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1 발간등록번호 ISBN [ 비매품 ] 의료관련감염 표준예방지침

2 의료관련감염표준예방지침 발간등록번호 ISBN ( 책자 ) ( 전자파일 ) [ 비매품 ] 본지침은다음학회및단체의승인을받았다

3 추천사 질병관리본부에서발주한용역사업으로서저희학회를중심으로전문가들의긴밀한협업을통하여감염관리지침을이제내놓게되었습니다. 의료관련감염관리의중요성은아무리강조해도지나치지않으며, 특히 2015 년우리나라를강타했던메르스역병에의해다시금크게일깨워주었습니다. 이를계기로정부차원에의관심이증가함에따라제도적인확장과더불어의료관련감염관리의수요또한급격히증가하였습니다. 그러나전국의일선의료기관에서실질적으로사용할수있는감염관리지침이그동안충분히마련되지못했던바, 이번에본격적으로체계화된감염관리지침을개발하여배포하게된것입니다. 이번지침을만드는원칙은일선현장에서유용하게참조할수있도록한다는기본방침하에전국의의료관련감염관리전문가들이각자의분야에심혈을기울여제작하였습니다. 또한일선에서의실질적문제들의반영과실전적활용도를사전검증하기위하여수차례의실무자및전문가회의를가지면서보다알차게다듬는과정을거치는등수많은노력을배가하고반영하여제작하였습니다. 이제완성된감염관리지침안을내놓는시점에서분명히짚고넘어가야할점들이있습니다. 일단 지침 의개념에대한오해부터불식시켜야합니다. 지침 (guideline) 이란, 안지키면벌을받는법조문이아닙니다. 실제의료현장에서는감염관리를주제로결단을내려야하는각종다양한상황을맞닥뜨리게될것입니다. 지침이란바로그러한순간마다과학적근거에의거한가장합리적인판단을할수있도록인도 (guide) 하는조언들입니다. 다시말해서, 지침은절대불변의금과옥조가아니며, 합리적인감염관리수행을위한디딤돌일뿐입니다. 이지침들은감염관리의현장에서실무자들을옭아매는족쇄가절대아니며, 때에따라서는지침에서제시하는방안과다른결단도얼마든지허용되는것입니다. 따라서, 이지침들은의료기관의감염관리실무자들을통제하는수단으로악용되어서는절대안됩니다. 바로이러한점을현장실무자들은주지할것이며, 정부공공기관또한이지침을악용하면안됩니다. 그리고이번작업에참여한저희학회는정부기관의대변인으로서제작활동을한것이아닙니다. 사실이지침안의마무리로서여러관련학회와실무자들을대상으로정식공청회를열었었는데, 그과정에서적지않은비난을받아야했고, 심지어는 졸속으로만들었다 는인신공격까지받았습니다. 본학회는이름그대로학술전문가집단으로서의정체성으로무장하고, 그어떤이익의상충 (conflict of interest) 을의식하지않은순수한학문적인입장에서제작하였음을다시금강조하고자합니다. 그리고공청회를비롯한자문의과정에서발생했던각종비판과갈등, 건의들은완전히반영하여지침을다듬었으며, 해외지침에는명시되어있으나국내사정을감안하여향후검증이필요하다고판단된경우는지침으로서포함시키는것을유보하였습니다. 또한공청회당시에일부학회들의전문영역에서손해가우려된다고항의를받은주제들도역시지침에포함시키는것을유보하였습니다. 이러한항목들은이번지침에서빠지고, 본지침후반부에 unresolved issues 로따로분류해놓았으니, 해당학회나단체들은자체적으로혹은하실수있다면질병관리본부와의협업을통하여추가적인공식지침안으로보완하실수있기를바랍니다. 3

4 4 추천사 이번지침에대하여본학회는전문집단의철저한검증과 compact 한구성으로그동안본학회가만들었던성과물들중에가장양질의지침으로만들어냈다고자부합니다. 모쪼록이번지침이일선병원에서의료관련감염관리의표준으로서잘활용될수있기를바랍니다 년 5 월 대한의료관련감염관리학회회장유진홍

5 인사말 의료관련감염은병원입원환자의 5~10% 에서발생하며, 인구의고령화와면역저하환자의증가와더불어감염에취약 한환자가지속적으로증가하고있어의료관련감염에대한예방 관리의중요성은더욱강조되고있습니다. 의료기관내감염관리를위한조직설치와인력기준그리고감염관리활동내용은의료법에명시하고있으며설치대상의료기관을지속적으로확대하고있습니다. 그러나감염관리를위한인력과조직이부족한중소형의료기관에대해질병관리본부는감염관리자문시스템을운영하여지원하고있습니다. 감염관리의근간이되는지침서인의료관련감염표준예방지침은 2005 년처음개발된이래분야별로일부개정을해왔으며, 이번전면개정을통해기존지침의미흡한분야는개정하고미비한분야는제정하여전분야를포함하는총괄지침을마련하게되었습니다. 더구나이번지침은그간의국내 외근거들을분석하고체계적방법론을적용하여완성된근거기반의지침으로의미가남다르다고할수있겠습니다. 대한의료관련감염관리학회 를주축으로관련된모든전문학회와단체가국내의료현장에서의적용을위해함께고민하고연구한결과물입니다. 이번표준예방지침에서는의료기관의감염관리프로그램운영, 일반적감염관리원칙과실행, 시술별및감염종류별지침과환경관리방법을의료기관현장에서실행할수있도록구체적으로제시하였습니다. 향후본지침에대한교육과홍보및수행증진전략을지속개발하여현장실천율을높이고궁극적으로의료관련감염을효과적으로예방하기위해노력하겠습니다. 의료관련감염표준예방지침 이일선의료기관에서감염예방관리활동을위한초석이될것을믿어의심치않으며, 지침서발간을위해노력해주신 대한의료관련감염관리학회지침개발위원회 와함께수고해주신관련학회, 협회, 관계기관모든분께감사드립니다 년 6 월 질병관리본부장정기석 5

6 목차 추천사...3 인사말...5 목차...6 머리말 지침개발의배경 지침의목적, 범위및적용대상 지침개발방법 지침의근거수준및권고등급 표현의명확성 편집의독립성및재정지원 표준예방지침 ( 총괄 ) 의갱신...12 의료관련감염표준예방지침개발자및자문위원...13 지침개발위원회...13 분야별지침개발팀...13 약어...15 용어정의...16 권고요약...19 의료관련감염표준예방지침...41 감염관리체계및프로그램 감염관리체계및프로그램 감염관리체계및프로그램개요 감염관리체계및프로그램권고 참고지침서

7 목차 7 감염예방일반지침 무균술 무균술의개요및용어정의 무균술권고 참고지침서 손위생 손위생의개요및용어정의 손위생권고 참고지침서 감염예방을위한주사실무 감염예방을위한주사실무개요 감염예방을위한주사실무권고 참고지침서 표준주의와전파경로별격리지침 표준주의와전파경로별격리지침개요 표준주의권고 접촉주의권고 비말주의권고 공기주의권고 보호격리권고 개인보호구권고 참고지침서...92 환경관리 의료기관의환경관리 의료기관의환경관리개요및위험인자 의료기관의환경관리권고 참고지침서 삽입기구관련감염예방지침 삽입기구관련감염예방지침공통권고 삽입기구관련감염개요및감염감시 삽입기구관련감염예방지침 : 공통권고...123

8 8 목차 8 인공호흡기관련폐렴표준예방지침 인공호흡기관련폐렴의개요및위험인자 인공호흡기관련폐렴예방지침권고 참고지침서 중심정맥관관련감염표준예방지침 중심정맥관관련감염의개요및위험인자 중심정맥관관련혈류감염예방지침권고 참고지침서 유치도뇨관관련감염표준예방지침 유치도뇨관관련감염의개요및위험인자 유치도뇨관관련요로감염예방지침권고 참고지침서 참고문헌 부록 부록 A 의료기관의다제내성균감염예방지침 B 의료기관의클로스트리듐디피실레감염예방지침 C 의료기관에서의소독과멸균지침 D 수술부위감염표준예방지침 부록 E 지침개발과정 웹부록 웹부록 1 검색지침서특성요약 웹부록 2 외부의견및반영결과

9 머리말 1 지침개발의배경 의료관련감염 (Healthcare-associated infection) 은의료기관에서시행하는여러가지시술이나치료과정에서발생하는감염을일컫는다. 과거에비해의료기관에서시행하는침습적수기또는검사가증가하고있고각종항생제에대한내성균도증가하고있어, 의료관련감염의예방이더욱중요한문제로부각되고있다. 의료관련감염은병원내사망의주요원인이며, 적절한감염관리를통해서효율적으로대처하여그위험성을감소시킬수있는분야이다. 각의료기관의문제로서다루고관리하기보다는국민보건을위협하는중요한문제로서이를예방하고관리하기위한국가차원의노력이요구된다. 외국의경우감염의예방과관리를위한근거중심의지침이개발되어왔다. 국제보건기구 (World Health Organizations; WHO) 에서는 2004 년 WHO Western Pacific Region 에서 Practical guidelines for infection control in health care facilities 를발간하였다 [1]. 그후국제적인감염예방관리역량을강화하고환자진료시안전한의료를제공하고자과학적근거를바탕으로국제적으로통용될수있는실제적용이가능한지침을개발하고배포하고있다. 개발된지침서는 Core components for Infection prevention and control (2008, 2011, 2016), Hand hygiene (2009, 2015), Injection safety (2016), Surgical site infections (2016) 등이다 [2~6]. 미국 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 는 HICPAC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) 를구성하여의료관련감염관리의적용, 감염감시와예방및다제내성균발생을줄이기위한다양한지침을개발하고배포하였으며, CDC/HICPAC 에서개발된감염예방지침은다른여러국가에서도수용개작되어적용되고있다. 영국은 NHS (National Health Service) 에서 2001 년부터근거중심의의료관련감염예방지침을개발하는 The epic project 를계획하여 [7], 그후 2007 년, 2014 년에 epic 2, epic 3 project 를개정하여발표하였다 [8~9]. NICE (National Institute for Health and Care Excellence) 에서도다양한의료관련감염예방방법에대하여체계적고찰과메타분석을시행하여근거중심의감염예방지침을제시하고있으며, 2008 년에수술부위감염예방지침을개발한이후에도새로도출되는연구결과를바탕으로지속적으로개정하고있다 [10, 11]. 하지만, 외국의지침을그대로국내에적용하는데어려움이있다. 국내에도전문가합의에의한의료관련감염예방지침이마련되고있긴하나, 부서별또는병원체별감염예방지침이대부분이며총괄적인표준예방지침은 2005 년이후로발간되지못하였다. 최근 1, 2차의료기관에서의메르스유행및 C형간염의집단발생등의사 9

10 10 머리말 태로인하여전체의료기관에서감염관리의중요성과필요성이인식되었다. 의료제도및환경의변화에따라의료관련감염의역학이복잡한양상을나타내고있다. 의료기관의종류도대학병원, 중소병원, 노인요양병원, 및특수전문병원등으로다양해지고병원간환자의이동이빈번해졌다. 중소병원등에서도다제내성균분리빈도가증가하여대형병원과유사한실정이다 년국내메르스유행후의료기관의감염예방관리의중요성을인식하고의료관련감염관리인적인프라구축을위한제도적변화는있지만여전히중소병원의경우감염관리인력이부족하고재원이충분하지않아, 외국기준또는국내대학병원및 2, 3차종합병원을중심으로한감염예방지침서를그대로현실에반영하는데있어서어려움이있는것으로보고되었다 (24). 그러므로국내다양한규모의의료기관에서도활용이가능한근거중심의의료관련감염예방을위한기본적인원칙을제시할수있는지침개발이필요하였다. 2 지침의목적, 범위및적용대상 2.1 지침의목적본지침은국내외보고된근거중심예방지침을바탕으로개발하여, 우리나라의현실정에맞는기본적인표준예방지침을개발하고보급하여의료관련감염예방을목적으로한다. 의료기관은본지침에서제시하는기본적인원칙을토대로기관의환경과자원을반영한구체적인방법과절차를수립하여적용한다. 2.2 지침의범위본지침은의료관련감염표준예방방법을총괄하는지침으로의료기관의감염관리체계및프로그램, 감염예방일반지침 ( 무균술, 손위생, 감염예방을위한주사실무, 표준주의및전파경로별격리지침 ), 환경관리, 삽입기구관련감염을포함하였고, 의료기관의다제내성균감염예방지침을개정하여부록에실었다. 또한기존에개발된의료기관의클로스트리듐디피실레예방지침및소독과멸균지침을첨부하였다. 수술부위감염예방지침은공청회를비롯한외부검토과정에서이해상충의이유로개발팀에서는본문에서는삭제하였으나, 의료기관현장에서수술감염예방을위해참고할수있도록부록으로첨부하였다. 본지침에서언급된특정감염병에대하여각감염병에대한표준지침이별도로제시되어있는경우그지침을우선적으로적용한다. 2.3 지침의적용대상본지침은기본적으로모든의료기관과의료종사자가적용대상이다. 의료기관의특성과의료종사자의업무에따라각분야별지침의주요적용대상은차이가있을수있다. 감염예방일반지침과환경관리는모든의료현장에서반드시준수해야할기본적인원칙과방법을제시한것이므로모든의료기관은기관의특성과자원을반영하여구체적인방법을모색하여적용하고의료종사자는이를준수한다. 삽입기구관련감염해당환자를진료하는모든의료기관및의료종사자에게적용된다. 감염관리체계및프로그램은의료법 ( 제43 조 ) 에따라감염관리조직과체계를갖추어야하는의료기관에적용된다.

11 머리말 11 3 지침개발방법 본지침은다양한감염관리전문가들로구성된지침개발위원회와분야별개발팀에서국내외근거중심예방지침의수용개작을통하여개발되었고, 일부분은체계적고찰등을포함한최신의논문또는교과서를참고하였고국내의관련법령을포함하였다. 개발된지침은외부자문및공청회등을통해외부전문가의의견뿐아니라다양한중소병원감염관리실무자의의견을수용하였다. 4 지침의근거수준및권고등급 근거수준의기준은 HICPAC 에서사용한 modified GRADE (Grading of Recommendations Assessments, Development and Evaluation) 을사용하였으며 [12], 분야별지침개발팀에서근거수준, 편익과위해, 의료현장에서의활용도등을종합적으로반영하여권고등급을강하게권고 (Category I) 또는약하게권고 (Category II) 로분류하여제시하였다. 외부합의및의견수렴과정에서근거수준은높지만국내의료현장에서수행도가낮을것으로평가된권고에대해서는개발위원회및분야별지침개발팀에서합의하여권고등급을조정하였다. 또한, 외부의견수렴과정에서국내의료실정을충분히반영하지못하여이해상충이발생한일부권고안은본지침에서는권고를보류하기로결정하고미해결로분류하였다. 4.1 근거강도 근거강도 높음 - 효과의추정치가실제효과에가깝다는것을매우확신할수있다 중등 - 효과의추정치에대한확신을중등도로할수있다. 효과의추정치는실제효과에근접할것으로보이지만상당히다를수도있다. 낮음 - 효과의추정치에대한확신이제한적이다. 실제효과는효과추정치와상당히다를수있다. 매우낮음 - 효과의추정치에대한확신이거의없다. 실제효과는효과의추정치와상당히다를것이다. 4.2 권고등급 권고등급 강하게권고 (Category I) 순이득또는위해가확실한중재 Category IA - 근거강도높음- 중등도 Category IB - 근거강도낮음- 매우낮음또는이미확립된업무 Category IC - 법령또는규제 약하게권고 (Category II) 순이득과위해의저울질평가가필요한중재 근거강도범위 : 높음- 매우낮음 미해결이슈 이득과위해의저울질평가가불명확함 근거강도범위 : 높음- 매우낮음

12 12 머리말 5 표현의명확성 우리말문맥이영문과달라전달하는목적이달라지거나, 내외부의견을반영하여분야별개발팀및개발위원회에서합의하여표현한몇몇경우를제외하고권고등급에따른우리말표현은아래와같다. 강한권고긍정의권고 : ~ 해야한다. ~ 한다. ~ 을 ( 를 ) 권고한다. 부정의권고 : ~ 하면안된다. ~ 을 ( 를 ) 권고하지 / 권고되지않는다. 약한권고긍정의권고 : ~ 을 ( 를 ) 고려한다. ~ 할수있다. ~ 을 ( 를 ) 고려할수있다. 부정의권고 : ~ 이반드시필요한것은아니다. 6 편집의독립성및재정지원 본의료관련감염표준예방지침 ( 총괄 ) 은질병관리본부의정책용역과제로서대한의료관련감염관리학회가주관으로진행하였다. 표준예방지침 ( 총괄 ) 의범위및구성은질병관리본부의요청에따라설계되었으며이후지침의권고문개발및등급합의는독립적으로이루어졌다. 7 표준예방지침 ( 총괄 ) 의갱신 본지침은여러후속연구결과및새로운감염예방중재기법의도입, 국내의료환경의변화 ( 예, 의료보험정책변화등 ) 에따라보완및개정이필요하다.

13 의료관련감염표준예방지침개발자및자문위원 지침개발위원회 구분 성명 소속및전문분야 총책임자 유진홍 가톨릭대학교의과대학감염내과 위원장 최정현 가톨릭대학교의과대학감염내과 위원 김옥선 KC대학교간호학과 위원 김성란 고대구로병원감염관리팀 위원 박은숙 연세대세브란스병원감염관리팀 위원 박선희 가톨릭대학교의과대학감염내과 위원 신명진 분당서울대병원감염관리팀 위원 유소연 가톨릭대학교성빈센트병원감염관리팀 위원 유현미 인제대상계백병원감염관리팀 위원 은병욱 을지대학교의과대학소아청소년과 위원 이재갑 한림대학교의과대학감염내과 위원 이혁민 연세대학교의과대학진단검사의학과 위원 최준용 연세대학교의과대학감염내과 위원 한수하 순천향대학교간호학과 분야별지침개발팀 분야 구성원 의료관련감염예방관리의개요책임 : 박은숙 ( 연세대세브란스병원감염관리팀 ) 감염관리체계및프로그램유진홍 ( 가톨릭대학교의과대학감염내과 ) 김미나 ( 울산대학교의과대학진단검사의학과 ) 김경미 ( 가톨릭대학교간호대학 ) 천희경 ( 경희대학교병원감염관리팀 ) 정재심 ( 울산대학교간호학과 ) 이지영 ( 서울성모병원감염관리팀 ) 13

14 14 의료관련감염표준예방지침개발자및자문위원 분야 구성원 의료관련감염예방관리일반지침책임 : 유소연 ( 가톨릭대학교성빈센트병원감염관리팀 ) 무균술, 손위생김옥선 (KC 대학교간호학과 ) 최지연 ( 중앙대병원감염관리팀 ) 최종림 ( 삼성서울병원감염관리팀 ) 이승은 ( 고대안암병원감염관리팀 ) 감염예방을위한주사실무김성란 ( 고대구로병원감염관리팀 ) 은병욱 ( 을지대학교의과대학소아청소년과 ) 조난형 ( 강남세브란스병원감염관리팀 ) 한시현 ( 단국대학교병원감염관리팀 ) 표준주의와전파경로별격리지침이재갑 ( 한림대학교의과대학감염내과 ) 용동은 ( 연세대학교의과대학진단검사의학과 ) 곽이경 ( 인제대학교의과대학감염내과 ) 서유빈 ( 한림대학교의과대학감염내과 ) 차경숙 ( 선문대학교간호학과 ) 환경관리책임 : 한수하 ( 순천향대학교간호학과 ) 환경관리, 의료폐기물관리, 세탁물관리최준용 ( 연세대학교의과대학감염내과 ) 홍기호 ( 서울의료원진단검사의학과 ) 김진화 ( 순천향대병원감염관리팀 ) 연정화 ( 국민건강보험공단일산병원감염관리팀 ) 삽입기구관련감염예방지침책임 : 최정현 ( 가톨릭대학교의과대학감염내과 ) 삽입기구관련감염예방지침총괄박선희 ( 가톨릭대학교의과대학감염내과 ) 권오미 ( 연대세브란스병원감염관리팀 ) 이동건 ( 가톨릭대학교의과대학감염내과 ) 인공호흡기관련폐렴이미숙 ( 경희대학교의과대학감염내과 ) 유현미 ( 인제대상계백병원감염관리팀 ) 엄중식 ( 한림대학교의과대학감염내과 ) 중심정맥관관련혈류감염김홍빈 ( 서울대학교의과대학감염내과 ) 최평균 ( 서울대학교의과대학감염내과 ) 김은진 ( 서울대병원감염관리팀 ) 유치도뇨관관련요로감염최영화 ( 아주대학교의과대학감염내과 ) 최재필 ( 서울의료원감염내과 ) 부록지침개발팀 분야 구성원 수술부위감염최희정 ( 이화대학교의과대학감염내과 ) 김영근 ( 연세대학교의과대학감염내과 ) 손희정 ( 이대목동병원감염관리팀 ) 의료기관의다제내성균감염예방지침개정책임 : 신명진 ( 분당서울대병원감염관리팀 ) 이혁민 ( 연세대학교의과대학진단검사의학과 ) 김의석 ( 서울대학교의과대학감염내과 ) 정선영 ( 건양대학교간호대학 ) 최정화 ( 건국대학교병원감염관리팀 ) 김수현 ( 고대안산병원감염관리팀 )

15 약어 ANTT AORN APIC APSIC ASHP CDC CI ECDC GRADE HICPAC HPS IDSA ISO KOSHIC NHMRC NHS NICE OR PHAC PICC PIDAC RR SHEA Aseptic Non-Touch Technique Association of perioperative Registered Nurses Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Asia Pacific Society of Infection Control American Society of Health-system Pharmacists Centers for Disease Control and Prevention Confidence Interval European Centre for Disease Prevention and Control Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Health Protection Scotland Infectious Diseases Society of America International Organization for Standardization Korean Society of Healthcare associated Infection Conntrol National Health and Medical Research Council National Health Service National Institute for Health and Care Excellence Odds Ratio Public Health Agency of Canada Peripherally Inserted Central Catheter Provincial Infectious Diseases Advisory Committee Relative Risk Society of Healthcare Epidemiology of America 15

16 용어정의 우리말 영어 설명 고위험무균영역 Critical aseptic fields 시술이나수술시무균상태를확인할수있는영역 고위험미세범위무균영역 Critical micro aseptic field 무균영역이매우적어무균부위 (key parts) 가주사기뚜껑, 덮개, 포장재 (packaging) 등으로보호되는영역 기도삽관 Endotracheal tube 환자의자발호흡이이루어지지않을경우인공적인호흡을유지하기위해서기도확보를하기위해기도내로삽입되는관, 기도삽관튜브 라고하기도함 다회용량바이알 Multi-dose vial 일회이상의사용용량이들어있는주사약물로제조회사에서다회용량으로표시되어있으며세균의성장을막을수있는보존제가포함된것 메타분석 Meta-analysis 두개이상의독립적인연구들의결과를합산하기위해개발된통계적방법 멸균 Sterilization 모든종류의미생물과아포를완전히사멸하는것을말함. 병원에서사용하는방법으로증기멸균법, E.O. (Ethylene Oxide) 가스멸균법, 건열멸균법, 과산화수소가스플라즈마멸균법, 과초산멸균법등이있음. 무균부위 Key part and key site 무균부위는인체무균부위 (key site) 와기구나물품 (equipment) 무균부위 (key part) 를포함 무균술 Aseptic technique 감염관리를통해병원성미생물을최소화함으로써침습적시술동안환자를보호하는기술 무균영역 Aseptic field 무균술의목적이무균영역의무균상태를확신할수있어야하는지 (ensuring asepsis), 무균상태로유지하는것 (promoting asepsis) 인지에따라고위험무균영역 (critical aseptic fields) 과저위험무균영역 (general aseptic fields) 으로구분 무균조제대 Clean bench International Organization for Standardization (ISO) Class 5 환경에서약물을조제하는것으로엄격히통제된조건하에서주사제의혼합과정을수행하여여러미생물과오염의기회를최소화시키는조제환경 무증상세균뇨 Asymptomatic bacteriuria 요로감염에합당한증상이나징후없이적절하게채취된소변검체에서의미있는양의세균 ( 보통, 10 5 CFU/mL 이상 ) 이동정된상태 물없이적용하는손소독 Antiseptic hand rubbing 물없이손을문지르는피부소독제를적용하여미생물을감소시키거나성장을억제하는방법 방광내주입 Bladder instillation 방광내에항균물질등치료약물을주입하고일정시간방광에머물게하는방법 방광세척 Bladder washout 방광내혈전이나찌꺼기로요도관이폐쇄된경우방광에멸균수를주입하고다시뽑아내며세척하는경우 보호격리 Protective isolation 이전역격리 (reverse isolation) 를최근들어보호격리로더자주불리고있다. 소독 Disinfection 물체의표면에있는세균의아포를제외한미생물을사멸하는방법이다 소독제 Antiseptic 인체를소독하는화학물질 16

17 용어정의 17 우리말 영어 설명 소독제 Disinfectant 물품이나환경을소독하는화학물질 손씻기 Hand washing 일반비누나항균비누와물을이용하여손을씻는것 손위생 Hand hygiene 손씻기, 물없이적용하는손소독, 수술전손소독을포함하는일반적인용어 수술용마스크 Surgical mask 일반적으로수술실안에서사용되는마스크이긴하지만비말주의에서필요한기준에적합한마스크를의미하는마스크로도사용됨 외과적무균술 Surgical aseptic non-touch technique, surgical ANTT 무균부위가광범위하거나복잡하고 20분이상의시간이소요되는시술시에적용 외과적손위생유치도뇨관유치도뇨관관련요로감염의료관련감염인공호흡기관련폐렴저위험무균영역중심정맥관중심정맥관관련혈류감염지속적방광세척 Surgical hand antisepsis/surgical hand preparation Indwelling urinary catheter Urinary tract infection Healthcareassociated infections Ventilatorassociated pneumonia General aseptic fields Central venous catheter Central line - associated bloodstream infection Continuous bladder irrigation 피부상재균을감소시키고일시적오염균을제거하기위하여수술이나시술전피부소독제를이용한손씻기나물없이적용하는손소독방광으로삽입되어일정기간방광내에유치되고있는도뇨관, 노됴관끝에풍선에식염수를주입하여방광내에유치할수있음유치도뇨관이유치되어있거나제거한지 48시간이내의환자에서발생한요로감염입원당시에없었던혹은잠복하고있지않았던감염이입원기간중발생한것으로환자뿐아니라병원에서발생하는직원들의감염도이에포함될수있음. 퇴원후에도발생하는경우도있음인공호흡기를적용하고 48시간이후에발생하는폐렴비접촉술로무균부위가쉽게보호될수있는표준무균술 (standard ANTT) 시적용되는영역쇄골하정맥, 경정맥, 대퇴정맥등큰정맥을통해카테터끝이상대정맥이나상대정맥과우심방의연결부위또는하대정맥에위치하는정맥관중심정맥카테터를삽입하고 2일이지난후에발열, 오한, 저혈압등의증상과징후가있고, 다른부위의감염원이없는상태에서임상적으로의미있는균혈증이새롭게생긴경우 ; 하나의검체에서의미있는원인병원체의확인혹은흔한피부오염균일경우둘이상의검체에서균이동정되었을때 3-way 도뇨관을이용하여지속적으로멸균수를방광에주입하여세척하는방법 집락 Colonization 병원체가인체의표면 ( 피부, 장관혹은호흡기관 ) 에서숙주의조직반응혹은면역반응을일으키지않으면서단순히증식만하고있는상태, 단순증식이라고도함 체계적고찰 Systematic review 명백하게구조화된질문을가진종설로사전에정의된기준에의해체계적이고엄격한방법에따라관련된모든연구를찾고선택하여연구에포함된자료를수집분석하는방법 최대멸균차단 Maximum barrier precaution 시술자는모자, 마스크, 멸균가운, 멸균장갑을착용하고, 환자의전신을덮을수있는멸균방포를사용하는방법, maximum sterile barrier precaution 이라고도함 코호트격리 Cohort isolation 일반적으로접촉주의, 비말주의, 공기주의환자는 1인실격리를우선적으로시행해야하나 격리대상의환자가많은경우일정한원칙 ( 원인균, 환자의상태및발생규모, 병실의구조 등을고려 ) 에따라비슷한조건의환자들을한병실또는한공간에서격리를시행하기도함

18 18 용어정의 우리말 영어 설명 폐쇄배뇨시스템 Closed drainage 방광에삽입되는도뇨관부터연결튜브그리고소변백까지폐쇄상태를유지하는상태 system 표준무균술 Standard aseptic non-touch 무균부위가거의없거나적어비교적간단하고짧은시간 (20 분미만 ) 동안이루어지는시술에적용하는방법 technique, standard ANTT 헤파필터 High efficiency 직경 0.3 μm크기의입자를 99.97% 이상여과시킬수있는필터 particulate air filter CASS Continuous 성문하부에축적된기도분비물을지속적으로배출하는기능 aspiration of subglottic secretions N95 마스크 N95 respirator 분진포집효율이 95% 이상인마스크

19 권고요약 의료관련감염표준예방지침요약 감염관리체계및프로그램 1.1 감염관리체계및프로그램개요 1.2 감염관리체계및프로그램권고 기본원칙 감염의예방과관리는모든의료기관에서우선적으로이루어져야한다 [13]. (IB) 의료기관에적합한감염관리조직과체계를갖추고, 감염관리책임자는감염전파의위험을파악하고발생위험을감소 시킬수있는시스템을운영한다 [13]. (IB) 감염관리조직과구성은병원의규모와진료특성에따라달라질수있지만감염관리에대한운영원칙은다르지않다 [13]. (IB) 의료기관의장은감염관리프로그램에대하여전반적인책임을진다 [13]. (IB) 의료기관의모든직원은환자와직원에게안전한환경을제공해야하는책임이있다 [13]. (IB) 감염관리프로그램의원활한운영을위하여의료기관은감염관리전문가를확보하고필요한행정적지원을한다 [4, 13, 15, 16]. (IB) 감염관리프로그램및감염관리규정과지침은환자안전을우선적으로고려한다 [13]. (IB) 의료기관은감염관리를위한적합한시설과환경을갖춘다 [4]. (IB) 손위생을위한시설, 환자침상간적합한거리확보, 병상규모에따른격리시설확보등이다 조직및인력 감염관리조직과인력및활용은의료법제47 조, 동법시행규칙제43 조에서제46 조에근거하여시행한다. (IC) ( 제1장부록참조 ) 감염관리프로그램의책임자는감염관리프로그램을운영할수있는역량을갖는다 [13]. (II) 감염관리의사, 간호사및관련인력은감염관리업무수행에필요한교육을받아야한다 [4]. (IB, IC) 감염관리전문가는감염관리와관련된기술, 경험, 자격을갖는다 [4, 13]. (IB) 감염관리전문가는관련된프로그램이나서비스에서감염관리프로그램을개발 운영, 평가할수있어야하고, 병 원과외부기관에대해서도감염관리관련자문이나전략적방향제시를할수있어야한다 [4, 13]. 감염관리전문가에게필요한전문가적역랑은리더십, 감염예방과관리기술, 정보기술, 수행증진을위한전략적접 근등이다 [17]. 19

20 20 권고요약 감염관리프로그램 계획 매년감염관리프로그램을평가하고, 계획한다 [4, 13, 20]. (IB) 감염관리프로그램은의료기관의규모, 지역적위치, 환자및진료의특성을반영하여계획한다 [4, 13, 16]. (IB) 감염관리프로그램의계획에는격리지침, 멸균과정, 감염관리에대한직원의교육및훈련, 역학적감시등을포함한 다 [4, 13]. (IB) 감염관리프로그램은의료기관전체에서동일하게적용되어야한다 [13]. (IB) 감시 의료관련감염의현황파악을위한감시체계를구축한다 [4, 13, 16]. (IB) 감시대상과방법은감염위험사정 (risk assessment) 을근거로결정한다 [4, 15]. (IB) 감시는가능하면전향적으로시행하고시기적절한피드백을제공한다 [4, 16]. (IB) 감염관리위원회와감염관리실은감염감시를계획하고, 자료의조사및분석, 감시결과공유에대한책임이있다 [4]. (IB) 의료기관의감염발생현황과감염관리수준을파악하기위하여전국적인규모의감염감시네크워크에참여한다 [4, 13, 15]. (II) 감시데이터들의질평가시스템을갖춘다 [4]. (IB) 감염관리규정및지침개발 규정및지침은관련법과과학적근거를중심으로개발한다 [4, 13, 16]. (IB) 규정과지침을실무에적용할수있도록모든직원은교육을받아야한다 [4, 13, 16]. (IB) 감염관리규정및지침에는다음의내용등을포함한다 [4, 13]. (IB) 환자진료 : 손위생을포함한표준주의지침, 격리지침과술기, 개인보호구의선택과착용, 무균술및삽입기구관리 부서별감염관리 의료기구의재처리절차 세탁물관리 의료폐기물관리 환경관리 직원감염관리 : 주사침자상등감염노출예방및노출시관리 역학적으로중요한병원체관리 환자방문시점에서역학적으로중요한감염이의심되는환자에대한적절한관리방법 감염예방과감소를위한수행증진방안 의료관련감염감소를위한중재방안을마련한다 [15]. (IB) 중재방안적용을위하여다각적전략을활용한다 [4, 16]. (IB) 감염관리규정및지침이행도모니터링 감염관리규정및지침이잘이행되고있는지표준화된방법으로정기적으로모니터링한다 [4, 13, 16]. (IB) 모니터링결과를경영진, 부서장및관련직원들에게피드백한다 [4, 13, 16]. (IB) 교육및훈련 의료기관은직원과환자에게감염관리에대한교육과훈련을제공한다 [4, 13, 15, 16]. (IB) 대상자의교육수준, 학습방법, 근무형태에따라교육방법과내용을조정한다.

21 권고요약 21 환자, 가족, 방문객에게손위생등감염관리주의사항을안내한다. 실무에서환자와가족에게제공하고사용할감염관리교육자료를개발사용한다. 간접적으로환자와접촉하는직원과교육생도포함한다. 신속대응체계구축 감염병과관련된국가재난상황, 유행발생과같은응급상황에대한신속한대응체계를구축한다 [15]. (IB, IC) 감염병에대한주의, 경계또는심각한경보가발령되는경우에는의료기관에서상시적으로업무를수행하는사람을대상으로 2회이상감염병예방교육을실시한다. (IC) 관련프로그램 직원건강관리부서와협조한다 [15]. (II) 항생제관리프로그램과연계한다 [4, 15]. (II) 공중보건관리체계 ( 보건소, 질병관리본부등 ) 와상호협력체계를구축한다 [15]. (II) 감염관리지원체계 의료기관은감염관리에필요한정보의수집과분석, 시기적절한보고가가능하도록정보기술을지원하고, 감염관리전문가는의료정보 ( 환자치료와관련된임상자료와행정자료 ) 에접근이가능해야한다 [15]. (IB) 의료기관의주요교육프로그램과연계하여운영하고핵심의사결정체계와의사소통채널을구축한다 [15]. (IB) 감염예방일반지침 2. 1 무균술 2.2 무균술권고 무균술적용부위를확인하고, 해당부위가오염되지않도록한다 [13, 23-25]. (IB) 무균술을적용하기전에손위생을한다 [13, 22, 23]. (IB) 무균술수행시장갑착용 외과적무균술 (surgical ANTT) 이적용되는시술이나수술시에는멸균장갑등을착용하여멸균부위를유지한다 [13, 22, 23, 25]. (IB) 표준무균술 (standard ANTT) 이적용될경우, 일반적으로일회용청결장갑을착용한다 [13, 22, 23]. (IB) 무균이유지되도록충분한공간을확보한다 ( 예, 멸균세트의경우기구가충분히들어가고, 이용가능한공간이확보되어야한다 )[13]. (IB) 무균영역의크기가넓은경우에는멸균포를사용한다 [13, 25] 이동이가능한무균영역일경우 ( 예, 멸균세트 ) 는적절한높이의안전한곳에둔다 [13] 고위험무균영역 (Critical aseptic fields) [13, 23, 25] (IB) 무균부위가광범위하거나시술, 수술시에는외과적무균술을적용한다 [13, 23]. 멸균영역에는멸균된물품이나기구들만접촉할수있다 [13, 23, 25]. 멸균장갑을착용한다 [13, 23]. 상황에따라모자, 마스크, 멸균가운착용및멸균포를사용하는멸균차단 (full sterile barrier precaution) 을적용할수있다 [13, 23] 저위험무균영역 (General aseptic fields)[13] (IB) 관리해야할무균부위가없거나매우적어무균영역관리가용이한경우오염을최소화하기위하여청결장갑을착용한다.

22 22 권고요약 무균술적용에방해가되는기구나물품등의환경은사전에정리한다 [13]. (IB) 무균영역의오염을예방하기위해가능한한비접촉술 (non-touch technique) 을적용한다 [24]. (IB) 의료종사자들은무균술을준수할수있도록무균술교육을받는다 [9, 24]. (IB) 3. 1 손위생 3. 2 권고안 의료기관내관리체계 손위생과관련한내부지침을마련한다 [26, 29]. (IB) 의료종사자들은정기적으로손위생에대한교육을받는다. (II) 의료종사자들의손위생이용이하도록적절한시설과설비를구비하고, 환자접점구역에손소독제를비치한다. (IB) 손위생수행현황을주기적으로모니터하고, 손위생수행감시결과를활용한다. (IA) 손위생이필요한상황 손에혈액이나체액이묻거나눈에보이는오염이있는경우물과비누로손을씻는다. (IB) 화장실을이용한후에는물과비누로손을씻는다 [26, 29]. (IB) Clostridium difficile 등아포를형성하는세균에오염되었을가능성이있는경우물과비누로손을씻는다. (IB) 눈에보이는오염이없다면손소독제를이용하여손위생을할수있다 [26, 29]. (IA) 다음의상황에서는매번손위생을하도록한다. (IB) 환자와접촉전과후 치료적행위 ( 시술 ) 시행전 한환자의오염된신체부위에서다른부위접촉전 치료적행위또는체액에노출되었을가능성이있는행위후 환자의주변환경접촉후 장갑을벗은후 투약과음식준비전 손위생방법 물과비누를이용한손위생방법을준수한다 [26~29]. (IB) 깨끗한흐르는물에손을적신후비누를충분히적용한다. 뜨거운물을사용하면피부염발생위험이증가하므로미지근한물을사용한다. 손의모든표면에비누액이접촉하도록 15초이상문지른다. 물로헹군후손이재오염되지않도록일회용타월로건조시킨다. 수도꼭지를잠글때는사용한타월을이용하여잠근다. 타월은반복사용하지않으며여러사람이공용하지않는다 물없이적용하는손소독방법을준수한다 [26, 28, 29]. (IB) 손이마른상태에서손소독제를모든표면을다덮을수있도록충분히적용한다. 손의모든표면에소독제가접촉되도록한다. 손의모든표면이마를때까지문지른다 외과적손위생 (surgical hand preparation) 방법을준수한다 [26]. (IB) 손위생전에인공손톱, 반지, 시계, 장신구를제거한다. 솔을이용한손위생은권고되지않는다. 소독력이있는적절한항균비누나알코올함유손소독제를이용한다.

23 권고요약 23 아래팔 (forearm) 과손을손소독제를이용하여외과적손씻기 (surgical hand antisepsis) 를할때손씻기시간은소독제제조회사의권고사항에따르며, 일반적으로 2~5 분정도가추천된다. 장시간 ( 예, 10분 ) 의손소독은불필요하다. 알코올이포함된외과적손소독제품을이용할때는제조사의소독력지속시간을고려하여사용하며, 손이건조한상태에서손소독제를적용한다. 알코올이포함된외과적손소독제품을이용할때는외과적손위생방법에따라아래팔과손이젖을정도의충분한양의소독제를사용한다. 알코올을함유한외과적손소독제품으로권고사항에따라적용한후에는장갑을착용하기전에완전히손과아래팔이마르도록한다 손위생물품 손소독제는효과적인살균력을갖추고자극이적은것을선택한다 [26~28]. (IB) 손위생제품을선정할때제품오염의위험에대한정보와사용중인물없이적용하는손소독제, 핸드크림 / 로션및항균비누등의상호영향을고려한다 [26]. (IB) 손소독제 ( 예, 액체비누등 ) 는내용물이남아있는상태에서보충하지않으며, 사용후폐기한다 [26, 28]. (IB) 물없이적용하는손소독제 ( 예, 알코올젤등 ) 는내용물이남아있는상태에서보충하지않으며, 사용후폐기한다 [26, 28]. (II) 고형비누를사용할경우건조한상태로보관되도록한다 [26]. (II) 피부관리 접촉성피부염, 피부손상의위험을감소시킬수있는관리방법에대한정보를직원에게제공한다 [26]. (IB) 손의건조와자극을최소화하기위하여로션이나크림을사용한다 [26]. (IA) 환자와직접접촉하는직원은손톱을짧게유지하고인조손톱등은사용하지않는다 [26, 27, 29]. (IA) 물과비누로손을씻은직후추가적으로물없이적용하는손소독제를적용할필요는없다 [26, 29]. (II) 장갑착용시손위생 장갑착용이손위생을대체할수없으므로장갑을착용하더라도손위생이필요한시점에서는손위생을수행한다 [26, 29]. (IB) 혈액이나체액등에노출될위험이있거나점막또는손상이있는피부와접촉이가능할경우장갑을착용한다 [26, 29]. (IB) 장갑착용시사용직후에바로벗고, 매환자마다장갑을교체한다 [26, 29]. (IB) 동일한환자에서오염된부위로부터다른부위 ( 손상된피부, 점막, 의료기구포함 ) 를접촉할경우장갑을교체하거나벗는다 [26, 29, 30]. (II) 4.1 감염예방을위한주사실무 4.2 감염예방을위한주사실무권고 무균술의준수 정맥주사관련기구, 바이알, 수액을취급하기전, 주사약품을준비하거나정맥주사하기전에손위생을수행한다 [30~32]. (IB) 비경구적주사제의준비와투여과정등모든과정에무균술을준수한다 [30, 31]. (IA) 개인보호구의착용 요추천자시술 ( 예, 척수조영술, 요추천자, 척수혹은경막외마취 ) 을통해카테터를삽입하거나주사제를주사할경우

24 24 권고요약 수술용마스크를착용하도록한다 [30, 31]. (IB) 주사제투여시감염예방 비경구의약품의저장, 혼합및준비, 주입하는장소는청결해야한다 [30~32]. (IB) 개봉되었거나오염이의심되는주사기, 바늘로천공된바이알또는수액제제는폐기한다 ( 예, 응급상황에서개봉된주 사기, 멸균상태가아닌것으로의심되는상황, 언제개봉되었는지모르는주사기등 )[30~32]. (IA) 앰플과바이알에서주사기를이용하여약물을뽑아낼때앰플의절단될부위와바이알의고무마개를알코올로소독한 후주사바늘을삽입하여약물을뽑아낸다 [31, 32]. (IB) 혈관에연결된주사기구의주사포트, 카테터허브및바늘없는주사커넥터 (needleless connector) 를사용할경우 에는사용전후에포트를알코올또는클로르헥시딘 / 알코올, 포비돈소독제로충분한시간동안 (3~15 초 ) 철저히소독 하고, 주입전에충분히건조시킨다 [31, 32]. (IB) 일회용량바이알은한환자에게만사용하고, 남은약물은폐기한다 [31, 32]. (IA) 주사제가들어있는주사기와주사바늘의운반 주사제가들어있는주사기와주사바늘은주머니나옷에넣어운반하지않는다 [1]. (Ⅱ) 수액의관리 수액백 / 수액병과수액주입세트 ( 수액용백이나튜브, 연결관 ) 는한환자에게만사용하고, 사용후적절히폐기한다. 주 사기나주사바늘을환자의수액백또는주입세트에연결하였다면, 해당주사기나주사바늘은오염된것으로간주하여 재사용하면안된다 [30~32]. (IB) 수액백이나수액병에서수액을뽑아여러환자에게관류 (flush) 용으로사용하면안된다 [30~32]. (IB) 관류 (Flushing) 가능한한관류용액은일회용을사용한다. 만약에다회용량바이알을사용하는경우가능하다면한명의환자에게사 용한다. 매번사용할때마다주사기와주사바늘은모두멸균된것을사용한다 [30~32]. (IB) 주사기와주사바늘의관리 주사바늘과주사기는일회용제품을사용하며재사용하지않는다 (IA) 주사기와주사바늘은포장된상태로보관한다. 멸균주사제품들이오염되지않도록사용직전에포장을제거하고포장 이개봉되어있거나손상된경우에는오염된것으로간주하고폐기한다 [30, 31]. (IB) 주사제가들어있는주사기에서다른주사기로약물을옮기지않는다 [31]. (Ⅱ) 필요한경우, 자상예방을위해안전주사기구사용을고려할수있다 [30, 31]. (IB) 사용한주사바늘은즉시견고한합성수지류로제작된의료폐기물전용용기에폐기한다 (IC) 사용한바늘을구부리거나, 손으로만지거나, 뚜껑을다시씌우지않는다. 뚜껑을씌워야한다면, 한손기법 (one hand technique) 을이용한다 [30, 32]. (IB) 준비와동시에투약하지못한다면약물이담긴모든주사기에라벨을붙인다 ( 약물성분, 용량, 준비한날짜및시간 등 )[31, 32]. (IB) 주사용약물 (medication vials) 취급시감염예방 약물의보관과사용은제조회사의지침에따른다 [31, 32]. (IB) 약물을사용하기전, 제조회사의약품정보 ( 이름, 용량, 유효기간, 투여경로등 ) 를확인한다. 바이알을육안으로확인 하여손상되었거나성상의변화 ( 변색, 혼탁등 ) 가보이면사용하지말고즉시폐기한다 [31, 32]. (IB) 환자에게투여하기직전에주사기에약물을준비하며, 준비된약물은가능한한빨리늦어도 1시간이내에투여한다. 단, 무균조제대에서조제하는경우는예외로할수있다 [31, 33, 34]. (IB).

25 권고요약 바이알주사제의고무마개에바늘을꽂아두지않는다. 바이알의약물을사용하기위하여고무마개를제거하면안된다 [31]. (IB) 일회용량바이알또는앰플약을사용후잔여량을한용기에모아놓지않는다 [30, 31] (IA) 다회용량바이알을처음개봉할때유효기간을명시한다. 개봉한다회용량바이알은제조회사에서권고한유효기간에따라폐기하며, 특별한권고가없다면처음개봉후 28일이내에사용한다 [31, 32]. (IB) 다회용량바이알은개봉한경우라벨링하여보관하여야하며, 환자치료구역에서사용하거나보관해서는안된다. 환자의침상옆에서사용되었다면한환자에게만사용해야하고사용후즉시버려야한다 [31, 32]. (IB) 다회용량바이알사용전고무마개를매번소독하고, 주사기와주사바늘은모두멸균된것을사용한다. 이미사용한주사기나주사바늘은재사용하면안된다 [30~32]. (IB) 5. 1 표준주의와전파경로별격리지침 5.2 표준주의권고 일반원칙 감염병증상이있는환자는전파가능성이있는지에대해적절한시기에평가한다 [36]. (II) 모든환자를대상으로표준주의를준수한다 [30]. (IA) 의료기관은의료종사자들을대상으로다음의사항에대해정기적으로교육한다 [30, 36]. (IB) 전파의위험도평가, 개인보호구선택과사용, 효과적인손위생방법, 표준주의지침 표준주의 : 호흡기예절 의료종사자들은환자와가족, 방문객을대상으로손위생과호흡기예절에대해안내한다 [30, 36]. (II) 병원입구와눈에잘띄는장소에호흡기예절과관련한포스터를게시한다. 호흡기예절은아래와같다 [30, 36]. (II) 기침이나재채기를할때입과코를휴지로가리고, 사용한휴지는바로휴지통에버리고, 휴지가없다면옷소매를이용하도록한다. 마스크를착용하고, 다른사람으로부터고개를돌려기침이나재채기를하도록한다. 다른환자와 1m 이상거리를유지한다 병동과외래의대기장소에는손위생과관련한물품을제공하고손위생방법을안내한다 [30]. (IB) 급성호흡기감염증상이있는환자와동반인이의료기관에서초기에접하는장소 ( 출입구, 선별구역, 접수창구, 대기장소등 ) 에서부터호흡기예절을준수하도록안내한다 [30]. (II) 표준주의 : 환자의이동과배치 다른사람들에게감염을전파할위험이있는환자의경우전파될수있는가능성을고려하여가능한한 1인실에두도록한다 [30]. (IB) 인실이여유가없는경우에는다음사항을고려하여우선순위를결정한다 [30, 36]. (II) 가능한감염전파경로 추가주의조치가필요한감염유무 환경오염정도와주의조치를지키기어려운상태의정도 분비물또는배설물의조절가능유무 다른환자에게전파될경우파급효과의크기 병실을같이사용할수있는방법 의학적으로필요한경우를제외하고환자를의료기관내, 그리고의료기관간이송하는것을되도록피한다 [36]. (II) 표준주의 : 치료장비와기구관리 혈액이나체액으로오염될수있는장비와기구의설치, 이동, 관리에대한지침과정책을수립한다 [30]. (IB)

26 26 권고요약 혈액이나체액에오염되었거나오염이의심되는장비와기구를다룰때에는예상되는오염수준에따라개인보호구를착용한다 [30]. (IB) 표준주의 : 환경관리 환자의접촉수준과오염정도에따라환경청소지침과정책을수립한다 [30]. (II) 환자와가까운거리에있거나환자가자주만지는물건과환경표면은병원균으로오염될가능성이높기때문에자주청소하고소독한다 [30, 36]. (IA) 병원환경은육안적으로깨끗해야한다. 필요하지않은물품과장비가없어야하며물품이나환경의표면에는먼지와흙이없어야한다 [9]. (II) 소독제는허가기관의공인된것을사용하고제조사의사용지침을따라야한다 [30]. (IB) 유행상황에서환경소독제를사용함에도불구하고환경오염으로인한전파의가능성이높은경우는사용중인소독제에내성이있는지고려하여다른소독제로변경할지를검토한다 [30]. (II) 의료기관내소아구역혹은대기공간에서아이들을위한시설, 장난감에대한정기적청소와소독에대한지침 / 정책을수립한다 [30]. (IB) 공용으로사용하는장난감관리에대한정책과지침수립시다음의내용을포함할수있다 [30]. (II) 세척과소독이용이한장난감을사용한다. 털이있는장난감은비치하지않는다. 대형고정식장난감은적어도매주또는눈에띄게더러워진경우에는바로청소하고소독한다. 장난감을입에댈경우에는소독한후물로충분히헹궈준다. 장난감세척및소독이필요한경우즉시시행하거나다른장난감과분리하여별도로지정된라벨이붙어있는용기에보관한다 모든의료종사자들이위생적이고안전한진료환경의유지중요성에대하여교육을받고환경과장비의청소와오염제거에책임감을가지도록한다 [9]. (II) 병원균에의한환경오염이감염의확산과관련이의심되는경우청소수준을높인다 [9]. (II) 5.3 접촉주의권고 접촉주의 : 일반원칙 환자나그주변환경과직접또는간접적인접촉으로병원균이전파되는경우에는표준주의와함께접촉주의를추가로적용한다 [13]. (II) ( 접촉주의를필요로하는병원체의종류는제5장의부록1 참조 ) 접촉주의 : 환자의이동과배치 급성기병원에서접촉주의가필요한경우에는가능하면 1인실로입원해야하며감염병의전파가능성이높은환자를우선배치한다 [30, 36]. (IB) 인실이여유가없는경우, 동일한병원균에감염되었거나보균중인환자들끼리는한병실에입원 ( 코호트 ) 할수있다 [30]. (IB) 코호트격리에서접촉주의환자는감염전파로인하여예후가좋지않을수있는환자 ( 예, 면역저하환자, 개방성창상이있는환자, 혹은오랜기간입원이필요한환자 ) 와같은병실에배치하지않는다 [30, 36]. (II) 코호트격리도어려운경우, 환자병상간이격거리는 1m 이상유지하고 (IC), 접촉의기회를줄이기위해가급적이면물리적차단막을설치한다 [30]. (II) 신생아에서격리가필요한경우침상간의간격은직접접촉하는기회를최소화하기위하여충분히넓어야한다 [36]. (II) 코호트격리도어려워다인실에접촉격리환자가배치된경우, 다인실병실의환자와방문객에게준수해야하는주의사항을안내한다 [36]. (II)

27 권고요약 접촉주의 : 개인보호구사용 접촉주의가필요한환자를직접접촉하거나환자주변의물건을만져야할때에는손위생수행후장갑을착용하고, 옷 이오염될것으로예상될때에는가운을착용한다. 접촉주의에필요한개인보호구는병실입구에서제공되어야한다. 병실을나올때에는장갑과가운을벗어의료폐기물통에버리고손위생을수행한다 [13, 30, 36]. (IB) 환자, 환경혹은사물에팔이나옷이직접닿을것이예상되는경우긴팔가운을착용한다 [36]. (II) 가운을벗은후에는옷이나피부가주변환경에오염되지않도록주의한다 [30]. (II) 코호트격리를하는병실에서개인보호구는환자마다교체하고손위생을수행한다 [36]. (IB) 접촉주의 : 환자의이동 접촉주의가필요한환자는의학적으로필요한경우를제외하고병실밖으로의이동과이송을제한한다 [30]. (II) 접촉주의가필요한환자를이송하는경우이송요원과도착지의의료종사자에게주의사항을알린다 [36]. (II) 의료기관에서이동이나이송시에는감염또는오염된부위는덮여있어야한다 [30, 36]. (II) 환자를이송하기전에오염된개인보호구는제거하고손위생을시행한다 [30, 36]. (II) 이송을담당하는요원과도착지의의료종사자는개인보호구를착용한다 [30, 36]. (II) 이송도착지에있는의료종사자는주의사항을미리파악하여환자가병실밖에서대기하는시간을최소화한다 [36]. (II) 접촉주의환자는병실밖으로나가기전에손위생을수행한다 [36]. (II) 접촉주의 : 치료장비와기구관리 접촉주의환자가사용한장비, 기구및장치의관리는표준주의에따른다 [30]. (IB) 사용중인장비와기구는다른환자가사용하는것을예방하기위해따로표시하고보관한다 [36]. (II) 환자의치료를위해필요한물품은가능한한일회용품을사용하고다른환자와공유해서사용하지않는다. 만약다른 환자와공유해서사용해야한다면깨끗이세척하고소독후다른환자에게사용한다 [30, 36]. (IB) 접촉주의 : 환경관리 접촉주의병실은다른병실보다더자주청소하고소독해야하며, 특히환자가자주만지는표면과물건은철저히청소 하고소독한다 [30]. (IB) 유행상황에서일반적인환경소독에도불구하고특정병원체가지속적으로전파되고있다면다른소독방법을추가하 거나소독횟수를늘린다. 필요하다면소독제의효과를비교평가하고더나은것을선택해야한다. 유행상황에서는하 루최소 2회이상청소하고육안으로오염이확인되면바로청소한다 [36]. (IB) 접촉주의 : 격리해제 감염의증상이호전되었을경우또는병원체에따른권고사항 ( 제5장의부록1) 에따라접촉격리를해제한다 [30, 36]. (IB) 접촉주의는환자가퇴실후병실청소를완료할때까지유지한다 [36]. (IB) 접촉주의 : 방문객관리 가족과방문객에게현재적용중인주의와격리기간, 손위생과같은전파예방법에대해안내한다 [36]. (II) 방문객은필요한경우에한해최소화하며, 한환자만방문하도록제한한다 [36]. (II) 5.4 비말주의권고 비말주의 : 일반원칙 기침, 재채기, 대화중호흡기비말로병원체가전파되는경우는표준주의에추가로비말주의를적용한다 [13, 30]. (IB) ( 비말주의를필요로하는병원체의종류는제5장의부록1 참조 )

28 28 권고요약 비말주의가필요한환자를선별하기위하여입구나잘보이는장소에안내문을비치한다 [36]. (II) 의료종사자들은자가오염을방지하기위하여자신의눈, 코, 입의점막을손으로만지지않는다 [36]. (II) 유행성이하선염이나풍진에면역력이없는의료종사자는이러한감염을앓고있는환자의진료에참여하지않도록한 다 [36]. (II) 비말주의 : 환자의배치 비말주의가필요한환자는가능한한 1인실에배치한다 [13, 30]. (II) 인실의수가제한적이라면, 과도한기침과객담이있는환자, 활동량이많을것으로예상되는환자는 1인실을우선적 으로배치한다 [30, 36]. (II) 인실사용이제한이있어일반병실에서코호트를구성할때에는동일한병원체에감염된환자들로배치한다 [30, 36]. (IB) 코호트격리도어려운상황에서비말주의가필요한환자와동일한병원체에감염되지않은다른환자가공동으로병실 을사용해야하는경우에는감염의전파로인해예후가좋지않을수있는환자 ( 예, 면역저하환자등 ) 와같이두어서는 안된다 [30]. (II) 코호트격리를한경우에는병상간이격거리는 1m 이상유지하고, 접촉의기회를줄이기위해가능한한침대사이에 물리적칸막이를설치한다 [30]. (IB, 1C) 코호트가어려운상황에서비말주의환자와같은병실의환자를접촉하는경우, 비말주의유무에상관없이환자마다 개인보호구를교체하고손위생을수행한후접촉한다 [30]. (IB) 외래에서비말주의가필요한환자를확인하였을때수술용마스크를착용하도록하고호흡기예절을준수하도록교육 한다. 가능하다면진찰실또는독립된대기공간에환자를배치한다 [30]. (II) 비말주의 : 개인보호구 비말주의가필요한환자의병실에들어갈때에는수술용마스크를착용한다 [13, 30]. (IB) 비말주의를위한개인보호구는병실입구또는전실안에서제공되어야한다 [36]. (II) 환자가마스크를잘착용하고있으면이송요원은안면보호구를쓰지않아도되지만환자가호흡기예절을지키기어렵 다면이송요원은안면보호구를착용한다 [36]. (II) 비말주의 : 환자의이동 비말주의가필요한환자는의학적으로필요한경우에한하여병실밖으로이동이가능하며, 그외에는가급적병실밖 으로이동을제한한다 [30]. (II) 비말주의가필요한환자가병실밖으로이동하는경우환자는수술용마스크를착용하고호흡기예절을준수한다 [30]. (IB) 비말주의가필요한환자는병실밖을나가기전에는손위생을수행한다 [36]. (IB) 이송목적지에있는의료종사자는환자의상태와주의사항을알고있어야한다 [36]. (II) 비말주의 : 환경관리 비말주의가필요한환자퇴원후병실청소시, 공기중에에어로졸이없어질때까지충분한시간이지난후에청소를한 다 [36]. (II) ( 에어로졸제거에필요한시간은제5장의부록 3참조 ) 비말주의 : 격리해제 감염의증상이호전되었을경우또는병원체에따른권고사항 ( 제5장의부록 1) 에따라비말격리를해제한다 [30, 36]. (IB) 환자의증상이지속되고있거나면역이저하된환자는개별상태에따라격리기간을결정해야한다. 증상이지속되는 환자는기저질환에대해재평가하고반복적인미생물검사를고려해야한다 [36]. (II)

29 권고요약 비말주의 : 방문객관리 가족과방문객에게현재적용중인주의와격리기간, 손위생과같은예방법에대해교육한다 [36]. (II) 환자의치료와간호에관여하는보호자는개인보호구착용의적응증과올바른사용방법에대해교육을받는다 [36]. (II) 방문객은필요한경우에한하여최소화하며, 한환자만방문하도록제한한다 [30]. (II) 풍진과유행성이하선염이있는환자의방문객이면역이형성되어있다면수술용마스크를착용할필요가없다. 만약 면역이없다면꼭필요한경우를제외하고방문하지말아야한다. 만약반드시방문을해야한다면수술용마스크를착 용한다 [36]. (II) 지역사회나병원에서호흡기감염이유행하는경우에는방문객제한을고려한다 [36]. (II) 5.5 공기주의권고 공기주의 : 일반원칙 사람간공기전파가가능한병원체에감염되었거나의심되는경우에는표준주의와함께공기전파주의를적용한다. [13,30]. (IA) ( 공기주의를필요로하는병원체의종류는제5장의부록1 참조 ) 병실입구나다른잘보이는곳에공기주의가필요하다는표시를한다 [36]. (IB) 공기주의를지켜야하는감염병에서에어로졸이형성될수있는시술을시행할경우에는다음의주의사항을따라야한다 [36]. (IB) 의학적으로필요한경우에만시술을하고, 계획적으로시술을시행하고, 적절한안정제를사용한다. 시술에참여하는의료종사자수를제한한다. 가능한한공기주의격리실에서시행한다. 공기주의격리실이없다면밀폐된상태로시행한다. 시술중충분한환기를해야하고, 참여하는모든의료종사자는 N95 마스크를착용한다. 가능하다면폐쇄형기도흡인을시행한다 공기주의가필요한환자가삽관을하거나인공호흡기를적용중인경우기계와주위공기가오염되는것을방지하기위해튜브에적절한세균필터를장착하고, 가능한한폐쇄형기도흡인을시행한다 [36]. (II) 공기주의가필요한환자가퇴원후병실청소시공기중에에어로졸이없어질때까지충분한시간이지난후에청소를한다 [1].(II) ( 에어로졸제거에필요한시간은제5장의부록3 참조 ) 공기주의 : 환자의배치 공기주의가필요한환자는음압격리실에배치한다 [30]. (IB) 공기주의환자가음압격리실에입원할수없는경우다른공간과공기의흐름이연결되지않는방에배치해야한다 [13]. (II) 음압격리실은환자의개별화장실, 세면대, 샤워실이있어야하고의료진을위한손위생시설이있어야한다 [36]. (IB) 홍역이나수두처럼각감염병마다바이러스가동일한경우코호트격리를할수있다. 활동성폐결핵은균주의특성과전염력이다를수있어방을공유하지않는다 [36]. (IB) 공기주의격리실이없는경우에는격리실이있는다른시설로이송을고려한다. 다만다른시설로이송이용이하지않은경우에는아래기술된 원칙에따라환자를배치한다 [30]. (II) 공기주의를필요로하는환자들이다수발생하여공기주의격리실이아닌일반병실로배치를해야할때에는감염관리전문가와상의한다. 동일한병원체에감염되었을것으로추정되는환자들은코호트를구성할수있으며, 감염으로인해위험해질수있는환자들로부터병실을최대한멀리배치해야한다 [30]. (II) 외래에서공기전파가가능한환자를선별하기위한체계를구축한다 [30]. (IA) 외래에내원한공기전파가가능한감염병환자는가능한한빨리공기주의격리실로이동해야한다. 사용이가능한격리실이없다면환자에게수술용마스크를씌우고진료실에서대기하도록한다. 환자가대기했던진료실은충분한시간을환기시켜야한다 [30]. (IB)

30 30 권고요약 공기주의가필요한환자에게수술용마스크착용과호흡기예절준수를안내한다. 환자는공기주의격리실에서는마스크를벗을수있지만격리실밖에서는마스크를착용해야한다 [30]. (IB) 공기주의 : 음압격리실의시설기준 음압격리실은최소한 6회이상의공기가순환되도록하며, 신규설비의경우 12회이상을권장한다. 공기는곧바로건물밖으로배출되도록하거나헤파필터가있는공조시스템을통과하도록해야한다. 출입시외에는문은항상닫혀있어야한다 [30, 36]. (IA) 음압격리실방의한측면에서공기가들어올경우에는환자의침대를지나방의반대쪽으로공기가흐르도록해야한다 [30]. (IB) 음압격리실의방과외부의기압은최소 2.5 Pa 이상차이가나도록해야한다 [30]. (IB) 매일육안으로관찰할수있는지표로공기의압력상태를확인한다 [30]. (IB) 외부의공기가들어오지않도록방은잘밀폐되어있어야한다 [30]. (IB) 공기주의를필요로하는환자들이다수발생하여음압격리실이부족한경우에는음압을형성할수있는이동식장치를사용할수도있는데이경우격리실내부의공기는사람이배출된공기에노출되지않는건물밖으로배출되도록하거나헤파필터를통과하도록한다 [30]. (II) 공기주의 : 개인보호구 공기로전파되는병원체에감염이의심되거나확진된환자의치료영역으로들어갈때에는 N95 마스크를착용하고제대로착용이되었는지확인한다 [13]. (IB) 의료종사자들은호흡기결핵이의심되거나확진된환자를치료할때 N95 마스크를착용한다. 피부결핵부위에대한시술을할때에도 N95 마스크를착용한다 [30, 36]. (IB) 홍역이나수두, 대상포진을앓았던과거력, 백신접종력, 혈청검사에서면역형성이확인된의료종사자의경우홍역이나수두, 파종성대상포진이의심되거나확진된환자를치료하거나간호할때개인보호구를착용하지않아도된다 [30, 36]. (II) 백신으로예방이가능한공기전파감염병을앓고있는환자를치료하거나간호할때면역형성이되어있지않은의료종사자는업무배제가원칙이나불가피하게병실에들어가야한다면 N95 마스크를착용한다 [36]. (II) 급성호흡기증후군, 출혈열, 전파양식을모르는감염병에대한증상및징후를보이는환자에게에어로졸이형성될수있는시술을할때에는에어로졸형성을줄일수있는방안을강구하고 N95 마스크를착용한다 [36]. (IB) 올바른보호구착용을준수한다. N95 마스크를착용하기전에손위생을한다. 마스크착용후제대로착용되었는지확인한다. 마스크를사용하거나버릴때마스크의표면에손이오염되지않도록주의를한다. 마스크는끈을이용하여조심스럽게벗는다. 사용하지않을때에는목에걸어두지않는다. 젖었거나오염되었을경우에는마스크를교체한다. 호흡이어려울경우에는마스크를교체한다. 사용하고나서의료폐기물전용용기에바로버리고손위생을수행한다. 코호트중인병실에서는여러환자를대상으로교체하지않고사용할수있다 [36]. (IB) 공기주의 : 환자의이동 공기주의가필요한환자는의학적으로필요한경우를제외하고병실밖으로의이동을제한한다. 병실밖으로나가야할경우에는의료종사자를동반한다 [30, 36]. (II) 의학적인이유로병실밖을나가야한다면시간을최소화한다 [36]. (IB) 공기주의가필요한환자가격리실밖으로이동해야하는경우에는수술용마스크를착용하고호흡기예절을준수하도록한다 [30, 36]. (II) 수두나두창, 피부결핵에서농이배출되는경우에는상처부위의삼출물이에어로졸화되지않고주변을오염시키지않도록깨끗한포로덮는다 [30, 36]. (IB) 의학적인이유로이송이필요하지만마스크를착용할수없는상태라면, 주변으로의노출을최소화하도록계획을세워

31 권고요약 31 이동하고, 이송목적지의의료진에게환자의상태를알린다. 구급차를이용하여이송을할때이송요원들은 N95 마스크를착용해야한다 [36]. (IB) 이송중환자가마스크를쓰고있고피부병변이덮여있으면이송요원은수술용마스크나 N95 마스크를착용할필요가없다 [36]. (IB) 이송에관련한의료종사자가해당감염병에면역이형성되어있다면 N95 마스크를착용하지않아도된다 [36]. (II) 공기주의 : 격리의해제 격리의해제는제5장의부록1 에서추천하는지침에따른다 [30]. (IB) 공기주의 : 의료종사자관리 모든의료종사자들은홍역과수두에대해면역이형성되어있어야한다. 항체가없다면전파가능한기간동안에는홍역, 수두, 대상포진에걸린환자의치료와간호에관여해서는안된다. 만약대체인력이없다면 N95 마스크를착용하고, 수두나파종성대상포진의경우환자와접촉시장갑을착용한다 [36]. (IB) 공기주의 : 방문객관리 환자와방문객, 가족과간병인에게전파를예방하기위해격리기간과주의사항, 예방방법에대해안내한다 [36]. (II) 간병인은개인보호구착용의적응증과방법에대해교육받는다. 성인의경우이미장기간노출되었거나항체가있는경우가아니라면의료진과동일한개인보호구를사용해야한다. N95 마스크를올바르게착용하는방법을교육받는다 [36]. (II) 활동성결핵환자의경우방문객의출입을제한한다 [36]. (II) 수두나홍역환자의경우방문객은병실에들어가기전에간호사에게이야기하도록하고, 항체가없다면꼭필요한경우를제외하고는방문을제한하고방문이필요한경우에는 N95 마스크를착용한다 [36]. (II) 5.6 보호격리권고 보호격리대상 동종조혈모세포이식 (allogeneic hematopoietic stem cell transplant) 을받는환자는보호격리를시행한다 [30]. (IB) 보호격리 : 환자의이동및보호구 환자가진단이나처치를위하여보호격리실을벗어나는시간을최소화한다 [30]. (IB) 보호격리환자가보호격리실을벗어나야할때일상적으로 N95 마스크를쓰지않는다 [30]. (II) 보호격리를받는환자가보호격리실을떠나의료기관내공사중인구역을지나갈경우 N95 마스크를착용하도록한다 [30]. (II) 보호격리 : 환경관리 보호격리를받는환자는진균감염이일어날수있는환경에배치하지않는다 [30]. (II) 표면이매끈하여잘닦이고구멍이없는자재를이용하여먼지생성을줄이도록해야한다. 틈새에먼지가쌓이면물로적셔청소한다 [30]. (II) 병실과복도에카페트를사용하지않는다 [30]. (IB) 건조된꽃, 생화및화분의반입을금지한다 [30]. (II) 보호격리실은 12.5Pa 이상의압력차이가나도록양압을유지한다 [30]. (IB) 보호격리실은양압이적절히유지될수있도록전실을설치한다 [30]. (IB) μm 이상의입자를 99.97% 제거할수있는 HEPA 필터를장착한다 [30]. (IB) 육안으로확인할수있는방법으로보호격리실의압력을확인한다 [30]. (IA) 외부의공기가들어오지않도록보호격리실의닫힌상태 (well-sealed room) 를유지한다 [30]. (IB)

32 32 권고요약 5.7 개인보호구권고 일반원칙 환자의혈액이나체액과접촉할가능성이있을경우에는개인보호구를착용한다 [30]. (IB) 개인보호구를벗는과정에서옷이나피부가오염되지않도록주의한다 [30]. (II) 병실을나가기전에개인보호구를벗고해당물품을버리고나와야한다 [30]. (IB) 개인보호구는환자에게병원체가전파될위험성과의료종사자의옷으로오염될가능성을고려하여선택한다 [11]. (II) 필요하다고판단되는경우언제라도착용이가능하도록개인보호구를지급한다 [9]. (II) 개인보호구는장갑, 앞치마또는가운, 고글, 마스크순서로벗는다. 개인보호구를제거한후에는손위생을수행한다 [9]. (II) 개인보호구 : 장갑 장갑은손위생을대체할수없다 [36]. (IB) 소독과무균술이필요한경우장갑을착용하기전에손위생을수행한다 [36]. (IA) 혈액이나체액에오염된물건, 점막, 손상된피부, 오염된피부를접촉할가능성이있는경우에는장갑을착용하고 1회 용으로사용한다 [9, 13, 30]. (IB) 장갑은환자를직접접촉하거나필요한시술을시행하기직전에착용한다 [36]. (II) 장갑을제거한후바로손위생을수행한다 [9]. (II) 무균시술시에는멸균장갑을착용한다 [13]. (IB) 천연고무라텍스에알레르기가있는경우대체용품을사용할수있도록준비한다 [9, 11]. (II) 오염된부위에서청결부위로이동하여접촉해야하는경우에는장갑을벗고손위생을시행한후새장갑으로교체한다 [9, 30, 36]. (II) 장갑은반드시매환자마다교체해야하며, 장갑을재사용하지않는다 [11, 30]. (IB) 사용한장갑은즉시의료폐기물전용용기에버린다 [36]. (IB) 개인보호구 : 가운 혈액, 체액, 분비물, 삼출물과접촉이예상되는경우에는작업에적합한가운을착용하여피부를보호하고옷이오염 되지않도록한다 [30, 36]. (IB) 환자를치료하는데있어혈액, 체액, 분비물, 삼출물에옷이노출될위험이있을때에는일회용비닐앞치마를입고, 광 범위하게튈수있는경우에는긴팔의방수가운을입는다 [9, 11]. (II) 환자의주변이나병실을나오기전에가운을벗고손위생을시행한다 [30]. (IB) 중환자실, 신생아중환자실, 화상병동, 골수이식병동과같은위험부서에들어갈때통상적으로가운을입는것은권 고하지않는다 [30, 36]. (IB) 일회용앞치마나가운은매시술또는환자마다갈아입는다 [9, 11, 13]. (IB) 개인보호구 : 안면보호구 / 고글 안면보호구를착용하기전에손위생을수행한다 [36]. (II) 의료종사자들이환자를치료하거나간호하는동안손으로자신의얼굴을만지지않도록교육한다 [36]. (II) 시술또는환자처치중혈액, 체액, 분비물, 삼출액이튈것으로예상되는경우에는눈, 코, 입의점막을보호하기위 하여개인보호구를착용한다. 마스크, 고글, 안면보호구등을작업종류에따라적절히사용한다 [9, 11, 13, 30, 36]. (IB) 병원체의종류와예상되는업무와노출시간을고려하여적합한마스크를착용한다 [9, 11]. (IB) 안경으로충분히보호가되지않을것으로예상된다면안경위로고글을착용한다 [36]. (II) 자가오염 (self-contamination) 을피하기위해고글과안면보호구를사용후바로벗고손위생을수행한다. 다음사용

33 권고요약 33 을위해목에걸거나머리위에걸어놓지않는다 [36]. (II) 일회용고글이나일회용안면보호구는사용후바로벗고의료폐기물전용용기에폐기한다 [36]. (II) 고글또는안면보호구를재사용할경우에는기관내규정에따라수집, 세척, 소독한다 [36]. (II) 환경관리 6. 1 의료기관의환경관리 6.2 의료기관의환경관리권고 환자치료영역의청소와소독 청소나환경소독직원은감염예방교육을받아야한다 [38, 46]. (II) 청소나환경소독직원은청소나환경소독시적절한개인보호구를착용한다 [38, 46, 58]. (IB) 환경소독제는공인된기관의허가를받은제품을선택하고, 소독시에는다음의사항을준수한다 [46, 58]. (IB) A 제품의사용설명서를확인하여소독제농도, 적용시간, 유효기간등을준수한다. B 소독대상물품은내강을포함한모든표면이소독제와접촉할수있도록한다. C 개봉한소독제는오염되지않도록관리한다. D 소독제는재보충하지않으며, 소독제용기는재사용하지않는다. 만약용기를재사용하는경우세척후소독혹은멸균하여사용한다. E 희석한소독제의보관기준및사용방법에대한기준을마련하여오염을예방한다. F 자동세척소독기등의소독기계는정기적으로관리하고점검한다 비위험기구 / 장비또는환경표면의소독을위해높은수준의소독제 (high-level disinfectants)/ 화학멸균제 (liquid chemical sterilants) 를사용하지않는다 [38, 46, 58]. (IB) 제조업체의권고가없는경우특정절차를따른다 [38, 46, 58]. (II) A 비위험의료장비 (noncritical medical equipment) 표면은세제 / 소독제 (detergent/disinfectant) 로닦는다. 공인된기관의허가받은제품으로제조회사의권고사항에따라표면의성질과오염정도를고려하여적용한다. (II) B 넓은환경의표면을소독하기위해알코올을사용하지않는다. (II) C 다음의경우비위험의료장비표면 (noncritical equipment surfaces) 에적절한보호덮개 (barrier protective coverings) 를사용한다. 보호덮개를사용할경우환자마다교체하며, 눈에보이는오염이있거나손상되면즉시보호덮개를제거하고환경표면을소독한다. 보호덮개를사용하더라도매일업무종료후환경표면을소독한다. (II) 환자처치도중에장갑을착용한손으로자주접촉하게되는표면 혈액이나체액으로오염될가능성이있는표면 세척하기어려운것들 ( 예, 컴퓨터키보드 ) 일상적인환경표면 ( 예, 마루바닥, 벽, 탁자 ) 은공인된기관의허가받은소독제로정기적으로청소및소독을하고, 눈에보이는오염이있을때는즉시시행한다 [38, 46, 58]. (II) 세제와물은환자치료영역이아닌곳 ( 예, 행정사무실 ) 의환경표면을청소하는데적합하다. (II) 접촉이빈번한환경표면 ( 예, 문손잡이, 전등스위치, 침대사이드레일, 병실내화장실주변의표면들 ) 은일상적인환경표면들보다더자주청소하고소독한다 [38, 46, 58]. (II) 환자치료영역내의벽, 블라인드, 커텐은눈에보이는더러움이나얼룩이있을때청소와소독한다 [38, 46, 58]. (II) 격리실은격리대상환자의미생물에유효한소독제를사용하여매일소독한다 [38, 46, 58]. (II) 수술실, 고위험시술실, 중환자실, 검체를다루는검사실등은매일소독제를이용하여청소한다. 투석환자의경우, 침대, 투석기계표면및투석에사용된물품은각환자의투석이끝난후에소독한다 [38, 46, 58]. (IB) 환자치료영역에연무 (mists) 또는에어로졸 (aerosols) 을생성하거나먼지를분산시키는청소나소독방법은피한다 [38, 46, 58]. (IB)

