위해우려제품자가검사의뢰서 ( 예시 ) 경기도성남시중원구사기막골로 111 TEL:(02)3451-7000 FAX:(02)3451-7170 확 인 강남, 안산북부, 대구서부, 부산 TEL 02)3451-7110, 02)3451-7131 02)3451-7181, 053)254-9369 02)857-4700, 051)853-9416 FAX 02)3451-7171, 02)3451-7139 02)3451-7176, 053)254-8848 02)857-0013, 051)853-5648 접수번호 : 신규 갱신 추가 기존자가검사번호 / KC 신고확인증번호 품목 일반생활화학제품 ( 해당품목 ) 또는살생물제품 ( 해당품목 ) 으로기재 품목분류번호 (HS) 수입제품의경우작성 (10 자리 ) 0000.00-0000 모델명제품판매시고유명칭중량 / 용량 / 매수액체 -ml, 에어로졸 -g, 고체 -g 제품정보 생산업체명 제조사업자원청사업자하청사업자다를경우업체명모두기재생산국명대한민국또는해당국가기재 수입회사명 ( 수입품에한함 ) 안전 표시기준상의모델구분 수입품일경우작성 P6-P10 표확인후기재 성적서수령방법 방문수령 우편수령 전자우편 (e-mail) 수령 ( 우편수령주소 : ) 시료반환여부 폐기 반환 ( 성적서방문수령시에한함 ) 국문 : 사업자의회사명영문 : 등록번호뢰 자 주 소 TEL 정 대표자 의뢰자 FAX 보 E-mail Mobile 계산서발행 E-mail 계산서발행메일주소다를경우추가기재 주문자상표부착또는제조업자개발생산방식으로생산된제품의경우, 생산업체명에주문자상표부착또는제조업자개발생산으로제조한사업자와원청사업자및하청사업자를모두기입 위해우려제품지정및안전 표시기준 제6조및제7 조에따른시험분석을위와같이신청하며, 위사실에허위가있을경우에는신청인당사가이에대한모든책임을질것을확인합니다. 년월일 신청인 ( 서명또는인 ) KOTITI 시험연구원장귀하 OPF-04-31 1 / 4 KOTITI
< 제품사진 ( 표시사항포함 )>( 의뢰하는시료의완제품칼라사진 ) < 앞 > < 뒤 > 1. 어린이보호포장대상여부 ( 환경부고시제 2017-150 호별표 6 확인 ) 예 아니요 2. 고압가스안전관리법대상여부 ( 에어로졸인경우해당 ) 예 아니요 필수확인사항 3. 환경부고시 위해우려제품지정및안전 표시기준 별표2 에따른품목별사용제한물질의사용여부 ( 환경부고시제2017-150 호별표 2 확인 ) 예 아니요 4. 살생물기능성분의사용여부 ( 소독 살균 항균기능 ) 예 아니요 5. 국립환경과학원고시 유독물질및제한물질 금지물질의지정 에따른제한물질의사용가능외사용여부 ( 환경부고시제2017-150 호별표 2 확인 ) 예 아니요 6. 국립환경과학원고시 유독물질및제한물질 금지물질의지정 에따른금지물질의사용여부 ( 환경부고시제2017-150 호별표 2 확인 ) 예 아니요 7. 주문자상표부착방식또는제조자설계생산방식생산여부 예 아니요 첨부서류 1. 사업자등록증사본 1부 2. 생산업자확인서 1부 ( 필요시 ) 3. 기존자율안전확인검사성적서사본또는이를증명할수있는서류 1부 ( 추가검사의뢰시해당 ) 4. 어린이보호포장검사성적서사본 1부 ( 해당시성적서발급전까지제출 ) 5. 고압가스안전관리법에따른설계단계검사합격증명서사본 1부 ( 해당시성적서발급전까지제출 ) 6. 