창간호 ( 통권제 1 권 1 호 ) 10 2016 October 건강증진주요논점 국민건강증진종합계획 2020(HP2020) 평가를통한 HP2030 의나아갈방향이연경 지역사회통합건강증진사업의의의와과제조은별, 이성은 담배규제정책현황과향후과제오유미 국민건강증진기금운용현황및시사점김현정 국내외건강증진동향 국내건강계단환경조성사업의현황및발전방향구학모 International Regime on SDGs and Tasks under Post-2015 in Korea 정소영 최신정보 우리나라알코올관련법과향후과제박언아
10 2016 October
Korea Health Promotion Forum 10 2016. 창간호 ( 통권제 1 권 1 호 ) C O N T E N T S 발간사 격려사 - 정기혜한국건강증진개발원장 - 정진엽보건복지부장관 Ⅰ. 건강증진주요논점 1. 국민건강증진종합계획 2020(HP2020) 평가를통한 HP2030 의나아갈방향 / 6 - 이연경부연구위원 2. 지역사회통합건강증진사업의의의와과제 / 16 - 조은별부연구위원 - 이성은주임연구원 3. 담배규제정책현황과향후과제 / 26 - 오유미부연구위원 4. 국민건강증진기금운용현황및시사점 / 40 - 김현정선임연구원 Ⅱ. 국내외건강증진동향 1. 국내건강계단환경조성사업의현황및발전방향 / 52 - 구학모연구원 2. International Regime on SDGs and Tasks under Post-2015 in Korea / 61 - 정소영선임연구원 Ⅲ. 최신정보 우리나라알코올관련법과향후과제 / 70 - 박언아선임연구원
발간사 한국건강증진개발원장정기혜입니다. 질병치료에서질병예방으로의정책패러다임이변화하는과정에서국민건강증진은국가의 최우선정책적화두가되고있습니다. 한국건강증진개발원은국민건강증진법제5조의3에법적근거를두고 2014년 7월에기타공공기관으로출범하였으며국민건강증진에대한정책개발연구와현장사업을함께추진하는전문기관으로국민건강증진기금의효율적인운영과국민건강증진사업의원활한추진을위해정책개발연구와사업평가등을수행하고있습니다. 이런기관의설치목적에맞게 2016 년 10 월호로 국민건강증진포럼 을창간하게 되었습니다. 국민건강증진포럼 은계간지로발행될것이며, 주요논점, 국내 외정책동향, 최신 정보 의 3 개영역으로구성되어시의성있는주요정책분석과국내 외최신정책동향및 정보를제공하게될것입니다. 이번창간호는특별히한국건강증진개발원이국민건강증진을위해수행하고있는주요정책인 HP2020 계획수립및평가, 국민건강증진기금운영및관리, 지역통합보건사업, 국가금연사업에대한정책분석과, 최신국내 외정책동향으로건강계단과 SDGs, 그리고청소년절주사업에대한최신정보를수록하고있습니다. 국민건강증진포럼 은국민건강증진분야의최고의전문지로발전할것을약속드리며여러분들의다양한의견과조언및논문투고를기다리고있겠습니다. 또한국민건강증진을위한활발한토론의장으로서국가정책수립의참고자료가되길기대합니다. 대단히감사합니다. 2016 년 10 월 한국건강증진개발원장정기혜
격려사 우리나라건강정책의중심에있는한국건강증진개발원의 국민건강증진포럼 발간을통해 건강정책이새로운공론장을열수있게된것을진심으로축하드립니다. 지난해말수립된 제4차국민건강증진종합계획 (HP2020) 에서는건강수명연장과건강형평성제고를위해건강을최우선가치에둔정책기조아래모든정부부처및다부문간협력을강화할것을강조한바있습니다. 이번에한국건강증진개발원에서처음발간하는 국민건강증진포럼 은국내외건강증진정책의동향을공유하고한발앞선정보를제공함으로써, 모든정책속에건강 (Health in All Policies) 을통해우리나라건강정책이한단계발돋움하는데크게기여할수있을것으로기대합니다. 앞으로 국민건강증진포럼 을통해서우리나라건강증진주요정책의주요논점과국내외동향이풍부하게소개되고, 다양한전문가들의목소리가풍부하게담아질것으로기대합니다. 또한건강정책관련된다양한현안이나미래의건강위험에대해서도정책적제언을담아주시기바랍니다. 지금우리에게는국민들의건강수준을높이고건강격차를좁혀나가는크고중요한과제를안고있으며, 전세계적으로건강정책추진을위해서근거기반의정책수행이더욱중요해지고있습니다. 앞으로건강정책의수립을지원하고평가하는한국건강증진개발원의중요성과역할이더욱확대될것입니다. 이제걸음마를시작하는 국민건강증진포럼 이국내외전문가뿐아니라관련분야에서일하는모든사람들에게보다건강한삶에대한가치를인식시켜주는유익하고실용적인간행물로자리매김하고, 한국건강증진개발원이크게도약하는이정표가될수있길바랍니다. 앞으로도보건복지부는한국건강증진개발원과함께우리의가족과이웃이건강위협에효과적으로대처하고건강생활을실천해나갈수있도록지원하겠습니다. 감사합니다. 2016 년 10 월 보건복지부장관정진엽
Ⅰ. 건강증진주요논점 1. 국민건강증진종합계획 2020(HP2020) 평가를통한 HP2030 의나아갈방향 2. 지역사회통합건강증진사업의의의와과제 3. 담배규제정책현황과향후과제 4. 국민건강증진기금운용현황및시사점
국민건강증진종합계획 2020(HP2020) 평가를통한 HP2030 의나아갈방향 Evaluation of the HP2020 and the direction of HP2030 이연경부연구위원 제4차국민건강증진종합계획은건강수명 75세목표달성을위해흡연, 영양, 운동등생활습관개선등의건강증진대책을강화하고, 건강위협 (Health Risks) 에효과적으로대처할수있도록개인과지역사회의역량을강화하였다. 또한, 건강격차감소를위해형평성지표를 9개에서 24개로강화하고, 9개중점과제에서형평성전략을강화하였다. 급변하는보건의료및사회환경에서국민건강을위협하는요인에대해 HP2030에서선제적으로대응해나가기위해건강의사회, 문화, 환경, 경제적결정요인을파악하고, 이에대한대책마련이필요하다. 또한건강문제에만초점을둘것이아니라양성평등, 인권문제, 폭력으로부터의보호, 재난시위기관리, 환경오염등다양한요인을종합계획에녹여낼것인가를고민해야할것이다. 1. 들어가며가. 국민건강증진종합계획 (Health Plan), 왜수립해야하는가? 최근통계청발표에따르면, 2014 년출생아의기대수명은남자가 79.0 년, 여자가 85.5 년으로조사되었으며, 10 년새 4년이나증가한것으로 나타났다. 이에반해우리나라건강수명은 73세 ( 세계보건기구, 2013) 로기대수명이증가함에따라증가하고있으나, 기대수명과는약 10 년격차를보인다 [ 그림 1]. 즉, 마지막노년의약 10년은질병상태로건강하지않은시간을보내게된다는뜻이다. 건강하지않은기간이길수록본인의삶의질이크게낮아지는것뿐만아니라가족의 6 국민건강증진포럼
국민건강증진종합계획 2020(HP2020) 평가를통한 HP2030 의나아갈방향 [ 그림 1] 우리나라건강수명과기대수명비교 [ 그림 2] 제 4 차건강증진종합계획 (HP2020) 의기본구조 76 79.6 81.9 82.4 68 71 73 73 2000 년 2002 년 2013 년 2015 년 기대수명건강수명 ( 단위 : 세 ) 자료 : WHO 건강수명, 통계청, 2015. 자료 : 제 4 차국민건강증진종합계획홍보자료, 한국건강증진 개발원, 2015. 부양부담이늘어나며, 이로인한사회적문제도커지게된다. 또한국가적으로도노인의료비증가의주요원인으로작용하여건강보험재정의지속가능성을위협하는요인이될수있다. 이러한 건강한삶 은단순의료비감소뿐아니라사회경제전반에걸쳐중요한이슈로대두되고있다. 얼마전세계경제포럼 (WEF) 에서는국민의 건강수명 (Healthy life year, HLY) 이중요한경제성장예측지표임을발표한바있다. 이와같이국민의건강수명은여러부분에서 만들고누리는건강세상 이라는비전을달성하고자 건강수명연장 과 건강형평성제고 를총괄목표로두고있다 [ 그림 2, 3]. 이번제4차국민건강증진종합계획 2020( 이하 HP2020) 에서는건강수명 75세목표달성을위해흡연 운동 영양등생활습관개선등건강증진대책이강화되고, 건강위협 (Health Risks) 에효과적으로대처할수있도록개인과지역사회의역량을강화하고건강환경조성을중심으로수정 보완되었다. 중요한의미를가지며, 우리나라도 2001 년부터 건강수명을늘이기위해 5 년마다국민건강증진 종합계획을수립하여주기적으로평가하고평가 결과를바탕으로정책을수정 보완하고있다. 2. 제 3 차건강증진종합계획의평가를 통한제 4 차종합계획수립 가. 제 3 차국민건강종합계획평가결과 나. 비전및목표 국민건강증진종합계획은 온국민이함께 1) 총괄지표평가 제 4 차종합계획을수립하기위해총괄및 2016.10 7
[ 그림 3] 제 4 차건강증진종합계획 (HP2020) 의총괄목표 01. 건강수명 평균수명에서질병이나부상으로아프지않고사는기간 02. 건강형평성 거주지역, 경제력, 학력수준, 성별차이에대한차별없이모든사람이완전한건강을유지하기위해공정한기회를갖는것 자료 : 제 4 차국민건강증진종합계획홍보자료, 한국건강증진개발원, 2015. 18개대표지표, 405개성과지표를분석하고, 대표지표의경우 2020년까지목표달성율을추계하였다 1). 총괄지표중하나인건강수명은세계보건기구 (WHO) 에서발표하는자료로평가하였다. 제3 차종합계획수립당시 ( 07 년 ) 71 세에서 13 년 73 세였으나세계보건기구의건강수명산출시포함되는질병이수립당시와다르므로건강수명이향상되었다고평가하기는어렵다. 건강형평성제고와관련해서는형평성실태를총괄적으로분석할자료가없고, 목표나정책이있어도구체적이지못하고선언적인목표에그치는경우가많았다. 32 개과제중건강형평성 목표도제시되어있고관련정책도있는경우는절주, 건강검진등 6개과제였으며, 금연, 암관리등 2개과제는건강형평성목표는제시되어있으나관련정책이없었고, 건강형평성목표는없으나관련정책이있는경우는영양등 6개과제였다. 따라서이번종합계획평가에서는건강격차를평가하기위해국민건강영양조사결과를바탕으로대표지표의소득계층간, 지역간분석을실시하였다. 분석결과, 중등도신체활동실천율과성인여자비만유병률의경우소득상위 1/4 분위와하위 1/4 분위가건강격차가심화되고있는것으로분석되었다 < 표 1>. 또한동지역과읍면지역의경우흡연율, 성인 1) 미국 CDC 의 HP2020 과정평가및달성도예측공식으로평가. 8 국민건강증진포럼
국민건강증진종합계획 2020(HP2020) 평가를통한 HP2030 의나아갈방향 < 표 1> 대표지표의소득수준별 ( 상위 25% 와하위 25%) 건강행태차이 ( 단위 : %) 대표지표 연도 계층 지표값 Odds ratio 95% 신뢰수준 흡연율 2008 상위 1/4 39.9 하위 1/4 55.3 1.86 1.06 3.27 2013 상위 1/4 36.6 하위 1/4 47.5 1.57 0.90 2.76 고위험음주율 남자 2008 상위 1/4 23.5 하위 1/4 27.1 1.21 0.64-2.29 2013 상위 1/4 20.6 하위 1/4 16.6 0.77 0.38-1.57 여자 2008 상위 1/4 5.1 하위 1/4 7.8 1.56 0.49-4.95 2013 상위 1/4 5.1 하위 1/4 5.7 1.12 0.33-3.84 중등도신체활동실천율 2008 상위 1/4 16.4 하위 1/4 12.0 0.69 0.31-1.55 2013 상위 1/4 6.5 하위 1/4 8.0 1.25 0.43-3.66 비만유병률 남자 2008 상위 1/4 37.4 하위 1/4 34.0 0.86 0.48-1.54 2013 상위 1/4 43.1 하위 1/4 33.0 0.57 0.32-0.99 여자 2008 상위 1/4 20.7 하위 1/4 30.4 1.67 0.88-3.19 2013 상위 1/4 17.8 하위 1/4 30.6 2.04 1.05-3.96 자료 : 제3차국민건강증진종합계획 (2011~2020) 평가보고서, 한국건강증진개발원, 2015. 여성고위험음주율, 중등도신체활동실천율, 성인여자비만유병률에서지역간격차가심화되고있었다 < 표 2>. 2) 대표지표평가대표지표의평가결과는 11 개지표 (61.1%) 는당초설정한건강목표달성중이거나이미달성한것으로나타났다 < 표 3>. 반면, 도말양성결핵 발생율등 2개지표는변화가없었고, 성인중등도신체활동실천율등 4개지표는오히려제3 차종합계획수립당시보다악화되어 2020 년까지목표달성이어려울것으로예측되었다. 신체활동실천율, 고혈압유병률, 자살사망률등달성이어려울것으로예측되는지표는목표달성을위해지금보다적합한정책수단을찾고대응해야하며, 당초목표설정이적절하였는지에관한추가분석이필요하다. 2016.10 9
< 표 2> 대표지표의지역별 ( 동, 읍면 ) 건강행태차이 ( 단위 : %) 대표지표연도계층지표값 Odds ratio 95% 신뢰수준동 47.4 2008 1.07 0.61-1.86 읍면 49.1 흡연율동 40.9 2013 1.30 0.74-2.28 읍면 47.4 동 24.3 2008 0.98 0.51-1.88 읍면 24.0 남자동 19.8 2013 0.91 0.45-1.85 읍면 18.4 고위험음주율동 6.4 2008 0.83 0.26-2.72 읍면 5.4 여자동 5.3 2013 1.28 0.40-4.15 읍면 6.7 동 14.0 2008 1.21 0.56-2.61 읍면 16.4 중등도신체활동실천율동 6.5 2013 1.34 0.46-3.86 읍면 8.5 비만유병률자료 : 제3차국민건강증진종합계획 (2011~2020) 평가보고서, 한국건강증진개발원, 2015. 남자 2008 동 35.3 읍면 36.1 1.04 0.58-1.85 2013 동 37.6 읍면 37.1 0.98 0.55-1.74 여자 2008 동 25.3 읍면 25.4 1.01 0.53-1.90 2013 동 24.4 읍면 28.7 1.25 0.66-2.34 3) 중점과제별성과지표평가중점과제별성과지표의목표달성도를평가한결과, 목표달성도산출가능한지표 267개 (65.9%) 에대해분석한결과 2020 년까지목표달성이가능할것으로분석된지표는 199 개 (49.1%), 목표달성이어려울것으로분석된지표는 64개 (15.8%) 였다 [ 그림 4]. 이러한평가내용을바탕으로제4 차종합계획 에서는국가지표로서의의가낮거나통계원의신뢰성이낮은지표를조정하고, 건강형평성지표및전략을강화하였다. 이번제4 차계획을수립하기위해 26개분과 ( 총 134 명의전문가참여, 총 79 회분과회의운영 ) 를구성하고분과별로과제검토및수정을진행하였다 ( 15 년 5월 ~12 월 ). 각분과에서는당초설정한목표는적절한지, 지표의통계원과추이를점검하면서신뢰할수있는지논의하고, 사회적, 정책적환경에따라 10 국민건강증진포럼
국민건강증진종합계획 2020(HP2020) 평가를통한 HP2030 의나아갈방향 < 표 3> 제 3 차 HP 2020 대표지표의목표달성도에따른분류 구분목표달성도항목지표명 A B C D E 목표치기달성 목표달성중 ( 개선경향있음 ) 변화없음 악화됨 평가곤란 2 항목 (11.1) 9 항목 (50.0) 2 항목 (11.1) 4 항목 (22.2) 1 항목 (5.6) 건강식생활실천인구비율 영유아필수예방접종률 성인남자흡연율, 성인남자고위험음주율 성인여자고위험음주율 전국민암검진수검률 일반검진전체수검률 도말양성결핵발생률 성인여자비만유병률 성인중등도신체활동실천율 고혈압유병률 - 영구치치아우식경험률 교통사고사망률 모성사망비 영아사망률 - 성인남자비만유병률 자살사망률 노인일상생활수행능력 (ADL) - 계 18 항목 (100%) ( 단위 : %) 자료 : 제 3 차국민건강증진종합계획 (2011~2020) 평가보고서 ( 재구성 ), 한국건강증진개발원, 2015. 조정할필요가있는지표에대해표준화된절차에따라성과지표및세부사업내용등을조정하였다. 종합계획은수립자체의의미보다, 수립과정에서다양한의견과방향을수렴하고공론화하는 의미가크다. 특히, 건강증진 사전예방과같이현재보다잠재적인건강문제를예측하고, 미래지향적관리과제를선정하기위해서는더욱그러하다. 종합계획이계획에머무는계획이아니라 [ 그림 4] 성과지표의목표달성분석결과 자료 : 제 3 차국민건강증진종합계획 (2011~2020) 평가보고서, 한국건강증진개발원, 2015. 2016.10 11
실효성있는계획이되기위해서는매년건강지표모니터링을통해살아있는계획으로관리하는것이중요하다. 정확하게지표를분석하고, 목표달성도를예측하여목표달성이어려운지표에대해관리방안을공론화할필요가있으며, 공론화된과제에대해중장기적으로건강정책의성과로이어질수있도록체계적관리가필요하다. 나. 건강수준모니터링의대표지표건강수명 75 세달성과건강형평성을제고하기위해서는건강증진종합계획의모든영역에서의성과가뒷받침되어야한다. 이를위해제4차종합계획에서는 17 개대표지표를선정하여건강정책의성과로이어질수있도록관리하고자한다 < 표 4>. < 표 4> 제 4 차 HP2020 대표지표 분야지표명 2008 년기준치 2013 년현황 2020 년목표치 금연 성인남성현재흡연율 (%) 47.7 42.1 29.0 중고등학교남학생현재흡연율 (%) 16.8 절주성인연간음주자의고위험음주율 (%) 남자 28.4 여자 8.4 자료 : 제 3 차국민건강증진종합계획 (2011~2020) 평가보고서, 한국건강증진개발원, 2015. 14.4 15) 11.9 남자 22.5 여자 7.2 9.0 남자 19.0 여자 5.1 신체활동유산소신체활동실천율 (%) - 14) 57.1 62.8 영양 건강식생활실천율 (%) ( 지방, 나트륨, 과일 / 채소, 영양표시 4 개지표중 2 개이상을만족하는인구비율 ) 30.2 35.6 48.6 암관리암사망률 ( 인구 10 만명당 )( 명 ) 103.8 90.4 19) 82.3 건강검진 만성질환 일반 ( 생애 ) 건강검진수검률 ( 건강보험적용자 )(%) 64.3 72.2 80.0 고혈압유병률 (%) 26.9 27.3 23.0 당뇨병유병률 (%) 9.7 11.0 11.0 비만성인비만유병률 (%) 남자 35.6 여자 26.5 남자 37.6 여자 27.5 남자 37.0 여자 27.0 정신보건자살사망률감소 ( 인구 10 만명당 )( 명 ) 26.0 28.5 20.0 구강보건아동청소년치아우식경험률 ( 영구치 )(%) 06) 61.1 12) 57.3 45.0 결핵신고결핵신환자율 ( 인구 10 만명당 )( 명 ) 11) 78.9 71.4 39.5 손상예방손상사망률 ( 인구 10 만명당 )( 명 ) 61.7 61.3 56.0 모성건강모성사망비 ( 출생 10 만명당 )( 명 ) 12.0 11.5 9.0 영유아영아사망률 ( 출생아천명당 )( 명 ) 3.4 3.0 2.8 노인건강 노인활동제한율 (%) - 일상생활수행능력 (ADL) 장애율 11.4 14) 6.9 6.5 12 국민건강증진포럼