34 34 권고요약 대걸레, 걸레, 용액의효과적인사용을위한적절한절차를따른다 [38, 46, 58]. (II) A 청소용액은필요할때마다혹은매일준비하고, 병원규정과절차에따라정기적으로깨끗한청소용액으로교체한다. (II) B 대걸레는매일아침또는병원규정에따라교체하며, 혈액이나체액이다량으로쏟아진것을 의방법으로소독후청소한후에교체한다. (II) C 대걸레와걸레는사용후세탁하고다시사용하기전에건조시킨다. (II) 주 야간마지막수술이끝난후수술실바닥은습식진공청소기또는일회용대걸레와공인된기관의허가받은소독제로시행한다 [38, 46, 58]. (IB) 감염관리영역이나수술실입구바닥에점착성매트 (tacky mats) 는사용하지않는다 [38, 46, 58]. (IB) 면역저하환자 ( 예, HSCT 환자 ) 의치료영역은적절한먼지제거방법을사용한다 [38, 46, 58]. (IB) A 공인된기관에서허가받은소량의병원용세제 / 소독제를사용하여, 매일젖은걸레로수평표면을청소한다. (IB) B 먼지를분산시키는청소법 ( 예, 먼지털이개를이용한청소 ) 은피한다. (IB) 고위험환자치료영역에서는헤파필터가장착된진공청소기를사용하고, 진공상태를좋은상태로유지한다 [38, 46, 58]. (IB) 면역저하환자입원병실은먼지분산을최소화하기위해연마기로복도를청소하거나 (buffing corridor floors), 왁스칠을하거나 (waxing), 진공청소를할 (vacuuming) 때병실문을닫아둔다 [38, 46, 58]. (IB) 간호처치실이나신생아실의환경표면의소독시제조업체의지침이나안전권고안에따라공인된기관의허가소독제를사용하며, 환경표면에잔류하는소독제에신생아들이불필요하게노출되는것을피한다. (IB) 아기가머무르는동안인큐베이터나요람을소독하지않는다 [38, 46, 58]. (IB) 혈액및체액에오염된환경관리 혈액이나체액을엎지른경우는장갑이나적절한보호구를착용하고주의하여제거한다 [38, 58, 59]. (IB) 소량 (10mL 미만 ) 의혈액이나체액이쏟아진환경에는 HBV(Hepatitis B Virus) 나 HIV(Human Immunodeficiency Virus) 사멸력이있는낮은수준의소독제를이용하여혈액이나체액이완전히닦이도록한다. 차아염소산나트륨 (Sodium Hypochlorite) 을사용할경우염소계열소독제를 1:100( 소독제원액 5% 기준 ) 으로희석하여유효염소농도를 0.05% 또는 500ppm 으로만든다 [38, 58, 59]. (IB) 다량 (10mL 이상 ) 이쏟아진경우는먼저흡수성이있는티슈나일회용타올등으로혈액이나체액을흡수시켜방수비닐에넣어폐기하고, 그부위는중간수준소독제 ( 결핵사멸력이있는소독제를말하며, 소독제제품시험성적서를확인 ) 를이용하여혈액이나체액이완전히닦이도록한다. 차아염소산나트륨을사용할경우염소계열소독제를 1:10( 소독제원액 5% 기준 ) 으로희석하여유효염소농도를 5,000ppm 으로만든다. 만약혈액이나체액이흡수되는환경표면이라면먼저소독제를적용한후닦아내도록한다 [38, 58, 59]. (IB) 카페트와천으로된가구 의료기관의공용장소의카페트는진공청소하도록하고, 먼지의분산을최소화하도록고안된장비로정기적으로청소한다 [38, 58]. (II) 카페트는먼지나에어로졸분산을최소화하는방법으로병원규정에따라정기적으로대청소한다 [38, 58]. (II) 환자치료영역또는혈액이나체액유출이빈번한영역 ( 화상병동, 수술실, 검사실, 중환자실등 ) 은카페트의사용을피한다 [38, 58]. (IB) 카페트타일위에엎질러졌다면혈액과체액에오염된카페트타일은교체한다 [38, 58]. (IB) 곰팡이의번식을예방하기위해젖은카페트는완전히건조시킨다. 72시간이후에도젖어있다면교체한다 [38, 58]. (IB) 면역저하환자의입원실과복도에서카페트는사용하지않는다 [38, 58]. (IB) 체액에오염될가능성이높은영역 ( 예, 소아과병동 ) 과고위험환자치료영역의가구와비품은천을씌운가구 (uphol-

35 권고요약 35 stered furniture) 사용을금한다 [38, 58]. (II) 환자치료영역내의꽃과식물 면역저하환자치료영역에서는화분, 생화, 조화등을허용하지않는다 [38, 58, 59]. (II) 특수한미생물 다제내성균 A 환자가자주접촉하는주변환경표면 ( 침상, 상두대, 의료기기표면 ) 과병실바닥을공인된기관의허가받은소독제로닦는다 [38, 58]. (IB) B 환자퇴원후에는환경표면전반의소독을시행한다 (Terminal cleaning)[38, 58]. (IB) C 리넨 (linen) 이나가운은주변환경을오염시키지않도록사용후오염세탁물함에분리수거한다 [38, 58]. (IB) D 리넨을이동, 세탁하는과정에서주변환경을오염시키지않도록주의한다. 취급자는마스크, 장갑 ( 필요시가운또는앞치마 ) 을착용한다 [38, 58]. (IB) 로타바이러스 (Rotavirus) A 환자의간호에필요한물품 ( 기저귀, 배변후처리를위한물휴지등 ) 은각환자침상마다구비하여사용함으로써물품으로전파될수있는기회를차단한다. 환자에게사용하는침구등도구분하여사용한다 [38, 58]. (IB) B 모든환경표면은청결한수준의청소를유지하는것이중요하다 [38, 58]. (IB) C 청소과정에서모아진환자의분변이나구토물은다른환경표면이나사람들을오염시키지않는방법으로즉시폐기한다 [38, 58]. (IB) D 환경표면에서최소 10일간생존할수있으며, 효과적인소독제로는알코올 (95% 에탄올, 70% 이소프로판올 ), 염소계소독제 (800ppm 이상 ), 로타바이러스사멸력이검증된사급암모늄제제등이유효하므로환경에적용가능성을확인하여사용한다 [38, 58]. (IB) E 침상을닦는걸레와기타주변기기를닦는걸레는구별되어야하며하나의걸레로모든표면을닦지않는다 [38, 58]. (IB) F 오염구역에소독제를분무하는것은효과적이지않고작업자가소독성분을흡입할위험성이높으므로적용하지않는다 [38, 58]. (IB) 노로바이러스 (Norovirus) A 변기, 수도꼭지, 전화기, 문손잡이등손이많이닿는모든물품이나환경표면은정기적으로청소와소독을한다 [38, 58]. (IB) B 공용물품은반드시중간수준이상의소독제를이용하여소독한후다른환자에게사용한다 [38, 58]. (IB) C 증상이발생하기이전부터감염력이있으며, 증상이호전된후에도 2주또는그이상바이러스가변에서분리될수있으며, 효과적인소독제로는알코올 (75% 이상에탄올 ), 염소계소독제 (1,000ppm 이상, 나무나흡수성이있는표면의경우는 5,000ppm 적용 ), 노로바이러스사멸력이검증된사급암모늄제제등이유효하므로환경에적용가능성을확인하여사용한다 [38, 58]. (IB) D 노로바이러스위장관염유행이발생하면청소와소독을더빈번하게시행한다 [38, 58]. (IB) E 오염도가낮은부위에서높은부위로청소와소독을하며, 대변이나토물은가능한한일회용걸레로닦아낸다. 사용한걸레를재사용할경우염소계소독제를이용하여소독하여사용한다 [38, 58]. (II) 클로스트리듐디피실레 (Clostridium difficile) A C. difficile 로오염된환경은아포를제거할수있는염소계열소독제 [1:10( 소독제원액 5% 기준 ) 으로희석하여유효염소농도를 5,000ppm 으로만듦 ] 를사용하며, 금속제품의부식과가구의변색, 호흡기와피부에자극이있으므로사용과보관시주의를요한다 [38, 58]. (IB) B 환자의병실을청소할때화학물질로부터직원을보호하고아포의확산을예방하기위해반드시장갑과가운을포함한개인보호구를착용하고청소한다 [38, 58]. (IB)

36 36 권고요약 크로이츠펠트야콥병 (Creutzfeldt-Jakob Disease; CJD) A 일회용커버등을사용하여부검테이블과표면이체액으로오염되는것을최소화한다 [38, 58]. (II) B CJD 감염위험성이높은인체조직 ( 중추신경계조직및뇌척수액등 ) 에오염된표면은개인보호구를착용하고눈에보이는조직을제거한후한시간이상수산화나트륨 (1N NaOH) 이나차아염소산나트륨 (10,000~20,000ppm) 으로덮어두고이후물로세척하고, 흡수물질로제거한다 [38, 58]. (II) C 수산화나트륨이나차아염소산을사용할수없는표면은개인보호구를착용한후철저하게닦아낸다. 조직이나혈액, 체액등이기기에붙은채건조되는것을막기위해가능한한빨리기기를닦아내고, 세척에사용한물품들은모두의료폐기물로처리한다 [38, 58]. (II) D 중추신경계조직및뇌척수액에의한환경오염이없는경우 CJD 의심환자, 확진환자입원병실의일상적인청소와종결소독을위해수산화나트륨 (2N NaOH) 이나아주강한차아염소산나트륨 (50,000~60,000ppm) 의사용은필요하지않다 [38, 58]. (II) E 크로이츠펠트 -야콥병및변종크로이츠펠트 -야콥병오염이의심되는기구나환경에대한소독과멸균방법은질병관리본부의 크로이츠펠트야콥병관리지침 (2016) 에따른다 [38, 58]. (IC) 환경에대한검사 의료기관의공기, 물, 환경표면에대한무작위적인미생물검사는시행하지않는다 [58, 59]. (IB) 유행이발생했을때역학조사의한부분으로미생물검사를시행하거나, 오염이감지된위험한환경상태평가를위해시행하거나, 위험이제거되었음을입증하기위해미생물검사를시행한다 [58, 59]. (IB) 다음과같은경우는미생물검사를실시한다 [38]. (II) A 멸균과정의생물학적모니터링 B 인공신장실의투석수와투석물배양 C 내시경과치과수관의소독상태평가 D 감염관리지침의변화나감염관리방법의영향을짧은기간동안평가 의료기관의세탁물과의료폐기물관리 : 의료기관의세탁물관리규칙 [ 보건복지부령제283 호 ] 과폐기물관리법시행규칙 [ 환경부령제589 호 ] 에따른다. 삽입기구관련감염예방지침 7.1 삽입기구관련감염예방지침공통 7.2 삽입기구관련감염예방지침 : 공통권고 삽입기구관련감염에대해감시를수행한다. 단, 의료기관의특성과해당기관내에서의중요도에따라감시할감염의종류나 대상을선택할수있다 [62~67]. (IB) 감염감시결과는해당의료진과의료기관의장에게피드백한다 [62~67]. (IB) 감염감시는표준화된감염감시기준 ( 예, 전국중환자실감염감시체계감염감시기준등 ) 에따라시행한다 [62~67]. (IB) 의료기관은삽입기구관련감염에대한근거기반의감염예방관리지침및교육을제공하고, 해당의료진은이에대한교육을 받는다 [62~67]. (IB) 삽입기구관련감염을예방하기위해해당의료기관은인력및행정적지원을제공한다 [62, 64~66]. (IB) 8.1 인공호흡기관련폐렴표준예방지침 8.2 인공호흡기관련폐렴예방지침권고

37 권고요약 인공호흡기사용의최소화 임상적으로가능한환자군에서비침습적양압환기를사용한다 [65, 70, 72]. (IA) 인공호흡기유치환자는가능한한진정제투여를최소화한다 [65, 72]. (IB) 금기가아니라면, 매일환자에게투여중인진정제를중단하여자발적으로각성 (spontaneous awakening) 하는지를 매일확인하고자발호흡을시도하여기도삽관제거가능성을평가한다 [65, 72]. (IB) 흡인방지 금기가아니라면, 비강보다는구강삽관경로 (orotracheal route) 를선택한다 [70, 72]. (IB) 금기가아니라면, 흡인위험성이높은환자 ( 예, 인공호흡기나비위관영양튜브유치환자 ) 는환자의상체를 30~45 올려준다 [65, 70, 75]. (IB) 커프가있는기관내관을사용한다 [65, 72]. (IB) 기도삽관커프압력이 20cmH 2 O 이상유지되도록한다 [65, 72]. 단, 압력이과다하게상승하면기관점막의허혈이생겨기관의손상을유발하기때문에주의하도록한다.(II) 시간이상기계환기가필요할것으로예측되는환자에게성문하부에축적된기도분비물을지속적으로배출하는 기능 (continuous aspiration of subglottic secretions; CASS) 이포함된기관내관또는기관절개관 (tracheostomy tube) 을사용한다 [65, 70, 72]. (II) 인공호흡기회로및기구관리 환자에게사용중인호흡기회로는주기적으로교체하지않는다. 눈에보이게오염되었거나기능에문제가생겼을때 교체한다 [65, 70, 72]. (IA) 인공호흡기내부를일상적으로멸균하거나소독하지않는다 [70, 72]. (IB) 인공호흡기튜브에고이는응축수는자주배출시키고, 환자쪽으로들어가지않도록주의한다 [65, 70, 72]. (IB) 인공호흡기관련폐렴예방을위해폐쇄형흡인카테터와개방형흡인카테터중선호되는것에대한권고는없다 [65, 70, 72]. (II). 단, 폐쇄형흡인카테터는 1) 분비물양이많아서흡인시의료진과주변환경이노출될위험이높은경우 2) 다 제내성균이나전파예방이필요한병원체감염에서그사용을고려해볼수있다 [70]. (II) 개방형흡인시스템을사용하는환자에서매회흡인시멸균된일회용흡인카테터와멸균수를사용한다 [70, 72]. (IB) 흡인통 (suction bottle) 및통에연결된수집용튜브는환자마다교체한다. 하지만, 환자가단기간머무는치료실 ( 예, 수술후회복실, 응급실등 ) 에서적절한교체주기에대한충분한근거는아직없다 [72]. (II) 구강인두및위장관의균집락예방 인공호흡기치료를받는환자에게클로르헥시딘으로구강위생을수행한다 [65, 70, 72]. (IB) 인공호흡기관련폐렴을예방하는목적으로항생제를투여하지않는다 [72]. (IB) 스트레스성위궤양예방은인공호흡기관련폐렴을예방하는측면이라기보다는위장관출혈의위험이높은환자에서 위장관출혈을예방하는목적으로투여할수있다. Sucralfate, H2-antagonists, antacids 모두비슷한폐렴발생위 험이있으므로인공호흡기관련폐렴예방측면에서는선호되는약제에대한권고는없다 [65, 70, 72]. (II) 일반적인감염예방방안 (* 관련지침 : 공통권고안및표준주의참조 ) 호흡기분비물이나호흡기분비물에오염된물품에접촉시장갑을착용한다. 장갑을착용하기전에도손위생을시행 하며, 사용한장갑은즉시벗고다시손위생을시행한다. 호흡기분비물에오염된물품을다룬후다른환자에게접촉 하거나혹은같은환자에서오염된부위접촉후호흡기나호흡기장치를다룰때에는오염된장갑을벗고손위생을한 후에새장갑으로교체한다 [70, 72]. (IB) 일상적으로가운을착용할필요는없으나, 다량의호흡기분비물에오염될가능성이있는경우가운을착용하고, 다른 환자의접촉전가운을교체한다 [70, 72]. (II) 기관절개부위관리및기관절개용튜브교환시에는무균술을준수한다 [70, 72]. (IB)

38 38 권고요약 중증환자에있어조기 ( 중환자실입원 48시간내 ) 에비경구영양을공급하는것은의료관련감염과사망위험을증가시킬수있으므로환자상태를고려하여시작시기를조정한다 [65]. (II) 9.1 중심정맥관관련감염표준예방지침 9.2 중심정맥관관련혈류감염예방지침권고 중심정맥관삽입 : 삽입부위 중심정맥관삽입부위는각부위의장점및감염합병증과기계적인합병증의위험을고려하여결정한다 [9, 63]. (IA) 성인환자에서중심정맥관을가능한한대퇴정맥에삽입하지않는다 [63, 64]. (IB) 중심정맥관삽입시도횟수를줄이고물리적합병증을감소시키기위해중심정맥관을삽입할때초음파장비를이용할 수있다. 이때시술은반드시잘훈련된의료진이해야한다 [63, 64]. (II) 중심정맥관의삽입 : 중심정맥관의종류 중심정맥관은환자치료에필요한최소수의포트와내강이있는것으로사용한다 [9, 63]. (IB) 중심정맥관의제거 : 제거시점 중심정맥관이더이상필요하지않으면즉시제거한다 [63, 64]. (IA) 중심정맥관삽입및관리시무균술및피부소독 중심정맥관삽입부위를만지기전후, 중심정맥관삽입전후, 중심정맥관조작전후, 중심정맥관교체전후, 드레싱전후에비누와물로혹은알코올손소독제로손위생을한다. 중심정맥관삽입부위를소독제로소독한후에는손으로만지지않는다 [9, 63, 64]. (IB) 중심정맥관을삽입, 소독, 조작할때무균적으로한다 [9, 63, 64]. (IB) 중심정맥관을삽입할때그리고가이드와이어를이용하여중심정맥관교체시모자, 마스크, 멸균가운, 멸균장갑및전신을덮을수있는멸균방포를사용하는최대멸균차단 (maximum barrier precaution) 을한다 [9, 63, 64]. (IB) 중심정맥관삽입전그리고드레싱교체전에알코올이함유된 0.5% 초과농도의클로르헥시딘으로피부소독을한다 [9, 63, 64, 99]. 만약클로르헥시딘사용이금기인경우에는요오드팅크제 (iodine tincture), 아이오도퍼를사용할수있다 삽입부위에소독제가충분히마른후에삽입한다 [9, 63, 64]. (IA) 중심정맥관삽입부위드레싱방법및드레싱교체주기 중심정맥관삽입부위는멸균된거즈나멸균된투명한반투과성필름을이용하여드레싱한다 [9, 63]. (IA) 환자가땀을많이흘리거나, 삽입부위에출혈이나액체가샐때에는멸균된거즈로삽입부위를드레싱한다 [9, 63]. (II) 중심정맥관삽입부위의드레싱은투명필름을이용한경우 7일마다교체한다 [9, 63, 64]. 드레싱교체의장점보다중심정맥관의위치가잘못될가능성이높은소아들에서는교체주기를더길게할수있다 [63]. (IB). 거즈를이용한경우 2일마다교체한다 [63, 64]. (IB) 중심정맥관삽입부위드레싱이젖거나, 헐거워지거나, 눈으로보았을때오염되어있으면즉시교체한다 [9, 63, 64]. (IB) 중심정맥관삽입부위에항균제연고나크림을바르는것은진균이나내성균집락화를조장할위험이있어시행하지않는다. 예외적으로혈액투석용중심정맥관의경우항생제연고 ( 포비딘- 아이오다인연고, Bacitracin/gentamicin/ polymyxin B연고등 ) 를삽입부위에도포할수있다. 단, 항생제연고가중심정맥관재질에영향을미치지않아야한다 [9, 63]. (IB) 중심정맥관수액주입세트의교체주기및관리

39 권고요약 중심정맥관수액주입세트는혈액, 혈액산물또는지방유탁액을주입하지않았다면 96시간내에교체할필요는없으나, 적어도 7일이내에는교체해야한다 [9, 63, 64]. (IB) 혈액, 혈액산물, 지방유탁액 ( 아미노산 / 포도당과 3:1 로혼합한혹은따로주입된 ) 을주입한경우, 수액세트를 24시간이내에교체한다 [9, 63] (IB) 중심정맥관을통해주사또는수액주입시중심정맥관의주입부위 ( 허브, 포트 ) 는적절한소독제 ( 클로르헥시딘, 70% 알코올, 요오드팅크제, 혹은아이오도퍼 ) 로충분히닦고멸균기구만삽입하여오염위험을최소화한다 [9, 63, 64]. (IA) 중심정맥관관련혈류감염감염률증가시고려할수있는중재방안 중심정맥관관련혈류감염을예방하기위한포괄적인중재활동을수행하는데도감염률이감소하지않는다면, 중심정맥관삽입부위를드레싱할때클로르헥시딘함유스폰지를사용해볼수있다. 단, 클로르헥시딘함유스폰지를생후 2 개월미만의영아에게사용하지않는다 [9, 63, 64]. (II) 중심정맥관관련혈류감염을예방하기위한포괄적인중재활동을수행하는데도감염률이감소하지않는다면, 5일이상중심정맥관유지가필요한환자에서 chlorhexidine/silver sulfadiazine 혹은 minocycline/rifampin 이도포된중심정맥관을사용해볼수있다 [9, 63, 64]. (II) 중심정맥관삽입및관리시권고하지않는사항 중심정맥관을삽입하기전에균집락형성및중심정맥관관련혈류감염을예방하기위한목적으로전신항균제를사용하지않는다. (IB) 중심정맥관관련혈류감염을예방하기위한목적으로중심정맥관을일상적으로교체하지않는다 [9, 63, 64]. (IB) 중심정맥관감염이의심되는경우가이드와이어를이용하여중심정맥관교체를시행하지않는다 [63, 64]. (IB) 예방지침수행률향상방안 의료기관은중심정맥관관련된감염을감소시키기위하여의료진이준수해야할삽입및유지관리프로토콜을마련해야하고, 의료진의권고안에대한수행률을향상시기키위한계획을수립하여수행한다 [9, 63]. (IB) 10.1 유치도뇨관관련감염표준예방지침 10.2 유치도뇨관관련요로감염예방지침권고 유치도뇨관삽입의적응증 도뇨관은적합한경우에만삽입하고필요한기간동안만사용한다 [9, 62, 67]. 수술시일상적사용보다는필요한경우에만도뇨관을사용하고, 도뇨관사용의적응증이되었던환자는특별히지속할이유가없다면수술후가능한한빨리 (24 시간이내 ) 도뇨관을제거한다 [67]. (IB) ( 표 10-1 참조 ) 적절하다고판단될경우일부선택된환자에게유치도뇨관의대체방법을고려할수있다 [67]. (II) 유치도뇨관관리체계 유치도뇨관적용이유, 삽입및제거날짜, 수행한사람에대해기록한다 [9, 62, 67]. (IB) 유치도뇨관유지의필요성과이유를주기적으로평가한다 [9, 67]. (IB) 유치도뇨관의올바른삽입방법 훈련받은사람이도뇨관삽입을시행한다 [9, 62, 67]. (IB) 도뇨관을삽입하거나도뇨관의어느부위라도접촉하기전후에는적절한손위생을시행한다 [9, 62, 67]. (IB) 도뇨관은멸균물품를이용하여무균적으로삽입한다. 멸균장갑, 멸균포, 멸균수및 1회용윤활제를사용한다 [9, 62, 67]. (IB). 요도구부위의소독을위한적절한피부소독제또는멸균생리식염수를사용할수있다 [62, 67]. (II) 소독제가포함된윤활젤리의일상적인사용은필요없다 [67]. (II)

40 특별히임상적으로필요한경우가아니라면소변의배액이잘유지되면서방광경부와요도의손상을최소화할수있는가능한한굵기가가는도뇨관을사용한다 [9, 62, 67]. (IB) 삽입후움직임이나요도의당김을예방하기위해유치도뇨관을적절히고정하고유지시켜야한다 [9, 62, 67].(IB) 유치도뇨관의유지관리 폐쇄배뇨시스템을유지한다. 무균술이이루어지지못했거나, 연결부위가분리되거나, 소변이새는경우는도뇨관과소변백전체를멸균물품을이용하여무균적으로교체한다 [9, 62, 67]. (IB) 소변흐름이막히지않도록유지한다. 도뇨관과수집튜브가꼬이지않도록유지한다 [62, 67]. (IB) 소변백은언제나방광보다낮은곳에위치하도록하고, 바닥에소변백이닿지않도록한다 [9, 62, 67]. (IB) 소변백의소변은정기적으로깨끗한수집용기에비우고, 수집용기는환자마다교체하여사용한다. 소변을비울때는소변이튀지않도록하고, 소변백의소변출구꼭지가수집용기에닿지않도록주의한다 [9, 62, 67]. (IB) 도뇨관을조작하거나소변백을만지는경우손위생을시행하고장갑을착용한다. 장갑을벗은후손위생을바로시행한다 [9, 62, 67]. (IB) 소변검체채취시무균술을준수한다 [9, 62, 67]. (IB) 소량의검체가필요한경우는유치도뇨관의검체채취포트 (sampling port) 를소독제로닦아낸후멸균주사기로흡인한다. 소변배양을목적으로채취하는경우가아니고, 많은양의소변을채취하는경우무균적으로소변백에서채취할수있다 도뇨관폐쇄시폐쇄의원인이도뇨관의재질과관련있을것으로판단되는경우다른재질의도뇨관으로교체한다 [67]. (IB) 소변백은 3/4 이상채우지않는다 [9]. (II) 유치도뇨관관리에서권고하지않는사항 일상적으로항생제나소독제가도포된도뇨관을사용하지않는다 [62]. (IB) 유치도뇨관을가지고있는환자에서무증상세균뇨의스크리닝은불필요하다 [62, 67].(IB) 임산부나침습적요로시술이있는경우가아니라면무증상세균뇨의치료는불필요하다 [62, 144]. (IA) 유치도뇨관관련요로감염예방을목적으로일상적으로항생제를투여하지않는다 [62, 67]. (IB) 항균물질이나소독제가도포된도뇨관을삽입한환자에서일반적인도뇨관을삽입한환자에비해유치도뇨관관련요로감염을낮추는것으로보고되나 [145, 146], 대부분의연구에서참여자수가적고, 관찰기간이짧으며 (1~2 주 ), 비용효과에대한분석이충분하지않기때문에이러한도뇨관을일상적으로사용하는것은권고하지않는다 유치도뇨관과소변백의주기적인교체는권장되지않는다. 임상적판단 ( 예, 감염, 폐쇄배뇨시스템이유지되지못한경우등 ) 에의해교체한다 [9, 62, 67]. (IB) 폐쇄가예상되는경우 ( 예, 전립선이나방광수술후발생하는출혈등 ) 가아니라면방광세척을시행하지않는다. (II) 만약, 폐쇄가예상되어방광세척을시행할경우폐쇄배뇨시스템을유지한상태에서지속적방광세척 (closed continuous irrigation) 을할수있다 [62, 67]. (II) 항생제를이용한일상적인방광세척은권고되지않는다 [9, 62, 67]. (II) 소변백에소독제나항생제를일상적으로주입하는것은권고되지않는다 [9, 67]. (II) 유치도뇨관을가지고있는환자에서요로감염예방을목적으로피부소독제를이용하여요도구주변을소독하지않는다. 샤워나목욕동안의요도구청결과같은일상적인위생이면적절하다 [9, 62, 67]. (IB) 유치도뇨관을제거하기전에일정시간잠가놓는것은필요하지않다 [67]. (II)

41 의료관련감염 표준예방지침

43 감염관리체계및프로그램 1 감염관리체계및프로그램 1.1 감염관리체계및프로그램개요 1.2 감염관리체계및프로그램권고 1.3 참고지침서

45 감염관리체계및프로그램개요 1 감염관리체계및프로그램 의료관련감염의예방은감염관리실만의업무가아니라병원의최고경영진에서부터환경관리인까지병원직원모두가본인의책임으로인식하고수행할때보다효율적으로달성할수있다 [13]. 최근몇년간국내에서는관련법, 보험급여체계및평가제도를통해감염관리조직과업무에대한규제들이강화되고있으나 [14] 아직모든의료기관에서실제적인감염관리로진행되지못하고있다. 감염관리의목표는감염으로부터환자를포함한의료기관종사자, 방문객및병원에있는모든사람을보호하는것이며, 가능하면비용효과적인방법을모색하는것이다 [15]. 효율적감염관리를위해서는위험분석을통한우선순위선정이선행되어야한다. 감염의위험이나감염관리우선순위는병원마다다를수있다. 훈련된감염관리인력을포함한감염관리조직, 과학적근거에입각한감염관리지침, 제정된규정과지침이교육과훈련을통해의료기관전반에걸쳐서일관된수행으로이루어질때감염으로부터안전한의료환경이조성될수있다. 또한새로운감염성질환의유행과같은국가재난상태를대비하기위해서는신속대응체계를구축하고훈련하는것이필요하다. 직원건강관리체계나항생제관리등의료기관내부의프로그램뿐만아니라지역사회나공중보건관리체계와도상호협력체계를유지하는것이중요하다. 감염관리프로그램은매년, 혹은정기적으로검토되어야하며, 의료기관의모든실무과정을포함한다. 감염관리체계와프로그램권고는 WHO (2016) 와 NHMRC (2010) 에서발간한지침과체계적고찰및전문가고찰논문과해당되는의료법시행규칙 ( 개정 ) 의내용을포함하여수용개발하였다. 1.2 감염관리체계및프로그램권고 기본원칙 감염의예방과관리는모든의료기관에서우선적으로이루어져야한다 [13]. (IB) 의료기관에적합한감염관리조직과체계를갖추고, 감염관리책임자는감염전파의위험을파악하고발생위험을감소시킬 수있는시스템을운영한다 [13]. (IB) 감염관리조직과구성은병원의규모와진료특성에따라달라질수있지만감염관리에대한운영원칙은다르지않다 [13]. (IB) 의료기관의장은감염관리프로그램에대하여전반적인책임을진다 [13]. (IB) 의료기관의모든직원은환자와직원에게안전한환경을제공해야하는책임이있다 [13]. (IB) 감염관리프로그램의원활한운영을위하여의료기관은감염관리전문가를확보하고필요한행정적지원을한다 [4, 13, 15, 16]. (IB) 감염관리프로그램및감염관리규정과지침은환자안전을우선적으로고려한다 [13]. (IB) 의료기관은감염관리를위한적합한시설과환경을갖춘다 [4]. (IB) 손위생을위한시설, 환자침상간적합한거리확보, 병상규모에따른격리시설확보등이다.

46 46 1 감염관리체계및프로그램 조직및인력 감염관리조직과인력및활용은의료법제 47 조, 동법시행규칙제 43 조에서제 46 조에근거하여시행한다. (IC) ( 제 1 장부록참조 ) 감염관리프로그램의책임자는감염관리프로그램을운영할수있는역량을갖는다 [13]. (II) 감염관리의사, 간호사및관련인력은감염관리업무수행에필요한교육을받아야한다 [4] 1. (IB, IC) 감염관리전문가는감염관리와관련된기술, 경험, 자격을갖는다 [4, 13]. (IB) 감염관리전문가는관련된프로그램이나서비스에서감염관리프로그램을개발 운영, 평가할수있어야하고, 병원과외부기관에대해서도감염관리관련자문이나전략적방향제시를할수있어야한다 [4, 13]. 감염관리전문가에게필요한전문가적역랑은리더십, 감염예방과관리기술, 정보기술, 수행증진을위한전략적접근등이다 [17]. 감염관리를위한업무진행과자문및심의를위해감염관리위원회와감염관리전문가가필요하다. 감염관리위원회의구성은의료기관의규모와복잡성에따라다르지만다학제로구성하며 [13, 15], 국내의료법에서는핵심인원과함께의료기관의장이필요하다고인정하는사람으로규정함으로써직원건강관리부서, 약국, 환경관리부서, 교육관련부서등참여폭을넓히고있다. 적정감염관리인력은감염관리간호사, 감염관리실무자의숫자가 1980 년대에는 250 병상당 1명정도로제시하였으나 [18], 환자의중등도와복잡성이커짐에따라급성기병원은 100 병상당 1명, 장기요양병원은 150~250 병당상 1명으로제시되기도한다 [19], 최근에는병상기준보다는프로그램의범위를반영하여진행되기도한다 [8]. 감염관리의사의경우미국의 SHEA 에서는 150 병상당 1 명으로제시하고있으나유럽쪽에서는제시되고있는것이없다. 국내의료법에서는감염관리위원회및감염관리실의설치의무가점차확대되어 2018 년 10월부터는종합병원및 150 개이상병상을갖춘병원까지포함된다 [16] 감염관리프로그램 계획 매년감염관리프로그램을평가하고, 계획한다 [4, 13, 20]. (IB) 감염관리프로그램은의료기관의규모, 지역적위치, 환자및진료의특성을반영하여계획한다 [4, 13, 16]. (IB) 감염관리프로그램의계획에는격리지침, 멸균과정, 감염관리에대한직원의교육및훈련, 역학적감시등을포함한다 [4, 13]. (IB) 감염관리프로그램은의료기관전체에서동일하게적용되어야한다 [13]. (IB) 감시 의료관련감염의현황파악을위한감시체계를구축한다 [4, 13, 16]. (IB) 의료기관및지역사회관련주요병원체에대한감시체계, 진료특성을반영하는삽입기구관련감염이나수술부위감염, 법정감염병에대한감시체계등다양한감시체계를구축한다 [4, 13]. (IB) 감염감시체계구축에있어서훈련된인력과우수한미생물검사실의운영은기본적인요소이다 [4]. (IB) 1 의료법시행규칙제46 조제3항 ( 개정 )[ 별표8 의3] [ 시행 ] ( 보건복지부령제484 호, , 일부개정 ) 감염관리실에서근무하는사람은별표 8의3 에서정한교육기준에따라교육을받아야한다.

47 감시대상과방법은감염위험사정 (risk assessment) 을근거로결정한다 [4, 15]. (IB) 감시는가능하면전향적으로시행하고시기적절한피드백을제공한다 [4, 16]. (IB) 감염관리위원회와감염관리실은감염감시를계획하고, 자료의조사및분석, 감시결과공유에대한책임이있다 [4]. (IB) 1 감염관리체계및프로그램 의료기관의감염발생현황과감염관리수준을파악하기위하여전국적인규모의감염감시네크워크에참여한다 [4, 13, 15]. (II) 감시데이터들의질평가시스템을갖춘다 [4]. (IB) 의료관련감염에대한감시는의료관련감염관련문제를확인하는것뿐만아니라실무를향상시키기위해필요한감염예방프로그램의기본이다 [13, 15]. 어떤감염감시를진행할것인지는의료기관의진료특성에따라달라지게되며감염에대한감염위험사정 (risk assessment) 을토대로결정하게된다. 감염관리에중요한환자군과감염을확인하여감염관리활동의우선순위를선정하고자원을집중하기위해서는위험사정이필요한데, 사망률이높거나유병률이높은감염, 의료자원의소비가많은감염, 발생빈도가높은다제내성균주, 의료인이걸리기쉬운병원체등이주요대상이되고경우에따라외부기관이나정부관련단체의요구도고려할수있다 [15] 의료관련감염감시로수집된정보는환자안전과의료의질을향상시키데활용할수있도록실무부서와공유한다. PDCA (Plan-Do-Check-Act) 등다양한질향상기법이나모델들을적용함으로써과정을이해하고개선하는데사용될수있다 [15]. 전국규모의의료관련감염감시체계에참여하는것은국가적인규모의감염관리정책을개발하거나발전시키기위해필요하며각의료기관들에서는각자의감염관리수준을파악할수있는방법이된다 (1-3). 질병관리본부에서는 KONIS(Korean National Healthcare-associated Infection Surveillance system) 중환자실감염감시체계, 수술부위감염감시체계등이운영되고있다. 감염관리규정및지침개발 규정및지침은관련법과과학적근거를중심으로개발한다 [4, 13, 16]. (IB) 규정과지침을실무에적용할수있도록모든직원은교육을받아야한다 [4, 13, 16]. (IB) 감염관리규정및지침에는다음의내용등을포함한다 [4, 13]. (IB) 환자진료 : 손위생을포함한표준주의지침, 격리지침과술기, 개인보호구의선택과착용, 무균술및삽입기구관리 부서별감염관리 의료기구의재처리절차 세탁물관리 의료폐기물관리 환경관리 직원감염관리 : 주사침자상등감염노출예방및노출시관리 역학적으로중요한병원체관리 환자방문시점에서역학적으로중요한감염이의심되는환자에대한적절한관리방법

48 48 1 감염관리체계 및 프로그램 감염예방과감소를위한수행증진방안 의료관련감염감소를위한중재방안을마련한다 [15]. (IB) 중재방안적용을위하여다각적전략을활용한다 [4, 16]. (IB) 감염관리규정및지침이행도모니터링 감염관리규정및지침이잘이행되고있는지표준화된방법으로정기적으로모니터링한다 [4, 13, 16]. (IB) 모니터링결과를경영진, 부서장및관련직원들에게피드백한다 [4, 13, 16]. (IB) 교육및훈련 의료기관은직원과환자에게감염관리에대한교육과훈련을제공한다 [4, 13, 15, 16] 2. (IB) 대상자의교육수준, 학습방법, 근무형태에따라교육방법과내용을조정한다. 환자, 가족, 방문객에게손위생등감염관리주의사항을안내한다. 실무에서환자와가족에게제공하고사용할감염관리교육자료를개발사용한다. 간접적으로환자와접촉하는직원과교육생도포함한다. 감염관리방법들은간단하고비용대비효과적이나실무에서적용되고활용되기위해서는인체공학적설계와자원이필요하다. 지침제작과배포만으로는행동을변화시킬수없고실제적인지침을만들고근거중심훈련과병행해야한다 [16]. 감염관리에대한교육은의료종사자뿐만아니라의대및간호대학생과기타연수생도교육이필요하다. 국내외의료기관평가에서도다제내성균주에집락또는감염된환자나삽입기구를가지고있는환자들에게필요한교육을제공하도록하고있다 [15]. 신속대응체계구축 감염병과관련된국가재난상황, 유행발생과같은응급상황에대한신속한대응체계를구축한다 [15]. (IB, IC) 감염병에대한주의, 경계또는심각한경보가발령되는경우에는의료기관에서상시적으로업무를수행하는사람을대상으로 2회이상감염병예방교육을실시한다 3. (IC) 관련프로그램 직원건강관리부서와협조한다 [15]. (II) 항생제관리프로그램과연계한다 [4, 15]. (II) 공중보건관리체계 ( 보건소, 질병관리본부등 ) 와상호협력체계를구축한다 [15]. (II) 2 의료법시행규칙제39 조의2 제3항 ( 본조신설 )( 보건복지부령제485 호, , 일부개정 ). 의료기관에서업무를수행하는보건의료인에대하여손위생에대한교육을실시할것 3 의료법시행규칙제46 조의2 제5항제3호 ( 본조신설 ) ( 보건복지부령제485 호, 일부개정 ) 3 의료기관의장은 재난및안전관리기본법 제 38조제 2항에따라감염병에관한주의ㆍ경계또는심각의경보가발령되는경우에는법제47 조제2 항에따라해당의료기관에서상시적으로업무를수행하는사람을대상으로 2회이상감염병예방교육을실시하여야한다.

49 49 의료기관의직원건강을관리하는부서와상호협력하여의료기관에서감염성질환노출후관리프로토콜, 노출후예방적투약결정지원, 주사침찔림예방프로그램운영에지원한다. 안전주사기도입에대한평가, 근무복귀규정등을정하고, 감염성질환의지역사회유행시기관의대응체계구축을지원한다. 다제내성균주의위험요인중하나는항생제사용이다. 감염관리프로그램은내성균주에대한감시체계확립, 적절한격리적용과표준주의지침강화, 환경관리와같은감염관리프로그램과연계하여진행되어야한다 [21]. SHEA 에서는항생제관리프로그램에병원역학자, 임상약리학자, 임상미생물전공의사, 감염관리간호사를포함하고내과의사들을주요협력파트너로선정하여진행하는것을권고하고있다 [15]. 1 감염관리체계 및 프로그램 감염관리지원체계 의료기관은감염관리에필요한정보의수집과분석, 시기적절한보고가가능하도록정보기술을지원하고, 감염관리전문가 는의료정보 ( 환자치료와관련된임상자료와행정자료 ) 에접근이가능해야한다 [15]. (IB) 의료기관의주요교육프로그램과연계하여운영하고핵심의사결정체계와의사소통채널을구축한다 [15]. (IB) 1.3 참고지침서 WHO. Guidelines on core components of infection prevention and control programs at the national and acute health care facility level, NHMRC. Australian guidelines for the prevention and control of infection in healthcare, Bryant KA, Harris AD, Gould CV, Humphreys E, Lundstrom T, Murphy DM, Olmsted R, Oriola S, Zerr D. Necessary Infrastructure of Infection Prevention and Healthcare Epidemiology Programs: A Review. Infection Control Hospital Epidemiology 2016;37: Zingg W, Holmes A, Dettenkofer M, Goetting T, Secci F, Clack L, Allegranzi B, Magiorakos AP, Pittet D, the SIGHT study group. Hospital organisation, management, and structure for prevention of health-care-associated infection: a systematic review and expert consensus. Lancet Infect Dis 2015;15:

50 50 1 감염관리체계및프로그램 제 1 장의부록 1 의료법시행규칙 제43 조 ( 감염관리위원회및감염관리실의설치등 ) 1 법제47 조제1 항에서 " 보건복지부령으로정하는일정규모이상의병원급의료기관 " 이란다음각호의구분에따른의료기관을말한다. < 개정 > 년 3월 31일까지의기간 : 종합병원및 200 개이상의병상을갖춘병원으로서중환자실을운영하는의료기관 년 4월 1일부터 2018 년 9월 30일까지의기간 : 종합병원및 200 개이상의병상을갖춘병원 년 10월 1일부터의기간 : 종합병원및 150 개이상의병상을갖춘병원 2 감염관리위원회는다음각호의업무를심의한다. 1. 의료관련감염에대한대책, 연간감염예방계획의수립및시행에관한사항 2. 감염관리요원의선정및배치에관한사항 3. 감염병환자등의처리에관한사항 4. 병원의전반적인위생관리에관한사항 5. 병원감염관리에관한자체규정의제정및개정에관한사항 6. 그밖에병원감염관리에관한중요한사항 3 감염관리실은다음각호의업무를수행한다. 1. 의료관련감염발생감시 2. 감염관리프로그램의평가및분석 3. 직원에대한감염관리교육 4. 감염과관련된직원의건강관리에관한사항 5. 그밖에감염관리에필요한사항 제44 조 ( 위원회의구성 ) 1 위원회는위원장 1명을포함한 7명이상 15명이하의위원으로구성한다. 2 위원장은해당의료기관의장으로하고, 부위원장은위원중에서위원장이지명한다. 3 위원은다음각호의어느하나에해당하는사람과해당의료기관의장이위촉하는외부전문가로한다. 1. 감염관리실장 2. 진료부서의장 3. 간호부서의장 4. 진단검사부서의장 5. 감염관련의사및해당의료기관의장이필요하다고인정하는사람

51 51 4 제3항각호에해당하는자는당연직위원으로하되그임기는해당부서의재직기간으로하고, 위촉하는위원의임기는 2년으로한다. 1 감염관리체계및프로그램 제45 조 ( 위원회의운영 ) 1 위원회는정기회의와임시회의로운영한다. 2 정기회의는연 2회개최하고, 임시회의는위원장이필요하다고인정하는때또는위원과반수가소집을요구할때에개최할수있다. 3 회의는재적위원과반수의출석과출석위원과반수의찬성으로의결한다. 4 위원장은위원회를대표하며업무를총괄한다. 5 위원회는회의록을작성하여참석자의확인을받은후비치하여야한다. 6 그밖에위원회의운영에필요한사항은위원장이정한다. 제46 조 ( 감염관리실의운영등 ) 1 법제47 조제1 항에따라감염관리실에는다음각호의어느하나에해당하는사람을각각 1명이상두어야한다. 1. 감염관리에경험과지식이있는의사 2. 감염관리에경험과지식이있는간호사 3. 감염관리에경험과지식이있는사람으로서해당의료기관의장이인정하는사람 2 제1항에따라감염관리실에두는인력중 1명이상은감염관리실에서전담근무하여야한다. 3 제1항에따라감염관리실에서근무하는사람은별표 8의3 에서정한교육기준에따라교육을받아야한다.

53 감염예방일반지침 2 무균술 2.1 무균술의개요및용어정의 2.2 무균술권고 2.3 참고지침서

55 무균술의개요및용어정의 개요무균술 (aseptic technique) 은잠재적인병원균이없는상태를유지하는방법으로서의료관련감염을예방하기위하여의료기관의다양한수술이나시술등에적용되는개념이다 [22, 23]. 무균술은흔히내과적무균술과외과적무균술로분류되며, 이분류는오랫동안사용되어온분류방법으로현재까지도이용되고있다. 내과적무균술은미생물의전파예방과오염최소화라는개념이적용되는방법이므로격리의표준주의의개념을상당부분포함한다. 외과적무균술은병원균및아포를포함한모든미생물을제거하는것으로멸균술 (sterile technique) 이라고도하며, 수술이나시술시에적용한다 [22, 23]. 무균술을적용하는과정에서멸균술, 무균술, 청결술의개념이상황에따라모호하거나부적절하게적용되는등의문제가제기됨에따라새로운무균술의개념인 aseptic non-touch technique (ANTT) 개념이소개되었다 [24]. 이개념에의하면, 무균술은병원성미생물이없는것과관련된정확하고달성가능한질적표준을의미하는용어로서, 이개념의초점은멸균술이란개념은공기중에존재하는미생물때문에의료기관에서는일반적으로달성할수없는개념이란것과청결이란용어는침습적시술에적용되는질적표준으로서는적절하지않다는사실에기초한다. ANTT 개념은의료종사자가인지한환자감염위험성에기초하며, 침습적시술동안의료인, 기구, 환경으로부터환자에게미생물이전파되는것을예방하는방법으로영국, 호주등의여러국가에서적용하고있다 [24]. 국내외무균술지침을다양한방법으로검색한결과, 호주와영국에서개발된감염관리지침에무균술부분을포함하고있었으며, 이들지침은 ANTT 개념을적용하고있었다. 이에연구원및자문위원의논의를거쳐현재까지국내의간호분야에서일반적으로적용하고있는내과적무균술과외과적무균술의개념보다 ANTT 적용이적절하다는합의에따라본지침에 ANTT 를도입하였다. 2 무균술 용어정의 [13, 24] 무균술 (Aseptic technique) 감염관리를통해병원성미생물을최소화함으로써침습적시술동안환자를보호하는기술이다. (1) 표준무균술 (standard aseptic non-touch technique, standard ANTT) 무균부위가거의없거나적어비교적간단하고짧은시간 (20 분미만 ) 동안이루어지는시술에적용하는방법이다. 일반적으로저위험무균영역 (general aseptic field) 에적용되며, 상황에따라청결장갑을착용한다. (2) 외과적무균술 (surgical aseptic non-touch technique, surgical ANTT) 무균부위가광범위하거나복잡하고 20분이상의시간이소요되는시술시에적용한다. 일반적으로고위험무균영역 (critical aseptic field) 에적용되며, 멸균장갑을착용하고, 상황에따라모자, 마스크, 멸균가운을착용하고멸균포를사용한다.

56 무균부위 (Key part and key site) 무균부위는인체무균부위 (key site) 와기구나물품 (equipment) 무균부위 (key part) 를포함한다. 2 무균술 (1) 인체의무균부위 미생물로부터반드시보호되어야하는창상부위, 정맥주사부위등과같은환자인체의한부위를의미한다. (2) 기구나물품 (equipment) 의무균부위 (key part) 주사기의허브 (hub) 와같이다른기구나물품의무균부위혹은인체의무균부위만접촉해야하며, 멸균상태를유지해야하는기구나물품의한부분을의미한다. (3) 무균영역 (Aseptic field) 무균술의목적이무균영역의무균상태를확신할수있어야하는지 (ensuring asepsis), 무균상태로유지하는것 (promoting asepsis) 인지에따라고위험무균영역 (critical aseptic fields) 과저위험무균영역 (general aseptic fields) 으로구분한다. 1 고위험무균영역 (Critical aseptic fields) 고위험무균영역은무균상태를확신할수있어야한다. 무균부위 (key part, key site) 가덮개나뚜껑을이용하여쉽게보호할수없을때, 비접촉술로모든것을수행할수없을때 ( 예, 중심정맥관삽입, 도뇨관삽입, 복잡한창상간호등 ), 수술과같이장시간넓은범위의무균영역이요구되는개방적이고침습적인시술을할때적용한다. 이경우고위험무균영역은멸균부위와동일하게관리되어야하며, 멸균물품만고위험영역에접촉할수있다. 고위험무균영역에서시술시멸균장갑을착용해야하며, 상황에따라모자, 마스크, 멸균가운을착용하고멸균포를사용하는멸균차단 (full sterile barrier precaution) 을적용한다. 주요고위험무균영역 (main critical aseptic fields) 은외과적무균술에서사용된다. 고위험무균영역의한형태로고위험미세범위무균영역 (critical micro aseptic field) 이있는데, 이는무균부위 (key parts) 가주사기뚜껑, 덮개, 포장재 (packaging) 등으로보호되는경우이다. 2 저위험무균영역 (General aseptic fields) 저위험무균영역은무균상태를유지 증진하는것이목적이다. 비접촉술로무균부위가쉽게보호될수있는표준무균술 (standard ANTT) 시적용된다. 주요저위험무균영역은관리해야할무균부위가없고, 무균상태의유지가목적이므로무균술은매우간단하며, 일회용청결장갑을착용할수도있다. 2.2 무균술권고 무균술적용부위를확인하고, 해당부위가오염되지않도록한다 [13, 23-25]. (IB) 잠재적으로병원균이없는상태를유지해야하는무균술적용부위는항상미생물에오염되지않도록확인하고보호해야한다. 그러므로무균부위는다른인체의무균부위혹은기구나물품의무균부위만접촉하도록해야

57 2 무균술 표준무균술 / 저위험무균영역 외과적무균술 / 고위험무균영역 그림 2-1 표준무균술 / 저위험무균영역과외과적무균술 / 고위험무균영역예시 그림 2-2 고위험미세범위무균영역 (critical micro aseptic field) 의예시 표 2-1 표준무균술과외과적무균술의예시 구분

parts & key sites) 는고위험미세범위무균영역 (critical micro aseptic field), 비접촉술을적용하여보호될수있음 절차가단순하고, 20분미만 복잡하거나큰상처드레싱도뇨관삽입술 (Urinary catheterization) 외과적무균술 외과적무균술 고위험무균영역이필요함

소요시간을감안하면고위험무균영역과최대멸균차단 (maximum barrier precaution) 이요구됨 수술 외과적무균술 범위가넓거나깊은창상이노출되고, 다수의무균부위와물품, 장시간이소요됨 표준수술실주의 (standard operating theatre) 가요구됨 adopted from

57 57 2 무균술 표준무균술 / 저위험무균영역 외과적무균술 / 고위험무균영역 그림 2-1 표준무균술 / 저위험무균영역과외과적무균술 / 고위험무균영역예시 그림 2-2 고위험미세범위무균영역 (critical micro aseptic field) 의예시 표 2-1 표준무균술과외과적무균술의예시 구분 무균술종류 이론적근거 정맥요법 표준무균술 무균부위 (key parts) 는고위험미세범위무균영역 (critical micro aseptic field), 비접촉술을적용하여보호될수있음 인체무균부위 (key sites) 범위가좁음 절차가단순하고, 20분미만 단순상처드레싱 표준무균술 무균부위 (key parts & key sites) 는고위험미세범위무균영역 (critical micro aseptic field), 비접촉술을적용하여보호될수있음 절차가단순하고, 20분미만 복잡하거나큰상처드레싱도뇨관삽입술 (Urinary catheterization) 외과적무균술 외과적무균술 고위험무균영역이필요함 고위험무균영역이필요함 삽관술 (Cannulation) 표준무균술 / 외과적무균술 의료인의손이삽입부위및무균부위 (key parts) 근처에닿을수있으므로의료인의역량에따라멸균장갑이요구될수있음 중심정맥관 /PICC 삽입 외과적무균술 중심정맥관혹은 PICC 사이즈, 침습정도, 무균부위와물품이다수이고, 소요시간을감안하면고위험무균영역과최대멸균차단 (maximum barrier precaution) 이요구됨 수술 외과적무균술 범위가넓거나깊은창상이노출되고, 다수의무균부위와물품, 장시간이소요됨 표준수술실주의 (standard operating theatre) 가요구됨 adopted from Rowley S, Clare S, Macqueen S, Molyneux R. ANTT v2: an updated practice framework for aseptic technique. British Journal of Nursing, 2010;19(Intravenous Supplement)(5):S5-S11.

58 58 한다 [13, 23-25] 무균술을적용하기전에손위생을한다 [13, 22, 23]. (IB) 2 무균술 손위생은감염의원인균전파예방을위해가장간단하며효과적인방법으로알려져있다. 그러므로무균술을적용하기전에손위생이필요하다 [13, 22, 23] 무균술수행시장갑착용 외과적무균술 (surgical ANTT) 이적용되는시술이나수술시에는멸균장갑등을착용하여멸균부위를유지한다 [13, 22, 23, 25]. (IB) 표준무균술 (standard ANTT) 이적용될경우, 일반적으로일회용청결장갑을착용한다 [13, 22, 23]. (IB) 손위생을하더라도손의모든미생물을제거할수없으므로무균부위를확인하고, 멸균장갑을착용하더라도가능한한비접촉술을적용해서미생물로부터의오염을최소화해야한다 [13, 22, 23, 25] 무균이유지되도록충분한공간을확보한다 ( 예, 멸균세트의경우기구가충분히들어가고, 이용가능한공간이확보되어야한다 )[13]. (IB) 무균영역의크기가넓은경우에는멸균포를사용한다 [13, 25] 이동이가능한무균영역일경우 ( 예, 멸균세트 ) 는적절한높이의안전한곳에둔다 [13]. 비교적깨끗한의료기관이라고할지라도다양하고복잡하며, 다제내성균이존재하는환경이다. 이런의료환경에서시술하는동안무균상태를유지하는것은감염예방차원에서매우중요하다. 그러므로시술의복잡성에기초하여목적에맞는충분한무균영역을확보해야한다. 필요시에는멸균포를이용하여무균영역을확보해야하며, 정맥수액요법시사용하는트레이와같은이동가능한무균영역일경우에는물품을모두둘수있고, 적절한조작이가능한충분한크기의물품을사용해야한다. 또한멸균이유지되어야할기구나물품은무균영역이안전하게유지되도록적절한높이의안전한곳에둔다 [13, 25] 고위험무균영역 (Critical aseptic fields) [13, 23, 25] (IB) 무균부위가광범위하거나시술, 수술시에는외과적무균술을적용한다 [13, 23]. 멸균영역에는멸균된물품이나기구들만접촉할수있다 [13, 23, 25]. 멸균장갑을착용한다 [13, 23]. 상황에따라모자, 마스크, 멸균가운착용및멸균포를사용하는멸균차단 (full sterile barrier precaution) 을적용할수있다 [13, 23]. 고위험무균영역은 peripherally inserted central catheter (PICC ) 삽입, 요로카테터삽입, 복잡한창상간호와같이무균술을적용할부위가여러곳이거나광범위하여뚜껑을씌우거나비접촉술등을통하여무균부위를보호하기가쉽지않을때나장시간동안대규모의무균적인의료행위가요구되는개방되고침습적인시술시에적용한다. 이경우감염예방을위해멸균장갑을착용하고, 필요시에는모자, 마스크, 멸균가운등을착용한

59 59 다. 수술의경우가주요고위험무균영역을적용하는예이다 [13, 23, 25]. 고위험무균영역의한형태로고위험미세범위무균영역 (critical micro aseptic field) 이있으며, 무균영역이매우적어무균부위 (key parts) 가주사기뚜껑, 덮개, 포장재 (packaging) 등으로보호되는경우이다 [13, 23, 25] 저위험무균영역 (General aseptic fields)[13] (IB) 2 무균술 관리해야할무균부위가없거나매우적어무균영역관리가용이한경우오염을최소화하기위하여청결장갑을착용한다. 저위험무균영역은고위험미세범위무균영역과비접촉술을적용하여쉽게최적의상태로무균영역을보호할수있다. 그러므로청결장갑을착용하며, 무균부위관리가비교적단순하다 [13] 무균술적용에방해가되는기구나물품등의환경은사전에정리한다 [13]. (IB) 무균술을적용하기전에의료종사자들은무균영역을오염시킬수있는불가피한환경적위험요인들이없도록무균술적용에방해가되는기구나물품등의환경을사전에정리하여무균영역이오염되지않도록안전한환경을준비하도록한다 [13] 무균영역의오염을예방하기위해가능한한비접촉술 (non-touch technique) 을적용한다 [24]. (IB) 무균술에서의비접촉술은감염의원인이되는미생물로인해무균영역과부위의오염을예방하기위해적용되는기술이므로무균영역의오염을예방하기위하여비접촉술을통해무균영역과무균부위의보호가필요하다 [24] 의료종사자들은무균술을준수할수있도록무균술교육을받는다 [9, 24]. (IB) 무균술에대한기본적인개념을이해하고, 다양한의료행위와관련된무균술교육이필요하다. 무균술교육은유치도뇨관삽입이나중심정맥관삽입등과같이다양한주제의교육에무균술의기본개념을포함하여교육하도록한다 [9, 24]. 2.3 참고지침서 NHMRC, Australian guidelines for the prevention and control of infection in healthcare, Loveday HP, et al. epic3: national evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect 2014;86 Suppl 1:S1-70. Van Wicklin SA CR. Guideline for Sterile Technique. In: Conner R, editor. eds Guidelines for Perioperative Practice. Denver (CO): Association of perioperative Registered Nurses (AORN); Rowley S, Clare S. ANTT: a standard approach to aseptic technique. Nurs Times 2011;107:12-4. Iwamoto, P, Post, MT. Aseptic technique. In: APIC TEXT of Infection Control and Epidemiology, 4th ed; APIC; 김경미. 무균술. In: 대한병원감염관리학회지침서의료기관의감염관리. 4 ed.;2011.

61 3 손위생 3.1 손위생의개요및용어정의 3.2 손위생권고 3.3 참고지침서

63 손위생의개요및용어정의 개요 의료종사자들의손은환자의분비물에직접노출되거나오염된의료환경과의간접접촉으로인해병원균에오염될수있다. 이렇게오염된손은다른환자나동료들에게병원균을전파하여의료관련감염및감염유행이발생할수도있다 [26]. 손위생은병원균의전파를차단하기위한효과적인방법으로알려져있다 [27]. 그러므로의료종사자들의오염된손으로인한의료관련감염발생을예방하기위해손위생이필요하다. 의료기관에적용할손위생지침이 1985 년미국질병통제예방센터 (Centers for Disease Control and Prevention) 에서개발되었고 [28], 이후세계보건기구 (World Health Organization) 를포함한여러국가와단체에서지속적으로이루어지고있다 [26]. 국내에서는국가차원의손위생지침을 2014 년질병관리본부에서개발하였다 [29]. 이지침은손위생에대한전반적인내용을자세히다루고있으나권고항목별권고등급은제시하지않았다. 본지침에서는 2014 년질병관리본부에서개발한의료기관의손위생지침을기반으로하고, 세계보건기구 (WHO, 2009; WHO, 2015)[26] 와 SHEA(2014)[27] 의손위생지침을참고하여의료기관에서이해하기쉽고적용하기용이하도록각권고항목마다권고등급을제시하였다. 3 손위생 용어정의 손위생 (hand hygiene) 손씻기, 물없이적용하는손소독, 수술전손소독을포함하는일반적인용어이다. (1) 손씻기 (hand washing) 일반비누나항균비누와물을이용하여손을씻는것을말한다. (2) 물없이적용하는손소독 (antiseptic hand rubbing) 물없이손을문지르는피부소독제를적용하여미생물을감소시키거나성장을억제하는방법이며, 물없이적용하는손소독후에손을씻거나타올을이용한건조등의방법이필요하지않다. (3) 외과적손위생 (surgical hand antisepsis 혹은 surgical hand preparation) 피부상재균을감소시키고일시적오염균을제거하기위하여수술이나시술전피부소독제를이용한손씻기나물없이적용하는손소독을말한다. 3.2 손위생권고 의료기관내관리체계 손위생과관련한내부지침을마련한다 [26, 29]. (IB)

64 의료종사자들은정기적으로손위생에대한교육을받는다. (II) 의료종사자들의손위생이용이하도록적절한시설과설비를구비하고, 환자접점구역에손소독제를비치한다. (IB) 손위생수행현황을주기적으로모니터하고, 손위생수행감시결과를활용한다. (IA) 3 손위생 손위생은의료관련감염예방효과가있으며 [26, 28, 29], 예방을위한필수행위로서, 의료종사자들은일평균 0.7 회에서 30회정도손위생을하는것으로보고되고있다 [26, 28, 29]. 의료종사자들의손위생지침수행률은 5% 에서 89% 까지매우다양한것으로보고되고있어의료기관에서는직원들의손위생수행률을높이기위한노력이필요하다 [26, 28, 29]. 또한의료기관에서는손위생에대한내부지침을마련하고, 지침의올바른이행을위해교육이필요하다 [26, 29]. 여러연구에서손위생수행모니터링과모니터링결과를제공하는것이손위생수행률증진에효과가있는것으로알려져있으므로 [26, 28, 29], 주기적인손위생이행모니터링이필요하다. 손위생의필요성을인지하더라도손위생을할수있는시설및설비가구축되지않을경우손위생이어려울수있으므로각의료기관에서는편리하고쉽게손위생을할수있도록시설과설비구축이필요하다 [26, 28, 29] 손위생이필요한상황 손에혈액이나체액이묻거나눈에보이는오염이있는경우물과비누로손을씻는다. (IB) 화장실을이용한후에는물과비누로손을씻는다 [26, 29]. (IB) Clostridium difficile 등아포를형성하는세균에오염되었을가능성이있는경우물과비누로손을씻는다. (IB) 눈에보이는오염이없다면손소독제를이용하여손위생을할수있다 [26, 29]. (IA) 다음의상황에서는매번손위생을하도록한다. (IB) 환자접촉전과후 치료적행위 ( 시술 ) 시행전 한환자의오염된신체부위에서다른부위접촉전 치료적행위또는체액에노출되었을가능성이있는행위후 환자의주변환경접촉후 장갑을벗은후 투약과음식준비전 유기물이묻은경우에는손소독제가유기물내로침투하여병원균을사멸시킬수없으므로, 혈액이나체액등의유기물은흐르는물을이용한손씻기로제거해야한다. 또한아포의경우에도일반적인손소독제로파괴할수없으므로손씻기를통해제거해야한다 [26, 29]. 환자간혹은한부위에서다른부위로의병원균전파를예방하기위해의료행위준비나환자접촉전후로손위생이필요하다 손위생방법 물과비누를이용한손위생방법을준수한다 [26~29]. (IB) 깨끗한흐르는물에손을적신후비누를충분히적용한다. 뜨거운물을사용하면피부염발생위험이증가하므로미지근 한물을사용한다.

65 65 손의모든표면에비누액이접촉하도록 15초이상문지른다 1. 물로헹군후손이재오염되지않도록일회용타월로건조시킨다. 수도꼭지를잠글때는사용한타월을이용하여잠근다. 타월은반복사용하지않으며여러사람이공용하지않는다 물없이적용하는손소독방법을준수한다 [26, 28, 29]. (IB) 손이마른상태에서손소독제를모든표면을다덮을수있도록충분히적용한다. 손의모든표면에소독제가접촉되도록한다. 3 손위생 손의모든표면이마를때까지문지른다 외과적손위생 (surgical hand preparation) 방법을준수한다 [26]. (IB) 손위생전에인공손톱, 반지, 시계, 장신구를제거한다. 솔을이용한손위생은권고되지않는다. 소독력이있는적절한항균비누나알코올함유손소독제를이용한다. 아래팔 (forearm) 과손을손소독제를이용하여외과적손씻기 (surgical hand antisepsis) 를할때손씻기시간은소독제제조회사의권고사항에따르며, 일반적으로 2~5 분정도가추천된다. 장시간 ( 예, 10분 ) 의손소독은불필요하다. 알코올이포함된외과적손소독제품을이용할때는제조사의소독력지속시간을고려하여사용하며, 손이건조한상태에서손소독제를적용한다. 알코올이포함된외과적손소독제품을이용할때는외과적손위생방법에따라아래팔과손이젖을정도의충분한양의소독제를사용한다. 알코올을함유한외과적손소독제품으로권고사항에따라적용한후에는장갑을착용하기전에완전히손과아래팔이마르도록한다. 손을씻을때는피부손상을유발할수있는뜨거운물은피하며 [26], 손을씻은후건조시키기위해서사용하는타올은교차감염위험이있으므로재사용하거나다른사람과함께사용하지않도록한다 [26]. 또한손소독제는제조회사의권고사항에따르며, 적절하게손을소독할수있는충분한양을사용하도록한다 손위생물품 손소독제는효과적인살균력을갖추고자극이적은것을선택한다 [26~28]. (IB) 손위생제품을선정할때제품오염의위험에대한정보와사용중인물없이적용하는손소독제, 핸드크림 / 로션및항균비누등의상호영향을고려한다 [26]. (IB) 손소독제 ( 예, 액체비누등 ) 는내용물이남아있는상태에서보충하지않으며, 사용후폐기한다 [26, 28]. (IB) 물없이적용하는손소독제 ( 예, 알코올젤등 ) 는내용물이남아있는상태에서보충하지않으며, 사용후폐기한다 [26, 28]. (II) 고형비누를사용할경우건조한상태로보관되도록한다 [26]. (II) 손소독제를선택할때는피부자극이있는제품은손위생이행률을낮추므로피부자극이적고의료종사자들 년 CDC guideline (Boyce JM, Pittet D, HICPAC/SHEA/APIC/IDSA. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-16):1-45) 에따라비누액을손에마찰하는시간은적어도 15초이상이적절하며, 손씻기에소요되는전체시간은총 초가권고된다.

66 66 3 손위생 의선호도가높으면서다양한미생물에살균력이있는제품을선택해야한다 [26, 28]. 또한손소독제로인해발생할수있는피부자극을줄이기위하여피부보습제나오일이함유된크림이나로션을사용하므로이들제품들과상호작용이없는제품을선택해야한다 [26, 28]. 손소독제는한번개봉한후에는모두사용후버리도록하며, 개봉하여사용중인손소독제의내용물이남아있는상태에서새로운내용물을추가하면미생물오염가능성이있으므로한번개봉한손소독제에내용물을추가하지않도록한다 [26, 28]. 오염된고형비누로인해의료인의손이그람음성막대균에오염된보고가있으므로 [26, 28] 고형비누를사용하는경우에는건조한상태로보관하여그람음성막대균의오염을줄여야한다 피부관리 접촉성피부염, 피부손상의위험을감소시킬수있는관리방법에대한정보를직원에게제공한다 [26]. (IB) 손의건조와자극을최소화하기위하여로션이나크림을사용한다 [26]. (IA) 비누나손소독제로인하여의료종사자들은접촉성피부염을경험하며, 일부연구에서간호사의 25~55% 가심각한접촉성피부염을경험하는것으로보고된다 [26]. 간호사의손소독제사용으로인한피부자극을감소시키기위해습윤제를포함한젤상태의제품을개발하고있으나여전히손소독제로인한피부건조, 알레르기유발등이발생하고있어 WHO 에서는핸드로션이나핸드크림사용을강력하게권고하고있다 [26]. 로션이나크림제공비용과국내의료기관에서의적용가능성에대한점을고려하여지침개발팀에서는권고등급의하향을고려하였지만, 감염관리실무자및외부전문가자문회의에서다수의참여자 (69%) 가권고수준을 WHO 와같이강하게권고 (IA) 로상향조정을찬성하여 WHO 지침과동일한권고등급으로유지하였다 환자와직접접촉하는직원은손톱을짧게유지하고인조손톱등은사용하지않는다 [26, 27, 29]. (IA) 물과비누로손을씻은직후추가적으로물없이적용하는손소독제를적용할필요는없다 [26, 29]. (II) Chlorhexidine, alcohol, povidone iodine 등손위생에사용되는손소독제는일부의료종사자들에게피부자극, 접촉성피부염과같은알레르기반응을유발한다 [26, 28]. 그러므로피부자극이적은손소독제를선택하고, 보습제와오일을포함하고있는로션이나크림을제공하여피부를보호하는방법들이추천된다 [26, 28]. 적절한손씻기는일시적집락균의제거효과가있으므로추가적인손소독은불필요하다. 또한손톱이길거나인공손톱을할경우손톱밑과벗겨지거나부서진인공손톱사이에 coagulase-negative staphylococci, 그람음성막대균등다량의미생물이성장번식하므로손톱은짧게유지하도록한다 [26, 28] 장갑착용시손위생 장갑착용이손위생을대체할수없으므로장갑을착용하더라도손위생이필요한시점에서는손위생을수행한다 [26, 29]. (IB) 혈액이나체액등에노출될위험이있거나점막또는손상이있는피부와접촉이가능할경우장갑을착용한다 [26, 29]. (IB) 장갑착용시사용직후에바로벗고, 매환자마다장갑을교체한다 [26, 29]. (IB) 동일한환자에서오염된부위로부터다른부위 ( 손상된피부, 점막, 의료기구포함 ) 를접촉할경우장갑을교체하거나벗는다 [26, 29, 30]. (II)

67 67 감염환자의균으로부터의료종사자의손이오염되는것을예방하거나의료종사자의균이환자에게전파되거나환자간의전파를예방하기위한목적으로장갑착용이권고된다 [26, 28]. 수술직후수술시에착용했던장갑검사에서작은구멍이있었던것으로확인되었다 [26, 29]. 그러므로장갑을착용하고처치를하더라도장갑을벗은후에는손위생이필요하다 [26, 29]. 3 손위생 청결 / 무균처치전 환자접촉전 환자접촉후 체액노출위험후 환자주위접촉후 그림 3-1 손위생이필요한다섯가지시점 adopted from WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (2009)

68 손위생 손에물을묻힌다. 충분한양의비누 / 소독비누를받는다. 손바닥과손바닥을마찰하면서 문지른다 손바닥으로손등을문지른다. 손을바꿔서행한다. 손가락을깍지끼고손바닥을문지른다. 손을서로맞잡고손가락뒷면을손바닥에문지른다 엄지를감아쥐고회전하듯이문지른다. 손을바꿔서행한다. 손톱을손바닥에마찰하듯이문지른다. 손을바꿔서행한다. 물로손을씻어낸다 일회용타올을이용하여손을닦는다. 타월을이용하여수도꼭지를잠근다. 깨끗한손이준비되었다. 그림 3-2 물과비누를이용한손씻기방법 adopted from WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (2009)

69 69 손바닥을오므려서손바닥전체표면에알코올젤을묻힌다. 손바닥과손바닥을마찰하면서문지른다. 3 손위생 손바닥으로다른손의손등을문지른다. 손을바꿔서행한다. 손가락을깍지끼고손바닥을문지른다. 손을서로맞잡고손가락뒷면을손바닥에문지른다. 엄지를감아쥐고회전하듯이문지른다. 손을바꿔서행한다. 손톱을손바닥에마찰하듯이문지른다. 손을바꿔서행한다. 완전히건조시킨다. 그림 3-3 물없이적용하는손소독방법 adopted from WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (2009)

70 1 2 3 3 손위생 한손을오므려소독제노즐에대고자동으로배출되는소독제를받음 반대쪽손의손가락끝을모아소독제에담가손톱밑을소독 (5 초 ) 손끝에서시작하여팔꿈치위 5cm 까지이동하면서소독액이마를때까지손과팔뚝의모든면을문지름 4 5 6 처음과반대쪽손을노즐아래에대고자동으로배출되는소독제를받음 반대쪽손의손가락끝을모아소독제에담가손톱밑을소독 (5 초 )

70 손위생 한손을오므려소독제노즐에대고자동으로배출되는소독제를받음 반대쪽손의손가락끝을모아소독제에담가손톱밑을소독 (5 초 ) 손끝에서시작하여팔꿈치위 5cm 까지이동하면서소독액이마를때까지손과팔뚝의모든면을문지름 처음과반대쪽손을노즐아래에대고자동으로배출되는소독제를받음 반대쪽손의손가락끝을모아소독제에담가손톱밑을소독 (5 초 ) 손끝에서시작하여팔꿈치위 5cm 까지이동하면서소독액이마를때까지손과팔뚝의모든면을문지름 한손을오므려소독제노즐에대고자동으로배출되는소독제를받음 양손손바닥손등 ( 양손교대 ) 손가락사이 ( 양손교대 ) 손가락끝 ( 양손교대 ) 엄지손가락 ( 양손교대 ) 10 손을완전히건조시킨후멸균장갑을착용 그림 3-4 물없이적용하는손소독방법을이용한외과적손위생 adopted from WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (2009)

71 참고지침서 WHO, Guidelines on hand hygiene in health care, 2009; a summary, Ellingson K, Haas JP, Aiello AE, Kusek L, Maragakis LL, Olmsted RN, et al. Strategies to prevent healthcareassociated infections through hand hygiene. Infection Control Hospital Epidemiology 2014;35:S155-S78. 질병관리본부, 의료기관의손위생지침, 손위생

73 4 감염예방을위한주사실무 4.1 감염예방을위한주사실무개요 4.2 감염예방을위한주사실무권고 4.3 참고지침서

75 감염예방을위한주사실무개요 부적절한주사나수액주입, 약물주입과같은시술을하는과정에서혈액을통해전파되는바이러스와병원성미생물이전파될수있다. 이러한임상에서의안전하지않은술기는환자에게치명적인결과를가져올수있다 [31] 년에서 2014 년까지미국에서는약 50회의혈액매개감염의유행발생이있었고이로인해 B형간염과 C 형간염, 일부세균성감염에약 700 여명이감염된적이있었다. 또한 2001 년부터 2012 년까지혈액매개감염의위험에노출되어적어도 15만명의환자들이보건당국으로부터혈액검사를받게되었다. 이러한사례들은여러환자에게주사약물을제공하는과정에서환자간주사기의재사용이나또는사용한주사기와바늘을사용하면서주사액이나수액을오염시킴으로써발생하였고, 여러환자에게주사약물을준비하거나주입하는과정에서안전주사실무를지키지않음으로써발생하였다 [31]. 이러한 B형간염과 C형간염의유행발생은안전주사실무규정을제정하고강화할필요성을인식시키게되었다 [30]. 모든의료기관에서안전한주사실무가이루어지기위해서는기관차원에서의감시나감독, 교육등이필요하며이에따른책임이요구된다. 본지침은 APIC 에서발간된지침을중심으로 CDC 에서발간된격리지침과미국정맥간호사협회에서발간된지침을바탕으로개발되었다. 4 감염예방을위한주사실무 4.2 감염예방을위한주사실무권고 무균술의준수 정맥주사관련기구, 바이알, 수액을취급하기전, 주사약품을준비하거나정맥주사하기전에손위생을수행한다 [30~32]. (IB) 비경구적주사제의준비와투여과정등모든과정에무균술을준수한다 [30, 31](1, 2). (IA) 개인보호구의착용 요추천자시술 ( 예, 척수조영술, 요추천자, 척수혹은경막외마취 ) 을통해카테터를삽입하거나주사제를주사할경우수술 용마스크를착용하도록한다 [30, 31]. (IB) 주사제투여시감염예방 비경구의약품의저장, 혼합및준비, 주입하는장소는청결해야한다 [30~32]. (IB) 개봉되었거나오염이의심되는주사기, 바늘로천공된바이알또는수액제제는폐기한다 ( 예, 응급상황에서개봉된주사기, 멸균상태가아닌것으로의심되는상황, 언제개봉되었는지모르는주사기등 )[30~32]. (IA). 1 관련국내가이드라인 의료기관의약품안전관리가이드라인, 식품의약품안전처, 2016.

76 앰플과바이알에서주사기를이용하여약물을뽑아낼때앰플의절단될부위와바이알의고무마개를알코올로소독한후주사바늘을삽입하여약물을뽑아낸다 [31, 32]. (IB) 혈관에연결된주사기구의주사포트, 카테터허브및바늘없는주사커넥터 (needleless connector) 를사용할경우에는사용전후에포트를알코올또는클로르헥시딘 / 알코올, 포비돈소독제로충분한시간동안 (3~15 초 ) 철저히소독하고 2, 주입전에충분히건조시킨다 [31, 32]. (IB) 일회용량바이알은한환자에게만사용하고, 남은약물은폐기한다 [31, 32]. (IA). 4 감염예방을위한주사실무 주사제가들어있는주사기와주사바늘의운반 주사제가들어있는주사기와주사바늘은주머니나옷에넣어운반하지않는다 [1]. (Ⅱ) 수액의관리 수액백 / 수액병과수액주입세트 ( 수액용백이나튜브, 연결관 ) 는한환자에게만사용하고, 사용후적절히폐기한다. 주사기나주사바늘을환자의수액백또는주입세트에연결하였다면, 해당주사기나주사바늘은오염된것으로간주하여재사용하면안된다 [30~32]. (IB) 수액백이나수액병에서수액을뽑아여러환자에게관류 (flush) 용으로사용하면안된다 [30~32]. (IB) 관류 (Flushing) 가능한한관류용액은일회용을사용한다. 만약에다회용량바이알을사용하는경우가능하다면한명의환자에게사용한 다. 매번사용할때마다주사기와주사바늘은모두멸균된것을사용한다 [30~32]. (IB) 주사기와주사바늘의관리 주사바늘과주사기는일회용제품을사용하며재사용하지않는다 (IA) 주사기와주사바늘은포장된상태로보관한다. 멸균주사제품들이오염되지않도록사용직전에포장을제거하고포장이개봉되어있거나손상된경우에는오염된것으로간주하고폐기한다 [30, 31]. (IB) 주사제가들어있는주사기에서다른주사기로약물을옮기지않는다 [31]. (Ⅱ) 필요한경우, 자상예방을위해안전주사기구사용을고려할수있다 [30, 31]. (IB) 사용한주사바늘은즉시견고한합성수지류로제작된의료폐기물전용용기에폐기한다 3 (IC) 사용한바늘을구부리거나, 손으로만지거나, 뚜껑을다시씌우지않는다. 뚜껑을씌워야한다면, 한손기법 (one hand technique) 을이용한다 [30, 32]. (IB). 2 APIC 에서는클로르헥시딘 / 알코올또는 70% 알코올로 3~15 초간철저히소독하도록권고하고있고, INS 에서는 70% 알코올로 5~60 초간 문지르도록권고한다. 3 폐기물관리법시행령 [ 별표 2] 의료폐기물의종류 ( 제 4 조관련 ) ( 개정 , 시행 )

77 준비와동시에투약하지못한다면약물이담긴모든주사기에라벨을붙인다 ( 약물성분, 용량, 준비한날짜및시간등 )[31, 32]. (IB) 주사용약물 (medication vials) 취급시감염예방 약물의보관과사용은제조회사의지침에따른다 [31, 32]. (IB) 약물을사용하기전, 제조회사의약품정보 ( 이름, 용량, 유효기간, 투여경로등 ) 를확인한다. 바이알을육안으로확인하여손 상되었거나성상의변화 ( 변색, 혼탁등 ) 가보이면사용하지말고즉시폐기한다 [31, 32]. (IB) 환자에게투여하기직전에주사기에약물을준비하며, 준비된약물은가능한한빨리늦어도 1 시간이내에투여한다. 단, 무 균조제대에서조제하는경우는예외로할수있다 [31, 33, 34]. (IB). 4 감염예방을위한주사실무 무균조제대는 International Organization for Standardization (ISO) Class 5 환경을의미하며, 무균조제대에서 1회용으로조제된경우는개봉후 6시간이내사용이권고된다 [34]. 무균조제대에서제조된약물이아닌경우는약물을준비하는과정에서미생물오염가능성을배제하기어렵다. 미생물에오염된후보통 1~4 시간부터기하급수적으로미생물이증식하기때문에약물을준비후 1시간이내에투여하는것이바람직하다 [33] 바이알주사제의고무마개에바늘을꽂아두지않는다. 바이알의약물을사용하기위하여고무마개를제거하면안된다 [31]. (IB) 일회용량바이알또는앰플약을사용후잔여량을한용기에모아놓지않는다 [30, 31] (IA) 다회용량바이알을처음개봉할때유효기간을명시한다. 개봉한다회용량바이알은제조회사에서권고한유효기간에따라폐기하며, 특별한권고가없다면처음개봉후 28일이내에사용한다 [31, 32]. (IB). 다회용량바이알은개봉하지않았다면제조회사의유효기간에따라버리지만개봉되었다면제조회사의특별한권고가없다면다회용량바이알에날짜를기입하고 28일이내에폐기한다 [31, 34]. 다회용량바이알은일회이상의사용용량이들어있는주사약물로제조회사에서다회용량으로표시되어있으며세균의성장을막을수있는보존제가포함된것을말한다 [35] 다회용량바이알은개봉한경우라벨링하여보관하여야하며, 환자치료구역에서사용하거나보관해서는안된다. 환자의침상옆에서사용되었다면한환자에게만사용해야하고사용후즉시버려야한다 [31, 32]. (IB) 다회용량바이알사용전고무마개를매번소독하고, 주사기와주사바늘은모두멸균된것을사용한다. 이미사용한주사기나주사바늘은재사용하면안된다 [30~32]. (IB) 4.3 참고지침서 APIC. APIC position paper: Safe injection, infusion, and medication vial practices in health care Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, the HICPAC. Guideline for isolation precautions: Preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 관련국내가이드라인 의료기관의약품안전관리가이드라인, 식품의약품안전처, 2016.

