Lexington Public Schools 146 Maple Street Lexington, Massachusetts 02420 Mary Ellen N. Dunn. Tel: (781) 861-2563 x206 Assistant Superintendent for Finance and Business Fax: (781) 861-2560 학부모 / 후견인께 : 어린이들은학습을위해건강에좋은음식이필요합니다. Lexington Public Schools 은수업이있는모든요일에건강에좋은급식을제공합니다. 아침은 $2.00 이며, 점심은 $3.25 입니다. 귀하의자녀는무상또는할인가격급식수혜자격이있을수있습니다. 할인가격의아침은 $0.30 이며, 점심은 $0.40 입니다. 1. 신청서는자녀마다작성해야하는가? 아닙니다. 무상또는할인가격급식혜택을받으려면신청서를작성해야합니다. 하지만귀하의가구내모든학생을위해무상및할인가격학교급식신청서를 1 부만작성하면됩니다. 완전하게작성하지않은신청서는승인되지않습니다. 그러므로필수정보는반드시기입하도록하십시오. 작성한신청서는아래로보내십시오. Debbie Harvey, Lexington Public Schools, 146 Maple Street, Lexington, MA 02420, 781-861-2563 x215. 누가무상급식을받을수있는가? MA SNAP 또는 MA TANF 혜택을받는가구의모든아동은귀하의소득에관계없이무상급식을받을수있습니다. 또한, 귀하의가구총소득이연방수혜자격소득지침의무상제한이내인경우, 귀하의자녀는무상급식을받을수있습니다. 2. 누가 Your children may qualify for free or reduced price meals if your household income falls within the limits on this chart. ELIGIBILITY CRITERIA FOR FREE AND REDUCED PRICE MEALS EFFECTIVE JULY 1, 2012 JUNE 30, 2013 Household Maximum Household Income Maximum Household Income Size Eligible for Free Meals Eligible for Reduced Price Meals Annually Monthly Weekly Annually Monthly Weekly 1 $14,521 $1,211 $280 $20,665 $1,723 $398 2 19,669 1,640 379 27,991 2,233 539 3 24,817 2,069 478 35,317 2,944 680 4 29,965 2,498 577 42,643 3,554 821 5 35,113 2,927 676 49,969 4,165 961 6 40,261 3,356 775 57,295 4,775 1,102 7 45,409 3,785 874 64,621 5,386 1,243 8 50,557 4,214 973 71,947 5,996 1,384 Each add l member +5,148 +429 +99 +7,326 +611 +141 Computing Current Income: The preferred method to evaluate income is to annualize all income. Annual Income Calculation Figure: = Weekly Income X 52 = Bi-Weekly Income (every 2 weeks) X 26 = Semi-Monthly Income (Twice a month) X 24 = Monthly Income X 12 3. 위탁아동은무상급식을받을수있는가? 그렇습니다. 위탁기관또는법원이법적책임을지는위탁아동은무상급식을받을수있습니다. 위탁가구에거주하는위탁아동은해당가구의소득에상관없이무상급식을받을자격이있습니다. 4. 노숙아동, 가출아동, 이주아동은무상급식을받을수있는가? 그렇습니다. 노숙아동, 가출아동또는이주아동의정의에부합하는아동은무상급식을받을자격이있습니다. 