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우재덕 정
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1 증 례 J Korean Neurol Assoc / Volume 22 / June, 2004 역행성기억장애를주로보인바이러스성뇌염 1 예 계명대학교의과대학신경과학교실, 성균관대학교의과대학신경과학교실 * 이현아이형조용원임정근나덕렬 * 이상도 A Case of Viral Encephalitis with Disproportionate Retrograde Amnesia Hyon-Ah Yi, M.D., Hyung Lee, M.D., Yong-Won Cho, M.D., Jeong-Geun Lim, M.D., Duk L. Na, M.D.*, Sang-Doe Yi, M.D. Department of Neurology, Keimyung University School of Medicine, Daegu; Department of Neurology, Sungkyunkwan University School of Medicine*, Seoul, Korea A 44-year-old man showed recurrent paroxysmal amnesic attacks following viral encephalitis which, despite antiepileptic treatment, developed into status epilepticus. Interestingly, the amnesic attacks mainly consisted of amnesia for retrograde events. After recovery from status, he showed a persistent amnesia which was characterized as disproportionate retrograde amnesia for the past 20 years. We attribute the amnesic attacks in the acute stage to a transient epileptic amnesia and the profound retrograde amnesia in the chronic stage to status- or infection-related focal brain damage. J Korean Neurol Assoc 22(3):29~264, 2004 Key Words: Viral encephalitis, Retrograde amnesia, Epileptic amnesia 뇌염후에나타나는기억장애는뇌염에의한뇌손상자체로인하여, 또는뇌염에의한이차적간질발작으로인하여발생한다. 1,2 선행성또는역행성기억장애의형태로나타날수있으나원인과관계없이대부분은선행성기억장애이고, 이에비해서역행성기억장애는드물다. 2,3 뇌염환자에서간질발작의증상으로역행성기억장애를보이는예는더욱드물다. 저자들은바이러스성뇌염초기에간질발작으로인하여역행성기억장애가일시적으로반복되는환자를경험하였다. 이환자는항경련제를사용함에도불구하고발작이잦아지면서결국간질중첩증으로발전하였고간질중첩증에서회복된후과거 20 여년에대한역행성기억상실이지속되는특이한임상경과를보였다. Received October 29, 2003 Accepted January 1, 2004 *Address for correspondence Sang-Doe Yi, M.D. Department of Neurology, Keimyung University School of Medicine 194 Dongsan-dong, Jung-gu, Daegu, , Korea Tel: Fax: sdlee@dsmc.or.kr 반복되는기억상실을초래하는질환중, 일과성간질성기억상실 (transient epileptic amnesia; TEA) 은발작적인기억상실이주가되나다른인지기능은비교적유지되어나타나는측두엽간질발작의한유형이다. Pure amnestic seizure (PAS) 나일과성전기억상실 (transient global amnesia, TGA) 등과임상양상이비슷하나역행성기억상실이주가되므로이들과는독립된임상증후로여겨진다. 4, 우리환자가초기에보였던반복되는일과성기억장애는 TEA 에가장가깝다고여겨진다. TEA 의원인은다양하지만뇌염과동반되어초기증상으로나타난예는국내에보고된바가없다. 또한뇌염에서회복한후선택적으로과거 20 여년에대한역행성기억상실이지속되는양상도매우드물다고여겨져문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 44 세남자가 2003 년 월 6 일, 2 일전부터시작된반복되는기억장애로내원하였다. 입원 7 일전부터고열, 두통, 오한이지속되었다. 입원전날아침, 자고일어나부 22 권 3 호대한신경과학회지 29

이현아이형조용원임정근나덕렬이상도 인에게 당신누구냐, 왜여기있느냐 하며알아보지못하고여기가어디냐고하며 4, 년간살아온집을낯설어하였다. 이런증상은십여분지속되다가회복되어부인과주변환경을정상적으로인식할수있었다. 같은에피소드가 2 회더반복되었다. 에피소드중에는정상적으로대화하며일상생활을수행하여다른인지기능은정상적인것으로생각되었다.