78 78 Infusion Nurse Society, Infusion Therapy Standards of Practice WHO. Best practices for injections and related procedures toolkit, Wiksten T. Standard precautions. In: APIC Text of Infection Control and Epidemiology 4th ed., APIC; 감염예방을위한주사실무

79 5 표준주의와전파경로별격리지침 5.1 표준주의와전파경로별격리지침개요 5.2 표준주의권고 5.3 접촉주의권고 5.4 비말주의권고 5.5 공기주의권고 5.6 보호격리권고 5.7 개인보호구권고 5.8 참고지침서

81 표준주의와전파경로별격리지침개요 표준주의는의료기관내에서환자를대상으로하는모든처치와술기, 간호를하는데가장기본적인지침이다. 환자의혈액, 체액, 분비물, 배설물, 손상된피부와점막을다룰때표준주의에따라환자를진료하여의료인스스로를보호하며환자의안전을도모해야한다. 전파경로별주의에는접촉주의, 비말주의, 공기주의가있다. 이러한모든격리지침을준수할때기본적으로표준주의에각각의전파경로별주의를추가하여준수해야한다. 질환또는감염원에따라어떤주의를적용하는지, 얼마나격리해야하는지에대해서는 2007 년 CDC/HICPAC 지침의표를참조하여제5장의부록1 에기술하였다. 면역저하자에대한보호격리에대해서도지침마지막에기술하였다. 전파경로별주의지침을지키기위해필요한개인보호구의올바른착용법과주의사항에대한지침을정리하였 다. 마스크의국내외기준은제 5 장의부록 2 에표로정리하였다. 5 표준주의와전파경로별격리지침 5.2 표준주의권고 일반원칙 감염병증상이있는환자는전파가능성이있는지에대해적절한시기에평가한다 [36]. (II) 모든환자를대상으로표준주의를준수한다 [30]. (IA) 의료기관은의료종사자들을대상으로다음의사항에대해정기적으로교육한다 [30, 36]. (IB) 전파의위험도평가, 개인보호구선택과사용, 효과적인손위생방법, 표준주의지침 표준주의 : 호흡기예절 의료종사자들은환자와가족, 방문객을대상으로손위생과호흡기예절에대해안내한다 [30, 36]. (II) 병원입구와눈에잘띄는장소에호흡기예절과관련한포스터를게시한다. 호흡기예절은아래와같다 [30, 36]. (II) 기침이나재채기를할때입과코를휴지로가리고, 사용한휴지는바로휴지통에버리고, 휴지가없다면옷소매를이용하도록한다. 마스크를착용하고, 다른사람으로부터고개를돌려기침이나재채기를하도록한다. 다른환자와 1m 이상거리를유지한다 병동과외래의대기장소에는손위생과관련한물품을제공하고손위생방법을안내한다 [30]. (IB) 급성호흡기감염증상이있는환자와동반인이의료기관에서초기에접하는장소 ( 출입구, 선별구역, 접수창구, 대기장소등 ) 에서부터호흡기예절을준수하도록안내한다 [30]. (II) 표준주의 : 환자의이동과배치 다른사람들에게감염을전파할위험이있는환자의경우전파될수있는가능성을고려하여가능한한 1인실에두도록한다 [30]. (IB)

82 인실이여유가없는경우에는다음사항을고려하여우선순위를결정한다 [30, 36]. (II) 가능한감염전파경로 추가주의조치가필요한감염유무 환경오염정도와주의조치를지키기어려운상태의정도 분비물또는배설물의조절가능유무 다른환자에게전파될경우파급효과의크기 병실을같이사용할수있는방법 의학적으로필요한경우를제외하고환자를의료기관내, 그리고의료기관간이송하는것을되도록피한다 [36]. (II) 5 표준주의와전파경로별격리지침 실무자의견에서는과반수이상이이송과관련한업무가쉽지않기때문에문구에반대를표하였으나전문가의의견에서유지의견을제시받았고개발자간논의를통하여기본적인원칙을지키도록하는수준에서권고하기로결정되어기존문구대로권고안을제시하였다 표준주의 : 치료장비와기구관리 혈액이나체액으로오염될수있는장비와기구의설치, 이동, 관리에대한지침과정책을수립한다 [30]. (IB) 혈액이나체액에오염되었거나오염이의심되는장비와기구를다룰때에는예상되는오염수준에따라개인보호구를착용 한다 [30]. (IB) 표준주의 : 환경관리 환자의접촉수준과오염정도에따라환경청소지침과정책을수립한다 [30]. (II) 환자와가까운거리에있거나환자가자주만지는물건과환경표면은병원균으로오염될가능성이높기때문에자주청소하고소독한다 [30, 36]. (IA) 병원환경은육안적으로깨끗해야한다. 필요하지않은물품과장비가없어야하며물품이나환경의표면에는먼지와흙이없어야한다 [9]. (II) 소독제는허가기관의공인된것을사용하고제조사의사용지침을따라야한다 [30]. (IB) 유행상황에서환경소독제를사용함에도불구하고환경오염으로인한전파의가능성이높은경우는사용중인소독제에내성이있는지고려하여다른소독제로변경할지를검토한다 [30]. (II) 의료기관내소아구역혹은대기공간에서아이들을위한시설, 장난감에대한정기적청소와소독에대한지침 / 정책을수립한다 [30]. (IB) 공용으로사용하는장난감관리에대한정책과지침수립시다음의내용을포함할수있다 [30]. (II) 세척과소독이용이한장난감을사용한다. 털이있는장난감은비치하지않는다. 대형고정식장난감은적어도매주또는눈에띄게더러워진경우에는바로청소하고소독한다. 장난감을입에댈경우에는소독한후물로충분히헹궈준다. 장난감세척및소독이필요한경우즉시시행하거나다른장난감과분리하여별도로지정된라벨이붙어있는용기에보관한다.

83 모든의료종사자들이위생적이고안전한진료환경의유지중요성에대하여교육을받고환경과장비의청소와오염제거에 책임감을가지도록한다 [9]. (II) 병원균에의한환경오염이감염의확산과관련이의심되는경우청소수준을높인다 [9]. (II) 5.3 접촉주의권고 접촉주의 : 일반원칙 환자나그주변환경과직접또는간접적인접촉으로병원균이전파되는경우에는표준주의와함께접촉주의를추가로적용 한다 [13]. (II) ( 접촉주의를필요로하는병원체의종류는제 5 장의부록 1 참조 ) 접촉주의 : 환자의이동과배치 5 표준주의와전파경로별격리지침 급성기병원에서접촉주의가필요한경우에는가능하면 1인실로입원해야하며감염병의전파가능성이높은환자를우선배치한다 [30, 36]. (IB) 인실이여유가없는경우, 동일한병원균에감염되었거나보균중인환자들끼리는한병실에입원 ( 코호트 ) 할수있다 [30]. (IB) 코호트격리에서접촉주의환자는감염전파로인하여예후가좋지않을수있는환자 ( 예, 면역저하환자, 개방성창상이있는환자, 혹은오랜기간입원이필요한환자 ) 와같은병실에배치하지않는다 [30, 36]. (II) 코호트격리도어려운경우, 환자병상간이격거리는 1m 이상 1 유지하고 (IC), 접촉의기회를줄이기위해가급적이면물리적차단막을설치한다 [30]. (II) 신생아에서격리가필요한경우침상간의간격 2 은직접접촉하는기회를최소화하기위하여충분히넓어야한다 [36]. (II) 코호트격리도어려워다인실에접촉격리환자가배치된경우, 다인실병실의환자와방문객에게준수해야하는주의사항을안내한다 [36]. (II) 접촉주의 : 개인보호구사용 접촉주의가필요한환자를직접접촉하거나환자주변의물건을만져야할때에는손위생수행후장갑을착용하고, 옷이오염될것으로예상될때에는가운을착용한다. 접촉주의에필요한개인보호구는병실입구에서제공되어야한다. 병실을나올때에는장갑과가운을벗어의료폐기물통에버리고손위생을수행한다 [13, 30, 36]. (IB) 환자, 환경혹은사물에팔이나옷이직접닿을것이예상되는경우긴팔가운을착용한다 [36]. (II) 가운을벗은후에는옷이나피부가주변환경에오염되지않도록주의한다 [30]. (II) 코호트격리를하는병실에서개인보호구는환자마다교체하고손위생을수행한다 [36]. (IB) 1 의료법시행규칙제34 조의료기관의시설규격 ( 개정 ) 에서는 2018 년 12월 31일까지기존병실의병상간이격거리는 1m 이상, 시행령이후신축, 증축으로신설되는병실은 1.5m 이상으로하도록규정하였다. 2 PHAC Routine practices and additional precautions assessment and educational tools 에서는신생아실에서격리가필요한경우 1.2 ~ 2.4m 의이격거리를권장하기도한다.

84 접촉주의 : 환자의이동 접촉주의가필요한환자는의학적으로필요한경우를제외하고병실밖으로의이동과이송을제한한다 [30]. (II) 접촉주의가필요한환자를이송하는경우이송요원과도착지의의료종사자에게주의사항을알린다 [36]. (II) 의료기관에서이동이나이송시에는감염또는오염된부위는덮여있어야한다 [30, 36]. (II) 환자를이송하기전에오염된개인보호구는제거하고손위생을시행한다 [30, 36]. (II) 이송을담당하는요원과도착지의의료종사자는개인보호구를착용한다 [30, 36]. (II) 이송도착지에있는의료종사자는주의사항을미리파악하여환자가병실밖에서대기하는시간을최소화한다 [36]. (II) 접촉주의환자는병실밖으로나가기전에손위생을수행한다 [36]. (II) 5 표준주의와전파경로별격리지침 접촉주의 : 치료장비와기구관리 접촉주의환자가사용한장비, 기구및장치의관리는표준주의에따른다 [30]. (IB) 사용중인장비와기구는다른환자가사용하는것을예방하기위해따로표시하고보관한다 [36]. (II) 환자의치료를위해필요한물품은가능한한일회용품을사용하고다른환자와공유해서사용하지않는다. 만약다른환자 와공유해서사용해야한다면깨끗이세척하고소독후다른환자에게사용한다 [30, 36]. (IB) 접촉주의 : 환경관리 접촉주의병실은다른병실보다더자주청소하고소독해야하며, 특히환자가자주만지는표면과물건은철저히청소하고소독한다 [30]. (IB) 유행상황에서일반적인환경소독에도불구하고특정병원체가지속적으로전파되고있다면다른소독방법을추가하거나소독횟수를늘린다. 필요하다면소독제의효과를비교평가하고더나은것을선택해야한다. 유행상황에서는하루최소 2회이상청소하고육안으로오염이확인되면바로청소한다 [36]. (IB) 접촉주의 : 격리해제 감염의증상이호전되었을경우또는병원체에따른권고사항 ( 제 5 장의부록 1) 에따라접촉격리를해제한다 [30, 36]. (IB) 접촉주의는환자가퇴실후병실청소를완료할때까지유지한다 [36]. (IB) 접촉주의 : 방문객관리 가족과방문객에게현재적용중인주의와격리기간, 손위생과같은전파예방법에대해안내한다 [36]. (II) 방문객은필요한경우에한해최소화하며, 한환자만방문하도록제한한다 [36]. (II)

85 비말주의권고 비말주의 : 일반원칙 기침, 재채기, 대화중호흡기비말로병원체가전파되는경우는표준주의에추가로비말주의를적용한다 [13, 30]. (IB) ( 비말주의를필요로하는병원체의종류는제5장의부록1 참조 ) 비말주의가필요한환자를선별하기위하여입구나잘보이는장소에안내문을비치한다 [36]. (II) 의료종사자들은자가오염을방지하기위하여자신의눈, 코, 입의점막을손으로만지지않는다 [36]. (II) 유행성이하선염이나풍진에면역력이없는의료종사자는이러한감염을앓고있는환자의진료에참여하지않도록한다 [36]. (II) 비말주의 : 환자의배치 5 표준주의와전파경로별격리지침 비말주의가필요한환자는가능한한 1인실에배치한다 [13, 30]. (II) 인실의수가제한적이라면, 과도한기침과객담이있는환자, 활동량이많을것으로예상되는환자는 1인실을우선적으로배치한다 [30, 36]. (II) 인실사용이제한이있어일반병실에서코호트를구성할때에는동일한병원체에감염된환자들로배치한다 [30, 36]. (IB) 코호트격리도어려운상황에서비말주의가필요한환자와동일한병원체에감염되지않은다른환자가공동으로병실을사용해야하는경우에는감염의전파로인해예후가좋지않을수있는환자 ( 예, 면역저하환자등 ) 와같이두어서는안된다 [30]. (II) 코호트격리를한경우에는병상간이격거리는 1m 이상 3 유지하고, 접촉의기회를줄이기위해가능한한침대사이에물리적칸막이를설치한다 [30]. (IB, 1C) 코호트가어려운상황에서비말주의환자와같은병실의환자를접촉하는경우, 비말주의유무에상관없이환자마다개인보호구를교체하고손위생을수행한후접촉한다 [30]. (IB) 외래에서비말주의가필요한환자를확인하였을때수술용마스크를착용하도록하고호흡기예절을준수하도록교육한다. 가능하다면진찰실또는독립된대기공간에환자를배치한다 [30]. (II) 비말주의 : 개인보호구 비말주의가필요한환자의병실에들어갈때에는수술용마스크를착용한다 [13, 30]. (IB) 비말주의를위한개인보호구는병실입구또는전실안에서제공되어야한다 [36]. (II) 환자가마스크를잘착용하고있으면이송요원은안면보호구를쓰지않아도되지만환자가호흡기예절을지키기어렵다면이송요원은안면보호구를착용한다 [36]. (II) 3 의료법시행규칙제34 조의료기관의시설규격 ( 개정 ) 에서는 2018 년 12월 31일까지기존병실의병상간이격거리는 1m 이상, 시행령이후신축, 증축으로신설되는병실은 1.5m 이상으로하도록규정하였다. 비말전파의예방을위해병상간이격거리를 2m 이상유지하도록권고하는지침이있다.

86 비말주의 : 환자의이동 비말주의가필요한환자는의학적으로필요한경우에한하여병실밖으로이동이가능하며, 그외에는가급적병실밖으로이동을제한한다 [30]. (II) 비말주의가필요한환자가병실밖으로이동하는경우환자는수술용마스크를착용하고호흡기예절을준수한다 [30]. (IB) 비말주의가필요한환자는병실밖을나가기전에는손위생을수행한다 [36]. (IB) 이송목적지에있는의료종사자는환자의상태와주의사항을알고있어야한다 [36]. (II) 비말주의 : 환경관리 비말주의가필요한환자퇴원후병실청소시, 공기중에에어로졸이없어질때까지충분한시간이지난후에청소를한다 5 표준주의와전파경로별격리지침 [36]. (II) ( 에어로졸제거에필요한시간은제 5 장의부록 3 참조 ) 비말주의 : 격리해제 감염의증상이호전되었을경우또는병원체에따른권고사항 ( 제 5 장의부록 1) 에따라비말격리를해제한다 [30, 36]. (IB) 환자의증상이지속되고있거나면역이저하된환자는개별상태에따라격리기간을결정해야한다. 증상이지속되는환자는 기저질환에대해재평가하고반복적인미생물검사를고려해야한다 [36]. (II) 비말주의 : 방문객관리 가족과방문객에게현재적용중인주의와격리기간, 손위생과같은예방법에대해교육한다 [36]. (II) 환자의치료와간호에관여하는보호자는개인보호구착용의적응증과올바른사용방법에대해교육을받는다 [36]. (II) 방문객은필요한경우에한하여최소화하며, 한환자만방문하도록제한한다 [30]. (II) 풍진과유행성이하선염이있는환자의방문객이면역이형성되어있다면수술용마스크를착용할필요가없다. 만약면역이없다면꼭필요한경우를제외하고방문하지말아야한다. 만약반드시방문을해야한다면수술용마스크를착용한다 [36]. (II) 지역사회나병원에서호흡기감염이유행하는경우에는방문객제한을고려한다 [36]. (II) 5.5 공기주의권고 공기주의 : 일반원칙 사람간공기전파가가능한병원체에감염되었거나의심되는경우에는표준주의와함께공기전파주의를적용한다. [13,30]. (IA) ( 공기주의를필요로하는병원체의종류는제5장의부록1 참조 ) 병실입구나다른잘보이는곳에공기주의가필요하다는표시를한다 [36]. (IB) 공기주의를지켜야하는감염병에서에어로졸이형성될수있는시술을시행할경우에는다음의주의사항을따라야한다 [36]. (IB)

87 87 의학적으로필요한경우에만시술을하고, 계획적으로시술을시행하고, 적절한안정제를사용한다. 시술에참여하는의료종사자수를제한한다. 가능한한공기주의격리실에서시행한다. 공기주의격리실이없다면밀폐된상태로시행한다. 시술중충분한환기를해야하고, 참여하는모든의료종사자는 N95 마스크를착용한다. 가능하다면폐쇄형기도흡인을시행한다 공기주의가필요한환자가삽관을하거나인공호흡기를적용중인경우기계와주위공기가오염되는것을방지하기위해튜브에적절한세균필터를장착하고, 가능한한폐쇄형기도흡인을시행한다 [36]. (II) 공기주의가필요한환자가퇴원후병실청소시공기중에에어로졸이없어질때까지충분한시간이지난후에청소를한다 [1].(II) ( 에어로졸제거에필요한시간은제5장의부록3 참조 ) 공기주의 : 환자의배치 공기주의가필요한환자는음압격리실에배치한다 [30]. (IB) 5 표준주의와전파경로별격리지침 공기주의환자가음압격리실에입원할수없는경우다른공간과공기의흐름이연결되지않는방에배치해야한다 [13]. (II) 음압격리실은환자의개별화장실, 세면대, 샤워실이있어야하고 4 의료진을위한손위생시설이있어야한다 [36]. (IB) 홍역이나수두처럼각감염병마다바이러스가동일한경우코호트격리를할수있다. 활동성폐결핵은균주의특성과전염력이다를수있어방을공유하지않는다 [36]. (IB) 공기주의격리실이없는경우에는격리실이있는다른시설로이송을고려한다. 다만다른시설로이송이용이하지않은경우에는아래기술된 원칙에따라환자를배치한다 [30]. (II) 공기주의를필요로하는환자들이다수발생하여공기주의격리실이아닌일반병실로배치를해야할때에는감염관리전문가와상의한다. 동일한병원체에감염되었을것으로추정되는환자들은코호트를구성할수있으며, 감염으로인해위험해질수있는환자들로부터병실을최대한멀리배치해야한다 [30]. (II) 외래에서공기전파가가능한환자를선별하기위한체계를구축한다 [30]. (IA) 외래에내원한공기전파가가능한감염병환자는가능한한빨리공기주의격리실로이동해야한다. 사용이가능한격리실이없다면환자에게수술용마스크를씌우고진료실에서대기하도록한다. 환자가대기했던진료실은충분한시간을환기시켜야한다 [30]. (IB) 공기주의가필요한환자에게수술용마스크착용과호흡기예절준수를안내한다. 환자는공기주의격리실에서는마스크를벗을수있지만격리실밖에서는마스크를착용해야한다 [30]. (IB) 공기주의 : 음압격리실의시설기준 음압격리실은최소한 6 회이상의공기가순환되도록하며, 신규설비의경우 12 회이상을권장한다. 공기는곧바로건물밖 으로배출되도록하거나헤파필터가있는공조시스템을통과하도록해야한다. 출입시외에는문은항상닫혀있어야한다 [30, 36]. (IA) 년지역별거점병원운영과관리지침 - 격리외래및격리중환자실 ( 질병관리본부 ) 에따르면격리중환자실은화장실과샤워실은예외로 할수있다.

88 음압격리실방의한측면에서공기가들어올경우에는환자의침대를지나방의반대쪽으로공기가흐르도록해야한다 [30]. (IB) 음압격리실의방과외부의기압은최소 2.5 Pa 이상차이 5 가나도록해야한다 [30]. (IB) 매일육안으로관찰할수있는지표로공기의압력상태를확인한다 [30]. (IB) 매일확인이필요하다는권고에대하여실무에서어려운점이있겠으나실제공기주의환자가지속적으로유입되므로매일관찰하는것이크게문제가되지않으며, 매일점검시점검누락을방지할수있을것으로개발자간논의에서결정되어권고안을유지하였다. 모니터링의방법은기본적으로압력에문제가있을때알람을해주는디지털또는아날로그방식의지속모니터링시스템을일반적으로사용하고있으며정성적인검사방법으로 smoke tube 테스트등을이용할수있다. 5 표준주의와전파경로별격리지침 외부의공기가들어오지않도록방은잘밀폐되어있어야한다 [30]. (IB) 공기주의를필요로하는환자들이다수발생하여음압격리실이부족한경우에는음압을형성할수있는이동식장치를사용 할수도있는데이경우격리실내부의공기는사람이배출된공기에노출되지않는건물밖으로배출되도록하거나헤파필 터를통과하도록한다 [30]. (II) 공기주의 : 개인보호구 공기로전파되는병원체에감염이의심되거나확진된환자의치료영역으로들어갈때에는 N95 마스크를착용하고제대로착용이되었는지확인한다 [13]. (IB) 의료종사자들은호흡기결핵이의심되거나확진된환자를치료할때 N95 마스크를착용한다. 피부결핵부위에대한시술을할때에도 N95 마스크를착용한다 [30, 36]. (IB) 홍역이나수두, 대상포진을앓았던과거력, 백신접종력, 혈청검사에서면역형성이확인된의료종사자의경우홍역이나수두, 파종성대상포진이의심되거나확진된환자를치료하거나간호할때개인보호구를착용하지않아도된다 [30, 36]. (II) 백신으로예방이가능한공기전파감염병을앓고있는환자를치료하거나간호할때면역형성이되어있지않은의료종사자는업무배제가원칙이나불가피하게병실에들어가야한다면 N95 마스크를착용한다 [36]. (II) 급성호흡기증후군, 출혈열, 전파양식을모르는감염병에대한증상및징후를보이는환자에게에어로졸이형성될수있는시술을할때에는에어로졸형성을줄일수있는방안을강구하고 N95 마스크를착용한다 [36]. (IB) 올바른보호구착용을준수한다. N95 마스크를착용하기전에손위생을한다. 마스크착용후제대로착용되었는지확인한다. 마스크를사용하거나버릴때마스크의표면에손이오염되지않도록주의를한다. 마스크는끈을이용하여조심스럽게벗는다. 사용하지않을때에는목에걸어두지않는다. 젖었거나오염되었을경우에는마스크를교체한다. 호흡이어려울경우에는마스크를교체한다. 사용하고나서의료폐기물전용용기에바로버리고손위생을수행한다. 코호트중인병실에서는여러환자를대상으로교체하지않고사용할수있다 [36]. (IB) 5 음압격리실, 전실, 병실외부복도는각각 2.5 Pa 이상차이가나야하므로실제음압격리실내부와병실외부복도의실제압력차는더클 수있다.

89 공기주의 : 환자의이동 공기주의가필요한환자는의학적으로필요한경우를제외하고병실밖으로의이동을제한한다. 병실밖으로나가야할경우에는의료종사자를동반한다 [30, 36]. (II) 의학적인이유로병실밖을나가야한다면시간을최소화한다 [36]. (IB) 공기주의가필요한환자가격리실밖으로이동해야하는경우에는수술용마스크를착용하고호흡기예절을준수하도록한다 [30, 36]. (II) 수두나두창, 피부결핵에서농이배출되는경우에는상처부위의삼출물이에어로졸화되지않고주변을오염시키지않도록깨끗한포로덮는다 [30, 36]. (IB) 의학적인이유로이송이필요하지만마스크를착용할수없는상태라면, 주변으로의노출을최소화하도록계획을세워이동하고, 이송목적지의의료진에게환자의상태를알린다. 구급차를이용하여이송을할때이송요원들은 N95 마스크를착용 해야한다 [36]. (IB) 이송중환자가마스크를쓰고있고피부병변이덮여있으면이송요원은수술용마스크나 N95 마스크를착용할필요가없 다 [36]. (IB) 5 표준주의와전파경로별격리지침 이송에관련한의료종사자가해당감염병에면역이형성되어있다면 N95 마스크를착용하지않아도된다 [36]. (II) 공기주의 : 격리의해제 격리의해제는제 5 장의부록 1 에서추천하는지침에따른다 [30]. (IB) 공기주의 : 의료종사자관리 모든의료종사자들은홍역과수두에대해면역이형성되어있어야한다. 항체가없다면전파가능한기간동안에는홍역, 수 두, 대상포진에걸린환자의치료와간호에관여해서는안된다. 만약대체인력이없다면 N95 마스크를착용하고, 수두나 파종성대상포진의경우환자와접촉시장갑을착용한다 [36]. (IB) 공기주의 : 방문객관리 환자와방문객, 가족과간병인에게전파를예방하기위해격리기간과주의사항, 예방방법에대해안내한다 [36]. (II) 간병인은개인보호구착용의적응증과방법에대해교육받는다. 성인의경우이미장기간노출되었거나항체가있는경우가아니라면의료진과동일한개인보호구를사용해야한다. N95 마스크를올바르게착용하는방법을교육받는다 [36]. (II) 활동성결핵환자의경우방문객의출입을제한한다 [36]. (II) 수두나홍역환자의경우방문객은병실에들어가기전에간호사에게이야기하도록하고, 항체가없다면꼭필요한경우를제외하고는방문을제한하고방문이필요한경우에는 N95 마스크를착용한다 [36]. (II)

90 보호격리권고 보호격리대상 동종조혈모세포이식 (allogeneic hematopoietic stem cell transplant) 을받는환자는보호격리를시행한다 [30]. (IB) 조혈모세포이식을제외한다른질환의환자에대해서는아래와같은요건의보호격리실사용은권고를내릴만한근거가충분하지않다 보호격리 : 환자의이동및보호구 5 표준주의와전파경로별격리지침 환자가진단이나처치를위하여보호격리실을벗어나는시간을최소화한다 [30]. (IB) 보호격리환자가보호격리실을벗어나야할때일상적으로 N95 마스크를쓰지않는다 [30]. (II) 보호격리를받는환자가보호격리실을떠나의료기관내공사중인구역을지나갈경우 N95 마스크를착용하도록한다 [30]. (II) 보호격리 : 환경관리 보호격리를받는환자는진균감염이일어날수있는환경에배치하지않는다 [30]. (II) 표면이매끈하여잘닦이고구멍이없는자재를이용하여먼지생성을줄이도록해야한다. 틈새에먼지가쌓이면물로적셔청소한다 [30]. (II) 병실과복도에카페트를사용하지않는다 [30]. (IB) 건조된꽃, 생화및화분의반입을금지한다 [30]. (II) 보호격리실은 12.5Pa 6 * 이상의압력차이가나도록양압을유지한다 [30]. (IB) 보호격리실은양압이적절히유지될수있도록전실을설치한다 [30]. (IB) μm 이상의입자를 99.97% 제거할수있는 HEPA 필터를장착한다 [30]. (IB) 육안으로확인할수있는방법으로보호격리실의압력을확인한다 [30]. (IA) 외부의공기가들어오지않도록보호격리실의닫힌상태 (well-sealed room) 를유지한다 [30]. (IB) 5.7 개인보호구권고 일반원칙 환자의혈액이나체액과접촉할가능성이있을경우에는개인보호구를착용한다 [30]. (IB) 6 보호격리실의양압에대한기준은 2003 년 Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) 의경우 2.5Pa 이상으로, 2007 년 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 에서는 12.5Pa 이상을권장하고있다. 호주빅토리아정부의지침은 30Pa 이상을권장하고있다.

91 개인보호구를벗는과정에서옷이나피부가오염되지않도록주의한다 [30]. (II) 병실을나가기전에개인보호구를벗고해당물품을버리고나와야한다 [30]. (IB) 개인보호구는환자에게병원체가전파될위험성과의료종사자의옷으로오염될가능성을고려하여선택한다 [11]. (II) 필요하다고판단되는경우언제라도착용이가능하도록개인보호구를지급한다 [9]. (II) 개인보호구는장갑, 앞치마또는가운, 고글, 마스크순서로벗는다. 개인보호구를제거한후에는손위생을수행한다 [9]. (II) 개인보호구 : 장갑 장갑은손위생을대체할수없다 [36]. (IB) 소독과무균술이필요한경우장갑을착용하기전에손위생을수행한다 [36]. (IA) 혈액이나체액에오염된물건, 점막, 손상된피부, 오염된피부를접촉할가능성이있는경우에는장갑을착용하고 1 회용으 로사용한다 [9, 13, 30]. (IB) 장갑은환자를직접접촉하거나필요한시술을시행하기직전에착용한다 [36]. (II) 5 표준주의와전파경로별격리지침 장갑을제거한후바로손위생을수행한다 [9]. (II) 무균시술시에는멸균장갑을착용한다 [13]. (IB) 천연고무라텍스에알레르기가있는경우대체용품을사용할수있도록준비한다 [9, 11]. (II) 오염된부위에서청결부위로이동하여접촉해야하는경우에는장갑을벗고손위생을시행한후새장갑으로교체한다 [9, 30, 36]. (II) 장갑은반드시매환자마다교체해야하며, 장갑을재사용하지않는다 [11, 30]. (IB) 사용한장갑은즉시의료폐기물전용용기에버린다 [36]. (IB) 개인보호구 : 가운 혈액, 체액, 분비물, 삼출물과접촉이예상되는경우에는작업에적합한가운을착용하여피부를보호하고옷이오염되지않도록한다 [30, 36]. (IB) 환자를치료하는데있어혈액, 체액, 분비물, 삼출물에옷이노출될위험이있을때에는일회용비닐앞치마를입고, 광범위하게튈수있는경우에는긴팔의방수가운을입는다 [9, 11]. (II) 환자의주변이나병실을나오기전에가운을벗고손위생을시행한다 [30]. (IB) 중환자실, 신생아중환자실, 화상병동, 골수이식병동과같은위험부서에들어갈때통상적으로가운을입는것은권고하지않는다 [30, 36]. (IB) 일회용앞치마나가운은매시술또는환자마다갈아입는다 [9, 11, 13]. (IB) 개인보호구 : 안면보호구 / 고글 안면보호구를착용하기전에손위생을수행한다 [36]. (II) 의료종사자들이환자를치료하거나간호하는동안손으로자신의얼굴을만지지않도록교육한다 [36]. (II) 시술또는환자처치중혈액, 체액, 분비물, 삼출액이튈것으로예상되는경우에는눈, 코, 입의점막을보호하기위하여개

92 92 인보호구를착용한다. 마스크, 고글, 안면보호구등을작업종류에따라적절히사용한다 [9, 11, 13, 30, 36]. (IB) 병원체의종류와예상되는업무와노출시간을고려하여적합한마스크를착용한다 [9, 11]. (IB) 안경으로충분히보호가되지않을것으로예상된다면안경위로고글을착용한다 [36]. (II) 자가오염 (self-contamination) 을피하기위해고글과안면보호구를사용후바로벗고손위생을수행한다. 다음사용을위해목에걸거나머리위에걸어놓지않는다 [36]. (II) 일회용고글이나일회용안면보호구는사용후바로벗고의료폐기물전용용기에폐기한다 [36]. (II) 고글또는안면보호구를재사용할경우에는기관내규정에따라수집, 세척, 소독한다 [36]. (II) 5.8 참고지침서 5 표준주의와전파경로별격리지침 Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, the HICPAC. Guideline for isolation precautions: Preventing transmission of infectious agents in healthcare settings NHMRC. Australian guidelines for the prevention and control of infection in healthcare. Commonwealth of Australia PHAC. Routine practices and additional precautions for preventing the transmission of infection in healthcare settings Loveday HP, Wilson JA, Pratt RJ, et al. Epic3: National evidence-based guidelines for preventing healthcareassociated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect 2014;86 Suppl 1:S1-70. NICE. Healthcare-associated infections: Prevention and control in primary and community care

93 93 제 5 장의부록 1 감염상태별격리의종류기간 ( 격리유형 :A, 공기주의 ;C, 접촉주의 ;D, 비말주의 ;S, 표준주의 ;A,C,D 적용시S도함께적용 ) 출처 : CDC/HICPAC, Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings [30] 감염 / 상태 전염격리물질유형 격리기간 비고 Abscess Draining, major 농 C 상처에서배액이되지않을때까지 드레싱을하지않거나배액이드레싱밖으로흘러나올때배액이멈추었거나드레싱에의해덮여있을때까지 5 표준주의와전파경로별격리지침 Draining, minor or limited 농 S 드레싱이덮여있고배액이드레싱밖으로 나오지않을때 Acquired human immunodeficiency syndrome (HIV) 혈액체액 S 혈액에노출된경우예방적화학요법필요 Actinomycosis S 사람간전파되지않음 Adenovirus infecton (agentspecific guidance under gastroenteritis, conjuctivitis, pneumonia 참조 ) C, D Amebiasis C 사람간전파는드뭄. 정신장애자나가족내에서전파가보고된적있음. 영아와정신장애자의기저귀교환시주의해야함 Anthrax C or D 법정감염병제3군으로격리- 피부탄저 : 이환기간동안접촉격리 ( 항생제투여시 24시간후감염력소실 ) 폐탄저 : 이환기간동안호흡기격리 Cutaneous 농 S 배액이되는손상된피부를통해전파가가능하므로배액량이많을경우에접촉주의적용. 알코올젤은아포를사멸하지못하므로물과비누로손위생시행 Pulmonary 호흡기 S 사람간전파되지않음

94 94 감염 / 상태 전염물질 격리유형 격리기간비고 Envoirnmental: aerosolization sporecontaining power or other substance 환경에서완전히오염제거가될때까지 환경에서오염원이완전히제거될때까지호흡보호장비 (N95 마스크 ), 보호가운착용. 사람에서오염원제거함 손위생 : 아포접촉한후비누와물또는 2% chlorhexidene gluconate 로 40~60 초간손위생실시 환경노출후예방적처치 : 항생제 (doxycycline, ciprofloxacin, levofloxacin) 60일간투여및노출후예방접종실시 5 표준주의와전파경로별격리지침 Aspergillosis S Avian influenza ( 아래 D influenza, avian 참조 ) Babesiosis 혈액 S 사람간전파는발생하지않으나수혈에의한전파가드물게발생함 Botulism S 사람간전파되지않음 Bronchiolitis (respiratory infection in infants and young children 참조 ) C 질병기간 표준주의적용및마스크착용 Brucellosis (undulant, Malta, Mediterranean fever) S 사람간전파되지않으나드물게정자은행및성적접촉을통해전파됨. 실험실에서노출후예방적항생제투여 Cellulitis S Chlamydia trachomatis Conjunctivitis S Genital (lymphogranuloma S venereum) Pneumonia S (infant 3month of age) Chlamydia pneumoniae S 집단수용시설에서드물게유행발생이보고 Cholera (gastroenteritis 참조 ) C 설사호전후 48시간 접촉자 : 환자와음식, 식수를같이섭취한접촉자는마지막노출가능시점부터 5일간발병여부를감시 Clostridium C. botulinum S 사람간전파되지않음 C. difficile 대변 C 대변이정상화된후 48시간까지 C. perfringens Food poisoning S 사람간전파되지않음

95 95 감염 / 상태 전염격리물질유형 격리기간 비고 Gas gangrene S 사람간전파는드뭄. 외과환자에서유행발생보고된적있음. 배액되는상처부위가크다면접촉주의적용 Congenital rubella C 1세때까지 생후 3개월이후에비인두와소변배양검사에서 2회이상음성으로나오면표준주의적용 Conjunctivits Acute bacterial S Chlamydia Gonococcal Acute viral (acute hermorrhagic) 화농성분비물 S S C 질병기간 Adenovirus 가가장흔함. 또한 enterovirus 70, Coxackie virus A24 가 지역사회에서유행발생과관련있음. 전염력이높음. 안과클리닉, 소아청소년과와신생아, 집단수용시설. 안과클리닉에서는결막염환자진료시 표준주의적용. 유행발생예방을위하여 기구및장비는일반적인감염관리방법 적용 5 표준주의와전파경로별격리지침 Corona virus associated with SARS (SARS-CoV) (severe acute respiratory syndrome 참조 ) 공기주의 Coxsackie virus disease (enteroviral infection 참조 ) Creutzfeldt-Jakob disease CJD, vcjd 혈액, 뇌조직, 뇌척수액 S CJD 또는 vcjd 가의심되거나배제할수없는경우신경조직으로오염된환경표면또는기구는특별한방법으로소독 / 멸균하거나일회용제품사용 Croup (respiratory infection in infants and young children 참조 ) Cryptococcosis S 드물게조직이나각막이식을통한전파를 제외한사람간전파되지않음 Cytomegalovirus infection, including in neonatal or immunosuppressed patients S Dengue fever S 사람간전파되지않음

96 96 5 표준주의와전파경로별격리지침 감염 / 상태 전염격리물질유형 격리기간 비고 Diphtheria D 항생제치료중지후배양검사에서음성으로나올때까지 Cutaneous C 피부디프테리아 : 접촉주의, 항생제치료종료후 24시간이상이경과한다음, 24시간이상의간격으로채취한피부의검체에서 2회음성시격리해지 < 임상적으로는 14일간치료가끝나면격리해지 > 24시간간격으로시행한 2번의검사에서음성이나올때까지 Pharyngeal D 호흡기디프테리아 : 항생제치료종료후 24시간이상이경과한다음, 24시간이상의간격으로채취한비강및인두부위의검체에서 2회음성시격리해지 Ebola virus (viral hemorrhagic fevers 참조 ) 의심환자, 접촉자, 환자관리는질병관리본부 2016 에볼라바이러스병대응지침 ( 제6판 ) 참조 Echovirus (enterviral infection 참조 ) Enteroviral infections (Group A & B Coxackie viruses & Echo viruses) (polio virus 는제외 ) S 질병기간과집단수용시설에서유행발생을통제하기위하여기저귀를사용하거나변실금환자는접촉주의적용 Epiglottitis (Haemophilus influenza type b원인 ) D 치료를시작한후 24시간까지 다른병인에의한 Epiglottitis 는특정병원체참조 Epstein-Barr virus infection, including infectious mononucleosis 타액, 성접촉 S Escherichia coli gastroenteritis (gastroenteritis 참조 ) Food poisoning Botulism S 사람간전파되지않음 C. perfringens or welchii S 사람간전파되지않음 Staphylococcal S 사람간전파되지않음 Furunculosis-staphylococcal S 배액이조절되지않는경우접촉주의적용 Gangrene (gas gangrene) S 사람간전파되지않음

97 97 감염 / 상태 전염격리물질유형 격리기간 비고 Gastroenteritis 대변 S 기저귀를차거나대소변을못가리는 Adenovirus S 6세이하아동의경우는질병기간동안 Campylobacter species S 접촉격리적용 C. difficile 이원인균이면가능하면 Cholera (Vbrioc holerae) S 항생제를중단하고물과비누로 C. difficille C 대변이정상화된후 48시간까지 손위생을실시한다. Norovirus 가원인균이면체액으로 Cryptosporidium species S 분무되어오염될수있으므로마스크를 E. coli Enterohemorrhagic S 착용하는것이좋다. Shigella: 격리- 항생제치료종료 48시간후부터 24시간간격으로대변 O157:H7 and other shiga toxin-producing Strains 배양검사에서 2회음성시까지격리 Other species S Giardia lamblia S Noroviruses S Rotavirus C 질병기간 Shigella species (Bacillary dysentery) S 5 표준주의와전파경로별격리지침 Vibrio parahamolyticus Viral Yersinia enterocolitica Gonococcal opthalmia neona torum (Gonorrheal ophthalmia, acute conjunctivitis of newborn) Gonorrhea 화농성분비물점막삼출물 S S S S S Guillain-Barre syndrome S 감염성질환이아님 Hansen s Disease (Leprosy 참조 ) Hantavirus pulmonary syndrome Helicobacterpylori Hepatitis, viral S S 사람간전파되지않음 Type A 대변 S 노출후 hepatitis A 백신투여가권장됨 Diapered or incontinent patients C 3세미만의소아는입원기간동안 3~14 세소아는증상발현후2주간 14세이상은증상발현후1주동안접촉주의적용

98 98 감염 / 상태 전염물질 격리유형 격리기간비고 Type B-HBsAg positive; acute or chronic 혈액, 체액 S Type C & other unspecified non-a, non-b 혈액, 체액 S Type D 대변 S Type E S 질병기간동안기저귀를사용해야하거나 변실금이있는환자에게접촉주의적용 Type G S 5 표준주의와전파경로별격리지침 Herpes simplex (Herpesvirushominis) Encephalitis Mucocutaneous, disseminated or primary, severe 감염부위에서의병변분비물 S C 상처에딱지가생길때까지 Mucocutaneous, recurrent S (skin, oral and genital) Neonatal C 상처에딱지가생길때까지 산모가현성감염이고양막파열 4~6 시간이후에자연분만또는제왕절개로태어난영아는무증상이더라도출생후 24~36 시간에신체표면에서채취한검체를 48 시간동안배양하여음성으로나올때까지 Herpes zoster (varicellazoster) (shingles) 병변분비물 발진발생후최소 5일간. 모든피부병변에가피가생길때까지 가능하다면감수성이있는병원직원은환자병실출입제한함. 면역이있는직원을위한보호구에대한권장사항은 Disseminated disease in A, C 질병기간 없음. 감수성이있는병원직원에대한 any patient Localized disease in immunocompromised patient until disseminated infection ruled out 수술용마스크또는호흡장구와같은보호구종류에대한권장사항은없음 Localized in patient with intact immune system with S 질병기간 가능하다면감수성이있는병원직원은직접환자간호를하지않음 lesions that can be contained/covered Histoplasmosis S S 사람간전파되지않음 Human immunodeficiency virus (HIV) S S 혈액노출후예방적화학요법실시 Impetigo 병변 C 치료를시작한후 24시간까지

99 99 감염 / 상태 전염물질 격리유형 격리기간비고 Influenza Human (seasonal influenza) 호흡기분비물 D 증상발현후5일 ( 면역억제환자는질병기간동안 ) 의료기관내계절인플루엔자관리지침 (2014) 참조 Avian (e.g., H5N1, H7, H9 strains) 질병관리본부조류인플루엔자인체감염예방및관리지침참조 Pandemic influenza D Kawasaki syndrome S 감염성질환이아님 Lassa fever (see viral hemorrhage fevers) 5 표준주의와전파경로별격리지침 Legionnaires disease S 사람간전파되지않음 Leprosy (Hansen s Disease) 병변분비물 S Leptospirosis 감염동물의혈액, 소변 S 사람간전파되지않음 Lice Head (pediculosis) C 치료를시작한후 4시간까지 Body S 옷을통해사람간전파됨, 옷을제거할때 가운과장갑을착용함. 균주별 감염관리지침참조 Pubic S 성적접촉을통해사람간전파됨 Listeriosis (Listeria monocytogenes) 병변분비물대변 S 사람간전파는흔하지않음 Malaria 혈액 S 드물게수혈및환자접촉시표준주의를 적용하지않을때를제외하고사람간 전파되지않음

100 100 감염 / 상태 전염물질 격리유형 격리기간비고 5 표준주의와전파경로별격리지침 Meales (rubeola) 호흡기분비물 A 발진발현후 4일면역억제환자의경우질병기간 감수성이있는병원직원은환자병실출입제한- 면역이있는병원직원에대한보호구는권장되지않음 감수성이있는병원직원을위한마스크또는호흡보호장비의종류에대한권장사항은없음. 감수성이있는사람이노출되었을때노출후 72시간내에백신투여또는 6일이내에면역글로불린을투여함. 감수성이있는환자가노출되었을때는공기매개지침을적용하며감수성이있는직원은노출후백신투여와관련없이처음노출후 5일부터마지막노출후 21일까지근무를제한함 Meningitis Aseptic (nonbacterial or viral also see enteroviral infection) S 영아와소아의경우접촉주의 Bacterial, gram-negative enteric, in neonates S Fungal S Haemophilus influenza type B known or suspected D 치료를시작한후 24시간까지 Listeria monocytogenes (Listeriosis 참조 ) S Neisseriameningitidis (meningococcal), known or suspected D Meningococcal disease 참조 Streptococcus pneumoniae 호흡기분비물 S M. tuberculosis A or D 활동성폐결핵이동반되면공기주의, 배액이되는상처가있으면접촉주의 Other diagnosed bacterial S Meningococcal disease: sepsis, pneumoniae, meningitis 호흡기분비물 D 치료를시작한후 24시간까지 환자가족, 호흡기분비물에노출된병원직원은노출후예방적화학요법투여 Mucormycosis S

101 101 감염 / 상태 전염물질 격리유형 격리기간비고 Multidrug-resistant organisms (MDROs), infection or colonization S/C 의료기관의다제내성균감염예방지침참조 Mumps (infectious parotitis) 호흡기분비물, 타액 D 이하선종창발현후 5일까지표준주의및비말주의 Mycobacteria, nontuberculosis (atypical) 사람간전파되지않음 Pulmonary S Wound Mycoplasma pneumoniae 호흡기분비물 S D 질병기간 5 표준주의와전파경로별격리지침 Necrotizing enterocolitis S 일시적으로발생이증가할경우접촉주의 적용 Nocardiosis, draining lesions or other presentations Norovius (gastroenteritis 참조 ) S 사람간전파되지않음 Parainfluenza virus infection, respiratory in infants and young children 호흡기분비물 C 질병기간 면역억제환자에서바이러스전파기간이길어질수있음. 접촉주의기간을결정하기위한항원검사신뢰도는불확실함 Parvovirus B19 (Erythema infectiosum) 호흡기분비물, 혈액 D 면역억제환자에서만성질환이발생하였을때입원기간동안 일시적 aplastic crisis 과 red cell crisis 환자는일주일동안주의지침적용. 지속적으로 PCR 양성인면역억제환자의주의지침적용기간은결정되지않았으나전파는발생함 Pediculosis (lice) C 치료시작후 24 시간까지 Pertussis (whooping cough) 호흡기분비물 D 치료시작후5일까지 1인용병실을사용하며차선으로코호트적용. 가족과호흡기분비물에지속적으로노출된병원직원은노출후화학요법투여함 Plaque (Yershiniapestis) 농, Bubonic 호흡기 S Pneumonic 분비물 D 치료시작후 48시간까지 노출된병원직원은예방적항생제투여 Pneumonia Adenovirus D, C 질병기간 면역억제환자는바이러스전파기간이길어지므로비말및접촉주의적용기간이 길어짐

102 102 감염 / 상태 전염물질 격리유형 격리기간비고 Bacterial not listed elsewhere (including gram negative bacterial) S Chlamydia S 반드시접촉자에게통지하고치료받도록 권장. 환자와접촉자모두치료기간과 치료후1주일까지성접촉금지 5 표준주의와전파경로별격리지침 Fungal Haemophilus influenzae, type B Adults S S Infants and children D 치료시작후 24시간까지 Legionellas pp. S 격리필요없음 Meningococcal D 치료시작후 24시간까지 Meningococcal disease 참조 Multidrug-resistant bacterial (multidurgresistant organisms 참조 ) Mycoplasma (Primary atypical pneumonia) D 질병기간 Pneumococcal pneumonia S 입원실이나병원에서전파증거가있으면비말주의적용 Pneumocystis jiroveci S 면역억제환자와같은병실을사용하지않음 Staphylococcus aureus S MRSA: 접촉주의적용, 의료기관의다제내성균감염예방지침참조 Streptococcus, Group A Adults D 치료시작후 24시간까지 피부병소가있으면접촉주의적용 Infants and young children Varicella-zoster (Varicella-Zoster 참조 ) 호흡기 D 치료시작후 24 시간까지피부병소가있으면접촉주의적용 분비물 Viral Adults S

103 103 감염 / 상태 전염격리물질유형 격리기간 비고 Infants and young children (respiratory infectious disease, acute, or viral agent 참조 ) Poliomyelitis 대변 C 질병기간 입원기간동안표준주의및접촉주의 Prion disease (CreutzfeldJacobs S 질병관리본부크로이츠펠트야콥병관리지침 (2016) 참조 Disease 참조 ) Psittacosis (ornithosis) S 사람간전파되지않음 (Clamydia psittaci) Q fever S Rabies S 사람간전파는드뭄. 각막, 조직및장기이식을통한전파가보고됨. 환자가다른사람을물거나개방상처나점막이타액으로오염되면노출된부위는철저히물로씻고노출후예방적처치를함 Relapsing fever S 사람간전파되지않음 Respiratoy syncytial virus infection, in infants and 호흡기분비물 C 질병기간 면역저하환자는전파기간이길어질수있음 young children, and immunocompromised adults Rhinovirus 호흡기분비물 D 질병기간 영아와같이침등의분비물이많을경우접촉주의적용 Rickettsial fevers, tickbrone (Rocky mountain spotted S 질병기간 드물게수혈을제외하고사람간전파되지않음 fever, tickborn typhus fever) Rickettsialpox S 사람간전파되지않음 (vesicular rickettsiosis) Ringworn (dermatophytosis, dermatomycosis, tinea) S 드물게병원에서유행발생함 ( 예. 신생아중환자실, 재활병동 ). 유행발생시접촉주의적용 Ritter s disease (staphyloccal scaled skin syndrome) C 질병기간 Staphylococcal disease, scalded skin syndrome 참조 Rocky Mountain spotted fever S 드물게수혈을통한것을제외하고는사람간전파되지않음 Roseola infantum (exanthem S subitum caused by HHV-6) Rotavirus infection (gastroenteritis 참조 ) 5 표준주의와전파경로별격리지침

104 104 5 표준주의와전파경로별격리지침 감염 / 상태 전염격리물질유형 격리기간 비고 Rubella (German measles) (congenital rubella 참조 ) 호흡기분비물, 소변 D 발진이나타난후 7일까지 감수성이있는병원직원은병실출입을제한함. 면역이있는사람에대한안면보호구착용에대한권장사항은없음. 면역이없는임신부는환자간호를하지않음. 임신하지않은감수성있는사람은노출후3일이내백신을투여함. 감수성이있는환자가노출된경우, 비말주의적용감수성이있는직원은노출후백신투여와관련없이처음노출후 5일부터마지막노출후 21일까지근무제한 Rubeola (measles 참조 ) A 발진발생후4일까지 면역저하자에서는발병기간동안 Salmonellosis (gastroenteritis 참조 ) Scabies 진드기 C 치료시작후 24 시간까지 Scalded skin syndrome, staphylococcal C 질병기간 Staphylococcal disease 질병, scalded skin syndrome 참조 Severe acute respiratory syndrome (SARS) 호흡기분비물 A, D, C 질병기간 + 발열이떨어지고호흡기증상이없거나호전되고 10일후 공기주의를우선적으로적용하며이를적용할수없다면비말주의적용. N95 마스크나더효과적인호흡치료장비 N95 마스크를사용할수없다면수술용마스크눈보호장비 ( 고글, 안면보호대 ). 비말핵을발생하는처치나행위를통하여전파위험높음. 철저한환경소독실시 ( 참조 ) Shigellosis (gastroenteritis 참조 ) Smallpox 호흡기분비물 A, C 질병기간 모든딱지에가피가형성되고떨어질 때까지 (3~4 주 ) Spirillumminus disease (ratbite fever) Staphylococcal disease (S. aureus) Skin, wound or burn S 사람간전파되지않음 Major 농 C 질병기간 드레싱을하지않거나드레싱밖으로배액이나올때 Minor or limited 농 S 드레싱으로잘덮여있을때 Enterocolitis 대변 S 질병기간동안기저귀를사용하거나또는변실금이있는경우에접촉주의적용

105 105 감염 / 상태 전염물질 격리유형 격리기간비고 Multidurg-resistant (multidurg-resistant organisms 참조 ) Pneumonia 호흡기 S 분비물 Scalded skin syndrome 병변분비물 C 질병기간 신생아실과신생아중환자실에서유행시병원직원이잠재적인저장소로여겨짐 Toxic shock syndrome S Streptococcal disease (group A Streptococcus) Skin, wound, or burn Major 농 C, D 치료시작후 24시간까지 드레싱을하지않거나드레싱밖으로배액이나올때 Minor or limited 농 S 드레싱으로잘덮여있을때 Endometritis (puerperal sepsis) Pharyngitis in infants and young children Pneumonia Scarlet fever in infant and young children Serious invasive disease Streptococcal disease (Group B Streptococcus), neonatal 질 S 분비물 호흡기 D 치료시작후 24시간까지 분비물 호흡기 D 치료시작후 24시간까지 분비물 호흡기 D 치료시작후 24시간까지 분비물 호흡기 D 치료시작후 24시간까지 배액이있는상처는접촉주의적용 분비물 S 5 표준주의와전파경로별격리지침 Streptococcal disease (not group A or B) unless covered elsewhere S Syphilis Latent (tertiary) and seropositivity without lesions Skin and mucous membrane, including congenital, primary, secondary S S

106 106 감염 / 상태 전염격리물질유형 격리기간 비고 Tetanus S 사람간전파되지않음 Toxoplasmosis S 사람간전파는드뭄. 모자간에수직감염, 장기이식과수혈을통한전파는드뭄 Toxic shock syndrome (Staphylococcal disease, streptococcal disease) S Group A Streptococcus 에의한감염이의심되면항생제치료시작후 24시간동안비말주의적용 Trachoma, acute S 5 표준주의와전파경로별격리지침 Transmissible spingiform encephalopathy (CreutzfeldJacob disease; CJD, vcjd 참조 ) Trichomoniasis S 일반적으로환자에대한공간격리는권장되지않으나감염예방을위한일반적인주의사항을지켜야함 Tuberculosis (M. tuberculosis) Extrapulmonary, draining lesion 화농성분비물 A, C 환자가임상적으로호전되거나배액이멈추거나배액에서연속 3회이상음성이면주의지침해제. 활동성폐결핵여부확인 Extrapulmonary, no draining lesion, meningitis S 활동성폐결핵여부확인 Pulmonary or laryngeal disease, confirmed 객담 A 비고참조 1) 도말음성환자의경우최소 1주간의결핵치료를시행하여야하고, 임상적으로호전을보여야함 2) 도말양성환자의경우최소 2주간의항결핵치료를시행하여야하고, 임상적으로호전을보여야하며, 추구객담도말검사에서연속 3회이상항산균이검출되지않아야함 (negative smear conversion) 3) 리팜핀내성, 다제내성또는광범위약제내성결핵환자의경우최소 2주간의항결핵치료를시행하여야하고 1주일간격으로시행한추구객담도말검사에서연속 3회이상항산균이검출되지않아야하는데이상적으로는한번이상의객담배양검사에서음성을확인하여야함 년결핵진료지침 참조

107 107 감염 / 상태 Pulmonary or laryngeal disease, suspected 전염물질 격리유형 격리기간 비고 객담 A 비고참조 감염성결핵가능성이거의없으며다음 중1개에해당될때주의지침해제 1) 임상 증상을설명할수있는다른진단이있을 때, 2) 3회의객담 AFB smear 에서모두 음성일때. 3회의객담검체는각각 8~24 시간간격을두고채취하고적어도 1회는이른아침에채취함 년 결핵진료지침참조 Skin-test positive with no evidence of current pulmonary disease S 5 표준주의와전파경로별격리지침 Tularemia Draining lesion S 사람간전파되지않음 Pulmonary S 사람간전파되지않음 Typhoid fever (Salmonella typhi) (gastroenteritis 참조 ) Typhus Rikettsia prowazekii (Epidemic or Louseborne typhus) S 밀접한접촉이나옷을통해사람간전파됨 Rikettsia typhi S 사람간전파되지않음 Urinary tract infection (including pyelonephritis), with or without urinary catheter S Varicella Zoster A, C 발진발생후최소 5일간 또는모든피부병변에 가피가생길때까지 가능하다면감수성이있는병원직원은병실출입을제한함. 면역이있는병원직원의안면보호구에대한지침은없음. 보호구의종류에대한지침은없음. 수두에의한폐렴이발생한면역억제환자의경우질병기간동안주의지침적용기간이연장됨

108 108 감염 / 상태 전염물질 격리유형 격리기간비고 노출후예방적처치 : 노출후백신투여는 가능한한빨리실시하며 120 시간을 넘기지않도록함. 백신투여가금기인 감수성이있는대상 ( 면역억제자, 임산부, 분만 5 일전또는분만 48 시간이내 수두가발병한산모에서출생한신생아 ) 이 수두에노출된경우가능하다면 96 시간 내에 VZIG 를투여함. 불가능하다면 IVIG 투여, 감수성있는사람이노출되면노출 후백신투여와관련없이공기주의를 5 표준주의와전파경로별격리지침 적용하며첫노출후8일부터마지막노출후 21일까지또는 VZIG 를투여한경우에는 28일까지근무제한 Variola (smallpox 참조 ) Vibrio parahaemolyticus (gastroenteritis 참조 ) Viral hemorrhagic fevers due to Lassa, Marburg, Crimen- Congo fever viruses S, D, C 질병기간 1인실, 혈액및체액노출을예방할수있는안전기구, 손위생, N95 마스크, 보호구착용강조질병관리본부 2016 라싸열대응지침참조

109 109 제 5 장의부록 2 마스크의국내 / 외기준 출처 : 질병관리본부에볼라바이러스병대응지침제 6 판 미국유럽한국기준 (NIOSH) (EU-OSHA) ( 식약처 ) 분진포집효율최소안면부흡기저항누설률 비고 - FFP1 KF80 등급 80% 6.2 mmh 2 O 25% 이하 ( 염화나트륨시험 ) N95 FFP2 KF94 등급 94% 이상 % 이하 방역용 ( 포집효율 95% 이상 ) ( 염화나트륨및파라핀오일시험 ) N99 FFP3 KF99 등급 99% 이상 ( 염화나트륨및파라핀오일시험 ) % 이하 5 표준주의와전파경로별격리지침

110 110 제 5 장의부록 3 에어로졸제거에필요한시간 ( 분 ) 출처 : PHAC, Routine practices and additional precautions for preventing the transmission of infection in healthcare settings [36] 에어로졸 제거 효율에 따른 환기 시간 ( 분 ) 5 표준주의와전파경로별격리지침 시간별공기 순환 횟수 90% 99% 99.90%

111 환경관리 6 의료기관의환경관리 6.1 의료기관의환경관리개요및위험인자 6.2 의료기관의환경관리권고 6.3 참고지침서

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113 의료기관의환경관리개요및위험인자 개요 숙주, 미생물, 환경, 이세가지가감염현상을좌우하는주요요소들인데, 이중환경의중요성이의료관련감염관리에서더욱중요해지고있다. 환경이다제내성세균을비롯한주요의료관련감염병원체들의저장소가될수있으며, 환경에단기간및장기간남아있는미생물들이의료관련감염의중요한원인이된다는점이여러연구에서밝혀졌다 [39~44]. 환경은매우다양한요소를포함하는개념이지만, 본지침은의료폐기물및세탁물관리는해당법령에따르므로, 본지침에서는의료기관에서환경소독을주로다루었다. 청결한환경의유지는감염관리에서손위생만큼이나중요하고기본적인요소이며, 효율적이고규칙적인환경소독을통해깨끗하고안전한환경을유지하는것은의료관련감염을감소시키는데필수적이다 [38, 45~47]. 의료기관에서발생하는의료폐기물중병원성미생물에의해이차감염이우려되는의료폐기물은안전하고위생적으로취급하고, 적정하게처리하여효과적으로관리해야한다 [38, 46]. 오염된세탁물은많은병원성미생물을전파시키는매개체가될수있으며, 오염된세탁물을부적절하게수거, 보관, 운반하면직원이나환자가병원성미생물에노출될수있으므로적절한손위생, 개인보호구, 세탁처리과정을적용해야한다 [38, 46, 48~50]. 6 의료기관의환경관리 위험인자의료기관에서사용되는의료기구, 장비, 물등이병원성미생물에오염되는것은의료관련감염의유행을유발할수있는중요한원인이된다 [38, 46, 47]. 또한, 공기나의료환경의표면도병원성미생물의저장소나매개체가되어의료관련감염의전파에중요한역할을한다 [47]. 환경표면에존재하는미생물의전파는의료진의손을통해가장빈번하게일어나는데, 환자와직접접촉하지않고, 환경을접촉하는것만으로병원성미생물을다른환자에게전파시킬수있다 [51]. Clostridium difficile, 반코마이신내성장구균, 메치실린내성포도알균, Acinetobacter baumannii, Pseudomonias aeruginosa, 노로바이러스등의많은병원체가환경오염을통해유행이될수있다 [52~55]. 환경표면에있는여러미생물의농도는환자나의료진의피부에존재하는미생물의농도보다낮은데, 낮은농도라도병원성미생물의전파를유발할수있다 [56]. C. difficile, VRE, MRSA, Acinetobacter 처럼환경에장기간생존할수있는경우에환경이저장소가되어미생물의전파와의료관련감염의유행이생길수있다 [57]. 본의료기관의환경관리지침은환경관리전반에대한일반적인예방지침이며, 그중에서도의료기관의환경관리를위해기본적으로적용하는핵심권고안을포함하였다. 6.2 의료기관의환경관리권고 환자치료영역의청소와소독 청소나환경소독직원은감염예방교육을받아야한다 [38, 46]. (II)

114 청소나환경소독직원은청소나환경소독시적절한개인보호구를착용한다 [38, 46, 58]. (IB) 환경소독제는공인된기관의허가를받은제품을선택하고, 소독시에는다음의사항을준수한다 [46, 58]. (IB) A 제품의사용설명서를확인하여소독제농도, 적용시간, 유효기간등을준수한다. B 소독대상물품은내강을포함한모든표면이소독제와접촉할수있도록한다. C 개봉한소독제는오염되지않도록관리한다. D 소독제는재보충하지않으며, 소독제용기는재사용하지않는다. 만약용기를재사용하는경우세척후소독혹은멸균하여사용한다. E 희석한소독제의보관기준및사용방법에대한기준을마련하여오염을예방한다. F 자동세척소독기등의소독기계는정기적으로관리하고점검한다 비위험기구 1 / 장비또는환경표면의소독을위해높은수준의소독제 (high-leveldisinfectants)/ 화학멸균제 (liquidchemical sterilants) 를사용하지않는다 [38, 46, 58]. (IB) 제조업체의권고가없는경우특정절차를따른다 [38, 46, 58]. (II) A 비위험의료장비 (noncritical medical equipment) 표면은세제 / 소독제 (detergent/disinfectant) 로닦는다. 공인된기관 6 의료기관의환경관리 의허가받은제품으로제조회사의권고사항에따라표면의성질과오염정도를고려하여적용한다. (II) B 넓은환경의표면을소독하기위해알코올을사용하지않는다. (II) C 다음의경우비위험의료장비표면 (noncritical equipment surfaces) 에적절한보호덮개 (barrier protective coverings) 를사용한다. 보호덮개를사용할경우환자마다교체하며, 눈에보이는오염이있거나손상되면즉시보호덮개를제거하고환경표면을소독한다. 보호덮개를사용하더라도매일업무종료후환경표면을소독한다. (II) 환자처치도중에장갑을착용한손으로자주접촉하게되는표면 혈액이나체액으로오염될가능성이있는표면 세척하기어려운것들 ( 예, 컴퓨터키보드 ) 일상적인환경표면 ( 예, 마루바닥, 벽, 탁자 ) 은공인된기관의허가받은소독제로정기적으로청소및소독을하고, 눈에보이는오염이있을때는즉시시행한다 [38, 46, 58]. (II) 세제와물은환자치료영역이아닌곳 ( 예, 행정사무실 ) 의환경표면을청소하는데적합하다. (II) 접촉이빈번한환경표면 ( 예, 문손잡이, 전등스위치, 침대사이드레일, 병실내화장실주변의표면들 ) 은일상적인환경표면들보다더자주청소하고소독한다 [38, 46, 58]. (II) 환자치료영역내의벽, 블라인드, 커텐은눈에보이는더러움이나얼룩이있을때청소와소독한다 [38, 46, 58]. (II) 격리실은격리대상환자의미생물에유효한소독제를사용하여매일소독한다 [38, 46, 58]. (II) 수술실, 고위험시술실, 중환자실, 검체를다루는검사실등은매일소독제를이용하여청소한다. 투석환자의경우, 침대, 투석기계표면및투석에사용된물품은각환자의투석이끝난후에소독한다 [38, 46, 58]. (IB) 환자치료영역에연무 (mists) 또는에어로졸 (aerosols) 을생성하거나먼지를분산시키는청소나소독방법은피한다 [38, 46, 58]. (IB) 1 의료기관사용기구및물품소독지침 [ 보건복지부고시제 호, , 개정, 시행 ] 제 3 조기구별소독수준비위험기구 (Noncritical instrument)

115 대걸레, 걸레, 용액의효과적인사용을위한적절한절차를따른다 [38, 46, 58]. (II) A 청소용액은필요할때마다혹은매일준비하고, 병원규정과절차에따라정기적으로깨끗한청소용액으로교체한다. (II) B 대걸레는매일아침또는병원규정에따라교체하며, 혈액이나체액이다량으로쏟아진것을 의방법으로소독후청소한후에교체한다. (II) C 대걸레와걸레는사용후세탁하고다시사용하기전에건조시킨다. (II) 주 야간마지막수술이끝난후수술실바닥은습식진공청소기또는일회용대걸레와공인된기관의허가받은소독제로시행한다 [38, 46, 58]. (IB) 감염관리영역이나수술실입구바닥에점착성매트 (tacky mats) 는사용하지않는다 [38, 46, 58]. (IB) 면역저하환자 ( 예, HSCT 환자 ) 의치료영역은적절한먼지제거방법을사용한다 [38, 46, 58]. (IB) A 공인된기관에서허가받은소량의병원용세제 / 소독제를사용하여, 매일젖은걸레로수평표면을청소한다. (IB) B 먼지를분산시키는청소법 ( 예, 먼지털이개를이용한청소 ) 은피한다. (IB) 고위험환자치료영역에서는헤파필터가장착된진공청소기를사용하고, 진공상태를좋은상태로유지한다 [38, 46, 58]. (IB) 면역저하환자입원병실은먼지분산을최소화하기위해연마기로복도를청소하거나 (buffing corridor floors), 왁스칠을하 거나 (waxing), 진공청소를할 (vacuuming) 때병실문을닫아둔다 [38, 46, 58]. (IB) 간호처치실이나신생아실의환경표면의소독시제조업체의지침이나안전권고안에따라공인된기관의허가소독제를사 6 의료기관의환경관리 용하며, 환경표면에잔류하는소독제에신생아들이불필요하게노출되는것을피한다. (IB) 아기가머무르는동안인큐베이 터나요람을소독하지않는다 [38, 46, 58]. (IB) 혈액및체액에오염된환경관리 혈액이나체액을엎지른경우는장갑이나적절한보호장구를착용하고주의하여제거한다 [38, 58, 59]. (IB) 소량 (10mL 미만 ) 의혈액이나체액이쏟아진환경에는 HBV(Hepatitis B Virus) 나 HIV(Human Immunodeficiency Virus) 사멸력이있는낮은수준의소독제를이용하여혈액이나체액이완전히닦이도록한다. 차아염소산나트륨 (SodiumHypochlorite) 을사용할경우염소계열소독제를 1:100( 소독제원액 5% 기준 ) 으로희석하여유효염소농도를 0.05% 또는 500ppm 으로만든다 [38, 58, 59]. (IB) 다량 (10mL 이상 ) 이쏟아진경우는먼저흡수성이있는티슈나일회용타올등으로혈액이나체액을흡수시켜방수비닐에넣어폐기하고, 그부위는중간수준소독제 ( 결핵사멸력이있는소독제를말하며, 소독제제품시험성적서를확인 ) 를이용하여혈액이나체액이완전히닦이도록한다. 차아염소산나트륨을사용할경우염소계열소독제를 1:10( 소독제원액 5% 기준 ) 으로희석하여유효염소농도를 5,000ppm 으로만든다. 만약혈액이나체액이흡수되는환경표면이라면먼저소독제를적용한후닦아내도록한다 [38, 58, 59]. (IB) 카페트와천으로된가구 의료기관의공용장소의카페트는진공청소하도록하고, 먼지의분산을최소화하도록고안된장비로정기적으로청소한다 [38, 58]. (II) 카페트는먼지나에어로졸분산을최소화하는방법으로병원규정에따라정기적으로대청소한다 [38, 58]. (II)

116 환자치료영역또는혈액이나체액유출이빈번한영역 ( 화상병동, 수술실, 검사실, 중환자실등 ) 은카페트의사용을피한다 [38, 58]. (IB) 카페트타일위에엎질러졌다면혈액과체액에오염된카페트타일은교체한다 [38, 58]. (IB) 곰팡이의번식을예방하기위해젖은카페트는완전히건조시킨다. 72시간이후에도젖어있다면교체한다 [38, 58]. (IB) 면역저하환자의입원실과복도에서카페트는사용하지않는다 [38, 58]. (IB) 체액에오염될가능성이높은영역 ( 예, 소아과병동 ) 과고위험환자치료영역의가구와비품은천을씌운가구 (upholstered furniture) 사용을금한다 [38, 58]. (II) 환자치료영역내의꽃과식물 면역저하환자치료영역에서는화분, 생화, 조화등을허용하지않는다 [38, 58, 59]. (II) 6 의료기관의환경관리 특수한미생물 다제내성균 A 환자가자주접촉하는주변환경표면 ( 침상, 상두대, 의료기기표면 ) 과병실바닥을공인된기관의허가받은소독제로닦 는다 [38, 58]. (IB) B 환자퇴원후에는환경표면전반의소독을시행한다 (Terminal cleaning)[38, 58]. (IB) C 리넨 (linen) 이나가운은주변환경을오염시키지않도록사용후오염세탁물함에분리수거한다 [38, 58]. (IB) D 리넨을이동, 세탁하는과정에서주변환경을오염시키지않도록주의한다. 취급자는마스크, 장갑 ( 필요시가운또는앞치마 ) 을착용한다 [38, 58]. (IB) 로타바이러스 (Rotavirus) A 환자의간호에필요한물품 ( 기저귀, 배변후처리를위한물휴지등 ) 은각환자침상마다구비하여사용함으로써물품으로전파될수있는기회를차단한다. 환자에게사용하는침구등도구분하여사용한다 [38, 58]. (IB) B 모든환경표면은청결한수준의청소를유지하는것이중요하다 [38, 58]. (IB) C 청소과정에서모아진환자의분변이나구토물은다른환경표면이나사람들을오염시키지않는방법으로즉시폐기한다 [38, 58]. (IB) D 환경표면에서최소 10일간생존할수있으며, 효과적인소독제로는알코올 (95% 에탄올, 70% 이소프로판올 ), 염소계소독제 (800ppm 이상 ), 로타바이러스사멸력이검증된사급암모늄제제등이유효하므로환경에적용가능성을확인하여사용한다 [38, 58]. (IB) E 침상을닦는걸레와기타주변기기를닦는걸레는구별되어야하며하나의걸레로모든표면을닦지않는다 [38, 58]. (IB) F 오염구역에소독제를분무하는것은효과적이지않고작업자가소독성분을흡입할위험성이높으므로적용하지않는다 [38, 58]. (IB) 노로바이러스 (Norovirus) A 변기, 수도꼭지, 전화기, 문손잡이등손이많이닿는모든물품이나환경표면은정기적으로청소와소독을한다 [38, 58]. (IB) B 공용물품은반드시중간수준이상의소독제를이용하여소독한후다른환자에게사용한다 [38, 58]. (IB)

117 117 C 증상이발생하기이전부터감염력이있으며, 증상이호전된후에도 2주또는그이상바이러스가변에서분리될수있으며, 효과적인소독제로는알코올 (75% 이상에탄올 ), 염소계소독제 (1,000ppm 이상, 나무나흡수성이있는표면의경우는 5,000ppm 적용 ), 노로바이러스사멸력이검증된사급암모늄제제등이유효하므로환경에적용가능성을확인하여사용한다 [38, 58]. (IB) D 노로바이러스위장관염유행이발생하면청소와소독을더빈번하게시행한다 [38, 58]. (IB) E 오염도가낮은부위에서높은부위로청소와소독을하며, 대변이나토물은가능한한일회용걸레로닦아낸다. 사용한걸레를재사용할경우염소계소독제를이용하여소독하여사용한다 [38, 58]. (II) 클로스트리듐디피실레 (Clostridium difficile) A C. difficile 로오염된환경은아포를제거할수있는염소계열소독제 [1:10( 소독제원액 5% 기준 ) 으로희석하여유효염소농도를 5,000ppm 으로만듦 ] 를사용하며, 금속제품의부식과가구의변색, 호흡기와피부에자극이있으므로사용과보관시주의를요한다 [38, 58]. (IB) B 환자의병실을청소할때화학물질로부터직원을보호하고아포의확산을예방하기위해반드시장갑과가운을포함한개인보호구를착용하고청소한다 [38, 58]. (IB) 크로이츠펠트야콥병 (Creutzfeldt-Jakob Disease; CJD) A 일회용커버등을사용하여부검테이블과표면이체액으로오염되는것을최소화한다 [38, 58]. (II) B CJD 감염위험성이높은인체조직 ( 중추신경계조직및뇌척수액등 ) 에오염된표면은개인보호구를착용하고눈에보이는 6 의료기관의환경관리 조직을제거한후한시간이상수산화나트륨 (1N NaOH) 이나차아염소산나트륨 (10,000~20,000ppm) 으로덮어두고이후물로세척하고, 흡수물질로제거한다 [38, 58]. (II) C 수산화나트륨이나차아염소산을사용할수없는표면은개인보호구를착용한후철저하게닦아낸다. 조직이나혈액, 체액등이기기에붙은채건조되는것을막기위해가능한한빨리기기를닦아내고, 세척에사용한물품들은모두의료폐기물로처리한다 [38, 58]. (II) D 중추신경계조직및뇌척수액에의한환경오염이없는경우 CJD 의심환자, 확진환자입원병실의일상적인청소와종결소독을위해수산화나트륨 (2N NaOH) 이나아주강한차아염소산나트륨 (50,000~60,000ppm) 의사용은필요하지않다 [38, 58]. (II) E 크로이츠펠트 - 야콥병및변종크로이츠펠트 - 야콥병오염이의심되는기구나환경에대한소독과멸균방법은질병관리 본부의 크로이츠펠트야콥병관리지침 (2016) 에따른다 [38, 58]. (IC) 이외미생물의경우질병관리본부의료기관의소독과멸균지침 ( 부록 1-3 장 ) 에따라수행한다. (IC) 환경에대한검사 의료기관의공기, 물, 환경표면에대한무작위적인미생물검사는시행하지않는다 [58, 59]. (IB) 유행이발생했을때역학조사의한부분으로미생물검사를시행하거나, 오염이감지된위험한환경상태평가를위해시행하거나, 위험이제거되었음을입증하기위해미생물검사를시행한다 [58, 59]. (IB) 다음과같은경우는미생물검사를실시한다 [38]. (II) A 멸균과정의생물학적모니터링 B 인공신장실의투석수와투석물배양 C 내시경과치과수관의소독상태평가

118 118 D 감염관리지침의변화나감염관리방법의영향을짧은기간동안평가 의료기관의세탁물과의료폐기물관리 : 의료기관의세탁물관리규칙 [ 보건복지부령제283 호 ] 과폐기물관리법시행규칙 [ 환경부령제589 호 ] 에따른다. 6.3 참고지침서 6 의료기관의환경관리 Sehulster LM CR, Arduino MJ, Carpenter J, et al. Guidelines for environmental infection control in healthcare facilities. Recommendations from CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Chicago, IL: American Society for Healthcare Engineering/American Hospital Association; Rutala WA, Weber, D.J., the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, Best practices for environmental cleaning for prevention and control of Infections In all health care settings- 2nd edition

119 119 제 6 장의부록 1 의료기관사용기구및물품소독지침 [ 보건복지부고시제 호, , 개정, 시행 ] 제3조기구별소독수준비위험기구 (Noncritical instrument) 가. 대상 : 손상이없는피부와접촉하지만점막에는사용하지않는기구로지질바이러스와세균, 곰팡이를제거할수있는낮은수준소독을적용한다. 혈압측정기, 청진기, 변기, 목발, 침대난간, 물잔, 리넨, 음식쟁반, 심전도도구, 침상테이블, 방사선촬영용카세트, 병실집기등이여기에속한다. 나. 소독수준 : 일반적으로세균, 바이러스, 일부곰팡이를죽이지만결핵균이나세균아포는죽이지못하는 낮은수준 의소독을적용한다. 다만, 피가묻은비위험기구는세균, 바이러스, 진균과결핵균은죽이지만세균아포만죽이지못하는 중간수준 의소독을적용한다. 다. 주의사항 1) 손상이없는피부자체는대부분의미생물에대하여효과적인방어벽으로작용하므로멸균이필요하지않다. 2) 일반적으로비위험기구에의해환자에게감염이전파될위험은거의없지만의료진의손을오염시키거나의료기구와의접촉을통해간접적으로감염을전파시킬수있다. 3) 대부분의비위험기구는소독을위해중앙공급실로보낼필요없이사용한장소에서소독하여재사용할수있다. 4) 환자의혈액이나미생물검체를취급하는검사실과같이미생물에의한오염이우려되는곳은환경소독제를이용한지침에따르도록하며, 일반사무실이나창고와같이환자의치료에관여하지않는곳은일반적인방법으로청소한다. 6 의료기관의환경관리

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121 삽입기구관련감염예방지침 7 삽입기구관련감염예방지침공통권고 7.1 삽입기구관련감염개요및감염감시 7.2 삽입기구관련감염예방지침 : 공통권고

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123 삽입기구관련감염개요및감염감시 개요삽입기구란배액을위해삽입하거나 ( 예, 도뇨관 ), 혈관에접근을용이하게하기위해삽입하거나 ( 예, 중심정맥관 ), 인공호흡을위하여삽입하는기구 ( 예, 기도삽관 ) 를말한다. 이러한삽입기구를통하여병원체가인체내로침범하여감염이발생할수있으며, 삽입기구의사용이빈번한중환자실에서의주요의료관련감염의원인이므로삽입기구관련감염의예방은무엇보다도중요하다. 삽입기구사용과관련된감염을감소시키기위한방안으로는기구삽입전에기구의삽입이필요한것인지에대한평가가선행되어야하며, 기구의삽입은훈련된의료진에의해적절한기구가삽입되어야하며, 삽입기간을최소화하는것이다 [13] 감염감시 삽입기구관련감염을예방하기위해서는지속적인감염감시를수행하여감염발생을모니터링하고그결과를공유함으로써문제를파악하고감염예방을위한계획을수립및수행이필요하며, 이를위하여인력및행정적지원이수반되어야한다 [4, 13, 60]. 감염감시는표준화된정의및기준에맞추어지속적으로시행하고분석하여야개별의료기관내부에서의추세를파악할수있고타기관과비교하여문제점을찾아내고해결을위한대책을수립할수있다. 감시결과를해당의료진, 부서의장및경영진과공유하여대책을수립하고문제를개선하여궁극적으로감염발생을감소시킬수있을것이다 [61]. 7 삽입기구관련감염예방지침공통권고 7.2 삽입기구관련감염예방지침 : 공통권고 삽입기구관련감염에대해감시를수행한다. 단, 의료기관의특성과해당기관내에서의중요도에따라감시할감염의종류나대상을선택할수있다 [62~67]. (IB) 감염감시결과는해당의료진과의료기관의장에게피드백한다 [62~67]. (IB) 감염감시는표준화된감염감시기준 ( 예, 전국중환자실감염감시체계감염감시기준등 ) 에따라시행한다 [62~67]. (IB) 의료기관은삽입기구관련감염에대한근거기반의감염예방관리지침및교육을제공하고, 해당의료진은이에대한교육을받는다 [62~67]. (IB) 삽입기구관련감염을예방하기위해해당의료기관은인력및행정적지원을제공한다 [62, 64~66]. (IB)

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125 8 인공호흡기관련폐렴표준예방지침 8.1 인공호흡기관련폐렴의개요및위험인자 8.2 인공호흡기관련폐렴예방지침권고 8.3 참고지침서

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127 인공호흡기관련폐렴의개요및위험인자 개요인공호흡기관련폐렴은기도삽관및인공호흡기를적용하고적어도 48시간이후발생하는하부호흡기감염으로중환자실주요의료관련감염의하나이다. 인공호흡기관련폐렴발생시높은이환율과사망률을보이며, 이로인한중환자실평균재원일수가증가하고환자개인및국가차원의의료비용증가로사회적인비용손실을가져올수있다. 인공호흡기관련폐렴은인공호흡기유치환자의약 10~20% 에서발생할것으로추정되며 [65, 68], 2014 년 7월부터 2015 년 6월까지전국중환자실을대상으로의료관련감염감시를수행한전국의료관련감염감시체계의최근보고자료에따르면, 인공호흡기관련폐렴의 1,000 기구일수당발생건수는 1.23(95% CI, 1.12~1.35) 이었다 [69]. 인공호흡기관련폐렴을예방하기위해서는인공호흡기사용을최소화하는것이가장중요하고, 그밖에인공호흡기관련폐렴의발생기전과위험인자를이해하고예방지침의준수가필요하다 위험인자 인공호흡기관련폐렴은상기도및위장관에집락된균이폐로흡인되어발생하는것이주된발생기전이며, 만성폐질환을가지고있는환자이거나면역저하자인경우위험이증가되고호흡기구의오염도위험요인이될수있다. 그러므로인공호흡기관련폐렴발생위험을최소화하기위한전략으로는인공호흡기사용의최소화, 미생물에의한구강인두및위장의집락화를감소시키고호흡기분비물의흡인방지, 호흡기구를오염되지않게관리하는것이주요전략이다 [65, 68, 70, 71]. 8 인공호흡기관련폐렴표준예방지침 8.2 인공호흡기관련폐렴예방지침권고 인공호흡기사용의최소화 임상적으로가능한환자군에서비침습적양압환기를사용한다 [65, 70, 72]. (IA) 인공호흡기유치환자는가능한한진정제투여를최소화한다 [65, 72]. (IB) 금기가아니라면, 매일환자에게투여중인진정제를중단하여자발적으로각성 (spontaneous awakening) 하는지를매일확인하고자발호흡을시도하여기도삽관제거가능성을평가한다 [65, 72]. (IB) 인공호흡기관련폐렴을예방하기위해인공호흡기사용을최소화하는것이중요하다. 적응증이되는경우가능한한비침습적양압환기를시행하는것이권고되며, 인공호흡기치료를시작한환자에서는가능한한빨리제거할수있는방안을모색하는것이필요하다. 인공호흡기를가지고있는환자의경우, 환자의불안을경감시키고통증을줄이기위한방법으로진정제를투여하는데, 진정제의장기투여시과도한진정효과로자발적인각성이줄어들고그로인해인공호흡기유치기간이길어질수있다. 매일진정제를중단하는경우와그렇지않는경우를비교한체계적고찰연구에서매일진정제투여를중단하고자발적인각성을유도한경우인공호흡기

128 128 유치기간을의미있게감소시켰으며 [73], 자발적각성과자발호흡유도를같이시도한경우기관내관발관의성공가능성이높았다 [74]. 하지만, 준비되지않은상태에서기관내관을제거하여다시삽관하는경우감염의위험이증가할수있으므로주의가필요하다 [65] 흡인방지 금기가아니라면, 비강보다는구강삽관경로 (orotracheal route) 를선택한다 [70, 72]. (IB) 금기가아니라면, 흡인위험성이높은환자 ( 예, 인공호흡기나비위관영양튜브유치환자 ) 는환자의상체를 30~45 올려준다 [65, 70, 75]. (IB) 커프가있는기관내관을사용한다 [65, 72]. (IB) 기도삽관커프압력이 20cmH 2 O 이상유지되도록한다 [65, 72]. 단, 압력이과다하게상승하면기관점막의허혈이생겨기관의손상을유발하기때문에주의하도록한다.(II) 시간이상기계환기가필요할것으로예측되는환자에게성문하부에축적된기도분비물을지속적으로배출하는기능 (continuous aspiration of subglottic secretionss; CASS) 이포함된기관내관또는기관절개관 (tracheostomy tube) 을사용한다 [65, 70, 72]. (II) 8 인공호흡기관련폐렴표준예방지침 비강을통해기관삽관하는경우부비동염및인공호흡기관련폐렴발생이증가할수있기때문에 [76], 비강보다는구강을통한삽관이권고된다. 구강- 위장관분비물의흡인은인공호흡기치료를받고있는환자에서흔하게발생할수있고인공호흡기관련폐렴의주요발생요인이므로상체를 30~45 올려주었을때인공호흡기관련폐렴발생을감소시킬것이라고예측할수있다. 이에대한연구가많지않아 2003 년 CDC/HICPAC 지침에서는약한권고를주었으나, 최근체계적고찰연구에따르면, 상체거상시임상적으로의심되는인공호흡기관련폐렴발생을유의하게감소시켰다는보고가있고 (RR 0.36; 95% CI 0.25~0.5), 추가비용없이쉽게수행할수있는중재방법이기에 2010 년이후의여러지침에서는강하게권고하고있다. 흡인을방지하기위해기관내관의적절한선택과사용이필요하다. 커프가있는기관내관을사용하도록하며, 커프압력이 20 cmh 2 O 미만인경우인공호흡기관련폐렴발생의위험이증가할수있다는보고가있다 [77]. 그러므로적절한압력을유지하여커프주변에모인분비물이하부호흡기로흘러들어가지않도록하여야한다. 장기간인공호흡기유치가필요한경우흡인을예방하기위해지속적으로성문하부에축적된분비물을배출할수있는기능이포함된기관내관을사용할수있다. 인공호흡기치료를받는환자에서간헐적기도분비물의흡인과 CASS 를사용한군에대한 13개의무작위대조연구의메타분석에서 CASS 를사용한군에서그렇지않은군에비해인공호흡기관련폐렴발생이 55% 낮았고, 전체재원기간및사망률을낮추지는못하였지만인공호흡기사용기간과중환자실재실기간은각각 1.1 일, 1.5 일이감소되었다 [78]. CASS 의사용은 48~72 시간이상인공호흡기치료가필요한환자에서도움이되는것으로보고되어 [79], 72시간이상인공호흡기치료가필요한환자에게만 CASS 사용을권고한다. 하지만, 기관삽관시에미리환자가얼마나인공호흡기치료가필요할지를예측하기란쉽지않을것이므로환자의중증도및필요성을평가하여선택하는것이도움이될것이다 [65]. 이러한근거를바탕으로 PHAC 와 SHEA 에서는인공호흡기관련폐렴예방을위해 CASS 사용을강하게권고하고있고, 국내전문가의견에서도강한권고를제시하였으나, 아직은 CASS 사용이의료보험적용을받지못하여사용이제한적이므로국내의료기관에서의적용성은매우낮을것으로평가되어, 약한권고 (category II) 로하향조정하였다. 국내에서도의료보험적용이가능하게되어 CASS 의원활한사용이가능하다면, 권고등급이상향조정되어야한다.

