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간호학박사학위논문 지역사회빈곤노인의영양상태와 영양불량관련요인 2014 년 2 월 서울대학교대학원 간호학과간호학전공 현혜순
Nutritional Status and Risk Factors of Malnutrition in the Community-dwelling Low-income Elderly by Hyun, Hye Sun A thesis submitted in partial fulfillment of the requirements for the degree of Doctor of Philosophy in Nursing Seoul National University, Seoul, Korea December, 2013 Doctoral Thesis Committee: Professor Yun, Soon-Nyung Professor Song, Mi Soon Chairperson Vice Chairperson Professor Choi-Kwon, Smi Professor Jang, Soong-Nang Professor Lee, In Sook
국문초록 노인의영양은신체적기능과삶의질향상을위한가장중요한요인이며다양한원인에의해영양불량이초래된다. 이러한노인에서의영양불량이건강에부정적인결과를초래한다는연구들이보고되고있어노인보건에서영양의중요성이부각되고있다. 특히노화에따른신체구성요소의변화및저장에너지의변화가영양부족의위험을가중시킬수있으며, 빈곤노인은영양불량위험집단으로언급되고있다. 따라서, 본연구는지역사회빈곤노인의영양상태를다각적으로평가하고, 영양불량위험요인을포괄적인관점에서분석하여빈곤노인의효율적이고체계적인영양관리중재방안마련을위한기초자료를제시하고자시도되었다. 연구대상은 S시 1개구의방문건강관리사업대상자로등록되어있는 65 세이상기초생활보호대상또는차상위계층인지역사회빈곤노인중임의표출한 183명이었다. 자료수집은 2013년 7월 29일부터 9월 9일까지신체계측, 설문조사, 24시간회상법을이용한영양소섭취조사를통해시행되었으며, 분석결과는다음과같다. 간이영양상태조사지 (MNA) 로평가한대상자의영양상태는영양불량 10.4%, 영양불량고위험 57.4%, 정상 32.2% 로나타났다. 대상자의영양소섭취량분석결과, 권장섭취량에대한평균섭취비율은에너지 77.4%, 단백질 101.4%, 비타민 B 6 82.0%, 칼슘 56.7%, 인 109.5%, 철 144.2%, 엽산 92.5%, 비타민 A 83.1%, 비타민 C 64.6%, 티아민 79.7%, 리보플라빈 59.6%, 니아신 67.9%, 비타민 E 90.7%, 식이섬유 82.6%, 칼륨 58.6% 로나타났다. 권장섭취량대비 75% 미만의영양소섭취결핍자비율은에너지 41.5% 이었으며, 미량영양소중칼슘 79.8%, 리보플라빈 76.0%, 비타민 A 71.0%, 비타민 C 68.3%, 니아신 66.7% 등이높게나타났다. 나트륨의경우전체대상자가일일목표섭취량의 100% 이상섭취하는과잉섭취자로분류되었다. 특히, 영양불량군과정상군에서섭취량의유의한차이를보인 - i -
영양소는에너지 (p =.001), 단백질 (p =.002), 인 (p =.004), 엽산 (p =.007), 식이섬유 (p =.003), 칼륨 (p <.001), 티아민 (p =.006), 니아신 (p =.007). 나트륨 (p =.028) 으로, 영양불량군에서대부분의영양소섭취량이유의하게낮았다. 본연구에서는영양불량과영양불량고위험을통합하여영양불량군으로재정의하여영양불량분석하였다. 영양불량에유의한차이를보인변수들은도구적일상생활수행능력 (p =.017), 주관적구강건강상태 (p =.018), 주관적건강상태 (p =.002), 식욕부진 (p =.001), 우울 (p =.041) 등의건강수준과식사준비의어려움 (p <.001) 등의식이관련요인이었다. 다변량분석결과, 빈곤노인의영양불량에가장강력하게영향을미치는요인은식욕부진 (OR=3.8, 95% CI 1.30-10.83) 과식사준비의어려움 (OR=2.6, 95% CI 1.25-5.54) 이었다. 이상의결과에서빈곤노인은대부분의영양소섭취가부족하였고, 나트륨은섭취과잉이었으며, 영양상태평가결과영양불량과영양불량가능성이높은상태임을알수있었다. 빈곤노인의식욕부진유병률은 22.5% 로비교적높지않으나, 영양불량위험성을 3배이상높이는것으로나타나빈곤노인의영양관리측면에서반드시고려되어야하는요소이다. 특히, 우울이동반된식욕부진이있는경우영양불량수준을유의하게높이므로정서적요인에대한중재가함께요구된다. 또한, 식사준비의어려움은빈곤노인의보편적인문제이며영양불량위험성을 2배이상높이므로식사준비의어려움을초래하는요인을명확히파악하고적절한지원전략을마련하는것은빈곤노인의영양관리의중요한전략이될것이다. 무엇보다빈곤노인의건강관리에서주요역할을담당하고있는방문간호사는노인의건강사정에서영양불량위험요인을조기에발견하여중재할수있도록역량개발이요구된다. 또한, 지역사회거주빈곤노인의효과적인영양증진을위해서는영양불량위험요인을관리하는개인수준의중재전략과지역사회영양지원체계의체계적인접근전략이함께동반되어야할것이다. 향후빈곤노인의영양불량과그관련요인들을고려한지역사회빈곤노인의효과적인영양중재프로그램개발및효과평가연구를제언한다. - ii -
주요어 : 빈곤, 노인, 영양상태, 영양불량 학번 : 2011-30152 - iii -
목차 국문초록 i Ⅰ. 서론 1 1. 연구의필요성 1 2. 연구목적 5 3. 용어정의 5 Ⅱ. 문헌고찰 9 1. 영양불량의정의와측정 9 2. 영양불량에영향을미치는요인 17 Ⅲ. 개념적기틀 33 Ⅳ. 연구방법 34 1. 연구설계 34 2. 연구대상 34 3. 연구도구 36 4. 자료수집절차 43 5. 자료분석방법 45 Ⅴ. 연구결과 46 1. 대상자의특성 46 2. 대상자의영양상태 55 3. 대상자의인구학적특성, 건강관련특성, 식이관련특성에따른영양상태 57 - iv -
4. 대상자의영양상태에따른영양소섭취수준 59 5. 영양불량에영향을미치는요인 61 Ⅵ. 논의 62 1. 빈곤노인의영양상태 62 2. 빈곤노인의영양불량관련요인 68 3. 연구의간호학적의의 77 Ⅶ. 결론및제언 79 참고문헌 81 부록 97 Abstract 125 - v -
List of Tables Table 1. Demographic Characteristics of the Subjects 46 Table 2. Health-related Characteristics of the Subjects 48 Table 3. Diet-related Characteristics of the Subjects 49 Table 4. Nutritional Intake, Nutritional Deficiency and Excess 51 Table 5. Differences of Nutritional Intake(% of DRI) according to Gender 53 Table 6. Differences of Nutritional Intake(% of DRI) according to Age Group 54 Table 7. Nutritional Status of the Subjects by MNA 55 Table 8. BMI of the Subjects 56 Table 9. Anthropometric Measurements of the Subjects 56 Table 10. Differences of Nutritional Status according to Demographic, Health and Diet-related Characteristics of the Subjects 57 Table 11. Differences of Nutritional Intake according to MNA 60 Table 12. Factors affecting Nutritional Status using Multiple Logistic Regression Analysis 61 - vi -
List of Figures Figure 1. Conceptual Framework of this Study 33 Figure 2. Sampling Procedure of this Study 35 List of Appendices Appendix 1. 연구참여동의서 97 Appendix 2. 협조기관자료수집승인서 99 Appendix 3. 연구대상자보호심의결과통보서 100 Appendix 4. 설문지 101 Appendix 5. 자료수집지침 112 Appendix 6. 추가분석자료 115 - vii -
Ⅰ. 서론 1. 연구의필요성 우리나라의 65세이상고령인구의비율은계속증가하여 2018년에는 14.3% 로 고령사회 에진입할전망이며 ( 통계청, 2012), 노인이겪고있는주요어려움은경제적인문제 (41.4%) 와건강문제 (40.3%) 인것으로나타났다 ( 통계청, 2011). 2012년빈곤통계연보 ( 김문길, 김태완, 우선희와이서현, 2012) 에의하면, 2011년전체노인중빈곤선미만에있는노인비율이 48.8% 로전년대비상승추세에있는것으로보고되고있다. 또한, 2010년국민기초생활보장수급자중 65세이상고령자의비중이 26.8% 로노인비율이높으며점차증가하는추세에있다 ( 통계청, 2011). 향후급속한노인인구의증가와함께빈곤노인의규모도커질것으로전망되므로빈곤노인의건강문제에대한관심이요구된다. 영양은노인의기능과삶의질향상을위한가장중요한요인인데, 다양한원인에의해영양불량상태가발생할수있다 (Moley, 2011). 이러한노인에서의영양불량이건강에부정적인결과를초래한다는연구들이보고되고있어노인보건에서영양의중요성이부각되고있다. 특히노화에따른신체구성요소의변화및저장에너지의변화가영양부족의위험을가중시키며, 이에나이가들고건강문제가있는노인의영양불량은병원, 시설, 지역사회에서문제를심화시킬수있다 (Hickson, 2006). 노인에서의영양불량유병율에대한보고는영양불량에대한정의와측정방법, 병원 시설 지역사회등의임상현장에따라다양하다 (Chen, Schilling, & Lyder, 2001). 국외연구에서제시된지역사회재가노인의영양불량유병율은 5.8-15.5%(Alema' n-mateo et al., 2008; De la Montana & Miguez, 2011; Kaiser et al., 2010), 영양불량고위험율은 12.5-57.5%(Aleman-Mateo et al., 2008; De la Montana & Miguez, 2011; Iizaka, Tadaka, & Sanada, 2008; Kaiser et al., 2010) 로높은수 - 1 -
준을보고하고있어지역사회재가노인을대상으로한체계적인영양상태의사정과영양불량의예방적중재가필요함을시사하고있다. 이러한노인의영양불량은최근여러연구에서부정적인건강결과와관련이있는것으로보고되고있다. 노인에서의불충분한영양소의섭취는노인의의존성을증가시켜돌봄의요구를증가시키며 (Kaiser, Bandinelli, & Lunenfeld, 2009), 노인에서의영양불량이신체적기능저하 (Olin, Koochek, Ljungqvist, & Cederholm, 2005), 허약 (Bartali et al., 2006; Kaiser et al., 2009), 삶의질저하 (Olin et al., 2005), 시설입원율증가 (Ahmed & Haboubi, 2010), 병원에서의재원기간연장 (Valente da Silva, Santos, Silva, Ribeio, Josua, & Moreira, 2012), 높은사망률 (Cereda, 2012) 등의결과를유발한다. 특히, 체중감소가있을때고관절골절및입원율이증가하며, 사망위험이 2배에이르는것으로알려져있다 (Morley, 2012). 이러한체중감소는노화로인해흔히나타나는영양불량증상이며, 에너지와식욕은나이가듦에따라잘변화하기때문에노년기의체중감소는젊은성인과는달리반드시회복되는것은아니다 (Hickson, 2006). 그러나, 이러한현상들을노화로인한불가피하거나불가역적인현상으로간과하지말고노화로인한영양위험요인을조기에발견하고적절한중재를제공하면영양불량상태를호전시킬수있다 (Hickson, 2006; Milne, Potter, Vivanti, & Avenell, 2009). 특히, 노인영양분야는간호사가주도하고영향력을발휘할수있는다차원적인영역의문제이며, 노인건강관리를담당하는간호사는노인의영양불량과관련요인에대해인식하고, 영양불량을조기에평가하고진단할수있는전문적인능력을갖추어야한다 (Chen et al., 2001; Furman, 2006; Wylie & Nebauer, 2011). 한국노인의영양문제와관련한선행연구를살펴보면, 국민건강영양조사제4기 3차년도조사결과만 65세이상노인의영양소섭취수준이전반적으로충분치못한것으로나타났으며, 소득수준이하위 15% 에해당하는저소득층가구의 19.3% 는가족모두가원하는만큼의충분한양과다양한종류의음식을섭취할수있는식품의안정성에도문제가있었다 ( 보건복지부, - 2 -
2010). 그러므로소득수준이낮은빈곤노인의경우에영양소섭취수준이더취약할것이다. 또한, 노인의영양상태에대한선행연구에서영양상태평가도구를이용하여조사한일부농촌지역재가노인의영양불량유병율은 2%, 고위험율은 41%( 한혜자와김남초, 2007) 인것으로보고되었다. 체중감소와저체중을기준으로방문건강관리사업대상인취약계층노인의영양불량을조사한결과, 2009년허약군에서 42.9%, 정상군에서 6.4% 가영양불량이었으며, 2010년허약군에서 45.0%, 정상군에서 11.5% 로조사되었다 ( 이인숙등, 2011). 이를통해취약계층노인의영양불량이점차심각해지고있으며, 또한건강하지못한허약노인에서의영양불량이더욱취약하였다. 이들취약계층노인은주로저소득층이면서노령으로인한건강상위험요인을가지고있으므로잠재적영양불균형및영양섭취부족등의영양불량발생가능성이높은고위험집단으로제시되고있다 ( 고영과임은실, 2010). 일부선행연구들은우울, 지각된건강상태등과영양불량과의관련성을파악하였는데, 우울정도가심할수록, 지각된건강상태가나쁠수록영양불량의위험성이증가하였다 ( 김춘길, 박혜자와정승교, 2007; 박연환과서은영, 2007; 양숙자, 2005). 또한, 낮은소득수준과독거등의사회경제적요인과만성질환등의건강특성도영양불량의위험성을높였다 ( 양숙자, 2005; 양은주와방희명, 2008; 정영미와김주희, 2004; 하미정과박형숙, 2002; 한혜자등, 2007). 그러나국내노인의영양문제를다룬선행연구들은다음의측면에서제한점이있었다. 첫째는영양불량이라는복합적인개념에비추어볼때, 선행연구들은영양불량을초래하는위험요인인불충분한식이섭취상태, 혹은식습관등을자가보고에의존하여조사한연구들이대부분이었다. 국내에서시행된선행연구 ( 강윤희, 김미영과이에리쟈, 2008; 강지숙과정여숙, 2008; 김춘길등 2007; 박연환등, 2007; 양숙자, 2005; 하미정등, 2002) 에서주로사용한노인영양평가도구인 NSI 체크리스트 (Nutritional Screening Initiative, 1991) 는노인의식생활, 건강상태, 체중변화여부등에대해대상자의자가보고로측정하여노인의영양불 - 3 -
량위험정도를판정하였다 (Barrocas, White, Gomez, & Smithwick, 1996; White, Dwyer, Poster, Ham, Lipschiz, & Wellman, 1992). 그러나이도구에는신체계측이나생화학적인지표와같은객관적인영양상태평가가포함되지않다는제한점이있다 (Posner, Jette, Smith, Donald, 1993). 따라서, 이러한문제점을보완한빈곤노인의영양상태평가를통해보다포괄적인관점에서영양상태지표를평가하는것이필요하다. 둘째로, 일부연구 ( 한혜자등, 2007) 에서신체계측과전반적인신체정신적인평가, 식이사정, 건강과영양에대한자아인식등의문항으로구성된간이영양상태조사지 (Mini nutritional assessment; MNA) (Guigoz, Vellas, & Garry, 1996) 를이용하여노인의영양불량수준을평가한연구가있으나이는일부농촌지역노인을대상으로하여도시지역노인에대한연구는없었다. 선행연구 ( 강윤희등, 2008; 김춘길등 2007; 한혜자등, 2007) 에서도제언한바와같이다양한노인인구집단을대상으로확대하고객관적이고다각적인측정요소를포함한노인영양평가연구가필요하다. 특히, 여러연구에서영양불량수준이높을것으로보고되고있는빈곤노인에대한심층적조사가요구된다. 셋째로, 노인의영양불량은질병, 복합약물복용, 기능수준의저하, 우울등의매우복합적인원인에의해초래되는건강문제이나 (Alberda, Graf, & McCargar, 2006; Chen, Bai, Huang, & Tang, 2007; Hickson, 2006; Morley, 2012), 기존의연구들에서는이러한요소들을포함하여복합적으로분석되고있지않아이를보완한연구가필요하다. 따라서, 본연구는빈곤노인의영양상태를다각적요소를포함하여평가하고, 영양불량에영향을미치는관련요인을확인하고자한다. - 4 -
2. 연구의목적 본연구의목적은지역사회빈곤노인의영양상태를평가하고, 영양불량 위험요인을파악함으로써빈곤노인의영양관리중재개발및수행을위한 기초자료를제공하는데있으며, 구체적목적은다음과같다. 첫째, 빈곤노인의영양상태를파악한다. 둘째, 빈곤노인의인구학적특성, 건강관련특성, 식이관련특성에따른영양상태의차이를파악한다. 셋째, 빈곤노인의영양상태에따른영양소섭취수준의차이를파악한다. 넷째, 빈곤노인의영양불량에영향을미치는요인을규명한다. 3. 용어정의 1) 빈곤노인 빈곤노인이란기초생활보호대상노인으로서우리나라국민기초생활보장법제 5조에의거하여기초생활보호대상가운데소득인정액이매년정부에서정하는가구별최저생계비이하인수급권자가구의 65세이상노인인경우또는부양의무자가없거나부양의무자가있어도부양능력이없거나부양을받을수없는 65세이상노인을말한다 (www.mw.go.kr). 본연구에서의빈곤노인은기초생활수급권자와최저생계비의 120% 이하혹은건강보험하위 20% 에포함되는차상위계층에속하는 65세이상노인을말한다. 본연구에서는 65세이상노인을 65이상 74세미만인연소노인과 75세이상인고령노인으로구분하였다 (Neugarten, 1996). - 5 -
2) 영양상태 영양상태는영양소와에너지의섭취량과신체의성장, 유지및기능수행에필요한요구량사이의동적인평형을유지하는상태를말하며 (Guigoz, Vellas & Garry, 1994; Stratton, Green, & Elia, 2003), 영양불량은신체기능및건강을유지하기위해필요한에너지와영양소의결핍에의한영양상태의불균형을의미한다 (Guigoz et al., 1994). 본연구에서는 Guigoz 등 (1994) 이개발하고이금숙 (2004) 이번안한간이영양상태조사지 (MNA) 로측정한점수를말하며, 17점미만은영양불량, 17점이상 24점미만은영양불량위험, 24점이상은정상으로정의하였다 (Guigoz, et al., 1994). 또한, 총점 24점미만을 영양불량 으로, 24점이상을 정상 으로재정의하여영양불량요인을분석하였다. 3) 영양소섭취량 영양소섭취량은 24시간회상법을이용하여비연속적 2일간 ( 평일 1일, 주말 1일 ) 의음식섭취량을조사한후영양소분석프로그램인 CanPro 4.0 ( 한국영양학회, 2012) 로분석한섭취량으로한다 ( 보건복지부, 2012). 본연구에서는한국인영양소섭취기준 ( 한국영양학회, 2010) 에서제시한영양소의섭취량과비교하여, 평균섭취비율과권장섭취량의 75% 미만 ( 나트륨은 1일목표섭취량의 100% 미만, 콜레스테롤은 300mg미만 ) 으로섭취한영양소섭취부족분율을산출하였다 ( 김소현과최스미, 2012; 보건복지부, 2012). 4) 우울 우울이란슬픈감정이심하고의기소침한상태와사고및활동저하를나 타내는부정적감정반응을말한다 (Yesabage et al., 1983). - 6 -
본연구에서는한국판단축형노인우울척도 ( 기백석, 1996) 를사용하여 우울수준을측정한점수로, 점수가높을수록우울수준이심한것을의미한 다. 5) 신체적기능상태 신체적기능상태는신체적독립상태를유지하고일상생활을기능적으로영위해나가는상태를말한다 (Katx, Downs, Cash, & Grotz, 1970). 본연구에서의신체적기능상태는원장원등 (2002) 이개발한한국형일상생활활동측정도구 (K-ADL) 와한국형도구적일상생활활동측정도구 (K-IADL) 로측정한점수를의미하며, 점수가높을수록의존정도가높아신체적건강상태가낮은것을의미한다. 6) 주관적건강상태 주관적건강상태는자신의건강에대한주관적평가로, 신체적, 생리적, 심리적, 사회적측면에대한포괄적인평가를내림으로서의학적인방법으로측정할수없는건강상태에대한개인적인견해를보여주는것이다 (Ware, 1987; 오영희, 2005). 본연구에서주관적건강상태는 건강에대해대체로어떠하다고생각하는지 에대한질문에 5점척도로응답한결과를의미한다. 7) 구강건강상태 구강건강상태란현재구강의전반적인건강상태를말한다 ( 김종배등, 2006). 본연구에서는개인의구강건강상태에대한주관적인평가로 치아와잇 - 7 -