국민건강증진종합계획 2020(HP2020) 평가를통한 HP2030 의나아갈방향 우선, 금연분야에서는현행 성인남성흡연율 을대표지표로유지하되, 청소년건강수준과행태를이해하는주요지표로 청소년흡연율 을추가하였다. 2014 년 9월, 범정부금연종합대책 을통해담뱃값인상및흡연경고그림도입등흡연율감소를위한가격 비가격을포함하는종합대책이발표되었다. 이에따라국민건강증진법개정을통해국민건강증진부담금이 2015 년 1월부터인상되었으며, 부담금인상분의대부분이흡연예방및금연지원사업에본격활용되기시작했다. 또한 2015 년 5월에는담뱃갑에흡연의건강상위해를표현하는경고그림도입이의무화되는국민건강증진법이국회를통과하였으며, 올해말시행을앞두고있다. 신체활동실천율은 WHO 권고에따라유산소신체활동실천율로변경하면서지표값이새로수정되었다. 기존중등도이상신체활동실천율은근력을포함하는모든신체활동이포함되었으나이번지표는만성질환예방관리에초점을두고다양한유산소운동실천을측정하는것이다. 이미당초계획한목표를달성한건강식생활실천율과예방접종의경우, 건강식생활실천율은목표치를상향조정하였고, 예방접종은국가예방접종확대정책에따라이미목표를달성한경우로서대표지표에서제외하였다. 만성질환분야에서는기존고혈압이외에당뇨병유병률을추가하였다. WHO 비감염성질환관련권고에따라현행 11% 수준인 유병률을더이상증가하지않도록관리하는것을 2020 년도의목표치로설정하였다. 또한, 당뇨병과마찬가지로증가추세에있는성인비만유병률도현재상태에서더이상증가하지않도록예방및관리를강화하는방향으로목표를설정하였다. 다. 제4차건강증진종합계획의주요정책과제 1) 생애주기별건강생활실천전략강화이번제4 차계획은크게 4가지방향에중심을두고수정하였다. 첫번째핵심과제는생애주기별건강생활실천전략을강화하는것이다. 국민의건강한생활습관실천 (Behavior Change) 에초점을두고아동, 장애인, 여성, 노인건강분야의건강증진로드맵을구축하는것이다. 학생, 군인, 근로자등생애주기별건강증진이활성화되도록금연, 건강관리, 교육 훈련분야에서부처간협업과제를강화하였다. 학생건강증진분야에서는교육부주관으로흡연 음주예방, 나트륨감소등건강식생활, 학교스포츠클럽활성화, 보건교육등다양한건강프로그램을실시하는건강증진학교를보다활성화하고, 질병관리본부에서추진중인아토피 천식안심학교가단계적으로확대된다 ( 15 년 1,568 개교 20 년 2,000 개교 ). 2016.10 13
근로자건강증진분야에서는고용노동부주관으로중소기업근로자건강관리를위한근로자건강센터와관할보건기관연계 협력이강화되며, 군인건강증진분야에서는군인흡연예방및금연치료확대및내실화, 원격건강관리및군건강증진담당인력역량강화등의국방부협력과제를강화하였다. 노인건강증진분야에서는치매예방부터질병관리와돌봄까지지역사회에서원활하게작동되도록국가치매관리체계를구축하고, 치매검진급여전환, 24시간방문요양도입, 치매가족상담수가신설등치매부담경감등의세부계획이제3차치매관리종합계획 ( 16 년 ~ 20 년 ) 으로수립될예정이다. 2) 만성질환예방관리전략강화두번째핵심과제는만성질환예방 관리전략을강화하는것이다. 흡연 음주등생활습관위험요인과 (4 가지 ), 고혈압 당뇨등선행질환 (4 가지 ), 심뇌혈관질환, 당뇨병등핵심만성질환 (4 가지 ) 관리를종합적으로연계하는만성질환예방 관리대책을강화하였다. 당뇨 고혈압 비만등질병전 ( 前 ) 단계상태의고위험군의건강관리지원을강화하기위해건강생활지원센터등공공인프라확대, 생활습관상담및건강프로그램확대방안을마련하고, 국가건강검진사후관리를강화하였다. 이와 관련, 보건소에서 ICT기술과건강검진결과를연계하여모바일을통해생활습관을개선하고만성질환을선제적으로예방하는건강관리시범사업을추진하고있다. 3) 건강환경조성노력세번째핵심과제는미래건강위협에선제적으로대응하기위하여건강캠페인, 건강정보제공확대등건강환경조성노력을강화한다. 건강위해요인에대한제도적관리를강화하고, 건강도시활성화지원, 대국민건강캠페인활성화를통한국민인식제고에노력한다. 4) 건강정책추진기반강화네번째핵심과제는건강정책추진기반을강화하였다. 종합계획이중장기적으로건강성과로연결되도록 HP2020 성과모니터링을상시적으로운영하고시스템을마련한다. 이를위해학계, 의료계, 한국건강증진개발원, 질병관리본부및복지부가참여하는전문가그룹을구성하고, 매년건강추이를모니터링하고추세분석 발표할계획이다. 5) 건강형평성전략강화마지막으로, 건강격차감소를위해취약계층의 14 국민건강증진포럼
국민건강증진종합계획 2020(HP2020) 평가를통한 HP2030 의나아갈방향 < 표 5> 건강형평성전략이강화된과제 분야과제명방향주요사업 건강생활실천확산 만성퇴행성질환과발병위험요인관리 감염질환관리 인구집단건강관리 절주 생애주기 ( 청소년 ) 청소년주류판매금지강화 신체활동 소득편차 취약계층신체활동프로그램개발및보급 암 지역편차 지역암센터활성화, 검진취약지역지원 관절염 소득편차 재가노인관절염프로그램개발및보급 비만 생애주기 ( 아동청소년 ) 교과과정연계비만예방프로그램 예방접종 취약계층전반 ( 아동, 노인, 취약지역, 다문화가정등 ) 예방접종지원범위확대 에이즈 감염인인권보호 국민인식개선, 의료인태도수준개선 모성건강 생애주기 ( 고령, 청소년 ) 고위험임산부지원, 청소년산모지원 영유아건강 소득편차 취약계층영유아건강증진지원 자료 : 제 4 차국민건강증진종합계획수립결과보고서 ( 재구성 ), 한국건강증진개발원, 2015. 신체활동프로그램강화및예방접종지원범위 확대등 9 개중점과제에서건강형평성전략이 강화되었다 < 표 5>. 무엇이국민건강을위협하는요인인가에대해 HP2030 에서선제적으로대응하기위해서는 건강의사회 문화 환경 경제적결정요인이무엇 인지파악하고, 이에대한대책을지금부터준비 하여야한다. 3. 나가며 또한, 현재종합계획은주로건강문제에 초점이맞춰져있다. 건강은단순의료적목적 2019 년에는제5차국민건강증진종합계획이수립되어야할시기이다. 보다실효성있는종합계획을만들기위해지금부터준비해야할과제들이많다. 우선, 총괄목표인건강수명과건강형평성 이외다양한요인이관여하므로양성평등, 인권문제, 폭력으로부터의보호, 재난시위기관리, 환경오염등다양한요인에따른건강문제를예측하고이를어떻게제5 차종합계획에녹여낼것인가를고민해야할것이다. 제고를측정할수있는지표를선정해야한다. 그간많은연구를통해건강수명및건강형평성관련지표를제시해왔다. 이를바탕으로사회적합의를거쳐지표를마련해야할것이다. 아울러, 급변하는보건의료및사회환경에서 2016.10 15
지역사회통합건강증진사업의의의와과제 The Significance and Role of the Integrated Health Promotion Program of Community Health Centers 조은별부연구위원 이성은주임연구원 1995년국민건강증진법제정이후보건소중심의건강증진사업이점차확대되었다. 그러나보건소건강증진사업별예산규모가작고, 대상자중심의통합서비스제공이곤란하여국민체감도와사업효과가미흡하다는문제점이제기되었다. 이에보건복지부는 2013년지역사회통합건강증진사업을도입하였고, 지방자치단체가사업예산에대한세부내역을자율적으로설계, 집행할수있도록개선하여지방자치단체의재정운영책임성을높이고개별보조사업은통합과재편성을통해사업의효율성을강화하였다. 본고는사업에대한도입배경과주요내용, 성과를검토하고지속적인사업활성화를위해기획역량강화, 지역맞춤형컨설팅, 평가체계고도와, 근거중심통합모형개발 확산을제안하고자한다. 1. 들어가며우리나라국민건강증진법제3 조에국가와지방자치단체가국민의건강을증진하는지역사회건강증진사업을적극적으로추진하도록규정되어있다. 지역사회건강증진사업은 1차예방에초점을둔건강관리서비스가주요활동이며, 시 군 구지역단위의공공보건기관인보건소를 중심으로활성화하는것이바람직하다 1). 우리나라보건소건강증진사업은 1995년국민건강증진법이제정되었고, 이를토대로보건소중심의건강증진사업의발판이마련되었으며, 1998 년시범적으로시작하여, 2002년 10 월전국 100 개보건소에서운영되었다. 이후 2004 년 1월 156 개소, 2005 년부터는 건강생활실천사업 이란사업명으로전국모든보건소로 1) 이주열 (2007), 보건소건강증진사업의과거와미래, 보건교육 보건증진학회지, 24(2), 135. 16 국민건강증진포럼
지역사회통합건강증진사업의의의와과제 확대되었다. 사업명칭은사업의내용과주민건강을위한보건소의역할및주민요구도등의변화에따라 2008년지역특화건강행태개선사업, 2012 년건강생활실천통합서비스사업, 그리고 2013 년현재의지역사회통합건강증진사업으로변경운영되고있다. 국민에게건강에대한가치와책임의식을함양하여스스로건강생활을실천할수있는여건을조성하여국민의건강증진을목적 ( 국민건강증진법제1조 ) 으로운영된건강생활실천사업은 17여년동안지역특화건강행태개선사업, 건강생활실천통합서비스사업등으로운영되어왔으나국민건강증진법의목적달성을위해서는문제점과운영상의애로점들이발생하였다. 대표적으로제기된문제점으로보건소건강증진사업별예산규모가작고, 사업간연계성이없으며, 대상자중심의통합서비스제공이곤란하여국민체감도와사업효과가미흡하다는점이다. 일예로동일한취약계층가정에영양은 영양플러스사업 이, 만성질환관리는 맞춤형방문건강관리사업 이담당함으로써대상자의건강문제에대한정보나제공되는서비스에대한자료가공유되지못하여주민에게필요한서비스가누락혹은중복되어예산, 인력의효율적운영이되지못하였다. 또한전반적으로정부지침에따른운영은사업이수동적이고 경직될수밖에없고이로인하여지역우선적건강문제를해결하는데한계를지니고있었다. 이에 2013 년정부는보건소건강증진사업추진시발생하는각종문제점해결을위해지역사회통합건강증진사업을도입하였다. 즉주민의건강수준과건강형평성향상이라는비전아래지역주민의건강증진사업에대한체감도향상을목적으로하고있다 2). 이를위하여지역사회건강문제가반영된특성화, 차별화된사업개발, 국민건강증진종합계획2020 주요목표달성, 지역여건에맞는인력예산편성등으로효율화 자율화 책임성강화, 연계 협력 소통활성화를추진전략으로제시하였다 3). 이는지방자치단체가지역여건에맞게건강증진의분야별예산을재편성하게함으로써대상자중심의통합적서비스를제공하고, 지역여건에맞춘사업을운영할수있는환경을마련하였다는점에서높이평가된다. 2013 년도입된지역사회통합건강증진사업은과거국가주도형사업방식에서지방자치단체주도방식으로전환된점에서기대를모으며추진하고있다. 본고는올해사업이도입된지 4년차가되는시점에서초기도입배경에따른주요내용과성과를살펴보고, 사업활성화를위한우리의과제를찾아보고자한다. 2) 지역사회통합건강증진사업비전은 2013 년부터 2015 년까지는 주민건강수준향상및지역경쟁력제고 이었고, 2016 년현재는 주민건강수준향상및건강형평성제고 임. 3) 보건복지부 (2014), 2013 보건복지백서, 세종 ; 보건복지부, 645. 2016.10 17
2. 도입배경과주요내용 가. 도입배경 나. 주요내용 1) 기본방향 지역사회통합건강증진사업의주요기본 1995 년국민건강증진법제정이후보건소중심으로건강증진사업이점차확대되고주요성과들이있었으나한계와문제점도존재하였다. 주요문제중하나는분절적인사업운영방식으로단위사업별예산규모는작고사업간연계는제한되어사업효과가미흡하다는것이었다. 또한사업내용, 규모, 운영의세부사항까지정부의지침에따라사업이운영되어지역의건강문제, 주민의건강욕구등지역별특성을반영하지못하고경직적, 수동적인사업운영으로지역사회의 방향은다음과같다. 첫째, 기존의분절적사업운영방식을개선하여대상자중심의통합서비스를제공하고사업의효율성을제고하는것이다. 둘째, 국가의정해진지침에따라경직적으로운영되는사업운영방식을지역실정에맞게탄력적으로운영하고지역의자율성을확대하는것이다. 셋째, 정해진사업의물량관리위주의수동적산출중심평가에서지방자치단체별자율적사업운영에대한성과및과정을평가하고지역의책임성을강화하는것이다 [ 그림 1]. 우선적건강문제를해결하는데는한계가있었다. 지역사회통합건강증진사업을도입하게된주요한목적이기존건강증진사업의한계와문제점을극복하여지역특성에맞는대상자중심의통합된서비스를제공하고자하는데있었다. 이에, 2012 년정부는보건소를기반으로수행되는 17 개건강증진사업 4) 을통합운영하기로결정하였고사업명칭을 지역사회통합건강증진사업 으로하여 2013 년부터도입하게되었다. 2) 운영및평가체계지방자치단체가지역사회통합건강증진사업의방향과목적등을이해하고사업을주도적으로기획하여추진할수있도록사업운영체계를마련하였다. 17 개의세부사업을국민건강증진종합계획 (HP2020) 을토대로 13 개의영역으로재구성하여본사업에서추진 가능한사업범위를제시하였고, 13 개의 사업영역에서칸막이없이유기적으로사업을 연계 협력하여기획하고운영하도록권장 4) 17 개건강증진사업은보건소방문건강관리, 지역사회중심재활, 보건소건강생활실천통합서비스, 영양플러스사업, 보건소금연클리닉, 모유수유 클리닉운영, 철분제 엽산제지원, 구강보건실 ( 센터 ) 설치운영, 어린이구강건강관리, 노인불소도포 스케일링, 수돗물불소농도조정지자체보조, 치매조기검진사업, 치매노인사례관리, 한의약건강증진 Hub 보건소, 한의약지역보건사업, 아토피천식예방관리, 심뇌혈관질환예방관리 교육을의미함. 18 국민건강증진포럼
지역사회통합건강증진사업의의의와과제 [ 그림 1] 2016 년지역사회통합건강증진사업체계도 자료 : 보건복지부 한국건강증진개발원 (2015), 2016 지역사회통합건강증진사업안내 ( 총괄 ), 서울 ; 보건복지부 한국건강증진개발원, p.3. 하였다 5). 다만포퓰리즘적사업수행을방지하기위하여국가중점추진사업은필수사업으로지정하고이는전국에서수행할수있도록하였다 6). 그리고보건소건강증진국고보조사업을지역의재정여건, 사업추진실적등을반영하지않고균등하게예산을배분하던방식에서벗어나인구수및재정자립도등지역여건과 사업의추진성과에따라예산을차등지원하였다. 따라서사업운영의자율성은부여하되책임성있는사업추진및합리적평가가가능하도록지역여건에부합하는사업계획, 지역자원의발굴 활용정도, 사업의모니터링 환류등추진과정상의내용들을중심으로하는평가체계를구축하고, 시도가주체가되어시 군 구 5) 13개영역은금연, 절주, 신체활동, 영양, 비만, 구강보건, 심뇌혈관질환예방관리, 한의약건강증진, 아토피천식예방관리, 여성어린이특화 ( 모자보건 ), 치매관리, 지역사회중심재활, 방문건강관리를말함. 6) 지역사회통합건강증진사업은사업개수및사업량을자율적으로계획하여운영하나, 지역사회전체에대한금연 절주 신체활동 영양사업 건강위험군에대한만성질환예방및관리사업, 치매검진사업등국가중점추진사업은필수사업분야로지정하여전국에서운영하도록하고있음. 2016.10 19
건강증진사업을평가하도록하였다 7). 이러한평가결과에따라성과대회를개최하고우수지방자치단체시상과우수사례를공유및확산하였다. 그러나전국지방자치단체의다양한사업에대해정부에서일률적으로성과를관리하고모니터링하며환류하기에는한계가있었다. 그에따라시도가주도적역할을할수있도록시도의역할을보다강화하였다. 또한, 지역사회통합건강증진사업은서로연관이있는여러영역이운영전략에따라협력 연계하여수행되므로총괄담당은사업전반을이해하고다양한업무에대한경험이풍부한자를중심으로하여보건사업을통합적으로추진할수있도록하였다. 더불어, 사업인력의역량을강화하여사업의질적수준을향상시키고자분산적으로이루어 복지부의정책개발을지원하고사업에대한성과관리및평가, 근거중심의모델개발및우수사례보급, 사업모니터링, 자문등을수행하며지역사회통합건강증진사업의효율적운영을지원하는시스템을구축하였다. 지역단위에서는지역사회특성에맞게사업을기획하고추진하는기관이전국시도와시 군 구 ( 보건소 ) 이므로, 시도가광역단위에서효과가큰사업위주로사업을개발하고추진하며, 관할시 군 구를지도감독하고성과를관리하는역할을수행할수있도록하였다. 또한각시도에건강증진전문가로구성된지역사회통합건강증진사업지원단을운영하여사업계획부터수행, 평가및환류전과정에대한시도중심의성과관리가가능한기술지원을실시하도록지원체계를마련하였다. 지던개별교육을통합하고체계화하여정부와 시도중심의교육운영체계를마련하였다 8). 3) 추진체계중앙단위에서는보건복지부건강정책과에서지역사회통합건강증진사업운영을총괄하고부내각사업부서에서 13개분야별매뉴얼을개발하고각사업을관리하도록하였다. 또한한국건강증진개발원은운영체계구축등보건 4) 수행절차지역사회통합건강증진사업의수행절차는다음과같다. 보건복지부에서사업예산규모를설정하여시도및시 군 구에통지하면, 시도및시 군 구는통지받은예산을토대로 1년간의사업계획을수립 수행하고주기적으로사업을자체평가하며사업을관리하고추진한다. 보건복지부, 시도, 통합건강증진사업지원단은사업 7) 보건복지부 (2015), 2014 보건복지백서, 세종 ; 보건복지부, 718. 8) 한국보건복지인력개발원은통합건강증진사업교육체계를구축하고, 사업인력에대한교육을실시하는등교육을총괄하고있으며, 사회보장정보원은사업의추진현황및실적관리지원을위한정보시스템을관리하고있음. 20 국민건강증진포럼
지역사회통합건강증진사업의의의와과제 [ 그림 2] 지역사회통합건강증진사업수행절차 지출한도설정사업운영지침 계획수립 계획검토배분액확정 ( 확정내시 ) 계획집행사업관리자가평가 시 군 구 평가 ( 인센티브 ) 모니터링 복지부 시 군 구 시 도, 복지부 컨설팅 복지부, 시 도, 인력교육 통합지원단 시 도및통합지원단 환류 (Feedback) 자료 : 보건복지부 한국건강증진개발원 (2015), 2016 지역사회통합건강증진사업안내 ( 총괄 ), 서울 ; 보건복지부 한국건강증진개발원, p.9. 운영현황을모니터링하고성과를평가 환류하는이러한일련의과정을통해사업을수행하고있다 9) [ 그림 2]. 3. 의의와정책과제가. 의의지역사회통합건강증진사업은지방자치단체가사업예산에대한세부내역을자율적으로설계 집행할수있도록개선하여지방자치단체의재정운영책임성을높이고개별보조사업은통합과재편성을통해사업의효율성을강화하기위한사업이다. 대부분의보건소건강증진사업예산은국비와지방비로구성되며지역사회통합건강증진사업이시작된 2013 년에는국비가 46.4% ( 전체 193,208 백만원중 89,602 백만원 ) 를차지하였으나 2015 년은국비가 43.8%( 전체 220,784 백만원중 96,632 백만원 ) 로전체예산중국비비중이감소하였다. 또한사업구성의경우 2013 년전체 1,940 건중단독사업은 1,016 건으로전체사업에서 52.4% 를차지하였으나 2015년에단독사업은전체사업중 30.6%(496 건 ) 를차지했다. 이를통해과거지방자치단체건강증진사업은국비지원에의존하고있으나지역사회통합건강증진사업이후재정운영에서지방비비율을증가시키면서사업운영을적극적으로하고, 신체활동, 금연, 9) 한국건강증진개발원은일련의과정을통해수행되는지역사회통합건강증진사업에대한운영체계구축등보건복지부의정책개발지원과지방자치단체의사업추진에대한전반적인지원을수행하고있음. 2016.10 21
< 표 1> 국비및지방비편성추이 ( 단위 : 백만원, %) 구분 전체 국비 지방비 2013년 193,208(100.0) 89,602(46.4) 103,606(53.6) 2014년 219,475(100.0) 95,179(43.4) 124,296(56.6) 2015년 220,784(100.0) 96,632(43.8) 124,152(56.2) 자료 : 보건복지부 (2015), 지역사회통합건강증진사업현황분석결과 ( 13-15 년상반기 ). 절주등다양한영역에서중복을피하고연관있는사업을효율적으로통합하고있다고보인다 < 표 1, 2>. 2013 년이전보건소건강증진사업은사업별지침이세분화되어있어사업인력및운영의세부사항까지국가가개입하는등지방자치단체의자율성과책임성은제한되어있었다. 지역사회통합건강증진사업시행으로보건소전문인력 10) 수는감소 ( 13 년 5,320 명, 14 년 4,890 명, 15 년 4,741 명 ) 하고있으며고용형태는무기계약자의비율 ( 13 년 12.5%, 14 년 23.0%, 15 년 30.5%) 이증가하고있다 11). 이는단독사업이감소하면서보건소전체사업수가감소하고, 사업간통합이이루어지면서전문인력이자연스럽게감소하였다고보인다. 그리고전문인력의수는감소하였지만인력에대한지방자치단체의책임이강화되면서무기계약전환은증가한것으로보인다. 향후기간제 < 표 2> 사업구성형태별추이 ( 단위 : 건, %) 구분 전체 사업구성 통합사업 1) 단독사업 2) 공통사업 3) 2013년 1,940(100.0) 899(46.3) 1,016(52.4) 25(1.3) 2014년 1,587(100.0) 837(52.7) 685(43.2) 65(4.1) 2015년 1,620(100.0) 1,013(62.5) 496(30.6) 111(6.9) 주 : 1) 통합사업은사업영역을 2개이상통합하여기획한사업을의미함. 2) 단독사업은사업영역을 1개로구성하여기획한사업을의미함. 3) 공통사업은전문인력교육비, 공통운영비, 공통홍보 캠페인등으로기획한사업을의미함. 자료 : 보건복지부 (2015), 지역사회통합건강증진사업현황분석결과 ( 13-15 년상반기 ). 10) 전문인력은건강증진사업을수행할수있는자로서의사, 치과의사, 한의사, 간호사, 물리치료사, 작업치료사, 신체활동전문인력 ( 체육지도사포함 ), ( 임상 ) 영양사, 치과위생사, 사회복지사, 보건교육사, 기공지도사, 조산사, 산림치유지도사, 북한이탈주민상담사, 보건의료및관련전공자등보건업무 5년이상경력자를의미함. 11) 보건복지부 (2015), 지역사회통합건강증진사업현황분석결과 ( 13-15년상반기 ). 22 국민건강증진포럼
