대한고관절학회지제 21 권제 1 호 Vol. 21, No. 1, March, 2009 증 례 다평면재구성전산화단층촬영으로진단한대퇴골전자간불완전골절 - 증례보고 - 나영곤 권영삼 이영균 유정준 김희중 서울대학교의과대학정형외과학교실 다평면재구성전산화단층촬영 (multiplanar reconstruction computerized tomography) 으로확인한 3례의대퇴골전자간불완전골절을경험하였다. 단순방사선사진상, 2례에서는대전자단독골절만이, 1례는전자간부일부에국한된골절선이관찰되었다. 3례모두골주사소견에서대전자로부터소전자에이르는횡선상의흡수증가가있었다. 다평면재구성전산화단층촬영상공통적으로전자간부전방부에국한된골절선이관찰되었고내측, 외측및후방피질골은온전하였다. 2례는압박고나사를이용하여내고정하였으며, 1례는전신상태가나빠보존적으로치료하였다. 이들의다평면재구성전산화단층촬영소견은기존에보고된대퇴골전자간불완전골절의자기공명영상소견과전혀달랐다. 색인단어 : 대퇴골, 불완전전자간골절, 다평면재구성전산화단층촬영 대퇴골전자간부에도다른부위에서와같이불완전골절이발생할수있겠으나현재까지소개된바있는대퇴골전자간골절에대한여러분류방법중불완전골절이포함된것은없다 10). 대퇴골전자간불완전골절은대퇴골근위부혹은고관절주위의잠재골절 (occult fractures) 의진단에자기공명영상이이용되면서 3,5,9) 내측피질골은파괴되지않은전자간골절소견이관찰되어보고되기시작하였고 1,10), 단순방사선사진상대전자단독골절에서자기공명영상으로전자간으로골절선이연장되어있는경우가자주있는것이보고되어있다 2,4,8). 이연구에서는다평면재구성전산화단층촬영 (multiplanar reconstruction computerized tomography, 1 mm 혹은 1.3 mm로촬영한축상면영상을촬영기에포함된프로그램을이용하여 2 mm 혹은 3 mm 두께의관상면및시상면영상을재구성함 ) 으로진단한 3례의대퇴골 투고일 : 2008년 10월 28일 1차수정일 : 2008년 11월 18일 2차수정일 : 2008년 12월 4일 3차수정일 : 2008년 12월 9일게재확정일 : 2009년 2월 16일 통신저자 : 김희중서울특별시종로구연건동 28 서울대학교의과대학정형외과학교실 TEL: 82-2-2072-2970 FX: 82-2-764-2718 E-mail: oskim@snu.ac.kr 본연구는서울대학교병원연구비 ( 과제번호 : 06-03-063) 지원으로수행되었음. 전자간불완전골절을보고하고기존에보고되어있는자기공명영상소견과비교분석하였다. 1. 증례 1 증 82 세남자환자로내원직전빙판길에서넘어진후좌측고관절통증을호소하며본원응급실에내원하였다 (Table 1). 4 년전에는우측대퇴골전자간골절로본원에서압박고나사를이용하여수술적치료를시행한바있는환자로, 이번수상전독립보행이가능한상태였다. 수상후보행이불가능하였고대전자부의압통이확인되었다. 단순방사선사진상에서는대전자단독골절이확인되었으나 (Fig. 1), 다평면재구성전산화단층촬영 (LightSpeed Ultra, GE medical system, Milwaukee, WI) 영상에서전자간부의전방피질골에국한된전자간골절이동반되어있었다 (Fig. 1). 수상후 2 일째에환자는압박고나사를이용하여내고정술을시행하였다. 수술후 3 일째부터휠체어보행을, 5 일째부터는보행훈련을시작하였다. 수술후 10 일째에골주사검사를시행하였고좌측대퇴골전자간부위에흡수증가가관찰되었다 (Fig. 1). 수술후 2 주째에특별한문제없이부분체중부하및보행기보행가능한상태로퇴원하였고수술후 6 주부터지팡이보행을시행하였다. 수술후 3 개월째에는방사선학적유합을확인하였고독립보행이가능하였다. 례 73
나영곤 권영삼 이영균 유정준 김희중 2. 증례 2 3. 증례 3 남자 84 세환자로, 본원내원 7 일전집안에서넘어지면서좌측고관절통증을호소하여인근병원방문하여좌측대퇴골전자간골절진단받고보전적치료시행하던중, 기저질환으로인하여전신상태악화되어본원으로전원되었다 (Table 1). 단순방사선사진상에서대전자단독골절만이확인되었으며, 골주사검사에서좌측전자간부의흡수증가소견이관찰되었다 (Fig. 2). 다평면재구성전산화단층촬영 (LightSpeed Ultra, GE medical system, Milwaukee, WI) 영상에서는대전자골절및전방부피질골에국한된전자간골절소견이관찰되었다 (Fig. 2). 전신상태를고려하여보전적치료를시행하기로하고침상안정을유지하였다. 환자는기저질환의악화로수상후 11 주째사망하였다. 여자 82 세환자로, 내원 1 일전넘어지면서우측고관절통증발생하여본원응급실로내원하였다 (Table 1). 수상전에는독립보행이가능하였으나수상후능동적고관절운동은불가능하였고대전자부에동통이있었다. 단순방사선사진상전자간부일부에국한된선상의골절선이관찰되었으나대전자골절은분명치않았고골주사검사에서는대전자로부터소전자에이르는횡선상의흡수증가가관찰되었다 (Fig. 2). 다평면재구성전산화단층촬영 (rilliance 64, PHILIPS medical solution, Cleveland, OI) 영상에서는대전자골절은없이전자간부전방피질골에국한된골절선이관찰되었다 (Fig. 3). 