대한안과학회지 2011 년제 52 권제 12 호 J Korean Ophthalmol Soc 2011;52(12):1455-1460 pissn: 0378-6471 eissn: 2092-9374 http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2011.52.12.1455 = 증례보고 = 거짓비늘증후군에서발생하는다양한종류의녹내장 : 저안압녹내장 서지영 박인원 정윤석 한림대학교의과대학안과학교실 목적 : 거짓비늘증후군에서발생하는다양한종류의녹내장에대하여알아보고정상안압환자에서보이는녹내장성변화를분석하고자하였다. 대상과방법 : 본원에서거짓비늘증후군을진단받은 40 명을대상으로환자들의안압, 시신경소견, 시야검사, 빛간섭단층촬영을통하여녹내장의종류를분류하고, 이중정상안압을보이는환자를대상으로녹내장군와비녹내장군을구분하여임상적으로비교하였다. 결과 : 거짓비늘증후군이동반된 48 안에서고안압녹내장 21 안, 정상안압녹내장 5 안, 정상안 19 안으로나타났고, 거짓비늘증후군이동반되지않은 32 안에서각각 2 안, 8 안, 20 안으로나타났다. 전체환자를대상으로하였을때거짓비늘증후군은녹내장성변화에통계적으로유의하게영향을주는것으로나타났으나 (OR=2.544, p=0.045), 정상안압을보이는환자중에서거짓비늘증후군은녹내장성변화에영향을미치지않는것으로나타났다 (p=0.519). 결론 : 거짓비늘증후군환자에서저안압녹내장을포함한다양한종류의녹내장이발생할수있으므로거짓비늘증후군환자를볼때저안압녹내장의발생가능성에대해서도주의깊게살펴보아야할것이다. < 대한안과학회지 2011;52(12):1455-1460> 거짓비늘증후군은전세계적으로이차개방각녹내장의가장흔한원인으로서이차개방각녹내장환자중 25% 의비율을차지하고있다. 1,2 이는개방각녹내장으로전환되는확실한위험인자로알려져있으며, 거짓비늘증후군환자의 30-60% 가개방각녹내장으로진행되는것으로보고되고있다. 3-8 녹내장을일으키는원인으로가장중요한것은고안압이며, 대부분의경우에서개방각녹내장의기전을나타내나드물게는급성폐쇄각녹내장의양상을보이기도한다. 9-12 국내보고에의하면거짓비늘증후군으로진단받은전체눈중 71% 에서는진단당시녹내장이동반되어있었거나경과관찰중에녹내장이발생하였고, 이들은모두안압이높은개방각녹내장에해당하였다. 13 그러나최근보고에의하면정상안압을보이는거짓비늘증후군환자의 24% 에서정상안압녹내장이진단되었다는보고도있다. 14 접수일 : 2010년 8월 13일 게재허가일 : 2011년 10월 12일 심사통과일 : 2011 년 5 월 19 일 책임저자 : 정윤석경기도안양시동안구평촌동 896 한림대학교성심병원안과 Tel: 031-380-3834, Fax: 031-380-3837 E-mail: eyechung90@hanmail.net * 이논문의요지는 2009 년대한안과학회제 101 회학술대회에서포스터로발표되었음. 고안압이외에거짓비늘증후군을일종의혈관병증으로보아동일한안압에대해서도안구허혈상황에더욱취약한상태가유발된다고보는견해와비늘물질의탈락과정자체가녹내장성시신경변화를유발한다는보고가있다. 15 이는다른형태의녹내장에비해동일한안압에의하여녹내장성시신경변화가더크게나타나는것으로보아시신경내부의취약성이존재한다고볼수있다. 12 또한편측거짓비늘녹내장환자에서정상안압을가지는반대안역시녹내장성변화의위험을가지는것으로보고되고있다. 16 그러나이전연구들은고안압을보이는거짓비늘증후군즉, 거짓비늘녹내장의반대안에대한연구이거나최근의국내연구에서도거짓비늘증후군과거짓비늘녹내장의발생및임상양상등에대한보고등고안압녹내장에대한연구가많은반면거짓비늘증후군환자에서정상안압을보이는녹내장환자에대한연구는상대적으로적어, 이에저자들은거짓비늘증후군에서발생하는다양한녹내장의형태에대해알아보고특히, 저안압녹내장 (low pressure glaucoma) 의발생과관련된인자들을알아보고자하였다. 대상과방법 2006년 3월 1일부터 2008년 12월 31일까지단일의사의외래에서진단된모든거짓비늘증후군환자 40명 80안 www.ophthalmology.org 1455
- 대한안과학회지 2011 년제 52 권제 12 호 - 을대상으로하였다. 거짓비늘증후군은산동상태에서수정체전낭이나동공연에서전형적인거짓비늘물질이관찰된경우에진단하였고, 또다른의사에의해확진되었다. 위수정체안에서는동공연과인공수정체의앞면에서거짓비늘물질이관찰되는경우에만연구에포함시키고동공연에서만보이는경우는배제하였다. 모든환자들을대상으로최대교정시력, 세극등현미경검사, 안압검사 ( 골드만압평안압계 ), 전방각경검사, 안저검사, 중심각막두께검사 (Pachymeter SP-3000, Tomey, Nagoya, Japan), 시야검사 (Humphrey field analyzer, model 750, Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA) 및빛간섭단층촬영 (Stratus OCT3, model 3000, Carl Zeiss Meditec) 을시행하였다. 