129 인공호흡기회로및기구관리 환자에게사용중인호흡기회로는주기적으로교환하지않는다. 눈에보이게오염되었거나기능에문제가생겼을때교체한다 [65, 70, 72]. (IA) 인공호흡기내부를일상적으로멸균하거나소독하지않는다 [70, 72]. (IB) 인공호흡기튜브에고이는응축수는자주배출시키고, 환자쪽으로들어가지않도록주의한다 [65, 70, 72]. (IB) 인공호흡기관련폐렴예방을위해폐쇄형흡인카테터와개방형흡인카테터중선호되는것에대한권고는없다 [65, 70, 72]. (II). 단, 폐쇄형흡인카테터는 1) 분비물양이많아서흡인시의료진과주변환경이노출될위험이높은경우 2) 다제내성균이나전파예방이필요한병원체감염에서그사용을고려해볼수있다 [70]. (II) 개방형흡인시스템을사용하는환자에서매회흡인시멸균된일회용흡인카테터와멸균수를사용한다 [70, 72]. (IB) 흡인통 (suction bottle) 및통에연결된수집용튜브는환자마다교체한다. 하지만, 환자가단기간머무는치료실 ( 예, 수술후회복실, 응급실등 ) 에서적절한교체주기에대한충분한근거는아직없다 [72]. (II) 인공호흡기와환자의기도삽관튜브를연결하는호흡기회로는흔히간과되기쉬운폐렴의발생위험요인으로매일정기적으로오염여부를육안으로확인하고오염이있는경우즉시교체를해야한다. 회로를주기적으로교체하는것이감염예방에기여한다는근거가없으며 [80] 교체과정에서오염이발생할가능성이있어서정기적인교체는권고하지않는다. 인공호흡기회로와연결되는삽관튜브의입구와인공호흡기에연결하여사용하는네블라이저 (nebulizer) 입구에는온도차이에의한응결이흔히발생하고이응결을방지하지못하거나즉시제거하지않는경우중환자실표면환경에토착화되어있는병원균에의해오염이되기쉽고삽관튜브를통해환자의호흡기로들어갈수있다. 따라서관리에세심한주의가필요하고수시로응결이발생하였는지관찰해야하며응결이발생한경우역류를방지하기위해즉시배출해야한다. 현재폐쇄형흡인카테터와개방형흡인카테터, 두가지종류의카테터가사용가능하다. 인공호흡기관련폐렴의예방측면에서는흡인카테터종류별차이는없으나 [81], 흡인시환자와의료진이분비물에노출되는것을감소시켜줄수있다는면에서폐쇄형흡인카테터사용을고려할수있다. 흡인카테터또는흡인기구 ( 흡인통및수집용튜브 ) 가 Pseudomonas spp. 또는 Acinetobacter spp. 등의균주에오염되어그균주에의한유행이발생한사례가보고된바있다 [82, 83], 의료기관에서는흡인카테터를재사용하지않아야한다. 멸균폐쇄형흡인시스템의사용시정해진기간동안사용후폐기하며, 개방형흡인시스템사용시에는매회흡인시멸균된일회용제품을사용해야한다. 환자간교차오염을방지하기위해흡인기구는환자마다개별사용하여야한다. 다만환자가단기간머무는수술후회복실이나응급실에서는환자마다교체하는것이어려우며, 적절한교체시점에대한근거가아직충분하지않다. 가정간호를하는경우에는흡인카테터를적절한멸균과정을거친후재사용을고려할수있으나, 본지침의범위에해당되지않기때문에추가적으로언급하지않았다. 8 인공호흡기관련폐렴표준예방지침 구강인두및위장관의균집락예방 인공호흡기치료를받는환자에게클로르헥시딘으로구강위생을수행한다 [65, 70, 72]. (IB) 인공호흡기관련폐렴을예방하는목적으로항생제를투여하지않는다 [72]. (IB) 스트레스성위궤양예방은인공호흡기관련폐렴을예방하는측면이라기보다는위장관출혈의위험이높은환자에서위장관출혈을예방하는목적으로투여할수있다. Sucralfate, H2-antagonists, antacids 모두비슷한폐렴발생위험이

130 130 있으므로인공호흡기관련폐렴예방측면에서는선호되는약제에대한권고는없다 [65, 70, 72]. (II) 인공호흡기치료를받는환자에서클로르헥시딘을이용한구강위생의수행시폐렴예방의효과를알아보기위해 16개의무작위배정연구와다수의메타분석이시행되었다. 그결과에서클로르헥시딘의구강위생시인공호흡기관련폐렴발생을약 10~30% 정도감소시켰음을보여주었다 [65, 84]. 클로르헥시딘을이용한구강위생은 Institute for Healthcare Improvement (IHI) 에서제시하고있는인공호흡기번들 (ventilator bundle) 에포함되어있다 년 SHEA/IDSA 지침에서는인공호흡기관련폐렴발생의감소효과는관찰되었지만, 인공호흡기적용기간, 중환자실입원기간, 사망률변화에미치는영향이분명하지않아근거강도를중등으로제시하였고 [65], 2016 년에발표된체계적고찰및메타분석도이와비슷한결과를보였다 [84]. 본지침서에서는이를바탕으로인공호흡기치료를받는환자에서클로르헥시딘을이용한구강위생을수행할것을강하게권고하였고, 그근거의강도는중등으로결정하였다. 스트레스성위궤양의예방시위장관출혈의위험은감소하나, 인공호흡기관련폐렴의발생이나그로인한사망률에는영향을미치지않는다 [65, 70, 72, 85]. 위장관출혈위험이낮은경우에스트레스성위궤양의예방을위해위산도 (ph) 를높이는경우위장관내집락균수가증가할수있고폐렴의위험이증가될수있는것으로보고된다 [86, 87]. IHI 인공호흡기번들에스트레스성위궤양의예방이포함되어있지만, 이는스트레스성위궤양을예방하여위장관출혈을감소하고자하는목적임을이해하는것이필요하다. Sucralfate, H 2 -antagonists, antacids 중에폐렴발생위험을최소화할수있는약제를선택하기위한여러연구가있었지만, 세약제모두폐렴발생에큰차이를보이지않았다 [72]. 8 인공호흡기관련폐렴표준예방지침 일반적인감염예방방안 ( 관련지침 : 공통권고안및표준주의참조 ) 호흡기분비물이나호흡기분비물에오염된물품에접촉시장갑을착용한다. 장갑을착용하기전에도손위생을시행하며, 사용한장갑은즉시벗고다시손위생을시행한다. 호흡기분비물에오염된물품을다룬후다른환자에게접촉하거나혹은 같은환자에서오염된부위접촉후호흡기나호흡기장치를다룰때에는오염된장갑을벗고손위생을한후에새장갑으로교체한다 [70, 72]. (IB) 일상적으로가운을착용할필요는없으나, 다량의호흡기분비물에오염될가능성이있는경우가운을착용하고, 다른환자의접촉전가운을교체한다 [70, 72]. (II) 기관절개부위관리및기관절개용튜브교환시에는무균술을준수한다 [70, 72]. (IB) 중증환자에있어조기 ( 중환자실입원 48시간내 ) 에비경구영양을공급하는것은의료관련감염과사망위험을증가시킬수있으므로환자상태를고려하여시작시기를조정한다 [65]. (II) 중증의성인환자에서경구영양 (enteral feeding) 은비경구영양 (non-enteral feeding) 에비해감염률을낮추고중환자실재실기간을단축하는데도움이된다 [88]. 하지만경구영양만으로충분한칼로리의영양공급이어려운경우, 경구영양과함께비경구영양을같이시작하는데, 이러한경우영양과다 (overfeeding) 로인한합병증발생위험이높다. 그러므로언제비경구영양을시작하는시점에대한논란이있어왔다 년에발표된대규모무작위대조연구에따르면중증환자에서중환자실입실 48시간이내에비경구영양을시작하는경우입실 8일또는그이후에시작한경우보다감염률이높고 (26.2% vs. 22.8%, P=0.008), 중환자실재실시간이연장되었다 [89]. 이를바탕으로 SHEA/IDSA 에서는비경구영양공급을조기에시작하는것을권고하지않고있

131 131 다. 하지만, 본지침에서는경구영양이불가능한경우등환자의상태에따라영양공급방식이달라질수있기때문에 [90], 아직은조기영양공급금지를일반화하기는어려울것으로판단되어환자의상태에따라시기를조정할수있다는권고를제시하였다. 8.3 참고지침서 Tablan OC, Anderson, L. J., Besser, R., Briges, C., Haiieh, R. Guidelines for preventing healthcare-associated pneumonia Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35 Suppl 2:S PHAC. Infection control guideline for the prevention of healthcare-associated pneumonia 인공호흡기관련폐렴표준예방지침

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133 9 중심정맥관관련감염표준예방지침 9.1 중심정맥관관련감염의개요및위험인자 9.2 중심정맥관관련혈류감염예방지침권고 9.3 참고지침서

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135 9.1 중심정맥관관련감염의개요및위험인자 9.1.1 개요중심정맥관은약물투여뿐아니라투석, 영양공급, 혈관내시술등다양한목적으로이용되고있는데, 침습적의료장비이기때문에여러문제를야기할수있다. 그중하나가감염합병증인중심정맥관관련혈류감염이며, 이는주요의료관련감염중하나이다.

135 중심정맥관관련감염의개요및위험인자 개요중심정맥관은약물투여뿐아니라투석, 영양공급, 혈관내시술등다양한목적으로이용되고있는데, 침습적의료장비이기때문에여러문제를야기할수있다. 그중하나가감염합병증인중심정맥관관련혈류감염이며, 이는주요의료관련감염중하나이다. 중심정맥관관련혈류감염발생시의료비용의증가, 재원기간의연장, 이환율과사망률이증가한다 [9, 63, 64]. 따라서, 중심정맥관을사용하기전후적절한예방관리방안을이해하고수행하는것이중요하다 위험인자중심정맥관의종류에따라주요감염발생기전이달라질수있다. 단기간사용하는중심정맥관과관련된감염은주로삽입부위의피부상재균이중심정맥관을따라서이동하여중심정맥관의끝을오염시키면서발생하는경우가대부분이다. 장기간사용하는중심정맥관관련감염의상당부분은중심정맥관연결부위 (catheter hub) 가오염되어중심정맥관내강에균이정착하게되고, 이로인하여감염이발생할수있다. 때로는다른부위의감염에서균혈증이발병하여미생물이혈류를타고와서중심정맥관에달라붙어집락되기도하고, 드물게는오염된수액이주입되어혈류감염이발생할수도있다 [63, 91]. ( 그림 9-1) 중심정맥관관련감염위험을예방하기위한핵심전략으로는중심정맥관삽입및관리시균의오염을최소화하고, 중심정맥관이불필요한경우빨리제거하여야한다. 피부상재균 : 내인성또는외인성 ( 의료종사자, 오염된소독제등 ) 중심정맥관연결부위 ( 허브 ) 의오염 : 외인성 ( 의료종사자 ) 내인성 ( 피부상재균 ) 수액의오염 9 중심정맥관관련감염표준예방지침 삽입전기구의오염 피부 정맥 혈행성감염 그림 9-1 중심정맥관관련혈류감염발생시원인균의유입경로

136 중심정맥관관련혈류감염예방지침권고 중심정맥관삽입 : 삽입부위 중심정맥관삽입부위는각부위의장점및감염합병증과기계적인합병증 1 의위험을고려하여결정한다 [9, 63]. (IA) 성인환자에서중심정맥관을가능한한대퇴정맥에삽입하지않는다 [63, 64]. (IB) 중심정맥관삽입시도횟수를줄이고물리적합병증을감소시키기위해중심정맥관을삽입할때초음파장비를이용할수있다. 이때시술은반드시잘훈련된의료진이해야한다 [63, 64]. (II) 중심정맥관삽입부위피부에집락된균의수가많을수록정맥혈전염발생의위험이높을수록중심정맥관관련감염발생의위험이증가하기때문에삽입부위에따라감염발생이다를수있다. 주로삽입되는부위는쇄골하정맥 ( 빗장밑정맥, subclavian vein), 내경정맥 ( 목정맥, internal jugular vein), 대퇴정맥 ( 넙다리정맥, femoral vein) 이다. 성인에서비터널형중심정맥관삽입부위를결정할때출혈, 기흉등의기계적합병증, 쇄골하정맥협착및중심정맥관을삽입하는사람의기술등을고려하여삽입하는데, 감염예방목적으로는쇄골하정맥부위가적합하다. 빗장밑정맥에삽입한경우에비해대퇴정맥으로삽입시중심정맥관에균의집락이증가하였고, 중심정맥관관련감염및심부정맥혈전증 (deep vein thrombosis) 발생의위험이높았다는연구결과가있어서, CDC 나 SHEA/IDSA 등의지침에서높은근거수준으로중심정맥관을대퇴정맥에삽입하는것을가능한한피하도록권고하고있다 [63, 64]. 하지만, 대퇴정맥에단기간삽입시는내경정맥에삽입한경우와비교하였을때감염률의차이가없었다는연구결과가있었고 [92~94], 외부검토과정에서근거강도하향요청의견이있어서근거강도를하향하였다. 또한, 혈액투석환자에서쇄골하정맥협착이발생할우려등이있어빗장밑정맥으로삽입을피하도록권고하는경우도있다 [63]. 최근메타분석에서는중심정맥관을삽입할때초음파를이용하면기계적인합병증을줄일수있다고보고하고있어서 [95], 필요에따라훈련된의료진에의해시행하였을때도움이될것이다. 9 중심정맥관관련감염표준예방지침 이와같이, 중심정맥관삽입부위를결정할때에는환자의안전, 무균상태유지, 환자- 특이인자들 ( 예, 기존의중심정맥관, 기형및출혈경향등 ), 초음파를사용할수있는지, 기계적합병증 ( 예, 출혈, 기흉 ) 의위험및감염위험등을고려가필요하다 중심정맥관의삽입 : 중심정맥관의종류 중심정맥관은환자치료에필요한최소수의포트와내강이있는것으로사용한다 [9, 63]. (IB) 과거관찰연구에서내강이여러개인중심정맥관을사용시감염합병증이증가하였음을보고하였다 [96, 97]. 중심정맥관내강의수또는포트가많은경우삽입시피부에손상이크고, 중심정맥관을자주조작할수있기때문에감염의위험이증가할수있다. 1 예, 기흉, 쇄골하동맥 ( 빗장밑동맥,subclavian artery) 천자, 쇄골하정맥 ( 빗장밑정맥, subclavian vein) 협착이나열상, 혈액가슴증, 혈전, 공기색전, 정맥관이잘못된부위에거치등.

137 중심정맥관의제거 : 제거시점 중심정맥관이더이상필요하지않으면즉시제거한다 [63, 64]. (IA) 매일중심정맥관유지가필요한지여부에대하여평가하고필요하지않다고판단되는경우즉시제거하는것이필요하다. 이는중심정맥관번들의다섯가지항목중하나로중심정맥관관련감염을예방하기위한중요한중재방안이다 [98] 중심정맥관삽입및관리시무균술및피부소독 중심정맥관삽입부위를만지기전후, 중심정맥관삽입전후, 중심정맥관조작전후, 중심정맥관교체전후, 드레싱전후에비누와물로혹은알코올손소독제로손위생을한다. 중심정맥관삽입부위를소독제로소독한후에는손으로만지지않는다 [9, 63, 64]. (IB) 중심정맥관을삽입, 소독, 조작할때무균적으로한다 [9, 63, 64]. (IB) 중심정맥관 2 을삽입할때그리고가이드와이어를이용하여중심정맥관교체시모자, 마스크, 멸균가운, 멸균장갑및전신을덮을수있는멸균방포를사용하는최대멸균차단 (maximum barrier precaution) 을한다 [9, 63, 64]. (IB) 중심정맥관삽입전그리고드레싱교체전에알코올이함유된 0.5% 초과농도의클로르헥시딘으로피부소독을한다 [9, 63, 64, 99]. 만약클로르헥시딘사용이금기인경우에는요오드팅크제 (iodine tincture), 아이오도퍼를사용할수있다 삽입부위에소독제가충분히마른후에삽입한다 [9, 63, 64]. (IA) 중심정맥관삽입시손위생과무균술준수는중심정맥관관련감염을예방하는데있어서중요하다 년시행된체계적고찰에서삽입시최대멸균차단을하였을때중심정맥관관련감염이감소하였음을보여주었고, 저자들은최대멸균차단시미생물의전파감소및피부에균집락을늦출수있기때문으로설명하고있다 [100]. 국내연구에서도최대멸균차단준수여부에따른중심정맥관관련혈류감염발생위험을분석하여, 최대멸균차단지침을준수하지않는경우감염발생률이 5배높았음을보고하였다 [101]. 삽입부위피부에집락균수가많을수록감염의위험이증가하기때문에중십정맥관삽입부위피부의소독이감염을예방하는데매우중요하다. 피부소독을할때 2% 클로르헥시딘을사용시포비돈 -아이오다인또는 70% 알코올을사용한경우에비해감염예방효과가높다는여러연구결과가있었다 [102, 103]. 또한, 메타분석결과에따르면클로르헥시딘으로소독시포비돈 -아이오다인으로소독하였을때보다감염의위험이 49% 정도감소되었다 (RR 0.51, 95% CI 0.27~0.97)[104]. 클로르헥시딘의농도에따라예방효과가달라질수있는데, 한전향적연구에서 0.5% 클로르헥시딘을이용하여소독하였을때 10% 포비돈 -아이오다인에비하여성인에서중심정맥관관련혈류감염이나중심정맥관균집락을차단하는데큰차이가없어서 [105], 적어도 0.5% 초과농도의클로르헥시딘으로소독하는것이권고된다. 클로르헥시딘소독제를선택시알코올이함유된클로르헥시딘을사용하는것이좋은데, 삽입시즉각적인알코올의살균효과와중심정맥관유치기간동안클로르헥시딘의지속적인효과가동시에기대되기때문이다 [106]. 반드시지켜야할핵심항목다섯가지를번들로묶어의료현장에서시행될수있도록다방면의활동을전개하는포괄적중재활동시지침의순응도를향상시켜감염률을낮추었고 [98, 107], 이러한결과를바탕으로여러 9 중심정맥관관련감염표준예방지침 2 Peripherally inserted central catheter (PICC) 을포함한모든중심정맥관

138 138 나라에서포괄적중재방법을도입하였다. 중심정맥관관련번들 (Central line bundle) 에해당되는권고는손위생준수, 삽입시최대멸균차단적용, 클로르헥시딘을이용한피부소독, 올바른삽입부위선정, 매일중심정맥관유지의필요성평가하여불필요한정맥관제거이다 중심정맥관삽입부위드레싱방법및드레싱교체주기 중심정맥관삽입부위는멸균된거즈나멸균된투명한반투과성필름을이용하여드레싱한다 [9, 63]. (IA) 환자가땀을많이흘리거나, 삽입부위에출혈이나액체가샐때에는멸균된거즈로삽입부위를드레싱한다 [9, 63]. (II) 중심정맥관삽입부위의드레싱은투명필름을이용한경우 7일마다교체한다 [9, 63, 64]. 드레싱교체의장점보다중심정맥관의위치가잘못될가능성이높은소아들에서는교체주기를더길게할수있다 [63]. (IB). 거즈를이용한경우 2일마다교체한다 [63, 64]. (IB) 중심정맥관삽입부위드레싱이젖거나, 헐거워지거나, 눈으로보았을때오염되어있으면즉시교체한다 [9, 63, 64]. (IB) 중심정맥관삽입부위에항균제연고나크림을바르는것은진균이나내성균집락화를조장할위험이있어시행하지않는다. 예외적으로혈액투석용중심정맥관의경우항생제연고 ( 포비딘 -아이오다인연고, Bacitracin/gentamicin/polymyxin B연고등 ) 를삽입부위에도포할수있다. 단, 항생제연고가중심정맥관재질에영향을미치지않아야한다 [9, 63]. (IB) 9 중심정맥관관련감염표준예방지침 중심정맥관삽입부위드레싱방법으로투명한반투과성폴리우레탄드레싱과멸균거즈드레싱이있는데, 투명드레싱은주사바늘을잘유지하고주사삽입부위를눈으로확인할수있으며샤워나목욕을할수있고다른거즈나테이프보다교체를덜자주하는등이점이있다. 투명필름드레싱과거즈드레싱간중심정맥관관련혈류감염의위험도를비교하였을때두군간큰차이가없었다는메타분석결과가있어 [108, 109], 어떤방법으로드레싱을할것인지에대해서는의료진의선택에따라달라질수있다. 다만, 삽입부위에출혈이있거나액체가샐때에는삼출물을흡수할수있도록멸균된거즈로드레싱하는것이좋다. 중심정맥관삽입부위에항균제연고또는크림도포효과는아직분명하지않다. 오히려항균제연고를바르는경우진균의집락이증가하거나 [110] 내성균발생의위험이있을수있다 [111]. 다만, 혈액투석환자에서포비돈- 아이오다딘연고를혈액투석용중심정맥관의삽입부위에바를경우중심정맥관관련감염을감소시키는효과를보였기에 [112, 113], 필요에따라혈액투석환자에서는고려해볼수있는방법일것이다 중심정맥관수액주입세트의교체주기및관리 중심정맥관수액주입세트는혈액, 혈액산물또는지방유탁액을주입하지않았다면 96시간내에교체할필요는없으나, 적어도 7일이내에는교체해야한다 [9, 63, 64]. (IB) 혈액, 혈액산물, 지방유탁액 ( 아미노산 / 포도당과 3:1 로혼합한혹은따로주입된 ) 을주입한경우, 수액세트를 24시간이내에교환한다 [9, 63] (IB) 중심정맥관을통해주사또는수액주입시중심정맥관의주입부위 ( 허브, 포트 ) 는적절한소독제 ( 클로르헥시딘, 70% 알코올, 요오드팅크제, 혹은아이오도퍼 ) 로충분히닦고멸균기구만삽입하여오염위험을최소화한다 [9, 63, 64]. (IA) 수액주입세트교체주기에대한 13개의연구를포함한체계적고찰에서 96시간간격보다더자주수액주입세트를교체하여도혈류감염발생에는차이를보이지않아서, 수액주입세트는적어도 96시간간격으로교체하여도감염의위험이증가하지않을것으로보고하였다 [114]. 몇몇연구에서는항균물질이도포된중심정맥관을사용한경우이거나미생물성장을촉진할수있는수액 ( 혈액, 혈액산물또는지방유탁액등 ) 이주입된경우가아니

139 139 라면, 7일간격으로교체가가능할것으로보고되었다 [115, 116]. 그러므로일반적으로중심정맥관수액세트는 96시간이내에교체할필요는없으나, 적어도 7일이내에는교체하도록권고한다. 하지만, 미생물성장을촉진할수있는수액을주입하는경우는수액세트변경은좀더자주교체하는것이필요하다. 중심정맥관허브가오염되어관내부에미생물의집락이발생할수있다 [117, 118]. 특히장기간중심정맥관을가지고있는경우허브에접촉하는횟수가증가하기때문에그위험은더욱증가한다 [118]. 포트또는허브에수액주입시주입부위를소독제로적절하게소독하여오염을최소화하는것이중요하다. 어떤종류의소독제로어떻게소독해야오염의위험을감소시키는지에대한임상연구는아직부족하지만, 영국 NHS 에서는 70% 알코올이포함된클로르헥시딘으로 15초이상소독하는것을전문가의견으로제시하고있다 [9] 중심정맥관관련혈류감염감염률증가시고려할수있는중재방안 중심정맥관관련혈류감염을예방하기위한포괄적인중재활동을수행하는데도감염률이감소하지않는다면 3, 중심정맥관삽입부위를드레싱할때클로르헥시딘함유스폰지를사용해볼수있다. 단, 클로르헥시딘함유스폰지를생후 2개월미만의영아에게사용하지않는다 [9, 63, 64]. (II) 중심정맥관관련혈류감염을예방하기위한포괄적인중재활동을수행하는데도감염률이감소하지않는다면 3, 5일이상중심정맥관유지가필요한환자에서 chlorhexidine/silver sulfadiazine 혹은 minocycline/rifampin 이도포된중심정맥관을사용해볼수있다 [9, 63, 64]. (II) 2015 년발표된코크란체계적고찰에서는클로르헥시딘함유스폰지를이용하여드레싱을하면중심정맥관관련혈류감염발생감소에효과가있다고보고하고있다 [119]. 클로르헥시딘함유스폰지사용시비용을줄일수있을것이라는경제성연구가있기는하나 [120], 아직은비용- 효과에대한연구가충분하지는않다. 이러한이유로일반적인감염관리방법을충분히도입한후에도여전히중심정맥관관련혈류감염발생률이높아서이를줄이기위한더강력한감염관리활동이필요한경우제한적으로사용하도록권고한다. 항균물질이나소독제가도포된카테터를사용하면중심정맥관관련혈류감염을감소시킬수있다는체계적고찰결과가있다 [121]. 그러나비용이비싸고카테터를사용하는중내성균의발현가능성에대한우려로인하여 이러한카테터를일상적으로사용하는것에대해서는아직까지논란이있다. 항균물질이나소독제가도포된카테터를사용하는것이비용- 효과적이라는보고도있으나 [122], 이는각나라의의료환경, 의료기관의중심정맥관관련혈류감염발생률, 대상환자군에따라다를수있다. 국내에서도항균물질이나소독제가도포된중심정 9 중심정맥관관련감염표준예방지침 맥관을사용하여중심정맥관관련혈류감염발생을줄였다는보고가있으나 [101], 국내에서의비용- 효과분석은없다. 그러므로본지침에서는포괄적인감염관리방법을충분히수행함에도감염률이높아서좀더강력한감염관리활동이필요한경우에장기간중심정맥관유지가필요한환자에게제한적으로사용을권한다 중심정맥관삽입및관리시권고하지않는사항 중심정맥관을삽입하기전에균집락형성및중심정맥관관련혈류감염을예방하기위한목적으로전신항균제를사용하지 않는다. (IB) 3 포괄적전략은적어도다음의세가지를포함하고있어야한다. 1) 중심정맥관의삽입및관리를담당하는의료진에대한교육, 2) 중심정맥관을삽입할때최대멸균차단준수, 3) 중심정맥관을삽입할때알코올을함유한 0.5% 초과농도의클로르헥시딘으로피부소독

140 중심정맥관관련혈류감염을예방하기위한목적으로중심정맥관 4 을일상적으로교체하지않는다 [9, 63, 64]. (IB) 중심정맥관감염이의심되는경우가이드와이어를이용하여중심정맥관교체를시행하지않는다 [63, 64]. (IB) 임상적으로필요한경우가아니라일상적으로중심정맥관을주기적교체를한다고하더라도중심정맥관관련혈류감염을감소시키지못했다 [123~125]. 7일간격으로교체 [123] 또는 3일간격으로교체한경우 [124] 를임상적으로필요시교체한경우와비교하였을때감염발생차이가없었고, 혈액투석용중심정맥관을교체한경우도마찬가지였다. 가이드와이어를이용하여일상적으로교체하는경우도중심정맥관관련혈류감염을감소시키지못하였다. 오히려, 가이드와이어를이용하여교체하는경우, 새로삽입하는경우에비해중심정맥관에미생물의집락 (RR 1.26, 95% CI 0.87~1.84), 출구감염 (RR 1.52, 95% CI 0.34~6.73), 혈류감염 (RR 1.72, 95% CI 0.89~3.33) 모두높은경향을보였다 [126]. 그러므로중심정맥관을일상적으로교체하는것은권고되지않는다. 중심정맥관이막히는등의이유로중심정맥관교체가필요할때가이드와이어를이용하여교체하는경우가있다. 하지만, 균혈증이있을경우에는피부의삽입부위부터정맥까지트랙에균이집락되어있기때문에가이드와이어를사용하여교체를하면안된다. 피하터널이있는혈액투석용중심정맥관을삽입한일부의환자에서사용가능한혈관이별로없는상황이라면중심정맥관을구제 (salvage) 하기위한목적으로균혈증이있음에도불구하고항생제를투여하면서가이드와이어를이용하여교체를고려해볼수있겠다 [127~129] 예방지침수행률향상방안 의료기관은중심정맥관관련된감염을감소시키기위하여의료진이준수해야할삽입및유지관리프로토콜을마련해야하 고, 의료진의권고안에대한수행률을향상시기키위한계획을수립하여수행한다 [9, 63]. (IB) 9 중심정맥관관련감염표준예방지침 중심정맥관번들 (Central line bundle) 은의료현장에서반드시지켜야할핵심항목다섯가지를묶어의료현장에서쉽게시행될수있도록고안한방법으로그번들에는손위생준수, 삽입시최대멸균차단적용, 클로르헥시딘을이용한피부소독, 올바른삽입부위선정, 매일중심정맥관유지의필요성을평가하여불필요한중심정맥관을제거하는것이포함된다. 이러한번들이의료현장에서시행될수있도록의료진을교육하고, 의료행위에관한관찰및피드백등다방면의활동을전개하는포괄적중재활동을하였을때지침의순응도를향상시켰고감염률을낮추었다 [98, 107]. 이러한결과를바탕으로여러지침에서포괄적중재방법을권고하고있으며, 의료기관은근거중심의중심정맥관삽입및유지관리지침을기관의특성에따라마련하고수행률향상을위한노력을기울여야한다. 9.3 참고지침서 O Grady NP, Alexander, M., Burns, L.A., et al., the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee(HICPAC) Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, Loveday HP, Wilson JA, Pratt RJ, et al. epic3: national evidence-based guidelines for preventing healthcare- 4 PICC, 혈액투석용중심정맥관, 폐동맥관포함

141 141 associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect. 2014;86 Suppl 1:S1-70. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35 Suppl 2:S 중심정맥관관련감염표준예방지침

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143 10 유치도뇨관관련감염표준예방지침 10.1 유치도뇨관관련감염의개요및위험인자 10.2 유치도뇨관관련요로감염예방지침권고 10.3 참고지침서

144

145 유치도뇨관관련감염의개요및위험인자 개요 유치도뇨관관련요로감염은입원한성인환자에서가장흔하게발생하는의료관련감염으로유치도뇨관을삽입하는경우세균뇨가발생할위험은매일 3~10% 정도증가하고, 30일이후에는 100% 에이른다 [130, 131]. 유치도뇨관관련요로감염발생시유병률, 입원기간및의료비용이증가할수있다. 또한, 세균뇨가발생하면불필요하게항생제를사용하는경우가많아질수있고, 소변백에다제내성균이집락되어다른환자에게전파될수있다 [62, 67] 위험인자 유치도뇨관관련요로감염은도뇨관내부또는외부표면을따라요로감염균이방광으로유입되면서발생된다. 도뇨관내부를통한경우는폐쇄배뇨시스템 (closed drainage system) 이깨지거나소변백속의소변이오염되어발생하게된다. 도뇨관외부를통한경우는도뇨관삽입및관리시무균술이시행되지않거나, 환자의장또는회음부의상재균이도뇨관의외벽을따라방광으로이동하면서감염이된다 [67]. ( 그림 10-1) 도뇨관의외부를통한경로 : 초기 : 삽입시후기 : 모세관현상 10 유치도뇨관관련감염표준예방지침 도뇨관의내부를통한경로 : 폐쇄배뇨시스템이깨짐소변백속의소변의오염 그림 10-1 유치도뇨관환자에서요로감염균의유입통로 [132] adopted from Maki DG, Tambyah PA. Engineering out the risk for infection with urinary catheters. Emerg Infect Dis 2001 Mar;7(2):342-7.

146 146 유치도뇨관관련요로감염의가장중요한위험인자는유치도뇨관의삽입기간이다 [9, 62, 67]. 그외위험인자로는도뇨관관리부실, 폐쇄배뇨시스템이유지되지않는것, 요도구에요로병원체의집락형성, 소변백에세균의집락형성, 여성, 고령, 신경계기저질환, 당뇨, 입원당시질환의중증도가높은경우등이다 [62]. 그러므로가장중요한예방전략은유치도뇨관을필요한경우에만삽입하고삽입기간을최소화하는것이다. 또한, 유치도뇨관의삽입및관리시무균술을준수하고폐쇄배뇨시스템을유지하는것이중요하다 유치도뇨관관련요로감염예방지침권고 유치도뇨관삽입의적응증 도뇨관은적합한경우에만삽입하고필요한기간동안만사용한다 [9, 62, 67]. 수술시일상적사용보다는필요한경우에만도뇨관을사용하고, 도뇨관사용의적응증이되었던환자는특별히지속할이유가없다면수술후가능한한빨리 (24 시간이내 ) 도뇨관을제거한다 [67]. (IB) ( 표 10-1 참조 ) 적절하다고판단될경우일부선택된환자에게유치도뇨관의대체방법을고려할수있다 [67] 1. (II) 도뇨관을유치하고있는환자의 21~50% 는카테터유치에대한적절한적응증에해당하지않고, 총유치날짜의 33~50% 는불필요하게카테터유치를지속하는것으로평가된다 [133, 134]. 여러지침의일관된권고사항은카테터사용을피하거나가능한한빨리제거하는것이다 [9, 62, 67]. 실제로카테터를일찍제거할수록세균뇨의발생가능성은낮아진다 [135]. 유치도뇨관을삽입하는대신콘돔카테터나간헐적도뇨방법을사용하는경우요로감염의발생을낮출수있는것으로보고된다 [136, 137]. 요정체나방광출구폐쇄가없는협조가능한남성의경우콘돔카테터를사용하는것이권고되며, 척추손상환자이거나신경인성방광등의방광기능장애환자의경우유치도뇨관보다는간헐적도뇨방법을고려하는것이권고된다. 치골상부도뇨관삽입 (suprapubic catheterization) 과유치도뇨관을비교하였을때, 특정환자군에서는치골상부도뇨관삽입시세균뇨발생이나환자의불편함또는요도협착을줄이는데도움이된다는보고가있으나유증상요로감염발생은차이가없었다. 그러므로요도카테터보다치골상부카테터의사용이더권장된다고보기는어렵다 [138]. 10 유치도뇨관관련감염표준예방지침 표 10-1 유치도뇨관삽입의적응증과비적응증의예 [67] 적응증 (IB) 급성요정체또는방광출구폐쇄발생시중환자실에서의시간당소변량체크가필요한경우비뇨생식기계수술과같은특정수술시, 수술중다량의수액을제공하거나이뇨제를사용해야하는경우, 수술중소변량의확인이필요한경우비적응증 (IB) 요양원거주자의실금처치를위한도뇨관사용자발적배뇨가가능한환자의배양이나다른검사를위한경우요관이나그주변부수술, 경막외마취의장기효과등특별한경우를제외한수술후장기간의사용

147 유치도뇨관관리체계 유치도뇨관적용이유, 삽입및제거날짜, 수행한사람에대해기록한다 [9, 62, 67]. (IB) 유치도뇨관유지의필요성과이유를주기적으로평가한다 [9, 67]. (IB) CDC/HICPAC, SHEA, NHS 지침에서는각의료기관에서유치도뇨관관련감염예방관리체계를갖출것을권고하고있다. 유치도뇨관의적응증, 삽입일및수행자에대한기록과필요성여부를매일평가하는시스템을구축하고, 리마인더를사용하여일정기간경과후도뇨관의필요성을재검토하게하거나매일평가후미리정해진중지처방을발행하는등의유치기간을감소시키는방안등을적용등이예방관리체계에포함된다 [62, 67]. 최근메타분석에서리마인더또는중지처방방안을수행하였을때유치도뇨관관련요로감염을 52% 감소시키는것으로보고되었다 [139]. 국내간호인력과근무구조를고려하였을때이러한다양한방법들을국내에실제적으로적용하기에는어려울것이라는의견이있었지만, 예방관리체계구축을위한기초를마련한다는점을고려하여본지침에서는유치도뇨관유지의필요와이유를주기적으로평가하는것을권고한다. 평가주기및방법은개별의료기관의특성을고려하여결정할수있다 유치도뇨관의올바른삽입방법 훈련받은사람이도뇨관삽입을시행한다 [9, 62, 67]. (IB) 도뇨관을삽입하거나도뇨관의어느부위라도접촉하기전후에는적절한손위생을시행한다 [9, 62, 67]. (IB) 도뇨관은멸균물품를이용하여무균적으로삽입한다. 멸균장갑, 멸균포, 멸균수및 1회용윤활제를사용한다 [9, 62, 67]. (IB). 요도구부위의소독을위한적절한피부소독제또는멸균생리식염수를사용할수있다 [62, 67]. (II) 소독제가포함된윤활젤리의일상적인사용은필요없다 [67]. (II) 특별히임상적으로필요한경우가아니라면소변의배액이잘유지되면서방광경부와요도의손상을최소화할수있는가능한한굵기가가는도뇨관을사용한다 [9, 62, 67]. (IB) 삽입후움직임이나요도의당김을예방하기위해유치도뇨관을적절히고정하고유지시켜야한다 [9, 62, 67].(IB) 도뇨관삽입시외과적무균술 ( 고위험무균영역에해당되어멸균장갑, 멸균포, 멸균수사용 ; 무균술참조 ) 준수가감염예방에얼마나효과적인가에대한연구는많지않다. 하지만손위생과무균술은감염을예방하는데기본적인방법이며, 여러지침과전문가의견및고찰에서유치도뇨관삽입시에는멸균기구 / 물품을이용하여무 균적으로삽입하도록권고하고있다 [140]. 삽입전에요도구부위를소독제나멸균된생리식염수를이용하여소독할수있는데, 이두방법모두세균뇨발생에차이를보이지않았기에 [141], 어떤방법이우선된다는권고를내리기는어렵고상황에따라소독방법 10 유치도뇨관관련감염표준예방지침 을결정할수있을것이다. 환자의움직임에따라도뇨관이움직일수있는데이때요로상피에손상을줄수있으며, 요로상피손상으로인해세균이쉽게침입될수있고감염이발생할수있다. 통계적으로유의성은없었으나, 유치도뇨관을고정하였을때요로감염발생을감소시켰다는보고가있다. 요로상피손상을줄이는다른방법으로가능한한내경이 1 예, 요정체나방광출구폐쇄가없는협조가능한남성의경우콘돔카테터사용, 척추손상환자의경우간헐적도뇨사용, 방광기능장애환자의경우유치도뇨관이나치골상부도뇨관보다는간헐적도뇨, 척추수막류나신경인성방광환자의경우요로퇴화의위험을줄이기위한간헐적도뇨등.

148 표준예방지침서 _Ch10_SEO 오후 5:22 페이지 작은도뇨관을삽입하는것과적절한윤활제의사용등이있다. 이런방법들에대한충분한연구결과는없으나 [142], 감염예방의목적뿐아니라삽입손상및환자의불편감을감소시킬수있다는점에서권고된다 유치도뇨관의유지관리 폐쇄배뇨시스템을유지한다. 무균술이이루어지지못했거나, 연결부위가분리되거나, 소변이새는경우는도뇨관과소변백전체를멸균물품을이용하여무균적으로교체한다 [9, 62, 67]. (IB) 소변흐름이막히지않도록유지한다. 도뇨관과수집튜브가꼬이지않도록유지한다 [62, 67]. (IB) 소변백은언제나방광보다낮은곳에위치하도록하고, 바닥에소변백이닿지않도록한다 [9, 62, 67]. (IB) 소변백의소변은정기적으로깨끗한수집용기에비우고, 수집용기는환자마다교체하여사용한다. 소변을비울때는소변이튀지않도록하고, 소변백의소변출구꼭지가수집용기에닿지않도록주의한다 [9, 62, 67]. (IB) 도뇨관을조작하거나소변백을만지는경우손위생을시행하고장갑을착용한다. 장갑을벗은후손위생을바로시행한다 [9, 62, 67]. (IB) 소변검체채취시무균술을준수한다 [9, 62, 67]. (IB) 소량의검체가필요한경우는유치도뇨관의검체채취포트 (sampling port) 를소독제로닦아낸후멸균주사기로흡인한다. 소변배양을목적으로채취하는경우가아니고, 많은양의소변을채취하는경우무균적으로소변백에서채취할수있다 도뇨관폐쇄시폐쇄의원인이도뇨관의재질과관련있을것으로판단되는경우다른재질의도뇨관으로교체한다 [67]. (IB) 소변백은 3/4 이상채우지않는다 [9]. (II) 10 유치도뇨관관련감염표준예방지침 폐쇄배뇨시스템을유지하는것은유치도뇨관관련요로감염예방에매우중요하다. 과거에개방형도뇨관을사용했을경우감염의위험은 97% 인것에비해, 폐쇄배뇨시스템을적용시에는 8~15% 까지감소시켰다 [9]. 폐쇄배뇨시스템이깨지는경우 ( 예를들어, 소변백을교체할때나소변검체를채취할때 ) 유치도뇨관관련감염위험이증가한다. 체계적고찰에서도뇨관과소변백이미리연결된상태에서삽입시도뇨관을삽입후소변백을연결하는것에비해세균뇨발생을감소시키는것으로보고되었다 [143]. 만일폐쇄배뇨시스템이깨지게되면도뇨관을포함한모든관련기구들을멸균된기구로교체해주는것이바람직하다. 소변의역류 (reflux) 도요로감염의원인이될수있으므로유치도뇨관이꼬이는것을피하고, 소변백은방광높이아래로두고정기적으로비워소변의흐름이원활하게유지될수있도록한다 유치도뇨관관리에서권고하지않는사항 일상적으로항생제나소독제가도포된도뇨관을사용하지않는다 [62]. (IB) 유치도뇨관을가지고있는환자에서무증상세균뇨의스크리닝은불필요하다 [62, 67].(IB) 임산부나침습적요로시술이있는경우가아니라면무증상세균뇨의치료는불필요하다 [62, 144]. (IA) 유치도뇨관관련요로감염예방을목적으로일상적으로항생제를투여하지않는다 [62, 67]. (IB) 항균물질이나소독제가도포된도뇨관을삽입한환자에서일반적인도뇨관을삽입한환자에비해유치도뇨관관련요로감염을낮추는것으로보고되나 [145, 146], 대부분의연구에서참여자수가적고, 관찰기간이짧으며 (1~2 주 ), 비용효과에대한분석이충분하지않기때문에이러한도뇨관을일상적으로사용하는것은권고하지않는다. 단기간도뇨관을가지고있는환자에서감염예방을목적으로전신적으로항생제를투여한연구가있었다. 이

149 149 연구에서는도뇨관관련세균뇨발생은예방할수있었으나, 예방효과가일시적이며항생제내성발생이문제가된다 [147, 148]. 그러므로일상적인전신항생제사용은내성, 부작용및비용효과면에서권고하지않는다. 장기도뇨관유치환자를대상으로한연구에서도일시적으로유치도뇨관관련감염은줄었지만, 거의대부분에서항생제내성이발생하였다 [149]. 유치도뇨관을가지고있는환자에서무증상세균뇨는매우흔하게발생하는데, 무증상세균뇨를치료하더라도증상이있는요로감염발생을감소시키지않기때문에유치도뇨관관련무증상세균뇨는항생제치료의적응증이아니다. 그뿐만아니라항생제투여시항생제내성균이발생하였기에유치도뇨관관련무증상세균뇨치료는일반적으로권고되지않는다 [148, 150]. 그러므로유치도뇨관을가지고있는환자에서무증상세균뇨를일상적으로스크리닝할필요도없다 [148]. 단, 예외적으로임산부와점막출혈이예상되는비뇨기시술환자의경우는치료가필요한데, 임산부에서는무증상세균뇨가있는경우치료하는것이신우신염을감소시키고, 저체중아출생을줄일수있는것으로보고되었고 [151], 침습적시술을받는경우무증상세균뇨치료시감염성합병증을예방할수있다는연구결과가있다 유치도뇨관과소변백의주기적인교체는권장되지않는다. 임상적판단 ( 예, 감염, 폐쇄배뇨시스템이유지되지못한경우등 ) 에의해교체한다 [9, 62, 67]. (IB) 이전연구에서유치도뇨관과소변백을주기적으로교체하여도유치도뇨관관련요로감염발생을낮추지못하였다 [ ]. 여러지침에서유치도뇨관과소변백의주기적교체는권고하지않는다 [9, 62, 67]. 임상적으로필요한경우, 예를들어, 폐쇄배뇨시스템이깨지거나도뇨관이막힌경우, 배양검사를위한소변채취전, 증상을동반하는요로감염의항생제치료전등에는유치도뇨관을교체해야한다는의견지지를얻고있다 폐쇄가예상되는경우 ( 예, 전립선이나방광수술후발생하는출혈등 ) 가아니라면방광세척을시행하지않는다. (II) 만약, 폐쇄가예상되어방광세척을시행할경우폐쇄배뇨시스템을유지한상태에서지속적방광세척 (closed continuous irrigation) 을할수있다 [62, 67]. (II) 항생제를이용한일상적인방광세척은권고되지않는다 [9, 62, 67]. (II) 소변백에소독제나항생제를일상적으로주입하는것은권고되지않는다 [9, 67]. (II) 체계적고찰결과도뇨관을유치하고있는환자에서생리식염수를이용한방광세척은요로감염예방에도움이된다는근거가충분하지않으며 [11, 154], 전립선이나방광수술후에발생하는출혈과같이도뇨관폐쇄를일으키는경우를제외하고방광세척을권고하지않는다. 방광세척이필요하여시행하는경우라도폐쇄배뇨시스템을유지한상태에서시행한다. 유치도뇨관관련요로감염을예방할목적으로항생제나살균제를포함하여방광을세척하는시도가있었으나, 이러한시도들이요로감염을줄이는데효과적이지않았고 [8, 140, 154], 폐쇄배뇨시스템을깨트릴수있기때문에권고되지않는다. 10 유치도뇨관관련감염표준예방지침 유치도뇨관을가지고있는환자에서요로감염예방을목적으로피부소독제를이용하여요도구주변을소독하지않는다. 샤 워나목욕동안의요도구청결과같은일상적인위생이면적절하다 [9, 62, 67]. (IB) 요도구를항생제연고나항균비누, 포비돈용액, 실버- 설파디아진크림등다양한제품으로자주소독하여요도구의세균수를줄임으로써세균뇨를감소시킬것으로생각되었지만, 체계적고찰결과에서세균뇨를줄이지못하는것으로보고되었다 [8, 140]. 도뇨관을자주조작하는것이오히려악영향을주고, 바르는연고나크림의

150 150 항균력이부적합하고, 도뇨관안으로균이들어가는것에는영향을미칠수없기때문이다 유치도뇨관을제거하기전에일정시간잠가놓는것은필요하지않다 [67]. (II) 유치도뇨관을제거하는방식에대한연구는많지않으나, 소규모연구에서유치도뇨관을제거하기전에일정시간잠가놓은후유치도뇨관을제거하는방식이즉시도뇨관을제거하는것에비해세균뇨및급성요정체발생, 도뇨관재삽입면에서차이가없었다 [135, 155] 참고지침서 Gould CV, Umscheid, C.A., Agarwal, R.K, et al., the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for prevention of catheter-associated urinary tract infections, Lo E, Nicolle LE, Coffin SE, et al. Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35 Suppl 2:S Loveday HP, Wilson JA, Pratt RJ, et al. epic3: national evidence-based guidelines for preventing healthcareassociated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect. 2014;86 Suppl 1:S 유치도뇨관관련감염표준예방지침

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161 부록

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164

165 165 A 의료기관의다제내성균감염예방지침 부록 1

166 166 1 의료기관내체계마련 1.1 의료기관내다제내성균전파를예방, 관리하기위한내부지침을마련하고행정적지원과재정및인적자원을제공한다. 1.2 다제내성균의집락혹은감염환자를확인하고신속하고효과적으로의사소통을할수있는시스템 ( 예, 전자의무기록의경고창등 ) 을마련하여환자관리에참여하는모든직원이이를인지할수있도록하고의료기관내혹은의료기관간환자가이동하기전에정보를제공한다. 1.3 손위생수행을향상시키기위해적절한장소에필요한수만큼시설 ( 세면대, 알코올, 손소독제거치대등 ) 을갖춘다 [1, 2]. 1.4 의료기관내다제내성균의기초유병률과이에근거한다제내성균감염의위험환자군혹은위험부서를파악한다. 다제내성균의의료기관내유행을조기에발견하고필요한중재활동을도입한다 [3]. 2 교육 2.1 병원직원에게다제내성균의문제점, 전파위험, 예방, 관리방안에대한교육과훈련프로그램을시행하고이를통해의료종사자의행동변화를도모하고의료기관내감염관리문화를증진한다. 2.2 의료기관에서는감염관리실무자에게다제내성균예방 관리를위한전문지식에대한지속적인교육의기회를제공한다 [1, 2]. 2.3 다제내성균전파예방을위한의료기관내방침에환자와가족혹은간병인들도참여할수있도록유도한다 [1]. 3 항생제적정사용관리 3.1 의료기관은불필요한항생제사용을줄이기위한체계적인항생제적정사용프로그램을운영한다. 예를들어, 프로그램내용으로는다제내성균의발생을유도할수있는항생제에대한사용제한, 감염전문가의사전혹은사후승인시스템도입등이있다. 3.2 의료기관내주요임상분리균주의항생제감수성통계자료를작성하고임상의사에게이를환류한다. 3.3 항생제적정사용을위해여러부서 ( 관련임상과, 진단검사의학검사실, 약제부, 의료정보팀등 ) 가협력하는체계를마련한다. 3.4 의료기관내항생제사용현황을분석하여항생제를실제로처방하는의사들과의사소통을하고결과를환류한다 [1]. 부록 1 4 의료기관내감시활동 감시는다제내성균관리에있어중요한요소로과정지표와결과지표를이용해서감시를시행할수있다. 결과지표를원활히산출할수있는기관에서는과정지표와결과지표를모두사용하며, 결과지표산출이어려운기관

167 167 에서는과정지표를감시의주요지표로사용할수있다. 과정지표에는손위생수행률등이있으며다제내성균감염예방을위한감염관리활동의적절성을평가할수있다. 결과지표에는특정내성균의분리여부및다제내성균분리율등이포함되며내성균을조기에검출하고역학적추이를관찰하며감염관리행위의적절한시작과효과측정에대한도움을준다 [4]. 4.1 다제내성균의선별과확인검사를실시할때표준화된검사법 1 을사용한다. 4.2 진단검사의학검사실에서의료관련감염다제내성균 6종의검출및새로운내성유형을발견했을때, 이를실시간으로모니터링할수있는체계를구축한다. 4.3 집단감염또는의료관련감염이의심되는경우는다제내성균의전파경로를추적하거나역학조사를위한추가검사를위해선택된다제내성균을보관하는검사실프로토콜을개발하고이행한다. 4.4 다제내성균의발생이나유행을조기에확인하기위해주기적으로항생제감수성보고를시행하고, 내성양상의변화를모니터링한다. 4.5 다제내성균의발생추이를파악하기위해서는감염부위에따른감시 ( 혈류감염, 창상감염, 요로감염등 ), 감염집단에다른감시 ( 신생아, 고령환자및면역저하환자등 ), 감염병원체에따른감시 (MRSA, C.difficile 등 ) 및감염발생장소에따라감시 ( 중환자실, 응급실등 ) 를시행할수있도록적절한통계방법을활용하고, 추가적인감염관리중재의필요성을결정한다. 5 환자 ( 병원체보유자포함 ) 격리 5.1 격리의시작 격리시작은환자의어느부위에서든지균이분리되는경우이다. 5.2 격리병실의배정 격리실이제한된경우, 격리실의우선순위는균의종류와환자의상태에따라위험평가 (Risk assessment) 를하여감염관리실무자가결정한다. 단, 카바페넴내성장내세균이분리되는경우에는가장우선적으로가능한한 1인실격리를배정한다 [5]. 가능하면 1인실격리를시행하고전파의위험이큰환자 ( 설사, 창상배액, 요 / 변실금, 다량의호흡기분비물 ) 부터우선적으로배정한다. 1인실격리가어려운경우코호트격리한다 ( 동일한내성균이분리되는환자를같은병실에함께격리 ). 코호트격리도불가능하다면다제내성균으로인한감염위험이높은환자 ( 면역저하자나개방창상이있는환자등 ) 와같은병실을피하며, 가능한한물리적칸막이를마련한다 다제내성균으로인한유행발생시해당환자전담의료진및직원배정을고려할수있다 [6]. 부록 1 1 질병관리본부에서제공한의료관련감염균검사실표준진단법또는그에상응하는검사법을적용한다.

168 격리의해제 격리의해제에대해명확히정해진바는없으며, 보균검사에서반복적으로음성이었다가다시양성으로나타나는경우가있으므로감염관리실무자는균주의역학과환자의임상상태에따라다음의내용을참고하여격리해제의시기를결정한다. 원래분리되었던부위와보균검사에서 3일 ~1주간격 ( 항균제가투여되지않고있는환자의경우는간격조정가능 ) 으로검사를시행하여연속적으로 3회이상음성인경우격리를해제한다. 원래분리되던부위의검체채취가어려운경우 ( 뇌척수액, 늑막액, 복수액등 ) 와혈액에서분리된경우는보균검사만실시한다. 5.4 환자 ( 병원체보유자포함 ) 의퇴원 환자의퇴원여부에대해서는임상판단에따르며, 다제내성균의보균상태로인해퇴원을연기할근거는없다. 다만퇴원시 접촉주의지침에대한교육을시행하고, 타의료시설로전원할경우전원대상시설에다제내성균에관한정보를제공한다. 6 선제격리 6.1 과거입원당시균이분리되었던사실이확인된경우위험요인에따라가능한한선제격리를취하고선별검사를실시한다 [7-9]. 반코마이신내성 ( 중등도내성 ) 황색포도알균, 카바페넴내성장내세균, 반코마이신내성장구균의경우는위의사항을적극고려하며, 이외다제내성균은의료기관의상황 ( 예, 다제내성균분리현황, 자원등 ) 에따라시행을고려한다. 6.2 선별검사및격리해제 선별검사는과거입원당시균이분리되었던사실이확인된즉시시행한다. 최초선별검사결과음성이나온경우최초검사시행일로부터 1일이상간격을두고추가검사를시행하여 2회연속음성을확인한후에격리를해제한다. 최초선별검사결과가양성이나온경우위의 5. 환자 ( 병원체보유자포함 ) 격리지침에따른다. 7 다제내성균환자격리또는선제격리시접촉주의 7.1 손위생 [2] 손위생프로그램은의료진과환자를접촉하는모든직원에게적용한다 환자 ( 병원체보유자포함 ) 와접촉하기전후와환자의주변환경을접촉한후에손위생을시행한다 눈에띄는오염이없는경우손소독을시행하며, 손이혈액, 체액이나분비물에눈에보이게더럽혀지거나오염되었을경우물과비누 ( 가능한한항균비누 ) 를이용해손을씻는다 장갑을벗은후에는항상손위생을시행한다. 부록 손위생을시행한후에는환자환경으로부터손이다시오염되지않도록한다 직원의손위생수행을관찰하고, 수행률을피드백한다 의료진과의료기관책임관리자들이손위생수행을증진하기위한문화를지속한다.

169 환자치료에참여하는사람은손톱은짧게유지하고, 인조손톱을사용하지않는다 환자를치료하는동안에는반지를착용하지않는다 방문객에게병실출입전후에손위생을시행하도록교육한다. 7.2 보호장구사용 [2] 장갑착용 A 의료진은올바른장갑착탈법에대해알아야한다. B 환자접촉전손위생시행후장갑 ( 일회용장갑 ) 을착용한다. C 혈액이나체액습기가있는신체표면을접촉하는경우는장갑을착용한다. D 환자접촉후에는장갑을벗고손위생을시행한다. E 감염성물질을접촉한후에는장갑을교체한다. F 한환자에서더오염된부위에서덜오염된부위로옮겨갈때장갑을교체한다. G 환자사이는장갑을교체하고, 교체사이손위생을시행한다. H 장갑이찢어지거나구멍이발생하면장갑을벗고손위생을시행한다 가운 ( 또는일회용앞치마 ) 착용 A 격리병실또는코호트구역으로들어가기전가운을착용하며, 병실또는구역을나오기전장갑을먼저벗고가운을벗는다. B 다음의경우가운 ( 또는일회용앞치마 ) 을착용한다. 환자, 환자주위의환경, 환자방의물품과직접접촉시 드레싱으로덮지않은큰개방창상이있는경우 설사, 실금, 회장루 (ileostomy), 결장루 (colostomy) 가있는경우 분비물이나배설물이다량으로있는경우 환자와장시간밀접한접촉을해야하는경우 C 격리병실에상주하는보호자는가운을착용하며, 병실내에서착용하고있거나, 외부출입시착용하는것중선택적용할수있다 마스크, 눈보호구착용 A 호흡기비말, 분비물, 체액등이튈수있는경우는마스크와눈보호구를착용한다. B 장갑을벗은후에는마스크와눈보호구의청결한부분 ( 끈이나걸이 ) 을잡고안전하게벗은후손위생을시행한다. C 보호구를벗는과정에서손이나의복이오염되지않도록주의한다. 7.3 격리환자의이동 [2] 다제내성균보균또는감염환자가배액을가지고있거나체액누출이있는경우는격리병실외이동을제한한다 불가피하게병실을나와야하는경우는이동중에도접촉주의를준수한다 이동하는부서나장소에환자격리정보를알려준다 환자가손위생을수행하도록도와준다 환자는청결한옷을입거나가운을착용시킨다. 부록 창상이나손상된피부는개방되지않도록적절하게드레싱한다.

170 실금이있는경우는방수기저귀등을이용하여소변이나대변이새어나오지않도록한다 적절한보호구를착용하고환자를휠체어나카트에옮기고, 환자가있는공간을나가기전보호구를벗고손위생을시행한다 이동중다른환자나환경표면에미생물을전파시킬수있으므로옷이나피부가오염된환경 ( 환자의휠체어등 ) 에접촉하지않도록한다 도착부서에접촉주의환자임을알리고, 환자를접촉하여옮길때는적절한보호구를착용한다 도착부서직원은보호구착용등접촉주의를적용하고, 환자이동후에는환경과기구를적절하게소독한다 이송요원은환자와접촉전후반드시손위생을수행한다. 환자를이송용구로옮길경우이송용구에환자를옮긴다음, 이동전이송용구손잡이를소독하고손위생을한다. 7.4 검사실등에서의환자관리 병동에서의관리지침에준한다 이동용검사기기 (EKG, portable X-ray, 초음파등 ) 는표면을일회용비닐로씌우거나사용직후소독제로닦아준다 검사는가능하면당일마지막일정으로조정하여다른환자에게오염되지않도록한다. 7.5 물품및환경관리 물품관리 A 사용한의료기구는주변환경을오염시키지않는방법으로수거, 소독한다. B 의료용품 ( 혈압계, 체온계등 ) 은가능한환자전용으로사용하며, 공용할경우다른환자사용전에소독한다 의료폐기물관리 A 격리실에의료폐기물박스를두고의료폐기물 ( 일회용장갑, 거즈, 비닐가운, 알코올솜, 수액세트등 ) 을함께수거한다. B 폐기물박스외에병실에의료폐기물이적체되어있지않도록주의한다 세탁물관리 A 주변환경을오염시키지않도록사용후오염세탁물은분리수거한다. B 세탁물을이동하거나세탁하는과정에서주변환경을오염시키지않도록주의한다 환경관리 [173] A 환자주변환경과환자및직원이자주접촉하는환경표면 ( 침상, 상두대, 의료기기표면 ) 은소독제 ( 의료기관의소독제사용규정에따른소독제 ) 로닦는다. B 자주접촉하는표면을포함하여상황에따라하루에한번혹은더자주환경소독을실시한다. C 승인된세척제및소독제를제조회사의권고에따라사용하고접촉시간을준수한다. 티슈형환경소독제를사용할경우구역마다티슈형환경소독제를교체하여교차감염을예방한다. D 환자퇴원후에는병실환경과각종물품및집기등의표면전반에대해소독을시행하고필요시환경에대한배양검사를고려한다. 부록 방문객관리 격리기간중방문객은가능한한제한한다 반드시방문이필요한경우에는병원직원과동일한주의사항을지키도록설명한다.

