학술연구용역사업최종결과보고서 과제번호 과제명 국문 영문 5-2009-A0082-00013 성병예방 진단 치료지침개발및노인성병유병률조사 Guideline development of sexually transmitted infections (STIs) and prevalence survey of STIs in older people 주관연구기관 기관명소재지대표 가톨릭대학교산학협력단서울시반포구반포동조양혁 성명소속및부서전공 주관연구 조용현 가톨릭대학교의과대학비뇨기과학교실 요로생식기감염학, 비뇨기종양학 책임자 연락처 이메일 02) 3779-1024 cyh0831@catholic.ac.kr 연구비 110,913( 천원 ) 연구기간 총참여연구원 09 년 03 월 - 10 년 03 월 11명 ( 책임연구원 : 2명, 연구원 : 5명, 연구보조원 : 4명보조원 : 0명 ) 2009년도학술연구용역사업에의하여수행중인학술연구용역과제의최종결과보고서를붙임과같이제출합니다. 붙임 : 1. 최종결과보고서 10 부. 2010 년 4 월 20 일 주관연구책임자조용현 ( 인또는서명 ) 가톨릭대학교산학협력단장조양혁 ( 직인 ) 질병관리본부장귀하
목 차 Ⅰ. 최종결과보고서요약문 ( 한글 ) --------------------------------------------------------------------------------- 3 ( 영문 ) --------------------------------------------------------------------------------- 5 Ⅱ. 학술연구용역사업연구결과 제 1 세부연구과제성병예방 진단 치료지침개발 제1장최종연구개발목표 ------------------------------------------------------------ 8 제2장최종연구개발내용및방법 --------------------------------------------------- 13 제3장최종연구개발결과 ------------------------------------------------------------ 43 제4장연구결과고찰및결론 -------------------------------------------------------- 108 제5장연구성과 ---------------------------------------------------------------------- 116 제6장기타중요변경사항 ------------------------------------------------------------ 118 제7장참고문헌 ---------------------------------------------------------------------- 118 제8장첨부서류 ---------------------------------------------------------------------- 123 제2세부연구과제노인성병유병율조사제1장최종연구개발목표 ------------------------------------------------------------ 129 제2장최종연구개발내용및방법---------------------------------------------------- 135 제3장최종연구개발결과-------------------------------------------------------------- 164 제4장연구결과고찰-------------------------------------------------------------------- 179 제5장연구성과-------------------------------------------------------------------------- 185 제6장기타중요변경사항--------------------------------------------------------------- 187 제7장참고문헌-------------------------------------------------------------------------- 187 1
별첨1 국민건강보험공단건강검진 ---------------------------------------------------- 196 별첨2 결과분석표----------------------------------------------------------------------- 198 별첨3 설문조사서면동의서------------------------------------------------------------ 204 별첨4 조사설문지----------------------------------------------------------------------- 205 별첨5 기초임상증상설문지------------------------------------------------------------ 209 별첨6 참여검진기관목록 ------------------------------------------------------------ 210 별첨7 병의원진단정확도조사양식지 ----------------------------------------------- 211 2
최종결과보고서요약문 과제명 성병예방 진단 치료지침개발및노인성병유병률조사 중심단어 성병, 노인, 유병률 주관연구기관가톨릭대학교산학협력단주관연구책임자조용현 연구기간 2009. 03. 30-2010. 03. 29 제 1 세부과제 : 성병예방 진단 치료지침개발 연구배경성병은매년세계적으로 1억 5천만명의신환이발생하는질환으로, 남녀모두에서높은이환율과발생율을보이는질병이다. 최근전세계적으로성병발생역학이변화되는추세이나현재의성병관리지침은행정적인기준을제시할뿐, 예방, 진단, 치료에대한지침으로써는한계가있는실정이다. 따라서 1차진료기관에서활용할근거중심의성병진료지침이필요하다. 연구목적국내실정에맞는, 근거중심의표준화된성병예방 진단 치료지침서를개발하고자함. 연구방법 진료지침의대상으로 9개주요성매개감염을선정하였다. 성병진료를담당하는의료인들을대상으로진료행태에대한설문조사를실시하였다. 기존의문헌들과연구결과들을분석하여표준화된진료지침을작성하였다. 분석방법은근거중심의학, 핵심질문등의기법을토대로하였다. 연구결과및고찰 우리나라실정에맞는근거중심의표준화된성병예방진단치료지침서를개발하였다. 진료지침과일선진료현장과의괴리를확인하였다. 향후진료지침의보급과적용에대한추가적인활동이필요하다. 3
제 2 세부과제 : 노인인구집단에서의성병유병률조사 연구배경성병은매년세계적으로 1억 5천만명의신환이발생하는질환으로, 남녀모두에서높은이환율과발생율을보이는질병이다. 최근에는인구의노령화및건강수명이연장됨에따라노인연령층이성병취약계층으로새롭게대두되고있으나, 노인인구집단의성병정책수립을위한기초통계자료가전무한실정이다. 연구목적 1. 일반노인인구집단의성병 ( 매독, 임질, 클라미디아 ) 유병률조사 2. 설문등을통한노인인구집단의성행태분석 3. 산출된노인성병유병률자료와국내기존자료의비교분석 4. 노인성병의예방관리에대한정책적제언 연구방법 국민건강보험공단건강검진기관내원한 60세이상의남녀를대상으로대표적인성병인매독, 임질, 클라미디아의유병률조사를실시하였다. 이와함께성행태의특성조사를위한설문조사를시행하였고국민건강보험심사평가원의자료분석을병행하였다. 지역사회조사와심사평가원의자료모두역학적으로온전히유병률을반영하지못하므로상호보완을통해최종유병률을산출하였다. 노인성병유병률에대한조사결과와노인성행태의특성을분석하고이를국내표본감시자료및외국자료와비교분석하여노인성병감시및관리정책수립을위한제언을마련하였다 연구결과및고찰우리나라노인인구집단의성병유병률은매독 0.22%, 임질 0.01%, 클라미디아 2.37% 이다. 본유병률조사결과를토대로노인성병의관리체계를확립하고노인인구집단에대한성병예방과교육, 조기검진사업을추진해야할것이다. 4
Summary Title of Project Key Words Guideline development of sexually transmitted infections (STIs) and prevalence survey of STIs in older people Sexually Transmitted Infections, Older People, Prevalence Institute The Catholic University of Korea Project Leader Yong-Hyun Cho Project Period 2009. 03. 30-2010. 03. 29 Guideline development of sexually transmitted infections (STIs) Background Worldwide, Sexually Transmitted Infections (STIs) causes about 1.5 hundred million illnesses a year, and the prevalence and incidence are high in both males and females. Nowadays, the epidemiology and characteristics of STIs are changing, but there is no updated, evidencebased guideline for prevention, diagnosis and treatment of STIs in Korea. Aim of study /purpose To develop evidence-based and standardized guidelines for prevention, diagnosis and treatment of STIs in Korea. Method 1. We chose 9 major STIs for establishing Korean STI guidelines. 2. We conducted the survey for practical behavior of medical doctors for STIs. 3. We established the standardized guidelines refer to the extensive literature. 4. We used the evidence-based and core-question methods for analysis of the literatures. Results and Discussion We developed evidence-based and standardized guidelines for prevention, diagnosis and treatment of STIs that is appropriate for the medical environment in Korea. We noticed the gap between practical condition and academic guidelines. Additional research for implementation of the guidelines is necessary. 5
Prevalence Survey of STIs in Older People Background Worldwide, Sexually Transmitted Infections (STIs) causes about 1.5 hundred million illnesses a year, and the prevalence and incidence are high in both males and females. Recently, the STIs of an aging population came to the fore because of the soaring population of older people. But the basic data for policy making through the scope and variation of STI has been absent in Korea. Aim of study /purpose 1. To investigate the prevalence of STIs (Syphilis, Gonorrhea, Chlamydia) in general people over the age of 60. 2. To evaluate sexual behavior of the older people with survey. 3. Comparative analysis of the data between this surveillance study and the other existing similar reports about the STIs in older people in Korea. 4. Suggestions for conducting to proper surveillance system for STIs in older people. Method 1. We surveyed the prevalence the STIs (Syphilis, Gonorrhea, Chlamydia) with patients over the age of 60 who visited to health center for regular checkups. 2. We conducted the survey for sexual behavior of older people and analyzed the data from National Health Insurance Review & Assessment Service. 3. We calculated the final prevalence rate with complementary method between the community-based data and the national statistical data. 4. With analyzing the collected data, we arranged the characteristics in sexual behavior of older people and compared these results with foreign data and made suggestion for conducting to proper surveillance system for STIs in older people.. Results and Discussion The finals prevalence rates of STIs in older people are 0.22% (Syphilis), 0.01% (Gonorrhea), 2.37% (Chlamydia) respectively. With these basic epidemiological data, the effective surveillance system for lower prevalence and incidence of STIs in older people ought to be established. 6
제 1 세부연구과제 성병예방 진단 치료지침개발 세부과제연구기관 : 조선대학교의과대학 세부과제책임자 : 김철성 7
제 1장 최종연구개발 목표 1..1 연구배경및 목표 1..1.1 연구배경 및 필요성 성병은개발도상국과선진국 모두에에서아주흔한전염성 질환이며, 성인이 병원이나 의료기관을 찾는 5 대가장중요한 원인 중하나이다. 성병은심각한 이환률과합병증 및 후유증을 유발할 수 있으며, 특히 여성에서는 골반염, 난관관협착, 불임, 자궁외임신의 주용원인이되며, 자궁경부암 발생의위험인자로 작용한다. 또한성병은 그자체의 건강상의 문제뿐만아니라 HIV 의전파를촉진하는질병이며, 지역적으로 발생하는 HIV 유행의부분적인 원인으로작용한다고 알려져있다. 매독환자에서는궤양양을통해서 HIV 의전파가 더 쉽게 이루어지며, 다른성병의 경우도 HIV 에 폭로될 가능성이 높은 생활습관을 지니고있음을 보여주는 지표로의의의를 가진다. 실제 성병으로인한 HIV 감염의위험률 증가는약 5 배에 이르는것으로보고되고있다. 성병으로 인한 경제적 손실은 매우 크며, 미국국에서 1994 년한 해 동안성병과 관련해서 직접접적 그리고 간접적으로 지출되고 있는 사회적 비용은 170 억 달러정도이다. 이 중많은부분은체계화된 성병관리로 절감할 수있는부분분이다. 클라미디아의경우그 관련비용의 75% 가감염의 합병증 및 후유증과관계계가있으며, 이는감염사실을모르르고치료 받지 못해 생기는것이다. 실제로 클라미디아 감염여성의 70-80% 와감염염남성의 50% 가무증증상으로 지내게되며, 심각각한감염염원으로 작용하게 된다. 따라서성병은사회의 건강과 안녕을위해전 세계적인노력력을 기울여야하는 공중보건학적 중요성을갖는 질환으로현재 대한민국은 성병을 전염염병예방법상 제 3 군전염병으로 분류하고있고여기에는 매독, 임질, 연성하감, 비임균성요도염, 클라미디아감염증, 성기단순포진 및 첨규콘딜롬이 포함된다. 대한민국은 보건소 및 지정된 성병전담진료기관을 중심으로 성병표본감시사업, 보건교육, 검진대대상자의 관리 및 치료 등 성병의체계적이고 전반적인 관리를 시행하고 있다. 따라서성병관리에있어어서 공공의료의 중요성은매우크다고 할수있을것이다. 8
대한민국성병관리의핵심이보건소등의공공의료기관에있음을고려할때그에 따르는적절한관리지침의개발은필수적이다. 최근세계적인성병의경향으로전세계적인노력에도불구하고클라미디아감염증이꾸준히증가하고있고, 다제내성임균의출현으로임질의치료에어려움을격고있으며, 성병감염부위가다양화되고있고, 남성동성연애자의증가로성병의고위험군이증가하고있으며, 혁신적인진단기술의도입되어새로운표준진단법으로빠르게자리매김을하고있고, 성병치료에도국가별실정에맞도록치료가다양화되고있다. 이와같은성병의추세를따라잡을수있는성병에대한진료지침의부재는일선보건기관및성병을주로치료하는일차의료기관성병관리의핵심인력이보건소등의공공의료기관에종사하는보건직공무원이나성병을전공으로하지않은공중보건의사등임을고려할때, 현재의부적절한진단및치료지침의개정이필요하다. 본연구용역사업의목적은성병에대한최신의경향을잘반영하고, 우리나라의현실에맞는성병진료지침을개발하여성병관리의핵심인공공보건의료기관종사자들에게성병환자의관리및진료에도움을주고나아가성병을진료하는의료기관의료인들에게도현실적인진료지침을제시하여성병으로부터국민의건강을지키는데있다. 1.1.2 연구목표 최근전세계적으로성병발생현황이변화되고, 새로운진단및치료방법들이개발되어 활용되고있으나, 현재의성병관리지침은행정사항외에예방, 진단, 치료에대한 지침으로써는한계가있으며, 특히, 보건소의특성상공중보건의사및타과전공의가많아성병에대한진료경험이 부족하고명확한가이드라인의부재로검진에부담을느껴외부의료기관으로전원 시키는사례가증가하고있음 따라서보건기관및일차의료기관에서활용할수있는표준화된성병예방 진단 치료 지침서를개발하고자함 9
1.2 목표달성도 기간내용진척도 2009.3. ~ 2009.5. 회의 1. 개발그룹구성 2. 각위원회별인력배치 3. 환자이슈와주제선택에관하여토론 100% 회의사이기간 4. 근거중심방법론교육 5. 가이드라인개발그룹구성원들이임상진료지침개발 workshop 에참여함 100% 회의 6. 지역개작을위한지침선정기준마련 100% 7. 지침검색 8. 관련가이드라인평가결과를토론 2009.5. 9. 소그룹를구성하고지침을선정하여배포 ~ 2009.7. 10. 소그룹회의날짜를정함 회의사이기간 11. 지침번역 100% 회의 12. 주요질문들의첫번째초안완성 13. 소그룹동료들에게연락 14. 가이드라인그룹구성원들이임상진료지침개발 workshop 에참여함 15. 번역된지침들에대한평가 16. 번역된지침과주요핵심질문과의비교를통한검토 17. 진료지침의기술형식에대하여토론함 18. 주요질문들을최종확정함 19. 전국회의일정, 날짜를정함 20. 환자, 보호자에대한정보및가이드라인수행부문을작성할인원을결정함 100% 회의사이기간 21. 정보담당자가 systematic review, RCT 검색을하고검색결과를검토한후임상적검토및주요질문들 / 소그룹원에게활당하기위해의장 / 소그룹리더에게검색결과를보냄 22. 선택된문헌을주문하고비평적평가를위한체크리스트를첨부하여소그룹원에게배포함 23. 소그룹회의 100% 2009.7. ~ 2009.9. 회의 24. 소그룹들이 systemic review 와 RCT 에서지금까지발견된근거의질과양을갱신함 25. 근거에대한그룹토론 26. 관찰연구에대한추가적인검색이필요한주요질문들에대해동의를구함 100% 회의 27. 정보담당자가관찰연구검색을하고검색결과를 100% 10
사이 검토한후임상적검토및주요질문들 / 소그룹원에게 기간 활당하기위해의장 / 소그룹리더에게검색결과를보냄 28. 선택된문헌을주문하고비평적평가를위한체크리스 트를첨부하여소그룹원에게배포함 29. 소그룹회의 2009.9. 회의 30. 모든주요질문들에대해근거표를작성하고모든종류 ~ 2009.10. 의연구들에서의근거를모아그룹내에서토론함 100% 31. 전국회의계획 : 프로그램, 내용, 연자, 초대장... 회의사이기간 32. 근거표가완전하면소그룹들이 considered judgement forms 을준비함 33. 소그룹리더들이모든체크리스트들, 근거표들, considered judgement forms 복사물을프로그램매니저에게발송함을확인하고 1 부복사물을보관함 100% 회의 34. considered judgement forms 를토의하고동의된권장사항을작성함 100% 2009.10. ~ 2009.11. 회의사이기간 회의 35. 그룹원들이가이드라인양식에근거하여첫번째가이드라인초안을작성하기시작함 36. 가이드라인초안을토론하고수정함 100% 회의사이기간 37. 스텝과가이드라인개발그룹이전국회의를준비 함 ( 슬라이드, 워크삽, 전국회의 2 주전에준비된가이드 라인초안 ) 2009.11.28 전국회의 38. Expert meeting 일시 : 2009.11.28 ( 토 ) 장소 : 라마다플라자광주호텔 4 층세미나실 가이드라인그룹원이가이드라인핵심질문에대한 근거및권고안발표 지침개발위원회위원장이근거및권고안에대해 자문하고변경및추가사항을제안함 가이드라인초안에관한토의및자문 100% 100% 2009.12. 39. 전국회의에서의피드백을토론하고가이드라인의 ~ 2010.01. 전국회의 초안을수정함일시 : 2010.01.08 100% 장소 : 밀레니엄힐튼호텔 40. 추가적인근거의필요성에대해동의를구함 41. 업무를할당하고 peer reviewer 들을파악하기시작함 11
2010.02. 회의 42. 가이드라인초안을검토하고필요한변경사항을토론 함 43. 갱신된검색결과를검토함 44. peer review 목록에대한동의를구함 45. 내, 외부peer review에게초안을발송함 2010.03.16 결과평가 46. 학술용역사업결과평가 일시 : 2010.03.16 장소 : 질병관리본부실험동 2 층중회의실 2010.03. 회의 47. peer review 자문내용을토론함 48. 추가업무를할당하고, 필요한추가근거를수집하고 평가함 49. 가이드라인및 quick reference guide 의초안을검토하 고최종본을작성함 100% 0% 0% 2010.04. 50. 가이드라인을공표하고필요시 clinical launch 를시행함. 0% 12
제 2 장최종연구개발내용및방법 2.1 연구개발내용 2.1.1 개요 진료지침은 특정한상황에서의사와환자의의사결정을돕기위해체계적으로개발된진술 로정의할수있다 (Field MJ & Lohr KN, 1990). 진료지침은진료와관련하여의사와환자간의의사결정에도움을주기위한것으로, 적절한진료의내용을기술한도구이다. 진료지침은진료의지속성을유지하고의사의진료와과학적근거의간격을줄이는데효과적인도구로서간주되고있으며, 지난 20여년동안전세계적으로의료의질을향상하기위한진료지침의활용이계속증가하고있다. 진료지침의기본적인목적은진료와관련하여의사와환자간의의사결정에도움을주기위한것이다. 진료지침은과학적근거에대하여어떤중재가편익이있는지를알려주고이를지지하는자료를제시함으로써의사들에게효과적인치료방법을알려주며위험한치료에대한주의를하게한다. 또치료의여러대안을제시하여장단점을요약하며, 가능한결과의크기를객관적으로제시하고, 의사들에게권고사항을명시함으로써최신정보를제공한다. 이를통해진료의일관성을향상시켜자신이행하고있는치료전략의적절성에대한확신을줄수있도록한다. 또한진료지침은환자에게도도움을주는데환자에게어떤치료가좋은지에대한정보를제공할수있어진료의순응도를높이고정보에입각한선택을할수있게한다. 결과적으로진료지침은효과가입증된치료를증진하고효과가없는것은지양하게하여건강결과를향상시킬수있도록한다. 진료지침이대두되는근본적인배경으로는새로운의학기술의신속한도입으로인한새로운기술의효과에대한불확실성이증가하고있으며, 수술률, 입원율, 약제사용률등진료내용에큰차이가있다는것이밝혀졌으나이를설명할만한과학적인근거가충분하지않은실정이고보건의료비지출에있어의사의판단이상당한재량권이있다는점때문에의 13
료제공자의행태를적절히유도할필요성이대두되고있기때문이다. 근거중심진료지침의개발에는많은노력과수고를필요로한다. 임상분야특정주제또는진단명을종합적으로다루는진료지침을만든다고했을때, 완성까지최소 18개월정도가걸리며, 좀더현실적으로말하자면대개 2년남짓이소요된다. 스코틀랜드의진료지침개발기구인 SIGN은계획단계 6개월, 개발단계 15개월, 검토및확산단계를 10개월정도로일정을제시하고있다. 여러중간단계들을병행적으로추진함으로써기간을얼마간단축할수도있을것이다. 하지만각단계들의완료시한을너무빡빡하게잡지않는것이좋다. 진료지침은수많은집단적인토론과정을거쳐개발되는데, 이집단토론에서결론이쉽게도출되는경우는드물기때문이다. 진료지침개발프로젝트를차질없이진행하려면처음부터세부일정을구체화하고각부분프로세스가제때완료되도록준비해야한다. 이글에서언급하는일정은 SIGN 등의기구에서개발한경험을토대로제안하는기간이며실제개발팀의경험이나전문성에따라차이가있을수있겠다. 따라서개발팀의여건에맞게각단계별기간을재조정하여계획을수립할필요가있다. 본연구과제인성병진료지침에는 12개월의일정이주어졌으며, 성병전체를다루는광범위한주제를가지고진료지침개발의모든단계를완수하기에는턱없이부족한기간이라판단되었다. 또한성병에관한연구가턱없이부족한우리나라의실정에서우리나라고유의성병진료지침을개발하는것은사실상불가능하고비용효과적이지못하다고판단하였다. 따라서본연구과제는임상진료지침개발의한형태인지역개작 (local adaptation) 을통해기존의외국진료지침을변용하면서동시에외국진료지침이다루지못했던최근이슈화되는문제들은근거중심의학적으로새롭게개발하여적용하는변형된형태를취하기로결정하였다. 14
2.1.2 연구수행체계 성병진료지침개발단계 1 단계 : 개발그룹구성 - 지침의주제에맞는임상의사, 정보전문가포함하여다학제적개발그룹구성 - 근거중심방법론교육 2 단계 : 개발계획수립 - 주제선택 - 개발기간및개발범위결정 3 단계 : 지역개작 (local adaptation) 을위한지침선정및번역 - 지침선정기준마련 - 지침검색 - 지침선정 - 번역 4 단계 : 핵심질문도출및근거의검색 - PICO 에따라서핵심질문구성 - 핵심질문에맞는검색전략수립 - 전자데이터베이스및수기검색시행 - 논문제목및초록기준으로평가대상문헌선택 5 단계 : 문헌의질평가 - 선택된문헌을비판적평가 - 문헌에대한비판적평가를수행후, 이견이있는부분을조정 6 단계 : 근거의수준결정 - 문헌에서자료추출하여근거표작성 - 각핵심질문에대한근거수준결정 7 단계 : 결과의적용 - 근거의양, 질, 일관성과일반화가능성및적용성평가 8 단계 : 권고안작성 - 등급을바탕으로권고안도출 9 단계 : 초안작성및내, 외부검토 - 초안작성 - 자문위원회를비롯한외부전문가에배포 10 단계 : 수정및공표 - 외부지적사항수정 - 추가근거수집및평가 - 최종본작성및공표 15
2.2 연구개발방법 2.2.1 성병진료지침개발위원회구축 2.2.1.1 성병진료지침개발조직개요 임상진료지침개발팀구성은개발주체의성격에따라차이가있을수있다. 즉진료지침개발을전담하는조직에서개발하는경우와전문학회가주관하여진료지침을개발하는경우에따라조직체계나개발구성원이달라질수있다. 영국이나호주등과같이국가가의료서비스를직접적으로기획하고공급하는국가들에서는국영병원들에적용할진료지침을직접개발하는조직을두는경우가있는데이러한예의대표적인조직이영국의 The National Institute for Health and Clinical Excellence ( 이하 NICE) 라고할수있다. NICE 에서는개발해야할진료지침의종류와범위를 NICE 의상위조직에서정하고 NICE 의개발취지에맞춰개발팀장을임명한뒤개발팀장이중심이되어개발팀을 구성하는방식으로진행되므로의료공급체계와전문가집단의문화가다른나라에 적용하기엔적절하지않은면이있다. 미국의경우에도국립보건원등정부에서 진료지침개발을지원하기도하지만전문학회단위에서개발되는경우들이많으며이들 전문학회들에서는진료지침개발을위한 Task Force 팀이나특별위원회를구성하여 진료지침개발업무를주관하도록하고있다. 국내에서는현재주로전문학회가주관이되어개발하고있으며, 본연구과제인 성병관리지침역시전문학회인대한요로생식기감염학회에서주관하게되었다. 대한요로생식감염학회는 1999 년대한요로생식기감염학회전신인요로감염연구회창립 후, 2003 년 3 월대한비뇨기과학회산하정식학회로승격되어요로감염및성병등의 요로생식기계의감염질환을다루는전문학회이다. 현재 600 여명의회원과홈페이지 (http://www.uti.or.kr) 를갖추고성병에관한국내외의다양한학술활동에참여중이다. 표. 대한요로생식기감염학회활동연혁 분류 내용 정기학술활동 1999-2007 매년국내정기학술대회 2003-2007 국제정기학술대회 (WPPCCID & AAUS joint meeting) 2005-2008 매년감염관련종합학술대회 ( 국내감염관련학회 ) 16
비정기학술활동 2001 요로감염치료의최신지견에대한세미나 2002 카테터기인성요로감염의최신지견에대한세미나 2002 급성단순성방광염의최신지견에대한세미나 2004-2007 Bladder consensus meeting 2008 UTI Experts meeting 발간사업 요로감염 I 교과서 ( 부제 : 성전파성질환및하부요로감염 ), 2001 요로감염 II 교과서 ( 부제 : 상부요로감염및병원성요로감염 ), 2005 대한요로생식기감염학회학회지, 2006- 연 2 회 다기관임상시험및 역학조사 2001 카테터기인성요로감염예방을위한항균제도포 카테터의다기관임상시험 2002 여성급성단순방광염의원인균에따른항균제감수성의다기관임상조사 2002 국내대학생들의클라미디아임균감염의유병률조사및성생활에따른위험인자분석 2003 청소년쉼터에서보호받는가출청소년들의클라미디아와임균감염의유병율조사및위험인자분석 2004 성병감시체계개선및임균항균제내성감시체계등구축에관한연구 2005 클라미디아유병률조사에관한연구 2003-2007 Global Prevalence Study on Infection in Urology (GPIU) 2006 여성급성단순성방광염의원인균에따른항균제감수성의다기관임상조사 2007 국내만성전립선염증상을보이는환자의약물치료 ( 가티플록사신 ) 효과에대한다기관관찰조사연구 2008 요로감염원인균의주요항균제내성실태조사 2009 바이러스성성병유병률및역학적특성연구 17
2.2.1.2 개발팀구성시고려사항 성병진료지침개발조직을구성함에있어서다음의사항들을고려하였다. ( 가 ) 다학제성 최근의질병이나시술은여러전문분야들의유기적이고통합적인진료과정을요구한다는점에서단일분야전문가만으로구성하기보다는여러임상분야, 나아가다양한방법론전문가들이함께포함된다학제팀을구성하는것이이상적이다. ( 나 ) 전문성 진료지침을만드는과정은체계적문헌검색과검토에대한경험과숙련도를필요로할뿐만아니라전문가들의의견을체계적으로수렴하는기술적역량도갖추어야하므로이러한과정에참여해본경험이있거나교육및워크샵의기회를거친전문가들을주축으로개발팀을구성하는것이바람직하다. ( 다 ) 대표성 임상진료지침은개발시보급과활용전략까지도고려해야하기때문에전체학회또는학회들을아우를수있는구조로출범하는것이바람직하다. 학회집행부대표와학회리더그룹들이참여하는위원회에서진료지침개발을천명하고추진하는것이향후학회내에서진료지침을인증하거나학회공식행사를보급기회로활용하기에용이하다. ( 라 ) 지속성 임상진료지침은개발후원활하게보급될수있도록노력하고활용에대한모니터링, 최신의학적동향을반영하기위한진료지침의개정작업등과같이개발이후활동들이지속적으로수행되어야하므로이러한활동을지속적으로유지할수있는조직체계로구성하여야한다. 18
2.2.2 성병진료지침개발조직구성 상기에서제시한원칙에근거하여대한요로생식기감염학회의주관하에성병진료지침에 대한개발조직을구성하였다. 2.2.2.1 성병진료지침개발위원회 개발해야할임상진료지침의종류와포괄적인범위를정하는것을포함하여임상진료지침개발을총괄하는위원회이다. 이위원회는임상진료지침개발활동을이해하고이러한활동에적극적으로참여할수있는구성원들로구성하여야하기때문에대한요로생식기감염학회의상임이사진으로구성하여임상진료지침개발과학회의회무를유기적으로연계하는역할을수행하도록하였고, 위원장은회장이맡아향후진료지침에대한이견등을중재할때, 용이하게하였다. 또한임상진료지침개발과활용이단기간내이루어지는사업이아닐뿐만아니라지속성을가지고추진되어야할활동이므로위원은집행부임기와독립적으로 3 년의임기를부여하여활동의안정성을보장하였다. 성병진료지침개발위원회의주요역할은다음과같다. - 성병진료지침의세부목적, 범위, 대상집단결정 - 성병진료지침개발일정 ( 개발기간과완료시점등 ) 과실행총괄 - 성병진료지침개발팀구성 - 성병진료지침검토계획수립및검토전문가결정 - 성병진료지침개발에따른보급계획수립과총괄 - 성병진료지침개발과관련된기타주요사항심의 위원장 김철성 ( 조선의대 ) 위원 ( 가나다순 ) 이길호 ( 단국의대 ) 이상돈 ( 부산의대 ) 이선주 ( 경희의대 ) 이승주 ( 가톨릭의대 ) 임동훈 ( 조선의대 ) 조인래 ( 인제의대 ) 19
2.2.2.2 성병진료지침실무위원회 임상진료지침개발을위한실제업무를수행하는조직으로서개발위원회의논의에따라구성되는실무위원회이며, 외국의예에서는 Writing Committee 가이에상응한다고할수있겠다. 본성병진료지침실무위원회역시전문성이축적될수있도록성병진료지침개발위원회와마찬가지로 3 년의임기와지속적활동을보장하였다. 개발팀구성시중요하게고려했던사항은진료지침이적용될다양한임상현장의전문가들, 즉대학병원, 중소병원근무의사와개원의사등이고루포함되게하여각현장에서의제한과진료행태를충분히반영하는과정을거쳐서현실수용성이높아지게하는점이다. 특히성병이라는질환의특수성때문에개원의들의적극적인참여가요구되었지만개원의들이진료지침개발에충분한시간을내기어려운여건인경우가많아직접참여하기는어려웠기때문에다양한방식의의견수렴을통해간접적인참여를유도하였다. 성병진료지침개발위원회의주요역할은다음과같다. 진료지침의세부목표, 범위결정 임상진료지침개발을위한세부절차수립과시행 근거검색과요약 권고안도출 임상진료지침초고기술 팀및역할 팀장 팀원 1. 총괄및설문팀 이승주 ( 가톨릭의대비뇨기과 ) 박동춘 ( 가톨릭의대산부인과 ) 장훈 ( 가톨릭의대비뇨기과 ) 최현섭 ( 가톨릭의대비뇨기과 ) 김근혜 ( 가톨릭의대비뇨기과 ) 2. 총론팀 임동훈 ( 조선의대비뇨기과 ) 황성진 ( 가톨릭의대산부인과 ) 한세준 ( 조선의대산부인과 ) 하유신 ( 가톨릭의대비뇨기과 ) 3. 진단팀 이길호 ( 단국의대비뇨기과 ) 김종수 ( 단국의대산부인과 ) 임용 ( 조선의대미생물학교실 ) 서경근 ( 서경근비뇨기과 ) 염형민 ( 염 & 박비뇨기과 ) 박희철 ( 염 & 박비뇨기과 ) 4. 증상팀 조인래 ( 인제의대비뇨기과 ) 윤하나 ( 이화의대비뇨기과 ) 20
김준모 ( 순천향의대비뇨기과 ) 송기학 ( 충남의대비뇨기과 ) 이성종 ( 가톨릭의대산부인과 ) 5. 질환팀 이상돈 ( 부산의대비뇨기과 ) 조원열 ( 동아의대비뇨기과 ) 김기호 ( 동국의대비뇨기과 ) 문경현 ( 울산의대비뇨기과 ) 정재민 ( 고신의대비뇨기과 ) 서민정 ( 가톨릭의대산부인과 ) 6. 특수집단팀 이선주 ( 경희의대비뇨기과 ) 정의 ( 경희의대산부인과 ) 유구한 ( 동서신의학병원비뇨기과 ) 이동기 ( 경기도립의료원비뇨기과 ) 7. 자문팀 T. Matsumoto (Japan) H. Kiyota (Japan) S. Takahashi (Japan) K. Naber (Germany) J. Krieger (USA) 이원철 ( 가톨릭의대예방의학 ) 류소연 ( 조선의대예방의학 ) 진길남 ( 비뇨기과개원의협의회 ) 노정숙 ( 산부인과개원의협의회 ) 최주혁 ( 산부인과개원의협의회 ) 김동민 ( 조선의대감염내과 ) 2.2.2.3 성병진료지침검토위원회 성병진료지침의초고가완성된후검증차원에서임상진료지침을검토하는과정을거치게되는데, 진료지침의균형성과완결성을높이기위해개발팀과는별도로구성하였다. 위원장 김민의 ( 순천향의대 ) 부위원장 심봉석 ( 이화의대 ) 위원 ( 가나다순 ) 김영호 ( 순천향의대 ) 김태형 ( 중앙의대 ) 나용길 ( 충남의대 ) 민권식 ( 인제의대 ) 민승기 ( 경찰병원 ) 박성운 ( 광주기독병원 ) 양상국 ( 건국의대 ) 윤주희 ( 가톨릭의대 ) 이영구 ( 한림의대 ) 정승일 ( 전남의대 ) 한창희 ( 가톨릭의대 ) 21
2.2.3 개발계획수립 2.2.3.1 성병진료지침주제선택 임상진료지침개발에있어적절한주제의선택은매우중요하다. 임상진료지침은특수한보건의료의필요를제시해야하고, 거기에는반드시가능하고바람직한변화에대한기대가있어야하며, 만일임상진료지침을실행하면의료의질과혹은건강결과에개선할수있는가능성이있어야한다고하였다. 임상진료지침개발과정중에주제를바꿀경우많은자원과시간이낭비되므로관련자료를충분히검토하고여러분야전문가들의토론을통해신중히결정해야한다. 임상진료지침주제선택기준 개발목적에따라임상진료지침주제를선정하게되는데, 미리구체적인기준을 마련하고이에따라선정하는것이중요하다. ( 가 ) 질병부담및임상적중요성 질병부담이높거나비용이많이소요되는질환, 유병률, 위험도가큰질환이 임상진료지침대상이된다. ( 나 ) 진료행위의변이 정보부족으로진료행위가차이가있을경우임상진료지침이효과적일수있으나 환자의요구나정당한근거에의해차이가있을경우에는임상진료지침이 필요하지않으므로주의해야한다. ( 다 ) 임상진료지침개발및효과에대한가능성 임상시험결과등임상진료지침을개발할수있는근거가충분히있는주제를 선택해야하며임상진료지침을실행했을때가져올수있는효과및편익을 고려해야한다. 본연구과제에서는상기기준을적용한후개발위원회의토론을통해다음과같은주제 및범위를결정하였다. 22
2.2.3.2 주제및성병진료지침의범위 주제지침범위 1. 총론배경용어의정의및약어진료지침작성방법국내외성매개감염의역학적인특성및위험인자신체검사적절한검사의선택치료적인접근법배우자 / 파트너에대한고지 2. 성병의진단검체의수집및운반진단검사법의종류감염의종류에따른진단검사 3. 증상별진료무증상고위험군요도염증상군자궁경부염증상군생식기궤양성질환골반염증상군질분비물이있는저위험군질분비물이있는고위험군 4. 질환별진료임질매독클라미디아감염증연성하감성기단순포진첨규콘딜롬기타성매개감염 5. 특수집단에따른진료임신성매매종사자약물중독자 2.2.3.3 성병진료지침대상질환선정 국가의표본감시체계관리대상인성병을모두포함시켰고, 그외일차진료영역에서 흔하고진료의질향상을위해진료지침이요청되는질환을선정하기로결정하였다. 23
최종적으로매독, 임질, 클라미디아감염증, 성기단순포진, 첨규콘딜롬, 연성하감, 질염, 골반염질환, 사면발이, 옴등의 10 개질환이선정되었고, 증상군별진료과정은따로 포함시키기로하였다. 2.2.4 지역개작 (local adaptation) 을위한지침선정및번역 2.2.4.1 지침선정기준 1 현재성 : 최근에나온것일수록최근에나온논문결과를반영할가능성이높아짐. 2 지침의범위 : 적용범위가넓을수록보편적인내용이될가능성이큼 3 근거중심지침의여부 : 근거등급이나권고수준등을명확한기준으로제시하였는지를평가 4 일차진료에적용가능성 : 제시한진단방법이나치료방법등이일차진료에적용가능한지를평가 2.2.4.2 지침검색 Medline, Google 등의검색엔진을통해성병에관한모든출판된지침을검색하였다. 검색을통해수집된외국의성병진료지침은다음과같다. WHO: Guidelines for the Management of Sexually Transmitted Infections, 2003 WHO: Guidelines for Sexually Transmitted Infections Prvevalence Study, 2001 미국 CDC: Sexually transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006 미국 CDC: 2002 Laboratory Guidelines Screening Tests To Detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae Infections 캐나다 : Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections, 2006 호주 : Diagnosis and Management of STDs including HIV infection, 2005 IUSTI: European STD Guidelines, 2008 SIGN: Management of genital Chlamydia trachomatis infection, 2009 2.2.4.3 지침선정 위원회에서결정된현재성, 지침의범위, 근거중심지침의여부, 일차진료에적용 가능성의네가지원칙으로검색된지침을평가하였고, 해당질병에대해 1 개의지침을 선정하였다. 24
표. 대상질환별지침의선정 질환지침이름현재성범위근거중심 여부 일차진료 적용성 선정 매독 IUSTI 2008 Global Yes Yes O 임질 IUSTI 2009 Global Yes Yes O 클라미디아 SIGN 2009 National Yes Yes O 성기단순포진 캐나다 2006 National Yes Yes O 첨규콘딜롬 캐나다 2006 National Yes Yes O 연성하감 캐나다 2006 National Yes Yes O 질염 캐나다 2006 National Yes Yes O 골반염질환 캐나다 2006 National Yes Yes O 사면발이 IUSTI 2009 Global Yes Yes O 옴 IUSTI 2009 Global Yes Yes O IUSTI: International Union against Sexually Transmitted Infections SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2.2.4.4 지침번역 지침은전문을번역하는것을원칙으로하였고, 실제진료에이용할수있도록표와 그림으로제시하도록하였고, 통일된형식을사용하여포맷하였다. 2.2.4.5 번역된권고의수용성과적용가능성을평가 지역개작의적용은기구적문화적콘텍스트에따라서달라진다. 보건서비스의이용가능성, 전문가, 자원, 보건의료기구, 인구집단의특성, 문화적신념, 가치판단등이중요한결정요인이다. 따라서다음의기준을가지고개별권고에대한선택및거부를결정하였다. 권고의대상이유사한가 (acceptable)? 25
중재에대한환자가치와선호도가유사한가 (acceptable)? 중재나장비가이용가능한가 (applicable)? 사용에필요한전문성 ( 지식과시술 ) 이이용가능한가 (applicable)? 권고이행에법적, 정책적장벽은없는가 (applicable)? 권고가문화와가치에부합하는가 (acceptable and applicable)? 실행에따른이득이있어실행하는것이가치가있는가 (acceptable)? 2.2.5 핵심질문도출및근거의검색 2.2.5.1 핵심질문설정 원래임상진료지침의개발에서진료지침의범위를확정한후다음단계로해야할일은지침에서목적하는바에대한구체적핵심질문을만드는것이다. 하지만본성병연구지침에서는지역개작을우선시행하였고, 번역된외국의진료지침들이다루어지지못한최근의이슈들과우리나라현실에서적용하기어려운부분등을새로운지침개발을통해포함시키기로결정하였다. 진료지침은철저하게근거중심의원칙에따라개발이이루어져야하며, 그개발의시작은진료지침으로부터얻고자목적하는답에대한질문을던지는것부터출발한다. 성병진료지침개발내용의핵심질문을정의해야만이에대한근거의수집및검토가효율적으로이루어지고성공적인임상진료지침개발로이어질수있다. 불명확하면서구체적이지도않은질문은근거의검색과문헌선택과정에도혼동을초래하며, 자칫진료지침이교과서적인서술로빠질수있게만들기때문에잘만들어진질문으로부터진료지침의개발을시작하는것이매우중요하다. 가장적절하고대답할수있는구체적인질문을정의하는것이중요하며, 이를위해본연구사업에서는개발위원회와실무위원회그리고자문위원회의의견을종합하여설정하였다. 2.2.5.2 핵심질문의구성 개발된임상진료지침에서대답할수있는구체적인질문을설정하였다. 핵심질문은보통다음의 4 가지요소를포함하는구체적인질문을만드는것이권장되는, 이를보통 PICO 라고한다. 1 대상인구집단 (The population concerned) 26
대상으로하는환자, 참여자를정의하는것으로질병, 질병의단계및중증도, 성, 연령등인구학적특성을구체적으로기술해야한다. 또한소그룹을고려해야하는지검토하는것이좋다. 2 중재 (Intervention, Exposure) 치료법, 진단법, 폭로내용을정의하는것으로치료 ( 폭로 ) 의종류를구체적으로나타내야하고약물치료의경우용량, 요법, 투여시기, 투여경로등을명시해야한다. 3 대조군 (The type of Control) 중재내용과비교하는대조군이있는지, 있다면위약인지다른중재인지나타낸다. 4 결과 (Outcome) 치료결과가무엇인지 ( 중기또는단기효과측정, 사망률, 유병률, 합병증, 재발률, 재입원률, 직장으로의복귀, 신체적사회적기능, 삶의질, 전반적인건강수준, 소비자의비용 ), 폭로결과가무엇인지기술한다. 27
2.2.5.3 지침범위에따른성병의진단및치료등에대한핵심질문 (PICO 변환 ) 진료지침을개발할때필요한질문은진료지침이다루고자하는주제가어떤것인지, 혹은다루고자하는영역의범위에따라결정되며만들어지는질문의수는많거나적을 28
수있다. 중요한것은질문의개수는개발팀의역량에적당하고또한정해진기간안에 개발이가능한정도여야한다. 영국의 NICE 에서제시한바에따르면진료지침의 개발기간이 10~18 개월인경우 15 개에서 20 개가적절한질문의양이라고하였다. 본 연구사업에서는 12 개월의개발기관과주제별중요도를고려하여총 20 개의핵심질문을 설정하였다. 주제 1: 성병의검사실진단핵심질문 1. NAATs 를이용한 C. trachomatis와 N. gonorrhoeae 검사에서소변검체 (first-void urine, FVU) 는남성요도 (urethral swab) 또는여성자궁경부면봉검체 (cervical swab) 와동일한민감도를갖는가? 2. NAATs 를이용한여성 C. trachomatis, N. gonorrhoeae 그리고 Trichomonas vaginalis 검사에서질면봉검체 (vagnianl swab) 는여성자궁경부면봉검체 (cervical swab) 와동일한민감도를갖는가? 3. 인두의 C. trachomatis와 N. gonorrhoeae 검사에서 NAATs 는배양검사에비해원인균검출민감도가더높은가? 4. 직장의 C. trachomatis와 N. gonorrhoeae 검사에서 NAATs 는배양검사에비해원인균검출민감도가더높은가? 5. 매독의초기선별검사에서 Treponemal enzyme immunoassay (EIA) 검사는기존의선별검사에비해민감도와특이도에차이가있는가? 주제 2: 성병의증상별치료핵심질문 6. 성기궤양질환 (genital ulcer disease, GUD) 과같은성매개감염은그렇지않은경우에비해성기 HIV의감염과전파위험을더높이는가? 7. 적절한치료에도불구하고재발또는지속되는요도염에서 metronidazole 추가요법은기존항균제요법에비해요도염치료의효과에차이가있는가? 8. 골반염질환 (pelvic inflammatory disease) 환자에서 cephalosporin과 doxycycline 복합요법이다른항균제에비해골반염질환치료의효과에차이가있는가? 9. 세균성질염과칸디다성질염에서성파트너는성매개질환감염으로간주되어치료받아야하는가? 10. 세균성질염에서 metronidazole gel 5일도포는 metronidazole 7일경구요법에비하여질염치료의효과에차이가있는가? 29
주제 3: 성병의질환별치료 핵심질문 11. 임질 ( 임균감염 ) 이진단된경우 C. trachomatis에대한동시치료는임질만을치료한군에비하여성매개감염치료에효과적인가? 12. 클라미디아감염증치료에서 azithromycin을비롯한 macrolide계열의항균제는 doxycycline 7일요법에비하여 C. trachomatis 치료효과에차이가있는가? 13. 성기단순포진에서 suppressive therapy는치료받지않은군에비하여재발방지뿐만아니라 asymptomatic shedding과그에따른전파를억제하는데효과적인가? 14. 임균의항균제내성률을고려할때, 우리나라에서 quinolone계항균제는다른항균제에비해임균감염의치료에효과적인가? 15. 매독에서 doxycycline은 penicillin에비해매독균치료의효과에차이가있는가? 주제 4: 특수집단에서의성병핵심질문 16. 임산부의성기단순포진에서항바이러스제의예방요법은그렇지않은군에비하여출산시신생아로의수직감염억제에효과적인가? 17. 임산부의첨규콘딜롬에서제왕절개술은질식분만에비하여출산시신생아로의수직감염억제에효과적인가? 18. 성폭행여성에서성매개감염에대한예방요법은그렇지않은군에비하여성매개감염률에차이가있는가? 19. 성매매여성에서보다안전한성행위를위한교육프로그램은그렇지않은군에비하여성매개감염및 HIV감염발생률에차이가있는가? 20. 성매매여성에서질윤활제의사용과살정제의사용은사용하지않은군에비하여성매개감염률에차이가있는가? 2.2.5.4 근거검색과정 각주제별실무위원회에서문헌검색과정리를담당하였으며, 필요시자문위원회의 자문을받아문헌검색을시행하였다. 근거중심의임상진료지침을만드는데있어서중요한근간이되는체계적문헌고찰에 있어서편향적이지않게의학문헌을찾는것은매우중요하다. 적절한핵심질문을 30
한 후 이에 따라 문헌 헌 검색 색전 전략을 세우며 며 검색 검색 데이 데이터베이 이스 스를 를 선 선정하고 고 검색 색어 어를 설정한 만 고 이에 만들고 에 대한 적절한 한 조합 합의 의 틀을 을 만드 드는 는 일련 련의 의 과정 과정이 필요 필요하다 다. 이 과 과정 정을 어떻게 게 만드 드냐 냐에 따라 따 예 도와 예민도 와 특이 특이도 도를 조절할 조 할 수 있다. 찾 찾고자 자 하는 는 문헌 헌을 을 최 최대 대한 확 하면 확보하 면서도 불필 필요 요한 한 문헌 문 이 찾아 아지 지지 않도 않 록 검색 색전 전략 략을 세우 우는 는 것을 것을 목표 목표로 삼았다 다. Bid dwe ell 의 CO C SI mo ode el 에 대한 대한 기술 기술을 을 보면 보면 다음 음과 과 같이 이 세부분 분으 으로 나 나누 누어 기술하 하였 였는 는데, C COrre search, Stan ndarrd se earcch, Id dea al sea arch h 로 로써 COre e 그룹 룹에 에는 적으 으로 로 MED M DLIN NE, EM MBA ASE E 및 Co ochrrane e Libr L raryy 와 같은 은 검색 색 데이 이터 터 베이 이스 스가 일반적 추 된다 추천된 다. 최대한 한 민감 감한 한(M Maximally sen nsitive)) 검 검색전략 략을 을 선택 선택하였 였고 고, COS C SI(C Core e Stan ndard Ide I al) 중 ore 를 EM MBA ASE E, PUB P BME ED, CC CTR R 과 국내 국내문헌 헌으 으로 로 결정 결 하여 여 수 수행 행하 하였으 으며 며 검 검색 색 단 단계 계는 Co 다 과 같다 다음과 같다. 1 단계: 단 : 기존 기 가이드 가 드라 라인 검 검색 2 단계: 단 : Meta a-an nalyysis 가 시행된 된 S SR 검색 색: 외국 국문 문헌에 한정 정 3 단계: 단 : Meta a 이후에 이 에 출판 판된 된 RCT R 심질 질문별 검색 색): 외 외국문 문헌 헌+국 국내 내문 문헌 검색((핵심 4 단계: 단 : 수기검 수 검색 색 ((레퍼 퍼런 런스목록 록) 에 관한 한 연구논 논문 문이 많지 많 않다 않다는 것을 것 감안 감 하여 여 검색 색기 기간 간은 따 따로 정 정하지 않고, 성병에 위원 원의 판단에 판 에 따라 라 선택 선택 또 또는 는 배 배제하였 였다 다. 실무위 3 31
문헌은 2 인이중복해서체크하여선택하였다. 문헌검색에서필요한자료찾는데는다음과같은흐름을이용하였다. 핵심질문선정 > 문헌의포함배제기준설정 > 검색어선정및검색어조합 > 예비검색 > 검색어및조합수정 > 본검색 > 찾아진문헌을정리프로그램 (Endnote, Reference manager 또는 Excel) 등을사용하여자료로받아들임 > 중복배제 > 제목및 abstract 로포함배제기준에따라일차배제가능한문헌들정리 > 남은문헌들전문찾기 > 포함배제기준에따라배제작업 > 최종포함문헌정리 2.2.5.5 검색데이터베이스 CENTRAL (The Cochrane Library includes Specialized Registers) MEDLINE (PubMed) EMBASE 국내데이터베이스 (KMBase, KOREAMED) 기타 Search engines (Google) Trials registers (clinicaltrials.gov) Hand searching 2.2.6 문헌에대한비판적평가 2.2.6.1 문헌의질평가필요성 근거에사용될수있는자료로선택된문헌에대해그타당성을평가하였다. 이러한평가의결과는문헌의근거수준을결정하며, 이는결과적으로권장사항의등급에영향을미치게된다. 근거평가는주로연구설계에초점을두며, 연구결과의타당성을손상시키는비뚤림이얼마나존재하는지에의해결정되었다. 근거의평가과정은불가피하게일정한주관적판단이개입된다. 연구가충족해야하는 특별한기준, 예를들면추구조사에서손실률등이나연구결과의임상적적용가능성등에관한것이다. 이로인한잠재적편견을최소화하기위해서 SIGN 가이드라인개발그룹은각연구들이최소한두사람의구성원이별개로평가할수있도록권장하고있다. 본성병진료지침개발에있어서도각연구문헌을두사람이평가하도록하였다. 32
2.2.6.2 연구설계의분류 문헌고찰혹은체계적고찰을위해서는문헌검색을통해일차적으로파악된문헌들을분류하고각각을평가대상으로삼을지를결정하였다. 평가자는다양한형태로존재하는대상문헌을일련의규칙에의거해분류하고그결과를반영하였고, 이를위해해당문헌의비뚤림평가에앞서각각의문헌을사전에정한연구의틀분류에맞추어정리하였다. 중재의효과를보는연구는무작위배정비교임상시험의중요성때문에무작위연구와 비무작위연구 (non-randomized studies) 로구분하기도하고, 연구자의참여에따라 실험 (experimental) 연구와관찰 (observational) 연구로구분하기도한다. 본성병진료지침에서는중재연구를다음과같이분류하였다. 무작위배정비교임상시험 (Randomized controlled trial, RCT) 참여자는중재군혹은비교군에무작위로배정되며특정결과가발생했는지 여부를일정기간추적관찰하게된다. 무작위배정을통해두군간에알려진혹은 알려지지않은결정요인들이동등하게분포될것으로기대하게된다. 코호트연구 (Cohort study) 특정요인에노출된사람과그렇지않은사람의결과를비교한다. 전향적일수도 있고후향적일수도있다. 환자 - 대조군연구 (Case-control study) 특정결과가발생한사람과그렇지않은사람의과거특정요인에대한 노출여부를비교한다. 기타 (Others) 2.2.6.3 문헌의질평가항목 (SIGN 의평가도구 ) 문헌의질평가에는수많은도구들이있는데, 이러한평가도구는문헌의질을구성하는 다양한구성요소를결합하여하나의점수로제시한다. 본연구과제에서는 SIGN 의 평가도구를사용하였다. 33
체계적문헌고찰 (Systematic Reviews) 에대한 SIGN 의점검목록은내적타당도, 연구에 대한전반적인평가, 연구에대한기술등이고다음과같다. < 표 1> Systemic Review (SR) 논문에대한체계적검토및메타분석 Check list 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) 주제 ( 예 : 매독 - 치료 ) 평가자 A: B: 제 1 부. 내적타당도 잘수행된체계적고찰에서는 이연구에서기준은? 평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 잘수행됨 적절히다루어짐 적절히다루어짐 빈약하게다루어짐 빈약하게다루어짐 다루어지지않음 다루어지지않음 보고되지않음 보고되지않음 적용가능하지않음 적용가능하지않음 1.2 방법론에대한기술이있다. 잘수행됨 잘수행됨 적절히다루어짐 적절히다루어짐 빈약하게다루어짐 빈약하게다루어짐 다루어지지않음 다루어지지않음 보고되지않음 보고되지않음 적용가능하지않음 적용가능하지않음 1.3 문헌검색은적절한모든연구를찾을수 잘수행됨 잘수행됨 있도록충분히엄격하다. 적절히다루어짐 적절히다루어짐 빈약하게다루어짐 빈약하게다루어짐 다루어지지않음 다루어지지않음 보고되지않음 보고되지않음 적용가능하지않음 적용가능하지않음 1.4 연구질을평가하고고려한다. 잘수행됨 잘수행됨 적절히다루어짐 적절히다루어짐 빈약하게다루어짐 빈약하게다루어짐 다루어지지않음 다루어지지않음 보고되지않음 보고되지않음 적용가능하지않음 적용가능하지않음 34
1.5 연구결과를합칠정도로충분한동질성 잘수행됨 잘수행됨 이있다. 적절히다루어짐 적절히다루어짐 빈약하게다루어짐 빈약하게다루어짐 다루어지지않음 다루어지지않음 보고되지않음 보고되지않음 적용가능하지않음 적용가능하지않음 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도 움을주는가? 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. < 표 2> 논문에대한전반적인평가방법 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 무작위배정비교임상시험 (RCT) 에대한 SIGN 의점검목록은연구질문, 순서생성, 배정은폐, 이중눈가림법, 기저상태동질성, 실행비뚤림, 결과보고, 탈락, 기관각동질성등의 10 가지질문을하여개별무작위배정비교임상시험의질을평가하였다. 35
< 표 1> Randomized Controlled Study (RCT) 논문에대한체계적검토및메타분석 Check list 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) 주제 ( 예 : 매독 - 치료 ) 평가자 A: B: 제 1 부. 내적타당도 잘수행된체계적고찰에서는 이연구에서기준은? 평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 잘수행됨 적절히다루어짐 적절히다루어짐 빈약하게다루어짐 빈약하게다루어짐 다루어지지않음 다루어지지않음 보고되지않음 보고되지않음 적용가능하지않음 적용가능하지않음 1.2 연구대상자를치료군에무작위로할당한다. 1.3 적절한은닉 (concealment) 방법을사용한다. 잘수행됨 잘수행됨 적절히다루어짐 적절히다루어짐 빈약하게다루어짐 빈약하게다루어짐 다루어지지않음 다루어지지않음 보고되지않음 보고되지않음 적용가능하지않음 적용가능하지않음 잘수행됨 잘수행됨 적절히다루어짐 적절히다루어짐 빈약하게다루어짐 빈약하게다루어짐 다루어지지않음 다루어지지않음 보고되지않음 보고되지않음 적용가능하지않음 적용가능하지않음 1.4 이중맹검법을사용한다. 잘수행됨 잘수행됨 적절히다루어짐 적절히다루어짐 빈약하게다루어짐 빈약하게다루어짐 다루어지지않음 다루어지지않음 보고되지않음 보고되지않음 적용가능하지않음 적용가능하지않음 1.5 연구시점에서실험군과대조군이동질 잘수행됨 잘수행됨 하다. 적절히다루어짐 적절히다루어짐 빈약하게다루어짐 빈약하게다루어짐 36
1.6 연구과정에서치료를제외하고는실험군과대조군간의차이점이없다. 1.7 표준화되고, 타당하고신뢰할방식으로모든결과변수가측정된다. 1.8 연구완료전대조군과실험에할당된대상자개인혹은군집중에서몇 % 가탈락되었는가? 1.9 모든대상자가무작위할당된대로분석된다. 1.10 연구가한기관이상에서수행된경우, 여러기관의결과가유사하다. 다루어지지않음 다루어지지않음 보고되지않음 보고되지않음 적용가능하지않음 적용가능하지않음 잘수행됨 잘수행됨 적절히다루어짐 적절히다루어짐 빈약하게다루어짐 빈약하게다루어짐 다루어지지않음 다루어지지않음 보고되지않음 보고되지않음 적용가능하지않음 적용가능하지않음 잘수행됨 잘수행됨 적절히다루어짐 적절히다루어짐 빈약하게다루어짐 빈약하게다루어짐 다루어지지않음 다루어지지않음 보고되지않음 보고되지않음 적용가능하지않음 적용가능하지않음 % % 잘수행됨 잘수행됨 적절히다루어짐 적절히다루어짐 빈약하게다루어짐 빈약하게다루어짐 다루어지지않음 다루어지지않음 보고되지않음 보고되지않음 적용가능하지않음 적용가능하지않음 잘수행됨 잘수행됨 적절히다루어짐 적절히다루어짐 빈약하게다루어짐 빈약하게다루어짐 다루어지지않음 다루어지지않음 보고되지않음 보고되지않음 적용가능하지않음 적용가능하지않음 37
제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. < 표 2> 논문에대한전반적인평가방법 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 비무작위연구의비뚤림위험평가도유사한방법으로프로토콜에서미리정해진특성을정하고연구에서어떻게하였는지관찰하고이것이특정비뚤림위험을피하는방법으로적절한지부적절한지불확실한지를기록한다. 그러나무작위배정비교임상시험과달리비무작위연구는이런비뚤림위험을어떻게평가하고결과를제시해야하는지명백한합의가이루어져있지않아본연구사업에서는 RCT에대한 SIGN의점검목록을이용하였다. 38
2.2.7 근거의수준결정및결과의적용 2.2.7.1 SIGN 의근거수준 이상의연구설계와연구평가를바탕으로근거수준을정하였다. 근거수준의지정은개발 그룹으로서각특정한질문과관련있는근거를검토하는데참여한모든사람이 관여하였고, 다음은 SIGN 에서제공한근거의수준이다. SIGN 의근거수준 1++ 1+ 1 - 높은질의메타분석, 무작위배정비교임상시험에대한체계적검토혹은매우편견이적은무작위배정비교임상시험잘수행된메타분석, 무작위배정비교임상시험에대한체계적검토혹은편견이적은무작위배정비교임상시험메타분석, 무작위배정비교임상시험에대한체계적검토혹은편견의위험이높은무작위배정비교임상시험 2++ 높은질의환자대조군연구혹은코호트연구혹은연구의체계적검토 2+ 2- 높은질의환자대조군연구혹은혼란의위험이매우낮거나원인적연관성의기회혹은가능성이매우높은코호트연구혼란, 편견혹은원인적연관성이없는기회나상당한위험성이있는환자대조군혹은코호트연구 3 비분석적연구 ( 예, 사례보고, 일련의사례 ) 4 전문가의견 2.2.7.2 결과의적용 연구결과를우리의관심대상이되는성병환자에적용할수있는가하는문제를생각해보았다. 치료의결과를보는데있어서무작위대조군임상시험이황금표준으로써인정받고있지만이러한임상시험은그설계상다소실험적인설정을하게된다. 치료의효과에대한검증을위해비교적단순한환자군설정을하도록포함, 배제기준을적용하게되며따라서그결과는실험적상황에서의효과일수있다. 하지만그치료가 39
그러한제한된상황에서만쓰이는것은아니므로결과의적용에대하여전문가자문을 거쳐그적용을결정하였다. 2.2.8 권고안작성 2.2.8.1 권고안작성에필요한요소 성병연구에대한우리나라의자료가많이부족하였기때문에본성병진료지침에서는우리나라에서연구된근거보다는주로외국의근거를적용하는경우가많을것으로예상되었다. 이경우외국에서수행된연구결과를국내에적용하는문제에대한체계적검토가필요하였고, 이런맥락에서본연구팀이자체적으로체계적고찰을수행하여도출한권고안인경우나외국진료지침권고안을수정하는경우모두 localization 혹은수용개발 (adaptation) 과정을거쳤다. 이때는국내환자의특성, 선호혹은수용성, 비용, 해당자원의존재유무등에대해충분히고려하였고자문을거쳐적용에대한판단을내렸다. 의미가있고실행에도움이되는권고안을위해고려된기술방법 권고안은간결하게작성하였다. 각권고안은자기완결성이있게작성하였다. 권고안은사실을기술한것이아니며, 진료행위에관한것으로작성하였다. 진료지침이다루는임상영역안에서진료행위간연속성이있게하였고, 각권고안간에논리적, 실천적빈틈이없게작성하였다. 근거가부족한경우에는공식적합의에의해서권고안을도출하였다. 각권고안의중요성을고려하여핵심권고안을파악하였다. 또한핵심권고안을선정하는데이는근거의강도와연결되기보다는권고안이건강혹은삶의질에미치는영향을반영하도록하였다. 핵심권고안은진료지침에서강조하고싶은내용이며, 요약본에포함하였다. 2.2.8.2 권고안등급결정 진료지침은교과서가아니라실행을전제한문서이다. 따라서근거의질과편익과위해를고려한임상적효과를바탕으로특정권고안의중요성을평가하고, 그에상응하는등급을부여하였다. 진료지침을개발하는목적과주제의특성, 보건의료환경등을고려해서적합한등급체계를사용해야하고, 또한진료지침이용자가권고안의 40
의미와강도를분명히이해할수있도록등급체계에대해명확한설명을제시해야하기 때문에근거의강도가직접적으로반영된등급체계를사용하였다. 본성병진료지침에서사용한 SIGN 의권고안등급체계는진료지침이용자들이권고안을 지지하는문헌을읽어보지않아도등급만보면권고안의신뢰성이어느정도인지 파악하는것이가능하다. SIGN 의권고안등급체계는다음과같다. 등급 A B C D 권고안유형최소 1 개이상 1++ 로평가된메타분석, 체계적고찰혹은무작위임상연구가있고, 이연구결과가대상집단에직접적으로적용할수있으면서일관성이있어야한다. 전체근거에 2++ 로평가받은문헌이포함되어있어야하고, 연구결과가대상집단에직접적으로적용할수있으면서일관성이있어야한다. 1++ 혹은 1+ 로부터평가된근거에서외삽된경우도가능하다. 전체근거에 2+ 로평가된문헌이포함되어야하고, 대상집단에직접적으로적용할수있으면서일관성이있어야한다. 혹은 2++ 로평가된근거에서외삽된경우도가능하다. 근거수준 3 혹은 4 인경우이다. 혹은 2+ 로평가된근거로부터외삽된경우도가능하다. 2.2.9 초안작성및내, 외부검토 진료지침작성그룹에의해만들어진지침의초안은검토위원회의검토를거쳤다. 또한 외부검토를거치기위해질병관리본부의유관부서와대한가정의학회에보내져검토를 받았다. 본연구용역에대한심사평가를거치게되면최종안이확정될예정이고이어관련 단체의추인을받는과정을거치게될예정이다. 추인을받기전에진료지침에대한최종적으로검토과정을거치게되며, 검토는내부검토와외부검토로나누어생각해볼수가있다. 내부검토는독립된진료지침작성그룹에의해완성된초안을진료지침의개발주체내부에서검토하는과정으로애초에계획한데로개발되었는지에대해작성그룹전원이검토하고동의하는것에서시작된다. 41
2.3 성병의진료행태파악을위한설문조사 자문회의와본사업의연구진과회의를거쳐성병에관한현황파악및성매개감염에대 한일차진료기관에서의진료행태와관련한정보를동시에얻을수있는설문을개발하 였다. 설문내용은성병진료지침에대한문헌에대한평가를위해설정한핵심질문의내용과 최대한일치시켜본연구사업을통해도출되는권고안과의비교가가능하게하였다. 설문대상은전국의성병관련진료를담당하는보건의료인으로하였고, 전국보건소, 보건지소와대학병원성병진료담당자 600 여명에게는우편설문조사를전국 공중보건의사및개원의 3000 명에게는온라인설문조사를실시하였다. 설문조사의내용은부록참조 42
제 3 장최종연구개발결과 3.1 핵심질문에따른문헌검색및문헌에대한비판적평가 주제별핵심질문에따른문헌검색과정및문헌의질평가결과는다음과같다. 주제 1: 성병의검사실진단 질문 1 NAATs 를이용한 C. trachomatis 와 N. gonorrhoeae 검사에서소변검체 (first-void urine, FVU) 는남성요도 (urethral swab) 또는여성자궁경부면봉검체 (cervical swab) 와동일한민감도 를갖는가? 질문 2 NAATs 를이용한여성 C. trachomatis, N. gonorrhoeae 그리고 Trichomonas vaginalis 검 사에서질면봉검체 (vagnianl swab) 는여성자궁경부면봉검체 (cervical swab) 와동일한민감도를갖 는가? 질문 3 인두의 C. trachomatis 와 N. gonorrhoeae 검사에서 NAATs 는배양검사에비해원인균검 출민감도가더높은가? 질문 4 직장의 C. trachomatis 와 N. gonorrhoeae 검사에서 NAATs 는배양검사에비해원인균검 출민감도가더높은가? 검색어및검색결과 ( 질문 1~4 까지해당 ) Chlamydia+gonorrhea (The Cochrane library) 에서 4 개문헌선택 chlamydia trachomatis+naat (Medline) 에서 49 개논문검색중 14 개선택 gonorrhea+naat (Medling) 에서 21 개논문검색중 3 개선택 논문평가 ( 질문 1~4 까지해당 ) 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Cook R, Hutchison SL, Østergaard L, et al. Systematic Review: Noninvasive Testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med. 2005;142:914-925. 주제임질, 클라미디아 / 요, endo-cervix swab: 요,urethral swab/ 민감도 평가자 A: 이길호 B: 김종수 제 1 부. 내적타당도 잘수행된체계적고찰에서는이연구에서기준은? 43
평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 빈약하게다루어짐 적절히다루어짐 1.2 방법론에대한기술이있다. 잘수행됨 적절히다루어짐 1.3 문헌검색은적절한모든연구를찾을수 적절히다루어짐 적절히다루어짐있도록충분히엄격하다. 1.4 연구질을평가하고고려한다. 적절히다루어짐 잘수행됨 1.5 연구결과를합칠정도로충분한동질성 적절히다루어짐 적절히다루어짐이있다. 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는 + 가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 다양한대상을이용하여분석함. 하지만각연구 ( 동일한검체 ) 에따른요와자궁경부검체의양성률차이조사는알수없다. 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. 도움을줌. 남녀에따라요검사와 swab 검사양성률을판단할수있다. Results of nucleic acid amplification tests for C. trachomatis on urine samples are nearly identical to those obtained on samples collected directly from the cervix or urethra. Although all 3 assays can also be used to test for N. gonorrhoeae, the sensitivity of the polymerase chain reaction assay in women is too low to recommend its routine use to test for gonorrhea in urine specimens. 논문에대한전반적인평가방법 장점 : 비교적많은데이터를모아비교적논리적으로분석. 단점 : 동일검체에대해비교한것이아님. 비교대상이일정하지않아정확히비교할수없음. 최신정보는누락됨. ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 44