경과관찰기간도중시간대를달리하여 ( 오전, 오후 ) 측정한 3회이상의안압중가장높은안압 ( 최대안압 ) 을연구에이용하였다. 또한환자의당뇨, 고혈압, 심혈관질환의동반유무에대해서도함께조사하였다. 녹내장의진단기준은안압과상관없이 1) 녹내장성시신경유두함몰 ( 시신경테소실과동반된망막신경섬유층결손 ), 2) 녹내장이외의시야손상을일으킬만한다른질환이없는경우, 3) 두번이상의신뢰할만한시야검사에서다음의세가지기준중두가지이상을만족하는경우로정의하였다 [(1) pattern deviation probability map에서인접한 3개이상의점의역치가정상의 5% 미만에서나타나고, (2) glaucoma hemifield test 상 outside normal limit 인경우, (3) pattern standard deviation (PSD) 에서정상의 5% 미만으로편위된경우 ]. 17 녹내장의종류는다음과같이분류하였다. 개방각녹내장은최대안압이 21 mmhg 를초과하고전방각은개방되어있는경우, 폐쇄각녹내장은최대안압이 21 mmhg 를초과하고전방각이폐쇄되어있는경우 ( 녹내장성시신경유두함몰을보이지않는경우도포함 ), 저안압녹내장은최대안압이 21 mmhg 이하이고전방각은개방되어있는경우, 고안압증은최대안압이 21 mmhg 를초과하고시신경유두와시야는정상인경우, 정상은정상시신경유두를보이면서 최대안압이 21 mmhg 이하인경우로하였다. 저안압녹내장은기존의정상안압녹내장 (normal tension glaucoma) 과구별하고고안압녹내장과대비하기위하여이용어를사용하였다. 거짓비늘증후군이없는반대안에대하여도동일한방식에따라녹내장의종류를분류하였다. 또한고안압을보인환자들을제외하고정상안압을보인환자들을대상으로녹내장군과비녹내장군으로분류하여두군간의안압과비늘물질관찰비율을비교하였다. 통계분석방법은 Student t-test, Chi-square test 또는 Fisher s exact test를 SPSS (version 12.0KO for windows) 를이용하여분석하였다. p 값이 0.05 이하일경우통계적으로의미있는차이가있는것으로설정하였다. 결 거짓비늘증후군환자 40명 ( 남 16명, 여 24명 ) 은다음과같은경로를통해진단되었다. 녹내장의증으로개인의원에서의뢰된경우 14명, 거짓비늘증후군으로진단되고백내장수술을위해개인의원에서의뢰된경우 3명, 우연히발견된경우 23명이었다. 이중양안거짓비늘증후군이진단된환자가 8명이었다. 전체환자들의평균나이는 72.6 ± Table 1. The characteristics of patients with pseudoexfoliation syndrome Patient (eye) 40 (80) Age (mean ± SD, yr) 72.6 ± 8.0 Sex (M:F) 16:24 Pseudoexfoliation (eye) 48 Bilateral PXS (patient, %) 8 (20) Mean IOP (mean ± SD, mm Hg) 20.3 ± 9.85 Central corneal thickness 546.4 ± 28.8 (mean ± SD, μm) Diabetes mellitus 8 (20%) Hypertension 19 (47.5%) Angina 1 (2.5%) Stroke 2 (5%) PXS = pseudoexfoliation syndrome; IOP = intraocular pressure. 과 PXS eyes Fellow eyes 19 19 20 5 2 3 OAG ACG LPG OHT No Glaucoma glaucoma 8 1 1 2 OAG ACG LPG OHT No Glaucoma glaucoma Figure 1. Types of glaucoma in patients with pseudoexfoliation syndrome. PXS =pseudoexfoliation syndrome; OAG = open angle glaucoma; ACG = angle closure glaucoma; LPG = low pressure glaucoma; OHT = ocular hypertension. 1456 www.ophthalmology.org