2 이현아이형조용원임정근나덕렬이상도 인에게 당신누구냐, 왜여기있느냐 하며알아보지못하고여기가어디냐고하며 4, 년간살아온집을낯설어하였다. 이런증상은십여분지속되다가회복되어부인과주변환경을정상적으로인식할수있었다. 같은에피소드가 2 회더반복되었다. 에피소드중에는정상적으로대화하며일상생활을수행하여다른인지기능은정상적인것으로생각되었다. 또금방들은말을잊기도하여최근기억에도문제가있어보였으나회복한후에는아까당신이누군지모르겠더라고말하여당시상황을기억하는듯했다. 전체세번의에피소드중두번째는뭔가를씹어삼키는시늉을하다멍해졌고수분후에기억장애가나타났다. 세번모두자신과가족에관한과거기억장애에국한되었고처음두번은잠에서깬후에증상이나타났다. 고열과두통이심해지고입원당일아침에도같은양상의네번째발작이있어내원하였다. 과거력상두부외상, 간질발작, 기억장애, 정신과적질환의병력은없었다. 고졸의오른손잡이로고등학교때클라리넷을전공하였으나현재는컴퓨터를이용한대중음악편곡이주직업이었다. 그러나레스토랑경영등다른사업을병행하기도하였고입원 3 주전부터는자동차부품공장에서일해왔다. 하루반갑의담배를피지만술은마시지않고약물복용력도없었다. 신체검사상체온은 36.9 였고신경학적검사상기억과지남력외에는이상소견이없었다. 입원시발작이멈춘직후에신경심리검사를한결과즉각회상은정상이었지만, 최근기억과오래된기억에이상이있었다. 자세한신경심리적평가의내용은따로기술하였다. 한국형간이정신상태검사 (K-MMSE) 는 22 점으로시간과장소에대한지남력의이상이있었다. 뇌척수액검사에서뇌압 10 mmh 2 O, 백혈구 20/mm 3 개였고, 단백질은 46 mg/dl, 당은 6 mg/dl 였다. 당일시행한뇌 MRI 는이상소견이없었다 (Fig. 1). 뇌파검사에서간헐적인전반적서파가관찰되었지만간질파는없었다. 헤르페스성뇌염을의심하여 IV acyclovir 를투약하였으나입원 3 일째부터증상이악화되었다. 발작성기억장애의빈도가하루 10 여회까지증가하고기억의회복도완전해지지않아입원 일째부터항경련제를투약하였다. 입원 6 일째다른발작증상은없었으나자동증으로생각되는씹는행동의빈도가증가하고외부자극에대해반응하지않는상태가지속되는임상양상과, 지속적으로 3~4 Hz 의전반적델타파를보이는뇌파소견으로간질중첩증으로판단하였다. 우측후측두엽에서시작한델타파가전체뇌반구로퍼지는발작양상의뇌파도볼수있었다 (Fig. 2). Midazolam, propofol 을투약하고집중치료실에서치료하여, 일만에의식을회복하고뇌파의호전을보였다. 입원 21 일째에대화하고간이기억검사를할수있는정도가되었으며뇌파검사에서간질파는없었다. 재촬영한뇌 MRI T2 강조영상에서양측측두엽에고신호강도의이상소견이나타났다. ELISA 법에의한 Herpes simplex virus 와다른바이러스의항체가는모두음성이었다. 더이상발작적인기억상실은없었으나과거 20 여년의시간에대한기억장애는지속되었고입원후약 2 주동안일어났던일들도일부기억하지못하였으나이후의일들은비교적정상적으로기억하고다른인지기능의이상은없이퇴원하였다. 발병 4 개월후의환자, 보호자와의면담에서과거기억은퇴원시와크게차이가없는상태임을확인하였다. 입원당일발작에서회복되어의식의혼돈이있을때와, 간질중첩증으로혼수에서회복되어약간의지남력장애와역행성기억상실이지속될때 ( 입원 21 일째 ), 그 Figure 1. A T2 weighted MR axial image performed on the first hospital day. (A) shows no abnormal findings. However, a follow-up MRI 3 weeks later, (B) shows an abnormal high signal intensities seen in both temporal area. 260 대한신경과학회지 22 권 3 호

3 역행성기억장애를주로보인바이러스성뇌염 1 예 Figure 2. EEG recorded during status epilepticus on the 6th hospital day. Note that rhythmic delta activities arising from the right posterior temporal area spread to the whole cerebral hemisphere. 리고 3 주후에외래에서신경심리적평가를하였다. 자세한결과는일반인지기능과선행성기억, 역행성기억으로나누어정리하였다 (Table 1). 1. 일반인지기능 처음 2 회의 K-MMSE 는시간, 장소, 3 단어회상검사에서이상을보였다. 시공간개념, 계산, 언어등의기능은정상적이었으나두번째검사에서이름대기와주의력, 일부전두엽기능의장애가있었다. K-BNT 는 1 percentile 미만으로비정상이었지만첫음절힌트를주면모두맞게답하여단어검색의장애가의심되었다. 전두엽기능에도장애가있었으나 3 주후에호전되어, 간질중첩증후에의식의혼돈이나뇌염에의한전두엽의기능적저하가원인이되었을것으로생각되었다. 세번째는부분적인검사였으나거의정상으로회복된소견을보였다. 