문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Watson EJ.Templeton A, Russel I. The accuracy and efficacy of screening tests for Chlamydia trachomatis: a systemic review. J. Med. Microbiol. Vol. 51 (2002), 1021 1031 주제 : 클라미디아검출 / 요와 endo-cervical swab/culture 을 gold standard 로비교. 평가자 A: 이길호 B: 김종수 제 1 부. 내적타당도 이연구에서기준은? 잘수행된체계적고찰에서는평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 잘수행됨 1.2 방법론에대한기술이있다. 잘수행됨 잘수행됨 1.3 문헌검색은적절한모든연구를찾을수 적절히다루어짐 잘수행됨있도록충분히엄격하다. 1.4 연구질을평가하고고려한다. 적절히다루어짐 잘수행됨 1.5 연구결과를합칠정도로충분한동질성 적절히다루어짐 적절히다루어짐이있다. 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? +: 이길호. ++: 김종수 +: 2002년에발표된논문으로최근연구결과를평가하는데에는제한적이다. 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. 클라미디아감염진단에검체는요를이용한 NAAT법 (endo-cervix나 urethral swab보다 ) 을이용하여증폭하는것이좋다. 클라미디아검사에배양검사의감수성은낮다. Pooled sensitivities for LCR, PCR, gene probe and EIA on urine were 96.5%, 85.6%, 92% and 38%, respectively, while on cervical swabs the corresponding sensitivities of PCR, gene probe and EIA were 88.6%, 84% and 65%. Metaanalysis demonstrated that DNA amplification techniques performed best for both urine and swabs in low prevalence populations. We conclude that nucleic acid amplification tests used on non-invasive samples such as urine are more effective at detecting asymptomatic chlamydial infection than conventional tests, but there are few data to relate a positive result with clinical outcome. 장점 : systemic review논문이면서 meta-analysis를시행. 단점 : 오래된논문임. 현재의기준으로보면상 45
기검사의민감도는더욱증가할것으로생각됨. 논문에대한전반적인평가방법 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Van der Pol B, Quinn T, Gaydos CT, et al. Multicenter Evaluation of the AMPLICOR and Automated COBAS AMPLICOR CT/NG Tests for Detection of Chlamydia trachomatis. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,Mar. 2000, p. 1105 1112 주제 : 클라미디아, 임질.; semi-automatic machine 과 full-automatic machine 과비교 평가자 A: 이길호 B: 김종수 제 1 부. 내적타당도 이연구에서기준은? 잘수행된체계적고찰에서는평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 빈약하게다루어짐 적절히다루어짐 1.2 연구대상자를치료군에무작위로할당한 잘수행됨 잘수행됨다. 1.3 적절한은닉 (concealment) 방법을사용 적절히다루어짐 적절히다루어짐한다. 1.4 이중맹검법을사용한다. 적절히다루어짐 잘수행됨 1.5 연구시점에서실험군과대조군이동질 적절히다루어짐 적절히다루어짐하다. 1.6 연구과정에서치료를제외하고는실험군 적절히다루어짐 적절히다루어짐과대조군간의차이점이없다. 1.7 표준화되고, 타당하고신뢰할방식으로 적절히다루어짐 적절히다루어짐모든결과변수가측정된다. 1.8 연구완료전대조군과실험에할당된대상자개인혹은군집중에서몇 % 가탈락 언급없음 % 언급없음 % 되었는가? 1.9 모든대상자가무작위할당된대로분석 적절히다루어짐 적절히다루어짐된다. 1.10 연구가한기관이상에서수행된경우, 적절히다루어짐 적절히다루어짐 46
여러기관의결과가유사하다. 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. 논문에대한전반적인평가방법 ++ 미국이나유럽에서가장많이사용되는 NAAT법의일종인 Cobas amplicor CT/NG의진단성적. 비교적최신논문으로미래에많은결과가나올것으로생각됨. 요나 enod-cervical swab, urethral swab의클라미디아나임질의민감도는비슷함. The COBAS AMPLICOR and AMPLICOR CT/NG tests for C. trachomatis exhibited equally high sensitivity and specificity with both urogenital swab and urine specimens and thus are well suited for screening for C. trachomatis infection. 장점 : 최신논문으로 update된최신기계. 단점 : 일게 NAAT법의성적발표, 회사가 sponsor한결과 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Vincelette J, Schirm J, Bogard m, et al. Multicenter Evaluation of the Fully Automated COBAS AMPLICOR PCR Test for Detection of Chlamydia trachomatis in Urogenital Specimens. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,Jan. 1999, p. 74 80 주제클라미디아 ; 배양, 요, swab: 남녀 : NAAT 평가자 A: 이길호 B: 김종수 제 1 부. 내적타당도 47
이연구에서기준은? 잘수행된체계적고찰에서는평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 적절히다루어짐 1.2 연구대상자를치료군에무작위로할당한 잘수행됨 적절히다루어짐다. 1.3 적절한은닉 (concealment) 방법을사용 잘수행됨 적절히다루어짐한다. 1.4 이중맹검법을사용한다. 잘수행됨 적절히다루어짐 1.5 연구시점에서실험군과대조군이동질 빈약하게다루어짐 빈약하게다루어짐하다. 1.6 연구과정에서치료를제외하고는실험군 적절히다루어짐 잘수행됨과대조군간의차이점이없다. 1.7 표준화되고, 타당하고신뢰할방식으로 빈약하게다루어짐 빈약하게다루어짐모든결과변수가측정된다. 1.8 연구완료전대조군과실험에할당된대상자개인혹은군집중에서몇 % 가탈락 언급않됨 % 언급않됨 % 되었는가? 1.9 모든대상자가무작위할당된대로분석 적절히다루어짐 적절히다루어짐된다. 1.10 연구가한기관이상에서수행된경우, 빈약하게다루어짐 빈약하게다루어짐여러기관의결과가유사하다. 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는 + 가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 여러나라 ( 캐나다, 홀랜드, 멕시코, 프랑스 ) 에서연구. 환자의구성이다를수가있음. 즉환자의표준화에문제가있을수있음. 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? NAAT법이클라미디아진단시배양보다매우우수한다 (urethral and endo-cervix). 48
이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. The COBAS AMPLICOR CT/NG test for the detection of C. trachomatis exhibited equally high sensitivities and specificities with both urogenital swab and urine specimens and, thus, is well-suited for use in screening. 장점 : 국제적인연구. 명확한결과단점 : Cobas amplicor기계에대한결과. 일반화할수없음. 논문에대한전반적인평가방법 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Quinn T,Welsh L,Lentz A, et al. Diagnosis by AMPLICOR PCR of Chlamydia trachomatis Infection in Urine Samples from Women and Men Attending Sexually Transmitted Disease Clinics. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, 1996, p. 1401 1406 주제 : 남자 : 요도 swab/urine. 여자 :endo-cx swab,urine. NAAT/culture in 클라미디아 평가자 A: 이길호 B: 김종수 제 1 부. 내적타당도 이연구에서기준은? 잘수행된체계적고찰에서는평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 적절히다루어짐 1.2 연구대상자를치료군에무작위로할당한 잘수행됨 적절히다루어짐다. 1.3 적절한은닉 (concealment) 방법을사용 잘수행됨 적절히다루어짐한다. 1.4 이중맹검법을사용한다. 잘수행됨 적절히다루어짐 1.5 연구시점에서실험군과대조군이동질 잘수행됨 적절히다루어짐하다. 1.6 연구과정에서치료를제외하고는실험군 적절히다루어짐 잘수행됨과대조군간의차이점이없다. 1.7 표준화되고, 타당하고신뢰할방식으로 빈약하게다루어짐 빈약하게다루어짐모든결과변수가측정된다. 1.8 연구완료전대조군과실험에할당된대 언급없음 % 언급없음 % 상자개인혹은군집중에서몇 % 가탈락 49
되었는가? 1.9 모든대상자가무작위할당된대로분석된다. 1.10 연구가한기관이상에서수행된경우, 여러기관의결과가유사하다. 잘수행됨 적절히다루어짐 빈약하게다루어짐 빈약하게다루어짐 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? - 여성에서요검체가 endo-cervical sample 보다민감도가높은것은이해할수없음. 남자에서도동일함. 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. 요검체를이용한클라미디아 NAAT법검사는 invasive한자궁경부검체체취나요도검체체취와비슷하다. 50.7%. These results indicate that urine PCR is highly sensitive for the detection of C. trachomatis in both women and men and provides a noninvasive technique for routine screening for chlamydial infection. 장점 : 비교적명확하게결론에도발할수잇는좋은논문. 단점 : 1개의기계 (NAAT) 를사용. 우리나라에서는시행할수없음 ( 고가 ). 또한다른검사법에는 swab 법이우수한것으로증명됨. 요에는많은 PCR inhibitor가있음. 논문에대한전반적인평가방법 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Schachter J, Moncada J, Liska S, et al. Nucleic Acid Amplification Tests in the Diagnosis of Chlamydial and Gonococcal Infections of the Oropharynx and Rectum in Men Who Have Sex With Men. Sexually Transmitted Diseases, July 2008, Vol. 35, No. 7, p.637 642 50
주제. NAAT, 클라미디아, Men to men, 인두및항문, 배양 평가자 A: 이길호 B: 김종수 제 1 부. 내적타당도 이연구에서기준은? 잘수행된체계적고찰에서는평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 적절히다루어짐 1.2 연구대상자를치료군에무작위로할당한 적절히다루어짐 적절히다루어짐다. 1.3 적절한은닉 (concealment) 방법을사용 적절히다루어짐 적절히다루어짐한다. 1.4 이중맹검법을사용한다. 적절히다루어짐 적절히다루어짐 1.5 연구시점에서실험군과대조군이동질 적절히다루어짐 적절히다루어짐하다. 1.6 연구과정에서치료를제외하고는실험군 잘수행됨 적절히다루어짐과대조군간의차이점이없다. 1.7 표준화되고, 타당하고신뢰할방식으로 적절히다루어짐 적절히다루어짐모든결과변수가측정된다. 1.8 연구완료전대조군과실험에할당된대상자개인혹은군집중에서몇 % 가탈락 언급없음 % 언급없음 % 되었는가? 1.9 모든대상자가무작위할당된대로분석 잘수행됨 적절히다루어짐된다. 1.10 연구가한기관이상에서수행된경우, 다루어지지않음 빈약하게다루어짐여러기관의결과가유사하다. 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는 ++ 가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? NAAT법이임질, 클라미디아배양법보다인후및항문클라미디아, 임질감염진단에탁월하다. 51
이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. AC2 and SDA were far superior to culture for the detection of CT or GC from the oropharynx and rectum with AC2 detecting twice as many infections as culture. Further analyses with larger pharyngeal samples are needed, but clearly NAATs can improve our ability to diagnose rectal and oropharyngeal infection with CT or GC in MSM. 장점 : 클라미디아진단이어렵고, 한환자에서다양한검체를추출하여임질과클라미다아배양검사와비교. 상기검사의유용성을발표한논문은지금까지많지않음. 단점 : 지역적이고, 환자수가많지않다. 다른검사즉 in-house PCR의결과도있었으면좋겠다. 논문에대한전반적인평가방법 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Schachter J, Chernesky MA, Willis DE, et al. Vaginal Swabs Are the Specimens of Choice When Screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: Results From a Multicenter Evaluation of the APTIMA Assays for Both Infections. Sexually Transmitted Diseases, December 2005, Vol. 32, No. 12, p.725 728 주제 : 여자, vaginal swab, endo-cervical swab, FVU(first voiding urine), NAAT 법 평가자 A: 이길호 B: 김종수 제 1 부. 내적타당도 이연구에서기준은? 잘수행된체계적고찰에서는평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 적절히다루어짐 적절히다루어짐 1.2 연구대상자를치료군에무작위로할당한 적절히다루어짐 적절히다루어짐다. 1.3 적절한은닉 (concealment) 방법을사용 적절히다루어짐 잘수행됨한다. 1.4 이중맹검법을사용한다. 다루어지지않음 적절히다루어짐 1.5 연구시점에서실험군과대조군이동질 잘수행됨 적절히다루어짐하다. 52
1.6 연구과정에서치료를제외하고는실험군과대조군간의차이점이없다. 1.7 표준화되고, 타당하고신뢰할방식으로모든결과변수가측정된다. 1.8 연구완료전대조군과실험에할당된대상자개인혹은군집중에서몇 % 가탈락되었는가? 1.9 모든대상자가무작위할당된대로분석된다. 1.10 연구가한기관이상에서수행된경우, 여러기관의결과가유사하다. 잘수행됨 적절히다루어짐 적절히다루어짐 적절히다루어짐 언급없음 % 언급없음 % 적절히다루어짐 잘수행됨 다루어지지않음 빈약하게다루어짐 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? + 너무나많은검체 (5검체) 를한환자에게서추출. 각개인이추출한 self sampling ( 아마 vaginal sample) 로각개인에따라편차가일을것으로생각됨. 단지일부의상업적검사 kit(aptima assay) 의결과임. 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? 오줌과 endo-cervix, vaginal sample의민감도를비교검토할수있다. 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. Vaginal swab specimens allowed sensitive and specific detection of CT and GC in the APTIMA assays. Vaginal swabs identified as many infected patients as endocervical swabs and more than FCUs, and may well be the specimen of choice for screening. 장점 : 한환자에게다양한검사를시행하여어느검사가우수한지확인가능단점 : 특정기계에따른결과일수있음. 또한한환자에게다양한검체체취는방법에따라오류가발생할수있음. 논문에대한전반적인평가방법 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 53
거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Moncada J, Schachter J, HOOK III EW, et al. The Effect of Urine Testing in Evaluations of the Sensitivity of the Gen-Probe APTIMA Combo 2 Assay on Endocervical Swabs for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Sexually Transmitted Diseases, May 2004, Vol. 31, No. 5, p.273 277 주제 NAAT/urine, endo-cervical swab, 클라미디아, 임질 평가자 A: 이길호 B: 김종수 제 1 부. 내적타당도 이연구에서기준은? 잘수행된체계적고찰에서는평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 적절히다루어짐 1.2 연구대상자를치료군에무작위로할당한 잘수행됨 잘수행됨다. 1.3 적절한은닉 (concealment) 방법을사용 적절히다루어짐 적절히다루어짐한다. 1.4 이중맹검법을사용한다. 잘수행됨 잘수행됨 1.5 연구시점에서실험군과대조군이동질 적절히다루어짐 잘수행됨하다. 1.6 연구과정에서치료를제외하고는실험군 적절히다루어짐 적절히다루어짐과대조군간의차이점이없다. 1.7 표준화되고, 타당하고신뢰할방식으로 적절히다루어짐 적절히다루어짐모든결과변수가측정된다. 1.8 연구완료전대조군과실험에할당된대상자개인혹은군집중에서몇 % 가탈락 알수없음 % 알수없음 % 되었는가? 1.9 모든대상자가무작위할당된대로분석 적절히다루어짐 적절히다루어짐된다. 1.10 연구가한기관이상에서수행된경우, 적절히다루어짐 잘수행됨여러기관의결과가유사하다. 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는가? (++, +, 혹은 ) ++ 54
2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? NAAT법에서요검사가자궁경부검체보다효과가좋다. 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. 논문에대한전반적인평가방법 Conclusions: The infected patient standard reduces the sensitivity of the endocervical evaluation because some infected patients are positive only with FCU. The reduction in sensitivity is greater when testing for CT. Specificities improved slightly, because some unique cxpositives, initially classified as false-positive were confirmed by a positive FCU result. Sensitivity of AC2 was higher than LCR, PCR, and culture. Specificity was slightly lower, but discrepant analysis (using alternate TMA targets) of apparent AC2 false-positives showed that 75% to 80% were true-positives. 강점 : 다양한검체를가지고다양한 NAAT법으로분석하여검사법의우수성을발표함. 단점 : case control study 성격을가진논문으로더많은검체를가지고분석이필요함. ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 질문 5 매독의초기선별검사에서 Treponemal enzyme immunoassay (EIA) 검사는기존의선별검 사에비해민감도와특이도에차이가있는가? 검색어 매독관련키워드 Syphilis, Treponema pallidum Screening 관련키워드 Screening, screening test, laboratory test, serology, serological test, diagnosis, serodiagnosis EIA 관련키워드 Enzyme immunoassay (EIA), Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), 55
Automated immunoassay 검색결과 Systematic review or meta-analysis: total 1 article Expert opinion (review): total 1 article 체계적고찰 (Systematic Review) 논문평가 평가자 : 이승주 Meta-analysis 논문평가 Muller I et al. Is Serological Testing a Reliable Tool in Laboratory Diagnosis of Syphilis? Meta- Analysis of Eight External Quality Control Surveys Performed by the German Infection Serology Proficiency Testing Program. J Clin Microbiol 2006; 44: 1335-41. 질평가요약및전반적인평가질문방법론검색질평가동질성최종평가 1 2 4 3 1 + 평가항목 질문 : 연구질문이적절하고초점이분명하다 방법론 : 방법론에대한기술이있다 검색 : 문헌검색은적절한모든연구를찾을수있도록충분히엄격하다. 질평가 : 연구의질을평가하고고려한다. 동질성 : 연구결과를합칠정도로충분한동질성이있다. 점수 1 = 잘수행함 2 = 적절히다루어짐 3 = 빈약하게다루어짐 4 = 다루어지지않음 5 = 보고되지않음 6 = 적용가능하지않음 ++ = 거의모든기준이충족됨 + = 몇가지기준이충족됨 - = 거의모든기준이충족되지않음 비교적잘짜여진연구이나, 출판된연구에대한 meta-analysis가아니라 project data에대한연구임. 연구수, 독일지역에국한된지역성등의제한이있음 56
Expert opinion (Review) 분석 Syphilis Testing Algorithms Using Treponemal Tests for Initial Screening. Four Laboratories, New York City, 2005-2006 질평가요약및전반적인평가질문방법론검색질평가동질성최종평가 1 2 4 3 1 + 평가항목 질문 : 연구질문이적절하고초점이분명하다 방법론 : 방법론에대한기술이있다 검색 : 문헌검색은적절한모든연구를찾을수있도록충분히엄격하다. 질평가 : 연구의질을평가하고고려한다. 동질성 : 연구결과를합칠정도로충분한동질성이있다. 점수 1 = 잘수행함 2 = 적절히다루어짐 3 = 빈약하게다루어짐 4 = 다루어지지않음 5 = 보고되지않음 6 = 적용가능하지않음 ++ = 거의모든기준이충족됨 + = 몇가지기준이충족됨 - = 거의모든기준이충족되지않음 특정지역의새로운짂단알고리즘에관한 review article 방법롞적으로는한계가있으나, 고찰과결롞의제시가명확하며, 근거가있음. 종합평가표 1. 근거의양 2009년까지체계적고찰이나 RCT는없었다. 단, 부분적인 Metaanalysis 1편과 Expert opinion 성격을띤 Review article 1편이있었다. Treponema EIA검사는기존의다른검사에비해민감도와특이도에차이가없거나높았다. 하지만매독의초기선별검사로서의적용에있어서는근거가부족하고, 오히려검사결과의해석에있어서여러가지문제점들이제기되고있다. 2. 적용성 : 근거가한국상황에직접적으로적용할수있는지? 기존의선별검사인 nontreponemal test에비해자동화된 EIA검사는다량의검사시그경제성을장점으로내세우고있지만, 우리나라에서의실제경제적인면은다를수있기때문에아직적용 57
불가능하다. 3. 일반화가능성 : 연구결과를우리나라환자진료환경에도일반화할수있는지? 우리나라에서이루어진연구가없으나, 현재실제임상에서적용되고있다. 민감도, 특이도는문제가없으나, 경제성조사및결과해석에대한표준화가필요하다. 4. 일관성 : 현재이용가능한근거의일관성정도는? 민감도, 특이도에대해서는대체로일관성있는결과를보인다. 하지만선별검사로의적용에대해서는연구가부족하다. 5. 임상적영향 Treponemal EIA 검사는민감도와특이도가높고, 자동화되어있으므로, 향후검사의표준화가이루어지고그에대한경제적효과가확인된다면선별검사로의적용및그잠재적임상적영향은클것으로예상할수있다. 6. 다른요인 : 없음 7. 근거문매독의초기선별검사에서 Treponemal enzyme immunoassay (EIA) 검사는기존의선별검사에비해민감도와특이도가높다. 근거수준 (1, 2, 3, 4; -, +, ++) : 2+(Well conducted case control or cohort studies with low risk confounding bias, or chance and a moderate probability that the relationship is causal) 8. 권고 Treponemal enzyme immunoassay (EIA) 검사는매독의민감도와특이도가높아초기선별검사로이용될수있지만, 경제성을고려해야하며, 확진검사후결과해석에주의를요한다. - 권고등급 (A, B, C, D) : C 주제 2: 성병의증상별치료 질문 6 성기궤양질환 (genital ulcer disease, GUD) 과같은성매개감염은그렇지않은경우에비해 성기 HIV 의감염과전파위험을더높이는가? 검색어 HIV or STD or Herpes or Syphilis or Chancroid or Gonorrhea or Chamydia or Trichomonas or Vaginitis or Cervicitis or Urethritis 검색결과 421 개관련논문중 5 개선택 (Koreamed) 28 개관련논문중 4 개선택 (Pubmed) 58
체계적고찰 (Systematic Review) 논문평가 문헌 Kim JM, et al. Korean J Med. 2001 Epidemiologic and clinical features of HIV infection/aids in Koreans. Oh MD, et al.korean J Infect Dis. 1998;30:94-6 Seroprevalence of HIV Infection in Patients with Sexually Transmitted Diseases. Shin HS, et al. J Korean Med Sci. 2007 Herpes Simplex Virus Type 2 Seroprevalence in Korea: Rapid Increase of HSV-2 Seroprevalence in the 30s in the Southern Part. Go U, et al. Korean J Prev Med. 1999 Male to Female Heterosexual Transmission of HIV in Korea: Transmission Rate and Risk Factors. Jang HC, et al. Infect Chemother. 2004 Outbreak of Primary and Secondary Syphilis Among HIV Sero-positive Patients in Korea. Fleming DT, Wasserheit JN.Sex Transm Infect. 1999 From epidemiological synergy to public health policy and practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Røttingen JA, Cameron DW, Garnett GP.Sex Transm Dis. 2001 A systematic review of the epidemiologic interactions between classic sexually transmitted diseases and HIV: how much really is known? Sexton J, Garnett G, Røttingen JA.Sex Transm Dis. 2005 Metaanalysis and metaregression in interpreting study variability in the impact of sexually transmitted diseases on susceptibility to HIV infection. Johnson LF, Lewis DA.Sex Transm Dis. 2008 The effect of genital tract infections on HIV-1 shedding in the genital tract: a systematic review and meta-analysis. 주제 : HIV, transmission, genital tract infection, STD 평가자 김준모 59
제 1 부. 내적타당도 잘수행된체계적고찰에서는이연구에서기준은? 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 1.2 연구대상자를치료군에무작위로할당한다. 잘수행됨 1.3 적절한은닉 (concealment) 방법을사용한다. 잘수행됨 1.4 이중맹검법을사용한다. 잘수행됨 1.5 연구시점에서실험군과대조군이동질하다. 잘수행됨 1.6 연구과정에서치료를제외하고는실험군과 잘수행됨대조군간의차이점이없다. 1.7 표준화되고, 타당하고신뢰할방식으로모든 잘수행됨결과변수가측정된다. 1.8 연구완료전대조군과실험에할당된대상자개인혹은군집중에서몇 % 가탈락되었는 언급없음가? 1.9 모든대상자가무작위할당된대로분석된 잘수행됨다. 1.10 연구가한기관이상에서수행된경우, 여러 잘수행됨기관의결과가유사하다. 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는 ++ 가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 언급없음 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? RCT / Cohort 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. STD HIV-1 transmission 2-3 times Various confounding factors heterogeneity in result 논문에대한전반적인평가방법 60
++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 질문 7 적절한치료에도불구하고재발또는지속되는요도염에서 metronidazole 추가요법은기 존항균제요법에비해요도염치료의효과에차이가있는가? 검색어 검색결과 체계적고찰 (Systematic Review) 논문평가 질문 8 골반염질환 (pelvic inflammatory disease) 환자에서 cephalosporin 과 doxycycline 복합요 법이다른항균제에비해골반염질환치료의효과에차이가있는가? 검색어 검색결과 체계적고찰 (Systematic Review) 논문평가 질문 9 세균성질염과칸디다성질염에서성파트너는성매개질환감염으로간주되어치료받아야 하는가? 검색어 검색결과 체계적고찰 (Systematic Review) 논문평가 61
질문 10 세균성질염에서 metronidazole gel 5 일도포는 metronidazole 7 일경구요법에비하여 질염치료의효과에차이가있는가? 검색어 검색결과 체계적고찰 (Systematic Review) 논문평가 주제 3: 성병의질환별치료 질문 11 임질 ( 임균감염 ) 이진단된경우 C. trachomatis 에대한동시치료는임질만을치료한군에 비하여성매개감염치료에효과적인가? 검색어 Gonorrhea and chlamidia 검색결과 3 개의논문채택함 체계적고찰 (Systematic Review) 논문평가 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Dongeun Yong, Tae Sook Kim, Jong Rak Choi, Jong Hwa Yum,Kyungwon Lee, Yunsop Chong, Hee- Bok Oh, Tiffany Shultz and John W. Tapsall. Epidemiological characteristics and molecular basis of fluoroquinolone-resistant N. gonorrhoeae strains isolated in Korea and nearby countries. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2004) 54, 451 455 주제 ( 예 : 매독-치료 ) 임질 ( 임균감염 ) 이진단된경우 C. trachomatis에대한동시치료는임질만을치료한군에비하여성매개감염치료에효과적인가? 평가자 A: 문경현 B: 정재민 제 1 부. 내적타당도 이연구에서기준은? 잘수행된체계적고찰에서는평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 잘수행됨 1.2 연구대상자를치료군에무작위로할당한 잘수행됨 잘수행됨다. 62
1.3 적절한은닉 (concealment) 방법을사용 다루어지지않음 다루어지지않음한다. 1.4 이중맹검법을사용한다. 다루어지지않음 다루어지지않음 1.5 연구시점에서실험군과대조군이동질 다루어지지않음 다루어지지않음하다. 1.6 연구과정에서치료를제외하고는실험군 다루어지지않음 다루어지지않음과대조군간의차이점이없다. 1.7 표준화되고, 타당하고신뢰할방식으로 잘수행됨 잘수행됨모든결과변수가측정된다. 1.8 연구완료전대조군과실험에할당된대상자개인혹은군집중에서몇 % 가탈락 0 % 0 % 되었는가? 1.9 모든대상자가무작위할당된대로분석 다루어지지않음 다루어지지않음된다. 1.10 연구가한기관이상에서수행된경우, 다루어지지않음 다루어지지않음여러기관의결과가유사하다. 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는 ++ 가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. 우리나라의임균에대한 quinolone 내성원인을 molecular basis로서규명하고자하였으며, 주된원인이외부로부터의유입이아니라변이에의한것으로생각되며, 변이전파에의해점점 quinolone 내성임균이증가하고있다.. 우리나라의임균에대한 quinolone 내성원인은주로다클론분리주의변이및전파에의한것으로생각되며, 더이상기존의 quinolone계항균제는임균감염의일차치료로부적절할것으로생각이된다. 논문에대한전반적인평가방법 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨 63
일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Sheryl B. Lyss, MD; Mary L. Kamb, MD, MPH; Thomas A. Peterman, MD, MSc; John S. Moran, MD, MPH; Daniel R. Newman, MA; Gail Bolan, MD; John M. Douglas Jr., MD; Michael Iatesta, MA; C. Kevin Malotte, DrPH; Jonathan M. Zenilman, MD; Josephine Ehret, BS; Charlotte Gaydos, MS, MPH, DrPH; and Wilbert J. Newhall, PhD, for the Project RESPECT Study Group. Chlamydia trachomatis among Patients Infected with and Treated for Neisseria gonorrhoeae in Sexually Transmitted Disease Clinics in the United States. Ann Intern Med. 2003;139:178-185 주제 ( 예 : 매독-치료 ) 임질 ( 임균감염 ) 이진단된경우 C. trachomatis에대한동시치료는임질만을치료한군에비하여성매개감염치료에효과적인가? 평가자 A: 문경현 B: 정재민 제 1 부. 내적타당도 이연구에서기준은? 잘수행된체계적고찰에서는평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 잘수행됨 1.2 연구대상자를치료군에무작위로할당한 잘수행됨 잘수행됨다. 1.3 적절한은닉 (concealment) 방법을사용 다루어지지않음 다루어지지않음한다. 1.4 이중맹검법을사용한다. 다루어지지않음 다루어지지않음 1.5 연구시점에서실험군과대조군이동질 다루어지지않음 다루어지지않음하다. 1.6 연구과정에서치료를제외하고는실험군 다루어지지않음 다루어지지않음과대조군간의차이점이없다. 1.7 표준화되고, 타당하고신뢰할방식으로 잘수행됨 잘수행됨모든결과변수가측정된다. 1.8 연구완료전대조군과실험에할당된대상자개인혹은군집중에서몇 % 가탈락 10.2 % 10.2 % 되었는가? 1.9 모든대상자가무작위할당된대로분석 잘수행됨 잘수행됨 64
된다. 1.10 연구가한기관이상에서수행된경우, 여러기관의결과가유사하다. 잘수행됨 잘수행됨 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는 + 가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. 국내유병율자료가거의없는상태에서유병율에대한정보를얻을수있었으며, 동시치료의필요성에대한근거를알수있다. 임균감염시남성에서는 10-31%, 35-50% 에서클라미디아감염을동반한다. 클라미디아감염이높은민감도검사에서배제되지않는다면임균감염치료받는모든환자에서클라미디아에대한동시치료가권장된다. 각기다른 5지역에서의자료를토대로임균감염시높은클라미디아유병율을나타내었고, 이전의연구에비해 sample 수가많은것이강점으로들수있다. 논문에대한전반적인평가방법 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) THOMAS L. GIFT, PHD, CATHLEEN WALSH, DrPH, ANNE HADDIX, PHD, AND KATHLEEN L. IRWIN, MD, MPH. A Cost-Effectiveness Evaluation of Testing and Treatment of Chlamydia trachomatis Infection Among Asymptomatic Women Infected With Neisseria gonorrhoeae. Sex Transm Dis. 2002 Sep;29(9):542-51. 65
주제 ( 예 : 매독-치료 ) 임질 ( 임균감염 ) 이진단된경우 C. trachomatis에대한동시치료는임질만을치료한군에비하여성매개감염치료에효과적인가? 평가자 A: 문경현 B: 정재민제1부. 내적타당도이연구에서기준은? 잘수행된체계적고찰에서는평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 잘수행됨 1.2 연구대상자를치료군에무작위로할당한 적절히다루어짐 적절히다루어짐다. 1.3 적절한은닉 (concealment) 방법을사용 다루어지지않음 다루어지지않음한다. 1.4 이중맹검법을사용한다. 다루어지지않음 다루어지지않음 1.5 연구시점에서실험군과대조군이동질 다루어지지않음 다루어지지않음하다. 1.6 연구과정에서치료를제외하고는실험군 다루어지지않음 다루어지지않음과대조군간의차이점이없다. 1.7 표준화되고, 타당하고신뢰할방식으로 잘수행됨 잘수행됨모든결과변수가측정된다. 1.8 연구완료전대조군과실험에할당된대상자개인혹은군집중에서몇 % 가탈락 0 % 0 % 되었는가? 1.9 모든대상자가무작위할당된대로분석 잘수행됨 잘수행됨된다. 1.10 연구가한기관이상에서수행된경우, 적용가능하지않음 적용가능하지않음여러기관의결과가유사하다. 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는 + 가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? 비용-효능성측면에서임균감염시클라미디아감염동시치료여부를결정할수있는근거가될수있다. 66
이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. 임균감염시클라미디아감염동반이충분히높을때클라미디아검사에앞서일반적동시치료가비용-효능성측면에서잇점이있다. 하지만정확한동반감염역치는임균이나클라미디아감염유병율에의해결정될수있다. 즉, 아무리동반감염률이높다하더라도임균이나클라미디아감염유병율자체가적다면동시치료의비용-효능성측면에서의잇점이없을것이다. 논문에대한전반적인평가방법 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 결론 1. Levels of evidence (1a,b, 2a,b, 3, 4) Level 2a (Evidence obtained from one well-designed controlled study without randomisation) 2. Recommendation 임질 ( 임균감염 ) 이진단된경우 C. trachomatis에대한동시치료는임질만을치료한군에비하여성매개감염치료에효과적이다. 권고등급 (A, B, C) : B (Based on well-conducted clinical studies, but without randomized clinical trial ) 질문 12 클라미디아감염증치료에서 azithromycin 을비롯한 macrolide 계열의항균제는 doxycycline 7 일요법에비하여 C. trachomatis 치료효과에차이가있는가? 검색어 chlamydia and azithromycin or doxycycline and urethritis 검색결과 Systemic review 10 개중 1 개선택, Clinical trials 170 개중 2 개채택 체계적고찰 (Systematic Review) 논문평가 67
문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Martin DH, Mroczkowski TF, Dalu ZA, et al. A controlled trial of a single dose of azithromycin for the treatment of chlamydial urethritis and cervicitis. The Azithromycin for Chlamydial Infections Study Group. N Engl J Med 1992;327:921 925. 주제 ( 예 : 매독-치료 ) 클라미디아-치료 평가자 A: 김기호 B: 민권식 제 1 부. 내적타당도 잘수행된체계적고찰에서는 이연구에서기준은? 평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 잘수행됨 1.2 연구대상자를치료군에무작위로할당한 적절히다루어짐 적절히다루어짐 다. 1.3 적절한은닉 (concealment) 방법을사용 보고되지않음 보고되지않음 한다. 1.4 이중맹검법을사용한다. 보고되지않음 보고되지않음 1.5 연구시점에서실험군과대조군이동질 잘수행됨 잘수행됨 하다. 1.6 연구과정에서치료를제외하고는실험군 적절히다루어짐 적절히다루어짐 과대조군간의차이점이없다. 1.7 표준화되고, 타당하고신뢰할방식으로 잘수행됨 잘수행됨 모든결과변수가측정된다. 1.8 연구완료전대조군과실험에할당된대 상자개인혹은군집중에서몇 % 가탈락되었는가? 37 % 37 % 1.9 모든대상자가무작위할당된대로분석 적절히다루어짐 적절히다루어짐 된다. 1.10 연구가한기관이상에서수행된경우, 여러기관의결과가유사하다. 보고되지않음 보고되지않음 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는가? (++, +, 혹은 ) + 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연 전체적으로잘짜여진연구이나탈락률 구결과에어떤영향으로미치는가? 이높아서타당도에있어다소떨어지는 결과를보일수있으나결과에영향을미 칠정도는아닐것으로판단됨 68
제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? Doxycycline과 Azithromycin을사용하여 chlamydia 환자에서비슷한 bacteriologic cure rate를보여핵심질문에답하는데큰도움을줌. 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. Azithromycin single dose therapy와 doxycycline 7day 요법간 cure rate는비슷하고 adverse event에서도차이가없음 약점 : 탈락률이높고이중맹검법및은닉에있어자세히설명하지않아다소지침근거원으로써약한부분이존재함. 그러나 RCT 연구로핵심질문에대한답변을도출하는데는어려움이없을것으로생각됨 논문에대한전반적인평가방법 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Nilsen A, Halsos A, Johansen A, et al. A double blind study of single dose azithromycin and doxycycline in the treatment of chlamydial urethritis in males. Genitourin Med 1992;68:325 327. 주제 ( 예 : 매독 - 치료 ) 클라미디아 - 치료 69
평가자 A: 김기호 B: 민권식 제 1 부. 내적타당도 잘수행된체계적고찰에서는 이연구에서기준은? 평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 잘수행됨 1.2 연구대상자를치료군에무작위로할당 적절히다루어짐 적절히다루어짐 한다. 1.3 적절한은닉 (concealment) 방법을사용 적절히다루어짐 적절히다루어짐 한다. 1.4 이중맹검법을사용한다. 잘수행됨 잘수행됨 1.5 연구시점에서실험군과대조군이동질 잘수행됨 잘수행됨 하다. 1.6 연구과정에서치료를제외하고는실험 잘수행됨 잘수행됨 군과대조군간의차이점이없다. 1.7 표준화되고, 타당하고신뢰할방식으로 잘수행됨 잘수행됨 모든결과변수가측정된다. 1.8 연구완료전대조군과실험에할당된대 상자개인혹은군집중에서몇 % 가탈락되었는가? 46.9 % 46.9 % 1.9 모든대상자가무작위할당된대로분 잘수행됨 잘수행됨 석된다. 1.10 연구가한기관이상에서수행된경우, 여러기관의결과가유사하다. 보고되지않음 보고되지않음 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는가? (++, +, 혹은 ) + 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이 전체적으로잘짜여진연구이고높은탈 연구결과에어떤영향으로미치는가? 락률은보이지만결과에영향을미칠정 도는아닐것으로판단됨 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? Doxycycline과 Azithromycin의 microbiologic cure rate를봄으로써 azithromycin이 compliance가떨어지는환자에게있어사용될수있음 70
이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. 요약 : Azithromycin과 doxycycline간에 microbiologic cure rate는비슷하고 adverse event에서도 mild한 GI trouble만있어 1일간의 azithromycin 복용이 7일간의 Doxycycline 사용만큼매우효과적임. 약점은높은탈락률을보여타당도에제한이있을수있다는것 논문에대한전반적인평가방법 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a metaanalysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis 2002;29:497 502. 주제 ( 예 : 매독 - 치료 ) 클라미디아 - 치료 평가자 A: 김기호 B: 민권식 제 1 부. 내적타당도 잘수행된체계적고찰에서는 이연구에서기준은? 평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 잘수행됨 1.2 방법론에대한기술이있다. 잘수행됨 잘수행됨 1.3 문헌검색은적절한모든연구를찾을수 잘수행됨 잘수행됨 있도록충분히엄격하다. 71
1.4 연구질을평가하고고려한다. 다루어지지않음 다루어지지않음 1.5 연구결과를합칠정도로충분한동질성 잘수행됨 잘수행됨 이있다. 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는 ++ 가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? SR로써결과를도출하는데결정적인도움을주며많은 reference에대한 metaanalysis을동원하여적절한결론을도출함 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. 요약 : Azithromycin과 doxycycline간에 microbiologic cure rate는비슷하고 adverse event에서도큰차이가없다고보고. Compliance가떨어지는경우하루한번사용하는 azithromycin을사용 cost-effectiveness에대한결론을도출하지못한제한점있음 논문에대한전반적인평가방법 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다.. 결론 1. Levels of evidence (1a,b, 2a,b, 3, 4) Level 1a (Evidence obtained from meta-analysis of randomized trials) 2. Recommendation 클라미디아감염증치료에서 doxycycline 7일요법만큼 azithromycin 1일요법은클라미디아 72
치료에효과적이다권고등급 (A, B, C) : A (Based on clinical studies of good quality and consistency addressing the specific recommendations and including at least one randomized trial ) 질문 13 성기단순포진에서 suppressive therapy 는치료받지않은군에비하여재발방지뿐만아 니라 asymptomatic shedding 과그에따른전파를억제하는데효과적인가? 검색어 검색결과 체계적고찰 (Systematic Review) 논문평가 질문 14 임균의항균제내성률을고려할때, 우리나라에서 quinolone계항균제는다른항균제에비해임균감염의치료에효과적인가? 검색어 Gonorrhea and resistance and/or quinolone 검색결과 2 개의 systemic review 채택 체계적고찰 (Systematic Review) 논문평가 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Lori M. Newman, John S. Moran, and Kimberly A. Workowski. Update on the Management of Gonorrhea in Adults in the United States. Clin Infect Dis. 2007 Apr 1;44 Suppl 3:S84-101. Review 주제 ( 예 : 매독-치료 ) 임균의항균제내성률을고려할때, 우리나라에서 quinolone계항균제는다른항균제에비해임균감염의치료에효과적인가? 평가자 A: 문경현 B: 정재민 제 1 부. 내적타당도 이연구에서기준은? 잘수행된체계적고찰에서는평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 잘수행됨 1.2 방법론에대한기술이있다. 잘수행됨 잘수행됨 1.3 문헌검색은적절한모든연구를찾을수 잘수행됨 잘수행됨있도록충분히엄격하다. 1.4 연구질을평가하고고려한다. 보고되지않음 보고되지않음 1.5 연구결과를합칠정도로충분한동질성 적절히다루어짐 적절히다루어짐 73
이있다. 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는 ++ 가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. 우리나라의임균에대한 quinolone 내성률 (70% by Western Pacific Gonococcal Antimicrobial Surveilance Programme) 에대한객관적인자료및이에대한치료지침을알수있었다. 핵심질문의기본이되는우리나라의임균에대한 quinolone 내성률에대한가장최근의객관적인자료를얻을수있었으며, 2006 CDC 임균치료에대한 recommendation review를통하여 quinolone 내성임균치료에대한유효한방법을알수있다. 논문에대한전반적인평가방법 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Kakoli Roy, Susan A. Wang, and Martin I. Meltzer. Optimizing Treatment of Antimicrobialresistant Neisseria gonorrhoeae. Emerg Infect Dis. 2005 Aug;11(8):1265-73. 주제 ( 예 : 매독-치료 ) 임균의항균제내성률을고려할때, 우리나라에서 quinolone계항균제는다른항균제에비해임균감염의치료에효과적인가? 평가자 A: 문경현 B: 정재민 74
제 1 부. 내적타당도 이연구에서기준은? 잘수행된체계적고찰에서는평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 잘수행됨 1.2 방법론에대한기술이있다. 잘수행됨 잘수행됨 1.3 문헌검색은적절한모든연구를찾을수 잘수행됨 잘수행됨있도록충분히엄격하다. 1.4 연구질을평가하고고려한다. 보고되지않음 보고되지않음 1.5 연구결과를합칠정도로충분한동질성 보고되지않음 보고되지않음이있다. 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는 ++ 가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. 임균에대한 quinolone 내성에따른약제변경을유병율과내성율을고려하여경제적측면에서접근하였다. 임균유병율이 3% 를초과하고 quinolone 내성율이 5% 를초과한다면경제적측면에서판단하더라도최적의치료를위해약제의변경이고려되어야한다. 논문에대한전반적인평가방법 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 결론 1. Levels of evidence (1a,b, 2a,b, 3, 4) Level 1a (Evidence obtained from meta-analysis of randomizedtrials) 75
2. Recommendation 임균의항균제내성률을고려할때, 우리나라에서 quinolone계항균제는다른항균제에비해임균감염의치료에효과적이지않다. 권고등급 (A, B, C) : A (Based on clinical studies of good quality and consistency addressing the specific recommendations and including at least one randomized trial ) 질문 15 매독에서 doxycycline 은 penicillin 에비해매독균치료의효과에차이가있는가? 검색어 syphilis and doxycycline and/or penicillin 검색결과 2 개의문헌채택 체계적고찰 (Systematic Review) 논문평가 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Ghanem KG, Erbelding EJ, Cheng WW, Rompalo AM. Doxycycline Compared with Benzathine Penicillin for the Treatment of Early Syphilis. Clinical Infectious Diseases 2006; 42:e45 9 주제매독 : 치료 평가자 A: 조원열 B: 이상돈 제 1 부. 내적타당도 이연구에서기준은? 잘수행된체계적고찰에서는평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 잘수행됨 1.2 연구대상자를치료군에무작위로할당한 다루어지지않음 다루어지지않다. 음 1.3 적절한은닉 (concealment) 방법을사용 다루어지지않음 다루어지지않한다. 음 1.4 이중맹검법을사용한다. 다루어지지않음 다루어지지않음 1.5 연구시점에서실험군과대조군이동질 잘수행됨 잘수행됨하다. 1.6 연구과정에서치료를제외하고는실험군 적절히다루어짐 적절히다루어과대조군간의차이점이없다. 짐 76
1.7 표준화되고, 타당하고신뢰할방식으로모든결과변수가측정된다. 1.8 연구완료전대조군과실험에할당된대상자개인혹은군집중에서몇 % 가탈락되었는가? 1.9 모든대상자가무작위할당된대로분석된다. 1.10 연구가한기관이상에서수행된경우, 여러기관의결과가유사하다. 적절히다루어짐 적절히 다루어 짐 62.7 % 62.7 % 다루어지지않음 다루어지지 않 음 보고되지않음 보고되지않음 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였 + 는가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 후향적조사이므로많은부분에서모자란점이있으나결과는신중을기하여받아들일수있을것으로판단됨 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? Case-control 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? This study suggests that the recommendation of doxycycline as a preferred alternate agent in the treatment of early syphilis is a reasonable one 이논문의주요결과를요약하고핵심 요약 질문과어떤관련성이있는지기술한 초기매독에있어 doxycycline 100mg 하루두번 다. 이논문이지침의근거원으로서 14일요법은 benzathine penicillin G 240만 units 어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. 1회 IM과효과가비슷하여페니실린의적절한대체요법으로추천가능하다 약점 증례수가많지않은후향적조사이므로신뢰에 의문이있을수있다. 논문에대한전반적인평가방법 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 77
문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Wong T, Singh AE, De P. Primary Syphilis: Serological Treatment Response to Doxycycline/Tetracycline versus Benzathine Penicillin. The American Journal of Medicine;2008:903-8 주제매독 : 치료 평가자 A: 조원열 B: 이상돈 제 1 부. 내적타당도 잘수행된체계적고찰에서는 이연구에서기준은? 평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 잘수행됨 1.2 연구대상자를치료군에무작위로할당한 다루어지지않음 다루어지지않음 다. 1.3 적절한은닉 (concealment) 방법을사용 다루어지지않음 다루어지지않음 한다. 1.4 이중맹검법을사용한다. 다루어지지않음 다루어지지않음 1.5 연구시점에서실험군과대조군이동질 빈약하게다루어 빈약하게다루어 하다. 짐 짐 1.6 연구과정에서치료를제외하고는실험군 빈약하게다루어 빈약하게다루어 과대조군간의차이점이없다. 짐 짐 1.7 표준화되고, 타당하고신뢰할방식으로 적절히다루어짐 적절히다루어짐 모든결과변수가측정된다. 1.8 연구완료전대조군과실험에할당된대 상자개인혹은군집중에서몇 % 가탈락되었는가? 44.4 % 44.4 % 1.9 모든대상자가무작위할당된대로분석 다루어지지않음 다루어지지않음 된다. 1.10 연구가한기관이상에서수행된경우, 적용가능하지않 적용가능하지않 여러기관의결과가유사하다. 음 음 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 제 3 부. 연구에대한기술 - 후향적조사이며많은부분에서기준에충족되지않는다. 그러므로결과를받아들이는데도신중을기하여야할것이다 78
3.1 고찰에포함된연구의종류는? Case-control 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? Doxycycline/tetracycline had a similarly high serological treatment success rate when compared with penicillin in the treatment of primary syphilis 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. 논문에대한전반적인평가방법 요약 Primary syphilis에서 oral doxycycline (100 mg twice a day) or oral tetracycline (500 mg 4 times a day) 은 benzathine penicillin G 240만요법과비교하여약간나은혈청학적치료성공률을보여줌 약점 1. 후향적조사이므로보여줄수있는한계점 동질성등 2. 추적검사의불규칙 - inadequate serological response (failure or re-infection) 3. HIV (+) 가포함 (27/863명) 4. Doxycycline 군이전체의 5.6% 만차지- 통계문제. ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 권고등급 : D (A, B, C, D) 주제 4: 특수집단에서의성병 질문 16 임산부의성기단순포진에서항바이러스제의예방요법은그렇지않은군에비하여출산 시신생아로의수직감염억제에효과적인가? 검색어 79
Herpes Genitalis AND Acyclovir OR Antiviral Agents OR Transmission, Vertical OR Pregnancy Complications OR Pregnancy Trimester, Third OR Randomized Controlled Trials as Topic OR Recurrence 검색결과 RCT 5 개및 SR 2 개검색중 SR 논문 1 개선택 체계적고찰 (Systematic Review) 논문평가 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Suhas Otiv, Review: antiviral prophylaxis in pregnant women reduces recurrence of genital herpes at delivery, Evid. Based Med. 2008;13;178 주제 ( 예 : 매독-치료 ) 임산부의성기단순포진 항바이러스제의예방요법의효용성평가자 A: 이선주 B: 유구한 제 1 부. 내적타당도 이연구에서기준은? 잘수행된체계적고찰에서는평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 잘수행됨 1.2 방법론에대한기술이있다. 빈약하게다루어짐 빈약하게다루어짐 1.3 문헌검색은적절한모든연구를찾을수 잘수행됨 잘수행됨있도록충분히엄격하다. 1.4 연구질을평가하고고려한다. 다루어지지않음 다루어지지않음 1.5 연구결과를합칠정도로충분한동질성 다루어지지않음 다루어지지않음이있다. 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는 ++ 가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 전반적인연구의편견은없을것으로생각됨. 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? 메타분석을통하여 5개의 RCT와 2개의 casecontrol study를분석하였고그결과 PICO 변환질문을해결할수있는적절한해답을도출할수있었다. 80
이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. 임산부에서단순포진바이러스감염은신생아의수직감염을일으키는위험한질환이다. 항바이러스제의사용이질환의수직감염을억제한다면반드시치료해야할것으로생각되나이에관한자료는간헐적으로진행되어왔다. 상기논문은최근까지의여러자료를종합정리하여항바이러스제를시행해야하는가에대한답을제시해주고있다는점에서우수한논문이라생각한다. 논문에대한전반적인평가방법 + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. Level of evidence 1+ 권고등급 B 질문 17 임산부의첨규콘딜롬에서제왕절개술은질식분만에비하여출산시신생아로의수직감 염억제에효과적인가? 검색어 Human papilloma virus AND Pregnancy OR Delivery OR Cesarean Delivery OR Treatment 검색결과 RCT 3 개검색중 Cohort study 1 개선택 체계적고찰 (Systematic Review) 논문평가 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Michael J. Silverberg, Condyloma in Pregnancy Is Strongly Predictive of Juvenile-Onset Recurrent Respiratory Papillomatosis, Obstet Gynecol. 2003 Apr;101(4):645-52. 주제 ( 예 : 매독-치료 ) 임산부의첨규콘딜롬 제왕절개술의효용성 평가자 A: 이선주 B: 유구한 제 1 부. 내적타당도 이연구에서기준은? 잘수행된체계적고찰에서는평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 잘수행됨 1.2 연구대상자를치료군에무작위로할당한 다루어지지않음 다루어지지않음다. 81
1.3 적절한은닉 (concealment) 방법을사용 적용가능하지않음 적용가능하지않음한다. 1.4 이중맹검법을사용한다. 적용가능하지않음 적용가능하지않음 1.5 연구시점에서실험군과대조군이동질 적절히다루어짐 적절히다루어짐하다. 1.6 연구과정에서치료를제외하고는실험군 적절히다루어짐 적절히다루어짐과대조군간의차이점이없다. 1.7 표준화되고, 타당하고신뢰할방식으로 적절히다루어짐 적절히다루어짐모든결과변수가측정된다. 1.8 연구완료전대조군과실험에할당된대 관찰연구로해당상자개인혹은군집중에서몇 % 가탈락 % 안됨되었는가? 1.9 모든대상자가무작위할당된대로분석 다루어지지않음 다루어지지않음된다. 1.10 연구가한기관이상에서수행된경우, 빈약하게다루어짐 빈약하게다루어짐여러기관의결과가유사하다. 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는 + 가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 무작위가이루어지지않았지만덴마크통계청의자료에서그유의성을구하였기에연구의편견이연구결과에미치는영향은적다고생각됨. 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. 본주제에대해서 SR과 RCT가없기에대규모관찰을시행한 Cohort 연구가주가된다고생각하며집단의규모가크기에신뢰할수있다고생각됨. 임산부의첨규콘딜롬은신생아에수직감염을일으킬수있으며이를위해여러치료법이도입되고있다. 본논문을정리하면, 첨규콘딜롬의수직감염의예방에제왕절개의효용성은낮다고할수있다. 논문에대한전반적인평가방법 + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 82
Level of evidence 2+ 권고등급 C 질문 18 성폭행여성에서성매개감염에대한예방요법은그렇지않은군에비하여성매개감염률 에차이가있는가? 검색어 Sexual assault AND Postexposure prophylaxis OR Routine preventive therapy OR Treatment 검색결과 Observation study15 개중 1 개선택 체계적고찰 (Systematic Review) 논문평가 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) AM Gibb. Should we offer antibiotic prophylaxis post sexual assault?, Int J STD AIDS. 2003 Feb;14(2):99-102. 주제 ( 예 : 매독-치료 ) 성폭행여성 성매개감염에대한예방요법의효용성 평가자 A: 이선주 B: 유구한 제 1 부. 내적타당도 이연구에서기준은? 잘수행된체계적고찰에서는평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 적절히다루어짐 적절히다루어짐 1.2 연구대상자를치료군에무작위로할당한 적절히다루어짐 적절히다루어짐다. 1.3 적절한은닉 (concealment) 방법을사용 적용가능하지않음 적용가능하지않음한다. 1.4 이중맹검법을사용한다. 적용가능하지않음 적용가능하지않음 1.5 연구시점에서실험군과대조군이동질 적절히다루어짐 적절히다루어짐하다. 1.6 연구과정에서치료를제외하고는실험군 적절히다루어짐 적절히다루어짐과대조군간의차이점이없다. 1.7 표준화되고, 타당하고신뢰할방식으로 적절히다루어짐 적절히다루어짐모든결과변수가측정된다. 1.8 연구완료전대조군과실험에할당된대 관찰연구로해당상자개인혹은군집중에서몇 % 가탈락 % 안됨되었는가? 83