- 서지영외 : 거짓비늘증후군에서보이는녹내장 - Table 2. Comparison of the characteristics of normotensive patients between groups with and without glaucoma Glaucomatous Non-glaucomatous p-value Number of eyes 13 39 Age (mean ± SD, yr) * 72.2 ± 11.2 73.4 ± 9.7 p = 0.742 Sex (M:F) * 4:6 12:15 p = 1.000 Pseudoexfoliation (%) 38.5 48.7 p = 0.519 Mean IOP (mean ± SD, mm Hg) 15.9 ± 2.0 13.8 ± 2.8 p < 0.05 IOP = intraocular pressure. * Statistical analysis was performed except bilateral glaucomatous group (n = 3) or bilateral non-glaucomatous group (n = 12); Student t-test; Fisher s exact test; Chi-square test. 8.0세였고, 평균최고안압은 20.3 ± 9.8 mmhg 였으며, 평균중심각막두께는 546.4 ± 28.8 um로측정되었다. 기저질환으로는당뇨 8명, 고혈압 19명, 심혈관계이상 1명으로각각나타났다 (Table 1). 거짓비늘증후군으로진단된 48안중녹내장안 26안 (54.17%), 고안압증 3안 (6.25%), 정상안 19안 (39.58%) 으로나타났으며, 녹내장안중에서는개방각녹내장 19안 (39.58%), 폐쇄각녹내장 2안 (4.17%), 저안압녹내장 5안 (10.42%) 으로나타났고, 거짓비늘증후군이없는반대안인 32안에서각각개방각녹내장 1안 (3.13%), 폐쇄각녹내장 1안 (3.13%), 저안압녹내장 8안 (25%), 고안압증 2안 (6.25%), 정상안 20안 (62.5%) 으로나타났다 (Fig. 1). 전체 80안중정상안압을보이는 52안 ( 거짓비늘증후군 24안, 반대안 28안 ) 을대상으로녹내장군 (13안 ) 과비녹내장군 (39안 ) 을분류하여임상양상을비교한결과, 녹내장군에서평균안압이통계적으로유의하게높았다 (p=0.010). 이중비녹내장군에양안거짓비늘증후군을보이는환자 4 명 8안이포함되었으며정상안압을보이는안중양안모두녹내장군에속한경우가 3명 6안, 양안모두비녹내장군에속한경우가 12명 24안으로성별과연령의경우중복된환자를제외하고통계적분석을시행하였다. 거짓비늘물질이관찰된비율에있어서는녹내장군중 5안 (38.46%), 비녹내장군중 19안 (48.72%) 에서각각나타나두군간통계적차이는없었다 (p=0.519, Table 2). 또한전체환자를대상으로하였을때거짓비늘증후군은녹내장발생에통계적으로유의하게영향을주는것으로나타났다 (odds ratio=2.544, p=0.045, 95% CI 1.014 6.385). 반면정상안압을보이는 52안을대상으로하였을때에는영향을미치지않는것으로나타났다 (odds ratio =0.658, p=0.519, 95% CI 0.183 2.370). 고찰 거짓비늘증후군환자에서녹내장발생률은인종간매우다양하게나타나고있지만전체적으로약 40% 의환자에서 녹내장이발생한다고보고되고있다. 2 Slagsvold 18 는처음검사에녹내장이없었던환자의 1/3에서평균 1.5년후녹내장이발생하였다고보고하였으며, Choi and Park 13 은거짓비늘증후군으로진단받은전체눈중 71% 에서진단당시녹내장이동반되어있었거나경과관찰중에녹내장이발생하였다. 본연구에서는녹내장유병률이 54.17% 로고안압증을포함하면 60.42% 를보여외국의보고보다는높은유병률을보였다. 거짓비늘녹내장은안압상승에의한이차녹내장으로잘알려져왔다. 그렇지만고안압외에도혈류장애나비늘물질의탈락과정자체가안압과관계없이녹내장성시신경유두변화를일으키는위험인자로보고되고있다. Puska et al 15 은편측거짓비늘증후군환자에서두안의안압은동일하였으나거짓비늘증후군이관찰된안에서만시신경유두변화가관찰되어거짓비늘증후군자체가시신경유두변화의위험인자가될수있다는보고를하였다. 저안압녹내장의발생에있어서 Koz et al 14 은정상안압을보이는거짓비늘증후군환자의 24% 에서정상안압녹내장이진단되었고평균및최대안압이비녹내장군에비해더높게나타났다고보고하였다. 또한정상안압녹내장발생의위험인자로서높은최대안압과큰안압변동폭이영향을미치는것으로나타났다. 저자들은 48안중 5안에서저안압녹내장을진단하여 10.42% 의유병률을보였다. Koz et al 14 은거짓비늘증후군을보이는안에서녹내장유병률을계산한반면본연구에서는거짓비늘증후군은기본적으로발생시점이서로다른양안성질환이라는가정하에거짓비늘증후군을보이지않는반대안까지연구대상에포함시켜유병률이낮게조사되었을가능성이있었다. 또한안압이정상범위내에있을지라도비녹내장군에비하여녹내장군에서통계적으로유의하게더높은평균최대안압을나타내었는데이역시 Koz et al 14 의연구와동일한결과를보였다. 이같은결과를통해거짓비늘증후군환자중정상안압을보이는경우에도녹내장이발생할수있다는사실을확인할수있었다. 본연구에서거짓비늘증후군은녹내장성변화를유발하 www.ophthalmology.org 1457