2. 선행성기억 시각기억과언어기억모두지연기억에서경계수준이었으나역행성기억상실의정도에비해선행성기억상실은심하지않았다. 또한퇴원후호전된소견을보였다. 3. 역행성기억 발병초기에는과거기억의장애가일화적으로발생하여회복되었으나, 횟수가잦아지면서기억의회복이불완전하였다. 간질중첩증의발생을전후로역행성기억상실이지속되어발병 4 개월이지난현재까지도큰변화없이지속되고있다. 대략 198 년에서 1987 년무렵이후의기억이완전히상실된상태였다. 1) 자서전적기억 (autobiographical memory) 가족 : 부모, 형제는알아보았지만 1980 년대말이후가족들에게생긴변화를기억하지못했다. 아버지가교장선생님이라는것은기억했지만 1999 년정년퇴임한것, 근무하던학교, 또당시이사해서현재까지살고있는곳은모르고있었다. 형제들의집, 직업, 조카들에대해서도마찬가지였다 년에태어난큰딸은겨우얼굴을알아보았으나이름이나나이, 태어난곳은몰랐으며, 둘째아이는존재자체가낯설었고반복해서얘기해주어이름정도를기억해낼수있었다. 자신의이름, 생일, 띠, 고향, 198 년결혼한전부인, 결혼장소, 주례까지알고있었다. 그러나 10 년전, 즉 1990 년대초에만나 2 년전부터같이살고있는현재의부인에대해서는부인이라는사실, 이름, 나이, 처음만난곳도몰랐고 4, 년전이사온현재의주소를몰라그전까지살던곳을답하였다. 교육과직업 : 자신이졸업한고등학교, 졸업후일본에서컴퓨터음악을공부한일, 당시의선생님, 이후에음악편곡했던일은기억하고있었다. 그러나 1980 년대중반처남과레스토랑을경영하고발병 3 주전부터공장에서일한사실, 발병 8 년전부터타고다녔던자동차기종은기억하지못했다. 기억상실기간동안의대중가요의곡, 가수는물론이고그기간에터득했던연주기법, 편곡기술역시기억하지못했다. 여행과추억 : 어린시절의사진은장소와상황까지기억하였으나, 올해초아이들의졸업식때찍은사진은전혀알아보지못했다. 년전에부인과한달여다녀온의미있는여행과선물한반지등도기억하지못했다. 2) 유명사건기억 (memory for public events) 한국유명사건회상검사설문지 6 를이용하여검사하였다 년부터 1997 년까지의유명사건을 10 년단위로나누어질문하였고주관식으로답하지못한경우 4 개의보기를제시하였다. 그리고 2003 년 10 월, 환자의학력과 22 권 3 호대한신경과학회지 261

4 이현아이형조용원임정근나덕렬이상도 Table 1. Neuropsychologic evaluation Cognitive domain / neuropsychologic test General cognition K-MMSE K-WAIS Full IQ (verbal/performance) Attention Digit span: Forward/ backward Letter cancellation Language & related functions Fluency Auditory comprehension Repetition Naming (K-BNT*) Reading/Writing Calculation Finger naming Right-left orientation Body part identification Praxis Visuospatial functions Interlocking pentagon Rey copy Frontal / Executive Function Contrasting program Go-no-go test Fist-edge-palm Alternating hand movement Alternating square and triangle Luria loop Semantic word fluency: Animals/Supermarket Phonemic word fluency: ᄀ/ᄉ/ᄋ Stroop test: Word reading: correct/incorrect Color naming: correct/incorrect Anterograde memory Orientation (Time/place) Remote memory (President) 3 words registration/recall Visual memory (SVLT; Seoul Verbal Learning Test) Recall: free 20-min delayed Recognition Index (True positive-false negative) Visual memory (Rey CFT: Complex Figure Test) Copy Recall: Immediate Delayed Recognition Index (True positive-false negative) 22/30 16/30 89 (93/84) (NA) ; within normal limit. NA; not applicated, *Korean version of the Boston Naming Test 0/3 3/2 4/3 38 (< 1% ile) 34/36 Borderline Borderline 6/6 2/9/4 110/2 60/2 2/3 3/0 4// 6 (7-1) 34/36 (9% ile) 12/36 (2% ile) 6./36 (% ile) 3 (8-) 29/30 /6 (NA) 34/36 12/14 /6/7 NA NA / 3/3 /7/7 6 NA 34/36 (9% ile) 18/36 10/36 6 (9-3) 연령을짝짓기한 9 명의정상인 ( 남자, 고졸, 연령 43.3± 2.9 세 ) 에게도같은설문지로검사하여비교하였다. 