KISEP Otology Korean J Otolaryngol 2006;49:1065-70 이성대상포진에서성상신경차단술의치료효과에대한고찰 영남대학교의과대학이비인후 - 두경부외과학교실 배창훈 이석춘 최영호 천승민 백운회 정은채 송시연 김용대 A Study for the Effect of Stellate Ganglion Block on Herpes Zoster Oticus Chang Hoon Bai, MD, Seok Choon Lee, MD, Young Ho Choi, MD, Seung Min Chen, MD, Un Hoi Baek, MD, Eun Chae Jung, MD, Si Youn Song, MD and Yong-Dae Kim, MD Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Yeungnam University, Daegu, Korea ABSTRACT Background and Objectives:Facial palsy of herpes zoster oticus has rapid onset, is usually severe in degree, and poorer in prognosis than Bell s palsy. In the past, herpes zoster oticus has usually been treated with acyclovir and steroid, but recently, applying stellate ganglion block for herpes zoster oticus has been recognized as an additional treatment that may improve facial palsy. This study was designed to evaluate the effect of stellate ganglion block on herpes zoster oticus. Subjects and Method:We reviewed retrospectively the medical records of 30 patients with herpes zoster oticus who were treated with acyclovir, steroid and stellate ganglion block between January 1995 and December 2004. The follow-up period was at least over than 6 months. Results:All patients suffered from otalgia, vesicle, and facial palsy. The average degree of House- Brackmann classification on admission was 3.26 in the complete recovery patients and 4.61 in the incomplete recovery patients. Seventeen patients were completely recovered from facial palsy (56.7%), and 13 showed residual facial palsy 13 patients (43.3%). The poor prognosis may be related with early onset of facial palsy, high degree of House-Brackmann classification on admission and high degenerative ratio on electroneurography of facial nerve. Conclusion:The additional treatment of stellate ganglion block in herpes zoster oticus may not be effective on improving the complete recovery rate and prognosis. (Korean J Otolaryngol 2006;49:1065-70) KEY WORDS:Herpes zoster oticus Facial palsy Block Treatment. 서 론 Ramsay-Hunt 증후군또는이성대상포진은 Varicella zoster virus 에의한감염으로안면신경마비와이통, 이개와외이도에소수포성발진등이주로나타나며안면신경마비이외에도삼차신경과전정와우신경드물게는 9번, 10 번, 11번, 12번뇌신경등의장애를초래하여청력장애, 이명, 현훈및애성등의다양한증상이동반될수있다. 