신질환자에대한 의약품적정사용정보집 2011. 5. 식품의약품안전청
신질환자에대한의약품적정사용정보집 발간에도움을주신 전문가 학회 중앙약사심의위원회의약품적정사용정보소분과위원회위원 ( 가나다순 ) 신질환자에대한의약품적정사용정보집 자문학회 ( 가나다순 ) 대한고혈압학회 대한신장학회 대한결핵및호흡기학회 대한약학회 대한내과학회 대한의사협회 대한비뇨기과학회 대한이식학회 대한신경정신과개원의협의회 의약품적정처방안내서 : 신질환 연구용역 ( 연구책임자 : 고려대의대고려대학교안암병원신경과박건우 ) - 연구용역자문위원 ( 가나다순 ) 고강지 ( 고려대의대내과 ) 권영주 ( 고려대의대내과 ) 김연수 ( 서울대의대내과 ) 김성은 ( 동아대의대내과 ) 김영훈 ( 인제대의대내과 ) 김형규 ( 고려대의대내과 ) 서상렬 ( 적십자병원내과 ) 양철우 ( 카톨릭의대강남성모병원내과 ) 윤성철 ( 단국대의대내과 ) 윤종우 ( 한림대의대내과 ) 이규백 ( 성균관의대내과 ) 이영기 ( 한림대의대내과 ) 정해일 ( 서울대의대소아과 ) 한상엽 ( 인제대의대내과 ) - 연구용역자문학회 ( 가나다순 ) 대한내과학회 대한내과개원의협의회 대한소아과학회 대한신장학회
발간사 신질환자는신질환자체의치료를위한약물요법과더불어신질환에서흔히동반되는합병증치료를위해많은약물을동시에투여받고있는것이보통이며, 체내의생리 생화학적변화로인해약동학적 (pharmacokinetic) 변화뿐아니라약력학적 (pharmacodynamic) 변화가초래되어다른장기질환자에비해약물부작용의빈도가높은것으로알려져있습니다. 이는많은약물의활성형또는그대사물의주배설경로가신장이어서약물투여용량을적정하게조정하지못한경우이들의체내축적으로심각한부작용이초래되기때문입니다. 또한, 신질환자에서는약물에따라배설과정뿐만아니라생체이용률, 단백결합, 분포용적또는약물대사의변화가초래될수있고, 이러한약동학적변화는약효의강도나약리효과의변화에큰영향을주어신질환자에의약품조제및투약시는특별한주의가필요한것으로사료됩니다. 그러나, 현재국내의의약품허가사항에는신질환에따른적절한의약품사용량에대한정보가제공되지않은경우가많고, 신질환자를위한의약품적정처방기준제시가미흡한실정입니다. 따라서, 본정보집에서는신질환자에서의약품처방 조제시유의할약물에대한의약품적정사용정보를국내의허가사항과외국의가이드라인및최신문헌등을참고하여우리실정에맞는정보를제공하고자하였습니다. 정보집의구성은총론에서신질환자의정의및분류, 신장기능측정방법, 신질환자에서의약동학변화와이에따른처방 조제시주의사항에대한체계적정보를제공하고, 각론에서는신질환자에있어서용량조절이필요하거나다빈도로투약되는약물에대한의약품적정사용정보를제공하고자하였습니다. 본정보집이의사 약사등전문가에적극활용되어서, 향후신질환자에있어의약품처방 조제시발생할수있는투약오류를최소화하고약화사고를예방함은물론환자의질병상태에따른적절한투약량을조절할수있는전문가용서적으로적극활용될수있기를바랍니다. 이를통해국내신질환자의치료의질향상과국민건강증진을도모하는데기여할것으로기대합니다.
본정보집은학술연구용역사업을실시하여국내외신질환자와관련된임상연구결과를수집 분석하였고, 의 약학분야학회, 관계전문가및중앙약사심의위원회자문등을통해의 약학분야종사자의공통된의견을반영하고자노력하였습니다. 그러나, 본정보집은참고자료이며, 신질환자의의약품적정사용량을정하기위해서는신질환뿐아니라환자의상태에대한종합적인고려가필요하다고사료됩니다. 마지막으로본정보집이국내신질환자를위한안전한의약품사용정보집으로널리활용되고, 향후국내신질환자에대한학계의임상연구및임상전문가의검토결과가지속반영되어개정을거듭할수록의료현장에서널리활용되는안내서로성장하기를기대합니다. 2011. 5. 식품의약품안전청장 노연홍
목 차 Ⅰ. 개요 1 1. 신질환자에대한의약품적정사용정보의필요성 1 2. 수록의약품선정및정보집구성 1 II. 신질환의정의및분류 4 1. 급성신손상 4 2. 만성신질환 6 III. 신장기능의평가 12 1. 신장기능의지표 12 2. 신장기능의측정 14 3. 신장손상의평가 16 IV. 신질환자에서의약동학변화 20 1. 신장에서의약물배설 20 2. 생체이용률 24 3. 혈장단백결합률 25 4. 분포용적 27 5. 약물의대사 28 6. 약물의배설 30 V. 신질환자에처방 조제시주의사항 31 1. 신질환자에대한약물투여 31 2. 투석환자에서의약물투여법 38
VI. 의약품별적정사용상세정보 43 VII. 수록의약품목록 ( 성분명별 ) 412
Ⅰ 개요 1. 신질환자에대한의약품적정사용정보의필요성 신질환자는체내의생리 생화학적변화로인해약물의약동학적및약력학적변화가초래되어다른장기질환자에비해약물의부작용빈도가높은것으로알려져있다. 또한많은약물의활성형또는그대사물의주배설경로가신장이어서약물투여용량을적절하게조절하지못한경우체내축적으로심각한부작용이초래될수있으며, 신질환에서흔히동반되는합병증치료를위해많은약물을동시에투여받고있는경우가많으므로투약량을세심하게조절할필요성이있다. 그러나, 국내에서신질환자에대한의약품사용정보는부족한것이현실이다. 2006년고려대학교안암병원윤영주약제팀은 신질환자의약물처방및약용량조절현황 을알아보기위하여, 그해 1월부터 6월까지신기능부전으로진단된환자들을대상으로처방된약물을조사하였다. 그결과제거율 (clearance) 에따른용량조절기준을가진약물은 85종이었고제거율이계산된환자중약 50% 에서적절한용량조절이이루어지지않고있음을발표한바있다. 이러한국내현황과관련하여, 만성신질환자등에게국내의허가사항과외국의가이드라인및최신문헌등을참고하여우리실정에맞는정보를제공하고자본정보집을발간하게되었다. 이는향후신질환자에있어의약품처방 조제시발생할수있는투약오류를최소화하고약화사고를예방함은물론환자의질병상태에따른적절한투약량을조절하여치료의질향상에도큰기여를할것으로기대하여본다. 2. 수록의약품선정및정보집구성 총론에서신질환자의정의및분류, 신장기능의평가방법, 신질환자에서의약동학 변화와이에따른처방 조제시주의사항에대한체계적정보를제공하고자하였다. 신질환의정의부분에서는급성신손상의정의및 RIFLE (risk, injury, failure, loss, end-stage renal disease) 분류법에따른분류를제시하였고, 발병원인을 신전성 (pre-renal), 내인성 (intrinsic), 신후성 (post-renal) 세가지로분류하였다. - 1 -
만성신질환은미국의국립신장재단 (the national kidney foundation) 의가이드라인을참고하여 GFR(glomerular filtration rate) 의범위에따른분류를제시하였고, 발병원인및다른질환과의관계를기술하여신질환자의투약량조절시많은참고가되도록하였다. 신질환자의약물용량조절을위해서필요한신장기능평가부분에서는신장기능의지표로사구체여과율 (GFR), 크레아티닌제거율 (creatinine clearance) 측정방법의대표적인 Cockcroft-Gault 식, MDRD(modification of diet in renal disease) 식과소아에있어서활용되는 Schwartz식을설명하였다. 신장손상의평가방법을대표적인가이드라인과참고문헌을토대로제시하여서임상에서의신장손상평가시활용가능하도록하였다. 신질환자에서의약동학변화에서는신장에서의약물배설기전인사구체여과, 세뇨관분비, 세뇨관재흡수단계별주요약물의신장기능변화에따른약물동태의차이점을기술하였으며, 생체이용률, 혈장단백결합률, 분포용적, 약물의대사등이신장기능변화에따라달라지며약물동태에많은영향을받는대표적인약물의예시를제공하여많은참고가되도록하였다. 마지막으로신질환자에약물을처방 조제시유의사항과신질환시어떤특성을가진약물을선택하는것이좋은가에대한가이드라인을제시하였고, 부하용량및유지용량의결정방법을미국 FDA 가이드라인을참고하여제시하여신질환자에약물투약시및치료학적모니터링을할때많은참고가되도록하였다. 각론에서는신질환자에있어서용량조절이필요하거나다빈도로투약되는약물총 163개성분에대한의약품별적정사용상세정보를수록하였다. 이약물들은용역연구결과보고서에수록된의약품을바탕으로, 관련학회의자문및내부검토를거쳐최종확정하였다. 의약품별적정사용상세정보로는보건복지부분류번호및 ATC code를제시하였고, 국내의허가사항을토대로분류번호, 투여경로, 효능 효과, 용량 용법을작성하였고, renal drug handbook, geriatric dosage handbook, - 2 -
micromedex 등을참고하여투석시약물용량, 신질환시약물용량, reference range 등을작성하여신질환자에약물투약시많은참고가되도록하였다. 마지막으로신질환자는다른합병증으로인한많은약물이투약될확률이높으므로국내허가사항을토대로, 약물상호작용에대한정보를제공하였다. 본정보집에서참고한국내외참고문헌은모두각주로제시하였으며, 향후본정보집의임상적활용현황등을토대로내용개정을거듭하여한국인에가장적합한신질환자약물용량을제시하는전문적정보집으로활용되기를기대하는바이다. - 3 -
II 신질환의정의및분류 신장은용질과수분배설에가장많은역할을담당하고있기때문에신장의배설기능에이상이발생하면신체의수분, 전해질, 산염기평형이달라진다. 1) 임상에서는수시간에서수일에걸쳐급격히신기능이감소하지만대부분의환자에서신기능이정상으로회복되는급성과신기능이지속적으로저하되어말기신질환 (end-stage renal disease: ESRD) 으로이행하는만성신질환 (chronic kidney disease: CKD) 을흔히보게된다. 급성신손상은입원환자에서흔히발견되는합병증으로서이로인하여사망률이높아질수있으므로주의가요망되며 2) 만성신질환은급성신손상에비하여복합적인양상으로진행하므로병의초기단계에서부터세심한주의를기울일필요가있다. 3) 1. 급성신손상 (Acute Kidney Injury: AKI) 기존에사용되던용어인급성신부전 (acute renal failure: ARF) 은명확한정의나분류기준이마련되어있지않아환자의개별적인증상에의해진단이나평가가이루어지는경향이있었으나 4) 최근에급성신손상 (acute kidney injury: AKI) 의개념이새롭게정립되어이에대한 RIFLE 분류법이도입되어활용되고있다. 1) 급성신손상의정의및분류 2004년, 미국의 ADQI(acute dialysis quality initiative) 는급성신손상의다양한양상을표준화하기위하여급성신손상에대한정의와분류체계를마련하였다. 4)5) 급성신손상은기존의급성신부전에서확대된개념으로신기능의작은변화에서부터신대체요법 (renal replacement therapy: RRT) 이필요한단계까지의모든범위의이상을포함하며, 급성신부전이라는용어는급성투석 (acute dialysis) 이필요한환 1) 대한내과학회편 : 해리슨내과학 (Harrisons Principles of Internal Medicine), 16 판, 도서출판 MIP, vol. 1: p. 1794-1803, 2006 2) S. Uchino, J. A. Kellum, R. Bellomo, G. S. Doig, H. Morimatsu, S. Morgera, M. Schetz, I. Tan, C. Bouman, E. Macedo, N. Gibney, A. Tolwani, C. Ronco: Acute renal failure in critically ill patients: A multinational, multicenter study, JAMA, 294(7): 813-818, 2005 3) National Kidney Foundation: Definition and classification of stages of chronic kidney disease, NKF KDOQI CKD Guideline, 2001 (http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/pdf/ckd_evaluation_classification_stratification.pdf) 4) J. A. Kellum, C. Ronco, R. Mehta, R. Bellomo: Consensus development in acute renal failure: The Acute Dialysis Quality Initiative, Curr. Opin. Crit. Care, 11(6): 527-532, 2005 5) R. Bellomo: Defining, quantifying, and classifying acute renal failure, Crit. Care. Clin., 21:223-237, 2005-4 -
자군에대하여제한적으로사용되는추세이다. 급성신손상은 48시간이내의빠른시간안에신기능의저하가일어나는것으로혈청크레아티닌농도가 0.3mg/dL 이상증가하거나혈청크레아티닌이기저치에서 1.5배이상증가할때, 또는 0.5mL/kg/hr 미만의핍뇨가 6시간이상지속될때진단할수있다. 급성신손상의정도는 RIFLE 분류법을이용하는데혈청크레아티닌농도 (serum creatinine: S Cr ), 사구체여과율 (glomerular filtration rate: GFR) 과요량의변화등을이용하여신장손상위험 (risk), 신장손상 (injury) 및신부전 (kidney failure) 등의중등도에따른세단계와기능소실 (loss of function), 말기신질환 (end-stage renal disease) 을합하여다섯단계로분류하고있다 (Figure 1). 5) Figure 1. RIFLE classification for acute kidney injury(aki)(esrd, end-stage renal disease; GFR, glomerular filtration rate; S Cr, serum creatinine). 2) 발병원인급성신손상은진단과치료의편의를위해발병의해부학적위치에따라신전성 (pre-renal), 내인성 (intrinsic), 신후성 (post-renal) 의세가지로분류한다. 신전성급성신손상 (prerenal AKI) 은신장자체의이상은없으나저혈량증, 심박출량감소, 신전신혈관저항비증가등으로인하여신장에공급되는혈액량이저하 (low perfusion) 되어발생한다. 1) 내인성급성신손상 (intrinsic AKI) 은신장실질의이상을일으키는많은질환에합병되지만대부분은신장으로의혈류감소에의한허혈이나신독소에의해서발생한다. 신후성급성신손상 (postrenal AKI) 은요로의폐색 (obstruction of urine flow) 에의해서발생한다 (Figure 2). 6) 6) J. DiPiro, R. Talbert, G. Yee, G. Matzke, B. Wells, L. M. Posey: Pharmacotherapy: A Pathophysiologic apporoach, 7th ed., - 5 -
병원에서발생하는급성신손상중약 18~33% 가약물에의한것으로추산되며, 이와함께연령 (60 세이상 ), 성별 ( 남성 ), 급성감염그리고호흡기계나심혈관계의만 성기왕증이또다른위험인자로꼽힌다. 7) Figure 2. Physiologic classification of AKI. 2. 만성신질환 (Chronic Kidney Disease: CKD) 이제까지신질환자는신장의기능이비가역적으로소실된상태의만성신부전 (chronic renal failure: CRF) 또는투석이나이식등의신대체요법이필요한말기 신질환 (end-stage renal disease: ESRD) 환자를주로일컬어왔다. 최근에는투석이나 신장이식에이르기전에만성적인신기능상실을조기에진단하여질환의진행을 막고합병증을예방하기위한목적으로만성신질환 (CKD) 의개념이도입되어사용 되고있다. 1) 만성신질환의정의및분류 2001 년, 미국의국립신장재단 (the national kidney foundation) 에서는기존의 DOQI(dialysis outcome quality initiative) 를 K/DOQI(kidney disease outcome McGraw-Hill Medical, p. 723-743, 2008 7) M. C. Pruchnicki, J. F. Dasta: Acute renal failure in hospitalized patients: Part I, Ann. Pharmacother., 36(7-8): 1261-1267, 2002-6 -
quality initiative) 로개편하고만성신질환에대한 15가지의임상지침 (clinical practice guideline) 을발표하였다. 이지침에는신손상 (kidney damage) 과만성신질환 (chronic kidney diseas) 을정의하고그단계를분류하였으며 (Table 1, 2), 신기능의평가방법, 각단계에따른신기능감소의정도및합병증과의관계와치료방침, 신기능감소에영향을주는요인, 만성신질환과당뇨 고혈압의연관성등이기술되어있다. 3) 신손상은병리학적인이상소견이있거나혈액, 소변또는영상학적검사에서이상이발견되는경우를말하며만성신질환은임상적으로원인질환과관계없이신손상또는 60mL/min/1.73m2미만의사구체여과율감소가 3개월이상지속되었을때로정의한다. 만성신질환은사구체여과율의감소정도에따라 5단계로분류할수있다 (Table 2). 3) 이분류법에따르면사구체여과율에는변화가없더라도신손상의징후가 3개월이상지속되면만성신질환으로분류함으로써조기에치료를시작할수있다. Table 1. Definition of chronic kidney disease criteria Kidney Demage Chronic Kidney disease defined as pathological abnormalities or markers of damage, including abnormalities in blood or urine tests or imaging studies defined as either kidney damage or GFR < 60mL/min/1.73m2 for 3 months. Table 2. Stage of chronic kidney disease(ckd) Stage Description GFR (ml/min per 1.73m ) 1 Kidney damage with normal/increased GFR > 90 2 Kidney damage with mildly decreased GFR 60~89 3 Moderately decreased GFR 30~59 4 Severely decreased GFR 15~29 5 Renal failure; ESRD < 15(or dialysis) 2) 발병원인 만성신질환의병태생리는원인에관계없이신실질의장기적인감소에따라공 통적으로발생하는진행기전뿐만아니라기존질환들의특유한개시기전 (initiating - 7 -
mechanism) 과도연관되어있다. 초기의신조직의병리학적변화는신장에영향을미치는초기질환에따라달라진다. 만성신질환에서신실질이감소하면신기능을유지하기위하여남아있는네프론의보상성비대 (hypertrophy) 가일어나고이러한적응현상이결과적으로는네프론의경화증 (sclerosis) 을유도하여그기능을소실되게하므로신장의기능은지속적으로감소하게된다. 8) 이러한과정에의하여진행성신장병의대부분은신실질손상 (renal parenchymal damage) 과말기신질환 (ESRD) 으로진행한다 (Figure 3). 9)10) 만성신질환의발병요인 (initiation factor) 으로는당뇨, 고혈압, 자가면역질환, 다낭성신질환 (polycystic kidney disease: PKD), 전신감염, 요로감염, 요석, 요로폐색, 약물독성등이있다. 진행요인 (progression factor) 은이미신손상이일어난상태에서신기능의감소속도를빠르게하는인자로서발병요인과더불어단백뇨, 혈압상승, 흡연등이있다. 7) 신장크기의감소, 저체중의출생력 11), 가족력 12) 등도어느정도영향을미친다고알려져있으나신손상의직접적인원인은아니다. 이중에서당뇨병성과고혈압성신증이만성신질환의주요원인질환으로꼽힌다. 8) 대한내과학회편 : 해리슨내과학 (Harrisons Principles of Internal Medicine), 16 판, 도서출판 MIP, vol. 1: p. 1804-1815, 2006 9) G. Remuzzi, T. Bertani: Pathophysiology of progressive nephropathies, N. Engl. J. Med., 339(20): 1448-1456, 1998 10) G. Remuzzi, P. Ruggenenti, N. Perico: Chronic renal disease: Renoprotective benefits of renin-angiotensin system inhibition, Ann. Intern. Med., 136(8): 604-615, 2002 11) D. T. Lackland, H. E. Bendall, C. Osmond, B. M. Egan, D. J. Barker: Low birth weights contribute to high rates of early-onset chronic renal failure in the Southeastern United States, Arch. Intern. Med., 160(10): 1472-1476, 2000 12) Family Investigation of Nephropathy and Diabetes Research Group: Genetic derminants of diabetic nephropathy: The Family investigation of nephropathy and diabetes(find), J. Am. Soc. Nephrol., 14: S202-204, 2003-8 -
Figure 3. Proposed mechanisms for progression of renal disease 고혈당은만성신질환의발병및진행요인이다. 제 1 형당뇨환자에서만성신질 환이발생할위험은약 40% 이며 13) 제 2 형당뇨환자에서는약 50% 에달한다. 14) 대부 분의나라에서제 1 형과제 2 형당뇨환자의비율은대략 10 : 1 정도인데제 2 형당뇨 환자에서만성신질환이발생하는비율이높다. 15) 당뇨환자에서만성신질환이발 생하여말기신질환 (ESRD, stage 5) 으로진행하는위험은당뇨가없는환자에비해 약 12 배가량높다. 혈당조절은제 1 형과제 2 형당뇨모두에서미세단백뇨의발생 률및진행속도를감소시키며당뇨병성미세혈관합병증 (microvascular complication) 으로인한신장병의진행을막는효과도있는것으로알려져있다. 16) 신장은혈압의상승과조절에관여하고있어고혈압 (hypertension) 이만성신질환 의원인인지결과인지에대한논란은다소있으나고혈압이지속될수록신기능도 감소하는것은사실이다. 17) 고혈압은일반적으로만성신질환과함께진행되며성 인의경우체표면적당사구체여과율이 90mL/min 인환자의 40%, 60mL/min 인환 13) L. Favre, P Glasson, M. B. Vallotton: Reversible acute renal failure from combined triamterene and indomethacin: A study in healthy subjects, Ann. Intern. Med., 96: 317-320, 1982 14) C. Hasslacher, E. Ritz, P. Wahl, C. Michael: Similar risks of nephropathy in patients with type I or type II diabetes mellitus, Nephrol. Dial. Transplant., 4: 859-863, 1989 15) E. Ritz, S. R. Orth: Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus, N. Engl. J. Med., 341:1127-1133, 1999 16) P. Reichard, B. Y. Nilsson, U. Rosenqvist: The effect of long-term intensified insulin treatment on the development of microvascular complications of diabetes mellitus, N. Engl. J. Med., 329(5): 304-309, 1993 17) A. W. Cowley Jr., R. J. Roman: The role of the kidney in hypertension, JAMA, 275: 1581-1589, 1996-9 -
자의 55%, 30mL/min인환자의 75% 에서고혈압이관찰된다. 18) 고혈압환자를대상으로한한코호트연구에서평균혈압이낮은환자에서말기신질환 (ESRD, stage 5) 으로진행하는비율이더낮은것으로나타났으며 19) 고혈압을초기에조절하면만성신질환의진행속도를늦출수있는것으로알려져있다. 20) 따라서신기능이저하되어있는환자에서신질환의진행을늦추기위하여혈압을조절하는것은필수적이라생각된다. 사구체신염 (glumerulonephritis) 및신증후군같은비당뇨성사구체질환도만성신질환을발생시키는요인이다. 사구체질환은다양한종류의염증성, 대사성, 혈류역학적, 독성및감염성손상에의하여유발되며진행속도, 범위, 중등도가다양하기때문에발생하는신질환의양상도달라진다. Goodpasture's disease에의한사구체신염은말기신질환 (ESRD, stage 5) 으로빠르게진행하므로이런경우는급성신손상으로분류하며 21) 막성신증 (membranous nephropathy) 은사구체여과율의수치가연간 1.4~9.5mL/min 의속도로점진적으로감소하여만성신질환으로진행한다. 22) 낭성신질환, 요로감염, 역류성질환및약물등으로인한신세뇨관간질성질환도만성신질환의원인이된다. 악화요인인흡연과만성신질환의관계에대한연구도진행중에있다. 한연구에서는당뇨환자가흡연을하면만성신질환의진행속도가약 2배가량증가한다고보고하였다. 23) 고혈압환자에서도흡연이만성신질환의진행에영향을미치며특히흑인에서연관성이더높은것으로나타났다. 24) 또한신기능이감소하는만큼 18) W. M. Tierney, L. E. Harris, J. B. Copley, F. C. Luft: Effect of hypertension and type II diabetes on renal function in an urban population, Am. J. Hypertens., 3(1): 69-75, 1990 19) M. J. Sarnak, T. Greene, X. Wang, G. Beck, J. W. Kusek, A. J. Collins, A. S. Levey: The effect of a lower target blood pressure on the progression of kidney disease: Long-term follow-up of the modification of diet in renal disease study, Ann. Intern. Med., 142(5): 342-351, 2005 20) S. Klahr, A. S. Levey, G. J. Beck, A. W. Caggiula, L. Hunsicker, J. W. Kusek, G. Striker: The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Stury Group, N. Engl. J. Med., 330(13): 877-884, 1994 21) T. Hannedouche, P. Chauveau, F. Kalou, G. Albouze, B. Lacour, P. Jungers: Factors affecting progression in advanced chronic renal failure, Clin. Nephrol., 39: 312-320, 1993 22) Y. Pei, D. Cattran, C. Greenwood: Prediction chronic renal insufficiency in idiopathic membranous glomerulonephritis, Kidney Int., 42(4): 960-966, 1992 23) E. Ritz, U. Benck, E. Franek, C. Keller, M. Seyfarth, J. Clorius: Effects of smoking on renal hemodynamics in healthy volunteers and in patients with glomerular disease, J. Am. Soc. Nephrol., 9(10): 1798-1804,1998 24) M. Regalado, S. Yang, D. E. Wesson: Cigarette smoking is associated with augmented progression of renal insufficiency in severe essential hypertension, Am. J. Kidney Dis., 35(4): 687-694, 2000-10 -
고지혈증이악화되는것으로알려져있는데 25) 고지혈증과신질환이있는동물을대상으로한실험에서지질저하제의투여가사구체손상을감소시키는결과를나타내었다. 26) 따라서만성신질환자에서도고지혈증의치료가신질환의진행속도를늦추는효과가있을것으로기대된다. 25) B. L. Kasiske: Hyperlipidemia in patients with chronic renal disease, Am. J. Kidney Dis., 32: S142-156, 1998 26) W. G. Walker: Relation of lipid abnormalities to progression of renal damage in essential hypertension, insulin-dependent and non insulin-dependent diabetes mellitus, Miner. Electrolyte Metab., 19(3): 137-143, 1993-11 -
III 신장기능의평가 신질환은급성과만성모두환자의사망률을높이는중요한원인이다.3)27) 따라서보다빠르고정확하게신기능을평가하고신질환을진단하는것이매우중요하다. 이를위하여소변검사, 혈액검사, 영상학적검사, 신생검 (renal biopsy) 등의검사를한다. 소변검사를통해서는신질환의 1차적인위치 ( 사구체, 세뇨관등 ) 를추정할수있고영상학적검사또는신생검을통해서는신질환을보다정확하고세밀하게진단할수있다. 28) 그리고사구체여과율은신기능을정량적으로표현하는대표적인지표로서신질환여부를평가하는데가장기본적으로사용되고있다. 다음에서는신기능을나타내는여러지표와신손상의평가방법에대하여알아보고자한다. 1. 신장기능의지표신장의기능에는사구체여과, 세뇨관분비, 세뇨관재흡수등의여과기능을비롯하여내분비및대사적기능이포함된다. 3) 하지만일반적으로 신기능 이라는용어는신장이얼마나효율적으로혈액을여과하는가에대한개념으로많이사용한다. 3) 사구체여과율 (glomerular filtration rate: GFR) 은사구체의기능, 특히그여과기능을나타내는중요한지표로서, 신기능을평가하는좋은지표가된다. 사구체여과율을추정, 계산하는방법중널리쓰이는것은혈청크레아티닌 (serum creatinine) 농도를이용하는방법이다. 1) 사구체여과율 (Glomerular Filtration Rate: GFR) 사구체여과율은전반적인신기능을평가하는가장좋은지표이다. 사구체여과율의감소율로만성신질환의합병증발생위험뿐만아니라, 말기신질환 (ESRD, stage 5) 으로의진행을예측할수있다. 또한신질환자에서약물의치료효과를극대화하고잠재적인독성을피할수있도록신장으로배설되는약물의용법 용량을 27) S. Uchino, J. A. Kellum, R. Bellomo, G. S. Doig, H. Morimatsu, S. Morgera, M. Schetz, I. Tan, C. Bouman, E. Macedo, N. Gibney, A. Tolwani, C. Ronco: Acute renal failure in critically ill patients: A multinational, multicenter study, JAMA, 294(7): 813-818, 2005 28) J. DiPiro, R. Talbert, G. Yee, G. Matzke, B. Wells, L. M. Posey: Pharmacotherapy: A Pathophysiologic apporoach, 7th ed., McGraw-Hill Medical, p.705-722, 2008-12 -
개인별로조절할필요가있을경우에사구체여과율이이러한개인별용법 용량조절에있어중요한변수가된다. 28) 사구체여과율은 단위시간당사구체를통하여보우먼주머니 (Bowman's capsule) 로여과되는혈액의용적 으로정의할수있다. 사구체여과율은직접적으로측정할수없으므로, 사구체에서자유롭게여과되지만세뇨관분비및재흡수가일어나지않는물질을선정하여항정상태 (steady-state) 에서혈중농도를측정하여계산식을이용하여구한다. GFR = Urine Concentration Urine flow Plasma concentration 사구체여과율을측정하기위하여여러물질을이용하지만외인성물질인이눌린 (inulin) 이특히이상적이다. 이눌린은사구체는통과하지만세뇨관으로분비나재흡수가일어나지않으므로보다정확한사구체여과율을측정할수있다. 29) 그러나이눌린은외부에서주입해주어야하므로공급이일정하지않을수있고지속적인정맥투여의번거로움과소변채취량의부정확함으로인해오차가크게발생할수있어임상에서는그리자주사용하지는않는다. 이눌린외에도 EDTA, iohexol, 51 Cr-EDTA 등의외인성물질과, 크레아티닌, cystatin C 등의내인성물질이사구체여과율측정에이용되고있다. 28)30) 2) 크레아티닌제거율 (Creatinine Clearance: CL Cr ) 이눌린과는달리크레아티닌은체내에서일정하게생성및배설이되므로이미항정상태에도달해있어다루기가훨씬간편하다. 따라서임상적으로는크레아티닌을이용한사구체여과율측정이많이이루어지고있다. 31) 29) D. W. Cockcroft, M. H. Gault: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine, Nephron, 16 (1): 31-41, 1976 30) Royal College of Physicians: Chronic kidney disease: National clinical guideline for early identification and management in adults in primary and secondary care, Royal College of Physicians, p. 34, 2008 31) C. Guyton, J. E. Hall: Textbook of Medical Physiology, 11th ed., Elsevier Saunders, 2006-13 -
CL Cr = U Cr V P Cr 32) * U Cr, P Cr: serum and plasma creatinine, V: urine flow 크레아티닌은세뇨관에서소량분비되는특징이있어, 크레아티닌제거율이실제의사구체여과율보다약 10% 가량높게측정되나일반적인오차로받아들여진다. 33) 크레아티닌을이용한방법에서도정확한소변량을측정하는것이어려워이를해결하기위하여 24시간동안소변을채취하여크레아티닌의배설량을측정하기도한다. 2. 신장기능의측정크레아티닌은근육에서생성되기때문에크레아티닌배설량은근육의양과관계가있다. 따라서노인보다는젊은이에서, 백인보다는흑인에서, 여자보다는남자에서크레아티닌의배설량이높게측정된다. 32) 그리고나이가들어도근육량의감소로인한크레아티닌생산감소와신기능의저하가동시에일어나기때문에혈청크레아티닌의농도는정상범위내에있을가능성이높다. 이와같이혈청크레아티닌은연령, 성별, 인종에의존적이므로신기능을평가하는데단독으로사용하지는않는다. 33) 이러한문제점을극복하고, 보다정확한사구체여과율을구하기위하여다양한방법들이제시되고있다. 미국에서는 Cockcroft-Gault 식과 MDRD 식을, 3) 영국과호주에서는 MDRD 식을이용하여각각사구체여과율을측정하여만성신질환의단계를구분하는데활용하고있다. 34) 소아환자의경우는연령과키를고려한 Schwartz 식이흔히사용된다. 3) 1) Cockcroft-Gault 식크레아티닌제거율 (ecl Cr ) 을추정하기위하여 Cockcroft 와 Gault에의하여제안된방식으로서환자의나이, 체중, 혈청크레아티닌농도, 성별에따른 ecl Cr 측정치의편향성 (bias) 을교정할수있다. 29) 32) D. W. Seldin: The Development of the Clearance concept, J. Nephrol., 17(1): 166-71, 2004 33) J. L. Gross, M. J. de Azevedo, S. P. Silveiro, L. H. Canani, M. L. Caramori, T. Zelmanovitz: Diabetic nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment, Diabetes Care., 28(1): 164-176, 2005 34) Royal College of Physicians of London: Chronic kidney disease in adults: UK guidelines for identification, management and referral, Royal College of Physicians, 2006 (http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/kidney/ckd_clinincal_guide.pdf) - 14 -
estimatedcl Cr = (140-age) IBW 72 P Cr [0.85 if Female] * P Cr : plasma creatinine(mg/dl), IBW: Ideal body weight(kg) 상기식을따르면동일한혈청크레아티닌농도에서 20 세와 80 세의 ecl Cr 는두 배의차이가나며여성은남성에비해약 15% 가량 ecl Cr 수치가낮아진다. 그러나 인종에의한편향성은교정하지않으므로흑인 (African american) 의경우동일한조 건의백인 (Caucasian) 에비해상대적으로낮게측정된다. 2) MDRD(Modification of Diet in Renal Disease) 식 사구체여과율 (egfr) 을추정하기위하여 MDRD(modification of diet in renal disease) study group 에의해제안된방식이다. 35) 초기에는혈중요소질소 (BUN), 알 부민수치등을포함하는 6 가지의변수를이용하였으나 35) 최근에는혈청크레아티 닌농도, 연령, 성별, 인종등의 4 가지변수를이용하고있다. 3) estimatedgfr=186 S -1.154 Cr Age -0.203 [0.742 if Female] [1.210 if African american] * S Cr : serum creatinine(mg/dl) Cockcroft-Gault 식과는달리체중에의한편향성은교정하지않기때문에체중이 많은사람에서는사구체여과율이상대적으로낮게측정되고체중이적은사람에서 는상대적으로높게측정된다. 3) Schwartz 식 소아의경우에는연령뿐아니라키도사구체여과율에영향을주기때문에 Schwartz 에의해고안된다음의방법을이용하여사구체여과율의근사치를구할 수있다. 혈청크레아티닌의농도 (mg/dl), 성별및연령에따라달라지는상수 k, 키 (cm) 를이용하여다음과같이계산할수있다. 36)37) 35) A. S. Levey, J. P. Bosch, J. B. Lewis, T. Greene, N. Rogers, D. Roth: A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group, Ann. Intern. Med., 130(6): 461-70, 1999 36) G. J. Schwartz, G. B. Haycock, C. M. Edelmann Jr., A. Spitzer: A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine, Pediatrics, 58(2): 259-63, 1976 37) G. J. Schwartz, L. G. Feld, D. J. Langford: A simple estimate of glomerular filtration rate in full-term infants during the first year of life, J. P ediatr., 104(6): 849-54, 1984-15 -
GFR = k Height(cm) S Cr (mg/dl) * 만 1세미만의영아로서조산아의경우 k = 0.33, 만삭아의경우 k = 0.45 * 1세 ~12세어린이와청소년여아의경우 k = 0.55 * 청소년남아의경우 k = 0.70, 신부전이있는어린이및청소년 k = 0.413 3. 신장손상의평가신손상이란신기능의저하를일으킬수있는신장의구조적이상으로정의되며사구체여과율의감소로이어질수있다. 38) 신손상은초음파, CT, MRI, 방사성동위원소검사와같은영상학적검사나신생검등의직접적인방법으로발견하거나단백뇨나혈뇨를검출하여간접적으로발견할수있다. 39) 영상학적검사로는다낭성신증 (polycystic kidney disease: PKD), 역류성신증 (reflux nephropathy), 만성신우신염 (chronic pyelonephritis), 신혈관질환을포함한구조적이상을발견할수있고, 신생검으로는 IgA 신증 (immunoglobulin A nephropathy), 국소분절사구체경화증 (focal glomerulosclerosis) 과같은사구체질환을진단하는데매우유용하다. 39) 임상에서신질환이의심되는경우간편하고빠르게신손상을알수있는요검사를일차적으로시행하는데여기에서는대표적이상소견인단백뇨와혈뇨에대하여자세히기술하기로하겠다. 1) 단백뇨 (Proteinuria) 단백뇨는사구체투과성이증가하여정상에서여과되지않는고분자단백이여과되는상태를반영하는신질환의중요한징후이며, 대부분의만성신증 ( 당뇨병성신질환, 사구체신질환, 이식신에서의재발성사구체질환등 ) 에서조기에나타나는민감한지표이다. 반면에혈관성질환, 세뇨관간질성질환, 낭성신질환, 이식신에서의거부반응, 약물 (tacrolimus, cyclosporine) 독성의경우는단백뇨가약간있거나없는경우가많기때문에만성신질환의감별진단에있어서도단백뇨는중요한역할을한다. 39) 정상성인에서는하루 150mg 미만의단백이배설되므로일반적으로하루 150mg 이상의양이배설될때의미있는단백뇨라고정의한다. 40)41) 그리고 24시간동안알 38) 서울대학교의과대학내과학교실편 : 내과학, 고려의학, p.854, 2005 39) J. W. Graves: Diagnosis and management of chronic kidney disease, Mayo Clin. Proc., 83;1064-9, 2008 (http://www.sign.ac.uk/pdf/sign103.pdf) - 16 -
부민배설이 30mg에서 300mg 사이일때에는미세알부민뇨 (microalbumiuria), 300mg을초과하면거대알부민뇨 (macroalbuminuria) 로정의한다 (Table 3). 41)42) 단백뇨의절대적인양을측정하기위하여 24시간동안소변을수집하여단백량을측정하는방법이가장좋지만, 소변의수집이정확하지않을수있으며환자의순응도가낮고가격이비싸며시간이요구되므로일상적으로사용하기에는어려움이있다. 34) 가장흔히사용되는단백뇨검사법은 urine dipstick testing으로, dipstick에 ph indicator가있어단백 ( 특히알부민 ) 이 ph indicator 염색부분과결합하면색이변한다. 43) 이검사법은음성에서부터 4+ 까지의 5단계로나뉘는데소변내단백농도는대략 1+ 는 30mg/dL, 2+ 는 100mg/dL, 3+ 는 300mg/dL, 4+ 는 1.0g/dL 이상을나타낸다. 28) 단백뇨를검출하는다른방법으로는단회뇨 (spot urine) 검사에서단백 / 크레아티닌비 (protein-to-creatinine ratio: PCR) 또는알부민 / 크레아티닌비 (albumin-to-creatinine ratio: ACR) 를측정하는방법이다. 일반적으로단회뇨의단백 / 크레아티닌비와알부민 / 크레아티닌비는 24시간소변검사의단백배설량과상관관계가있으므로 24시간동안소변수집을수행하는어려움없이단백뇨를검출할수있다. 41) 소변을통한단백의배설은시간에따라변동이심하며운동, 요로감염, 식이등에영향을받으므로 dipstick 검사에서양성인경우 3개월이내에단백 / 크레아티닌비또는알부민 / 크레아티닌비와같은정량적검사를시행하여단백뇨가있는지확인해야한다. 단백뇨가확인되면 1~2주의간격을두고다시정량적검사를시행하며 2번이상양성으로나올경우지속적인단백뇨가있는것으로진단하고만성신질환에대한검사를시행한다. 40) W. Kashif, N. Siddiqi, A. P. Dincer, H. E. Dincer, S. Hirsch: Proteinuria: How to evaluate an important finding, Cleve. Clin. J. Med., 70: 535-47, 2003 41) M. F. Carroll, J. L. Temte: Proteinuria in Adults: A Diagnostic Approach, Am Fam Physician, 62(6): 1333-40, 2000 42) Royal College of Physicians of London: Chronic kidney disease in adults: UK guidelines for identification, management and referral, Royal College of Physicians, 2006 (http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/kidney/ckd_clinincal_guide.pdf) 43) E. Higashihara, T. Nishiyama, S. Horie, K. Marumo, T. Mitarai, T. Koyama, T. Matsuyama, K. Ito, T. Yuno: Hematuria: Definition and screening test methods, Int. J. Urol., 15: 281-284, 2008-17 -
Table 3. Classification of proteinuria Dipstick reading Urine protein: creatinine ratio, mg/mmol(urine protein mg/l) Urine total Urinary albumin: protein excretion, creatinine ratio, mg/24hr(g/24hr) mg/mmol Urinary albumin excretion, μg/min(mg/24hr) Normal Negative < 15 (< 100) < 150 (< 0.150) < 2.5 (males), < 3.5 (females) < 20 (< 30) Microalbuminuria Negative < 15 (< 100) < 150 (< 0.150) 2.5~30 (males), 'Trace' protein Trace 15~44 (100~299) 150~449 3.5~30 (0.150~0.449) (females) 20~200 (30~300) Clinical proteinuria ('macroalbuminuria') 1+ 45~149 (300~999) 2+ 150~449 (1000~2999) 450~1499 (0.450~1.499) 1500~4499 (1.500~4.499) > 30 > 200 (> 300) Nephrotic range proteinuria 3+ 450 ( 3000) 4500 ( 4.500) 2) 혈뇨 (Hematuria) 혈뇨는소변에적혈구가존재하는것을의미하며, 신질환및비뇨기계질환의진단과치료에중요한증상이다. 혈뇨는소변의색깔에따라육안적혈뇨와현미경적혈뇨로나눌수있고육안적혈뇨란육안으로소변색의이상이직접관찰되는경우이며, 현미경적혈뇨란육안으로는이상이없으나침전소변을현미경으로검사하였을때고배율시야에서 3개이상의적혈구가보이는경우를말한다. 43) 신장이나요로의어느부분이든혈뇨의원인이될수있다. 단회뇨검사에서현미경적혈뇨는비교적흔하고다른기저질환이없어도격렬한운동, 생리, 바이러스질환, 알레르기질환, 외상등에의하여나타날수있다. 43)44) 그러나현미경적혈뇨가있는환자의 2.3% 가신질환또는요로계질환이있고, 약 0.5% 가요로계악성종양이있는것으로보고되었고사구체질환, 요로상피세포암, 직장암, 전립선암, 요로결석, 방광염, 전립선비대증, 신장동정맥기형, 신장낭종등의질환이혈뇨의원인이될수있기때문에혈뇨가있는경우환자의병력과진찰소견에따라감별진단을할필요가있다. 43) 44) 대한내과학회편 : 해리슨내과학 (Harrisons Principles of Internal Medicine), 16 판, 도서출판 MIP, vol. 1: p.272, 2006-18 -
현미경적혈뇨에서적혈구모양에이상이있을때에는사구체질환을의심해볼수있으며사구체기원혈뇨의가장흔한원인으로 IgA 신증, 유전성신염, 비박성기저막신병증 (thin basement membrane disease) 등을들수있다. 44) 현미경적혈뇨가발견되면요침강검사 (urine sediment testing), 요세포검사 (urine cytology), 복부초음파를시행하며여기에서이상이발견되면방광경검사, CT, 경정맥신우조영술등을시행한다. 43) - 19 -
IV 신질환자에서의약동학변화 우리몸은각종질환상태에서질병이없는정상신체에서와는다르게약물의약동학 (pharmacokinetics) 및약력학 (pharmacodynamics) 에변화가생길수있다. 특히신장은약물의주된배설기관이기때문에신질환자에서는신기능의저하정도에비례하여약물의소변을통한배설이감소된다 (Figure 4). 45) 그결과약물이체내에축적되어신장및그외장기에서도기능장애를초래할수있다. 따라서신질환자의약물치료시약물의선택에신중을기하고투여량과투여간격을조절해야하며약물의배설과정, 생체이용률, 혈장단백결합, 분포용적, 대사변화발생여부등을이해하여약물요법이유효치료농도범위에들수있도록하여야한다. 46) Figure 4. Time-concentration curves after IV administration into patients with variable kidney function.( : >90mL/min * ; +: 61~90mL/min; *:31~60mL/min; : 11~30mL/min; : <10mL/min) * Creatinine Clearance 1. 신장에서의약물배설약물의신장을통한배설은사구체여과, 세뇨관분비, 세뇨관재흡수등의세단계로구분할수있으며, 그배설은아래의식과같이표현할수있다. 45) R. H. Barbhaiya, C. A. Knupp, S. T. Forgue, G. R. Matzke, D. R. Guay, K. A. Pittman: Pharmacokinetics of cefepime in subjects with renal insufficiency, Clin. Pharmacol. Ther., 48(3):268-276, 1990 46) 서울대학교의과대학편 : 임상약리학, 전정판, p. 117, 2006-20 -
신배설 = 사구체여과 + 세뇨관분비 - 세뇨관재흡수사구체여과는초여과 (ultrafiltration) 과정으로이루어지며여과된후에는다시세뇨관에서재흡수또는분비가일어난다. 사구체여과이후어떤약물의세뇨관재흡수가증가한다면신장을통한배설량은감소하고반대로세뇨관분비가증가한다면신장을통한배설량도증가하게된다. 47) 만성신질환이진행되면서이러한신배설과정에도변화가생기며이에따라약물배설량도영향을받게된다. 48) 1) 사구체여과 (Glomerular Filtration) 약물의사구체여과는수동적인과정으로서사구체여과율은약물의분자량, 혈장단백결합, 사구체의완전성 (integrity), 정상적인네프론 (nephron) 의수등에의해결정된다. 49) 사구체의해부학적특성으로인하여혈장성분중물과분자량이작은물질또는이온 (< 5~10kDa) 들만이보우먼주머니로여과되어세뇨관으로들어간다. 대부분의단백질은크기가 60kDa 이상이고표면에음전하를띄고있기때문에여과되기가어렵다. 50) 따라서혈장중의알부민이나 α 1 -산성당단백(α 1 -acid glycoprotein) 등과결합된약물은여과되지않으므로요중배설이낮아져반감기가길어진다. 신질환자에서는신손상초기에사구체의여과장벽이손상되기때문에단백이세뇨관으로빠져나와약물배설에영향을주게되고신손상이진행되면네프론의수가지속적으로감소하기때문에여과되는약물의총량도감소하게된다. 신혈류량또한약물배설량에영향을미치는데예를들어혈관수축제를투여하면신동맥이수축되어신장으로가는혈액량이감소하게되고사구체여과율과약물배설량도적어지게된다. 48) 단백결합률이높은약물은단백결합률에근소한변화만초래되어도사구체여과량이큰영향을받는다. 51) 약물은혈중유리상태로존재할때사구체에서여과될수있는데, 단백결합률이 90% 가넘는 phenytoin, valproic acid 등은신질환자에서오히 47) J. E. Riviere: Comparative Pharmacokinetics: Principles, techniques, and Applications, Wiley-Blackwell, p. 65-69, 2003 48) W. E. Evans, J. J. Schentag, M. E. Burton: Applied Pharmacokinetics: Principles of therapeutics, 4th ed. - Influence of real disease and dialysis on pharmacokinetics, Lippincott Williams & Wilkins, p. 187-212, 2005 49) 닥터코리아의학정보 : 질병건강정보 - 신기능환자의약물요법, 2005 (http://duser.doctorkorea.com/diseasefile/index_in.asp?dk=4&dk1_num=239&dm_id=2456) 50) J. DiPiro, R. Talbert, G. Yee, G. Matzke, B. Wells, L. M. Posey: Pharmacotherapy: A Pathophysiologic apporoach, 7th ed., McGraw-Hill Medical, p. 705-722, 2008 51) 한국임상약학회편 : 약물치료학 - 적정약물사용과복약지도를위한약물요법, 제 2 개정, 신일북스, p. 51-64, 2009-21 -
려단백결합률이감소되므로신장을통한배설이증가한다. 51) 2) 세뇨관분비 (Tubular Secretion) 세뇨관분비는신혈류에서세뇨관으로물질이제거되는데중요한부분을차지하고있으며대부분능동수송의과정으로이루어진다 (Table 4). 52) 53) 세뇨관에는다양한형태의음이온또는양이온능동수송경로가있는것으로알려져있으며, 이를통하여고효율로여과가이루어진다. 약물이능동수송을통하여신혈류에서세뇨관세포내로이동하여세포내약물농도가높아지면농도경사에의해서약물이세뇨관으로분비되게된다. 이과정은약물의단백결합에영향을받지않으며신질환자에서는이러한능동수송경로에의한약물의제거율이사구체여과율을상회할수도있다 (600~1000mL/min vs. normal GFR 120mL/min). 51) Probenecid, p-aminohippurate(pah), penicillin 등이대표적인음이온물질이며 creatinine, cimetidine, procainamide 등이대표적인양이온물질로서그특징이잘연구되어있다. 53) 음이온또는양이온수송경로는기질특이성이없어동일한수송경로를이용하는약물들의경우상경적인저해가일어날수있다. 54) Probenecid와 cimetidine의상경적인분비가그예이다. 55) 그외에다른수송경로로서 P-glycoprotein(Pgp) 이나다제내성단백 (multidrug resistance protein) 등을경유하는과정이있다. 이들단백질은신장외에도간, 소장, 대장, 뇌등의여러조직에분포하고있으며최근에는많은약물들의신장배설에중요한역할을하는것으로인식되고있다. 56) 예를들어 Pgp는근위세뇨관의세포막에위치하여 cimetidine, digoxin, procainamide 등의배설에중요한역할을하여 Pgp 를차단할경우이들약물의배설이감소하여약물에대한노출 (exposure) 이증가하게된다. Pgp 수송경로의활성도를감소시키는약물로는 verapamil, cyclosporine 등이가장많이연구되어있다. 55) 52) J. E. Riviere: Comparative Pharmacokinetics: Principles, techniques, and Applications, Wiley-Blackwell, p. 65-69, 2003 53) D. A. Sica, A. C. Schoolwerth: Renal handling of organic anions and cations: Extraction of uric acid, In: Brenner BM, ed. Brenner and Rector's The Kidney, 6th ed., Philadelphia: WB Saunders, p. 680-700, 2000 54) 서울대학교의과대학편 : 임상약리학, 전정판, p. 63-64, 2006 55) P. H. Hsyu, L. G. Gisclon, A. C. Hui, K. M. Giacomini: Interactions of organic anions with the organic cation transporter in renal BBMV, Am. J. Physiol., 254: F56-61, 1988 56) R. Bendayan: Renal drug transport: A review, Pharmacotherapy, 16: 971-985, 1996-22 -
Table 4. Renal tubular handling of drugs Acids Bases Acetazolamide(A, P *) Chlorothiazide(A, P) Penicillin(A, P) Phenosulfonphthalein(A, P) p-aminohipurrate(a) Cephaloridine(A) Chlorpropamide(A) Dapsone(A) Diodrast(A) Ethacynic acid(a) Furocemide(A) Phenylbutazone(A, P) Probenecid(A, P) Salicylic acid(a, P) Sulfonamides(A, P) Glucuronides(A) Hipurrates(A) Indomethacin(A) Mersalyl(A) Methotrexate(A) Spironolactone(A) Isoproterenol(A, P) Procainamide(A, P) Dopamine(A) Gexamethonium(A) Histamine(A) Morphine(A) Amphetamine(P) Chloroquine(P) Diphenhydramine(P) Ephedrine(P) Quinidine(A, P) Trimethoprim(A, P) Neostigmine(A) Tetraethylammonium(A) Thiamine(A) Procaine(A) Fenfluramine(P) Opiates(P) Phenothiazine(P) Nitrofurantoin(P) * A: Active tubular secretion or reabsorption, P: Passive tubular reabsorption(nonionic back diffusion) 3) 세뇨관재흡수 (Tubular Reabsorption) 세뇨관재흡수는세뇨관에서혈액으로물질이이동하는과정으로서약물에따라능동적또는수동적으로이동하나대부분의약물은혈장과세뇨관사이의약물농도경사에따라서주로수동적으로재흡수된다 (Table 4). 53) 사구체여과또는세뇨관분비에의해세뇨관내로배설된약물은수분이세뇨관에서재흡수되면서그농도가농축되므로원위세뇨관으로갈수록세뇨관내약물농도가혈장에비해높아지게되어농도경사에따라수동적으로혈액으로재흡수된다. 54) 이과정은약물의극성 (polarity) 과지용성에의해좌우되며, 소변 ph와세뇨관내의소변의유속에의해서도영향을받는다. 51) 약물의세뇨관재흡수는지용성이높은약물일수록세뇨관벽을잘통과하기때문에많이일어나고극성이높은약물일수록소변으로배설되기쉽다. 54) 소변 ph가변화되면소변에포함된약물의비이온화 / 이온화비율이달라지기때문에재흡수율에영향을미친다. pka 값이약산성이거나약염기성인약물의경우소변 ph변화에따라신장제거율에큰차이를보일수있다. 약산성약물의경우고도의알칼리뇨에서더높은신장제거율을보이며, 약염기성약물의경우에는반대현상을보인다. 소변 ph 변화에영향을받는약물중약산성 - 23 -
에해당되는약물은 salicylic acid, phenobarbital, nitrofurantoin, nalidixic acid, sulfonamide 등이며, 약염기에해당되는약물은 quinacrine, chloroquine, procaine, mecamylamine, meperidine, levophanol, quinine, amphetamine, imipramine, amitriptyline 등이있다. 세뇨관재흡수과정에서 ph를변화시키는약물은다른약물의배설에영향을끼치는데, 알칼리뇨에서의 streptomycin 의배설촉진및 mecamylamine 의배설율감소와산성뇨에서의수은이뇨제의효과촉진등이해당된다. 또한소변 ph 변화는소변검사결과에도영향을끼치는데, 용혈증과간세포기능의진단에사용되는 urobilinogen 농도의경우이러한사항이고려되지않으면진단에오차가생긴다. 51) 약물의소변배설속도에영향을주는또다른인자는소변의유속이다. 세뇨관에서소변의유속이빨라지면약물의재흡수시간의단축으로약물의배설이증가한다. 예를들면, phenobarbital 은소변의유속이 2배증가함에따라약 1.8배증가되며또한약산이기때문에소변을알칼리화하면소변중에서해리형이증가되어배설이증가된다. 이러한원리로 phenobarbital 중독시이뇨제의사용과소변을알칼리화하는방법이이용되는것이다. 54) 2. 생체이용률 (Bioavailability) 약물이정맥주사로투여되었을때각각의약물분자는전신순환에도달하게된다. 하지만경구, 피부, 직장, 근육주사등다른경로로투여된경우에는실제전신순환에도달하는약물분자가정맥투여에비해적게된다. 약제가전신순환에도달하는비율을생체이용률 (bioavailability) 이라고하며이는항상 100% 보다작은데, 이는 (1) 흡수가적게되거나 (2) 전신순환에도달하기전에대사가되기때문이다. 생체이용률 (F) 은정맥투여외경로로투여된약제의 AUC (area under the time-concentration curve) 를정맥투여경로로투여된약제의 AUC로나누어구한다. 57) 만성신질환자는요독증 (uremia) 에의한위장관장애 ( 오심, 구토등 ) 가흔하므로이를치료하기위하여제산제를투여하는경우가있다. 따라서위내 ph의변화, 위장관의운동지연, 위장관벽부종등으로위장관의흡수능력이감소되어약물의생체이용률이변화될수있다. 49) 요독증과연관된신경병증 (neuropathy) 에의해서도위배출시간및위장관운동성 (motility) 이변화된다. 58) 57) 대한내과학회편 : 해리슨내과학 (Harrisons Principles of Internal Medicine), 16 판, 도서출판 MIP, vol. 1: p. 14, 2006 58) M. A. Koda-Kimble: Applied therapeutics: The clinical use of drugs, 9th ed., Lippincott Williams & Wilkins, p.33-1, 2008-24 -
또한만성신질환자의침속에는요소 (urea) 가증가되어있는데, 이것이위에서분해되어암모니아가생성되면위내의 ph가상승하므로산성에서잘흡수되는약물 ( 예, ferrous sulfate 제제 ) 58) 의흡수가저하될수있다. 고인산혈증을치료하기위해사용하는알루미늄함유제산제도위내의 ph를높이므로산성에서잘흡수되는약물의흡수를감소시킬수있다. 위장관계증상을호소하는신부전환자에게칼슘함유제산제가종종쓰이는데이는위내염산을중화시켜위내의 ph가증가된다. 그리고말기신질환자 (ESRD) 가경구용 sevelamer 와같은인산결합제를복용할경우에는다른약물의흡수를저해시킬수있다. 58) 3. 혈장단백결합률 (Protein Binding) 순환혈액중으로흡수된약물은혈장중에있는단백과결합하게되는데산성약물은알부민과염기성약물은알부민또는 α 1 -산성당단백과결합한다. 약물이혈장단백과결합하는비율을단백결합률 (protein binding %: PB%) 이라고하며이값은약물역학및약물효과에큰영향을미친다. 59) 투여된후혈장단백에결합이안된유리형약물 (free drug), 즉비결합형약물만이약리효과를발휘하고, 대사 배설될수있으며또한투석 (dialysis) 에의해제거될수있다. 60) 많은약물이혈장내에서상당한비율로혈장단백과결합한형태로존재하며, 단백결합이강한약물의경우에는유리형약물이 0.1~1% 정도밖에되지않기도한다. 단백결합률이높은약물은혈장총약물농도는같으나, 유리형이 0.5% 에서 5% 로증가하면 (99.5% 결합에서 95% 결합률로저하 ) 약리활성을지닌유리형약물농도가 10배증가하여현저한독작용이나타날수있다. 60) 요독증상태에서상당수약물의혈장단백결합률이변화하는데, 일반적으로알부민에결합하는산성약물 (acidic drug) 의단백결합은감소하며, α 1 -산성당단백(α 1-acid glycoprotein) 둥에결합하는염기성약물 (basic drug) 의단백결합은상대적으로영향을덜받는다 (Table 5). 61)62)63)64) 혈장단백결합률의변화기전으로는 59) 서울대학교의과대학편 : 임상약리학, 전정판, p. 45, 2006 60) 신현택 : 신부전환자의약물치료, 숙명여자대학교임상약학대학원, 2010 (http://diri.sookmyung.ac.kr/~shingo/lecturefiles/renalfailure.pdf) 61) M. K. Grandison, F. D. Boudinot: Age-related changes in protein binding of drugs: Implications for therapy, Clin. Pharmacokinet., 38: 271-290, 2000 62) R. Vanholder, N. Van Landschoot, R. De Smet, A. Schoots, S. Ringoir: Drug protein binding in chronic renal failure: Evaluation of nine drugs, Kidney Int., 33(5): 996-1004, 1988 63) G. L. -Y. Chan, J. E. Axelson, J. D. E. Price, K. M. McErlane, C. R. Kerr: In vitro protein binding of propafenone in - 25 -
요독증에따른저알부민혈증, 산성대사산물의축적으로인한상경적인 (competitive) 결합억제효과, 요독증상태에서알부민의삼차원적구조변화에의한 약물의친화력감소등이제시되고있다. 44) Table 5. Bound fraction of selected drugs in patients with normal renal function and end-stage renal disease Acidic Drugs Normal ESRD * Abecarnil 96 85 Azlocillin 37.5 25 Cefazolin 84 71 Cefoxitin 73 41 Cetriaxone 90 80 Clofibrate 97 91 Dicloxacillin 97 91 Diflunisal 88 56 Doxycycline 88 72 Furosemide 96 94 Methotrexate 42.8 36.2 Metolazone 95 90 Moxalactam 52 36 Pentobarbital 66 59 Phenytoin 90 78.5 Salicylate 92 80 Sulfamethoxazole 66 42 Valproic acid 92 77 Warfarin 99 98 Basic Drugs Normal ESRD Increased Bepridil 99.7 99.9 Clonidine 44.4 52.4 Disopyramide 68 72 Propafenone 96.6 97.6 Decreased Amphotericin B 96.5 95.9 Chloramphenicol 55 36 Clonazepam 86.1 84 Diazepam 98 92 Fluoxetine 94.5 93.5 Ketoconazole 99 98.5 Prazosin 94 89.9 Rosiglitazone 99.84 99.78 Triamterene 81 57 * ESRD : End-stage renal disease 요독증환자에서는알부민의구조적변화와축적된유기산에의한치환 normal and uraemic human sera, Eur. J. Clin. Pharmacol., 36: 495-499, 1989 64) J. F. Pritchard, G. R. Matzke, J. A. Opsahl, C. E. Halstenson, R. K. Nayak: Effects of hemodialysis on plasma protein binding of bepridil, J. Clin. Pharmacol., 35(2): 137-141, 1995-26 -
(displacemenet) 에의해 barbiturates, phenytoin, cephalosporines, primidone, clofibrate, salicylate, diazoxide, sulfonamide, furosemide, valproate, penicillins, warfarin 과같은산성약물의단백결합률이저하된다. 유리형약물의농도증가로인하여간대사가증가하면대사물이신장외의경로로도배설되므로약물의청소율 (clearance rate) 을증가시키는결과를낳을수있다. 60) 단백결합률의변화가큰약물은총혈장농도를해석할때, 유리농도에주안점을두어야한다. 예를들면, 페니토인 (phenytoin) 의경우에정상신기능환자에서는약 10% 가유리약물로혈장내에존재하지만, 신질환자에서는유리분획이약 20% 로증가된다. 따라서신질환자는정상신기능환자에비하여페니토인 (phenytoin) 의적정치료혈장농도를낮추어해석해야한다. 65) 4. 분포용적 (Volume of Distribution, Vd) 흡수된약물은혈장에서조직으로평형이되는상태에이르기까지이동하게되는데이를분포라한다. 분포용적은약물의총량중에서혈장내에있는분획을결정하고배설속도를감안하여원하는혈장약물농도를신속히유지하기위한부하용량을산출하는데이용되는중요한 개념적용적 으로서다음과같이표현된다. 65) Vd= m C p * Vd: volume of distribution * m: mass of substance, Cp : plasma concentration of substance 분포용적의크기는약물이조직으로얼마만큼이행하는지에따라결정되며, 분포용적이작다는것은약물이조직으로적게이행한다는것을의미하고분포용적이크다는것은약물의조직이행이많고축적된다는것을의미한다. 66) 일반적으로약물의혈장단백결합이큰경우작은분포용적을가지나, 염기성이며지용성이강한약물들은큰분포용적을지닌다. 67) Nortriptyline이나 digoxin과같이조직친화성이크고축적성이있는약물은신체용적보다매우큰분포용적을갖는데비해 gentamicin과같이수용성이매우큰약물들은적은분포용적을갖게된 65) 서울대학교의과대학편 : 임상약리학, 전정판, p. 182-186, 2006 66) 한국임상약학회편 : 약물치료학 - 적정약물사용과복약지도를위한약물요법, 제 2 개정, 신일북스, p. 35-50, 2009 67) 서울대학교의과대학편 : 임상약리학, 전정판, p. 50, 2006-27 -
다. 신질환시상당수약물에서체내분포용적이변화하며, 약물에따라증가혹은감소한다. 이러한변화는혈장단백결합률의변화와조직결합률의변화등에서기인하며, 혈장단백결합률이감소되는경우에는분포용적및제거율이증가하게된다. 65) 요독증환자에서약물의분포용적은주로세포외액의변화에의해변화될수있다. 예를들면혈액량의감소 (volume contraction) 는수용성 (hydrophilic) 이며단백결합이큰약물의분포용적을저하시키며부종또는복수 (ascites) 가동반된때에는그와반대로분포용적을증가시킨다. 또한 digoxin, methotrexate, insulin 등과같은약물은요독증환자에서는분포용적이낮게나타난다. 약물의혈장농도는분포용적에반비례하므로분포용적이낮아지면용량도낮추는것이일반적인원칙이다. 60) Penicillin, phenobarbital, phenytoin, warfarin, morphine salicylate, theophylline, sulfonamide 등과같은약물은요독증상태에서단백결합저하로분포용적이증가되며, aminoglycoside, INH, cefamandole과같이단백결합률이낮은약물은분포용적이정상에비해변화하지않고, digoxin을비롯한몇몇약물에서는분포용적이저하된다. 혈장단백결합률이감소하는경우에는분포용적및청소율의증가를가져온다. Digoxin은신부전환자에서조직결합률의감소로인한분포용적의현저한감소 ( 정상 : 513L, 신부전 : 280L) 로대개부하용량 (loading dose) 을 30~50% 정도로감소시켜야한다. 분포용적이적을수록투석시제거되는약물의양이많아져투석후에약물을보충할필요성이커진다. 65) 5. 약물의대사 (Metabolism) 약물은대사과정에의해일반적으로약리활성은감소하고수용성은증가되어신장또는다른경로 (biliary excretion 등 ) 를통해배설된다. 약물이대사되어일어나는생체내변화는일반적으로약물의불활성화를일으키지만경우에따라서는활성형대사물로변화시키는일도있다. Oxyphenbutazone, acetaminophen, desipramine, phenobarbital, acetylprocainamide, chlorzoxazone, nordiazepam 등은대사과정을통하여활성형으로변화되는약물의예이다. 66) 대사과정에서비활성형으로변화되는약물은신질환자에서크게문제되지않으나, 활성대사체의경우에는대사체가신질환자의체내에축적되어약효및독성을나타낼수있다. 활성대사물축적에의해독성이문제가될수있는약물의경우신 - 28 -
기능저하에따른예측용량보다더욱감량할필요가있으며필요시약물의혈장농도를측정하여야한다. 65) 신부전환자에서는 phenytoin, propranolol 과같은약물들의 hepatic oxidative pathway 가촉진되며 acetylation, hydrolysis, reduction 과같은대사기능은저하된다. 투여된약물의활성형또는독성을가진대사물이신부전환자에서는축적될수있다. 일례로항부정맥약물인 procainamide 는활성대사체인 N-acetyl-procainamide 로대사되며주로신장으로배설되므로 parent compound인 procainamide 의약리및독성효과가증강될수있으므로주의해야한다. 통증의치료에자주사용되는마약인 meperidine 은신장으로배설되는대사체인 normeperidien 으로대사되는데이대사체는요독증환자에서는축적되어 seizure threshold 를낮추므로뜻하지않은간질발작을일으킬수있다. 비슷하게 benzodiazepine 계약물의활성대사체도신부전환자에서는축적되어부작용인진정효과 (sedation) 가길어질수있다 (Table 6). 60) 또한신질환자에서는각종유기대사물의축적이일어나므로간 (liver) 의약물대사효소활성억제가나타나는경우가많다. 따라서약물요법에더욱신중해야하며이러한점이신질환자에대한적정약물요법을어렵게하는요인이된다. 그러므로이러한현상이알려진약물의경우에는신기능저하에따라예측되는용량보다더낮은용량에서투약을시작해야한다. 65) - 29 -
Table 6. 신부전환자에서활성형대사물이문제가되는약물 약물 대사물 대사물의약리작용 Allopurinol Oxipurinol Metabolite primarily responsible for suppression of xanthine oxidase Cefotaxime Desacetyl cefotaxime Similar antimicrobial spectrum, but one fourth to one tenth as potent Cephpirin Desacetyl cephapirin Similar antimicrobial spetrum, but about one half as potent Chlorpropamide 2-OH-metabolite Similar in vitro insulin-releasing activity Clofibrate Chlorphenoxy Primarily responsible for hypolipidemic effect and isobutyric acid direct muscle toxicity Meperidine Normeperidine Less analgesic activity than parent but more CNS-stimulatory effects Procainamide N-acetyl procainamide Distinct antiarrhythmic activity, the mechanism of which is different from that of the parent compound Sulfonamides Acetylated metabolites Devoid of antibacterial activity, but elevated concentrations are associated with increased toxicity 6. 약물의배설 (Elimination) 신장은약물배설의가장중요한기관이다. 약물은변화하지않은채그대로혹은대사물의형태로체내로부터배설되는데, 일반적으로친수성약물은변화되지않은상태로배설되나지용성약물은대사과정을거쳐수용성화합물이되기전에는배설이용이하지않다. 67) 신장을통한배설과정에는신장배설기전에관여하는요인의변화를초래하는신질환의병태생리에따라배설속도가감소되며이에따라약물의신장제거율, 반감기 (t ) 등이변화된다. 65) 따라서약물의주된배설경로가신장일경우약물투여량및투여간격등을조절해야하며, 신장의기능이좋지않은환자에서도약물투여용량의감소, 투여간격의연장또는이들을병용함으로써평균혈장농도를조절해야한다. - 30 -
Ⅴ 신질환자에처방 조제시주의사항 1. 신질환자에대한약물투여신질환자에대하여약물을사용함에있어서부작용과독성발현을줄이기위해가능한다음과같은특성을가진약물을선택하는것이좋다. 신장독성이없는약물 치료역이넓은약물 활성형이되기위해신장대사가불필요한약물 활성약물이나대사물질의신장배설이필요하지않은약물 부작용프로파일이적은약물 단백결합률이높지않은약물 조직의민감도변화에영향을받지않는약물 체액균형변화에영향을받지않는약물 신장애시에도작용부위에충분히높은농도로도달하는약물이모든기준에적합한약물을찾는것은거의불가능하지만, 신장부작용의가능성이있거나, 용량에따라심각한부작용이발생할수있는약물, 모니터가어려운약물의경우에는대체약물을찾는것이바람직하다. 약물이신장애에의해영향을받지않는다면, 일반상용량으로사용할수있으나, 약물작용이나부작용에대한민감도가증가하는징후가있는지환자를모니터해야한다. 68) 주로신장으로배설되는약물의경우, 신기능이저하되면약물제거율이감소되므로정상인과같은용량을투여할때약물이체내에축적되어독성을나타내게된다. 따라서신질환자에게는약물투여량과투여간격등을조절해야하는데, 반감기가너무길거나치료역 (therapeutic index) 이좁은약물의경우특히주의가필요하다. 약물감량, 투여간격의연장또는이둘을병용하여신질환자에서도정상신기능환자에서와같은평균혈장농도를얻을수있다. 약물의용량조절은정상신기능환자에대한신질환환자에서의약물제거율에따라시행한다. 신질환자에서투여간격동안평균혈장농도를정상신기능환자와같도록조정하더라도혈장농도의최대-최소치의변동은신기능이정상인환자와는 68) C. Ashley, C. Morlidge: Introduction to Renal Therapeutics, Pharmaceutical Press, p132, 2008-31 -
상당한차이가나기때문에해당약제의효능과독성에관련하여, 최대농도, 최저농도, 평균혈장농도, 치료역등에근거를두고투여를조정해야한다. 65) 신장애시대사와배설이늦어지는약물은항정상태에도달하는시간이지연되기때문에치료수준의농도에빨리도달하기위해서는부하용량을필요로한다. 유지용량과횟수는신장애의정도와사용약물에따라결정된다. 68) 1) 부하용량 (Loading Dose) 의결정부하용량은약물의혈장농도를가능한빨리적정농도에도달시키려할때사용한다. 부하용량을주지않을경우대개유지용량 (maintenance dose) 을 4~5회주면혈장농도가항정상태에이르는데, 신질환자의경우약물의반감기가길어져항정상태에도달하는데시간이오래걸리게된다. 예를들어아미노글리코사이드 (aminoglycoside) 의반감기는 2~3시간이므로정상신기능환자의경우에는 8~15 시간이면항정상태에도달하지만, 신질환자의경우에는반감기가 24시간까지연장되어항정상태에이르는데 4~5일이소요된다. 부하용량은일반적으로분포용적에근거하므로보통의약물은신질환자에서도대개용량의변화가없다. 그러나혈장단백결합률이높은약물의경우, 신질환자에서분포용적이변화될가능성이있다. 일반적으로복수나부종이있으면더많은양의부하용량이필요하고탈수된환자에는적은용량이필요하다. 부하용량의결정은환자의상태및약물반감기를고려하여결정해야한다. 65) 부하용량은다음의식을이용하여계산한다. 부하용량 (mg) = 목표혈장농도 (mg/l) 분포용적 (L/kg) 이상적인체중 (kg) 선택한목표농도 ( 대부분의약물은목표범위가있음 ) 와사용한분포용적수치 ( 출처마다다를수있음 ) 에따라계산된부하용량에차이가있을수있다. 68) 2) 유지용량 (Maintenance Dose) 의결정부하용량이약물의분포용적에근거하는반면, 유지용량은약물의제거율에비례하므로신기능에따라조절해주어야한다. 신기능이저하된환자의약물용량을결정하기위해서는두가지가필요하다. 그중한가지는해당약물의신기능과관련된약동학적파라미터변화에대한자료이고, 다른한가지는특정환자의신기능, 즉 CL Cr 에대한정확한평가이다. 69) 1998년, 미국 FDA에서는신약허가 - 32 -
시관련된자료를첨부하도록가이드라인을발표하였으며, 70) 이후신약에대한임상자료가증가함에따라 CL Cr 와기타약동학적파라미터간의연관성을추정할수있는데이터가급격히증가하였다. Table 7. Relationship between creatinine clearance and total-body clearance and terminal elimination rate constant of selected drugs Drug Elimination Rate Constant Total Body Clearance Acyclovir Amikacin Ceftazidime Ciprofloxacin Digoxin Gentamicin Lithium Ofloxacin Piperacillin Tobramycin Vancomycin k=(0.0024 CL Cr)+0.01 k=(0.004 CL Cr)+0.004 k=(0.0029 CL Cr)+0.015 k=(0.0049 CL Cr)+0.21 k=(0.0029 CL Cr )+0.01 k=(0.00083 CL Cr)+0.0044 CL=3.37(CL Cr )+0.41 CL=0.6(CL Cr)+9.6 CL=1.15(CL Cr)+10.6 CL=2.83(CL Cr )+363 CL=0.88(CL Cr)+23 CL=0.983(CL Cr) CL=0.20(CL Cr ) CL=1.04(CL Cr)+38.7 CL=1.36(CL Cr)+1.50 CL=0.801(CL Cr ) CL=0.69(CL Cr)+3.7 * CL: total-body clearance, CL Cr : creatinine clearance 대부분의용량조절에관한지침에서는신기능을 CL Cr 에따라 90mL/min 이상, 60~89mL/min, 30~59mL/min, 15~29mL/min, 15mL/min 이하의다섯단계로나누고그에따른권장용량을추천하고있다. 그러나각단계의범위가너무넓어단계별로한가지용량을추천하기에는무리가따를수있다. 예를들어신기능이정상인환자의경우도 CL Cr 가 120~180mL/min 로그범위가매우넓고, 3단계나 4 단계에서는끝범위에놓인환자의신기능은시작범위의환자에비해두배나높다. 따라서추천된용량이신기능이같은단계에있는모든환자에게최적의용량이아닐수도있음을염두에두어야한다. 이상적으로는환자의 CL Cr 을이용하여특정약물의총체내제거율 (total body clearance, CL) 이나소실상수 (elimination rate constant, k) 를구할수있어야하는데몇몇약물의 CL나 k를구하는계산식을 Table 7에제시하였다. 이계산식을사용하여원하는치료효과를얻기위한치 69) J. DiPiro, R. Talbert, G. Yee, G. Matzke, B. Wells, L. M. Posey: Pharmacotherapy: A Pathophysiologic apporoach, 7th ed., McGraw-Hill Medical, p. 833-844, 2008 70) US Department pf Health and Human Service: Guidance for Industry: Pharmacokinetics in Patients with Impaired Renal Function-Study Design, Data Analysis, and Impact on Dosing and Labeling, Food and Drug Administration, 1998 (http://www.fda.gov/downloads/drugs/guidancecomplianceregulatoryinformation/guidances/ucm072127.pdf) - 33 -
료용량을설계할수있다. 만일어떤약물의정상신기능환자에서의제거율을 CL norm 이라하고신부전환자에서의제거율을 CL fail 이라하면용량조절인자 (dosage adjustment factor, Q) 와투여용량 (D), 투여간격 (τ) 은각각다음과같이구할수있다. Q = CL fail /CL norm D f =D n Q τ f = τ n /Q * CL fail, CL norm : total body clearance in a patient with impaired and normal renal function * D f, D n : maintenance and normal doses; τ f, τ n : adjusted and normal dosing intervals 이러한방법으로약물동태학적변수를구한다음에는목표가정상인과유사한최고농도, 최저농도, 또는항정상태에서의평균약물농도인지에따라투여계획을조절한다. 만약 aminoglycosides 와같이약물의최고농도가임상적반응에중요하다거나 71) quinidine, phenobarbital 또는 phenytoin처럼약물농도가높아질수록약물독성이심해진다면 72) 목표혈장농도가중요하다. 그러나항고혈압약, benzodiazepine, 또는 cepharlosphorines 처럼최고나최저농도가약효와크게관계가없다면항정상태에서의평균혈장농도를유지하는것이보다적절하다. 약물의투여계획을조절한다면결국일회용량을줄이거나투여간격을늘이게되는데 1 투여간격은동일하되용량만줄이거나 2 용량은동일하되투여간격을늘이거나 3 용량을줄이고투여간격도늘이는세가지방법이가능하다 (Figure 5). 69) 71) W. A. Craig: Pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters: Rationale for antibacterial dosing of mice and men, Clin. Infect. Dis., 26:1-12, 1998 72) J. E. Murphy: Clinical Pharmacokinetics, 4th ed., American Society of Health-System Pharmacists, 2008-34 -
Figure 5. The differences of the concentration-time profiles of ganciclover between Scenario A(changing the dose and maintaining the dosing interval (τ) constant), Scenario B(changing the dosing interval and maintaining the dose constant) and Scenario C(changing both) 세가지방법의평균약물농도는동일하지만 Scenario A에서는최고농도는낮아지고최저농도는높아지며 Scenario B에서는신기능이정상인환자와유사한최고또는최저농도를보이게된다. 그러나실제적으로사용하기편리한용량 (500mg vs 산출된용량 487mg) 이나투여간격 (12시간 vs 계산된 17시간 ) 을적용하기위해서는방법 3을적용할수밖에없다. Scenario A의경우약물축적으로인한독성발현의위험이발생할수있으며 Scenario B는유효농도에도달하기까지의시간이지나치게길어진다는단점이있다. Scenario C의경우최고농도와최저농도를유지하기에좋으나약물마다개별적인투여방법을적용해야하는단점이있다. 만약어떤약물의신기능에따른약물동태학적변수를구하는식이알려져있다면, 일단환자의신기능을평가하여정상신기능환자에대한용량조절인자, 즉약물제거율의비또는총체내제거율의비 (Q) 를구할수있다. 이를이용하여환자에게필요한용량이나투여간격을계산할수있다. 예를들어 ganciclovir의 CL Cr 에대한총제거율 (total clearance, CL) 의관계식은 - 35 -
다음과같다. 73) CL(mL/ min ) = 1.25(CL Cr )+ 8.57 정상신기능환자의 CL Cr 를 120mL/min 이라고하면그에따른 CL norm 은다음 과같다. CL norm =(1.25 120+8.57)mL/min = 158.6mL/ min 한편 CL Cr 가 10mL/min 인환자에대해 CL fail 은다음과같이구해진다. CL fail =(1.25 10+8.57)mL/min = 21.1mL/ min Ganciclovir 는장기이식환자의거대세포바이러스 (cytomegalovirus: CMV) 감염 예방또는치료를위해사용되는데, 50% 의 CMV 를저해할수있는농도 (inhibitory concentration, IC 50 ) 는 0.1~2.8 μg /ml( 약 0.4~11μmol) 이다. 따라서최저 농도가이범위내에들도록유지되어야하나, 이때 2.6 μg /ml 를넘게되면호중 구감소증이발생하기쉬우므로주의하여야한다. 만약말기신부전환자에게신기 능이정상인환자와동일한용량을투여한다면최저농도는약 5 μg /ml 에달하게 되므로약물독성을예방하기위하여용량조절이필수적이며, 이때 Q 값은다음과 같이구한다. Q = C L fail /C L norm = 21.1/158.6 = 0.133 Ganciclovir 의정상적인용량과투여간격 (τ f ) 은각각 5mg/kg, 12 시간이므로, 만 약 12 시간의투여간격을유지하고싶다면용량은다음과같다. D f =D n Q = 5mg/Kg 0.133 = 0.67mg/K g 이렇게용량을감소시키면동일한정도의신기능저하환자에비해최고및최 저농도가낮아지게된다 (Figure 5, Scenario A). 그러나정상신기능환자와비교할 73) J. C. Scott, N. Partovi, M. H. Ensom: Ganciclovir in solid organ transplant recipients: Is there a role for clinical pharmacokinetic monitoring?, Ther. Drug Monit., 26(1): 68-77, 2004-36 -
