대한안신경의학회지 : 제 4 권제 1 호 ISSN: 2234-0971 REVIEW 시야검사 최서영 충북대학병원신경과 Visual Field Tests Seo Young Choi, MD Department of Neurology, Chungbuk National University Hospital, Cheongju, Korea The classical definition of visual field is: that portion of space in which objects are visible at the same moment during steady fixation on the gaze in one direction. Because the pattern of visual field defect can be highly localizing, visual field tests, which including confrontation test and perimetries, often provide very useful information. Any lesion on the afferent visual pathway from retina to occipital cortex can be induced visual filed defect, which have some characteristic features in accordance with the location of lesion. Keywords: Visual field; Perimetry 서론시야 (visual field) 는한눈으로일정한목표를주시하면서동시에볼수있는주변부의환경을말한다. 한쪽눈의정상시야범위는중심으로부터코쪽과위쪽으로약 60, 귀쪽은약 90-110, 아래쪽으로약 70 정도이다. 시야는눈부터시피질에이르는신경안과관련경로의기능을전반적으로반영하기때문에, 시야의검사는관련질환의진단과국소화에큰도움을줄수있다. 정상시야는중심시야를중심으로 3차원적인뾰족한언덕모양으로나타낼수있으며 (Fig. 1), 이는고전적으로 island of vision surrounded by a sea of blindness 라는개념으로알려져있고, 실제골드만 (Goldmann) 시야계에서확인할수있다. Fig. 1을보면, x, y축은시야의위치혹은범위를나타내며, z축은민감도를나타낸다. 1 중심시야의민감도가가장높고주변부로갈수록민감도가급격히낮아지는형태를보인다. 모든시야검사는환자의주관적표현을바탕으로결과를얻게된 다. 별다른도구없이병상에서가장쉽게할수있는검사로는대면검사 (Confrontation test) 가있다. 환자와 1 m 정도거리를두고마주본후환자의한쪽눈을가리게하고, 보이는눈의시야를사분면으로나누어각분면에서검사자손가락의개수를맞추게하거나검사자가들고있는물체의이름혹은색깔을맞추게한다. 중심에서 10-20 의시야내에서검사하며, 방법에따라어린이나말을할수없는어른에게도사용할수있어병변의진단에매우유용한정보를제공할수있다. 그러나, 정확도나민감성은자동화된시야검사기구에비해떨어지기때문에병변이의심되는환자에게는정확한측정검사가필요할수있다. 시야측정법, 시야계 (Perimetry) 시야검사는동적 (kinetic) 과정적 (static) 시야측정법으로나눌수있으며, 각각자동과수동으로구분된다. 국내병원에서많이사용되는골드만 (Goldmann) 과 Humphrey 시야계는모두동적, 정적인검사가가능하지만, 수동인골드만시야계는대개동적검사에이용되고 Correspondence to: Seo Young Choi, MD Department of Neurology, Chungbuk National University Hospital, 776, 1 Sunhwan-ro, Heungdeok-gu, Cheongju 361-77, Korea Tel: +82-43-269-6278; Fax: +82-43-275-7591; Email: csy035@hanmail.net Received: Apr. 28, 2014 / Accepted: May 7, 2014 Copyright 2014 The Korean Society of Neuro-Ophthalmology http://neuro-ophthalmology.co.kr 1