1) 주로이성대상포진의치료로는전신적스테로이드와항바이러스제인 acyclovir 를투여하는병합요법을시행하나안면신경마비의완전회복률은크게높지않으며 Bell s palsy에 논문접수일 :2005 년 12 월 16 일 / 심사완료일 :2006 년 9 월 6 일교신저자 : 김용대, 705-717 대구광역시남구대명 5 동 317-1 영남대학교의과대학이비인후 - 두경부외과학교실전화 :(053) 620-3781 전송 :(053) 628-7884 E-mail:ydkim@med.yu.ac.kr 비해낮은것으로보고되고있다. 1-3) 따라서현재까지이성대상포진환자에서안면신경마비의회복률을높이기위해스테로이드와 acyclovir 병합치료이외에여러가지추가적인병합요법에대해연구되어지고있는데그중한가지가성상신경차단술 (Stellate ganglion block) 이다. 성상신경차단술은대상포진후동통이나발병초기의이통을경감시키면서신경차단에의한혈류증가에의해신경손상의회복이가능하다고알려져있다. 4) 그러나이에대한연구는많지않으며국내에서도이성대상포진환자에서성상신경차단술에의한안면신경회복효과에대한증례보고 5) 외에는체계적인연구가아직없는실정이다. 이에저자들은최근 8년간이성대상포진환자중진단받고 prednisolone과 acyclovir 및성상신경차단술의병합요법으로치료받고 6개월이상추적관찰이가능하였던 30명을대상으로후향적분석을통해안면신경마비에대한치료효과에관하여알아보고자하였다. 1065
이성대상포진에서성상신경차단술의효과 대상및방법 1995년 1월부터 2004년 12월까지본원이비인후과에서이성대상포진으로진단되어치료를받았던환자에서후향적분석이가능한 47예중적어도 6개월이상추적관찰이가능했던 30예를대상으로병록지고찰을통하여후향적으로분석을시행하였다. 조사내용으로는연령, 성별, 초기증상, 동반질환여부, 안면신경마비로부터입원치료까지의기간, 최초증상발생후부터안면마비발생까지의기간, 전기신경검사, 추적조사후의신경마비회복정도등을조사하였다. 전기신경검사중신경흥분성검사 (Nerve excitability test, NET) 는내원시실시한후입원후에는이틀에한번씩검사하였으며환측과정상측의차이가가장많을때를기술하였다. 또한신경전도검사 (Electroneuronography, ENoG) 는마비발생후 7~10 일째검사한결과를기술하였다. 그외최대자극검사 (Maximum stimulation test, MST) 와근전도검사 (Electromyography, EMG) 는시행하였으나그결과가비정량적이고판정이주관적이므로본연구의조사내용에서제외하였다. 치료방법은입원하여 acyclovir 를체중 1 kg당 5 mg 을 8시간간격으로 5일간정맥주사하였고그다음날퇴원후 400 mg을 8시간간격으로 7일간경구투여하였다. 경구스테로이드는 prednisolone 으로 430 mg을성인의경우처음 5일동안에는 60 mg/day 을아침, 저녁으로경구투여한후에 6, 7병일에는 40 mg, 8, 9병일에는 20 mg, 10병일에는 10 mg 순으로점진적으로감량하였다. 환측부위의성상신경차단술은본원통증치료실에의뢰하여환자를앙아위로한후어깨부위를가볍게높여주어경부를신전시키고피부소독을한후제6경추횡돌기의전결절을손가락으로촉지하면서 23 gauge 나비바늘을이용하여 0.2% ropivacaine 6 cc를주입하였다. 성상신경절차단후약 30 분간성상신경절차단의징후및합병증등을관찰하였으며 Horner 증후군, 손바닥의피부온도상승과발한정지등을관찰하여차단유무를확인하였다. 성상신경차단술은이성대상포진으로진단된후부터다른치료방법과함께바로시작하여입원기간동안에는매일시행하였고퇴원후에도 2일간격으로 3주간시행하였다. 안면신경마비의정도는 House-Brackmann 의분류방법에따랐으며, 평가는입퇴원시, 퇴원후 1주째와 2주째, 이후에는 1개월간격으로추적관찰을하여최종평가는성상신경차단술의치료가끝난후 6개월째시행하였다. 안면신경마비의회복여부에따라 grade Ⅰ으로회복된군을완 전회복군으로, 마비의정도가초진시에평가한것에비해어느정도의회복은보였지만완전히정상으로회복되지않은경우를불완전회복군이라고하였고치료전후에변화가없었던경우도불완전회복군에포함시켰다. 통계학적분석은 SPSS version 12.0(SPSS, Chicago, USA) 을이용하여 Student s T-test(p<0.05) 를시행하였다. 결 과 성별및연령환자들의연령은 7세에서 71세로다양하였으며평균연령은 42.7 세였다. 안면신경완전회복군과불완전회복군의평균연령은각각 37.3세, 47.7세였다. 성별분포는안면신경완전회복군은여자가남자보다많았고 (58%), 불완전회복군은남자가여자보다많았으나 (54%) 통계학적유의성은없었다 (Table 1). 발생부위는안면신경완전회복군과불완전회복군모두우측이좌측보다많았다. 임상증상 30예중전례 (100%) 에서발진과동시에이통을첫번째증상으로호소하였고, 동반질환으로는 4예 (13%) 에서당뇨를가지고있었으나안면신경완전회복군에서 2예, 불완전회복군에서 2예로유의한차이는없었다. 