때는최고농도는낮아지는반면최저농도는높아진다. 만약용량은정상적 (D n ) 으로유지하고투여간격 (τ f ) 을늘이는경우아래와같이 산출할수있다. τ f = τ n /Q = 12/0.133 = 90 hours 이때최고나최저농도는정상과거의유사하겠지만 90 시간은실제적으로지켜 지기어려우므로약을건너뛰기도쉽고, 낮은농도가너무오래지속되다보면평 균농도조차도낮아질수있다 (Figure 5, Scenario B). 마지막으로원하는투여간격 (τ p ) 을설정하고그에따라투여용량을결정하는 방법을활용할수있다. 원하는투여간격을 24 시간으로설정하고그에맞추어용 량을결정하면다음과같다. D f =D n Q τ f /τ p =5 0.133 24/12 = 1.33mg/K g 이렇게하면치료역이하로약물농도가유지되는시간을줄일수있고, 최저약 물농도도 Scenario A 에서보다는낮출수있으므로이환자의경우에서는최선의 방법이라하겠다 (Figure 5, Scenario C). 만일상기 Table 7 과같이 k 또는 CL 에대한관계식이알려져있지않은약물 의경우대사되지않고신장으로배설되는약물의비율 (f e ) 을알수있다면 Rowland-Tozer 법을이용하여다음과같이용량조절인자 (Q) 를계산할수있 다. 74) Q = 1 - [ f e ( 1 - KF ) ] 이때 KF 는정상 CL cr 120 ml/min 에대한환자의 CL Cr 비율이다. 이수식이성 립하기위해서는 1 CL 나 k 는 CL Cr 에비례하여변화하며 2 신부전에의해약물 의대사가변화하지않고 3 만약대사체가생긴다해도약효를가지거나독성을 지니지않으며 4 약물이투여후모든조직에서의농도와혈장에서의농도가동 74) M. Rowland, T. N. Tozer: Clinical Pharmacokinetics: Concepts and Applications, 3rd ed., a Lea and Febiger book, p. 156-183, 1995-37 -
일하며시간에따라일정한비율이소실되고 (first-order kinetic principles) 5 단일구획모델 (one compartment model) 로설명되어야한다. 74) 일단용량계획이결정되고나면, 환자의상황을모니터하는것이중요하다. 치료역이좁은약물의경우혈장약물농도를모니터해야하며, 약물에대한생리학적반응또한모니터해야한다. 환자와환자보호자들은부작용과독성반응의징후가발생할경우보고할수있도록그에관한교육을받아야한다. 75) 3) 치료약물농도모니터링 (Therapeutic Drug Monitoring; TDM) 동일한용량의약물을투여하더라도환자마다약물의혈장농도는다르게나타난다. 그이유는개인마다약물제거정도에유전적인차이가있으며다른약물과의약물상호작용이존재할수있고, 환자가가지고있는질병으로인하여약물의분포및제거율이변화될수있기때문이다. 그외에도환자의순응도차이등을비롯한여러요인이작용할수있다. 그러나개개인별로약동학검사를시행하여약물의반감기, 제거율, 항정상태 (steady-state) 의혈장농도를산출하여치료에적용하는것은매우어려우므로, 실제임상에서는혈장의약물농도를측정하여이를치료역에들도록유지하는방법을사용하게된다. 특히적정약물농도 (therapeutic window) 가좁은약물 ( 예 : digoxin, theophylline, lidocaine, aminoglycosides, anticonvulsants 등 ) 에서는혈장약물농도측정을통한약물요법이필수적이다. 2. 투석환자에서의약물투여법많은말기신질환 (ESRD) 환자들은수명의연장을위해투석을받고있다. 이런환자는대개여러가지약물을투여받고있으므로약물상호작용에대한세심한배려가필요하다. 또한투석을통해서도약물이배설되므로, 적정약물요법을위해서는투석에의한체내약물제거를이해하고약물에따라용량의보정또는추가 (supplementation) 가필요한지를판단하여야한다. 약물이투석에의해서제거되기쉬운약물인지알기위해서는약물제거에영향을미치는약물의특성과투석의특성을고려해야한다. 65) 1) 약물제거에영향을미치는약물의특성 75) 한국임상약학회편 : 약물치료학 - 적정약물사용과복약지도를위한약물요법, 제 2 개정, 신일북스, p. 390-393, 2009-38 -
투석에의해서영향을받는정도는약물의물리화학적특성에의해일차적으로결정된다. 이러한특성에는분자량, 단백결합, 분포용적, 수용성, 혈장제거율등이있다. 1 분자량 (Molecular Weight) 투석은혈액투석처럼여과공의크기가고정되어있는합성막과복막투석처럼자연적으로생성된복막등의투석막을사용하여이루어진다. 약물또는다른용질들의움직임은주로막여과공의크기대비분자의크기에의해결정된다. 일반적인법칙으로볼때, 분자량이작은물질은분자량이큰물질보다더쉽게막을통과하게된다. 복막여과공의크기가혈액투석막여과공의크기보다다소크다는것이일반적인가정이며, 이가정이분자량이큰물질이혈액투석막보다복막을더많이통과하여나타나는현상을설명해준다. 2 단백결합 (Protein Binding) 약물의투석능을결정짓는다른요소는투석막을사이에둔유리약물의농도경사이다. 단백결합을많이하는약물은투석가능한유리약물의혈장농도가낮아질것이다. 많은약물의일차결합단백 (albumin, α 1 -acid glycoprotein) 의분자크기가크기때문에약물-단백결합체는투석막, 특히혈액투석막을통과하지못하는경우가있다. 복막의경우, 어떤단백은통과시키기때문에, 복막투석시제한적으로약물-단백제거가일어날수있다. 3 분포용적 (Volume of Distribution) 분포용적이큰약물은조직전체를통해서넓게분포되고, 혈액내에는비교적적은양이존재한다. 지용성이높고, 혈장단백결합률이낮은약물이큰분포용적을가지며, 분포용적이큰약물들은매우적은양이투석된다. 4 수용성 (Water Solubility) 혈액투석과복막투석에사용되는투석액은수용성용액이다. 일반적으로수용성이높은약물들은지용성이높은약물들보다더많이투석이된다. 지용성이높은약물들은조직에두루분포되는경향이있어서약물의적은부분만이혈장에존재하며투석가능하다. 5 혈장제거율 (Plasma Clearance) - 39 -
보통고유의대사제거율 ( 신장, 신장외제거율의합 ) 은약물의혈장제거율 (plasma clearance) 를가리킨다. 투석환자에있어서신장제거율은주로투석제거율로대체된다. 만약, 신장외제거율이신장제거율에비해크다면, 전체약물의제거에있어서투석의기여도는낮아진다. 그렇지만, 만약, 신장 ( 투석 ) 제거율일혈장제거율의 30% 또는그이상인경우, 투석제거율이임상적으로중요하게된다. 2) 약물제거에영향을미치는투석의특성약물개개의특성과함께다음과같은투석의기술적인측면이약물의제거량에영향을미친다. 1 투석막여과공의크기, 표면적, 모양등이주어진막의투석정도를결정짓는일차적인요소이다. 혈액투석기술이발전되었고, 새로운막들이임상적인사용에도입되고있다. 새로운혈액투석막들은약물에대하여서로다른투석능을가지고있으나, 복막의특성은거의변화되지않았다. 2 혈류속도과투석물의유속혈액투석처방에는혈류속도와투석액의유속이포함되어있다. 약물이혈액에서투석액으로이동하기때문에, 이들속도는투석능에영향을미치게된다. 일반적으로혈액투석중혈류속도가증가하면, 투석막으로매우많은양의약물이전달되어투석액의약물농도가증가하게되므로투석액의유속또한전체적인약물제거에있어서중요하다. 복막투석중복막에대한혈류속도의변화는거의불가능하지만, 투석액의유속은복막에주입되는투석액의교체부피와횟수에의해결정된다. 교체속도가느린경우, 복막에투석액이잔류하는시간동안투석액의약물농도가증가하므로시간이경과할수록약물이막을통과하는속도는느려진다. 교체속도가빠르면, 약물의투석능은증가하게된다. 76) 3) 투석요법에따른약물투여 1 혈액투석 (Hemodialysis) 혈액투석시사용하는셀룰로오스투석막 (cellulose membrane) 의경우, 분자량이 500dalton 이상의약물은잘제거하지않지만, 합성인공투석막 (synthetic 76) C. A. Johnson: 2010 Dialysis of drugs of guidelines, CKD insight, LLC, p. 3-7, 2010-40 -
membrane) 의경우에는투과성이좋아분자량 500dalton 이상의약물도투과시킬수있다. 분자량이 500dalton 이하인약제들의제거는주로혈액과투석액의속도및투석막의면적에의해결정되므로, 혈액투석후약물을보충할때이미알려져있는정보에근거하여따르면된다. 그러나정보가부족한경우에는요소 (urea) 에대한해당약물의 6자량비율에요소제거율을곱한수치를이용하여해당약물의제거량을계산한다. 66) K x = K urea (60/MW x ) * x= 원하는약물, K urea: 요소제거율, 요소분자량 =60) 투석중많은양이제거되는약물의경우에는적정혈장약물농도의유지를위하여제거된양만큼보충해주어야한다. 그러나통상 1일 1회투여하는약물은투석하는날투석직후에투여하는것이한방법이될수있는데, 이는보충용량의산출등복잡한문제를피할수있고간편하기때문이다. 49) 2 복막투석 (Peritoneal Dialysis) 복막투석이란복막 (peritoneal membrane) 을반투막으로사용하는투석방법이다. 복막투석의경우일반적으로혈액투석의경우보다약물제거가적다. 예를들면아미노글리코사이드 (aminoglycoside) 는혈액투석을할경우 4시간동안체내에서 2/3가제거되지만복막투석으로는 24시간동안 1/4~1/3만제거된다. 65) 복막투석환자에서약물용량을보정할때, 지속성외래복막투석 (continuous ambulatory peritoneal dialysis: CAPD) 을하는환자의경우에는복강내에서투석이지속적으로이루어지는상태이므로 CAPD 환자에서시행된약동학적연구문헌의결과에따라용량을보정한다. 치료지수가낮은약물의경우에는치료약물농도모니터링 (TDM) 을시행하여적정용량을투여하는것이바람직하다. 복막투석환자에서는복막투석을약물의투여경로로도이용할수있는데항생제, 인슐린헤파린등이복강내로주입되는흔한약물의예이다. 즉, 복막염이발생하면투석액에항생제를섞어주입함으로써복막염을치료할수있으며당뇨환자에서인슐린을복강내로주입하면인슐린이복막을통해문맥순환계로직접흡수되어혈당조절을이룰수있다. 또한헤파린은유섬유소 (fibrinoid) 가도관의구멍을막아투석액의주입및배액이어려울때사용할수있는데, 이때의헤파린은복강내에서흡수되지않으므로전신적인항응고효과를발하지는않는 - 41 -
다. 65) 3 혈액여과 (Hemofiltration) 혈액여과는반투막을사이에두고대류 (convection) 에의해용질을제거하는방법이다. 용질의이동은용질이반투막을통과하는능력을표현하는계수인 sieving coefficient(sc) 로나타낸다. 77) SC = C filtrate C plasma 78) * C, C : 초여과액내및혈장내의약물농도 SC 가 1이면용질이막을자유롭게통과하는것을의미하며, SC가 0이면약물이막을전혀통과하지못하는것을의미한다. 따라서용질의크기가매우크거나혈장단백결합률이높으면 SC가낮아진다. 79) 실제적으로임상에서혈액여과로제거된용량을결정하기위해서는평형상태의혈장약물농도 (mg/l) 와초여과비 (ultrafiltration ratio, L/min) 를구하고혈장단백과결합하지않은분율과혈액여과를시행한시간을확인해다음과같이구할수있다. 65) 약물의제거량 = 혈중농도 ( 평형상태 ) 비결합비율 초여과비 투석시행시간 77) T. A. Gloper, J. S. Berns, T. W. Post: Drug removal during continuous renal replacement therapy, UpToDate Inc., 2010 (http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topickey=~zmotaxqdqd6cdga) 78) Advanced renal education program: Hemofiltration, 2010 (http://www.advancedrenaleducation.com/hemodialysis/modalitiesoftherapy/extracorporealmodalities/hemofiltration/tabi d/199/default.aspx) 79) Stanford university, School of Medicine, Lane Medical Library: Continuous Renal Replacement Therapy: Basic Therapy Principles (http://lane.stanford.edu/portals/cvicu/hcp_gu_tab_3/stanfordflex_basic_crrt_theory_rev2-06.ppt) - 42 -
VI 의약품별적정사용상세정보 < 상세내용예시 > 적정사용정보 국내허가사항 ATC code 세계보건기구 (WHO) 가개발한국제적, 치료제군별의약품분류코드를제시함 ATC = Anatomical Therapeutic Chemical 분류번호복지부분류코드를언급함 투여경로투여경로 ( 경구및주사, 전신작용을나타내는기타경로 ) 를언급함 효능효과 용량용법 투여경로란에제시된제형중, 주로경구제및주사제의국내허가사항상명시된효능및효과를제시함 국내허가사항상명시된용량및용법을표시함 qd = 1 일 1 회투여 bid = 1 일 2 회투여 tid = 1 일 3 회투여 qid = 1 일 4 회투여 qod = 2 일 1 회 ( 격일투여 ) hs = 취침전투여 q12hr = 매 12 시간마다투여 PO = 경구투여 IV = 정맥주사 IV infusion = 점적정맥주사 IM = 근육주사, SC = 피하주사 신질환자특이사항 투석시약물용량 신질환시약물용량 Reference Range 투석환자에서추천되는용량및용법을표시함참고자료는각주로서제시함 HD = 혈액투석 (Hemodialysis) PD = 복막투석 (Peritoneal dialysis) CAPD = Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis CAVH = Continuous Arteriovenous Hemofiltration CVVH = Continuous Venovenous Hemofiltration CAVHD = Continuous Arteriovenous Hemodiafiltration CVVHD = Continuous Venovenous Hemodiafiltration 신부전환자에서추천되는용량및용법을표시함, 참고자료는각주로서제시함 CL Cr = 크레아티닌제거율 (Creatinine clearance) Cockcroft-Gault 법으로구함 GFR = 사구체여과율 (Glomerular filtration rate) 일반적으로 MDRD 법으로구하지만예외적인약물은각주에표시함 ESRD = End-Stage Renal Disease Peak level 과 Trough levels 를포함한치료농도 (therapeutic seurm concentration) 및독성농도 (toxic serum concentration) 등의정보를제시함 ( 필요시 SI unit 제시함 ) * SI unit : 국제단위 ( 국제단위계 (International system of unit) 의단위 ) 약물상호작용 : 국내허가사항에명시된내용을제시함 상호작용약물 병용투여시상호작용이발생하는의약품 상호작용결과상호작용시나타나는부작용, 임상상태, 권고사항또는주의사항등을서술함 - 43 -
1. Acarbose 적정사용정보 ATC code [A10BF] Drug used in diabetes / Blood glucose lowering drugs, excl. insulins / Alpha-glucosidase inhibitors 분류번호 [03960] 당뇨병용제 투여경로경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 당뇨병의식후고혈당개선 ( 단, 식사요법, 운동요법을행하고있는환자에서충분한효과를얻을수없는경우, 또는식사요법, 운동요법에추가하여경구혈당강하제또는인슐린제제를사용하고있는환자에서충분한효과를얻을수없는경우에한함 ) 환자에따라서효과와내약성이다르므로반드시의사가환자의상황에맞게용량을결정 초기 : 성인, 50mg tid 식전 PO 다음단계 - 100mg tid 식전 PO, 1~2주후증량가능 - 필요시치료말기에도증량가능 - 식사요법을충실히지킴에도불구하고부작용이심해지면용량을증량해서는안되며필요시감량해야함 - 성인 1일평균용량 300mg - 1일최대투여량 200mg tid * CAPD : 투석여부알려져있지않음, 투석피함 1) * HD : 투석여부알려져있지않음, 투석피함 1) * CAVHD, CVVHD : 투석여부알려져있지않음, 투석피함 1) * 중증신장애환자 (CLcr < 25mL/min) -금기, 최고혈중농도는정상신기능자에비해 5배정도높게나타남 2)3) 1) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 5 2) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 26 3) 국내허가사항 - 44 -
약물상호작용상호작용약물상호작용결과설폰요소계약물 ( 글리벤클라미드, 글리클라지드등 ) 설폰아미드계약물 ( 글리부졸 ) 비구아니드계약물 ( 메트포르민염산염, 부포르민염산염 ) 저혈당증상의증강또는새로운발현인슐린제제, 인슐린저항성개선제제 환자에따라저혈당쇽발생가능 ( 피오글리타존염산염, 트로글리타존 ) 속효성식후혈당강하제 ( 나테글리니드 ) β-차단제, 살리실산제제, MAO 억제제티아지드계및기타이뇨제, 코르티코이드제, 페노티아진계약물, 갑상선관련약물, 혈당조절상태를주의깊게관찰에스트로겐약물, 경구용피임제, 병용약물과이약및설폰요소계약물또는인슐린제제를병교감신경작용약물, 용하고있는환자에서병용약물의투여를중지하는경우저혈칼슘채널차단제, 당증상을주의깊게관찰하여야함페니토인, 니코틴산, 이소니아지드등혈당상승을일으키는경향이있는약물콜레스티라민, 활성탄등의장관흡착제, 이약의작용에영향을미칠수있으므로병용해서는안됨탄수화물소화효소를포함한소화효소제제 ( 디아스타제등 ) 경구네오마이신 락툴로오스 디곡신 식후혈당감소를증강시키고위장관계부작용의빈도및중증도를증가시킬수있음, 증상이심하다면일시적으로이약의용량감소고려 소화기계부작용이증강될우려가있으므로주의 디곡신의생체이용률에영향을줄수있으며그러한경우에는디곡신의용량조절이필요할수있음 - 45 -
2. Acetaminophen 적정사용정보 ATC code [N02BE] Analgesics / Other analgesics and antipyretics / Anilides 분류번호 [01140] 해열, 진통, 소염제투여경로경구, 좌제, 주사 [ 경구 : 속방성제제 ] 감기로인한발열및동통, 두통, 신경통, 근육통, 월경통, 염좌통 치통, 관절통, 류마티양동통 [ 경구 : 서방성제제 ] 해열및감기에의한동통 ( 통증 ) 과두통, 치통, 근육통, 허리동통 ( 통증 ), 생리통, 효능효과관절통의완화 [ 좌제 ] 감기로인한발열및동통 [ 주사 ] 통증이나고열로인하여신속하게정맥투여할필요가있거나다른경로로투여할수없는경우의중등도의통증 ( 특히수술후 ) 또는발열의단기간치료 4) [ 경구 : 속방성제제 ] 성인 : 1회 0.3~1.0g tid or qid PO, 1일최대투여량 4g 어린이 : 연령에따라다음의 1회용량을 tid or qid PO 국내 허가 사항 - 11~14세 : 200~400mg - 1~2세 : 60~120mg - 7~10세 : 150~300mg - 3개월 ~1세미만 : 30~60mg - 3~6세 : 100~200mg [ 경구 : 액제, 현탁액, 엘릭서제 ] 소아 - 1회 10~15mg/kg, 4~6시간간격, 필요시복용 - 1일최대투여량 5회 (75mg/kg) 용량용법 연령 몸무게 (kg) 이약으로서용량 1회용량 만 12세 43kg 이상 640mg 20mL 만 11세 38.0~42.9kg 480mg 15mL 만 9~10세 30.0~37.9kg 400mg 12.5mL 만 6~8세 21.0~29.9kg 320mg 10mL 만 4~5세 16.0~20.9kg 240mg 7.5mL 만 2~3세 12.0~15.9kg 160mg 5mL 12~23개월 10.0~11.9kg 120mg 3.5mL 4~11개월 7.0~ 9.9kg 80mg 2.5mL [ 경구 : 서방정 650mg] 12 세이상의소아및성인 : 매 8 시간마다 2 정, 최대투여량 24 시간동안 6 정 [ 좌제 ] - 46 -
성인 : 1 회 0.5~1.0g bid or tid, 직장내깊이삽입 어린이 : 연령에따라다음의 1 회용량 bid or tid, 직장내깊이삽입 - 11~14 세 : 400~500mg - 7~10 세 : 300~400mg - 3~6 세 : 200~300mg - 1~2 세 : 100~200mg - 3 개월 ~1 세미만 : 100~150mg [ 주사 ] 정맥주사 : 성인, 청소년, 체중 33kg( 약 11세 ) 이상인어린이에한함 체중 50kg 이상인성인 - 아세트아미노펜으로서 1000mg qid, 최소 4시간이상의투여간격을둠 - 1일최대용량 : 4g 체중 33kg( 약 11세 ) 이상의어린이, 청소년, 체중 50kg 미만인성인 - 1회투여시아세트아미노펜으로서약 15mg/kg - 투여간격최소 4시간 - 1일최대용량 60mg/kg 또는 4g 중증신부전환자 (CLcr 30mL/min) : 투여간격최소 6시간 투여방법 : 15분정맥주입 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 Reference Range 5) * 투석됨 (20~50%) 5) HD, PD : 보충용량투여불필요 6) CLcr 10~50mL/min : 6시간마다복용 5) CLcr < 10 ml/min : 8시간마다복용 5) 간독성을일으킬수있는독성농도범위 : 복용 4시간후 > 200μg /ml, 또는복용 12시간후 > 50μg /ml 약물상호작용 상호작용약물 바르비탈계약물, 삼환계항우울제, 알코올 상호작용결과 이약에대한대사능력감소 이약의혈장반감기증가 알코올은이약의과량투여시의간독성증가가능 4) 국내허가사항 5) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 30 6) Micromedex (Aronoff et al, 2007) - 47 -
3. Acyclovir 적정사용정보 [J05AB] Antivirals for systemic use / Direct acting antivirals ATC code / Nucleosides and nucleotides excl. reverse transcriptase inhibitors 분류번호 [06290] 기타의화학요법제투여경로경구, 주사 [ 경구 ] 초발성및재발성생식기포진을포함한피부및점막조직의단순포진바이러스감염증의치료및예방 대상포진바이러스감염증의치료, 특히급성시의통증에효과있음 포진후신경통에대한효과는아직증명되지않았음 2세이상소아의수두치료효능효과 [ 주사 ] 면역기능정상환자 - 중증초발성생식기포진, 재발성수두대상포진바이러스감염증, 단순포진성뇌염 면역기능저하환자 - 단순포진바이러스감염증의치료및예방, 초발성및재발성수두대상포진바이러스감염증, 단순포진성뇌염 국내 허가 사항 용량용법 [ 정제 ][ 캡슐제 ][ 시럽제 ][ 현탁액 ] 성인 1) 단순포진바이러스감염증의치료 - 1일 5회 200mg씩 q4hr 5일간, 중증초발성감염증은치료연장가능 - 중증면역기능저하환자 ( 골수이식후등 ) 또는소화관흡수장애환자는 1회 400mg까지증량혹은 IV로전환가능 - 감염후최대한빨리투여하는것이좋으며, 재발성의경우전조증상이나병변이처음나타났을때투여하는것이바람직함 2) 면역기능이정상인환자의단순포진감염증의예방 - 200mg qid q6hr or 400mg bid q12hr - 그후 200mg bid or tid 로감량하여그유효성을확인한후감량가능 - 질환의자연적인변화과정을확인하기위해서는, 장기치료환자는매 6~12개월마다주기적으로치료를중단하여확인해봄 3) 면역기능이저하된환자의단순포진감염증의예방 - 200mg qid q6hr - 중증면역기능저하환자 ( 골수이식후등 ) 또는소화기관흡수장애환자는 1회 400mg까지증량혹은 IV로전환가능 - 감염위험기간동안투여 4) 대상포진감염증의치료 - 1일 5회 1회 800mg, 취침시간을제외하고 q4hr, 총 7일간투여 - 중증면역기능저하환자또는소화기관흡수장애환자는 IV 투여고려 - 48 -
- 감염후최대한빨리투여하는것이좋으며, 빨리치료할수록더좋은효과나타남 소아 1) 단순포진감염증의치료및면역기능저하환자의단순포진감염증의예방 - 2세이상 : 성인에준함 - 2세미만 : 성인용량의 1/2 투여 - 면역기능정상환자의단순포진바이러스감염증의예방에대한확실한자료는아직없음 2) 2세이상소아의수두치료 - 20mg/kg(1회최대 800mg) qid, 5일간 - 치료는수두발진후빠를수록좋음, 가급적발진후 24시간이내에투여 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 9) [ 주사 ] 1시간이상에걸쳐서서히 IV infusion 투여기간은 5일이적당하나조절가능, 단순포진성뇌염은보통 10일간투여 성인 1) 단순포진감염증 : 면역기능정상또는저하환자 5mg/kg q8hr 2) 재발성수두대상포진바이러스감염증 - 면역기능정상시 5mg/kg q8hr 3) 초발성및재발성수두대상포진바이러스감염증 - 면역기능저하환자 10mg/kg q8hr 4) 단순포진성뇌염 - 면역기능정상또는저하환자 10mg/kg q8hr 5) 면역기능이저하된환자의단순포진바이러스감염증의예방 - 경구제투여가불가능한경우에고려, 감염위험기간에따라투여기간결정 소아 - 소아 (3개월 ~12세 ) 용량은체표면적에따라계산, 성인에준하여투여 1) 단순포진 ( 단순포진성뇌염은제외 ) 또는수두대상포진바이러스감염증 - 체표면적m2당 250mg q8hr 2) 수두대상포진에감염된면역기능저하소아또는단순포진성뇌염 - 신기능이정상인경우체표면적m2당 500mg q8hr - 신장애소아환자는장애정도에따라적절히투여량조절 HD : 투석됨, 투석후보충투여 7)8) PD : 보충투여불필요 7)8) CAVH : 3.5mg/kg/day 7) CVVHD, CVVH : CLcr 30mL/min에준하여투여 7) 아래의신질환시약물용량참조 * 신장애환자 - 신중투여 - 정신신경계이상반응이나타나기쉬움 - 49 -
[ 경구 ] 투여간격연장혹은감량등주의 1) 단순포진감염증의치료 - 경구용량은정맥주사로인한축적량보다보통높지않음 - 중증신장애환자 (CLcr < 10mL/min) : 200 mg q12hr 2) 대상포진바이러스감염증의치료 - 심한신장애환자 (CLcr < 10mL/min) : 800 mg tid or qid - 약 6~8시간간격의감량투여가바람직 [ 주사 ] CLcr (ml/min) 투여량 25~50 위의적응증별추천용량을 12시간마다투여 10~25 위의적응증별추천용량을 24시간마다투여 1 복막투석 : 24시간마다추천용량의절반 (2.5mg/kg 또는 5mg/kg) 투여 0( 무뇨증 )~10 2 혈액투석 : 24시간마다그리고투석후추천용량의절반 (2.5mg/kg 또는 5 mg/kg) 투여 Reference Range Panic value : > 50 μg /ml 7) 약물상호작용 상호작용약물프로베네시드시메티딘테오필린미코페놀레이트모페틸 상호작용결과 이약의주사제와병용시평균반감기 18% 연장, 혈장-농도곡선의면적 40% 증가, 요배출및신청소율감소 이약의요배출감소 혈장-농도곡선의면적을 27% 증가시킨다는보고가있음 테오필린중독증상발생가능 미코페놀레이트모페틸대사물질의배출감소 두약모두의혈장-농도곡선의면적을증가시킨다는보고가있음 7) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 39 8) Micromedex (Prod Info ZOVIRAX(R) oral capsule, oral tablet, oral suspension, 2005) 9) 국내허가사항 - 50 -
4. Alfuzosin Hydrochloride 적정사용정보 ATC code [G04CA] Urologicals / Drugs used in benign prostatic hypertrophy / Alpha-adrenoreceptor antagonists 분류번호 [02590] 기타의비뇨생식기관및항문용약 투여경로 경구 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 양성전립선비대증의기능적증상의치료 양성전립선비대증과관련된급성요폐에서카테터에대한보조요법 권장용량 10mg qd, 저녁식사직후복용 깨물어먹지말고반드시한번에삼켜야함 양성전립선비대증과관련된급성요폐에서카테터에대한보조요법으로투여 시 10mg qd 권장, 카테터삽입첫날부터식후복용 카테터를삽입한동안 2~3 일간복용, 카테터제거후 1 일에복용하여총 3~4 일 간복용 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * 단백결합율이높으므로투석이어려움 10) * 심한신기능부전 (CLcr 30mL/min) - 투여하지말것 10) - 안전성에대한임상평가미시행 11) 경증혹은중등증의신기능부전 - 용량조절불필요 12) 약물상호작용 상호작용약물알파차단제인항고혈압제 ( 프라조신, 우라피딜, 미녹시딜 ) 항고혈압제니트레이트제제강력한 CYP3A4 억제제 ( 케토코나졸, 이트라코나졸, 리토나비어등 ) 상호작용결과 저혈압효과증가가능 심한기립성저혈압초래가능 병용투여권장되지않음 항고혈압제의효과를증가시켜기립성저혈압의위험증가가능 병용투여시주의 병용투여시주의 이약의혈중농도를증가시킴 병용투여시주의 10) 국내허가사항 11) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 48 12) Micromedex (Hofner & Jonas, 2002; Van Kerrebroeck, 2001; Wilde et al, 1993a) - 51 -
5. Allopurinol 적정사용정보 ATC code [M04AA] Antigout preparations / Antigout preparations / Preparations inhibiting uric acid production 분류번호 [03940] 통풍치료제 투여경로경구 효능효과 통풍, 고뇨산혈증, 요산신장병증 국내 허가 사항 용량용법 성인 - 적은용량 ( 알로푸리놀로서 100mg qd) 으로시작 - 혈청요산치가남성과폐경후여성은 6mg/100mL, 폐경전여성은 5mg/100mL가될때까지매주 100mg씩증량 - 1일최대투여량 800mg - 성인경증통풍에는 1일 100~300mg, 중간정도의결절통풍은 1일 300~600mg, 중증결절통풍에는 1일 600~800mg을 1~3회분할하여식후 PO (1회최대투여량 300mg) 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 HD : 혈액투석후이약의투여혹은투여할용량의 50% 보충투여가능 13) CLcr 10~20mL/min : 1일 100~200mg 14) CLcr < 10mL/min : 1일 100mg을초과하지않는양을 1~3회분할혹은더긴간격으로 PO 14) 혈장옥시푸리놀치측정가능시, 혈장옥시푸리놀치가 100μmol/L(15.2mg/L) 이하로유지되도록용량조절 14) 약물상호작용상호작용약물상호작용결과 이약은대사효소인잔틴옥시다제를저해 6-메르캅토푸린및아자치오프린 병용약물의혈중농도상승에의한골수억제등이상반응증가하므로병용시이들의용량을 1/3~1/4로감량 간대사효소활성저하및세뇨관분비에경쟁하여병용약물의쿠마린계항응고제 ( 와르파린 ) 및작용증강당뇨병용제 ( 클로르프로파미드 ) 병용시관찰을충분히하고이들의감량또는투여간격의연장실시 13) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 52 14) 국내허가사항 - 52 -
세포증식억제약물 ( 시클로포스파미드 ) 페니토인시클로스포린잔틴계약물 ( 테오필린 ) 비다라빈캅토프릴, 히드로클로로치아짓, 암피실린, 아목시실린 병용약물의간대사저해혹은신장배설을경쟁적으로저해하여골수억제발생가능 병용시정기적으로혈액검사를하고백혈구감소등이상반응의발현에주의 이약은페니토인의간대사를저해하여혈중농도상승으로졸음을나타낼수있음 시클로스포린의간대사저해로혈중농도상승 신기능저하의이상반응가능 잔틴옥시다제를저해 잔틴계약물 ( 테오필린 ) 의농도상승가능 비다라빈의대사억제 환각, 떨림, 신경장애의이상반응가능 과민반응가능 치아짓계이뇨제, 고용량의살리실산염, 요산배설촉진제 ( 설핀피라존, 이약및대사산물의배설촉진되어작용감소가능프로베네시드 ) 살리실산염 철분제제 살리실산염의작용증강 동물실험에서병용하는경우이약의다량투여에의하여간에 철분축적이증가했다는보고있음 - 53 -
6. Alprazolam 적정사용정보 ATC code [N05BA] Psycholeptics / Anxiolytics / Benzodiazepine derivatives 분류번호 [01170] 정신신경용제 투여경로 경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 불안장애의치료및불안증상의단기완화 우울증에수반하는불안 정신신체장애 ( 위 십이지장궤양, 과민성대장증후군, 자율신경실조증 ) 에서의불안 긴장 우울 수면장애 공황장애 [ 경구 : 정제 ] - 최대의유익성을위하여개개인에따라용량을결정 - 아래에기재한상용일일용량이대부분의환자에게적합하지만더높은용량이 요구될수있음 - 이러한경우에는부작용을피하기위하여천천히증량 성인 1) 개시요법 - 알프라졸람으로서 0.25~0.5mg tid (1 일최대투여량 4mg) - 고령자, 간장애환자, 쇠약환자는 0.25mg bid or tid, 개시요법에서부작용발 생시감량 2) 정신신체장애 - 1 일 1.2mg 3 회분할 PO (1 일최대투여량 2.4mg, 천천히증량, 3~4 회분할 PO) - 고령자 : 개시요법 0.4mg qd or bid, 1 일최대투여량 1.2mg 3) 공황장애 - 초회량 0.5mg, 환자의치료반응에따라 3~4 일간격으로 1mg 이하로증량하 여, 1 일평균 5~6mg 을 3~4 회분할투여 * 관련자료없음 * 신기능장애환자에대한용량조절의지침없음, 신중투여 ( 배설지연가능 ) 15)16) * 신장애환자에서배설지연가능, 요실금, 요저류현상이나타날수있음 15) Geriatric dosage handbook 13rd Edition. p. 57 16) 국내허가사항 - 54 -
약물상호작용 상호작용약물페노치아진계, 바르비탈계, MAO 저해제, 기타항우울약, 진정최면제, 마약성진통제, 마취제, 항히스타민제이미프라민, 데시프라민아졸계항진균제 ( 케토코나졸, 이트라코나졸 ) 네파조돈, 플루복사민, 시메티딘플루세틴, 프로폭시펜, 경구피임제, 세르트랄린, 딜티아젬, 마크로라이드계항생제 ( 에리스로마이신, 트로린도마이신 ) 카르바마제핀시사프리드다른벤조디아제핀계약물 HIV 프로티아제저해제 ( 리토나빌 ) 상호작용결과 이약의중추신경억제작용의증강가능 이미프라민, 데시프라민의정상상태혈장농도가증가된것으로 보고된바있음 이약의대사저해, 작용증강가능 병용투여하지않음 이약의신중투여 용량감소고려 이약의신중투여 이약의작용이감소되었다는보고가있음 경구용벤조디아제핀계약물의흡수촉진 약물의존성의위험성증가 이약과 HIV 프로티아제저해제 ( 리토나빌 ) 의상호작용은복잡 하고시간의존적, 리토나빌의저용량투여로이약의청소율 에장애를초래하여소실반감기연장, 임상효과증가 리토나빌의장기간투여시 CYP3A 효소유도에의해서이러한 저해효과상쇄 - 55 -
7. Ambroxol Hydrochloride 적정사용정보 [R05CB] Cough and cold preparations ATC code / Expectorants excl. combinations with cough suppresants / Mucolytics 분류번호 [02220] 진해거담제투여경로경구, 주사 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 [ 경구 : 정제, 캅셀제, 시럽제 ] 점액분비장애로인한급 만성호흡기질환 : 급 만성기관지염, 천식성기관지염, 부비강염, 건성비염 [ 경구 : 서방형캅셀제 ] 점액분비장애로인한급 만성호흡기질환 : 급 만성기관지염, 천식성기관지염 [ 주사 ] 점액분비장애로인한급 만성호흡기질환 : 만성기관지염, 천식성기관지염, 기관지천식의급성발작 조산아및신생아의호흡곤란증후군 수술전 후폐합병증의예방및치료 [ 경구 : 정제, 캅셀제 ] 성인 - 염산염으로서 30mg tid PO, 계속치료시 30mg bid PO - 연령, 증상에따라적절히증감 [ 경구 : 시럽제 ] 성인 - 치료초기 30mg tid - 계속치료시 15mg tid 소아 - 5세이상 : 15mg bid or tid - 2~4세 : 7.5mg tid - 연령, 증상에따라적절히증감 [ 경구 : 서방형캅셀제 ] 성인 : 75mg qd 아침또는저녁식후 PO - 연령, 증상에따라적절히증감 [ 주사 ] 성인 - 15mg bid or tid SC, IM, 또는천천히 IV - 최대투여량 1회 30mg - 포도당주사액, 링겔주사액, 생리식염주사액과함께 IV infusion 가능 소아 : 1.2~1.6mg/kg/day IV or IM - 56 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 - 5 세이상 : 15mg bid or tid - 2~4 세 : 7.5mg tid - 2 세미만 : 7.5mg bid - 조산아및신생아의호흡곤란치료는 10mg/kg/day 4 회분할천천히 IV 단독투여시최대투여량 20mg/kg - 연령, 증상에따라적절히증감 * 관련자료없음 * 중증의신장애환자에게사용시주의 17) * 미변화체로는약 5~6% 가신배설됨 18) 약물상호작용상호작용약물에리스로마이신, 세파렉신, 옥시테트라사이클린, 아목시실린, 세푸록심, 록시사이클린등의항생물질 상호작용결과 기관지폐분비물과객담에서항생물질의농도를증가시킴 17) 국내허가사항 18) Micromedex(Couet et al, 1989) - 57 -
8. Amikacin 적정사용정보 ATC code [J01GB] Antibacterials for systemic use / Aminoglycoside antibacterials / Other aminoglycosides 분류번호 [06120] 주로그람음성균에작용하는것, [06130] 주로항산성균에작용하는것 투여경로 주사 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량 유효균종 - 겐타마이신내성녹농균, 프로테우스, 세라티아, 대장균, 클레브시엘라, 엔테로박터, 시트로박터, 프로비덴시아, 아시네토박터, 포도구균 적응증 - 패혈증, 기관지확장증 ( 감염시 ), 폐렴, 폐농양 - 중추신경계감염증 ( 수막염등 ) - 골및관절감염증 - 화상및수술후감염증 - 복막염 - 피부및연조직의중증감염증 - 중증복합감염및재발성요로감염증 [ 주사 ] IM, 프리믹스제제 ( 등장정맥주사제 ) 1) 신장기능이정상인환자 - 성인, 소아, 유아, 아미카신으로서 15mg( 역가 )/kg/day 2~3회분할주사 - 1일최대투여량 1.5g( 역가 ) - 신생아및미숙아의경우초회량 10mg( 역가 )/kg, q12hr 7.5mg( 역가 )/kg - 평균치료기간 7~10일, 치료기간중 1일최대투여량 15mg( 역가 )/kg - 감수성균주에대한단순감염의경우권장량에서 24~48시간이내에반응이있어야함 - 3~5일이내뚜렷한임상반응이안나타날때, 치료중단및감수성재확인 - 단순요로감염증 250mg( 역가 ) bid 주사 2) 신장기능이손상된환자 - 혈청아미카신농도를관찰하면서일정한간격으로감량혹은상용량에서투여간격을연장하여주사 - 연령, 증상에따라적절히증감 IV - 투여량은 IM와동일 - 500mg( 역가 ) 을생리식염주사액또는 5% 포도당주사액 100~200mL에희석 - 성인및유아, 30~60분간 IV infusion - 유아, 1~2시간에걸쳐 IV infusion - 연령, 증상에따라적절히증감 * 투석됨 (50~100%) 19) 정상용량의 2/3를투석후보충투여 19)20) PD : CLcr < 20mL/min과동일용량투여 19) CAVHD, CVVHD : CLcr 10~40mL/min과동일용량투여 19) - 58 -
신질환시약물용량 Reference Range 19) * 신장애환자 - 신중투여 ( 높은혈중농도가지속되어, 신장애악화가능및제8뇌신경장애등의이상반응이강하게나타날수있음 ) 21) GFR에따른용량조절 22) - GFR 20~50mL/min : 5~6mg/kg q12hr - GFR 10~20mL/min : 3~4mg/kg q24hr - GFR < 10mL/min : 2mg/kg을 q24~48hr Therapeutic Range - Peak : 25~30μg /ml - Trough : 4~8μg /ml Toxic Range - Peak : > 35μg /ml - Trough > 10μg /ml 약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 신독성증강가능, 병용투여하지않는것이바람직함덱스트란, 아르긴산나트륨, 히드록 병용시아미노글리코사이드계약물혈중축적및근위세뇨관시에칠전분등신장애를일으킬수상피세포의공포변성발생가능있는혈액대용제 신장애발생시투여중지및투석요법등적절히처치마취제, 근이완제 ( 투보쿠라린, 브롬화판크로늄, 브롬화베크로늄, 톨페 쿠라레유사작용 ( 신경근접합부차단작용 ) 에의해호흡억제발리손, A형보툴리누스독소, 석시닐생가능, 병용시신중투여콜린, 에테르, 할로탄, 데카메토늄등 ) 항응고활성의증가가보고됨, 감염성질환 ( 그리고염증성과정을동반한 ) 환자의연령과일반적인상태는위험요소가됨 상호작용이임상시험을통해밝혀지지않았지만 INR 모니터링항응고제실시및필요한경우경구용항응고제의용량을적절히조절, 항생물질의일부, 특히플루오로퀴놀론, 마크로라이드, 사이클린계, 코트리목사졸, 일부세팔로스포린의경우더어려움루프이뇨제 신독성및청각기독성증강가능 ( 에타크린산, 푸로세미드, 아조세미 병용투여하지않는것이바람직함드등 ) 19) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 73 20) Micromedex (Bennett et al, 1994) 21) 국내허가사항 22) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 35 (Cockcroft-Gault 법으로구함 ) - 59 -
다른아미노글리코사이드계항생물질, 세팔로스포린계, 바이오마이신, 폴리믹신B, 콜리스틴, 백금함유항악성종양제 ( 시스플라틴, 카르보플라틴, 네다플라틴등 ), 반코마이신, 엔비오마이신, 사이클로스포린, 암포테리신B, 타크로리무스, 메톡시플루란등인도메타신 병용약물에의해신장애또는제 8 뇌신경장애유발가능 병용투여하지않는것이바람직함 신생아에서이약의혈중농도증가가능 - 60 -
9. Aminophylline 적정사용정보 [R03DA] Drugs for obstructive airway diseases ATC code / Other systemic drugs for obstructive airway disease / Xanthines 분류번호 [02110] 강심제투여경로경구, 주사 [ 경구 : 정제 ] 다음질환의기도폐쇄성장애에의한호흡곤란등여러증상의완화 - 기관지천식, 천식성기관지염, 폐기종, 만성기관지염 울혈성심부전, 심장천식 ( 발작예방 ), 관상혈관장애, 신성부종효능효과 [ 주사 ] 다음질환의기도폐쇄성장애에의한호흡곤란등여러증상의완화 - 기관지천식, 천식성기관지염, 폐기종, 만성기관지염 울혈성심부전, 심장천식 ( 발작예방 ), 관상혈관장애, 체인스톡스형호흡, 신성부종 [ 경구 : 정제 ] 성인 : 1일 300~400mg 3~4회분할 PO 소아 : 1회 2~4mg/kg tid or qid PO 국내 - 연령, 증상에따라적절히증감허가 [ 서방형정제 : 1정중 225mg] 사항 성인 : 초기 225mg bid( 아침, 저녁 ) PO, 1회 450mg까지 bid ( 아침, 저녁 ) PO 정제를씹거나부수지않도록함 - 연령, 증상에따라적절히증감 [ 서방형정제 : 1정중 100mg] 용량용법 소아 : 정제를씹거나부수지않도록함 - 8~12세 : 100~200mg bid ( 아침, 저녁 ) - 4~7세 : 100mg bid ( 아침, 저녁 ) - 연령, 증상에따라적절히증감 [ 주사 ] 성인 - 250mg qd or bid, 생리식염주사액또는포도당주사액에희석하여 5~10분동안 IV 또는 IV infusion - 투여간격 8시간이상, 최고용량 12mg/kg/day - 연령, 증상에따라적절히증감 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 Reference Range 투석가능, 용량조절필요 HD : 각각의혈액투석전, 환자의상용량의 150% 에해당하는용량투여추천됨 23) 용량조절불필요 24) Therapeutic range : 10~20mg/L (SI unit: 55~110μmol/L) Toxic range : > 20μg /ml 25) - 61 -
약물상호작용상호작용약물상호작용결과 과도한중추신경흥분작용다른크산틴계약물또는중추신경 병용투여하지않는것이바람직하며부득이한경우감량하는흥분약물등신중투여에리스로마이신, 클라리스로마이신, 트리아세틸올레안도마이신, 트리암시놀론, 에녹사신, 시프로플록사신, 토수플록사신, 노르플록사신, 오플록사신, 염산베라파밀, 인터페론, 시메티딘, 염산티클로피딘, 이약의청소율감소시킬수있으므로부작용을방지하기위하염산멕실레틴, 알로푸리놀, 여감량필요가능이프리플라본, 록시스로마이신, 플루복사민과병용투여하지않는것이바람직하며, 부득이하게피페미딘산삼수화물, 티아벤다졸, 병용투여하는경우이약의용량을 1/2로감량하며혈중농도염산아미오다론, 시클로스포린, 를주의깊게모니터함염산딜티아젬, 경구용피임약, 프로프라놀롤, 카비마졸, 디설피람, 플루코나졸, 이소니아짓, 메토트렉세이트, 프로파페논, 니자티딘, 옥스펜티필린, 염산빌록사진등바르비탈계, 리팜피신, 란소프라졸, 아미노글루테티미드, 이소프레날린, 모라시진, 페니토인, 카바마제핀, 이약의청소율증가시킬수있으므로치료효과를발현하기위설핀피라존, 하여증량필요가능세인트존스풀제제 (hypericum perforatum) 등 세인트존스풀제제 (hypericum perforatum) 흡연, 알코올페니토인, 카바마제핀 이약의혈중농도저하가능 이약의청소율증가가능 이약과병용약물간에서로의혈중농도를저하시킨다는보고가있으므로신중투여 정상상태의페니토인혈중농도저하가능 23) Micromedex (Lee et al, 1979 / Kradjan et al 1982) 24) Micromedex (Bennett et al, 1994: Hendeles et al, 1995) 25) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 78-62 -
염산이소프레날린, 염산클렌부테롤, 염산툴로부테롤, 산테르부탈린, 부작용이증강된다는보고가있으므로신중투여염산프로카테롤등교감신경효능약 (β-효능약) 아데노신, 벤조디아제핀계, 할로탄, 로무스틴및리튬할로탄마취탄산리튬프로프라놀롤갑상선질환및관련치료제 β-효능약, 글루카곤및기타크산틴계약물에페드린 β2-효능약, 스테로이드제제, 이뇨제 약리학적상호작용이나타날수있으므로주의해서투여 동빈맥, 심실성부정맥발생가능 연용에의해테오필린의혈중농도가상승하는경우가있음 탄산리튬배설증가 프로프라놀롤의효과저해 이약의혈중농도를변화시킬수있음 이약의효과증강가능 독성작용의발현증가가능 크산틴계약물의투여로해당약제로인한혈청칼륨치의저하작용악화가능 입원을요하는중증천식환자의경우특히주의 혈청칼륨치모니터하는것이바람직함 - 63 -
10. Amitriptyline Hydrochloride 적정사용정보 ATC code [N06AA] Psychoanaleptics / Antidepressants / Non-selective monoamine reuptake inhibitors 분류번호 [01170] 정신신경용제 투여경로경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 Reference Range 우울증, 우울상태 야뇨증 [ 경구 : 정제 ] 성인 - 염산염으로서 1 일 30~75mg 2~3 회분할 PO - 필요시 1 일 150mg 까지점차증량 - 드물게 1 일 300mg 까지증량 - 연령, 증상에따라적절히증감 야뇨증 : 1 일 10~30mg 취침전 PO * 투석되지않음 26) 혈액투석및복막투석후보충투여불필요 27) 용량조절불필요 27)28) Therapeutic range : 75~175ng/mL (SI unit: 270~630nmol/L 29) ) 약물상호작용 MAO 저해제 상호작용약물 상호작용결과 병용투여시발한, 불온, 전신경련, 이상고열, 혼수등이나타날수있으므로병용투여하지않음 MAO저해제를투여한환자에게이약을투여한경우에는적어도 2주간의간격을두고이약에서 MAO저해제로대치투여할경우에는 2~3일간의간격둠 26) Geriatric dosage handbook 13rd Edition. p. 88 27) Micromedex (Aronoff et al, 1999) 28) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 42 29) Basic skills in interpreting Laboratory data p. 583-64 -
알코올섭취, 항콜린작용약, 에피네프린작용약, 중추신경억제제 ( 바르비탈계약물등 ) 퀴니딘, 아미오다론등의부정맥용제혈압강하제설파메톡사졸, 트리메토프림등의항균제디설피람피모짓과같이심전도에영향을주는것으로알려진약물 이약의작용증강가능 병용투여하지않는것이바람직함 혈압강하제의작용감소가능 이약의작용저하가능 섬망이나타날위험성증가 병용투여하지않음 - 65 -
11. Amlodipine 적정사용정보 [C08CA] Calcium channel blockers ATC code / Selective calcium channel blockers with mainly vascular effects / Dihydropyridine derivatives 분류번호 [02140] 혈압강하제, [02190] 기타의순환계용약 투여경로경구 [ 경구 : 정제 ] 말레인산염, 오로트산염, 베실산염, 니코틴산염, 메실산염, 캄실산염, 아디핀산 - 고혈압, 관상동맥의고정폐쇄 ( 안정형협심증 ) 또는관상혈관계의혈관경련과 혈관수축 ( 이형협심증 ) 에의한심근성허혈증 국내허가사항 효능효과 베실산염 1) 최근혈관조영술로관상동맥심질환이확인된환자로심부전이없거나심박출량이 40% 미만이아닌환자의 - 협심증으로인한입원의위험성감소 - 관상동맥혈관재생술에대한위험성감소 용량용법 [ 경구 : 정제 ] 성인 - 암로디핀으로서 5mg qd PO - 1일최대투여량 10mg - 연령, 증상에따라적절히증감 신질환자 투석시약물용량 * 투석을해야하는신부전환자에게신중투여 30) HD나 PD에의해제거되지않으므로보충투여불필요 31) 특이사항 신질환시약물용량 약동학적으로신기능저하에크게영향을받지않으므로, 신질환시통상의초회용량사용가능 32) 약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 치아자이드계이뇨제, 알파차단제, 베타차단제, ACE저해제, 작용시간이긴질산염제제, 니트로글리세린설하정, 비스테로이드성소염제, 항생제, 경구혈당강하제 병용시안전 30) 국내허가사항 31) www.uptodate.com/online 32) 1 Micromedex (Bennet et al, 1994 / Doyle et al, 1989 / Laher et al, 1988) 2 http://www.medicines org.uk 3 The renal drug handbook 3rd Edition, p. 44-66 -
디곡신, 페니토인, 와파린, 인도메타신사이클로스포린와파린에탄올 ( 알코올 ) 시메티딘자몽쥬스알루미늄 / 마그네슘 ( 제산제 ) 실데나필아토로바스타틴디곡신 이약은이들약물의단백결합에영향을미치지않음 사이클로스포린의약동학을유의적으로변화시키지않음 병용시와파린-프로트롬빈반응시간에영향없음 10mg 암로디핀의단회및반복투여시에탄올의약동학에유의적인변화가없음 이약의약동학에영향없음 암로디핀약동학에유의적인영향없음 이약의약동학에유의적인영향없음 원발성고혈압환자에실데나필 100mg단회용량의투여는이약의약동학적파라메타에영향을미치지않음 병용시각약물단독적으로각각의혈압저하효과발휘 아토로바스타딘 80mg과이약 10mg 다회용량을병용투여시아토로바스타딘의항정약동학적파라메터에유의적변화없음 이약과병용시혈청디곡신의수치혹은디곡신의신장클리어런스에변화없음 - 67 -
12. Amoxicillin 적정사용정보 [J01CA] Antibacterials for systemic use ATC code / Beta-lactam antibacterials, penicillins / Penicillines with extended spectrum 분류번호 [06180] 주로그람양성음성균에작용하는것투여경로경구, 주사 [ 캡슐제 ] [ 정제 ] [ 건조시럽제 ] 유효균종 - 연쇄구균, 폐렴연쇄구균, 포도구균, 임균, 인플루엔자균, 대장균, 프로테우스 ( 특히프로테우스미라빌리스 ) 적응증 - 종기, 옹종, 연조직염, 농가진, 농피증, 창상및수술후 2차감염, 단독 - 편도염, 인후두염, 중이염, 림프절염, 부비동염, 발치후감염 - 폐렴, 기관지염, 폐농양, 농흉 - 성홍열, 세균성심내막염 - 신우신염, 방광염, 요도염, 임균성요도염 - 복막염, 간농양, 장티푸스 - 골수염 - 자궁내감염 [ 주사 ] 효능효과 유효균종 - 연쇄구균, 폐렴연쇄구균, 클로스트리듐테타니, 클로스트리듐퍼프린젠스, 황색포도구균, 탄저균, 리스테리아모노사이토제니스, 임균, 수막염균, 국내인플루엔자균, 보르데텔라백일해, 대장균, 프로테우스미라빌리스, 허가살모넬라, 시겔라, 콜레라사항 적응증 - 기관지염, 폐렴, 폐농양, 농흉 - 중이염, 부비동염, 편도염, 인후두염, 발치후감염 - 신우신염, 방광염, 요도염, 임균성요도염 - 장티푸스, 복막염 - 세균성심내막염, 수막염 - 자궁내감염 - 종기, 옹종, 연조직염, 농가진, 농피증, 단독 [ 캡슐제 ] [ 정제 ] [ 건조시럽제 ] 성인및체중 20kg 이상인소아 - 아목시실린으로서 250~500mg( 역가 ) tid PO 체중 20kg 미만인소아 : 20~40mg/kg/day( 역가 ) 3회분할 PO - 연령, 증상에따라적절히증감용량용법 [ 주사 ] 성인 - 아목시실린으로서 500mg( 역가 ) q8hr IM 또는 3~4분동안 IV - 중증감염에는 1회 1000mg( 역가 ) q6hr IV 10세이하소아 : 50~100mg( 역가 )/kg/day 분할 IV or IM 연령, 증상에따라적절히증감 - 68 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 CAPD : 투석됨, CLcr < 10mL/min과동일용량투여 33) HD : 투석됨, CLcr < 10mL/min과동일용량투여 33) * CAVH, CVVH : 투석됨 33) 중증의신장애환자는혈중농도가계속유지되므로투여간격연장 34) * CLcr < 30mL/min : 875mg 제제는사용하지않을것 35) CLcr 10~30mL/min : 250~500mg q12hr 35) CLcr < 10mL/min : 250~500mg q24hr 35) 약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 알로푸리놀 피부이상반응증가시킬수있으므로병용투여하지않음 프로베네시드경구피임약정균성항생물질 ( 클로람페니콜, 에리스로마이신, 테트라사이클린등 ) 이약의세뇨관배설속도감소되어혈중농도지속가능 피임효과감소될수있으므로다른피임법을추가로사용하는것이바람직함 이약의살균작용감소가능 인도메타신, 살리실레이트의소염제 이약의효과증가가능 33) 1 The renal drug handbook 3rd Edition, p. 45 2 Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 97 34) 허가사항 (2009.8.19) 35) 1 Micromedex (Prod Info AMOXIL(R) capsules, tablets, chewable tablets, powder for oral suspension, 2006; Prod Info MOXATAG(TM) oral extended-release tablets, 2008) 2 Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 97-69 -
13. Anti-human Thymocyte Rabbit immunoglobulin 적정사용정보 국내 허가 사항 신질 환자 특이 사항 ATC code [L04AA] Immunosuppressants / Immunosuppressants / Selective immunosuppressants 분류번호 [01420] 자격요법제 ( 비특이성면역억제제를포함 ) 투여경로주사 효능효과 용량용법 투석시 약물용량 신질환시 약물용량 신장, 심장이식시거부반응억제 재생불량성빈혈, 불응성 급성이식편-숙주반응 (GVHD) [ 주사 ] 생리식염수 (1 바이알당생리식염수 50mL) 희석후 8~12 시간이상천천히 IV, 주입 1 시간전에항히스타민제를 IV 로투여하는것이바람직함 1) 적량은체중과내성에따라추정됨, 체중 10kg 당약 25mg( 즉, 2.5mg/kg, 성인 1 일 150mg) 2) 거부반응이일어난경우또는급성이식시숙주에대한격렬한반응이나 피질저항이있는경우, 체중 10kg 당 25~50mg(2.5~5mg/kg/day) 투여가능 3) 치료기간은증상에따름 - 신장이식시 중증의급성거부반응 : 임상적또는생물학적증세가없어질때까지 1 일체중 10kg 당 25~50mg IV 거부반응발생의예방 : 1 일체중 10kg 당 25mg 을 1~3 주간주사 - 심장이식시 거부반응발생의예방 : 1 일체중 10kg 당 25mg 4 일간투여 이후 qod 10 일간투여 급성거부반응 : 1 일체중 10kg 당 25mg 4~6 일간투여 - 재생불량성빈혈 : 1 일체중 10kg 당 25mg 5 일간투여 이약의투여중지후관련된치료, 즉코르티코스테로이드나면역억제화학요 법치료는계속되어야함 * HD, CAPD, CAVHD, CVVHD : 투석되지않음 36) GFR < 10mL/min : 정상용량투여 36) 약물상호작용 상호작용약물사이클로스포린, 타크로리무스, 마이코페놀레이트모페틸약독화생균백신 상호작용결과 림프세포증식위험및과다한면역억제위험 백신에의한치명적인전신감염의위험 ( 특히재생불량성빈혈등기저질환으로, 이미면역이억제되어있는환자 ) 36) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 70 (Cockcroft-Gault equation) - 70 -
14. Aspirin ( 기타의순환계용약 ) 적정사용정보 ATC code [B01AC] Antithrombotic agents / Antithrombotic agents / Platelet aggregation inhibitors excl. heparin 분류번호 [02190] 기타의순환계용약 투여경로경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 혈소판응집억제작용에의한불안정형협심증환자에있어서비치명적심근경색위험감소및일과성허혈발작위험감소에사용 최초심근경색후재경색예방 다음경우의혈전 색전형성의억제 - 뇌경색환자, 관상동맥우회술 (CABG) 또는경피경관관상동맥성형술 (PTCA) 시행후 허혈성심장질환의가족력, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 비만, 당뇨같은복합적심혈관위험인자를가진환자에서관상동맥혈전증의예방 불안정형협심증환자의비치명적심근경색위험감소 : 1일 75~300mg 일과성허혈발작의위험감소 : 1일 30~300mg 최초심근경색후재경색예방 : 1일 300mg 다음경우의혈전 색전형성의억제 - 뇌경색환자 : 100mg qd, 증상에따라 300mg까지증가가능 - 관상동맥우회술 (CABG) 또는경피경관관상동맥성형술 (PTCA) 시행후 100mg qd, 증상에따라 300mg까지증가가능, PTCA 시행환자의초기치료시통상용량의수배를사용하는것이바람직함 허혈성심장질환의가족력, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 비만, 당뇨같은복합적심혈관위험인자를가진환자에서관상동맥혈전증의예방 - 100mg qd, 식후복용권장 * HD, CAPD : 투석됨 37)38)39) * 심한신장애 (CLcr < 10mL/min) : 투여하지말것 38)40) * 신장애또는그의병력이있는환자 : 신중투여 40) 37) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 66 38) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 129 39) Micromedex (Kallen et al, 1966) 40) 국내허가사항 - 71 -
약물상호작용 상호작용약물항응고제, 혈전용해제 / 다른혈소판응집억제제, 지혈제, 당뇨병치료제 ( 인슐린제제, 톨부타미드등 ) 요산배설촉진제 ( 벤즈브로마론, 프로베네시드 ) 메토트렉세이트리튬제제다른비스테로이드성소염진통제, 살리실산이부프로펜선택적세로토닌재흡수억제제디곡신전신작용부신피질호르몬제제 ( 애디슨병대체요법용히드로코티손제외 ) 안지오텐신전환효소억제제 (ACE inhibitor) 발프로산알코올 상호작용결과 이약의효과가증가되어출혈에대한위험성증가가능 용량감소등신중투여 요산배설작용억제 병용투여시, 신세뇨관에서메토트렉세이트의배설지연 치명적인메토트렉세이트의혈액학적독성증가가능 고용량메토트렉세이트 (15mg/ 주이상 ) 는병용투여하지않음 병용투여하는경우, 저용량메토트렉세이트와신중투여 리튬혈중농도상승, 리튬중독보고됨 병용시충분한관찰및신중투여 출혈증가혹은신기능감소될수있으므로병용투여하지않음 아스피린에의한비가역적혈소판응집억제작용감소 심혈관계질환에대한위험이증가된환자에게병용투여시, 아스피린의심장보호효과가제한될수있음 상부위장관출혈의위험성증가가능 신장배설감소, 디곡신혈장농도증가가능 살리실산제제의혈중농도감소 이약의고용량과병용투여시, 혈관확장성프로스타글란딘의억제로인해사구체여과율감소및혈압강하효과감소 단백결합치환으로인해발프로산독성증가 위장관점막손상증가 살리실산과알코올의상승효과로인해출혈시간연장 - 72 -
15. Aspirin ( 해열, 진통, 소염제 ) 적정사용정보 ATC code [N02BA] Analgesics / Other analgesics and antipyretics / Salicylic acid and derivatives 분류번호 [01140] 해열, 진통, 소염제 투여경로 경구, 주사 [ 경구 ] 주효능 효과 - 류마티양관절염, 골관절염 ( 퇴행성관절질환 ), 강직성척추염, 감기로인한발열 효능효과 및동통, 치통, 두통, 월경통, 신경통, 요통, 관절통, 근육통 다음질환에도사용가능 - 류마티열, 섬유조직증식증, 수술후동통, 인후통, 염좌통, 좌골신경통 [ 주사 ] 국내허가사항 암성동통, 수술후동통 [ 경구 ] 성인 : 0.5~1.5g bid or tid PO 어린이 : 다음의 1회용량, bid or tid PO - 11~14세 : 400~500mg - 3~6세 : 150~250mg - 7~10세 : 300~400mg - 1~2세 : 100~150mg 용량용법 [ 주사 ] 성인 - 아스피린리신으로서 1일 0.9~3.6g( 아스피린으로서 0.5~2.0g) 분할 IV - 심한동통에는 1회 1.8g( 아스피린으로서 1.0g) 투여 - 경구투여가불가능한경우또는효과가불충분한경우에만주사제사용, 경구투 여가가능해진경우신속히교체 신질환자 투석시약물용량 * HD, CAPD : 투석됨 41)42)43) 특이사항 신질환시약물용량 * 심한신장애 (CLcr < 10mL/min) : 투여하지말것 42)44) * 신장애또는그의병력이있는환자 : 신중투여 44) 약물상호작용 상호작용약물쿠마린계항응혈제 ( 와르파린 ), 당뇨병용제 ( 인슐린제제, 톨부타미드등 ) 상호작용결과 제시된상호작용약물의작용증강가능 감량등신중투여 41) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 66 42) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 129 43) Micromedex (Kallen et al, 1966) 44) 국내허가사항 - 73 -
프로베네시드치아짓계이뇨제메토트렉세이트리튬제제다른비스테로이드성소염진통제, 살리실산 요산배설작용억제 치아짓계이뇨제의작용감소가능 병용투여시, 신세뇨관에서메토트렉세이트의배설지연 치명적인메토트렉세이트의혈액학적독성증가가능 고용량의메토트렉세이트 (15mg/ 주이상 ) 는병용투여하지않음 병용투여하는경우, 저용량의메토트렉세이트와신중투여 리튬의혈중농도상승, 리튬중독이보고됨 병용시충분한관찰및신중투여 ( 경구제에한함 ) 출혈증가혹은신기능감소가능 병용투여하지않음 - 74 -
16. Atenolol 적정사용정보 ATC code [C07AB] Beta blocking agents / Beta blocking agents / Beta blocking agents, selective 분류번호 [02140] 혈압강하제 투여경로 경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과고혈압, 협심증 고혈압 - 성인초회량 50mg qd, 단독또는이뇨제 ( 치아짓계 ) 와병용 PO - 1~2주내효과가발현되지않을경우 100mg qd로증량용량용법 - 1일최대투여량 100mg 협심증 - 1일 100mg 1~2회분할투여 - 1일최대투여량 100mg 투석시 HD : 투석됨 (25~50 %) 약물용량 - 투석후이약의투여혹은투석시 25mg 또는 50mg 보충투여가능 45) 신질환시약물용량 PD : 투석되지않음, 보충투여불필요 CLcr 15~35mL/min : 1일 50mg CLcr < 15mL/min : 1일 25mg 또는 2일에 50mg 46) 약물상호작용 상호작용약물교감신경계를억제하는다른제제 ( 레세르핀등 ) 아드레날린과같은교감신경흥분제인슐린, 경구용당뇨병치료제칼슘길항제 ( 염산베라파밀, 딜티아젬등 ) 상호작용결과 과잉억제를일으킬수있으므로감량등신중투여 β-차단제의효과길항가능 제시된상호작용약물의혈당강하작용증강가능 빈맥증상은폐가능 심실기능장애와 ( 또는 ) 굴심방또는방실전도이상환자에게 β- 차단제를베라파밀, 딜티아젬과같은수축력감소작용이있는칼슘길항제와병용투여시수축력감소효과가증강될수있으며, 중증저혈압, 서맥, 심부전유발가능 β-차단제또는칼슘길항제투여중단후 48시간이내에다른약물 ( 칼슘길항제또는 β-차단제 ) 을정맥주사하여서는안됨 45) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 134 46) 국내허가사항 - 75 -
클로니딘디소피라미드나퀴니딘같은 Class Ⅰ 부정맥치료제, 아미오다론, 프로카인아미드, 아즈말린마취제디히드로피리딘계약물 ( 니페디핀등 ) 디기탈리스제제프로스타글란딘합성억제제 ( 이부프로펜, 인도메타신등 ) 시메티딘 클로니딘투여중지후이약의리바운드현상증강가능 병용시클로니딘을중단하기며칠전 β-차단제투여중지 클로니딘을투여하다 β-차단제로전환할때는클로니딘의투여를중지하고수일 (7일) 정도휴약한후 β-차단제투여 심방전도시간증가및근육수축력감소, 과도한심기능억제가나타날수있음 ( 감량등신중투여 ) 과잉의교감신경억제를일으킬수있음 ( 주의 ) 마취과의사에게이약의적용사실을알려야하며, 가능한수축력감소활성도가적은마취제를선택 β-차단제와마취제를병용할경우반사성빈맥이약화되고저혈압의위험성증가가능 심장억제를일으킬수있는마취제는피함 저혈압의위험성증가 잠재적인심장애환자에게심부전유발가능 β-차단제와병용하면방실전도시간연장가능 β-차단제의혈압강하작용감소가능 이약의혈중농도증가가능 - 76 -
17. Azathioprine 적정사용정보 ATC code [L04AX] Immunosuppressants / Immunosuppressants / Other immunosuppressants 분류번호 [01420] 자격요법제 ( 비특이성면역억제제를포함 ) 투여경로 경구 국내 허가 사항 효능효과 신장이식후거부반응억제, 자가면역질환 신장이식후 - 초기 3~5mg/kg/day, 유지량 0.5~2mg/kg PO - CLcr 20mL/min 이하의경우최대투여량 1.5mg/kg/day 자가면역질환 - 만성활동성관절염을제외한질환치료, 2.0~2.5mg/kg/day 용량용법 만성활동성관절염치료, 1.0~1.5mg/kg/day 내약량및유효량은환자에따라다르므로최적의치료효과를얻기위해서는용량에주의해서증강할필요있음 12주후에도상태가개선되지않는경우, 투여중지를고려 연령, 증상에따라적절히증강 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 49) * HD : 투석됨 (8시간내에 ~45% 제거 ) 47) CAPD, CAVHD, CVVHD : 투석됨, 정상용량투여 48) CLcr 10~50 ml/min : 정상용량의 75% 투여 CLcr < 10mL/min : 정상용량의 50% 투여 약물상호작용 상호작용약물알로푸리놀, 옥시푸리놀, 치오푸리놀세포독성제제또는골수억제작용을갖는약 ( 페니실라민등 ) 시메티딘, 인도메타신 상호작용결과 이약의대사억제, 병용투여시상용량의 1/4로감량 병용투여하지않음 골수억제효과증강가능 47) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 143 48) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 76 49) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 142-77 -
큐라레, d-튜보큐라린, 판크로니움등, 근이완제백혈구형성에영향을미칠수있는약 ( 트리목사졸류 ) 안지오텐신전환효소 (ACE) 저해제와르파린사이클로스포린및약독화생백신트리메토프림및설파메톡사졸사백신, B형간염백신아미노살리실레이트유도체 ( 올살라진, 메살라진, 설파살라진등 ) 푸로세미드 탈분극억제효과에길항하여석시닐콜린에의한신경근차단을증강 특히신장이식환자에게백혈구감소증이나타날수있음 빈혈, 중증의백혈구감소증보고 와르파린의항응고효과감소, 응고능의변동에주의 병용투여시주의 항균능력이강화되어생림프액접종불가능 이약과코르티코스테로이드를병용투여받는환자에게사백신과 B형간염백신의투여시그효과가감소된경우가있음 In vitro에서 TPMT 저해작용이보고됨 병용투여시주의 In vitro에서인간간세포에서아자치오프린의대사감소 임상적의의는없음 - 78 -
18. Azithromycin 적정사용정보 ATC code [J01FA] Antibacterials for systemic use / Macrolides, lincosamides and streptogramins / Macrolides 분류번호 [06140] 주로그람양성균, 리케치아비루스에작용하는것 투여경로경구, 주사 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 [ 경구 ] 유효균종 - 황색포도구균, 폐렴연쇄구균, 스트렙토콕쿠스피오게네스 ( 그룹 A-베타-용혈성 ), 기타연쇄구균, 인플루엔자균, 파라인플루엔자균, 카타르구균, 박테로이드프라질리스, 대장균, 백일해균, 파라백일해균, 보렐리아부르그도르페리, 연성하감균, 클라미디아트라코마티스, 임균, 레기오넬라뉴모필라, 폐렴미코플라즈마, 마이코플라스마호미니스, 캄필로박터, 톡소플라스마근디어, 매독균 적응증 - 기관지염, 폐렴등하부호흡기감염증 - 부비동염, 인두염, 편도선염등상부호흡기감염증 - 피부및연조직감염증 - 중이염 - 클라미디아트라코마티스에의한단순생식기감염 [ 주사 ] 유효균종 - 황색포도구균, 폐렴연쇄구균, 화농성연쇄구균 (A군), 기타연쇄구균속, 헤모필루스인플루엔자, 헤모필루스파라인플루엔자, 브란하멜라카타라시스, 박테로이드후라질리스, 대장균, 백일해균, 파라백일해균, 보렐리아부르그도르페리, 헤모필루스듀크레이, 임균, 트라코마클라미디아, 레지오넬라뉴모필라, 마이코플라스마폐렴균, 마이코플라스마호미니스, 캄필러박터속, 톡소플라스마곤디어, 매독트레포네마 적응증 : 지역사회획득성폐렴, 골반감염증 [ 정제, 캡슐제 ] 성인 1) 클라미디아트라코마티스에의한성병시 1g( 역가 ) 1회투여 2) 그외적응증 - 3일요법 : 500mg qd 3일간투여 ( 총투여량 1.5g) - 5일요법 : 첫날 500mg 1회투여, 둘째날부터 250mg qd 4일간투여 ( 총투여량 1.5g) 노인 : 성인의용법 용량과동일 소아 (45kg 이상 ) : 성인용량과동일 [ 건조시럽제 ] : qd, 식사와상관없음 소아 - 79 -
- 10mg( 역가 )/kg qd 3일간투여혹은첫날 10mg( 역가 )/kg qd 둘째날부터 5mg( 역가 )/kg을 4일간 qd - 급성중이염이있는소아환자의치료권장용량은위의두요법외에도 30mg ( 역가 )/kg 단회투여가능, 1일요법의경우에식사 1시간전혹은식후 2시간이경과한후복용 - 체중별용량, 용법은다음과같다. < 표 > 체중 15~25kg 26~35kg 36~45kg 45kg이상 1일요법 ( 급성중이염의경우 ) 600mg( 역가 ) 단회투여 900mg( 역가 ) 단회투여 1.2g( 역가 ) 단회투여 1.5g( 역가 ) 단회투여 3일요법 5일요법첫날 200mg( 역가 ) qd 200mg( 역가 ) 둘째날부터 3일간투여 100mg( 역가 ) qd 4일간투여첫날 300mg( 역가 ) qd 300mg( 역가 ) 둘째날부터 3일간투여 150mg( 역가 ) qd 4일간투여첫날 400mg( 역가 ) qd 400mg( 역가 ) 둘째날부터 3일간투여 200mg( 역가 ) qd 4일간투여성인용량과동일성인용량과동일 성인, 고령자 : 정제, 캡슐제용법 용량과동일 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 [ 주사 ] 지역사회획득성폐렴 - 500mg qd 최소한 2일간 IV 후, 아지스로마이신 500mg qd PO 5~8일간 IV 및 PO로총투여기간 7~10일 골반감염증 - 500mg qd 1~2일간 IV 후, 250mg qd PO 5~6일간 - IV 및 PO로총투여기간 7일 - 혐기성균의감염이의심될경우, 혐기성균치료에적절한항균제를병용투여 IV시의주의사항 - 1.0mg/mL 농도의아지스로마이신주사는 3시간에걸쳐서 IV infusion - 2.0mg/mL 농도의아지스로마이신주사는 1시간에걸쳐서 IV infusion 투석후보충투여불필요 50) HD, CAVHD, CVVHD : 투석여부알려지지않음, 정상용량투여 51) CAPD : 투석되지않음, 정상용량투여 51) GFR 80mL/min : 용량조절불필요 52) * CLcr < 10mL/min : 신중투여 53) - 80 -
약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 제산제 두약물을동시에복용하지않아야함 ( 경구제에한함 ) 시판후기간동안, 이약과쿠마린계항응고제를병용투여하고난후항응고작용이상승되었다는보고가있음쿠마린계경구용항응고제 이에대한인과관계는입증되지않았으나쿠마린계열의경구용항응고제를복용하고있는환자에게이약을투여한경우프로트롬빈시간을모니터링하는빈도에대해고려 일부마크로라이드계항생물질이몇몇환자의경우에미생물에디곡신의한디곡신의장내대사를저하시키는것으로보고됨 디곡신과병용시디곡신농도가상승할가능성유념에르고트유도체 이론적으로에르고트중독의가능성이있음, 병용하지말것 이약 500mg/day PO 3일투여시시클로스포린 10mg/kg 단회투여한결과, 시클로스포린의 Cmax와 AUC 0-5 가유의하게시클로스포린상승 병용하기전세심한주의, 이들약물간병용투여가필요하다면시클로스포린의농도를모니터링하여그에따라용량조절 이약 1,000mg을단회투여하거나 1,200mg 혹은 600mg을반복투여한경우, 지도부딘이나글루쿠로니드대사체의혈장내지도부딘약동학과요배설에대해거의영향을미치지않음 그러나말초부위의혈액내단핵세포에서임상적으로활성대사체인인산지도부딘의농도가아지스로마이신의투여로인해증가 병용투여한환자에게서호중구감소증관찰리파부틴 호중구감소는리파부틴의투여와관련성있음 이약의병용과인과관계는입증되지않음 ( 경구제에한함 ) 항정상태의넬피나비르와이약을단회경구투여로병용했을때이약의혈중농도증가넬피나비르 넬피나비르와병용할때아지스로마이신의용량조절은권장되지않지만, 간효소이상, 청각이상과같은알려진이상반응에대하여세심한모니터링필요 ( 주사제에한함 ) 50) Micromedex ( Bennett et al, 1994) 51) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 77 52) MIcromedex (Prod Info ZITHROMAX(R) oral tablets, suspension, 2007; Bennett et al, 1994) 53) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 147-81 -
CYP450 체계에의해대사되는약물들의수준증가 이와같은약물상호작용은아지스로마이신임상시험에서보고 CYP450 체계에의해대사되는약된바는없으나, 약물-약물상호작용을평가하기위한특별한물 : 혈중카바마제핀, 터페나딘, 사약물상호작용연구가없었음이크로스포린, 헥소바르비탈및페 그렇지만이러한상호작용이마크로라이드에서관찰된바있음니토인아지스로마이신과이러한약물을병용하였을경우약물상호작용에관한자료가있을때까지는환자들에대한세심한모니터링필요 ( 주사제에한함 ) - 82 -
19. Barnidipine Hydrochloride 적정사용정보 [C08CA] Calcium channel blockers ATC code / Selective calcium channel blockers with mainly vascular effects / Dihydropyridine derivatives 분류번호 [02140] 혈압강하제 국내 허가 사항 투여경로경구 효능효과 고혈압증, 신실질성고혈압증 용량용법 염산염으로서 10~15mg qd 아침식사후 PO 단 1 일 5~10 mg 으로투여개시, 필요에따라점차증량 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * 관련자료없음 * 중증의신기능장애를가진경우강압과함께신기능저하가능, 주의 54) 약물상호작용 상호작용약물다른혈압강하제디곡신시메티딘리팜피신 상호작용결과 다른혈압강하제의작용증강가능 다른칼슘길항제 ( 니페디핀등 ) 에서디곡신의혈중농도상승이보고됨 다른칼슘길항제 ( 니페디핀등 ) 에서시메티딘과의병용에의해이들의작용을증강시키는것이보고됨 다른칼슘길항제 ( 니페디핀등 ) 에서리팜피신과병용에의해이약의작용감소가보고됨 54) 국내허가사항 - 83 -
20. Basiliximab 적정사용정보 ATC code [L04AC] Antineoplastic and immunomodulating agents / Immunosuppressants / Interleukin inhibitors 분류번호 [01420] 자격요법제 ( 비특이성면역억제제를포함 ) 투여경로주사 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 성인 - 신장이식시사이클로스포린및코르티코스테로이드등의면역억제제와병용하거나, 사이클로스포린, 코르티코스테로이드및아자치오프린또는마이코페놀레이트모페틸등의 3종면역억제제와병용하여급성장기거부반응예방 소아 - 신장이식시사이클로스포린및코르티코스테로이드등의면역억제제와병용하여급성장기거부반응예방 IV bolus or 20~30분에걸쳐 IV infusion Bolus 주입시구역, 구토및동통을포함한국소반응발생가능 환자가이식장기및병용투여하는면역억제요법을받아들인다는확신이있는경우에만투여 1) 성인 - 표준총용량 40mg (20mg bid) - 이식수술전 2시간이내에 20mg, 수술후 4일째에다시 20mg - 심한과민증혹은이식받은장기소실시, 두번째투여보류 2) 35kg 미만인소아 - 표준총용량 20mg (10mg bid) - 35kg 이상인소아환자, 성인과동일용량 - 이식수술전 2시간이내에 10mg, 수술후 4일째에다시 10mg - 심한과민증혹은이식받은장기소실시, 두번째투여보류 - 소아사용경험은제한적 HD, CAPD, CAVHD, CVVHD : 투석되지않음, 정상용량투여 55) 55) GFR < 10mL/min : 정상용량투여 55) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 81 (Cockcroft-Gault equation) - 84 -
21. Benazepril Hydrochloride 적정사용정보 [C09AA] Agents acting on the renin-angiotensin system ATC code / ACE inhibitors, plain / ACE inhibitors, plain 분류번호 [02140] 혈압강하제투여경로경구 고혈압효능효과 울혈성심부전 : 디기탈리스나이뇨제로잘치료되지않는울혈성심부전환자에서의보조요법제 고혈압 - 이뇨제투여받지않는고혈압환자, 초기용량 10mg qd, 1일 20mg까지증량국내가능허가 - 고혈압환자의 1일최대용량 40mg (1회복용또는 2회분할복용 ) 사항 - 혈압강하정도가충분치않을때, 치아짓계이뇨제, 칼슘길항제, 베타-블록커등다른항고혈압제를저용량부터시작하여병용투여용량용법 울혈성심부전 - 심부전환자에게는보조요법제로사용, 초기용량 2.5mg qd - 투약 2~4주후에심부전증상이적절하게경감되지않거나증후성저혈압또는다른부작용이나타나지않는환자, 5mg qd 로증량가능 - 환자의임상반응에따라적절한복용간격을두면서 10mg qd 또는최종 20mg까지증량가능 - 소아, 안전성및유효성미확립 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * 아크릴로니트릴설폰산나트륨막을이용한혈액투석시행중인환자 56) - 투여금기, 이런투석막을사용하지않도록함 * 활성성분인베나제프릴라트는매우소량만투석 56) HD : 투석됨 (20~50%), 투석후투여혹은 25~35% 의보충용량투여 57) PD : 보충용량투여불필요 57) 고혈압 56) - CLcr 30mL/min 이상 : 상용량투여 - CLcr < 30mL/min : 초기용량 5mg, 필요시 1일 10mg까지증량 - 그이상의혈압강하는이뇨제나다른항고혈압제를병용하여조절 울혈성심부전 56) - CLcr < 30mL/min : 1일 10mg까지증량가능하나초기에는낮은용량 ( 예, 2.5mg qd) 투약 56) 국내허가사항 57) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 157-85 -
약물상호작용 상호작용약물상호작용결과 혈장레닌활성을증가시키는약물, 나트륨평형에영향을주는약물 ( 예 : 이뇨제 ) 칼륨저류형이뇨제 ( 예 : 스피로노락톤, 트리암테렌, 아밀로리드등 ), 칼륨보급제, 칼륨을함유하는염대용제등 이약의항고혈압효과강화 혈청칼륨의양을유의하게증가시키므로 ACE 저해제를투여받는환자에게는병용하지않음 병용투여가부득이한경우, 혈청칼륨치를자주검사 이뇨제 ACE 저해제로치료개시후과도한혈압강하가가끔나타날 수있음 ( 이약치료시작 2~3 일전이뇨요법을중단함으로 써최소화가능 ) 리튬인도메타신인슐린, 경구용당뇨병치료제금 ACE 저해제를투여받는환자에게리튬치료를하는동안혈청리튬농도증가및리튬독성증상이보고됨 투여시주의, 혈청리튬농도자주모니터링 이뇨제역시사용될경우리튬독성의위험성증가가능 ACE 저해제의혈압강하효과감소가능 한임상시험에서인도메타신은이약의항고혈압효과에영향을미치지않는것으로나타남 드물게저혈당발생가능 저혈당반응의가능성에대한조언및적절한모니터링함 아질산염양부작용 ( 안면홍조, 구역, 구토및저혈압을포함하는증상 ) 이주사용금제제 (sodium aurothiomalate) 와 ACE 저해제와의병용투여시드물게보고됨 - 86 -
22. Benzathine Penicillin G Hydrate 적정사용정보 ATC code [J01CE] Antibacterials for systemic use / Beta-lactam antibacterials, penicillins / Beta-lactamase sensitive penicillins 분류번호 [06110] 주로그람양성균에작용하는것 투여경로주사 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 유효균종 - 연쇄구균, 폐렴연쇄구균, 임균, 포도구균, 디프테리아균, 매독트레포네마 적응증 - 편도염, 인후두염, 기관지염, 폐렴 - 세균성심내막염, 성홍열, 매독 - 류마티스열의재발예방 - 부비동염, 중이염 - 류마티스성심장질환과급성사구체신염의예방 [ 주사제 ] 성인 : 페니실린 G나트륨으로서 60만단위 ( 역가 ) qd IM 세균성심내막염에는일반적으로보통용량보다많은용량사용 1) 연쇄구균상기도감염증 - 성인 120만단위 ( 역가 ), 소아 90만단위 ( 역가 ), 유아및 27kg이하의소아 30~60만단위 ( 역가 ) 를 qd IM 2) 매독 - 1기, 2기, 잠복기매독 : 1회 240만단위 ( 역가 ) IM - 말기매독 (3기, 신경매독 ) : 1회 240만단위 ( 역가 ), 1주간격으로 3회 - 선천성매독 : 2세미만 - 5만단위 ( 역가 )/kg 2 12세 - 성인용량에따라조절 3) 류마티스열및사구체신염의방지 - 1회 120만단위를 1개월간격, 또는 60만단위를 2주간격으로 IM 연령, 증상에따라적절히증감 * 투석됨 58) HD : 혈액투석후, 유지용량투여 59) CAPD : 6시간마다정상용량의 25~50% 투여 59) * 신장애환자 : 신중투여 ( 높은혈중농도지속, 감량혹은투여간격연장 ) 58) GFR 10~50mL/min : 정상용량의 75% 투여 59) GFR < 10mL/min : 정상용량의 20~50% 투여 59) 58) 국내허가사항 59) Micromedex (Bennett et al, 1994) - 87 -
약물상호작용 상호작용약물정균성항생물질 ( 클로람페니콜, 에리스로마이신, 테트라사이클린등 ) 프로베네시드 상호작용결과 이약의살균작용감소가능, 병용투여하지않음 이약의신세뇨관배설속도감소, 혈청농도를높이거나지속시키고뇌척수액내농도를높여독성위험증강가능 경구피임약 항응고제 피임효과감소가능, 다른피임법추가사용하는것이바람직함 과량의페니실린 IV 병용투여시출혈경향발생가능 - 88 -
23. Bicalutamide 적정사용정보 ATC code [L02BB] Endocrine therapy / Hormone antagonists and related agents / Anti-androgens 분류번호 [04210] 항악성종양제 투여경로 경구 [50mg 정제 ] 황체형성호르몬유리호르몬 (LHRH) 유도체와병용혹은거세수술과병용하여 진행성전립선암의치료 [50mg, 150mg 정제 ] 효능효과 국소진행성, 비전이성전립선암환자에서단독투여또는전립선근치절제술이나방사선요법의보조요법 외과적혹은약물적거세가적절치않은국소진행성, 비전이성전립선암환 자의치료 전립선근치절제술이나방사선요법을받지않는국소전립선암환자에서초기 국내허가사항 치료 [50mg 정제 ] 황체형성호르몬유리호르몬 (LHRH) 유도체와병용혹은거세수술과병용시 - 성인남자및노인 : 1정 qd ( 비칼루타마이드 50mg) - 황체형성호르몬유리호르몬 (LHRH) 유도체를투여하기최소한 3일전혹은 거세수술과동시에복용시작 [50mg, 150mg 정제 ] 용량용법 국소진행성, 비전이성전립선암환자에서초기요법으로단독투여또는전 립선근치절제술이나방사선요법의보조요법, 외과적혹은약물적거세가적절치않은국소진행성, 비전이성전립선암환자의치료, 전립선근치절제술이나방사선요법을받지않는국소전립선암환자에서초기치료 - 성인남자및노인 : 150mg qd - 비칼루타마이드 150mg 용법은최소 2년간, 또는질환이진행되기전까지지속적으로투여해야함 신질환자특이 투석시약물용량 * HD - 단백결합율높음 60) (96% 61) ) - 소변에서대사되지않은약물이회수되지않음 60) * HD, CAPD, CAVHD, CVVHD : 거의투석되지않음 61) 사항신질환시약물용량 용량조절불필요 61)62)63) 60) 국내허가사항 61) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 92 62) Micromedex (Prod Info Casodex(R), 2000d) 63) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 170-89 -
약물상호작용 상호작용약물테르페나딘, 아스테미졸, 시사프라이드사이클로스포린, 칼슘길항제시메티딘, 케토코나졸쿠마린항응혈제, 와파린 상호작용결과 병용하지말것 시토크롬 P450(CYP) 활성의표식으로안티피린을사용한임상시험에서약물상호작용의가능성을보이지않았으나 28일간병용후평균미다졸람노출 (AUC) 80% 까지증가 제시된상호작용약물은치료안전역이좁은약물이므로이런증가가임상적유의성가질수있음 병용주의, 약효의증가나부작용의증거가있는경우감량필요, 사이클로스포린은카소덱스요법의시작혹은중단후혈중농도와임상상태를면밀히모니터링 약물의산화를차단하는시메티딘이나케토코나졸과병용시주의 이론적으로이약의혈장농도를증가시켜부작용발생가능 시험관내시험결과쿠마린항응혈제, 와파린과의단백결합을경쟁, 치환가능 프로트롬빈시간을주의깊게관찰 - 90 -