제품의성분및배합비 ( 신청제품과같은모델이지만구성성분이다른경우를포함 ) 1부 - 배합비는그합이 100% 일것 - 영업기밀등의이유가있을경우에는배합비를범위로표시하거나, 성분을나열하고 언급한성분외의물질또는혼합물은없음을보증함 등의문구로갈음할수있음다만, 착향제로사용된물질의조합이 50% 를넘지않은경우 향료 로표시할수있으며, 이경우전체성분대비향료의배합비또는배합범위를의무적으로표시 - 화학물질의등록및평가등에관한법률 및 유독물질및제한물질 금지물질의지정 ( 국립환경과학원고시 ) 에따른유독물, 허가물질, 제한물질, 금지물질의경우영업기밀등의이유로성분명을생략할수없음 - 성분은 CAS 번호를같이명기해야함. CAS 번호를명기할수없는경우물질의안전성에관한자료를제출하되, 물질의안전성에관한자료는다음의어느하나에해당해야함 산업안전보건법 제41 조에따른물질안전보건자료 (MSDS) 국내정부기관이인정하거나정부기관에등록또는신고한물질의안전성자료 국내 외문헌자료또는사용실적자료 제품의안전보건자료 (PSDS) 등 접수시유의사항 시험성적서는홍보, 선전, 광고및소송용으로사용될수없으며, 신청이외의사용을금합니다. OPF-04-31 2 / 4 KOTITI
개인정보수집 이용및제 3 자제공동의서 KOTITI 시험연구원 ( 이하 연구원 이라한다 ) 은접수, 상담을위하여아래와같이개인정보를수집이용및제3 자에게제공하고자합니다. 내용을자세히읽으신후동의여부를결정하여주십시오. 개인정보수집 이용내역 개인정보항목수집 이용목적보유기간 ( 필수정보 ) 회사명, 대표자명, 회사주소, 시험, 검사, 인증접수및성적서발급, 사업자등록번호, 성명, 전자우편, 세금계산서발급, 교육, 고객관리, 연구개발 휴대전화번호 등연구원에서수행하는사업관련하여고객관리서비스, 원활한연락등다양한서비스 ( 선택정보 ) 부서, 직책, 회사전화번호, 팩스번호 제공을위하여사용됩니다. 5 년 ( 단, 시험, 검사, 인증접수및성적서발급과관련된개인정보는개인정보제공자가폐기요청시까지보유 ) 위의개인정보수집 이용에대한동의를거부할권리가있습니다. 그러나동의를거부할경우원활한접수진행을할수없어제한을받을수있습니다. 위와같이개인정보를수집 이용하는데동의하십니까? ( 예, 아니오 ) 개인정보제 3 자제공내역 제공목적제공항목보유기간 설문조사, 보관서류폐기처리, 택배 ( 우편 ) 업무 회사명, 대표자명, 회사주소, 성명, 전자우편, 휴대전화번호 위의개인정보제공에대한동의를거부할권리가있습니다. 그러나동의를거부할경우원활한접수진행을할수없어제한을받을수있습니다. 제공기관변경시공지사항및개인정보처리방침을통해고지하겠습니다. 위와같이개인정보를제 3 자에게제공하는데동의하십니까? ( 예, 아니오 ) 1 년 ( 해당시 ) 고유식별정보처리내역 해당하는경우에만개인정보보호법제15조제 1항제2호에따라법령상의무를준수하기위하여아래와같 이개인정보를수집 이용합니다. 항목 수집목적 수집근거 주민등록번호 공급받는자가사업자가아닌경우세금계산서발급목적으로사용됨. 부가가치세법제 32조 20 년월일 본인성명 ( 서명또는인 ) KOTITI 시험연구원귀중 OPF-04-31 3 / 4 KOTITI
제품의성분및배합비 접수번호공란접수일공란 제품정보 ( 의뢰서와동일하게작성 ) 품목품목분류번호 (HS) 모델명 생산업체명생산국명수입회사명 ( 수입품에한함 ) 중량 / 용량 / 매수 안전 표시기준상의모델구분 제품의성분및배합비 성분명 CAS.NO 배합비 (%) 필수기재-없는경우구성성분총합제품구성성분모두기재 MSDS 대체가능 100 % 되어야함 화학물질안전성자료 (MSDS 등 ) 주요기능 소독 살균 항균등살생성능에대한기능에한해기입 언급한성분외의물질또는혼합물은없음을보증함 CAS.NO 가있는물질에한해서화학물질안전성자료제출생략가능 착향제로사용된물질의조합은 향료 로표시할수있음 주요기능의경우, 소독 살균 항균등살생성능에대한기능에한해기입 