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빈우 가
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1 증례 J Korean Neurol Assoc / Volume 24 / August, 2006 계명대학교의과대학신경과학교실 Non-convulsive Complex Partial Status Epilepticus as a Manifestation of Non-Ketotic Hyperglycemia Do-Hyung Kim, M.D., Sang-Doe Yi, M.D., Sang-Won Park, M.D., Sung-Il Sohn, M.D., Yong-Won Cho, M.D., Hyung Lee, M.D., Jeong-Geun Lim, M.D. Department of Neurology, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea Status complex partial seizure caused by non-ketotic hyperglycemia (NKH) has been known to be rare. A 42-year-old diabetic man was admitted because of abnormal behavior. Video-EEG monitoring revealed an ictal EEG correlate of this behavior. Brain MRI showed an abnormal signal intensity in the right temporal cortex. Seizures were controlled by lowering glucose levels and a follow-up MRI showed resolution of the abnormal signal. We report a case of non-convulsive status epilepticus as a complex partial seizure type by NKH. J Korean Neurol Assoc 24(4): , 2006 Key Words: Non-ketotic hyperglycemia, Complex partial seizure, Status epilepticus 비케톤성고혈당증 (non-ketotic hyperglycemia: NKH) 은부분발작을일으키는가장흔한대사성장애로알려져있다. 1,2 NKH 에의한발작은대부분단순부분발작이고복합부분발작은드물며복합부분발작중첩증은매우드문것으로보인다. 2,3 저자들은 NKH 에의한측두엽성복합부분발작형태로나타난비경련성간질중첩증환자를경험하였기에보고하고자한다. 증 례 42세남자가 2주전부터발생된환청과이상행동을주소로내원하였다. 부인의말에의하면환자는평소직장생활을잘하며지냈으나내원보름전부터는갑자기멍한표정을지으며고 Received January 17, 2006 Accepted April 27, 2006 *Sang-Doe Yi, M.D. Department of Neurology, Keimyung University School of Medicine 194 Dongsan-dong, Jung-gu, Daegu, , Korea, Tel: Fax: sdlee@dsmc.or.kr 개가왼쪽으로돌아가고마치먼곳을바라보는것같은행동을하였고주위사람이불러도반응이없으며이증상이 30초에서 1분가량지속된후서서히고개가정면으로돌아온다고하였다. 당시에얼굴이나사지의경련양상은관찰되지않았다. 상기증상이있은후환자는발작동안의일을기억하지못했고머리가아프다고하거나밖에외출해있는사람의말하는소리나아이들이부르는소리가들린다는등의환청을가끔씩보였고본인이이야기하는소리를다른사람이들으니조심해야한다는망상적인사고도보였다. 상기증상은시간이지날수록빈도가잦아지며점차적으로의식이혼탁해져본원정신과외래에방문하였고내원당시에는한시간에두세번의빈도를보였다고하였다. 정신과입원시이전에보이던환청이나망상적인사고는관찰되지않았고의식이혼탁된상태에서이상행동만계속적으로반복하였다. 과거력상에서 12년전당뇨를진단받고혈당강하제를복용중이었으나식사조절이거의되지않는상태였다. 이전뇌졸중의과거력은없었다. 신경학적검사상의식은혼탁된상태이며뇌신경검사와운동및감각검사, 심부건반사, 바빈스키징후에 J Korean Neurol Assoc Volume 24 No. 4,

2 A B Figure 1. (A) The patient s electroencephalography (EEG) shows that rhythmic epileptiform discharges are evolved from Rt. temporal lobe. At that time, He shows abnormal behavior such as non-versive head deviation and motionless staring. (B) EEG shows postictal period. 360 J Korean Neurol Assoc Volume 24 No. 4, 2006

