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재원 낭
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1 대한안과학회지 2008 년제 49 권제 9 호 J Korean Ophthalmol Soc 2008;49(9): DOI : /jkos = 증례보고 = 하이덴하인변형크로이츠펠트 - 야콥병 1 예 김동현 1 김상윤 2,4 양영순 2,4 정성해 2,4 김지수 2,4 황정민 1,3 서울대학교의과대학안과학교실 1, 서울대학교의과대학신경과학교실 2, 분당서울대학교병원안과 3, 분당서울대학교병원신경과 4 목적 : 현저한시각장애를초기주요증상으로내원한하이덴하인변형크로이츠펠트 - 야콥병 (CJD) 1 예를보고한다. 증례요약 : 2 개월전부터시작된점진적인시력감소및시야장애를호소하는 48 세남자환자에서안과및신경학적검사, 뇌척수액검사, 뇌자기공명영상촬영, 면역화학검사등을하였다. 환자는진행하는시야장애와시력저하, 시각적착각, 거대시증을보였다. 신경학적검사에서인지장애, 운동실조, 실어증, 근간대성경련이확인되었다. 뇌척수액검사에서 단백질이양성이었으며, 뇌자기공명촬영의확산강조영상에서양쪽후두엽의피질부위에신호강도가증가된병변을보였고, 좌측전두엽과측두엽및양쪽꼬리엽및조가비핵에서도일부증가된신호강도를보여하이덴하인변형 CJD 로진단되었다. 결론 : 시력감소, 시야장애가빠르게진행하며, 환각을호소하고, 인지기능장애를포함한신경학적이상을보이는경우하이덴하인변형 CJD 를감별진단으로서고려하여야한다. 특히 CJD 의원인인프리온은일상적인화학적, 물리적멸균소독에저항성을보이므로, 이질환이의심될때에는전염을막는조치가필요하다. < 대한안과학회지 2008;49(9): > 크로이츠펠트 - 야콥병은프리온 (prion) 이신경세포에침착되어해면양뇌병증 (spongiform encephalopathy) 을일으키는신경변성질환으로, 빠르게진행하는치매, 간대성근경련증 (myoclonic seizure), 뇌파상의특징적인주기적예파복합체 (periodic sharp wave complex) 가특징적인소견이며, 전세계적으로약 1 백만명당한명정도의발병률을보인다. 1-4 산발성크로이츠펠트 - 야콥병의아형인하이덴하인변형 (variant) 은시력감소, 시야장애, 색각및모양의인식장애, 환각, 시각적질병인식불능증 ( 안톤증후군 ) 등의시각증상이초기의주요증상으로나타난다. 5-8 질병초기에동측반맹의시야장애나다른시각장애를보이나확산강조영상 (diffusion weighted image) 을하지않으면자기공명영상에서정상을보인다. 5,8 저자들은점진적인시력과시야의감소를주로 < 접수일 : 2007 년 9 월 13 일, 심사통과일 : 2008 년 5 월 20 일 > 통신저자 : 황정민경기도성남시분당구구미로 166 분당서울대학교병원안과 Tel: , Fax: hjm@snu.ac.kr * 본논문의요지는 2007 년대한안과학회제 98 회추계학술대회에서포스터로발표되었음. 보이며, 시간이경과되면서언어장애, 치매및간대성근경련을보였고, 확산강조영상에서후두엽을포함한광범위한뇌피질에증가된신호강도를보여, 크로이츠펠트 - 야콥병의하이덴하인아형으로임상적으로진단된 48 세남자환자를경험하였기에이를보고하고자한다. 증례보고 48 세남자환자가 2 개월전부터양안의시력이계속저하되어내원하였다. 시력이떨어지기시작할때시야의변화는인지하지못했고, 광시증등의다른안과증상이나두통, 어지러움증등은없었다. 2 개월전개인안과에서녹내장이의심된다고들었고, 당시험프리시야검사에서수직경선을따르는양안우측의동측반맹이발견되었다 (Fig. 1). 1 개월전다른 3 차병원의안과검사에서교정시력은우안 0.8, 좌안 1.0 이었으며, 안압은우안 19 mmhg, 좌안 20 mmhg 이었다. 이시하라색각검사에서정상이었고, 시신경의유두함몰비율은양안 0.7 이었으며, 양안모두상측과하측에망막신경섬유층결손을보였다. 내원 20 일전다른 3 차병원의안과검사에서시력은우안 0.3, 좌안 0.2 였고, 험프리시야검사에서양안좌측하방사분엽을제외한모든범위에서시야장애를보였으며 (Fig. 2), 시유발전위검사에서양안의 P100 잠복기가 1548

