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해영 원
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1 증례 J Korean Neurol Assoc / Volume 23 / August, 2005 역행성기억상실의해리를보인바이러스성뇌염 1 예 서울대학교의과대학신경과학교실, 대전을지대학병원신경과 a 임준성김정은 a 백민재김상윤 Jun-Seong Lim, M.D., Jung Eun Kim, M.D. a, Min-Jae Baek, M.S., SangYun Kim, M.D. Department of Neurology, Seoul National University College of Medicine, Seoul; Department of Neurology, Dae-jeon Eulji University Hospital a, Daejeon, Korea 기억상실의분류방식은다양하지만상실되는기억의내용이뇌병변발생이전의것인가, 이후의것인가에따라선행성기억상실 (anterograde amnesia) 과역행성기억상실 (retrograde amnesia) 로나뉜다. 기억에대한이제까지의연구들은주로선행성기억상실에대한것이었고이는해마복합체 (hippocampal complex) 나간뇌 (diencephalon) 의병변에의해야기되며, 병변발생후에일어난새로운사실이나정보를학습하거나저장할수없는상태로알려져있다. 역행성기억상실에대한연구는많지않을뿐아니라, 기억상실의형태에대한분석및뇌병변부위와의연관성등에대한논란이많다. 1 일반적으로해마손상후에오는역행성기억상실은시간적구배가있어시간이많이지난정보일수록덜손실된다고알려 져왔는데, 이를설명하는것이 'consolidation theory' 로서일단저장된기억은시간이지날수록더견고해진다는이론이다. 2 하지만해마손상에의한역행성기억상실환자에서삽화기억 (episodic memory) 이시간적구배없이아주어릴적의기억까지같은정도로저하되는경우가많은데이것을 consolidation theory' 로는설명하기어려워 multiple trace theory 가대두하게되었다. Multiple trace theory 는해마복합체가신피질 (neocortex) 에저장된각삽화기억과긴밀히연관되어있어기억의인출 (retrieval) 을돕는다는이론인데, 이때의미기억 (semantic memory) 은해마복합체와독립적으로인출되므로해마복합체병변시삽화기억에비해장애가미약하고대부분시간적구배를가진다. 3 저자들은선행성기억상실과함께심한역행성기억상실을보인헤르페스성뇌염 (herpes simplex encephalitis) 으로진단된환자에게자서전적기억 (autobiographic episodic & semantic memory) 과유명사건기억 (semantic memory for public events and famous persons) 검사를하여역행성기억상실에대한분석을시도하였고, PET 를통해뇌병변과의연관성을알아보았다. 또한역행성기억상실에대한기존의연구결과에대

임준성김정은백민재김상윤 한고찰을통해역행성기억상실의발병기전을알아보고자하였다. 증례 55세남자가 1주일전부터시작된기억장애와이상행동을주소로내원하였다. 환자는내원약 1개월전부터양측두엽및전두엽부위에압박성통증이있었다. 오심, 구토는동반되지않았으나, 두통은서서히심해졌고내원약 3주전부터는몹시피곤하다고잠을많이잤다.