지역사회통합건강증진사업의의의와과제 < 표 3> 보건소건강증진사업기술지원만족도 세부항목불만족 ( 부정 ) 보통만족 ( 긍정 ) 업무개선활용정도 - 18.0 82.0 제공다양성 2.2 14.0 83.9 요구대응적절성 2.2 18.9 78.9 정보제공신속성 2.8 28.6 68.6 보건소사업수행기여만족도 1.2 9.6 89.1 자료 : 한국건강증진개발원 (2015), 보건소건강증진사업기술지원만족도조사결과, 서울 ; 한국건강증진개발원, p.31. ( 단위 : %) 인력고용으로인한연속적이지못한단절사업의한계는무기계약고용으로인력이안정되고, 현장에필요한기술에대한지속적인역량강화가제공된다면추후보건소의건강증진사업역량은한층나아질것이다. 나. 정책과제지역사회통합건강증진사업이 4년차로접어든지금, 한국건강증진개발원의기술지원만족도조사결과는전국보건소통합건강증진사업담당자 (320 여명 ) 를대상으로실시한결과우리원의기술지원을통해업무개선에도움 (82.0%) 이되었고, 보건소사업수행에기여 (89.1%) 한것으로나타났다. 그리고사업추진시기술지원이필요한시기는 사업계획수립시 (80.8%) 인것으로나타났다. 다만, 실적관리및평가에대한부담 (71.0%) 이사업추진시가장크게느끼는애로사항이었다 < 표 3>. 또한 17 개시도 담당자대상워크숍결과에따르면, 사업담당자는건강증진사업에대한우수사례및근거있는프로그램모형을제공받기를요구하는것으로나타났다. 결과를종합해보면, 지역사회통합건강증진사업의추진을위한우리원의역할은도움이되고있으며, 향후다양한통합적모델개발 환류, 평가체계고도화, 지역맞춤형컨설팅등의지원강화가필요하다는것을확인할수있었다. 지역사회통합건강증진사업의목적은지역사회주민의건강수준향상을위해지방자치단체가주도적으로사업을추진하여지역주민의건강증진사업체감도를향상시키는것이다. 전국만 20세이상국민 (10,000 명 ) 을대상으로조사한지역사회건강증진사업체감도조사결과를보면, 보건소건강증진사업에대한인지도 ( 13 년 68.2 점, 14 년 80.8점, 15 년 82.3 점 ) 와건강증진사업에대한참여도 ( 13 년 35.4 점, 14 년 33.3 점, 15 년 37.3 점 ) 가매년증가하는것을알수있다 < 표 4>. 이는과거일괄적인대상자선정과보건소내소자위주의사업운영방식을탈피 2016.10 23
하고다양한대상자를발굴하며생활터중심의찾아가는서비스를제공하려는지방자치단체의노력으로보여진다. 지방자치단체는지속적으로지역별다양한특성과수요에부합하는차별 적인건강증진사업을개발하고, 건강관리의주체로서지역주민이기획부터주도적으로참여할수있도록주민참여등다양한접근전략마련이필요할것으로보인다. < 표 4> 지역사회건강증진사업체감도 세부항목 2013 년 2014 년 2015 년 인지도 68.2 80.8 82.3 참여도 35.4 33.3 37.3 평가도 66.0 68.2 73.0 만족도 75.6 71.4 72.4 체감도 61.3 63.4 66.3 ( 단위 : 점 ) 주 : 체감도는인지도, 참여도, 평가도, 만족도평가항목점수에각각동일한가중치를적용하여산출함. 자료 : 한국보건사회연구원 (2015), 지역사회건강증진사업현황및발전방향모색을위한대국민설문조사 ( 13-15 년 ). 4. 나가며지금까지살펴본바와같이지역사회통합건강증진사업은지방자치단체가지역사회주민을대상으로지역사회특성과주민의요구가반영된프로그램과서비스를기획 추진하는사업이다. 따라서본사업에대한첫번째평가는 지역사회현황분석결과에근거하여지역의건강문제를해결하기위한사업을기획하여추진하고자하였는지 이다 12). 기존의개별사업간칸막이를없애고, 대상자 생활터 사업방식별통합수행을유도한전략에 따라지역보건기관의기획과정변화와이에따른사업수행방식의변화를가져온것이다. 이를위해서는사업담당자가사업의비전과추진전략을명확하게이해하고기획역량을강화해나가야한다. 따라서정부는지속적으로사업담당자역량강화를위한프로그램을제공해야하고, 지역여건이취약한시 군 구보건소에는맞춤형컨설팅을통해점진적으로지역별편차를최소화하는과정이필요하다. 또한정부는지방자치단체가현황분석을통해정확한지역문제를진단할수있도록국가승인통계원인국민건강영양조사, 지역사회건강조사의신뢰도와보건소 12) 보건복지부 한국건강증진개발원 (2015), 2015 년도지역사회통합건강증진사업평가매뉴얼, 세종 ; 보건복지부 한국건강증진개발원, 11. 24 국민건강증진포럼
지역사회통합건강증진사업의의의와과제 업무지원시스템으로활용되고있는지역보건의료정보시스템에대한내실화를강화해나가야한다. 더불어정부, 광역, 기초단위에서사업에대한질관리가이루어질수있도록체계화하고그간지방자치단체자율성강화와책임성을높이기위해투입및과정에대한평가중심이었다면, 사업수행결과의효과성을측정할수있는평가체계의개선을위해지속적으로노력해야한다. 그리고지역여건에부합하는사업계획을수립하고시행하기에적절한지에대한평가도포함되어야한다. 또한지역사회에서다양하게운영되고있는우수사례를발굴하고기존연구 사례를통한근거중심건강증진프로그램개발 확산을더욱강화해나가야한다. 답은언제나현장에있다고했던가. 지역사회 통합건강증진사업은각사업별로대상자가다른것이아니라특정대상자에게필요한건강관리서비스가다양하면서집중적으로제공하는포괄적인사업운영방법이다. 그리고건강증진사업은지역주민스스로가건강관리를할수있도록초기에는보건소가건강관리서비스를제공하거나교육및홍보등을통해분위기를조성하지만최종적으로는지역주민이중심이되어서사업을진행해야한다. 따라서수요자입장에서생각하고, 보다많은사람과공감할수있는방향으로본사업이진행된다면소기의성과를거둘수있을것이다. 그러나, 무엇보다도지역사회통합건강증진사업추진에대한정확한이해와의지가매우중요하다고할수있겠다. 2016.10 25
담배규제정책현황과향후과제 An analysis on Korea's national tobacco control policies and the way forward 오유미부연구위원 우리나라는 2015년가격정책과다양한담배규제정책을통하여성인남성흡연율을최초로 30% 에진입하는성공적인성과를이룬바있다. 담배규제정책에대한효과를지속적으로유지하기위하여다각적인비가격정책추진이필요하다. 본고에서는담배규제정책의우선순위를설정하고전략을마련하기위하여담배규제기본협약을바탕으로국내담배규제정책현황을분석하고향후추진을위한실행과제를제시하고있다. 주요실행과제로는정책면에서담뱃갑경고그림의시행, 담배광고금지등제도적인기반을마련하고, 사업면에서는금연사업및캠페인을강화하여대국민체감도및인지도를향상하는것이다. 제시된실행과제들이효과적으로추진될수있도록실제적이고전략적인접근방향및실행계획이수립되어야할것이다. 이를통하여국민건강증진종합계획의최종목표인성인남성흡연율 29% 를달성할수있을것이다. 1. 들어가며담배규제기본협약 (Framework convention on tobacco control) 은단순히국제협약의의미이상으로, 보건분야최초의국제협약이며, 무역을통한이익보다담배규제를통한공공보건이우선 임을기본개념으로하고있어 담배규제를국제적문제로부각시키는데큰역할을하였다. 담배규제기본협약은 180 개국이참여하고있어전세계인구의 90% 에해당하는 UN 역사상가장성공적인협약이라고할수있으며 1), 우리나라는 2005 년협약을비준한당사국이다. 담배규제정책의최종목표인흡연율감소를 1) WHO, WHO Report on the global tobacco epidemic, Geneva: WHO, 2015. 26 국민건강증진포럼
담배규제정책현황과향후과제 위하여국가들은끊임없이노력하고있으며, 우리나라도이목표를위하여다양한담배규제정책을지속적으로펼치고있다. 2014 년범정부금연종합대책은담배가격 2,000원인상및국민건강증진을위한금연정책강화대책을발표한바있다. 발표이후 2015 년 1월가격인상과더불어여러가지정책들이강화되었고, 그결과 2015 년성인남성흡연율은잠정 39.6% 로 14 년대비 3.8%p 로하락해공식통계산출이후최초로 30% 대로진입하였으며 2), 남자청소년의경우에는 11.9% 로전년대비 2.1%p 감소하였으며조사이래최저치를기록하였다 3). 흡연율뿐아니라세금부과근거인담배반출량은 14 년 45억갑에서 15 년은 31억갑으로 13.3 억갑감소하였으며, 담배회사의담배판매량역시큰폭으로감소하여담배가격인상의효과를확인할수있었다. 담배가격은 05 년에 500 원인상이후, 10 년만에 2,000 원인상되면서국민건강증진기금역시 354 원에서 841 원으로인상되었다. 이로인하여국민건강증진기금은 2014 년 113 억에서 15 년 1,475 억으로예산이대폭증가하였으며, 증가된예산은흡연예방및금연지원서비스강화를위하여사용되고있다. 이중가장강화된영역은흡연자금연지원서비스로기존에흡연자를위한보건소금연클리닉, 금연상담 전화이외에흡연자의특성을고려한서비스와접근성을높이기위한다양한서비스를확대하였다. 또한금연환경조성역시강화하였는데간접흡연폐해방지를위하여음식점 호프집등공공장소실내에서금연구역을지정하는법을개정하여 13 년부터점차적으로확대하여 15 년에는모든음식점을금연구역으로지정해비흡연자의간접흡연에대한폐해를감소하려는노력을지속적으로수행하였다. 이를통하여공공장소간접흡연경험율은 15년 35.4% 로전년대비 16.7%p 감소, 직장간접흡연경험율도 26.8% 로전년대비 13.3%p 감소하는성과를확인할수있었다 4). 담배규제기본협약은담배의수요와공급을감소시키기위한효과적인담배규제의기본틀을제시한다. 담배규제기본협약이행현황은세계보건기구의이행보고 (Global Progress Report) 를통하여국가및국제적인수준을파악할수있으며, 우리나라담배규제정책을국제적인비교를통하여현황을진단하는기준을제시하여준다. 담배규제기본협약의국제적인이행현황과우리나라담배규제정책현황을비교하여보면현재지속적으로이행률이높아지고있는정책도있으나, 아직선진국에비해그정책이미진한부분도있다. 국민건강증진종합계획 2) 보건복지부 (2016), http://www.mohw.go.kr 보도자료에서 2016 년 9 월 12 일인출. 3) 보건복지부, 질병관리본부 (2015), 제 11 차 (2015 년 ) 청소년건강행태온라인조사통계. 4) 보건복지부 (2016), http://www.mohw.go.kr 보도자료에서 2016 년 9 월 12 일인출. 2016.10 27
(Health Plan 2020) 의목표인 2020 년성인남성흡연율 29% 달성을위해향후 5년간연간 2%p 내외의흡연율감소가필요하고, 이를위해적극적인비가격정책의지속적인강화와추진이필요하다. 이를위하여정부에서는 2014 년범정부종합대책에이어 2016 년에는비가격대책을발표한바있다. 비가격대책에서는첫째, 담뱃갑경고그림을차질없이시행하고, 둘째, 학교절대정화구역내담배공고를전면금지하고, 셋째, 소량포장담배및가향담배규제를하고, 넷째, 새로운이슈인전자담배관리방안을마련하고, 마지막으로지속적으로추진하고있었던금연지원서비스와금연캠페인에대한사항을담고있다. 본고에서는담배규제기본협약을기반으로우리나라담배규제현황을국제현황과비교분석하여향후추진방향을제시하고자한다. 라벨에경고문구를넣거나관련정보를삽입하는등의조치를통해담배사용감소를촉진하는것을권고하고있으며, 특히담뱃갑포장지에경고그림을삽입하는것은흡연의폐해를직관적으로인지할수있고비흡연자특히청소년의흡연을억제하고흡연자의금연을유도하기위함이다. 이를위하여담배규제기본협약에서는경고그림의가시성이나명확성들을확보하고, 경고그림크기를 50% 이상, 상단에위치할것을세부적으로규정하고있는가이드라인을채택한바있다. 본조항의국제적인이행률은 70.0% 로높은편이며가장강력한정책을추진하고있는곳인호주에서는 2012 년최초로무광고포장 (Plain Packaging) 을도입하였으며현재 100 여개국에서경고그림을시행하고있다. 담뱃갑경고문구와그림도입의효과는비흡연자의흡연장벽을높이고흡연자의금연 동기를강화함에따라장기적으로흡연저하 효과가있는것으로알려져있다. 캐나다의경우 2. 우리나라담배규제정책의현황가. 담뱃갑경고그림확정및시행 1) 국외경고그림도입현황담뱃갑경고그림은담배규제기본협약제 11 조담배제품포장및라벨에대한규제에서규정하고있다. 각당사국이담배제품의포장과 흡연자가될확률을 12.5% 감소시키고, 흡연자의금연시도를 33% 증가시켰으며 5), 경고그림도입직전인 2000년흡연율은전체 24% 였는데, 2001 년흡연율이전체 22% 로하락한이후 2006 년까지지속적으로감소하였다. 2002 년부터담뱃갑경고그림제도를도입한브라질의경우금연상담전화사용자의 67% 는담뱃갑경고그림을본후스스로금연을결심하게되었 5) S.Azagba et al(2013), The Effect of Graphic Cigarette Warning Labels on Smoking Behavior: Evidence from the Canadian Experience, Nicotine & Tobacco Research, 15(3), 708-717. 28 국민건강증진포럼
담배규제정책현황과향후과제 다고응답하였으며, 흡연율도제도도입이전인 1989 년및 2000 년의성인흡연율이각각 34.8% 였으나제도도입이후 22.4% 로크게감소한것을볼수있다 6). 연구결과나국제적인권고사항 7) 이있으나, 관련내용에대한규제가없을경우그효과를저해할수있다. 이를위하여경고그림을도입한국가에서는담배제조와진열시경고그림을가리는 행위를규제하고있다. 캐나다와영국의경우 2) 국내도입경과및추진방향우리나라는경고그림도입을위하여 2002 년부터 13 년간 11 번입법시도를한바있다. 14 년범정부금연종합대책에서도담배가격인상과담뱃갑경고그림이그주요골자였으며, 이를위하여다양한노력을기울인결과 2015 년 5월건강증진법개정안이통과됨에따라, 2016 년 12월부터우리나라담뱃갑에경고그림제도시행을앞두고있다. 담뱃갑포장지및담배 담배자체를진열금지하거나, EU와멕시코는진열시경고그림을가리는행위를금지하고있다. 우리나라에서도경고그림을확정하고시행에앞서경고그림을가리는행위에대한규제를위하여제도적인절차가필요한시점이다. 특히경고그림상단으로규정하고그효과를높이기위하여담배진열시경고그림을고의로가리는행위에대하여법제화를해야하며, 향후지속적으로담배제조부터진열까지경고그림을가리는행위를규제해야할것이다. 광고에흡연이다른사람의건강을위협할수 있다는내용의경고문구를추가하고경고 면적은담뱃갑포장지넓이의 100 분의 50 이상 ( 경고그림의크기는 100 분의 30 이상 ) 으로할것을정하고있다. 또한경고그림도입의효과를극대화하기위하여세계보건기구에서도상단표시를권고하고있어, 우리나라에서도경고그림을 10종개발하여상단에경고그림을담뱃갑면적의 50% 이상표기하고, 24 개월순환주기로할것을명시하였다. 경고그림의위치는상단일수록효과가높다는 나. 담배소매점내광고및판촉금지 1) 국외담배광고및판촉금지현황담배소매점내광고및판촉금지는담배규제기본협약담배제품의광고, 판촉, 후원에관한조항 ( 제13조 ) 에규정하고있다. 담배회사의핵심전략은판매수익의다각화를위한전략을펼치는데특히잠재적고객인어린이 청소년및여성을공략하기위하여담배업계의 6) 한국건강증진개발원 (2014), 금연이슈리포트 2014 년 6 월. 서울 : 한국건강증진개발원, pp.10-13. 7) WHO, WHO Framework Convention on Tobacco Control: guidelines for implementation Article 5.3;Article 8; Articles 9 and 10; Article 11; Article 12; Article 13; Article 14. Geneva: WHO, 2011. 2016.10 29
담배광고 판촉 후원은매우광범위하고직간접적인형태로이루어지고있다. 본조항에따르면우리주변에서쉽게찾아볼수있는담배광고와판촉활동이모두규제의대상이된다. 특히, 담배광고 판촉 후원활동의어느하나라도허용하지않고포괄적으로금지시키는것을기본방침으로삼고있으며, 국내뿐아니라국가와국가간의광고 판촉 후원도규제하고모니터링할것을권고하고있다 8). 청소년의흡연예방을위해서는담배광고 판촉 후원은시급하게규제되어야하는사항이다. 전세계인구의 6% 에해당하는 19개국가만이담배광고 판촉및후원의포괄적금지정책을시행하고있으나 9), 모든형태의담배광고, 판촉및후원은금지를통하여, 흡연율을평균약 7% 감소시킬수있으며 10), 일부국가에서는 16% 까지감소한사례가있는매우중요한정책이다. 그러나국제적인이행률은 63.0% 이며우리나라는 15.4% 로전반적으로이행률이낮은정책중에하나이다. 실외광고를금지하고있으며, 잡지는연 10 회로광고를제한적으로허용하고있다. 그러나협약제13 조및가이드라인에서권고하는사항인포괄적광고금지에대한이행은미흡한상태이다. 특히담배사업법에서담배판촉은담배제조 수입사가소매점을대상으로시행하는판촉행위를허용하고있다. 광고내용은흡연자에게담배의품명 종류및특징을알리는정도를넘지말아야하며, 비흡연자에게직접적또는간접적으로흡연을권장또는유도하거나여성또는청소년의인물묘사불가, 흡연경고문구의내용및취지에반하는내용또는형태가아닐것을규정하고있으나담배소매점내에서의광고는합법으로규정하고있다. 또한판촉에서금품을제공하거나유사한행위를금지하고있으나담배소매업에필요한물품 ( 담배진열장, 스티커, 포스터 ) 은제외하고있는상황이다. 후원은사회 문화 음악 체육등의행사를후원하는행위는합법이나제한적으로여성또는청소년을대상으로하는후원행위는 금지하고있다. 아울러 2014 년담배사업법개정 2) 국내현황및추진방향 우리나라의담배사업법과건강증진법은 광고부문에서 TV 라디오광고및판촉금지및 으로제조업자나도매업자가소매인에게담배판매를촉진하도록금품등을제공하지못하도록하고있다 < 표 1>. 이러한제한적인허용은소매점내 POP 광고, 8) WHO FCTC, Guidelines for implementation: Article 13, paras. 11-13. Geneva: WHO, 2009. 9) Saffer H(2000), Tobacco advertising and promotion. In: Jha P, Chaloupka F, editors. Tobacco control in developing countries. New York: Oxford University Press. 10) Lovato, C. et al(2004), Impact of tobacco advertising and promotion on increasing adolescent smoking behaviours. The Cochrane Library, issue 2. 30 국민건강증진포럼