3 Figure 2. (A) At admission, MRI shows cortical hyperintensity and subcortical hypointensity (white arrows) in Rt. temporal lobe (DWI, FLAIR, T2WI, enhanced T1WI), (B) After 1 month, MRI shows that previous abnormal signal intensity disappears. 서이상소견은보이지않았다. 혈액검사상에선식후 2시간혈당은 483 mg/dl, 당화혈색소수치는 15.3%, 혈청오스몰농도는 282 mg/mosm 였다. 혈청과소변케톤체는음성이었다. 갑상선기능검사와혈청칼슘, 암모니아, 근효소수치도정상이었다. 뇌척수액검사에서압력 150 mmhg, 단백질 77.6 mg/dl, 당 94 mg/dl 이었고, 적혈구세포 26개 /HPF 이며백혈구세포는관찰되지않았다. 입원중엔의식이혼탁된상태가지속되어면담이나인지기능검사를수행할수없는상태였다. 입원후본과자문의뢰되어시행한뇌파검사상에서는우측측두-후두엽에서발작파가관찰되며대뇌반구로이차적전신화되는양상이었다. 뇌자기공명영상의 T2강조영상과액체감약반전회복 (FLAIR) 영상에서우측측두엽피질하부위에저신호강도, 피질부위에고신호강도가관찰되었고 T1 강조영상에서동일부위연수막에조영증강이경미하게관찰되었다. 확산계수강조영상 (diffusionweighted image: DWI) 에서우측측두엽피질의고신호강도가관찰되었고현성확산계수 (apparent diffusion coefficient: ADC) 영상은동일병변부위에감소되어있었다 (Fig. 2). 우측측두엽의병변에의한복합부분발작의간질중첩증판단하에응급으로 phenytoin 1.0 gm을부하정주후하루 100 mg 3회유지용량으로투여하였다. 그러나임상적으로발작기와발작간기의구별이분명히되지않았고내원후의환자의발 작상태는입원전과비슷하여, 멍하게있으면서고개가돌아가는모습으로의식혼탁된상태가지속되어입원 4일째비디오- 뇌파집중검사를시행하였다. 비디오-뇌파집중검사상환자는혼자중얼거리다가고개가왼쪽으로 30 가량돌아가며눈은먼곳을쳐다보는듯이멍한표정을지었다. 이때부인이옆에서흔들어보았으나반응이없었으며증상은 1분가량지속되었다. 간질발작후에도의식은혼탁된상태로대화가어려웠고비디오-뇌파집중검사상의식회복없이간질발작이 8차례반복됨을관찰할수있었다. 그러나이전에보이던환청이나망상적사고는관찰되지않았다. 비디오-뇌파집중검사상우측측두-후두엽에서시작되는발작파가부분적또는전반적으로지속되어의식혼탁이간질발작임을알수있었다 (Fig. 1). 이후 valproate 를병용투여하였으나증상호전이없어입원 5일째부터 midazolam 을시간당 0.2 mg/kg 로유지하였고당시기저질환에대한검사상 NKH 로판단되어혈당은인슐린을사용하여 200 mg/dl 이하로조절하였다. 입원 6일째뇌파검사상발작파는보이지않아 midazolam 투여를중지하였다. 이후에의식은이전보다명료해지며두통이나두부편위도소실되었다. 이후 3 일간경과관찰후입원 15일째추적뇌파검사상정상소견을보여퇴원하였다. 그후증상의재발은없었고입원 45일째외래에서시행한식후 2시간혈당은 105 mg/dl 로조절이잘되는상태였고추적 J Korean Neurol Assoc Volume 24 No. 4,

