상처간호 & 감염관리

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준형 경
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1 감염관리및상처간호 2016 년 10 월 21 일 동차분

2 목차 감염대상자관리 병원에서주로사용하는 Tube 관리 욕창간호 노인에게흔히발생하는일반적상처간호

3 감염대상자관리

4 의료감염의정의 의료관련감염이란 입원뿐만아니라외래진료를포함하여의료와관련된모든감염. 병원근무자또는병원출입자가걸린감염도포함. 입원당시에없었으면잠복하고있지않던감염이입원기간중에발생 입원한지 48 시간후에발행, 퇴원후 14 일이내에발생, 수술후 30 일이내에발생하는수술부위감염도의료관련감염에포함.

5 결핵환자관리 결핵균은공기또는비말을통해전염되므로공기매개성주의지침 (Airborne precaution) 준수.( 손씻기. 마스크착용 ) 환자가입원한 1 인실의방문은항상닫음. 의료진및보호자는반드시마스크를착용. 환자는가능한한입원실내에있어야하며, 다른사람과함께있을때와검사나처치등을위해이동할때에는마스크를착용.

6 결핵환자관리 환자퇴실후병실청소를실시하는직원은마스크를착용해야하며창문을열어두어충분히환기. 병실청소는유한락스을사용하여소독. 적절한치료시작후 1-2 주사이에감염관리실 ( 또는감염내과전문의 ) 의판단에따라격리를해제.

7 MRSA 감염관리 Methicillin(Oxacillin) Resistant S.aureus MRSA의특징 병원내직원의비강보균률 1-8% S.aureus 균은피부에상주하며높은병독력있음 Vancomycin, teicoplanin 을제외한대부분의항균제에내성 현재 3 차병원은대부분전체 S.aureus 중 60-90% 정도 MRSA 병원내 MRSA 의유행발생은균의교차감염과관련있음. 비강, 피부등에집락화되어있던균이다른환자옮김

8 MRSA 감염관리 Methicillin(Oxacillin) Resistant S.aureus 지 침 접촉주의지침 (Contact precaution) 을준수 손씻기, 장갑착용, 분리수거 주요전파경로가손이므로환자처치후또는만진후에는철저한손씻기. 손씻기가어려운경우는침상옆에준비한손소독제 ( 알코올 ) 을사용. 보호자에게도손씻기의중요성에대해교육. 감염의우려가있는체액이나물품과접촉시장갑을착용하며장갑을벗은후에도반드시손씻기. 환자주변청소는유한락스 ( 물 1L + 유한락스 10cc) 을사용하여소독. 환자개별용품사용 ( 체온계, 혈압계, tourniquet) 일주일간격으로실시한미생물배양검사결과에서연속 2 회음성이나오면위의지침을해제.

9 Scabies 감염관리 피부기생감염을유발하는 Sarcoptes scaviei var.homins에의한감염으로옴진드기혹은소양진드기라고불림. 직접접촉에의해전파 잠복기 : 처음노출 - 빠르면 10일이나보통 4-6주 재감염 - sensitization 때문에증상은보통 1-3일에나타남. 임상증상 굴형성 : 손가락사이, 손목, 팔꿈치, 액와부, 유두, 남자생식기, 허리선, 배꼽주위, 대퇴부 소양감 : 특히밤에심함, 처음감작반응에의해 2-4 주후에소양감이나타나며재감염시에는수일내에나타날수있음. 피부발진 : 홍반성반점, 구진이환자의하복부, 대퇴부내측, 액와부등굴과반드시일치하지않음

10 Scabies 감염관리 지 침 환자는치료기간격리실에, 격리실이없는경우 1 인실로격리. 부득이하게다인실인경우환자모두에게치료. 신속한치료가될수있도록함. 가족이나밀접한접촉이있었던사람도함께치료하는것이원칙. 임산부는담당의와상의. 아래약제로 1 회피부도포. 1% gamma benzen hexachloride(lindan)lotion 오메크린크림 30g (1 제 ) 성분 : permethrin 50 mg /g 10% crotamiton(eurax) 20-25% benzyl-benzoate solution

11 Scabies 감염관리 지 침 도포후 8~10 시간후에목욕실시. 피부자극이나알레르기반응에의해서가려움증이남아있는경우도있음. Barrier precaution 감염환자와접촉시에는긴소매의가운을입고반드시장갑을착용 마스크는착용할필요가없음.

