말기암환자배뇨장애, 상처 욕창, 장루관리
소변이모아진것을인식 배뇨를결정할때까지자의적으로참을수있음 소변이새지않음 배뇨는의식적, 의도적으로시작 소변이강하게나옴 배뇨는중간에멈추지않고잘나오고 배뇨중간이나배뇨후에통증이나불쾌감, 잔뇨감이없음
정상적인배뇨형태를벗어난일체의배뇨행위 소변을저장하고배출하는방광, 요도의기능적 이상을유발하는배뇨생식기계질환 배뇨장애원인 신경학적 해부학적 기능적장애
소변을자주보는빈뇨 소변을참기힘들어하는급뇨 밤에자다가도깨어소변을봐야하는야간뇨 소변볼때불편함을느끼는난뇨 요실금 야뇨증 한참을애써야소변이나옴 소변줄기가시원치않음 소변이중간에끊겼다가나옴 소변을보고나도시원치않음 아예소변이불통
저장기능의장애 : 척수손상이나뇌졸중과같은신경장애와요로결핵, 방광결석같은방광의만성염증, 골반내방사선치료로방광에수축성경련이오거나방광의용적이작아져생김 배출기능의장애 : 당뇨나척수손상등으로인한신경장애와전립선비대증이나요도손상으로요도가좁아지거나막히는경우에발생
빈뇨 배뇨지연 (hesitancy) : 바로소변이안나오는것 세뇨 (narrow stream) : urine stream이가는것. urethra lumen 자체가좁아져서생기는것임. straining : 배에힘을주어야함. 복압에의해서배뇨를하는것임. 요선이중단되거나방울방울 (dribbling) 떨어짐. 잔뇨감 (residual urine sense) : 방광의수축력과그하부요로의저항간에균형이깨지면서잔뇨가생겨서나타나는증상. residual urine 은 infection의 source가됨 urine retention
본인의의지와는상관없는불수의적뇨누출 여성의경우 32% 정도, 노인층에서 48% 이상 냄새 경제적부담이많고피부질환발생 수치심, 자존감손상 소극적대처, 의존성을높임 고립등대인관계손상 우울증 Social cancer
섬망 (delirium) - 의식이명료하지못할때흔히생기며의식이돌아오면좋아짐 감염 (infection) 위축성요도염, 질염 (atrophic urethritis or vaginitis) 약물 (pharmaceuticals) 정신과적문제 (psychological problem) - 신경증이나우울증, 정신과약물 과도한소변량증가 (excessive urine output) 일상활동제한 (restricted mobility) 분변매복 (stool impaction)
과진정-opioid, 신경안정제 이뇨제, 항히스타민제, 항불안제, 항우울제 요로감염 화장실, 의복 ( 단추, 지퍼등 ) 문제 방사선치료나수술후 Fecal impaction
실금양, 기대수명, 요폐유무등고려 이뇨제투약시간고려 - 취침시간에화장실에드나들지않도록 과도하게진정시키는약물은피할것 환경조성 - 쉽게화장실사용 ( 가구이동, 변기사용, 안내등설치 ) 수분섭취시간계획수립 잠자기전에는수분섭취를제한
수액요법은배뇨욕구증대됨을고려하여계획 커피, 홍차, 콜라등은피할것 도뇨관삽입시철저한무균법 소변으로더러워진옷, 시트는바로교체해주어항상피부를청결하게유지 (2시간간격건조상태 check)
흡수성이뛰어나야함 자주교환 피부관리필수
Burning, pressure, or pain when urinating Urinating small, frequent amount Blood in urine or cloudy urine
금기가아니라면수분섭취는충분히 대상자도뇨관관리전손씻기 도뇨관이당겨지지않도록관리 - 요로점막손상, 통증발생위험 도뇨관이꼬이거나막히지않도록주의 회음부간호 -1 일 1-2 회, 배변후 역류방지 - 소변백은항상허리아래 ( 침대아래 )
도뇨관을깔고눕지않도록주의 최소한 8시간마다소변백비우기 Close system 유지 산성뇨유지 도뇨관이막히면바로교환 필요시도뇨관세척-멸균법준수
피부보호밴드는너무당기거나헐겁지않도록!!
