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1 STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES CALFRESH, 현금보조금및 / 또는 MEDI-CAL/ 건강보험프로그램신청서 장애가있거나본신청서작성에도움이필요한경우카운티복지부 ( 이하카운티 ) 에연락해도움을받으실수있습니다. 영어가아닌다른언어로말하거나읽거나쓰는것을원하면카운티에서도와드릴분을무료로배정해드립니다. 신청방법 CalFresh( 식품지원 ), 현금보조금 ( 캘리포니아주근로기회및자녀에대한책임또는난민현금지원 ), Medi-Cal( 건강보험 ) 및 / 또는기타헬스케어프로그램은이신청서를작성해신청할수있습니다. CalFresh 만을신청하는경우, 카운티에 CalFresh 신청전용신청서를요청하십시오. CalFresh 는귀가족의식료품구입비용을지원하는식품지원프로그램입니다. 건강보험프로그램만신청하는경우카운티에건강보험전용신청서를요청하면됩니다. 건강보험에는 Medi-Cal 용저비용보험, 저렴한비용의민간건강보험, 또는건강보험보험료를지불하는데도움이되는세금공제혜택등을포함할수있습니다. 건강보험프로그램만신청하는경우에는이신청서를사용하지마십시오. 또한 를방문해이러한각종프로그램을온라인상에서신청하실수도있습니다. 가급적신청서양식의모든항목을빠짐없이기재하십시오. CalFresh 신청서가처리되기위해서는최소한신청서에신청인의과주소를기입하고서명 ( 신청서 1 페이지 1 번질문 ) 하여카운티에제출해야합니다. 현금보조금의경우에는반드시신청서의 1 ~ 2 페이지의 1 항 ~ 5 항질문에답하고서명해야신청서가처리될수있습니다. 일반지원금 (General Assistance) 또는일반구제금 (General Relief) 신청은어느질문에답해야하는지카운티에문의하십시오. 해당프로그램에적용되는질문은그림 ( 이페이지상단에표시 ) 을보면알수있습니다. 현금보조금은달러표시, CalFresh 는쇼핑카트, 건강보험혜택은구급차그림이나와있습니다. 를들어, 현금보조금을신청하지않는사람은달러표시만있는질문들은응답하지않아도됩니다. 신청서는카운티에직접방문하거나우편, 팩스또는온라인으로제출하실수있습니다. 혜택수혜자격여부결정기한은귀하가서명한신청서가카운티에접수된날부터시작됩니다. 시설에입소한사람의기한은시설에서퇴소하는날부터시작됩니다. 그다음에해야할일 신청서에서명하기앞서수혜자의권리와책임 ( 프로그램규정페이지 ) 을읽습니다. 제출한신청서의내용을논하기위한인터뷰에반드시응합니다. 장애자의경우다른방법으로인터뷰를할수있습니다. 신청서에빠진부분이있으면인터뷰중에마저작성하실수있습니다. 귀하의수혜자격여부확인에필요한신청인의소득, 지출및기타상황에대한증빙자료를제출합니다. 소요기간 CalFresh 신청서처리는최대 30 일정도소요됩니다. 현금보조금과 Medi-Cal 의경우는최대 45 일까지걸립니다. 응급상황이면보조금이나건강보험혜택을즉시받을수있는지카운티에문의하십시오. 다음에해당하면달력일기준으로 3 일이내에 CalFresh 혜택을받으실수있습니다. 귀가구의월총소득 ( 공제이전소득 ) 이 150 미만이며, 갖고있는현금또는당좌 ( 체킹 ) 또는저축 ( 세이빙즈 ) 계좌잔고가 100 를넘지않는경우, 또는 귀가구의주택관련지출금 ( 월세 / 모기지및공과금 ) 이본인의월총소득과당좌및저축계좌잔고액을합친금액보다많은경우, 또는 이주형또는계절형농장노동자가구로당좌및저축계정잔고가 100 미만이고, 1) 수입이중단되었거나, 2) 수입이있지만앞으로 10 일내에들어올수입이 25 를넘지않을것으로상하는경우 다음의경우현금보조금을바로받을수있습니다. 노숙자 ( 홈레스 ), 퇴거통지또는월세를내지않으면집을비워달라는통지를받은경우, 또는 식료품이 3 일미만정도의분량만있는경우, 또는 유틸리티 ( : 전기, 수도 ) 가중단되었거나중단될정인경우, 또는 의복또는기저귀가충분하지않은경우, 또는 건강과안전에중요한그밖의응급상황에처한경우 정보페이지 - 본인자료를받아잘보관하십시오. SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) COVERSHEET PAGE 1 OF 2

2 카운티로하여금귀하의수혜자격여부를좀더신속하게결정하도록하려면질문 1 번, 6 번 ~ 9 번, 15 번, 24 번에빠짐없이답한후신청서와본인신분증빙자료 ( 있는경우 ) 를카운티에제출하십시오. 일반지원금또는일반구제금의경우, 소요기간과혜택을좀더빨리받는데필요한특정규정등은해당카운티에문의하십시오. 신청혜택승인 / 거부여부는카운티에서서신으로통보해드릴것입니다. 인터뷰시준비물 신청업무가지연되지않도록하려면인터뷰에오실때다음과같은증빙자료를가지고오십시오. 증빙자료를준비하지못했다하더라도반드시인터뷰에는참석하십시오. 증 빙자료를획득하는데도움이필요하면카운티에서도와드릴수도있습니다. 카운티는인터뷰중에신청서에기재된내용을확인하는한편, 귀하의수혜자격여부, 수혜할금 액등을판단하는데필요한질문을할것입니다. 수혜에필요한증빙자료 신분증 ( 운전면허증, 주정부발행 ID 카드, 여권 ) 현금보조금신청자전원의출생증명서. 거주지증빙자료 ( 임대계약서, 귀하의주소가인쇄된최근청구서 ) 보조금신청자전원의 SSN( 사회보장번호 )( 특정비시민권자에관한아래참고사항을참조할것 ) 가족전원에대한은행보유잔고 ( 최근은행잔고내역서 ) 지난 30 일간가족전원의근로소득 ( 최근급여내역서, 고용주가발행한근로증명서 ). 참고 : 자영업인경우, 소득과지출또는납세기록 불로소득 ( 실업수당, SSI, 사회보장수당, 재향군인수당, 자녀양육비, 산재보상금, 학교보조금또는융자, 임대소득등 ) 혜택을신청하는합법적비시민권자의경우에한해합법적이민자신분증빙자료 ( 외국인등록카드, 비자 ). 참고 : 가정폭력, 범죄기소또는불법매매를근거로이민자신분을신청하는특정비시민권자들의경우이러한증빙자료과 SSN( 사회보장번호 ) 이필요하지않을수있습니다. CalFresh 혜택을더받는데필요한증빙자료 주택관련비용 ( 월세영수증, 모기지청구서, 재산세청구서, 보험서류 ). 전화비및유틸리티 ( : 전기, 수도 ) 비용. 노령자 (60 세이상 ) 또는장애인가족에대한의료비. 가족이일을하거나, 구직중이거나, 교육 / 훈련또는학교에가거나, 필수근로활동에참여하기때문에발생하는자녀및성인돌봄비용. 귀가구구성원이지불하는자녀양육비. 건강보험혜택에필요한추가증빙자료 가족이이용할수있는모든직장관련건강보험에관한정보. 현재보유하고있는모든건강보험약관번호. 현금보조금혜택에필요한추가증빙자료 6 세이하아동에대한방접종증빙자료 귀하본인또는신청서상에포함되어있는사람이소유하고있는차량의차량등록증. 노숙자인경우노숙자인경우그사실을카운티에즉시알려주면신청서접수와귀하의사례와관련해카운티가보내는통지서를수령할수있는주소를찾도록도와드릴수있습니다. CalFresh 와현금보조금의경우, 노숙자란다음을의미합니다. A. 감독을받는보호시설, 사회복귀훈련시설또는그와유사한시설에체류하는사람 B. 다른사람, 가구구성원의집에 90 일이내로계속거주하는사람 C. 원래숙박용도로설계되지않은또는일반적으로사용하지않는장소 ( 복도, 버스정류장, 로비또는그와유사한장소 ) 에서잠을자는사람 정보페이지 - 본인자료를받아잘보관하십시오. SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) COVERSHEET PAGE 2 OF 2

3 권리및책임 귀하의책임은다음과같습니다. 수혜자격여부를판단하는데필요한모든정보를카운티에제공해야할책임 필요할때본인이보유하고있는정보의증빙자료를카운티에제공해야할책임 규정에따라변경사항을신고해야할책임. 무엇을, 언제, 어떻게신고해야하는지에관한정보는카운티에서알려드립니다. CalFresh ( 식품지원 ) 와현금보조금의경우본인가구의보고요건을충족하지않을경우사례가종결되거나혜택이감액내지지급중지될수있습니다. 카운티에서귀하의사례에필요하다고하면구직, 취직, 일자리유지또는다른활동에참여해야할책임 본인의사례가검토또는조사대상으로선정되는경우본인의수혜자격여부와혜택수준이맞게산정되었는지확인할수있도록카운티, 주또는연방담당자에게전적으로협조할책임. 이러한검토작업에협조하지않을경우혜택을상실할수있습니다. 수혜자격이없었던상태에서받은일체의현금보조금이나 CalFresh 혜택은반납해야할책임 귀하의권리는다음과같습니다. 본인의, 주소, 서명만기재해 CalFresh 에신청서양식을제출할권리 통역사가필요한경우주정부에서무료로통역사를제공받을권리 카운티프로그램의시행에직접관련된경우가아니면귀하가카운티에제출한정보를기밀로취급받을권리 카운티가수혜자격여부를결정하기전에는언제든지신청을철회할수있는권리 신청서를작성할때, 필요한증빙자료를얻을때, 그리고규정에대한설명이필요할때도움을요청할수있는권리 친절하고배려하며존중하는태도로대우받고, 차별받지않을권리 신속서비스 (Expedited Service) 수혜자격을충족하는경우 CalFresh 로부터 3 일이내에수당을받을권리 긴급보조금 (Immediated Need) 수혜자격을충족하는경우 CalFresh 로부터 1 일이내에현금보조금을받을권리 신청하면합리적으로타당한시간내에카운티인터뷰에응하고, CalFresh 의경우 30 일이내, 현금보조금과 Medi-Cal( 의료비지원 ) 의경우 45 일이내에수혜자격여부를결정받을권리 수혜자격결정에필요한증빙자료를카운티에제출하는데최소 10 일의여유기간을가질권리 카운티가 CalFresh 또는현금보조금을감액또는지급중단하는경우최소 10 일전에사전서면통지를받을권리 귀하가요청하는경우귀하의사례를카운티와논하고검토할수있는권리 본인의사례에관해카운티결정에이의가있는경우 90 일이내에주정부심의회를요청할수있는권리. 본인사례에대한조치가실행되기전에심의회를요청하는경우, 심의회가열리는날짜와혜택종료일중더빠른날까지해당혜택을받을수있습니다. 초과지급된혜택을환급해야하는일을방지하기위해심의회이후까지혜택을조정해줄것을카운티에요청할수있습니다. 행정법판사가귀하의승소로판결하는경우, 카운티는감액되었던일체혜택을귀하에게지불해야합니다. 본인의심의회개최권리에관해문의하거나법률지원소개에관해문의하려면수신자부담전화 번, 또는 TDD 를사용하는청각또는언어장애인의경우 번으로연락하십시오. 가까운법률지원또는복지권리사무소에서무료로법률지원을받을수도있습니다. 혼자가는것이내키지않으시면심의회에친구또는다른사람을동반할수있는권리 카운티의도움을받아유권자등록을할수있는권리 보고할의무가없는변경사항이라도, 본인의 CalFresh 또는현금보조금이증액될수있는경우보고할수있는권리 더많은액수의 CalFresh 혜택을받기위해본인가구의비용지출증빙자료를제출할수있는권리. 카운티에증빙자료를제출하지않을경우지출비가없다고말하는것과같습니다. 이경우 CalFresh 혜택을더받을수없습니다. 본인가구에지급되는본인의 CalFresh 혜택을다른사람에게양도하고자하는경우, 또는본인의 CalFresh 사례에도움이필요한경우 ( 지정대리인 ) 카운티에알릴수있는권리또한귀하는배우자또는부모로부터의료비지원을요청해받을권리를 Medi-Cal 기관에부여하게됩니다. 의료지원금을받기위해협조할경우본인이나자녀에게해가될수있다고생각하면이를 Medi-Cal 기관에알린후협조하지않아도됩니다. 본인자료를받아잘보관하도록하십시오. SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) PROGRAM RULES PAGE 1 OF 4