2 임준성김정은백민재김상윤 한고찰을통해역행성기억상실의발병기전을알아보고자하였다. 증례 55세남자가 1주일전부터시작된기억장애와이상행동을주소로내원하였다. 환자는내원약 1개월전부터양측두엽및전두엽부위에압박성통증이있었다. 오심, 구토는동반되지않았으나, 두통은서서히심해졌고내원약 3주전부터는몹시피곤하다고잠을많이잤다. 환자는내원 2주전에실시한건강검진에서현미경적혈뇨와만성위염이발견되었다. 그후간헐적인두통과과수면증세가지속되던중내원약 1주일전부터기억력저하를의심하게하는말과행동이시작되었다. 택시운전사인환자는손님이말한목적지를기억하지못하여엉뚱한곳으로가곤하였고, 핸드폰조작을하지못하였으며, 같은내용을자주반복하여물어보았다. 이후기억장애는점차심해져서오전에있었던일을오후가되면거의기억하지못하였고, 자신의기본적인인적사항도기억하지못하였으며, 자신과관련된과거의중요한일들도기억하지못하였다. 또한부인을보고갑자기 " 당신누구냐?" 라고하기도하고, 대화도중 " 옆에있던사람 ( 실제로는없는 ) 이어디에갔느냐?" 라는말들을하였다. 이런증상이점차심해져서내원하였다. 과거력상두부외상, 간질발작, 기억장애, 정신과질환의병력은없었다. 교육수준은대졸이고 18년전부터택시운전을하 였다. 담배는약 40년간하루한갑의흡연을하였고술은마시지않았다. 신체검사상이상소견은없었고, 활력징후도정상이었다. Korean version of mimi-mental state examination (K- MMSE) 은 14점으로시간 장소에대한지남력에이상이있었고, 계산은모두틀렸으며, 기억회상은전혀못하였고, 힌트를주어도기억하지못하였다. 그리고간단한단어 ( 예 ; 연필 ) 는말하였으나비교적어려운단어 ( 예 ; 청진기 ) 는말하지못했다. 뇌 MRI 에서양측측두엽및우측두정엽의피질과좌측기저핵부위에경계가불분명한고신호강도가 FLAIR 영상에서관찰되었다 (Fig. 1). 뇌척수액검사에서뇌압은 120 mmh 2O, 적혈구 16개 /mm 3, 백혈구 140 개 /mm 3 ( 림프구 64%, 다형핵구 4%) 였고단백질은 103 mg/dl, 당은 55 mg/dl 였다. 헤르페스성뇌염을의심하고 acyclovir 를정맥주사하였지만수일이지나도록증상은오히려악화되어성격변화가나타났고, 자주울었으며, 웃을상황이아닌데도자꾸웃는증상이관찰되었다. 쉽게화를내었고본인뜻대로되지않으면소리를지르고주사튜브를자르는탈억제행동이관찰되었다. 내원일주일후에실시한 K-MMSE 는 10점이었고, 이때역행성기억상실의정도및양상을보기위해자서전적기억검사와유명사건기억검사를하였다. 4,5 1. 기억검사와신경심리검사환자는평소본인의과거에대한내용을정확히기억하였고, 가족들에게자주이야기를하여, 가족들이환자의과거에대해서자세히알고있었다. Figure 1. Brain MRI. FLAIR images show ill-defined high signal lesions in bilateral temporal and frontal cortices, the right parietal cortex, and the left basal ganglia. 입원 8일째자서전적기억검사를하였다. 취학전기의정확한집주소는기억하지못하였고, 시와동만기억하였다. 그러나, 이당시친구나사건에대해서는전혀기억하지못하였다. 다녔던초등학교의이름은정확히기억하였으나, 어떤도시, 어떤동에있었는지, 입학당시나이, 이당시집주소, 친구나선생님의이름, 당시에있었던일들에대한내용은전혀기억하지못하였다. 중 고등학교이름은정확히기억하였고, 학교위치, 당시의집주소는기억하였지만, 졸업년도, 친구나선생님의이름, 당시의사건에대해전혀기억하지못하였다. 고등학교때, 시대표권투선수였던사실과, 친구들과음식내기를하여높은다리에서떨어져서허리를다친일도전혀기억하지못하였다. 성인초기에해당하는대학교이름과, 부인, 형제, 자녀들의이름은기억하였고, 얼굴도알아보았다. 그러나, 어떻게부인을만났고, 어떤군대를다녀왔고, 어떤

3 역행성기억상실의해리를보인바이러스성뇌염 1 예 회사에취직을하였었는지, 언제회사를그만두고어떤회사로이직을하였는지, 어떤가게를운영하였는지, 언제택시운전을시작하였는지전혀기억하지못하였다. 또결혼식은언제하였고, 신혼여행은어디로다녀왔는지, 언제첫째아이를낳았는지, 둘째아이의생일이언제인지, 어떻게서울에서살게되었는지등환자의 대의생활에대해전혀기억하지못하였다. 또한, 최근몇년전에있었던사실들도전혀기억하지못하였고, 현재왜병원에왔는지전혀기억하지못하였다. 이러한내용들은어느정도단서를주어도전혀기억하지못해, 심한역행성기억장애로평가하였다. 유명한사건에대한기억검사는전혀대답하지못했고보기를제시해도마찬가지였다. 이후환자의이상행동에대한약물조절을시도했지만큰효과가없었다. 저자들은감염후뇌병증 (postinfectious encephalopathy) 의심하에고용량의 prednisolone 을추가하였고, 그후 10일정도가지나면서서서히이상행동과인지및기억장애가호전되었다. 