정상 인군은주관식으로물었을때 23.0±3.94/30 점, 객관식으로물어 26.89±1.28/30 점이었고, 환자는주관식은 22/ 대한신경과학회지 22 권 3 호

5 역행성기억장애를주로보인바이러스성뇌염 1 예 점, 객관식으로물었을때 26/30 점으로, 자서전적기억장애의정도에비해사회적유명사건에대해서는기억장애의정도가심하지않은것으로판단하였다. 고찰 반복되는역행성기억상실이뇌염의초기주증상으로나타난증례이다. 본증례의기억장애는크게두가지로나눌수있다. 첫번째는발병초기에짧게반복되는역행성기억장애였다. 기억장애의지속시간은수십분으로비교적짧았으나, 하루에도수차례반복되었고의식의변화가동반되는경우도있었다. 회복된후지남력이떨어지고금방들은말을기억하지못하는등의선행성기억장애가있었으나역행성기억은완전히회복되는편이었다. 두번째는간질중첩증의양상을띠면서지속되는역행성기억장애가보이다가중첩증후에는역행성기억장애가발병 개월이지난현재까지지속되고있다. 이와같은역행성기억상실의기간이길고 ( 약 20년 ) 심한것에비해선행성기억은비교적유지되어있었다. 따라서초점성역행성기억상실 (focal retrograde amnesia) 의양상이었다. 2 유명사건보다는자서전적기억의손상이심했고기억장애의기간내에서시간적구배 (temporal gradiation) 는관찰되지않았다. 첫번째의기억상실즉일시적이고반복적인기억장애에대한감별진단은 TEA, PAS, prolonged postictal amnesia, TGA 등을들수있다. TEA는측두엽간질이기억상실의삽화로나타나는경우를말하며다른인지기능의이상이나발작증상없이나타나는경우도있다고한다. 4, 이의진단기준과임상적특징에대해여러문헌에서기술하였으나 년 Kapur 4 는다음의 8가지중 4가지가만족될때 TEA로진단할수있다고하였다. 첫째, 기억장애가있는에피소드중에반복적으로질문하거나불안해하지않고전기억상실보다는부분적상실이많다. 둘째, 역행성기억상실의심한정도에비해선행성기억상실은심하지않다. 셋째, 아침혹은잠에서깬후에기억상실이발생한다. 넷째, 6개월간두번이상으로기억상실의빈도가잦다. 다섯째, 대개 1시간이내의짧은기간이다. 여섯째, 항경련제를투약하여기억장애의에피소드가감소하거나소실되어야한다. 일곱번째, 발작이있은후, 급성의기억장애는없지만기억장애가있었다는사실을우연히알게된다. 여덟번째, 발작간뇌파에이상이있어야한다. 본증례는 2, 3, 4, 6, 8항에부합되어 TEA의정의에합당하다고생각되었다. 측두엽간질의다른한형태인 PAS 8 는발작을하는동안정상적으로활동하지만발작기간의일들은기억하지못한다. 대개역행성기억상실은없으며발작에의한내측두엽만의선택적인기능이상이그기전으로추정된다. 따라서본증례의기억장애는 PAS일가능성이떨어진다. Postictal prolonged amnesia는뚜렷한발작후 에기억상실이오래지속되는증상이다. 우리증례에서뚜렷한발작이선행되지않았고비록침습적인뇌파검사는하지않았으나두피뇌파상에발작뇌파의선행이없었으므로 postictal prolonged amnesia 와도감별이될것이다. 마지막으로본증례의발작적인기억장애가 TGA 와비슷할수가있다. 그러나우리환자에서심한역행성기억상실이있으나선행성기억상실은저명하지않은상태가지속되었고, 때때로씹거나삼키는등의발작행동과뇌파의이상이동반된점은 TGA 와도감별이될것으로생각된다. 따라서저자들은가장가능성있는진단으로 TEA 를생각하였고항경련제를투약한후더이상의발작적기억상실은없었다. 우리환자에서또하나의특이한점은간질중첩증에서회복된후과거 20 여년이란긴기간에대한역행성기억상실이지속되고있다는점이다. 이에대한원인은첫째는기존의논문에서보고한것처럼반복되는 TEA 때문일수있다. 둘째는뇌염에의해내측두엽이손상되어회복기에발견되는과거기억의장애일가능성도있다. 뇌염후의초점성역행성기억상실은기억의두단계즉, 경화과정 (consolidation) 과검색과정 (retrieval) 중검색과정의장애로설명하는것이일반적이다. 2,9 반면 TEA 에서지속되는역행성기억상실은내측두엽구조의반복되는경련반응으로인한경화과정의손상으로설명된다. 우리환자는 TEA 로시작하여뇌 MRI 에서양측측두엽의이상을보였고수십년간의역행성기억장애가지속되었다. TEA 로발병하였고간질중첩증으로인해뇌 MRI 의이상소견을나타낼수있으므로 10 TEA 자체에의해기억상실이지속되는경우를먼저생각하였다. 그러나기억상실의기간이수십년으로긴점은경화과정의장애로는설명하기어렵다. 