가정의학회지 2007;28:682-689 J Korean Acad Fam Med 원저 말기암환자여명예측지수의우리나라적용 - 일개종합병원호스피스입원환자대상의전향적연구 - 연세대학교의과대학신촌세브란스병원가정의학교실, * 동국대학교의과대학일산병원가정의학교실, ** 국민건강보험공단일산병원가정의학과 * 이인철ㆍ김찬경ㆍ서상연 * ㆍ김영성 ** ㆍ조경희 ** ㆍ강희철ㆍ윤방부 연구배경 : 여명예측은말기암환자의가장큰관심사로정확한여명예측은적절한의료의제공뿐만아니라환자와보호자에게죽음에대한대비를하게하는중요한잣대가된다. 최근다양한예후요인을포함하는단일여명예측지수들이개발되고있는데대표적으로완화의료예후지수와완화의료예후점수가있다. 본연구에서는이러한예측지수들이한국인말기암환자에서도어느정도의여명예측력을가지고있는지알아보고아울러타당성있는여명예측력을갖는다고알려진의사의예측력도조사하여임상적의의를평가하고자하였다. 방법 : 2005 년 3 월부터 5 월까지경기도소재일개종합병원의호스피스병동입원중원내사망한환자 40 명을대상으로완화의료예후지수, 완화의료예후점수, 의사의예측과실제생존기간을 Kaplan-Meier 방법, 로그순위검정, 상관계수산출, 짝짓기 t 검정등을사용하여분석하였다. 결과 : 환자의평균생존기간은 17.05 일이었다. 완화의료예후지수가 6 점이상일때여명이 21 일미만이라는예측에대해민감도 90.0%, 특이도 60.0%, 양성예측률 87.1%, 음성예측률 66.7% 를보였으며 6 점을기준으로나눈두군은의미있게예후에차이가있는것으로나타났다. 완화의료예후점수를산출된점수에따라 A 군 (5.5 점이하 ), B 군 (5.5 점초과 11 점이하 ), C 군 (11 점초과 ) 으로나누고 30 일생존율을계산했을때 A 군은 60.0%, B 군은 16.7%, C 군은 4.3% 로관찰되었다. 의사의예측과실제여명은유의한상관관계를가지고있는것으로나타났다 ( 상관계수 = 0.604, P 값 =0.000). 짝짓기 t 검정결과통계학적으로유의하게의사의예측이실제여명보다긴것으로나타났다 (P 값 = 0.015). 결론 : 본연구에서완화의료예후지수는우리나라말기암환자의여명예측에타당한도구로증명되었다. 완화의료예후점수는본연구결과에서실제생존율을높게예측하는것으로나타났다. 의사의예측은타당성있는예측력을가지고있으며다른예후지수와병용시더욱정확한예측력을가질것으로기대된다. 중심단어 : 말기암, 완화의료, 예후 서 믿을만한여명예측은완화의료의근간을이룬다. 여명의정도에따라생의마지막치료에대한선택이달라지고그선택에따라환자를존엄한임종에이르게할수도, 고통을더주게될수도있기때문이다. 예를들면, 여명이수주이내인말기암환자에게삼환계항우울제를주는것은옳지못한선택이다. 약의효과가나타나려면최소 2 주는걸리기때문에효과는크게못보고오히 론 접수일 : 2005 년 8 월 31 일, 승인일 : 2007 년 7 월 25 일 교신저자 : 서상연 Tel: 031-961-7497, Fax: 031-961-7969 E-mail: fmmodel@paran.com 려불쾌한항콜린성부작용만생길수있기때문이다. 반면여명이수개월남은환자에게는삼환계항우울제가훌륭한선택이될수도있다. 이처럼적절한의료를적절한시점에제공하기위해서정확한여명예측이필요하다. 또한환자에게구체적으로여명을말해주는것은삶의마지막을존엄하게정리하고죽음을의연하게맞이하도록도움을준다. 1) 보호자에게도환자를떠나보낼마음의준비를하고의료비용등의현실적문제에대비할여유를주기위해서정확한예후를말해주는것이필요하다. 2) 여러연구에의하면암의종류, 환자의수행상태 (performance status), 환자의증상과징후, 의사의예측등이여명을예측하는데도움을준다고알려져있다. 3-8) 이중의사의예측은말기암환자를돌보는많은의사 682 가정의학회지
이인철외 : 말기암환자여명예측지수의우리나라적용 - 일개종합병원호스피스입원환자대상의전향적연구 - 들이경험과감에의지해서쓰는방법으로, 여러연구에서환자의수행상태같은다른주요예후예측인자보다예후를예측하는데동등하거나우월하게타당성있는예측력을가진다고알려져있다. 하지만많은말기암환자들이호스피스치료를접하지못하거나적기에호스피스치료를받지못하게되는주요원인으로도알려져있다. 따라서예후예측에대한좀더체계적이고정확한접근을위해, 앞서언급된다양한변수를포함하는단일여명예측지수들이최근개발되었다. 그중완화의료예후지수 (palliative prognostic index, PPI, 표 1) 와완화의료예후점수 (palliative prognostic score, PaP, 표 2) 가방법이간편하면서도높은예측력을가진예후지수로알려져많은여명관련연구에서대표적예후지수로인용이되며각광을받고있다. 9,10) 이두예후지수는임상에서활용가치가크다. 