Choi SY Visual Field Tests z-axis Blind spot Foveolar vision y-axis x-axis Nasal visual field Temporal visual field Fig. 1. Three-dimensional representation of the visual field plot. 1 자동인 Humphrey 시야계는정적검사에주로사용된다. 2 동적시야측정 (Kinetic perimetry) 가장대표적인동적시야측정법은골드만시야계이다. 암실에서큰반구모양의시야계앞에앉은채로검사하며, 환자는머리를고정하고정면의주시점에시선을고정한상태에서시표를인식하면버튼을누르는방식으로검사가이루어진다. 다양한크기와밝기의시표가바깥쪽에서중심을향하면서천천히들어오며, 처음으로시표를감지한부분을표시한다. 자극을방사선상으로몇회반복한다음, 각각의표시점을이어서시야의범위 (isopter) 를표시한다. 검사하는동안, 검사자가맞은편에서보고모니터를하면서중심을주시하고있는지확인한다. 시표의크기는로마숫자로 I부터 V까지이며, 0.062 mm 2 부터 64 mm 2 이다. 강도 (luminance) 는 1부터 4까지로표시하며, 소문자 a 부터 e까지는 light transmission을의미한다. V4e는가장크고밝은시표이고, I1e가가장흐리고작은자극이다 (Fig. 2). 1,2 동적시야계는숙련된검사자가필요하고, 검사자에따라결과가다를수있다는단점이있다. 그러나정적시야계로측정이어려운중심 30 이상의전체시야평가가가능해주변시야결손을발견할수있고, 큰중심시야결손도쉽게발견할수있다. 정적시야측정 (Static perimetry) 정적시야계의대표적인것이 Humphrey 시야계이다. 시표가움직이지않고중심 30 까지의하얀배경에정해진위치에서자동으로나타난다. 환자는중심에있는주시점에시선을고정한채시표가보이면버튼을누르는방법이다. 프로그램에따라다를수있으나, 일반적으로시표는 6 간격으로 76곳에서나타난다. 역치강도를 decibel로표시하며, 숫자가클수록흐린불빛이다. 검사는각눈에서 15분동안 450번정도의자극을주게되므로, 환자가협조적이고집중해서검사를잘수행해야신뢰성있는검사결과가도출된다. 검사자의기술에영향을받지않고재현성이뛰어난장점이있다. Fig. 2. Normal Goldmann kinetic field of the right eye. 1 Humphrey 시야계결과를해석할때에는실제검사가정확히시행되었는지신뢰도수치 (reliability data) 를먼저확인해야한다. 검사도중환자의암점에시표를나타나게해서환자가암점내의시표를보고확인버튼을누르면, 주시상실 (fixation loss) 이라고나타낸다. 중심을주시하지못해안보여야하는시표가보인것이므로신뢰도가떨어진다고해석할수있다. 또한, 실제시표가나타나지않았는데버튼을누르거나 ( 가양성 ), 볼수있는역치보다밝은시표를주었는데도누르지않는경우 ( 가음성 ) 도나타날수있다. 주시상실이 20% 이상, 위양성이나위음성이 33% 이상을보이면신뢰할수없는검사이므로해석에주의해야한다. 3 시야결손 (visual field defect) 망막신경섬유에서부터뒤통수엽까지시각계의어떤부분의손상이라도시야장애를유발할수있으며, 그위치에따라비교적특징적인시야결손의형태를보인다 (Fig. 3). 이장에서는몇가지특징적인시야결손의형태에대해알아본다. 시신경교차이전의병터에의한시야결손망막의신경섬유층은망막 ganglion cell에서나온축삭으로구성된다. 각축삭들은섬유층을구성해서일정한경로로시신경유두로들어가시신경을구성한다. 따라서신경섬유층혹은시신경유두근처의병터가있으면활꼴암점 (arcuate scotoma), 중심암점, 측두쐐기결손 (temporal wedge defect) 등의시야결손이보일수있다 (Fig. 4). 4 시신경병증으로나타나는시야결손의형태는매우다양하나, 시신경염에서 2 http://neuro-ophthalmology.co.kr
