최종보고서 산업안전보건연구원장귀하 본보고서를 특수건강진단검사항목현행화및실무지침의개정 연구 의최종연구결과보고서로제출합니다. 2017 년 10 월 31 일 연구기관 : 대한직업환경의학회 연구기간 : 2017.04. 2017.10. (7 개월 ) 연구책임자 : 김정원 ( 고신대복음병원직업환경의학과교수 )
요약문 연구기간 2017 년 04 월 ~ 2017 년 10 월 (7 개월 ) 핵심단어 연구과제명 특수건강진단, 근로자건강진단실무지침, 표적장기, 수탁기관 특수건강진단검사항목현행화및실무지침의개정 연구 1. 연구배경 1997년특수건강진단제도가시작된이후법률과임상기준이지속적으로변화하면서실무지침수정이거듭되었다. 또한특검관련관련법률과임상기준의지속적변화, 그리고관련연구보고서의축적등으로실무지침의정기적이며지속적인개정필요성이보다구체적으로제기하고있다. 특히, 특수건강진단의목적에대한사회적그리고전문가적합의에대한풍부한논의가더욱필요한상황에서, 기술적으로는표적장기선정기준제시, 표적장기별검사항목의타당성검토등구체적논의필요성이지속적으로제기되고있는상황이다. 본연구에서는향후특수건강진단검사변경이필요한항목에대하여전문가회의와규제영향분석등을통해점검하고자한다. 마지막으로, 특수건강진단에서작업장관리의부적절함을평가하고, 인체노출정도를파악하기위해사용하는생물학적노출지표가있다. 이들지표는특수건강진단에서매우중요한역할을수행함에도불구하고, 수탁규모나수탁기관실태등현황파악이구체적으로되지못하고있으며이에따라질관리방안역시마련되지못하고있다. 본연구에서는현황파악을중심으로하여, 수탁규모와실태를파악하고자한다. 2. 주요연구내용 표적장기선정기준및분류틀마련필요성 - 현행유해인자별표적장기선정기준과근거를구체화의필요성이확인되었으며, 이에따라표적장기결정의방법론적타당성마련에대한필요성을함께제시함. - 현행하나의표적장기로묶여있는 눈, 피부, 비강, 인두 를 눈 과 피부및점막 으로구분이필요하며, 피부및점막 질환에대한특검강화의필요성을제기함. 기타악구강계역시치과계로명칭변경을제안하는등보다일관성을가질수있도록, 표적장기전반에대한재분류필요가있음
표적장기별검사항목의변경, 추가및삭제등수정의견제시 - 표적장기별검사항목의타당성검토가필요하며, 이부분은특수건강진단의목적을명확히함으로써해결할수있음. 감시체계 (surveillance) 의역할과의학적확진 (definite diagnosis) 이라는목적이혼재되어있어, 진단수준에대한합의가필요함. 특히발암성인자와관련하여서표적장기선정대상질환인지의여부, 암의경우검사항목의타당성과관련한난점등추가검토필요성이있음. 또한 2차검사항목 ( 필요시등 ) 으로규정되어개별특수건강진단기관에구비를하고있어야함에도, 해당장비를구비하지않는등특수건강진단제도와실제현장과의불일치라는문제점을제시함. - 표적장기별검사항목에의학적타당성이부족하고, 현실적용가능성이현저히떨어지는것으로평가된객담세포검사, 혈중카복시헤모글로빈 ( 호기중일산화탄소 ) 등의삭제를권고함. 또한소음성난청관련순음청력검사시기를현재의소음노출중단후 14시간에서 12시간으로단축시킴으로써타당성을일정수준유지한채현실적용가능성을높이는내용의개정을권고함 - 기타심혈관계검사에서 LDL콜레스테롤 ( 계산값 ), non-hdl 콜레스테롤 ( 계산값 ); 비뇨기계검사에서단백질 / 크레아티닌비 (PCR), 추정사구체여과율 (egfr) 등계산값추가와소변단백질 ( 현, 단백뇨정량 ), 소변크레아티닌 ( 현, 크레아티닌정량 ), 혈청크레아티닌 ( 현, 크레아티닌 ) 등명칭변경, 그리고표적장기별이학적검사일부추가를구체적으로제시함. - 소변및혈액등을이용한반복검사의타당성, 그리고직업성암발견에있어서특수건강진단제도의효용성, 그리고관련된추가제도적검토필요성을제기함 - 이번검사항목개정에서비용편익분석의직접적대상은없었으며, 반복검사를도입할경우요구되는비용-편익분석의예를현실적난점과함께제시함. 생물학적노출지표분석업무수탁기관에대한기준마련 - 2015년기준, 수탁분석기관의분석비율이절반을넘은 55% 에달하고, 이중 3개전문수탁기관이 67% 를차지함. 외부수탁기관인력, 장비, 정도관리등에해당하는법률개정의필요성과토론을위한초안을제시함 - 생물학적노출지표분석정도관리에서지정항목이아닌선택항목의경우참여율이현저히떨어져, 수탁분석기관그리고자체분석기관모두분석을하는경우, 정도관리에참여를필수적으로할것을권고함. - 기타질관리방안에대한추가연구필요성이제기됨.
3. 연구활용방안 제언향후아래와같이체계적인방법론적추가연구를통해, 특수건강진단을개선하여효율적시행을강화하도록한다. 개선방안또는정책방안 1. 본연구를통해특수건강진단표적장기및검사항목을수정보완하고관련법규정과근로자건강진단실무지침개정을단계적으로추진한다. 2. 본연구를통해생물학적노출지표검사수탁기관에대한기준을마련하여관련법규정과근로자건강진단실무지침개정을단계적으로추진한다. 3. 특수건강진단제도가직업성질환의조기발견을달성하고, 산업보건전반과유기적연계를가질수있도록문제의식을구체화한다. 활용표적장기선정기준, 검사항목의타당성, 그리고특수건강진단제도에대한전반적문제점을제시하여향후개선을위한구체적근거를제시함. 실무적으로는특수건강진단검사항목중의학적근거가부족한검사항목을삭제하여, 불필요한경제적손실을줄일수있도록함. 기타수탁기관의현황을파악하여, 향후생물학적노출지표검사와관련한질관리기초자료로활용할수있음. 4. 연락처 - 연구책임자 : 고신대학교직업환경의학교실교수김정원 - 연구상대역 : 산업안전보건연구원원용림 052) 7030 842 E-mail herhand@kosha.or.kr
차례 I. 연구배경 1 1. 연구목적및필요성 1 2. 연구목표 3 II. 연구방법및내용 4 III. 연구결과및고찰 7 1. 실무지침개정 7 1) 눈, 피부, 비강인두 7 (1) 유해인자별눈, 피부, 비강, 인두의표적장기 7 (2) 표적장기눈, 피부, 비강, 인두검사항목 20 (3) 눈, 피부, 비강인두제안 33 2) 이비인후계 40 (1) 유해인자별이비인후계표적장기 40 (2) 표적장기 이비인후 의검사항목 42
(3) 이비인후계제안 48 3) 신경계 51 (1) 유해인자별표적장기선정 51 (2) 검토사항 54 (3) 신경계검사항목 58 (4) 신경계제안 70 4) 악구강계 71 (1) 유해인자별표적장기선정 71 (2) 치과계검토사항 72 (3) 치과계제안 73 5) 비뇨기계 79 (1) 유해인자별비뇨기계표적장기 79 (2) 표적장기비뇨기계검사항목 86 (3) 비뇨기계제안 92 6) 심혈관계 98 (1) 유해인자별심혈관계표적장기 98 (2) 표적장기심혈관계검사항목 104 (3) 심혈관계제안 109 7) 간담도계, 생식계, 근골격계 111 (1) 유해인자별간담도계, 생식계, 근골격계표적장기 111 (2) 표적장기별검사항목 122 (3) 간담도계, 생식계, 근골격계제안 135 8) 조혈기계 139 (1) 유해인자별조혈기계표적장기 139 (2) 2012년연구에서지적된불일치항목 141
(3) 2차검사에서 1차검사항목의반복검사 ( 재검사 ) 141 (4) 결론 142 (5) 조혈기계제안 143 9) 호흡기계 144 (1) 유해인자별호흡기계의표적장기 144 (2) 표적장기호흡기계검사항목 149 (3) 이번연구에서개정제안 160 10) 야간작업특수건강진단검사항목연구야간작업특수건강진단 162 (1) 야간작업특수건강진단문진표 162 (2) 야간작업특수건강진단검사항목 164 (3) 야간작업특수건강진단 2차검사선정기준 165 (4) 야간작업제안 166 (5) 대한직업환경의학회특수건강진단문진표 169 11) 기타 : 일산화탄소생물학적표지자검사 176 2. 규제영향비용편익분석 183 1) 서론 183 2) 이론적배경 183 (1) 비용 183 (2) 편익의종류 184 (3) 규제비용과편익추정시어려운점 186 (4) 비용-편익분석의과정 187 (5) 특수건강진단항목의수정에따른또다른비용-편익분석의과정
189 (6) 규제영향분석에대한현행법령 191 3) 결론 194 (1) 규제영향분석의대상 194 (2) 특이도를높이는방향의특수건강진단항목수정에따른비용 -편익분석( 예 ) 196 (3) 반복검사사례의경우, 검사항목개정시추가되는규제의내용 196 (4) 반복검사사례의경우, 검사항목개정시추가되는규제의필요성또는당위성 197 (5) 제언 199 3. 생물학적노출지표분석업무수탁기관에대한기준마련 201 1) BEI 수탁기관기준 201 (1) 연구목적 201 (2) 연구내용및범위 202 (3) 연구결과 204 (4) 고찰및결론 221 2) 생물학적노출평가지표검사의노출기준비교 234 IV. 결론및제언 239
V. 참고문헌 241
표차례 < 표1.1 > 김건형등 (2012) 의연구결과를반영한유해인자별 눈, 피부, 비강, 인두 표적장기와검사항목 7 < 표1.2 > 유기화합물의군별물리화학적성질과그건강장해 11 < 표1.3 > 표적장기눈, 피부, 비강, 인두에대한현행검사항목 21 < 표1.4 > 표적장기눈에대한제안하는개정검사항목 27 < 표1.5 > 표적장기피부에대한제안하는개정검사항목 30 < 표1.6 > 표적장기비강및인두에대한제안되는개정검사항목 32 < 표1.7 > 표적장기 눈, 피부, 비강, 인두에서제안하는개정검사항목 32 < 표1.8 > 표적장기 눈, 피부, 비강, 인두 에서제안하는개정검사항목 34 < 표1.9 > 표적장기 눈, 피부, 비강, 인두에서현실적수행가능성에문제가있는검사항목 35 < 표2.1 > 금속류의물리화학적성질과그건강장해 41 < 표2.2 > 표적장기 귀 에서제안하는검사항목 45 < 표2.3 > 표적장기 귀 에서제안하는검사항목 49 < 표3.1 > 김건형등 (2012) 연구결과를반영한 신경계 의표적장기와검사항목 51 < 표3.2 > 유해인자별신경계표적장기개선제안 52 < 표3.3 > 유해인자별신경계표적장기검토사항 55 < 표4.1 > 김건형등 (2012) 의연구결과를반영한 악구강계 의표적장기 71 < 표5.1 > 김건형등 (2012) 의연구결과를반영한유해인자별 비뇨기계
표적장기와검사항목 79 < 표5.2 > 비뇨기계특수건강진단대상물질 81 < 표5.3 > 비뇨기계특수건강진단누락유해인자 85 < 표5.4 > 임상진료지침의콩팥기능의평가제안1 86 < 표5.5 > 만성콩팥병의단계별분류 86 < 표5.6 > 혈청크레아티닌을이용한사구체여과율 (GFR) 계산법 87 < 표5.7 > 임상진료지침의단백뇨평가제안 ( 질병관리본부, 2013) 87 < 표5.8 > 임상진료지침에서참고한문헌의근거수준분류 88 < 표5.9 > 임상진료지침에의권고수준 88 < 표5.10 > 국내외진료지침에다른단백뇨중증도구분기준 89 < 표5.11 > 사구체여과율과단백뇨중증도에따른추적검사주기 90 < 표5.12 > 소변알부민 / 크레아티닌비 (ACR) 계산법 90 < 표5.13 > 1차검사단백뇨유소견시 2차검사항목현행화제안 92 < 표5.14 > 소변세포병리검사의판정 93 < 표5.15 > 비뇨기계특수건강진단검사항목제안 95 < 표5.16 > 1차검사혈뇨유소견시향후고려할수있는 2차검사항목 97 < 표6.1 > 심혈관계특수건강진단대상물 98 < 표6.2 > 심혈관계특수건강진단누락유해인자 101 < 표6.3 > 메트헤모글로빈혈증유발가능유해인자들 102 < 표6.4 > 메트헤모글로빈농도에따른임상증상 103 < 표6.5 > 임상진료지침의이상지질혈증의평가제안 104 < 표6.6 > 임상진료지침에서참고한문헌의근거수준분류 105 < 표6.7 > 임상진료지침에의권고수준 105 < 표6.8 > 위험도분류에따른 LDL-C 및 Non-HDL-C의목표치 106 < 표6.9 > LDL-C 제외한주요위험인자 107
< 표6.10 > 이차성고혈압과표적장기손상에대한이학적검사 108 < 표6.11 > 심혈관계특수건강진단검사항목수정 109 < 표7.1 > 김건형등 (2012) 의연구결과를반영한유해인자별 간담도계, 생식계, 근골격계 표적장기와검사항목 111 < 표7.2 > 간담도계, 생식계, 근골격계 표적장기와검사항목검토사항 113 < 표7.3 > 현행간담도계 1차및 2차검사항목 122 < 표7.4 > 표적장기간담도계에대한제안되는개정검사항목 123 < 표7.5 > 검사항목별반감기 126 < 표7.6 > 현행생식계 1차및 2차검사항목 130 < 표7.7 > 표적장기생식계에대한제안되는개정검사항목 131 < 표7.8 > 현행근골격계 1차및 2차검사항목 133 < 표7.9 > 표적장기 간담도계, 생식계, 근골격계 에서제안하는개정검사항목 136 < 표8.1 > 조혈기계 유해인자의특수건강진단검사항목 139 < 표8.2 > 조혈기계 유해인자의특수건강진단검사항목2 140 < 표9.1 > 김건형등 (2012) 의연구결과를반영한유해인자별 눈, 피부, 비강, 인두 표적장기와검사항목 144 < 표9.2 > 유기화합물의그룹별물리화학적성질과그건강장해 ( 호흡기 ) 146 < 표9.3 > 금속류의물리화학적성질과그건강장해 ( 호흡기 ) 147 < 표9.4 > 분진, 가스및물리적인자의성질과그건강장해 ( 호흡기 ) 148 < 표9.5 > 객담세포검사의판정 150 < 표9.6 > 객담세포검사와관련한주요연구요약 154 < 표9.7 > 호흡기계항목검사삭제가필요한유해인자 158 < 표9.8 > 호흡기계수정된검사항목예시 161
< 표10.1 > 야간작업특수건강진단노출평가문진표 163 < 표10.2 > 야간작업특수건강진단검사항목 164 < 표10.3 > 야간작업특수건강진단검사항목 167 < 표10.4 > 야간작업특수건강진단 2차검사항목선정기준 168 < 표10.5 > 대한직업환경의학회특수건강진단문진표개정판 171 < 표11.1 > 일산화탄소와관련한주요연구요약 179 < 표15.1 > 비뇨기계특수건강진단검사항목제안 194 < 표15.2 > 심혈관계특수건강진단검사항목제안 194 < 표18.1 > 연구목표와내용 203 < 표18.2 > 특수건강진단생물학적노출평가항목및정도관리실시항목 205 < 표18.3 > 최근특수건강진기관지정현황및분석실운영현황 207 < 표18.4 > 특수건강진단생물학적노출평가분석현황 (2015) 208 < 표18.5 > 생물학적노출평가분석현황 ( 유기 / 무기구분, 2015) 209 < 표18.6 > 생물학적노출평가분석현황 (1차/2차구분, 2015) 209 < 표18.7 > 생물학적노출평가분석현황 ( 세부, 2015) 210 < 표18.8 > 수탁기관의수탁분석과자체분석건수비교 (2015) 211 < 표18.9 > 분석정도관리참여현황 ( 항목별 2015, 2016) 212 < 표18.10 > 정도관리에참여한기관에서분석된건수 214 < 표18.11 > 특수건강진단생물학적노출지표수탁분석법적근거 216 < 표18.12 > 수탁분석관련산업안전보건법시행규칙개정연혁 217 < 표18.13 > 특수건강진단기관평가중시료분석을의뢰하는경우관련항목 219 < 표18.14 > 특수건강진단기관정도관리지침관련조항 220 < 표18.15 > 정도관리참여율을높일경우예상 223 < 표18.16 > 대한진단검사의학회검사실인증평가문항 233
< 표 19.1 > 생물학적노출평가지표검사 1 차항목 BEI 와 TLV 차이 236 < 표 19.2 > 생물학적노출평가지표검사 2 차항목 BEI 와 TLV 차이 237
그림차례 < 그림2.1 > 청력보호구착용자의소음노출시간에따른청력역치 47 < 그림2.2 > 청력보호구미착용자의소음노출시간에따른청력역치 48 < 그림4.1 > 치아부식을유발하는여러인자들의상호작용 76 < 그림7.1 > 간기능효소수준 (AST/ALT level) 에따른알고리즘 127 < 그림7.2 > 간기능효소수준 (AST/ALT level) 중등도상승평가 128 < 그림7.3 > 간기능효소수준 (AST/ALT level) 고도상승평가 129
Ⅰ. 연구배경 1 I. 연구배경 1. 연구목적및필요성 현행특수건강진단은의학적선별검사 (medical screening) 혹은감시 (surv eillance) 와일부확진을고려한진단검사 (diagnosis) 가혼재된형태임. 이에따라기존특수건강진단제도에서, 1차항목은대개주로유해인자노출파악과질병조기발견이라는감시체계의성격으로생물학적지표 (biological markers), 문진과간단한혈액검사를중심으로, 2차항목은보다정확한진단을위한초음파, CT, 신경행동학적검사등을포함한임상검사를중심으로구성되어있음. 그러나이러한특수건강진단의검사항목의선택목적과각검사항목의타당성여부에대한검토가명확하지않음. 현재의이러한검사항목은표적장기별로구성되어있음. 이는 1997년특수건강진단제도가시작된이후, 1999년근로자건강진단실무지침이발행, 2 009년특수건강진단대상유해인자 68종이추가를반영한두번째개정판, 201 0년표적장기별개념을적용한세번째개정판, 2013년야간작업항목을추가한네번째개정판에이르는등지속적으로법률변화와임상기준의변화에따른수정이거듭됨. 그러나특수건강진단제도의특성으로인해, 여전히 2016년에수정된기중노출기준등을반영한생물학적노출지표 (Biological Exposure I ndices, BEIs) 기준변화의반영과기타최신임상가이드라인과관련지식등을반영한지속적개선요구됨. 특히, 특수건강진단검사항목중임상가이드라인이나최신의학적경
2 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 향을검토하여특수건강진단검사에필요함에도불구하고항목이누락되었거나, 불필요하게시행되고있는항목이존재하는지를확인할필요가있음. 이러한검사에소요되는특수건강진단비용의낭비가능성도있어, 불필요한항목의삭제와대체등을고려할필요성이있음 또한필수항목이외의항목으로제시되어있거나검사기준값이최근변경된작업환경노출기준을반영하지않고있는생물학적노출지표의조정도함께고려하여건강영향을바탕으로현실화가필요함. 유해요인항목으로서야간작업역시항목검토가역시필요함. 야간작업관련노출평가문진표의수정, 총콜레스테롤 / 고밀도지방 (HDL)/ 트리글리세라이드 와 혈압측정 등을최신진료지침등에의거하여수정검토가필요함. 작업장측정과개선이미비할때활용되는, 생물학적지표검사의중요성은노출지표라는점에서매우중요함. 그러나현재이러한지표검사들이외부수탁기관에위탁하는비율이상당한것으로알려져있음. 정도관리등을위해서는수탁규모, 수탁및분석인력의교육과관리현황, 그리고특검관련생체시료의정도관리현황파악등이필요함. 특히, 분석결과신뢰도제고를위한수탁기관에대한기준마련이필요함. 최종적으로본연구성과와기존연구성과중미반영된부분등을바탕으로특수건강진단검사변경이필요한항목에대한전문가회의와규제영향분석등을통해점검하고, 관련법, 규정과근로자건강진단실무지침개정을단계적으로추진하고자함.