점수를매기는방법이간단하고경험상수주 ( 예를들면 3 주 ) 이내에사망하느냐한달이상을사느냐가치료지침에중요한기준이되는데, PPI 와 PaP 가각각 3 주, 4 주생존에관한판단을제공해주기때문이다. 완화의료예후지수 (PPI) 는 Morita 등 11) 이제시하였으며 6 점이상이면 3 주미만생존을예측하는데, 이의민감도는 80%, 특이도는 85% 로보고되었다. 완화의료예후점수는 Maltoni 등 12,13) 이제시하였으며이는 Table 1. Palliative prognostic index. Max Palliative performance scale 10 20 4.0 (PPS) 30 50 2.5 4.0 >60 0 Oral intake Severely reduced 2.5 Moderately reduced 1.0 2.5 Normal 0 Edema Present 1.0 Absent 0 1.0 Dyspnea at rest Present 3.5 Absent 0 3.5 Delirium Present 4.0 Absent 0 4.0 Total 15 Palliative prognostic index (PPI), Palliative performance scale (PPS) (4.0 for PPS=10 20, 2.5 for PPS=30 50, and 0 for PPS 60)+oral intake score (2.5 for severely reduced, 1.0 for moderately reduced, and 0 for the others)+edema score (1.0 for present and 0 for absent)+dyspnea score (3.5 for dyspnea at rest and 0 for the others)+delirium score (4.0 for present and 0 for absent). 30 일이상살확률을세군으로나누어예측한것으로 PaP 이 5.5 점이하면한달살확률이 70% 를넘고, 5.6 점이상 11.0 점이하면한달살확률이 30 70%, 11 점초과면한달살확률이 30% 미만이라고보고하였다. 그러나이연구들은각각일본인과이탈리아인을대상으로시행된것으로국가마다민족, 생활양식, 호발암의종류등이다르기때문에한국인에게도이와같은지수를적용하는것이타당성이있는지는알려져있지않다. 이에저자들은 PPI 와 PaP 이한국인말기암환자에서어느정도의여명예측력을가지고있는지를조사하여향후적용가능성과임상적인의의를평가하고자하였다. 더불어앞에서도언급하였듯이타당성있는여명예측력을갖는다고알려진의사의예측력도조사하여임상적의의를평가하고자하였다. Table 2. Palliative prognostic score. PaP score and classification of patients in three risk groups Dyspnea No 0 Yes 1 Anorexia No 0 Yes 1.5 Karnofsky performance status 30 0 20 2.5 Clinical prediction of survival (weeks) >12 0 11 12 2.0 9 10 2.5 7 8 2.5 5 6 4.5 3 4 6.0 1 2 8.5 Total WBC count Normal (4.8 8.5) 0 High (8.5 11) 0.5 Very high (>11) 1.5 Lymphocyte (%) Normal (20 40) 0 Low (12 19.9) 1.0 Very low (<11.9) 2.5 Total 0 17.5 Risk groups according to total score; 30-day survival probability Total score >70% 0 5.5 30 70% 5.6 11.0 <30% 11.1 17.5 PaP: palliative prognostic score, WBC: white blood cell count. Vol. 28, No. 9 683
In Chul Lee, et al: Validation of the Scoring System for Survival Prediction in Terminal Cancer Patients in Korea 방 연구대상은말기암으로진단되어완화의료를받기위해경기도소재일개종합병원호스피스병동에입원치료중인환자들로, 2005 년 3 월 1 일부터 2005 년 5 월 31 일사이에병원에서사망한말기암환자총 40 명을대상으로하였으며남자는 17 명, 여자는 23 명이었다. 입원환자등록기간은 2005 년 2 월 1 일부터 5 월 30 일까지였고환자추적기간은 3 월 1 일부터 5 월 31 일까지였다. 연구대상은호스피스병동에서입원치료중 3 월 1 일부터 5 월 31 일사이에원내사망한환자이다. 