171 171 8 다제내성균유행발생시관리 [1, 2, 8, 10, 11] 8.1 손위생과접촉주의지침강화 직원의손위생과접촉주의준수를강화한다. 8.2 격리공간 타환자입원공간과분리시킨다 격리실외부에서접촉주의를위한보호구 ( 가운, 장갑, 마스크등 ) 를착용할수있도록배치하며, 격리실출입후외부로나오기직전에착용하였던보호구를벗어서버리고나올수있도록의료폐기물상자를비치한다 격리실을사용할수없는상황에서는가능한한이동이적은공간에배치하고, 일반병상과물리적차단막을설치하며, 병상간간격은의료기관의시설규칙에따른다 물리적차단막바깥에접촉주의를위한보호구착용장소를마련하여보호구를탈의하고나올수있도록의료폐기물상자를비치한다. 차단막은출입전후접촉으로인한오염이발생하지않도록한다. 8.3 능동감시 중환자실의경우입실시, 그리고 1주일간격으로다제내성균능동감시를시행한다 입원즉시시행한능동감시결과가나오기전까지는잠정적인다제내성균환자로간주하고접촉주의를적용한다 중환자실에서타병동으로전실하는경우선제격리를위한공간을마련하고전실후능동감시를시행하여결과에따라격리실또는일반병실로이동시킨다 다제내성균환자와같은병실에입원하고있던환자를대상으로능동감시를실시한다. 능동감시결과다제내성균환자발생즉시또는 1주일후능동감시결과가나올때까지코호트격리하고병실이동을제한한다 능동감시결과다제내성균양성이면위의 5. 환자 ( 병원체보유자포함 ) 격리지침에따른다. 8.4 의료인감시 유행의확산이의료인과연관된다고의심되는경우에는환자와접촉한의료진 ( 해당진료과의사및해당병동간호사등 ) 을대상으로감시를고려할수있다. 8.5 환경감시 환자발생장소중심으로접촉빈도가높은표면및공용구역에대해환경배양검사를시행한다. 8.6 물품및환경관리 격리환자는전용물품 ( 의료기기 ) 을사용하며, 불가피하게공용으로사용할경우사용직후소독을시행한다 환경은효과적인표면소독제를사용하여접촉빈도에따라소독제를정하여소독과청소를시행한다. 부록 1

172 항생제적정사용프로그램강화 다제내성균전파를감소시키기위하여항생제적정사용감소프로그램을강화한다. 8.8 의사소통 접근시주의를안내하는적절한표식을제시한다 의료기관내관련직원들에게이메일과다양한방법을적용하여의사소통한다 방문객들에게유행상황과감염관리방법에대한교육과홍보물을제공한다. 8.9 유행의종결 병원내에입원하고있는다제내성균환자가더이상없고, 병원내에서일반검체및능동감시검체에서다제내성균이더이상확인되지않을경우유행종결이라고판단한다 유행종결이후능동감시는일반적인항생제내성균감시체계범주에따른다. 참고문헌 1. NHMRC. Australian guidelines for the prevention and control of infection in healthcare. Commonwealth of Australia HICPAC/CDC. Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings, APIC. Guide to the elimination of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii transmission in healthcare settings Calfee DP, Salgado CD, Milstone AM, Harris AD, Kuhar DT, Moody J, et al. Strategies to prevent methicillin-resistant staphylococcus aureus transmission and infection in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35 Suppl 2:S Wilson AP, Livermore DM, Otter JA, Warren RE, Jenks P, Enoch DA, et al. Prevention and control of multi-drug-resistant gram-negative bacteria: Recommendations from a joint working party. J Hosp Infect 2016;92 Suppl 1:S Tacconelli E, Cataldo MA, Dancer SJ, De Angelis G, Falcone M, Frank U, et al. Escmid guidelines for the management of the infection control measures to reduce transmission of multidrug-resistant gram-negative bacteria in hospitalized patients. Clin Microbiol Infect 2014;20 Suppl 1: England PH. Acute trust toolkit for the early detection, management and control of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. London: Public Health England; CDC. Facility guidance for control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) PIDAC. Annex a: Screening, testing and surveillance for antibiotic-resistant organisms (AROS) in all health care settings. Public Health Ontario; 질병관리본부. 카바페넴내성장내세균속감염관리지침 질병관리본부 의료관련감염병관리지침 부록 1

173 173 부록 A-1 권고문변경대피표 2016 년의료관련감염관리지침 2017 년의료기관의다제내성균감염예방지침변경근거 1. Committee HICPAC. Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings APIC. Guideline to the elimination of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii transmission in healthcare settings NICE. Prevention and control of multidrug resistant Gram negative bacteria: recommendations from a joint working party 의료기관내다제내성균전파를예방, 관리하기위한내부지침을마련하고행정적지원과재정및인적자원을제공한다 다제내성균의집락혹은감염환자를확인하고신속하고효과적으로의사소통을할수있는시스템 ( 예, 전자의무기록의경고창등 ) 을마련하여환자관리에참여하는모든직원이이를인지할수있도록하고의료기관내혹은의료기관간환자가이동하기전에정보를제공한다 손위생수행을향상시키기위해적절한장소에필요한수만큼시설 ( 세면대, 알코올, 손소독제거치대등 ) 을갖춘다. < 추가 > 1.4. 의료기관내다제내성균의기초유병률과이에근거한다제내성균감염의위험환자군혹은위험부서를파악한다. 다제내성균의의료기관내유행을조기에발견하고필요한중재활동을도입한다. < 추가 > 1 의료기관내다제내성균전파를예방, 관리하기위한내부지침을마련하고행정적지원과재정및인적자원을제공한다. 2 다제내성균의집락혹은감염환자를확인할수있는시스템을마련하여환자관리에참여하는모든직원이이를인지할수있도록하고, 의료기관내혹은의료기관간환자가이동하기전에정보를제공한다. 의료기관내체계마련 1. Committee HICPAC. Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings APIC. Guideline to the elimination of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii transmission in healthcare settings < 항목신설 > - 관련내용일부를 의료기관내체계 ( 방침마련 ) 에서분리 2.1. 병원직원에게다제내성균의문제점, 전파위험, 예방, 관리방안에대한교육과훈련프로그램을시행하고이를통해의료종사자의행동변화를도모하고의료기관내감염관리문화를증진한다 의료기관에서는감염관리실무자에게다제내성균예방, 관리를위한전문지식에대한지속적인교육기회를제공한다 다제내성균전파예방을위한의료기관내방침에환자와가족혹은간병인들도참여할수있도록유도한다. 교육 3 병원직원에게다제내성균전파위험및예방에대한교육과훈련을시행하고실제수행여부를확인한다. 1. Committee HICPAC. Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings 의료기관은불필요한항생제사용을줄이기위한체계적인항생제적정사용프로그램을운영한다. 예를들어, 프로그램내용으로는다제내성균의발생을유도할수있는항생제에대한사용제한, 감염전문가의사전혹은사후승인시스템도입등이있다 의료기관내주요임상분리균주의항생제감수성통계자료를작성하고임상의사에게이를환류한다 항생제적정사용을위해여러부서 ( 관련임상과, 미생물검사실, 약제부, 의료정보팀등 ) 가협력하는체계를마련한다 의료기관내항생제사용현황을분석하여항생제를실제로처방하는의사들과의사소통을하고결과를환류한다. < 추가 > 1 항생제의적정한사용을위해여러부서가협력하는체계를마련한다. 2 경험적항균요법을위해의료기관별임상분리주의항균제감수성통계를전체임상의에게환류한다. 3 항생제처방의적정성을검토하는체계적인프로그램을마련하여운영한다. 항생제적정사용관리 부록 1

174 년의료관련감염관리지침 2017 년의료기관의다제내성균감염예방지침변경근거 감시는다제내성균관리에있어중요한요소로내성균을조기에검출하고역학적추이를관찰하며감염관리중재의효과를측정할수있다. 1 진단검사의학검사실에서다제내성균의선별과확인검사를실시할때, 표준화된검사법을사용하도록한다. * 질병관리본부에서제공한의료관련감염균검사실표준진단법또는그에상응하는검사법을적용한다. 2 진단검사의학검사실에서의료관련감염다제내성균 6 종의검출및새로운내성유형을발견했을때, 이를실시간으로모니터링할수있는체계를구축한다. 3 다제내성균의전파경로를추적하거나역학조사를위해, 분자분류를위해선택된다제내성균을보관하기위한검사실프로토콜을개발하고이행한다. 4 다제내성균의발생이나유행을조기에확인하기위해주기적으로항생제감수성보고를시행하고, 내성양상의변화를모니터링한다. 5 다제내성균의발생추이를파악하기위해적절한통계방법을활용하고, 추가적인감염관리중재의필요성을결정한다. 감시는다제내성균관리에있어중요한요소로과정지표와결과지표를이용해서감시를시행할수있다. 결과지표를원활히산출할수있는기관에서는과정지표와결과지표를모두사용하며, 결과지표산출이어려운기관에서는과정지표를감시의주요지표로사용할수있다. 과정지표에는손위생수행률등이있으며다제내성균감염예방을위한감염관리활동의적절성을평가할수있다. 결과지표에는특정내성균의분리여부및다제내성균분리율등이포함되며내성균을조기에검출하고역학적추이를관찰하며감염관리행위의적절한시작과효과측정에대한도움을준다 진단검사의학검사실에서다제내성균의선별과확인검사를실시할때, 표준화된검사법을사용하도록한다 진단검사의학검사실에서의료관련감염다제내성균 6 종의검출및새로운내성유형을발견했을때, 이를실시간으로모니터링할수있는체계를구축한다 집단감염또는의료관련감염이의심되는경우는다제내성균의전파경로를추적하거나역학조사를위한추가검사를위해선택된다제내성균을보관하는검사실프로토콜을개발하고이행한다 다제내성균의발생이나유행을조기에확인하기위해주기적으로항생제감수성보고를시행하고, 내성양상의변화를모니터링한다 다제내성균의발생추이를파악하기위해서는감염부위에따른감시 ( 혈류감염, 창상감염, 요로감염등 ), 감염집단에다른감시 ( 신생아, 고령환자및면역저하환자등 ), 감염병원체에따른감시 (MRSA, C.difficile 등 ) 및감염발생장소에따른감시 ( 중환자실, 응급실등 ) 를시행할수있도록적절한통계방법을활용하고, 추가적인감염관리중재의필요성을결정한다. < 추가 > 1. NICE. Prevention and control of multidrug resistant Gram negative bacteria: recommendations from a joint working party SHEA. Strategies to prevent Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus transmission and infection in acute care hospitals ) 격리의시작 1 격리시작은환자의어느부위에서든지균이분리되는경우이다. 3 격리병실의배정 - 격리실이제한된경우, 격리의우선순위는균종과환자의상태에따라위험평가 (Risk assessment) 를하여감염관리담당자가결정한다. ⅰ. 가능하면 1 인실격리를시행하고전파의위험이큰환자 ( 설사, 창상배액, 요 / 변실금, 다량의호흡기분비물 ) 부터우선적으로배정한다. ⅱ. 1 인실격리가어려운경우코호트격리한다 ( 동일한내성균이분리되는환자를같은병실에함께격리 ). ⅲ. 코호트격리도불가능하다면다제내성균으로인한감염위험이높은환자 ( 면역저하환자나개방창상이있는환자등 ) 와같은병실을피하며, 가능한물리적인장벽을마련한다 격리의시작 격리시작은환자의어느부위에서든지균이분리되는경우이다 격리병실의배정 격리실이제한된경우, 격리실의우선순위는균의종류와환자의상태에따라위험평가 (Risk assessment) 를하여감염관리실무자가결정한다. 단, 카바페넴내성장내세균이분리되는경우에는가장우선적으로가능한한 1 인실격리를배정한다. < 추가 > 가능하면 1 인실격리를시행하고전파의위험이큰환자 ( 설사, 창상배액, 요 / 변실금, 다량의호흡기분비물 ) 부터우선적으로배정한다. 1 인실격리가어려운경우코호트격리한다 ( 동일한내성균이분리되는환자를같은병실에함께격리 ). 코호트격리도불가능하다면다제내성균으로인한감염위험이높은환자 ( 면역저하자나개방창상이있는환자등 ) 와같은병실을피하며, 가능한한물리적인장벽을마련한다. A. 다제내성균으로인한유행발생시해당환자전담의료진및직원배정을고려할수있다. < 추가 > 1. ESCMID. ESCMID guidelines for the management of the infection control measures to reduce transmission of multi drug-resistant Gram-negative bacteria in hospitalized patients Australian NHMRC. Prevention and control of infections in healthcare; B3 Management of multi-drug resistant organisms and outbreak situations 부록 1 의료기관내감시활동 환자및보균자관리 - 환자 ( 병원체보유자포함 ) 격리

175 년의료관련감염관리지침 2017 년의료기관의다제내성균감염예방지침변경근거 2) 격리의해제격리의해제에대해명확히정해진바는없으며, 보균검사에서반복적으로음성이었다가다시양성으로나타나는경우가있으므로, 감염관리담당자는균주의역학과환자의임상상태에따라다음의내용을참고하여격리해제의시기를결정한다. 1 원래분리되었던부위와보균검사에서 3 일 ~1 주간격 ( 항생제가투여되지않고있는환자의경우는간격조정가능 ) 으로검사를시행하여연속적으로 3 회이상음성인경우격리를해제한다. ⅰ. 원래분리되던부위의검체채취가어려운경우 ( 뇌척수액, 늑막액, 복수액등 ) 와혈액에서분리된경우는보균검사만실시한다. 좌동 과거입원 (3 개월이내 ) 당시균이분리되었던사실이확인된경우에는가능한한격리조치를취하고선별검사를실시한다. - 최초선별검사는즉시시행하고 1~2 일이후에반복검사를시행한다. < 항목신설 > - 관련내용일부를 격리의시작 / 해제 에서분리 6. 선제격리 6.1. 과거입원당시균이분리되었던사실이확인된경우위험요인에따라가능한한선제격리를취하고선별검사를실시한다. A. 반코마이신내성 ( 중등도내성 ) 황색포도알균 (VRSA/VISA), 카바페넴내성장내세균 (CRE), 반코마이신내성장구균 (VRE) 의경우는위의사항을시행하며이외다제내성균은의료기관의상황 ( 예, 다제내성균분리현황, 자원등 ) 에따라시행을고려한다. < 추가 > 6.2. 선별검사및격리해제 B. 선별검사는과거입원당시균이분리되었던사실이확인된즉시시행한다. C. 최초선별검사결과음성이나온경우최초검사시행일로부터 1 일이상간격을두고추가검사를시행하여 2 회연속음성을확인한후에격리를해제한다. < 추가 > D. 최초선별검사결과가양성이나온경우위의 5-1) 환자 ( 병원체보유가포함 ) 격리 지침에따른다. < 추가 > 1. NICE. Prevention and control of multidrug resistant Gram negative bacteria: recommendations from a joint working party ) 환자의퇴원환자의퇴원여부에대해서는임상판단에따르며, 다제내성균의보균상태로인해퇴원을연기할근거는없다. 다만퇴원시접촉주의지침에대한교육을시행하고, 타의료시설로전원할경우전원대상시설에다제내성균에관한정보를제공한다. 좌동 부록 1

176 176 부록 년의료관련감염관리지침 2017 년의료기관의다제내성균감염예방지침변경근거 1. APIC. Guideline to the elimination of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii transmission in healthcare settings 손위생프로그램은의료진과환자를접촉하는모든직원에게적용한다. < 추가 > 환자 ( 병원체보유자포함 ) 와접촉하기전후와환자의주변환경을접촉한후에손위생을시행한다 눈에띄는오염이없는경우손소독을시행하며, 손이혈액, 체액이나분비물에눈에보이게더렵혀지거나오염되었을경우물과비누 ( 가능한한항균비누 ) 를이용해손을씻는다 장갑을벗은후에는항상손위생을시행한다. < 추가 > 손위생을시행한후에는환자환경으로부터손이다시오염되지않도록한다. < 추가 > 직원의손위생수행을관찰하고수행률을피드백한다. < 추가 > 의료진과의료기관책임관리자들이손위생수행을증진하기위한문화를지속한다. < 추가 > 환자치료에참여하는사람은손톱을짧게유지하고, 인조손톱을사용하지않는다. < 추가 > 환자를치료하는동안에는반지를착용하지않는다. < 추가 > 방문객에게병실출입전후손위생을시행하도록교육한다. < 추가 > 손위생 4.2. 손위생 1 환자와접촉하기전후에손위생을시행한다. 2 눈에띄는오염이없는경우물없이하는손소독을시행하며, 손이혈액, 체액이나분비물에눈에보이게더럽혀지거나오염되었을경우물과비누 ( 가능한한항균비누 ) 를이용해손을씻는다. 1. APIC. Guideline to the elimination of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii transmission in healthcare settings 장갑착용 A. 의료진은올바른장갑착탈법에대해알아야한다. < 추가 > B. 환자접촉전손위생시행후장갑 ( 일회용장갑 ) 을착용한다. C. 혈액이나체액습기가있는신체표면을접촉하는경우는장갑을착용한다. < 추가 > D. 환자접촉후에는장갑을벗고손위생을시행한다. E. 감염성물질을접촉한후에는장갑을교환한다. < 추가 > F. 한환자에서더오염된부위에서덜오염된부위로옮겨갈때장갑을교환한다. < 추가 > G. 환자사이는장갑을교환하고, 교환사이손위생을시행한다. < 추가 > H. 장갑이찢어지거나구멍이발생하면장갑을벗고손위생을시행한다. < 추가 > 가운 ( 또는일회용앞치마 ) 착용좌동격리병실에상주하는보호자는가운을착용하며, 병실내에서착용하고있거나, 외부출입시착용하는것중선택적용할수있다 마스크, 눈보호구 A. 호흡기비말, 분비물, 체액등이튈수있는경우는마스크와눈보호구를착용한다. B. 장갑을벗은후에는마스크와눈보호구의청결한부분 ( 끈이나걸이 ) 을잡고안전하게벗은후손위생을시행한다. < 추가 > C. 보호구를벗는과정에서손이나의복이오염되지않도록주의한다. < 추가 > 보호장구 1) 장갑 1 환자접촉전손위생후장갑 ( 일회용장갑 ) 을착용한다. 2 환자접촉행위종료후장갑을벗고손위생을수행한다. 2) 가운 ( 또는일회용앞치마 ) 1 다음의경우가운 ( 또는일회용앞치마 ) 을착용한다. - 환자, 환자주변환경, 환자방의물품과직접접촉시 - 드레싱으로덮이지않은큰개방창상이있는경우 - 설사, 실금, 회장루 (ileostomy), 결장루 (colostomy) 가있는경우 - 분비물이나배설물이다량으로있는경우 - 환자와장시간밀접한접촉을해야하는경우 2 격리병실에상주하는보호자는가운을착용한다. 3) 마스크마스크는정기적으로착용할필요가없고, 호흡기분비물이튈가능성이있는경우 ( 창상세척, 흡인이나기관내삽관등 ) 착용한다.

177 년의료관련감염관리지침 2017 년의료기관의다제내성균감염예방지침변경근거 1. APIC. Guideline to the elimination of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii transmission in healthcare settings 다제내성균보균또는감염환자가배액을가지고있거나체액누출이있는 경우는격리병실외이동을제한한다. < 추가 > 불가피하게병실을나와야하는경우는이동중에도접촉주의를준수한다. < 추가 > 이동하는부서나장소에환자격리정보를알려준다 환자가손위생을수행하도록도와준다. < 추가 > 환자는청결한옷을입거나가운을착용시킨다. < 추가 > 창상이나손상된피부는개방되지않도록적절하게드레싱한다 실금이있는경우는방수기저귀등을이용하여소변이나대변이새어나오지 않도록한다. < 추가 > 적절한보호구를착용하고환자를휠체어나카트에옮기고, 환자가있는공간을 나가기전보호구를벗고손위생을시행한다. < 추가 > 이동중다른환자나환경표면에미생물을전파시킬수있으므로옷이나피부가 오염된환경 ( 환자의휠체어등 ) 에접촉하지않도록한다. < 추가 > 도착부서에접촉주의환자임을알리고, 환자를접촉하여옮길때는적절한 보호구를착용한다. < 추가 > 도착부서직원은보호구착용등접촉주의를적용하고, 환자이동후에는환경과 기구를적절하게소독한다 좌동 격리환자이동 1 환자의검사나병실밖이동은최소한으로제한한다. 2 이동이불가피한경우다음과같이시행한다. - 환자는환의를교환하거나덧가운을착용한다. - 삽관이있는경우삽관기구를고정하고, 깨끗이정돈해서분비물로오염되지않도록한다. - 개방창상은드레싱으로덮어분비물이새지않도록한다. - 검사나재활치료등환자를이송받을부서에사전고지를한다. - 이송용구 ( 휠체어, 이동카트, 보행기등 ) 는사용후바로소독한다. 3 이송요원은환자와접촉전후반드시손위생을수행한다. 환자를이송용구로옮길경우이송용구에환자를옮긴다음, 이동전이송용구손잡이를소독하고손위생을한다. 1 삭제 2 3 좌동 1 병동에서의관리지침에준한다. 2 이동용검사기기 (EKG, portable X-ray, 초음파등 ) 는표면을일회용비닐로씌우거나사용직후소독제로닦아준다. 3 검사는가능하면당일마지막일정으로조정하여다른환자에게오염되지않도록한다. 검사실 / 수술실환자관리 좌동 물품 / 환경관리 1) 재사용의료기구관리 1 사용한의료기구는주변환경을오염시키지않는방법으로수거, 소독한다. 2 의료용품 ( 혈압계, 체온계등 ) 은가능한한환자전용으로사용하며, 공용할경우다른환자사용전에소독한다. 좌동 2) 의료폐기물관리 1 격리실에의료폐기물전용용기를두고의료폐기물 ( 일회용장갑, 거즈, 비닐가운, 알코올솜, 수액세트등 ) 을함께수거한다. 2 폐기물박스외에병실에의료폐기물이적체되어있지않도록주의한다. 부록 1

178 178 부록 년의료관련감염관리지침 2017 년의료기관의다제내성균감염예방지침변경근거 세탁물관리 A. 주변환경을오염시키지않도록사용후오염세탁물에분리수거한다. B. 세탁물을이동하거나세탁하는과정에서주변환경을오염시키지않도록주의한다. < 변경 > 3) 린넨관리 1 린넨이나가운은주변환경을오염시키지않도록사용후오염세탁물함에분리수거한다. 2 린넨을이동, 세탁하는과정에서주변환경을오염시키지않도록주의한다. 취급자는마스크, 장갑 ( 필요시가운또는에이프런 ) 을착용한다. 1. APIC. Guideline to the elimination of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii transmission in healthcare settings Australian NHMRC. Prevention and control of infections in healthcare; B3 Management of multi-drug resistant organisms and outbreak situations 환경관리 A. 1 좌동 B. 자주접촉하는표면을포함하여상황에따라하루에한번혹은더자주환경소독을실시한다. < 추가 > C. 승인된세척제및소독제를제조회사의권고에따라사용하고접촉시간을준수한다. 티슈형환경소독제를사용할경우구역마다티슈형환경소독제를교체하여교차감염을예방한다. < 추가 > D. 환자퇴원후에는병실환경과각종물품및집기등의표면전반에대해소독을시행하고필요시환경에대한배양검사를고려한다. < 변경 > 4) 환경관리 1 환자가자주접촉하는주변환경표면 ( 침상, 상두대, 의료기기표면 ) 과병실바닥을소독제 ( 병원의소독제사용규정에따른소독제 ) 로닦는다. 2 환자퇴원후에는환경표면전반의소독을시행한다 (Terminal cleaning, 참고 3). 좌동 방문객 1 격리기간중방문객은가능한한제한한다. 2 반드시방문이필요한경우에는병원직원과동일한주의사항을지키도록설명한다. 1. Australian NHMRC. Prevention and control of infections in healthcare; B3 Management of multi-drug resistant organisms and outbreak situations < 항목신설 > 8.1. 손위생과접촉주의지침강화직원의손위생과접촉주의준수를강화한다. 다제내성균유행발생시관리

179 년의료관련감염관리지침 2017 년의료기관의다제내성균감염예방지침변경근거 1) 환자 ( 병원체보유자포함 ) 격리 1 환자발생이중환자실기원인경우가 ) 중환자실내에격리실이있는경우격리실에격리입원 (1) 격리공간은타환자입원공간과분리되어있는공간을의미하며, 반드시음압일필요는없다. (2) 격리실외부에서접촉주의를위한보호구 ( 가운, 장갑, 마스크등 ) 를착용할수있도록배치하며, 격리실출입후외부로나오기직전에착용하였던보호구를벗어서버리고나올수있도록의료폐기물상자를비치한다. 나 ) 중환자실내격리실이없는의료기관, 또는격리실을사용할수없는상황 (1) 가능한한이동이적은공간에배치하고, 일반병상과물리적차단막 ( 가벽등 ) 을설치하며, 일반병상과의최소 2.5m 이상의간격을유지한다. (2) 차단막바깥에접촉주의를위한보호구착용장소를마련하여보호구를탈의하고가벽에서나올수있도록의료폐기물상자를비치한다. (3) 차단막은출입전후접촉으로인한오염이발생하지않도록한다. 2) 환자발생이일반병실기원인경우가 ) 다인실에서발생된경우 1 인실에격리나 ) 환자가다수인경우코호트격리적용가능 ( 코호트내의환자간접촉주의엄격히적용 ) 8.2. 격리공간 타환자입원공간과분리시킨다 격리실외부에서접촉주의를위한보호구 ( 가운, 장갑, 마스크등 ) 를착용할수있도록배치하며, 격리실출입후외부로나오기직전에착용하였던보호구를벗어서버리고나올수있도록의료폐기물상자를비치한다 격리실을사용할수없는상황에서는가능한한이동이적은공간에배치하고, 일반병상과물리적차단막을설치하며, 병상간간격은의료기관의시설규칙에따른다 물리적차단막바깥에접촉주의를위한보호구착용장소를마련하여보호구를탈의하고나올수있도록의료폐기물상자를비치한다. 차단막은출입전후접촉으로인한오염이발생하지않도록한다. 부록 1

180 년의료관련감염관리지침 2017 년의료기관의다제내성균감염예방지침변경근거 2) 능동감시 1 중환자실가 ) 중환자실의경우입실시, 그리고 1 주일간격으로 CPE 능동감시시행나 ) 입원즉시시행한능동감시결과가나오기전까지는잠정적인 CPE 환자로간주하고접촉주의적용다 ) 중환자실에서타병동으로전실하는경우 (1) Buffer room 을마련하여전실후능동감시시행, 결과에따라격리실또는일반병실전실 (2) 검사결과전까지접촉주의준수 2 일반병실가 ) CPE 가발생한환자와같은병실에입원하고있던환자들의경우에능동감시결과 (CPE 환자발생즉시, 그리고 1 주일후능동감시를시행 ) 가나올때까지코호트격리, 병실이동제한나 ) 능동감시결과가나오기전까지는잠정적인환자로판단하고접촉주의다 ) 능동감시결과 CPE 양성결과면다시 2 차례의능동감시를시행하며결과가나올때까지격리유지 3 의료인감시가 ) 유행이인지된즉시감염관리담당자주관하에환자와접촉한의료인 ( 해당진료과의사및해당병동간호사등 ) 대상능동감시 ( 직장도말또는대변검체 ) 나 ) 카바페넴내성장내세균속균종 (CRE) 감염증이확인된경우의료진은 1 주일간격으로추적검사를시행하며, 음전시까지 (3 차례연속음성 ) 환자와의직접적접촉제한 4) 환경감시가 ) 환자발생장소중심으로접촉빈도가높은표면및공용구역에대해환경배양검사시행 8.3. 능동감시 중환자실의경우입실시, 그리고 1 주일간격으로다제내성균능동감시를시행한다 입원즉시시행한능동감시결과가나오기전까지는잠정적인다제내성균환자로간주하고접촉주의를적용한다 중환자실에서타병동으로전실하는경우선제격리를위한공간을마련하고전실후능동감시를시행하여결과에따라격리실또는일반병실로이동시킨다 다제내성균환자와같은병실에입원하고있던환자를대상으로능동감시를실시한다. 능동감시결과다제내성균환자발생즉시또는 1 주일후능동감시결과가나올때까지코호트격리하고병실이동을제한한다 능동감시결과다제내성균양성이면다시두번의능동감시를시행하여음성결과가나올때까지격리를유지한다 의료인감시유행의확산이의료인과연관된다고의심되는경우환자와접촉한의료진 ( 해당진료과의사및해당병동간호사등 ) 을대상으로감시를고려할수있다 환경감시환자발생장소중심으로접촉빈도가높은표면및공용구역에대해환경배양검사를시행한다. 1. Australian NHMRC. Prevention and control of infections in healthcare; B3 Management of multi-drug resistant organisms and outbreak situations ESCMID. ESCMID guidelines for the management of the infection control measures to reduce transmission of multi drug-resistant Gram-negative bacteria in hospitalized patients 부록 1

181 년의료관련감염관리지침 2017 년의료기관의다제내성균감염예방지침변경근거 5) 물품및환경관리 1 격리환자는전용물품 ( 의료기기 ) 을사용하며, 불가피하게공용으로사용할경우사용직후소독시행 2 환경은효과적인표면소독제를사용하여접촉빈도에따라소독주기를정하여소독과청소를시행 좌동 < 항목신설 > 8.7. 항생제사용프로그램강화다제내성균전파를감소시키기위하여항생제사용감소프로그램을강화한다. 1. Australian NHMRC. Prevention and control of infections in healthcare; B3 Management of multi-drug resistant organisms and outbreak situations < 항목신설 > 8.7. 의사소통 접근제한을안내하는적절한표식을제시한다 의료기관내관련직원들에게이메일과다양한방법을적용하여의사소통한다 방문객들에게유행상황과감염관리방법에대한교육과홍보물을제공한다. 1. ESCMID. ESCMID guidelines for the management of the infection control measures to reduce transmission of multi drug-resistant Gram-negative bacteria in hospitalized patients 부록 1

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183 183 B 의료기관의클로스트리듐디피실레감염예방지침 영문명 ; Guideline for the Prevention and control of Clostridium difficile Infection in Healthcare Facilities 본지침은다음학회의승인을받았다. 부록 1

184 184 지침의사용안내 지침의목적본지침은의료기관에서클로스트리듐디피실레관리를올바로시행할수있도록원칙과표준방법을제시함으로써감염이전파되는것을예방하기위함이다. 의료기관은지침에서제시하는기본적원칙을토대로기관의환경과자원을반영한구체적인방법과절차를수립하여적용한다. 지침의구성과적용대상의료기관현장에서실무에적용할수있도록기본적원칙과방법을제시하고, 나아가고도토착화상태나유행이발생한경우의예방지침을별도로제시하였다. 지침의적용대상은병원급이상의급성기의료기관이며, 요양병원등에서는본지침을참고하여각기관의가능한자원상황을토대로최대한의방법을모색하여적용한다. 지침의제정과개정본지침은공인된과학적근거를토대로, 감염관리전문학회및전문가의검토를거쳐개발되었으며, 향후수정이필요하다 고판단될경우개정할수있다. 부록 1

185 185 I. 지침의개요 1 배경및목적 Clostridium difficile 감염 ( 이하 CDI) 은최근전세계적인보건문제이다. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus 감염과더불어대표적인의료관련감염으로서북미에서는 2008 년부터이미 CDI 의발생률이 MRSA 감염률보다높아졌고 (1) 유럽에서도 CDI 발생률이증가추세이다 (2). 항생제사용과더불어 65세이상의고령과병원입원이 CDI 의중요한위험인자이고 (3) 따라서병원내 CDI 발생을감소하기위해서는항생제를적절하게사용하고병원내감염관리를통하여균의전파를최소화하여야한다 (4). 1-1 C. difficile 감염의역학전세계적으로 CDI 는증가추세를보인다 년미국의 CDI 유병률은인구 10만명당 31명에서 2003 년 61명으로 2배가량증가하였고노인인구에서특히크게증가하여 65세이상의환자에서는 45~64 세그룹보다 7배가량유병률이높았다 (5). CDI 증가와더불어질병의중증도와사망률도높아져서 2003 년캐나다퀘벡에서 CDI 환자의총사망률이 7.5% 였고 CDI 로인한사망률도 3.9% 에이르렀다 (6). CDI 로인한입원기간과의료비용의증가도문제이다 년미국에서조사한바에의하면 CDI 가발생하면환자당평균재원일수가 3~7 일증가하고 CDI 의료비용이연간최소 10억에서 48억달러에이르는것으로추정되었다 (7). 1-2 국내 C. difficile 감염실태국내의 CDI 발생률은후향적연구들에서입원환자 1만명당 1.9 에서 8.8 건이발생하였다 (8). 전향적연구에서는기관별로 1만명의환자 * 일당 1.03 에서 7.16 건으로조사되었다 (9, 10). 일개의다기관후향적연구에의하면 2004 년과 2008 년의 CDI 발생률이 1.7/1,000 입원에서 2.7/1,000 입원으로증가하였다 (11). CDI 감염의위험인자는공통적으로고령, 병원입원및항생제사용이다 (9). 약제별로보았을때 clindamycin, moxifloxacin 및 carbapenem 이상관관계를보였다 (9, 10). 국내에서가장흔하게발견되는 C. difficile 균주형은 PCR ribotype 017 과 PCR ribotype 018 로서이균주는아시아전반에서흔히발견되는균주형이다 (10, 12). PCR ribotype 017 과 018 이일으키는 CDI 가북미에서유행하는 NAP1/PCR ribotype 027 감염과같이질병의중증도가높은지는아직명확하지않으나 NAP1/PCR ribotype 027 균주와같이여러항생제에내성이흔하고특히 clindamycin 과 moxifloxacin 의내성률은다른균주들에비하여매우높다 (12). 1-3 각국의 CDI 진료지침미국은질병통제예방센터 (Center for Disease Control & Prevention; CDC) 의 Emerging Infectious Program (EIP) 을통하여각병원으로부터 CDI 자료를수집분석하며, 각주의보건부및병원에진단 / 치료지침 ( 가이드라인 ), tool kit 및환경관리지침등을제시한다. 영국은 1990 년부터 CDI 를중요감염원으로인식하고공중보건국 (health protection agency in Public Health England) 에서 England 와 Wales 의국가적감시를시작하였고 2001 년에는 Northern Ireland 까지확장하여자료를수집분석하고있다. England CDI 관리지침은 1994 년처음만들어졌고현재 2008 년까지업데이트되어있다 년유럽질병통제및예방센터 (European Center for Disease Control and Prevention) 에서는유럽각국에서자국의가이드라인을만들때참 부록 1

186 186 고할수있도록유럽가이드라인을제공하였다 (4). 34개의유럽국가를대상으로조사하였을때미국의 SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America)/IDSA (Infectious Diseases Soceity of America) 관리지침을 (13) 받아들인국가를포함하여 15개의국가가어떤형태로든자국의가이드라인이있었다 (14). CDI 는국가혹은지역에따라발생률, 발생양상및유행균주가다르고경제사정및의료환경에따라감염관리를위해적용할수있는방법도다를수밖에없다. 따라서각국가의사정에적합한자체가이드라인을설정하는것이필요하다. 현재까지국내에사용할수있는가이드라인은없다. 이번 Clostridium difficile 감염예방지침 은의료기관근무자들이 CDI 환자를치료할때지켜야할기본수칙을알기쉽게설명함으로써국내전병원의 CDI 발생을감소하고자하는것이목적이다. 모든항목은현재까지나온근거수준에따라권장강도를표시하였고권장강도는각국가가이드라인의권장강도를국내전문가들의의견에따라조정하였다. 이번예방지침은국내최초의가이드라인으로써추후새로운정보가나올경우필요에따라업데이트될수있다. 2 지침의개발과정 본지침은주로의료기관내 C. difficile 균의전파를억제하기위한방법들로서 CDI 의빠른진단, 의료기관내감시체계의구축, 손위생, 접촉격리, 환자물품의관리, 환경소독및의료진과환자교육의항목들을제시하며, 항생제사용을위한구체적인방법은포함하지않는다. 본지침은한국보건의료연구원에서제시한임상진료지침수용개작매뉴얼 (version 2.0) 에따라기획, 수용개작및확정되었다. 수용개작의기술적방법론은전문가의자문을통하여검증하였다. 검색엔진을통해선별된지침을 AGREE II를이용하여적합성평가를하였다. 최종평가된지침의각항목을비교분석하여국내사정에적합한지침내용을구성하였다. 이를대한감염학회, 대한화학요법학회, 대한병원감염관리학회, 대한임상미생물학회및대한병원감염관리간호사회의자문을통하여최종내용을확인하였다. 2-1 지침개발방법의결정 1) 개발위원회의구성이예방지침의개발은 2014 년 6월질병관리본부용역사업으로시작하였다. Clostridium difficile 감염관리지침 개발위원회는연구책임자 1인과전국 6개의과대학병원의감염관리실장과감염관리간호사등총 12인을포함하며유관학회인대한감염학회, 대한화학요법학회, 대한의료관련감염관리학회및대한감염관리간호사회의자문위원 6인으로구성하였다 ( 부록 1). 방법론적전문가로고려대학교의과대학근거중심연구소 / 코크란연합한국지부에자문을구했다. 부록 1 2) 개발방법의결정 2009 년 9월 1일부터 2014 년 8월 31일까지최근 5년간 C. difficile 에대해보고한문헌검색을시행하였다. 국외검색엔진으로 Pubmed, Cochrane library 를이용하였고, 국내검색엔진으로 KMbase, KoreaMed 를이용하여일차자료를검색하였다. 검색에사용된 key word 로는대상환자에대해 Clostridium difficile 감염, Clostridium difficile 가포함되었으며, 감염관리방법으로 infection control, prevention, surveillance, healthcare, hand hygiene, precaution, disinfection, cleaning, antibiotic stewardship 이포함되었다. 검색시연구방법에제한을두지않았다. 총 562 건에대해사전조사한결과, 무작위대조시험 (randomized

187 187 controlled trials; RCT) 이진료지침을작성하기에충분하지않았고국내기반자료가전혀없어진료지침개발보다는수용개작이적합하다는결론에도달하였다. 2-2 가이드라인 ( 지침 ) 검색과선별 1) 가이드라인검색 2008 년 1월 1일부터 2014 년 9월 30일까지최근 7년동안에발표된 Clostridium difficile 감염관리지침을검색하였다. 검색에사용한 key word 로는 Clostridium difficile 과 guideline, recommendation 이포함되었다. 국외문헌검색엔진으로 Pubmed ( The Cochrane library ( 를이용하였고, 국내문헌검색엔진으로 KMbase, KoreaMed ( 를이용하여감염관리지침을검색하였다. 문헌데이터베이스와학술지에출판되지않은지침을모두포함하기위하여다음의진료지침관련포털사이트, 주요전자데이터베이스를포함하여추가검색하였다. 국외 National Guidelines Clearinghouse (NGC) Guidelines International Network (G-I-N) Ontario Guidelines Advisory Committee (GAC) Recommended Clinical Practice Guidelines Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) New Zealand Guidelines Group Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 국내 진료지침클리어링하우스 (Korean Guideline clearinghouse, KGC; 임상진료지침정보센터 (Korean Medical Guideline Information Center, KoMGI; 2) 가이드라인선별 Clostridium difficile 감염관리지침을포함하는한국어나영어로출판된연구, 감염관리 (Intervention) 지침또는권고사항을포함하는문헌을 1차선별하였다. 한국어로출판된 Clostridium difficile 감염관리지침이나체계적문헌고찰및의료기술평가보고서는검색되지않았다. 1차선별결과 11개의문헌이선정되었으며, 이번감염예방지침에서포함하고자했던지침의범위와부합하지않는진료지침을제외하였다 ( 부록 2). 2차선별된 8개의가이드라인목록은다음과같다 (4,13,15~20). 부록 1

188 188 표 B-1 국내 CDI 예방지침에참고한국외지침목록 출판국가 출판일 지침제목 참고문헌 EU May 2008 Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile (4) UK Dec 2008 Clostridium difficile infection: How to deal with the problem (15) Australia Mar 2011 ASID/AICA position statement - infection control guidelines for patients with Clostridium difficile infection in healthcare settings US Feb 2013 Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections. US Feb 2013 APIC Implementation Guide: Guide to Preventing Clostridium difficile Infections New Zealand Nov 2013 Measures for the Prevention and Control of Clostridium difficile Infection:Guidance to the health sector. Scotland/UK Jan 2014 Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection (CDI) in Healthcare Settings in Scotland US May 2014 Strategies to Prevent Clostridium difficile Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update (16) (17) (18) (19) (20) (13) 2-3 진료지침의질평가와최신성평가 2차선별된 8개의진료지침에대해 AGREE II를이용하여범위와목적, 이해당사자의참여, 개발의엄격성, 명확성과표현, 적용성및편집독립성에대해평가하였으며, 이를토대로전반적인평가를시행하였다 (21). 하나의진료지침당두명의개발위원이평가하여점수를합산하였다. 평가점수의분포는다음과같다 ( 부록 3). 위원모두사용을추천하지않은진료지침은최종선택에서제외하기로하여 6개의진료지침을최종선정하였다. 기존진료지침의최신성을평가하기위해 2013 년 1월 1일부터 2014 년 9월 30일까지의검색자료에서체계적문헌고찰과 RCT 자료의존재여부를확인하였다. 체계적문헌고찰과메타분석자료가 12건, RCT 자료가 1건검색되었으며, 이중이번진료지침의범위에포함되나기존진료지침에서반영되지않은 RCT 자료를이번진료지침수용개작에반영하기로하였다 (22). 2-4 지침내항목설정및권장강도의합의도출과정 Clostridium difficile 감염예방지침의구성항목을도출하기위하여총 6개의가이드라인을검토하여가이드라인에포함된모든항목을수집하였고, 일부지침의범위를벗어난항목은제거하였다. 각항목에대한 6개가이드라인의권장강도를비교분석하여하나의자료로통일하였고이를각개발위원회위원들에게회신하여의견을수렴하였다. 이후유관학회자문위원들을포함하는진료지침개발회의에서우리나라실정에맞도록검토, 수정하였고각항목의권장강도를최종적으로결정하였다. 부록 1

189 권장강도 본지침에포함된권장강도및근거수준은 Infectious Diseases Society for America (IDSA) 에서제시한권장강도및근거수준을일부수정하여사용하였다 ( 표 B-2) (23). 표 B-2 권장강도및근거수준 Category, grade Definition Strength of recommendation A Strong recommendation for (or against use) B Moderate recommendation for (or against use) C Poor recommendation for (or against use) Quality of evidence I 1 properly randomized clinical trial (RCT) II 1 well-designed clinical trial without randomization cohort or case-controlled analytic studies (preferably >1 center) multiple time-series dramatic results from uncontrolled experiments III opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees 2-6 외부전문가평가위원회에서제작한진료지침을대한병원감염학회, 대한병원감염간호사회, 대한감염학회및대한화학요법학회의자문위원과전문가그룹의의견을수렴하였고이를바탕으로일부수정을거쳐서최종진료지침을완성하였다. 3 용어정의 클로스트리듐디피실레감염증 (Clostridium difficile infection; CDI) 임상적으로의미있는설사또는독성거대결장이있으면서다른알려진원인없이다음의기준을하나이상충족하는경우로정의한다. 대변 C. difficile toxin A and/or B 양성또는대변배양이나다른검사상 toxin-producing C. difficile 이확인된경우 위막성대장염이내시경검사또는수술중확인된경우 위막성대장염이조직검사에서확인된경우 사례유형에따른용어정의는클로스트리듐디피실레감염증 (CDI) 의감염감시정의를참조한다. 부록 1

190 190 클로스트리듐디피실레감염증유행발생 (CDI outbreak) 특정시간, 그리고 / 또는장소에서기대수준보다 CDI 발생이증가한경우로정의한다. 클로스트리듐디피실레감염증고도토착화 (CDI hyperendemic setting) 과거발생률또는비슷한다른의료기관과비교하여 CDI 발생률이지속적으로증가되어있는상태를말한다. 설사설사는묽거나액상의배변을하루에 3회이상배변하거나평소보다자주배변하는경우로정의한다 ( 고형변을자주배변하는것은설사로보지않는다 ). 대개변이대변을담은용기모양을유지하는정도이거나 Bristol stool chart 의 type 6과 type 7이해당된다 ( 그림 B-1). Type 1 Separate hard lumps, like nuts (hard to pass) Type 2 Sausage-shaped but lumpy Type 3 Like a sausage but with cracks on its surface Type 4 Like a sausage or snake, smooth and soft Type 5 Soft blobs with clear-cut edges (passed easily) Type 6 Fluffy pieces, a mushy stool Type 7 Watery, no solid pieces ENTIRELY LIQUID 그림 B-1 Bristol stool chart Reproduced by kind permission of Dr K. W. Heaton, Reader in Medicine at the University of Bristol. 항생제관리프로그램 (Antibiotic Stewardship Program) 올바른항생제의사용을위하여적합한항생제를선택하고용량, 기간및투여방법을향상시키도록고안된다부서중재프로그램을말한다. 부록 1

191 191 II. Clostridium difficile 감염예방을위한일반지침 표 B-3 클로스트리듐디피실레감염예방을위한일반적권고사항요약 권고사항권고등급근거수준 항생제사용조절 1. 가능한한사용중인항생제를중단한다. 2. 적절한항생제사용을위하여전병원의항생제사용을관리한다. 진단 1. 의심되는환자는빠르고적합하게 C. difficile 독소를검사한다. 2. 설사변으로 C. difficile 독소검사를하고고형변으로검사하지않는다. 3. 치료종료후 C. difficile 독소를재검사하지않는다. C. difficile 감염감시 1. 검사결과를바탕으로 CDI 발생을감시할수있다 (laboratory-based surveillance). 2. 병원전체뿐아니라병동이나진료과단위로 CDI 발생률을계산한다. 3. CDI 유행을의심하고중재를시작해야하는 CDI 기준발생률을정한다. 4. CDI 감시결과를의사, 간호사및원장단에게알린다. 손위생 1. CDI 환자, 배설물및환자의주위환경과접촉한후에는물과비누로손을씻는다. 이때반드시소독제가포함된비누일필요는없으며알코올젤손소독으로대체할수는없다. 접촉격리 1. 가능하면 1인병실에입원하고여의치않은경우 CDI 환자들끼리코호트격리한다. 2. 격리된환자의증상이없어진후 48시간이지나면격리를해제할수있다. 3. CDI 환자와접촉하기전에장갑을착용한다. 4. CDI 환자또는주변환경과접촉하기전에비닐가운 ( 에이프런등 ) 을착용한다. 의료기구의사용 1. 의료기구를 CDI 환자용으로배정하여전용으로사용한다 ( 체온계, 혈압계, 청진기등 ). 2. 공용으로사용하는의료기구는 CDI 환자에게사용한후에살포자소독액으로소독한다. 3. 가능하면일회용의료기구를사용한다. 환경청소및소독 1. 환경및의료기구소독프로토콜을개발하여이용한다. 2. 환경표면의손이자주닿는부위는정기적으로청소한다. 3. CDI 환자가사용하는병실은 1:10 hypochlorite 용액 (5,000ppm chlorine) 으로소독한다. 4. CDI 유행이생겼거나발생률이지속적으로높은기관에서는 1:10 hypochlorite 용액으로환경소독을한다. 5. CDI 환자가퇴원한후병실내모든표면을면밀히소독한다 (terminal cleaning). 교육 1. 의료진, 청소인력및행정직원들은 CDI 감염관리에관하여교육 훈련을받는다. 2. CDI 환자와환자가족에게 CDI 감염관리에관하여교육한다. 수행도측정 1. 감염예방행위 ( 중재 ) 의수행과정및결과를측정할방법을제시한다. 2. 손위생혹은접촉격리권장안의수행도를측정한다. A A A B A B B B A A A B A B B B B B B B B B A A B B II II III II II II II II III II II II II III II II II III III II II II I I II II 부록 1

192 192 1 적합한항생제사용 표 B-4 적합한항생제사용권고등급및근거수준 권고사항 권고등급 근거수준 1 가능한한사용중인항생제를중단한다. A II 2 적절한항생제사용을위하여전병원의항생제사용을관리한다. A II 광범위항생제의사용이 C. difficile 감염 (CDI) 의중요한위험인자이다 (24, 25). 대부분의항생제가 CDI 의위험을높이지만대표적으로 3,4세대 cephalosporins, carbapenem, clindamycin, fluoroquinolone, aminopenicillin 등을사용하면 CDI 위험이증가한다 (15, 25). CDI 가발병하면사용중이던항생제를가급적중단하는것이좋다 (4, 13, 15~20). CDI 항생제치료에관한체계적문헌고찰에서초기항생제중단이 CDI 치료의영향에명확한결론을내릴수없었으나 (26) CDI 의주요위험인자가항생제사용이고항생제사용을중단하면재발이감소하므로 (13) 가능하다면 CDI 발생전에사용하던항생제를중단할것을권유한다. 여러보고에서의료기관내 CDI 유행이발생하였거나토착적으로발생률이높을때항생제관리프로그램 (antibiotic stewardship program) 을통하여기관내항생제사용을조절함으로써의료기관내 CDI 발생률을감소시킬수있었다 (26~30). 1개의체계적문헌고찰에서항생제감시프로그램이 CDI 의발생을감소시켰으며 (pooled risk ratio 0.48; 95% CI 0.38, 0.62) 항생제를아예못쓰게하거나허가를받고사용하는등제한적방법일때효과가더욱높았다 (31). 항생제관리프로그램에관한다른체계적문헌고찰에서도제한적인프로그램이항생제사용변화의효과가높았으며결과적으로 CDI 가감소하였다 (32). 따라서 CDI 발생률이높거나유행이발생하였을때기관전체의항생제사용을검토하고필요한항생제를관리할것을권장한다. 항생제관리프로그램은치료적항생제외에수술전예방적항생제사용도포함한다. 2 진단검사 표 B-5 Clostridium difficile 감염의진단 권고사항 권고등급 근거수준 1 의심되는환자는빠르고적합하게 C. difficile 독소를검사한다. A III 2 설사변으로 C. difficile 독소검사를하고고형변으로는검사하지않는다. B II 3 치료종료후 C. difficile 독소를재검사하지않는다. A II 부록 1 병원내 C. difficile 전파를억제하기위해서는빠르고적합한검사가필요하다. 입원 3일이후혹은항생제사용후발생한설사로 CDI 가의심되는경우즉시 C. difficile 독소검사를시행하고실험실에서는결과가나오면바로알려줌으로써적절한감염관리가이루어지도록해야한다 (4, 13, 33). C. difficile 독소검사는고형변에서검사해서는안되고설사변에서검사해야한다. C. difficile 는정상인의 5% 이하에서검출되고특히 2세이하의소아에서는빈도가높으며입원하거나항생제를사용하면보균빈도가높아진다 (4, 13, 34). 무증상보균자가본인과환경을오염시킬수있을것으로생각되나설사환자에비하여환

193 193 경오염및전파력은낮을것으로예측된다 (13, 35). 또한고형변으로검사하면검사의양성예측도 (positive predictive value) 가감소한다 (36). 따라서거의모든지침은검사실에서설사변에한하여검사를진행할것을권장한다. C. difficile 독소검사가음성인환자에서반복적으로검사해도음성이양성으로변하는비율은 5% 미만이어서중복검사는권장되지않는다 (37, 38). 또한대부분의지침에서치료종료후균제거를확인하기위한추적대변독소검사는하지않을것을권장한다. 많은환자에서임상증상이호전된후에도대변에서길게는 30일까지균이동정되므로치료종료후세균학적완치 (bacteriologic cure) 를확인하기위하여추적검사하지않을것을권장한다 (4, 13, 15~20). 3 감염감시 (surveillance) 표 B-6 Clostridium difficile 감염의감시 권고사항 권고등급 근거수준 1 검사결과를바탕으로 CDI 발생을감시할수있다. B II (laboratory-based surveillance) 2 병원전체뿐아니라병동이나진료과단위로 CDI 발생률을계산한다. B II 3 CDI 유행을의심하고중재를시작해야하는 CDI 기준발생률을정한다. B II 4 병원 CDI 자료를의사, 간호사및원장단에게알린다. A III 병원내유행이생긴것을파악하기위해서그리고발생률이높은병원에서는부서별고발생지역을확인하고중재하기위하여병원내 CDI 발생률을감시하는것이좋다 (4, 13, 15, 18, 20). 이때진료과나병동의발생률을감시하여야유행을감지할수있다. 발생률이외에환자의중증도나합병증이심해지는지여부도관찰할수있으면더욱좋으나이는각기관의상황에따른다. 각부서마다기존의발생률자료에기초하여 기준발생률 (threshold) 을정해놓으면발생률이기준을넘을때즉시중재를시작할수있어서좋다 (4). 미국 SHEA/IDSA 는임상미생물결과에기초한 laboratory-based surveillance 가환자의의무기록을일일이검토하지않아서시간과인력을줄일수있고실제의무기록을검토한값과큰오차가없으므로감시의방법으로권장하였다 (13). 그러나해당기관의실험실에서의미있는설사변이아닌고형변도 C. difficile 독소검사를실시한다면그기관은환자의의무기록을확인하여 CDI 발생률을측정하여야한다 (13). 국내의기관은각기관의사정에맞도록감시방법을정하는것이좋을것으로판단한다. 감시의여력이충분한기관은표 B-5 의정의에준하여발생률을측정하면좋다 (13). 입원한지 3일이상인환자에서대변검사를하였을때설사변이라면검사실에서자동적으로 C. difficile 검사를시행하는것이바람직하다 (4). 부록 1

194 194 표 B-7 Clostridium difficile 감염증 (CDI) 의감염감시정의 (13) 사례유형의료기관발생, 의료관련 CDI 지역사회발생, 의료관련 CDI 지역사회관련 CDI 불명확한발생 CDI 알수없는 CDI 재발성 CDI 사례정의입원한날을 1일로했을때입원후 3일이상지나서증상이나타난 CDI 마지막퇴원일로부터 4주가경과하지않은상태에서지역사회또는입원후 3일이내에증상이시작된 CDI 마지막퇴원일로부터 12주이상지난상태에서지역사회또는입원후 3일이내에증상이나타난 CDI 마지막퇴원으로부터 4주이상지났으나 12주이내에증상이발생하여다른정의에부합하지않는 CDI 정보부족으로노출상황을규명할수없는 CDI 이전 CDI 증상이완화된후이전 CDI 시작으로부터 8주가경과되지않은상태에서다시발생한 CDI Note. 증상발현시점으로검사실기반의증상, 검체채취일시자료를활용할수있다. 환자입원자료그리고 / 또는검사용대변채집시간을알수없는경우, 검사가입원후 3일이상지나서시행한대변검사에서 toxigenic C.difficile 배양또는 toxin 검사가양성이면 의료기관발생 으로고려할수있다 ( 예, 환자가월요일에입원하여목요일이나목요일이후에시행한대변 C. difficile toxin 검사에서양성일경우의료기관에서발생한것으로고려함 ). 4 손위생 (hand hygiene) 표 B-8 Clostridium difficile 감염관리를위한손위생 권고사항권고등급근거수준 1 CDI 환자, 배설물및환자의주위환경과접촉한후에는물과비누로손을씻는다. 이때반드시소독제가포함된비누일필요는없으나알코올젤손소독으로대체해서는안된다. A II 손위생은의료관련감염을감소시키기위한가장중요한방법이다 (39). C. difficile 의환자간전파는 C. difficile 포자 (spore) 에일시적으로오염된의료진의손을통하여일어나므로손위생은다른감염예방방법에서와같이가장중요한실천항목이고대부분의지침에서권장한다 (4, 13, 15~20). 최근에는손이체액이나혈액으로오염되는경우물과비누로손을세척하지만그외대부분의경우는알코올손소독제로손을소독하는것이표준방법이다 (39, 40). 그러나 C. difficile 의포자는알코올로사멸되지않고손소독제로사용되는 chlorhexidine, hexachlorophene, idophores, chloroxylenol 이나 triclosan 도효과적으로포자를사멸하지못한다 (40). CDI 환자와무증상보균자를대상으로알코올손소독제와물과비누로손을씻은전후손배양결과를비교하였을때물과비누로손을씻은경우유의하게배양양성률과균밀도가낮았다 (31). 그러므로 CDI 가의심되거나확인된환자접촉후에혹은배설물과환자주위환경과접촉한후에는물과비누로손세척을하여야하며알코올젤을이용한손소독은불충분하다 (4, 13, 15, 17, 20, 41). 물과비누로손세척을할때소독제가포함된비누가일반비누보다효과적인지는아직명확하지않다 (13, 17, 19). 유행이발생하였거나발생률이높은병원에서는필요시손씻기수행지표측정을강화한다 (13). 부록 1

195 195 5 접촉격리 표 B-9 Clostridium difficile 감염관리를위한접촉격리 권고사항 권고등급 근거수준 1 가능하면 1인병실에입원하고여의치않은경우 CDI 환자들끼리코호트격리한다 A II 2 격리된환자의증상이없어진후 48시간이지나면격리를해제할수있다. B II 3 CDI 환자와접촉전에비닐장갑을착용한다. A II 4 CDI 환자나오염된환경과접촉하기전에비닐가운이나에이프런을착용한다. B III 병원내 CDI 유행이발생하였거나발병률이높은병원에서유증상 CDI 환자들을격리하면 CDI 발생률을감소시킬수있었다 (4, 15, 32, 42). 무작위대조군연구나체계적인문헌고찰은없으나 CDI 는손과주위환경을심하게오염시키므로대부분의지침에서 CDI 감염환자를가능한한 1인병실에격리할것을권장한다 (4, 13, 15~20). 1인병실에입원하는것이어려우면 CDI 확진환자들과병실을공유할수있다 ( 코호트 ). 간호인력은격리실만전용으로간호하는것이바람직하다 (15). 각각의환자들이 CDI 외에다른감염균 ( 예, MRSA, VRE) 에감염된경우는같은방에코호트하지않는다 (13). 환자는증상이호전된후에도오랜기간동안균을배출하고 (43, 44) 투약후균이대변에서제거되는비율도치료약제마다다르다 (26). Vancomycin 이나 metronidazole 치료종료후증상이없어도 30% 의환자가대변에서 C. difficile 독소양성을보였다 (13, 26). 이런회복환자나무증상 CDI 보균자들도의료진의손과환경을오염시키지만유증상환자들에비하여오염정도가덜한것으로알려져있다 (35, 45). CDI 환자의격리기간은아직명백한근거는없으나대부분의가이드라인에서대변이정상화된후 48시간에격리를해제할것을권장한다 (4, 13, 15~20). 병원에 CDI 유행이발생하여발병률이높은상황에서는한시적으로격리기간을환자의퇴원일까지연장시켜감염관리효과를확인한보고도있다 (4, 13, 32). 다른접촉격리환자와마찬가지로 CDI 환자나주위환경을접촉할때일회용장갑착용을대부분권장한다 (4, 13, 15~20). 근거로는 CDI 환자와접촉하기전일회용비닐장갑을착용한병동에서병동내 CDI 발생과무증상보균자를줄일수있었다 (46). 장갑을벗은후물과비누로손씻기를해야한다 (40). 6 의료기구의사용 표 B-10 Clostridium difficile 감염환자에서의료기구의사용 권고사항 권고등급 근거수준 1 의료기구를 CDI 환자용으로배정하여 CDI 환자에만사용한다 ( 체온계, 혈압계, 청진등 ). B II 2 공용으로사용하는의료기구는 CDI 환자에사용한후에살포자소독액으로소독한다. B II 3 가능하면일회용의료기구를사용한다. B II 부록 1

196 196 CDI 환자가사용한의료기구는쉽게오염된다. 여러보고에서체온계, 혈압계의커프, 산소농도계등이 C. difficile 포자에오염되어있었고 (47~49) 전자체온계대신일회용체온계를사용하여 CDI 발병률을유의하게줄인보고가있다 (49). 이러한근거로가능하면 CDI 환자에서일회용의료기구를사용하거나 CDI 환자용의료기구를 CDI 방에배치하여사용한다. 혈당측정기처럼여러사람과공용으로사용하는기구는 CDI 환자사용후살포자소독제로표면을닦는다 (4, 13, 15~20). CDI 가토착화되어있는병원에서기구표면소독에반드시살포자소독제를사용해야하는지는잘알려지지않았다 (13). 사용한의료기구의소독을누가할것인지, 어떻게해야하는지등에대하여프로토콜을만들고소독수행도를측정하는것이도움이된다 (13). CDI 환자에서사용한내시경은일반적인내시경의재처리방법에따라시행한다 (2% 글루타르알데하이드용액또는 peracetic acid 등으로소독 )(50, 51). 7 환경청소및소독 표 B-11 환경청소및소독 권고사항 권고등급 근거수준 1 환경및의료기구소독프로토콜을개발하여이용한다. B III 2 사람들의손이자주닿는부위는정기적으로청소한다. B III 3 CDI 환자의방은 1:10 hypochlorite 용액 (5,000ppm chlorine) 으로정기적으로 B II 소독한다. 4 CDI 유행이생겼거나발생률이지속적으로높은기관에서는 1:10 hypochlorite B II 용액으로환경을소독한다. 5 CDI 환자가퇴원한후병실의환경표면은면밀히소독한다 (terminal cleaning). B II 환경관리는감염관리에중요하다. CDI 환자는본인의신체와주위환경을고농도로오염시키고설사가심한경우오염의가능성이더욱높다 (35, 46, 48, 52, 53). 병실바닥, 좌변기시트, 변기, 침상및침대난간이가장많이오염되고문손잡이, 벨버튼, 의료진이자주만지는주입펌프의표면등도흔히오염된다 (13, 48). 환경에서 C. difficile 균이검출되는정도와의료진의손오염및이에따른 CDI 의발생은연관성이있으며 (4, 48, 53~55) 따라서환경청소및소독은 CDI 감염관리에중요하다. 또한 C. difficile 균은몸밖으로배출되면포자를형성하여건조, 열및소독제에내성이강하므로환경에서수개월에서수년간생존할수있어서환경관리가어렵다 (56). 미국의 HICPAC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) 는 C. difficile 에대한환경소독제로 hypochlorite 를추천한다 (57). 일반세제로는환경에서 C. difficile 오염을충분히없애지못하고 (55), 4급암모니움소독제도발병률이높은곳에서는효과적이지못하였다. 유행이발생한골수이식병동에서환경소독제를 4급암모니움제제에서 1:10 hypochlorite 로바꾼결과발생률을 8.6/1,000 환자일에서 3.3/1,000 환자일로감소시킬수있었고, 다시 4급암모니움제제로바꾸었더니발생률이 8.1/1,000 환자일로 부록 1 증가하였다 (58). Glutaraldehyde 와 peracetic acid 는살포자가가능한고수준소독제이지만전자는안전성측면에서후자는비용과효율등의문제로환경소독에이용되지않는다 (4, 51) 년 hydrogen peroxide 증기소독이 C. difficile 의환경소독에매우효과적인것으로보고되었으나 (59) 고가이고소독중방을완전히비우고밀폐해야하는등의문제점이있다. 현재까지가장효과적인살포자환경소독제는 hypochlorite 이고 1:10

197 197 희석액 (5,000ppm chlorine-containing 용액 ) 이권장된다 (4, 13). 환경소독이적절히되기위해서는병동의청소와소독프로토콜을만들고정기적으로이행상태를측정하는것이좋다 (13). 병동에서환자와의료진의손이많이가는장소는규칙적으로청소를하고 (4, 15), CDI 환자의방은정기적으로 1:10 hypochlorite 용액 (5,000ppm chlorine-containing 용액 ) 으로소독한다 (4, 13, 15, 55, 57). CDI 환자가퇴원한후에는화장실, 좌변기, 방의집기, 가구, 침대및바닥등을철저하게청소하고소독하는것이필요하다 (terminal cleaning)(4, 15, 60). Terminal cleaning 프로토콜도체크리스트로개발하고때로는수행도를측정하는것이좋다 (15). 8 교육 표 B-12 Clostridium difficile 감염관리에관한의료진교육 권고사항 권고등급 근거수준 1 의료진, 청소인력및행정직원들은 CDI 감염관리에관하여교육 훈련을받는다. A I 2 CDI 환자와환자가족에게 CDI 에관하여교육한다. A I 환자와자주접촉하는의료진, 환경청소인력및행정인력에대한교육이필요하다. 청소인력은자주바뀌므로새로운청소인력이올때마다교육을새롭게해야한다 (13). 이들이적절한수행도를보이는지에대하여행정책임자들을통해서과정의감사와평가를하면수행도가좋아지는것으로알려졌다 (61). 환자및환자가족들에게도 CDI 의전반적인정보, 위험인자, 보균과감염의차이, CDI 관리프로그램, 전파방식및접촉격리등에대하여교육한다 (13). 9 수행도의측정 표 B-13 Clostridium difficile 감염관리수행도의측정 권고사항 권고등급 근거수준 1 예방관리행위 ( 중재 ) 의수행과정및결과를측정할방법을제시한다. B II 2 손위생혹은접촉격리권장안의수행도를측정한다. B II 의료진의손위생, 접촉격리, 환경소독등에대한수행과정과결과를측정할방법을개발하고제시하는것이좋다 (13). 예를들어, 미국질병예방통제센터 (CDC) 나세계보건기구 (WHO) 가제공하는손위생혹은접촉격리권장안의수행도측정을이용할수있다 (62). 일반적으로손위생수행을호전시키기위한여러방법들이성공적이지는못하였지만기본손위생수행도가나쁜병원일수록, 그리고권장이강력할수록손위생수행률이호전되는것으로알려졌다 (63). 부록 1

198 198 III. CDI 가고도토착화상태 (hyperendemic) 이거나유행이발생한의료기관의 CDI 관리 표 B-14 고도토착화상태 (hyperendemic) 또는유행발생시의권고사항요약 권고사항 권고등급 근거수준 감염감시중재과정과결과를추적감사한다. A I 손위생손위생을준수하는지를좀더주의깊게측정한다. CDI 환자방에서나올때물과비누로손씻기를강조한다. 의료진의손위생방법이옳은지점검한다. A A II II 접촉격리접촉격리를준수하는지측정을강화한다. CDI 환자가증상이없어져도격리기간을연장할수있다 ( 퇴원까지등 ). A B II III 환경청소및소독환경소독이적합한지평가한다. 환경청소와소독을개선할방법을검토한다. Hypochlorite 1:10 희석액이나공인된살포자소독액으로청소한다. 환경청소및소독체크리스트를개발한다. 정기적인환경감시배양검사는권고되지않는다. A B B B III II III III 항생제사용관리고위험항생제를제한할수있다. 전반적인항생제사용을개선한다. B II CDI 가고도토착화상태이거나유행이발생한기관은환자간균의전파를막는것이제일중요한일이고이를위하여 CDI 위험인자들을모두점검할필요가있다. 여러보고들이 CDI 관리의기본원칙들을동시에수용함으로써 CDI 의발생을감소시킬수있었음을제시하였다 (33, 64, 65). 따라서평가와피드백을통하여이러한기본원칙들의수행도를증가시키는것이우선적으로필요하다. 검사실에서검사방법이바뀌었는지또는검사가일정하게유지되는지문의하고새로운감염이발생하는병실, 병동및진료과를점검한다. 손위생, 접촉격리및환경청소와소독의수행도를재검토하고잘못된수행이있는지확인하며의료진및청소인력에교육을강화한다. 각부문의관리자와의료진의회의를통하여 CDI 감염관리를위한행정적도움이필요한부분에관하여의견을수렴하는것도도움이된다. 이렇게여러부분의수행도의개선이필요한만큼이를진두지휘할의료기관장의역할이매우중요하다. 이러한기본적원칙의평가와피드백을강화하고기본원칙의수행이제대로되는데도유행이나고토착화상태가지속되면특별한방법들을시도해볼수있다. 1 평가와피드백 (audit and feedback) 부록 1 표 B-15 평가와피드백 권고사항 권고등급 근거수준 1 수칙을제대로수행하고있는지중재과정을평가하고기간별 CDI 발생률의결과를추적평가한다. A I

199 199 CDI 관리를위한기본수칙을제대로수행하고있는지과정지표와결과지표를분석하면서평가와피드백을강화한다. 과정지표로서직접관찰에의한손위생수행도, 접촉격리수행도및환경청소 / 소독수행도등을이용할수있고결과지표로는기간별 CDI 발생률을분석한다. 2 손위생의강화 표 B-16 손위생 권고사항 권고등급 근거수준 1 손위생을준수하는지를좀더주의깊게측정한다. A II 2 CDI 환자방에서나올때물과비누로손씻기를강조한다. A II 3 의료진의손위생방법이옳은지점검한다. A II CDI 가고도토착화상태이거나유행이발생하였을때우선적으로손위생의수행도평가를강화하여야한다. 환자와접촉후, 적어도환자의방에들어가고나올때물과비누를이용하여손씻기를하는지평가하고피드백을준다. 또한손을씻을때적합한방법으로적당한기간동안손을씻는지평가하고본인과각분야의장에게피드백을준다. 3 접촉격리의강화 표 B-17 접촉격리의강화 권고사항 권고등급 근거수준 1 접촉격리를준수하는지모니터링 ( 측정 ) 을강화한다. A II 2 CDI 환자가증상이없어져도격리기간을연장할수있다 ( 퇴원시까지등 ). B III 환자간균의전파를막기위하여환자를적절히격리하는것이매우중요하다. 특히설사가시작된시점에서신속한격리는많은균이배출되는시기에균의전파를차단하는측면에서중요하다 (13, 46). 신속한격리를위하여실험실에서양성으로확인되면결과를담당의료진과감염관리실에즉시보고하는 경고시스템 (alert system) 이효과적일수있다. 또한결과가나오기전임상적으로 CDI 가의심될경우환자를우선적으로격리하는것을고려해볼수있다 (66). C. difficile 독소검사를 ELISA 법으로하는경우민감도가낮으므로 CDI 가임상적으로강력히의심되면결과가음성이어도격리를고려한다. 한보고에서는감염환자들을지정병동에코호트하고코호트병동에지정의료진을배치하여 CDI 유행을성공적으로종식시킬수있었다 (67). CDI 환자는치료후에도장기간균을배출하고무증상보균자도본인의신체와환경을오염시킬수있으며치료종료후약 20% 의환자가재발하므로 CDI 환자의격리기간은아직명확한답이없는실정이지만, 일반적으로 CDI 환자가설사가없어지고증상이호전되면 48시간이후에격리를해제한다. 유행상태이거나고토착화상태에서는격리기간을환자의퇴원시까지로연장시킬수도있다 (33). 평가와피드팩을통하여의료진의접촉격리수행도를강화하는것이필요하다. 환자의방에들어가기전일회용장갑과가운 / 앞치마착용준수여부를직접관찰측정하고환자의방에서나와서장갑과가운 / 앞치마를벗은후손씻기를하는지관찰측정한다. 이값을각분야의장에게공유하여수행도가증가되도록한다. 부록 1

200 200 4 환경청소및소독의강화 표 B-18 환경청소및소독의강화 권고사항 권고등급 근거수준 1 환경소독의적절성을평가한다. A III 2 환경청소와소독을개선할방법을검토한다. B II 3 Hypochlorite 1:10 희석액이나공인된살포자소독액으로청소한다. B II 4 환경청소및소독체크리스트를개발하여사용한다. B III 5 정기적인환경감시배양검사는권고되지않는다. B III 환경의오염정도가의료진의손오염및 CDI 발생과상관관계가있으므로 (48, 53~55) 환경을통한균의전파를막기위하여환경청소및소독의재평가는중요하다. 우선소독제와소독제의희석비율이적합한지확인하고청소방법을평가한다. 손이자주가는표면의청소, 대걸레나걸레의교체빈도 / 소독및깨끗한지역에서오염된지역순으로청소하는것등을현장에서실무자와의논한다. 환경청소및소독이일정하게되기위해서는각병동에적합한체크리스트를개발하여이용하고, hypochlorite 용액소독을환자병실만할지, 전병실에다적용할지, 매일할지, 환자가퇴원할때에만할지등청소의세부사항도감염관리실, 의료진및청소인력들이함께정하는것이좋다. 환경청소및소독이적절히이루어지는지를확인하기위한정기적인환경 C. difficile 배양은권장되지않는다. 5 항생제관리 표 B-19 항생제사용의개선 권고사항 권고등급 근거수준 1 고위험항생제를제한할수있다. B II 2 전반적인항생제사용을개선한다. B II 항생제사용을줄이면 CDI 위험환자를줄이는것이므로다른 CDI 관리수칙들과함께항생제사용을관리하는것이필요하다. 여러보고들이항생제사용을관리하여 CDI 발생을감소시킬수있었고 (26~30) 최근체계적문헌고찰에서도항생제관리프로그램으로항생제사용을관리하여 CDI 를감소시킬수있음을보여주었다 (31). 항생제관리의방법은두가지가있는데위험항생제사용을억제하여 CDI 발생을감소시키거나 (68, 69) 전반적인항생제관리프로그램을활성화하는방법이다 (27~30). 부록 1

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205 205 부록 B-1 Clostridium difficile 감염예방지침개발위원회 위원장 한양대학교감염내과배현주 위원감염내과경상대학교배인규고려대학교최원석경북대학교김신우충북대학교정혜원전남대학교정숙인한양대학교김지은 감염관리전문간호사한양대병원감염관리실장윤숙고대안산병원감염관리실김수현경북대병원감염관리실김성진전남대병원감염관리실최옥자충북대병원감염관리실이혜영 진단검사의학과한양대학교강정옥 방법론전문가고려대학교의과대학근거중심연구소김현정 자문위원대한감염학회고려대학교감염내과박대원 대한화학요법학회국립중앙의료원감염내과신형식 대한의료관련감염관리학회한림대학교진단검사의학과김재석분당서울대병원감염관리실신명진 대한감염관리간호사회서울성모병원감염관리실이지영세브란스병원감염관리실권오미 부록 1

206 206 출판사 언어 출판일 검색기간의 범위 ( 종료일 ) Site link 2 차스크리닝결과 John Wiley & Sons, Inc. English May 선택 wiley.com/store/ /j x/ asset/j x. pdf?v=1&t=i164cnz6 &s=f7b878d47e5fd8 105f6a44a7c a665d66 Department of Health and Heath Protection Agency English Dec 선택 /government/public ations/clostridiumdifficile-infectionhow-to-deal-with-t he-problem 부록 1 부록 B-2 국외 Clostridium difficile 감염관리지침특성요약표 국가 Guideline Title Major Outcomes Considered Quality and Strength of the Evidence No 검색 DB standards of the Oxford Centre for Evidence Based Medicine (1a,1b,1c,2a,2b,2c,3a,3 b,4,5) : Categories for implementation in clinical practice - based on the HICPAC guidelines 1 SIGN EU Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile Strength of evidence: A: Strongly recommended and supported by systematic review of RCTs or individual RCTs B: Strongly recommended and supported by non- RCT studies and/or by clinical governance reports and/or the Code C: Recommended and supported by group consensus and/or strong theoretical rationale Primary outcome indicators required for the mandatory national surveillance and for monitoring local reduction targets by PCTs: i) Number of cases in patients aged 2 64 and over 65 years (mandatory national surveillance); ii) Number of cases in each age group (may be part of local target monitoring) iii) Number of cases requiring surgery iv) SUI reports of CDI 2 UK Clostridium difficile infection: How to deal with the problem

207 207 국가 Guideline Title Major Outcomes Considered Quality and Strength of the Evidence 출판사 언어 출판일 검색기간의 범위 ( 종료일 ) Site link 2 차스크리닝결과 No 검색 DB standards of the Oxford Centre for Evidence Based Medicine (1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4, 5) : Categories for implementation in clinical practice - based on the HICPAC guidelines Health Protection Scotland English Jan 선택 nts.hps.scot.nhs.uk /abouthps/hpn/clostridiumdifficile-infection-gu idelines.pdf 3 Scotland/UK Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection (CDI) in Care Settings in Scotland I, II, III: Based on Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE)122 and the Canadian Task Force on Preventive Health Care Strength level (-) The University of Chicago Press/The Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) English May 선택 /stable/pdfplus/ / pdf?acc epttc=true&jpdconf irm=true I. Internal reporting A. Process measures 1. Compliance with hand hygiene 2. Compliance with contact precautions 3. Compliance with environmental cleaning and disinfection * B. Outcome measures 1. CDI rates (cases per 10,000 patient-days) II. External reporting 1. CMS requiring acute care hospitals to report laboratoryidentified CDI using NHSN in January participate in external quality initiatives must collect and report the data if required by the initiative 4 US Strategies to Prevent Clostridium difficile Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update 부록 1

208 208 부록 1 Site link 2 차스크리닝결과 출판사 언어 출판일 검색기간의 범위 ( 종료일 ) 국가 Guideline Title Major Outcomes Considered Quality and Strength of the Evidence No 검색 DB English Feb 선택 e.gov/content.aspx?id=45139&search= clostridium+difficile nature publishing group GRADE system high/moderate/low Rates of Clostridium difficile infection (CDI) Length of hospital stay US Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections. 5 NGC, GIN Performance Improvement the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc. (APIC) 6 US Guide to Preventing Clostridium difficile Infections English Feb 선택 /Resource_/Eliminati onguideform/59397 fc6-3f90-43d e8be75d86888/file/ 2013CDiffFinal.pdf Ministry of Health/NZ English Nov 선택 ovt.nz/system/files/ documents/publicati ons/measures-forprevention-andcontrol-cdi-nov13. pdf 7 NZGG NZ Measures for the Prevention and Control of Clostridium difficile Infection: Guidance to the health sector. CSIRO PUBLISHING English Mar 선택 csiro.au/?act=view_f ile&file_id=hi11011.p df AU ASID/AICA position statement - infection control guidelines for patients with clostridium difficile infection in healthcare settings 8 NHM RC

209 209 국가 Guideline Title Major Outcomes Considered Quality and Strength of the Evidence 출판사 언어 출판일 검색기간의 범위 ( 종료일 ) Site link 2 차스크리닝결과 e.gov/content.aspx?id=47823&search= clostridium+difficile No 검색 DB 제외 - 수술방에대한지침으로 scope 이맞지않아제외 The University of Chicago Press/The Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) English Mar e.gov/content.aspx?id=15952&search= clostridium+difficile Selection of appropriate cleaning chemicals, materials, tools, and equipment Ongoing education and competency verification Policies and procedures Quality assurance Performance improvement processes 9 NGC Recommended practices for environmental cleaning A,B,C I, II, III Sensitivity and specificity of diagnostic tests Rate of Clostridium difficile infection Morbidity 제외 년개정된가이드라인이있어제외 Published by Elsevier Ltd. US Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). 10 NGC. GIN English Aug direct.com/science/ article/pii/s 제외 - 가이드라인을비교한 review article 임 Germany National European guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection: a systematic qualitative review 11 Pub Med 부록 1

210 210 부록 B-3 AGREE II 결과 AGREE II score (1-7) for CDI guideline - 표준점수 Appraisal of ECDC UK Scotland US NZ AU Guidelines Research SHEA/ Min. of ASID/ and Evaluation II ECDC UK Scotland IDSA/ AJG APIC Health AICA (2010) CDC 영역1 범위와목적 영역2 이해당사자의참여 영역3 개발의엄격성 영역4 명확성과표현 영역5 적용성 영역6 편집독립성 전반적평가 지침의사용권장 추천 (1) 수정 (1) 추천 (1) 수정 (1) 추천 (1) 수정 (1) 추천 (2) 추천 (1) 수정 (1) 추천 (1) 수정 (1) 추천안함 (2) 추천안함 (2) 부록 1

211 211 C 의료기관에서의소독과멸균지침 Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities 부록 1

212 212 지침의사용안내 지침의목적 본지침은의료기관에서소독과멸균을올바로시행할수있도록표준방법과절차를제시함으로써의료기구나물품및환경 표면의오염으로인한감염을방지하여안전한의료환경을조성하기위함이다. 지침의구성 의료기관사용기구및물품소독지침 ( 보건복지부고시제 호 ) 에서정한바를기본으로하여, 의료기관에서실무에적용할수있도록원칙과방법및절차를본문에서제시하였다. 또한개별소독제및각종수행도구등은부록으로첨부하여실무활용을증진시킬수있도록하였다. 본지침에서제시하는원칙을기반으로구체적인방법과절차는각의료기관의내규에따라시행할수있다. 지침의제정과개정본지침은국내관련법규및국내외소독과멸균에관한과학적근거를토대로감염관리관련학회및단체, 감염관리자문위 원회의검토와협의를거쳐개발되었으며, 향후수정이필요하다고판단될경우개정할수있다. 세탁물소독에관한사항은본지침에는포함하지않았으므로해당법률 ( 의료기관세탁물관리규칙, 보건복지부령제 283 호, , 타법개정 ) 을참고한다. 부록 1

213 213 I. 지침의개요 1 수립배경 의료서비스를제공하는과정에서의료기구나물품의올바른소독과멸균은감염예방을위해필수적인사항이다. 환자를둘러싼의료기관의환경표면은미생물에의해오염되기쉽고, 오염된환경은환자에게감염원으로작용할수있다. 본지침은의료기관에서의료기구나물품의재사용시요구되는올바른수준의소독및멸균을시행하고, 청결한환경을유지할수있도록함으로써감염을예방하고자한다. 2 주요용어 재사용 (Reuse) 사용한의료기구및물품을재처리과정을거쳐서다시사용하는것이다. 재처리 (Reprocessing) 사용한기구를다시원래의기능상태로되돌리기위한과정으로세척, 기능확인, 소독, 포장및멸균과정이포함된다. 세척 (cleaning) 물과기계적마찰, 세제를이용하여기구의오염을제거하는과정이다. 소독과멸균을시행하기이전에반드시실시하여야한다. 소독 (disinfection) 물체의표면에있는세균의아포를제외한미생물을사멸하는방법이다. 멸균 (sterilization) 모든종류의미생물과아포를완전히사멸하는것을말한다. 병원에서사용하는방법으로증기멸균법, E.O. (Ethylene Oxide) 가스멸균법, 건열멸균법, 과산화수소가스플라즈마멸균법, 과초산멸균법등이있다. 높은수준소독 (high-level disinfection) 모든미생물과일부세균의아포를사멸할수있는것을말한다. 중간수준소독 (intermediate-level disinfection) 결핵균과영양성세균, 대부분의바이러스와진균을사멸시키나아포는사멸시키지못한다. 낮은수준소독 (low-level disinfection): 10분이내에대부분의영양성세균과일부진균과바이러스를제거할수있으나결핵균과아포는사멸시키지못한다. 개인보호구 (personal protective equipment; PPE) 환자의혈액이나체액, 분비물, 배설물등에오염되는것을예방하기위해착용하는것으로서가운, 장갑, 마스크, 고글, 모자등을말한다. 오염 (contamination) 기구나환경, 인체표면에혈액이나체액, 분비물, 배설물등이부착되어있는상태로세균이나바이러스등의미생물이존재할가능성이높다. 오염제거 (decontamination) 기계적인마찰이나화학적제제를사용하여기구나환경, 인체표면에부착되어있는오염물질을제거하는것이다. 세척제 (detergent) 기구의오염을씻어내는화학물질 (chemical agent) 로, 특성에따라친수성 (hydrophilic) 과친유성 (lipophilic), 음이온 (anionic), 양이온 (ationic), 양성이온 (amphoteric), 비이온 (non-ionic), 산성 (ph 0~6.9), 중성 (ph7.0), 알카리성 (ph 7.1~14.0) 및효소세척제등이있다. 소독제 (disinfectant) 살균제의일종으로무생물의표면에서모든병원성미생물을불활성화시키지만세균의아포에는작용하지못한다. 즉각- 사용증기멸균 (Immediate-use steam sterilization) 응급상황에서멸균후바로사용할목적으로포장하지않은채증기멸균하는방법이다. 증기의빠른통과를고려한특수용기를사용하기도한다. 이전의급속멸균 부록 1

214 214 (Flash sterilization) 의변경된용어이다. 1 증기멸균 (steam sterilization) 압력을가한포화증기상태의습열을이용하는멸균방법이다. 화학멸균 (chemical sterilization) 아포를포함한곰팡이와세균의모든미생물을사멸하기위해화학약품을사용 하여멸균하는방법이다. 이에사용되는약품을화학멸균제 (chemical sterilant) 라한다. 기계적지표 (mechanical indicator) 멸균과정동안의진공, 압력, 시간, 온도등이측정되어그래프, 압력수치, 출력물등을통해멸균기의기능을확인하는방법이다. 실제멸균이되었는지를확인해주지는않는다. 화학적지표 (chemical indicator) 멸균에대한확인방법으로멸균과정과관련된변수의변화에의해시각적으로 반응하는화학제를이용하여포장물품이멸균과정을거쳤는지를확인하는것이며, 미생물이모두사멸했는지에대한멸균상태를확인하는것은아니다. 생물학적지표 (Biological indicator) 해당멸균방법에대해가장내성이강한표준화된미생물을이용하여멸균 유무를확인하는방법으로서멸균방법에따라다른균주가사용된다. 아포 (spore) 특정한세균의체내에형성되는원형또는타원형의구조로서주로 Bacillus 속균과 Clostridium 속균에속하는탄저균, 파상풍균, 보툴리누스균등이이에속한다. 아포는고온, 건조, 동결, 방사선, 약품등물리 화학적조건에대해서저항력이강하고, 악조건하에서도오래생존이가능하여특별한주의가필요하다. II. 소독과멸균의관리원칙 1 의료기관내관리체계 의료기관은사용한기구및물품의세척, 소독, 멸균에대한재처리과정의절차를수립하며, 절차에따라관리하는체계를마련한다. 관리체계는다음의사항을포함한다. (1) 의료기관에서사용하는기구와물품의재처리과정에대해문서화된규정 ( 장소, 방법, 수행자, 회수등 ) 을마련하고, 이를이행한다. (2) 재처리과정에대하여책임과권한체계를문서화한다. (3) 재처리과정에대한질관리체계를갖추어, 과정에대해주기적평가 ( 최소연 1회이상 ) 를수행하고보고한다. (4) 새로운재처리방법이나과정을도입할경우다음의내용을검토하고결정한다. 의료기관내기구 / 물품과의적합성 발생가능한환경적문제 ( 냄새, 독성폐기물, 독성가스등 ) 작업안전문제 ( 개인보호구나특별한호흡기구의필요성등 ) 직원교육과훈련 재처리과정의모니터링가능성 ( 기계적, 화학적, 생물학적평가등 ) 재처리방법 ( 멸균기계및소독제등 ) 에대한제조사의지침및인증여부 (5) 재처리과정에참여하는직원은정기적으로교육과훈련을받도록한다. 2 부록 1 1 a. b. c. 2 a. Patient Safety Branch Ministry of Health. Best Practice Guidelines for the Cleaning, Disinfection and Sterilization of Medical Devices. 2011

215 215 2 재처리과정에서고려할요소 (1) 재사용기구와물품은소독이나멸균전에철저히세척한다. 세척과정에서세척을담당하는직원과주변사람및환경에오염이나손상이발생하지않도록한다. (2) 재사용기구는용도와재질에따라적합한수준의소독또는멸균을시행한다. (3) 소독제에대한물질안전보건자료 (Material Safety Data Sheet; MSDS) 를확인하여보관한다. (4) 멸균기는제조사의권고대로설치, 조작및유지보수한다. (5) 즉각- 사용증기멸균은응급상황에서만제한적으로사용하며, 인체내삽입기구에는사용할수없다. (6) 자불소독, 자외선소독, 마이크로파 (microwave) 는멸균방법으로간주하지않는다. 3 (7) 멸균된물품은사용시까지멸균상태가유지되도록보관한다. (8) 재처리장소는처리과정을거친기구나물품이재오염되지않도록구분하며, 손위생과응급세안설비를갖춘다. (9) 재처리과정전반에걸쳐서적절한개인보호구 ( 장갑, 가운, 보안경, 마스크또는안면보호구 ) 를착용한다. (10) 소독제및혈액이나체액등에노출되었을경우를대비한대책을마련하여수행한다. 4 3 소독과멸균의적용원칙 의료기구및물품은환자와의접촉방법과상황에따라고위험기구, 준위험기구및비위험기구로분류하며, 이에따라소독과멸균의수준을적용한다. 5 (1) 고위험기구 (critical items) 는무균조직, 혈관계에삽입되는기구 ( 물품 ) 로세균의아포를포함한어떠한미생물이라도존재하지않아야하며, 멸균상태로구매하거나의료기관내에서매사용시마다멸균처리후사용한다. 3 a. American National Standard. (2010). ANSI/AAMI ST79 Comprehensive guide to steam sterilization and sterility assurance in healthcare facilities. Arlington: Association for the Advancement of Medical Instrumentation. b. Association of perioperative Registered Nurses. (2011a). Immediate-use steam sterilization. Retrieved Oct. 7, 2011, from c. Association of perioperative Registered Nurses. (2011b). Perioperative standards and recommended practices. Denver: AORN.Centers for Disease Control and Prevention. (2011, July 12). Healthcare-associated infections (HAIs) surgical site infections. Retrieved Oct. 7, 2011, from d. Patient Safety Branch Ministry of Health. Best Practice Guidelines for the Cleaning, Disinfection and Sterilization of Medical Devices a. 산업안전보건기준에관한규칙 8장. b. Occupational Safety and Health Administration. Occupational exposure to bloodborne pathogens; final rule. Fed. Regist. 1991;56: a. Spaulding EH. The Role of chemical disinfection in the prevention of nosocomial infections. In: PS Brachman and TC, Eickof (ed). Proceedings of International Conference on Nosocomial Infections, Chicago, IL: American Hospital Association: 1971: b. Rutala WA, et al. Guideline for Disinfection & Sterilization in health care facilities. CDC, 2008 부록 1

216 216 (2) 준위험기구 (semicritical items) 는점막이나손상된피부에접촉하는것으로모든미생물이존재하지않아야하지만일부세균의아포는허용된다. 매사용시마다높은수준소독또는멸균을시행한다. (3) 비위험기구 (non-critical items) 는손상이없는피부와접촉하고점막에사용하지않는기구 ( 물품 ) 로대부분의영양성세균을사멸할수있는낮은수준의소독을적용한다. 이러한기구는의료종사자의손을오염시키거나의료기구와의접촉을통해이차적으로감염을유발할수있으므로매환자사이마다또는주기적으로소독한다. 표 의료기구의분류에따른소독과멸균방법 분류해당기구 ( 예시 ) 소독및멸균방법 고위험기구 (Critical items) 준위험기구 (Semicritical items) 비위험기구 (Non-critical items) 수술기구, 심도관, 요로카테터, 이식물, 내시경부속품중생검겸자나절단기, 무균적체강내로삽입되는초음파탐침 (probe) 과내시경류 ( 관절경, 복강경등 ), 전기소작팁 (Electrocautery tips), 자궁경부큐렛 (Endocervical curettes), 이동겸자 (Transfer forceps), 초고속치과용핸드피스를포함한치과기구 (Dental equipment including high speed dental handpieces) 내시경류 ( 위내시경, 기관지내시경, 대장내시경등 ), 호흡치료기구및마취기구, 후두경날 (laryngoscope blade), 식도기능검사카테터 (esophageal manometry catheter), 대장항문기능검사카테터 (anorectal manometry catheter), 냉동수술탐침 (cryosurgicalprobes), 개검기 (nasal/anal/vaginal specula), 심폐소생백마스크 (CPR face masks), 유축기구부속품 (Breast pump accessories), 직장 / 질초음파탐침대소변기, 혈압측정기, 청진기, 심전도기계등손상없는피부와접촉하는초음파탐침 ( 복부, 방광초음파등 ) 멸균화학멸균화학멸균높은수준소독낮은수준소독 자료원 : Rutala WA., Weber DJ.. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities III. 소독과멸균의실제 6 1 세척 세척은적절한소독이나멸균을위한필수요건으로의료기관에서는세척에대한규정을수립하고규정에따라실시하며이를모니터링한다. 1) 세척시일반적주의사항 7 (1) 사용한기구는주변을오염시키지않는방법으로세척장소로운반한다. (2) 의료기구는사용후가능한한빨리세척한다. 만약세척을빨리할수없는경우유기물이기구에말라붙을수있으므로건조되지않게한다 ( 물에담가놓거나젖은수건으로덮어놓는등 ). 세척시생리식염수는기구를부식시킬수있으므로사용하지않는다. 부록 1 6 CDC. CDC web site on HICPAC. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, Nov_2008.pdf(Updated on 5 December, 2011)

217 217 (3) 세척을위해분해가필요한기구는제조사의권고에따라분해한다. (4) 세척과정에서기구표면의손상이나부식등을확인하여이상이발견된경우에는세척후기구관리부서로의뢰한다. (5) 세척도구 ( 솔, 스펀지등 ) 는재사용시사용대상의수준에적합한재처리과정을거친다 ( 세척한후건조하거나소독또는멸균 ). (6) 세척제는기구의재질과오염물질의성분, 형태등을고려하여오염제거에효과적이며헹굼이용이한것으로사용한다. (7) 세척제가남아있으면소독및멸균과정을방해할수있으므로충분히헹군다. 2) 기계세척시주의사항 8 (1) 기계세척기는제조사의권고사항을확인하여정기적으로점검하며결과를기록하고보관한다. (2) 기구의모든표면이세척제와충분히접촉할수있도록가능한한분해하고뚜껑이있는기구는완전히열어준다. (3) 세척기는제조사권장주기에따라내부세척과소독을실시한다. (4) 초음파세척기는육안으로보이는큰오염을제거할수없으므로 1차오염제거후사용한다. 1 고무와 PVC 는진동을흡수하기때문에초음파세척이불가능하며, 깨지기쉬운물품들은손상받을수있다. 2 내강이있는기구는초음파세척전과후에손으로세척한다. 3 세척시에는주변오염을방지하기위해뚜껑을덮어놓아야하며, 세척용액은제조사의권장사항에따라교환한다. (5) 기구가올바로세척되었는지를확인하기위해세척후기구의이물질여부를육안이나세척과정의출력물등을통해반드시점검한다. 2 소독 소독시에는다음의사항을준수한다. (1) 제품의사용설명서를확인하여소독제농도, 적용시간, 유효기간등을준수한다. (2) 소독대상물품은내강을포함한모든표면이소독제와접촉할수있도록한다. (3) 개봉한소독제는오염되지않도록관리한다. 7 a. Merritt K, Hitchins VM, Brown SA. Safety and cleaning of medical materials and devices. J. Biomed. Mater. Res. 2000;53: b. Jacobs P. Cleaning: Principles, methods and benefits. In: Rutala WA, ed. Disinfection, sterilization, and antisepsis in healthcare. Champlain, New York: Polyscience Publications, 1998: c. Graham GS, Riley R. Sterilization manufacturers: Interactions with regulatory agencies. In: Rutala WA, ed. Disinfection, sterilization, and antisepsis in healthcare. Champlain, New York: Polyscience Publications, 1998:41-8. d. American Society for Healthcare Central Service Professionals. Technician Training Manual Chicago, IL. e. Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Good Hospital Practice: Steam Sterilization and sterility assurance. ANSI/AAMI - ST f. CHRISP. CHRISP web site on Sterilizing Services. Disinfection and Sterilization Infection Control Guidelines. (Updated on 28 November, 2008) 8 a. RichburgFA, ReidyJJ, AppleDJ, OlsonRJ. Sterilehypopyonsecondarytoultrasoniccleaningsolution. J. CataractRefract. 부록 1 Surg. 1986;12: b. Schultz JK. Decontamination alternative. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1990;11:8-9.