담배규제정책현황과향후과제 < 표 1> 담배마케팅관련국내현황 광고 판매 구분허용금지 소매인영업소내부표시판, 스티커, 포스터에의한광고 잡지광고 품종군별 ( 브랜드별 ) 로연간 10회이내에서 1회당 2쪽이내광고 영업소외부에서그광고물이보이게전시또는부착금지 여성또는청소년을대상으로하는잡지에서광고금지 매스미디어 - 담배및흡연과관련된광고금지 기타 내용 국제선의항공기및여객선그밖에보건복지부령이정하는장소안에서행하는광고 - 광고내용제한 - 담배에대한오도문구사용제한 인터넷 - 우편판매와전자거래방법의판매금지 자판기 판촉행위 대통령령이정하는장소에서담배자동판매기설치가능 ( 성인인증장치부착 ) 담배소매업에필요한물품 ( 담배진열장, 스티커, 포스터제공 ) 후원활동사회 / 문화 / 음악 / 체육등의행사를후원하는행위 자료 : 한국건강증진개발원내부자료, 2016. 금품을제공하거나그밖에이와유사한행위 - - 여성또는청소년을대상으로하는후원행위금지 담배사업자의명칭을사용하는것외에제품광고금지 블로그등을통한판촉등이증가하면서, 청소년의흡연시작을유도하는문제점이지적되었으며특히전자담배등신종담배를중심으로새로운판촉유형이지속적으로증가하고있다. 정부는이처럼담배광고 판촉행위가청소년에게미치는영향이심각하다는것을인지하고담배광고를우선학교절대정화구역 (50m) 내소매점부터담배광고를금지하고, 향후단계적확대할것을발표하였다. 왜냐하면교육기관반경 100m 내위치한담배광고의노출은학생흡연의큰위험인자이며, 청소년이담배판매점에 자주방문하여담배광고에노출되면흡연을시작할확률이증가하는것으로알려져있기때문이다 11). 담배판촉에대한포괄적금지규정을마련하고, 불법판촉유형을하위법령에규정하여구체화하여누구든지담배제품의할인, 쿠폰제공, 유상블로그판촉등의행위를하지못하도록규정이필요하다. 또한 2016 년학교주변소매점을중심으로정책을시작하여청소년이담배광고에노출되는것을최대한방지하고, 본정책의실효성을위하여지속적인 11) Ritesh Mistry(2015), Transitions in current substance use from adolescence to early-adulthood, Journal of youth and adolescence, 44(10), 1871-1883. 2016.10 31
모니터링을통하여모든담배소매점에광고금지를해야겠다. 또한점차적으로그범위와영역을확대하여담배광고 판촉 후원의포괄적인조치를위한정책을지속적으로강화하여담배제품자체를진열하지않는강력한정책추진이필요하다. 다. 담배의소량포장에대한규제 1) 국외현황담배규제기본협약 16 조인미성년자의담배판매및구매금지에서는기본적으로 18세미만의미성년자에게는담배판매를금지하는것이외에청소년의접근을차단하기위하여담배자판기설치를금하고, 무상배포및낱개판매그리고소량포장담배를금하는등의내용을규정하고있다. 국제적으로미성년자의담배판매및구매금지의이행률은 14 년기준으로전세계적으로 73.0% 이며우리나라의경우 81.8% 로이행률이높은편에속한다. 그러나세부지표를살펴보면미성년자에게담배판매를금지하는정책은대부분국가에서시행하고있는반면소량포장판매금지는약 97개국에서금지하고있어상대적으로이행정도가낮은편이다. 소포장담배는통상 20개피로판매되는궐련을 14 개피, 10개피등으로소량포장한 담배로가격을낮춰담배가격에민감한청소년등의구매용이성을높일목적으로판매하는담배이다. 소량포장규제의경우유럽 (EU) 에서는담배규제와관련하여담배규제법 (EU Tobacco Products Directive) 으로규제하고있는데 2016 년부터모든궐련담배제품은한갑에최소 20개피이상을포함하도록규정하고있고, 캐나다 ( 94) 와미국 ( 10) 에서는담배한갑에 20개피미만으로판매할수없도록규정하고있다. 2) 국내현황및추진방향우리나라에서는청소년의담배판매및구매가국민건강증진법, 담배사업법, 청소년보호법을통하여법상으로강력하게규제되고있으나, 현재담배자판기의설치는청소년이용시설을제외하고는설치가가능하다. 그러나이를보완하기위하여청소년이접근할수없도록성인인증을거쳐야구매가가능하다. 또한담배의소량포장에대한사항역시미진한부분중하나이다. 2015 년담배가격인상을전후로일부제조사에서청소년담배구매등에영향을미치고, 가격인상효과를상쇄시키는영향을주는 14 개비소포장담배가출시되어유통되고있으나, 소포장에대한규제가마련되어있지않은상황이다. 소포장담배를규제하기위해서는현재담배한갑을 20개피미만으로 32 국민건강증진포럼
담배규제정책현황과향후과제 판매하는것을금지하기위하여한갑에대한정의를 20 개피이상으로규정하여제도적으로는법령에명시하도록개정하는것이필요하다. 라. 담배에가향첨가물규제 1) 국외현황담배규제기본협약에서제9 조담배제품성분에관한규제, 제10 조담배제품성분의공개에서담배의성분, 첨가물, 배출물등을규정하고있다. 그세부내용은각당사국은관할국가기구로부터승인을얻을경우, 그시험 측정 규제를위한효과적인입법적 집행적 행정적또는기타조치를채택할것을권고하고있다. 또한그러한사항을대중에게공개할것을권고한다. 본조항은 2010 년제 5차당사국총회에서부분적가이드라인으로채택된바있으며, 담배제품의성분과배출물을검사및측정하며, 이를규제하기위한가이드라인을제안해야한다고명시한바있다. 또한제품을시험하고, 제품정보를공개하는것은규제기관에충분한정보를제공하여필요한조치를실시한다. 이는대중에게담배이용에따른위험을알릴수있도록하기위해서이다. 본조항의이행률의경우담배제품성분에관한규제는국제적인수준은 48% 이고우리나라는 25% 이며, 담배제품성분공개의경우국제적인수준은 58.1% 이고, 우리 나라는 25% 로이행률이낮은편에속한다. 2) 국내현황및추진방향우리나라의경우 2003 년담뱃갑포장지에담배연기성분중타르와니코틴의함량표시를담배사업법제25조의 2( 담배성분의표시 ) 에서의무화하고있다. 2013 년과 2014 년사이담배사업법을개정하여, 담배제품성분 배출물의검사및측정은제조업자및수입판매업자가담배한개비의연기에포함된주요성분과함유량을담뱃갑포장지에표시하여야하며, 측정기관에서이를측정해야한다고규정한바있다. 특히가향물질의경우우리나라에서는 2012년에는포장광고에가향물질 ( 멘톨, 커피등 ) 함유제품포장및광고에표기를금지한바있어 ( 건강증진법제 9조의 3) 성분첨가자체에대한규제는못하고있는실정이다. 이와같이담배성분의규제및공개는기본적으로우리나라에서시행되고있으나, 아직대상이나범위에대하여는현행법에서점차적으로규제범위를확대해야할필요성이있다. 최근담배가향물질의건강위해성및규제의필요성을역설하여, 언론의관심을크게고조시켰다. 왜냐하면담배에포함되는첨가물및가향물질은흡연자의담배에대한기호도를상승시키는작용을하고청소년의호기심을 2016.10 33
불러일으켜흡연을할수있는동기가되기도한다. 또한캡슐담배는가향담배의일종으로최근가향제를캡슐형태로필터에삽입하여사용자가조절할수있도록만들어 12 년 0.1% 에서 15 년 8.3% 로크게증가, 젊은층뿐아니라장년층으로확대되고있다 12). 가향담배는청소년을흡연자로이끄는게이트웨이도되지만가향자체에대한위험성도간과할수없다. 미국에서는청소년 13,651 명을대상으로조사한결과에따르면흡연청소년 81% 가처음시작한담배가전자담배등가향제품이었다고응답한바있어이에따른조치로 09 년멘톨을제외한모든궐련제품에과일향, 캔디향, 허브향등가향제를함유한담배의제조, 마케팅, 판매를금지한바있다. 또한유럽 (EU) 에서도 16.5 월부터궐련및각련 ( 말아피는담배 ) 에서가향제및가향캡슐을금지하였으며, 20 년부터는맨톨도금지할예정이다. 이로인하여가향담배를규제하기위한조치와규제필요성과관련하여담배성분및배출물분석을담당하는국가기관의수립이필요함에따라, 질병관리본부내흡연폐해연구소를설치하게되었다. 우리나라는가향첨가담배가청소년흡연에미치는영향분석및가향물질유해성에대한국내근거연구를추진하고시행할것으로발표하였다. 향후그위험성에대하여분석하고가향물질의규제 범위등을결정한후담배성분및첨가물에대한성분분석및공개를통하여가향물질첨가에대한금지를추진해야할것이다. 마. 새로운이슈인전자담배관리강화담배규제기본협약에서는당사국총회를개최하면서각조항별이행현황을검토하고새로운이슈가있을경우당사국회의를통하여관련내용을논의하고범국가적으로협력할것을권고하고있다. 1) 국제전자담배의주요현황최근가장이슈가되는의제는신종담배이며, 신종담배에서도특히전자담배에대한내용을당사국회의에서도지속적으로논의하고있다. 가장최근에이루어진제6차당사국총회에서는신종담배라일컫는무연담배, 전자담배및물담배와같이최근전세계적으로급성장하고있는궐련외담배 (tobacco products other than cigarettes) 에대한정책적함의를성공적으로도출하였다. 이들담배제품에대한예방과규제의필요성은지난 2010년 4차총회부터제기되어왔으나, 당시에는사용현황이나시장규모등에대한 12) 한국건강증진개발원 (2016), 금연이슈리포트 2016. 6. 서울 : 한국건강증진개발원, pp.9-13. 34 국민건강증진포럼
담배규제정책현황과향후과제 자료가부족하여당사국간정책적논의를이끌어낼수없었다. 그러나최근몇년간궐련외담배제품의유통이성행하고, 특히전자식니코틴전달체 (Electronic Nicotine Delivery Systems) 의시장규모가급격히성장함에따라이들제품에대한선제적인조치가필요하다는데에많은국가들이동의를하였다. 결정적으로, 전자담배의건강위해성에대하여다소중립적인입장을취해오던세계보건기구가이번총회에제출한보고서에서전자담배의사용으로인한잠재적인위험으로부터국민의건강을보호하고, 전자담배사용이일반담배제품의사용으로이어지는부작용을막기위하여정부가선제적인예방과규제조치를고려할필요성이있음을인정함에따라가장대표적인궐련외담배제품인무연담배, 전자담배및물담배의예방과규제를위한국가간의협력을공고히하고, 이들담배제품에대한지속적인연구와모니터링을추진하여향후정책추진을위한과학적근거기반을마련하도록하는내용의결정문들이채택되었다. 특히, 전자담배를일컫는 ENDS (Electronic Non-Nicotine Delivery Systems) 즉, 니코틴이없는형태의전자담배역시규제와예방의대상으로고려해야한다는부분에당사국들이합의를하였다는점은협약의그간의성과를저해하고담배사용의 빌미를제공하는어떠한형태의제품에대해서도제재를가하겠다는당사국의결의를확인할수있는기회였다 13). 2) 국내전자담배관리현황국제현황과더불어우리나라의전자담배는국민건강증진법에서일반궐련과동일한담배제품으로규정하고있고동일한수준의규제를하고있다. 왜냐하면담배규제정책이강화되면서전자담배사용이 14 년 4.4% 에서 7.1% 로여성의경우 0.4% 에서 1.2% 로증가하고있으나 15 년현재전자담배사용자중전자담배와궐련을모두사용하는비율은 90.1% 로나타나 궐련에비해덜해롭다 는인식과달리궐련과함께사용하는중복사용자가대부분인것으로나타났다. 이로인해니코틴흡입량이오히려증가하거나, 비흡연자의흡연을유도 (Gateway) 하는경향이있다. 또한전자담배등신종담배는현행관계법령상규제사각지대도존재한다. 과세회피를위해니코틴액상과가향제가분리판매되고, 니코틴농도표시, 가향제관리기준미비등으로안전성확보가미흡한상태이기때문이다. 정부는전자담배등신종담배관리체계를강화하기위하여경고그림을제시하고적용하도록하고, 담배광고및판촉규제등유통 13) 한국건강증진개발원 (2014), 금연이슈리포트 2014. 10. 서울 : 한국건강증진개발원, pp.10-11. 2016.10 35
과정에서는궐련과동일한수준의담배규제를적용하였다. 기획재정부등관계부처합동으로전자담배관리방안을조기마련 시행하여전자담배성분표시검증체계구축, 니코틴액상에영 유아보호포장 (child proof packaging) 도입등니코틴흡입및중독사고예방을위한안전성확보방안을마련하고, 유통질서확립및과세형평을위해관계부처협의를통해부과기준을전자담배용액부피기준에서니코틴함량기준으로변경등제세부담금체계개편등을검토할예정이다. 또한전자담배에첨가하는가향제등안전관리체계를개편할예정이다. 향후정책에서전자담배를포함한신종담배에대한성분분석및위해성을검증하고금연보조제가아닌담배로서규제에대하여구체적인방향을제시해야할것이다. 바. 금연지원서비스및금연캠페인강화 1) 국외현황금연캠페인의경우교육, 캠페인, 훈련및일반인인식제고 ( 제12 조 ) 에서규정하여인구집단간특성을고려한프로그램을개발하고다양한흡연예방프로그램및캠페인을통하여인식제고를할것을권고하고있다. 금연지원서비스의경우담배의존및금연에관한수요감소조치 ( 제14 조 ) 에서상담, 심리적지원, 니코틴대체요법, 청소년을위한교육프로그램등담배의존감소와금연지원을주요내용으로하고있다. 본조항의이행률은 12조의경우 70.0% 로대부분의국가가시행하고있으며, 우리나라역시 70.0% 이행률을보인다. 14 조의경우국제적으로는 51.0% 정도이나우리나라의경우 95.0% 로다른국가에비해금연지원서비스는우수한것으로평가된다. 2) 국내현황및추진방향대국민의인식제고를위하여특히금연캠페인의경우 15년강력한메스미디어캠페인을추진한바있다. TV 등메스미디어캠페인을전개하여캠페인을접한비율 ( 도달률 ) 은 91% 이고, 평균 34회시청이라는결과를낳았다. 또한대상별로맞춤형매체를구성하여청소년에게는웹툰, 바이럴영상, 웹드라마등뉴미디어를적극활용하여청소년맞춤형예방캠페인을강화하였다. 캠페인뿐아니라흡연예방프로그램도강화하였다. 14 년일부학교에만지원하던학교흡연예방사업은 15 년에전국모든초 중 고등학교금연교육강화전국초 중 고등학교에서흡연예방교육을실시하여약만여개의학교에서흡연예방및금연유도프로그램을적용받게되었다. 2015년기존의금연지원서비스인보건소금연클리닉금연상담전화는양질의 36 국민건강증진포럼
담배규제정책현황과향후과제 금연지원서비스가제공되도록강화하였으며, 신규금연지원서비스를대폭확대함에따라전국 17 개지역에 18 개의지역금연지원센터를지정하여중증흡연자를위한금연캠프를제공하고, 흡연위험에노출되어있으나방문하기어려운집단인여성, 대학생, 학교밖청소년을 위하여찾아가는서비스를시행하도록하였다. 또한보건소뿐만아니라전국병의원에서금연을위한치료를받을수있는서비스를시행하여금연보조제뿐아니라금연의약품까지제공하고있다 < 표 2>. 지속적으로추진되었던사업부터강화및 < 표 2> 금연사업대상별서비스제공체계 분류대상사업명 예방교육 캠페인유아어린이집, 유치원유아흡연예방교육 맞춤형교육및조기개입 금연상담및치료 청소년 젊은성인 (Young adult) 일반흡연자 초 중 고 학교밖청소년 대학생 군인 의경 학교흡연예방사업 찾아가는금연서비스 찾아가는금연서비스 군인 의경금연지원사업 보건소금연클리닉금연상담전화온라인금연지원서비스병 의원금연치료 중증의존금연치료 20 년이상고도흡연자금연캠프 사각지대지원여성감정노동자찾아가는금연서비스 자료 : 보건복지부보도자료, 2016. 확장된사업들은향후대상특성을적극적으로반영하여서비스의질을높이고서비스간의연계를강화해야할것이다. 이를위하여현재제공되고있는서비스의표준화와사업성과분석을통하여질관리가필요하다. 또한흡연자의서비스커버리지확대를통하여대국민의인지도와체감도를높여야할것이다. 이를통하여생애주기별로흡연예방에서금연 지원서비스까지사각지대없는서비스가되어효율적인사업으로서정착하게될것이다. 3. 나가며담배규제정책은그범위와영역이광범위한만큼, 국제적인현황과더불어우리나라의 2016.10 37
현황을분석하여우선순위를두고전략을마련하고정책을추진하는것이필요하다. 본고에서는담배규제정책추진에서 15 년가격인상이후비가격정책과관련한정책추진을위하여담배규제기본협약에근거하여국내외정책동향을비교하고, 우리나라정책의추진방향과과제에대하여고찰하였다. 우리나라는세계보건기구담배규제기본협약비준국으로서의무사항을준수해야하며, 논의되는사항에따라담배규제정책을지속적으로검토하고국가현황에적합하도록정책에대한우선순위와전략을수립하여야한다. 제시된정책과제는국제적인경향에그수준을맞추고, 국민건강증진종합계획의목표인 2020년까지성인남성흡연율 29% 달성을위하여핵심적으로추진해야할전략을제시한것이다. 본문에서제시한다양한과제추진을기반으로단계적으로추진할필요가있으며, 효율적인정책추진을위하여앞서제시된정책과더불어우선순위를고려하여전략적인접근이필요하다. 가. 담배규제기본협약이행의무수행먼저, 세계보건기구담배규제기본협약은기한내에의무사항을우선적으로수행해야한다. 담배규제기본협약의비준국으로서의무 사항이부여되는데하나는담배경고그림도입이고또하나는담배광고 판촉 후원의포괄적금지이다. 경고그림의경우담배규제기본협약에서협약채택 3년이내에해당사항을준수할의무가부여되어우리나라의경우 2005 년에비준하여 2008년까지의이행의무가부여되었고, 도입시기는지연되었으나 2016 년의무사항을준수할수있게되었다. 그러나담배광고금지는 2010 년까지의이행의무가부여되었으나 6년이나지연되어이에대한우선적인정책추진이필요하다. 국제협약의의무이행사항은그만큼중요성이강조될수밖에없고범국가적인의제임을알고우리나라역시본과제에대하여우선적으로추진을해야할것이다. 나. 정책및사업의구체적인실행계획수립둘째로, 정책의과제는규정하였으나단순히법안개정뿐아니라이러한정책이제도적으로안정적이고효과적으로추진될수있는구체적인실행계획이필요하다. 성공적으로추진되었던금연구역정책의경우정책의수용도를높이기위하여 13 년부터 15 년까지금연구역의면적을점차적으로확대하여 15년전면금연구역을성공적으로추진한바있다. 현재계획중인정책역시시급한영역부터점진적으로 38 국민건강증진포럼
담배규제정책현황과향후과제 확대할영역까지전략을세우고, 향후포괄적인정책이추진될수있는구체적인실행방법과계획이필요할것이다. 다. 근거기반정책추진을위한연구추진세번째로새로운이슈에대해서는국제적인동향을분석하여관련내용이적시에추진될수있도록연구를통한근거자료를생산해야한다. 또한지속적인이슈인흡연예방사업과금연지원서비스가효과적으로추진될수있도록성과에대한분석이필요하다. 성과분석을기반으로각서비스별특성에적합한관리방안이추진되고관리할수있어야하겠다. 담배없는세상을위하여전세계의노력은끊임없이이루어지고있다. 그리고점점더많은국가와지역에서단순히협약의이행에그치는것이아니라담배없는사회 (Tobacco Free society) 를만들기위한협약의기본정신을실제로구현하기위한계획을발표하고가까운미래에담배를근절하겠다는정책을발표하고추진하고있다. 그러나우리나라뿐아니라많은국가들의끊임없는노력에도불구하고여전히담배없는세상을위협하는요소들이도사리고있다. 이를위하여우리나라는전략적인접근을통하여정책을추진하고, 범국가적인공조체계와각국이보다효과적으로대처할수있도록국가적 지역적 국제적역량을키워야할것이다. 2016.10 39
국민건강증진기금운용현황및시사점 1) The Present state and Implications of Health Promotion Fund 김현정선임연구원 국민건강증진기금은 1995년설치이후세차례의담뱃값인상을통해운용초기에비해규모가크게확대되었다. 그러나향후우리나라는흡연자감소로인해담배부담금에의한재원이점차감소할것으로예상되는반면, 인구고령화에따른만성퇴행성질환의증가로인해생활습관개선을통한건강증진과질병예방의중요성이더욱강조됨으로써건강증진서비스에대한요구도는증가할것이다. 이러한상황에서기금운용의효율성과재정건전성을제고하기위해서는기금수입구조의다양화, 합리적 조직적인지출체계정비, 체계적이고명확한기금운용제도운용등다각적인노력이필요하다. 1. 들어가며기금이란국가가특정목적사업을위해자금을신축적으로운용할필요가있을때에한하여법률로설치하는재원을의미한다. 기금의주요한재원은출연금이나부담금등이다. 기금은국가재정의일부이므로예산과마찬가지로국회의심의 의결을거쳐운영계획수립및결산이 이루어지게된다 2). 우리나라에는총 65개기금이있으며, 이중국민건강증진기금과같은사업성기금은총 46개이다 3) ( 기획재정부, 2016). 국민건강증진기금 ( 이하기금 ) 은보건교육, 질병예방, 영양개선및건강생활실천등국민건강증진사업의원활한추진에필요한재원을확보하기위하여 1995 년 국민건강증진법 제22 조에근거하여설치되었다. 1995 년 1) 이글은국민건강증진기금정책동향 Vol.4( 한국건강증진개발원, 2016) 의내용을기반으로수정보완한것임. 2) http://www.kipf.re.kr/taxfiscalpubinfo/fiscal-budgetandfund 에서 2016 년 9 월 1 일인출. 3) http://www.mosf.go.kr/com/bbs/detailcomtpolbbsview 에서 2016 년 9 월 2 일인출. 40 국민건강증진포럼