몸등구강건강이어떤편이라고생각하는지 에대한질문에 5 점척도로응 답한결과를의미한다. 8) 식욕부진 식욕부진은먹고싶은욕구의감소나상실이생리적으로일어난상태를말한다 ( 최은숙, 1995; Visvanathan & Chapman, 2009). 본연구에서는 식욕이어떠한가 에대한질문에 3점척도로응답한결과를의미한다. - 8 -
Ⅱ. 문헌고찰 본장에서는빈곤노인의영양불량관련요인을설명하기위해영양불량의 정의와측정방법, 영양불량에영향을미치는위험요인에대한선행연구를 고찰하고자한다. 1. 영양불량의정의와측정 노인에서의영양불량에대한정의하는다양한데, Chen 등 (2001) 은영양불량에대한개념분석을통해영양불량을일반적으로식이및영양소섭취와신체의요구도사이의불균형으로, 불완전하거나불충분한영양상태로정의하였다. Hickson(2006) 은노인인구에서의영양불량은영양상태가나쁜상태로, 하나이상의영양소가부족하거나영양소가과다하여나타난다고하였으며, 특히노인에서는영양부족을의미하는것으로사용하였다. 또한 Morley(2012) 는이러한영양부족은단백질 에너지소모혹은개별영양소의결핍에의한체중감소로볼수있다고하였다. 흔히임상에서는영양불량을두가지측면에서정의하고있다. 첫째는부적절한식이패턴이영양불량을초래할것이라는가정하에권장식이혹은계산된노인의유지에너지요구량에미치지못하는식이섭취로정의하거나, 둘째, 단백질에너지의부적절한소비로인한제지방체중과지방조직의점진적인손실인단백질에너지결핍으로정의하고있다 (Chen et al., 2001). 단백질에너지결핍은저장지방과근육량감소로인한체중감소의형태로나타나는마라스무스와혈청알부민과기타내장단백의감소로나타나는카시오커, 마라스무스와카시오커의혼합형태등이있다. 따라서, 영양불량의측정은마라스무스의경우체중감소, 상완둘레의감소, 피하지방의두께를확인하는것으로이루어지며, 카시오커는혈청알부민수준을확인하여측정한다. 또한다수의연구에서위의두가지정의를병행하여식이섭취의부족과이로인 - 9 -
한체중의변화로사용하기도한다. 특히, 노인의경우단백질 에너지의소모혹은개별영양소의결핍에의한체중감소로볼수있으며주로체중감소로표현되며 (Morley, 2012), 불충불한식이섭취, 체중감소, 신체구성요소의변화, 근육소모, 식욕부진등의특징을보인다 (Alberda et al., 2006; Chen et al., 2001). 결국, 노인에서의영양불량은정의와속성이다양하기때문에불충분한식이섭취패턴과그로인한신체구성요소의변화등다각적인측면을고려해야하는개념이라고할수있다. 한편, 영양불량에대한측정은영양불량에대한정의에따라다양하게적용되고있다. 대부분의연구에서하나의단일변수로측정되지않는경우가많으며, 단일지표로측정하는경우는개발된도구를활용하고있다 (Chen et al., 2001). 영양불량을측정하는지표로다수의연구에서는불충분한식이섭취 ( 김소현등, 2012; 임경숙과이태영, 2004; Bartali et al., 2006; Lee et al., 2001), 신체계측을통한근육량및체질량지수, 체중의변화 (Alema' n-mateo et al., 2008; Edington et al., 2000; Johansson, Sidenvall, Malmberg, & Christensson, 2009), 혈중알부민, 총콜레스레롤등의임상검사 (Alema' n-mateo et al., 2008; Lee et al., 2001; Margetts, Thompson, Elia, & Jackson, 2003; Wikby, A-C, & Christensson, 2006) 등을활용하거나, 다양한측정도구 (Phillips, Foley, Barnard, Isenring, & Miller, 2010; Green & Watson, 2006) 들이개발되어사용되고있다. Hickson (2006) 은영양불량을스크리닝하는유용한방법으로저체중인지 (BMI<20kg/ m2 ), 의도하지않은체중감소가있는지 ( 최근 3개월간 5% 이상의감소혹은최근 6개월간 10% 이상의감소 ) 등의신체계측과식욕저하혹은식이섭취의변화가있는지등을평가하는것을제시하였다. 우리나라의국민건강영양조사에서는영양평가를위해영양소별영양섭취기준에대한섭취비율을조사하고있다 ( 보건복지부, 2012). 24시간회상법으로조사한음식섭취음식의종류및양으로부터산출하여에너지섭취량이한국인영양섭취기준의필요추정량의 75% 미만이면서칼슘, 철, 비 - 10 -
타민 A, 리보플라빈의섭취량이평균필요량미만인경우영양섭취부족자로정의하고있다. Bartali 등 (2006) 은낮은에너지, 영양소섭취와허약 (frailty) 과의관계를규명하기위해지역사회의 65세이상노인 802명을대상으로한연구에서노인의영양평가를위하여식이섭취에대한조사를하였다. 지난 1년간의식이섭취에관한식품섭취빈도질문지를이용하여낮은영양소섭취를평가하였는데, 평가기준은에너지섭취와특정영양성분즉, 단백질, 비타민 D, E, A, C와엽산, 철, 칼슘, 아연등의 9가지영양성분에대한섭취가기준치에미달하는개수를합산하여영양섭취점수를 0 부터 9까지점수화하였다. 임영숙, 조경자, 남희정, 이경희와박혜련 (2000) 은 24시간회상법을이용하여영양소섭취를조사하고영양성분분석프로그램 (Can-pro) 을이용하여각연령층별한국인영양권장량을기준으로백분율로환산하여영양소섭취비율을산출하여영양소별권장섭취량의 75% 이하를영양부족군으로, 권장섭취량의 120% 이상을영양과잉군으로분류하였다. 혈청단백수치중알부민은반감기가긴단백질로만성적인영양변화를평가하기에유용하다 (Omran & Morley, 2000). Ahmed와 Haboubi(2010) 에의하면혈청알부민은노인에서사망율을예측할수있기때문에가장흔하게사용되는지표이나, 영양상태뿐만아니라염증, 감염등의다른요인에의해서도영향을받기때문에다소제한적인면이있다고하였다. 또한낮은혈중총콜레스테롤수치도영양불량의위험증가와관련이있고, 비타민과미량원소들의평가도중요하다고하며, 현재까지스크리닝도구로서의영양불량을확인하는단일의생화학적지표는없는상태임을보고하였다. 여러연구에서노인의영양불량을확인하기위해혈청알부민수치를측정하고있으며, 혈청알부민은근육량, 근육강도, 기능적수행능력등과통계적으로유의한관계가있다고보고되고있다 (Kwon, Yoshida, Kim, Yoshida, & Iwasa, 2007; Schalk, Deeg, Penninx, Bouter, & Visser, 2005; Visser et al., 2005). 또한, 여러연구에서신체계측과생화학지표를측정함으로써노인의영 - 11 -
양상태를평가하고있다 (Margetts et al., 2003; Alema' n-mateo et al., 2008; Wikby et al., 2006). Margetts 등 (2003) 은지역사회재가및시설의 65세이상노인의영양불량유병율을조사하고영양불량위험도와건강상태와의관련성을연구하기위해체질량지수와혈청알부민수준을측정하였다. 연구를통해영양불량위험이낮은군에비해영양불량위험이높은군에서혈청알부민수치가유의하게낮았으며, 체중감소와영양부족은좋지않은건강수준을보여주는좋은지표로활용할수있다고하였다. Alem a' n-mateo 등 (2008) 은질병이없는건강한노인의영양상태를평가하고영양장애와대사장애위험성과의관계를파악하기위해연구하였다. 이연구에서영양상태평가는체질량지수, 상완둘레, 삼두근주름두께, 상완근육둘레를측정하였고, 생화학적지표로혈청알부민수치를확인하였다. 5개의지표중연령별, 성별기준치에서 2개이상의수치가정상이아닌경우를영양불량으로정의하였다. 이혜상, 권인숙과권정숙 (2008) 은농촌지역 50세이상중년및노인인구를대상으로영양상태를평가하기위해신체계측과생화학적지표를사용하였다. 생화학적지표로혈당, 알부민, 총콜레스테롤, HDL-콜레스테롤및중성지방을측정하였다. Wikby 등 (2006) 은 65세이상지역사회거주시설에새롭게입소하는노인의영양상태를조사하기위해단백질에너지결핍을측정하였다. 이연구에서신체계측과생화학적측정방법및 Vellas 등 (2000) 이개발한영양불량측정도구인간이영양상태조사지 (MNA) 를사용하였다. 신체계측은 Weight Index(%), 상박둘레 (MAC), 삼두근피부주름두께 (TSF), 상박근육둘레 (AMC) 를측정하고, 생화학지표로는혈중알부민과트렌스타이레틴 (transthyretin) 등을측정하였다. 위의영양변수중에신체지표와생화학적지표를각각하나이상포함하면서 2개이상의변수가정상미만인경우를영양불량으로정의하였다. 임경숙등 (2004) 은신체계측평가 ( 신장, 체중, 체질량지수 ) 와식품섭취조사를통해노인의영양상태를평가하였다. 체질량지수는 20kg / m2미만을저체중으로분류하였고, 영양섭취불량지표는각영양소별권장섭취량의 75% 미만으로섭취한영양소의개수를종속변수로측정하였다. - 12 -
이처럼, 여러연구에서영양불량에대한정의의다양성과함께측정방법에서도다양한방법들을선택하여사용하고있으며, 일부연구 (Alema' n-mateo et al., 2008; Wikby et al., 2006) 를제외하고는단일변수로측정하지않는경우들을볼수있었다. 반면에단일변수로측정하는경우영양불량이있는노인을스크리닝하고사정하기위한방법으로다양한측정도구들이개발되어사용되고있다 (Green et al., 2006; Phillips et al., 2010). 노인의영양상태는사회경제적, 심리적, 생리적측면등의다양한요인에의해영향을받기때문에, 노인의영양사정및평가도구는다양한영양불량위험요인들이반영되어야한다 (Green et al., 2006). 또한, 영양불량혹은영양불량위험에대해언급하고자할때에는고려하고자하는정상과비정상의범위혹은위험이높고낮음을구분하는구분점 (cut-off value) 을명확히하는것이중요하다 (Alberda et al., 2006). 특히간이영양상태조사지 (Mini Nutritional Assessment, MNA) 는단일도구로노인의영양문제를빠르게평가하는도구 (Guigoz, 2006) 로, 타당도와신뢰도, 민감도와특이도가모두검증되었고판정기준이명확히제시되어있다 (Green et al., 2006; Phillips et al, 2010). 특히, 기존의여러영양평가도구와는달리노인에게적합하도록설계되어있다 (Kaiser et al., 2010) 는장점이있다. 이도구는신체계측과식이평가, 주관적건강평가등에대한자가보고질문지로구성되어있으며, 심각한체중의변화혹은혈청단백질의변화가나타나기전에영양불량위험은찾아낼수있는도구로신체계측, 생화학지표, 식이섭취등의전반적인영양평가와의준거타당도평가가이루어졌다 (Guigoz, 2006). 국외의다수연구 (Han, Li, & Zheng, 2008; Iizaka et al., 2008; Johansson, Bachrach-Lindström, Carstensen, & Anna-Christina, 2008; Kaiser et al., 2010) 에서 MNA 도구를이용한영양불량유병율이보고되었다. Iizaka 등 (2007) 은일본도쿄지역의건강한재가노인 130명을임의표출하여영양상태를평가하였다. 남성노인은 47.7%, 여성노인은 52.3%, 연령은평균 72.2세이었는데, MNA 도구에서제시한기준에의해 - 13 -
87.7% 노인이정상군이었고, 12.6% 가영양불량위험군이었으며, 영양불량군으로판정된노인은 0% 로보고하였다. Han 등 (2008) 은중국의일지역에서 65세이상노인 162명을임의추출하여영양상태를평가한결과조사대상자의 36.4% 가영양불량위험군으로, 8.0% 가영양불량군이었다고보고하였다. Johansson 등 (2008) 은스웨덴남부지역의재가노인중남성 302명, 여성 277명을무작위추출하여총 579명을대상으로 1년간추적조사하여영양불량유병율과발생율을조사하였다. MNA에의한총점 30점에서 24-30점을정상군으로, 24점미만을영양불량위험및영양불량군으로구분하였는데, 영양불량위험유병율은 14.5% 이었고, 최종시점에서조사한발생율은기초조사단계에서의 7.6% 에서 16.2% 로증가하였다. Kaiser 등 (2010) 은기존의연구결과들을후향적으로조사하여병원, 재활기관, 너싱홈, 지역사회노인의영양불량유병율을보고하였다. 이연구에서 MNA로노인의영양상태를평가한 12개국가의연구보고서 24건을분석하였다. 분석결과에의하면, 노인의영양불량유병율은세팅에따른차이가있었으나, 평균적으로 22.8% 를보였다. 특히, 지역사회재가노인의영양불량유병율은 5.8% 였으며, 영양불량고위험의유병율은 46.2% 로보고하였다. 즉, 지역사회재가노인의 50% 정도는영양불량혹은영양불량위험상태에놓여있음을강조하였다. 국내에서는일부복지관이용노인 ( 김소현등, 2012) 과일부지역재가농촌노인 ( 한혜자등, 2007) 을대상으로한연구에서 MNA 도구를사용하여영양상태를평가하였다. 김소현등 (2012) 은일개복지관을이용하는 65세이상여성노인 120명을대상으로영양상태를조사하였는데, 조사대상자중영양불량위험군이 83%, 정상군이 17% 로보고하였다. 또한, 한혜자등 (2007) 은충청도일부농촌지역의 65세이상남녀노인 200명을편의표출하여영양상태를조사하였는데, 대상자의 57.0% 는정상군이었고, 영양불량위험 41.0%, 영양불량 2.0% 로보고하였다. 그러나, MNA 도구를이용한저소득층빈곤노인의영양상태를평가한국내연구는찾아볼수없었다. 국내에서의노인영양평가에서는 Nutritional Screening Initiative(NSI) - 14 -
checklist가다수의연구에서사용되고있다 ( 강지숙등, 2008; 김춘길등, 2007; 박연환등, 2007; 양숙자, 2005; 하미정등, 2002). 이도구는미국의 Nutrition screening initiatives(nsi) 가 1991년에개발한영양불량상태의위험을확인하는도구로, 가정의학회, 국립노화위원회가 30여개의관련단체협조를얻어공동개발하였다 (White et al., 1992; Barrocas et al., 1996). 지역사회에서노인의영양관리에초점을맞춰개발된영양상태판정도구로서노인의식생활, 건강상태, 체중변화여부등에대하여대상자의자가보고에의해노인의영양불량위험정도를판정한다. 총 10문항으로구성되어있으며, 각문항에대한점수가 1-3점으로, 총 21점중 0-2점은양호, 3-5점은중등도위험, 6점이상은고위험으로분류된다. 강지숙등 (2008) 은대도시거주 65세이상노인을성별, 거주동, 의료취약계층을근간으로비례층화무작위표출법을이용하여전체인구의 1% 에해당하는 242명을표출, 연구에참여한최종 201명을분석한결과, 고위험 32.3%, 중등도위험 17.4%, 양호 50.2% 로보고하였다. 김춘길등 (2007) 은경기지역 65세이상재가노인중노인복지관을이용하는노인을임의표출에의해 280명의영양위험을조사한결과, 고위험 41.0%, 중등도위험 24.5%, 양호 34.5% 로보고하였다. 박연환등 (2007) 은대도시거주하는 60세이상노인복지관이용노인 154명을분석한결과, 고위험 22.7%, 중등도위험 31.2%, 양호 46.1% 인것으로나타났다. 양숙자 (2005) 는 65세이상대도시저소득층재가노인 325명을대상으로영양위험을평가한결과, 매우위험 63.0%, 중등도위험 21.3%, 양호 15.7% 로보고하였다. 하미정등 (2002) 은부산광역시거주 60세이상영세독거노인을대상으로건강상태와영양상태를조사한결과, 대상자의 97.7% 가고위험군인것으로보고하였다. 허약노인을대상으로영양문제를조사한연구 ( 이인숙등, 2009) 에서는지난 6개월간몸무게가 2~3kg 이상빠짐혹은 BMI 18.5 미만으로영양문제를평가하였는데, 서울시맞춤형방문건강관리사업대상노인의영양문제는허약고위험군에서 50% 를차지하는건강문제인것으로조사되었다. 또한, 전국노인의영양문제유병수준을볼때, 전국맞춤형방문건강관리사업대상 - 15 -
노인의영양문제유병수준은 2009년허약군에서 42.9%, 정상군에서 6.4% 였으며, 2010년허약군에서 45.0%, 정상군에서 11.5% 로조사되어취약계층노인의영양문제가점차심각해지고있으며, 또한건강하지못한허약노인에서의영양문제가더욱취약함을알수있었다. 이처럼, 지역사회재가노인의영양불량수준에많은차이를보이는것은동일한도구로측정한다고하더라도대상자의특성에따른차이가있으며, 또한영양상태를평가하는도구가다양하게사용되고있기때문인것으로보인다. 그럼에도불구하고, 저소득층노인의경우위험도가더높은결과를확인할수있었다. 이는경제적빈곤계층노인의영양불량수준이더높을것으로예측할수있는근거로보여진다. 그러나국내다수의연구에서사용되고있는 NSI 체크리스트는신체계측이나생화학적인지표를포함하고있지않아영양상태와관련하여객관적인건강상태를파악하기는어렵다 (Posner et al, 1993) 는지적을받고있다. 이로인해우리나라에서는주관적요인에의한영양불량위험성평가를주로적용하고있으며, 건강결과로서의영양불량상태에대한정의를포함하여신체구성요소의변화등을측정변수에포함하여객관적지표로서의영양불량을보고한연구는이루어져있지않다. 뿐만아니라, 국내에서도생화학적평가를포함한다각적인노인영양평가가이루어져야함을제언하는연구 ( 김춘길등, 2007) 들이있어한국의노인영양불량수준을주관적, 객관적요소들을포함하여측정할필요성을확인할수있다. 노년기의부정적인건강결과를초래하며삶의질을저하시키는중요한요소로알려져있으나국내빈곤노인에서의정확한영양불량유병수준과관련요인에대한연구는이루어져있지않다. 그러므로, 보다다각적인측정방법을사용하여빈곤노인의영양상태평가가필요하며, 영양불량을예방하고중재하기위한보다적극적인간호학적접근을모색할필요가있다고판단된다. - 16 -
2. 영양상태에영향을미치는요인 노인의영양상태는사회경제적, 심리적, 생리적측면등의다양한요인에의해영향을받는다 (Brownie, 2006; Green et al., 2006; Hickson, 2006). 본연구에서는선행연구의고찰을통해인구사회학적특성, 건강관련특성, 식이관련특성으로구분하여영향요인을파악하였다. 1) 인구학적특성 노인의영양상태에영향을미치는인구사회학적특성에는연령, 성별, 동거형태, 교육수준, 소득수준등이있다. 여러연구에서연령의증가는영양불량의예측요인으로확인되었다 (Hickson, 2006; Johansson et al., 2008; 박연환등, 2007; 이명숙, 2012; 한혜자등, 2007). Johansson 등 (2008) 은지역사회재가노인의영양불량유병율, 발생율, 위험요인을확인하기위한전향적연구를수행하였다. 연구대상자는 2001년부터 2006년까지매년건강검진을실시하는일지역지방정부의등록관리체계에등록되어있는지역사회재가노인을대상으로무작위추출하였다. 총등록관리대상노인은 75세 1,016명, 80세 1,775명이었으며, 이중 75세노인 541 명, 80세노인 636명을무작위추출하였고, 연구참여에동의한최종대상자는 80세노인 285명, 75세노인 294명총 579명이었으며, 기초조사와 1년간 4회의추적조사를활용하여분석하였다. 대상자의 47.8% 는여성이고 52.2% 는남성이었다. 영양불량은 MNA 도구를이용하여측정하였는데, 영양상태판정은 24점미만인경우 영양불량위험 으로, 24-30점인경우 정상 으로분류하였다. 기초조사결과영양불량위험유병율은 14.5% 이었으며, 4차추적조사결과, 영양불량위험발생율은 75세노인은 7.6%, 80세노인은 16.2% 로나타나연령이높을수록영양불량위험이더높은것으로보고하였다. 국내의선행연구에서도연령에따라영양상태의차이가있음을보고하고있다 ( 박미연, 김금란, 이다정, 김진문과박필숙, 2006; 양숙자, - 17 -