Ⅰ. 연구배경 3 2. 연구목표 기존표적장기별검사항목등최신임상지견을검토하고, 이들검사의특수건강진단에활용가능성을점검한다. 더불어유해인자별표적장기의타당성도함께검토한다. 또한야간노동등일부유해인자와관련하여, 근로자건강진단실무지침을중심으로 특수건강진단검사항목최근동향조사 - 표적장기별검사항목등을최신임상지견을검토하고, - 해당검사방법의활용가능성과타당성을점검하여, 특수건강진단의성격에맞는지일부알아보고 - 새로운검사항목의추가및기존항목의삭제와수정등의견을제시한다. 특수건강진단현실화대상항목의건강진단실태조사 - 삭제및첨가등현실화대상을선정하고, 규제영향분석을위한실태조 사를진행한다. 특수건강진단현실화대상항목의근로자건강진단실무지침개정안작성 - 본연구와기존연구에서제시되었으나미반영된내용들을점검하여개 선안을제시한다. 생물학적노출지표분석업무수탁기관에대한기준마련 - 수탁실태와수탁기관현황을파악한다. - 현행정도관리제도와관련된일부문제점등을파악한다.
4 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 한다 특수건강진단검사항목현행화에따른규제영향분석작성 - 현행화대상검사를선정하고비용 - 편익분석등을통해규제영향분석을 II. 연구방법및내용 전체적인연구방법과진행과정은아래와같다. 기존실무지침에관하여연구진내부에서일차검토하고, 이후특수검진의사들을대상으로실무지침의현실적용가능성을중심으로한문제점을검토한다. 이와함께관련표적장기와관련한최신임상지침및관련교과서등을검토하여, 전반적인문제점을도출한다. 구체적인방법론은아래와같다. 특수건강진단유해인자로인해유발될수있는표적장기 ( 혹은해당질환 ) 에대한검사항목을최신국내외문헌을중심으로조사한다. 2015년도에발표된폐암검진권고안에서는고위험군에대해서폐암선별검사로저선량흉부 CT를이용하도록권고함표적장기 ( 혹은해당질환 ) 검사항목선정을위한의학적주요검토문헌표적장기 ( 혹은해당질환 ) 별최신국내외진료지침최근 5년간 Pubmed, MEDLINE, EMBASE 대한진단검사의학회. 진단검사의학제 5판. 범문에듀케이션
II. 연구방법및내용...5 유해인자별표적장기선정을위한독성학적주요검토문헌기존연구활용김건형등 ( 산보연 2012) 이연구한 특수건강진단대상유해인자별건강장해편람개발 을활용최신교과서일부검토. 1. 직업환경의학한글판 (2014) 2. Ladou(2014) 3. Casarett & Doull's Toxicology(2013) 4. Goldfrank s Toxicologic Emergencies(2014) 등을중심으로표적장기여부를검토한다. 특수건강진단실무경험전문의의견수렴 - 표적장기별로특수건강진단검사항목현실화검토 : 직업환경의학전문의들을회원을대상으로설문및인터뷰를통해불필요및의학적근거가약할것으로생각되는검사항목을파악한다. 연구진회의, 온라인의견수렴, 외부자문단등 최근변화된관련법률-고시등검토 - 관련규정검토특히과거, 그리고현행규정중중점적으로살필내용은다음과같다. : 산업안전보건법시행규칙 [ 별표 11의5] 작업환경측정대상유해인자 ( 제93조제1항관련 ) [ 별표 12의2] 특수건강진단대상유해인자 ( 제98조제2호관련 ) [ 별표 12의3] 특수건강진단의시기및주기 ( 제99조제2 항관련 ) [ 별표 13] 특수건강진단ㆍ배치전건강진단ㆍ수시건강진단의검사항목 ( 제 100조제4항관련 ) [ 별표 14의2] 건강관리수첩의발급대상 ( 제108조관련 ) : 근로자건강진단실시기준 [ 시행 2016.7.1.] [ 고용노동부고시제2016-23 호, 2016.6.9., 일부개정 ]
6 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 : 산업보건의관리규정 [ 시행 2015.9.25.] [ 고용노동부예규제94호, 2015.9.25., 일부개정 ] : 화학물질및물리적인자의노출기준 [ 시행 2016.8.22.] [ 고용노동부고시제2016-41 호, 2016.8.22., 일부개정 ] : 화학물질의분류 표시및물질안전보건자료에관한기준 [ 시행 2016.4.6.] [ 고용노동부고시제2016-19호, 2016.4.6., 일부개정 ] : 신규화학물질의유해성 위험성조사등에관한고시 [ 시행 2017.1.2.] [ 고용노동부고시제2017-2호, 2017.1.2., 일부개정 ] : 화학물질의유해성 위험성평가에관한규정 [ 시행 2014.2.25.] [ 고용노동부예규제66호, 2014.2.25., 일부개정 : 산업안전보건규칙별표 1. 위험물질의종류 ( 제16조 제17조및제225조관련 )
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 7 III. 연구결과및고찰 1. 실무지침개정 1) 눈, 피부, 비강인두 (1) 유해인자별눈, 피부, 비강, 인두의표적장기 김건형등 (2012) 의연구에서유해인자의건강영향과표적장기불일치에대해지적한바있으나특수건강진단검사항목에대한규정인산업안전보건법시행규칙별표 13에서는현재까지반영되지않고있는실정이다. 이에본연구에서는김건형등 (2012) 의연구결과를반영하여유해인자별표적장기를재설정하였다. 해당연구결과를반영한 눈, 피부, 비강, 인두 의표적장기와검사항목은아래와같다. < 1.1 > < 표 1.1 > 김건형등 (2012) 의연구결과를반영한유해인자별 눈, 피부, 비강, 인두 표적장기와검사항목 번호유해인자제 1 차검사항목제 2 차검사항목 유기화합물 32 유기화합물 40 메틸에틸케톤 2-부톡시에탄올아세테 (1) 직업력및노출력조사 (2) 주요표적기관과관련된병력조사 (3) 임상검사및진찰 1 신경계 : 신경계증상문진, 신경증상에유의하여진찰 2 호흡기계 : 청진, 흉부방사선 ( 후전면 ) 3 피부 : 관련증상문진 (1) 직업력및노출력조사 (2) 주요표적기관과관련된병력조사 (1) 임상검사및진찰 1 신경계 : 근전도검사, 신경전도검사, 신경행동검사, 임상심리검사, 신경학적검사 2 호흡기계 : 흉부방사선 ( 측면 ), 폐활량검사 3 피부 : 면역글로불린정량 (IgE), 피부첩포시험, 피부단자시험, KOH검사 (2) 생물학적노출지표검사 : 소변중메틸에틸케톤 ( 작업종료시채취 ) 임상검사및진찰 1 조혈기계 : 혈액도말검사, 유산탈수소효소, 총
8 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 유기화합 물 43 이트 ( 에틸렌글리콜모노부틸 에테르아세테이트 ) 1-브로모프로판 (3) 임상검사및진찰 1 조혈기계 : 혈색소량, 혈구용적치, 적혈구수, 백혈구수, 혈소판수, 백혈구백분율, 망상적혈구수 2 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피 3 신경계 : 신경계증상문진, 신경증상에유의하여진찰 4 피부 : 관련증상문진 (1) 직업력및노출력조사 (2) 주요표적기관과관련된병력조사 (3) 임상검사및진찰 1 신경계 : 신경계증상문진, 신경증상에유의하여진찰 2 조혈기계 : 혈색소량, 혈구용적치, 적혈구수, 백혈구수, 혈소판수, 백혈구백분율, 망상적혈구수 3 생식계 : 생식계증상문진 4 눈, 피부, 비강, 인두 : 점막자극증상문진 빌리루빈, 직접빌리루빈 2 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피, 총단백, 알부민, 총빌리루빈, 직접빌리루빈, 알칼리포스파타아제, 알파피토단백, B형간염표면항원, B형간염표면항체, C형간염항체, A형간염항체, 초음파검사 3 신경계 : 신경행동검사, 임상심리검사, 신경학적검사 4 피부 : 면역글로불린정량 (IgE), 피부첩포시험, 피부단자시험, KOH검사임상검사및진찰 1 신경계 : 신경행동검사, 임상심리검사, 신경학적검사 2 조혈기계 : 혈액도말검사 3 생식계 : 에스트로겐 ( 여 ), 황체형성호르몬, 난포자극호르몬, 테스토스테론 ( 남 ) 4 눈, 피부, 비강, 인두 : 세극등현미경검사, 비강및인두검사, 면역글로불린정량 (IgE), 피부첩포시험, 피부단자시험, KOH검사 유기화합 물 67 2,3-에폭시 - 1- 프로판올 ( 글리시돌 ) (1) 직업력및노출력조사 (2) 주요표적기관과관련된병력조사 (3) 임상검사및진찰 1 신경계 : 신경계증상문진, 신경증상에유의하여진찰 2 눈, 피부, 비강, 인두 : 점막자극증상문진 임상검사및진찰 1 신경계 : 신경행동검사, 임상심리검사, 신경학적검사 2 눈, 피부, 비강, 인두 : 세극등현미경검사, 비강및인두검사, 면역글로불린정량 (IgE), 피부첩포시험, 피부단자시험, KOH검사 유기화합 물 73 이소아밀알코올 ( 이 소펜틸알코올 ) (1) 직업력및노출력조사 (2) 주요표적기관과관련된병력조사 (3) 임상검사및진찰 1 신경계 : 신경계증상문진, 신경증상에유의하여진찰 2 눈, 피부, 비강, 인두 : 점막자극증상문진 임상검사및진찰 1 신경계 : 신경행동검사, 임상심리검사, 신경학적검사 2 눈, 피부, 비강, 인두 : 세극등현미경검사, 비강및인두검사, 면역글로불린정량 (IgE), 피부첩포시험, 피부단자시험, KOH검사 유기화합 물 94 1,2,3-트리 (1) 직업력및노출력조사 클로로프로 (2) 주요표적기관과관련된병력조사 판 (3) 임상검사및진찰 1 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마 지티피 2 비뇨기계 : 요검사 10 종 3 신경계 : 신경계증상문진, 신경증상에유 의하여진찰 4 눈, 피부, 비강, 인두 : 점막자극증상문진 임상검사및진찰 1 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티 피, 총단백, 알부민, 총빌리루빈, 직접빌리루 빈, 알칼리포스파타아제, 알파피토단백, B 형 간염표면항원, B 형간염표면항체, C 형간염 항체, A 형간염항체, 초음파검사 2 비뇨기계 : 단백뇨정량, 크레아티닌, 요소질소 3 신경계 : 신경행동검사, 임상심리검사, 신경학 적검사 4 눈, 피부, 비강, 인두 : 세극등현미경검사, 비강 및인두검사, 면역글로불린정량 (IgE), 피 부첩포시험, 피부단자시험, KOH검사 가스 2 브롬 (1) 직업력및노출력조사 (1) 임상검사및진찰
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 9 (2) 주요표적기관과관련된병력조사 (3) 임상검사및진찰 1 호흡기계 : 청진 2 신경계 : 신경계증상문진, 신경증상에유의하여진찰 3 눈, 피부, 비강, 인두 : 점막자극증상문진 1 호흡기계 : 흉부방사선 ( 후전면 ), 폐활량검사 2 신경계 : 신경행동검사, 임상심리검사, 신경학적검사 3 눈, 피부, 비강, 인두 : 세극등현미경검사, 비강및인두검사, 면역글로불린정량 (IgE), 피부첩포시험, 피부단자시험, KOH검사 (2) 생물학적노출지표검사 : 혈중브롬이온검사 가스 6 아황산가스 (1) 직업력및노출력조사 (2) 주요표적기관과관련된병력조사 (3) 임상검사및진찰 1 호흡기계 : 청진, 흉부방사선 ( 후전면 ) 2 악구강계 : 치과의사에의한치아부식증검사 3 눈, 피부, 비강, 인두 : 점막자극증상문진 임상검사및진찰 1 호흡기계 : 흉부방사선 ( 측면 ), 폐활량검사 2 악구강계 : 치과의사에의한치아부식증검사 2 눈, 피부, 비강, 인두 : 세극등현미경검사, 비강및인두검사, 면역글로불린정량 (IgE), 피부첩포시험, 피부단자시험, KOH검사 가스 8 오존 (1) 직업력및노출력조사 (2) 과거병력조사 : 주요 표적기관과 관련된 질병력조사 (3) 임상검사및진찰 1 호흡기계 : 청진, 흉부방사선 ( 후전면 ) 2 눈, 비강, 인두 : 점막자극증상문진 임상검사및진찰 1 호흡기계 : 흉부방사선 ( 측면 ), 폐활량검사 2 눈, 비강, 인두 : 세극등현미경검사, 안과진찰, 비강및인두검사
10 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 가 ) 김건형등 (2012) 의연구결과이외에추가적으로존재하는표 적장기설정의문제점 김건형등 (2012) 의연구에서는유해인자메틸에틸케톤의경우 눈, 피부, 비강, 인두 중 피부 만을표적장기로제시하고있으나근로자건강진단실무지침 3권 (2016) 130쪽에서는급성건강영향으로안구자극증상, 피부자극을언급하고있고, 미국국립보건원 (NIH) 의독성학정보 (toxnet) 의에서는 High concent ration... are irritating to the eyes, nose, and throat. Irritates the eyes and the respiratory tract. 로 눈, 피부, 비강, 인두 모두에서자극증상이있는것으로보고되고있다. 또한유해인자오존의경우 눈, 피부, 비강, 인두 중 눈, 비강, 인두 만을표적장기로제시하고있으나 toxnet에서는 Irritation - eye, n ose, throat, skin Gas irritates the upper respiratory system strongly 로 눈, 피부, 비강, 인두 모두에서자극증상이있는것으로보고하고있다. 메틸에틸케톤과오존의예에서알수있듯이유해인자별건강장해를연구한김건형등 (2012) 의연구의지적과는별도로, 유해인자별표적장기의오류가존재하고최신독성학정보가미반영되어있음을알수있었다. 이는김건형등 (2012) 연구로부터 5년이지난시점이므로최신독성학연구결과의업데이트와포괄적이고체계적인문헌검색의필요성을시사한다. 향후주기적이면서체계적인근거중심고찰을통한유해인자별표적장기설정이필요하다는것을의미한다.