12 Scabies 감염관리 지 침 환자접촉후에는반드시손씻기. 환자가사용한침구나의복은장갑을착용한후다루며별도의비닐에따로보관하여세탁보냄. 환자가사용하는화장실좌식변기또한락스용액스프레이로뿌려주고사용후유한락스소독액으로소독. 환자는되도록이동이없도록하고퇴원한병실은소독제로청소. 재활치료를받는환자일경우당분간치료를중단

13 VRE 감염관리 Vancomycin Resistant Enterococci 지 침 표준격리를기본으로하고접촉주의지침 (Contact precaution) 을철저히준수 ( 손씻기, 장갑착용, 분리수거 ) 환자는격리실에, 혹격리실이없는경우 1 인실로격리. 격리실에는격리물품을준비. 장갑, 가운 ( 일회용 ), 마스크, 안면보호대착용 손씻기용손소독제사용 주사침통, 쓰레기통, 환자개별사용물품 ( 체온계, 혈압계, tourniquet)

14 VRE 감염관리 Vancomycin Resistant Enterococci 지 침 환자와접촉시에는일회용장갑을착용. 환자접촉후, 환자가입원한 1 인용병실을나올때또는장갑을벗은후에는철저히손씻기. 손씻기가어려운경우에는환자침상옆에준비한손소독제 ( 알콜젤 ) 사용하여손소독을실시. 보호자에게도손씻기의중요성에대해교육. 환자의분비물 ( 혈액, 체액, 분변, 소변 ) 로처치자의옷이오염될수있을때는가운을착용. 환자에게나온모든쓰레기는 ( 기저귀포함 ) 한폐기물박스에모아버림.

15 소독부위및소독제 말초혈관주사부위소독알코올 75% 중심정맥관삽입시피부소독 Povidone lodine 10% 중심정맥관과수액 SET 연결부위 Povidone lodine 10% 인공도뇨관삽입 ( 단순, 유치도뇨 ) 생리식염수 0.9%, 0.1% betadine 기관지절개술염증시 : Povidone lodine 10% 비염증시 : 생리식염수 0.9%

16 병원에서주로사용하는 Tube 관리

17 기관지절개관의종류

18 기관지절개관의종류

19 T-TUBE 관리 기관절개관을제거하려할때점차적인적응과정에사용될수있는 방법으로기관절개관에구멍이있어서앞에마개를하게되면스스 로코와입으로숨을쉬어야함 기관절개관마개 공기의흐름은들어가나나오지않아서말을할수있도록하는보조기구언제든지숨을쉬는것이답답하거나분비물이많으면구멍을열어분비물을배출하거나숨을쉴수있음 기관절개관발성보조기구 상기도의협착이있을때위로기도를확보하기위해사용함 마개가있어구멍을막아스스로호흡과소리를낼수있음 T 자형기관유지관

20 T-TUBE 관리 구분 Portex tube Traco tube 특성 Ballooning 있음 대부분 Ballooning 없음. 내관있음. 교체시기 1 주에 1 회월 1 회 내관세척 > 내관은일 3 회교체한다. 세척 1 회용으로사용후폐기 내관을분리하여꺼낸다. 과산화수소수에 30분간담근다. 꺼내어가래와오물을세척한다. 식염수로헹구어다시삽입한다. 형태

21 Trocar tube 내관소독방법 Trocar tube 1 달 1 회교환을원칙. 내관관리 가래또는이물질이있는경우수시로교환, 최소한 1 일 3 회. 내관소독방법 1: 1 과산화수소에 30 분정도내관을담금. 가래가남아있거나이물질이게거되지않을경우 30 분이상담금. 과산수소에서담근내관을흐르는물에깨끗이세척 깨끗한용기에보관, 삽입전생리식염수적셔삽입. 담근용기 2 개원칙 ( 소독하는것, 보관하는것 ) 1 개의용기일경우과산화수소를사용한용기를깨끗이세척한뒤사용

22 기관지관의내관관리

23 위관영양의종류 비위관영양 (nasogastric tube) 한쪽비강속에튜브를넣어코와인후를지나 위장관으로밀어넣은관을통해영양액주입 위루관 (gastrostomy) 복벽을통해위 (stomach) 로뚫어놓은외과적누공을통해삽입된관으로영양액주입 장기간사용이가능하며폐로의흡인위험이더적고정신적으로도쉽게수용

24 경피적내시경위루조형술 (PEG)

25 위관영양시주의사항 영양액의온도 : 37~38도 체위 : 반좌위또는좌위 위관위치확인 주입지속시간 :3~4시간넘지않도록 영양액주입후물로 flushing 구강간호 음식물보관-조제한음식은 24시간이내 구토, 설사, 변비, 탈수, 부종, 영양결핍, 영양과잉

26 도뇨관 (catheterization) 종류 1 회용도뇨관 유치도뇨관 배뇨관유지시주의사항 도뇨관 Set 도뇨관 Set

27 유치도뇨관주의사항 도뇨관과소변백의연결부의는절대로분리시키지않음. 방광세척이필요한경우 irrigation port가있는 3-way cath. 를재삽입한후시행하거나, 멸균된주사기와세척액을이용하여무균적인방법으로시행. 혈액덩어리를제거할목적을제외하고는되도록방광세척을하지않음.