환자의기억력은점차호전되어가끔며칠전에들었던이야기를잊기도했지만최근일들에대해서는거의기억할수있었고누가언제병문안을왔는지기억할수있었다. 그러나여전히어떤일을한사실을잊어버리고다시반복하였고, 이야기도중방금자기가무슨이야기를하고있었는지기억하지못하여같은말을자주반복하였으며, 계산능력이저하되었고돈관리에실수가있었다. 과거에있었던일에대한기억장애도계속되었지만조금씩호전되는양상이었다. 언어능력은여전히물건과사람이름이금방떠오르지않았고표현능력도저하되어있었지만이전보다호전된상태였고, 입원시에는혼자서병원을돌아다니지못하였으나점차혼자서병원을돌아다닐수있었다. 더이상환시는없었고초조감이나불안증도많이줄었다. 병원에왜입원을하였는지, 어떻게병원에오게되었는지전혀기억나지않다가, 입원 12일째의사건들부터점점기억이난다고하였고그당시에부인으로부터병원에입원하게된이유를들었다고하였다. 본인의기본적인인적사항중현재집주소, 전화번호를기억하지못하였고, 생년월일도기억하지못하였으나가족들이름은정확히알고있었다. 입원 24일째다시자서전적기억검사를실시하였다. 취학전기때의집주소는동이름까지정확히기억하였지만, 이당시친구의이름이나있었던사건들은기억하지못하였다. 초등학교시절학교이름과, 학교위치, 입학시집주소는기억하였지만, 입학당시의나이가생일이빨라 7세였는데, 환자는 8세때입학하였다고하였고, 친구나선생님이름, 있었던사건들은기억하지못하였다. 중학교, 고등학교이름, 입학당시집 주소, 학교위치, 중요한사건들즉, 권투선수시절일들이나다리에서떨어져서허리다친것들은스스로기억하였고, 친구나선생님이름은스스로기억하지못하였으나힌트를주면기억이가능한것으로보아첫번째검사때보다호전된것으로판단하였다. 대학교이름은기억하였지만, 과의이름은기억하지못하였고, 언제군대를갔는지, 군대이름은무엇인지, 첫직장의이름, 입사년도, 몇번직장을바꾸었는지, 어떤가게를운영하였는지, 언제택시운전을시작하였는지는스스로기억하지못하였다. 일부는힌트를주면부분적으로기억하기도했지만, 군대의이름과입대년도, 대학에서전공과의변경등에대한것은힌트를주어도기억하지못하였다. 환자는 30 년전에 A 회사에입사하여, 7년동안다니다가, B 회사로옮겨 1년일을하였으며, 이후 4년동안음식점을운영하였고, 이후에개인택시를현재까지하고있었다. 환자는힌트를주면 A회사에입사한 Table 1. Results of neuropsychological tests of the patient Attention Digit span Forward & backward Letter cancellation Language & Related function Naming (K-BNT) Other subdomains Visuospatial function Interlocking pentagon RCFT copy Memory 3 word registration/recall Hopkins verbal learning test Free recall (1st, 2nd, 3rd trial) 20 minutes delayed recall Recognition score RCFT Immediate recall 20 minutes delayed recall Recognition score Frontal/Executive function Word fluency Animal/supermarket items Phonemic items (ᄀ, o,ᄉ) Stroop test Letter reading/color reading Other subdomains K-MMSE GDS CDR 5 & 4 20/60 (0.01%ile) 26/36 (0.01%ile) 3/0 2/2/3 (0.02%ile) 0 (0.29%ile) 2 (0.03%ile) 5/36 (1.83%ile) 6.5/36 (4.09%ile) 2 (8.71%ile) 6 (0.62%ile) / 6 (0.84%ile) 7/4/4 (1.79%ile) 109 (error :3) / 26 (error:2) K-BNT; korean version of Boston naming test, RCFT; Rey- Osterrieth complex figure test, K-MMSE; Korean mini-mental state examination, GDS; global deterioration scale, CDR; clinical dementia rating, ;within normal limit

임준성김정은백민재김상윤 것과, 당시동료이름, 개인사업을한것은기억하였지만, 몇년도입사하였는지, 몇년근무를하였는지, 언제다른회사로옮겼는지는기억하지못하였다. 또한, 결혼생활은본인스스로여전히기억하지못하였지만, 힌트를주면어느정도기억이가능하였다. 예를들어, 결혼예식장, 신혼여행지, 신혼살림했던곳은힌트를주면기억하였지만, 다른것은힌트를주어도기억하지못하였다.

