보험금청구서류우편접수 03187 서울시종로구종로 6 광화문우체국사서함 386 ( 서린동 ) 6 대가전제품고장수리비용청구서류안내문 I. 피보험자준비서류 1. 보험금청구서, 피보험자사고확인서 - 피보험자직접공란없이작성요청드리며, 특히박스안의경우동의부분에빠짐없이 V 표시및서명란에는자필날인필수입니다.) 2. 피보험자신분증사본 ( 사본가능 ) - 가전제품을사용중인주소와일치하는피보험자의신분증사본을제출바랍니다. II. 손해입증서류 1. 수리영수증 2. 수리기사님확인서 - 수리기사님이작성하는서류입니다. 해당서류미제출시보상불가합니다. 이미수리한전자제품의수리비용을청구하시는경우에는 ( 원본을제출하지않으셔도되는바 ) 수리기사님의재방문요청대신팩스나메일등으로해당서류를주고받으신후사본을제출해주시기바랍니다. 단피보험자작성하여제출이불가함에따라수리기사님을통해해당서류를공란없이받으셔야하며, 해당서류를받으실때는하단서명부분에수리기사본인의자필서명또는수리업체명판날인까지필수적으로받으셔야합니다. III. 기타 상기요청드린서류는보험금심사시필수서류인바상기서류가누락되지않도록동봉하여하기주소로우편접수를요청드립니다. 보험금심사시상기기재된서류외에필요에따라제품에부착된라벨 ( 모델명, 제조년월등이기재되어있는제품에부착되어있는스티커 ) 사진, 수리기사명함, 견적서등을추가로요청할수도있습니다. 본상품은본인부담금이있으며, 연간 ( 보험가입일기준 ) 가입한도금액이내보상이가능합니다. 약관상면책사고에해당하는경우보상되지않을수있음에따라서류접수전꼭해당보험의약관을미리확인후보상되는사고에한하여가전제품을수리후요청드린서류를보험사에제출부탁드립니다. * 청구서류는상기서류빠짐없이동봉하여아래주소로보내주시기바랍니다. - 주소 : 서울시종로구종로 6 광화문우체국사서함 386( 서린동 ) 031-87 - 연락처 : 문의사항있으실경우콜센타 1566-5800 으로전화하시면상담가능합니다. 08/2016 1
6 대가전제품고장수리비용보험금청구서 보험용청구관련정보 박스안내용은반드시기재하여주시기바랍니다. 계약자성명주민번호 - 휴대폰 피보험자 성명주민번호연락처 주소 직장명 사고일시 20 년월일사고유형 6 대가전제품고장수리비용 사고내용 / 손해내역 사고장소 가전제품모델명금번발생수리비용 \ 사고내용 타사가입 다른보험사에계약이있으면회사명및보험종목을적어주십시오 ( 생명보험, 손해보험, 공제조합 ) 수리기사명 수리기사연락처 : 가전제품제조년월 : 보상관련안내방법 이메일 : 핸드폰 ( 문자 ) : 팩스 : 위임장 ( 본인은본사고에대한보험금청구행위및수령권일체를피위임자에게위임합니다.) 구분 성명 주민번호 주소 전화번호 관계 위임자 ( 인 ) 피위임자자 ( 인 ) * 위임자는인감도장날인후인감증명서원본을첨부하시고피위임자는서명또는도장날인해주시기바랍니다. 보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 소비자권익보호에관한사항 : 본동의를거부하시는경우에는보험금청구관련서비스가일부제한될수있고, 본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 1. 개인 ( 신용 ) 정보수집 이용에관한동의사항 ( 동의여부에대해 V 체크해주시기바랍니다.) 당사는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라본계약과관련하여귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이수집이용하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용목적 - 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ), 보험금지급관련민원처리및분쟁대응 - 금융거래 ( 보험료및보험금등출 수납을위한금융거래신청, 자동이체등접수 ) 관련업무 수집 이용할개인 ( 신용 ) 정보의내용 - 보험금청구서상개인 ( 신용 ) 정보 ( 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 운전면허증번호, 주소, 직업, 전화번호, 전자우편주소등 ), 계좌정보 - 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정업무수행과관련하여취득한개인 ( 신용 ) 정보 [ 경찰, 공공기관, 의료기관등으로부터본인의위임을받아취득한각종조사서, 증명서, 진료기록등에포함된개인 ( 신용 ) 정보포함 ] 개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 - 수집 이용동의일로부터거래종료후 5 년간 ( 단, 거래종료후 5 년이경과한후에는보험금지급, 금융사고조사, 보험사기방지 적발, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관 ) 2. 