화학물질의등록및평가등에관한법률 및 유독물질및제한물질 금지물질의지정 ( 국립환경과학원고시 ) 에따른유독물, 허가물질, 제한물질, 금지물질의경우영업기밀등의이유로성분명을생략할수없음 화학물질안전성자료 산업안전보건법 제 41 조에따른물질안전보건자료 (MSDS) 국내정부기관이인정하거나정부기관에등록또는신고한물질의안전성자료 국내 외문헌자료또는사용실적자료 제품의안전보건자료 (PSDS) 등 * MSDS( 물질안전보건자료 ) 란, 화학물질을안전하게사용하고관리하기위하여필요한정보를기재한 Sheet, 생산자명, 제품명, 성분과성질, 취급상의주의, 적용법규, 사고시의응급처치방법등이기입되어있는자료로화학물질등안전 Data Sheet 라고도합니다. 시트는기본적으로생산업체에서제공받으시길바라며, 기등록된 MSDS 시트를검색하고자하실경우아래사이트이용하시기바랍니다. - www.kosha.go.kr/main / www.merck.co.kr / www.msdssearch.com 상기내용이이상없음을확인합니다. 업체명 : 대표자 : ( 인 ) OPF-04-31 4 / 4 KOTITI
< 안전 표시기준상의모델구분 > 1. 세정제 (, ) < 표 > 세정제종류 오븐용, 렌지후드용, 욕실용, 변기용, 카페트용, 세탁조용, 하수구용, 배수관용, 건물바닥용, 구두용, 가구용, 자동차용 ( 내부용, 외부 용 (1) ), 가습기용, 에어컨용, 악기용, 곰팡이제거용, 이끼제거용, 얼룩제거용, 스티커제거용, 실리콘제거용, 섬유용, 가죽용, 유리용, 금속용, 기타 (2) 고체형 ( 타블릿형, 파스텔형, 스틱형포함 ), 티슈형, 분말형, 에멀션형 ( 페이스트형, 왁스형, 로션형, 젤형포함 ), 액체형, 스프레이형 ( 분무형, 에어로졸형포함 ), 폼형, 리필형 (3) 등 주 (1) 자동차용워셔액은제외한다. (2) 상세를함께기재하여야한다. (3) 보충하는원제품의에따라리필형 ( 고체형 ), 리필형 ( 액체형 ) 등으로분류할수있다. 2. 합성세제 (,, 산염기도 ) < 표 > 합성세제종류 의류 섬유 신발용, 홈드라이클리닝용, 기타 (1) 등 고체형 ( 타블릿형, 파스텔형, 스틱형포함 ), 티슈형, 분말형, 액체형, 스프레이형 ( 분무형, 에어로졸형포함 ), 캡슐형, 리필형 (2) 등 알칼리성 (ph 11.0 초과 ), 약알칼리성 (ph 8.0 초과 11.0 이하 ), 중성 (ph 6.0 이상 8.0 이하 ), 약산성 (ph 6.0 미만 3.0 이 (3) 산염기도상 ), 산성 (ph 3.0 미만 ) 주 (1) 상세를함께기재하여야한다. (2) 보충하는원제품의에따라리필형 ( 고체형 ), 리필형 ( 액체형 ) 등으로분류할수있다. (3) 산염기도는 [ 별표 3] 에따라시험하여 ph를확인한다. 3. 표백제 (,, 계열 ) < 표 > 표백제종류 계열 의류 섬유 신발용, 얼룩제거용, 기타 (1) 등 분말형, 액체형, 스프레이형 ( 분무형, 에어로졸형포함 ), 리필형 (2) 등 과탄산나트륨계, 과붕산나트륨계, 과산화수소계, 염소계, 기타등 주 (1) 상세를함께기재하여야한다. (2) 보충하는원제품의에따라리필형 ( 분말형 ), 리필형 ( 액체형 ) 등으로분류할수있다. 4. 섬유유연제 (,, 농도 ) < 표 > 섬유유연제종류 농도 의류 섬유 신발용, 기타 (1) 등 티슈형, 액체형, 스프레이형 ( 분무형, 에어로졸형포함 ), 리필형 (2) 등 표준형, 농축형 주 (1) 상세를함께기재하여야한다. (2) 보충하는원제품의에따라리필형 ( 티슈형 ), 리필형 ( 액체형 ) 등으로분류할수있다.