218 218 (4) 소독제는재보충하지않으며, 소독제용기는재사용하지않는다. 만약용기를재사용하는경우세척후소독혹은멸균하여사용한다. (5) 희석한소독제는보관기준및사용방법에대한기준을마련하여오염을예방한다. (6) 자동세척소독기등의소독기계는정기적으로관리하고점검한다. 3 멸균 부록 1 (1) 멸균방법의선택멸균대상물품및기구제조사에서권고하는멸균방법혹은제품설명서를확인하여적절한멸균방법을적용한다 ( 부록, 표 물품의재질과형태별소독과멸균의적용, 표 멸균방법별장 단점비교 ). (2) 멸균기사용방법준수제조사의사용설명서에따라올바른방법을사용한다 ( 부록 표, 멸균방법에따른적용과주의사항 ). (3) 멸균물품의포장 1 포장을개봉할때까지멸균이유지되도록한다. 2 멸균제 ( 증기, 건열, 가스 ) 가모든표면에도달하도록포장하며, 경첩이있는기구는열려있거나풀려있어야한다. 3 포장할때는테이프와안전핀등날카로운물건을사용하지않으며, 고무밴드는포장물을조이지않게, 천은주름지지않게한다. (4) 멸균물품의적재멸균기내물품의모든표면이멸균되도록여분의공간을만들고적정량을적재한다. 이를위해물품적재방법에대한지침을마련하고이행한다. (5) 멸균의확인 1 정기적으로멸균여부를확인하기위한지침을마련하고이행하며그결과를보관한다 ( 부록, 표 멸균확인점검표 ( 예시 ) ). 2 멸균을확인하는방법에는기계적, 화학적, 생물학적방법이있으며멸균기에따라주기와방법을다르게적용한다 ( 부록 표, 멸균확인방법 ). (6) 멸균기관리 1 멸균기기능을정기적으로점검한다 ( 예, 멸균시간동안증기압력, 온도, 기록장치, Air filter 등 )( 부록, 표 멸균기관리점검표 ( 예시 ) ). 2 멸균기는제조사의권고에따라정기적으로청소한다. (7) 멸균실패시관리멸균실패가확인되었을때신속한대처를위한규정과절차를마련하여이행한다 ( 부록, 표 멸균실패시관리, 그림 기계적, 화학적, 생물학적지시계에문제가발생한경우관리방법 ). (8) 멸균물품의보관 1 멸균물품보관장소는출입이제한되며환기가잘되고온도와습도가적절하게유지되어야한다. 2 멸균물품보관장은하수, 창문, 통풍구등으로부터떨어진곳에위치하며, 환기가잘되고청소가용이해야한다. 3 사용장소에서보관할경우에는불필요한접촉을최소화하고과적은피한다. 4 유효기간이경과한물품이사용되지않도록유효기간과제품명이잘보이도록진열하여선입선출 ( 先入先出 ) 한다.

219 219 4 기구에따른재처리방법 1) 내시경기기가 ) 연성내시경 (flexible endoscope) 9 위내시경, 기관지내시경, 대장내시경, 십이지장경, 초음파내시경등을포함하는연성내시경의재처리과정은전세척 (Precleaning/Bed-side cleaning), 세척 (Cleaning), 소독 (Disinfection), 헹굼 (Rinsing), 건조 (Drying) 의단계로시행하여보관한다. (1) ( 전세척 ) 검사종료직후침상옆에서세척제를묻힌거즈로내시경외부표면과선단부분을닦아낸후내관은세척액을충분히흡인한다. 이송용기에담아즉시세척실로이송한다. (2) ( 누수점검 ; Leak testing) 내시경의각종밸브를제거한후누수점검을실시한다. (3) ( 세척 ) 내시경을세척액에담근후부드러운거즈나스펀지로표면을닦는다. 세척이어려운부분과내시경의내강은각각의전용솔을이용하여오염물질을제거하고물로충분히헹군후물기를제거한다. 재사용세척솔은사용후높은수준의소독이나멸균을시행한다. 십이지장경의올림와이어 (elevator wire) 채널은겸자올림장치를위아래로조절하여내시경선단부끝부분을세심하게솔질한다. 렌즈부분은부드러운솔을이용하여세척한다. (4) ( 소독 ) 높은수준의소독제에침적하여내시경의내강을포함한모든면에소독제가완전히접촉할수있도록한다. 재사용소독제는유효농도가적정하게유지되는지여부를확인한다 ( 부록, 표 내시경에사용할수있는높은수준소독제 ). 만일소독단계에서자동세척소독기를사용하는경우에는 (3) 까지의과정을거친후제조사의지침에따라기기의특성과사용방법을확인하여소독을시행한다. (5) ( 헹굼 ) 내시경은모든채널내부를주사기를사용하여물로충분히헹군다. (6) ( 건조 ) 70~90% 알코올로모든채널을통과시킨후 ( 제조사의금기사항이아니라면 ), 압축공기를사용하여건조한다. (7) 자동세척소독기를사용하는경우기기의특성과사용방법을확인하고제조사의지침에따라시행한다. (8) ( 보관 ) 내시경전용보관장에적절한간격을유지하면서수직으로걸어둔다. 보관장은문을닫아두고, 환기가잘되는공간에설치하여습기가생기는것을방지한다. 나 ) 경성내시경 (rigid endoscope) 10 부비동경 (sinus scope-surgical), 복강경 (laparoscope), 관절경 (arthroscope) 등수술이나무균조직또는혈관계에삽입되는내시경은고위험기구에속하며, 후두경 (laryngoscope), 이경 (otoscope), 경성기관지경 (rigid bronchoscopes) 및직장경 (proctoscope) 등점막과접촉하는내시경은준위험기구로분류된다. 9 a. Public health agency of canada. Nosocomial and Occupational Infections. Infection Prevention and Control Guideline for Flexible Gastrointestinal Endoscopy and Flexible Bronchoscopy. (Updated on ) b. The Advisory Board Cleaning and Disinfection Flexible Endoscopes (SFERD). Professional standard handbook flexible endoscopes FLEXIBELE ENDOSCOPES Cleaning c. Bret T. Petersen, Jennifer Chennat, Jonathan Cohen, Peter B. Cotton et al. Multisociety Guideline on Reprocessing Flexible GI Endoscope. Infection Control and Hospital Epidemiology 2011; 32(6): d. Eileen Young. Care of Endoscopic Instrumentation. Infection control today, e. 대한소화기내시경소독위원회. 소화관내시경세척및소독의길잡이, 1판, 대한소화기내시경학회 2012: 부록 1 10 Eileen Young. Care of Endoscopic Instrumentation. Infection control today,

220 220 (1) ( 전세척 ) 분리가능한부분은모두분리하여, 사용한장소에서젖은거즈로혈액 / 조직등잔유물을닦고세척장소로운반한다. (2) ( 세척 ) 내시경의모든어댑터를제거하고렌즈표면을닦은후세척제를이용하여세척한다. 기구의표면과내강은부드럽게솔질하여세척하며, 튀는것을방지하기위해기구를세척액에담그고, 세척솔을기구전체를통과하여앞뒤로움직이며오염을제거한후흐르는물로헹구고물기를제거한다. (3) ( 소독 ) 부비동경, 복강경, 관절경등고위험기구에속하는내시경은반드시멸균을시행하며, 준위험기구에속하는내시경은높은수준의소독이상을시행한다. (4) ( 헹굼및보관 ) 높은수준의소독을시행한경우는물로충분히헹군후내강을알코올로통과시켜오염되지않도록보관한다. 수술이나무균조직에사용하는내시경을화학멸균제에침적하여멸균하는경우사용직전에멸균한다. 다 ) 내시경부속기구 11 (1) 세척 1 일회용이아닌부속기구는사용후세척제에담근뒤솔이나스펀지등으로세척한다. 2 채널에세척제를주입하여이물질이빠져나가게한후흐르는물로헹군다. 채널내부는세척솔등을이용하여이물질을제거한후흐르는물로헹군다. 3 오염물질이쉽게제거되지않는기구는초음파세척기에넣어세척한다. 이때초음파가도달할수없는부위가생기지않도록너무많은기구를넣지않으며, 기구가완전히잠기도록한다. 4 물로헹구고내강은압축공기를이용하여건조시킨다. (2) 소독및멸균 1 점막층을침습하는부속기구 ( 생검겸자, 용종절제올가미, 유두절개도등 ) 는일회용을사용하거나멸균한다. 점막과접촉하는내시경부속기구는높은수준의소독또는멸균을시행한다. 2 송기 / 송수병은멸균하며매일교환한다. 3 흡인, 송수 / 송기밸브, 겸자구밸브는높은수준소독후건조하며, 매검사마다교환한다. (3) 보관및관리 1 습기가없고환기가잘되는곳에보관한다. 2 멸균또는소독된물품은재오염되지않도록관리한다. 2) 초음파탐침 12 초음파탐침에는인체내점막과접하는직장 / 질탐침 (Rectal/vaginal probes), 냉동수술탐침 (Cryosurgical probe), 경식도심초음파 (transesophageal echocardiography; TEE) 탐침과피부에접촉하는초음파탐침 ( 복부초음파등 ) 이있다. 부록 1 11 대한소화기내시경소독위원회. 소화관내시경세척및소독의길잡이 (1판 ), 대한소화기내시경학회 2012: Professional Practice Guidelines and Policy Statements For Canadian Sonography. Guidelines for Transoesophageal Echocardiography Probe Professional Practice Guidelines and Policy Statements For Canadian Sonography. Ultrasound gel bottle recommendation. 2011:8.

221 221 가 ) 직장 / 질탐침 1 사용후부드러운일회용천이나거즈로젤을닦아낸후세척한다. 2 높은수준의소독을실시한후충분히헹군다. 나 ) 경식도심초음파탐침 1 사용후오염물질을닦아낸다. 2 제조사의권장사항에따라세척한다. 3 높은수준의소독을실시한후충분히헹군다. 다 ) 복부초음파탐침 1 검사후부드러운일회용천이나거즈로젤을닦아낸다. 2 손상되지않은피부와접촉하므로낮은수준의소독을시행한다. * 초음파탐침의보관 13 오염과파손이되지않도록청결하고안전한방법으로보관한다. 구입시제공된포장상자에보관하는것은오염가능성이있어권장하지않는다. 라 ) 초음파젤관리 14 1 초음파젤관리와멸균 / 비멸균젤 ( 멸균하지않은젤 ) 의사용대상에대한규정을마련하고제품의크기와유형을고려하여선택한다. 2 인체의무균조직을침범하는시술 ( 조직생검등 ) 시에는멸균젤을사용한다. 3 사용중인용기에젤을재보충 (refill) 하지않는다. 4 건조하고먼지, 습기, 곤충과설치류로부터안전한장소에보관하고오염이의심되면즉시폐기한다. 3) 호흡치료기구 15 호흡치료기구는준위험기구로높은수준의소독이나멸균을시행한다. 높은수준의소독을한경우멸균수로헹궈낸다. 인공호흡기회로, 후두경날및소생백등은점막에닿는것으로높은수준의소독또는멸균을시행하고, 점막에접촉하지않는후두경손잡이, 흡인통등은낮은수준의소독을시행한다 ( 부록, 표 호흡치료기구의소독과멸균 ). 13 Infection Prevention & Control (IPAC) Position Statement. Safe Use of Medical Gels. December, 2011., Professional Practice Guidelines and Policy Statements For Canadian Sonography. Guidelines for Transoesophageal Echocardiography Probe ProfessionalPracticeGuidelinesandPolicyStatementsForCanadianSonography. Ultrasoundgelbottlerecommandation. 2011:8. 14 Infection Prevention & Control (IPAC) Position Statement. Safe Use of Medical Gels. December, a. Healthcare Infection control Practices Advisory Committee. Guideline for Preventing Healthcare-Associated Pneumonia, MMWR 2003:53; RR-3. b. Rutala WA., Weber DJ.. Healthcare Infection control Practices Advisory Committee. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities 부록 1

222 222 4) 안과기구 16 안과검진을위한기구중피부에만접촉하는세극동현미경, 굴곡검사나시기능검사장비, 시력측정용눈가리개등은낮은수준의소독을시행하며, 각막검사를위한초음파기계나렌즈와같이점막에닿은기구는높은수준의소독또는멸균을시행하고, 침습적시술이나수술에사용하는검경, 겸자, 가위, 마커등은멸균한다 ( 부록, 표 안과기구의소독과멸균 ). 제조사에서명시한소독과멸균과정을준수하고가능하면모든경우에의료기관의멸균처리부서 ( 중앙공급부서 ) 에서처리하는것을권고한다. 만약사용부서에서재처리과정이진행된다면중앙멸균처리부서와같은수준의관리가이루어져야한다. 5) 치과기구 17 치과기구는치료과정에서환자의체액및호흡기분비물에빈번하게노출되므로가능한한소독보다는멸균을권고한다. 뼈와연조직을관통하는고위험기구 (Forcep, Scalpel blades, Bone chisels, Scalers, Surgical burs, Needle, Hand pieces) 와점막에접촉하는준위험기구 (Amalgam condensers/burnishers, Mirror, Air/water syringes) 는매사용후모두멸균한다. 열에민감한준위험기구의경우는제조사의권고에따라높은수준의소독을시행한다. 오염을제거하는것이불가능한기구 (3-in-1 syringe tips, endodontal files and burs) 는일회용을사용한다. 만약사용부서에서재처리과정이진행된다면중앙멸균처리부서와같은수준의관리를시행한다 ( 부록, 표 치과기구의소독과멸균 ). 6) 기타진료및검사기구 18 이비인후과, 비뇨기과, 부인과등의진료및검사기구역시기구의위험정도에따라소독및멸균절차를준수하도록한다. 특히, 외래환경에서환자의잦은교체나업무의증가를이유로소독과멸균과정을생략해서는안된다. 점막에접촉하는이비인후과기구 ( 비내시경, 이경, 비경, 간접후두경 ), 부인과기구 ( 질검경, 항문 / 질초음파탐침 ), 비뇨기과기구 ( 방광경 ) 는높은수준의소독또는멸균을시행하고점막에접촉하는구강 / 항문체온계도높은수준의소독을시행한다. 고막체온계, 혈압계, 청진기등의비위험기구는낮은수준의소독을시행한다 ( 부록, 표 기타진료및검사기구의소독과멸균 ). 16 a. CDC. CDC web site on HICPAC. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, on 5 December, 2011) c. on 19 Decber 2011) d. CHRISP. CHRISP web site on Sterilizing Services. Disinfection and Sterilization Infection Control Guidelines. large_document.pdf. (Updated on 28 November, 2008) 17 a. 강은주외. 치과감염관리학. 서울 ; 대한나래출판사, 2009: 부록 1 b. CDC. CDC web site on HICPAC. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, Nov_2008.pdf(Updated on 5 December, 2011 c. CDC, Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings, Morbidity and Mortality Weekly Report, vol. 52, 2003: a. Patient Safety Branch Ministry of Health. Best Practice Guidelines for the Cleaning, Disinfection and Sterilization of Medical Devices, on 19 Decber 2011) b. CHRISP. CHRISP web site on Sterilizing Services. Disinfection and Sterilization Infection Control Guidelines. (Updated on 28 November, 2008)

223 223 IV. 환경소독 19 의료기관은각종병원성미생물로인한오염이가능하므로안전하고청결한환경을제공하기위한환경소독규정을마련하여시행한다. 1 환경소독의일반적지침 (1) 의료장비및환경표면은접촉의정도에따라구분하여소독주기를결정하며, 눈에보이는오염이있는경우즉시제거한다. (2) 병실은매일청소하고, 환자가퇴원및병실을이동한경우소독제로청소한다. (3) 환경이나장비표면소독을위해서는일반적으로낮은수준의소독제를이용하며, 특수한경우에는소독수준을달리하여적용한다. 소독제에대한희석방법, 소독시간, 적합성, 보관방법, 유효기간은제조사의권고사항에따른다. (4) 소독제용기는일회용을권장하며, 재사용시사용전에비우고세척, 소독, 건조시킨다. (5) 희석한소독제는오염이발생하지않도록희석방법및사용기간등에대한지침을마련한다. (6) 욕실과화장실은소독제로매일청소한다. (7) 물걸레는병실마다깨끗한것으로사용하며, 청소도구는세척후소독제를사용하여소독 건조시킨다. (8) 진공청소기를사용할경우에는 HEPA 필터가장착된것을사용한다. (9) 수술실, 고위험시술실, 중환자실, 격리실및검체를다루는검사실등은매일소독제를이용하여청소한다. 투석환자의경우, 침대, 투석기계표면및투석에사용된물품은각환자의투석이끝난후에소독한다. 2 특수환경의소독 1) 치과진료실 1 치과의자주변의진료대 (countertop), 스위치, 조명등손잡이와같은표면은각환자의진료가끝난후에소독하거나보호덮개를사용한다. 2 보호덮개는환자진료마다교체하며, 눈에보이는오염이있거나손상되면즉시보호덮개를제거하고환경표면을소독한다. 보호덮개를사용하더라도매일일과종료후환경표면을소독한다. 2) 격리실 1 소독제를사용하여매일청소한다. 19 a. 대한감염관리간호사회. 감염관리학. 현문사 b. 대한병원감염관리학회. 의료기관의감염관리. 한미의학 c. Chou T.. Environmental Services. In: APIC. APIC text of Infection control and Epidemiology. 3rd ed. Washington, APIC d. Sehulster L, et al. Guideline for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR. 2003; 52 (RR-10):1-42. e. Chair M V, et al. Best Practices for Environ-mental Cleaning for Prevention and Control of Infection Provincial Infectious Diseases Advisory Committee(PIDAC) f. Rutala WA., et al. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities 부록 1

224 224 2 접촉주의격리실청소시가운과장갑을착용하며, 커튼은환자퇴실후교환한다. 비말주의격리실청소시는마스크, 공기주의격리실은 N95 마스크를착용한다. 3 공기주의입원환자병실은청소를하고적절한 = 환기후에사용한다 ( 시간당공기교환횟수 4회기준 2 시간정도또는기관의공조시스템에따라조정 ). 4 식기소독에대해서는관련법률 * 에근거하여내부규정을마련하여시행한다. * 감염병의예방및관리에관한법률, 시행령, 시행규칙 35조제2항소독의대상및동법제3항소독의방법참조 3) 혈액및체액에오염된환경 1 혈액이나체액을엎지른경우는장갑을착용하고주의하여제거한다. 2 소량 (10ml 미만 ) 의혈액이나체액이쏟아진환경에는 HBV(Hepatitis B Virus) 나 HIV(Human Immunodeficiency Virus) 사멸력이있는낮은수준소독제를이용하여혈액이나체액이완전히닦이도록한다. 락스를이용하여소독하는경우는락스원액농도에따라 500ppm 으로희석하여사용한다 ( 원액 4% 액은 1:80, 원액 5% 기준은 1:100 희석 ). 3 다량 (10ml 이상 ) 이쏟아진경우는먼저흡수성이있는티슈나일회용타올등으로혈액이나체액을흡수시켜방수비닐에넣어폐기하고, 그부위는중간수준소독제 ( 결핵사멸력이있는소독제를말하며, 소독제제품시험성적서를확인 ) 를이용하여혈액이나체액이완전히닦이도록한다. 락스를이용한다면락스원액농도에따라 1:8( 원액 4% 기준 ) 또는 1:10( 원액 5% 기준 ) 으로희석하여사용한다. 만약혈액이나체액이흡수되는환경표면이라면먼저소독제를적용한후닦아내도록한다. 4) 침수상황의환경관리홍수또는수계시스템고장등으로침수가발생되었을때환경소독을위한응급대책을마련하여시행한다. 1 환경표면은물이빠진후세제와소독제로청소한다. 2 타일, 카펫등은제거하고표면을건조시킨후물품을교체한다. 젖은카펫은제거하기전에먼지분산을최소화하기위해낮은수준의소독제나살균제를카펫에뿌린다. 3 벽면및기타구멍이많은재질은 72시간안에청소하고건조할수없는경우제거하거나교체한다. 4 가구표면은청소하고건조시킨다. 목제가구는건조시키거나표면을사포로문지르거나또는새로칠을한다. 섬유소재의가구는교체한다. V. 특수병원체별소독 1 크로이츠펠트 - 야콥병 부록 1 크로이츠펠트야콥병 (Creutzfeldt-Jakob Disease; CJD) 과변종크로이츠펠트야콥병 (new variant Creutzfeldt-Jakob Disease; nvcjd) 은프리온 (prion) 에의해발생하는신경퇴행성질환으로, 프리온은소독과멸균내성정도에서가장높은단계로써일반적인소독이나멸균방법으로사멸되지않는다. 감염위험성이높은인체조직은중추신경계조직및뇌척수액이며, 오염이우려되는환경은수술실, 부검장소, 임상검사실이다. 크로이츠펠트 -야콥병및변종크로이츠펠트 -야콥병오염이의심되는기구나환경에대한소독과멸균방

225 225 법은질병관리본부의 크로이츠펠트야콥병및변종크로이츠펠트 - 야콥병관리지침 (2012) 에따른다. 가. 소각법 (1) 모든일회용의료기구, 물자및폐기물에대해사용한다. (2) 고위험조직에노출된모든기기의처리를위하여선호되는방법이다. 나. 내열성기구의소독 / 멸균방법 ( 다음중선택 ) (1) 1N 수산화나트륨 (NaOH) 에담근후 gravity displacement 고압멸균을 121, 30 분간시행한다. 이후세정하고물로헹구어낸후통상적인멸균과정을거친다. (2) 1N 수산화나트륨이나차아염소산염에 1시간동안담근다. 기기를물로옮긴다. gravity displacement 고압멸균을 121 1시간시행한다. 세정한후통상적인멸균과정을거친다. (3) 1N 수산화나트륨이나차아염소산염에 1시간동안담근다. 꺼낸후물로씻고개방된용기에담은후 gravity displacement(121 ) 나 porous load(134 ) 고압멸균기에서 1시간동안가열한다. 세정한후통상적인멸균과정을거친다. (4) 1N 수산화나트륨에담근후대기압에서 10분간끓인다. 세정하고물로씻어낸후통상적인멸균과정을거친다. (5) 차아염소산염 ( 선호되는방법 ) 이나 1N 수산화나트륨 ( 대안 ) 에실온에서 1시간동안담근다. 세정하고물로씻은후통상적인멸균과정을거친다. (6) 134 에서 18분간증기멸균한다. 다. 열에약한기기의소독 / 멸균방법 (1) 1N 수산화나트륨이나희석하지않은차아염소산염을붓는다. 1시간동안방치한다. 헝겊이나휴지로닦아낸후물로씻어낸다. (2) 수산화나트륨이나차아염소산염을쓸수없는표면은철저하게닦아내면대부분의감염인자가희석에의해서제거된다. 라. 건조한물품의소독 / 멸균방법 (1) 1N 수산화나트륨이나차아염소산염처리가가능한한크기가작은건조물품들은반드시우선이두용액중의하나에담구는처리를한후 porous load 고압멸균기에 121 이상에서 1시간을처리한다. (2) 부피가큰건조물품이나수산화나트륨이나차아염소산염처리를할수없는건조물품들은반드시 porous load 고압멸균기에서 134 로 1시간을처리해야한다. 마. 기기와주변환경의세척방법 (1) 장비들은세척과오염제거전에는반드시마르지않게유지해야한다. (2) 조직이나혈액, 체액등이기기에붙은채건조되는것을막기위해서가능한한빨리기기를닦아내야한다. (3) 감염가능성이없는것으로판단되는조직에쓰는도구와감염력이높은것으로판단되는조직에쓰는도구를혼용하지말아야한다. (4) 오염제거법이없는내구재를재사용하지않는다. 부록 1

226 226 (5) 자동화된세척기로세척할기기는반드시 오염제거법 에따라먼저처리한후세척기에넣어야한다. 또세척기는사용한후다시일반적인용도로사용하기전에한번내용물이없는채로세척해야한다. (6) 작업공간을일회용품으로덮어서사용후제거, 소각할수있도록한다. 그렇지않으면작업장표면을위에제시된방법을사용해서철저히세척및처리한다. (7) 수산화나트륨 (NaOH) 이나표백제같은위험한화학물질을취급할때는관련된안전수칙을숙지한후이수칙을잘지키도록한다. (8) 장비와유지, 관리에대해서는제조업자의권장사항을준수하도록한다. 2 결핵 결핵균 (Mycobacterium tuberculosis) 은영양형세균과바이러스, 진균보다소독제내성수준이높다. 결핵의전파는호흡기결핵환자가기침이나재채기를하거나고함을지르거나노래를부르는과정에서발생하는비말핵이라불리는공기매개입자에의하며, 공기중의결핵균농도가높을수록노출기간이길수록감염의위험은높다. 의료기구나물품, 의료폐기물에의한감염전파는일어나지않으므로결핵환자에게사용한기구나환경의소독은추가적인조치없이기구분류에따라소독을시행한다. 20 (1) 의료기구는일반적인기구의분류에따른소독수준을적용하나, 비위험기구중혈액이나체액에오염된경우는결핵사멸력이있는중간수준소독제를사용한다. (2) 결핵균은공기로전파되므로격리병실의환경소독은일반병실환경소독수준에서실시한다. 3 로타바이러스 로타바이러스 (Rotavirus) 는비지질, 소형바이러스로중간수준소독제에사멸된다. 주로대변- 경구경로로감염되고소아과병동에서위장관감염유행발생을자주일으키며낮은온도와습도에서수일동안환경표면에생존할수있으므로원내전파의매개체가될수있다. 그러므로주변환경의표면에대한철저한청소와소독이필요하다. 가. 의료기구소독 (1) 고위험기구는멸균, 준위험기구는높은수준또는멸균을적용하며, 비위험기구중로타바이러스에오염된기구는로타바이러스살균력이있는소독제를사용한다 (95% 에탄올, 70% 이소프로파놀, 800ppm 이상염소계소독제, 로타바이러스사멸력이검증된사급암모늄제제등 ). 21 (2) 의료기구소독과관련한세부사항은 Ⅲ. 소독과멸균의실제 부분을참조한다. 부록 1 나. 환경소독 (1) 환자의간호에필요한물품 ( 기저귀, 배변후처리를위한물휴지등 ) 은각환자침상마다구비하여사용함으로써물품으로전파될수있는기회를차단한다. 환자에게사용하는침구등도구분하여사용한다. 20 CDC. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosisin Health-Care Settings, CDC. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008

227 227 (2) 모든환경표면은청결한수준의청소를유지하는것이중요하다. (3) 청소과정에서모아진환자의분변이나구토물은다른환경표면이나사람들을오염시키지않는방법으로즉시폐기한다. (4) 환경표면에서최소 10일간생존할수있으며, 효과적인소독제로는알코올 (95% 에탄올, 70% 이소프로판올 ), 염소계소독제등이유효하므로환경에적용가능성을확인하여사용한다. (5) 침상을닦는걸레와기타주변기기를닦는걸레는구별되어야하며하나의걸레로모든표면을닦지않는다. (6) 오염지역환경의모든표면 ( 가구, 시설물, 기구포함 ) 은소독제를이용하여닦은후 3~10 분접촉하고다시깨끗한천으로닦아내도록한다. (7) 사용한천은물과세제를이용하여세탁하고염소계소독제 (4% 락스 80배, 5% 락스 100 배희석 ) 에 10분간침적후헹군다음말려서사용한다. (8) 오염지역에소독제를분무하는것은효과적이지않고작업자가소독성분을흡입할위험성이높으므로적용하지않는다. (9) 기타환경관리와관련한세부사항은 Ⅳ. 환경소독 을참조한다. 4 노로바이러스 22 노로바이러스는소형구형의외피가없는바이러스로급성위장관염을유발하며, 성인에서도감염되어식품매개집단식중독의가장주요한원인체로보고되고있다. 노로바이러스는감염된환자의대변이나구토물에존재하며, 노로바이러스에오염된식품이나물을섭취하거나노로바이러스에오염된표면이나물품을만진후손으로음식을먹거나손을입에넣게되는경우, 노로바이러스에감염된환자와음식을나눠먹거나식기를공유하는경우감염이전파될수있다. 증상이발생하기이전부터감염력이있으며, 증상이호전된후에도 2주또는그이상바이러스가대변에서분리될수있다. 가. 의료기구관리 (1) 고위험기구는멸균, 준위험기구는높은수준또는멸균을적용하며, 비위험기구중노로바이러스에오염된기구는노로바이러스살균력이있는소독제를사용한다 (1,000ppm 염소계소독제, 75% 에탄올, 70% 1-프로파놀, 노로바이러스소독력이검증된사급암모늄제제등 ). 23 (2) 의료기구관리와관련한세부사항은 Ⅲ. 소독과멸균의실제 부분을참조한다. 나. 환경관리 (1) 변기, 수도꼭지, 전화기, 문손잡이등손이많이닿는모든물품이나환경표면은정기적으로청소와소독을한다. (2) 공용물품은반드시중간수준이상의소독제를이용하여소독한후다른환자에게사용한다. 염소계소독제의경우 1,000ppm 농도를권장하며, 나무나흡수성이있는표면의경우는 5,000ppm 을적용한다. 부록 1 22 HICPAC. Guideline for the prevention and control of norovirus gastroenteritis outbreaks in healthcare settings,

228 228 (3) 노로바이러스위장관염유행이발생하면청소와소독을더빈번하게시행한다 ( 예, 청소를 1일 2회, 소독을 1일 3회 ). (4) 오염도가낮은부위에서높은부위로청소와소독을하며, 대변이나토물은일회용으로닦아내거나걸레를바로교환하며, 걸레는염소계소독제를이용하여소독한후재사용한다. (5) 환자의식기는일반적식기세척소독과정에따라처리한다. (6) 세탁물은오염세탁물로분리하여처리하며, 다룰때보호장구를착용한다. 5 클로스트리듐디피실레 (Clostridium difficile) 24 C. difficile 는의료관련설사와대장염의주요병원체로다양한유행발생을일으킬수있다. 의료진의손과다양한환경에서 C. difficile 아포가발견되며, 세면대, 아기욕조, 체온계, 내시경등환경표면이나기구를통해전파가가능하다. 오염된표면은아포의잠재적저장소로 5개월동안생존이가능하며, 오염된환경으로부터 C. difficile 감염을일으킬수있다. 따라서 C. difficile 아포로오염된기구와환경은아포를사멸할수있는수준의멸균이나아포사멸력을인정받은소독제를이용한소독이필요하다. 가. 의료기구관리 (1) 기구는 1회용사용을우선적으로고려하며, 1회용사용이어려울경우고위험, 준위험, 비위험기구모두아포를제거할수있는멸균을권고한다. (2) 의료기구관리와관련한세부사항은 Ⅲ. 소독과멸균의실제 부분을참조한다. 나. 환경관리 25 (1) C. difficile 로오염된환경은아포를제거할수있는염소계소독제 ( 염소 5,000ppm; 락스원액농도에따라 1:8[ 원액 4% 기준 ] 또는 1:10[ 원액 5% 기준 ]) 을사용하며, 금속제품의부식과가구의변색, 호흡기와피부에자극이있으므로사용과보관시주의를요한다. (2) 환자의병실을청소할때화학물질로부터직원을보호하고아포의확산을예방하기위해반드시장갑과가운을포함한개인보호구를착용하고철저하게청소한다. (3) 기타환경관리와관련한세부사항은 Ⅳ. 환경소독 을참조한다. 부록 1 23 CDC. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, HICPAC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities. 2003

229 229 VI. 부록 A 소독의종류와특성 26 I. 화학소독제에의한소독 1. 과산화수소 (Hydrogen peroxide) 가. 작용기전및살균범위과산화수소는 hydroxyl-free radicals 를생산하여세포막의지질, DNA, 기타세포필수구성요소등을파괴하는작용을한다. 세균, 진균, 바이러스, 아포, 결핵균에모두유효하다. 6~25% 농도에서는화학멸균제로사용가능하다. 7.5% 과산화수소에 0.85% 과초산을혼합하여멸균제로사용하기도한다. 과산화수소용액은불안정하므로안식향산 (benzoic acid) 이나다른안정제 (stabilizer) 를첨가하여사용한다 (6% stabilized hydrogen peroxide). 나. 사용범위 3~6% 의농도로콘텍트렌즈 ( 예, 3%, 2~3 시간 ), tonometer biprisms, 인공호흡기, 리넨, 내시경등을소독한다. 다. 주의사항 (1) 차광용기에보관되어있으면일반환경에서안정적이다. (2) 3% 농도제품은환경표면소독제로사용시안정적이고효과적이다. (3) 3% 과산화수소로인한위막성결장염이발생하기도한다. (4) 사용후충분한헹굼이안된경우각막손상, 위막성결장염등이보고되고있다. (5) 다른화학소독제와마찬가지로과산화수소도최소유효농도를확인하기위해모니터링해야한다. 2. 과초산 ( Peracetic acid) 가. 작용기전및살균범위일반적인산화제의기전과비슷하다고알려져있다. 단백질을변형시키고, 세포벽투과율을방해하고, 단백질, 효소, 다른대사물질과결합한 sulfhydryl 과 sulfur 를산화시킨다. 유기물제거능력이강하고잔류물질이없으며, 모든미생물에단시간내에효과가있다. 그람양성및그람음성균주, 곰팡이, 효모등은 100ppm 미만의농도에서 5분이내에불활성화시킬수있다. 유기물이있으면 ppm 정도가되어야한다. 바이러스에대하여는 12~2,250ppm 으로사멸력이넓으나, 효모추출물내에서폴리오바이러스의사멸은 1,500~ 2,250ppm 에서 15 분정도가요구된다. 0.26% 과초산은결핵균 (M. tuberculosis), M. avium-intracellulare, M.chelonae, M. fortuitum 을 20~30 분내에사멸시킨다. 세균의아포를불활성화시키기위해서는 500~ 10,000ppm 에서 15~30 분간적용해야한다. 26 a. CDC HICPAC. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities b. Provincial Infectious Diseases Advisory Committee. Best Practices for Cleaning, Disinfection and Sterilization in Health Authorities c. WHO guidelines on Hand Hygiene in Health Care d. Gerald e. McDonell. Antisepsis, disinfection and sterilization. ASM press 부록 1

230 230 나. 사용범위 수술기구, 치과기구, 내시경기구의화학멸균제로사용 다. 주의사항 (1) 구리, 황동, 철및아연을부식시킨다. (2) 희석시불안정해진다. 예를들어, 1% 용액은가수분해로 6일만에반으로감소하며, 40% 의과초산은한달이지나면유효성분의 1 2% 가감소한다. 3. 과초산 -과산화수소화합물 (Peracetic acid & hydrogen peroxide) 두개의물질이서로상승작용으로살균력이상승된다. 혈액투석기계의소독제나내시경소독제로사용되고있다. 0.08% peracetic acid + 1.0% hydrogen peroxide 의구성으로대부분의내시경기구에사용되었으나내시경자체에미치는영향으로사용이제한되었다. 최근에는 0.23% peracetic acid % hydrogen peroxide 의비율로미국 FDA 의인증을받아사용되고있다. 4. 글루탈알데하이드 (Glutaraldehyde) 가. 작용기전및살균범위원래글루탈알데하이드는산성용액으로소독효과가매우적지만염기를첨가하여 ph를 7.5~8.5 로높이면활성화되어, 미생물의설파드릴, 하이드록실, 카복실과아미노그룹을알킬화하여 RNA, DNA 와단백질합성을변형시켜미생물을무력화한다. 결핵균을포함한모든그람양성균과그람음성균, 진균, 바이러스 (HBV, HIV 포함 ) 에대한살균능이있다. 실험실환경에서영양형박테리아는 2분이내에, 결핵균과진균, 바이러스는 10분이내에멸균되고, 막대균속 (Bacillus spp.), 클로스트리듐균주 (Clostridium spp.) 는 3시간에멸균된다. 클로스트리듐디피실레 (C. difficile) 아포는 20분이내에사멸된다. 나. 사용범위 (1) 금속표면을부식시키지않고, 렌즈장착기구, 고무, 플라스틱을손상시키지않아높은수준의소독제로내시경류, 폐기능측정기구, 투석기, 트랜스듀서, 마취및호흡치료기구등에주로사용한다. (2) 일반적으로환경소독에는사용하지않는다. 부록 1 다. 주의사항 (1) 글루탈알데하이드의희석농도를감소시킬수있는유기물질또는젖은기구로인한물유입등을피하기위해주의한다. (2) 알데하이드는기구표면에단백질을고정시킨다. 침적전철저한세척이필요하다. (3) 침적시간은소독효과에영향을미치는중요한요소이며, 온도와농도에의해영향을받는다. 일반적으로기관지내시경을제외한내시경의경우철저한세척후 10분이상침적시키며, 결핵균을사멸하려면최소한 20분이상침적시켜야한다. (4) 침적시내강에공기방울이형성되지않도록하여기구의모든면이소독제가닿도록침적한다. (5) 활성화된글루탈알데하이드는실온에서시간이지날수록농도가떨어지기때문에제조사에서권장하는방법대로사용후폐기해야한다. 통상적으로 2% 이상의농도를유지할경우높은수준의소독제로사용할수있다.

231 231 (6) 사용기한은얼마나많은기구를침적시켰는지뿐만아니라글루탈알데하이드를희석한기간에따라서다양하다. 소독효과의지속성을확인하기위해농도모니터링을시행하고, 이결과에따라교환한다. (7) 모니터링스트립은제조사의지침대로사용한다. 활성화시킨소독제의유효기간이지났으면결과와상관없이폐기한다. (8) 소독제의유해한성분에환자및직원이노출되는것을방지하기위해남아있는글루탈알데하이드를물로충분히헹구어제거한다. (9) 사용자에게비출혈, 알레르기성피부염, 천식, 비염등의부작용을유발할수있다. (10) 작업장내안전문제에주의하며안전관리를위해아래의내용이권장된다. ( 가 ) 작업장환경에서글루탈알데하이드의노출을모니터링한다. 모니터링방법에따라다르기는하지만천정에서체크한글루탈알데하이드가 0.05ppm 보다높으면환경에대한재평가가필요하다. ( 나 ) 작업장내에배기후드가필요하며시간당 7~15 회의공기교환이이루어져서소독제증기를배출시켜야한다. ( 다 ) 용기는완전히밀폐되는용기에넣어보관한다. 5. 4급암모늄염가. 작용기전및살균범위 4개의알킬그룹에직접연결된질소원자로구성되어있으며구조와구성이다양하다. 표면장력을약화시키는계면활성소독제중양이온소독제이다. 미생물의세포질막에흡착되어내용물이유출되어세포가파괴된다. 세균이나진균증식을억제하며, 그람음성균보다그람양성균에더효과적이며, 지질바이러스에대하여효과가좋고진균이나결핵균에대해서는효과가미약하다. 유기물이있을때소독효과가저하되며, 음이온세척제와물질적합성이맞지않다. 나. 사용범위의료환경의바닥이나가구, 벽등의청소용환경소독제로광범위하게사용된다. EPA 에등록된 4급암모늄염의경우는손상되지않은피부에접촉하는의료기구를소독하는데에사용한다 ( 예, 혈압계커프 ). 4급암모늄염은세대나유형에따라소독력이다르며, 3세대이상의제품들은기존제품의단점이개선되고소독력이향상되었으므로주의하여선택사용할수있다. 기존제품의경우유기물존재하에서소독력이저하되었으나최신세대제품특히 dodecyldimethyl ammonium chloride(ddac) 의경우경수나유기물의존재하에서도강한살균력을나타내었다. 다. 세대별제품및특성 (1) 1세대제품 : Benzalkonium chlorides. 방부제정도의낮은소독력 (2) 2세대제품 : Benzalkonium chlorides 보다소독력이증가됨. Alkyl dimethyl benzyl ammonium chloride (3) 3세대제품 : 기존제품에대해소독력과세척력이증가됨. 사용자의안정성이증가됨. Dual Quats 제품들로 Alkyl dimethyl benzyl ammonium chloride 와 Alkyl dimethyl ethylbenzyl ammonium chloride 가혼합됨 (4) 4세대제품 : 경수와단백질존재에덜민감해지고, 기존제품의문제였던거품이감소되고소독력이증가됨. Twin or Dual Chain Quats - dialkylmethyl amines(example, didecyl dimethyl ammonium chloride or dioctyl dimethyl ammonium chloride). 부록 1

232 232 (5) 5세대제품 : 4세대와 2세대를결합함으로써소독력과안정성이더욱증가됨 (example, didecyl dimethyl ammonium chloride + alkyl dimethyl benzyl ammonium chloride). 라. 주의사항 (1) 상대적으로제품수용성이좋고알레르기의발생이낮은편이나농도가높아지면피부나점막에자극을야기할수있다. (2) 그람음성균오염으로인한유행발생으로인체소독제로는사용을권장하지않았으나최근티슈형태나핸드럽제품의연구결과손의미생물감소효과가있는것으로보고되고있어추가적연구가더필요한상황이다. 6. 알코올 (Alcohol) 가. 작용기전및살균범위알코올은탈수를통해단백질을변성시켜살균시키며적정농도는 60~90% 이다. 알코올 ( 에틸알코올과이소프로필알코올 ) 은실험에서다제내성균 (MRSA, VRE 등 ) 을포함한증식형그람양성및음성균, 결핵균, 다양한바이러스에효과적인것으로증명되었으며지질피막바이러스 (herpes-simplex virus, HIV, influenza virus, RSV, vaccinia virus 등 ) 에도효과적이다. Hepatitis B virus, Hepatitis C virus 는피막바이러스이면서알코올에감수성이떨어지지만 60 70% 농도에서는사멸된다. 세균에대한효과는좋지만세균의아포, 원충의난모세포, 비피막 ( 비지질 ) 바이러스에대해서는효과가떨어진다. 알코올은피부에적용시신속한살균효과를가져오지만잔류효과가없다. 그러나알코올제제사용후는미생물이다시자라는속도가지연된다. 알코올용액에클로르헥시딘, 4급암모늄염, 옥테니딘, 트리클로산등을첨가하여잔류효과를기대할수있다. 나. 사용범위 (1) 앰플 / 바이알표면 (2) 물과세제를이용해청소한깨끗한표면 ( 예, 카트, 카운터, 검사실벤치등 ) (3) 일부기구의표면 ( 예, 청진기, 심폐소생술마네킹등 ) (4) 일부기구의건조 (5) 주사전피부소독 (6) 물없이사용하는핸드럽 부록 1 다. 주의사항 (1) 증발이쉽게되고, 이로인해농도가 50% 이하로되는경우살균력이급격히감소함 (2) 유기물이남아있을시비활성화되기때문에사전세척필수적임 (3) 세척제로는좋지않으며, 단백물질로오염되었을때알코올제제사용은권장하지않음 (4) 증발되고난후잔존효과가없음 (5) 일반적으로점막에적용하지않음 (6) 고무, 플라스틱등의물질은손상되고, 안과기구특히렌즈등은깨질수있음 (7) 인화성물질로화기나고열의장소를피해서보관해야하며, 휘발성이있어, 휘발성을최소로할수있는용기에담아야함 ( 조리장, 수술실에서사용할때에는주의를해야한다.)

233 염소 / 염소화합물 (Chloride & Chlorine compounds) 가. 작용기전및살균범위유리염소 (Free Cl-) 가미생물을파괴하는정확한기전은아직명료하게설명되지못하지만, 세포나단백질변성, 핵산의불활성화등어떤핵심적인효소반응의저해와관련된것으로보인다. 액체 (sodium hypochlorite) 와고체 (calcium hypochlorite) 형태가있으며액체상태의차아염소산나트륨 (sodium hypochlorite) 이가장일반적으로사용된다. 광범위한항균작용을가지고있으며, 독성이잔존하지않고, 표면에남아있는세균이나바이오필름을제거할수있지만, 경수, 잔존한유기물질등에의해비활성화된다. 염소계소독제는용액내의유리되지않은 hypochlorous acid(hoci) 의양에따라소독효과가달라진다. 용액의 ph가높아지면 hypochlorous acid 가 hypochlorite 이온 (OCT) 으로유리되면서소독효과가감소한다. 유기물질이없는상태에서일반세균은 5ppm 미만에서, 마이코플라스마는 25ppm 에서수초안에사멸된다. 결핵균을죽이려면유효염소 1,000ppm 이필요하다. 100ppm 은 Bacillus atropheus 아포를 5분안에 99.9% 죽일수있고, 1시간내에진균을죽인다. 산성화된염소계소독제나일반적인염소계소독제 (5,000ppm) 는 10분이면 10 6 C. difficile 아포를불활성화시킨다. 생리식염수를전기분해하여 Hypochlorous acid 와 chlorine 가생성되는초산화수는결핵, 바이러스, 세균, 진균및세균의아포에대한살균력이있다. 바로생성된소독제에는 2분미만이면 M.tuberculosis, M.chelonae, poliovirus, MDRO( 항생제내성균 ) 등이 5log 감소된다. 나. 사용범위 (1) 낮은농도의차아염소산나트륨은표면을신속하게청소및소독하는데유용하다. 의료환경에서환경소독제로사용되며, 검체접수대나마루의얼룩소독등에사용한다. (2) 혈액이쏟아지거나묻은곳에는유효염소량 500~5,000ppm 으로희석하여사용한다. (3) 수치료욕조, 세탁물, 치과기구, 혈액투석에사용하는물, 기계및환경표면등에주로사용한다. (4) 미국 FDA 는사용장소에서바로생성한초산화수 (super-oxidized water) 의경우최대 48시간까지높은수준소독제로사용이가능한것으로명시하였다 ( 해당용도로 FDA 인정을받은제품에한함 ). 다. 주의사항 (1) 유기물질에의해비활성화되기때문에사전세척은필수적이다. (2) 염소및염소화합물은천과직물을탈색및손상을일으키고, 스테인리스기구를부식시킬수있다. (3) 희석액은불안정하여밀봉하였더라도실온방치시 30일이면유효염소량이 40~50% 이상감소하기때문에사용시바로희석하는것을권장하고희석액의유효기간은 24시간이내로한다. (4) 온도와 ph가소독효과에영향을미친다. (5) 가격이비싸지않고, 살균효과가빠르다. (6) 국내생산제품의차아염소산나트륨유효염소량은 4~5.4% 이며, 유효염소량에따라희석방법이달라질수있으므로반드시확인후사용한다 ( 예, 5% 농도의락스인경우 500ppm 으로희석하기위해 1:100 으로희석하지만, 4% 인경우는 1: 80으로희석해야함 ). (7) 초산화수는 48시간이내에생성된경우에한하여 5분이면소독력이인정되어미국 FDA 에서높은수준의소독제로인증받았다. 생성후 48시간경과제품은높은수준소독제로사용을할수없다. 부록 1

234 올소프탈알데하이드 (Ortho-phthaldehyde; OPA) 가. 작용기전및살균범위 0.55% 1, 2-bezenedicarboxaldehyde(OPA) 로구성되었으며중성 (ph 7.5) 을띤다. OPA, glutaraldehyde 모두아미노산, 단백질, 미생물과상호작용함으로써살균력이나타난다. Mycobacteria 를 5log 10 만큼감소시키는데 1.5% 글루탈알데하이드가 32분간소요되던것에비해 OPA 는 Mycobacteria 를 5분, M. bovis 는 0.21% 에서 6분이면충분하다고보고되고있다. 아포의경우실온에서 270 분노출해도살균력이없다. 용액을 ph 6.5~8 로올리면아포살균력이올라가며, 온도가증가할수록살균력이증가한다. B. subtilis 를 5log 만큼감소시키는데 20 에서는 24시간필요하지만 35 로온도를높이면 3시간으로감소된다. 실온에서 5~10 분간접촉시키도록한다. 나. 사용범위 (1) 높은수준의소독제로내시경류소독에주로사용한다. (2) Glutaraldehyde 에비해안정적 (ph 3~9 까지 ) 이다. (3) 눈이나코에자극이없으며활성화제가필요하지않다. (4) 기구와의적합성에문제가없어여러가지소재의기구에적용가능하다. (5) 중성이고거품이적어쉽게헹구어진다. (6) 일반적으로환경소독에는사용하지않는다. 다. 주의사항 (1) 최소효과농도는 0.3% 이며, 테스트스트립을이용해농도를모니터링한다. (2) 개봉후사용하지않은채로밀봉한경우 75일까지사용이가능하다. (3) 내강을포함한기구전체를세척한후침적한다. (4) 세척시남은오염물질은 OPA 의소독효과를감소시킨다. (5) 침적하기전세척및건조를한후 20 에서 10분간완벽히침적시킨후제조사의권고에따라헹군다. 부록 1 9. 요오드, 아이오도퍼 (Iodine and iodophor) 가. 작용기전및살균범위요오드분자는미생물세포벽을뚫고아미노산과불포화지방산결합을통해세포를불활성화시켜단백질합성저해와세포막변성에의한소독작용을한다. 아이오도퍼는요오드와아이오다이드또는트리아이오다이드와폴리머케리어원소혼합물로분자량이크다. 요오드에액화시키는물질을첨가하여수용액상태에서유리요오드가방출되어미생물과의직접결합또는산화에의하여살균작용을나타낸다. 가장대표적인아이오도퍼는포비돈아이오다인 (povidone Iodine) 으로서착색이안되고독성과자극성이적다. 요오드분자량 ( 유리요오드, free iodine) 이아이오도퍼의소독력을결정한다. 10% 포비돈아이오다인은 1% 유효요오드를함유하는데이는 1ppm 의유리요오드를발생하게한다. 그람양성균, 그람음성균과아포, 바이러스, 진균, 원충까지살균의범위가넓다. 그러나진균이나아포에대한살균효과를보려면오랜시간침적이요구된다. 피부소독제로만들어진아이오도퍼는유리요오드의농도가낮아물품소독제로는효과가적다. 아이오도퍼는적용후소독효과발현은알코올보다느리고, 지속시간은 30분에서 6시간까지다양하게보고

235 235 되고있다. 손소독제로사용되는아이오도퍼는대부분 7.5~10% 포비돈아이오다인을포함한다. 나. 사용범위 (1) 피부및점막소독 (2) 농도에따른사용범위 10% 용액 : 창상치료나침습적인시술을하기전의피부준비에사용한다. 2% 용액 : 구강함수에사용한다. 7.5% 용액 : 세척성분과혼합하여수술실, 중환자실등에서수술 ( 시술 ) 전손위생에사용한다. 다. 주의사항 (1) 소독력은 ph, 온도, 노출시간, 총유효아이오다인농도, 유기물및무기물 ( 알코올, 세제등 ) 존재량에영향을받는다. (2) 희석할경우유리요오드를운반하는 polymer 의결합이약해질수있기때문에제조사의지침대로진행한다. (3) 부식방지처리가되어있지않은금속을부식시키며, 고무나플라스틱제품을손상시키고착색이되는단점이있어기구소독이가능하나제한점이많다. (4) 유기물에의하여살균작용이거의영향을받지않으나낮은농도에서는살균력이현저히저하된다. (5) 아이오도퍼는아이오다인에비하여피부자극이나알레르기반응이적으나다른소독제에비하여접촉성피부염을일으킬수있다. (6) 임부나수유부에게장기간사용하지않도록하며, 요오드과민증환자, 갑상선기능이상환자, 신부전환자및신생아에게사용하지않도록한다. (7) 자연분만시사용한경우는출생직후신생아의눈을멸균증류수로닦아내도록한다. (8) 소독제제조과정이나보관중그람음성막대균오염으로인한유행이나가성유행발생이보고되기도한다. 10. 클로르헥시딘글루코네이트 (Chlorhexidine gluconate) 가. 작용기전및살균범위양전하를띤클로르헥시딘글루코네이트가음전하를띤세포막에결합하여살균효과를나타낸다. 저농도에서는세포막삼투압평형에변화를주어정균작용을나타내며, 고농도에서는세포질내함유물을침적시켜살균작용을일으킨다. 즉각적효과는알코올에비해느리다. 그람양성균에효과가좋고그람음성균과진균에는다소효과가떨어지며결핵균에대해서는최소효과만가진다. 아포에는효과를발휘하지못하며, 피막바이러스 (herpes-simplex virus, HIV, CMV, influenza virus, RSV 등 ) 에효과를가지지만, 비피막바이러스 (rotavirus, adenovirus, enterovirus 등 ) 에는대체로효과가떨어진다. 입안에서세균이만드는플라그와결합하여세균이치아로흡수되는것을방해한다. 나. 사용범위 (1) 피부의자극이적고피부에잔류효과가있어피부소독제로사용한다. 생후 2개월미만신생아에서의사용에대해서는아직논란이있다. 알코올이나증류수에희석하여피부및점막소독제로사용한다. (2) 0.5%, 0.75%, 1% 클로르헥시딘제제는일반비누보다소독효과가좋지만, 4% 보다는효과가떨어진다. 부록 1

236 236 2% 는 4% 에비하여다소효과가떨어지며, 4% 클로르헥시딘은 7.5% 포비돈아이오다인에비하여세균감소효과가매우높다. (3) 클로르헥시딘은잔류효과가높다. 알코올제제에저농도 (0.5~2.0%) 의클로르헥시딘을섞으면알코올단독제제보다잔류효과가좋아진다. 다. 주의사항 (1) 클로르헥시딘은혈액과같은유기물질에의한효과감소는크지않다. 양이온분자이기때문에천연비누, 음이온무기물질, 비이온성표면활성제, 음이온에멀젼성분을포함한핸드크림사용시효과가떨어질수있다. (2) 식염수와희석하면염을생성한다. 증류수에희석할경우오염가능성이있으므로오염되지않도록보관및사용시주의한다. (3) 클로르헥시딘은안전한소독제이다. 매우드물게피부를통한흡수가있을수있다. 1% 이상농도는결막염이나각막손상을발생할수있으므로눈에직접접촉하지않도록주의해야하며, 내이독성을유발할수있으므로내이혹은중이수술에사용해서는안되고, 뇌조직이나수막에직접접촉을피한다. (4) 피부자극은농도에따라달라지지만, 소독효과가가장좋은 4% 농도로손을자주씻었을때에는피부염을유발할수있다. 클로르헥시딘으로인한직접적인알레르기는거의없다. (5) 클로르헥시딘오염으로인한유행발생보고가있으므로용액혼합이나보관시주의하여야한다. 11. 클로록시레놀 (Chlorxylenol) 가. 작용기전및살균범위클로록시레놀은파라클로르메타시레놀 (para-chloro-meta-xylenol; PCMX) 로알려져있으며, 할로겐대체페놀화합물로화장품이나항균비누의보존제로사용되어왔다. 클로록시레놀은 0.3%~3.75% 농도가유효하며, 소독력은세균의효소를불활성화하고세포벽변성을통해나타난다. 클로르헥시딘이나아이오도퍼보다소독발현시간은늦고, 지속효과는클로르헥시딘에비하여짧다. 그람양성균에는효과적이나그람음성균과마이코박테리아, 일부바이러스에는효과가약하다. EDTA(ethylene-diaminetetraacetic acid) 를첨가할경우녹농균을포함하여다른세균에효과가증가하였다. 나. 주의사항 (1) 유기물에영향이적으나비이온성계면활성제에의해중화된다. (2) 피부에흡수되나피부문제발생이거의없다. 부록 트리클로산 (Triclosan) 가. 작용기전및살균범위비이온의무색제제로물에잘용해되지않고알코올에는잘용해된다. 0.2%~2% 농도에서살균력을나타내는데 0.4%~1% 세척제나 0.2%~0.5% 알코올혼합제제로피부나손세척에사용되어왔다. 살균범위가넓지않고제균제로간주되며그람음성균보다는그람양성균에더효과가있다.

237 237 나. 주의사항 (1) 그람음성균에의한오염보고가있으며안전성에대한검토가필요하다. (2) 일반비누와비교했을때별다른효과가없다는연구보고가있다. (3) 지속력은헥사클로로펜과유사한정도이며, 소독력은산도 (ph), 보습제, 계면활성제, 이온성질에영향을받으나유기물에는영향을받지않는다. (4) 2% 이하에서는수용성이좋고알레르기도거의유발되지않는다. 13. 사용시주의가고려되는물질가. 포름알데하이드 : 발암성물질로피부나환경소독제로는권장하지않고해부검체보존용으로사용한다. 나. 헥사클로르펜 (hexachlorophene): 신생아피부에흡수되어신경독성이있어금지되었고안정성과효과면에서손소독제로서도불충분하다. II. 물리적소독방법 1. 자외선소독 (Ultraviolet irradiation) 자외선파장은 328nm 에서 210nm(3,280 A~2,100A) 이며, 240~280nm 일때세균사멸효과가가장크다. 티민 2분자체유도를통해핵산을파괴하여미생물을불성화한다. 음용수나공기, 티타늄임플란트, 콘택트렌즈소독에사용되어왔다. 자외선의살균력은유기물, 파장, 부유물유형, 온도, 미생물의종류, 자외선의강도에따라영향을받는다. 지속효과가없고, 투과력이낮으며유리나플라스틱, 금속에흡수되므로표면이나액체적용에제한적이다. 또한자외선은피부화상및눈조직을파괴하므로적용에신중을기해야한다. 의료기관 ( 예, 수술방, 격리실, biosafety cabinet) 에서자외선적용은공기매개미생물을파괴하거나표면의미생물을불활성화시키는데한정된다. 2. 마이크로파 (Microwave) 마이크로파는의료환경에서소프트콘텍트렌즈, 치과기구, 틀니, 우유, 간헐적도뇨관소독에사용된다. 마이크로파는무선주파수인데 2,450MHz 의주파수가사용된다. 세균, 결핵균, 바이러스, 아포사멸에대한연구결과가보고되었으며, 간헐적도뇨관소독방법으로제안하고있다. 그러나마이크로파적용가능물질에제한이있고, 수분의정도나물품의마이크로파흡수성질에따라사멸력이달라진다. 가정용전자레인지의경우온점 (hot spot) 과냉점 (cold spot) 이있을수있는데, 온점의경우물품을손상시킬수있고, 냉점의경우미생물사멸이일어나지않을수있어소독이나멸균을확신할수없다. 3. 파스퇴르살균 (Pasteurization) 파스퇴르살균은병원성미생물을파괴하는것이목적이며아포를사멸하지못하므로멸균과정은아니다. 70 온도에 30분의시간이요구되므로시간과온도가반드시모니터되어야한다. 호흡기치료기구나마취기구에대한파스퇴르살균은화학소독의대체방법으로알려져있으나, 연구결과화학적소독보다소독실패율이높게보고되었고 (6% 와 83%), 뜨거운물에의한소독이더효과적인것으로나타났다. 현재의료기구소독방법으로는추천되지않고, 우유나식품의소독방법으로사용되고있다. 부록 1

238 끓이기 (boiling) 대부분의세균은 55~60 에사멸하지만일부아포의경우 100 에서도사멸하지않으므로끓이는것으로는높은수준의소독은가능하나멸균은기대할수없다. 높은수준의소독효과를위해서는지역의해발높이에따라 10분에서 60분까지 100 온도유지가필요하며, 기구의손상과화상의위험, 소독후보관등의문제로인해의료기관에서기구의소독방법보다는가정에서사용을고려할수있다. B 표및그림 표 의약품과의약외품에대한정의 ( 약사법제 2 조 ) 용어구분 정의 의약품제 4 호. 의약품 이란다음각목의어느하나에해당하는물품을말한다. 의약외품 가. 대한민국약전에실린물품중의약외품이아닌것나. 사람이나동물의질병을진단 치료 경감 처치또는예방할목적으로사용하는물품중기구 기계또는장치가아닌것다. 사람이나동물의구조와기능에약리학적영향을줄목적으로사용하는물품중기구 기계또는장치가아닌것제9호. 일반의약품 이란다음각목의어느하나에해당하는것으로서보건복지부장관이정하여고시하는기준에해당하는의약품을말한다. 가. 오용 남용될우려가적고, 의사나치과의사의처방없이사용하더라도안전성및유효성을기대할수있는의약품나. 질병치료를위하여의사나치과의사의전문지식이없어도사용할수있는의약품다. 의약품의제형과약리작용상인체에미치는부작용이비교적적은의약품제10 호. 전문의약품 이란일반의약품이아닌의약품을말한다. 제7호. 의약외품 이란다음각목의어느하나에해당하는물품 ( 제4호나목또는다목에따른목적으로사용되는물품은제외한다 ) 으로서보건복지부장관이지정하는것을말한다. 가. 사람이나동물의질병을치료 경감 처치또는예방할목적으로사용되는섬유 고무제품또는이와유사한것나. 인체에대한작용이약하거나인체에직접작용하지아니하며, 기구또는기계가아닌것과이와유사한것다. 감염병예방을위하여살균 살충및이와유사한용도로사용되는제제 표 의약외품범위지정 ( 약사법제제 2 조 ) 구분나목에따른의약외품다목에따른의약외품 세부내용바. 인체에직접사용하는과산화수소수, 이소프로필알코올, 염화벤잘코늄, 크레졸또는에탄올을주성분으로하는외용소독제가. 병원균을매개하여인간에게질병을전염시켜보건 위생상의위해를일으키거나일으킬수있는곤충이나동물의구제나방제를목적으로하는제제 ( 희석하여사용하는제제를포함한다 ) 1) 살충제 2) 살서제 부록 1 나. 인체에직접적용되지않는살균 소독제제 ( 희석하여사용하는제제를포함한다 ) 1) 알코올류, 알데하이드, 크레졸, 비누제제형태의살균소독제 2) 기타방역의목적으로사용하는제제

239 239 표 멸균및소독수준에따른적용범위및방법 구분적용범위방법적용시간 멸균 고위험 고온멸균 증기 (steam), 건열 (dry heat) 기구 저온멸균 E.O.(Ethylene oxide) 가스 과산화수소가스플라즈마 (Hydrogen peroxide gas plasma 화학 2% 이상글루탈알데하이드 20~25, 10 시간 멸균제 ( 침적 ) 7.5% 과산화수소 (hydrogen peroxide) 0.2% 과초산 (Peracetic acid) 6시간 50분 과산화수소과초산화합물 (7.35% hydrogen peroxide + 3 시간 0.23% Peracetic acid) 과산화수소과초산화합물 (1.0% hydrogen peroxide + 8 시간 0.08% Peracetic acid) 높은수준 준위험 화학 2% 이상글루탈알데하이드 2%: 20, 20 분 소독 기구 소독제 2.5%: 35, 5 분 ( 침적 ) 0.55% 올소 - 프탈알데히드 (ortho-phthalaldehyde; OPA) 20, 12 분 25, 5 분 7.5% 과산화수소 (hydrogen peroxide) 30 분 과산화수소과초산화합물 (7.35% hydrogen peroxide + 15 분 0.23% Peracetic acid) 과산화수소과초산화합물 (1.0% hydrogen peroxide + 25 분 0.08% Peracetic acid) 650~675ppm 이상차아염소산염 (Hypochlorite) 10 분 ( 사용장소에서전기분해로제조된것 ) 중간수준 일부 화학 견고하고매끄로운표면에배양액 ( 또는미생물농축액 ) 을 소독 준위험 소독제 엎질렀을때유효염소량 1,000ppm 이상 기구, ( 최소 1 분 차아염소산나트륨 (Sodium hypochlorite) 비위험 이상접촉 ) 페놀계소독제 기구 아이오도퍼소독제 70~90% 알코올제제 (Ethanol/Isopropanol) 낮은수준 비위험 화학 유효염소량 100ppm 이상 소독 기구 소독제 차아염소산나트륨 (Sodium hypochlorite) ( 최소 1 분 페놀계소독제 이상접촉 ) 아이오도퍼소독제 4 급암모늄염제제 70~90% 알코올제제 (Ethanol/Isopropanol) 참고 1) Rutala WA., Weber DJ.. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities ) Patient Safety Branch History of Health. Best Practice Guidelines for the Cleaning, Disinfecttion and Sterilization of Medical Device in Health Authorities 부록 1

240 240 기구의소독과멸균알고리즘 예 무균조직이나혈관계에삽입되는기구인가? 아니오 점막이나손상된피부에접촉하는기구인가? 아니오 예 고위험기구 준위험기구 비위험기구 열에민감한재질인가? 예 아니오 습기를흡수하거나습기에민감한재질인가? 아니오예 습기에민감한재질인가? 예 아니오 증기멸균예 ) 내외과용고위험기구 건열멸균예 ) 파우더, 오일 가스멸균 가스플라즈마멸균예 ) Fiberoptic telescopic instruments, 고무, 플라스틱제품 화학적멸균 높은수준소독 낮은수준소독 부록 1 CJD 등특수병원체에접촉한기구의경우해당지침을따른다. 준위험기구의경우최소한높은수준의소독을시행하고, 상황에따라멸균처리하는것이더안전할수도있다. 그림 기구의소독과멸균의알고리즘

241 241 표 높은수준소독제의장 단점 장점 Peracetic acid/ 활성화제필요없음 hydrogen peroxide 냄새나자극성심하지않음 Glutaraldehyde 기구와의좋은적합성 비교적저렴한가격 Hydrogen peroxide 활성화용액필요없음 유기물질이나미생물의제거에효과적이며폐기시환경오염없음 냄새나자극이없음 금속이나플라스틱, 고무에문제없음 기구표면에혈액이나조직을고착시키지않음 Orthophthaldehyde 빠른작용시간 활성화제필요없음 자극적냄새없음 기구와의좋은적합성 Peracetic acid 빠른시간 (30~45 분 ) 낮은온도 (50~55 ) 자동세척과정 1회사용시스템 ( 농도모니터링필요없음 ) 표준화된사이클적용 조작하는사람들에게무독성 광범위한기구나물건에적합성좋음 유기물이나내독소제거능력향상 기구표면에혈액이나조직을고착화시키지않음 소독제가내시경을통과하면서염, 단백질, 미생물들을제거함 빠른아포살균력 표준화된지침의제공 단점 기구와의적합성문제 ( 특히납, 아연, 동, 구리 ) 로외관상, 기능상문제초래가능 피부및눈의손상위험 증기로인한호흡기에자극성 자극적인냄새 결핵균살균에장시간소요 기구표면에혈액이나조직을고착시킴 알레르기피부염 글루탈알데하이드증기 모니터링필요 기구와의적합성문제 ( 동, 아연, 니켈이나은 ) 로외관상, 기능상문제초래 눈에접촉시심각한손상 피부, 직물, 환경에착색 임상에서사용이제한됨 글루탈알데하이드보다고가 눈에접촉시심각한손상 아포살균력이느림 일부기구와비적합성 ( 알루미늄으로코팅된것을무디게함 ) 침적할수있는것만사용 생화학적지시기사용할수없음 1회 1개내시경, 혹은적은양만소독가능 다른소독제에비해고가의비용 ( 소독기구의구입비용, 관리비용, 내시경수리비용 ) 사용자의눈과피부손상 ( 특히농축된경우 ) 사용직전소독, 소독후보관기간이짧음 부록 1

242 242 표 물품의재질과형태별소독과멸균의적용 멸균 소독 높은수준중간수준낮은수준 구분 고위험기구 준위험기구 준위험기구의일부, 비위험기구의일부 비위험기구 방법 노출시간 방법 ( 노출시간 20 이상에서 분간 ) 2,3 방법방법 ( 노출시간 1분이상 ) 9 ( 노출시간 1분이상 ) 9 표면이견고하고매끄러운 제품 1,4 A B C D F G H 제조사권고대로제조사권고대로제조사권고대로 20~25 에서 10시간 6시간 50~56 에서 12분 3 8 시간 D E F H I 6 J K L 5 M N K L M N O 고무튜브, 카테터 3,4 A B C D F G H 제조사권고대로제조사권고대로제조사권고대로 20~25 에서 10시간 6시간 50~56 에서 12분 3 8 시간 D E F H I 6 J 폴리에틸렌튜브, 카테터 3,4,7 A B C D F G H 제조사권고대로제조사권고대로제조사권고대로 20~25 에서 10시간 6시간 50~56 에서 12분 3 8 시간 D E F H I 6 J 렌즈가있는기구 4 A B C D F G H 제조사권고대로제조사권고대로제조사권고대로 20~25 에서 10시간 6시간 50~56 에서 12분 3 8 시간 D E F H J 체온계 ( 구강, K 8 항문용 ) 8 부록 1 경칩이있는기구 4 A B C D F G H 제조사권고대로제조사권고대로제조사권고대로 20~25 에서 10시간 6시간 50~56 에서 12분 3 8 시간 D E F H I 6 J

243 243 A, 증기혹은열기를포함한고열멸균 ( 제조사권고에따르며, 3 30 분소요됨 ) B, Ethylene oxide gas ( 제조사권고에따르며, 일반적으로 50~60 에서멸균 1~6 시간, 공기정화 8~12 시간소요됨 ) C, Hydrogen peroxide gas plasma ( 제조사권고에따르며, 내강구경과길이에따라 45~72 분소요됨 ) D, Glutaraldehyde-based formulations (>2% glutaraldehyde); glutaraldehyde (1.12%)+1.93% phenol/phenate. 높은수준의소독을위해 35 에서 5분간소독필요함 E, Ortho-phthalaldehyde (OPA) 0.55% F, Hydrogen peroxide 7.5% ( 구리, 아연, 동을부식시킴 ) G,Peracetic acid, 농도는다양하며 0.2% 이상의농도에서아포사멸됨, 50~56 에서침적함 H, Hydrogen peroxide (7.35%) % peracetic acid; hydrogen peroxide 1% + peracetic acid 0.08% ( 금속기구는부식됨 ) I, Wet pasteurization, 세제를사용하여세척한후 70 에서 30분간소독함 J, Hypochlorite, 식염수를전기분해하여바로사용하며활동염소농도는 >650~675 임 ( 금속기구를부식시킴 ) K, Ethyl 혹은 isopropyl alcohol (70~90%) L, Sodium hypochlorite (5.25~6.15% 가정용표백제를 1:500 희석하면유효염소량 100ppm 이상임 ) M,Phenolic germicidal detergent solution ( 제조사권고에따라희석 ) N, Iodophor germicidal detergent solution ( 제조사권고에따라희석 ) O,Quaternary ammonium germicidal detergent solution ( 제조사권고에따라희석 ) 1 수치료기구는관련자료를참조한다. 2 모든미생물을제거하려면좀더긴시간이필요. Follow the FDA-cleared high-level disinfection claim. 10분으로불충분한경우가많음, 특히좁은관이나미생물또는세균의은신처가될만한곳은더많은시간이필요. 20 에서 2% glutaraldehyde 로결핵균과비결핵성마이코박테리아의사멸을위해최소필요한시간은 20분. 일부높은수준소독제는노출시간이짧아지기도함 (( 예, ortho-phthalaldehyde 는 20 에서 12분 ). 온도를높이면노출시간을줄일수있음 ( 예, 내시경자동세척소독기의경우, 2.5% glutaraldehyde 는 35 에서 5분간, 0.55% OPA 는 25 에서 5분간 ) 3 튜브제품들은소독제에충분히잠겨야함. 공기로인해잠기지않은부분이없도록주의할것 4 재료와의적합성을사용하기전에충분히검토해야함 5 배양액 ( 또는미생물농축액 ) 을엎질렀을때 1,000ppm 농도를사용. 경우에따라표면을부식시키기도함 (5.25% 6.15% 가정용표백제를 1:50 희석하며유효염소량이 1,000ppm 이상임 ) 6 호흡치료기구혹은마취기구를 Pasteurization (washer-disinfector) 하는방법은높은수준소독의대안으로알려져있으나일부보고에따르면 Pasteurization 효과가불분명함 7 적용시온도에안전한지를평가해야함 8 구강체온계와직장체온계는세척, 소독, 멸균과정에서섞이지않도록함 9 국내관련법규와제조사의권고에따라사용해야함 출처 ) CDC. CDC web site on HICPAC. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, Nov_2008.pdf(Updated on 5 December, 2011) 부록 1

244 244 표 멸균방법별장 단점비교 증기멸균건열멸균 E.O. 가스멸균과산화수소플라즈마가스멸균과초산멸균 장점 환자, 직원, 환경에독성없음 멸균적용대상이광범위 짧은시간에멸균가능 경제적임 환자, 직원, 환경에독성없음 전체과정의관리및감시가쉬움 증기침투가불가능하고분해되지않는기구의고온멸균에효과적임 유리의표면을부식시키지않음 포장재질이나기구의관속으로투과 일회용 cartridge 의경우음압인챔버에서가스누출이나 E.O. 노출없이위험을최소화하면서사용가능 조작과감시가쉬움 대부분의의료재질과적합성높음 환경과의료인에게안정 잔류독성없음 28~73 분의작용시간, 정화시간필요없음 50 이하에서작용. 열과습도에민감한물품에사용가능 조작과설비, 감시쉬움 대부분의의료기구사용가능 빠른시간 낮은온도 (50~55 ) 에서침적 환경과의료인에게안전 광범위한기구나물건에적합성이좋음 기구표면에혈액이나조직이유착되게하지않음 표준화된소독주기 (standardized cycle) 단점 열에민감한기구에해를미침 습열의침투가어려운물품에는부적합 ( 예, 바세린, 오일등 ) 물기가남아있을경우부식의원인이될수있음 화상위험있음 열에불안정한기구에해를미침 침투시간이길고속도가느림 잔재하는 E.O. 가스제거를위해정화필요 E.O. 가스독성, 발암성, 가연성임 E.O. 가스방출에대한규정에따름 E.O. 가스의 cartridge 는가연성액체보관장에저장해야함 적용주기와정화시간이김 섬유질 ( 종이 ), 리넨, 액체는사용할수없음 모델에따라멸균용적다양 (1.8~9.4 ft3) 관이길거나좁은경우는부적합 ( 제조회사의권장사항확인 ) 합성팩 (polypropylene 포장지, polyolefin 봉투 ) 이나특수용기필요 노출기간중 ph의농도가 1ppm 이상되면독성의가능성있음 알루미늄으로코팅된것을무디게함 침적할수있는기구에만사용 1회 1개의내시경혹은적은양만멸균가능함 다른소독제에비해고가의비용 사용자의눈과피부손상 ( 특히농축된경우 ) 사용직전멸균, 멸균후보관기간이짧음 출처 ) Rutala WA, Weber DJ. Disinfection of endoscopes: review of new chemical sterilants used for high-level disinfection. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1999;20: 부록 1

245 245 표 멸균방법에따른적용과주의사항 증기멸균 (Steam sterilization) 방법 포화증기를이용하여멸균하며, 증기멸균기종류에따른멸균물품별최소노출시간과건조시간은아래표와같다. 멸균기의종류 멸균할물품 노출시간 건조시간 중력치환멸균 (Gravity) 포장된기구 30분 15분 15~30 분 직물팩 30분 25분 15분 포장된용기 ( 예, bowl, 대야 ) 30분 15분 15~30 분 선진공멸균 (Prevaccum) 포장된기구 - 4분 20~30 분 직물팩 - 4분 5~20 분 포장된용기 ( 예, bowl, 대야 ) - 4분 20분 적용물품 주의사항 열이나증기, 압력이나습기에손상을받지않는의료기구 다음물품은증기멸균을적용할수없다. - 열과습기에약한물품. 특히 100 이상의고온에서견딜수없는물품 ( 예, 부식되기쉬운재질, 예리한칼날등 ) - 물기가닿으면용해되는물품 ( 예, 젤라틴으로만들어진캡슐, 분말등 ) - 수증기가통과하지못하는물품 ( 예, 바세린, 오일등 ) 구멍이뚫리거나망사로바닥이되어있는트레이나바구니를사용하며, 견고한용기는제조사의지침에따라사용한다. 멸균물품은증기멸균기의문을열고배기와건조된후 ( 약 10분정도 ) 기구가상온으로냉각되었을때 (30 60 분정도 ) 꺼낸다. 젖은팩 ( 멸균물품의포장재에수분이물방울이나웅덩이가형성된팩 ) 이발생하지않도록제조사의지침에따라건조시간을준수한다. 즉각 - 사용증기멸균 (Immediate-use steam sterilization) 27 방법 적용물품 주의사항 보관을하지않고즉각적으로사용할기구를증기멸균하는방식을의미하며, 시간과경비절감목적으로는사용하지않는다. 인체삽입물의멸균에적용하지않으며, 멸균후즉각적으로사용되거나 ( 예, 수술기구를예기치않게떨어뜨렸을때 ) 사용전포장하고멸균하여보관할수없는물품에대해필요시적용한다. 오염된물품을철저히세척하며, 멸균물품을옮길때오염되지않아야하며, 기계적, 화학적, 생물학적지표에의해감시가능한멸균기를사용한다. 즉각- 사용증기멸균을위해고안된포장재나컨테이너를사용해야한다. ( 계속 ) 부록 1 27 a. b. c.