24. Buspirone Hydrochloride 적정사용정보 ATC code [N05BE] Psycholeptics / Anxiolytics / Azaspirodecanedione derivatives 분류번호 [01170] 정신신경용제 투여경로 경구 국내 허가 사항 효능효과 불안장애의치료또는불안증상의단기완화 성인 - 초회량염산염으로서 5mg tid PO 용량용법 - 필요에따라 2~3일간격으로 1일 5mg씩증량하여 1일 20~30mg 분할투여 - 1일최대투여량 60mg 연령증상에따라적절히증감 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * HD, CAPD, CAVHD, CVVHD : 투석되지않음 64) * 중증신기능부전 (CLcr 20mL/min) : 투여하지말것 65) 신기능부전 ( 경증혹은중등증 ) : 감량 65) 무뇨증환자 : 정상용량의 25~50% 으로감량 66) 약물상호작용상호작용약물다른향정신성약물알코올트라조돈페니토인, 프로프라놀롤, 와르파린등혈청단백과강하게결합하는약물디곡신과같이혈청단백과약하게결합하는약물 MAO저해제 상호작용결과 다른향정신성약물과의병용효과는연구되지않음 다른중추신경작용약물과병용투여시주의 이약은알코올이유발시킨운동및정신기능장애를증가시키지않는다고보고되었으나병용투여하지않음. ALT가 3~6배증가되었다는보고가있었으나이현상을모사하여시도한비슷한실험에서간트랜스아미나제에대한상호작용은인정되지않음 혈청단백과강하게결합하는약물은치환시키지않음 임상적중요성은알려지지않음 디곡신과같이혈청단백과약하게결합하는약물을치환시킬수있음 임상적중요성은알려지지않음 혈압상승가능, 병용투여하지않음 64) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 104 65) http://www.medicines.org.uk (Prod Info BuSpar, 2008) 66) Micromedex (Caccia et al, 1988) - 91 -
25. Calcitriol 적정사용정보 ATC code [A11CC] Vitamins / Vitamin A and D, incl. combinations of the two / Vitamin D and analogs 분류번호 [03110] 비타민 A 및 D제투여경로경구, 주사 [ 경구 : 정제, 캡슐제 ] 만성신부전증환자중 - 투석치료단계이전환자 : 만성신부전증이중등도내지중증 (CLcr 15~55 ml/min) 이며투석치료단계이전인환자의 2차성부갑상선기능항진증과결과적으로나타나는대사성골질환의치료 - 소아에대해서는 CLcr을체표면적 1.73 m2로보정함, 혈중 ipth가 100pg/mL 이상이면 2차성부갑상선기능항진증의발생가능성이높음효능효과 - 혈액투석환자의신성뼈형성장애, 골다공증 부갑상선기능저하증 ( 수술후, 특발성또는가성부갑상선기능저하증 ) 구루병 골연화증 ( 비타민 D 의존성구루병, 저인산혈증성비타민 D 저항성구루병 ) 골다공증 [ 주사 ] 만성신장투석환자의저칼슘혈증의관리 상승된부갑상선호르몬수치의현저한감소작용으로신성뼈형성장애개선 국내 허가 사항 용량용법 [ 경구 : 정제, 캡슐제 ] 투석치료단계이전환자 - 초기권장용량, 성인및 3세이상소아, 1일 0.25μg, 1일 0.5μg증량가능 - 소아 (3세미만), 10~15ng/kg/day 신성뼈형성장애 ( 투석환자 ) - 치료초기 1일 0.25μg - 혈청칼슘수치가정상또는약간저하된환자, 0.25μg격일투여 - 생화학적검사치및임상증상에충분한반응이나타나지않는경우 2~4주간격으로 1일 0.25 μg씩증량 - 이기간동안주2회이상혈청칼슘수치를측정해야함. 대부분의환자는 1일 0.5~1.0μg의용량으로효과를나타냄. 이약은위장관으로의칼슘흡수를개선시키므로, 이약투여환자의일부는소량의칼슘섭취로유지될수있음. 고칼슘혈증의발현경향이있는환자에게는소량의칼슘으로도충분하거나, 칼슘의보충이전혀필요없는경우도있음 골다공증 - 0.25μg bid, 임상증상에서만족할만한결과가관찰되지않는경우, 1개월간격으로최대 0.5μg씩 bid 까지증량가능 - 용량결정기간중혈청칼슘수치는주 2회이상측정해야함 - 고칼슘혈증관찰시, 정상혈청칼슘수치로회복될때까지투여중단 - 92 -
- 이약투여시폐경후골다공증환자는칼슘흡수가증가되므로칼슘보충이필요없는경우도있음 부갑상선기능저하증및구루병 골연화증 - 초기용량매일아침 0.25μg, 생화학적검사치및임상증상에충분한반응이나타나지않는경우 2~4주간격으로증량 - 용량결정기간중주 2회이상혈청칼슘수치를측정할것 - 부갑상선기능저하증환자에서때때로흡수불량이나타나므로보다고용량의투여가필요할수도있음 일반적인사항 - 최적용량결정후, 혈청칼슘수치를매월 1회측정 - 혈청칼슘측정을위한혈액시료는압박띠없이채취함 - 혈청칼슘수치가정상범위인 9~11mg/dL (2,250~2,750μmol/L) 보다 1mg/dL (250μmol/L) 상승하거나혈청크레아티닌이 120μmol/L 이상의수치로상승할경우, 즉시용량을정상혈청칼슘수치로회복될때까지충분히감량하거나투여를중단 - 부가적인칼슘의투여를중지하는것도혈청칼슘수치의신속한정상화에효과적임 - 고칼슘혈증발현기간중에는혈청칼슘및인수치를매일측정할것 - 정상수치로회복되면이전보다 1일 0.25μg적은용량으로치료를계속함 [ 주사 ] 초기권장용법 / 용량 - 주 3회, 0.5μg ( 체중 kg당약 0.01μg ) 격일투여 - IV bolus로, 혈액투석종료시카테터를통해투여가능 - 생화학적검사치및임상증상에만족할만한반응이나타나지않을경우, 2~4주간격으로 0.25~0.50μg을증량 - 대부분의혈액투석환자는주 3회, 0.5~3.0μg ( 체중 kg당 0.01~0.05μg ) 의용량으로효과나타냄 용법관련주의사항 1) 용량결정을위한적정기간중혈청칼슘과인수치를주 2회이상측정 - 단혈청칼슘수치가기준치상한을 0.5mg/dL 초과한경우에는별도로측정빈도를높이고 ( 주 1회이상 ) 감량등도고려하여신중투여 - 혈청칼슘수치가기준치상한을 1mg/dL 초과하는경우에는즉시휴약함 - 휴약에의해혈청칼슘수치가기준치까지저하되었는지확인한후휴약전의투여량을참고하여감량등을고려해투여를재개함 - 저알부민혈증 ( 혈청알부민수치 < 4.0g/dL) 의경우, 보정수치를지표로사용할것을권함 * 보정칼슘수치산출방법 : 보정칼슘수치 (mg/dl) = 혈청칼슘수치 (mg/dl) - 혈청알부민수치 (g/dl) + 4.0 2) 부갑상선호르몬 (PTH) 수치에따라약물의투여량을감소시키는것이바람직함 ( 과도한 PTH의저하를나타내는경우, 고칼슘혈증발현이쉬움 ) 권장되는용량조절방법은다음과같음 - 93 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 PTH 수치 투여용량 변함없거나약간증가 투여량증가 <3 0% 감소 투여량증가 > 30%, <60% 감소 현재투여량지속 > 60% 감소 투여량감소 정상상한치의 1.5~3배 현재투여량지속 펄스치료법 ( 경구제제 ) : 투석후초회용량으로 0.1 μg /kg/week 를 2 회 혹은 3 회에분할하여투석후투여, 주당최대 12 μg을넘어서는안됨 67) * HD : 투석되지않음 68) * CAPD : 거의투석되지않음 68) * CAVHD, CVVHD : 투석여부알려지지않음 68) 대개용량의감량이필요하지않으나반응에따라적정 68) 약물상호작용 상호작용약물비타민 D 및그유도체칼슘함유제제치아지드계이뇨제디기탈리스코르티코스테로이드마그네슘함유제제 ( 제산제, 사하제 ) 바르비탈계약물, 항전간제콜레스티라민같은수지사하제인미네랄오일인산염결합제 상호작용결과 상가작용및고칼슘혈증발생, 병용하지않아야함 칼슘함유제제를무절제하게복용하지않도록함 칼슘의요중배설을감소시켜고칼슘혈증의위험증가 고칼슘혈증으로인한심부정맥이야기될수있음, 용량결정시주의 코르티코스테로이드는칼슘흡수를억제하므로이약과기능적길항관계 장기투석환자의경우고마그네슘혈증이나타날수있음 이약의투여기간동안병용하지않음 이약의대사가증가하여혈청농도감소가능 병용투여시, 투여량의증가가필요할수있음 이약의장관흡수저하가능 장관, 신장및뼈에서의인산염수송에도영향을주므로인산염결합제의용량을혈청인산염수치의정상범위인 2~5 mg/dl (0.65~1.62mmol/L) 에따라조정할것 67) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Rocaltrol, 2003) 68) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 108-94 -
26. Calcium Acetate 적정사용정보 ATC code 분류번호 [V03AE] All other therapeutic products / All other therapeutic products / Drugs for treatment of hyperkalemia and hyperphosphatemia [02190] 기타의순환계용약 투여경로경구 국내 허가 사항 효능효과 말기신부전환자의고인산혈증 [ 정제 : 1정당초산칼슘 710mg 포함 ] 초기용량 : 매식사중 2정 PO 유지용량용량용법 - 고칼슘혈증을유발하지않는상태에서혈중인산의농도가 6mg/dL 이하가될때까지용량을점차증가 - 통상식사중 3~4정복용 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * 투석됨 69) 용량조절불필요 70)71) 약물상호작용 상호작용약물 테트라사이클린 상호작용결과 테트라사이클린의생물학적활성을낮출수있음 69) www.medicines.org.uk (Prod Info Phosex 1000mg tablets(r), 2007) 70) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 109 71) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 214-95 -
27. Calcium Citrate 적정사용정보 ATC code [A12AA] Mineral supplements / Calcium / Calcium 분류번호 [03210] 칼슘제 투여경로경구 국내 허가 사항 효능효과 칼슘결핍및기타칼슘보급 [ 정제 ] 성인용량용법 - 구연산칼슘으로서 950 1,900mg bid - 씹지않고충분한물과함께공복상태에서복용 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * 관련자료없음 * 신질환환자, 중증의신부전환자 : 복용하지말것 72) 약물상호작용 상호작용약물테트라사이클린인산염, 칼슘염, 제산제녹차, 홍차등탄닌을함유하는차치아자이드이뇨제불화나트륨기라아제억제제 ( 시프로플록사신, 노르플록사신등 ), 세팔로스포린류, 케토코나졸항알도스테론제, 트리암테렌 상호작용결과 이약의흡수저하, 최소 4시간의간격을두고복용 이약을복용하는동안테트라사이클린을복용하지말것 이약을복용하는동안인산염, 칼슘염, 제산제를복용하지말것 홍차등탄닌을함유하는차는이약의복용중또는복용전후에는피할것 이약의배설저하 최소 3시간의간격을두고복용 최소 2시간의간격을두고복용 고칼륨혈증을일으킬수있으므로주의 72) 국내허가사항 - 96 -
28. Candesartan Cilexetil 적정사용정보 ATC code [C09CA] Agent acting on the renin-angiotensin system / Angiotensin II antagonists, plain / Angiotensin II antagonists, plain 분류번호 [02140] 혈압강하제 투여경로 경구 본태성고혈압 심부전 : 좌심실수축기능이손상된 (NYHA class Ⅱ-Ⅳ, 좌심실박출율 40% 이 효능효과 하 ) 심부전환자중다음에해당하는경우 - 안지오텐신전환효소저해제에대한추가요법이필요한경우 - 안지오텐신전환효소저해제에내약성이좋지않은경우 본태성고혈압 - 초회용량및유지용량, 8~16mg qd - 16mg qd로 4주간치료후에도혈압이충분히조절되지않는경우, 1일최대투여량 32mg, 이용량으로도혈압이조절되지않는경우, 다른치료법 고려 국내허가사항 - 치료개시 4주이내에최고효과가발현됨 - 노인환자 : 초기용량조절불필요 - 혈관내유효혈액량감소 (Intravascular volume depletion) : 유효혈액량감소 와같이저혈압의위험성이높은환자에대하여세심하게주의, 용량용법 초기용량 4mg - 경증및중등도간기능손상자의초기용량 2mg qd, 환자의반응에따라용량조 절, 중증의간장애환자에대한사용경험없음 - 만 18세이하의청소년및소아에대한안전성및유효성미확립 심부전 - 초기용량 4mg qd - 적어도 2주이상의간격을두고용량을 2배씩증량 - 1일최대투여량 32mg - 노인환자, 혈관내유효혈액량감소환자, 신기능손상자, 경증 ~ 중등도의간기능 손상자 : 초기용량조절불필요 - 만 18세이하의청소년및소아에대한안전성및유효성미확립 투석시 약물용량 HD : 투석되지않음, 초기용량 4mg 73)74)75) 신질환자특이사항 신질환시약물용량 본태성고혈압 - 혈액투석환자를포함한신기능손상자 : 초기용량 4mg, 환자의반응에따라용량조절 - 중증또는말기신장애환자 (CLcr < 15mL/min) : 사용경험은제한적임 73)75) 경증의신부전 - 용량감량이필요하지않으나, 신부전시주의하여사용 75) 73) 국내허가사항 - 97 -
약물상호작용 상호작용약물다른혈압강하제리튬 NSAIDs 칼륨저류성이뇨제 ( 스피로노락톤, 트리암테렌등 ), 칼륨보충제, 칼륨을함유하는염보충제칼륨수치를증가시킬수있는다른제제 ( 예 : heparin) 상호작용결과 칸데사르탄의항고혈압효과상승가능 안지오텐신전환효소저해제와리튬병용시혈청리튬농도및독성이가역적으로증가, 유사한효과가안지오텐신-Ⅱ 수용제길항제에서나타날수있으므로혈청리튬수치를주의깊게모니터링할것권장 이약의항고혈압효과가약해질수있음 안지오텐신-Ⅱ수용체길항제와 NSAIDs를병용시특히신기능이약화된환자에서급성신부전을포함한신기능악화위험증가 혈청칼륨농도증가 병용시특히노인에게주의깊게투여 혈청칼륨농도증가가능, 주의 74) Micromedex (Miyabayashi et al, 1996) 75) Http://dailymed.nlm.nih/gov/dailymed/about.cfm (Prod Info ATACAND(R) oral tablets, 2009) - 98 -
29. Captopril 적정사용정보 [C09AA] Agent acting on the Renin-Angiotensin system ATC code / ACE inhibitors, plain / ACE inhibitors, plain 분류번호 [02140] 혈압강하제투여경로경구 [ 경구, 정제 ] 고혈압 울혈성심부전 : 이뇨제및디기탈리스투여시의보조치료제효능효과 당뇨병성신증 : 인슐린의존성 (Type I) 당뇨병및당뇨병망막증인환자의당뇨병성신증 ( 단백뇨 > 500mg/day) 에사용함 심근경색후좌심실기능부전 [ 경구, 정제 ] 고혈압 - 성인 : 투여전최근환자가받은혈압강하요법, 혈압상승정도, 염분제한및기타임상적상태를고려하고가능하면이약치료1주일전에이전의요법을중단하도록함. 초회량 25mg bid or 50mg qd, 식사 1시간전 PO 2~4주후충분한효과가나타나지않는경우, 1회 50mg bid 또는 100mg qd 추가 2주후에도필요한경우, 치아짓계이뇨제병용투여가능하나이미이뇨제를투여받고있는환자, 의사의감독하에투여국내 경증-중등도의경우 1일 100mg, 중증의고혈압인경우증량또는투여횟수허가증가가능사항 1일최대용량 450mg 다른혈압강하제 ( 특히치아짓계이뇨제 ) 와병용투여하여치료효과상승가능 울혈성심부전용량용법 - 이뇨제및디기탈리스요법으로적절한증가가나타나지않는울혈성심부전환자에사용 - 최근의이뇨제요법및중증의염분 / 체액고갈가능성을고려한후투여해야함 - 성인 : 초회량 25mg tid, 유지량 50mg tid 증량할경우에 2주이상의간격을두고신중투여 정상혈압또는저혈압의심부전환자로서다량의이뇨제를투여받았으며저나트륨혈증및혈장량감소증세가있는환자, 초회량 6.25~12.5mg tid 저혈압증세의정도및지속기간을최소화함 보통수일이내에일반적인용량으로증량가능 당뇨병성신증 - 장기적인치료로 25mg tid - 이뇨제, β 차단제약물, 중추성교감신경차단약물, 혈관이완제와같은고혈압치료제와병용투여가능 심근경색후좌심실기능부전 - 99 -
- 심근경색후장기투여할경우, 권장유지량 50mg tid - 심근경색증상발현 3일후부터 6.25mg 1회투여한후 12.5mg tid로개시 - 수일후 25mg tid로, 수주후 50mg tid로증량 - 연령, 증상에따라적절히증감 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 HD : 투석됨 (20~50%), 처음투여한약물용량의 25~35% 보충투여권장 76)77) CAPD : 용량조절및보충투여불필요 76) 감량투여, 특히중증신장애환자의경우초회 1 일량을감량하며 1~2 주간격으 로매우천천히증량 78) * 중증의신장애환자에게이뇨제를병용투여하는경우루프계이뇨제가치아짓계 이뇨제보다효과적임 78) * 치료기간동안신기능과백혈구수를주의깊게모니터링 사구체여과율에따른용량조절 76)77) GFR (ml/min) 투여용량 투여간격 > 50 정상용량 q8~12hr 10~50 정상용량의 75% q12~18hr < 10 정상용량의 50% qd 약물상호작용상호작용약물치아짓계이뇨제니트로글리세린, 질산염제제, 기타혈관확장작용을하는약물레닌방출작용을가진혈압강하제 ( 이뇨제 ) 교감신경계에영향을미치는신경절차단제또는아드레날린차단제등혈청칼륨을상승시키는약물 ( 스피로노락톤, 트리암테렌, 아밀로라이드등의칼륨저류성이뇨제, 칼륨보급제, 헤파린등 ) 알로푸리놀리튬 상호작용결과 이약의혈압강하작용증가 이약의투여전제시된상호작용약물의투여중단 치료중이러한약물의재투여가필요한경우저용량부터투여를시작하는등신중투여 혈압강하작용증가 병용시신중투여 고칼륨혈증이나타날수있음 ( 특히신장애환자 ) 이약의대사저해 병용투여시저용량에서투여를시작하는등신중투여 ACE저해제를병용투여시리튬의배설감소시켜혈중리튬농도증가 ( 리튬독성 ) 혈중리튬농도를신중히모니터하고용량조절 76) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 229 77) Micromedex (Aronoff et al, 1999; Swan & Bennett, 1992) 78) 국내허가사항 - 100 -
인도메타신등비스테로이드성소염진통제, 항류마티스약물면역억제제, 세포증식억제제, 코르티코이드알코올프로베네시드클로니딘을투여받던환자가이약으로전환시삼환계항우울제, 정신병치료제알로푸리놀, 프로카인아미드 이약의혈압강하작용감소가능, 신중투여 혈구수의변화가나타날수있음 알코올작용상승가능, 주의 이약의신청소율감소, 주의 클로니딘을투여받던환자가이약으로전환시혈압강하작용의지연가능 기립성저혈압의위험증가가능 호중구감소, 피부점막안-증후군 (Stevens-Johnson 증후군 ) 의발생보고 - 101 -
30. Carbamazepine 적정사용정보 ATC code [N03AF] Antiepileptics / Antiepileptics / Carboxamide derivatives 분류번호 [01130] 항전간제투여경로경구 [ 경구 : 정제, 시럽제 ] 간질 - 정신운동발작, 간질성격및간질에수반하는정신장애, 간질의경련발작 [ 강직효능효과간대발작 ( 대발작 )] 삼차신경통 조병, 조울병의조상태, 정신분열증의흥분상태 국내 허가 사항 용량용법 [ 경구 : 정제 ] 간질 1) 성인 - 초회량 1 일 200~400mg 을 1~2 회에분할 PO - 1 일 600mg 으로천천히증량, 증상에따라 1 일 1200mg 까지증량가능 2) 소아 : 연령증상에따라 1 일 100~600mg 을분할 PO 삼차신경통 - 성인 : 초회량 1 일 200~400mg, 1 일 600mg 까지분할투여가능 1 일 800mg 까지증량가능 조병, 조울병의조상태, 정신분열증의흥분상태 - 성인 : 초회량 1 일 200~400mg 을 1~2 회에분할 PO 1 일 600mg 으로천천히증량, 1 일 1200mg 까지증량가능 [ 경구 : 시럽제 ] - 정제를삼키기곤란하거나치료초기에용량을조절할경우에특히적합 - 식사중이나식사후또는식간투여, 복용전흔들어투여 - 정제로부터시럽제로바꿀경우, 동일량의 1 일용량을보다저용량으로 분할하여자주투여, 용법 용량은환자개개인의필요에따라조절 - 초기에는저용량으로시작하여단계적으로증량 - 증상이적절하게조절되면점차감량하여최소유효량으로유지 간질 1) 성인 - 초회량 1 일 200~400mg 을 2~3 회로분할 - 1 일 600mg 으로천천히나누어증량, 증상에따라 1 일 1,200mg 까지증량 2) 소아 : 10~20mg/kg/day 연령 1일복용횟수 1일용량 1세미만 1회 100~200mg 1~5세 2회 200~400mg 6~10세 2회 400~600mg 11~15세 3회 600~1,000mg - 102 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 Reference Range 소아용법 용량 [1약스푼(5mL=100mg)] 삼차신경통 - 성인 : 초회량 1일 200~400mg을 2~3회로분할, 1일 600mg까지나누어증량증상에따라 1일 800mg까지증량 조병, 조울병의조상태, 정신분열병의흥분상태 - 성인 : 초회량 1일 200~400mg을 2~3회로분할, 1일 600mg으로천천히증량증상에따라 1일 1,200mg까지증량가능 연령, 증상에따라적절히증감 HD : 투석후보충투여불필요, 용량조절불필요 79) 79) 용량조절불필요 Therapeutic range : 4~12mg/L (SI unit : 17~51μmol/L) 약물상호작용상호작용약물진통소염제 ( 덱스트로프로폭시펜, 이부프로펜 ), 남성호르몬제 ( 다나졸 ), 항생제 ( 마크로라이드계항생제 : 에리스로마이신, 트롤레안도마이신, 조사마이신, 클라리스로마이신 ), 항우울제 ( 데시프라민, 플루옥세틴, 플루복사민, 네파조돈, 트라조돈, 빌록사진 ) 항간질약물 ( 스티리펜톨, 비가바트린 ), 항진균제 ( 아졸계 : 이트라코나졸, 케토코나졸, 플루코나졸, 보리코나졸 ), 항히스타민제 ( 로라타딘, 테르페나딘 ), 항정신병제 ( 록사핀, 올란자핀, 퀘티아핀 ) 항결핵제 ( 이소니아지드 ), 항바이러스제 (HIV 치료에사용되는프로티아제억제제 : 예, 리토나비어 ), Carbonic anhydrase inhibitors 상호작용결과 카르바마제핀, 카르바마제핀 -10,11- 에폭사이드의혈장농도 상승가능 ( 어지러움, 졸림, 운동실조, 복시등과같은이상반응의유발가능 ) 혈중농도에따라용량을적절히조절 79) Micromedex (Bennett et al, 1994 ; Kandrotas et al, 1989) - 103 -
( 아세타졸아미드 ), 순환기계약물 ( 베라파밀, 딜티아젬 ), 위장관계약물 ( 시메티딘, 오메프라졸 ), 근이완제 ( 옥시부티닌, 단트롤렌 ), 혈전용해제 ( 티클로피딘 ), 자몽 (grapefruit) 쥬스, 니코틴아미드 ( 성인, 고용량 ) 록사핀, 퀘티아핀, 프리미돈, 프로가비드, 발프론산, 발녹타미드, 발프로미드항간질약물 ( 펠바메이트, 메스석시미드, 옥스카르바제핀, 페노바르비톤, 펜석시미드, 페니토인, 포스페니토인, 프리미돈, 프로가비드, 반대의결과도있으나 활성대사체카르바마제핀 -10,11- 에폭사이드혈장수치증가 가능 ( 어지러움, 졸음, 조화운동불능, 복시발생가능 ) 이약의용량조절및 / 또는혈장수치모니터링필요함 가능성이있는것으로클로나제팜, 이약의혈장농도감소가능 발프론산, 발프로미드 ) 항종양제 ( 시스플라틴, 독소루비신 ), 항결핵제 ( 리팜피신 ), 기관지확장제및항천식제 ( 테오필린, 아미노필린 ), 피부적용제 ( 이소트레티노인 ), St John's wort(hyericum perforatum) 함유생약제제 진통소염제 ( 메타돈, 파라세타몰, 페나존 ( 안티피린 ), 트라마돌 ), 항생제 ( 독시사이클린 ), 항응고제 ( 경구용항응고제 : 와파린, 펜프로쿠몬, 디쿠마롤, 아세노쿠마롤 ), 항우울제 ( 부프로피온, 시탈로프람, 나파조돈, 트라조돈, 페니토인 ), 삼환계항우울제 ( 이미프라민, 아미트립틸린, 노르트립틸린, 클로미프라민 ), 항간질약물 ( 클로바잠, 클로나제팜, 에토석시미드, 펠바메이트, 라모트리진, 옥스카르바제핀, 프리미돈, 티아가빈, 토피라메이트, 발프론산, 조니사미드 ) 이약의용량조절필요할수있음 이소트레티노인의경우카르바마제핀과카르바마제핀 -10,11- 에폭시드의청소율및 / 또는생체내이용률을변화시킴 이약에의해혈장농도가영향을받을수있음 ( 특정약물의 혈장농도를낮추거나활성을소실시킬수있음 ) 임상적요구에따라용량조절이필요할수있음 항우울제중 MAO 저해제와병용투여는권장되지않음 항우울제중 MAO 저해제는이약의투여최소 2 주전에중단 함 항간질약물중클로바잠, 클로나제팜, 에토석시미드, 펠바메이 트, 라모트리진, 옥스카르바제핀, 프리미돈, 티아가빈, 토피라메 이트, 발프론산, 조니사미드, 페니토인의혈장농도는이약에 의해상승하기도하고저하되기도함. 항간질약물중메페니토인의혈장중농도는드물게상승하는 것으로보고됨 - 104 -
항진균제 ( 이트라코나졸 ), 구충제 ( 프라지콴델 ), 항종양제 ( 이매티닙 ) 항정신병제 ( 클로자핀, 할로페리돌, 브롬페리돌, 올란자핀, 퀘티아핀, 리스페리돈, 지프라시돈 ), 항바이러스제 ( 프로테아제저해제 : 예, 인디나비르, 리토나비르, 사퀴나비르 ), 항불안제 ( 알프라졸람, 미다졸람 ), 기관지확장제및항천식제 ( 테오필린 ), 호르몬성피임제 ( 비호르몬성피임약사용이권장됨 ), 순환기계약물 ( 칼슘채널차단제 (dihydropyridines)( 예 : 펠로디핀, 디곡신 )), 코르티코스테로이드 ( 프레드니솔론, 덱사메타손 ), 면역억제제 ( 사이클로스포린, 에베로리무스 ), 갑상선약물 ( 레보치록신 ), 에스트로겐및 / 또는프로게스테론함유약물 이약에의한유도성독성증가레베티라세탐 병용주의 이소니아지드에의한유도성간독성증가이소니아지드 병용주의 신경학적인이상반응증가가능리튬, 메토클로프라미드, 신경이완제의병용투여시이러한반응은치료혈장농도내에신경이완제 ( 할로페리돌, 서도일어날수있음치오리다진 ) 병용주의이뇨제 ( 히드로클로로치아지드, 저나트륨혈증발생가능푸로세미드 ) 병용주의 비탈분극성근이완제 ( 예 : 판쿠로니움 ) 의작용차단가능 근이완제의용량을증가시킬필요가있거나, 예상되는근신경비탈분극성근이완제차단에서보다빠르게회복되게하기위해환자는적절하게모 ( 예 : 판쿠로니움 ) 니터링되어야함 병용주의 알코올내성감소, 금주권장알코올 병용주의 - 105 -
31. Carboplatin 적정사용정보 ATC code [L01XA] Antineoplastic agents / Other antineoplastic agents / Platinum compounds 분류번호 [04210] 항악성종양제 투여경로 주사 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 진행성상피성난소암 : 1차요법, 다른요법실패후 2차요법 소세포폐암 [ 주사 ] 조제후 IV 10mg/mL 의농도로조제후, 희석용액을사용하여최종농도가 0.5 mg/ml 가되도록희석하여사용함 치료경험이없는정상신기능성인환자 - 초기추천용량은 1 회 400mg/ m2 4 주 1 회 - 단시간 (15~60 분간 ) 정맥내투여 - 이약의투여후 4 주일전에는반복투여하지않음 골수억제제를투여받았거나신기능이약화 (ECOG-Zubrod scale 2~4 또 는 Karnofsky scale 80 이하 ) 된환자 - 초기추천용량의 20~25% 감량투여권장 HD : 투석됨, 정상용량의 50% 투여 80)81) PD : 투석되지않음, 정상용량의 25% 투여 80)81) * 신장애환자 ( 적절히용량조절, 최저혈액치와신기능자주검사 ) - 신중투여 82) 크레아티닌청소율에따른용량조절 81)83) - CLcr 41~59mL/min : 250mg/ m2로투여시작 - CLcr 16~40mL/min : 200mg/ m2로투여시작 * 중증신장애환자 (CLcr 20mL/min 이하 ) : 투여하지말것 82) 80) Micromedex (Suzuki et al, 1997a; English et al, 1996a; Yanagawa et al, 1996a; Chatelut et al, 1994a) 81) www.uptodate.com/online (Aronoff, 2007) 82) 국내허가사항 83) Micromedex (Prod Info carboplatin intravenous injection, 2008) - 106 -
약물상호작용 상호작용약물다른골수억제제, 방사선조사아미노글리코사이드계항생제다른신독성화합물 상호작용결과 골수기능억제등의이상반응증가가능 환자의상태를관찰하여감량하는등용량주의 흉부방사선조사병용시, 중증식도염과폐장렴 (pneumonitis) 보고됨 환자상태주의및식도염이나폐음영등이나타나면이약투여및방사 선조사를즉시중지하고적절한처치 병용에의해신장애및청각기관장애의증가가능 병용시신중투여 이약은신장애유발가능 병용시신독성을증가시킨다는임상보고는없지만병용하지않음 - 107 -
32. Cefaclor 적정사용정보 ATC code [J01DC] Antibacterials for systemic use / Other Beta-lactam antibacterials / Second-generation cephalosporins 분류번호 [06180] 주로그람양성, 음성균에작용하는것 투여경로경구제 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 [ 캡슐제 ] [ 시럽제 ] [ 과립제 ] 유효균종 - 폐렴연쇄구균, 인플루엔자균, 포도구균, 스트렙토콕쿠스피오게네스 ( 그룹A-베타용혈성 ), 대장균, 프로테우스미라빌리스, 클레브시엘라, 임균 적응증 - 중이염 - 폐렴, 인후두염, 편도염, 기관지염 - 신우신염, 방광염, 임균성요도염 - 부스럼, 옹종, 모낭염, 연조직염, 감염성죽종, 피하농양, 생인손, 창상감염 [ 서방정 ] 급성기관지염및만성기관지염의재발 : 폐렴연쇄구균, 인플루엔자균 ( 베타락타마제생성균포함 ), 파라인플루엔자균, 모락셀라카타랄리스 ( 베타락타마제생성균포함 ), 황색포도구균 인두염및편도염 : 스트렙토콕쿠스피오게네스 ( 그룹A-베타용혈성 ) 하부요로의단순감염증 ( 방광염및무증후성세균뇨증포함 ) : 대장균, 폐렴간균, 프로테우스미라빌리스, 스타필로콕쿠스사프로피티쿠스 피부및연조직감염증 : 스트렙토콕쿠스피오게네스 ( 그룹A-베타용혈성 ), 황색포도구균 ( 베타락타마제생성균포함 ), 표피포도구균 ( 베타락타마제생성균포함 ) [ 캡슐제 ] [ 시럽제 ] [ 과립제 ] 성인 - 1회 250mg( 역가 ) 을 8시간마다 PO - 중증감염증 ( 폐렴등 ) 과감수성이낮은감염증의경우 2배로증량가능 - 급성임균성요도염의경우이약 3g과프로베네시드 1g을단회병용투약 소아 - 20mg( 역가 )/kg/day 8시간마다분할 PO - 중증감염증, 중이염및감수성이낮은감염에는 40mg( 역가 )/kg/day 가능 - 1일최대투여량 1g( 역가 ) 신기능손상환자 - 용량변화없이투여가능 베타용혈성연쇄구균감염의치료 : 적어도 10일간투여 [ 서방정 ] 375mg( 역가 ) bid - 108 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 스트렙토콕쿠스피오게네스에의한감염증치료시 10일이상계속투여 정제는전체를복용, 부수거나갈거나씹어서는안됨 연령, 증상에따라적절히증감 이약은식사와관계없이복용, 그러나음식과함께섭취시흡수증가 CAPD : 250mg q8~12hr 84) * HD : 투석됨 (20~50%) 85), 투석시혈장반감기가 25~30% 짧아짐 84)86) 투석전 250mg~1g, 투석간 (6~8시간간격 ) 250~500mg 투여권장 86) 중등도혹은중증의신기능손상 86) - 용량변화필요하지않으나임상적경험이제한되어있으므로신중투여 CLcr에따라 85) - CLcr 10~50mL/min : 정상용량의 50~100% 투여 - CLcr < 10mL/min : 정상용량의 50% 투여 약물상호작용상호작용약물프로베네시드마그네슘히드록사이드또는알루미나트리히드레이트를포함한제산제신독성이있는항생물질또는이뇨제 ( 푸로세미드, 에타크린산 ) 경구피임약정균성항생물질 ( 클로람페니콜, 에리스로마이신, 테트라사이클린등 ) 항응고제 상호작용결과 이약의세뇨관배설속도감소, 혈중농도의지속가능 항생물질투여의 1시간내에복용시이약의흡수감소 H2 억제제는이약의흡수속도및흡수량에영향을미치지않음 ( 서방정에한함 ) 신장애증가가능, 신중투여 피임효과감소가능, 다른피임법을추가로사용하는것이바람직함 이약의살균작용감소가능 이약을포함한항생물질을항응고제와동시에투여받은환자에서항응고활성의증가보고 감염성질환 ( 그리고염증성과정을동반한 ), 환자의연령과일반적인상태는위험요소가됨 항응고활성의증가보고 이약과와파린의상호작용이임상시험을통해밝혀지지않았지만 INR 모니터링을실시하여야함 필요시경구용항응고제의용량을적절히조절 항생물질의일부종류들, 특히플루오로퀴놀론, 마크로라이드, 사이클린, 코트리목사졸과일부세팔로스포린의경우는더심함 84) Micromedex (Aronoff et al, 1999) 85) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 250 86) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Distaclor(R) 2005) - 109 -
33. Ceftriaxone 적정사용정보 ATC code [J01DA] Antibacterials for systemic use / Other beta-lactam antibacterials / Third-generation cephalosporins 분류번호 [06180] 주로그람양성, 음성균에작용하는것 투여경로주사 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 [ 주사 ] 유효균종황색포도구균 ( 페니실리나제생성균포함 ), 표피포도구균, 폐렴연쇄구균, 스트렙토콕쿠스피오게네스 ( 그룹A-베타용혈성 ), 스트렙토콕쿠스아갈락티에 ( 그룹B), 스트렙토콕쿠스비리단스, 우연쇄구균, 에로모나스, 알칼리게네스, 모락셀라카타랄리스, 시트로박터, 엔테로박터 ( 일부균주내성 ), 대장균, 연성하감균, 인플루엔자균 ( 암피실린내성균포함 ), 파라인플루엔자균, 클레브시엘라 ( 폐렴간균등 ), 모락셀라, 모르가넬라모르가니, 프로테우스미라빌리스, 프로테우스불가리스, 프로비덴시아, 임균 ( 페니실리나제생성균포함 ), 수막염균, 플레지오모나스시겔로이디즈, 녹농균 ( 일부균주내성 ), 살모넬라 ( 장티푸스균포함 ), 세라티아 ( 영균포함 ), 시겔라, 예르시니아 ( 예르시니아엔테로콜리티카포함 ), 박테로이드 ( 박테로이디즈프라질리스일부균주포함 ), 클로스트리듐 ( 클로스트리듐다이피셀제외 ), 푸소박테륨 ( 푸소박테륨모르티페룸, 푸소박테륨바륨제외 ), 펩토구균, 펩토연쇄구균 적응증 - 폐렴, 기관지염등호흡기계감염증 - 이비인후과감염증 - 신장및요로감염증, 임질등생식기감염증 - 패혈증 - 수막염 - 수술전 후감염예방 - 골및관절감염증 - 피부, 상처및연조직감염증 - 복막염, 담낭염, 담관염등위장관감염증 - 면역기능저하환자의감염증 [ 주사 ] 성인및 12세이상소아 - 세프트리악손으로서 1~2g( 역가 ) qd IV or IM - 중증질환또는중등도의감수성을나타내는병원균에의한감염증, 최대 4g( 역가 ) qd 신생아 ( 생후 14일이내 ) - 20~50mg( 역가 )/kg qd, 최대투여량 50mg( 역가 )/kg - 미숙아와정상아를구분하여투여할필요없음 영 유아및소아 ( 생후 15일 ~12세 ) - 20~80mg( 역가 )/kg qd - 50kg 이상인소아에는성인의상용량투여 - 50mg( 역가 )/kg 이상을정맥투여시최소 30분동안 IV infusion - 110 -
고령자 : 성인의용법 용량을따름 수막염 - 유아및소아의세균성수막염의경우초기용량은 100mg/kg( 역가 ) qd 1일최대투여량 4g( 역가 ) - 병원균및그에따른감수성이밝혀지는즉시감량가능 - 효과적인치료기간 : 수막염균 4일, 인플루엔자균 6일, 폐렴연쇄구균 7일 페니실린감수성균및내성균에의한임질 : 250mg( 역가 ) 단회 IM 권장 수술전 후감염증예방 - 오염되었거나오염될수있는외과수술시수술후감염을방지하기위해감염위험도에따라서 1~2g( 역가 ) 을수술 30~90분전단회투여 - 결장직장수술시이약과 5-니트로-이미다졸 ( 예 : 오르니다졸 ) 을각각별도로동시에투여하는것이효과적임 간장애환자 - 신기능이정상이면용량감소불필요 - 중증신장및간부전증이있는경우정기적으로이약의혈중농도측정 치료기간 - 치료기간은질병치유상태에따라다름 - 발열이소실되었거나병원균근절이확인된후최소 48~72시간더투여 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 투석후추가투여는필요없으나배설속도가감소될수있으므로용량조절여부를결정하기위해혈중농도측정 87) * HD : 투석되지않음 88) PD: 투석되지않음 88) 750mg q12hr 투여 89) CAVHD, CVVHD : 2g q12~24hr 투여 90) * CAVH, CAVHD : 투석액 1L당 10mg/day씩제거됨 88) 신기능장애환자 : 간기능이정상이면용량감소불필요 * 중증신장및간부전증이있는경우정기적으로이약의혈중농도를측정 CLcr 10mL/min 이하 ( 신부전말기 ) : 1일최대투여량 2g( 역가 ) 87) 87) 국내허가사항 88) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 275 89) Micromedex (Aronoff et al, 1999a) 90) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 132-111 -
약물상호작용 상호작용약물유사화합물 ( 다른세펨계항생물질 ), 이뇨제 ( 푸로세미드등 ) 아미노글리코사이드계항생물질 상호작용결과 병용시신장애가증가될수있음, 신중투여 상가또는상승작용 ( 녹농균과같은병원균에의한중증또는생명을위협하는감염증에서특히중요함 ) 배합금기이므로권장량범위내에서따로투여 클로람페니콜 길항효과 ( 시험관내시험 ) 정균제 이약의살균효과약화가능 - 112 -
34. Celecoxib 적정사용정보 ATC code [M01AH] Antiinflammatory and antireumatic products / Antiinflammatory and antireumatic products, nonsteroid / Coxibs 분류번호 [01140] 해열, 진통, 소염제 투여경로 경구 골관절염의증상이나징후의완화 류마티스성관절염의증상이나징후의완화 강직성척추염의증상및징후의완화 성인의급성통증완화 ( 수술후, 발치후진통 ) 원발성월경곤란증의치료 효능효과 가족성선종양폴립증 (FAP) 에있어서, 통상적인요법 ( 내시경검사, 외과수술등 ) 에대한보조요법으로서선종양결장직장의폴립수의감소. 가족성선종양폴립증환자에서결장직장의폴립수의감소로인한임상적 이득은아직확립되지않았음. 이약투여중단후에그치료효과의지속여부는 아직확립되지않았음. 가족성선종양폴립증에있어서 6개월이상투여에 국내허가사항 대한안전성유효성연구는실시되지않았음 골관절염 : 권장량 200mg qd or 100mg bid 류마티스성관절염 : 권장량 100mg or 200mg bid 강직성척추염 (AS) - 권장량 200mg qd or 100mg bid - 6주후에효과가관찰되지않으면 1일최대 400mg - 1일 400mg 투여한지 6주후에효과가관찰되지않으면다른치료방법고려 용량용법 급성통증및원발성월경곤란증 - 초기권장투여량 1일 400mg, 필요시투여첫날 200mg 추가 - 둘째날부터는필요시 200mg bid 가족성선종양폴립증 (FAP) - 통상적인치료요법은쎄레브렉스투여중에도계속유지되어야함 - 선종양폴립수의감소를위한권장량 400mg bid - 식사와함께복용 중등도의간장애 (Child-PughClass II) 환자 : 1일권장량의약 50% 로감량 신질 투석시약물용량 * HD, CAPD, CAVHD, CVVHD : 거의투석되지않음. 91) 환자특이사항 신질환시약물용량 * CLcr < 30mL/min : 금기 92) * 진행된신질환환자 - 이약의사용에대한통제된임상시험은실시된바없음, 투여권장되지않음 - 투여를개시해야한다면, 환자의신장기능에대해서면밀히관찰 92)93)94) 91) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 135 92) 국내허가사항 - 113 -
약물상호작용 상호작용약물 CYP 2C9를억제하는약물비스테로이드성소염진통제 ( 저용량아스피린 (1일 325mg 이하 ) 이외 ) 알루미늄혹은마그네슘함유제산제사이클로스포린, 타크로리무스와파린, 다른유사한항응고제리튬 CYP 2C19에의해대사되는약물 ( 디아제팜, 시탈로프람및이미프라민등 ) 메토트렉세이트아스피린 ACE 저해제및안지오텐신 II 길항제 상호작용결과 이약은주로간에서 CYP 2C9에의해대사되므로병용주의 이상반응의위험증가가능, 병용투여하지않음 최고혈중농도 37% 감소, 총흡수 10% 감소 비스테로이드성소염제와병용투여시사이클로스포린또는타크로리무스의신독성증가가능 신기능모니터링 출혈성합병증의위험증가가능하므로, 특히이약의투여초기또는용량변경시에항응고제의활성신중관찰 시판후조사에따르면와파린과이약을병용투여한환자에서치명적일수도있는프로트롬빈시간의연장과관련된중대한출혈이보고된바있으며, 특히고령자에서더많이보고됨 리튬혈중농도증가가능하므로이약투여시작또는중단시신중관찰 In vitro 연구시이약이 CYP 2C19에의해매개되는대사를일부저해하는것으로확인됨 메토트렉세이트관련독성에대한적절한모니터링고려 저용량의아스피린 (1일 325mg이하 ) 과병용투여가능하나, 이약의단독투여보다위장관계이상반응 ( 위장관궤양또는다른위장관계합병증 ) 의발생률이높아지는것이보고됨 심혈관계에대한예방요법으로서아스피린을투여할경우에, 이약은혈소판에대한작용을나타내지않으므로아스피린의대체약물이될수없음 혈압강하작용감소 신기능이저하된환자 ( 예 : 탈수환자또는고령자 ) 에게병용투여시일반적으로가역적인급성신부전의위험증가가능, 특히고령자에게이러한병용투여시주의, 환자에게적절한수분을공급하여야하며, 이러한병용투여를시작한후정기적으로신기능을모니터링해야함 93) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 280 94) http://www.medicines.org.uk (Prod Info CELEBREX(R) oral capsules, 2009) - 114 -
푸로세미드및치아자이드계이뇨제플루코나졸플루바스타틴리팜피신, 카르바마제핀, 바르비탈류약물등 CYP2C9의유도제 CYP 2D6의기질인항우울제 ( 삼환계및 SSRI), 신경이완제, 항부정맥약물, 덱스트로메트로판 이뇨작용감소가능 플루코나졸 200mg qd 병용시플루코나졸에의해이약의 CYP 2C9을통한대사가억제되어이약의혈중농도 2배증가하므로이약의병용을시작하는경우최저권장량으로투여 이약및플루바스타틴의혈중농도증가가능 이약의혈중농도감소가능 In vitro 연구를통해이약이 CYP 2D6를억제하는것이밝혀졌으므로, CYP 2D6에의해대사되는약물과 in vivo에서상호작용가능 이약과병용투여시혈중농도증가가능 - 115 -
35. Celiprolol Hydrochloride 적정사용정보 [C07AB] Beta blocking agents / Beta blocking agents ATC code / Beta blocking agents, selective 분류번호 [02190] 기타의순환계용약투여경로경구효능효과 고혈압, 협심증 국내허가사항신질환자특이사항 용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 고혈압 - 성인 : 염산세리프롤올로서 200mg qd 아침에 PO, 증상에따라 300~400mg까지증량가능, 이뇨제및혈관확장제와병용투여가능 협심증 - 성인 : 100mg bid or tid - 연령증상에따라적절히증감 * 투석여부알려져있지않음 95) CLcr 15~40mL/min : 정상용량의 50% 로감량 96)97) * CLcr < 15mL/min : 투여권장되지않음 96)97) 혈청크레아티닌치가 4mg/dL 이상 : 감량등신중투여 98) 약물상호작용 상호작용약물베라파밀 Floctafenine MAO 저해제 Class I 항부정맥제제 ( 디소피라미드, 퀴니딘 ) 상호작용결과 이약과베라파밀모두방실전도를늦추고, 심근수축력감소 병용투여시 ( 특히초기 ) 임상적징후나심전도를주의깊게모니터링, 병용투여권장되지않음 Floctafenine으로인해쇽이나저혈압이발생하는경우 β-차단제는이증상을보상하기위해사용되는약물의효과감소가능, 병용투여가권장되지않음 병용하지않는것이바람직, 병용투여가권장되지않음 임상및 ECG모니터링이요구됨, 병용시주의 95) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 137 96) Micromedex (Dunn & Spencer, 1995a) 97) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Celectol 200(R), 2009) 98) 국내허가사항 - 116 -
칼슘길항제 (diltiazem, bepridil) 인슐린, 경구용혈당강하제 Amiodarone 마취제카테콜아민농도를저하시키는혈압강하제 ( 레세르핀, 구아네티딘등 ) 칼슘길항제 (diltiazem, bepridil) 와이약은모두 A-V 전도늦추고심근수축력감소, 병용시주의 이약이빈맥등의저혈당징후를은폐할수있음 Sulfonylurea계약물을투여하는당뇨환자의경우이약의효과가증가될수있으므로용량조절필요, 병용시주의 병용시주의 전신마취하기전이약의투여여부를알려야함 이약은빈맥징후를은폐시키고저혈압의위험증가시킴 병용시주의 세밀한관찰, 병용시주의 α-수용체자극에의한일시적혈압상승발생가능클로니딘 병용시주의 저혈압의위험증가 Nifedipine과같은 병용시잠재적또는조절되지않은심부전의악화가능 dihydropyridine 유도체 병용투여초기에혈압을세심히관찰 prostaglandin synthetase 저해제 β-차단제의혈압강하작용의억제가능 삼환계항우울제, phenothiazine Mefloquine 중추신경억제제, 알코올 β- 차단제의항고혈압효과와기립성저혈압의위험증가가능 서맥의위험 기립성저혈압발생가능, 과다한알코올섭취피함 클로르탈리돈, 히드로클로로치아짓, 이약의생체이용율은감소하나효과에는영향없음테오필린 투여후환자의반응관찰 - 117 -
36. Cetraxate Hydrochloride 적정사용정보 [A02BX] Drugs for acid related disorders ATC code / Drugs for peptic ulcer and gastro-oesophageal reflux disease (GORD) / Other drugs for peptic ulcer and gastro-esphageal reflux disease (GORD) 분류번호 [02320] 소화성궤양용제투여경로경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 [ 경구 ] 위궤양 다음질환의위점막병변 ( 미란, 출혈, 발적, 부종 ) 개선 : 급성위염, 만성위염의 급성악화기 [ 경구 ] 성인 : 염산염으로서 200mg tid or qid, 식후및취침시 PO 연령증상에따라서적절히증감 * 관련자료없음 * 신장애환자 : 신중투여 99) 99) 국내허가사항 - 118 -
37. Chlormadinone Acetate 적정사용정보 ATC code [G03DB] Sex hormones and modulators of the genital system / Progestogens / Pregnadien derivatives 분류번호 [02470] 난포호르몬제및황체호르몬제 국내 허가 사항 투여경로 경구 효능효과 [ 경구 : 정제 ] 전립선비대증 용량용법 [ 경구 : 정제 ] 전립선비대증 : 초산클로르마디논으로서 25mg bid 식후 PO 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * 관련자료없음 * 관련자료없음 - 119 -
38. Cilazapril 적정사용정보 [C09AA] Agents acting on the renin-angiotensin system ATC code / ACE inhibitors, plain / ACE inhibitors, plain 분류번호 [02140] 혈압강하제투여경로경구효능효과 본태성고혈압, 신성고혈압 동일시간대에 qd 투여, 식전또는식사중투여가능 치료 4주후혈압을측정하여필요하면용량조절 1) 본태성고혈압 - 보통성인 2.5~5mg qd, 처음 2일간은 1.25mg qd - 1일 5mg으로혈압이조절되지않을경우소량의비칼륨보존성이뇨제와병용투여가능 - 대개치료시작후 2~4주가지나야충분한치료효과가나타남 2) 신성고혈압국내 - 신성고혈압환자는본태성고혈압환자보다안지오텐신전환효소저해제에허가의한혈압강하가더뚜렷이나타날수있음사항 - 0.5 mg qd 또는그이하로치료개시용량용법 - 유지용량은개인별로결정 3) 이뇨제를복용중인고혈압환자 - 체액이고갈되거나안지오텐신전환효소저해에의해저혈압이나타나기쉬우므로주의하여치료시작 - 가능하면이약투여 2~3 일전모든이뇨제투여중단 - 이뇨제를중단할수없는경우 0.5mg qd로치료시작 - 첫회투여후혈압이안정될때까지혈압을면밀히관찰 - 유지용량은환자개개인의반응에따라조절 4) 고령환자 - 1.25mg qd 또는그이하로치료개시 - 유지용량은환자개개인의반응에따라조절 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 HD : 투석됨, 투석이실시되지않는날에투여, 용량은혈압반응에따름 100)101) 혈액투석후에투석후용량 0.5mg 보충 102) 중증의신기능장애환자 ( 혈청크레아티닌치가 3mg/dL 이하 ) - 투여량감소혹은투여간격연장등신중투여 100) 신장애환자 : 다음용법용량이권장됨 100) - CLcr > 40mL/min : 초기용량 1mg qd, 최대 5mg qd - CLcr 10~40mL/min : 초기 0.5 mg qd, 최대 2.5mg qd - CLcr < 10mL/min : 혈압반응에따라초기 1회 0.25~0.5mg, 주 1~2회 - 120 -
약물상호작용 상호작용약물이뇨제, 다른고혈압치료제혈청칼륨을상승시키는약물 ( 스피로노락톤, 아밀로라이드및트리암테렌등의칼륨배설억제이뇨제, 칼륨보급제, 헤파린등 ) 비스테로이드성소염진통제 ( 아스피린, 페닐부타존, 인도메타신 ) 상호작용결과 이약의혈압강하작용증가가능 이전에이뇨제를투여받은환자의경우현저한혈압강하경험가능 고칼륨혈증발생가능 이약의혈압강하효과감소가능 100) 국내허가사항 101) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Vascace(R) 2001) 102) Micromedex (Fillastre et al, 1989) - 121 -
39. Cimetidine 적정사용정보 [A02BA] Drugs for acid related disorders ATC code / Drugs for peptic ulcer and gastro-oesophageal reflux disease (GORD) / H 2-receptor antagonists 분류번호 [02320] 소화성궤양용제투여경로경구, 주사 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 [ 경구 ] 위. 십이지장궤양, 역류성식도염, 재발성궤양, 문합부궤양, 졸링거-엘리슨증후군, 급성위염및만성위염의급성악화기위점막병변 ( 미란, 출혈, 발적, 부종 ) 의개선 [ 서방형제제 ] 위 십이지장궤양, 역류성식도염, 재발성궤양, 문합부궤양, 졸링거-엘리슨증후군 [ 주사 ] 위. 십이지장궤양, 역류성식도염, 졸링거-엘리슨증후군, 상부소화관출혈 ( 소화성궤양, 급성스트레스궤양, 출혈성위염에의한 ), 재발성궤양 [ 경구 ] 성인 - 시메티딘으로서 400mg bid ( 아침식사후, 취침시 ), 혹은 800mg qd(hs) - 300mg qid 가능 ( 식후, 취침시 ) - 400mg qid ( 식후, 취침시 ) 총 1.6g까지증량가능 소아 - 20~40mg/kg/day 분할투여, 1일최대투여량 2.4g - 통증의완화를위해서필요시제산제투여가능 - 환자에따라서는증량가능, 1회투여량을증가하지말고투여횟수를늘림 - 연령, 증상에따라적절히증감 [ 서방형제제 ] 성인 - 초기시메티딘으로서 700mg을 qd (hs), 혹은 350mg bid( 아침, 취침시 ) - 장기투여시 qd (hs) 350mg - 연령, 증상에따라적절히증감 [ 현탁제 ] 성인 - qid : 200mg(10mL) tid and 400mg(20mL) hs - 400mg(20mL) qid로증량가능 소아 : 20~40mg/kg/day을분할투여 - 연령, 증상에따라적절히증감 [ 주사 ] 성인 - 122 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 1) IV : 200mg q4hr~q6hr IV, 1일최대투여량 2g 2) IV infusion - 200mg q4hr~q6hr, 2시간동안 IV infusion - 최대주입속도 150mg/hr 또는 2mg/kg/hr - 계속적으로 IV infusion 할경우평균주입속도는 24시간동안 75mg/hr을초과하지않는것이좋음, 1일최대투여량 2g 소아 : 20~40mg/kg/day 분할정맥주사 - 연령, 증상에따라적절히증감 HD : 투석됨 103), 투석후스케줄에따라약물을다시투여 104)105) * PD : 투석안됨 103) CLcr에따른용량조절 106) - CLcr > 50mL/min : 정상용량투여 - CLcr 30~50mL/min : 200mg qid - CLcr 15~30mL/min : 200mg tid - CLcr 0~15mL/min : 200mg bid 약물상호작용 상호작용약물쿠마린계항응고제 ( 와르파린등 ), 미다졸람, 디아제팜, 클로르디아제폭시드, 리도카인, 프로프라놀롤, 테오필린, 페니토인, 니페디핀, 이미프라민, 프로카인아미드, 메트로니다졸, 일부삼환계항우울약, 에리스로마이신 상호작용결과 이약 ( 경구제 ) 은병용약물의대사배설을지연시켜혈중농도를높인다는보고가있음 병용시신중투여 ( 이들약물의감량등 ) 103) The renal drug handbook 3rd Edition. p. 155 104) 국내허가사항 105) Geriatric dosage handbook, p. 316 106) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Tagamet (R) 2002) - 123 -
40. Ciprofloxacin 적정사용정보 ATC code [J01MA] Antibacterials for systemic use / Quinolone antibacterials / Fluoroquinolones 분류번호 [06290] 기타의화학요법제 투여경로 경구, 주사 [ 정제 ][ 캡슐제 ][ 주사 ] 유효균종 - 대장균, 시겔라, 살모넬라, 시트로박터, 클레브시엘라, 엔테로박터, 세라티아, 프로테우스 ( 인돌양성및음성 ), 슈도모나스, 나이세리아, 아시네토박터, 연쇄구균, 클라미디아, 포도구균, 코리네박테륨, 박테로이드, 클로스트리듐 적응증 - 호흡기감염증 - 귀 코 인후감염 구강 치아 턱의감염증 - 신장 요로감염증 - 임질을포함한성기감염증 - 위장관감염증 - 담즙분비관의감염증 효능효과 - 피부및연조직의감염과상처 - 골 관절의감염증 - 산부인과적감염증 - 패혈증, 복막염 - 안과적감염증 [ 서방형정제 500mg] 유효균종 - 대장균, 프로테우스미라빌리스, 엔테로콕쿠스피칼리스, 국내허가사항 스타필로콕쿠스사프로피티쿠스, 폐렴막대균, 녹농균 적응증 : 단순요로감염 ( 급성방광염 ), 복합요로감염, 급성신우신염 [ 서방형정제 1,000mg] 유효균종 - 대장균, 프로테우스미라빌리스, 엔테로콕쿠스피칼리스, 폐렴막대균, 녹농균 적응증 : 복합요로감염, 급성신우신염 용량용법 [ 정제 250, 500mg][ 캡슐제 ] 성인 - 시프로플록사신으로서 250~500mg bid 식간투여 - 중증복합감염시 750mg bid로증량가능 - 급성감염시 5~10일간치료, 증세소멸후에도최소 3일간더투여 - 연령, 증상에따라적절히증감 [ 서방형정제 500mg] 단순요로감염 ( 급성방광염 ) : 500mg qd 3일간 PO 복합요로감염, 급성신우신염 : 1,000mg qd 7 14일간 PO 안정적만성간경변증이있는간경변환자는용량조절불필요 [ 서방형정제 1,000mg] 1,000mg qd 7~14일간 PO 안정적만성간경변증이있는간경변환자는용량조절불필요 - 124 -
신질환자특이사항 투석시약물용량 107)108) 신질환시약물용량 107)108) [ 주사 ] 투여량 - 보통성인 100 400mg bid - 경증또는중등도의요로감염시 200mg bid, 중증또는복합요로감염시 400mg bid 로증량 - 경증또는중등도의하기도감염, 피부또는피부조직감염, 뼈및관절감염에는 400mg bid, 중증의하기도감염, 피부또는피부조직감염, 뼈및관절감염에는 400mg tid 로증량투여 투여기간 - 주사제평균투여기간 7~14일 - 뼈나관절감염, 4~6주또는그이상 - 감염의증상이사라진후에도보통 2일간추가투여 60분이상에걸쳐 IV, 각환자의감염정도, 원인균의감수성, 환자상태및간 신기능등을고려하여용량결정, 초기 IV 치료후환자의상태에따라경구제로전환가능 [ 정제 250, 500mg][ 캡슐제 ] CAPD : 투석됨, 투석후 250~500mg qd HD : 투석됨, 투석후 250~500mg qd [ 정제 250, 500mg][ 캡슐제 ] CLcr > 50mL/min : 상용량투여 CLcr 30~50mL/min : 250~500mg bid CLcr 5~29mL/min : 250~500mg q18hr 중증감염의경우, 중증신장애가있더라도 1회용량을 750mg까지증량가능 [ 서방형정제 500, 1000mg] CLcr 30mL/min 초과, 혹은혈청크레아티닌이 1.9mg/100mL 이하 - 용량조절불필요 CLcr 30mL/min 이하혹은혈청크레아티닌이 2.0mg/100mL 이상 - 1일최대투여량은서방형정제 500mg으로제한함 [ 주사 ] CLcr 30mL/min : 상용량투여 CLcr 5~29mL/min : 200~400mg q18hr~24hr 107) 국내허가사항 108) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 317~322-125 -
약물상호작용 상호작용약물리도카인로피니롤카페인페니토인티자니딘프로베네시드사이클로스포린글리벤클라이드오메프라졸와파린알루미늄또는마그네슘함유제산제와같은양이온제제, 철분함유제제, 칼슘함유제제, 아연또는철분함유종합비타민제제, 수크랄페이트, 항레트로바이러스제, 디다노신케토프로펜펜부펜, 플루르비프로펜과같은페닐초산계, 프로피온산계비스테로이드소염제 상호작용결과 이약과 CYP450 1A2효소의억제제 (medium inhibitor) 인리도카인을병용투여하는경우, 정맥내리도카인청소율이 22% 까지감소 리도카인투여에대한내성은우수하였으나시프로플록사신과병용투여시에는상호작용으로인한이상반응이보고될수있음 로피니롤의혈중최대농도 (Cmax) 와곡선하면적 (AUC) 이각각 60% 와 84% 증가, 상호작용으로인한이상반응이보고될수있음 로피니롤투여에대한내성은우수하였으나시프로플록사신과병용투여시에는이두약물의상호작용으로인한이상반응보고가능 카페인의대사를저해하여혈중반감기를연장 페니토인의혈중농도변화 ( 증가및감소 ) 보고됨 티자니딘의혈장농도가증가하여혈압강하효과와진정효과유발가능, 병용투여하지않음 이약의관분비저해하여요로감염치료효과감소가능 이약의혈청농도상승가능 사이클로스포린의혈중농도증가, 혈청크레아티닌상승가능, 따라서이러한환자들에대해서자주 ( 주 2회 ) 혈청크레아티닌측정 퀴놀론계항균제는글리벤클라이드와병용투여시심각한저혈당증유발, 병용시적절한혈당모니터링 이약의 Cmax와 AUC가약간감소 이약은와파린과같은경구항응고제와단백결합부위에서경쟁적으로작용하여항응고제의작용을증강시켜출혈, 프로트롬빈시간연장등이나타났다는보고가있음 항응고제감량및병용시적절한혈액학적모니터링필요 이약의흡수가저하되어효과저하 이약투여전 2시간및투여후 6시간이내에는병용하지않는것이바람직 ( 이제한은 H2 길항제에는적용되지않는다.) ( 경구용제제에한함 ) 드물게경련발생가능, 병용투여하지않음 드물게경련발생가능, 신중투여 - 126 -
일부비스테로이드소염제 ( 아세트살리실산제외 ) 시토크롬 P450으로대사되는약물 ( 테오필린, 메틸잔틴, 카페인, 둘록세틴, 클로자핀등 ) 메토클로프라미드 동물실험에서는매우높은농도의퀴놀론계항균제와병용투여시경련유발가능 이들상호작용약물의혈청농도가높아져독성증가가능하므로병용시주의 테오필린의혈중농도를증가시켜테오필린의이상반응 ( 심정지, 신경발작, 간질상태, 호흡기부전 ) 발생할수있으며, 매우드물게생명을위협하는치명적인반응일수있음. 불가피하게병용투여해야할때혈청테오필린농도를검사하여테오필린을적절히감량하는등신중투여 이약의흡수를촉진하여최대혈중농도에도달하는시간을단축시키지만생물학적이용률에영향을주지는않음 ( 경구용제제에한함 ) - 127 -
41. Cisplatin 적정사용정보 [L01XA] Antineoplastic agents / Other antineoplastic agents ATC code / Platinum compounds 분류번호 [04210] 항악성종양제투여경로주사효능효과고환암, 방광암, 전립선암, 난소암, 두경부암, 폐암, 식도암, 위암, 자궁경부암 국내 허가 사항 용량용법 [ 주사 ] 치료요법 1) 고환암, 방광암, 전립선암 - A법을표준용법ㆍ용량으로, 환자의상태에따라 C법선택 2) 난소암 : B법을표준용법ㆍ용량으로, 환자의상태에따라 A법, C법선택 3) 두경부암 : D법을표준용법ㆍ용량으로, 환자의상태에따라 B법선택 4) 폐암 : E법을표준용법ㆍ용량으로, 환자의상태에따라 F법선택 5) 식도암 : B법을표준용법ㆍ용량으로, 환자의상태에따라 A법선택 6) 자궁경부암 : A법표준용법ㆍ용량으로, 환자의상태에따라 E법선택 7) 위암 : E법선택 - A법 : 이약으로서 15~20mg/ m2 qd 5일간연속투여하고적어도 2주간휴약이것을 1주기로하여반복 - B법 : 50~70mg/ m2 qd, 적어도 3주간휴약, 이것을 1주기로하여반복 - C법 : 25~35mg/ m2 qd, 적어도 1주간휴약, 이것을 1주기로하여반복 - D법 : 10~20mg/ m2 qd 5일간연속투여하고적어도 2주간휴약이것을 1주기로하여반복 - E법 : 70~90mg/ m2 qd 적어도 3주간휴약, 이것을 1주기로하여반복 - F법 : 20mg/ m2 qd 5일간연속투여하고적어도 2주간휴약이것을 1주기로하여반복투여량은질환, 증상에따라적절히증감 이약투여시신독성을경감하기위해서다음과같은처치를함 1) 성인 - 이약투여전 1,000~2,000mL의적당한수액을 4시간이상에걸쳐투여 - 이약투여시투여량에대응하여 500~1,000mL의생리식염주사액또는포도당가생리식염주사액에혼합, 2시간이상에걸쳐 IV infusion, 점적시간이장시간인경우차광투여 - 투여종료후, 1,000~2,000mL의적당한수액을 4시간이상에걸쳐투여 - 이약투여중요량확보주의, 필요시만니톨및푸로세미드등이뇨제투여 2) 소아 - 이약의투여전 300~900mL/ m2의적당한수액을 2시간이상에걸쳐투여 - 이약투여시투여량에대응하여 300~900mL/ m2의생리식염주사액또는포도당가생리식염주사액에혼합, 2시간이상에걸쳐 IV infusion - 128 -
점적시간이장시간인경우, 차광투여 - 투여종료후 600mL/ m2이상의적당한수액을 3 시간이상에걸쳐투여 - 이약투여중요량확보주의, 필요시만니톨및푸로세미드등이뇨제투여 신질환자특이사항 투석시약물용량 109) 신질환시약물용량 HD : 약간투석됨, 투석후정상용량의 50% 투여 CAPD : 정상용량의 50% 투여 CRRT : 정상용량의 75% 투여 * 신장애환자 110) - 중증신장애 : 투여금기 ( 신장애악화가능, 심각한이상반응이발현가능 ) - 신장애 : 신중투여 ( 이상반응이심하게나타날수있음 ) 신장애환자 109) - CLcr 10~50mL/min : 정상용량의 75% 투여 - CLcr < 10mL/min : 정상용량의 50% 투여 - Scr 1.5mg/100mL 미만, BUN 25mg/100mL 미만이될때까지추가투여하지않음 111) 약물상호작용상호작용약물다른항암제, 방사선조사아미노글리코사이드계항생물질, 염산반코마이신, 용암포테리신 B, 푸로세미드, 조영제등파클리탁셀두개골내방사선조사아미노글리코사이드계항생물질, 염산반코마이신, 푸로세미드, 피레타니드등페니토인 ( 항전간제 ) 생백신페니실라민과같은킬레이트제제 상호작용결과 골수기능억제등이상반응증가가능 환자의상태를관찰하면서감량등용량주의주사 신장애증가가능, 병용시신중투여 파클리탁셀전에이약투여시파클리탁셀청소율저하및혈중농도상승, 골수억제가증가및말초신경장애발생가능 병용시파클리탁셀투여이후에하는것이좋음 청각기계장애의증가가능, 신중투여 청각기계장애의증가가능 병용시신중투여 페니토인의흡수를줄여간질조절감소 이약의치료동안페니토인으로항전간치료시작은엄격히금지 이약의치료후 3개월이내에사용하지않음 이약효과의약화가능 109) The Renal drug handbook 3rd Edition, p. 161 (Bennett) 110) 국내허가사항 111) Micromedex (Prod Info PLATINOL(R) powder solution for IV injection, 2006) - 129 -
42. Codeine Phosphate Hydrate 적정사용정보 [R05DA] Cough and cold preparations ATC code / Cough suppressants, excl. combinations with expectorants / Opium alkaloides and derivatives 분류번호 [08110] 아편알카로이드계제제투여경로경구 코데인인산염수화물 - 기관지염, 폐렴, 인두염, 후두염, 기관지천식, 기타호흡기질환에동반되는기침국내효능효과의진정허가 - 통증의완화사항 코데인인산염수화물 - 성인 : 코데인인산염수화물로서 20 mg tid PO, 용량용법최대투여량은 1회 100 mg, 1일 300 mg 연령, 증상에따라적절히증감 신질환자특이사항 투석시약물용량 112) 신질환시약물용량 113)114)115) Reference Range * HD, CAVHD, CVVHD : 투석되지않음 * CAPD : 거의투석되지않음 * 신장애환자 ( 배설지연, 이상반응발생가능 ) : 신중투여 중등도신손상 (CLcr 10~50mL/min) : 정상용량의 75% 심각한신손상 (CLcr < 10mL/min) : 정상용량의 50% Toxic range : > 1.1μg /ml 114)115) 약물상호작용상호작용약물상호작용결과중추신경억제제 ( 페노티아진계약물, 바르비탈계약물등 ), 흡입마취제, 상가적인중추신경억제작용증강 MAO억제제, 삼환계항우울제, 호흡억제, 저혈압, 현저한진정또는혼수발생가능베타차단제, 알코올 쿠마린계항응고제의작용증강가능쿠마린계항응고제 병용시투여량조절등주의 마비성장폐색으로진전될수있는심한변비항콜린제 소변축적유발가능 112) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 182 113) 국내허가사항 114) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 358 115) www.uptodate.com/online - 130 -
43. Colchicine 적정사용정보 ATC code [M04AC] Antigout preparations / Antigout preparations / Preparations with no effect on uric acid metabolism 분류번호 [03940] 통풍치료제 투여경로경구 효능효과 [ 정제 ] 급성통풍발작의치료및예방 국내허가사항신질환자특이사항 용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 [ 정제 ] 통풍발작치료 - 성인에서통풍발작의첫징후가나타나면콜키신으로서 1.2mg 복용, 1시간후에 0.6mg 복용 - 고용량을투여한경우에보다나은유효성을보이지못하였으며, 최대권장량은 1시간에걸쳐 1.8mg임 - 통풍발작예방을위해복용하는중에통풍발작의첫징후가나타나면 1.2mg 를초과하지않는용량복용, 1시간후 0.6mg을추가복용. 12시간이후에다시예방용량복용. 통풍발작예방 - 성인 1회 0.6mg을 qd or bid - 최대권장량 1일 1.2mg * 투석에의해제거되지않음 (0~5%) 116) PD : 보충투여불필요 117) Gout Flares 예방 : 초회용량 0.3mg 주 2회 ( 신중히모니터링 ) 118) Gout Flares 치료 : 0.6mg 1회투여, 2주에 1회이상투여하지않을것 118) Familial Mediterranean Fever - 초회용량 1일 0.3mg, 증량시신중히모니터링 118) Gout Flares 예방 118) - CLcr 30~50mL/min : 용량조절불필요, 부작용신중히모니터링 - 심한신기능부전 : 초회용량 1일 0.3mg, 증량시모니터링 Gout Flares 치료 118) - CLcr 30~50mL/min : 용량조절불필요, 부작용신중히모니터링 - 심한신기능부전 : 투여하지않음, 치료적으로필요시감량 Familial Mediterranean Fever 118) - CLcr 30~50mL/min : 신중투여 - CLcr < 30mL/min : 초회용량 1일 0.3mg, 증량시부작용신중히모니터링 116) Micromedex (Knoben & Anderson, 1988; Heaney et al, 1976) 117) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 360-131 -
약물상호작용 상호작용약물시클로스포린에리스로마이신비타민 B12 산성화제알칼리화제중추억제제 상호작용결과 신독성위험을증가시키고시클로스포린의혈장농도를증가시켜근육병증, 근통, 근력저하, 신장애, 간장애등발생가능 이약을투여중인유전성지중해열과만성신질환환자에게에리스로마이신의병용 2주후에심각한콜키신독성발현 이약은장점막의기능변화로비타민 B12의흡수불량 ( 가역적 ) 을유도 이약의약효저해 이약의약효증강 중추억제제에대한민감도를증가시킴 교감신경작용약 교감신경작용약에대한반응을증가시킴 이약은주로간대사효소 CYP3A4에의해대사되고 P-glycoprotein을약물수송체로하므로 CYP3A4 저해제나 CYP3A4저해제나 P-glycoprotein P-glycoprotein 저해제와병용투여시주의저해제 특히신장애또는간장애환자중강력한 CYP3A4 저해제나 P-glycoprotein 저해제를투여하는환자는이약의혈중농도를상승시킬수있으므로복용하지않도록함 118) http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm (Prod Info COLCRYS(TM) oral tablets, 2009) - 132 -
44. Colistin Sodium Methanesulfonate 적정사용정보 ATC code [J01XB] Antibacterials for systemic use / Other antibacterials / Polymyxins 분류번호 [06120] 주로그람음성균에작용하는것 투여경로 주사 효능효과 [ 주사제 ] 유효균종 - 엔테로박터에로제니즈, 폐렴간균, 다른항생물질에내성인대장균, 녹농균 적응증 : 방광염, 신우신염 국내 허가 사항 용량용법 [ 주사 ] 성인, 어린이 ( 신기능정상시 ) - 메탄설폰산콜리스틴나트륨으로서 2.5~5mg( 역가 )/kg/day 2~4회분할하여 IV or IM - 이약 300만단위는 100mg( 역가 ) 에상당 - 신기능의손상정도에따라다음과같이적절히조절 - 성인신기능장애자의용량조절표 신기능손상정도 신장기능 정상 경증 중등도 중증 혈장크레아틴 (mg/100ml) 0.7~1.2 1.3~1.5 1.6~2.5 2.6~4.0 요소정화율 % / 정상 80~100 40~70 25~40 10~25 1일총투여량 (mg) 300 150~230 133~150 100 투여단위 100~150 75~115 66~150 100~150 투여회수 / 1일 2~4 2 1~2 36시간마다 대략적투여량 (mg/kg) 5.0 2.5~3.8 2.5 1.5 연령증상에따라적절히증감 IV 투여법 1) 직접간헐투여 : 1일량의 1/2을 12시간마다 3~5분에걸쳐천천히주사 2) 지속점적투여 - 1일량 1/2을 3~5분에걸쳐천천히 IV하고 1~2시간후나머지 1/2을다음의용액중하나에혼합하여시간당 5~6mg( 역가 ) 의속도로천천히점적주사함 0.9% 생리식염주사액, 0.9% 생리식염주사액가 5% 포도당, - 133 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 증류수가 5% 포도당, 0.45% 염화나트륨주사액가 5% 포도당, 0.225% 염화나트륨주사액가 5% 포도당, 유산링겔액, 10% 전화당액 ) - 신기능손상정도에따라주입속도를적절히조절 - 지속정맥주사액은혼합후 24시간이내에사용 * HD : 투석여부알려져있지않음 119) * PD : 투석여부알려져있지않음 119) * Hemofiltration : 투석됨 120) CVVH, CVVHD : 48시간마다 2.5mg/kg 121) 용량용법참고 신장애환자 : 신중투여 ( 신배설형의약이므로신기능이저하된경우혈중농도가지속될수있음, 감량및투여간격을늘림 ) 122) 약물상호작용 상호작용약물일부항생물질 ( 카나마이신, 스트렙토마이신, 디히드로스트렙토마이신, 폴리믹신, 네오마이신 ) 마취제, 근이완제 ( 예, 에테르투보쿠라린, 석시닐콜린, 갈라민, 데카메토늄, 구연산나트륨등 ), 아미노글리코사이드계항생물질 상호작용결과 신경근접합부에서신경전달방해 특별한경우이외에는병용투여하지않음 병용투여시큐라레양작용 ( 신경근차단작용 ) 에의한호흡억제 가강하게나타날수있음 신중투여 119) Micromedex (Prod Info COLY-MYCIN(R) M injection, 2005) 120) Micromedex (Li et al, 2005) 121) www.uptodate.com/online 122) 국내허가사항 - 134 -
45. Cyclosporine 적정사용정보 ATC code [L04AD] Immunosuppressants / Immunosuppressants / Calcineurin inhibitors 분류번호 [01420] 자격요법제 ( 비특이성면역억제제를포함 ) 투여경로 경구, 주사 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 [ 경구 : 캅셀제, 액제 ] [ 주사 ] 장기이식 - 신장, 간장, 심장및폐복합, 폐및췌장의이인자형장기이식거부반응예방 - 다른면역억제제를투여중인환자의장기이식거부반응치료 골수이식 - 조직이식거부반응예방 - 이식편 - 숙주반응질환 (GVHD) 의예방및치료 내인성포도막염 ( 경구제에한함 ) - 활동성이며시력상실의위험이있는비감염성의중반부또는후반부포도막염 - 정상적인신장기능을가진 7~70세환자의베체트포도막염 [ 마이크로에멀전화경구제 : 액제, 캅셀제 ] 장기이식 - 신장, 간장, 심장, 심장및폐복합, 폐및췌장의이인자형장기이식거부반응예방 - 다른면역억제제를투여중인환자에서의장기이식거부반응치료 골수이식 - 조직이식거부반응예방 - 이식편-숙주반응질환 (GVHD) 의예방및치료 건선 ( 캅셀제에한함 ) - 다른요법이효과가없거나적절하지않은중증의건선 [ 경구 : 캅셀제, 액제 ] 장기이식 - 수술 4~12시간전, 초기용량 14~17.5mg/kg/day 1회투여 - 수술후 1~2주동안은초기용량과같은용량투여하고그후점차유지량 6~8mg/kg/day 이될때까지감량 - 대개의경우에있어서리아키트를사용하여다음번투여직전측정한혈중농도가 250~1,000ng/mL( 혈장또는혈청농도 50~200ng/mL에해당 ) 범위안에들도록용량점차조절 골수이식 1) 조직이식거부반응예방 - 최초투여는수술하루전날 12.5~15mg/kg/day 5 일간 - 유지용량 12.5mg/kg/day를이식후 1년이될때까지 3~6개월간 ( 가급적 6개월 ) 투여후점차 0(zero) 용량으로감량 - 이약투여중지후간혹 GVHD( 이식편-숙주반응질환 ) 가나타날수있지만일 - 135 -
반적으로재투여하면좋은반응을나타냄. 만성적인경미한 GVHD 치료시에는저용량투여 2) 이식편-숙주반응질환 - 12.5~15mg/kg/day의용량을 50일간투여한후, 1주일간격으로 5% 감량하여 2mg/kg/day의수준을유지하며이용량에서투여중지가능 - PO가용이하지않는경우 PO의 1/3 용량으로주사제사용가능 내인성포도막염 ( 경구제에한함 ) - 초기용량 5~7mg/kg/day 을 1회또는 2회로분할투여 - 염증이완화되거나시력이회복될때까지지속적으로투여 - 이후용량은최소유효량까지점진적으로줄여나가며유효용량은 5mg/kg/day 을초과하지않음 ( 보통이경우혈중농도는전혈로서 200~600ng/mL 유지하는것이적절 ) - 이약의단독투여로효과가미약하거나적절치못하면저용량부신피질호르몬제 ( 예 : 프레드니손 1일 0.2~0.4mg/kg) 병용가능 - 질환의재발시에는이약의용량을증가시킬수있지만필히최소유효용량으로낮추도록함 - 3개월정도투여하여도염증이현저히개선되지않으면다른치료법을고려하는것이바람직함 [ 주사 ] 장기이식 - 경구제의흡수가저해될수있는위장장애가있는경우또는이약요법을시작할경우에경구제를대신하여사용할수있는데후자의경우에는수술후에가능한빨리경구제로교체 - 경구용량의 1/3( 초회투여는 3~5mg/kg/day) 에생리식염주사액또는 5% 포도당주사액으로 1:20~1:100 으로희석, 약 2~6시간에걸쳐 IV 골수이식 - 최초투여는수술하루전에실시함, 최초투여시또는경구투여를시작하기전수술후 2주간은 IV Infusion함, 권장용량은 3~5mg/kg/day - IV Infusion할경우에주사액을생리식염주사액또는 5% 포도당주사액으로 1:20~1:100 정도로희석, 약 2~6시간에걸쳐천천히 IV Infusion - 주사는 24시간에걸쳐연속 IV Infusion도가능, 경구제의흡수가저해될수있는위장관장애가있는경우경구투여용량의 1/3 용량으로주사액을 IV Infusion가능 이식편-숙주반응질환 - 3~5mg/kg qd 주사하고이용량을 50일간투여한후 1주일간격으로 5% 씩감량하여 0.65mg/kg/day의용량을유지하며이용량에서투여중지가능 - 가능한빨리경구투여로바꾸어야하며경구용량은주사제의 3배 [ 마이크로에멀전화액제, 캅셀제 ] 장기이식 - 수술 12시간이상전에초기용량 10~15mg/kg을 2회분할투여, 수술후 1~2주동안계속투여하고그후사이클로스포린혈중농도에따라 - 136 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 Reference Range 유지용량 2~6mg/kg/day이될때까지감량, 1일총투여용량은항상 2회분할투여함 - 다른면역억제제와병용시 ( 예 : 코르티코스테로이드나 3~4가지약물병용요법시 ), 더낮은용량을투여할수있음 ( 예 : PO 3~6mg/kg 2회분할 ) 골수이식 - 최초투여는수술하루전되도록 IV함, 경구용법으로시작하는환자들에게는수술하루전 12.5~15mg/kg/day을 2회분할투여, 유지용량으로약 12.5mg/kg/day를이식후 1년이될때까지 0(zero) 용량으로감량하기전에 3~6개월간 ( 가급적 6개월 ) 투여 - 흡수불량성위장장애를가진환자들에서는더높은 PO용량또는 IV 가필요할수있음, 1일총투여용량은반드시 2회분할투여함, 이약투여중지후 GVHD가발생할수도있지만일반적으로재투여하면좋은반응을나타냄, 만성적인경미한 GVHD 치료시에는저용량을투여 건선 ( 캅셀제에한함 ) - 초기용량 2.5mg/kg을 1일 2회분할투여, 4주후에도개선이없는경우매달 0.5~1mg/kg씩증량하여 5mg/kg/day까지증량가능 - 5mg/kg/day로 4주간사용후에도병변부위의개선이없거나유효량이다음의안전성정보의내용과부합하지않는경우투여중지, 증상의신속한개선이요구되는환자의초기량은 5mg/kg/day 유지용량은 5mg/kg/day을초과하지않는범위에서최소유효량으로서개인에따라조절, 6개월간증상개선이유지된다면비록약물중단에따른재발위험성이매우높다할지라도이약의투여를점차적으로감소시킬것 기존의사이클로스포린경구제에서이약으로의교체 - 처음에는이약을기존제제와동일한용량으로투여 - 총혈중트라프농도는교체후처음 4~7일간, 혈청크레아티닌이나혈압과같은임상안전파라미터들은교체후처음 2달간모니터링해야하고그혈중농도가치료범위밖에있거나안전파라미터들중어떤것에서든이상이있을경우에는그에따른용량조절이필요 투약시주의 - 1일총투여량은항상 2회분할투여, 캡슐은통째로삼킴 ( 캅셀제에한함 ) PD : 보충용량투여불필요 123) HD : 보충용량투여불필요 123) 신증후군 : 혈장크레아티닌이 30% 이상증가시 25~50% 까지감량 124) 류마티스관절염 : 혈장크레아티닌이 50% 이상증가시 50% 로감량 124) Therapeutic range : 100~200ng/mL (SI unit : 80~160 nmol/l) 123) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 385 124) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Deximune 25 mg Capsules, 2007) - 137 -
약물상호작용 상호작용약물상호작용결과타크로리무스 병용투여하지않음 ( 신독성을증가시킬수있음 ) 림프세포증식, 항림프구글로불린증식의위험및신기능훼손멜파란 ( 고용량 ) 가능, 병용투여하지않음아시클로버, 아미노글리코시드 ( 겐타마이신, 토브라마이신 ), 암포테리신 B, 인도메타신, 시프로플록사신, 설파메톡사졸, 신기능에대한세심한모니터링 ( 특히혈중크레아티닌 ) 필요트리메토프림, 반코마이신, 현저한신기능장애가발생시병용투여된약물의용량감소 H2 수용체길항제혹은대체치료법고려 ( 시메티딘, 라니티딘등 ), 비스테로이드성소염진통제 ( 디클로페낙, 나프록센, 설린닥 ), 콜히친, 메토트렉세이트등푸로세미드, 만니톨 이약의신독성증가가능, 주의 제시된상호작용약물의소실율을감소시킬수있음 디곡신을복용하는환자가이약으로치료를시작한지수일내에심각한디기탈리스독성이나타났으며, 신기능부전환자에서특히근병증 ; 신경병증과같은콜히친독성을더증강시킬수있다는보고있음세심한임상적관찰을통하여디곡신디곡신, 콜히친, 또는콜히친의독성을파악하고필요시약물을중단하거나용 HMG-CoA 환원제저해제량을감소시켜야함 ( 스타틴류 : 로바스타틴, 이약과로바스타틴, 프라바스타틴, 심바스타틴, 아토바스타틴, 프라바스타틴, 심바스타틴, 그리고드물게플루바스타틴과병용투여시근육통, 근육약화, 아토바스타틴 ), 근염, 때때로횡문근변성을포함한근육독성을촉진시킬수있프레드니솔론, 에토포사이드으므로이들약물과의병용투여시스타틴류의용량을감소시켜야하며, 병용투여로인해근육독성의증상및징후를보이는환자또는횡문근변성으로인하여 2차적으로신부전을포함한심각한신장손상을일으킬수있는환자에게는투여를보류하거나중단하여야함케토코나졸, 플루코나졸, 이트라코나졸, 보리코나졸, 특정마크로라이드계항생물질 ( 에리스로마이신, 조사마이신, 클래리스로마이신, 이약의혈장또는혈중농도상승아지트로마이신등 ), 독시사이클린, 경구피임제, 프로파페논, 특정칼슘길항제 ( 딜티아젬, - 138 -
니카르디핀, 베라파밀등 ), 플루복사민, 아세타졸라미드, 메토클로프라미드, 다나졸, 메칠프레드니솔론 ( 고용량 ), 알로푸리놀, 아미오다론, 콜린산과그유도체, 프로테아제저해제, 이매티닙, 콜히친, 네파조돈바르비탈계약물, 이소니아지드, 메타미졸나트륨, 카르바마제핀, 옥스카바제핀, 페니토인, 메타미졸, 리팜피신, 나프실린, 시메티딘, 설파디미딘 IV, 트리메토프림 IV, 트로글리타존, 이약의혈장또는혈중농도감소프로부콜, 옥트레오티드, 오르리스타트, 히페리시 ( 학명 : Hypericum perforatum) 함유제제, 티클로피딘, 설핀피라존, 테르비나핀, 보센탄 레파글리나이드의혈장농도를증가시켜저혈당의위험을증가레파글리나이드시킬수있음칼륨저류성약물 ( 칼륨보존성이뇨제, 안지오텐신전환효소억제제, 혈청칼륨농도가유의하게증가할수있으므로주의안지오텐신Ⅱ 수용체길항제 ) 및칼륨함유약물 레르카니디핀의 AUC 3배증가이약의 AUC 21% 증가레르카니디핀 병용투여시주의 이약과비스테로이드성면역억제제와의병용투여시또는증비스테로이드성면역억제제량시가역적인신기능장애 ( 사구체독성 ) 유발가능 반드시세심하게모니터링함 치육증식의발현율이높아질수있으므로치육증식을보이는니페디핀환자에게는병용투여하지않을것 프레드니솔론의청소율을감소시켜쿠싱증후군, 내성감소를일프레드니솔론으킬수있음메칠프레드니솔론 ( 고용량 ) 이약의혈중농도를증가시키는것으로알려짐 이약의투여기간중의백신투여는효과가감소될수있으므백신로생균백신은사용안함 메토클로프라미드 병용약물에의해이약의흡수증가 이약의마이크로에멀젼화된제제의흡수에영향을미치는지 - 139 -
피브린산유도체 ( 베자피브레이트, 페노피브레이트등 ) 에베로리무스, 시로리무스강력한초회대사효과를갖는비스테로이드성항염증약디클로페낙 PUVA 또는 UVB 요법, 메토트렉세이트또는다른면역억제제, 콜타르또는방사선치료 는밝혀지지않음 이식편수혜자에서피브린산유도체의병용투여로심각하지만회복가능한신기능손상이한건보고됨 신기능주의깊게모니터링되어야함 심각한신기능의손상이있으면병용투여중단 혈청크레아티닌상승 이약의용량을감소시키면회복가능 이약과의병용투여로에베로리무스및시로리무스의혈중농도는유의하게증가 제시된상호작용약물을이약과병용투여시투여량감소 가역적인신기능장애 디클로페낙생체이용율의현저한증가, 이는높은초회통과효과의감소에의해야기됨 이약과디클로페낙을병용투여시에는병용투여하지않는환자에서의용량보다낮은용량의디클로페낙을투여함 건선환자의경우투여를병행하지않음 - 140 -
46. Cyproheptadine Hydrochloride 적정사용정보 ATC code [R06AX] Antihistamines for systemic use / Antihistamines for systemic use / Other antihistamines for systemic use 분류번호 [01410] 항히스타민제 투여경로경구 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 소양성피부질환 ( 습진 피부염, 피부소양증 ), 두드러기, 고초열, 알레르기성비염, 혈관운동성비염, 코감기에의한재채기 콧물 기침, 혈관운동성부종 [ 경구 : 정제 ] 성인염산염으로서 4mg qd or bid or tid PO 연령증상에따라적절히증감 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * 관련자료없음 * 관련자료없음 약물상호작용 상호작용약물알코올, 중추신경억제제 ( 수면제, 진경제, 신경안정제, 항불안제등 ), MAO 저해제, 항콜린약 이약의작용증가가능 감량등신중투여 상호작용결과 - 141 -
47. Desmopressin Acetate 적정사용정보 [H01BA] Pituitary and hypothalamic hormones and analogues ATC code / Posterior pituitary lobe hormones / Vasopressin and analogs 분류번호 [02410] 뇌하수체호르몬제투여경로경구, 주사 [ 경구 ] 일차성야뇨증 (5세이상 ) 야간다뇨와관련이있는야간뇨증상의치료 ( 성인에한함 ) [ 주사 ] 중추성요붕증, 뇌손상및뇌하수체수술로인한일시적인다뇨, 번갈다음효능효과 A형혈우병 : 제 8인자응고활성도가 5% 보다큰 A형혈우병환자에게수술전출혈예방제 폰빌레브란드병 (Type I) : 제 8인자가 5% 보다큰경증및중등도의폰빌레브란드병 (Type I) 의환자에게수술전출혈예방제 신장농축능력의측정 [ 경구 ] 일차성야뇨증 (5세이상) - 초산염으로서 0.2mg hs PO - 0.4mg까지증량가능 - 치료의지속여부는투여 3개월후적어도 1주일간투여를중지한상태에서국내결정허가 야간다뇨와관련있는야간뇨증상의치료 ( 성인에한함 ) 사항 - 초산염으로서 0.1mg hs PO - 일주일후에도효과가충분하지않을경우 0.2mg으로증량하고계속하여효과가충분하지않으면일주일간격으로증량하여 0.4mg까지가능 - 용량결정후 4주이내에도임상적인효과가없을경우투여중지 [ 주사 ] 용량용법 중추성요붕증, 뇌손상및뇌하수체수술로인한일시적인다뇨, 번갈다음 - 환자의반응에따라용량조절 - 반응은수면시간, 수분교체에따라측정 - 보통성인및 12세이상의소아, 초산염으로서 1일 2.0μg (0.5mL)~4.0μg(1mL) 2회분할 IV - 아침및저녁의용량은수분전환의주간리듬에맞추어각각조절 - 이약성분의비강투여환자가비강흡수가불량하거나수술이필요하여주사제로투여할경우, 동일한항이뇨작용을위한주사액의용량은비강투여량의약 1/10 - 비경구적제제의경우투여전가능한변색여부및부유입자를육안검사함 A형혈우병및폰빌레브란드병 (Type I) - 0.3~0.4μg /kg을생리식염주사액으로희석하여 15~30분간천천히 IV - 142 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 (10kg 이상의성인및소아 : 50mL, 10kg이하의소아 : 10mL로희석 ) - 투여중혈압및맥박관찰 - 수술전투여시수술개시 30분전투여 - 반복투여나다른지혈용혈액제제의사용여부는환자의상태및임상시험반응에따라결정 - 반복투여시반응급강현상가능하므로매 48시간보다더자주투여시이를고려 신장농축능력의측정 - 성인 4μg, 1세이상의유 소아 1~2μg, 1세미만의영아 0.4μg SC or IM * HD, CAPD, CAVHD, CVVHD : 투석되지않는것같음 125) * 중등도및중증신부전환자 (CLcr < 50mL/min) : 투여하지말것 126)127)128)129) * 만성신질환환자 : 신중투여 126) 약물상호작용 다른수축제 상호작용약물 삼환계항우울약, 염산이미프라민 글리벤크라미드 옥시토신클로르프로마진, 카르바마제핀, 클로피브레이트, 클로프로파미드, 인도메타신, 상호작용결과 이약의수축작용은항이뇨작용에비해매우낮으나, 이약 0.3 μg /kg 이상을다른수축제와병용투여시환자를충분히관찰 저나트륨혈증성경련발작이보고됨 혈청나트륨, 혈장삼투압등모니터링 항이뇨작용감소가능 항이뇨작용상승및자궁혈액공급약화가능 제시된상호작용약물은항이뇨작용을증가시킴 수분저류의위험성증가가능 ( 경구제에한함 ) 프로스타글란딘합성효소억제제 비스테로이드성소염진통제 동시투약하는경우수분섭취제한과혈청나트륨모니터링을포함하여저나트륨혈증을피하기위한주의필요 ( 경구제에한함 ) 로페라마이드 (loperamide) 데스모프레신혈장농도가약 3배상승 수분저류 / 저나트륨혈증의위험성증가가능 ( 경구제에한함 ) 디메티콘 (dimeticone) 데스모프레신흡수감소가능 ( 경구제에한함 ) 삼환계항우울약, 클로르프로마진, 항이뇨작용증가카르바마제핀, 클로피브레이트, 수분저류의위험성증가가능 ( 주사제에한함 ) 클로프로파미드, 인도메타신 혈압상승제 병용투여시혈압이과도하게상승될수있음 병용투여하지않음 ( 주사제에한함 ) 125) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 222 126) 국내허가사항 127) www.uptodate.com/online 128) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 412 129) Micromedex - 143 -