4 프로그램규칙및처벌수혜자격이없는데도불구하고 CalFresh, 현금보조금, Medi-Cal 을받기위해또는수혜자격이없는사람이해당혜택을받도록허위나틀린정보를제공하는경우또는고위로정보를누락시키는행위는범죄행위입니다. 본인이수혜자격이없었던상태에서받은혜택은반드시모두환급해야합니다. 고의로그러한행위를저지르고본인이수혜자격이없었던상태에서받은보조금이 950 를초과하는경우중죄로기소될수있습니다. CalFresh: 본인은본인이다음과같은행위를하는경우프로그램규정을고위로위반하는것임을이해합니다 ( 오른쪽칼럼참조 ). 정보를숨기거나허위로진술하는행위 다른사람의 EBT( 전자이체 ) 카드를사용하거나다른사람으로하여금내카드를사용하게하는행위 CalFresh 혜택으로알코올또는담배류를구입하는행위 CalFresh 혜택또는 EBT 카드를교환, 판매또는무상으로양도하는행위 마약과같은규제약물과 CalFresh 혜택을교환하는행위 CalFresh 혜택을추가로받기위해본인의신분및거주지정보를허위로기재하는행위 500 를초과하는 CalFresh 혜택교환, 매매또는 CalFresh 혜택을무기류, 탄약류또는폭발물과의교환해유죄판결을받은경우현금보조금을받기위해본인이 ( 오른쪽칼럼참조 )... 고의로프로그램규정을위반해유죄판결을받는경우 현금보조금규정을따르지않는경우 법정또는행정심의회에서특정유형의사기행위로유죄판결을받는경우 본인은다음의사실을이해합니다. 첫번째위반 - 12 개월간 CalFresh 혜택지급정지. 초과지불받은모든 CalFresh 혜택을환급해야함 두번째위반 - 24 개월간 CalFresh 혜택지급정지. 초과지불받은모든 CalFresh 혜택을환급해야함 세번째위반 - 영구적으로 CalFresh 혜택지급정지. 초과지불받은모든 CalFresh 혜택을환급해야함 최대 250,000 의벌금형, 또는최대 20 년간의징역형, 또는양쪽모두부과 첫번째위반 - 24 개월간 CalFresh 혜택지급정지 두번째위반 - 영구적으로 CalFresh 혜택지급정지 각위반행위에대해 10 년간 CalFresh 혜택지급정지 영구적으로 CalFresh 혜택지급정지 본인은다음의사실을이해합니다. 본인의현금보조금지급정지 최대 10,000 의벌금형및 / 또는최대 5 년간의유치장 / 교도소징역형부과 6 개월, 12 개월, 2 년, 4 년, 5 년또는영구적으로현금보조금지급정지 비시민권자를위한중요한정보 가족중에수혜자격이없는사람이있어도수혜자격이있는가족구성원을위해 CalFresh 혜택, 현금보조금또는건강보험을신청해받을수있습니다. 를들면, 이민을와수혜자격이없는부모가미국시민권자자녀또는수혜자격이있는이민자녀들을위해 CalFresh 혜택또는현금보조금을신청할수있습니다. 식품혜택을수혜해도가족의이민자신분에는아무런영향을미치지않습니다. 이민관련정보는개인정보로서기밀로유지됩니다. 수혜자격이있는비시민권자가혜택을신청할경우 USCIS( 미국시민권및이민국 ) 에그사람의신분을확인합니다. 연방법에따르면 USCIS 는사기사건의경우를제외하고해당정보를일체다른용도로사용할수없습니다. 옵트아웃혜택을신청하지않는비시민권자가족구성원 ( 들 ) 에대한이민관련정보, SSN( 사회보장번호 ) 또는해당서류등은제출하지않아도됩니다. 하지만카운티에서신청인의소득과재원을알아야만신청인가족을위한혜택여부를정확히결정할수있습니다. 카운티는혜택을신청하지않는사람에대한정보는 USCIS 에문의하지않습니다. SSN( 사회보장번호 ) 의사용 CalFresh 및현금보조금 : CalFresh 혜택또는현금보조금을신청하는사람에게 SSN 이있으면 SSN 을제출해야하고없으면 SSN 발급신청을했다는증빙자료 ( 를들어사회보장국에서보낸서신 ) 를제출해야합니다. 본기관은신청인이 SSN 을제출하지않는경우귀하또는귀가족의혜택을거부할수있습니다. 가정폭력피해자, 범죄기소증인, 밀거래피해자등, 혜택신청시 SSN 을제출하지않아도되는사람도있습니다. 건강보험혜택 /Medi-Cal: SSN 이있는사람으로서건강보험혜택을신청하기를원하는사람은 SSN 을제공해야합니다. 건강보험을원치않는사람도 SSN 을제공하면신청업무가빨리처리됩니다. 본기관에서는신청인의 SSN 을사용해건강보험수혜자격을판단하는데필요한소득이나기타정보를확인합니다. SSN 을받는데도움이필요하면 번으로전화하시거나 를방문하십시오 초과지급본인이받아야하는 CalFresh 혜택을초과해받은경우입니다. 카운티당국이실수로또는의도적으로지불한것이아니어도초과된지급금은환급해야만합니다. 혜택이감소되거나지급정지될수도있습니다. 귀하의 SSN 은법원, 기타징수기관, 또는연방정부의징수조치등을통해환급금을징수하는데사용될수있습니다. 본인자료를받아잘보관하도록하십시오. SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) PROGRAM RULES PAGE 2 OF 4

5 초과지불본인이받아야하는것보다현금보조금을초과해받은경우입니다. CalFresh 혜택과마찬가지로, 카운티당국이실수로또는의도적으로지불한것이아니어도초과된지급금은환급해야만합니다. 현금보조금이감액되거나지급정지될수있습니다. 귀하의 SSN 은법원, 기타징수기관, 또는연방정부의징수조치등을통해환급금을징수하는데사용될수있습니다. 보고모든수혜가구는반드시특정변경사항을보고해야합니다. 카운티는보고해야하는변경사항, 보고방법, 보고기한등을알려드립니다. 변경사항을보고하지않을경우혜택이감액되거나지급정지될수있습니다. 또한, 혜택을증액시킬수있는상황 ( 소득이줄어드는경우 ) 이발생한경우에도보고할수있습니다. 주정부심의회혜택신청이나현재받고있는혜택에대한조치에이의가있는경우주정부심의회를신청할권리가있습니다. 주정부심의회는카운티조치시행일로부터 90 일이내에신청해야하며, 반드시신청이유를말해야합니다. 카운티에서보낸승인또는거부통지서에이의를제기하는방법이나와있습니다. 해당조치가시행되기전에심의회를요청하면판결이날때까지동일한금액의현금보조금및 CalFresh 혜택을계속받을수있습니다. 개인정보보호법과공개신청서에는개인정보가기재됩니다. 카운티는이정보를사용해신청인의수혜자격여부를결정합니다. 이정보를제출하지않으면혜택신청이거부될수도있습니다. 신청인은자신이카운티에제출한모든정보를검토, 변경또는수정할권리가있습니다. 카운티는귀하가동의하거나연방법과주법에서허용하는경우를제외하고제 3 자에게신청인의개인정보를보여주거나제공하지않습니다. 카운티는소득및수입확인시스템 (IEVS) 을포함해컴퓨터매칭프로그램을통해신청인이제공한개인정보의진위여부를확인합니다. 이러한정보는프로그램규정의준수여부를모니터링하거나프로그램을관리하는데에도사용됩니다. 카운티는공식적인검토를위해이정보를다른연방및주정부기관과공유하거나, 법을피하기위해도주중인범인을체포하기위한목적으로법집행당국과공유하거나, 또는청구액징수조치집행을위해사설청구액징수기관과공유할수있습니다. 그리고 USCIS 에문의해혜택신청서를제출한가족의이민신분을확인할수도있습니다. 이들기관이카운티에제공하는정보는신청인의수혜자격여부와해당지불금에영향을미칠수있습니다. 카운티는신청서에기재된정보를갖고신청인의건강보험수혜자격여부를파악하고, 주정부와연방정부전자데이터베이스및국세청 (IRS), 사회보장국 (SSA), 국토안보부 (DHS) 및 / 또는소비자신고기관등의데이터베이스정보를사용해신청인이제출한정보를확인합니다. 정보가일치하지않으면카운티에서그에대한증빙자료를귀하에게요구할수있습니다. 비차별모든사람을평등하게대하고품위있게존중한다는것이캘리포니아주및카운티당국의방침입니다. 연방법규및미국농무부 (USDA) 정책에따라, 인종, 피부색, 출신국가, 성별, 나이, 종교, 정치적신념또는장애에따른차별은엄격히금지됩니다. 차별대우에대해민원을제기하려면, 거주지카운티의민권전담관 (Civil Rights Coordinator) 에게연락하거나, USDA 또는캘리포니아사회보장부 (CDSS) 에서면또는전화로연락해주십시오. USDA, Director Office of Civil Rights, Room 326-W Whitten Building 1400 Independence Ave. Washington D.C ( 음성및 TDD) CDSS Civil Rights Bureau P.O. BOX , M.S Sacramento, CA ( 수신자부담 ) USDA 는균등기회고용기관입니다. CalFresh 근로규정카운티는귀하를근로활동프로그램에배정할수있습니다. 본프로그램배정이자발적참여인지아니면의무적으로참여해야만하는것인지는카운티에서알려드릴것입니다. 본인에게배정된근로활동의무를수행하지않는경우혜택이감액되거나지급정지될수있습니다. 최근에직장을그만둔경우에는 CalFresh 수혜자격이없을수도있습니다. 본인의기록을받아잘보관하도록하십시오. SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) PROGRAM RULES PAGE 3 OF 4