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 11 나 ) 근로자건강진단실무지침과현행특수건강진단유해인자별표 적장기의불일치문제 2016 년근로자건강진단실무지침 1 권 207~214 쪽표에서는유기화합물의건 강장해에대한피부점막자극을아래표와같이나타내고있다 < 표 1.2 >. < 표 1.2 > 유기화합물의군별물리화학적성질과그건강장해 화학적분류 분류번호 유기용제명 증기압 (20 C) 피부점막자극 중추신경 주요건강장해 간독성 신독성 조혈기독성 기타독성 적정배치시고려할질병 / 소인 비 고 유기화합물 -105 n-hexane(hex ane) 155 다발 성신경염 말초신경 이상 BEI:2,5-hexanedione 유기화합물 -106 Heptane 6.1kPa 지방족탄화수 소 유기화합물 -15 Diethylene triamine 0.37 유기화합물 -67 2,3-epoxy-1- propa-nol 0.9 탄화수 소 지방족또는방향족 탄화수소의혼합물 유기화합물 -38 유기화합물 -1 유기화합물 -85 1,3-butadiene 1,840 Gasoline 250-400 Turpentine 3 과민 성피부반응 <- 피부 알레르기 여러용제 ( 주로 지방 족탄화수소 ) 의혼합물로화학적으로명확히구분되지않음 유기화합물 -47 Stoddard solvent 1,360 방향족탄화수 소 유기화합물 -36 Benzene 76 혈액질환 BEI: 혈중벤젠 소변중페놀 소변중 S- 페닐머캅토산 소변
12 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 유기화합물 -88 유기화합물 -81 Toluene 24 Xylene o-4.9 m-6 p-6.9 알코올중독 중뮤콘산 BEI: 마뇨산 BEI: 메틸마뇨산 유기화합물 -48 Styrene 5 말초신경 장해 말초신경이상 BEI: 만델릭산, PGA 유기화합물 -65 독성이큰순서 : Ethyl benzene 7.1 화학적분류 분류번호 유기용제명 증기압 (20 C) 피부점막자극 중추신경 주요건강장해 간독성 신독성 조혈기독성 기타독성 적정배치시고려할질병 / 소인 비 고 유기화합물 -19 Dichlorometha ne 348.9 심장독성 ( 체내에서 Co 로대사 ) 빈혈, 심혈관질환, 흡연력에유의 염화탄 화수소 포화 지방족 유기화합물 -21 유기화합물 -91 유기화합물 -46 유기화합물 -35 1,2-Dichloroeth ylene Trichlorometha ne (Chloroform) Carbon tetrachloride 1,1,1-Trichloro eth-ane* 62 159.6 89.6 101 마취작용강함. 염소수가많을수록간및신장독성이강해짐 (1,1,1-Trichloroethane 간염및신은예외 ) 장염에특 *BEI: 삼염화초산, 히유의삼염화에탄올알코올중독 * ; 부정맥 유기화합물 -92 1,1,2-Trichloro eth-ane 25 유기화합물 -86 1,1,2,2-Tetrach loro-ethane 4.9
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 13 유기화합물 -94 1,2,3-Trichloro pro-phane 3.0 유기화합물 -22 Dichlorofluoro metha-ne 1,360 호흡기자극및폐부종 유기화합물 -34 유기화합물 -21 Methyl chloride 1,2-Dichloroeth yle-ne <1 심근손상 180 불포화지방족 유기화합물 -93 유기화합물 -86 Trichloroethyle ne# Tetrachloroeth ane## 57.8 4.9 말초신경염 알코올중독 TCE: 부정맥, 말초신경이상 간및신장독성은포화지방족보다약함 BEI:# 삼염화초산또는총삼염화물 BEI:## 삼염화초산 방향족 유기화합물 -84 유기화합물 -20 Chlorobenzene 9 o-dichlorobenz ene 독성이큰순서 : 1 염화탄 화수소 화학적분류 포화 지방족 분류번호 유기화합물 -19 유기화합물 -21 유기화합물 -91 유기용제명 Dichlorometha ne 1,2-Dichloroeth ylene Trichlorometha ne (Chloroform) 증기압 (20 C) 피부점막자극 중추신경 주요건강장해 간독성 신독성 조혈기독성 기타독성 적정배치시고려할질병 / 소인 심장 독성 빈혈, 심혈 348.9 ( 체내관질환, 흡에서연력에유 Co로대사 ) 의 마취작용강함. 염소수가많을수록간및신장독성이강해짐 (1,1,1-Trichloroethane 62 간염및신은예외 ) 장염에특 *BEI: 삼염화초산, 히유의삼염화에탄올알코올중독 159.6 * ; 부정맥 비 고
14 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 유기화합물 -46 Carbon tetrachloride 89.6 유기화합물 -35 1,1,1-Trichloro eth-ane* 101 유기화합물 -92 1,1,2-Trichloro eth-ane 25 유기화합물 -86 1,1,2,2-Tetrach loro-ethane 4.9 유기화합물 -94 1,2,3-Trichloro pro-phane 3.0 유기화합물 -22 Dichlorofluoro metha-ne 1,360 호흡기자극및폐부종 유기화합물 -34 유기화합물 -21 Methyl chloride 1,2-Dichloroeth yle-ne <1 심근손상 180 불포화 지방족 유기화합물 -93 Trichloroethyle ne# 57.8 말초신경염 알코올중독 TCE: 부정맥, 말초신경이상 간및신장독성은포화지방족보다약함 BEI:# 삼염화초산또는총삼염화물 BEI:## 삼염화초산 유기화합물 -86 Tetrachloroeth ane## 4.9 방향족 유기화합물 -84 유기화합물 -20 Chlorobenzene 9 o-dichlorobenz ene 1 독성이큰순서 :
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 15 화학적분류 분류번호 유기용제명 증기압 (20 C) 피부점막자극 중추신경 주요건강장해 간독성 신독성 조혈기독성 기타독성 적정배치시고려할질병 / 소인 비 고 유기화합물 -19 Dichlorometha ne 348.9 심장독성 ( 체내에서 Co 로대사 ) 빈혈, 심혈관질환, 흡연력에유의 유기화합물 -21 1,2-Dichloroeth ylene 62 유기화합물 -91 Trichlorometha ne (Chloroform) 159.6 유기화합물 -46 Carbon tetrachloride 89.6 염 화탄화 수소 포화지방족 유기화합물 -35 유기화합물 -92 유기화합물 -86 1,1,1-Trichloro eth-ane* 1,1,2-Trichloro eth-ane 1,1,2,2-Tetrach loro-ethane 101 25 4.9 마취작용강함. 염소수가많을수록간및신장독성이강해짐 (1,1,1-Trichloroethane 간염및신은예외 ) 장염에특 *BEI: 삼염화초산, 히유의삼염화에탄올알코올중독 * ; 부정맥 유기화합물 -94 1,2,3-Trichloro pro-phane 3.0 유기화합물 -22 Dichlorofluoro metha-ne 1,360 호흡기자극및폐부종 유기화합물 -34 Methyl chloride <1 심근손상 불포화지방족 유기화합물 -21 유기화합물 -93 1,2-Dichloroeth yle-ne Trichloroethyle ne# 180 57.8 말초신경염 알코올중독 TCE: 부정맥, 말초신경이상 간및신장독성은포화지방족보다약함 BEI:# 삼염화초산또는총삼염화물 BEI:## 삼염화초산
16 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 유기화합물 -86 Tetrachloroeth ane## 4.9 방향족 유기화합물 -84 유기화합물 -20 Chlorobenzene 9 o-dichlorobenz ene 1 독성이큰순서 : 화학적분류 분류번호 유기용제명 증기압 (20 C) 피부점막자극 중추신경 주요건강장해 간독성 신독성 조혈기독성 기타독성 적정배치시고려할질병 / 소인 비 고 유기화합물 -19 Dichlorometha ne 348.9 심장독성 ( 체내에서 Co 로대사 ) 빈혈, 심혈관질환, 흡연력에유의 유기화합물 -21 1,2-Dichloroeth ylene 62 염 화탄화 수소 포화지방족 유기화합물 -91 유기화합물 -46 유기화합물 -35 Trichlorometha ne (Chloroform) Carbon tetrachloride 1,1,1-Trichloro eth-ane* 159.6 89.6 101 마취작용강함. 염소수가많을수록간및신장독성이강해짐 (1,1,1-Trichloroethane 간염및신은예외 ) 장염에특 *BEI: 삼염화초산, 히유의삼염화에탄올알코올중독 * ; 부정맥 유기화합물 -92 1,1,2-Trichloro eth-ane 25 유기화합물 -86 1,1,2,2-Tetrach loro-ethane 4.9 유기화합물 1,2,3-Trichloro pro-phane 3.0
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 17-94 유기화합물 -22 Dichlorofluoro metha-ne 1,360 호흡기자극및폐부종 유기화합물 -34 유기화합물 -21 Methyl chloride 1,2-Dichloroeth yle-ne <1 심근손상 180 불포화지방족 유기화합물 -93 Trichloroethyle ne# 57.8 말초신경염 알코올중독 TCE: 부정맥, 말초신경이상 간및신장독성은포화지방족보다약함 BEI:# 삼염화초산또는총삼염화물 BEI:## 삼염화초산 유기화합물 -86 Tetrachloroeth ane## 4.9 방향족 유기화합물 -84 유기화합물 -20 Chlorobenzene 9 o-dichlorobenz ene 1 독성이큰순서 : 근로자건강진단실무지침 1권 206~214 쪽의표에서피부점막자극이있는것으로제시된유해인자가현행특수건강진단 눈, 피부, 비강, 인두 에대한표적장기에서는빠져있음을확인할수있는데, 유기화합물 (108종) 에서만 Heptane, 2,3-epoxy-1-propa-nol, 1,3-butadiene, Gasoline, Styrene, Ethyl benzene, Dichl oromethane, 1,2-Dichloroethylene, 1,1,1-Trichloroeth-ane, 1,1,2-Trichloroeth-a ne, 1,2,3-Trichloropro-phane, Dichlorofluorometha-ne, 1,2-Dichloroethyle-ne, Diethyl ether, Tetrahydrofuran, Ethylene glycol-monomethyl ether, Ethylene glycol-monomethyl ether -acetate, Ethylene glycol-monobutyl ether-acetate, Isoamyl alcohol, Acetone, Diisobutyl ketone, Methyl ethyl ketone, Methyl but yl ketone, o-methyl-cyclohexanone, Methylcyclohexanol, Cyclohexane, Cycloh
18 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 exene, Pyridine, 1-Bromopropane, N,N-dimethylacetam-ide, Mehylene bisphen yl -isocyanate 등 29종에달했다. 근로자건강진단실무지침 1권 206~214쪽의표에서는피부점막자극의유무와독성의강도 ( 독성이큰순서 : > > ) 를제시하고있으나점막자극유무와독성의강도를어떻게결정하였는지에대한구체적인프로토콜혹은참고문헌이제시되어있지않다. 또한근로자건강진단실무지침 2권에서는유해인자별검사항목 (4) 임상진찰및검사에서 눈, 피부, 비강, 인두 에유의하여진찰로기술되어있는경우가종종있다. 가솔린의예를들어보면 (4) 임상진찰및검사에서는 피부, 눈 에유의하여진찰로기술하고있으나아래와같이해당유해인자의표적장기로는빠져있어해당내용과표적장기가불일치함을확인할수있다. 다 ) 건강진단항목 성분화학물질중특수건강진단대상유해인자에해당하는화학물질이 1% 이상포함되어있는경우, 해당물질성분별특수건강진단을함께시행하여야 한다. 2-1. 1 차검사항목 (1) 직업력및노출력조사 (2) 과거병력조사 : 주요표적장기와관련된질병력조사 (3) 자각증상조사 : 문진표작성내용확인포함 (4) 임상진찰및검사 : 간, 신장, 신경계, 피부, 눈, 위장관, 조혈기, 호흡기에유의하여진찰 ➀ 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피 ➁ 비뇨기계 : 소변검사 10종 ➂ 신경계 : 신경계증상문진, 신경증상에유의하여진찰 이와같이근로자건강진단실무지침 2 권기술내용과표적장기가불일치하
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 19 는유해인자는유기화합물 (108종) 에서만가솔린, 니트로메탄, 파라-니트로아닐린, 디니트로톨루엔, 디메틸아닐린, N,N-디메틸아세트아미드, 디에틸에테르, 1,2 -디클로로에틸렌, 디클로로플루오르메탄, 메틸렌비스페닐이소시아네이트, 메틸 n-부틸케톤, o-메틸시클로헥사논, 메틸시클로헥사놀, 메틸 n-아밀케톤, 메틸에틸케톤, 메틸이소부틸케톤, 메틸클로라이드, 1-브로모프로판, 2-브로모프로판, 스티렌, 아세톤, 클로로메틸메틸에테르, 테트라하이드로푸란등 2 3종에달했다. 이러한문제를해결하기위해서는근로자건강진단실무지침과산업안전보건법시행규칙별표 13에대한체계적인고찰과함께주기적인검토와개정작업이반드시필요하다. 라 ) 표적장기 눈, 피부, 비강, 인두 를 눈, 피부및점막 으로개정제안 하나의표적장기처럼묶어져있는 눈, 피부, 비강, 인두 를표적장기 눈 과 피부및점막 으로개정하는것을제안한다. 눈, 피부, 비강및인두 는임상에서는전문과로나누어져있는개별표적장기임에도불구하고특수건강진단에서는점막자극이라는공통적인건강영향이있다는이유로대부분의유해인자에서하나의표적장기처럼설정되어있었다. 접촉성피부염, 점막의자극, 가려움증등의예처럼자극은유해물질의노출로인한알레르기반응에의해자극이유발될수있다. 점막은끈적끈적한특성으로인해알레르겐을끌어당기는점액을분비하는분비선을포함하기때문에가장흔한자극부위이다. 그러나 눈 의경우특수건강진단유해인자로인한자극증상이외에도시신경손상, 망막질환과같은다른질환도유발할수있으므로개별표적장기로설정하는것이적절할것이다. 피부 의경우는유해인자로인한접촉성또는알레르기성피부질환을선별하기위한것이고, 비강및인두 는해당유해인자로인한점막자극증상으로인해서표적장기로설정되어있기때문에, 비강및인두를표적장기에서삭제하고해당장기는이비인후과항목으로이동시키거나, 혹
20 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 은점막자극증상을평가하려는내용적측면을고려하여, 피부및점막 으로 표적장기를설정하는것이복잡하지않고, 그의미를명확히전달할것으로생 각된다. 마 ) 유해인자별표적장기 눈, 피부, 비강, 인두 선정의기타논의 사항 특수건강진단유해인자중일부물질을제외하고대부분의유해인자는인간에대한만성건강영향에대한연구가부족한실정이다. 유해인자별표적장기를선정함에있어서추가논의가필요한부분으로는예를들어, 유해인자의건강영향에대한연구가동물실험결과만있는경우라든지, 인간에대한건강영향연구가있더라도급성건강영향에대한연구만있는경우에서표적장기를어떻게선정할것인가등이있었다. 또한유해인자의만성노출에대한인간에대한건강영향연구가있을지라도어느수준의역학적근거가있을경우에해당유해인자에대한표적장기로선정할수있는지에대한지침도필요할것이다. 결론적으로, 표적장기에대한조작적정의 (operational definition) 이필요하며, 이에관해서는유해인자별표적장기, 그리고표적장기에따른건강영향평가를위한검사항목의선정이라는틀은타표적장기모두에해당하는부분이다. (2) 표적장기눈, 피부, 비강, 인두검사항목 김건형등의 2012 년연구결과를반영하여유해인자별표적장기를재설정한 후임상진료지침정보센터에탑재된임상진료지침, 표적장기별최신임상과교 과서를반영하여해당표적장기에대한검사항목추가, 수정및삭제가필요한