2 대 한 안 과 학 회 지 2008년 제 49 권 제 9 호 Figure 1. Humphrey visual field test shows right homonymous hemianopia. Figure 2. Humphrey visual field test shows right homonymous hemianopia and left homonymous superior quadrantanopia. 지연되었다. T1과 T2 강조영상 뇌 자기공명영상에서 는 특이소견이 없었다. 이후 양안 시력은 지속적으로 악화 되었으며, 시력감소 후 약 45일이 지나면서 구음 장애, 사지의 운동실조증이 발생하였고, 환자는 정서적 으로도 매우 불안해 보였다. 본원 안과검사에서 교정시력은 양안 안전수동이었고, 안압은 양안 19 mmhg였다. 사시는 없었고, 외안근의 운동제한은 없었다. 양안의 대광반사는 정상이었고, 세 극등현미경검사에서 양안 전안부의 이상은 보이지 않았 으며, 시신경검사에서 유두함몰비는 우안 0.8, 좌안 1549

김동현외 : Heidenhain 변형 CJD 1 예 Figure 3. Increased signal intensity in bilateral caudate lobes, putamina and the cortex of the occipital lobes on diffusionweighted brain MRI. 0.7 이었고, 시신경유두의창백은관찰되지않았다.

신경학적검사에서간이정신상태검사 (mini-mental state examination) 는총 30 점중 10 점이었으며, 환자의나이와학력에비해지남력, 계산능력, 집중능력이크게떨어졌다. 계산장애, 쓰기장애및실행증을보이는게르스트만증후군의특성을나타내었다. 수행운동기능이나감각기능은정상이었다.

3 김동현외 : Heidenhain 변형 CJD 1 예 Figure 3. Increased signal intensity in bilateral caudate lobes, putamina and the cortex of the occipital lobes on diffusionweighted brain MRI. 0.7 이었고, 시신경유두의창백은관찰되지않았다. 이시하라색각검사와 Hardy-Rand-Rittler 색각검사의시표를하나도읽지못하였다. 환자는시력이떨어질때의상황을자세히물은바제대로대답하지못하였고, 보호자가최근기억력이떨어졌다고진술하였다. 환자는물체가보이기는하나형체가일그러져무엇인지알수없고, 주변사람들의얼굴이외계인처럼늘어져보이고천장의무늬가이상하게보인다고하였다. 신경학적검사에서간이정신상태검사 (mini-mental state examination) 는총 30 점중 10 점이었으며, 환자의나이와학력에비해지남력, 계산능력, 집중능력이크게떨어졌다. 계산장애, 쓰기장애및실행증을보이는게르스트만증후군의특성을나타내었다. 수행운동기능이나감각기능은정상이었다. 초기시각증상발생 3 개월후시행한확산강조뇌자기공명영상에서양쪽후두엽에신호강도가증가된병변이관찰되었고, 꼬리엽및조가비핵과좌측전두엽및측두엽의피질에서도증가된신호강도를보였다 (Fig. 3). 입원시와입원후 1 주일째뇌파검사에서전반적인미만성이상소견을보였으나, 크로이츠펠트 - 야콥병에특징적인뇌파소견을보이지는않았다. 뇌척수액에대한일반적인검사는정상이었으나뇌척수액에서 단백질이검출되었고, 프리온단백질 (prion protein, PRNP) 유전자의 129 번코돈은메티오닌동형접합체로확인되었다. 환자는본원내원 2 일째부터간대성근경련을보여 valproic acid 가투여되었다. 고 찰 이환자는질병초기에뚜렷한다른증상없이시각증상을주요증상으로호소하였고, 여러시각증상중착각및거대시증이두드러졌다. 환자는물체가보이긴하되일그러져보여읽을수없다고하였다. 이경우시력감소의원인이환각이나착각에의한것으로생각되나, 인지장애, 시각인지불능증, 피질맹등도시력장애및시각증상의원인이될수있겠다. 5-8 환자는시력감소후진행성치매, 근경련, 소뇌장애, 간대성근경련등의증상이빠르게진행하였고, 뇌척수액에서 단백질이검출되었고, 프리온단백질유전자의 129 번코돈이메티오닌동형접합체로확인되었다. 물론확진에는뇌조직생검이필요하나, 이상의소견과함께확산강조뇌자기공명영상에서양쪽후두엽을중심으로양쪽꼬리엽및조가비핵, 좌측전두엽및측두엽피질에증가된신호강도를보여, 산발성크로이츠펠트 - 야콥병의임상아형중하이덴하인변형으로진단할수있었다. 이환자는뇌파에서특징적인주기적예파복합체를보이지는않았으나, 이는크로이츠펠트 - 야콥병의후기에주로나타나는소견이므로, 7 추후확산강조뇌자기공명영상과뇌파의추적검사가필요하다. 이환자는 3 개의병의원에서뇌자기공명영상과전산화촬영을시행하였으나확산강조영상을포함하지않아특별한이상소견을발견할수없었기에정확한진단을하지못하였다. 이경우처럼동측시야결손이있으나뇌자기공명영상은정상인경우크로이츠펠트 - 야콥병, 1550