4 검사상에서는 T2 강조영상과 FLAIR 영상에서의피질고신호강도와피질하저신호강도는관찰되지않았으며 DWI 나 ADC 영상에서의신호도정상화되었다. 고찰 본증례에서와같이 NKH 에의해근간대성발작없이나타나는의식변화와동반된두부편위와환청은이전에보고된바가드물었다. 이와같이간질발작을유발할수있는다른국소적뇌병변원인으로외상, 뇌경색, 뇌종양, 중추신경계감염등을생각해볼수있겠다. 그러나본증례의경우에는이에해당하는검사상특이소견이없었고내원당시식후 2시간혈당 483 mg/dl, 당화혈색소수치 15.3% 로높았고혈당조절이후에발작이조절되는점은 NKH 에의한비경련성부분발작일가능성이높겠다. 이전보고에의하면, 고혈당증으로인해 gamma-aminobutylic acid (GABA) 의대사가증가함에따라체내 GABA 농도감소로역치가감소됨으로써간질발작이쉽게유발되며케톤산혈증은 GABA 의생체이용률을증가시켜오히려간질발작을억제시키는것으로알려져있기때문에 8 본증례에서와같이 NKH 에서간질발작의빈도가흔한것으로생각된다. 중추신경계에광범위한손상이주어지더라도임상증상은특정국소병변에서기인할수있으며고혈당증또한일반적으로반측무도발리즘, 무정위운동증등의국소적신경학적장애를초래할수있는것으로흔히알려져있다. 4 해마 CA1, CA3 그리고 CA4 영역은허혈이나대사성장애에매우취약한부위이므로뇌의전반적인손상에도변연계에선택적인손상을입을수있으며이에따라고혈당증으로인하여뇌의전반적인허혈성변화가본증례에서와같이변연계에서기원하는간질발작을초래하였을것이라고생각해볼수있겠다. 그러나저산소-허혈성변화만영향을미쳤다면기저핵, 시상같은부위에도손상이발생하는것이흔하나본증례에서는측두엽의피질, 피질하백질부위에만손상을보이는점으로보아간질발작으로인한글루탐산과같은신경흥분물질의과도한분비로인한신경세포손상도영향이있을것으로추측된다. 본증례에서와같이뇌자기공명영상의 T2 강조영상과 FLAIR 영상, DWI에서우측측두엽에피질고신호강도와피질하저신호강도가관찰되고 ADC 영상에서동일부위피질에저신호강도가보이다입원 45일째추적검사상소실된양상은세포독성부종과관련된가역적인뇌손상을의미하는것이다. 일반적으로 T2 강조영상의저신호강도는자유활성기나철혹은칼슘등의 물질에의해초래될수있다. 5 철의축적은뇌내출혈이있는경우보일수있으나본증례에서는출혈은관찰할수없었으며조기피질의허혈로인한자유활성기나철의축적으로인한것일가능성이높겠다. 한편, 다른보고에서는간질발작시세포내로의나트륨이온의유입이발생하게되며이후 Na-K-ATPase 의결손이세포독성부종을초래하게되어이에글루탐산같은신경흥분물질의과도한분비, 세포막이온투과성증가로인해초래된다는보고가있다. 5,6 간질발작과연관된세포대사물질의변화나에너지요구량은뇌자기공명분광기 (magnetic resonance spectroscopy) 에의해정확히알수있어감별하는데더욱도움이될수있으나 6 본증례에서는시행하지못하였다. 간질중첩증에서뇌자기공명영상변화는추적검사상에서신호의가역적인회복을관찰할수있으나회복과정에서신경세포나지주세포의소실로인한뇌위축을동반될수있다고보고되었다. 10 본증례에서추적관찰상저명한측두엽의위축은관찰되지않아이에대한추적관찰이필요할것으로생각된다. Walker 등은혼동상태, 이상행동장애, 정신증상으로나타난간질중첩발작을정신과적질환으로오인하여장기간동안정신과치료를한증례를보고하였다. 9 본환자는이상행동이반복적으로재발하고증상발현당시비디오- 뇌파집중검사상측두 -후두엽에서시작되는발작파가관찰되었으며기저질환의교정및항경련제투여후이상행동이완전히소실된점으로보아비경련성간질중첩증으로생각할수있겠다. 본증례에선뇌파상간질중첩증응급상태로판단되어우선적으로 phenytoin 을사용하였다. 간질발작의유발원인에대한검사상 NKH 로인한것으로뒤늦게판단되어혈당조절이미루어진점은아쉬움으로남는다. NKH 에의한간질발작엔 phenytoin 이인슐린분비를억제시켜간질발작을오히려악화시킬수있으므로, 진단이조기에이뤄졌다면혈당조절이적극적으로이뤄졌을것이다. 입원이후로는의식혼탁이지속된간질중첩증상태로환청이나망상적사고는없어명확히구별하기힘드나내원전병력상환청의내용을부인에게말했을정도로의식이보존된점으로보아환청과망상은발작간기증상일가능성을추정해볼수있겠다. 이상행동, 환청, 망상등의정신병적인증상이 NKH 에의한비경련성간질중첩증으로발현될수도있으며이러한경우기저질환유무에대한철저한검사와동시에조기정확한진단을함으로써적절한치료가이루어질수있겠다. 362 J Korean Neurol Assoc Volume 24 No. 4, 2006

5 REFERENCES 1. Maccario M. Neurological dysfunction associated with nonketotic hyperglycemia. Arch Neurol 1968;19: Huang CW, Hsieh YJ, Pai MC, Tsai JJ, Huang CC. Nonketotic hyperglycemia-related epilepsia partialis continua with ictal unilateral parietal hyperperfusion. Epilepsia 2005;46: Moon SY, Seo DW, Kim HY, Shon YM, Park MS, Shin WC. Non-ketotic hyperglycemia manifestated as occipital lobe complex partial status epilepticus. J Korean Neurol Assoc 2002;20: Lin JJ, Chang MK. Hemiballism-hemichorea and non-ketotic hyperglycemia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57: Chu K, Kang DW, Kim JY, Chang KH, Lee SK. Diffusionweighted magnetic resonance imaging in nonconvulsive status epilepticus. Arch Neurol 2001;58: Fazekas F, Kapeller P, Schmidt R, Stollberger R, Varosanec S, Offenbacher H, et al. Magnetic resonance imaging and spectroscopy findings after focal stetus epilepticus. Epilepsia 1995;36: Seo DW, Na DG, Na DL, Moon SY, Hong SB. Subcortical hypointensity in partial status epilepticus associated with nonketotic hyperglycemia. J Neuroimaging 2003;13: Scherer C. Seizures and non-ketotic hyperglycemia. Presse Med 2005;34: Walker MC, Cockerell OC, Sander JW. Non-convulsive status epilepticus presenting as a psychiatric condition. J R Soc Med 1996;89: Lansberg MG, O Brien MW, Norbash AM, Mosely ME, Morrell M, Albers GW. MRI abnormalities associated with partial status epilepticus. Neurology 1999;52: J Korean Neurol Assoc Volume 24 No. 4,

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