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 21 지를검토하였다. 표적장기눈, 피부, 비강, 인두에대한현행 1차검사항목은 점막자극증상문진 또는 관련증상문진 이었다. 현행 2차검사항목은세극등현미경검사 (sli t-lamp biomicroscopy), 정밀안저검사, 정밀안압측정, 시신경정밀검사, 피부첩포시험, 피부단자시험, KOH검사, 면역글로불린정량 (IgE), 비강및인두검사, 후두경검사로구성되어있으며, 2차검사항목은모두필요시실시하는검사항목이었다. 표적장기를조금더세분화하여검사항목을정리해보면 눈 에대한검사항목은세극등현미경검사 (slit-lamp biomicroscopy), 정밀안저검사, 정밀안압측정, 시신경정밀검사이었다. 피부 에대한검사항목은피부첩포시험, 피부단자시험, KOH검사, 면역글로불린정량 (IgE) 이었으며, 비강및인두 에대한검사항목은비강및인두검사, 후두경검사로구성되어있다 < 표1.3 >. < 표1.3 > 표적장기눈, 피부, 비강, 인두에대한현행검사항목 표적장기 1차검사항목 2차검사항목 세극등현미경검사 (slit-lamp biomicroscopy), 눈 정밀안저검사, 정밀안압측정, 시신경정밀검사, 안과진찰 피부 점막자극증상 문진 피부첩포시험, 피부단자시험, KOH 검사, 면역글로불린정량 (IgE) 비강및인두 비강및인두검사, 후두경검사 가 ) 표적장기 눈 표적장기 눈 에대한검사항목을현행화하기위해임상진료지침과최신안
22 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 과교과서를검토하였다. 표적장기 눈 에대한임상진료지침정보센터에탑재된진료지침은없었다. 또한아래와같이현행검사항목의내용을검토하였으나, 필요시실시한다는현행규정에의하면실제특수건강진단기관에서는필수적으로구비되어야할것으로보임에도불구하고, 의원급규모의특수건강진단기관의경우이러한장비대부분을보유하지못하는상황에서의 의뢰체계 에대한고민과필수장비로구비할것을명시할것인가에대한해결을위한추가적논의가필요하다. 1 눈 에대한현행검사항목의의의와현실적수행가능성ᄀ세극등현미경검사 (slit-lamp biomicroscopy) 세극등현미경검사는가늘고긴빛을눈에비추고각막, 수정체등이이빛으로인해횡단된단면 ( 광학절편 ) 을현미경으로확대하여관찰하는검사이다. 세극등은특수한조명장치와현미경으로구성된장치로주로외안부와전안부검사에이용되며, 보통 10배나 16배로확대해서관찰하지만 40배까지도확대할수있다. 또한, 부속장치를사용하면안저검사까지도가능하다. 안압계의장착은물론이고전안부사진촬영, 전방심도, 각막및수정체의두께측정에도응용된다. 세극등현미경검사는가장기본적인안과검사의한종류로눈에대한일차진료에반드시필요한검사이다. 그러나특수건강진단기관내에세극등현미경장비가없는경우나세극등현미경검사장비는있으나특수건강진단의사가수행능력이없는경우는해당검사를실시하기어렵다. 또한안과로검사를의뢰할경우에도세극등현미경검사비 2,490원 (2017년상급종합병원기준 ) 만이산정되어있고, 안과의사의진찰료부분은빠져있다. 이러한현실적인어려움때문에특수건강진단기관에서는세극등현미경검사를대부분실시하지못하고있는실정이다. 세극등현미경검사는안질환의진료에서기본적으로필요한검사이지만현실적인수행가능성등을고려할때, 눈 이표적장기로설정된유해인자
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 23 에서 2 차검사항목으로설정하되, 필요시실시하는검사항목으로실시하는것 이적정할것이다. ᄂ정밀안저검사안저검사는동공을통해눈알내의유리체, 시신경유두, 망막, 맥락막을관찰하는검사이다. 안저의관찰방법으로직상검안경검사 (direct ophthalmoscopy), 도상검안경검사 (indirect ophthal -moscopy), 세극등안저검사 (slit-lamp ophthal moscopy), 안저사진, 레이저안저검사법, 형광안저촬영법등이있다. 눈의안저는생체의큰혈관을직접관찰할수있는유일한부위이고시신경을통하여중추신경과연결되어있기때문에전신질환, 중추신경계질환, 순환기계질환의진단및중등도를알수있다. 직상검안경은휴대가간편하고, 비교적쉽게시행할수있는검사방법으로다양한전공의의사들이모두활용할수있는검사로서특수건강진단에서안저검사의방법으로활용할수있을것이다. 도상검안경검사는의사가도상검안경을머리에쓰고손에는렌즈를들고안저를검사하는방법으로동공확대가필요하며대부분의직상검안경보다넓은안저를관찰하기위해이용한다. 세극등안저검사는여러가지보조렌즈와세극등을이용하여검사하는데해상도가우수하여정밀안저검사에효과적이다. 위의다른안저검사보다공간의제약이있어대부분병의원내진료실에서검사가이루어진다. 건강진단검사항목으로안저검사의장점은비침습적이며, 큰비용이들지않고, 동공이작은일부수검자를제외하곤단시간에많은사람을검사할수있다는점을들수있다. 또한영상자료로보관되어매년변화를관찰할수있고, 일정한기준으로비교적쉽게판정이가능하기때문에판정후관리지침에따라대응이가능하다는점을들수있다. 안저검사는유해인자의자극증상으로인한장해보다는망막질환, 당뇨병성망막증, 고혈압성망막증, 녹내장등을다른원인으로인한안질환을진단하는데도움을줄수있다. 이황화탄소, 노말헥산, 적외선, 마이크로파및라디오파등으로인한망막의질환을검사해
24 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 야되는경우가있을수있으며, 눈의다른부위와는달리망막을외부에서기구없이검사하는것은불가능하다. 그러나안저검사는암실내에서검사가이루어져야하고, 동공확대가필요할경우동공확대제를점안하고동공이확대되기를기다린뒤 ( 대략 20~30 분 ) 안저검사 ( 대략 5~10분 ) 를수행한다. 이러한공간과시간상의제약으로특수건강진단기관에서는현실적인어려움으로인해정밀안저검사를실시하지못하는경우도많다. 특수건강진단유해인자메틸알코올, 에틸렌클로로하이드린, 이황화탄소, 노말헥산, 유기주석, 저기압, 자외선, 적외선, 마이크로파및라디오파에서표적장기 눈 의 2차검사항목으로설정되어있으나어떠한기준으로상기유해인자에서만안저검사가검사항목으로설정되어있는지명확하지는않다. 이에정밀안저검사는현실적인수행가능성등을고려할때, 눈 이표적장기로설정된유해인자에서 2차검사항목으로설정하되, 필요시실시하는검사항목으로실시하는것이적정할것이다. ᄃ정밀안압측정안압은안구내부의압력을말하는데, 안압측정은이를측정하는검사이다. 눈내부에는방수라는액체가있어끊임없이눈의안과밖을움직이면서눈조직에영양을공급하고일정한압력을유지한다. 방수의생성과배출에문제가발생할경우안압이올라가안구조직에문제를일으킨다. 안압이증가하면시신경이손상될수있는데, 시신경의손상은자각증상이없는경우가많아지나치기쉽다. 보통심한시야장애로진행되어야증상을자각하는경우가많고, 손상된시신경은회복되지않으므로조기발견과조기치료가가장중요하다. 정상안압은 10 21mmHg 사이이며정상보다지극히낮을때는심한탈수상태 ( 당뇨병등 ), 안구위축, 망막박리, 맥락막박리, 눈알천공상등을의심해야하며, 매우높을때는급성녹내장을의심할수있다. 안압검사방법으로는공기안압계와압형안압계로측정할수있다. 공기안압계는안압계앞에안구를위
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 25 치시킨후압축된공기를안구표면에분사하여발생하는압력을측정하며, 압형안압계는녹내장이의심되는경우정밀한검사를위해시행하는검사방법이다. 안형안압계는눈에점안마취제로마취후안압계를직접각막표면에대어측정한다. 정밀안압측정은현행특수건강진단유해인자중표적장기눈과관련하여메틸알코올, 에틸렌클로로하이드린, 이황화탄소, 노말헥산, 유기주석, 자외선, 적외선, 마이크로파및라디오파의 2차검사항목으로설정되어있으나어떠한기준으로상기유해인자에서만안압검사가검사항목으로설정되어있는지명확하지않다. 이에정밀안압검사는 눈 이표적장기로설정된유해인자에서 2차검사항목으로설정하되, 필요시실시하는검사항목으로실시하는것이적정할것이다. ᄅ시신경정밀검사시신경정밀검사는시력, 시야검사, 빛에대한동공반응검사 ( 직접및간접대광반사 ), 검안경을이용한안저검사 ( 시신경유두의경계, 색깔, 크기, 혈관, 생리적함몰 ), 색각검사 ( 하디-란트 -리틀러검사, 100색상검사등 ), 시유발전위검사등을이용하여검사할수있다. 현행특수건강진단유해인자에서는메틸알코올과이황화탄소에서만 2차검사항목으로설정되어있다. 시신경정밀검사는시신경장애를일으킬수있는메틸알코올과이황화탄소에서필요한검사항목이면서도세극등현미경검사등에서기술했던것과같은이유로현실적인수행가능성을고려할때, 눈 이표적장기로설정된유해인자에서 2차검사항목으로설정하되, 필요시실시하는검사항목으로실시하는것이적정할것이다. ᄆ안과진찰안과진찰은유해인자메틸알코올, 에틸렌클로로하이드린 (2-클로로에탄올 ), 이황화탄소에서 2차검사항목으로필요시실시하는검사항목으로설정되어있다. 특정전문과진료가 2차검사항목인경우는비뇨기과진료와안과진찰밖에없었
26 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 다. 현행특수건강진단에서는안과와비뇨기과전문진료외에는특정임상과진료가 2차검사항목인경우는없으므로이두개의임상과진료를 2차검사항목을삭제하거나반대로다른신경과등임상과전문진료를추가하는종합적인검토가표적장기별로검진체계의일관성을위해필요하다. 또한현행특수건강진단에서는특수건강진단의사진찰료만산정되어있을뿐타과의뢰시해당임상과의사의진찰료는책정되어있지않다는문제가있다. 타임상과진료가필요한경우는특수건강진단검사항목보다는사후관리로서해당전문과로의뢰하는것이적절할것이다. 안과진찰을포함한임상전문과진료를특수건강진단의검사항목으로서유지하는것에대한전반적인논의가필요하다. 2 새롭게제안하는검사항목의의의와현실적수행가능성 ᄀ외안부검사현행 눈 에대한 1차검사항목으로임상검사는없었으며, 점막자극증상문진 또는 관련증상문진 으로구성되어있는실정으로문진외에도기본적이면서구체적인임상검사가 1차검사항목으로설정될필요가있다. 외안부란밖으로드러난눈의부위로서눈꺼풀, 눈썹, 속눈썹, 결막, 각막, 공막등을일컫는다. 외안부검사는눈꺼풀, 눈썹, 속눈썹관찰, 안구의위치와운동확인, 구결막, 눈꺼풀판결막, 각막등을관찰하는검사이다. 일반적으로안과검사에서는많은기구들이필요하여기구가없으면검사가안되는줄로알기쉬우나실제로는기구없이도일반적인외안부검사로도주의깊게관찰하면결막염, 다래끼등의기본적인눈질환은알수가있다. 이에유해인자에 눈 이표적장기로설정된경우 1차필수검사항목으로외안부검사를제안한다. 향후에는외안부검사와같은이학적검사는각표적장기별검사항목으로일일이설정하는것보다는기본적인검사로서직업력및노출력조사, 과거병력조사, 자각증상조사와함께표적장기별이학적검사를실시하도록제시하는것이바람직할것이다.
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 27 < 표1.4 > 표적장기눈에대한제안하는개정검사항목 표적장기 1차검사항목 2차검사항목 눈 관련증상문진외안부검사 세극등현미경검사 (slit-lamp biomicroscopy), 정밀안저검사, 정밀안압측정, 시신경정밀검사, 안과진찰 나 ) 표적장기 피부 표적장기 피부 에대한검사항목을현행화하기위해임상진료지침과최신피부과교과서를검토하였다. 표적장기 피부 에대한임상진료지침정보센터에탑재된임상진료지침은없었다. 그러나피부질환에대한수시검진항목이근로자건강진단실무지침에있어, 이를준용하여활용할수있다. 이에대해서는피부질환특수건강진단항목의필요성에서보다자세히기술하였다. 아래검사항목에대한특검기관의실제보유여부에따른현실적수행가능성에대한검토는여전히필요하다. 1 현행검사항목의의의와현실적수행가능성ᄀ피부첩포시험 피부 에대한 2차검사항목인피부첩포시험은알레르기접촉피부염환자에서원인이되는알레르기항원에대한제4형지연과민반응을찾아내는것으로, 의심이되는특정한물질이나상품화된알레르기항원으로선별검사를실시하는것이다. 피부첩포시험은직업성유해인자또는다른원인으로인한접촉성피부염또는알레르기피부염을진단할수있는검사항목으로의의가있다. 첩포검사는검사시설및재료의구비, 검사방법및검사결과해석이특수건강진단기관에서수행하기어려운현실적인부분이있기때문에필요시실시하는 2차
28 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 검사항목이적정할것이다. 피부첩포시험에서 시험 보다는 검사 로용어를바꾸어표기하는것을제안한다. 그이유는 patch test 의영문번역은 시험 보다는 검사 가더적절할것이고, 피부과교과서에서도첩포시험이아니라첩포검사로표기하고있기때문이다. ᄂ피부단자시험 피부 에대한 2차검사항목인피부단자시험은 IgE에의해매개되는제1형즉시형피부반응에서원인알레르기항원을찾는대표적인검사법으로첩포검사와는달리주로즉시형피부반응인두드러기증상을확인하기위해검사이다. 피부단자시험은직업성유해인자또는다른원인으로인한알레르기피부염을진단할수있는검사항목으로의의가있다. 검사시아나필락시스에대한응급처치를갖춘곳에서시행하여야하기때문에출장검진에서실시하는것은어려우며, 특수건강진단의사가술기를수행할수없는경우가있으므로현행과같이필요시실시하는 2차검사항목이적정할것이다. 피부첩포시험과마찬가지로피부단자시험도 시험 이라는용어를 검사 로바꾸어표기하는것을제안한다. 그이유는 prick test 의영문번역은 시험 보다는 검사 가더적절할것이고, 피부과교과서에서도단자시험이아니라단자검사로표기하고있기때문이다. ᄃ KOH검사 피부 에대한 2차검사항목 KOH검사는진단이잘내려지지않은피부의비늘이있는병변은곰팡이질환을확인하기위한검사이다. 또한 KOH 검사는유리섬유를검출하는데도유용한검사이다. KOH검사는화학물질에의한직업성질환과다른원인에피부질환을감별하기위한질환으로검사의의의가있으므로특수건강진단의사가곰팡이질환의감별이필요할경우실시할수있도록현행과같이필요시실시하는 2차검사항목이적정할것이다.
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 29 ᄅ면역글로불린정량 (IgE) 피부 에대한 2차검사항목면역글로불린정량 (IgE) 은 IgE 매개성알레르기인지아닌지확인하기위해검사이다. 제1형과민반응은비만세포에부착된 Ig E 항체가항원과반응하여비만세포를감작시켜탈과립현상이초래되며이로인해혈관확장과단백의유출을유도하는많은화학매개물질들이유리되어아나필락시스과민반응이일어난다. 면역글로불린정량 (IgE) 검사는피부병변이알레르기성원인에대한감별필요시실시하는검사이므로특수건강진단의사의판단하에현행과같이필요시실시하는 2차검사항목이적정할것이다. 2 새롭게제안하는검사항목의의의와현실적수행가능성ᄀ시진피부과교과서및진단검사의학교과서검토결과 피부 에대한 1차검사항목으로시진을제안한다 < 표1.5 >. 표적장기 피부 에대한현행 1차검사항목은임상검사는없었으며, 점막자극증상문진 또는 관련증상문진 으로구성되어있다. 이에문진외에도기본적이면서필수적인임상검사가 1차검사항목으로설정될필요성이있다. 시진은피부병변을발견하는데있어가장기본적인방법이며, 의료인에의한피부병변발견율은환자자신에의한발견율보다높다고알려져있어검사항목으로가치가있다. 시진을통해전체적인색조및색소침착, 병소, 표피의혈관분포, 부종, 습윤도, 건조도, 결, 유화도, 모발, 손톱및발톱의특징, 피부온도, 성상 ( 긴장도, 습윤도, 경도 ) 등을확인할수있다. 앞서 눈 의외안부검사에서언급하였듯이향후에는시진과같은이학적검사는각표적장기별검사항목으로일일이설정하는것보다는기본적인검사로서직업력및노출력조사, 과거병력조사, 자각증상조사와함께표적장기별이학적검사를실시하도록제시하는것이바람직할것이다.