4 임준성김정은백민재김상윤 것과, 당시동료이름, 개인사업을한것은기억하였지만, 몇년도입사하였는지, 몇년근무를하였는지, 언제다른회사로옮겼는지는기억하지못하였다. 또한, 결혼생활은본인스스로여전히기억하지못하였지만, 힌트를주면어느정도기억이가능하였다. 예를들어, 결혼예식장, 신혼여행지, 신혼살림했던곳은힌트를주면기억하였지만, 다른것은힌트를주어도기억하지못하였다. 자녀의생년월일, 태어난장소도기억하지못하였다. 또한, 최근에있었던일들즉, 작년에피서갔었던곳, 설과추석을보낸장소, 작년에있었던일에대해서도기억하지못하였다. 유명사건기억회상검사도실시하였는데, 스스로는전혀기억하지못하였지만, 보기를주면 1966 년-1975 년사이는 10개항목중 7개, 1976 년-1985 년사이는 10개항목중 5개, 년사이는 10개항목중 6개를맞추었다. 입원 25일째시행한신경심리검사의결과는 Table 1과같다. 2. 기능적뇌영상검사 역행성기억상실의구성요소들간에보이는서로다른정도의저하양상의병리기전을알아보기위해입원 25일째에 FDG-PET 를하였는데양측두정엽과외측두엽, 좌측내측두엽과전방전두엽, 그리고후두엽부위에서대사저하가관찰되었다 (Fig. 2). 고찰 본증례는선행성기억상실과역행성기억상실을모두보였다. 뇌 MRI 에서보이는내측두엽병변만으로도선행성기억상실은어느정도설명이가능하나역행성기억상실에대한설명 Figure 2. Brain FDG-PET. PET reveals heterogenous glucose hypometabolism in bilateral parietal and lateral temporal, left mesial temporal and anterior frontal, and occipital cortices. 은어렵다 년대에는양측성측두엽병변시에시간적구배가있는, 즉오래된기억일수록기억을더잘하는, 역행성기억상실이있다고보는견해가있었고오래된기억을검사하기위해자서전적삽화, 유명사건및인물, 어휘력에대한검사도구들을개발하여이러한견해를뒷받침하려하였고이러한시간적구배를 consolidation theory 를통해설명하였다. 4 Consolidation theory 에의하면어떠한사건이나정보들은일정시간동안, 즉해마복합체에의해견고해져측두엽신피질에저장되기까지는, 해마복합체기능이정상적이어야만저장되고인출될수있고시간이지나견고해져서신피질에저장된이후로는해마복합체의도움없이독립적으로기억이인출될수있다. 6 그래서해마복합체의손상이생기면그손상얼마전의사실들은아직해마복합체에의해저장되고인출되야만하므로기억해낼수없고시간이오래된기억일수록신피질에이미저장되어있으므로인출이가능하다고생각되어왔고, 이러한이유로해마복합체의손상에의한역행성기억상실에는시간적구배가있다고생각되어왔다. 해마복합체에서신피질로기억이전이된다는가설이이이론에서는매우중요한데하지만이러한전이를설명하는기전에대한설명이나증거가제시되지못했다. 그리고실제로해마복합체병변에의한역행성기억상실의여러예에서병변발생얼마전부터수십년전의아주오래된일까지같은정도로기억을하지못하는양상을보였는데이를설명하기위해새롭게대두된이론이바로 multiple trace theory 이다. 3 명시기억 (explicit memory) 은삽화기억 (episodic memory) 과의미기억 (semantic memory) 으로나뉜다. 