2005; 이명숙, 2012; 한혜자등, 2007). 국내의연구에서도노인의연령에따른영양상태의차이가보고되었다. 이명숙 (2012) 은빈곤노인의영양위험, 건강상태, 우울과의관계를확인하기위한연구를수행하였다. 연구대상자는전라남도일중소도시의사회복지관에서시행하는가정방문관리를받는 65세이상저소득층재가여성노인중 65세-74세전기노인과 75세이상후기노인을각각 314명, 310명총 624명을대상으로하였다. 영양위험평가는김기남, 현태선과이정원 (2000) 이개발한도구를활용하여총 17점중 0-11점은고위험군, 12-16 점은중정도위험군, 17-23점은저위험군으로분류하였다. 조사대상자중전기노인의경우대상자의 40.8% 가고위험군, 52.2% 가중정도위험군, 7.0% 가저위험군으로나타났고, 후기노인의경우고위험군 59.0%, 중정도위험군 39.7%, 저위험군 1.3% 로조사되었다. 즉, 빈곤노인의경우연령이높을수록영양불량의위험이더크다는결과를확인할수있었다. 또한한혜자등 (2007) 은농촌지역노인을대상으로영양상태를조사한결과, 65-69세노인의영양상태가가장좋았으며, 다음으로 70-79세, 80세이상인것으로나타나연령변수는영양상태에영향을미치는주요변수임을밝혔다. 반면에, 대도시저소득층지역사회노인의영양위험도와관련요인을조사한양숙자 (2005) 의연구에서는대상자의연령에다른영양위험도의차이가없는것으로보고하였고, 대도시소재노인복지관을이용하는 60 세이상노인의영양위험정도와우울정도와의관계를연구한박연환등 (2007) 의연구에서는 65-74세노인집단이 75세이상노인집단보다영양위험군에속하는비율이더높은것으로보고하였다. 이러한차이는나이가증가할수록소화기능저하나감각기능저하로영양소섭취량은감소하지만영양위험은가족구조, 식습관등의변화가시작되는노년기초기에더많을수있기때문이라고해석하고있다. 즉, 영양섭취량과이에따른신체구성요소의변화가나타나는것은 75세이후의고령이지만, 이러한상태를초래하는위험요인들이나타나는시기는이보다연령이낮은노년기초기라고보고있다. 이러한차이는영양불량에대한정의와측정방법상의차이에 - 18 -
의해나타나는결과로보인다. 한편, 노인은연령이증가함에따라영양불량뿐만아니라, 노화에의해서도지방과근육조직의감소등의신체구성요소의변화가나타난다 (Hickson, 2006). 즉, 체지방은 75세까지증가하고이후감소되거나유지되며신체중심부의지방은축적되고사지의지방은감소한다. 특히제지방체중은노화에따라감소하며지방소실보다더빨리 40-50세경부터감소하기시작한다. 정상적인노화과정은신체구성요소의변화를가져온다 (Dey, Bosaeus, Lissner, & Steen, 2009). 노인은젊은성인에비해근육과뼈의무게가줄어들고, 세포외액의양이증가하며, 신체세포질량이감소한다 (Baumgartner, 2000). 가장뚜렷한변화는세포내액과제지방체중의감소와저장지방의양과분포의변화이며, 이러한결과는근육의양, 강도, 균형의감소와관련이된다 (Brownie, 2006). 이러한지방이외의신체구성요소의변화는인지적, 신체적기능수준과영양상태, 내분비상태, 삶의질, 동반상병등에영향을미침으로써중요한역할을한다 (Baumgartner, 2000). 이처럼노인의경우노화에의한신체구성요소의변화가동반되어나타나기때문에영양불량문제는더욱심각한건강문제가될수있다. 또한, 노인의영양불량과위험정도는성별에따라서도차이가있다 ( 박연환등, 2007; 임경숙등, 2004; 한혜자등, 2007; Johansson et al., 2008). Johansson 등 (2008) 은지역사회재가노인의영양불량유병율, 발생율, 위험요인을확인하기위한전향적연구를수행하였다. 지역사회재가노인중 75세또는 80세의여성노인 277명, 남성노인 302명을무작위추출하여총 579명을대상으로추적관찰하였다. 영양불량은 MNA 도구를이용하여평가하였고, 기초조사결과에의한영양불량유병율은여성노인 18.8%, 남성노인 10.6% 로여성노인의영양불량이더심한것으로보고하였다. 최종시점에서영양불량의위험도를평가한결과, 연령을통제했을때여성의영양불량위험이남성노인보다 1.95배더높은것으로확인되었다. 국내연구에서도대도시지역과농촌지역모두여자노인이남자노인보다영양상태가더불량한것으로나타났다 ( 박연환등, 2007; 한혜자등, - 19 -
2007). 한혜자등 (2007) 은농촌지역노인의경우남자노인의 MNA 점수는평균 25.3점, 여자노인은 23.1점으로남성노인에비해여성노인의영양상태가더낮은것으로보고하였다. 영양섭취량을측정한연구 ( 임경숙등, 2004) 에서도영양소별권장량섭취량의 75% 미만섭취자의비율이남성노인은 27.4%, 여성노인은 36.1% 로에너지섭취량이부족한노인의비율은여성이더높았으며, 단백질섭취량이부족한경우도남성노인의 28.5%, 여성노인의 34.5% 로여성노인의에너지와단백질섭취량부족율이더높은것으로조사되었다. 반면에, 일지역의노인의영양섭취량을조사한양경미 (2005) 의연구에서는남녀의 1일평균에너지섭취량이각각권장량의각각 79.3%, 86.3% 수준으로여성노인의섭취량이다소많았으나이는통계적으로유의하지않았다. 이러한결과를종합해볼때, 여성노인이영양불량위험이높으며영양소섭취량도적어남성노인보다는영양불량수준이더높을것으로보여진다. 교육수준에따른영양상태의차이에대한의견은다소상이한결과를보이고있다. 임경숙등 (2004) 은사회경제적요인에따른영양섭취량의차이를연구하였는데, 교육수준이낮을수록영양섭취량이적었으며, 다중회귀분석결과교육수준은가족형태, 연령, 체질량지수, 성별및생활비보조여부와함께영양섭취불량을설명하는요인으로보고하였다. 복지관을이용하는노인을대상으로한김춘길등 (2007) 의연구에서는영양위험을예측하기위한다중회귀분석의최종모델에는포함되지않았으나, 노인의교육수준에따라영양위험점수에유의한차이가있음을보고하였다. 반면에, 대도시저소득층노인을대상으로영양위험도와관련요인을조사한양숙자 (2005) 의연구에서는교육수준이낮을수록영양불량위험도가높은경향을보였으나통계적으로유의하지는않았다. 이는연구에포함된대상자의특성을고려해볼때, 대부분무학 (43.7%) 이거나초졸 (36.0%) 로낮은교육수준을보이는 ( 양숙자, 2005) 빈곤노인에서는영양상태에영향을미치는주요변수에포함되지는않는것으로사료된다. 노인의동거형태는영양상태에영향을미치는요인으로알려져있다. 특 - 20 -
히, 혼자사는노인의경우영양불량위험이높다 ( 임경숙등, 2004; 정영미등, 2004). 임경숙등 (2004) 은인구 30만이상도시 15개지역에서 65세이상노인 2660명을대상으로사회경제학적요인이영양소섭취에미치는영향을연구하였다. 영양소섭취는식품섭취빈도조사지에의해조사하여권장량의 75% 미만섭취여부에따라영양섭취불량에미치는요인을분석하였다. 남자노인은배우자혹은자녀와함께살지않고혼자사는경우에전체적인영양섭취상태가불량하였으며, 권장량의 75% 미만으로섭취가불량한영양소개수를비교해볼때, 배우자와자녀가함께사는경우 (2.6 개 ), 부부동거 (2.8개), 배우자없이자녀와함께사는경우 (3.2개) 보다혼자사는경우 (4.2개) 에유의하게증가하였다. 여자노인의경우는배우자없이자녀와함께혹은혼자사는경우에전체적인영양섭취상태가불량하였다. 권장량의 75% 미만으로섭취가불량한영양소개수도배우자와자녀가함께사는경우 (2.7개), 부부동거 (3.4개), 배우자없이자녀와함께사는경우 (4.3개) 보다혼자사는경우 (4.8개) 에유의하게증가하였다. 즉, 남녀노인모두에서독거노인의경우권장량의 75% 미만으로섭취하는영양섭취불량군이더많음을알수있었다. 정영미등 (2004) 도동거유형에따른노인의영양상태를분석하였다. 영양상태는 NSI 체크리스트를이용하여평균점수를산출하여독거노인, 부부동거노인, 자녀동거노인집단간비교하였는데, 독거노인집단 (8.84점), 부부동거노인집단 (4.45점), 자녀동거노인집단 (3.67점) 의세집단간에통계적으로유의한차이가있는것으로보고하였다. 또한, 독거노인집단에서 6점이상인영양불량노인 (73.1%) 이가장높게나타나, 혼자사는노인의영양불량위험이높음을알수있었다. 저소득노인의경우, 통계적으로유의하지는않았지만동거가족수가많을수록영양위험도가낮은경향을보고한양숙자 (2005) 의연구가있었다. 특히영세독거노인의식습관은하루세끼식사율 (53.1%) 이낮으며, 불규칙한식사시간 (76.1%), 불충분한식사량 (85.4%), 식욕부진 (26.6%) 등의건강하지못한식습관을보이고있다 ( 하미정등, 2002). 이러한결과로미루어볼때, 빈곤노인의동거형태는영양불량에영향을미치는주요변수일것으로보 - 21 -
여진다. 경제적빈곤상태는영양상태를결정하는주요요인으로작용하며, 경제적으로취약한노인들에게영양건강문제가집중되고있다 ( 권성옥 & 오세영, 2007; 임경숙등, 2004). 임경숙등 (2004) 은경제상태에의한영양섭취영향정도를예측하기위해생활비의존도를기준으로평가한결과, 남자노인의경우생활비를스스로, 혹은배우자와함께자립적으로조달하거나자녀의도움을받는경우보다국가보조금을받아생활하는노인의권장량의 75% 미만섭취하는영양소군의수가더많아영양부족정도가더컸으며, 여성노인의경우에도유사한결과를보여경제적의존도가높은저소득가정의노인은고소득층에비해영양소섭취가불량하다고보고하였다. 이는경제력이없는상태에서혼자살거나장기적으로만성질환을앓으면서약을복용하는경우에영양소의적절하지못한상호작용들이일어날수있기때문이다 (Guigoz et al., 1996). 또한, 경제적으로취약한경우 ( 권성옥등, 2007) 안정되고충분한식품을확보하는데제한이있을수있다. 경제적으로취약한대도시거주저소득층노인중에서도기초생활수급대상자가차상위계층보다영양불량위험성이더높은것으로나타나 ( 양숙자, 2005), 빈곤의수준에따라영양위험의차이가있을것으로보인다. 2) 건강관련요인 노인의건강행위와건강수준등의건강특성은영양상태에영향을미치는요인이다. 양은주등 (2008) 은광주지역저소득층여자노인을대상으로자가보고에의한영양불량상태의위험을확인하는 NSI 체크리스트 (Nutritional Screening Initiatives, 1991) 를통해영양상태를평가하고건강위험요인에관해연구하였는데, 영양상태양호군 (64.6%) 이위험군 (37.2%) 보다운동실시율이더높았다고보고하였다. 또한, 이혜상등 (2008) 은남녀모두규칙적으로운동을하는사람의영양불량비율이낮은경향이었으나, 남자는유의성있는차이를보이지않았고, 여자는규칙적으 - 22 -
로운동을하는사람보다그렇지못한사람에서에너지, 비타민 A, 리보플라빈, 니아신, 아연의섭취불량비율이유의하게높았다고보고하였다. 양숙자 (2005) 는저소득층남녀노인조사대상자의음주율은 20.3%, 흡연율은 17.8% 이었으며, 음주와흡연여부는영양위험과관련이없는것으로나타났다. 음주로인한영양소섭취차이가나타나지않았는데, 여자노인에서는일주일에 1~2회음주자의영양섭취불량비율이비음주자또는거의매일음주하는사람보다오히려낮은경향을보이는것으로나타났다. 남자의경우흡연자가비흡연자에비해대부분의영양소에있어서섭취부족비율이높았으나유의한차이는없었으며, 여자는인의섭취불량비율이흡연자에게서유의하게높았다. 위의연구결과에서흡연, 음주, 운동등의건강행위가영양상태에미치는영향은일관된결과를보이고있지않고있어, 본연구에서다시규명해볼필요가있다. 박연환등 (2007) 은대도시의노인복지관을이용하는 60세이상노인의영양위험과우울, 지각된건강상태의관계를확인하기위한연구를수행하였는데, 영양위험은 NSI 체크리스트로측정하였다. 영양위험군에속한노인이보유하고있는만성질환수가영양이양호한군에속한노인의만성질환수보다많았다. 영양양호군의평균만성질환수는 1.14개인반면에, 중등도위험군은 1.75개, 고위험군은 1.80개였다. 특히, 만성질환수가적고지각된건강상태점수가높은노인집단에서영양위험이낮은것으로나타났는데, 이러한결과는노인에서영양상태와질병은상호영향을주며, 영양불량은노인의심각한문제라고지적한연구들과유사하다고설명하였다 ( 박연환등, 2007). 또한, 만성질환보유정도에따른농촌노인의식이섭취를평가한결과 ( 문현경, 김정은과김은해, 2009) 를살펴보면, 만성질환 2개이상가지고있는집단이영양소섭취의양적인상태는높으나, 질적인영양소섭취상태는만성질환이없거나 1개있는집단이높게나타났다. 이는만성질환을 2개이상동시에앓고있는노인들의영양상태가취약할수있음을유추할수있는결과이다. 특히, 대도시저소득층노인은 95% 가평균 2.5개의질병을가지고있으며, 가장유병율이높은질환은관절염 (46.1%), - 23 -
고혈압 (34.1%), 당뇨 (29.5%) 순으로전형적인만성퇴행성질환을앓고있다 ( 양숙자, 2005). 따라서저소득층노인대부분이만성질환을 2개이상보유하고있는실정에서, 이러한유병상태가영양불량에어떠한영향을미치는지확인할필요가있을것이다. 복합약물복용은노인의영양상태에영향을미치는변수로제시되고있다 (Chen, 2005; Hickson, 2006). 3개이상의약물복용여부에따른대상자의영양상태를분석한결과 ( 김소현등, 2012) 통계적으로유의한차이를보이지는않았지만, 영양불량군에서 3개이상의약물을복용하는대상자가정상군보다더많은것으로조사되었다. 또한, 양숙자 (2005) 는조사대상인대도시저소득층노인의 77.1% 는현재치료약을복용중이고, 이들이복용하는약물수는평균 2종류이며, 이러한치료약물복용은영양위험도에영향을미치는것으로보고하였다. 특히, 치료약물을복용중인노인의 23.1% 가 중정도영양불량위험, 64.6% 가 매우위험 에속한반면에치료약물을복용하지않는노인의경우 중정도의위험 이 16.2%, 매우위험 이 55.9% 로치료약물복용여부에따른영양불량위험의차이가있음을제시하였다. 주관적건강상태는영양불량과관계가있다고알려지고있다 ( 박연환등, 2007; 양숙자, 2005; 양은주등, 2008; Johansson et al., 2008; Roberts, Wolfson & Payette, 2007). 국내의일부대도시저소득층노인을대상으로 NSI 체크리스트 (Nutritional Screening Initiatives, 1991) 를이용한영양위험도와관련요인을조사한양숙자 (2005) 의연구에서도주관적인건강상태에대한지각은영양위험도와통계적유의성이높은것으로보고하였다. 양은주등 (2008) 은 NSI 체크리스트 (Nutrition screenign initiatives, 1991) 로측정한점수를기준으로한영양양호군에서자신의건강상태에대한인지도가높았다고보고하였다. 또한, 박연환등 (2007) 은대도시노인복지관을이용하는노인 154명을대상으로노인의영양위험정도와지각된건강상태와의관계를연구하였다. 영양위험정도는 NSI 체크리스트로측정하였고, 지각된건강상태는 현재귀하의전반적인건강상태를어떻게평 - 24 -
가하십니까 에대한건강자가평가를사용하여측정하였다. 연구결과에의하면, 노인의영양위험점수와지각된건강상태와는음의상관관계 (r=-.349, p =.009) 가있었다. 이처럼자신의건강상태에대한주관적인식은영양불량에영향을미치는주요요인이라는일치된결과를보인다. 국외의선행연구를살펴보면, Johansson 등 (2008) 은지역사회재가노인중무작위선정한 75세및 80세노인 579명을대상으로 1년간추적조사한결과, 지각된건강상태가낮은집단이지각된건강상태가높은집단보다영양불량위험군에속하는비율이남성과여성모두에서유의하게높은것으로나타나, 주관적건강상태와영양불량과의관련성을보여주었다. 전체노인에서주관적건강상태가높은집단은낮은집단에비해영양불량위험오즈가 0.44(95% CI 0.289-0.676) 로나타났다. Roberts 등 (2007) 은 75세이상재가노인 839명을대상으로영양불량예측요인을확인하기위해 1년간추적조사한결과, 주관적건강상태가낮은노인은그렇지않은노인에비해영양불량위험도가 3.3배더높은것으로보고하였다. 노인의신체적기능상태와영양상태와의관계는비교적일치되지않는연구결과를보이고있다. Johansson 등 (2009) 의연구에서도남성노인의경우, 정상군의 19%, 영양불량위험군의 64% 가 ADL 기능수준감소를보였으며, ADL 기능수준이감소한남성집단은그렇지않은남성집단에비해영양불량위험이 7.5배더높았다. 여성노인의경우, 정상군의 16%, 영양불량위험군의 38% 가 ADL 기능수준이감소하였으며, 여성노인에서의 ADL 기능수준이감소한집단은그렇지않은집단에비해영양불량위험이 3.3배더높았다. 65세이상지역사회거주노인의영양상태예측요인을조사한 Han 등 (2008) 의연구에서는신체적기능상태 (IADL) 는만성질환상태, 연령, 결혼상태와함께영양상태를 32% 설명하는것으로보고하였다. 특히신체적기능상태평가중 음식준비하기 항목에대해완전자립 70.4%, 부분도움 22.8%, 완전도움 1.9%, 수행안함 4.9% 를나타내어약 30% 정도의노인들은음식준비에대한어려움이있는것을알수있었다. 반면에, 신체적기능상태가노인의영양불량위험에영향을미치지않는다는연구결 - 25 -
과도있다. 양숙자 (2005) 는노인의일상생활수행능력을측정하기위해 10 개문항으로구성된 Barthel Index를사용하였는데, 총점수의범위는 0점부터 100점까지이며점수가높을수록독립적인활동정도가높은것을의미한다. 총 0-20점은완전의존적, 21-60점은매우의존적, 61-90점은중간의존적, 91-99점은약간의존적, 100점은독립적인것을의미한다. 일상생활을혼자서전혀할수없는완전의존적인대상자는없었으며, 매우의존적또는의존적노인은 1.4%, 97.6% 의노인이일상생활을독립적으로수행하고있는것으로조사되었고, 이러한일상생활수행능력은노인의영양불량위험도에영향을미치지않는것으로보고하였다. 즉, 남녀노인모두에서신체적기능상태의저하는영양불량위험을높인다고보여진다. 구강건강은노인의영양상태에영향을미친다 (Chen, 2005; Criep, Mets, Collys, Ponjaert-Kristoffersen, & Massart, 2000). 구강통증, 저작불편감이나연하곤란, 구강건조, 치아상태의악화, 자연치아의감소와틀니착용등은노인에게식이섭취의불편을초래하여영양불량위험을초래한다 (Criep et al., 2000). 신보미, 배수명, 류다영과최용금 (2012) 은 2007~2009년국민건강영양조사자료를이용하여한국노인의구강건강수준에따른영양섭취상태를조사하였다. 대상자의구강건강수준은합리적인저작기능유지를위한자연치아보유개수를기준으로 20개이상, 1개이상 19개이하, 0개로구분하였고, 영양소섭취상태는영양소별영양섭취기준에대한섭취비율과 3대영양소의에너지섭취비율로평가하였다. 연구결과에의하면, 모든영양소에서구강건강수준이낮은무치악군이 1개이상 19개이하자연치아보유군과 20개이상자연치아보유군에비해영양섭취기준미만섭취자의비율이가장높았으며, 영양섭취부족자비율은무치악군이 29.2%, 1개이상 19개이하자연치아보유군과 20개이상자연치아보유군의 19.7%, 14.3% 에비해높게나타났다. 또한, 최희선, 문현경, 김혜영B와최정숙 (2010) 은농촌지역노인의치아상태에따른식이섭취를평가한결과치아탈락군과틀니군에비해자연치아군에서대부분의영양소섭취가높았음을보고하였는데, 이는치아상태에따라섭취할수있는식품선 - 26 -
택의폭이달라지기때문인것으로해석하였다. 실제로, 치아수는구강의기능제한, 통증, 심리사회적인불편감등에영향을미치며, 이러한구강문제는영양상태의위험도와정적인상관관계를보였다 (Jung & Shin, 2008). 김춘길등 (2007) 은치아상태에대한주관적인평가에대해 아주나쁨 으로응답한군이 아주좋음, 좋음, 나쁨 으로응답한군보다영양불량위험이더높은것으로나타났고, 치아상태는우울, 건강에대한중요도인식, 건강염려, 주거형태, 활동정도, 흡연등과함께노인의영양불량위험을 31% 설명하는것으로보고하였다. 또한, 양숙자 (2005) 는대도시저소득층지역사회노인의영양위험도와관련요인을파악하였는데, 노인은치아결손 (55.2%), 치주질환이나치아우식증 (7.1%) 등의구강문제가있었으며, 이러한구강문제로인해음식을먹기힘들다 (56.3%) 는결과를보고하였다. 이러한치아건강문제는영양상태에통계적으로유의한차이를보였으며, 치아상태가나쁜경우중정도의영양불량위험군이 16.9%, 매우불량이 73.3% 인것으로나타났다. 뿐만아니라, 영양불량예측요인을확인하기위한다중회귀분석의최종모형에서치아상태는우울, 아침식사동반자유무, 1일 3식하는식사의규칙성, 주관적건강상태등의변수에의해노인의영양위험도를 38.1% 설명하는것으로보고하였다. 특히, 2008년부터 2010 년까지의국민건강영양조사자료를이용하여 65-74세및 75세이상노인의체질량지수관련요인을분석한연구 ( 현혜순과이인숙, 2013) 에서우리나라노인의 52.2% 가저작불편감을경험하고있었으며, 이러한저작능력은전기및후기노인모두에서낮은체질량지수에영향을미치는요인으로확인되어노인의저작기능의문제가영양상태의위험과관련이되는것으로보여진다. 이인영과김창오 (2011) 의연구에서도저소득층허약노인의경우 66.7% 가구강, 틀니, 치아문제를가지고있고, 42.5% 가통증을느끼는것으로조사되었으며, 이러한구강건강문제가식품선택을제한하게된다고하였다. 이러한선행연구고찰을통해볼때, 노인의구강건강상태는영양불량을초래하는위험요인으로볼수있으며, 빈곤노인의구강건강수준에따른영양불량위험성을확인하는것이필요하다. - 27 -