1.9 모든대상자가무작위할당된대로분석된다. 1.10 연구가한기관이상에서수행된경우, 여러기관의결과가유사하다. 적절히다루어짐 적절히다루어짐 적절히다루어짐 적절히다루어짐 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는 + 가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 관찰자의수가적지만시간에따른무작위가이루어졌기에편견이연구결과에미치는영향은작을것으로생각됨. 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. 본주제에대해서 SR과 RCT가없으며 Cohort의수가적지만적절히무작위가이루어져핵심질문에답하는데도움을줄것으로생각됨. 성폭행여성에서성매개감염을우선적으로치료해야하며, 상기논문은대상자의수가적지만시간에따른무작위가진행된상태로치료를하는군에서치료를하지않는군에비해서치료의경과가더좋음을알수있다. 논문에대한전반적인평가방법 + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. Level of evidence 2+ 권고등급 C 질문 19 성매매여성에서보다안전한성행위를위한교육프로그램은그렇지않은군에비하여 성매개감염및 HIV 감염발생률에차이가있는가? 질문 20 성매매여성에서질윤활제의사용과살정제의사용은사용하지않은군에비하여성매개 감염률에차이가있는가? 검색어 sex worker, sexually transmitted infection, intervention, lubrication, spermicide 84
검색결과 SR 3 개, RCT 2 개, 기타문헌 2 개채택 체계적고찰 (Systematic Review) 논문평가 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Rojanapithayakorn W, Goedken J. Lubrication use in condom promotion among commercial sex workers and their clients in Ratchaburi, Thailand. Med Assoc Thai. 1995;78(7):350-4. 주제성매매여성 윤활제사용 평가자 A: 이동기 B: 정의 제 1 부. 내적타당도 이연구에서기준은? 잘수행된체계적고찰에서는평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 적절히다루어짐 1.2 연구대상자를치료군에무작위로할당한 다루어지지않음 다루어지지않음 다. 1.3 적절한은닉 (concealment) 방법을사용 다루어지지않음 다루어지지않음 한다. 1.4 이중맹검법을사용한다. 다루어지지않음 다루어지지않음 1.5 연구시점에서실험군과대조군이동질 보고되지않음 보고되지않음 하다. 1.6 연구과정에서치료를제외하고는실험군 보고되지않음 보고되지않음 과대조군간의차이점이없다. 1.7 표준화되고, 타당하고신뢰할방식으로 적절히다루어짐 적절히다루어짐 모든결과변수가측정된다. 1.8 연구완료전대조군과실험에할당된대 상자개인혹은군집중에서몇 % 가탈락 48 % 48 % 되었는가? 1.9 모든대상자가무작위할당된대로분석 적용가능하지않음 적용가능하지않음 된다. 1.10 연구가한기관이상에서수행된경우, 적용가능하지않음 적용가능하지않음 여러기관의결과가유사하다. 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는 + 85
가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 탈락률이높고대조군이없음. 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. Water based lubricant를사용하였을때 condom failure가적다고실험참여자들이보고하였는데이는 STI 예방의효과가있을수있다는개연성을보여줌. 결론 : 9주 follow up 조사에서응답자의전원이 condom breakage를줄였다고보고 condom breakage를줄였다는결과만으로 STI 예방의효과가있다고단정적으로결론을질수없음. 논문에대한전반적인평가방법 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. < 표 1> 기타논문에대한체계적검토및메타분석 Check list 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Gabbay M, Gibbs A. Does additional lubrication reduce condom failure? Contraception. 1996 Mar;53(3):155-8. 주제 ( 예 : 매독 - 치료 ) 평가자 A: 이동기 B: 정의 제 1 부. 내적타당도 이연구에서기준은? 잘수행된체계적고찰에서는평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 다루어지지않음 86
1.2 연구대상자를치료군에무작위로할당 다루어지지않음 다루어지지않음한다. 1.3 적절한은닉 (concealment) 방법을사용 다루어지지않음 다루어지지않음한다. 1.4 이중맹검법을사용한다. 다루어지지않음 보고되지않음 1.5 연구시점에서실험군과대조군이동질하다. 1.6 연구과정에서치료를제외하고는실험군과대조군간의차이점이없다. 1.7 표준화되고, 타당하고신뢰할방식으로모든결과변수가측정된다. 1.8 연구완료전대조군과실험에할당된대상자개인혹은군집중에서몇 % 가탈락되었는가? 1.9 모든대상자가무작위할당된대로분석된다. 1.10 연구가한기관이상에서수행된경우, 여러기관의결과가유사하다. 보고되지않음 보고되지않음 보고되지않음 빈약하게다루어짐 빈약하게다루어짐 % 적용가능하지않음 % 적용가능하지않음 적용가능하지않음 적용가능하지않음 다루어지지않음 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였 - 는가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 결과측정이설명을통해진행되는데참여자의과거의기억에근거하여결과를내어심각한편견이들어가개연성이높음. 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? 과거 condom failure를주소로사후피임을하는군보다과거 condom failure가없는집단에서 lubricant 사용비율이높음을근거로 STI 예방효과가있을것이라유추할수있음 87
이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. 결과 : 과거 condom failure를주소로사후피임을하는군보다과거 condom failure가없는집단에서 lubricant 사용비율이높음. (OR 8.88) 결과만으로 STI 예방의효과가있다고단정적으로결론을질수없음. 논문에대한전반적인평가방법 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Wilkinson D, Tholandi M, Ramjee G, Rutherford GW. Nonoxynol-9 spermicide for prevention of vaginally acquired HIV and other sexually transmitted infections: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials including more than 5000 women. Lancet Infect Dis. 2002 Oct;2(10):613-7. 주제 ( 특수집단 성매매여성 ) 평가자 A: 이동기 B: 정의 제 1 부. 내적타당도 이연구에서기준은? 잘수행된체계적고찰에서는평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 잘수행됨 1.2 방법론에대한기술이있다. 잘수행됨 잘수행됨 1.3 문헌검색은적절한모든연구를찾을수 잘수행됨 잘수행됨있도록충분히엄격하다. 1.4 연구질을평가하고고려한다. 잘수행됨 잘수행됨 1.5 연구결과를합칠정도로충분한동질성 이있다. 잘수행됨 잘수행됨 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는 ++ 가? (++, +, 혹은 ) 88
2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? RCT 만을선택하여메타분석한오류없는연구임 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. N-9의 STI 예방효과가없음및국소부작용이오히려나타난다는결론을메타분석을통해입증함. 결과 : N-9은어느 STI의발생률을낮추지못하며오히려국소부작용이나타남. 잘짜여진 SR로그결론을그대로핵심질문에답할수있음. 논문에대한전반적인평가방법 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Shahmanesh M, Patel V, Mabey D, Cowan F. Effectiveness of interventions for the prevention of HIV and other sexually transmitted infections in female sex workers in resource poor setting: a systematic review. Trop Med Int Health. 2008 May;13(5):659-79 주제 ( 특수집단 성매매여성 ) 평가자 A: 이동기 B: 정의 제 1 부. 내적타당도 이연구에서기준은? 잘수행된체계적고찰에서는평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 잘수행됨 1.2 방법론에대한기술이있다. 잘수행됨 잘수행됨 1.3 문헌검색은적절한모든연구를찾을수 잘수행됨 잘수행됨 89
있도록충분히엄격하다. 1.4 연구질을평가하고고려한다. 다루어지지않음 다루어지지않음 1.5 연구결과를합칠정도로충분한동질성 이있다. 다루어지지않음 다루어지지않음 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는 + 가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 메타분석연구는아니지만전반적인 review는잘된편임 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. 성매매여성에서성매개감염예방프로그램을시행한여러연구의사례를보여주고어느정도의효과를보임을설명함. 주요결과 : 성매매여성에서 HIV 및성매개감염예방프로그램의효과에대한명확한판단을내리기는어렵지만다수의연구에서그효과가입증되었으며좀더대단위연구가필요함. 여러연구결과의효과를나열한논문으로써그효과를명확하게단정지을수없다는단점이있지만연구특정상 intervention을동질화하기가어렵기때문에메타분석은불가능함을감안할수있음. 논문에대한전반적인평가방법 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Foss AM, Hossain M, Vickerman PT, Watts CH. A systematic review of published evidence on intervention impact on condom use in sub-saharan Africa and Asia. Trop Sex Transm Infect. 2007 Dec;83(7):510-6 90
주제 ( 특수집단 성매매여성 ) 평가자 A: 이동기 B: 정의 제 1 부. 내적타당도 이연구에서기준은? 잘수행된체계적고찰에서는평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 잘수행됨 1.2 방법론에대한기술이있다. 잘수행됨 잘수행됨 1.3 문헌검색은적절한모든연구를찾을수 잘수행됨 잘수행됨있도록충분히엄격하다. 1.4 연구질을평가하고고려한다. 다루어지지않음 다루어지지않음 1.5 연구결과를합칠정도로충분한동질성 이있다. 다루어지지않음 다루어지지않음 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는 + 가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 메타분석연구는아니지만전반적인 review는잘된편임 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? 성매매여성에서 condom promotion을하였을때 condom 사용비율이높아짐을보고 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. 결과 : 성매매여성을대상으로시행한 condom promotion의효과를알아본총 19편의연구중 15편의연구에서 promotion을시행했을때 condom 사용비율이증가하였다고보고함단순논문의수로일반화하기어렵다는약점을가지고있음 논문에대한전반적인평가방법 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. 91
+ 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) Orozovich P, Abramovitz D, de la Torre A, Amaro H, Martinez G, Magis-Rodríguez C, Strathdee SA. Efficacy of a brief behavioral intervention to promote condom use among female sex workers in Tijuana and Ciudad Juarez, Mexico. Am J Public Health. 2008 Nov;98(11):2051-7 주제 ( 특수집단 성매매여성 ) 평가자 A: 이동기 B: 정의 제 1 부. 내적타당도 이연구에서기준은? 잘수행된체계적고찰에서는평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 잘수행됨 1.2 연구대상자를치료군에무작위로할당 잘수행됨 잘수행됨한다. 1.3 적절한은닉 (concealment) 방법을사용 다루어지지않음 다루어지지않음한다. 1.4 이중맹검법을사용한다. 다루어지지않음 다루어지지않음 1.5 연구시점에서실험군과대조군이동질하다. 1.6 연구과정에서치료를제외하고는실험군과대조군간의차이점이없다. 1.7 표준화되고, 타당하고신뢰할방식으로모든결과변수가측정된다. 1.8 연구완료전대조군과실험에할당된대상자개인혹은군집중에서몇 % 가탈락되었는가? 1.9 모든대상자가무작위할당된대로분석된다. 1.10 연구가한기관이상에서수행된경우, 여러기관의결과가유사하다. 적절히다루어짐 적절히다루어짐 잘수행됨 잘수행됨 잘수행됨 잘수행됨 18.4 % 18.4 % 보고되지않음 보고되지않음 적용가능하지않음 적용가능하지않음 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 92
2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? + 연구특성상무작위할당및이중맹검이어려움을고려하면비교적잘수행된연구임 제 3 부. 연구에대한기술 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? 행동요법을시행하였을때성매매감염이줄어든다는핵심질문에부합하는결론을냄 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. 결과 : behavior intervetion은전체누적성매매감염의유병률을낮춤. 행동요법을시행하였을때성매매감염이줄어든다는핵심질문에부합하는결론을냄 논문에대한전반적인평가방법 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 문헌 ( 저자, 제목, 참고문헌, 출판년도, 잡지명, 페이지 ) 안양희, 진기남. 요보호윤락여성을위한성병예방중재프로그램개발. 대한간호학회지. 2005;35(5):868-79. 주제 ( 특수집단 성매매여성 ) 평가자 A: 이동기 B: 정의 제 1 부. 내적타당도 이연구에서기준은? 잘수행된체계적고찰에서는평가자 A 평가자 B 1.1 연구질문이적절하고초점이분명하다. 잘수행됨 잘수행됨 1.2 연구대상자를치료군에무작위로할당 잘수행됨 잘수행됨 93
한다. 1.3 적절한은닉 (concealment) 방법을사용 다루어지지않음 다루어지지않음한다. 1.4 이중맹검법을사용한다. 다루어지지않음 다루어지지않음 1.5 연구시점에서실험군과대조군이동질하다. 1.6 연구과정에서치료를제외하고는실험군과대조군간의차이점이없다. 1.7 표준화되고, 타당하고신뢰할방식으로모든결과변수가측정된다. 1.8 연구완료전대조군과실험에할당된대상자개인혹은군집중에서몇 % 가탈락되었는가? 1.9 모든대상자가무작위할당된대로분석된다. 1.10 연구가한기관이상에서수행된경우, 여러기관의결과가유사하다. 잘수행됨 잘수행됨 잘수행됨 잘수행됨 잘수행됨 잘수행됨 1.7 % 1.7 % 다루어지지않음 다루어지지않음 적용가능하지않음 적용가능하지않음 제 2 부. 연구에대한전반적인평가 < 표 2 참조 > 2.1 연구의편견을얼마나잘최소화하였는가? (++, +, 혹은 ) 2.2 만일 + 나 로평가하였다면, 편견이연구결과에어떤영향으로미치는가? 제 3 부. 연구에대한기술 + 연구대상자가너무적고추적관찰기간이짧음. 3.1 고찰에포함된연구의종류는? SR / RCT / Cohort / Case-control / Other 3.2 이고찰은핵심질문에답하는데어떤도움을주는가? 이논문의주요결과를요약하고핵심질문과어떤관련성이있는지기술한다. 이논문이지침의근거원으로서어떠한약점이있고강점이있는가에대해논평한다. 중제프로그램을시행하였을때 condom 사용횟수는증가하였다는결론으로유추하여 STI 예방효과의가능성을보여줌. 결과 : 중제프로그램을시행하였을때 condom 사용횟수는증가하였으나 STI의발생율의차이가없었다. STI의발생율에는차이가없는결론을내고있지만논문의고찰에서도밝히듯이현행법체제에서는자가치료등의방법을공공연히사용하므로명확한결론을내기어렵다고밝히고있음. 94
논문에대한전반적인평가방법 ++ 거의모든, 또는모든기준이충족됨일부미충족된부분으로인해결론이바뀌지않을것이라고확신한다. + 몇가지기준이충족됨부적절하거나미충족된기준에의해결론이바뀔것같지는않다. 거의또는모든기준이충족되지않는다. 연구의결론이바뀔가능성이매우높다. 결론질살정제는성매개감염의위험을낮출수없다. Evidence grade : 1++ Recommendation Level : A 3.2 핵심질문에대한근거수준및권고등급합의안 주제 1: 성병의검사실진단 핵심질문에대한답변근거수준권고등급 1. NAATs 를이용한 C. trachomatis와 N. gonorrhoeae 검사에서소변검체 (first-void urine, FVU) 는남성요도 (urethral swab) 또는여성자궁경부면봉검체 (cervical swab) 대신사용될수있다. 2. NAATs 를이용한여성 C. trachomatis, N. gonorrhoeae 그리고 Trichomonas vaginalis 검사에서질면봉검체 (vagnianl swab) 는여성자궁경부면봉검체 (cervical swab) 대신사용될수있다. 3. 인두의 C. trachomatis와 N. gonorrhoeae 검사에서 NAATs 는배양검사대신사용될수없다. 4. 직장의 C. trachomatis와 N. gonorrhoeae 검사에서 NAATs 는배양검사대신사용될수없다. 5. 매독의초기선별검사에서 Treponemal enzyme immunoassay (EIA) 검사는기존의선별검사대신사용될수있다. 3 3 3 3 2 ++ D D D D B 95
주제 2: 성병의증상별치료 핵심질문에대한답변근거수준권고등급 6. 성기궤양질환 (genital ulcer disease, GUD) 과같은성매개감염은그렇지않은경우에비해성기 HIV의감염과전파위험이더높다. 7. 적절한치료에도불구하고재발또는지속되는요도염에 metronidazole 추가요법이사용될수있다. 8. 골반염질환 (pelvic inflammatory disease) 환자에서 cephalosporin과 doxycycline 복합요법이다른항균제에비해골반염질환치료에효과가있다. 9. 세균성질염과칸디다성질염에서성파트너는성매개질환감염으로간주되어치료받아야한다. 10. 세균성질염에서 metronidazole gel 5일도포는 metronidazole 7일경구요법과질염치료의효과가같다. 주제 3: 성병의질환별치료 1 ++ 3 1 + 2 ++ 1 + A D A B A 핵심질문에대한답변근거수준권고등급 11. 임질 ( 임균감염 ) 이진단된경우 C. trachomatis에대한동시치료는임질만을치료한군에비하여성매개감염치료에효과적이다. 12. 클라미디아감염증치료에서 azithromycin을비롯한 macrolide계열의항균제는 doxycycline 7일요법과 C. trachomatis 치료효과가같다. 13. 성기단순포진에서 suppressive therapy는치료받지않은군에비하여재발방지뿐만아니라 asymptomatic shedding과그에따른전파를억제하는데효과적이다. 14. 임균의항균제내성률을고려할때, 우리나라에서 quinolone계항균제는다른항균제에비해임균감염의치료에효과적이지않다. 15. 매독에서 doxycycline은 penicillin에비해매독균치료에효과적이지않다. 주제 4: 특수집단에서의성병 3 1 ++ 1 + 3 1 + C A A D A 핵심질문근거수준권고등급 96
16. 임산부의성기단순포진에서항바이러스제의예방요법은그렇지않은군에비하여출산시신생아로의수직감염억제에효과적이다. 17. 임산부의첨규콘딜롬에서제왕절개술은질식분만에비하여출산시신생아로의수직감염억제에효과적이지않다. 18. 성폭행여성에서성매개감염에대한예방요법은그렇지않은군에비하여성매개감염률을떨어뜨린다. 19. 성매매여성에서보다안전한성행위를위한교육프로그램은그렇지않은군에비하여성매개감염및 HIV감염발생률을낮출수있다. 20. 성매매여성에서질윤활제의사용 ( 수분기반 ) 은사용하지않은군에비하여성매개감염의위험을낮출수있다. 1 + 2 + 2 + 1 + 2 + B C C B C 3.3 성병의진료행태파악을위한설문조사결과 본연구사업에서는진료지침의개발이외에성병을다루는일차진료의료인들의성병진료행태파악을위한설문조사를실시하였다. 설문지는우편발송과이메일을통해배포되었으며, 배포대상으로는무작위로추출된전국보건소, 보건지소와대학병원성병진료담당의료진 600명에게우편설문지를발송하였고전국공중보건의사및성병진료개원의 2984명에게온라인설문조사를실시하였다. 우편설문과이메일중복응답을피하기위하여우편발송이이루어진 600명의의료인에대해서는이메일을발송하지않았다. 전국에서총 274명이응답하여응답률은 7.6% 였으며, 응답자의남녀비율은남성 80%, 여성 20% 이었다. 개인의원, 대학병원, 보건소또는보건지소가약 30% 씩비슷한비율로조사되었다. 전문과목구성별로는비뇨기과의사가약 50% 로가장많았고, 산부인과 17%, 일반의 10% 순이었다. 97
Ta T T abl Tab 일가비산피기전 Tab 0-3- 5-10 전 50 11 e 3 le 3 일반가정비뇨산부피부과기타전체 le 3-2 년 -5 년 -10 0 년전체 40 30 0 대 1% 3-3- Fig 3-3 의의학기과인과과 3-3 년년년이 0 대 0% 6 1 응 -1. g 3- -2. 학과과과 -3. 이상 60 대 1% 응답응답 -3-1 응과응대답자답자남성여성전체 1 응답자응답자자자의성성체응답자들자들 3 4 자의의성자의들의들의 0 대 47% 의성별의연전진대 % 무연분연령전문진료무응 1% 연령분포령진경 2 1 응답 % 령료영험 20 대 10% 영역대 % 역 9 보건 ( 지 31 98 건소지소 ).0% 2 5 2 Fig 2 1 1 4 3 2 5 4 7 9 2 소 ) % N 218 56 274 g 3 N 29 16 145 47 3 34 274 N 54 43 79 98 74 군병 0.7-3- 병원 7% 소 2 응원소속응답대속답자대학 33 속의자의학병 3.2% 의료소속원 % 료기속의기 7 2 1 의료 1 5 1 1 1 1 1 2 3 10 기관 % 79.6 20.4 100. 료기관 % 10.6 5.8 52.9 17.2 1.1 12.4 100. % 19.7 15.7 28.8 35.8 00.0 기 0. 관 6 4.0 관 6 8 9 2 4 0 7 7 8 8 0 기타 4% 개 3 전 4 % 인의 30.3 문병 4.4% 의원 3% 병원 % 원원
Table 3-3-4. 응답자들의 1일 평균 진료환자 수 30 명미만 30-50명 50-100명 100 명이상전체 N 97 120 48 9 274 % 35.4 43.8 17.5 3.3 100.00 Table 3-3-5. 총진료환환자중성병이차지하는비율 N % 10% 이하 229 83.6 20% 41 15.0 30% 3 1.1 40% 1 0.4 전체 274 100.00 평소 성병진료에 가이드라인을 참조하는지에 대한 응답으으로는참고고한 경험이 있다는응답이 70% 로그렇지않은사람에 비해 높았고, 가장많이참조하는 자료로는 우리나라질병병관리본부의 성병관리지침으로 46.4%, 미국 CDC 가이드라인이 36.1% 로 뒤를 이었다. 그리고 향후 성병진료지 침이 개발된다면 99% 이상의응답자들에서활용할 의향이있는것으로 조사되었다. 진료지침참고경험 무응답 0.4% 없다 29.9 9% 있다 69.7% 그림 3-3 3-3 그림 3-3-4 성병진료에성병 주로참고하거나 가이드라인또는진료지침등참고경험 알고있는성병가이이드라인또는진료지침 99
Table 3-3-6. 향후 우리나라의 성병 가이드라인이 개발된다면 성병진료에 활용여부 적극활용한다필요에따라활용한다현재와별차이없을것이다전체 N 179 93 2 274 % 65.3 33.9 0.7 100.00 매독 검사에있어서 비트레포네마 검사인 VDRL 이나 RPR R을 단독으로선별검사로사용하는 의 료인이 67. 9% 로 현 권고안과다르게 진료를 하고 있음을알수있었다. 이는최신의 진료정보를 접하지 못하였거나 가장 많이참고한다고하였였던질병관리본부의 기존의성병관리지침등이 개선 되지 못하였기때문이라고생각각된다. 매독환자의 추적 관찰기기간도 80% 가 1년이하로 권고안보다 짧게 나타났다. 매 1과 2의 복합 31.4% 독선별검사선호도 2 TPHA 또는 TPP PA 또는 FTA-ABS 단독 0.7% 1 VDRL 또는 RPR 단독 67..9% Fig 3-3-5 매독독의 선별검사 (screening) 를 위해선호하는 혈청검사 Table 3-3-7. 매독감염이의심스러운혈청검사 VDRL 또는 RPRR 단독 TPHA 또는 TPPA 또는 FTA-ABS 단독 1 과 2 의복합 EIA (Enzyme Immunoassay) 무응답전체 환자에서확진(confirmatory test) 을위해선호호하는 N % 13 4. 7 145 52.9 111 40.5 4 1. 5 1 0.4 274 100.0 100
Table 3-3-8. 매독의 치료 후 치료에대한반응이나 추적관찰을 위해 시행하는 검사 N % VDRL 또는 RPRR 의역가 (titer) 187 68.2 TPHA 또는 TPPA 또는 FTA-ABS 역가 (titer) 44 16.1 1 과 2 의복합 40 14.6 EIA (Enzyme Immunoassay) 2 0.7 기타 1 0.4 전체 274 100.0 매독 추적적관찰 기간 2년 11..7% 3 년이상 9.1% 무응답 1..8% 1개월 ~3 개월 20.4% 1년 29. 9% 6개월 27.0% Fig 3-3-6 매독환자를추적관찰찰하는 기간 남성 요도염에서 선호하는검체는 여러 가지로다양하게 나타났으며, 자궁경부염에서 선호하는 검체는 자궁경부의 면봉검사였다. 최근 NAAT 법의 확대로비침습적인검체수집이 일반화되고있 는현실을 감안하여 볼때개선선의 여지가있겠겠다. Table 3-3-9. 임질이나클라미디아등에의한남성요도염 / 여성 자궁경부염이의심될때 시행하는검사실검사 N % Urinalysiss 그람염색배양검사 PCR 등의 NAA ATs (nucleic acid amplification tests) 기타전체 55 38 35 22 146 274 20.1 13.9 13.1 8.0 44.9 100 101
Table 3-3-10. PCR 등의 NAATs(nucleic acid amplification tests) 검사후남성요도염 / 여성 자궁경부염의치료후완치판정에대한 PCR 재검사시행시기 N % 1주일후 25 9.1 2주일후 33 12.0 3주일후 37 13.5 1개월후 109 39.8 기타 45 16.4 무응답 25 9.1 전체 274 100 Fig 3-3-7 임질이나클라미디아등에의한남성요도염검사시선호하는검체 Fig 3-3-8 임질이나클라미디아등에의한여성자궁경부염검사시선호하는검체 치료에있어서매독의경우페니실린을선호하여본권고안과일치하였으나임질의치료에있어서심각한내성으로권고되지않는퀴놀론계항균제를 30% 에서사용하고있어문제점으로나타났다. 그리고단회요법위주로치료해야할임질환자를 1주일이상치료하는경우가반이상이었고클라미디아와의동시치료는약 75% 에서수행되고있었다. 클라미디아등의치료에서는 doxycycline의선호도가 azithromycin 단회요법에비해더높았다. 102
Tab le 3-3-11. 증상을 가진 1 기 또는 2 기매독 환자의 치료시 선호하는 치료요법 Benz zathine Peni cillin G 240만단위근육육주사, 1 회 Benz zathine Peni cillin G 240만단위근육육주사, 1 주간격으로 3 회 Dox ycycline 경구 Ceft triaxone 근육육주사또는정맥주사기타무응응답전체 N 106 125 23 5 13 2 274 % 38.7 45.6 8.4 1.8 4.7 0.7 100 Tab le 3-3-12. 증상이 없고 감염기간을 모르는잠복매독 환자의치료시선호하는 치료요법 Benz zathine Peni cillin G 240만단위근육육주사, 1 회 Benz zathine Pen icillin G 240 만단위근육주사, 1주간격격으로 3회 Dox ycycline 경구 Ceft triaxone 근육육주사또는정맥주사기타무응응답전체 N 43 178 25 5 12 11 274 % 15.7 65.0 9.1 1.8 4.4 4.0 100 fluoroquinolone 경구구투여 29.6% Cefixime 경구투여 13.9% 임질환환자 치료시 선호약제 기타무응답 2.9% 1.8% Spectinomycin 근육주사 17.2% Ceftriaxone 근육주사또는정맥주사 34. 7% Fig 3-3-9 임질환자자의 치료시 선호하는 약제 103
임질환자의 치료기간 기타 1.5% 무응답 1.1% 1회요법 23. 4% 3 일 5.5% 2 주일 17.5% 1주일 51.1% Fig 3-3-10 임질 환자를치료하는 기간 Tab le 3-3-13. 임질 ( 임균감염 ) 이확진된경우 클라미디아감염치료를동시에 하는지여부 N % 동시시행 204 74.5 동시시행 안함 61 22.3 무응응답 9 3.3 전체 274 100 비임균균성질환 Azithromycin 무응답경구투여 0. 7% 19.3% 치료시선호하는 약제 기타 2.6% Doxycycline 경구투여 59.5% fluoroquinolone 경구투여 14.2 2% Erythromycin 경구투여 3.6% Fig 3-3-11 클라미디아 등의비임균성 요도염 / 자궁경부염환자의 치료 시 선호하는약제 104
Tab le 3-3-14. 클라미디아등의비임균성 1 회요법 3 일 1 주일 2 주일기타무응응답전체 요도염 / 자궁경부염환자를 N 19 8 165 75 3 4 274 치료하는기간 % 6.9 2.9 60.2 27.4 1.1 1.5 100 기타 5.8% 무응답 1.5% 성기단단순포진 치료약제 Acyclovir 경구투여 Acyclovir 등의 38.7% 항바바이러스 연고 19.7% Valacyclovir 경구투여 13.5% Famciclovir 경구구투여 20.8% Fig 3-3-12 성기 단순포진환자의 치료시 선호하는 약제 Tab ble 3-3-15. 성기단순순포진 초발감염환자자를 치료하는기간 5 일 7 일 10 일 14 일 15 일이상무응답전체 N 64 126 31 32 6 15 274 % 23.4 46.0 11.3 11.7 2. 2 5. 5 100 105
무응답기타 5.8% 7.7% Surgical Removal 10.6% 첨규콘콘딜롬 1 차 Electrocautery 44.5% 치료료법 Imiquimod ( 알다라크림 ) 8.4% Podophyllin 12.4% Trichloroacetic acid (TCA) 8.8% Cryotherapy 1.8% Fig 3-3-133 첨규규콘딜롬환자의 치료 시 1차적적으로 선호하는 치료방법 성병 예방을위한배우자 통보는 80% 이상시도되고있어바람직하였고, 교육및재발방지 조 치에도 참여하는 모습을 보였다. 그리고성병환자에서 민감한 문제가될수 있는 HIV 에 대한 검 사는 항상 시행한다가 약 30% 로 나타났고, 전체적으로는 시행하는쪽이우세한 것으로 분석되었 다. 즉각배우우자에게알리고함께치료한다 7.7% 배우자에 대한조치 배우자와함께치료받을것을적극적으로설득한다 75.2 2% 환자에게 설명하고 환자의판단단에 맡긴다 17.2% Fig 3-3-14 성병환자 발생 시 배우자에대한조치 106
Table 3-3-16. 성병환자에대한교육 및 재발 방지 조치 (%) 외래에서질병정보자료를제공하고상세히설명한다외래에서질병병정보에대한자료를나누어준다간단하게재발발과전파가능성성에대해언급하는정도도이다환자가물어볼경우에만대답하며설명한다특별히성병에대한교육을실시하지는않는다무응답전체 N 1000 21 137 8 6 2 274 % 36. 5 7.77 50. 0 2.9 2.22 0.7 1000 비정기적으로가끔시행한다 8.4% 환자가원할때만시행행한다 17.5% HIV 여부검사 의심이될때만시행한다 39.8% 거의시행하지않는다 5.8% 항상시행행한다 28.5% Fig 3-3 -15 성병환자에대해서 HIV 감염여부 검사 107
제 4 장연구결과고찰 4.1 성병진료지침개발 임상진료지침은 특정한상황에서임상의사와환자의의사결정을돕기위해체계적으로개발된진술 로정의할수있다. 이는진료의질적인수준을유지하고의사의진료와과학적근거의간격을줄이는데효과적인도구로서간주되고있다. 임상진료지침의개발, 확산에관한외국의그동안의경험에의하면, 임상진료지침은의사들이임상결정에대한질을향상하는데도움을줌으로서보건의료서비스의과정을바꾸는효과적인수단이며건강수준의향상에기여할수있다고할수있다. 진료지침은의사들에게권장사항을제공하여의사에게새로운지식을보급하고자신의행하고있는치료전략의적절성에대한정보를줄수있는권장사항들을제공한다. 과거의진료지침은주로전문가들의의견을통해제정되는경우가대부분이었지만현재는근거중심지침이주를이루고있다. 근거중심지침이전문가의견에의한지침과다른점은지침을만드는과정을명확하고투명하게제시한다는점이다. 근거중심의진료지침은다음과같은개발과정을거친다. 첫째, 임상문제의정의이다. 즉진료지침이해답을주고싶어하는임상질문을명확히하는것이다. 임상질문에는인구집단, 개입의형태 ( 선별, 진단검사, 치료등 ) 같은것도포함된다. 본성병진료지침은총 20가지의핵심질문을선정하였다. 우선크게주제를진단검사, 증상군별치료, 치료군별치료, 특수집단의관리까지총네가지로분류하여각각 5가지의질문을선정하였다. 성병은이미외국의여러가이드라인들이소개되고있고, 많은부분에서는이미그지침이크게변하지않으면서정립되어있었다. 따라서본연구사업에서는최근이슈가되고있는문제들, 즉다시말해외국의가이드라인들이다루지못했던부분 ( 최근 5년정도 ) 을중점적으로선정하였다. 둘째, 근거수집이다. 검색엔진등을통해여러가지문헌들에대한데이터베이스를검색하며, 핵심질문과부합되는문헌들을선별해내는작업이다. 본성병진료지침에서는국내외데이터베이스를검색하였으며, 이중가장높은질에해당하는체계적고찰또는메타분석, 무작위실험연구, 관찰연구순으로선별하였다. 안타깝게도거의대부분의성병관련논문은외국의논문이었으며, 108
국내논문중체계적고찰이나무작위실험연구는전무하였다. 셋째, 근거를평가한다. 근거에대한질평가기준을마련하고논문을이런기준에따라서평가한다. 본성병진료지침에서는평가도구및체크리스트를만들어문헌을비판적으로평가하였고, 그에따른핵심질문에대한근거를 SIGN의기준으로마련하였다. 넷째, 근거를권고로만든다. 근거에대한평가를바탕으로명백한문장을만들어이를제시한다. 다섯째, 권고를등급화한다. 권고의강도에대해명확한등급을매긴다. 또한전문가의견같이질낮은근거에대해서는명확한언급이있어야한다. 여섯째, 권고에대한합의과정을거친다. 합의과정은완성된권고에대한것으로합의를거치면이후지침에대한실행계획이나갱신계획등이마련된다. 이러한근거중심임상진료지침개발과정은짧게는몇개월에서길게는몇년이걸린다. 그런이유로진료지침개발에는상당히많은인력이필요하며비용도엄청나게소요된다. 실제본성병진료지침에서처럼 10여가지의주요성병에대한모든진료지침을만들기위해서는 1년이라는본연구기간과인력및비용으로는사실상불가능한일이라할수있다. 그렇다면이러한제한적인상황을극복할수있는방법은어떠한것이있을까? 우선외국에서개발한지침을번역하여사용하는대안을생각해볼수있다. 일반적으로진료지침에요구되는것이타당성, 낮은개발비용, 신뢰도, 임상적용성, 유연성, 명확성, 완결성, 사용자의수용성등이라고하였을때, 외국에서이미개발되고이미타당성이입증되어있는지침을그대로이용할수있다면번역은훌륭한대안이될수있다. 하지만지침을번역하여사용하게되면국가간질병역학, 임상진료내용, 보건의료체계, 진료비, 개인선호도, 자원, 문화적요인등이다르기때문에지침개발과정에이러한문제가반영되지않았다면지침의타당성에문제를일으킬수있다. 그러한맥락에서제기되는것이지역개작 (local adaptation) 이라불리는변용이다. 지침변용은그지침이쓰이는실정에맞도록원지침을수정하는것으로이미상당부분연구가진행되어있는분야이다. 따라서우리나라와같이임상지침개발경험이일천하지만지침개발이시급한문제로대두되고있는경우정해진기준에맞게지침을선정하고이를번역하며이를지역에맞게변용하는것이사실상가장경제적이면서타당한방법이라고생각된다. 109
본연구사업에서우리나라의성병진료지침을개발한과정을살펴보면다음과같다. 우선성병을주요대상으로삼고있고우리나라에서는유일하게전문성을가지고있는대한요로생식기감염학회이사진들을중심으로위원회를구성하였다. 이위원회에서는우선대상질환선정과지침선정기준을마련하였다. 대상질환선정에있어서는국가의표본감시체계관리대상인성병을모두포함시켰고, 그외일차진료영역에서흔하고진료의질향상을위해진료지침이요청되는질환을선정하기로결정하였다. 매독, 임질, 클라미디아감염증, 성기단순포진, 첨규콘딜롬, 연성하감, 질염, 골반염질환, 사면발이, 옴등의 10개질환이선정되었으며, 표본감시체계대상으로되어있는비임균성요도염은사실상최근에는사용되지않는질환명이기때문에대상질환에서는제외하고요도염증상군관리및치료분야로이동시켰다. 위원회에서는회의를거쳐지침선정을위한몇가지기준을마련하였는데, 첫째는현재성이다. 최근에나온것일수록최근에나온논문결과를반영할가능성이높아지기때문에현재시점에적합할가능성이커진다. 현재외국의성병가이드라인들은 2003년판부터 2009년판까지로구성되어있었다. 따라서지침이 3-4년이경과하면내용에오류가생길수있다는연구결과에기초하여 2005년이전과 2006년이후로구분하였다. 둘째는지침의범위이다. 지침은적용범위에따라서세계 (global: WHO 등 ), 국가 (national: 국가기관, 전국적학회연합혹은공신력있는학회공식지침 ), 지방 (local: 일부단체, 적은규모학회에서제정 ) 등으로구분할수있다. 지침은적용범위가넓을수록보편적인내용이될가능성이크기때문에이점을유의하여평가하였다. 셋째는근거중심지침의여부이다. 지침선정과정을평가해서근거등급이나권고수준등을명확한기준으로제시하였는지를평가하였다. 또한근거를찾고이를적용하는방법에근거중심의학의원리가적용되었는지를평가하였다. 넷째는일차진료에적용가능성이다. 제시한진단방법이나치료방법등이일차진료에적용하기에는고도의기술을필요하면일차진료에적용하기는힘들다. 또한내용중치료에대한부분이부족하거나진단에핵심적인내용이빠져있는경우도역시일차진료에적용하는데는문제가있을것이다. 그다음과정으로는여러가지자료조사를통해현존하는모든성병관련가이드라인을수집하였 110
다. 그결과미국 (2006), 캐나다 (2006), 유럽 (2008), WHO(2003), 호주 (2005) 등이수집되었으며, 이를지침선정기준에맞추어해당질환마다가장적절한지침 1개를선정하였다. 지침번역은교과서가아닌실제진료에이용할수있는행위에중심을두었고, 표와그림으로이해를도왔다. 또한각각의근거수준과권고등급을명확하고눈에잘들어오게배치함으로써쉽게참조가가능하도록하였다. 지침이원래개발된이외의지역에서사용될때는몇가지문제에직면하게된다. 우선지침은해당지역의의료시설, 의료문화, 의료기기, 의료인력등을가정하고만들어지기때문에이러한점이달라져서지침대로시행되지않을가능성이있다. 예를들면, 본성병진료지침에서클라미디아나임균의진단에권장되는상업적 NAAT 장비가외국에비해우리나라에는보급이많이되어있지않다. 또한질병자체에대한역학상의문제로지침이참고한임상시험이나연구의결과가그나라에는적용되지않을가능성도있다. 성병의경우에도성병림프육아종이나서혜부육아종등은우리나라에서는거의찾아보기힘들어이번진료지침에서는제외되었다. 또다른문제로저작권혹은소유권문제가있다. 한국가혹은한지역에서만들어진지침을다른국가나지역에서사용하고자하면이에대한저작권혹은소유권문제가발생할수있으며지침의소유자가이를허용하지않을수도있다. 이러한문제를해결하기위해서시행되는방법이바로이성병진료지침개발에사용된지역개작 (local adaptation) 이다. 지침에대한지역개작을실시하면위에서제기된많은문제점이해결된다. 즉지침이쓰이려고하는지역의의료시설, 인력, 인프라등을고려하여이에맞는권고를만들면상황에맞는지침이될수있다. 여기에서말하는지역은국가대국가일수도있고같은국가내에서한지역과다른지역일수도있고, 일차진료와이차진료와같은의료환경의차이일수도있다. 또한지역개작을통해지역지침을개발하면소유권문제에서도자유로워질수있는장점도있다. 하지만이러한지역개작에는몇가지해결되지않은문제가있다. 첫째는바뀐지침에대한타당도의문제이다. 근거중심에입각하여지침을개발할때는여러가지기준에의해서개발되기때문에내용의근거, 영향성등에문제가없지만지역지침으로개작한이후에는이러한문제가해결되지않을수있다. 또한이러한지역지침을개발하는것이실제진료결과개선에도움이 111
되는지근거가부족하다. 마지막으로번역의문제가있다. 번역은필연적으로동등성문제를일으킬수밖에없다. 즉지침을다른나라언어로번역하여사용하고자할때이러한번역이얼마나문화적차이를극복하고동등성을보장할수있는가하는문제가남는다. 이러한문제점들을최대한극복하기위하여본성병진료지침에서는단순지역개작에근거중심의문헌적고찰과평가를추가하였다. 이미너무오랫동안확실하게알려지고변화되지않을부분들은번역을통한지역개작을하고, 최근변화가예상되는부분들에서는직접문헌적고찰을통해근거를찾아권고안을새로개발하는것이다. 물론본성병진료지침이향후객관적이고과학적인평가를통해이러한문제점들이얼마나극복되었는지확인되어야하겠지만현재성병이라는특수질환이놓여있는우리나라의실정을감안할때지역개작과근거중심의지침개발을동시에시행하는것이최선의방법이라고생각된다. 4.2 성병의진료행태파악을위한설문조사 본연구사업에서는진료지침의개발이외에성병을다루는일차진료의료인들의성병진료행태파악을위한설문조사를실시하였다. 평소성병진료에가이드라인을참조하는지에대한응답으로는 70% 로그렇지않은사람에비해높았고, 가장많이참조하는것이우리나라질병관리본부의성병관리지침으로 46.4%, 미국 CDC 가이드라인이 36.1% 로뒤를이었다. 그리고향후성병진료지침이개발된다면 99% 이상이적극활용하겠다고응답하였다. 이렇듯일선진료현장에서국내현실에맞는진료지침의개발과보급에대한수요가매우높음을확인할수있었다. 실제주요성매개감염에대한진료행태를보면, 매독검사에있어서비트레포네마검사인 VDRL이나 RPR을단독으로선별검사로사용하는의료인이 68% 정도로현권고안과다르게진료를하고있음을알수있었다. 이는최신의진료정보를접하지못하였거나가장많이참고한다고하였던질병관리본부의기존의성병관리지침등이개선되지못하였기때문이라고생각된다. 매독환자의추적관찰기간도 80% 가 1년이하로권고안보다짧게나타났다. 남성요도염에서선호하는검체는여러가지로다양하게나타났으며, 자궁경부염에서선호하는검체는자궁경부의면봉검사였다. 최근 NAAT법의확대로비침습적인검체수집이일반화되고있는현실을감안하여볼 112
때개선의여지가있겠다. 치료에있어서매독의경우페니실린을선호하여본권고안과일치하였으나임질의치료에있어서심각한내성으로권고되지않는퀴놀론계항균제를 30% 에서사용하고있어문제점으로나타났다. 그리고단회요법위주로치료해야할임질환자를 1주일이상치료하는경우가반이상이었고클라미디아와의동시치료는약 75% 에서수행되고있었다. 클라미디아등의치료에서는 doxycycline의선호도가 azithromycin 단회요법에비해더높았다. 성병예방을위한배우자통보는 80% 이상시도되고있어바람직하였고, 교육및재발방지조치에도참여하는모습을보였다. 그리고성병환자에서민감한문제가될수있는 HIV에대한검사는항상시행한다가약 30% 로나타났고, 전체적으로는시행하는쪽이우세한것으로분석되었다. 향후진료지침의효과적인보급과홍보를통해이러한진료지침과일선진료현장과의괴리를좁혀나가는정책과연구가실행되어야할것이다. 4.3 정책적제언 진료지침의적용에는국가적인차원의지원이필요하다. 지침의개발은상대적으로전문가의손에맡겨질것이나지침의실행은국가나보험자와같은정책자의역할이상대적으로두드러질수있는분야이기때문이다. 이미건강보험의심사라는강력한수단을갖고있는정책자의입장에서는평가와심사라는도구를활용하여진료행태를바람직하게유도할수있는방안을강구하아여야할것이다. 여기서고려할점은기존의심사자와의료계와의관계가대립적이었다면진료지침의특성상양자의관계를보다조화롭게할수있는방안으로전환되어야할것이다. 다만의학적효과보다는진료비상승과효율성을강조할수밖에없는점은충분히고려되어야하고실제지침의작성에도이를반영하여야한다. 가. 진료지침활용방안 진료지침의목적은임상진료에서진료와관련하여의사와환자간의의사결정에도움을주기위 113
한것이다. 진료지침이개발되면실제임상진료에적절히활용될수있도록많은노력을기울여야할것이다. 또한진료지침은최신의학근거까지포함되어개발된내용이므로의사들의졸업후교육에활용될수있다. 이미많은선진국에서는진료지침을의사들의교육에활용하고있다. 진료지침이의사들에게수용되어실제임상진료에적용되는것이의료의질관리에서가장중요하다. 의사들에게진료지침을개발하여다양한교육적중재를통하여우선은진료지침에대한인지도를높이고실행을장려하는것도중요하다. 그러나의료의질관리차원에서는진료지침을바탕으로평가기준을개발해서관리하는보다적극적인중재가요구된다고하겠다. 평가기준개발을위해서는양질의진료지침이있어야하고, 평가기준개발방법이정립되어야하며, 의료계와보험자가이러한과정에대한합의가전제되어야한다. 여기에는국내보건의료환경에대한이해가바탕이되어야하며, 현재수준에서나온최선의근거및제공할수있는최선의의료서비스에대해상호이해를공유하는것이중요할것으로생각된다. 나. 국내임상연구의활성화 진료지침개발시부닥치는문제점중하나가국내현실의반영이다. 근거로하고있는임상연구들이대부분외국에서수행된것이므로, 이들연구결과를국내에적용하는것이타당한지검토하게된다. 국내현실을반영하는것은두가지측면이있는데, 질병의역학적특성을파악하는것과, 다른하나는국내보건의료환경에서진단및치료방법효과를검토하는것이다. 그러나진단및치료방법에대한효과에대한검증은국내임상연구가매우적어서하기어려운상황이다. 진료지침개발과정에서질병관리를위해서어떠한문제에대한근거가부족하므로향후연구가필요한영역을파악할수있다는점도진료지침개발이가져다줄수있는편익이다. 진단및치료방법의효과를측정하는무작위임상연구나질병의역학적특성, 위험요인, 부작용을예측할수있는관찰연구모두활성화될필요가있다. 이를위해정부가적극지원해야할필요가있다. 다. 웹기반데이터베이스구축 최근대부분의외국임상진료지침들은웹을통해데이터베이스가구축되어있고, 웹을통해검 114
색및열람이가능하게되어있다. 또한실질적인진료실환경도종이차트에서점차전자차트로바뀌고있고, 다른웹또는통신기반지원설비들과연동되어가고있는형태이다. 최근우리나라에서도급격하게활성화되고있는스마트폰등을위한진료지침의데이터베이스및프로그램들이개발된다면아마도진료환경을획기적으로변화시키는계기가될것이고, 그보급도훨씬빨라질것으로생각된다. 4.4 맺는말 진료지침의적용은개발과다른접근이필요한분야로서, 진료자의행동을이해하고이를교정할수있는다양한수준의노력이필요하다. 지금까지의외국의연구결과는비록불완전하기는하나대체적으로진료자의행동을바꿀수있다는근거가제시되어있다. 금번개발된성병진료지침에서도이런결과를일반화시킬수는없으나충분히노력하여우리실정에맞는보급과실행방안을찾아야할것이다. 이를위하여서는정책적인지원이필요하며, 정부와의료계의협력과노력이요구되는시점이다. 우리나라에서는최초로개발된본성병관리지침이부디많은의료인들의관심속에실제로적용할수있는활동이활발해지기를기대한다. 115
제 5 장연구성과 5.1 활용성과 과제명 성병예방 진단 치료지침개발및노인성병유병률조사 과제책임자 조용현 / 가톨릭의대 / 비뇨기과학 가. 연구논문번호논문제목저자명저널명집 ( 권 ) 페이지 Impact factor 1 2 국내 / 국외 SCI 여부 나. 학술발표 번호발표제목발표형태발표자학회명연월일발표지 국내 / 국제 1 다. 지적재산권 번호출원 / 등록 특허명출원 ( 등록 ) 인출원 ( 등록 ) 국 출3333원 ( 등록 ) 번호 IPC 분류 1 라. 정책활용 마. 타연구 / 차기연구에활용 바. 언론홍보및대국민교육 116
사. 기타 5.2 활용계획 (1) 기대효과 성병예방관리및진단, 치료의표준화유도 성병예방관리사업의효율성제고 성병예방관리정책수립을위한기초통계산출 근거중심의성병예방관리정책수립에활용 (2) 활용방안 성병진료지침의지속적인업데이트 성병진료지침의적용및보급확산 학회또는세미나발표, 학회지발표, 학회소식지에개발내용게재, 홈페이지게재, 진료지침책자요약본 ( 소책자또는포켓판 ) 배포, 전공의교육워크샵등에활용하여인지도를높임 학회의견선도자그룹교육, 진료지침내용에대한지역별집담회등을열어동의수준을높임 임상현장에즉시활용될수있는알고리즘리플렛, 실행경험워크샵, 진료지침내용별실행안내서, 병원 OCS와연결한단계별체크소프트웨어개발배포, 진료지침실행에대한지표화와모니터링, 전공의훈련및전문의고시등과연계하여실행을촉진 117
제 6 장기타중요변경사항 제 7 장참고문헌 ( 가 ) 정부문건 문화관광부. 청소년의성보호에관한법률 (2000. 2. 3 법률제 6261 호 ) 보건복지부. 식품위생법 (1962. 1. 법률제 1007 호 ) 보건복지부. 식품위생법시행규칙 ( 보건복지부령제 376 호 ) 보건복지부. 식품위생법시행령 ( 대통령령제 19958 호 ) 보건복지부. 안마사에관한규칙 ( 보건복지부령제 153 호 ) 보건복지부. 전염병예방법 (1954. 2. 2 법률제 308 호 ) 보건복지부. 전염병예방법시행규칙 ( 보건복지부령제 345 호 ) 보건복지부. 후천성면역결핍증예방법 (1987. 11. 28 법률제 3943 호 ) 여성가족부. 성매매방지및피해자보호등에관한법률 (2004. 3. 22 법률제 07212 호 ) 여성가족부. 성매매알선등행위의처벌에관한특별법 (2004. 3. 22 법률제 07212 호 ) 국가인권위원회. 인권백서. 2004 국립보건원. 감염병발생정보. 2003 서울특별시강남구청. 강남구정백서. 2006 ( 나 ) NGO 및학회자료 대한에이즈예방협회광주전남회. 이영숙. 에이즈의윤리와법규문제. 2002 대한에이즈예방협회서울특별시회. 서울시 HIV 감염인생존자실태분석. 2003 한국에이즈퇴치연맹. 2002 년월드컵행사대비전국민에이즈의식및실태조사. 2000 한국에이즈퇴치연맹. 군인대상에이즈및성의식, 태도, 실태연구조사. 2000 한국에이즈퇴치연맹. 동성애대상동료교육프로그램및동성애성행태연구조사. 2002 한국에이즈퇴치연맹. 성과에이즈에관한보건교육방법별효과측정연구조사. 1999 한국에이즈퇴치연맹. 에이즈감염인 200 여명설문조사. 1999 한국에이즈퇴치연맹. 우리나라재래식매춘지역에서의성병및에이즈예방전략개발연구. 2003 한국에이즈퇴치연맹. 전국민성행태및에이즈의식연구. 2003 한국에이즈퇴치연맹. 한국대학생들의성 ( 性 ) 및에이즈에관한의식조사. 1993 한국에이즈퇴치연맹. HIV 감염인을위한서로돕기상담프로그램개발. 2003 118
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U.S. Preventive Service Task Force. Screening for Chlamydial infection: A Focused Evidence Update. 2007 U.S. Preventive Service Task Force. Screening for Chlamydial infection: Recommendation Statement. 2007 U.S. Preventive Service Task Force. Screening for Genital Herpes: Recommendation Statement. 2005 U.S. Preventive Service Task Force. Screening for Gonorrhea: Recommendation Statement. 2005 U.S. Preventive Service Task Force. Screening for Gonorrhea: Update of Evidence. 2005 U.S. Preventive Service Task Force. Screening for HIV: A review of Evidence. 2005 U.S. Preventive Service Task Force. Screening for HIV: Recommendation Statement. 2005 U.S. Preventive Service Task Force. Screening for Syphilis infection: Recommendation Statement. 2004 World Health Organization (WHO). Global Prevalence and Incidence of Selected Curable Sexually Transmitted Infections Overview and Estimates. 2001 Hai-Rim Shin, Silvia Franceschi, a Salvatore Vaccarella, Ju-Won Roh, Young-Hee Ju, Jin-Kyoung Oh, Hyun-Joo Kong, Seo-Hee Rha, Se-Il Jung, Jung-Il Kim, Kap-Yeol Jung, Leen-Jan van Doorn, and Wim Quint. Prevalence and Determinants of Genital Infection with Papillomavirus, in Female and Male University Students in Busan, South Korea. J Infect Dis 2004;190:468-476 Pak, Son-Il, Robert W. Petzold, William L. Novakoski, Hong, Chong-Hae, Kim, Joung-Soon. Behavioral contributions as predictors for subsequent sexual risk-reduction practice. Korean Journal of Epidemiology Vol.18 No.1 1996;33-44 ( 바 ) 국외가이드라인 WHO: Guidelines for the Management of Sexually Transmitted Infections, 2003 WHO: Guidelines for Sexually Transmitted Infections Prvevalence Study, 2001 미국 CDC: Sexually transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006 미국 CDC: 2002 Laboratory Guidelines Screening Tests To Detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae Infections 캐나다 : Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections, 2006 호주 : Diagnosis and Management of STDs including HIV infection, 2005 IUSTI: European STD Guidelines, 2008 122
부록 성매개감염진료현황에관한설문지 성매개감염진료현황에관한설문 < 다음은이번조사에협조해주신보건의료인의정보에관한질문입니다.> 문 1. 귀하의올해연세는만으로어떻게되십니까? 만세 문2. 귀하의성별은어떻게되십니까? 1 남성 2 여성 문3. 귀하는다음중어떤의료기관에속해있으십니까? 1 개인의원 2 전문병원 3 대학병원 4 보건소또는보건지소 5 군병원 6 기타직접기술 문4. 귀하의전문진료영역은무엇입니까? 1 일반의 2 가정의학과 3 비뇨기과 4 산부인과 5 피부과 6 기타직접기술 문5. 귀하의진료경험은얼마나되십니까? 1 0-2년 2 3-5년 3 5-10년 4 10년이상 문6. 귀하의 1일평균진료환자수는얼마나되십니까? 1 30명미만 2 30-50명 3 50-100명 4 100명이상 문7. 총진료환자중성병이차지하는비율은어느정도입니까? 1 10% 이하 2 20% 3 30% 4 40% 5 50% 이상 문8. 성병진료에성병가이드라인또는진료지침등을참고하신적이있습니까? 1 예 2 아니오 문 9. 주로참고하거나알고있는성병가이드라인또는진료지침은무엇입니까? 123
1 질병관리본부성병관리지침 3 캐나다성병가이드라인 5 호주성병가이드라인 2 미국 CDC 성병가이드라인 4 유럽성병가이드라인 6 기타직접기술 문10. 향후우리나라의성병가이드라인이개발된다면성병진료에활용하시겠습니까? 1 적극활용한다 2 필요에따라활용한다. 3 현재와별차이없을것이다. 4 가이드라인의필요성을느끼지못한다. < 다음은성병의진단에관한설문입니다. > 문11. 매독의선별검사 (screening) 를위해선호하는혈청검사는무엇입니까? 1 VDRL 또는 RPR 단독 2 TPHA 또는 TPPA 또는 FTA-ABS 단독 3 1과 2의복합 4 EIA (Enzyme Immunoassay) 5 기타직접기술 문12. 매독감염이의심스러운환자에서확진 (confirmatory test) 을위해선호하는혈청검사는무엇입니까? 1 VDRL 또는 RPR 단독 2 TPHA 또는 TPPA 또는 FTA-ABS 단독 3 1과 2의복합 4 EIA (Enzyme Immunoassay) 5 기타직접기술 문13. 매독의치료후치료에대한반응이나추적관찰을위해시행하는검사는무엇입니까? 1 VDRL 또는 RPR의역가 (titer) 2 TPHA 또는 TPPA 또는 FTA-ABS 역가 (titer) 3 1과 2의복합 4 EIA (Enzyme Immunoassay) 5 기타직접기술 문14. 매독환자를추적관찰하는기간은얼마나됩니까? 1 1개월 ~3개월 2 6개월 3 1년 4 2년 5 3년이상 문15. 임질이나클라미디아등에의한남성요도염 / 여성자궁경부염이의심될때시행하는검사실검사는무엇입니까? ( 복수응답가능 ) 1 Urinalysis 2 그람염색 3 배양검사 124
4 PCR 등의 NAATs (nucleic acid amplification tests) 5 기타직접기술 문16. PCR 등의 NAATs(nucleic acid amplification tests) 검사후남성요도염 / 여성자궁경부염의치료후완치판정에대한 PCR 재검사는언제시행하십니까? 1 1주일후 2 2주일후 3 3주일후 4 1개월후 5 기타직접기술 문17. 임질이나클라미디아등에의한남성요도염검사시선호하는검체는무엇입니까? 1 첫소변 2 중간소변 3 Squeezing해서나오는분비물 4 면봉을이용한요도점막의도말 5 기타직접기술 문18. 임질이나클라미디아등에의한여성자궁경부염검사시선호하는검체는무엇입니까? 1 첫소변 2 중간소변 3 면봉을이용한질도말 4 면봉을이용한자궁경부의도말 5 기타직접기술 < 다음은성병의치료에관한설문입니다. > 문19. 증상을가진 1기또는 2기매독환자의치료시선호하는치료요법은무엇입니까? 1 Benzathine Penicillin G 240만단위근육주사, 1회 2 Benzathine Penicillin G 240만단위근육주사, 1주간격으로 3회 3 Doxycycline 경구 4 Ceftriaxone 근육주사또는정맥주사 5 기타직접기술 문20. 증상이없고감염기간을모르는잠복매독환자의치료시선호하는치료요법은무엇입니까? 1 Benzathine Penicillin G 240만단위근육주사, 1회 2 Benzathine Penicillin G 240만단위근육주사, 1주간격으로 3회 3 Doxycycline 경구 4 Ceftriaxone 근육주사또는정맥주사 5 기타직접기술 문21. 임질환자의치료시선호하는약제는무엇입니까? 1 Spectinomycin 근육주사 2 Ceftriaxone 근육주사또는정맥주사 3 Cefixime 경구투여 4 Ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin 등의 fluoroquinolone 경구투여 125
5 기타직접기술 문22. 임질환자를치료하는기간은얼마나됩니까? 1 1회요법 2 3일 3 1주일 4 2주일 5 기타직접기술 문23. 임질 ( 임균감염 ) 이확진된경우클라미디아감염치료를동시에하십니까? 1 예 2 아니오 문24. 클라미디아등의비임균성요도염 / 자궁경부염환자의치료시선호하는약제는무엇입니까? 1 Azithromycin 경구투여 2 Doxycycline 경구투여 3 Erythromycin 경구투여 4 Ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin 등의 fluoroquinolone 경구투여 5 기타직접기술 문25. 클라미디아등의비임균성요도염 / 자궁경부염환자를치료하는기간은얼마나됩니까? 1 1회요법 2 3일 3 1주일 4 2주일 5 기타직접기술 문26. 성기단순포진환자의치료시선호하는약제는무엇입니까? 1 Acyclovir 경구투여 2 Famciclovir 경구투여 3 Valacyclovir 경구투여 4 Acyclovir 등의항바이러스연고 5 기타직접기술 문27. 성기단순포진초발감염환자를치료하는기간은얼마나됩니까? 1 5일 2 7일 3 10일 4 14일 5 15일이상 문28. 첨규콘딜롬환자의치료시 1차적으로선호하는치료방법은무엇입니까? 1 Imiquimod ( 알다라크림 ) 2 Podophyllin 3 Trichloroacetic acid (TCA) 4 Cryotherapy 5 Electrocautery 6 Surgical Removal 7 기타직접기술 < 다음은성병의예방에관한설문입니다. > 126
문29. 성병환자발생시배우자에대해서는어떤조치를취하십니까? 1 즉각배우자에게알리고함께치료한다. 2 배우자와함께치료받을것을적극적으로설득한다. 3 환자에게설명하고환자의판단에맡긴다. 4 환자와배우자와의관계를우려하여묵인한다. 5 배우자에대해서는거의신경쓰지않는다. 문30. 성병환자에대한교육및재발방지조치는어떻게하고계십니까? 1 외래에서질병정보자료를제공하고상세히설명한다. 2 외래에서질병정보에대한자료를나누어준다. 3 간단하게재발과전파가능성에대해언급하는정도이다. 4 환자가물어볼경우에만대답하며설명한다. 5 특별히성병에대한교육을실시하지는않는다. 문31. 성병환자에대해서 HIV 감염여부검사를시행하십니까? 1 항상시행한다. 2 의심이될때만시행한다. 3 환자가원할때만시행한다. 4 비정기적으로가끔시행한다. 5 거의시행하지않는다. 127
제 2 세부연구과제 노인인구집단에서의성병유병률조사 세부과제연구기관 : 가톨릭대학교의과대학 세부과제책임자 : 조용현 128
학술연구용역사업연구결과 제 1 장최종연구개발목표 1.1 연구배경및목표 나. 연구배경 절대다수의인간은성적인욕구를가지고있고, 성욕에는신체적, 심리적, 나아가서는정신적인측면까지포함되어있어, 성행위는심신의안정된상태를유지해주는원동력이됨. 성적욕구는사춘기이후에나타나기시작하여개인적인욕구충족은물론사회적재생산의기능도함 평균수명의연장으로건강한노인이증가함에따라노인의성에관한관심이많아지고, 관련연구결과들도보고되고있음. 그결과노인들은젊은세대가막연히생각하는것보다는훨씬자주사랑을나누고있었고, 이러한분석결과는노화가진행되어도인간의성적인욕구는여전히남아있음을말해줌 하지만노인의성은긍정적인측면만이존재하는것이아니라사회문제가된노인들의성문제들도쉽게접할수있음. 예를들면, 윤락녀들에게용돈을털리는노인들의이야기가방송을통해알려지는가하면, 실제서울의탑골공원에서는성매매여성들이노인들의쌈짓돈을노리고접근한다고함. 이런일은탑골공원뿐만아니라지방도시, 유원지, 공원, 인근야산등지에서도일어남. 이외에도티켓다방의여종업원을상대하는노인들이적지않고, 심지어보건소에서비아그라와같은약을달라는노인들이있다고함 오늘날사회가급속히변하고있고, 노인인구의증가, 성개방풍조, 그리고비아그라와같은발기부전치료제가상용화되면서노인이되면성욕이없어지고성생활을할수없을것이라는생각을이제는바꾸어야함 129
현재우리나라노인인구집단에서의성병유병률을조사한연구는아직없음. 최근우리나라노인성병감염실태파악및인지도조사는있었지만심사평가원에보고된자료또는병의원의진료자료만을바탕으로조사된연구임 이에본연구는우리나라노인인구집단을대상으로전향적으로성병검사를실시함으로써노인성병유병률을조사하고자함 다. 연구필요성 인구의노령화및건강수명이연장됨에따라노인인구층이성병취약계층으로새롭게대두되고있으나, 정책수립을위한기초통계자료가부족한실정임 젊은이들의성병과는다른감염경로, 임상양상, 환자관리방법등을가지고있을것으로예상됨으로, 이에대한역학조사가필요 아직노인성병에대한국가적인대표성을띤역학자료가없으며, 이를위해서는대규모유병률조사가필요 또한설문등을통한성행태에관한조사를동시에시행하여노인성병의특성파악이필요 현재진행중인노인성병및에이즈예방사업들의보완및연계를위해서는노인성병유병률자료가필요 이에본연구는노인성병에관한대규모유병률조사사업을시행함으로써국가성병관리및정책수립의기초자료로활용하고자함 라. 연구목표 지역사회기반노인인구집단의성병 ( 매독, 임질, 클라미디아 ) 유병률조사 설문등을통한노인성병의역학적특성분석 산출된노인성병유병률자료와국내기존자료의비교분석 노인성병의예방관리에대한정책적제언 130
1.2 목표달성도 [1] 연구목표 연구개발목표 목표달성도 지역사회기반노인인구집단의성병 ( 매독, 임질, 클라미디아 ) 유병률조사 설문등을통한노인성병의역학적특성분석 산출된노인성병유병률자료와국내기존자료의비교분석 노인성병의예방관리에대한정책적제언 100% 목표수정 100% 100% 1.3 국내외기술개발현황 [1] 성병유병현황조사연구관련 (1) 국내정책및연구동향 가. 국내노인성병관리의실태 국내에는노인인구집단의성전파성질환에대한정확한유병현황자료가전무한실정이다. 국민건강보험공단심사평가원자료를이용한단순집계나표본감시체계보고내용을바탕으로한추이분석에그치고있다. 일반적으로노인인구집단은성전파성질환의위험인구집단에서제외되어온관계로국내에서는노인인구집단을주대상으로하는성병관리체계및예방프로그램은현재까지없는상태이다. 131
노인성병위험군에대한국가성병관리운영도제대로시행되지못하고있는데성병에대한표본감시체계가효율적으로가동되지않아실제성병발생이나성병환자의치료여부등을잘반영하지못하고있다. 노인성교육에관련한정책의부재와인식의결여도노인성병증가의요인이되고있다. 나. 국내노인성병관련연구 1 노인인구집단의성병감염실태및인지도조사 ( 질병관리본부, 2007) 가. 심사평가원자료의단순보고건수확인과추이변화분석에그친제한적조사 나. 설문조사를통해노인인구집단의성행태의파악에중점을둠 2 부산광역시거주 50 세이상중 노년층의성인식, 성생활및성활동성 ( 전남의대학술지, 박남철외, 2009) 가. 일부지역에국한된설문조사이며, 조사대상이남성 248 명과여성 66 명으로대상 집단의성비가균형을이루지못함 나. 성병보다는성기능장애에초점을둠 다. 성병표본감시체계운영 시 군 구보건소 ( 보건의료원포함 ), 대학병원, 지역인구수와지역특성을고려하여민간의료기관선정을표본감시의료기관으로선정. 매독 (1 기, 2 기, 선천성매독 ), 임질, 클라미디아감염증, 성기단순포진, 첨규콘딜롬, 연성하감, 비임균성요도염을신고대상으로선정하여 7 일이내신고하도록의무화되어있음. 표본감시체계를통해수집된통계자료는지난 1998 년 12 월부터 1999 년 7 월까지보건복지부주관, 정통부의정보화근로사업으로추진해온 전염병 DB 구축및인터넷 132
정보시스템개발 사업을통해구축된사이트인전염병웹통계 (http://stat.cdc.go.kr) 에지역별 / 성별 / 연령별 / 기관구분별 / 월별, 연도별 / 환자구분별로구분되어파악되고있으나성병의경우지역별환자구분별표본감시자료만이제공되며연령별자료는제공되지않음. 본연구수행의참고자료로활용하기위하여질병관리본부웹사이트내전염병웹통계 시스템에보고된성병통계데이터를열람하였다. 전염병웹통계시스템 (http://stat.cdc.go.kr/) 에서확인한본조사연구와동일한지역의 동기간성병통계는다음과같다. ( 연령별자료는제공되지않음 ) Table 1-1. 동기간질병관리본부표본감시체계자료 (2009 년 3 월 ~ 2010 년 2 월 ) 질병매독지역 (1,2 기매독 ) 선천성매독 임질 클라미디아감염증 비임균성요도염 계 802 13 1,064 1,734 512 서울 321 8 187 250 237 부산 13 0 14 100 1 대구 6 1 17 41 7 인천 49 0 60 284 3 광주 74 3 29 3 7 대전 55 0 90 14 106 울산 14 0 279 164 1 경기 270 1 388 878 150 라. 국내성병정책관련법률 133
성병과관련하여감염성질환으로서공중보건적인측면, 성병감염취약계층에대한사회복지적인 측면에서여러법률이제정되어있으며, 이를바탕으로국가정책으로다루어지고있음. 1 전염병예방법 (1954. 2. 2) - 성병은감염성질환으로전염병예방법에서제 3 군법정전염병으로구분되어질병관리본부를중심으로통계자료가조사되고있으며, 보건복지부에서각종정책을입안하여관리하고있음. - 전염병예방법제 8 조와제 9 조에따라성병의예방을위하여종사자의건강진단이필요한직업으로보건복지부령이정하는직업에종사하는자와성병에감염되어그전염을매개할상당한우려가있다고시장 군수 구청장이인정한자는보건복지부령이정하는바에의하여성병에관한건강진단을받아야하며, 필요할경우시장군수구청장은예방접종을명할수있음이규정되어있음. 2 후천성면역결핍증예방법 (1987. 11. 28) - 후천성면역결핍증의예방과검사, 감염자의진단, 보호및치료에필요한사항을 규정하여관리하고있음. 3 윤락행위등방지법 (1961 제정, 1995. 1. 5. 전문개정 ) - 윤락행위를방지하여국민의풍기정화와인권의존중에기여함을목적으로 제정되었음 4 성매매방지특별법시행 (2004. 9.) - 윤락행위등방지법이윤락행위의예방적차원이라기보다사건발생이후윤락여성의처벌에중점을둔법률이라는점이지적되면서상위법률로성매매방지특별법이제정되었음. (2) 국외정책및연구동향 134
가. 외국의노인성병연구현황 외국의경우도노인인구집단의성전파성질환빈도가증가한다는보고가늘고있음. 세계각국에서는이러한성전파성질질환의예방과관리정책에대한새로운대책이필요한사실은인식하고있으나노인인구집단을대상으로한효율적인성병예방과관리정책이그리많지않은실정임 Becca 등의보고에의하면미국의성전파성질환의예방프로그램및연구들에서 73% 의연구가 50 세이상의노인인구집단을그대상에서제외하고있으며 65 세이상의인구집단은 89% 에서그대상에서제외되어있다고하였음. 노인인구집단에서의후천성면역결핍증 (AIDS) 의빠른속도로증가하고있는현실을감안하면성병의예방과관리정책을위한연구에서노인인구집단을반드시포함하여야한다고주장. 문헌에보고된바에의하면노인성병의유병률은미국의경우워싱턴주에서는 1.3% (1992-1998), 싱가폴의경우는 7.6% (1996-2002) 로알려짐 제 2 장최종연구개발내용및방법 2.1 연구개발내용 가. 정의 (1) 유병률의정의 유병률이란어느한시점 (point prevalence) 에서나일정기간 (period prevalence) 에서 질병상태에있는사람의모집단에대한비율을말한다. 135
국내외적으로여러종류의성병에대해많은유병률조사가이루어지고있는데, 성병은지역사회기반유병률조사를시행하기에는여러가지제약이있어일반적인 유병률조사방법으로는그실태를충분히반영하지못할가능성이높다. (2) 본성병유병률연구에서의제한점과극복방안 각질환의임상적특성에따라유병률산출방법을다각도로고려해야함 성병은임상증상이뚜렷한경우가많으나반대로자각증상이거의없는경우도상당한비율로존재한다. 즉, 임질의경우뚜렷한임상증상으로인해병의원을찾는환자가많으나, 매독과클라미디아질환은임상증상이모호하여유병률산출에어려움이있는실정이다. 증상이뚜렷한질환 (ex. 임질 ) 은병의원의진료기록이나건강보험공단심사평가원자료를통해유병현황을파악하는것이자료의완결성과유병률조사의신뢰성을높이는데적합할것이고, 증상이모호하거나자각증상이없어병의원으로내원하는일이드문질환 (ex. 매독, 클라미디아 ) 은건강한사람을대상으로한지역사회검진에서유병현황을파악하는것이타당하다. (3) 구체적인극복방안개요 성병유병률의파악에는어느한가지방법만을사용하기보다는국가적데이터베이스활용과지역사회기반조사를병행하여상호비교를통해보다정확한유병률을산출하는과정이필요하다. 이에본연구사업에서는지역사회기반인구집단표본조사를통한일반적인유병률조사방법에더하여국민건강보험공단심사평가원자료를활용한유병률산출방법을병행하여각성병의질환별로최종유병률을산출하였다. 136