심각한통증과불편감 감염의원인 지속적인요로폐색은신장의손상 암에의한이차적인요로폐색증상이있는경우삽입도뇨법이나수술적치료가필요 환자의상태와생존기간을고려하여치료방법을선택
Hand wash 더러워진 dressing 제거 (tube 이빠지지않도록주의 ) Tube 주변피부관찰 ( 통증, 열감, 발적 )
중심서 3 인치정도넓게소독 소독후마를때까지공기중에노출 불거나부채질하지말것 거즈
카테터가빠져나오거나조직이손상되는것을예방하기위해잘고정 신우의용적은 5-10ml 의보유능력으로몇분간만막혀도신장구조에큰압력이생기므로배액을잘유지 : 튜브가꼬이거나눌리지않도록주의 충분한수분섭취 (8 잔정도 ) 침전물로인한 tube 폐쇄예방 허리아래로배액주머니위치
비울때화장실변기나계량컵에닿지않도록주의 처방된소독액으로닦고다시연결
소변줄 물티슈 위생장갑 비누, 손소독젤 윤활젤리 지퍼백 거울
1. 손씻기 : 비누또는소독젤 5. 포장지를벗기고소변줄을꺼내어요도입구에조심스럽게집어넣으세요 2. 소변줄의포장을개봉하여윤활젤리약간양을소변줄주변에주입하세요. 3. 포장지를닫고윤활젤리가소변줄에골고루묻도록포장지위를손으로문질러줍니다. 4. 소변줄을넣기위한자세를취합니다. 6. 소변줄을통해소변이나오면 2cm 정도더밀어넣고소변이모두나올때까지기다리세요 7. 소변이다나오면소변줄을천천히요도에서빼세요 8. 1 회용인경우빼낸소변줄을포장지에넣어버리세요. 9. 재활용하실경우빼낸소변줄을흐르는수돗물에씻은후준비한지퍼백에넣으세요.
자가도뇨횟수 배뇨량과잔뇨량합이 500ml 미만이되도록조절 좋은소변줄 재질경도경제성재사용여부알러지 고무약가장저렴가능 (2 주 ) 있음 실리콘중고가가능 (6 개월 ) 드믐 PVC 강저렴일회용드믐 세척법 ( 필수 ) 수돗물을담은 10ml 주사기를이용하여압력을주어관내부세척 비누를이용하여관외부를세척후흐르는물에씻어건조
끓는물에담그기 10 분간끓는물에담근후건조 전자레인지이용 100ml 정도의물이담긴그릇옆에깨끗한종이를깔고소독할관을종이에놓고 6 분동안강에맞추어전자레인지를작동시킨후건조 소독제사용하기 가정용락스 5ml 를 250ml 의물에섞어관내부의공기가빠지도록관을소독액에담근후 10 분뒤흐르는수돗물에충분히씻은후건조 모든카테터는사용횟수에상관없이금이가거나찢어진경우바로폐기
그리스어 : mouth 정상적인배설기능에문제가있을때이를덜어주기위해복벽에외과적인수술과정을통해만들어지는개구부
장루, 요루에맞는제품사용 환자상태에맞는제품 ( 평판, 볼록판, 벨트, tape border 등 ) 장루크기에맞게 size 장루주변피부보호
사용한 bag 제거 붙어있는판을한손으로주변피부를부드럽게누르며다른손으로제거
장루주변피부를미지근한물로닦고가볍게두드려말릴것 투명필름을이용하여장루를모양대로그린후자를것
또는모양자를이용하여크기측정 장루크기와모양을장루판뒷면에그린후곡가위를이용하여자름
장루판뒷면의보호지제거 필요에따라장루판뒷면에 paste 사용 피부상태에따라 powder 와 skin barrier film 사용
장루판잘붙도록 30 초정도부드럽게눌러줌 장루 bag 연결
효소
Nystatin powder + 3M No Sting spray 이스트 현재사용중인장루제품교체 Calamine Lotion steroid lotion 알러지
