간초음파 2019-3-4
초음파검사에관한진실?! 초음파는간의모든부위를검사할수있다 초음파는영상의학전문의가하면다잘본다 초음파는 CT보다해상도가나쁘다 초음파볼때환자는가만히누워있으면된다 초음파는검사도간편하고검사자도편하다 초음파는 MRI 찍은환자에서는필요없다 초음파는안전하다
초음파검사범위 ( 적응증 ) 부위 간 비장 가능여부 검사가능, subcostal/intercostal, 환자자세변화 일부검사가능, 주로 intercostal, splenomegaly 면잘보임 담낭검사가능 ( 몇몇질환에서는 CT 보다우수 ) 간내담도 간외담도 췌장 위 신장 부신 간과동일 간문부검사가능, 중간부분은 duodenal gas 에가릴수있음, distal part 는 pancreas head 와함께관찰 몸통부분은거의다관찰가능, 머리는 duodenal gas 나대장 gas 에, tail 은위, 대장 gas 에대부분가림 대개물넣고앉아서검사, gastric antrum 잘보임, 신생아의경우특히 IHPS 검사 우측은간을 window 로관찰, 좌측이대장과늑골에가림. 잘안보이면엎드려서검사하면됨 충분히큰종괴 (2cm 이상 ) 가있지않은한안보임 요관 Hydroureter 가있는경우, 신장이보이는 plane 에서 tracing 하면서볼수있음. 하지만골반강입구 ~ 방광 level 까지는볼수없음 방광 충수돌기 물을충분히먹인후기다려서팽창시킨후검사 RLQ tender point 위주로검사. Gradual compression 이중요. IC valve 의 inferomedial, right external ilac vessel 전방에주로보임.
초음파보험급여 2018 년 4 월부터상복부초음파급여 보건복지부. 건강보험종합계획수립및비급여의급여화추진계획설명회 (2018.1.17) 2019 년 2 월부터비뇨기, 하복부초음파급여
복부초음파보험코드
상복부초음파급여 2018 년 4 월고시 진단초음파 구분 일반, 정밀제한적 해부학적부위확인 전부확인 ( 간, 담낭, 담 도, 비장, 췌장 ) 문제되는 부위 위주로 확인 영상 5개장기영상모두구비문제되는부위위주로구비 산정요건판독소견서 별도구비 별도구비 기타 표준영상항목시행토록권고진단초음파이후경과관찰 기본초음파 단순 (Ⅰ /Ⅱ) 일부부위 확인 필요시구비 진료기록부 등검사 결과기재
간염환자 간염보균자 (Ag(+), 무증상이어서치료받지않고생활 ): 정밀초음 파의대상인지아닌지 심평원답변 간 담낭 담도 비장 췌장초음파 ( 정밀, EB442) 를산정할수있는대상자 - 간경변증환자, 만 40세이상이면서만성 B형또는 C형간염환자가간암감시검사를시행한경우 - 간암환자, 악성종양중간전이가의심되는환자, - 간이식전 후환자에게진료상필요하여시행할경우 - 문의하신 40세이상이면서 B형, C형간염바이러스보유자는정밀대상자는아니며, 의사의판단하에진단초음파검사가필요하여시행할경우에는일반초음파 (EB441) 산정이가능
초음파의원리 탐촉자 (transducer): Generate US beam Collect reflected US beam (echo) Pulsed beam
초음파의한계 투과가나쁘다!!! Air (Gas) Bone 0.9995! 0.69 Tissue at interface reflectivity Soft tissue-water 0.05 Brain-Skull bone 0.66 Fat-Bone 0.69 Soft tissue-air 0.9995 Bone Air
검사자의착각?! 간우엽늑간하 (subcostal) 검사 =
검사자의착각?!
검사 ( 자 ) 간변이 검사자의숙련도차이 검사기기의특성, 노후도 환자의상태 ( 협조정도 )
타병원초음파판독 원칙적으로는불가능 : 검사한사람만안다. 참고영상으로활용 표준영상으로획득 검사를할때에는다른사람이판독 (?) 할수있을수준으로!!!