1 지역사회기반인구집단의표본조사시에실험실진단뿐만아니라대상자에게 증상유무를확인하여해당질환이임상증상을나타내는비율 ( 증상발현율 ) 을 확인한다. 2 국민건강보험공단심사평가원자료를토대로해당질병을가지고병원에내원한 환자의수를확인한다. 이때, 심사평가원자료의진단정확도 (validity) 를확인하여 보다정확한환자수를추산한다. 3 임상증상이있는환자들은병원을찾는다는가정하에임상증상이없어병원에 내원하지않고지역사회에머물러있는환자들의수를, 증상발현율을토대로역 추산한다. 4 전체환자수 ( 증상이있는환자수 + 증상이없는환자수 ) 와당해년도 주민등록연앙인구를바탕으로 10 만명당유병률을추산한다. (4) 유병률의제시 성병유병률을질환별로제시하였다. 일반적으로유병률은질환발생을가진사람의 수에대한질환을가진사람의분률을의미하므로, 확인된양성자의수를 조사대상수로나누어유병률을구할수있다. 질환양성자수유병률 조사대상자수 위에서구한유병률값의표준오차는유병률과대상자수의함수로서표본수 n, 유병률 p 일때표준오차는 이므로유병률 p 의 95% 신뢰구간은다음과같이 구해진다. 95% 신뢰구간 : ( p-1.96, p+1.96 ) 이와같은관계를이용하여질환별유병률과 95% 신뢰구간을추정하였다. 137
나. 대상질병의특징 성병의진단기준은질병관리본부의성병관리지침 (2009) 을따르기로하였고, 질병관리본부의 표본감시체계에서처럼환자및의사환자모두를포함하였다. 성병의개요및진단기준 ( 가 ) 매독 1) 정의트레포네마매독균 (Treponema pallidum) 감염에의해발생하는성기및전신질환 2) 임상적특징전파경로 : 성접촉, 수직감염, 혈액을통한감염으로전파됨잠복기 :10 일내지 3 개월, 평균 3 주 3) 임상증상 1 1 기매독 : 경성하감 (chancre) 이특징적병변으로, 균이침입한부위에통증이없는구진이나궤양이발생하여 2 주내지 6 주후에자연소실됨 2 2 기매독 -감염 6 주내지 6 개월후에발생함 -열, 두통, 권태감, 피부병변 ( 반점, 구진, 농포성매독진, 편평콘딜롬 ), 림프절종대등을보임 3 3 기매독 -고무종(gumma): 피부, 뼈, 간등을침범함 -심혈관매독: 주로상행대동맥을침범함 -신경매독: 무증상매독, 뇌막혈관매독, 척수로, 진행마비등을보임 4 잠복매독 : 임상소견이없는매독 -조기잠복매독 : 감염후 1 년이내의시기로감염성이높음 138
-후기잠복매독 : 감염후 1 년이지난시기임 5 선천성매독 -대개임신 4 개월후에감염이발생함 -조기선천성매독 : 생후 2 년내에발병하며, 성인의 2 기매독과비슷한양상을보임 -후기선천성매독 : 생후 2 년후에발병하며 Hutchinson 치아, 간질성결막염, 군도정강이 (saber shins) 등을보임 4) 검사방법 1 현미경진단법암시야현미경으로환부에서매독균을관찰하거나검체를슬라이드에고정후매독균의항체가붙어있는형광체를이용하여관찰 2 혈청학적진단법매독균에감염되었을때나타나는항원항체반응에서생긴항체를검출하여간접적으로감염을진단하는방법 a. 비매독항원시험법대표적인방법으로 VDRL(Venereal disease research Laboratory) 과 RPR(Rapid plasma reagin) 법이있으며선별검사와치료효과판정에유용 b. 매독항원시험법매독균을항원으로사용하며대표적인방법으로 TPHA(Treponema pallidum hemaaglutination assay) 와 TPPA(Treponema pallidum particle agglutination) 및 FTA-ABS(fluorescent treponemal antibody absorption) 가확진에유용 5) 진단기준다음에해당되는경우매독으로진단 피부병변에서암시야현미경또는직접면역형광항체법으로관찰하여매독균의존재를확인한경우 문진및임상증상에부합하며혈청학적진단에서양성인경우 139
6) 관련조치사항 혈청학적진단법에의한양성의경우매독정량검사치를기록유지하도록하고치료받은자가양성반응에의해다시치료받는사례가없도록주의 치료효과판정을위해치료완료 6, 12 개월후임상및혈청검사시행 매독치유여부는비매독항원시험법 (VDRL or RPR) 역가감소및임상증세와과거력등에기초하여판정 치료 6 개월후역가가처음의 4 분의 1 이하로떨어지지않거나 4 배이상증가하면치료실패의심 치유또는재감염여부를정확히판정할필요가있을경우 IgM 항체가를측정하는것이도움이될수있음 ( 나 ) 임질 1) 정의임균 (Neisseria gonorrhoeae) 의감염에의하여주로요도염이나자궁경부염등을일으키는질환 2) 임상적특징전파경로 : 성접촉으로전파됨잠복기 :2 일내지 7 일 3) 임상증상 - 남성 : 요도염증상 ( 화농성요도분비물, 배뇨시통증, 요도입구발적등 ) - 여성 : 종종무증상, 자궁경부염또는요도염증상 ( 작열감, 빈뇨, 배뇨시통증, 질분비물증가, 비정상적월경출혈, 항문직장불편감등 ) 4) 합병증 - 여성 : 자궁내막염, 난관염, 복막염, 바톨린선염등 - 남성 : 요도주위농양, 부고환염등 - 임균혈증 : 관절염, 피부염, 심내막염, 수막염, 심근막염, 간염등의전신증상 140
5) 검사방법 1 검체채취여성 : 자궁경부가검물채취시반드시질경을사용하여멸균된면봉을자궁경관내약 1.5cm 깊이에서수초동안회전시켜분비물을흡수남성 : 요도의분비물이나요도에서채취요도 2~3cm 깊이에서가는면봉등으로부드럽게점액을긁어서채취채취된가검물은즉시검사에사용 2 검사법 (a) 직접도말및현미경검사 - 깨끗한슬라이드글라스상에세포가깨어지지않도록가검물을부드럽게굴려엷게도말, 건조시킨후그람염색하여현미경상에서세포내그람음성쌍구균을관찰 - 남성요도가검물의경우에는도말검사만으로도진단이가능 - 여성은자궁경부도말상에는형태가비슷한다른균이존재할수있어도말검사로는추정진단만가능하며, 정확한검사실진단을위해서는배양검사실시 (b) 배양검사 - TM 배지상에접종하여 2 일간관찰하여배양된균이임균과유사할경우균집락, 그람염색시험, oxidase 시험을실시하여임균여부판정 (c) 핵산증폭법 - PCR(polymerase chain reaction), LCR(ligase chain reaction), SDA (strand displacement amplification) 법등이있으며, 면봉으로채취한자궁경부가검물과소변모두검체로사용가능 - 민감한검사방법이기때문에오염으로인한위양성에주의해야하며, 증폭확인을위한 amplification control 을사용 - 치료완료후완치판정을위한검사로사용될경우는치료완료 3 주후에검사 6) 진단기준다음에해당될경우임질로진단 141
임상검체에서그람염색음성, oxidase 양성쌍구균을분리배양한경우 임상검체에서항원이나핵산을검출하여임질균의존재를증명한경우 남성의요도도말검사에서세포내에그람염색음성쌍구균을관찰한경우 ( 다 ) 클라미디아 1) 정의클라미디아트라코마티스균 (Chlamydia trachomatis) 감염에의한요도염이나자궁경부염등의성기부위질환 2) 임상적특징전파경로 : 성접촉으로전파됨잠복기 :1 주내지 3 주 3) 임상증상 - 임균감염증과유사하나증상과징후가경미하거나, 무증상감염을보임 - 남녀모두에서요도염, 직장염, 결막염등이나타남 - 성병성림프육아종 (lymphogranuloma venereum): 다발성화농성국소림프선염 4) 합병증 1 국소합병증 - 남자 : 부고환염 - 여자 : 점액농성자궁경부염, 급성난관염, 바톨린선염, 간주위염 (perihepatitis), 골반염증질환, 불임등 2 전신합병증 :Reiter 씨증후군 ( 관절염, 결막염, 요도염 ) 5) 검사방법 1 검체채취여성의경우자궁경부가검물채취시반드시질경을사용하여멸균된면봉으로먼저자궁경부에분비물을깨끗이닦아낸후또다른면봉을자궁경관안으로 142
삽입해벽면에대고 10 초정도회전시킨후질표면에접촉하지않도록 주의하면서조심스럽게빼냄 2 검사법 - 원인균인 Chlamydia trachomatis 를세포배양법에의해분리배양하여확인하는것이가장정확한검사법이나까다롭고소요기간이길어진단에흔히사용되지는않음 - 비배양검사법으로직접검체를김자염색하여관찰하는방법이있는데, 요도나자궁경부검체의경우에는적합하지않으며눈감염시에는유용한진단법임 - 기타주요외막단백질의종특이적항원에대한직접형광항체법은신속하지만관찰에많은경험을요구함 - 일반적으로, 임상검체에서클라미디아검출에는효소면역측정법 (EIA) 이나 30 분내에신속검출이가능한 rapid 분석법을사용함 - 핵산증폭검사가가능한기관에서는민감도와특이도가우수한핵산증폭검사법이권장되며이경우소변검체도검사가능함 6) 진단기준 다음에해당될경우클라미디아감염증으로진단 배양에의해 Chlamydia trachomatis 를분리한경우 자궁경부가검물등임상검체에서특이항원이나핵산을검출할경우 7) 관련조치사항치료후완치여부는위양성가능성을피하기위해 3 주경과후실시하는것이좋음 성병검사방법 ( 가 ) 매독 혈액채취와혈청분리를통한 serological test Nontreponemal test 로는 VDRL 또는 RPR 을이용하며, treponemal test 로는 TPHA, TPPA 또는 FTA_ABS 를이용 143
Nontreponemal test 와 treponemal test 모두에서양성인경우를매독양성으로 진단하며, VDRL 또는 RPR 정량검사및 treponemal test IgM 항체가를측정하여 초감염, 치유또는재감염여부를판정 ( 나 ) 임질과클라미디아 핵산증폭방법은기존의방법에비해감수성을더욱향상시킬수있고, 요도나질도말검체뿐만아니라소변을검체로사용함으로써비침습적인검사방법을제공한다. 또한검사대상자가직접집에서질또는외음부도말을시행하거나소변을받아그샘플을우편으로보내는자가검사가가능하여, 최근선별검사에자주사용되고있다. 핵산증폭방법의감수성과특이성은 82-100% 정도로모두높다. 현재 FDA 공인을받은핵산증폭방법은 polymerase chain reaction (PCR), ligase chain reaction (LCR), strand displacment amplification (SDA), 그리고 transcription-mediated amplification (TMA) 이다. 모두클라미디아와임균의특정 DNA 또는 RNA 를표적으로하여검체에서핵산을증폭하여진단하는방법이다. 특히자동화된 SDA 방법을이용할경우 in house PCR 에서발생할수있는오염을최소화하여검사의정확도를증가시킬수있다. 본연구의모든임질및클라미디아검사는 BD ProbeTec ET system 을이용한 SDA 방법을사용한다. 또한이검사방법은한개의소변검체로클라미디아와임균의동시검사가가능하다. 검체가보관되거나운반될때는핵산증폭방법에영향을줄수있는오염이나억제 (inhibition) 가일어날수있다. BD ProbeTec ET system 에는오염이나억제를 근본적으로막을수있는전용튜브가개발되어있다. UPT (urine processing tube) 라 불리는이전용튜브는억제를막을수있는물질이코팅되어있어장기간검체의 변화없이보관할수있어검사의정확도를높일수있다. 144
다. 연구내용 본연구에서는국민건강보험공단건강검진기관내원한 60세이상의남녀를대상으로대표적인성병인매독, 임질, 클라미디아의유병률조사와함께역학적특성조사를위한설문조사를시행하였고국민건강보험심사평가원의자료분석을병행하였다. 지역사회조사와심사평가원의자료모두역학적으로온전히유병률을반영하지못할수있으므로상호보완을통해최종유병률을추정하였다. 연구프로토콜을확정하고, 노인성병유병관련요인에대한보건사회학적, 역학적검토를거 쳐역학적특성파악을위한설문지를개발하였고, 본사업에동의하고동참을원하는국민건강 보험공단검진수행기관을모집하여선정하였다. 노인성병에대한진단및조사결과를분석하여성병유병률을산출하고성행태에따른역학 적특성을분석하였으며, 이를국내표본감시자료및외국자료와비교분석하여성병감시및관 리정책수립을위한제언을마련하였다. [1] 지역사회기반성병유병률조사개요 연구진및자문위원단을포함한준비모임과자문회의열어사업목적및내용을공유하고, 연구수행체계를확정 국민건강보험공단건강검진수행기관중참여기관을모집하여선정 연구에동의한대상자들에게성병증상여부를확인하는기초임상질문지에답변토록함 표준화된검사방법을통해성병진단실시 검체를채취하고, Central Lab. 을통하여노인성병여부를검사 증상유무및진단결과를분석하여해당질병의증상발현률을확인하고기초적인유병률산출 [2] 심사평가원자료를통한유병률조사개요 145
대한요로생식기감염학회및질병관리본부의협조를통하여국민건강보험심사평가원자료확보 자료의진단정확도 (validity) 산출을위해무작위추출병의원을방문하여의무기록검토 진단정확도를바탕으로보험청구건수중질환별실제내원환자수를추정 [3] 지역사회조사와심사평가원자료분석을통한최종유병률산출 임상증상이있는환자들은병원을찾는다는가정하에 ( 지역사회조사에서확인된 ) 증상발현률을토대로, 심평원자료에포함되지않았을것으로생각되는 ( 증상이없어병원에내원하지않았을것으로생각되는 ) 무증상환자수를추정 실제유병환자수 = 심평원자료에서추정된내원환자수 + 무증상환자수 당해년도주민등록연앙인구를이용하여질환별유병률추정 [4] 성행태조사개요 문헌조사를통해기존에보고된국내노인성병의성행태에따른역학적특성을확인 노인성병유병관련요인에대한보건사회학적, 역학적검토를거쳐역학적특성파악을위한설문지를개발 연구수행에동의하여성병검사를받는사람들을대상으로설문을실시 성행태에따른역학적특성을분석 146
2.2 연구수행체계 Fig. 2-1. 사업수행체계 2.3 연구방법 (1) 지역사회기반성병유병률조사의준비및수행 가. 개요 147
성병에관한유병률조사연구는여러가지어려운점들을가지고있다. 그중가장큰문제는대표성을갖는대상집단의선정과연구에따른윤리적문제이다. 성병은그질환에특성상말하기어려운사생활을다뤄야하기때문에연구수행과정에서연구대상자에게신체적, 정신적, 사회적으로피해를줄수있으며, 이러한윤리적문제를만족시키면서역학적으로타당한결과를얻기란무척어렵고, 이를위해서는많은요소들을극복해야만한다. 본연구사업을구상할때의 연구목적이지역사회의 general population 을대상으로하는것이었으므로, 성병의특성상 증상에관계없는자발적인내원이어려운점을감안하여국민건강보험공단에서정례적으로실시하는건강검진기관을방문하는사람을대상으로유병률을조사하는것이현실적으로가장근접한 general population 에대한조사로판단하였다. 이를위해가톨릭의대비뇨기과학교실, 산부인과학교실및비뇨기과, 산부인과개원의협의회, 그리고외국사례를자문할수있는국외자문위원들을포함한연구팀을구성하였다 (Fig. 2-2). 한편, 조사지역을선정하는데있어서우리나라의대표성을갖기위해서는전국적인범위를가져야하지만우리나라의인구분포의 70% 가서울, 경기를비롯한 6 대광역시에거주하고있고건강검진의료기관의분포또한서울, 경기및광역시중심으로집중분포되어있음을감안하여사업수행의현실성및효율성등을고려할때서울, 경기및 6 대광역시를조사지역으로선정하였다. 나. 연구진구성 연구조사팀의요건 과거의성병역학조사에대한경험을가지고있으며, 성병과공중보건에대한역학적, 임상적, 실험실적지식과배경을보유하고있어야한다. 연구를도울수있는지역또는기관의원조를확보할수있어야하며, 연구프로토콜을지역또는기관에맞게적용할수있어야한다. 성병에대한역학적, 임상적, 실험실적전문가들에대한자문을연구기간내내공급받을수있어야한다. 148
Fig. 2-2. 연구진및자문위원단 성병감시위원회구성 (Committee for the Korean Sexually Transmitted Infection Monitoring System, STIMS) 대한요로생식기감염학회내성병전문가및위원으로구성하고, 비뇨기과및산부인과 개원의협의회의, Central Lab. 이참여 성병감시위원회는비뇨기과, 산부인과병의원을파악하여 STIMS Network 구성과관리를담당 149
홍보 : 노인성병감시체계구축의중요성및필요성을학술대회, 홍보자료, 홈페이지, 이메일 등을통해홍보 모집 : 참여기관모집을위해유간기관과긴밀한협조관계를구축하고, 각시도별현황을파악 구축 : 참여기관과사업참여를계약하며, 연락망및데이터베이스를구축하여네트워크화함 관리 : 프로토콜에의한표준화된검사, Central Lab. 과의원활한검체운반, Central Lab. 의 정도관리등 Fig. 2-3. 성병감시위원회구성 다. 조사표본의크기 성병유병률조사는선택된인구집단에서성병감염자의비율 ( 유병률 ) 을어느한시점에서파악하도록디자인된다. 여기서유의한표본크기는다음과같은요소에의해좌우된다. 1 계획하고있는인구집단에서과거에측정되었거나예상되는유병률의크기 150
2 연구에서요구하는정확도또는신뢰도 3 장기간에걸친변화추이를모니터할것인가의여부 오차범위에따른최소표본크기는다음표에나열되어있다. Table 2-1. 95% 신뢰구간에서각각의오차범위를가지기위한표본크기 오차범위 오차범위 오차범위 오차범위 오차범위 오차범위 예상유병률 ±0.5% 의 ±1.0% 의 ±1.5% 의 ±2.0% 의 ±2.5% 의 ±3.0% 의 표본크기 표본크기 표본크기 표본크기 표본크기 표본크기 1% 1560 2% 3041 778 348 3% 4449 1151 515 291 186 4% 5789 1513 679 383 246 171 5% 1865 838 473 304 211 10% 1575 892 573 399 15% 1259 810 564 20% 1014 707 30% 925 예를들면, 본연구과제처럼노인인구집단의성병유병률을조사한다고하자. 우리나라의성인인구집단에서의클라미디아의예상유병률이 4% 정도이고, 매독과임질은이보다낮다고가정했을때, 오차범위를 1.0% 로한다면클라미디아는 1,513 명의표본크기가필요하게된다. 그리고매독과임질은유병률이더낮을것으로예상되므로이보다적은크기의표본이필요하게된다. 그러므로가장큰표본크기인 1,513 명이이연구의최소표본크기가되며, 4% 의유병률을가진클라미디아는 95% 의신뢰구간에서실제모집단의유병률은 4%±1.0%, 즉 3%- 5% 로추정할수있게된다. 따라서본연구에서는최소 1,513 명의표본을확보해야하며, 총 1,600 명이상이적절한표본크기가될것이다. 라. 연구대상지역및참여기관의선정 성병역학에있어서조사대상기관및지역은다음과같은기준에의해선택한다. 151
Table 2-2. 기관및지역선택의기준 고려해야할특성 수락여부 지역 성병유병률 표본크기 조사대상관련기관 기관의수행능력 기관의적합성 연구자 비밀유지와프라이버시보장 실험실확보 선택기준 정부, 지방정부그리고대상집단의허가를받아야한다. 대도시와지방도시를동시에포함하여야보다좋은대표성을가질수있다. 대상집단의예상성병유병률 통계학적으로유의한크기의대상자확보 정부 ( 보건복지부또는국방부 ), 지방의정부또는비정부기관 ( 대학, 병무청, 청소년협의회, 보건소, 개인병원등 ) 연구계획안을수행할수있는기술적, 조직적능력 전체연구기간동안접근이가능한지역적배치 참여의지와관심을가지고있는연구자 연구계획안에따라개인프라이버시와기록을보존할수있는능력 연구계획안을수행에적합한실험실확보와정도관리 본연구사업은기존의연구처럼특정지역이나특정인구집단을대상으로하지않고지역사회일반인구집단에서의성병유병현황특히 60 세이상노인의성병유병률을조사하고자한다. 그러므로전국적인대표성을띠는대상지역을선정해야하고각지역의참여기관들이네트워크로긴밀히연계될필요가있다. 본연구사업대상지역선정에서가장중점적으로고려한점은다음과같다. 지역인구분포 대상질환의특성 의료기관의접근성 사업수행의현실성및효율성 통계청공시에따르면 2008 년현재우리나라의인구분포는 43.8% 가서울및경기지역에집중되어있고, 또한 6 대광역시를포함하면전체인구의 69.7% 가해당지역에거주하고있다. 또한대상의료기관인국민건강보험건강검진기관의분포또한서울, 경기, 광역시 152
중심으로집중분포되어있다. 따라서사업수행의현실성이나효율성등을고려할때서울, 경기및 6 대광역시를중심으로사업을수행하는것이적절하다고판단하였다. 조사기관참여조건은다음과같이설정하였다. 서울, 부산, 대구, 인천, 광주, 대전, 울산, 경기지역 본사업에동의하고동참을원하는국민건강보험공단수행기관 공인된 Central Lab. 으로의검체운반가능한수행기관 목표참여기관수는다음과같이설정하였다. 노인인구 20 만명당 1 개참여기관 총 15 개수행기관참여목표 각기관당남, 여각각 60 례씩, 120 례를순차적으로조사 총예상증례수 = 120x15= 1,800 례 Table 2-3. 시도별노인인구수 (2008 년현재 ) 및목표참여기관수 행정구역별연령별인구 ( 명 ) 남자 ( 명 ) 여자 ( 명 ) 목표참여기관 ( 개 ) 서울특별시 60-64 세 401,771 200,061 201,710 4 65 세이상 710,844 299,221 411,623 부산광역시 60-64 세 161,093 78,719 82,374 2 65 세이상 303,936 121,738 182,198 대구광역시 60-64 세 95,533 44,998 50,535 1 65 세이상 196,522 77,845 118,677 인천광역시 60-64 세 81,524 39,454 42,070 1 65 세이상 178,728 69,803 108,925 광주광역시 60-64 세 47,027 22,994 24,033 1 65 세이상 101,180 39,880 61,300 대전광역시 60-64 세 46,677 22,742 23,935 1 65 세이상 100,905 40,396 60,509 울산광역시 60-64 세 28,872 14,637 14,235 1 65 세이상 55,849 21,338 34,511 경기도 60-64 세 334,570 157,933 176,637 4 65 세이상 752,603 304,396 448,207 총계 3,597,634 1,556,155 2,041,479 15 153
선정방법은사업설명회, 안내문 ( 우편또는 E-mail) 발송을통한홍보사업후희망기관신청을받았고, 신청이이루어지지않은지역에대해서는대한요로생식기감염학회의회원병의원을중심으로직접전화를통해홍보하였다. 신청접수완료후연구진의회의를거쳐일정규모이상의진료실적과환자관리가이루어지는검진기관 31 개를선정하였다 ( 기관목록은별첨참조 ). 마. 조사대상자국민건강보험공단건강검진중 1 차검진을위해검진기관을방문한만 60 세이상의남녀중본사업의유병률조사에대한설명을듣고이에동의한자를대상으로하였다. 만 65 세이상은인구학적정의에의한노인에해당하며, 만 60 세-만 64 세인구집단은만 65 세이상의노인인구집단과의비교를위해조사대상자에포함하였다. 바. 조사방법동의서에서명한검진자들에게는설문지가배포되며, 검사전설문지를작성하게된다. 설문지배포시에는현재성병증상을갖고있는지를확인하는기초증상질문지도함께배포된다. 설문작성후매독검사를위한혈액채취와임질및클라미디아검사를위한소변검체를채취하는데, 소변은처음배출되는 first voided urine 으로하고 20-30ml 를채취하여전용운반용기에보관후핼액검체와함께 Central Lab. 으로운반된다. 검사항목및방법 매독 - RPR (titer) + TPHA 임질및클라미디아 - SDA (Strand Displacement Amplification) Central Lab (Central Lab. for the Korean Sexually Transmitted Infection Monitoring System, STIMS) 의장점 검사방법의표준화를이룰수있고, 정도관리가쉬움 154
검체운반에대한네트워크를갖춘임상검사수탁기관을이용 혈액과소변검체에대한보관, 운반, 검사를담당 (2) 심사평가원자료를통한유병률조사수행 가. 개요 성병은임상증상이뚜렷한경우가많으나반대로자각증상이거의없는경우도상당한비율로존재한다. 예를들어, 임질의경우뚜렷한임상증상 ( 요도작열감, 분비물등 ) 으로인해병의원을찾는환자가많으나, 매독과클라미디아질환은임상증상이모호하다. 증상이뚜렷한질환의경우대개의료기관에서치료를받게되므로, 성병유병률을조사하는연구를일반인구집단을대상으로진행하게되면, 실제유병현황보다훨씬낮은비율로유병률이산출될가능성이높다. 그러므로병의원의진료기록이나건강보험공단심사평가원자료를통해유병현황을파악하는것이자료의완결성과유병률조사의신뢰성을높이는데적합하다. 반면에, 자각증상이미미한질환은병의원에방문하는비율이낮고질환여부가우연히확인되는경우가많으므로진료기록이나심평원자료보다는건강한인구집단을대상으로유병률조사를수행하는것이실제에가까운유병현황의파악에용이하다. 결국, 어느한가지방법만을사용하기보다는국가적데이터베이스활용과지역사회기반조사를병행하여상호비교를통해보다정확한유병률을산출하는과정이필요하다. 나. 건강보험공단심사평가원자료의특징 건강보험공단자료의장점은다음과같다. 가 ) 전국민, 모든의료기관, 행위, 약제재료에대한모든정보를포함한대표성이있음. 나 ) 사용의편리성다 ) 저렴한자료이용비용 155
이러한장점과달리의료이용을하지않는질환자에대한정보가없다는점, 환자의상태나 진료결과에대한정보가없는점, 비급여자료가부재한점, 진단명의정확성등을문제점으로 지적할수있다. 다. 데이터베이스자료원확보 대한요로생식기감염학회및질병관리본부의협조를얻어국민건강보험심사평가원에공문을 보내동기간 (2008 년부터 2009 년까지 2 년간의자료 ) 만 60 세이상인구의임질, 매독, 클라미디아보험청구자료를회신으로확보하였다. 데이터는다음과같은형식으로제공받았다. Table 2-4. 건강보험심사평가원자료요청형식 수진자코드진료년도수진자연령시도코드 성별구분종별분류코드총명세건수 성병의분류 성병이란 ICD-10 분류에서주로성교로전파되는감염 (A51-A64) 과에이즈 (B20-B24) 를의미하며 다음과같은코드로진료를받은경우이다. Table 2-5. 성병진단분류코드 상병명 상병코드 조기매독 A51.1-5, A51.9 만기매독 A52.1-3, A52.7-9 상세불명의매독 A53.9 임균성감염 A54.1-6, A54.8-9 클라미디아림프육아종 A55 기타성전파성클라미디아질병 A56.1-4, A56.8 비임균성요도염 N34.1 무른궤양 ( 연성하감 ) A57 서혜육아종 A56 편모충증 (Trichomoniasis) A59.8-9 156
항문, 성기의헤르페스감염 A60.1, A60.9 기타명시된주로성행위로전파되는질환 A63.8 상세불명의성행위로전파되는질환 A64 에이즈 B20-24 본조사에서는 A51,A52,A53 ( 매독 ), A54 ( 임질 ), A55,A56 ( 클라미디아 ), N34.1 ( 비임균성요도염 ) 으로보험청구된자료를확보하였다. 클라미디아의경우비임균성요도염 (N34.1) 질환의 50% 가량에서원인균으로분리되는것으로알려져있다. 1 하지만비임균성요도염은원인병원체를구별하기위해검사하는것을필수적으로권장하지는않는데, 그이유는클라미디아와비임균성요도염의원인이되는다른병원체의치료법이비슷하기때문이다. 그러므로일반적으로임상에서병원균에대한규명을하지않고경험적인치료를하는경우가많다. 2 심사평가원자료에서비임균성요도염 (N34.1) 의청구건수는클라미디아 (A55 또는 A56) 로확인된청구건수의 30 배에이르고있다. 따라서본연구진은자문위원회의를통해심사평가원에비임균성요도염 (N34.1) 으로보험청구된실인원의 50% 를클라미디아증례로간주하는것이, 임상증상이뚜렷하지않은클라미디아의실제유병률을추정하는데합당할것으로결론내었다. 라. 심평원자료의한계와극복방안 건강보험심사평가원의자료는국가통계로서자료의완결도는높으나, 보험료청구목적으로생성된자료이기때문에진단의정확도에대한확인절차가있어야완전한통계자료로활용할수있다. 그러나건강보험심사평가원자료는개인별추적뿐아니라, 해당의료기관의추적도불가능하기때문에진단정확도의확인이거의불가능하다는한계가있다. 만약이런난점을 1 Campbell s Urology, 8 th ed. Walsh et al. 2002 pp 671-692 Sexually Transmitted Disease 2 요로감염 성전파성질환및하부요로감염, 조용현외, 수문사, 2001 157
극복하고진단의정확도를산출할수있다면노인성병의유병률을추정할수있을것이며따라서진단정확도 (validity) 를추정하기위한프로세스가연구의가장중요한단계로판단되었다. 이에따라의료기관무작위추출을통한진단정확도산출방법을통하여오차를줄이려는시도를하였다. 라-(1) 유병률추정을위한진단정확도 (validity) 보정프로세스가장이상적인진단정확도보정프로세스는확보된건강보험심사평가원자료중일부환자를무작위추출한후그들의의무기록을검토하고진단정확도를확인하는것이지만 공공기관의개인정보보호에관한법률 에의해환자의 ID 를추적하는것은불가능하였다. 따라서성병을많이진료하는비뇨기과, 산부인과및일반의원을중심으로병원과의개별적인접촉을통해해당병원의의무기록을분석하여의료기관내진료및청구과정에서의전반적인진단정확도를산출하는방법을적용하였다. 이를통하여건강보험심사평가원자료중각각의상병코드로청구된건수에서실제환자수를추정할수있었다. 라-(2) 무작위추출조사참여병원병의원의무작위추출조사에서는되도록많은환자의의무기록을검토하는것이자료의정확성을높이는데유용하겠으나, 본조사의제한된예산을감안하여본연구진은전체적으로최소 500 명의의무기록확인을목표로, 10 개병의원에서각병의원당 50 례씩의의무기록을조사하였다. 50 례중각각매독에 15 례, 임질에 20 례, 클라미디아에 15 례씩을할당하였다. 하지만대개임상에서성병검사시에매독, 임질, 클라미디아검사가한꺼번에이루어지는것을감안할때세가지질환에대한개별적인의무기록확인보다는한증례에서세종류질환의 validity 를한꺼번에확인할수있는경우도적지않았다. 종합병원의경우에는비뇨기과와 산부인과외래의무기록을절반씩동수로확인하였다. 성병의진료가대부분 1 차의료기관에서이루어짐을감안하여의무기록조사에 1 차의료기관을가장많이배정하였다. 참여한병의원은다음과같다. 종합전문병원 1 곳 (50 명 ) - 여의도성모병원 ( 서울 ) 158
종합병원 2 곳 (100 명 ) - 녹색병원 ( 서울 ), 대전성모병원 ( 대전 ) 의원 7 곳 (350 명 ) - 김흥기산부인과 ( 서울 ), 다니엘비뇨기과 ( 서울 ), 이지산부인과 ( 경기 ), 테마의원 ( 경기 ), 다나가정의학과의원 ( 대전 ), 수의원 ( 대구 ), 하나산부인과 ( 광주 ) 라-(3) 무작위추출방문조사방법방문조사는본연구진비뇨기과전문의가해당병원을직접방문하여해당병원의의료진과같이조사양식을완성하였다. 방문시준비되는의무기록은방문 1-2 주전에미리상호연락을통해무작위로추출된환자의기록이었다. 무작위추출방법은해당병원의료진이 2008 년에 A51, A52, A53( 매독 ), A54( 임질 ), A55, A56( 클라미디아 ) 으로건강보험심사평가원에청구되었던환자명단을본연구진에전달하여컴퓨터프로그램을이용하여무작위추출을시행하였다. 라-(4) 보험청구된진단이정확한지여부의판정본조사에서는매독, 임질, 클라미디아의진단기준을질병관리본부에서발간한성병관리지침을기초로설정하였다. 하지만저렴한비용으로간단한검사와경험적치료를주로할수밖에없는일선병의원의현실을감안하여자문위원들의회의를거쳐학술적으로엄격한잣대보다는임상에서의사환자 ( 해당질병으로의심되는환자 ) 를판단하는근거까지최대한반영하여본조사나름의진단기준을아래와같이확립하였다. 매독특징적인증상을보였는가? 성기의무통성구진또는궤양 ( 경성하감 chancre) 피부병변에서암시야현미경또는직접면역형광항체법으로매독균의존재를관찰하였는가? 혈액검사로 RPR( 또는 VDRL) 를확인하였는가? 혈액검사로 TPHA 를시행하여 RPR( 또는 VDRL) 에서의위양성가능성을배제하였는가? 임질 159
특징적인증상을보였는가? 배뇨통과요도분비물소변검사에서백혈구가관찰되었는가? 도말검사그람염색에서세포내그람음성쌍구균이확인되었는가? 임상검체에서항원이나핵산이검출되었는가? 임균배양으로원인균 (Neisseria gonorrhoeae) 이확인되었는가? 경험적인항생제투여만으로치료가용이하였는가? 클라미디아 임상검체에서항원이나핵산이검출되었는가? 배양에의해원인균 (Chlamydia trachomatis) 이확인되었는가? 비임균성요도염특징적인증상을보였는가? 배뇨통, 적은양의투명한요도분비물, 요도소양감소변검사에서백혈구가관찰되었는가? 원심침전물에대한 400 배시야에서 10 개이상의다핵백혈구도말검사그람염색에서세포내그람음성쌍구균이발견되지않음 Azithromycin 1 회요법, Doxycycline 1 일 2 회 7 일요법또는 Erythromycin 이나 Ofloxacin 투여 진단기준에부합되는지여부의최종판단 매독은 2 가지이상, 임질은 3 가지이상, 클라미디아는 1 가지이상, 비임균성요도염은 2 가지 이상진단기준과부합될경우에보험청구된진단이정확하다고간주하였다. 성병유병률조사양식지는별첨으로수록하였다. 160
마. 유병률추정에사용되는연앙인구수 인구 10 만명당유병률은 2008 년의주민등록연앙인구중 60 세이상인인구수를바탕으로 추정하였다. Table 2-6. 2008 년도주민등록연앙인구 연령 전체 남 여 10 세미만 5,096,863 2,647,788 2,449,075 10-19 세 6,824,922 3,608,254 3,216,668 20-29 세 7,225,638 3,727,944 3,497,694 30-39 세 8,470,294 4,320,946 4,149,348 40-49 세 8,671,848 4,410,221 4,261,627 50-59 세 6,140,573 3,078,799 3,061,774 60-69 세 3,964,796 1,869,267 2,095,529 70-79 세 2,333,042 925,456 1,407,586 80 세이상 812,391 234,222 578,169 계 49,540,367 24,822,897 24,717,470 60 세이상 7,110,229 3,028,945 4,081,284 출처 : http://www.kosis.kr 국가통계포털 (3) 성행태조사의준비및수행 가. 개요 성병에관한유병률조사연구에서설문조사등을통해성행태를파악하는것은중요하다. 그리고분석을통해성병감염위험인자를파악한다면향후성병예방에대한정책수립이나성병관리에큰도움을줄수있다. 그러나성병의특성상환자들에게성병자체가사적인비밀로여겨지고사회통념상성문제를거론하는것이노인들에게는터부시되는경향이있으므로일반노인을상대로면접이나전화를통해정보를얻기는쉽지않다. 따라서본조사연구에서는 161
건강검진과정중본연구에동의한대상자들에게만설문작성을받아성행태에따른노인성병의 역학적특성을파악하기로하였다. 나. 설문개발 성병역학조사에서성생활및성행동의파악에필요한설문항목은다음과같다. Table 2-7. 성병역학조사에서설문하는항목들 인구학적정보성생활및성행동에관한정보기타건강습관 나이 지역 결혼여부 교육수준 경제적수준 ( 평균월수입 ) 임신또는유산경험 첫성경험나이 현재까지의성적파트너수 최근의파트너수 새로운파트너여부 콘돔사용여부 기타피임방법 오랄또는항문성교경험 과거성병검사경험 과거성병경험 성매매경험 현재의증상 파트너의성병경험또는증상 파트너의성병경력및치료여부 성병에대한지도또는교육경험여부 비아그라등의발기부전치료제의복용여부 음주 흡연 기타사항 162
자문회의를거쳐인구학적정보와성생활에관한정보를동시에얻을수있는설문을개발하였다. 자발적참여를위한문항설정과접근용이한방법을개발하였고, 익명유지와비밀보장이확실하게될수있도록하였다. 163
제 3 장최종연구개발결과 3.1 지역사회기반성병유병률조사 (1) 총연구대상의수및그분포 연구조사기간동안참여기관을내원한환자수는총 1,804 명이었고, 그중남자환자는 816 명 (45.2%), 여자환자는 988 명 (54.8%) 이었다. 지역별로는서울 504 명 (27.9%), 경기 456 명 (25.3%), 부산 244 명 (13.5%), 대구 120 명 (6.7%), 대전 120 명 (6.7%), 광주 120 명 (6.7%), 인천 120 명 (6.7%), 울산 120 명 (6.7%) 등인구수대비고른분포를보였으며. 연령별로는 60 세 (241 명, 13.4%) 와 65 세 (361 명, 20.0%) 가가장많은분포를보였다. Table 3-1. 남 / 여비율 Table 3-3. 대상자의연령 빈도수 비율 (%) 빈도수 비율 (%) 남성 816 45.2 60 세 241 13.4 여성 988 54.8 61 세 94 5.2 합계 1,804 100 62 세 151 8.4 63 세 187 10.4 64 세 192 10.6 65 세 361 20 66 세 161 8.9 Table 3-2. 지역별조사대상자비율 67 세 84 4.7 빈도수 비율 (%) 68 세 102 5.7 서울 504 27.9 69 세 104 5.8 경기 456 25.3 70 세 74 4.1 부산 244 13.5 71 세 19 1.1 대구 120 6.7 72 세 15 0.8 대전 120 6.7 73 세 8 0.4 광주 120 6.7 74 세 5 0.3 인천 120 6.7 75 세 5 0.3 울산 120 6.7 87 세 1 0.1 합계 1,804 100 합계 1,804 100 164
(2) 각질환별양성환자의수및유병률산출 (2)-1 매독조사대상자 1804 명중 RPR test 에서양성결과를보인대상자는총 4 명이었다. 4 명모두 TPHA 검사에서도양성으로확인되어위양성증례는아닌것으로판명되었다. 남자 3 명, 여자 1 명이었으며지역별로는서울에서 1 명, 경기에서 1 명, 대전에서 2 명확인되었다. 상기자료만가지고 1 차적으로추산한유병환자의비율은 1804 명중 4 명으로 10 만명당 221.7 명으로확인되었다. (2)-2 임질 조사대상자 1804 명중임질 SDA (Strand Displacement Amplification) test 에서양성결과를 보인대상자는 0 명이었다. (2)-3 클라미디아조사대상자 1804 명중클라미디아 SDA (Strand Displacement Amplification) test 에서양성결과를보인대상자는총 14 명이었다. 남자 5 명, 여자 9 명이었으며지역별로는서울에서 1 명, 경기에서 4 명, 부산에서 2 명, 대전에서 3 명, 대구, 광주, 인천, 울산에서각각 1 명씩확인되었다. 상기자료만가지고 1 차적으로추산한유병환자의비율은 1804 명중 14 명으로 10 만명당 776 명으로확인되었다. Table 3-4. 지역사회성병조사의각성병별보고건수와유병비율 매독 임질 클라미디아 건수 비율 (%) 건수 비율 (%) 건수 비율 (%) 음성 1,800 99.78 1,804 100.00 1,790 99.22 양성 4 0.22 0 0.00 14 0.78 합계 1,804 100.00 1,804 100.00 1,804 100.00 165
Table 3-5. 지역사회성병조사결과의지역별분포 지역별분포 매독 임질 클라미디아 대상자수 건수 비율 (%) 건수 비율 (%) 건수 비율 (%) 서울 504 1 0.1984 0 0 1 0.1984 경기 456 1 0.2193 0 0 4 0.8772 부산 244 0 0.0000 0 0 2 0.8197 대구 120 0 0.0000 0 0 1 0.8333 대전 120 2 1.6667 0 0 3 2.5000 광주 120 0 0.0000 0 0 1 0.8333 인천 120 0 0.0000 0 0 1 0.8333 울산 120 0 0.0000 0 0 1 0.8333 합계 1,804 4 0.2217 0 0 14 0.7761 Table 3-6. 지역사회성병조사결과의성별분포매독 임질 클라미디아 건수 남녀비율 (%) 건수 남녀비율 (%) 건수 남녀비율 (%) 남성 3 75.0 0 0.000 5 35.71 여성 1 25.0 0 0.000 9 64.29 합계 4 100.0 0 0.000 14 100.0 (3) 각질환별증상발현률확인 심사평가원자료분석결과와함께최종적으로유병환자수를추정하는데사용될증상발현률을확인하였다. 이를위해지역사회조사에서각질환별로기초임상질문지를배포, 확보하였고이과정을통해각질환의검사에서양성으로나온환자들이실제로얼마나임상증상을자각 ( 自覺 ) 하고있는지 ( 증상발현률 ) 를확인할수있었다. 매독은양성판명자 4 명모두자각증상이없는상태였고, 임질은양성판명자가 0 명으로나왔으므로증상발현률을따질수없었다. 클라미디아의경우총 14 명의양성판명자중 4 명에서 (28.6%) 배뇨통, 회음부및성기주변불쾌감등의자각증상이있다고응답하였다. Table 3-7. 증상발현률의추정 166
증상유무 매독 임질 클라미디아 있다 0 0 % 0 0 1 7.14 % 없다 4 100 % 0 0 13 92.86 % 합계 4 100 % 0 0 14 100.0 % 비록집단의크기가작고증례가제한적이기는하나, 상기조사된증상발현률을확인하였을 때, 매독이나임질은판단이어려운상태이고, 클라미디아는병의원에내원하는환자의 13 배 정도가임상증상없이지역사회에서생활하고있음을간접적으로추정할수있다. 3.2 심사평가원자료를통한성병유병률조사 (1) 자료의확보대한요로생식기감염학회의주관으로질병관리본부의협조하에국민건강보험공단에공문을발송하여다음상병에대한보험청구자료를확보하였다. 약국및한방의료기관의실적은포함시키지않았다. 상병분류기호 : A51, A52, A53 : 매독 A54 : 임질 A55, A56 : 클라미디아감염증 N34.1 : 비임균성요도염관련상병기호 : 한국표준질병 사인분류 (2007), 통계청. (2) 자료내용의유의사항 - 법정전염병의신고를위한환자분류는확진환자, 병원체보유자, 의사환자로구분되며, 민간병의원에서신고하여야하는신고범위는질병별로구분된다. 일부전염병은실험실진단을수행한확진환자만신고대상이되며, 이경우본자료는의사환자까지포함된것으로추정되어질병관리본부에서발표하는전염병발생통계보다높게집계될수있다. 167
- 본자료는전염병에대한통계를위하여수집된자료가아니고, 의료기관이환자진료 중의심단계에서진단시고려되는감별진단을위한진단명이부여되고청구된 자료이기때문에실제전염병통계와는상이할수있다. - 요양기관에서명세서작성시상병분류착오, 입력오류등의사유가있을수있다. - 심사평가원에청구되어심사결정한실적을기준으로작성하여실제발생연도와 심사연도가상이할수있다. (3) 연간진료실인원확인보험청구되었던매독, 임질, 클라미디아질환에대하여진료인원, 진료건수, 내원일수, 요양일수, 총진료비등의자료를확인하였고다음과같이월별실인원을파악하였다. 원칙적으로연구기간과동일하게 2009 년 3 월부터 2010 년 2 월까지의 1 년간의보험청구기록을확보해야하나심사평가원의청구심사기간이존재하는시간적한계로인해, 연구기간당해년도의실인원은자료를확보할수없었다. 따라서가장최근의자료를활용하기위하여연구에적용할보험청구자료의기간을 2008 년 3 월부터 2009 년 2 월까지로설정하고당해년도의진료실인원을월별로조사하였다. 조사결과매독은연간진료인원이 877 명, 임질은 828 명, 클라미디아는 675 명, 비임균성요도염은 26,730 명이었다. Table 3-8. 매독의연간진료실인원 (2008 년 3 월 ~2009 년 2 월 ) 2008 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 2009 1 월 2 월 연간합계 60~69 세 남 35 40 41 33 34 29 29 36 31 44 28 27 407 여 22 10 16 23 21 20 21 14 18 20 13 17 215 70 세이상 남 13 18 14 15 16 13 21 12 13 9 14 13 171 여 6 10 9 6 9 9 4 4 11 6 6 4 84 합계 76 78 80 77 80 71 75 66 73 79 61 61 877 Table 3-9. 임질의연간진료실인원 (2008 년 3 월 ~2009 년 2 월 ) 168
2008 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 2009 1 월 2 월 연간합계 60~69 세 남 27 33 32 44 44 38 30 46 36 23 35 36 424 여 19 16 20 15 12 12 20 15 13 17 10 12 181 70 세이상 남 22 9 6 7 18 12 14 8 10 8 12 10 136 여 15 6 6 8 7 6 8 6 5 12 4 4 87 합계 83 64 64 74 81 68 72 75 64 60 61 62 828 Table 3-10. 클라미디아의연간진료실인원 (2008 년 3 월 ~2009 년 2 월 ) 2008 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 2009 1 월 2 월 연간합계 60~69 세 남 26 29 31 23 27 26 28 27 28 33 32 34 344 여 18 10 6 9 11 17 11 12 17 22 14 18 165 70 세이상 남 15 7 3 9 8 5 12 15 5 10 10 9 108 여 14 2 2 2 4 7 3 3 6 7 3 5 58 합계 73 48 42 43 50 55 54 57 56 72 59 66 675 Table 3-11. 비임균성요도염의연간진료실인원 (2008 년 3 월 ~2009 년 2 월 ) 2008 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 60~69 세남 1,110 1,158 1,059 1,106 1,123 1,070 1,186 1,189 1,050 1,165 1,042 1,100 여 329 335 316 331 388 320 335 323 278 308 302 305 70 세이상남 738 533 538 536 557 535 578 565 544 557 511 537 여 262 248 200 195 250 241 250 252 199 236 217 223 합계 2,439 2,274 2,113 2,168 2,318 2,166 2,349 2,329 2,071 2,266 2,072 2,165 2009 1 월 2 월 연간합계 13,3 58 3,87 0 6,72 9 2,77 3 26,7 30 Table 3-12. 60 세이상환자의지역별진료실인원 (2008 년 3 월 ~2009 년 2 월 ) 지역 매독 임질 클라미디아 비임균성요도염 서울 186 176 203 7,972 부산 41 28 71 1,877 대구 27 32 15 1,318 인천 29 83 60 1,129 광주 101 36 4 977 대전 33 46 10 877 울산 12 21 7 670 경기 172 134 172 5,608 강원 17 17 15 578 충북 26 37 17 576 169
충남 50 16 38 899 전북 49 37 16 813 전남 36 29 15 842 경북 29 55 14 941 경남 61 67 17 1,337 제주 9 16 1 316 합계 877 828 675 26,730 (4) 자료의정확도보정및유병환자수추정상기자료에대해진단정확도의산출을위해서 7 개의원급의료기관에서무작위추출환자 350 명, 2 개종합병원에서 100 명, 1 개종합전문병원에서추출한 50 명, 합계총 500 명을분석하였다. 각기관의진단정확도를평균하여전체성병진단의정확도를구하였다. 각질환의보험청구환자를 A 명이라고하고, 500 명의무작위추출환자에서진단이 정확했던환자의수가 B 명이라고한다면추정유병환자수는다음과같이구할수있다. 보험청구환자 A 명 : 유병환자수 χ = 500 명 : 진단이정확한환자 B 명 유병환자수 χ = A x B / 500 무작위환자추출에서확인된진단정확도는아래표와같다. Table 3-13. 각기관별진단정확도 (validity) 병원 -1 병원 -2 병원 -3 병원 -4 병원 -5 병원 -6 병원 -7 병원 -8 병원 -9 병원 -10 50 명중진단이정확했던증례수 44 40 38 46 46 39 36 48 47 45 진단정확도 Validity 0.88 0.8 0.76 0.92 0.92 0.78 0.72 0.96 0.94 0.9 평균값 0.858 ( 표준편차 : 0.0859) 이에따라각질환별유병인구를추정하면매독은 752 명, 임질은 710 명, 클라미디아는 579 명, 비임균성요도염은 22,934 명이다. 170
Table 3-14. 진단정확도를반영한각질환별유병인구추정 청구실인원 추정유병인구 비고 매독 877 752 임질 828 710 클라미디아 675 579 비임균성요도염 26,730 22,934 이중 50% 를클라미디아로간주함 비임균성요도염증례의 50% 가클라미디아환자일것으로간주하면비임균성요도염추정 유병인구 22,934 명의 50% 인 11,467 명을클라미디아환자로생각할수있다. 따라서 클라미디아로 확진된 579 명의 환자와 더하여 전체 클라미디아 추정 유병인구는 12,046 명이다. Table 3-15. 비임균성요도염자료를반영한유병인구추정및유병률 청구실인원 추정유병인구 10 만명당유병인구수 매독 877 752 10.6 임질 828 710 10.0 클라미디아 675 12046 169.4 3.3 지역사회조사와심사평가원자료분석을종합한최종성병유병률 비록표본수가적다는맹점이있긴하나지역사회기반인구집단표본조사시에해당질환이임상증상을나타내는비율 ( 증상발현율 ) 을확인하였다. 앞서기술한대로임상증상이있는환자들은모두병의원을찾아심평원조사자료에반영된다고전제한다. 매독은지역사회조사시모든환자들이임상증상을보이지않아증상발현율은 0% 로확인되었다. 그러므로조사에참여한모든환자들이우연한기회에검사를통해매독을확인한것으로추정된다. 이러한결과는병의원을찾지않은무증상매독환자가매우많다는기존의사실을적극반영하는것이다. 이에따라본연구에서매독의유병률추정은심평원자료를이용하기보다는지역사회조사결과를그대로유병률로인정하기로한다. 171
임질은지역사회조사시유병현황이 1804 명중 0 명으로확인되었다. 임질은증상이뚜렷하고경험적치료로쉽게회복되는특징이있어건강한일반인을대상으로한지역사회조사에서는유병현황을파악하기어려울수있는데, 이번조사에서도그러한특징이재확인되었다. 따라서병의원을찾은환자들의수가거의모든임질유병현황을반영하는것으로판단되므로임질은심평원자료를바탕으로추정한유병인구를유병률조사에사용하기로한다. 클라미디아는지역사회조사에서확인된 14 례중증상이있다고대답한경우가 1 례였고 나머지 13 례는질환을갖고있음에도증상을느끼지못하는것으로확인되었다. 즉, 증상이없어병의원에방문하지않고지내는 ( 심평원자료에반영되지않는 ) 환자의수가 증상이있어병의원에방문한환자수의 13 배에달하는것으로추정된다. 따라서 클라미디아는심평원자료에서확인된추정유병인구 (12,046 명 ) 의 14 배가실제유병 인구일것으로추산한다. 클라미디아최종유병인구 = 증상이있어병의원에내원한환자수 + 무증상환자수 = 12,046 명 + 12,046 명 x13 = 12,046 명 x14 = 168,644 명 상기조건들을각질환별로적용하여최종유병인구수를산출하면다음과같다. Table 3-16. 지역사회조사와심평원자료를종합하여추정한최종유병인구수 최종유병인구수 10 만명당 유병인구수 95% 신뢰구간 매독 1804 명중 4 명 221.7 (0.22%) 4.7 (0.005%) ~ 438.7 (0.439%) 임질 7,110,229 명중 710 명 10.0 (0.01%) 9.3 (0.009%) ~ 10.7 (0.011%) 클라미디아 7,110,229 명중 168,644 명 2371.9 (2.37%) 2360.7 (2.361%) ~ 2383.1 (2.383%) 172
3.4 설문분석을통한성행태조사 이설문분석의기획의도는연구에동의하고참여한대상자들 (60 세이상노령인구 ) 에게 설문지를작성케하여그들의성행태를파악하고, 그것을바탕으로질환을갖고있는사람들과 그렇지않은사람들간의성행태의차이를확인하고자하는것이었다. 그러나기념품등의인센티브에도불구하고, 전체조사대상자 1804 명중단 252 명만이 설문조사에참여하였다. ( 설문응답률 14.0%) (1) 조사과정에서의문제점 고령인응답자들이성에대한구체적이고자세한질문에대해상당수거부감과수치감을느껴설문조사를거부또는중단하였다. 고령으로인한시력저하로설문지를읽고답하는데많은어려움을호소하였다. 연구원이일대일로접촉하여독립적인공간에서면담을통해설문조사를하였음에도대상자의청력저하나수치심등으로제대로된의사소통이이루어지지않았다. 성병검사에서양성으로나온비율이낮고 ( 매독 4 명, 클라미디아 14 명 ) 그대상자들중에서도설문조사를완결한증례가드물었다. ( 매독 1 명, 클라미디아 3 명 ) (2) 연구수행내용변경 이러한문제점인해설문조사를통해질환유무에따른성행태의특성을파악하고자하는본연구의시도는결국이루어지지못하였다. 따라서본연구진과자문위원들은회의를거쳐, 조사된설문결과를바탕으로성병유무에관계없이일반적인노인들의성행태에대한특성을파악하는방향으로연구목표와내용을변경키로하였다. 173
(3) 노인인구집단의성행태와성에대한인식조사결과 설문항목들중과거력에대한질문은질환유무에따른성행태파악을위해제안된 항목이므로, 일반적인노인들의성에대한인식과성생활실태에대한보고에서는의미를 찾을수없어분석에서제외하였다. A. 응답자의연령, 남녀분포 전체 252 명의응답자중남자는 141 명 (56.0%), 여자는 111 명 (44%) 으로조사되었다. 연령별로는건강검진에참여하는빈도가높은 60 대초 중반이대부분을차지하였다. Table 3-17. 응답자의연령과남녀분포 나이응답자수비율남성응답자여성응답자 60 51 20.24% 30 21 61 43 17.06% 21 22 62 36 14.29% 22 14 63 18 7.14% 11 7 64 6 2.38% 2 4 65 29 11.51% 16 13 66 24 9.52% 10 14 67 12 4.76% 8 4 68 18 7.14% 12 6 69 9 3.57% 5 4 70 3 1.19% 2 1 71 1 0.40% 0 1 72 1 0.40% 1 0 75 1 0.40% 1 0 전체 252 100.00% 141 111 55.95% 44.05% B. 과거성병검사를받아본경험 조사대상노인들중성병검사경험이없다는응답자가전체의 3/4 에달했다 (78.2%). 노인 인구집단에서성생활이활발해지고있다는점을고려할때성병의체계적인관리가필요함을 시사한다고하겠다. 174
Table 3-18. 과거에성병검사를받아본경험 남자 여자 합계 검사경험이없다. 94 37.3% 103 40.9% 197 78.2% 검사경험이있다. 47 18.7% 8 3.2% 55 21.8% 141 56.0% 111 44.0% 252 100.0% C. 성병또는에이즈에대한지도나교육을받아본경험 조사대상노인들중성병에대한교육을받아본경험이없다는응답자가전체의절반을 넘었다 (54.8%). 여생이얼마남지않았다고자포자기하는심정으로성병이나에이즈의 문제에대해애써외면하는경우가있음을감안할때성문제에대한교육과홍보가절실한 실정이다. Table 3-19. 성병또는에이즈에대한지도나교육을받아본경험 남자 여자 합계 교육받은경험이없다 42 16.7% 96 38.1% 138 54.8% 교육받은경험이있다. 99 39.3% 15 6.0% 114 45.2% 141 56.0% 111 44.0% 252 100.0% D. 최근 1 년동안성관계를가진파트너의수 최근 1 년동안성관계파트너의수는여자에비해남자응답자에서전반적으로많았다. 남성이성매매등으로인해성관계파트너가많을수있는현실을반영한다고하겠다. 여자 응답자는 0 명이라고답한경우가가장많아, 노인인구의성생활에서남성이주된역할을 하고있음을시사하는결과이다. Table 3-20. 최근 1 년동안성관계를가진파트너의수 최근 1 년간파트너수 남자 여자 합계 0 명 36 14.3% 24 9.5% 60 23.8% 1 명 12 4.8% 18 7.1% 30 11.9% 2 명 54 21.4% 2 0.8% 54 21.4% 3 명 12 4.8% 0 0.0% 12 4.8% 무응답 27 10.7% 67 26.6% 96 38.1% 141 56.0% 111 44.0% 252 100.0% E. 최근 3 개월동안새로운파트너와성관계를가진적이있는지의여부 175
최근 3 개월동안새로운파트너가없다는응답이절반가까이 (45.2%) 되었다. 노인들의 성생활이활발해졌다고는하나아무래도젊은층에비해빈도나교제범위가넓지는않음을 시사한다고하겠다. Table 3-21. 최근 3 개월동안새로운성관계파트너의유무 남자 여자 합계 최근새로운파트너없다 60 23.8% 54 21.4% 114 45.2% 최근새로운파트너있다 8 3.2% 1 0.4% 48 19.0% 무응답 73 29.0% 56 22.2% 90 35.7% 141 56.0% 111 44.0% 252 100.0% F. 성관계시본인또는배우자가비아그라와같은발기부전치료제를복용한적이 있는지의여부 전체응답자의 35.7% 에서복용경험이있다고답하였고, 무응답을제외하면복용경험이 없는응답자들보다복용경험이있는응답자들이더많아비아그라와같은발기부전치료제가 사회적으로이미보편화된단계에와있음을간접적으로알수있다. Table 3-22. 본인또는배우자의발기부전치료제경험유무 남자 여자 합계 복용경험없음 24 9.5% 36 14.3% 60 23.8% 복용경험있음 72 28.6% 18 7.1% 90 35.7% 무응답 45 17.9% 57 22.6% 102 40.5% 141 56.0% 111 44.0% 252 100.0% G. 성관계시콘돔을사용하는지의여부 노인들은성관계시많은수에서콘돔을사용하지않거나 (26.2%) 가끔사용하는데그치는 것으로 (28.6%) 조사되었다. 콘돔사용비율이낮은만큼성병의전파에취약한집단으로 분류되어야할것이다. Table 3-23. 성관계시콘돔을사용하는지의여부 남자 여자 합계 콘돔을사용하지않는다 36 14.3% 30 11.9% 66 26.2% 콘돔을가끔사용한다. 60 23.8% 12 4.8% 72 28.6% 콘돔을대부분사용한다 5 2.0% 1 0.4% 6 2.4% 콘돔을항상사용한다. 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 176
무응답 40 15.9% 68 27.0% 108 42.9% 141 56.0% 111 44.0% 252 100.0% H. 성관계시콘돔을사용하지않는다면그이유는? 남자응답자들은콘돔미사용의이유로성관계시의쾌감감소를주된이유로들었고여자 응답자들은마땅히필요성을못느낀다고답해, 노인들은피임목적이외에성병의예방이라는 콘돔의활용가치를제대로인식하지못하고있음을알수있었다. Table 3-24. 콘돔을사용하지않는이유 남자 여자 합계 꼭필요한지를모르겠어서 0 18 18 경제적이유때문에 2 0 2 구하기가힘들어서 0 3 3 성관계시쾌감감소 30 12 42 32 33 65 I. ( 남성응답자에게만해당 ) 과거성매매의경험이있는지 과거성매매경험유무에대해, 성매매의경험이 있다 와 무응답 을합해 100.0% 에이르는 결과를보였다. 설문항목이과거몇년까지인가를제한하지않아노인성병자료로서의 가치가높지는않으나성매매경험이 없다 는남성이 0% 라는수치는, 남자노인들이 성매매의유혹에매우취약할수있음을시사한다고하겠다. Table 3-25. 성매매의경험유무 남자 성매매경험이없다 0 0.0% 성매매경험이있다. 90 63.8% 무응답 51 36.2% 전체 141 100.0% J. ( 성매매경험이있는남성응답자에게만해당 ) 어떤부류의성매매여성과관계를 가졌는지 남자노인들이어떤부류의성매매여성과관계를가졌는지를알아보는항목에서최근노인 성병관리의이슈가되고있는박카스아줌마를 13.3% 에서꼽았으며, 그이외의여성이라는 177
응답이 34.4% 로가장많아 2004 년성매매특별법시행이후음성화되고다양화된성매매 실태를반영하는것으로볼수있다. Table 3-26. 어떤부류의성매매여성이었는지 남자 박카스아줌마 12 13.3% 술집종업원 29 32.2% 안마시술소여성 18 20.0% 그이외의여성 31 34.4% 전체 90 100.0% 178
제 4 장연구결과고찰 성병은환자의건강뿐만아니라사회경제적으로많은비용과문제를야기하는질환으로서대부분의전세계국가들은성병을법정전염병이나또는표본감시체계로감시와관리를하고있으며, 우리나라도마찬가지로표본감시체계에의해관리하고있다. 또한우리나라처럼전국민의료보험이시행되고있는상황에서는국민건강보험자료와같은국가적인통계자료가확보가능하여여러가지질병에대한현황파악에활용되기도한다. 그러나성병은개인프라이버시문제를비롯하여증상유무에따른병의원방문빈도의편차이에따른스크리닝 (screening) 의한계등유병률을조사하는데에기술적으로어려운점이많아다른질환에비해현재까지그연구성과가많지않은편이다. 더군다나노인인구집단을대상으로한성병유병률조사는대상자의성향이나가치관에따른비협조, 의사소통문제등으로더욱쉽지않아아직국내에는그연구결과가전무한실정이다. 본연구는이러한한계에도불구하고국내실정에서가능한여러가지통계자료와역학적도구를활용하여노인성병의유병률을최초로산출하였다는데그의미를부여할수있다. 4.1 유병률조사의방법과그결과 가. 유병률조사의한계 유병률조사는선택된인구집단에서질병에이환된인구수의비율을어느한시점또는일정기간을기준으로파악하는것이지만, 성병에있어서는대상인구집단의성병환자수를어느한시점에모두파악하는것이현실적으로불가능하므로기간유병률 (period prevalence) 을확인하게된다. 이경우질병의경과특성에따른구분이필요한데, 매독이나클라미디아의경우증상이뚜렷하지않을수있어마치만성병처럼치료되지않은채로지역사회내에서살아가는사람들의현황이기간유병률내에충분히반영될수있지만, 임질의경우에는뚜렷한임상증상으로환자들의내원가능성이높고치료에잘반응하는특징으로인해특정기간내그유병현황이반영되기가 179
어렵다. 따라서본조사에서매독이나클라미디아는어느정도실제유병현황을파악한것으로판단할수있겠으나, 임질의경우실제유병현황을반영하기보다는발생률 (incidence rate) 에가까운특성을지닐것으로생각된다. 이러한점은상대적으로유병기간이짧은성병의역학적연구에따른한계로지적될수있겠다. 나. 유병률조사의방법 일반인에서의유병률조사를시행하려면모집단에서표본을추출하여검사한후유병률을구하는방식이되어야할것이다. 하지만성병의경우일반인들에서표본검사를하기란질환의특성상거의불가능하다. 본조사연구에서도마찬가지로전통적인유병률조사방법을택하지못하였고, 건강검진을위해내원한환자들에게동의를구하여연구대상자를모집하였다. 이러한방식은표본모집단을충분히반영하지못할것이므로 (Selection Bias 및 Information Bias) 연구진은국가통계자료를적극활용하는방안을고민하였다. 성병표본감시체계자료는성병의추이변화, 지역별현황등제한적인정보를확인할수있을뿐이어서유병률을구하는데는부적합하였다. 반면에국민건강보험공단심사평가원에보험청구용으로수집된자료는다른나라와는달리전국민의료보험이라는네트워크를구축하고있는국내여건의특성상유병률의추정에보다유리하며역학적으로몇가지의보정을거쳐본연구목적에맞게사용할수있을것이라는판단하에연구를진행하였다. 또한성병은각질환별로환자들의증상, 질병의특성, 병의원내원행태가상이하므로일률적인방법을적용할수는없으므로본연구에서는다양한도구를통하여최대한유병현황을반영할수있도록설계하였다. 보험청구자료는유병률의산출을목적으로하는자료가아니므로그내용이의학적으로질병현황을제대로반영하는지에대한검증이필요하다. 따라서본연구진은무작위병원추출방법을통해보험청구자료가평균적으로얼마나질병현황과일치하는지그자료의정확도 (validity) 를산출하여보험청구자료를보정하는과정이필요하다. 병의원에내원한사람들로만구성된보험청구자료를유병률의추정에사용하기위해서는, 그자료가지역사회의유병현황을얼마나반영하는지가핵심적인사안이다. 다시말해, 유병률을구하는수식에서분자를보험청구자료유병인구그대로적용하고분모를당해년도연앙인구로잡는 180
다면표본모집단으로유병률을산출해야한다는원칙에어긋나게된다. 병의원에내원하는사람들이대한민국을대표하는집단이될수없기때문이다 (Selection Bias). 유병률수식에서, 분모로서는당해년도연앙인구이외에는마땅한대안이없으므로, 결국분자인유병인구수의산출이관건이된다. 병의원의내원행태는증상유무에따라판이하게달라지므로, 증상이없이지역사회에서생활하는사람들의수를유병인구에반영하기위해서는, 일반인구집단에얼마나무증상환자들이존재하는지그비율을조사해야한다. 본연구진은이를위해지역사회건강검진에서유병현황조사와더불어질환별로증상유무에따른비율을조사하였고이를이용하여보험청구자료유병인구를지역사회인구로보정하는방법을사용하였다. 다. 유병률조사결과요약과유의사항 본연구는전국의노인인구집단을대상으로매독, 임질, 클라미디아로대표되는성병유병률을산출한최초의연구로서그의의가크다고할수있으며, 본연구에서도출된주요연구결과를요약하면아래와같다. 2008년우리나라의 60세이상노인성병유병률은다음과같다. 매독유병률은 10만명당 221.7명임 (0.22%) 임질유병률은 10만명당 10.0명임 (0.01%) 클라미디아감염증유병률은 10만명당 2371.9명임 (2.37%) 본조사의한계는국민건강보험공단의보험청구자료를역학적으로보정하는과정에서그 Quality를결정하게되는지역사회조사와무작위병의원방문조사가연구예산, 기간, 인력등의제한으로인해충분히대규모로이루어지지못했다는점이다. 특히지역사회조사에서무작위로확인된질병양성환자의수가매우적어임상증상에따른비율로보험청구자료를보정할만큼충분하지못했다. 클라미디아감염증의경우에는부족하나마무증상환자의비율을추정할수있었으나매독이나임질의경우무증상환자의비율을결국확인하지못하여지역사회유병인구를반영하지못하고각각지역사회조사자료및보험청구자료를그대로유병률추정에사용할수밖에없었다. 마찬가지로지역사회조사에서환자의수가적었던제한점으로인해유병률의산출에 181
있어서남녀에따른차이나연령대에따른특성을확인하는것은무리였다. 향후유사한방법을 통한대규모연구가반드시필요할것으로여겨지는대목이다. 라. 다른인구집단과의비교 한국에서는매독발생률이 1960년대에 2.8~10.0% 에서 1990년대 0.2~0.8% 로점차감소된것으로보고되었으나, 2000년이후현증매독의발생률증가에관한두차례의보고가있었고, 질병관리본부의표본감시운영체계통계결과에서도 2000년이후 1기, 2기의증상기매독환자의발생이 2001년 252명에서 2008년 1,548명으로증가되었다. 특히 20대청년층의환자가 2001년 46명에서 2008년 548명으로급증하였고, 또한 60세이상에서의성병감염이해마다늘고있는것으로보고되고있다. 또한최근국내증상기 ( 또는조기 ) 매독의증가, 청년층환자의증가경향과 HIV 환자에서동반된매독의유행도보고되었다. 3 본조사에서국내 60세이상일반인구집단의매독유병률은 0.22% 로산출되었는데, 기존에알려진일반인구집단의유병률과비교해서더높은유병률을보이거나특별한차이점을보이지는않았다. 2004년과 2005년질병관리본부조사자료에따르면, 가출청소년이지내는쉼터입소청소년과징병검사를받는남성을대상으로임질과클라미디아와감염여부를조사한결과, 임질의경우쉼터입소가출청소년의경우 4.2% 인 17명이감염된반면, 징병검사대상남성의경우 0.5% 인 7명이었다. 클라미디아는쉼터입소가출청소년의경우감염자가 406명가운데 12.6% 인 51명이었던반면, 징병검사대상남성의경우 1,372명가운데 4.4% 인 60명으로 3배정도차이가나는것으로알려졌다. 본조사에서국내 60세이상일반인구집단의임질유병률은 0.01%, 클라미디아감염증의유병률은 2.37% 로나타났는데, 나이가젊고고위험군의인구집단에비해서는그빈도가비교적낮은것으로확인되었다. 하지만최근사회경제적의학적으로노인인구가증가하고노인들의성적활동이활발해지면서노인인구집단에서성병환자가증가하고있는실정이므로향후노인인구집단의성병발생과유병현황을면밀히추적조사할필요가있으며이번조사가그기초자료가될것으로기대된다. 3 최근매독임상양상과매독혈청검사에대한고찰, 최규철 송지영, 대한의사협회지, 2009 182
4.2 국외자료와의비교 국외에서도노인인구집단에대한개별적인유병률의조사는거의찾아볼수없었다. 다만외국의경우도노인인구집단의성전파성질환의빈도가증가한다는보고가늘고있으며이러한성전파성질환의예방과관리정책에대한새로운대책이필요한실정임을강조하고있었다. 미국의경우평생건강관리체계구축의일환으로성문제에대해정보, 지원에대한가장다양한네트워크를보유하고있는나라로볼수있으며실제노인인구집단을포함한성문제로고민하고있는모든집단에대해서국가가직접운영하거나민간단체가운영하는네트워크를통해쉬운접근성을유지하고있다. 예를들면성생활정보및교육협의회 (Sexuality Information and Education Council of the United States, SIECUS, www.siecus.org), 성건강네트워크 (Sexual Health Network, ), 성건강을위한모임 (Society for Human Sexuality, ) 등이있다. 영국에서는 2008년건강보호국 (Health Protection Agency) 에서중년및노년인구집단의성병현황과대책에대한보고를발표하였다. 1996년에서 2003까지 45세이상의중년및노년인구의성병클리닉방문, 치료기록을토대로클라미디아, 성기헤르페스, 성기사마귀, 임질, 매독질환에대한현황과변화추이를파악하였는데, 최근노령인구의성병클리닉방문횟수는증가하는반면, 노인들이성교육및성건강프로그램에서는제외되어있음을지적하고, 국가적으로모든연령층에서동일하게성병예방활동을활발히벌여야함을지적하고있다. 중국의경우, 최근에야성병에대한역학적자료를보고하고있으며현재시행하고있는체계적인성병관리시스템은구축되어있지않은상태이다. 2007년중국의국립에이즈 / 성전파성질환관리및예방센터의자료를인용하여발표된문헌에서보면시장상인을대상으로한조사에서전체대상자의 16.55% 의성병유병율을발표하였으며남자가 21.04%, 여자가 11.54% 였다. 이중 36세이상의나이에서는성병유병율이 18. 21% 로나와다른연령층에비해가장높은유병률을나타내었다. 본연구결과를종합해볼때, 세계주요국들과비교하여우리나라가노인인구에대한성병현황파악과정책수립에있어서선도적인입장으로여겨진다. 성병표본감시체계와전국민의료보 183
험을비롯한국가적인데이터베이스를더욱보완 확충하고, 보다세밀한역학적연구를병행하여 고령화사회에서의국민건강향상에기여할수있어야하겠다. 4.3 정책적제언 가. 노인성병의관리및감시체계 (Surveillance system) 보완 성병을포함하고있는우리나라의법정전염병은 1군에서 4군까지로구성되어있으며이들전염병은전염병예방법에근거하여진료한의료인이직접관할보건소에신고하도록되어있다. 하지만성병은현실적으로신고가잘이루어지않는것으로알려져있고이에국가에서는표본감시체계를운영하여추가로성병실태파악에나서고있으나이역시일선의료진들의참여부족으로실효를거두지못하고있다는평가를받고있다. 이런현실에서노인성병의관리감독및예방활동이제대로이루어지려면현재의성병감시체계를보다효율적으로운영하는것이선행되어야한다. 신고절차의간소화나인센티브제등으로의료기관의참여를높이고이러한배경을바탕으로연령별로특화된관리체계를수립해야할것이다. 나. 노인인구집단에대한성교육및성병예방사업시행 노인인구집단의성병은지속적으로늘고있다. 사회경제적으로노인인구의증가와더불어, 성기능장애에대한의학기술의발달과비아그라와같은치료법의보편화로인해노인인구의성생활이활발해지고있다. 또한본조사에서도드러났듯이상당수의노인들도여러명의성관계파트너가있고콘돔을잘사용하지않으며성교육을받아본적이없다는현실은노인들이성병의위험인구집단으로분류될수있음을시사한다. 따라서적극적인성교육및홍보의대상이되어야할것이다. 전국의노인들이집결하는공원, 노인회관, 복지회관등을방문하여홍보책자나교육비디오상영, 전문성교육강사의강연등을시행하는것이방법이될수있으며특히, 성관계시콘돔을사용할수있도록콘돔을무료로나누어주면서콘돔사용에대한홍보활동을적극적으로펼칠필요가있다. 그리고의료인, 공공보건전문가, 사회복지사등이참여하는상설노인성병 184
상담센터를개설하여성병의치료와동시에상담을실시하여노인들의성병에대한인식을높이 는일이병행되어야하겠다. 다. 노인인구집단의성매매실태파악과성병의조기관리 이미알려진대로노인들이즐겨찾는종묘공원등지에는소위 박카스아줌마 들의무분별한성매매로많은노인들이성병이나 AIDS에노출되어있는실정이다. 이러한노인인구집단의성병매개자의관리방안모색이시급하다. 우선집창촌못지않은지속적인감시와관리로성매매가무차별적으로확산되는것을막아야할것이다. 그리고성병검진이나치료가필요한대상자는공공보건기관이나민간단체의성병검진센터를무료로개방하여노인들의접근성을높이는것이필요하다. 성병의조기진단과효과적인치료를위해노인인구집단을대상으로공공의료기관및민간의료기관의무료성병검진사업, 치료약제에대한본인부담금지원등을적극고려해야할것이다. 제 5 장연구성과 5.1 활용성과 과제명 노인성병유병률및역학적특성연구 과제책임자 조용현 / 가톨릭의대 / 비뇨기과학 가. 연구논문번호논문제목저자명저널명집 ( 권 ) 페이지 Impact factor 1 2 국내 / 국외 SCI 여부 185
나. 학술발표 번호발표제목발표형태발표자학회명연월일발표지 국내 / 국제 1 다. 지적재산권 번호출원 / 등록 특허명출원 ( 등록 ) 인출원 ( 등록 ) 국 출3333원 ( 등록 ) 번호 IPC 분류 1 라. 정책활용 마. 타연구 / 차기연구에활용 바. 언론홍보및대국민교육 사. 기타 5.2 활용계획 (1) 기대효과 라. 60세이상노인인구집단에서의성병유병률파악마. 향후추가연구를위한노인성병에관한기초자료확보바. 표본감시체계등과같은기존정보와의비교자료확보사. 차후수행될연구의방향제시 186