6 CalWORKs(Welfare-to-Work) 에대한근로규정현금보조금을받는경우면제대상이아닌한반드시 Welfare-to-Work(WTW) 에참여해야합니다. 카운티에서귀하가 WTW 면제대상인지여부를알려드릴것입니다. 본인에게배정된활동을수행하지않는경우현금보조금이감액되거나지급정지될수있습니다. CalWORKs 지문채취 / 사진촬영모든현금보조금수령유자격성인가구구성원은반드시지문채취 / 사진촬영에응해야합니다. 이규정에협조해야할의무가있는사람이지문채취 / 사진촬영에응하지않는경우전체가구에대해혜택이전혀지급되지않습니다. 지문 / 사진은기밀정보이며, 복지혜택사기를방지또는처벌하는용도로만사용됩니다. 혜택을받는 / 사용방법 CalFresh 및현금보조금 : 카운티에서플라스틱으로된 EBT( 전자이체 ) 카드를우편으로또는직접제공합니다. 신청서가승인되면혜택금이카드에충전됩니다. 본인카드를받으면카드에서명하십시오. 현금인출기에서현금을인출하거나식품및 / 또는기타품목을구입할때필요한 PIN( 개인식별번호 ) 을설정해야합니다. EBT 카드를분실, 도난, 파손되는경우또는본인혜택을사용하기를원치않는누군가가귀하의 PIN 을알고있다고생각되는경우즉시 (877) 번또는카운티에전화로신고하고 PIN 을변경하십시오. 책임이있는모든성인과지정대리인은이러한문제발생시바로신고하는방법을알고있어야합니다. 귀하가 EBT 카드나 PIN 분실또는도난을신고하기전에귀하의계좌로부터인출된모든금액은재지급되지않습니다. 본인에게지급된 CalFresh 혜택은거의모든식품그리고본인소비목적으로식량을재배하는데필요한종자및식물구입에사용하실수있습니다. 알코올류, 담배류, 애완동물먹이, 특정종류의조리완료식품또는식품이아닌모든품목 ( 치약, 비누또는종이타월등 ) 은일체구입할수없습니다. CalFresh 혜택은대부분의식품점및기타식품판매업소에서사용할수있습니다. 현금보조금은대부분의업소및대부분의현금인출기에서사용가능합니다. 일부현금인출기는수수료를부과합니다. 또한 3 회이상부터수수료가부과되는현금인출기도있습니다. 본인거주지부근에서 EBT 를받는곳을확인하려면 또는 를방문하십시오. 또한수수료를부과하지않는현금인출기장소도확인할수있습니다. CalFresh 혜택은귀하와귀가족들만사용해야합니다. 귀하가받는현금보조금은귀하본인, 그리고현금보조금수혜자로승인받은가구구성원들에한해사용해야합니다. 귀하에게지급되는현금보조금은귀가족의기본적필요 ( 의식주등 ) 를충족하기위한것입니다. 그러므로자신의혜택을안전하게지키십시오. PIN 을다른사람에게알려주지마십시오. PIN 을 EBT 카드와함께보관하지마십시오. 귀하, 가구구성원, 귀하의지정대리인또는귀하가자발적으로귀하의 EBT 카드와 PIN 을제공한사람이귀하의 EBT 카드를사용하는경우, 이는귀하가동의한것으로간주해귀하의계좌에서인출된금액은재지급되지않습니다. Medi-Cal 및건강보험 : Medi-Cal 의경우 BIC( 혜택식별카드 ) 가발급됩니다. 카드를받으면카드에서명하고반드시필요한진료를받을때에만사용하십시오. 절대로 BIC 를버리지마십시오 ( 새로발급받은경우는제외 ). Medi-Cal 혜택이중단되더라도 BIC 는계속보관해두어야합니다. 현금보조금이나 Medi-Cal 을다시받게되면같은 BIC 를사용하실수있습니다. 귀하나가구구성원이아프거나진찰을받으러가는경우 BIC 를클리닉 / 병원에가지고가십시오. 귀하나가구구성원 ( 들 ) 이응급치료를받은경우, 응급치료가끝난후가급적빨리 BIC 를갖고의사를방문하십시오. 기타건강보험프로그램의경우, 해당보험사가발급하는보험플랜카드를받게됩니다. 일반지원금및일반구제금 : 일반지원금과일반구제금은자녀가없는성인을위한프로그램으로써카운티에서운영합니다. 둘중한프로그램을신청하면카운티에서귀하의권리와책임및규정을알려드릴것입니다. 본인자료를받아잘보관하도록하십시오. SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) PROGRAM RULES PAGE 4 OF 4

7 읽기쉽고선명하게복사할수있도록검정색이나파란색잉크를사용해정자체로답을기재하십시오. 질문 ( 들 ) 에답할때여백이모자라면다른용지에답을적어첨부해주십시오. 첨부한용지에어떤질문에대한답인지반드시표시해주십시오. 1. 신청인정보 성명 (, 가운데, 성 ) 다른 ( 결혼전성, 가명 / 별명등 ) 사회보장번호 (SSN)( 번호가있는사람이혜택을신청을하는경우 ) 집주소또는자택으로가는길안내 아파트호수 # 시 카운티 주 우편번호 우편주소 ( 상기주소와다른경우 ) 아파트호수 # 시 카운티 주 우편번호 본인은본신청에대한정보를이메일로받기를원합니다. 본인은본인사례에대한메시지를이메일로받기를원합니다. 자택전화직장전화 / 다른전화 / 메시지전화이메일주소 신청프로그램 CalFresh( 식품지원 ) 현금보조금 건강보험 (Health Coverage) 기타 장애로인해신청에도움이필요합니까? 노숙자 ( 홈레스 ) 입니까? ' ' 인경우, 노숙자라는사실을카운티에바로알리면, 신청서접수에사용할수있고귀하의사례와관련해카운티에서보내는통지서를수령할수있는주소를찾도록도와드릴수있습니다. ( 영어가아닌경우 ) 어느언어로읽기를원합니까? ( 영어가아닌경우 ) 어느언어로말하기를원합니까? 카운티에서통역사를무료로제공합니다. 청각장애인이거나청력에문제가있는경우여기네모칸에체크하십시오. 가구의총소득이 150 미만이고, 보유현금, 수표계좌및보통금잔고가 100 미만입니까? 가구의총소득과유동자산을합친금액이집세 / 모기지와유틸리티등을합친금액보다적습니까? 유틸리티서비스가중단되었거나공급중단통지를받았습니까? 식품이 3 일이내에떨어질것으로상됩니까? 유동자산이 100 를초과하지않는이주형 / 계절형농장노동자가구입니까? 식품, 의류, 의료서비스또는기타응급품목 ( 들 ) 을구하러가는데교통수단이필요합니까? 퇴거통지, 또는집세를내지않으면집을비워달라는통지를받았습니까? 기저귀또는추운날씨에필요한의류등필수의복이필요합니까? 임산부가있습니까? ' ' 인경우, 추정수혜자격자 (Presumptive Eligibility) 카드를발급받았습니까? 가구구성원중응급상황에처한사람이있습니까? ' ' 인경우네모칸에체크하십시오. 임신 긴급의료적도움아동학대가정내학노인학대기타건강이나안전을위협하는응급상황. 구체적으로설명 : 본인은위증 ( 사실과다른내용을기재하는것 ) 시처벌받는다는조건하에본신청서에서명함으로써다음을이해합니다. 본인은본신청서내용과본신청서에들어있는질문에대한본인의답변내용을직접읽었거나다른사람이읽어주는것을들었습니다. SAWS 2 Plus 의 1 페이지부터 17 페이지까지, 그리고부록 A 부터 E 까지본인이기재한모든답변내용은본인이아는범위내에서진실하고정확하며완전합니다. 본인은권리와책임 ( 프로그램규정 1 페이지 ) 을직접읽었거나다른사람이읽어주는것을들었고그내용을이해하고그에동의합니다. 본인은프로그램규정및처벌 ( 프로그램규정 2-4 페이지 ) 을직접읽었거나다른사람이읽어주는것을들었습니다. 본인은자격을얻기위해거짓또는허위진술또는사실을부정확, 감추거나제공하지않는행위는사기에해당되며틀린정보나사실이아닌정보를제공하는경우연방법에따라처벌될수있음을이해합니다. 사기행위를하는경우형사기소될수있고 / 또는일정기간동안 ( 또는평생 ) CalFresh 혜택또는현금보조금을수혜할수없음을이해합니다. 본인은혜택을신청하는가구구성원들의사회보장번호 (SSN) 또는이민자신분정보가연방법에따라적정정부기관과공유될수있다는사실을이해합니다. 본인은 Medi-Cal 기관에다른건강보험, 법적합의또는기타제 3 자로부터수령가능한금액을요청해받을수있는권리를부여합니다. 신청인, 돌보는친척 ( 또는성인가구구성원 / 지정대리인 */ 보호자 ) 의서명 * 지정대리인이있는경우다음페이지 2 항질문에답해주십시오. 날짜 배우자, 다른한쪽부모, 그밖에도움을받는성인, 또는등록된동성동거인의서명 날짜 SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) PAGE 1 OF 17