여러연구에서노인의우울은영양불량과매우관련이높은것으로보고되고있다 ( 김춘길등, 2007; 박연환등, 2007; 양은주등, 2008; Johansson, 2008). 경기지역 65세이상재가노인중노인복지관을이용하는노인을대상으로우울과영양상태와의관계를조사한연구 ( 김춘길등, 2007) 에서대상자의우울과영양상태는순상관관계 (r=.43, p <.001) 를보였으며, 영양상태를설명하는모델에서우울이유의한영향력이있음을보고하였다. 또한, 대도시소재 2개노인복지관을이용하는 60세이상노인을대상으로한연구 ( 박연환등, 2007) 에서도우울은영양위험과정적인상관관계 (r=.33, p <.001) 를보여우울정도가심할수록영양상태의위험성이증가함을보고한바있다. 일지역의저소득층여자노인의영양상태와건강위험요인에관해연구 ( 양은주등, 2008) 에서도영양양호군 (16.3%) 이위험군 (41.9%) 보다우울증이더적었고, 우울과영양상태와는낮은순상관관계 (r=.429, p <.001) 가있음을보고하였다. 이러한국내의선행연구에서영양상태평가를위해사용한도구는 NSI 체크리스트로대상자의자가보고에의한사정도구를활용하고있다. 또한, 신체계측요소를포함한영양상태평가도구를활용한 Johansson 등 (2008) 은우울이지역사회재가노인의영양불량발생에미치는영향을보고하였다. 연구결과에의하면, 성별을통제할때, 남성노인에서우울증상을보일경우영양불량발생율이 1.26배더높았고, 여성노인에서우울증상을보일경우영양불량발생율이 1.03배높았다. 이는특히남성노인의경우우울이있을때영양불량으로발전할위험성이더높은것으로보고하였고, 우울증상이있는경우여성노인의영양불량위험이남성노인의 0.8배인것으로나타나, 우울한노인은그렇지않은노인에비해영양불량위험도가 1.52배더높은것으로보고하였다. 특히, 노인의중증우울상태의노인들은정상노인들에비해저체중비율이높다는연구결과 ( 이석구, 전소연과이종영, 2008; Martin, Kayser-Jones, Stotts, Porter, & Froelicher, 2005) 를고려할때, 빈곤노인의우울은영양불량에영향을미치는주요요인일것으로사료된다. 노인의식욕부진은영양불량의주요원인이다 (Moley, 2012). 20대와 80-28 -
대노인의하루평균에너지섭취량을비교할때, 남성노인의식이섭취는 30% 까지, 여성노인은 20% 까지감소하는데 (Omran et al., 2000), 이는노화에따른미각과후각의감소가식이의즐거움을감소시키고, 위의배출능력이감소하고음식이위의유문부에도달하는시간이증가하여조기포만감을증가시키기때문이라고하였다 (Moley, 2012). 노화에의한후각및미각기능의변화를파악하고이러한기능변화가노인의영양및건강상태에영향을미치는지를확인하기위해노인과여대생을대상으로후각과미각기능을평가한연구 ( 허미라, 2000) 에의하면, 조사대상노인의후각과미각이젊은이보다둔화되었음을확인하였고, 노인중에서도고령노인이연소노인보다후각역치와단맛의한계농도가유의하게높음을보고하였다. 또한연령과후각및미각역치간에양의상관관계가있어, 감각기능은연령이증가할수록더욱감퇴되고, 후각 (t=-.42, p =.01) 과미각 (t=-.35, p =.05) 의감소는식품섭취량과는음의상관관계를보여, 후각과미각이둔화된노인에게서이들영양소의섭취가불량하였다. 특히, 식욕부진은신체적, 심리사회적, 의학적요인등의다양한요인들에의해나타나며, 노년기에흔히경험하게되는것들이다 (Malafarina, Uriz-Otano, Gil-Gurrero, & Iniesta, 2013). 또한, 식욕부진은고령일수록, 남성보다는여성에서, 일상생활수행능력이저하될수록영양상태에유의한차이를보이는것으로밝혀지고있다 (Landi et al., 2013). 따라서심리사회적으로위축되어있고건강문제를가지고있는빈곤노인의식욕부진정도를파악하고이에따른영양상태와의관련성을확인하고자한다. 3) 식이관련요인 노인의영양상태에영향을미치는식생활관련요인으로는함께식사하는동반자의유무, 급식서비스수혜여부, 음식준비의어려움등이있다. 대도시저소득층노인의식생활태도와영양위험도와의관계를조사한연구 ( 양숙자, 2005) 결과에의하면, 혼자식사하는비율은아침식사 65.5%, 점 - 29 -
심식사 61.6%, 저녁식사 67.1% 이었으며, 함께식사하는사람이있는노인집단은그렇지않은노인집단보다 NSI로측정한영양위험도가통계적유의하게낮았다. 그러나 Johansson 등 (2008) 의연구에서는 MNA 도구를이용하여영양상태를평가하였는데, 남녀노인모두에서혼자식사하는노인의영양불량위험율과그렇지않은노인의영양불량위험은유의한차이를보이지않는것으로나타나, 식사동반자의유무가영양불량위험에영향을미치지않는것으로보고하였다. 따라서본연구에서함께식사하는동반자의유무에따른영양불량위험의차이를분석해보고자한다. 식사를제공하는배달급식및단체급식서비스는영양소섭취및영양위험을개선하는것으로알려져있다 (Krondl, Coleman, & Lau, 2008). Heather와 Keller(2006) 는인지적으로는정상이나, 일상생활수행에서공식적 비공식적도움을필요로하는지역사회취약계층노인의급식서비스수혜가영양위험에미치는영향을조사하기위해종단적연구를수행하였다. 지역사회취약계층노인 367명중기초조사와 18개월후의자료조사를완료한총 263명을대상으로다변량회귀분석을시행한결과, 급식서비스의이용은취약계층노인의영양위험을예측하는변수로확인되었으며급식서비스를이용한노인의영양상태점수가기초조사시점보도더증가하였다. 즉, 기능적으로취약한노인에게급식서비스를제공하는것은노인의영양위험을줄이는데영향을미친다고볼수있다. 반면에, 시간의경과에따라지속적으로급식서비스이용이증가하는것은오히려노인의기능상태가감소하였음을보여주는것일수도있다는점을배제할수없다고하였다. 이외에도영양보충제복용도영양상태에영향을미칠수있다. 지역사회허약노인을대상으로한영양관리프로그램의효과성을검증한 ( 이인영등, 2011) 연구에서서울시일개구의맞춤형방문건강관리사업에등록되어있는 65세이상저소득취약계층노인으로, 허약노인 87명을대상으로실험군에게하루 2캔씩단백질강화경구영양보충제를지급하고, 방문영양사에의한개별적영양상담을격주로실시하는등총 12주의영양관리프로그램을실시하고, 대조군을설정하여프로그램효과를검증하였다. 연구결 - 30 -
과실험군에서대조군보다에너지, 단백질, 필수아미노산, 칼슘, 철, 아연, 비타민A, 티아민, 리보플라빈, 피리독신, 나이아신, 비타민C, 엽산, 비타민E 주요영양소에대한섭취량이대조군보다유의하게증가되었다. 그러나식품섭취가짓수와신체적영양지표에대해서는유의한효과가나타나지않은것으로보고하였다. 또한저소득층지역사회노인의영양위험을조사한연구 ( 양숙자, 2005) 에서도영양보충제의복용은영양위험도에영향을주지않는것으로보고하였다. 이와더불어, Visvanathan 등 (2009) 는단기입원치료를받는노인환자의영양상태를개선하기위한영양보충제의경구복용은체중을증가시키고, 부작용을줄임으로써사망률을개선하는효과 (OR=0.66, 95% CI 0.49-0.90) 가있으나, 지역사회에거주하는노인을대상으로한영양보충제복용의효과는명확하지않다고하였다. 이러한연구결과는영양보충제의섭취가영양소의섭취증가에는영향을줄수있으나, 식습관개선또는신체구성요소의변화를포함한영양상태에미치는영향은확실치않은것으로보여진다. 이처럼급식서비스를받는노인이영양소섭취량증가에영향을미치는것은비교적확실하나, 영양소섭취량증가를통해신체계측에이르는영양상태에도영향을미치는지에대해서는더많은연구를통해검증할필요가있다. 또한, 65세이상건강한지역사회거주노인을대상으로한연구에서식사준비어려움도영양불량과상관관계가있는것으로보고되고있다 (Iizaka et al., 2008). 요리및식품구입을포함한식사준비의어려움을조사한결과, 지역사회거주노인의 10.8% 가긍정적응답을보였으며, 이는영양상태와의상관관계를나타냈다. 그러나국내의연구에서식사준비어려움과영양상태와의관계를규명한연구는찾아볼수없었다. 이에식사준비어려움과노인의영양상태에미치는영향을분석해볼필요가있다. 이상과같이연령, 성별, 동거형태등의인구학적요인과건강행위, 만성 질환수, 주관적건강상태, 신체적기능상태, 구강건강상태, 우울, 식욕부진 등의건강관련요인, 함께식사하는동반자유무, 급식서비스이용여부, 식 - 31 -
사준비어려움등의식이관련요인을포괄적으로포함하여빈곤노인의영 양불량위험요인을확인하고자한다. - 32 -
Ⅲ. 개념적기틀 본연구의개념적기틀은관련문헌고찰을바탕으로도출하였다 (Figure 1). 노인의영양상태관련선행연구고찰을통해빈곤노인의영양상태에영향을미치는요인은인구학적특성, 건강관련특성, 식이관련특성으로구분하였다. 인구학적특성에는연령, 성별, 동거형태가포함된다. 건강관련특성으로는흡연, 음주, 신체활동, 영양소섭취등의건강행위와만성질환수, 신체적기능상태, 구강건강상태, 주관적건강상태, 식욕부진, 우울등의건강상태를포함하였다. 또한, 식이관련특성으로는식사준비어려움, 급식서비스이용여부, 함께식사하는동반자유무등을포함하였다. Figure 1. Conceptual Framework of this study - 33 -
Ⅳ. 연구방법 1. 연구설계 본연구는지역사회빈곤노인의영양상태를파악하고, 영양불량에영향 을미치는요인을분석하기위한단면적조사연구이다. 2. 연구대상 1) 연구대상 본연구의표적모집단은기초생활수급권자, 차상위계층 ( 최저생계비의 120% 이하또는건강보험하위 20%) 에포함되는 65세이상으로지역사회에거주하는빈곤노인이다. 근접모집단은 S시보건소방문건강관리사업대상자로등록되어있는 65세이상기초생활보호대상또는차상위계층재가노인으로하였다. 대상자선정기준은다음과같다. Ÿ 키, 체중, 상박둘레, 종아리둘레, 삼두근피부주름두께등의신체계측이가능한자 Ÿ 의사소통에장애가없는자 Ÿ 본연구참여에동의한자 이와같이대상자선정기준에부합하는방문건강관리사업대상 65세이상빈곤노인중연구참여에동의한노인이 198명이될때까지임의선정하였다. 본연구대상자인빈곤노인의표본선정을위한모집단확인절차에서는기초생활보호대상자와차상위계층을구분하여파악하였으나, 기초생활수급권자또는차상위계층은건강취약성에서차이가없어동일하게국가건 - 34 -
강관리사업의우선선정대상으로포함하는있으므로 ( 보건복지부, 2012) 결과분석에서는구분하여제시하지않았다. 구체적인표본추출절차는 Figure 2 와같다. Figure 2. Sampling Procedure of this Study - 35 -
2) 연구대상표본크기선정 본연구는빈곤노인의영양상태를조사하고영양불량에영향을미치는요인을확인하기위한연구로서표본수추정은 G*Power version 3.1.7 에서제공하는로지스틱회귀분석에필요한표본수산정방식 (Hsieh, Block, & Larsen, 1998) 을이용하였다. 효과크기산정에필요한 OR 값은문헌고찰을통해영양불량에영향을미치는요인으로확인변수들중본연구에포함된변수로서 OR 값이가장낮은우울을토대로하였다 (Johansson et al., 2008). GDS-20으로측정한점수를기준으로비우울군대비우울군의영양불량위험도 (OR) 는 1.5이었다. 따라서, 검정력 80%, 유의수준 α=.05, 효과크기 OR=1.5를기준으로로지스틱회귀분석을고려한표본크기는 180명이었다. 본연구에서는탈락률 10% 를고려하여총 198 명을대상으로자료수집하였으며, 최종분석대상은자료조사가불완전한 15명 (7.6%) 을제외한 183명이었다. 3. 연구도구 1) 영양상태 노인의영양상태는 Guigoz 등 (1994) 이개발하여이금숙 (2004) 이번안하여전문가타당도를검증한한간이영양상태조사지 (Mini-Nutritional Assessment; MNA) 를이용하였다. 이도구는키, 체중, 상박둘레, 종아리둘레등신체계측 4개문항, 전반적인신체정신적인평가 6개문항, 식이사정 6개문항, 건강과영양에대한자아인식 2개문항등총 18개문항으로구성되어있다. 각문항별응답에따른가중치점수가부여되어있으며, 총 30만점으로 0점에서 17점미만은영양불량, 17점이상 24점미만은영양불량위험, 24점이상은정상을의미한다 (Guigoz et al., 1994). 개발당시도구의신뢰도는 Cronbach s α=.92이었으며, 본연구에서는.66이었다. - 36 -
본도구는키, 몸무게, 상완둘레, 종아리둘레를측정하는신체계측이포함되어있다. 키와몸무게는신을벗고가벼운옷을입은상태에서키는바디컴신장계일반형 HM-002(Bokjung, China) 로 0.1cm단위까지, 몸무게는 Digital Personal Scale HE-14(CAS, Korea) 로 0.1kg단위까지측정하였다. 상완둘레는어깨끝에서팔꿈치까지거리의중간지점에서, 종아리둘레는종아리의가장두꺼운부위를줄자를이용하여 0.1cm단위까지측정하였다. 이외에삼두근피부주름두께는 Slim Guide Skinfold Caliper(Wallace C. Donoghue, USA) 를이용하여상박둘레의측정지점과동일한지점에서 0.1cm까지측정하였다. 상완둘레, 종아리둘레, 삼두근피부주름두께는 3번측정하여평균값을이용하였다 ( 박경애등, 2010; 최스미등, 2012). 본연구에서는영양불량요인을확인하기위해총점 24점미만을영양불량군으로, 24점이상을정상군으로재분류하였다. 2) 건강행위 건강행위는흡연, 음주, 신체활동을포함하였다. 흡연은평생담배 5갑 (100개비) 이상피웠고현재담배를피우는경우에해당하는현재흡연유무를의미하며, 음주는최근 1년동안한달에 1회이상음주한경우에해당하는월간음주유무를의미하였다. 신체활동수준은최근 1주일동안 10분이상격렬한신체활동, 중등도신체활동, 그리고걷기활동에대하여실천일수와평균시간을응답하도록하였다. 응답자료를토대로신체활동량을 MET(metabolic equivalent minutes) 로환산하였고, 활동유형에따른 MET 값 (Ainsworth et al., 2000) 으로다음과같이총신체활동량을산출하였다. - 격렬한신체활동 =8.0 격렬한신체활동시간 실천일수 - 중등도신체활동 =4.0 중등도신체활동시간 실천일수 - 걷기 =3.3 걷기활동시간 실천일수 - 총신체활동 = 격렬한신체활동+중등도신체활동+걷기 - 37 -
총신체활동 MET-min은 1단계저강도활동 (inactive), 2단계최소한의활동 (minimally active), 3단계건강증진형활동 (physically active) 으로분류하였다 ( 박승미와박연환, 2010). 3단계는최소한 3일이상의격렬한신체활동을하여주당 1,500 MET-min의신체활동을하거나일주일에 7 일이상걷기, 중등도, 격렬한신체활동중어느조합이든최소한주당 3,000 MET-min의신체활동을한경우이고, 2단계는주 3일이상, 하루에적어도 20분이상격렬한신체활동을하거나또는주 5일이상, 하루에적어도 30분이상중등도신체활동을하거나걸은경우또는 5일이상걷기, 중등도또는격렬한신체활동의어느조합이든주당최소 600 MET-min의신체활동을실천한경우이며, 1단계의경우에는 2단계와 3단계에포함되지않는활동량을의미한다 ( 문현정과이인숙, 2011; 박승미등, 2010). 대상자의영양소섭취량은 24시간회상법을이용하여조사하였다. 24시간회상법은면접을통해조사자가응답자에게그전날섭취한음식과음료의종류와양을열거하도록하는방법이며 (Bir, Hulshof, Ovesen,, & Cruz, 2002; Sun, Roth, Ritchie, Burgio, & Locher, 2010), 재가노인을포함하여식행동과에너지섭취를측정하기위한방법으로널리이용되고있다 ( 조영은등, 2006; Sun et al., 2010). 노인의경우에지식, 기억의문제, 면담상황등의요인으로인해식이섭취에대한보고에오류가있을수도있지만 (Bir et al., 2002; Sun et al., 2010), 잘훈련된조사자에의해자료수집이이루어지기때문에비응답편중가능성이줄어들고, 문자를모르는노인에게도조사가가능하고응답자의부담을줄일수있다는점 (Bir et al., 2002; Sun et al., 2010), 회상기간이짧기때문에섭취한음식을대부분기억해낼수있다는점 (Sun et al., 2010), 식이섭취이후에회상을하기때문에이러한자가보고가일상적인식습관을방해할가능성이최소화된다 (Bir et al., 2002; Sun et al., 2010) 는점등의장점이있다. 또한, 면담에소요되는시간은일반적으로 15-20분정도로짧은편이며 (Bir et al., 2002), Sun 등 (2010) 은재가노인을대상으로 24시간회상법을통한영양소섭취조사의신뢰도 (r=.59, p <.001) 를보고하였다. 개인별영양소섭취 - 38 -
량을조사하는경우, 단 1회의 24시간회상법을적용하는것은응답자내의변화 (intra-subject variability) 로인한내적타당도 (intra-validity) 의문제를초래할수있으므로, 비연속적인 2회의 24시간회상법을적용하는것이필요하다 (Bir et al.,2002; Carriquiry, 2003; Ribas-Barba, Serra-Majem, Romn-Vias, Ngo, & Garca-lvarez, 2009). 즉, 동일한대상자가매일매일섭취하는음식이다를수있기때문에하루의섭취량이평상시의영양소섭취를대표할수없다는것이다. 또한주중과주말등조사가이루어진요일이섭취량에영향을미치므로 (Ribas-Barba et al., 2009), 2일이상조사하는경우주말을포함하는것을권장하고있다 ( 질병관리본부, 2012). 회상법에있어서대상자에의한자가보고보다는조사자에의한 1:1면담이나전화등을이용하여섭취량을보완하고재확인하는절차를거치는것이자료의신뢰도가높으므로 ( 이미숙, 우미경, 김성애, 오세인과곽충실, 2003), 면접방법에있어서는일대일직접면접과전화면접모두가타당한방법으로제시되고있다 ( 이미숙등, 2003; Yanek, Moy, Raqueo, & Becker, 2000; Ribas-Barba et al., 2009). 따라서본연구에서는주말 1일을포함한비연속적 2일간의 24시간회상법을적용하였는데, 1일차는가정방문을통한일대일직접면접을하고, 추가 1일은직접면접또는전화면접을통해영양소섭취량을조사하였다. 조사된음식종류와섭취량을 CanPro 4.0( 한국영양학회, 2012) 을이용하여입력하고개별영양소의섭취량을분석하였다. 대상자의영양소섭취량은 2일평균치를이용하였다 ( 김소현등, 2012; 질병관리본부, 2012; Sun et al., 2010). 2010년한국인영양섭취기준 ( 한국영양학회, 2010) 에서 65세이상남녀노인의권장섭취량, 충분섭취량, 또는목표섭취량을제시한영양소의평균섭취량을분석하여제시하였다 ( 한국영양학회, 2010). 또한, 영양소별섭취비율을산출하였으며, 기준섭취량대비섭취결핍과섭취과잉분율을산출하였다. 분석에포함된개별영양소는에너지, 단백질, 탄수화물, 지방, 식이섬유, 칼슘, 철, 칼륨, 비타민 A, 비타민 B 6, 비타민 C, 엽산, 비타민 E, 티아민, 리보플라빈, 니아신, 콜레스테롤, 나트륨이었다. 섭취결핍판 - 39 -
정기준은열량은필요추정량, 단백질, 철분, 칼슘, 인, 비타민 A, 비타민 B 6, 비타민 C, 엽산, 티아민, 리보플라빈, 니아신은권장섭취량의 75% 미만섭취시섭취결핍으로, 식이섬유, 칼륨, 비타민 E는충분섭취량의 100% 미만섭취시섭취결핍으로판정하였으며, 에너지는필요추정량의 125% 이상, 콜레스테롤과나트륨은일일목표섭취량 100% 이상섭취시섭취과잉으로판정하였다 ( 한국영양학회, 2010). 3) 건강상태 (1) 만성질환수만성질환은방문건강관리사업에서 65세이상노인건강면접조사표 ( 보건복지부, 2012) 에제시된고혈압, 당뇨, 뇌졸중, 관절염, 요실금, 암, 심장질환, 만성호흡기질환과그외의질병에대해의사진단에의한만성질환수를확인하여연속변수로측정하였다. (2) 신체적기능상태신체적기능상태는원장원등 (2002) 에의해개발된기본적일상생활수행능력 (K-ADL) 과도구적일상생활수행능력 (K-IADL) 으로측정하였다. K-ADL은옷입기, 세수하기, 목욕하기, 식사하기, 이동하기, 화장실사용하기, 대소변조절하기등의자가간호 7개항목으로구성되어있으며, 각항목은 3점리커트척도 ( 완전자립 =1, 부분도움 =2, 완전도움 =3) 로측정하였다. 개발당시 Cronbach's α는.85로보고되었고, 본연구에서는.67이었다. K-IADL은몸단장하기, 집안일하기, 식사준비하기, 빨래하기, 근거리외출하기, 교통수단이용하기, 물건사기, 금전관리하기, 전화사용하기, 약챙겨먹기등기동력관련된총 10개항목으로구성되어있으며, 각항목은 4점리커트척도 ( 완전자립 =1, 부분도움 =2, 완전도움 =3, 수행안함 =4) 로측정하였다. 개발당시 Cronbach's α=.85로보고되었고, 본연구에서는.87 이었다. - 40 -
(3) 구강건강상태구강건강상태는주관적인구강건강에대한평가, 저작불편감에대해조사하였다. 주관적구강건강평가는 스스로생각할때, 치아와잇몸등의구강건강이어떤편이라고생각하는지 에대한 5점척도의문항으로 매우좋음 과 좋음, 보통 으로응답한경우를 나쁘지않음 으로, 매우나쁨 과 나쁨 으로응답한경우를 나쁨 으로구분하였다. (4) 주관적건강상태주관적건강상태측정에사용된문항은 건강에대해대체로어떠하다고생각하십니까? 의질문에대한 5점척도로응답한결과를의미하며, 매우좋음 과 좋음, 보통 으로응답한경우를 나쁘지않음 으로, 매우나쁨 과 나쁨 으로응답한경우를 나쁨 으로구분하였다. (5) 식욕부진식욕부진은 식욕이어떠한가 의질문에대한 3점척도의문항으로 식욕이없다, 보통이다, 식욕이좋다 로구분하였고, 식욕이없음을식욕부진이 있음 으로, 보통이거나식욕이좋은경우를식욕부진이 없음 으로재분류하였다 (Landi et al., 2013). (6) 우울우울은 Yesage 등 (1983) 이개발한노인우울척도 (GDS) 를기백석 (1996) 이번역하여표준화된한국형으로개발한한국판단축형노인우울척도 (GDSSF-K) 를사용하여측정하였다. 이도구는총 15문항으로이루어져있으며, 응답은 예 또는 아니오 로되어있다. 총점은 0에서 15점을기준으로점수가높을수록우울수준이심함을의미하며, 0~4점은정상, 5~9점은경증우울, 10~15점은중증우울로구분하였다. 기백석 (1996) 의연구에서 Cronbach s α=.88이었으며, 본연구에서는.64이었다. - 41 -