동반증상으로는현훈이 7예 (23%) 와감각신경성난청이 4예 (13%) 였으며현훈의경우에는안면신경완전회복군에서 3예, 불완전회복군에서 4예로유의한차이가없었으며감각신경성난청을호소한 4예중에서 3예 (75%) 에서안면신경불완전회복을보였으나통계학적유의성은없었다 (Table 2). Table 1. Summary of difference between complete recovery group (CRG) and partial recovery group (PRG) CRG PRG p-value Sex (M/F) 7/10 7/6 - Age (yr.) 37.3 47.7 0.113* Number 17 13 - Site (Rt/Lt) 9/8 8/5 - Duration 3.82 3.61 0.831* Interval 4.58 1.92 0.000* H-B grade 3.26 4.61 0.000* ENoG 37% 77% 0.000* NET 0.382 1.192 0.121* Duration:days from palsy to treatment, Interval:days from initial symptom to palsy, H-B grade:degree of House-Brackmann classification. *There is a significantly difference between CRG and PRG (p<0.05) 1066 Korean J Otolaryngol 2006;49:1065-70
배창훈외 Table 2. Clinical manifestation of herpes zoster oticus patients Case Sex Age PMHx Site Duration First Result Vertigo SNHL (day) grade grade 01 F 07 - Rt 05 - - 4 1 02 M 51 - Lt 04 + - 4 1 03 M 29 - Lt 03 - - 3 1 04 F 16 - Rt 06 - - 3 1 05 F 40 - Lt 01 - - 4 1 06 F 56 DM Rt 02 - - 2 1 07 F 28 - Rt 05 - - 3 1 08 F 63 - Lt 01 - - 3 1 09 F 35 - Rt 03 - - 3 1 10 M 71 DM Rt 07 - - 2 1 11 M 20 - Lt 04 - - 4 1 12 F 43 - Lt 01 + - 5 1 13 M 51 - Lt 08 + - 3 1 14 F 47 - Rt 03 - - 3 1 15 M 24 - Rt 03 - - 3 1 16 F 19 - Lt 05 - + 3 1 17 M 33 - Rt 04 - - 3 1 18 F 42 - Lt 07 - - 5 2 19 F 24 - Rt 02 - - 4 2 20 M 47 DM Rt 01 - - 4 2 21 M 18 - Rt 03 + + 4 2 22 M 69 - Lt 01 - - 4 2 23 M 30 - Lt 10 - - 5 2 24 M 49 DM Lt 02 - - 4 2 25 F 71 - Rt 02 + + 3 2 26 M 53 - Rt 02 + - 6 4 27 F 62 - Rt 10 - - 5 5 28 F 54 - Rt 03 - - 5 5 29 M 38 - Rt 01 - - 5 5 30 F 63 - Lt 03 + + 6 5 First grade:house-brackmann grade on admission, Result grade:house-brackmann grade after treatment. DM:diabetes mellitus, PMHx:past medical history, Lt:left side, Rt:right side, SNHL:sensorineural hearing loss 마비후내원기간 안면마비가발생한후처음내원한기간은 1일에서 10 일로평균 3.73 일이었다. 안면신경완전회복군의경우는마비후내원기간이평균 3.82 일이었으며불완전회복군의경우에는평균 3.61 일로서통계학적유의성은없었다 (Table 1). Table 3. House-Brackmann classification of facial nerve function before and after treatment with acyclovir, steroid and stellate ganglion block H-B grade H-B grade after treatment (n=30), (%) before treatment I II III IV V VI II 02 (06.6) - - - - - III 10 (33.3) 1 (03.3) - - - - IV 04 (13.3) 5 (16.6) - - - - V 01 (03.3) 2 (06.6) - - 3 (10) - VI - - - 1 (3.3) 1 (03.3) - Total 17 (57) 8 (26.6) - 1 (3.3) 4 (13.3) - H-B grade:degree of House-Brackmann classification 일, 불완전회복군의경우 1.92 일로통계학적유의성이있었고안면마비의정도도완전회복군의경우 grade 는평균 3.26, 불완전회복군의경우평균 4.61 로두군사이에통계학적으로유의한차이가있었다 (Table 1). 