28 유치도뇨관관리 배뇨관이막히지않도록관리 중력배액법이되도록유지 ( 소변백이항상방광아래위치 ) 소변백이새지않는지확인 1일수분섭취량 : 3000ml유지 ( 소변희석 / 박테리아성장억제 ) 요도관과배액관사이 : closed drainage system유지 요로감염증상유무확인- 소변관찰 ( 색깔, 내용물, 냄새, 양 ) 소변백교환 : 찢어지거나지저분할때 ( 가능한한유치도뇨관교환시함께시행 -1회/2주( 병원 ), 1회 / 월 ( 가정 ) 회음부간호시행 : 0.05% 클로르헥시딘사용하여매일시행 ( 가정에서는깨끗한물과비누사용 )

29 상처간호

30 피부의특성및구조 신체의가장큰기관이며거울 외부로부터개체방어, 체내항상성유지 면적 7,600cm 2, 체중의 15%, 순환하는혈액의 1/3공급 건강한피부 : 습기가없고, 건조, 약산성 (ph )

31 피부의구조 - 표피 표피의특징 피부의가장바깥층, 피부통합성유지, 보호역할이첫째기능 중증편평상피층 (stratified squamous epithelium) 으로각질형성세포 (keratinocyte) 로구성 두께는평균 0.1mm 혈관이없기때문에진피층으로부터영양공급을받음 이동 (migration) 능력을지님 면역체계 : 골수에서 Langerhans Cell 에이동하여표피에정착 상피세포 (epithlial cell) : Keratin 생성, 박리과정조절및균형

32 피부의구조 - 진피 (Dermis) 진피의특성 표피아래층에위치, 피하층과접함. 두께는 2-4mm 섬유아세포 (Fibroblast) 에의해만들어진교원섬유 (Collagenous fiber), 탄력섬유 (Elastic fiber), 특별한형체가없는기질로구성 : 교원질 (Collagen) 피부건조중량의 75%, 피부장력제공 : 탄력소 (Elastic) 피부탄력성제공 혈관 (Capillary loops): 영양물질전달, 노폐물회수 신경 : 통증, 열, 냉기, 촉각, 압력 한선 : 체온조절 피지선 : 정상산도유지

33 피부의구조 - 피하지방 피하지방특징 피부의가장두꺼운층 지방조직, 결체조직, 혈관, 림프관, 신경말단부지님 압력으로부터보호, 마찰력에대한패딩효과, 영양소기능 지방조직 : 체온유지- 열생산, 단열기증, 에너지저장

34 피부의기능 보호 : 물리적손상, 화학적손상, 정상피부균총, 자외선으로부터보호, 피부면역체계 체온조절 : 혈관, 한선, 피하지방 감각 : 통증, 촉각, 온도, 압력 대사 : 비타민 D 합성 배설 : 냉각을위한배설 의사소통 : 미의중요부분, 신체상

35 욕창의정의 Bed sore decubiti Pressure ucler Decubitus ucler Pressure sore 압력또는전달력과압력에의해뼈전반에걸쳐피부그리고피부밑의조직에국한된 손상을의미한다. 수많은요인들이욕창과관련이이있고이러한요인들의중요성은 여전히밝혀져야하는상태이다. (NPUAP-EPUAP, 2009)

36 요인 외적요인 욕창은피부에기계적힘이가해져발생 압력, 마찰, 응전력 직접, 간접으로조직허혈을유도하면서뼈돌출부피부에흔히발생하며인체어느부위든발생할수있고, 피부습도가증가하면기계적인힘이작용할때피부가쉽게손상 내적요인 나이, 기동력과활동상태, 영양결핍, 흡연, 습기 Underline disease 당뇨, 황달과요독증, 방사선또는항암제치료를받은암환자 빈혈, 혈압 기타요인