8 2. 가구의지정대리인귀하는 CalFresh를수혜하는데 18세이상의개인을대리인으로지정해도움을받을수있습니다. 이대리인은인터뷰에응해귀하의입장을대변하고, 양식작성을돕고, 쇼핑을대신해주며, 변경사항을대신보고할수있습니다. 이대리인이카운티에제출한정보로인해혜택이잘못지급될경우귀하가모든해당혜택을상환해야하며, 귀하가원치않았지만대리인이혜택을다써버린경우일체대체되지않습니다. 귀하가지정대리인인경우, 본인자신과신청인의신분증빙자료를카운티에제시해야합니다. 귀하의 CalFresh 사례를도울사람을지정하기를원합니까? ' ' 인경우다음항목을작성해주십시오. 승인지정대리인 지정대리인전화번호 귀하의가구를대신해 CalFresh 혜택을받고지출할사람을지정하기를원합니까? ' ' 인경우다음항목을작성해주십시오 : 전화번호 주소시, 주, 우편번호 2a. 건강보험지정대리인 귀하는신뢰할수있는사람에게귀하의건강보험신청에관해대신상의하고, 귀하의정보를볼수있고, 신청서의이부분에대해귀하를대신해행동할수있는권한을부여할수있습니다. 귀하는신청서의일부로건강보험과관련해대리인을지정하기를원합니까? 인경우부록 C 에해당정보를기재해주십시오. 3. 귀하또는귀가구구성원중에미국원주민 ( 인디언 ) 또는알래스카원주민이있습니까? ' ' 로답하고건강보험을신청하는경우부록 B로가서추가질문에답해주십시오. 인종 / 민족배경 인종및민족배경정보는선택사항입니다. 이정보는인종, 피부색또는출신국가에관계없이혜택이지급되도록하기위해요청하는것입니다. 귀하의답변은귀하의수혜자격또는해당금액에아무런영향을미치지않습니다. 본인에게해당되는사항에모두체크하십시오. 카운티는법에따라귀하의소속민족그룹과인종을기록해야할의무가있습니다. 카운티에본인의인종및민족배경정보를제공하기를원치않는경우이네모칸에체크하십시오. 귀하가입력하지않으면카운티에서시민권자통계용으로이정보를대신입력합니다. 인종배경 귀하는히스패닉, 라틴계또는스페인계출신입니까? 인종 / 출신민족 히스패닉또는라틴계출신인경우, 스스로어디출신이라고생각합니까? 멕시코인푸에르토리코인쿠바인기타 백인미국원주민 ( 인디언 ) 또는알래스카원주민흑인또는아프리카계미국인기타또는혼혈 아시아인 ( 체크하는경우아래에서하나이상선택 ): 필리핀인중국인일본인캄보디아인한국인베트남인아시아계인디언라오스인 그외아시아인 ( 구체적으로기재 ) 하와이원주민또는그외태평양섬사람 ( 체크하는경우아래에서하나이상선택 ): 괌사람또는차모로사람 사모아인 4. 인터뷰선택사항신청인은신청서내용을카운티와의논하고현금보조금또는 CalFresh 혜택을받으려면인터뷰에응해야합니다. CalFresh 인터뷰는본인이직접카운티에신청서를제출할시점에인터뷰를하거나직접인터뷰를원하는경우를제외하고대개전화로진행됩니다. 현금보조금은신청인이직접방문해인터뷰에응해야합니다. CalWORKs 와 CalFresh 를신청하는경우, CalFresh 인터뷰는정상업무시간중에 CalWORKs 와동시에실시됩니다. 직접방문해 CalFresh 인터뷰에응하기를원하는경우이네모칸에체크하십시오. 장애로인해다른편의조치가필요한경우이네모칸에체크하십시오. 하와이원주민 5. 기타프로그램가족중에정부지원 ( 불우가족을위한임시지원 [Temporary Assistance for Needy Families], 부족 TANF[Tribal TANF], Medicaid, 영양보충지원프로그램 [Supplemental Nutrition Assistance Program: 푸드스탬프 ], 일반지원금 / 일반구제금 [General Assistance/General Relief] 등 ) 을받았던사람이있습니까? ' ' 인경우, 해당인 : 받은곳 ( 카운티 / 주 )? ' ' 인경우, 해당인 : 받은곳 ( 카운티 / 주 )? SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) PAGE 2 OF 17

9 6. 가구정보 : 성인 가구내모든성인에대해아래정보를기재해주십시오. 건강보험혜택을신청하는경우, 귀하의세금신고서에포함되어있는성인은모두포함시키십시오. 현금보조금을신청하는사람으로서현금보조금을신청하는가족성인이한사람이상또는보조금을신청하는아동의부 / 모일경우부록 D 에가서추가질문에답하십시오. 신청대상자에비시민권자가포함되어있는경우, 추가질문 6e 와 6f 에도답해주십시오. 신청대상혜택 ( 각해당혜택에체크할것 ) CalFresh ( 식품지원 ) 현금보조금 Medi-Cal ( 의료비지원 ) 건강보험 없음 ( 성,, 가운데이니셜 ) 이사람은귀하와어떤관계입니까? 생년월일 성별 ( 남또는여 ) 미혼 혼인상태 기혼 별거 이혼 사별 전시간학생 ( 인경우체크표시 ) 장애인 ( 인경우체크표시 ) 혜택을신청하는각신청자별로아래질문에만답하십시오. 미국시민또는국적자 ( 또는에체크할것 ) ' ' 인경우 6e 번질문에답하십시오. 사회보장번호기입은혜택신청자가아닌구성원의경우선택사항입니다. 사회보장번호 (SSN) * 현금보조금에는일반지원금과일반구제금프로그램도포함됩니다. 6a. 6항질문에기재한사람전원의연락처가같습니까? 아닌경우해당개인의연락처정보를아래에적어주십시오. 같은경우다음질문으로가십시오. 성명 (, 가운데, 성 ) 집 ( 상세 ) 주소 아파트호수 # 시 주 우편번호 집전화번호 우편주소 ( 위주소와다른경우 ) 아파트호수 # 시 주 우편번호 직장 / 다른전화 / 메시지전화 이메일주소 ( 선택사항 ) 성명 (, 가운데, 성 ) 집 ( 상세 ) 주소 아파트호수 # 시 주 우편번호 집전화번호 우편주소 ( 위주소와다른경우 ) 아파트호수 # 시 주 우편번호 직장 / 다른전화 / 메시지전화 이메일주소 ( 선택사항 ) SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) PAGE 3 OF 17

10 사망 6b. 가구정보 : 자녀 가구내모든아동및청소년자녀에대해아래정보를기재해주십시오. 건강보험혜택을신청하는경우, 귀하의세금신고서에포함되어있는자녀는모두포함시키십시오. 신청대상자에비시민권자가포함되어있는경우, 추가질문 6e 와 6f 에도답해주십시오. 신청대상혜택 ( 각해당혜택에체크할것 ) CalFresh ( 식품구입비지원 ) 현금보조금 Medi-Cal ( 의료비지원 ) 건강보험 없음 ( 성,, 가운데이니셜 ) 귀하와어떤관계입니까? 생년월일 출생장소 성별 ( 남 / 여 ) 아동의부모중한사람또는양쪽모두에해당되는항목에모두체크할것 집에없음 실직 장애 없음 전시간학생 ( 인경우체크표시 ) 방접종은빠짐없이받았습니까? (' ' 인경우체크할것 ) 혜택을신청하는각신청자별로아래질문에만답하십시오. 미국시민또는국적자 (' ' 또는 ' ' 에체크표시 ) ' ' 인경우 6e 번질문에답하십시오. 사회보장번호는혜택신청자가아닌구성원의경우선택사항입니다. 사회보장번호 (SSN) 6c. 사회보장정보 지원을신청하는신청자는모두사회보장번호 (SSN) 를가지고있습니까? ' ' 인경우, 아래정보를기재해주십시오. 지원을신청하는모든신청자의 SSN 이필요합니다. 단, 가정폭력또는인신매매같은기타범죄의피해자인경우는외가적용됩니다. SSN 을발급받는데도움이필요한경우 번으로전화하거나 를방문하십시오. SSN 을발급받지않은이유 SSN 발급신청여부 생후 1 년미만의영아임 SSN 발급을신청했습니까? 개인의종교에위배됨 SSN 을발급받을자격이없음 기타 생후 1 년미만의영아임 SSN 발급을신청했습니까? 개인의종교에위배됨 SSN 을발급받을자격이없음 기타 SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) PAGE 4 OF 17

11 6d. 미국군대에복무했거나복무한사람의배우자, 부모또는자녀가있습니까? ' ' 인경우아래정보를기재해주십시오. ' ' 인경우다음질문으로가십시오. 미국시민권자입니까? ( ) 신분명제대자입니까? 복무기간 현역군인재향군인현역또는재향군인의배우자, 부모또는자녀 현역군인재향군인현역또는재향군인의배우자, 부모또는자녀 6e. 비시민권자정보 - 신청대상자중비시민권자에대한정보를기재해주십시오. 미국입국날짜 ( 아는경우 ) 이민자신분자격요건을충족합니까? 충족하는경우해당개인의이민자서류및번호를제출해주십시오 년부터계속미국내에거주하고있습니까? 귀화한시민권자입니까? 스폰서 ( 후원자 ) 가있습니까? (' ' 또는 ' ' 에체크할것 ) ' ' 인경우 6f 항질문에답할것 서류종류 : 서류종류 : 서류종류 : 서류종류 : 서류종류 : 서류종류 : 위에기재한개인중최소 10 년 (40 분기 ) 간에해당하는근로기록을보유하고있는사람이있습니까? ' ' 인경우, 해당인 : 위에기재한사람중 T-비자또는 U-비자 VAWA 청원을보유하고있거나, 신청했거나, 신청정인사람이있습니까? ' ' 인경우, 해당인 : 지난 12개월사이에이민자신분을변경한사람이있습니까? ' ' 인경우아래정보를기재해주십시오. ' ' 인경우다음질문으로가십시오. 변경사항은무엇입니까? 변경날짜 외국인번호 ( 해당되는경우 ) 변경사항은무엇입니까? 변경날짜 외국인번호 ( 해당되는경우 ) SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) PAGE 5 OF 17

