인턴진료지침서 15. 성형외과

인턴진료지침서 15. 성형외과

성형외과 211 I. 일반적수련목표 성형외과인턴수련지침서 1. 환자를이해하고보살피려는의사로서의기본사명감을고취하고, 동료및과원들과인화에힘쓰며, 또한성형외과진료의특성과치료에대한접근방법을이해한다. 2. 수술전, 중, 후의성형외과환자에관련되는처치및진단과치료원칙결정에필요한이론과수기를숙지한다. II. 구체적수련목표 1. 근면하고성실한자세를유지한다. 2. 단정한복장과부드러운언어를습관화한다. 3. 동료및과원들과인화단결에힘쓴다. 4. 창상상태에알맞은 dressing의재료및방법을이해하고, 신체각부위에따라그방법을익힌다. 5. 정규및응급수술의수술전검사및처치를익힌다. 6. 수술중수행해야할각종수기를익힌다. 7. 수술부위에따라수술후환자체위에관한주의점을이해한다. 8. 봉합술기를익힌다. 9. 외상환자의이학적검사및응급처치술을숙지한다. 10. 화상환자의기본처치를이해한다. 11. 창상을판단하고그에따른처치방법을이해한다. 12. 과내회진및 conference에참여하여질병에대한이해도를높인다. III. 근무지침 1. 성형외과인턴의구성 1) 본관수술실 13번방담당 2) 본관수술실 23번방담당 : 전날당직이담당 3) 각담당은매일바뀜

212 인턴진료지침서 2. 기본근무수칙 1) 오전 6 시경출근하여, 오후 6-7 시경수석전공의의회진후, 비번인턴은당직인턴에게인계한후퇴근한다. 2) 당직시간은당일저녁회진부터익일오전일과시작때까지다. 3) 병동드레싱은평일은오전 6 시반, 휴일은오전 9 시에시작한다. 4) 병동담당인턴은오전 6 시반까지드레싱준비및오전및오후회진용지를준비하여병동환자의각종상병, 처치및 drain, 전동등의환자파악에적극적으로참여한다. 5) 수술방담당인턴은오전 7 시까지성형외과수술방앞에서환자를기다리고, 수술준비및수술중스크럽, 수술후드레싱등에참여하며, 수술이끝난후병동업무에적극적으로참여한다. 6) 당직인턴은응급수술, 다음날수술준비 (preop lab, medical photo) 를비롯한당직업무를충실히이행하도록한다. 7) 선천성기형, 미용성형수술등의경우환자와의면담시단독행동을지양하고담당의의지시에따른다. 8) Preop & postop care, operation 및응급환자처치는 staff 및 resident 의지시를받아적극적으로참여한다. 9) 피판수술후, periflux monitor 이동및설치방법을익히고, monitoring 의의미를이해한다. 10) 성형외과인턴은병실회진및성형외과집담회에참석할의무가있다. (1) Seminar, Journal club: 매주금요일오전 7 시 (1 시간 ) (2) Pre & review: 매주목요일오후 6 시 (1 시간 ) (3) 집담회시작전전공의들을도와원활한집담회가되도록의국및 seminar room 을준비한다 IV. 진료지침 1. 업무1: 봉합 1) 목적 : 봉합의종류와봉합사의종류에대해이해한후창상에따른적합한봉합방법에대해습득한다. 2) 내용 : (1) 봉합의종류 1 단일결절봉합법 (simple interrupted suture)

성형외과 213 외번봉합 (everting suture) 을하면반흔이깨끗해지며내번봉합 (inverting suture) 은비익구또는상안검에서피부반흔을적극적으로만드는경우등특수한예에서사용된다. 2 수직와욕봉합법 (vertical mattress suture) 양면을밀착시키고외번시키고근육봉합등에쓴다. 3 수평와욕봉합법 (horizontal mattress suture) 안검과같이피부가얇게움직이기쉬운부위, 손가락사이나이근부뒤쪽과같이창연을밀착하기어려운곳에쓴다. 4 반수평와욕봉합법 (half-buried horizontal mattress suture) 한쪽창연에는봉합사의반흔이눈에띄지않는다. 5 삼각점봉합법 (three point suture) 삼각피판선단등혈행의장애와괴사를일으키기쉬운곳에쓴다. 6 연속매몰봉합법 (continuous subcuticular suture) 창연이수직이고절개선이직선상인경우에쓰는것으로장점은봉합사가표면에나오지않아서반흔이아름답고창연에긴장이있는경우발사를연기할수있다. 단점은창연의정확한밀착이곤란한것과수술시간이오래걸리는것, 너무긴상처나만곡한상처에는쓰기어렵다는점이다.