5. 자동차용워셔액 (, ) < 표 > 자동차용워셔액종류 주성분 (1) 워셔액 ( 일반용 ), 워셔액 ( 발수성 ) 액체형등 주 (1) 일반용은에탄올을주성분으로사용한워셔액, 발수성은에탄올을주성분으로사용한워셔액에실리콘성분등을첨가하여발수기능이있는워셔액을의미한다. 6. 코팅제 (, ) < 표 > 코팅제종류광택용, 표면보호코팅용, 발수 방수용, 정전기방지용 ( 섬유유연제기능제품제외 ), 미끄럼방지용, 기타 (1) 등 세부에따라자동차용, 바닥용, 가구용, 의류, 구두용, 악기용, 기타 (1) 등 재질에따라섬유 가죽용, 금속용, 석재용, 목재용, 비닐용, 고무용, 유리용, 기타 (1) 등 고체형 ( 타블릿형, 파스텔형, 스틱형포함 ), 티슈형, 에멀션형 ( 페이스트형, 왁스형, 로션형, 젤형포 함 ), 액체형, 스프레이형 ( 분무형, 에어로졸형포함 ), 함침물형, 리필형 (2) 등 주 (1) 상세를함께기재하여야한다. (2) 보충하는원제품의에따라리필형 ( 고체형 ), 리필형 ( 액체형 ) 등으로분류할수있다. 7. 방청제 (, ) < 표 > 방청제종류 차량용, 악기용, 기타 (1) 등 스프레이형 ( 분무형, 에어로졸형포함 ), 액체형, 에멀션형, 리필형 (2) 등 주 (1) 상세를함께기재하여야한다. (2) 보충하는원제품의에따라리필형 ( 스프레이형 ) 등으로분류할수있다. 8. 김서림방지제 (, ) < 표 > 김서림방지제종류 차량용, 유리 거울용, 렌즈용, 기타 (1) 등 티슈형, 스프레이형 ( 분무형, 에어로졸형포함 ), 리필형 (2) 등 주 (1) 상세를함께기재하여야한다. (2) 보충하는원제품의에따라리필형 ( 티슈형 ), 리필형 ( 스프레이형 ) 등으로분류할수있다. 9. 접착제 가발용및쌍꺼풀용 (,, 주요성분 ) / 가속눈썹용 (,, 주요성분, 색상 ) < 표 > 접착제종류 물체접착용 ( 고무용, 목재용, 플라스틱용, 피혁용, 섬유용, 금속용, 도자기용, 유리용등포함 ), 강력 순간접착용, 가발용, 속눈썹용, 쌍꺼풀용, 인조손톱용 ( 네일용 ), 기타 (1) 등고체형 ( 타블릿형, 파스텔형, 스틱형포함 ), 에멀션형 ( 페이스트형, 왁스형, 로션형, 젤형포함 ), 액체형, 스프레이형 ( 분무형, 에어로졸형포함 ), 핫멜트형, 리필형 (2) 등 주 (1) 상세를함께기재하여야한다. (2) 보충하는원제품의에따라리필형 ( 고체형 ), 리필형 ( 액체형 ) 등으로분류할수있다.
10. 다림질보조제 (, ) < 표 > 다림질보조제종류 의류용, 섬유제품용, 기타 (1) 등 액체형, 스프레이형 ( 분무형, 에어로졸형포함 ), 에멀션형 ( 페이스트형, 왁스형, 로션형, 젤형포함 ), 리필형 (2) 등 주 (1) 상세를함께기재하여야한다. (2) 보충하는원제품의에따라리필형 ( 티슈형 ), 리필형 ( 스프레이형 ) 등으로분류할수있다. 11. 틈새충진제 (, ) < 표 > 틈새충진제종류 틈새메꾸미, 기타 (1) 등 페이스트형 ( 실란트포함 ), 에멀션형, 고체형 ( 스틱형포함 ), 폼형, 기타 (2) 등 주 (1) 상세를함께기재하여야한다. (2) 상세을함께기재하여야한다. 12. 방향제 (,, 주요성분 ) < 표 > 방향제종류 실내공기용, 차량용, 의류 섬유 신발용 ( 탈취제, 섬유유연제, 합성세제기능제품제외 ), 기타 (1) 등 고체형 ( 타블릿형, 파스텔형, 스틱형포함 ), 에멀전형 ( 페이스트형, 젤형포함 ), 액체형, 스프레이형 ( 분무형, 에어로졸형, 자동분사형포함 ), 함침물형, 향초형, 훈증형, 리필형 (2) 등 주 (1) 상세를함께기재하여야한다. (2) 보충하는원제품의에따라리필형 ( 고체형 ), 리필형 ( 액체형 ) 등으로분류할수있다. 13. 탈취제 ( 주요성분,, ) < 표 > 탈취제종류 주요성분 탈취제, 미생물탈취제실내공기용, 의류 섬유 신발용, 차량용, 냉장고용, 화장실용, 애완용, 기타 (1) 등고체형 ( 타블릿형, 파스텔형, 스틱형포함 ), 분말형, 에멀션형 ( 페이스트형, 왁스형, 로션형, 젤형포함 ), 액체형, 스프레이형 ( 분무형, 에어로졸형포함 ), 훈증형, 리필형 (2) 등 주 (1) 상세를함께기재하여야한다. (2) 보충하는원제품의에따라리필형 ( 고체형 ), 리필형 ( 액체형 ) 등으로분류할수있다. 14. 물체탈 염색제 (,, 주요성분 ) < 표 > 물체탈 염색제종류 의류 섬유 신발용, 가죽용, 자동차도색용, 기타 (1) 등 고체형 ( 타블릿형, 파스텔형, 스틱형포함 ), 분말형, 펜형, 액체형, 스프레이형 ( 분무형, 에어로졸형포함 ), 리필형 (2) 등 주 (1) 상세를함께기재하여야한다. (2) 보충하는원제품의에따라리필형 ( 고체형 ), 리필형 ( 액체형 ) 등으로분류할수있다.