호스피스병동에서입원치료중 3 월 1 일부터 5 월 31 일사이에퇴원혹은전원하였거나 3 월 1 일부터 5 월 31 일사이에사망하지않고생존한환자는연구대상에서제외하였다. 당일완화의료예후지수 (PPI) 와완화의료예후점수 (PaP) 를의무기록지에기록하였다. PPI 는 Palliative Performance Scale (PPS), 식이, 부종, 휴식시호흡곤란, 섬망여부를이용하여계산하였다. PPS 는 Karnofsky Performance Scale (KPS) 에식이섭취와의식상태를추가한것으로환자의전반적인상태에따라 0 점 ( 죽음 ) 에서 100 점 ( 정상 ) 으로분류된다 ( 표 3). 법 PaP 는호흡곤란, 식욕감퇴, KPS, 의사의예후예측, 백혈구수, 림프구비율 (%) 을이용해서계산하였다. 의사의여명예측은담당전문의와전공의가환자의상태를파악하고토의한후예측한여명으로입원당일의무기록지에기록하였다. 의사 2 인이여명을같이토의한이유는전공의에대한교육목적과, 앞으로의호스피스진료계획에서여명예측을공유하기위해서였다. 환자의 PPI 를 6 점을기준으로하여그이상과미만의두군으로나누고예후비교를위해 Kaplan-Meier 방법을사용해서생존곡선을구하고로그순위검정 (log rank test) 을시행하였다. 또한 3 주생존예측의민감도와특이도를계산하였다. PaP 는점수에따라세군 (A 군 : 5.5 점이하, B 군 : 5.5 점초과 11 점이하, C 군 : 11 점초과 ) 으로나누고각군의 30 일생존율을조사하였다. 의사의여명예측의정확도를알아보기위해서는환자의실제생존기간과의사가예측한여명사이의관계를 Pearson 상관계수를계산하여조사하였다. 아울러환자의전반적상태가의사의여명예측의정확도에영향을주는지알아보기위해중앙생존기간값 (median survival) 을기준으로이이하생존군과초과생존군으로나누어각각의사가예측한여명과실제생존기간과의관계를 Pearson 상관계수를구하여조사하였다. 모든분석은 SAS 8.0 버전을사용하여시행하였으며모 Table 3. Palliative performance scale. Activity and % Ambulation Self-care Intake evidence of disease Level of consciousness 100 Full Normal activity no evidence of disease Full Normal Full 90 Full Normal activity some evidence of disease Full Normal Full 80 Full Normal activity with effort some evidence of disease Full Normal or reduced Full 70 Reduced Unable to do normal job/work some evidence of disease Full Normal or reduced Full 60 Reduced Unable to do hobby/house work Occasional assistance significant disease necessary Normal or reduced Full or confusion 50 Mainly sit/lie Unable to do any work Considerable assistance extensive disease required Normal or reduced Full or confusion 40 Mainly in bed As above Mainly assistance Normal or reduced Full or drowsy or confusion 30 Totally bed As above Full or drowsy Total care Reduced bound or confusion or confusion 20 As above As above Full or drowsy Total care Minimal sips or confusion or confusion 10 As above As above Total care Mouth care only Drowsy or coma 0 Death - - - - 684 가정의학회지