214 인턴진료지침서 (2) 봉합물질 1 분류법 섬유수 재료 흡수성 강도와항장력 2. 업무 2: 발사 1) 목적 : 창상의특성에따른발사시기와발사방법에대해숙지한다. 2) 내용 : (1) 원칙 : 창상이벌어지지않는한가능한빨리하되, 반발사를먼저해보아안전한지확인후전발사를한다. (2) 영향인자 : 봉합의위치, 방향, 장력, 피하봉합의정도, 기대하는흉터의정도, 염증, 삼출액의유무, 봉합법, 봉합사의종류 (3) 발사시기 1 두피 : 7~10 일 2 안면부 : 5~7 일 3 상안검, 입술 : 4~5 일 4 몸체전면 : 7~10 일 5 몸체후면 : 10~14 일 6 사지 : 10~21 일 ( 단수장부, 족장부는더욱장기간이필요 ) (4) 가느다란섭자 (forcep) 와가느다란가위로상처를주지말고, 발사방향도창연방향으로하여창이벌어지는일이나, 노출되었던실이다시조직속으로들어가감염이생기는일이없도록한다.

성형외과 215 3. 업무 3: 안면부손상처치 1) 목적 : 안면부손상환자에대한진단과처치과정을숙지한다. 2) 내용 : (1) 조기진단및처치 (initial assessment) 심한안면부손상환자가왔을때간단한병력청취후전문적인처치를시행하기전에생명을위협하는문제를해결하는것이급선무이다. 1 기도확보 2 지혈 3 쇼크처치 4 동반손상관찰 5 안면부손상처치의시기 : 환자의전신상태가허락하는한빠른치료가좋은결과를가져온다. 4. 업무 4: 안면골골절처치 1) 목적 : 안면골골절환자에대한진단과처치과정을숙지한다. 2) 내용 : (1) 일반적원칙 1 안면골골절치료에있어서가장중요한원칙은정복술 (reduction) 과고정술 (fixation) 이다. 2 안면골골절의정복술은척추, 두개강, 흉강, 부강등의손상이나사지의개방성골절에대한치료를미리한후시간이흐름에따라나타나는증상을충분히평가할수있을때까지연기될수있다. 3 안면골골절의증후 - 안면골상방연부조직의좌상및찰과상 - 안면골돌출부상방의출혈및부종 - 결막하출혈 - 안와부의부종및혈종 - 부정교합 - 개구장애 (trismus) - 복시및외안근운동장애

216 인턴진료지침서 - 안면부지각신경의장애 (2) 방사선과적진단 1 단순안면 x- 선촬영 : 안면골계열 - Caldwell view - Submentovertex view - Water s view 가장중요하다. - Town s view - Lat. skull view - A-P and lat. oblique view of mandible - Panoramic view cf. 두개골계측진단 (cephalometric examination)

성형외과 217 2 컴퓨터단층촬영 CT (computed tomographic scans) cf. 심한안면부손상이있는환자에서는경추부의 x- 선검사가반드시선행되어야한다. (3) Treatment priority 1 Airway clearance - 대부분의경우구강내나인후부의이물질을손가락으로훑어내고환자를앉혀놓아기도를유지할수있다. 2 Hemorrhage control Facial hemorrhage 가 upper airway obstruction 을유발하지않는한그자체가크게위협은되지않으며, extensive arterial hemorrhage 도대부분의경우 direct pressure 만으로지혈된다. 3 Shock Facial injury 만으로오는 shock 은드물며 extensive facial bone fracture 시에도 pain 은그다지심하지않다. 4 Treatment of associated injury