4) 식이관련요인 (1) 급식서비스수혜여부와이용횟수공공기관혹은사회복지기관, 자원봉사단체등으로부터가정으로배달되거나혹은기관에서단체로제공되는 급식서비스를받고있는지 에대한응답으로 예, 아니오 로구분하였다. 또한, 급식서비스를이용하는경우주당이용횟수를조사하였다. (2) 함께식사하는동반자유무 함께식사하는동반자가있는지 에대한질문으로하루식사횟수중절 반이상을기준으로응답하도록하였으며 예, 아니오 로구분하였다. (3) 식사준비의어려움식사준비의어려움은요리또는식품구매에대해주관적으로느끼는어려움을의미하며 (Iizaka et al, 2008), Iizaka 등 (2008) 의연구에서사용한식사준비에대한어려움을묻는 1개문항으로측정하였다. 신체적또는정신적인문제로인해식사를준비하는데어려움을느끼는지 에대한질문에 4점척도의문항으로 매우그렇다 (4점), 가끔그렇다, 거의그렇지않다, 전혀그렇지않다 (1점) 으로응답하도록하였다. 매우그렇다 와 가끔그렇다 를식사준비의어려움이 있음 으로, 거의그렇지않다 와 전혀그렇지않다 를 없음 으로재분류하였다. - 42 -
4. 자료수집절차 1) 자료수집 본연구의자료수집은 2013년 7월 29일부터 9월 9일까지시행되었다. 보건소방문건강관리센터에등록되어있는대상자에게방문간호사가유선전화및직접방문을통해연구참여에대해설명한후, 이에동의한대상자에한하여자료수집이이루어졌다. 자료수집은신체계측, 설문조사, 24시간회상법을이용한영양소섭취량조사등세부분으로진행되었다. 신체계측은대상자의가정혹은보건소등의장소에서연구자와 4명의방문간호사가시행하였다. 신체계측에참여한방문간호사는방문건강관리사업경력간호사로서빈곤노인대상건강관리프로그램의사전 사후평가에서신체계측을지속적으로수행해오고있으며, 또한연구자가신체계측방법에대한지침서를작성하여사전교육함으로써측정상의오차를최소화하였다. 설문조사는방문간호사 13명이각자의담당지역내대상자의가정을방문하거나혹은대상자의보건소방문시간을이용하여직접문항을읽어주고설문지를작성하였다. 방문간호사로부터설문자료를회수한후연구자가직접설문자료를검토하여미비한문항은연구자가참여자에게전화로질문하여설문지를완성하였다. 측정자간신뢰도를통계적절차에의해측정하지는않았으나, 조사원으로참여한방문간호사들은 2~3년간대상자들을지속관리해오고있는간호사로서설문조사구성및내용에대해사전회의를통해연구자가방문간호사에게직접설명하였다. 또한, 설문내용에대해상호질문지를읽어주고응답하는과정에서설문내용에대한이해도를충분히높였으며, 자료수집중발생하는의문점에대해서는연구자에게문의하도록하여연구자와협의하고다른조사원들과내용을공유하면서조사할수있도록하여측정자간오차는크지않을것으로판단된다. 영양소섭취량조사를위한 24시간회상법은 24시간회상법을이용한영 - 43 -
양조사경험이있는대학원생 3인의연구보조원이실시하였다. 조사자간신뢰도향상을위해영양소섭취량조사지침서를작성하여연구보조원을교육하였고, 사전회의를통해조사목적과방법에대해충분히이해할수있도록하였으며, 초기조사단계에서연구자가동행하여조사지침서준수를확인하였다. 또한, 소비자가알기쉬운식품영양가표 ( 농촌진흥청 대한지역사회영양학회, 2012) 에서제시하는우리나라국민이주로이용하는식품및음식의 1인 1회섭취량을기준으로하였다. 대상자의회상을최대화하기위해, 농촌진흥청 대한지역사회영양학회 (2012) 에서제시한식품및음식사진을대상자에게제공하였고대상자의기억을도울수있는질문방법을 24시간회상법조사지침서에작성하여연구보조원에게교육함으로써대상자의영양소섭취에대한측정오차를최소화하기위해노력하였다. 평일섭취량은대상자의가정을방문하여일대일면접을실시하였고, 주말섭취량은전화면접을통해조사전날의섭취량을기억하도록하여식이일지에기록한후코딩하였으며, 전화면접이어려운대상자는직접방문을통해수집하였다. 모든자료를수집하는데소요된시간은약 1시간정도였다. 2) 연구참여자에대한윤리적고려 연구참여자의윤리적측면을고려하여본연구가시행되기전에연구참여가가능한 S시 1개구의방문건강관리센터의기관승인서를취득하였고, 서울대학교간호대학의연구윤리심의위원회 (Institutional Review of Board) 의승인 ( 승인번호 2013-45) 을받았다. 이후대상자에게연구참여동의서를받은후자료를수집하였다. 연구참여동의서에는대상자의익명성과비밀보장에관한내용을포함하였고, 연구참여동의후에도자료수집중연구참여중단을원하는경우언제든지철회할있다는것을명시하였다. 입력된자료는연구자의개인사무실에보관하였고, 연구논문이인쇄자료로발표된후분쇄폐기할예정이다. - 44 -
5. 자료분석방법 수집된자료는 SPSS Statistics 20.0을이용하여분석하였다. 1) 대상자의영양상태, 인구학적특성, 건강관련특성, 식이관련특성에대한서술적통계로빈도, 백분율, 평균, 표준편차등을산출하고, 조사도구의신뢰도검증을위해 Cronbach s α를산출하였다. 2) 대상자의영양소섭취량은평균, 섭취비율, 섭취결핍및섭취과잉분율은서술적통계를이용하였다. 3) 대상자의인구학적특성, 건강관련특성, 식이관련특성에따른영양상태의차이를알아보기위해 χ2-test, t-test, Fisher s exact test를시행하였다. 4) 대상자의영양상태에따른영양소섭취수준의차이를파악하기위해 t-test를시행하였다. 5) 대상자의간이영양상태조사지 (MNA) 로측정한영양불량에영향을미치는요인을파악하기위해로지스틱회귀분석을시행하였다. - 45 -
Ⅴ. 연구결과 1. 대상자의특성 1) 인구학적특성 대상자의성별분포는여성 86.9%, 남성 14.1% 이었고, 연령은 65-74 세 인연소노인이 56.3%, 75 세이상고령노인이 43.7% 이었으며, 평균연령 은 73.8 세이었다. 동거형태는독거노인이 49.2% 이었다 (Table 1). Table 1. Demographic Characteristics of the Subjects (N=183) Variable Categories n (%) Gender Age Living type Male 24(13.1) Female 159(86.9) 65-74 103(56.3) 75 80(43.7) Mean±SD (range) 73.8±5.36(65~90) Living alone 90(49.2) With spouse only 33(18.0) With family(with or without spouse) 60(32.8) 2) 건강관련특성 대상자중흡연자는 15.8%, 음주자는 7.7% 로나타났고, 신체활동정도는저강도활동단계 80.3%, 최소한의활동단계 19.7%, 건강증진형활동단계 0% 이었다. 대상자의보유만성질환수는평균 2.0개이며, 72.1% 의노인이 2개이상의만성질환을앓고있는것으로나타났다. 일상생활수행능력점 - 46 -
수는평균 7.1점, 도구적일상생활수행능력점수는평균 10.7점이었다. 구강건강상태는평균 3.3점 (range: 1~5) 이며, 대상자의 38.8% 가 나쁘다 고인식하는것으로나타났다. 주관적건강상태는평균 3.5점 (range: 1~5) 이며, 대상자의 50.3% 가 나쁘다 고응답하였다. 식욕부진을호소한대상자는 22.4% 이었고, 우울점수는평균 5.6점으로정상인경우가 39.3%, 경증우울 53.0%, 중증우울 7.7% 로분류되었다 (Table 2). - 47 -
Table 2. Health-related Characteristics of the Subjects (N=183) Variable Categories n (%) Smoking Drinking Yes 29(15.8) No 154(84.2) Yes 14(7.7) No 169(92.3) Inactive 147(80.3) Physical activity Minimally active 36(19.7) Physically active 0(0.0) None 13(7.1) Number of chronic disease 1 38(20.8) 2 or more 132(72.1) Mean±SD (range) 2.0±1.03(0~5) ADL Mean±SD (range) 7.1±0.43(7~11) IADL Mean±SD (range) 10.7±2.09(10~28) Not poor 112(61.2) Oral health status Poor 71(38.8) Mean±SD (range) 3.3±0.69(1~5) Self-rated health status Loss of appetite Not poor 91(49.7) Poor 92(50.3) Mean±SD (range) 3.5±.70(1~5) Yes 41(22.4) No 142(77.6) Normal (0~4) 72(39.3) Depression Mild (5~9) 97(53.0) Severe (10~15) 14(7.7) Mean±SD (range) 5.6±2.63(0~13) ADL = Activities of Daily Living, IADL = Instrumental Activities of Daily Living - 48 -
3) 식이관련특성 대상자중급식서비스를받는대상자는 50.3% 였으며, 급식서비스를받는대상자의주당서비스이용횟수는평균 4.9회로조사되었다. 대상자의 55.2% 는혼자식사하는것으로나타났고, 식사준비의어려움이있는대상자는 54.1% 인것으로조사되었다 (Table 3). Table 3. Diet-related Characteristics of the Subjects (N=183) Variable Categories n (%) Yes 92(50.3) Participation in meal service No 91(49.7) M±SD (range) 4.9±1.36(1~6) Eating alone Yes 101(55.2) No 82(44.8) Yes 99(54.1) Difficulties with meal preparation No 84(45.9) M±SD (range) 2.6±0.89(1~4) - 49 -
4) 대상자의영양소섭취수준 한국인영양섭취기준에서제시한 65세이상노인의권장영양섭취량 ( 한국영양학회, 2010) 을기준으로하여, 본연구대상자의영양소별권장섭취량에대한섭취비율, 권장섭취량대비 75% 미만의영양소섭취결핍자의비율, 권장섭취량의 125% 이상의영양소섭취과잉자의비율을분석하였다 (Table 4). 필요추정량대비에너지섭취비율은평균 77.4%, 권장섭취량대비단백질섭취비율은평균 101.4%, 비타민 B 6 82.0%, 칼슘 56.7%, 인 109.5%, 철 144.2%, 엽산 92.5%, 비타민 A 83.1%, 비타민 C 64.6%, 티아민 79.7%, 리보플라빈 59.6%, 니아신 67.9% 이었다. 충분섭취량대비비타민 E 의섭취비율은평균 90.7%, 식이섬유 82.6%, 칼륨 58.6% 이었으며, 목표섭취량대비콜레스테롤섭취비율은평균 47.8%, 나트륨은 304.1% 로나타났다. 또한, 권장섭취량대비 75% 미만의영양소섭취결핍자비율은에너지 41.5%, 단백질 27.9% 이었으며, 미량영양소중에는칼슘 79.8%, 리보플라빈 76.0%, 비타민 A 71.0%, 비타민 C 68.3%, 니아신 66.7% 등이높게나타났다. 나트륨의경우전체대상자가일일목표섭취량의 100% 이상섭취하는과잉섭취자로분류되었으며, 콜레스테롤과잉섭취자분율은 11.5% 로나타났다. - 50 -
Table 4. Nutritional Intake, Nutritional Deficiency and Excess (N=183) Categories Nutritional intake (% of DRI) Nutritional deficiency Nutritional excess Mean±SD n (%) n (%) Calorie 77.4±19.91 76(41.5) - Protein 101.4±34.53 51(27.9) - Vitamin B 6 82.0±29.31 77(42.1) - Calcium 56.7±27.97 146(79.8) - Phosphorous 109.5±39.57 34(18.6) - Iron 144.2±74.42 20(10.9) - Folate 92.5±41.34 74(40.4) - Vitamin A 83.1±55.68 130(71.0) - Vitamin C 64.6±37.63 125(68.3) - Vitamin E 90.7±48.68 82(44.8) - Fiber 82.6±31.65 81(44.3) - Potassium 58.6±21.30 5(2.7) - Thiamine (Vitamin B 1) 79.7±29.14 67(36.6) - Riboflavin (Vitamin B 2) 59.6±27.39 139(76.0) - Niacin (Vitamin B 3) 67.9±28.90 122(66.7) - Cholesterol 47.8±36.69-21(11.5) Sodium 304.1±165.48-183(100.0) DRI = Dietary Reference Intake, % of nutrient intake based on DRI % of subjects under 75% DRI, % of subjects over 100% DRI - 51 -
다음으로, 대상자의성별, 연령특성에따른권장섭취량대비영양소섭취비율을비교하였다. 성별에따른권장섭취량대비영양소섭취비율분석결과, 남성의경우칼슘 (62.8%), Vitamin C(67.02%), 칼륨 (65.2%), 리보플라빈 (63.1%) 등의섭취가권장섭취량의 75% 미만으로섭취한것으로나타났고, 여성의경우칼슘 (55.7%), 비타민C(64.2%), 칼륨 (57.7%), 리보플라빈 (59.1%), 니아신 (66.8%) 등의영양소에서권장섭취량의 75% 미만으로섭취하는것으로나타났다. 남성과여성의권장섭취량대비영양소섭취비율에차이를나타낸영양소는단백질 (p <.001), 철 (p =.048), 콜레스테롤 (p =.031), 나트륨 (p =.021) 이었으며, 비타민 B 6 (p =.056), 엽산 (p =.064), 티아민 (p =.081) 등의영양소에서남녀에따라섭취비율의차이를나타내는경향이있었다 (Table 5). 또한, 65-74세노인과 75세이상노인으로구분하여연령에따른권장섭취량대비영양소섭취비율의차이를비교한결과, 65-74세노인의경우칼슘 (53.0%), 비타민C(66.8%), 칼륨 (59.1%), 리보플라빈 (61.4%), 니아신 (70.0%) 등의섭취비율이 75% 미만인것으로나타났다. 75세이상노인의경우칼슘 (61.3%), 비타민C(61.8%), 칼륨 (58.0%), 리보플라빈 (57.4%), 니아신 (65.2%) 등의섭취비율이 75% 미만으로나타났다. 연령군에따라권장섭취량대비영양소섭취비율에유의한차이를나타낸영양소는티아민 (p =.035) 이었고, 칼슘 (p =.054) 섭취에서도연령군별섭취비율의차이가있는경향을보였으나, 대부분의영양소에서섭취비율에유의한차이를보이지않았다 (Table 6). - 52 -
Table 5. Differences of Nutritional Intake(% of DRI ) according to Gender (N=183) Categories Male (n =24) Female (n =159) Mean±SD Mean±SD t p Calorie 78.2±17.53 77.3±20.30.195.845 Protein 115.0±35.72 99.3±33.98 2.091.038 Vitamin B 6 92.6±22.95 80.4±29.89 1.922.056 Calcium 62.8±29.65 55.7±27.69 1.155.250 Phosphorous 131.4±47.09 106.2±37.38 2.966.003 Iron 127.2±36.28 146.7±78.35-2.018.048 Folate 107.1±43.74 90.3±40.66 1.864.064 Vitamin A 78.0±54.85 83.9±55.93 -.481.631 Vitamin C 67.0±32.24 64.2±38.45.343.732 Vitamin E 78.4±34.85 92.5±50.26-1.333.184 Fiber 73.4±27.33 83.9±32.10-1.524.129 Potassium 65.2±19.37 57.7±21.46 1.622.106 Thiamine 89.4±27.34 78.3±29.20 1.755.081 Riboflavin 63.1±24.24 59.1±27.86.655.513 Niacin 75.0±27.39 66.8±29.05 1.300.195 Cholesterol 62.9±42.00 45.6±35.51 2.169.031 Sodium 234.2±131.17 166.4±84.99 2.454.021 DRI; Dietary Recommended Intake - 53 -
Table 6. Differences of Nutritional Intake(% of DRI ) according to Age Group (N=183) Categories 65-74 years old (n =103) 75 years old (n =80) t p Mean±SD Mean±SD Calorie 78.0±19.54 76.7±20.48.434.665 Protein 100.3±33.80 102.7±35.61 -.447.655 Vitamin B 6 84.6±30.69 78.7±27.26 1.349.179 Calcium 53.0±24.71 61.3±31.22-1.945.054 Phosphorous 107.3±36.75 112.4±43.01 -.855.394 Iron 142.5±69.59 146.3±80.62 -.335.738 Folate 92.9±42.55 91.9±39.98.159.874 Vitamin A 85.5±54.41 80.1±57.47.655.513 Vitamin C 66.8±35.40 61.8±40.36.884.378 Vitamin E 94.1±45.21 86.2±52.77 1.091.277 Fiber 83.7±30.42 81.1±33.30.566.572 Potassium 59.1±21.67 58.0±20.94.336.737 Thiamine 83.7±31.68 74.6±24.74 2.128.035 Riboflavin 61.4±29.90 57.4±23.75.993.322 Niacin 70.0±30.72 65.2±26.31 1.125.262 Cholesterol 44.7±32.91 51.9±41.04-1.313.191 Sodium 170.6±95.38 181.3±94.10 -.763.446 DRI; Dietary Reference Intake - 54 -
2. 대상자의영양상태 1) 대상자의영양상태평가 간이영양상태조사지 (MNA) 에의한대상자의영양상태를평가한결과, 총 30 점만점중평균 21.4 점이었으며, 대상자의 10.4% 는영양불량군, 57.4% 는위험군, 32.2% 는정상군으로분류되었다 (Table 7). Table 7. Nutritional Status of the Subjects by MNA (N=183) Variable Categories n (%) Malnutrition 19(10.4) Nutritional status At risk 105(57.4) Normal 59(32.2) Mean±SD (range) 21.4±3.68(9.5~28.5) 2) 대상자의신체계측 신체계측에의한체중과신장을측정한결과를이용하여체질량지수 ( kg / m2 )= Weight( kg )/Height( m2 ) 를구하였고, 그결과에서 18.5kg / m2미만을저체중군, 18.5-22.9kg/ m2을정상군, 23-24.9kg / m2를과체중군, 25kg / m2이상을비만군으로분류하였다 (WHO Expert Consultation, 2004). 대상자중저체중인노인은 2.2%, 정상 25.1%, 과체중 30.1%, 비만 42.6% 이었다 (Table 8). - 55 -
