8.1(1) 인천성모병원운영규정 가톨릭대학교인천성모병원 규정번호 : 8.1(1) 제정일자 2011년 3월 1일 관련규정 7.5 임상연구관리규정 8.1(2) 규정검토및승인절차 8.1(3) 새로운진료행위도입절차 8.1.4 위탁서비스운영관리 9.1.2 전문의자격, 진료권한승인및전문업무평가 9.2 교직원교육체계 개정일자 2015년 1월 1일 관련근거 8.1, 8.2, 8.3 의료기관인증기준 검토일자 2014년 10월 1일 담당부서 전략기획팀 / 운영위원회 검토주기 2년 검토책임자 내규개발위원회 인천성모병원운영규정 (Governance of Incheon St. Mary s hospital) 목적 (objective) 본규정은가톨릭대학교인천성모병원 ( 이하 병원 이라함 ) 이국민보건과의료서비스향상을위한 진료, 교육및연구를효율적으로실행하기위하여합리적인의사결정과체계적인계획하에병원 을운영하기위함이다. 정책 (policy) 인천성모병원의운영 / 관리구조및기능은다음의인천성모병원운영규정에따른다. 1. 조직및운영 가톨릭대학교인천성모병원은학교법인가톨릭학원정관제87조및가톨릭대학교학칙제73조, 가톨릭중앙의료원 ( 이하 의료원 이라함 ) 규정제2조에따라가톨릭대학교의과대학부속병원에속하며, 운영에관한사항은가톨릭중앙의료원규정제5조및부속병원운영규정에따른다. [ 학교법인가톨릭학원정관, 가톨릭대학교학칙, 가톨릭중앙의료원규정, 부속병원운영규정 ] 가. 학교법인가톨릭학원조직도 [ 부록 1. 학교법인가톨릭학원조직도 ] 나. 가톨릭대학교가톨릭중앙의료원조직도 [ 부록 2. 가톨릭대학교가톨릭중앙의료원조직도 ] 다. 인천성모병원조직도
2. 사명과비젼 (Mission and Vision) - 이념의구현 가. 목적병원의사명과비전을선언하기위함이다. 나. 제정 (1) 사명 (Mission) 그리스도의사랑이살아숨쉬는최상의첨단진료 (2) 비젼 (Vision) 최고의임상진료역량을갖춘병원 (2015.3.1) (3) Credo 우리는질병으로고통받는이들을첨단의료와따뜻한마음으로가족처럼돌본다. 다. 사명의이행 (1) 병원운영위원회는사명 (Mission) 을결정하고주기적으로검토한다. (2) 사명 (Mission) 의이행을위하여중 장기적인목표를수립하고관련활동을진행한다. 활동내용에대해평가를실시하고, 업무수행및중요의사결정시및다음목표수립에반영한다. (3) 사명 (Mission) 을전직원, 환자또는보호자및지역사회에공지한다. (4) 직원은사명 (Mission) 을숙지하고이해한다. * 의료원이념위원회는이념구현에대한평가를매년시행하며, 기관별추천및이념위원회의심의를거쳐우수부서 / 단체, 개인별로포상한다. 3. 병원의사소통체계 (Hospital Communication System) 가. 목적 각임상과및간호부, 기타지원부서와의효과적인의사소통을형성하기위함이다. 나. 의사소통절차 (1) 병원리더십은병원의효과적인의사소통을위한의사소통체계를수립한다. (2) 병원리더십은병원의사명 (Mission), 비젼, 목표및전략등을부서및직원들과공유한다. (3) 병원리더십은각부서및직원들의제안사항을수용하여병원운영에반영한다. (4) 병원리더십은외부기관과의사소통한다. (5) 정보내용 ( 가 ) 병원의사명 (Mission), 비젼, 목표및전략 ( 나 ) 병원의정책, 내규및관련법규