218 인턴진료지침서 Facial injury 에는항상다른치명적손상의여부 (thoracic abdominal injury 등 ) 를먼저찾아치료해야하며, 특히 facial injury 환자가 shock 상태로내원한경우 associated injury 를의심하고그원인을찾아야한다. 5 Facial injury 의진단 Facial symmetry 를염두에두고 inspection 한후 bimanual palpation 을통하여 facial bone 골절을진단하고기본적인 skull AP & lat 외에도 Water s view( 안면중앙부의 panorex), mandible AP & lat, submentovertex view(zygoma), nasal bone occlusal view 등과기본적혈액및요검사를실시한다. 6 Facial injury 의치료 Facial bone fracture 의 reduction 및 fixation 은일반적으로성인의경우손상후 2 주내, 소아의경우 7~10 일내에실시함을원칙으로한다. 5. 업무 5: 수부손상처치 1) 목적 : 수부손상환자의처치과정에대해숙지한다. 2) 내용 : 수부손상환자는먼저 hand elevation 을시키고연부조직및골조직의손상이정확히 document 되어야한다. 수부의출혈은다급히지혈시키지말고, hand elevation 으로 protective position or functional position 에서 dressing 및처치후성형외과의사의도움을요해야한다. 수부절단의환자는절단원위부의보관이중요하다. 6. 업무 6: 응급실에서의화상환자에대한조치 1) 목적 : 화상환자의평가, 치료및수액요법에대해숙지한다. 2) 내용 : (1) 기도확보흡입화상 (inhalation injury) 의여부를평가하여적절한조치를취한다. 이물질, 틀니, 혈종등의기도내존재여부를평가. (2) 일반적이학적검사

성형외과 219 (3) 병력수상시의상황, 화상의원인, 동반된손상 ( 골절상, 뇌손상, 복부및흉부의손상 ), 기타질환여부 (4) 화상상처의평가 1 화상의원인 : 화염, 끓는물, 전기, 화학물질 2 상처의깊이 : 1 도, 2 도, 3 도, 4 도 2 상처의넓이 : 상처의넓이를평가할때는 2 도이상의환부만을고려, 소아는표면적의비율이성인과다르므로주의 (5) 중등도이상의화상환자에서의일반적관리지침 1 기도확보 2 이학적검사 3 병력문진 4 IV route 5 Foley catheter 삽입 : hour urine check, hour urine 을다음과같이유지시킨다. - 성인 : 50ml/hour

220 인턴진료지침서 - 소아 : 1ml/kg/hour 6 Levine tube 를삽입하고 48 시간동안금식 - 48 시간후 bowel sound 를듣고고영양식사시작 7 진통제 : 처음 48 시간동안진통효과가거의없고오히려환자의의식을흐리게할수있으므로되도록피하고, 그후필요하면정맥을통해서투여 8 체온유지 9 체중측정 : 이후체중변화를치료의지표로삼는다. 10 Tetanus 예방 11 환형화상 - Circumferencial burn 을입은사지의맥박을 30 분간격으로측정하여맥박이없어지면순환혈액량감소 (hypovolemia) 이거나부종에의한압박증상이므로후자의경우는가피절개 (escharotomy) 나, 전기화상이거나 4 도의화상일때는근막절개술 (fasciotomy) 를즉시시행해야한다. 12 화상상처의치료 - 의류를제거하고식염수와약한비누로환부를세척한다. 1% chlorhexidine 은전신흡수되면중추신경계통에장애를일으킬수있다. - Ice compression: 1 도나 2 도화상에서는부종과통증을감소시킨다. 20 분이상의 cooling 은체온감소를유발할수있으므로금기 - 파열된수포 (blister) 나대수포 (bullae) 는제거를하고, 파열되지않은수포는그대로두는것이원칙이나, 운동에장애가있고 vital function 에지장이있으면흡인 (aspiration) 을시행한다. - 경미한화상에서의 topical chemotherapeutic agent 는사용할필요가없고, gauze 를사용하여 bulky dressing 을한다. - 가피가있는 2 도이상의환부에는 silvadine 을 5mm 이상의두께로도포한다. - 치유된상처에는 moisturizing cream 을자주도포하여

성형외과 221 피부의갈라짐 (cracking) 을예방한다. (6) 화상환자의수액요법 1 A. Parkland formula - 처음 24 시간 : Lactated Ringer, 4ml/kg/%BSA - 50% volume in 1st 8 hours, 50% in 2nd 16 hours - 24~48 시간 : Colloid increased and crystalloid decreased to maintain same output 2 Brooke formula - 처음 24 시간 : Lactated Ringer, 1.5ml/kg/%BSA (upto 50% BSA) - Colloid, 0.5ml/kg/%BSA (upto 50% BSA) - Free water, 1500ml/m2/day - 50% volume in 1st 8 hours, 25% in 2nd 8 hours, 25% in 3rd 8 hours - 50% volume given in 2nd 24 hours 7. 업무 7: 욕창의예방및치료 1) 목적 : 욕창의예방및치료에대해숙지한다. 2) 내용 : (1) 예방 1 2 시간마다체위변화 2 Air mattress 3 Malnutrition, hypoproteinemia, anemia 가안생기도록주의 (2) 치료원칙 1 Debridement 2 Well vascularized tissue 로 coverage 3 General condition 유지 8. 업무 8: 수술후피판관리 1) 목적 : 수술후올바른피판관리에대해이해하여피판술을시행받은환자의술후합병증을최소화한다. 2) 내용 :