신경흥분성검사 (NET) 와신경전도검사 (ENoG) 내원후 NET 와 ENoG 검사를안면신경완전회복군과불완전회복군으로분류하여분석해보면 NET 는완전회복군의경우정상측과마비측의차이가평균 0.38 이었으며불완전회복군의경우그차이의평균은 1.92 이었으나두군사이의유의한차이는없었다. ENoG 는안면신경마비후 7~10 일에검사하여변성도가 50% 를넘은 15명중에서완전한회복을한경우는 2명 (13%) 이었으며, 50% 이하의변성도를보인 15명은모두회복되었다. 두군으로나누어보면안면신경완전회복군의경우는평균 37%, 불완전회복군의경우는 77% 의변성도를보여 ENoG 의경우에는두군사이의유의한차이가있었다 (Table 2). 치료방법에따른효과분석전례에서 acyclovir와 prednisolone을병합하여치료하였고동시에추가적으로성상신경차단술을병행하였으며성상신경차단술의평균시행횟수는 9.8 회였다. 총 30예중에서 17예 (57%) 에서안면신경완전회복과 13예 (43%) 에서안면신경불완전회복을보였다 (Table 3). 고 찰 초발증상발생후안면마비발생기간및 House-Brackmann grade의정도초발증상 ( 모두이통 ) 이발생한후안면마비가발생한기간은동시발생한경우부터 18일후발생한경우까지있었으며평균 3.43 일이었다. 완전회복군의경우평균 4.58 이성대상포진은 Ramsay Hunt syndrome, Herpes zoster, cephalic zoster, geniculate ganglionitis 등으로불리는질환으로서 1907년 J. Ramsay Hunt의연구 6) 에의해안면신경의마비증상을동반하는대상포진의한종류로서 herpes virus 군에속하는 varicella zoster virus 의재 1067
이성대상포진에서성상신경차단술의효과 Table 4. Analysis of recovery of facial palsy in the patients with herpes zoster oticus treated with acyclovir and/or steroid; Review of literatures Authors (yr.) No. CRG PRG Dosage of acyclovir Steroid (Dosage) SGB Stafford (1986) 5 04 (80%) 01 05 mg/kg 3 Ts Prednisolone, 1 mg/kg 5 Ts, Dose reduction within 7 days Dikins (1988) 7 04 (57%) 03 10 mg/kg 7 Ts - - Han (1995) 13 07 (54%) 06 10 mg/kg 7 Ts - - Jung (1995) 15 10 (67%) 04 10 mg/kg 7 Ts Prednisolone, 1 mg/kg 5 Ts, - Dose reduction within 5 days Kim (1997) 12 07 (58%) 05 05 mg/kg 5 Ts Prednisolone, 1 mg/kg 5 Ts, - Dose reduction within 7 days Uri (2003) 23 15 (65%) 08 05 mg/kg 7 Ts Hydrocortisone, 300 mg/day 7 Ts - Bai 30 17 (57%) 13 05 mg/kg 5 Ts Prednisolone, total dose:430 mg, 60 mg/day 5 Ts, Dose reduction within 5 days + CRG:complete resolution group, PRG:partial resolution group, SGB:stellate ganglion block, Bai:first author in this study - 활성화에의해생기는일종의 슬신경절염 (geniculate ganglionitis) 이다. 빈도는여자에서남자보다많이발생하고 50대이후에증가하며어린소아에서는그빈도가매우낮은질환으로서안면마비를주소로내원하는환자중의 6~12% 가이질환으로보고되고있다. 7) 이성대상포진은대개편측의이통으로시작되어고막, 외이도또는외이에국한된발진과함께동측안면신경의말초부위에마비를일으킨다. 그러나때로는안면신경뿐만아니라제5, 8, 9, 10뇌신경과상경부의척수신경까지도감염될수있어안면부통증및후두통, 감각신경성난청, 청각과민등의증상이동반될수있으며목젖, 구개, 혀의전반부, 귓바퀴, 귀뒷부분으로가는동측의감각섬유를따라통증을동반하는수포가생길수있다. 본연구에서는초발증상및징후로는전례에서이통과이개부위의발진이나타났으며현훈을호소한환자가 7예 (23%), 감각신경성난청을호소한경우가 4예 (13%) 에서나타났다. 