따라서이부분은검색과정의장애, 즉뇌염에의한뇌손상을원인으로생각하는것이더타당할것이다. 그러나뇌염후의기억장애가대부분회복기에발생한다는점 2,3 을고려하면 TEA 와뇌염이함께작용한결과로추정된다. 장기기억은내측두엽에서주위신피질로옮겨져저장되는것으로알려져있다. 따라서장기간의역행성기억상실은신피질병변으로 engram 에이상이생길때나타날수있을것이다. 그러나내측두엽병변만을보인우리환자의경우이가설로는설명되지않는다. 이를설명하기위해첫째는뇌염후가시적인병변은없으나전두엽이기능적으로저하되어검색과정의장애를유발했을가능성을들수있다. 뇌염에서전두엽침범이흔하고우리환자의전두엽기능이다소저하된점이이를지지한다. 둘째는전하부측두엽 (anterior inferotemporal lobe) 이전두엽과신경망을형성하여장기기억의검색과정에관여한다는가설을적용해볼수있다. 두가지모두확정적이지는않으나우리환자의병변의위치를고려한다면첫번째가설이더타당할것으로생각된다. 발작적인기억장애의원인으로서의 TEA 는여러예가 22 권 3 호대한신경과학회지 263

6 이현아이형조용원임정근나덕렬이상도 보고되었으나일치되는진단기준이없고감별진단도매우어려운임상증후이다. 그러나발작적인일과성기억장애, 특히역행성기억장애로내원하였다면 TEA 를고려해야할것이다. 더구나이를조기에인식한다면간질중첩증으로의이행을방지할수있고환자의예후를호전시킬수있을것이다. REFERENCES 1. Kimura S, Kumano T, Miyao S, Teramoto J. Herpes simplex encephalitis with transient global amnesia as an early sign. Intern Med 199;34: Fujii T, Yamadori A, Endo K, Suzuki K, Fukatsu R. Disproportionate retrograde amnesia in a patient with herpes simplex encephalitis. Cortex 1999;3: Hokkanen L, Launes J. Cognitive outcome in acute sporadic encephalitis. Neuropsychol Rev 2000;10: Kapur N. Transient epileptic amnesia a clinical update and a reformulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;6: Zeman AZ, Boniface SJ, Hodges JR. Transient epileptic amnesia: a description of the clinical and neuropsychological features in 10 cases and a review of the literature. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64: Oh JY, Kwon JC, Chin JH, Kim JI, Lee JH, Choi KG et al. Retrograde amnesia following anterior thalamic infarction. J Korean Neurol Assoc 2002;20: Manes F, Hodges JR, Graham KS, Zeman A. Focal autobiographical amnesia in association with transient epileptic amnesia. Brain 2001;124: Palmini AL, Gloor P, Jones-Gotman M. Pure amnestic seizures in temporal lobe epilepsy. Brain 1992;11: Bauer RM, Grande L, Valenstein E. Amnesic disorders. In: Heilman KM, Valenstein E. Clinical Neuropsychology. 4th ed. New York: Oxford, 2003: Roch C, Leroy C, Nehlig A, Namer IJ. Magnetic resonance imaging in the study of the lithium-pilocarpine model of temporal lobe epilepsy in adult rats. Epilepsia 2002;43: 대한신경과학회지 22 권 3 호

(박경원-김혜숙) hwp

(박경원-김혜숙) hwp 증례 동아대학교의과대학신경과학교실, 부산대학교의과대학신경과학교실 a 김혜숙김해종강지윤김은주 a 박경원 Herpes Simplex Encephalitis Showing Prominent Spatial Disorientation with Visual Hallucination Hye Suk Kim, MD, Hae Jong Kim, MD, Ji Yoon Kang,