귀하의자녀가무상급식을받을것이라는통보를받지못한경우, Lexington Public Schools Homeless Coordinator, 781-861-2490 x234 에게전화또는이메일로연락하여수혜자격이있는지알아보십시오. 누가할인가격급식을받을수있는가? 귀하의가구소득이본신청서에표시된연방수혜자격소득차트의할인가격급식소득범위이내일경우귀하의자녀는할인가격급식을받을수있습니다. 5. 누가 이번학년도에우리아이의무상급식수혜자격이승인되었되었다는통신문을받았다. 그래도신청서를작성해야하는가? 받으신통신문을자세히읽고안내지침을따르십시오. 의문사항이있는경우학교 ( 전화번호 : Business Office, 781-861-2563 x215) 로문의하십시오. 6. 이번
우리아이의신청은지난해에승인을받았다. 그래도신청서를작성해야하는가? 그렇습니다. 귀하의자녀의신청은 1 년간, 즉해당학년도와이번학년도의처음며칠간만유효합니다. 학교에서귀하의자녀가새학년도에도여전히수혜자격이있다고통보를하지않은이상반드시새신청서를작성해서보내야합니다. 7. 우리 나는 WIC 혜택을받는다. 내자녀는무상급식을받을수있는가? WIC 에참여하는가구의아동들은무상또는할인가격급식수혜자격이있을수있습니다. 신청서를작성하십시오. 8. 나는 내가제공하는정보를검증할것인가? 그렇습니다. 서면증빙자료를보내도록요구받을수도있습니다. 9. 내가 현재수혜자격이없는경우나중에신청할수있는가? 그렇습니다. 학년도기간내에언제든지신청할수있습니다. 예를들어, 학부모또는후견인이실직한아동은해당가구의소득이소득제한금액아래로떨어지는경우무상및할인가격급식을받을자격이있을수있습니다. 10. 현재 나의신청에대한학교의결정에동의하지않을경우어떻게하는가? 귀하는학교관계자와상담해야합니다. 전화또는서면으로 Mary Ellen Dunn, Lexington Public Schools, 146 Maple Street, Lexington, MA 02420, 781-861-2563 x206, mdunn@sch.ci.lexington.ma.us 에연락하여청문회를요청할수도있습니다. 11. 나의 나의가구내에미국시민권자가아닌사람이있어도신청할수있는가? 그렇습니다. 귀하나귀하의자녀는미국시민권자가아니라도무상또는할인가격급식혜택을받을수있습니다. 12. 나의 나의가구구성원으로누구를포함시켜야하는가? 귀하는친척관계여부에상관없이 ( 예를들어조부모, 기타친척또는친구 ) 귀하의가구내에거주하며소득과가구지출을공유하는모든사람을포함시켜야합니다. 귀하는또한본인및귀하와함께생활하는모든자녀 / 아동을포함시켜야합니다. 만약경제적으로독립된사람 ( 예를들어귀하가지원하지않는사람, 귀하또는귀하의자녀 / 아동과소득을공유하지않는사람, 지출비율에따라가구지출을분담하는사람등 ) 과같이생활하는경우, 그런사람은포함시키지마십시오. 13. 나의 나의소득이항상일정하지않은경우에는어떻게하는가? 정상적으로받는금액을기입하십시오. 예를들어, 정상적으로매월 $1000 의소득이있지만지난달에일할기회를몇번놓쳐 $900 밖에벌지못하였더라도매월소득이 $1000 인것으로기입하십시오. 통상적으로잔업을하는경우포함하십시오. 하지만그냥때때로하는경우라면포함하지마십시오. 실직하였거나근무시간또는급여가줄어든경우에는현재의소득을기입하십시오. 14. 나의 우리는군인이다. 주택수당을소득에포함시켜야하는가? 기지외주택수당을받는경우반드시소득에포함시켜야합니다. 하지만귀하의주택이군인주택민영화계획의일부분인경우에는주택수당을소득에포함시키지마십시오. 15. 우리는 16. 내배우자는전쟁지역에배치되었다. 전쟁수당을소득으로인정하는가? 아닙니다. 만약기본급여외에전쟁지역에배치됨으로써전쟁수당을추가로받으며배치되기전에받지않았던경우에는전쟁수당을소득으로간주하지않습니다. 추가정보는학교에문의하십시오. 우리가족은추가도움이필요하다. 우리가신청할수있는다른프로그램이있는가? MA SNAP 또는기타보조혜택신청방법은귀하의현지보조사무소로연락하거나 866-950-3663 번으로문의하십시오. 17. 우리 기타의문사항이있거나도움이필요한경우, 781-861-2563 x215 번으로연락하십시오. Si necesita ayuda, por favor llame al teléfono: 781-861-2563 x215. Si vous voudriez d aide, contactez nous au numero: 781-861-2563 x215. 