48. Diclofenac 적정사용정보 [M01AB] Antiinflammatory and antirheumatic products ATC code / Antiinflammatory and antirheumatic products, non-steroids / Acetic acid derivatives and related substances 분류번호 [01140] 해열, 진통, 소염제, [04210] 항악성종양제투여경로경구, 주사 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 [ 경구 : 나트륨염 ] 류마티스성관절염, 골관절염 ( 퇴행성관절질환 ), 강직성척추염 수술후. 외상후염증및동통, 급성통풍, 비관절성류마티즘, 요통, 치통, 월경곤란증, 이비인후영역의염증및동통, 견관절주위염 [ 경구 : 칼륨염 ] 다음과같은급성질환의단기치료 - 염좌등외상후의통증성염증상태 - 치과나정형외과수술후의염증및통증 - 본태성월경곤란증또는부속기염등산부인과영역에서의염증및통증 - 척수의통증 - 비관절성류마티즘 - 인두편도염, 이염등이비인후과질환의심한통증성염증의보조치료제 - 편두통 [ 주사 : 칼륨염, 나트륨염, 베타-디메칠아미노에탄올 ] 류마티양관절염, 골관절염 ( 퇴행성관절질환 ), 강직성척추염, 수술후. 외상후염증및동통, 급성통풍, 신및간산통 [ 서방성제제 : 나트륨염 ] 류마티양관절염, 골관절염 ( 퇴행성관절질환 ), 강직성척추염 수술후. 외상후염증및동통, 비관절성류마티즘, 견관절주위염 [ 경구 : 나트륨염 ] 성인 : 나트륨염으로서초회량 1일 100~150mg, 완화한경우나장기투여의경우 1일 75~100mg 2~3회분할 PO 어린이 : 0.5~3mg/kg/day 2~3회분할 PO 연령, 질환, 증상에따라적절히증감 [ 경구 : 칼륨염 ] 초기에는성인 1일 100~150mg 2~3회분할 PO 완화한경우나 14세이상의어린이, 1일 50~100mg 본태성월경곤란증 - 보통 1일 50~150mg - 초기 50~100mg 적용, 월경주기동안에최고 1일 200mg까지증량가능 - 첫증상이나타났을때투여를시작하여증상에따라며칠간지속 편두통 - 초기용량 50mg, 전구증상발현시권장 - 144 -
- 초기투여 2시간후에도통증완화가적절치않은경우 50mg 추가투여가능 - 총 200mg을초과하지않는범위, 4~6시간간격으로 50mg씩더투여가능 - 반드시물과함께복용, 식사전복용이좋음 [ 주사 : 칼륨염, 나트륨염, 베타-디메칠아미노에탄올 ] 성인 - 칼륨염혹은나트륨염으로서투여시 75mg(1앰플 ) qd 베타-디메칠아미노에탄올로서투여시 90mg qd - 둔부의상부한쪽편에깊숙이 IM - 중증의경우, 칼륨염혹은나트륨염으로서투여시 75mg(1앰플 ) bid 중증의경우, 베타-디메칠아미노에탈올로서투여시 90mg bid bid 투여시둔부양쪽에번갈아한번씩주사 - 치료초기이후, 정제또는좌제로바꾸어투여 연령, 질환, 증상에따라적절히증감 [ 서방성제제 : 나트륨염 ] 성인 - 100mg qd PO - 증상이야간이나아침에심한경우, 저녁복용이바람직함 - 나누어복용하거나씹어서복용하지않음 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * HD : 투석되지않음 130) ( 단백결합율높고광범위하게대사됨 ) 131) * CAPD, CAVHD, CVVHD : 투석되지않음 130) * 신장애또는그병력이있는환자 : 신중투여 ( 신혈류량저하작용으로신장애악화또는재발가능 ) 131) * 중증신장애 : 투여금기 ( 신혈류량저하작용있어신장애악화가능 ) 131) * 진행된신질환 131)132)133) - 이약사용에대한통제된임상시험이실시된바없음 - 투여가권장되지않음 - 투여를개시해야한다면, 환자의신기능을면밀히관찰 약물상호작용 상호작용약물다른비스테로이드성소염진통제 (NSAIDs) 디곡신 상호작용결과 이상반응의위험증가가능, 병용하지않음 디곡신의작용증강가능, 감량등신중투여 130) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 229 131) 국내허가사항 132) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 427 133) Micromedex (Prod Info VOLTAREN(R) enteric-coated oral tablets, 2006) - 145 -
부신피질스테로이드제 ACE 저해제푸로세미드, 칼륨저류형이뇨제및치아짓계이뇨제아스피린리튬메토트렉세이트쿠마린계항응고제 ( 와파린등 ) 경구혈당강하제 상호이상반응증가가능 비스테로이드성소염진통제에의해 ACE 저해제의항고혈압효과가감소될수있다는보고가있음 많은비스테로이드성소염제들은이뇨제의활성을저해하는경향있음 이약의신장에서의프로스타글란딘합성억제에의해일부환자에서푸로세미드및치아짓계이뇨제의나트륨뇨배설효과감소가능확인됨, 이에따라신부전징후면밀히관찰해야함 푸로세미드및칼륨저류형이뇨제와병용시, 혈청칼륨농도증가가능, 혈청칼륨농도검사필요 치아짓계이뇨제와병용시, 상호작용감소가능 다른비스테로이드성소염진통제와마찬가지로중증위장관계이상반응의발생위험증가가능 일반적으로병용권장되지않음 아스피린과병용투여시상호작용감소가능 비스테로이드성소염진통제는신장에서의프로스타글란딘합성억제에의해혈청리튬의농도를증가시키고리튬의신클리어런스감소, 리튬작용증강가능 병용투여시리튬의독성징후를주의깊게관찰 필요시감량등신중투여 신세뇨관에서메토트렉세이트의배설지연 치명적인메토트렉세이트의혈액학적독성증가가능 고용량의메토트렉세이트와는병용투여하지않음 저용량의메토트렉세이트와병용시신중투여 위장관계출혈에대하여와파린과상승작용가능 두약물을함께사용할경우단독투여시보다출혈위험성이높아질수있음 ( 혈액응고능검사등충분한관찰 ) 이약의고용량 (200mg) 은일시적인혈소판응고저해가능 치료중저혈당과고혈당효과가드물게보고됨 저혈당약의용량조절필요 ( 나트륨염, 칼륨염만해당 ) 시클로스포린 시클로스포린의신독성증가가능 ( 나트륨염, 칼륨염만해당 ) 퀴놀론계항균제 병용으로인한것으로추정되는경련발작의예가매우드물게 보고됨 ( 나트륨염, 칼륨염만해당 ) 트리암테렌 급성신부전발생보고됨 ( 나트륨염만해당 ) - 146 -
49. Diazepam 적정사용정보 ATC code [N05BA] Psycholeptics / Anxiolytics / Benzodiazepine derivatives 분류번호 [01170] 정신신경용제 국내 허가 사항 투여경로경구, 주사 [ 경구 : 정제 ] 신경증에서의불안 긴장 정신신체장애 ( 소화기질환, 순환기질환, 자율신경실조증, 갱년기장애 ) 에서의불안 긴장 우울 마취전투약 알코올금단증상효능효과 골격근경련또는결신발작 ( 소발작 ) 간질의치료보조제 [ 주사제 ] 신경증에서의불안 긴장 마취전투약 알코올금단증상 경련발작또는간질중첩상태 검사전투약 ( 불안 긴장경감 ) : 내시경검사, 심율동전환 [ 경구 : 정제 ] 성인 - 1회 2~10mg 1일 2~4회투여, 골격근경련의경우 1일 3~4회투여 - 마취전투약 : 1일 5~10mg을취침전또는수술전 - 알코올금단증상 : 초회량 10mg을 3~4회투여, 이후필요할때까지 1회 5mg 으로감량하여 1일 3~4회투여 - 고령자및쇠약환자 : 초회량 2~2.5mg을 1일 1~2회투여, 필요시점차증량 소아 - 최저유효량으로치료를시작, 필요에따라용량증가가능하나투여기간은최소화할것용량용법 - 초회량 1~2.5mg을 1일 3~4회투여 - 투여범위 : 0.1~0.3mg/kg/day 3~4회분할투여 - 6개월이하의영아에는투여하지않을것 [ 주사제 ] 성인 - 불안, 긴장 : 중증인경우 5~10mg, 경증또는중등도의경우 2~5mg IV 또는 IM, 필요에따라 3~4시간후반복투여가능, 다만, 8시간이내에 30mg 이상투여하지말것 - 골격근경련의완화보조제 : 5~10mg IV 또는 IM, 필요에따라 3~4시간후반복투여가능, 파상풍에는더많은양이필요할수있음 - 147 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 - 경련발작또는간질중첩상태의치료보조제 : 초회량 5~10mg IV, 필요에따라 10~15분간격으로최대 30mg까지천천히 IV, 잔류하고있을활성대사산물을고려해야하며만성폐질환환자또는불안정한심혈관상태의환자에는매우신중히투여 - 마취전투약 : 수술전 10mg IM - 알코올금단증상 : 초회량 10mg IV 또는 IM. 필요에따라 3~4시간후 5~10mg을반복투여가능 - 내시경검사 : 10mg 또는그이하의양을 IV. 필요에따라 20mg까지증량가능. 정맥주사불가능시검사 30분전에 5~10mg을천천히 IM - 심율동전환 : 5~10분전에 5~15mg을천천히 IV 소아 - 불안, 긴장 : 0.04~0.2mg/kg IV 또는 IM, 필요에따라 2~4시간마다반복투여가능, 다만, 8시간이내에 0.6mg/kg이상투여하지않음 - 경련발작또는간질중첩상태의치료보조제 : 1개월이상의영아와 5세미만의유아 : 0.2~0.5mg을 2~5분간격으로최대 5mg까지천천히 IV 5세이상의유 소아 : 1mg을 2~5분간격으로최대 10mg이될때까지천천히 IV, 필요에따라 2~4시간마다반복투여가능 - 파상풍에서의경련완화 : 1개월이상의영아와 5세미만의유아 : 1~2mg을천천히 IV 또는 IM, 필요에따라 3~4시간마다반복투여가능 5세이상의유 소아 : 5~10mg 천천히 IV 또는 IM. 필요에따라 3~4시간마다반복투여가능 - 원칙적으로 IV하며, IV 불가능시 IM 가능 * CAPD, CAVHD, CVVHD : 투석되지않음. 134) HD : 투석되지않음 (0~5%). 보충용량투여불필요 135) * 신장애환자 : 신중투여 ( 배설이지연될수있음 ) 136) GFR 20~50mL/min : 정상용량투여 134) GFR < 20mL/min : 적은용량을사용하고, 환자반응에따라용량적정 134) 약물상호작용상호작용약물페노치아진계약물, 바르비탈계약물, 항우울약, 진정최면약, 마약성진통제, 마취제, 항히스타민제 이약의작용증강가능 상호작용결과 투여중지또는부득이하게투여필요시신중투여 134) The Renal drug handbook 3rd Edition, p. 227 135) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 422 136) 국내허가사항 - 148 -
바르비탈계약물, 알코올또는기타중추신경억제제시메티딘, 케토코나졸, 플루복사민, 플루옥세틴, 오메프라졸과같은 CYP3A 또는 CYP2C19 저해제디설피람 무호흡위험의증가, 심장또는폐기능억제 인공호흡기등소생기구를비치해만약의사태를대비할것 진정작용증강, 연장가능 이약의혈중농도증가가능 레보도파 신중투여 디곡신 디곡신의신배설감소가능 제산제 염산마프로틸린 단트롤렌나트륨 이약의위장관흡수저해가능, 병용투여하지말것 ( 정제에한함 ) 중추신경억제작용증강가능 병용중이약을급속히감량또는중지시경련발작발생가능 상호근이완작용증강가능 페니토인 다른벤조디아제핀계약물 페니토인의대사를저해하여항경련작용증강가능 약물의존성의위험성증가가능 - 149 -
50. Digoxin 적정사용정보 ATC code [C01AA] Cardiac therapy / Cardiac glycosides / Cardiac glycosides 분류번호 [02110] 강심제 투여경로 경구, 주사제 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 [ 경구 : 정제, 엘릭실제 ] [ 주사 ] 울혈성심부전 ( 폐부종, 심장천식등포함 ) - 판막질환, 고혈압, 허혈성심질환 ( 심근경색, 협심증등 ), 선천성심질환, 폐성심 ( 폐혈전, 색전증, 폐기종, 폐섬유증 ) 에의한것. 심방세동 조동에의한빈맥, 발작성심방성빈맥 기타심질환 ( 심막염, 심근질환등 ), 갑상선기능항진증및저하증 심부전또는각종빈맥의예방및치료 [ 경구 : 정제, 엘릭실제 ] 성인 1) 급속포화요법 ( 포화량 : 1.0~4.0mg) - 초회용량 0.5~1.0mg - 이후 0.5mg q6h~q8hr PO, 충분한효과가나타날때까지계속함 2) 완서포화요법을사용가능 3) 유지요법 : 1일 0.25~0.5mg PO 소아 1) 급속포화요법 - 2세미만 : 0.06~0.08mg/kg/day 3~4회분할 - 2세이상 : 0.04~0.06mg/kg/day 3~4회분할 2) 유지요법 : 포화량의 1/5~1/3을투여, 연령증상에따라적절히증감 [ 주사 ] 성인 1) 급속포화요법 ( 포화량 : 1.0~2.0mg) - 0.25~0.5mg q2h~q4hr IV - 충분한효과가나타날때까지계속함 2) 완서포화요법사용가능 3) 유지요법 : 1일 0.25mg IV 소아 1) 급속포화요법 - 신생아, 미숙아 : 0.03~0.05mg/kg/day 3~4회분할 IV or IM - 2세미만 : 0.04~0.06mg/kg/day 3~4회분할 IV or IM - 2세이상 : 0.02~0.04mg/kg/day 3~4회분할 IV or IM 2) 유지요법 : 포화량의 1/15~1/10 IV or IM, 연령, 증상따라적절히증감 - 150 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 Reference Range * 투석되지않음 (0~5%) 강심배당체는조직과의결합정도가매우높으므로투석후보충투여불필요 투석환자는중증신기능부전환자와동일량투여 137)138) 이약의독성발현위험이높으므로신부전시감량필요 139) CLcr 10~50mL/min : 정상용량의 25~75% 또는 36시간마다투여 138) CLcr < 10mL/min : 정상용량의 10~25% 또는 48시간마다투여 138) ESRD 환자에게부하용량을 50% 감량 140) Therapeutic range : 0.9~2.2ng/L ( SI unit : 1.2~2.8nmol/L ) 약물상호작용 상호작용약물콜레스티라민, 프라디오황산염마이신, 제산제, 카올린-펙틴, 설파살라진, 네오마이신, 메토클로프라미드, 디페녹실레이트, 리팜피신, 페니토인, 페니실라민칼륨배설성이뇨제 ( 치아짓계이뇨제, 에타크린산, 클로르탈리돈, 푸로세미드등 ), 아미오다론, 스피로노락톤, 칼슘제, 레세르핀계약물, 아트로핀계약물, β-차단제, 교감신경효능약, 갑상선제제, 퀴니딘, 칼슘길항제, 이트라코나졸, 인도메타신, 프로파페논, 캅토프릴, 플레카이니드, 프라조신, 프로판텔린, 테트라사이클린, 에리트로마이신, 리튬염, 코르티코스테로이드, 카르베녹솔론 이약의흡수지연또는감소 상호작용결과 가능한투여간격을늘이는등신중투여 디기탈리스중독을일으키기쉬움 병용투여할경우충분한관찰, 신중투여 137) Micromedex (Bennett et al, 1987; Iisalo, 1977a; Ackerman et al, 1967) 138) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 437 139) http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm (Drug Info Digoxin(R) tablet) 140) www.uptodate.com/online - 151 -
51. Dilazep Hydrochloride Hydrate 적정사용정보 ATC code [C01DX] Cardiac therapy / Vasodilators used in cardiac disease / Other vasodilators used in cardiac diseases 분류번호 [02170] 혈관확장제 투여경로 경구 국내 허가 사항 효능효과용량용법투석시약물용량 협심증, 무통성허혈성심질환 다음질환에의한요단백감소 : 신기능장애, 경도 - 중등도의 IgA 신증 성인 - 협심증, 무통성허혈성심질환 : 염산염수화물로서 50mg tid PO - 신질환 : 이약으로서 100mg tid PO 연령증상에따라적절히증감 * 관련자료없음 신질환자특이사항 신질환시 약물용량 신질환 : 100mg tid PO 141) * 신질환에적용하는경우유의사항 141) - 신기능장애가경도-중등도 (CLcr 50mL/min 이상 ) 인 IgA 신증에있어서요단백감소의목적으로만사용함 - 적절한병형진단 ( 신생검또는혈뇨, 요단백, 신기능등여러가지검사에기초한임상진단 ) 을기초로하여투여시작 - 경과를보면서투여시작후 6개월을목표로하여요단백, 신기능등을정기적으로검사하여이후에도투여를계속할필요가있는지검토함 - 병이급속히진행되는경우에는중지또는다른요법을고려하는등적절히처치 - 요단백감소가확인되어투여를계속할필요가있는경우에는이후정기적으로요단백, 신기능등을측정하면서투여 141) 국내허가사항 - 152 -
52. Diltiazem Hydrochloride 적정사용정보 [C08DB] Calcium channel blockers ATC code / Selective calcium channel blockers with direct cardiac effects / Benzothiazepine derivatives 분류번호 [02170] 혈관확장제투여경로경구, 주사 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 [ 경구 : 서방형정제 캅셀제 ] 협심증, 본태성고혈압 ( 경증-중등도 ) [ 주사 ] 빈맥성부정맥 ( 상실성 ) 수술시이상고혈압의구급처치, 응급성고혈압 ( 고혈압성발증 ) 불안정협심증 [ 경구 : 서방형캅셀제 ] 성인 : 염산염으로서 180mg qd PO, 증상에따라 1회 360mg까지증량가능 노인및간 신장애환자 - 초회량 90~120mg qd - 투여중심박동수를측정하여 50회이하로저하된경우증량하지않음 [ 경구 : 서방형정제 30mg) 성인 : 염산염으로서 30~60mg tid [ 경구 : 서방형정제 90mg] 성인 : 염산염으로서 90mg bid, 필요시 1회 90~180mg까지증량가능 연령, 증상에따라적절히증감 [ 주사 ] 5mL 이상의생리식염주사액또는포도당주사액에용해하여다음과같이투여 빈맥성부정맥 ( 상실성 ) - 성인 : 염산염으로서 1회 10mg을약 3분간에걸쳐천천히 IV 수술시이상고혈압의구급처치 - IV bolus : 성인 1회 10mg을약 1분간에걸쳐천천히 IV - IV infusion : 성인 5~15μg /kg을 1분간에걸쳐 IV infusion, 목표치까지혈압을내린후혈압을관찰하면서점적속도조절 응급성고혈압 ( 고혈압성발증 ) - 성인 5~15μg /kg을 1분간에걸쳐 IV infusion, 목표치까지혈압을내린후혈압을관찰하면서점적속도조절 불안정협심증 - 성인에는 1분간에체중 kg당염산염으로서 1~5μg IV infusion - 투여량은저용량에서개시하여환자의병태에따라적절히증감, 최대용량은 1분간 5μg /kg 연령, 증상에따라적절히증감 - 153 -
신질환자특이사항 투석시약물용량 142)143)144) 신질환시약물용량 145) PD : 투석되지않음, 보충용량투여불필요 HD : 투석되지않음, 보충용량투여불필요 CAVH : 보충용량투여불필요 * 중증의신부전환자 - 신중투여 ( 약물대사, 배설이지연되어작용이증강될수있음 ) 신장애환자 ( 경구 : 서방형캅셀제만해당 ) - 초회량 90~120mg qd ( 경구 : 서방형캅셀제 ) - 투여중측정된심박동수가 50회이하로저하된경우, 증량안함 약물상호작용 상호작용약물트리아졸람단트롤렌 ( 주입액 ) 타크롤리무스미다졸람리팜피신시클로스포린아프린딘디히드로피리딘계칼슘차단제 ( 니페디핀등 ) 테오피린시메티딘페니토인 상호작용결과 트리아졸람의혈중농도상승, 신중투여 심실세동발생가능, 병용투여하지않음 타크롤리무스의혈중농도상승, 신중투여 미다졸람의혈중농도상승, 신중투여 이약의작용저하가능, 신중투여 시클로스포린의혈중농도상승, 신중투여 두약물의혈중농도를서로상승시킬수있음, 신중투여 디히드로피리딘계칼슘차단제 ( 니페디핀등 ) 의혈중 농도상승가능, 신중투여 테오피린의대사배설지연가능, 신중투여 이약의혈중농도상승, 신중투여 페니토인의혈중농도상승, 신중투여 근이완제 근이완제의작용증강가능. 신중투여 ( 주사제만해당 ) 흡입마취제디기탈리스제제 ( 디곡신, 메칠디곡신 ) 카르바마제핀 심자극생성억제, 심전도억제작용이증강가능 신중투여 디곡신, 메칠디곡신의혈중농도상승가능 신중투여 카르바마제핀의혈중농도를상승시켜중독증상 ( 졸음, 구역, 구토, 어지러움등 ) 발생가능 신중투여 142) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 235 143) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 444 144) Micromedex (Aronoff et al, 1999) 145) 국내허가사항 - 154 -
β-차단제, 라우울피아제제, 부정맥용제 ( 아미오다론등 ) 혈압강하제, 질산염제제테르페나딘아스테미졸 서맥발현가능, 신중투여 혈압강하제의효과증강가능, 신중투여 다른항부정맥약 ( 인산디소피라미드 ) 과의병용투여시 QT 연장, 심실성부정맥을일으켰다는보고가있으므로병용하지않음 QT 연장, 심실성부정맥유발가능 병용투여안함 - 155 -
53. Domperidone 적정사용정보 [A03FA] Alimentary track and metabolism ATC code / Drugs for functional gastrointestinal disorders / Propulsives 분류번호 [02390] 기타의소화기관용약 ( 항생제제외 ) 투여경로경구 [ 경구 : 돔페리돈 ] - 정제, 과립제 다음질환및약물투여시소화기능이상 ( 구역, 구토, 식욕부진, 복부팽만감, 상복부불쾌감, 복통, 가슴쓰림, 트림등 ) - 성인 : 만성위염, 위하수증, 역류성식도염, 위절제증후군, 항악성종양제또는레보도파투여시 - 소아 : 주기성구토증, 상기도감염증, 항악성종양제투여시 [ 경구 : 돔페리돈 ] - 현탁제, 시럽제 다음질환및약물투여시소화기능이상 ( 구역, 구토, 식욕부진, 복부팽만감, 상복부불쾌감, 복통, 가슴쓰림, 트림등 ) - 성인 : 만성위염, 위하수증, 역류성식도염, 위절제증후군, 항악성종양제또는레보도파투여시효능효과 - 소아 : 주기성구토증, 상기도감염증, 영. 유아설사, 항악성종양제투여시 [ 경구 : 돔페리돈 ] - 액제 다음질환및약물투여시소화기능이상 ( 구역, 구토, 식욕부진, 복부팽만감, 상복국내부불쾌감, 복통, 가슴쓰림, 트림등 ) 허가 - 성인 : 만성위염, 위하수증, 역류성식도염, 위절제증후군, 항악성종양제또는사항레보도파투여시 [ 경구 : 돔페리돈말레인산염 ] 하기질환및약제투여시의소화불량증상즉오심, 구역, 구토, 식욕부진, 복부팽만감, 상복부불쾌감, 복통, 고창, 가슴앓이, 트림등의증상에사용 - 성인 : 만성위염, 위하수증, 역류성식도염, 위절제증후군, 항악성종양제또는 L-Dopa제투여시 - 소아 : 주기성구토증, 상기도감염증, 항악성종양제투여시 [ 경구 : 돔페리돈말레인산염 ] 성인 : 1회 1~2정 (L-Dopa 투여시 1/2~1정 ) tid 소아 : 1~2mg/kg/day 1일 3회분할 PO [ 경구 : 돔페리돈 ] - 정제, 현탁제, 시럽제, 과립제용량용법 성인 : 돔페리돈으로서 10~20mg ( 레보도파투여시 5~10mg) tid 식전 소아 : 1~2mg/kg/day 식전 3회분할, 1일최대투여량 30mg 연령, 증상에따라적절히증감 [ 경구 : 돔페리돈 ] - 액제 성인 (12세이상 ) : 돔페리돈으로서 10~20mg( 레보도파투여시 5~10mg) tid 식전 - 156 -
신질환자특이사항 투석시약물용량 146) 신질환시약물용량 147) CAPD : 소량투석됨, 투석중혹은투석후용량조절불필요 HD : 소량투석됨, 투석중혹은투석후용량조절불필요 * 이약의극히일부만이미대사상태로신장을통해배설 1회투여시에는용량조절불필요 반복투여시신손상의정도에따라투여횟수를 1일 1~2회로줄이고, 용량도감량, 장기치료를요하는환자는정기적으로검사 약물상호작용 상호작용약물페노티아진계제제 ( 프로클로로페라진, 클로르프로마진, 티에칠페라진등 ), 부티로페논계제제 ( 할로페리돌등 ), 라우울피아알칼로이드제제 ( 레세르핀등 ) 디기탈리스제항콜린제도파민효능약 ( 브로모크립틴, 엘-도파 ) 제산제, 산분비억제제항무스카린약물, 아편양진통제아졸계항진균제 ( 플루코나졸, 이트라코나졸, 케토코나졸, 보리코나졸 ) 마크로라이드계항생제 ( 클라리스로마이신, 에리스로마이신 ) HIV 단백질분해효소억제제 ( 암프레나비어, 아타자나비어, 포삼프레나비어, 인디나비어, 넬피나비어, 리토나비어, 사퀴나비어 ), 칼슘길항제 ( 딜티아젬, 베라파밀 ), 아미오다론, 아프레피탄트, 네파조돈, 텔리스로마이신 상호작용결과 내분비기능조절이상또는추체외로증상이발현되기쉬움, 부득이병용할경우에충분히관찰및신중투여 디기탈리스제포화시의지표가되는구역, 구토, 식욕부진증상을은폐하는수가있음 충분히관찰및신중투여 소화관운동항진작용이억제, 이약의위배출감소 이약은중추작용에대한영향없이도파민효능약 ( 브로모크립틴, 엘-도파 ) 의소화장애, 구역, 구토와같은말초성이상반응을억제시킴 이약의생체이용률저하, 병용투여하지않음 이약의위장관에대한작용길항 이약의혈중농도상승 146) Drug dosage in renal insufficiency, p. 210~211 147) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Domperidone(R), 2007) - 157 -
54. Doxazosin Mesylate 적정사용정보 ATC code [C02CA] Antihypertensives / Antiadrenergic agents, peripherally acting / Alpha-adrenoreceptor antagonists 분류번호 [02140] 혈압강하제 투여경로 경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과 고혈압, 양성전립선비대에의한뇨폐색및배뇨장애 [ 경구 : 서방정 ] 음식과무관하게투여가능, 복용시충분한양의물과함께통째로삼켜야함 고혈압 - 4mg qd, 이약의최적의효과는 4주까지필요할수있음, 4주투여후 1일 8mg 까지증량가능, 1일최고투여권장량 8mg - 혈압조절을위한단독요법으로사용가능, 단독요법으로충분히조절되지않을경우이뇨제, 베타차단제, 칼슘길항제, ACE저해제와병용가능 양성전립선비대에의한뇨폐색및배뇨장애 - 4mg qd, 8mg qd 로증량가능, 1일최고투여권장량 8mg - 고혈압유무와관계없이전립선비대환자에게사용가능, 고혈압과전립선비대증을갖고있는환자는단독요법으로두질환동시치료가능 - 이러한종류의다른치료제와마찬가지로투여초기환자모니터링권장 - 아직 8밀리그램까지증량하는것이효과를증가시키는지에대하여입증된연용량용법구는없음 고령자는통상용량권장 [ 경구 : 속방정 ] 성인 1) 고혈압 - 메실산염으로서초회량 1mg qd, 1주후부터 2mg으로증량 - 혈압을원하는상태로조절하기위해 1~2주의간격으로 1일 4mg, 8mg, 16mg으로천천히증량가능 2) 양성전립선비대에의한뇨폐색및배뇨장애 - 초회량 1mg qd. 환자의혈압상태에따라 1~2주간격으로 1일용량을 2mg으로증량가능 - 점진적으로 4mg, 8mg까지투여가능 연령증상에따라적절히증감투석시 * 투석되지않음 ( 분자량이크고혈장단백과결합정도가높음 ) 148)149)150)151) 약물용량 신기능이충분하지못한환자신질환시 - 독사조신의약물동력학에변화가없고독사조신이신부전을악화시킨다는약물용량증거없음, 통상용량투여, 사용기간에대하여특별한제한없음 152) 정상용량투여 148)149) - 158 -
약물상호작용 PDE-5 저해제 상호작용약물 상호작용결과 일부환자에서증후성저혈압을일으킬수있으므로주의하여투여 독사조신서방정과의병용투여에대해서는연구된바없음 다른혈압강하제 다른혈압강하제의혈압강하작용촉진가능 ( 서방성제제에한함 ) 이뇨제, 다른혈압강하제 상호작용증가가능, 신중투여 ( 속방성제제에한함 ) 148) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 253 149) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Cadura XL (R), 2006) 150) Micromedex (Carlson et al, 1986) 151) Drug dosage in renal insufficiency, p. 212~213 152) 국내허가사항 - 159 -
55. Doxycycline 적정사용정보 ATC code [J01AA] Antibacterials for systemic use / Tetracyclines / Tetracyclines 분류번호 [06150] 주로그람양성, 음성균, 리케치아, 비루스에작용하는것 투여경로 경구 유효균종 - 리케차, 폐렴미코플라스마, 앵무병클라미디아, 재귀열균, 육아종피막성구균, 트라코마클라미디아, 연성하감균, 콜레라균, 페스트균, 박테로이드, 브루셀라, 대장균, 엔터로박터, 인플루엔자균, 클레브시엘라, 연쇄구균, 폐렴연쇄구균, 황색포도구균, 임균, 매독균, 리스테리아모노사이토제니스, 탄저균, 푸조박테륨, 야토병균 효능효과 적응증 - 발진티푸스, 발진열, 양충병 ( 쯔쯔가무시병 ), 큐열, 록키산홍반열, 리케차, 진드기열, 미코플라스마폐렴, 비둘기병, 앵무병, 서혜육아종, 성병성림프육아종, 재귀열, 연성하감, 콜레라, 페스트, 야토병, 브루셀라증, 국내허가사항 매독, 리스테리아증, 탄저, 봉입체결막염, 편도염, 인두염, 기관지염, 기관지확장증 ( 감염시 ), 폐렴, 폐농양, 유선염, 림프절염, 골수염, 성홍열, 담낭염, 담관염, 중이염, 부비동염, 임질, 신우신염, 방광염, 요도염, 자궁내감염, 급성누낭염, 장관아메바증, 트라코마, 여드름 성인 - 독시사이클린으로서초회량 100mg( 역가 ) q12hr PO - 유지량 1일 100mg( 역가 ) 1~2회분할 PO 체중 45kg 이하소아 - 초회량 4mg( 역가 )/kg 1일 2회분할 PO 용량용법 - 유지량 2mg( 역가 )/kg/day 1~2회분할 PO 중증감염증인경우초회량을 12시간마다투여함 증세가가라앉고열이내린후에도 24~48시간더투여 연쇄구균감염증에는류마티스성열이나사구체신염의발현을방지하기위하여 적어도 10일간투여계속 연령, 증상에따라적절히증감 투석시약물용량 HD, PD, CAVH, CVVH - 투석되지않음, 용량조절불필요, 보충투여불필요 153)154) 용량조절불필요 153)154)155) 신질환자특이사항 신질환시약물용량 신장애환자 156) - 신중투여, 테트라사이클린계열약물의상용량에서도약물의과잉축적이나타나간독성유발가능 - 이러한경우감량및장기투여시에는약물의혈청농도측정 - 이약의항동화작용 (anti-anabolic action) 은 BUN을상승시킴 - BUN 상승에의해질소혈증, 인산염과잉혈증, 산증발생가능 * 신부전환자 : 투여하지말것 155) - 160 -
약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 페니실린경구용피임약칼슘, 마그네슘, 알루미늄함유제산제, 이들양이온을함유하는다른약물, 철 아연함유제제, 활성탄, 카올린, 펙틴, 비스무스염제제알코올, 바르비탈계, 카르바마제핀, 페니토인, 리팜피신, 프리미돈메톡시플루란설폰요소계혈당강하약, 인슐린디곡신간독성약물레티노이드제제 ( 이소트레티노인등 ) 디다노신사이클로스포린테오필린 정균작용을하는약물들은페니실린에의한살균작용의방해가능 병용투여하지않는것이바람직함 경구용피임약의효과저해가능 테트라사이클린계약물의흡수저하, 효과저해가능 2시간이상의간격을두고투여 독시사이클린의반감기감소 테트라사이클린과병용시사망에까지이르는치명적신독성이보고됨 병용고려시철저하게주의 혈당강하작용증강가능 장내세균총의변화로인해디곡신의생체내이용율증가 혈청내디곡신농도증가가능 이러한현상은테트라사이클린복용을중지한후몇개월후에도발생가능 병용투여시주의 두개내고혈압유발가능, 병용투여하지않음 위의 ph 증가로인한소화흡수감소 가능한 2시간이상의투여간격을두고복용 사이클로스포린독성증가가능 소화기계이상반응증가가능 153) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 482 154) Micromedex (Prod Info DORYX(R) delayed-release tablets, 2005; Prod Info Vibramycin(R), 2003; Bennett et al, 1994a) 155) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 255 156) 국내허가사항 - 161 -
메토트렉세이트 콜레스티라민 항응고제 메토트렉세이트의독성증가가능 테트라사이클린류의흡수감소 항응고활성의증가보고 감염성질환 ( 그리고염증성과정을동반한 ), 환자의연령과일반적인상태는위험요소가됨 상호작용이임상시험을통해밝혀지지않았지만 INR 모니터링을실시 필요시경구용항응고제용량조절 항생물질의일부종류들, 특히플루오로퀴놀론, 마크로라이드, 사이클린, 코트리목사졸과일부세팔로스포린의경우는더욱심함 - 162 -
56. Dried Aluminum Hydroxide gel 적정사용정보 ATC code [A02AB] Drugs for acid-related disorders / Antacids / Aluminium compounds 분류번호 [02340] 제산제 국내 허가 사항 투여경로경구효능효과 다음질환의제산작용및증상의개선 : 위. 십이지장궤양, 위염, 위산과다 [ 경구 ] 용량용법 성인 : 수산화알루미늄으로서 300~600mg tid 식간 PO 연령증상에따라적절히증감 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 Reference Range * 투석환자 157) - 장기투여에의해알루미늄뇌증, 알루미늄골증발생가능 - 투여하지말것 * 신장애환자 157) - 신중투여 - 장기투여에의해알루미늄뇌증, 알루미늄골증발생가능 - 정기적으로혈중알루미늄, 인, 칼슘, 알칼리포스파타제등측정 CNS 독성이발생가능한범위 : > 100ng/mL 157) 약물상호작용상호작용약물테트라사이클린계항생물질병용약물 상호작용결과 테트라사이클린계항생물질의흡수저해가능 병용투여하지않음 이약의흡착작용또는소화관내체액의 ph상승에의해병용약물의흡수 배설에영향을줄수있음, 신중투여 157) 국내허가사항 - 163 -
57. Dutasteride 적정사용정보 ATC code 분류번호 [G04CB] Urologicals / Drugs used in benign prostatic hypertrophy / Testosterone-5-alpha reductase inhibitors [02590] 기타의비뇨생식기관및항문용약 투여경로경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 양성전립선비대증의치료 - 양성전립선비대증증상의개선 - 급성요저류위험성감소 - 양성전립선비대증과관련된수술필요성감소 성인남성 ( 만 18~41 세 ) 의남성형탈모 (androgenetic alopecia) 의치료 권장용량 1 캡슐 (0.5mg) qd, 식사와관계없이복용가능 캡슐내용물에노출시구강인두점막의자극초래가능 씹거나쪼개지않고통째로삼켜복용 노인환자, 용량조절불필요 간장해환자에게이약을투여한자료없음 ( 권장용량미확립 ) * 관련자료없음 신장애환자 : 용량조절불필요 158)159)160) 약물상호작용 CYP3A4 억제제 상호작용약물 Verapamil, Diltiazem 상호작용결과 이약의혈중농도증가가능 ( 이약은 CYP3A4에의해대사됨 ) 강력한 CYP3A4 억제제를만성복용하는환자에게이약투여시주의 이약의클리어런스감소 158) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 495 159) 국내허가사항 160) Micromedex (Prod Info AVODART(R) soft gelatin oral capsules, 2008) - 164 -
58. Enalapril Maleate 적정사용정보 ATC code [C09AA] Agents acting on the renin-angiotensin system / ACE inhibitors, plain / ACE inhibitors, plain 분류번호 [02140] 혈압강하제 투여경로경구 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 [ 경구, 정제 ] 고혈압 심부전 : 이뇨제및디기탈리스투여시의보조치료제 고혈압 1) 이뇨제를투여받고있지않은환자 - 성인 : 말레인산염으로서초회량 5mg qd, 유지량 1일 10~40mg 1~2회분할투여 1일 1회투여받는환자가투여말기에혈압강하작용이감소되는경우용량을증가하거나 1일 2회투여 2) 이뇨제를투여받고있는환자 - 성인 : 최근에이뇨제투여로고혈압치료를받은환자에서이약의최초투여시저혈압이나타날수있으므로가능한한투여 2~3일전이뇨제투여중지이약투여시고혈압치료가안될경우이뇨제투여재개가능, 이뇨제투여를중지할수없을경우 2.5mg qd PO 심부전 1) 이뇨제및디기탈리스의보조치료제로사용 2) 초회량 - 성인 : 2.5mg qd or bid, 최초투여후 2시간이상및혈압이안정될때까지충분히관찰하고가능하면저혈압이나타나지않도록이뇨제를감량, 이약의최초투여후저혈압이나타나면계속주의깊게용량조절하고저혈압에대하여효과적으로관리함 3) 유지량 - 성인 : 1일 5~20mg 2회분할투여, 1일최대투여량 40mg 4) 신부전또는저나트륨혈증을수반하는심부전환자 - 저나트륨혈증 ( 혈청나트륨농도 130mEq/L이하 ) 또는혈청크레아티닌이 1.6mg/dL 이상인심부전환자에는초회량 1일 2.5mg - 용량을증량할경우 2.5~5mg bid 또는필요시그이상증량투여 - 증량투여간격은최초투여후 4일또는그이상동안과도한저혈압또는특별한신기능퇴행이나타나지않을경우에증량투여함 - 1일최대투여량 40mg - 165 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 CAPD : 투석되지만, 보충투여불필요 161) HD 162)163)164) - 투석됨, 신장투석을한날초회량으로 2.5mg/day PO - 투석하지않은날의용량은혈압반응에따라조절 * 중증신기능장애환자 (CLcr가 30mL/min 이하, 또는혈청크레아티닌이 3mg/dL 이상 ) : 신중투여 ( 감량투여하거나투여간격연장등 ) 163)164) 고혈압 163)164) - 일반적인투여량은 CLcr가 30mL/min 이상 ( 혈청크레아티닌이 3mg/dL까지 ) 인환자에적용 - CLcr가 30mL/min 이하 ( 혈청크레아티닌이 3mg/dL 이상 ) 인환자 : 초회량 2.5mg qd, 1일최대투여량 40mg 신장투석을하지않았을경우에는혈압반응에따라용량결정 심부전 ( 신부전또는저나트륨혈증을수반 ) 163)164) - 저나트륨혈증 ( 혈청나트륨농도 130mEq/L이하 ) 또는혈청크레아티닌이 1.6mg/dL 이상인심부전환자, 초회량으로 1일 2.5mg투여 - 증량시 2.5~5mg bid 또는필요시그이상증량투여 - 증량투여간격은최초투여후 4일또는그이상동안과도한저혈압또는특별한신기능퇴행이나타나지않을경우에증량투여 - 1일최대투여량 40mg 약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 혈청칼륨을상승시키는약물 ( 스피로노락톤, 트리암테렌, 아밀로라이드등칼륨보존성이뇨제, 칼륨보급제, 칼륨함유염대용품 ) 혈청칼륨증가가능 주의요함 ( 특히신기능장애환자 ) 리튬비스테로이드성소염진통제 ( 인도메타신등 ), 항류마티스약물 리튬과 ACE저해제병용투여시리튬독성의위험 혈중리튬농도를신중히모니터링및용량조절 ( 리튬의배설을감소시켜혈중리튬농도증가 ) 이약의혈압강하작용의감소가능, 주의 161) Geriatric dosage handbook 13rd Edition., p. 505 162) 국내허가사항 163) http://dailaymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm (Prod Info Enalapril Maleate(R), 2007) 164) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Enalapril Maleate(R), 2002) - 166 -
다른혈압강하제 (β-차단제, 메칠도파, 칼슘길항제, 이뇨제등 ) 면역억제제, 세포증식억제제, 알로푸리놀, 코르티코이드알코올정신병치료제인슐린, 경구용혈당강하제 혈압강하작용의증가가능 혈구수의변화, 주의 알코올작용상승, 주의 기립성저혈압의위험증가 혈당강하작용이증가된다는보고있음, 주의 - 167 -
59. Eprosartan Mesilate 적정사용정보 [C09CA] Agents acting on the renin-angiotensin system ATC code / Angiotensin II antagonists, plain / Angiotensin II antagonists, plain 분류번호 [02140] 혈압강하제투여경로경구효능효과 본태성고혈압국내허가 600mg qd 권장, 1일최대투여량 800mg 사항 대개 2~3주간의투여후최대혈압강하효과용량용법 이약단독으로사용하거나티아지드계이뇨제, 칼슘채널차단제등다른항고혈압제와병용하여사용가능 식사와관계없이투여 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * HD : 투석되지않음 165) * CAPD : 거의투석되지않음 166) * CAVHD, CVVHD : 투석되지않음 166) CLcr 30mL/min : 용량조절불필요 167) * CLcr 60mL/min 미만및투석환자 : 사용경험이충분치않음, 주의 167)168) * CLcr < 30mL/min 및투석환자 : 사용경험이충분치않음, 권장안됨 167) 약물상호작용 상호작용약물다른항고혈압약물리튬제제및 ACE 억제제칼륨보존이뇨제, 칼륨염또는혈청칼륨농도를증가시킬수있는다른약물 ( 예, 헤파린 ) 상호작용결과 항고혈압효과상승 독성및혈청리튬농도의가역적상승이보고됨 이약과리튬과의병용투여경험은없으나이와유사한효과가나타날가능성을배제할수없음 병용시신중히모니터링 이약은혈청칼륨에유의성있는영향을미치지는않으나병용에의한고칼륨혈증의위험을배제할수없음 165) http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm (Prod Info Teveten(R), 2009) 166) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 273 167) 국내허가사항 168) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Teveten 600mg(R). 2003) - 168 -
60. Ethambutol Hydrochloride 적정사용정보 ATC code [J04AK] Antimycobacterials / Drugs for treatment of tuberculosis / Other drugs for treatment of tuberculosis 분류번호 [06220] 항결핵제 투여경로 경구 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 유효균종 : 결핵균 적응증 : 폐결핵및기타결핵증 [ 정제 ] 초기치료 : 염산염으로서 15 mg/kg/day q24hr 1 회 PO 재치료 - 25mg/kg/day q 24hr 1 회 PO - 60 일투여후 15 mg/kg/day q24hr 1 회 PO - 25 mg 씩투여시, 월 1 회안과검사 원칙적으로다른항결핵제와병용 연령, 증상에따라적절히증감 신질환자특이사항 투석시약물용량 169) 신질환시약물용량 약간투석됨 (5~20%), 투석후투여 PD : CLcr < 10mL/min시의용량을따름 CAVH / CVVH : 투여간격을 24~36시간으로함 신장애환자 : 신중투여 ( 축적을일으킨다는보고있음 ), 용량조절 170)171) 약물축적에따른신기능저하시, 신손상정도에따라투여간격연장 170) CLcr 10~50mL/min : 투여간격을 24~36시간으로함 169)171) CLcr < 10mL/min : 투여간격을 48시간으로함 169)171) 약물상호작용 리팜피신 상호작용약물 시력장애증강가능 상호작용결과 병용시충분한관찰및신중투여 169) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 582 170) 국내허가사항 171) Micromedex (Prod Info MYAMBUTOL(R) oral tablets, 2003; Aronoff et al, 1999a) - 169 -
61. Everolimus 적정사용정보 [L01XE] Antineoplastic agents / Other antineoplastic agents ATC code / Protein kinase inhibitors [L04AA] Immunosuppressants / Immunosuppressants / Selective Immunosuppressants 분류번호 [01420] 자격요법제 [04210] 항악성종양제투여경로경구 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 [ 자격요법제 ] 경도내지중등도의면역학적위험을가진동종신장또는심장이식을받은성인환자에서이식후장기거부반응의예방 마이크로에멀젼형태의사이클로스포린및코르티코스테로이드와병용투여 [ 항악성종양제 ] VEGF 표적요법 ( 수니티닙또는소라페닙 ) 의치료에실패한진행성신장세포암 [ 자격요법제 ] - 0.25mg, 0.5mg, 0.75mg, 1.0mg/ 정 장기이식후의면역억제요법을실시한경험이있으며이약의전체혈중농도모니터링을실시할수있는의사에의해서만개시, 유지 마이크로에멀젼형태의사이클로스포린및코르티코스테로이드와병용투여 사이클로스포린과의장기간병용투여에대한안전성은확립되지않았으므로병용투여시신기능에대한면밀한모니터링, 환자의임상적반응을고려하여사이클로스포린감량 1) 성인 - 이식후가능한빠른시간내에초기용량 0.75mg bid PO (1일총1.5mg) - 사이클로스포린마이크로에멀젼과병용투여 - 물과함께한꺼번에삼켜야하며, 투여전에분쇄안됨 - 용량조정가능 (4~5일간격으로용량조절이루어짐 ) 2) 18세미만의소아 : 안전성 유효성미확립 3) 노인환자 (65세이상 ) - 임상경험이제한적, 약동학에서건강한성인환자와명백한차이없음 4) 간기능장애환자 - 이약의전혈중혈중최저농도는간기능장애환자에서정확하게모니터 - 경증또는중등도간장애환자 (Child-Pugh Class A 또는 B) 에대해다음중두가지이상의경우에해당한다면, 정상용량의절반으로감량 빌리루빈 > 34μmol/L (> 2mg/dL) 알부민 < 35g/L (3.5g/dL), 프로트롬빈시간 > 1.3INR (> 4초연장 ) - 중증의간장애환자 (Child-Pugh Class C) 에서는평가된적없음 5) 신장이식에서사이클로스포린의권장용량 - 정상용량 (full dose) 의사이클로스포린과함께장기간사용되어서는안됨 - 170 -
- 사이클로스포린감량이전안정상태에서이약의전체혈중최저농도가 3ng/mL이상인지를확인 6) 심장이식에서사이클로스포린의권장용량 - 신기능개선을위해, 유지기에있는심장이식환자에서사이클로스포린감량 - 신장기능손상이더진행되거나 CLcr 60mL/min 미만인경우, 투여용량조정 - 정상용량의사이클로스포린과병용투여시모든환자에게신기능을정기적으로면밀하게모니터링 - 혈청크레아틴농도의상승을보이는환자, 사이클로스포린감량고려 - 사이클로스포린감량전안정상태에서이약의전체혈중최저농도가 3ng/mL이상인지를확인 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 Reference Range 172) [ 항악성종양제 ] - 5mg, 10mg/ 정 1일 1회매일일정시간에복용, 식사와함께혹은공복시복용 물한컵과함께통째로삼켜야하며씹거나부수지말아야함 1) 성인환자 - 권장용량 10mg qd PO, 감량필요시 1일 5mg 권장 - 중등도 CYP3A4 또는 PgP 저해제의병용투여필요시 1일 5mg으로감량이상반응발현시 5mg을 2일마다투여하는것으로추가적인감량가능 - 강력한 CYP3A4 유도제의병용투여필요시 5mg 단위로증량하여 1일 10mg~20mg으로증량고려 2) 고령환자 ( 만 65세이상 ) : 용량조절불필요 3) 간장애환자 - 중등도간장애환자 (Child-Pugh 등급 B), 1일 5mg으로감량 - 중증간장애환자 (Child-Pugh 등급 C) 를대상으로미평가, 권장안됨 173) * 투석여부알수없음 신장애환자 : 용량조절불필요 172)173)174)175) 치료범위상한치는 8ng/mL 권장 ( 권장혈중농도범위는크로마토그래프법에근거함 ) 172) 국내허가사항 173) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 293 174) Micromedex (Prod Info AFINITOR(R) oral tablets, 2009; Prod Info Zortress(R) oral tablets, 2010) 175) www.uptodate.com/online - 171 -
약물상호작용 상호작용약물강력한 CYP3A4 또는 PgP 저해제 ( 케토코나졸, 이트라코나졸, 보리코나졸, 리토나비어, 클래리스로마이신, 텔리스로마이신등 ) 중등도 CYP3A4( 에리스로마이신, 베라파밀, 딜티아젬, 사이클로스포린, 플루코나졸, 암프레나비어, 포삼프레나비어, 아프레피탄트등 ) 및 PgP 저해제강력한 CYP3A4 또는 PgP 유도제 ( 리팜피신, 리파부틴 ) 강력한 CYP3A4 유도제 (St. John's wort,) 코르티코스테로이드 ( 예 : 덱사메타손, 프레드니손, 프레드니솔론 ), 항전간제 ( 예 : 카르바마제핀, 페노바르비탈, 페니토인 ), 항 HIV 제제 ( 예 : 에파비렌즈, 네비라핀 ) 예방접종사이클로스포린 상호작용결과 병용투여피함 이약의혈중농도증가 병용투여시주의 ( 감량 ) 이약의혈중농도증가 병용투여피함 병용투여시, 용량조절필요 이약의혈중농도감소 이약의대사증가에의한혈중농도감소 백신의효과감소가능 생백신사용피함 이약의생체이용율증가 - 172 -
62. Fenofibrate 적정사용정보 ATC code [C10AB] Lipid modifying agents, plain / Lipid modifying agents, plain / Fibrates 분류번호 [02180] 동맥경화용제 투여경로 경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 [ 경구 ] - 캅셀제, 서방형캅셀제, 정제 원발성고지혈증 : 고콜레스테롤혈증 (Ⅱa형), 고콜레스테롤혈증과고트리글리세라이드혈증의복합형 (Ⅱb, Ⅲ형 ), 고트리글리세라이드혈증 (Ⅳ,Ⅴ형) [ 경구 ] - 서방정제 원발성고지혈증의치료 : 고콜레스테롤혈증 (IIa형), 고콜레스테롤혈증과고트리글리세라이드혈증의복합형 (IIb형), 고트리글리세라이드혈증 (IV형) 반드시식이요법을병행할것 연령증상에따라적절히증감 [ 경구 : 캡슐제 ] - 100mg, 130mg, 160mg, 200mg/cap 성인 - 100mg tid 또는 130mg qd 또는 160mg qd 또는 200mg qd 식후즉시 소아 : 1일최대투여량 5mg/kg [ 경구 : 서방형캅셀제 ] 성인 : 250mg qd 식후즉시 [ 경구 : 정제 ] - 160mg,145mg 성인 : 160mg qd 식후즉시, 145mg qd 식사와관계없이복용 [ 경구 : 서방정제 ] 성인 : 160mg qd 식후즉시 178)179) * HD : 투석되지않음 * 중증신기능장애환자 : 금기 신기능장애또는그병력이있는환자 : 신중투여 ( 급격한신기능악화를수반하는횡문근융해증발생가능, 감량및정기적인신기능모니터링 ) 176)177)178) GFR 20~60mL/min : 매일 134mg 179) GFR 10~20mL/min : 매일 67mg 179) 176) 국내허가사항 177) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 605 178) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Fenofibrate 267mg (R), 2005) 179) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 299 (Cockcroft-Gault formula) - 173 -
약물상호작용 상호작용약물 HMG-CoA환원효소저해제 ( 로바스타틴등 ) 항응고제경구용혈당강하제, 인슐린 상호작용결과 횡문근융해증의가능성증가 ( 주의 ), 가능하면병용투여피함 항응고제의작용증강가능 프로트롬빈시간에따라항응고제용량조절 ( 투여초기에는항응고제의양을 1/3 정도감량 ) 하는등신중투여 경구용혈당강하제및인슐린의작용증강가능, 용량조절 요산치료제 이약은요산배설작용이있음, 신중투여 ( 용량조절등 ) 경구용피임약 ( 에스트로겐제제 ) 말레인산수소퍼헥실린, MAO저해제등간독성의위험이있는약물면역억제요법중인장기이식환자 혈중지질농도증가가능, 병용투여하는경우의사와상의 병용투여안함 드물게혈청 Cr 상승을수반하는가역적신기능손상보고됨 신기능을면밀히관찰하고실험실검사결과이상을확인시, 투여중지 - 174 -
63. Fenoverine 적정사용정보 [A03AX] Drugs for functional gastrointestinal disorders ATC code / Drugs for functional bowel disorders / Other drugs for functional bowel disorders 분류번호 [01240] 진경제투여경로경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 결장질환 : 과민성대장염 위장관질환 : 구토, 위 십이지장궤양, 위수술후후유증 산부인과질환 : 월경곤란, 산후복통 식도질환 : 소화성식도염, 식도경련 [ 경구 : 캅셀제 ] 성인 : 100mg tid 식간 PO, 1 회 200mg 까지증량가능 연령증상에따라적절히증감 * 관련자료없음 * 신부전환자 - 투여하지않음 180) 180) 국내허가사항 - 175 -
64. Fentanyl Citrate 적정사용정보 ATC code [N01AH] Anesthetics / Anesthetics, general / Opioid anesthetics 분류번호 [08210] 합성마약투여경로경구, 주사 [ 경구 ] 성인 : 현재지속성통증에대한아편양제제약물치료를받고있으며, 이에대한내약성을가진암환자의돌발성통증 [ 주사 ] 다음과같은경우의단시간진통제 : 마취시, 마취전투약, 마취유도, 마취유지효능효과및수술직후 ( 회복실 ) 전신또는국소마취시마약성진통보조제 드로페리돌과같은신경이완제와병용할경우마취유도, 마취유지를위한마취전투약제 다음과같은고위험환자군에산소와병행하여마취 : 개심술, 복잡한신경계및정형외과수술 [ 경구 ] 환자개개인마다충분한진통효과를나타내고이상반응을최소화할수있는용량을반드시설정국내 용량적정허가 1) 투여시작사항 - 암성돌발성통증치료의초기용량 200μg - 처방받은약을모두복용하기이전에는고용량으로증량해서는안됨 2) 통증 1회발생시의재투여 - 재투여는직전의 1정투여가완료되고난시점부터 15분이후에시작가능 ( 직전의 1정투여를시작한시점부터 30분이후 ) - 환자가용량설정중에있고개별적으로는치료보조적인용량을복용하고용량용법있는동안은, 각각의암성돌발성통증발생시에 2정이하의약물투여 3) 용량의증량 - 초기용량설정과정에서이약의새로운용량으로서 6정을처방권장 4) 1일제한량 - 환자의 1일투여량을 4정이하로제한 * 투여가능한용량범위는 200μg, 400μg, 800μg 1200μg 1600μg 용량조절 - 연속적인돌발성통증발생시이약투여결과, 개개의통증당 1정을초과하여투여할필요가있었다면, 약물의용량증량 - 적절한용량으로조정하는과정에는, 각각의조정단계마다소량 (6정) 을처방 - 환자에게암성돌발성통증이 1일 4회를초과하여발생할경우, 지속적인암성통증에대하여정기적으로복용하는아편양제제의투여량증량을고려 - 176 -
이약복용중단 : 단계적인용량감량을통한조정이추천됨 [ 주사 ] 성인및 12세이상의청소년 ( 성인투여용량표참조 ) 1) 마취전투여 - 50 100μg을수술 30 60분전 IM ( 고령자, 쇠약한환자또는다른억제제를투여중인환자, 적절히용량조절 ) 2) 전신마취시진통보조제 : 성인투여용량표참조 3) 국소마취시진통보조제 - 부수적으로진통효과가필요한경우 50 100μg을서서히 1 2분에걸쳐 IV or IM 4) 수술후 ( 회복실 ) - 통증조절이필요하거나빈호흡, 섬망발현시 50 100μg IM - 필요시 1 2시간후반복투여가능 5) 전신마취제 - 수술로인한스트레스를줄이는것이중요할경우, 50 100μg /kg을산소및신경근육차단제와병용투여 - 경우에따라서이러한마취효과를얻기위해 150μg /kg까지필요 2 12세의유소아 - 마취유도및유지시 2 3μg /kg 정도의저용량사용 ( 성인투여용량표 ) 총용량유지용량 저용량중등용량고용량저용량중등용량 2μg /kg 간단한수술이지만통증이있을경우유용 수술중의통증뿐만아니라수술직후의통증도감소가능 2 20μg /kg 수술이복잡해짐에따라용량증가 수술중진통작용뿐만아니라스트레스도어느정도감소가능 마취시의호흡억제로인해인공호흡장치가필요 수술후에도호흡을잘관찰 20 50μg /kg 개심술, 수술기간이긴복잡한신경외과및정형외과수술, 마취의의판단으로수술의스트레스가환자에게해롭다고생각되는경우사용 혈중성장호르몬, 카테콜아민, ADH 및프로락틴의농도가상승함으로써나타나는스트레스는 20 50μg /kg을 N 2O/O 2 와병용시감소가능 수술도중에이와같은고용량을사용한경우, 수술후에호흡억제가지속되므로수술후호흡관리필수 2μg /kg 간단한수술의경우추가투여가거의필요하지않음 2 20μg /kg 마취효과가감소하는조짐, 수술의스트레스를나타내는활력징후 (vital sign) 의변화또는움직임이있을때, 25 100μg /kg(0.5-177 -
고 용 량 2mL/kg) IV or IM 가능 20 50μg /kg 마취효과가감소하는조짐, 수술의스트레스를나타내는활력징후 (vital sign) 의변화시, 25μg부터초회투여량의 1/2까지투여 수술시간이얼마남지않은경우, 추가용량은특히개개인에따라결정 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * HD, CAPD, CAVHD, CVVHD : 투석되지않음 181) * 신장애환자 : 신중투여 ( 대사배설지연으로이상반응발생가능 ) 182) GFR 10~50mL/min : 정상용량의 75% 181) GFR < 10mL/min : 정상용량의 50% 181) 약물상호작용 상호작용약물다른마약성진통제, 전신마취제, 페노티아진계, 신경안정제, 수면제, 삼환계항우울제, 다른중추신경억제제 ( 알코올포함 ) MAO억제제디아제팜아산화질소 (N2O) 리토나비어 ( 강력한시토크롬 P3A4 억제제 ) 의경구투여드로페리돌 상호작용결과 추가적인중추신경억제작용유발 호흡억제, 저혈압, 깊은진정효과, 혼수발생가능 병용투여시, 2가지약물중하나, 또는둘다감량 알코올과병용투여하지않도록함 고혈압또는저혈압위기가동반되는중추신경흥분또는억제유발가능 MAO억제제를투여중혹은중단후 2주이내의환자는병용을금함 이약의고용량또는마취용량으로사용할경우 비교적소량의디아제팜도심혈관계억제유발가능 심혈관계억제발생이보고됨 이약은주로시토크롬 P3A4 효소에의해빠르게대사 병용투여시이약의청소율이 2/3로감소 이약의단회투여시주의하여관찰 이약의지속투여시축적으로인한호흡억제의지속및지연의위험성 방지위해감량 추위, 안절부절, 수술후환각, 수술후졸음, 추체외로증상발생가능 181) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 302 182) 국내허가사항 - 178 -
폐동맥압감소가능 저혈압발생가능, 혈압상승보고됨 - 179 -
65. Fluoxetine Hydrochloride 적정사용정보 [N06AB] Psychoanaleptics / Antidepressants ATC code / Selective serotonin reuptake inhibitors 분류번호 [01170] 정신신경용제투여경로경구 [ 캡슐제, 정제 ] 우울증, 신경성식욕과항진증, 강박반응성질환, 월경전불쾌장애효능효과 [ 서방제제 ] 우울증 [ 캡슐제, 정제 ] 성인 1) 우울증 - 초기치료 : 초회량염산염으로서 20mg qd ( 오전 ) PO 개선이관찰되지않을경우수주일후증량고려가능 1일 20mg을초과하는용량은 1일 2회 ( 아침, 정오 ) 1일최대투여량 80mg, 충분한항우울효과의발현은치료 4주후또는그이상까지지연가능 - 유지 / 지속 / 연장치료 : 치료기간에대한확실한자료는없음우울증의급성징후들은수개월또는그이상의약물치료를필요로함증상의경감에필요한항우울약의양이안정을유지또는지속하는데국내필요한양과동일한지는알려지지않음허가 2) 신경성식욕과항진증사항 - 1일 60mg, 1일최대투여량 80mg, 치료시작전전해질농도측정 3) 강박반응성질환용량용법 - 1일 20~60mg, 1일최대투여량 80mg 4) 월경전불쾌장애 - 1일 20mg, 6개월간치료한후지속적인치료가필요한지재평가 신장및 / 또는간손상환자, 여러약물을투여받고있는환자, 고령자및병발질환이있는환자 : 저용량투여혹은투여횟수를줄임 연령ㆍ증상에따라적절히증감 [ 서방제제 ] 우울증 : - 유지 / 지속 / 연장치료 : 치료기간에대한확실한자료는없음우울증의급성징후들은수개월또는그이상의약물치료를필요로함증상의경감에필요한항우울약의양이안정을유지또는지속하는데필요한양과동일한지는알려지지않음 - 주 1회투여요법 : 초기치료에서이약을 1일 1회 20mg으로반응한환자의유지 / 지속 / 연장치료시에이약 1일 1회 20mg투여요법으로최종투여한후, 1주일후부터이약으로주 1회 90mg 투여요법을시작하는것을권장 - 180 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 Reference Range 184) HD : 투석되지않음, 감량혹은투여간격조정이필요하지않음 183)184) * CAPD, CAVHD, CVVHD : 투석되지않음 185) 신장손상환자 : 저용량투여혹은투여횟수를줄임 186) * 중증신기능장애 : fluoxetine 및 norfluoxetine 축적가능 183)184) * 중증신부전 (GFR < 10mL/min) : 투여하지말것 186) * 중증신장손상 : 이약은충분히대사되어약물이변화되지않은상태로요중배설되는경우는적지만장기간투여시주의, 신중투여 186) Therapeutic range : - Fluoxetine : 100~800ng/mL (SI unit : 289~2314nmol/L) - Norfluoxetine : 100~600ng/mL (SI unit : 289~1,735nmol/L) 약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 망상및혼수상태로진행되는극도의격앙상태를포함한정신 상태의변화와활력증상의급속한변화로인한내인성반응들 이보고됨 MAO저해제세로토닌제제 ( 예. 트라마돌, 트립탄 ) 리튬, 트립토판기타항우울약디아제팜단백결합율이높은다른약물 ( 쿠마딘, 디기톡신등 ) 중추신경작용약물전기경련요법 (ECT) 세로토닌증후군이나타난바있으므로병용투여하지않음 이약의투여중지후로부터 MAO저해제에의한치료개시사이에는최소한 5주가경과되어야함 MAO-B 저해제 ( 셀레길린 ) 과의병용시세로토닌증후군의위험으로임상적모니터링요망 세로토닌증후군의위험도증가가능 트립탄과의사용시관상혈관수축과고혈압의추가적위험동반 세로토닌증후군보고됨, 주의를기울여병용투여 더면밀하고빈번한임상적모니터링 다른항우울약의안정된혈장농도의두배이상의증가 일부환자에서병용투여한디아제팜의반감기연장가능 병용투여시혈장농도의변화를가져와이상반응을나타낼수있음 병용투여시주의요망 이약을투여받으면서전기경련요법을받은화자에서지속적인발작이드물게보고됨, 주의요망 183) www.uptodate.com/online 184) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 648~649 185) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 318 186) 국내허가사항 - 181 -
시토크롬 P450 2D6 동종효소에의하여대사하는약물경구용항응고제 ( 와르파린 ) 경구항응고제, 혈소판기능에영향을주는것으로알려진약물 ( 예, 클로자핀같은비정형항정신병약물, 페노시아진, 대부분의삼환계항우울제, 아스피린, 비스테로이드성항염증제 ), 출혈의위험을증가시킬수있는다른약물알코올 이약은시토크롬 P450 2D6 동종효소를저해할가능성이있으므로시토크롬 P450 2D6 계에의하여현저하게대사되는약물및상대적으로좁은치료역을가진약물과병용치료하는경우이약을병용투여하거나 5주전부터투여를시작하였다면저용량부터치료시작 그러한약물을투여하고있는환자에게이약이추가로투여된다면원래투여하고있던약물의감량에대해고려할필요가있음 출혈의증가와함께변형된항응고작용 ( 실험실적수치, 임상적증상과증후 ) 이흔하지않게보고됨 와파린을투여받고있는환자들은이약의투여시작혹은중단시응고작용에대하여주의깊게모니터링 특히주의함 이약투여시알코올의섭취는권고되지않음 - 182 -
66. Fosinopril Sodium 적정사용정보 ATC code [C09AA] Agents acting on the renin-angiotensin system / ACE inhibitors, plain / ACE inhibitors, plain 분류번호 [02140] 혈압강하제 투여경로경구 효능효과고혈압 국내허가사항신질환자특이사항 용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 188) [ 경구 : 정제 ] 표준요법이필요하지않거나그부작용으로인하여부적절한경우에사용 초기요법으로단독투여혹은다른혈압강하제와병용투여가능 이뇨제를병용투여하는경우, 혈압강하작용은상가적임 이뇨제를투여받고있지않은환자 - 성인 : 나트륨염으로서초회량 10mg qd, 유지량 20mg qd 식사와관계없이 PO, 1일최대투여량 40mg 약 4주간투여한후혈압반응에따라용량조절단독투여로혈압이효과적으로조절되지않을경우이뇨제병용투여가능 이뇨제를투여받고있는환자 - 성인 : 이약투여개시수일전이뇨제투여중단 ( 과도한저혈압위험감소 ) 약 4주간의관찰기간후에도혈압이적절히조절되지않으면이뇨제요법개시가능, 이뇨제요법을중단할수없는경우초회량 10mg 혈압이안정될때까지수시간동안신중히관찰 고령자 - 임상적으로신기능및간기능이정상인고령자는이약의약동력학적변수나혈압강하작용이젊은환자와큰차이가없으므로용량감소불필요 간기능장애 ( 알코올성또는담즙성간경변 ) 환자 - 초회량 10mg HD - 투석되지않음 187) - 초회투여후일시적으로급격한혈압강하가나타날수있으므로저용량에서투여시작 188) - 증량시환자의상태를충분히관찰하면서천천히함 188) * 아크릴로니트릴설폰산나트륨막을이용한혈액투석을시행중인환자 188) - 투여금기 * PD : 투석되지않음 188) 신기능장애환자 - 초회량 10mg, 환자의반응에따라용량조절 - 신중투여 * 신장이식후환자 : 투여금기 - 183 -
약물상호작용 상호작용약물이뇨제제산제 ( 수산화알루미늄, 수산화마그네슘 ) 비스테로이드성소염진통제, 항류마티스약물리튬 β-차단제, 메칠도파, 칼슘길항제, 이뇨제등다른혈압강하제니페디핀, 프로프라놀롤, 시메티딘, 메토클로프라미드, 프로판텔린, 클로르탈리돈, 히드로클로로치아짓, 디곡신, 와르파린혈청칼륨을상승시키는약물 ( 스피노로락톤, 아밀로라이드, 트리암테렌등의칼륨보존성이뇨제, 칼륨보급제, 헤파린등 ) 등면역억제제, 알로푸리놀, 세포증식억제제, 코르티코이드알코올 상호작용결과 병용투여하는경우과도한혈압강하발생가능 혈청칼륨을증가시켜대부분의이뇨제에서나타나는칼륨소모 효과의은폐가능 혈청나트륨의감소및혈청크레아티닌증가가더욱빈번함 이약을투여하는경우제산제가이약의흡수방해 이약의단독투여시보다이약의혈청농도와요중배설감소 이약의혈압강하작용감소가능 혈중리튬농도증가로리튬독성의위험있음 혈중리튬농도를신중히모니터, 용량조절 혈압강하작용증가가능 이약의생체내이용률변화없음 혈중칼륨증가가능 혈구수의변화나타날수있음, 주의 알코올작용상승가능, 주의 187) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 333 188) 국내허가사항 - 184 -
67. Furosemide 적정사용정보 ATC code [C03CA] Diuretics / High ceiling diuretics / Sulfonamides, plain 분류번호 [02130] 이뇨제투여경로경구, 주사 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 [ 경구 : 정제 ] 고혈압 ( 본태성, 신성등 ), 심성부종 ( 울혈성심부전 ), 신성부종, 간성부종 ( 복수 ), 말초혈관성부종 [ 주사 ] 고혈압 ( 본태성, 신성등 ), 심성부종 ( 울혈성심부전 ), 신성부종, 간성부종 ( 복수 ), 급성폐부종 [ 경구 : 정제 ] 성인 - 1일 1회 20~80mg을연일또는격일 - 충분한효과가나타나지않을경우 6~8시간마다 20~40mg씩증량하여 1일 1~2회투여 - 심한경우 1일최대 600mg, 고혈압에는 1일 80mg을 2회분할투여 - 충분한효과가나타나지않을경우다른혈압강하제 ( 레세르핀등 ) 와병용 소아 - 2mg/kg - 충분한효과가나타나지않을시 6~8시간마다 1~2mg/kg 증량 공복복용을권장 연령ㆍ증상에따라적절히증감 [ 주사 ] 성인 - 20~40mg qd IV or IM - 충분한효과가나타나지않을시 2시간마다 20mg씩증량, 1일 1~2회주사 소아 - 1mg/kg IV or IM, 2시간마다 1mg/kg 씩증량하여주사 연령ㆍ증상에따라적절히증감 PD, HD : 투석되지않음, 보충투여불필요 189) * CAVHD, CVVHD : 투석되지않음 190) * 신장애 191) - 중증신장애환자 : 신중투여 - 무뇨환자또는이약에반응하지않는무뇨성신부전환자 : 투여금기 - 신ㆍ간독성물질중독결과에의한신부전환자 : 투여금기 만성신부전증환자 : 초회용량 1일 250mg, 충분한이뇨효과를볼수없을때 250mg을 4~6시간간격으로점차적으로투여하여 24시간동안최대 1,500mg까지투여가능, 예외적인경우 24시간동안 2,000mg 투여가능 192) - 185 -
약물상호작용 상호작용약물상호작용결과 수크랄페이트 제산제 ( 인산알루미늄 ) 이약의소장에서의흡수를저하시켜그작용을약화시킴 병용투여하는경우반드시 2 시간의간격을두어야함 이뇨제의흡수감소, 이뇨제와투여간격을두고제산제복용 사이클로스포린 A 이약에의해유도된고요산혈증에의해이차적으로생성되는 통풍성관절염의위험뿐아니라, 시클로스포린에의한신장 요산염배설손상에대한위험증가 주로세뇨관분비를하는 프로베니시드, 메토트렉세 이트및기타약물 이약의효과감소가능 테르페나딘, 아스테미졸 QT 연장, 심실성부정맥발생이보고됨 ( 병용투여하지않음 ) 아미노글리코사이드, 다른이독성약물클로랄하이드레이트 ACE 저해제, 안지오텐신 II 수용체길항제다른이뇨제, 혈압강하제또는혈압저하작용이있는다른약물 이독성유발을증가시킬수있고비가역적인손상을줄수있으므로의학적인이유로꼭필요할때만병용 클로랄하이드레이트를투약한후 24시간이내에이약의 IV 시드물게홍조, 갑작스러운발한, 안절부절증, 오심, 혈압상승또는빈맥발생가능, 병용투여가권장되지않음 심각한저혈압및신부전을포함한신기능악화 이들약물을처음투여받거나처음으로용량을증가시키기전 3일동안이약의투여중단혹은적어도감량 심각한혈압저하가능 큐라레계열의근이완제, 테오필린 제시된약물의효과증가가능 코르티코스테로이드, 암포테리신B, 카르베녹솔론, 다량의감초장기간의하제사용시스플라틴세팔로스포린계, 아미노글리코사이드계항생물질등신독성약물 저칼륨혈증의위험증가 청각장애등내이독성이증가 신장에대한유해작용증가가능 189) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 692 190) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 338 191) 국내허가사항 192) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Furosemide(R), 2005) - 186 -
페니토인 이약의효과약화가능 메트포르민에의한젖산혈증의위험이있음 메트포르민 혈중크레아티닌치가남성 1.5mL/dL 이상, 여성 1.2mL/dL 이상 일경우, 병용투여하지않음 혈당강하제, 혈압증가교감신경유사작용 제시된약물의효과를감소가능약물 ( 에피네프린, 노르에피네프린 ) 이약의효과감소아세틸살리실산을포함한 탈수증이나혈액량감소증이있는환자에게비스테로이드성소비스테로이드성소염진통제염진통제를투여시급성신부전발생가능 살리실산의독성증가가능 혈청내리튬수치증가가능, 그로인해리튬독성증가, 리튬수리튬염치를모니터링리스페리돈 위험성대비유익성고려디기탈리스제제, QT 간격연장을 제시된약물의독성을증가가능일으키는약물세팔로스포린제제 ( 고용량 ) 신기능부전발생가능방사성조영제 신장병증의위험이있는환자들의신기능악화가더흔함요오드함유물질 ( 이뇨제에의한체액 이약의투여전에수분공급감소환자 ) - 187 -
68. Gabapentin 적정사용정보 ATC code [N03AX] Antiepileptics / Antiepileptics / Other antiepileptics 분류번호 [01130] 항전간제 투여경로 경구 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 [ 정제 ] 전간 (Epilepsy) - 단독요법및부가요법 ( 새롭게발작으로진단된환자의치료포함 ) : 만 13세이상소아혹은성인에서의 2차적전신증상을동반하거나동반하지않은단순 / 복합부분발작 신경병증성통증 (Neuropathic pain) [ 캡슐제 ] 간질 (Epilepsy) - 단독요법 ( 새롭게발작으로진단된환자의치료포함 ) : 만 13세이상소아혹은성인에서의 2차적전신증상을동반하거나동반하지않은단순 / 복합부분발작 - 부가요법 : 만 3세이상소아혹은성인에서의 2차적전신증상을동반하거나동반하지않은부분발작 신경병증성통증 (Neuropathic pain) 초기용량을투여시 100mg, 300mg, 400mg 캡슐제이용 유지용량투여시 600mg, 800mg 정제및 300mg, 400mg 캡슐제이용 전간 (Epilepsy) 1) 만 13세이상환자의단독요법및부가요법 - 첫째날 : 300mg qd 혹은 100mg tid - 둘째날 : 300mg bid 혹은 200mg tid - 셋째날부터 : 300mg tid - 유지용량 900~1200mg/day (1일최대 2400mg) 2) 만 3세이상만 12세이하의소아에대한부가요법 - 첫째날 : 10mg/kg - 둘째날 : 20mg/kg - 셋째날부터 : 30mg/kg - 필요에따라 40~50mg/kg/day까지증량 - 1일총투여량은 3회분할투여 신경병증성통증 (Neuropathic pain) 1) 성인 (18세이상 ) - 첫째날 : 300mg qd 혹은 100mg tid - 둘째날 : 300mg bid 혹은 200mg tid - 셋째날부터 : 300mg tid - 188 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 194) - 시작용량으로 300mg tid 도가능 - 필요시, 일주일내에 1800mg/day 까지증량 - 1 일최대투여량 3,600mg - 1 일총투여량 3 회로분할투여 허약자 - 체중이적은허약자, 이식수술후환자는 100mg 단위로증량 고령자 - 신기능의저하로용량조절이필요할수있음 HD - 투석됨 193) - 이약을처음투여하는혈액투석환자의경우초회 300~400mg 추천 유지용량각각 4 시간의혈액투석후 200~300mg 투여 혈액투석을시행하지않는날은이약을투여하지않음 194)195) 신기능 CLcr(mL/min) 총 1 일투여량 (mg/day) a 80 900 ~ 2400 50 ~ 79 600 ~ 1800 30 ~ 49 300 ~ 900 15 ~ 29 150 b ~ 600 < 15 150 b ~ 300 a : 1 일총용량은 1 일 3 회로나누어투여 b : 2 일마다 3 100 mg 으로투여 약물상호작용 상호작용약물알코올남용, 중추신경계작용약물의남용알루미늄 마그네슘복합제산제하이드로코돈모르핀나프록센나트륨 상호작용결과 이약의중추신경계이상반응을악화시킴 이약의생체이용율약 20% 정도감소 이약은제산제투여후최소 2시간경과후복용권장 이약의용량에비례하여하이드로코돈의 Cmax 와 AUC치감소 이약의농도증가가능, 중추신경계억제증상관찰필요 이약또는모르핀의투여용량감소필요 이약의흡수를 12%~15% 까지증가시킴 193) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 694 194) 국내허가사항 195) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Neurontin(R), 2008) - 189 -
69. Ganciclovir 적정사용정보 ATC code [J05AB] Antivirals for systemic use / Direct acting antivirals / Nucleosides and nuleotides excl. reverse transcriptase inhibitors 분류번호 [06290] 기타의화학요법제 투여경로 주사 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 [ 주사 ] 후천성면역결핍증 (AIDS) 환자를포함한면역장해환자의생명또는시력을위협하는중증 CMV 감염질환의치료 CMV질환감염위험이있는장기이식환자의 CMV질환의예방 CMV 질환의치료 1) 초기치료 ( 유도 ) - 5mg/kg을 14~21일간매 12시간마다 1시간에걸쳐정맥내정속주입 2) 유지요법 - CMV 망막염등의재발위험성이있는면역장해환자등에실시 - 6mg/kg/day 1주 5일간 or 5mg/kg/day 1주 7일간정맥내정속주입 3) 유지요법도중또는치료중단후증상진행시초기치료요법에의한재치료가능 CMV질환의예방 - 유도요법 : 5mg/kg을 7~14일간매 12시간마다주사 - 유지요법 : 6mg/kg/day 1주 5일간 or 5mg/kg/day 매주 7일간 투석받고있는환자에게 1.25mg/kg/day 투여, 투석이끝난후곧바로약물투여 197) * HD : 투석가능 (50%) 196)197) PD : 투석됨, CLcr < 10mL/min시의용량투여 196)198) CAVH, CVVH : 24시간마다 2.5mg/kg 투여 198) 신기능장애환자 197) - 신장배설되므로용량조절 ( 신중투여 ) 신장애환자의권장용량및투여간격 197) - CLcr 70mL/min 이상 : 5.0mg/kg q12hr - CLcr 50~69mL/min : 2.5mg/kg q12hr - CLcr 25~49mL/min : 2.5mg/kg/day - CLcr 10~24mL/min : 1.25mg/kg/day - CLcr < 10mL/min : 혈액투석후 1.25mg/kg/day 196) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 698 197) 국내허가사항 198) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 342-190 -
약물상호작용 상호작용약물프로베네시드, 세뇨관분비및재흡수억제제이미페넴실라스타틴디다노신마이코페놀레이트모페틸골수, 정원세포, 피부의배층및위장관점막과같은신속분열하는세포의복제억제제 ( 예 : 답손, 펜타미딘, 플루싸이토신, 빈크리스틴, 빈블라스틴, 아드리아마이신, 암포테리신 B, 트리메토프림 / 설파메톡사졸복합제, 타뉴클레오시드동족체 ) 사이클로스포린, 암포테리신 B, 신독성이알려진약물들 상호작용결과 이약의신장청소율감소혹은혈장반감기증가가능 병용투여시, 전신발작보고 병용투여에따른이점이이위험성을상회할경우에만병용 병용투여시디다노신의혈중농도상승 디다노신배설량 (%) 상승 ( 생체이용율증가혹은대사감소 ) 병용시디다노신독성 ( 예, 췌장염 ) 이우려됨, 면밀히모니터링 병용시 ( 신세뇨관배설에경쟁가능성 ) MPAG 및이약의농도상승유발기대 MMF의용량조절불필요 신장해환자의병용투여시, 이약의권장용량준수및면밀한환자모니터링 병용투여에의해제시된상호작용약물의독성증가가능 병용투여에의한이점이위험성을상회한다고판단되는경우에만병용 이약의 IV와병용투여시, 혈청크레아티닌치증가 - 191 -
70. Gentamicin Sulfate 적정사용정보 ATC code [J01GB] Antibacterials for systemic use / Aminoglycoside antibacterials / Other aminoglycosides 분류번호 [06180] 주로그람양성, 음성균에작용하는것 국내 허가 사항 투여경로주사 [ 주사 ] 유효균종 - 녹농균, 대장균, 프로테우스, 포도구균 ( 페니실린및메치실린내성균포함 ), 클레브시엘라, 엔테로박터, 세라티아, 시트로박터, 살모넬라, 시겔라 적응증효능효과 - 패혈증 ( 신생아패혈증포함 ), 중추신경계감염증 ( 수막염포함 ), 요로감염증, 호흡기감염증, 위장관감염증 ( 복막염포함 ), 피부골및연조직감염증 ( 화상및창상포함 ), 그람음성균감염증의초기치료, 원인균미상시초기치료 ( 페니실린계또는세팔로스포린계약물과병용 ), 녹농균에의한치명적감염증 ( 카르베니실린과병용 ), 심내막염 ( 페니실린계약물과병용 ) 프리믹스제제 ( 등장정맥주사제 ) 는 IV infusion용으로만사용 신기능정상환자 - 보통치료기간 7~10일, 중증이나난치성인경우연장가능 1) 성인 - 겐타마이신으로서 3mg( 역가 )/kg/day q8hr 분할 IV or IM - 생명이위독한경우 5mg( 역가 )/kg/day 3~4회분할주사 - 증상의개선에따라감량 - 최고혈중농도 12μg /ml, 최저혈중농도 ( 차기투여직전 ) 2μg /ml 2) 소아 : 6~7.5mg( 역가 )/kg/day q8hr 분할 IV or IM 3) 유아 : 7.5mg( 역가 )/kg/day q8hr 분할 IV or IM 4) 미숙아및생후 1주미만의신생아 : 5mg( 역가 )/kg/day q12hr 분할 IV 용량용법 5) 미숙아, 신생아, 영아, 유아또는소아의 IV infusion : 안전성미확립 6) 미숙아, 신생아의 IM : 안전성미확립 IV - 패혈증, 쇽, 울혈성심부전, 혈액학적장애, 중증화상및근육량감소환자등근육주사가부적당한환자에 IV함 - 주사량은 IM와동일 - 간헐정맥주사시 1회용량을 50~200mL의생리식염주사액또는 5% 포도당주사액에희석하여 30분 ~2시간에걸쳐 IV infusion - 유 소아의경우희석액의약을적절히감량조절 요로감염증 - 정상적인신기능환자의요로감염증 : 160mg( 역가 ) qd - 연령, 증상에따라적절히증감 - 192 -
투석시 약물용량 199) HD : 투석됨. 매투석말기에성인 1~1.7mg( 역가 )/kg, 소아 2mg( 역가 )/kg 투여 * PD : 투석됨 * 신장애환자 : 신중투여 ( 혈중농도가높게지속되어신장애악화가능및 제 8 뇌신경장애등의이상반응발생가능 ) 신장기능부전환자의용량조절 ( 초회투여후 8 시간간격용량 ) 혈청크레아티닌 (mg %) CLcr 의개략치 (ml/min) 정상신장기능환자의 용량에대한백분율 신질환자특이사항 신질환시약물용량 199) Reference Range 200) 1.0 > 100 100 1.1 ~ 1.3 70 ~ 100 80 1.4 ~ 1.6 55 ~ 70 65 1.7 ~ 1.9 45 ~ 55 55 2.0 ~ 2.2 40 ~ 45 50 2.3 ~ 2.5 35 ~ 40 40 2.6 ~ 3.0 30 ~ 35 35 3.1 ~ 3.5 25 ~ 30 30 3.6 ~ 4.0 20 ~ 25 25 4.1 ~ 5.1 15 ~ 20 20 5.2 ~ 6.6 10 ~ 15 15 6.7 ~ 8.0 < 10 10 중증전신감염인신장애환자 - 감량및투여횟수증가가바람직함, 초기용량은정상인의통상사용량 - 이후 (8시간마다투여 ) 용량은정상권장용량을혈청크레아티닌으로나누어 개략적으로구함 Therapeutic Range - Peak : 4~8μg /ml (SI unit : 8~17μmol/L) - Trough : < 2μg /ml (SI unit : 4 μmol/l) Toxic Range - Peak : > 12μg /ml (SI unit : > 21μmol/L) - Trough : > 2μg /ml (SI unit : > 8.4μmol/L) 199) 국내허가사항 200) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 707-193 -
약물상호작용 상호작용약물덱스트란, 아르긴산나트륨등신장애를일으킬수있는혈액대용제마취제, 근이완제 ( 투보쿠라린, 브롬화판크로늄, 브롬화베크로늄, 톨페리손, A형보툴리누스독소, 석시닐콜린, 에테르, 할로탄, 데카메토늄 ) 루프이뇨제 ( 에타크린산, 푸로세미드, 아조세미드, 피레타니드, 부메타니드등 ) 상호작용결과 상호작용약물의신독성증강가능 병용투여하지않는것이바람직함 병용투여에의해아미노글리코사이드계약물의축적및근위세뇨관상피세포의공포변성가능 신장애발생시투여중지및투석요법등처치 쿠라레유사작용 ( 신경근접합부차단작용 ) 에의한호흡억제발생가능, 병용할경우신중투여 호흡억제가나타났을경우, 칼슘제제의 IV, 콜린에스테라제저해제등을투여 신독성및청각기독성이증강가능 병용투여하지않음 다른아미노글리코사이드계항생물질과의병용에의해신독성세팔로스포린계이증가했다는보고가있음신장애또는제8뇌신경장애를일으킬수있는약물 : 다른아미노글리코사이드계항생물질, 세팔로스포린계, 비오마이신, 폴리믹신 B, 콜리스틴, 병용투여하지않는것이바람직함백금함유항악성종양제 ( 시스플라틴, 카르보플라틴, 네다플라틴등 ), 반코마이신, 엔비오마이신, 시클로스포린, 암포테리신 B, 타크로리무스등 - 194 -
71. Gliclazide 적정사용정보 ATC code [A10BB] Drugs used in diabetes / Blood glucose lowering drugs, excl. insulins / Sulfonamides urea derivatives 분류번호 [03960] 당뇨병용제 투여경로경구 국내 허가 사항 효능효과 제 2형당뇨병 ( 식사요법, 운동요법으로충분한효과를얻을수없는경우에한함 ) [ 정제 ][ 캡슐제 ] 성인 - 1일 40~80mg으로시작, qd or bid - 1일최대 320mg까지 2회분할투여가능 - 1회투여시 160mg을초과하면안됨 - 투여용량은환자의상태에따라조절되어야함 [ 서방정 ] 성인 - 30~120mg qd, 혈당치에따라용량조절, 아침 PO - 약물복용을잊은경우라도, 다음날의복용량을증량하지않음 1) 초기용량 - 초기추천용량 1일 30mg - 혈당조절이만족스럽다면이것을유지용량으로함 - 혈당조절이만족스럽지않다면적어도 1개월간격으로 1일 60, 90, 120mg 으로점차적으로증량, 약물투여 15일이후에도혈당이감소하지않는다면용량용법약물투여 2주째말부터증량 1일최대투여량 120mg 2) 글리클라짓 80mg에서글리클라짓서방정 30mg으로대체투여하는경우 - 글리클라짓 80mg에안정화되어있는환자인경우에는 " 글리클라짓 80mg= 글리클라짓서방정 30mg" 이라는원칙하에약물투여 3) 다른경구혈당강하제에서글리클라짓서방정 30mg으로대체투여하는경우 - 이전혈당강하제의용량및반감기를고려 - 일반적으로는어떠한과도기적휴약기간없이대체투여가가능하므로, 1일이약 30mg으로시작하여각환자의대사반응에따라점차적으로증량하면서용량증량 - 반감기가긴설폰요소계혈당강하제로부터대체하는환자의경우에는두약물의부가적영향으로인한저혈당의위험을방지하기위해수일간의휴약기간이필요 4) 다른경구혈당강하제와의병용투여 - 비구아니드계, α-글리코시다제저해제또는인슐린과병용투여가능 5) 저혈당위험이있는환자 : 1일최소용량 30mg 개시추천 - 195 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * CAPD, HD, CAVHD, CVVHD : 거의투석되지않음 201) * 65세이상환자및신부전 ( 경도혹은중등도 ) 환자에게투여시, 65세이하및정상적신장기능을가진환자에서의투여방법과동일하게처방될수있으나신중투여함 202)203) * 중증의신기능장애환자에게는투여하지말것 203) 약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 에피네프린, 코르티코이드, 갑상선호르몬, 난포호르몬 ( 에티닐에스트라디올, 에스트리올 ), 이뇨제 ( 트리클로르메티아지드, 히드로클로로티아지드, 푸로세미드등 ), 피라진아미드, 이약의효과감소이소니아지드, 니코틴산, 페노치아진계약물 ( 클로르프로마진등 ), 페니토인, 리팜피신, 바르비튜레이트, 다나졸, β2-교감신경흥분제 ( 리토드린, 살부타몰, 테르부탈린 ) 미코나졸인슐린제제, 비구아니드계약물 ( 메트포르민염산염 ), α-글루코시다제저해제 ( 아카보즈, 보글리보스 ), 피라졸론계소염제 ( 페닐부타존등 ), 프로베네시드, 쿠마린계약물 ( 와파린 ), 살리실산제 ( 아스피린등 ), β-차단제 ( 프로프라놀롤, 핀돌롤등 ), MAO 저해제, 설파제, 디히드로에르고타민제제, 클로람페니콜, 테트라사이클린계항생제 ( 테트라사이클린, 독시사이클린등 ), 클로피브레이트, 인슐린저항성개선제 ( 트로글리타존, 염산피오글리타존 ), 플루코나졸, 삼환계항우울제 ( 이미프라민등 ), 디소피라미드, 시메티딘, 알코올, ACE 저해제 ( 캡토프릴, 에날라프릴 ) 혈당강하효과증강 병용투여하지않음 이약의작용증강 201) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 347 202) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Diamicron 30mgMR(R), 2010) 203) 국내허가사항 - 196 -