- 대한안과학회지 2011 년제 52 권제 12 호 - 는위험인자로서통계적으로유의한상관관계를보이는것으로나타나이는이전보고와동일한결과를보였다. 3-5 Yarangümeli et al 16 은편측거짓비늘녹내장환자의정상안압을보이는반대안의 40% 에서녹내장성시신경유두변화가발견되었다고보고하였고, 이는높은안압과안압변동폭이위험인자로작용한것으로추정하고있다. 그러나본연구에서는정상안압을보이는안만을대상으로하였을때거짓비늘증후군은녹내장성변화와연관관계가없다는결과를얻을수있었다. Koz et al 14 은거짓비늘증후군이정상안압녹내장의발생과관련이있으며이는안압과관계없이혈류장애나시신경자체의취약성이시신경유두변화에영향을주었다고추정하고있다. 앞서말한바와같이거짓비늘증후군환자들은병적인혈관변화에의하여안구허혈상황에더욱취약한상태가유발되고, 사상판의탄력섬유증으로인하여동일한안압에서도녹내장성시신경변화가더크게나타나정상안압녹내장이발생하였다고볼수있겠다. 19-21 최근 Borazan et al 22 은거짓비늘증후군환자들과거짓비늘녹내장환자들의방수와혈장에서혈관내피세포성장인자의농도가유의하게높음을보고하였다. 이러한원인으로저자들은거짓비늘증후군에서나타나는홍채혈관병증이나혈액-방수장벽결손등의허혈성특성때문으로설명하고있다. 따라서정상안압녹내장의발생기전에대해서는지속적인연구를통하여연관성을알아볼필요가있겠다. 거짓비늘증후군에서발생하는저안압녹내장의발병기전에대한두가지가설로서첫째, 본연구에서는 3회이상측정한안압중가장높은안압을사용하였는데, 24시간안압의변동폭이커서검사실에서는정상안압으로측정되었지만실제로는높은안압을가지는경우, 또는장기변동폭이커서경과관찰기간동안에는정상안압을보였을경우가있을수있어안압이실제로는높으나외래에서감지되지못할경우를생각할수있다. 여러연구에의하면거짓비늘증후군환자에서안압의하루변동은정상안에비해크다는보고가있으며, 이러한특성은이차녹내장이발병하는중요한예측인자로알려져있다. 23,24 이에정확한안압을평가하기위하여보다많은환자를대상으로 24시간안압변동을고려한측정이필요하며장기변동을관찰하기위하여오랜기간의경과관찰기간이필요하겠다. 둘째, 국내에서진행된최근의보고에따르면한국인에서정상안압녹내장의유병률은 2.7% 로전체원발개방각녹내장중에서 77% 를차지하는것으로나타났다. 이러한결과로미루어볼때정상안압녹내장이거짓비늘증후군안에함께병발하였을가능성을생각해볼수있다. 저자들은정상안압을보이는안에서거짓비늘증후군은녹내장성변화 의위험인자가아니라는결과를통해이같은경우를추측해볼수있었다. 또한거짓비늘증후군이있는안중저안압녹내장이 5안에서진단되었고, 이 5안에대한상대안에서저안압녹내장이진단된경우가 3안 (60%) 에서발생하였고, 거짓비늘증후군이있는안에서녹내장이없는경우가 19안이었으나상대안에서저안압녹내장이발생한경우는 1안에서만나타나거짓비늘증후군과관련없이양안에서정상안압녹내장이발생하였을가능성을배제할수없었다. 그렇지만대상수가적어통계적유의성을판단하기는어려워이러한측면을서술하기에는제한이있으며거짓비늘증후군의반대안이임상적으로비늘물질을관찰할수없는초기단계에있을수있어녹내장발생에동일한위험성을가진다는면에서양안의저안압녹내장발생률은유사할가능성도있겠다. 따라서본연구의제한점으로는거짓비늘증후군환자의모든안을대상으로함으로서각안을다른개체로취급할수없어일부검사결과가통계적분석에적합하지못하여녹내장의다양한형태보고의수준에머물렀다는것이제한적이지만기본적으로거짓비늘증후군이발생시점이서로다른양안성질환이라는점에서정상안압을보이면서거짓비늘물질이관찰되지않는안을정상안으로볼수는없어연구대상에모두포함시켰으나추후정상안압을가진거짓비늘증후군환자의한쪽안만을채택하여추가적인연구가필요할것으로생각한다. 또한 24시간안압측정을시행하지못하고시간대를달리한안압측정만으로연구가진행되었으며, 장기간에걸친추적관찰이제한적이며, 대상군의수가적어충분한통계적유의성검정이어려웠던문제가있다고볼수있겠다. 결론적으로거짓비늘증후군에서거짓비늘녹내장뿐만아니라저안압녹내장과같은다양한양상의녹내장이발생할수있으며, 거짓비늘증후군환자에있어서도저안압녹내장의발병가능성을주의깊게관찰하여야하겠다. 참고문헌 1) Jeng SM, Karger RA, Hodge DO, et al. The risk of glaucoma in pseudoexfoliation syndrome. J Glaucoma 2007;16:117-21. 2) Ritch R, Schlötzer-Schrehardt U. Exfoliation syndrome. Surv Ophthalmol 2001;45:265-315. 3) Kozart DM, Yanoff M. Intraocular pressure status in 100 consecutive patients with exfoliation syndrome. Ophthalmology 1982; 89:214-8. 4) Henry JC, Krupin T, Schmitt M, et al. Long-term follow-up of pseudoexfoliation and the development of elevated intraocular pressure. Ophthalmology 1987;94:545-52. 5) Aasved H. Intraocular pressure in eyes with and without fibrillopathia epitheliocapsularis (so-called senile exfoliation or 1458 www.ophthalmology.org