37 발생원인 기동력 활동성 압력 감각인지력 외적요인 습기 Fraction Shear 내적요인 영양 연령 세동맥압 조직내인성 욕창발생

38 욕창의병리생태적변화 Blanching erythema ( 반동성충혈 ) - 외부의압력에의해모세혈관의흐름이방해를받아세포의저산소증을일으키고그부위의혈관이이완된후짧은시간안에압력이없어지면혈류의흐름이다시돌아옴 Nonblanching erythema( 압박을가해도하얗게되지않는홍반 ) - Hyperemia 가계속되어조직의파괴을일으킨것으로혈관의손상과조직안으로 blood 의유출이나타나며색의변화는 bright red 에서 dark red, purple

39 욕창의병리생태적변화 세포성반응 압력 혈관폐쇄 - 심각한압력은혈류, 림프액흐름, 간질액의이동을막게되고조직은산소와영양소를빼앗기고독성대사산물이축적. 압력경감 조직저산소증창백증 압력지속 - 간질액은단백질을보유하게되어세포는탈수되며조직을자극. 반동성충혈 욕창 관류상태악화 조직허혈 - 결과적으로조직은산증에빠지고모세혈관의투과성이증가하여부종이생기고세포는죽게됨. 저산소증해결 조직부종 투과성증가로인한모세혈관누수 대사산물축적 회복 간질공간내단백질축적증가

40 욕창의병리생태적변화 근육성반응 - 외적으로가해지는압력은짧은시간이라도혈관에직접적인손상을유발하며조직괴사를일으킴. - 정맥에혈전이형성되면정상적인반동성충혈이나타나는것을방해하며, 압력이완화된이후에도조직이허혈상태에서회복되기어렵게만듬. - 조직에는압력이경감된후에도허혈상태가지속.

41 욕창의증상 압박이없는데도계속붉은피부 피부가갈라지거나물집이생기고벗겨지고터진피부 피부표면또는더깊숙이침윤된개방성상처부위 옷이나홑이불에피나노란고름이묻어있음 압박된부위의통증

42 욕창발생률이높은대상자 변실금 요실금 만성질환자 감각운동기능장애환자 영양상태가불량한환자 노인 고열환자

43 욕창사정 Location Stage Dimension an depth in Cm Status wound base Wound edges: open or close Presence/Absence of undermining or sinus tract formation Exudate Surrounding tissue Systemic infection

44 Wound Location 95% 이상의욕창환자들에게현저한부분 Sacral, coccyxgeal area, greater trochanter, ischial tuberostity, heel, lateral malleolus Sacral 은가장흔한부위 trochanter 은가장심한 Wound 가생기는부위 위치를파악하는데있어서가장이상적인자세는해부학적인자세 욕창위치를정확히파악하기위해서는대상자를같은체위로취한뒤동일한상처전문가가정해진명명부위를파악하고기록 정확하게위치를찾고명명

Wound Stage of Classification Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 DTI Unstageable stage1

분이지나도정상으로회복되지않고발적, 압력의감소로회복가능, 통증가능 표피의파괴와진피의최상층부위가노출된상태피하조직포함, Bliste 가생기며 necrotic tissue

shallow crater, 노란색을띄며통증없음 피하지방층에서근막, 근육, 뼈를포함한병소로관절과골파괴까지진행될수있으며, deep crater,necrosis tissue, 감염,

45 Wound Stage of Classification Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 DTI Unstageable stage1 표피병소가부종으로둘러싸이고창백하며압력받은부위의피부가 30 분이지나도정상으로회복되지않고발적, 압력의감소로회복가능, 통증가능 표피병소가부종으로둘러싸이고창백하며압력받은부위의피부가 30 분이지나도정상으로회복되지않고발적, 압력의감소로회복가능, 통증가능 표피의파괴와진피의최상층부위가노출된상태피하조직포함, Bliste 가생기며 necrotic tissue 는없는상태상처부위가붉고습하며통증이있음 표피가파열되거나진피가잠식되어피하층이노출된상태조직괴사와함께지방조직과근막을포함한병소로삼출물, 감염있으며침식성누관이형성되어있기도함. shallow crater, 노란색을띄며통증없음 피하지방층에서근막, 근육, 뼈를포함한병소로관절과골파괴까지진행될수있으며, deep crater,necrosis tissue, 감염, 삼출물이있고검은색을띄며통증이없음 피부의일부분이자주색이나적갈색으로변색된온건한피부로압력과전단력으로인해하부의연조직이손상되어혈액이찬수포가나타난상태 상처기저부가괴사조직으로덮혀있어조직손상의깊이를알수없으므로단계를분류할수없는상태. 충분히제거되면상처의깊이와욕창의단계를알수있음

46 상처의크기 길이 (Long length), 넓이 (Widest width), 깊이 (Depth) 단위는 cm or mm 욕창측정을위한일관된위치유지 예 ) 천골부위상처측정시다리를쭉뻗은채로환자가 90도로듬하게돌아누운자세 비스 상처길이와폭측정시시간에따른상처의의미있는비교를위해동일하고지속적인측정방법을사용 상처의깊이는상처의조직손상단계를파악하는데도움이되며면봉등을이용하여측정. 불규칙한모양의상처는투명한비닐을이용하여본뜨기를함으로서상처의크기를기록으로남김.