72. Glimepiride 적정사용정보 [A10BB] Drugs used in diabetes / Blood glucose lowering drugs, excl. insulins ATC code / Sulfonamides urea derivatives 분류번호 [03960] 당뇨병용제투여경로경구 인슐린-비의존형 (type II) 당뇨병 - 식이요법, 운동요법, 체중감량만으로혈당조절이적절하게이루어지지않는경우단독으로투여효능효과 - 경구용혈당강하제를식이요법, 운동요법과병행하여혈당조절이적절하게이루어지지않는경우인슐린과병용하여투여 - 설포닐우레아계또는메트포르민을식이요법, 운동요법과병행하여혈당조절이적절하게이루어지지않는경우메트포르민과병용하여투여 qd, 아침식전또는첫번째주된식사직전복용 초기용량및용량결정 - 초기 1mg qd, 1~2주의간격을두고 1mg씩용량증가 2차용량조절 - 치료가진행됨에따라당뇨병조절상태가호전됨으로써이약의필요량감소 - 저혈당을피하기위해감량이나투여중단필요 - 체중감소, 생활방식의변화, 또는저혈당또는고혈당을일으킬위험성을증가시킬만한기타요인이발생했을때도용량조절국내 다른경구용혈당강하제에서이약으로의전환허가 - 1일 1mg으로투여시작, 1~2주간격으로용량조절가능사항 - 이전에투여하던약물의효력및작용지속정도를고려해야함 투약조절 - 혈당또는 / 및뇨당수준을규칙적으로측정, 글리코실화헤모글로빈수준을용량용법규칙적으로측정 - 설포닐우레아계약물투여시초기에성공적으로대처했음에도불구하고저혈당재발가능 인슐린과의병용요법 - 이차적실패환자에게사용하며공복혈당이 150mg/dL을넘을경우에실시 - 첫번째식사와함께 8mg qd - 인슐린은저용량으로시작, 공복시혈당측정치에따라대략일주일간격으로증량 메트포민과의병용요법 - 이약의최대용량에적절히반응하지않을경우, 메트포민의추가고려가능 - 이약과메트포민의병용요법시, 각각의약물의용량을조절함으로써원하는혈당에도달가능 - 이약과메트포민의병용투여시저혈당의위험이존재하며위험증가가능 - 적절히주의할것 - 197 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * 투석환자 : 사용경험없음 204)205) * 신기능부전환자 : 이약의혈당강하작용에좀더민감한반응을나타낼수있으므로신중투여 204)205) * 중증신기능장애환자 : 인슐린요법으로의전환권장 204) 신기능부전 (CLcr < 22mL/min) : 초기용량 1mg qd, 공복시혈당을바탕으로용량증가 206) 약물상호작용상호작용약물상호작용결과 쿠마린계항응고제의작용증가쿠마린계항응고제혹은감소 이약의혈당강하작용을예상불알코올 ( 급성, 만성 ) 가능하게증가혹은감소시킴 H2 수용체길항제, 클로니딘, 레세르핀 혈당강하작용증가또는감소교감신경차단제,(β-차단제,clonidine, guanethidine, 저혈당에대한신체의아드레날린 reserpine 등 ) 성역조절징후를감소또는차단 acetazolamide, barbiturates, 코르티코스테로이드제, diazoxide, 이뇨제, 에피네프린 ( 아드레날린 ) 또는기타교감신경흥분제, glucagon, 완하제 ( 장기복용 ), 니코틴산 ( 고용량 ), 혈당강하작용감소 estrogens, progestogens, 경구용피임약, phenothiazines, phenytoin, rifampicin, 갑상선호르몬제, 클로로프로마진, 이소니아지드 인슐린제제및기타경구용혈당강하제, 비스테로이드성소염제, ACE억제제, 알로푸리놀, 단백동화스테로이드제, 남성호르몬제, 클로람페니콜, 쿠마린계항응고제, 시클로포스파미드, 디소피라미드, 펜플루라민, 페니라미돌, 피브레이트, 플루옥세틴, 구아네티딘, 이포스파미드, MAO억제제, 미코나졸, 플루코나졸, 파라아미노살리실산, 펜톡시필린 ( 고용량비경구투여시 ), 페닐부타존, 아자프로파존, 옥시펜부타존, 프로베네시드, 퀴놀론계항균제, 살리실산제, 설핀피라존, 클래리스로마이신, 설폰아미드, 테트라사이클린계항생제, 트리토쿠알린, 트로포스파미드, 교감신경억제제 혈당강하작용증가 204) 국내허가사항 205) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Amaryl(R),2010) 206) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 709-198 -
73. Hydrochlorothiazide 적정사용정보 ATC code [C03AA] Diuretics / Low ceiling diuretics, thiazides / Thiazides, plain 분류번호 [02130] 이뇨제 투여경로 경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 고혈압 ( 본태성, 신성등 ), 악성고혈압, 심성부종 ( 울혈성심부전 ), 신성부종, 간성부종, 월경전긴장증에의한부종, 부신피질호르몬, 페닐부타존, 에스트로겐에의한부종 [ 경구 : 정제 ] 성인 1) 부종 : 성인 25~100mg qd or bid PO 2) 고혈압 - 1일 25~50mg 1~2회분할투여 - 악성고혈압의경우에보통다른혈압강하제와병용투여 3) 월경전긴장증 : 성인 25~50mg qd or bid PO - 연령ㆍ증상에따라적절히증감 * HD : 혈액투석에의해제거되는정도는아직밝혀진바없음 207) * 급성또는중증의신부전환자 : 투여하지말것 208)209) 경증혹은중등증신부전에서용량조절불필요 210) * GFR < 30mL/min: 효과없음, Loop 이뇨제와병용시낮은 GFR에도효과적 208) 약물상호작용 상호작용약물빈카민, 에리스로마이신IV, 설토프라미드메트포르민 상호작용결과 중증의저칼륨혈증과서맥발생가능 병용투여를피함 메트포르민에의한젖산혈증의위험이있으므로혈중크레아티닌치가남성 1.5mg/dL이상, 여성 1.2mg/dL 이상일경우에는병용투여하지않음 207) http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm (Prod Info Hydrochlorothiazide(R), 2006) 208) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 757 209) 국내허가사항 210) Clinical dialysis 4th Edition, Allen R. Nissenson, Richard N. Fine, p. 249-199 -
요오드함유물질퀴니딘하제살리실란계약물 ( 고용량 ) 염화칼륨비스테로이드성소염진통제 ( 인도메타신등 ) 콜레스티라민, 콜레스티폴바르비탈계약물, 아편알칼로이드계마약, 음주당질부신피질호르몬, 부신피질자극호르몬디기탈리스아스테미졸테르페나딘리튬혈압강하제 ( 다른이뇨제, 마취제, 알코올 ) ACE 저해제 이뇨제에의한체액감소환자에게요오드함유물질을 병용투여하는경우, 투여전에수분공급 퀴니딘의배설감소 칼륨방출증가 중추신경계에대한살리실산계약물의작용증가 이약에의해소장궤양또는협착출현가능, 주의 치아짓계이뇨제의작용감소 치아짓계이뇨제의흡수저해 기립성저혈압이증가되었다는보고가있음 칼륨의방출증가가능, 신중투여 디기탈리스의심장에대한작용증가가능 병용시신중투여 QT 연장, 심실성부정맥, 병용투여하지않음 다른이뇨제 ( 푸로세미드 ) 와테르페나딘의병용투여시 QT 연장, 심실성부정맥을일으켰다는보고가있음 이약과병용하지않음 신장을통한리튬배설감소 리튬에의한심독성및신경독성증가 신중한모니터링및용량조절 혈압강하제 ( 다른이뇨제, 마취제, 알코올 ) 등의작용증가가능 혈압강하작용을증가가능 주의요함 - 200 -
74. Hydroxychloroquine Sulfate 적정사용정보 ATC code [P01BA] Antiprotozoals / Antimalarials / Aminoquinolines 분류번호 [06410] 항원충제 국내 허가 사항 투여경로경구 류마티스관절염, 유년성류마티스관절염, 원판성및전신홍반루푸스, 광과민성피부질환효능효과 말라리아 (P. vivax, P. mailariae, P. ovale 및감수성 P. falciparum) 의치료및예방 [ 정제 ] 류마티스관절염, 유년성류마티스관절염, 원판성및전신홍반루푸스, 광과민성피부질환 1) 성인 - 초기용량은 1일 200~400mg, 400mg을투여시분할투여 - 투여후효과가나타나면 1일 200mg으로감량, 효과가적으면 1일 400mg으로증량 - 유지용량은최소유효량으로설정, 최대투여량 6.5mg/kg/day 2) 소아 - 평균 1일투여량 200 400mg - 유지용량은최소유효량으로설정, 최대투여량 6.5mg/kg/day - 체중에관계없이성인용량을초과하지않을것 * 효과발현시몇주가소요되는데반해이상반응은그보다빨리출현가능 * 류마티스관절염, 유년성류마티스관절염, 원판성및전신홍반루푸스는용량용법 6개월간복용하여도증상의개선이없으면복용중지 * 광과민성질환에사용할때는다량노출될때에만투여 말라리아 1) 치료 - 성인 : 급성질환치료시처음에는 800mg, 6 8시간간격으로 400mg씩 3회더투여하여 2일동안총 2g, 열대열원충, 삼일열원충 (P. falciparum, P. vivax) 에의한급성질환의치료시 800mg 단회투여 - 소아 : 처음에는클로로퀸으로서 10mg/kg, 6~8시간간격으로 5mg/kg씩 3회더투여하여 2일간총 25mg/kg, 성인용량을초과할수없음 2) 예방 - 성인 : 노출 2주전부터주 1회 6mg/kg( 통상 1주일 400mg) - 소아 : 노출 2주전부터주 1회 6mg/kg, 체중 30 40kg 미만인소아는 1정 (200mg) 만으로도적절투여량을초과하므로투여하지않는것이바람직함 - 201 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * 관련자료없음 심한신질환환자는이약의혈액농도를측정함. 신질환환자및신장에 영향을주는것으로알려진약을복용하고있는환자는이약의투여로영향을 받을수있으므로신중히관찰하며감량할필요있음 211)212) 약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 디곡신 아미노글리코사이드계항생제 시메티딘 디곡신의혈중농도증가가능 혈중디곡신농도관찰 신경, 근육접합점에서이약의직접차단을증가 이약의대사가억제되어혈중농도증가 제산제 제산제의생체이용률감소 (4 시간간격을둠 ) 네오스티그민, 피리도스티그민 MAO 저해제, 간독성약물, 과민성또는피부염유발약물 ( 예 : 금 (gold) 함유제제등 ) 인슐린, 당뇨치료제아미오다론 길항제로작용, 중증근무력증의증상악화 병용투여하지않음 당뇨치료제의저혈당치료효과를더강화시킴 인슐린이나당뇨치료제의용량조절필요 이약은심실성부정맥, 서맥, 심장전도장애를포함한심장부정맥의위험성을높임, 동시투여피함 211) 국내허가사항 212) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Plaquenil(R), 1997) - 202 -
75. Hydroxyzine Hydrochloride 적정사용정보 ATC code [N05BB] Psycholeptics / Anxiolytics / Diphenylmethane derivatives 분류번호 [01170] 정신신경용제 투여경로 경구 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 수술전 후, 신경증에서의불안, 긴장, 초조 두드러기, 피부질환에수반하는가려움 ( 습진, 피부염, 피부가려움증 ) ( 경구 : 정제, 시럽제 ) 성인 - 정신과영역 : 염산염으로서성인 1 일 75~150mg 3~4 회분할 PO - 피부과영역 : 염산염으로서 1 일 30~60mg 2~3 회분할 PO 연령증상에따라적절히증감 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * HD, PD : 투석되지않음. 213) 중등증및중증의신장애환자 - 이약의대사체인세티리진의배설이감소되기때문에감량해야함 214)215) - 중등증신장애환자 : 1일용량의 1/2로감량 - 중증신장애환자 : 1일용량의 1/4로감량 214) 약물상호작용상호작용약물중추신경억제제 ( 바르비탈계약물, 마취제, 마약성진통제등 ), 항콜린성약물알코올베타히스틴, 콜린에스테라제저해제아드레날린시메티딘 상호작용결과 이약은제시된상호작용약물의작용을증가시킬수있음 병용시용량조절 이약의효과를증가시킴 이약은제시된상호작용약물의효과를상쇄시킴 알레르기검사나메타콜린기관지유발검사시검사일로부터최소 5일전에이약의투여를중단 이약은아드레날린의혈압상승작용을방해 시메티딘 600mg을 1일 2회투여시, 혈중히드록시진농도를 36% 증가시키고대사체인세티리진의최대농도를 20% 감소시켰음 213) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 363 214) 국내허가사항 215) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Ucerax(R), 2001) - 203 -
76. Imidapril Hydrochloride 적정사용정보 ATC code [C09AA] Agents acting on the renin-angiotensin system / ACE inhibitors, plain / ACE inhibitors, plain 분류번호 [02140] 혈압강하제 투여경로경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량 216) 신질환시약물용량 216) 고혈압증, 신실질성고혈압증 (2.5mg, 5mg, 10mg 제제에해당 ) 인슐린의존형당뇨병에수반하는당뇨병성신증 (2.5mg, 5mg 제제에해당 ) 고혈압증, 신실질성고혈압증 - 성인이미다프릴로서 5~10mg qd PO - 심한고혈압증, 신장애를동반한고혈압증환자는 2.5mg부터투여 - 연령ㆍ증상에따라적절히증감 인슐린의존형당뇨병에수반하는당뇨병성신증 - 성인이미다프릴로서 5mg qd PO - 심한신장애를수반한환자는 2.5mg부터투여 혈액투석중인환자 - 초회투여후일시적으로급격한혈압저하를일으킬수있으므로소량부터투여를시작하고증량하는경우에는환자의상태를충분히관찰한후서서히증량함 - 아크릴로니트릴메타릴설폰산나트륨막 (AN69) 을이용한혈액투석환자 : 아나필락시스양증상발생가능, 투여하지말것 * 심한신기능장애가있는환자 (CLcr가 30mL/min 이하이거나혈청크레아티닌이 3mg/dL 이상인경우 ) - 신중투여 ( 감량혹은투여간격연장등 ) 신장애를동반한고혈압증환자및심한신장애를수반한인슐린의존성당뇨병에수반하는당뇨병성신증환자 - 2.5mg부터투여 약물상호작용 상호작용약물혈압강하작용을하는약물 ( 혈압강하제, 나이트레이트등 ) 칼리칼디노게나제 (Kallidinogensae) 상호작용결과 혈압강하작용증강 정기적인혈압측정및병용약과이약의투여량조정 병용투여시주의 과도한혈압강하가능, 병용투여시주의 216) 국내허가사항 - 204 -
비스테로이드성항염증제 ( 인도메타신등 ) 리튬제제 (Lithium preparations, lithium carbonate) 이뇨성혈압강하제 (hydrochlorothiazide, trichlormethiazide 등 ) 칼륨유지성이뇨제 ( 스피로노락톤, 트리암테렌등 ), 칼륨보충제 ( 염화칼륨등 ) 혈압강하작용의약화가능 정기적인혈압관찰및처치, 병용투여시주의 리튬독성 ( 졸림, 진전, 정신착란등 ) 출현가능 정기적인혈중리튬농도측정 이상이나타날경우투여량감소혹은투여중지 이약은세뇨관에서리튬의재흡수를촉진 병용투여시주의 저혈압효과가강해질수있음 신중투여 ( 저용량부터투여하는등 ) 혈청칼륨의상승가능 혈중칼륨수치를주의깊게관찰 신기능장애가있는환자는특히주의 병용투여시주의 - 205 -
77. Indapamide 적정사용정보 ATC code [C03BA] Diuretics / Low ceiling diuretics, excl. thiazides / Sulfonamides, plain 분류번호 [02130] 이뇨제 [02140] 혈압강하제 투여경로 경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 [ 경구 : 정제 ] 본태성고혈압, 울혈성심부전에의한부종 [ 경구 : 서방정제 ] 본태성고혈압 [ 경구 : 정제 ] 본태성고혈압 - 성인 : 2~2.5mg qd 아침식후 PO 울혈성심부전에의한부종 - 성인 : 2.5mg qd 아침식후 PO - 심한부종일때 1주일후 5mg까지증량가능 - 연령, 증상에따라적절히증감 [ 경구 : 서방정제 ] 1일 1정 ( 아침 ) 고용량을복용하여도항고혈압작용은향상되지않음, 이뇨효과만증강되므로용량준수 씹거나쪼개지않고있는그대로삼켜서복용 * HD, CAPD, CAVHD, CVVHD : 투석되지않음 217) * 급성신부전환자, 무뇨환자 : 투여하지말것 218) * 중증신장애환자 : 신중투여 217) 약물상호작용상호작용약물음주, 바르비탈산유도체, 아편알칼로이드계마약, 혈압상승성아민 ( 노르에피네프린등 ) 상호작용결과 기립성저혈압증강가능, 주의 노르에피네프린등혈압상승성아민에대한혈관벽의반응성저하 수술전환자에게사용할경우, 일시적인투여중지등적절한처치 217) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 378 218) 국내허가사항 - 206 -
투보쿠라린및그유사 화합물 투보쿠라린및그유사화합물의마비작용증가가능 수술전환자에게사용할경우, 일시적투여중지등적절한 처치 다른혈압강하제 혈압강하작용증가가능, 혈압강하제의용량조절등에주의 디기탈리스당질부신피질호르몬, 부신피질자극호르몬당뇨병용제 심장에대한작용을증가가능, 신중투여 과잉의칼슘방출가능, 주의 이약의투여중당뇨병용제의작용이현저히약화되므로주의 리튬 신장을통한리튬배설이감소되어리튬에의한심독성및신경 독성증가가능, 신중히모니터, 용량조절 하제부정맥용제 ( 퀴니딘등 ) COX-2선택적저해제를포함한비스테로이드성소염진통제바클로펜칼륨저류이뇨제요오드조영제 ( 고용량 ) 사이클로스포린, 타크로리무스 칼륨방출증가가능 중증저칼륨혈증발생가능 혈압저하작용을감소시켜탈수환자에게신독성유발가능 신중투여 혈압저하작용증가가능, 신중투여 저칼륨혈증또는고칼륨혈증유발가능 혈중칼륨농도및 ECG 모니터 탈수환자에게신독성유발가능, 주의 혈장크레아티닌증가가능, 주의 - 207 -
78. Iobitridol 적정사용정보 [V08AB] Contrast media/ X-ray contrast media, iodinated ATC code / Watersoluble, nephrotropic, low osmolar X-ray contrast media 분류번호 [07210] X선조영제투여경로주사 [ 주사제 350mgI/mL] 성인및소아 : 정맥요로조영 (IVP), CT 조영증강 ( 두부, 체부 ), 동맥조영, 혈관심장조영효능효과 [ 주사제 300mgI/mL] 성인및소아 : 정맥요로조영 (IVP), CT 조영증강 ( 두부, 체부 ), 정맥디지털감산혈관조영 (IVDSA), 동맥조영, 혈관심장조영 검사방법및조영부위에따라투여량을조절하며, 특히소아환자는신기능과체중에따라조절 [ 주사제 350mgI/mL] 국내 허가 사항 용량용법 조영술 평균투여량 (ml/kg) 총투여량 (ml) 정맥요로조영 1 50~100 CT 조영증강 두부 체부동맥조영 말초 하지 복부혈관심장조영 성인 소아 1 1.8 2.2 1.8 3.6 1.9 4.6 40~100 90~180 105~205 80~190 155~330 65~270 10~130 [ 주사제 300mgI/mL] 조영술 평균투여량 (ml/kg) 총투여량 (ml) 정맥요로조영 급속정맥주사 완속정맥주사 CT 조영증강 두부 체부정맥디지털감산혈관 조영동맥조영 1.2 1.6 1.4 1.9 50~100 100 20~100 20~150 1.7 40~270 뇌 1.8 42~210-208 -
하지 2.8 85~300 혈관심장조영 1.1 70~125 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * HD : 투석됨 ( 이약은혈장또는혈장단백과결합하지않음 ) 219) * 신장애환자 : 신중투여 - 조영제가축적되고증상이악화될수있음 219) - 심한신장손상유발가능 220) * 신질환을가진고령자등에서급성신부전을일으킬수있음 219) * 이약의투여전후에충분히수분을공급해야함 219)220) 약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 비구아니드계혈당강하제 ( 염산메트 병용투여시유산산증을일으킬수있으므로신중히투여포르민, 염산부포민등 ) 검사 48시간전에비구아니드계약물투여를일시적으로중지 신독성이있는약물 병용투여를피함 불가피하게병용투여하는경우, 신기능검사를모니터링하면서 주의깊게관찰 베타차단제, 혈관활성물질, ACE 저 이들약물을투여받고있는환자는혈류역학적인질환이발생해제, 안지오텐신수용체저해제하는경우에심혈관계의보상작용이줄어들수있음 인터루킨 2의과민반응과이상반응 ( 발진, 저혈압, 빈뇨, 신부전인터루킨 2, 인터페론과같은면역등 ) 이조영제투여로인해상승작용을나타낼수있음조절물질 인터페론과같은다른면역조절물질에서도이와유사한현상이보고됨, 이러한약물을투여하는환자는약물을중단하고최소 2주이후에조영제검사를실시 219) 국내허가사항 220) Micromedex (Prod Info Xenetix(R) 250, 300 and 350, 1996b) - 209 -
79. Iohexol 적정사용정보 ATC code [V08AB] Contrast media/ X-ray contrast media, iodinated / Watersoluble, nephrotropic, low osmolar X-ray contrast media 분류번호 [07210] X선조영제 국내 허가 사항 투여경로주사 [ 주사제 240mgI/mL] 척수조영 혈관조영 CT 조영증강 체강조영 : 관절조영, 내시경역행췌담관조영 (ERP/ERCP), 헤르니아조영, 자궁난관조영, 침샘조영, 소화관조영 [ 주사제 300mgI/mL] 척수조영효능효과 혈관조영 정맥요로조영 (IVP) CT 조영증강 체강조영 : 관절조영, 자궁난관조영, 침샘조영, 소화관조영 [ 주사제 350mgI/mL] 혈관조영 정맥요로조영 (IVP) CT 조영증강 체강조영 : 관절조영, 소화관조영 - 투여용량은검사방법, 나이, 체중, 심박출량, 환자의상태, 기술에따라달라짐. - 일반적으로다른요오드계 X선조영제와같은요오드농도, 용량을사용하며, 투여전후에충분히수분공급할것 정맥조영 용량용법 적응증 농도 용량 정맥요로조영 성인 소아 < 7kg 소아 7kg 300/350mgI/mL 300mgI/mL 300mgI/mL 40~80mL 1.5~2mL/kg 1.5mL/kg 사지정맥조영 240/300mgI/mL 20~100mL/ 사지 정맥 DSA 300/350mgI/mL 20~60 ml/inj CT 조영증강 성인 240mgI/mL 300mgI/mL 125~250mL 100~200mL 환자의체중과신장상태에따라조절통상 65~70mL 통상 60mL 최대 40mL 30~60gI 30~60gI - 210 -
350mgI/mL 100~150mL 35~52.5gI 소아 240mgI/mL 2~3mL/kg 최대 40mL, 드물게 300mgI/mL 1~3mL/kg 100mL 까지투여 동맥조영 적응증 농도 용량 동맥조영 대동맥과분기동맥 조영 선택적뇌동맥조영 300/350mgI/mL 300mgI/mL 30~60mL/inj ( 최대 250mL) 5~10mL/inj 평균 40mL/inj 대퇴동맥조영심혈관조영성인좌심실및대동맥근조영선택적관상동맥조영소아 300mgI/mL 350mgI/mL 350mgI/mL 300/350mgI/mL 30~80mL/inj 대동맥-대퇴동맥부는권고량중높은쪽, 직접대퇴동맥조영술은낮은쪽의양을선택 30~60mL/inj 1.5~8mL/inj 반복주입시최대 250 ml 나이, 체중, 병리적상태에따라 4~6 ml/kg으로조절 동맥 DSA 240/300mgI/mL 1~15mL/inj 척수조영 적응증 농도 용량 요추및흉추조영 240mgI/mL 8~12mL ( 요추주입 ) 경추조영 ( 요추주입 ) 경추조영 ( 경추주입 ) 240mgI/mL 300mgI/mL 240mgI/mL 10~12mL 7~10mL 6~10mL 300mgI/mL 6~8mL CT 뇌수조조영 240mgI/mL 4~12mL - 이상반응을최소화하기위하여투여용량은총요오드로서 3 g을초과해서는안 됨 체강조영 적응증 농도 용량 관절조영 240mgI/mL 5~20mL - 211 -
300mgI/mL 5~15mL 350mgI/mL 1~10mL ERP/ERCP 240mgI/mL 20~50mL 헤르니아조영 240mgI/mL 50mL 헤르니아크기에 자궁난관조영 240mgI/mL 15~50mL 300mgI/mL 15~25mL 침샘조영 240/300mgI/mL 0.5~2mL 소화관조영 < 경구투여 > 성인 소아 < 직장내투여 > 소아 150/350mgI/mL 300/350mgI/mL 100~150mgI/mL 로희석한액 개인에따라 용량결정 2~4mL/kg 5~10mL/kg 따라용량결정 최대 50mL 예 ) 이약 240, 300, 350 주사제를 1:1 또는 1:2 로 희석 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 221) * HD : 투석됨 221) * 신장애환자 - 신중투여 ( 신기능이악화될수있음 ) - 중증신장애환자 : 투여하지않는것을원칙으로하나특별히필요한경우에는신중투여 * 신질환을가진고령자등에서급성신부전을일으킬수있으므로, 이약의투여전후에충분히수분을공급해야함 221) 국내허가사항 - 212 -
약물상호작용상호작용약물상호작용결과 병용투여시유산산증을일으킬수있음 조영제투여전, 이들약물의복용중단, 혈청크레아티닌측정, 충분히수분공급 1 정상신기능환자 : - 조영제투여시점에비구아니드계약물의복용중단 - 조영검사를마치고 48시간후또는신기능이정상화된비구아니드계혈당강하제 ( 염산메트후복용재개포르민, 염산부포민등 ) 2 비정상신기능환자 : - 비구아니드계약물의복용을중단하고 48시간이후에조영검사실시 - 신기능 ( 혈청크레아티닌 ) 에변화가없을때에만복용을재개 3 신기능이비정상이거나미확인된응급상황의환자 : 조영제사용의유익성과위험성을고려하여주의깊게사용신경마비제, 항우울제 (MAO억제제및삼환계항우울제등 ), 진통제, 페 이들약물은발작역치를감소시킬수있음노티아진계약물 ( 항히스타민제, 항 검사 48시간전에투여중지, 검사후 24시간까지재투여금구토제등 ), 중추신경흥분제, 정신활지성제 인터루킨 2의과민반응과이상반응 ( 발진, 발열, 인플루엔자유사증후군, 저혈압, 빈뇨, 신부전등 ) 이조영제투여로인해상인터루킨 2, 인터페론과같은면역승작용을나타낼수있음조절물질 인터페론과같은다른면역조절물질에서도이와유사한현상이보고됨, 이러한약물을투여하는환자는약물을중단하고최소 2주이후에조영제검사를실시 베타차단제를투여받고있는환자는이약으로인한과민반응 베타차단제 발생시, 심혈관계의보상작용이줄어들어과민반응이악화될 수있음 - 213 -
80. Iomeprol 적정사용정보 [V08AB] Contrast media/ X-ray contrast media, iodinated ATC code / Watersoluble, nephrotropic, low osmolar X-ray contrast media 분류번호 [07210] X선조영제투여경로주사 [ 주사제 300, 350mgI/mL] 혈관조영 : 사지정맥, 사지동맥, 복부혈관, 흉부혈관, 뇌혈관 정맥요로조영 (IVP) CT 조영증강 : 두부, 체부효능효과 관절조영 [ 주사제 400mgI/mL] 혈관조영 : 사지동맥, 복부혈관, 흉부혈관, 심장혈관 ( 관상동맥등 ) 정맥요로조영 (IVP) CT 조영증강 : 체부 - 환자의상태및조영부위등을고려하며다음권장량범위이내에서 1회주입량및총주입량을결정하고, 이를 IV하거나카테터삽입또는천자에의해주입 국내 허가 사항 용량용법 [ 주사제 300, 350mgI/mL] 혈관조영 1) 일반혈관조영 - 사지정맥 : 10~100mL 반복투여 ( 상지 10~50mL, 하지 50~100mL), 총주입량 250 ml 이하 - 사지동맥 : 10~80mL, 총주입량 250mL 이하 - 복부혈관 : 1회 5~60mL, 총주입량 250mL 이하 - 흉부혈관 : 하행성대동맥 1회 5~50mL, 총주입량 250mL 이하폐동맥 : 1회 5~50mL, 총주입량 170mL 이하 - 뇌혈관 : 1회 5~15mL, 총주입량 100mL 이하 2) 동맥디지털감산혈관조영 (IADSA) - 사지동맥 : 선택적조영시 1회 5~10mL, 총주입량 250mL 이하 - 복부혈관 : 1회 3~40mL, 총주입량 250mL 이하 - 흉부혈관 : 1회 3~40mL, 총주입량 250mL 이하 - 뇌혈관 : 일반적인검사시 30~60mL, 선택적혈관조영시 5~10mL 3) 정맥디지털감산혈관조영 (IVDSA) - 1회 10~50mL, 총주입량 100~250mL 정맥요로조영 : 40~100mL CT 조영증강 : 두부촬영시 50~100mL, 체부촬영시 40~200mL, 총주입량 250mL 이하 관절조영 : 1회주입량 10mL 이하 - 214 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 222) [ 주사제 400mgI/mL] 혈관조영 1) 일반혈관조영 - 사지동맥 : 골반, 하지혈관조영시 1회 10~80mL, 총주입량 250mL 이하 - 복부혈관 : 1회 5~60mL, 총주입량 250mL 이하 - 흉부혈관 : 폐동맥 1회 5~50mL, 총주입량 170mL 이하 2) 정맥디지털감산혈관조영 (IVDSA) - 1회 10~50mL, 총주입량 100~250mL 정맥요로조영 : 50mL CT 조영증강 : 체부촬영시 40~150mL, 총주입량 250mL 이하 * HD : 투석됨 ( 이약은혈장또는혈장단백과결합하지않음 ) 222) * 중증신장애환자 : 조영제의배설지연및신기능악화가능 - 투여하지않는것을원칙으로하나특별히필요한경우에는신중투여 * 중등도 중증의신기능이저하된환자에게조영검사를재실시할경우에는신기능검사결과를확인하는등주의, 일반적으로조영제를사용한 X선재검사는 5 7일후에실시해야함 약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 비구아니드계혈당강하제 ( 염산메트 병용투여시유산산증을일으킬수있으므로신중히투여포르민, 염산부포민등 ) 검사 48시간전에비구아니드계약물투여를중지신경마비제, 항우울제 (MAO억제제및삼환계항우울제등 ), 진통제, 페 이들약물은발작역치를감소시킬수있음노티아진계약물 ( 항히스타민제, 항 검사 48시간전에투여중지, 검사후 24시간까지재투여금구토제등 ), 중추신경흥분제, 정신활지성제 222) 국내허가사항 - 215 -
81. Iopamidol 적정사용정보 ATC code [V08AB] Contrast media/ X-ray contrast media, iodinated / Watersoluble, nephrotropic, low osmolar X-ray contrast media 분류번호 [07210] X선조영제 국내 허가 사항 투여경로주사 [ 주사제 200mgI/mL] 뇌수조조영 척수조영 혈관조영 : 디지털감산혈관조영 (DSA) [ 주사제 250mgI/mL] 혈관조영 : 말초정맥조영, 뇌동맥조영 [ 주사제 300mgI/mL] 뇌수조조영효능효과 척수조영 혈관조영 : 동맥조영, 정맥조영 정맥요로조영 (IVP) CT 조영증강 [ 주사제 370mgI/mL] 혈관조영 : 관상동맥조영, 흉부대동맥조영, 복부대동맥조영, 심장혈관조영, 선택적내장동맥조영, 말초동맥조영 정맥요로조영 (IVP) CT 조영증강 [ 주사제 200mgI/mL] 뇌수조조영 : 성인 3~15mL 척수조영 : 성인 5~15mL 디지털감산혈관조영 (DSA) : 의사의지시에따라투여 용량용법 [ 주사제 250mgI/mL] - 의사의지시에따라 IV하거나카테터삽입또는직접천자에의해주입 말초정맥조영 : 성인 50mL, 체중과나이에따라결정 뇌동맥조영 : 5 10mL [ 주사제 300mgI/mL] - 의사의지시에따라 IV하거나카테터삽입또는직접천자에의해주입 뇌수조조영 : 3 15mL 척수조영 : 5 15mL 혈관조영 - 뇌동맥조영 : 5 10mL - 정맥조영 : 30 50 ml - 216 -
- 말초동맥조영 : 40 50mL 정맥요로조영 : 40 100mL CT 조영증강 : 0.5 2.0mL/kg [ 주사제 370mgI/mL] - 의사의지시에따라 IV하거나카테터삽입또는직접천자에의해주입 혈관조영 - 관상동맥조영 : 8 15mL - 흉부대동맥조영 : 1.0 1.2mL/kg - 복부대동맥조영 : 1.0 1.2mL/kg - 심장혈관조영 : 1.0 1.2mL/kg - 선택적내장동맥조영 : 의사의지시에따라투여 - 말초동맥조영 : 40 50mL 정맥요로조영 : 20 100mL CT 조영증강 : 0.5 2.0mL/kg 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 223) * HD : 투석됨 ( 이약은혈장또는혈장단백과결합하지않음 ) * 신장애환자 223) - 신중투여 ( 신기능이악화될수있음 ) - 중증신장애환자 : 투여하지말것 * 중등도 중증의신기능이저하된환자에게조영검사를다시실시할경우에는신기능검사결과를확인하는등주의 223) * 신질환을가진고령자등에서급성신부전을일으킬수있으므로이약의투여전후에충분히수분을공급할것 223)224) 223) 국내허가사항 224) http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/druginfo.cfm (Drug Info Isovue (R) injection, solution) - 217 -
약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 비구아니드계혈당강하제 ( 염산메트 병용투여시유산산증을일으킬수있으므로신중히투여포르민, 염산부포민등 ) 검사 48시간전에비구아니드계약물투여중지 경구담낭조영제 간기능장애가있는환자에게경구담낭조영제를투여한후정 맥조영제를투여시몇몇환자에서신독성이보고됨 경구담낭조영제를투여한환자는정맥조영제의투여를연기할것 베타차단제, 혈관활성물질, ACE 저 이들약물을투여받고있는환자는혈류역학적인질환이발생해제, 안지오텐신수용체저해제하는경우에심혈관계의보상작용이줄어들수있음신경마비제, 항우울제, 진통제, 항 이들약물은발작역치를감소시킬수있음구토제, 페노티아진계약물 검사 48시간전에투여중지, 검사후 24시간까지재투여금지 - 218 -
82. Iopromide 적정사용정보 ATC code [V08AB] Contrast media/ X-ray contrast media, iodinated / Watersoluble, nephrotropic, low osmolar X-ray contrast media 분류번호 [07210] X선조영제 국내 허가 사항 투여경로주사 [ 주사제 300, 370mgI/mL] 정맥요로조영 (IVP) 효능효과 CT 조영증강 : 두부, 체부 혈관조영 디지털감산혈관조영 (DSA) - 검사당일금식상태이어야하며, 투여전후에적절한수분공급을유지해야함 - 수분및전해질공급의장애가있는경우에는수분과전해질이균형을이루도록조치 - 검사전날은오후 6시이후부터는금식을해야하며저녁에하제를투여하는것이좋으나, 유아에게는지속적인금식을하거나하제를투여하지않음 - 조영제를혈관내에주사할때는가능한환자가누워있는상태에서실시하고, 투여후약 30분간환자의상태를관찰 ( 중증이상반응의대부분은 30분이내에발생하기때문 ) 정맥요로조영 성인 : - 300mgI/mL는 1mL/kg, 370mgI/mL는 0.8mL/kg 투여 - 요도를더잘보고자할때에는이용량에서크게벗어나지않은범위내에서용량을증감가능, 이용량은신기능장애나비만환자등예외적인경우에는증량하여사용가능용량용법 소아 : 소아의신장은성인에비해신장단위 (nephron) 가성숙되어있지않아, 농축기능이약하므로더많은양의조영제가필요 - 신생아 : 1.2gI/kg(300mgI/mL는 4.0mL/kg, 370mgI/mL는 3.2mL/kg) - 영아 (1개월 2세) : 1.0gI/kg(300mgI/mL는 3.0mL/kg, 370mgI/mL는 2.7 ml/kg) - 유 소아 (2세 11세) : 0.5gI/kg(300mgI/mL는 1.5mL/kg, 370mgI/mL는 1.4 ml/kg) 촬영시간 - 적절한양의이약을 1~2분에걸쳐 IV하면신장실질은 3~5분사이에, 신우및요도는 8~15분사이에적절한대조영상을얻을수있음. - 일반적으로젊은환자는좀더빠른촬영시점을, 나이많은환자는좀더늦은촬영시점을고르는것이바람직함 CT 조영증강 두부 : 300mgI/mL는 1~2mL/kg, 370mgI/mL는 1~1.5mL/kg - 219 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 체부 : 체부 CT 촬영시에조영제의양이나주사속도는검사하려고하는부위, 진단상의문제등에따라달라지며, 특히사용하는장비의촬영방법의차이, 영상재구성시간의차이등에좌우됨 혈관조영 - 혈관조영시필요한조영제의양은나이, 체중, 심박출량, 환자의일반적상태, 임상적인문제, 검사기구의종류, 검사하려는혈관부위의상태나성질에따라달라짐 [300mgI/mL] 뇌혈관조영 - 대동맥궁 : 50~80mL - 경동맥 : 30~40mL - 선택적혈관조영 : 6~15mL 흉부대동맥조영 : 50~80mL 복부대동맥조영 : 40~60mL 사지혈관조영 - 상지동맥조영 : 8~12mL - 상지정맥조영 : 15~30mL - 하지동맥조영 : 20~30mL - 하지정맥조영 : 30~60mL [370mgI/mL] 심장심실조영 : 40~50mL 관상동맥조영 : 5~8mL 디지털감산혈관조영 (DSA) - 이온계조영제사용경험을바탕으로, 이약 30~60mL를급속 IV( 투여속도는팔꿈치정맥에는초당 8~12mL, 대정맥에는초당 10~20mL) 하면큰혈관, 폐동맥, 경동맥, 신동맥, 사지동맥등이선명하게조영됨. - 조영제주사후즉시생리식염주사액 20~40mL를급속 IV하면, 조영제가정맥혈관에머무르는시간을감소가능 - 일반적으로동맥 DSA는정맥 DSA보다낮은요오드농도, 적은양의조영제를사용 - 혈관의특정부위만한정해서조영하면, 조영제의투여량을감소시킬수있는데, 특히신기능장애환자에게유용 * HD : 투석됨 ( 이약은혈장또는혈장단백과결합하지않음 ) 225) * 신장애환자 225) - 신중투여 ( 신기능이악화될수있음 ) - 중증신장애환자 : 투여하지않는것을원칙으로하나특별히필요한경우에는신중히투여 * 신질환을가진고령자등에서급성신부전을일으킬수있으므로이약의투여전후에충분한수분을공급해야함 225) 신장애환자에는가능한가장낮은용량사용 226) - 220 -
약물상호작용 상호작용약물상호작용결과 병용투여시유산산증을일으킬수있으므로신중히투여비구아니드계혈당강하제 ( 염산메트 검사 48시간전에비구아니드계약물투여중지포르민, 염산부포민등 ) 신기능이완전히회복됨을확인한후에복용재개 요오드계조영제의투여로인해, 갑상샘에대한방사성동위원방사성동위원소 (I 131 ) 소 (I 131 ) 를이용한진단및치료가 2 6주간방해받을수있음 베타차단제를투여받고있는환자는이약으로인한과민반응베타차단제발생시심혈관계의보상작용이줄어들어과민반응이악화될수있음 간기능장애가있는환자에게경구담낭조영제를투여한후혈경구담낭조영제관조영제를투여시몇몇환자에서신독성이보고됨 경구담낭조영제를투여한환자는정맥조영제의투여를연기할것 인터루킨 2의과민반응과이상반응 ( 발진, 발열, 인플루엔자유사증후군, 저혈압, 빈뇨, 신부전등 ) 이조영제투여로인해상인터루킨 2, 인터페론과같은면역승작용을나타낼수있음조절물질 인터페론과같은다른면역조절물질에서도이와유사한현상이보고됨, 이러한약물을투여하는환자는약물을중단하고최소 2주이후에조영제검사를실시 225) 국내허가사항 226) Micromedex (Prod Info ULTRAVIST(R) intravenous, intra-arterial injection, 2009) - 221 -
83. Iotrolan 적정사용정보 [V08AB] Contrast media/ X-ray contrast media, iodinated ATC code / Watersoluble, nephrotropic, low osmolar X-ray contrast media 분류번호 [07210] X선조영제투여경로주사 [ 주사제 240mgI/mL] 척수조영 CT 촬영에의한뇌실ㆍ뇌수조ㆍ척수조영 [ 주사제 300mgI/mL] 효능효과 뇌실ㆍ뇌수조ㆍ척수조영 : 척수신경근조영, 요추조영 ( 척수원추포함 ), 흉추조영, 전척수조영, 경추조영, 뇌실조영, CT 촬영에의한뇌수조조영및뇌척수액순환의평가 ( 특히수두증 ) 기타체강조영 [ 주사제 240mgI/mL] - 이약의사용농도와용량은조영부위, 필요한조영정도, 범위및사용 X선장치와기술에따라달라짐 - 보통촬영부위, 천자부위에따라아래의농도및용량을사용 국내 허가 사항 용량용법 CT 촬영에의한효능 효과척수조영뇌실ㆍ뇌수조ㆍ척수조영촬영부위요부흉부경부뇌실뇌수조척수요추또는천자부위요추요추요추경추사용농도 190~240 240 240 (mgi/ml) 용량 (ml) 6~10 6~10 [ 주사제 300mgI/mL] - 환자는금식해야하며, 수막공간내에조영제를투여할경우에는투여전후에충분한수분공급이필요 - 수분및전해질불균형은교정해야하며, 특히이런질환의병력이있는환자에게특히주의 - 발작의역치가더낮아질것으로예상되는환자는 8시간동안주의깊게관찰 뇌실ㆍ뇌수조ㆍ척수조영 - 조영제의사용농도와용량은방사선촬영장비에따라달라짐. - 일반적인투여량은아래와같으며, 특별한경우에는다른농도를사용가능 - 진단이의심스러울경우용량을늘리는것보다는고농도의제제를사용하는것이바람직함 - 척수조영시조영제의투여 : 검사에필요한양만큼의척수액을빼낸후, 아래 - 222 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 에서언급한적절한용량의이약을 IV infusion 척수신경근조영 ( 척수원추제외 ) : 240mgI/m 로 7~10mL 요추조영 : 240mgI/mL 로 10~15mL 흉추부전달을포함한요추조영 : 240mgI/mL 로 7~12mL 흉추조영 : 240mgI/mL 로 10~15mL, 300mgI/mL 로 8~12mL 전척수조영 ( 요추부위에점적주입 ) : 300mgI/mL 로 10~15mL 경추조영 - 직접주입 ( 제 1, 제 2 경추사이의측면에서 ) : 240mgI/mL 로 8~12mL, 300 mgi/ml 로 7~10mL - 간접주입 ( 요추부위에점적주입 ) : 240mgI/mL 로 15mL, 300mgI/mL 로 8~15 ml 뇌실조영 : 240/300mgI/mL 로 3~5mL CT 촬영에의한뇌수조조영 ( 요추부위에점적주입 ) : 240mgI/mL 로 4~12mL 기타체강조영 간접림프조영 ( 예 : 림프부종 ) : 300mgI/mL 로 5~20mL 관절조영 : 240/300mgI/mL 로 2~15mL 자궁난관조영 : 240/300mgI/mL 로 10~25mL 유선조영 : 240/300mgI/mL 로 1~3mL 내시경역행췌담관조영술 (ERCP) : 240/300mgI/mL 로 10~30mL 식도 - 위 - 장 ( 경구 ) : 300mgI/mL 로 10~100mL 간접림프조영시조영제투여는연립다발간질세포, 즉피내주사가바람직함 * 관련자료없음 * 신장애환자 227) - 신중투여 ( 신기능이악화될수있음 ) - 중증신장애환자 : 투여하지않는것을원칙으로하나특별히필요한경우에는 신중히투여 * 신장부작용을최소화하기위해, 이약투여전에충분한수분을공급할것 228) 227) 국내허가사항 228) Micromedex - 223 -
약물상호작용상호작용약물상호작용결과 유사약에서병용투여시유산산증을일으켰다는보고가있으므비구아니드계혈당강하제 ( 염산메트로신중히투여포르민, 염산부포민등 ) 검사 48시간전에비구아니드계약물투여를일시적으로중지 이들약물은경련의역치를낮출수있음신경이완제나항우울제 수막강내검사 48시간전에투여를중단 베타차단제를투여받는환자는이약으로인한과민반응이발베타차단제생하는경우심혈관계의보상작용이줄어들어과민반응이악화될수있음 인터루킨 2의과민반응과이상반응 ( 발진, 저혈압, 빈뇨, 신부전인터루킨 2, 인터페론과같은다른등 ) 이조영제투여로인해상승작용을나타낼수있음면역조절물질 인터페론과같은다른면역조절물질에서도이와유사한현상이보고됨, 이러한약물을투여하는환자는약물을중단하고최소 2주이후에조영제검사를실시 - 224 -
84. Irbesartan 적정사용정보 ATC code [C09CA] Agents acting on the renin-angiotensin system / Angiotensin II antagonists, plain / Angiotensin II antagonists, plain 분류번호 [02140] 혈압강하제 투여경로경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 본태성고혈압 고혈압치료요법으로서, 고혈압을가진제 2 형당뇨병환자의신질환 본태성고혈압 - 150mg qd, 식사와관계없이투여, 300mg 까지증량가능 - 혈액투석환자또는 75 세이상의고령자는초회량을 75mg 으로고려가능 - 단독투여로혈압조절이충분치않을경우에다른항고혈압제를병용투여가능 - 특히, 이뇨제 (hydorchlorothiazide) 와병용투여시효과증가 고혈압을가진제 2 형당뇨병환자의신질환 - 150mg qd 로투여시작, 300mg 까지증량하여유지 - 고령자 : 일반적으로용량조절불필요, 75 세이상의고령자의경우 초회량으로서 75mg 고려 - 신기능이상환자에대한투여량을특별히조절할필요는없으나 혈액투석환자의경우에는초회량으로 75mg 고려 HD : 투석되지않음. 초회량 75mg 고려 229)230) CAPD : 투석되지않음. 초회량 75mg 230) 혈량및전해질고갈이없을시신부전 ( 경도 ~ 중증까지 ) 에의한용량조절 불필요. 혈량및전해질고갈이있는경우시작용량을 75mg 으로고려 229) 229) http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm (Prod Info Avapro(R), 2007) 230) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 392-225 -
약물상호작용 상호작용약물이뇨제및다른항고혈압제 β-차단제, 장시간작용하는칼슘채널차단제, 치아지드계이뇨제칼륨보존이뇨제, 칼륨보급제, 칼륨염함유제제또는혈청칼륨치를증가시킬수있는제제 ( 헤파린 ) 리튬 상호작용결과 이약의강압작용증가가능 이약투여전고용량의이뇨제를사용한경우이약의투여시작시혈류량의손실로인한과도한강압위험성 안전하게병용투여가능 혈청칼륨치상승가능 병용투여는권장되지않음, 병용투여를할필요가있다면혈청리튬치신중히모니터링 - 226 -
85. Isoniazid 적정사용정보 ATC code [J04AC] Antimycobacterials / Drugs for treatment of tuberculosis / Hydrozides 분류번호 [06220] 항결핵제 투여경로 경구 효능효과 유효균종 : 결핵균 적응증 : 폐결핵및기타결핵증의치료및예방 치료목적 - 원칙적으로다른항결핵제와병용투여 - 연령증상에따라적절히증감국내 1) 성인허가 - 200~400mg(4~8mg/kg) qd 매일 PO 사항 - 필요할경우, 수회분할투여용량용법 - 주 2회간헐투여시 1회 600~800mg 2) 소아 - 매일 1회 10~20mg/kg/day(1일최대투여량 300 mg) - 필요시수회분할투여 예방목적 - 성인 : 300mg qd, 필요할경우수회분할투여 - 소아 : 10mg/kg/day(1일최대 300mg) 1회투여, 필요시수회분할투여 신질환자특이사항 투석시약물용량 231) 신질환시약물용량 232) Reference Range 233) PD : 투석됨, 정상용량의 50% 투여 HD : 투석됨, 정상용량을투석후투여 CAVH, CVVH : 정상용량의 50% 투여 GFR 10~50mL/min : 정상용량투여 GFR < 10mL/min: : 1일 200~300mg 투여 Therapeutic Range: 1~7μg /ml (SI : 7~51μmol/L) Toxic range : 20~710μg /ml (SI : 146~5176μmol/L) 231) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 837~838 232) Renal drug handbook 3rd Edition. p. 396 233) Basic Skills in interpreting laboratory data - 227 -
약물상호작용 상호작용약물다른항결핵제글루코코르티코이드 ( 프레드니솔론 ) 흡입마취제알루미늄제제파라아미노살리실산스타부딘티라민다량함유음식물 ( 치즈등 ) 히스티딘다량함유어류 ( 참다랑어등 ) 시클로세린사이클로스포린, 이트라코나졸, 레보도파, 케토코나졸경구용혈당강하제, 인슐린리팜피신, 리팜핀디설피람항응고제 ( 쿠마린계 ), 항전간제, 혈압강하제, 교감신경효능 부교감신경억제제, 삼환계항우울제카르바마제핀, 페니토인, 발프론산 상호작용결과 중증간장애나타날수있으므로정기적인간기능검사 이약의혈중농도감소가능 이약의간독성증가가능 이약의흡수감소가능 이약의혈중농도증가가능 말초신경병증위험증가가능 혈압상승, 심계항진출현가능 두통, 홍반, 구토, 가려움등의히스타민중독가능 어지러움, 졸음등의중추신경계이상반응증가보고 이들상호작용약물의작용감약가능 대량에서는길항작용소량에서는작용증강가능 중증간장애가능 협조곤란성, 정서장애등증상가능 이들상호작용약물의작용증강가능 이약의작용증강가능 - 228 -
86. Itraconazole 적정사용정보 ATC code [J02AC] Antimycotics for systemic use / Antimycotics for systemic use / Triazole derivatives 분류번호 [06290] 기타의화학요법제 투여경로경구, 주사 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 [ 정제 ][ 캡슐제 ] 칸디다성질염 어루러기 피부사상균에의한체부백선, 고부백선 ( 완선 ), 수부백선, 족부백선 구강칸디다증 진균성각막염 손 발톱진균증 다음과같은전신진균감염증 : 아스페르길루스증, 칸디다증, 크립토콕쿠스증 ( 크립토콕쿠스수막염포함 ), 파라콕시디오이드미시스증 [ 액제 ] HIV-양성또는기타면역억제환자의구강그리고 / 또는식도칸디다증치료 호중구감소증 (500/μL 미만 ) 이예상되는혈액종양환자또는골수이식을진행중인환자에대하여표준요법이적합치않을경우이트라코나졸에감수성인심재성진균감염증의예방 * 아스페르길루스증의예방에대해서는임상효능자료가충분치않음 [ 주사 ] 전신진균감염증 : 아스페르질루스증 전신진균증이의심되는호중구감소증환자의발열 [ 주사 ] 1시간이상점적주사 아스페르질루스증 - 200mg bid, 2일간총 4회, 이후 200mg qd - 15일이상투여하는것에대한안전성유효성미확립 - 활동성진균감염증의소멸이입증될때까지최소 3개월이상투여 전신진균증이의심되는호중구감소증환자의발열 - 200mg bid, 2일간총 4회, 이후 12일간 200mg qd 권장 - 총 14일간투여후, 임상적으로유의한호중구감소증이회복될때까지이트라코나졸경구액제를 1회 200mg(20mL) bid 지속투여 - 29일이상투여하는것에대한안전성및유효성미확립 [ 액제 ] 식사와함께투여하지않음 약 20초간입안에머금어입안전체에약물이접촉되도록한후삼킴 삼킨후에는약물이오랫동안머물도록입안을헹구지않음 구강, 식도칸디다증 - 229 -
- 1일 200 mg(20ml) 1~2회에나누어 1주간복용 - 1주후효과가없으면 1주간더복용 플루코나졸내성의구강, 식도칸디다증 - 1일 200~400mg(20~40mL) 1~2회에나누어 2주간복용 - 2주후효과가없으면 2주간더복용 - 증상의개선이없어도, 1일 400mg 14일이상사용하지않음 진균감염증의예방 - 5mg/kg/day 2회분할 PO [ 정제 ][ 캡슐제 ] 식사직후투여가바람직 단기투여 1) 칸디다성질염 - 200mg bid( 아침, 저녁 ) 1일간 or 200mg qd 3일간 2) 어루러기 : 200mg qd 7일간 3) 체부백선, 고부백선 ( 완선 ) : 100mg qd 15일간 4) 수부백선 ( 지간형 ), 족부백선 ( 지간형 ) : 100mg qd 15일간 5) 수부백선 ( 손바닥 ), 족부백선 ( 발바닥 ) - 100mg qd 30일간 or 200mg bid 7일간 6) 구강칸디다증 : 100mg qd 15일간 7) 진균성각막염 : 200mg qd 21일간 손 발톱진균증 1) 주기요법 - 200mg bid 1주간투여후 3주간휴약하는방법을 1주기로함 - 손톱에만감염된경우 2주기, 발톱에감염된경우에는 3주기투여 2) 연속요법 - 200mg qd 3개월간 - 투여종료후, 손톱은 3개월동안, 발톱은 6개월동안치료효과지속 전신진균감염증 - 호중구감소증, AIDS, 장기이식환자와같이면역기능이저하된환자의경우, 경구생체이용률이저하가능하므로, 필요한경우 2배로증량적응증용량평균치료기간비고 아스페르길루스증 200mg qd 2~5 개월 칸디다증 100~200mg qd 3 주 ~7 개월 침습성또는파종성질환, 200mg bid 로증량 크립토콕쿠스수막염 200mg bid 2 개월 ~1 년유지요법 : 200mg qd 파라콕시디오이드미 100mg qd 시스증 6 개월 - 230 -
신질환자특이사항 투석시약물용량 234)235)236) 신질환시약물용량 * HD : 투석되지않음 * PD : 투석되지않음 * CLcr < 30mL/min : IV 투여금지 234)235)236) 신장애환자 : 신중투여 ( 생체이용률이감소되므로용량조절고려 ) 237) 약물상호작용 상호작용약물아스테미졸, 베프리딜, 시사프리드, 도페틸리드, 레바세틸메타돌 ( 레보메타딜 ), 미졸라스틴, 피모짓, 퀴니딘, 써틴돌, 테르페나딘 CYP3A4 에의해대사되는 HMG-CoA reductase 억제제 ( 심바스타틴, 로바스타틴, 아토르바스타틴등 ) 디히드로에르고타민, 에르고메트린 ( 에르고노빈 ), 에르고타민, 메칠에르고메트린 ( 메칠에르고노빈 ) 벤조디아제핀류 ( 트리아졸람, 경구용미다졸람, 알프라졸람 ) 니솔디핀바데나필 (75세이상남성 ) 상호작용결과 이들약물의혈장농도상승 QT 간격연장과 Torsades de pointes, 심실빈맥, 심정지, 급사와같은중증이고치명적인이상반응유발가능 병용투여하지않음 이들약물의혈중농도상승 횡문근융해증이발현가능 병용투여하지않음 CYP3A4에의해대사되는맥각알칼로이드 병용투여하지않음 벤조디아제핀의혈장농도증가가능 수면및진정작용을증강및연장가능 병용투여하지않음 니솔디핀의혈장농도가상승가능 병용투여하지않음 저혈압의위험및바데나필의혈장농도증가가능 병용투여하지않음 234) The renal drug handbook 3rd edition, p. 402 235) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 850 236) Micromedex (Prod Info Sporanox(R) capsules, 2002)(Boelaert et al, 1988a) 237) 국내허가사항 - 231 -
할로판트린항전간제 ( 카르바마제핀, 페노바르비탈, 페니토인 ), 항결핵제 ( 이소니아지드, 리파부틴, 리팜핀 ), 산분비억제 / 중화제 ( 제산제, H2 길항제, 프로톤펌프저해제 ), 네비라핀, 디다노신 할로판트린은높은혈장농도에서 QT 간격연장가능 병용투여하지않음 이약의혈장농도감소 이약의투여량조절혹은투여간격조절 마크로라이드계항균제 ( 클래리스로마이신, 에리스로마이신 ), Protease 억제제 ( 인디나빌, 리토나비어 ) 이약의혈장농도증가 이약의감량등주의 항부정맥제 ( 디곡신, 디소피라미드 ), 항전간제 ( 카르바마제핀 ), 항결핵제 ( 리파부틴 ), 항암제 ( 부설판, 도세탁셀, 빈카알칼로이드, 트리메트렉세이트 ), 벤조디아제핀계 ( 알프라졸람, 디아제팜, 브로티졸람 ), 칼슘채널차단제 ( 디히드로피리딘계, 베라파밀 ), 면역억제제 ( 사이클로스포린, 타크롤리무스, 시롤리무스 ), 경구혈당강하제, Protease 억제제 ( 리토나비어, 사퀴나비르, 인디나빌 ), 레바세틸메타돌, 할로판트린, 알펜타닐, 부스피론, 메칠프레드니솔론, 부데소니드, 덱사메타손, 플루티카손, 트리메트렉세이트, 와파린, 클로스타졸, 일레트립탄, 실로스타졸, 에바스틴, 펜타닐, 레복세틴, 레파글리니드강력한 CYP3A4 효소유도제인리팜피신, 리파부틴, 페니토인실데나필 이약에의해혈장농도증가, 감량고려 이약은주로 CYP3A4효소를통해대사 이약및히드록시이트라코나졸의생체이용률이치료효과가크게떨어질정도로저하 병용투여권장안됨 실데나필의 Cmax, AUC 증가보고됨 - 232 -
87. Ketorolac Tromethamine 적정사용정보 [M01AB] Antiinflammatory and antirheumatic products ATC code / Antiinflammatory and antirheumatic products, non-steroids / Acetic acid derivatives and related substances 분류번호 [01140] 해열, 진통, 소염제투여경로경구, 주사 [ 경구, 주사 ] 주효능효과 : 중등도및중증의통증에대한단기요법효능효과 다음의수술후통증 : 일반외과, 정형외과, 부인과, 치과수술등 [ 주사 ] 2세이상의소아 : 마약성진통제가금기시되는중증의수술후통증 국내허가사항신질환자특이사항 용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 [ 경구 ] 성인 10mg q 4~6hr, 1일최대투여량 40mg, 최대투여기간 7일 주사제를투여받은환자가정제투여로전환한경우 - 1일최대혼용량 90mg( 고령자, 신장애환자및체중 50kg 이하환자는 60mg), 정제최대용량 40mg [ 주사 ] 성인 - IM 및 IV 시초회용량 10mg - 유지용량 10~30mg q 4~6hr 최저유효량투여 - 투여기간은최대 2일 - 1일최대용량 90mg( 고령자, 신장애및체중 50kg 이하환자 60mg) - 경막외및척수투여는하지말것 - 증상및통증발현정도에따라투여량또는투여간격조정가능 - 필요에따라몰핀류병용투여가능 2세이상소아 - 소아수술후단회 IV - 이후필요에따라 IV bolus로수회투여가능 - IM는통증이있으므로소아에게는 IV 권장 - 0.5~1.0mg/kg 단회투여후필요시 6시간마다 0.5mg/kg 투여 - 투여기간은최대 2일 - 증상및통증발현정도에따라투여량또는투여간격조정가능 * 투석으로제거되지않음 238) * 신장질환을앓았던환자 : 신중투여 238) * 중등도또는심한신부전환자 ( 혈청크레아티닌 > 160mol/L) 나용적체액상실이나탈수증으로인해신부전의위험이있는환자 : 투여하지말것 227) - 233 -
Reference Range 228) * 진행된신질환 238)239)240) - 통제된임상시험실시된바없음, 투여권장안됨 - 투여를개시해야한다면환자의신장기능을면밀히관찰 혈청크레아티닌중등도상승시 239) - 추천용량의 1/2로감량 - IV, IM시 60mg/day 초과하지말것 Therapeutic range : 0.3~5μg /ml Toxic range : > 5μg /ml 약물상호작용 상호작용약물 ACE 저해제아스피린살리실레이트 상호작용결과 신장손상 ( 특히체액고갈환자에있어서 ) 의위험성증가가능 ACE 저해제의항고혈압효과감소보고됨 중증의위장관계이상반응의발생위험증가가능 일반적으로병용권장되지않음 살리실레이트의치료농도 (300g/mL) 에서이약의혈장단백율감소 푸로세미드 이약은신장에서프로스타글란딘합성억제 푸로세미드및치아짓계이뇨제의나트륨뇨배설효과감소가능 병용투여시, 신부전징후를면밀히관찰 리튬 메토트렉세이트 비스테로이드성소염진통제는신장에서의프로스타글란딘합성억제 혈청리튬의농도증가및리튬의신클리어런스감소가능 병용투여시리튬의독성징후를주의깊게관찰 신세뇨관에서메토트렉세이트의배설지연, 치명적인메토트렉세이트의혈액학적독성증가가능 고용량의메토트렉세이트와는병용투여하지않음 저용량의메토트렉세이트와병용투여시신중투여 238) 국내허가사항 239) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 862 240) www.uptodate.com/online - 234 -
항응고제 ( 헤파린, 와파린, 쿠마린유도체 ) 헤파린또는쿠마린유도체를치료용량에서병용시, 출혈에의한합병증의위험성증가가능 저용량의헤파린 (2,500~5,000U, q12h), 와파린및덱스트란을병용시, 출혈의위험성이증가예상 위장관계출혈에대하여와파린과비스테로이드성소염진통제는상승작용, 중증위장관계출혈의위험상승가능 와파린의혈장단백결합율이약간감소 아편계진통제 수술후통증완화를위해투여시아편계진통제의요구량감소 프로베네시드 이약의청소율감소 혈장중농도및최종반감기가유의적으로증가 ( 경구제에한 함 ) 고지방식사 이약의흡수속도 ( 흡수량은아님 ) 감소 ( 경구제에한함 ) 비탈분극성근육이완제 근육이완제의효과를증강시켰다는보고가있음 ( 주사제에한함 ) - 235 -
88. Lansoprazole 적정사용정보 [A02BC] Drugs for acid related disorders ATC code / Drugs for peptic ulcer and gastro-oesophageal reflux disease (GORD) / Proton pump inhibitors 분류번호 [02320] 소화성궤양용제투여경로경구 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 활동성십이지장궤양의단기치료 활동성양성위궤양의단기치료 십이지장궤양재발방지를위한 Helicobacter pylori의박멸 십이지장궤양의치료후유지요법 비스테로이드성소염진통제유발성위궤양의치료 비스테로이드성소염진통제유발성위궤양의발생위험감소 위식도역류질환관련증상의단기치료 미란성식도염의단기치료 미란성식도염의치료후유지요법 졸링거엘리슨증후군을포함한병리학적과분비상태 [ 정제 ] 식전투여, 개봉후씹거나부순후복용하면안됨 성인 1) 활동성십이지장궤양의단기치료 : 15mg qd 4주간 PO 2) 활동성양성위궤양의단기치료 : 30mg qd 8주간 PO 3) 십이지장궤양재발방지를위한 Helicopacter pylori의박멸 - 이약 30mg을클래리스로마이신 500mg 아목시실린 1000mg과함께 bid로 (q12hr) 7일간또는 14일간투여 - 이약 30mg, 아목시실린 1000mg과함께 tid로 (q 8hr) 14일간병용투여 4) 십이지장궤양의치료후유지요법 - 15mg qd PO, 비교시험은 12개월을넘지않았음 5) 비스테로이드성소염진통제유발성위궤양의치료 - 30mg qd 8주간 PO, 비교임상시험기간은 8주를초과하지않았음 6) 비스테로이드성소염진통제유발성위궤양의발생위험감소 - 15mg qd 12주간 PO, 비교임상시험기간은 12주를초과하지않았음 7) 미란성식도염의단기치료 : 30mg qd 8주간 PO 8) 미란성식도염의치료후유지요법 : 15mg qd PO 9) 위식도역류질환관련증상의단기치료 : 15mg qd 8주간 PO 10) 졸링거엘리슨증후군을포함한병리학적과분비상태 - 보통성인에 60mg qd PO로시작, 환자의필요에따라용량조절 - 임상적으로효과가있는한계속투여가능, 90mg bid까지투여 - 1일 120mg 이상투여할경우분할투여 - 236 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 [ 캡슐제 ] 식전투여, 약을삼키기어려운환자는캡슐을개봉하여소량의 (60mL) 오렌지쥬스또는토마토쥬스에넣어섞은후즉시투여, 완전히투여하기위해 2배또는그이상의주스로잔을씻어서즉시마실것, 개봉한후씹거나부순후복용하면안됨 성인 : 정제복용시의용량용법과동일 1세에서 11세 1) 위식도역류질환관련증상및미란성식도염의단기치료 - 30kg이하 : 15mg qd 12주간투여 - 30kg이상 : 30mg qd 12주간투여 12세에서 17세 1) 비미란성위식도역류질환관련증상의단기치료 : 15mg qd 8주투여 2) 미란성식도염의단기치료 : 30mg qd 8주투여 * HD : 주목할정도로제거되지않음 241)242) 용량조절불필요 241)242)243)244) 약물상호작용 상호작용약물아타나자비르설페이트테오필린타크롤리무스슈크랄페이트디아제팜, 페니토인와파린 상호작용결과 아타나자비르설페이트의효과저하 ( 아타나자비르설페이트의용해도를낮추어혈중농도감소 ) 병용투여금함 테오필린청소율 10% 상승 테오필린용량조절필요 타크롤리무스의혈중농도증가가능 간의약물대사효소에의해타크롤리무스의대사경쟁적저해 이약의흡수지연및생체이용율감소 프로톤펌프억제제를슈크랄페이트보다 30분앞서투여 유사제제 ( 오메프라졸 ) 가디아제팜, 페니토인의대사, 배설지연시킨다고보고 INR과프로트롬빈시간이증가했다는보고 INR과프로트롬빈시간증가에대한모니터링필요 241) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Lansoprazole Gastro-resistant capsules(r), 2005) 242) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 418 243) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 876 244) http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm (Prod Info PREVACID(R), PREVACID(R) SoluTab delayed-release oral capsules, disintegrating tablets, 2010) - 237 -
위산의 ph가생체이용율에중요한인자인약물 ( 예, gefinitib, methyldigoxin, digoxin, ampicillin esters, iron salts, itraconazole, ketoconazole) 이약은현저하고오랫동안지속되는위산분비억제를나타내므로위산의 ph가생체이용율에중요한인자인약물 ( 예, Ketoconazole, itraconazole, ampicillin esters, iron salts, digoxin, methyldigoxin, gefitinib) 의흡수에영향을미칠수있음 - 238 -
89. Lanthanum Carbonate 적정사용정보 [V03AE] All other therapeutic products / All other therapeutic products ATC code / Drugs for treatment of hyperkalemia and hyperphosphatemia 분류번호 [02190] 기타의순환계용약투여경로경구효능효과 혈액투석이나복막투석을받는만성신부전환자의고인산혈증치료 장기간의투약경험이제한적임, 2년이상지속적으로투약하지말아야함삼키지말고, 씹어서복용 성인 (65세이상고령자포함 ) - 처음복용하는환자는혈청인산농도에따라, 다음과같은초기투여량을매식사와함께혹은식후즉시분복국내처치전혈청인산농도 1일권장초기투여량허가 1.8mmoL/L (5.6mg/dL) < 농도 2.4mmol/L (7.4mg/dL) 750mg 사항 2.4mmoL/L (7.4mg/dL) < 농도 2.9mmol/L (9.0mg/dL) 1500mg 용량용법 2.9mmol/L (9.0mg/dL) < 농도 2250mg - 규칙적으로혈청인산농도를모니터링하면서적정혈청인산농도에도달할때까지 2~3주간격으로투여량조정 - 혈청인산농도는란탄으로서 750mg/day 용량에서조절되기시작 - 대부분 1,500~3,000mg/day 용량에서적정혈청인산농도로조절 - 권장된식이요법준수, 복용시물을복용할필요없음 소아 : 18세미만, 안전성유효성미확립 간장애환자 : 중증의간장애환자에대한연구는수행되지않음투석시 용량용법참고신질약물용량 * HD, CAPD, CAVHD, CVVHD : 투석되지않음 245) 환자 * 신장애환자 246) 특이신질환시 - 신중투여, 저칼슘혈증유발가능사항약물용량 - 혈청칼슘농도를일정간격으로모니터링 약물상호작용 상호작용약물제산제와상호작용이있는약물 ( 예, 클로로퀸, 하이드록시클로로퀸, 케토코나졸 ) 테트라사이클린, 독시사이클린, 퀴놀론계항생제 상호작용결과 이약은위장관의 ph를증가가능 이약의투여 2시간이내에는복용하지않도록함 착화합물형성의증거없음, 이론적약물상호작용의가능성 이약의투여 2시간이내에는복용하지않는것권장 245) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 419 246) 국내허가사항 - 239 -
90. Lercanidipine Hydrochloride 적정사용정보 [C08CA] Calcium channel blockers ATC code / Selective calcium channel blockers with mainly vascular effects / Dihydropyridine derivatives 분류번호 [02170] 혈관확장제투여경로경구 국내 허가 사항 효능효과본태성고혈압 1정 (10mg) qd, 식사최소 15분전 PO, 20mg까지증량가능 최대항고혈압효과가명확히나타나는데 2주가걸리므로점차적으로용량조절용량용법 단일의항고혈압제로적절하게혈압이조절되지않는환자는 β 차단제 (atenolol 등 ), 이뇨제 (hydrochlorothiazide 등 ), ACE inhibitor(captopril, enalapril 등 ) 와병용치료가능 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * HD : 혈액투석에관한정보는없음 247)248) * 심한신장애환자 (CLcr < 10mL/min) : 투여하지말것 247) 경, 중등도의신장애환자 247)248) - 1일 20mg 이상투여는주의요함 - 신중투여 약물상호작용 상호작용약물시토크롬 P450 3A4 억제제 ( 케토코나졸, 이트라코나졸, 리토나비르, 에리스로마이신, 트롤레안도마이신 ) 시클로스포린시토크롬 P450 3A4 유도제 ( 페니토인, 카르바마제핀등항경련약, 리팜피신 ) 상호작용결과 이약은시토크롬 P450 3A4에의해대사 병용투여피함 시클로스포린과이약의혈장농도증가 병용투여피함 이약은시토크롬 P450 3A4에의해대사 이약의항고혈압효과감소가능 혈압을평상보다좀더자주확인 247) 국내허가사항 248) http://www.medicines.org.uk(prod Info Lercanidipine hydrochloride 10mg film-coated tablets(r), 2009) - 240 -
Class Ⅲ 항부정맥약물 ( 예 : 테르페나딘, 아스테미졸, 아미오다론, 퀴니딘 ), 벤조디아제핀계약물 ( 예 : 디아제팜, 미다졸람등 ) 간에서분해되는베타-차단제 ( 프로프라놀롤, 메토프롤롤 ) 디곡신자몽 (grapefruit) 쥬스알콜시메티딘 병용투여시주의 병용가능, 용량조절필요 디곡신의혈장농도상승가능 디곡신독성증상을임상적으로자세히검사 이약의혈중농도상승가능, 투여하지않을것 혈관확장성항고혈압약물의효과증가, 피할것 시메티딘 1일 800mg의병용투약은이약의혈장농도에서유의한변화를초래하지않지만, 더높은용량에서는이약의강압효과증가, 주의 - 241 -
91. Levocetirizine Hydrochloride 적정사용정보 ATC code [R06AE] Antihistamines for systemic use / Antihistamines for systemic use / Piperazine derivatives 분류번호 [01410] 항히스타민제 투여경로경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 249)250) 다음질환의증상완화 - 계절성알레르기성비염또는다년성알레르기성비염 ( 지속적알레르기성비염포함 ) - 만성특발성두드러기 - 가려움증을동반한피부염및습진 ( 하이드로코티손외용제와병용 ) : 시럽제의경우, 성인및 6세이상의소아에한함 [ 경구, 정제 ] 성인및 6세이상의소아 : 1정 ( 염산염으로서 5mg) qd 식사와상관없이 PO 연령, 증상에따라적절히증감 [ 경구, 시럽제 ] 성인및 6세이상소아 - 염산염으로서 5mg( 액제로서 10mL) qd, 식사와상관없이 PO 6세미만 2세이상소아 : 1.25mg( 액제로서 2.5mL) bid PO 2세미만의유아에대한사용경험이적어투여하지않음 * HD : 투여하지말것 249)250) 투석되지않음 251) [ 정제, 시럽제 ] 신장애환자 : 높은혈중농도가지속가능, 신중투여 CLcr(mL/min) 용량, 용법 50 CLcr < 80 1회 5mg, 1일 1회 30 CLcr < 50 1회 5mg, 2일 1회 10 CLcr < 30 1회 5mg, 3일 1회 CLcr < 10 투여하지말것 [ 시럽제 ] 신장애소아환자 : 신장기능 (CLcr) 및체중에따라감량 249) 국내허가사항 250) http://www.medicines.org.uk(prod Info Xyzal 5 mg film-coated tablets, Xyzal 0.5 mg/ml oral solution, 2008) 251) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 430-242 -
약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 과량의알코올 리토나비어 병용투여하지않음 이약의반감기증가 (53%), 클리어런스감소 (29%), 혈장 AUC 증가 (42%) - 243 -
92. Levofloxacin 적정사용정보 ATC code [J01MA] Antibacterials for systemic use / Quinolone antibacterials / Fluoroquinolones 분류번호 [06290] 기타의화학요법제 투여경로경구, 주사 국내 허가 사항 효능효과 [ 정제 100mg] 유효균종 - 포도구균, 화농연쇄구균, 용혈연쇄구균, 장내구균, 폐렴구균, 펩토연쇄구균, 임균, 대장균, 시트로박터, 시겔라, 엔테로박터, 세라티아, 프로테우스, 녹농균, 헤모필루스인플루엔자, 아시네토박터, 캄필로박터, 클라미디아트라코마티스 적응증 - 종기, 큰종기, 얕은연조직염 ( 단독 ), 연조직염, 땀샘염, 림프관 ( 절 ) 염, 피하농양, 접촉성여드름, 감염성죽종, 모낭염, 손끝염 ( 표저 ), 유선염, 외상 열상 수술창등의 ( 표재성 ) 2차감염, 항문주위농양 - 인후두염, 급성기관지염, 만성기관지염, 미만성범세기관지염, 만성호흡기질환의 2차감염, 폐렴, 기관지확장증 ( 감염시 ) - 신우신염, 방광염, 전립선염, 임균성요도염, 비임균성요도염, 부고환염 - 세균성이질, 장염 - 자궁부속기염, 자궁내감염, 바르톨린샘염 - 눈꺼풀염, 다래끼, 누낭염, 검판선염, 각막궤양 - 편도염, 중이염, 부비동염, 치주조직염, 악염 - 담낭염, 담관염 [ 정제 250mg, 500mg] 유효균종 - 황색포도구균, 표피포도구균, 화농연쇄구균, 폐렴연쇄구균, 헤모필루스인플루엔자, 헤모필루스파라인플루엔자, 폐렴막대균, 모락셀라카타랄리스, 클라미디아뉴모니아, 레지오넬라뉴모니아, 엔테로콕쿠스피칼리스, 엔테로박터클로아카이, 대장균, 프로테우스미라빌리스, 녹농균, 세라티아마르세센스, 마이코플라스마뉴모니아 적응증 - 원내감염폐렴, 복합피부및연조직감염, 지역사회감염폐렴, 만성기관지염의급성세균성악화, 급성부비동염, 경 중등도의비복합성피부및연조직감염 ( 고름집연조직염, 종기, 농피증, 상처감염 ), 만성세균성전립선염, 경 중등도의급성신우신염을포함한복합요로감염, 경 중등도의단순요로감염 [ 주사 ] 유효균종 - 장내구균, 황색포도구균, 폐렴연쇄구균, 화농연쇄구균, 엔테로박터클로아카이, - 244 -
대장균, 헤모필루스인플루엔자, 헤모필루스파라인플루엔자, 폐렴간균, 모락셀라카타랄리스, 프로테우스미라빌리스, 녹농균, 세라티아마르세센스, 클라미디아뉴모니아, 레지오넬라뉴모니아, 마이코플라스마뉴모니아 적응증 - 지역사회감염폐렴, 급성신우신염을포함한복합요로감염, 피부및연조직의감염, 급성부비동염, 만성기관지염의급성세균성악화 [ 정제 100mg] 보통성인 100mg bid or tid PO 중증또는효과가불충분한환자는 200 mg tid [ 정제 250, 500mg] 보통성인 250~750mg qd PO 1) 정상신장기능 (CLcr가 80mL/min 초과 ) 인환자단위용량및적응증투여간격원내감염폐렴 750mg 24시간복합피부및연조직감염지역사회감염폐렴만성기관지염의급성세균성악화급성부비동염 500mg 24시간경 중등도의비복합성피부및연조직감염 투여기간 7 14일 10 14일 7일 7일 10 14일 7 10일 신질 환자 특이 용량용법 투석시 약물용량 만성세균성전립선염 28일 경 중등도의급성신우신염을포함한복합요로감염 250mg 24시간 10일 10일 경 중등도의단순요로감염 3일 [ 주사 ] 레보플록사신으로서 qd~bid IV infusion, 최대 14일투여 500mg을 1회투여시 60분이상에걸쳐 IV 일반적으로이약의투여 ( 주사액또는정제 ) 는환자가발열이없어지거나 균이제거된검사결과를확인한후최소 48~72시간동안더유지해야함 1) 정상신장기능 (CLcr가 50mL/min 초과 ) 인환자 적응증 일일처방용량 ( 환자정도에따라 ) 지역사회감염폐렴 500mg qd or bid. 급성신우신염을포함한복합요로감염 250mg qd 피부및연조직의감염 500mg, bid 급성부비동염 500mg qd 만성기관지염의급성세균성악화 500mg qd 2) 간장애환자 : 간기능에따라용량조절불필요 * HD, PD : 제거되지않음 252) 아래의신질환시약물용량을참고 - 245 -
사항 신질환시 약물용량 252) * 중증신장애환자에게신중투여 [ 정제 250, 500 mg)] 원내감염폐렴, 복합피부및연조직감염 CLcr(mL/min) 초회용량 유지용량 50~80 용량조절할필요없음 20~49 750mg 48시간마다 750mg 10~19 750mg 48시간마다 500mg 혈액 복막투석환자 750mg 48시간마다 500mg 지역사회감염폐렴, 만성기관지염의급성세균성악화, 급성부비동염, 경 중등도의비복합성피부및연조직감염, 만성세균성전립선염 CLcr(mL/min) 초회용량 유지용량 50~80 500mg 24시간마다 250mg 20~49 500mg 24시간마다 250mg 10~19 500mg 48시간마다 250mg 혈액 복막투석환자 500mg 48시간마다 250mg 경 중등도의급성신우신염을포함한복합요로감염 CLcr(mL/min) 초회용량유지용량 >20 용량조절할필요없음 10~19 250mg 48 시간마다 250mg 경 중등도의단순요로감염 : 용량조절불필요 [ 주사제 ] 상용량 250mg qd CLcr(mL/min) 초회용량 유지용량 20~50 250mg 24시간마다 125mg 10~19 250mg 48시간마다 125mg 혈액 복막투석환자 250mg 48시간마다 125mg 상용량 500mg qd CLcr(mL/min) 초회용량 유지용량 20~50 500mg 24시간마다 250mg 10~19 500mg 24시간마다 125mg 혈액 복막투석환자 500mg 24시간마다 125mg 상용량 500mg bid CLcr(mL/min) 초회용량 유지용량 20~50 500mg 12시간마다 250mg 10~19 500mg 12시간마다 125mg 혈액 복막투석환자 500mg 12시간마다 125mg 혈액투석또는연속통원복막투석후추가적인투여불필요 252) 국내허가사항 - 246 -
약물상호작용 상호작용약물비스테로이드소염제 ( 예 : 펜부펜, 플루르비프로펜같은페닐초산계또는프로피온산계 ) 테오필린경구항응고제 ( 예 : 와파린 ) 사이클로스포린당뇨병용제시메티딘프로베네시드알루미늄또는마그네슘함유제산제, 수크랄페이트, 철분함유제제, 칼슘함유제제, 아연또는철분함유종합비타민제제 Class IA, Class III의항부정맥약물을포함하여 QT 간격을연장할수있는다른약물 상호작용결과 중추신경자극과경련성발작의위험증가가능 신중투여 테오필린의혈중농도및작용증강 신중투여 ( 테오필린감량등 ) 단백결합부위에서경쟁적으로작용하여항응고제의작용증강 출혈, 프로트롬빈시간연장등이나타났다는보고 항응고제의용량감량, 병용시적절한혈액학적모니터링 사이클로스포린의반감기 33% 증가, 용량조절불필요 혈당장애 ( 고혈당또는저혈당 ) 가보고 혈중당수치를주의깊게모니터링 이약의신청소율 24% 감소 ( 이약의신세뇨관배설차단 ) 신중투여 이약의신청소율 34% 감소 ( 이약의신세뇨관배설차단 ) 신중투여 이약의관분비를저해하여요로감염치료효과의감소가능 흡수저하로효과저하 이약의투여전후 2시간이내에는병용하지않는것바람직 ( 경구제에한함 ) 병용피함 ( 부정맥의위험감소위해 ) ( 주사제에한함 ) - 247 -
93. Levosulpiride 적정사용정보 ATC code [N05AL] Psycholeptics / Antipsychotics / Benzamides 분류번호 [02390] 기타의소화기관용약 ( 항생제제외 ) 국내 허가 사항 투여경로경구 효능효과 기능성소화불량으로인한다음증상의완화 - 복부팽만감, 상복부불쾌감, 속쓰림, 트림, 구역, 구토 용량용법 통상성인 1 정 tid 식전 PO 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 253) * 관련자료없음 CLcr 30~60mL/min : 정상용량의 70% 투여혹은투여간격을 1.5배연장 CLcr 10~30mL/min : 정상용량의 50% 투여혹은투여간격을 2배연장 CLcr 10mL/min 미만 : 정상용량의 34% 투여혹은투여간격을 3배연장 약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 항콜린효능약 ( 아트로핀, 위장관운동에대한이약의효과는병용약물에의해길항적 메칠스코폴라민등 ), 마약및진통제 으로나타날수있음, 병용하지말것 디기탈리스다른벤즈아미드계약제 ( 메토클로프라미드, 타아프라이드등 ) 정신약리학적약물알코올 디기탈리스제제포화시의지표인구역, 구토, 식욕부진증상불현성화가능 충분한관찰및신중투여 내분비기능이상또는추체외로증상발현되기쉬움 충분한관찰및신중투여 상호작용에기인한예기치않은부작용을피하기위해특별한주의요구 동시투여피함 253) Micromedex (Bressolle et al, 1989a ; Wiesel et al,1980a) - 248 -
94. Lisinopril 적정사용정보 ATC code [C09AA] Agents acting on the renin-angiotensin system / ACE inhibitors, plain / ACE inhibitors, plain 분류번호 [02140] 혈압강하제 투여경로경구 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 고혈압 울혈성심부전 : 이뇨제또는디기랄리스투여시의보조치료제 당뇨병환자의신장합병증 : 정상혈압의인슐린의존성, 고혈압의인슐린비의존성당뇨병의합병증으로미세알부민뇨를나타내는초기신증 [ 경구 : 정제 ] 고혈압 1) 이뇨제를투여받고있지않은환자 - 성인 : 초회량 10mg qd PO( 혈압반응에따라조절 ), 유지량 20~40mg qd, 만족할만한효과가 24시간유지되지않을경우증량 (80mg까지투여된바있으나더큰효과를나타내지는않음 ), 단독투여로혈압이조절되지않을경우이뇨제저용량병용투여가능 ( 히드로클로로치아짓 12.5mg을병용투여하는경우상승효과가있음 ) 한데이때이약을감량시켜야할경우있음 2) 이뇨제를투여받고있는환자 - 성인 : 이뇨제와병용투여하는경우에는이약투여후증후성저혈압이나타날수있으므로가능하면이약투여개시전 2-3일간이뇨제투여중지, 이약의용량은혈압반응에따라조절이뇨제투여를중지할수없을경우에는초회량 5mg을최소 2시간동안, 또한혈압이안정화될때까지최소 1시간이상의사의감독하에투여 3) 고령자 - 일반적으로혈압반응및부작용은동량투여시젊은환자와고령자에서유사한것으로나타남 - 그러나약동력학연구결과최대혈중농도및혈장농도시간곡선하면적이고령자에서 2배로나타났으므로용량조절에특히주의 울혈성심부전 - 성인 : 이뇨제또는디기탈리스와함께울혈성심부전보조치료제로서사용, 초회량 2.5mg qd, 유지량 5~20mg qd 당뇨병으로인한신장합병증 - 2.5mg qd로치료시작, 그후유효량을맞춰나감 - 정상혈압의인슐린의존성의당뇨병환자는 10mg qd - 앉은자세의이완기혈압을 75mmHg보다낮게하는것이필요하다면 20mg qd로증량가능 - 249 -
- 고혈압의인슐린비의존성의당뇨병환자에있어서는용량계획은앉은 자세의이완기혈압을 90mmHg 보다낮게하는것이필요하다면동일한 용량으로투여 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 255) HD - 투석됨 (50%) 초기용량 2.5mg/day 254) - 초회투여후급격한혈압강하가나타날수있으므로저용량에서투여시작, 증량시환자의상태를관찰하면서천천히함 255) 신기능장애 (CLcr < 80mL/min) - 초회량은 CLcr 및약에대한환자의반응에따라조절 - 이약투여전또는투여중반드시신기능확인 중증의신기능장애환자 (CLcr가 30mL/min 이하또는혈청크레아티닌이 3mg/dL 이상 ) - 감량혹은투여간격을연장하는등신중투여 고혈압 - 혈압이조절될때까지또는 1일최대 40mg까지증량가능신기능상태 CLcr(mL/min) 초회량 (mg/day) >30 정상신기능-경도의손상 10mg ( 혈청크레아티닌 <3mg/dL) 중등도-중증의손상 10~30 5mg <10 투석환자 2.5mg ( 대개혈액투석시 ) 약물상호작용 상호작용약물이뇨제또는 β-차단제등의다른혈압강하제아세틸살리실산 (1일 3g 이상 ), 인도메타신등의비스테로이드성소염진통제및항류마티스약물 상호작용결과 혈압강하작용이증가하므로주의 글리세릴트리니트레이트와다른질산염제제, 또는다른혈관확장제를병용투여할경우혈압이더욱강하가능 이약으로치료를시작하기전에이뇨제투여를중단할경우전신저혈압이발현될가능성을최소화할수있음 혈압강하작용이약간감소하였다는보고 NSAID계약물과 ACE 저해제는혈청칼륨수치증가에있어상가적효과를나타내며, 신기능악화가능 ( 보통가역적 ) 드물게, 급성신부전가능 ( 특히고령또는탈수환자와같이신기능이약화된경우 ) 254) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 919 255) 국내허가사항 - 250 -
혈청칼륨을상승시키는약물 ( 스피로노락톤, 아밀로라이드, 트리암테렌등의칼륨보존성이뇨제, 칼륨보급제, 칼륨함유염대용품, 헤파린등 ) 리튬알코올면역억제제, 세포증식억제제, 알로푸리놀, 코르티코이드인슐린, 경구용혈당강하제마취제계열의약물, 삼환계항우울제, 항정신병약물교감신경흥분제 ACE 저해제와제시된상호작용약물을병용투여하는경우, 고칼륨혈증발생가능 치아짓계이뇨제에의한칼륨손실감소 리튬독성의위험 혈중리튬농도를신중히모니터하고용량조절 ( 리튬의배설을감소시켜혈중리튬농도증가 ) 알코올작용이상승할수있음, 주의 혈구수의변화가나타남, 주의 혈당강하작용이증가되어저혈당의위험도가증가될수있다 는보고 병용치료첫주와신부전환자에서더욱증가하는경향 혈압이더욱강하가능 ACE 저해제의강압효과감소가능 - 251 -
95. Lithium 적정사용정보 ATC code [N05AN] Psycholeptics / Antipsychotics / Lithium 분류번호 [01170] 정신신경용제 국내 허가 사항 투여경로경구효능효과 조증 조울증의예방과치료 [ 경구 : 정제 ] 용량용법 성인 : 탄산염으로서 1일 0.6~1.8g 1일 3회분할 PO 연령, 증상에따라적절히증감 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 Reference Range * 투석됨 (50~100%) 256)257) * 신장애환자 : 투여하지말것 258) * 신장애의병력이있는환자 : 신중투여 258) CLcr 10~50mL/min : 정상용량의 50~75% 투여 257)259) CLcr < 10mL/min : 정상용량의 25~50% 투여 257)259) Therapeutic range : 0.5~1.5mEq/L (SI unit : 0.5~1.5 μmol/l) 약물상호작용 치아짓계이뇨제 카르바마제핀 상호작용약물 상호작용결과 리튬의신장에서의재흡수촉진, 독성증강, 병용투여하지않음 정신신경계증상 ( 착란, 조대진전, 방향감각상실등 ) 발생가능 할로페리돌및다른향정신성약물 심전도변화, 심한추체외로증상, 지발성운동장애, 신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome), 비가역성뇌장애, 뇌손상에의한뇌병증 ( 허약, 졸음, 착란, 백혈구감소, 혈청효소, BUN 및 FBS의증가 ), 치아이상을일으켰다는보고 병용시, 충분한관찰및신중투여 256) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 439 257) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 923 258) 국내허가사항 259) www.uptodate.com/online - 252 -
ACE저해제, 비스테로이드성소염진통제플루옥세틴 SSRI ( 예 : 플루복사민, 플루옥세틴 ), SNRI, 세로토닌작용제 ( 트립탄류 ) 리튬의혈중농도상승으로독성을나타냈다는보고 병용시, 충분한관찰및신중투여 리튬농도의증가및감소에대한보고 병용시혈청리튬농도관찰 치명적인세로토닌증후군발생가능 - 253 -
96. Lorazepam 적정사용정보 ATC code [N05BA] Psycholeptics / Anxiolytics / Benzodiazepine derivatives 분류번호 [01170] 정신신경용제 투여경로 경구, 주사 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량 [ 경구 : 정제 ] 신경증에서의불안 긴장 우울 정신신체장애 ( 자율신경실조증, 심장신경증 ) 에서의불안 긴장 우울 마취전투약 [ 주사 ] 경구투여가불가능한경우및경구투여보다신속한효과를필요로하는경우 : - 마취전투약 - 다음검사시의불안 긴장 : 내시경검사, 기관지경검사, 동맥촬영 - 급성불안, 급성흥분또는급성조증 [ 경구 : 정제 ] 성인 - 로라제팜으로서 1일 1~4mg을 2~3회분할 PO - 중증인경우 1일최대투여량 20mg 연령증상에따라적절증감 [ 주사제 ] 성인 1) 마취전투약 - 보통 0.05mg/kg - IV시에는투여 5~10분후에진정이나타나고 30~45분후에는기억력이최대로감소하므로수술하기 30~45분전에투여 - IM시에는투여 30~45분후에진정이나타나고 60~90분후에는기억력이최대로감소하므로수술하기 60~90분전에투여 2) 급성불안 - 0.025~0.03mg/kg q 6hr - 주사는냉소에서약간점착성이있으므로주사하기쉽도록투여직전에생리식염주사액또는주사용증류수로 1: 1희석용액으로만든다음 IV or IM가능, 그러나 IV가바람직함 연령, 증상에따라적절히증감 HD : 투석되지않음, 보충용량투여불필요 260)261) * Lorazepam : 거의투석되지않음 262) * Lorazepam glucuronide(inactive metabolite) : 투석잘됨 262) - 254 -