이인철외 : 말기암환자여명예측지수의우리나라적용 - 일개종합병원호스피스입원환자대상의전향적연구 - 든통계분석의유의수준은 0.05 미만으로하였다. Variable Table 4. Patient backgrounds. Number of patients (percentage) Total patients 40 (100%) Sex Males 17 (42.5%) Females 23 (57.5%) Age (mean±sd, yr) 64.81±12.61 Survival days (mean±sd, days) 17.05±23.09 Primary sites Stomach 15 (37.5%) Lung 6 (15.0%) Colon 4 (10.0%) Liver 2 (5.0%) Bile duct 2 (5.0%) Rectum 2 (5.0%) Breast 2 (5.0%) Ovary 1 (2.5%) Brain 1 (2.5%) Gallbladder 1 (2.5%) Cervix 1 (2.5%) Soft tissue 1 (2.5%) Pancreas 1 (2.5%) Unknown 1 (2.5%) SD: standard deviation. 결 과 1. 연구대상자의일반적인특성 본연구대상의일반적특성은표 4 와같다. 총 40 명중남자는 17 명 (42.5%) 이었고여자는 23 명 (57.5%) 이었으며평균연령은 64.81 세였고평균생존기간은 17.05 일, 중앙생존기간값은 8 일이었다. 원발병소는위 15 명 (37.5%), 폐 6 명 (15%), 대장 4 명 (10%), 간 2 명 (5%), 직장 2 명 (5%), 담도 2 명 (5%) 순으로많았다. 2. 완화의료예후지수 (PPI) 와실제여명과의관계 PPI 는표 1 와같은방법으로구하였으며점수에따른분포는다음과같다 ( 표 5). 평균생존기간은 17.05 일로 21 일이상생존자는 25.0%, 21 일미만생존자는 75.0% 였다. PPI 가 6 점이상일때여명이 21 일미만이라는예측에대해민감도 90.0%, 특이도 60.0%, 양성예측률 87.1%, 음성예측률 66.7% 를보였다. PPI 가 6 점미만인군 (A 군 ) 과 6 점이상인군 (B 군 ) 을 Kaplan-Meier 방법으로분석해다음과같은생존곡선을얻었으며 ( 그림 1), 로그순위 검정에서 A 군이 B 군보다의미있게오래생존하는것으로나타났다 (P 값 =0.016). 이들의평균생존일은 35 일 (A 군 ) 과 12 일 (B 군 ) 로분석되었다 [95% 신뢰구간 : 11 59 일 (A 군 ), 7 17 일 (B 군 )]. 3. 완화의료예후점수 (Palliative Prognostic Score: PaP) 와실제여명과의관계 PaP 는표 2 와같은방법으로구하였으며점수에따른분포는다음과같다 ( 표 5). 30 일을기준으로했을때생존율은 PaP 가 5.5 점이하인군 (A 군 ) 이 60.0%, 5.5 점초과 Table 5. Physicians survival prediction and distribution of PPI and PaP. Variable Number of patients (percentage) Physicians survival prediction (mean±sd, days) 25.03±21.14 PPI (mean±sd) 8.15±3.18 Below 6 9 (22.5%) More than 6 31 (77.5%) PaP (mean±sd) 11.62±4.01 Less than 5.5 (group A) 5 (12.5%) More than 5.6, less than 11 (group B) 12 (30.0%) More than 11.1 (group C) 23 (57.5%) PPI: palliative prognostic index, PaP: palliative prognostic score, SD: standard deviation. Figure 1. Kaplan-Meier survival curves of the two groups of patients categorized by the PPI: PPI below 6, PPI more than 6. P-value=0.016 by log rank test. Dotted line: PPI below 6 (9 patients), Solid line: PPI more than 6 (31 patients). PPI: palliative prognostic index. Vol. 28, No. 9 685