개인 ( 신용 ) 정보의조회에관한사항 ( 동의여부에대해 V 체크해주시기바랍니다.) 당사는 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라본계약과관련하여귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이신용정보집중기관및보험요율산출기관으로부터조회하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 08/2016 2
개인 ( 신용 ) 정보조회목적보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 조회할개인 ( 신용 ) 정보보험계약정보, 보험금지급관련정보 ( 사고정보포함 ), 피보험자의질병및상해에관한정보 조회동의유효기간및조회자 ( 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 ) 의개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간수집 이용동의일로부터거래종료후 5 년간 ( 단, 거래종료후 5 년이경과한후에는보험금지급, 금융사고조사, 보험사기방지 적발, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관 ) 3. 개인 ( 신용 ) 정보의제공에관한사항 ( 동의여부에대해 V 체크해주시기바랍니다.) 당사는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이제 3 자에게제공하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 - 신용정보집중기관 : 생명보험협회, 손해보험협회, 한국신용정보원등신용정보집중기관 - 공공기관등 : 금융위원회, 국토해양부, 금융감독원, 보험요율산출기관등공공기관, 법령상업무수행기관 ( 위탁사업자포함 ) - 보험회사등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내 국외재보험사, 공제사업자, 체신관서 ( 우체국보험 ), 금융거래관련계좌개설금융기관, 금융결제원 - 업무수탁자등 : 보험금지급 심사및보험사고조사등에필요한업무를위탁받은자 ( 보험사고조사업체, 손해사정업체, 의료기관 의사, 변호사, 위탁콜센타, 자동차보험의경우그외건강보험심사평가원, 자동차보험진료수가분쟁심의회, 손해보험협회등 ) 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적 - 신용정보집중기관 : 보험계약및보험금지급관련정보의집중관리및활용등신용정보집중기관의업무 - 공공기관등 : 보험업법및자동차손해배상보장법 ( 자동차보험에한함 ) 등법령에따른업무수행 ( 위탁업무포함 ) - 보험회사등 : 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정서비스등계약이행에필요한업무, 보험금청구서류접수대행서비스, 진료비심사, 의료심사및자문, 구상금분쟁심의업무 ( 자동차보험에한함 ) - 금융거래업무 ( 보험료및보험금등출 수납 ) 제공할개인 ( 신용 ) 정보의내용 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용에관한사항 의정보내용 ( 단, 각제공받는자의이용목적을위해필요한정보에한함 ) 제공받는자의개인 ( 신용 ) 정보보유 이용기간개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적을달성할때까지 ( 최대거래종료후 5 년까지 ) * 거래종료일이란보험계약만기, 해지, 취소, 철회일또는소멸일및보험금청구권소멸시효완성일, 채권 채무관계소멸일중가장나중에도래한사유를기준으로판단합니다. * 각제공대상기관및이용목적의구체적인정보는당사홈페이지 www.chubb.com/kr 에서확인할수있습니다. 4. 민감정보및고유식별정보의처리에관한사항 ( 동의여부에대해 V 체크해주시기바랍니다.) 