국민건강증진기금운용현황및시사점 9월부터부과하기시작한의료보험부담금 ( 예방보건사업비의 5%) 과 1997 년 5월부터부과하기시작한담배사업자부담금을적립하여 1998 년도부터본격적으로운용되었는데, 이후세차례의담뱃값인상과법개정을거치면서국민건강증진기금의규모는운용초기 187 억원대에서 200 배이상증가한 3조 7천억원대로증가하였다 4). 담뱃값인상과관련된국민건강증진법 1차개정은 2002년 2월 1일부터국민건강증진부담금을궐련 20개비 1갑당 2원에서 150 원으로인상하는것을내용으로하고있다 (2002. 1.19.). 당시개정된국민건강증진법에서는 2002. 2.1~2006.12.31 까지한시적으로국민건강증진기금을보험급여비로사용할수있도록부칙에규정해놓았으며, 보험급여비의지원기준을당해연도건강증진기금예상수입액의 97% 이내, 지역건강보험급여등의 10% 에상당하는금액으로설정하였다. 또한담배사업자부담금의명칭을국민건강증진부담금으로변경하고기금이대폭인상됨에따라서의료보험자부담금을폐지하였다 5).. 2004 년 12 월 30일에재차개정된국민건강증진법은 2005년 1월 1일부터국민건강증진부담금을궐련 20개비 1갑당 150 원에서 354 원으로인상하는내용을주요골자로하고있다. 한시적으로규정되었던국민건강증진기금의보험급여비로의사용규정이종료됨에따라 다시기한을연장하여 (2007.1.1.~2011.12.31.) 건강증진기금을보험급여비로사용할수있도록부칙에규정하고지원기준을당해연도건강증진기금예상수입액의 65% 이내, 지역건강보험급여등의 15% 에상당하는금액으로명시하였다. 2014 년에개정된국민건강증진법은전자담배뿐만아니라파이프담배, 엽궐련, 각련, 씹는담배, 냄새맡는담배, 물담배, 머금는담배까지확대하여부담금을징수하도록하였고, 동년말에개정된법에는 2015 년 1월 1일부터국민건강증진부담금을궐련 20개비 1갑당 354 원에서 841원으로인상하도록하였다. 또한, 2016 년 2월개정된동법부칙에는 2016 년 12 월 31 까지한시적으로규정되었던기금의건강보험지원사용을 2017 년 12월 31일까지기한을재연장하여사용할수있도록명시하고있다. 본고에서는국민건강증진법에따라설치된국민건강증진기금의 2016 년운용현황및최근 5년간의운용추이를살펴보고기금의효율적운용및재정건전성확보를위한시사점을논의하고자한다. 4), 5) 정애숙, 김현정 (2007), 국민건강증진기금운용현황, 한국보건교육 건강증진학회지, pp71-82. 2016.10 41
< 표 1> 2016 년국민건강증진기금운용규모 ( 단위 : 백만원 ) 항목 2015 2016 증감 (%) 합계 3,276,153 3,763,857 487,704(14.8) 부담금및이자, 경상이전수입등자체수입 2,493,329 3,061,352 568,203(22.8) 일반및특별회계수입, 예수금등정부내부수입 520,919 277,300 243,619(46.8) 한국은행등기타여유자금회수 261,905 425,205 163,300(62.4) 자료 : 2016 년국민건강증진기금운용계획서. 2. 국민건강증진기금현황및문제점가. 기금의규모 2016년국민건강증진기금의규모는 3조 7,638 억원으로 < 표 1> 과같다. 이는지난해 3조 2,761 억원에비해약 15% 증가한것으로, 약 4,877 억원이증가한것으로나타났다. 정부가관리하는기금계정은국민건강증진계정과공공보건의료계정으로구성되는데, 국민건강증진계정에는전체의약 89.7% 인 3조 3,748 억원이, 공공보건의료계정은전체의약 10.3% 인 3,890 억원으로운영중이다. 최근 5년간국민건강증진기금의규모추이를살펴보면 < 표 2> 와같다. 건강증진부담금이 궐련 20개비 1갑당 354원이었던 2012년 ~ 2014 년까지는 2조원대초반이었으나, 2015 년부담금이 841 원으로인상되면서 2015 년에는 3조 2천억원, 2016 년에는 3조 7천억원대로크게증가하였다. 나. 부담금및공공자금예수금 1) 부담금정부가수립하는기금운용계획을살펴보면기금의수입은담배에부과하는건강증진부담금을포함한자체수입과기금간혹은계정간거래를뜻하는정부내부거래, 자산운용으로발생한여유자금등을포함하고있다. 이중 < 표 2> 최근 5 년간국민건강증진기금예 결산현황 ( 단위 : 백만원 ) 연도 2012 년 2013 년 2014 년 2015 년 2016 년 예산 2,021,287 2,074,769 2,331,442 3,276,153 3,763,859 결산 1,993,598 2,070,258 2,221,777 - - 예산대비증감율 1.4% 0.2% 4.7% - - 자료 : 2012-2016 년도국민건강증진기금운용계획서, 2012-2014 회계연도국민건강증진기금결산보고서. 42 국민건강증진포럼
국민건강증진기금운용현황및시사점 < 표 3> 건강증진부담금인상전 후예상및실제수입비교 연도예상수입실제수입 예상대비실제수입증감 ( 증감율 ) ( 단위 : 백만원 ) 부담금요율 ( 궐련 20 개비기준 ) 2014 년 1,567,934( 약 44.3 억갑 ) 1,628,351( 약 46 억갑 ) 60,417(3.9%) (1.7 억갑 ) 354 원 2015 년 2,336,200( 약 27.8 억갑 ) 2,475,686( 약 29.4 억갑 ) 139,786(6%) (1.6 억갑 ) 841 원 자료 : ( 예상수입액 )2014-2015 년도국민건강증진기금운용계획서, ( 실제수입액 ) 2014-2015 년부담금운용종합보고서. 건강증진부담금수입이가장큰비율을차지하는데, 2014 년담배가격및부담금이인상되기이전에는부담금수입액이 1조 6,284 억원이었으나, 인상이후 2015 년의수입액은전년대비약 8천억원이상증가한 2조 4,757 억원으로파악되었다. 2016 년에는전체기금수입의 77.3%, 약 2조 9,099 억원에달한다 < 표 3>. 것으로건강증진기금은 2011 년부터부족분에대한차입운영을해오고있다. 예산서상 2016 년현재까지누적총액은약 1조 6천억원에이르며, 예수 7년차부터원금을상환해야하므로 2018 년부터원금을갚아나가야하는상황이다. 2011 년 700억원을예수하기시작하여, 2014 년까지꾸준히증가한것으로나타났다. 누적예수금이 증가할수록갚아야할채무가늘어나므로, 기금 2) 공공자금예수금 기금의규모를구성하는정부내부수입중 사업의우선순위설정, 불요불급사업의축소및 일반회계성사업이관등지출구조개선이 절실히필요한시점이라판단된다 < 표 4>. 공공자금예수금 ( 이하공자금 ) 6) 을주목할 필요가있다. 공자금이란국가가운용하는공공 자금관리기금으로부터일종의 대출 을받은 < 표 4> 건강증진부담금공공자금예수금차입현황 ( 단위 : 백만원 ) 2011년 2012년 2013년 2014년 2015년 2016년 총계 70,000 220,000 338,600 380,000 460,000 200,000 1,668,600 주 : 2015년과 2016년은예산서상의수치임. 자료 : 2011-2014 년회계연도국민건강증진기금결산보고서, 2015-2016 년국민건강증진기금운용계획서. 6) 공공자금예수금은 공공자금관리기금의예수 예탁및융자조건결정기준 에따라관리됨. 2016.10 43
다. 기금의활용 여유자금운용, 기금운영비등크게총 4 개영역 으로분류하여지출되는데, 이중가장중요한 급속히진행되고있는고령화사회에신속히대비할필요성과함께질병구조의변화로보건정책의방향이사후치료적관리에서사전예방적건강관리중심으로전환됨에따라이를효과적으로추진하기위해기금으로사용된다. 다시말하면, 미래의료비절감및국민건강수준제고를위한사전예방적건강투자확대와건강생활실천사업지원, 공공보건의료기반확충, 건강보험지원을기본적인운용방향으로정하고있다 7). 기금은 국민건강증진법제25 조 에따라사용되는데, (1) 금연교육및광고등흡연자를위한건강관리사업 (2) 건강생활의지원사업 (3) 보건교육및그자료의개발 (4) 보건통계작성 보급과보건의료관련조사 연구및개발에관한사업 (5) 질병예방 검진 관리및암의치료를위한사업 (6) 국민영양관리사업 (7) 구강건강관리사업 (8) 시 도지사및시장 군수 구청장이행하는건강증진사업 (9) 공공보건의료및건강증진을위한시설 장비의확충등에사용된다 8). 내용은총 13 개분야의사업비로 3조 1,832 억원 ( 전체의 85%) 인것으로확인되었다 < 표 5>. 사업비규모상위 3개사업을살펴보면건강보험제도운영, 질병관리본부지원, 국민건강생활실천순으로지출되고있었다. 우선, 가장많은기금이사용되는사업인 건강보험제도운영 은총기금의약 50% 에해당하는 1조 8,914 억원인것으로나타났다. 이사업은국민건강증진법부칙에근거한것으로, 담배에부과하는건강증진부담금예상수입액의최대 65% 까지건강보험에지원하도록되어있다. 다음으로는 질병관리본부지원 사업인데 13% 인 5,165 억원으로질병관리본부에서수행중인전염병대응, 예방접종, 결핵및만성병조사감시등이포함된다. 마지막으로, 금연사업을비롯한보건소건강증진, 만성질환예방관리, 절주사업등이포함된 국민건강생활실천 사업에전체기금의약 7% 인 2,745 억원이사용되는것으로확인되었다. 전년대비 2016 년사업별예산현황을살펴본 결과, 건강보험제도운영비율만약 4%p 증가 1) 기금지출 2016 년도의기금지출을살펴보면전년도 했고, 다른사업은큰변화없이 0.1~0.5%p 이내로조금씩증가하거나감소한것으로전년 대비변화가크지않은것으로나타났다 < 표 6>. 대비약 4,877 억원정도로사용규모가증가 되었음을알수있다. 기금은사업비, 정부거래, 7) 보건복지부 (2016), 2016 년도국민건강증진기금운용계획서, p.3. 8) http://www.law.go.kr/lssc.do?menuid=0&submenu=1&query 에서 2016 년 9 월 1 일인출. 44 국민건강증진포럼
국민건강증진기금운용현황및시사점 < 표 5> 2016년국민건강증진기금예산현황 ( 단위 : 백만원, %) No. 구분 사업 16년예산 총계대비 소계 비율 1 장애인재활지원 8,685 0.23 2 저출산대응및인구정책지원 48,429 1.29 3 노인의료보장 15,831 0.42 4 일반사회복지행정지원 2,764 0.07 5 취약계층의료비지원 35,270 0.94 6 공공보건의료확충 63,034 1.67 7 사업비 보건산업육성 217,446 5.78 3,183,287 84.58 8 한의학연구및정책개발 13,206 0.35 9 국민건강생활실천 275,437 7.32 10 암및원폭한센인지원 48,917 1.30 11 정신질환관리 46,346 1.23 12 질병관리본부지원 ( 시험연구인력지원포함 ) 516,513 13.72 13 건강보험제도운영 1,891,409 50.25 14 정부거래 정부간거래 ( 기금간, 계정간거래 ) 121,338 3.22 121,338 3.22 15 여유자금운용 여유자금운용 459,124 12.20 459,124 12.20 16 기금운영비 국민건강증진기금운영비 108 0.00 108 0.00 총계 3,763,857 100.00 3,763,857 100 자료 : 2016년도국민건강증진기금운용계획서. < 표 6> 2015-2016 년국민건강증진기금예산배분현황비교 ( 단위 : 백만원, %) No. 사업 2015 예산 2016 예산 1 장애인재활지원 1,565 0.05 8,685 0.23 2 저출산대응및인구정책지원 47,298 1.44 48,429 1.29 3 노인의료보장 14,159 0.43 15,831 0.42 4 국민건강증진기금운영비 107 0.00 108 0.00 5 일반사회복지행정지원 2,857 0.09 2,764 0.07 6 취약계층의료비지원 34,282 1.05 35,270 0.94 7 공공보건의료확충 66,555 2.03 63,034 1.68 8 보건산업육성 228,636 6.98 217,446 5.78 9 한의학연구및정책개발 10,665 0.33 13,206 0.35 10 국민건강생활실천 289,730 8.84 275,437 7.32 11 암및원폭한센인지원 47,944 1.46 48,917 1.30 14 정신질환관리 45,532 1.39 46,346 1.23 15 질병관리본부지원 ( 시험연구인력지원포함 ) 427,891 13.06 516,513 13.72 16 정부내부지출 102,197 3.12 121,338 3.22 17 여유자금운용 438,205 13.38 459,124 12.20 18 건강보험제도운영 1,518,530 46.35 1,891,409 50.25 총계 3,276,153 100.00 3,763,857 100.00 자료 : 2015-2016 년도국민건강증진기금운용계획서. 2016.10 45
2) 기금사업내용사업별로추진하는주요내용을살펴보면 (1) 장애인재활지원사업은장애인에게양질의재활서비스를제공하고, 장애인의사회복귀를지원하기위하여재활병원건립및공공재활프로그램을운영하고있다. (2) 저출산대응및인구정책지원사업은임신이어려운난임부부를지원하고, 임산부배려캠페인을실시하며, 청소년산모임신및출산의료비지원, 산전 후건강관리를강화하는등임산부에게친화적인환경을조성하기위해노력하며, 인공임신중절예방사업을실시한다. (3) 노인의료보장사업은치매의조기예방및관리, 치매발생시환자와가족의부담을덜어줄수있도록치매센터및상담콜센터의운영, 공공요양병원기능보강등의사업을추진한다. (4) 일반사회복지행정지원사업은세계보건기구서태평양지역 (Western Pacific Region, WPRO) 내의보건의료취약국가를지원하여국제보건협력에기여하는공적개발원조 (ODA) 사업등을추진한다. (5) 취약계층의료비지원사업은저소득층및의료환경취약지역의노인을위한치매관리비지원및실명예방등의사업과신생아의장애여부를조기검진하여영구장애를사전에예방하는영유아건강관리사업을진행한다. (6) 공공보건의료확충사업은장기기증활성화를위한골수기증희망자검사지원, 혈액안전관리 체계구축, 올바른건강정보제공을위한소비자건강정보제공, 도시취약지역주민에대한질병예방과건강증진도모를위한지역보건지소확충, 공공보건의료서비스질향상및보건기관업무효율성제고를위한각종정보화지원사업을수행한다. (7) 보건산업육성은질병극복, 만성질환, 감염병대응을위한기술개발을비롯해, 줄기세포및재생의료실용화사업이나신약개발지원등의첨단의료기술개발, 의료기기기술개발, 의료 IT융합산업육성인프라구축등보건분야기술개발을위한노력을전개하고있다. (8) 한의학연구및정책개발사업은한의약산업의육성을위한다양한기술개발및연구를진행하며 (9) 국민건강생활실천사업에는건강증진조사연구의실시, 각지역사회의여건에부합하는보건소건강증진사업추진을도울수있도록지역사회통합건강증진사업진행, 구강건강관리, 의료수급권자영유아를위한건강검진사업실시, 심뇌혈관및호흡기질환등주요만성질환에예방관리사업실시, 국가차원에서실시하는포괄적인금연지원서비스의제공, 국민건강영양조사의실시, 음주폐해예방관리, 건강증진사업기술지원등을포함하고있다. (10) 암및희귀질환지원사업에는암정보센터운영, 암예방을위한홍보, 암검진및지역암센터지원등을포함하는국가암관리사업을비롯해, 저소득층및소아 아동암환자지원사업, 우리나라가회원국으로활동하는 46 국민건강증진포럼
국민건강증진기금운용현황및시사점 국제연구소에의분담금납부등이다. (11) 정신질환관리사업은정신질환에대한인식개선및정신의료기관평가를진행하는한편, 자살예방및중독관리를위한센터운영및사업을실시한다. (12) 질병관리본부지원사업은신종감염병에대한대응체계마련, 국가예방접종실시, 에이즈, 성병, 결핵등의감염성질환과만성질환에대한예방관리, 감염병 유전체분석기반연구 만성병관리기술에대한 R&D 실시, 각종감염병및만성질환에대한조사연구, 국립중앙인체자원은행운영을비롯해생물테러에대한대비, 의료관련감염관리등다양한감염 비감염성질병에대한예방및대응체계를구축하고있다. 마지막으로건강보험지원은건강검진및흡연에의한질병보험급여, 65 세이상노인에대한보험급여를지원하고있다 9). 이런사업내역중전년대비사업비증가가나타난상위 5개를살펴보면 < 표 7> 과같다. < 표 7> 2015-2016 년국민건강증진기금사업비증가상위 5개사업 ( 단위 : 백만원 ) No. 사업 사업내역 2015년 2016년 전년대비증가액 1 건강보험제도운영 건강보험지원 1,518,530 1,891,409 372,879 2 질병관리본부지원 신종감염병대응체계강화 3,403 55,937 52,534 3 질병관리본부지원 예방접종관리 262,305 278,672 16,367 4 국민건강생활실천 만성질환예방관리 18,208 31,439 13,231 5 질병관리본부지원 질병관리연구 20,055 30,898 10,843 자료 : 2015-2016 년도국민건강증진기금운용계획서. 먼저건강보험지원이전년보다약 3,728 억원증가했고, 그다음으로신종감염병대응체계강화사업이약 525억원증가한것으로나타났다. 예방접종관리, 만성질환예방관리, 질병관리연구등이전년보다약 100 억원 ~60 억원가량증가하였다. 신종감염병대응관련사업이크게증가한것은 2015 년 MERS 등의후속조치인것으로보이며, 예방접종관리는 올해 12 세이하어린이대상백신접종에자궁경부암백신이포함되면서증가한것으로판단된다. 만성질환예방관리는질병관리본부지원사업내만성질환조사감시체계운영이국민건강생활실천내만성질환예방관리로사업이통합되면서증가한것으로파악되었다. 9) 한국건강증진개발원 (2015), 국민건강증진기금정책동향 Vol. 1, pp.13-14. 2016.10 47
3) 기금사업의추이최근 5년간기금사업별지출추이를살펴보면, 사업비가많이투입된상위 3개사업은 2016 년예산편성상위사업들과크게다르지않는것으로나타났다. 2015 년부담금인상을기점으로, 건강보험제도운영, 질병관리본부지원, 국민건강생활실천사업에투입되는예산에서급증하는양상을확인할수있었는데, 주목할만한점은국민건강생활실천사업이 2014 년까지보건산업육성보다사업비가더적었으나, 2015 년이후부터는앞서는것으로나타났다. 이는담배부담금인상을계기로금연 사업에대한지원을대폭확대했기때문인것으로보여진다 < 표 8>. 사업내역별사업비추이를살펴보면 < 표 9> 와같다. 2015 년부담금인상을기점으로사업비가대폭늘어난사업내역은건강보험지원, 예방접종관리, 그리고금연사업이었다. 특히, 건강보험지원과금연사업은재원인담배부담금의영향을받은것으로판단된다. 건강보험지원은부담금예상수입액을기준으로지원액이산정되는바그액수가증대된것으로보여지며, 담배부담금이라는특성상수입 -지출간강한연계가나타난흡연자지원및흡연예방사업등의금연사업이증가한것이라할수있다. < 표 8> 최근 5 년간국민건강증진기금사업비추이 ( 단위 : 백만원 ) No. 사업 2012 2013 2014 2015 2016 1 장애인재활지원 5,000 620 595 1,565 8,685 2 저출산대응및인구정책지원 34,709 36,711 41,105 47,298 48,429 3 노인의료보장 4,211 10,750 16,473 14,159 15,831 4 일반사회복지행정지원 2,880 2,670 2,651 2,857 2,764 5 취약계층의료비지원 103,484 107,342 99,005 34,282 35,270 6 공공보건의료확충 60,302 50,011 60,062 66,555 63,034 7 보건산업육성 217,369 232,524 228,078 228,636 217,446 8 한의학연구및정책개발 11,148 9,254 8,602 10,665 13,206 9 국민건강생활실천 113,462 136,444 142,921 289,730 275,437 10 암및희귀질환지원 (~'15)/ 암및원폭한센인지원 ('16) 33,110 32,908 27,455 47,944 48,917 11 정신질환관리 28,282 36,525 40,631 45,532 46,346 12 구강보건사업지원 (~'12) 844 - - - - 13 보건의료서비스지원 (~'13) 600 468 - - - 14 질병관리본부지원 ( 시험연구인력지원포함 ) 189,212 221,523 303,901 427,891 516,513 15 건강보험제도운영 1,007,280 998,611 1,019,135 1,518,530 1,891,409 총계 1,811,893 1,876,361 1,990,614 2,735,644 3,183,287 자료 : 2015-2016 년도국민건강증진기금운용계획서, 2012-2014 회계연도국민건강증진기금결산보고서. 48 국민건강증진포럼