임상증상에따른분류를보면 Ramsay-Hunt 는신경학적합병증에따라첫째는외이도, 이개에대상포진이있으나마비증상이없는것, 둘째는안면신경마비와대상포진이있는것, 셋째는안면신경마비와와우증상을동반하면서대상포진이있는것, 넷째는안면신경마비와와우증상, 전정증상을동반하면서대상포진이있는것으로분류하였다. 6) 본연구에서는단순히안면신경마비와대상포진이있는경우가 22예 (73%) 로대부분이었다. 이성대상포진환자에서안면신경마비의회복과관련된예후인자들로는연령, 발진과안면신경마비와의시간적순서, 안면신경마비의정도, 초발증상으로부터안면신경마비가나타나기까지의기간, 안면신경마비후치료까지의기간, 치료방법, 동반된신경학적장애, 전기신경검사등이알려 져있다. 8) 본연구에서는초발증상이발생한후안면마비가빨리발생한경우예후가좋지않았으며, House-Brackmann grade 와 ENoG 에서변성도가안면신경불완전회복군에서각각 4.16 과 77% 로나타나안면신경마비의회복이 House-Brackmann grade를기준으로 grade가높을수록, 또한 ENoG 결과에서안면신경마비후처음 10일이내에 90% 이상의변성을보이는경우예후가나쁘다는다른보고자들의결과와 10)11) 비슷하고통계학적으로도안면신경마비의회복과관련된예후인자로의의가있었다. 현재이성대상포진의치료로는 acyclovir 와경구스테로이드의병합투여가널리사용되고있다. 항바이러스제인 acyclovir 는바이러스 DNA 의복제를억제함으로써대상포진바이러스의증식억제작용을지니고있으며숙주세포에는독성이없고, 안전하게전신적으로투여할수있다. 부작용으로는신기능장애를들수있으며, 주기적으로혈중 blood urea nitrogen, creatinine을측정할필요가있다. 발병초기에투여하게되면포진의치유촉진과함께새로운포진형성이적어지고질병의확산을예방할수있다. 12) 적정용량에대해서는 Dickins 등 1) 은 kg당 10 mg을매 8시간마다 7일간정주하였으며, Uri 등 2) 은 kg당 5 mg을 8시간마다 7일간정주하는용법을사용하였다. 스테로이드치료는급성통증, 포진후동통, 현훈을감소시키고포진의빠른치유를타나내는것으로알려져있으며, 13) 안면신경마비의회복에대해서는논란이있지만 Robillard 등 7) 은스테로이드를사용한군에서보다높은안면신경마비회복률을보고하였다. 용량은적정량의기준은없으나, prednisolone으로 1주일간은 60 mg/day를사용하고, 그후 1~2 주일간에걸쳐점진적으로감량하는것으로되어있다. 8) 현재까지발표된이성대상포진의치료에대한여러보고들을살펴보면, 연구들사이에추적조사기간 1068 Korean J Otolaryngol 2006;49:1065-70
배창훈외 이나증례수, 스테로이드병합사용여부에따른차이가있어논란의여지는있지만, 스테로이드와 acyclovir 를병합하여사용한연구에서 acyclovir 의용량에따른안면신경회복률에는임상적으로큰차이가없는것으로보이며, 다만스테로이드와 acyclovir 를단독으로사용한경우보다는양자를병합하여치료한연구에서안면신경완전회복률이높다. 12)14) 그외치료로는 2차적인세균감염을막기위해항생제와혈관확장제, adenosine triphosphate, vitamin B 그리고신경차단술등이있다. 본연구에서는이성대상포진의안면신경마비의치료를 acyclovir 와스테로이드의병합요법과더불어전례에서성상신경차단술을병행하였다. 신경차단은대상포진발생후 2주일이내에이환신경영역에적극적으로시행하게되면제통효과및대상포진후신경통으로의이행을예방하고안면근마비의치유를촉진시킬수있다고한다. 4) 이중이성대상포진의안면신경마비치료에널리사용되는방법은성상신경차단술로안면신경마비개선효과는미세순환개선으로알려져있으며 Murakawa 등 15) 은총경동맥의혈류증가가성상신경차단술이후최고 76.4% 까지증가하는것을관찰하였다. 성상신경절차단후생기는합병증으로는안면건조감, 비충혈, 애성, 횡격신경차단, 반회후두신경차단혹은부분적인상박신경총차단등이있으며그외에중대한합병증으로는기흉, 혈관천공, 척추강내주사등이있다. 16) 본연구에서는성상신경차단술로인한중대한합병증은없었고일시적인애성이나횡격신경차단, 반회후두신경혹은부분적인상박신경총차단등이발생하였다. 스테로이드와 acyclovir 의병합요법과함께추가적인성상신경차단술의치료효과는이성대상포진환자에서스테로이드와 acyclovir 의병합요법만을시행한환자를대조군으로하여안면신경마비의치료효과를비교하여야하나현실적으로대조군을설정하기가어려워현재까지 10예이상의이성대상포진환자에서스테로이드와 acyclovir 의병합요법만을시행하여안면신경마비회복률을보고한연구결과와비교분석하였다. 이들연구들사이의추적조사기간이나증례수및병합요법사용여부등에따른차이가있어정확한비교는힘들지만대부분 acyclovir 의경우 5 mg/ kg 혹은 10 mg/kg 을사용하였는데이들두가지용량과회복률사이에는임상적차이는없다고보고된바있고스테로이드의경우대부분 prednisolone을 1 mg/kg 용법으로 5일간사용후 5~7 일간감량하였는데 2)9)17)18) 이는본연구에서의스테로이드와 acyclovir 의병합요법과유사하다고할수있다. 