( 다 ) 진료서비스 ( 라 ) 질향상및환자안전활동 ( 마 ) 직원채용, 유지및교육 ( 바 ) 의학교육및임상연구 ( 사 ) 기타병원운영제반사항 다. 의사소통방법 (1) 공문발송 ( 시행문, 업무협조전, 회람등 ) (2) 각종제위원회, TFT회의 (3) 원내게시판, 그룹웨어 (4) 이메일 (5) 병원홈페이지 (6) 가톨릭중앙의료원소식 (7) 부서간담회및컨퍼런스등 라. 의사소통체계도 < 원내의사결정및전달흐름도 > 마. 의사결정조직및의사결정전달조직의구성및운영 (1) 의사결정조직
( 가 ) 보직자회의 (1 회 / 주 ) 1) 구성병원장, 의무원장, 행정부원장, 기획조정실장, 행정실장, 진료부원장, 수련교육부장, 대외협력센터장, 연구부원장, 입원진료부장, 외래진료부장, 내과총괄과장, 가톨릭전이재발암병원장, PI실장, 관리부장, 간호부처장, 전략기획팀부장 2) 기능가 ) 병원장과각주요보직자들간의주요정책조정및의사결정나 ) 병원내주요이슈및주요현안사항논의및상호정보교환다 ) 의료의질, 사업계획, 예산, 인사, 교육, 연구등에관한계획및규정승인, 결과보고등라 ) 본원보직자회의는운영위원회의기능을대신하여운영할수있다. ( 나 ) 제위원회 [ 인천성모병원제위원회규정집 ] 1) 구성병원장및보직자, 관련다학제위원 ( 교직원및외부위원 ) 2) 기능진료, 의료의질 (Quality) 와환자안전, 병원윤리, 인사, 진료비관리, 시설, 임상연구, 규정등병원운영에관한정책및절차에관한의사결정 3) 운영제위원회운영은각제위원회운영내규에따르며, 제위원회에서결정된사항은병원장의승인을받아시행한다. ( 다 ) 각종 Task Force team 1) 구성병원장및보직자, 전략기획팀직원, 주제에따른관련교직원 2) 기능특별한목적을위해서임시로새로운특별팀을구성한다. 3) 운영 TFT에서결정된사항은병원장의승인을받아시행한다. (2) 의사결정전달조직 ( 가 ) 임상과장회의 (1 회 /2 개월 )
1) 구성병원장, 의무원장, 행정부원장, 진료부원장, 수련교육부장, 각임상과장, 기획조정실장 2) 기능보직자와각임상과장들간의진료에관한주요현안사항논의, 임상과및부서별건의사항청취및논의, 상호정보교환 ( 나 ) 전체스텝회의 (1회/2개월) 1) 구성병원장, 의무원장, 행정부원장, 진료부원장, 수련교육부장, 전체스텝 ( 임상강사포함 ), 기획조정실장 2) 기능진료에관한주요현안사항논의, 건의사항청취및논의, 상호정보교환 ( 다 ) 부서장회의 ( 행정및진료지원부서장회의 ) (1회/ 월 ) 1) 구성행정부원장, 기획조정실장, 각실팀 ( 부서 ) 의팀장이상의부서장 2) 기능주요업무추진계획및결과보고, 실팀 ( 부서 ) 별업무협의 정보공유 ( 라 ) 중간관리자회의 (1회/ 월 ) 1) 구성행정부원장, 기획조정실장, 관리부장, 전략기획팀부장, 각실팀 ( 부서 ) 의차상위 UM 1인 2) 기능병원정책및지침전달, 실팀 ( 부서 ) 별업무협조및건의사항개진 ( 마 ) 의국장간담회 (1회/3개월) 1) 구성수련교육부장, 수련교육위원 ( 필요시 ), 각임상과의국장, 인턴장 ( 남 / 여 ), 수련실무자 2) 기능쾌적하고편안한수련환경개선에관한사항, 고충 ( 폭행및성희롱등 ) 및기타수련에관한건의사항, 공지및협조사항전달 ( 바 ) 인턴간담회 (1회/ 월 ) 1) 구성의무원장, 진료부원장, 수련교육부장, 수련교육1,2차장, 수련교육위원 ( 필요시 ), 인턴전원, 수련실무자