Standard images of US
간초음파표준영상 국립암센터간암검진임상영상품질평가 대한초음파의학회진료가이드라인 (2014)
Standard protocol of Liver US 대한초음파의학회 (2001) 초음파의학회표준진료지침서 복부, 부인과, 산전산과, 전립선, 음낭, 갑상선, 유방, 두개강, 말초혈관, 견관절, 소아뇌, 소아고관절초음파 대한초음파의학회홈페이지회원자료실
Liver: anatomy 간의해부학적구획 : Couinaud segmentation
국소성간질환의소견기록 IV III Lt II Rt IV Rt Ant (V or VIII) Rt Post ((VI or) VII) V or VIII VII 2012-09-09 간초음파 hands-on workshop
Fissure Hepatic interlobar fissure Fissure for ligamentum teres Fissure for ligamentum venosum
Left liver (transverse) Recumbent H S4 PV S3 PV Umb seg PV Left PV S2 PV Sagittal
Hepatic veins (3 veins)
Portal vein 합류부 Hepatic hilum, caudate, segment IV PV 합류부 IHD 합류부
Right liver (transverse)
Long axis of GB Interlobar fissure Subcostal view during bloating Contact to abd wall >5cm: distended
CBD Proximal portion Main PV Distal portion Retropancreatic
Intercostal scan
Distorted anatomy (intercostal)
subcostal vs. intercostal subcostal 간좌, 우엽모두검사늑골에가리는경우는별로없음 ( 공기에가림 ) 대부분검사잘함 sweeping intercostal 간우엽검사, 비장검사늑골에가림 ( 평행하게 ) 검사잘안함 moving
Blind spots of liver US Hepatic dome (right and left) Caudate lobe Superficial area of right liver (beneath ribs) Far lateral portion of left lateral segment
Hepatic dome
F/30 endometrial sarcoma
Caudate lobe
Caudate lobe
Beneath rib cage
Far lateral portion of LLS
초음파 (US) LI-RADS v2017 핵심 간세포암고위험환자군에서선별 (Screening) 또는감시 (surveillance) 초음파 초음파범주 US-1 US-2 US-3 음성 역치이하 (Subthreshold) 양성 범주개념정의 US-1 음성 US-2 역치이하 US-3 양상 초음파시각화 (visualization) 점수 간세포암의증거가없음 발견된소견이짧은간격의초음파감시검사를요할수있음 발견된소견이다중시기조영증강영상을요할수있음 소견이없거나 확실한양성소견만있음 소견직경 < 10 mm, 확실한양성이아님 소견직경 10 mm, 확실한양성이아님 또는 새로운정맥내종괴가있음 A B C 검사에제한이없거나매우적음 검사에중등도제한이있음 검사에심한제한이있음 점수개념예 A. 검사에제한이없거나매우적음 B. 검사에중등도제한이있음 C. 검사에심한제한이있음 제한이있더라도검사의민감도에의미있는영향을일으킬가능성이거의없음 제한때문에작은결절이보이지않을수있음 제한이국소적간병변발견의민감도를상당히저하시킴 균질하거나약간비균질한간에코초음파감쇠 (attenuation) 또는그림자 (shadowing) 가거의없음간의거의모든부위를볼수있음 중등도로불균질한간에코초음파감쇠또는그림자가중등도임간의일부나횡격막을볼수없음 심하게불균질한간에코심한초음파감쇠또는그림자간의절반이상이보이지않음횡격막의절반이상이보이지않음 37
Right kidney vs. liver echo Echogenicity (Not echotexture) Compared with renal cortex Fatty liver
Hold your breath!
Left lateral decubitus Supine Left lateral decubitus
Typical features of US
Fatty liver: subjective AJR 2007;189:W320
Mild vs. moderate
Simple cyst Anechoic+posterior enhancement Unilocular, thin wall, sharp edge Tissue harmonic imaging: good Polycystic liver disease Combined with ADPCKD
Hemangioma: typical Most common benign tumor (excl. cyst) Female predominance (5:1) dilated vascular space + fibrous interstitium Well-circumscribed, homogeneous Hyperechoic mass with posterior enhancement
Atypical Hemangioma Echogenic border Large, heterogeneous echo Hypoechoic in fatty liver background
US features of HCC Hypoechoic (with/without mosaic pattern) Posterior enhancement (weak) Peripheral halo Lateral shadowing
Mosaic pattern Internal heterogeneity Due to fatty metamorphosis sinusoidal dilatation coagulative necrosis hemorrhage fibrosis
Infiltrative HCC Indistinct margin Only liver cirrhosis? Overall change: echogenicity change (low) Portal vein thrombosis (esp. expansile) Using Doppler CT!!!
Infiltrative HCC (cont.) Infiltrating HCC
Metastasis Multiple! Hypoechoic halo (with/without central echo) Bull s eye
Hypoechoic halo Metastasis ( bull s eye ) 25-70% of HCC Pseudocapsule or hypervascularization or condense of malignant cells Central echo: relatively increase (Hyperechoic) 2012-09-16 대한가정의학과의사회추계연수강좌
초음파검사에관한진실?! 초음파는간의모든부위를검사할수있다 초음파는영상의학전문의가하면다잘본다 초음파는 CT보다해상도가나쁘다 초음파볼때환자는가만히누워있으면된다 초음파는검사도간편하고검사자도편하다 초음파는 MRI 찍은환자에서는필요없다 초음파는안전하다
초음파검사에관한진실! 초음파는늑골밑등맹점을검사할수없다 초음파는검사자간변이가크다 초음파는 CT, MRI 보다공간해상도가좋다 초음파볼때환자의협조가필수이다 초음파는검사자노동집약적이다 초음파는 MRI 에서어려운작은병변 ( 물혹 ) 에도움이된다 (Too small to characterize) 초음파는대체로안전하다 (Thermal index)
국립암센터간초음파교육이러닝 education.ncc.re.kr/cont2/ncc12/02/main.html