경부종괴의 임상적 고찰

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정성 황보
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1 KISEP Case Report 대한간질학회지 2005;9(2): 감마나이프방사선수술후발생한지속성부분간질 1 예 이일형 1 김원찬 1 김현숙 1 김옥준 1 안정용 2 포천중문의과대학교의과대학신경과학교실, 1 신경외과학교실 2 Case of Epilepsia Partialis Continua after Gamma Knife Radiosurgery Il-Hyung Lee, M.D. 1, Won-Chan Kim, M.D. 1, Hyun Sook Kim, M.D. 1, Ok Joon Kim, M.D. 1 and Jung Yong hn, M.D. 2 Department of Neurology 1 and Neurosurgery, 2 College of Medicine, Pochon CH University, Korea The gamma knife radiosurgery (GKS) is a safe and effective neurosurgical approach in the treatment of arteriovenous malformation (VM). Seizures after GKS are rarely reported, but epilepsia partialis continua (EPC) has not been reported yet. We report a patient with EPC accompanied with cerebral edema after GKS in VM. 50- year-old man was admitted for EPC, dysarthria and monoparesis 20 days after GKS due to VM. rain MRI showed increased cerebral edema around VM in the left premotor area. Symptoms were relieved by IV dexamethasone and antiepileptic drugs (EDs). 15 weeks later, EPC recurred and aphasia and right hemiplegia were rapidly aggravated. The follow up brain MRI showed markedly increased cerebral edema compared with previous MRI. EPC was well controlled by EDs, but aphasia and hemiplegia were not responsive to IV dexamethasone until trying oral prednisolon. We think that cerebral edema induced by EPC, as a complication of GKR, might aggravate hemiparesis. (J Korean Epilep Soc 2005;9(2): ) KEY WORDS:rteriovenous malformation Gamma knife radiosurgery Epilpsia partialis continua. 뇌동정맥기형은발생과정중태생초기에모세혈관의 발육부전으로생기는기형으로, 임상양상은두통, 간질발 작, 뇌출혈등이며심각한신경학적손상및사망에이르 기도한다. 1 치료는과거수술이흔하게사용되었으나최 근에는합병증이적으면서우수한치료결과를나타내는 감마나이프와같은방사선수술이우선적으로시행되고 있다. 2 그러나, 임상경험이증가하고추적기간이길어 지면서합병증의발생율도점차증가하여 3.2~12.5% 로 비교적높게보고되고있고, 그종류로는방사선괴사가 가장흔하고, 낭종형성, 혈관협착, 경련, 뇌신경병증등이 있다. 3,4 뇌동정맥기형자체혹은방사선수술합병증에 따른간질발작은비교적흔하며, 대부분단발성으로드물 게간질중첩으로나타나기도하지만비교적항간질약제 에반응을잘한다. 그러나합병증으로지속성부분간질이 Received 26 September 2005 ccepted 23 December 2005 Corresponding author: Ok Joon Kim, M.D., Department of Neurology, Pochon CH University, College of Medicine, 351 Yatapdong, undang-gu, Seongnam , Korea okjun77@cha.ac.kr, okjun77@hanmail.net 유발되었다는보고는없다. 저자들은최근뇌동정맥기형감마나이프수술후지속성부분간질이유발되었고또한간질이뇌부종을유발, 신경학적장애를악화시킨예를경험하였기에보고하고자한다. 증례 50세남자환자가내원한달전부터발생한구음장애, 우측상하지마비증상으로본원에내원하였다. 과거력상 10년전부터만성 형간염으로인한간경화를앓고있으며 2003년에는우측신세포암으로신절제술을시행하였다. 내원당시시행한이학적검사상활력징후는정상이고그외에특기할만한이상소견은없었다. 신경학적검사상의식은명료하였고지남력, 인지기능등은정상이었으나경한구음장애, 우측상하지근력약화 (MRC grade IV) 가있었고그밖에신경학적이상소견은없었다. 전혈구검사상혈소판이 71000/μL으로감소되어있었고 ST/LT 는정상이었으나총빌리루빈치는 1.87 mg/dl, 암모니아는 155 μg/dl으로증가된소견을보였다. 알 172 대한간질학회지 2005;9(2):

이일형 김원찬 김현숙 등 파-페토프로테인(lpha feto prtien FP)은 19.4(0~ 뚜렷한 간질파(ictal discharge)나 간질양뇌파(interictal 0.96 ng/ml)였고 HV-DN는 양성이었다. 뇌자기공명 epileptiform discharge) 소견은 관찰되지 않았다.