수상후 3 일째에압박고나사를이용한내고정술을시행하였다. 수술후 5 일째부터보행기를이용하여보행을시작하였고수술후 10 일째에특별한합병증없이부분체중부하및보행 Table 1. Summary of Cases Case Sex/ge Trauma X-ray one Scintigram MPR CT Treatment GT fx with 1 M/82 Fall Isolated GT* fx (Intertrochanteric area) Intertrochanteric Extension CHS (nterior Cortex) GT fx with 2 M/84 Fall Isolated GT fx (Intertrochanteric area) Intertrochanteric Extension Conservative (nterior Cortex) Incomplete 3 F/82 Fall Intertrochanteric fx (Intertrochanteric area) Intertrochanteric fx CHS (nterior Cortex) * GT : Greater Trochanter fx : Fracture CHS : Compression Hip Screw Fig. 1. Case 1. () Left greater trochanteric fracture was detected on plain radiography. Postoperative bone scintigram showed hot uptake in the intertrochanteric area (inset). () In addition to greater trochanteric fracture, intertrochanteric fracture was found on MPR CT. Intertrochanteric fracture was involved only in the anterior cortex, so the fracture was incomplete. 74
다평면재구성전산화단층촬영으로진단한대퇴골전자간불완전골절 - 증례보고 - 기보행가능한상태로퇴원하였다. 수술후 3 개월에방사선학적유합소견을보였고독립보행이가능하였다. 고 전자간부의불완전골절은자기공명영상이잠재골절의진단에이용되기시작하면서보고되어왔다 3,5,9). Schultz 등 10) 은고관절주위에잠재골절이의심되는경우시행한자기공명영상에서대전자부에서시작하여내측으로전자간으로진행되나내측피질골은손상되지않은골절을경험하고이를전자간불완절골절이라정의한바있으며, lam 등 1) 은전자간불완전골절을 자기공명영상특이적진단 (MRI-specific diagnosis) 이라고보았다. 단순방사선사진상대전자골절만이관찰되는경우, 대 찰 부분에서자기공명영상으로전자간불완전골절이확인됨이보고되어있으며, 그렇기때문에여러저자들은단순방사선사진상대전자골절만이있는경우자기공명영상촬영을하여야한다고주장하였다 2,4,8). 이런경우골주사가이용될수있겠으나, 촬영시간이길고, 이런골절이자주발생하는노년층의경우골절후초기에는위음성률이높으며 3,9), 비용면도자기공명영상을 T1 강조영상만을얻는경우와비슷하기때문에 5,9) 처음부터자기공명영상촬영을하는것이유리하다고판단하였다. 그러나자기공명영상촬영이보험적용이되지않고, 특정영상만을얻는경우에대해차등수가가적용되지않는우리나라의현실에는적합하지않을수있다. 현재까지의보고에의하면, 전자간불완전골절시자기공명영상에서대전자로부터내측으로, 후방으로부터전방 Fig. 2. Case 2. () X-ray showed cortical breakage in the left greater trochanter. was found in the intertrochanteric area on the bone scintigram (inset). () Serial coronal image of the MPR CT revealed incomplete intertrochanteric fracture with greater trochanteric fracture. Fig. 3. Case 3. () radiolucent line was observed on plain radiography. was found in the intertrochanteric area on bone scintigram (inset). () Incomplete intertrochanteric fracture was readily seen on consecutive coronal MPR CT. The fracture is limited at anterior cortex characteristically. 75