In Chul Lee, et al: Validation of the Scoring System for Survival Prediction in Terminal Cancer Patients in Korea 11 점이하인군 (B 군 ) 이 16.7%, 11 점초과인군 (C 군 ) 이 4.3% 로분석되었다. 4. 의사의예측과실제여명과의관계 의사가예측한환자의여명은평균 25.03 일 ( 표준편차 21.14), 실제생존기간은평균 17.05 일 ( 표준편차 23.09) 로분석되었다 ( 표 4, 5). 양자간의상관관계를알아보기위해시행한 Pearson 상관계수는 0.604 로유의하게나타났다 (P 값 =0.000). 의사의예측여명이실제생존기간보다긴경향이있는지를알아보기위해시행한짝짓기 t 검정결과유의하게의사의예측이긴것으로관찰되었다 (P 값 = 0.015, 평균차 =7.975, 표준편차 =19.76). 중앙생존기간값인 8 일을기준하여두군으로나누어조사한결과 8 일이하생존군과의사의여명예측과는유의한상관관계가관찰되지않았으며 (Pearson 상관계수 = 0.298, P 값 =0.190), 8 일초과생존군과의사의여명예측과는유의한상관관계가관찰되었다 (Pearson 상관계수 = 0.493, P 값 =0.032). 짝짓기 t 검정결과 8 일이하생존군에서는의사의예측이실제생존기간보다유의하게길게나타났으나 (P 값 =0.0002, 평균차 =11.048, 표준편차 = 11.364), 8 일초과생존군에서는유의한차이가없었다 (P 값 =0.454, 평균차 =4.578, 표준편차 =26.065). 고 본연구에서사망한말기암환자원발병소별빈도는위 37.5% (15 명 ), 폐 15% (6 명 ), 대장 10% (4 명 ), 간 5% (2 명 ), 직장 5% (2 명 ), 담도 5% (2 명 ) 순으로 2004 년한국암사망자원발병소별빈도 ( 폐 20.6%, 위 17.4%, 간및담도 16.9%, 대장 9.1%, 췌장 4.7%, 자궁, 전립선, 식도, 유방, 뇌순 ) 27) 와비교했을때대체로일치하였다. 위암이본연구대상에서다소높게나타났지만암의종류가다양한것을고려했을때자료의수가적어특별한의미는찾지못했으며말기암환자의임종양상과예후예측지수는암의종류와큰상관이없기때문에다른결과들에영향을미치지못했을것으로생각한다. 환자들의평균생존기간은 17.05 일, 중앙생존기간값은 8 일로통상알려져있는호스피스입원후사망시까지의기간 1 개월보다짧은것으로조사되었다. 이는타과에서전과된환자의경우전과된날짜를기준으로입원일수를계산하였는데적절한호스피스치료의시점을놓친사망직전의상태에서전과된경우가많기때문인것으로생각한다. 우리나라에서는아직도말기암환자를대하는많은외과의사, 치료방사선과의사, 종양전문의사들이호스피스에대한거부감을가지고있어환 찰 자를끝까지보길원치않을때를제외하고는전통적인의료를행하는경향이있으며 14) 이런이유로호스피스병동에너무늦게전과되어전과후조기에사망하는경우도종종있기때문에통계상평균생존기간이적은것으로보일수있다. 다른일부나라에서도비슷한이유로중앙생존기간값이약 2 주 15-17) 인것으로보고된것이있어이번결과가오류에의한것이아닌합당한결과로생각할수있다. 한편조사대상을 2005 년 3 월에서 5 월에사망한자로한정하였기때문에장기생존자의경우연구대상에충분히포함되지못해평균생존일이짧게나왔을가능성도배제할수는없다. Morita 등 11) 의연구에서 PPI 는 6 점이상이면 3 주미만생존예측이민감도는 80%, 특이도는 85%, 양성예측도 71%, 음성예측도 90% 로나타난반면이번연구에서는민감도 90.0%, 특이도 60.0%, 양성예측도 87.1%, 음성예측도 66.7% 로나타나우리나라에서는알려진것보다민감도및양성예측도는높으나특이도및음성예측도는떨어지는것으로나타났다. 그러나 Kaplan-Meier 방법을통한예후의전반적인비교로볼때 6 점미만군과 6 점이상군이뚜렷한차이를보이는것으로보아 PPI 6 점을기준으로한예후예측의유용성은우리나라에서도충분히있는것으로생각된다. PaP 는 Maltoni 등 12,13) 의연구에따르면 5.5 이하이면한달살확률이 70% 를넘고, 5.5 초과 11.0 이하이면한달살확률이 30 70%, 11.0 초과면한달살확률이 30% 미만이라고보고하였다. 그러나이번연구에서는한달생존율이각각 60.0%, 16.7%, 4.3% 로 PaP 가 11.0 초과인군에서만이전연구에부합되는결과를보였으며대체적으로알려진것보다낮은생존율을나타내어우리나라에서는 PaP 가실제생존율을높게예측하는것으로나타났다. 의사들의생존기간예측에대한결과를살펴보면의사의예측이실제생존기간보다의미있게긴것으로분석됐다. 다른연구들에서도의사들은환자들의생존기간에대해낙관적인기대를하는것으로나타난다. 3,18-21) 의사의예측이낙관적인이유는무의식적으로환자가더오래살기를바라는마음이있어서인것으로생각하며의사 - 환자관계의지속성과도관련되어서, 오래돌보아온환자일수록그환자에대한생존기간예측은틀리기쉽다는보고도있다. 20) 여기서유의할것은오래돌보아온환자의의미는이전에외래진료및입, 퇴원을반복하여오래돌보아온환자라는뜻이지처음입원하여어느정도살다가사망한환자를의미하는것은아니다. 이번연구에서담당전공의의호스피스진료경험이이전에없었고담당전문의의호스피스경험도많지않았음에도불구하고의사의예측과실제여명사이의상 686 가정의학회지