30 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 < 표1.5 > 표적장기피부에대한제안하는개정검사항목표적장기 1차검사항목 2차검사항목피부첩포시험피부첩포검사, 피부및점관련증상문진피부단자시험피부단자검사, KOH검사, 막시진면역글로불린정량 (IgE) 다 ) 표적장기 비강및인두 표적장기 비강및인두 에대한검사항목을현행화하기위해임상진료지침과최신이비인후과교과서를검토하였다. 표적장기 비강및인두 에대한임상진료지침정보센터에탑재된임상진료지침은알레르기비염치료의가이드라인 (2003), 비부비동염치료가이드라인 (2005) 이있었다. 상기임상진료지침은치료가이드라인으로 비강및인두 질환의진단이나검사방법에대한정보를얻기에는적절하지않았다. 1 비강및인두 에대한현행검사항목의의의와현실적수행가능성ᄀ비강및인두검사현행근로자건강진단실무지침 1권에서는비강및인두검사로전비경검사법 (Anterior rhinoscopy), 후비경검사법 (posterior rhinoscopy), 비내시경검사법 (n asal endoscopy) 등을기술하고있으나, 이는비경검사의종류를나타내는용어이다. 비경검사는비교적간단하게비중격만곡증, 외비변형, 비용종의유무, 점막부종등을관찰할수있는검사이다. 비경검사의한종류인비내시경검사는국소마취가필요하며, 이비인후과전문적인시술로특수건강진단의사가수행하기에는현실적으로어려운측면이있다. 비강및인두검사를필수 2차검사항목으로하기에는대부분의특수건강진단의사가비내시경검사의경우는수
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 31 행가능성에어려움이있으므로현행과같이필요시실시하는 2차검사항목으로설정하는것이적절할것이다. ᄂ후두경검사후두경검사는후두내부를시진하는방법으로거울에반사시켜간접적으로시진하는간접적후두경검사법과 laryngoscope 를사용하는직접적후두경검사법이있다. 간접후두경검사는거울을삽입할때혀를누르며 아 하다가 이 하게하여연구개를올린다. 직접후두경은직각상태로굴곡되어있는구강축과후두축을일직선이되도록두위를변경시켜거울을사용하지않고직접관찰하는방법으로광선의위치에따라 Killian식, Bruennngs 식, Jackon식이가장많이사용되고있다. 직접후두경검사는입체적실상을직시할수있으므로정밀한관찰이나후두경하에서여러가지처치를할때필요하나국소또는전신마취가필요하기때문에검진에서는적합하지않을것이다. 현행특수건강진단에서는유해인자황산에서만 비강및인두 에대한 2차검사항목으로후두경검사가설정되어있다. 그러나근로자건강진단실무지침에서는황산외에도포름알데히드, 브롬, 아황산가스등도후두염을일으킬수있다고되어있기때문에해당유해인자에대해서도검사항목으로포함하는것을고려해야한다. 후두경검사를필수 2차검사항목으로하기에는대부분의특수건강진단의사가직접후두경검사의경우수행가능성에문제가어려움이있으므로현행과같이필요시실시하는 2차검사항목으로설정하는것이적절할것이다. 2 새롭게제안하는검사항목의의의와현실적수행가능성 표적장기 비강및인두 를표적장기 피부및점막 에포함하는것을제안 하고, 새롭게제안하는검사항목은없었다.
32 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 < 표1.6 > 표적장기비강및인두에대한제안되는개정검사항목 표적장기 1차검사항목 2차검사항목 비강및인두 비강및인두검사, 피부및점막점막자극증상문진후두경검사에포함 라 ) 표적장기눈, 피부, 비강, 인두검사항목의결론 종합하면, 표적장기 눈, 피부, 비강, 인두에서제안하는개정검사항목은 < 표1.7 > 과같다. < 표1.7 > 표적장기 눈, 피부, 비강, 인두에서제안하는 개정검사항목 표적장기 1차검사항목 2차검사항목 관련증상문진 세극등현미경검사 (slit-lamp biomicroscopy), 눈 외안부검사 정밀안저검사, 정밀안압측정, 시신경정밀검사, 안과진찰 피부및점막 시진 피부첩포시험피부첩포검사, 피부단자시험피부단자검사 KOH검사, 면역글로불린정량 (IgE) 비강및인두 비강및인두검사, 피부및점막에점막자극증상문진후두경검사포함 별도추가연구가필요한부분으로는 눈, 피부, 비강, 인두 의 2차검사항목 은전체가필요시실시하는검사항목으로되어있는데, 특수건강진단기관에서 해당검사장비의미보유, 안과나피부과의뢰시스템의부재등으로인해실제 로는 2차검사가거의이루어지고있지않은실정이다. 이러한문제를어떻게 해결할것인가에대한보다심층적인추가연구가필요하다.
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 33 (3) 눈, 피부, 비강인두제안 가 ) 이번연구에서개정제안 하나의표적장기처럼묶어져있는 눈, 피부, 비강, 인두 를표적장기 눈 과 피부및점막 으로개정하는것을제안한다. 눈, 피부, 비강및인두 는임상에서는전문과로나누어져있는개별표적장기임에도불구하고특수건강진단에서는점막자극이라는공통적인건강영향이있다는이유로대부분의유해인자에서하나의표적장기처럼설정되어있었다. 눈 의경우특수건강진단유해인자로인한자극증상이외에도시신경손상, 망막질환과같은다른질환도유발할수있으므로개별표적장기로설정하는것이적절할것이다. 피부 의경우는유해인자로인한접촉성또는알레르기성피부질환을선별하기위한것이고, 비강및인두 는해당유해인자로인한점막자극증상으로인해표적장기로설정되어있기때문에, 비강및인두를표적장기에서삭제하고 피부및점막 으로표적장기를설정하는것이간단하면서도그의미를명확히전달할것으로생각된다. 나 ) 검사항목개정 삭제항목 - 없음 변경항목 ( 최신지견반영 ): 단순용어변경 - 피부첩포시험은피부첩포검사로변경 - 피부단자시험은피부단자검사로변경
34 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 신설항목 - 외안부검사 ( 눈 이표적장기인모든유해인자에서실시 ) - 피부시진 ( 피부 가표적장기인모든유해인자에서실시 ) 비용 - 편익분석대상항목 - 없음 표적장기눈, 피부, 비강, 인두검사항목의결론 표적장기 눈, 피부, 비강, 인두 에서제안하는개정검사항목은 < 표1.8 > 과 같으며, 눈에는외안부검사를추가하고, 기타기존표적장기인피부를 피부및 점막 으로변경을제안한다. < 표1.8 > 표적장기 눈, 피부, 비강, 인두 에서 제안하는개정검사항목 표적장기 1차검사항목 2차검사항목 관련증상문진 세극등현미경검사 (slit-lamp biomicroscopy), 눈 외안부검사 정밀안저검사, 정밀안압측정, 시신경정밀검사, 안과진찰 피부첩포시험피부첩포검사, 피부및점막시진 피부단자시험피부단자검사, KOH검사, 점막자극증상문진면역글로불린정량 (IgE), 비강및인두검사, 후두경검사
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 35 다 ) 별도추가연구가필요한부분 눈, 피부, 비강, 인두 의 2차검사항목은현행특수건강진단에서는모두가필요시실시하는검사항목으로되어있는데, 특수건강진단기관에서해당검사장비의미보유, 안과나피부과의뢰시스템의부재등으로인해실제로는 2차검사항목검사는거의이루어지지않고있는실정이다. 이러한검사항목은 < 표1.9 > 과같다. < 표 1.9 > 표적장기 눈, 피부, 비강, 인두에서현실적수행가능성에 문제가있는검사항목 표적장기눈피부비강, 인두 현실적수행가능성에문제가있는검사항목세극등현미경검사 (slit-lamp biomicroscopy), 정밀안저검사, 정밀안압측정, 시신경정밀검사피부첩포검사, 피부단자검사, KOH검사, 면역글로불린정량 (IgE) 비강및인두검사, 후두경검사 해당검사는현행특수건강진단에서는필요시실시하는검사항목으로의무적으로실시해야하는검사는아니나, 각검사의필수검사로의전환과같은필요성에대해서는심층적인연구가후속되어야하겠다. 이를위해서는이들장비의기관별소유실태를먼저파악하는기초조사가선행되어야한다. 또한해당검사장비를구입하는경우는이에따른비용을현행특수건강진단수가체계에어떻게반영할지를논의해야한다. 특수건강진단기관간혹은주변병의원으로의해당되는검사의뢰등의뢰체계에대한논의, 의뢰가지역내에서가능한지에대한부분과이와관련한수가와규정등이추가적으로마련되어야한다.
36 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 별첨. 특수건강검진에서직업성피부질환개선필요성. 우리나라산업안전보건공단의산업보건통계중 2011년부터 2015년까지야간작업을제외한특수건강검진결과를살펴보면, 요관찰자 (C1) 및유소견자 (D1) 의수는특수건강검진대상자의증가등으로인해 26만여명에서 41만여명으로크게증가하였다. 그러나이중직업성피부질환에대해서는별도의통계분석자료가없는문제점이있다. 따라서전체직업성질환유관찰자및유소견자중직업성피부질환요관찰자및유소견자가차지하는비율에대해서는직접확인할수없으며, 다른직업성질환이차지하는비율을통해유추해보아야하는실정이다. 특수건강검진을통한직업성피부질환에대한보고는매우낮을것으로판단되며, 그외일반질병요관찰자 (C2) 및유소견자 (D2) 중피부질환에대한보고또한요관찰자중 0.2% 정도, 유소견자중 0.15% 정도로매우미미하다 ( 한국산업안전보건공단, 2017). 년도구분요관찰자및유소견자전체인원 ( 야간작업제외 ) 피부관련일반질환요관찰자 (C2) 피부관련일반질환유소견자 (D2) 직업병소음요관찰자 (C1) 진폐직업병소음유소견자 (D1) 진폐 2015년 2014년 2013년 2012년 2011년 413,621명 381,028명 328,713명 308,169명 260,372명 696건 776건 455건 372건 66건 61건 71건 54건 28건 41건 128,948건 126,300건 ( 120,682건 120,450건 110,252건 (89.1%) 88.0%) (89.0%) (90.1%) (90.0%) 3,306건 4,216건 2,871건 3,237건 2,781건 (2.3%) (2.9%) (2.1%) (2.4%) (2.3%) 10,042건 8,428건 7,388건 6,684건 5,710건 (96.8%) (95.3%) (94.7%) (94.8%) (94.9%) 124건 165건 162건 148건 145건 (1.2%) (1.9%) (2.1%) (2.1%) (2.4%)
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 37 현행특수건강진단에서직업성피부질환을발견하기가쉽지않은데에는다음과같은이유가있다. 첫째, 직업성피부질환이다른직업성질환과는달리생명에직접적인영향이없는중요하지않은질환으로인식되기때문에보고에대한필요성에대한공유가적기때문이다. 그러나직업성피부질환이주로작업중다양한피부유해물질에노출되었지만적절한보호구를착용하지않았거나, 작업중그리고작업후위생상태의부적절함등으로발생하였다는점을고려할때 sentinel ev ent로서의역할을할수있음을간과한결과이다. 둘째, 특수건강진단에참여하고있는의사들의직업성피부질환에대한인식이부족하다는점이다. 현행특수건강진단에문진과시진등의항목이있으나, 표적장기로피부질환이분리되어있지않고, 여러자극증상과함께묶여있음으로인해서구체적으로명시할필요성이적은것역시보고부족에한몫을담당하고있는것으로추정된다. 셋째, 근로자들이나사업주, 특수건강진단기관모두가유소견자발생보고를함으로써올수있는다양한불편들 ( 특검에서 C1/D1 으로보고되었을때여러가지행정적불편함이야기될수있음 ) 을이유로, 이러한불편을감수해가며적극적인질병호소, 진단및보상신청하는수고에비해작업장개선이나증상치료등과관련한실익이적다는점도한이유가될것이다. 또한직업성피부질환의특성상일과성인것들이많아특수건강진단중병변의발견이어려울수있으며, 단시간내에여러근로자들을대상으로병변을확인할수있는표준화된방법과체계적인교육의부족등도특수건강진단전문의들이진단후업무관련성판저을하기어려운제한점이될것이다. 여기에확진을위한, 외래를통한타과와의연계나의뢰를위한체계가갖추어져있지않음또한문제이다.
38 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 따라서근로자, 사업주뿐만아니라특수건강진단의사의직업성피부질환에대한관심및인식의전환이필요하며, 특히특수건강진단을수행하는의사의경우직업성피부질환을야기할수있는대표적인고위험직종의노출공정과유발요인을파악하고, 건강검진시피부병변의발생시기, 병변의변화 ( 유발요인, 악화요인, 완화요인 ) 등에대한상세한문진과함께피부상태에대한시진과촉진을꼼꼼하게해야한다. 또한특수건강진단시근로자가평소근무시피부관련증상이있었는지에대해자세하게문진을할필요가있으며, 이러한문진방법또한근로자실무지침에추가설명이기재되어있다. 그런데, 우리나라의특수건강진단에는피부증상에대한문진표작성과의사의임상진찰과임상검사항목이있으며, 앞서살펴본바와같이 근로자건강진단실무지침 에는피부과적진찰방법, 접촉피부염의작업관련성평가, 직업성피부질환진단을위한검사의종류와그의의등이설명되어있다. 그외에도유기화합물, 금속, 분진, 가스및물리적인자의피부건강장해여부와그정도에대해서도별도로정리되어있다. 특히, 직업적으로피부질환을유발하는상황은피부염, 피부의상처등으로손상이있는경우, 장기간물일하는경우, 땀으로피부가축축한상태인경우, 비위생적인작업조건등이다. 특히복합적인요인으로써의물일 (wet work) 은업무상정기적으로하루 2시간이상젖은환경에서손을사용해야하는경우, 반드시하루에 20회이상빈번하게또는강하게손을씻어야하는경우이다. 물일은단순히물을사용하는업무가아니라, 세제, 비누, 다양한자극성물질및알레르기성항원의노출, 마찰과같은물리적자극의노출등이복합적으로이루어지는작업이므로직업성피부질환의중요한위험요인이라할수있다. 또한이러한피부질환의원인적특성으로인해별도의유해인자를규정하기보다는고온으로인한땀띠, 작업화로인한곰팡이등세균감염등역시고려하여, 사실상모든인자나작업조건전부를대상으로하여야한다. 결론적으로, 이러한정보를종합하여특수건강진단시보다적극적으로피부
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 39 질환을평가해야하며, 필요시피부질환의진단을위한첩포검사, 피부단자검사, 면역글로불린 (IgE) 검사, KOH 검사와그외광유발검사, 광첩포검사, 우드등검사, 경피수분소실검사등의의학적검사들도잘활용해야할것이다. 특히, 피부질환의경우근로자건강진단중수시검진의형태로기존에정리된부분을적절히활용하면별도의비용추가가거의없이, 현존특수건강진단제도를이용하여, 의사진단의 피부질환감시체계 를구축할수있다는명확한장점이존재한다. 특히현장에서진단과업무관련성판단이의사의전문적판단으로용이하다는점은특검제도의활용에서현실성이크다고판단된다.
40 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 2) 이비인후계 (1) 유해인자별이비인후계표적장기 김건형등 (2012) 의연구결과를반영하여유해인자별표적장기를재설정하였 다. 김건형등 (2012) 에서표적장기 이비인후 에대한개정제안은없었다. 가 ) 김건형등 (2012) 의연구결과를반영한표적장기설정의제 한점 현행특수건강진단에서표적장기 이비인후 는단지난청질환에대해서만검 사하고있어이비인후계질환을포괄하지못하는문제가있었다. 이에본연구 에서는표적장기 이비인후 를표적장기 귀 로명칭개정을제안한다.