2) 기능 쾌적하고편안한수련환경개선에관한사항, 고충 ( 폭행및성희롱등 ) 및기타수련에 관한건의사항, 공지및협조사항전달 ( 사 ) 신년보직자및관리자 Workshop (1회/ 연 ) 1) 구성보직자및전체교원 ( 임상강사포함 ), UM이상직원, EPN 등 2) 기능임상과사업계획공유및조직력강화 ( 아 ) 월례조회 (1회/ 월 ) 1) 구성전교직원 2) 기능미션및주요사항공유 바. 규정을관리하는회의체 (1) 내규개발위원회 ( 가 ) 구성 PI실실장, PI실부장, 전략기획팀부장, 규정에따른관련부서장 ( 나 ) 기능위원회에상정된규정의제 개정, 검토, 폐지에대한안건심의, 규정및절차에대한관리방안수립 ( 규정및절차의게시, 수정, 접근권한부여및승인관리등 ) 4. 병원운영 ( 경영 ) 전략및사업계획수립 가. 병원의전략, 경영계획및운영정책은당해년도사업계획서에반영되며, 병원사업계획서에따라해당년도사업을시행한다. 나. 사업년도는당해 3월부터익년 2월까지로규정한다. 다. 병원의운영전략및사업계획은다음과같은지역사회의의료서비스에대한요구를반영하여병원발전뿐아니라지역사회와소통하고, 유익을주는지역중심의병원이되도록기획한다. (1) 지역사회의료서비스에대한요구를충족시키기위한지역사회주민및단체, 오피니언리더의의견을파악하고, 이에따라병원서비스의범위 (Scope of Service) 를수립한다. ( 예. 시의사회, 협력병원설문조사및간담회등 )
(2) 직원, 환자, 보호자등의병원에대한의견이나요구를반영하기위하여주기적으로외부고객만족도및내부직원만족도조사를수행하고, 그결과나요구를수렴한다. (3) 병원사업계획수립시환경적, 재정적, 주변의위험요인을고려하여기획하고, 지역사회요구를반영한주민의건강증진및질병예방교육을포함한다. ( 예. 지역주민건강강좌및건강지원행사, 외부의료지원등 ) 라. 부서사업계획서는병원의운영전략과사업계획을실현하고, 목표를달성하기위하여각부서의세부전략을반영하며수립해야하며, 병원목표와연계된지표 (KPI : Key performance indicator) 와부서고유업무와관련된지표를결정하고, 부서계획에따라당해년도부서사업을시행한다. 마. 전략기획팀은각부서가당해년도사업계획에따라적정하게운영되고있는지정기적으로부 서 KPI 및실적을평가하고, 평가된내용을경영진에보고한다. 바. 부서및병원의사업계획은지표로측정되며, 관련지표성과는차기년도사업계획에반영된다. 사. 사업계획수립절차 (1) 병원사업계획수립 ( 가 ) 사업계획수립관련의료원지침을접수한다. ( 나 ) 의료원지침에따라병원사업계획을수립하여경영진승인후의료원에제출하여의료원장의최종승인을득한다. ( 다 ) 병원사업계획에는교원, 신입직원과재직직원을포함한전반적인교육에대한계획과해당년도의사업에대한예산계획을수립하고세부전략을수립한다. (2) 부서사업 ( 운영 ) 계획수립 ( 가 ) 각부서의사업계획은병원의경영방침및목표와연계하여 BSC 기초하에세부계획을수립하여전략기획팀에제출한다. 부서사업계획에는부서의업무범위와현안, 구체적인실행전략 (Action plan) 또는목표가설정되어야하며, 수행에대한주기적인평가는임상과연 2회, 부서연 2회실시한다. ( 나 ) 전략기획팀은부서별사업계획서를검토하여경영진의승인을받고, 승인여부를부서별로통보한다. ( 다 ) 필요시각부서의부서장은경영진과의면담을통하여부서사업계획의최종승인을받을수있다.