Table 8. BMI of the Subjects (N=183) Variable Categories n (%) Underweight (BMI<18.5) 4(2.2) Normal (18.5 BMI<22.9 ) 46(25.1) BMI( kg / m2 ) Overweight (23 BMI<24.9 ) 55(30.1) Obese (BMI 25) 78(42.6) Mean±SD 24.6±3.48 대상자의신체계측결과와영양상태와의관계를분석한결과는다음과같다 (Table 9). BMI 평균은 24.6( kg / m2 ), 상완둘레 27.1cm, 삼두근피부주름두께 14.3cm, 종아리둘레 32.7cm이었다. 영양상태에따른차이를보인변수는 BMI(p =.007) 와종아리둘레 (p =.035) 인것으로나타났다. Table 9. Anthropometric Measurements of the Subjects (N=183) MNA Variable Total (N=183) Normal (n =59) Malnutrition (n =124) t p Mean±SD Mean±SD Mean±SD BMI( kg / m2 ) 24.6±3.48 25.6±2.73 24.1±3.70-2.74.007 MAC( cm ) 27.1±2.96 27.7±2.03 26.9±3.25-1.147.254 TSF( cm ) 14.3±5.37 14.4±4.98 13.9±6.19-0.377.707 CC( cm ) 32.7±3.15 33.2±2.41 31.8±3.73-2.148.035 BMI = Body Mass Index, MAC = Mid-Arm Circumstance, TSF = Triceps-Skinfold Thickness, CC = Calf Circumstance - 56 -
3. 대상자의인구학적특성, 건강관련특성, 식이관련에 따른영양상태 대상자의특성중 MNA로평가한대상자의영양상태에유의한차이를나타낸변수는도구적일상생활수행능력 (p =.017), 구강건강상태 (p =.018), 주관적건강상태 (p =.002), 식욕부진 (p =.001), 우울 (p =.005), 식사준비의어려움 (p <.001) 인것으로나타났다 (Table 10). Table 10. Differences of Nutritional Status according to Demographic, Health and Diet-related Characteristics of the Subjects (N=183) Variable Categories Normal (n =59) MNA Malnutrition (n =124) n (%) n (%) χ 2 /t p Gender Age Living type Smoking Drinking Physical activity Male 10(41.7) 14(58.3) Female 49(30.8) 110(69.2) 65-74 35(34.0) 68(66.0) 75 24(30.0) 56(70.0) Mean±SD 72.8±4.71 74.3±5.61 Alone 27(30.0) 63(70.0) With spouse only 8(24.2) 25(75.8) With family (with or without spouse) 24(40.0) 36(60.0) Yes 10(34.5) 19(65.5) No 49(31.8) 105(68.2) Yes 6(42.9) 8(57.1) No 53(31.4) 116(68.6) Inactive 48(32.7) 99(67.3) Minimally active 11(30.6) 25(69.4) 1.12.203 0.33.341 1.87.063 2.83.243 0.08.467 0.78.273 0.06.489-57 -
Table 10. continued MNA Variable Categories Normal (n =59) Malnutrition (n =124) χ 2 /t p n (%) n (%) Number of chronic disease None 7(53.9) 6(46.1) 1 13(34.2) 25(65.8) 3.29.194 2 or more 39(29.6) 93(70.4) Mean±SD 1.8±1.06 2.1±1.01 1.82.072 ADL Mean±SD 7.0±0.00 7.1±0.52 1.79.076 IADL Mean±SD 10.2±0.83 11.0±2.44 2.42.017 Oral health status Self-rated health status Loss of appetite Depression Not poor 16(22.5) 55(77.5) Poor 43(38.4) 69(61.6) Not poor 20(21.7) 72(78.3) Poor 39(42.9) 52(57.1) Yes 5(12.2) 36(87.8) No 54(38.0) 88(62.0) Normal (0~4) 29(40.3) 43(59.7) Mild (5~9) 29(29.9) 68(70.1) Severe (10~15) 1(7.1) 13(92.9) 5.00.018 9.34.002 9.72.001 6.41.041 Diet-related characteristics Mean±SD 4.8±2.54 6.0±2.64 2.89.005 Participation in meal service Eating alone Difficulties with meal preparation Yes 28(30.4) 64(69.6) No 31(34.1) 60(65.9) Yes 30(29.7) 71(70.3) No 29(35.4) 53(64.6) Yes 40(47.6) 44(52.4) No 19(19.2) 80(80.8) 0.28 0.357 0.66 0.256 16.81 <.001 ADL = Activities of Daily Living, IADL = Instrumental Activities of Daily Living, data obtained from Fisher s exact test - 58 -
4. 대상자의영양상태에따른영양소섭취수준 영양불량군과정상군에서섭취량의유의한차이를보인영양소는에너지 (p =.001), 단백질 (p =.002), 탄수화물 (p =.003), 지방 (p =.026), 인 (p =.004), 엽산 (p =.007), 식이섬유 (p =.003), 칼륨 (p <.001), 티아민 (p =.006), 니아신 (p =.007). 나트륨 (p =.028) 이었다 (Table 11). - 59 -
Table 11. Differences of Nutritional Intake according to MNA Categories Total (N=183) Normal (n =59) Malnutrition (n =124) Mean±SD Mean±SD Mean±SD t p Calorie(g) 1,279.8±345.37 1,399.8±377.82 1,222.7±314.63-3.330.001 Protein(g) 46.4±16.19 51.7±16.93 43.8±15.25-3.132.002 Carbohydrate(g) 220.2±54.77 237.6±55.88 211.9±52.45-3.037.003 Fat(g) 24.5±12.74 28.0±15.66 22.9±10.77-2.273.026 Vitamin B 6(mg) 1.2±0.42 1.2±0.43 1.1±0.41-1.867.064 Calcium(mg) 396.6±195.79 436.2±192.35 377.7±195.35-1.902.059 Phosphorous(mg) 766.8±277.01 852.5±262.93 726.0±275.21-2.949.004 Iron(mg) 11.7±5.95 12.1±3.83 11.5±6.74 -.715.475 Folate(μg) 370.0±165.35 417.4±158.18 347.4±164.51-2.725.007 Vitamin A(μgRE) 509.0±341.48 513.8±301.03 506.7±360.28 -.131.896 Vitamin C(mg) 64.6±37.63 69.2±29.34 62.4±40.91-1.144.254 Vitamin E(mg) 9.3±4.91 10.3±4.67 8.8±4.98-1.869.063 Fiber(g) 17.0±6.48 19.0±5.79 16.0±6.59-2.964.003 Potassium(mg) 2,052.5±745.58 2,335.5±730.35 1,917.8±717.14-3.661 <.001 Thiamine(mg) 0.9±0.33 1.0±0.34 0.8±0.31-2.770.006 Riboflavin(mg) 0.7±0.35 0.8±0.42 0.7±0.30-1.813.073 Niacin(mg) 9.7±4.19 10.9±4.52 9.1±3.92-2.728.007 Cholesterol(mg) 143.3±110.09 164.7±121.79 133.2±103.05-1.817.071 Sodium(g) 3.5±1.89 3.9±2.09 3.3±1.76-2.218.028-60 -
5. 영양불량에영향을미치는요인 빈곤노인의영양불량에영향을미치는변수를확인하기위해영양불량고위험군을포함한영양불량군여부를종속변수로하고, 단변량분석에서대상자의영양상태에유의한차이를나타낸변수를독립변수로하여다변량로지스틱회귀분석을시행한결과, 이모델에서최종적으로유의하게나온변수는식욕부진과식사준비의어려움이었다 (Table 12). Table 12. Factors affecting Nutritional Status using Multiple Logistic Regression Analysis Variable Categories OR Lower 95% CI Upper p Age 1.03.958 1.103.438 Gender Male reference Female 1.42.527 3.812.490 IADL 1.28.861 1.907.221 Oral health status Self-rated health status Loss of appetite Not poor reference Poor 1.58.743 3.349.235 Not poor reference Poor 1.44.669 3.107.350 Yes 3.34 1.163 9.563.025 No reference Normal (0~4) reference Depression Difficulties with meal preparation Mild (5~9) 1.34.652 2.738.429 Severe (10~15) 3.27.349 30.709.300 Yes 2.35 1.127 4.878.023 No reference IADL = Instrumental Activities of Daily Living χ 2 =8.755, p =.363 by Hosmer and Lemeshow Goodness-of-Fit test - 61 -
Ⅵ. 논의 본연구의목적은빈곤노인의영양상태를다각적요소를포함하여평가하고, 영양불량에영향을미치는관련요인을확인하는것이다. 따라서, 본연구에서는간이영양상태조사지 (MNA) 를활용하여지역사회빈곤노인의영양상태를평가하였다. 또한, 인구학적특성과건강및식이관련특성중영양상태와유의한관련성을나타낸요인을제시하였다. 이러한연구결과를토대로지역사회빈곤노인의영양불량관련요인에대한논의를통해빈곤노인의영양관리를위한중재방향을제시하고자한다. 1. 빈곤노인의영양상태 본연구에서간이영양상태조사지 (MNA) 로평가한대상자의영양상태는영양불량 10.4%, 영양불량고위험 57.4%, 정상 32.2% 로나타났다. 이는국외에서지역사회재가노인을대상으로동일한도구를이용하여측정한영양상태평가결과에비해더열악한수준이었다 (Iizaka et al., 2008; Johansson et al, 2009; Han et al., 2008). 또한, 동일한측정도구를사용하여국내의일부농촌노인을대상으로평가에서영양불량 2%, 영양불량고위험 41.0%, 정상 57% 로보고한결과 ( 한혜자등, 2007) 보다도다소열악한상태임을확인할수있었다. 그러나, 일부도시지역에서사회복지관을이용하는노인을대상으로조사한결과 ( 김소현등, 2012) 에서영양불량 83%, 정상 17% 로보고한것보다는양호한결과를나타냈다. 이는본연구에서사회복지관등을통해급식서비스를이용하는노인이그렇지않은노인에비해영양소섭취량이통계적으로유의하게적었으며, 간이영양상태조사지에의한영양상태가나쁜경향을보인결과를고려할때, 사회복지관을이용하는노인을대상으로한연구에서대상노인들의영양상태가더열악한결과를나타내었을것으로사료된다. 또한, 김소현등 (2012) 의연구 - 62 -
에서사회복지관을이용하는노인들의경제적수준은 81% 가한달용돈이 30만원이하인저소득층임을보고하고있어, 빈곤노인의영양상태취약성을밝히는본연구결과를뒷받침해준다. 한편, 평가지표의차이로인해직접적인비교는어렵지만, 신체적, 생리학적지표를이용하여영양상태를파악한최스미등 (2012) 의연구에서영양상태가정상인대상자가 75세미만의연소노인에서남녀각각 36.2%, 34.7% 인것과 75세이상노인에서 50.6%, 42.9% 로제시되어본연구에서연소노인의 34%, 고령노인의 30% 인결과와비교해볼때, 본연구대상자인빈곤노인중연소노인의영양불량수준은비교적유사하나, 고령노인의영양상태는더취약함을유추해볼수있다. 또한, 종단적연구를통해영양불량위험이있는노인들이시간의경과에따라영양불량으로진행되는결과를보여준선행연구 (Johnansson et al., 2008; Roberts et al., 2007) 의결과를고려할때, 본연구에서의연소노인의높은영양불량위험율은향후고령노인의영양불량상태가더욱취약해질것임을시사한다고볼수있다. 따라서, 빈곤노인의영양문제는더욱심각해질것이며, 연소노인단계에서의악화방지를위한조기영양중재개입의필요성이제기된다. 한편, 본연구에서간이영양상태조사지에의해영양상태를평가한결과대상자의 10.4% 가영양불량, 57.4% 가영양불량고위험군으로분류되어영양상태가대체적으로불량한결과를보여주었다. 반면에체질량지수를살펴본결과, 대상자의 BMI 18.5kg / m2미만에의한저체중비율은 2.2% 에불과하나, BMI 25kg / m2이상인비만노인은 42.6% 로높은수준을보였다. 이는국민건강영양조사에의한일반노인의비만조사 ( 보건복지부, 2012) 에서 65세이상노인의 5.5% 가저체중이고, 31.7% 가비만으로판정된결과와비교할때, 빈곤노인에서의체질량지수가일반노인보다대체적으로높은수준임을보여준다. 이러한결과는노인의영양상태외에다른요인이비만과관련이있음을간접적으로시사하는것으로보인다. 비만은에너지섭취와소모사이의불균형에의해서서히야기되는데, 이러한과정은근육감소와노화그자체로 - 63 -
인한기초대사량의감소가유발되는노년기에더두드러지게나타난다 (Han, Tajar, & Lean, 2011). 즉, 노화가진행됨에따라비만의위험이증가하는데, 그기전은영양소섭취과잉에의한영양불균형뿐만아니라, 노화에따른대사기능의변화, 신체활동부족등에의한에너지소모의감소와도관련이있다 ( 박경애등, 2009; 정동욱, 조영혜과이상엽, 2012; 최지혜, 김미현, 조미숙, 이현숙과김화영, 2002; Han, et al, 2011). 먼저, 노인의영양소섭취량과비만과의관계를살펴보면, 선행연구에서과체중군에속하는노인에서대부분의영양소섭취량이높으나, 비만군에서는오히려정상군에비해영양소섭취량이저조한결과를보였으며 ( 최지혜등, 2002), 비만한여성노인의영양소섭취량이대부분충분하기는하였으나에너지섭취량이과다하지는않아노인비만이과다한에너지섭취때문이아니라운동량부족이원인일수있음 ( 박경애등, 2010) 을제시하고있어, 위에서제시한본연구자의주장을뒷받침해준다. 본연구에서도비만군과정상군으로나누어두집단의영양소섭취수준의차이를분석한결과, Vitamin B 6, 콜레스테롤, 나트륨의섭취량은비만군에서유의하게많았으나, 열량, 단백질등의대량영양소와대부분의미량영양소는두군간의유의한차이가없는것으로나타났다. 다음으로, 노인의신체활동에따른비만과의관련성을살펴보면, 운동을하는남자노인이그렇지않은노인보다비만율이유의하게낮았으며, 여성노인에서도운동을하는경우비만율이낮은경향을보였다 ( 조유향, 2007). 본연구에서는비만군과정상군간의신체활동수준은유의한차이가없는것으로나타났는데, 이는아마도본연구대상자의신체활동수준이저강도 (80.3%) 혹은최소한의활동 (19.7%) 의낮은수준을보여본연구대상자의신체활동량이매우미미하여비만에미치는영향을정확하게측정해내지못했을가능성을배제하기어려운점이있다. 특히, 심한관절염이있는노인은간단한신체활동이나운동을하는데제한점이있기때문에에너지소모가감소하고체중증가의위험이증가하는데 (Han, Wu, & Lean, 2013), 본연구대상자의 73.2% 는관절염을앓고있는것으로나타났다. 본연구에 - 64 -
서는관절염의심각도를측정하지않아, 질환정도가신체활동에미치는영향을정확히분석하기어려우나, 추후대상자들의신체활동부족과관련한요인을확인하고신체활동증진을위한중재가필요하다고사료된다. 또한, 노인은여러질환에노출됨으로써만성적인염증상태와내분비의변화로대사기능의변화를가져오게되어체중을증가시키게된다 (Han et al., 2013). 본연구대상자의대부분이평균 2개이상의만성질환을보유하고있으며, 방문건강관리사업대상자의주요질환에대한유병기간이평균 11년이상인점 ( 문현정, 2013) 을감안할때, 아마도대상자의이러한장기적인질환상태도비만에영향을미쳤을가능성이있을것으로보인다. 이와같이, 노인의여러요인들이비만과관련되어있음을감안할때, 이러한요인들을함께고려하여, 향후노인의영양소섭취및영양상태와 BMI의관계를명확히밝히기위한추후연구를제언한다. 본연구에서 BMI 18.5kg / m2미만을기준으로한저체중비율은 2.2% 로, 간이영양상태조사지에의한영양불량판정대상자인 10.2% 에비해매우낮은수준이었다. 이러한결과는신체계측치와생화학지표를활용하여영양상태를평가한선행연구 ( 최스미등, 2012) 에서도 BMI에의한영양불량대상자가더적은것으로나타난결과와일치된다. 이는국외의경우노인의영양불량을평가하기위한체질량지수기준으로 BMI 20kg / m2미만 (Hickson, 2006; WHO, 1995) 을적용하고있는것에비해, 국내에서는주로 18.5kg / m2미만 (WHO Expert Consultation, 2004) 을기준으로적용하는데서오는결과의차이일것으로사료된다. 국내에서도일부연구 ( 임경숙등, 2004) 에서노인의경우, 사망률이가장낮은적정체질량지수가청장년층과는달리매우높으므로노인의비만도평가기준을 20kg / m2미만을저체중군으로, 20-25kg / m2미만을정상체중군으로, 25kg / m2이상을과체중군으로분류하여제시하고있으며, 저체중군에서정상체중군또는과체중군보다영양소별섭취수준이더불량한것으로보고하고있다. 노인의건강증진을위해영양섭취결핍으로인한체중감소등의신체구성요소의변화가나타나기전에조기발견하는것이중요한만큼, 노인의영양불량을스크리 - 65 -
닝하는기준으로현재의저체중기준인 18.5kg / m2미만을적용하는것에대한타당성을검토해볼필요가있을것으로사료된다. 본연구대상자의영양소섭취수준을국민건강영양조사 ( 보건복지부, 2012) 의 65세이상일반노인의영양소섭취수준과비교한결과, 필요추정량대비에너지섭취비율은평균 77.4% 로일반노인의 90.1% 에비해낮았다. 또한, 권장섭취량의 75% 미만으로섭취하는에너지섭취부족자의비율은 41.5% 로나타나, 선행연구 ( 임경숙등, 2004) 에서국가보조금을받아생활하는노인의에너지섭취부족율이 42.1% 로자립적으로생활비를조달하는노인보다유의하게높은것으로나타난결과를반영한다. 단백질섭취수준은권장섭취량대비섭취비율이 101.4% 로국민건강영양조사결과인 107.2% 보다다소낮으나충분한것으로나타났다. 이와같이빈곤노인에서단백질섭취량이충분한것은낮은경제적수준으로인해동물성단백질의섭취량은감소할수있으나 ( 이인영등, 2012), 경제상태와무관하게식물성단백질을함유하고있는콩종류식품인두부섭취가많고, 잡곡밥을섭취함으로써단백질섭취가낮지않았을가능성 ( 양은주, 2009; 최스미등, 2012) 을시사한다. 최스미등 (2012) 은노인복지회관에등록된 65세이상노인의 89% 정도가콩발효식품인된장국또는된장찌개를하루 1회이상섭취하고있으며, 이로인해대상자들의단백질섭취수준이충분하였을것으로제시하였다. 특히, 여성노인의경우남성노인에비해육류섭취에의한단백질섭취보다식물성단백질섭취가더많다 ( 양은주, 2009; 임경숙등, 2004). 본연구에서도노인의단백질섭취중식물성단백질과동물성단백질의평균섭취량을분석해본결과, 동물성단백질섭취량은평균 17.6g인반면, 식물성단백질은 31.0g인것으로나타나본연구대상자인빈곤노인의단백질섭취수준이충분한이유를뒷받침해준다고생각된다. 그러나본연구대상자의 27.9% 는권장섭취량의 75% 미만으로섭취하여단백질섭취가부족한집단에해당되므로개별대상자의영양상태를반영한영양증진을위한중재가필요할것이다. 칼슘섭취부족은우리나라모든연령층에서문제가되고있으며, 65세이 - 66 -