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 41 나 ) 근로자건강진단실무지침과현행특수건강진단유해인자별표 적장기의불일치문제 2016년근로자건강진단실무지침 1권 206~214 쪽의유해인자의성질과그건강장해에서는 < 표2.1 > 와같이수은과그화합물의기타독성으로난청을제시하고있으나현행특수건강진단에서는수은과그화합물의표적장기로 이비인후 는설정되어있지않다. 난청과관련하여특수건강진단화학물질중이황화탄소만이표적장기 이비인후 가설정되어있는상태이다. 난청을일으킬수있는화학물질의경우표적장기로 이비인후 를설정할것인가에대한추가연구가필요하다. 이를위해서는먼저 난청을일으킬수있는화학물질 에대한정의를내리는것이필요할것이다. < 표 2.1 > 금속류의물리화학적성질과그건강장해 분류 분류번호 물질또는유해인자명 피부 중추신경 간독성 주요건강장해신조혈기독성독성 호흡 순환 기타독성 비고 말초신경장 금속 -2 연과그화합물 o o 해, 소화기장해 금속 -11 4 알킬연 o o o 금속 -2 수은과그화합물 o o o 난청, 시야협 착
42 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 (2) 표적장기 이비인후 의검사항목 김건형등의 2012년연구결과를반영하여유해인자별표적장기를재설정한후임상진료지침정보센터에탑재된임상진료지침과이비인후과교과서를반영하여해당표적장기에대한검사항목추가, 수정및삭제가필요한지여부를검토하였다. 가 ) 현행검사항목의의의와현실적수행가능성 1 이경검사이경은귀내부를검진할수있는가장기본적인기구이며, 외이도를통해고막과외이를관찰할수있다. 이경검사를통해정상고막소견과병적고막소견을감별할수있다. 병적고막소견으로는충혈 (hyperemia), 출혈 (hemorrhag e), 수포형성 (vesicle), 고실내액체저류 (exudation), 팽륜 (bulging), 천공 (perfora tion), 혼탁 (turbidity), 내함 (retraction), 위축 (atrophy) 등이있다. 난청의진단을위해서문진, 외이의시진등의이학적검사와더불어이과적진찰에서필수적이며, 직업환경의학과전문의에의해간단하게시행할수있어현행과같이이질환의 1차검사항목으로적절하다. 2 순음청력검사순음청력검사는각주파수에따른청력역치를측정하여난청의정도를정량적으로평가하는주관적인검사방법중하나로난청진단을위해가장먼저해볼수있는검사이다. 청력역치란같은강도의음을주었을때피검자가 50%
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 43 확률로들을때의음의강도를말하나통상음을 3번주었을때 2번들린다고할때의음의강도를그역치로하고있다. 순음청력검사에는기도청력검사와골도청력검사가있으며난청의유형이전음성, 감각신경성, 혼합성인지를평가할수있다. 순음청력검사는청각검사의가장기본이되는검사로서검진대상자의청력손실의유무, 정도, 유형과병변부위등을알아내고, 난청의상태와예후평가, 치료및재활의선택, 치료효과판정에이용할수있다. 순음청력검사는비교적간단하면서도검사의재현성과정확성이우수한검사이기때문에현행과같이 1차검사항목 ( 양측기도 ) 과 2차검사항목 ( 양측기도및골도 ) 으로서적절하다. 3 중이검사중이검사 (impedance audiometry) 는청각검사중객관적검사법에속하며, 청력손실의유형을판정하는데기본적이면서도유용한검사법이다. 고막운동성계측 (tympanometry), 등골근수축반응검사 (stapedial reflex test), 수축반응시진폭의축소를검사 (stapedial reflex decay) 하는방법이있고특수건강진단에서는고막운동성계측 (tympanometry) 방법을사용하고있다. 고막운동성계측은 probe를통하여 single low frequency(220 or 226 Hz) 혹은 high frequency (66 0 or 668 Hz), 85 db SPL을주고고막에서반사되는음에너지를측정한다. 외이도내에공기펌프를통하여 +400에서 -400 mm H2O까지감소시키면서압력변화에따른고막 compliance 변화를연속적으로그린것을 tympanogram 이라고한다. 이때고막 compliance 가최고가되는때가중이강과외이도의압력이같아지는점이되며고막운동도의양상을통해서중이강내압력, 고막의운동성, 이소골연쇄상태, 외이도와중이강의최대음향전달공명점및이관상태를확인할수있다. 고막운동성검사는기본적인청력검사방법중하나이며, 짧은시간안에검사를수행할수있는객관적인검사로현행과같이 2차검사항목
44 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 으로적절한것이다. 나 ) 새롭게제안하는검사항목의의의와현실적수행가능성 표적장기 귀 의청력검사에는환자의협조가필수적인주관적검사로음차검사, 순음청력검사, 어음청력검사, 자기청력검사, 누가현상검사및청각피로검사등이있고, 객관적인검사로임피던스청력검사, 전기와우도, 청성뇌간반응청력검사및이음향방사검사등이있다. 청력에대한가장기본적인검사로는순음청력검사, 어음청력검사, 임피던스청력검사를들수있는데, 현행특수건강진단에서는순음청력검사와임피던스청력검사 ( 중이검사 ) 가검사항목에포함되어있으나어음청력검사는포함되어있지않다. 어음청력검사는일상적인의사소통과정에서흔히사용되는어음을이용하여언어의청취능력과이해의정도를파악하는검사로서다른청력검사결과와함께난청의감별진단, 사회적응능력의평가, 보청기사용결정과적응평가, 청력개선술의적응등에이용된다. 어음명료도검사상, 정상이나전음성난청의경우 100% 의명료도치이나, 감각신경성난청에서는최대명료치가떨어지며, 청신경종양이있는후미로성난청인경우는최대명료치가현저히떨어지는소견이나와서진단에도움이된다. 즉, 전음성난청의경우는큰소리로검사를하면, 말을잘구분할수있으나, 감각신경성난청이나, 후미로성난청인경우는큰소리로검사를해도말을구분하지못하고, 잘못알아듣게된다. 이와같이어음청력검사는청력장애의원인진단시중요한보조수단으로이용되며, 검사시간은대략 5~10분정도소요된다. 일반적으로어음청취역치와순음평균역치는거의일치하거나, 대개 1 0 db 내의차이가있다. 1차와 2차검사항목인순음청력검사를통해난청의정도를정량적으로평가할수있기때문에, 어음청력검사에서소요되는시간과검사의난이도등을고려할때건강진단검사항목으로서의이익은많지않을
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 45 것이다. 다만어음청력검사가과장된청력손실이나위난청에대한검사로서기능할수있으므로특수건강진단소음유소견자의사후관리와업무적합성평가등에서활용할수있을것이다. 청성뇌간반응등의객관적청각검사는주관적검사를시행하기어려운유소아나노인, 정신지체자, 비협조적인환자의청력역치평가에서청력역치를추정하는데사용되는검사로소음에노출되는성인근로자들을대상으로하는건강진단으로사용하기에는비용, 시간, 검사난이도등을고려할때적합하지않을것으로판단된다. 청성뇌간반응검사는특수건강진단유해인자소음에대한유소견자로판정되었을경우에사후관리로서이비인후과외래에서추가검사를수행하는것이적합할것이다. 다 ) 표적장기이비인후계검사항목의결론현행표적장기 이비인후 를표적장기 귀 로의명칭개정을제안한다. < 표2.2 > 표적장기 귀 에서제안하는검사항목표적장기 1차검사항목 2차검사항목이경검사순음청력검사 ( 양측기도및골도 ) 귀순음청력검사 ( 양측기도 ) 중이검사 ( 고막운동성검사 )
46 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 별첨. 현행 14 시간소음노출종료후순음청력검사지침의적정성검토 : 12 시간소음노출중단후로개정필요 일정수준이상의소음에폭로되면일과성역치상승 (Temporary Threshold S hift; TTS) 이나타날수있다. 일과성역치상승을제거하기위해청력검사의소음노출중단시간은미국직업안전보건국 (Occupational Safety and Health St andards, 1910.95) 의청력보존프로그램에서는소음노출 14시간후청력검사를권고하고있으나, NIOSH 는소음노출 12시간후청력검사를권고하고있다. 특히, 적절한청력보호구를제대로착용한경우는그시간이더줄어들수있다. NIOSH 에서는소음노출중단 14시간후와비교한소음노출중단 12시간후일과성역치상승이회복하는데있어서의차이가무시할만한수준이라고지적하고있다 (WHO 2001, occupational exposure to noise: evaluation, preventio n and control. 8. hearing measurement p. 212). 또한 Franks(2001) 는주 5일하루 8시간근무가아닌주 4일하루 10시간근무인경우청력검사전소음노출중단시간이 14시간보다는 12시간이관리가용이하다고기술하고있는데, 이는하루 10시간근무일경우 14시간의소음노출중단후청력검사지침을지키기위해서는오전 11시이후에청력검사를실시해야하거나, 토일과같은주말에청력검사를실시해야하는현실적인어려움이미국에도있음을나타낸다. 국내에서는미국에비해연장근무등근무시간이길고, 기타야근등의이유로주 5일하루 10시간근무도드물지않게있는실정으로, 유사한현실적인문제가발생할수있다. 이와관련하여, 조수헌등 (1996) 의소음에의한일시적난청과회복에대한연구에서는 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz, 8000 Hz 주파수에서청력보호구착용자는소음노출종료 5-7시간후에, 청력보호구미착용자는 14-16시간후에정상청력으로가정한 10 db 상태로회복되는것으로보고하고있다. 현행특수건강진단순음청력검사주파수인 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz 만을검토한결과 4000 Hz 좌측청력을제외하고는소음노출중단 12시간
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 47 후에정상으로가정한 10 db 이하로저하되어있고, 4000 Hz 좌측청력또한현행특수건강진단판정기준에서정상에가까운 10 db 로근접하고있다. 현행특수건강진단의 14시간소음노출중단후순음청력검사지침은근로자가 2~3시간정도의야근초과근무 (20~21 시퇴근 ) 를한다면익일오전 10~11시이후에나청력검사실시해야하는등의현실적인수행가능성의문제가발생하게된다. NIOSH 의권고와국내연구결과, 그리고현실적인수행가능성을고려할때순음청력검사시기를현재의 14시간소음노출중단후에서 12시간소음노출중단후로개정하는것이적정할것으로판단된다. < 그림 2.1 > 청력보호구착용자의소음노출시간에따른청력역치
48 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 < 그림 2.2 > 청력보호구미착용자의소음노출시간에따른청력역치 (3) 이비인후계제안 가 ) 이번연구에서개정제안 현행특수건강진단에서표적장기 이비인후 는단지난청질환에대해서만검사하고있어이비인후계질환을포괄하지못하는문제가있었다. 이에본연구에서는명확한표적장기의의미전달을위해표적장기 이비인후 에서표적장기 귀 로명칭개정을제안한다 1 검사항목개정 삭제항목
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 49 - 없음 변경항목 ( 최신지견반영 ) - 표적장기 이비인후 를표적장기 귀 로의명칭개정을제안 - 순음청력검사시기를현재의 14시간소음노출중단후에서 12시간소음노출중단후로개정제안 신설항목 - 없음 비용 - 편익분석대상항목 - 없음 표적장기이비인후계검사항목의결론 - 표적장기 이비인후 를표적장기 귀 로의명칭개정을제안 < 표 2.3 > 표적장기 귀 에서제안하는검사항목 표적장기 1 차검사항목 2 차검사항목 귀 이경검사 순음청력검사 ( 양측기도 ) 순음청력검사 ( 양측기도및골도 ) 중이검사 ( 고막운동성검사 )
50 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 나 ) 별도추가연구가필요한부분 2016년근로자건강진단실무지침 1권 206~214 쪽의유해인자의성질과그건강장해에서는아래의표와같이수은과그화합물의기타독성으로난청을제시하고있으나현행특수건강진단수은과그화합물의표적장기로이비인후계는설정되어있지는않다. 난청과관련하여특수건강진단화학물질중이황화탄소만이표적장기 이비인후 가설정되어있는상태이다. 난청을일으킬수있는화학물질의경우표적장기로 이비인후 를설정할것인가에대한추가연구가필요하다.
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 51 3) 신경계 (1) 유해인자별표적장기선정 가 ) 기존연구의재반영 김건형등 (2012) 의연구에서유해인자의건강영향과표적장기불일치에대해지적한바있으나특수건강진단검사항목에대한규정인산업안전보건법시행규칙별표 13에서는현재까지반영되지않고있다. 김건형등 (2012) 의연구결과를재반영한 신경계 의표적장기와검사항목은아래와같다. < 표 3.1 > < 표3.1 > 김건형등 (2012) 연구결과를반영한 신경계 의표적장기와검사항목 번호유해제1차검사항목제2차검사항목개정요청사항인자 40 2-부톡시에탄올임상검사및진찰 (1) 직업력및노출력조사아세테이트 1 조혈기계 : 혈액도말검사, 유산 (2) 주요표적기관과관련된 ( 에틸렌글리콜모탈수소효소, 총빌리루빈, 직접빌리병력조사노부틸에테르아루빈 (3) 임상검사및진찰세테이트 ) 2 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지 1 조혈기계 : 혈색소량, 혈구피티, 감마지티피, 총단백, 알부민, 간담도계, 신경계독성과관용적치, 적혈구수, 백혈구수, 총빌리루빈, 직접빌리루빈, 알칼리포련하여인간을대상으로한혈소판수, 백혈구백분율, 망스파타아제, 알파피토단백, B형간증례나역학연구에서건강장상적혈구수염표면항원, B형간염표면항체, C 해가알려진것이없다 2 간담도계 : 혈청지오티, 혈형간염항체, A형간염항체, 초음청지피티, 감마지티피파검사 3 신경계 : 신경계증상문진, 3신경계 : 신경행동검사, 임상심리신경증상에유의하여진찰검사, 신경학적검사
52 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 나 ) 최신독성학정보에기반 위제안외에 2016년근로자건강진단실무지침, 미국국립보건원 (NIH) 의독성학정보 (toxnet), NIOSH Pocket Guide to Chemical Hazards 등을검토한결과유해인자별건강장해를연구한김건형등 (2012) 의연구를반영한후에도표적장기의오류가존재하고최신독성학정보가미반영되어있음을확인하였다. 개정요청사항의문헌에근거하여, 2차검사를포함한추가적인검사를수행할필요성이있는일부유해인자의경우에는, 아래표와같이표적장기의개선을제안할수있다 < 표 3.2 >. 그러나이를실제반영하기위해서는현행표적장기에대한조작적정의등기준에대한포괄적검토가선행되어야할것이다. < 표 3.2 > 유해인자별신경계표적장기개선제안 (2 차검사유 ) 유해번호인자 5 니트로메탄 제 1 차검사항목제 2 차검사항목개정요청사항 (1) 직업력및노출력조사 (2) 주요표적기관과관련된병력조사 (3) 임상검사및진찰간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피신경계 : 신경계증상문진, 신경증상에유의하여진찰 임상검사및진찰간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피, 총단백, 알부민, 총빌리루빈, 직접빌리루빈, 알칼리포스파타아제, 알파피토단백, B 형간염표면항원, B 형간염표면항체, C 형간염항체, A 형간염항체, 초음파검사신경계 : 신경행동검사, 임상심리검사, 신경학적검사 신경계문진, 진찰추가, Ref. NIOSH Pocket Guide to Chemical Hazards, 근로자건강진단실 무지침 6 니트로벤젠 (1) 직업력및노출력조사 (2) 주요표적기관과관련된병력조사 (3) 임상검사및진찰 1 조혈기계 : 혈색소량, 혈구용적치, 적혈구수, 백혈구수, 혈소판수, 백혈구백분율, 망상적혈구수 2 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피 3 눈, 피부 : 점막자극증상문진 4 신경계 : 신경계증상문진, 신경증상에유의하여진찰 임상검사및진찰 1 조혈기계 : 혈액도말검사 2 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피, 총단백, 알부민, 총빌리루빈, 직접빌리루빈, 알칼리포스파타아제, 알파피토단백, B 형간염표면항원, B 형간염표면항체, C 형간염항체, A 형간염항체, 초음파검사 3 눈, 피부 : 세극등현미경검사, 면역글로불린정량 (IgE), 피부첩포시험, 피부단자시험, KOH 검사 4 신경계 : 신경행동검사, 임상심리검사, 신경학적검사 신경계문진, 진찰추가, Ref. TOXNET 근로자건강진단실무지침
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 53 (1) 직업력및노출력조사 148 156 포스핀 ( 인화수소 ) 비소및그무기화합물 (2) 주요표적기관과관련된병력조사 (3) 임상검사및진찰 호흡기계 : 청진, 흉부방사선 ( 후 전면 ) 신경계 : 신경계증상문진, 신경증 상에유의하여진찰 (1) 직업력및노출력조사 (2) 주요표적기관과관련된병력조사 (3) 임상검사및진찰 1 조혈기계 : 혈색소량, 혈구용적치, 적혈구수, 백혈구수, 혈소판수, 백혈구백분율, 망상적혈구수 2 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피 3 호흡기계 : 청진, 흉부방사선 ( 후전면 ), 객담세포검사 4 비뇨기계 : 소변검사 10 종 5 눈, 피부, 비강, 인두 : 점막자극증상문진신경계 : 신경계증상문진, 신경증상에유의하여진찰 임상검사및진찰호흡기계 : 흉부방사선 ( 측면 ), 폐 활량검사신경계 : 신경행동검사, 임상심리 검사, 신경학적검사 (1) 임상검사및진찰 1 조혈기계 : 혈액도말검사, 유산탈수소효소, 총빌리루빈, 직접빌리루빈 2 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피, 총단백, 알부민, 총빌리루빈, 직접빌리루빈, 알카리포스파타아제, 알파피토단백, B 형간염표면항원, B 형간염표면항체, C 형간염항체, A 형간염항체, 초음파검사 3 호흡기계 : 흉부방사선 ( 후전면 ), 폐활량검사, 흉부전산화단층촬영 4 비뇨기계 : 단백뇨정량, 크레아티닌, 요소질소 5 눈, 피부, 비강, 인두 : 세극등현미경검사, 비강및인두검사, 면역글로불린정량 (IgE), 피부첩포시험, 피부단자시험, KOH 검사신경계 : 신경행동검사, 임상심리검사, 신경학적검사 (2) 생물학적노출지표검사 : 소변중비소 ( 주말작업종료시 ) 신경계문진, 진찰추가 Ref. 근로자건강진단 _ 실무지침신경계문진, 진찰추가 Ref. 근로자건강진단 _ 실무지침