수술후체중증가 복수 복강내종양증가로장간막압력증가 볼록판을이용
장루에연결된장관에갑자기복압상승 장루허혈이동반되면응급수술 설탕, 소금으로부종조절 벨트, 복대사용 반복되면수술
유연성있는 1pc 제품 피부보호판의크기를장루크기보다약간크게오리고피부보호판의중심부에가위집을넣고 Pouching 10cm 이상탈출 : 부착된피부보호판을조심스럽게제거한후깨끗한수건으로장루를덮고병원을방문
갑작스런복통 배변후에도빵빵한느낌 요루 옆구리통증, 감염빈도증가 협착이심하지않으면손가락으로확장 수술
복근을통하지않은장루발생빈도높음 회장루 < 결장루 호발원인 - 지나친체중증가 - 영양학적문제가있을때 - 고령, 전신질환 Hernia belt, 복대사용
원인요소를파악 상처치유를위한전신상태향상 적절한국소요법적용 - 괴사조직을제거 - 감염을발견하고치료 - 사강은채울것 - 지나친삼출물은흡수 - 상처표면과기저부를습윤하게유지 - 상처의가장자리부분은개방된상태로유지
경청 상처사정 증상관리에초점 현실가능한목표 보존적치료, 기능유지를위한접근
누공관리
Enzymatic breakdown Fungal infection Gastric acidic burn Leakage pain 안위, 냄새, 배액관리, 비용
피부보호 어디에서 drain이되는지 유출액의특징은무엇인지 소화효소가섞였는지 ph등을반드시고려 skin barrier
Skin protection Dressing Stoma bag Suction Vacuum Assisted Closure
배출액수집 - Absorbent dressing - 100ml/24hr 이상 : dressing 은비효과적, 비효율적 - 4 시간간격이내로 dressing 이필요할때도 pouching 을하는것이능률적
Erythema, induration, pain
painless protective product 사용 : 3M no-sting, pectin-based powder Crust and barrier
욕창 Pressure
지속적인압박, 마찰, 전단력 ( 비틀기힘 ) 이결합한압력이지속적이거나반복적으로가해짐으로써, 모세혈관의순환장애을가져와피부및피하심부조직에괴사가일어나는것
짧은시간동안높은압력, 오랜시간낮은압력에서발생 쥐근육 100mmHg 압력에서 2 시간째부터근육변화관찰 압력에따른조직손상상관표
중력과수평면사이에작용하는힘에의해발생 머리를올리고있으면중력에의해발치쪽으로미끄러지게됨 침상표면에서는미끄러지지않게지지하는힘이발생 이두힘이엇갈리면서피부의내부층이절단되는현상
표피, 진피층이벗겨짐 전단력과함께작용하는경우가많음 이동시끌림방지 들어서이동, 이동장비이용
표피가손상된단계 일반적으로뼈돌출부위에회복되지않는홍반이나타남
표피와진피가부분적으로손상 붉은색을띠는얇은궤양 / 장액성수포 이부위에멍이있는경우 2 단계보다심한심부조직의심해야함
표피, 진피, 피하조직까지손상 피하조직이관찰되나근육, 건, 뼈는노출되지않음 괴사조직, 사강존재할수있음 The right sacral ulcer extends into subcutaneous tissue. No muscle, bone, or tendon is visible.