5. 직원교육과연구에관련된의료기관의전략과프로그램수립 가. 병원은교직원의직무능력및전문성향상을위하여체계적인직원교육및연구에관련된프로그램을마련하고정기적으로검토한다. 또한교직원에대하여전직원대상교육요구도조사결과및전년도교육실적을근거로교육계획을수립하고, 시행여부나결과에대하여경영진에보고한다. [9.2 교직원교육체계 ] 나. 병원은지역사회가필요로하는의료를충족시키고, 건강증진에기여하기위하여지역사회의건강증진및질병예방활동을계획하고, 수행하며결과를경영진에보고한다. 다. 경영진은임상연구프로그램연간계획및활동결과를검토하고승인하며임상연구프로그램의질을관리한다. [7.5 임상연구관리규정 ] 라. 경영진은임상연구피험자보호에최선을다하고연구프로그램이효과적으로운영되도록관련법과규정을준수한다. 6. 부서의업무범위승인 가. 목적부서서비스범위를정의하고, 병원의목표와연계하여부서운영계획을수립하고, 조직기능의전문화와체계를확립하여해당부서의원활한운영과관리를수행하기위함이다. * 위임전결병원장, 부원장, 부서장들의업무범위에대한위임전결규칙은가톨릭중앙의료원위임전결규칙을적용한다. [ 가톨릭중앙의료원위임전결규칙 ] 나. 부서업무조정및부서운영매뉴얼 (1) 환자의요구에맞는서비스를파악하여, 이에따라부서서비스범위를병원장심의, 승인한다. (2) 부서장은다음의내용을포함하여각부서에서제공하는서비스범위를계획한다. ( 가 ) 업무의범위진료부산하각임상과, 센터및진료지원부서는전문진료및진료지원서비스를제공한다. 부서간업무갈등이나업무중복이되는경우부서간업무조정을위한협의를한후전략기획팀에조정을신청할수있으며, 전략기획팀은이를검토 조정하여병원장승인후각부서에통보, 시행한다. ( 나 ) 업무의대상 ( 다 ) 부서의인력 ( 자격요건, 인원수등 ) ( 라 ) 업무절차 ( 마 ) 기타자원의배분과효율적사용등
(3) 각부서별부서운영매뉴얼내용 ( 가 ) 병원의 Mission, Vision, Credo ( 나 ) 부서의미션및목표 (Mission & Goals for the Department) ( 다 ) 병원경영목표및경영방침 ( 라 ) 조직도 ( 마 ) 제위원회 ( 바 ) 부서업무범위및직무기술 (Job description) ( 사 ) 전년도부서사업실적및사업계획서 ( 아 ) 직원의자격및교육훈련 ( 별도화일 ) ( 자 ) 부서내의사소통과업무조정절차 ( 차 ) 부서내정보관리 (Information management) ( 카 ) 안전관리 (Safety management) ( 타 ) 부서관련중요규정 ( 파 ) 부서주요업무매뉴얼 ( 하 ) 부서참고자료및참고사이트 * 부서운영매뉴얼내용에변경사항이있을경우에는즉시내용을교체하며, 정기적으로업데이트하며, 의료법및근로기준법등관련법률을준수해야한다. 7. 예산의승인 가. 목적 병원의효율적인예산수립및집행을통하여안정적인자금운영이가능토록하며, 예산수 립및관리절차를명확히하는데목적이있다. 나. 예산수립원칙 (1) 예산은재무경리팀에서전년도예산및사업계획을바탕으로수입및비용상승분등을고려하여예상예산범위 (Capacity) 를정한다. (2) 각부서의사업계획, 인원, 전년도실적을근거로작성된적정예산 ( 안 ) 을접수받는다. (3) 재무경리팀은각부서의예산신청내역을검토및조정하여적정비용으로예산안을입안한다. (4) 회계연도는당해 3월부터다음해 2월로한다. (5) 필요시추가경정예산을편성할수있다.