54 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 (2) 검토사항 가 ) 근로자건강진단실무지침과현행특수건강진단유해인자별표 적장기의불일치문제 신경계는중추신경계독성의경우모호한경우가많았다. 단순두통이나어지럼증등을중추신경계에영향을주는물질이라고포함시킨다고가정하면, 많은물질들은고농도에서단순두통등의급성증상을일으킬수있다. 이를반영하듯현재의실무지침에서도 2권에는신경계에유의하여진찰하라는언급이있으나정작해당유해인자의표적장기로는빠져있음을확인할수있었다. 이러한물질로는니트로글리세린, 니트로메탄, 니트로벤젠, 디니트로톨루엔, 디메틸아닐린 ( 아미노디메틸벤젠 ), p-디메틸아미노아조벤젠, 디클로로플루오로메탄 ( 디클로로모노플루오로메탄 ), 시클로헥사놀, 이소프로필알코올, 초산 2-메톡시에틸 ( 에틸렌글리콜모노메틸에테르아세테이트 ), 페놀, 삼산화비소, 포스핀 ( 인화수소 ), 비소및그무기화합물등 17종이있었으며이 17종중일부물질을제외하고는급성중독증상의유무에대한문진이필요하다고판단되었다 < 표 3.3 >. 그러나이와는별도로, 유기용제의경우그특성상고농도노출인경우, 대부분단순두통등의급성증상을일으킬수있어이를특정유해인자로한정짓는것자체가문제가될수있다. 하지만 < 표 3.2 > 에해당하는물질과비교하여, 급성노출로인한단순두통이외의구체적인건강영향이보고되지명확히확인되지않는아래의물질에대해서는 2차항목검사를제시하지않았다. 그러나이두물질에대한구별을명확하게만들기위해서는보다더포괄적인문헌검색이필요한것이사실이다, 이부분은애초표적장기설정과관련된, 현행특수건강진단제도의근본한계와여전히관련이있다. 또한현행표적장기를유지한다고하더라도, 신경계의경우, 어지러움, 두통, 알쯔하이머등중추신경계독성물질과손가락감각저하등말초신경계독성물
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 55 질이서로다른경우가많은데, 이를반영하여이둘을구분하여정리할필요 성이제기된다. 이는조혈기계를림프계와구분할필요성과도유사한부분이다. < 표 3.3 > 유해인자별신경계표적장기검토사항 번호 4 9 유해 인자 니트로글리세린 디니트로톨루엔 제 1 차검사항목제 2 차검사항목검토사항 (1) 직업력및노출력조사 (2) 주요표적기관과관련된병력조사 (3) 임상검사및진찰 1 조혈기계 : 혈색소량, 혈구용적치, 적혈구수, 백혈구수, 혈소판수, 백혈구백분율 2 심혈관계 : 흉부방사선검사, 심전도검사, 총콜레스테롤, HDL콜레스테롤, 트리글리세라이드 3 신경계 : 신경계증상문진, 신경증상에유의하여진찰 (1) 직업력및노출력조사 (2) 주요표적기관과관련된병력조사 (3) 임상검사및진찰 1 조혈기계 : 혈색소량, 혈구용적치 2 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피 3 생식계 : 생식계증상 4 신경계 : 신경계증상문진, 신경증상에유의하여진찰 (4) 생물학적노출지표검사 : 혈중메트헤모글로빈 ( 작업중또는작업종료시 ) 임상검사및진찰 1 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피, 총단백, 알부민, 총빌리루빈, 직접빌리루빈, 알칼리포스파타아제, 알파피토단백, B형간염표면항원, B형간염표면항체, C형간염항체, A 형간염항체, 초음파검사 2 생식계 : 에스트로겐 ( 여 ), 황체형성호르몬, 난포자극호르몬, 테스토스테론 ( 남 ) 신경계문진, 진찰 추가 Ref. NIOSH Pocket Guide to Chemical Hazards, 근로자건강진단실 무지침 신경계문진, 진찰 추가 Ref. TOXNET 10 11 디메틸아닐린 ( 아미노디메틸벤젠 ) p- 디메틸아미노아조벤젠 (1) 직업력및노출력조사 (2) 주요표적기관과관련된병력조사 (3) 임상검사및진찰 1 조혈기계 : 혈색소량, 혈구용적치 2 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피 3 신경계 : 신경계증상문진, 신경증상에유의하여진찰 (4) 생물학적노출지표검사 : 혈중메트헤모글로빈 ( 작업중또는작업종료시 ) (1) 직업력및노출력조사 (2) 주요표적기관과관련된병력조사 (3) 임상검사및진찰 1 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지 임상검사및진찰 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피 티, 감마지티피, 총단백, 알부민, 총빌리루빈, 직접빌리루빈, 알칼 리포스파타아제, 알파피토단백, B형간염표면항원, B형간염표 면항체, C형간염항체, A형간염 항체, 초음파검사 (1) 임상검사및진찰 1 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피, 총단백, 알부민, 총빌리루빈, 직접빌리루빈, 알칼리포스파타아제, 알파피토 신경계문진, 진찰추가 Ref. 근로자건강진단 _ 실무지침 / TOXNET 신경계문진, 진찰추가 Ref. 근로자건강진단 _ 실무지침 /
56 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 피티, 감마지티피 2 비뇨기계 : 소변검사 10 종 3 피부 비강 인두 : 점막자극증상문진 4 신경계 : 신경계증상문진, 신경증상에유의하여진찰 단백, B형간염표면항원, B형간염표면항체, C형간염항체, A 형간염항체, 초음파검사 2 비뇨기계 : 단백뇨정량, 크레아티닌, 요소질소 3 피부 비강 인두 : 면역글로불린정량 (IgE), 피부첩포시험, 피부단자시험, KOH검사 (2) 생물학적노출지표검사 : 혈중메트헤모글로빈 TOXNET 22 디클로로플루오로메탄 ( 디클로로모노플루오로메탄 ) (1) 직업력및노출력조사 (2) 주요표적기관과관련된병력조사 (3) 임상검사및진찰심혈관계 : 흉부방사선검사, 심전도검사, 총콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 트리글리세라이드신경계 : 신경계증상문진, 신경증상에유의하여진찰 신경계문진, 진찰추가 Ref. 근로자건강진단 _ 실무지침 / TOXNET 50 시클로헥사놀 (1) 직업력및노출력조사 (2) 주요표적기관과관련된병력조사 (3) 임상검사및진찰눈, 피부, 비강, 인두 : 점막자극증상문진신경계 : 신경계증상문진, 신경증상에유의하여진찰 임상검사및진찰눈, 피부, 비강, 인두 : 세극등현미경검사, KOH 검사, 피부단자시험, 비강및인두검사 신경계문진, 진찰추가 Ref. 근로자건강진단 _ 실무지침 / TOXNET 74 이소프로필알코올 (1) 직업력및노출력조사 (2) 주요표적기관과관련된병력 조사 (3) 임상검사및진찰눈, 피부, 비강, 인두 : 점막자극증 상문진신경계 : 신경계증상문진, 신경증상에유의하여진찰 (1) 임상검사및진찰눈, 피부, 비강, 인두 : 세극등현미경 검사, KOH 검사, 피부단자시험, 비강및인두검사 (2) 생물학적노출지표검사 : 혈중 또는소변중아세톤 ( 작업종료시채취 ) 신경계문진, 진찰추가 Ref. 근로자건강진단 _ 실무지침 / TOXNET 77 초산 2- 메톡시에틸 ( 에틸렌글리콜모노메틸에테르아세테이트 ) (1) 직업력및노출력조사 (2) 주요표적기관과관련된병력조사 (3) 임상검사및진찰 1 조혈기계 : 혈색소량, 혈구용적치, 적혈구수, 백혈구수, 혈소판수, 백혈구백분율, 망상적혈구수 2 생식계 : 생식계증상문진 3 신경계 : 신경계증상문진, 신경증상에유의하여진찰 임상검사및진찰 1 조혈기계 : 혈액도말검사 2 생식계 : 에스트로겐 ( 여 ), 황체형성호르몬, 난포자극호르몬, 테스토스테론 ( 남 ) 신경계문진, 진찰추가 Ref. NIOSH Pocket Guide to Chemical Hazards / TOXNET 96 페놀 (1) 직업력및노출력조사 (2) 주요표적기관과관련된병력조사 (1) 임상검사및진찰 1 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피, 총단백, 알부 신경계문진, 진찰추가 Ref. 근로자건강진
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 57 (3) 임상검사및진찰 1 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피 2 비뇨기계 : 소변검사 10 종 3 눈, 피부, 비강, 인두 : 점막자극증상문진 4 신경계 : 신경계증상문진, 신경증상에유의하여진찰 민, 총빌리루빈, 직접빌리루빈, 알칼리포스파타아제, 알파피토단백, B형간염표면항원, B형간염표면항체, C형간염항체, A 형간염항체, 초음파검사 2 비뇨기계 : 단백뇨정량, 크레아티닌, 요소질소 3 눈, 피부, 비강, 인두 : 세극등현미경검사, KOH검사, 피부단자시험, 비강및인두검사 (2) 생물학적노출지표검사 : 소변중총페놀 ( 작업종료시 ) 단 _ 실무지침 115 삼산화비 소 (1) 직업력및노출력조사 (2) 주요표적기관과관련된병력 조사 (3) 임상검사및진찰 1 조혈기계 : 혈색소량, 혈구용적 치, 적혈구수, 백혈구수, 혈소판수, 백혈구백분율, 망상적혈구수 2 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피 3 호흡기계 : 청진 4 비뇨기계 : 소변검사 10 종 5 눈, 피부, 비강, 인두 : 점막자극증상문진 신경계 : 신경계증상문진, 신경증상에유의하여진찰 (1) 임상검사및진찰 1 조혈기계 : 혈액도말검사, 총철결합능력, 혈청페리틴, 유산탈수 소효소, 총빌리루빈, 직접빌리 루빈 2 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피 티, 감마지티피, 총단백, 알부민, 총빌리루빈, 직접빌리루빈, 알칼리포스파타아제, 알파피토 단백, B 형간염표면항원, B 형간염표면항체, C 형간염항체, A 형간염항체, 초음파검사 3 호흡기계 : 흉부방사선 ( 후전면 ), 폐활량검사, 흉부전산화단층촬영 4 비뇨기계 : 단백뇨정량, 크레아티닌, 요소질소 5 눈, 피부, 비강, 인두 : 세극등현미 경검사, 비강및인두검사, 면역글로불린정량 (IgE), 피부첩포시험, 피부단자시험, KOH검 사 (2) 생물학적노출지표검사 : 소변중또는혈중비소 신경계문진, 진찰추가 Ref. 근로자건강진단 _ 실무지침
58 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 (3) 신경계검사항목 표적장기신경계의 1차검사는해당검사항목이없다. 오로지의사의진찰소견과환자의호소증상을바탕으로하여 2차검사를실시하고검사를선택할수있다. 검사종류에는신경학적검사, 신경행동검사, 임상심리검사, 근전도검사, 신경전도검사, 냉각부하검사, 운동기능검사 ( 진동작업 ) 이있다. 각검사방법및검사의의의는아래와같다. 신경계의 2차검사항목은수검자의질환유무를확인하는데반드시필요하므로제외하거나수정하기가불가능하여그대로유지해야할것으로사료된다. 가 ) 현행검사항목의의의와현실적수행가능성 1 신경학적검사 신경학적검사는인지기능및고위겉질기능검사, 뇌신경기능검사, 운동계검사, 감각계검사, 반사검사, 소뇌기능검사, 뇌막자극검사, 보행검사, 자율신경계검사의순서로수행한다. - 산업안전보건법시행규칙별표 13에는 1차검사로 신경학적진찰 을 2차검사로 신경학적검사 를제시하고있으나둘은동일한검사이다. ᄀ검사의의의 - 신경학적진찰의목적은신경계질환의존재여부를밝히고병소 를가리며질환진행경과의양상을밝히는데있다.
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 59 - 신경학적진찰검사의항목 인지기능및고위겉질기능검사정신상태검사 : 의식, 주의력집중기간, 지남력, 기억력정보축적능력, 병식, 계획능력, 계산력감정반응및인지왜곡언어기능실인증및실행증 뇌신경검사후각, 시각, 눈돌림, 도드래, 삼차, 가돌림, 얼굴, 속귀, 혀인두, 미주, 더부, 혀밑신경 운동검사근력, 근긴장도, 근부피 감각검사 반사검사 소뇌기능검사 뇌막자극징후및기타 보행검사 자율신경계검사 - 1차검사에서 신경학적진찰 을수행할때에는문진내용의참고하에정밀한진찰이필요한지를선별하는데목적이있다. - 2차검사에서 신경학적검사 를수행할때에는충분한시간을두고신경계영역의문제사항에대한확인작업을진행하여야한다.
60 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 - 신경계전체영역을수행하는데는많은시간이필요하고실제로반드시필요하지않아 신경학적진찰 및 신경학적검사 의수행에는해당영역에대한검사를선택하여수행한다. ᄂ검사의필요성 - 신경학적검사 는신경계의이상을진단하는기본적인검사이므로검사항목에서반드시필요하다. 2 신경행동검사 - 각종유기용제, 망간과납등의중금속, 유기인제농약등에의한중추신경계장애의평가에이용되는검사이다. - 신경행동검사에는다양한방법이있으며검사자를이용하는면접식신경행동검사와컴퓨터를이용하는컴퓨터신경행동검사가있다. 본실무지침에서는 WHO Neurobehavioral Core Test Battery 와한국형컴퓨터신경행동검사 (Korean Computerized Neurobeha vioral Tests) 를특수건강진단에이용할것을제안한다. ᄀ검사의의의 - 만성적으로진행되며, 주관적자각증상외에는임상적소견이잘나타나지않는중추신경계장애의특징으로인하여근로자집단건강진단을통하여근로자의중추신경계장애를조기에발견하기란매우어렵다. - 유기용제와중금속, 농약등에의한중추신경계장애는신경행동기능저하로부터시작되며그결과저농도신경독성물질노출에가장먼저나타난다.
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 61 - 비침습적이며운동, 감각, 인지기능등넓은범위의기능을평가할수있는신경행동검사가 1960년대후반부터스티렌과삼염화에탄의실험적폭로, 이황화탄소의만성적폭로에의한장애를평가하기위한목적으로사용되기시작하였고신경행동기능을포괄적으로평가할수있는소검사들을배터리형태로구성하여함께사용하고있다. - 국내에서보고된유기용제에의한만성중독성뇌증 (chronic toxic encepha1opathy) 의경우들에서도혈액검사, 뇨검사, 간기능검사등일반화학적검사는물론근전도, 뇌파검사등신경생리학적검사소견이모두정상이었음에도불구하고지남력, 기억력의장애를호소하고신경행동검사에서도주의력, 단기기억력, 계산능력, 판단력등신경행동기능이저하가나타나므로신경행동검사는신경계기능을평가하기위한유용한도구로활용될수있다. ᄂ검사구성 WHO Neurobehavioral Core Test Battery (WHO-NCTB) - 7개의소검사 (subtest) 로구성 (Santa Ana dexterity test와 Simple Reactio n Time 외다른검사는저작권이있다 ) - NCTB는 12년이상의교육기간을가지는성인대상자에서적절하게사용될수있으나 8-10년사이의교육기간을가긴대상자에서는타당성이다소감소하며 8년미만의대상자에서는타당성을인정하기어려운것으로보고되고있다. - 정서장애를평가하는 POMS의경우영어권에서는사용이어렵지않으나
62 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 한글로번역하여사용하기는어렵다는것이그동안 POMS를이용한연구자들의의견이므로사용에신중을요한다. - 신경행동기능의점수화에도주의가필요하다. 특히목적점찍기 (Pursuit A iming) 의경우채점과정에주관이개입되기쉬우므로결과의재현성을유지하기위해서는반드시동일한사람이채점을해야한다. - 필기구에익숙하지않은환자 ( 많은수의단순작업근로자가해당될수있다 ) 는필기구에대한어색함이신경행동기능의저하로나타날수도있으므로특별한주의를요한다. - Digit Span과 Benton visual retention test는검사자와피검자간의대화를통하여검사가이루어지므로조용하고격리된방이필요하다. 컴퓨터신경행동검사 (computerized neurobehavioral test) - 국내에서가장흔히사용되는신경행동검사용프로그램은한국형컴퓨터신경행동검사 (Korean Computerized Neurobehavioral Tests) 이다. - 소항목은 Simple Reaction Time( 단순반응시간 ), Choice Reaction Time( 선택반응시간 ), Color word vigilance( 색단어선택 ), Digit classification( 숫자구분 ), Additions( 숫자더하기 ), Symbol Digit( 부호숫자짝짓기 ), Digit Span (forward, backward)( 순방향, 역방향숫자외우기 ), Finger tapping speed ( 손가락두드리기 ) 로구성된다. - 한검사자가 3-5명의근로자를동시에검사할수있어집단건강진단이나외래에서사용하기편리하다. - 대상자의인구학적변수, 증상, 과거력등을입력할수있으며, 검사자의필요에따라소항목의선택이자유롭고, 검사시간을조절할수있고, 다양한종류의측정치 ( 평균반응시간, 반응시간의표준편차등 ) 가컴퓨터에의해자동으로계산되어즉시출력되므로외래에서검사즉시피검자에게검
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 63 사를설명해줄수있다. - 컴퓨터화면을통하여검사방법이설명되므로설명이규격화되어검사자 의역할이적으므로검사자편견을최소화할수있는장점이있다. ᄃ검사의필요성 - 중추신경계이상을스크리닝하는기본검사이므로해당되는경우, 필요하 다. 3 임상심리검사 - 임상심리평가는개인이경험하는부적응적문제및그러한문제를가진개인을총체적으로이해하고문제의성질을정확하게규명하고진단하기위한절차이다. - 임상심리평가에서는면담내용, 행동관찰자료, 임상심리검사자료의세가지를이용하여, 자료각각에대한판단하고추론하고또이를통합하는과정이필요하다. ᄀ검사의의의 - 임상심리검사를통해개인의적응기능및역할수행능력, 사고-인지기능, 주관적인고통과불편감, 정서, 성격의구조, 대인관계, 취약성과자원등에관해가장객관적이고포괄적인정보를얻을수있으나, 심리검사를통해내리게되는결론은확정적인것이아닌잠정적인것이다. - 임상심리검사는재고자하는것전체를측정하는것이아니라그중의일부표집된내용및행동만을측정하여전체를추정하는것이다. -임상심리검사는능력검사 ( 최대수행검사 ) 와성향검사 ( 전형적수행검사 ) 로분류할수있다.