감사합니다. Mary Ellen Dunn Assistant Superintendent for Finance and Business MED/dh Richard B. Russell 전국학교급식법 (National School Lunch Act) 은본신청서에기입해야하는정보를요구합니다. 귀하는반드시해당정보를제공해야하는것은아니지만그렇지않을경우저희는귀하의자녀에대한무상또는할인가격급식을승인할수없습니다. 귀하는반드시이신청서에서명하는성인의사회보장번호마지막네자리숫자를기입해야합니다. 귀하가위탁아동을대신해서신청하거나보조영양지원프로그램 (SNAP), 빈곤가구임시지원 (TANF) 프로그램또는인디언보호지역식품분배프로그램 (FDPIR) 케이스번호또는귀하의자녀의기타 FDPIR 식별번호를기입하거나이신청서에서명하는성인이사회보장번호가없다고표시하는경우, 사회보장번호의마지막네자리숫자를기입하지않아도됩니다. 저희는귀하의자녀가무상또는할인가격급식혜택을받을자격이있는지결정하기위해, 그리고행정및급식프로그램실행에귀하가제공한정보를이용할것입니다. 저희는또한귀하가제공한정보를교육, 건강및영양프로그램담당기관과공유하여해당프로그램평가, 기금조성또는혜택결정을지원하거나, 감사인의해당프로그램검토, 법집행관계자가프로그램규정위반사례를조사하는데협력할수있습니다.
무차별성명서 : 본성명서는귀하가공정한대우를받지못했다고판단하는경우대처하는방법에대해설명합니다. 미연방법및미국농무부의방침에따라, 본기관은인종, 피부색, 출신국가, 성별, 연령또는장애여부를근거로한차별을금지합니다. 차별에관한불만사항을제기하려면 USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 번으로서신을보내거나무료전화 (866) 632-9992( 음성녹음 ) 번으로연락하십시오. 청각장애인또는언어장애인은전호번호 (800) 877-8339 또는 (800) 845-6136 ( 스페인어 ), 연방중계국 (Federal Relay Service) 을통해 USDA 로연락할수있습니다. USDA 는균등기회제공자및고용주입니다.
신청안내 가구구성원은귀하와함께거주하는아동또는성인입니다. 귀하의가구가 MA SNAP 또는 MA TANF 의혜택을받는경우, 아래지침을따르십시오. 파트 1: 가구내모든구성원의성명과각각의자녀가취학하는학교이름을기입합니다. 파트 2: MA SNAP 또는 MA TANF 혜택을받는가구내구성원 ( 성인포함 ) 의케이스번호를기입합니다. 파트 3: 이파트는건너뜁니다. 파트 4: 이파트는건너뜁니다. 파트 5: 양식에서명합니다. 사회보장번호의마지막네자리숫자는필요하지않습니다. 파트 6: 선택하는경우이질문에답합니다. 귀하의가구내에서누구도 MA SNAP 또는 MA TANF 혜택을받지않거나, 귀하의가구내에노숙아동, 이주아동또는가출아동이없는경우, 아래지침을따르십시오. 파트 1: 가구내모든구성원의성명과각각의자녀가취학하는학교이름을기입합니다. 파트 2: 이파트는건너뜁니다. 파트 3: 귀하가신청을하는아동중노숙아동, 이주아동또는가출아동이있는경우, 해당되는상자에표시하고 Lexington Public Schools Homeless Coordinator, 781-861-2490 x234 에게연락합니다. 파트 4: 가구내의아동이파트 3 에근거하여자격이없는경우에만이파트를작성합니다. 모든기타가구 의지침을참고합니다. 파트 5: 양식에서명합니다. 파트 4 를기입할필요가없는경우엔사회보장번호의마지막네자리숫자는필요하지않습니다. 파트 6: 선택하는경우이질문에답합니다. 위탁아동을위해신청하는경우, 아래지침을따르십시오. 가구내의아동이모두위탁아동인경우 : 파트 1: 모든위탁아동의성명과각각의아동이취학하는학교이름을기입합니다. 해당아동이위탁아동이라는상자에표시합니다. 파트 2: 이파트는건너뜁니다. 파트 3: 이파트는건너뜁니다. 파트 4: 이파트는건너뜁니다. 파트 5: 양식에서명합니다. 사회보장번호의마지막네자리숫자는필요하지않습니다. 파트 6: 선택하는경우이질문에응답합니다. 