삽화기억은특정한시간및공간에서일어난사건중에서내용연관성이있는부분을의식적으로회상해내는것이며, 의미기억은자신이나사회에대한일반적인지식또는어휘력등의삽화적이지않고내용연관적이지않은기억이다. 의미기억은사회의유명사건등에대한기억인유명사건기억과자신과관련된일중내용연관적이지않은기억즉, 주소, 직장이름, 과거에살던시나동이름등의자서전적의미기억으로나뉜다. Multiple trace theory 는기억된시기에상관없이, 즉최근의일이나오래된과거기억에상관없이그기억이삽화적이거나내용연관적인요소를갖는다면인출되기위해해마복합체의도움이필요하고기억이삽화적이지않고내용연관적이지않은경우는해마복합체의도움이필요치않다는이론이다. 7 즉해마복합체병변시같은시기에저장된기억이라도그와연관된대략적인단어는기억나지만연관된자세한내용은기억해내지못한다는것이다. 예를들어결혼한예식장이름은자신과무엇인가연관된곳이라고생각할수있지만, 그곳에서

5 역행성기억상실의해리를보인바이러스성뇌염 1 예 무슨일이있었느냐고물어보면대답하지못하게되는것이다. 본환자의경우처음시행한자서전적기억검사의결과를보면취학전기때시와동은기억하였지만이당시친구나연관된사건은전혀기억하지못하였다. 초등학교이름은기억하였지만입학당시상황이나나이, 이당시의집주소, 친구나선생님의이름등을전혀기억하지못하였고초등학교때의사건을전혀기억해내지못했다. 중 고등학교때에도학교이름외에는거의마찬가지로그당시사건은기억하지못하였다. 이러한현상은 multiple trace theory 에의한 episodic-semantic dissociation 에합당하다고생각된다. 8 즉삽화에대한기억은못하지만연관된단어는기억하는것이다. 이후, 청년기를지나결혼하여자녀를낳고서울로이사오는등의시기의사건도전혀기억하지못했지만중요한것은결혼식장이름, 신혼여행지, 직장이름등도오랜과거와달리기억하지못한다는점이다. 즉환자의어린시절부터발병전까지의자서전적삽화기억은시간적구배없이심한정도로손상되어있지만자서전적의미기억, 이를테면살았던동이름, 초등학교이름, 중학교이름등에대한기억은시간이더오래전일수록기억을더잘해내는것으로보아시간적구배가있음을알수있었다. 이러한해리는어느정도호전된후보호자와의면담을통해임의로만든선택형검사를통해확인할수있었는데예를들어초등학교이름인 초등학교 는자신과관련있다고선택했으나그때의친구나있었던일은기억하지못했고, 고향에있는오래된병원인 병원 은바로선택했으나그와연관되었던사건인동생이태어난병원이라는사실 ( 발병전에는자주가족들에게얘기했었던사실임 ) 은전혀기억하지못하였다. 또한자신이결혼식을했던 예식장 을익숙하다고선택했지만그곳에서환자와관련된무슨일이있었지않냐고물어도끝내자신이결혼식을올린곳이라고말하지못하고그냥고향에있는예식장이라고만대답하였다. 상당부분회복이된상태에검사를하여 낙동강, 권투, 레스토랑 항목에서 'episodic-semantic dissociation' 이보이지않았고의미기억의시간적구배도뚜렷하지않았지만입원직후의자서전적기억검사로볼때발병또는입원직후에이검사를했다면 'episodic-semantic dissociation' 과의미기억의시간적구배가더뚜렷했을것으로생각된다. 그런데이환자에서 multiple trace theory 로도설명되지않는점은의미기억중에서도자서전적의미기억과유명사건기억간의해리가있다는점이다. 다시말하면유명사건기억회상검사 (Korean public events recall test; K-PERT) 에서처음과두번째검사모두전혀대답하지못해자서전적의미기억과는달리유명사건기억의현저한저하를보였다. 