가 나타나 topiramate 투여 중지 후 혼미는 소실되었다. 병변위치 등을 고려하여 감마나이프 방사선수술을 시행하 그 후 2주간의 스테이로이드 치료(dexamethasone 20 기로 하고 타병원으로 전원하였다. 전원 다음날 뇌동정맥 mg/day I.V.) 후 구음장애와 편마비는 완전히 사라졌다. 기형 병소(nidus) 11.

그러나 수술 2개월 후 수초에서 수분간 지 15주 지나서 다시 수초에서 수분간 지속되는 우측 상지와 속되는 우측 상지와 입주위에 국한된 국소성 운동성 경련 입주위에 국한된 국소성 운동성 경련이 수십차례 나타났 이 수십분 간격으로 5~6차례 있다가 계산불능증, 구음장 는데, 간혹 우측 하지까지 진행되었으며 드물게는 이차성 애 및 우측 상지 근력약화(MRC

2 이일형 김원찬 김현숙 등 파-페토프로테인(lpha feto prtien FP)은 19.4(0~ 뚜렷한 간질파(ictal discharge)나 간질양뇌파(interictal 0.96 ng/ml)였고 HV-DN는 양성이었다. 뇌자기공명 epileptiform discharge) 소견은 관찰되지 않았다. Topi- 영상에서 좌측 전운동영역에서 동정맥기형이 의심되는 소 ramate(200 mg/day) 및 dexamethasone(20 mg/day 견이 관찰되어 뇌혈관 조영술을 시행하였으며 좌측 전두 I.V.) 치료 후 지속성 부분간질은 호전되었으나 의식혼미 엽에 2 cm 크기의 동정맥기형이 관찰되었다(Figure 1). 가 나타나 topiramate 투여 중지 후 혼미는 소실되었다. 병변위치 등을 고려하여 감마나이프 방사선수술을 시행하 그 후 2주간의 스테이로이드 치료(dexamethasone 20 기로 하고 타병원으로 전원하였다. 전원 다음날 뇌동정맥 mg/day I.V.) 후 구음장애와 편마비는 완전히 사라졌다. 기형 병소(nidus) 11.5 cc에 최대선량 40 Gy, 주변부선량 그러나 치료 종료 직후 폐렴 및 폐농양이 발생하여 내과로 16 Gy를 1회 조사하였고 시술 6일 후 별다른 후유증 없 전과되어 치료를 받았다. 감마나이프 방사선수술 시행 후 이 퇴원하였다. 그러나 수술 2개월 후 수초에서 수분간 지 15주 지나서 다시 수초에서 수분간 지속되는 우측 상지와 속되는 우측 상지와 입주위에 국한된 국소성 운동성 경련 입주위에 국한된 국소성 운동성 경련이 수십차례 나타났 이 수십분 간격으로 5~6차례 있다가 계산불능증, 구음장 는데, 간혹 우측 하지까지 진행되었으며 드물게는 이차성 애 및 우측 상지 근력약화(MRC grade IV)가 나타났다. 대발작을 동반하였다. 타과 입원치료 중 간질에 대한 치 추적 뇌자기공명 영상에서 좌측 전운동영역 주변으로 증 료를 적절히 받지 못하던 중 3일만에 마비가 급속히 진 가된 뇌부종(Figure 2)이 관찰되었고, 발작간 뇌파 소 행하여 신경과로 다시 전과될 당시 우측 편마비는 MRC 견상 좌측 대뇌반구에 불규칙한 세타 및 델타 서파 외에 grade 0로 매우 심하였고 운동성 실어증이 동반되었다. 추 Figure 1. Initial pre-radiosurgical brain MRI and cerebral angiogram images. FLIR image shows VM with a signal void structure surrounded edema in the left premotor area. ngiogram shows a focal VM in left frontal area. Figure 2. Postictal brain MRI images after GKS. FLIR image when EPC, dysarthria and monoparesis developed 2 months after GKS shows increased edema in the premotor area compared with the initial brain MRI before GKS. FLIR image when EPC, aphasia and right hemiplgia developed 15 weeks after GKS shows markedly increased cerebral edema in left MC territory compared with (). 대한간질학회지 2005;9(2):

적뇌자기공명영상좌측전운동영역을포함한전두엽백질에국한된이전소견보다도현저하게증가된뇌부종이관찰되었으나피질부위에서는관찰되지않았다 (Figure 2). Phenytoin 900 mg 을부하용량으로경구투여후 300 mg/day 를유지시키면서, zonisamide(200 mg/day), clonazepam(0.