가구내의아동중일부만위탁아동인경우 : 파트 1: 가구내모든구성원의성명과각각의아동이취학하는학교이름을기입합니다. 아동을포함하여소득이없는사람은반드시 소득없음 상자에표시해야합니다. 해당아동이위탁아동인경우상자에표시합니다. 파트 2: 케이스번호가없는경우, 이파트는건너뜁니다. 파트 3: 귀하가신청을하는아동중노숙아동, 이주아동또는가출아동이있는경우, 해당되는상자에표시하고Lexington Public Schools Homeless Coordinator, 781-861-2490 x234 에게연락합니다. 그렇지않으면이파트는건너뜁니다. 파트 4: 다음지침에따라이달또는지난달의총가구소득을기입합니다. 첫째열 성명 : 소득이있는가구구성원의성명을기입합니다. 둘째열 총소득및수령횟수 : 각각의가구구성원에대해해당달에수령한소득유형을기입합니다. 수령횟수도기입해야합니다 1 주에한번, 2 주에한번, 1 달에두번또는 1 달에한번. 소득은반드시실제로수령하는금액이아닌총소득을기입합니다. 총소득이란세금과기타공제금을납부하기이전의소득입니다. 총소득금액은귀하의급여명세서나상사로부터알아볼수있습니다. 기타소득에있어서는, 웰페어, 자녀부양금, 위자료, 연금, 은퇴수당, 사회보장보충수입 (SSI), 재향군인혜택수당 (VA 혜택수당 ), 장애혜택수당등을각각열거하여금액을기입합니다. 모든기타소득 란에는근로자상해수당, 실업또는파업수당, 귀하의
가구에거주하지않는사람으로부터정기적으로받는금액과기타모든소득을기입합니다. SNAP, FDPIR, WIC, 연방교육수당이나, 위탁기관에서받은위탁수당을소득에포함시키지마십시오. 자영업인경우에만 근로소득 란에지출금액을제한소득을기입합니다. 이는귀하의비즈니스, 농장또는부동산임대소득을기입하는것입니다. 군인주택민영화계획에참여하거나전쟁수당을받는경우, 이러한수당을소득에포함시키지마십시오. 파트 5: 반드시성인가구구성원이이양식에서명하고사회보장번호의마지막네자리숫자를기입해야합니다 ( 사회보장번호가없는경우는해당상자에표시함 ). 파트 6: 선택하는경우이질문에응답합니다. WIC 가구를포함한기타모든가구인경우, 아래지침을따르십시오. 파트 1: 가구내모든구성원의성명과각각의자녀가취학하는학교이름을기입합니다. 아동을포함하여소득이없는사람은반드시 소득없음 상자에표시해야합니다. 파트 2: 케이스번호가없는가구는이파트는건너뜁니다. 파트 3: 귀하가신청을하는아동중노숙아동, 이주아동또는가출아동이있는경우, 해당되는상자에표시하고Lexington Public Schools Homeless Coordinator, 781-861-2490 x234 에게연락합니다. 그렇지않으면이파트는건너뜁니다. 파트 4: 다음지침에따라이달또는지난달의총가구소득을기입합니다. 첫째열 성명 : 소득이있는가구구성원의성명을기입합니다. 둘째열 총소득및수령횟수 : 각각의가구구성원에대해해당달에수령한소득유형을기입합니다. 수령횟수도기입해야합니다 1 주에한번, 2 주에한번, 1 달에두번또는 1 달에한번. 소득은반드시실제로수령하는금액이아닌총소득을기입합니다. 총소득이란세금과기타공제금을납부하기이전의소득입니다. 총소득금액은귀하의급여명세서나상사로부터알아볼수있습니다. 기타소득에있어서는, 웰페어, 자녀부양금, 위자료, 연금, 은퇴수당, 사회보장보충수입 (SSI), 재향군인혜택수당 (VA 혜택수당 ), 장애혜택수당등을각각열거하여금액을기입합니다. 모든기타소득 란에는근로자상해수당, 실업또는파업수당, 귀하의가구에거주하지않는사람으로부터정기적으로받는금액과기타모든소득을기입합니다. SNAP, FDPIR, WIC, 연방교육수당이나, 위탁기관에서받은위탁수당을소득에포함시키지마십시오. 자영업인경우에만 근로소득 란에지출금액을제한소득을기입합니다. 이는귀하의비즈니스, 농장또는부동산임대소득을기입하는것입니다. SNAP, FDPIR, WIC 또는연방교육수당소득을포함시키지마십시오. 군인주택민영화계획에참여하거나전쟁수당을받는경우, 이러한수당을소득에포함시키지마십시오. 파트 5: 반드시성인가구구성원이이양식에서명하고사회보장번호의마지막네자리숫자를기입해야합니다 ( 사회보장번호가없는경우는해당상자에표시함 ). 파트 6: 선택하는경우이질문에응답합니다.