12 6f. 스폰서 ( 후원자 ) 가있는비시민권자정보 - 신청대상자중비시민권자에대한정보를기재해주십시오. 스폰서 ( 후원자 ) 가 I-864 에서명했습니까? ' ' 인경우나머지질문에답해주십시오. 스폰서 ( 후원자 ) 가 I-134 에서명한경우이질문에답할필요가없습니다. 스폰서 ( 후원자 ) 로부터정기적으로재정지원을받고있습니까? ' ' 인경우, 금액은얼마입니까? 스폰서 ( 후원자 ) 가다음중정기적으로도움을주고있는항목이있습니까 ( 해당항목모두체크표시 )? 집세의류식품기타 스폰서 ( 후원자 ) 의 후원대상자는누구입니까? 스폰서 ( 후원자 ) 의전화번호 스폰서 ( 후원자 ) 의 후원대상자는누구입니까? 스폰서 ( 후원자 ) 의전화번호 6g. 6항질문에기재한 21세미만인사람으로서, 부모가집에같이살지않는사람이있습니까? ' ' 인경우, 해당자녀 ( 들 ) 의과집에같이살지않는부모의 ( 들 ) 을적어주십시오. ' ' 인경우다음질문으로가십시오. 자녀의집에같이살지않는부모 ( 들 ) 의 자녀의 집에같이살지않는부모 ( 들 ) 의 6h. 6 항질문에기재한사람중에최소한명의 19 세미만인자녀와함께살고있고그자녀를주로돌볼책임이있는사람이있습니까? ' ' 인경우, 다음질문으로가십시오. ' ' 인경우, 누구입니까? 6i. 6항질문에기재한사람중활동 ( 목욕, 옷입기, 일상적인집안일등 ) 에제약이되는신체적, 정신적, 정서적또는발달장애를가지고있는사람이있습니까? ' ' 인경우, 장애를가진사람의 ( 들 ) 을적어주십시오. ' ' 인경우다음질문으로가십시오. : : 6j. 6번질문에기재한각장애인에대해답해주십시오. 장애상지속기간 : 다른사람이일을하거나등교를하려면이사람을돌보는사람이있어야합니까? 장애상지속기간 : 30 일이상 12 개월이상 다른사람이일을하거나등교를하려면이사람을돌보는사람이있어 야합니까? 30 일이상 12 개월이상 일상활동을하는데개별지원이나의료시설의도움을받아야만합니까? ' ' 인경우구체적으로적어주십시오. 현재일을하고있으며, 일을유지하는데필요한의료비지출이있습니까? 를들면휠체어, 다리보조기등을들수있습니다. ' ' 인경우, 구체적으로적어주십시오. 현재의료시설이나요양원에있습니까? ' ' 인경우, 그의료시설이나요양원의은무엇입니까? 일상활동을하는데개별지원이나의료시설의도움을받아야만합니까? ' ' 인경우구체적으로적어주십시오. 현재일을하고있으며, 일을유지하는데필요한의료비지출이있습니까? 를들면휠체어, 다리보조기등을들수있습니다. ' ' 인경우구체적으로적어주십시오. 현재의료시설이나요양원에있습니까? 인경우, 그의료시설이나요양원의은무엇입니까? 6k. 자택에다른가구구성원이돌봐야만하는자녀나장애인이있습니까? ' ' 인경우, 구체적으로적어주십시오. ' ' 인경우다음질문으로가십시오. SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) PAGE 6 OF 17

13 6l. 학생 혜택을신청하는사람중에대학이나직업학교에다니고있는사람이있습니까? ' ' 인경우이질문에답해주십시오. ' ' 인경우다음질문으로가십시오. 학교 / 교육명 등록상태 ( 한곳에체크할것 ) 일을합니까? 하프타임이상하프타임미만 주당평균근무시간 : 단위수 : 하프타임이상하프타임미만 주당평균근무시간 : 단위수 : 6m. 6 항또는 6b 항질문에기재한사람중에임신중인거나 10 대부모가있습니까? ' ' 인경우질문에답해주십시오. ' ' 인경우다음질문으로가십시오. 20세미만입니까? 10대부모입니까? 20 세미만인경우학교상황고등학교졸업장이있음 GED 가있음정규적으로등교하고있음정규적으로등교하지않음 ( 이유설명 ): 출산정일 ( 아는경우 ) 현재태어날아기가몇명으로상됩니까? 20세미만입니까? 10대부모입니까? 20 세미만인경우학교상황고등학교졸업장이있음 GED 가있음정규적으로등교하고있음정규적으로등교하지않음 ( 이유설명 ): 출산정일 ( 아는경우 ) 현재태어날아기가몇명으로상됩니까? 6n. Cal-Learn 프로그램으로부터현금보너스, 벌금또는보육서비스, 교통또는그외서비스를받은사람이있습니까? ' ' 인경우질문에답해주십시오. ' ' 인경우다음질문으로가십시오. 장소 ( 카운티 ) 받은날짜 ( 들 ) 6o. 6 항질문에기재한사람중에위탁양육을받은사람이있습니까? ' ' 인경우구체적으로설명할것. : 시기 : 주 : 이사람은현재나이가 26 세이하이고 18 번째생일에위탁양육상태였습니까? : 시기 : 주 : 이사람은현재나이가 26 세이하이고 18 번째생일에위탁양육상태였습니까? SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) PAGE 7 OF 17

14 6p. 현재귀가구에위탁아동이살고있습니까? ' ' 인경우, 누구입니까? 해당위탁아동 ( 들 ) 에대해다음질문에답해주십시오. 이아동 ( 들 ) 이법원의부양 ( 디펜던시 ) 명령에따라귀가정으로보내졌습니까? 귀하는위탁양육아동 ( 들 ) 이귀하의 CalFresh 사례에포함되기를원하십니까? ' ' 인경우, 귀하가수령하는위탁양육소득은불로소득으로간주됩니다. ' ' 인경우, 귀하의위탁양육소득은불로소득으로간주되지않습니다. 6q. 6항질문에기재한사람전원이캘리포니아주에거주하고있으며앞으로도계속거주할것으로상됩니까? ' ' 인경우구체적으로설명해주십시오. 6r. 6항질문에기재한사람들중에앞으로캘리포니아주를 30일이상떠나있을사람이있습니까? ' ' 인경우구체적으로적어주십시오. 언제떠날정입니까? 언제떠날정입니까? 캘리포니아주로다시돌아올계획입니까? ' ' 인경우돌아올시기를적어주십시오. 캘리포니아주로다시돌아올계획입니까? ' ' 인경우돌아올시기를적어주십시오. 7. 불로소득 불로소득 ( 일을하지않고받는소득 ) 이있는사람이있습니까? ' ' 인경우, 이질문에답해주십시오. ' ' 인경우다음질문으로가십시오. 아래에서해당되는형태의모든불로소득에체크하십시오 ( 여기에기재되지않은것도있을수있음 ). 사회보장장애수당 SSI/SSP 현금보조금 CalWORKs/TANF/GA/GR/CAPI/RCA 숙식 ( 임차인으로부터 ) 연금자녀 / 배우자부양비임대료 / 로열티사회보장퇴지금또는생존자수당일인당지급금실무학습 / 근로연계복지또는기타프로그램 어음, 계약서, 신탁증서, 약속어음의판매재향군인교육수당 / 소득정부 / 철도장애또는퇴직수당재향군인수당또는군인연금재정지원 ( 학자금 / 융자 / 장학금 ) 현금선물또는기타융자실업보험 / 주정부장애보험 (SDI) 산재보상금순수농업 / 어업소득 복권 / 도박에서딴돈집세 / 식품 / 의류비도움보험금또는법적합의금개인장애또는퇴직수당배당금및이자소득파업수당기타 수령인출처금액 수령횟수 (1 회, 매주, 매월또는기타 ) 계속받을것으로상하십니까? (' ' 또는 ' ' 에체크할것 ) 이소득이계속될것으로상되지않는경우, 이유를설명하십시오. SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) PAGE 8 OF 17

15 8. 근로소득 근로소득 ( 일하고받는급여 ) 이있는사람이있습니까? ' ' 인경우이질문에답해주십시오. ' ' 인경우다음질문으로가십시오. 참고 : 자영업자인경우아래 8a항을기재해주십시오. 세금및기타항목공제가적용되기이전전체소득 ( 총소득 ) 을적어주십시오. 근로소득의는다음과같습니다 ( 이는풀타임, 임시계절형일자리또는교육 / 훈련이될수있으며, 여기에기재되지않은형태도있을수있음 ). 임금 커미션 팁 급여 실무학습 ( 학생 ) 카운티의도움을받아얻게된유급일자리를모두포함시키십시오. 근로자고용주및주소고용주전화번호시간당급료 주당평균근무시간 수령횟수 ( 주 1 회, 매월또는기타 ) 이달에받은총근로소득 계속받을것으로상합니까? ( ' ' 또는 ' ' 에체크할것 ) 이소득이계속될것으로상하지않는경우, 그이유를설명하십시오. 지난 60 일사이에실직했거나, 직장을옮겼거나, 그만두었거나, 근무시간이줄어든사람이있습니까? 지난해에그러한일이있었던적이있습니까? 카운티의도움으로이직장을구했습니까? ' ' 인경우, 해당인 : 실직또는그만두었거나옮긴날짜 마지막임금수령일이유? 파업중인사람이있습니까? ' ' 인경우, 누구입니까? 파업시작한날짜마지막임금수령일이유? 8a. 자영업자영업을하는가구구성원의경우실제자영업지출비용을받을수있습니다 ( 또는 CalFresh 나현금보조금의경우자영업소득의표준 40% 를공제함 ). 현금보조금의경우월평균 ( 연사업비용을 12 개월로나눈금액 ) 을사용하겠다고선택할수있습니다. 실제비용을선택하는경우별도의용지에본인의사업비지출내역을기재해주십시오. 자영업자 사업자명 사업유형 사업개시일 총월소득 자영업지출비 ( 한곳에 체크할것 ) * 순월소득 40% 고정비율 (CalFresh/ 현금보조금 ) 실제비용 월평균 40% 고정비율 (CalFresh/ 현금보조금 ) 실제비용 월평균 40% 고정비율 (CalFresh/ 현금보조금 ) 실제비용 월평균 * 순월소득은총월소득에서지출비를차감한금액임 SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) PAGE 9 OF 17