15. 문신용염료 (,, 색상 ) < 표 > 문신용염료종류 눈썹 아이라인용, 입술용, 전신용, 기타 (1) 등 액체형, 에멀션형 ( 페이스트형, 왁스형, 로션형, 젤형포함 ), 파우더형, 리필형 (2) 등 주 (1) 상세를함께기재하여야한다. (2) 보충하는원제품의에따라리필형 ( 액체형 ), 리필형 ( 에멀션형 ) 등으로분류할수있다 16. 인쇄용잉크 토너 (, ) < 표 > 인쇄용잉크 토너종류 인쇄용잉크, 인쇄용토너, 기타 (1) 등 액체형, 에멀션형 ( 왁스형, 페이스트형포함 ), 분말형등 주 (1) 상세를함께기재하여야한다. 17. 소독제 (, ) < 표 > 소독제종류 배수구용, 에어컨용, 항균용, 염소계소독제, 기타 (1) 등 고체형 ( 타블릿형, 파스텔형, 스틱형포함 ), 분말형, 액체형, 함침물형, 스프레이형 ( 분무형, 에어로졸형포함 ), 훈증형, 리필형 (2) 등 주 (1) 상세를함께기재하여야한다. (2) 보충하는원제품의에따라리필형 ( 고체형 ), 리필형 ( 액체형 ) 등으로분류할수있다 18. 방충제 (, ) < 표 > 방충제종류 식품용, 의류용, 화장실용, 기타 (1) 등 고체형 ( 타블릿형, 파스텔형, 스틱형포함 ), 액체형, 스프레이형 ( 분무형, 에어로졸형포함 ), 함침물형, 리필형 (2) 등 주 (1) 상세를함께기재하여야한다. (2) 보충하는원제품의에따라리필형 ( 고체형 ), 리필형 ( 액체형 ) 등으로분류할수있다 19. 방부제 (, ) < 표 > 방부제종류 목재용, 기타 (1) 등 액체형, 스프레이형 ( 분무형, 에어로졸형포함 ), 리필형 (2) 등 주 (1) 상세를함께기재하여야한다. (2) 보충하는원제품의에따라리필형 ( 고체형 ), 리필형 ( 액체형 ) 등으로분류할수있다 20. 살조제 (, ) < 표 > 살조제종류 어항용, 분수대용, 연못용, 수영장용, 기타 (1) 등 액체형, 스프레이형 ( 분무형, 에어로졸형포함 ), 고체형 ( 타블릿형포함 ), 분말형 ( 과립형, 가루형포함 ), 리필형 (2) 등 주 (1) 상세를함께기재하여야한다. (2) 보충하는원제품의에따라리필형 ( 고체형 ), 리필형 ( 액체형 ) 등으로분류할수있다
21. 양초 ( ) < 표 > 양초종류 고체형, 에멀션형 ( 페이스트형, 젤형포함 ), 기타 (1) 등 주 (1) 상세를함께기재하여야한다. 22. 습기제거제 (, ) < 표 > 습기제거제종류 실내공기용, 가구용, 기타 (1) 등 고체형, 분말형, 겔형, 티백형등 주 (1) 상세를함께기재하여야한다. 23. 부동액 ( 주성분, ) < 표 > 부동액종류 주성분 에틸렌글리콜, 프로필렌글리콜 겨울철용 (1 종 ), 사계절용 (2 종 )