상노인에서섭취비율이가장낮았다 ( 보건복지부, 2012). 본연구에서도칼슘은섭취수준이가장열악한영양소인것으로나타났으며, 권장섭취량대비섭취비율은 56.7% 로일반노인의 56.5%( 보건복지부, 2012) 와유사한결과를보였다. 그러나, 일부도시지역의남자노인 66.3%, 여자노인 71.6% 로보고한임경숙등 (2004) 의연구결과와서울지역의일개교회의여자노인 89.5% 로보고한박경애등 (2010) 의연구결과보다는낮은수준이었다. 본연구대상자의칼슘섭취가부족한이유는전반적인에너지섭취가낮기때문이거나칼슘의주요급식원식품에대한섭취빈도가낮은것에서기인하는것으로보인다 (Kim, Bu, & Choi, 2012). 본연구대상자의에너지섭취수준은필요추정량대비섭취비율이 77.4% 로낮은수준을보였다. 또한, 본연구에서식품섭취빈도를분석하지는않았으나, 노인의식품섭취빈도를분석한선행연구 ( 서은희, 황용일, 정효숙과박은주, 2011; 임영숙등, 2000) 에서칼슘섭취의주요급원식품인우유및유제품, 뼈째먹는생선, 달걀등의식품섭취빈도가거주지역에상관없이매우낮은결과를나타내이를뒷받침해준다. 특히, 노인은칼슘흡수율이감소하고여성노인의경우폐경기이후에스트로겐의부족으로칼슘결핍은골다공증의위험을증가시킬수있으며 ( 박경애등, 2010; 서은희등, 2011), 적절한칼슘의섭취는혈압을감소시키며낮은고혈압유병율과도관련이있는것으로알려져있다 (Kim et al., 2012; Wang, Manson, Buring, Lee, & Sesso, 2008). 따라서, 본연구대상자의높은고혈압유병율을고려할때, 빈곤노인의칼슘섭취증가를위한영양교육및지역사회의지원이필요할것으로사료된다. 나트륨섭취는모든연령층에서목표섭취량이상섭취하는것으로나타났으며, 노인에서도높은수준을보이고있다 ( 보건복지부, 2012). 본연구에서도모든대상자가목표섭취량이상섭취하는것으로나타나일치된결과를보였다. 나트륨섭취에크게기여하는식품은소금, 배추김치, 간장, 된장, 라면등인데, 65세이상노인의경우다른연령군에비해나트륨함량이높은젓갈류의섭취빈도가높다 ( 보건복지부, 2012). 나트륨의과잉섭취는높은고혈압, 뇌졸중등의심혈관질환유병률과관련되며 (Nguyen, - 67 -
Odelola, Rangaswami, & Amanullah, 2013), 노인의경우후각과미각변화로인해짠맛에대한한계농도가증가하므로 ( 허미라, 2000) 지속적으로저염식이에대한교육이중요할것이다. 또한, 빈곤노인중에서도영양상태불량군에속한노인이정상노인보다에너지, 단백질, 이외의여러미량영양소에서도섭취량이유의하게적은것으로나타났다. 이상과같이지역사회빈곤노인은불충분한영양소섭취수준을보이고있으며, 영양상태역시취약한것으로나타난결과는빈곤노인집단이영양관리중재의주요대상집단임을반영해주는것으로사료된다. 선진사회에서논의되는가장흔한노인의문제가놀랍게도영양불량이라는 Dinsdale (2006) 의지적에서도알수있듯이, 노인인구의증가와노인빈곤문제가심각하게대두되고있는현시점에서빈곤노인의영양문제에대한보건당국의적극적인대처가필요할것이다. 2. 빈곤노인의영양불량관련요인 노화와관련된질병이나생활습관, 사회적또는환경적요인들은영양상태에상당한영향을미친다. 그럼에도불구하고영양문제는흔히인식되지못하거나간과되고있는실정이다 (Landi et al., 2010). 선행연구에서빈곤노인을대상으로영양상태와영양소섭취수준을조사한연구가많지않아정확히알수는없지만, 본연구결과를통해신체적기능상태와구강건강상태, 주관적건강상태, 식욕부진, 우울등의건강수준과식사준비에대한어려움등의식이관련요인에따른차이가있으며, 특히식욕부진과식사준비에대한어려움이빈곤노인의영양불량에영향을미치는주요요인임을확인하였다. 반면에, 선행연구에서영양불량의위험요인으로언급되었던대상자의연령, 성별등의인구학적특성과음주, 흡연, 신체활동등의건강행위가본 - 68 -
연구에서는유의한영향을미치지않는것으로나타났다. 여러선행연구 ( 박미연등, 2006; 이명숙, 2012; 임경숙등, 2004; 최스미등, 2012; 한혜자등, 2007; Johnansson et al., 2008) 에서연령증가에따른영양상태와영양불량위험의유의한증가를보고하고있는데, 본연구에서도통계적으로유의한결과를보이지는않았으나연령이증가할수록영양상태가나빠지는경향을보였다. 그러나일부연구 ( 박연환등, 2007; 양숙자, 2005) 에서는오히려고령노인보다연소노인에서더영양위험도가높은것으로보고하였다. 이는영양소섭취량과이에따른신체구성요소의변화가나타나는것은 75세이후고령이지만이러한상태를초래하는위험요인들이나타나는시기는이보다연령이낮은노년기초기이며 ( 박연환등, 2007), 영양불량위험요인을갖고있는노인들이점차나이가듦에따라영양불량을유발하는것으로확인됨 (Johnansson et al., 2008) 으로써, 영양중재의조기개입이중요할것으로사료된다. 본연구에서성별에따른영양상태의차이는없는것으로나타났다. 이는본연구대상자중남성노인의수가여성노인보다작아성별에따른편차가크지않았기때문에성별에따른영양상태의차이를정확히측정하는데제한점이있다. 그럼에도불구하고, 본연구의결과는성별에따른영양상태의차이가없다고보고한일부선행연구 ( 최스미등, 2012; Johansson et al., 2009) 의결과를지지한다. 반면에, 남성노인이여성노인보다영양불량위험이높다고한연구결과 ( 박연환등, 2007; 임경숙등, 2004) 나, 여성노인이남성노인보다영양불량위험이높다고한연구결과 ( 한혜자등, 2007) 와는상반된다. 이렇듯일치되지않는연구결과들은아마도성별에따른영양상태의차이를분석할때대상자의연령과사회문화적차이등에의한영향이함께고려되지않았기때문인것으로보인다. 한편, 일부연구 ( 최스미등, 2012) 에서남성노인의경우대부분가족과함께생활하고있기때문에서양과달리가족이식사준비를해주고있으므로영양결핍위험이더적을가능성을제시하고있다. 본연구에서성별에따른배우자유무와동거유형을분석한결과, 남성노인과여성노인간에유의한차이를보이지않았고, - 69 -
성별에따른식사준비의어려움에도차이가없는것으로나타났다. 그러나, 본연구대상자중남성노인의비율이미미하였고실제로식사를준비하는사람이누구인지에대한조사가이루어지지않아영양상태에미치는성별의영향을명확히밝히기에는제한점이있다. 따라서, 향후노인의영양상태와성별에따른위험요인을확인하기위해서는사회문화적요인등을함께고려하는것이필요할것으로사료된다. 또한, 흡연, 음주, 신체활동등의건강행위가대상자의영양불량에영향을미치지않는것으로나타났다. 본연구에서의흡연율은 15.8%, 음주율은 7.7% 로낮았으며, 신체활동수준은저강도의활동이 80.3%, 최소한의활동이 19.7% 로건강증진형활동을하는대상자는없었다. 이는본연구대상자인빈곤노인집단에서건강행위변수들의편차가크지않아영양상태에미치는영향에서유의한결과를보이지않았을가능성을배제하기어렵다. 규칙적인운동등의신체활동을하는노인은그렇지않은노인에비해영양상태가양호한비율이유의하게높았다는연구결과 ( 양은주등, 2008) 와남녀노인모두에서규칙적운동을하는경우영양불량비율이낮은경향을보였다는선행연구의결과 ( 이혜상등, 2008) 를고려할때, 노년기의충분한강도의신체활동은적절한영양상태유지와관련성이있는것으로보여진다. 본연구대상자인빈곤노인의신체활동수준은매우미미한정도로신체활동증진을위한중재가필요하며, 이에따른영양상태개선효과를검정하는연구를제언한다. 다음으로, 빈곤노인의영양불량에영향을미치는주요요인으로밝혀진식욕부진과식사준비에대한어려움을중심으로논의하고자한다. 식욕부진은노인의영양상태에영향을미치는가장유의한변수로나타났다. 노인의식욕부진은신체적 사회심리적 의학적요인등에의해나타난다. 즉, 노화에따른미각 후각 시각등의감각변화, 식이 공복 포만조절분비물질과호르몬의변화, 위장관의운동성변화, 낮은수준의만성적인염증반응, 빈곤, 고립, 환경변화, 급 만성질환에의노출이나약물복용등의다 - 70 -
양한요인들에의해식욕부진이나타난다 (Landiet al., 2010; Malafarina, Uriz-Otano, Gil-Gurrero, & Iniesta, 2013; Morley, 2013). 이러한식욕부진은노인집단에서매우중요한문제로, 노년증후군의하나로도인식되고있으며, 식욕부진에영향을미치는요인들은매우다양하고노년기에흔히볼수있는증상들이다 (Malafarina et al., 2013; Morley, 2013; Landi, Laviano, & Cruz Jentoft, 2011). 국내에서노인의식욕부진유병율을보고한연구는거의찾아볼수없었으나, 국외의연구에서지역사회노인집단의 15~30% 정도가식욕부진이있으며, 특히여성에서더많이나타나는것으로보고하고있다 (Donini1, et al., 2011; Landi et al., 2012; Landi et al., 2010; Va' zquez-valdez,, Aguilar-Navarro, & Avila-Funes, 2011). 특히, 낮은경제적수준 (Vá zquez-valdez et al., 2011), 높은복합유병률 (Donini1 et al., 2011; Landi et al., 2010; Vázquez-Valdez et al., 2011), 복합약물복용 (Landi et al., 2010), 장애혹은일상생활수행능력저하로인한신체적의존성 (Donini1 et al., 2011; Landi et al., 2010), 자연치아수가적거나저작에불편감을느끼는등의나쁜구강건강상태 (Landi et al., 2012; Vá zquez-valdez et al., 2011) 및우울 (Donini1 et al., 2011; Landi et al., 2010; Landi et al., 2012; Vázquez-Valdez et al., 2011) 등의요인들이식욕부진에영향을미치는것으로밝혀졌다. 국내에서도노인의후각과미각이젊은이보다둔화되어있고연령이높아질수록감각의감퇴가증가하였고, 이러한감각변화가영양소섭취감소와관련이있음을보고함으로써노년기의식욕부진에따른영양상태의취약성을지적한바있다 ( 허미라, 2000). 본연구에서대상자의 22.4% 가식욕부진이있는것으로나타났으며, 영양상태에영향을미치는다른요인들을통제한상태에서식욕부진이있는경우영양불량위험성은 3배이상높은것으로분석되었다. 식욕부진을호소하는대상자는비교적많지않으나영양불량에미치는영향력을감안할때빈곤노인의영양관리측면에서반드시고려되어야하는요소라고사료 - 71 -
된다. 본연구대상자인빈곤노인은기초생활수급자및차상위계층으로경제적수준이낮고평균 2개이상의만성질환을앓고있는것으로나타났다. 또한, 60% 이상에서경증이상의우울증상을보고하고있으며, 약 40% 에서저작불편감을호소하고있다. 즉, 빈곤노인은식욕부진을초래하는다양한위험요인을가지고있어, 실제혹은잠재적으로식욕부진위험이높은집단이라고할수있다. 본연구에서식욕부진이있는노인의특성을분석한결과, 식욕부진이있는노인에서그렇지않은노인보다우울수준이다소높은경향을보였다. 그러나우울이독립적으로영양불량에미치는영향을확인하기위한단변량분석결과에서정상노인에비해경증우울을보이는경우영양불량위험이 1.6배, 중증우울이있는경우 8.7배더증가하는것을알수있었다. 또한, 식욕부진이있는노인의우울여부에따른영양상태를분석한결과, 식욕부진과우울이동반된경우영양불량율이유의하게높은결과를나타냈다. 이러한결과는우울과식이섭취량감소가유의한관련이있음을보고한연구결과 (German et al., 2011) 및저체중과의관련성을보고한연구결과 ( 이석구등, 2008; Martin, Kayser-Jones, Stotts, Porter, & Froelicher, 2005) 를반영한다고볼수있다. 이처럼우울은식욕저하나영양소섭취량감소, 체중감소등을초래하여영양불량을유발하는요인으로작용하는것으로사료된다. 빈곤노인의우울증상은흔한문제이며영양불량을사정할때위험요인으로고려해야함이선행연구 (Chen et al., 2007; Johansson et al., 2008) 에서도제기되고있다. 특히, 여성노인의경우우울증상을더많이경험하며, 이러한우울이주관적건강상태인지와도높은연관성 ( 최스미등, 2012; Chenet al., 2007; Margett et al., 2003) 이있기때문에노인의영양불량에복합적으로작용하는것으로사료된다. 따라서빈곤노인의영양관리를위한식욕부진문제에접근할때우울은반드시고려해야하는요인이라고판단된다. 이상의논의를종합해보면, 빈곤노인은식욕부진으로인한영양소섭취감소및영양불량등으로이어질수있어, 빈곤노인에서의식욕부진에대 - 72 -
한조기사정과적절한중재의필요성에관심을기울여야할것임을알수있다. 그럼에도불구하고, 일부선행연구 (Adams, Bowie, Simmance, Murray, & Crowe, 2008) 는보건의료인이영양불량위험요인에대한지식이부족하고식욕부진등의주요위험요인에대해잘못된인식을가지고있음을보고하였다. 특히, 간호사의경우에도이러한식욕부진증상을노화에따른불가피하거나피할수없는증상으로간과하고있음을밝힌선행연구 (Wylie & Nebauer, 2011) 도있다. 그러나, 식욕부진은노화에따른불가피한부작용이아니라수정가능한요소이며영양상태에상당한영향을미치므로반드시사정하여중재를제공하는것이필요하다 (Landi et al., 2010; Morley, 2013). 빈곤노인의영양중재전략은식욕부진의조기발견과식욕부진에영향을미치는다양한신체적 정신사회적 환경적요인이함께고려되어야할것이다. 본연구는노인의영양상태에관한선행연구 ( 박연환등, 2007; 최스미등, 2012; Hickson, 2006; Morley, 2012) 에서노화에따른식욕부진이영양소섭취와영양상태를악화시키는데주요한요인으로작용할것이라는이론적서술을실제로검증했다는데그의의가있다. 그러나본연구에서식욕부진은 1개의문항에대한자가보고형식으로측정한값으로, 미각및후각변화등의객관적요소를측정하지못하였다는점에서측정상의제한점을배제하기어려울수있다. 노인의후각및미각의변화등의맛감지능력의저하에따른식욕감퇴가영양결핍을초래하는주요요인으로제시되고있으므로 ( 박경애등, 2002), 향후노화에따른감각기능의변화등의요인에대해서도고려해볼필요가있을것이다. 다음으로, 식사준비의어려움에의한영양상태의취약성은선행연구에서조사된바가드물어정확히알수는없으나, 본연구를통해빈곤노인의영양불량을초래하는중요한위험요인으로확인되었다. 이러한결과는건강한노인을대상으로한선행연구 (Iizaka et al., 2008) 에서요리및식품구입등의식사준비에대한어려움이영양상태를악화시킨다고한결과를통 - 73 -
해뒷받침된다. 또한, 여러연구 ( 이석구등, 2008; Keller, Ostbye, & Goy, 2004; Martin et al., 2005) 에서일반적으로노년기에는식사를준비해줄가족이없거나사회적지지가좋지않은노인들의경우식사준비가더어려울것이며, 이러한어려움으로인해식욕부진이나체중감소등이나타나게된다고주장한바있다. 본연구에서식사준비의어려움이있는노인의특성을분석한결과, 신체기능수준이저하되고, 우울수준이높으며, 주관적건강상태가나쁠수록식사준비의어려움을겪는것으로나타났다. 이인영등 (2011) 은허약노인의식품선택과영향요인을분석한결과, 기운이없고피로하여원하는음식을선택하지못한다고응답한노인들은에너지섭취량이적었으며, 스스로장을볼수없어원하는음식을선택하지못하는사람일수록동물성단백질섭취가줄어드는경향을보였다고하였다. 즉, 신체기능수준이저하되면서식사준비에대한어려움이있다는것은영양불량의주요위험요인으로작용하여영양상태를취약하게하는것으로사료된다. 따라서신체적기능수준이낮은노인의식사준비에대한어려움을사정하고, 영양불량가능성을주의깊게관찰하여적절한중재방안을마련해야할필요가있다. 또한, 추후연구를통해식사준비가어려운요인에대해구체적으로파악하여중재전략을마련하는근거자료를확보해야할것이다. 결론적으로, 식사준비에대한어려움은본연구대상자인빈곤노인의절반이상이겪고있는보편적인문제이며, 식사준비의어려움이있는경우영양불량의위험성을 2배이상높이므로식사준비에대한어려움을초래하는요인을명확히파악하고지역사회차원에서이들을대상으로적절한지원전략을마련하는것은빈곤노인의영양관리의중요한전략이될것이다. 한편, 본연구에서가정배달혹은복지관등을통해급식서비스를이용하는대상자의특성과영양상태를분석한결과, 급식서비스를이용하는노인들은신체적기능상태가더낮았고, 식사준비에대한어려움을더많이호소하는것으로나타났다. 또한, 급식서비스를이용하는노인들은그렇지않은노인에비해영양불량수준이더높았다. 이러한결과는 Johansson 등 - 74 -
(2009) 의연구에서영양위험이높은노인이정상노인보다급식서비스를이용하는비율이유의하게높았고, 영양불량노인들은정상노인보다일상생활수행능력이감소되었다는연구결과와일맥상통한다. 빈곤노인의신체적기능수준저하로인한신체적의존성은식품의조리및교통수단을이용하는능력이떨어지는것등으로인해식품의이용과접근성에있어제한을받게하며, 이로인해식사준비에어려움을느끼고영양상태에도영향을미치게된다 (Callen & Wells, 2003; Han et al., 2008). 또한, 허약노인들중 30% 정도가급식배달서비스를받고있는것으로보고하면서급식서비스수혜가영양위험과관련성이있는하나의주요요인임을제시한연구 (Saletti et al., 2005) 를통해서도뒷받침된다. 즉, 신체적기능수준이낮은노인들은식사준비에대한어려움을경험하며이를해결하기위한방법으로지역사회자원인급식서비스를활용하는경향이있음을시사하는것으로보여진다. 이상의결과를통해식욕이없거나식사준비가어려운노인을대상으로지역사회자원을활용하여식사준비도움을제공하고함께식사를할수있도록지역사회지원체계를마련하는일은노인의영양불량을예방하는중요한전략이될것으로사료된다. 정확한근거는향후급식서비스이용을통한노인의영양상태개선효과를검증해보는연구를통해확인할수있으나, 일부선행연구 ( 김신월, 신준호, 손석준, 허영란과강명근, 2009) 에서영양공급을수반하는단기간의영양중재사업으로도노인의영양수준향상에큰개선효과를보인반면, 영양공급이없는영양교육만으로는노인의실제적인영양수준향상을기대하기는어렵다고제시한결과를통해설득력을얻는것으로보인다. 이러한근거로, 빈곤노인의영양개선을위한방안으로스스로해결가능한문제를개선할수있도록교육함과동시에, 실제적인식사지원서비스와같은사회적인자원을활용할수있도록연계하는방안마련도병행되어야할것이다 ( 박연환등, 2007). 그러나, 현재국내에서운영되고있는도시락배달및밑반찬배달사업은대부분시 군 구등의지자체예산으로지원되는사업들로서식단의종류나 - 75 -
질이매우열악한상태 ( 서희재등, 2003) 이며, 노인들의질환상태나저작, 연하기능등의식품섭취기능상태등과무관하게일률적인내용의도시락또는밑반찬이제공되거나, 고혈압등의보유질환과관계없이짠밑반찬이배달되는등의많은문제점을내포하고있다 ( 김초일등, 2010) 는지적을받고있다. 본연구대상자인빈곤노인은대부분 2개이상의만성질환을앓고있으며절반이상이구강건강문제를가지고있는것으로나타난바, 노인의건강특성을고려하여양적인측면뿐만아니라질적인측면이함께보장된급식지원서비스를고려해야할것이다. 본연구는빈곤노인의영양상태를다각적으로확인하고영양불량에영향을미치는관련요인을포괄적으로규명하기위해시도되었다. 문헌고찰을통해인구학적요인, 건강관련요인, 식이관련요인을독립변수로하고영양상태를종속변수로하는개념적기틀을구성하였으며이를실증적으로검증하였다. 결론적으로, 지역사회빈곤노인의영양불량은흔히나타나는문제로건강및식이관련요인과연관되어나타나며, 식욕부진과식사준비의어려움등은영양불량을초래하는강력한영향요인이다. 따라서, 식욕부진이있거나식사준비에대한어려움을경험하는노인들은영양불량위험에취약하므로영양관리의주요대상이될것이다. 빈곤노인을초점집단으로하는건강관리프로그램에서영양불량예방을위한개인적인중재뿐만아니라, 지역사회차원에서적극적인자원개발및제공이필요하며, 지속적으로영양불량을초래하는개인적 사회적위험을확인하는것이동반되어져야할것이다. 이를위해서는다양한건강상태평가와함께영양상태에대한사정이정기적으로이루어져야하며, 대부분의빈곤노인이고혈압, 당뇨등식이조절을필요로하는만성질환을앓고있고신체적 정신적기능수준이저하되어있음을감안할때, 현재빈곤노인의건강관리주요인력인방문간호사는노인의영양상태를주기적으로사정하고, 영양불량을초래하는위험요인을조기에발견하여중재함으로써노인의건강증진에기여할수있을것이다. 특히본연구에서규명된변수들을중재요소로구성하여 - 76 -