16 9. 기타소득 숙박또는집세, 유틸리티, 식품또는의류등을근로대가로또는무상으로받는사람이있습니까? ' ' 인경우이질문에답해주십시오. ' ' 인경우다음질문으로가십시오. 숙박또는집세 받는항목 무상 근로대가 받는당사자 가치 제공자 유틸리티 ( : 전기세, 수도세 ) 식품 의류 10. 연소득총소득액 ( 불로소득, 근로소득및자영업 ) 이매월바뀌는사람이있습니까? ' ' 인경우이질문에답해주십시오. ' ' 인경우다음질문으로가십시오. 해당개인 올해총상소득 내년총상소득 ( 바뀔것이라고생각되는경우 ) 11. 가구내자녀 / 성인돌봄비용 ( 비용이공제항목이되도록할정인경우발생한실제금액 ). 귀하나다른사람이출근, 등교또는구직활동을할수있도록자녀, 장애성인또는기타피부양자를돌보는비용을지불하는사람이있습니까? ' ' 인경우, 이질문에답해주십시오. ' ' 인경우다음질문으로가십시오. 돌봄대상자 자녀 / 성인을돌보는사람 ( 돌보는사람의과주소 ) 지불금액 지불횟수 ( 매주 / 매월, 기타 ) 위에적힌자녀 / 성인돌봄비용을전액이나일부지불해주는사람이있습니까? 인경우아래에답해주십시오. 돌봄대상자 비용을전액 / 일부지불하는사람 지불금액 지불횟수 ( 매주 / 매월, 기타 ) 12. 자녀양육비지급 6항질문에기재한사람중에밀린자녀양육비를포함해법적으로자녀양육비를지불해야하는사람이있습니까? ' ' 인경우이질문에답해주십시오. ' ' 인경우다음질문으로가십시오. 자녀양육비를지불하는사람 지불받는양육비의대상자녀 ( 들 ) 의 : 양육비금액 지불횟수 ( 매주 / 매월, 기타 ) SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) PAGE 10 OF 17

17 13. 배우자부양 / 별거수당 6항질문에기재한사람중에배우자부양비 / 별거수당을법적으로지불해야하는사람이있습니까? ' ' 인경우아래질문에답해주십시오. ' ' 인경우다음질문으로건너뛰십시오. 배우자부양비 / 별거수당을지불하는사람 지불금액 지불횟수 ( 매주, 격주, 매월, 기타 ) 14. 특수필요비용다음을필요로하는특수건강증세나상황에처해있는사람이있습니까? 의사가처방한특수식이요법? 그외특수요구? ( 구체적으로 ) 특수전화기또는기타장비? 가사일 ( 가사일을할사람이집에없는경우 )? 특수요구가필요한사람의을적고상황을설명해주십시오. 매우높은유틸리티사용량? 특수세탁서비스? 15. 가계비용식료품을함께구입하고음식을함께준비하는사람중에가계비용을청구받는사람이있습니까? ' ' 인경우이질문에답해주십시오. ' ' 인경우다음질문으로가십시오. 참고 : 주택도시개발부 (HUD) 또는제 8조와같이주택지원을통해지급되는금액은기재하지마십시오. 난방, 냉방, 전화, 기타유틸리티및노숙자보호시설등 은정해진수당입니다. 실제지급금액을적으실필요는없습니다. 비용유형 비용유 / 무 비용을지불하는사람 지불금액 지불횟수 ( 매주 / 매월 ) 집세또는주택대금 재산세및보험료 ( 집세또는모기지와별도로청구되는경우 ) 장작또는프로판가스등, 난방이나냉방용도로사용되는가스, 전기또는기타연료비 ( 집세또는모기지와별도인경우 ) 전화 / 휴대전화 노숙자보호시설비용 상수도, 하수도, 쓰레기 가족이아닌사람이위에열거된비용납부에도움을주는 사람이있습니까? ' ' 인경우적어주십시오. 도와주는사람 지불금액 지불횟수 귀가족은저소득가정에너지지원프로그램 (LIHEAP) 으로부터지원금을받고있거나받을것으로상합니까? SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) PAGE 11 OF 17

18 16. 의료비지출 : 귀하또는식료품을함께구입하고음식을함께준비하는사람중에본인부담으로의료비를지출하는노인 (60세이상 ) 또는장애인이있습니까? ' ' 인경우이질문에답해주십시오. ' ' 인경우다음질문으로가십시오. 참고 : SSI 또는장애및맹인수혜자를위한피부양자지급금을받는배우자또는자녀는기재하지마십시오. 조만간곧발생될것으로상되는비용은기재하십시오. 허용되는의료비 : 의료또는치과치료입원 / 외래환자치료 / 요양원처방약품건강및입원보험보험료 메디케어보험료 (Medi-Cal 부담분등 ) 의치, 보청기및보철고령, 질병또는병약으로인해필요한간병인유지비용간병인에게제공하는식사횟수및비용처방받은일반의약품 의료치료또는서비스를이용하기위해필요한교통비 ( 이동거리또는요금 ) 및숙박비용처방안경및콘택트렌즈처방의약용품및장비서비스동물비용 ( 사료, 동물병원이용비용등 ) 해당고령자 / 장애인 비용금액 지불횟수 ( 매월, 매주, 기타 ) 비용유형 ( 처방, 의치, 간병인식사횟수등 ) 지출한의료비환급여부 (Medi-Cal, 보험사, 가구구성원이환급해줌 ) ' ' 인경우, 환급출처 : 금액 : ' ' 인경우, 환급출처 : 금액 : 17. 기타세금공제대상비용 아래에연방소득세신고시공제가능한비용을지불하는사람을기재하면건강보험비용을약간낮출수있습니다. 자영업비용에이미포함시킨항목은기재하지 마십시오. 이외공제가능한비용이있으면이질문에답해주십시오. ' ' 인경우다음질문으로가십시오. 비용유형 비용유 / 무 지불하는사람 지불횟수 ( 매주 / 매월 ) 별거수당 학자금대출이자 기타공제 ( 구체적으로적을것 ) 받는사람 항질문에기재한가구구성원중에다음으로부터식품을받는사람이있습니까? ' ' 인경우이질문에답해주십시오. ' ' 인경우다음질문으로가십시오. 고령자 / 장애인을위한공동식사시설 미국원주민보호구역이운영하는 기타식품프로그램식품배급프로그램 프로그램 / 시설 받는사람 프로그램 / 시설 19. 6항질문에기재한가구구성원중에다음시설중한곳에거주하는사람이있습니까? ' ' 인경우이질문에답해주십시오. ' ' 인경우다음질문으로가십시오. 노숙자보호시설 맹인 / 장애인을위한그룹거주시설 가정폭력피해여성보호시설 연방보조금지원주택 미국원주민보호구역 정신병원 / 정신질환자보호시설 약물 / 알코올사회복귀치료센터 병원 교정시설 / 형무소 ( 유치장또는교도소 ) 장기요양 / 숙박및요양시설 해당인의 기관 ( 센터, 보호시설, 시설등 ) 퇴원 / 퇴거상일 ( 해당되는경우 ) SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) PAGE 12 OF 17

19 20. 가구내지원서비스 (IHSS) 를받는사람이있습니까? ' ' 인경우아래정보를기재해주십시오. 서비스를받는사람서비스를위해매달지불하는금액 항질문에기재한사람들은모두귀하와함께식품을구입하고식사준비를합니까? ' ' 인경우, 귀하와함께식품구입및식사준비를같이하지않는사람들을적어주십시오. 21a. 귀하와함께거주하는사람중 60 세이상이고장애때문에혼자서식품을구입하고식사준비를할수없는사람이있습니까? ' ' 인경우, 해당인 : 22. 건강보험이필요한사람에대해다음질문에답해주십시오. 현재다음에서제공하는건강보험에가입되어있는사람이있습니까? ' ' 인경우, 혜택유형에체크한다음그사람이가입되어있는건강보험옆에해당개인 ( 들 ) 의 ( 들 ) 을적어주십시오. 메디케이드 /Medi-Cal CHIP( 아동건강보험프로그램 ) 메디케어 TRICARE( 직접케어나 Line of Duty를갖고있는경우체크하지마십시오 ) 고용주건강보험 건강보험 보험약관번호 : COBRA( 통합옴니버스산조정법 ) 에따른수당입니까? 퇴직자건강플랜입니까? 재향군인 (VA) 건강보험프로그램 평화봉사단 (Peace Corps) 주정부공무원혜택플랜입니까? 기타 건강보험 보험약관번호 : 22a. 본신청서에기재한사람중에직장건강보험을갖고있는사람이있습니까? ' ' 인경우부록 A를작성해함께제출해야합니다. 학교사고보험처럼제한적혜택플랜입니까? 22b. 건강보험이종료될것으로상되거나지난 90일사이에실제로건강보험이종료된사람이있습니까? ' ' 인경우질문에답해주십시오. ' ' 인경우다음질문으로가십시오. 보험사피보험자만료일종료이유 22c. 지난 3 개월사이에발생한의료비청구액에대해도움받기를원하는사람이있습니까? ' ' 인경우, 해당인 : 23. 6항질문에기재한사람중에내년에연방소득세신고서를제출할계획인사람이있습니까? ' ' 인경우각세금신고자별로아래질문에답해주십시오. ' ' 인경우 23f로가십시오. 23a. 23 항질문에 ' ' 라고답한경우내년에연방소득세신고서를제출할계획인개인별로이항목을작성해주십시오. 연방소득세신고를하지않더라도건강보험을신청할수있습니다. 23b. 연방소득세신고서를제출할계획인사람의 : 23c. 이사람은배우자와공동으로신고할정입니까? ' ' 인경우배우자의 : 23d. 이사람은소득세신고서에피부양자를포함시킬정입니까? ' ' 인경우포함시킬피부양자 ( 들 ) 의을적어주십시오. 23e. 23d 에기재한피부양자를포함시킬신고자와어떤관계입니까? 23f. 추후건강보험료지불에대한본인의자격여부결정에대한용이성. 본인은세금신고서에기재된정보를포함해, 카운티에서소득데이터를사용할수있음을허용합니다. 카운티는본인에게통지서를보낼것이며, 본인으로하여금필요한사항을변경할수있도록하며, 본인은언제든해당선택을철회 ( 옵트아웃 ) 할수있습니다., 다음기간동안본인의수혜자격을자동으로갱신해주십시오 ( 한곳에체크할것 ): 5 년 4 년 3 년 2 년 1 년, 본인의혜택을갱신하는데소득신고서에있는정보를사용하지말아주십시오. SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) PAGE 13 OF 17