나영곤 권영삼 이영균 유정준 김희중 으로진행하나내측피질골과전방피질골에는못미치는골절선이관찰된다 1,2,4,8,10). 또한많은수에서골절선이일반적인전자간골절선보다는대퇴골종축에가깝게진행한다. 이에반해, 저자들이경험한전자간불완전골절은다평면재구성전산화단층촬영에서전방피질골에국한된골절선이있고내 외측및후방피질골에는손상이관찰되지않았다. 따라서다평면재구성전산화단층촬영에서관찰된불완전골절은자기공명영상에서확인된것과는다른양상의골절로판단되는데, 저자들이경험한다른 1 예의소견은이를뒷받침하였다. 83 세여자로낙상후촬영한단순방사선사진상좌측대전자골절이관찰되었으며, 골주사검사상전자간에대전자로부터소전자에이르는선상의흡수증가가있었다 (Fig. 4). 자기공명영상에서기존의보고에서와같이대전자에서내측으로진행하는양상의전자간불완전골절의소견이있었으나 (Fig. 4), 다평면재구성전산화단층촬영에서는전자간에골절선은관찰되지않았다 (Fig. 4C). 저자들이경험한 3 례에서모두다평면재구성전산화단층촬영영상중관상면영상에서골절소견이가장뚜렷하게관찰되었다. 재구성영상의특성상 2~3 mm 의재구성범위가있고전방부골절이후방부골절에비해골절선이쉽게보일수있으므로완전골절이전방부의불완전골절로보일가능성도고려할수있겠다. 그러나관상면뿐만아니라시상면재구성영상및재구성전의단층영상에서도대퇴골후방에서는골절선이관찰되지않아불완절골절로해석하였으나골절선이있음에도인지되지않았을가능성을완전히배제할수는없겠다. 자기공명영상에서전자간불완전골절이확인되는경우의치료에대하여아직정립된것은없다. Feldman 과 Staron 4) 은특별히수술의위험성이큰경우를제외하고는모두내고정한반면, lam 등 1) 은비수술적치료로충분하다주장하였으며, Schultz 등 10) 은골절선이중앙보다더내측까지진행된경우는수술적치료를하는것이좋다고하였다. 저자들은다평면재구성전산화단층촬영에서전방피질골의파단이확인되었다면그대로두는경우완전골절로진행할가능성이높고, 침상안정기간이증가하므로수술적으로내고정하여조기보행을시키는것을원칙으로치료하였고, 증례 1, 3 의경우수술적치료로만족스러운골유합및보행상태를보였다. 증례 2 의경우는기저질환으로인해전신상태가나빠침상절대안정가료를시켜비수술적으로치료하였으며수상 70 일후다른원인으로사망할때까지특별한문제는없었다. 전자간골절은낙상시고관절부위의직접충격 (direct impact) 이나하지의급격한회전에의해발생하는것으로생각되고있다 6,7). 저자들이경험한전자간불완전골절이통상적인전자간골절의전단계라면, 급격한회전에의한전자간골절시전방피질골이신연력에의해먼저손상되고이어서후방피질골에압박력이가해져손상되는것으로해석할수있겠는데, 이는전자간골절시전방피질골에는분쇄가없는반면후방피질골에는상당한분쇄가동반되는것에부합된다. 현재까지의연구보고에서는자기공명영상이전자간불완전골절의적절한진단법으로받아들여져왔다 2,4,8). 그러나그치료방침에대해서는아직확립된원칙이없었다 1,4,10). 저자들은다평면재구성전산화단층촬영을시행하여피질골의손상이확인될경우수술적치료를시행하였고양호한결과를얻었다. 피질골의손상여부를기준으로수 Fig. 4. case of isolated greater trochanteric fracture showing different features on MRI and MPR CT. () Plain radiography showed isolated greater trochanteric fracture of left femur. There was hot uptake in the intertrochanteric area on bone scintigram (inset). () lesion of low signal intensity was found on T2 coronal MR images, which was located in the greater trochanter and extended to the inferomedial side. This finding suggested the combined incomplete intertrochanteric fracture with greater trochanteric fracture. (C) There was only a greater trochanteric fracture without intertrochanteric extension on coronal MPR CT. C 76
다평면재구성전산화단층촬영으로진단한대퇴골전자간불완전골절 - 증례보고 - 술적치료여부를결정하기위해서는다평면재구성전산화단층촬영을이용하는것이자기공명영상보다직접적으로피질골의파괴를확인할수있어유리하며우리나라의보험수가체계하에서는자기공명영상에비해상당한경제적인이점도있다. REFERENCES 01) lam, Willett K, Ostlere S: The MRI diagnosis and management of incomplete intertrochanteric fractures of the femur. J one Joint Surg, 87-: 1253-1255, 2005. 02) Craig JG, Moed R, Eyler WR, van Holsbeeck M: Fractures of the greater trochanter: intertrochanteric extension shown by MR imaging. Skeletal Radiol, 29: 572-576, 2000. 