이인철외 : 말기암환자여명예측지수의우리나라적용 - 일개종합병원호스피스입원환자대상의전향적연구 - 관계수가 0.604 로중등도의연관성 (0.02 0.58) 을갖고있던것으로나타난이전의연구들 7,18,21-23) 에비해높게나타났는데그이유는담당전공의와전문의가토의를하여여명을예측하였고, 일부에서는의도치않게 PPI 점수의영향을받아의사의순수한감이나경험이아닌예후예측지수의도움을받았기때문인것으로추측된다 (PaP 는의사의예측이나온후에계산되므로 PaP 의도움은받지않는다 ). PPI 가의사의여명예측에도움을준다는것은이전에보고된바있다. 24) 추후한명의의사의예후예측과두의사의토의에의한예후예측의정확도를비교하거나호스피스전문의와전공의의예측의정확도를비교하는연구도의미있는주제가될것으로생각한다. 한편, 환자의전반적상태와의사의여명예측의정확도를알아보기위해중앙생존기간값을기준으로나누어조사해본결과입원후곧바로사망한전신상태가좋지않은환자들에대해서는의사의여명예측이정확하지않았으며, 8 일을초과하여산환자들에대해서의사의여명예측이정확한것으로나타났다. 그런데중앙생존기간값보다더오래산환자들에대한의사들의여명예측기간은실제생존기간보다유의하게길지않다는것은흥미로운결과이다. 아마도빨리사망한환자들은, 예측불가능한사건들 - 범발성혈관내응고증, 패혈증, 대량출혈 - 이사인을차지하는경우가많았을것이고, 이러한사건들을예측하는데에는한계가있었기때문일것으로추측된다. 또한의사의여명예측력은어느정도환자를진료하다가, 환자의변화시점이감지되는그순간가장정확하다는의견이제시된바있다. 25) 그러한해석에따르면본연구결과빨리사망한환자들에대해서는의사들이환자의변화를감지할만한시간이충분하지않았고, 보다오래산환자들에대해서는변화를감지할시간이허락되었음을의미한다고볼수있다. 본연구는몇가지제한점을가지고있다. 첫째로, 연구대상이 40 명으로수가작기때문에결론에대한일반화가능성이떨어진다. 임상에의유용한적용을위해서는추후대규모의연구가뒷받침되어야할것으로생각된다. 둘째로, 연구대상이한의료기관에입원한호스피스입원환자에국한되어있고원내사망환자만을대상으로하였기때문에이번결과를전체말기암환자에게적용하기에는무리가있다. 우리나라에서는호스피스병동에입원할정도면가족이환자에게상당한관심을가지고있어다른환자들에비해의료이용을잘해왔을가능성이크기때문에입원하지않거나민간요법만을받는경우를포함한전체말기암환자에게적용하기에 는무리가있다. 실제로우리나라에서말기암으로판정을이후입원치료를받은적이있는환자는 45.4% 뿐이고 32.4% 의환자가의료적인진료 ( 한방진료를포함 ) 를전혀받지않으며 28.7% 의환자가상황버섯등의민간요법을받는다는보고가있다. 26) 입원하지않고외래치료만받거나의료기관을전혀이용하지않는환자들에게도여명예측지수를적용할수있는지여부는불명확하다. 추후외래방문말기암환자를대상으로여명예측지수를산출하는등의방법으로타당도를검증해보려는노력이필요할것으로생각된다. 셋째로, 담당전공의가한달마다바뀌었기때문에예후인자에대한점수를매기는기준이다를수있고, 여명예측도의사개인차가있을수있다. 그러나예후인자에대한점수기준은대체로객관화되어있기때문에의사에의한점수차는미미할것으로생각되며이것이 PPI 와 PaP 의장점이기도하다. 여명예측의의사개인차문제는이번연구의한계점이지만담당전문의가한명이고전문의와전공의의토의에의해예측했기때문에나름대로의미를부여할수있을것이다. 몇가지제한점에도불구하고본연구에서는단일예후지수로최근개발된 PPI 와 PaP 를한국인에게적용시켜봄으로써완화의료의중요한축이라고할수있는여명예측에대한이해도를높이고실제로입원중인말기암환자에게이를적용할수있는근거를제공했다는점에서의의를찾을수있다. 또한우리나라에서도의사의예후예측이어느정도의예측력을지닌다는사실을재확인하였다. 이러한연구가계속되면앞으로임상에서말기암환자의여명을보다확신을가지고예측하여치료방침결정에유용하게사용하고환자및보호자에게도충분한정보를제공할역할을할것을기대한다. 암은우리나라사인의 1 위이고, 2005 년우리나라통계청자료를보면전체사망자의 26.7% 가암에기인한다. 27) 최근다양한암치료기법의발달에따라여명이늘어나는추세이고, 암발생률과암사망률은계속증가하므로여명예측의중요성은점점커지고있다. 2) 하지만아직도많은의사들은경험이나감만으로예후를예측하여적절한완화의료를제공하지못하고, 보호자및환자에게임종대비를위한충분한정보를제공하지못한측면이있다. 앞으로우리나라에서도다양한지역과기관에걸쳐원발병소, 증상, 수행능력, 임상병리검사결과, 합병증등을포괄하는예후예측연구를지속적으로시행할필요가있다. Vol. 28, No. 9 687