국민건강증진기금운용현황및시사점 < 표 9> 최근 5년간국민건강증진기금사업내역별사업비추이 ( 단위 : 백만원 ) No. 사업 2012 2013 2014 2015 2016 1 건강보험제도운영 1,007,280 998,611 1,019,135 1,518,530 1,891,409 2 질병관리본부지원 71,318 105,277 181,408 262,305 278,672 3 보건산업육성 211,050 230,387 226,464 227,340 215,292 4 국민건강생활실천 22,851 8,963 11,509 147,500 136,774 5 국민건강생활실천 44,095 93,348 99,078 109,750 91,883 6 질병관리본부지원 4,332 4,337 3,299 3,403 55,937 7 암및원폭한센인지원 31,708 31,064 27,455 47,944 48,917 8 저출산대응및인구정책지원 34,709 36,711 41,105 47,298 48,429 9 정신질환관리 27,700 35,209 39,039 44,099 44,714 10 공공보건의료확충 30,000 25,000 36,531 44,057 40,004 자료 : 2015-2016 년도국민건강증진기금운용계획서, 2012-2014 회계연도국민건강증진기금결산보고서. 3. 나가며 1995년국민건강증진기금이설치된이후기금은 2002년과 2004년, 2014 년부담금인상을통한규모의점차적확대와법개정을통해기금의목적등이명시되면서, 기금사용을위한체계마련및활발하게기금이운용될수있는계기가되었다. 그러나기금운용의효율성과재정건전성측면에서는의문의여지가있다. 담배부담금이 841 원으로인상된이후건강증진기금의규모가대폭확대되어사업비가 85% 를차지하고는있지만건강보험제도지원을제외한기금사업은 35% 에그치고있다. 흡연자로부터징수한기금을금연사업이포함된국민건강생활실천사업에확대한것은긍정적이지만, 여전히 7% 대의낮은비중을차지하고있으며, 2016 년에는기금증가에도불구하고감소하였다. 또한, 대부분을명확한사용내역을확인할수없는건강보험으로사용되고있으며, 국민건강증진법상기금의사용처가명시되어있으나지출에있어서명확한기준이없어일부사업은정부의일반예산에서사용가능한내용이기금에서사용토록하는등의형태를보이고있다. 무엇보다도공공자금예수금의규모와원금상환시점도래에대한대응방안이시급하다고할수있다. 저출산고령화사회의최대과제인건강수명연장은건강증진기금운용정책의중요한주제가되어야한다. 아울러노인인구의증가와만성퇴행성질환의증가로인하여질병예방및생활습관개선을통한건강증진서비스수요가지속적으로증가할것이다. 예컨대우리나라는 2016.10 49
금연정책등에의한흡연자감소와이에따른담배부담금에의한기금규모가점차감소추세일것으로예상되는데, 이에반해사전예방적건강관리사업에대한지출은증가할것이다. 이러한상황에서기금운용의효율성과재정건전성제고를위해서는담배반출량으로산출되는기금의중장기추계및재정지출수요에대한예측이선행되어야한다. 특히재정건전성측면에서기금지출정비가필요한데사용기준을마련하고이를반드시평가와연계하는작업이필요하다. 아울러, 국민건강증진법상명시된광범위한사용처를보다명확하게규정하는작업과동시에기금사업의특성상건강증진목적에부합하는사업의우선순위를파악하여이를중심으로예산편성이이루어 지는것이바람직할것이다. 현재기금운용의가장시급한과제는건강보험지원으로보인다. 건강보험에대한기금보조가 2017 년 12 월 31 일자로만료됨에따라계속지원여부및지원시비율조정, 대안등을마련토록해야하는데, 국민의건강과연관되고이해당사자가많은사안이니만큼범사회적관점의접근을필요로한다. 조직관점에서도기금운용및관리의효율화를추진할필요가있는데, 현재기금의운용및관리등제반사항을처리하고있는소관부처의업무를보다체계적으로운영할수있는방안을모색할필요가있으며, 기금재원을다양한방식을통해확충할수있는방안이적극적으로고려되어야할것이다. 50 국민건강증진포럼
Ⅱ. 국내외건강증진동향 1. 국내건강계단환경조성사업의현황및발전방향 2. International Regime on SDGs and Tasks under Post-2015 in Korea
국내건강계단환경조성사업의현황및발전방향 The Current Situation and Future Direction of Stair Use Promotion policy 구학모연구원 1. 우리나라국민의신체활동실천현황 현대인들은산업및이동기술의발달로인하여건강증진을위한최소한의신체활동도실천하기힘든현실에직면해있다. 신체활동부족의질병기여위험도는다수의만성질환에서그위험도가상당히높은것으로알려져있는데 1) 한국인의건강결정요인분석에서도신체활동부족이 3.8% 의기여도를보이는등 2005년기준약 1조 1,430 억원의질병비용이발생하는것으로나타났다 2). 질병유병의인과관계때문에신체활동부족은반드시개선해야할건강행태로알려져있으며, 특히세계보건기구 (WHO) 에서질병으로정의 3) 하고있는비만유병의핵심위험요인이라할수있다. 그럼에도불구하고 2016 년현재우리나라에서건강증진을위한충분한유산소신체활동을실천하는성인은 57.1%, 근력운동은 20.8% 이며, 걷기는 41.3% 에불과하다 4). 즉, 국민 2명중 1명은건강한삶을영위하기위하여권고되는최소한의신체활동을실천하지않는다는말과같다. 실제로건강을위하여운동을실천하지못하는이유로시간부족이 1위를달리고있을정도 5) 로우리나라국민들은신체활동실천에대한충분한권리를누리지못한다고볼수있다. 1) 고광욱 (2012), 한국형건강증진신체활동정책방향제언, J Korean Med Assoc, 55(7), 685-691. 2) 고광욱 (2006), 신체활동부족관련의료비, 대한운동사회스포츠건강의학학술지, 8(2), 57~42. 3) WHO, 비만에대한 WHO 자문보고서, WHO, 1997. 4) 보건복지부, 질병관리본부 (2015), 2014 국민건강통계, 보건복지부건강정책과. 5) 문화체육관광부 (2015), 2015 국민생활체육참여실태조사, 문화체육관광부. 52 국민건강증진포럼
국내건강계단환경조성사업의현황및발전방향 2. 환경조성과신체활동, 그리고건강계단 갈수록심각해지는신체활동실천율문제를해결하기위하여, 우리나라도 2011 년부터보건복지부를중심으로 운동 을포함하는 신체활동 개념을도입하여정책접근을시작하였다. 특히시간을할애하고비용을들이지않더라도국민이생활속에서자연스럽게신체활동을실천할수있는환경을만들고자노력하고있다. 그에따라계단을핵심환경으로설정하고국민의이용을장려하기위한정책적접근방안을모색하고있다. 가. 계단오르기의건강증진효과 계단오르기는다양한건강증진효과를수반한다. 특히계단오르기의운동강도는 8.0METs 로일반적인걷기의강도인 3.3METs 6) 보다운동효과가 2배이상높다. 한국인을위한신체활동지침서 7) 에서제시하는고강도신체활동이계단오르기와유사한운동강도이기때문에, 시간부족으로신체활동실천이어려운국민들에게효과적인전략이될수있다. 계단을오르게되면다양한의학적효과도얻을수있다. [ 그림 1] 에서볼수있듯이심폐기능, 하지근력, 척추기립근, 평형성등체력요인을증가시킴으로써중장기적으로비만예방및골관절건강을증진시킨다. 또한심근경색질환으로인한사망위험을 20% 감소시키는등사람의수명에도영향을줄수있는신체활동실천전략이다. 나. 계단오르기의사회적의미와시사점 일반적으로계단은건물 1층에서쉽게보이지않는곳에만들어졌고엘리베이터, 에스컬레이터가있어서비상시이용하는길로만인식되어왔다. 하지만일상생활신체활동증진의관점에서계단은건강유익이가장뛰어난환경임에틀림없다. 다행히세계적으로도캠페인및환경조성을통하여계단이용을장려하는정책들이추진되고있다. 이에발맞추어 6) Metabolic Rate 의약자로기초대사율을의미하며, 아무것도하지않고가만히있는상태를 1METs 로정의함. 7) 보건복지부 (2013), 한국인을위한신체활동지침서, 보건복지부. 2016.10 53
[ 그림 1] 계단오르기의건강증진효과 자료 : 생활속헬스장 계단... 두칸오르면 8 초더산다, 조선일보, 2014. 01. 21. 우리나라도국제적인분위기를따르거나선도할수있는중장기전략이필요한시점이다. 최근우리나라에서도공공 민간을뛰어넘어국민들이쉽고재미있게계단을이용할수있도록환경을조성하는사업이활발하게추진중이다. 이러한사회적분위기로국민은계단을행동변화의출발점으로생각할수있으며, 이는공중보건차원에서신체활동증진을위한탁월한전략으로자리매김할수있을것이다. 그러나단순홍보 이벤트성으로사업이추진된다면계단오르기캠페인은잠깐스쳐가는이슈로전락하고, 지역사회에조성된건강계단은휴지조각이될여지가충분하다. 이에관련부처는국가 지역사회 민간차원에서추진중인건강계단조성사업의현황및문제점을진단하고, 향후체계적인계단이용환경조성을위한발전방향을제시할필요가있다. 3. 국내건강계단환경조성현황 우리나라는 2011 년에보건복지부가운영하는운동사업이신체활동사업으로전환됨에 54 국민건강증진포럼
국내건강계단환경조성사업의현황및발전방향 따라신체활동친화적인환경조성에대한공공차원의관심이증가하였다. 이에지역사회통합건강증진사업신체활동영역에서신체활동환경조성사업중건강계단조성추진을장려하고있으며, 사업안내서에제시한가이드를바탕으로지역사회공공 민간차원에서적극추진중에있다. 민간 공공추진사업은지원사업, 직접환경조성사업으로나누어진다. 지원사업은공공분야에서추진중이며주로보건복지부 한국건강증진개발원에서추진하고, 조성사업은민간기관및전국 17개시 도 252 개보건소를중심으로추진되고있다. 가. 민간차원건강계단조성사업현황 민간에서추진하는건강계단조성사업은해당기업또는기관의임직원및방문객을주요대상으로한다. 직원건강관리를위하여추진하는만큼예산을적극투입하여화려한디자인을조성하는경우가많으며, 수명 칼로리등건강정보뿐만아니라각기업의역사와대외적이미지를활용한디자인컨텐츠를개발하여전시효과등을누리고있다. 특히예산활용및사원참여의이점을바탕으로 IT기기 ( 스마트폰, NFC센서 ) 등을활용하여이용자현황및계단이용량을모니터링하고, 우수이용자에게인센티브를제공하는사례도나타나고있다 < 표 1>. 나. 공공차원건강계단조성사업현황 공공차원사업은사업주체에따라지원 조성사업으로나누어진다. 주사업주체인보건복지부와한국건강증진개발원은지역사회환경조성을지원하기위하여건강계단디자인과건강계단조성가이드북을개발 보급하고대국민홍보 캠페인을펼치는역할을하고있다. 이는지역사회건강계단환경조성사업의활성화를지원하여궁극적으로국민의계단이용실천율을높이기위함이다. 조성사업은앞서언급한지원사업의컨텐츠를바탕으로실제지역사회에계단환경을조성 2016.10 55
< 표 1> 국내건강계단환경조성사업사례및구성요소 기관구분 민간계단조성사업 공공조성사업 사례명 계단디자인조성 청각효과 전시포토존 건강계단환경조성관련요인 이용자관리 기록 연계사업운영 IT 기기활용 인센티브제공 강북삼성병원 LG U+ 포스코 교보생명 보라매병원 서울시각구 대전시청역 한국농수산식품유통공사 창원시민체육관 인천아뜨렛길 공공지원사업 자료 : 한국건강증진개발원내부자료, 2016. 추진주체 : 보건복지부, 한국건강증진개발원 1) 건강계단디자인개발및보급 (2012) 2) 계단을이용한신체활동활성화가이드북개발보급 (2012) 3) 대국민계단이용활성화홍보 캠페인 (2015~2016) - 홍보영상제작 송출, 지역사회건강계단시범조성 - 공영언론연계계단오르기활성화홍보 캠페인 (KBS 연계 ) 4) 건강계단디자인공모전개최를통한공공디자인개발 (2016) 기부금조성 하는사업이다. 지역공공조직은유동인구가많은지역에건강계단을조성하여신체활동실천율향상을제고하고실제지역주민을대상으로정보제공역할을수행한다. 긍정적인사례로는계단을조성한후주민참여를유도하기위한공모전을개최하거나기부금을조성하여사회에환원하는경우도있다. 그러나단지환경만조성하는데그치고사업, 프로그램등으로연계하는사례가미흡한실정이다 [ 그림 2]. 4. 국외건강계단환경조성현황 계단오르기활성화를위한세계적인접근은 2008 년일본, 2009 년스웨덴을기점으로 56 국민건강증진포럼
국내건강계단환경조성사업의현황및발전방향 [ 그림 2] 국내건강계단조성사례 자료 : 한국건강증진개발원내부자료, 2016. 시작되었다. 주로학교 지하철등유동인구가많은환경을대상으로설정하여계단환경을조성하였으며, 단순물리적환경조성이아닌캠페인형태로사람들의참여를유도하는사례가많았다. 또한계단오르기를통한에너지절감을강조하고환경보호개념을적용하여사람들을계단으로유도하는사례도있었다 < 표 2>. < 표 2> 국외건강계단사례에서나타난환경조성요소 국외사례 일본지하철계단 (2008) 스웨덴스톡홀름피아노계단 (2009) 미국하버드대학 (2010) 미국듀크대학 미국칼튼대학 (2013) 미국보스턴빌딩 (2014) 계단디자인조성 소리제공 홈페이지운영 건강계단환경조성관련요인 이용자관리및기록 연계사업운영 인센티브제공 자가발전 자료 : 한국건강증진개발원내부자료, 2016. 2016.10 57
미국대학들의경우는이용자가목표를달성할수있는체계를제공하고계단이용량을지속적으로모니터링하여향후참여자에게인센티브를제공함으로써사람들의지속적인계단이용을장려하였다. 스웨덴 미국보스턴은홍보및이벤트형태로환경을조성하여불특정다수의관심을유도하고자하였다. 특히일본은단순계단이용독려가아닌계단걸음으로전력을생산하는자가발전시설을설치하여실제에너지를생산 절감하는계단을조성함으로써, 사람들에게환경의중요성과건강에대한인식을제공하는데중점을두고있다 [ 그림 3]. [ 그림 3] 국외건강계단조성사례 자료 : 한국건강증진개발원내부자료, 2016. 5. 우리나라건강계단조성사업진단및제언 국민의건강계단에대한관심에도불구하고계단환경조성사업의장기적인활성화및유지 관리를위한범국가적노력은미흡한것으로보인다. 다음은국내외신체활동현황및계단구성요소비교를통하여도출한국내건강계단환경조성사업의제한점이다. 첫째, 시청각요소가가미된물리적환경조성에지나치게집중하고있다. 둘째, 향후정책동력형성을위한과학적근거확보가미흡하다. 셋째, 공공차원에서활용가능한계단및계단주변환경디자인이부족하다. 단순물리적환경조성은이용자들이디자인에익숙해지거나부착한구조물이노화됨으로써이용자유도효과가떨어질수있다. 국외의경우계단이용량기록, 계단지도제공, 우수이용자인센티브제공등다양한전략을프로그램으로구성하여사람들의지속적인 58 국민건강증진포럼
국내건강계단환경조성사업의현황및발전방향 참여를유도하고있다. 우리나라의일시적관심유도를위한계단디자인환경조성은분명행동변화에기인하는주요인이지만행동지속을위해서는다른대안이필요할것이다. 중장기적인건강계단환경조성사업을추진하기위해서는기반연구가우선되어야할것으로보인다. 건강계단조성사업은활동적인도시환경조성정책의한영역이기때문에범국가적확산을위해서는정책동력확보가우선되어야한다. 뉴욕시의 Active Design Guidelines 8) 와같이신체활동친화적인지역사회만들기체계를구성하고주요전략중일부분으로계단환경조성사업을추진해야할것이다. 환경조성시에는도시의다른환경과유기적으로연결된계단을조성하기위하여계단의배치, 계단디자인, 계단을통한프로그램, 계단이용자의행동변화등에대한다양한연구를동시에진행하고결과를축적해야한다. 그래야만, 단기적으로는건강계단환경조성, 장기적으로는신체활동친화도시환경조성을위한정책동력을확보할수있을것이다. 6. 신체활동친화적인도시를만들기위한향후과제 신체활동은부작용없이적은돈으로최고의효과를이끌어낼수있는건강행동이다. 하지만자율주행차량, 세그웨이, 전동킥보드와같이혁신이라고불리는과학기술의산물들은사람들의움직임자체를가로막고있다. 다행인점은사람들이계단이라는우리생활과근접한환경에관심을가지기시작하였고, 이계단이건강과연결될수있다고인식하기시작했다는점이다. 실제로계단환경조성을계획하고있는민간기업, 공공기관, 학교, 병원이굉장히많고공영언론의공중파홍보 캠페인까지지원사격하고있다. 우리나라의건강계단환경조성사업은이에맞는준비를해나가야한다. 앞서언급한바와같이단순이슈를만들기위한환경을조성하여실적이향상되었다는것으로사업을마무리해서는안된다. 사람들이 어떤디자인을선호하는지, 건강계단을이용하게된계기는무엇인지, 계단의위치는적합한지, 사람들을계속유도하기위해서는어떤전략이필요한지 등사람들을설득할수있는환경을조성하기위해서과학적근거가필요하다. 이는관련정책핵심정보가될수있기때문에신체활동친화적인환경을조성 8) City of New York(2010), Active Design Guidelines, M.R. Bloomberg(Mayor). 2016.10 59
하기위한첫단계로인식하고그에맞는준비를해나가야한다. 보건, 의료, 디자인, 체육, 교통등다각적인논의가필요한신체활동환경조성정책의활성화를위하여중앙부처, 지역사회, 민간기업, 학계, 정책결정자간의소통의장을어떻게구성할지가앞으로우리에게주어진가장큰과제라고할수있다. 60 국민건강증진포럼
International Regime on SDGs and Tasks under Post-2015 in Korea 정소영선임연구원 2015년유엔총회에서 UN지속가능발전목표 (SDGs) 가공표된이래로, SDGs 목표이행을위한각국의보건복지분야지표관리체계구축의중요성이강조되고있다. 이에, SDGs를전략적프레임워크로활용하여 모든정책에건강을 (Health in all policies) 원칙에따라만성질환 (NCDs) 예방및관리를위한다부문적접근법을강화하여야할것이다. 또한, SDGs 지표와국가정책및관련지표를비교 분석하고목표이행관리체계를구축하여지속적인모니터링을실시하여야한다. 결론적으로, 정부부처, 보건기관, 학계, 전문가, 시민사회등다부문협력체계구축및공동의제수행여부가 SDGs 달성의중요한열쇠가될것이다. Ⅰ. Overview of SDGs The UN General Assembly adopted the new development agenda "Transforming our world: the 2030 agenda for sustainable development" on September 25th, 2015. The agenda, SDGs(Sustainable Development Goals) scaled up the scope of action with 17 goals and 169 targets, including one specific goal for health with 13 targets. It integrates three dimensions of sustainable development around people, planet, prosperity, peace and partnership 1). The health goal, "Ensure healthy lives and promote well-being for all at all ages" has 1) http://www.who.int/topics/sustainable-development-goals/en/ 에서 2016 년 9 월 1 일인출. 2016.10 61