64 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 능력검사 ( 최대수행검사 ) 는정답과오답이존재하는검사이며, 피검자가정답을많이할수록그사람의능력이우수하거나기능의손상이없거나혹은더잘발달되었다는것을말해주는검사임. 지능검사, 학업성취검사, 적성검사, 신경심리검사, 발달수준검사등이여기에속한다. 웩슬러지능검사, 비네지능검사, 그림지능검사, 벤더도형검사 (BGT), 인물화검사 (DAP), 사회성숙도검사 (SMS) 등 성향검사 ( 전형적수행검사 ) 는정답과오답이존재하지않고몇가지반응대안들중피검자가선호하여선택한반응대안을토대로성향을측정하는검사로, 주로인지적영역을제외한변인을측정하기위한검사들로서크게질문지형검사와투사적검사로나뉨. 성격, 태도, 정서, 동기, 요구와압력, 정신역동, 정신병리등을측정하는검사가여기에속한다. 질문지형검사 ( 다면적인성검사 (MMPI), 간이정신진단검사 (SCL-90-R), 백우울척도 (BDI) 등 ), 투사적검사 ( 로르샤하, TAT, 인물화검사등 ) ᄂ검사의필요성 - 임상심리평가는부적응적문제및그러한문제를가진개인을총체적으로이해하고문제의성질을정확하게규명하고진단하기위한절차이므로반드시필요하다. 4 근전도검사 (EMG)
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 65 근육에침전극을넣어전기활동을기록하는것으로이런전위는증폭되어화면에나타나고동시에소리를들을수있다. ᄀ검사의의의 - EMG를통해운동단위생긴병소부위를진단할수있다. ᄂ검사의필요성 - 근육병증과말초신경병증의확인을위해반드시필요하다. 5 신경전도검사 ᄀ검사의의의 - 독성물질에의한말초신경질환의진단에서신경전도검사의유용성은 1차적으로말초신경질환의유무와그심한정도를확인하고다른원인에의한말초신경질환의가능성을배제하는데있다. - 말초신경전도검사는운동신경전도검사와감각신경전도검사가있다. ᄂ운동신경전도검사 검사방법 : 말초신경중운동신경을구간에가까운근위부와그것으로부터떨어진원위부에서각각자극하면, 근위부에서자극한경우는원위부에서자극한경우보다도오랜잠복시간후근육이흥분한다. 운동신경전도속도 : 2점간의거리를잠복시간의차 ( 근위의자극점으로부터원위의자극점까지흥분이전달되는시간 ) 로나누면, 그 2 점간을자극이전달한속도
66 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 주측정신경부위 상지 - 정중신경, 척골신경, 요골신경의주관절부와수관절부 하지 - 배골신경, 경골신경의슬관절부와족관절부 ᄃ감각신경전도검사 검사방법주측정신경부위상지 - 정중신경, 척골신경하지 배복신경 검사의필요성 - 근육병증과말초신경병증의확인을위해반드시필요하다. 6 냉각부하검사 - 냉각부하는 10 에서 10분간함. - 상온 (22±2 ) 및냉각부하종료직후, 5분후, 10분후에피부온도, 손톱압박, 진동각, 통각의순서로검사를진행하여비교를한다. ᄀ검사의의의 피부온도 상온하에서양손의 2, 3, 4, 5 지의마지막마디의손바닥측중앙에서적당한
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 67 시간간격을둔후 2 회이상측정한후, 레이노드현상이관찰되는손을냉각 부하하여냉각부하종료직후마른수건으로손을닦고부하한손의피부온도를 측정하고, 종료 5 분및 10 분후에다시부하한손의피부온도를측정한다. 손톱압박검사상온에서양손의제 2, 3, 4지중 1개손가락을선택하여검사자의엄지와둘째손가락으로피검자의손톱부위를가볍게잡은다음약 10초간강하게누른후손을떼어손톱의색이원대래도돌아올때까지의시간을측정한다. 이후냉각부하를하여부하종료직후와 5분후및 10분후에상온시와동일한수지에대해압박검사를시행한다. 진동각상온에서양손의제 2, 3, 4지의말단부위의손바닥측에서 62.5, 125, 250Hz 의주파수를이용 ( 냉각부하검사후에는그중한주파수를써도무방함 ) 하여검사한다. 손을수평으로하고, 손가락을가볍게편후, 손가락끝을가볍게진동자에접촉시켜서실시함. 냉각부하를하여상온에서검사한손가락중하나에대하여부하종료직후와 5분후및 10분후에압박검사를시행한다. 검사시에는처음진동감각을확인시킨후상승법을 2, 3번반복하여측정하며, 가볍게눈을감도록한다. 통각양손의제 2, 3, 4지의손가락중절부위의손등쪽에서피부가얇은부분에서검사함. 방법은우선좁은범위에대하여통각계의끝으로가볍게 4-5번찌른후통각의유무를확인하고, 그부위에서감각이둔한것이확인되면, 다시
68 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 그범위를넓혀서검사한다. 냉각부하시킨후에는상온에서검사한손가락가운데한손가락에대하여냉각검사종료직후와 5분후, 10분후에검사한다. 검사시는먼저손등부위에서검사하여통각을확인시킨후실시하며, 가볍게눈을감도록한다. ᄂ검사의필요성 - 수지진동증후군을확진하기위하여필요하다. 7 운동기능검사 - 여기서정의하는운동기능검사는산업안전보건기준에관한규칙제512조제4호의 진동작업 에서발생하는진동에대한 2차검사항목이다. - 악력 ( 순발악력, 유지악력, 손가락악력 ), 태핑을검사한다. ᄀ검사의의의 악력 - 순발악력 : 서서팔을밑으로자연스럽게편후, 좌-우모두최대노력하여 5초간격으로 2회측정하여큰쪽의수치를취한다. - 유지악력 : 5회법 과 60% 법 이있다. 5회법은서서팔을아래로뻗은후최대노력을하여 5초간격으로좌우교대로 5회씩측정하여, 1 회째및 2회째가운데큰값과 4회째및 5회째가운데작은값과의차이를구함. 60% 법은의자에앉은후책상위에팔꿈치를 90도로굽힌후손바닥을위로향하게한후, 순발악력의 60% 의값을피검자에게눈금을보여주면서유지시키게하여유지할수있는시간을측정한다. - 손가락악력 : 엄지손가락을아래쪽에두고제 2지혹은 3지를위로하여
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 69 측정손가락의원위지관절을 DIP 를편후다른손가락을가 볍게편상태에서손가락의악력을측정한다. 태핑 - 태핑측정기를이용하여앉은상태에서오른손, 왼손을교대로하여제 2지와 3지를한손가락씩 30초간최대로빨리치도록하여 30초치를측정한다. 가능하면 10초치및 20초치도측정한다. ᄂ검사의필요성 - 악력등을통해운동기능을보기위해필요하다.
70 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 (4) 신경계제안 가 ) 이번연구에서개정제안 김건형등의 2012년연구결과를반영하여유해인자별표적장기를재설정하였다. 2-부톡시에탄올아세테이트 ( 에틸렌글리콜모노부틸에테르아세테이트 ) 를신경계독성물질에서제외하였고, 니트로메탄, 니트로벤젠, 포스핀 ( 인화수소 ), 비소및그무기화합물을신경계독성물질로추가를제안하였다. 그외니트로글리세린, 디니트로톨루엔, 디메틸아닐린 ( 아미노디메틸벤젠 ), p-디메틸아미노아조벤젠, 디클로로플루오로메탄 ( 디클로로모노플루오로메탄 ), 시클로헥사놀, 이소프로필알코올, 초산 2-메톡시에틸 ( 에틸렌글리콜모노메틸에테르아세테이트 ), 페놀, 삼산화비소에대해서는 1차검진시중추신경계급성중독증상문진을추가하였다. 1 검사항목개정 삭제항목 - 없음 변경항목 - 없음 신설항목 - 없음 비용-편익분석대상항목 - 없음
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 71 4) 악구강계 (1) 유해인자별표적장기선정 김건형등 (2012) 의연구에서유해인자의건강영향과표적장기불일치에대해지적한바있으나특수건강진단검사항목에대한규정인산업안전보건법시행규칙별표 13에서는현재까지반영되지않고있다. 치과계의검사항목은특수건강진단에서 악구강계 로표현되어있다. 악구강계는김건형등 (2012) 의연구결과를재반영하여유해인자별표적장기를재설정하였으며표적장기와검사항목은아래와같다. < 표4.1 > 아황산가스와황화수소를제외한다른유해인자의악구강계검사의경우 1차검사항목으로치과의사에의한치아부식증검사를실시하고있는데, 이황산가스와황화수소만 2차검사항목으로설정된이유가불명확하다. 또한악구강계의경우 1차검사행위가없으면 2차검사가이루어질수없기때문에치과의사에의한치아부식증검사는 1차검사항목으로하는것이적절할것으로사료된다. 그러나실제시행을위해서는, 표적장기에대한구체적인기준마련이치과에도역시적용되어야할것이다. < 표 4.1 > 김건형등 (2012) 의연구결과를반영한 악구강계 의 표적장기 번호유해인자제 1 차검사항목제 2 차검사항목 6 아황산가스 (1) 직업력및노출력조사 (2) 주요표적기관과관련된병력조사 (3) 임상검사및진찰 1 호흡기계 : 청진, 흉부방사선 ( 후전면 ) 2 악구강계 : 치과의사에의한치아부식증검사 임상검사및진찰 1 호흡기계 : 흉부방사선 ( 측면 ), 폐활량검사 2 악구강계 : 치과의사에의한치아부식증검사 14 황화수소 (1) 직업력및노출력조사 (2) 주요표적기관과관련된병력조사 (3) 임상검사및진찰 1 호흡기계 : 청진, 흉부방사선 ( 후전면 ) 2 신경계 : 신경계증상문진, 신경증상에유의하여진찰 3 악구강계 : 치과의사에의한치아부식증검사 임상검사및진찰 1 호흡기계 : 흉부방사선 ( 측면 ), 폐활량검사 2 신경계 : 신경행동검사, 임상심리검사, 신경학적 검사 2 악구강계 : 치과의사에의한치아부식증검사
72 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 (2) 치과계검토사항 1 악구강계를치과계로변경현행특수건강진단에서악구강계가표적장기로설정되어있는유해인자는불화수소, 염화수소, 질산, 황산, 아황산가스, 염소, 황화수소등총 7종이며, 치과계가표적장기로설정되어있는유해인자는고기압 1종이다. 악구강계와치과계모두치과의사가검사를실시하는데, 혼동의우려가있기때문에치과계로표적장기명칭을통일하는것이의미전달이확실하고불필요한오해를줄일수있을것으로판단된다. 2 치아검사 ( 부식증, 교모증 ) 및치주조직검사표수정특수구강검진의위험인자는 산노출 이고, 이에따라치아부식증을평가하는것이다. 업무상못이나금속을입으로무는경우이러한물리적인자로인해치아교모증이발생하기도하지만, 치아교모증은 산노출 과는무관하다. 치주질환에대한검사는고기압을제외하고는특별한직업적요인에의해발생하는것이아닌개인질환이다. 또한검사가복잡하고난이도가높다. 현특수구강검진표의오류를바로잡고, 치과의사들이사용하기편리하게하고, 산노출에의한치아부식증에초점을맞춰검사한다는취지를반영하여특수구강검진의방법과검진표를개정할필요가있다. 따라서부식증외의질환은기타소견으로기록하는것과함께, 고기압의경우치주조직검사는육안검사로만할수있는검사는아니며, 치석이나, 치주낭상태를보려면하려면탐침으로모든이를확인해봐야한다. 또한대상자많지않아특별히표나양식을둘필요가없을것으로보이며, 치과의사의기술로대신하는것을제안할수있다. 그러나이부분은치과의사들과의향후협의가필요한사안으로, 연구진의제안은별첨으로정리하였다. 3 기존연구에서의제안
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 73 치아마모증등의항목을검진하고자한다면치아별기록이가능할수있도록새로운치아기록란의확대가요구된다. 또한직업성치아부식증의타원인감별을위해치아부식증의식이요인, 전신요인관련설문의추가가필요하다고사료되었다. 또한 2단계특수구강건강검진형식의도입이필요하다고검토되었다. 먼저일반치과의사에의해검진을받아치아부식증의위험군에속한근로자는법정직업성치아부식증진단훈련을받은치과의사에게검진을받아야한다... 특수구강검진을활성화하려면, 산취급근로자를진단하는특수건강진단기관은직업성치아부식증을진단하고치료할수있는기관 ( 예시, 치과대학병원 ) 과의협력체계를반드시구축한후에특검을실시하도록하거나, 특검전사업주 ( 해당근로자 ) 가특수구강검사를먼저수령후특검을받는방법등을검토할수있다.( 김현덕등, 2014) 이러한내용을보면, 치과의경우에도, 구체적인안에서의차별점과함께, 본연구의전반적결론과맞닿은부분이몇가지있다. 기존구강검진문진표양식의변화필요성, 2단계특수구강검진도입, 외부기관과의협력체계의마련등이그것이다. (3) 치과계제안가 ) 이번연구에서개정제안김건형등의 2012년연구결과를반영하여유해인자별표적장기를재설정하였다. 아황산가스와황화수소의악구강계검사를 2차검사에서 1차검사로변경하였고, 치아부식증검사결과표의수정을제안하였다. 1 검사항목개정 삭제항목 - 없음
74 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 변경항목 - 악구강계 를 치과계 로변경 신설항목 - 없음 비용-편익분석대상항목 - 아황산가스와황화수소의악구강계검사를 2차검사에서 1차검사로변경을이전김건형 (2012) 에서요구하였으나, 향후표적장기전반에대한검토와더불어진행되어야할것이다.
Ⅲ. 연구결과및고찰 1. 실무지침의개정 75 별첨 1. 치아부식증검사결과표 ( 안 ) 치아부식증검사결과표 ( 안 ) 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 E0 : 정상 E1 : 법랑질표면부식 E2 : 법랑질파괴부식 E3 : 상아질파괴부식형성 E4 : 2차상아질파괴부식형성 E5 : 치주노출부식 그외소견및조치 검사일시검사기관치과의사 ( 서명또는인 )
76 특수건강진단의현행화및실무지침의개정 별첨 2. 치아부식증의이해 치아부식증은다양한원인에의해발생한다. 직업적인산노출은치아부식증의위험을증가시키는원인중하나다. 그러나다른화학적요인, 생물학적요인, 생활습관 ( 식이, 약물, 칫솔질습관등 ) 이영향을준다. 직업성치아부식은산성미스트가치아에부식을일으키는것이므로입술을벌렸을때공기중에노출되는부위에잘생긴다. 위산등에의한부식은어금니쪽에잘생기고, 직업적부식은윗니에잘생긴다. 따라서, 따라서발생부위, 코 / 눈점막자극증상, 작업환경 ( 측정자료 ), 질병력, 생활습관등을확인하고, 직업관련성을지지하는추가증거가뒷받침되어야한다. < 그림 4.1 > 치아부식을유발하는여러인자들의상호작용