4 대한안과학회지 2008 년제 49 권제 9 호 퇴행성치매, 경미한뇌경색, 비케톤성고혈당증등을감별해야한다. 8 임상적으로크로이츠펠트 - 야콥병이의심된다면일반적인뇌자기공명영상외확산강조뇌자기공명영상과 단백검사를포함한뇌척수액검사를시행하는것이필요하겠다. 영국에서병리학적으로확진된산발성크로이츠펠트 - 야콥병환자 594 명중 22 명 (3.7%) 이질병의초기에단독으로시각증상을가지고있었고그중 17 명 (77%) 이안과로처음의뢰되었고, 그중 2 명은크로이츠펠트 - 야콥병으로진단받기전에백내장수술을받았다. 6 이러한사실은안과의사가이질환에대해잘알아야한다는당위성을시사한다. 크로이츠펠트 - 야콥병환자의뇌, 척수, 경질막, 뇌하수체, 눈은고위험조직으로알려져있다. 9 실제로의료용구로인한감염, 뇌하수체호르몬사용으로인한감염과함께각막이식과경질막이식으로인한감염이보고되었다. 10,11 현재까지눈물은무위험조직으로분류되어접촉기구는전통적인열또는화학멸균으로처리해도된다고알려져있으나 9 실제로안압측정기구, 초음파기구등을멸균하기어렵고, 감염의위험성이아직남아있으므로일회용품이나클링필름 (cling film) 을사용하는방법이안전하겠다. 12,13 결론으로눈의특별한이상이없이시야장애, 시력감소가있고특히착각등과같은뇌기능장애가동반된경우크로이츠펠트 - 야콥병의하이덴하인변형을감별진단으로서고려하는것이매우중요하며, 이경우전염가능성이있으므로, 이를막는조치가필요하다. 참고문헌 1) Brown P. EEG findings in Creutzfeldt-Jakob disease. JAMA 1993;269: ) Ko SB, Kim YS, Jeong BH, et al. Clinical presentation of immunohistochemica proven sporadic Creutzfeldt-Jacob disease. J Korean Neurol Assoc 2001;19: ) Kwak YT, Bang OY, Kim OJ, Kim WJ. Four cases of probable Creutzfeldt-Jacob disease with high signals in cerebral cortex on diffusion weighted MR imaging. J Korean Neurol Assoc 2006;24: ) Kwon OH, Na DL, Lee JI, et al. Creutzfeldt-Jakob disease. J Korean Neurol Assoc 1997;15: ) Kropp S, Schulz-Schaeffer WJ, Finkenstaedt M, et al. The Heidenhain variant of Creutzfeldt-Jakob disease. Arch Neurol 1999;56: ) Cooper SA, Murray KL, Heath CA, et al. Isolated visual symptoms at onset in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease: the clinical phenotype of Heidenhain variant. Br J Ophthalmol 2005;89: ) Jacobs DA, Lesser RL, Mourelatos Z, et al. The Heidenhain variant of Creutzfeldt-Jakob disease: Clinical, pathologic, and neuroimaging finding. J Neuroophthalmol 2001;21: ) Brazis PW, Lee AG, Graff-Radford N, et al. Homonymous visual field defects in patients without corresponding structural lesions on neuroimaging. J Neuroophthalmol 2000;20: ) Rutala WA, Weber DJ. Creutzfeldt-Jakob disease: recommendations for disinfection and sterilization. Clin Infect Dis 2001;32: ) Croes EA, Jansen GH, Lemstra AW, et al. The first two patients with dura mater associated Creutzfeldt-Jakob disease in the Netherlands. J Neurol 2001;248: ) Heckmann JG, Lang CJ, Petruch F, et al. Transmission of Creutzfeldt-Jakob disease via a corneal transplant. J The first two patients with dura mater associated Creutzfeldt-Jakob disease in the Netherlands. Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63: ) Davies LN, Bartlett HE, Dunne MC. Cling film as a barrier against CJD in Goldmann-type applanation tonometry. Ophthalmic Physiol Opt 2004;24: ) Rani A, Dunne MC, Barnes DA. Cling film as a barrier against CJD in corneal contact A-scan ultrasonography. Ophthalmic Physiol Opt 2003;23:

5 김동현외 : Heidenhain 변형 CJD 1 예 =ABSTRACT= A Case of Heidenhain Variant of Sporadic Creutzfeldt-Jakob Disease Dong-Hyun Kim, M.D. 1, Sang Yun Kim, M.D. 2,4, Young Soon Yang, M.D. 2,4 Seong-Hae Jeong, M.D. 2,4, Ji Soo Kim, M.D. 2,4, Jeong-Min Hwang, M.D. 1,3 Department of Ophthalmology, Seoul National University College of Medicine 1, Seoul, Korea Department of Neurology, Seoul National University College of Medicine 2, Seoul, Korea Department of Ophthalmology, Seoul National University Bundang Hospital 3, Seongnam, Korea Department of Neurolology, Seoul National University Bundang Hospital 4, Seongnam, Korea Purpose: To report a case of the Heidenhain variant of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease (CJD), predominantly characterized by visual impairment at onset. Case summary: History-taking, ophthalmologic examination, neurologic examination, cerebrospinal fluid examination including protein analysis, and brain MRI were performed in a 48-year-old man with progressive visual loss and a visual field defect. These symptoms were accompanied by visual illusion and macropsia. Neurologic examination revealed relatively rapidly progressing cognitive impairment, ataxia, aphasia, and myoclonus. The protein was detectable in otherwise normal CSF samples. The diffusion weighted brain MRI showed increased signal intensity in both occipital lobes, the basal ganglia, the temporal and frontal lobes. He was clinically diagnosed as having a Heidenhain variant of sporadic CJD. Conclusions: In a patient with a rapidly progressive visual loss, visual field defects, visual illusion, and neurologic abnormalities including progressive dementia, ataxia, aphasia, and myoclonus, the Heidenhain variant of CJD should be considered. Because prions, a cause of CJD, exhibit unusual resistance to conventional chemical and physical decontamination methods, it is necessary to have an appropriate management scheme to prevent the spread of infection. J Korean Ophthalmol Soc 2008;49(9): Key Words: Diffusion weighted brain MRI, Heidenhain variant of sporadic creutzfeldt-jakob disease (CJD), Progressive visual loss and visual field defect, Visual illusion, protein Address reprint requests to Jeong-Min Hwang, M.D. Department of Ophthalmology Seoul National University Bundang Hospital #166 Gumi-ro, Bundang-gu, Seongnam, Gyeonggi-do , Korea Tel: , Fax: , hjm@snu.ac.kr 1552

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¹Ú½ÂÇö 331 박승현 외: 급진전된 크로이츠펠트 야곱병 에서 중등도의, 두정엽 피질과 전두엽 하부 백질, 기저핵등에 서 심한 미세 공포화와 신경세포의 부종이 보였고, 두정엽에 서 신경세포 감소 소견이 관찰되어, 초기의 산발성 CJD로 진 단 되었다(Fig. 1M). CJD의 프리온 단백질에 대한 면역 염색 검사(PrPCJD)상, 대뇌 피질에서 양성반응을 보였다. 고