47 삼출물 (Exudate) 색깔, 양, 냄새, 점도확인 Wound Exudate Characterietics 장액혈액성 (Serosanguineous) - 옅은핑크색, watery 는염증기나증식기동안에정상 혈액성 (Sanguineous) - blood, watery 는혈관의파열이나신생혈관이성장 장액농성 (Sero-purulent) - Cloudy, yellow to tan, watery는상처감염의첫신호 화농성 (Purulent)/ 농 (Pus) - Yellow, tan to green, 비투과적인것은상처감염 색깔, 양, 냄새, 점도확인 Wound Exudate Volume Dry : No evidence of exudate Minimal : < 5CC One dressing change per day Moderate : 5~10CC Two or Three dressing change per day Heavily : >10CC change per day Three dressing 냄새 (Odor) 상처감염또는오염과관련된경우가많음. 밀폐드레싱을적용한경우, 정확히사정하기위해서는생리식염수로세척후평가

48 상처가장자리 (Wound Edges) 개방된상처의가장자리는상처평가의통합적인부분이므로꼭사정해야함. 만성상처의가장자리에서새로운상피세포가자라지않고울퉁불퉁한모양으로괴사조직이덮고있는경우상처가장자리를소독된메스로다듬어주면서새로운조직이나타나는지면밀히관찰 상처가장자리에서새로운조직이나타나도록돕는중재는상처의크기를줄이는것과유사함 - 영양공급, 조직의산소화, 괴사조직의제거 적절한드레싱적용을통해상처가장자리로부터상피세포의이동을촉진

49 잠식이나동로의유무 (Presence of undermining or sinus tract) 잠식 (undermining) - 근막상으로부터분리된근육다발압력에의해발생한욕창에서전단력이작용한경우발생 동로 (sinus tract) 눈에보이는상처보다더큰공간이밑으로있는 cavity or channel 신경병증이나동맥부전등의합병증으로발생한열개된상처나궤양에서발생

50 상처감염의증상 국소감염증상 - 열감 (warmth), 부종 (edema), 홍반 (erythema), 통증 (pain), 삼출물 (exudate), 냄새 (odor) 증가 전신감염증상 - 고열 (fever), 권태감 (malaise), 관절통 (aching joints) 호소, 백혈구수치증가 상처감염 - 감염증상징후있음. 상처치유에진전없음. 뚜렷한이유없이상처에많은 양의삼출물있음.

51 상처감염의증상 상처의균배양검사 -오염된상처표면이아닌청결한조직으로부터배양하기 - 배양전상처기저부를생리식염수로세척하기 - 소독면봉으로배양 (swab culture) 시에는상처크기에따라 Z기법을이용 - 항생제를사용하기전에배양하기 - 무균술을이용하여오염되지않도록배양하기 - 충분한양을배양하기 - 적합한용기에채취하여즉시검사실로보내기

52 상처 ( 욕창 ) 관리의알고리즘 상처확인 원인사정 전신상태확인 압력마찰전단력습기신경성혈량영양상태심폐기능상처치유영향요인 원인요소제거 전신상태향상 국소적치료 감염예방관리 2. 상처세척 3. 괴사조직제거 4. 습윤환경조성 5. 사강채우기 6. 냄새제거 7. 삼출물제거 8. 통증조절 9. 피부보호

53 상처관리의원칙 1. 상처의원인을파악하여제거 - pressure, Shear, Friction, Moisture - 혈류순환의문제, 신경병증 2. 상처치유를위해전신상태향상 - 상처치유에영향을주는요소조정, 심혈관기능, 폐기능 - 영양상태, 수분상태 - 상처치유방해요인조정, 혈당조절, 스테로이드투여환자 vitamine A 투여등 53

54 상처관리원칙 국소요법적용괴사조직과상처내이물질제거 (debride) 감염을발견하고치료 사강 (dead space) 을채움 지나친삼출물흡수 상처표면과상처기저부를습윤하게유지 외부온도변화나외상으로부터상처보호 54

55 상처세척 상처치유과정을방해하는괴사조직과이물질을제거하기위해필요 ( 부드러우면서철저히 ) 괴사조직이없이깨끗한상처 : 피부측의손상최소화바늘을빼고부드럽게식염수로세척 괴사조직이있거나오염된상처 : 괴사조직과미생물을제거식염수나다른소독제선택하여사용 세척액 : 상처치유에유해하지않은것으로 ( 대부분소독액은세포독성을가짐 ) 멸균증류수나등장성식염수로 37 도정도의용액.