In Chul Lee, et al: Validation of the Scoring System for Survival Prediction in Terminal Cancer Patients in Korea ABSTRACTS Validation of Scoring System for Survival Prediction in Terminal Cancer Patients in Korea In Chul Lee, M.D., Chan Kyong Kim, M.D., Sang Yeon Suh, M.D., Ph.D.*, Young Sung Kim, M.D.**, Kyung Hee Cho, M.D.,Ph.D.**, Hee Cheol Kang, M.D., Bang Bu Youn, M.D. Department of Family Medicine, Yonsei University College of Medicine, Shinchon Severance Hospital, Seoul, * Dongguk University International Hospital, Dongguk University College of Medicine, **National Health Insurance Corporation Ilsan Hospital, Goyang, Korea Background: Accurate prediction of survival in terminal cancer patients is important for planning effective palliative care. But, the prediction of survival most often relies on the physicians prediction. Recently, simple prognostic scores such as Palliative Prognostic Index and Palliative Prognostic Score have been developed to estimate duration of survival. The aim of this study was to validate these prognostic scores and physicians prediction for terminally ill cancer patients in Korea to determine its value in clinical practice. Methods: The subjects of this study were 40 terminal cancer inpatients of one hospital who died between March to May 2005. All patients Palliative Prognostic Index, Palliative Prognostic Score, and physicians prediction were recorded on admission by a physician. Results: When a Palliative Prognostic Index of more than 6 was adopted as a cut-off point 3 weeks survival was predicted with a sensitivity of 90% and a specificity of 60%. When the three groups were grouped by Palliative Prognostic Scores (group A: 5.5, group B: 5.6 11, group C: >11), the 30 day survival probability were 60% for group A, 16.7% for group B, and 4.3% for group C, respectively. Physicians prediction showed moderate correlation (correlation coefficient=0.604) with actual survival and had a tendency to overestimate survival. Conclusion: Palliative Prognostic Index was proved to be a reliable survival prediction tool in Korea. Palliative Prognostic Score had a tendency to overestimate survival as compared with other studies. Physicians prediction had a correlation with actual survival, and it was presumed to be more accurate when combined with other prognostic score. (J Korean Acad Fam Med 2007;28: 682-689) Key words: terminal cancer, palliative care, prognosis 참고문헌 1. McCusker J. The terminal period of cancer: definition and descriptive epidemiology. J Chronic Dis 1984;37:377-85. 