a central place as a major contributor to and beneficiary of sustainable development policies. As there are many linkages between the health goal and other goals and targets, the integrated approach is fundamental to achieving the SDGs. The SDGs represent a crucial opportunity to accelerate progress in global health. SDGs will have significant implications for the work of WHO, ministries of health and global and regional health partners 2). Ⅱ. SDGs as a Global Agenda 1. United Nations and WHO s commitment for SDGs UN Secretary-General, Ban Ki Moon will produce an annual SDG Progress Report, and the High Level Political Forum(HLPF) will provide high level political guidance on the SDG agenda and its implementation every four years. Review mechanisms will be established at regional and national level to be more active than the case for the MDGs(Millenium Development Goals). The High Level Political Forum on Sustainable Development(HLPF) is the main United Nations platform dealing with sustainable development, and was formally established in July 2013. It meets every year under the auspices of the Economic and Social Council, and every four years under the auspices of the General Assembly 3). The United Nations High-level Political Forum on sustainable development (HLPF) met as the UN negotiations to elaborate the post-2015 development agenda are reaching their final state from 26 June to 8 July 2015. On reviewing progress towards the Sustainable Development Goals, the meeting concurred that reviews should be universal, voluntary, State-led, focus on exchanging experiences. The 2) http://www.un.org/sustainabledevelopment 에서 2016 년 9 월 1 일인출. 3) https://sustainabledevelopment.un.org/majorgroups/hlpf 에서 2016 년 9 월 2 일인출. 62 국민건강증진포럼
International Regime on SDGs and Tasks under Post-2015 in Korea <Table 1> Goals of SDGs No. Goal 1 Goal 2 Goal 3 Goal 4 Goal 5 Goal 6 Goal 7 Goal 8 Goal 9 Goal 10 Goal 11 Goal 12 Goal 13 Goal 14 Goal 15 Goal 16 Goal 17 End poverty in all its forms everywhere Goal of SDGs End hunger, achieve food security and improved nutrition and promote sustainable agriculture Ensure healthy lives and promote well-being for all at all ages Ensure inclusive and equitable quality education and promote lifelong learning opportunities for all Achieve gender equality and empower all women and girls Ensure availability and sustainable management of water and sanitation for all Ensure access to affordable, reliable, sustainable and modern energy for all Promote sustained, inclusive and sustainable economic growth, full and productive employment and decent work for all Build resilient infrastructure, promote inclusive and sustainable industrialization and foster innovation Reduce income inequality within and among countries Make cities and human settlements inclusive, safe, resilient and sustainable Ensure sustainable consumption and production patterns Take urgent action to combat climate change and its impacts by regulating emissions and promoting developments in renewable energy Conserve and sustainably use the oceans, seas and marine resources for sustainable development Protect, restore and promote sustainable use of terrestrial ecosystems, sustainably manage forests, combat desertification, and halt and reverse land degradation and halt biodiversity loss Promote peaceful and inclusive societies for sustainable development, provide access to justice for all and build effective, accountable and inclusive institutions at all levels Strengthen the means of implementation and revitalize the global Partnership for sustainable development Source: UN Sustainable Development Knowledge Platform https://sustainabledevelopment.un.org/sdg3. HLPF is expected to conduct national reviews of implementation and thematic review of progress in specific areas starting from 2016 4). WHO Director-General Dr. Margaret Chan expressed commitment to fully supporting the implementation of the SDGs. As lead agency for the health SDGs, 4) https://sustainabledevelopment.un.org/majorgroups/hlpf 에서 2016 년 9 월 2 일인출. 2016.10 63
WHO will provide Member States with detailed annual updates of progress and inform overall SDG monitoring process, coordinated by the United National Statistics Division, with regular updates on a small set of core indicators. Close collaboration with other agencies will be necessary, such as UNICEF, the United Nations Office on Drugs and Crime(UNODC), the United Nations Population Fund(UNFPA) and the World Bank. The SDG health and health-related targets are closely related to many of the targets, adopted by the WHO Member States in the World Health Assembly. The health targets within the SDGs cover all main priorities in the WHO 12th General Programme of Work 2014-2019. 2. Prevention and control of NCDs in SDGs agenda Unlike the MDGs, the SDGs include a specific target for NCDs and several NCD-related targets. Achieving the SDG target for NCDs will require interventions to deal with a context characterized by ageing populations, rapid urbanization and globalization, promoting inactivity and unhealthy diets. It ultimately requires on the development and implementation of strong national plans, emphasizing NCD prevention and control for all. The SDG target for NCDs is based on previous UN and WHO declarations that provides strategic direction. The UN Political Declaration on NCDs adopted at the UN General Assembly in 2011 and the UN Outcome Document in NCDs adopted at the UN General Assembly in 2014 to establish multisectoral national policies and plans for NCDs. This declaration was followed by the World Health Assembly in May 2013, with the endorsement of the WHO Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs 2013-2020. The Global Action Plan includes voluntary targets that focus on risk factors such as tobacco use, high blood pressure, high salt intake, obesity and physical inactivity, as well as target on access to essential NCD medicines and technologies, and drug therapy and 64 국민건강증진포럼
International Regime on SDGs and Tasks under Post-2015 in Korea <Table 2> SDGs Goal 3 Targets : Ensure healthy lives and promote well-being for all at all ages No. Goal 3 Targets 3.1 By 2030, reduce the global maternal mortality ratio to less than 70 per 100,000 live births 3.2 3.3 3.4 3.5 By 2030, end preventable deaths of newborns and children under 5 years of age, with all countries aiming to reduce neonatal mortality to at least as low as 12 per 1,000 live births and under-5 mortality to at least as low as 25 per 1,000 live births By 2030, end the epidemics of AIDS, tuberculosis, malaria and neglected tropical diseases and combat hepatitis, water-borne diseases and other communicable diseases By 2030, reduce by one third premature mortality from non-communicable diseases through prevention and treatment and promote mental health and well-being Strengthen the prevention and treatment of substance abuse, including narcotic drug abuse and harmful use of alcohol 3.6 By 2020, halve the number of global deaths and injuries from road traffic accidents 3.7 3.8 3.9 3.a 3.b 3.c 3.d By 2030, ensure universal access to sexual and reproductive health-care services, including for family planning, information and education, and the integration of reproductive health into national strategies and programmes Achieve universal health coverage, including financial risk protection, access to quality essential health-care services and access to safe, effective, quality and affordable essential medicines and vaccines for all By 2030, substantially reduce the number of deaths and illnesses from hazardous chemicals and air, water and soil pollution and contamination Strengthen the implementation of the World Health Organization Framework Convention on Tobacco Control in all countries, as appropriate Support the research and development of vaccines and medicines for the communicable and noncommunicable diseases that primarily affect developing countries, provide access to affordable essential medicines and vaccines, in accordance with the Doha Declaration on the TRIPS Agreement and Public Health, which affirms the right of developing countries to use to the full the provisions in the Agreement on Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights regarding flexibilities to protect public health, and, in particular, provide access to medicines for all Substantially increase health financing and the recruitment, development, training and retention of the health workforce in developing countries, especially in least developed countries and small island developing States Strengthen the capacity of all countries, in particular developing countries, for early warning, risk reduction and management of national and global health risks Source: UN Sustainable Development Knowledge Platform https://sustainabledevelopment.un.org/sdg3. 2016.10 65