56 상처관리제품의선택기준 상처치유의최적조건 : 적절한습도, 침윤, 독성물질로부터보호, 감염없음, 적정온도 ;37 도 괴사된부육조직제거, 각종손상방지 적절한드레싱의조건 생리적환경유지, 가스교환가능, 상처안으로독성물질침입방지 세균감염방지, 삼출물제거용이, 체온가가까운온도유지 육아조직의손상없이드레싱제거가능

57 상처의특성에다른습윤드레싱방법 상처의특징 건조소량 ~ 보통정도의삼출물과량의삼출물 상처세척 상처세척 투명필름 소량 : 하이드로콜로이드하이드로젤 보통 : 하이드로콜로이드알지네이트폴리우레탄폼 알지네이트하이드로화이버폴리우레탄폼 57

58 상처관리제품의선택기준 상처치유에도움이되는생리적환경제공 흡수 ; Excessive fluid & blood 축적방지, 감염예방 Debridement; Moist wound environment Hemostasis 환자의불편감이나외관상불편을최소화

59 Transparent Film dressing ( 반투과성투명필름드레싱 ) 장점 / 특징 얇고투명한 polyurethane sheet 습윤치유환경조정을위해가장처음소개된드레싱재료 반투과성막 (semipermeable barrier) Fluid, bacteria 는투과불가능 투과율 (MVTRs) 는보통 400~800g/m 2 /day 투과율이높은필름은 MVTRs 이 3000g/m 2 /day 이상이다, 높은투과율의필름은정맥주입부분에사용되어진다. 부착용이 습기에의한 Adhesive 의비활성화 ( 습윤한표면에는직접부착되지않음 ) 상처보호 상처관찰용이

60 Transparent Film dressing( 반투과성투명필름드레싱 ) 단점 흡수력이없어삼출물이있을경우피부의연화유발 제거시피부손상과통증유발가능 적응 마찰에의한욕창예방, 1 도화상, 1 단계욕창, 정맥주사부위 드레싱고정 / 흡수성재료의이차드레싱 건조가피로덮힌상처 ( 습윤치유환경을조성하여상처의자가분해촉진 ) 금기 삼출물이많은상처, Sinus tracts/ Tunneling 제품 Op site, IV 3000(Smith & Nephew), Tegaderm(3M)

61 Hydrocolloid Dressing 상처에직접부착하는밀폐형드레싱최적의습윤환경을제공 자가유해괴사조직제거및환경제공 세균과미생물침투방지및감염예방 육아조직생성촉진및통증을완화 피부의재상피화, 세포의이동, 신생혈관형성촉진 적응 혈관성궤양 ( 정맥성궤양 ), 1도, 2도, 3도욕창, 2도화상 부분층에서전층피부손상, 소량에서중정도의분비물이있는상처 피부이식, 공여부, 2도화상

62 Hydrocolloid Dressing 특징 불투명한막으로두꺼운것과얇은것이있으며, 접착식웨이퍼 폐쇄성보호막으로박테리아와물, 산소통과안됨 박테리아와삼출물흡수, 습윤환경유지 금기 감염상처, 특히혐기성균에감염된경우, 삼출물이과도한상처

63 Hydrogel Dressing 젤의부분적인수화형성이젤이건조환경에수분을공급하고, 습윤치유환경을조성하면서계속적으로습윤환경제공 적 응 Necrotic( eschar and/or slough ) wounds, e.g. leg ulcers, ressure sores, non-infected diabetic foot ulcers other exudating wound 주의 Need cover dressing

64 Calcium Alginate Dressing 해초로부터추출된폴리사카라이드 ( 다당류 ) 지혈과흡수작용 3. 2 차드레싱필요 적응 Moderate to heavily exudating wound, e.g. leg ulcers, pressure sores Burns, non-infected diabetic foot ulcers 깊고좁은누 (fistular) 와누공, 궤양 피부이식공여부, 출혈, 감염상처 금기 건조한상처