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라상기개인 ( 신용 ) 정보에대한개별동의사항에대하여다음과같이귀하의민감정보 ( 질병 상해정보 ) 및고유식별정보 ( 주민등록번호 외국인등록번호 운전면허증번호 ) 를처리 ( 수집 이용, 제공등 ) 하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 질병 상해정보처리 고유식별정보 ( 주민등록번호 외국인등록번호 운전면허증번호 ) 처리 본인은 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀사가본인의개인 ( 신용 ) 정보를상기내용과같이처리하는것에동의합니다. 동의일 20 년월일 아래계약자동의인작성및서명해주시고피보험자가 14 세이상인경우에는피보험자도필히동의인서명해주셔야합니다. 동의인주민등록번호연락처피보험자와의관계 계약자 ( 서명 ) 피보험자 ( 서명 ) 수익자 ( 서명 ) 보험금송금계좌 은행명 예금주 계좌번호 주민번호 보험사기 ( 고의사고, 허위사고, 피해과장, 허위입원 진단 장해, 사고후보험가입등 ) 는범죄이며형법에의거 10 년이하의징역이나 2 천만원이하의벌금에처해질수있습니다. 08/2016 3
피보험자사고확인서 * 육하원칙에의하여자세한사고내용을작성해주세요 사고일시년월일 ( 시분 ) 사고장소 사고내용 파손된제품의해당하는 에 V 표시후공란에세부사항을기재요청드립니다. [ 모델명, 구입년월을잘모르실경우해당제품에붙어있는라벨에기재된내용을참조부탁드립니다.] TV 모델명 : 제조년월 : 구입가격 : \ 세탁기 모델명 : 제조년월 : 구입가격 : \ 냉장고 모델명 : 제조년월 : 구입가격 : \ 김치냉장고 모델명 : 제조년월 : 구입가격 : \ 에어컨 모델명 : 제조년월 : 구입가격 : \ 전자레인지 모델명 : 제조년월 : 구입가격 : \ 금번사고의원인은무엇입니까? 파손된제품이렌트나리스등대여한물품입니가? 네 아니요 수리기사님의성함과연락처를별도기재요청드립니다. 수리기사명 연락처 발생한수리비가있으십니까? 있다면지불형태는? 없음 있음 [ 현금 카드 금액 (\ ) ] 위와같이보험금을청구하며이에대하여거짓이있을경우모든법적책임을질것을확약하고아래서명날인합니다. 날짜 20 년월일성명 ( 서명 ) 연락처 주민번호 주소 피보험자와의관계 08/2016 4
수리기사님확인서 ( 수리기사님께서만작성가능합니다.) 고객님의요청에따라가전제품을수리하신기사님께서는하기질문에해당하는내용에 V 표시및공란작성후하기 ( 서명 ) 부분날인요청드립니다. I. 수리한제품은어디에해당합니까? TV ( 모델명 : ) 세탁기 ( 모델명 : ) 냉장고 ( 모델명 : ) 김치냉장고 ( 모델명 : ) 에어컨 ( 모델명 : ) 전자레인지 ( 모델명 : ) II. 수리를의뢰하신분의성함과출장방문하신 ( 고객 ) 주소를기재요청드립니다. 수리의뢰자명 출장주소 * 출장이아닌수리업체방문고객인경우고객님이해당제품을사용했던주소지를기재요청드립니다. III. 수리제품의해당하는손해에 V 표시요청드립니다. 제품의기능에아무런영향을주지않는외부적손상에대한손해 제품의조립이나변경으로발생한손해 제조사의무상수리에해당하는손해 기록저장매체의손상으로인한데이터손실이나소프트웨어의문제로인하여발생하는모든비용손해 보험목적의임의분해및개조로인한손해 전기적 / 기계적원인이아닌물리적파손으로인한손해 상기내용에모두해당하지않는전기적 / 기계적원인의손해 IV. 수리제품의경우낙뢰로인한손해에해당합니까? 그렇다 그렇지않다 V. 수리비중수리제품에대한청소나주기적점검, 관리에서발생한비용, ( 필터, 전구, 진공관, 벨트잉크등주기적인교환이필요한 ) 소모품비용손해가포함되어있습니까? ( 그렇다면총수리비중청소나점검관리비용, 소모품에해당하는내용및그금액을기재요청드립니다.) 그렇다 ( 세부적인해당내용 : 해당금액 \ ) 그렇지않다 VI. 금번발생한수리비는총얼마입니까? 없음 있음 [ 현금 카드 금액 (\ ) ] VII. 금번수리한제품의제조년월은언제입니까? ( 수리일자가아닌제조년월을기재요청드립니다.) ( 년월 ) ] 본인은상기제품을수리한국내 A/S 지정점의수리기사이며, 위내용이사실임을아래 ( 서명 ) 부분에서명으로써확인합니다. * 본서류를공란없이작성하신수리기사님께서는하기공란에인적사항기재후 ( 서명 ) 부분에수리기사님의사인또는업체명판도장을꼭별도로날인요청드립니다. 작성일자 20 년월일작성자명 ( 서명 ) 소속 ( 대리점 ) 직책연락처 08/2016 5