신질환시 약물용량 신장애환자 : 신중투여 ( 배설지연가능 ) 263), 최소유효용량투여 264) 신기능부전시자주모니터하며환자의반응에따라용량을신중히조정함, 이러한환자의경우통상보다낮은용량도충분할수있음 265) * 주사제 266) - propylene glycol toxicity의위험성있음 - 장기간혹은고용량사용시주의깊게모니터함 약물상호작용 상호작용약물페노치아진계약물, 바르비탈계약물, 항우울약, 최면진정제, 마약성진통제, 마취제, 항히스타민제염산마프로틸린단트롤렌나트륨디곡신록사핀클로자핀시사프리드약물대사효소저해제 ( 시메티딘등 ) 다른벤조디아제핀계약물 상호작용결과 중추신경억제작용증강가능 이러한경우, 투여중지하는것이바람직 부득이하게투여해야하는경우, 신중투여 중추신경억제작용의증강가능 병용중이약의급속감량또는중지시, 경련발작의유발가능 근이완작용증강가능 디곡신의신배설감소가능 신중투여 과도한혼미, 호흡률감소, 저혈압발생가능 과진정, 타액분비과다, 운동실조발생가능 경구용벤조디아제핀계약물의흡수가촉진되어진정효과증강 신중투여 벤조디아제핀계약물의청소율이감소되어작용증강가능 약물의존성의위험성증가가능 260) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 446 261) Micromedex (Bennett et al, 1994) 262) http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm(prod Info Lorazepam Tablet(R),2007) 263) 국내허가사항 264) Micromedex (Prod Info Ativan(R), 2002) 265) http://www.medicines.org.uk(prod Info Ativan injection(r), 1999) 266) Geriatric dosage handbook 13rd edition, p. 931-255 -
97. Losartan Potassium 적정사용정보 국내 허가 사항 신질 환자 특이 사항 ATC code [C09CA] Agents acting on the renin-angiotensin system / Angiotensin II antagonists, plain / Angiotensin II antagonists, plain 분류번호 [02140] 혈압강하제 투여경로 경구 효능효과 고혈압의치료 고혈압의치료요법으로서, 고혈압을가진제2형당뇨병환자의신질환 고혈압 용량용법 투석시 약물용량 신질환시 약물용량 - 초회량과유지량은식사와관계없이 50mg qd - 치료시작후 3~6 주후최대혈압강하효과 - 필요시 100mg qd 까지증량가능 1) 고령자 - 75 세이하의노인, 초회량조절불필요 - 75 세가넘은노인, 초회량 25mg qd 권장 2) 혈관내유효혈액량감소환자 - 소수의혈관내유효혈액량감소 (Intravascular volume depletion) 환자 ( 예, 다량의이뇨제로치료중인환자들 ) 의초회량은 25mg qd 권장 3) 간장애환자 : 간장애기왕력환자들은소량투여고려 4) 만 6 세이상의소아및청소년환자 - 20kg 이상 50kg 미만, 정제를삼킬수있는환자 : 초회용량 25mg qd 권장 혈압반응에따라최대 50mg qd 까지증량가능 - 50kg 이상인환자 : 초회용량 50mg qd, 100mg qd 까지증량가능 - 6 세미만소아환자, GFR 30mL/min 미만인소아환자, 간장애소아환자 : 권장되지않음 5) 이약단독으로혈압이조절되지않는경우 - 다른고혈압치료제 ( 예. 저용량이뇨제 ) 와병용투여가능 - 히드로클로로치아짓과병용투여시상가작용 고혈압을가진제 2 형당뇨병환자의신질환치료 - 초회량은 50mg qd, 혈압에따라 100mg qd 까지증량가능 - 인슐린, 상용되는혈당강하제 ( 예, sulfonylureas, glitazones, glucosidase 저해제 ) 와병용투여가능 * HD : 투석되지않음 267)268) * PD : 투석되지않음 269) 투석중인환자 : 초회량 25mg qd 권장 270) 고혈압 270) - 경도신장애환자 (CLcr 20~50mL/min) : 초회량조절불필요 - 중등도 ~ 중도신장애환자 (CLcr < 20mL/min) : 초회량 25mg qd 권장 - GFR 이 30mL/min 미만인소아환자 : 권장되지않음 ( 이런경우이약의혈압작용에대한자료없음 ) - 256 -
약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 칼륨-보존성이뇨제 ( 예,spironolactone, triamterene, amiloride), 칼륨보충제, 칼륨을함유한염분대용제 혈청칼륨증가가능 선택적 COX-2 저해제를포함한 비스테로이드성소염진통제 일부환자에서신기능이더악화될수있음 ( 대개가역적 ) 이약등안지오텐신 II 수용체길항제의효과감소 리팜핀 약물대사유도제인리팜핀은이약과활성대사체의농도감소 플루코나졸 P450 2C9 의저해제인플루코나졸은활성대사체의농도감소, 로자탄의농도증가 267) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 448 268) micromedex (Prod Info Cozaar(R), 1998) 269) micromedex (Pedro et al, 2000) 270) 국내허가사항 - 257 -
98. Magnesium Oxide 적정사용정보 ATC code [A02AA] Drugs for acid related disorders / Antacids / Magnesium compounds [A06AD] Laxatives / Laxatives / Osmotically acting laxatives 분류번호 [02340] 제산제 투여경로경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 다음질환의제산작용및증상의개선 : 위 십이지장궤양, 위염, 위산과다 변비증 성인 - 위 십이지장궤양, 위염, 위산과다 : 1 일 0.5~1g 수회분할 PO - 변비증 : 1 일 2g 1~2 회분할 PO 연령증상에따라적절히증감 * 관련자료없음 * 신장애환자 271) - 심한신기능장애환자에서고마그네슘혈증유발가능 - 투여하지말것 약물상호작용 상호작용약물테트라사이클린계항생물질병용약물다량의우유, 칼슘제제 상호작용결과 테트라사이클린계항생물질의흡수저해가능 병용투여하지않음 이약의흡착작용또는소화관내체액의 ph 상승에의해병용약물의흡수배설에영향을줄수있음, 신중투여 우유알칼리증후군 ( 고칼슘혈증, 고질소혈증, 알카리증등 ) 발생가능 충분히관찰, 이러한증상이나타나는경우, 투여중지 271) 허가사항 (2009.5.20 사용상의주의사항 ) - 258 -
99. Megestrol Acetate 적정사용정보 ATC code [L02AB] Endocrine therapy / Hormones and related agents / Progestogens 분류번호 [04210] 항악성종양제 투여경로경구 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 [ 정제 ] 재발성, 전이성, 수술이불가능한유방암및자궁내막암의완화 단, 외과수술, 방사선요법대신으로사용되어서는안됨 [ 현탁제 ] 암또는 AIDS 환자의식욕부진 악액질또는원인불명의현저한체중감소의치료 [ 정제 ] 유방암 - 1일 160mg 4회 (40mg, qid) 분할 PO 자궁내막암 - 1일 40~320mg 분할 PO - 최소 2개월간투여계속 ( 효과를측정하는데적절한기간고려 ) [ 현탁제 ] 1일 800mg(20mL) 잘흔들어복용 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * 투석정도에대하여테스트된바없음 272) * 신장으로배설되므로신기능저하환자에서이약에의한독성반응의위험이 높을수있음, 용량선택시주의하며신기능을모니터하는것이유용 261) 272) http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm (Prod Info Megace suspension (R), 20?) - 259 -
100. Meloxicam 적정사용정보 [M01AC] Antiinflammatory and antirhuematic products ATC code / Antiinflammatory and antirhuematic products, non-steroids / Oxicams 분류번호 [01140] 해열, 진통, 소염제투여경로경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 통증의운동실조를수반하는골관절염의급성악화시단기증상의치료 장기간에걸친류마티스관절염의증상치료 강직성척추염의증상치료 [ 경구 ] 골관절염의급성악화시 - 통상 7.5mg qd - 증상이개선되지않을시필요에따라 1일 15mg까지증량가능 류마티스관절염 : 통상 15mg qd 강직성척추염 : 통상 15mg qd 1일최대투여량 15mg 식사중물또는다른음료수와복용 노인환자, 이상반응이증대될위험이높은자, 통상 1일 7.5mg으로시작 혈액투석을받은중증신질환자 : 1일 7.5mg 이상투약해서는안됨 273) 투석을하고있는말기신질환자 : 1일 7.5mg을초과하지않게투여 273) HD : 투석되지않음, 투석후부가적투여불필요 274) * CAPD, CAVHD, CVVHD : 투석되지않음 275) 경증및중등증신부전 (CLcr > 25mL/min) : 용량조절불필요 273) * 중증의신부전환자로서혈액투석을하지않는환자 : 투여하지말것 273) * 진행된신질환 273)276) - 통제된임상시험은실시된바없으므로투여가권장되지않음 - 투여를개시해야한다면환자의신기능을면밀히관찰할것 * 기능적신부전 273) - 비스테로이드성소염진통제는신장프로스타글란딘의혈관확장효과를억제함으로써사구체여과를감소시켜기능적신부전유발가능, 이러한이상반응은용량의존적 - 신부전환자는치료시작시또는용량증가후이뇨정도와신기능에대한세심한관찰요구 * CLcr < 15mL/min : 사용을피함 273) 273) 국내허가사항 274) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 973-260 -
약물상호작용 상호작용약물다른프로스타글란딘합성억제제 ( 글루코코르티코이드, 아스피린포함 ) 아스피린경구용항응고제 ( 와파린등 ), 헤파린, 티클로피딘, 혈소판응집억제제, 혈전용해제, 선택적세로토닌재흡수억제제리튬제제메토트렉세이트이뇨제 상호작용결과 상승작용 ( 위장관계궤양과출혈의위험증가 ) 병용투여권장되지않음 다른비스테로이드성소염진통제 (NSAIDs) 와병용투여시, 이상반응의위험증가가능 병용투여하지않음 중증의위장관계이상반응의발생위험이증가가능 병용은일반적으로권장되지않음 혈소판기능을저해하고위십이지장점막을손상함으로써단독으로투여하는경우에비해출혈 ( 중증의위장관계출혈포함 ) 의위험이높아질수있음 병용투여할경우항응고제의작용을세심하게모니터링 리튬의신장배설을감소시켜독성을나타낼정도로혈장리튬치를증가시킨다고보고 병용투여권장되지않음, 필요하다면초기투여시용량조절시및투여를중단했을때에혈장리튬치를모니터링하고독성징후를주의깊게관찰 비스테로이드성소염진통제는메토트렉세이트의세뇨관분비를감소시켜메토트렉세이트의혈장농도를증가시키고이로인해메토트렉세이트의혈액학적독성을증가 고용량 (15mg/ 주이상 ) 의메토트렉세이트를병용투여하지않으며만약병용투여가필요하다면혈구세포수와신기능을면밀히관찰하면서저용량의메토트렉세이트와신중투여함, 무과립구증발생가능 이약의신장에서의프로스타글란딘합성억제에의해일부환자에서푸로세미드및치아짓계이뇨제의나트륨뇨배설효과가감소할수있음이확인됨, 이뇨제와병용시급격히탈수되므로투여개시에앞서신기능을측정하고병용투여하는동안신부전징후를면밀히관찰 고혈압약 (β- 차단제, ACE 저해제, 혈관확장제, 이뇨제 ) 고혈압약 (β- 차단제, 감소 ACE 저해제, 혈관확장제, 이뇨제 ) 효과 ACE 저해제, 안지오텐신 Ⅱ 수용체길항제 자궁내피임링 상승적으로사구체여과율감소 기존에신기능저하가있던환자는급성신부전일으킬가능성있음 자궁내피임링의효력감소 275) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 456 276) Micromedex(Prod Info MOBIC(R) oral tablets, suspension, 2008) - 261 -
콜레스티라민사이클로스포린시토크롬 P450에의해대사되거나이들을억제하는것으로알려진약물경구용혈당강하제퀴니딘 위장관내에서이약과흡착하여제거율을증가 이약의작용감소가능 비스테로이드성소염진통제는신장프로스타글란딘매개작용으로사이클로스포린의신장독성을증가가능, 신기능측정함 멜록시캄은거의대부분간에서대사되어배설 이중 2/3는시토크롬 P450 효소에의해대사 나머지 1/3은과산화효소에의한산화등다른경로로대사 시토크롬 P450에의해대사되거나이들을억제하는것으로알려진약물과병용투여하는경우, 약물동력학적상호작용이있을수있음 이약의작용상승가능 이약의작용감소가능 - 262 -
101. Methylprednisolone 적정사용정보 ATC code [H02AB] Corticosteroids for systemic use / Corticosteroids for systemic use, plain / Glucocorticoids 분류번호 [02450] 부신호르몬제 국내 허가 사항 투여경로경구, 주사 [ 경구 ][ 주사 ] 내분비장애 - 원발성및속발성부신피질기능부전증 ( 히드로코르티손이나코르티손이 1차선택약물이며, 필요한경우광질코르티코이드와병용해서합성코르티코이드를사용할수도있고, 특히영아기에는광질코르티코이드를병용하는것이중요함 ) 선천성부신이상증식, 암에수반된고칼슘혈증, 비화농성갑상선염 류마티스성장애 : 급성진행또는악화를방지하기위한단기투여용보조요법으로서다음의질환 - 외상후골관절염, 골관절염의활막염, 연소성류마티스양관절염을포함하는류마티스양관절염 ( 경우에따라서는저용량유지요법이필요할수도있음 ), 급성및아급성점액낭염, 상과염, 급성비특이성건초염, 급성통풍성관절염, 건선성관절염, 강직성척추염 교원성질환 : 악화중에있거나유지요법이필요한다음의질환 - 전신성홍반성루푸스 ( 루푸스신염 ), 전신성피부근염 ( 다발성근염 ), 급성류마티스성심염 피부질환효능효과 - 천포창, 중증다형성홍반 ( 스티븐스-존슨증후군 ), 박탈성피부염, 수포성포진양피부염, 중증지루성피부염, 중증건선, 균상식육종 알레르기성질환 : 중증또는불능을초래하는알레르기성질환으로서일반적인처치로는반응이없는다음의질환 - 기관지천식, 접촉성피부염, 아토피성피부염, 혈청병, 계절성또는다년성알레르기성비염, 약물과민반응 안과질환 : 중증급만성알레르기성또는염증성으로눈및그부속기관에관련되는다음의질환 - 안대상포진, 홍채염및홍채모양체염, 맥락망막염, 후부의산재성포도막염및맥락막염, 시신경염, 교감신경성안염, 전방의염증, 알레르기성결막염, 알레르기성각막주위궤양, 각막염 위장관계질환 : 결정적위기를넘기기위한다음의질환 - 궤양성대장염, 국한성장염 호흡기계질환 - 증후성사르코이드증, 베릴륨중독증, 전격성또는파종성인폐결핵 ( 적절한항결핵화학요법제와병용투여 ), 다른방법으로낫지않는뢰플러증후군, 흡인성폐렴 - 263 -
혈액질환 - 후천성 ( 자가면역성 ) 용혈성빈혈, 성인의특발성혈소판감소성자반증, 성인의속발성혈소판감소증, 적아구감소증 ( 적혈구빈혈 ), 선천성적혈구형성부전성빈혈 악성종양성질환 : 다음질환의고식적관리 - 소아의급성백혈병, 성인의백혈병및림프종 부종성질환 - 요독증상이없는특발성신증후또는홍반성루푸스로인한신증후에있어서배뇨증가의유도및단백뇨의완화 신경계질환 : 다발성경화증의급성악화 기타 : - 결핵성수막염 ( 지주막하의차단상태또는차단이우려되는경우로서, 적절한항결핵화학요법제와병용투여 ), 선모충증 ( 신경성또는심근성합병증이수반된경우 ) < 메칠프레드니솔론 > - [ 경구 : 정제 ] 초기복용량 - 특정질병의증상에따라메칠프레드니솔론으로서 1일 4~48mg까지다양 - 장기간치료후약물의중지시천천히감소시킴 다발성경화증 (Multiple sclerosis) - 다발성경화증의급성악화의치료는 1주일간프레드니솔론 200mg을매일투여한후 1달동안격일로프레드니솔론 80mg을투여하는것이효과적 ( 이약 4mg은프레드니솔론 5mg과같음 ) ADT(Alternate Day Therapy : 격일치료 ) - 이틀중하루아침에 1일용량의 2배를투여하는용법 용량용법 < 초산메칠프레드니솔론 > - [ 주사 ] IM - 증상, 진행정도에따라초산메칠프레드니솔론으로서보통성인 40~120mg을 1~2주간격으로 IM 관절내주사 - 증상, 진행정도에따라보통성인 4~80mg을 1~5주간격으로주사 연조직주사 : 증상정도에따라 4~30mg을주사 병소내주사 : 20~60mg을직접병소에주사 < 호박산메칠프레드니솔론나트륨 > - [ 주사 ] 생명이위급한상태 ( 즉, 쇽상태 ) 의보조요법 - 메칠프레드니솔론으로서 30mg/kg 을최소한 30분간에걸쳐 IV - 이용량은 4~6시간마다 48시간까지투여가능 급성척수손상 - 메칠프레드니솔론으로서 30mg/kg 을 15분간에걸쳐 IV - 264 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 - 45분경과후에 23시간동안시간당 5.4mg/kg을정맥내연속주입 - 치료는손상이있은후 8시간이내에개시되어야함 다발성경화증 - 다발성경화증의급성악화시 1주일간매일 200mg의프레드니솔론주사 - 그후한달간격일로프레드니솔론 80mg을투여하는것이효과적 다른질환 - 치료하는방법에따라메칠프레드니솔론으로서 10~40mg을개시요법으로함 - 중증의급성상태, 치료효과를빨리보기위해서증량가능 - 모든코르티코이드요법은통상적인치료의보조요법, 이와대체될수는없음 - 소아, 감량하되 24시간마다메칠프레드니솔론으로서 0.5mg/kg 이상으로함 수일간투여한경우점차적으로감량혹은투여중지, 만성상태에서한동안자연적인차도가나타나는경우투여중지 정맥, 근육또는정맥내점적주입가능, 응급시정맥주사가더바람직 HD : 약간투석됨 (5~20%), 투석후이약투여 277)278)279) * CAPD, CAVHD, CVVHD : 투석됨 277) * 신부전환자 : 신중투여 ( 나트륨저류작용으로증상이악화될수있음 ) 279)280) 약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 다형성심실빈맥을일으킬수있는약물 ( 아스테미졸, 베프리딜, 에리스로마이신 IV, 할로판트린, 펜타미딘, 스파르플록사신, 빈카민, 설토프리드 ) 다형성심실빈맥을일으킬수있는항부정맥제 ( 아미오다론, 디소피라미드, 퀴니딘, 소탈올 ) 바르비탈계약물 ( 페노바르비탈 ), 페니토인, 리팜피신, 카르바마제핀, 프리미돈, 아미노글루테치미드, 리파부틴 병용투여하지않음 서맥, QT 간격연장, 저칼륨혈증등이나타나부정맥유발가능, 신중투여 심실빈맥이나타나면항부정맥제투여중지 이약의작용감소가능, 용량주의 277) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 472 278) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1020 279) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Medrone tablets(r), 2005) 280) 국내허가사항 - 265 -
비스테로이드성소염제항응고제, 혈당강하제이뇨제 ( 칼륨보존성이뇨제는제외 ), 암포테리신 B, 카르베노졸론, 완화제이소니아지드제산제케토코나졸, 에리스로마이신, 트롤레안도마이신, 에스트로겐사이클로스포린알파인터페론혈압강하제비탈분극성근이완제 ( 브롬화판크로니움등 ) 위장관궤양의위험증가가능 아스피린과병용투여시아스피린의신청소율을증가시켜살리실산염의혈중농도감소시킴 이약의중단시살리실산염의독성증가가능, 용량주의 저프로트롬빈혈증환자에서병용투여시특히주의 항응고제, 혈당강하제의경우코르티코이드와의병용투여에의해작용약화가능, 용량조절필요 저칼륨혈증발생가능 자주혈중칼륨농도검사, 병용투여시용량에주의 이소니아지드의혈중농도감소, 용량조절필요 당질코르티코이드의위장관흡수방해 투여간격 2시간이상 ( 경구제에한함 ) 이약의작용증가가능 병용투여시용량조절에주의 사이클로스포린의혈중농도를상승시켜경련이발생했다는보고가있음, 병용투여시용량에주의 인터페론의활성억제가능 혈압강하효과감소가능 ( 나트륨증가로수분정체위험 ) 근이완작용이감소또는증가가능 병용투여시용량에주의 ( 호박산프레드니솔론나트륨주사제한함 ) ACE 억제제 혈액상변화발생위험증가가능 ( 경구제에한함 ) 클로로퀸, 히드록시클로로퀸 근병증, 심근증발생위험증가가능 소마트로핀 소마트로핀의효과감소가능 ( 경구제에한함 ) 디기탈리스배당체 살부타몰 부정맥, 저칼륨혈증과관련된독성증가가능 혈중칼륨농도검사및경우에따라서심전도검사 당질코르티코이드의효과및부작용증가가능 ( 주사제에한함 ) - 266 -
102. Metoclopramide 적정사용정보 ATC code [A03FA] Drugs for functional gastrointestinal disorders / Propulsives / Propulsives 분류번호 [02390] 기타의소화기관용약 ( 항생제제외 ) 투여경로 경구, 주사 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 [ 경구 : 속방성제제 ] 다음경우에있어서의소화기능이상 ( 식욕부진, 구역, 구토, 복부팽만감 ) - 위염, 기능성유문협착, 담낭염, 담석증, 담도이상운동증, 마취및수술후약물에의한구역 구토 고장 ( 복부팽만감 ) 성소화불량, 습관성및신경성구토 [ 경구 : 서방성제제 ] 다음질환에있어서의소화기능이상 ( 식욕부진, 구역, 구토, 복부팽만감, 트림, 딸국질 ) - 위염, 위하수증, 위장신경증, 기능성유문협착, 담낭염, 담석증, 담도디스키네시아, 만성췌장염, 마취및수술후약물에의한구역, 구토. 고장성소화불량, 습관성및신경성구토, 자가중독증, 멀미, 미로장애및 Miniere씨병에의한현기, 구역. [ 주사 ] 다음경우에있어서의소화기능이상 ( 식욕부진, 구역, 구토, 복부팽만감 ) - 위염, 기능성유문협착, 담낭염, 담석증, 담도이상운동증, 마취및수술후약물에의한구역 구토 위 십이지장 X선검사시바륨통과촉진 [ 경구 : 속방성제제 ] 성인 : 1일메토클로프라미드로서 7.7~25.4mg( 염산염수화물로서10~30mg) 을 2~3회분할식전 PO 소아 : 0.5mg/kg/day을 2~3회분할식전 PO 연령증상에따라적절히증감가능 소아및 19세이하의성인 : 1일최대투여량 0.5mg/kg [ 경구 : 서방정 ] 20세이상의환자 : 1정 bid PO [ 주사 : 염산염 ] 소화기능이상및위 십이지장및검사시바륨통과촉진 - 성인 : 염산염으로서 10mg qd or bid IM 혹은 1~2분에걸쳐천천히 IV, 연령, 증상에따라적절히증감가능, 소아및 19세이하의성인의 1일최대투여량 0.5mg/kg 암화학요법에의한구역, 구토 - 예방목적으로투여시항암치료시작 30분전투여, 이후두번은 - 267 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 매 2시간마다그후 3번은매 3시간마다 15분가량에걸쳐 IV - 시스플라틴이나디카바진과같은최토작용이강한약물투여시 2mg/kg, 그밖의약물투여시 1mg/kg 투여 투석되지않음 (0~5%), 보충투여불필요 281)282) * 신장애환자 : 신중투여 283) CLcr < 40mL/min : 정상용량의 50% 투여 281)284) 약물상호작용상호작용약물상호작용결과다른벤즈아미드계약물 ( 설피리드, 티아프리드등 ), 페노치아진계약물 ( 프로클로르페라진, 내분비기능조절이상또는추체외로증상유발가능클로르프로마진, 디에칠페라진등 ), 병용할경우에는충분히관찰하고신중투여부티로페논계약물 ( 할로페리돌등 ), 라우울피아알칼로이드약물 ( 레세르핀등 ) 디기탈리스제제포화시의지표인구역, 구토, 식욕부진등의증디기탈리스상은폐가능, 디기탈리스제제를투여중인환자에는충분히관찰하고신중투여 카르바마제핀의혈중농도급속히상승가능카르바마제핀 병용하는경우, 충분히관찰하고신중투여항콜린제, 마약성진통제 위장관운동에대한이약의효과를길항알코올, 진정제, 최면제, 마약, 진정효과증가신경안정제위에서흡수되는약물 ( 디곡신 ) 위에서흡수되는약물 ( 디곡신 ) 의흡수감소 ( 주사제에한함 ) 소장에서흡수되는약물 ( 예 : 아세트아미노펜, 소장에서흡수되는약물의용량및흡수속도증가가능테트라사이클린, 레보도파, 에탄올, ( 주사제에한함 ) 사이클로스포린 ) 항콜린제 ( 아트로핀설페이트, 이약의작용감소가능, 주의 ( 주사제에한함 ) 스코폴라민, 부틸부로마이드 ) 281) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1024 282) Micromedex (Aronoff et al, 1999) 283) 국내허가사항 284) Micromedex (Prod Info METOZOLV ODT orally disintegrating tablets, 2009; Prod Info REGLAN(R) oral tablets, 2009) - 268 -
103. Metolazone 적정사용정보 ATC code [C03BA] Diuretics / Low ceiling diuretics, excl. thiazides / Sulfonamides, plain 분류번호 [02130] 이뇨제 투여경로 경구 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 울혈성심부전에따른부종 신증후군및신기능이저하된상태를포함하는신장질환에따른부종 본태성고혈압 심부전의부종 : 5~20mg qd 신질환의부종 : 5~20mg qd 경증 ~ 중증도의본태성고혈압 : 2.5~5mg qd 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 HD, PD : 투석되지않음 (0~5%). 보충용량투여불필요 285) * 중증신기능손상환자에게투여시주의, 대부분신장배설되므로축적가능 286)287) 약물상호작용 상호작용약물 Salicylates, 다른비스테로이드성소염제 Curare형약물리튬코르티코스테로이드또는 ACTH 상호작용결과 이약의항고혈압효과감소가능 이뇨제로유도된저칼륨혈증은쿠라레형약물 ( 예, 투보쿠라린 ) 의신경근차단작용을증강가능 가장심각한부작용은무호흡으로진행될수있는호흡기억제 국소적인수술 3 일전에는이약의투여중단권장 혈청리튬농도증가가능 리튬의신청소율을감소및리튬독성증가 일반적으로이뇨제와병용하지않음 병용치료전에는리튬제제에대한설명서를읽어볼것 저칼륨혈증의위험성과염분및수분저류증가가능 285) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1026 286) 국내허가사항 287) http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.dfm (Drug Info zaroxolyn (R), 2007) - 269 -
디기탈리스배당체알코올, 바르비탈계약물, 마취제다른항고혈압제이뇨제교감신경흥분약 Methenamine 항응고제인슐린및경구항당뇨병약 이뇨제에의한저칼륨혈증이디기탈리스에대한심근의감수성증가가능 중증의부정맥유발가능 메톨라존투여와연관된용량감소에의해이들약물의혈압저하효과강화가능 특히초기치료기간에는주의 ( 이약과다른항고혈압제를병용할경우, 초기치료시과도한혈압저항을피하도록주의 ) 다른항고혈압제의용량적정이필요할수있음 푸로세마이드및다른루프이뇨제와이약을병용할경우비정상적으로체액과전해질의과량또는지속적인손실초래가능 이약은노르에피네프린에대한동맥의반응성을감소시킬수있으나, 이런감소정도가치료목적의승압약효과를배제하기에는충분하지않음 이약의뇨알칼리화효과에의해 Methenamine의효과감소가능 항응고제에의한저프로트롬빈반응에영향을미칠수있음 ( 용량조절필요 ) 이약은당뇨병또는잠재성당뇨병인환자에서혈중글루코스농도상승및혈당증및당뇨를유발가능 ( 당내성 ) - 270 -
104. Midodrine Hydrochloride 적정사용정보 ATC code [C01CA] Cardiac therapy / Cardiac stimulants excl. cardiac glycosides / Adrenergic and dopaminergic agents 분류번호 [02160] 혈관수축제 투여경로경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 [ 경구 : 정제 ] 저혈압 ( 기립성, 본태성, 증후성 ) [ 경구 : 정제 ] 성인 : 염산염으로서 2.5mg bid or tid PO 장기치료하는경우, 최소유효량투여 연령증상에따라적절히증감 * HD : 투석됨 288)289) * 심한신장애환자 : 신중투여 290) * 이약의투여전및투여중주기적으로신기능모니터 약물상호작용 상호작용약물 구아네티딘, MAO 저해제등 디기탈리스제제 교감신경흥분작용증강가능 상호작용결과 반사성서맥이나타날수있음, 신중투여 288) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 481 289) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1043 290) 국내허가사항 - 271 -
105. Minoxidil 적정사용정보 ATC code [C02DC] Antihypertensives / Arteriolar smooth muscle, agents acting on / Pyrimidine derivatives 분류번호 [02140] 혈압강하제 투여경로 경구 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 [ 경구 : 정제 ] 증후성또는표적기관손상에의한고혈압 이뇨제와두종류의혈압강하제를병용투여하는최대용량에도반응하지않는고혈압 ( 불응성고혈압 ) [ 경구 : 정제 ] 성인 (12세이상 ) - 초회량 5mg qd PO - 유지량 1일 10~40mg 1~ 수회분할투여, 1일최대투여량 100mg 소아 (12세이하 ) - 초회량 0.2mg/kg qd - 혈압이최적상태로조정될때까지 50~100% 증량가능 - 유지량 0.25mg~1.0mg/kg/day, 1일최대투여량 50mg 투여빈도 - 배위확장기압의감소가 30mmHg 미만일경우, qd - 배위확장기압이 30mmHg 이상일경우, 1일 2회분할투여 투여량변경 - 환자의반응에따라신중히결정 - 투여량조절시투여량에대한충분한반응이 3일이상이되어야나타나므로최소한 3일간의간격을두는것이원칙 - 더욱신속한고혈압치료가요구되는경우환자를신중히관찰하면서 6시간마다투여량조절 병용투여 1) 이뇨제 - 염및수분의균형유지를신기능에의지하는환자에게이뇨제와병용투여함아래의이뇨제와병용투여된바있음 히드로클로로치아짓 (50mg bid) 또는다른치아짓계이뇨제 ( 동등유효량 ) 클로르탈리돈 (50~100mg qd) 푸로세미드 (40mg bid) - 염및수분저류가과다하여체중이약 1.8kg이상증가할경우이뇨제를푸로세미드로바꾸어야하며, 이미푸로세미드를투여받고있을경우필요한만큼용량증가 2) β-차단제또는기타교감신경차단제 - 272 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 - 이약투여시프로프라놀롤로서 1일 80~160mg에해당하는 β-차단제를분할투여 - β-차단제가금기일경우메칠도파 (1회 250~750mg bid) 를대신투여 - 메칠도파는작용을나타내는데에시간이걸리므로최소한이약투여 24시간전투여 - 교감신경차단제는이약으로인하여심박동수의증가를완전히차단하지못할수있으나일반적으로빈맥예방가능 - 이약요법개시전에 β-차단제를투여받고있는환자는전형적으로서맥을나타내나이약의투여시심박동수가증가하여정상으로될것으로추정 - 이약과 β-차단제또는기타교감신경차단제를동시에병용하게되면심장에미치는반대효과가서로상쇄되어심박동수에변화가거의없게됨 용량감량필요할수있음 291) HD : 보충투여불필요 292)293) PD : 보충투여불필요 292) * 중증신부전환자 : 신중투여 294) 신부전시감량필요할수있음 291) 약물상호작용 상호작용약물소염진통제 ( 인도메타신 ) 코르티코이드및테트라코삭티드항우울제 ( 이미프라민 ), 정신병치료제구아네티딘 상호작용결과 혈압강하작용이감소가능, 주의 수분저류유발가능 이약의기립성저혈압위험증가 이약자체는기립성저혈압을일으키지않지만구아네티딘을투여받고있는환자에게이약을병용투여하는경우심한기립성저혈압유발가능 가능한한구아네티딘의투여중지하고이것이불가능할경우기립성저혈압이더이상계속되지않을때까지또는환자가그러한부작용을피할수있도록병원에입원한경우에만투여 291) http://www.dailymed.nlm.nih.gov/dailymed.about.cfm (Prod Info Loniten tablet(r),2002) 292) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1049 293) Micromedex(Bennett et al, 1994) 294) 국내허가사항 - 273 -
106. Mizoribine 적정사용정보 ATC code 분류번호 [01420] 자격요법제 ( 비특이성면역원제포함 ) 투여경로경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 신장이식시거부반응의억제 루푸스신염 ( 지속성단백뇨, 신증후군또는신기능저하가인정되고, 부신피질호르몬제만으로는치료곤란한경우에한함.) 만성류마티스성관절염 ( 비스테로이드성소염제와항류마티스제의병용요법으로충분한효과를얻을수없는경우에한함 ) 신이식에있어서의거부반응의억제 - 1일투여량 (1~3회분할 PO) : 초기량 2~3mg/kg/day, 유지량 1~3mg/kg/day - 이약의내약량및유효량은환자에따라다르므로, 최적의치료효과를얻기위해서주의깊은용량증감이필요 루푸스신염 ( 지속성단백뇨, 신증후군또는신기능저하가인정되고, 부신피질호르몬제만으로는치료곤란한경우에한함 ) - 통상성인 50mg tid PO, 신기능의정도에따라감량등고려 - 이약의사용이전에부신피질호르몬제가유지투여된경우, 그유지용량에이약을추가하여사용 - 증상에따라부신피질호르몬제의용량을적절히감량 만성류마티스성관절염 - 통상성인 50mg tid PO, 증상에따라적절히증감 - 신기능의정도에따라감량고려 * 관련자료없음 * 신장애환자 295) - 배설이지연되므로감량등을고려, 뇨산치상승을동반할수있으므로정기적인검사를행하는등충분히관찰하고이상이확인되는경우투여를중지하고혈액투석등의적절한조치를취해야함, 신중투여 295) 국내허가사항 - 274 -
약물상호작용 상호작용약물 생백신 - 홍역건조약독화생백신 - 풍진건조약독화생백신 - 경구용소아마비백신 - 건조 BCG 등 불활성백신 - 인플루엔자백신등 상호작용결과 면역기능이억제된환자에게생백신접종으로감염가능성증가 백신유래의감염의증강또는지속시킬우려있음 이약의투여중에생백신을접종하여서는안됨 병용주의, 백신의효과가없을우려가있음 면역억제작용에의해백신에대한면역이생기지않을우려가있음 - 275 -
107. Moexipril Hydrochloride 적정사용정보 ATC code [C09AA] Agents acting on the renin-angiotensin system / ACE inhibitors, plain / ACE inhibitors, plain 분류번호 [02140] 혈압강하제 투여경로경구 효능효과 고혈압 국내허가사항신질환자특이사항 용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 이뇨제를투여받고있지않는환자 - 초회량 7.5mg qd 식사1시간전 PO - 유지량 1일 7.5~30mg 1~2회식사 1시간전분할투여 이뇨제를투여받고있는환자 - 가능한이약투여 2~3일전이뇨제투여중지 ( 최근에이뇨제투여로고혈압치료받는환자에서이약의최초투여시저혈압이나타날수있음 ) - 이뇨제투여를중지할수없을경우 3.75mg qd 식사 1시간전 PO * 아크릴로니트릴설폰산나트륨막을이용한혈액투석을시행중인환자 285) - 아나필락시양유사반응이나타날수있음 HD 285) - 초회투여로일시적으로급격한혈압강하나타날수있음 - 저용량에서투여시작, 증량시환자의상태를충분히관찰하면서천천히함 중증신기능장애 (CLcr 40mL/min 이하 ) 296)297) - 초회량 3.75mg qd 신중히투여 - 1일최대투여량 15mg/day 약물상호작용 상호작용약물스피로노락톤, 트리암테렌, 아밀로라이드등칼륨보존성이뇨제칼륨보급제, 칼륨함유염대용품, 헤파린리튬마약, 정신병치료제 상호작용결과 혈청칼륨증가가능, 주의 ( 특히신기능장애환자 ) 리튬배설감소로혈중리튬농도증가에의한리튬독성위험 혈중리튬농도모니터링및약물용량조절 기립성저혈압의위험증가 296) 국내허가사항 297) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1055-276 -
인슐린, 경구용혈당강하제제산제교감신경유사약, 염화나트륨수면제, 마취제등알코올면역역제제, 세포증식억제제, 알로푸리놀, 코르티코이드, 프로카인아미드 β-차단제, 메칠도파, 칼슘길항제, 이뇨제등다른혈압강하제인도메타신등의비스테로이드성소염진통제및항류마티스약물주사용금 (Sodium aurothiomalate) 혈당강하작용증가가능, 주의 ACE 저해제의생체내이용률감소가능 이약의효과감소가능 혈압의현저한감소가능, 주의 알코올작용상승가능, 주의 혈구수의변화, 주의 혈압강하작용증가가능 이약의혈압강하작용감소가능, 주의 아질산염유사부작용드물게발생 증상 : 안면홍조, 오심, 구토및허탈을유발하는저혈압등 - 277 -
108. Mycophenolate Mofetil 적정사용정보 ATC code 분류번호 [01420] 자격요법제 ( 비특이성면역원제포함 ) 투여경로경구 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 신장, 심장또는간의동종이식환자에대하여급성장기거부반응방지 이약은사이클로스포린및코르티코스테로이드와병용투여 거부반응의방지 - 신장, 심장또는간이식후가능한빨리이약의경구투여를시작 - 신장, 심장또는간이식환자에게사이클로스로린및코르티코스테로이드와 병용투여 1) 신장이식 - 성인 1 일 2g(1g bid) 투여시치료상의유익성 - 위험비율이가장우수함 일반적으로 1 일 2g 권장 1 일 3g(1.5g bid) 까지임상적사용은가능하나치료상유효성미확립 - 소아및청소년 (250mg 캅셀제 ) 이약은체표면적이 1.25 m2이상의환자에게투여함 1.25~1.5 m2 : 750mg, bid (1 일 1.5g) 1.5 m2이상 : 1.0g, bid (1 일 2g) 성인과비교시소아및청소년에서이상반응이더빈번하게발생하므로, 일시적용량감소나중단이필요할수있음 캅셀제를개봉하거나분쇄해서는안됨 - 소아및청소년 (500mg 정제 ) 이약은체표면적이 1.5 m 2 이상의환자에게투여함 1.5 m 2 이상 : 1.0g, bid (1 일 2 g) 성인과비교시소아및청소년에서이상반응이더빈번하게발생하므로, 일시적인용량감소나중단이필요할수있음 정제를쪼개거나분쇄해서는안됨 - 소아 (2 세이하 ) 안전성과유효성데이터는제한적이므로사용권장되지않음 2) 심장이식 - 성인 : 권장용량 1.5g bid (1 일 3g) 3) 간이식 - 성인, 권장용량 1.5g bid(1 일 3g) PO 특수용법용량 - 노인환자 : 권장용량, 신장이식후 1g bid, 심장이식후 1.5g bid - 중증의간실질부위질환이있는신장이식환자 : 용량조절불필요 - 278 -
- 중증의간실질부위질환이있는심장이식환자 : 데이터없음 - 호중구감소증 (ANC < 1.3 x 103/μL) 이나타나면중지또는감량 투석시 약물용량 HD : 투석되지않음, 보충투여불필요 298)299) PD : 투석되지않음, 보충투여불필요 299)300) 신질환자특이사항 신질환시 약물용량 중증만성신부전 (GFR < 25mL/min) 301) - 이식수술직후가아니면 1g bid를초과하여투여하지않음 - 이식수술후이식편기능이지연되는환자에서용량조절불필요 * 중증만성신부전이있는심장이식환자 301) - 데이터없음 - 예상되는유익성이가능한위험성을상회하는경우에만이약을사용 * 중증신기능장애환자 : 신중투여 302) 약물상호작용 상호작용약물수산화마그네슘및수산화알루미늄함유제산제세벨라머생백신시프로플록사신, 아목시실린 / 클라불란산칼륨 상호작용결과 이약의흡수감소 성인및소아환자를대상으로이약과세벨라머를병용투여시 MPA Cmax는 30%, AUC 0-12 는 25% 감소 MPA의흡수에미치는영향을최소화하기위해이약투여후 2시간뒤에세벨라머및다른 calcium free phosphate binder 를투여권장 생백신은면역반응이손상된환자에게투여해서는안됨 다른백신에대한항체반응감소가능 신장이식환자가경구시프로플록사신또는아목시실린 / 클라불란산칼륨을병용한직후, 수일동안 MPA 최저혈중농도 (pre-dose, trough) 가 54% 로감소한사례가보고됨 투여를지속함에따라이러한현상이감소되었으며투여중단후소실 최저혈중농도변화가 MPA 노출도변화를정확히반영한다고볼수는없으므로이러한현상에대한임상적유의성은분명하지않음 298) Micromedex (Allison & Eugui, 1993) 299) http://www.uptodate.com/online 300) Micromedex (MacPhee et al, 2000a) 301) 국내허가사항 302) http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm (Prod Info Cellcept capsules(r),2006) - 279 -
타크로리무스 ( 신장이식환자 ) 타크로리무스 ( 간이식환자 ) 트리메토프림 / 설파메톡사졸 / 노르플록사신 / 메트로니다졸간시클로버경구용피임약아시클로버사이클로스포린콜레스티라민 이약 (1g씩 1일 2회 ) 과사이클로스포린을투여받은신장환자에서 MPA 혈중 AUC의약 30% 증가 사이클로스포린을타크로리무스로대체하였을때 MPAG 혈중 AUC의약 20% 감소 MPA 최고농도에는영향을미치지않았지만 MPAG 최고농도는약 20% 감소 타크로리무스투여환자에서는이약을 1g씩 1일 2회투여를초과해서는안됨 환자들의주의깊은관찰및적절한관리요구 또다른연구에서는이약은타크로리무스농도에영향을미치지않는것으로나타남 MPA AUC에대한약동력학적자료는매우적음 간이식환자에서타크로리무스의약동력에대한이약의작용을평가한연구에서타크로리무스를투여받은환자에게이약을 1.5g 씩 1일 2회투여시타크로리무스 AUC의약 20% 증가가나타남 이약의단회투여후노르플록사신과메트로니다졸병용투여시 MPA의 AUC 0-48 는 30% 감소 이약과정맥주사용간시클로버를단회투여한시험결과나이들약물의신부전환자에서의약물동력학적특성을근거로할때병용투여하면 MPAG와간시클로버농도가증가할것으로예상 MPA의약물속도는변경되지않으며이약의용량감소도불필요 이약과간시클로버또는전구체인발간시클로버를병용투여하는신부전환자는주의깊게모니터 이약이경구피임약의배란억제작용에영향을미치지않음 경구용피임약과병용투여시주의, 추가적피임법고려 병용투여했을때각약물단독투여시보다 MPAG (8.6%) 및아시클로버 (17.4%) 혈장농도 (AUC) 가더높게나타남 신부전존재시에는 MPAG 및아시클로버혈장농도가증가하므로두약물의경쟁적세뇨관분비가이루어질가능성있음 두약물의농도가더증가가능 신장이식환자에게서, 이약과사이클로스포린을병용투여한환자에게서비슷한용량의이약과시롤리무스를병용투여한환자보다 30~50% 정도낮은 MPA노출나타남 콜레스티라민 4g을 1일 3회씩 4일간투여한건강한자에게이약 1.5g을투여한경우 MPA AUC가 40% 감소 이약또는장간순환을저해하는약제와병용투여시주의 - 280 -
아지티오프린 이두약물이골수억제유발가능 두약물에대한병용투여연구된바가없으므로권장되지않음 원숭이에프로베네시드와이약을병용투여시혈장 MPAG 프로베네시드 AUC가 3배, MPA AUC가 2배증가신세뇨관분비를일으키는것으로 따라서신세뇨관분비를일으키는것으로알려진다른약물들알려진약물들은 MPAG와경쟁적으로작용할수있으며이에따라 MPAG 또는세뇨관분비를일으키는다른약물들의혈장농도증가 - 281 -
109. Mycophenolate Sodium 적정사용정보 ATC code 분류번호 [01420] 자격요법제 ( 비특이성면역원제포함 ) 투여경로경구 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 동종신장이식환자에대한급성장기거부반응방지 이약은싸이클로스포린및코르티코스테로이드와병용투여 새로이신장이식을받은환자에게이식후 24 시간이내에투여시작 720mg bid PO(1 일용량 1,440mg) 음식과는상관없이투여가능 18 세이하환자, 안전성유효성미확립 고령자 : 용량조절불필요 간부전환자 - 중중의간실질부위질환이있는신장이식환자에서용량조절불필요 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 303) * 투석을통해비활성대사산물인 mycophenolic acid glucuronide 제거 303)304) * 투석을통해활성성분인 mycophenolic acid(mpa) 이임상적으로유의한양만큼제거될것으로예상되지않음 303)304) - 매우많은양 (97%) 의 MPA가혈장단백질과결합하여존재 - MPA의장간순환을방해하는콜레스티라민같은담즙제거제 (bile acid sequestrant) 를이용하여 MPA 전신노출을감소가능 HD, PD : 보충투여불필요 305) 신부전환자 - 이식수술후이식편기능이지연되는환자, 용량조절불필요 * 중증신기능부전환자 - 신중투여 - 중증만성신부전 (GFR < 25mL/min) 환자는신중히관찰 약물상호작용 아시클로버 상호작용약물 상호작용결과 신기능장애시 mycophenolic acid glucuronide(mpag) 및아시클로버의혈장농도상승가능 세뇨관분비과정에서서로경쟁하여 MPAG와아시클로버의농도가더올라갈가능성존재, 환자를주의하여관찰 303) 국내허가사항 304) http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.dfm (Prod Info MYFORTIC tablet(r), delayed release, 2009) 305) www.uptodate.com/online - 282 -
수산화마그네슘, 알루미늄함유제산제콜레스티라민, 장간순환방해약물사이클로스포린 A 간시클로버생백신타크로리무스 제산제에의하여이약의흡수감소 병용투여시이약의전신노출 37%, 최고농도 25% 감소, 주의 콜레스티라민이나활성탄은담즙에결합하여다른약물의장간순환을차단 (MPA의생체이용률감소가능 ) 이약의유효성저하유발가능, 병용시주의 안정기신이식환자에대한연구결과, 항정상태 (steady state) 에도달할때까지투약하여도사이클로스포린 A의약물동태학은영향을받지않음 사이클로스포린과병용하지않거나다른면역반응억제제에때문에복용이중단되거나약물이교체되었을경우, 면역반응억제요법의성격에따라이약의용량재조정 병용투여시 MPA와 MPAG의약물동태학에영향없음 MPA 치료용량에의해간시클로버의청소율이변화되지않음 신기능장애환자에게병용투여시간시클로버의권장용량준수하고환자를주의하여모니터링 생약독화백신 (live attenuated vaccines) 은면역반응이손상된환자에게투여하지말것 다른백신에대한항체반응은감소가능 안정기신이식환자를대상으로한 calcineurin cross-over study에서, 사이클로스포린마이크로에멀젼및타크로리무스의투여중측정된이약의항정상태의약동력은평균 MPA의 AUC가 19% 더높았고 Cmax는약 20% 더낮았음 평균 MPAG의 AUC 및 Cmax는타크로리무스투여군이사이클로스포린마이크로에멀젼투여군과비교하여약 30% 더낮았음 - 283 -
110. Nicorandil 적정사용정보 [C01DX] Cardiac therapy / Vasodilators used in cardiac disease ATC code / Other vasodilators used in cardiac disease 분류번호 [02170] 혈관확장제투여경로경구, 주사 [ 경구제 ] 협심증효능효과 [ 주사 ] 국내 불안정형협심증허가 [ 경구 : 정제 ] 사항 성인 : 니코란딜로서 5mg tid PO 연령증상에따라적절히증감용량용법 [ 주사 ] 생리식염주사액또는 5% 포도당주사액으로용해. 0.01~0.03% 용액으로함 보통성인에는 1시간당 2mg의점적정주로투여개시 투여량은환자의상태에따라증감, 최고용량 1시간당 6mg 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * 관련자료없음 경구제 : 용량조절불필요 306) * 주사제 307) - 중증의간기능, 신기능장애환자 ( 대사 배설기능에장애가있기때문에, 이약의혈중농도가높아질가능성이있음 ) : 투여하지말것 - 간기능, 신기능장애환자 ( 대사 배설기능의장애로인해, 이약의혈중농도 가높아질가능성이있음 ) : 신중투여 약물상호작용 상호작용약물다른혈관확장제, 삼환계항우울제및알코올포스포디에스테라제-5(PDE-5) 저해작용이있는약물 ( 구연산실데나필, 염산바르데나필, 타다라필 ) 상호작용결과 제시된상호작용약물의혈압강하작용증강가능 병용하지말것 ( 저혈압효과상승가능 ) 306) Micromedex (Molinaro et al, 1992; Frydman, 1992a) 307) 국내허가사항 - 284 -
111. Olmesartan Medoxomil 적정사용정보 [C09CA] Agents acting on the renin-angiotensin system ATC code / Angiotensin II antagonists, plain / Angiotensin II antagonists, plain 분류번호 [02140] 혈압강하제투여경로경구효능효과 본태성고혈압의치료 성인 - 권장초회용량 10mg qd, 식사여부와관계없이투여 - 혈압이적절히조절되지않는경우 20mg qd로증량 - 추가적인혈압감소효과요구시, 1일최대 40mg까지증량가능 - 단독투여시혈압강하가조절되지않는경우, 히드로클로로치아지드등의국내치아지드계이뇨제와병용투여가능허가 - 순응도개선을위해가능하면매일같은시간 ( 예 : 아침 ) 복용권장사항 - 혈관내유효혈액량감소 (Intravascular volume depletion) 의가능성이있는용량용법환자 ( 예, 이뇨제투여환자, 특히신장애환자 ) : 상태를충분히관찰하면서, 낮은용량에서치료시작권장 고령자 - 최대투여용량, 20mg qd 간부전환자 - 사용경험이없어, 사용권장되지않음 소아 - 안전성ㆍ유효성미확립 투석시 약물용량 * 신장투석환자 ( 사용경험없음 ) : 투여하지말것 308)309)310) 신질환자특이사항 신질환시 약물용량 * 신부전환자및신장이식환자 308) - 신장기능이상환자에게이약을투여한경우혈청칼륨과크레아티닌치를주기적으로모니터링 - 중증신부전환자 (CLcr < 20mL/min) : 사용권장되지않음 - 신장이식을받은환자 : 이약의투여에대해서연구된바없음 경증및중등도신부전환자 (creatine clearance 20~60mL/min) 308) - 최대투여용량 20mg qd 중등도및현저한신기능손상 (CLcr < 40mL/min) 311) - 초기용량감량은권장되지않음 308) 국내허가사항 309) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1152-285 -
약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 칼륨보존이뇨제, 칼륨보급제, 칼륨염함유제제, 혈청칼륨치를증가시킬수있는제제 ( 헤파린 ) 다른항고혈압제리튬비스테로이드성소염진통제 혈청칼륨치상승가능 혈압강하효과증가가능 혈청리튬의가역적상승및독성발현보고됨 병용투여권장되지않음 GFR 감소의증가가능, 이러한위험성은급성신부전환자에서증가 치료시작시, 수분보충및신기능모니터링권장 병용약물에의해이약의항고혈압작용약화가능 310) www.uptodate.com/online 311) Micromedex (Prod Info BENICAR(R) oral tablets, 2010) - 286 -
112. Omeprazole 적정사용정보 [A02BC] Drugs for acid -related disorders ATC code / Drugs for peptic ulcer and gastro-oesophageal reflux disease(gord) / Proton pump inhibitors 분류번호 [02320] 소화성궤양용제투여경로경구, 주사 [ 주사 : 나트륨염 ] 십이지장궤양, 위궤양및역류성식도염, 졸링거-엘리슨증후군환자중경구투여가불가능한경우의단기요법 [ 경구제 ] 위궤양, 십이지장궤양의단기치료 역류성식도염및위식도역류질환 (GERD) 의증상 ( 가슴앓이, 토출등 ) 치료 심한역류성식도염과잘치료되지않는소화성궤양의유지요법 졸링거엘리슨증후군효능효과 Helicobacter pylori에감염된십이지장궤양의재발방지를위한항생제병용요법 비스테로이드성소염진통제 (NSAID) 투여로인한위 십이지장궤양또는미란의치료 위 십이지장병변의병력이있는비스테로이드성소염진통제 (NSAID) 장기투여환자에서 NSAID 투여로인한위. 십이지장궤양또는미란및소화불량증상의예방국내 역류성식도염의재발방지허가사항 [ 주사 : 나트륨염 ] 성인 - 경구투여가부적절한중증환자의경우최소 40mg IV - 증상에따라적의증량 ( 적어도 2.5분동안최대 4mL/min의속도 ) - 졸링거-엘리슨증후군의경우개인에따라증량 - 치료기간이 2~3일을초과하지않도록하는것이바람직 [ 경구제 ] 성인용량용법 1) 위궤양 - 오메프라졸로서 20mg qd - 대부분 4주이내에치유될수있으나간혹환자에따라치유기간이달라짐 - 처음 4주투여후완치되지않은경우에는계속해서 4주더투여 - 다른제제를투여하여효과를보지못한환자에있어서는 40mg qd 투여시통상 8주이내에치유되나간혹환자에따라치유기간이달라질수있음 - 재발하는경우치료반복 2) 십이지장궤양의단기치료 - 20mg qd - 287 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 - 대부분 2주이내에치유될수있으나간혹환자에따라치유기간이달라짐 - 처음 2주투여후완치되지않은경우에는계속해서 2주더투여 - 다른제제를투여하여효과를보지못한환자에있어서는 40mg qd 투여시통상 4주이내에치유되나간혹환자에따라치유기간이달라질수있음 - 재발하는경우에는치료반복 3) 역류성식도염및위식도역류질환 (GERD) 의증상 ( 가슴앓이, 토출등 ) 치료 - 역류성식도염 : 20mg qd, 대부분 4주이내에치유될수있으나간혹환자에따라치유기간이달라질수있음, 처음 4주투여후완치되지않은경우에계속해서 4주더투여, 다른제제를투여하여효과를보지못한환자에있어서 40mg qd 투여시통상 8주이내에치유되나간혹환자에따라치유기간이달라질수있음, 재발하는경우에는치료반복 - 위식도역류질환 (GERD) 의증상 ( 가슴앓이, 토출등 ) 치료 : 20mg qd, 일반적으로 2~4주간투여하면치유가능 4) 심한역류성식도염과잘치료되지않는소화성궤양의유지요법 - 20mg qd - 재발하는경우 40mg qd로증량 5) 졸링거앨리슨증후군 - 초기용량 60mg qd, 복용량은개인에따라적의조절 - 90% 이상의환자가 1일 20~120mg의용량으로효과를볼수있으며 1일 80mg 이상투여할경우에는 1일 2회분할투여 6) Helicobacter pylori에감염된십이지장궤양의재발방지를위한항생제병용요법 - 2제요법 : 이약 20mg과아목시실린 750~1000mg을 bid 2주간병용투여 - 3제요법 : 다음항생제와병용하여이약 40mg qd 혹은 20mg bid 클래리스로마이신 250mg 과매트로니다졸 400mg bid 1주간투여혹은 아목시실린 1g과클래리스로마이신 500mg bid 1주간투여 - 치료효과가충분치않을경우오메프라졸단독투여계속가능 7) 비스테로이드성소염진통제 (NSAID) 투여로인한위. 십이지장궤양또는미란의치료 - 20mg qd, 처음 4주투여후완치되지않은경우에계속해서 4주더투여 8) 위십이지장병변의병력이있는비스테로이드성소염진통제 (NSAID) 장기투여환자에서 NSAID 투여로인한위십이지장궤양또는미란및소화불량증상의예방유지요법 : 20mg qd 9) 역류성식도염의재발방지 : 10mg qd * 적어도반컵이상의물과함께그대로삼켜서복용 * HD : 투석되지않음 312)313) 용량조절불필요 312)314)315)316) 312) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 541-288 -
약물상호작용 ( 경구제에한함 ) 상호작용약물위산의 ph가생체내이용율의중요한결정요인이되는약물 ( 케토코나졸, 철염, 암피실린에스테르등 ) 디아제팜, 페니토인, 와파린및다른비타민 K 길항제등과같이 CYP2C19 에의해대사되는약물 Cytochrome P450 효소계를통해대사되는약물 ( 사이클로스포린, 디설피람, 벤조디아제핀등 ) 클래리스로마이신디곡신아타자나비어 300mg/ 리토나비어 100mg 상호작용결과 이약의장기적인위산분비억제작용으로병용약물의흡수저해가능 이약투여중케토코나졸과이트라코나졸의흡수감소가능 이약은간에서주로 CYP2C19에의해대사됨 병용약물의배설을지연시켜혈장농도증가가능 이들약물 ( 특히페니토인및와파린 ) 과병용투여시환자에대한모니터링권장및이들약물의감량이필요할수있음 와파린또는비타민 K 길항제를투여받는환자들에게이약을병용투여할경우, INR 모니터링이권장되며와파린 ( 또는다른비타민K 길항제 ) 의감량이필요할수있음 와파린으로지속적인치료를받은환자에게이약 20mg/day 를병용투여시응고시간의변화는없었음 상호작용이보고된바있음 병용투여시환자를주의깊게모니터링, 필요시이들약물의용량조정 두약물의혈중농도증가 이약은메트로니다졸이나아목시실린과는상호작용을나타내지않음 이들약물은이약과함께 H. pylori 박멸요법에사용되는항생제임 건강한지원자에게이약과디곡신을병용투여시, 위내 ph의증가로디곡신생체이용률이 10% 증가함 건강한지원자에게오메프라졸 (20mg 1일 1회투여 ) 과아타자나비어 300mg/ 리토나비어 100mg을병용투여했을때아타자나비어의노출감소 (AUC, Cmax, Cmin이약 75% 감소 ) 아타자나비어 400mg 1일 4회투여는오메프라졸의아타나자비어노출에대한영향을상쇄시킬수없음 프로톤펌프저해제들은아타자나비어와병용투여할수없음 313) Micromedex (Howden et al, 1985aa) 314) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1158 315) Micromedex (Prod Info PRILOSEC(R) oral delayed-release capsules, suspension, 2008) 316) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Losec capsules(r),2002) - 289 -
타크로리무스보리코나졸 (CYP2C19, CYP3A4 저해제 ) 타크로리무스의혈청농도를높일수있음 이약의투여를시작혹은중단시타크로리무스의혈장농도모니터링함 이약의노출두배이상증가가능 보리코나졸 (CYP2C19 기질 ) 의 Cmax 와 AUC 증가 ( 이약의용량조절불필요 ) 중증의간기능장애환자, 장기간치료가필요한환자, 용량조절고려 약물상호작용 ( 주사제에한함 ) 상호작용약물 디아제팜, 와파린, 페니토인등 ( 간에서산화에의해대사되는약물 ) 상호작용결과 간에서산화에의해대사되는약물의배설지연가능 이약과병용투여시환자에대한모니터링을하는것이바람직 HIV protease 저해제, 케토코나졸, 이트라코나졸 이약의혈장농도증가가능 (CYP2C19 또는 CYP3A 저해하는약물 ) 병용하지말것 이약의투여로인해위산의 ph가증가하면위에서의케토코나졸정제의용출이감소되어케토코나졸의유효혈중농도에케토코나졸, 이트라코나졸이르지못함 이약과이트라코나졸의병용시이트라코나졸의혈중농도와 AUC 는약 65% 까지감소되었는데이는 ph에의존적인흡수가낮은결과에의한것임 클라리스로마이신또는에리스로마이신아타자나비어 300mg, 리토나비어 100mg 타크로리무스위산의 ph가 bioavailability의중요한결정요인이되는약물 이약의혈장농도증가 건강한지원자에게오메프라졸 (20mg 1일 1회투여 ) 과아타자나비어 300mg/ 리토나비어 100mg을병용투여했을때아타자나비어의노출감소 (AUC, Cmax, Cmin이약 75% 감소 ) 아타자나비어 400mg 1일 4회투여는오메프라졸의아타나자비어노출에대한영향을상쇄시킬수없음 프로톤펌프저해제들은아타자나비어와병용투여할수없음 타크로리무스의혈청농도를높일수있음 이약의투여를시작혹은중단시타크로리무스의혈장농도모니터링 이약에의한장기적인위산분비억제작용때문에이론적으로약물의흡수저해가능 - 290 -
113. Perindopril tert-butylamine 적정사용정보 [C09AA] Agents acting on the renin-angiotensisn system ATC code / ACE inhibitors, plain / ACE inhibitors, plain 분류번호 [02140] 혈압강하제투여경로경구 고혈압 울혈성심부전 : 이뇨제및디기탈리스투여시의보조치료제효능효과 안정형관상동맥질환 : 심근경색및 / 또는혈관재생술의병력이있는안정형관상동맥질환환자에서심혈관질환으로인한사망또는비치명적심근경색에대한위험성감소 고혈압 1) 성인 - 페린도프릴제3부틸아민으로서 4mg qd 아침 PO - 필요시치료개시 1개월후 8mg qd 로증량 2) 고령환자 - 초회량 2mg qd 아침 PO - 필요한경우치료개시 1개월후 4mg qd로증량가능 3) 신혈관성고혈압 - 혈관재생술을하는것이바람직하지만수술전또는수술할수없는국내경우에는초회량으로 2mg qd로신중투여허가 - 치료중계속해서신기능모니터링사항 4) 마취중투여 - 마취중에투여하는경우저혈압을일으킬수있음, 이러한경우혈액량을증가시켜야함용량용법 심부전 1) 성인 - 초회량 2mg qd 아침 PO, 유지량 2~4mg qd 2) 중증의울혈성심부전환자, 고령자, 초기동맥압이매우낮은환자, 신기능장애환자, 고용량의이뇨제를투여받고있는환자 : - 초회량 1mg qd, 충분히관찰, 신중투여 안정형관상동맥질환 1) 성인 - 초회량 2주동안 4mg qd - 이후, 4mg에대한내약성이좋은경우신기능을고려하여, 8mg qd 2) 고령환자 - 초회량 1주동안 2mg qd - 다음 1주일동안 4mg qd 이후 8mg qd - 저용량에서내약성이좋은경우, 신기능을고려하여고용량으로증량 - 291 -
투석시 약물용량 HD : 투석됨 317)318) 초회투여후일시적으로급격한혈압강하발생가능, 저용량에서투여시작. 증량시환자의상태를관찰하면서신중히함 고속투석막으로투석시아나필락시유사반응발생가능 319) 신질환자특이사항 신질환시 약물용량 319) * 신부전환자 : 신중투여 고혈압 - 신부전의정도에따라용량을조정하며혈중칼륨과크레아티닌을측정하여다음과같은용량을투여 CLcr(mL/min) 용량 30~60 2mg/day 15~30 격일로 2mg 투여 < 15 투석일에 2mg 투여 심부전 - 신기능장애환자, 초회량으로 1mg qd, 충분히관찰하고신중투여 안정형관상동맥질환 : 신손상자는신기능에따라다음과같이용량조절 CLcr(mL/min) 권장용량 60 4mg/day 30~60 2mg/day 15~30 격일로 2mg 투여 < 15 투석일에 2mg 투여 317) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 573 318) Micromedex (Todd & Fitton, 1991a) 319) 국내허가사항 - 292 -
약물상호작용 상호작용약물 β-차단제, 메칠도파, 칼슘길항제, 이뇨제등다른혈압강하제혈청칼륨을상승시키는약물 ( 스피로노락톤, 아밀로라이드및트리암테렌등의칼륨보존성이뇨제, 칼륨보급제, 헤파린등 ) 정신신경용약, 이미프라민등의항우울약리튬 상호작용결과 혈압강하작용의증가가능 고칼륨혈증발생가능 기립성저혈압발생가능 리튬독성의위험 혈중농도의신중한모니터링및용량조절 - 293 -
114. Pinazepam 적정사용정보 ATC code [N05BA] Psycholeptics / Anxiolytics / Benzodiazepine derivatives 분류번호 [01170] 정신신경용제 국내 허가 사항 투여경로경구효능효과 다음질환에서의불안 긴장 : 신경증, 우울증, 정신신체장애 [ 경구 : 정제 ] 용량용법 성인 : 피나제팜으로서 1일 5~20mg 12시간간격으로분할 PO 연령, 증상에따라적절히증감 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * 관련자료없음 * 신장애환자 : 신중투여, 배설이지연될수있음 320) 약물상호작용 상호작용약물약물대사효소저해제 ( 시메티딘등 ) 시사프리드단트롤렌나트륨디설피람디곡신항간질약 ( 특히히단토인계, 바르비탈계 ) 간효소유도제 ( 리팜피신등 ) 다른벤조디아제핀계약물페노치아진계약물, 바르비탈계약물, 항우울약, 최면진정제, 마약성진통제, 마취제, 항히스타민제 상호작용결과 이약의청소율감소에의한진정작용증강가능 이약의흡수촉진에의한진정효과증강 신중투여 상호근이완작용증강가능 이약의혈중농도가증가가능, 신중투여 디곡신의신배설이줄어들수있음, 신중투여 이약의부작용및독성이강하게나타날수있음, 신중투여 이약의청소율증가 약물의존성의위험성증가가능 중추신경억제작용이증강될수있으므로투여를중지하는것이바람직하나부득이하게투여하는경우에는신중투여 320) 국내허가사항 - 294 -
115. Pioglitazone Hydrochloride 적정사용정보 ATC code [A10BG] Drugs used in diabetes / Blood glucose lowering drugs, excl. insulins / Thiazolidinediones 분류번호 [03960] 당뇨병용제투여경로경구 제2형당뇨병환자 ( 인슐린비의존형 ) 의혈당조절을위하여식사요법및운동요법과함께보조치료제로사용효능효과 단독요법으로사용할수있으며필요에따라서는식사요법및운동요법과함께다른약제를사용했음에도불구하고혈당개선효과를보지못했을경우에는설포닐우레아제, 메트포르민, 혹은인슐린과함께병용요법가능 이약은식사에관계없이 qd 복용할것 당뇨병의관리는각자개인적으로차별화되어실시하여야함. 가장이상적인방법은 FBG( 공복시혈당 ) 보다는더정확한진단방법인 HbA1c( 당화혈색소 ) 수치를보아가며치료의반응을평가하여야함. HbA1c는과거 2~3개월간의혈당상태를반영함. 임상적으로이약은당뇨병환자가혈당조절이더악화되지않는다면 HbA1c의변화를평가하기에적당한기간은 ( 최소 3개월 ) 투여하여야함 18세미만의소아에는사용경험이없으므로투여가권장되지않음 단독요법 - 식사요법과운동요법으로혈당이적절히조절되지않는환자 : 15mg qd 국내 허가 사항 용량용법 - 초기투여량으로충분히효과를얻을수없는경우 30 mg qd 까지증량가능 - 단독요법에적절히반응하지않는환자들은병용요법고려 병용요법 1) 설포닐우레아 (sulfonylureas): 초기용량 15mg qd - 설포닐우레아계약물은동일한용법용량으로지속투여가능 - 환자가저혈당증세를보일경우설포닐우레아투여량감소 2) 메트포르민 (metformin): 초기용량 15mg qd - 메트포르민은동일한용법용량으로지속투여가능 - 이약과의병용요법을하는동안저혈당증세때문에메트포민투여량을조정할필요가있을것같지않음 3) 인슐린 : 초기용량 15mg qd - 병용요법을시작할때도현재의인슐린투여량지속유지가능 - 병용투여받는환자가만약저혈당증세를보이거나혈장글루코스농도가 100mg/dL이하로감소하게되면인슐린투여량을 10%~25% 까지감량가능, 이후의용량조정은혈당의조절상태에따라개별적으로조절 최대권장용량 - 단일요법또는병용요법의경우 30mg qd - 신기능부전증환자에서의투여량조정권장되지않음 - 치료법시작시점에서환자가활동성간질환이나혈청트란스아미나제수치증 - 295 -
신질환자특이사항 투석시약물 용량 321) 신질환시약물 용량 322) 가 (ALT 정상상한치의 2.5배이상 ) 의임상적증거를보일경우이약요법을시작하면안됨 - 약물요법시작전후정기적으로모든환자에서간효소모니터링권장 - 다른 thiazolidinedione과의병용요법으로투여한데이터없음 CAPD, HD : 거의투석되지않음, 정상용량투여 CAV/VVHD : 투석여부알려지지않음, 정상용량투여 * 중증신장애환자 : 투여하지말것 * 신기능부전환자에서투여량조정권장되지않음 약물상호작용 상호작용약물상호작용결과 경구피임제미다졸람니페디핀서방성제제케토코나졸아토르바스타틴칼슘겜피브로질 21일동안이약 (45mg qd) 과경구용피임제 ( 노르에친드론 1mg 및에치닐에스트라디올 0.035mg, qd) 병용투여시각각에치닐에스트라디올 AUC 24h 및 C max 에서 11% 및 11~14% 감소초래 노르에친드론 AUC 24h 및 C max 에서유의한변화없었음 에치닐에스트라디올약동학의고변이성관점에서이발견의임상적유의성은알려져있지않음 이약 15일간투여한후 7.5mg 용량미다졸람시럽을단회투여시미다졸람 C max 와 AUC 26% 감소함 남성및여성지원자들에게이약과함께 4일간 30 mg qd 니페디핀서방성제제를 7일간병용투여했을때, 미변화체니페디핀의로그변환 ratio의최소자승평균값 (90% 신뢰구간 ) C max 는 0.83(0.73~0.95), AUC 는 0.88 (0.80~0.96) 이었음 니페디핀약동학이매우다양함을고려할때, 본결과에서의임상적유의성은알려지지않음 7일간이약및 200mg bid 케토코나졸을병용투여한결과, 미변화체피오글리타존에대한로그변환 ratio의최소자승평균값은 (90% 신뢰구간 ) C max 1.14(1.06~1.23), AUC 1.34 (1.26~1.41) 및 C min 1.87 (1.71~2.04) 였음 7일간이약과 80mg qd 아토르바스타틴칼슘을병용투여한결과, 미변화체피오글리타존에대한 C max 는 0.69 (0.57~ 0.85), AUC는 0.76 (0.65~0.88) 및 C min 은 0.96 (0.87~1.05) 의최소자승평균값 (90% 신뢰구간 ) 을나타내었으며, 미변화체아토르바스타틴에대해서는 C max 0.77 (0.66~0.90), AUC 0.86 (0.78~0.94) 및 C min 0.92 (0.82~1.02) 의최소자승평균값 (90% 신뢰구간 ) 들을나타내었음 2일동안먼저겜피브로질 (600mg bid PO) 이투여된 10 명의건강한자 321) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 587 322) 국내허가사항 - 296 -
리팜핀 원자들에서 CYP2C8 저해제인겜피브로질 (600mg bid PO) 및이약 (30mg PO) 의병용투여시피오글리타존의 AUC가피오글리타존단독투여에비해 226% 인피오글리타존노출 (AUC 0-24) 초래 5일동안먼저리팜핀 (600mg qd PO) 이투여된 10 명의건강한자원자들에서 CYP2C8 유도제인리팜핀 (600mg qd PO) 과이약 (30mg PO) 의병용투여는피오글리타존 AUC에서 54% 의감소초래 - 297 -
116. Pyrazinamide 적정사용정보 ATC code [J04AK] Antimycobacterials / Drugs for treatment of tuberculosis / Others drugs for treatment of tuberculosis 분류번호 [06220] 항결핵제 투여경로 경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 유효균종 : 결핵군 폐결핵, 기타결핵증 타결핵제와병용할것 성인 - 1.5~2.0g/day div qd~tid PO - 1 일최고투여량 : 3g 연령증상에따라적절히증감 HD : 투석됨 (50~100 %) 323) - GFR < 10mL/min 과동일용량투여또는투석후 25~30mg/kg 보충투여 * HD, PD, CAVH, CVVH : 사용피함 324) * 신장애환자 : 투여하지말것 325) GFR 에따른용량조절 1) - GFR 20~50mL/min : 용량조절불필요 - GFR 10~20mL/min : 용량조절불필요 - GFR < 10mL/min : 정상용량의 50~100% 투여 약물상호작용 상호작용약물간장애를일으키기쉬운약물다른항결핵제알로푸리놀, 콜키신, 프로베네시드, 설핀피라존사이클로스포린 상호작용결과 병용할경우주의하여투여 병용할경우중증간장애가능 정기적으로간기능검사할것 병용약물의작용을약화시키고혈중요산치증가가능 혈중농도를감소시켜부적절한면역억제나타날수있음 323) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 622 324) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p.1349 325) 국내허가사항 - 298 -
117. Polystyrene Sulfonate Calcium 적정사용정보 [V03AE] All other therapeutic products / All other therapeutic products ATC code / Drugs for treatment of hyperkalemia and hyperphosphatemia 분류번호 [02190] 기타의순환계용약투여경로경구, 직장효능효과 고칼륨혈증 [ 건조시럽 ] 성인 : 폴리스티렌설폰산칼슘으로서 1일 15~30g을 2~3회로분할하여 1회량을물 30~50mL에현탁시켜복용 [ 과립 ] 국내 경구투여허가 - 성인 : 1일 15~30g 2~3회로분할, 1회량을물 30~50mL에현탁하여 PO 사항 직장투여용량용법 - 성인 1회 30.15g 물또는 2% 메칠셀룰로오스용액 100mL에현탁하여직장투여 현탁액을체온정도로가온하고 30분 ~1시간장관내방치 액이누출되는경우, 베개로둔부를올려주거나잠시동안슬흉위사이를잡아줌 물또는 2% 메칠셀룰로오스대신 5% 포도당용액도사용가능 [ 현탁액 ] 성인 : 1일 15~30g을 2~3회로분할 PO 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 전신으로흡수되지않으므로용량조절불필요 326) 전신으로흡수되지않으므로용량조절불필요 326) 약물상호작용 디기탈리스 양이온공여물질 상호작용약물 상호작용결과 이약의혈청칼륨치저하작용에의해디기탈리스중독작용이증강될수있음, 병용시신중투여 이약의칼륨결합능감소가능 326) Micromedex - 299 -
118. Potassium Citrate/Citric Acid 적정사용정보 ATC code [A12BA] Mineral supplements / Potassium / Potassium 분류번호 [02590] 기타의비뇨생식기관및항문용약 투여경로 경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 327) 요로결석등과같이장기간알칼리성뇨의유지를필요로하는질환 통풍치료시 uricosuric agent 의보조요법 신세뇨관이상으로인한산성증의치료 아래의용법에따라물또는쥬스에타서복용혹은복용후물을마심 - 성인 : 1 회 1 포를최소 180mL 의물또는쥬스에타서 1 일 4 회식후및 취침전, 또는의사의지시에따라복용 - 소아 : 추천되지않음 * 관련자료없음 * 신장질환이있는환자에서과용량은과칼륨증및알칼리혈증유발가능 * 감뇨증 (oliguria) 또는 azotemia 의신장애환자, 무뇨증환자 : 투여하지말것 * 칼륨중독은나른함, 쇄약, 정신착란, 사지의따끈거림및기타혈청내 고농도의칼륨농도와관련되는증상을유발함, 신질환자는이러한합병증을 피하기위하여혈청전해질의정기적인검사수행 약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 칼륨함유의약품, 칼륨보존성이뇨제, 안지오텐신전환성효소 (ACE) 저해제, 강심배당체 독성유발가능 327) 국내허가사항 - 300 -
119. Precipitated calcium carbonate 적정사용정보 ATC code [A02AC] Drugs for acid related disorders / Antacids / Calcium compounds 분류번호 [02340] 제산제 투여경로경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 328) 다음질환의제산작용및증상의개선 : 위 십이지장궤양, 위염, 위산과다 칼슘보급 [ 경구 ] 성인 1) 위 십이지장궤양, 위염, 위산과다 - 탄산칼슘으로서 1 일 1~5g, 3~4 회분할 PO 2) 칼슘보급 : 1 일 1.5~3g, 1~2 회분할 PO 연령, 증상에따라적절히증감 * 관련자료없음 * 중증신부전환자 : 투여하지말것 * 신장애환자 : 신중투여 약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 테트라사이클린계항생물질다량의우유비타민 D, 치아짓계이뇨제기타 병용약물의흡수저해 병용투여하지않음 병용시우유알카리증후군 ( 고칼슘혈증, 고질소혈증, 알카리증등 ) 발생가능, 충분히관찰 이러한증상이나타나는경우, 투여중지 병용투여시고칼슘혈증이나타나기쉬움, 주의 흡착작용또는소화관내 체액의 ph상승에의해병용약물의흡수 배설에영향을줄수있음, 신중투여 328) 국내허가사항 - 301 -
120. Prednisolone 적정사용정보 국내 허가 사항 ATC code [H02AB] Corticosteroids for systemic use / Corticosteroids for systemic use, plain / Glucocorticoids 분류번호 [02450] 부신호르몬제 투여경로 경구, 주사 효능효과 [ 경구 : 정제, 시럽 ] 내분비장애 - 원발성및속발성부신피질기능부전증, 선천성부신이상증식, 암에수반된고칼슘혈증, 비화농성갑상선염 류마티스성장애 : 급성진행또는악화를방지하기위한단기투여용보조요법 으로서다음의질환 - 류마티스양관절염 ( 연소성류마티스양관절염을포함 ), 강직성척추염 교원성질환 : 악화중에있거나유지요법이필요한다음의질환 - 전신성홍반성루푸스, 전신성피부근염 ( 다발성근염 ), 급성류마티스성심염 피부질환 - 천포창, 수포성포진양피부염, 중증다형성홍반 ( 스티븐스 - 존슨증후군 ), 중증건선, 중증지루성피부염, 균상식육종 알레르기성질환 : 중증알레르기성질환으로서일반적인처치로는반응이 없는다음의질환 - 기관지천식, 접촉성피부염, 아토피성피부염, 계절성알레르기성비염, 혈청병, 약물과민반응 안과질환 : 중증급만성알레르기성또는염증성인눈및그부속기관에 관련되는다음의질환 - 홍채모양체염, 맥락망막염, 후부의산재성포도막염, 시신경염, 알레르기성결막염, 각막염 위장관계질환 : 결정적위기를넘기기위한다음의질환 - 궤양성대장염, 국한성장염 호흡기계질환 - 증후성사르코이드증, 전격성또는파종성폐결핵 ( 적절한항결핵화학요법제와 병용투여 ) 혈액질환 - 후천성 ( 자가면역성 ) 용혈성빈혈, 성인의특발성중증면역질환의혈소판감소성자반증, 적아구감소증 종양성질환 : 성인의백혈병및림프종의고식적관리 부종성질환 - 홍반성루푸스로인한신증후에있어서배뇨증가의유도및단백뇨의완화 신경계질환 : 다발성경화증의급성악화 기타다음치료의보조요법 - 결핵성수막염 ( 지주막하의차단상태또는차단이우려되는경우로서 - 302 -
용량용법 적절한항결핵화학요법제와의병용투여 ) < 호박산프레드니솔론나트륨 > - [ 주사 ] 아나필락시성쇽, 다발성외상성쇽, 출혈성쇽, 허탈과저온으로인한쇽, 최근의심근경색, 심인성쇽 폐부종 ( 독성물질의흡입, 위액흡입, 침습후 ) 신장이식후거부반응 천식상태 급성뇌부종, 급성중증피부질환 : 심상성천포창, 홍피증 급성혈액질환 : 급성용혈성빈혈, 급성혈소판감소성자반병 급성부신피질부전증 : 애디슨병 소아의급성질환 : 중증가성크루우프 중증감염질환 ( 항생물질과병용 ) < 초산프레드니솔론 > -[ 주사 ] 내분비장애 : 원발성및속발성부실피질기능부전증, 급성부신피질기능부전증, 부신성기증후군 류마티스성장애 : 다발성관절염, 만성류마티스양관절염 교원성질환 : 홍반성루푸스, 류마티스성심염, 류마티스열, 다발성근염 ( 피부근염 ) 피부질환 : 천포창, 건선, 신경성피부염, 태선 알레르기성질환 : 기관지천식, 접촉성피부염, 아토피성피부염, 혈청병, 알레르기성비염, 약물과민반응, 중증두드러기, 고초열 안과질환 : 홍채모양체염, 맥락망막염, 각막염 위장관질환 : 궤양성대장염 혈액질환 : 후천성용혈성빈혈, 혈소판감소증 종양성질환 : 백혈병 ( 일시조치 ) 부종성질환 : 신증후군 신경계질환 : 호즈킨병 ( 일시조치 ) 기타중증감염증의위급시 [ 경구 : 정제, 시럽 ] 프레드니솔론으로서보통, 성인 1일 5~60mg 1~4회분할 PO 연령, 증상에따라적절히증감 < 호박산프레드니솔론나트륨 > - [ 주사 ] 급성질환시대부분 IV, IM 가능 심인성및다발성외상성쇽, 심근경색, 독성물질의흡입 - 호박산프레드니솔론나트륨으로서가능한한신속하게초기용량 1~2g 투여 - 처음 3일동안은유지요법으로서 4 또는 12시간간격으로 250~500mg 투여 호흡기계질환 ( 폐성쇽, 독성폐부종등 ) 이쇽, 독성물질의흡입에의해발생시 - 코르티코이드치료는최소 3일에서최대 3주까지지속 - 호박산프레드니솔론나트륨으로서처음 1,000mg으로시작 - 감량은 500mg, 250mg, 100mg, 50mg을거쳐서 15mg까지점차적으로함 - 각각의용량은하루내지수일동안유지 - 303 -
신질환자특이사항 투석시약물용량 329) 신질환시약물용량 아나필락시성쇽 - 우선아드레날린 IV - 그다음, 카테터를삽입한채로 1g( 소아는 250mg) 을용량치환하여투여 - 아드레날린과이약을반복투여 - 칼슘, 디기탈리스, 스트로판틴제제는아드레날린과병용투여하지않을것 천식상태 - 초기용량호박산프레드니솔론나트륨으로서 250~1,000mg 투여 - 이후같은용량또는낮은용량을 4시간간격으로투여 - 그다음유지량에도달할때까지천천히감량 급성뇌부종 - 호박산프레드니솔론나트륨으로서 250~1,000mg 초기투여 - 2~6시간간격을두고덱사메타손주 8~16mg으로치료 신장이식후거부반응 - 호박산프레드니솔론나트륨 1g의단일대응량을기초요법에추가하여투여, 환자의상태에따라 3~7일연속투여 급성 중증피부질환및급성혈액질환 - 호박산프레드니솔론나트륨으로서 1일 250~1,000mg 중증감염성질환 - 항생물질요법과병용하여호박산프레드니솔론나트륨으로서 1일 100~500mg 애디슨병과같은급성부신피질부전증 - 초기용량, 호박산프레드니솔론나트륨으로서 50~100mg 소아의급성질환 - 일반적초기용량 10~50mg - 가성크루우프중증상태, 25~50mg IV or IM - 필요에따라 2~3시간후반복투여 < 초산프레드니솔론 > -[ 주사 ] 프레드니솔론으로서보통성인초기투여량 1일 5~60mg, 유지량 1일 5~25mg 4회분할하여 IM HD : 약간투석됨 (5~20%) 투석후투여 PD : 보충투여불필요 * 신부전환자 : 신중투여 ( 배설이지연되어부작용이나타나기쉬움 ) 330) 신기능부전시감량할수도있으나임상적중요성은불분명함 331) 329) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1305 330) 국내허가사항 331) Micromedex (Bergrem, 1983) - 304 -
약물상호작용 상호작용약물 클로로퀸, 히드록시클로로퀸 비탈분극성근이완제 ( 브롬화판크로니움등 ) 사이클로스포린 상호작용결과 근병증, 심근증발생위험이증가가능 근이완작용감소또는증가가능, 병용투여시용량주의 사이클로스포린의혈중농도상승으로경련발생보고됨 병용투여시용량주의 알파인터페론 인터페론의활성억제가능 ( 경구제에한함 ) 혈압강하제 혈압강하효과감소가능 ( 나트륨증가로수분정체위험 ) 제산제 이약의위장관흡수방해, 투여간격을 2시간이상으로함 ( 경구제에한함 ) 이소니아지드 이소니아지드의혈중농도감소, 용량조절필요 ( 경구제에한함 ) 디기탈리스배당체 이뇨제 ( 칼륨보존성이뇨제제외 ), 암포테리신 B, 카르베노졸론, 완화제 항응고제, 혈당강하제 비스테로이드성소염제 바르비탈계약물 ( 페노바르비탈 ), 페니토인, 리팜피신, 카르바마제핀, 프리미돈, 아미노글루테치미드, 리파부틴 다형성심실빈맥을일으킬수 있는항부정맥제 ( 아미오다론, 디소피라미드, 퀴니딘, 소탈올 ) 다형성심실빈맥을일으킬수 있는약물 ( 아스테미졸, 베프리딜, 에리스로마이신 IV, 할로판트린, 펜타미딘, 스파르플록사신, 부정맥, 저칼륨혈증과관련된독성증가가능 혈중칼륨농도검사, 경우에따라서심전도검사실시 저칼륨혈증이나타날수있으므로, 자주혈중칼륨농도검사 병용투여시용량주의 코르티코이드와병용투여에의해작용약화가능, 용량조절 필요 위장관궤양의위험증가가능 아스피린의신청소율을증가시켜살리실산염의혈중농도를감 소시키거나이약을중단했을때살리실산염의독성을증가시 킬수있으므로용량에주의 특히저프로트롬빈혈증환자에서아스피린을병용시주의 이약의작용이감소될수있으므로병용투여시용량주의 서맥, QT 간격연장, 저칼륨혈증등이나타나부정맥유발가능 심실빈맥이나타나면항부정맥제투여를중지하는등신중투여 ( 경구제에한함 ) 병용투여하지않음 ( 경구제에한함 ) 빈카민, 설토프리드 ) 에스트로겐함유피임제 이약의작용을증가가능 병용투여시용량조절에주의 ( 주사제에한함 ) 비스테로이성소염제항류마티스제 위장관출혈및궤양위험증가가능, 주의 ( 주사제에한함 ) 소마트로핀 소마트로핀의효과를감소가능 ( 주사제에한함 ) ACE억제제 혈액상변화발생위험증가가능 ( 주사제에한함 ) - 305 -
121. Propranolol Hydrochloride 적정사용정보 [C07AA] Beta-blocking agents / Beta-blocking agents ATC code / Beta-blocking agents, non-selective 분류번호 [02120] 부정맥용제, [02190] 기타의순환계용약투여경로경구, 주사 [ 경구 : 정제 ] 기외수축 ( 상실성, 심실성 ), 발작성빈맥의예방, 빈맥성심방세동, 발작성심방세동, 동빈맥, 협심증, 고혈압, 비후성대동맥판하협착증, 크롬친화세포종 갑상선중독증의보조요법효능효과 [ 경구 : 캡슐제 ] 고혈압, 협심증, 불안및본태성진전, 편두통의예방 갑상선중독증의보조요법 [ 주사 ] 기외수축 ( 상실성, 심실성 ), 발작성빈맥의예방, 빈맥성심방세동, 동빈맥, 협심증, 고혈압, 크롬친화세포종, 마취시부정맥 [ 주사 ] 성인 : 염산염으로서 1회 2~10mg을마취시 1~5mg을서서히 IV 연령증상에따라적절히증감 [ 경구 : 정제 ] 국내 기외수축 ( 상실성, 심실성 ), 발작성빈맥의예방, 빈맥성심방세동, 허가발작성심방세동, 동빈맥 : 사항 - 성인 : 염산염으로서 10~30mg tid or qid ( 식전및취침시 ) 협심증 : 1일 80~240mg 2~4회분할투여 고혈압 - 초회량 40mg bid, 효과가불충분한경우에는증량 - 유지량 1일 120~240mg, 필요시 1일 640mg까지투여가능용량용법 비후성대동맥판하협착증 : 20~40mg tid or qid 크롬친화세포종 (α-차단제와병용 ) - 수술전 3일간 1일 60mg을분할투여, 유지량 1일 30mg [ 경구 : 캡슐제 ] 고혈압 - 성인 : 염상염으로서초회량 1일 160mg 아침또는저녁에 PO - 필요시 80mg을증량가능 - 이뇨제또는다른혈압강하제와병용시혈압을더욱낮출수있음 협심증, 불안및본태성진전, 갑상선중독증의보조요법및편두통의예방 - 1일 80mg을아침또는저녁에투여 - 필요시 80~160mg 가능 - 306 -
신질환자특이사항 투석시약물용량 거의투석되지않음 (0~5%) 332)333)334) 보충투여불필요 332) * 중증신장애환자 335) 신질환시 - 신중투여약물용량 - 반감기증가가능, 치료시작시및초회용량설정에주의요함 Reference Therapeutic range : 50~200ng/mL (SI unit: 190~770nmol/L) Range 336) 약물상호작용 상호작용약물퀴니딘, 프로파페논, 리팜피신, 와르파린, 치오리다진디키탈리스제제디히드로피리딘계칼슘채널차단제 ( 니페디핀, 니솔디핀, 니카르디핀, 이스라디핀라시디핀 ) 리도카인클로르프로마진에르고타민, 디히드로에르고타민또는관련화합물이부프로펜또는인도메타신디소피라미드, 프로카인아미드, 아즈마린혈당강하제교감신경계를억제하는다른제제 ( 레세르핀등 ) 상호작용결과 이약과이들상호작용약물간두약물중어느약물의혈장농도에영향을줄수있음 임상적판단에따라용량을조절할필요가있을수있음 디키탈리스제제와베타-차단제와병용투여는방실분리시간을증가가능 저혈압의위험이증가할수있고, 잠복성인심장애환자에서심부전유발가능 리도카인의배설을지연시켜혈중농도를상승가능 이약과클로르프로마진두약물의혈장농도를증가가능 클로르프로마진의항정신효과와이약의혈압강하작용의증가가능 혈관경련반응의부작용이보고된바있으므로주의 혈압강하작용감소가능 과도한심기능억제가나타날수있음, 감량등신중투여 혈당강하작용증강가능, 신중투여 과잉억제를일으킬수있으므로감량등신중투여 332) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1340 333) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 617 334) http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm (Prod Info Inderal capsule(r), 2008) 335) 국내허가사항 336) Basic skills in interpreting laboratory data - 307 -
아드레날린함유제제클로니딘베라파밀, 딜티아젬아드레날린과같은교감신경효능약물리그노카인시메티딘, 히드라라진알코올 베타-차단제를투여하는환자에게아드레날린함유제제를투여할경우, 드물게혈관수축, 고혈압, 서맥등발생가능, 주의 클로니딘투여중지후이약의리바운드현상증강가능 클로니딘투여중지는먼저이약을중지하고수일간경과관찰후실시 심실기능손상환자에게베라파밀, 딜티아젬과병용하여베타- 차단제를투여할경우주의하며전도이상환자에는병용하지않음 심실기능장애, 동방또는방실전도장애환자에서약물의작용이강하게나타날수있음, 심각한저혈압, 서맥, 심부전발생가능 이들각약물은다른약물의투여중지후 48시간이내에 IV 하지않을것 베타-차단제의효과를중화시킴 드문경우혈관수축, 고혈압, 서맥발생가능 아드레날린함유제제를비경구적으로투여할때주의요함 리그노카인의혈장농도가 30% 까지증가가능, 병용피함 이약의혈장농도증가 이약의혈장농도감소 - 308 -