65 Polyurethane foam Dressing perforated 상처접촉층이점도가높은삼출물도흡수 미세한구조의하이드로셀룰라층은삼출물을흡수하고감금 통기성이있는바깥층 (Breathable outer layer) 은과도한수분을증발시켜최적의습윤환경을 Indication Heavily exudating wound, e.g.leg ulcers, pressure sores superficial burns, donor sites suture/incision, non-infected diabetic foot ulcers, under compression therapy padding & protection of wounds

66 Hydro-fiber Dressing 멸균처리된부드러운비직물성제품으로 100% 하이드로콜로이드화이버 (sodium carboxymethylcellulose) 상처삼출물과작용하여부드러운젤형태로변하여삼출물을효과적으로관리하고, 습윤한환경을조성하여최적의상처치유환경제공 장점 - 뛰어난삼출물관리, 강한수직흡수와낮은수평흡수 maceration 감소 제품명 : Aquacel (ConvaTec)

67 Antimicrobial Dressing. 특징 제품 은 (sliver) 은가장오래된항균, 항박테리아물질 상처로직접유출되어진은 (sliver) 은균의수를감소시킴 MRSA/VRE/Pseudomonas 에대한효과도보고됨 삼출액안의세균을흡수, 감금 세균을젤안으로감금하여상처나주변피부로 Leakage 되는것을방지 감염성상처에적용 Acticoat(Smith & Nephew) Aquacel Ag(ConvaTec) 等

68 The Mechanism of EGF Re-epithelialization( 재상피화 ): Epithelial cell( 상피세포 ) 에작용하여상피세포가이동하여새살이덮이는과정촉진 Promotion of Granulation ( 육아조직증식 ): Fibroblast( 섬유아세포 ) 에작용하여새살이차오르는과정 Angiogenesis( 혈관생성 ) : 혈관을이루는내피세포 (Endothelial cell) 의재생을촉진시켜혈관생성촉진

69 VAC (Vaccum Assisted closure) Effect of Negative pressure Stimulate Cellular migration Mechanical Stretching- mitosis Decreased Bacterial loading Control bacterial balance Remove interstitial fluid Reduce Edema & Vascularization Enhanced blood flow Provides moist enviroment

70 VAC (Vaccum Assisted closure) Indication of V. A. C Wound of Chronic open, Wound of Acute and trauma Ulcers by Diabetic, Ulcers by Pressure Dehisced wounds, Partial Thickness burns After Flaps and grafts Contraindications of V. A. C Malignancy in the wound, Necrotic tissue with eschar present Untreated Osteomyelitis, Direct contact to blood vessels or organs Non- enteric and unexplored fistula, Active bleeding or difficult homostasis, Using Anticoagulants

71 저주파초음파 (Low Frequency Ultrasound) 원리및효과 저주파초음파 (low frequency ultrasound) 는괴사조직제거, 박테리아수감소, 혈액손실을최소화할수있는괴사조직제거술의대안법으로제시. 초음파의공동화 (cavitation), 기포형성 (formation of gas bubbles), 단방향성의물리력을가지는유동성 (streaming) 효과특성을이용하여상처복구에필요한세포들을손상시키지않고선택적으로박테리아, 세균, 괴사조직을제거. 초음파는질산화 (nitric oxide) 수준, 대식세포 (macrophage) 활동, 신생혈관 (angiogenesis), 섬유소용해 (fibrionolysis) 등을증가시키고성장인자 (growth factor) 및교원섬유 (collagen) 합성을증가시켜상처치유를촉진. 금기사항 골수염, 출혈이있는상처, 심판동맥, 폐쇄가있는경우, 염증증가, 과다출혈, 심장혈전

Maggot therapy 오스트리아원주민마야족 공식적인기록 19세기초프랑스 Larry 의사전쟁상해병괴사상처치료 1928년미국에서사용 1995년영국, 이스라엘, 독일등구더기치료연구기관설립 2004년미국 FDA 허가 동의보감괴사성상처에구더기사용 Phaenicia(Lucilia)

72 Maggot therapy 오스트리아원주민마야족 공식적인기록 19세기초프랑스 Larry 의사전쟁상해병괴사상처치료 1928년미국에서사용 1995년영국, 이스라엘, 독일등구더기치료연구기관설립 2004년미국 FDA 허가 동의보감괴사성상처에구더기사용 Phaenicia(Lucilia) Sericata란특정종 살아있는조직에는흠을내지않고괴사조직만을먹이로섭취하는독특한식습성 Wound Type Conventional method로해결되지않는 wound로 abscess burn, cellulitis, gangrene, arterial dz, venous dz neuropathy ulcer

73 일반적인상처드레싱

74 Bulla 정의 1) 피부의표피내또는표피하에형성되는단백질성분을갖는적은양의액체저류 2) 크기에따라소수포, 대수포로구별, 부위에의하여표피내수포, 표피하수포 원인 1) 단일은아니고, 바이러스감염, 화학적또는물리적자극등 2) 세포간부족이나세포내부종이융합하여생기는것많은피부질환이수포를형성하기때문에수포관찰이중요!!