20 24. 자산가족중에자산을갖고있는사람이있습니까 ( 현금, 은행잔고, CD, 주식및채권등 )? ' ' 인경우, 이질문에답해주십시오. ' ' 인경우다음질문으로가십시오. 건강보험의경우선택사항. 신청자중 65세이상이거나장애인이있는경우에한해답해주십시오. 현금보조금및 CalFresh 신청자의경우반드시질문에답해야합니다. 아래에열거된자산중귀하또는가구구성원이보유하고있는자산에모두체크하십시오 : 은행 / 신용조합계좌 ( 수표계좌 ) 은행 / 신용조합계좌 ( 보통금 ) 안전금고박스저축채권 ( 들 ) 원유시추권, 광업권또는채굴권다른사람과공동계좌인경우아래에명시해주십시오. 위에체크한항목각각에대해아래정보를기재해주십시오. 머니마켓계좌 (MMA) 뮤추얼펀드 / 신탁기금금증서 (CD)/ 개인연금계좌 (IRA) 보유현금어음, 모기지, 신탁증서 주식채권현금화하지않은개인수표생명보험또는장례보험기타 : 해당자산은누구으로 기재되어있습니까? 자산유형자산가치자산보유출처 ( 돈이보관되어있는은행이나회사 ) 귀하또는가구구성원이지난 30 개월사이에자산을판매, 교환, 증여또는양도한적이있습니까? 시기자산유형자산가치 해당자산에대해받은금액 자산교환또는증여한경우그에대해설명하십시오. 건강보험의경우선택사항. 신청자중 65세이상이거나장애인이있는경우에한해답해주십시오. 25. 개인소유재산 가구구성원중개인또는사업관련소유재산이있는사람이있습니까? ' ' 인경우질문에답해주십시오. ' ' 인경우다음질문으로가십시오. 공구사업재고가축사업용장비 스포츠용품, 총기류무동력보트및 / 또는트레일러캠핑용셸 ( 캠퍼셸 ) 개인공구 / 도구보석류, 미술품, 골동품, 수집품, 악기 ( 피아노, 오르간등 ) 다른사람과공동소유인경우에도적어주십시오. 결혼또는약혼반지, 가보등은포함시키지마십시오. 그밖에가치가 100가넘는보석류및 500가넘는가정용품 / 개인용품등을기재해주십시오. 품목 매매대상으로올라있습니까? 구입가격또는현재시가 지급금액 SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) PAGE 14 OF 17

21 건강보험의경우선택사항. 신청자중 65 세이상이거나장애인이있는경우에한해답하십시오. 현금보조금신청자의경우반드시질문에답해야합니다. 26. 차량현재작동이되지않더라도차량, 오토바이, 스노우모빌, 레저용차량 (RV), 모터보트등과같은모터차량을소유, 사용또는등록서류에이등록되어있는사람이있습니까? ' ' 로답한경우부록 E 에있는정보를작성하십시오 항질문에기재한사람중에다른주또는다른나라에소재한부동산을포함해, 주택, 토지또는재산을소유하고있거나구입하는사람이있습니까? ' ' 인경우, 구체적으로설명하십시오. 건강보험의경우선택사항. 신청자중 65 세이상이거나장애인이있는경우에한해답하십시오. 이주택 / 부동산을소유 / 구매하는사람 해당주택 / 부동산의주소지 주택을소유주로부터임대한사람이있습니까? 소유주가임대료로받는금액 현재는살고있지않지만언젠가소유주가그집으로이사들어갈계획입니까? 임대중아님 임대중아님 28. 대안처분프로그램 (Diversion Program) 어느카운티또는주에서든대안처분 (Diversion) 현금지급금또는비현금서비스를받은사람이있습니까? ' ' 인경우이질문에답해주십시오. ' ' 인경우다음질문으로가십시오. 지급카운티 / 주수령금액수령서비스목록 추정서비스가치 최종수령날짜 29. 이중혜택귀하또는가구구성원중 1996 년 9 월 22 일이후어떤주에서든부정한방법으로이중 SNAP( 연방식품지원프로그램 ) 혜택을수령한죄로유죄판결을받은사람이있습니까? ' ' 인경우, 해당인 : 30. 혜택불법거래귀하또는가구구성원중 1996 년 9 월 22 일이후 500 이상상당의 SNAP 혜택을불법거래 (EBT 카드를다른사람이사용하도록하거나판매하는행위 ) 한죄로유죄판결을받은사람이있습니까? ' ' 인경우, 해당인 : 31. 혜택을마약류와교환귀하또는가구구성원중 1996 년 9 월 22 일이후에 SNAP 혜택을마약류와교환한죄로유죄판결을받은사람이있습니까? ' ' 인경우, 해당인 : 32. 혜택을무기류또는폭약류와교환귀하또는가구구성원중 1996년 9월 22일이후에 SNAP 혜택을총기류, 화약류또는폭약류와교환한죄로유죄판결을받은사람이있습니까? 인경우, 해당인 : 33. 사기귀하또는가구구성원중복지관련사기행위 (Welfare Fraud) 로유죄판결을받아현금보조금지급이중단되었던사람이있습니까? ' ' 인경우, 해당인 : 언제 : 어디서? 34. 비협조 / 제재조치귀하또는가구구성원중수혜자격요건에협조하지않거나, 근로 / 교육훈련제재조치또는그외다른이유로현금보조금지급이중단되었던사람이있습니까? ' ' 인경우, 해당인 : 언제 : 어디서 : 이유 : SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) PAGE 15 OF 17

22 35. 도주중인중죄인귀하또는가구구성원중중범죄또는중범죄미수에대한기소, 구금또는징역처벌을피하기위해숨어있거나도주중인사람이있습니까? ' ' 인경우, 해당인 : 36. 보호관찰 / 가석방조건위반귀하또는가구구성원중보호관찰또는가석방조건위반자로법원판결을받은사람이있습니까? ' ' 인경우, 해당인 : 37. 기타특별필요화재, 지진또는홍수등과같은갑작스러운및 / 또는특이한상황으로인해유실또는손상된주택이나생활필수품에대해특별필요보조금을신청하기를원합니까? ' ' 인경우, 그에대해설명하십시오. 38. 기타서비스 다음과같은서비스가제공되고있습니다. 질문에대한귀하의답변은귀하의수혜자격에아무런영향을미치지않습니다. A. 요청하에 21세미만의수혜유자격자는 CHDP( 아동건강및장애방프로그램 ) 를통해귀가족의건강보호를위한정기건강검진을제공받을수있습니다. CHDP 서비스에관한상세정보를원하십니까? CHDP 의료서비스를받기를원하십니까? CHDP 치과서비스를받기를원하십니까? CHDP 서비스약또는교통편과관련해도움이필요하십니까? B. 방접종서비스에관한자세한정보를원하십니까? C. 임산부의경우, 의사를찾는일, 건강식을먹는일, 그리고그외다른사안과관련해도움을받으실수있습니다. 이러한도움과관련해담당자와상의하기를원하십니까? D. 모유수유중이십니까? ' ' 인경우, 지난 12개월사이에출산을하셨습니까? 38 C 또는 D에 ' ' 라고체크한경우, WIC( 여성, 영유아및아동을위한특수보충식품프로그램 ) 에서제공하는서비스를받으실수도있습니다. E. 귀하또는가구구성원중, 원치않는임신을방지하거나다음자녀출산계획을세우는데도움을받을수있도록 무상또는저비용가족계획서비스를받기를원하는사람이있습니까? ' ' 인경우, 귀하의건강보험플랜또는주치의에게전화하십시오. 또는, 비공개가족계획클리닉의위치및관련정보가필요하시면수신자부담전화 번으로전화하십시오. 39. 제삼자책임 건강보험을신청하는사람중에사고또는부상으로인해근로자보상청구, 소송또는합의와관련해있는사람이있습니까? ' ' 인경우해당인 : 추가기재공간 SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) PAGE 16 OF 17

23 추가기재공간 작성하지마십시오 카운티전용란 IF THE ANSWER IS YES TO ANY OF THE QUESTIONS BELOW - EXPEDITE Is the household's gross income less than 150 and is the total of cash on hand, checking and savings accounts 100 or less? Yes No Is the household's combined gross income and liquid resources less than the combined rent/mortgage and appropriate utility allowance? Yes No Is the household a destitute migrant/seasonal farm worker household with liquid resources not exceeding 100? Yes No Does the CalWORKs Assistance Unit have a pay-or-quit or other eviction notice? Yes No SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) PAGE 17 OF 17

24 부록 A 직장에서제공하는건강보험 가구구성원중직장에서제공하는건강보험혜택자격요건을충족하는사람이없는경우이질문에답할필요가없습니다. 각기다른고용주로부터건강보험을제공받는사람이한사람이상인경우, 이페이지를복사해한부씩작성하면됩니다 ( 또는필요한만큼복사해 1 인당 1 부씩사용하십시오 ). 먼저, 보험을제공하는직장 ( 고용주 ) 에대해알려주십시오. 1. 직원 (, 가운데, 성 ) 고용주정보 3. 고용주 2. 직원사회보장번호 (SSN) 4. 고용주식별번호 (EIN) 5. 고용주주소 7. 시 8. 주 6. 고용주전화번호 ( ) 9. 우편번호 10. 이직장의직원건강보험과관련해연락할수있는담당자는누구입니까? 11. 전화번호 ( 고용주전화번호와다른경우 ) ( ) 13. 귀하는현재이고용주가제공하는혜택수령자격을충족합니까, 아니면앞으로 3 개월내에충족하게될정입니까? ( 신청서의이섹션은여기서중단하십시오 ) ( 계속 ) 12. 고용주이메일주소 ( 고용주대표이메일 ) 13a. 대기또는가채용기간인경우언제가입해혜택을받으실수있습니까? ( 월 / 일 / 년 ) 이직장에서제공하는혜택수령자격요건을현재충족하거나충족하게될사람이또있는경우모두을적어주십시오. : : : 이고용주가제공하는건강보험플랜에대해알려주십시오. 14. 이고용주는최저가치기준을충족하는건강보험을제공합니까 *? 14a. 주정부공무원혜택플랜입니까? 15. 직원들에게만제공되는최저가치기준을충족하는최저비용플랜의경우 ( 가족플랜은포함시키지마십시오 ): 고용주가건강프로그램을운영하고있는경우, 직원이일체의금연 ( 직원이흡연을그만두는데도움이되는 ) 프로그램에 대해최대할인을받았고건강프로그램을근거로다른할인은일체받지않은경우직원이납입할보험료를제공해주십시오. a. 이플랜에서직원은보험료로얼마를납입하게됩니까? b. 지불횟수매주격주한달에 2 회매월매분기매년 고용주가건강프로그램을제공하지않습니다. 16. 고용주는새플랜연도에어떤사항을변경할계획입니까 ( 알려진경우 )? 고용주가더이상건강보험혜택을제공하지않는다. 고용주는직원들에게건강보험혜택을제공하기시작하거나최저가치기준을총족하는직원들에게만제공되는최저비용플랜에대 한보험료를변경할계획이다. a. 이플랜에서직원은보험료로얼마를지불하게됩니까? b. 지불횟수매주격주한달에 2 회매월매분기매년 c. 변경일 ( 월 / 일 / 년 ): 정된변경사항이없다. * 고용주가스폰서하는건강보험플랜은플랜의범위에해당되는허용된수당비용총액에서차지하는플랜의비중이그러한비용의 60% 이상인경우 최저가치기준 을충족합니다 (1986 년국세청규정 [Internal Revenue Code] 제 36 조 B(c)(2)(C)(ii)). SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) APPENDIX A