아. 성병감시체계구축및운영을위한기반확보및, 성병관리체계공고화에기여 자. 일선 1 차진료의사및의료인들에대한노인성병관련인지도및지식증가 (2) 활용방안 노인성병유병률을국내자료와국외주요국가자료와비교분석함으로써우리나라성병관리및보건사회학적감시체계구축에실질적으로활용될수있음 우리나라노인성병유병관련현황을파악함으로써향후효과적인노인성병관리를위하여필요한자원의규모를파악하고관리정책개발에활용 노인성병예방및전파방지를위한조치의고안과감시체계개발에참고자료로활용될수있음 제 6 장기타중요변경사항 연구개발목표중에서 설문지를통한노인성병의역학적특성조사 는연구수행과정상의이유로 노인인구집단의성행태및성병인지도조사 로수정하였다. 제 7 장참고문헌 박현준, 윤창진, 안재현, 박남철. 부산광역시거주 50 세이상중 노년층의성인식, 성생활및성활동성. 전남의대학술지 2009;45(3):188 196 최규철, 송지영. 최근매독임상양상과매독혈청검사에대한고찰. 대한의사협회지 2009; 52(11): 1100-1106 구지애. 성위험행동과관련된건강위험에관한연구. 서울대학교보건대학원석사학위논문. 2007 187
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Infect 2008 84: 312-317. 195
별첨 1. 국민건강보험공단건강검진 국민건강보험공단건강검진이란? 건강검진실시대상 - 건강보험가입자중검진대상자이면누구나지역에상관없이이용 건강검진항목및비용부담 - 1 차검진 : 공단전액부담 - 2 차검진 (1 차검진결과질환의심자 (R) 로판정된자 ) : 공단전액부담 - 특정암검사 : 무료또는 20% 본인부담.( 자궁경부암은공단이전액부담 ) 구분 검사대상 지역가입자및 직장피부양자 홀수년도 짝수년도 만 40 세이상세대주 ( 또는피부양자 ) 중홀수년도출생자 만 40 세이상세대주 ( 또는피부양자 ) 중짝수년도출생자 전년도수검대상자중미수검자 직장및공교가입자 사무직은 2 년에 1 번, 비사무직은 1 년에 1 번실시 경찰및군인, 군무원 사무직은 2 년에 1 번, 비사무직은 1 년에 1 번실시 1 차검진검사종목 검사항목관련질환검진비용실시대상자 1. 건강검진상담 - 진찰및상담 - 신장및체중, 비만도 - 시력, 청력 고혈압, 비만도, 색약, 시력, 청력 전액공단부담 당해연도검진대상자 ( 만 40 세이상 ) - 혈압측정 2. 흉부방사선촬영폐암, 폐결핵, 폐질환등전액공단부담 3. 요검사 - 요당, 요단백, 잠혈, ph 당뇨병, 신장질환등전액공단부담 당해연도검진대상자 ( 만 40 세이상 ) 당해연도검진대상자 ( 만 40 세이상 ) 196
4. 혈액검사 - 혈색소 - 식전혈당 - 총콜레스테롤 - AST(SGOT) 빈혈당뇨고지혈증 간기능장애 - 알콜성간질환 전액공단부담 당해연도검진대상자 ( 만 40 세이상 ) - ALT(SGPT) - 감마지티피 (γ-gtp) 5. 심전도검사심장질환전액공단부담 당해연도검진대상자 ( 만 40 세이상 ) 6. 구강검사 치아우식증, 부정교합등 전액공단부담 당해연도검진대상자 ( 만 40 세이상 ) 2 차검진 - 1 차검진실시후질환의심있는항목에대하여실시 - 폐결핵, 기타흉부질환, 고혈압성질환, 고지혈증, 간장질환, 신장질환, 빈혈증, 당뇨질환, 기타질환 197
별첨 2. 결과분석표 < 표 1-1> 지역사회성병조사의각성병별보고건수와유병비율 매독 임질 클라미디아 건수 비율 (%) 건수 비율 (%) 건수 비율 (%) 음성 1,800 99.78 1,804 100.00 1,790 99.22 양성 4 0.22 0 0.00 14 0.78 합계 1,804 100.00 1,804 100.00 1,804 100.00 < 표 1-2> 지역사회성병조사결과의지역별분포 지역별분포 매독 임질 클라미디아 대상자수 건수 비율 (%) 건수 비율 (%) 건수 비율 (%) 서울 504 1 0.1984 0 0 1 0.1984 경기 456 1 0.2193 0 0 4 0.8772 부산 244 0 0.0000 0 0 2 0.8197 대구 120 0 0.0000 0 0 1 0.8333 대전 120 2 1.6667 0 0 3 2.5000 광주 120 0 0.0000 0 0 1 0.8333 인천 120 0 0.0000 0 0 1 0.8333 울산 120 0 0.0000 0 0 1 0.8333 합계 1,804 4 0.2217 0 0 14 0.7761 < 표 1-3> 지역사회성병조사결과의성별분포 매독 임질 클라미디아 건수 남녀비율 (%) 건수 남녀비율 (%) 건수 남녀비율 (%) 남성 3 75.0 0 0.00 5 35.71 여성 1 25.0 0 0.00 9 64.29 합계 4 100.0 0 0.00 14 100.0 < 표 1-4> 증상발현률의추정 증상유무 매독 임질 클라미디아 있다 0 0 % 0 0 1 7.14 % 없다 4 100 % 0 0 13 92.86 % 합계 4 100 % 0 0 14 100.0 % 198
< 표 2-1> 매독의연간진료실인원 (2008 년 3 월 ~2009 년 2 월 ) 2008 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 2009 1 월 2 월 연간합계 60~69 세 남 35 40 41 33 34 29 29 36 31 44 28 27 407 여 22 10 16 23 21 20 21 14 18 20 13 17 215 70 세이상 남 13 18 14 15 16 13 21 12 13 9 14 13 171 여 6 10 9 6 9 9 4 4 11 6 6 4 84 합계 76 78 80 77 80 71 75 66 73 79 61 61 877 < 표 2-2> 임질의연간진료실인원 (2008 년 3 월 ~2009 년 2 월 ) 2008 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 2009 1 월 2 월 연간합계 60~69 세 남 27 33 32 44 44 38 30 46 36 23 35 36 424 여 19 16 20 15 12 12 20 15 13 17 10 12 181 70 세이상 남 22 9 6 7 18 12 14 8 10 8 12 10 136 여 15 6 6 8 7 6 8 6 5 12 4 4 87 합계 83 64 64 74 81 68 72 75 64 60 61 62 828 < 표 2-3> 클라미디아의연간진료실인원 (2008 년 3 월 ~2009 년 2 월 ) 2008 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 2009 1 월 2 월 연간합계 60~69 세 남 26 29 31 23 27 26 28 27 28 33 32 34 344 여 18 10 6 9 11 17 11 12 17 22 14 18 165 70 세이상 남 15 7 3 9 8 5 12 15 5 10 10 9 108 여 14 2 2 2 4 7 3 3 6 7 3 5 58 합계 73 48 42 43 50 55 54 57 56 72 59 66 675 < 표 2-4> 비임균성요도염의연간진료실인원 (2008 년 3 월 ~2009 년 2 월 ) 2008 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 60~69 세남 1,110 1,158 1,059 1,106 1,123 1,070 1,186 1,189 1,050 1,165 1,042 1,100 여 329 335 316 331 388 320 335 323 278 308 302 305 70 세이상남 738 533 538 536 557 535 578 565 544 557 511 537 여 262 248 200 195 250 241 250 252 199 236 217 223 합계 2,439 2,274 2,113 2,168 2,318 2,166 2,349 2,329 2,071 2,266 2,072 2,165 2009 1 월 2 월 연간합계 13,3 58 3,87 0 6,72 9 2,77 3 26,7 30 199
< 표 2-5> 60 세이상환자의지역별진료실인원 (2008 년 3 월 ~2009 년 2 월 ) 지역 매독 임질 클라미디아 비임균성요도염 서울 186 176 203 7,972 부산 41 28 71 1,877 대구 27 32 15 1,318 인천 29 83 60 1,129 광주 101 36 4 977 대전 33 46 10 877 울산 12 21 7 670 경기 172 134 172 5,608 강원 17 17 15 578 충북 26 37 17 576 충남 50 16 38 899 전북 49 37 16 813 전남 36 29 15 842 경북 29 55 14 941 경남 61 67 17 1,337 제주 9 16 1 316 합계 877 828 675 26,730 < 표 2-6> 각기관별진단정확도 (validity) 병원 -1 병원 -2 병원 -3 병원 -4 병원 -5 병원 -6 병원 -7 병원 -8 병원 -9 병원 -10 50 명중진단이정확했던증례수 44 40 38 46 46 39 36 48 47 45 진단정확도 Validity 0.88 0.8 0.76 0.92 0.92 0.78 0.72 0.96 0.94 0.9 평균값 0.858 ( 표준편차 : 0.0859) < 표 2-7> 진단정확도를반영한각질환별유병인구추정 청구실인원 추정유병인구 비고 매독 877 752 임질 828 710 클라미디아 675 579 비임균성요도염 26,730 22,934 이중 50% 를클라미디아로간주함 200
< 표 2-8> 비임균성요도염자료를반영한유병인구추정및유병률 청구실인원 추정유병인구 10 만명당유병인구수 매독 877 752 10.6 임질 828 710 10.0 클라미디아 675 12,046 169.4 < 표 2-9> 지역사회조사와심평원자료를종합하여추정한최종유병인구수 최종유병인구수 10 만명당유병인구수 ( 유병률 ) 매독 1804 명중 4 명 221.7 임질 710 10.0 클라미디아 168644 2371.9 < 표 3-1> 설문응답자의연령과남녀분포 나이응답자수비율남성응답자여성응답자 60 51 20.24% 30 21 61 43 17.06% 21 22 62 36 14.29% 22 14 63 18 7.14% 11 7 64 6 2.38% 2 4 65 29 11.51% 16 13 66 24 9.52% 10 14 67 12 4.76% 8 4 68 18 7.14% 12 6 69 9 3.57% 5 4 70 3 1.19% 2 1 71 1 0.40% 0 1 72 1 0.40% 1 0 75 1 0.40% 1 0 전체 252 100.00% 201 141 111 55.95% 44.05%
< 표 3-2> 과거에성병검사를받아본경험 남자 여자 합계 검사경험이없다. 94 37.3% 103 40.9% 197 78.2% 검사경험이있다. 47 18.7% 8 3.2% 55 21.8% 141 56.0% 111 44.0% 252 100.0% < 표 3-3> 성병또는에이즈에대한지도나교육을받아본경험 남자 여자 합계 교육받은경험이없다 42 16.7% 96 38.1% 138 54.8% 교육받은경험이있다. 99 39.3% 15 6.0% 114 45.2% 141 56.0% 111 44.0% 252 100.0% < 표 3-4> 최근 1 년동안성관계를가진파트너의수 최근 1 년간파트너수 남자 여자 합계 0 명 36 14.3% 24 9.5% 60 23.8% 1 명 12 4.8% 18 7.1% 30 11.9% 2 명 54 21.4% 2 0.8% 54 21.4% 3 명 12 4.8% 0 0.0% 12 4.8% 무응답 27 10.7% 67 26.6% 96 38.1% 141 56.0% 111 44.0% 252 100.0% < 표 3-5> 최근 3 개월동안새로운성관계파트너의유무 남자 여자 합계 최근새로운파트너없다 60 23.8% 54 21.4% 114 45.2% 최근새로운파트너있다 8 3.2% 1 0.4% 48 19.0% 무응답 73 29.0% 56 22.2% 90 35.7% 141 56.0% 111 44.0% 252 100.0% < 표 3-6> 본인또는배우자의발기부전치료제경험유무 남자 여자 합계 복용경험없음 24 9.5% 36 14.3% 60 23.8% 복용경험있음 72 28.6% 18 7.1% 90 35.7% 무응답 45 17.9% 57 22.6% 102 40.5% 141 56.0% 111 44.0% 252 100.0% < 표 3-7> 성관계시콘돔을사용하는지의여부 202
남자 여자 합계 콘돔을사용하지않는다 36 14.3% 30 11.9% 66 26.2% 콘돔을가끔사용한다. 60 23.8% 12 4.8% 72 28.6% 콘돔을대부분사용한다 5 2.0% 1 0.4% 6 2.4% 콘돔을항상사용한다. 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 무응답 40 15.9% 68 27.0% 108 42.9% 141 56.0% 111 44.0% 252 100.0% < 표 3-7> 콘돔을사용하지않는이유 남자 여자 합계 꼭필요한지를모르겠어서 0 18 18 경제적이유때문에 2 0 2 구하기가힘들어서 0 3 3 성관계시쾌감감소 30 12 42 32 33 65 < 표 3-9> 성매매의경험유무 남자 성매매경험이없다 0 0.0% 성매매경험이있다. 90 63.8% 무응답 51 36.2% 전체 141 100.0% < 표 3-10> 어떤부류의성매매여성이었는지 남자 박카스아줌마 12 13.3% 술집종업원 29 32.2% 안마시술소여성 18 20.0% 그이외의여성 31 34.4% 전체 90 100.0% 203
별첨 3. 설문조사서면동의서 설문조사서면동의서 노인성병유병률및역학적특성조사 본연구조사는우리나라의노인성병에대한유병률및역학적특성으로조사하기위해질병관리본부와가톨릭대학교의과대학이주관하는역학사업입니다. 본사업은연구목적으로수행되며, 서울, 경기및 6 대광역시의건강검진기관에내원하는 60 세이상의노인분들대상으로대표적인성병인매독, 임질, 클라미디아의현황을조사하는것으로유병률을파악하고설문조사를통해감염위험인자를평가하고자합니다. 본설문조사에서는어떠한경우라도여러분의개인정보는조사되지않으며, 설문지는 ' 조사배정번호 ' 가할당되어코드화됨으로써자료상으로는여러분이어디사는누구인지, 어떤사람인지알수없도록신분의비밀이보장될것입니다. 그리고설문을통해얻어진모든정보는조사목적에한해조사에관계된사람들만공유하게됩니다. 본조사에참여하시게된것에진심으로감사드리며, 여러분의참여가향후우리나라의질병관리 및예방에기여할것으로확신합니다. " 나는본연구조사에대한모든정보들에관하여담당의사로부터설명을듣고충분히 이해하였습니다. 이에나의자유로운의사에따라본설문조사에참여할것을동의합니다." 2009 년월일 서명 204
별첨 4. 조사설문지 조사설문지 노인성병유병률및역학적특성조사안녕하십니까? 이번에저희는보건복지가족부질병관리본부의의뢰로 60세이상노인의성병유병률및역학적특성조사를하고있습니다. 응답해주신내용은통계법 33조에따라절대비밀이보장되고, 향후성병예방을위한소중한자료로활용될것입니다. 조사중응답하기곤란한내용은응답하지않으셔도됩니다. 바쁘시더라도잠시시간을내시어설문에응답해주시면대단히감사하겠습니다. 2009년 4월의뢰기관 : 보건복지가족부질병관리본부전염병감시팀협조기관 : 대한요로생식기감염학회수행기관 : 가톨릭대학교의과대학 ID 설문일시 2009년월일 다음내용을읽으시고답하시거나, 해당번호에 표시해주십시오. 문 1. 귀하의올해연세는만으로어떻게되십니까? 만 세 문 2. 귀하의성별은어떻게되십니까? 1 남성 2 여성문 3. 귀하의최종학력은어떻게되십니까? 1 초등학교이하 2 중졸 3 고졸 4 전문대졸 5 대졸이상문 4. 귀하의평균월수입은얼마나되십니까? 1 100 만원미만 2 100~200 만원미만 3 200~300 만원미만 4 300~400 만원미만 5 400~500 만원미만 6 500 만원이상 문 5. 귀하의사는곳은어디십니까? 예 ) 부산시 문 6. 귀하의결혼상태는어떻게되십니까? 1 미혼 2 결혼또는동거 3 이혼 4 별거 5 사별문7. 귀하는평소에술을마십니까? 1 예 ( 문 7-1 로 ) 0 아니오 ( 문 8 로 ) 205
문 7-1. 술을마신다면당신의음주습관은어떠하십니까? 1 월 2-3 회정도 2 일주일에 1-2 회 3 일주일에 3-4 회이상문 8. 귀하는현재담배를피우십니까? 예 ( 문 8-1 로 ) 0 아니오 ( 문 9 로 ) 문 8-1. 담배를피운기간은총얼마입니까? 약 년 문 9. 귀하의현재직업또는이전의직업은무엇입니까? ( 구체적으로기입바랍니다.) 문 10. 현재생식기의증상이있으십니까? 0 없다. 1 요도또는질분비물 ( 팬티에무언가가묻어난다 ) 2 성기통 ( 성기주위가따갑거나아프다 ) 3 성교통 ( 성관계시아프다 ) 4 성기출혈 ( 성관계시피가난다 ) 5 배뇨통 ( 배뇨시따갑거나아프다 ) 6 빈뇨 ( 소변을자주본다 ) 7 하부복통 ( 아랫배가불편하거나아프다 ) 8 기타 ( 직접작성 ) 문 11. 과거성병검사를받아본경험이있습니까? 1 예 0 아니오문 12. 성병또는에이즈에대한지도나교육을받아본경험이있나요? 1 예 0 아니오문 13. 과거성병에걸리거나증상을경험한적이있습니까? 1 예 ( 문 13-1 로 ) 0 아니오 ( 문 14 로 ) 206
문 13-1. 과거성병에걸리거나증상을경험한적이있다면언제입니까? 1 최근 3 년이내 2 3 년에서 5 년전 3 5년에서 10년전 4 10 년전보다오래됨문 13-2. 성병에걸린후적절한치료가이루어졌나요? 1 예 0 아니오문 13-3. 최근 3 년이내에성병을앓았다면누구와관계후성병을앓게되었나요? 1 부인이나남편 ( 배우자 ) 2 성매매여성 3 친구 ( 친구의직업 : ) 4 그외의이성 문 14. 귀하가처음으로성관계를가진것은언제입니까? 세정도 문 15. 첫경험부터지금까지성관계를가진파트너는모두몇명입니까? 1 1 명 2 2 명 3 3 명 4 4 명 5 5 명이상문 16. 최근 1 년동안성관계를가진파트너는모두몇명입니까? 0 없다 1 1명 2 2명 3 3명이상문 17. 최근 3 개월동안새로운파트너와성관계를가진적이있습니까? 1 예 0 아니오문 18. 성관계시본인또는배우자가비아그라와같은발기부전치료제를복용한적이있습니까? 1 예 0 아니오문 19. 성관계시콘돔을사용하십니까? 0 전혀사용하지않는다 ( 문 19-1 로 ) 1 가끔사용 2 대부분사용 3 항상사용 207
문 19-1. 성관관계시 콘돔을 사용하지않는는다면 그이유유는? 1 꼭 필요한한지를몰라서 2 경제적 이유 때문에 3 4 구하기가힘들어서 성관계시쾌감감소 문 20. 과거 성매매의경험이있습니까? ( 남성분만답하하세요 ) 1 예 ( 문 20-1 로 ) 0 아니오 문 20-1 성매매 여성과 관계를가졌졌다면어떤부류의여성인가요? ( 남성분만답하세요 ) 1 박카스 아줌마 ( 공원 등에서 성매매를하는여성 ) 2 술집 종업원 3 안마시술소여성 4 그 이외의 여성 208
별첨 5. 기초임상증상질문지 기초임상증상질문지 ( 응답해주신내용은통계법 33 조에따라절대비밀이보장됩니다.) 환자정보 나이 : 만세성별 : 남자 / 여자거주지 : 서울 / 경기 / 부산 / 대구 / 인천 / 광주 / 대전 / 울산 현재귀하께서다음질문에해당사항이있으시면체크해주시기바랍니다. 소변을볼때따끔거린다. 소변을보고나도금방마려워진다. 성기주변에근질근질하게불쾌한느낌이든다. 성기주변에궤양 ( 살짝패인곳 ) 이만져진다. ( 남성 ) 요도입구에서분비물이흐른다. ( 남성 ) 고환이나회음부가뻐근하고불쾌하다. ( 여성 ) 비정상적인냉 ( 분비물 ) 이보인다. ( 여성 ) 아랫도리에서비정상적인냄새가난다. ( 여성 ) 성교통이있다. 항상골반주위가뻐근하고피곤할때더심해진다. 대단히감사합니다. 대한요로생식기감염학회 질병관리본부 가톨릭대학교의과대학비뇨기과학교실 209
별첨 6. 참여검진기관목록 지역건진병원명칭주소비고 1. 서울 (14개소) 2. 경기 (3 개소 ) 3. 인천 (3개소) 4. 대전 (4개소) 5. 광주 (2개소) 6. 대구 (2개소) 7. 부산 (2개소) 8. 울산 (1개소) 성심메디피아의원 서울금천구독산동 159-18 세광보난자병원 서울구로구궁동 198-8 구로파파원메디의원 서울구로구고척동 76-38 2.3층 삼성성인내과의원 경기남양주시와부읍덕소리 112-1 동산빌딩301호 탄현연세의원 경기고양시일산구탄현동 1563-3 예일프라자3층 연세미소내과 경기고양시덕양구화정동 972 영프라자 402-3호 늘푸른병원 서울서대문구홍제동 157-3 홍제그린빌 101호 ~201호 에스알세란의원 경기구리시수택동 850-3 2층 에스알세란크리닉 경기구리시수택동 850-3 3층 경기남양주시금곡동 153-1 센타플라삼성엠알진단방사선과의원자 501호 새한메디칼의원 서울성북구장위1동 225-53 2층 성북성심진단방사선과 서울성북구돈암동 48-4 성북성심의원 서울성북구돈암동 48-4 세연의원 서울도봉구창2동 578-156 수원팔달구보건소 경기수원시팔달구교동 56-1 수원권선구보건소 경기수원시권선구탑동 910 성남중원구보건소 경기성남시중원구상대원1동 269-1 남동구보건소 인천남동구만수동 1008 행복한내과 김동수내과 서구보건소 대전서구만년동 340 중구보건소 대전중구문화동 785 비타민의원 조은정형외과 서구보건소 광주서구농성동 269-6 양동로207 소망의원 만촌연합의원 메디필의원 부산진구보건소 부산부산진구범천1동 849-10 365신통의원 동구보건소 울산동구화정동 222 ( 봉수로155) 210
별첨 7. 병의원진단정확도조사양식지 성병유병률 ( 매독, 임질, 클라미디아 ) 조사양식지 환자정보 이름 : 주민번호 : 나이 / 성별 : 병원명 : 본연구에서설정한진단기준 매독 : 특징적인증상을보였는가? 성기의무통성구진또는궤양 ( 경성하감 chancre) 피부병변에서암시야현미경또는직접면역형광항체법으로매독균의존재를관찰하였는가? 혈액검사로 RPR( 또는 VDRL) 를확인하였는가? 혈액검사로 TPHA를시행하여 RPR( 또는 VDRL) 에서의위양성가능성을배제하였는가? 임질 : 특징적인증상을보였는가? 배뇨통과요도분비물소변검사에서백혈구가관찰되었는가? 원심침전물에대한 400배시야에서 10개이상의다핵백혈구도말검사그람염색에서세포내그람음성쌍구균이확인되었는가? 임상검체에서항원이나핵산이검출되었는가? 임균배양으로원인균 (Neisseria gonorrhoeae) 이확인되었는가? 경험적인항생제투여만으로치료가용이하였는가? 클라미디아 : 임상검체에서항원이나핵산이검출되었는가? 배양에의해원인균 (Chlamydia trachomatis) 이확인되었는가? 비임균성요도염특징적인증상을보였는가? 배뇨통, 적은양의투명한요도분비물, 요도소양감소변검사에서백혈구가관찰되었는가? 원심침전물에대한 400배시야에서 10개이상의다핵백혈구도말검사그람염색에서세포내그람음성쌍구균이발견되지않음 Azithromycin 1g 1회요법, Doxycycline 100mg 1일2회 7일요법또는 Erythromycin이나 Ofloxacin 투여 진단기준에부합되는지여부의판단. 매독은 2가지이상, 임질은 3가지이상, 클라미디아는 1가지이상, 비임균성요도염은 2가지이상진단기준과부합되면보험청구된진단이정확하다고간주한다. 최종판정 대한요로생식기감염학회 / 질병관리본부 / 가톨릭대학교의과대학비뇨기과학교실 211
성병진료지침 Korean Guideline for Sexually Transmitted Infections 2010 대한요로생식기감염학회 질병관리본부 1
목차 성병진료지침서문 (Introduction of Korean Guideline for Sexually Transmitted Infections) 서문 (Introduction) 5 성매개감염증상또는증후군에따른진료 (Syndromic Management of Sexually Transmitted Infections) 증상또는증후군에따른진료 (Syndromic Management) 11 성매개감염검사실진단 (Laboratory Diagnosis of Sexually Transmitted Infections) 검사실진단 (Laboratory Diagnosis) 22 성매개감염질환별진료지침 (Management and Treatment of Specific Infections) 매독 (Syphilis) 32 임균감염증 (Gonococcal Infections), 임질 (Gonorrhea) 59 클라미디아감염증 (Chlamydial Infections) 77 성기단순포진 (Genital Herpes) 91 2
첨규콘딜롬 (Condyloma Accuminata) 109 연성하감 (Chancroid) 130 질염 (Vaginitis) 138 사면발이 (Pediculosis pubis, Public Lice) 151 옴 (Scabies) 158 성매개감염특수집단별진료지침 (Management of Specific Populations) 특수집단군 (Specific Populations) 166 소아의성학대 (Sexual Abuse in Peripubertal and Prepubertal Children) 173 청소년기및성인의성폭력 (Sexual Assault in Postpubertal Adolescents and Adults) 177 성매매종사자 (Sex Workers) 180 국가성병예방관리정책 (National Program on Prevention and Control of Sexually Transmitted Infections) 국가성병예방관리정책 (National Program on Prevention and Control of STIs) 184 성병감시체계 (Korean Surveillance System of Sexually Transmitted Infections) 성병감시체계운영 (Korean Surveillance System of STIs) 197 성병진료지침요약본 (Summary of Korean Guideline for STIs) 3
성병진료지침 서문 (Introduction of Korean Guideline for Sexually Transmitted Infections) 4
서문 (Introduction) 1 배경 최근우리나라의성매개감염비율은꾸준히증가하는추세를보이고있는데, 이러한경향은비단우리나라에만국한되는것이아니라미국, 유럽을비롯하여전세계적으로공통된문제이다. 1,2 개방화, 글로벌화된현대사회에서성매개감염을극도로세심하게예방하고통제하는것은거의불가능에가깝다. 하지만각각의성매개감염에대하여적절한의학적처치는가능한일이며, 이를통해환자개개인을치료하고질병의확산을막는일은국가공공보건을담당하고있는의료인들과정책입안자들의책무라할수있겠다. 성매개감염에있어서질병자체의경과와, 잠재적합병증모두중요한의학적문제를야기한다. 급성기감염상태에서는관련질환의중복감염의위험성이높은데, 예를들어매독감염에의해생기는궤양때문에인체면역결핍바이러스 (Human immnunodeficiency virus, HIV) 에감염되거나 HIV를전파할수있는위험성이매우높아진다. 여성에게서클라미디아나임균등의감염이제대로치료되지않아후유증이남은경우골반염이나만성골반통증후군, 자궁외임신, 불임등이유발될있으며, 최근에는인체유두종바이러스 (Human papilloma virus, HPV) 감염상태가지속되는것이자궁경부형성이상 (dysplasia) 이나악성종양 (carcinoma) 의원인이된다는보고들이속속발표되고있다. 남성의경우에도성매개감염의후유증으로요도협착을비롯하여고환이나전립선을포함한각종생식기계통의문제로고통을겪을수있으며, 이런질환들이불임의원인이되기도한다. 또한환자들의신체적문제에주의를기울임과동시에환자들의정신적문제에도집중하고대비해야한다. 바이러스에의한성매개감염이만성적으로지속되는상태는장기간에걸쳐환자들의사회적, 정신적건강에악영향을끼치게된다. 드러나지않은많은잠재적성매개감염들과그합병증들을예방하는노력이더욱경주되어야하는이유이다. 이러한배경하에성매개감염질환에대하여국가적으로표준화된예방, 진단, 치료지침의필요성은나날이증대되고있으나현재까지우리나라의실정에맞는성매개감염질환표준관리지침은없는실정이었다. 이에대한요로생식기감염학회가질병관리본부의지원을받아본지침을개발하게되었다. 이로써우리나라성매개감염의관리체계를확립하고질병의감시및통제와연구라는국가공공보건정책목표에한걸음더다가갈수있을것이다. 5
2 용어의정의 성병 (venereal disease, VD) 은 1990년대에들어와서성전파성질환 (sexually transmitted disease, STD) 이라고불리게되면서보다의학적인용어로바뀌게되었고, 최근에는성매개감염 (Sexually transmitted infection, STI) 이라는용어가사용되면서보다포괄적이면서, 전파와감염이라는공중보건학적인의미가강조되었다. 하지만최근까지도이러한용어들이혼란스럽게사용되고있는실정으로, 이제는각용어들의정의에대하여명확한이해를바탕으로관련용어의통일작업이선행되어야할것이다. 본지침에서는성병 (VD) 이나성전파성질환 (STD) 이라는용어대신, 성매개감염 (STI) 으로관련용어를통일하였다. 성매개감염 (STI) 은증상이있는환자와무증상환자들을모두포함하는개념이며, 이러한용어통일작업으로향후질병의예방, 진단, 치료, 연구등모든분야에걸쳐증상에관계없이전체환자군을대상으로스크리닝하고분석하는작업이더욱용이하게이루어질것으로기대한다. 3 진료지침개발과정 본지침은신생아, 유소아, 청소년, 성인등다양한인구집단에서의성매개감염예방, 진단, 치료, 처치등을위해마련되었다. 편찬작업은대한요로생식기감염학회의이사진들과질병관리본부관계자들로구성된편찬위원회에서담당하였고, 각단원들은각각의성매개감염전문가들로구성된집필진에의해작성되었다. 또한본지침은성매개감염의예방, 진단, 치료및처치에대하여근거중심의학 (evidence-based medicine) 적방법론에기초한근거들와그에따른권고사항들을정립하는데특히중점을두었으며, 가장최신의연구결과과통계자료들을반영하였다. 또한국내실정에맞춘지침서개발을위하여모든분야에걸쳐국내자료들을검색하고분석하는과정을거쳤다. 각단원들은일차의료및공공보건기관에서성매개감염에대한접근법, 성매개감염의진단검사법, 특정증상군에따른관리및치료, 특정성매개감염의관리및치료, 특정상황및특수집단에서의관리등으로구성되어있으며모든단원마다지침의바탕이되는근거수준을비롯하여각종참고문헌및자료들을포함하도록노력하였다. 근거중심의학적방법론은 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 3 에서제시한방법을기초로하여본지침에서수정한다음과같은기준에따른것이다. 6
근거수준 (Levels of Evidence) 1 ++ 1 + 1 - 높은질의메타분석, 무작위배정비교임상시험에대한체계적검토혹은매우편견이적은무작위배정비교임상시험잘수행된메타분석, 무작위배정비교임상시험에대한체계적검토혹은편견이적은무작위배정비교임상시험메타분석, 무작위배정비교임상시험에대한체계적검토혹은편견의위험이높은무작위배정비교임상시험 2 ++ 높은질의환자대조군연구혹은코호트연구혹은연구의체계적검토 2 + 2 - 높은질의환자대조군연구혹은혼란의위험이매우낮거나원인적연관성의기회혹은가능성이매우높은코호트연구혼란, 편견혹은원인적연관성이없는기회나상당한위험성이있는환자대조군혹은코호트연구 3 비분석적연구 ( 예 ; 사례보고, 일련의사례 ) 4 전문가의견 권고등급 (Grades of Recommendation) A B C 최소 1 개이상 1 ++ 로평가된메타분석, 체계적고찰혹은무작위임상연구가있다. 이연구결과가대상집단에직접적으로적용할수있으며일관성이있다. 전체근거에 2 ++ 로평가받은문헌이포함되어있고, 연구결과가대상집단에직접적으로적용할수있으며일관성이있다. 1 ++ 혹은 1 + 로부터평가된근거에서외삽된경우이다. 전체근거에 2 + 로평가된문헌이포함되어있고, 대상집단에직접적으로적용할수있으며일관성이있다. 혹은 2 ++ 로평가된근거에서외삽된경우이다. D 근거수준 3 혹은 4 인경우이다. 혹은 2+ 로평가된근거로부터외삽된경우이다. 좋은관행 (Good Practice Points) 7
집필진들의임상적경험에기반을두고실질적인진료에추천되는최선의관행 본지침이현재까지의근거자료와국내임상현실을토대로작성된것이지만성매개감염의예방, 진단, 치료, 처치영역은나날이변화하고있는분야이다. 대한요로생식기감염학회와질병관리본부는이권고기준을정기적으로업데이트할예정이며, 대한요로생식기감염학회나질병관리본부웹사이트에서성매개감염의최신업데이트의참조가가능하다. 또한약이나백신, 기타의약품들을사용할때에는각각의약제에대한충분한이해가 필요하며제품에포함된안내문을함께숙지하여야한다. 본권고사항들과기타정보들 이제품에포함된안내문들과일부다를수있음을미리밝혀두는바이다. 8
참고문헌 1. Centers for Disease Control and Prevention. Trends in reportable sexually transmitted diseases in the United States, 2004. In: 2004 STD Surveillance Report. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 2005. 2. Health Protection Agency Centre for Infections. Mapping the Issues HIV and other Sexually Transmitted Infections in the United Kingdom: 2005. London: Health Protection Agency Centre for Infections; 2005. 3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN Methodology, 2009. In: http://www.sign.ac.uk/methodology/index.html. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 2009. 9
성매개감염 증상또는증후군에따른진료 (Syndromic Management of Sexually Transmitted Infections) 10
증상또는증후군에따른진료 (Syndromic Management of STIs) 1 일차진료에서추천되는성매개감염의진료과정 1 내원동기파악 2 성매개감염의위험인자와역학에대한인식 3 간단한환자병력과성매개감염위험도평가 4 환자중심의교육과상담 5 신체검진 6 적절한선별검사및진단검사의선택 7 증상을통한임상진단또는검사실검사를통한원인미생물진단 8 치료 9 필요시공공기관에보고와배우자에게고지 10 동반된질환에대한치료및관련위험인자의관리 11 추적관찰 2 성매개감염의위험인자 성매개감염자와의성접촉 성적으로활동적인 25세미만의청소년 새로운성배우자또는지난 1년동안 2명이상의성배우자 현재의배우자이외에이전의성배우자와의관계를지속하고있는사람 피임을하지않거나피임시콘돔이외의단독요법을사용하는경우 ( 경구피임약, 자궁내장치등 ) 주사제약물사용자 알코올이나마약중독자 ( 마리화나, 코카인, 엑스터시, 필로폰 ) 안전하지않은성관계를한경우 ( 무방비섹스, 구강, 항문성교및가학피학증을포함한성관계와함께혈액접촉이일어나는경우 ) 성접대부와그들의고객들 " 서바이벌섹스 ": 돈이나마약음식등생존을위하여성을파는경우 길거리청소년, 노숙자 익명의성배우자 ( 인터넷만남, 즉석만남, 광란의파티 ) 성폭행피해자 / 가해자 이전의성매개감염의과거력 11
3 주요성매개감염의역학적현황 성매개감염발생및유병현황최근경향취약집단 매독 (Syphilis) 국내에서는 1990년대까지 0.2~0.8% 로보고됨 2000년이후감염이증가하는경향 성매매종사자와성구매자 HIV 양성환자 임질 (Gonorrhea) 세균성성매개감염중두번째로흔함 국내의료기관에내원한성병환자중임질은약 18~25% 수준 (1999년) 1998년이후로점진적이고꾸준하게증가하는추세 Quinolone 내성균주가꾸준히증가추세 남성 - 보고된증례의 2/3 가량이남성임 25세이하젊은남녀 가출청소년 클라미디아감염증 (Chlamydial Infections) 세균성성매개감염중가장흔함 국내유병률은 2.2~5.0% 로보고됨 2006 년이후증가양상 20-29세의젊은성인남녀 성관계파트너의수가많은경우 선진국의경우성병으로 성기단순포진 (Genital Herpes) 내원한환자의 6~8% 를차지하며, 성인의항체양성율은 5~20%, 국내에서항체양성률은 발생규모의추정이어려우나최근증가추세확인 성관계파트너의수가많은경우 23~27% 로보고됨 첨규콘딜롬 (Condyloma Accuminata) 미국인구의성생활이활발한성인 (15-49세) 의 1% 이내에서보고됨 국내유병률자료는드뭄 추세파악이어려움 청소년기와젊은성인 성관계파트너의수가많은경우 연성하감 (Chancroid) 한국에서는드뭄 저개발국가에흔함 변동확인안됨 유병지역여행자 세균성질염 유병률은산모의약 10- 칸디다성질염의 30% 정도, 1 차의료기관 경우항생제를남 을방문하는여성의 10% 용하는여성, 당 질염 (Vaginitis) 정도임 변동확인안됨 뇨, 임신및면역 칸디다질염 저하여성에서잘 여성의 75% 에서평생적어도한번은경험. 약 발생하는경향이있음. 5-10% 에서는반복감염 12
4 증상에따른임상적접근 증상을가진환자의일정한기준에따른진단은특정병원균혹은미생물들이존재할가능성을예측하고, 검사실검사로확진이될때까지치료를연기하지않고환자의첫방문시에적절한경험적치료를시작하도록도와준다. 다양한방법의실험실검사와다양하게경과관찰이진행되는상황하에서증상에따른접근은합병증없이감염의전파을조절하는데큰역할을한다. 성매개감염의증후군에따른일정한접근방법은성매개감염과합병증을조절하는중요한도구이지만, Chlamydia trachomatis 와 Neisseria gonorrhoeae 같은중요한병원균에감염된경우에는특이한증상이나소견이보이지않을수있기때문에일정한양식에의한관리만으로는부적절할수있다. 배우자의질병이나또다른성매개감염의존재로인한감염이의심된다고해도, 감염은특정실험실사결과에의해서만진단될수있다. 그래서성매개감염을관리하는데있어일정한기준에의한임상적진단과특정미생물의실험실검사에의한진단은모두중요하며, 상호보완적이다. 증상에따른접근을시도할때환자는한가지이상의성매개감염에이환되어있을수 있다는것을염두해야한다. 성매개감염의증상에따른관리및치료를다음의흐름도로정리하였다. 13
4.1 요도분비물 ( 남성 ) 14
4.2 지속 / 재발성요도분비물 ( 남성 ) 15
4.3 질분비물 ( 진단검사가어려운경우 ) 16
4.4 질분비물 ( 질경검사와두손진찰이가능한경우 ) 17
4.5 질분비물 ( 질경검사와현미경검사가가능한경우 ) 18
4.6 생식기궤양 19
4.7 생식기사마귀 20
성매개감염 검사실진단 (Laboratory Diagnosis of Sexually Transmitted Infections) 21
검사실진단 (Laboratory Diagnosis of STIs) 1 검체의수집및이송 정확한검사결과보고를위해서는올바른검체수집과검사실까지의빠른이송이 절대적으로중요하다. 1.1 일반적인원칙 검사실은검사실능력에적합한검사를시행하여야한다. 검사실은주기적으로정도관리를시행하여야한다. 다양한성매개감염의진단을위해많은방법들이사용될수있다. 검사실에서어떠한검체와방법으로성매개감염을진단하는지아는것이중요하다. 거기에따른알맞은검체와검체채취방법, 이송시주의사항을숙지하여야한다. 검사실은올바른검체채취및이송을위해검사기구및채취방법등에대해미리설명서를배포한다. 검사기구는상온 (25 ), 냉장보관 (4 ), 냉동보관 (-20 ) 인지를확인하여보관하고수시로유통기간을확인한다. 검사기구나보존액등사용되는시약은적절한보호장비가필요하며, 부적절한사용으로인체나공기에노출되면치명적일수가있어조심하게다룬다. 시약에쓰여있는 pictogram을확인하고, 노출때제독 (detoxification) 에신경을쓴다. 그림 1. Pictogram 의예. Explosive: 폭발성이있음. Biohazard: 자연계에노출되면생태계 교란의가능성있음. Harmful or irritant: 피부에직접노출되거나공기로흡입하면몸에 자극반응유발. 검체는검사하기에충분한양을채취하고, 잘지워지지않는유성잉크로환자의이름, 병원등록번호, 검체종류및채취날짜를검체용기에알기쉽게기록한다. 22
검체를담는용기는내구성이있어야하며, 이송에용이하여야한다. 단단히봉인하여검체의유출을방지하고, 가능한한안전한이송을위해다른밀봉용기에다시한번봉인한다. 이송은검체채취후즉시이송함을원칙으로하지만경우에따라서는일시적인보관후이송한다. 실온에서할것인가, 냉장보관혹은냉동보관을할것인가는검사실지침에따른다. 특히배양이필요한미생물의경우검체의보관과이송이올바른배양에매우중요하다. 보편적으로빠른이송과이송때미생물이생존하기위한이상적인조건을유지하도록힘쓴다. 2 주요검사실검사 민감도가비교적낮은선별검사법을이용한검사실검사의주의점 비록민감도가낮은선별검사라하더라도대부분특이도가높은것을고려하여양성으로진단되면감염이있는것으로잠정적으로생각한다. 선별검사에서양성이면즉각적이고적극적인치료를고려한다. 하지만의학적이거나, 법률적, 혹은정신과적문제가개입될소지가있는환자의경우확진을위한다른검사가필요할수도있다. 만일선별검사의통계학적인양성예측률 (positive predictive ratio) 이 90% 이하면확진을위해다른검사가필요하다. 2.1 핵산증폭검사 (nucleic acid amplification test, NAAT) 최근에미생물감염진단에많이사용되고있다. 성매개감염중임질과클라미디아감염을진단하기위해많이사용된다. 모든미생물은자신의독특한염기 (DNA 혹은단백질 ) 서열을가지고있다. 환자의검체에서미생물의독특한염기서열부분을핵산증폭법으로증폭하고, 증폭된산물에대해염기서열분석 (sequcining) 으로확인하면그병원균이환자에게있다는것을증명할수있다. 23
장점으로는민감도가매우높고, 한검체로여러가지미생물을동시에진단이가능하다. 단점으로는검사가매우민감하여위양성의가능성과낮은특이도로검사해석에조심하여야한다. 검사시주의사항 검체채취때검사자혹은주위환경에의해오염될가능성이있다. 주위환경을자주청소하고, 검체채취때일회용장갑을착용하여검사자가매개가된오염가능성을최소화시킨다. 검체가소변인경우반드시소독된일회용컵을사용하여야하고, 이송용기에조심해서옮겨담는다. 검체에적혈구혹은다양한오염물질은핵산증폭을방해하여위음성의가능성을초래한다. 출혈이있으면거즈로출혈을제거한후검체를채취한다. 검사실은검체에서핵산을추출함에있어서최대한효율이높은방법을이용하여많은양의 DNA를추출해야한다. 또한많은검체들간의교차오염 (cross contamination) 의가능성에주의를하여야한다. 증폭을시행할때양성대조군, 음성대조군을포함시키고, 검사의결과에신뢰가되지않으면즉시검사의뢰자에게연락하여재검사를요청하여야한다. 성폭행등과같이법률적인문제가있는경우성병검사를시행한후남은검체를 -70 도에보관한다. NAAT법에서양성이란의미는그검체에그성병균의핵산이존재한다는의미로약물치료로균이죽어도일정한시간동안양성으로검출될수있다. 즉 NAAT법으로는살아있는균과죽은균을감별할수없으며, 치료후재발이나약물내성등을확인하기위해살아있는균을진단하려면배양검사가필요하다. 국내에서도검증을거치지않은 NAAT법을이용한진단검사법이상업적으로많이이용되고있다. 시행되고있는검사는 Chlamydia trachomatis (CT) 나 Neisseria gonorrhoeae (GC) 를포함하여, 수많은종류의미생물을진단하고있다. 하지만전세계적으로검사의정확도를인증하는미국식품의약품안전청 (FDA) 에서인정하는 NAAT법을이용한성병진단검사는질이나자궁경부혹은소변에서채취한검체를대상으로 CT나 GC 2가지진단에국한하고있다. FDA에승인을받기위해서는여러기관에서동시에시행한검사에서민감도나특이도가높아야하며, 정확도의판정기준인배양검사 (gold standard) 가 24
필수적이다. 또한질병을야기하지않는 commensal organism인 Neisseria spp. 나 chlamydia spp. 에의한교차반응도확인하여야한다. NAAT법은 CT와 GC를동시에진단할수있는 combo 형태로만들어져상업적으로시판되고있으며, 다음의설비제품들이흔히사용된다. 가 ) Amplicor (Roche Diagnostics Corporation) 은 polymerase chain reaction (PCR) 을응용하여개발됨. 나 ) Abbott LCx (Abbott Laboratories) 은 ligase chain reaction (LCR) 방법을응용하여개발됨. 다 ) BDProbeTec ET (Becton and Dickinson Company) 은 strand displacement amplification (SDA) 방법으로진단함. 라 ) Gen-Probe APTIMA (Gen-Probe, Incorporated) 은 transcription-mediated amplification (TMA) 을이용하여진단함. 2.2 배양검사 모든미생물은그미생물이자라기위해서다양한물질이필요하다. 즉다양한미생물을배양하기위해서는그미생물이자리기위한영양소를배양액에공급하여야한다. 미생물은액체상태인배양액에서자라거나고체인배양판 (plate) 에서자란다. 또한혼자서는생존할수가없어 feeder cell이필요하기도한다. 예를들면임균인경우고체배지인배양판에서잘자라지만클라미디아같은균은 HeLa cell과같은 feeder cell이필요할정도로배양하기무척어렵고, 시간과비용이많이들며올바른검사결과를위해서는많은경험이필요하다. 이러한이유로최근에는간편한 NAAT법이많이사용되고있지만약제내성을관찰하기위해서혹은성폭행같은법적인문제가있는경우, 구강이나항문에서추출한검사시료인경우여전히배양검사가우선시되고있다. 3. 검체 이상적인검체는검사자가검사실에서요구하는대로검체를채취하는것이다. 최근민감도가매우높은 NAAT법개발과성병진단의익명성과편의성이강조되어환자가직접질분비물검체를채취하거나착용한패드 (pad) 를우편이나택배로검사기관에보내는방법이외국에서시도되고있다. 올바른방법으로검체를채취하였는가를확인하기위해검체에서원주 (columnar) 상피수를현미경으로확인할수있다. 25
최근면봉채취보다는소변검체를통해클라미디아나임질을진단하기도한다. 3.1 자궁경부 (Cervix) 환자에게검체채취방법에대해구체적으로설명한다. 질경 (speculum) 으로질을노출시킨후자궁경부를찾는다. 질과자궁경부에서나오는분비물을솜을이용하여제거한후준비된면봉이나그외채취기구를이용하여자궁경부안으로 1-2cm 밀어넣은후반회전 (180 ) 2회이상회전한후면봉을조심스럽게꺼낸다. 채취기구는어떠한방법으로검사를시행할것인가에다르다. 일반적으로면봉은가격이가장저렴하지만클라미디아나임균배양에는사용되지않는다. 최근개발된합성물질로 Rayon, Dacron swab이배양검사에사용된다. 하지만 NAAT법으로진단할경우는높은민감도때문에면봉으로검체를채취하여도된다. 성공적인 C. trachomatis 배양을위해서는가능한한자궁경부안쪽 (endocervix) 의원주상피에있는감염균검체를얻어야한다. 사용되는 swab tip은 rayon이나 Dacron으로된것을사용하고, 면봉이나 calcium alginate가첨가된 sawb은피해야한다. 또한 tip을지지하는지지대는세포독성을고려하여나무로된것은피한다. 최근에는 Pap smear에사용되는 endo-cervical brush가사용된다. 요도와내자궁경부에서동시에클라미디아를검출하려면각각검체를채취하고한이송박스에넣어이송할수있다. 먼저임균진단을위한검체채취를한후클라미디아트라코마티스검체를채취한다. 임균의경우검체배양판에바로도말을시행하여검사실에보내고, 클라미디아배양을위해배양액에넣어이송시킨다. 하지만 NAAT법을이용하여진단할경우한가지검체로 2가지성병진단이가능하다. 외자궁경부 (exocervix) 에있는분비물을채취하여 herpes simplex virus (HSV), human papillomavirus (HPV) 를진단한다. 3.2 요도 (Urethra) 임균이나클라미디아진단을위해남성이나여성모두요도점막에서검체채취를시행할수있다. 검사를시행하기전에환자에게시행할검사와검체채취방법을설명하고, 통증이발생할수있다고인지시킨다. NAAT법으로클라미디아나임질을진단하고자하면면봉에소독된물을뭍인후남자의경우 3-4cm, 여자인경우 1-2cm 깊이로면봉을요도에넣고천천히면봉을돌려한방향으로 1번이상회전하여염증에의해약해진요도점막이면봉에잘부착되도록 26
한다. 면봉을꺼내이송용기에담고면봉상부 3-4cm을부려트려이송용기에넣는다. 배양을위해서는특별한배양액에담근다. Direct fluorescent antibody (DFA) 검사법을위해서는슬라이드에천천히면봉을돌려도말을시행한다. 임균검체를먼저채취한후클라미디아검체나중에채취한다. 요도분비물이있는경우음경하부요도를손으로눌러요도구로천천히진행하면고여있는분비물을비교적쉽게얻을수있다. 소아의경우요도안쪽으로부터검체채취보다는첫소변을받아 NAAT법을이용하여검사하거나, 면봉을이용한다면요도구 (urethral meatus) 에서검체를채취한다. 3.3 소변 (Urine) 면봉등을이용한검체채취는환자에게수치심과통증을동반한다. 최근민감도가매우높은 NAAT법이개발된후환자자신이채취한소변으로검체를대체하고있다. 첫소변검체를이용한 NAAT법은 C trachomatis, N gonorrhoeae 진단에있어서미국 FDA에승인을받을정도로그민감도나특이도가높다. 최소한 2시간이상소변을참고, 첫소변 10-20mL를받는다. 여자의경우소변이방광, 요도, 질을통해나오게한다. NAAT법이고가인점을고려하여여러환자의소변을혼합하여진단하는방법이도입되고있다. 예를들면 5명의소변을모아한검체로만들고, 이를 NAAT법으로검사하여검체가음성으로나오면 5명모두음성으로판정이가능하며, 양성으로나오면다시각각의검사를시행하여누구의검체가양성인지를판별할수있다. 하지만우리나라에서는각집단의성매개감염유병률과성매개감염의핵심위험군 (core group) 이잘알려져있지않다는점을고려한다면상기방법을도입하는것은시기상조라생각된다. 3.4 인두 (pharynx) 및직장 (Rectum) 구강성교나항문성교후구강혹은항문에무증상의임질이나클라미디아감염이많이보고되고있다. NAAT법을이용한검사는상주하는 commensal organism의유사한염기서열때문에위양성의가능성이높다. 배양검사를통해진단함이원칙이다. 최근들어인두나직장검체를대상으로 NAAT법을이용한진단검사가이루어지고있다. 정확한검사가되기위해서는몇가지지켜야할원칙이있다. 가 ) 임균은배양검사를시행한다. 27
나 ) C trachomatis는배양의어려움으로 NAAT법을이용하여검사할수있다. 하지만증폭하려는염기서열은 cryptic plasmid를대상으로하지말고클라미디아의고유염기서열인 ompa 유전자를대상으로증폭을한다. 양성이나오면다른염기서열을대상으로증폭하여확인하고, 그증폭된염기서열을염기자동분석장치를통해재검증을시행한다. 인두에서 swab을이용하여후부인두와편도움 (tonsillar crypts) 에서검체를채취한후이송용기에담아이송한다. 소아의경우코인두 (nasopharynx) 부분을흡입하여검체를확보한다. 면봉을항문으로부터 2 3 cm 위로올려점막에서검체를채취한다. 이때대변이묻지않도록하고, 육안적으로묻었을경우검체를다시채취한다. 대변에의한오염을줄이고, 정확한검체채취를위해 unlubricated anoscopy가사용되기도한다. 성행위를한후증상이있는환자의경우항문경 (anoscope) 을이용하여정확히검체채취하는것이좋다. 3.5 물집혹은궤양 3.5.1 물집 (vesicle) 면봉을이용하여물집을눌러스며나오는검체를채취한다. 많은양이요구될경우에는 상처부위를잘소독한후말린후 1mL 주사기를이용하여물집안의검체를채취한후 그대로검사실에보낸다. 3.5.2 궤양 (ulcer) 환자에게궤양에서검체채취는고통이수반된다고설명한다. 검체에물기가많으면마른면봉으로검체를채취하고, 물기가없으면생리식염수를적신면봉을이용하여궤양의바닥에힘을주어검체를채취하여직접검체를현미경을이용하여확인하거나유전자증폭법혹은배양에사용될시료로한다. 배양을위해서는전용진단배양용기에담아이송한다. 암시야에서현미경을통한 DFA를이용하여 Treponema pallidum을진단하기위해서는성기표피에붙어있는딱지등을제거한후소독된생리식염수를이용하여이물질을제거한다. 병변을잘말린후마른거즈를이용하여궤양에서약간의출혈과진물이있을정도로병변의이물질을제거한다. 첫몇방물의진물은버리고병변을손으로눌러깨끗한물이나오면검체용기나실린지에담고검사실에보내거나이송할경우는잘포장한후 4 에보관하여 24시간내검사실에도착하도록한다. 28
Haemophilus ducreyi 의배양은궤양의바닥에서채취한검체를배양에적당한배양액에 넣고이송용기에옮겨중앙검사실에보낸다. 3.6 질 (Vagina) 질경을이용하여질안을조사하고, 분비물이있으면면봉을이용하여채취한다. 분비물이많지않으면면봉을이용하여뒤천장 (posterior fornix) 이있는질벽에서분비물을채취한다. Wet-mount, 그람염색, 혹은배양검사를통해세균성 vulvovaginitis, Candidiasis, bacterial vaginosis, Trichomoniasis 혹은 desquamative inflammatory vaginitis 등을진단할수있다. 소아의경우질경을사용할수없어질세척검체를사용하거나혹은면봉에물을무친후질을넣어검체를얻는다. 특히사춘기이전의여아의경우자궁경부분비물보다는질분비를채취한다. 또한성학대혹은성폭행을받은여아의경우도가이드라인에맞게검체를채취한다. 질에서추출한검체는성매개감염진단에적합하지않다고알려져왔지만최근개발된 NAAT법의매우뛰어난민감도로자궁경부에서채취한검체대용으로 C trachomatis, N gonorrhoeae, T vaginalis 진단에사용될수있다. 과거에자궁제거술을받은환자의경우질분비물로임질이나클라미디아검사를시행할할수있다. 3.7 사마귀 (Warts) 혹은인간유두종바이러스 (HPV) 병변 고위험군의인간유두종바이러스 (human papillomavirus) 는자궁암과음경암의원인이되고, 저위험군의인간유두종바이러스감염은사마귀병변이나곤지름의원인이된다. 여성의경우질경을이용하여질내면을잘관찰한후자궁경부외벽의점막을면봉을이용하여얻거나 cytobrush를이용하여 squamo-columnar junction 부위에서검체를얻는다. 검체를이송용기에담아중앙연구실에보내면 gene-chip 등을이용하여감염의유무와고위험군, 저위험군의감염을확인할수있다. 남성의경우음경에사마귀진단을위해확대경이나 1.5% acetic acid 도포후확대경을이용하여진단을하기도한다. 하지만 acetic acid 도포방법은염증같은병변이위양성으로진단될수있으므로주의한다. 29
4 검체의보관 검체는가능하면보관하지않고즉시진단을위한검사를시행한다. 즉시검사가불가능하면채취후 24시간이내로검사실에도착할수있도록한다. 검체에따른적정보관온도를확인한다. 대부분은 4 에냉장보관이권장된다. 24시간이상걸리면드라이아이스등을이용하여 -70 에보관하여이송한다. -20 즉냉동고에서장기보관하는것은옳지않다. 30
성매개감염 질환별진료지침 (Management and Treatment of Specific Infections) 31
매독 (Syphilis) 1 서론 1.1 병인 Treponema pallidum의아종인 pallidum에의해발생한다. T. pallidum의아종인 pallidum은성병매독을일으킨다. T. pallidum의아종인 endemicum은풍토성매독 (bejel) 을일으킨다. T. pallidum의아종인 pertenue는매종 (yaws) 을일으킨다. T. carateum은열대백반성피부염 (pinta) 을일으킨다. 1.2 역학 우리나라에서는전염병예방법 3군에속하며표본감시대상전염병으로전국보건소및 300여개표본의료기관을중심으로발생현황을파악하고있다. 1960년대에 2.8~10.0% 에서 1990년대까지는 0.2~0.8% 로점차감소된것으로보고되었다. 1,2 그러나 2000년이후현증매독의발생률증가에관한두차례의보고가있었고, 3,4 질병관리본부의표본감시운영체계통계결과에서도 2000년이후 1기, 2기의증상기매독환자의발생이 2001년 252명에서 2008년 1,548명으로증가되었다. 5 특히 20대청년층의환자가 2001년 46명에서 2008년 548명으로급증하였고, 또한 60세이상에서의성병감염이해마다늘고있는것으로보고되고있다. 5 2008년도매독의남녀빈도는남성에서 613명, 여성에서 935명으로보고되었다. 5 전염성매독 (1 기, 2 기, 초기잠복기 ) 은국가적으로보고되는 3 대성병중가장흔하지않은질병이다. 6 1994-2000 년에매독이환율은인구 0.4-0.6 명 /100,000 명에도달한이후로, 2002 년에 1.5 명 /100,000 명으로증가하였으며 2004 년사전조사에서는 3.9 명 /100,000 명까지치솟았다. 6,7 성병위험인구집단즉, 성매매여성, 성구매자, 동성애자를대상으로한조사에서매독의유병률은 9.8% 로보고되었다. 8 이환된환자의대부분은 30-39 세남성이다. (2004 년 : 인구 10 만명당 14.5 명 ) 6 전염성매독의이환율은남성과여성모두에서증가하고있으나남성에서증가율이더현저하다. 최근국내증상기 ( 또는조기 ) 매독의증가, 청년층환자의증가경향과 HIV 환자에서 32
동반된매독의유행도보고되었다. 9,10 대부분의발발이매춘과남성동성애자와관련이있었으나일부는여기에포함되지않는이성애자였다. 11 일부의남성동성애자에서발생은인터넷을통한신원불명의파트너와의성행위와관련이있었다. 1.3 임상소견 1.3.1 임상병기 매독은크게후천매독과선천매독으로분류된다. 후천매독은감염기간에따라다시조기매독과후기매독으로나눈다. 조기매독에는 1기, 2기그리고조기잠복매독이있다. 조기매독이란보통매독에감염된지 1년이내의기간을말하나, 국제보건기구 (WHO) 에서는그기간을좀더길게잡아 2년이내의감염으로정의하고있다. 후기매독에는후기잠복매독과 3기매독이있으며, 3기매독은침범장기에따라심혈관매독, 신경매독, 고무종매독으로나눈다. 후기매독의정의는매독에감염된지 1년이상또는 2년이상 (WHO 정의 ) 이된경우이다. 조기매독과후기매독의임상적중요성은바로감염력이다. 조기매독인 1기와 2기매독때, 성접촉에의한감염력이최대이며, 조기잠복매독에서도매독전파가보고되고있다. 선천매독은조기선천매독과후기선천매독으로나누며, 그기준은 2년이다. 모자간의수직감염은주로산모가조기매독일때일어나지만, 후기잠복매독산모에서의매독전파도보고된바있다. 1.3.2 증상및징후 12 병기 임상소견 잠복기 1기 굳은궤양 (chancre), 국소림프절병증 (regional 3주 (3-90일) lymphadenopathy) 2기 발진, 발열, 권태감, 림프절병증, 점액성병변, 편평콘딜롬 (condyloma lata), 탈모증, 수막염, 두통, 포도막염, 망막염 잠복 무증상 조기 : 1년이내후기 : 1년이상 3기심혈관매독 대동맥류 (aortic aneurysm), 대동맥판역류 (aortic 10-30년 33
regurgitation), 관상동맥구협착증 (coronary artery ostial stenosis) 신경매독 무증상에서증상을보이는경우까지범위가다양, 두통, 현훈, 성격변화, 치매, 운동실조 (ataxia), Argyll Robertson 동공 <2-20 년 고무종 (gumma) 증상은이환된부위에따라다양 1-46년 ( 대부분 15년 ) 선천조기 전격파종감염 (fulminant disseminated infection), 점막피부병변, 골연골염 (osteochondritis), 빈혈, 간비장비대, 신경매독 2 년이내 후기 사이질각막염 (interstitial keratitis), 림프절병증, 간비장비대, 골침범, 빈혈, Hutchinson 치아, 신경매독 생후 2 년이상 1.3.3 임상사진 1 기매독의굳은궤양 (chancre) 2 기매독의발진, 손바닥과발바닥에서자주나 타난다. 2 기매독의편평콘딜롬 (condyloma lata) 34
1.4 전파 일차적인전파경로는질, 항문, 구강을통한성접촉이다. 12 키스, 바늘과주사기구를공유하는행위, 수혈, 접종사고로인한전염은드물다. 1기, 2기그리고조기잠복매독은전염성이있는것으로간주되며, 전염의위험성은감염된배우자와성관계를가졌을때 60% 13 정도로추정된다. 조기잠복매독은 25% 가 2기매독으로재발할수있기때문에전염성이있다고간주된다. 14 선천매독을가진대부분의영아는자궁내에서감염되나분만도중활성화된성기의병변과접촉하여감염될수있다. 감염의위험성은임신시산모가후기잠복매독을앓고있을때보다치료받지않은 1기, 2기또는조기잠복매독을앓고있을경우에훨씬높다. 15 임산부의매독반응검사결과와산모의치료병력은태어난영아를관리하는의료진에게제공하여야한다. 다른성전파성질환과같이매독은 HIV의감염과전파위험성을증가시킨다. 35
2 핵심권장사항 2.1 검사 D 1차선별검사로 RPR 또는 VDRL 단독검사는권장되지않는다. B 트레포네마항원검사인 EIA가단독 1차선별검사로권장된다. EIA 검사를이용할수없는경우는 TPHA + RPR ( 또는 VDRL) 복합검사가 1차 B 선별검사및확진검사로권장된다. 1차선별검사로 EIA를시행한경우는 TPPA ( 또는 TPHA) 가확진검사로권장 B 된다. 모든매독환자에서 HIV, HCV, HBV 그리고다른성매개감염에대한검사가권 D 장된다. 2.2 치료 A 모든매독환자에서페니실린요법이 1차치료제로권장된다. D 페니실린과민반응이예상되는경우페니실린이외의대체요법보다는탈감작후페니실린을투여하는것이권장된다. A 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사단회요법이권장된다. A 후기잠복매독, 지속기간을모르는잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일간격으로 3회요법이권장된다. B 신경매독에서는 penicillin G potassium crystal 300-400만 IU 정맥주사 4시간간격으로 18-21일요법이권장된다. (1일투여량 1800-2400만 IU) A 임신부의조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사단회요법이권장된다. 임신부의 후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독에서는 A benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일간격으로 3회요법이권장 된다. 2.3 추적관찰 B D C 매독치료에대한반응을추적검사하기위해 VDRL 또는 RPR 역가검사가권장된다. 치료실패가의심되는경우에는신경매독을배제하기위한뇌척수액검사를반드시고려한다. 매독환자와성적또는주산기접촉이이루어진경우배우자에게통보하고검사를시행한다. 36
3 진단 3.1 매독검사가필요한경우 모든임신여성 모든헌혈자 성병을진단받은모든환자 HIV 감염자 B형, C형간염환자 초기신경매독증상이의심되는경우 ( 갑작스런시력소실, 갑작스런청력소실, 수막염증상 ) 매독위험집단 - 매독환자와접촉한자 - 남성동성애자 - 매춘업계종사자 - 낮은사회적계층 - 주사제마약상습자 - 다수의성배우자가진자 - 매독, 인체면역결핍바이러스, 또는다른성병에이환된과거력이있는자 - 매독의유병율이높은나라에서태어났거나그나라에서온개인과성관계를가진자 - 위에해당하는자의성배우자 3.2 직접검사 16 조기매독환자의병변 ( 굳은궤양또는편평콘딜롬 ) 이나림프절에서채취한검체에서직접 T. pallidum 균을확인하는방법이다. 직접검사에의해 T. pallidum 균을확인하면매독을확진할수있다. 검사방법암시야현미경검사 (dark-field microscopy) 직접형광항체검사 (direct fluorescent antibody test, DFA) 또는간접형광항체검사 (indirect fluorescent antibody test, IFA) 중합효소연쇄반응 (polymerase chain 검체의선택비병원성트레포네마가존재할수있으므로구강과항문검체는적합하지않다. 비병원성트레포네마가존재할수있으므로구강과항문검체는적합하지않다. 구강과항문검체에적합하며, 3기매독과선 37
reaction, PCR) 천매독의병변에대한검사도가능하다. 직접검사가가능한경우에는직접검사로확진하는것이좋다. 단, 확진후치료를시작하기전에는비트레포네마검사역가를측정하여치료반응에대한기준으로삼아야한다. 3.2 혈청검사 혈청검사는직접검사와같은확진검사가아니라확률에의한추정검사이다. 따라서 100% 의경우는없으며, 혈청학적검사결과는이분야의전문가와협력하여해석하는것이오진을막을수있다. 불필요한재치료를피하기위하여과거받았던치료에관한정보와이전혈청 학적검사결과를얻고기록하는데노력을기울여야한다. 매독의혈청검사는과거전통적으로신속혈장리아진검사 (rapid plasma reagin, RPR), 성병연구실험실검사 (Venereal Disease Research Laboratory, VDRL) 와같은비트레포네마검사 (non-treponemal tests) 를 1차선별검사로시행한후, 반응을보이는경우트레포네마검사를통해확진하였다. 17 그러나 1기매독으로추정되거나후기잠복매독에이환된환자에서는비트레포네마검사가음성일수있기때문 16 에최근에는 1차선별검사로비트레포네마검사를단독으로시행하는것이권장되지않는다. 비트레포네마검사의종류에는 RPR, VDRL, TRUST (toluidine red unheated serum test) 등이있다. D D 비트레포네마검사의혈청학적역가는주로매독의활성도와관련이있으며, 치료에대한반응을모니터링하고재감염을평가하기위해사용된다. 조기매독에서적절한치료가이루어지면비트레포네마검사는음성으로전환될수있다. 하지만후기매독에서치료받은경우에는역가가감소하지만낮은역가로지속될수있다. (Serofast state 18,19 ) Serofast state 란성공적인치료에도불구하고지속적으로비트레포네마검사역가가측정되는경우인데, 치료실패와의감별이중요하다. 치료후 4배이상의역가가감소하여 1:8 이하의역가를지속적으로유지할때는 Serofast state 일가능성이많으며, 평생지속될수도있다. 최근트레포네마검사가 1차선별검사로권장되고있으며, 그중효소면역분석법 (enzyme immunoassay, EIA) 과같은 IgG/IgM 항체를이용한트레포네마검사가더민감한선별검사가될수있다. 트레포네마검사의종류에는 TPI (T. pallidum immobilization), FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorbed), TPHA (T. pallidum hemagglutination) 등과자동화된 38
TPPA (T. pallidum particle agglutination), TPLA (T. pallidum latex agglutination), EIA 등이있으며, 이중우리나라에서는 FTA-ABS, TPHA, TPPA 가가장많이사용된다. D 트레포네마검사는대부분치료와관계없이평생동안양성반응을유지한다. 따라서트레포네마검사의혈청학적역가는임상적으로의미가없으며, 매독의활성감염과치료받은과거의감염을구별하지못한다. 1 기매독때치료가적절히이뤄지는경우 15-25% 에서트레포네마검사의혈청학적 역가가감소할수있다. 3.2.1 비트레포네마검사의민감도및특이도 검사방법 병기별민감도 (%) 특이도 (%) 1기 2기 조기잠복매독 후기매독 RPR VDRL 86 (77 100) 78 (59-87) 100 100 98 (95 100) 95 (88-100) 73 (57 85) 71 (37-94) 98 (93 99) 98 (96-99) 3.2.2 비트레포네마검사의병기와치료에따른반응 39
3.2.3 트레포네마검사의민감도및특이도 검사방법 병기별민감도 (%) 특이도 (%) 1기 2기 조기잠복매독 후기매독 FTA-ABS TPHA/TPPA 84 (70 100) 76 (64-90) 100 100 100 97 (94-100) 96 (93 100) 97 (94-100) 97 (94 100) 99 (98-100) 3.2.4 트레포네마검사의병기와치료에따른반응 3.3 1 차선별검사 비트레포네마검사는 1기매독의초기나후기잠복매독에서민감도가떨어지기때문에 1차선별검사로비트레포네마검사를단독으로시행하는것은권장되지않는다. ( 근거수준 4) D 1 차선별검사로 RPR 또는 VDRL 단독검사는권장되지않는다. 트레포네마항원검사인 EIA 가단독 1 차선별검사로권장된다. ( 근거수준 2 ++ ) 40
EIA 검사를이용할수없는경우는 TPHA + RPR ( 또는 VDRL) 복합검사가 1 차선별검 사및확진검사로권장된다. B 트레포네마항원검사인 EIA가단독 1차선별검사로권장된다. EIA 검사를이용할수없는경우는 TPHA + RPR ( 또는 VDRL) 복합검사가 1차 B 선별검사및확진검사로권장된다. 1 기매독이의심되는경우에는항트레포네마 IgM 검사를추가한다. 아주초기의감염일경우 window period 의위음성가능성이있으므로, 이경우가의심된다면 2-4주후재검사를시행한다. 3.4 확진검사 (1 차선별검사양성일때 ) 1차선별검사로 EIA를시행한경우는 TPPA ( 또는 TPHA) 를확진검사로시행한다. 1차선별검사로 TPPA ( 또는 TPHA) 를시행한경우는 EIA를확진검사로시행한다. 만약 1차선별검사양성이지만확진검사음성일경우는추가적으로 FTA-ABS 검사를시행하여확진한다. B B 1차선별검사로 EIA를시행한경우는 TPPA ( 또는 TPHA) 를확진검사로시행한다. 1차선별검사로 TPPA ( 또는 TPHA) 를시행한경우는 EIA를확진검사로시행한다. FTA-ABS 는주관적인검사로표준화하기가어렵다는단점이있다. 따라서 TPPA ( 또는 TPHA) 보다민감도와특이도가낮게나타나는경우가많다. 따라서검사의정도관리 가확실한경우가아니라면확진검사로권장되지않는추세이다. 추가검사를시행할때는이전의검사에사용한혈액이아닌새로운혈액을채취하여검사한다. 3.5 매독의활성검사 확진검사양성인경우에는매독의활성검사를시행하여야한다. 매독의활성도는감염력과관계가있으며, 치료여부를결정하게된다. 비트레포네마검사인 RPR 또는 VDRL의역가는매독의활성도를반영하며, 동일환자에서 RPR 역가가약간높게나타나는경향이있다. 41
B 매독이확진된경우는 VDRL 또는 RPR 역가검사가권장된다. 적절한치료가이루어진경우, VDRL/RPR 역가가 16 이상인경우는드물고, 대부분 8 이하에머물게된다. 하지만드물게활성매독에서 8 이하의역가나 VDRL/RPR 음성인경우가있을수있다. 따라서임상적으로활성매독이의심된환자에서낮은 VDRL/RPR 역가나음성소견을보이면, 항트레포네마 IgM EIA 검사를추가하여활성도를검사한다. 혈청내항트레포네마 IgM의검출은감염력을가진초기감염을시사하며, 조기에적절하게이루어지는경우는약 3-9개월후측정되지않게되지만, 치료가늦어지면 12-18개월까지지속된다. 따라서최근의치료경력을가지지않은환자에서항트레포네마 IgM이검출된다는것은활성감염을의미하며, 즉각적인치료가필요하다. B VDRL 또는 RPR 역가검사로매독의활성도평가가어려운경우에는 IgM EIA 검사가권장된다. 3.6 치료후반응검사 매독치료에대한반응은 VDRL/RPR 의역가감소로나타난다. B 매독치료에대한반응을추적검사하기위해 VDRL 또는 RPR 역가검사가권장된다. 매독치료를시작할경우는치료전반드시 VDRL 또는 RPR 역가검사를시행하여기준역가를결정하고, 추적검사는동일한검사방법으로시행한다. (RPR은 RPR로, VDRL은 VDRL로추적검사한다.) RPR/VDRL 음성인 1기매독을치료할경우에는항트레포네마 IgM EIA 검사를통해치료반응을추적할수있다. 성공적인치료의기준은 RPR 또는 VDRL이음성으로전환하거나역가가 4배이상감소하는경우이다. 3.7 매독검사의특수상황 3.7.1 위음성매독혈청검사 Window period 후천매독에서감염직후 2-4주간트레포네마검사음성기간이나타날수있다. 그이후 IgM과 IgG가충분히형성되면양성으로바뀐다. Prozone phenomenon 매독의활성도가아주높은 2기매독, 조기잠복매독, 조기신 42
경매독에서혈청을희석하지않고검사하였을때비트레포네마항원-항체반응이너무심하게나타나 RPR/VDRL 검사가음성처럼보이는경우이다. 이때는혈청을충분히희석하여검사하면양성을확인할수있다. 후기매독에서 RPR/VDRL 음성이나타날수있다. 이것은오랜시간이지나면서 cardiolipin 항체가점점감소하여생기는현상으로이로써비트레포네마검사의민감도는 60-75% 정도로감소한다. HIV 양성환자또는다른이유로인한면역억제환자에서매독혈청검사위음성을보일수있다. 3.7.2 위양성매독혈청검사 자가면역질환, HIV 감염, 임신, 마약중독자등에서흔히나타난다. 이때는 FTA-ABS 검사가다른검사에비해위양성이흔하다. 비트레포네마검사의생물학적위양성반응은보통급성반응 (6개월이내 ) 과만성반응 (6개월이상 ) 으로나누며, 급성반응은임신, 예방접종, 급성심근경색, 열성감염질환등에서흔하고, 만성반응은마약접종자, 자가면역질환, 한센병, 만성B형 /C형간염, 노인등에서흔하다. 3.7.3 Serofast state 성공적인치료에도불구하고지속적으로비트레포네마검사역가가측정되는경우이며, 대부분 1:8 이하의역가로평생지속될수도있다. 치료전기준역가가 1:256 이상인경우성공적인치료후 4배이상의역가가감소하더라도 1:32 정도의높은역가로유지될수있어치료실패와의감별이어렵게된다. 확실히 4배이상의역가감소가있고, 추가적인상승이없는경우는 serofast state 로간주할수있다. 43