122. Pyridoxine Hydrochloride 적정사용정보 [A11HA] Vitamines / Other plain vitamin preparations ATC code / Other plain vitamin preparations 분류번호 [03130] 비타민B제 ( 비타민B1을제외 ) 투여경로경구, 주사 [ 경구, 주사 ] 비타민 B6 결핍증의예방및치료 - 약물투여 ( 예 : 이소니아지드, 하이드랄라진, 피라진아미드, 페니실라민 ) 로인한경우포함 비타민 B6의수요가증대하여, 식사로부터의섭취가불충분할경우효능효과 - 소모성질환, 임부 수유부, 에스트로겐제제 ( 예 : 경구피임제 ) 복용자등국내 비타민 B6 의존증 : 비타민 B6 반응성빈혈등허가 다음질환중비타민 B6의결핍또는대사장애가관여한다고추정되는경우사항 - 구각염, 구순염, 구내염, 설염 - 급 만성습진, 지루성습진, 접촉성피부염 - 말초신경염 - 방사선장애 ( 숙취 ) [ 경구 ] 성인 : 1일 10~100mg 비타민 B6 의존증인경우고용량투여가능용량용법 [ 주사 ] 경구복용이불가능할경우, 성인 1일 10~100mg 1~2회분할 IM, SC, IV 비타민 B6 의존증인경우고용량투여가능 신질환자특이사항 투석시약물용량 337) 신질환시약물용량 332) HD : 1 일 10mg 보충투여권장 PD : 1 일 5mg 보충투여권장 투석을하지않는만성신부전환자 : 1 일 5mg PO 권장 약물상호작용 상호작용약물레보도파에스트로겐제제 ( 예 : 경구피임제 ) 이소니아지드, 페니실라민, 알트레타민및시스플라틴 상호작용결과 레보도파의말초대사를증가시켜효과감소가능 병용투여하지않음 비타민 B6의요구량증가 난소암환자에병용투여한결과피리독신은신경독성을현저하게감소시키나, 반응기간에는역효과 ( 반응기간감소 ) 보임 병용투여하지않음 337) Micromedex (Kopple et at, 1981) - 309 -
123. Quinapril Hydrochloride 적정사용정보 ATC code [C09AA] Agents acting on the renin-angiotensin system / ACE inhibitors, plain / ACE inhibitors, plain 분류번호 [02140] 혈압강하제 투여경로 경구 효능효과 본태성고혈압 울혈성심부전 : 이뇨제및디기탈리스투여시의보조치료제 본태성고혈압 1) 단독투여 - 성인 초회량 : 10mg qd PO 혈압반응에따라 1일 20mg까지증량, 1~2회분할투여 증량시, 투여개시 3주후부터증량 유지량 1일 10~20mg, 1회최대투여량 40mg 2) 이뇨제를투여받고있는환자 - 성인 가능한이뇨제는투여중지혹은이약은감량국내 초회량 : 최소량인 2.5mg을아침에투여허가 증량시, 과도한혈압저하를방지하기위하여의료인의감독하에최소사항 6시간동안모니터한후증량용량용법 울혈성심부전 1) 이뇨제및디기탈리스치료의보조요법제로사용 2) 성인 - 초회량 5mg bid ( 심부전개선가능한용량임 ) - 일반적으로운동지속시간이증가하면더욱고용량을필요로하므로유지량 (10~20mg bid) 에도달할때까지, 또는저혈압, 기립성저혈압, 질소혈증등으로인해더이상유효량에이를수없을때까지매주환자의상태를모니터하여적정용량재설정 - 초회량투여후저혈압이나기립성저혈압발생여부최소 2시간충분히관찰, 이러한증상나타날경우혈압안정화될때까지신중히관찰 - 용량설정초기에저혈압, 기립성저혈압, 질소혈증등의이상반응으로용량재설정의필요성이인정될경우병용투여하는이뇨제등용량감소고려 - 음식물의섭취와무관하게투여가능 신질환자특이사항 투석시 약물용량 * 아크릴로니트릴설폰산나트륨막을이용한혈액투석중인환자 338) - 아나필락시성증상발생가능하므로투여금기 HD, PD - 퀴나프릴과퀴나프릴라트제거에효과가거의없음 338) - 하지만 HD시에는 25% 의용량보충이추천됨 339) - 310 -
신질환시 약물용량 * 중증신기능장애 (CLcr 30mL/min 이하 ) 338) - 치료경험이충분하지않음, 신중투여 CLcr < 60mL/min 338) - 저용량에서시작, 용량은치료반응에따라상위적정 - 신기능을주의깊게모니터링 * 신장이식후의환자 : 투여하지말것 338) 본태성고혈압 340)341) - CLcr > 60mL/min : 초회용량 10mg/day - CLcr 30~60mL/min 또는혈청크레아티닌 1.2~1.8mg/dL 환자 338) : 초회량 5 mg qd, 유지량 1일 5~10mg, 1일최대투여량 20mg - CLcr 10~30mL/min : 초회용량 2.5mg/day 울혈성심부전 340)341) - CLcr > 30mL/min : 초회용량 5mg/day - CLcr 10~30mL/min : 초회용량 2.5mg/day 약물상호작용 상호작용약물테트라사이클린및다른제제들리튬이뇨제혈청칼륨을증가시키는약물 상호작용결과 이약의부형제인탄산마그네슘으로인한테트라사이클린의흡수감소 병용처방시상호작용고려 염상실효과에의한혈청리튬증가및리튬독성증후가보고됨 ACE 저해제병용투여시주의및혈청리튬치를자주모니터링 이뇨제를병용투여시, 리튬독성위험증가가능 이약투여후과도한혈압강하를드물게경험할수있음 이약의초회투여후나타나는저혈압은투여시작며칠전이뇨제의투여를중단하는것으로최소화가능 이뇨제투여중단이불가능하면, 이약의시작용량감소 이뇨제를계속투여하는환자, 이약의투여시작후 2시간까지의료인의감독필요 이약은칼륨저류초래가능 스피로노락톤, 트리암테렌, 아밀로라이드등의칼륨보존성이뇨제, 칼륨보급제, 칼륨염함유약물을병용투여시혈청칼륨의적절한모니터링및주의 338) 국내허가사항 339) Micromedex (Aronoff et al, 1999a) 340) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1361 341) www.uptodate.com/online - 311 -
식염아세틸살리실산, 인도메타신등비스테로이드성진통소염제및항류마티스약물알코올알로푸리놀, 항암제, 면역억제제, 부신피질호르몬 ( 전신작용목적 ), 프로카인아미드이미프라민등의항우울제, 정신병치료제인슐린, 경구용혈당강하제 혈압강하작용감소가능 혈압강하작용감소가능 알코올작용의상승가능, 주의 혈구수의변화가능 혈압강하작용증가가능 혈당강하작용증가가능, 주의 - 312 -
124. Ramipril 적정사용정보 국내 허가 사항 ATC code [C09AA] Agents acting on the renin-angiotensin system / ACE inhibitors, plain / ACE inhibitors, plain 분류번호 [02140] 혈압강하제 투여경로 경구 효능효과 용량용법 고혈압 심근경색후심부전 심혈관질환 ( 심근경색, 불안정형협심증, 다혈관성관상동맥회로이식술또는 다혈관성경피적관상동맥성형술의과거병력 ), 뇌졸증또는말초혈관성 질환의임상적증거를가지고있는 55 세이상의환자에서심근경색, 뇌졸중, 심혈관질환으로인한사망의위험성또는혈관재생술의필요성감소. 다음의임상증상중하나이상을가지고있는 55 세이상의당뇨환자에서 심근경색, 뇌졸중, 심혈관질환으로인한사망의위험성또는혈관재생술의 필요성감소 : - 고혈압 ( 수축기혈압이 160mmHg 를초과하거나이완기혈압이 90mmHg 를 초과하는경우 ), 높은총콜레스테롤치 (5.2mmol/L 초과 ), 낮은고밀도지단백질치 (0.9mmol/L 미만 ), 흡연자, 미세알부민뇨증또는과거혈관질환의병력 당뇨환자에서의다음임상증상 - 미세알부민뇨증 (30~300mg/24h) 을나타내는초기신증, 현성사구체신증, 단백뇨증 (> 500mg/24h) 비당뇨성현성사구체신증 (CLcr 이 20~70mL/min 인 경우 ) 또는단백뇨증 ( 3g/24hours) 연령ㆍ증상에따라적절히증감한다. 고혈압 1) 이뇨제를투여받고있지않은환자 - 성인 초회량 2.5mg qd PO( 식사중또는식사후다량의물과함께 ) 반응에따라 2~3 주간격으로처음에는 1 일 5mg 까지증가가능 그후 1 일최대 10mg 까지증가가능, 이뇨제를병용투여가능 2) 이뇨제를투여받고있는환자 - 성인 과도한혈압강하발생가능하므로가능하면투여 2 3 일전이뇨제투여중단 이것이불가능한경우초회량 1.25mg qd 후, 필요에따라적절히조절 3) 간기능장애환자 - 의사의신중한감독하에투여 (1 일최대투여량 2.5mg) 심근경색후심부전 1) 이뇨제를투여받고있지않은환자 - 권장초기용량, 2.5mg bid ( 이용량으로저혈압증상을보이는경우 1.25mg bid 로전환가능 ) - 313 -
신질환자특이사항 투석시 약물용량 342) - 모든환자들은단계적으로증량하여목표용량인 5mg bid로조절해야함 - 초회투여후적어도 2시간동안, 혈압이안정화될때까지적어도추가로 1시간동안은환자를충분히관찰 - 초회투여후저혈압이나타날경우, 저혈압을적절하게처치한후신중히용량조절 2) 이뇨제를투여받고있는환자 - 이뇨제를복용하고있던환자, 이약의초회투여후증후성저혈압발생가능 - 저혈압이나타날가능성을줄이기위해가능하면이약투여시작 2~3일전이뇨제투여중단 - 그이후에, 이약단독투여만으로혈압이조절되지않으면이뇨제투여재개 - 이뇨제투여를중단할수없는경우, 과도한저혈압을피하기위해이약의초기용량을 1.25mg으로함 - 저혈압이발생할가능성을줄이기위해가능한한병용투여하고있는이뇨제용량을줄여야함 심근경색, 뇌졸증, 심혈관질환으로인한사망의위험성또는혈관재생술의필요성감소 1) 초기용량 2.5mg qd 점차증량 - 일주일후에 1일 5mg으로증량, 3주후에 1일 10mg으로증량 - 일반적으로 10mg qd - 다른적응증에대해서낮은용량으로안정화된환자는 10mg qd로조절 2) 간기능저하환자 - 면밀한의학적주의하에 1.25mg으로시작 신증 1) 이뇨제를투여받고있지않은환자 - 권장초기용량은 1.25mg qd, 환자의내약성에따라증량 - 증량시 2 3주간격으로투여량을 2배로증가, 1일최대투여량 5mg 2) 이뇨제를투여받고있는환자 - 일반적초기투여량 1.25mg qd - 이약의투여시작 2~3일전, 이뇨제의투여를중단해야할지또는적어도투여받고있는이뇨제를감량해야할지여부고려 3) 간기능손상환자 - 환자의반응에따라투여량증량혹은감소 - 의사의지시에따라주의깊게시작, 1일최대투여량 2.5mg * 투석환자에서의임상경험은충분하지않음, 신장이식후환자또는혈액투석이필요한말기신부전환자 ( 저용량만이투석됨 ) 에는투여하지말것 * 특정한고투과막 ( 예 : 폴리아크릴로니트릴막 ) 을이용한혈액여과또는투석중인환자 ( 심각한아나필락시양증상이나타날수있음 ) : 투여하지말것 HD : 헤모글로빈수치감소를동반한빈혈이확인된바있음, 이같은감소는큰폭을보이지않으며한달내지여섯달정도나타난후에안정적으로되고치료중단후회복가능, 정기적인혈액검사를실시하면서투약을지속, - 314 -
초회투여후일시적으로급격한혈압강하가능, 저용량에서시작, 증량시환자의상태를충분히관찰하면서신중투여 신질환시 약물용량 342) 고혈압 1) CL Cr 50mL/min 이상 ( 혈청크레아티닌 1.5mg/dL 미만 ) - 용량조절불필요 2) CL Cr 20~50mL/min( 혈청크레아티닌 1.5~3mg/dL) - 초회량 1.25mg qd, 1일최대투여량 5mg qd 3) CL Cr 20mL/min 미만 ( 혈청크레아티닌 3mg/dL 이상 ) - 초회량 1일 1.25mg 격일투여, 유지량최대 2.5mg qd 심근경색후심부전, 신부전을동반한심부전환자 - 권장초기용량 1.25mg qd - 1.25mg bid 및 2.5mg bid 까지증량가능 심근경색, 뇌졸증, 심혈관질환으로인한사망의위험성또는혈관재생술의필요성감소 1) CL Cr 30mL/min( 혈장크레아티닌 < 165μmol/L) 이상 : 용량조절불필요 2) CL Cr 30mL/min( 혈장크레아티닌 > 165μmol/L) 미만 - 초기 1.25m qd, 1일최대용량 5mg qd 3) 중증의신기능저하 (CL Cr 10mL/min 이하, 혈장크레아티닌 400~650μmol/L) - 초기용량 1.25mg qd, 1일최대투여량 2.5mg * 신장기능이심하게손상된환자 (CL Cr 20mL/min 이하 ) - 임상경험불충분함 * 신기능손상의위험이있으므로투여초기몇주동안신기능을면밀히모니터링함, 초기발견시투여중지 ( 신기능손상을막을수있음 ) 신기능손상환자 (CL Cr 50mL/min 이하 ) - 고칼륨혈증을일으킬수있음 - 더자주혈청칼륨및크레아티닌농도모니터링함 - 초기용량을적게하여시작하거나투여횟수를줄임 342) 국내허가사항 - 315 -
약물상호작용 상호작용약물 ACE 저해제복용중에특정한고투과막 ( 예, 리아크릴로니트릴막 ) 을이용하여투석, 혈액여과, 황산덱스트란을이용하여 LDL-성분채집술을실시하는경우혈청칼륨을상승시키는약물 ( 예, 스피로노락톤, 아밀로라이드, 트리암테렌등칼륨보존성이뇨제또는칼륨보급제등 ) 에스트라머스틴리튬이뇨제, 다른혈압강하제, 혈압강하작용이있는약물 ( 예, 질산염제제, 삼환계항우울제, 마취제등 ). 혈압을상승시키는약물 ( 에피네프린등교감신경작용약 ) 면역억제제, 세포증식억제제, 전신성부신피질호르몬, 프로카인아미드, 알로푸리놀, 혈액조성의변화를야기할수있는다른약물혈당강하제 ( 예, 인슐린, 설포닐우레아계약물 ) 이미프라민과같은항우울제, 정신병치료제바클로펜 상호작용결과 병용투여하지말것 생명을위협하는심각한아나필락시양과민반응 ( 호흡곤란및혈압하강을동반한입술및혀의부종 ) 발생가능 고칼륨혈증발생가능, 혈중칼륨농도를신중히모니터링 ACE 저해제를투여하기전이뇨제투약중단, 나중에필요한경우이뇨제다시투약혹은 ACE 저해제의초기용량을감량투여하고증량 병용투여권장되지않음 혈관부종유형의이상반응위험증가 병용투여권장되지않음 심장독성및신경독성등리튬독성증가가능 혈중리튬농도를신중히모니터링, 용량조절 ( 리튬배설감소, 혈중리튬농도증가 ) 병용투여권장되지않음 병용투여시주의 이약에의한혈압강하작용증가가능 이뇨제치료를병행하고있는환자는혈청내나트륨과칼륨농도의정기적인모니터링 이약의혈압강하작용감소가능 주의깊게혈압모니터링, 병용투여시주의 혈액학적조성이변화되어혈액학적이상반응증가가능, 병용투여시주의 혈당강하작용증가가능 특히병용투여초기에혈당을신중하게모니터링 병용주의 혈압강하작용증가및기립성저혈압의발생가능 병용주의 혈압강하작용이증가, 용량조절, 병용주의 - 316 -
비스테로이드성소염진통제 ( 예, 페닐부타존, 인도메타신등 ), 아스피린및항류마티스약물알코올헤파린염분탈감작치료비뇨계통관련알파차단제 ( 알푸조신, 독사조신, 프라조신, 탐스로신, 테라조신 ) 아미포스틴코르티코이드, 테트라코삭타이드 ( 전신투여 ), ( 애디슨질환의경우보충요법으로서이용되는히드로코르티손제외 ) 사구체여과율감소 ( 비스테로이드성소염제또는아스피린에의한혈관확장성프로스타글란딘억제 ) 로위험환자 ( 노인환자및 / 또는탈수환자 ) 에게급성신부전발생가능및이약의혈압강하작용감소가능 신기능악화가속화및혈청내칼륨농도증가가능, 이경우수분공급및치료시작시신기능검사 혈관확장작용증가등알코올효과증강가능 혈청칼륨농도증가가능 이약의혈압강하작용감소가능 이약의 ACE 저해로인해곤충독에의한아나필락시스반응이나아나필락시스양반응이더심각해질수있음 혈압강하효과및기립성저혈압위험증가가능 혈압강하효과의증가가능 혈압강하작용감소가능 ( 코르티코이드의염류저류 ) - 317 -
125. Ranitidine Hydrochloride 적정사용정보 [A02BA] Drugs for acid-related disorders ATC code / Drugs for peptic ulcer and gastro-oesophageal reflux disease (GORD) / H 2-receptor antagonist 분류번호 [02320] 소화성궤양용제투여경로경구, 주사 [ 주사 ] 주효능효과 - 위 십이지장궤양, 졸링거- 엘리슨증후군, 역류성식도염, 마취전투약 ( 멘델슨증후군예방 ), 수술후궤양, 상부소화관출혈 ( 소화성궤양, 급성스트레스궤양, 급성위점막병변에의함 ) [ 경구 : 75mg, 150mg, 300mg] 위 십이지장궤양, 졸링거-엘리슨증후군, 역류성식도염, 마취전투약효능효과 ( 멘델슨증후군예방 ), 수술후궤양, 비스테로이드성소염진통제 (NSAID) 투여로인한위십이지장궤양 다음질환의위점막병변 ( 미란, 출혈, 발적, 부종 ) 의개선 - 급성위염, 만성위염의급성악화기, 상부소화관출혈 ( 소화성궤양, 급성스트레스궤양급성위점막병변에의한 ) 위산과다, 속쓰림, 신트림 ( 경구제 75mg 에만해당 ) [ 주사 ] 성인국내 - 라니티딘으로서 50mg tid or qid IV or IM 허가 - IV 시이약 50mg을생리식염주사액또는포도당주사액 20mL에사항희석하여최소 2분이상천천히주사하거나수액에혼합하여 25mg/hr의속도로 2시간에걸쳐 IV infusion - PO 가능하게된후에는 PO로바꿈 - 마취전투약 ( 멘델슨증후군예방 ) 시, 마취유도 45~60분전에 50mg IM or 1분에걸쳐천천히 IV 소아 : 임상연구미확립용량용법 [ 경구 : 75mg, 150mg, 300mg] 성인 bid PO 오전및취침시 ) 1) 위 십이지장궤양 - 150mg bid PO or 300mg qd( 취침시 ) - 십이지장궤양환자 300mg bid - 오전및취침시투여하면높은치료율획득가능 - 단기요법으로효과가우수하였던재발성궤양환자들의유지요법, 150mg qd ( 취침시 ) 2) 역류성식도염 - 8주동안 150mg bid PO or 300mg qd( 취침전 ) - 중증역류성식도암환자, 300mg qid로증량가능 - 318 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 343) 3) 졸링거-엘리슨증후군 - 초기용량 150mg tid, 필요에따라증량 - 중증질환의경우의사의지시에따라 1일최대 6g 4) 소화성궤양, 급성스트레스궤양및급성위점막병변에의한상부소화관출혈 - 보통주사제로치료개시 - PO 가능하게된후에는 PO로바꾸어 150mg bid 5) 마취전투약 ( 멘델슨증후군예방 ) - 마취유도 2시간전 150mg 투여 - 수술전야에도 150mg을투여하면더욱좋음 6) 위산과다, 속쓰림, 신트림 : 12세이상의환자에대하여 75mg bid PO 소아 - 소아에대한임상연구미확립 - 8~18세, 150mg(2mg/kg) bid 까지가능 * HD : 투석됨 343) * CAPD : 투석되지않음 344) 아래의신질환시약물용량참고 신장애환자 - 신중투여 - 이약은신장을통해배설되므로중증신장애환자에서혈장농도증가, 투여량감소혹은투여간격을늘이는등용법 용량의조절필요 주사 1) CLcr가 50mL/min 이하인심한신장애환자 - 감량하여 1회 25 mg 투여혹은간격을늘려 1회 50mg을 18~24시간마다투여 - 상태에따라 50mg을 12시간간격으로투여가능 - 혈액투석은약물의혈중농도를감소시킴, 혈액투석직후투약계획을재조정 경구 150mg, 300mg - CLcr가 50mL/min이하인심한신장애환자 : 150mg qd ( 취침시 ) - 환자의상태에따라투여간격을 12시간또는그이상으로늘릴수있음 - 혈액투석은약물의혈중농도를감소시킴, 혈액투석직후투약계획재조정 경구 75mg - CLcr가 50mL/min 이하인심한신장애환자 : 50mg qd ( 취침시 ) - 환자의상태에따라투여간격을 12시간또는그이상으로늘릴수있음 - 혈액투석은약물의혈중농도를감소시킴, 혈액투석직후투약계획재조정 343) 국내허가사항 344) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 634-319 -
약물상호작용 상호작용약물고용량 (2g) 의수크랄페이트프로카인아미드, N-아세틸프로카인아미드쿠마린항응고제 ( 예, 와파린 ) 트리아졸람, 미다졸람, 글리피지드케토코나졸, 아타자나비어, 델라비르딘, 게피티니브 이약의흡수감소가능 상호작용결과 2 시간정도의간격을두고따로복용 ( 경구제에만해당 ) 이약의고용량 ( 예, 졸링거 - 엘리슨증후군치료시 ) 은프로카 인아미드및 N- 아세틸프로카인아미드의배설을감소시켜이들 약물의혈장농도를증가시킬수있음 프로트롬빈시간의변화가보고됨 쿠마린항응고제의치료지수가좁으므로, 병용투여기간에 로트롬빈시간의증가또는감소를면밀하게모니터링 이약에의한위 ph의변화 제시된상호작용약물의흡수증가 이약에의한위 ph 의변화 제시된상호작용약물의흡수감소 - 320 -
126. Rifampicin 적정사용정보 국내 허가 사항 신질 환자 특이 사항 ATC code 분류번호 투여경로경구 효능효과 용량용법 투석시 약물 용량 345)346) 신질환시 약물 용량 347) [J04AB] Antimycobacterials / Drugs for treatment of tuberculosis / Antibiotics [06130] 주로항산성균에작용하는것 유효균종 : 결핵균, 수막염균 적응증 : 결핵, 무증후성수막염균보균자 결핵 - 성인 : 450~600mg( 역가 ) qd. 체중이 50kg 이하일경우 450mg, 50kg 이상일 경우 600mg 투여권장 - 소아 : 10~20mg( 역가 )/kg qd, 1 일 600mg( 역가 ) 을초과하지않도록한다. 5 세이하의용량은확립되지않았으므로신중히투여 - 원칙적으로다른항결핵제와병용투여 무증후성수막염균보균자 - 성인 : 600mg( 역가 ) bid 2 일간투여 - 유 소아 (1~12 세 ) : 10mg( 역가 )/kg bid 2 일간투여 - 영아 (3~12 개월 ) : 5mg( 역가 )/kg bid 2 일간투여 - 식사전 1 시간또는식후 2 시간에충분한물과함께복용하는것이바람직함 - 연령, 증상에따라적절히증감 HD : 투석되지않음. 정상용량의 50~100% 투여, 보충투여불필요 PD : 투석되지않음. 정상용량의 50~100% 투여, 투석후 50~100% 용량추가 투여 CAVHD, CVVHD : 투석여부알려지지않음, 정상용량투여 GFR 20~50mL/min : 정상용량투여 GFR 10~20mL/min : 정상용량투여 GFR <10mL/min : 정상용량의 50~100% 투여 E IN PATIENTS UNDERGOING 약물상호작용상호작용약물에탐부톨경구피임제 상호작용결과 에탐부톨의시력장애를증강시킬수있으므로충분히관찰하고신중히투여 장기투여를받고있는여성에서황체난포호르몬혼합제제의월경주기조정작용이약화된다는보고있음 따라서경구피임제의효과감소가능 345) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 645 346) Micromedex (Gupta et la. 2005) 347) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 645-321 -
쿠마린계항응고제, 경구당뇨병용제, 디기탈리스제제, 키니딘, 코르티코이드제, 사이클로스포린, 디아페닐설폰, 케토코나졸, 톨부타미드, 테오필린, 칼슘길항제 ( 베라파밀, 니페디핀등 ), 답손, 페니토인, β-차단제 ( 알프레놀롤, 메토프놀롤, 프로프라놀롤등 ), 염산멕실레틴, 말레인산에날라프릴, 클로람페니콜, 독시사이클린, 부나조신, 벤조디아제 병용투여시이들약물들의작용약화가능핀계약물 ( 디아제팜, 미다졸람, 트리아졸람 ), 삼환계항우울제 ( 노르트립틸린 ), 타목시펜, 토레미펜, 트로피세트론, 아졸계항진균제 ( 플루코나졸등 ), 카르바마제핀, 조피클론, 클로피브레이트, 에파비렌즈, 네비라핀, 지도부딘, 리토나비르, 테르비나핀, 타크로리무스, 졸피뎀, 몰핀, 바르비탈계약물 병용투여시중증의간장애가발생가능이소니아지드등다른항결핵제 정기적으로간기능검사시행 간대사효소유도작용에의해혈중농도가저하되어이러한약인디나비르, 사퀴나비르, 넬피나비물의효과를감소시킬수있음르, 암프레나비르 병용투여하지말것 약물의혈장농도감소및간대사증가로인해약물금단증상메타돈발생가능 프로베네시드, 코트리목사졸 이약의혈중농도증가가능 - 322 -
127. Rituximab 적정사용정보 ATC code [L01XC] Antineoplastic agents / Other antineoplastic agents / Monoclonal antibodies 분류번호 [04210] 항악성종양제 투여경로 주사 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 림프종 - 재발성또는화학요법내성인여포형림프종 (B세포비호지킨림프종 IWF분류중 B, C, D형 ) - 이전에치료받은적이없는여포형림프종에서화학요법과병용투여 - 재발성 / 불응성여포형림프종에서유도요법실시후유지요법 - CD20 양성의미만형대형 B세포비호지킨림프종 (DLCL) [CHOP 화학요법 (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisolone 으로구성, 8주기투여 ) 과병용투여 ] 만성림프구성백혈병 - 이전에치료받은적이없거나재발성 / 불응성인만성림프구성백혈병에서화학요법과병용투여 류마티스관절염 - 1회이상의 TNF길항제요법에대해반응이불충분한중등도내지중증활성형류마티스관절염에서메토트렉세이트와병용요법 희석하여별도의전용관을써서 IV infusion 림프종 - 치료기간중용량조정 : 감량은바람직하지않음 - 표준화학요법과병용투여하는경우화학요법제의감량지침적용 1) 여포형비호지킨림프종 - 유도요법 성인단독요법, 체표면적m2당 375mg 권장 매주 1회씩총 22일에걸쳐 4회 IV infusion 재발후재투여 : 1차치료시이약에반응했던환자가재발한경우재투여하였으며반응율은처음과유사. 이전에치료받은적이없거나재발성 / 불응성인여포형비호지킨림프종환자의유도요법으로화학요법과병용할경우, 체표면적m2당 375mg 권장, 8주기까지투여 글루코코르티코이드 IV 후 ( 해당경우만 ), 매화학요법투여주기 1일에투여 - 유지요법 유도요법에반응하는환자, 3개월에한번씩투여 체표면적m2당 375mg을질환진행시까지또는최대 2년간투여 2) 미만형대형 B세포비호지킨림프종 - CHOP 화학요법과병용 - 323 -
- 체표면적m2당 375mg 권장 - 매화학요법투여주기의제1일에투여 - 화학요법구성약물들은이약의주입후투여 만성림프구성백혈병 (CLL) 1) 종양용해증후군의위험감소위해, 치료시작 48시간전적절한수분공급및요산생성억제제투여권장 2) 림프구수가 25 x 10 9 /L 초과시, 급성주입반응및 / 또는사이토카인분비증후군의발생률및그정도를감소시키기위해프레드니손 / 프레드니솔론 100mg을이약의주입직전에투여권장 3) 이전에치료받은적이없거나재발성 / 불응성인만성림프구성백혈병환자, 화학요법과병용시 - 체표면적m2당 375mg을첫번째투여주기의 0일에투여 - 이후체표면적m2당 500mg, 각투여주기제 1일에총 6주기동안투여 - 화학요법은이약투여후실시 류마티스관절염 1) 1회 1000mg씩 2주간격으로 2번 IV infusion을 1코스로함 2) 주입관련이상반응의정도및발생율감소를위해이약투여 30분전에메칠프레드니솔론 100mg IV투여또는이에준하는글루코코티코이드의투여권장 주입방법 - 매회이약의점적투여 30~60분전에해열제 ( 아세트아미노펜등 ) 및항히스타민제 ( 디펜히드라민등 ) 투여 - 비호지킨림프종및만성림프구성백혈병환자의치료계획중글루코르티코이드가포함되어있지않은경우전투약을고려함 - 1차주입 : 초기주입속도시간당 50mg 권장, 30분마다 50mg/h씩속도를높여최고시간당 400mg까지가능 - 이후주입 : 시간당 100mg에서시작, 30분마다 100mg/h씩증가, 최고시간당 400mg까지가능 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * HD : 투석되지않음 348) 혈청크레아티닌상승혹은감뇨증 (oliguria) 발생시투여중지 349) 348) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 652 349) Micromedex (Prod Info RITUXAN(R) IV injection, 2010) - 324 -
약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 예방접종 ( 비호지킨림프종, 류마티스관절염 ) 이약의투여후생바이러스백신투여에대한안전성미확립 생바이러스백신에의한예방접종권장안됨 비-생백신접종가능 ( 반응률감소가능 ) ( 류마티스관절염 ) 이약의최초투여일로부터최소 4주전예방접종완료할것 이약의투여중또는말초 B 세포고갈상태에서, 비-생백신접종이필요한경우, 이약의다음치료를시작하기최소 4주전에완료되어야함 - 325 -
128. Rosuvastatin Calcium 적정사용정보 [C10AA] Lipid modifying agents / Lipid modifying agents, plain ATC code / HMG CoA reductase inhibitors 분류번호 [02180] 동맥경화용제투여경로경구 원발성고콜레스테롤혈증 ( 이형접합가족성고콜레스테롤혈증을포함하는 type IIa), 복합형고지혈증 (type IIb) : - 식이및운동으로조절이안될경우식이요법의보조제 동형접합가족성고콜레스테롤혈증에식이요법이나다른지질저하요법 ( 예 :LDL 분리반출법 ) 의보조제 고콜레스테롤혈증환자에서총콜레스테롤과 LDL-콜로스테롤을목표수준으로낮추어죽상동맥경화증의진행을지연 식이요법에도불구하고여전히아래의기준에해당되는, 이형가족형고콜레스테롤혈증을가진만10세 ~ 만17세의소아환자 ( 여성의경우초경이후적어도 1년이지난환자 ) 의총콜레스테롤, LDL-콜레스테롤, 아포-B 단백수치를감소시키기위한식이요법의보조제 - LDL-콜레스테롤이여전히 190 mg/dl을초과하는경우효능효과 - LDL-콜레스테롤이여전히 160 mg/dl을초과하면서, 조기심혈관질환의가족력이있거나두가지이상의심혈관질환위험인자가있는경우 원발성이상베타리포프로테인혈증 (type III) 환자의식이요법보조제국내 심혈관질환에대한위험성감소허가 - 관상동맥심질환에대한임상적증거는없으나, 만 50세이상의남성및사항만 60세이상의여성으로고감도 C-반응단백 (high sensitive C-reactive protein, hscrp) 이 2mg/L 이상이며, 적어도하나이상의추가적인심혈관질환위험인자 ( 예 : 고혈압, 낮은 HDL-콜레스테롤치, 흡연또는조기관상동맥심질환의가족력등 ) 를가진환자의 뇌졸중에대한위험성감소 심근경색에대한위험성감소 동맥혈관재형성술에대한위험성감소 원발성고콜레스테롤혈증 ( 이형접합가족성고콜레스테롤혈증을포함하는 type IIa), 복합형고지혈증 (type IIb) 원발성이상베타리포프로테인혈증 (type III) 및동형접합가족성고콜레스테롤혈증 - 이약투여전및투여중인환자는표준콜레스테롤저하식시행 ( 치료기간동안지속함 ) 용량용법 - 식사와상관없이하루중아무때나이약의투약가능 - 초회용량 5mg qd, 유지용량 10mg qd - 더많은 LDL-콜레스테롤치감소가필요할경우, 유지용량으로조절투여가능 - 유지용량은 4주또는그이상의간격을두고 LDL-콜레스테롤수치, 치료목표및환자의반응에따라적절히조절 - 326 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 - 1일최대투여량 20mg 이형가족형고콜레스테롤혈증소아환자 ( 만10세 ~ 만17세 ) - 통상 5~20 mg qd - 소아환자군에서 20mg보다고용량을투여한임상자료없음 - 투여용량은치료목표에따라개별적으로조절 - 4주또는그이상의간격을두고용량조절 - 10세미만의소아에대한안전성 유효성미확립 노인 : 용량조절불필요 간부전환자 - Child-Pugh 점수가 7이하인경우에는이약의전신노출증가가나타나지않았으나, Child-Pugh 점수가 8 또는 9인환자에서는증가함 - 신기능검사가고려되어야함 - Child-Pugh 점수가 9를초과하는환자에대한투여경험없음 - 활동성간질환환자에는투여하지않음 * 혈액투석중인환자에서혈중이약의농도는정상신기능을지닌사람에비해약 50% 정도높게나타남 350) 경증및중등도신부전환자 351) - 용량조절불필요 - 중등도신부전환자에게이약 20mg 투여시각별히주의 중등도신부전환자 (CLcr < 60mL/min) : 초회용량 5mg 권장 350) * 중증신부전의신손상환자 (CLcr < 30mL/min) : 투여하지말것 351) 약물상호작용 상호작용약물비타민 K길항제 ( 예 : 와파린 ) 사이크로스포린젬피브로질에리스로마이신단백분해효소저해제경구용피임제 상호작용결과 INR 증가가능 ( 이약중단혹은용량감소시 INR 감소가능 ) 적절한 INR 모니터링권장 이약의혈장농도가건강한지원자보다평균 7배증가 사이크로스포린의혈중농도에영향을미치지않음 이약의최고혈중농도와 AUC가 2배증가, 병용은추천되지않음 이약의 AUC 및최고혈중농도감소 에리스로마이신에의한장운동성증가에의해야기될수있음 이약의전신노출증가가관찰됨 지질저하효과에인한유익성과로수바스타틴혈장농도증가에의한잠재적위험성을함께고려해야함 ethinyl oestradiol와 norgestrel의 AUC 각각 26%, 34% 증가 경구용피임제의용량선택시이러한혈장농도의증가를고려해야함 350) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Crestor(R),2007) 351) 국내허가사항 - 327 -
129. Sevelamer Hydrochloride 적정사용정보 국내 허가 사항 ATC code [V03AE] All other therapeutic products / All other therapeutic products / Drugs for treatment of hyperkalemia and hyperphosphatemia 분류번호 [02190] 기타의순환계용약 투여경로 경구 투석을받고있는만성신장질환환자의혈청인조절 효능효과 용량용법 ( 투석을받고있지않는만성신질환자에대한안전성및유효성미확립 ) 이약은초산칼슘치료에비해고칼슘혈증의발현률을감소시킴 인산결합제를복용하고있지않는환자에투여하는경우 - 권장초기용량, 800 내지 1,600mg - 혈청인수치에따라다음의용량을매식사와함께복용 혈청인 5.5~7.5mg/dL 7.5~9.0mg/dL 9.0mg/dL 이상 Sevelamer Hydrochloride 800mg, tid 1200mg또는1600mg, tid 1600mg, tid 초산칼슘제제를복용하고있는환자에게이약을대체투여하는경우 - 초기용량은초산칼슘제제의용량에따라다음과같이매식사와함께복용 초산칼슘제제 (1정당초산칼슘 667mg 함유 ) Sevelamer Hydrochloride 1회 1정, tid 800mg, tid 1 회 2 정, tid 1200mg 또는 1600mg, tid 1 회 3 정, tid 2000mg 또는 2400mg, tid 이약을복용하고있는모든환자에서의용량조절 - 투여용량은혈청인을 5.5 mg/dl 이하를목표로점차적으로조정 - 필요시다음표를참고하여, 2 주간격으로매식사시 1 정씩증량또는감량 혈청인 Sevelamer Hydrochloride 5.5mg/dL 초과 2 주간격으로매식사시 400~800mg 씩증량 3.5~5.5mg/dL 현재의용량을유지 3.5mg/dL 미만 매식사시 400~800mg씩감량 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * 투석전환자에대하여는안전성및유효성미확립 352) 용량, 용법참고 * 만성신장질환환자들은대사성산증으로진행되기쉬움, 임상연구에서다른인산염결합제를이약으로전환시, 칼슘결합제보다낮은중탄산수치로산증의악화가보고됨 ( 혈청중탄산수치를주의깊게관찰 ) 352) 352) 국내허가사항 - 328 -
약물상호작용 상호작용약물시프로플록사신사이클로스포린, 마이코페놀레이트모페틸, 타크롤리무스기타 상호작용결과 시프로플록사신의생체이용률약 50% 감소 이식환자에게서이식거부와같은임상결과없이동시투여되었을때, 제시된상호작용약물의혈중농도수치의감소가보고됨 약물상호작용을배제할수없으므로병용약물의동시투여및투여중지시혈중농도관찰 이약과병용투여시혈중농도가변하는경구용약물의경우, 안전성또는유효성측면에서임상적으로유의한영향이나타날수있으므로, 이약의투여최소 1시간전또는 3시간후에투여하거나, 병용투여약물의혈중농도모니터링함 항부정맥제및항전간제치료환자 특별한주의필요 - 329 -
130. Sildenafil Citrate 적정사용정보 [G04BE] Urologicals / Other urologicals, incl. antispasmodics ATC code / Drugs used in erectile dysfunction 분류번호 [02590] 기타의비뇨생식기관및항문용약 [02140] 혈압강하제투여경로경구 [25, 50, 100mg] 발기부전의치료효능효과 [20mg] WHO 기능분류단계 Ⅱ, Ⅲ에해당하는폐동맥고혈압 (WHO Group Ⅰ) 환자의운동능력개선 [25, 50, 100mg] 성행위약 1시간전 25~50mg qd 권장 경우에따라서성행위 4시간전에서 30분전에투여가능 다음의환자는혈장농도상승가능하므로초회용량을 25mg으로조절 - 65세이상 (AUC 40% 증가 ), 간부전 ( 간경화 : 80%) - 중증의신부전 (CLcr 30 ml/min 이하 : 100%), - CYP450 3A4 저해제와병용하는경우혈중농도가높아지면효과및이상반응발현율을증가가능국내 - 리토나버를병용투여하는경우, 48시간동안최대단일투여용량 25mg 허가 [20mg] 사항 1) 성인 ( 만 18세이상 ) - 20mg tid 권장, 4~6시간의간격을두고음식물과상관없이투여용량용법 2) 65세이상의노인 - 환자의상태에따라투여용량결정 3) 간부전환자 - 간부전환자 (Child-Pugh class A and B) 에용량조절불필요 - 내약성이좋지않은경우용법조절 - 중증의간부전에투여하지않음 4) 소아 - 이약의투여가권장되지않음 5) 치료의중단 - 용량을차츰줄이면서약물을중단, 주의깊은모니터링 6) 리토나버를병용투여하는환자 - 48시간동안최대단일투여용량으로 25 mg 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * 이약은혈장단백결합율이높고뇨로배설되지않으므로신장투석으로청소치를증가시키지못함 353) 중증신부전 (CLcr 30mL/min 이하 ) 353)354)355) - 신중투여, 혈장농도증가관찰됨 - 초회용량을저용량 (25mg) 으로시작 - 330 -
[20mg] 신부전 - 용량조절불필요 - 내약성이좋지않은경우, 상태에따라용법조절 약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 케토코나졸, 에리스로마이신, 시메티딘 이약의혈중농도증가등 CYP 3A4 저해제 리팜핀과같은 CYP3A4 유도제 이약의혈장농도감소예견가능 사퀴나버, 리토나버및다른 protease 이약의혈중농도증가억제제 암로디핀독사조신카르페리티드질산염제제또는 NO 공여제보센탄 누운자세혈압에대해수축기와이완기각각감소 실데나필단독투여와유사 누운자세및서있는자세에서의혈압감소 약물투여후 1시간내지 4시간이내에졸음, 현기증을포함한증후성체위성저혈압을경험한환자들이드물게보고 강압작용증강가능 치료시작전, 중, 후병용할경우과도하게혈압이떨어질수있음 이약투여시제시된약물을투여하지말것 이약의혈중농도증가 신중투여 (20mg 제제에한함 ) 353) 국내허가사항 354) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1465 355) Micromedex (Prod Info VIAGRA(R) oral tablets, 2008) - 331 -
131. Silodosin 적정사용정보 국내 허가 사항 신질 환자 특이 사항 ATC code [G04CA] Urologicals / Drugs used in benign prostatic hypertrophy / Alpha-adrenoreceptor antagonists 분류번호 [02590] 기타의비뇨생식기관및항문용약 투여경로경구 효능효과 전립선비대증에수반하는배뇨장애 용량용법 투석시 약물용량 신질환시 약물용량 성인 - 4mg bid 아침저녁식후 or 8mg qd - 식사와함께 PO 간기능장애환자 - 이약의혈장중농도상승이보고됨 - 신중투여, 환자상태관찰 - 저용량 (2mg bid) 부터투여개시, 증상에따라감량 - 중증간장애환자투여하지말것 * 관련자료없음 신기능장애환자 356) - 이약의혈장중농도상승이보고됨 - 신중투여, 환자상태관찰 - 저용량 (2mg bid) 부터투여개시, 증상에따라감량 약물상호작용 상호작용약물강력한 CYP3A4저해제 ( 예. 이트라코나졸, 케토코나졸, 리토나비어, 클래리스로마이신,) 혈압강하제다른알파-차단제 PDE5 저해제 ( 구연산실데나필, 염산바데나필등 ) 강력한 P-Glycoprotein 저해제 ( 예. 사이클로스포린 ) 상호작용결과 이약의대사저해및혈중농도상승가능 병용하지않음 기립성저혈압발생가능, 감량등주의 상호작용이예상되므로병용하지않음 혈압강하작용의증가가능 동일계열유사약제의경우 PDE5 저해제와병용투여시증후성저혈압의발생이보고됨, 주의하여투여 이약의혈장농도상승가능, 병용하지않음 356) 국내허가사항 - 332 -
132. Simvastatin 적정사용정보 [C10AA] Lipid modifying agents / Lipid modifying agents, plain ATC code / HMG CoA reductase inhibitors 분류번호 [02180] 동맥경화용제투여경로경구 [ 정제 ] 관상동맥질환, 당뇨, 말초혈관질환, 뇌졸중또는기타뇌혈관질환병력으로인해관상동맥사고의위험성이높은환자 - 관상동맥질환사망의위험성감소 - 비치명적심근경색및뇌졸중의위험성감소 - 관상동맥및비관상동맥혈관재생술의필요성감소 고지혈증 - 원발성고콜레스테롤혈증 ( 이형가족형및비가족형 ) 및혼합형고지혈증환자의상승된총콜레스테롤, LDL-콜레스테롤, 아포-B 단백및트리글리세라이드치를감소시키고 HDL-콜레스테롤을증가시키는식이요법의보조제임 - 동형접합가족성고콜레스테롤혈증의총콜레스테롤, LDL-콜레스테롤을저하시키기위해다른지질저하치료 ( 예 : LDL apheresis) 와병행하거나다른지질저하치료가불가능한경우이약투여 - 이약의치료개시전, 속발성고지혈증의원인이있는지확인, 총콜레스테롤, 국내 HDL-콜레스테롤및트리글리세라이드등의지질농도를측정해야함효능효과허가 이형가족형고콜레스테롤혈증의소아환자사항 - 만10세 ~ 만17세의이형가족형고콜레스테롤혈증을가진소아환자 ( 여성의경우초경이후적어도 1년이지난환자 ) 에서식이요법에도불구하고아래의기준에해당되는경우총콜레스테롤, LDL-콜레스테롤, 아포-B 수치를감소시키기위한식이요법의보조제 - LDL-콜레스테롤이여전히 190mg/dL 이상이거나 - LDL-콜레스테롤이여전히 160mg/dL 이상이고, 조기심혈관질환에대한가족력이있는경우또는 해당소아환자가두가지이상의다른심혈관질환위험인자를가지는경우 [ 서방정 ] 고지혈증 - 원발성고콜레스테롤혈증 ( 이형가족형및비가족형 ) 및혼합형고지혈증환자의상승된총콜레스테롤, LDL-콜레스테롤, 아포-B 단백및트리글리세라이드치를감소시키고 HDL-콜레스테롤을증가시키는식이요법의보조제로서심바스타틴 20mg 정을투여하고자하는경우 용량용법 이약투여전및투여중, 반드시표준콜레스테롤저하식실시 [ 정제 ] 5 80mg qd, 저녁, 투여 - 333 -
신질환자특이사항 투석시약물용량 357) 신질환시약물용량 358)359)360) 투여시작전초기의 LDL-콜레스테롤치, 치료의목표치및환자의약물에대한반응에따라적절히용량조절 4주또는그이상의간격으로투여량조절 콜레스테롤치는주기적으로측정, 콜레스테롤목표수치이하로저하되면감량 관상동맥질환, 당뇨, 말초혈관질환, 뇌졸중또는기타뇌혈관질환병력으로인해관상동맥사고의위험성이높은환자 - 초회개시용량 1일 40mg 권장 관상동맥질환이있는고콜레스테롤혈증환자의위험성감소및고지혈증 - 초회개시용량저녁에 20mg qd - LDL-콜레스테롤의중등도의저하를목적으로하는경우에만 10 mg으로시작 특정환자군에서권장되는용량 1) 동형접합가족성고콜레스테롤혈증환자 - 1일 40mg 저녁투여 or 1일총 80mg을 20mg, 20mg, 저녁에 40mg씩 3회분할투여 - 다른지질저하치료 ( 예, LDL apheresis) 와병행하거나, 다른지질저하치료가불가능한경우이약투여 2) 노인환자 : 1일용량 20mg( 콜레스테롤치의최대감소효과획득가능 ) 3) 이형가족형고콜레스테롤혈증소아환자 ( 만10~ 만17세 ) - 권장초회용량 10mg qd ( 저녁 ) ( 권장용량범위 1일 10~40mg, 권장최대용량 1일 40mg) - 개개환자에서권장되는치료목표에따라투여용량을적절히증감 - 4주또는그이상의간격을두고용량조절 4) 사이클로스포린또는다나졸을투여하는환자 - 초회개시용량 1일 5mg, 1일최대투여량 10mg 5) 아미오다론또는베라파밀을투여하는환자 - 1일최대투여량 20mg 6) 다른지질저하약과의병용투여 - 병용투여시효과적 - 겜피브로질, 다른피브레이트계약물 ( 페노피브레이트는제외 ) 또는지질저하용량의니아신 (1일 1g 이상 ) 과병용투여시, 1일최대투여량 10mg [ 서방정, 20mg] 1정 qd, 하루중아무때나투여 1정을초과투여하지않을것 부수거나, 분쇄하거나또는씹어서복용하면안됨, 전체를삼켜서복용 * 관련자료없음 * 이약은신장으로많이배설되지않음 경증내지중등도의신부전환자 : 용량조절불필요 중증신부전환자 : 초기투여량 1일 5mg으로시작, 세심하게모니터할것 - 334 -
약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 강력한 CYP3A4 억제제 ( 예 : 이트라코나졸, 케토코나졸, 에리스로마이신, 클라리스로마이신, 이약의배설감소, 근병증위험성증가텔리스로마이신, HIV 프로테아제저해제, 네파조돈, 다량의자몽쥬스 ( 하루 1L 이상 )) 푸시딘산사이클로스포린, 다나졸아미오다론, 베라파밀딜티아젬디곡신와파린겜피브로질다른피브레이트계약물 ( 페노피브레이트는제외 ) 니아신 ( 니코틴산 )(1일1g 이상 ) 다른피브레이트계약물 ( 페노피브레이트는제외 ) 니아신 ( 니코틴산 )(1일1g 이상 ) 근병증위험증가가능 이약의고용량과병용시근병증 / 횡문근융해의위험성증가 이약의고용량과병용시근병증 / 횡문근융해의위험성증가 이약 80mg과병용투여시근병증위험성이약간더증가 건강한남성지원자에게서디곡신의혈중농도가디곡신-위약병용투여군보다약간 (0.3 ng/ml 미만 ) 증가 투여초기에적절히관찰 건강한지원자또는고콜레스테롤혈증환자를대상으로한 2회의임상시험에서와파린의항응고작용이약간증가 이약투여전과투여초기에측정한프로트롬빈시간사이에유의한변화가없음을확인해야함 프로트롬빈시간의변동이안정화되면, 항응고제투여환자에게일반적으로권장되는간격으로측정가능 이약의용량증감하거나중지할경우, 같은과정을반복 근병증위험증가 근병증위험증가 근병증위험증가 357) http://www.hopkins-aids.edu/drug/ 358) 국내허가사항 359) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1470 360) Micromedex (Prod Info ZOCOR(R) oral tablets, 2010) - 335 -
133. Sirolimus 적정사용정보 [L04AA] Immunosuppressants / Immunosuppressants ATC code / Selective immunosuppressants 분류번호 [01420] 자격요법제투여경로경구 13세이상신장이식환자에서의장기거부반응예방. 1) 면역학적위험이낮거나중등도인환자 - 초기에사이클로스포린및코르티코스테로이드제와의병용요법권장 - 이식후 2~4개월이내에사이클로스포린의투여철회 2) 면역학적위험이높은환자 - 이식후첫 1년간사이클로스포린및코르티코스테로이드제와의병용권장. ( 면역학적위험이높은환자 : 흑인환자또는반복적인신장이식환자로, 기존의동종이식편을면역학적이유로인해상실하였거나반응성항체패널이높은환자 [PRA; peak Panel Reactive Antibodies level > 80%]) 3) 이약의사용이제한되는경우 - 사이클로스포린투여철회는투여철회이전에 Banff Grade 3의급성거부반효능효과응또는혈관거부반응을보인환자로서, 투석의존환자, 혈청크레아티닌이 > 4.5mg/dL인환자, 흑인환자, 여러장기이식환자, 반응성항체패널이높은환자에대해서는연구되지않음 - 면역학적위험이높은환자의경우사이클로스포린및코르티코스테로이드제국내와의병용요법 1년초과시안전성및유효성미확립, 허가이식후첫 12개월이후의면역억제요법변경고려사항 - 소아환자, 13세미만의환자또는면역학적으로위험이높은 18세미만의신장이식환자에대한안전성및유효성미확립 - 신장이식환자에서사이클로스포린을투여하지않고이약을처음으로사용하는것에대한안전성및유효성미확립 - 신장이식환자의유지요법으로서칼시뉴린억제제에서이약으로전환하는것에대한안전성및유효성미확립 1일 1회 PO, 일관되게식사와함께투여 or 공복투여 부수거나씹거나잘라서복용하지않도록함 초기용량은이식후가능한빨리투여 사이클로스포린경구용액및 / 또는캡슐제투여 4시간후투여권장 이약을투여받는모든환자에서치료약물농도모니터링 (TDM) 권장용량용법 면역학적위험이낮거나중등도인환자 1) 사이클로스포린병용요법 - 초기에사이클로스포린및코르티코스테로이드와병용투여권장 - 새로운신장이식수여자 : 유지용량의 3배용량인부하용량을투여 - 신장이식환자 : 초기부하용량 6mg/day, 유지용량 2mg/day 권장 2) 사이클로스포린의투여철회후이약의투여 - 336 -
- 처음으로사이클로스포린투여를철회하는환자는이약과사이클로스포린을병용투여하고있는상태이어야함 - 사이클로스포린의투여철회는이식후 2~4개월로권장, 4~8주에걸쳐점차적중단 - 이식후최초 1년동안혈중최저농도 (trough concentration) 가 16~24ng/mL 이내에도달하도록용량조절, 그후목표혈중농도는 12~20ng/mL - 사이클로스포린을투여하지않을경우, 약동학적상호작용 ( 약 2배증량필요 ) 없고면역억제에대한요구가증가 ( 약 2배증량필요 ) 되므로이약을약 4배증량할것 면역학적위험이높은환자 - 이식후 12개월동안사이클로스포린및코르티코스테로이드와의병용권장 - 병용요법을 1년초과시, 안전성및유효성미확립 - 임상적상태에기초하여이식첫 12개월이후의면역억제요법의변경고려 - 이약과사이클로스포린을병용하는환자는이식후당일 15mg의부하용량투여, 2일째부터유지용량 5mg, 투여 5~7일째에최저농도측정하여혈중최저농도가 10~15ng/mL이내에도달하도록이약의용량조절, 사이클로스포린의시작용량 7mg/kg/day 분할투여하며용량은목표전혈최저농도가될때까지계속조절 - 목표전혈최저농도는 2주까지 200~300ng/mL, 15 일에서 26 주까지 150~200ng/mL, 27주에서 52주까지는 100~150ng/mL - 프레드니솔론은적어도 5mg/day 투여 - 항체유도요법사용가능 - 1일최대투여량 40mg 용량조절 1) 체중 40kg 미만인 13세이상의환자 - 체표면적을기본으로하여초기부하용량 3mg/ m2 /day 유지용량 1mg/ m2 /day 까지조절 2) 경도내지중등도간장애환자 - 유지용량, 정상간기능환자의약 2/3 용량권장 3) 중증간장애환자 - 유지용량, 정상간기능환자의약 1/2 용량권장 - 부하용량을변경할필요없음 4) 신장애환자 : 용량조절요구안됨 치료약물농도모니터링 - 이약의전혈중최저농도모니터링할것 - 약물대사가변화될가능성이있는환자, 13세이상의체중이 40kg 미만인환자, 간장애환자, 강력한 CYP3A4 및 / 또는 P-glycoprotein(P-gp) 유도제및억제제를병용투여환자, 사이클로스포린용량이크게변동혹은투여중단시, 모니터링필요 - 337 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * HD : 투석되지않음 361) 신기능장애 : 용량조절불필요 362) * 사이클로스포린과병용투여하는동안신기능을정밀하게모니터링할것 - 혈청크레아티닌농도증가시투여중지를포함한면역억제요법의적절한조치를 고려 363) 약물상호작용 상호작용약물칼슘통로차단약물 : 딜티아젬, 니카르디핀, 베라파밀항진균제 : 클로트리마졸, 플루코나졸, 이트라코나졸, 케토코나졸, 보리코나졸항생제 : 클래리트로마이신, 에리트로마이신, 텔리트로마이신, 트롤레안도마이신위장관운동개선제 : 시사프라이드, 메토클로프라마이드기타 : 브로모크립틴, 시메티딘, 다나졸, 사이클로스포린, HIV-프로테아제억제제 ( 예 ; 리토나비어, 인디나비어 ), 자몽주스항경련제 : 카르바마제핀, 페노바비탈, 페니토인항생제 : 리파부틴, 리팜피신, 리파펜틴생약제제 : St. John s Wort 케토코나졸, 보리코나졸, 이트라코나졸, 에리트로마이신, 텔리트로마이신, 클래리트로마이신과같은 CYP3A4의강력한억제제, P-gp의강력한억제제 상호작용결과 이약의혈중농도증가 이약의혈중농도감소 병용투여권장안됨 CYP3A4 및 P-gp의강력한억제제는이약의대사감소시켜혈중농도증가 CYP3A4의억제잠재력이더낮은대체치료제고려 361) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 671 362) Micromedex (Prod Info RAPAMUNE oral solution, tablets, 2010) 363) 국내허가사항 - 338 -
병용투여권장안됨리팜핀, 리파부틴과같은 CYP3A4 및 P-gp의강력한유도제는이약의대사증가시켜 CYP3A4의강력한유도체, 혈장농도감소 P-gp의강력한유도제 CYP3A4의유도잠재력이더낮은대체치료제고려 딜티아젬은 CYP3A4 및 P-gp의기질이자억제제딜티아젬 이약의혈중농도증가 ( 모니터링, 용량조절필요 ) 케토코나졸은 CYP3A4와 P-gp의강력한억제제케토코나졸 병용투여권장안됨 이약의혈중농도증가 리팜피신은 CYP3A4와 P-gp의강력한유도제리팜피신 병용투여권장안됨 이약의혈중농도감소 에리트로마이신은 CYP3A4, P-gp의기질및억제제에리트로마이신 병용투여권장안됨 이약과에리트로마이신의혈중농도증가 베라파밀은 CYP3A4와 P-gp의기질및억제제베라파밀 이약과베라파밀의혈중농도증가 사이클로스포린은 CYP3A4, P-gp의기질및억제제사이클로스포린 지질상승, 횡문근변성발생모니터링 사이클로스포린투여 4시간후, 이약의투여권장 HMG-CoA 환원효소억제제, 횡문근변성발생모니터링피브레이트제제안지오텐신전환효소 (ACE) 억제제 드물게혈관신경부종형태의반응초래 면역억제는예방접종반응에영향줄수있음 이약의투여기간동안, 예방접종효력감소가능예방접종 생백신의투여는피하도록함 ( 생백신 : 홍역, 볼거리, 풍진, 경구폴리오, BCG, 황열, 수두, TY21a 장티푸스백신등 ) 칼시뉴린억제제로유도되는용혈성요독증후군 / 혈전성혈소판칼시뉴린억제제감소자색반 / 혈전성미세혈관병증이보고됨 - 339 -
134. Sodium Alendronate Hydrate 적정사용정보 ATC code [M05BA] Drugs for treatment of bone diseases / Drugs affecting bone structure and mineralization / Bisphosphonates 분류번호 [03990] 따로분류되지않는대사성의약품 투여경로경구 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 [ 알렌드론산으로서 70mg] 폐경후여성의골다공증치료 남성의골다공증치료 [ 알렌드론산으로서 10mg] 폐경후여성의골다공증치료 남성의골다공증치료 남성과여성의글루코코르티코이드에의한골다공증치료 [ 알렌드론산으로서 5mg] 폐경후여성의골다공증치료 1일프레드니손 7.5mg의동등량및그이상의글루코코르티코이드를투여받으며낮은골무기질밀도를갖는남성및여성의글루코코르티코이드로인한골다공증의치료 아침에음식물음료수또는다른약물섭취최소한 30분전충분한양의물과함께복용 광천수, 보리차를포함한다른음료나음식, 약물은이약의흡수저하가능 복용후 30분이내음식물섭취시, 약물의체내흡수저하로효과감소 아침에일어나자마자복용하며취침전이나기상전에복용하면안됨 약물을위로신속히도달시켜식도자극가능성을감소시키기위하여충분한양의물 (170 230mL) 로삼켜야함 복용후적어도 30분간, 최초음식물섭취후까지누워서는안됨 이러한복용법을따르지않았을경우식도이상반응의위험증가가능 [ 알렌드론산으로서 70mg] 1주 1회 1정 ( 알렌드론산으로서 70mg) 환자가정해진복용일에복용하는것을잊은경우, 다음날아침에 1정을복용하고기존에정해진복용일에다시복용, 이후주 1회정기적으로복용 같은날 2정을복용해서는안됨 [ 알렌드론산으로서 10mg] 폐경후여성의골다공증및남성의골다공증치료 : 10mg qd 남성과여성의글루코코르티코이드에의한골다공증치료 : 5mg qd 권장 ( 에스트로겐을복용하지않는폐경후여성은 10mg qd 권장 ) [ 알렌드론산으로서 5mg] 폐경후여성의골다공증예방 : 5mg qd - 340 -
신질환자특이사항 투석시약물용량 364) 신질환시약물용량 365)366) 폐경후여성의골다공증치료 : 10mg qd 남성및여성의글루코코르티코이드로인한골다공증치료 - 5mg qd ( 단에스트로겐을투여받지않는폐경후여성은 10mg qd) * CAPD : 투석되지않음 * HD : 투석되지않음 * CAVHD, CVVHD : 투석되지않음 경증 ~ 중등도신부전 (CLcr 35 60mL/min) : 용량조절불필요 * 중증신부전 (CLcr < 35mL/min) : 충분한임상경험이없으므로투여권장안됨 약물상호작용 상호작용약물에스트로겐 / 호르몬대체요법 (HRT) 칼슘보충제 / 제산제아스피린비스테로이드성소염진통제 (NSAID) 상호작용결과 병용투여시안전성과내약성프로필은각각의약물단독투여시와비슷하나, 골전환율 (bone turnover) 의억제정도는이약과호르몬대체요법의병용투여시각각의약물단독투여시보다유의하게증가 이약의흡수를방해하는것으로알려짐 이약의복용후적어도 30분의간격을두고다른약물을복용 이약 10mg/day이상과병용하였을때상부위장관이상반응의발생증가 비스테로이드성소염진통제의사용은가능하나위장관자극과관련이있으므로이약과동시복용시주의 364) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 23 365) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 46 366) 국내허가사항 - 341 -
135. Solifenacin Succinate 적정사용정보 [G04BD] Urologicals / Other urologicals, incl. antispasmodics ATC code / Urinary antispasmodics 분류번호 [02590] 기타의비뇨생식기관및항문용약투여경로경구효능효과절박성뇨실금, 빈뇨, 요절박과같은과민성방광증상의치료 국내허가사항신질환자특이사항 용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 통상성인 ( 고령자포함 ) 5mg qd 권장 필요시, 최대 10mg qd 까지증량 식사와무관하게복용가능, 물과함께한번에삼킴 간장애환자 - 경증의간장애환자, 용량조절불필요 - 중등도간장애환자 (Child-Pugh 등급 B), 1 일최대투여량 5mg 케토코나졸또는다른강력한 CYP3A4 저해제 ( 예 : 리토나비어, 넬피나비어, 이트라코나졸 ) 를투약하고있는환자 - 1 일투여량 5mg * 관련자료없음 신장애환자 - 경증및중등도신장애 (CLc > 30mL/min) : 용량조절불필요 - 중증신장애 (CLc 30mL/min) 367)368)369)370) : 신중투여 1 일최대투여량 5mg qd * 중증의신장애환자이거나중등도의간장애환자이면서강력한 CYP3A4 저해제 ( 예 : 케토코나졸 ) 를투약하고있는환자 - 투여하지말것 369) 367) www.uptodate.com/online 368) Micromedex (Prod Info VESIcare(R) tablets, 2004; Smulders et al, 2003) 369) 국내허가사항 370) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1483-342 -
약물상호작용 상호작용약물상호작용결과 항콜린성약물메토클로프라미드, 시사프라이드와같은위장관운동촉진약물강력한 CYP3A4 저해제 이약의치료효과증대혹은바람직하지않은효과발생가능 다른항콜린성약물로전환시, 약 1주일정도휴약 콜린수용체효능약과병용시, 이약의치료효과감소가능 제시된약물의위장관운동촉진작용효과감소가능 중증의신장애환자, 중등도간장애환자에서병용하지말것 신중투여 케토코나졸, 다른강력한 이약은 CYP3A4에의해대사됨 CYP3A4 저해제 ( 예 : 리토나비어, 병용투여시, 이약의 1일최대투여량 5mg 넬피나비어, 이트라코나졸 ) 친화성이더높은 CYP3A4 기질 ( 예, 베라파밀, 딜티아젬 ), CYP3A4 유도제 ( 예, 리팜피신, 페니토인, 카르바마제핀 ) 이약은 CYP3A4 에의해대사됨 약물동력학적상호작용발생가능 - 343 -
136. Sorafenib Tosylate 적정사용정보 [L01XE] Antineoplastic agents / Other antineoplastic agents ATC code / Protein kinase inhibitors 분류번호 [04210] 항악성종양제투여경로경구 국내허가사항신질환자특이 효능효과용량용법투석시약물용량 이전의 cytokine 치료에실패경험이있거나, 이러한치료요법이적절치 않은진행성신장세포암 간세포성암 권장투여용량 400mg bid, 공복 ( 최소식전 1 시간또는식후 2 시간째 ) 에복용 임상적인유익성이없거나수용할수없는독성발생할때까지계속투여 의심되는이상반응을관리하기위해서, 일시적투여중단혹은감량가능 감량필요시 400mg qd 로감소, 추가적인용량감소요구시 2 일마다 400mg 을 1 회투여 피부독성단계 발생상황 권장되는투여량변경 Grade 1 : 무감각, 이상감각, 감각이상, 저림, 무통종창, 홍반또는 환자의정상활동을방해하 지않는손또는발의불쾌감 Grade 2 : 환자의정상활동에영향을 주는손또는발의통증성 홍반및종창또는불쾌감 Grade 3 : 손발의습성표피박리, 궤양, 심한통증또는일상 활동하기힘든심한불쾌감 모든발생 1 차발생 계속투여하며증상완화를위한 국소치료고려 계속투여하며증상완화를위한 국소치료고려 7 일이내개선되지않으면 아래항목참고독성증상이 Grade 0~1으로개선 7일이내개선될때까지투여중단이없거나 2차다시투약할때에는용량낮춤또는 3차발생 (400mg qd or 2일마다 400mg) 4차발생투여중단독성증상이 Grade 0~1으로개선 1 차또는 2 차 발생 - 표 : 피부독성에대한권장투여량변경 될때까지투여중단 다시투약할때에는용량낮춤 (400mg qd or 2 일마다 400mg) 3 차발생투여중단 나이, 성별, 체중, Child-Pugh A 나 B 의간기능장애에근거한용량조절 불필요 Child-Pugh C 간기능장애환자에대한임상연구미실시 * 투석중인환자 : 임상연구미실시 371)372) HD : 200mg qd 권장 375) - 344 -
사항 신질환시 약물용량 비투석신부전환자 : 용량조절불필요 373)374)375) * 신부전의위험이있는환자에서수분및전해질평형의모니터링권장 약물상호작용 상호작용약물상호작용결과 UGT1A1과 UGT1A9의기질도세탁셀독소루비신플루오로우라실 CYP2B6와 CYB2C8 기질 CYP3A4 유도제 ( 예 : 리팜피신, St. John's wort, 페니토인, 카르바마제핀, 페노바르비탈, 덱사메타손네오마이신 CYP3A4 억제제 CYP이성체-선택적기질와파린 UGT1A1 경로 ( 예 : 이리노테칸 ) 로주로대사배설되는약물과병용시, 주의 이약은 UGT1A1과 UGT1A9의경로로, 글루쿠로니드화억제 UGT1A1과 UGT1A9 기질에대한전신적노출증가가능 도세탁셀의 AUC, Cmax 증가, 병용투여시주의 독소루비신의 AUC 증가, 병용투여시주의 플루오로우라실의 AUC 증가 (21~47%) 와감소 (10%) 가관찰 플루오로우라실 / 루코보린병용투여시주의 CYP2B6 및 CYP2C8의기질에대한전신적노출증가가능 병용투여시주의 대사증가에의한이약의농도감소가능 이약의생물학적이용율감소가능 경구투여된네오마이신이이약의장간순환을방해하여이약의노출감소가능 이약은 CYP3A4 및 UGT1A9 경로를통해대사됨 사람간마이크로솜 (microsome) 에대한연구결과 CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4는이약의경쟁적억제제로밝혀짐 드물게출혈또는 INR 증가 프로트롬빈시간변화, INR 또는임상적출혈소견에대해정기적검사필요 371) 국내허가사항 372) Micromedex (Prod Info NEXAVAR(R) oral tablets, 2007) 373) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 680 374) Micromedex (Prod Info NEXAVAR(R) oral tablets, 2007) 375) www.uptodate.com/online (Miller, 2009) - 345 -
137. Spironolactone 적정사용정보 ATC code [C03DA] Diuretics / Potassium sparing agents / Aldosterone antagonists 분류번호 [02130] 이뇨제투여경로경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 고혈압 ( 본태성, 신성등 ), 원발성알도스테론증, 저칼륨혈증 심성부종 ( 울혈성심부전 ), 신성부종, 간성부종, 특발성부종 성인 - 스피로노락톤으로서 1 일 50~100mg 분할 PO - 이뇨제로투여시, 다른이뇨제와병용하는것이좋음 - 이약의투여중지시, 2~3 일간에걸쳐감량하고중단 연령, 증상에따라적절히증감 * HD, CAPD, CAVHD, CVVHD : 투석되지않음 376) * 급성신부전, 중증의신기능장애환자 : 투여하지말것 377) 신기능장애환자 377) - 일시적인 BUN 상승이나타날수있으므로신중투여 - 이약에의해고칼륨혈증이유발될경우즉시투여중단 CLcr 10~50mL/min : 투여간격을 12~24 시간으로함 378)379) * CLcr < 10mL/min : 투여를피함 378)379) 376) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 683 377) 국내허가사항 378) Geriatric dosage hadnbook 13rd Edition, p. 1489 379) Micromedex (Bennett et al, 1987) - 346 -
약물상호작용 상호작용약물다른혈압강하제혈압상승성아민 ( 노르에피네프린, 에피네프린등 ) 상호작용결과 혈압강하작용증가, 다른혈압강하제의용량조절등주의요함 노르에피네프린이나에피네프린등의혈압상승성아민에대한혈관벽의반응성감소 이약의투여중부분또는전신마취시, 특히주의요함 메트포르민요오드함유물질알코올, 바르비탈계약물, 마약코르티코이드, 부신피질자극호르몬 (ACTH) 근골격이완제, 비탈분극제 ( 투보쿠라린 ) 디곡신 메트포르민에의한젖산혈증의위험이있으므로 혈중크레아티닌치가남성 1.5mg/dL 이상, 여성 1.2mg/dL 이상일경우병용투여하지않음 이뇨제에의한체액감소환자에게요오드함유물질을병용투여하는경우, 투여전수분공급 기립성저혈압의증가발생가능 저칼륨혈증등의전해질결핍증가발생가능 근이완제에대한반응성의증가발생가능 디곡신의반감기증가로혈청디곡신농도가증가되어디곡신독성발생가능, 감량등신중투여 카르베녹솔론 요저류를일으킬수있음, 병용투여하지않음 인도메타신등의비스테로이드성소염진통제는프로스타글란딘인도메타신등, 합성을억제하여이뇨제의요중나트륨분비를감소시켜혈압비스테로이드성소염진통제강하작용과이뇨작용을감소시킬수있음 ACE저해제, 안지오텐신 II 길항제, 알도스테론차단제, 헤파린, 저분자 중증의고칼륨혈증발생가능량헤파린, 칼륨함유염대용제나 주의필요인도메타신리튬 리튬의신청소율을감소, 리튬독성의위험성증가 구갈, 갈증, 기면, 졸음이나타나고저혈청나트륨수치로확인다른이뇨제되는희석성저나트륨혈증이유도될수있으며희석성저나트륨혈증은더운날씨에부종성환자에서발생가능 - 347 -
138. Sucralfate Hydrate 적정사용정보 [A02BX] Drugs for acid-related disorders ATC code / Drugs for Peptic ulcer and Gastro-oesophageal reflux disease(gord) / Other drugs for Peptic ulcer and Gastro-oesophageal reflux disease(gord) 분류번호 [02320] 소화성궤양용제투여경로경구 주효능효과 - 위산과다, 위. 십이지장궤양, 효능효과 - 다음질환의위점막병변 ( 미란, 출혈, 발적, 부종 ) 의개선 : 급성위염, 만성위염의급성악화기국내 역류성식도염허가 [ 경구 : 정제, 현탁액 ] 사항 성인 - 수트랄페이트로서 1g tid 식전한시간 PO - 역류성식도염 : 1g qid 식전 1시간및취침시용량용법 연령, 증상에따라적절히증감 [ 경구 : 일반겔 ] 통상수크랄페이트로서성인 2g bid ( 식사 1시간전 or 조식전과취침전 ) 유지량 : 1일 1포취침전물과함께복용투석시 * 투석요법을받고있는환자 : 사용하지말것 380) 약물용량 * HD, CAPD, CAVHD, CVVHD : 투석되지않음신질 381) * 알루미늄염이소량흡수되나 (< 5%) 신부전시축적될수있음 382) 환자 * 신장애환자 380) 특이신질환시 - 신중투여사항약물용량 - 장기투여에의해알루미늄뇌증, 알루미늄골증이나타날위험이있으므로정기적으로혈중알루미늄, 인, 칼슘, 알칼리포스파타제등을측정할것 ) 약물상호작용 상호작용약물상호작용결과 뉴퀴놀론계항균제 ( 염산시프로플록사신, 노르플록사신등 ), 시메티딘, 라니티딘, 디곡신, 페니토인, 테트라사이클린, 테오필린등 동시복용함으로써병용약제의흡수저해가능 병용약제투여후가급적 2 시간이상시간간격을두고투여 380) 국내허가사항 381) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 689 382) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1495-348 -
139. Sultamicillin 적정사용정보 [J01CR] Antibacterials for systemic use ATC code / Beta-lactam antibacterials, penicillins / Combinations of penicillins incl. beta-lactamase inhibitors 분류번호 [06180] 주로그람양성, 음성균에작용하는것투여경로경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 유효균종 - 암피실린에내성인포도구균, 연쇄구균, 장내구균, 폐렴연쇄구균, 임균, 대장균, 프로테우스미라빌리스, 인플루엔자균 적응증 - 모낭염 ( 농포성여드름포함 ), 종기, 종기증, 옹종, 연조직염, 림프관 ( 절 ) 염, 생인손, 화농성손 발톱주위염, 피하농양, 한선염, 감염성죽종 - 인후두염, 편도염, 급만성기관지염, 기관지확장증 ( 감염시 ), 만성호흡기질환의 2차감염, 폐렴, 폐농양 - 신우신염, 방광염, 임질, 자궁내감염 - 누낭염, 각막궤양 - 중이염, 부비동염 성인 : 설타미실린으로서 375mg( 역가 ) bid or tid PO 소아 : 15~30mg( 역가 )/kg/day 3회분할투여 연령증상에따라적절히증감 * HD : 투석됨 383) * 중증의신장애환자에는신중투여할것, 장기간투여시정기적으로신기능등의혈액검사를실시하는것이바람직함 384) 383) Micromedex (Jusko et al, 1973) 384) 국내허가사항 - 349 -
약물상호작용 상호작용약물상호작용결과 알로푸리놀항응고제경구피임약메토트렉세이트프로베네시드정균제 ( 클로람페니콜, 에리스로마이신, 설폰아마이드제제, 테트라사이클린제제 ) 암피실린과병용투여시발진의발현증가가능 페니실린이혈소판의응집, 응고에영향을미침 출혈경향증가가능 암피실린과병용시피임효과감소가능 페니실린과병용시메토트렉세이트의청소율감소가능 병용투여시혈중농도상승, 혈중농도반감기연장, 이약의독성위험성상승가능 페니실린의살균작용에영향을미침 중복투여피함 - 350 -
140. Tacrolimus 적정사용정보 ATC code [L04AD] Immunosuppressants / Immunosuppressants / Calcineurin inhibitors 분류번호 [01420] 자격요법제 국내 허가 사항 투여경로경구, 주사 [ 경구 : 속방성제제 ] 신이식, 간이식에서의거부반응의억제 골수이식 : 골수이식후에따르는조직이식거부반응과이식편-숙주반응 (GVHD) 질환 만성류마티스관절염 ( 항류마티스제 (DMARD) 로충분한효과를얻을수없는경우에한함 ) 루푸스신염 - 관해유지를위해장기간사용한스테로이드제제의단독투여만으로신기능은정상적이나지속적신염임상소견을보이는스테로이드단독유지요법저항성루푸스신염 ( 스테로이드제제투여로효과가불충분하거나효능효과부작용으로인해스테로이드제제를증량할수없는경우 ) 루푸스신염은희귀질환으로대규모임상시험미실시, 1일뇨단백량의감소및보체치의상승효과를평가함, 28주이상의임상시험환자수도적고, 장기투여시안전성및유효성미확립 [ 경구 : 서방성캡슐 ] 신이식에서의거부반응의억제, 간이식에서의거부반응의억제, 신이식, 간이식에서의거부반응의억제 [ 주사 ] 신이식, 간이식에서의거부반응의억제 골수이식 - 골수이식후에따르는조직이식거부반응과이식편-숙주반응 (GVHD) 질환 용량용법 [ 경구 : 속방성제제 ] 신이식에서의거부반응의억제 - 초기성인 0.10~0.15mg/kg bid, 소아 0.15mg/kg bid, 이후서서히감량 - 유지량은 권장최저혈중약물농도 를참고하여증상에따라적절히증감 간이식에서의거부반응의억제 - 초기성인 0.05~0.10mg/kg bid, 소아 0.15mg/kg bid, 이후서서히감량 - 유지량은 권장최저혈중약물농도 를참고하여증상에따라적절히증감 권장최저혈중약물농도 (whole blood trough level) - 이식초기 : 간이식환자 5~20ng/mL, 신이식환자 10~20ng/mL - 유지기간 : 간이식및신이식환자에서 5~15ng/mL 골수이식 : 골수이식후에따르는조직이식거부반응과이식편-숙주반응 (GVHD) 질환 - 351 -
- 보통이식 1일전부터타크로리무스로서 0.06mg/kg bid PO - 이식초기 0.06mg/kg bid PO, 이후서서히감량 - 이식편대숙주병발현후에본약제투여를개시하는경우, 보통 0.15mg/kg bid PO, 증상에따라서적절히증감 - 이식직후혹은투여개시직후, 자주혈중농도측정 - 최저혈중약물농도가 20ng/mL을초과하는기간이긴경우부작용이재발하기쉬우므로주의 만성류마티스관절염 - 3mg qd 저녁식사후 PO - 고령자 1.5mg qd 저녁식사후 PO, 3mg까지증량가능 루푸스신염 - 통상 3mg qd 저녁식사후 PO [ 경구 : 서방성캡슐 ] 신장이식에서의거부반응의억제 - 보통초기, 성인 0.20~0.30mg/kg qd ( 아침 ) PO, 이후서서히감량 - 유지량은 권장최저약물혈중농도 를참고하여적절히증감 간이식에서의거부반응의억제 - 보통초기성인 0.10~0.20mg/kg qd( 아침 ) PO, 이후서서히감량 - 유지량 권장최저약물혈중농도 를참고하여적절히증감 권장최저혈중약물농도 (whole blood trough level) - 이식초기 : 간이식환자 5~20ng/mL, 신이식환자 10~20ng/mL, - 유지기간 : 간이식및신이식환자에서 5~15ng/mL 투여방법 - 1일 1회아침에투약권장, 블리스터에서꺼낸후바로복용 - 최대흡수를위해공복상태또는식전 1시간또는식후 2~3시간에투여 속방성제제에서이약으로의전환 - 속방성제제를복용해왔던이식환자가이약으로전환하는경우 1일총투여량을 1:1(mg:mg) 로전환, 아침에투여 - 전환이후이약의최저혈중농도측정하고필요에따라투여용량조절 특정환자군의용량조정 - 간장애환자 : 중증간장애환자, 필요에따라감량 [ 주사 ] 내복가능할시, 가능한빨리 PO로전환 간이식에있어서거부반응의억제 - 보통 1회 0.05mg/kg을생리식염주사액또는포도당주사액으로희석하여 4~12시간에걸쳐 1일 2회 IV infusion - 내복가능할시, 가능한빨리 PO로전환 신장이식에서거부반응의억제 - 보통 1회 0.10mg/kg을생리식염주사액또는포도당주사액으로희석하여 24시간에걸쳐 IV infusion - 내복가능할시, 가능한빨리 PO로전환 - 352 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 389) 골수이식 : 골수이식후에따르는조직이식거부반응과이식편-숙주반응 (GVHD) 질환 - 보통, 이식 1일전부터 1회 0.03mg/kg을생리식염주사액또는포도당주사액으로희석하여 24시간에걸쳐 IV infusion. - 내복가능할시, 가능한빨리 PO로전환 - GVHD 발현후에본약제투여를개시하는경우에는, 보통 1회 0.10mg/kg을생리식염주사액또는포도당주사액으로희석하여 24시간에걸쳐 IV infusion. - 내복가능할시, 가능한빨리 PO로전환 - 환자의상황에따라서혈중농도측정, 최저혈중약물농도를참고로하여투여량조절 - 특히이식직후혹은투여개시직후, 자주혈중농도측정 HD : 투석되지않음, 용량조절불필요 385)386)387)388) * CAPD, CAVHD, CVVHD : 투석되지않음 387) 신장애환자 - 주의깊게관찰및투여용량감소 / 정기적으로혈중농도측정, 용량조절 - 용량감소후에도계속적으로크레아티닌이상승되는환자는다른면역억제제로바꾸어치료 - 신중투여 ( 신장애가악화될가능성이있음 ) 신장애의발현빈도가높으므로임상검사 ( 크레아티닌, BUN, CLcr) 를자주하는등환자의상태를충분히관찰할것, 특히투여초기에는그발현에주의함, 이약에기인된신장애의악화는합병증을일으킬수있으므로이상이나타난경우에는감량휴약등적절한조치를하여야함 Reference Range 385) 5~15 μg /L 약물상호작용 상호작용약물상호작용결과 사이클로스포린 상승적 / 상가적인신독성발현가능 사이클로스포린에서이약으로전환하는경우, 사이클로스포린최종투여로부터 24시간이상경과후에이약투여 사이클로스포린의농도가상승된상태일경우투여는더욱지연될것임, 병용하지말것 385) Micromedex (Prod Info Prograf(R), 2004) 386) Micromedex (Venkataramanan et al, 1990) 387) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 698 388) Micromedex (Venkataramanan et al, 1991c) 389) 국내허가사항 - 353 -
칼륨유지성이뇨제 ( 스피로노락톤, 트리암테렌 ) 보센탄아미노글리코사이드계항생제, 암포테리신B, 코트리목사졸, 가레이즈저해제, 비스테로이드성소염진통제, 반코마이신, 시스플라틴, 설파메톡사졸 트리메토프림, 이부프로펜등플루코나졸, 에리스로마이신간시클로버, 아시클로버등강력한신경독성을가진약물혈장단백질과강한친화력을가진약물 ( 항응고제, 경구용당뇨치료제, 비스테로이드성소염진통제 ) HIV 프로테아제저해제 : 리토나버, 사퀴나버, 넬피나버 St. John's Wort 면역억제작용을가진약물 ( 면역억제제 : 부신피질호르몬등, 항류마티스약 (DMARD): 메토트렉세이트등 ) 에플레레논 CYP-450 억제물질 고칼륨혈증이나타날수있으므로혈청칼륨의농도를자주측정하는것이좋음, 병용하지말것 병용하지말것 두약물모두약물대사효소 CYP3A4에서대사되므로병용으로보센탄의혈중농도가상승가능 보센탄은 CYP3A4에서대사되고 CYP3A4유도작용도가지고있으므로병용으로이약의혈중농도가변동할가능성있음 신기능장해의상승적또는상가적인효과, 병용주의 이약의혈중농도가상승하여신장해등이상반응발생가능 병용주의 신경독성증가가능, 병용주의 이약은혈장단백질과강하게결합, 병용주의 병용주의 간약물대사효소 CYP3A4가유도되어이약의대사촉진 이약의혈중농도저하가능, 병용주의 이약의초기용량조절필요 두약물모두면역억제작용을가지므로과도한면역억제가능 병용주의 칼륨의혈중농도상승가능 정기적인혈중칼륨농도모니터링과같은조치를함, 병용주의 이약은대부분간의 CYP-450 효소계에서대사됨 병용약물에의해이약의대사가감소되어혈중농도상승유발 반드시적절한용량조절 - 354 -
칼슘길항제 : 니카르디핀, 베라파밀, 딜티아젬, 니페디핀, 닐바디핀등항진균제 : 클로트리마졸, 이트라코나졸, 케토코나졸, 보리코나졸등항생물질 : 조사마이신, 클래리스로마이신, 트로레안도마이신등위장관연동운동촉진제 : 이약의혈중농도증가시사프라이드, 메토클로프라마이드, 란소프라졸기타 : 브로모크립틴, 시메티딘, 사이클로스포린, 다나졸, 에리스로마이신, 메칠프레드니솔론, 메토클로프라마이드, 클로람페니콜, 네파조돈, 수산화마그네슘-알루미늄, 오메프라졸, 란소프라졸등 항전간제 : 카르바마제핀, 페노바르비탈, 페니토인등항생물질 : 리파부틴, 리팜핀, 리팜피신등항균제 : 카스포펀진, 기타 : 시롤리무스바르비트레이트, 코르티코스테로이드, 코르티손, 에르고타민, 에치닐에스트라디올, 게스토덴, 이소니아지드, 타목시펜, 트리아세틸로렌도마이신, 염산마그네슘-알루미늄사이클로스포린, 코르티손, 테스토스테론, 페노바르비탈, 안티피린, 스테로이드성피임약백신 이약의혈중농도감소 제시된상호작용약물은이약의기타대사에영향을줄수있음 이약이제시된상호작용약물의대사를저해 면역억제제는백신의효과를감소시킬수있음 생균백신 ( 유사약에의한면역억제하에서생백신을접종하여발증하였다는보고가있음 ) 의사용은피해야함 생균백신에는홍역, 유행성이하선염, 풍진, 경구폴리오, BCG, 황열, TY 21a typhoid가포함됨 비활성백신인독감 HA 백신의경우도, 효과감소가능, 주의 - 355 -
141. Tadalafil 적정사용정보 ATC code [G04BE] Urologicals / Other urologicals, incl. antispasmodics / Drugs used in crectile dysfunction 분류번호 [02590] 기타의비뇨생식기관및항문용약 투여경로 경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 발기부전 (erectile dysfunction) 의치료 - 효과를나타내기위하여성적자극 (sexual stimulation) 필요 - 여성에의한사용은그적응증으로하지않음 성인남성에서의사용 - 권장용량 10mg, 성행위전 30 분전부터가능, 식사에상관없이복용, 최대 1일 1회 - 10mg이충분한효과를나타내지않는경우, 20mg 시도가능 - 적어도성행위 30분전부터투여가능 - 최대권장복용빈도는 1일 1회 - 10mg과 20mg은성행위전투여권장, 지속적인매일투여는권장하지않음 - 적어도주 2회이상빈번히사용하려는환자는 1일 1회 5mg을하루의같은시간대복용권장 고령남성에서의사용 - 용량조절 (dosage adjustments) 불필요 간기능장애가있는남성에서의사용 - 10mg 권장, 성행위전식사에상관없이복용 - 중증간기능부전 (Child-Pugh Class C) 환자에처방하는경우, 개개의이익 / 위험 (benefit/risk) 을평가할것 ( 안전성에대한임상자료는제한적 ) 당뇨병이있는남성에서의사용 - 용량조절불필요 소아및청소년에서의사용 - 18세미만투여하지말것 HD : 1일 1회최대용량 5mg, 투석되지않음 390)391)392) 경증내지중등도의신장애 : 용량조절불필요 393) 심한신장애 : 최대권장용량 10mg, 1일 1회용량권장되지않음 393) CLcr 31~50mL/min : 5mg q48hr, 48시간동안최대투여량 10mg 394)395)396) CLcr < 30mL/min : 1일 1회최대용량 5mg 394)395)396) 390) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1515 391) www.uptodate.com/online - 356 -
약물상호작용 상호작용약물케토코나졸리토나비어 saquinavir 등의다른 protease inhibitors, erythromycin, clarithromycin, itraconazole, grapefruit juice 와같은 CYP3A4 inhibitors 리팜피신, 페노바르비탈, 페니토인, 카르바마제핀과같이다른 CYP3A4 유도물질제산제 ( 수산화마그네슘 / 수산화알루미늄 ) 상호작용결과 이약의혈중농도상승 이약의혈중농도상승 이약의혈장농도증가예상 주의하여병용투여 최고 10mg을초과하지않도록함 72시간내에재투여금지 이약의혈장농도감소가능 이약의흡수율명백한감소 질산염제제또는 NO 공여제 ( 니트 질산염 (nitrates) 의혈압저하작용증가로글리세린, 아밀나이트레이트, 질 제시한약물의복용환자에게는이약의투여가금기산이소소르비드 ) 항고혈압약제독사조신알파조신, 탐스로신 ethinylestradiol 테오필린 혈압감소유발가능 혈압감소가능성에관해서적절한임상적권고 독사조신의혈압저하효과증가 병용권장안됨 임상적으로유의한혈압변화보고안됨 그러나알파차단제로치료받고있는환자및고령자의경우, 타다라필사용시주의 최소용량으로시작, 점진적으로조절 ethinylestradiol의경구생체이용률 (bioavailability) 증가 약간의심박수증가, 임상적인유의성은없으니병용투여시고려해야함 392) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 700 393) 국내허가사항 394) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1515 395) www.uptodate.com/online 396) Micromedex (Prod Info CIALIS(R) oral tablets, 2008) - 357 -
142. Tamsulosin Hydrochloride 적정사용정보 ATC code [G04CA] Urologicals / Drugs used in benign prostatic hypertrophy / Alpha-adrenoreceptor antagonists 분류번호 [02590] 기타의비뇨생식기관및항문용약 국내 허가 사항 투여경로경구 효능효과 양성전립선비대증에따른배뇨장해 용량용법 통상, 성인염산염으로서 0.2mg qd 식후 PO 연령 증상에따라적절히증감 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * 투석되지않음 ( 혈장단백과결합정도가매우높음 ) 397)398) * 중증신기능장애 : 신중투여 ( 혈장중농도가상승할수있음 ) 399) CLcr 10mL/min 이상 : 용량조절불필요 400)401) * CLcr 10mL/min 미만 : 연구된바없음 400)401) 약물상호작용 상호작용약물상호작용결과 혈압강하제 phosphodiesterase-5 억제제 ( 구연산실데나필, 염산바데나필수화물등 ) 다른알파-차단제시메티딘 기립시의혈압조절능력이저하되는경우가있음 기립성저혈압발생가능, 감량등주의 이약의알파차단작용으로인해 PDE5 억제제의혈관이완성혈압강하작용증가가능 저혈압발생의가능성이보고된바있음 상호작용은확인된바없음 상호작용이예상되므로병용하지않음 탐스로신청소율 25% 감소, AUC 44% 증가 병용시주의 ( 특히 0.4mg 이상의용량사용시 ) 397) The renla drug handbook 3rd Edition, p. 702 398) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Diffundox XR 400mg capsules(r), 2006) 399) 국내허가사항 400) Micromedex (Prod Info FLOMAX(R) oral capsules, 2008; Miyazawa et al, 2001; Wolzt et al, 1998; Wilde & McTavish, 1996a) 401) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1518-358 -
143. Telmisartan 적정사용정보 [C09CA] Agents acting on the renin-angiotensin system ATC code / Angiotensin II antagonists, plain / Angiotensin II antagonists, plain 분류번호 [02140] 혈압강하제투여경로경구 본태성고혈압 심혈관질환의위험성감소 - 안지오텐신전환효소 (ACE) 저해제를내약성으로투여할수없음효능효과 - 주요심혈관질환이발병될위험성이높은만 55세이상의환자 ( 관상동맥질환, 말초동맥질환, 뇌졸중, 일과성허혈발작에대한과거병력이있거나말단장기손상의임상적증거가있는고위험성당뇨병환자 ) 에서국내심근경색, 뇌졸중및심혈관질환으로인한사망의위험성감소허가사항 본태성고혈압 - 성인, 권장용량 40mg qd (20mg qd 도유효할수있음 ) - 필요시, 80mg qd로증량가능 - 히드로클로로티아지드등의티아지드계이뇨제와병용투여시추가적인용량용법혈압강하효과보임 심혈관질환의위험성감소 - 권장용량 80mg qd - 80mg 미만에서심혈관질환의이환율과사망률에대한위험성감소효과는알려진바없음 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 HD 402)403)404)405) - 제거되지않음, 용량조절불필요 - 혈액투석환자는기립성저혈압이더발생하기쉬움 - 치료중기립성저혈압을피하기위하여혈압을신중히모니터함 Hemoperfusion으로제거되지않음 406) 신장애환자 402)403)404)405) - 용량조절불필요 - 혈청칼륨및크레아티닌치의주기적인모니터링권장 * 최근신장을이식한환자 : 사용경험없음 402) 402) 국내허가사항 403) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1527 404) www.uptodate.com/online 405) Micromedex (Prod Info MICARDIS(R) oral tablets, 2009) 406) Micromedex (Prod Info Micardis(R), 1998c) - 359 -
약물상호작용 상호작용약물다른혈압강하제라미프릴리튬디곡신바클로펜, 아미포스틴, 알코올, 바르비탈류, 마약, 항우울제 상호작용결과 다른혈압강하제의혈압강하효과증가가능 약력학적상가작용 라미프릴 / 라미프릴랏트의노출증가로효과증강가능 병용투여는권장되지않음 혈청리튬치의가역적인증가및독성보고 혈청리튬치의신중한모니터링권장 병용투여시, 혈장디곡신의농도증가 혈장디곡신치모니터링권장 기립성저혈압심화가능 안지오텐신 II 수용체길항제의혈압강하효과감소가능 신기능이손상된일부환자 ( 예 : 탈수환자, 신기능이손상된노 비스테로이드성소염진통제 ( 예, 항염증요법으로서아스피린, 인환자 ) 에서안지오텐신 II 수용체길항제와 COX 저해제병용투여시급성신부전 ( 일반적으로가역적임 ) 을포함한신기능 COX-2 저해제, 비스테로이드성 손상악화가보고됨 소염진통제 ) 주의하여병용투여, 노인환자의경우더많이주의 병용투여시, 충분한수분공급 병용치료시작후주기적으로신기능모니터링 칼륨보존이뇨제 ( 스피로노락톤, 에플레레논, 트리암테렌또는아밀로리드 ), 칼륨보급제또는칼륨함유염대용제부신피질호르몬 ( 코르티코스테로이드, 전신투여 ) 이약은칼륨소실로인한이뇨효과를약화시킴 제시된상호작용약물은혈청칼륨농도증가가능 저칼륨혈증으로인하여이약의병용투여시, 혈청칼륨농도의빈번한모니터링및주의하여투여함 병용투여시혈압강하효과감소가능 - 360 -