근막이하조직이손상 근육, 건, 뼈등이노출되며괴사조직, 사강이존재할수있음
피부일부분이보라색이나적갈색으로변색되어있거나혈액이찬수포가나타남 증상이심해지면확실한심부조직손상으로진행
전층피부손상 상처기저부가괴사조직으로덮혀있어조직손상의깊이를알수없어단계를분류할수없는상태
압력감소 - 체위변경, 돌출부위의체중을분산 ( 스펀지는습기를보유 ) - 반좌위를취할경우에는 1 시간이상을하지않도록 피부관리 - 마사지는조심스럽게 - 파우더는덩어리나미립자들이피부에압박을증가시키는외적자극요인이될수있음
전단력예방 - 압력 + 마찰은피해줄것 - 침상머리상승을제한하고머리쪽을올릴때는무릎은구부려줄것 - 체위변경시 sheet를들어올리는방법을이용 -지지면(support surface) 을이용하여피부와 surface 사이의마찰계수증가시켜미끄러짐감소 - 휠체어나의자쿠션은미끄러지는것을방지하기위해앞부분을높여줄것
체위변경으로압력지속시간감소 체위변경빈도는 2 시간간격이추천되고있으나환자에따라달리할것 30 도측위 (Side-lying position 은대전자에압력을가함 ) 발꿈치보호 ( 침대와닿지않도록할것 ) Air ring 은사용금지 ( 주변조직압력집중 ) 마사지는허혈을증가시키고모세혈관손상을유발할수있음
손바닥을위로한상태에서환자침상매트리스, 매트리스겉깔개및쿠션밑에넣어환자의무게에눌린지지표면의두께평가 욕창발생위험부위와바닥사이의지지표면두께가 1인치이상이어야함. 그미만이면압력을감소시키지못함 최소 1 인치이상 매트리스겉깔개
환자를일으켜세운후다시앉히거나단순히다리를들어올린다. 환자스스로움직이지못할경우최소 1 시간마다체위변경실시 상체를스스로움직일수있으면 15 분마다팔을이용하여하체를의자표면으로부터들어올릴것
과도한습기노출투과성증가장벽기능상실외부요인에의해접촉성피부염, 외인성습진발생위험높아짐궤양으로악화 실금환자의잦은비누사용 : 정상적인 ph 회복에오래걸리고지질감소로건조, 손상받기쉬워짐 피부전용세척제, 습기차단제사용
Décubitus ventral
습윤한상태유지로치유를증가시킴 자가분해를증가 조직보호 ( 독성물질, 외부자극 ) 감염의위험을감소 분비물, 냄새등을조절 편안함을유지 쉽게사용이가능하며비용이경제적
투명필름드레싱 -폴리우레탄성분의반투과막 -산소와수증기교환은가능 -외부로부터세균침입방어 - 흡수력이전혀없음
하이드로콜로이드 - 상처의삼출물과만나면젤형태 - 완전폐쇄환경을제공하는제품인경우산소가상처기저부로들어가지못함 - 폐쇄환경은미생물성장을촉진하므로감염된상처에는사용을피할것
하이드로젤 - 무정형 - 물이 94%, 글리세린이 96% 등다양 - 상처에직접사용하면흘러내리므로거즈에묻혀사용 - 괴사조직에습기를제공하여자가분해를도움
폴리우레탄폼 - 접착성, 비접착성 - 중정도삼출물에적용 - 과잉육아조직 - 패킹이필요한상처에적용
알지네이트 - 갈색해조류의알긴산과칼슘염으로구성 - 상처삼출물과만나젤형태 -15-20 배용량의삼출물흡수 - 지혈작용 - 뜯어서패킹하기편리함 하이드로화이버드레싱 - 아쿠아셀
은드레싱 - 은이입혀져있어항균효과 - 감염된상처사용시감염조절 - 악취감소
얇거나표면의상처 - 덮는드레싱 깊게파인상처 - 채우는드레싱 (1 차드레싱 ) + 덮는드레싱 (2 차드레싱 )
Wound color? Black (eschar) Yellow (slough) Red (granulation) Hydrogel Transparent film Exudate quantity hydrocolloid Small Moderate Large Hydrocolloid Hydrogel & Absorbent foam Alginate & Absorbent foam