3 감마나이프후발생한지속성부분간질 Figure 3. rain PET (Positron emission tomography) image after EPC. It shows decreased glucose metabolism of left cerebral hemisphere including left basal ganglia and thalamus when aphasia and right hemiplegia developed 16 days after EPC. 적뇌자기공명영상좌측전운동영역을포함한전두엽백질에국한된이전소견보다도현저하게증가된뇌부종이관찰되었으나피질부위에서는관찰되지않았다 (Figure 2). Phenytoin 900 mg 을부하용량으로경구투여후 300 mg/day 를유지시키면서, zonisamide(200 mg/day), clonazepam(0.5 mg/day) 및스테로이드 (dexamethasone 20 mg/day I.V.) 를함께투여한후간질발작은사라졌으나, 우측편마비및실어증은전혀호전이없었다. 추적뇌파소견상좌측대뇌반구전반에걸친불규칙한델타서행파외에특이소견관찰되지않았지만, 신경학적장애의원인으로불현성간질중첩증 (non-convulsive status epilepticus) 의가능성을배제하기위하여, 또한뇌자기공명영상소견보다심한마비정도를설명하기위해 18Ffluorodeoxyglucose( 18 FDG) 양전자방출단층촬영 (positron emission tomography CT, PET/CT) 을시행하였는데, 뇌자기공명영상에서는정상으로보였던좌측기저핵및시상을포함한좌측대뇌반구백질에광범위한포 도당대사저하가관찰되었고발작중의대사증가소견은보이지않았다 (Figure 3). 25 일간의정주스테로이드에도편마비및실어증이호전되지않아경구스테로이드 (prednisolone 60 mg/day) 로전환하였고, 그후부터마비는급격히호전되는양상 (MRC grade IV) 을보였다. 그러나환자및보호자희망에의해감마나이프방사선수술을시행했던병원으로전원하였다. 고찰 뇌동정맥기형의임상양상은출혈이 53%, 대발작이 30%, 국소성발작이 10%, 만성두통 14%, 진행성신경학적결 손이 5%, 영구적인신경학적결손이 7% 등으로비교적발 작이흔히동반된다. 1 치료를하지않을경우매년출혈확 률은 2~4% 이며사망률은 1~2% 로알려져있다. 따라서 뇌동정맥기형의출혈을방지하고동정맥기형으로가는혈류 를없애정상뇌조직으로혈류를보내고수술후발생할수 있는신경학적장애를최소로하며병소를완전히제거하 는것이치료목적이라할수있다. 과거에는치료로수술과색전술등이주로시행되었지만, 수술인경우병변이뇌심부혹은중요기능성부위에위 치할경우합병증및사망률이높기때문에어려운경우가 많았다. 색전술또한단독치료성공률이 4~8% 정도로 높지않으며, 재관류의가능성도있어적합하지않다. 4 그 러나그러나최근수술후유증이나합병증의가능성이낮고, 치료결과가우수하며, 또한기존에수술적치료가어려웠 던심부나기능성뇌주요부위에위치한병변에도비교적 안전하게시행할수있다는이점때문에방사선수술요 법이우선적으로시행되고있다. 방사선수술의합병증은총방사선량 (total dose), 치료시기 (treatment time), 방사선량분할 (dose fraction) 등에 의해영향을받기때문에, 병변주위의정상조직에조사되 는방사선양을극소화하면서병소에만다량의방사선을 조사하여부작용을최소화할수있다. 5 방사선수술합병 증때발생하는뇌실질의반응은세가지로구분되는데치료중발생하는급성반응 (acute reaction), 치료후수주에서수개월사이에발생하는초기지연성반응 (early delayed reaction), 수개월에서수년사이에발생하는후기지연 성반응 (late delayed reaction) 등이며, 6 급성반응과초기지연성반응의경우는가역적인반면후기지연성반응은뇌위축 (cerebral atrophy) 에의해용적이감소하는경우와 174 대한간질학회지 2005;9(2):