다. 예산수립절차 (1) 공문접수 ( 의료원 ) (2) 기관예산편성원칙을포함한내부회람문작성 (3) 각부서회람문배부및예산요구서접수 (4) 수입예산편성 ( 임상과별, 월별 ) (5) 비용예산편성 ( 계정별, 월별 ) (6) 수입및비용조정 (7) 내부결재및의료원송부 ( 결재시전략기획팀참조 ) (8) 의료원을통해법인이사회에승인을얻어시행. 라. 추경예산수립절차 (1) 공문접수 ( 의료원 ) (2) 예산및발생실적을토대로수입및비용조정 (3) 내부결재및의료원송부 (4) 의료원심의및법인이사회상정 (5) 법인이사회승인후의료원을거쳐병원하달 (6) 공문결재 마. 예산수립검토기준 (1) 수입예산 ( 가 ) 전년도수익실적 ( 임상과별평균진료비등 ) ( 나 ) 연평균수익증가율 ( 다 ) 수가상승률 ( 라 ) 기타고려사항 ( 진료일수등 ) (2) 비용예산 ( 가 ) 계정별전년도비용실적 ( 나 ) 인건비증가분 ( 호봉상승분, 임금인상률 ( 공무원임금인상률참조 ) 등 ) ( 다 ) 관련부서요구사항 ( 라 ) 병원정책결정사항 ( 자본예산 ) ( 마 ) 기타고려사항 8. 병원규정및정책의승인 가. 규정및절차의주관부서는전략기획팀이며, 발의된규정및절차는외부기관의법, 시행령, 규칙및의료원규정의저촉여부를반드시검토한다.
나. 발의된안건은내규개발위원회검토후전략기획팀으로이관후운영위원회 ( 보직자회의 ) 에상 정한다. 다. 운영위원회는상정된안건에대해심의및의결하고내부결재를통해병원장의승인을득한다. 9. 새로운진료행위도입에대한승인 [8.1(3) 새로운진료행위도입절차 ] 가. 본원의새로운진료행위 ( 신의료기술 ) 도입시필요한절차를규정하여안전하고, 질높은최신의치료와서비스를제공해야한다. 나. 신의료기술평가신청서는적정진료팀검토후진료비관리위원회에서논의하며, 단새로운수술또는시술을도입할경우는진료권한승인위원회의심의를거쳐시행하는것을원칙으로한다. [9.1.2 의사진료권한승인및전문업무평가 ] 다. 새로운의료장비를도입할시에는진료비관리위원회, 의료장비심의위원회에서의료의질및안전성에대한검토를거친후도입한다. [ 진료비관리위원회 / 의료장비심의위원회내규 ] 10. 위탁서비스운영 [8.1.4 위탁서비스운영관리 ]
부칙 1. 2011 년 3 월 1 일제정 2. 2013 년 10 월 1 일개정 3. 2015 년 1 월 1 일개정 참고문헌 (Reference) 1. 학교법인가톨릭학원정관 2. 가톨릭대학교학칙 3. 가톨릭중앙의료원규정 4. 부속병원운영규정 5. 인천성모병원제위원회규정집 6. 가톨릭중앙의료원위임전결규칙 부록 (Appendix) 1. 학교법인가톨릭학원조직도 2. 가톨릭대학교가톨릭중앙의료원조직도 승인 (Approval) 인천성모병원장
부록 1. 학교법인가톨릭학원조직도 부록 2. 가톨릭대학교가톨릭중앙의료원조직도