03) Feldman F, Staron R, Zwass, Rubin S, Haramati N: MR imaging: its role in detecting occult fractures. Skeletal Radiol, 23: 439-444, 1994. 04) Feldman F, Staron R: MRI of seemingly isolated greater trochanteric fractures. JR m J Roentgenol, 183: 323-329, 2004. 05) Frihagen F, Nordsletten L, Tariq R, Madsen JE: MRI diagnosis of occult hip fractures. cta Orthopaedica, 76: 524-530, 2005. 06) Kaufer H: Mechanics of the treatment of hip injuries. Clin Orthop Relat Res, 146: 53-61, 1980. 07) Levy RN, Capozzi JD, Mont M: Intertrochanteric hip fractures. In: rowner D ed. Skeletal trauma. 1st ed. Philadelphia, Saunders: 1446-1481, 1992. 08) Omura T, Takahashi M, Koide Y, et al.: Evaluation of isolated fractures of the greater trochanter with magnetic resonance imaging. rch Orthop Trauma Surg, 120: 195-197, 2000. 09) Rizzo PF, Gould ES, Lyden JP, snis SE: Diagnosis of occult fractures about the hip. Magnetic resonance imaging compared with bone-scanning. J one Joint Surg, 75-: 395-401, 1993. 10) Schultz E, Miller TT, oruchov SD, Schmell E, Toledano : Incomplete intertrochanteric fractures: imaging features and clinical management. Radiology, 211: 237-240, 1999. STRCT Incomplete Intertrochanteric Fractures ased on Multiplanar Reconstruction Computerized Tomography - Report of Three Cases - Yeong Gon Na, M.D., Young Sam Kwon, M.D., Young-Kyun Lee, M.D., Jeong Joon Yoo, M.D., Hee Joong Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea We experienced 3 cases of incomplete intertrochanteric fracture that were detected by multiplanar reconstruction computerized tomography (MPR CT). On the plain radiographs, two cases had only greater trochanteric fracture and the other case had a localized intertrochanteric fracture. There were linear hot uptakes in the intertrochanteric area in all cases on the bone scintigrams. On MPR CT, cortical breakage was found only in the anterior cortex, and the medial, lateral and posterior cortices were intact in all cases. Two cases were treated surgically with using compression hip screws and the other case was managed conservatively because of the patient s poor general condition. The findings of MPR CT were definitely different from those MRI findings of the previously reported incomplete intertrochanteric fractures. Key Words: Femur, Incomplete intertrochanteric fracture, Multiplanar reconstruction (MPR) CT 77