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- 대한안과학회지 2011 년제 52 권제 12 호 - =ABSTRACT= Diverse Types of Glaucoma in Patients with Pseudoexfoliation Syndrome: Normal Pressure Glaucoma Ji Young Seo, MD, In Won Park, MD, Yun Suk Chung, MD Department of Ophthalmology, Hallym University College of Medicine, Anyang, Korea Purpose: To evaluate the types of glaucoma in patients with pseudoexfoliation syndrome (PXS) and analyze the glaucomatous changes in patients with normal intraocular pressure (IOP). Methods: A retrospective chart analysis of patients diagnosed with PXS was performed. The types of glaucoma were classified based on the IOP, optic disc examination, visual field test results, and optical coherence tomography (OCT) results. Other than those with pseudoexfoliative glaucoma (PXG), the normal IOP patients with PXS were divided into glaucomatous and non-glaucomatous groups. Later, the glaucomatous group was clinically compared to the non-glaucomatous group. Results: The records of 40 patients with PXS were evaluated. Among the 48 PXS eyes, high pressure glaucoma was found in 21 eyes (43.75%), low pressure glaucoma in 5 eyes (10.42%), and non-glaucoma in 19 eyes (39.58%). However, in the 32 fellow eyes without PXS, 2 eyes (6.25%), 8 eyes (25%), and 20 eyes (62.5%) showed the above diseases, respectively. In result, PXS affected the glaucomatous change (odds ratio = 2.544, p = 0.045). By contrast, in PXS patients with normal IOP, PXS did not affect the glaucomatous change (p = 0.519). Conclusions: Diverse types of glaucoma including low pressure glaucoma may exist in patients with PXS. Considering the possibility of low pressure glaucoma in patients with PXS is necessary. J Korean Ophthalmol Soc 2011;52(12):1455-1460 Key Words: Low pressure glaucoma, Normal intraocular pressure, Pseudoexfoliation syndrome Address reprint requests to Yun Suk Chung, MD Department of Ophthalmology, Hallym University Sacred Heart Hospital #896 Pyeongchon-dong, Dongan-gu, Anyang 431-070, Korea Tel: 82-31-380-3834, Fax: 82-31-380-3837, E-mail: eyechung90@hanmail.net 1460 www.ophthalmology.org