3.8 매독혈청검사의순서 3.8.1 트레포네마 EIA 를선별검사로이용할경우 선별검사 EIA 단독검사 양성 음성 확진검사 TPHA ( 또는 TPHA) 동시에매독활성검사 RPR ( 또는 VDRL) 역가 초기 window period 의심되면, 2-4주후재검사를고려 확진검사양성 RPR/VDRL 양성 확진검사양성 RPR/VDRL 음성 확진검사음성 RPR/VDRL 음성 / 양성 추가확진검사 FTA-ABS 양성 음성 RPR/VDRL RPR/VDRL 치료받은 RPR/VDRL RPR/VDRL RPR/VDRL RPR/VDRL 역가 16: 역가 8: 치 과거의감염 역가 16: 역가 8: 치 음성 : 선별검 양성 : 비트레 치료가필요 료받은과거 치료가필요 료받은과거 사위양성 포네마검사 한최근또 의감염일 한최근또 의감염일 의생물학적 는활성감 가능성. 하지 는활성감 가능성. 하지 위양성 염 만이때는 염 만이때는 IgM EIA 검 IgM EIA 검 사를시행하 사를시행하 여매독활 여매독활 성도를확인 성도를확인 IgM 양성 IgM 음성 IgM 양성 IgM 음성 치료가필 치료받은 치료가필 치료받은 요한최근 과거의감염 요한최근 과거의감염 또는활성 또는활성 감염 감염 44
3.8.2 트레포네마 EIA 를선별검사로이용할수없는경우 선별및확진검사 TPPA ( 또는 TPHA) + RPR ( 또는 VDRL) 복합검사 TPPA/TPHA 또는 RPR/VDRL 양성 모두음성 매독활성검사 RPR 또는 VDRL 역가 초기 window period 의심되면, 2-4 주후재검사를고려 TPPA/TPHA 양성 RPR/VDRL 양성 TPPA/TPHA 양성 RPR/VDRL 음성 TPPA/TPHA 음성 RPR/VDRL 양성 추가확진검사 FTA-ABS 양성 음성 RPR/VDRL RPR/VDRL 치료받은 RPR/VDRL RPR/VDRL RPR/VDRL 역가 32: 역가 16: 과거의감 역가 32: 역가 16: 양성 : 비트 치료가필요 치료받은과 염 치료가필요 치료받은과 레포네마검 한최근또 거의감염일 한최근또 거의감염일 사의생물학 는활성감 가능성. 하 는활성감 가능성. 하 적위양성. 염 지만이때 염 지만이때 3-4 주후 는 IgM 검 는 IgM 검 재검사시행 사를시행하 사를시행하 여매독활 여매독활 성도를확인 성도를확인 IgM 양성 IgM 음성 IgM 양성 IgM 음성 치료가 치료받은 치료가필 치료받은 필요한최 과거의감염 요한최근 과거의감 근또는활 또는활성 염 성감염 감염 45
3.9 뇌척수액검사 매독환자에서다음과같은경우에는뇌척수액검사를시행한다. - 신경학적증상또는징후 - 안구의증상또는징후 - 선천매독 - 적절한치료에도혈청학적반응 ( 비트레포네마검사의역가감소 ) 을보이지않는환자 - 3 기매독 20 - HIV 양성환자중신경학적증상또는징후를보이는경우, 후기잠복매독, RPR 역가 1:64, CD4 임파구수 <350/ μl, 또는치료후 VDRL/RPR 역가가 4 배이상감소하지않은경우 21 - 일부전문가들은 RPR 역가 1:64 인모든환자에서뇌척수액검사를권장하기도한다. 뇌척수액검사및해석 - 뇌척수액에서세포수와분포율, 단백질, VDRL/RPR, 그리고 / 또는 FTA-ABS 검사를시행한다. - CSF-VDRL/RPR 은특이도가굉장히높으나민감도가떨어진다. - CSF FTA-ABS 는민감도가굉장히높으나신경매독에특이적이지않다. - CSF FTA-ABS 가음성인경우신경매독의진단을배제하는데도움이된다. 20,22-24 - 신경매독의진단은일반적으로임상증상의유무와관계없이혈청학적검사결과와뇌척수액세포수의이상 ( 임파구증가, 백혈구감소 <100 wbc/mm 3 ) 또는단백질증가나 CSF-VDRL/RPR 양성결과를종합하여이루어진다. 46
4 치료 매독환자는다른감염질환을획득하기쉬운위험군이다. 따라서모든매독환자는 HIV, HCV에대한검사와 B형간염백신미접종환자에서는 HBV에대한검사가이루어져야한다. 그리고다른성매개감염에대한검사도시행한다. D 모든매독환자에서 HIV, HCV, HBV 그리고다른성매개감염에대한검사가권장된다. 매독치료의원칙은페니실린을사용하는것이다. 다른항균제를사용할경우치료에 실패할수있음을주의한다. 페니실린에과민반응이있는환자는탈감작을우선고 려하고여의치않을경우대체항균제를고려한다. A 모든매독환자에서페니실린요법이 1 차치료제로권장된다. 페니실린요법에서는살균농도에도달하는것이중요하며, 신경매독일경우뇌척수액 도살균농도를유지하여야한다. 그러기위해서는병기별로적절한페니실린제형과 치료기간이필요하다. 페니실린요법은과민반응을유발할수있으므로, 과민반응의과거력을철저하게조사한다. 과민반응이과거력이있거나의심되는경우는과민반응을처치하거나탈감작을수행할수있는상급병원으로전원시켜치료한다. 4.1 치료의시작 4.1.1 1기매독과 2기매독 T. pallidum 의암시야현미경검사와 DFA/IFA 를하기위해 1 기또는 2 기매독병변에서검체를얻으려는시도를한다. 성기궤양이생겼을때역학적위험성에따라단순포진, 연성하감 (chancroid) 또는성병림프육아종 (lymphogranuloma venereum) 를감별하여야한다. 1 기매독의초기에는비트레포네마검사와트레포네마검사모두에서음성이나올수있다는점에주의해야한다. 항상재검사를염두에둔다. 암시야현미경검사또는 DFA/IFA 결과가음성이고, 치료가이루어지지않았다면 2-4 주후혈청학적검사를반복한다. 추적관리가용이하지않다면 1 기매독으로추정하고치료를시작하는것이적절하다. 47
4.1.2 잠복매독 비트레포네마검사에서음성이나오더라도잠복매독의진단을배제할수없다는점에주의하여야한다. 모든환자에서 3 기매독의징후가존재하는지평가하기위해신경학적검사를포함한신체검사를시행해야한다. 심혈관매독이존재하는지평가하기위해서는흉부 X-선촬영을시행한다. ( 예. 오름대동맥류 ). 요추천자가필요할수있다 (3.8 뇌척수액검사부분참조 ). 시기에따라적절한치료를한다. 4.1.3 3기매독 비트레포네마검사에서음성이나오더라도 3 기매독의진단을배제할수없다는점에주의하여야한다. 3 기매독이의심되는모든환자는뇌척수액검사를받아야한다. 중추신경계감염과뇌척수액소견이일치하지않는다면후기잠복매독에준해치료를한다. 중추신경계감염과뇌척수액소견이일치한다면신경매독에준하여치료를한다. 4.1.4 선천매독 산모와영아모두에게서혈청학적검사를위해정맥혈액을채취한다. 제대혈은적합하지않다. 신생아에서나온혈청학적검사결과를해석할때매독의병기, 과거의치료, 매독혈청학적검사결과를포함한산모의병력을고려해야한다. 태반, 신생아의비루, 또는피부병변은암시야현미경또는 DFA/IFA 검사를통해조사해야한다. 뇌척수액검사는선천매독이의심되는모든영아에서시행하여야한다. 장골의 X 선촬영도시행하여야한다. 4.2 조기매독 (1 기, 2 기조기잠복매독 ) 페니실린요법이조기매독치료의원칙이다. ( 근거수준 1 ++ ) A 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사단회요법이권장된다. 25-28 48
근육주사시양쪽둔부에 120만 IU씩각각주사할수도있고, 통증을경감하기위해서리도카인 1% 용액에혼합하여주사할수있다. 페니실린과민반응이있는경우페니실린탈감작이우선고려되어야하며, 여의치 않을경우다음과같은대체요법으로치료한다. ( 근거수준 2 +,3) B C B 조기매독의대체항균제요법 Doxycyline 100mg 1일 2회또는 200mg 1일 1회경구 14일요법 29-32 또는 Erythromycin 500mg 1일 4회경구 14일요법또는 Azithromycin 2g 경구단회요법 4.3 후기잠복매독, 지속기간을모르는잠복매독, 심혈관매독 페니실린요법이후기매독치료의원칙이다. ( 근거수준 1 ++ ) A 후기잠복매독, 지속기간을모르는잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일간격으로 3회요법이권장된다. 33,34 근육주사시양쪽둔부에 120만 IU씩각각주사할수도있고, 통증을경감하기위해서리도카인 1% 용액에혼합하여주사할수있다. 페니실린과민반응이있는경우페니실린탈감작이우선고려되어야하며, 여의치 않을경우다음과같은대체요법으로치료한다. ( 근거수준 3) C C 후기잠복매독, 지속기간을모르는잠복매독, 심혈관매독의대체항균제요법 Doxycyline 100mg 1일 2회또는 200mg 1일 1회경구 28일요법 31 또는 Erythromycin 500mg 1일 4회경구 28일요법 대체요법으로치료하였을경우치료에실패하였다는증거들이있으며, 이경우는페 니실린탈감작후페니실린요법으로다시치료한다. 4.4 신경매독 페니실린요법이신경매독치료의원칙이다. ( 근거수준 2 + ) 49
B 신경매독에서는 penicillin G potassium crystal 300-400만 IU 정맥주사 4시간간격으로 18-21일요법이권장된다. (1일투여량 1800-2400만 IU) 34 페니실린과민반응이있는경우페니실린탈감작이우선고려되어야하며, 여의치 않을경우다음과같은대체요법으로치료한다. ( 근거수준 2 +,3) C 신경매독의대체항균제요법 Doxycyline 200mg 1일 2회경구 28일요법또는 Ceftriaxone 2g 1일 1회정맥주사 14일요법 34-36 대체요법으로치료하였을경우치료에실패할가능성이크며, 이경우는페니실린 탈감작후페니실린요법으로다시치료한다. 말초혈액에서 CD4 임파구수 <200/ μl이하인 HIV 양성환자에서는적절한치료후뇌척수액소견이정상화되는것이다른환자에비해더느릴수있다. 4.5 임신부에서의매독 임신부에서는페니실린을대체할항균제가없으므로, 반드시모든경우에페니실린 요법으로치료한다. ( 근거수준 1 + ) A B A 임신부의조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사단회요법이권장된다. 37 임신으로인한약물역동학의변화 ( 반감기감소 ) 가예상되는임신 20주이상의조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일간격으로 2 회요법이권장된다. 임신부의후기잠복매독, 지속기간을모르는잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일간격으로 3회요법이권장된다. 38 선천매독을예방하고신생아의예방적치료를위해서전문가의자문을받도록한다. 4.6 페니실린과민반응 페니실린요법시약 2% 에서나타날수있다. 피부반응검사등을통해페니실린과민반응위험이있는사람을확인할수있다. 매독의치료는페니실린요법이원칙이므로, 페니실린과민반응이예상되는경우탈 50
감작시행을우선고려한다. 경구탈감작이정맥탈감작보다더안전하고경제적이지만, 우리나라에서는경구 탈감작을시행할약물이없어정맥탈감작을시행할수밖에없다. 4.6.1 Penicillin G 정맥탈감작방법 준비사항 - 반드시입원을시킨다. - 모니터링을갖춘다. (IV line, epinephrine, diphenhydramine, O 2, 심폐소생술장비등 ) - 환자에게동의서를받는다. ( 쇼크으로인한사망가능성등 ) 전처치 - 탈감작 1일전부터 H1과 H2 항히스타민제와 prednisolone을경구투여 탈감작에사용되는약물 - Penicillin G potassium crystal ( 근화주사용페니실린지칼륨 500만 IU/ 바이알 ) - 생리식염수를섞어 100만 IU/50mL (20,000 IU/mL) 의농도로만든다. - 연속적인생리식염수 10배희석을통해다음의 3가지농도를더준비한다. 1 2 3 1:10 (2,000 IU/mL): 20 ml of 20,000 IU/mL + 180 ml 생리식염수 1:100 (200 IU/mL): 20 ml of 2,000 IU/mL + 180 ml 생리식염수 1:1000 (20 IU/mL): 20 ml of 200 IU/mL + 180 ml 생리식염수 정맥탈감작 - 아래표에따라각투여당 15분씩연속적으로정맥탈감작을수행한다. - 투여농도와투여시간은경우에따라조절될수있다. - 탈감작동안에가벼운과민반응증상 ( 가려움증, 발진등 ) 이나타날수있다. 투여순서 투여농도 (IU/mL) 투여속도 (ml/hr) 투여시간 (min) 투여용량 (IU) 누적용량 (IU) 1 20 10 15 50 50 2 20 20 15 100 150 3 20 40 15 200 350 4 20 80 15 400 750 5 20 160 15 800 1,550 6 200 30 15 1,500 3,050 7 200 60 15 3,000 6,050 8 200 120 15 6,000 12,050 9 200 240 15 12,000 24,050 51
10 2,000 50 15 25,000 49,050 11 2,000 100 15 50,000 99,050 12 2,000 200 15 100,000 199,050 13 20,000 40 15 200,000 399,050 14 20,000 80 15 400,000 799,050 탈감작후약물투여 - 무사히탈감작을마쳤다면마지막탈감작정맥주사 2시간후 benzathine penicillin G를근육주사한다. - 후기매독치료를위한요법에서는추가적인탈감작없이 1주일간격으로 benzathine penicillin G를근육주사할수있다. 4.6.2 페니실린과민반응의처치 임상증상및징후 - Urticaria, 36.7% - Maculopapular exanthema, 19.1% - Anaphylaxis without shock, 19.1% - Anaphylactic shock, 17.6% 기본약물처치 - Epinephrine 1:1000, 0.3 ml 근육주사 - 항히스타민제정맥주사 - Methylprednisolone 40mg 또는 hydrocortisone 100mg 정맥주사 4.7 야리시헤륵스하이머반응 (Jarisch-Herxheimer Reaction) 39 페니실린요법으로매독치료시나타날수있다. 두통, 근육통, 오한, 경직을동반한급성열성질병으로일반적으로 8-12시간내발생하고 24시간내사라진다. 조기매독에흔하나신경또는안구의침범이있거나태아절박가사 (fetal distress) 와조기분만을초래할수있는임신중이아니라면일반적으로임상적인의미는없다. 약물에대한과민반응이아니다. 해열제를처치할수있다. 심한반응이일어났을때스테로이드를처방할수있으나이분야의전문가와상의후사용하여야한다. 52
5 추적관찰 5.1 추적관찰및완치판정을위한검사 완치를증명할만한검사가없기때문에음성혈청반응또는지속적으로낮은역가 (1:4 이하 ) 를보일때까지비트레포네마검사역가를추적관찰한다. 40 적절한치료가이루어졌다면비트레포네마검사결과는음성으로전환되거나지속적으로낮은레벨 (serofast state) 을보일수있다. 추적관리시비트레포네마검사에서음성을보이거나역가가 4배이상감소하여기저치수준이라면 HIV 양성환자를제외하고는반복적인검사는필요하지않다. 치료후비트레포네마검사역가의상승은치료의실패또는재감염을의미할수있으며, 치료실패로추정된다면뇌척수액검사를포함한추가적인조사가필요하다. A 비트레포네마검사역가모니터링시기 1기, 2기, 조기잠복매독 : 치료후 1개월, 3개월, 6개월, 12개월 후기잠복, 3기매독 : 치료후 12개월, 24개월 신경매독 : 치료후 6개월, 12개월, 24개월 HIV 양성환자 : 치료후 1개월, 3개월, 6개월, 24개월그리고이후매년시행 매독혈청검사에서양성을보인산모에서태어난신생아 : 출산후 3개월, 6개월 선천매독 : 출산후 0개월, 3개월, 6개월, 12개월, 18개월 매독혈청검사에서반응을보인산모에서태어난신생아는 6개월후시행한검사에서반응을보인다면비트레포네마와트레포네마검사를 12개월, 18개월에다시시행한다. 영아가감염되지않았다면비트레포네마검사역가가 3개월에감소하고, 6개월에는무반응을보여야한다. 역가의변동이없거나 6-12개월후에도상승한다면뇌척수액검사를포함하여영아에대한조사가이루어져야하고선천매독에준해치료를하여야한다. 영아에게서수동적으로전달된트레포네마항체는 15 개월까지존재할수있으며 18개월후에도트레포네마검사에반응을보인다면선천매독으로진단내릴수있다. 5.2 성공적인치료로간주되는역가변화 1 기매독 - 6 개월 : 역가 4 배감소 ( 예 ; 1:32 에서 1:8 로감소 ) 53
- 12 개월 : 역가 8 배감소 - 24 개월 : 역가 16 배감소 2 기매독 - 6개월 : 역가 8배감소 - 12 개월 : 역가 16 배감소 3 기매독 - 12 개월 : 역가 4 배감소 5.3 매독혈청검사추적관찰시주의할사항 D 권고사항에따라충분한시간을가지고추적관찰한다. D 많은경우에서완치판정을위한역가감소에 1-2년이걸린다는것을염두에둔 다. D 후기매독에서처럼매독에감염된지오래될수록역가감소에더오랜시간이 걸린다. D 치료실패가의심되는경우에는신경매독을배제하기위한뇌척수액검사를반드 시고려한다. D Serofast state 와 치료실패와의 감별은 중요하며, 감별이 어려운 경우 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일간격 3회요법으로치료한 다. 이경우는신경매독을배제하기위한뇌척수액검사도고려한다. D 후기잠복매독의경우치료전기준역가가 1:2 또는 1:4 정도로낮은경우가 많으며, 완치의기준인 4배이상의역가감소도오랜시간이걸린다. 또한완치 판정기준시점인 24개월에도 4배이상의감소없이 1:1 또는 1:2로머무르는경 우가많다. 이경우에대한적절한조치는아직확립되어있지않기때문에전문 가와상담하여지속적인추적관찰을하거나 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일간격 3회요법으로재치료한다. 5.4 성배우자에대한통보 치료받기이전에접촉했던성배우자에대한치료는재감염의예방에중요하다. 따 라서성배우자에대한통보및관리는매독치료에필수요소이다. ( 근거수준 2 + ) C 매독환자와성적또는주산기접촉이이루어진경우배우자에게통보하고검사를시행한다. 통보해서검사해야할배우자의접촉시기 - 1 기매독 : 증상발현 3 개월이내 54
- 2기매독 : 증상발현 6개월이내 - 조기잠복매독 : 진단 1년이내 - 후기잠복매독 : 가능한모든성배우자그들의자녀 - 선천매독 : 산모와그녀의성배우자 - 시기불명 : 매독관리전문가에게의뢰 55
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임균감염증 (Gonococcal Infections), 임질 (Gonorrhea) 1 서론 1.1 병인 Neisseria gonorrhoeae 1.2 역학 미국에서는매년 600,000명의새로운임균감염환자가발생하고있으며, 임질은보고된세균성성매개감염중두번째로흔하게발생한다. 국내현황을살펴보면, 의료기관에내원한성병환자중임질은약 18~25% 수준이며 (1999년), 표본감시체계를통해 2001년 18,392명, 2002년 21,476명, 2003년 15,290 명이보고되고있다 ( 한국질병관리본부 ). 임질의검사건수는 2002년 28,787건에서 2006년 12,579건으로감소하였고, 양성률또한 1.365% 에서 0.278% 로감소하였다. 성매개감염중비임균성요도염이제일흔하고다음으로임균감염이언급되고있다. 국내발생수는알기가어렵지만그나마전국적인자료로는국립보건원자료가유일하고이를인용하면 2002년에매독 134명, 임질 12,479명, 클라미디아감염 2,060명, 단순포진 717명, 비임균성요도염은 8,161명으로실제환자수를반영하지못하는것을감안하더라도다른법정성병에비해많은수이다. 1 해외여행의증가로선진국에서는대부분임질감염자가개발도상국을여행한사람에서발생하고있다. 국내발생빈도가감소하는만큼해외유입예들이상대적으로늘것으로생각되며, 대표적인여행지중하나인필리핀의경우일반인에서성매개감염유병율이클라미디아 4.4-9%, 임질 0.7-1.7%, 매독 0.2% 이고, 향락업소종사자의경우클라미디아 21%, 임질 15-31%, 매독 1-7% 로높은유병율을보이고있다. 2 외국에서유입된균은국내임균과성질이달라임상양상이다를수있다. 필리핀과같은지역에서감염이되었을경우파종성감염이발생할가능성이높다. 해외여행자들이해외에서성행위를하는빈도는조사하기가어렵지만여러보고를종합해보면 5-40% 정도이다. 3 임균은 1970년도아프리카와필리핀에서페니실린내성균주가동정된이후빠른속도로내성균주가확산되고, 지역에따른내성률의차이를보이나필리핀의경우국내와비슷한내성률을보여한국은 91%, 필리핀은 89% 의페니실린내성률을보이고한국은 26.3%, 필리핀은 37.9% 의 quinolone 내성률을보이고있다. 4 1998년이후로점진적이고꾸준하게증가하는추세를보이고있으며, 이는높은전 59
파력을가진사람들이중요한역할을하는것으로보인다. 임균감염을억제하기위해서가장중요한것은감염자를찾아내고배우자에게제대로알려주는것이다. 지속적인항균제내성에대한감시는임균감염의효과적인치료를위해중요하다. 5,6 Tetracyclines이나 tetracyclines과 penicillin 모두에내성을보이는균주가많기때문에과거에는일차선택약제로사용되었지만이제이들약제들은다른약제들로대체되고있다. Quinolone 내성균주도꾸준히증가하고있으며, 또한어떤지역에서는아주높은 quinolone 내성을나타내므로각지역에따른내성을파악하는것이중요할것이다. 8 Quinolone 내성임균은이성애남성보다동성애남성에서보다일반적이다. 임균감염환자에서는 HIV 전파가증가한다. 9 임균감염의고위험군은다음과같다. 임균감염자나증상또는징후를가진자와성접촉한자 높은풍토성을나타내는지역에서온성배우자와위험한성관계 (unprotected sex) 에노출된자 ( 이들군에서는내성에대한위험성이증가한다 ) 높은풍토성을나타내는지역에거주하는성배우자와위험한성관계에노출된여행객 ( 이들군에서는내성에대한위험성이증가한다 ) 매춘부와그들의성배우자 다수의성배우자가있으면서성적으로활발한 25세이하, 길거리청소년 보호장치없이성관계를갖는남성동성애자 이전에임균감염이나다른성병에감염되었던자 1.3 임상소견 1.3.1 소견 신생아와영아 안염 신생아양수감염 파종성임균감염 유아 요도염 질염 결막염 인두감염 직장염 파종성임균감염 청년기및성인 여성 남성 여성과남성 결막염 요도염 인두감염 골반내감염 부고환염 결막염 요도염 파종성임균 간주위염 감염 : 바르톨린샘염 관절염, 피부염, 심내막염, 수막염 60
임질은여성에서는대개증상이나타나지않으며남성에서보다자주증상이발생한다. 감염된여성의 80% 가량, 남성에서는 10% 미만에서증상이나타나지않는다. 여성에서잠복기는보통감염 7 내지 21 일이내이며, 남성에서잠복기는보통 2 내지 6 일정도이지만, 증상이나타날때까지 30 내지 45 일이걸리기도한다. 성인에서발생하는임균결막염은아주드물게발생하는데, 대부분감염된소변이나생식기분비물에직접접촉하거나오염된손을통해감염된다. 균이짧은기간동안체외에서생존할수있기때문에다른매개물을통한감염이가능하며, 잠복기간은수시간에서 3일까지로보고되지만잠복기간이 19일되는경우도있다. 10,11 임균에의해안감염이발생한경우에는많은화농성삼출물, 심한결막부종과충혈, 안검의부종과홍반, 각막상피나실질의염증을동반하며부적절하게치료를받거나늦게치료를받는경우에각막염이진행하여각막궤양, 각막천공을야기할수도있다. 12,13 임균에의한각막염이발생하는요소는심한안검부종으로인해안검내에고여있는농의증가로인한압박성괴사, 정상적인각막상피를파괴할수있는임균자체의독성, 윤부혈관에서부터각막실질로염증세포들이모여조직손상을야기하는면역작용등을들수있다. 파종성임균감염은임질환자의 0.5-3% 에서발생하며, 14,15 주로젊은여성에서열과오한, 피부발진, 건활막염, 화농성관절염등으로나타난다. 16,17 소아에서파종성임균감염의발생빈도는전체임균감염의 15-36% 로더높으며, 나이가중요한원인인지감염균의특징인지는밝혀지지않았다. 파종형은 19세에서 30세의젊은성인에서주로발생하며남녀비율은 1:3-4정도로여성에서많다. 임신중이거나생리중인여성, 무증상국소감염자, 성상대자가다수인사람, 낮은사회경제적상태, 약물의정맥주사남용자, 보체결핍, 후천성면역부전증환자, 전신성홍반성낭창환자등이위험인자로되어있다. 14,16 파종성임균감염은관절염-피부염증후군이특징이며드물게심내막염, 수막염, 간주위염, 화농성근염, 골수염등을유발할수있다. 1.3.2 증상 18-20 신생아여성남성 결막염 패혈증 질분비물 배뇨통 비정상질출혈 하복부통증 직장염시에는직장통증 61 요도분비물 배뇨통 요도가려움 고환통증, 종창또는부고환염증상
및분비물 성교통 직장염시에는직장통증및분비물 보통잠복기는 2-7일이다. 많은환자에서무증상이거나경미한증상을나타냄 성배우자또한무증상일수있다. 장기보균자가발생할수있다. 1.3.3 주요후유증 여성 골반염질환 불임 자궁외임신 만성골반통 라이터 (Reiter) 증후군 파종성임균감염 남성 부고환-고환염 라이터 (Reiter) 증후군 드물게불임 파종성임균감염 1.3.4 임상사진 남성요도분비물 여성질분비물 62
2 핵심권장사항 2.1 검사 임균의배양검사를위해서는선택배지와함께검체의적합한채취, 운반그리 B 고분리과정이요구된다. 상업적으로제품화된핵산증폭검사는생식기임균감염의비배양검사로권장된 D 다. B 목구멍, 눈, 직장검체에대해서는핵산증폭검사가권장되지않는다. C 핵산증폭검사는클라미디아단독또는임균과의동시검사로이용될수있다. 2.2 치료 C D A A 핵산증폭검사의클라미디아음성인경우를제외하고는임균치료시클라미디아를동시에치료하는것이권장된다. 국내에서분리되는임균은 quinolone 내성균주가흔하기때문에임균감염증치료시 quinolone계약제는피하는것이권장된다. 단순생식기임균감염의권장항균제요법으로 ceftriaxone 250mg 근육내주사단회요법또는 spectinomycin 2g 근육내주사단회요법이권장된다. 인두임균감염의권장항균제요법으로 ceftriaxone 250mg 근육내주사단회요법이권장된다. 2.3 추적관찰 임균감염증을치료받은모든환자는 1주이내에추적관찰을위해내원하도록 D 한다. 장기추적검사는 3-12개월에시행하도록권장되지만, 성배우자가바뀌었을경 D 우는더앞당겨질수있다. 증상이있는임질환자에서증상발현또는진단일로부터 60일이내에성접촉 D 한모든배우자는평가받을것이권장된다. C 임균감염을포함한성매개감염의예방을위해서콘돔사용이권장된다. 63
3 진단 3.1 검사방법의선택 배양검사는특이적이며저렴한검사방법이며, 항균제감수성검사를할수있다. 항균제를포함한선택적인배양배지가요구된다. 임균은생활력이약하기때문에배양검사의민감도를높이기위해서는검체의적합한채취, 운반그리고분리과정이필요하다. ( 근거수준 3) B 임균의배양검사를위해서는선택배지와함께검체의적합한채취, 운반그리고분리과정이요구된다. 감염 48시간이내에수집된검체의배양검사결과는음성일수있다. 배양검사는아동성학대 ( 직장, 인두, 질 ), 성폭행, 치료실패, 골반내감염의진단, 항균제내성지역이나해외에서의감염을진단할때유용하다. 균이동정된다면항균제감수성검사가필요하며, 치료추적검사배양양성시와치료실패시에도필요하다. 임균의생활력을유지할수없을정도로검체의운반과저장이용이하지않다면비배양검사가바람직하다. 특히골반검사나요도면봉검사를꺼려하는환자들에게서첫소변검체를이용한핵산증폭검사가유용할수있다. 21 핵산증폭검사는일반적으로배양검사에비해민감도 ( 90%) 가더높다. 핵산증폭검사는상업적으로제품화된자동또는반자동장치로소개되어있으며, 그종류는다음과같다. - Standard polymerase chain reaction (spcr), Roche Cobas Amplicor - Real time polymerase chain reaction (rtpcr), Roche Cobas Taqman CT and Abbott Real Time CT/NG - Standard displacement amplification (SDA), Becton Dickinson ProbeTec - Transcription mediated amplification (TMA), Genprobe Aptima Combo 2 and Aptima CT - Nucleic acid sequence based amplification (NASBA) N. gonorrhoeae에대한핵산증폭검사는다른 Neisseria 종에대한교차반응때문에위양성이나올수있다. 따라서임질에대한핵산증폭검사를시행할때는두개의다른시동체 (primer) 를사용하거나 2개의다른핵산증폭검사를이용하여확진하여야한다. ( 증거수준 3) 64
D 상업적으로제품화된핵산증폭검사는생식기임균감염의비배양검사로권장된다. 제품화되지않은 in-house PCR에대한민감도, 특이도, 경제성등은우리나라에서아직평가된바없다. 상업적으로제품화된핵산증폭검사는인두, 결막, 직장검체에대해승인받지못하였다. ( 근거수준 2 + ) B 목구멍, 눈, 직장검체에대해서는핵산증폭검사가권장되지않는다. 대부분의핵산증폭검사는클라미디아와임균을동시에하나의검체로진단할수있 다. 한연구에따르면클라미디아단독검사와클라미디아와임균동시검사는동일 한정확도를보였다. ( 근거수준 2 + ) C 핵산증폭검사는클라미디아단독또는임균과의동시검사로이용될수있다. 그람염색또는메틸렌블루염색을통한현미경검사는요도분비물의증상을가진남 성에서는높은민감도 ( 95%) 를가진신속검사이다. 하지만무증상남성, 자궁경부내 막감염, 직장감염에서는낮은민감도 ( 40-55%) 를가지므로권장되지않는다. 3.2 검체의선택 생식기임균검사를위한검체를채취할수있는곳은다음과같다. 청소년및성인남성의요도 청소년및성인여성의자궁경부 동성애자남성과여성의직장 ( 항문성교없이도집락형성가능 ) 17 사춘기전소녀의질 목구멍 ( 생식기접촉력이있는환자의인두 ) 골반검사나요도면봉검사를꺼려하는환자, 배양검사를위한검체의운반과저장이용이하지않은경우, 핵산증폭검사를위한첫소변 자궁경부가수술적으로제거된상태라면, 소변이나질면봉이편리한검체이며또한검체는직장이나요도에서채취될수있다. 환자가골반검사를꺼려한다면환자자신에의한자가질면봉검사를할수있다. 골반내감염검사를위한복강경검사시에복강내에서검체를채취한다. 요도증후군이있는여성에서는요도에서검체를채취할수있다. 파종성감염일경우혈액이나윤활액에서채취하며, 윤활액은그람염색에의한검사 65
가이루어져야한다. 파종성감염이의심될때에는확진하기위해배양을시행해야하며, 활액배양에서 25-50%, 혈액배양에서 20-30% 에서만양성을보이기때문에균배양은혈액, 활액, 피부병변, 인두, 자궁경부, 요관, 직장등가능한모든곳에서시행할것을권장한다. 부고환염이의심되는남자에서는부고환흡인에의한채취가가능하다. 눈감염시에는결막에서채취한다. 3.2.1 검체에따른검사방법 부위 / 검체 검사 비고 요도 그람염색 ( 세포내쌍구균검사 ) 임질진단에일반적 ( 청소년및성 ( 증상호소하는남성에서시행 ) 감수성 >95%, 특이성 >99% 인남성 ) 배양 확진및항균제내성검사 핵산증폭법검사 (NAAT) 배양검사시행할수없을때 ( 항균제감수성을제공할수없 음 ) 자궁경부내막 / 그람염색 ( 세포내쌍구균검사 ) 남성요도검체보다감수성이낮 요도 고, 일반적으로는추천되지는않 ( 청소년및성 음 인여성 ) 배양 확진및항균제내성검사 핵산증폭법검사 배양시행할수없을때 ( 항균 제감수성을제공할수없음 ) 질 배양 확진및항균제내성검사 핵산증폭법검사 배양시행할수없을때 ( 항균 제감수성을제공할수없음 ) 인두 / 배양 ( 그람염색및비배양검사 확진및항균제내성검사 결막 / 는적당하지않음 ) 직장이나인두에서비배양검사 직장 는 FDA 인정이되지않음 소변 핵산증폭법검사 항균제감수성자료가필요한 ( 여성, 남성 ) 경우에는배양검사를시행해야함 파종성감염 생식기검사 혈액배양 피부병변에대한그람염색 및배양 관절염시윤활액 검체채취는임균과클라미디아감염모두를위해이루어져야한다. 치료실패시에는항균제감수성자료가필요하며, 이때는배양검사가이루어져 야한다. 66
3.2.2 배양을위한검체의운반 임균배양을위한검체의운반에는각별한주의가요하며, 병원균생존을위한검체운반방법에대하여검사실과협조하여구체적인지시사항을따른다. 임균배양을위해서는다른균주에서권장되는 4 가아니라실온상태에서운반하도록한다. 67
4 치료 확진된임균감염증의치료는적절한항균제, 성파트너공지, 완치판정까지의금욕 유도그리고교육으로이루어진다. 증상또는무증상임균감염환자에게는환자자신과성배우자의치료기간동안과치료후 1주일정도까지금욕하도록반드시권한다. 4.1 치료의시작 치료의시작은감염부위와검사실검사결과에의해결정되며, 임균감염이확진되는즉시치료를시작한다. 하지만요도 / 자궁경부의점액농성분비물등의임균감염을시사하는증상이있는환자에서검사를할수없거나검사결과를확인할수없는경우에는검사결과에관계없이즉시치료를시작하는것이좋다. ( 근거수준 4) D 다음과같은소견을보일때, 임균 (+ 클라미디아 ) 치료를즉시시작하는것이권장된다. 그람염색현미경검사에서그람음성세포내의쌍구균관찰 임균배양검사의양성 임균핵산증폭검사양성 ( 클라미디아핵산증폭검사음성시는임질만치료 ) 검사결과를확인할수없는경우요도 / 자궁경부의점액농성분비물관찰 요도 / 자궁경부의점액농성분비물이없지만성배우자가감염되었거나, 추적검사가불확실하고병력이나증상이암시적이라면임균과클라미디아를치료한다. 임균감염자에서클라미디아동시감염이흔하기때문에클라미디아검사결과를모르거나음성이아니라면, 임균감염치료를받는모든환자는클라미디아감염에대한치료를받아야한다. 단, 핵산증폭검사는클라미디아감염에대한민감도가높기때문에클라미디아핵산증폭검사음성을나타내면임질치료시클라미디아치료를동시에할필요는없다. ( 근거수준 3) C 핵산증폭검사시클라미디아음성인경우를제외하고는임균치료시클라미디 아를동시에치료하는것이권장된다. 순응도가좋지않은환자에게는단회요법치료가바람직하다. 68
4.2 항균제의선택 임균에대한항균제감수성이치료약제의선택에있어서가장중요한결정인자이다. 항균제감수성에관한모니터링은국가수준과지역수준으로이루어지고있으나, 국내에서는국가수준의모니터링만이루어지고있다. 본진료지침에서권장하는항균제는국내임균의항균제내성조사의결과를바탕으로한것으로 95% 이상의감수성을보이는항균제를선택하였다. 국내에서분리되는임균중에는다약제내성균주가흔하며, 특히 quinolone 내성균주가매우흔하여임균감염증치료를위해항균제감수성을시험하지않고이약제를사용해서는안되며, 항균력이우수한제3세대 cephalosporin제에대해서도감수성정도가낮아지는경향이있으므로이에대한지속적인추적및감시가필요하다. ( 근거수준 3) D 국내에서분리되는임균은 quinolone 내성균주가흔하기때문에임균감염증치료시 quinolone계약제는피하는것이권장된다. 4.3 단순생식기 ( 요도 / 자궁경부내막 ) 임균감염 우리나라에서경구용항균제는내성균때문에치료에실패할가능성이높다. ( 근거수 준 4) A 단순생식기임균감염의권장항균제요법 Ceftriaxone 250mg 근육내주사단회요법또는 Spectinomycin 2g 근육내주사단회요법 Ceftriaxone 250mg을조제하여근육내주사하는방법은다음과같다. Ceftriaxone 1g 바이알을 1% 염산리도카인용액 3.5mL에녹인후다시 1mL만을뽑아둔부에깊숙히주사한다. 리도카인용액에녹이지않고근육내주사하면통증이나타난다. 다만, 리도카인용액은절대정맥주사해서는안된다. 조제시 epinephrine 등의아드레날린은섞지않는다. 4.4 인두임균감염 목구멍 ( 인두 ) 임균감염의치료에있어서많은항균제들이생식기감염의치료율보다 낮은성공율 ( 90%) 을보여왔다. 이는항균제의약물역동학적성상때문이며, 특히 69
penicillin 과 spectinomycin 단회요법은인두임균감염에효과적이지않다. ( 근거수 준 1 - ) A 인두임균감염의권장항균제요법 Ceftriaxone 250mg 근육내주사단회요법 4.5 임산부의임균감염 A A 임산부의생식기, 직장임균감염의권장항균제요법 Ceftriaxone 250mg 근육내주사단회요법또는 Spectinomycin 2g 근육내주사단회요법임산부의인두임균감염의권장항균제요법 Ceftriaxone 250mg 근육내주사단회요법 4.6 임균성부고환 - 고환염 임균성부고환 - 고환염에관한단독적인연구결과는없다. 임균성부고환 - 고환염이의 심될때에는적절한클라미디아치료를병행한다. ( 근거수준 4) D 임균성부고환-고환염에서는 ceftriaxone 250mg 근육내주사단회요법 + doxycycline 100mg 1일 2회경구 14일요법이권장된다. 4.7 임균직장감염 임균직장감염은요도또는자궁경부내막감염과동일하게치료한다. D 임균직장감염에서는 ceftriaxone 250mg 근육내주사단회요법또는 spectinomycin 2g 근육내주사단회요법이권장된다. 4.8 임균성안염 임균에의한안염은회복되고난뒤각막혼탁을남기거나적절히치료를받지못할경우각막천공을야기하여심각한시력감소를야기할수있기에빠르고정확한진단및효과적인치료가매우중요하다. 임균이결막염으로발현되는경우에는즉각적인치료가필요하며, 다른성병과의동시감염을고려하여클라미디아와매독에대한검사를동시에시행한다. ( 근거수준 2 + ) 70
B 임균성안염에서는 ceftriaxone 1g 정맥내주사하며, 전문가에게자문한다. 전문가자문까지 doxycycline 100mg 1일 2회경구또는 azithromycin 1g 단회요법을시작한다. 임균성안염은전문가자문이필수적이다. 임균에의한안염시점안항균제는전신적인부작용을야기하지않고국소적으로 고농도의항생제를투여할수있는장점은있으나, 질환의완치를위해서는전신적 항균제를원칙으로점안항균제를부가적으로사용할것을권장한다. 4.9 파종성임균감염 ( 관절염, 수막염 ) 파종성임균감염이의심되는경우진단의확진, 심내막염이나수막염등의전신합병증을검사하기위해원칙적으로입원이권유되며, 초기에 ceftriaxone, cefotaxime, spectinomycin 등을사용하여치료한다. 증상호전 24-48시간후 cefixime 등의경구항균제를항균제감수성결과에따라 7일정도더치료한다. ( 근거수준 2 + ) B 파종성임균감염의권장초기항균제요법 Ceftriaxone 1g 정맥내주사 24시간마다또는 Cefotaxime 1g 정맥내주사 8시간마다또는 Spectinomycin 2g 근육내주사 12시간마다. 증상완화 24-48시간후 Cefixime 400mg 1일 2회경구 7일요법 ( 단, 항생제내성결과고려 ) 파종성임균감염이의심되는경우에는입원치료를고려한다. 화농성임균관절염에서는 ceftriaxone 1-2 g 정맥내주사를 24 시간마다 3 주간사용하 는것이권장된다. 71
5 추적관찰 5.1 추적관찰및완치판정을위한검사 모든임균감염증환자는단기및장기추적관찰한다. 적절한치료를받았고, 증상이나징후가없어졌으며, 치료받지않은성파트너에재노출되지않았다면완치판정을위한검사는일반적으로필요하지않다. 하지만다음의경우는검사를시행하는것이권장된다. 증상이계속될때 치료받지않은파트너에재노출되었을때 치료받은항균제의내성이확인되거나의심될때 인두감염 골반내질환또는파종성감염 모든사춘기이전의어린이 모든임산부 완치판정을위한검사는배양검사가권장되며, 치료완료 4-5 일후에시행한다. 치료전확인되었던모든양성부위에대한재배양을시행한다. 임균감염증을치료받은모든환자는 1주이내에추적관찰을위해내원하도록 D 한다적절한치료를받았고재감염의위험이없는경우에는일반적으로완치판정을 D 위한검사가필요하지않다. D 임신기간중에는반드시완치판정을위한검사를시행한다. 핵산증폭검사는완치판정을위한검사로권장되지는않지만, 만약핵산증폭검사가 유일한방법이라면치료로사멸한미생물의유전자에의한핵산증폭검사위양성 결과가나올수있으므로, 완치판정을위한검사시주의하여야한다. ( 근거수준 2 + ) D 핵산증폭검사를이용하여완치판정을위한검사를시행할경우위양성결과를막기위해치료종료 3-4 주후에실시한다. 치료후완치의확인을원하는환자에게는검사를시행한다. 5.2 장기추적관찰 임균감염이있는모든사람들은재감염의위험이높기때문에치료후 12 개월 이내에반복검사를받아야한다. ( 근거수준 3) 72
D 장기추적검사는 3-12개월에시행하도록권장되지만, 성배우자가바뀌었을경우는더앞당겨질수있다. 치료종료 3 개월후 HIV, 매독, B 형간염에대한혈청학적검사를시행한다. 5.3 성배우자에대한통보 치료받기이전에접촉했던성배우자에대한치료는재감염의예방에중요하다. 따 라서성배우자에대한통보및관리는임균감염치료에필수요소이다. ( 근거수준 2 + ) C 임균감염증환자에게는반드시성배우자에게통지하도록상담한다. 아직통보해야할성배우자의범위에대한명확한근거는없지만, 유럽진료지침에따르면증상발현또는진단일로부터최소 60일이내에성접촉을한모든배우자는임상적인평가및치료가이루어져야한다. 만약환자의마지막성접촉이 60일을초과한다면마지막으로접촉했던성배우자에대한평가가필요하다. ( 근거수준 4) D 증상이있는임질환자에서증상발현또는진단일로부터 60일이내에성접촉한모든배우자는평가받을것이권장된다. 73
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클라미디아감염증 (Chlamydial Infections) 1 서론 1.1 병인 Chlamydia trachomatis, 혈청형 D부터 K 1.2 역학 우리나라에서는 2006년이후증가양상보이고있으며 2007년 3,196명, 2008년 3,501 명으로꾸준한증가추세에있다. 1,2 우리나라의 2008년보고에따르면 20-29세의젊은성인에서매우높게나타났으며남성에서 97명, 여성에서 3,404명으로여성에서높게나타났다. 2003년국내대학생들에대한조사에서클라미디아의유병률은 3.7% 로나타났고, 남자는 3.1%, 여자는 5.0% 의유병률을보였다. 3 2005년가출청소년에대한클라미디아검진사업실시결과조사대상자중 12.6% 가클라미디아에양성반응을보였으며, 남성감염률이 9.6%, 여성감염률이 13.9% 로남성에비해여성청소년들의감염율이높았다. 4,5 2007년일반인구집단을대상으로한클라미디아유병률조사에서는남자 2.2%, 여자 4.7% 의결과를보였고, 연령별로는남자는 30대, 여자는 20대에서가장높은이환율을보였다. 6 감염된환자의대부분이증상이없기때문에클라미디아는진단되는경우가낮다. 8-13 노출에서감염이발생되기까지보통잠복기간은 2-3주이다. 그러나 6주까지길어질수있다. 치료가없다면감염은수개월간지속된다. Neisseria gonorrhoeae에감염된사람들은종종 C. trachomatis와동시감염된다. 14,15 클라미디아감염의위험인자는다음과같다. 클라미디아에감염된사람과성접촉을한경우 지난해에새로운성파트너또는 2명이상의성파트너와접촉한경우 과거에성매개감염이있었던경우 노출위험이많은사람 ( 예 ; 마약중독자, 수감자, 성매매종사자, 길거리청소년등 ) 여성에서클라미디아에대한선별검사와치료로골반염질환의유병률을감소시킨다. 77
1.3 임상소견 1.3.1 증상및징후 16 여성남성신생아 / 유아 대부분무증상 (70-80%) 질분비물 배뇨통 하복부통증 비정상질출혈 성교통 결막염 직장염 ( 대부분무증상 ) 50% 에서무증상 요도분비물 요도가려움 배뇨통 고환통 결막염 직장염 ( 대부분무증상 ) 신생아결막염 유아폐렴 ( 생후 6개월이내 ) 1.3.2 주요후유증 여성 남성 골반염질환 불임 자궁외임신 만성골반통 라이터 (Reiter) 증후군 부고환-고환염 라이터 (Reiter) 증후군 1.3.3 임상사진 클라미디아자궁경부염 클라미디아요도염 78
2 핵심권장사항 2.1 검사 B 클라미디아검사는핵산증폭검사 (NAATs) 방법을이용한다. 질경검사가필요한여성은질경검사시자궁경부내막또는질에서클라미디아 D 검사를위한검체를채취한다. 질경검사가필요하지않는여성은자가질면봉채취또는첫소변검체를통해 D 클라미디아검사를시행한다. D 남성은첫소변검체를통해클라미디아검사를시행한다. 2.2 치료 단순생식기클라미디아감염증의치료에서환자의낮은복약순응도가예상되 B 는경우 azithromycin 1g 경구단회요법이권장된다. 단순생식기클라미디아감염증의치료에서약물에대한부작용이예상되는경 B 우에는부작용이더적은 roxithromycin 150mg 1일 2회경구 7일요법과 clarithromycin 250mg 1일 2회경구 7일요법이권장된다. 단순생식기클라미디아감염임산부에서는복약순응도, 부작용, 효과등을고 B 려할때 azithromycin 1g 경구단회요법이권장되나, 안전성미확립상태이므로치료에따른이득과위험을고려하여선택을결정한다. 28-30,32-34 C 클라미디아감염증환자에게는반드시성배우자에게통지하도록상담한다. 2.3 추적관찰 클라미디아감염증을치료받은모든환자는 2-4주이내에추적관찰을위해내 D 원하도록한다. 장기추적검사는 3-12개월에시행하도록권장되지만, 성배우자가바뀌었을경 D 우는더앞당겨질수있다. C 클라미디아감염을포함한성매개감염의예방을위해서콘돔사용이권장된다. 79
3 진단 3.1 검사방법의선택 검사방법의선택은사용가능한검사의종류에따라달라지며, 검체수집과운반, 검사실의의견, 그지역검사실에서가능한검사가무엇인지알아봐야한다. 클라미디아검사로는높은민감도와보다덜침습적인검체를이용할수있다는점에서핵산증폭검사가우선권장된다. 핵산증폭검사는배양검사, enzyme immunoassay (EIA), direct fluorescent antibody assay (DFA) 등보다민감도와특이도가더높다. 핵산증폭검사는상업적으로제품화된자동또는반자동장치로소개되어있으며, 그종류는다음과같다. 가 ) Standard polymerase chain reaction (spcr) Roche Cobas Amplicor 나 ) Real time polymerase chain reaction (rtpcr) Roche Cobas TaqMan CT Abbott Real Time CT/NG 다 ) Standard displacement amplification (SDA) Becton Dickinson ProbeTec ET 라 ) Transcription mediated amplification (TMA) Gen-Probe APTIMA Combo 2 APTIMA CT 마 ) Nucleic acid sequence based amplification (NASBA) 체계적고찰에따르면 BD ProbeTec ET와 Gen-Probe APTIMA Combo 2와같은제품화된핵산증폭검사는생식기클라미디아감염증진단에매우높은민감도와특이도를보였으며, 덜침습적인소변검체에서도높은민감도와특이도를보였다. ( 근거수준 2 + ) B 클라미디아검사로는상업적으로제품화된핵산증폭검사가권장된다. 제품화되지않은 in-house PCR에대한민감도, 특이도, 경제성등은우리나라에서아직평가된바없다. 대부분의핵산증폭검사는클라미디아와임균을동시에하나의검체로진단할수있다. 한연구에따르면클라미디아단독검사와클라미디아와임균동시검사는동일한정확도를보였다. ( 근거수준 2 + ) 80
C 핵산증폭검사는클라미디아단독또는임균과의동시검사로이용될수있다. 제품화되지않은 in-house PCR에대한민감도, 특이도, 경제성등은우리나라에서아직평가된바없다. 대부분의핵산증폭검사는클라미디아와임균을동시에하나의검체로진단할수있다. 한연구에따르면클라미디아단독검사와클라미디아와임균동시검사는동일한정확도를보였다. ( 근거수준 2 + ) 3.2 검체의선택 클라미디아검사를위한검체를채취할수있는곳은다음과같다. 자궁경부 질 ( 의료진에의한검체또는자가면봉검체 ) 요도 직장또는목구멍 ( 인두 ) 첫소변 첫소변이나남성요도면봉검체는되도록 2시간이상소변을참은후에시행하는것이좋으나여의치않을경우에는 2시간이전이라도반드시시행하는것이검사를미루는것보다낳다. 덜침습적인검체로간주되는남녀첫소변과질면봉검체가침습적인검체인자궁경부그리고남성요도검체와비교연구되었다. 체계적고찰에따른면여성핵산증폭검사에있어서자궁경부내막검체가첫소변에비해 spcr과 BD ProbeTec에서더높은민감도를보였다. ( 근거수준 2 + ) 의료진에의한질검체와환자자신의자가질면봉검체는동일한검사결과를보였다. ( 근거수준 2 + ) 클라미디아가첫소변보다는질에더많이존재하지만질면봉검체와첫소변검체의민감도차이는밝혀지지않았다. 남성핵산증폭검사에있어서첫소변과요도면봉검체는동일한검사결과를보였다. 하지만요도를통한검체는환자의불편감을유발하였다. ( 근거수준 2 + ) 질경검사가필요한여성은질경검사시자궁경부내막또는질에서검체를채취 D 한다. 질경검사가필요하지않는여성은자가질면봉채취또는첫소변검체를통해 D 검사를시행한다. D 남성은첫소변검체가우선선택된다. 법의학적목적이아닌경우, 핵산증폭검사를위한검체로는여성의자궁경부내막또 81
는질, 남성의요도로부터채취한검체나첫소변이권장된다. 혈액과점액검체는 NAAT 과정의억제자로작용하여위음성의결과를보일수있어배양검사가권장된다. 목구멍과직장에서채취한검체는 NAAT에적합하지않으며배양검사가권장된다. 핵산증폭검사는덜침습적인검체 ( 자가질면봉검체또는첫소변 ) 를이용할수있기때문에증상이없는사람들을위한선별검사로이상적이다. 하지만여성의질경검사와같이어떠한이유로골반검사가필요할경우나증상이있는사람에게있어서는더침습적인자궁경부내막또는질검체나요도면봉검체가권장된다. 법의학적목적으로클라미디아를진단할경우에는배양검사가권장된다. 검사대상자에게는반드시검사의이유, 중요성, 그리고결과를설명한다. 82
4 치료 확진된클라미디아감염증의치료는적절한항균제, 성파트너공지, 완치판정까지의 금욕유도그리고교육으로이루어진다. 증상또는무증상클라미디아감염환자에게는환자자신과성배우자의치료기간동안과치료후 1주일정도까지금욕하도록반드시권한다. 4.1 치료의시작 증상이있는환자는검사결과가나올때까지기다리는것보다첫내원시바로치료를시작하는것이좋다. 골반염질환연구에서치료의지연이불임의위험을더높였다는증거가있다. 성배우자도검사결과를기다리지않고치료를바로시작해야한다. ( 근거수준 2 + ) C 클라미디아감염의증상이나징후를보이는환자와그들의성배우자는검사결과를기다리지않고바로치료를시작하는것이권장된다. 4.2 단순생식기클라미디아감염 메타분석에따르면 doxycycline 100mg 1일 2회경구 7일요법과 azithromycin 1g 경구단회요법은동일한효과를보였고, 부작용의발현에도차이가없었다. 17-26 ( 근거수준 1 ++ ) Macrolide계열의항균제인 roxithromycin과 clarithromycin은경구복용시높은조직내농도를나타내고다른권장항균제에비해더적은부작용을나타낸다. ( 근거수준 2 + ) A A B B B B 단순생식기클라미디아감염의권장항균제요법 Azithromycin 1g 경구단회요법또는 Doxycycline 100mg 1일 2회경구 7일요법또는 Roxithromycin 150mg 1일 2회경구 7일요법또는 Clarithromycin 250mg 1일 2회경구 7일요법환자의낮은복약순응도가예상되는경우에는 azithromycin 1g 경구단회요법이권장된다. 약물에대한부작용이예상되는경우에는부작용이더적은 roxithromycin과 83
clarithromycin 이권장된다. 4.3 임산부의단순생식기클라미디아감염 Amoxicillin, erythromycin과 azithromycin을비교한임상연구에서비슷한미생물학적, 임상적치유율 (>90%) 을보였지만 erythromycin에서더많은위장관장애를보였다. 27-35 ( 근거수준 1 ++ ) 임산부에서의 azithromycin에대한안전성은아직미확립상태이지만, 많은전문가들은안전한것으로생각한다. 28-30,32-34 Doxycycline과 quinolone제재는임산부와수유중인산모에게는금기이다. Clindamycin을하루 3-4번, 10-14일간복용하는것은어떠한장점도없으며, 비용도 azithromycin보다비싸추천되지않는다. Erythromycin estolate은간독성때문에금기이다. 단지 erythromycin base 또는 erythromycin ethylsuccinate만사용가능하다. A B 임산부단순생식기클라미디아감염의권장항균제요법 Amoxicillin 500mg 1일 3회경구 7일요법또는 Erythromycin 500mg 1일 4회경구 7일요법또는 Azithromycin 1g 경구단회요법복약순응도, 부작용, 효과등을고려할때, 단순생식기클라미디아감염임산부에서는 azithromycin 1g 경구단회요법이권장되나안전성미확립상태이므로치료에따른이득과위험을고려하여선택을결정한다. 4.4 클라미디아난관염 클라미디아난관염에관한단독적인연구결과는없다. 적절한클라미디아치료에도불구하고증상이나징후를계속호소할때, 클라미디아난관염을의심해보아야하는점을보면단순생식기클라미디아감염증치료만으로부족함을시사한다. British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) 의지침에따르면다음과같은항균제치료를권장하고있다. ( 근거수준 4) D 클라미디아난관염에서는 doxycycline 100mg 1일 2회경구 14일 + metronidazole 400mg 1일 2회경구 14일요법이권장된다. 4.5 클라미디아부고환 - 고환염 84
클라미디아부고환 - 고환염에관한단독적인연구결과는없다. 적절한클라미디아치 료에도불구하고고환 - 부고환염증상이나징후를계속호소할때, BASHH 의지침에 따르면다음과같은항균제치료를권장하고있다. ( 근거수준 4) D 클라미디아부고환-고환염에서는 doxycycline 100mg 1일 2회경구 14일요법이권장된다. 4.6 클라미디아직장감염 클라미디아직장감염은요도또는자궁경부내막감염과동일하게치료한다. D 클라미디아직장감염에서는 azithromycin 1g 경구단회요법또는 doxycycline 100mg 1일 2회경구 7일요법이권장된다. 클라미디아혈청형 L1-3 에의한감염인성병림프육아종 (lymphogranuloma venereum, LGV) 이의심될경우보다장기간의 doxycycline 치료가필요하다. ( 근거수준 4) D 성병림프육아종 (lymphogranuloma venereum, LGV) 에서는 doxycycline 100mg 1일 2회경구 3주요법이권장된다. 클라미디아직장감염이의심되는환자는반드시전문가에게의뢰한다. 5 추적관찰 5.1 추적관찰및완치판정을위한검사 모든클라미디아감염증환자는단기및장기추적관찰한다. 적절한치료를받았고, 증상이나징후가없어졌으며, 치료받지않은성파트너에재노출되지않았다면완치판정을위한검사는일반적으로필요하지않다. 하지만다음의경우는검사를시행하는것이권장된다. 환자의복약순응도가떨어졌을때 권장요법이아닌다른치료를받았을때 모든사춘기이전의어린이 모든임산부 치료로사멸한미생물의유전자에의한핵산증폭검사위양성결과가나올수있으므로, 완치판정을위한검사시주의하여야한다. ( 근거수준 2 + ) 85
클라미디아감염증을치료받은모든환자는 2-4주이내에추적관찰을위해내 D 원하도록한다적절한치료를받았고재감염의위험이없는경우에는일반적으로완치판정을 D 위한검사가필요하지않다. D 임신기간중에는반드시완치판정을위한검사를시행한다. 완치판정을위한검사는위양성결과를막기위해치료종료 3-4주후에실시한 D 다. 치료후완치의확인을원하는환자에게는검사를시행한다. 5.2 장기추적관찰 영국에서수행된연구에따르면치료된환자 100 명당재감염이 21.1-29.9 명에서 발생하였다. 따라서클라미디아감염이있는모든사람들은재감염의위험이높기 때문에치료후 12 개월이내에반복검사를받아야한다. ( 근거수준 3) D 장기추적검사는 3-12개월에시행하도록권장되지만, 성배우자가바뀌었을경우는더앞당겨질수있다. 치료종료 3 개월후 HIV, 매독, B 형간염에대한혈청학적검사를시행한다. 적절한치료후에도검사에양성반응이나오는원인은다음과같다. 약물복용을정확하게하지않았거나끝내지못한경우 치료받지않은파트너에게재노출된경우 새로운파트너로부터의감염 위양성 드물지만약물에내성을보이는경우 지속적인증상을보이는경우다른병원균에의한감염과감염이아닌다른원인을생각해야한다. 재감염시에는골반염질환과다른합병증이발생할위험성이크다. 5.3 성배우자에대한통보 치료받기이전에접촉했던성배우자에대한치료는재감염의예방에중요하다. 따 라서성배우자에대한통보및관리는클라미디아감염치료에필수요소이다. ( 근 86
거수준 2 + ) C 클라미디아감염증환자에게는반드시성배우자에게통지하도록상담한다. 아직통보해야할성배우자의범위에대한명확한근거는없지만, 영국의진료지침 에따르면증상이있는남성, 그리고여성과증상이없는남성에서나누어다음과 같은기간을권장하고있다. ( 근거수준 4) D D 증상이있는남성클라미디아환자에서증상발현으로부터 4주이내에성접촉한모든배우자는평가받을것이권장된다. 여성과증상이없는남성클라미디아환자에서는지난 6개월이내에성접촉한모든배우자또는가장마지막에성접촉한배우자는평가받을것이권장된다. 87
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성기단순포진 (Genital Herpes) 1 서론 1.1 병인 단순포진바이러스 (Herpes simplex virus, HSV) 제 1 형, 제 2 형 1.2 역학 성기단순포진감염의약 85% 는 HSV-2 가원인이며, 나머지는 HSV-1 이다. 정확한발생빈도는알려지지않았으나지난 30 여년동안현저히증가하는추세이고, 2001 년표본감시전염병으로지정된이후매년 600~700 명이보고되나 2005 년이후증가양상보이고있으며 2007 년 1,726 명으로꾸준한증가추세에있다. 1,2 2009 년비뇨기과와산부인과내원환자를대상으로한역학조사에서성기단순포진감염증의유병률은 0.58% 였다. 3 2006 년부산지역에서고위험군여성을대상으로바이러스성성병감염양상에대해연구한결과혈청 HSV-2 IgG 는 23.0% 에서검출되었다. 4 HSV-2 에대해전라남도내거주민에대한유병률조사를보면, 27.3% 의양성률을보였으며남성 23.9%, 여성 30.6% 의양성률을나타냈다. 연령별로는 40 대와 50 대여성이각각 36.4% 와 35.7% 의높은양성률을보였고, 20 대여자 12.1%, 30 대남성에서 10.6% 대의낮은양성률을보였다. 5 대부분국가에서신고대상질병이아니어서전세계적인발생규모의추정이어렵다. 국가간현저한차이는있지만, 최근 HSV-1 성기감염의빈도와유병률은전세계적으로증가하는추세이다. 선진국의경우성병으로내원한환자의 6~8% 를차지하고, 성인의항체양성율은 5~20% 로보고되고있다. 미국에서는, 연간 164 만명정도가 HSV-2 에감염되는것으로추정되며 ( 매년 73 만명의남성과 91 만명의여성, 또는 1,000 명당 8.4 명 ), 12 세이상의 HSV-2 감염자는 1976 년 16.4-21.9% 에서 1994 년 30% 로증가하였다. 6 1999 년조사한캐나다여성의 HSV-2 항체검사에서 15-19 세여성의 7.1%, 40-44 세여성의 28.2% 에서항체가있는것으로나타났다. 7 1994, 1995 년성병으로내원한환자의혈청에서 HSV-1 과 HSV-2 의감염은각각 56% 와 19% 로조사되었다. 8 91
생식기병소의배양검사에서단순포진바이러스가분리된 1,790 명의여성의 58.1% 와 468 명의남성의 36.7% 에서 HSV-1 에감염된것으로조사되었다. 9 성배우자가 HSV 에감염되지않은경우 HSV-2 감염은남성에서여성으로의전파가여성에서남성으로전파보다 11-17% 와 3-4% 로빈도가높은것으로나타났다. 10,11 한연구에의하면바이러스의무증상흘림 (asymptomatic shedding) 기간에성접촉을한경우 70% 에서전파되는것으로나타났다. 11 일부연구에서 HSV-1 혈청반응양성인여성의경우증상성성기 HSV-2 감염이 55-74% 감소하는경향이관찰되었다. 11,12 1.3 임상소견 1.3.1 소견 단순포진바이러스에의한재발성만성질환이다. 평균잠복기는 6 일 (1-26 일 ) 이다. 혈청검사로새로진단된 HSV-2 환자의약 60% 는무증상이고약 40% 는증상이있다. 특징적인병변은홍반성병변위에수포성군집이며, 농포와궤양및최종단계로딱지의형성까지병변이진행된다. 증상이있는군의약 80% 가전형적인생식기증상및징후가나타나고, 20% 는생식기에단순포진바이러스의병소없이성기의통증이나요도염, 무균수막염, 자궁경부염과같은초감염의합병증으로알려진비특이적증상을보인다. 13 최초감염후단순포진바이러스는무증상으로오랜기간동안신경절에잠복하며, 감염자의면역상태가저하될경우재활성화되어신경섬유를타고피부에서바이러스의증식에의한병변을나타내게된다. 항바이러스제의조기사용이나다른어떤치료로도이러한잠복성천추감각신경절감염을예방할수는없다. 재발은천추신경에의해지배되는조직에서발생하는경향이있고, 재발시국소적인작열감이나소양증 ( 가장흔함 ), 따끔거림, 모호한불편감과같은전구증상이병소가나타나기수분에서수일전선행될수있다. 14 생리주기, 감정적인스트레스, 발열성질환, 성행위, 수술및특정약물과같은유발인자와관련될수있다. 14 성기단순포진의초기평균재발률은개개인별로큰차이가있으나 HSV-1 과 HSV-2 감염에서각각연간 1% 와 4% 로, HSV-2 감염에서더높다. 15 평균적으로매년약 0.8% 씩재발률이감소하는양상을보인다. 16 1.3.2 임상적분류 92
1.3.2.1 최초발현감염 (First episode genital herpes) 13 증상을처음인지한경우를최초발현감염이라하지만실제 HSV 항체의존재여부에 따라최초발현감염을다음과같이분류한다. 1 원발성 (Primary HSV-1 or HSV-2)) 단순포진바이러스항체가음성인사람에서처음감염되어임상증상이 나타나는경우이다. 2 비원발성 (Non-primary initial HSV-2) 이미단순포진바이러스이종 (heterologous) 항체를가진사람에서처음 감염되어증상이나타난경우이다. 즉, HSV-1 항체를가진사람이 HSV-2 에감염되어증상이나타난경우이다. 일반적으로원발성감염보다는증상이경하다. 이는기존에존재하는 이종항체의면역력이있어증상의정도가완화되어나타난다. 3 재발성 (First recognized recurrence of HSV-1 or HSV-2) 임상적으로 증상이 확인된 것은 이번이 처음이지만 이미 존재하는 동종 (homologous) 항체를가진사람에서증상이나타난경우이다. 예를들면, 처음으로인지한성기단순포진병변을배양하여 HSV-2 를 진단하였는데, 혈청검사에서 HSV-2 항체가증명된경우이다. 이는증상을 인지한것은처음이지만확인되지않은과거의 HSV-2 감염이이미 있었다는것을의미하며, 때로원발성감염과혼동된다. 1.3.2.2 재발감염 (Recurrent genital herpes) 13 단순포진바이러스는최초감염후무증상으로오랜기간동안신경절에잠복하며, 면역저하상태가올경우재활성화되어신경섬유를타고병소피부에서바이러스의증식에의한수포를형성한다. 이와같은잠복감염과재활성화상태가감염자에서평생동안반복하여일어나성기단순포진감염증상을처음호소한환자라도재발성병변인경우가많다. 한연구에의하면, 성기단순포진증상을처음경험하는환자의 10% 정도에서과거 HSV-2 감염의혈청학적증거가있고, 임상적으로도원발성감염과이전에감염되었던환자를구별하는것이어려울수있다. 이때는혈청에서분리된바이러스의아형을검사하고아형특이항체검사를시행하는것은원발성및비원발성초기발현감염과재발성감염을감별하는데도움이된다. 임상소견 HSV-2 항체 HSV-1 항체 93 HSV 배양검사 임상적분류
First episode 음성 음성 HSV-2 + Primary 음성 음성 HSV-1 + Primary 음성 양성 HSV-2 + Non-primary initial 양성 음성 HSV-1 + Non-primary initial Recurrent episode 양성 양성 / 음성 HSV-2 + Recurrent 양성 / 음성 양성 HSV-1 + Recurrent 1.3.3 증상및징후 13 원발성 (primary) 비원발성 (non-primary) 재발성 (recurrent) 광범위한통증성수포및궤양성성기병변 ( 자궁경부까지침범가능 ) 여성 70-90% 에서자궁경부염 발열, 근육통등의전신증상 (58-62%) 압통성임파선종창 (80%) 합병증 무균수막염 (16-26%) 성기외병소 (10-28%) 임상경과 남성평균 16.5 일, 여성평균 22.7 일 보다국소적인병변 보다드문전신증상 (16%) 드문합병증 수막염 (1%) 성기외병소 (8%) 보다짧은임상경과 평균 15.5 일 국소적인작은통증성성기병변 ( 평균원발성성기단순포진병변의 10% 크기 ) 전신증상 (5-12%) 전구증상 (43-53%) 평균 1.2-1.5 일 짧은임상경과 평균 9.3-10.6 일 1.3.4 요정체 보통대상포진바이러스감염후수일에서수주동안지속되는요정체증상이특징적이나성기단순포진감염후에도전형적인성기수포성병변이생긴후에 2-7 일정도요정체가올수있다. 이경우천수신경절과후방신경을침범해서요정체증상과방광무반사가생길수있다. 1.3.5 무증상흘림 (asymptomatic shedding) 무증상흘림이란감염된환자에서임상증후나증상이없이바이러스가만들어지는 경우로전염성이있어성병전파의위험이높은시기이다. 17 94
성기 HSV-2 형에감염된여성이 HSV-1 형에감염된여성보다높은무증상흘림유병률을가진다 (105 일간의평균추적관찰기간중 55% vs. 29% 로나타남 ). 17 HSV-2 형의무증상흘림은성기감염증상이없을때보다증상이있는경우에서일반적이다. 17-19 무증상흘림은평균감염기간의 2%, 약 1.5 일정도에서일어났다. 17,18 단순포진바이러스는여성에서외음부, 질, 자궁경부, 직장에서분리되고, 남성에서는음경, 회음부, 요도와소변에서분리된다. 18,19 1.3.6 임상사진 궤양성성기병변 통증성수포 95
2 핵심권장사항 2.1 검사 D 비전형적인병변일경우에는임상적진단을피하고진단을위한검사를시행하는것이권장된다. 2.2 치료 A A A A A 증상을가진성기단순포진환자에는항바이러스요법을시행하는것이권장된다. 성기단순포진에서바르는국소항바이러스제는임상적효과가없어권장되지않는다. 최초발현성기단순포진의권장항바이러스제요법 Valacyclovir 500mg 1일 2회경구 5일-10일요법또는 Famciclovir 250mg 1일 3회경구 5일요법또는 Acyclovir 200mg 1일 5회경구 5일요법재발성성기단순포진의권장항바이러스제요법 Valacyclovir 500mg 1일 2회경구 5일요법또는 Famciclovir 125mg 1일 2회경구 5일요법또는 Acyclovir 200mg 1일 5회경구 5일요법임상증상이시작되고되도록빠른시간내에항바이러스요법을시작하여야효과적이다. 2.3 추적관찰 A 병변혹은증상이있는기간동안에성배우자와는금욕하는것이권장된다. 성기단순포진감염의위험을줄이기위해콘돔의지속적이고올바른사용이권 A 장된다. 분만시점에서산도에명백한성기단순포진병변이있다면전문가와상의하여 C 제왕절개술을고려한다. 96
3 진단 3.1 임상적진단 단순포진바이러스감염의임상적진단을확진하기위해사용되는가장일반적인방법이다. 민감한검사이고 ( 수포검체 94%, 궤양검체 70%) 단순포진바이러스의아형도알수있다. 수포가있을경우에는 25G 주사바늘로큰수포를터뜨려삼출되는액을면봉으로묻히거나주사기로수포액을채취한다. 20 궤양이있을경우에는궤사조직을생리식염수로가볍게씻어낸후궤양의바닥을면봉으로세게문질러검체를채휘한다. 성기궤양이나피부점막의다른병소가있는경우진단을위해가장선호되는바이러스검출방법이나, 재발성질환이거나병소가치유되기시작하면민감도가떨어진다는단점이있다. 또한단순포진바이러스는환경에쉽게불안정하므로검체의수집, 운반그리고검사실의검사능력에따라성공적인배양이결정된다. 3.2.2 PCR HSV DNA 를증폭하여검출하는방법으로바이러스배양검사보다훨씬민감한검사이고, 중추신경계나뇌척수액의 HSV 감염진단에가장적합하다. 바이러스배양검사보다 4 배이상민감하고, 특이도가 100% 에이른다. 하지만 PCR 을통한바이러스의검출로는감염성을파악할수없다. 20 3.2.3 Tzanck 도말검사 진단가능한다핵성각질형성거대세포가 40-68% 에서나타나고, 직접형광항체법의민감도는 58% 로세포배양검사만큼민감하나, 검사실소견만으로확진을내릴수는없다. 20,21 바이러스배양검사 Tzanck 도말검사 EIA PCR 검체 면봉 도말 / 조직절편 면봉 면봉 민감도 수포검체 94%, 낮음 80% 가장높음 궤양검체 70% 특이도 높음 높음 높음 높음 장점 바이러스아형확인 저렴 저렴하고빠름 아형확인 97
높은민감도 단점 검체불안정 낮은민감도 낮은민감도 비쌈 비쌈 아형확인안됨 오염으로인한 위양성 3.2.4 혈청학적아형항체검사 원발성감염의급성기검체에서는단순포진바이러스항체가없으나, 회복기에혈액검체에서항체가존재한다면진단할수있다. 대부분의환자에서 3~6 주내에항체가생성되기시작하고, 12 주에는 70% 이상에서항체가생성된다. 22,23 HSV-2 항체의분리는잠재된성기단순포진감염의진단에정확한것으로간주되나, HSV-1 항체는무증상의구순단순포진감염이흔하여성기감염진단에유용하지못하다. 24 3.2.5 아형특이항체검사 최초감염여부와 HSV-1 혹은 HSV-2 에의한감염을감별할수있고, 아형특이항체검사는 Western blot 검사가가장정확하다. 원발성감염초기에나타나는항체는 IgM 이특징적이고이후 IgG 항체가생성된다. 일반적으로 IgM 항체는감염후수개월내에소실되므로, IgM 항체의존재는최근의감염을의미한다. 25 4 치료 4.1 치료의시작 진단된성기단순포진의치료는임상적으로중요한증상에맞게이루어져야한다. 항바이러스요법은증상을가진성기단순포진환자에서임상적으로매우효과적이다. 따라서항바이러스제가성기단순포진의치료의중심이되어야한다. ( 근거수준 1 ++ ) A 증상을가진성기단순포진환자에는항바이러스요법을시행하는것이권장된다. 하지만항바이러스제는잠복해있는바이러스를박멸하지못하며, 요법을중단했을 때는재발을억제할수도없다. 98
현재사용할수있는항바이러스제는 acyclovir, valacyclovir, famciclovir 이며, 이중 valacyclovir 는경구복용시약물흡수를개선시킨 acyclovir 의전구약물 (prodrug) 으로체내에서 acyclovir 로바뀌어작용한다. Famciclovir 도경구흡수를개선시킨약물로이들은 acyclovir 에비해복용횟수를줄일수있다는장점이있다. 바르는국소항바이러스요법은임상적효과가증명되지않아권장되지않는다. ( 근거수준 1 ++ ) A 성기단순포진에서바르는국소항바이러스제는임상적효과가없어권장되지않는다. 약물요법이외에성기단순포진의치료에는환자상담과교육이중요한역할을한다. 성기단순포진의자연경과를설명하고성적전파, 수직전파의위험및이를예방할수있는방법들을교육해야한다. 경우에따라진통제와변비약등의대증요법이필요할수있다. 드물게배뇨신경침범으로인한요정체가일어날수있으며, 이때는도뇨관유치와입원치료가필요하다. 도뇨관유치가필요할경우에는성기로부터의상행감염예방및도뇨관유치로인한통증완화등의이유로치골상부도뇨관이요도도뇨관보다더선호된다. ( 근거수준 4) 입원치료가필요한상황 요정체로입원한경우도뇨관유치 뇌수막자극증세 극심한증상 치료에부정적인주위환경 4.2 최초발현감염에대한치료 항바이러스요법은증상을가진성기단순포진환자의증상을경감하고부작용을 예방하는데매우효과적이다.. 따라서임상적진단만으로도항바이러스요법을시작할 수있다. A 최초발현성기단순포진의권장항바이러스제요법 Valacyclovir 500mg 1일 2회경구 5일-10일요법또는 Famciclovir 250mg 1일 3회경구 5일요법또는 99
A A Acyclovir 200mg 1일 5회경구 5일요법입원이필요한심한원발성성기단순포진의경우 acyclovir 5-10mg/kg을매 8 시간간격으로 60분이상에걸쳐정맥주사하고, 기간은 2-7일간또는실질적인증세호전이있을때까지투여한다. 정맥주사기간이끝난후에는경구요법을총치료기간 10일이상지속한다. 임상증상이시작되고되도록빠른시간내에항바이러스요법을시작하여야효과적이다. Valacyclovir 3일이내 Famciclovir 5일이내 Acyclovir 5-7일이내 Valacyclovir, famciclovir, acyclovir의임상적효과는유사하다. 1일투여횟수가다르기때문에환자의복약순응도, 가격등을고려하여약제를선택한다. 4.3 재발성감염에대한치료 A B 재발성성기단순포진의권장항바이러스제요법 Valacyclovir 500mg 1일 2회경구 5일요법또는 Famciclovir 125mg 1일 2회경구 5일요법또는 Acyclovir 200mg 1일 5회경구 5일요법임상증상이시작되고되도록빠른시간내에항바이러스요법을시작하여야효과적이다. Valacyclovir 12시간이내 Famciclovir 6시간이내 Valacyclovir, famciclovir, acyclovir의임상적효과는유사하다. 1일투여횟수가다르기때문에환자의복약순응도, 가격등을고려하여약제를선택한다. 4.4 재발성감염에대한억제요법 재발성성기단순포진에대한억제요법의적응증은매 2 개월이내에재발하거나연 6 회이상빈번히재발하는환자이다. 항바이러스제억제요법은성기단순포진의재발을억제하고환자의삶의질을개선시킨다. ( 근거수준 1 + ) 100
A A 재발성성기단순포진의항바이러스제억제요법 Valacyclovir 500mg 1일 1회경구요법또는 Valacyclovir 1000mg 1일 1회경구요법 (1년에 10회이상재발하는경우 ) 또는 Famciclovir 250mg 1일 2회경구요법또는 Acyclovir 400mg 1일 2회경구요법억제요법에대한안전성과효과가입증된항바이러스제투여기간은다음과같다. Valacyclovir 1년 Famciclovir 4개월 Acyclovir 6년 우리나라의경우재발성성기단순포진의항바이러스제억제요법은건강보험급여혜택을받을수없다. 억제요법이효과적이지만바이러스의무증상흘림까지완전히억제하지는못한다. 5 추적관찰 5.1 추적관찰위한검사 비정상적인재발증상을보이거나치료실패의원인이약제에대한저항성으로의심될때를제외하고는추적관찰중세포배양검사는시행하지않는다. 5.2 환자의상담및교육 성기단순포진에감염된모든환자와배우자에대한상담및교육은성기단순포진환자관리의필수요소이며, 급성기질환이호전되고난후질환의만성적인측면에대해교육하는것은중요하다. 상담의목표는환자가감염에대항하도록돕고성매개전파와신생아감염을예방하는것이다. 상담및교육에포함될내용은다음과같다. - 가능한감염원인 101