2. 서상연. 말기암환자의여명예측. 대한의사협회제 31 차종합학술대회초록집. 서울 : 대한의사협회 ;2005. 3. Bruera E, Miller MJ, Kuehn N, MacEachern T, Hanson J. Estimated survival of patients admitted to a palliative care unit: a prospective study. J Pain Symptom Manage 1992;7: 82-6. 4. Forster LE, Lynn J. The use of physiologic measures and demographic variables to predict longevity among inpatient hospice applicants. Am J Hosp Care 1989;6(2):31-4. 5. Hardy JR, Turner R, Saunders M, A Hern R. Prediction of survival in a hospital-based continuing care unit. Eur J Cancer 1994;30A:284-8. 6. Maltoni M, Pirovano M, Scarpi E, Marinari M, Indelli M, Arnoldi E, et al. Prediction of survival of patients terminally ill with cancer. Results of an Italian prospective multicentric study. Cancer 1995;75:2613-22. 7. Forster LE, Lynn J. Predicting life span for applicants to inpatient hospice. Arch Intern Med 1988;148:2540-3. 8. Schonwetter RS, Teasdale TA, Storey P, Luchi RJ. Estimation of survival time in terminal cancer patients: an impedence to hospice admissions. Hosp J 1990;6(4):65-79. 9. Parkes CM. Prognosis should be based on proved indices not intuition [commentary]. BMJ 2000;320:473. 10. Lamont EB, Christakis NA. Complexities in prognostication in advanced cancer. "to help them live their lives the way they want to". JAMA 2003;290:98-104. 11. Morita T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. The palliative prognostic index: a scoring system for survival prediction of terminally ill cancer patients. Support Care Cancer 1999;7: 128-33. 12.Maltoni M, Nanni O, Pirovano M, Scarpi E, Indelli M, Martini C, et al. Successful validation of the palliative prognostic score in terminally ill cancer patients. J Pain Symptom Manage 1999;17:240-7. 13. Pirovano M, Maltoni M, Nanni O, Marinari M, Indelli M, Zaninetta G, et al. A new palliative prognostic score: a first step for the staging of terminally ill cancer patients. Italian Muticenter and Study Group on Palliative Care. J Pain Symptom Manage 1999;17:231-9. 688 가정의학회지
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