4 이일형 김원찬 김현숙등 악성종양에서처럼종괴를나타내는경우로비가역적이고진행성경향을나타낸다. 이와같이방사선수술에따른뇌조직의가역적혹은비가역적변화에의해새로운신경학적인장애가발생되거나, 기존의간질의악화또는새로운간질이유발될수있다. Flickinger 등 4 에따르면감마나이프를시행한환자 1255 명중 22명에서발작의합병증을보였고이중간질과기억장애, 두통, 반신마비등뇌실질손상의증상을동반한환자는 10명, 악화된간질만있는환자는 7명, 새로발생한간질만있는환자는 5명이었으며, 새롭게발생한간질발현시기는감마나이프치료후 4개월에서 64개월사이이고항간질약물에잘반응하였다. 그러나본환자와같이언어장애및마비증상을동반한중첩성간질발작이보고된예는없다. 본증례의환자는간질의병력이없는 50세남자로동정맥기형으로순운동반부전마비증상이있어감마나이프방사선치료를받고두차례지속성부분간질및마비가나타났다. 처음에는 topiramate, 스테로이드치료로간질발작및마비가급속히호전되었다. 그러나두번째발병시에는타과에입원한상태로지속성부분간질에대한치료를적절히하지않아마비가심해진상태에서신경과로전과되어항간질약을쓰면서간질발작은사라졌으나마비는스테로이드사용에도상당기간동안반응을나타내지않았다. 환자의발작과마비의발병의원인으로처음에는두증상이동시에나타났으므로초기지연성방사선손상 (early delayed radiational injury) 으로인한뇌부종에의해간질중첩이발생되었다가완치되었을가능성과간질발작에의해서뇌부종및 Todd paralysis가생겼다가완치되었을가능성둘다존재한다. 그러나두번째발병시에는초기간질시기동안에는마비증상이없다가, 3~4 일간의간질중첩증지속후, 특히대발작후에급속히마비가진행했고항간질약물과스테로이드치료를동시에시행하여간질발작은소실되었으나신경학적장애가 25일이상지속된것으로보아간질중첩증으로뇌부종이악화되었고이로인해마비가생겼을가능성이매우높다. 물론시간경과상후기지연성방사선손상 (late delayed radiational injury) 으로여겨질수있으나, 궁극적으로는경구스테이로이드제재에반응하여비가역적이라는반응에배치되어가능성이떨어진다. 또한, 드물게보고되는수주간지속되는 Todd paralysis일가능성도있으나, 환자간질중첩증때마다시행한뇌자기공명영상에서뇌부종이악화되는소견이관찰되었고, 경구스테로이드투여시기와신경학적증상의호전시기가우연치고는너무 일치하여뇌부종으로인한이차적마비가더합당할것으로여겨진다. 지속성간질발작에의한뇌부종은비교적흔하며, T2 강조뇌자기공명영상에서고신호음영이나타나고이러한변화는짧게는수일길게는수개월까지지속된다. 이전에는혈관성부종에의한가역적인변화로예후가비교적뛰어나다고알려져왔으나, 최근에는자기공명분광검사 (magnetic resonance spectroscopy), 확산강조영상 (diffusion weighted image), 겉보기확산계수 (apparent diffusion coefficient) 기법등과같은뇌자기공명영상촬영의발달로세포독성과혈관성부종이각각단독혹은함께작용하여가역적변화혹은영구적인신경학적인장애를남긴다고한다. 특히, 세포독성의경우확산강조영상에서고신호를나타내고겉보기확산계수는감소되는반면혈관성의경우겉보기확산계수는증가하고확산강조영상에서는변화가없어쉽게구분할수있다. 8,9 본환자의경우확산강조영상을시행하지못한한계가있지만, 회질부위에는주로세포독성부종이관여하여신경학적장애를남기고, 백질부위에는주로혈관성부종이관여하고예후가좋다는기존의보고를참고하면, 환자의병변이주로백질에국한되었고, 초기에는반응이없었지만궁극적으론스테로이드에반응하여 11 신경학적장애가거의호전된양상이나타나서혈관성부종일가능성이높다. 그러나간질로인한뇌부종이대부분피질부위를침범한다는보고와는차이가나는데, 이는뇌동정맥기형의간질발현기전과신경유구낭미충증 (neurocysticercosis) 의예로서추정해볼수있겠다. 뇌동정맥기형에서간질발현대는병변주위의대뇌피질에형성될수있으나, 병변주위신경조직에국소허혈, 뇌출혈등에따른신경교증, 헤모시데린및철침착그리고칼슘대사변화등의전기화학적변화가발생하여대뇌피질이외의병변주위부 (perilesional area) 에간질발현대가형성된다는보고 12 도많다. 따라서뇌부종이주로간질발현대와간질발작의침범부 (spreading area) 에생기고, 병변주위부의뇌혈관장벽이가장취약하다는기전을생각하면백질부위에국한되어나타난본환자의경우를설명할수있겠다. 또한비활동성의석회화된신경유구낭미충증 (neurocysticercosis) 의경우간질발작이재발될때흔히뇌부종이뇌병변주위에동반되는데, 그기전은정확치않지만병변주위의염증반응이뇌부종을일으켜간질발작의원인일수도있지만, 13,14 지속적인간질발작으로인한흥분성아미노산분비, 뇌혈관장벽파괴등으로뇌부종이유발된다는보고 도있다. 대한간질학회지 2005;9(2):