무상및할인가격학교급식신청서 파트 1. 모든가구구성원 모든가구구성원의성명 ( 이름, 중간이름이니셜, 성 ) 각각의아동이취학하는학교이름 / 미취학아동일경우 해당없음 (NA) 으로표시합니다 위탁아동일경우표시합니다 ( 웰페어기관또는법원의법적책임 ) * 기입한아동이모두위탁아동일경우파트 5 로건너뛰어이양식에서명합니다. 소득이없는경우 없는 표시합니다 파트 2. 혜택 귀하의가구내구성원이 MA SNAP 또는 MA TANF Cash Assistance 혜택을받는경우, 해당구성원의성명과케이스번호를기입하고파트 5 로건너뜁니다. 이러한혜택을받는구성원이없으면파트 파트 건너뜁니다이러한혜택을받는구성원이없으면파트 3 으로건너뜁니다. 성명 : 케이스번호 : 파트 3. 귀하가신청을하는아동중노숙아동, 이주아동또는가출아동이있는경우, 해당되는상자에표시하고 Lexington Public Schools Homeless Coordinator, 781-861-2490 x234 에게연락합니다. 노숙아동 이주아동 가출아동 파트 4. 가구총소득. 반드시금액과수령횟수를기입해야합니다. 1. 성명 2. 총소득및수령횟수 ( 소득이있는가구구성원만 기입합니다 ) 공제금이전의근로소득 웰페어, 자녀부양금, 위자료 연금, 은퇴수당, 사회보장수당, SSI, VA 혜택수당 모든기타소득 ( 예 ) Gildong Hong $199.99/1 주에한번 $149.99/1 주에두번 $99.99/1 달에한번 $50.00/1 달에한번
파트 5. 서명및사회보장번호의마지막네자리숫자 ( 반드시성인이서명해야함 ) 반드시가구내성인구성원이신청서에서명해야합니다. 파트 4 를작성한경우, 양식에서명하는성인은자신의사회보장번호마지막네자리숫자도기입하거나 사회보장번호가없음 상자에표시해야합니다.( 이페이지뒷면의성명서를참고하십시오.) 본인은이신청서에기입된정보가모두사실이며모든소득도기입되었다는것을확인 ( 약속 ) 합니다. 본인은학교당국이본인이제출한정보를근거로연방기금을받을것임을이해합니다. 본인은학교관계자가이정보를확인 ( 검증 ) 할수있음을이해합니다. 본인은또한의도적으로허위정보를제공할경우, 본인의자녀가급식혜택을상실할수있으며본인이기소될수있다는점도이해합니다. 이곳에서명 : 인쇄체성명 : 일자 : 주소 : 전화번호 : 시 : 주 : 우편번호 : 사회보장번호마지막네자리숫자 : * * * - * * - 사회보장번호가없음 파트 6. 아동의인종및민족정체성 ( 옵션 ) 한가지인종선택 : 한가지또는그이상민족정체성선택 : 히스패닉 / 라틴아메리카계 비히스패닉 / 라틴아메리카계 아시아계 미국인디언또는알래스카원주민 흑인또는아프리카계미국인 백인 하와이원주민또는기타태평양제도인 이부분은기입하지마십시오. 학교당국전용입니다. Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24 Monthly x 12 Total Income: Per: Week, Every 2 Weeks, Twice A Month, Month, Year Household size: Categorical Eligibility: Date Withdrawn: Eligibility: Free Reduced Denied Reason: Temporary: Free Reduced Time Period: (expires after days) Determining Official s Signature: Date: Confirming Official s Signature: Date: Verifying Official s Signature: Date:
MEDICAID/SCHIP 와정보공유 학부모 / 후견인께 : 귀하의자녀가무상또는할인가격급식혜택을받는경우, 그들은 Medicaid 나주아동건강보험프로그램 (SCHIP) 을통해저렴한비용으로건강보험에가입할수도있습니다. 건강보험이있는아동들은정기건강검진을더자주받을수있기때문에병으로인해학교수업에결석할가능성이줄어듭니다. 건강보험은아동의복지에매우중요하기때문에, 귀하가저희에게반대의사를알리지않는경우저희는법에따라 Medicaid 및 SCHIP 에귀하의자녀가무상또는할인가격급식혜택을받을자격이있다는점을통보할수있습니다. Medicaid 와 SCHIP 는해당프로그램에가입자격이있는아동을확인하는데에만이러한정보를사용합니다. 프로그램관계자는귀하에게연락하여자녀를프로그램에등록시키도록제안할수있습니다. 무상및할인가격학교급식신청서를작성하더라도건강보험에귀하의자녀를자동적으로등록시키는것은아닙니다. 저희가 Medicaid 또는 SCHIP 와귀하의정보를공유하지않기를원하는경우, 아래양식을작성한후제출하십시오.( 이양식을제출하더라도귀하의자녀의무상또는할인가격급식수혜자격에는변동이없습니다.) 아니요! 나는내가무상및할인가격학교급식신청서에제공한정보를 Medicaid 또는주아동건강보험프로그램과공유하는것을원하지않습니다. 아니요 에표시한경우, 귀하가다음아동에대해제공한정보가공유되지않도록보장할수있도록아래양식을기입하십시오. 학부모 / 후견인서명 : 일자 : 인쇄체성명 : 주소 : 추가정보는 Business Office 에게연락하거나 ( 전화번호 : 781-861-2563 x215, dharvey@sch.ci.lexington.ma.us 로이메일을보내십시오. 이양식을까지 Lexington Public Schools, Attn: Debbie Harvey, 146 Maple Street, Lexington, MA 02420 ( 으 ) 로보내십시오.
기타프로그램과정보공유 학부모 / 후견인께 : 저희는귀하가시간과노력을줄일수있도록귀하가무상및할인가격학교급식신청서에제공한정보를귀하의자녀가수혜자격이있을수있는기타프로그램과공유할수있습니다. 다음프로그램의경우, 저희는반드시귀하의정보를공유할수있다는허가를귀하로부터받아야합니다. 귀하가이양식을제출하더라도귀하자녀의무상또는할인가격급식수혜자격에는변화가없습니다. 예! 그렇습니다. 나는학교관계자가내가무상및할인가격학교급식신청서에제공한정보를 Medicaid 와공유하는것을원합니다. 예! 그렇습니다. 나는학교관계자가내가무상및할인가격학교급식신청서에제공한정보를 Lexington Public Schools Financial Assistance Program 와공유하는것을원합니다. 예! 그렇습니다. 나는학교관계자가내가무상및할인가격학교급식신청서에제공한정보를 Guidance Office 와공유하는것을원합니다. 위의상자중일부또는전체에 예 를표시한경우, 아래에기입된아동에대한귀하의정보가공유되도록보장할수있도록다음양식을작성하십시오. 귀하의정보는 예 가표시된프로그램에한해서만공유됩니다. 학부모 / 후견인서명 : 일자 : 인쇄체성명 : 주소 : 추가정보는 Business Office 에게연락하거나 ( 전화번호 : 781-861-2563 x215, dharvey@sch.ci.lexington.ma.us 로이메일을보내십시오. 이양식을까지 Lexington Public Schools, Attn: Debbie Harvey, 146 Maple Street, Lexington, MA 02420 ( 으 ) 로보내십시오.