246 246 표 멸균방법에따른적용과주의사항 ( 계속 ) 건열멸균 (Dry heat streilization) 방법 뜨거운공기를이용하여멸균한다 ( 예. 160 에서 1시간 ). 적용물품 건열멸균이가능한물품은다음과같다. - 열에의해녹지않고, 물기가닿으면용해되는물품 ( 예, 젤라틴으로만들어진캡슐, powder 등 ) - 수증기가통과하지못하는물품 ( 예, oil, glycol & glycerin, petrolatum gauze 등 ) - 유리주사기 - 열에강한기구 높은온도때문에손상될수있는직물이나고무에는적합하지않다. 주의사항 멸균할물품의양은 1회사용량으로포장한다. 다음의포장재를사용한다. - 페트리접시나실험튜브와같은열에저항하는유리 - 스테인레스스틸 / 뚜껑 를넘지않는경우에는면모슬린 - 알루미늄포일 (aluminium foil) - 나일론필름 - 건열멸균에대한제조사지침이있는멸균컨테이너 E.O.(Ethylen Oxide) 가스멸균방법 열이나습기에민감한고위험기구멸균에적용하며, 100% 산화에틸렌가스멸균기는진공을이용하여음압방식을사용하며, 혼합 E.O. 가스멸균기는압력을이용하여작동한다. 제조사의지침에따라적절한멸균조건을선택하여사용한다. 멸균기가가동되면전습과가열과정을거치게되고멸균제에물품을일정시간동안노출시킨다. 멸균종료후공기정화에일반적으로 50 에서 12시간, 60 에서 8시간소요된다. 적용물품 기구내관의크기나길이에제한받지않으며, 열과습기에약해서고온멸균할수없는물품에적용한다. 물기가있는물품과가죽물품에는적용하지못한다. 주의사항 금속재질의카트나바구니를사용한다. 멸균기내공기가완전히정화된후멸균물품을꺼낸다. 진공사이클이없는멸균기는멸균한물품을꺼내기전에 6인치이상열고 15분동안두어야한다. 멸균물품을실은카트를운반할때는밀지말고끌어작업자의노출을예방한다. 과산화수소플라즈마가스 (Hydrogen Peroxide Gas Plasma) 멸균방법 58% 의과산화수소가멸균원이며이를가스화하여사용하며, 46 ±2 에서멸균한다. 적용물품 열에약한기구에적용하며, 내경의구경과길이에따라사용이제한되며제조회사의권장사항에따른다. 파우더나종이, 리넨, 셀룰로오즈와같은흡수성물질과액체, 오일은멸균할수없다. 주의사항 멸균기사용후냄새가난다면멸균기를반드시점검해야한다. 포장재는폴리프로필렌 ( 부직포 ) 혹은타이백파우치를사용한다. 과초산 (Peracetic acid) 멸균방법 35% 과초산을이용하여 55~56 에서 12분간침적후멸균수로헹군다. 적용물품 고형및유연내시경중침적할수있는기구에적용한다. 주의사항 침적하는방식이기때문에멸균후보관이어렵다. 출처 ) 대한병원감염관리학회. 의료기관의감염관리. 한미의학 부록 1

247 247 표 멸균확인점검표 ( 예시 ) 구분 내용 Y 확인 N 비고 Mechanical Monitors 1. 내역 ( 멸균기작동관리편 Check List 참조 ) Bowie Dick Test 1. 멸균기가동준비상태는확인하였는가?( 판넬의 Display 내역확인 ) 2. 테스트는매일 ( 같은시간 ) 시행하는가? 3. 테스트팩은정확히위치하였는가? 4. 테스트시간은 4 분이내로준수하였는가? 5. 테스트결과색상변화는선명하고균일한가? 6. 불완전한결과가나온경우책임자에게보고하고관련조치를 하였는가? 7. 결과지는멸균기번호와날짜, 판독자기록후보관하는가? Chemical Indicator 1. 멸균전후판독기준은정확히알고있는가? 2. CI가멸균기번호, 유효기간, 작업자등의기록을겸하는경우기재여부를확인하였는가? 3. 모든멸균팩과세트에는 Internal Indicator 를넣고있는가? 4. 멸균완료후 CI 색깔변화를확인하였는가? 5. 건열멸균의경우멸균물품마다 CI 가부착되었는가? Biological Indicator 1. 멸균종류별 BI 를정확히선택하였는가? 2. 사용주기가정확하게지켜지는가? 3. 테스트팩은정확하게만들어졌는가? 4. 테스트팩은지정한곳에위치하였는가? 5. 멸균완료후결과를확인하였는가? 6. 주기적으로결과를기록하고관리하는가? 확인일자 : 년월일 부록 1 자료원 : 병원중앙공급간호사회, 한국멸균관리표준지침, 2011 확인자 :

248 248 표 멸균확인방법 멸균감시주기 멸균감시종류 감시방법 증기 과산화수소가스플라즈마 과초산 E.O. 가스 건열 기진공, 온도, 계압력, 시간적확보위딕검사인 (Bowie-Dick test) 진공누설검사 (Leak test) 화외부화학적학지표적확내부화학적인지표생물학적확인 멸균기의 chart, timer, lamp, gauge 모든등을통해확인회차 선진공증기멸균기의챔버내부에공기매일 1회제거와증기침투가적절한지확인 ( 매일첫번째사이클에서시행 ) 모든 업체권장 모든 모든 회차 사항이 회차 회차 따름 멸균기의최저, 최고압력의차이파악매주 1회 멸균물품의포장외부에위치 모든 모든 - 모든 모든 내부지표가눈에보이면외부지표를 멸균팩 멸균팩 멸균팩 멸균팩 사용하지않아도됨 멸균물품의포장내부에위치모든 모든 모든 모든 - 멸균 멸균 회차 멸균 팩과 팩과 팩과 세트 세트 세트 멸균기의종류에따라승인받은상품화된 최소 매일 1회 주 1회 모든 모든 아포사용 매주 1회 회차 회차 생물학적지표는멸균이가장어려운 ( 단, 인체 장소에위치 삽입물이 인체삽입물의경우, 생물학적지표가 포함된 음성으로나올때까지사용하지않음 경우 다음의경우에는연속 3회비정기적검사 모든 실시 회차 - 멸균기를처음설치할때 에서 - 멸균기를이동할때 사용 ) - 멸균기에서오작동이발생하였을때 - 중대한수리후 ( 예, 압력용기의용접, 생물학적지표 : 생물학적지표 : 챔버문 / 진공펌프 / 주요배관조립부의 Geobacillus Bacillus 교체등 ) stearothermophilus atrophaeus 출처 ) 병원중앙공급간호사회, 중앙공급실업무표준안내서 (II), 2010 년 부록 1

249 249 표 멸균기관리점검표 ( 예시 ) 구분 내용 Y 확인 N 비고 준비 1. 멸균기의내 외부상태는양호한가? 2. Chamber drain strainer 에찌꺼기가끼어있지는않는가? 3. 압력은정상범위이며, Recording paper 는준비되어있는가? 4. Leak test 는정상인가? 5. Bowie Dick test 를실시하는가? 6. 적재차와레일은정상인가? 7. 환기시스템은정상적으로작동되고있는가? E.O. 가스멸균 적재 1. 멸균할물품이증기또는 E.O. 가스멸균에적합한가? 2. Chemical indicator 가멸균할물품에부착되어있는가? 3. 물품이 Chamber 벽에닿지는않는가? 4. BI Test-pack 은적정한위치에놓여있는가? 5. 멸균일지에기록하였는가? 멸균 1. 세팅된시간, 온도, 압력을확인하는가? 2. 멸균진행단계 ( 컨디션, 멸균, 건조 ) 를확인하는가? 종료 1. 멸균진행결과를 Recording paper 로확인하는가? 2. 믈품을꺼내기전보호구를착용하는가? 3. Chemical indicator 의색깔변화를확인하는가? 4. 멸균후물품의상태는양호한가? 배양 1. 배양기는정상적으로작동하는가? 2. Control BI 를확인하는가? 1 회 / 주 3. BI 는무균법을지켜배양하는가? 확인일자 : 년월일 확인자 : 부록 1 자료원 : 병원중앙공급간호사회, 한국멸균관리표준지침, 2011

250 250 표 멸균실패시관리멸균기실패유형관리방법멸균기모니터링 1. 멸균기록, 멸균장비의점검, 멸균과정에문제가발생한경우, 실시한멸균품의회수기록등은일정기간보존한다. 2. 멸균확인지시계에문제가발생한경우의절차에대하여규정을마련하고이에따라조치한다. Bowie Dick-test 멸균기작동전첫번째테스트에서오류가발생하면재점검하며, 재점검해서도오류가발생하면멸균기의가동을중지하고점검을실시한다. 기계 / 화학적지표해당멸균과정을거친물품은즉각사용을중지한다. 생물학적지표 1. 증기멸균기에서인체삽입물이없는경우, 1회양성이면멸균과정이적절하지않았거나조작하는사람이실수하였다는다른확인지표들이없는한모든물건을당장회수할필요는없다. 추가적으로생물학적모니터링을시행하여생물학적표지자가양성으로확인되면멸균기점검을진행하며, 해당멸균번호에관련되는멸균품은모두회수하여재멸균한다. 다음생물학적지시계가음성으로진행될때까지생물학적지표를매멸균주기마다사용한다. 중대한수리를한경우 3회연속실시한 BI검사가음성이면해당멸균기를정상가동한다. 2. 증기멸균기외다른멸균기의경우 1회양성이면멸균되지않은것으로간주하고관련물품을모두회수하여재멸균한다. 3. 회수한물품은대장에기록한다. 자료원 ) 대한병원감염관리학회. 의료기관의감염관리. 한미의학 부록 1

251 251 Chemical indicator 이상 Biological indicator 이상 기계적감시이상 물품을격리하고, 멸균기의가동을중지하며, 원인을조사 실패의범주를조사 만약원인이즉각확인되고한사이클 / 한물품에한정되었다면, 원인을교정하고다시멸균 만약원인이즉각확인되지않는다면, 최근 BI 음성반응을보인이후멸균한모든물품회수 실패의원인을결정 멸균기오작동 BI 양성반응 CI 이상작업자오류알수없는원인 멸균기의오작동을원인으로결정 멸균기의오작동으로인한경우 멸균기의오작동이아닌경우 멸균기수리 오류의원인교정 경미한수리 중대한수리 경미한수리 3번연속 BI PCD 를실시 ( 선진공멸균기의경우 Bowie-dick test 를추가로 3번연속실시 검사결과실패 검사결과성공 멸균기정상가동 부록 1 그림 기계적, 화학적, 생물학적지시계에문제가발생한경우관리방법자료원 ) 병원중앙공급간호사회, 한국멸균관리표준, 증기멸균과정이상발생시절차, 2011

252 252 표 내시경에사용할수있는높은수준소독제 ( 예시 ) Orthophthaladehyde* peracetic acid Hydrogen peroxide/ Peracetic acid Glutaraldehyde (0.2%) ( 2.0%) (0.55%) (7.35%/0.23%) 높은수준의소독 - 20~90 분 (20~25 ) 제조사의권고에따름 15분 (20 ) 멸균수준 12분 (50~56 ) 10시간 (20~25 ) None 3시간 (20 ) 살균효과에대한 없음 있음 있음 없음 최소농도기준 ( 1.5% ) (0.3%) 안전성 눈과피부의손상 호흡기계 눈의자극 눈의손상 ( 농도가높은경우 ) 피부에착색 필수착용보호구 보안경, 장갑 마스크 보안경 보안경 소독과정 자동 수동 / 자동 수동 / 자동 수동 유기물존재에대한저항성 있음 있음 있음 있음 자료원 : Rutala WA., Weber DJ.. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities 부록 1

253 253 표 호흡치료기구의소독과멸균 ( 참고 ) 항목분류세척소독혹은멸균헹굼건조 / 보관 흡인통 (Suction bottle) 비위험기구 물리적으로안과밖의표면을물과중성세제또는효소세척제로깨끗하게세척한다. 낮은수준의소독제에담근다. 수돗물로깨끗이헹군다. 건조후보관한다. 보관과정에서오염되지않도록주의한다. 산소가습기 - flow meter 비위험기구 낮은수준의소독제로닦아준다. 산소가습기 - 병 (bottle) 과발생기 준위험기구 물리적으로안과밖의표면을물과중성세제또는효소세척제로깨끗하게세척한다. 높은수준의소독제에내부표면이접촉될수있도록담근다. 멸균증류수로헹군다. 건조후보관한다. 보관과정에서오염되지않도록주의한다. 인공호흡기 - circuit 준위험기구 물리적으로안과밖의표면을물과중성세제또는효소세척제로깨끗하게세척한다. 높은수준의소독제에담근다. ( 소독제와의접촉시간은제조사의권고에따름 ) 멸균증류수로헹군다. 건조후보관한다. 보관과정에서오염되지않도록주의한다. 건조시킨후 중앙공급실에 멸균 (E.O. 가스멸균, 가스플라즈마멸균 ) 을 의뢰한다. 인공호흡기표면 비위험기구 낮은수준의소독제로닦아준다. laryngoscope blade 준위험기구 물리적으로안과밖의표면을물과중성세제또는효소세척제로깨끗하게세척한다. 높은수준의소독제에담근다. ( 소독제와의접촉시간은제조사의권고에따름 ) 멸균증류수로깨끗이헹군다. 건조후보관한다. 보관과정에서오염되지않도록주의한다. 건조시킨후 중앙공급실에 멸균 (E.O. 가스멸균, 가스플라즈마멸균 ) 을 의뢰한다. laryngoscope handle 비위험기구 낮은수준의소독제로닦아준다. Resuscitation bag 준위험기구 물리적으로표면을물과중성세제또는효소세척제로깨끗하게세척한다. 세척시백과입구를분리하여꼼꼼히세척한다. * 모든재사용기구의소독과정은제조사의권고에따른다. 건조후중앙공급실에멸균을의뢰한다. 부록 1

254 254 표 안과기구의소독과멸균 ( 참고 ) 항목분류세척소독멸균수준헹굼건조 / 보관 안과수술기구 - Speculum - Forcep - Scissor - Marker 고위험기구 약물, 조직, 혈액등의잔유물이마르기전에사용한후가능한한빨리세척한다. 단백질이응집되는것을피하기위하여섭씨 35도보다낮은온도의물에서세척제로세척 멸균 멸균후보관과정에서오염되지않도록주의한다. 안압계팁 준위험기구 약물이나체액등의잔유물이마르기전에사용한후가능한한빨리세척하되물리적으로기구의표면을물과중성세제혹은효소세척제로깨끗하게세척 높은수준의소독 멸균증류수로깨끗이헹군다. 완전히건조한후보관과정에서오염되지않도록주의한다. 각종진단기구의표면 - 안압측정기 - 시야측정기등 비위험기구 낮은수준의소독 * 모든재사용기구의소독과정은제조사의권고에따른다. 표 치과기구의소독과멸균 ( 참고 ) 항목분류세척소독혹은멸균헹굼건조 / 보관 연조직이나뼈를관통하는기구 - Forcep - Scalpels - Bone chisels - Scalers - Surgical burs - Needle - Hand pieces 고위험기구 제조사의지침에따라파손가능성여부를확인한후초음파세척, 기계세척, 수동세척중택일하여시행한다. 특히수동세척시직원이다치지않도록주의한다. 멸균 ( 치과기구는화학적소독이권장되지않는다.) 멸균후보관과정에서오염되지않도록주의한다. 부록 1 손상된조직이나구강점막에접촉하는기구 - Amalgam condensers/ Burnishers - Mirror - Air/water syringes 준위험기구 제조사의지침에따라파손가능성여부를확인한후초음파세척, 기계세척, 수동세척중택일하여시행한다. 특히수동세척시직원이다치지않도록주의한다. 멸균 ( 치과기구는화학적소독이권장되지않는다.) 멸균후보관과정에서오염되지않도록주의한다. * 모든재사용기구의소독과정은제조사의권고에따른다.

255 255 표 기타진료및검사기구의소독과멸균 ( 참고 ) 항목분류세척소독혹은멸균헹굼건조 / 보관 이비인후과 - Telescope - Otoscope - 이경 - 비경 - 간접후두경 준위험기구 약물이나체액등의잔유물이마르기전에사용후가능한한빨리세척하되물리적으로기구의표면을물과중성세제혹은효소세정제로깨끗하게세척한다. 높은수준소독또는멸균 멸균증류수로깨끗이헹구거나수돗물로헹군뒤알코올로닦아낸다. 완전히건조한후보관과정에서오염되지않도록주의한다. 부인과 - Vaginal speculum 준위험기구 약물이나체액등의잔유물이마르기전에사용후가능한한빨리세척하되물리적으로기구의표면을물과중성세제혹은효소세정제로깨끗하게세척한다. 높은수준소독또는멸균 멸균후보관과정에서오염되지않도록주의한다. 부인과 - 항문 / 질초음파 probe 준위험기구 제조사의권고에따라기구에적합한세척을시행한다. 매환자마다 probe 커버나콘돔을교체하고높은수준소독을시행하되반드시제조사의권고를따른다. 멸균증류수로깨끗이헹구거나수돗물로헹군뒤알코올로닦아낸다. 완전히건조한후보관과정에서오염되지않도록주의한다. 비뇨기과 - 방광경 준위험기구 제조사의권고에따라기구에적합한세척을시행한다. 제조사의권고에따라높은수준소독또는멸균 ( 수술에사용하는경우멸균 ) 멸균증류수로깨끗이헹구거나수돗물로헹군뒤알코올로닦아낸다. 완전히건조한후보관과정에서오염되지않도록주의한다. 점막에접촉하는체온계 - Electronic - Oral/Rectal 준위험기구 매회단일커버를사용하고높은수준소독 멸균증류수로깨끗이헹구거나수돗물로헹군뒤알코올로닦아낸다. 고막체온계 비위험기구 매회낮은수준소독 혈압계청진기 비위험기구 낮은수준소독 * 모든재사용기구의소독과정은제조사의권고에따른다. 부록 1

256 256 표 B.1 환경소독 (Terminal cleaning) 체크리스트 ( 예시 ) 일시 : 부서 : 병실 : 각병실내환경표면의우선평가점검대상 접촉이빈번한표면시행미시행해당없음 침상난간 / 조절손잡이 상두대 IV pole( 손잡이포함 ) 호출버튼 전화기 침상테이블 의자 싱크 전등스위치 문손잡이 욕실문손잡이 욕실전등스위치 욕실보조손잡이 샤워핸들 변기손잡이 욕실개수대 변기좌판 병실내기구나물품이있을경우추가적평가점검대상 접촉이빈번한표면시행미시행해당없음 수액조절펌프 모니터조절기 모니터조절용터치스크린 모니터케이블 인공호흡기조절기 공조기 * 공기여과필터 * * Deep Terminal cleaning 시점검대상 모니터방법 Direct observation Fluorescent gel 부록 1 Swab culture ATP system Agar slide culture 자료원 : 질병관리본부. 다제내성균감염관리지침 on 15 April 2013).

257 257 C 참고문헌 ( 공통 ) 1) Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), Guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities, 2008, CDC web site on HICPAC, (Updated on 29 December 2009) 2) 대한병원감염관리학회. 의료기관의감염관리. 한미의학 ) 병원중앙공급간호사회. 제3차한국멸균관리표준. 2011:2,8-9,44 4) 대한감염관리간호사회. 감염관리학. 현문사 D 관련웹사이트 1. 국내가. 대한감염관리간호사회 - 나. 대한병원감염관리학회 - 다. 보건복지부 - 라. 질병관리본부 - 마. 식품의약품안전처 - 바. 대한소화기내시경간호학회 - 사. 수술간호사회 - 아. 중앙공급간호사회 국외가. AAMI(Association for the Advancement of Medical Instrumentation )- 나. AORN(Association of perioperative Registered Nurses)- 다. APIC(Association for Professionals in Infection Control and epidemiology, inc)- 라. APSIC(Asia Pacific Society of Infection Control) - 마. CDC(center for Disease Control and Prevention) - 바. CHICA-Canada(Community and Hospital Infection Control Association Canada) - 사. EPA(U.S Environmental Protection Agency) - 아. European commission - 자. FDA(U.S Food and Drug Administration) - 차. NHS(National Institute for Healthcare and Clinical Excellence)- 카. OSHA(Occupational Safty & health Administration) - 타. Sterilizing Research and Advisory Council of Australia- 파. The Jonit commission - 하. WHO(World Health Organization) - 부록 1

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259 259 D 수술부위감염표준예방지침 부록 1

260 수술부위감염의개요및위험인자 개요수술부위감염은주요의료관련감염으로 2010 년국제보건기구보고에따르면개발도상국에서는수술환자의약 1/3 에서감염이발생하고, 가장빈번히발생하는의료관련감염이다. 미국이나유럽등의고소득국가에는그발생빈도는매우낮지만여전히두번째로많은의료관련감염이다 [1]. 국내수술부위감염에대해 1995 년부터 2010 년까지발표된연구의체계적고찰에따르면, 국내수술환자의약 2~9.7% 에서감염이발생한다고보고되었다 [2]. 수술부위감염이발생하는경우입원기간이연장되고유병률과사망률이증가할수있으며, 그로인한의료비용증가와사회적비용손실이발생한다. 수술실환경의개선, 수술기술의발전, 예방적항생제투여에도불구하고수술부위감염을완전히피할수는없지만, 근거중심의예방지침을준수하는경우약 60% 정도를예방할수있을것으로예측된다 [3]. 수술부위감염은원인균의특성, 환자의기저질환및면역상태, 수술의종류등복합적인요인들에의해발생하므로수술전, 수술중, 수술후통합적인환자관리와예방이필요하다 [1, 4] 위험인자수술부위감염은대부분이환자자신의몸에이미가지고있는피부및수술개방부위의상재균에의해감염된다 [4-5]. 그러므로피부절개에서창상봉합까지의수술부위가개방되어있는시간동안감염의위험이높다. 외부감염원으로서는오염된수술환경또는수술기구에의해개방된수술부위가오염되어수술부위감염이발생할수있다 [5]. 수술부위감염의원인균은수술의특성, 절개부위및내강또는위장관침범등에따라달라질수있으나, 일반적으로피부상재균인그람양성알균 (Staphylococcus aureus, S. epidermidis 등 ) 이주요원인균이다.[4, 6] 복강수술을한경우에는그람음성막대균 (Escherichia coli, Klebsiella spp. 등 ) 도원인균이될수있다 [5, 6]. 수술부위감염은환자의기저질환및면역상태, 수술부위창상등급및수술의특성에따라영향을받는다. 환자와관련된요인으로는환자의연령, 조절되지않는당뇨, 비만, 흡연, 면역억제제사용, 영양상태및수술전긴재원기간등이해당된다.[1, 5] 수술부위창상은수술과정중창상오염가능성과초기창상의오염정도에따라청결 (clean), 청결- 오염 (clean-contaminated), 오염 (contaminated) 또는불결- 감염 (dirty-infected) 으로분류되며 ( 표 D-1), [1, 5] 수술부위감염발생은청결창상인경우 5% 미만인것에비해응급으로시행한오염창상인경우 20% 까지도증가할수있다 [6]. 수술과관련된요인으로는긴수술시간, 기구삽입여부, 수술부위혈종및괴사조직등이며수술시저체온, 저산소증, 수술전후고혈당이발생한경우수술부위감염위험이증가한다. 이러한위험인자를가능한한교정함으로써수술부위감염의위험을최소화할수있을것이다 [5]. 본수술부위감염예방지침은수술전반에대한일반적인예방지침이며, 그중에서도수술부위감염예방을위해기본적으로적용하는핵심권고안을포함하였다. 부록 1

261 261 표 D-1 수술창상의분류 [1] 분류청결창상 (Clean wound) 청결- 오염창상 (Clean-Contaminated wound) 오염창상 (Contaminated wound) 불결또는감염창상 (Dirty or Infected wound) 정의염증과감염이없는수술창상으로호흡기, 소화기, 비뇨생식기계를포함하지않는수술이해당된다. 청결창상은일차봉합하고, 필요시폐쇄배액관이삽입될수있다. 기준을만족한다면, 비관통성외상후수술절개상처는이범주에속한다. 수술중커다란오염이나, 수술전감염증이없던호흡기계, 소화기계, 비뇨생식기계의수술창상이이에해당된다. 폐절제술, 감염되지않은담도나충수, 자궁, 구강의수술등이포함된다. 개방창상, 오래되지않은창상, 무균술을적용하기어려운경우 ( 예를들어, 개심소생술 ) 또는위장관파열로대량오염된경우, 급성감염이있지만농이동반되지않은경우, 감염이있는비뇨기계또는담도계의수술등이이에해당한다. 감염되었거나천공이동반된창상, 괴사된조직이있는오래된외상성창상을포함한다. 이는수술전에이미수술후감염증을일으킬수있는미생물이존재한다는의미이다. 1.2 참고지침서 WHO. Global guidelines for the prevention of surgical site infection NICE. Surgical Site Infection 2008/evidence update 2013 Anderson DJ, Podgorny K, Berríos-Torres SI, et al. Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2014;35(S2):S66-S88. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention of surgical site infection, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(4):250-78; quiz CDC/HICPAC. Draft guidelines for the prevention of surgical site infection, 수술부위감염예방지침권고 수술전감염예방 수술 30 일전에금연하도록환자에게교육한다 (IB) 수술전일반비누혹은항균비누를이용하여목욕이나샤워를하도록권고한다 [1, 4-5, 7]. (IB) WHO 와 NICE 에서는피부를가능한한청결하게유지하고수술부위피부의세균수를감소시키기위한목적으로수술전목욕또는샤워를권고한다 [1, 4]. 하지만, 수술전목욕 / 샤워시클로르헥시딘을함유한비누의수술부위감염발생감소효과에대한여러연구에서클로르헥시딘이포함된비누사용을권고할만한충분한근거를제시하지못하고있다 [1, 4, 7]. 총 9개의연구 (7개의무작위배정실험연구와 2개의관찰연구, 총 17,087 명 ) 를체계적고찰과메타분석을하였을때클로르헥시딘비누사용시일반비누를사용하는군에비해수술부위감염발생은큰차이가없었다 (OR: 0.92; 95% CI: 0.80~1.04). 관찰연구 3개에서는어느정도수술부위감염발생에효과적인것으로보고되었지만, 연구의질이낮아신뢰할만한근거가되지못하였다 [1]. 지금까지의연구결과를바탕으로 WHO, NICE, SHEA/IDSA 지침에서수술전목욕또는샤워시클로르헥시딘비누를사용할 부록 1

262 262 것에대한권고를결정하지않고있다 [1, 4, 7]. WHO 나 NICE 지침과동일하게본지침에서도클로르헥시딘이포함된항균비누사용을일반비누에우선하여권고하지는않는다 일부정형외과및심혈관수술을포함한고위험수술환자중황색포도알균이비강에집락된경우수술전후뮤피로신연고 도포를고려할수있다 [1, 7]. (IB) 황색포도알균은의료관련감염의주요원인균이며, 특히수술부위감염에서그러하다. 주로전비강내에집락하고있고, 집락이확인된환자에서황색포도알균감염의위험이증가한다. 이로인한수술부위감염을예방하기위한목적으로다양한방법으로수술전비강내황색포도알균탈집락 (decolonization) 이시도되었다. 하지만, 지침마다다양한권고를하고있으며, SHEA/IDSA 에서는고위험수술환자에서는황색포도알균스크리닝과탈집락 (decolonization) 을권고하고있는반면, NICE 지침에서는권고하지않고있다 년 WHO 에서시행한체계적고찰및메타분석 (6개의무작위대조연구, 2,385 명 ) 에서뮤피로신을이용한황색포도알균탈집락은황색포도알균에의한수술부위감염을유의하게낮추었다 (OR 0.46; 95% CI ). 메타분석에포함된대부분의연구가정형외과수술및심혈관수술을대상으로하므로, 해당수술을받은환자에서는수술부위감염예방효과에대한근거는높을것으로판단된다. 이러한근거를바탕으로 WHO 에서는정형외과와심혈관수술을포함한고위험수술환자에서수술전황색포도알균탈집락을강하게권고하고있다 [1]. 하지만, 기존의연구에서다양한방법으로탈집락을수행하여아직표준화된탈집락프로토콜이없으며, 뮤피로신을지속적으로사용하는경우뮤피로신내성균주의증가가우려되며, 지역사회나의료기관에서뮤피로신내성이높은경우뮤피로신도포방법은적용될수없다는한계가있다. 황색포도알균탈집락을위해서는수술전에비강내에황색포도알균집락여부에대한스크리닝이필요하고, 탈집락을위한연고도포프로토콜이있어야하며, 의료기관및지역사회에서황색포도알균의뮤피로신에대한항생제내성여부에대한기초자료등이필요하다. 이를위해서는환자와환자의담당의료진, 임상미생물검사실및기타행정적인지원과다학제적협력이필요한만큼, 수술전비강내황색포도알균탈집락을획일적적용하기보다는의료기관이특성과위험도평가를통해결정하는것이적절할것으로판단된다 인공장치를삽입하는청결수술, 청결 - 오염수술, 오염수술 1 의경우피부절개전예방적항생제를투여한다 [4, 7]. (IA) 수술전예방적항생제는반감기를고려하여, 피부절개전 60 분이내에투여한다. 단, vancomycin, quinolone 계열의항 생제는피부절개전 120 분이내에투여한다 [5, 7]. (IA) 수술전예방적항생제투여의목적은감염이없는상태에서수술시절개부위에내인성상재균의수를낮추어, 수술부위감염발생을감소시키는데있다. 예방적항생제의사용은수술부위에미생물이집락을이루기전에사용한다는점에서이미미생물에오염되어감염이의심되는경우에치료를목적으로사용하는치료적항생제와차이가있다. 응급으로시행하는오염수술이나불결- 감염상처는이미창상감염이예상되기때문에예방적목적이아니라치료적목적으로항생제를사용하여야한다 [8]. 청결수술인경우는일반적으로예방적항생제투여가권고되지않지만, 청결수술이라고하더라도인공장치를삽입하는수술처럼수술후발생할감염의위해가심각한경우에는예방적항생제투여가권고된다 [4, 8, 9]. 그외대부분의청결- 오염수술의경우예방적항생제투여가권고된다. 오염수술의경우는계획된수술 (elec- 부록 1 1 계획된 (elective) 오염수술의경우만해당되며, 응급으로시행하는오염수술인경우에는예방목적이아니라치료적목적으로항생제를투여한다. 불결- 감염창상인경우도치료적항생제를투여한다.

263 263 tive surgery) 인경우에한하여예방적항생제의적응증이되며, 응급으로시행하는오염수술 ( 예, 위장관파열등 ) 은이권고의범주에해당되지않는다 [8]. 예방적항생제는수술의종류에따라예상되는원인균에효과적인항생제를선택하여야하며, 수술부위절개가이루어지기전에수술부위에적절한농도의항생제유지가필요하므로 [9] 항생제의반감기를고려하여수술전항생제가투여되어야한다. 너무일찍투여하는경우수술시에항생제의농도가감소하여예방효과를기대할수없다. 일반적으로는피부절개전 60분이내에투여하는것이권고된다 [7, 10]. Vancomycin 또는 quinolone 계열의약제는천천히주입하여야하므로피부절개전 120 분이내에투여를권고한다. 이약제는반감기가길기때문에 120 분이내에투여하여도수술중항생제혈중농도를유의하게낮추지는않는다 [9]. 수술시간이길고항생제의반감기가짧은경우항생제예방효과를지속하기위해서는수술중간에항생제의재투여가필요하며, 수술중성인에서 1,500mL 이상의출혈이있는경우에도혈중농도유지를위해재투여가필요하다 [8] 비응급결직장수술시수술전에경구항생제투여와함께장세척을시행한다 [1].(IB) 수술전장세척 (mechanical bowel preparation) 은수술전에하제를복용하여장을비우는것으로, polyethylene glycol 이나 sodium phosphate 등이사용된다. 결직장수술을받는환자에서수술전장세척의수술부위감염예방효과에대해서는여러상충되는의견이있어왔다. 최근 WHO 에서시행한체계적고찰과메타분석에따르면, 수술전경구항생제투여와함께장세척을시행한경우장세척만시행한경우에비해수술부위감염발생위험이감소하였다 (OR 0.56; 95% CI 0.37~0.83). 경구항생제투여없이장세척을시행한환자와장세척을시행하지않은환자를비교하였을때에는두군간수술부위감염 (OR 1.31; 95% CI 1.00~1.72) 및문합부위누설 (anastomotic leakage) (OR 1.03; 95% CI 0.73~1.44) 의차이는없었다. 이러한근거를바탕으로 WHO 에서는결직장수술시장세척만으로는수술부위감염예방효과를기대하기어렵기때문에경구용항생제투여와함께시행할것을권고하고있다 [1]. 또한, 위의권고는수술전예방적항생제의정맥투여를기본으로하여추가적으로시행하는것이다 수술에방해가되지않는다면가능한한제모를하지않는다. 제모시에는수술실입실전클리퍼를이용하여시행한다 [1, 4-5, 7]. (IA) 제모를하는경우피부에미세한손상을유발하여미생물에대한피부의정상적인보호장벽을파괴함으로써수술부위감염발생위험이증가한다. 이러한피부손상을최소화하기위한방안으로면도기대신에클리퍼사용이권고되었다. 면도기는피부에면도날이직접적으로닿는것에비해, 클리퍼는직접적으로피부에접촉하지않고체모를제거할수있다는장점이있다. 그외의방법으로제모크림을사용하기도하며, 제모크림사용시시간소요및알러지반응등의제한점이있다 [1] 년코크란메타분석결과수술부위제모를하지않아도제모를한경우와수술부위감염발생은차이가없었고, 반면면도기를이용한제모시에는감염이증가하였다 (RR 2.09, 95% CI 1.15~3.80)[11]. 다수의지침서에서수술전에가능한한제모를하지않도록권고하고있으며, 체모가수술에방해가되어제모가필요한경우에는일회용클리퍼사용이권고된다 [1, 4, 7, 10] 금기가아니라면, 수술전환자피부소독을위해알코올이함유된클로르헥시딘을사용한다.[1, 4-5, 7] (IB) 알코올이함유 부록 1 된클로르헥시딘을사용할수없는경우포비돈 - 아이오다인을사용할수있다. (II)

264 264 알코올이함유된클로르헥시딘사용시주의점과금기는다음과같다. 알코올이함유된제품을사용시에는화재의위험이있으므로피부에도포후완전히마를때까지기다려야하고, 소독제가고이지않게주의한다. 알코올이함유된클로르헥시딘은신생아에게사용해서는안되며, 점막이나눈에닿아서는안된다. 클로르헥시딘은뇌, 뇌막, 눈또는중이 (middle ear) 와닿으면안되며, 클로르헥시딘에알러지가있는환자에서도금기이다. WHO 에서시행한수술전피부소독에대한체계적고찰결과에따르면알코올이함유된피부소독제 ( 클로르헥시딘또는포비돈 -아이오다인 ) 와알코올이함유되지않은소독제를비교하는 12개의무작위대조연구의메타분석에서알코올이포함된경우수술부위감염위험을유의하게감소시켰다 (OR: 0.60; 95% CI: 0.45~0.78). 알코올이함유된제품간비교한 6개의무작위비교연구분석시클로르헥시딘이포비돈 -아이오다인에비해효과적인것으로보였다 (OR: 0.58; 95% CI: 0.42~0.80). 하지만, 총 6개의연구중 4개의연구에서수술부위감염발생이거의없었으며, 수술부위감염보다는세균수를 1차결과로평가하였기에전반적인연구의질은낮은것으로보인다. 한편, 알코올을함유한포비돈 -아이오다인과알코올을함유하지않은포비돈 -아이오다인을비교시수술부위감염발생에는차이가없었지만, 포함된연구의질이낮아근거강도도낮다. 이러한근거를바탕으로 WHO 에서는알코올이함유된클로르헥시딘사용에대해강한권고를하였고, NICE 와 SHEA/IDSA 에서는알코올함유제품 ( 클로르헥시딘또는포비돈 -아이오다인 ) 사용을권고하고있다. 하지만국내에서는알코올이함유된포비돈 -아이오다인이아직도입되지않아사용이제한적이라는점과여전히포비돈- 아이오다인이수술전피부소독제로많이사용되기때문에이를고려하여포비돈 -아이오다인사용에대하여권고에포함하였고, 약한권고등급 (category II) 을부여하였다 수술전적절한항균비누와물을사용하여손을씻거나알코올이함유된손소독제를이용하여외과적손위생을시행한다 [1, 4-5, 7]. (IB) * 관련지침 : 손위생참조 부록 1 피부에있는균무리는일시적으로오염되는일시적오염균 (transient flora) 과지속적으로상재하고있는상재균 (resident flora) 이있다. 일반적인손위생은일시적오염균을제거하는목적이라면, 외과적손위생은손에있는일시적오염균을제거하고상재균수를최소화하기위함이다. 손위생제품은항균효과가즉각적일뿐아니라지속적으로유지되는것을사용하며, 2009 년 WHO 손위생지침에서는 European norm 또는 the American Society for Testing and Materials E-1115 standards 를충족하는제품을선택하도록권고하고있다 [12]. 반지, 팔찌, 손목시계는수술전에제거하고, 손톱은짧게유지하고인공손톱은하지않는다. 손이눈에띄게오염된경우일반비누와물로손을씻고, 손톱밑의잔류물은손톱세정기로제거하고가능한한흐르는물에서씻는다. 그후적합한항균비누또는알코올이함유된손소독제를이용하여외과적손위생을시행한다. 항균비누와물을이용한손위생시에는손과아래팔 (forearm) 을제조사의권장시간동안문지른다. 보통은 2~5 분이며장시간손씻기는불필요하다. 알코올함유제품을이용한손위생시에는적용시간은제조사의권고에따르는데, 매수술전적어도 3회이상적용해야한다. 알코올제제는반드시건조한손에만사용하며손과아래팔에바를만큼충분한양을사용해야하고멸균장갑을착용하기전에손과아래팔을완전히건조시킨다 [1, 12].

265 수술전 / 중감염예방 수술부위감염예방을목적으로수술전에기존에투여하였던면역억제제투여를중단하지않아도된다 [1]. (II) 수술부위감염예방을위하여암수술및심장수술을받는저체중환자에게다중영양강화제사용을고려한다 [1]. (II) 전신마취하기관삽관상태에서수술을받는성인환자에게수술동안그리고가능하다면수술직후 2~6 시간동안충분한산소를공급한다 [1, 7]. (IA) 조직저산소증은수술부위감염과상처벌어짐 (wound dehiscence) 의위험요인이다. 수술부위감염예방을위하여수술중그리고수술후충분한산소공급 (FiO 2 80%) 에대한연구가진행되었다. 지금까지진행된 11개의무작위대조연구메타분석에서전신마취하수술을받은성인환자에서수술중, 그리고수술직후 2~6 시간동안 FiO 2 80% 의산소를공급한군에서 FiO 2 30~35% 의산소를공급받은환자군에비해수술부위감염의위험이감소하였고, 직결장수술환자에서높은예방효과를보였다. 특히, 충분한산소공급은정상체온과정상혈액량이유지되었을때효과가최대화될수있다. 제한점으로는권고안을의료기관에서적용할때에는과산소혈증으로인한위험가능성을고려하여야하며, 특히만성폐쇄성폐질환환자에서는신중하여야한다. 또한, 수술후높은농도의산소를공급하기위해서는고유량산소마크스착용이필요하므로의료기관의시설이나비용측면과수술후 2~6 시간마스크를착용해야하는환자의불편함을고려하여야한다 [1] 수술전후정상체온을유지한다 [1, 4, 7]. (IB) 저체온현상은수술중또는 2시간이상소요되는대수술후에흔히발생하며, 수술실의낮은온도와마취로인한체온조절중추의기능저하가흔한원인이다. 저체온발생시수술부위감염의위험이증가한다고보고되며, 그외다른합병증 ( 심혈관합병증, 출혈등 ) 도발생할수있다 [13]. 수술전과수술중가온요법 (warming device) 을사용시수술부위감염및수술중출혈을감소시켰다는연구결과가있다 [1, 14]. 그러므로수술전과수술중정상체온을유지하는것이권고되며, SCIP 의중재방법에도포함된다 [7]. WHO 에서시행한메타분석결과도동일한결과를보여, WHO 에서도수술시가온요법의사용을권고하고있다. 하지만수술후가온요법에대한연구는충분하지않으며, 적정한가온요법기간 ( 수술전, 중, 후 ), 목표체온및적절한가온기구의종류에대해서는권고를결정할만한연구가부족하여, 이에대한추가적인연구가필요하겠다 [1] 수술을받는성인환자에게당뇨병유무에상관없이수술전후혈당을조절하기위하여강화된혈당조절프로토콜의사용을 고려할수있다. 단, 최적의혈당수치를제시하기에는아직은근거가부족하다.[1, 4-5, 7] (II) 수술시환자는스트레스반응 (stress response) 이유발되는데부신피질호르몬등의분해대사호르몬 (catabolic hormone) 분비가증가하고인슐린분비가감소한다. 결과적으로일시적인저인슐린혈증, 인슐린저항성및분해대사항진으로인하여당뇨병이없는수술환자에서고혈당의위험이높다 [1]. 당뇨병이있는환자뿐아니라당뇨병이없는환자에서도고혈당발생시수술부위감염및사망률이증가한다는보고가있어, 수술환자에서혈당조절의중요성이강조되었으며, SCIP 에포함된다. 아직적절한혈당수치에대한연구가부족하며, 140~200mg/dL[7](SHEA/IDSA, 2014) 또는 150mg/dL 이하 [1] (WHO, 2016) 등으로다양하게제시되었다. 하지만너무강화된조절로인하여저혈당이발생할수있으므로주의하여야한다 수술중적절한수액공급으로혈역동학적안정성을유지한다. [1, 4, 7] (II) 부록 1 창상치유와감염예방을위해조직내적절한산소공급이중요하다. 이는수술중과수술후충분한산소공급,

266 266 정상체온유지및수술전후적절한수액공급으로혈역동학적으로안정이유지되는경우가장효과적이다 [1, 7]. 수술전후적정수액공급방법에대해서는아직결정된바는없으나, 수액공급부족으로인한혈량저하 (hypovolemia) 나공급과잉으로인하여혈량과다증 (hypervolemia) 모두조직내산소공급을감소시키기때문에주의가필요하다 [1] 수술후감염예방 예방적항생제를수술이종료된후 24 시간이내로투여하고더연장하지않는다 [1, 4-5, 7]. (IA) 일부심혈관수술이나인공 관절치환술등의수술에서는수술이종료된후 48 시간까지투여를고려할수있다. (II) 상처에배액관이있다고하더라도수술후에는반드시예방적항생제를지속하여투여할필요는없다 [1]. (II) 부록 1 예방적항생제사용기간에대한연구는이전의많은연구들에서수술후예방적항생제를단기간사용하는군과장기간사용한군을비교하였는데, 단기간사용군이감염률이더증가하지않았고, 장기간사용시비용, 이상반응등을비교하여대개의경우수술후예방적항생제의추가투여는불필요하며 24시간이내로투여할것을권고하고있다 [7]. 최근, 수술이종료된이후, 즉절개부위가모두봉합된이후에는예방적항생제를중단하여도지속적으로투여한군에비해수술부위감염발생위험이크지않았다는보고가있었다 [1, 4]. 장기적인항생제사용시발생할수있는 Clostridium difficile 감염증및항생제의여러부작용이나항생제내성증가의우려가커지고있는반면, 수술후항생제를추가로주지않는군과수술후에연장투여한군의비교에서양군의감염률이차이가없었기에 WHO 를포함한여러지침에서수술이종료된후에는예방적항생제를연장투여하지않도록권고하고있다 [1, 4, 10, 15]. 하지만, 체계적고찰과메타분석에포함된대부분의연구들이다양한종류의수술을대상으로소규모연구이므로수술의종류에따라세부적인권고를내리기는현재로서는제한이있다. 다만, 심혈관수술또는악관절수술 (orthognathic surgery) 시예방적항생제를 48시간까지투여하였을때수술부위감염위험이감소한다는일부보고가있어, 이수술에서는 48시간까지투여를고려할수있다 [1]. 또한, 인공관절치환술의경우아직예방적항생제투여기간에대한연구가부족하나, 2013 International consensus on periprothetic joint infection 에서도예방적항생제는수술후 24시간이내투여하고중단할것을권고하고있다 [16]. 예방적항생제사용에대한국내연구는미미하여국내연구를토대로권고를내리기에는한계가있다. 추후예방적항생제사용에대한국내연구가진행되어국내의의료환경을반영한근거중심의권고를할수있기를바란다. 상처에배액관이있는경우통상적으로예방적항생제를지속하여투여해왔으나, 국내뿐아니라전세계적으로항생제내성이증가하고중요한보건문제이므로불필요한항생제사용을줄이고자하는노력이지속되고있다. 최근상처배액관이있는경우예방적항생제를지속하여투여하는경우와그렇지않은경우를비교한메타분석결과에서항생제를지속투여한다고하더라도수술부위감염발생에는영향을미치지않는다고보고되어, 항생제투여로인한잠재적위해를고려하였을때배액관이있다고하더라도예방적항생제투여를연장하지않을것을권고하였다 [1]. 수술전예방적항생제투여의목적은감염이없는상태에서수술시절개부위에내인성상재균의수를낮추어, 수술부위감염발생을감소시키는데있다. 그러므로수술전에이미미생물오염이심하거나감염이의심되는경우에는감염치료를목적으로치료적항생제를투여하여야한다. 마찬가지로, 수술후에수술부위감염이의심되거나확인되는경우에도치료적목적의항생제를투여하는것이므로, 예방적항생제사용과는다르다는

267 267 것을이해하고지침을적용하는것이필요하다. 지침을잘못이해하여치료적항생제가필요한환자에서예방적항생제를투여하여항생제선택이잘못되거나, 감염이의심되어치료적항생제가필요한환자에서예방적항생제투여로오해하여치료적항생제를조기중단하여감염이악화되지않도록지침적용시지침에대한충분한이해가필요하겠다 수술팀의준수사항및수술실환경관리 수술시수술부위는고위험무균영역으로외과적무균술을준수한다. 수술에참여하는의료진은청결한수술복을입고, 모자, 마스크, 멸균장갑, 멸균가운을착용한다 [5]. (IB) 수술복이나마스크가눈에띄게오염이되거나혈액또는감염의가능성이있는물질에노출되었으면교체한다 [5]. (IB) 수술에사용되는모든도구는멸균상태여야하며, 수술부위는멸균된수술포로덮는다 [5]. (IB) * 관련지침 : 무균술참조 수술도구의멸균및재처리는멸균과소독지침에따른다 수술실은적절한환경을유지한다. 수술실의적절한환경은아래와같다. 수술실은온도 20~24 도, 습도 20~60% 를유지한다 [5, 17]. (IB) 수술실안은복도및주변공간에비해양압환기유지가권고된다 [5]. (IB) 수술실안은충분한환기가이루어져야하고, 공기교환시적정비율의외부공기 (fresh air) 를포함한다 2 [5, 17]. (IB) 모든재순환공기나신선한공기는필터를거쳐서유입되어야한다 [5]. (IB) 기구, 수술에참여하는의료진, 환자의통행외에는수술실문은닫아놓고, 필요한인력외에는수술실에드나드는인력을최소화한다 [5]. (IB) 인공관절수술환자에서수술부위감염위험을감소시키기위한목적으로층판류 (laminar airflow) 환기시스템을설치할필요는없다 [1]. (II) 수술실내의공기에는미생물을포함한먼지, 실, 보프라기, 피부각질, 호흡기비말등이포함되어있다. 수술실안에적당한환기를유지하려면이러한공기중의미생물은위험이되지않으므로적정환기가필요하다 [5, 17~20]. 수술실은복도나주변공간에비해양압을유지하여덜청결한복도의공기가청결한수술실안으로유입되지않도록한다. 수술실내에이동하는사람의수가많을수록수술실공기내미생물수가증가하므로수술실내이동인력을최소화한다 [5]. 층판류환기시스템을사용시수술부위오염을감소시킬수있을것이라판단되어 1999 년 CDC/HICPAC 지침에서는인공관절수술을하는경우 HEPA 필터와층판류환기시스템을고려할수있다고권고되었다 [5]. 하지만, 최근여러체계적연구결과층판류환기시스템사용시일반적인환기시스템을사용하는경우와비교했을때수술부위감염발생의차이가없었다 [1, 21]. 층판류환기시스템설치및유지의비용효과를고려하였을때수술실에새로층판류환기시스템을설치할이유는없다. 기존에층판류환기가이미설치된수술실이라면수술실의사용을중단할필요없이이용할수있다 [21]. 부록 1 2 공기교환주기기준은국가또는지침에따라차이를보인다 년 CDC/HICPAC Guidelines for environmental infection control in health-care facilities 에서는수술방에서시간당 15회의공기교환및그중 3회이상외부공기를포함하도록권고하고있으며, 최근 ASHRAE 지침 (2014) 과 FGI(2014) 은시간당 20 회의공기교환과그중 4회이상외부공기 (fresh air) 를포함하도록권고하고있다.

268 수술실은적절한방법으로청소와소독을시행한다. 수술실의청소와소독방법은아래와같다. 수술도중눈에보이는혈액이나체액에기구나환경표면이오염되었을때는공인된소독제를사용하여다음수술이시작되기전에청소한다. (IB) 그날마지막수술이끝난후공인된소독제를사용하여청소를한다 (terminal cleaning). (IB) 오염또는불결- 감염수술을한후에일반적인특수한청소나수술실을폐쇄할필요는없다. (IB) 미해결이슈 2016 년 WHO 수술부위감염예방지침에서는다음과같은추가적인수술부위감염예방권고안을제시하였다. 하지만, 다음과같은이유로본수술부위감염예방지침에서권고하는것을보류하였고본지침에는포함하지않았다. 지침의권고등급이낮고, 수술의종류와상황에따라수행여부가달리적용될수있는수술과관련된세부권고안 ( 미해결이슈 1-4) 은본지침의범위에벗어나므로본지침에포함하지않았다. 또한, 외부전문가의견수렴과정에서국내의실정을충분히반영하지못하는것으로판단되는권고안 ( 미해결이슈 5~9) 도본지침에포함하지않았다. 추후국내에서도적용할수있는수술의종류에따라세분화된수술부위감염예방지침개발이필요할것으로판단된다. 1. 수술부위감염예방을목적으로복강수술 ( 위장관, 담관수술 ) 시상처보호대 (wound protector) 사용을고려할수있다 [1, 4, 7]. 2. 수술부위감염위험을감소하기위한목적으로트리클로산이코팅된봉합사를사용할수있다 [1, 4, 7]. 3. 청결또는청결- 오염수술시포비돈 -아이오다인을이용한봉합전절개부위세척을고려할수있다 [1]. 4. 성인환자에서수술후감염위험이높은수술봉합부위에예방적음압치료를고려할수있다 [1]. 5. 임상적으로적응이되는경우상처배액관을제거할것을권고하며, 수술부위감염을예방하기위하여상처배액관의적절한제거시점에대한근거는충분하지않다 [1]. 6. 수술포및수술가운은일회용멸균비직물제품또는멸균된재사용직물제품을사용할수있다 [1]. 7. 수술부위감염예방을목적으로절개부위플라스틱접착드레이프 (plastic adhesive incise drapes) 를사용하지않는다 [1, 4, 7]. 8. 수술부위감염예방을목적으로항생제를이용한절개부위세척은시행하지않는다 [1].(II) 9. 수술부위감염을예방하기위한목적으로일차봉합수술상처에일반드레싱이아닌특수드레싱 3 의사용은권고되지않는다 ( 특수드레싱종류 : hydrocolloid, hydroactive, silver-containing, polyhexamethylene biguanide dressings 등 )[1, 4]. 부록 1 3 창상부위의습윤환경및보온성을유지하여창상회복을촉진시키는목적으로개발된드레싱제품으로 hydrocolloid, hydroactive, silver-containing, polyhexamethylene biguanide dressings 등이그예이다.

269 참고문헌 1. WHO. Global guidelines for the prevention of surgical site infection Lee KY, Coleman K, Paech D, Norris S, Tan JT. The epidemiology and cost of surgical site infections in Korea: a systematic review. J Korean Surg Soc 2011;81: Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32: NICE. Surgical Site Infection. Available at: Accessed Date 5. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:250-78; quiz Barie PS. Surgical infections and antibiotic use. In: Townsend JR CM, Beauchamp RD, Evers M, Mattox KL, editors eds. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 20 ed. Philadelphia, USA: Elsevier; Anderson DJ, Podgorny K, Berríos-Torres SI, Bratzler DW, Dellinger EP, Greene L, et al. Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update. Infection Control & Hospital Epidemiology 2014;35:S66-S Network SIG. SIGN 104. Antibiotic prophylaxis in surgery. Healthcare Improvement Scotland; Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm 2013;70: Ban KA, Minei JP, Laronga C, Harbrecht BG, Jensen EH, Fry DE, et al. American College of Surgeons and Surgical Infection Society: Surgical Site Infection Guidelines, 2016 Update. J Am Coll Surg 2017;224: Tanner J, Norrie P, Melen K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2011:Cd WHO. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care Sessler DI. Complications and treatment of mild hypothermia. Anesthesiology 2001;95: Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. Study of Wound Infection and Temperature Group. N Engl J Med 1996;334: CDC H. Draft guideline for the prevention of surgical site infection Gehrke T, Parvizi J. Proceedings of the International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection CDC. HICPAC meeting summary report, July 17-18, Facilities Guidelines Institute 2014 Guidelines for the design and construction of health care facilities, ASHRAE. Ventilation of Health Care Facilities. ANSI/ASHRAE/ASHE Addendum e to Standard Sehulster LM CR, Arduino MJ, Carpenter J, Donlan R, Ashford D, Besser R,, Fields B MM, Whitney C, Wong S, Juranek D, Cleveland J. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Recommendations from CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HIC- PAC). Chicago, IL: American Society for Healthcare Engineering/American Hospital Association; 부록 1

270 Bischoff P, Kubilay NZ, Allegranzi B, Egger M, Gastmeier P. Effect of laminar airflow ventilation on surgical site infections: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectious Diseases 부록 1

271 13 부록 2 E 지침개발과정

272

273 273 E 지침개발과정 부록 2

274 274 1 지침개발참여자및역할 1.1 개발위원회 구분 성명 소속및전문분야 총책임자 유진홍 가톨릭대학교의과대학감염내과 위원장 최정현 가톨릭대학교의과대학감염내과 위원 김옥선 KC대학교간호학과 위원 김성란 고대구로병원감염관리팀 위원 박은숙 연세대세브란스병원감염관리팀 위원 박선희 가톨릭대학교의과대학감염내과 위원 신명진 분당서울대병원감염관리팀 위원 유소연 가톨릭대학교성빈센트병원감염관리팀 위원 유현미 인제대상계백병원감염관리팀 위원 은병욱 을지대학교의과대학소아청소년과 위원 이재갑 한림대학교의과대학감염내과 위원 이혁민 연세대학교의과대학진단검사의학과 위원 최준용 연세대학교의과대학감염내과 위원 한수하 순천향대학교간호학과 1.2 분야별개발팀 부록 2 분야구성원의료관련감염예방관리의개요책임 : 박은숙 ( 연세대세브란스병원감염관리팀 ) 감염관리체계및프로그램유진홍 ( 가톨릭대학교의과대학감염내과 ) 김미나 ( 울산대학교의과대학진단검사의학과 ) 김경미 ( 가톨릭대학교간호대학 ) 천희경 ( 경희대학교병원감염관리팀 ) 정재심 ( 울산대학교간호학과 ) 이지영 ( 서울성모병원감염관리팀 ) 의료관련감염예방관리일반지침책임 : 유소연 ( 가톨릭대학교성빈센트병원감염관리팀 ) 무균술, 손위생김옥선 (KC 대학교간호학과 ) 최지연 ( 중앙대병원감염관리팀 ) 최종림 ( 삼성서울병원감염관리팀 ) 이승은 ( 고대안암병원감염관리팀 ) 감염예방을위한주사실무김성란 ( 고대구로병원감염관리팀 ) 은병욱 ( 을지대학교의과대학소아청소년과 ) 조난형 ( 강남세브란스병원감염관리팀 ) 한시현 ( 단국대학교병원감염관리팀 ) 표준주의와전파경로별격리지침이재갑 ( 한림대학교의과대학감염내과 ) 용동은 ( 연세대학교의과대학진단검사의학과 ) 곽이경 ( 인제대학교의과대학감염내과 ) 서유빈 ( 한림대학교의과대학감염내과 ) 차경숙 ( 선문대학교간호학과 )

275 275 분야구성원환경관리책임 : 한수하 ( 순천향대학교간호학과 ) 환경관리, 의료폐기물관리, 세탁물관리최준용 ( 연세대학교의과대학감염내과 ) 홍기호 ( 서울의료원진단검사의학과 ) 김진화 ( 순천향대병원감염관리팀 ) 연정화 ( 국민건강보험공단일산병원감염관리팀 ) 삽입기구관련감염예방지침책임 : 최정현 ( 가톨릭대학교의과대학감염내과 ) 삽입기구관련감염예방지침총괄박선희 ( 가톨릭대학교의과대학감염내과 ) 권오미 ( 연대세브란스병원감염관리팀 ) 이동건 ( 가톨릭대학교의과대학감염내과 ) 인공호흡기관련폐렴이미숙 ( 경희대학교의과대학감염내과 ) 유현미 ( 인제대상계백병원감염관리팀 ) 엄중식 ( 한림대학교의과대학감염내과 ) 중심정맥관관련혈류감염김홍빈 ( 서울대학교의과대학감염내과 ) 최평균 ( 서울대학교의과대학감염내과 ) 김은진 ( 서울대병원감염관리팀 ) 유치도뇨관관련요로감염최영화 ( 아주대학교의과대학감염내과 ) 최재필 ( 서울의료원감염내과 ) 1.3 부록지침개발팀 분야구성원수술부위감염최희정 ( 이화대학교의과대학감염내과 ) 김영근 ( 연세대학교의과대학감염내과 ) 손희정 ( 이대목동병원감염관리팀 ) 의료기관의다제내성균감염예방지침개정책임 : 신명진 ( 분당서울대병원감염관리팀 ) 이혁민 ( 연세대학교의과대학진단검사의학과 ) 김의석 ( 서울대학교의과대학감염내과 ) 정선영 ( 건양대학교간호대학 ) 최정화 ( 건국대학교병원감염관리팀 ) 김수현 ( 고대안산병원감염관리팀 ) 1.4 외부자문 대한감염학회 대한감염관리간호사회 대한임상미생물학회 대한중환자의학회 대한요로생식기감염학회 대한외과감염학회 중소병원감염관리네트워크 ( 감염관리실무자 ) 1.5 분야별지침원고작성자및피어리뷰분야별지침의원고는아래의작성자가작성후, 개별분야별지침개발팀의참여인원이내용을리뷰하였다. 감염관리체계와프로그램 : 박은숙 무균술, 손위생 : 김옥선 감염예방을위한주사실무 : 김성란 표준주의및전파경로별격리지침 : 이재갑 환경관리 : 한수하 삽입기구관련감염및수술부위감염예방지침 : 박선희 의료기관의다제내성균감염예방지침 : 신명진 부록 2

276 276 2 지침의목적과범위및적용대상 2.1 지침의목적본지침은국내외보고된근거중심예방지침을바탕으로개발하여, 우리나라의현실정에맞는기본적인표준예방지침을개발하고보급하여의료관련감염예방을목적으로한다. 의료기관은본지침에서제시하는기본적인원칙을토대로기관의환경과자원을반영한구체적인방법과절차를수립하여적용한다. 2.2 지침의범위본지침은의료관련감염표준예방방법을총괄하는지침으로의료기관의감염관리체계및프로그램, 감염예방일반지침 ( 무균술, 손위생, 감염예방을위한주사실무, 표준주의및전파경로별격리지침 ), 환경관리, 삽입기구관련감염및수술부위감염예방지침을포함한다. 부록으로의료기관의다제내성균감염예방지침개정, 기존에개발된의료기관의클로스트리듐디피실레예방지침및소독과멸균지침을첨부한다. 2.3 지침의적용대상본지침은기본적으로모든의료기관과의료종사자가적용대상이다. 의료기관의특성과의료종사자의업무에따라각분야별지침의주요적용대상은차이가있을수있다. 본지침의전체분야의적용대상은병원급이상의급성기의료기관이며, 요양병원등에서는본지침을참고하여각기관이가능한자원상황을토대로최대한의방법을모색하여적용한다. 감염예방일반지침과환경관리는모든의료현장에서반드시준수해야할기본적인원칙과방법을제시한것이므로모든의료기관은기관의특성과자원을반영하여구체적인방법을모색하여적용하고의료종사자는이를준수한다. 삽입기구관련감염및수술부위감염예방지침은해당환자를진료하는모든의료기관및의료종사자에게적용된다. 3 지침서개발방법 의료관련감염표준예방지침 ( 총괄 ) 개발기간 : 2016 년 9월 ~2017 년 5월 (9개월 ) 개발방법 : 본지침권고문안을개발하기위하여수용개작방법을적용하였다. 수용개작과정은한국보건의료연구원의임상진료지침실무를위한핸드북을참고하여적용하였다 [182]. 예외적으로, 다제내성균감염예방관리분야는새로이개발된지침이아닌기존지침의업데이트이므로수용개작방법을따르지않고, 최근발간된국내외지침서와문헌을전문가고찰및합의에의해개정하는것으로하였다. 부록 개발위원회구성및운영 본지침의개발은 2016 년 9월질병관리본부정책용역사업으로시작하였다. 의료관련감염표준예방지침 ( 총괄 ) 개발위원회는대한의료관련감염관리학회회장을총책임자로하여지침개발책임연구자및위원회위원장 1인과대한의료관련감염관리학회감염관리전문가 ( 감염내과 3인, 소아청소년과 ( 소아청소감염분과 ) 1인, 감염관리간호사 7인, 임상미생물학전문의 1인 ) 등총 13인을포함하였고, 33명의유관학회의감염관리전문가 ( 감염내과 13인, 감염관리간호사 17인, 임상미생물학전문의 3인 ) 를자문위원으로포함하여총 46명의분야별지침개발팀을구성하였다. 분야별지침개발팀은주요영역으로개요, 일반지침, 삽입기구및수술부위감염, 환경관리, 다제내성균감염

277 277 예방지침으로크게나누었다. 일반지침의세부영역으로무균술, 손위생, 주사실무, 표준주의와전파경로별격리지침으로세부분류하여작업하였다. 삽입기구및수술부위감염예방지침의세부영역으로유치도뇨관관련요로감염, 중심정맥관관련혈류감염, 인공호흡기관련폐렴, 수술부위감염으로세부영역으로분류하여운영하였다. 본지침의이해당사자는 1) 핵심작업반 (working group): 지침서를개발하는지침개발위원회와분야별지침개발팀 ; 2) 전문가 (expert group): 내부및외부감염관리전문가및해당분야전문가 ; 3) 지침서활용대상 (end user): 감염관리실무자및의료기관의료진이다 ( 그림 E-1). 개발위원회, 분야별개발팀및이해당사자의역할은아래 3.4. 표준예방지침수용개발과정표에기술하였다. 지침서개발 핵심작업반전문가지침서활용대상 지침개발위원회 내부 : 분야별지침개발팀, 대한의료관련감염관리학회 감염관리실무자병 의원의료종사자 분야별지침개발팀 : 지침서작성 외부 : 대한감염학회, 대한감염관리간호사회, 임상미생물학회, 기타관련학회 ( 중환자의학회, 요로생식기감염학회, 외과감염학회 ) 그림 E-1 의료관련감염표준예방지침 ( 총괄 ) 관련이해당사자 (stakeholder) 의구성 3.2 표준예방지침서개발 근거수준및권고등급방법결정 근거수준의기준은 HICPAC 에서사용한 modified GRADE (Grading of Recommendations Assessments, Development and Evaluation) 을사용하였으며 [12], 분야별지침개발팀에서근거수준, 편익과위해, 의료현장에서의활용도등을종합적으로반영하여권고등급을강하게권고 (Category I) 또는약하게권고 (Category II) 로분류하여제시하였다. 외부합의및의견수렴과정에서근거수준은높지만국내의료현장에서수행도가낮을것으로평가된권고에대해서는개발위원회및분야별지침개발팀에서합의하여권고등급을조정하였다. 또한, 외부의견수렴과정에서국내의료실정을충분히반영하지못하여이해상충이발생한일부권고안은본지침에서는권고를보류하기로결정하고미해결로분류하였다. 부록 2

278 278 근거강도 높음 - 효과의추정치가실제효과에가깝다는것을매우확신할수있다. 중등 - 효과의추정치에대한확신을중등도로할수있다. 효과의추정치는실제효과에근접할것으로보이지만상당히다를수도있다. 낮음 - 효과의추정치에대한확신이제한적이다. 실제효과는효과추정치와상당히다를수있다. 매우낮음 - 효과의추정치에대한확신이거의없다. 실제효과는효과의추정치와상당히다를것이다. 권고등급 강하게권고 (Category I) 순이득또는위해가확실한중재 Category IA - 근거강도높음- 중등도 Category IB - 근거강도낮음- 매우낮음또는이미확립된업무 Category IC - 법령또는규제 약하게권고 (Category II) 순이득과위해의저울질평가가필요한중재 근거강도범위 : 높음- 매우낮음 미해결 이득과위해의저울질을평가가불명확함 근거강도범위 : 높음- 매우낮음 3.3 표준예방지침수용개발과정 본지침의수용개작방법은한국보건의료연구원의임상진료지침실무를위한핸드북을참고하여적용하였다 [8]. 단계단계별내용역할 부록 2 지침개발계획단계 진료지침개발관련위원회의구성 개발위원회 개발계획단계에서의기획및합의 수용개작준비단계 핵심질문작성및질문확정 분야별지침개발팀 예방지침의검색및선별예방지침의질평가수용개작에사용될예방지침선정 수용개작단계 : 핵심질문별근거강도및권고등급정리 분야별지침개발팀 권고안개발단계 권고안초안작성및권고등급내부합의권고문초안완성 분야별지침개발팀 & 개발위원회 감염관리실무자의견수렴및반영 : 수용성및적용성평가 중소병원감염관리실무자 감염관리외부전문가의견수렴및반영 : 수용성및적용성평가 감염관리전문가 세부지침관련학회의견수렴 관련학회 * 공청회 : 지침사용자의견반영 지침사용자 외부의견및국내수용성및적용성을고려한권고안채택을위한최종합의 분야별지침개발팀 & 개발위원회 수용개작단계 : 집필단계 진료지침초안의작성확정된권고안의요약 ( 표 ) 제시 분야별지침개발팀 & 개발위원회 개발과정및방법에대한서술근거혹은배경 (background) 에대한서술별첨자료의제시 확정단계 관련기관의검토및인증 관련기관 보급단계 출판및보급 개발위원회

279 핵심질문선정각분야별개발팀은해당분야에대한핵심질문을선정하였다. 핵심질문은우리나라의의료기관에방문또는입원하는환자에적용되며 (P), 세부영역별해당예방중재방법을시행한경우 (I, intervention) 와중재방법을시행하지않은경우 (C, comparison) 와비교시감염예방 (O, Outcome) 에효과가있는지에대한질문으로구성된다. 예방지침의특성상이미의료현장에서확립된방법이나법령및필수요소등에대해서는 PICO 에해당되는구체적인핵심질문을선정하지못한다고하여도 ( 일반지침및환경관리 ), 핵심질문에포함하였다. 감염관리체계및프로그램 (1) 의료기관에서감염예방을위하여효율적인감염관리체계의구성요소와역할은무엇인가? 감염관리위원회의감염관리실감염관리전문가 (2) 감염관리의핵심프로그램은어떠한항목을포함해야하는가? 감염관리프로그램의계획의료관련감염감시감염관리규정및지침의개발과관리의료관련감염의예방과감소방법감염관리규정이나지침의이행모니터링교육및훈련신속대응체계 (3) 감염관리와공조가필요한연관프로그램은무엇인가? (4) 감염관리를위해필수적인지원체계는무엇인가? 감염예방일반지침 : 무균술 (1) 무균술적용부위확인및관리무균술적용부위확인과관리가필요한가? (2) 손위생언제손위생을적용할것인가? (3) 장갑착용외과적무균술적용시멸균장갑착용이필요한가? 표준무균술적용시청결장갑착용이적절한가? (4) 무균영역확보무균영역의크기가넓은경우어떻게효과적으로무균영역을확보할것인가? 이동이가능한무균영역의경우어떻게관리하는가? (5) 고위험무균영역무균부위가광범위하거나시술, 수술시에는어떤무균술을적용할것인가? 고위험무균영역에서의물품과기구는서로접촉해도오염되지않는가? 고위험무균영역에서는멸균장갑을반드시착용해야하는가? 고위험무균영역에서의보호구착용은반드시필요한가? (6) 저위험무균영역저위험무균영역에서는장갑착용이필요한가? (7) 환경관리무균술적용전에환경관리가필요한가? (8) 비접촉술무균영역의오염을예방하기위해비접촉술이필요한가? (9) 교육의료종사자들이무균술을준수하도록어떤노력이필요한가? 부록 2