내측두엽 병변에의한역행성기억상실의많은예에서유명사건기억은자서전적의미기억과마찬가지로자서전적삽화기억에비해손상정도가미약하고경우에따라시간적구배도보이는경우가있어 multiple trace theory' 로설명이되었는데, 본증례에서보이는 'autobiographical-public semantic dissociation' 은이에부합되지않았다. 이를설명하기위해 FDG-PET 를하였는데내측두엽부위뿐만아니라양측외측두엽부위에도현저한대사저하가관찰되었다. 기능적뇌 MRI 를이용한한연구에서기억의시간에상관없이유명사건이나사실등에대한기억을하는동안중측두이랑 (middle temporal gyrus) 이나측두엽극 (temporal pole) 이활성화되는것이관찰되었고이부위를통해유명사건이나사실기억이인출된다고주장된바있는데, 본증례의경우를설명할수있는가설로생각된다. 9 또한 FDG-PET 에서대사저하가주로좌측내측두엽부위에있었는데, 기능적뇌 MRI 를이용한연구에서개인적으로중요하고어느특정시기와밀접하게연관된사건에대한기억들, 즉자서전적삽화기억을인출하는데좌측해마복합체가좌측전두엽전영역 (prefrontal area) 과함께중요한역할을하는것으로밝혀진바있어본증례가이에합당한경우라고생각된다. 9,10 역행성기억상실에서보이는해리중 'episodic-semantic dissociation 의예는보고된적이있지만, 본증례의경우, 역행성기억을세가지구성요소로나누어서분석하여의미기억내에서도자서전적의미기억과유명사건기억간에해리가있음을밝혀낸데의의가있다고하겠다. 저자들은역행성기억상실증례에대해서신경심리학적검사및 FDG-PET 소견을통해역행성기억의각요소들이동일한하나의경로를통해저장또는인출되지않음을확인할수있었고각기다른해부학적경로나기능적인방식을통해그러한과정이이루어진다는것을알수있었다. 역행성기억상실의해리를정확히분석하는것이필요한데아직까지이에대한표준화된검사도구가부족한것이현실이다. 저자들은뇌 MRI 상주로내측두엽부위에병변을보인바이러스성뇌염환자에서비교적심한역행성기억상실을보이는것을관찰했고, 자서전적기억검사및유명사건기억회상검사를통해역행성기억의세가지요소, 즉자서전적삽화기억, 자서전적의미기억, 유명사건기억이서로해리되어있는것을확인하였고자서전적삽화기억과자서전적의미기억간의해리는 multiple trace theory' 로설명해보았으며자서전적의미기억과유명사건기억간의해리는 FDG-PET 를통해 MRI 에서뚜렷하지않았던양측외측두엽의대사저하를확인하였고유명사건기억의인출이외측두엽으로이루어진다는이전의

6 임준성김정은백민재김상윤 가설로설명할수있었다. 앞으로역행성기억의각요소를객관적으로분석할수있는신경심리검사도구가개발되어야하며, 기능적뇌영상기법을통해이러한요소들이어떤해부학적구조와관계있고, 어떤과정을거쳐저장되고인출되는지에대한더많은연구가필요하다고생각한다. REFERENCES

(박경원-김혜숙) hwp

(박경원-김혜숙) hwp 증례 동아대학교의과대학신경과학교실, 부산대학교의과대학신경과학교실 a 김혜숙김해종강지윤김은주 a 박경원 Herpes Simplex Encephalitis Showing Prominent Spatial Disorientation with Visual Hallucination Hye Suk Kim, MD, Hae Jong Kim, MD, Ji Yoon Kang,