시야검사 최서영 Fig. 3. Correlation of lesion site and visual field defects. 3 는중심암점이, 전방허혈성시신경병에서는아래수평시야결손이비 교적특징적으로보인다. 5 의위측두쪽사분맹 (superior temporal quadrantanopsia), 이음부암점 (junctional scotoma) 이라는특징적인시야결손이보일수있다 (Fig. 5). 1,6 시신경교차의병터에의한시야결손시신경교차에서교차되는양코쪽망막에서유래된시각섬유가눌려서발생하는양측두반맹이대표적이다. 시신경교차는뇌하수체위에인접해있기때문에뇌하수체종양이나안장위병터에의해발생한다. 망막의아래쪽에서기원하는시신경섬유는교차할때반대쪽시신경의전방으로향했다가다시뒤로들어가는형태 (Wilbrand s knee) 이므로이부근에병터가있으면같은쪽눈의중심암점과반대쪽눈 시신경교차이후의병터에의한시야결손 Optic tract 이후의시야결손은병변반대측의동측시야결손 (contralateral homonymous hemiaopsia) 의형태이다. 피질에가까울수록양안에서좀더일치하는 (congruous) 경향이있다. 가쪽무릎체는전과후맥락막동맥으로부터혈액공급을받는데, 중심부는후맥락박동맥, 양바깥쪽은전맥락막동맥의공급을받는다. 따라서후맥락막동맥의허혈이있으면병변반대쪽의동측부채꼴시야결손 (sectoranopia) http://neuro-ophthalmology.co.kr 3
Choi SY Visual Field Tests A B C D Fig. 4. (A) Arcuate scotoma due to damage of superior pole of optic disc. (B) Cecocentral scotoma due to damage of temporal border of optic disc. (C) Temporal wedgeshape depression from focal damage at the nasal border of optic disc. (D) Double arcuate scotomas from extensive damage at optic disc.4 이 보이고, 전맥락막동맥의 허혈 시에는 병변 반대쪽의 수평선을 경계 결 론 로 아래위로 있는 부채꼴시야결손이 보인다. 중심 10 이내의 중심시 야를 담당하고 있는 뒤통수엽의 가장 뒤쪽 부분은 담당 시야에 비해 망막부터 시피질까지 이어지는 시각경로의 검사를 위해서는 시야 그 면적이 넓고 중대뇌동맥과 후대뇌동맥의 혈류를 동시에 받고 있어 검사가 필수적이다. 특히, 시력이 떨어지지 않고 시야의 일부에만 결 서, 시피질의 병터에서는 중심시야가 보존되는 황반보존(Macular 손이 생기면 환자가 본인의 증상을 인식하지 못하는 경우가 많다. 따 sparing)이 나타날 수 있다. 라서 신경학적 검사 도중 반드시 대면검사를 통해 환자의 시야를 확 6 인하는 습관이 필요하다. 대면검사에 이상이 있거나 환자가 증상을 4 http://neuro-ophthalmology.co.kr
시야 검사 최서영 A B Fig. 5. (A) Wedge-shaped sectoranopia of left posterior choroidal infarction. (B) Upper and lower sectoranopia of anterior choroidal infarction.3 호소한다면 좀 더 민감하고 객관적 방법인 정적 혹은 동적시야측정 REFERENCES 법을 이용해 적극적으로 검사해야 한다. 감사의 글 본 연구는 2014년도 충북대학교병원 임상연구비 지원으로 이루어 졌음. 1. Liu GT, Volpe NJ, Galetta S. Neuro-ophthalmology: diagnosis and management. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2001. 2. 김지수, 황정민, 외. 문답으로 풀어가는 신경안과진료. Seoul: E-public, 2010. 3. Glaser JS. Neuro-ophthalmology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, 1999. 4. Slamovits TL, Burde RM. Neuro-ophthalmology. London: Mosby, 1994. 5. Gerling J, Meyer JH, Kommerell G. Visual field defects in optic neuritis and anterior ischemic optic neuropathy: distinctive features. Graefes Arch Clin Esp Ophthalmol 1998;236:188-192. 6. 대한안신경의학회. 안신경학. Seoul: 신흥메드싸이언스, 2013. http://neuro-ophthalmology.co.kr 5