5 감마나이프후발생한지속성부분간질 환자는두번째마비가왔을당시에시행한 MRI 상의뇌부종이처음보다악화된것은사실이나, MRC grade 0의마비및완전운동성실어증까지유발되기에는부족하다고생각된다. 그러나이러한심한신경학적인장애는 PET 상좌측기저핵, 시상부위를포함한전체좌측대뇌반구의포도당대사가관찰된것으로설명될수있다. 이전의간질발작전후혹은간질수술후의뇌기능회복에관한연구들 17 과같이증상이호전된후 PET 의추적검사를시행하여대사증가를확인했어야하지만환자의급작스런자퇴로시행하지못하였다. 그러나스테로이드의반응으로이부위의기능이회복되면서환자의신경학적인장애가호전된것으로생각된다. 특이한것은처음에는 dexamethazone 의정주에마비가완전호전되었으나, 두번째마비에는 dexamethazone 에전혀반응이없다가, 경구제재인 prednisolone으로전환후에야호전양상을보인점이다. 처음스테로이드를사용할때는함께복용한 topiramate 가간효소에거의영향을미치지않아서스테로이드대사에영향을미치지않다가두번째간질발작시부작용을보인 topiramate 대신에 phenytoin, clonazepam 을사용하여이들약물이간효소의 inducer 로작용하여 cytochrome p450에의해대사되는 18 스테로이드의효과를반감시켜반응을보이지않다가스테로이드의효과가축적되어나중에나타났을가능성도있다. 그러나마비와관련된정주와경구스테로이드제재의완전대조적인반응의차이를설명하기엔부족하다. 많은보고에따르면본환자와는달리스테로이드경구제재보다는정주가부종에있어서그효과가뛰어나다고하는데이는대부분과용량의 methylprednisolone 과 prednisolone 과비교치이다. Prednisolone 이단백질과의결합력이 dexamethazone 보다높아뇌혈관장벽의투과율이떨어지기때문에효과가떨어진다 19 는기존보고에착안해본다면, 본환자는간경화환자로혈중단백형성에장애가있고단백질결합력이영향을미치지않아서혹은간질약제에의한간효소의유도작용이상대적으로경구제재에영향이적게되어 prednisolone 의효과가더뛰어났을가능성이있다. 본증례는감마나이프등방사선수술후흔히동반되는간질을초기에적절하게치료하지않을경우뇌부종을악 화시켜신경학적손상을유발할수있기때문에방사선수술에있어서간질의보다적극적인조기치료가필요하다는점을시사하는점에서의의가있다. 또한방사선수술과연관되어나타나는간질의경우항경련제재뿐만아니라, 스테로이드치료가중요할수있다는것을보여주며스 테로이드사용에있어서보다세심한선택이요구된다고 할수있다. REFERENCES 1. Hofmeister C, Stapf C, Hartmann, et al. Demographic, morpholocharacteristics of 1289 patients with brain arte- gical, and clinical riovenous malformation. J Stroke 2000;31: Mestrovic, Clark G. Geometric parameter analysis to predetermine optimal radiosurgery technique for the treatment of arteriovenous malformation. Int J Radiat Oncol iol Phys 2005;63: Yamamoto Y, Coffey RJ, Nichols D, Shaw EG. Interim report on the radiosurgical treatment of cerebral arteriovenous malformations. The influence of size, dose, time, and technical factors on obliteration rate. J Neurosurg 1995;83: Flickinger JC, Kondziolka D, Lunsford LD, et al. multiple-instituntional analysis of complication outcomes after arteriovenous malformation radiosurgery. Int J Radiation Oncol iol Phys 1999; 44: Hartmann GH, Schlegel W, Sturm V, Kobe, Pastyr O, Lorenz WJ. Cerebral radiation surgery using moving field irradiation at a linear accelerator facility. Int J Radiat Oncol iol Phys 1985;11: riellmann RS, Wellard RM, Jackson GD. Seizure-associated abnormalities in epilepsy: evidence from MR imaging. Epilepsia 2005; 46: Lansberg MG, O rien MW, Norbash M, Moseley ME, Morrell M, lbers GW. MRI abnormalities associated with partial status epilepticus. Neurology 1999;52: Chu K, Kang DW, Kim JY, Chang KH, Lee SK. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in nonconvulsive status epilepticus. rch Neurol 2001;58: 최혜연, 허경, 김미애, 이병인. 부분간질중첩증환자에서의혈관성부종. 대한간질학회지 2005;9: Kim J, Chung JI, Yoon PH, et al. Transient MR signal changes in patients with generalized tonicoclonic seizure or status epilepticus: periictal diffusion-weighted imaging. m J Neuroradiol 2001;22: Dimmeler S, rinkmann S, Neugebauer E. Endotoxin-induced changes of endothelial cell viability and permeability: protective effect of a 21-aminosteroid. Eur J Pharmacol 1995;287: Kotagal P, Luders HO. The Epilepsies; Etiologies and Prevention.: cademic Press, 1999; Nash TE, Pretell J, Garcia HH. Calcified cysticerci provoke perilesional edema and seizures. Clin Infect Dis 2001;33: ntoniuk S, ruck I, Dos Santos LH, Pintarelli VL, Navolar F, rackmann PC Jr, de Morais RL. Seizures associated with calcifications and edema in neurocysticercosis. Pediatr Neurol 2001;25: Nash TE, Patronas NJ. Edema associated with calcified lesions in neurocysticercosis. Neurology 1999;53: Nash TE, Del rutto OH, utman J, et al. Calcific neurocysticercosis and epileptogenesis. Neurology 2004;62: Spanaki MV, Kopylev L, DeCarli C, et al. Postoperative changes in cerebral metabolism in temporal lobe epilepsy. rch Neurol 2000; 57: You L. Steroid hormone biotransformation and xenobiotic induction of hepatic steroid metabolizing enzymes. Chem iol Interact 2004; 147: alis FM, Lester CM, Chrousos GP, Heideman RL, Poplack DG. Differences in cerebrospinal fluid penetration of corticosteroids: possible relationship to the prevention of meningeal leukemia. J Clin Oncol 1987;5: 대한간질학회지 2005;9(2):

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Jksvs019(8-15).hwp Grade I Grade II Grade III 12 대한혈관외과학회지 : 제 20 권 제 1 호 2004 Control Group A Group B Fig. 4. Microscopic findings of vein wall in control, group A and group B on the day of 7 after venous occlusion. The