counseling. In short, NCDs response can contribute to achieving SDGs, and some SDGs can contribute to the NCDs response 5). Ⅲ. Follow-up 1. Review process Monitoring and review of progress will be a critical element of the SDGs. The systemic follow-up and review of implementation will should be implemented at national, regional and global levels. Globally, the High Level Political Forum on Sustainable Development will play a leading role in overseeing a network of review processes. The review will be informed by an annual report prepared by the UN Secretary-General in cooperation with the UN system. Follow up and review processes will be voluntary and country-led. The SDG resolution states that national governments should "set their own national targets guided by the global level of ambition but taking into account national circumstances." Among the health agencies and countries, there is considerable agreement around key indicators which should be selected from the existing, well-tested indicators, included in the Global Reference List of 100 Core Indicators. While the SDGs are not legally binding, governments are expected to take ownership and establish national frameworks for the achievement of the 17 Goals. Countries have the primary responsibility for follow-up and review of the progress made in implementing the Goals, which will require quality, accessible and timely data collection. Regional follow-up and review will be based on national-level analyses and contribute to follow-up and review at the 5) http://www.who.int/en/ Health in 2015 from MDGs to SDGs 에서 2016 년 9 월 2 일인출. 66 국민건강증진포럼
International Regime on SDGs and Tasks under Post-2015 in Korea global level. Governments will also develop their own national indicators to assist in monitoring progress made on the goals and targets. 2. An analysis of health-related SDG indicators According to the Lancet article, a study 'Measuring the health-related Sustainable Development Goals in 188 countries:a baseline analysis from the Global Burden of Disease Study 2015' was conducted. The statistical method with compiled data was used to estimate the performance of 33 health-related SDG indicators for 188 countries from 1990 to 2015. Countries are ranked by their health-related SDG index from highest to lowest. Indicators have been scaled from 0 to 100. Levels of the health-relataed SDG index were highly clustered, with countries in the highest quintile( 71.5) located mainly in western Europe, highincome North America, parts of Asia(Japan, South Korea, Singapore, and Brunei), and Australasia. This index was highest in Iceland(85.5), lowest in the Central Africa Republic(20.4) and South Korea ranked the 35th out of 188 countries with the score 73 6). 3. Monitoring system and Korea Health Promotion Foundation s role It is crucial to develop monitoring system to implement to achieve the SDGs goal. The sound system of indicators and complementary framework need to be established to guide the policies and produce country profile. First, existing national policies need to be analyzed, and the linkage and direction between indicators of SDGs and current policies and data should be identified. Secondly, for lack of data, 6) http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/piis0140-6736(16)31467-2/abstract, The Lancet에서 2016년 9월 21일인출. 2016.10 67
the data collection and analysis are required for developing statistics. Third, sub indicators will be as needed for effective implementation. At last, definition of indicators, standards, measurement methods and methodology need to be reviewed for accurate identification. Korea Health Promotion Foundation has been focusing on NCD prevention and control. It will continue to strengthening the area of health information, statistical system and research. For the lack of data, it will develop meaningful indicators for NCD risk factors such as Tobacco Control under WHO FCTC(Framework Convention on Tobacco Control), obesity and nutrition, physical inactivity, high salt and sugar intake, harmful use of alcohol and mental health. Korea Health Promotion will commit and contribute to the NCDs response, closely working with the Ministry of Health and Welfare of Korea, academics, professionals, media and civil society. Ⅳ. Final reflection It will be crucial to develop intersectoral collaboration at the global, regional and country level. The political commitment, global partnerships and funding can contribute to the achievement. Korean governments and health partners should adopt the structure to reflect a more country-driven agenda in health. This should also ensure adequate resource allocation for health governance, health systems development and across multisectoral work. In addition, to utilize SDGs as a strategic framework is important to catalyze multisectoral NCD response. NCDs can hit multiple SDGs goals and targets simultaneously. Non-health sector engagement adopting the principle, 'Health in all policies' will be the key. 68 국민건강증진포럼
Ⅲ. 최신정보 우리나라알코올관련법과향후과제
우리나라알코올관련법과향후과제 박언아선임연구원 1. 국내 외음주폐해및대응전략 세계보건기구는 2010 년 해로운음주폐해감소를위한국제적전략 을채택하여회원국들로하여금적극적이고종합적인전략을마련하여시행할것을권고했다. 6년이지난지금우리의음주예방에대한현실은어떠한가? 전세계적으로매년 250 만명이음주관련원인으로사망한것으로추계되고, 이중 32만명은 15~29 세젊은이들이다. 해로운음주는신경정신장애, 심장혈관질환, 간경변, 여러가지암과같은비감염성질환의주요위험요인이고결핵, 에이즈와같은감염성질환에도직 간접적인영향을미치는것으로알려져있다. 우리나라의경우, 음주율이점차감소추세에있지만, 긍정적이라고보기어렵다. 1인당알코올소비량은 9.0 리터로 OECD 주요국 1인당알코올평균소비량 (8.9 리터 ) 보다많고 1), 음주로인한연간손실액은 7조 369 억원 2) 에달한다. 청소년의경우는더심각하다. 19 세미만의청소년은술을구입할수없도록 청소년보호법 에명시되어있음에도불구하고, 언제어디서든누구나술을사고마실수있는환경에서편의점등에서술을구입해서 13세에음주를시작하고, 폭탄주경험도 37.5% 3) 에이른다. 앞으로우리는어떻게해야하는가? 해로운음주감소즉, 음주폐해를예방하기위해세계보건기구는국가공공정책수립과시행, 모니터링및평가를최우선순위에둘것을강조하고있다. 이는국가전략과적절한법적체계를 1) OECD. OECD Health Data, 2016. 2) 정영호, 고숙자, 최은진, 최영철, 김은주 (2012). 음주로인한사회경제적비용및음주폐해예방사업비용효과성추계, 한국보건사회연구원. 3) 식품의약품안전처 (2016). 2016년상반기주류소비 섭취실태조사결과, 식품의약품안전처. 70 국민건강증진포럼
우리나라알코올관련법과향후과제 갖춤으로써개인이가진자원정도에관계없이음주폐해로부터보호받거나보호할수있는환경을조성하는것이다. 미국의연방보건복지법이나프랑스의보건법은주류의오남용방지및청소년음주예방을위한포괄적인법의예이며영국의폭력적인범죄기소를위한법령이나일본의미성년자음주금지법및술에취해공중에피해를끼치는행위방지등에관한법률등은음주관련별도의법을가진사례이다. 2. 우리나라알코올관련법현황 보건복지부는지난 3월 국민건강증진법 에따라임신중음주의위험성을경고하는문구가주류용기에반드시포함되도록개정된 흡연및과음경고문구 4) 등표시내용 고시를 9월 3일부터시행했다. 개정법률은주류용기에음주가임신부및태아에게미치는건강위협을담은경고문구를강조했는데이전에는세가지경고문구중한가지에만임신중음주위험성에대한경고가포함됐지만바뀐경고문구에는임신중음주에대한위험성표기가모두들어간다. 국민건강증진법 개정내용중에는임신중음주행위에대한경각심을일깨우기위해, 주류용기에임신중음주가태아의건강을해칠수있다는내용의경고문구가추가된다. 우리나라의알코올관련법은아래 < 표 1> 과같다. 세계보건기구의 해로운음주폐해감소전략 의정책대안과개입의 10 가지목표영역 5) 으로구분하여살펴보면, 보건서비스분야의대책과음주와알코올독성으로인한부정적결과감소영역은개인과가족에게예방과치료적개입이필요하고해로운음주감소를위해재원확보, 소비자교육과경고문구, 책임규정등을포함한효과적인사회대응책이마련되도록옹호하는것이다 6). 국민건강증진법 에서는음주폐해예방과관련해서국가와지자체의절주교육과홍보, 광고제한과주류용기경고문구정도의내용이포함되어있고, 정신보건법 의경우알코올중독의예방과치료, 재활에집중되어있는데향후금연정책중심의국민건강증진법에서음주예방관련법보강이요구된다. 4) ( 국민건강증진법시행규칙제4조 ) 과음경고문구 1알코올은발암물질로지나친음주는간암, 위암등을일으킵니다. 임신중음주는기형아출생위험을높입니다. 2지나친음주는암발생의원인이며, 임신중음주는태아의기형이나유산, 청소년음주는성장과뇌발달을저해합니다. 3지나친음주는뇌졸중, 기억력손상이나치매를유발합니다. 임신중음주는기형아출생위험을높입니다. 5) 1. 리더십인식과헌신, 2. 보건서비스분야의대책, 3. 지역사회활동, 4. 음주운전관련정책과대책, 5. 알코올이용가능성, 6. 주유마케팅, 7. 가격정책, 8. 음주와알코올독성으로인한부정적결과의감소, 9. 불법및비공식적으로생산된알코올이국민건강에미치는영향의감소, 10. 모니터링과감시체계. 6) 한국건강증진재단 (2012). 세계보건기구해로운음주감소를위한세계전략 : 역김광기, 제갈정, 한국건강증진재단. 2016.10 71
< 표 1> 우리나라알코올관련법 법 / 주관부서법조항세부내용 국민건강증진법 / 보건복지부 ( 정신건강정책과 ) 청소년보호법 / 여성가족부 ( 청소년보호환경과 ) 학교보건법 / 교육부 ( 학생건강안전과 ) 주세법 / 기획재정부 ( 환경에너지세제과 ) 도로교통법 / 경찰청 ( 교통기획과 ) 산업안전보건법 / 고용노동부 ( 산재예방정책과 ) 정신보건법 / 보건복지부 ( 정신건강정책과 ) 경찰관직무집행법 / 경찰청 ( 법무과 ) 치료감호법 / 법무부 ( 보호법제과 ) 법제 7 조 ( 주류 ) 광고의금지등 법제 8 조금연및절주운동등 법제 12 조보건교육실시등 법제 14 조보건교육의개발등 령제 10 조광고내용의범위 규칙제 4 조과음에관한경고문구의표시내용등 제 18 조방송시간제한 ( 광고 ) 제 28 조청소년유해약물등의판매, 대여등의금지 ( 판매 ) 제 5 조학교환경위생정화구역의설정 제 6 조학교환경정화구역에서의금지행위등 제 8 조주류판매업면허 제 20 조주류업단체 제 25 조납부및징수 제 44 조술에취한상태에서의운전금지 제 31 조안전 보건교육 제 48 조, 제 52 조알코올중독예방과치료및재활서비스제공 제 4 조 ( 주취자 ) 보호조치등 제 2 조치료감호대상자제 2 조의 3 치료명령대상자등 주류광고금지 국가및지자체가절주교육 홍보, 단체지원, 주류판매용기에경고문구표기등 국가및지자체가음주예방을위한보건교육실시 국가및지자체가보건의료이용과건강한생활습관실천을위해보건교육실시 주류광고의미화표현등금지 경고문구표기방법등 주류광고에종류와방송시간제한 청소년유해약물 ( 주류 ) 판매등금지 학교의보건 위생및학습환경보호를위해학교경계선이나학교설립예정지경계선에서 200 미터까지는학교환경위생정화구역으로설정 청소년유해업소등금지 주류판매업자요건 주류판매업면허자의주세부과, 단체설립 관할세무서에주세납부 사고예방을위한안전을목적으로음주상태에서운전금지, 음주측정 안전 보건교육실시 알콜중독환자를정신질환의범주에포함하여치료 경찰관이주취자에대해보건의료기관이나공공구호기관에긴급구초요청및경찰관서에보호 심신장애상태, 마약류 알코올이나그밖의약물중독상태, 정신성적장애가있는상태등에서범죄행위를한자로서재범의위험성이있고특수한교육 개선및치료가필요하다고인정되는자에대하여적절한보호와치료를함으로써재범을방치하고사회복귀를촉진 자료 : 한국건강증진개발원내부자료, 2016. 72 국민건강증진포럼
우리나라알코올관련법과향후과제 음주운전관련정책과대책영역은음주운전의억제수단과안전한운전환경조성이중요하다. 도로교통법제44 조 술에취한상태에서의운전금지는사고예방을위해음주운전혈중알코올농도 0.05% 기준을제시하고, 경찰공무원의음주측정에응해야함을내용으로한다. 최근들어, 음주운전에대해서더강력한벌칙을강화하고초보운전자나직업운전자등은혈중알코올농도의상한선을낮게설정하는것에대해사회적인여론이조성되고있다. 지역사회활동과알코올이용가능성, 주류마케팅영역은해로운음주를조장하는사회문화규범을변화시키는데기여할수있다. 국민건강증진법 과 청소년보호법 ' 제18 조와제28조의주류광고내용과방송시간제한, 청소년주류판매금지, 주류판매용기경고문구표기, 학교보건법 제5 조학교환경위생정화구역의설정등이포함된다. 주류광고와판촉활동에대한제재, 주류판매처의숫자규제, 맥주보이, 주류배달등에대한주류판매방식보완책마련등이시급히요구된다. 가격정책영역은세금징수와단속이적절하게마련된효과적이고효율적인세금체계를갖추는것이중요하다. 우리나라는종가세 7) 를부여하는반면, 세계보건기구는최소가격제와종량제를권고하고, 주류업자들에대한보조금을줄이거나중단할것을권고하고있다. 가격정책은소비자단체와업계의반발과그런반발에대응할수있는정보와여론을형성할수있는전략이필요하다. 마지막으로, 리더십, 인식헌신, 모니터링과감시체계영역은국가와지자체, 참여단체들의역할규명, 재정확보, 명확한실행계획, 시민과업계의참여, 강력한법집행체계와실행등이포함된다. 국민건강증진법제8조, 제12 조, 제14 조에제시된바와같이국가와지자체가음주예방교육과홍보를실시하고있으나아직은미진한부분이많다. 3. 알코올관련법의정책적함의 제헌이후부터 2000년대초반까지, 우리나라는주세법을통해재정확보, 주류산업경쟁력향상과국제협력을위한규제완화위주로주류및알코올정책이추진되어왔다면이제는음주로인한사회적폐해를예방하고사회적비용을줄이며국민의건강증진을위한목적으로한새로운알코올규제를위한법령체계의마련이시급하다 8). 2012 년에는음주폐해로부터 7) 알코올도수에관계없이가격에비례해세금을매기는체계. 8) 정애숙 (2015). 우리나라주류및음주정책의변천과과제, 보건복지포럼 : 한국보건사회연구원. 2016.10 73
국민의건강을보호하기위해 국가알코올폐해예방및감소에관한법률안 이 18대, 19 대국회에상정되었으나국회임기만료로폐기되었다. 그러나지난 50년동안세수확보와주류발전위주의알코올정책에서국민의건강증진을위해음주폐해에관한법률안을마련한것은의미가있다. 술을권하는사회환경을변화시키는책임은정부와국민모두에게있으며이를위해서는음주에대한국민들의인식전환과국회와정부를통한법령마련을위해여론형성을통한지속적인문제제기와적합한근거생성이필요하다. 74 국민건강증진포럼