이를바탕으로하여이성대상포진에서안면 신경마비의완전회복률을비교해보면스테로이드와 acyclovir 의병합요법만을연구한결과들은 54~67%, 성상신경차단술을추가병행한본연구의경우는 57% 로두결과들사이의별다른차이가없음을알수있었다 (Table 4). 그러나본연구의경구스테로이드와 acyclovir 의병합요법에추가적인성상신경차단술의치료효과에대해통계학적의의를지니기위해서는더많은증례와통제된연구방법및대조군설정이필요하며특히신경차단술의경우성상신경차단술이외에경막외차단을비롯한다른시술을시행함으로써효과를본사례가있기에보다이에대한더많은연구가필요할것으로생각된다. 19) 결 론 이성대상포진의치료방법으로스테로이드와 acyclovir 의병합요법에추가적인성상신경차단술의치료는안면신경마비의완전회복에효과가없는것으로생각된다. 중심단어 : 이성대상포진 안면마비 차단술 치료. REFERENCES 1) Dickins JR, Smith JT, Graham SS. Herpes zoster oticus. Treatment with intravenous acyclovir. Laryngoscope 1988;98:776-9. 2) Uri N, Greenberg E, Kitzes-Cohen R, Doweck I. Acyclovir in the treatment of Ramsay Hunt syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:379-81. 3) Stafford FW, Welch AR. The use of acyclovir in Ramsay Hunt syndrome. J Laryngol Otol 1986;100:337-40. 4) Hashizume K. Herpes zoster and post-herpetic neuralgia. Nippon Rinsho 2001;59:1738-42. 5) Ha KH, Woo SH, Lee YS, Oh WS, Yon JH, Kim JW, et al. The effect of continuous epidural block and stellate ganglion block for Ramsay- Hunt syndrome. J Korean Pain Soc 1999;12:140-3. 6) Hunt JR. On Herpetic inflammation of the geniculate ganglion. A new syndrome & its complication. J Nerv Ment Dis 1907;34:73-96. 7) Robillard RB, Hilsinger RL, Adour KK. Ramsay Hunt facial paralysis: Clinical analysis of 185 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;95:292-7. 8) Kerbavaz RJ, Hilsinger RL, Adour KK. The facial paralysis prognostic index. Otolaryngol Head Neck Surg 1983;91:284-9. 9) Strupp M, Zingler VC, Arbusow V, Niklas D, Maag KP, Dieterich M, et al. Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis. N Engl J Med 2004;351:354-61. 10) Ko JY, Sheen TS, Hsu MM. Herpes zoster oticus treated with acyclovir and prednisolone: Clinical manifestations and analysis of prognostic factors. Clin Otolaryngol Allied Sci 2000;25:139-42. 11) Fisch U. Prognostic value of electrical tests in acute facial paralysis. Am J Otol 1984;5:494-8. 12) Kinishi M, Amatsu M, Mohri M, Saito M, Hasegawa T, Hasegawa S. Acyclovir improves recovery rate of facial nerve palsy in Ramsay Hunt syndrome. Auris Nasus Larynx 2001;28:223-6. 13) Jung TG, Jun HK, Lee KS, Yoon TH, Chu KC. Ramsay Hunt Syndrome: Treatment of facial nerve palsy with acyclovir and prednisolone. 1069
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