25 부록 B 미국원주민 ( 인디언 ) 및알래스카원주민대상질문서 귀하또는가구구성원 ( 배우자및 / 또는피부양자 ) 이미국원주민 ( 인디언 ) 또는알래스카원주민인경우이항목을작성하십시오. 신청서와함께제출하십시오. 귀하가족중미국원주민 ( 인디언 ) 또는알래스카원주민 ( 들 ) 에대해알려주십시오. 미국원주민과알래스카원주민의경우인디언건강서비스 (Indian Health Services), 부족건강프로그램또는도시인디언건강프로그램서비스를이용할수있습니다. 또한비용분담금을납입하지않고특별월단위가입기간을이용하는것이가능할수있습니다. 가족이최대한의지원을받을수있도록아래질문에답해주십시오. 해당되는가구구성원이 2 명보다많은경우이페이지를복사해첨부해주십시오. 또별도의용지를사용해도됩니다. 단, 답옆에질문번호를반드시적어주십시오. 1. (, 가운데, 성 ) 미국원주민 / 알래스카원주민개인 1 미국원주민 / 알래스카원주민개인 2 가운데가운데 성 성 2. 연방정부가인정한부족의일원입니까? 인경우, 부족 인경우, 부족 3. 이사람은인디언건강서비스 (Indian Health Service), 부족건강프로그램, 또는이프로그램들중한프로그램에서의뢰를통해서비스를받은적이있습니까? 4. 수입금중에는메디케이드 (Medicaid) 또는 CHIP( 아동건강보험프로그램 ) 대상으로산정되지않는경우도있습니다. 신청서에기재한소득중에이러한출처로부터나온금액이포함된소득 ( 금액과빈도수 ) 을모두적어주십시오. 천연자원, 사용권리, 리스또는로열티로부터나오는돈으로부족이지급하는 1 인당지급금 내무부 (DOI) 에서인디언신탁토지로지정한토지 ( 보호구역및전보호구역포함 ) 에서나오는천연자원, 농업, 목장운영, 어업, 리스또는로열티수입 문화적의미가있는품목판매에서나오는수입 인경우, 이사람은인디언건강서비스 (Indian Health Service), 부족건강프로그램, 또는이프로그램들중한프로그램에서의뢰를통해서비스를받을수있는자격요건을충족합니까? - 인경우아래정보를기재해주십시오 : 신고사항없음 얼마나자주? ( 매일, 매주, 격주, 매월, 매년, 기타 ) 인경우, 이사람은인디언건강서비스 (Indian Health Service), 부족건강프로그램, 또는이프로그램들중한프로그램에서의뢰를통해서비스를받을수있는자격요건을충족합니까? - 인경우아래정보를기재해주십시오 : 신고사항없음 얼마나자주? ( 매일, 매주, 격주, 매월, 매년, 기타 ) SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) APPENDIX B

26 부록 C 본신청서작성을위한도움 본신청중건강보험부분에대해누군가지정대리인역할을해주었으면하는경우이페이지질문에답해주십시오. 귀하가본신청에있어누군가의법적으로임명된대리인인경우신청서와함께증빙자료를제출해주십시오. 1. 지정대리인의 (, 가운데, 성 ) 2. 주소 3. 아파트또는방호수 4. 시 5. 주 6. 우편번호 7. 전화번호 ( ) 8. 조직명 ( 해당경우 ) 9. ID 번호 ( 해당경우 ) 여기에서명함으로써귀하는이사람이본신청의건강보험부분에관한공식정보를얻고커버드캘리포니아 (Covered California) 또는카운티인적서비스청 (Human Services Agency) 과의모든사안에있어귀하를대신해행동하는것을허락합니다. 언제든지카운티에전화하거나 귀하의서명 11. 날짜 ( 공인신청카운셀러, 네비게이터, 에이전트또는중개인전용.) For Certified Application Counselors, Navigators, Agents and Brokers Only. Complete this section if you are a certified application counselor, navigator, agent, or broker filling out this application for somebody else. 1. Application start date (mm/dd/yyyy) 2. First name, Middle name, Last name, & Suffix 3. Organization name 4. I.D. number (if applicable) SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) APPENDIX C

27 개인 1 부록 D 직업적이력현금보조금을신청하는사람일경우, 가정에보조금을신청하는성인이 2 명이상이면이페이지에각성인에대한정보를기입하십시오. 지난 24 개월 (2 년 ) 간에해당하는귀하의직업적경력을기입해주십시오. 신청서용지를사용하는경우여백이더필요하면이페이지를복사하거나다른용지를사용해도됩니다. : 직업 1 아메리카원주민입니까? 사퇴이유? 부족명 : 고용주의및주소 : 귀하가자영하는사업체였습니까? ( 자영업자 )? 이직업의급여금액을기재하고수령횟수를기재하십시오. 근무시간 : 매일 매주 매월 근무날짜 : 기간 : ~ 이직장을구하는데카운티의도움을받았습니까? 시급일급주급 2 주마다월급 있음 직업 2 아메리카원주민입니까? 사퇴이유? 부족명 : 고용주의및주소 : 귀하가자영하는사업체였습니까? ( 자영업자 )? 이직업의급여금액을기재하고수령횟수를기재하십시오. 근무시간 : 매일 매주 매월 근무날짜 : 기간 : ~ 이직장을구하는데카운티의도움을받았습니까? 시급일급주급 2 주마다월급 있음 직업 3 아메리카원주민입니까? 사퇴이유? 부족명 : 고용주의및주소 : 귀하가자영하는사업체였습니까? ( 자영업자 )? 이직업의급여금액을기재하고수령횟수를기재하십시오. 근무시간 : 매일 매주 매월 근무날짜 : 기간 : ~ 이직장을구하는데카운티의도움을받았습니까? 시급일급주급 2 주마다월급 있음 SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) APPENDIX D-1

28 부록 D 직업적이력계속 현금보조금을신청하는사람의경우, 가정에보조금을신청하는성인이 2명이상이면이페이지에각성인에대한정보를기입하십시오. 지난 24개월 (2년) 간에해당하는귀하의직업적경력을기입해주십시오. 신청서용지를사용하는경우여백이더필요하면이페이지를복사하거나다른용지를사용해도됩니다. 개인 2 : 직업 1 아메리카원주민입니까? 사퇴이유? 부족명 : 고용주의및주소 : 근무시간 : 매일매주매월 귀하가자영하는사업체였습니까? ( 자영업자 )? 이직업의급여금액을기재하고수령횟수를기재하십시오. 근무날짜 : 기간 : ~ 이직장을구하는데카운티의도움을받았습니까? 시급일급주급 2 주마다월급 있음 직업 2 아메리카원주민입니까? 사퇴이유? 부족명 : 고용주의및주소 : 근무시간 : 매일매주매월 귀하가자영하는사업체였습니까? ( 자영업자 )? 이직업의급여금액을기재하고수령횟수를기재하십시오. 근무날짜 : 기간 : ~ 이직장을구하는데카운티의도움을받았습니까? 시급일급주급 2 주마다월급 있음 직업 3 아메리카원주민입니까? 사퇴이유? 부족명 : 고용주의및주소 : 근무시간 : 매일매주매월 귀하가자영하는사업체였습니까? ( 자영업자 )? 이직업의급여금액을기재하고수령횟수를기재하십시오. 근무날짜 : 기간 : ~ 이직장을구하는데카운티의도움을받았습니까? 시급일급주급 2 주마다월급 있음 SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) APPENDIX D-2

29 부록 E 차량정보및자가인증자산가치 건강보험옵션 : 신청인이 65세이상이거나장애인일경우에만답하십시오. 현금보조금을신청하는경우반드시각차량에대한이들질문에답해야합니다. 소유차량, 사용차량, 명의등록차량또는비운행상태의차량등, 모든차량에대한정보를제공해주십시오. 차량이란자동차 ( 트럭, 벤, SUV 등을포함 ), 모터사이클, 모터스쿠터, 스노우모빌, 레저차량 (RV) 또는모터보트등을의미합니다. 차량 (1) 차량 (2) 차량 (3) 차량소유주이차량을사용하는사람의 차량사용용도 : 주거지로사용 자영업, 자급또는사업을위해사용 장애인가족교통편으로필요 가족의연료또는용수구입에사용 ' ' 일경우, 여기서중단할것 ' ' 일경우, 여기서중단할것 ' ' 일경우, 여기서중단할것 18 세미만의청소년이이차량을사용합니까? 통학을위해 직장에가기위해 교육을받기위해 구직을하기위해 이차량을선물 / 기증또는가족이물려주었습니까? 이경우카운티에서증빙서류를요구할수도있습니다. 연도 / 차량제조사 / 모델 선물로받음가족이물려줌 ' ' 일경우, 여기서중단할것 기증받음 ' ' 일경우, 해당되는네모칸에체크하고 DMV 에서제공한증빙서를첨부한후여기서중단하십시오. 증빙서류가없을경우카운티에도움을청하십시오. 선물로받음가족이물려줌 ' ' 일경우, 여기서중단할것 기증받음 ' ' 일경우, 해당되는네모칸에체크하고 DMV 에서제공한증빙서를첨부한후여기서중단하십시오. 증빙서류가없을경우카운티에도움을청하십시오. 선물로받음가족이물려줌 ' ' 일경우, 여기서중단할것 기증받음 ' ' 일경우, 해당되는네모칸에체크하고 DMV 에서제공한증빙서를첨부한후여기서중단하십시오. 증빙서류가없을경우카운티에도움을청하십시오. 차량면허번호 상되는차량가치 ( 차량가격이얼마정도 )? 이것을공정시장가치라고함. 공정시장가격을알아보는방법 차량대금잔액 차량대금잔액파악대상 모름 / 차량가치를파악하는데도움이필요함 판매광고차량딜러켈리블루북 (Kelly blue book) 차량정비사구매가격기타 : 모름 / 차량대금잔액을파악하는데도움이필요함 지난청구서차량대출서류추정기타 모름 / 차량가치를파악하는데도움이필요함 판매광고차량딜러켈리블루북 (Kelly blue book) 차량정비사구매가격기타 : 모름 / 차량대금잔액을파악하는데도움이필요함 지난청구서차량대출서류추정기타 모름 / 차량가치를파악하는데도움이필요함 판매광고차량딜러켈리블루북 (Kelly blue book) 차량정비사구매가격기타 : 모름 / 차량대금잔액을파악하는데도움이필요함 지난청구서차량대출서류추정기타 리스차량입니까? SAWS 2 PLUS (Korean) (4/15) APPENDIX E