75 Bulla 치료 1) 일차적으로는수포를발생시키는원인질환에대한치료 2) 수포의크기가크거나수포로인해통증등의불편한증상이있는경우피부를잘소독한후에주사기등으로수포를터트려흡인 3) 한수포부위의 2 차감염을방지하지위해항생제를도포 4) 수포주변의진물이나는증상을완화시키기위해버로우솔루션 (Burow solution) 이나생리식염수등으로치료 (5% 초산알루미늄용액으로가려움해소, 박테리아와진균의염예방 )

76 Skin Tear Ecchymosis : 조직안에서나온혈액이표면에서자색반문으로보이는것 원인 대부분둔기에의한타박, 원인모르게나타남 가벼운외력에의해몸의여러곳에출혈이일어나는경우 출혈직후에는선명한자주빛이던것이시간이경과하면서점차갈색으로변하고황색이되었다가차차엷어지면서며칠내로사라짐 ecchymosis 에물리적자극이가해지면서 skin 이벗겨졌으나 skin 이남아있는경우

77 Abrasion( 찰과상 ) 넘어지거나긁히는등의마찰에의하여피부표면에입는수평적으로생기는외상, 긁힌상처 손상된피부가깨끗하지않고, 다양한깊이로손상을얻고표피의손실을가져오는상처 표피층만가볍게다친경우가아니라면, 흉터없이완전히나을수없음 성인보다는어린아이가피부두께가얇아흉터가남기쉬움

78 Abrasion( 찰과상 ) 치료방법 1) 대개상처부위가매우더러우므로크고지저분한죽은조직제거 2) 상처부위생리식염수로깨끗이 cleansing 3) 지혈을위해 gauze 로균일한강도로압박 4) 상처의크기가크거나더러운곳에오염된상처라면항생제연고도포 5) 상처는습윤드레싱또는거즈드레싱유지 - 1 일 ~3 일가량삼출물이많은경우 foam dx 유지이후 hydrocholloid 제품사용

79 Ingrowing nail( 내향성발톱 ) 1) 흔히보는손발톱질환중하나로주로엄지발톱에발생 2) 발톱이살속으로파고들어염증과통증이발생하는질환 원인 1) 발톱이발톱바깥쪽의살을지속적으로누르게되는모든상황 2) 손톱깎기로발톱바깥쪽을깊이깎을경우발톱파편이살속을파고들경우 3) 발톱무좀을오래방치해서발톱의모양이변형된경우 4) 꽉조이는신발을장시간신었을때 5) 발가락뼈가튀어나온경우내부압력의증가로인하여잘발생 6) 비만이나노화가진행되면서발톱이자연적으로굴곡이심해지는경우 7) 유전적인요인 ( 가족들이이병에걸린경우다른가족보다도더잘생기는경향 )

80 Ingrowing nail( 내향성발톱 ) 증상 1) 엄지발가락의외측이나내측이약간빨개지면서붓고가벼운통증 2) 마찰이심해지면서더붓게되고진물이나며육아조직이증식 3) 발톱주위가염증되기시작 4) 냄새도심하게나고통증이심해져서정상적인보행이어려워짐 치료 1) 가벼운경우에는치료로파고들어간손발톱의모서리와그아래의살사이에솜꾸러미나치과용치실을끼워넣어줌 2) 수술이필요한경우, 우선파고든손발톱판의옆면을제거하고위를덮고있는가장자리손발톱주름을제거 3) 재발을방지위해파고든손발톱판을세로로절제 4) 발톱을일자로깎는것을권유 5) 발톱의양옆모서리끝은항상외부에노출 - 오랫동안당뇨병을앓아당뇨발의합병증이있는환자들주의!!

81 감사합니다.

Seating clinic

Seating clinic 피부의구조및상처의 치유기전 국립재활원재활의학과 김동아 피부의구조 피부의구조 표피 (epidremis) 진피 (dermis) 피하조직 (subcutaneous tissues) 표피부속기 : 모발 (hair), 한선 (sweat gland), 조갑 (nail) 피지선 (sabaceous gland) 1. 표피 (Epidermis) 피부의가장바깥층재생과탈락을반복하는중층편평상피층두께