- 바이러스의무증상흘림등을포함한질환의자연경과 - 치료요법 - 성접촉으로인한전파위험 - 신생아로의수직감염위험 - 예방 - 성배우자에대한통보 질환의자연경과, 재발가능성, 바이러스의무증상흘림, 성매개전파가능성등을 중점적으로교육해야한다. 구강성교를통해 HSV-1 의성기감염증가와같은여러성병위험인자등에대한 충고도필요하다. 재발하는 경우 항바이러스요법은 증상을 호전시키고 병소의 회복을 돕고, 억제요법은재발빈도를감소시키거나증상을약화시키고, 성매개전파가능성을 감소시킨다는점을설명한다. 성기단순포진의전파는대부분무증상흘림에의해발생함을강조해야한다. 콘돔 사용과항바이러스제제의억제요법은성매개전파의위험성을감소시킬수있다는 것이중요하다. 11 ( 근거수준 1 + ) 무증상흘림은 HSV-2 에서보다빈번하게일어나고, 처음감염후 12 개월이내에 가장빈번하다고알려져있다. 병소로부터바이러스의흘림이명백한시기 ( 재상피화전까지 ) 에병소와접촉을 피하는것이중요하다. 전구증상이시작될때부터병소가완전히치료될때까지 금욕적인생활을하는것이바람직하다. 17-19 ( 근거수준 1 + ) A 병변혹은증상이있는기간동안에성배우자와는금욕하는것이권장된다. 콘돔의사용은성기에 HSV-2 감염된남성에서여성으로의성매개전파를 50% 감소시키고, 감염된여성에서남성으로의전파도비슷한비율로감소시킨다. 그러나, 콘돔은지속적으로사용하지않는경우가많고, 병소의위치에따른제한점, 구강성교중전파위험성등으로제한점이많다. 24 ( 근거수준 1 + ) A 콘돔의지속적이고올바른사용은성기단순포진감염의위험을줄일수있다. 5.3 성배우자에대한통보 102
환자는성기단순포진에감염된사실을성배우자에게알려줘야하고, 성배우자역시 HSV-1/ HSV-2 에대한혈청학적검사필요성과질환에관한정보를상담하는것이중요하다. 증상이있는성배우자는환자와같은방법으로치료한다. 단순포진바이러스항체에대한아형특이항체검사는성배우자에게감염여부에대한정보를주고, 또한성기단순포진의전파위험에관한부부간상담에유용하게쓰일수있다. 5.4 다른성매개감염에대한고려사항 단순포진바이러스감염자는 HIV 감염과전파의위험을증가시킬수있어 HIV 검사를반드시고려해야한다. 생식기궤양은매독, 연성하감또는성병림프육아종에의해서도발생할수있으므로이들에대한검사와감별도고려해야한다. 클라미디아와임질같은그외성매개감염에대한검사도고려해야한다 B 형간염백신미접종단순포진바이러스감염자는백신접종의적응증이된다. 6 특수집단에서의고려사항 6.1 임신부의단순포진감염 단순포진바이러스감염은매우흔하여가임여성의 5% 가성기단순포진을경험하고 30% 가 HSV-2 에대한항체를가지고있다. 임신전에성기단순포진감염이있었던 여성의약 80% 에서임신기간동안 2-4 회의재발을경험하고약 15% 에서 바이러스가검출된다. 27,28 임신동안성기단순포진의임상증상이처음으로발생하는경우에경구 acyclovir 제제로치료할수있으나, 재발성감염의병력이있는모든임신부에대한 acyclovir 투여는추천되지않는다. Acyclovir 경구치료는재발성성기질환과무증상흘림을억제시켜제왕절개수술의필요성을감소시킨다. ( 근거수준 1 + ) B 임신부의성기단순포진에서항바이러스제의예방요법은출산시신생아로의수직감염억제에효과적이다. 103
임신부에서의 acyclovir, valacyclovir 그리고 famciclovir 의전신적사용은안정성이아직확립되어있지않지만임신초기 (1 분기 ) 에사용된 acyclovir 는주요태아기형을증가시키지않는것으로보고되고있으며 valacyclovir 와 famciclovir 에대한자료는아직까지는제한적이다. Acyclovir 는첫감염된경우나중증의재발성성기단순포진의경우에는경구투여로, 중증의 HSV 감염의경우에는정맥투여가좋고, 임신말기의 acyclovir 치료는재발을줄임으로써제왕절개의빈도를줄일수있어서사용되기도한다. 하지만성기단순포진의기왕력이없는 HSV 혈청양성여성에게항바이러스요법을하는것은바람직하지않다. 출산을앞두고원발성감염이된산모가질식분만을하게되면, 신생아단순포진감염의위험성이증가된다. 재발성감염의경우엔감염의위험성이매우낮고, 임신후기에배양검사로분만중바이러스흘림을예측하는것은부적합하다. 세밀한과거력에대한문진과이학적검사를통해성기단순포진병소를가진임산부에서제왕절개의필요성을고려해야한다. 6.2 단순포진바이러스감염과 HIV 감염 면역결핍환자에서단순포진바이러스감염은지속적이고심한증상을보이며, 항문주위, 음낭, 음경피부주위로넓은부위의피부점막에궤양이종종발견된다. 병소는통증이있고, 비정형적으로진단이까다로울수있고, 단순포진감염의자연경과와모순될수있다. HIV 감염환자에서단순포진감염병소는 acyclovir, famciclovir 및 valaciclovir 같은약제에반응을잘하지만, 표준치료보다는장기간치료를해야하고용량도증가시켜야한다. 동시에장기적으로억제요법을할수있지만, 경우에따라항바이러스제대한내성으로효과가없을수있다. 성기단순포진은 HIV 감염을 2 배증가시킨다. 6.3 신생아단순포진감염 신생아 단순포진감염의 위험요인에 대한 최근 역학적 연구에 의하면, 성기단순포진에처음감염되어분만시기까지모체의면역력이충분히형성되지 않은경우, 항체가신생아에게충분히전달되지않은상태로분만하는경우가 신생아감염의가장큰위험인자이다. 이경우에는 9 명중 4 명에서신생아 단순포진감염이나타난것으로보고되었다. 104
이와는달리과거에성기단순포진감염이있었던산모의분만시에는성기에병변이있거나단순포진바이러스의무증상흘림같은재활성화된경우라도질식분만한경우 2% (92 명중 2 명 ) 에서만이신생아단순포진감염이나타났다. 따라서, 성기단순포진과거력이있는여성보다는임신후반부에처음발생한모체감염이신생아단순포진감염의위험이더높다. 성기단순포진산모에서신생아감염의위험도 임신후반기에산모의원발성성기단순포진감염이있다면질식분만시신생아감염의위험성이 50% 이상으로증가한다. 36 신생아감염이일어난산모의 70% 이상에서성기단순포진의과거력이없었다. 33,34 재발성성기단순포진산모의병변이나무증상흘림이있는경우에는질식분만시 2-8% 정도의신생아감염의위험성이있다. 37,38 따라서신생아성기단순포진감염의예방은성기단순포진과거력이없는산모에서임신후반기감염을막는것과분만시산모병변으로부터의전파를막는것에중점을두어야한다. 태아감염이이루어지는경로는자궁내 5%, 분만전후 85%, 생후 10% 로, 대부분의경우양막파수가되거나질식분만시산도에존재하는바이러스에의해감염이된다. 29 임상적으로, 신생아감염은피부-눈-입 (skin-eye-mouth; SEM) (45%), 중추신경계 (CNS) (30%) 또는파종성감염 (25%) 으로분류된다. 사망률은각각 0%, 15%, 47% 이고, 1 년간비정상적인성장발달이각각 2%, 70%, 25% 에서나타났으나, SEM 감염된소아의 30% 이상에서 CNS 질환으로진행하는등의중복감염이많아정확하지않다. 30-32 소수포성피부병변은 SEM 감염에서 83%, CNS 감염에서 68%, 신생아파종성감염에서는 61% 가관찰되었다. 33 진통이있거나양막파수가일어났을당시원발성또는재발성병변이있는경우에는제왕절개술을고려한다. 하지만분만시점에서단순포진병변이없거나전구증상만존재한다면제왕절개술은필요하지않다. C 분만시점에서산도에명백한성기단순포진병변이있다면전문가와상의하여제왕절개술을고려한다. 대부분의신생아단순포진증상은건강한신생아가병원에서퇴원한후시작되고, 잠복기는 1-28 일 ( 평균 4 일 ) 정도이다. 30-32 105
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첨규콘딜롬 (Condyloma Accuminata) 1 서론 1.1 병인 인간유두종바이러스 (human papillomavirus, HPV) 감염에 의해 일어나는 양성 항문생식기사마귀 (warts) 90% 이상대부분 HPV 6 형또는 11 형과관련있다. 1 눈에보이는사마귀를가진환자들은발암성고위험 HPV 16 형, 18 형과동시에 감염되었을 수 있으며, 이들은 상피내암 (intraepithelial neoplasia, IN) 과 항문생식기암과연관된무증상병변을일으킬수있다. 1-3 자궁경부암과의 관련성 4 저위험 HPV 유전자형 (genotypes) 가장흔한형 : 6 과 11 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108 임상소견 첨규콘딜롬 고위험추정 (probable) 26, 53, 66 전암성혹은암성병변 고위험 가장흔한형 : 16 과 18 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 전암성혹은암성병변 1.2 역학 HPV는가장흔한성매개감염중하나이다. 5 바깥으로자라는사마귀의잠복기는 1-8개월이다. 성인인구의 70% 는일생동안적어도한번의생식기 HPV 감염을경험한다. 6 HPV 감염은종종이른시기에일어나며 (15 19세), 7 이들감염의대부분 (>80%) 은 18개월이내에자연적으로치유된다. 8 HPV 감염은청소년기와젊은성인에서자주일어나지만, 모든연령의남녀에영향을줄수있다. 바깥으로자라는사마귀로발현되는비발암성 (non-oncogenic) 혹은저위험성 HPV는 109
암발생위험도가낮다. 임상적으로확인되는저위험성 HPV의외부생식기사마귀는미국인구의성생활이활발한성인 (15-49세) 의 1% 이내에서보고된다. 9 하지만우리나라에서는이에대한보고나자료가거의없는실정이다. 10-13 2009년국내비뇨기과와산부인과내원환자를대상으로한역학조사에서첨규콘딜롬의유병률은 0.37%( 남자 0.77%, 여자 0.19%) 였다. 10 13가지고위험 HPV 아형들은항문암과음경암과마찬가지로자궁경부암의원인이된다. 14 HPV의고위험성유전자형 (genotype) 획득후자궁경부암의진단까지의평균시간은 20년이걸린다. 15 한가지 HPV 유전자형의감염으로다른형의감염까지막을수는없다. 16,17 다발성형의 HPV 동시감염은 HPV를가진여성의 5 30% 에서보고되고있다. 18 증상이있는주산기전염은드물지만대부분임상적으로 2년이내에나타난다. 일단발생하면신생아의항문생식기와성대병변과관련이있다. 19 한국남성의음경의침윤성편평세포암조직에서 HPV DNA가 50% 에서검출되고모두가 HPV DNA 16형이었다는보고가있다. 20 1.3 예방 콘돔이 HPV의성매개전염을확실하게예방하지는못할지라도생식기사마귀와자궁경부이형성증 (cervical dysplasia), 침윤성자궁경부암 (invasive cervical cancer) 의일부공동위험인자들은막을수있다. 21 게다가콘돔은세균성성매개감염의전염을효과적으로예방한다. HPV 감염환자와위험감소에대해다음내용을상담하여야한다 : HPV 유전자형들과가능한증상들을포함한질병의자연경과. 재발가능성. 성매개전염의가능성. HPV 감염의역학에서일관되게나타나는유일한위험인자는평생동안의성배우자의수이다. 그밖에자궁경부암에서추정되는공동위험인자는다음과같다. 담배흡연과담배흡연에의노출 경구피임제의장기간사용 (5년이상 ) 다빈도임신 다른성매개감염 ( 예를들어클라미디아감염증, HSV-2, HIV). 불충분한식사 110
면역억제상태 ( 예를들어 HIV/AIDS, 장기이식과면역억제제치료 ). 다수의성배우자들, 어린나이의성관계경험과 HPV 감염된상대와의성관계 유전적감수성 : p53 과같은세포조절유전자들의다형태성 (polymorphisms) 1.4 국내 HPV 예방백신 국내에서는 2007년국내식약청의허가를받은 4가 HPV 예방백신이있으며, 9-26세여성에서 HPV 6, 11, 16, 18형에의한자궁경부암, 자궁경부상피내종양, 질과외음부의상피내종양, 항문생식기암및항문생식기사마귀예방을목적으로하고있다. HPV 예방백신은 DNA가없는바이러스양입자 (DNAfree virus-like particles; VLP) 를이용하는방법으로현재 GlaxoSmithKline (GSK) 과 Merck (MSD) 제약회사가예방적 HPV 백신의효과및안정성을검증하였으며, 상품화하고있다. 1.5 임상소견 대부분의첨규콘딜롬은자각증상이없고무증상이다. 신체검사에서첨규콘딜롬의위치, 수그리고형태를평가한다. 위치 여성 : 자궁경부, 질, 음문 (vulva), 항문 남성 : 성기, 항문, 회음부, 음낭, 치골상부 수 Single = 1개 Few = 1-5개 Multiple = >5개 Extensive = >10개또는큰부피나면적 형태 각질화가잘되어있어단단한것 각질화가잘되어있지않아부드럽고습한것 1.5.1 다발성발생 단일성으로나타날수있으나대부분다발성으로나타난다. (1-10mm 직경으로 5-15 개의병변 ) 첨규콘딜롬은면역억제환자와당뇨환자에서큰판상으로합쳐지기도한다. 111
남성에서첨규콘딜롬의가장흔한위치는음경혹은항문이다. 포경수술안한남성에서는음경포피공간 ( 음경귀두, 관상구, 주름띠, 포피의안쪽면 ) 이가장흔하고포경한남성에서는음경몸통에서흔하다. 22 또한음낭, 사타구니, 회음부와항문주위에도발생할수있다. 여성에서첨규콘딜롬의가장흔한위치는자궁경부, 질, 외음부혹은항문이다. 특히음순소대, 소음순, 대음순, 음핵, 요도구, 회음부, 항문주위, 전정, 질구, 처녀막, 질과외자궁경부에흔하다. 2,3,23 요도구에는남성의 20-25%, 여성의 4-8% 에서발생한다. 2,24 항문사마귀는 dentate line 근위부에서는거의발견되지않는다. 항문내사마귀는항문성교시흔하다. 25 1.5.2 multiform 형태 색깔은비각질화사마귀는핑크혹은붉은색을, 과각질화부위는회백색, 착색부위는쟃빛회색에서흑갈색까지다양하다. 콘딜롬은비착색성경향을가지나착색되었다면착색피부 ( 대음순, 음경몸통, 치골부위, 사타구니, 회음부와항문 ) 에서대부분볼수있다. 자연경과는사마귀의크기와숫자에따라차이가심하지만마지막에는대부분사라진다. 임신과함께사마귀의크기와숫자가증가할수있다. 대부분의외부생식기사마귀들은저위험성 HPV 감염에의해발생한다. 1.5.3 분류 첨규콘딜롬 (condylomata acuminate) 전형적인외부생식기사마귀로항문생식기의피부혹은점액질의막에서구진성으로성장하여바깥으로자라는양치잎모양혹은콜리플라워 (cauliflower) 모양으로나타난다. 그들은자주다발성, 비대칭성과다형성 (polymorphic) 이며때로출혈, 가려움증, 국소분비물의원인이된다. 상피내신생물 (intraepithelial neoplasia): bowen양구진증 (bowenoid papulosis) 과 Bowen씨병 (Bowen s disease) 외부생식기사마귀의흔하지않은소견으로주로 HPV 16형인암유발성고위험 HPV와연관된병변이다. 이두병변은임상적근거로구분되며, 이중환자의나이가가장중요하다. Bowen양구진증은 25-35세에나타나고 Bowen씨병은 40-112
50 세혹은그이후에나타난다. Bowen 양구진증은구진 (papular) 혹은반상 (macular) 병변으로부드러운비단과같은표면을가진다. 색깔은점막은갈색 혹은적색, 회백색이며피부는잿빛회색에서흑갈색을띈다. 26,27 Giant condyloma (Buschke-Lowenstein tumor) HPV 6과 11과연관된외부생식기사마귀의매우드문변형으로피부구조아래로활발하게자라내려가는특성을가지고있다. 양성콘딜롬영역이비정형상피세포혹은분화된편평세포암병소와혼재하는복잡한조직소견을보인다. Buschke-Lowenstein tumor를진단하기위해서는종종다발성외과적생검, CT 혹은 MRI가필요하다. 28 1.5.4 임상사진 성기주변의다발성첨규콘딜롬 항문주변의다발성첨규콘딜롬 113
2 핵심권장사항 2.1 검사 D 항문생식기사마귀를가진모든여성들에대해질경검사가권장된다. D 항문사마귀를가진모든환자에서항문경검사는권장된다. D 비전형적인사마귀는감별진단을위해생검이권장된다. 2.2 치료 A 첨규콘딜롬에서 imiquimod 5% 크림의자가도포요법은재발률을낮춘다. A 첨규콘딜롬에서 podofilox/podophyllotoxin 등은임산부에서금기이다.. A 병의원에서의치료방법으로는냉동치료, podophyllin 10-25%, Bi- or trichloracetic acid (BCA or TCA) 80-90% 이권장된다. D 광범위한생식기, 회음부혹은항문사마귀에는 Electro-fulguration, CO 2 laser ablation excision 등이권장된다. 외부항문생식기피부의무증상병변에대한특수치료는추천되거나필요하지 D 않다. 2.3 추적관찰 D D D 첨규콘딜롬은첫 3개월에가장자주재발이일어나므로이기간추적관찰이권장된다. 18개월이상의소아, 특히 2세이상의소아에서생식기사마귀가있으면성적학대의가능성을고려해야한다. 임신부의첨규콘딜롬에서병변이산도를막는경우를제외하고는제왕절개술이추전되지않는다. 114
3 진단 3.1 검체수집과검사실검사에의한진단 검사의목적은적절한진단과치료를위하며성심리의후유증을최소하하기위함이다. 질병을치료하여 HPV의전염의위험성을줄일수있다. 동반하는다른성매개감염에대한검사도함께필요하다. 치료전에단발성혹은다발성병변의위치와범위를기록하는것은이후에원래병변의제거와새병변의발생을조사할수있게한다. 남녀모두에서강한조명으로항문을포함한외부생식기의꼼꼼한확인을시행한다. 작은병변에대해서는확대경을사용하도록한다. 외음부상피내암 (vulval intraepithelial neoplasia (VIN)) 환자의삼분의일정도는자궁상피내암 (CIN) 혹은질상피내암 (VAIN) 과연관이있다. 29,30 따라서항문생식기사마귀를가진모든여성들에대해서는 speculum 검사로질혹은자궁사마귀가같이있는지확인하여야한다. 외음부사마귀와는달리자궁사마귀는치료할때마다질경검사를통한생검으로조직검사는필수적이다. D 항문생식기사마귀를가진모든여성들에대해질경검사가권장된다. 3.1.1 요도구경검사 (Meatoscopy) 작은 speculum (spreader) 나이경으로남성요도구의양쪽을면봉으로뒤집어 fossa navicularis까지전부정밀검사하는것을요도구경검사라고한다. 약 5% 의환자는근위부의정확한기술을위해서비뇨기과적조사가필요하다. 그러나원칙적으로요도구사마귀가이전에혹은동시에자라지않았으면남성환자의후부요도는침범되지않는다. 3.1.2 항문경검사 (Anoscopy) 항문경검사는항문사마귀환자에서반드시고려되어야한다. 첨규콘딜롬의 3분의 1의환자에서회음부와항문주위사마귀가동시에존재하므로이러한영역에이환된경우항문경검사는반드시고려되어야한다. 만약항문사마귀가발견되면 dentate line 상부까지확인하여야한다. 항문암의선별검사로항문 Pap과바이러스검사가시행되어야한다. 여기에서양성인환자는 high-resolution anoscopy로임상검사를받은후치료받는다. 이는 HIV 양성환자에서특히중요하다. 115
3.1.3 Aceto-whitening 혹은 aceto-acid test 생식기피부에 5% acetic acid 용액을 1-3분동안도포하면, HPV에감염된상피는백색화가일어난다. 그러나이검사는남녀모두높은위양성율을보인다. 이검사는비정상파파니콜로도말검사혹은외부생식기사마귀를가진환자의배우자라할지라도사마귀혹은무증상병변의선별검사로추천되지는않는다. 이검사는질경검사에보조하여무증상병변을더잘보이게하기위해시행될수있다. 생검이나수술적치료의범위를정하여병변을확인하는데유용하다. 위양성율은염증소견으로인하여흔하다. (lichen sclerosus etatrophicus, lichen planus, 건선, 귀두포피염과외음부질염, 습진, 생식기헤르페스, 외상성 microabrasion) 이러한병변은 aceto-acid test시보다거칠고불규칙한백색경계를나타낸다. 3.1.4 요도경검사 (Urethroscopy) 요도경검사는다른치료법에반응하지않는광범위요도사마귀환자에서고려될 수있다. 3.2 감별진단 HPV 감염증과감별진단으로고려해야할병변들은다음과같다. 남녀모두 : sebaceous glands 정상변이 여성 : micropapillomatosis labialis 로알려진 vestibular papillae 남성 : coronal sulcus의 pearly penile papules 감염 2기매독에의한편평콘딜롬 (condylomata lata) 전염물렁종 (molluscum contagiosum) 피부와점막의질환 병적상태 진피내모반 (intradermal nevi) 쥐젖 (skin tags) 지루성각화증 (seborrheic keratoses) 암 상피내종양 (intraepithelial neoplasia) 116
3.3 조직검사 새롭게생긴, 다발성, 첨규형태는생검이필요하지않다. 그러나비전형인경우에는감별진단을위하여생검이요구된다. 또한 bowen양구진증 (bowenoid papulosis), Bowen씨병 (Bowen s disease) 과 Giant condyloma (Buschke-Lowenstein tumor) 이의심되는경우에는생검이요구된다. 국소마취하에생검을시행하는데국소마취제를도포후 10분뒤 punch 생검, 절제술혹은생검겸자를이용하여시행한다. 다음소견이하나라도있다면종양을의심해야한다 색소침착병변 출혈 지속성궤양 지속성가려움증 난치성병변 이러한의심되는병변을가진환자들은생검이필요하다. 117
4 치료 HPV 박멸을보장하는치료법은없다. 10대와젊은성인의세포성면역 (cell-mediated immunity) 이시간이지나면서대부분의 HPV 감염을박멸한다. 사마귀는대체로지속율 / 재발율이높지만외부생식기사마귀환자의 90% 이상은치료에관계없이 2년이내에완전제거를경험한다. 그러나사마귀의소멸은 HPV 박멸을뜻하는것은아니다. 생식기사마귀나자궁경부편평상피내병변 (squamous intraepithelial lesion, SIL) 이없을때, 질경검사, 생검, acetic acid 도포또는검사실검사로검출된 무증상생식기 HPV 감염은치료가권장되지않는다. 생식기 HPV 감염은흔히자연치유되며감염을박멸할수있는치료법은아직 확인되지않았다. SIL 과의혼재시에는조직병리학적소견에기초하여치료하여야 한다. 4.1 치료의목표 눈에보이는생식기사마귀치료의일차목표는사마귀의제거이다. 치료없이둔다면눈에보이는생식기사마귀가없어질수있지만, 변화없이남아있거나크기와수가커질수있다. 생식기사마귀의치료가 HPV를감소시키지만 HPV의박멸을보장하지는않는다. 치료에의한 HPV viral DNA의감소가향후전염에영향을주는지는불명확하다. 생식기사마귀의존재나치료가자궁경부암의발달과관련이있다는증거는없다. 4.2 치료방법의선택 생식기사마귀의치료는환자의선호, 가능한자원, 의사의경험에따라결정되어야한다. 다른치료보다나은치료나모든환자나모든사마귀에이상적인단일치료에대한명확한증거는없다. HPV의자연소실의가능성때문에치료에앞서자연치유를기다리는것도가능한 대안이다. 118
대부분의환자들은총사마귀영역이 0.5 1.0 cm 2 이하인 10개이하의생식기사마귀를가진다. 이러한사마귀는여러가지치료법에반응한다. 많은환자에서단일치료보다는복합치료가필요하며, 치료선택에영향을미치는인자들은사마귀크기, 사마귀수, 사마귀의해부학적위치, 사마귀의형태, 환자의선호도, 치료비용, 간편성, 부작용, 시술자의경험등이다. 치료의반응에영향을주는인자들로는면역억제의존재와치료의순응도이다. 일반적으로각질화가잘되어있지않아부드럽고습한표면을가진사마귀는 각질화가잘되어있어건조하고단단한표면을가진사마귀보다냉동치료와 같은국소치료에반응이좋다. 환자가실제의호전이없으면치료법을바꿔야한다. 생식기사마귀의대부분은치료 3개월이내에반응한다. 치료에대한반응과부작용은치료과정의처음부터끝까지조사되어야한다. 사마귀치료가적절하게시행되었다면합병증은드물게일어난다. 환자에게는사마귀절제술후피부의지속적인색소침착저하증혹은과다색소침착이흔히일어날수있다는것을미리설명한다. 패이거나증식된흉터는흔하지않지만일어날수있으며, 특히치료와회복사이의기간이충분하지않은경우더잘일어난다. 드물게만성통증증후군 ( 예를들어여성외음부통혹은항문통, 치료영역의감각과민 ) 이발생할수있으며, 직장사마귀의경우배변통이나누공이생길수있다. 치료방법은크게환자직접치료법 ( 자가치료법 ) 와시술자치료법 ( 외래치료법 ) 으로분류한다. 환자직접치료법은환자의가정에서사적으로시행할수있기때문에일부환자에서선호된다. 환자직접치료법을효과적으로사용하기위해서는치료의순응도와환자스스로모든생식기사마귀를확인하고근접할수있는능력이필요하다. 4.2.1 환자직접치료법 ( 자가치료법 ) Imiquimod 5% 크림이나 Podofilox/podophyllotoxin 0.5% 용액또는겔이추천된다. ( 근거수준 1 + ) 그러나아직까지두가지치료법을비교한연구는없다. A Imiquimod 5% 크림 119
1 치료법 - 1주일에 3회씩자가도포 ( 예 ; 월수금또는화목토 ) - 평균치료기간은여성 8주, 남성 12주 - 최대치료기간이 16주를넘지않도록한다. - 도포와도포사이는적어도 1일간격이되도록한다. - 취침전손가락을사용하여도포하고손을물과비누로씻어내야한다. - 도포후 6-8시간뒤 ( 아침기상후 ) 에물과비누로씻어내야한다. - 4주마다추적관찰한다. 2 재발율 재발율은다른치료방법에비해낮다. (10%) 31 3 안전문제 임산부에게사용금기 4 추가사항 작용기전은면역조절 (immune modulation) 을통해일어난다. 라텍스재질의콘돔을손상시킬수있으므로크림도포후콘돔사용금지 Podofilox/podophyllotoxin 0.5% 용액또는겔 1 치료법 1주일에 3일은 12시간마다사마귀에도포하고이어진 4일은휴식한다. 32 인접피부는피하여도포한다. 하루총량이 0.5 ml를넘지않도록하여 4-6주동안반복한다. 2 재발율 A 재발율은높다. (60%) podophyllin에비해더효과적이고안전하며부작용이적다. 3 안전문제 임산부에사용금기 자궁경부, 요도구, 질혹은항문사마귀의치료로사용금기 4 추가사항 의사의충분한지도하에자가도포 4.2.2 시술자치료법 ( 외래치료법 ) 냉동치료, Podophyllin 10-25%, Bi- or trichloracetic acid (BCA or TCA) 80-90% 이추천된다. ( 근거수준 1 + ) 외래치료시통증경감을위해리도카인국소마취나리도카인과프릴로카인크림 120
혼합물이사용될수있다. 냉동치료 33-35 1 치료법 액화질소, 이산화탄소 ( 드라이아이스혹은 Histofreeze), 이산화질소 냉동프로브를사용한다. 병변주위 1-2 mm의경계면을포함하여충분히냉동시킨다. 1-2주마다시행한다. A 2 재발율 좋은치료반응율 3 안전문제 임산부에사용가능 적절히사용시대부분흉터가남지않으나, 과도한치료는흉터발생 4 추가사항 피부의파괴는대부분표피에국한된다. Podophyllin 10-25% 1 치료법 사마귀에도포하여야하며인접한정상피부는피해야한다. 도포후 1-4 시간안에씻어내야한다. 1주일에 1번또는 2번간격으로반복한다. 치료용량은방문할때마다 1-2 ml를넘지않도록한다. 2 재발율 자료가불충분 3 안전문제 임산부와수유시에사용금기 : 태아사망이보고되었다. 자궁경부사마귀의치료로사용금기 A 질혹은항문사마귀에치료해야할때에는질경이나항문경을제거하기전에잘말려서도포하여야한다. 홍반, 조직부종, 동통, 작열감, 가려움증, 압통혹은수포반응과같은빈번한국소반응이종종보고된다. 전신독성도보고된바있다. 4 추가사항 처음치료로는사용하지않으며, 다른치료방법을우선시행한다. 다른치료가소용없을경우에만사용해야한다. 환자가자가도포하도록하면안된다. Podophyllotoxin 0.5% 은 podophyllin 만큼효과가있으며, 독성이약하고미란도덜일으킨다. A Bi- 또는 trichloracetic acid (BCA 또는 TCA) 80-90% 34,35 121
D 1 치료법 6-8주동안매주반복한다. 70% 알코올에 50-80% 용액이가장효과적이다. 씻어낼필요는없다. 2 재발율 자료가불충분 3 안전문제 임산부에사용가능 부식성이며수포와궤양이생길수있다. 자궁경부사마귀의치료로는사용금기 4 추가사항 건강한피부는바세린, 2% xylocaine 연고혹은 lidocaine과 prilocaine 혼합크림으로보호해야한다. 전기소작술, CO 2 레이저절제술, 수술적제거 36 1 치료법 설비가갖추어진병의원에서장비의안전사용수칙을준수하여시행한다. 국소마취가필요하다. 2 재발율 좋은치료반응율 3 안전문제 치료깊이조절이나빠심한손상과흉터를남길수있다. 4 추가사항 주로광범위한생식기, 회음부혹은항문사마귀에서선택된다. 4.2.3 그밖의치료법 병변내 interferon 주입 4.2.4 무증상병변 환자가자각하지못하고 aceto-whitening 도포검사후에보이는병변이다. D 무증상병변은임상적사마귀의재발이나배우자전염모두에영향을주지 않는다. 따라서외부항문생식기피부의무증상병변에대한특별한치료는 권장되거나필요하지않다. ( 근거수준 3) 122
4.2.5 1 차진료에서병변에따른진료흐름도 123
5 추적관찰 눈에보이는생식기사마귀치료후에는반드시추적검사를시행한다. 치료방법에따라 1주또는 4주마다추적관찰하며, 3개월후치료및재발여부를판정한다. 추적관찰은환자교육과상담을위한추가적인기회를제공하는데도움이된다. 여성환자들도생식기사마귀가없는여성에게추천되는것처럼 Pap 선별검사를시행받도록권유한다. 5.1 다른성매개감염에대한고려 편평콘딜롬 (condylomata acuminate), 자궁경부의이상소견과성매개감염위험인자를가진환자에서는클라미디아와임균감염의진단을위한검체를얻어야한다. HIV 검사와상담은추천된다. B형간염예방접종은추천된다. 특히비전형적인첨규콘딜롬소견이있어편평콘딜롬 (condylomata lata) 와 감별이어려울경우에는반드시매독혈청검사를시행한다. 5.2 성배우자에대한통지 환자자신이외부생식기사마귀를가지고있거나 Pap 검사에서이상이있었다는사실을자신의성배우자에게알리는것은권장되지만통지만으로배우자의위험성을낮춘다는증거는없다. 자각증상이없는성배우자의치료나의뢰는권장되지않는다. 37 124
6 특수집단에서의고려사항 6.1 HIV 환자 외부생식기사마귀에대한치료법이 HIV 감염의환경에서는달라야한다고제안한자료는없다. 그러나 HIV와같이면역이억제된환자는정상면역을가진사람보다더크거나더많은수의사마귀를가질것이고, 치료에잘반응하지않을것이며, 치료후더자주재발할것이다. 38,39 그러므로 HIV 감염환자들은특별관리가필요하다. 생식기사마귀에서발생한편평세포암종이면역억제된환자에서더자주발생하므로확진을위한생검이필요하다. HIV에감염된동성애남성에서항문암의발병이증가하기때문에세포검사에의한항문 SIL의선별검사가몇몇전문가들에의해추천된다. 그러나항문상피내신생물의자연경과, 선별검사방법의신뢰도, 안전, 치료에대한반응등에대한증거가제한적이다. 항문 SIL에대한선별검사를다룬추가자료가나오기전까지는이런선별검사는추천되지않는다. 6.2 소아와임산부환자 6.2.1 소아 정신과학적측면이고려되어야하며치료가어려울수있기때문에전문가에게 환자를의뢰한다. 18 개월이상의소아, 특히 2 세이상의소아에서생식기사마귀가있으면성적 학대의가능성을고려해야한다. 6.2.2 임신부 임신과관련된콘딜롬의약 50% 에서는출산후첫 3 개월에자연적으로퇴화된다. 따라서사마귀가출산길을막지않는다면제왕절개술은추천되지않는다. 37 ( 근거수준 2 + ) C 임신부의첨규콘딜롬에서병변이출산길을막는경우를제외하고는 제왕절개술이추전되지않는다. 125
Imiquimod, podophyllin, podofilox 는임신부에는사용하면안된다. 그러나생식기사마귀는임신동안증식하고무르게될수있기때문에많은전문가들은임신동안제거할것을강조한다. HPV 6 과 11형은유아와소아에서호흡기 papillomatosis의원인이될수있다. 전염경로는 ( 예를들어 transplacental, perinatal, postnatal) 완전히알려져있지는않다. 제왕절개가유아와소아의호흡기 papillomatosis를예방하는지에대한것은분명하지않다. 그러므로단지신생아에게 HPV 감염의전염을예방하기위해제왕절개를시행하지는말아야한다. 생식기사마귀여성에서제왕절개는골반출구가막혔거나질식분만으로과다출혈이발생할경우적응증이된다. 생식기사마귀를가진산모의아이는후두사마귀 (recurrent respiratory papillomatosis) 에걸릴위험이높다. 40 하지만제왕절개가이러한위험을예방한다는증거는아직없다. 126
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연성하감 (Chancroid) 1 서론 1.1 병인 Haemophilus ducreyi 배양조건이까다로운그람음성막대균이다. 1.2 역학 연성하감은성매개감염조절이잘되지않는저개발국가에흔하다. 성기궤양이있음에도많은파트너를가진여성 ( 특히치료에제약이있는성매매종사자 ) 들이일반적인감염원이다. 1,2 개발국가에서는아주드물고해외여행중발생할수있으며성배우자로전파시킬수있다. 1 연성하감은오직궤양을가진사람에의해서만전파된다. 활동성질병없이전염될수있는연성하감의잠복감염원 (latent reservoir) 은없는것으로알려져있다. 피임기구를사용하지않는보균자와성교를가진자의발병률은높으며, 그위험도는노출된남성또는여성의 50% 이상이다. 연성하감이만연한지역에서연성하감환자의 10% 는단순포진바이러스감염이동시에있다. 또한매독균도 H. ducreyi 와공존하기도한다. 연성하감이만연한지역에서 HIV 이환율이매우높고 H. ducreyi 와 HIV 감염이 동시에있는사람과성접촉이있는경우 HIV 전파위험이 10-50 배정도증가한다. 2-4 연성하감과 HIV 감염이동시에있는사람과성접촉이있는경우 HIV 전파위험이 10-50배정도증가한다. 1.3 임상소견 1.3.1 소견 잠복기는 5-14 일이다. 처음구진이발생하고, 빠르게한개또는더많은농포로발전한다. 이것이파열되면급속히출혈되고고통스러우면서고름이있는육아종염증을가진얕은궤양을형성한다. 130
남성에서는음경의포피, 귀두의관상고랑, 음경몸체에주로궤양이발생한다. 여성에서는외부생식기에넓게궤양이발생할수있으며, 질이나자궁경부에는드물다. 특히여성에서는다발성궤양이흔히관찰된다. 환자의 30% 는통증이있는서혜부림프절염이발생되고, 림프절이곪을수있고, 중심이무르기도하며, 자연적으로파열될수도있다. 연성하감은다른성기궤양질환특히 1 기매독과비슷한양상을보인다. 그러나연성하감병변은통증이있는것에반해전형적인 1 기매독의병변은아프지않다. 연성하감은생식기로부터거의확대되지않고전신질환을일으키지않는다. 5 1.3.2 증상및징후 남성 구진, 농포 통증이있는염증성궤양 호발부위 음경의포피 귀두의관상고랑 음경몸체 통증성서혜부림프절염 여성 구진, 농포 통증이있는염증성궤양 보다넓은범위의병변 다발성병변이흔함 질이나자궁경부는드묾 통증성서혜부림프절염 1.3.3 성기궤양질환의감별 성기궤양을보이는환자에서감별이필요한질환은다음과같다. 1 기매독 성기단순포진 연성하감 성병림프육아종 (Lymphogranuloma venereum) 서혜부육아종 (granuloma inguinale, Donovanosis) 1.3.4 임상사진 통증이있는염증성궤양 131
2 핵심권장사항 2.1 검사 D 비전형적인병변일경우에는임상적진단을피하고진단을위한검사를시행하는것이권장된다. 일차매독의 T. pallidum에대한암시야검사또는 direct fluorescent antibody D test와 HSV에대한배양을시행하여성기궤양병의다른원인을배제해야한다. D H. ducreyi의진단에있어유용한혈청학적검사는없다. H. ducreyi에대한배양은특별한배지를요구한다. 4 궤양의기저부에서검체를 D 수집하여 thioglycolate hemin-based 운반배지에넣어야한다. 2.2 치료 A Ciprofloxacin 500mg 1회단회요법, 90% 이상의치료율을가진다. 6 A Erythromycin 500mg 1일 3회경구 7일요법, 또한 90% 6 이상의훌륭한치료율을제공하지만순응도가나쁘다. Azithromycin 1g 경구단회요법을처방했을때 90% 가넘는환자가치료되었 A 다. 7-9 Ceftriaxone 250mg 근육주사단회요법은성공적이지만, HIV에공통감염된개 A 인에서는일반적으로실패하고있다. 7,9,10 2.3 추적관찰 A 만약추천된치료가받아들여지고증상과징후가사라지며치료되지않은파트너에게재노출되지않는다면 H. ducreyi에대한반복된진단검사는일반적인지침이아니다. 132
3 진단 성기궤양질환의감별에있어서임상적진단은민감도와특이도가낮다. 따라서특징적인병변이관찰되지않거나비전형적인병변인경우다른성기궤양질환또는피부질환과쉽게혼동되는경우가있으므로전형적이지않은증상일경우에는임상적진단을되도록피하는것이좋다. ( 근거수준 4) D 비전형적인병변일경우에는임상적진단을피하고진단을위한검사를시행하는것이권장된다. 하지만진단적검사가쉽지않기때문에다른성기궤양질환과의감별을통해임상적진단을내려야하는경우가많다. 3.1 검사방법의선택 병변에서직접 H. ducreyi 를검출하는방법이유일하다. H. ducreyi 의진단에있어유용한혈청학적검사는없다. 다만그람염색에서 "school of fish" 모양이보이면진단에도움이된다. 3.2.1 배양검사 H. ducreyi 의배양에는전용운반배지및배양배지가필요하다. 하지만이들은쉽게이용되는것이아니기때문에검사실과상의하여검사를결정한다. 검체의수집은궤양의기저부에서시행한다. 사용되는운반배지는 thioglycolate hemin-based 배지이며, 배양배지가준비되는동안균이생존할수있다. (4 에서 2-3 일동안생존가능 ) 4 배양배지로는 Mueller Hinton agar 가사용될수있으며, 습도가조절되는 32 5% CO 2 incubator 가가장이상적인배양조건이다. 감별을위해 1 기매독의 T. pallidum 에대한암시야현미경검사또는직접형광항체검사등과단순포진바이러스에대한배양을동시에시행하여성기궤양질환의다른원인을배제하는것이권장된다. 3.2.2 PCR PCR 과같은핵산증폭검사가 H. ducreyi 의 DNA 를검출하는데사용될수있으며, T. pallidum 과 HSV 를동시에증폭하는 multiplex PCR 을이용한다면성기궤양질환의감별진단도가능하다. 133
3.2 진단기준 진단적검사가필요함에도불구하고그방법이쉽지않기때문에다른성기궤양질환과의감별을통해임상적진단을내려야하는경우가많다. ( 근거수준 4) D 1 개이상의통증성성기궤양이있고, 궤양삼출액의암시야현미경검사에서 T. pallidum 감염의증거가없거나궤양발생후최소 7 일후에시행한혈청학적검사에서음성반응을보이고, 연성하감의임상양상, 즉성기궤양및국소림프절종대가있으며, 단순포진바이러스검사가음성이면추정진단을내릴수있다. 134
4 치료 4.1 치료의시작 효과적인치료는연성하감을완치시키고, 증상을완화시키며, 성배우자로의전파을예방한다. 4.2 권장요법 A 연성하감의권장항균제요법 Azithromycin 1g 경구단회요법 7-9 또는 Ceftriaxone 250mg 근육주사단회요법 7,9,10 또는 Ciprofloxacin 500mg 1회단회요법 6 또는 Erythromycin 500mg 1일 3회경구 7일요법 다른항균제는내성균의가능성때문에우리나라에서는권장되지않는다. 치료후궤양은 3일이내증상학적으로호전이있으며 7일이내객관적으로호전된다. 135
5 추적관찰 5.1 추적관찰및완치판정을위한검사 만약환자가치료에순응하였고, 증상과징후가사라졌으며, 치료되지않은성배우자에게재노출되지않았다면 H. ducreyi 에대한반복된진단검사는일반적으로필요하지않다. 5.2 치료후경과 환자는치료후 3-7 일이내에다시내원토록한다. 치료후성기궤양은 3 일이내주관적인호전을보이기시작하며, 7 일이내에객관적으로호전된다. 궤양크기가크다면회복은 2 주이상걸린다. 포경수술을시행받지않은사람이포피에궤양이생긴경우회복이느리다 림프절병증은궤양보다회복이느리다. D 연성하감치료후호전이없는경우고려해야할사항 진단이정확했는가? 다른성매개감염과의동시감염은없는가? HIV 감염은없는가? 환자가치료에제대로순응하였는가? 항균제에대한 H. ducreyi의내성은없는가? 5.3 성배우자에대한통보 최초의증상이전 2 주동안환자와성접촉이있었던모든사람들은환자와동일한항균제로치료받아야한다. D 증상발현이전 2 주동안의모든성배우자는치료를받게하는것이권장된다. 5.4 다른성매개감염에대한고려사항 연성하감으로추정되는모든환자는치료당시와 3 개월후에매독과 HIV 검사를받아야한다. 연성하감환자는임질에대한검사도받아야한다. B 형간염백신미접종연성하감환자는백신접종의적응증이된다. 136
참고문헌 1. Hammond GW, Slutchuk M, Scatliff J, Sherman E, Wilt JC, Ronald AR. Epidemiologic, clinical, and laboratory therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America. Rev Infect Dis 1980;2:867-879. 2. Steen R. Eradicating chancroid. Bull World Health Organ 2001;79:818-826. 3. Cameron DW, Simonsen JN, D'Costa LJ, et al. Female to male transmission of human immunodefi ciency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989;2:403-407. 4. Spinola SM, Bauer ME, Munson RS Jr. Immunopathogenesis of Haemophilus ducreyi infection (chancroid). Infect Immun 2002:70:1667-1676. 5. Trees DL, Morse SA. Chancroid and Haemophilus ducreyi: an update. Clin Microbiol Rev 1995;8:357-375. 6. Malonza IM, Tyndall MW, Ndinya-Achola JO, et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled trial of single-dose ciprofl oxacin versus erythromycin for the treatment of chancroid in Nairobi, Kenya. J Infect Dis 1999;180:1886-1893. 7. Roest RW, van der Meijden WI; European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Offi ce of the World Health Organization. European guideline for the management of tropical genito-ulcerative diseases. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 3):78-83. 8. Tyndall MW, Agoki E, Plummer FA, Malisa W, Ndinya-Achola JO, Ronald AR. Single dose azithromycin for the treatment of chancroid: a randomized comparison with erythromycin. Sex Transm Dis 1994;21:231-234. 9. Martin DH, Sargent SJ, Wendel GD Jr, McCormack WM, Spier NA, Johnson RB. Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid. Clin Infect Dis 1995;21:409-414. 10. Tyndall M, Malisa M, Plummer FA, Ombetti J, Ndinya-Achola JO, Ronald AR. Ceftriaxone no longer predictably cures chancroid in Kenya. J Infect Dis 1993;167:469-471. 137
질염 (Vaginitis) 1 서론 1.1 병인 1.2 역학 질염은여러가지원인에의하여질이붓고, 가렵고, 따가운염증상태로원인으로세균성질염 (bacterial vaginosis), 칸디다질염 (candidiasis), 트리코모나스질염 (Trichomonas vaginosis) 등이대표적이다. 병인에따라다소다른역학적특성을갖는다. 다른성전파성질환의감염도의심해야하므로필요한경우임질, 클라미디아, 매독, 후천성면역결핍증, B형간염검사등을해야한다. 1.2.1 세균성질염 산모의약 10-30% 정도, 1차의료기관을방문하는여성의 10% 정도의유병율을갖는다. 1,2 세균성질염은 HIV감염의증가와연관성이있다. 3,4 1.2.2 칸디다질염 여성의 75% 에서평생적어도한번은경험하게되며약 5-10% 에서는반복감염된다. 5 칸디다질염의경우항생제를남용하는여성, 당뇨, 임신및면역저하여성에서잘발생하는경향이있다. 1.2.3 트리코모나스질염 세균과칸디다질염에반하여트리코모나스질염은성관계로전파되나대부분의감 염남성은증상이없다. 1.3 임상소견 1.3.1 증상및징후 병인에따라다른특징을보인다. 138
세균성질염칸디다질염트리코모나스질염 아주심한비린내 ( 특히성관계후 ) 희거나회색분비물 묽거나거품이있는분비물 무증상 ph >4.5 치즈와같이희고진한분비물 질주위에통증, 가려움증, 쓰라림 표재성성교통 (20%) ph <4.5 연두색, 노랗거나회색분비물 심한악취 질주위의가려움증 배뇨통 (10-50%) 외음부, 자궁경부발적 딸기표면같은자궁경부 ph >4.5 1.3.2 주요후유증 임신중질염은양막의조기파열, 조산저체중출생및제왕절개후자궁내막염으로진행과연관이있다. 6 질염이있는상태에서의침습적시술시 ( 예 ; 피임기구삽입, 자궁내막생검등 ) 골반염증성질환으로이환될수있다. 7,8 1.3.3 임상사진 세균성질염 칸디다성질염 트리코모나스질염 139
2 핵심권장사항 2.1 검사 ph 검사습식도말검사 (wet mount) KOH검사 (Whiff test) 그람염색검사 2.2 치료 세균성질염칸디다질염트리코모나스질염 B A A 권장용법 Metronidazole 500mg 1일 2회경구 7일요법또는 Metronidazole 겔 0.75%, 5g 1일 1회질내도포 5일요법또는 Clindamycin 크림 2%, 5g 1일 1회질내도포 7일요법 대체요법 Metronidazole 2g 경구단회요법또는 Clindamycin 300mg을 1일 2회경구 7일요법 권장요법 질내에 azole제제 (clotrimazole, miconazole) 의질정삽입혹은크림도포또는 Fluconazole 150mg 경구단회요법 ( 임신중에는금기 ) Metronidazole 2g 경구단회요법또는 Metronidazole 500mg 1일 2회경구 7일요법 2.3 추적관찰 D 증상이지속되거나재발을보이지않으면완치확인검사는필요하지않다. 임신중처방을받은환자에서는치료가끝난 1개월후에추적검사를시행하 D 고재발시추가치료를시행한다. 140
3 진단 3.1 검사방법의선택 접근이용이하며빠른결과를도출할수있는검사를선택한다. 3.1.1 ph 검사 좁은범위의 ph 종이를사용하여질분비물의 ph 를측정, 선별검사로이용한다. 3.1.2 습식도말검사 (Wet mount) 질분비물을슬라이드위에도말한후 0.9% 생리식염수한방울과섞은뒤커버슬립으로덮음. 현미경을이용하여저배율, 고배율로관찰한다. 정상적으로는백혈구는거의관찰되지안되나질염이있을경우백혈구, clue 세포, 락토바실리, 이스트 (yeast), 트리코모나스등을관찰할수있다. Wet mount에서의음성결과가감염성질염을배제하는것은아니다. 3.1.3 KOH 검사 (Whiff test) 질분비물과 10% KOH 를슬라이드위에서섞어아민 ( 생선 ) 냄새가날경우양성소견 이다. KOH 는세포잔유물를제거하여현미경으로관찰시이스트와균사를잘진단할 수있게한다. 3.1.4 그람염색검사 세균류를염색하여크게둘로나누는방법이다. 염색결과에따라첫번째염료인 crystal violet에염색되는경우를그람양성균, 두번째염료인 safranin O에염색되는경우를그람음성균으로나눈다. 그람염색은세균의형태, 크기, 배열, 그람염색상에따라세균을분류하는데가장흔히이용하는염색방법으로써병인균의신속한예비보고와검체의질평가에도유용하게사용된다. 3.1.5 병인별검사결과비교 141
세균성질염칸디다질염트리코모나스질염 습식도말검사 다형백혈구 Budding yeast 운동성편모가있는원충 (Wet mount) Clue 세포 Pseudohyphae (Mobile flagellated protozoa) 민감도 38-82% 그람염색 Clue 세포 다형백혈구 다형백혈구 정상세균총의감소 Budding yeast 트리코모다느류편모충 그람음성균우세 Pseudohyphae (Trichomonads) KOH 검사양성음성양성 질경검사를통해자궁경부염증을확인한후질분비물을수집한다. 그람염색은화농성자궁경부염증과임질을진단하는데도움이된다. 세균배양은급성질염의경우필요하지않다. 검사대상자에게는반드시검사의이유, 중요성, 그리고결과를설명한다. 142
4 치료 4.1 세균성질염의치료 일반적으로무증상세균성질염은치료가필요하지않으나다음의경우에는무증상이라도치료한다. 고위험임신 자궁내장치삽입 부인과적수술의과거력 치료적목적의유산또는상부요로의기구삽입치료의과거력 임신기간동안의세균성질염에대한일상적인선별검사는권장되지않는다. 4.1.1 권장요법 권장요법 B Metronidazole 500mg 1일 2회경구 7일요법또는 Metronidazole 겔 0.75%, 5g 1일 1회질내도포 5일요법또는 Clindamycin 크림 2%, 5g 1일 1회질내도포 7일요법 대체요법 B Metronidazole 2g 경구단회요법또는 Clindamycin 300mg 을 1 일 2 회경구 7 일요법 Metronidazole 경구 7일요법과겔 5일요법은 75-85% 의치료율로비슷한효과를보인다. 9,10 Metronidazole 2g 단일경구요법도치료률은약 85% 로효과면에서는비슷하나재발율이높다. ( 근거수준 1 + ) Clindamycin 크림은 metronidazole 요법과비슷한치료효과를보인다. ( 근거수준 1 + ) Metronidazole 복용중또는복용후 24시간이내에는알코올에과민반응 (disulfiram reaction) 을보여부작용가능성이있으므로절대로술을마셔서는안된다. Metronidazole 복용중또는복용후 24시간이내에는절대로술을마셔서는안된다는것을환자에게주지시킨다. 143
Clindamycin 크림은오일제제로라텍스콘돔과여성용피임기구사용시에피임실 패가일어날수있다. 피임중인가임기여성에서 Clindamycin 오일의사용은피임실패가있을수있음을환자에게주지시킨다. HIV 음성환자와 HIV 양성환자는동일하게치료한다. 4.1.2 재발성세균성질염 15-30% 의재발은치료후첫 1-3 개월에서나타난다. 진단을재확인한다. B 재발성세균성질염 Metronidazole 500mg 1일 2회경구 10~14일요법 ( 근거수준 3) 또는 Metronidazole 젤 0.75%, 5g 1일 1회질내도포 10일요법, 이후억제치료로써 1주 2회질내도포 4~6개월요법 ( 근거수준 3) 4.1.3 임신중세균성질염 임신중세균성질염은양막의조기파열, 융모양막염, 조기진통및조산, 저체중출생및제왕절개후자궁내막염으로진행과연관이있다. 6 임신중세균성질염에대한일반선별검사는필요하지않으나고위험산모에서임신 12-16주경검사는유용할수있다. 조산의기왕력이있는무증상산모에서의치료는조산이나저체중출산, 조기양막파열을예방하는데효과가있다. ( 근거수준 1 + ) Metronidazole과 clindamycin의경구복용은산모나수유부에서금기사항은아니다. 항생제국소요법은조산을막는데효과가없으며, clindamycin 국소요법은신생아에게유해한것으로알려져있다. 산모에서치료효과판정을위한검사는치료후 1개월에시행한다. 임신중증상을동반한질염의경우전문가의자문을받도록한다. 4.2. 칸디다질염의치료 144
남성상대자에대한치료는필요하지않으나남성상대자에게칸디다귀두포피염이있는경우 7일동안 1일 2회국소적 azole을사용한다. ( 근거수준 1 ++ ) 증상이없는여성의경우치료가요구되지는않는다. HIV 음성환자와 HIV 양성환자는동일하게치료한다. 4.2.1 권장요법 A 권장요법 질내에 azole제제 (clotrimazole, miconazole) 의질정삽입혹은크림도포또는 Fluconazole 150mg 경구단회요법 ( 임신중에는금기 ) Fluconazole 사용전임신테스트를시행하여임신중사용을금하며, 복용중피임의필요성을주지시킨다. 4.2.2 재발성칸디다질염의치료 재발성이라함은 1년에 4번이상감염되는경우를말한다. 재발성인경우 10-20% 는 C. albicans가아닌칸디다감염이다. 재발이잦은환자에서예방적으로국소적또는경구적 azol제제 (fluconazole 150mg) 를사용할수있다. ( 근거수준 3) 초기유도요법 Fluconazole 150mg 72시간간격 3회경구요법또는 질내에 azole 제제 10~14일간도포 A 유지요법 Fluconazole 150mg 1주일 1회경구요법또는 Ketoconazole 100mg 1일 1회경구요법또는 Itraconazole 200~400mg 1개월 1회경구요법또는 Clotrimazole 500mg 질정 1개월 1회질내삽입 유지요법을시행하지않은환자의약 50% 가 3 개월내에재발한다. 145
유지요법은초기유도요법직후바로시작한다. 유지요법은최소 6개월동안사용한다. 재발율은매우높아유지요법을끊고 1-2개월내에약 60% 정도이다. 5,11 재발된경우다시유지요법부터시행한다. 오일제제는라텍스콘돔과여성용피임기구사용시에피임실패가일어날수있다. 임신중 fluconizole는금기이다. 4.2.3 C. albicans가아닌칸디다질염의치료 대부분은 C. glabrata가원인이며 C. albicans에비하여 azole치료에 10-100배정도감수성이낮다. 최적의권장치료는아직정립되지않았다. Fluconazle을제외한 azole제제를국소적또는경구적으로오랜기간 (7-14일) 치료하는것이권장된다. 4.3 트리코모나스질염치료 4.3.1 권장요법 A Metronidazole 2g 경구단회요법 ( 근거수준 1 + ) 12 또는 Metronidazole 500mg 1일 2회경구 7일요법 ( 근거수준 1) 12 Metronidazole 복용중또는복용후 24 시간이내에는알코올에과민반응 (disulfiram reaction) 을보여부작용가능성이있으므로절대로술을마셔서는안된다. Metronidazole 복용중또는복용후 24시간이내에는절대로술을마셔서는안된다는것을환자에게주지시킨다. 성배우자와같이치료시치료효과는 82-88% 에서 95% 로증가한다. 12 트리코모나스질염치료는성배우자모두동시에치료받도록권유한다. HIV 음성환자와 HIV 양성환자는동일하게치료한다. 4.3.2 임신중트리코모나스질염 양막의조기파열, 조산및저체중아출산과연관이있다. 146
A A 권장용법 Metronidazole 2g 경구단회요법 13,14 대체요법 Metronidazole 500mg 1 일 2 회경구 7 일요법 13,14 임신중무증상산모에서는치료가권고되지않는다. ( 근거수준 1 + ) 15 Metronidazole 은임산부나수유부에게금기가아니다. 16-21 147
5 추적관찰 5.1 추적관찰및완치판정을위한검사 5.1.1 세균성질염 증상이지속되거나임신인경우외에완치확인검사는필요없다. 임신중처방을받은환자에서는조산의위험을낮추기위해치료가끝난 1개월후에추적검사를시행하고재발시추가치료를시행한다. 5.1.2 칸디다질염 증상이지속되거나재발을보이지않으면완치확인검사는필요하지않다. 치료에적절한반응을보이지않거나재발되는경우배양과이스트감수성검사를고려한다. 5.1.3 트리코모나스질염 대부분의경우재감염이므로증상을다시보이는경우외에는추적검사를시행하지는않는다. 증상이지속적이거나반복적인감염을보이는경우치료에대한환자의순응도를확인해야하며 metronidazole 경구복용시구토여부도확인해야한다. Metronidazole 내성트리코모나스는약 5% 정도로보고되며일반적으로는고용량 metronidazole에반응을보인다. 22 5.3 성배우자에대한통지 5.1.1 세균성질염 성배우자의진찰및검사는필요없다. 남성성배우자의치료는적응증이되지못하며치료여부가재발을막지못한다. 5.1.2 칸디다질염 성배우자에게알려야하는질환은아니나남성성배우자가 Candida balanitis 가있 는경우치료 (azole 크림 1 일 2 회국소도포 ) 해야한다. 5.1.3 트리코모나스질염 트리코모나스는성접촉에의한감염으로성배우자에게통지하는것을권장한다. 남성의경우대부분증상이경미하나성배우자는증상여부에관계없이치료받아야하며동일한치료법으로치료한다. 148
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사면발이 (Pediculosis pubis, Public Lice) 1 서론 1.1 병인 Phthirus pubis (crab louse) 1.2 역학 인간이유일한보균자이다. 머릿니보다생존기간이더짧다. (24시간) 대부분음모와사타구니에존재하지만가슴, 겨드랑이, 속눈썹혹은안면의털에서관찰되는경우도있다. 전염은직접적인성접촉과비-성접촉을통해일어난다. 1 1.3 임상소견 증상및징후 털에들러붙어있는서캐 (nits) 또는이 (lice) 가관찰된다. 가려움, 긁힘, 홍반, 피부자극과염증모두이에물린반응으로나타난다. 광범위한감염은가벼운발열과권태감을유발할수있다. 긁으면 2차세균성피부감염으로이어질수있다. 1.4 임상사진 사면발이 151
2 핵심권장사항 2.1 진단 C 털에들러붙어있는이또는서캐를직접관찰한다. C 확실한진단이어려운경우는용기에이나서캐를담아현미경검사를시행한다. 2.2 치료 A Permethrin 1% 로션을이환된털에바른후 10 분후에씻어낸다. A 0.33% pyrethrin-piperonyl butoxide 샴푸를이환된털에바른후 10분후에씻어낸다. A Lindane 1% 로션또는크림을이환된털에바른후 4 분후에씻어낸다. D Crotamiton 10% 연고를이환된털에바른다. D 의복및침구류는 50 이상의뜨거운물로세탁하거나드라이클리닝을한다. 2.3 추적관찰 D 1 주일후나필요하다면 2 주뒤에털에들러붙어있는이를다시찾아본다. D 반드시성배우자도함께치료를받아야하며, 감염이확인된환자와동시에치료를시행하는것이권장된다 152
3 진단 3.1 검사대상의선택 성매개감염이의심되는환자를대상으로시행한다. 진단은항상전형적인임상증상을토대로이루어진다. 털에들러붙어있는이또는서캐를직접또는현미경을통해관찰한다. 3.2 성충사면발이 (adult lice) 와서캐에대한주의깊은검사 털에서서캐가있는딱지주변을찾는다. 딱지가성충사면발이일수도있다. 서캐는털에붙어서쉽게떨어지지않는다. 3.3 검체수집과실험실진단 확실한진단이어려운경우는용기에이나서캐를담아현미경검사를한다. 153
4 치료 4.1 치료의시작 사면발이의치료에대한비교관찰연구는드물며, 치료지침의대부분은머릿니에대한연구를바탕으로한다. 1-7 진단된환자는첫내원시바로치료를시작하는것이좋다. 3-7일후반복할수있으며, 필요하다면 1주일후에반복할수있다. 가려움증은치료후에도몇일또는몇주동안지속될수있다. 증상호전이없을경우에는 1주후다시치료할수있다. 가려움증은 hydroxyzine이나 diphenhydramine 과같은항히스타민제제또는경한국소코르티코스테로이드로조절할수있다. 4.2 치료약물의사용법 병변부위를씻고이박멸제제 ( 크림, 로션또는샴푸 ) 를지시대로바른다. 이환된음모나몸의모든털이있는부분에박멸제제제를바른다. 콧수염또는턱수염에감염이있는경우동일하게박멸제제제를바른다. A A A Permethrin 1% 로션을이환된털에바른후 10분후에씻어낸다. 8 ( 근거수준 1 + ) 0.33% pyrethrin-piperonyl butoxide 샴푸를이환된털에바른후 10분후에씻어낸다. ( 근거수준 1 + ) Lindane 1% 로션또는크림을이환된털에바른후 4분후에씻어낸다. ( 근거수준 1 + ) D Crotamiton 10% 연고를이환된털에바른다. 4.2 치료약물의주의사항 Gamma benzene hexachloride (lindane) 는신경독성을일으킬수있다. 사용전교육은독성의위험을최소화할수있도록주의깊게이루어져야한다. 2세이하의아이, 임신중, 수유중또는광범위한피부염을가진환자에서는금기이다. ( 근거수준 1 + ) Lidane 은 2 세이하, 임신또는수유중, 광범위피부염환자에서금기이다. 4.2 치료중의복및침구류관리 154
치료시작시의복과침구류는사면발이가감염되지않은새것을사용한다. 의복및침구류와같은매개물은뜨거운물 (50 ) 로세탁하거나드라이클리닝을해야하며세탁물의온도가 50 이하인경우완전한이의박멸을보장할수없다. 9 침대이불은진공청소를한다. 의복및침구류는 50 이상의뜨거운물로세탁하거나드라이클리닝을한다. 4.3 임신또는수유부의사면발이감염 임산부에서 permethrin 은안전한것으로보인다. 10 ( 근거수준 2 + ) C 임신또는부유부의사면발이감염은 Permethrin 을사용한다. 4.4 속눈썹에발생한사면발이감염 속눈썹의이에의한감염증은 pyrethrin이나 lindane으로치료해서는안된다. 족집게를이용하여속눈썹에들러붙은이를제거하거나 폐쇄성안연고 (occlusive ophthalmic ointment) 를눈꺼풀가장자리에 10일동안 1일 2회바른다. 또는면봉을이용하여속눈썹에 permethrin 1% 로션을바르고 10분후씻어낸다. 이때 permethrin은눈자극은없으나눈을감은상태에서치료를시행한다. 155
5 추적관찰 5.1 추적관찰 1 주일후나필요하다면 2 주뒤에털에들러붙어있는이를다시찾아본다. 환자에게죽은유충들이털에붙어있을수있음을설명하고제거할필요는없다는 것을설명한다. 5.2 성배우자에대한통보 반드시성배우자도함께치료를받아야하며, 감염이확인된환자와동시에치료를 시행하는것이권장된다. 5.3 다른성병에대해고려해야될사항 클라미디아와임균감염증의진단을위한검체를확보한다. 매독혈청학적검사를위한혈액샘플을채취한다. 인체면역결핍바이러스에관한상담과검사가권장된다. B 형간염바이러스에관한면역이이루어지지않았다면예방접종을권장한다. 156
참고문헌 1. Brown S, Becher J, Brady W. Treatment of ectoparisitic infections, review of the English language literature 1982-1992. Clin Inf Dis 1995; 20(suppl):S104-9. 2. Meinking TL, Taplin D, Kalter DC, Eberle MW. Comparative efficacy of treatments for pediculosis capitis infestation. Arch Dermatol 1986;122:267-71. 3. Chosidow O, Chastang C, Brue C, et al. Controlled trial of malathion and dphenothrin lotions for Pediculus humanus var capitis-infested schoolchildren. Lancet 1994; 344:1724-7 4. Nguyen VX, Robert P. Treatment of head lice. New Engl J Med 1997;336:734-5 5. Efficacy of a reduced application time of Ovide lotion (0.5% malathion) compared to Nix creme rinse (1% permethrin) for the treatment of head lice. Meinking TL, Vicaria M, Eyerdam DH, Villar ME, Reyna S, Suarez G. Pediatr Dermatol. 2004 Nov-Dec;21(6):670-4. 6. A randomized investigator-blinded, time-ranging study of the comparative efficacy of 0.5% malathion gel versus Ovide Lotion (0.5% malathion) or Nix Crème Rinse (1% permethrin) used as labeled, for the treatment of head lice. Meinking TL, Vicaria M, Eyerdam DH, Villar ME, Reyna S, Suarez G. Pediatr Dermatol. 2007 Jul-Aug;24(4):405-11. 7. Speare R, Koehler JM. A case of pubic lice resistant to pyrethrins. Aust Fam Physician 2001; 30:572-4. 8. Kalter DC, Sperber J, Rosen T, Matarasso S. Treatment of pediculosis pubis - clinical comparison of efficacy and tolerance of 1% lindane shampoo versus 1% permethrin cream rinse. Arch Dermatol 1987:123:1315-9. 9. Izri A, Chosidow O. Efficacy of machine laundering to eradicate head lice: recommendations to decontaminate washable clothes, linens, and fomites. Clin Infect Dis 2006;42:e9-10 10. Mytton OT, McGready R, Lee SJ, et al. Safety of benzyl benzoate lotion and permethrin in pregnancy: a retrospective matched cohort study. Br J Obstet Gynecol 2007;114:582-7 157
옴 (Scabies) 1 서론 1.1 병인 Sarcoptes scabiei 1.2 역학 잠복기는 2-6주이지만재감염은즉시 (1-3일이내 ) 증상을일으킨다. 일반적으로직접적인신체접촉을통하여전염된다. 주로성적접촉없이사람간의밀접한접촉을통해발생할수있다. ( 예 ; 가족간, 단체활동시 ) 개인적인물건을공유함으로써발생할수있다. ( 예 ; 의복, 침구류 ) 성적인매개로일어날수있다. 보통단시간의접촉보다더많은시간이필요하다. 옴진드기는 1시간이내에접촉한사람의외피가장바깥층에굴을파고들어간다. 1.3 임상소견 1.3.1 증상및징후 심한야간가려움증 옴진드기에감염된피부에는평균 0.5cm길이의은색피부선이관찰된다. 가려움증의결과로구진또는결절들이생식기주변에생기기도한다. 성기의고름피부증이발생한다. 옴진드기는피부밑에잠복하며잠복하는부위로는손 ( 손샅, 손가락옆면 ), 손목의굽히는부위, 겨드랑이, 허리, 유두륜, 배꼽주변부위와남성생식기가있다. 옴진드기에감염된피부는두드러기성구진이나결절의형태로관찰되는데이것은옴진드기에대한과민반응에의하며특히성기주변에서잘관찰된다. 심한야간가려움증이동반된은색피부선을관찰한다. HIV 감염환자에서는 Norwegian scabies 라불리면서비전형적으로딱지가있거나 (crusted scabies) 심한옴증상으로나타날수있다. 158
2 핵심권장사항 2.1 진단 C 임상적으로병력청취와의심되는부위를검사하여진단한다. C 확실한진단이어려운경우는현미경검사를시행한다. 2.2 치료 A A A Permethrin 1% 로션을목에서발끝까지피부전체에바른후 8-14시간후에씻어낸다. Lindane 1% 로션또는크림을피부를건조하게한다음목에서발끝까지피부전체에바른후 8시간후에씻어낸다. Crotamiton 10% 연고를 2일동안밤마다도포후마지막으로도포한지 24시간후에씻어낸다. D 의복및침구류는 50 이상의뜨거운물로세탁하거나드라이클리닝을한다. 2.3 추적관찰 D D 완치확인을위한검사는임상적으로필요한경우에만시행하며, 직접현미경검사를이용하여움직이는옴진드기를확인하는것이다. 반드시성배우자도함께치료를받아야하며, 감염이확인된환자와동시에치료를시행하는것이권장된다 159
3 진단 병력청취와의심되는부위를검사하여진단한다. 종종진단하기어려우며, 이로인해치료가지연될수있다. 3.1 검체수집 필요한경우현미경검사를위하여피부의구멍을긁어옴진드기나알을얻는다. 1 3.2 실험실진단 Burrow ink test: 만년필잉크나수성표지자를구멍밖에도포하고, 알코올을이용하여피부를닦아낸다. 잉크가구멍에남아있어구멍을눈으로확인할수있다. Epiluminescence 입체현미경을이용하여피부의옴진드기를직접관찰할수있다. 1 160
4 치료 4.1 치료의시작 효과, 안전성, 비용등을고려하여치료제를선택해야하지만치료제의내성가능성이제기되고있다. 2 옴의치료에대한비교관찰연구는드물다. 3 증상이있는환자는첫내원시바로치료를시작하는것이좋다. 가려움증은몇주동안지속될수있으며항히스타민제제또는경한국소코르티코스테로이드제제로조절할수있다 4.2 치료의대상 임상적증상을보이는경우 접촉한모든가족과최근한달내성관계를가진자 고위험접촉군 ; 임상적증상의유무에관계없이장시간접촉하였거나자주접촉한사람 ( 예 ; 손을통한접촉 ) 저위험접촉군 ; 간접접촉을한사람 ( 예 ; 침구류 ) 중옴에의한딱지가발생한경우 접촉한모든가족과최근한달내성접촉을가진자는모두치료한다. 4.3 치료약물의사용법 A A A Permethrin 1% 로션을목에서발끝까지피부전체에바른후 8-14시간후에씻어낸다. 4-6 ( 근거수준 1 + ) Lindane 1% 로션또는크림을피부를건조하게한다음목에서발끝까지피부전체에바른후 8시간후에씻어낸다. 4-7 ( 근거수준 1 + ) Crotamiton 10% 연고를 2일동안밤마다도포후마지막으로도포한지 24시간후에씻어낸다. 6,8 ( 근거수준 1 + ) 치료시환자에게약물의사용법및용량에대한알기쉬운설명서를제공해야한다. 약물은모든굽힘부위, 샅, 배꼽, 외성기그리고손발톱아래의피부를포함한모든목아래피부에도포하여야한다. 안면부피부도포는논란의여지가있으나, 영유아의경우는모유수유에의하여전염될수있으므로안면피부에도도포한다. 환자본인이약물을도포하는경우약물도포후손은씻지않으며타인이도포하는경우반드시일회용장갑을착용후도포하도록한다. 161
4.4 치료약물의주의사항 찰과상을입거나손상된피부를가진환자에서는국소약물의흡수율이증가되므로 용량을조절하는것이좋다. 4.5 치료중의복및침구류관리 옷또는침구류와같은매개물은뜨거운물 (50 이상 ) 에씻거나드라이클리닝을하면모든미생물을죽일수있다. 대안으로 1주일동안플라스틱백에넣어둔다. 침대이불은진공청소한다. 의복및침구류는 50 이상의뜨거운물로세탁하거나드라이클리닝을한다. 4.6 임신및수유부의옴감염 비록근거가제한되어있기는하지만 permethrin만이임신및수유부에사용할수있다. 4 ( 근거수준 3) 162
5 추적관찰 5.1 추적관찰및완치판정을위한검사 임상적으로필요한경우에만시행한다. 환자에게치료후에도가려운증상이수주간지속될수있다고설명한다. 증상의완화는국소가려움약을바름으로써해소될수있다. 완치확인을위한검사는직접현미경검사를이용하여움직이는옴진드기를확인하는것이다. 5.2 성배우자에대한통보 반드시성배우자도함께치료를받아야하며, 감염이확인된환자와동시에치료를 시행하는것이권장된다. 5.3 다른성병에대해고려해야될사항 클라미디아와임균감염증의진단을위한검체를확보한다. 매독혈청학적검사를위한혈액샘플을채취한다. 인체면역결핍바이러스에관한상담과검사가권장된다. B 형간염바이러스에관한면역이이루어지지않았다면예방접종을권장한다. 163
참고문헌 1. Argenziano G, Fabbrocini G, Delfino M. Epiluminescence microscopy: a new approach to in vivo detection of Sarcoptes scabiei. Arch Dermatol 1997; 133:751-3. 2. Mounsey KE, Holt DC, McCarthy J, Currie BJ, Walton SF. Scabies: molecular perspectives and therapeutic implications in the face of emerging drug resistance Future Microbiol. 2008;3:57-66 3. Strong M, Johnstone P. Interventions for treating scabies. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 3. Art. No.: CD000320. DOI: 10.1002/14651858.CD000320.pub2. 4. Wendel K, Rompalo A. Scabies and pediculosis pubis: an update of treatment regimens and general review. Clin Infect Dis 2002;35(suppl 2):S146-S51. 5. Roos TC, Alam M, Roos S, Merk HF, Bickers DR. Pharmacotherapy of ectoparasitic infections. Drugs 2001;61:1067-88. 6. Scott GR. European guideline for the management of scabies. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 3):58-61 7. Chouela EN, Abeldano AM, Pellerano G, et al. Equivalent therapeutic effi cacy and safety of ivermectin and lindane in the treatment of human scabies. Arch Dermatol 1999;135:651 655. 8. Morgon-Glenn PD. Scabies. Pediatr Rev 2001;22:322-3 164