144. Thiocolchicoside 적정사용정보 ATC code [M03B5] Muscle relaxants / Muscle relaxants, centrally acting agents / Other centrally acting agents 분류번호 [01220] 골격근이완제 투여경로 경구, 주사 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 [ 경구 ][ 주사 ] 다음질환에수반하는동통성연축 - 강직성반측부전마비, 약물에의한파킨슨병, 급 만성요배좌골신경통, [ 경구 ] 상완견신경통, 사경통, 외상후 수술후통증 성인 : 8mg tid 식후 PO, 연령 증상에따라적절히증감 [ 주사 ] 성인 : 1 일 8mg IM, 연령 증상에따라적절히증감 * 관련자료없음 * 관련자료없음 - 361 -
145. Thioctic acid 적정사용정보 ATC code [A16AX]Other alimentary tract and metabolism products / Other alimentary tract and metabolism products / Various alilmentary tract and metabolism products 분류번호 [03990] 따로분류되지않는대사성의약품 투여경로경구, 주사 효능효과 당뇨병성다발성신경염의완화 국내 허가 사항 용량용법 [ 정제 ] 성인 : 치옥트산으로서 1일 200~600mg을 2~3회분할투여 식사 30분전특별한처방이없는한씹지말고약간의물과함께 PO 연령증상에따라적절히증감 [ 서방정제 ] 성인 : 600mg qd, 충분한물과함께아침식사약 30분전복용 [ 주사 : 치옥트산트로메타민 ] 중증의증상, 1일 600mg( 치옥트산 ) 2 4주간 IV, 이후 1일 600mg PO 정맥주입 - 치옥트산 600mg(24mL 주사액 ) 을 0.9% 생리식염수 100~250mL에희석하여최소 12분에걸쳐서서히점적주입, 50mg/min 이상의속도로주입되어서는안됨 IV - 주사기와보조펌프 (Perfusor) 로직접 IV 가능, 최소 12분간의주입시간을준수하여야함 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * 관련자료없음 말기신부전시용량감량 407) 407) 국내허가사항 - 362 -
약물상호작용 상호작용약물상호작용결과 cisplatin 인슐린, 다른경구용혈당강하제금속화합물 ( 예 : 철, 마그네슘, 칼슘제제나우유등 ) 알코올 cisplatin의작용감소가능 혈당치감소작용증가가능, 치료초기혹은정기적주기에엄격한조절필요 당결핍증상을피하기위하여인슐린의양이나경구용혈당강하제를줄여야할경우도있음 체내에서불용성착화합물을형성, 병용투여하지않음 ( 경구제에한함 ) 이약을아침식사 30분전에복용할경우아침이나점심식사에철, 마그네슘이나칼슘제제를섭취하지않음 일상적알코올섭취는당뇨병성다발성신경염의임상적특징발현및진전에대한중요한악화인자임, 이약의치료효과감소가능 ( 주사제에한함 ) 당뇨병성신경염환자는가능한알코올섭취피함 본약물을투여하지않는동안, 절대금주함 - 363 -
146. Ticlopidine Hydrochloride 적정사용정보 ATC code [B01AC] Antithrombotic agents / Antithrombotic agents / Platelet aggregation inhibitors, excl. heparin 분류번호 [03390] 기타의혈액및체액용약 투여경로경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량 [ 정제 ] 혈관수술및혈액체외순환에따른혈전 색전의치료및혈류장애의개선 만성동맥폐색증에따른궤양, 동통및냉감등허혈성제증상의개선 허혈성뇌혈관장애에따른혈전 색전의치료 뇌지망막하출혈수술후의뇌혈관연축에따른혈류장애의개선 관상동맥질환 ( 협심증, 심근경색 ) 에따른혈전 색전의예방, 치료및허혈성제증상의치료 관상동맥내스텐트삽입시술후아급성혈전의예방 [ 정제 ] 혈관수술및혈액체외순환에따른혈전 색전의치료및혈류장애의개선 - 염산염으로서보통성인 1일 200~300mg 2~3회분할식후 PO - 상태에따라적절히감량 만성동맥폐색증에따른궤양, 동통및냉감등허혈성제증상의개선 - 보통성인 1일 300~600mg 2~3회분할식후 PO - 상태에따라적절히감량 허혈성뇌혈관장애에따른혈전 색전의치료 - 보통성인 1일 500mg 2회분할식후 PO, 상태에따라적절히감량 뇌지망막하출혈수술후의뇌혈관연축에따른혈류장애의개선 - 보통성인 1일 300mg 3회분할식후 PO, 상태에따라적절히감량 관상동맥질환 ( 협심증, 심근경색 ) 에따른혈전 색전의예방, 치료및허혈성제증상의치료 - 보통성인 1일 500mg 2회분할식후 PO - 연령, 증상에따라적절히증감 관상동맥내스텐트삽입시술후아급성혈전의예방 - 스텐트삽입전날또는삽입일로부터투여시작 - 1일 500mg 2회분할하여아스피린 (1일 100~325mg) 과병용하여 4~6주간식후 PO 혈액투석환자에대하여이약의약력학에대한자료는거의없음, 만성적인혈액투석을받는요독증환자에대하여 1일 200mg 용량을사용한경험있음 408) - 364 -
신질환시 약물용량 409)410) 신장애환자사용경험이제한됨, 신부전환자에서혈장청소율의감소, AUC 수치의증가, 출혈시간의연장이나타날수있음 ( 출혈또는조혈의문제가나타나면투여량을줄이거나투여의중단이필요할수있음 ) * 경증신장애환자 - 통제된임상시험에서예상치못한문제는일어나지않았음 * 중등도이상의신장애환자 : 용량조절의경험없음 * 중증신장애환자 : 주의및면밀한모니터링요구 약물상호작용 상호작용약물비스테로이드성소염제항혈소판제 ( 아스피린등 ) 경구용항응고제 ( 와파린등 ) 헤파린살리실산유도체 상호작용결과 출혈위험성증가 ( 혈소판응집억제작용과비스테로이드성소염제의위십이지장점막에대한자극효과가상승작용을나타냄 ) 병용투여하지않음 필요시, 면밀한임상적, 생물학적모니터링필요 ( 출혈시간포함 ) 출혈위험성증가 ( 혈소판응집억제작용이상승됨 ) 병용투여하지않음 필요시, 면밀한임상적, 생물학적모니터링필요 ( 출혈시간포함 ) 출혈위험성증가 ( 항응고작용과혈소판응집억제작용이복합적으로나타남 ) 병용투여하지않음 필요시, 면밀한임상적, 생물학적모니터링필요 ( 출혈시간포함 ) 출혈위험성증가 ( 항응고작용과혈소판응집억제작용이복합적으로나타남 ) 병용투여하지않음 필요시, 면밀한임상적, 생물학적모니터링필요 ( 출혈시간포함 ) 출혈위험성증가 ( 혈소판응집억제작용과살리실산유도체의위십이지장점막에대한자극효과가상승작용을나타냄 ) 병용투여하지않음 필요시, 면밀한임상적, 생물학적모니터링필요 ( 출혈시간포함 ) 408) Micromedex (Kobayashi et al, 1980) 409) 국내허가사항 410) http://dailymed.nlm.nih.gov/dailtmed/about.cfm (Prod Info Ticlid Tablet film coated(r),2005) - 365 -
혈전용해제 ( 유로키나제, 알테플라제등 ) 잠재적골수독성있는약물테오필린, 아미노필린바르비탈류, 염산티자니딘 출혈위험성이증가 병용투여하지않음 필요시, 면밀한임상적, 생물학적모니터링필요 ( 출혈시간포함 ) 병용투여하지않음 필요시, 면밀한임상적, 생물학적모니터링필요 ( 출혈시간포함 ) 혈장테오필린농도가상승하여과량투여의위험있음 ( 테오필린의반감기증가, 총혈장테오필린의청소율감소 ) 임상적모니터링이요구됨, 필요시혈장테오필린의농도측정 이약의투여기간및투여후에는테오필린의용량을조절해야함 병용투여시주의할것 이약은이들상호작용약물이간에서대사되는것을저해해혈중농도를상승시킴 ( 이들약물의작용을증강시킬수있음 ) 병용투여시주의할것 페니토인, 포스페니토인사이클로스포린제산제 이약이페니토인의혈중농도를상승시킨다는보고가있음 ( 페니토인의신진대사억제 ), 페니토인중독증상 ( 운동실조등 ) 이나타날우려가있음, 병용시주의, 페니토인의농도를재측정하는것이유용함 병용투여시주의할것 사이클로스포린의혈중농도저하, 작용감소가능 병용투여시주의할것 제산제투여후이약의투여시혈장수치가 20% 저하됨 병용투여시주의할것 시메티딘간의대사효소에의해대사되는약물, 안티피린 시메티딘의만성투여는이약의단회투여량의 50% 까지청소율을감소시켜이약의농도를증가시킴 병용투여시주의할것 이약의상용량은안티피린의혈장내반감기를 30% 증가시켰으며유사하게대사되는약물에대해서유사체효과를나타낼수있음 간의미세소체효소에의해대사되는약물의용량은이약과병용요법시작또는중단할때적정치료혈액수치를유지하기위해조절할필요가능성 병용투여시주의할것 - 366 -
147. Tiropramide Hydrochloride 적정사용정보 [A03AC] Drugs for functional gastrointestinal disorders ATC code / Drugs for gunctional bowel disorders / Synthetic antispasmodics, amides with tertiary amines 분류번호 [01240] 진경제투여경로경구, 주사 다음질환에서의급성경련성동통 : 간담도산통, 여러원인에의한복부산통, 신장 요관의산통효능효과 다음질환에서의복부경련및동통 : 위장관이상운동증, 담석증, 담낭염, 국내수술후유착허가 [ 정제 ] 사항 성인 : 염산염으로 100mg bid 또는 tid PO 연령, 증상에따라적절히증감용량용법 [ 주사 ] 성인 : 염산염으로서 1회 50mg IM 또는 IV 필요에따라 1시간후에반복투여가능 연령, 증상에따라적절히증감 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 411) * 관련자료없음 * 중증의신기능부전환자 : 투여금기 신배설 : 13.1~19.6% 약물상호작용 혈압강하약물 상호작용약물 상호작용결과 혈압강하약물을투여받는환자에게이약을고용량투여할경 우혈압강하효과상승가능, 주의 411) Micromedex (Arigoni et al. 1986) - 367 -
148. Tobramycin 적정사용정보 ATC code [J01GB] Antibacterials for systemic use / Aminoglycoside antibacterials / Other aminoglycosides 분류번호 [06120] 주로그람음성균에작용하는것 투여경로 주사 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 [ 주사 ] 유효균종 - 녹농균, 프로테우스, 대장균, 클레브시엘라, 엔테로박터, 세라티아, 시트로박터, 프로비덴시아, 포도구균 ( 황색포도구균 ) 적응증 - 수막염등중추신경계감염증 - 기관지염, 기관지확장증 ( 감염시 ), 폐렴 - 복막염등위장관감염증 - 피하농양, 종기, 연조직염 - 화상, 수술후창상감염, 골감염증 - 패혈증 - 신우신염, 방광염 ( 중증혼합및재발에의한감염증 ) [ 주사 ] 성인 - 중증감염, 토브라마이신으로 3mg( 역가 )/kg/day 3회분할 IV or IM - 생명이위험한감염, 5mg( 역가 )/kg/day 3~4회분할투여가능, 증상이개선되면 3mg( 역가 )/kg/day로감량 - 혈청농도측정없이 5mg( 역가 )/kg/day 를초과하지않을것 소아 - 6~7.5mg( 역가 )/kg/day를 3~4회분할 IV or IM - 신생아 ( 생후 1주일미만 ) : 4mg( 역가 )/kg/day q12hr 분할투여 - 치료기간보통 7~10일 - 감염정도에따라치료기간연장가능하나신장, 전정, 청각기능에대해관찰할것 ( 신경독성발생은치료기간이 10일이상일경우더많이나타남 ) [ 등장정맥주사 ] IV용으로만사용, 성인의경우투여량을 20~60분동안 IV infusion, 20분이내에 IV Infusion하면혈청토브라마이신농도가 12ng/mL 초과할가능성있으므로피하는것이좋음, 다른약물과혼합투여하지않는것이바람직 성인 - 중증감염, 토브라마이신으로 3mg( 역가 )/kg/day 3회분할 IV or IM - 생명이위험한감염, 5mg( 역가 )/kg/day 3~4회분할투여가능, 증상이개선되면 3mg( 역가 )/kg/day로감량 - 혈청농도측정없이 5mg( 역가 )/kg/day 를초과하지않을것 소아 - 5mg( 역가 )/kg/day를 4회분할하여 IV 또는 IM - 368 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 신생아 ( 생후 1주일미만 ) : 1일 4mg/kg을 q12h 12시간마다분할투여 - 치료기간보통 7~10일, 감염정도에따라치료기간을연장할수있으나이경우신장, 전정, 청각기능에대해관찰 ( 신경독성발생은치료기간이 10일이상일경우더많이나타난다.) 연령, 증상에따라적절히증감 HD - 투석 6시간내에 50% 제거됨 - 정기적으로 HD를받는 anephric 환자 : 투석후 1.5~2mg/kg 투여시치료용량유지가능 412) - 투석후정상용량의 2/3 보충투여 413) PD : 투석으로효율적으로제거되지않으나용량조절필요 - 부하용량 2mg/kg 투여후, 2mg/kg q36hr 또는 1mg/kg q12hr 투여추천 412) CAVH, CVVH : 12시간마다상용량의 30~70% 투여 413) * 중증신부전 : 투여하지말것 414) 신부전환자 412) - 가능하면이약의혈청농도측정 - 초회량 1mg( 역가 )/kg, 2회때부터감량혹은투여간격연장 - 혈청농도를직접측정할수없을때, CLcr 또는혈청크레아티닌농도를기초로계산, 환자의상태를관찰하면서투여량조절 - 투석중에는이들방법을사용해서는안됨 1) 투여용량감량 ( 투여간격 8시간 ) - CLcr이 70mL/min 이하이거나혈청크레아티닌농도를알고있는경우, 투여량은신기능정상환자의투여량에 < 표 1> 의해당 % 수치를곱해서산출 - 환자의항정상태의혈청크레아티닌농도를아는경우신기능정상환자의용량을혈청크레아티닌농도로나누어대략적인투여량을계산함 < 표 1> 2) 투여간격연장 ( 투여량은정상환자와동일 ) - 환자의 CLcr 을측정할수없고환자의상태가안정되어있을 - 369 -
경우, 투여간격은혈청크레아티닌농도에 6 을곱하여얻은시간간격으로함 414) Reference Range 415) Therapeutic range - Peak : 5~10μg /ml (SI unit : 11~21μmol/L) - Trough : 1~1.5μg /ml (SI unit : 2~3μmol/L) Toxic range - Peak : > 12μg /ml (SI unit : > 21μmol/L) - Trough : > 2μg /ml (SI unit : > 9μmol/L) 412) Micromedex (Kucers & Bennett, 1987) 413) Micromedex (Bennett et al, 1994) 414) 국내허가사항 415) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1586-370 -
약물상호작용 상호작용약물덱스트란, 아르긴산나트륨, 히드록시에칠전분등신장애를일으킬수있는혈액대용제마취제, 근이완제 ( 투보쿠라린, 브롬화판크로늄, 브롬화베크로늄, 톨페리손, A형보툴리누스독소, 석시닐콜린, 디케메토늄 ) 항응고제루프이뇨제 ( 에타크린산, 푸로세미드, 아조세미드등 ) 다른아미노글리코사이드계항생물질, 세팔로스포린계, 비오마이신, 폴리믹신 B, 콜리스틴, 백금함유항악성종양제 ( 시스플라틴, 카르보플라틴, 네다플라틴등 ), 반코마이신, 엔비오마이신, 사이클로스포린, 암포테리신 B, 타크로리무스등 상호작용결과 신독성증강가능, 병용투여하지않는것이바람직 병용시아미노글리코사이드계약물혈중축적및근위세뇨관상피세포의공포변성발생가능 신장애발생시투여중지및투석요법등처치 신경근차단작용에의한호흡억제발생가능 병용투여시신중투여 항응고활성의증가 감염성질환그리고염증성과정을동반한, 환자의연령과일반적인상태는위험요소가됨 상호작용이임상시험을통해밝혀지지않았음 INR모니터링실시하고필요시경구용항응고제의용량을적절히조절 항생물질의일부종류들, 특히플루오로퀴놀론, 마크로라이드, 사이클린, 코트리목사졸, 일부세팔로스포린의경우는더심함 신독성및청각기독성증강가능 병용투여하지않는것이바람직 제시된상호작용약물은신장애또는제8뇌신경장애유발가능 병용투여하지않는것이바람직 - 371 -
149. Tolterodine Tartrate 적정사용정보 [G04BD] Urologicals / Other urologicals, incl. antispasmodics ATC code / Urinary antispasmodics 분류번호 [02590] 기타의비뇨생식기관및항문용약투여경로경구효능효과 절박뇨, 빈뇨또는절박성요실금과같은증상의과활동성방광의치료 국내허가사항신질환자특이사항 용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 [ 경구 : 서방성제제 ] 권장용량 4mg qd 간기능장애환자, 신기능장애환자또는케토코나졸이나다른강력한 cytochrome P450 3A4 저해제를투약하고있는환자의경우 2mg qd 다루기힘든이상반응발현시, 2mg qd 로감량가능 식사와무관하게복용가능 부수거나쪼개지말고반드시온전한제형으로삼키도록함 [ 경구 : 속방성제제 ] 권장용량 2mg bid 약물에대한반응및내약성을토대로 1 회용량을 1mg 으로감량하여 bid 가능 신기능장애환자, 간기능장애환자또는케토코나졸이나다른강력한 cytochrome P450 3A4 저해제를투약하고있는환자의경우 1mg bid 권장 * 관련자료없음 * 신기능장애환자 : 신중투여 416) 서방제제 : 2mg qd 416)417)418) 서방제제를제외한경구제제 : 1mg bid 권장 416)417)418) 416) 국내허가사항 417) www.uptodate.com/online 418) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1599-372 -
약물상호작용 상호작용약물항우울제등다른항무스카린효능약물 CYP2D6에의해대사되거나이를억제하는다른약물케토코나졸메토클로프라미드, 시사프라이드와같은 prokinetics 상호작용결과 항무스카린작용의상승가능 이약의치료효과는무스카린콜린성수용체효능제의병용투여에의해감소가능 약동학적상호작용나타날수있음 그러나강력한 CYP2D6 억제제인플루옥세틴과의병용투여는임상적으로유의한상호작용은일어나지않음. 이는이약과 CYP2D6 의존성대사체인 5-히드록시메칠톨터로딘이동일한작용을나타내기때문임 대사능력이저하된사람 (CYP2D6 대사경로가결여된사람등 ) 에게강력한 CYP3A4 저해제인케토코나졸과병용투여시이약의혈장농도가유의하게증가 제시된상호작용약물의효과는이약에의해감소가능 - 373 -
150. Torsemide 적정사용정보 ATC code [C03CA] Diuretics / High ceiling diuretics / Sulfonamides, plain 분류번호 [02130] 이뇨제투여경로경구효능효과 경증내지중등증의본태성고혈압부종 ( 울혈성심부전, 간경변, 신질환 ) 국내허가사항신질환자특이사항 용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 경증내지중등증의본태성고혈압 - 초기용량및평균유지용량 1일 2.5mg - 적절한항고혈압효과가얻어지지않으면, 1일용량을 5mg으로증량가능 - 아침에단회복용, 그이상증량하여도일반적으로효과가증가되지않음 울혈성심부전에기인한부종의치료및예방 - 초기용량및평균유지용량, 1일 5mg - 치료효과가적절하지않으면임상증상에따라 1일 20mg까지투여가능 간경변 ( 복수 ) 에기인한부종 - 초기용량 1일 5mg, 임상증상에따라 40mg까지증량가능 신질환에기인한부종 - 초기용량 1일 20mg, 임상증상에따라 1일 100mg까지투여가능 아침식사또는다른식사시약간의물과함께복용 노인환자, 특별한용량조절불필요 HD : 투석되지않음, 용량조절불필요 419)420) * 무뇨증이있는신부전 : 투여하지말것 421)422) * 신독성약물에의한신기능저하 : 신중투여 421) * 만성신부전환자에서이약의약력학에큰변화는없었음 423) * 활성대사체의축적이보고된바있으나부작용의측면에서큰임상적관련은없다는보고가있음 424) 419) Micromedex (Risler et al, 1991b) 420) Micromedex (Friedel & Buckley, 1991a; Risler et al, 1991) 421) 국내허가사항 422) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Torem tablets(r),2009) 423) Micromedex (Gehr et al, 1994; Dodion & Willems, 1986; Friedel & Buckley, 1991a; Spahn et al, 1990) 424) Micromedex (Spahn et al, 1990; Friedel & Buckley, 1991a) - 374 -
약물상호작용 상호작용약물상호작용결과 다른항고혈압제제 다른항고혈압제제, 특히 ACE 저해제의작용증가가능 ACE 저해제와병용또는연용시지나친혈압강하를야기가능 디기탈리스배당체항당뇨병제제프로베네시드, 비스테로이드성진통제고용량살리실산요법아미노글리코시드계항생제, 시스플라틴테오필린큐라레양약물완하제, 전해질코르티코이드, 당피질코르티코이드리튬카테콜아민콜레스티라민 이약의투여로인한칼륨및 / 또는마그네슘결핍으로병용투여한디기탈리스배당체이상반응의발생빈도와정도가증가가능 항당뇨병제제의작용감소가능 이약의이뇨및항고혈압효과감소가능 중추신경계독성증강가능 이약은특히고용량에서아미노글리코시드계항생제와시스플라틴의이독성과신경독성을증강가능 테오필린의작용강화가능 큐라레양약물의근육이완효과강화가능 이약으로인한칼륨결핍효과증가가능 혈청리튬농도가증가하여리튬의효과와이상반응증가가능 카테콜아민의혈관수축효과감소가능 경구토라세미드의흡수감소로효과감소가능 - 375 -
151. Tramadol Hydrochloride 적정사용정보 ATC code [N02AX] Analgesics / Opioids / Other opioids 분류번호 [01140] 해열, 진통, 소염제 투여경로 경구, 주사 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 [ 경구, 주사 ] 중증및중등도의급만성동통 ( 각종암등 ), 진단및수술후동통 [ 경구 ] 성인 : 1회 50mg PO, 30~60분후에도진통이약할경우 50mg 추가투여 1일최대투여량 400mg [ 주사 ] 성인 : 1회 50~100mg IV or IM, 필요에따라 4~5시간마다반복주사 1일최대투여량 400mg 연령, 증상에따라적절히증감 [ 서방제제, 100mg] 성인및 14세이상의어린이 : 1회 1정, 식사와무관하게아침저녁복용 1일최대투여량 400mg 6시간이내에복용하지않음 연령, 증상에따라적절히증감 [ 서방제제, 150mg] 성인및 12세이상의어린이 : 통상염산염으로서 150mg qd 충분한진통효과를얻지못하였을경우, 진통효과를얻을때까지증량 24시간간격으로투여해야하며, 씹지말고그대로복용 일반제제를투여하고있던환자에게이약을투여하고자할경우, 1일총투여량계산, 이약의투여량범위에가장근접한용량으로투여시작. 이때부작용을최소화하기위하여고용량으로증가시는서서히양늘림. 금단증상이나약물의존성이보고된바있으므로지속적투여가필요한경우, 일정한간격으로평가요함. 특별한임상적상황이아니면, 1일 400mg을초과하지않도록함 * HD : 투석됨 (4시간동안이약의 7% 이하제거됨 ) 425)426) 신장애환자 425) - 신중투여 - 이약및이약의활성대사물의배설속도와양이감소되므로 CLcr가 30mL/min 이하인환자는감량이바람직함 CLcr < 30mL/min - 서방제제는사용하지말것 - 376 -
- 서방제제를제외한경구제의경우, 매 12시간마다 50~100mg 투여 ( 최대 200mg/day) 427)428) 신기능장애환자 - 트라마돌의소실반감기가길어지므로, 초회투여량염산염으로서 150mg qd, 용량조절시충분히모니터링요함 - 중증의신장애환자 (CLcr < 10 ml/min) 에게는사용하지않도록함 429) 약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 중추신경계작용약물 진정효과강화 ( 수면제, 진정제, 알코올 ) 등 병용투여해서는안됨 마약페티딘 (pethidine) 을투여하기전 14일이내에 MAO 저해제를투여한환자에게서중추신경계, 호흡기, 심혈관기 MAO 저해제능에대해생명을위협하는약물상호작용이관찰됨 트라마돌의치료기간동안 MAO 저해제와의동일한약물상호작용의가능성을배제할수없음 동시또는전투여는트라마돌의진통효과를감소시키고작카르바마제핀 ( 효소유도제 ) 용시간을줄일수있음 프로트롬빈시간의연장등와르파린의효과에영향을나타와르파린냈다는보고가있음퀴니딘 상호이상반응증가가능하므로신중투여디곡신 디곡신중독이나타났다는보고가있으므로신중투여혼합효능 / 길항제 트라마돌과같은순수효능약의진통효과는이론적으로혼 ( 예, 부프레노르핀, 날부핀, 합효능 / 길항제 ( 예, 부프레노르핀, 날부핀, 펜타조신 ) 과병용펜타조신 ) 투여할경우감소할수있으므로권장되지않음선택적인세로토닌재흡수억제제 트라마돌은경련을유발할수있으며, 이들상호작용약물과 (SSRI), 삼환계항우울제 (TCA), 항정같이경련의역치를낮추는약물의경련유발가능성을높신병약물, 발작역치를낮추는약물임 425) 국내허가사항 426) Micromedex(Prod Info RYZOLT(TM) oral extended release tablets, 2008; Prod Info ULTRAM(R) ER oral extended-release tablets, 2008; Prod Info ULTRAM(R) oral tablets, 2007; Prod Info RYBIX(TM) ODT oral disintegrating tablets, 2009) 427) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1608 428) Micromedex (Prod Info RYBIX(TM) ODT oral disintegrating tablets, 2009; Prod Info ULTRAM(R) oral tablets, 2009; Prod Info ULTRAM(R) oral tablets, 2007) 429) 국내허가사항 - 377 -
세로토닌증후군이보고됨 세로토닌증후군의증상의예는다음과같다 ; 착란, 흥분, 선택적인세로토닌재흡수억제제빈맥, 진전, 혼수, 발열, 발한, 운동실조, 과다반사, 간대성근 (SSRI) 또는 MAO억제제와경련증, 설사같은세로토닌항진약물 세로토닌증후군은해당약물의투약중단이후일반적으로빠르게증상이개선되며, 증상의특징과중등도에따라치료를결정해야함 리네졸리드케토코나졸과에리스로마이신과같은사이토크롬 P3A4를저해하는것으로알려진약물온단세트론디클로페낙, 인도메타신, 페닐부타존, 디아제팜, 플루니트라제팜, 미다졸람, 니트로글리세린주사제 비선택성 MAO 저해제와병용투여시세로토닌증후군의발생위험증가가능 ( 설사, 빈맥, 발한, 진전, 착란및혼수 ) 트라마돌대사 (N-탈메칠화) 와활성 O-탈메칠화된대사체의대사를저해할수있음, 이러한상호작용의임상적중요성은연구되지않았음 제한된수의연구에의하면 5-HT3 길항제인항구토제온단세트론을수술전후에투여한환자들에대하여수술후통증으로인한트라마돌투여가증가하였음 50mg/mL, 100mg/2mL 주사제는디클로페낙, 인도메타신, 페닐부타존, 디아제팜, 플루니트라제팜, 미다졸람, 니트로글리세린주사제와배합을금기함 ( 주사제에한함 ) - 378 -
152. Triflusal 적정사용정보 ATC code [B01AC] Antithrombotic agents / Antithrombotic agents / Platelet aggregation inhibitors, excl. heparin 분류번호 [02190] 기타의순환계용약 투여경로경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 혈전증에의한합병증을포함한혈전색전질환예방과치료및혈소판응집억제 - 외과수술후심부정맥혈전증및폐색전증의예방 - 동맥경화성기능장애의예방 - 불안정협심증으로인한급성심근경색의예방 - 혈관수술후혈전증 - 일과성허혈에의한뇌혈관장애또는가역적불완전신경결핍을나타내는 뇌혈관장애의예방및증상개선 성인 1일 1~3캅셀 (300~900mg) 을식사중또는식후에분할투여 연령 증상에따라적절히증감 * 관련자료없음 * 활성대사체인 2-hydroxy-4-trifluoromethyl benzoic acid (HTB) 의상당량이 소변으로제거되나, 신질환자에대한용량조절의필요성에대해서는알려져 있지않음 430) 약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 항응고제 항응고제의효력을증가시킬수있으므로주의하여투여 경구용혈당강하제 경구용혈당강하제의작용을증강가능 병용투여시혈당강하제감량 430) Micromedex (Ramis et al, 1991a; Ferrari et al, 1996a) - 379 -
153. Trimethoprim & Sulfamethoxazole 적정사용정보 ATC code [J01EE] Antibacterials for systemic use / Sulfonamides and trimethoprim / Combinations of sulfonamides and trimethoprim,incl derivatives 분류번호 [06210] 설화제 투여경로 경구, 주사 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 [ 정제 ][ 시럽제 ][ 주사 ] 유효균종 - 대장균, 시트로박터, 클레브시엘라, 엔테로박터, 프로테우스 ( 프로테우스불가리스, 프로테우스미라빌리스 ), 프로비덴시아레트게리, 모르가넬라모르가니, 장구균, 헤모필루스인플루엔자, 시겔라, 티푸스균, 파라티푸스균, 임균, 폐렴연쇄구균, 뉴우모시스티스카리니, 화농연쇄구균, 포도구균 적응증 - 급만성기관지염, 기관지확장증, 폐렴 - 부비동염, 중이염 - 급만성방광염, 신우신염, 요도염, 전립선염, 임질 - 장티푸스, 파라티푸스, 장염, 세균성이질 2개월미만의영아에는투여하지않음, 연령, 증상에따라적절히증감 경구제 : 위장장애를최소화할수있도록음식이나음료와함께투여하는것이바람직함 [400/80mg 정제 ] 성인및 12세이상의소아 - 2정 bid q12hr 식후 PO - 14일이상장기투여시유지량 1정 bid - 심한감염증에는최대용량 1회 3정 12세미만의소아 - 체중 kg당트리메토프림 6mg, 설파메톡사졸 30mg을 1일 2회분할투여 - 6~11세 : 1정 bid, 3~5세 : 1/2정 bid 뉴우모시스티스카리니폐렴 - 체중 kg당트리메토프림 20mg과설파메톡사졸 100mg을 14일간 1일 4회분할투여 - 급성감염증에는최소한 5일간또는증상이소실된후에도 2일간더투여 [800/160mg 정제 ] 성인및 12세이상의소아 - 1정 bid q12hr 식후 PO - 14일이상장기투여시유지량 1/2정 bid - 심한감염증의최대용량 1회 1 1/2정 12세미만의소아 - 380 -
신질환자특이사항 투석시약물용량 431) 신질환시약물용량 432)433) - 체중 kg당트리메토프림 6mg과설파메톡사졸 30mg을 1일 2회분할투여 - 6~11세 : 1/2정 bid, 3~5세 : 1/4정 bid 뉴우모시스티스카리니폐렴 - 체중 kg당트리메토프림 20mg과설파메톡사졸 100mg을 14일간 1일 4회분할투여 - 급성감염증에는최소한 5일간또는증상이소실된후에도 2일간더투여 [ 주사 ] 성인및 12세이상의소아 - 10mL bid(q12hr) IV infusion, 심한감염증에는 1회 15mL 12세미만의소아 - 체중 kg당트리메토프림 6 mg과설파메톡사졸 30 mg을 1일 2회분할투여 - 6~11세 : 5mL bid, 6개월 ~5세 : 1.25mL bid 뉴우모시스티스카리니폐렴 - 체중 kg당트리메토프림 20mg과설파메톡사졸 100mg을 14일간 1일 4회분할투여 - 정상용량은 5일이상, 최대용량은 3일이상연속투여하지않음 * 주입속도는 60~90분에걸쳐천천히 IV infusion하며, 급속 IV (bolus injection) 는피함 [ 시럽제 ] 성인및 12세이상의소아 - 20mL bid (q12hr) 식후 PO - 14일이상장기투여시유지량으로 10mL bid - 심한감염증에는최대용량으로 1회 30mL 12세미만의소아 - 체중 kg당트리메토프림 6 mg과설파메톡사졸 30 mg을 1일 2회분할투여 - 6~11세 : 10mL bid - 6개월 ~5세 : 5mL bid - 2~5개월 : 2.5mL bid 뉴우모시스티스카리니폐렴 - 체중 kg당트리메토프림 20mg과설파메톡사졸 100mg을 14일간 1일 4회분할투여 - 급성감염증에는최소한 5일간또는증상이소실된후에도 2일간더투여함 * HD : 투석됨 * PD : 투석되지않음 * 혈장농도를모니터링할수없을정도로중증인신부전환자 - 투여하지말것 신장애환자 - 신중투여 - 혈중농도가지속될수있으므로, 감량등고려 - 381 -
CLcr(mL/min) 용량 30 이상 정상용량 15~30 정상용량의 1/2 15 이하 투여가권장되지않음 약물상호작용 상호작용약물상호작용결과 항응고제 ( 와파린 ) 페니토인메토트렉세이트설폰아미드계및설포닐우레아계경구혈당강하제사이클로스포린지도부딘디곡신제제, 라미부딘 이약은항응고제 ( 와파린 ) 의간대사를억제함과동시에혈장단백에결합한항응고제와치환하여유리시키므로병용투여시항응고제의작용을증강시키고프로트롬빈시간연장가능 이약은페니토인의간대사억제 병용투여시페니토인의작용을증강시킬수있으므로주의 설폰아미드계약물은혈장단백에결합한메토트렉세이트와치환하여유리시키므로병용투여시유리메토트렉세이트농도를증가시켜작용을증강시키고범혈구감소등가능, 병용투여하지않음 이약은설폰아미드계및설포닐우레아계경구혈당강하제의간대사를억제함과동시에혈장단백에결합한경구혈당강하제와치환하여유리시킴, 병용투여시이러한약물의작용을증강시켜저혈당발생가능 사이클로스포린 ( 특히신장이식후 ) 과병용투여시신기능손상이증가가능 지도부딘의독성 ( 과립구감소등 ) 이증가된다는보고가있음 특히, 고령자에서트리메토프림이상호작용약물의세뇨관분비를저하시켜혈중농도가상승할수있으므로모니터링해야함 삼환계항우울제 ( 염산클로미프라민, 염산이미프라민, 삼환계항우울제효과감약가능염산아미트리프틸린등 ) 말라리아예방을목적으로피리메타민 1주 25mg 이상복용하피리메타민는환자에게병용투여시거대적아구성빈혈이보고됨 431) Micromedex (Prod Info Septra(R), 1998; Craig & Kunin, 1973) 432) 국내허가사항 433) Micromedex (Prod Info sulfamethoxazole, trimethoprim oral suspension, 2006; Prod Info, sulfamethoxazole, trimethoprim oral tablets, oral double-strength tablets, 2005; Prod Info, sulfamethoxazole/trimethoprim intravenous solution, 2003) - 382 -
설파독신인도메타신, 프로베네시드, 페닐부타존, 살리실산, 설핀피라존프로카인아미드, 아만타딘이뇨제 ( 주로치아짓계 ) 디아페닐설폰 거대적아구성빈혈발생가능 이약의작용증강가능 이약은신장을통해배설되므로신장을통해배설되는프로카인아미드, 아만타딘과같은약물과병용투여시경쟁적으로작용하여혈중농도가증가할수있으며중독성헛소리가나타났다는보고가있음 자색반을동반한혈소판감소증의발생빈도가증가한다는보고가있음 혈액장애 ( 거대적아구성빈혈, 범혈구감소등 ) 가발생가능 후천성면역결핍증 (AIDS) 환자의뉴우모시스티스카리니폐렴폴리네이트칼슘치료시폴리네이트칼슘과의병용투여는치료의실패율과사망율증가가능 피임효과감약가능경구피임약 다른피임법을추가로사용하는것이바람직함치오펜탈 치오펜탈의작용증강가능메테나민, 만델레이트염 결정뇨가나타날수있음제산제 이약의흡수감소가능파라알데히드, 파라아미노벤조산에스테르 ( 벤조카인, 이약의효과감약가능프로카인, 테트라카인등 ) 바르비탈계약물, 프리미돈, 이약의독성증강가능파라아미노살리실산메르캅토푸린 메르캅토푸린의흡수감소가능리팜피신 리팜피신의청소율감소가능페니토인, 메토트렉세이트, 이약의엽산길항작용으로엽산결핍증상이나타날수있으므로프리미돈, 파라아미노살리실산등엽산결핍증상을유발할수있는이들상호작용약물과병용투의엽산결핍증상을유발할수있는여시엽산결핍발생률증가가능약물칼륨제제, 칼륨보존성이뇨제, 항전간제, 안지오텐신 Ⅱ 수용체길항제, 비스테로이드소염제, 헤파린, 시클로 고칼륨혈증발생가능스포린및타클로리무스, 트리메토프림 - 383 -
154. Ursodeoxycholic acid 적정사용정보 ATC code [A05AA] Bile and Liver therapy / Bile therapy / Bile acid preparations 분류번호 [02360] 이담제, [03910] 간장질환용제 투여경로 경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 [ 경구 : 100mg] 다음질환의보조치료 - 담즙분비부전으로오는간질환, 담도 ( 담관, 담낭 ) 계질환 만성간질환의간기능개선 소장절제후유증및염증성소장질환의소화불량 담석증 [ 경구 : 200mg] 담석증 원발쓸개관간경화증 (Primary Biliary Cirrhosis : PBC) 의간기능개선 만성 C형간염환자의간기능개선 [ 경구 : 250mg] 담석증 [ 경구 : 300mg] 원발쓸개관간경화증 (Primary Biliary Cirrhosis : PBC) 의간기능개선 [ 경구 : 100mg] 성인 : 우르소데옥시콜산으로서 50~100mg tid PO, 담석증에는 200mg tid [ 경구 : 200mg] 담석증 - 성인 : 우르소데옥시콜산으로서 200~250mg tid PO 원발쓸개관간경화증 - 성인 : 우르소데옥시콜산으로서 200~300mg tid 식사와함께 PO 만성C형간염 - 성인 : 우르소데옥시콜산으로서 200mg tid PO - 필요시 300mg tid 로증량가능 [ 경구 : 250mg] 우르소데옥시콜산으로서 250mg tid PO [ 경구 : 300mg] 성인 : 우르소데옥시콜산으로서 300mg tid 식사와함께 PO * 투석여부알려지지않음 434) * 신질환환자는복용하지말것 435) - 384 -
약물상호작용 상호작용약물경구당뇨병제 ( 톨부타미드 ) 콜레스티라민, 콜레스티폴, 약용탄, 마그네슘및수산화알루미늄을함유하는제산제 상호작용결과 제시된상호작용약물의작용을증가시킬위험성이있음 병용하지말것 이약의흡수방해 병용하지말것 담즙에서콜레스테롤을감소시키는약물 ( 예 : 에스트로겐함유경구용피임제 ) 병용하지말것혈액의콜레스테롤을감소시키는약물 ( 예 : 클로피브레트 ) 간에손상을주는약물 병용하지말것 434) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 758 435) 국내허가사항 - 385 -
155. Valaciclovir Hydrochloride 적정사용정보 [J05AB] Antivirals for systemic use / Direct acting antivirals ATC code / Nucleosides and nucleotides excl. reverse transcriptase inhibitors 분류번호 [06290] 기타의화학요법제투여경로경구 대상포진및이로인한통증의치료 초발및재발성성기포진감염증의치료 성기포진감염증의재발억제효능효과 안전한성생활을병행하는경우억제요법으로서성기포진의전염감소 신장이식후거대세포바이러스감염예방 구순포진 성인 1) 대상포진치료 - 1000mg tid 7일간 2) 성기포진감염증의치료 - 500mg bid - 재발성 5일간, 초발시증상이심하면 10일까지투여가능 - 치료는가능한빨리시작 - 재발성단순포진의경우, 전구증상또는증상 / 징후가최초로나타나자마자투약하는것이가장효과적국내 - 재발성성기포진의증상 / 징후가최초로나타났을때투여하면병소악화방지허가 3) 성기포진감염증의재발억제사항 - 면역기능정상 1일총투여량 500mg, 250mg bid or 500mg qd 연간 10회미만으로재발하는환자의경우효과적용량용법 - 면역기능저하 : 500mg bid 4) 성기포진의전염감소 - 연간 9회이하로재발하는면역기능정상인이성애 ( 異性愛 ) 성인 감염된성파트너는 Herpes Simplex Virus-2(HSV-2) 항체가음성인성적파트너에게전염을감소키시기위해 500mg qd 복용 안전한성생활 ( 특별히콘돔을사용 ) 이유지되어야하고, 병소가나타났을경우에는성적접촉을피해야한다. 5) 거대세포바이러스감염의예방 (12세이상) - 2000mg qid - 이식후 72시간내에혹은복용이가능하자마자투여시작 - CLcr 에따라투여량감소, 투여기간은대개 90일 6) 구순포진 (12세이상 ) - 권장용량 2000mg bid q12hr 1일간투여 - 구순포진의초기증상 ( 예. 저림, 가려움, 화끈거림 ) 이나타나지마자투약 - 386 -
투석시 약물용량 소아 : 이약의사용에대한유용한자료없음 고령자 - 신기능이특별히손상된경우를제외하고는투여량조절불필요 HD : 4시간 sesssion 마다 33% 가량제거됨, 투석후투여 436)437) * PD : 이약의투여에대한정보없음 438) CAPD, CAVH 436)437)438) - 아시클로버의배설은혈액투석을받았을때보다적음 - 약동학변수는혈액투석을받지않는말기신질환환자와매우비슷 - 보조적인투약은 CAPD 또는 CAVHD 이후불필요 아래의 < 신질환시약물용량 > 참고 신질환자특이사항 신질환시 약물용량 438) 신기능장애환자 : 감량및신중투여 1) 대상포진치료, 성기포진치료, 예방및전염감소 : 적응증 CLcr (ml/min) 투여량 대상포진 15~30 1,000mg, bid 15미만 1,000mg, qd 성기포진치료 15미만 500mg, qd 성기포진억제 - 면역기능정상 - 면역기능저하 - 성기포진전염감소 - 혈액투석환자 15 미만 15 미만 15 미만 CLcr 15mL/min 미만일경우의투여량을따름 혈액투석이끝난후투여 2) 거대세포바이러스예방 : CLcr (ml/min) 투여량 75 이상 2,000mg, qid 50 이상 75 미만 1,500mg, qid 25 이상 50 미만 1,500mg, tid 10 이상 25 미만 1,500mg, bid 10 미만또는투석시 * 1,500mg, qd - 혈액투석환자 : 혈액투석이끝난후투여 250mg, qd 500mg, qd 250mg, qd - CLcr 을자주모니터링해야하며투여량을적절히조절해야함. - 특히이식후처음 10 일간은최적의투여량으로조절하기위하여 CLcr 을 매일모니터링할것이권장되며입원기간에는최소주당 2 회그이후에는 필요에따라서모니터링권장 3) 구순포진 436) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1652 437) Micromedex (Prod Info VALTREX(R) oral caplets, 2008) - 387 -
CLcr (ml/min) 투여량 30 이상 49 이하 1000mg, bid 10 이상 30 미만 500mg, bid 10 미만 500mg, qd 약물상호작용 상호작용약물 시메티딘, 프로베네시드 마이코페놀레이트모페틸 상호작용결과 아시클로버의신청소율감소및혈중농도증가하나, 아시클로버의치료지수가크므로투여용량조절불필요 이약을고용량투여할경우에, 과도한위산분비조절과뇨량감소치료를위하여, 주로신장을통해배설되는다른약물들과상호작용을일으키지않는대체약물고려가능 아시클로버와마이코페놀레이트모페틸의비활성대사체의혈장 AUC 증가 신장기능에영향을주는약물 ( 사이클로스포린, 타크로리무스 ) 이약의고용량 (4g/day 이상 ) 과병용투여할경우신기능 변화를모니터하는등주의 테오필린 이약의활성대사물질인아시클로버와병용에의해테오필 린의중독증상가능 438) 국내허가사항 - 388 -
156. Valganciclovir Hydrochloride 적정사용정보 ATC code [J05AB] Antivirals for systemic use / Direct acting antivirals / Nucleosides and nucleotides excl. reverse transcriptase inhibitors 분류번호 [06290] 기타의화학요법제 투여경로 경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량 439) 신질환시약물용량 AIDS 환자의 CMV 망막염치료 CMV 질환감염위험이있는고형장기이식환자 (CMV 양성인자로부터장기를 이식받는 CMV 음성환자 ) 에서 CMV 질환의예방 AIDS 환자의 CMV 망막염치료 1) 유도요법 - 활동성 CMV 망막염환자, 21 일간식사와함께 900mg bid 2) 유지요법 - 유도요법후또는비활동성 CMV 망막염환자 900mg qd - 식사와함께복용. 망막염이악화될경우, 유도요법반복 장기이식환자의 CMV 질환예방 - 900mg qd. 가능하면음식과함께복용 * 투석됨 * HD 를받고있는환자에는이약의투여가추천되지않음 * 신기능장애환자 : 신중투여 439) CLcr 에따라서용량조절 440)441) CLcr(mL/min) 유도용량 유지 / 예방용량 60 900mg bid 900mg qd 40~59 450mg bid 450mg qd 25~39 450mg qd 이틀마다, 450mg 10~24 450mg qod 주 2회, 1회 450mg 439) 국내허가사항 440) 국내허가사항 441) Micromedex (Prod Info VALCYTE(R) oral solution, oral tablets, 2010) - 389 -
약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 이약은대부분이간시클로버로빠르게전환됨, 간시클로버의약물상호작용이이약에서기대됨 이미페넴-실라스타틴프로베네시드지도부딘디다노신미코페놀레이트모페틸 (MMF) 잘시타빈트리메토프림 병용시경련보고 이점이위험성을상회할경우에만병용투여 신세뇨관분비에대한이들약물간경쟁 간시클로버신청소율감소, 약물노출증가 병용시, 간시클로버독성주의깊게모니터링 지도부딘혈중농도증가 간시클로버농도감소 지도부딘과간시클로버모두호중구감소증과빈혈을유발가능 용량조절없이권장용량대로병용투여시부작용을못견딜수있음 디다노신혈장농도계속증가 ( 생체이용율의증가또는대사의감소로부터야기됨 ) 간시클로버농도에대해임상적으로유의한영향은없었으나, 디다노신독성에대해환자를주의깊게모니터해야함 병용시신세뇨관배설에경쟁가능성 MMF의대사체인MPAG 및이약의농도상승유발기대, 미코페놀산 (MPA) 약물동태에는어떠한중대한변화도기대되지않으며 MMF의용량조절불필요 신장애환자의병용투여시, 이약의권장용량준수, 면밀한환자모니터링 MMF 및간시클로버모두호중구감소증, 백혈구감소증을일으킬가능성이있으므로, 부가적인독성에대해환자모니터링요함 간시클로버와잘시타빈병용후에임상적으로유의한어떠한약물동태학적변화관찰되지않음 발간시클로버와잘시타빈은말초신경병증유발가능성이있으므로환자모니터링요함 트리메토프림과경구간시클로버병용시임상적으로유의한어떠한약물동태학적상호작용도관찰되지않음 그러나두약제모두골수억제작용에대한독성가능성있으므로병용은치료의유익성이위험성을상회하는경우에만투여할것 - 390 -
댑손, 펜타미딘, 플루시토신, 빈크리스틴, 빈블라스틴, 골수, 고환, 피부및위장관점막의배아층과같이빠르게분화아드리아마이신, 암포테리신 B, 하는세포의복제를억제하는약제와발간시클로버병용투여핵산동족체및 hydorxyurea등시독성증가가능골수억제나신장해가 이점이위험성을상회할경우에만병용있을것으로알려진약물 싸이클로스포린의 trough농도비교시간시클로버는싸이클로스포린의약물동태에영향을미치지않음싸이클로스포린 그러나간시클로버투여시작후최대혈청크레아티닌치가증가됨 ( 경구-정제만해당 ) 간시클로버는신장을통해배설되므로, 간시클로버의신장크리어런스를줄이고그노출을증가시킬수있는약제와병용은 Cidofovir와 Foscarnet과같은신독성증가가능독성유발약제 Cidofovir와 Foscarnet과같은약제에의해유발되는신독성에의해간시클로버의신장클리어런스억제됨 ( 경구-용액용산제만해당 ) 간시클로버는신장을통해배설되므로, 간시클로버의신장크리어런스를줄이고그노출을증가시킬수있는약제와병용은핵산동족체등신장세뇨관에서의독성증가가능능동적분비경쟁적억제제 핵산동족체등신장세뇨관에서의능동적분비경쟁적억제제에의해간시클로버의신장클리어런스억제됨 ( 경구-용액용산제만해당 ) - 391 -
157. Valproic acid, Valproate Sodium 적정사용정보 ATC code [N03AG] Antiepileptics / Antiepileptics / Fatty acid derivatives 분류번호 [01130] 항전간제 투여경로 경구, 주사 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 [ 발프로산나트륨 ( 경구 : 정제, 시럽제, 액제 ), 발프로산 ( 경구 : 캡슐 )] 간질 [ 결식발작 ( 소발작, 정신운동성발작및혼합발작 )] 과간질에뒤따르는성격, 행동장애의예방과치료 [ 발프로산나트륨 ( 경구 : 서방정, 서방캡슐 ), 발프로산및발프로산나트륨 ( 경구 : 서방정, 서방성과립 )] 간질 [ 결신발작 ( 소발작 ), 강직간대발작 ( 대발작 ), 간대성발작, 정신운동성발작및혼합발작 ] 과간질에수반되는성격 행동장애의예방과치료 양극성장애와관련된조증의치료 [ 발프로산 ( 주사 )] 발프로산제제의경구투여가일시적으로가능하지않은간질환자의치료 - 단독또는다른형태의발작과관련되어발생하는복합부분발작치료의단독요법및보조요법 - 단순신성발작 ( 소발작 ) 및복합결신성발작치료의단독요법및보조요법 - 결신성발작을포함하는여러형태의발작의보조요법 [ 발프로산나트륨 ( 주사제 )] 간질 [ 결신발작 ( 소발작 ), 부분발작 ( 초점발작 ), 정신운동성발작및혼합발작 )] 과간질에뒤따르는성격, 행동장애의예방과치료 수술후및외상후의발작 발프로산나트륨 [ 경구 : 정제 ] 성인, 1일 400~1,200mg 2~3회분할 PO [ 경구 : 시럽제, 액제 ] 성인 : 초회량 5~10mg/kg PO, 4~7일마다 5mg씩증량 성인유지량 20mg/kg/day, 소아유지량 20~30mg/kg/day [ 경구 : 서방정, 서방캡슐 ] 간질과간질에뒤따르는성격, 행동장애의예방과치료 - 성인, 발프로산나트륨으로서초회량 5~10mg/kg PO - 4~7일마다 5mg씩증감 - 유지량, 성인 20mg/kg/day, 소아 20~30mg/kg/day - 1일 2회식후나식간분복 양극성장애와관련된조증의치료 - 성인 : 발프로산나트륨으로서 20mg/kg/day - 혈중발프로산나트륨농도가 50~125μg /ml에도달하도록용량조정 - 392 -
- 1일최대용량 60 mg/kg [ 주사 ] 성인보통 400~800mg( 최고 10mg/kg) 을지속적이거나반복적으로 3~5분에걸쳐천천히 IV, IV 후 1일최대투여량 2500mg 소아 20~30mg/kg/day, 40mg/kg 까지증량가능하나혈중발프로산농도의측정이가능한경우에한함 노인은원칙적으로성인의투여방법에준하되용량은간질발작이조절되는범위에서결정 발프로산 [ 경구 : 캡슐 ] 초회량 15mg/kg/day 발작이억제되거나또는증량에따른부작용이나타나지않을때까지 1주일간격을두고 5~10mg/kg/day 까지증량 1일최대투여량 30mg/kg/day 1일최대투여량이 250mg을초과하면분할투여 [ 주사 ] IV 용도로쓰임 경구용발프라산제제가임상적으로가능하면즉시경구영제제로전환 혈장농도모니터링과용량조절이필요할수있으나, 경구용제품과동일한빈도로 30분정맥주입 (20mg/ 분이하 ) 으로투여함 복합부분발작 (10세이상소아및성인에게투여가능 ) 1) 단독요법 ( 시작요법 ) - 초회량 10~15mg/kg/day, 매주 5~10mg/kg까지증량 - 최적의임상반응은 60mg/kg/day 이하에서나타남 - 만족할만한임상반응나타나지않으면혈중농도가일반적인정되는치료혈장농도 (50~100μg/mL) 범위에있는지를측정함 2) 단독요법으로의전환 - 다른항간질약투여했던환자에게이약대체투여경우단독요법과동일한 1회투여량및투여계획에따라투여 - 다른병용투여항간질약의용량은보통 2주마다약 25% 씩감소하며이약으로전환하는것과동시에또는용량감소에따른발작우려있는경우이약투여 1~2주후부터용량감소시작함 3) 보조요법 - 기존의다른치료법에이약을위단독요법의 1일투여량및투여계획과동일하게추가가능 - 1일총투여량이 250mg을초과하면분할투여 단순및복합결신성발작 - 초회량 15mg/kg/day - 발작이억제되거나증량에따른부작용이나타나지않을때까지 1주간격을두고 5~10mg/kg/day까지증량 - 393 -
- 최대 1일권장량 60mg/kg/day - 1일총투여량이 250mg을초과하면분할투여 대체요법 - 경구용발프로산제제를투여받은환자를이약으로전환시이약의 1일총투여량은경구용발프로산제품의총투여량과동일해야함 - 1일총투여량이 250mg을초과하면분할투여 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 발프로산및발프로산나트륨 [ 경구 : 서방형과립, 서방정 ] 간질 - 성인및소아 ( 체중 25kg이상 ) : 20~30mg/kg/day, 1~2회분할 PO - 20~30mg/kg/day로간질발작조절이잘되면 1일 1회투여가능 - 다른항간질약을투여받고있는환자 : 2주에걸쳐천천히증량현재사용하는다른항간질약은발작조절에유의하면서감량 - 다른항간질약을투여받지않은환자 : 1주에걸쳐 2~3일간격으로용량을점진적으로증가 양극성장애 - 초기용량 : 성인발프로산나트륨 20mg/kg, 1일 1~2회분할 PO - 유지용량 : 권장유지용량은발프로산나트륨 1일 1,000mg~2,000mg - 혈중발프로산염농도가 50~125μg /ml에도달하도록용량조정 - 1일최대투여량 3,000mg * HD : 투석됨 442)443) 신부전환자 442) - 유리발프로산의혈중농도가증가하므로감량, 이때, 혈중농도모니터링결과가잘못인식될수있으므로임상모니터링결과에따라용량을조절하여야함, 신중투여 442) 국내허가사항 443) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 761-394 -
약물상호작용 상호작용약물상호작용결과경련유발약물, 간질역치를 낮추는약물 ( 예 : 대부분의 항우울제 ( 이미프라민계약물, 선택성세로토닌재흡수억제제 ), 신경이완제 ( 페노치아진, 뷰티로페논 ), 메플로퀸, 부프로피온, 트라마돌등 ) 카바페넴계, 모노박탐계 ( 메로페넴, 동시투여는신중히고려 위험성의심각성에따라권장되지않을수있음 베타미프론, 실라스타틴, 파니페넴, 병용투여및투여중단시, 임상적모니터링, 이약의혈중농도 이미페넴 ( 외삽법 ), 간질발작재발가능 ( 이약의혈중농도저하 ) 검사 아즈트레오남 ( 외삽법 )), 리팜피신 필요시발프로산염의용량조절권장 이약은발프로산으로대사됨동일한대사과정을거치는다른 발프로산의과량투여를막기위하여동일한대사과정을거치약물 ( 디발프로산염, 발프로미드 ) 는다른약물과병용투여하지않도록함 이미프라민항우울약은경련발작을유발할수있음 이미프라민항우울약 페노바르비탈 프리미돈 페니토인 병용투여시환자의상태를면밀히관찰한후, 항간질약의용량 조절 페노바르비탈의혈중농도를증가시킴 ( 간대사억제 ) 발프로산의혈중농도감소가능 ( 페노바르비탈에의한간대사 증가 ) 병용투여시에는처음 15 일동안환자의상태를면밀히관찰 하고만약진정작용이나타나면즉시페노바르비탈감량및혈 중농도체크 바르비탈염병용요법을받고있는모든환자는신경계독성을 면밀히모니터함, 바르비탈산염혈중농도측정및필요시바 르비탈산염감량 프리미돈혈중농도증가로부작용 ( 예, 진정작용 ) 악화 ( 장기투 여시없어짐 ) 발프로산혈중농도감소가능 ( 프리미돈에의한간대사증가 ) 병용투여초기에환자상태를면밀히관찰 진정작용이나타날경우감량및혈중농도모니터링 병용투여시발작의악화보고, 페니토인의용량은임상측면의 요구에따라조절, 페니토인의혈중농도를검사할때유리형의 농도도체크함 발프로산의혈중농도감소가능 ( 페니토인에의한간대사증 가 ) 임상적모니터링, 혈중검사, 필요시두항간질약의용량조절 - 395 -
발프로산나트륨의혈중농도감소 ( 임상반응과혈중농도에따라효소유도효과를가진항간질약 ( 페용량조절 ) 니토인, 페노바르비탈, 카르바마제 카르바마제핀의독성을증가시켜서임상독성이보고됨핀포함 ) 병용투여초기에임상모니터링권장, 필요시용량조절 단독투여에비해에토석시미드의제거반감기 25% 증가, 에토석시미드 총청소율 15% 감소, 서로의혈중농도변화를모니터링 유리된발프로산의혈장농도를선형적으로약 18% 까지용량펠바메이트의존적으로증가시킬수있음, 임상적및실험실적관찰. 병용투여및투여중단시필요하다면발프로산염의농도를조절함 라모트리진의간대사율저하 ( 반감기 26~70시간증가 ) 라모트리진감량투여라모트리진 병용투여시, 발진, 심각한피부반응 ( 리엘증후군 ) 위험증가 병용권장하지않음, 필요시면밀한임상모니터링지도부딘 지도부딘의독성증가가능 ( 혈중지도부딘농도증가 ) 발프로산의대사증가, 경련효과가짐메플로퀸 병용투여시간질성발작이일어날수있으므로병용하지않음 출혈경향증가가능 아스피린은발프로산의혈장단백결합을감소시킬수있음항응고제 ( 와파린 ), 아스피린 정기적인혈액응고상모니터링 발열및통증이있는경우, 특히유아에는아스피린을병용투여해선안됨시메티딘, 플루옥세틴, 에리스로마 발프로산나트륨의간대사감소, 혈중농도증가가능이신비타민 K 의존성인자에작용하는 프로트롬빈농도에대한면밀한조사실시항응고제신경이완제, 바르비탈계약물, 벤조디아제핀계약물 ( 디아제팜, 제시된상호작용약물의혈중농도를상승시켜그작용증강로라제팜, 클로나제팜등 ), 병용투여시환자의상태를면밀히관찰하고필요시용량조절 MAO 억제약물및항정신병약, 항우울약알코올 알코올의중추신경계억제작용의증가가능알코올을포함한간독성가능성이 간독성악화가능있는약물클로나제팜 결신발작의병력을가진환자에서결신상태의유발가능 주로발프로산염에기인하여고암모니아혈증또는뇌질환발현토피라메이트의위험성이있음, 치료초기및징후가나타날경우에더욱면밀한임상적및실험실적모니터링이요구됨코데인 대사와단백결합이영향받을수있음니모디핀 (PO 및외삽법에의한 혈중농도증가 ( 발프로산염에의한대사감소 ) 주사투여 ) 니모디핀의혈압강하효과증가가능 - 396 -
158. Valsartan 적정사용정보 ATC code [C09CA] Agents acting on the renin-angiotensin system / Angiotensin II antagonists, plain / Angiotensin II antagonists, plain 분류번호 [02140] 혈압강하제 투여경로경구 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 본태성고혈압 심부전 안지오텐신전환효소저해제에불내성 (intolerant) 인심부전 (NYHA class II~IV) 심근경색후의사망위험성감소 증상, 증후혹은방사선학적으로좌심실부전및 / 또는좌심실수축기능부전을가진임상적으로안정된환자에서의심근경색후사망위험성감소 본태성고혈압 - 권장용량은성별, 연령, 인종에상관없이 80mg qd - 식사중물과함께복용하거나식간에복용 - 가능하면매일같은시간 ( 예 : 아침 ) 에복용권장 - 혈압강하효과는 2주이내에점진적으로나타나며 4주이후최대효과 - 혈압조절이잘되지않는환자는 160mg까지증량하거나이뇨제병용가능 - 추가적인혈압강하가필요할경우, 최대 320mg까지증량가능 1) 75세이상의노인 : 40mg qd 로시작 2) 혈액내체액부족환자 ( 예 : 고용량의이뇨제복용환자로용량을감량할수없는경우 ) : 40mg qd로시작 3) 간손상자 : 경증및중등도간손상자는 40mg qd로시작 - 1일최대투여량 80mg - 중증의간손상자, 간경화환자, 담도폐색환자에게투여하지않음 4) 소아 : 안전성, 유효성미확립 심부전 - 권장개시용량 40mg bid, 1회 80mg 또는 160mg 까지증량가능 - 이뇨제병용투여시이뇨제의용량감소고려 - 1일최대투여량 320mg( 분할투여 ) - ACE 저해제및베타 차단제와의 3중병용투여는권장되지않음 심근경색후의사망위험성감소 증상, 증후혹은방사선학적으로좌심실부전및 / 또는좌심실수축기능부전을가진임상적으로안정된환자에서의심근경색후사망위험성감소 - 심근경색발현후 12시간이내에투여시작가능 - 권장개시용량 20mg bid로시작 - 이후수주에걸쳐이약을 1회 40mg, 80mg, 160mg을 1일 2회투여하는방식으로환자의내약성을고려하여증량 - 397 -
- 저혈압증상또는신부전이나타날경우감량고려 - 심근경색후다른투여법 ( 예 : 혈전용해제, 아세틸살리실산, 베타차단제및스타틴계열약물 ) 으로치료중인환자에게도투여가능 1) 경증및중등도의간손상자 : - 1일최대투여량 80mg - 1일 80mg 이상을투여하는경우, 용량증량시치료의유익성이위험성을상회하는지고려해야함 - 중증의간손상자, 간경화환자, 담도폐색환자인경우투여하지않음 2) 소아 : 안전성, 유효성미확립 투석시 약물용량 * 투여하지않음, 사용경험없음 444) * HD, CAPD : 투석되지않음 445) 신질환자특이사항 신질환시 약물용량 444) 본태성고혈압 - 경증의신손상자 (CLcr : 20~50mL/min) : 용량조절불필요 - 중등도신손상자 (CLcr : 10~20mL/min) : 40mg qd 로시작 - 중증의신손상자 (CLcr : 10mL/min 미만 ) 및투석환자 : 투여하지않음, 사용경험없음 심근경색후의사망위험성감소 증상, 증후혹은방사선학적으로좌심실부전및 / 또는좌심실수축기능부전을가진임상적으로안정된환자에서의심근경색후사망위험성감소 - 경증및중등도신손상자 ((CLcr 10mL/min이상 ) : 용량조절불필요 - 중증의신손상자 ((CLcr 10mL/min 미만 ) 및투석환자 : 투여하지않음, 사용경험없음 444) 국내허가사항 445) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 762-398 -
약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 칼륨보존형이뇨제 ( 스피로노락톤, 트리암테렌, 혈중칼륨농도가증가하거나심부전환자에서혈중크레아티아미로라이드 ) 닌농도가증가할수있으므로병용이필요한경우주의가요칼륨보충제또는칼륨함유염류제망됨등 이약의항고혈압효과감소가능 NSAID의병용은특히신장기능이나쁜환자에서급성신부전을포함한신기능악화위험의증가와혈청칼륨증가를초래할비스테로이드성소염제 (NSAID) 수있음 병용투여시노인환자에서주의, 병용요법시작후주기적으로적절히수분을공급하고신장기능모니터링을고려해야함 리튬과안지오텐신전환효소 (ACE) 저해제를병용투여했을때혈청리튬농도및독성의가역적증가가보고되었으며매리튬우드물게 ARB( 안지오텐신 II 수용체차단제 ) 에서도보고됨, 병용요법이반드시필요하다고판단되는경우에는병용투여를하는동안혈청리튬농도의모니터링이권장됨 - 399 -
159. Vancomycin Hydrochloride 적정사용정보 [J01XA] Antibacterials for systemic use / Other antibacterials ATC code / Glycopeptide antibacterials 분류번호 [06110] 주로그람양성균에작용하는것투여경로경구, 주사 [ 캡슐제 ] 포도구균에의한소장결장염및클로스트리듐다이피셀에의한항생물질관련위막성대장염 [ 주사 ] 유효균종 - 연쇄구균, 포도구균, 클로스트리듐다이피셀, 디프테로이드균효능효과 적응증 - 심내막염, 골수염, 관절염, 복막염, 수막염, 화상 수술창등의표재성 2차감염증 - 폐렴, 패혈증, 폐농양, 농흉 - 페니실린계및세팔로스포린계항생물질로치료가되지않는중증감염증 - 소장결장염및클로스트리듐다이피셀에의해야기된항생물질관련위막성대장염 ( 경구투여로치료 ) 국내 허가 사항 용량용법 [ 캡슐제 ] 성인 - 반코마이신으로서 1일 500mg( 역가 ) 분할하여 7~10일간 PO - 중증, 1일 2g( 역가 ) 3~4회분할사용가능, 1일최대투여량 2g 소아 - 40mg( 역가 )/kg/day 3~4회분할 7~10일간 PO - 1일최대투여량 2g, 연령, 증상에따라적절히증감 [ 주사 ] 성인 - 반코마이신으로서 500mg( 역가 ) 을 6시간마다또는 1g( 역가 ) 을 12시간마다 IV infusion 소아 : 10mg( 역가 )/kg/day q6hr IV - 유아, 신생아 : 1회 10~15mg( 역가 )/kg q12hr IV 초기용량 : 1회 15mg/kg 권장 생후 1주일의신생아, 10mg( 역가 )/kg q12hr IV 이후생후 1개월까지 q8hr IV - 포도구균에의한심내막염에는 3주이상투여하는것이바람직함 소장결장염및클로스트리듐다이피셀에의해야기된항생물질관련위막성대장염치료를위한경구투여 - 다른유형의감염에대해서는경구경로로효과없음, 전신감염의경우 IV - 성인 1일 500~2000mg 3~4회분할 7~10일간투여 - 400 -
신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 446) - 1 일최대투여량 2g - 적절한용량을약 30g 의물에희석하여 PO 가능 - 희석된용액은비강영양튜브를통해투여가능 - 연령, 체중, 증상에따라적절히증감 < 투여시주의사항 > - 간헐주입 : 조제된주사액을적어도 60 분이상에걸쳐서 IV infusion - 계속주입 : 간헐주입이어려울경우에만사용, 조제된주사액을 24 시간이상 천천히 IV infusion - 5mg/mL 이하의농도로 10mg/min 이하의속도로투여하는것이권장됨 - 체액제한이필요한특정환자들에게는최대 10mg/mL 의농도가사용될수있 음, 고농도사용시주입과관련한이상반응의위험증가가능 * 투석에의해서는잘제거되지않음, 폴리설폰수지를사용한혈액여과및 혈액관류는이약의청소율을증가시킨다는보고가있음 446) HD : 거의투석되지않음 (0~5% 투석됨 ) 부하용량 15~20mg/kg 투여후, 매번투석이후에 500mg~1g 을투여. ( 투석막의타입과투석액의관류속도에따라용량정함 ) 447) CAPD : 투석되지않음. 448) - 복막투석액을통하여투여시 : 15~30mL/L 투여 - 전신적으로투여시 : 용량초기 1g. 그후 48~72 시간마다농도를모니터링 하면서 500mg~1g 투여 447) CRRT : 청소율을증가시킴, 대개보충용량필요 447) 신장애환자 : 용량감소가필요할수있음 * 신장애병력이있는환자 : 신기능의계속적인모니터링을반드시실시함 급성요폐증상등의신장애환자 : 배설이지연되어축적되므로혈증농도를모 니터링하는등신중투여 CLcr(mL/min) 반코마이신용량 (mg/day) 100 1545 90 1390 80 1235 70 1080 60 925 50 770 40 620 30 465 20 310 10 155 - 이표는신기능이거의정지된환자에게는유효하지않음 - 이러한환자들에게서신속한치료적혈청농도에도달하기위해 15mg/kg 의 초기용량을투여 - 안정적으로농도를유지하기위해필요한용량은 1.9mg/kg/day 뚜렷한신부전이있는환자 : 하루단위로투여하는것보다는며칠마다한번씩 250~1,000mg 의유지용량을투여하는것이더편리할수있음 무뇨증 : 매 7~10 일마다 1,000mg 권장 - 401 -
Reference Range 447) Therapeutic range - Peak : 20~40 μg /ml (SI unit : 14~27μmol/L) - Trough : 5~10 μg /ml (SI unit : 3.4~6.8μmol/L) Toxic range : > 80 μg /ml (SI unit : >54μmol/L) 약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 마취제 홍반, 히스타민양홍조, 저혈압, 천명, 호흡곤란, 두드러기, 가 려움등아나필락시양반응이증강될수있으나마취유도전 에이약을 60 분간투여함으로써감소가능 ( 주사제에만해당 ) 신경독성또는신독성을가질가능성이있는약물 ( 암포테리신 B, 아미노글리코사이드계항생물질, 병용투여또는연속적인전신및국소투여시이상반응등을바시트라신, 폴리믹신 B, 증강시킬수있으므로신중투여 ( 주사제에만해당 ) 콜리스틴, 비오마이신, 백금함유항악성종양제 ( 시스플라틴, 네다플라틴등 )) 항응고제 INR( 국제정상화비율 ) 의변화, 항응고활성의증가가보고됨 비록와파린과의상호작용이임상시험을통해밝혀지지않았지만 INR모니터링을실시하여야하고, 필요한경우경구용항응고제의용량을적절히조절함 446) 국내허가사항 447) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1661 448) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 763-402 -
160. Zaltoprofen 적정사용정보 ATC code 분류번호 [01140] 해열, 진통, 소염제 국내 허가 사항 투여경로경구 효능효과 용량용법 다음질환및증상의소염. 진통 - 만성관절류마티스, 변형성관절증, 요통증, 견관절주위염, 경견완증후군 수술후, 외상후및발치후의소염. 진통 통상, 성인 80mg tid PO 단회투여의경우 1 회 80~160mg PO 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 449) * 관련자료없음 * 중증의신장애환자 : 투여하지말것 * 신장애또는그러한병력이있는환자 : 신중투여 * 진행된신질환 - 통제된임상시험은실시된바없음 - 진행된신질환환자에대해서투여가권장되지않음 - 투여를개시해야한다면, 환자의신장기능에대해서면밀히관찰 약물상호작용 상호작용약물다른비스테로이드성소염진통제 (NSAIDs) ACE 저해제아스피린이뇨제 상호작용결과 이상반응의위험증가가능, 병용투여하지않음 비스테로이드성소염진통제에의해 ACE 저해제의항고혈압효과가감소될수있다는보고가있으므로, 병용투여시이러한상호작용을염두해둠 아스피린과의병용이비스테로이드성소염진통제의사용과관련된중대한심혈관계혈전반응의위험을감소시킬수있다는일관된증거는없음 다른비스테로이드성소염진통제와마찬가지로이약과아스피린의병용에의해중증의위장관계이상반응의발생위험이증가될수있으므로두약물의병용은일반적으로권장되지않음 이약의신장에서의프로스타글란딘합성억제에의해일부환자에서푸로세미드및치아짓계이뇨제의나트륨뇨배설효과가감소할수있음 신부전징후를면밀히관찰함 449) 국내허가사항 - 403 -
리튬메토트렉세이트뉴퀴놀론계항균제에녹사신톨부타미드와파린 비스테로이드성소염진통제는신장에서의프로스타글란딘합성억제에의해혈청리튬의농도를증가시키고리튬의신클리어런스를감소시킬수있음 리튬의독성징후를주의깊게관찰함 비스테로이드성소염진통제 (NSAIDs) 와의병용투여로신세뇨관에서메토트렉세이트의배설이지연되어치명적인메토트렉세이트의혈액학적독성증가가능하므로항암요법으로사용하는고용량의메토트렉세이트와는병용투여하지않으며, 저용량의메토트렉세이트와병용투여시신중투여 마우스를이용한동물실험에서뉴퀴놀론계항균제에녹사신과병용투여시경련을유발함, 병용투여하는경우, 용량조절등주의함 랫트의실험에서톨부타미드의혈당강하작용을증강하기때문에병용하는경우신중투여 위장관계출혈에대하여와파린과비스테로이드성소염진통제는상승작용을나타낼수있으므로두약물을함께사용하는환자는단독으로투여하는경우에비해중증의위장관계출혈의위험이높아질수있음 랫트의실험에서와파린의항응혈작용을증강하기때문에이것들의약제와병용하는경우는신중하게투여 - 404 -
161. Zofenopril Calcium 적정사용정보 ATC code [C09AA] Agents acting on the renin-angiotensin system / ACE inhibitors, plain / ACE inhibitors, plain 분류번호 [02140] 혈압강하제 투여경로경구 국내 허가 사항 효능효과 용량용법 고혈압 : 경도내지중등도의본태성고혈압 급성심근경색 : 심부전의증상또는징후유무에관계없이, 혈액동력학적으로안정하고혈전용해치료를받지않은환자 식사와무관하게복용가능, 환자의반응에따라용량조절 순응도개선을위해가능하면매일같은시간 ( 예 : 아침 ) 에복용권장 고혈압 - 다음용량을투여하기직전의혈압측정후에용량조절을결정 - 용량은 4주간격으로증가 1) 체액또는염류부족이없는환자 - 15mg qd로투여시작, 권장용량 30mg qd - 혈압조절이잘되지않는경우 1일최대 60mg을 1회또는 2회분할투여혹은이뇨제병용가능 2) 체액또는염류결핍이의심되는환자 - 초회투여시고위험군환자에서저혈압발생가능 - 체액및 / 또는염류부족치료하고 ACE 저해제투약 2~3일전부터이뇨제중단후 1일 15mg의용량으로시작 - 위의치료가불가능한경우 1일 7.5mg으로시작 - 중증의급성저혈압의고위험군환자, 초회투여및증량시최대혈압저하효과가관찰될때까지병원에서주의하면서관찰 3) 고령자 - 정상신기능을가진고령자 : 용량조절불필요 - CLcr이감소된 (45mL/min 미만 ) 고령자 : 7.5mg qd로투여시작 4) 간부전환자 - 경증 ~ 중등증의간부전환자 : 7.5mg으로투여시작 - 중증간부전환자 : 투여해서는안됨 급성심근경색 - 이약의투여시질산염제제, 아스피린, 베타차단제와같은적절한표준치료를받아야함 - 급성심근경색증상발생후 24시간내에다음과같이투여시작, 6주간치료지속 1일및 2일 : 12시간마다 7.5mg 3일및 4일 : 매 12시간마다 15mg - 405 -
신질환자특이사항 투석시약물용량 450) 신질환시약물용량 450) 5일이후 : q12hr 30mg - 치료시작후또는심근경색후 3일동안낮은수축기혈압 ( 120mmHg) 이관찰되는경우증량하면안됨 - 저혈압 ( 100mmHg) 이관찰되는경우최종내약용량으로치료지속 - 중증저혈압환자 ( 최소 1시간간격으로 2회측정된수축기말혈압이 90 mmhg 보다낮은경우 ) 인경우이약의투여중단 - 6주간투여한후환자의상태를재평가 - 좌심실기능부전또는심부전의징후가없다면투여중단 1) 75세이상의심근경색환자 : 신중투여 2) 간부전을동반한심근경색환자 : 안전성및유효성미확립, 투여하지말것 * 고속아크릴로니트릴설폰산나트륨막을이용한투석환자 - ACE 저해제를투여한경우안면부종, 홍조, 저혈압및호흡곤란과같은아나필락시양반응이투석시작후수분이내에나타날수있음, 투여하지말것 * 다른종류의투석막또는다른계열의고혈압약을사용권장 투석중인고혈압환자 : 3.75mg으로투여시작 * 혈액투석중인심근경색환자 : 안전성및유효성미확립, 투여하지말것 고혈압 - 경증의신부전 (CLcr> 45mL/min) 을동반한고혈압환자 : 용량조절불필요 - 중등도 ~ 중증신부전환자 (CLcr < 45mL/min) : 7.5mg으로투여시작 - 투석환자 : 3.75mg으로투여시작 * 급성심근경색 - 신부전또는투석중인심근경색환자 : 안전성유효성미확립, 투여하지말것 * 신장이식후환자 : 투여하지말것 신부전환자 - 신중투여, 감량이필요한경우가있음, 주의하여사용 - 치료동안및치료시작후처음몇주간면밀한신기능관찰 약물상호작용 상호작용약물특정한고투과막 ( 예, 아크릴로니트릴설폰산나트륨막 ) 을이용하여투석또는혈액여과를하거나덱스트란황산셀룰로오스를이용하여 LDL 분리반출법을하는경우 상호작용결과 심각한아나필락시양과민반응발생가능, 병용하지말것 이약과이러한음전하를띤투과막과의병용을피함 450) 국내허가사항 - 406 -
혈청칼륨을상승시키는약물 ( 스피로노락톤, 아밀로라이드, 트리암테렌등칼륨보존성이뇨제, 칼륨보급제등 ) 이뇨제리튬교감신경흥분제마취제마약성 / 향정신병약항고혈압약물시메티딘시클로스포린알로푸리놀인슐린, 경구용혈당강하제세포증식억제제, 면역억제제, 전신성부신피질호르몬제, 프로카인아미드비스테로이드성소염제제산제알코올 고칼륨혈증발생가능, 병용이권장되지않음 병용투여시혈청칼륨농도를신중히모니터링 ACE 저해제로치료개시후과도한혈압저하발생가능 추가적인용량증량시주의하여투여 혈청내나트륨농도정기적모니터링, 병용시주의 ACE 저해제와병용투여시, 리튬독성의위험 혈중리튬농도신중히모니터및용량조절 ( 리튬의배설을감소시켜혈중리튬농도증가 ) 병용시주의 이약의혈압강하작용감소가능, 병용시주의 주의깊게혈압을모니터 ACE 저해제는특정마취제의혈압저하효과증가가능 병용시주의 기립성저할압발생가능, 병용시주의 베타차단제, 알파차단제및이뇨제는 ACE 저해제의혈압저하효과증가가능, 병용시주의 저혈압의위험증가가능, 병용시주의 ACE 저해제와의병용투여로신부전의위험증가 병용시주의 ACE 저해제와의병용투여로과민반응의위험증가 병용시주의 다른 ACE 저해제와의병용투여에의해백혈구감소증의위험이증가된보고가있음 ACE 저해제와의병용투여로저혈당위험증가 병용시주의 ACE 저해제와의병용투여로백혈구감소증의위험증가 병용시주의 ACE 저해제에의한혈압저하효과감소가능 ACE 저해제의병용투여로신기능저하및혈청칼륨농도증가가능 ( 가역적 ) 특히신기능이손상된환자에서발생 ACE 저해제의생체이용률감소 혈압저하효과증가 - 407 -
162. Zolpidem Tartrate 적정사용정보 [N05CF] Psycholeptics / Hypnotics and sedatives ATC code / Benzodiazepine related drugs 분류번호 [01120] 최면진정제투여경로경구효능효과불면증 [ 일반정 ] 작용발현이빠름, 취침바로직전 PO 성인 : 1일권장량 10mg - 노인또는쇠약한환자들의경우효과에민감할수있기때문에권장량 5mg, 권장량을초과하여서는안됨 간손상으로대사및배설이감소될수있으므로, 노인환자들에서처럼특별한주의와함께용량을 5mg에서시작국내 65세미만의성인, 약물의순응도가좋으면서임상적반응이불충분한경우허가 10mg까지증량가능사항 치료기간은보통수일에서 2주, 최대한 4주까지다양, 용량은임상적으로적절한용량용법경우점진적으로감량 다른수면제들과마찬가지로, 장기간사용권장되지않음 1회치료기간은 4주를넘지않도록함 어린이에게는이약투여하지않도록함 [ 서방정 ] 이약의용량은개인별로정하여야함 성인 : 12.5mg qd 취침바로직전투여 1일최대량 : 12.5mg 65세이상의성인및간부전환자 : 6.25mg qd 취침바로직전투여 이약은분할또는분쇄해서는안되며, 씹어서복용하지않도록함 신질환자특이사항 투석시약물용량신질환시약물용량 * 투석되지않음 451)452)453)454) * 신장애환자 451)452)453) - 이약을반복적으로투여한말기신부전환자에대한자료는약동학변수에있어서약물의축적또는변화를입증하지못하였음 - 신손상환자에서용량조절은요구되지않지만, 긴밀한모니터링필요 451) 국내허가사항 452) Geriatric dosage handbook 13rd Edition, p. 1711 453) Micromedex (Prod Info Edluar(TM) sublingual tablets, 2009; Prod Info AMBIEN(R) oral tablets, 2008) 454) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 788-408 -
약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 알코올항정신병약, 수면제, 항불안 / 진정제, 마약성진통제, 항우울약, 항간질약, 마취제, 진정작용이있는항히스타민제 이약의진정작용증가가능, 병용하지않음 운전및기계조작능력에영향을미침 정신운동실행에대한상가적인효과입증 이약의중추신경계억제효과상승가능 병용시신중투여 마약성진통제의경우도취감이증가하여정신적의존성증가가능 시토크롬 P450 를억제하는약물들 졸피뎀과같은수면제들의작용증가가능 이트라코나졸리팜피신 (CYP3A4 유도인자 ) CYP3A4 저해제인케토코나졸플루마제닐 졸피뎀의 AUC 증가 병용투여할경우, 이약의약력학적효과감소가능 위약에비해이약의소실반감기연장, 총 AUC 증가 겉보기경구청소율 (apparent oral clearance) 감소 병용투여할경우일상적인용량조절은불필요하나 병용투여함으로써이약의진정효과증가가능 졸피뎀의진정 / 수면효과는플루마제닐에의해반전되었으나, 졸피뎀의약동학에서의유의한변화는없음 - 409 -
163. Zopiclone 적정사용정보 ATC code [N05CF] Psycholeptics / Hypnotics and sedatives / Benzodiazepine related drugs 분류번호 [01120] 최면진정제 투여경로 경구 국내허가사항신질환자특이사항 효능효과용량용법투석시약물용량신질환시약물용량 잠들기어려운불면증, 밤에자주깨는불면증, 새벽에잠이깨는불면증, 주위 환경에따른일시적불면증, 만성불면증, 정신장애에서오는 2 차성불면증 성인 : 7.5mg hs PO 고령자및쇠약환자 : 초회량 3.75mg hs PO 연령, 증상에따라적절히증감함 * HD, CAPD, CAVHD, CVVHD : 투석됨 455) * 신장애환자 : 신중투여 456) 신부전환자 - 이약및이약의대사체의축적은관찰되지않았음 - 초회량 3.75mg 으로시작권장 457) 약물상호작용 상호작용약물 상호작용결과 알코올중추신경억제제 ( 근이완제, 항정신병약, 신경이완제, 수면제, 항불안 / 진정제, 항우울제, 마약성진통제, 항간질약, 마취제, 진정성항히스타민제 ) 마취시, 이약을사용하는경우 Erythromycin(CYP3A4 억제제 ) 이약의진정효과더욱증가가능, 병용투여하지말것 중추신경억제작용이더욱증가가능 호흡억제발생가능, 감량등신중투여 이약은 CYP3A4에의해대사되므로이약의대사가억제되어 AUC 증가, 그에따라수면효과증가 455) The renal drug handbook 3rd Edition, p. 790 456) 국내허가사항 457) http://www.medicines.org.uk (Prod Info Zimovane 7.5mg & Zimovane LS 3.75mg film-coated tablets(r), 2009) - 410 -
CYP3A4 억제제 ( 예 : erythromycin, clarithromycin, ketoconazole, itraconazole, ritonavir) CYP3A4 유도체 ( 예 : 리팜피신, 카바마제핀, 페노바비탈, St. John's wort) 이약의혈장농도증가가능 CYP3A4 억제제와병용투여시이약의투여량을줄여야함 이약의혈장농도감소가능 CYP3A4 유도체와병용투여시이약의투여량을늘려야함 - 411 -
VII 수록의약품목록 ( 성분명별 ) 연번 성분명 페이지 1 Acarbose 44 2 Acetaminophen 46 3 Acyclovir 48 4 Alfuzosin Hydrochloride 51 5 Allopurinol 52 6 Alprazolam 54 7 Ambroxol Hydrochloride 56 8 Amikacin 57 9 Aminophylline 61 10 Amitriptyline Hydrochloride 64 11 Amlodipine 66 12 Amoxicillin 68 13 Anti-human Thymocyte Rabbit immunoglobulin 70 14 Aspirin( 기타의순환계용약 ) 71 15 Aspirin( 해열, 진통, 소염제 ) 73 16 Atenolol 75 17 Azathioprine 77 18 Azithromycin 79 19 Barnidipine Hydrochloride 83 20 Basiliximab 84 21 Benazepril Hydrochloride 85 22 Benzathine Penicillin G Hydrate 87 23 Bicalutamide 89 24 Buspirone Hydrochloride 91 25 Calcitriol 92 26 Calcium Acetate 95 27 Calcium Citrate 96 28 Candesartan Cilexetil 97 29 Captopril 99 30 Carbamazepine 102 31 Carboplatin 106 32 Cefaclor 108 33 Ceftriaxone 110 34 Celecoxib 113 35 Celiprolol Hydrochloride 116 36 Cetraxate Hydrochloride 118 37 Chlormadinone Acetate 119 38 Cilazapril 120 39 Cimetidine 122 40 Ciprofloxacin 124 41 Cisplatin 128 42 Codeine Phosphate Hydrate 130 43 Colchicine 131 44 Colistin Sodium Methanesulfonate 133 45 Cyclosporine 135 46 Cyproheptadine Hydrochloride 141 47 Desmopressin Acetate 142 48 Diclofenac 144 49 Diazepam 147-412 -
50 Digoxin 150 51 Dilazep Hydrochloride Hydrate 152 52 Diltiazem Hydrochloride 153 53 Domperidone 156 54 Doxazosin Mesylate 158 55 Doxycycline 160 56 Dried aluminum hydroxide gel 163 57 Dutasteride 164 58 Enalapril Maleate 165 59 Eprosartan Mesilate 168 60 Ethambutol Hydrochloride 169 61 Everolimus 170 62 Fenofibrate 173 63 Fenoverine 175 64 Fentanyl Citrate 176 65 Fluoxetine Hydrochloride 180 66 Fosinopril Sodium 183 67 Furosemide 185 68 Gabapentin 188 69 Ganciclovir 190 70 Gentamicin Sulfate 192 71 Gliclazide 195 72 Glimepiride 197 73 Hydrochlorothiazide 199 74 Hydroxychloroquine Sulfate 201 75 Hydroxyzine Hydrochloride 203 76 Imidapril Hydrochloride 204 77 Indapamide 206 78 Iobitridol 208 79 Iohexol 210 80 Iomeprol 214 81 Iopamidol 216 82 Iopromide 219 83 Iotrolan 222 84 Irbesartan 225 85 Isoniazid 227 86 Itraconazole 229 87 Ketorolac Tromethamine 233 88 Lansoprazole 236 89 Lanthanum Carbonate 239 90 Lercanidipine Hydrochloride 240 91 Levocetirizine Hydrochloride 242 92 Levofloxacin 244 93 Levosulpiride 248 94 Lisinopril 249 95 Lithium 252 96 Lorazepam 254 97 Losartan Potassium 256 98 Magnesium Oxide 258 99 Megestrol Acetate 259 100 Meloxicam 260 101 Methylprednisolone 263 102 Metoclopramide 267 103 Metolazone 269 104 Midodrine Hydrochloride 271-413 -
105 Minoxidil 272 106 Mizoribine 274 107 Moexipril Hydrochloride 276 108 Mycophenolate Mofetil 278 109 Mycophenolate Sodium 282 110 Nicorandil 284 111 Olmesartan Medoxomil 285 112 Omeprazole 287 113 Perindopril tert-butylamine 291 114 Pinazepam 294 115 Pioglitazone Hydrochloride 295 116 Pyrazinamide 298 117 Polystyrene Sulfonate Calcium 299 118 Potassium Citrate/Citric Acid 300 119 Precipitated calcium carbonate 301 120 Prednisolone 302 121 Propranolol Hydrochloride 306 122 Pyridoxine Hydrochloride 309 123 Quinapril Hydrochloride 310 124 Ramipril 313 125 Ranitidine Hydrochloride 318 126 Rifampicin 321 127 Rituximab 323 128 Rosuvastatin Calcium 326 129 Sevelamer hydrochloride 328 130 Sildenafil Citrate 330 131 Silodosin 332 132 Simvastatin 333 133 Sirolimus 336 134 Sodium Alendronate Hydrate 340 135 Solifenacin Succinate 342 136 Sorafenib Tosylate 344 137 Spironolactone 346 138 Sucralfate Hydrate 348 139 Sultamicillin 349 140 Tacrolimus 351 141 Tadalafil 356 142 Tamsulosin Hydrochloride 358 143 Telmisartan 359 144 Thiocolchicoside 361 145 Thioctic acid 362 146 Ticlopidine Hydrochloride 364 147 Tiropramide Hydrochloride 367 148 Tobramycin 368 149 Tolterodine Tartrate 372 150 Torsemide 374 151 Tramadol Hydrochloride 376 152 Triflusal 379 153 Trimethoprim&Sulfamethoxazole 380 154 Ursodeoxycholic acid 384 155 Valaciclovir Hydrochloride 386 156 Valganciclovir Hydrochloride 389 157 Valproic acid, Valproate Sodium 392 158 Valsartan 397 159 Vancomycin Hydrochloride 400-414 -
160 Zaltoprofen 403 161 Zofenopril Calcium 405 162 Zolpidem Tartrate 408 163 Zopiclone 410-415 -