영양증진프로그램을개발하고효과를검증할필요가있을것이다. 본연구의제한점은먼저, 단면적서술조사연구로빈곤노인의영양불량위험요인에대한인과적관계를제시할수는없다는점이다. 본연구에서의설계는단면적조사연구로, 한시점에서의빈곤노인집단에대한정보를제공해줌으로써요인간의관계를규명해주나, 인과관계를규명하는데는제한점이있다. 그러므로서술적연구에서밝혀진관련요인을종단적연구나중재연구를통해더명확히확인함으로써영양관리를위한중재요소를파악하는단계가필요할것이다. 다음으로, 본연구는대도시지역의빈곤노인을대상으로하였으므로거주지역의특성에따른신선식품에대한접근성의차이를고려하지못하였고, 자료수집시점에따른계절적요인이배제되어있으므로영양불량에영향을미치는요인으로환경적요소를포함하여분석하지못한제한점이있다. 일연구에서농촌지역과도시지역거주노인의영양소섭취수준의차이를보고한바 ( 임영숙등, 2000), 대상자의환경적요소가영양상태및영양불량에미치는영향을규명하는노력이필요할것이다. 3. 연구의간호학적의의 본연구는건강취약계층을위한지역사회의효과적인중재개발에있어재가빈곤노인의영양불량관련요인을포괄적인관점에서규명하였다는데의의가있으며, 간호이론 간호연구 간호실무측면에서다음과같은의의를갖는다. 간호이론측면에서본연구는빈곤노인의영양상태를확인하고영양불량 과그영향요인들간의관계를규명하기위한서술적연구로, 철저한문헌 고찰을통해연구의개념적기틀을구성하였으며이를실증적으로검정하 - 77 -
였다는데연구의의의가있다. 따라서, 본연구를통해확인된변수들간의 관계를바탕으로, 향후빈곤노인의영양관리를위한실험적수준에서의중 재연구수행에있어이론적밑받침이될수있을것으로사료된다. 간호연구측면에서본연구는신체계측을포함한영양상태평가도구를이용하여빈곤노인의영양상태를보다다각적인요소로평가했다는데의의가있다. 아울러영양상태관련요인으로제시되고있는복합적인요인들을포함하여포괄적인관점에서분석하였다는점에서의의가있다. 향후지역사회에서빈곤노인의영양관리를위한중재개발및효과평가연구의토대가될것으로기대한다. 간호실무측면에서본연구는영양불량의영향요인을규명함으로써빈곤노인의영양관리에기여할수있는위험요인의조기사정및중재의토대를마련했다고사료된다. 빈곤노인의식욕부진과식사준비의어려움이영양불량을초래하는가장강력한위험요인이므로, 빈곤노인의건강관리를담당하고있는방문간호사는이러한요인에대해인지하고중재할수있는역량이요구된다. 따라서, 본연구결과는지역사회간호인력의다양한역량개발프로그램을개발하는데기초자료로활용될수있을것이다. 또한, 취약계층노인을위한국가영양지원사업의계획및운영을위한보건정책결정측면에서빈곤노인의적극적인영양상태증진을위한실무적중재방안마련의방향설정에유용한근거가될것으로사료된다. - 78 -
Ⅶ. 결론및제언 본연구는지역사회빈곤노인의영양상태를다각적으로평가하고, 영양불량위험요인을포괄적으로분석하여빈곤노인의영양관리에대한체계적인중재방안을제시하고자시도되었다. 연구대상은지역사회에거주하는기초생활수급자및차상위계층노인으로 S시 1개구의방문건강관리사업대상노인 183명이었다. 신체계측등의다각적요소를포함한간이영양상태조사지 (MNA) 를통해영양상태를평가하였고, 문헌고찰을통해영양상태와관련성이있을것으로확인된인구학적특성과건강및식이관련특성등의변수를포함하여분석함으로써영양상태와유의한관련성을보인요인을제시하였다. 간이영양상태조사지 (MNA) 로평가한대상자의영양상태는영양불량 10.4%, 영양불량고위험 57.4%, 정상 32.2% 로나타나, 지역사회빈곤노인의영양불량은흔히나타나는건강문제임을확인하였다. 신체계측을통해확인한체질량지수는영양상태와유의한상관성이있었다. 본연구대상자의영양소섭취수준은필요추정량대비에너지섭취비율은평균 77.4% 이었으며, 이외에도칼슘, 비타민C, 칼륨, 리보플라빈, 니아신등이영양섭취기준대비섭취비율이낮은수준이었다. 특히, 빈곤노인중에서도영양상태불량군에속한노인이정상노인보다에너지, 단백질, 이외의여러미량영양소에서도섭취량이유의하게적은것으로나타나영양불량군에서의영양소섭취수준이정상군보다더열악하였다. 본연구에서는간이영양상태조사지 (MNA) 로평가한영양불량과영양불량고위험군을통합하여영양불량군으로재정의하고영양불량관련요인을분석하였다. 영양불량에유의한차이를나타낸변수들은도구적일상생활수행능력 (p =.017), 구강건강상태 (p =.018), 주관적건강상태 (p =.002), 식욕부진 (p =.001), 우울 (p =.041) 등의건강수준과식사준비의어려움 (p <.001) 등의식이관련요인이었다. 다변량분석결과, 빈곤노인의영양불량에가장강력하게영향을미치는요 - 79 -
인은식욕부진 (OR=3.3, 95% CI 1.163-9.563) 과식사준비의어려움 (OR=2.4, 95% CI 1.127-4.878) 이었다. 따라서, 빈곤노인의영양불량에영향을미치는가장중요한요인으로제시된식욕부진과식사준비의어려움변수를고려한영양관리프로그램개발및시행이필요하다. 동시에, 빈곤노인의식욕부진과식사준비의어려움을초래하는요인을확인하기위한노력이요구된다. 무엇보다, 빈곤노인의건강관리에서주요역할을담당하고있는방문간호사는영양불량위험요인을조기에발견하여중재할수있는역량개발이요구된다. 또한, 지역사회거주빈곤노인의효과적인영양증진을위해서는영양불량위험요인을관리하는개인수준의중재전략과지역사회영양지원체계의체계적인접근전략이함께동반되어야할것이다. 본연구결과와논의를근거로다음과같이제언하고자한다. 1. 본연구결과를기반으로지역사회빈곤노인의효과적인영양개선을위해본연구에서제시된식욕부진, 식사준비에대한어려움등의특성을고려하여빈곤노인의영양증진프로그램개발및효과검증을하는후속연구가필요하다. 2. 노인건강과영양에대한연구는간호학분야에서아직미흡한분야로보다많은연구들이이루어져야할것으로사료되며, 향후빈곤노인의영양상태와그관련요인들과의인과적관계규명을위한종단적연구의필요성을제안한다. 3. 빈곤노인의영양불량이신체구성요소의변화, 근육감소증, 허약등의 발생에미치는영향등을추적관찰하기위한코호트구축및중장기연구를 제언한다. 4. 배달및단체급식등의급식지원서비스가노인의영양상태에미치는 영향에대한분석이필요하다. - 80 -
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Appendices Appendix 1. 연구참여동의서 연구참여동의서 연구제목 : 지역사회빈곤노인의영양상태와영양불량관련요인 안녕하십니까? 저는서울대학교대학원박사과정에서간호학을공부하고있는학생입니다. 본설문지는저소득층빈곤어르신의영양상태와영양불량에영향을미치는요인을파악하고자작성되었습니다. 어르신이협조해주신자료는분석을통해이후에어르신의영양관리를위한프로그램개발과시행에귀중한자료로활용될수있을것입니다. 어르신은키, 몸무게등의신체계측과 1:1 면담을통한설문조사형식으로연구에참여하실것이며, 자발적으로참여의사를밝히신분에한하여수행될것입니다. 또한연구참여도중에언제든지그만두실수있으므로, 만일더이상연구참여를원하지않는다면즉시연구자에게말씀해주시기바랍니다. 연구에참여하는동안일어날수있는위험은거의없으며자료수집에소요되는데대략 1시간정도의시간이소요되는것이외에연구로인한불편함은거의없을것입니다. 본연구에시간을내어참여해주신답례로소정의선물을드릴것입니다. 어르신께서응답하신내용은무기명으로처리되며, 응답하신개인사항에대해서는철저히비밀을보장하며, 연구목적이외에는절대사용하지않을것임을알려드립니다. 또한면담에응하신어른신의이름, 주소, 전화번호는면접을위해연구자가방문하기위해수집하는것으로자료수집완료즉시폐기될것이며, 이외의개인정보는일체수집하지않을것입니다. 수집된모든정보는연구자만이알수있도록처리하여잠금장치가있는곳에보관하고연구논문이인쇄자료로발표된후에는분쇄폐기처리될것입니다. - 97 -
이연구참여동의서는연구자보관용과참여자보관용 2 부이며, 연구참여에동의 하신날짜, 성명및서명에표기하여주시고, 참여자보관용 은여러분에게제공됩 니다. 설문이나연구에관하여궁금하신사항이있으면아래의연락처로연락주시기바 랍니다. 연구에참여해주셔서감사합니다. 본인은이연구에대한설명을충분히들었으며, 이연구에참여할것을동의합니 다. 본인은자발적으로이연구에참여하고있음을알고있습니다. 어르신성명 : ( 서명 ) 날짜 : 2013 년월일 이연구는서울대학교간호대학연구대상자보호심사위원회의승인을받았습니다. 연구자 : 현혜순 ( 서울대학교대학원지역사회간호학전공 ) 연락처 : 02-740-8468, 010-4559-**** - 98 -
Appendix 2. 협조기관자료수집승인서 - 99 -
Appendix 3. 연구대상자보호심의결과통보서 - 100 -
Appendix 4. 설문지 < 신체계측 > 키 : cm 체중 : kg 상박둘레 : cm 종아리둘레 : cm 삼두근피부주름두께 : cm < 영양상태평가 > 신체계측 ( 문항 1-3. 키, 몸무게, 상완둘레, 종아리둘레 ) 을시행한후, 다른항목 ( 문항 4-18) 에대한질문을완성해주시기바랍니다. 신체계측 전반적상태 평가항목 1. BMI( kg / m2 ) : 키 ( cm ), 몸무게 ( kg ) 2. 상완둘레 ( cm ) 3. 종아리둘레 ( cm ) 4. 지난 3 개월동안의체중감소가있었습니까? 5. 특별한도움없이독립적으로생활이가능합니까? 1 예 2 아니오 6. 하루에 3가지이상의조제약을복용하고계십니까? 1 예 2 아니오 7. 최근 3개월동안정신적인스트레스나급성질환을앓은적이있습니까? 1 예 2 아니오 판정기준 0 점 :BMI<19 1 점 :19 BMI<21 2 점 :21 BMI<23 3 점 :23 BMI 0 점 :MAC<21 0.5 점 :21 MAC<22 1 점 :22 MAC 0 점 :CC<31 1 점 :31 MAC 0 점 :3 kg이상감소 1 점 : 모름 2 점 :3 kg미만감소 3 점 : 없음 0 점 : 아니오 1 점 : 예 0 점 : 예 1 점 : 아니오 0 점 : 예 1 점 : 아니오 - 101 -
8. 활동정도는어떠하십니까? 1 거동이불편하여거의누워있거나앉아있는다 2 주로집안에서거동가능하다 3 집밖으로외출가능하다 9. 치매가있습니까? 1 심각한치매 2 경미한치매 3 없다 0 점 : 부동상태 1 점 : 주로집안거주 2 점 : 외출 0 점 : 심한치매 1 점 : 경미한치매 2 점 : 없음 식이섭취 주관적느낌 10. 욕창이나피부궤양이있습니까? 1 예 2 아니오 하루에식사를몇회하십니까?( 정식끼니를의미 ) 1 1 회 2 2 회 3 3 회 12. 단백질은어느정도섭취하십니까? 12-1. 하루에적어도 1번유제품을섭취하십니까? 1 예 2 아니오 12-2. 1주일에콩류나계란을 2회이상섭취하십니까? 1 예 2 아니오 12-3. 육류, 생선, 닭고기를매일먹습니까? 1 예 2 아니오 13. 하루에 2회이상과일 / 야채를섭취하십니까? 1 예 2 아니오 14. 지난 3 개월동안식욕저하나연하곤란등으로식사량이줄었습니까? 1 매우그렇다 2 약간그렇다 3 아니다 15. 하루에음료 ( 물, 주스, 차, 커피, 우유등 ) 는얼마나섭취하십니까? 1 3 컵미만 2 3-5 컵 3 5 컵이상 16. 식사시도움이필요합니까? 1 필요하다 2 다소필요하다 3 필요없다 17. 스스로영양상의문제가있다고생각하십니까? 1 그렇다 2 보통이다 3 아니다 18. 동년배와 비교할때, 자신의영양상태는어떠 하다고생각하십니까? 1 좋지않다 2 모르겠다 3 좋다 4 매우좋다 0 점 : 예 1 점 : 아니오 0 점 :1 회 1 점 :2 회 2 점 :3 회 0 점 : 예 0-1 개 0.5 점 : 예 2 개 1 점 : 예 3 개 0 점 : 아니오 1 점 : 예 0 점 : 매우그렇다 1 점 : 약간그렇다 2 점 : 아니다 0 점 :3 컵미만 0.5 점 :3-5 컵 1 점 :5 컵이상 0 점 : 어려움 1 점 : 약간어려움 2 점 : 어려움없음 0 점 : 그렇다 1 점 : 보통이다 2 점 : 아니다 0 점 : 좋지않음 0.5 점 : 모르겠음 1 점 : 좋음 2 점 : 매우좋음 ( 점수 : /30 점 ) - 102 -
< 식생활특성 > 급식서비스이용여부 7. 어르신은현재공공기관혹은사회복지기관, 자원봉사단체등으로부터가정으로배달되거나혹은기관에서단체로제공되는급식서비스를받고있습니까? 1 있다 2 없다 7-1. 급식서비스를이용하는횟수는어떻게됩니까? ( 회 /1 주 ) 식사동반자유무 8. 함께식사하는동반자가있습니까? 1 있다 2 없다 식사준비의어려움 9. 식사를준비하는데어려움을느끼십니까? 1 전혀그렇지않다 2 거의그렇지않다 3 가끔그렇다 4 매우그렇다 < 건강특성 > 흡연 1. 지금까지살아오는동안피운담배의양은총얼마입니까? 1 5갑 (100개비) 미만 2 5갑 (100개비) 이상 3 피운적없음 다음 3번문항으로 2. 현재담배를피우고계십니까? 1 매일피움 2 가끔피움 3 과거에는피웠으나, 현재는피우지않음 - 103 -
음주 3. 지금까지살아오면서 1잔이상의술을마신적이있습니까? 제사, 차례때몇모금마셔본것은제외합니다. 1 술을마셔본적없음 2 있음 4. 술을얼마나자주마십니까? 1 최근 1년간전혀마시지않았다 2 한달에 1번미만 3 한달에 1번정도 4 한달에 2~4번 5 일주일에 2~3번정도 6 일주일에 4번이상 5. 한번에보통술을얼마나마십니까? [ 술의종류에상관없이각각의술잔으로계산. 단, 캔맥주 1개 (355cc) = 맥주 1.6 잔 ] 1 1~2잔 2 3~4잔 3 5~6잔 4 7~9잔 5 10잔이상 6. ( 남성만 ) 한번의술자리에서 7잔 ( 또는맥주5캔정도 ) 이상을마시는횟수는어느정도입니까? 1 전혀없다 2 한달에 1번미만 3 한달에 1번정도 4 일주일에 1번정도 5 거의매일 7. ( 여성만 ) 한번의술자리에서 5잔 ( 또는맥주 3캔정도 ) 이상을마시는횟수는어느정도입니까? 1 전혀없다 2 한달에 1번미만 3 한달에 1번정도 4 일주일에 1번정도 5 거의매일 - 104 -
신체활동및운동 8. 지난일주일동안평소보다몸이매우힘들거나숨이많이가쁜격렬한신체활동을 10분이상한날은며칠입니까? 1 전혀하지않는다 2 1일 3 2일 4 3일 5 4일 6 5일 7 6일 8 7일 ( 매일 ) 격렬한신체활동 : 달리기 ( 조깅 ), 등산, 빠른속도로자전거타기, 빠른수영, 축구, 농구, 줄넘기, 스쿼시, 단식테니스, 무거운물건나르기등의직업활동및체육활동 8-1. 이러한격렬한신체활동을한날, 보통하루에몇분간했습니까? 하루에 시간 분 9. 지난일주일동안평소보다숨, 심장박동이조금증가하는중등도신체활동을 10 분이상한날은며칠입니까? 1 전혀하지않는다 2 1일 3 2일 4 3일 5 4일 6 5일 7 6일 8 7일 ( 매일 ) 중등도신체활동 : 천천히하는수영, 복식테니스, 배구, 배드민턴, 탁구, 가벼운 물건나르기등의직업활동및체육활동. 단, 걷기는제외 9-1. 이러한중등도신체활동을한날보통하루에몇분간했습니까? 하루에 시간 분 10. 최근 1주일동안한번에적어도 10분이상걸은날은며칠입니까? 1 전혀하지않는다 2 1일 3 2일 4 3일 5 4일 6 5일 7 6일 8 7일 ( 매일 ) 출퇴근또는이동및운동을위해걸은것을모두포함 10-1. 이러한날중하루동안걷는시간은보통얼마나됩니까? 하루에 시간 분 - 105 -
11. 최근 1 주일동안스트레칭, 맨손체조등의유연성운동을한날은며칠입니까? 1 전혀하지않는다 2 1 일 3 2 일 4 3 일 5 4 일 6 5 일이상 12. 최근 1주일동안팔굽혀펴기, 윗몸일으키기, 아령, 역기, 철봉등의근력운동을 한날은며칠입니까? 1 전혀하지않는다 2 1일 3 2일 4 3일 5 4일 6 5일이상 주관적건강상태 13. 어르신의건강은대체로어떠하다고생각하십니까? 1 매우좋음 2 좋음 3 보통 4 나쁨 5 매우나쁨 구강건강상태 14. 스스로생각하실때치아와잇몸등귀하의구강건강이어떤편이라고생각하 십니까? 1 매우좋음 2 좋음 3 보통 4 나쁨 5 매우나쁨 만성질환수 15. 현재앓고있는질환이있습니까? 1 없다 2 있다 15-1. 현재앓고있는질환에모두표시해주십시오. 1 고혈압 2 당뇨 3 뇌졸중 4 관절염 5 요실금 6 암 7 심장질환 8 만성호흡기질환 9 기타 :( ) 식욕 16. 어르신의식욕은어떠하십니까? 1 좋다 2 보통이다 3 나쁘다 신체기능수준 : K-ADL, K-IADL - 106 -
다음은각항목의활동들에대해어느정도도움이필요하신지체크해주십시오. 1. 기본적일상생활수행능력 (K-ADL) 항목 기능자립정도 1) 옷입기 1. 완전자립 2. 부분도움 3. 완전도움 2) 세수하기 1. 완전자립 2. 부분도움 3. 완전도움 3) 목욕하기 1. 완전자립 2. 부분도움 3. 완전도움 4) 식사하기 1. 완전자립 2. 부분도움 3. 완전도움 5) 이동하기 1. 완전자립 2. 부분도움 3. 완전도움 6) 화장실사용하기 1. 완전자립 2. 부분도움 3. 완전도움 7) 대소변조절하기 1. 완전자립 2. 부분도움 3. 완전도움 2. 도구적일상생활수행능력 (K-IADL) 항목 기능자립정도 1) 몸단장하기 1. 완전자립 2. 부분도움 3. 완전도움 4. 수행안함 2) 집안일하기 1. 완전자립 2. 부분도움 3. 완전도움 4. 수행안함 3) 식사준비하기 1. 완전자립 2. 부분도움 3. 완전도움 4. 수행안함 4) 빨래하기 1. 완전자립 2. 부분도움 3. 완전도움 4. 수행안함 5) 근거리외출하기 1. 완전자립 2. 부분도움 3. 완전도움 4. 수행안함 6) 교통수단이용하기 1. 완전자립 2. 부분도움 3. 완전도움 4. 수행안함 7) 물건사기 1. 완전자립 2. 부분도움 3. 완전도움 4. 수행안함 8) 금전관리하기 1. 완전자립 2. 부분도움 3. 완전도움 4. 수행안함 9) 전화사용하기 1. 완전자립 2. 부분도움 3. 완전도움 4. 수행안함 10) 약챙겨먹기 1. 완전자립 2. 부분도움 3. 완전도움 4. 수행안함 - 107 -
우울수준 : 노인우울검사 (GDS-SF) * 최근 1주일동안의기분과일치하면, 예, 그렇지않으면 아니오 에 표시하세요. 내용 예 아니오 1. 어르신은평소자신의생활에만족하십니까? 1 2 2. 어르신은활동과흥미가많이저하되었습니까? 1 2 3. 어르신은앞날에대해희망적입니까? 1 2 4. 어르신은대부분의시간을맑은정신으로보내십니까? 1 2 5. 어르신은대부분의시간이행복하다고느끼십니까? 1 2 6. 어르신은지금살아있다는것이아름답다고생각하십니까? 1 2 7. 어르신은가끔낙담하고우울하다고느낍니까? 1 2 8. 어르신은자신의인생이매우가치가없다고느낍니까? 1 2 9. 어르신은인생이흥미롭다고느낍니까? 1 2 10. 어르신은활력이충만하다고느낍니까? 1 2 11. 어르신은자주사소한일에도마음의동요를느낍니까? 1 2 12. 어르신은자주울고싶다고느낍니까? 1 2 13. 어르신은아침에일어나는것이즐겁습니까? 1 2 14. 어르신은결정을내리는것이수월합니까? 1 2 15. 어르신의마음은이전처럼편안합니까? 1 2 점수 ( /15점) - 108 -
< 인구사회학적특성 > 1. 어르신의출생연도는언제입니까? 년 2. 어르신의성별은무엇입니까? 1 남자 2 여자 3. 어르신은현재기초생활수급권자에해당됩니까? 1 그렇다 2 지금은아니지만, 과거에수급자였던적이있다 3 아니다 4 모름 4. 현재같이살고있는동거인에모두표시해주십시오. 1 혼자 2 배우자 3 자녀 4 손자녀 5 형제자매 6 기타 5. 어르신을포함하여함께동거하고있는가족구성원수는몇명입니까? ( 명 ) - 109 -
영양소섭취량조사 (24 시간회상법 ) 총 2 일 ( 주말 1 일포함 ) 동안에섭취한음식을기억하여다음일지를작성하여주시 기바랍니다. (1 일차는 1:1 면접조사, 2 일차는전화면접조사가능함 ) 어르신성명 : 전화번호 : 1 일차식사기록 ( 날짜 : 월일 ): 평일 ( ), 주말 ( ) 구분장소음식명 ( 재료명 ) 아침 제품명 ( 제조회사 ) 섭취분량 ( 눈대중량 ) 점심 저녁 간식 - 110 -
어르신성명 : 전화번호 : 2 일차식사기록 ( 날짜 : 월일 ): 평일 ( ), 주말 ( ) 구분장소음식명 ( 재료명 ) 아침 제품명 ( 제조회사 ) 섭취분량 ( 눈대중량 ) 점심 저녁 간식 - 111 -
Appendix 5. 자료수집지침 신체계측방법 키 : 대상자는뒷꿈치는함께붙여가능한한똑바로서있는동안어깨는뒤로하고정면을보도록하여 0.1cm단위까지측정한다. 체중 : 대상자는신발을벗도록하고가벼운옷차림상태로 0.1kg단위까지측정한다. 상박둘레 (mid-arm circumstance, MAC): 오른손잡이는왼편팔을, 왼손잡이는오른편팔을선택하여손바닥이위로가도록한후팔꿈치를 90도로구부리게하였다. 그상태에서어깨와팔꿈치뼈돌출부중간부위를표시한후대상자가팔을가볍게내린상태에서 0.1cm까지측정한다. 종아리둘레 (Calf circumstance, CC): 대상자에게몸무게를양발에고루분산시켜서도록한후종아리의가장넓은부위의둘레를 0.1cm까지측정한다. 삼두근피부주름두께 (triceps skinfold thickness, TSF): 덜사용하는팔에서, 칼리퍼 (skin fold caliper) 를이용하여상박둘레의측정지점과동일한지점에서 0.1cm까지측정한다. 3번측정하여평균값을이용한다. < 삼두근피부주름두께측정을위한표시지점 > 자료원 : 임난영등 (2011). 건강사정. 수문사, Vellas et al.(1999) - 112 -