222 인턴진료지침서 (1) 피판의혈액순환에대한감시 1 주관적방법 : 색깔변화, capillary refilling time( 피판을손가락으로눌렸다가뗐을때다시혈액이차들어오는속도 ), 피판온도측청, 피판에 18G 주사침이나 11 번칼날끝으로찔러출혈되는정도를보는방법등이있음 2 객관적방법 : 초음파도플러, 레이저도플러등을이용한검사 (2) 피판이전후유의점 1 피판이압박되지않도록드레싱을느슨하게한다. 2 피판이당기지않도록제공부와수용부간을잘고정한다. 3 피판줄기가꼬이지않도록주의한다. 4 피판에과도한부기가생기거나피판밑에혈종이생기지않도록해야한다. 5 피판을수용부에이전한후에감염이생겼으면철저히고름을배출하고국소적및전신적항생제를사용해야한다. 6 혈관연결부위에혈전이생기지않도록해야한다. V. 평가 1. 평가요소 1) 기본소양 (1) 용모, 복장 ( 가운, 수술복, 신발등 ): 10점 1 수술장복장 : 머리카락이수술모자밖으로흘러내리지않게한다. 수술장밖에나갈때는수술장신발을벗는다. 2 병동및회진시복장 : 수술복과깨끗한가운을착용한다. (2) 대인관계 ( 상사, 직원 ): 10점 1 상사의지시에따르며, 환자진료에적극적으로함께참여, 보조한다. 2 의사를제외한의료진들과원만한관계를유지하여, 올바른환자진료가이루어질수있도록한다. 2) 근무자세 (1) 근무위치준수 ( 당직, 행선지보고 ): 10점

성형외과 223 1 각자맡은파트의근무위치를준수하고, 위치이탈시는담당수석전공의에게보고한다. (2) call 에대한신속한응답 : 10 점 1 근무시, 수술장이나병동 call 에대해신속히응답하여업무가지체되지않도록한다. (3) 친절한진료태도 : 10 점 1 항상친절한진료태도를갖는다. 3) 지식습득의욕 (1) conference, 교육참석 : 10 점 1 과내의교육, 컨퍼런스에참석하도록한다. (2) 배우려는자세 : 10 점 1 전공의나 staff 의진료, 수기시행시적극적으로관찰, 보조한다. 4) 임상능력 (1) 환자파악및회진, 수술 : 10 점 1 병동및수술환자에대해정확히파악한다. 2 병동환자의회진에적극참여한다. 3 수술중스크럽, 수술후드레싱에적극참여한다. (2) 임상수기및처방능력 : 10 점 1 창상상태에알맞은 dressing 의재료및방법을익히고수행한다. 2 봉합술기를익힌다. 3 담당전공의와함께수술전, 후검사및적절한처방을하여처방전을올바르게작성한다. (3) 의무기록작성 : 10 점 1 충실성 : 필요한처방전을충실히작성한다. 2 미비기록 : 필요기록들이누락되지않도록꼼꼼히작성한다. 2. 평가방법 1) 평가주체 : 1 단계 ( 교육담당전공의 ), 2 단계 ( 의국장 ), 3 단계 ( 진료과장 ) 2) 평가시점 : 성형외과인턴업무종료후 3) 평가장소 : 성형외과의국 4) 평가방법 : 각항목에배정되어있는배점을합산한다. ( 총 100 점 )

224 인턴진료지침서 1-2: 불량, 3-4: 미흡, 5-6: 보통, 7-8: 우수, 9-10: 탁월 5) 추가평가의견이있을시따로기재한다. 평가항목 1차평가자 2차평가자 3차평가자용모, 복장기본소양대인관계근무지준수근무자세신속한응답진료태도교육참석지식습득배우려는자세환자파악, 회진임상능력임상수기, 처방의무기록작성