성매개감염 특수집단별진료지침 (Management of Specific Populations) 165
특수집단군 (Specific Populations) 1 이주자 1.1 국내이주자의현황 2007년이주노동자노동조합에따르면국내의장기체류외국인은 72만4천967명으로등록되어있으며미등록이주노동자수는 22만4천명으로추산되고있다. 이중수도권에 58.5% 가거주하고있다. 건강관리서비스공급자는새로온사람들이새로운사회로통합되기위해겪어야할지도모르는복잡하고힘겨운과정에특별한관심을가져야한다. 변화중의사회적인지원의잠재적인부재와문화적동일성은도전적인것임을증명할지모른다. 불법이민자들은그들의존재의지하적인속성때문에더많은어려움이따른다. 그들에는건강보험이없고, 추방될지모른다는생각때문에의료조치를찾는것을피할지도모른다. 보건복지가족부는이민자와피난민들의적당하고포괄적이며문화적이며언어적으로적당한성건강상담과이주자와피난민을위한성매개감염예방과관리와관련된다음의문제들에대해민감해져야한다. 1.2 평가 문화적으로민감한성매개감염의위험도는성매개감염의예방그리고조기발견을위한포괄적인접근의일부분이어야하며, 확인해야할문제점은다음과같다. 이성과동성과의성관계여부 다양한성적인활동의범위와빈도, 고려 HIV를포함한성매개감염, 그리고그것으로인한차별및낙인을포함한병력 주사마약사용 (Injection drug use, IDU) 임신부에서선별검사 상기선별검사에서고위험군으로분류되면추가로다음과같은검사를시행해야한다. 매독검사 양성혈청반응이아닐경우 HIV 혈청검사 1.3 B 형간염과 C 형간염 B 형간염의유병률은우리나라인구의 5-6% 에달하고있으며, 전세계 60 억인구중 166
B형간염보유자는약 3억5천만명으로추산되고있다. 유행지역에서무증상개인에서는, B형간염선별검사는 B형간염표면항원운반체와그에대한항체또는 B형간염중심항원에대한검사를시행해야한다. B형간염선별검사의결과에따라추가적인검사가필요할지도모른다. 가족그리고성적인접촉은확인되어야한다. B형간염에노출된적이없거나이전에예방접종받지않은사람들은 3회의 B형간염면역주사를맞아야한다. C형간염은일차적으로비경구적으로감염된다. 최근에유럽에서 IDU가아닌남성과성관계를가진남성에서 HIV 또는다른성매개감염과같이 C형간염의전염이점점증가한다는보고가있었다. 모든환자에서 C형간염은다음의위험요소중어느것을가진이주자에서고려되어야한다. IDU 과거력 몇몇국가에있는오염된혈액 / 혈액제품의영수증, 이는 1990년이후에도검사실의부적당한품질관리와부적당한혈액선별검사로인함. 세계에서가장 C형간염바이러스 (HCV) 유병률이높은지역에있는오염된장비의공유하여시행하는과정들 ( 예를들면, 주사, 수술, 수혈, 기념의식, 침술 ) 형무소조정에있는 C형간염에노출. 주사바늘에찔린상처또는예리한상처. 비위생적으로한문신그리고피어싱 (body piercing). 혈액투석. HCV 감염된개인의혈액으로오염된개인적인품목공유 ( 예 ; 면도칼, 손톱깎이, 칫솔 ). 마약흡입을위한비강내장비를공유 B형간염감염. HIV 감염. HCV 감염된어머니에게길러지는어린이. 진단하지못한간질환. 2 범죄자 2.1 범죄자수용시설및범죄자성매개감염의현황 2008년국내의교도소와구치소와같은교정시설은 48개이며여기에 4만 7900여명이수감되어있다. 국내교정시설에수감된범죄자의성매개감염의유병률에관한보고는아직없다. 167
전세계교정시설에있는피수용자는일반인구와비교하여감염성질환과관련된불균형적인부담을지고있다. 그결과로성매개감염, HBV, HCV 및 HIV/AIDS의비율은형무소피수용자에서의미있게높다. 종종, 피수용자들은 IDU나보호되지않은성접촉같은성매개감염의고위험행태를가지는감수성높은인구에포함된다. 많은피수감자가이미성매개감염에감염된상태로교도소에들어가더라도, 감옥에서위험한행동과관계된어떤피수용자는감염되거나다시감염될위험에노출되어있다. 2.2 예방 교정시설은성매개감염, HBV, HCV, HIV/AIDS 및다른감염증을조절하기위하여시행하는공중위생측정을위한주요초점으로인식된다. 자연적으로투옥은고위험개인에접근하여건강유지에필요한예방서비스, 치료및기술을제공하는좋은기회를제공할수있다. 투옥의기간때문에중재는제한되지만, 짧은상담조차도위험한행동에중요한영향을줄수있다. 대부분의범죄자가지역사회로결국돌려보내지기때문에범죄자인구에서뿐만아니라더넓은지역사회를위해서도교정시스템내부의위험-감소노력은호의적일수있다. 이런이유로지역공중위생관리와다른지역사회-기반관리그룹과의예방활동의협조가중요하다. 감염된피수용인의퇴원계획역시교정시설밖에서범죄자관리의연속성을능률적으로관리하기위해중요한단계이다. 교정시설내의성매개감염예방프로그램을위해고려될요소는지역사회와유사하다. 다음과같은치료를고려해야한다. 교육 자발적인검사및상담 청결한주사바늘과표백제의분배 콘돔의분배 약물의존치료 이상의방법은교정시설의 HIV/STI 위험을감소시키는데효과적인것으로입증되었고, 의도되지않은음성결과가없는것으로생각된다. 성매개감염을가진범죄자의적절한관리, 치료, 지원은이런감염의전파를예방하는데도움을준다. 이것은최근성적인접촉의검사와치료여부뿐만아니라성배우자에게알려주는것을포함한다. 168
2.3 평가및검사 건강관리의료인은성적활동, 약물남용, 가능한불법행위같은문제들과관련된건강에대한정보에대해묻는것이달갑지않을지모르고, 범죄자들은그러한것들을드러내길원치않을수있다. 상호작용의은밀한부분에대해중압감을받으므로성매개감염과다른감염으로부터의환자의위험에관한진실한이해가필수적이다. 완전한성적인과거력을조사해야한다. 몇몇피수감자가이성애자이라고생각할지도모르는데도불구하고, 그들은동성과의성행위에말려들었을지도모른다. 그러므로기본적인성적과거력에는이성과동성간의성행위에관한질문을포함하는것이필수적이다. 교정기관으로새로입소하는피수감자에대한자발적인검사는범죄자들사이에서유행하는감염을선별및확인하는가장좋은기회가될지모른다. 소변을이용한 polymerase chain reaction (PCR), strand displacement amplification (SDA) 같은핵산증폭검사는교정시설에서가장유용하고무난한성매개감염선별검사이다. 상기검사결과에이상이보일경우다음의추가검사를시행할수있다. 감염의모든잠재적인위치에규칙적인 STI 검사 : 클라미디아, 임질, 매독, HIV 및 HBV 증상이있다면단순포진바이러스에대한검사 HCV 혈청검사 2.4 치료및관리 교정시설에서는시설내부에서특히접수대나가출소에서복귀한일시적인구류자들중에서범죄자의빠른회전및이동이성매개감염의진단, 치료를가능하게하는시간을제약할수있다. 이러한경우에성매개감염의치료는단회요법이더적합하다. 위험성있는행위에지속적으로관련되는피수감자는성매개감염정기선별검사에참여하도록격려해야한다. 안전한성행위와위해감소교육과상담은계속강조해야한다. HAV와 HBV 예방접종이시작되면예방접종은계획대로완료되어야한다. 모든여성피수감자는이형성이나 HPV 감염에대한규칙적인자궁경부검사가시행되어야한다. 지역사회로되돌아가는범죄자들에대한적절한추적관찰을위해서는교정사업이지역공공건강관리들과협력하는것이중요하다. 169
3 동성애자 3.1 정의, 분류및역학 남자와성교하는남자 (men who have sex with men; MSM) 는배타적으로남자하고만성교하거나혹은남자와여자양쪽다관계를맺으며자신을스스로게이, bisexual 또는 heterosexual로규정짓는다. 여자와성교하는여자 (Women who have sex with women; WSW) 는배타적으로여자하고만성교하거나여자와남자양쪽다관계를맺으며자신을스스로게이, bisexual 또는 heterosexual로규정짓는다. 국내의동성애자에대한규모는 1% 정도로추정하고있으나, 정확한자료는아직없는실태이다. 캐나다의자료를보면, 1980년대초 MSM 사이에서신고의무가있는성매개감염이줄어들면서 1990년대중반이후 MSM 중매독, 임질, 클라미디아, 성기단순포진, HAV, HBV 및 HIV 감염이증가하였다. 최근 MSM 사이에서 HIV와동시감염된매독의발생이높은비율로보고되어왔다. MSM에서성매개감염의증가는무방비항문성교, 성배우자수의증가, 인터넷상의성배우자구인, 다른익명의성배우자발생, 유흥을위하거나다른목적의마약사용그리고무방비구강성교를포함한안전하지않은성행위습성의증가와관련이있다. WSW의경우는 MSM과약간다르게나타난다. 비록여성과만배타적으로성교하는여성보다 heterosexual과 bisexual 여성에서의성매개감염비율이높다고조사에서일관되게밝혀져왔지만 WSW 사이에성매개감염비율에관한자료는거의드물다. WSW 사이의성적접촉이남성파트너와의성적접촉과강하게관련이있음에도 HIV, 매독, HPV, HSV-1과 2, 트리코모나스증, 클라미디아감염증, HAV는남성파트너와의접촉력없이 WSW에서보고되고있다. 세균성질염과 HCV의높은비율은오직남성파트너와성교한여성보다는 WSW에서높게보고되고있다. 3.2 예방 모든성활동인구와마찬가지로, MSM과 WSW에대한예방상담은환자중심에초점을맞춰위험을감소시키는행동의시작과유지뿐만아니라개개인의위험과위험행동에대해서도강조해야한다. 성매개감염의위험을낮추기위해서다음의행동지침이고려해야한다. 질성교와항문성교에서콘돔의일관되고정확한사용 구강성교를위해방벽보호의사용 170
성행위시레크리에이션약물을사용하거나다수와익명의사람과의관계는피하거나극소화하기 무방비하거나위험한성행위를했을경우성매개감염에대한정기검사를받기 성매개감염에관해배우자에게털어놓고, 파트너의성매개감염에대해교육및상담을받는것을포함한성적만남에서의안전에관해협동 성교동안 nonoxynol-9 (N-9) 제품의사용피하기 HBV, HAV에대한백신주사맞기 WSW는 HPV 감염에대한정기적인자궁경부검사시행 3.3 평가및검사 성적으로왕성한모든환자에대한기본적인성적과거력을묻는것은다음의사항을알기위해서중요하다. 이성과동성활동의존재 성행위의범위그리고빈도 특별한성매개감염의위험수준 성매개감염을증가시키는것과관련되어교정되어야하는특별한성행위들은다음과같다. 항문생식기성교 항문생식기성교와관련된직장세척 구강-항문성교 (anilingus) 수지-항문성교 무방비성행위 ( 구강, 항문또는생식기 ) 성인용품의공유 익명의파트너와의성교 성교시물질사용 IDU 이런경우검사해야할사항은다음과같다. 성매개감염 ( 클라미디아, 임질, 매독 ) 선별검사, HIV 및 HBV와 HAV의혈청학검사 HSV와 HPV에대한무증상선별검사 임파선, 피부, 공막, 구강, 인두및항문주변부검사. 171
항문생식기성교를하는 MSM 를위한항문경또는직장경검사. 3.4 치료및관리 모든환자에게동일하게치료한다. 특히, "coming out" 와과정관련된잠재적인긴장을인식하고필요에따라서게이, 레즈비언특정후원그룹과추천된지역사회네트워크에관해알고있는것이중요하다. 성배우자의치료도마찬가지이다. 성배우자에게통보하는것이힘들다면익명성을보장하고가능하다면성매개감염에노출된성배우자를치료한다. WSW는 HPV 감염을대한정기적인자궁경부검사가권장된다. 성적과거력에서위험한성적행동을드러내는환자는안전한성을위한행동을장려해야하고, 해마다성매개감염선별검사를빈번하게시행한다. HBV 또는 HAV 백신주사첫복용량을맞은환자는백신주사가완료될수있게잘상기시켜야한다. 4 임산부 4.1 임산부의초기검사및치료원칙 첫태아기방문시에모든임신부가시행해야하는것은다음과같다. HIV 검사와상담 B형간염표면항원 (HBsAg) 선별검사 클라미디아, 임질선별검사 매독선별검사 임신중항균제를사용해야하는경우다음과같은약은금기된다. Erythromycin estolate Sulfamethoxazole Fluoroquinolones Podophyllin/podophyllotoxin/5-fluorouracil/imiquimod Doxycycline/tetracycline/minocycline Gamma benzene hexachloride /lindane Interferon Ribavirin 4.2 성매개감염의치료 각질환별치료지침을참조한다. 172
소아의성학대 (Sexual Abuse in Peripubertal and Prepubertal Children) 1 서론 1.1 정의 성학대의정의는다양하나아이들이이해할수없는모든성적행동을포함한다. 왜냐하면아이들은발생학적으로준비가되어있지않고, 승낙할능력이없고, 성학대자체가법을위반하는것이기때문이다. 성학대의범위는애무에서삽입까지다양하다. 이러한지침의목적을위해, 성매개감염의잠재적인전파와도관련하여, 성학대의정의는성기에의한입, 항문및또는질의완전또는부분삽입을포함한다 1.2 역학 보고되지않는사례가있어성학대의발생을정확하게추산하는것은어렵다. 연구에따라다양한발생률이보고되고있다. 학대의이러한형태는모든연령대의어린이, 사회경제적계급및지리적인위치에영향을미친다 일부연구에서약 1% 의어린이가매년성학대를경험한다고보고되었다. 아래나열한것을포함한다수의요인들이성학대에의한감염전파의위험도에영향을미친다. 지역사회인구내의성매개감염의유병현황 성행위의유형 : 남성성기의직장삽입이질삽입보다더위험하며, 질삽입이구강삽입보다더위험하다. 외상의정도 : 생식기의상해는아이들에서일반적이다. 아이의성적인성숙 : 생식기의성숙도차이에의해성매개감염에대한감수성이달라진다. 콘돔의사용유무 학대의경험의빈도 1.3 예방 성학대의고위험에처한아이들은발달, 행동, 그리고의학적인문제점들을갖고있 다. 의료인은고위험아이들의성학대를인식하고보고하는것이학대와소아성도 173
착을막기위한가장효과적인방법임을알고있어야한다. 2 검진 2.1 검사 성학대를받은아이들은다양한방법으로표현할수있다. 그들은혼자있을때또는그들의부모와함께있을때성학대에대한진술을할수도있다. 성폭력피해자는비밀로할것을강요당하거나믿어주지않을것에대한두려움, 보복에대한공포를포함한여러가지이유때문에성폭행을당한것을폭로하기를꺼릴수있다. 어떤경우에, 아이들은학대가일어났다는것을인식하지못할수있다. 의료인의역할은법적인인터뷰를실시하거나아이에게서학대에대한세부사항을얻는것이아니라, 아래와같은일을하는것이다. 타당한병력청취 환자의육체및감정적인안정확보 병또는상해를치료하고예방 자연스럽게노출되거나제공된정보를정확하게기록 학대또는학대로의심되는것과관련된신체소견이나문서획득 수사의의학적결과에관하여아이와보호자에게통보 아이의보호그리고수사집행기관에협조기 2.2 신체검사 충분한평가는경험있는임상의에의해이상적으로실행되어야한다. 즉시관심을요구하는상해는다른어떤검사를보다우선해야한다. 완전한소아과검사는 Tanner staging을사용해아이의성장매개변수그리고성적인발달에특별한주의가기울여진상태에서실행되어야한다. 학대의상해와멍과부종, 동통부위를포함한다른증거들을문서화해야한다. 성행위에포함된모든부위의주의깊은검사가수행되어야하고어떤이상소견에도주의를기울여야한다. 생식기와직장지역의검사는검사부위를선명히하거나확대시키는도구의도움을받는다. 남녀모두항문은검사해야하며, 여성에서처녀막구부를검사해야한다. 성학대아동의성매개감염위험인자 아이가성매개감염의증상과징후를가짐 ( 가령질분비물또는통증, 생식기소양증이나악취, 소변관련증상, 생식기궤양또는병변 ) 174
의심되는학대가해자가성매개감염을갖고있거나걸릴위험이높음 가족중또다른아이나성인이성매개감염자라고알려짐 지역사회의성매개감염발병률이높음 생식기, 구강또는항문침투의증거가있음 검사는 Neisseria gonorrhoeae와 Chlamydia trachomatis, 그리고생식기궤양이나타나는경우에 HSV와매독을포함해야한다. 여성의유아, 아이들및사춘기때의생식기기관은성인의생식기에비해유의하게변화하며, 생식기의상주미생물과선별검사를위한표본추출장소에영향을미친다. 내진이나질경검사는사춘기전아이들에게실행되면안된다. 의료인은처녀막을통한질표본추출을위해무균의식염수로습하게한후작은면봉으로훔치는것을포함한몇몇기술을사용할수있다. 무릎을가슴에있는둔수그린자세를취하게하여면봉으로훔칠때아이를놀라게하지않고, 처녀막을건드리거나고통스럽게않게하여배양을한다. 핵산증폭검사와같은민감도가높은검사는외음부검체나질세척검체또한적합하다 법적증거를위한모든검체는이절차에익숙한전문가에의해수집되어야하고지침에따라이루어져야한다. 3 치료 예방적치료가권장되는경우 : 환자가성폭행 48시간이내에신고한경우 환자, 부모또는보호자가요구한경우 환자가성매개감염의고위험군인경우 예방적항균제의효과는성폭력에서드물게연구되었다. 예방은특정감염의치료를위해권고된다. 4. 추적관찰 4.1 보고 의료법제34조규정에의해의료인은아동학대를보고해야한다. 의료전문가는아동학대보고에필요한것들과절차를알고있어야한다. 아동학대를의심하게하는적당한원인이있는경우에, 지역아동복지센터에온라인으로신고가가능하다 4.2 추적관찰 175
추적검사는청소년, 청소년이전의아이들에서확인된모든치료할수있는성매개감염에대하여이루어져야한다. 추적검사는이전에시행했던검사의치료유형및기간에따라다양하다. 일반적으로핵산증폭검사는치료완료후 3-4 주후에재시행해야하며배양검사는치료후 4-5일뒤에재시행해야한다. 예방조치가없었던경우처음방문후 7-14일뒤에재방문하여이전검사결과확인및이전에이루어지지않았던성매개감염에대한검사를시행해야한다. 경험적치료를받은경우추적관찰은 3-4주후에시행해야한다. 필요한경우 HIV, HBV, HCV, 매독에대한혈청검사를시행해야한다. 정신상태를검토한후필요한경우정신건강서비스에의뢰해야한다. 또한다른가족구성원들에대한심리적사회적인지지를제공해야한다. 176
청소년기및성인의성폭력 (Sexual Assault in Postpubertal Adolescents and Adults) 1 서론 1.1 정의 성폭력의정의는다양하지만, 신체적애무에서성기의삽입까지모든비합의적인성행위를포함한다. 성폭력은성매개감염을전파시키는잠재적인원인이다. 1.2 역학 어떤나이든지여성그리고남성은모두성폭력에의해영향을받을수있다. 발생률은지리적위치에따라다르고, 일부연구에서는여름에최고점에달하는등계절적인요인도있다고한다. 대부분의피해자는젊은여성이지만, 5-6% 의피해자는남성이다. 1.3 예방 대부분의성폭력은방지될수없지만, 성폭력가능성을높게만드는상황을알고이를예방하는과정이일차적으로중요하다. 그런과정은안전한곳에위치하고, 가해자가피해자의저항능력을감소시키기위해술이나약물을쓸수있는상황을피하는것이다. 2 검진 2.1 검사 피해자는범죄에연관되는것에대한두려움, 다른사람이믿지않을것이라는두려움, 보복에대한두려움, 죄책감, 부끄러움, 자가비난, 사건을잊으려는욕구등여려가지이유에서성폭행을당했다는사실을밝히는것을꺼려한다. 성폭력을당한사실을밝히는것을꺼려함에도불구하고, 피해자들은임신, 성병, 또는손상에대한의학적처치를받아야한다. 2.2 병력조사 병력조사는성폭력의날짜, 위치및시간, 피의자에대하여알려진정보 ( 피해자와의관계, 약물사용유무등 ), 삽입된입구및콘돔사용유무, 성폭력이전의성적병력, 177
과거력 ( 부인과적, 월경및피임약복용력 ), 현재복용하는약, 백신병력, 성폭력 이후샤워나목욕여부, 사고이후의류교체여부, 또한피해자를도와줄수있는 체제등을포함하여야한다. 3 신체검사 3.1 신체검사 즉각적인관심이필요한손상부위에대한신체검사는다른어떤검사를보다우선시되어야한다. 이상적으로, 환자는완전하게옷을벗도록요청받아야하며, 증거물이떨어질수있으므로, 증거물체취가이루어질것이라면, 탈의는종이위에서서이루어저야한다. 성폭력당시에입었던모든의상들은라벨이붙은각기다른플라스틱가방에따로담아야한다. 멍이나손상부위에대한완벽한신체검사가이루어지기위해피해자는가운을입어야한다. 성기부위의신체검사에서나타나는손상을포함한모든신체손상은신체모형지도에정확하게기록되어야한다. 구강의강제적인성기삽입이있었다면입천장의점상출혈을관찰하는것이중요하다 3.2 생식기또는다른검체의체취 성병과혈행성병원체에대한기본검사는피해자의최적의의학적처치를가능하게한다. 따라서이런검사는가능한언제든지시행하는것이강력하게추천된다. 성병에대한검사결과는개인의병력에남는다는것을알려야하며, 성폭력의경우법정에서증거로사용될수있다는것도알려야한다. 모든성병에대한검사가불가능할경우최소한 Neisseria gonorrhoeae 와 Chlamydia trachomatis에대한검사를포함하여야한다. 질경검사는사춘기이후여성을포함하여모든피해여성에서가능한언제든지시행하여야한다. 질경을통과시키지못할경우자가질검체, 외음부검체또는소변의핵산증폭검사가권장된다 법적증거검체수집은이런절차에경험있는전문가에의해이루어저야하며확립된법적절차에따라수행되어야한다 4. 치료 다음의경우예방적치료가권장된다. 환자의추적관찰이불명확할때 178
가해자가특정한성매개감염에감염되었을때 환자, 부모, 또는보호자가원할때 환자가성병의증상이나징후가있을때 질, 구강, 항문에성기의삽입이확인된경우는통상적으로예방적치료를할수있다. 5. 추적관찰 5.1 고려사항 환자가동의하는경우에필요하거나가능한경우적절한의뢰가이루어저야한다. 안전한성생활을충고해주고, 감염이없다는것이확인되거나, 예방적치료가완료되기전까지성행위를삼가야한다 필요시파상풍톡소이드를처방해야한다. 5.2 추적검사 예방적치료를하지않은경우방문 7일에서 14일후추적관찰을하여, 검사결과를확인하고, 성폭행당시에감염되었지만초기검사에서발견되지않은성매개감염을발견하기위해성매개감염검사를반복해야한다. 특정감염에대한치유여부를보기위한검사는각질환별지침을따른다. 광범위예방적치료를하였다면, 3-4주후추적관찰을해야한다. 혈청학적검사의추적관찰도필요하다. 정신적인상태를파악하고, 필요시정신과에의뢰하여야한다 179
성매매종사자 (Sex Workers) 1 서론 1.1 정의 성매매종사자는정규적으로혹은간혹성서비스에대한대가로돈, 주거지또는물품을받는남성, 여성혹은성전환성인혹은아동말한다. 이들은의식적으로수입원으로써성서비스를정의할수도있고그렇지않을수도있다. 환자가성매매종사자인지아닌지를구별할수있는신빙성있는구두혹은시각적단서는없는경우가많으며, 적절한질문을통해확인할수있다. 1.2 역학 성매매종사자는다음과같은요인때문에 HIV를포함한성매개감염에감염되기쉽다 : - 관리결여 ( 콘돔사용, 고객의요구거절 ) - 폭력, 약물사용및이동성같은생활양식위험 - 사회적비난과소외 - 낮은경제력 - 건강, 사회혹은법률서비스에대한한정된접근성 - 예방및예방방법과관련된정보에대한한정된접근성 - 성과관련된차별및불평등 - 매매그리고아동매춘을포함하여성적학대그리고착취 - 성매매종사자의권리에영향을미치는입법과정책 - 정신건강문제 - 투옥 - 가족과사회적인지원의부족 1.3 예방 성공적인성매개감염예방은여성과남성콘돔가용성및정확한사용법, 효과적인상담기술, 관련정책및법률을통해이루어지며, 더안전한성적행동의증진이목적이다. 교육, 봉사, 접근가능한서비스제공, 변호와지지, 지역사회프로그램개발및성매매종사자의참여는아주중요한예방원칙및전략이다 180
2 검진 성매매종사자는성매매감염병력청취와여성에대해서는질경검사를포함생식기에집중한신체검사및적응증인경우인후와직장검사를행한다. 사생활과비밀은보장되어야한다. 표준적인성매개감염평가와더불어정규파트너유무, 고객과파트너모두에게콘돔사용의유무및현재또는과거약사용에관해서물어보는것이중요하다. 2.1 검체수집및실험실진단 병력청취및신체검사결과그리고진단검사능력에따라검체수집을결정한다. 매독, HIV, 임질, 클라미디아, 질염을위한일정한실험실검사를시행하고, HPV 감염및자궁경부의이형성에대한정기적인자궁경부검사도중요하다. C형간염위험이높은사람은상담과검사가이루어져야한다. 매춘의본질및많은성매매종사자의사회적상황때문에소변기반검사, 현장검사또는자가수집검체가선호되는추세이다. 3 치료 3.1 관리와치료 성매매종사자는표준적인성매개감염및 HIV/AIDS 관리와치료에접근할수있어야한다. 모든필요한평가혹은실험실검사없이역학적, 증상적으로만치료하는것이때로필요할수있다. 교육과상담은성매매종사자뿐아니라다른환자들에대해서도성매개감염관리에매우중요한부분이다. 성매매종사자에게어떻게콘돔을사용해야하는지, 안전한성을위해고객과어떻게협상하는지, 왜콘돔을사용해야하는지등을교육하는것은중요하다. 4 추적관찰 4.1 보고 성병감시에서정확하고신속한보고는효과적인성매개감염감시및증례관리의기초이다. 성매매종사자의파트너는비성매매종사자와같은방식으로은밀하게통보해야하며치료를권고해야한다. 4.2 추후관찰 성매매종사자는일정한주기로성매개감염에대한평가를받아야한다. 착취받는젊 181
은이나어린이는적절한소아보호업체에보고되어야한다. 정신적, 사회적, 주거적 또는법적문제를가진성매매종사자는적합한기관또는담당자에게의뢰할필요가 있다. 182
국가성병예방관리정책 (National Program on Prevention and Control of Sexually Transmitted Infections) 183
국가성병예방관리정책 (National Program on Prevention and Control of STIs) 1 서론 성매개감염에대한예방의목적은감염의인구집단으로부터성매개감염을없애는동시에 풍토성을낮게유지하여성매개감염의발생률 ( 신규환자의수 ) 과유병률 ( 총환자수 ) 를낮 추는데있다. 성매개감염의전파율 (reproductive rate) 이란 1 명의감염자로부터전파되어발생하는새로 운감염자의평균숫자를말하며, 기술적인예방의목적은바로이전파율을 1 미만으로 낮추는것이다. 1 성매개감염에감수성이있는집단에서이전파율 (R 0 ) 은다음에비례한다. 2 원인미생물의평균전염력 (ß) 감염된성배우자에게노출되는비율 (c) 감염력을가지고있는평균기간 (D) 따라서성매개감염의예방정책은이 3 가지를낮추어야한다는뚜렷한목표를가지게된 다. 목표 방법의예 ß 를낮춤 콘돔사용 안전한성행위 c 를낮춤 성에대한노출지연 1 차예방 성배우자의수를줄임 D 를낮춤 조기진단 조기치료 2 차예방 1차예방이란성매개감염에감수성이있는각각의개인들이질병에노출되는것을방지하는것이고, 철저한증례분석과환자중심의상담, 교육을포함한다. 3 2차예방이란위험집단에서성매개감염의유병률을줄이는것을목표로, 감염상태를확인, 진단하고치료, 상담하는것은물론, 성배우자에게도감염사실을알리며, 정기적으로환자와연락하고접촉하는등의관리를통해더이상의감염확산을막는것이다. 3 184
전통적으로성매개감염예방정책은세번째목표인조기진단과조기치료에중점을두고 시작되었다. 우리나라에서는보건소에서성매개감염진료를하는것이그예라할수있 고, 대부분의선진국에서도성매개감염클리닉등을운영하고있다. 이러한방법은아직까지도매우효과적인예방정책으로인정되고있다. 최근에는성매개감염의진단에핵산증폭검사 (nucleic acid amplification test, NAAT) 이도입이되면서소변검체와같은비침습적인검체로검사가가능해졌고, 이로인해보건소, 클리닉등의의료기관에서만시행되는성매개감염검사가학교나길거리등과같이의료기관이아닌곳까지확대가능하게되었다. 이러한 NAAT법을사용한높은유병률을가진무증상집단의선별검사는클라미디아나임질등의역학에영향을줄수있을것이다. ß와 c는행동중재 (behavioral intervention) 정책을통해조절할수있다. 하지만 1980년대초반까지는이에대한관심과노력이부족하였다. 1980년대중반조기진단및조기치료만으로완치될수없는 HIV 감염이발생하기시작하면서최근에는 1차예방쪽으로그중요성이옮겨가고있는현실이다. 1 차예방에대한많은연구들이수행되었고, 이는성매개감염예방정책으로이어져기존 의항균제나백신에의존하던전통적인생물학적예방방법에서벗어나콘돔사용촉진과 같은새로운가상의백신인행동중재방법으로확대시키는결과를낳았다. 본장에서는최근까지의학술자료에서밝혀진효과적인행동중재방법에대한효과를근 거중심의학 (evidence-based medicine) 적으로고찰하여그에따른국가성병예방정책을위 한권고사항들을정립하고자한다. 185
2 고찰방법및근거수준의정의 생물학적치료나접근이아닌행동중재에관한종설위주의논문들과그와상응하는문 헌적고찰을찾아어떠한행동중재방법이나사업또는정책이성매개감염을예방하고그 유병률을줄일수있는지알아보았다. 문헌의질평가를위한점검목록은다음과같다. 연구질문이적절하고초점이분명한가? 분명한선정기준이있는가? 방법론에대한기술이있는가? 문헌검색은적절한모든연구를찾을수있도록충분히엄격한가? 연구질을평가하고고려하는가? 연구결과를합칠정도로충분한동질성이있는가? 이러한점검목록에근거하여종설논문은그수준을 1 급, 2 급, 3 급으로나누어분류하였 고, ( 참고문헌참조 ) 그에따른다음과같은근거수준을설정하였다. 근거수준 (Levels of Evidence) 충분 1 급종설에서확실한증거와결론을가짐또는 1 급종설에서논란의여지가없는결론을가짐 잠정 1 급종설에서잠정적인증거와결론을가짐또는 1 급종설에서논란의여지가있는증거나결론을가짐또는 2 급종설에서확실한증거와결론을가짐 불충분 2 급종설에서잠정적인증거와결론을가짐또는 3 급종설에서확실한증거와결론을가짐 근거없음 1 급, 2 급또는 3 급종설에증거와결론이없음 186
3 성매개감염예방을위한행동중재 ( 근거수준 ) 행동중재에관한조사나사업은보통집단수준으로이루어지며, 감염상태나위험도에따라다음과같은 3가지집단수준으로분류한다. 일반인집단 (general population) 위험집단 (high-risk population) 감염집단 (infected population) 또한집단의크기에따라서는다음과같이분류한다. 개인 (individual) 소그룹 (small group) 지역사회 (community) 국가 (nation) 문헌에대한비판적평가를통해나타난행동중재방법및그근거수준은다음과같다. 3.1 성배우자에대한통보 충분 성배우자에대한통보는성배우자의감염을발견하는데효과적이다. 의료인 ( 의사, 간호사등 ) 이성배우자에게통보하는것이환자가통보하는것보다더효과적이다. 의료인이간단한도움을주면성배우자에대한통보가쉬워진다. 잠정 환자에게교육이나상담을제공하면성배우자에대한통보가나아진다. 성배우자에대한통보는성매개감염예방에비용효과적인방법이다. 환자가성배우자에게통보하는것이의료인이하는것보다비용효과적이다. 불충분 의료인을교육시키면환자의성배우자에대한통보가나아진다. 3.2 성매개감염위험에대한상담 잠정 성매개감염위험에대한상담은성매개감염예방에효과적이다. 3.3 지역주민에대한전문가강좌 불충분 지역주민에대한전문가강좌가성매개감염예방에효과적인지는그근거가불충분하다. 187
3.4 학교에서의성매개감염예방사업및성교육 충분 학교에서의성교육은청소년의성적위험행동을줄이는데효과적이다. 잠정 성교육이청소년의성적활동을증가시키지는않는다. 성적활동을시작하기전에성교육을시작하는것이더효과적이다. 불충분 부모와청소년간의충분한대화는청소년의성적위험행동을감소시킨다. 학교예방사업에의료서비스를제공하는것은청소년의성매개감염예방에효과적이다. 학교에콘돔을제공하는것은청소년의성매개감염예방에효과적이다. 금욕만을강조하는학교성교육프로그램은성매개감염예방과청소년임신예방에효과가불충분하다. 3.5 소그룹에대한성매개감염예방사업 충분 지역사회수준의집단이아닌소그룹집단에대한성매개감염예방사업은효과적이다. 3.6 지역사회수준의집단에대한성매개감염예방사업 불충분 다음과같은지역사회수준의집단에대한성매개감염예방사업은그효과가불충분하다. 대중매체 지역사회에콘돔보급 지역사회주도의예방사업 3.7 사회또는정치적성매개감염예방사업 불충분 가족계획등과같은사회또는정치적사업과성매개감염예방사업을연계하는것은그효과가불충분하다. 증거 법률또는규범제정등과같은정책은성매개감염예방에대한효과가증명없음된바없다. 3.8 동시사업 충분 성매개감염예방에관한여러가지요소를동시에수행하는것이가장효과적인예방사업이다. ( 예를들면, 개인적위험요소과구조적인위험요소를동시다루는사업 ) 188
불충분 여러집단수준에서동시에수행하는사업이나프로그램은성매개감염예방에대한효과가불충분하다. ( 예를들면, 같은사업을개인, 소그룹, 지역사회, 국가수준으로동시에수행하는것 ) 3.9 비용효과적인성매개감염예방사업 잠정 성매개감염예방사업이고위험군에집중될때비용효과적이다. 4 국가성병예방정책을위한권고사항 이상의근거들을종합하여다음과같은국가성병예방정책의기본개념을권고한다. 4.1 성매개감염에관한선별검사강화 과거의선별검사는다음과같은장벽이있었다. 성위험도평가에대한거부감 질경검사또는요도면봉검사와같은침습적인검사법 성매개감염원인균별진단능력의부재 최근 NAAT 법과같은민감도가높은비침습적검사방법의도입으로두, 세번째장벽은 극복되었다. 4.2 선별검사와 1 차예방활동의접목 전통적으로 1차예방활동과 2차예방활동은분리되어서생각되었다. 하지만비침습적검사방법의도입으로접목될수있다. 성교육과행동중재사업등에선별검사를추가함으로써 1차예방과 2차예방을동시에이룰수있으며, 이러한사업은학교, 군대, 길거리등에서소그룹을대상으로할수있는매우효과적인사업이다. 4.3 1 차진료의료인의역할강화 최근 1차진료의료인의역할이환자의고통이나요구에응대하는수동적인역할에서과학적근거를가지고적극적으로예방활동까지참여하는능동적인역할로변화되고있다. 성매개감염이무증상인경우가많다는점에서적극적인선별검사를통해조기진단및 189
조기치료를할수있고그결과성매개감염의합병증을예방할수있다. 또한환자들에대한상담을통해성매개감염위험행동을찾고이를개선시키며, 성배우 자에대한통보를통해전파를막을수있다. 4.4 환자중심의상담을통한행동중재 다음의과정으로이루어진다. 실질적이고스스로인식할수있는성매개감염위험요소를파악한다. 이러한위험요소를줄이는데방해가되는장벽을인식한다. 위험요소를줄이는데있어서실행가능하고받아들일수있는방법을모색한다. 환자가스스로시도할수있는행동변화를지원한다. 개발된여러가지이론들이존재한다. 4.5 소그룹수준의행동중재사업 학교, 소년원, 군인등과같이고위험집단에서유용한사업이다. 행동조절기술을습득하여자기스스로그효과를체험하게하며, 이를위한사회적지 원을하는것이목적이다. 4.6 지역사회수준의행동중재사업 기본개념은성매개감염위험을가진개인이지역사회내에서공식적또는비공식적인접근방식을통해행동중재활동에노출되는것이다. 이때개인은자신의능동적인행동변화의지와는무관하게행동중재활동에노출된다. 이사업의장점은모든지역사회인구가대상이되어지역사회수준에서의변화가일어날수있다는점이다. 4.7 구조적환경적요소의개선 장기적이고지속적인성매개감염예방을이루는데목적이있다. 한개인이건강하고안전한성적행동에대한결정을내리기위해서는 객관적인정보가있어야하고, 대중매체의정보가혼란스럽지않고일관적이어야하며, 사회적규범의표준화가이루어져야한다. 190
정확한통계와근거를바탕으로국가적지침을개발하여이를활용할수있어야한다. 성매개감염진료지침, 학교성교육지침, 학부모학생지도지침등을예로들수있으며, 대상집단의성격에따라서지침이충돌할수있다는문제점이있다. 표 1. 국가성병예방정책의대상및방법의예집단대상요소방법개인 환자 성배우자에대한통보 의료인의협조 상담자료배포 의료인 성배우자에대한통보 상담제공 진료지침제공 교육자료배포 온라인교육 소그룹 학생 성교육 전문가강의 교육프로그램개발 선별검사 소변검사 군인 성교육 선별검사 자가질면봉검사 전문가강의 교육프로그램개발 소변검사 지역사회 네티즌 웹기반예방프로그램 홈페이지구축 온라인자료제공 온라인상담 국가 국가 통계사업 표본감시체계 유병률조사 항균제내성조사 지침개발 진료지침개발 성교육지침개발 학부모학생지도지침개발 191
5 결론 이상의근거들을종합하여볼때, 효과적인행동중재사업을위해서는다음과같은사항들이요구된다. 성매개감염의예방을위한이론적인행동중재모델들이많으며, 이를평가하여이용한다. 목표로하는집단을명확하게설정한다. 대상자들에게기본적이고정확한정보를분명하고확실하게전달한다. 금욕을강조하기보다는위험을감소시키는데주력한다. 성적행동을조절할수있는훈련기술과그를위한행동중재등이필요하다. 전문가와지역사회리더들을적극활용한다. 행동중재모델들의개발과성매개감염진단법의발달은임상적, 사회적으로성매개감염 예방에크게기여할것으로생각된다. 1 차진료의료인또한성매개감염예방에지속적으로중요한역할을담당할것이며, 1 차 예방과 2 차예방은더이상분리되어생각돼서는안된다. 192
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성병감시체계 (Korean Surveillance System of Sexually Transmitted Infections) 196
성병감시체계운영 (Korean Surveillance System of STIs) 1 목적 성병및 HIV 에대한감염규모및변동양상을파악하고성병감염의고위험군을 확인하여성병예방관리를위한적절한사업전략및정책수립수립의기초자료로 활용하고자함 2 성병감시체계 2.1 특수취약지역대상보건소중심감시체계운영사업 2.1.1 사업대상 대상자 : 성병건강진단대상자 ( 유흥접객원및기타성병매개우려자등 ) 대상질환 :STI ( 매독, 임질, 클라미디아감염증 ) 및 HIV 2.1.2 참여기관 ( 전국 36 개보건소 ) 서울 (7): 용산구, 동대문구, 성북구, 영등포구, 강동구, 강남구, 광진구 부산 (3): 서구, 진구, 해운대구 대구 (2): 중구, 달서구 인천 (1): 남구 대전 (2): 동구, 서구 경기 (8): 수원시권선구, 파주시, 동두천시, 평택시, 고양시일산서구, 부천시원미구, 안산시단원구, 양주시 강원 (4): 춘천시, 원주시, 태백시, 속초시 전북 (2): 군산시, 전주시 전남 (2): 여수시, 순천시 경북 (2): 경주시, 포항시북구 경남 (2): 마산시, 진주시 제주 (1): 제주시 197
2.1.3 보고체계 보건소 시 도 질병관리본부에이즈 결핵관리팀 매분기별익월 15 일까지성병관리체계운영사업 ( 제 2 호서식 ) 보고 질병관리본부 공문 보고 자료환류 분기별전국분석자료 시 도보건 ( 위생 위생정책 ) 과 공문 보고 자료환류 시 도분석자료 시 군 구보건소 2.1.4 기관별수행업무 1) 질병관리본부 STI/HIV 감시체계에대한기본계획수립 성병 에이즈관련교육 홍보자료개발및배포 참여보건소인력의교육 훈련, 지도 감독 전체감시자료수집, 분석, 결과배포 사업평가및결과환류 2) 시 도 성병건강진단대상자검진결과및교육 홍보실적통계분석및보고 지역별실정을고려한성병 에이즈예방교육홍보를위한방안모색 성병건강진단대상자의성병 에이즈감염예방을위한교육실시 성병건강진단대상자홍보물제작및배포 감시대상보건소지도점검및사업평가 3) 보건소 건강진단대상자검진결과및교육 홍보실적보고 건강진단대상자의성병 에이즈감염예방을위한교육 홍보실시 ( 콘돔사용교육포함 ) 건강진단대상자의 HIV 검사를위한혈청가검물채취및검사의뢰 감시자료수집, 분석하여사업에활용 사업평가 198
2.2 성병표본감시체계운영사업 ( 세부사항은 전염병감시및보고지침 을 따름 ) 2.2.1 사업대상 대상자 : 보건소및표본감시의료기관에내원하여성병진단을받은자 대상질환 : 매독, 비임균성요도염, 성기단순포진, 연성하감, 임질, 첨규콘딜롬및 클라미디아감염증 질병명 전염병환자 신고범위 의사환자 매독 * 비임균성요도염 ** 성기단순포진 연성하감 임질 첨규콘딜롬 클라미디아감염증 * 매독신고범위 :1 기 2 기매독, 선천성매독, ** 비임균성요도염은남자에한해보건소만신고함 2.2.2 참여기관 대학병원 ( 비뇨기과, 피부과, 산부인과 ) 시 군 구보건소와민간의료기관 2 개소 인구 20 만미만의시 군은보건소만지정 민간의료기관은가능한피부과, 비뇨기과중 1 개, 산부인과 1 개지정 199
2.2.3 신고 보고체계 표본감시의료기관 보건소 시 도 질병관리본부전염병감시팀 질병관리본부 전염병웹보고 보고 자료환류 질병관리본부대표홈페이지, 전염병웹통계, 주간건강과질병 (PHWR) 시 도보건 ( 위생 위생정책 ) 과 전염병웹보고 보고 자료환류 시 도분석자료 시 군 구보건소 FAX, 서면 신고 자료환류 보건소분석자료 컴퓨터통신 표본감시의료기관 2.2.4 기관별업무 1) 표본감시의료기관 신고시기 :7 일이내 - 의료기관이확진검사를실시한또는의뢰한경우 : 검사결과확인후 7 일이내 - 의료기관이확진검사를실시또는의뢰하지않은경우 : < 의사환자 > 로임상적진단을한후 7 일이내 신고방법 : 매주 ( 화 ) 까지서면, Fax 또는컴퓨터통신중신고자가편한방법으로신고서식에따라해당보건소로신고 2) 보건소 부서별역할 부서담당자역할 진료실 관리의사간호사 성병환자및의사환자의진료주 1 회신고서식작성 검사실검사담당자성병진단검사 전염병담당부서 전염병전담요원 임상표본감시결과보고자료분석및환류 200
담당자역할 - 표본감시자료수집 : 주단위로신고자료수집 - 시 도보고 : 매주화요일, 전염병웹보고 (http://nids.cdc.go.kr) 이용 - 표본감시결과분석및환류 분석및환류주기 : 주 1 회 환류대상 : 진료실, 관내표본감시의료기관등 분석내용 : 질환별환자수 ( 성, 연령별 ) 환류방법 : 전염병웹통계, 주간건강과질병 (PHWR) 3) 시 도 보건소보고자료점검및보고 - 보고내용적절성검토 - 보고시기 : 매주수요일까지질병관리본부로보고 ( 주 1 회 ) - 보고방법 : 전염병웹보고 (http://nids.cdc.go.kr) 표본감시자료분석및결과환류 - 분석내용 : 시 군 구별성병환자수 ( 성, 연령별 ) - 분석방법 : 전염병웹통계자료이용 - 표본감시결과환류 환류주기 : 주 1 회 환류대상 : 시 군 구보건소등 4) 질병관리본부 성병보고자료취합및분석 성병통계작성및제공 201
성병진료지침 요약본 (Summary of Korean Guideline for STIs) 1
성병진료지침요약본 서론 최근우리나라의성매개감염비율은꾸준히증가하는추세를보이고있는데, 이러한경향은비단우리나라에만국한되는것이아니라미국, 유럽을비롯하여전세계적으로공통된문제이다. 개방화, 글로벌화된현대사회에서성매개감염을극도로세심하게예방하고통제하는것은거의불가능에가깝다. 하지만각각의성매개감염에대하여적절한의학적처치는가능한일이며, 이를통해환자개개인을치료하고질병의확산을막는일은국가공공보건을담당하고있는의료인들과정책입안자들의책무라할수있겠다. 이러한배경하에성매개감염질환에대하여국가적으로표준화된예방, 진단, 치료지침의필요성은나날이증대되고있으나현재까지우리나라의실정에맞는성매개감염질환표준관리지침은없는실정이었다. 이에대한요로생식기감염학회가질병관리본부의지원을받아본지침을개발하게되었다. 이로써우리나라성매개감염의관리체계를확립하고질병의감시및통제와연구라는국가공공보건정책목표에한걸음더다가갈수있을것이다. 본지침은성매개감염의예방, 진단, 치료및처치에대하여근거중심의학 (evidencebased medicine) 적방법론에기초한근거들와그에따른권고사항들을정립하는데특히중점을두었으며, 가장최신의연구결과과통계자료들을반영하였다. 또한국내실정에맞춘지침서개발을위하여모든분야에걸쳐국내자료들을검색하고분석하는과정을거쳤다. 각단원들은일차의료및공공보건기관에서성매개감염에대한접근법, 성매개감염의진단검사법, 특정증상군에따른관리및치료, 특정성매개감염의관리및치료, 특정상황및특수집단에서의관리등으로구성되어있으며모든단원마다지침의바탕이되는근거수준을비롯하여각종참고문헌및자료들을포함하도록노력하였다. 근거중심의학적방법론은 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 3 에서제시한방법을기초로하여본지침에서수정한다음과같은기준에따른것이다. 2
근거수준 (Levels of Evidence) 1 ++ 1 + 1 - 높은질의메타분석, 무작위배정비교임상시험에대한체계적검토혹은매우편견이적은무작위배정비교임상시험잘수행된메타분석, 무작위배정비교임상시험에대한체계적검토혹은편견이적은무작위배정비교임상시험메타분석, 무작위배정비교임상시험에대한체계적검토혹은편견의위험이높은무작위배정비교임상시험 2 ++ 높은질의환자대조군연구혹은코호트연구혹은연구의체계적검토 2 + 2 - 높은질의환자대조군연구혹은혼란의위험이매우낮거나원인적연관성의기회혹은가능성이매우높은코호트연구혼란, 편견혹은원인적연관성이없는기회나상당한위험성이있는환자대조군혹은코호트연구 3 비분석적연구 ( 예 ; 사례보고, 일련의사례 ) 4 전문가의견 권고등급 (Grades of Recommendation) A B C 최소 1 개이상 1 ++ 로평가된메타분석, 체계적고찰혹은무작위임상연구가있다. 이연구결과가대상집단에직접적으로적용할수있으며일관성이있다. 전체근거에 2 ++ 로평가받은문헌이포함되어있고, 연구결과가대상집단에직접적으로적용할수있으며일관성이있다. 1 ++ 혹은 1 + 로부터평가된근거에서외삽된경우이다. 전체근거에 2 + 로평가된문헌이포함되어있고, 대상집단에직접적으로적용할수있으며일관성이있다. 혹은 2 ++ 로평가된근거에서외삽된경우이다. D 근거수준 3 혹은 4 인경우이다. 혹은 2+ 로평가된근거로부터외삽된경우이다. 좋은관행 (Good Practice Points) 집필진들의임상적경험에기반을두고실질적인진료에추천되는최선의관행 3
증상또는증후군에따른진료 (Syndromic Management of STIs) 1. 요도분비물 ( 남성 ) 4
2. 지속 / 재발성요도분비물 ( 남성 ) 5
3. 질분비물 ( 진단검사가어려운경우 ) 6
4. 질분비물 ( 질경검사와두손진찰이가능한경우 ) 7
5. 질분비물 ( 질경검사와현미경검사가가능한경우 ) 8
6. 생식기궤양 9
7. 생식기사마귀 10
질환별진료지침 1. 매독 (Syphilis) (1) 병인 Treponema pallidum (2) 역학 우리나라전염병예방법 3군 2005년이후증가양상보이고있으며, 2007년 1,415명, 2008년 1,548명으로꾸준한증가추세임 2008년도매독의남녀빈도는남성에서 613명, 여성에서 935명으로보고됨 전염성매독의이환율은남성과여성모두에서증가하고있으나남성에서증가율이더현저함 (2) 증상및징후 병기 임상소견 잠복기 1기 굳은궤양 (chancre), 국소림프절병증 3주 (3-90일) (regional lymphadenopathy) 2기 발진, 발열, 권태감, 림프절병증, 점액성병변, 편평콘딜로마 (condyloma lata), 탈모증, 수막염, 두통, 포도막염, 망막염 잠복 무증상 조기 : 1년이내후기 : 1년이상 3기심혈관매독 대동맥류 (aortic aneurysm), 대동맥판역류 10-30년 (aortic regurgitation), 관상동맥구협착증 (coronary artery ostial stenosis) 신경매독 무증상에서증상을보이는경우까지범위가다양, 두통, 현훈, 성격변화, 치매, 운동실조 (ataxia), Argyll Robertson 동공 <2-20 년 고무종 (gumma) 증상은이환된부위에따라다양 1-46년 ( 대부분 15년 ) 11
선천조기 전격파종감염 (fulminant disseminated infection), 점막피부병변, 골연골염 (osteochondritis), 빈혈, 간비장비대, 신경매독 2 년이내 후기 사이질각막염 (interstitial keratitis), 림프절병증, 간비장비대, 골침범, 빈혈, Hutchinson 치아, 신경매독 생후 2 년이상 (3) 진단 매독검사가필요한경우 모든임신여성 모든헌혈자 성병을진단받은모든환자 HIV 감염자 B형, C형간염환자 초기신경매독증상이의심되는경우 ( 갑작스런시력소실, 갑작스런청력소실, 수막염증상 ) 매독위험집단 - 매독환자와접촉한자 - 남성동성애자 - 매춘업계종사자 - 낮은사회적계층 - 주사제마약상습자 - 다수의성배우자가진자 - 매독, 인체면역결핍바이러스, 또는다른성병에이환된과거력이있는자 - 매독의유병율이높은나라에서태어났거나그나라에서온개인과성관계를가진자 - 위에해당하는자의성배우자 12
혈청검사 1) 트레포네마 EIA 를선별검사로이용할경우 선별검사 EIA 단독검사 양성 음성 확진검사 TPHA ( 또는 TPHA) 동시에매독활성검사 RPR ( 또는 VDRL) 역가 초기 window period 의심되면, 2-4주후재검사를고려 확진검사양성 RPR/VDRL 양성 확진검사양성 RPR/VDRL 음성 확진검사음성 RPR/VDRL 음성 / 양성 추가확진검사 FTA-ABS 양성 음성 RPR/VDRL RPR/VDRL 치료받은 RPR/VDRL RPR/VDRL RPR/VDRL RPR/VDRL 역가 16: 역가 8: 치 과거의감염 역가 16: 역가 8: 치 음성 : 선별검 양성 : 비트레 치료가필요 료받은과거 치료가필요 료받은과거 사위양성 포네마검사 한최근또 의감염일 한최근또 의감염일 의생물학적 는활성감 가능성. 하지 는활성감 가능성. 하지 위양성 염 만이때는 염 만이때는 IgM EIA 검 IgM EIA 검 사를시행하 사를시행하 여매독활 여매독활 성도를확인 성도를확인 IgM 양성 IgM 음성 IgM 양성 IgM 음성 치료가필 치료받은 치료가필 치료받은 요한최근 과거의감염 요한최근 과거의감염 또는활성 또는활성 감염 감염 13
2) 트레포네마 EIA 를선별검사로이용할수없는경우 선별및확진검사 TPPA ( 또는 TPHA) + RPR ( 또는 VDRL) 복합검사 TPPA/TPHA 또는 RPR/VDRL 양성 모두음성 매독활성검사 RPR 또는 VDRL 역가 초기 window period 의심되면, 2-4주후재검사를고려 TPPA/TPHA 양성 RPR/VDRL 양성 TPPA/TPHA 양성 RPR/VDRL 음성 TPPA/TPHA 음성 RPR/VDRL 양성 추가확진검사 FTA-ABS 양성 음성 RPR/VDRL RPR/VDRL 치료받은 RPR/VDRL RPR/VDRL RPR/VDRL 역가 32: 역가 16: 과거의감 역가 32: 역가 16: 양성 : 비트 치료가필요 치료받은과 염 치료가필요 치료받은과 레포네마검 한최근또 거의감염일 한최근또 거의감염일 사의생물학 는활성감 가능성. 하 는활성감 가능성. 하 적위양성. 염 지만이때 염 지만이때 3-4 주후 는 IgM 검 는 IgM 검 재검사시행 사를시행하 사를시행하 여매독활 여매독활 성도를확인 성도를확인 IgM 양성 IgM 음성 IgM 양성 IgM 음성 치료가 치료받은 치료가필 치료받은 필요한최 과거의감염 요한최근 과거의감 근또는활 또는활성 염 성감염 감염 14
(4) 치료 1) 조기매독 (1 기, 2 기조기잠복매독 ) Benzathine penicillin G 240 만 IU 근육주사단회요법 대체요법 ( 페니실린과민반응환자 ) - Doxycyline 100mg 1일 2회또는 200mg 1일 1회경구 14일요법 - Erythromycin 500mg 1일 4회경구 14일요법 - Azithromycin 2g 경구 1 회 - 임신부에서는페니실린탈감작후페니실린투여 2) 후기잠복매독, 지속기간을모르는잠복매독, 심혈관매독 Benzathine penicillin G 240 만 IU 근육주사 1 주일간격으로 3 회요법 대체요법 ( 페니실린과민반응환자 ) - Doxycycline 100mg 1 일 2 회또는 200mg 1 일 1 회경구 28 일요법 - Erythromycin 500mg 1 일 4 회경구 28 일요법 - 임산부에서는페니실린탈감작후페니실린투여 3) 신경매독 Penicillin G potassium crystal 300-400 만 IU 정맥주사 4 시간간격으로 18-21 일요법 (1 일투여량 1800-2400 만 IU) 대체요법 - 페니실린탈감작후페니실린투여를우선고려 - Doxycyline 200mg 1 일 2 회경구 28 일요법 - Ceftriaxone 2g 1 일 1 회정맥주사 14 일요법 4) 임신부에서의매독 임신부의조기매독에서는 benzathine penicillin G 240 만 IU 근육주사단회요법 임신으로인한약물역동학의변화 ( 반감기감소 ) 가예상되는임신 20 주이상의조기매독에서는 benzathine penicillin G 240 만 IU 근육주사 1 주일간격으로 2 회요법 임신부의후기잠복매독, 지속기간을모르는잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240 만 IU 근육주사 1 주일간격으로 3 회요법 (5) 추적관찰 음성혈청반응또는지속적으로낮은역가 (1:4 이하 ) 를보일때까지비트레포네마검사추 15
적관찰 추적관리시비트레포네마검사에서음성을보이거나역가가 4배이상감소하여기저치수준이라면 HIV 양성환자를제외하고는반복적인검사는필요하지않음 치료후비트레포네마검사역가의상승은치료의실패또는재감염을의미할수있으며, 치료실패로추정된다면뇌척수액검사를포함한추가적인조사가필요함 성공적인치료로간주되는역가변화 1 기매독 - 6 개월 : 역가 4 배감소 ( 예 ; 1:32 에서 1:8 로감소 ) - 12 개월 : 역가 8 배감소 - 24 개월 : 역가 16 배감소 2 기매독 - 6개월 : 역가 8배감소 - 12 개월 : 역가 16 배감소 3 기매독 - 12 개월 : 역가 4 배감소 2. 임균감염증 (Gonococcal Infections) (1) 병인 Neisseria gonorrhoeae (2) 역학 세균성성매개감염중두번째로흔함 국내성병환자중임질은약 18~25% 페니실린내성률은 91%, quinolone에대해서는 26.3% 의내성률을보이고있음 지속적인항균제내성에대한감시는임균감염의효과적인치료를위해중요함 Quinolone 내성임균은이성애남성보다동성애남성에서보다일반적으로보고됨 임균감염환자에서는 HIV 전파가증가함 임균감염의고위험군 임균감염자나증상또는징후를가진자와성접촉한자 높은풍토성을나타내는지역에서온성배우자와위험한성관계 (unprotected 16
sex) 에노출된자 ( 이들군에서는내성에대한위험성이증가 ) 높은풍토성을나타내는지역에거주하는성배우자와위험한성관계에노출된여행객 ( 이들군에서는내성에대한위험성이증가 ) 매춘부와그들의성배우자 다수의성배우자가있으면서성적으로활발한 25세이하, 길거리청소년 보호장치없이성관계를갖는남성동성애자 이전에임균감염이나다른성병에감염되었던자 (3) 임상증상과소견및후유증 일반적특징 보통잠복기는 2-7일임 많은환자에서무증상이거나경미한증상을나타냄 성배우자또한무증상일수있음 장기보균자가발생할수있음 임상증상 신생아여성남성 결막염 패혈증 질분비물 배뇨통 비정상질출혈 하복부통증 직장염시에는직장통증및분비물 성교통 요도분비물 배뇨통 요도가려움 고환통증, 종창또는부고환염증상 직장염시에는직장통증및분비물 임상소견 신생아와영아 안염 신생아양수감염 유아 요도염 질염 결막염 청년기및성인 여성 남성 여성과남성 결막염 요도염 인두감염 골반내감염 부고환염 결막염 요도염 파종성임균 17
파종성임균 인두감염 간주위염 감염 : 감염 직장염 바르톨린샘염 관절염, 파종성임균 피부염, 감염 심내막염, 수막염 후유증 여성 골반염질환 불임 자궁외임신 만성골반통 라이터 (Reiter) 증후군 파종성임균감염 남성 부고환-고환염 라이터 (Reiter) 증후군 드물게불임 파종성임균감염 (4) 진단 검체에따른검사방법 부위 / 검체 검사 비고 요도 그람염색 ( 세포내쌍구균검사 ) 임질진단에일반적 ( 청소년및성인 ( 증상호소하는남성에서시행 ) 감수성 >95%, 특이성 >99% 남성 ) 배양 확진및항균제내성검사 핵산증폭법검사 (NAAT) 배양검사시행할수없을때 ( 항균제감수성을제공할수없 음 ) 자궁경부내막 / 요 그람염색 ( 세포내쌍구균검사 ) 남성요도검체보다감수성이낮 도 고, 일반적으로는추천되지는않 ( 청소년및성인 음 여성 ) 배양 확진및항균제내성검사 핵산증폭법검사 배양시행할수없을때 ( 항균 제감수성을제공할수없음 ) 질 배양 확진및항균제내성검사 핵산증폭법검사 배양시행할수없을때 ( 항균 제감수성을제공할수없음 ) 인두 / 배양 ( 그람염색및비배양검사 확진및항균제내성검사 결막 / 는적당하지않음 ) 직장이나인두에서비배양검사 직장 는 FDA 인정이되지않음 18
소변 ( 여성, 남성 ) 파종성감염 핵산증폭법검사 생식기검사 혈액배양 피부병변에대한그람염색및배양 관절염시윤활액 항균제감수성자료가필요한경우에는배양검사를시행해야함 검체채취는임균과클라미디아감염모두를위해이루어져야한다. 치료실패시에는항균제감수성자료가필요하며, 이때는배양검사가이루어져야한다. 임균배양검사가필요한경우 아동성학대 성폭행 치료실패 골반내감염 (pelvic inflammatory disease, PID) 의진단 해외에서감염되었거나항균제내성이높은지역에서의감염 ( 항균제내성검사가필요 ) (5) 치료임균감염에서항균제치료의적응증 그람염색현미경검사에서그람음성세포내의쌍구균관찰 임균배양검사의양성 임균핵산증폭검사양성 ( 클라미디아핵산증폭검사음성시는임질만치료 ) 검사결과를확인할수없는경우요도 / 자궁경부의점액농성분비물관찰 요도 / 자궁경부의점액농성분비물이없지만성배우자가감염되었거나, 추적검사가불확실하고병력이나증상이암시적이라면임균과클라미디아를치료 항균제의선택 단순생식기임균감염의권장항균제요법 - Ceftriaxone 250mg 근육내주사단회요법 - Spectinomycin 2g 근육내주사단회요법 인두임균감염의권장항균제요법 - Ceftriaxone 250mg 근육내주사단회요법 19
임산부의생식기, 직장임균감염의권장항균제요법 - Ceftriaxone 250mg 근육내주사단회요법 - Spectinomycin 2g 근육내주사단회요법 임산부의인두임균감염의권장항균제요법 - Ceftriaxone 250mg 근육내주사단회요법 임균성부고환 - 고환염의권장항균제요법 - Ceftriaxone 250mg 근육내주사단회요법 + doxycycline 100mg 1 일 2 회경구 14 일요법 임균직장감염의권장항균제요법 - Ceftriaxone 250mg 근육내주사단회요법 - Spectinomycin 2g 근육내주사단회요법 임균성안염의권장항균제요법 - Ceftriaxone 1g 정맥내주사하며, 전문가에게자문하고전문가자문까지 doxycycline 100mg 1 일 2 회경구또는 azithromycin 1g 단회요법을시행 파종성임균감염의권장초기항균제요법 - Ceftriaxone 1g 정맥내주사 24시간마다 - Cefotaxime 1g 정맥내주사 8시간마다 - Spectinomycin 2g 근육내주사 12시간마다 증상완화 24-48 시간후 - Cefixime 400mg 1 일 2 회경구 7 일요법 ( 단, 항생제내성결과고려 ) (6) 추적관찰 1 주이내에추적관찰 적절한치료를받았고재감염의위험이없는경우에는일반적으로완치판정을위한검사가필요하지않음. 임신기간중에는반드시완치판정을위한검사를시행. 핵산증폭검사를이용하여완치판정을위한검사를시행할경우위양성결과를막기위해치료종료 3-4 주후에실시해야함. 장기추적검사는 3-12 개월에시행 20
치료후 1 주일정도까지금욕 임균감염증환자에게는반드시성배우자에게통지하도록상담해야함. 진단일로부터 60 일이내에성접촉한모든배우자는평가받을것이권장됨. 3. 클라미디아감염증 (Chlamydial Infections) (1) 병인 Chlamydia trachomatis (2) 역학 2006 년이후증가양상보이고여성에서높게나타남 대부분무증상이기때문에진단률이낮음 잠복기는보통 2~3 주이나, 최대 6 주까지갈수있음 치료를하지않을경우, 수개월간감염이지속될수있음 N. gonorrhoeae 감염시동반감염된경우가흔함 위험인자 - Chlamydia 에감염된사람과성적접촉을한경우 - 지난 1 년동안두명이상파트너또는새로운사람과성관계를갖은경우 - 이전에성매개감염의과거력이있는사람 - 기타약물중독자, 수감자, 성매매자, 가출청소년등 (3) 임상양상 여성남성신생아 / 유아 대부분무증상 (70-80%) 질분비물 배뇨통 하복부통증 비정상질출혈 성교통 결막염 직장염 ( 대부분무증상 ) 50% 에서무증상 요도분비물 요도가려움 배뇨통 고환통 결막염 직장염 ( 대부분무증상 ) 신생아결막염 유아폐렴 ( 생후 6개월이내 ) 21
(4) 주요후유증 여성 골반염질환 불임 만성골반통 자궁외임신 라이터 (Reiter) 증후군 남성 부고환-고환염 라이터 (Reiter) 증후군 (5) 진단 클라미디아검사는핵산증폭검사 (NAATs) 방법을이용함. 핵산증폭검사는배양검사, enzyme immunoassay (EIA), direct fluorescent antibody assay (DFA) 등보다민감도와특이도가더높음. 핵산증폭검사의종류가 ) Standard polymerase chain reaction (spcr) Roche Cobas Amplicor 나 ) Real time polymerase chain reaction (rtpcr) Roche Cobas TaqMan CT Abbott Real Time CT/NG 다 ) Standard displacement amplification (SDA) Becton Dickinson ProbeTec ET 라 ) Transcription mediated amplification (TMA) Gen-Probe APTIMA Combo 2 APTIMA CT 마 ) Nucleic acid sequence based amplification (NASBA) 질경검사가필요한여성은질경검사시자궁경부내막또는질에서클라미디아검사를위한검체를채취. 질경검사가필요하지않는여성은자가질면봉채취또는첫소변검체를통해클라미디아검사를시행. 남성은첫소변검체를통해클라미디아검사를시행함. (6) 치료 치료의적응증 핵산증폭검사양성 증상으로클라미디아감염이의심되는경우 성적배우자가클라미디아진단이된경우 22
임균감염이진단된경우경험적으로치료를병행 ( 동시감염확률은 20-42%) 항균제의사용 단순생식기클라미디아감염의권장항균제요법 - Azithromycin 1g 경구단회요법 - Doxycycline 100mg 1일 2회경구 7일요법 - Roxithromycin 150mg 1일 2회경구 7일요법 - Clarithromycin 250mg 1 일 2 회경구 7 일요법 임산부단순생식기클라미디아감염의권장항균제요법 - Amoxicillin 500mg 1일 3회경구 7일요법 - Erythromycin 500mg 1일 4회경구 7일요법 - Azithromycin 1g 경구단회요법 클라미디아난관염의권장항균제요법 - Doxycycline 100mg 1 일 2 회경구 14 일 + metronidazole 400mg 1 일 2 회경구 14 일요법 클라미디아부고환 - 고환염의권장항균제요법 - Doxycycline 100mg 1 일 2 회경구 14 일 클라미디아직장감염의권장항균제요법 - Azithromycin 1g 경구단회요법 - Doxycycline 100mg 1 일 2 회경구 7 일요법 성병림프육아종 (lymphogranuloma venereum, LGV) 의권장항균제요법 - Doxycycline 100mg 1 일 2 회경구 3 주요법 (7) 추적관찰 추적관찰이꼭필요한경우 - 환자의치료순응도가의심될경우 - 대체요법으로치료했을경우 - 사춘기이전의환자 - 임신중인여성 NAAT 를이용할경우에는치료종결 3~4 주후에추적검사 (non-viable organism 으로인한 NAAT 위양성이우려되기때문 ) 23
재감염의위험이높은환자의경우치료 12 개월이내에재검사를받아야함. 치료실패의가능성이있는환자 - 약을제대로복용하지않은경우 - 치료받지않은배우자와의성적접촉 - 새로운성적배우자로부터의감염 - 드물게약제내성이있는경우 증상이지속될경우, 다른병원체의감염이나비감염성원인에대해서고려해야함 증상발현으로부터 4 주이내에성접촉한모든배우자는평가받을것이권장됨. 지난 6 개월이내에성접촉한모든배우자 4. 성기단순포진감염증 (Genital Herpes) (1) 병인 Herpes simplex virus (HSV) 제 1 형, 제 2 형 (2) 역학 성기단순포진감염의약 85% 는 HSV-2 가원인이며, 나머지는 HSV-1 임 40 대와 50 대여성이각각 36.4% 와 35.7% 로높은양성률을보였고, 20 대여자에서 12.1%, 30 대남성에서 10.6% 대의낮은양성률을보임 성병환자의 6~8% 를차지하고, 항체양성율은 5~20% ( 선진국 ) 성배우자가 HSV 에감염되지않은경우 HSV-2 감염은남성에서여성으로의전파가여성에서남성으로전파보다 11-17% 와 3-4% 로빈도가높은것으로나타남 최근 HSV-1 성기감염의빈도와유병률은전세계적으로증가하는추세임 (3) 임상양상 1) 일반적특징 재발성만성질환 평균잠복기 6 일 (1-26 일 ) 혈청검사로새로진단된 HSV-2 환자의약 60% 는무증상이고약 40% 는증상이있음 특징적인병변은홍반성병변위에수포성군집이며, 농포와궤양및최종단계로딱지의형성까지병변이진행됨 24
증상이있는군의약 80% 가전형적인생식기증상및징후가나타나고, 20% 는생식기에단순포진바이러스의병소없이성기의통증이나요도염, 무균수막염, 자궁경부염과같은초감염의합병증으로알려진비특이적증상을보임 감염된환자에서임상증후나증상이없이바이러스가만들어지는경우로, 전염성이있어성병전파의위험이높은시기를무증상흘림 (asymptomatic shedding) 이라고함 2) 분류 1 원발성 (Primary HSV-1 or HSV-2) 최초발현감염 (First episode genital herpes) 항체음성인사람에서처음감염되어임상증상이나타나는경우 2 비원발성 (Non-primary initial HSV-2) 최초발현감염 이미단순포진바이러스이종 (heterologous) 항체를가진사람에서처음감염되어증상이나타난경우 증상이경함 ( 이종항체의면역력이있어증상의정도가완화되어나타나기때문 ) 3 재발성 (First recognized recurrence of HSV-1 or HSV-2) 최초발현감염 임상적으로증상이확인된것은이번이처음이지만이미존재하는동종 (homologous) 항체를가진사람에서증상이나타난경우 4 재발감염 (Recurrent genital herpes) 최초감염후신경절에잠복한바이러스의활성을통해증상이나타난경우 (4) 증상및징후 원발성 (primary) 비원발성 (non-primary) 재발성 (recurrent) 광범위한통증성수포및궤양성성기병변 ( 자궁경부까지침범가능 ) 여성 70-90% 에서자궁경부염 발열, 근육통등의전신증상 (58-62%) 압통성임파선종창 (80%) 합병증 무균수막염 (16-26%) 성기외병소 (10-28%) 임상경과 남성평균 16.5 일, 여성평균 22.7 일 보다국소적인병변 보다드문전신증상 (16%) 드문합병증 수막염 (1%) 성기외병소 (8%) 보다짧은임상경과 평균 15.5 일 국소적인작은통증성성기병변 ( 평균원발성성기단순포진병변의 10% 크기 ) 전신증상 (5-12%) 전구증상 (43-53%) 평균 1.2-1.5 일 짧은임상경과 평균 9.3-10.6 일 25
(5) 진단 1) 임상적진단 민감도와특이도가낮음. - 전형적이지않은증상일경우에는임상적진단을되도록피하는것이좋음 2) 각종진단검사법 바이러스배양검사 Tzanck 도말검사 EIA PCR 검체 면봉 도말 / 조직절편 면봉 면봉 민감도 수포검체 94%, 낮음 80% 가장높음 궤양검체 70% 특이도 높음 높음 높음 높음 장점 바이러스아형확인 저렴 저렴하고빠름 아형확인 높은민감도 단점 검체불안정 낮은민감도 낮은민감도 비쌈 비쌈 아형확인안됨 오염으로인한 위양성 3) 아형특이항체검사 일반적으로 IgM 항체는감염후수개월내에소실되므로, IgM 항체의존재는최근의감염을의미함 아형특이항체검사는 Western blot 검사가가장정확하고최초감염여부와 HSV-1 혹은 HSV-2 에의한감염을감별할수있음 (6) 치료 1) 최초발현감염에대한치료 최초발현성기단순포진의권장항바이러스제요법 - Valacyclovir 500mg 1일 2회경구 5일-10일요법 - Famciclovir 250mg 1일 3회경구 5일요법 - Acyclovir 200mg 1일 5회경구 5일요법 임상증상이시작되고되도록빠른시간내에항바이러스요법을시작하여야효과적임. - Valacyclovir 3일이내 - Famciclovir 5일이내 - Acyclovir 5-7일이내 26
입원이필요한심한원발성성기단순포진 - acyclovir 5-10mg/kg을매 8시간간격으로 60분이상에걸쳐정맥 (2-7일간또는실질적인증세호전이있을때까지 ) 투여하고정맥주사기간이끝난후에는경구요법을총치료기간 10일이상지속 2) 재발성감염에대한치료 재발성성기단순포진의권장항바이러스제요법 - Valacyclovir 500mg 1일 2회경구 5일요법 - Famciclovir 125mg 1일 2회경구 5일요법 - Acyclovir 200mg 1일 5회경구 5일요법 임상증상이시작되고되도록빠른시간내에항바이러스요법을시작하여야효과적임 - Valacyclovir 12 시간이내 - Famciclovir 6 시간이내 (7) 환자의상담및교육 성적배우자에게성기단순포진에대한상담을하고 HSV-1, HSV-2 항체검사를시행 성기단순포진의전파예방 - 전구증상이나타날때부터병변이재상피화되어완전히사라질때까지성접촉을피해야함 - 콘돔의사용 - 항바이러스제억제요법은병변의재발및무증상적전파, 전염의위험을감소시킴 병변혹은증상이있는기간동안에성배우자와는금욕하는것이권장됨. 5. 첨규콘딜롬 (Condyloma Accuminata) (1) 병인 human papillomavirus (HPV) (2) 역학 가장흔한성매개감염중하나 첨규콘딜롬의잠복기는 1~8 개월 대부분젊은나이 (15-19 세 ) 에감염되며, 80% 이상에서 18 개월이내에자연소실됨 27
젊은나이에흔하지만, 남녀모두모든연령에서감염가능 (3) 분류 자궁경부암과의 관련성 저위험 HPV 유전자형 (genotypes) 가장흔한형 : 6 과 11 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108 임상소견 Condylomata acuminata 고위험추정 (probable) 26, 53, 66 전암성혹은암성병변 고위험 가장흔한형 : 16 과 18 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 전암성혹은암성병변 (4) 임상양상 대부분무증상으로나타나는사마귀 단일성으로나타날수있으나대부분다발성으로나타남 (1-10mm 직경으로 5-15개의병변 ) 신체검사에서첨규콘딜롬의위치, 수그리고형태를평가한다. 위치 여성 : 자궁경부, 질, 음문 (vulva), 항문 남성 : 성기, 항문, 회음부, 음낭, 치골상부 수 Single = 1개 Few = 1-5개 Multiple = >5개 Extensive = >10개또는큰부피나면적 형태 각질화가잘되어있어단단한것 각질화가잘되어있지않아부드럽고습한것 (5) 진단 남녀모두에서강한조명으로외부생식기의꼼꼼한확인을시행 28
항문생식기사마귀를가진모든여성들에대해질경검사가권장 필요시다음의검사로확인 요도구경검사 (Meatoscopy) 항문경검사 (Anoscopy) Aceto-whitening 혹은 aceto-acid test 요도경검사 (Urethroscopy) 조직검사 감별진단 남녀모두 : sebaceous glands 정상변이 여성 : micropapillomatosis labialis 로알려진 vestibular papillae 남성 : coronal sulcus의 pearly penile papules 감염 2기매독에의한편평콘딜롬 (condylomata lata) 전염물렁종 (molluscum contagiosum) 피부와점막의질환 병적상태 진피내모반 (intradermal nevi) 쥐젖 (skin tags) 지루성각화증 (seborrheic keratoses) 암 상피내종양 (intraepithelial neoplasia) (6) 치료 눈에보이는생식기사마귀치료의일차목표는사마귀의제거 1) 환자직접치료법 ( 자가치료법 ) Imiquimod 5% 크림 - 1 주일에 3 회병소에자가도포, 최대 16 주까지 - 도포후 6~8 시간후에반드시씻어내야함 - 10% 의재발률 ( 가장낮은재발률 ) - 임산부에서사용금기 - 작용기전은면역조절 (immune modulation) Podofilox/podophyllotoxin 0.5% 용액또는겔 29
- 3 일동안매 12 시간마다병변에도포 (4 일은휴식 ), 최대 6 주까지 - 하루용량이 0.5 ml 를넘어서는안됨 - 60% 의재발률 - 임산부에서사용금기 - 자궁경부, 요도구, 질, 항문사마귀에서는사용금기 2) 시술자치료법 ( 외래치료법 ) 냉동치료 - 액화질소, 이산화탄소 (dry ice or Histofreeze), cryoprobes 를이용한 nitrous oxide - 병변주위 1~2mm 까지충분한동결 - 1-2 주마다시행함. - 높은반응률 - 임산부에서안전 Podophylilin 10~25% - 사마귀에만도포해야하며, 인접피부에닿아서는안됨 - 도포후 1~4시간후에씻어내야함 - 일주일간격으로 1~2 회도포, 한번에 1~2 ml 이상도포해서는안됨 - 임산부에서사용금기 - 자궁경부, 요도구, 질, 항문사마귀에서는사용금기 - 홍반, 부종, 동통, 따끈거림, 가려움, 수포등의국소반응이자주발생 - 간헐적으로전신독성도보고됨 - 다른치료방법이없을경우에만사용해야하며, 자가도포는금함 Bi- 또는 trichloracetic acid (BCA 또는 TCA) - 70% alcohol 에 50~80% 농도로희석했을때가장효과적임 - 일주일에한번 6~8 주도포 - 도포후씻어낼필요가없음 - 임산부에사용할수있음 - 부식성이있어수포나궤양을유발할수있음 - 건강한피부는 vaseline, xylocaine 연고, lidocaine 크림등으로보호하면서도포 전기소작술, CO2 레이저절제술, 수술적제거등 - 제거효과가좋음 - 치료깊이가너무깊으면흉터를남길수있음 30
- 병변의범위가넓을때유용 3) 1 차진료에서병변에따른진료흐름도 31