280 280 감염예방일반지침 : 손위생 (1) 의료기관내관리체계구축시감염예방에효과적인가? 손위생내부지침이필요한가? 의료종사자들에게정기적인손위생교육은필요한가? 손위생시설과설비구축이필요한데, 구축안된곳은어떻게할것인가? 손위생감시와감시결과활용이손위생수행률을높이는데효과적인가? (2) 어떠한상황에서손위생수행시감염예방에효과적인가? 손에혈액이나체액이묻었을경우효과적인손위생방법은무엇인가? 화장실이용후효과적인손위생방법은무엇인가? 아포를형성하는세균에오염된손은어떤손위생방법을적용하는것이효과적인가? 눈에보이는오염이없는경우의손위생방법은무엇인가? 손위생을해야하는상황은언제인가? (3) 감염예방에효과적인적절한손위생방법은무엇인가? 물과비누를이용하여손위생을할경우적절한방법은무엇인가? 물없이적용하는손소독제를이용하여손위생을할경우적절한방법은무엇인가? 외과적손위생은어떻게하는가? (4) 어떠한손위생물품을사용하고관리해야감염예방에효과적인가? 손소독제의선택에살균력과자극성검토가필요한가? 손위생제품선택시에오염위험정보와사용중인손위생제품과의상호작용검토가필요한가? 손소독제사용중보충하면감염의위험이있는가? 물없이적용하는손소독제를사용중보충하면감염의위험이있는가? 고체비누가오염되지않도록하기위해서는어떤방법이효과적인가? (5) 손의적절한피부관리가감염예방에효과적인가? 피부염관리방법에대한정보의제공이필요한가? 로션과크림사용이손의건조와자극예방을위해필요한가? 손톱을짧게하고, 인공손톱을사용하지않는것은감염예방에효과적인가? 물과비누로손씻기후추가적인물없이적용하는손소독제를바르는것은적절한가? (6) 장갑착용시손위생을수행하는경우감염예방에효과적인가? 장갑을착용하더라도손위생이필요한가? 혈액이나체액등에노출되거나점막또는손상된피부와접촉시손위생후장갑착용이필요한가? 환자마다장갑교환이필요한가? 동일한환자간호시에도오염된부위로부터다른부위접촉시장갑을교환해야하는가? 감염예방일반지침 : 감염예방을위한주사실무 (1) 주사실무시감염예방을위해적절한무균술은무엇인가? (2) 주사실무시감염예방을위하여적절한개인보호구는무엇인가? (3) 주사실무시감염예방을위하여적절한의약품의준비와보관방법은무엇인가? (4) 주사실무시감염예방을위하여주사제가들어있는주사기와주사바늘은어떻게운반하는것이적절한가? (5) 주사실무시감염예방을위하여수액주입방법은무엇인가? (6) 주사실무시감염예방을위하여관류용액의사용방법은무엇인가? (7) 주사실무시감염예방을위하여적절한주사기와주사바늘관리방법은무엇인가? (8) 주사실무시감염예방을위하여적절한주사용약물의관리방법은무엇인가? 약물의보관과사용 다회용량바이알의보관과사용 부록 2

281 281 환경관리 (1) 환경관리의구성요소는무엇이며, 각각에해당되는내용은무엇인가? 환자치료영역의청소와소독 혈액및체액에오염된환경관리 카페트와천으로된가구 환자치료영역내의꽃과식물 특수한미생물 환경에대한검사 의료기관의세탁물과의료폐기물관리인공호흡기관련폐렴예방지침 (1) 인공호흡기관련폐렴을예방하기위하여인공호흡기사용을최소화하는방법은무엇인가? 호흡기치료가필요한환자에서인공호흡기사용을최소화하는방법은무엇인가? 인공호흡기를유치하고있는환자에서인공호흡기사용을최소화하는방법은무엇인가? 인공호흡기를유치하고있는환자에서인공호흡기관련폐렴을예방하기위하여호흡기분비물의흡인을방지하는방법은무엇인가? 삽관경로에따른감염위험의차이가있는가? 상체거상이인공호흡기관련폐렴을예방하는데효과적인가? 기관내관사용과관련되어흡인을방지하는방법은무엇인가? (2) 인공호흡기를유치하고있는환자에서인공호흡기관련폐렴을예방하기위하여효과적인인공호흡기회로및기구관리방법은무엇인가? 인공호흡기회로의교환주기및관리방법은무엇인가? 흡인카테터의종류및적절한관리방법은무엇인가? 흡인통과연결튜브의적절한관리방법은무엇인가? (3) 인공호흡기를유치하고있는환자에서인공호흡기관련폐렴을예방하기위하여구강인두및위장관의균집락을감소시키는방법은무엇인가? 클로르헥시딘을이용한구강위생이폐렴을예방하는데효과적인가? 전신적항생제투여가폐렴을예방하는데효과적인가? 스트레스성궤양예방치료가폐렴발생에미치는영향은무엇인가? (4) 인공호흡기를유치하고있는환자에서감염예방을위한일반적인방법은무엇인가? 중심정맥관관련혈류감염예방지침 (1) 중심정맥관관련감염을예방하기위하여적절한중심정맥관삽입부위는어디인가? (2) 중심정맥관관련감염을예방하기위하여적절한중심정맥관의종류는무엇인가? (3) 중심정맥관관련감염을예방하기위하여중심정맥관제거시점은언제인가? (4) 중심정맥관삽입및관리시적절한무균술은무엇인가? 효과적인피부소독방법은무엇인가? 중심정맥관삽입및조작시손위생및무균술은방법은무엇인가? 중심정맥관삽입및교체시최대멸균차단은감염예방에효과가있는가? 감염예방을위한효과적인피부소독제의종류및방법은무엇인가? (5) 중심정맥관삽입부위드레싱방법및드레싱교환주기는무엇인가? 감염예방을위한효과적인삽입부위드레싱방법은무엇인가? 멸균된거즈또는멸균된투명한반투과성필름드레싱은감염예방을위하여얼마나자주교환하는것이필요한가? (6) 중심정맥관관련감염을예방하기위하여수액주입세트의교환주기및관리방법은무엇인가? 수액주입세트의적절한교환주기는무엇인가? 수액주입세트를중심정맥관에연결시적절한소독방법은무엇인가? (7) 중심정맥관관련혈류감염감염률증가시고려할수있는중재방안은무엇인가? (8) 중심정맥관삽입및관리시권고되지않는사항은무엇인가? (9) 중심정맥관관련감염예방지침의수행률을향상시킬방안은무엇인가? 부록 2

282 282 유치도뇨관관련요로감염예방지침 (1) 유치도뇨관관련요로감염예방을위하여유치도뇨관삽입의적응증은무엇인가? 유치도뇨관삽입이필요한경우는? 유치도뇨관삽입이불필요한경우는? 유치도뇨관삽입의대체방법은무엇인가? (2) 유치도뇨관관련요로감염예방을위하여필요한의료기관내관리체계는무엇인가? (3) 유치도뇨관관련요로감염예방을위하여유치도뇨관의올바른삽입방법은무엇인가? (4) 유치도뇨관관련요로감염예방을위하여유치도뇨관의적절한유지관리방법은무엇인가? (5) 유치도뇨관관리에서요로감염을예방하기위해권고하지않는사항은무엇인가? 수술부위감염예방지침 (1) 수술전감염예방 수술환자에서수술전금연이수술부위감염예방에효과적인가? 수술환자에서수술전샤워 / 목욕이수술부위감염예방에효과적인가? 수술환자에서수술전비강황색포도알균탈집락이수술부위감염예방에효과적인가? 어떤수술에서효과적인가? 수술환자에서수술전예방적항생제의투여적응증이되는수술의종류는무엇인가? 수술부위감염예방을위한예방적항생제의최적의투여시점은언제인가? 결직장수술환자에서장세척과경구용예방적항생제투여가수술부위감염예방에효과적인가? 수술환자에서수술전제모를하지않는것이수술부위감염예방에효과적인가? 제모가필요한경우는어떤방법이가장적절한가? 수술부위감염예방에가장적절한수술부위피부소독제는무엇인가? 수술부위감염예방을위한적절한외과적손위생방법은무엇인가? (2) 수술전 / 중감염예방 기존에면역억제제를투여하던환자에서수술전후면역억제제투여를중단하는것이수술부위감염발생을낮출수있는가? 중증질환 ( 암 ) 또는저체중환자에서수술전다중영양강화가수술부위감염발생을낮추는데효과적인가? 수술환자에서수술중, 후과산소공급이수술부위감염발생감소에효과적인가? 수술환자에서수술시정상체온유지가수술부위감염발생감소에효과적인가? 수술환자 ( 당뇨병환자및비당뇨병환자 ) 에서혈당조절을위한강화된프로토콜을사용하는것이수술부위감염발생을낮추는데효과적인가? 효과적이라면적정혈당수치는얼마인가? 수술환자에서수술중혈역학적안정이수술부위감염발생감소에효과적인가? (3) 수술후감염예방 수술환자에서수술후예방적항생제의연장투여가수술부위감염발생감소에효과적인가? 수술환자에서배액관을가지고있는경우예방적항생제를지속해서투여하는것이수술부위감염발생감소에효과적인가? (4) 수술팀의준수사항및수술실의환경관리 수술부위감염예방을위해수술에참여하는의료진이지켜야할준수사항은무엇인가? 수술부위감염예방을위한적절한수술실환경관리는무엇인가? 수술부위감염예방을위한적절한수술실청소 / 소독방법은무엇인가? 부록 지침검색및선별 ( 가 ) 지침서검색기준 과학적근거강도와권고강도가있는지침을우선적으로선택 국가단위, 국제적단위 ( 예, WHO, ECDC, APSIC 등 ), 또는국가의대표적인관련학회 ( 예, SHEA, APIC, HIS 등 ) 에서발간한지침을선택

283 283 검색기간 : ~ 진료지침의최신성을고려하여선택 : 2000 년이후의가이드라인. 단, 2000 년이후가이드라인이없는경우개발자별가이드라인시리즈중최신의것을선택 언어 : 영어또는국어 ( 나 ) 지침서검색리소스 Search Engines PubMed Google National Guidelines Clearinghouse (NGC) Guideline International Network The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) National Health and Medical Research Council (NHMRC) The HICPAC guidelines The SHEA guidelines The APIC guidelines Hospital Infection Society World Health Organization The infection prevention and control of Canada 질병관리본부 URL ( 다 ) 검색된지침서 1 차선별 분야별로검색된지침서를내부합의에따라 1 차선별하였다 ( 웹부록 1 참조 ) 선별된지침서의질평가및참고지침서선택 ( 가 ) 선별된지침서의질평가방법 AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II) 를이용하여 6개의평가영역 ( 범위와목적, 이해당사자의참여, 개발의엄격성, 표현의명확성, 적용성, 편집의독립성 ) 23개문항을평가하였다. ( 나 ) 지침서선택 평가된영역중개발의엄격성의점수를바탕으로 1) 높은점수로평가된지침, 2) 지침의목적에부합한지침서를선택하였다. 감염예방지침서의특성상국가단위지침서라고하더라도근거강도및권고등급이없는지침서가있기때문에 검색된지침서중근거강도및권고등급이없는경우라도지침서개발팀의결정에따라포함하였다 ( 예, 2014 년질병관리본부손위생지침, APIC guidelines, 법령등 ). 부록 2

284 284 ( 다 ) 선별된지침서개발의엄격성점수및선택결과 감염관리체계및프로그램 출판국가 출판연도 개발자 지침서제목 호주 2010 NHMRC Australian guidelines for the prevention and control of infection in healthcare (2010) 미국 2016 SHEA Necessary infrastructure of infection prevention and healthcare epidemiology programs: A review. Infection control hospital epidemiology 2016 WHO 2016 WHO WHO guidelines on core components of infection prevention and control programs at the national and acute health care facility level. 유럽 2015 ECDC Hospital organisation, management, and structure for prevention of health-care-associated infection: a systematic review and expert consensus. AGREE II 개발의 선택 엄격성 (%) 76 V 79 V 86 V 83 V 감염예방일반지침 : 무균술 출판국가 출판연도 개발자 지침서제목 호주 2010 NHMRC Australian guidelines for the prevention in healthcare (2010) 영국 2014 NHS epic3: National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in england AGREE II 개발의선택엄격성 (%) 79 V 98 V 미국 2012 AORN Guideline for sterile technique 77 V < 치침서외참고문헌 > Rowley S., Clare S. ANTT: a standard approach to aseptic technique. Nursing times. 2011;107(36):12-4. 김경미, 무균술. In: 의료기관의감염관리 4th ed, 대한병원감염관리학회, 2011 Aseptic technique, APIC TEXT of Infection Control and Epidemiology, 4th ed, 2014 부록 2

285 285 감염예방일반지침 : 손위생 출판국가출판연도개발자지침서제목 AGREE II 개발의엄격성 (%) 선택 한국 2014 질병관리본부의료기관의손위생지침 (2014) 31 V 미국 2011 SHEA/IDSA Strategies to prevent healthcare-associated infections through hand hygiene (2011) WHO 2009/ 2015 WHO 미국 2002 CDC/ HICPAC WHO guidelines on hand hygiene in health care: a summary (2009/2015) Guideline for hand hygiene in health-care settings (2002) 호주 2010 NHMRC Australian guidelines for the prevention in healthcare: hand hygiene (2010) 98 V 98 V * 질병관리본부의료기관의손위생지침 (2014) 는개발의엄격성면에서낮은점수였으나, 국내지침으로 WHO 손위생지침을기본으로하여최근개발된지침이므로참고함 감염예방일반지침 : 감염예방을위한주사실무 출판국가 출판연도 개발자 지침서제목 미국 2016 APIC APIC, safe injection, infusion, and medication vial practices in health care (2016) 캐나다 2007 CDC Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings (2007) 미국 2016 INS Infusion nurse society, infusion therapy standards of practice (2016) WHO 2010 WHO WHO best practices for injections and related procedures toolkit < 지침서외참고문헌 > Standard precuations. In: APIC text of infection control and epidemiology 4 th ed., 2014 AGREE II 개발의선택엄격성 (%) 48 V 56 V 48 V 27 부록 2

286 286 감염예방일반지침 : 표준주의및전파경로별격리지침 출판국가 출판연도 개발자 지침서제목 미국 2007 CDC/ 2007 Guideline for isolation precautions: preventing HICPAC transmission of infectious agents in healthcare settings 캐나다 2014 PHAC Routine practices and additional precautions for preventing the transmission of infection in healthcare settings 영국 2014 NHS epic3: National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in england 영국 2012 NICE Healthcare-associated infections: prevention and control in primary and community care 캐나다 2010 NHMRC Australian guidelines for the prevention and control of infection in healthcare AGREE II 개발의 선택 엄격성 (%) 65 V 75 V 73 V 71 V 79 V 의료기관의환경관리 출판국가 출판연도 개발자 지침서제목 미국 2003 CDC/ Guidelines for environmental infection control in HICPAC healthcare facilities (2003) 미국 2008 CDC/ Guideline for disinfection and sterilization in healthcare HICPAC facilities (2008) AGREE II 개발의선택엄격성 (%) 83 V 81 V 캐나다 2012 PIDAC Best practices for environmental cleaning for prevention 65 V and control of Infections In all health care settings-2nd edition. (2012) 영국 2009 NPSA The revised healthcare cleaning manual (2009) 29 캐나다 2012 PHAC Routine practices and additional precautions for preventing the transmission of infection in healthcare settings. Ottawa (ON) (2012) 50 Waste management. In: APIC text of infection control and epidemiology, 4th ed, 2014 Laundry, patient linens, textiles, and uniforms. in: APIC text of infection control and epidemiology, 4th ed, 2014 폐기물관리법시행규칙 [ 환경부령제688 호, 시행 ] 의료기관세탁물관리규칙 [ 보건복지부령제 283 호, , 시행 ] 부록 2

287 287 인공호흡기관련폐렴예방지침 출판국가 출판연도 개발자 지침서제목 미국 2003 CDC/ Guidelines for preventing health-care-associated HICPAC pneumonia 미국 2014 SHEA/IDSA Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 Update 캐나다 2014 PHAC Infection control guideline for the prevention of healthcare-associated pneumonia AGREE II 개발의 선택 엄격성 (%) 83 V 73 V 58 V 중심정맥관관련혈류감염예방지침 출판국가 출판연도 개발자 지침서제목 미국 2011 HICPAC/ Guidelines for the prevention of intravascular catheterrelated CDC infections (2011) 미국 2014 SHEA/IDSA Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update 영국 2014 NHS epic3: National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated Infections in NHS hospitals in england (2014) 아시아 2015 APSIC APSIC guide for prevention of central line associated 태평양 bloodstream infection (clabsi) (2015) 호주 2010 NHMRC Australian guidelines for the prevention and control of infection in healthcare (2010) AGREE II 개발의선택엄격성 (%) 75 V 72 V 92 V 유치도뇨관관련요로감염예방지침 출판국가 출판연도 개발자 지침서제목 미국 2009 CDC/ Guideline for prevention of catheter-associated urinary HICPAC tract infections 미국 2014 SHEA/ Strategies to prevent catheter-associated urinary tract IDSA infections in acute care hospitals: 2014 update 영국 2014 NHS epic3: National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in england 호주 2010 NHMRC Australian guidelines for the prevention and control of infection in healthcar 유럽 2010 European European and asian guidelines on management and society for prevention of catheter-associated urinary tract infection in infections urology AGREE II 개발의선택엄격성 (%) 79 V 67 V 67 V 부록 2

288 288 수술부위감염예방지침 출판국가출판연도개발자지침서제목 미국 1999/ 2014 CDC/HICPAC Guideline for prevention of surgical site infection, Hospital infection control practices advisory committee/ draft guideline for the prevention of surgical site infection 미국 2014 SHEA/IDSA Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update 영국 2008/ 2013 NICE Surgical site infection (2008)/evidence update (2013) WHO 2016 WHO Global guidelines for the prevention of surgical site infection Ireland 2012 The joint royal college of surgeons in ireland/royal college of physicians of ireland working group 영국 2015 HPS (health protection scotland) Preventing surgical site infections key recommendations for practice (2012) Targeted literature review: What are the key infection prevention and control recommendations to inform a surgical site infection (SSI) prevention quality improvement tool? AGREE II 개발의선택엄격성 (%) 67/98 V 91 V 91 V 91 V 의료기관의다제내성균감염예방지침 출판국가출판연도개발자지침서제목 영국 2015 NICE Prevention and control of multi-drug-resistant Gramnegative bacteria: recommendations from a Joint Working Party (2015) 유럽 2014 ESCMID ESCMID guidelines for the management of the infection control measures to reduce transmission of multidrugresistant Gram-negative bacteria in hospitalized patients (2014) 호주 2010 NHMRC Australian guidelines for the prevention and control of infection in healthcare (2010) 미국 2016 IDSA/SHEA Strategies to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus transmission and infection in acute care hospitals: 2014 update (2014) 미국 2012 APIC Guide to the elimination of multidrug-resistant Acinetobacterbaumanii transmission in healthcare settings (2010) AGREE II 개발의 선택 엄격성 (%) 79 V 66 V 60 V 36 V 23 V 한국 2013 질병관리본부카바페넴내성장내세균속감염관리지침 25 V 한국 2012 질병관리본부다제내성균감염관리지침 24 V 한국 2016 질병관리본부의료관련감염병관리지침 9 V 부록 2 * 평가한결과를토대로개발위원회논의결과다제내성균종류별지침이다수포함되어있고, 질병관리본부권고지침의경우는 AGREE score 와상관없이포함시킬필요가있다는의견이있어검토한지침서를모두포함시켜검토하기로함.

289 핵심질문에해당되는권고및근거정리 ( 가 ) 내용정리평가 핵심질문에해당되는권고안을선택된지침서세부내용을정리하고평가하였다. 세부영역별권고비교표 (recommendation matrix) 를작성하고, 근거검토및일관성을평가하였다. ADAPTE tool 을이용하여개별권고에대한수용성과적용성을평가하였다. ( 나 ) 권고문 1 차초안작성 : 세부영역팀에서 1 차초안을작성하였다 권고문합의및권고등급결정 ( 가 ) 권고문 1 차내부합의 세부영역팀에서작성한 1 차초안을해당주요분야별지침개발팀내부에서수용성및적용성을합의하였다. ( 나 ) 권고문 2차내부합의 분야별지침팀에서합의된권고문은지침개발위원회논의를거쳐근거수준과권고등급을결정하였다. 전문가리뷰로업데이트될다제내성균감염예방지침은내부합의없이외부의견수렴및합의로진행하기로결정하였다 권고문초안도출 분야별지침개발팀과지침개발위원회의논의를거쳐권고문 3차초안을도출하였다 외부합의및권고등급최종결정 ( 가 ) 외부합의회의합의회의는외부감염관리전문가로구성된전문가회의및중소병원감염관리실무자로주로구성된실무자회의를진행하여권고문, 권고등급, 근거수준에대한동의여부에대해합의하였다. 동의정도는동의하지않음, 동의함으로결정하였다. 1 감염관리실무자합의회의 합의회의구성 : 중소병원감염관리네트워크에등록된중소병원감염관리실무자및그외이해관계자 ( 대한병원협회, 대한중소병원협회, 대한병원간호사회 ) 선정방법 : 중소병원감염관리네트워크에안내발송후 30명자발적참여자를모집하였고, 그외이해관계자집단 ( 대한병원협회, 대한중소병원협회, 대한병원간호사회 ) 에참여요청을하였다. 참여자명수및직종 : 27명참석 ( 간호사 26명, 대한병원협회 1명, 대한중소병원협회미참석, 대한병원간호사회미참석 ) 합의방법 : 국내의료기관에서수용성및적용성에대한보팅을시행하고, 보팅후참여자반응평가및추가의견수렴 2 감염관리전문가합의회의 합의회의구성 : 대한감염학회, 대한감염관리간호사회, 대한임상미생물학회에감염관리전문가추천을받 부록 2

290 290 아선정하였다. 참여자명수및직종 : 27명 ( 감염내과 9명, 임상미생물전문가 3명, 감염관리간호사 15명 ) 합의방법 : 국내의료기관에서수용성및적용성에대한보팅을시행하고, 보팅후참여자반응평가및추가의견수렴 ( 나 ) 관련학회서면의견수렴 : 삽입기구관련감염및수술부위감염예방지침 삽입기구관련감염및수술부위감염예방지침에대해서는해당세부영역과관련된학회에서면으로의견수렴을받아권고문, 권고등급및근거수준을결정하였다. 1 대한중환자의학회 삽입기구관련감염은중환자실에서주요한의료관련감염으로환자를진료하는대한중환자의학회의의견수렴이필요하여삽입기구관련감염 ( 유치도요관관련요로감염, 인공호흡기관련폐렴, 중심정맥관관련혈류감염 ) 에대한의견수렴을진행하였다. 2 대한요로생식기감염학회 유치도뇨관관련요로감염은비뇨기과진료영역에도해당되므로대한요로생식기감염학회의의견수렴이필요하여이에대한의견수렴을진행하였다. 3 대한외과감염학회 대한외과감염학회는다양한외과영역 ( 신경외과, 흉부외과, 정형외과등 ) 의전국수술부위감염감시체계를운영하고있으므로수술부위감염예방지침에대하여대표적인의견을제시할수있을것으로판단되어외과계열을대표하여대한외과감염학회에권고안에대한의견수렴을진행하였다. 4 기타학회 : 대한고관절학회및대한정형통증의학회 앞서말한대로대한외과감염학회에의견요청을하였기에두학회는공식적인의견요청을하지않았으나, 추가적으로검토의견을제시하였기에이에대해의견수렴을진행하였다. ( 다 ) 공청회개최 1 공청회홍보및안내 : 공청회초청 : 대한감염관리학회, 대한감염관리간호사회, 대한임상미생물학회, 대한소아감염학회, 대한화학요법학회, 대한중환자의학회, 대한외과감염학회, 대한내과학회, 대한요로생식기감염학회, 대한간호협회, 병원간호사회, 대한의사협회, 대한병원협회, 대한중소병원협회, 대한군진의학회 공청회홍보 : 대한의료관련감염관리학회홈페이지공지, 대한의료관련감염관리학회회원공지, 대한병원협회공지및병원협회등록된병원에참여홍보 2 공청회참석자 부록 2 참석자수 : 총 217 명참석 참석자분포 : 일반등록 171 명, 대한의료관련감염관리학회이사, 연자, 자문위원등 31명, 대한감염관리

291 291 간호사회 4명, 대한소아감염학회 4명, 대한외과감염학회 4명, 대한정형외과학회 3명, 대한에이즈학회 1 명, 대한화학요법학회 1명 ( 라 ) 외부의견수렴및반영결과 ( 웹부록 2. 참조 ) 실무자및전문가의견, 관련학회서면의견수렴, 공청회의견수렴및반영결과는웹부록에정리하였다. 외부의견을반영한주요변경사항은다음과같다. - 수술부위감염예방지침외부의견을반영하여수술부위감염예방을위하여기본적으로적용하는핵심질문을재선정하고이에해당되는권고항목만을포함하도록지침을변경하였다. 그럼에도불구하고, 최종권고안에대한외부검토과정에서수술부위감염예방지침에대하여대한외과감염학회와의지속적인이해상충이발생하였다. 수술환자를진료하는외과의사가해당지침의최종사용자에포함되는점을고려하여수술부위감염예방지침은본지침에포함하지않고권고를보류하였지만, 질병관리본부의요청에의해금번개발된수술부위감염예방지침을부록으로별첨한다. - 의료기관의환경관리의료기관의환경관리중세탁물및의료폐기물관리부분은외부검토과정에서요청에의해본지침에포함하지않고, 이항목에대해서는해당법령을따르는것으로권고하였다 관련기관승인 대한감염학회, 대한감염관리간호사회, 대한임상미생물학회, 대한소아감염학회, 대한중환자의학회, 대한요로생식기감염학회, 대한외과감염학회, 대한화학요법학회, 대한간호협회, 대한병원간호사회, 질병관리본부에본지침에대한승인을요청하였으며, 이중대한외과감염학회를제외한모든학회및기관에서는승인을하였다. 4 표현의명확성 우리말문맥이영문과달라전달하는목적이달라지거나, 내외부의견을반영하여분야별개발팀및개발위원회에서합의하여표현한몇몇경우를제외하고권고등급에따른우리말표현은아래와같다. 강한권고긍정의권고 : ~ 해야한다. ~ 한다. ~ 을 ( 를 ) 권고한다. 부정의권고 : ~ 하면안된다. ~ 을 ( 를 ) 권고하지 / 권고되지않는다. 약한권고긍정의권고 : ~ 을고려한다. ~ 할수있다. ~ 고려할수있다. 부정의권고 : ~ 이반드시필요한것은아니다. ~ 하지않을수있다. 5 지침서보급계획 본지침은의료관련감염표준예방지침 ( 총괄 ) 은출판하여우편으로국내의료기관에발송하며, 질병관리본부 홈페이지와주관학회 ( 대한의료관련감염관리학회 ) 및관련학회 ( 대한감염학회, 대한감염관리간호사회, 대한임상미생물학회 ) 홈페이지에게재할것이다. 부록 2

292 292 6 편집의독립성및재정지원 본의료관련감염표준예방지침 ( 총괄 ) 은질병관리본부의정책용역과제로서대한의료관련감염관리학회가주관으로진행하였다. 표준예방지침 ( 총괄 ) 의범위및구성은질병관리본부의요청에따라설계되었으며이후지침의권고문개발및등급합의는독립적으로이루어졌다. 7 표준예방지침 ( 총괄 ) 의갱신 본지침은여러후속연구결과및새로운감염예방중재기법의도입, 국내의료환경의변화 ( 예, 의료보험정책변화등 ) 에따라보완및개정이필요하다. 부록 2

293 의료관련감염표준예방지침 발행인질병관리본부발행일 2017 년 8 월 1 일발행처충북청주시흥덕구오송생명 2 로 187 개발위원의료관련감염표준예방지침개발위원회유진홍 ( 가톨릭대학교의과대학감염내과 ) 최정현 ( 가톨릭대학교의과대학감염내과 ) 김옥선 (KC 대학교간호학과 ) 김성란 ( 고대구로병원감염관리팀 ) 박은숙 ( 연세대세브란스병원감염관리팀 ) 박선희 ( 가톨릭대학교의과대학감염내과 ) 신명진 ( 분당서울대병원감염관리팀 ) 유소연 ( 가톨릭대학교성빈센트병원감염관리팀 ) 유현미 ( 인제대상계백병원감염관리팀 ) 은병욱 ( 을지대학교의과대학소아청소년과 ) 이재갑 ( 한림대학교의과대학감염내과 ) 이혁민 ( 연세대학교의과대학진단검사의학과 ) 최준용 ( 연세대학교의과대학감염내과 ) 한수하 ( 순천향대학교간호학과 ) 질병관리본부의료감염관리과 제작도서출판한미의학 ( ) ISBN ( 책자 ) ( 전자파일 ) 비매품 이책은질병관리본부에소유권이있습니다. 질병관리본부의승인없이상업적인목적으로사용되거나판매될수없으며, 이책의내용을무단전재하는것을금합니다. 가공 인용할시에는반드시출처를밝혀주시기바랍니다. 인용방법 : 국문 - 질병관리본부, 의료관련감염표준예방지침, 충북, 영문 -KCDC, Guidelines for prevention and control of Healthcare associated infections, Chungbuk, 2017

294 웹부록 1. 검색지침서특성요약 1. 감염관리체계및프로그램 웹부록 1 1 No. DB 국가지침서명지침서특성근거의질과강도개발자언어출판년도검색일 Site Link 스크리닝결과 1 Google 아시아 -태평양 A handbook of IC for the Asian healthcare worker 2 NHMRC NGC 호주 Australian guidelines for the prevention and control of infection in healthcare 3 APIC 미국, 캐나다 APIC/CHICA-canada infection prevention, control, and epidemiology: professional and practice standards 5 WHO WHO Guidelines on core components of infection prevention and control programmes at the national and acute health care facility level 6 ECDC 유럽 Hospital organisation, management, and structure for prevention of healthcareassociated infection: a systematic review and expert consensus 7 Google 미국 Necessary infrastructure of infection prevention and healthcare epidemiology programs: a review 8 ECDC International Federation of Infection Control IFIC basic contepts of infection control - organization structure ICT, ICO, ICN 의역할기술, 감염관리프로그램의내용기술 N/A APSIC 영어 Handbook-of-Infection-Control-forthe-Asian-Healthcare-Worker.pdf 감염관리전반에관한지침 NHMRC grade of evidence NHMRC 영어 guidelines-publications/cd33 감염관리예방전문가의업무표준제시 N/A, expert opinion 영어 TinyMceFileManager/Education/EPI- 201-resources/EPI201_2012_resource_ Leading_and_Managing_the_Infection_ Prevention_Program.pdf Evidence-based guideline GRADE WHO 영어 /251730/1/ eng.pdf?ua=1 의료관련감염관리의병원조직과운영에대한체계적인문헌리뷰및전문가 concensus 감염관리프로그램의핵심사항정리 Systematic review, ECDC 영어 cs/healthcare-associated_ infections/guidance-infectionprevention-control/pages/guidanceorganisation-infection-preventioncontrol.aspx Expert review SHEA 영어 urnals/infection-control-andhospital-epidemiology/article/ necessary-infrastructure-ofinfection-prevention-andhealthcare-epidemiology-programsa-review/dbdf1d30387cd557a 7249E67452C47AB N/A IFIC 영어 선택 최신성떨어짐 선택 선택 선택 제외 2. 무균술 No. DB 국가지침서명지침서특성근거의질과강도개발자언어출판년도검색일 Site Link 스크리닝결과 1 NGC 호주 Australian guidelines for the prevention in healthcare 무균술개념, 용어, 상황별적용방법 ( 서술형 ) NHMRC grade of evidence NHMRC 영어 Healthcare.pdf 선택

295 웹부록 1 2 No. DB 국가지침서명지침서특성근거의질과강도개발자언어출판년도검색일 Site Link 스크리닝결과 2 Hospital Infection Society 잉글랜드 epic3: National evidencebased guidelines for preventing healthcareassociated infections in nhs hospitals in england 통합 Guideline 의내용중 standard principle 의일부내용이 asepsis 임무균술에대한직원교육, 무균술적용상황 3 NGC 미국 Guideline for sterile technique Signs and symptoms of systemic, surgical site and/or wound infection Risk of microbial contamination Safety and efficacy of sterile technique interventions and protocols Risk of infection transmission to patients and/or health care workers 4 Google 잉글랜드 ANTT: A standard approach to aseptic technique ANTT 개념도입배경 - ANTT 적용으로의료관련감염감소, ANTT 실무적용 F8ANTT 10 가지원칙 SIGN NHS 영어 pubmed?db=pubmed&cmd= Search&Term=epic3%3A+National+E vidence-based+guidelines+for+ preventing+healthcare&holding=ikry umlib&otool=ikryumlib 1: Regulatory Requirement: Federal law or regulation. 2: Moderate Evidence ( Strong Evidence. ) 3: Limited Evidence (insufficient evidence), 4: Benefits Balanced With Harms. 5: No Evidence Recommended Practices Advisory Board, and Research Committee. 영어 summaries/summary/43784 N/A (article) Rowley S, Clare S. 영어 선택 선택 선택 3. 손위생 No. DB 국가지침서명지침서특성근거의질과강도개발자언어출판년도검색일 Site Link 스크리닝결과 1 SHEA 미국 Strategies to prevent healthcareassociated infections through hand hygiene implementation stategies Modified GRADE method SHEA/IDSA 영어 improvement strategies 위주 - 제외 2 Google/WHO WHO WHO guidelines on hand hygiene in health care 3 Google/ KCDC 손위생과관련된개괄적내용 ( 상재균, 균전파, 손위생제제와권고사항, 외과적손준비, 손위생과피부반응, 손위생제제선택사항등 ), 권고사항, 손위생감시 ( 이행지표, 경제적효과사정 ), 손위생증진활동 한국 의료기관의손위생지침 손위생이필요한상황과방법, 손위생수행증진전략, 관련 도구 4 Google 미국 Guideline for hand hygiene in health-care settings 손위생에대한개괄적내용 ( 역사, 피부상재균, 용어, 질병전파, 손위생제제, 손위생방법, 손위생수행증진활동등 ) 과권고사항 GRADE method WHO 영어 tools/ /en/ N/A KCDC 한글 Download.jsp?fid=136&cid=21224& fieldname=attachgrp&index=9 Modified GRADE method HICPAC 영어 rr5116.pdf 선택 선택 선택

296 웹부록 감염예방을위한주사실무 No. DB 국가지침서명지침서특성근거의질과강도개발자언어출판년도검색일 Site Link 스크리닝결과 1 Google 미국 Infusion therapy standards of practice 2 APIC 미국 Guide to preventing central line-associated bloodstream infections 3 APIC 미국 Guide to the elimination of infections in hemodialysis 4 CDC 미국 Guideline for isolation precautions: Preventing transmission of infectious agents in healthcare settings Infection prevention and control(hand hygiene, compounding and preparation, parenteral solutions and medications, medical waste and sharps, safety, standard precautions) Care and maintenance (change line tubing, cleanse the accesses etc) 5 Google 한국 주사제안전사용가이드라인 주사제투여시감염예방 ( 조제, 투여, 폐기절차등 ) Infusion Nurse Society 영어 journalofinfusionnursing/pages/ipad- App.aspx N/A APIC 영어 Practice/Implementation-guides# Preventing Medication/injection safety N/A APIC 영어 Practice/Implementation-guides# Preventing Safe injection practices Modified GRADE method CDC 영어 rchive/pdfs/niosh-219/ siegel.pdf N/A 식품의약폼안전처 한글 mid=1161&seq=10720&cmd= 선택 CLABSI 관련내용으로제외 근거강도없고 HD 환자에국한되어제외 선택 제외 5. 표준주의및전파경로격리지침 No. DB 국가지침서명지침서특성근거의질과강도개발자언어출판년도검색일 Site Link 스크리닝결과 1 CDC 미국 Guideline for isolation precautions: Preventing transmission of infectious agents in healthcare settings Detailed recommendations based on transmission mode, and PPE Modified GRADE method HICPAC 영어 isolation/isolation2007.pdf 선택 2 NICE 영국 Healthcare-associated infections: Prevention and control in primary and community care effective intervention to reduce HAI, cost effectiveness SIGN level of evidence NICE 영어 cg139 선택 3 NHMRC 호주 Australian guidelines for the prevention and control of infection in healthcare 전반적인감염예방지침 NHMRC grade of evidence NHMRC 영어 es-publications/cd33 선택 4 HIS 영국 National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in nhs hospitals in england (epic3 guidelines) effective intervention to reduce HAI, cost effectiveness SIGN level of evidence NHS 영어 /4808/epic3_National_Evidence- Based_Guidelines_for_Preventing_HC AI_in_NHSE.pdf 선택 5 IPAC Canada 캐나다 Routine practices and additional precautions for preventing the transmission of infection in healthcare settings Detailed information, stringent droplet precaution Canadian task force on the periodic health examination PHAC 영어 선택

297 웹부록 인공호흡기관련폐렴예방지침 No. DB 국가지침서명주요결과지표근거의질과강도개발자언어출판년도검색일 Site Link 스크리닝결과 1 The HICPAC guidelines 2 The SHEA guidelines 미국 미국 Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003 Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update 3 NGC 미국 Prevention of ventilatorassociated pneumonia. Health care protocol 4 PubMed 캐나다 Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilatorassociated pneumoni 5 Google 캐나다 Infection control guideline for the prevention of healthcareassociated pneumonia 6 Google 미국 Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society Prevention and control ofhealth-care-associated pneumonia and other lower respiratory tract infections, surveillance and reporting of diagnosed cases of infections, prevention of person-to-person transmission of each disease, and reduction of host risk for infection Modified GRADE method HICPAC 영어 mmwrhtml/rr5303a1.htm Preventing HAI Modified GRADE method SHEA/IDSA 영어 rvices/aop-cambridge-core/ content/view/2d8a9d3bfd8bc8a68 E04906B5C2CEF66/S X a.pdf/strategies-to-preventventilator-associated-pneumonia-inacute-care-hospitals-2014-update.pdf To eliminate ventilatorassociated pneumonia in adult patients in an intensive care unit To increase the use of ventilator-associated pneumonia bundle in all ventilated patients in an intensive care unit Rating scheme for the strength of the evidence: 1 Primary reports of new data collections: A(randomized, controlled trial), B(cohort-study), C(non-randomized trial with concurrent or historical controls), D(cross-sectional study) 2 Reports that synthesize or reflect upon collections of primary reports: M(metaanalysis), R(consensus statement), X(medical opinion) N/A Canadian task force on the periodic health examination Institute for clinical systems improvement - nonprofit organization Peter dodek, sean keenan, et al the canadian critical care trials group and the canadian critical care society 영어 summaries/summary/36063/preventi on-of-ventilatorassociatedpneumonia-health-care-protocol?q =ventilatorassociated+pneumonia 영어 evidence-based-clinical-practiceguideline-prevention-ventilatorassociated-pneumonia PHAC 영어 collection_2012/aspc-phac/hp eng.pdf GRADE method IDSA 영어 content/63/5/e61.long 선택 선택 with drawn from NGC- 제외 근거강도없고최신성떨어져제외 선택 치료지침 - 제외

298 웹부록 1 5 No. DB 국가지침서명주요결과지표근거의질과강도개발자언어출판년도검색일 Site Link 스크리닝결과 7 google 아일랜드 Guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia in adults in Ireland 8 질병관리본부 한국 인공호흡기관련폐렴예방을 위한다기관중재연구및 효과분석 - VAP 예방지침개발 N/A Health protection surveillance centre SARI working group 영어 MicrobiologyAntimicrobialResistance/ InfectionControlandHAI/Guidelines/ File,12530,en.pdf Modified GRADE method 한림대학교산학협력단 한국어 CdcKrInfo0201.jsp?menuIds= HOME001-MNU1154-MNU0005- MNU1889&cid=1724 근거강도없어서제외 publish 된것이아니라제외 7. 중심정맥관관련혈류감염예방지침 No. DB 국가지침서명주요결과지표근거의질과강도개발자언어출판년도검색일 Site Link 스크리닝결과 1 NGC 미국 Guidelines for the prevention of intravascular catheterrelated infections, The SHEA guidelines 미국 Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update 3 google 아시아 -태평양 APSIC guide for prevention of central line associated bloodstream infections (clabsi) 4 NICE 영국 Healthcare-associated infections: Prevention and control in primary and community care IIncidence of and risk for intravascular catheterrelated infection and phlebitis Morbidity and mortality due to intravascular catheter-related infections Healthcare costs associated with intravascular catheterrelated infections Patients at risk for CLABSIs in acute care facilities. Outcomes associated with hospital-acquired CLABSI Independent risk factors for CLABSI All cause mortality. Short- and long-term infection-related mortality. Short- and long-term infection-related morbidity. Rates of patients presenting with a healthcare-associated infection or colonisation, such as MRSA. Length of time to treat infection. Infection related hospital admittance rates. Short-, medium- and longterm quality of life. Rates of needle stick injuries. i) Costs (prevention costs net of treatment cost savings). Modified GRADE method CDC 영어 BSI-guidelines-2011.html Modified GRADE method SHEA 영어 guidelines-resources Canadian task force on the periodic health examination APSIC 영어 CLABSI-guidelines-FINAL-20-Jan pdf SIGN level of evidence NICE 영어 cg139 선택선택선택선택

299 웹부록 1 6 No. DB 국가지침서명주요결과지표근거의질과강도개발자언어출판년도검색일 Site Link 스크리닝결과 5 NHMRC 호주 AUstralian guidelines for the prevention and control ofinfection in healthcare 6 The APIC guidelines 미국 Guide to preventing central line-associated bloodstream infections 7 HIS 영국 epic3: National evidencebased guidelines for preventing healthcareassociated infections in NHS hospitals in england 8 NGC 미국 Practice guidelines for central venous access 9 질병관리본부 한국 중환자실에서의 감염관리표준지침 These guidelines (epic3) provide comprehensive recommendations for preventing HCAI in hospital and other acute care settings based on the best currently available evidence. National evidence-based guidelines are broad principles of best practice that need to be integratedinto local practice guidelines and audited to reduce variation in practice and maintain patient safety. Provide guidance regarding placement and management of central venous catheters, reduce infectious, mechanical, thrombotic, and other adverse outcomes associated with central venous catheterization, improve management ofarterial trauma or injury arising from central venous catheterization NHMRC Grade of evidence NHMRC 영어 선택 N/A APIC 영어 Topic-specific-infection-prevention/ Central-line-associatedbloodstream-infections SIGN level of evidence NHS 영어 com/article/s (13) / pdf Level 1: The literature contains multiple randomized controlled trials, and aggregated findings are supported by meta-analysis. Level 2: The literature contains multiple randomized controlled trials, but the number of studies is insufficient to conduct a viable meta-analysis for the purpose of these Guidelines. Level 3: The literature contains a single randomized controlled trial. Canadian task force on the periodic health examination The american society of anesthesiologists task force 대한병원감염관리학회, 대한감염관리간호사회, 대한중환자의학과, 병원중환자간호사회, 질병관리본부 영어 es/summary/36196/practiceguidelines-for-central-venousaccess-a-report-by-the-americansociety-of-anesthesiologists-taskforce-on-central-venousaccess#434 근거강도없어서제외 선택 vascular access 방법에포거스된지침으로제외 한국어 근거강도 없어서제외

300 웹부록 유치도뇨관관련요로감염예방지침 No. DB 국가지침서명지침서특성근거의질과강도개발자언어출판년도검색일 Site Link 스크리닝결과 1 CDC 미국 Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections SHEA 미국 Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals: 2014 update 3 epic3 guidelines 영국 epic3: National evidencebased guidelines for preventing healthcareassociated infections in NHS hospitals in england 4 Google 싱가포르 National infection control guidelines 5 NHMRC 호주 Australian guidelines for the prevention and control ofinfection in healthcaretherapeutic devices 6 Google 유럽 European and Asian guidelines on management and prevention of catheterassociated urinary tract infections. 7 NGC 미국 Prevention of catheterassociated urinary tract infection. In: Evidencebased geriatric nursing protocols for best practice 년지침을 revise 한 2009 년가이드로근간이됨. 핵심질문을제시하고이에대한해답을중심으로제시 Effective intervention to reduce HAIs, costeffectiveness Modified GRADE method HICPAC 영어 _cauti.html Modified GRADE method SHEA/IDSA 영어 urnals/infection-control-andhospital-epidemiology/article/ strategies-to-prevent-catheterassociated-urinary-tract-infectionsin-acute-care-hospitals update/3301d1c20170f3258ee773c FDEF6BD12 SIGN level of evidence NHS 영어 ed/ N/A SIngapore DHH 영어 oh_web/home/publications/guideline s/infection_control_guidelines/nationa l-infection-control-guidelines draft-for-consultati.html NHMRC grade of evidence NHMRC 영어 제외 AHRQ Level I: Systematic reviews (integrative/meta-analyses/ clinical practice guidelines based on systematic reviews) Level II: Single experimental study (randomized controlled trials [RCTs]) Level III: Quasi-experimental studies Level IV: Non-experimental studies Level V: Care report/program evaluation/narrative literature reviews Level VI: Opinionsofrespected authorities/consensus panels European association of urology Hartford institute for geriatric nursing 영어 S (07) /abstract 선택 선택 선택 전반적감염관리 consultation draft 제공. 근거자료명시없음, 제외 영어 geriatric populatin 으로 제외 선택

301 웹부록 수술부위감염예방지침 No. DB 국가지침서명주요결과지표근거의질과강도개발자언어출판년도검색일 Site Link 스크리닝결과 1 NGC 미국 Anderson, D. J., et al. (2014). Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update. infection control & hospital epidemiology 35(S2): S66-S88 SSI rate Modified GRADE method SHEA/IDSA APIC 영어 ?origin=JSTOR-pdf 선택 2 NGC 미국 APIC (2008). Guide for the prevention of mediastinitis surgical site infections following cardiac surgery SSi rate (cardiac surgery 에제한됨 ) N/A APIC 영어 EliminationGuideForm/a994706c- 8e6c-4807-b89a-6a7e6fb863dd/ File/APIC-Mediastinitis-Elimination- Guide.pdf 제외 3 Google 미국 CDC, HICPAC (2014). Draft guideline for the prevention of surgical site infection SSI rate Modified GRADE method HICPAC 영어 Guideline_Draft2014.pdf 선택 4 CDC 미국 Mangram, A. J., et al. (1999). Guideline for prevention of surgical site infection, hospital infection control practices advisory committee. Infect control hosp epidemiol 20(4): quiz SSI rate Modified GRADE method HICPAC 영어 ssi.html 선택 5 NGC 영국 NICE (2008). Surgical site infection SSI rate & economic outcome SIGN level of evidence NICE 영어 cg74/evidence 선택 6 NGC 영국 Evidence update june 2013, NICE SSI 7 Google 한국 김경식 (2009). 외과영역에서 의료관련감염관리지침개발연구. 8 Google 호주 Australian guidelines for the prevention and control of infection in healthcaresurgical procedures 9 Google 싱가포르 National infection control guidelines_2016 draft for consultation -SSI SSI rate & economic outcome SIGN level of evidence NICE 영어 qs49 N/A 외과감염학회 한국어 ately/retrievelatelydetail. dojsessionid=1b02d7149e7b0db9d8 D056F97C3E633C.node02?research_ id= N/A N/A National health and medical research council National infection prevention and control committee, ministry of health, singapore 선택 기초조사자료임 영어 au/portal/1742/australian-guidelinesprevention-and-control-infectionhealthcare 제외 영어 moh_web/home/publications/guideli nes/infection_control_guidelines.html 제외

302 웹부록 1 9 No. DB 국가지침서명주요결과지표근거의질과강도개발자언어출판년도검색일 Site Link 스크리닝결과 10 NGC 미국 Bratzler DW. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm feb 170(3): SSI rate Level I(evidence from large, wellconducted, randomized, controlled clinical trials or a meta-analysis), Level II (evidence from small, wellconducted, randomized, controlled clinical trials), Level III (evidence from wellconducted cohort studies), Level IV (evidence from wellconducted casecontrol studies), Level V(evidence from uncontrolled studies that were not well conducted), Level VI (conflicting evidence that tends to favor the recommendation), or Level VII (expert opinion or data extrapolated from evidence for general principles and other procedures). ASHP, SIS, SHEA, IDSA 영어 BestPractices/TGSurgery.aspx 예방적항생제에해당되어제외

303 웹부록 2. 외부의견및반영결과 1. 감염관리체계및프로그램 가. 실무자 / 전문가회의의견정리및반영결과 권고안 구분 의견 % 반영결과 웹부록 2 10 가능하면직원건강관리자가참여하고, 필요시약국, 중앙공급실, 환경이나시설관리부서, 실무자 찬성 88% 당연직외에는모두필요시로수정함. 교육훈련부서관리자가참여한다. 필요시직원건강관리자, 약국, 중앙공급실, 환경이나시설관리부서, 교육훈련부서관리자가반대 12% 참여함. 전문가 찬성 87.5% 반대 12.5% 요양병원은기관의필요에따라감염관리인력을배치한다. 실무자 찬성 86.2% 요양병원에서도강도의차이는있으나필요성은인정되어원안유지. 반대 13.8% 전문가 찬성 73.9% 반대 26.1% 감염관리의사, 간호사및관련인력은감염관리업무수행에필요한교육을받아야한다. : 최소연 16 시간이상의감염관리에대한교육을받아야한다. 감염예방관리료나의료기관인증평가기준을고려한다면추가될수있다. 감염관리전문가는해당병원의임상환경과관련된기술, 경험, 자격을가져야한다. : 감염관리전문가는관련된프로그램이나서비스에서감염관리프로그램을개발, 운영, 평가할수있어야하고, 병원과외부기관에대해서도감염관리관련자문이나전략적방향제시를할수있어야한다. 1,3 - 감염관리전문가에게필요한전문가적역량은리더십, 감염예방과관리기술, 정보기술, 수행증진을위한전략적접근등이다. 추가의견 자세한교육시간삭제요청 법이나보험수가인정기준에서언급되므로삭제하기로함. 지침 Full version 에서만언급하기로함. 추가의견 외부기관에대한것까지감염관리실에서해야하는지에대한반대. 감염관리전문가의업무를정의하는것에대한반대삭제요청. 의료관련감염은지역사회와완전분리될수없으므로원안을유지하기로함. 감염관리전문가의업무에대한개괄정의가필요하므로원안유지. 매년감염관리프로그램을평가하고, 계획한다. 실무자 찬성 69.0% 현재국내인증평가에서도요구되고있고많은경우에서 1년단위로진행되고있어원안유지. 반대 31.0% 전문가 찬성 76.2 % 반대 23.8% 의료기관의감염발생현황과감염관리수준을파악하기위하여전국적인규모의감염감시네크워크에참여한다. 추가의견 KONIS 참여를지침서에포함할이유가없음. 삭제요청 전국적인규모의감염감시체계는 KONIS 만을지칭하는것이아니며, 국가적인규모의역학 특성을반영해야하며, 이자료들은각병원들의참여가필수적이므로원안유지. 직원건강관리부서와협조한다. 실무자 찬성 66.7% 원안유지 반대 33.3% 전문가 찬성 66.7% 반대 33.3% 항생제관리프로그램과연계한다. 항생제관리프로그램과연계한다가어떤의미인지? 내성균주관리가감염관리의한부분이고내성균주관리에서항생제관리가중요한축을담당하므로발생현황에대한현황분석및 feedback 등의연계를의미. 공중보건관리체계 ( 보건소, 질병관리본부등 ) 와상호협력체계를구축한다. 공중보건관리체계와상호협력체계구축삭제요청. 의료관련감염은의료기관자체만의문제로국한될수없으므로원안유지.

304 웹부록 2 11 나. 공청회의견정리및반영결과 내용의견반영결과 필요시직원건강관리자, 약국, 중앙공급실, 환경이나시설관리부서, 교육훈련부서관리자가참여한다. Q: 의정부성모병원감염관리팀 : 감염관리간호사직원건강관리자를보건관리자로수정하면어떨지? A: 특정개인이아니라포괄적개념으로사용한것임 감염관리프로그램의책임자는감염관리프로그램을책임질수있는역량이있어야한다. (II) Q: 건국대감염내과감염관리의책임이실무전담자나감염관리실장에게만지어질우려가있음. A: 감염관리의책임은병원장, 감염관리책임및담당자, 각부서장, 모든직원수준에서모두다가져야함. 이부분이개발위원들과표현력에대해검토하겠음. 원래취지가직원건강관리자보다는관련부서의의미였으므로문맥수정. 10 번항목에서의료기관의장이필요하다고인정하는사람을포함하는항목이있으므로삭제하기로함. 기본원칙에서감염관리에대한책임을 4. 의료기관의장이책임진다. 5. 모든직원은안전한환경제공을위한책임이있다가언급되어있으므로감염관리프로그램의책임자는책임질수있는역량을갖추는것이필요하므로유지하는한도에서수정하기로함. 감염관리프로그램의책임자는감염관리프로그램을운영할수있는역량이있어야한다. 2. 일반지침 1: 무균술, 손위생, 감염예방을위한주사실무가. 실무자 / 전문가회의결과반영권고안 자문 의견 % 반영결과 의료종사자들은무균술을준수할수있도록무균술교육을받는다. (IB) 실무자 찬성 86.70% 반대 13.30% 추가의견전문가 찬성 66.70% 반대 33.30% 추가의견 권고안자문의견 % 반영결과 물과비누를이용한손위생방법을준수한다. (IB) - 손의모든표면에비누액이접촉하도록 15 초이상문지른다. 손소독제는한번개봉해서사용후버리는제품으로사용하고, 내용물이남아있는상태에서보충하지않는다. (IB) 실무자 찬성 83.9% 반대 16.1% 추가의견전문가 찬성 47.8% (15 초이유설명후 ) 반대 52.2% 공청회에서재논의하기로함. 추가의견 실무자 찬성 82.8% 반대 17.2% 추가의견전문가 찬성 60.0% 반대 40.0% 추가의견 한번개봉해서사용후버리는제품이라는말이마치 1회용 제품인것같은어감을띰. 소독제는리필하지않는다. 또는소독제용기는한번 사용하고버린다로변경의견. 소독제는내용물이남아있는상태에서보충하지않으며, 한번개봉해서소진한후폐기하는제품으로사용한다.

305 웹부록 2 12 권고안자문의견 % 반영결과 물없이적용하는손소독제는한번개봉해서사용후버리는제품으로사용하고, 내용물이남아있는상태에서보충하지않는다.(II) 손의건조와자극을최소화하기위하여로션이나크림을사용한다. (II) -> 권고수준 IA 로상향조절에찬성여부 실무자 찬성 90.0% 반대 10.0% 추가의견전문가 찬성반대 추가의견 한번개봉해서사용후버리는제품이라는말이마치 1회용 제품인것같은어감을띰 소독제는리필하지않는다. 또는소독제용기는한번 사용하고버린다로변경 ( 혹은소독제는용기째교체하고 등 ) 의견 실무자 찬성 69.0% IA로상향조정함 반대 31.0% 추가의견전문가 찬성 61.9% 반대 38.1% 물없이적용하는손소독제는내용물이남아있는상태에서보충하지않으며, 한번개봉해서소진한후폐기하는제품으로사용한다. 표 1. 의도뇨관삽입부분을숙련된의료인과비숙련된의료인으로분류하지말고, 의료종사자로바꾸고, 고위험무균영역으로기술요청있었음. 의견반영하여변경 권고안자문의견 % 반영결과 혈관에연결된주사기구의주사포트, 카테터허브및바늘없는주사커넥터 (needleless 실무자 찬성 75.9% connector) 를사용할경우에는사용전에포트를알코올또는클로르헥시딘 / 알코올, 포비돈소독제로충분한시간동안 (3~15 초 ) 철저히소독하고, 주입전에충분히건조시킨다. (IB) 반대 24.1% 추가의견전문가 찬성 87.0% 반대 13.0% 추가의견 필요한경우, 자상예방을위해안전주사기구를사용한다. (IB) 실무자 찬성 69.0% 반대 31.0% 추가의견전문가 찬성 95.5% 반대 4.6% 추가의견 환자에게투여하기직전에주사기에약물을준비하며, 준비된약물은가능하면빨리늦어도 실무자 찬성 75.0% 1시간이내에투여한다. (IB) 반대 25.0% 추가의견전문가 찬성 58.3% 반대 41.7% 추가의견 한시간이내에과학적인근거에대한질의한시간이짧은 시간일수도, 긴시간일수도있다. 무균조제대에서제조되지않는경우시간이지남에따라미생물의오염이증가되므로무균조제대에서조제한것은예외로한다는내용을삽입한다.

306 웹부록 2 13 나. 공청회의견및반영 권고안의견반영결과 용어의정의및적용예시 ( 도뇨관삽입술은숙련도에따라준수해야할무균술이다를수있고, 숙련되지않은의료인은주요고위험무균영역이필요함 ) 권고안 15 손소독제는내용물이남아있는상태에서보충하지않으며, 한번개봉해서소진한후폐기하는제품으로사용한다. (IB) ( 아산병원감염관리실 ): 숙련되지않은의료인에대한정의가모호하여고위험무균영역으로적용할지, 저위험무균영역으로적용할지모호함. ( 개별의견 ): 한번개봉해서소진한후폐기하는제품이라는말이마치 1 회용제품인것같은어감을띠므로수정요청. 도뇨관삽입술은고위험무균영역으로통일함. 손소독제는내용물이남아있는상태에서보충하지않으며, 사용후폐기한다. 물없이적용하는손소독제는내용물이남아있는상태에서보충하지않으며, 사용후폐기한다. 권고안 16 물없이적용하는손소독제는내용물이남아있는상태에서보충하지않으며, 한번개봉해서소진한후폐기하는제품으로사용한다. (II) 앰플과바이알에서주사기를이용하여약물을뽑아낼때앰플의절단될부위와바이알의고무마개를알코올로소독한후주사바늘을삽입하여약물을뽑아낸다. (IB) 절단될부위의명시가필요한지에대한삭제요청. 내부회의결과그대로진행하기로한다. 일회용량바이알은한환자에게만사용하고, 남은약물은폐기한다. (IA) 일회용량과다회용량의구분을어떻게할지에대한정의삽입필요성제시. 다회용량바이알의정의를포함한다. 3. 일반지침 2: 표준주의및전파경로별격리 가. 실무자회의 / 전문가회의후의견반영표 권고안자문의견 % 반영결과 급성호흡기감염증상이있는환자와동반인이의료기관에서초기에접하는장소 ( 출입구, 선별구역, 접수창구, 대기장소등 ) 에서부터호흡기예절을준수하도록안내한다. 기침이나재채기를할때입과코를휴지로가리고, 사용한휴지는바로휴지통에버리고, 휴지가없다면옷소매나어깨를이용하도록한다. 마스크를착용하고, 다른사람으로부터고개를돌려기침이나재채기를하도록하고다른환자와 1m 이상거리를유지한다. (II) 의학적으로필요한경우를제외하고환자를병원내, 그리고병원간이송하는것을되도록피한다. (II) 환자가개인용변기를사용한다면사용자가표기된개인용을제공한다. 만약재활용을해야한다면세척하고낮은수준의소독을시행해야한다. 일회용개인변기사용도가능하다. (II) 병원환경은육안적으로깨끗해야한다. 필요하지않은물품과장비가없어야하며물품이나환경의표면에는먼지와흙이없어야한다. (II) 실무자 찬성 69.0% 반대 31.0% 추가의견전문가 찬성 61.9% 반대 38.1% 추가의견 실무자 찬성 48.3% 실무자의견에서는 50% 의반대가있었으나편집위원회의에서유지의견을제시받았고개발자 반대 51.7% 간논의를통하여기본적인원칙을지키도록하는수준에서권고하기로결정되어기존문구대로권고안을제시하였다. 추가의견 실무자 찬성 87.1% 편집자회의에서소독과관련된내용으로삭제의견. 반대 12.9% 추가의견전문가 찬성 85.0% 반대 15.0% 추가의견 실무자 찬성 82.8% 반대 17.2% 추가의견

307 웹부록 2 14 권고안자문의견 % 반영결과 병원내소아구역혹은대기공간에서아이들을위한시설, 장난감에대한정기적청소와소독에대한지침과정책을수립한다. (IB) 장난감관리에대한지침과정책수립시다음의원칙을준수한다. (II) 쉽게청소하고소독할수있는인형을구매한다. 털이있는장난감은공유하지않는다. 대형고정식장난감은적어도매주또는눈에띄게더러워진경우에는바로청소하고소독한다. 장난감을입에댈경우에는소독후물로헹궈주거나식기세척기로세척한다. 장난감을청소하고소독하는것이필요한경우에는즉시시행하거나별도로지정된라벨이붙어있는용기에보관하여다른인형들과분리한다. 환자침상간거리는 1m 이상유지하고, 접촉의기회를줄이기위해가능한한침대사이에커튼을설치한다. (II) 실무자 찬성 89.3% 반대 10.7% 추가의견전문가 찬성 95.2% 반대 4.8% 추가의견 실무자 찬성 87.0% 실무자와전문가회의에서자세한지침제시에대한수정의견이있었으나개발자논의과정과 반대 13.0% 편집위원회에서논의하여문구를명확히하는수준에서권고안을유지하기로결정하였다. 추가의견전문가 찬성 79.0% 반대 21.1% 추가의견 너무자세한지침은삭제하는것이좋겠다는추가의견 실무자 찬성 78.6% 2017 년 2월 3일에개정된의료법시행규칙에는 2018 년 12월 31일까지기존병실의병상간 반대 21.4% 이격거리는 1m 이상, 시행령이후신축, 증축으로신설되는병실은 1.5m 이상으로하도록규정하였다. 추가의견전문가 찬성 79.0% 반대 21.1% 추가의견 footnote 처리 권고안 자문 의견 % 반영결과 유아침상간의간격은직접접촉하는기회를최소화하기위하여충분히넓어야한다. (II) 실무자 찬성 95.8% PHAC(Public health agency of Canada) 에서는신생아실에서격리가필요한경우 반대 4.2% 1.2 ~ 2.4m 의이격거리를권장하기도한다. 추가의견전문가 찬성 80.0% 반대 20.0% 추가의견 소아침상간격에대한 footnote 다인실병실의환자와방문객은준수해야하는전파주의를알고시행할수있어야한다. (II) 실무자 찬성 50.0% 삭제 반대 50.0% 추가의견 환자, 환경혹은사물에팔이나옷이직접닿을것이예상되는경우긴팔가운을착용한다. (II) 실무자 찬성 82.8% 반대 17.2% 추가의견 환자에게사용하는기구는개인전용물품또는일회용물품을사용해야한다. 만약다른 실무자 찬성 81.3% 환자가물품을공유해서사용해야하는경우에는소독하고마른후에사용한다. (IB) 반대 18.8% 추가의견

308 웹부록 2 15 권고안자문의견 % 반영결과 개인보호구를여러환자를대상으로그대로사용하지않는다. 같은병실이라도각환자를대상으로개인보호구를교체하고손위생을시행한다. (IB) 특정병원체가지속적으로전파되고있다면다른소독방법을추가하거나소독횟수를늘려야한다. 필요하다면소독제의효과를비교평가하고더나은것을선택해야한다. 하루최소 2 회이상청소하고육안으로오염이확인되면바로청소한다. (IB) 방문객은자신의방문을간호사에게알리고, 간호사는방문객의건강상태를확인하고주의를준수할수있는지확인해야한다. (II) 실무자 찬성 71.0% 33) 코호트격리를하는병실에서개인보호구는환자마다교체하고손위생을수행한다. 반대 29.0% 추가의견 실무자 찬성 75.9% 내용을명확히하기위해문구수정 : 유행상황에서표준적인환경소독에도불구하고특정 반대 24.1% 병원체가지속적으로전파되고있다면다른소독방법을추가하거나소독횟수를늘린다. 필요하다면소독제의효과를비교평가하고더나은것을선택해야한다. 하루최소 2회이상 추가의견 청소하고육안으로오염이확인되면바로청소한다. 실무자 찬성 16.7% 삭제 반대 83.3% 추가의견 권고안자문의견 % 반영결과 유행성이하선염이나풍진에면역력이없는의료종사자는이러한감염을앓고있는환자의진료에참여하지않도록한다. (II) 코호트격리를한경우에는환자간거리는 1m 이상유지하고, 접촉의기회를줄이기위해가능한한침대사이에커튼을설치한다. (IB) 외래에서비말주의가필요한환자는가능한한빨리진찰실또는따로마련한독립공간에배치해야한다. 그리고호흡기예절을준수하도록교육한다. (II) 실무자 찬성 50.0% 개발자간논의와편집위원회의에서내용을유지하기로결정한다. 반대 50.0% 추가의견 전문가 찬성 95.0% * 2017 년 2월 3일에개정된의료법시행규칙에서는 2018 년 12월 31일까지기존병실의병상 반대 5.0% 간이격거리는 1m 이상, 시행령이후신축, 증축으로신설되는병실은 1.5m 이상으로하도록규정하였다. 비말전파의예방을위해병상간이격거리를 2m 이상유지하도록 추가의견 권고하는가이드라인이있다. 실무자 찬성 48.3% 실무자회의에서진찰실또는따로마련한독립된공간에배치해야한다는권고에대하여실제 반대 51.7% 적용이어렵기때문에 가능하다면 이란문구를추가하였다. 추가의견 권고안 자문 의견 % 반영결과 비말주의가필요한환자퇴원후병실청소시, 공기중에에어로졸이없어질때까지충분한 실무자 찬성 39.3% 시간에대하여구체적으로제시 ( 부록 3) 시간이지난후에청소를시작한다. (II) 반대 60.7% 추가의견 지역사회나병원에서호흡기감염이유행하는경우에는방문객을제한하는것을고려한다. (II) 실무자 찬성 89.7% 반대 10.3% 추가의견 결핵, 중증급성호흡기증후군, 전파양식이밝혀지지않은신종감염병, 바이러스출혈열을 실무자 찬성 88.9% 공기주의에서다루기에는질환이광범위해서편집회의에서삭제하기로함. 앓고있는환자에게에어로졸이형성될수있는시술을시행할경우에는다음의주의사항을따라야한다. (IB) 반대 11.1% 추가의견 공기주의격리실은환자의개별화장실, 세면대, 욕실이있어야하고의료진을위한손위생시설이있어야한다. (IB) 실무자 찬성 87.1% *2017 년음압격리실에대한질병관리본부규정에따르면중환자실은화장실과샤워실은 반대 12.9% 예외임. 추가의견

309 웹부록 2 16 권고안자문의견 % 반영결과 홍역이나수두처럼동일한바이러스에감염된환자들은같은병실을사용할수있다. 결핵은 전문가 찬성 77.8% 결핵은모든결핵을의미하므로명확하게 활동성폐결핵 으로변경함. 균주의특성과전염력이다를수있어방을공유해서는안된다. (IB) 결핵의예외성 - 가능한가? 반대 22.2% 추가의견 결핵은모든결핵을의미하므로명확하게 활동성 폐결핵 으로변경요청 공기전파주의를필요로하는환자는 실무자 찬성 84.6% 중복내용삭제후재기술 반대 15.4% 추가의견 권고안 자문 의견 % 반영결과 공기주의격리실이없는경우에는격리실이있는다른시설로후송을고려한다. (II) 실무자 찬성 75.9% 현실적으로어렵다는의견이많아서문구를수정함. 반대 24.1% 공기주의격리실이없는경우에는격리실이있는다른시설로이송을고려한다. 다만다른시설로이송이용이하지않은경우에는아래기술된 87번의원칙에따라환자를배치한다. 추가의견전문가 찬성 52.4% 반대 47.6% 추가의견 현실적으로어려움공기주의환자가 2, 3차대형병원으로몰릴 것이우려됨. 공기주의를필요로하는환자들이다수발생하여공기주의격리실이아닌일반병실로배치를 실무자 찬성 89.3% 해야할때에는감염관리전문가와상의한다. 동일한병원체에감염되었을것으로추정되는환자들은코호트를구성할수있으며, 감염으로인해위험해질수있는환자들로부터멀리 반대 10.7% 배치해야한다. 음압을형성할수있는이동식장치를사용할수있는데이경우공기는건물밖으로바로배출되도록하고사람들이배출된공기에노출되지않도록하며, HEPA 필터를 추가의견 통과하도록한다. (II) 외래에서공기전파가가능한환자를선별하기위한체계를구축한다. (IA) 실무자 찬성 66.7% 반대 33.3% 추가의견 권고안 자문 의견 % 반영결과 ( 전략 ) 환자가대기했던진찰실은충분한시간 ( 일반적으로 1시간이상 ) 환기를시켜야한다. 실무자 찬성 54.2% 부록3 에환기에필요한시간표시 (IB) 반대 45.8% 추가의견 이송중환자가마스크를쓰고있고피부병변이덮여있으면이송요원은수술용마스크나 전문가 찬성 70.6% N95 마스크를착용할필요가없다. (IB) 반대 29.4% 추가의견 매일육안으로관찰할수있는지표들로공기의압력상태를확인한다. (IB) 실무자 찬성 64.3% 공기의압력상태를확인하는방법을기술함. 반대 35.7% 추가의견전문가 찬성 85.7% 추가의견 반대 14.3%

310 웹부록 2 17 권고안 자문 의견 % 반영결과 건조된꽃, 생화및화분의반입을금지한다. (II) 실무자 찬성 92.3% 반대 7.7% 추가의견 의료종사자들과이송요원등은홍역과수두에대한본인들의면역상태를알고있어야한다. (II) 실무자 찬성반대 75.0% 25.0% 중복된권고사항과합쳐서기술을다시함. 모든의료종사자들은홍역과수두에대해면역이형성되어있어야한다. 항체가없다면전파가능한기간동안에는홍역, 수두, 대상포진에걸린환자의치료와간호에관여해서는안 추가의견 된다. 만약대체인력이없다면 N95 마스크를착용하고, 수두나파종성대상포진의경우환자와접촉시장갑을착용한다. 권고안자문의견 % 반영결과 결핵환자의경우방문객의출입을제한해야하고, 밀접접촉자들중호흡기증상이있는경우결핵선별검사를위한진료를받도록안내하고마스크를착용하도록한다. (II) 실무자 찬성 72.4% 의견대로문구수정 반대 27.6% 활동성결핵환자의경우방문객의출입을제한한다. 추가의견전문가 찬성 71.4% 반대 28.6% 추가의견 출입을제한하는것은동의하나, 방문객에게선별검사진료를 받도록권고하는것은어려움. 의료용으로공식적으로인증되고작업에적합한장갑이모든의료구역에구비되어야한다. (II) 전문가 찬성 12.0% 삭제 반대 88.0% 추가의견 환자를치료하는데있어혈액, 체액, 분비물, 삼출물에옷이노출될위험이있을때에는 실무자 찬성 79.3% 일회용비닐앞치마를입고, 광범위하게튈수있는경우에는긴팔의방수가운을입어야한다. (II) 반대 20.7% 추가의견 중환자실, 신생아중환자실, 골수이식병동과같은위험부서에들어갈때통상적으로가운을 실무자 찬성 91.7% 입는것은권고하지않는다. (IB) 반대 8.3% 추가의견전문가 찬성 90.9% 반대 9.1% 추가의견 일회용앞치마나가운은매시술또는간호때마다갈아입는다. (IB) 실무자 찬성 65.2% 반대 34.8% 추가의견

311 웹부록 환경관리 가. 실무자 / 전문가회의의견정리및반영결과 권고안자문의견 % 반영결과 의료기기 / 장비또는환경표면의소독을위해높은수준의소독제 / 액체화학살균제를사용하지않는다. 다음의경우적절한보호덮개 (barrier protective coverings) 를사용한다. 1) 환자처치도중에장갑을착용한손으로자주접촉하게되는표면 2) 혈액이나체액으로오염될가능성이있는표면 3) 세척하기어려운것들 ( 예, 컴퓨터키보드 ) - 세탁물의수집장소는청결구역과분리되고위생적이어야한다. - 청결세탁물보관장소는오염구역과분리되고위생적이어야한다. - 오염된세탁물처리시적절한손위생, 개인보호구착용, 세탁물처리과정을준수해야한다. 실무자 찬성반대 88.9% 11.1% 소독제를사용하는직원의안전과권고안에따라그대로사용한다. Do not use high-level disinfectants/liquid chemical sterilants for disinfection of either noncritical instrument/devices or any environmental surfaces such use is counter to 추가의견전문가 찬성 92.9% label instructions for these toxic chemicals. Category IB, IC CDC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities 반대 7.1% High-level disinfectants or liquid chemical sterilants should not be used to clean and disinfect environmental surfaces or noncritical devices. [1: Strong Evidence] 추가의견 AORN. Recommended Practices for Environmental Cleaning 실무자 찬성반대 67.9% 32.1% 다음의경우비위험의료장비표면 (noncritical equipment surfaces) 에적절한보호덮개 (barrier protective coverings) 를사용한다. 수정보호덮개를사용할경우환자마다교체하며, 눈에보이는오염이있거나손상되면즉시보호덮개를제거하고환경표면을소독한다. 보호덮개를사용하더라도매일업무종료후환경표면을소독한다. 내용추가 추가의견전문가 찬성 84.6% Use barrier protective coverings as appropriate for noncritical equipment surfaces that are 1) touched frequently with gloved hands during the delivery of patient care 2) likely to become contaminated with blood or body substances or 3) difficult to clean (e.g., computer keyboards). Category II CDC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities Barrier protection of surfaces and equipment can prevent contamination of clinical contact surfaces, but is particularly effective for those that are difficult to clean. 반대 15.4% Barriers include clear plastic wrap, bags, sheets, tubing, and plastic-backed paper or other materials impervious to moisture. Because such coverings can become contaminated, they should be removed and discarded between patients, while DHCP are still gloved. After removing the barrier, examine the surface to make sure it did not become soiled inadvertently. The surface needs to be cleaned and disinfected only if contamination is evident. 추가의견 Use surface barriers to protect clinical contact surfaces, particularly those that are difficult to clean (e.g., switches on dental chairs) and change surface barriers between patients (II) CDC. Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings 실무자추가의견 찬성반대 96.4% 3.6% 의료기관의세탁물관리규칙 [ 별표1] 세탁물의보관및운반기준 ( 제3조관련 ) 의세탁물수집과보관장소는 다른시설 과 입원실 식당 휴게실및환자나의료기관종사자의왕래가빈번한장소등과떨어진구분된장소 의미가모호하여지침서에서는오염과청결구역을구분하는것으로제시함 Handle contaminated textiles and fabrics with minimum agitation to avoid contamination of air, surfaces, and persons. Category IC 전문가찬성 88.9% Do not sort or prerinse contaminated textiles or fabrics in patient-care areas. Category IC 반대 11.1% Ensure that laundry areas have handwashing facilities and products and appropriate PPE available for workers. Category IC 추가의견 인증평가시어려움이많아언어표현 ( 단어선택 ) 을주의하여재확인해줄것 CDC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities. 2003

312 웹부록 2 19 권고안자문의견 % 반영결과 환자영역내에비치된오염세탁물수집중에는뚜껑이반드시필요하지않다. 실무자 찬성 70.0% 권고안에따라그대로사용 반대 30.0% Covers are not needed on contaminated textile hampers in patient-care areas. Category II 추가의견전문가 찬성 96.3% CDC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities 반대 3.7% 추가의견 청결한세탁물에대한일상적인미생물배양은실시하지않는다. 유행발생이의심될경우, 실무자 찬성 93.6% 권고안에따라그대로사용 유행발생이역학적으로세탁물과연관이있다고가정할경우세탁물미생물배양을실시한다. V. Microbiologic Sampling of Textiles 반대 6.5% Do not conduct routine microbiological sampling of clean textiles. Category IB 추가의견전문가 찬성 100.0% Use microbiological sampling during outbreak investigations if epidemiologic evidence suggests a role for health-care textiles and clothing in disease transmission. Category IB 반대 0.0% CDC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities. 추가의견 2003 신생아중환자실에는청결한린넨 ( 세탁했으나멸균하지않은 ) 을위생적으로사용한다. 실무자 찬성 93.3% 권고안에따라그대로사용 반대 6.7% Use hygienically clean textiles (i.e., laundered, but not sterilized) in neonatal intensive care units. Category IB 추가의견전문가 찬성 96.3% CDC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities 반대 3.7% 추가의견 환자가바뀔때마다적절한소독제로매트리스표면을닦고소독한다. (IB) 실무자 찬성 80.0% 권고안에따라그대로사용 반대 20.0% Clean and disinfect moisture-resistant mattress covers between patients using an EPAregistered product, if available. Category IB 추가의견전문가 찬성 76.9% CDC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities 반대 23.1% 추가의견

313 웹부록 2 20 나. 공청회의견정리및반영결과 권고안의견반영결과 32. 로타바이러스환경표면에서최소 10 일간생존할수있으며, 효과적인소독제로는알코올, 염소계소독제등이유효하므로환경에적용가능성을확인하여사용한다.(IB) 미즈메디병원 : 로타바이러스는 nonenveloped RNA virus, 소독제선정시고려부탁 아래와같이소독제제시하여수정 A. 환경표면에서최소 10일간생존할수있으며, 효과적인소독제로는알코올 (95% 에탄올, 70% 이소프로판올 ), 염소계소독제 (800ppm 이상 ), 로타바이러스사멸력이검증된사급암모늄제제등이유효하므로환경에적용가능성을확인하여사용한다. (IB) Prolonged survival of rotavirus on environmental surfaces (90 minutes to >10 days at room temperature) and hands (>4 hours) has been demonstrated. Rotavirus suspended in feces can survive longer. Vectors have included hands, fomites, air, water, and food. Products with demonstrated efficacy (>3 log10 reduction in virus) against rotavirus within 1 minute include: 95% ethanol, 70% isopropanol, some phenolics, 2% glutaraldehyde, 0.35% peracetic acid, and some quaternary ammonium compounds. In a human challenge study, a disinfectant spray (0.1% ortho-phenylphenol and 79% ethanol), sodium hypochlorite (800 ppm free chlorine), and a phenol-based product (14.7% phenol diluted 1:256 in tapwater) when sprayed onto contaminated stainless steel disks, were effective in interrupting transfer of a human rotavirus from stainless steel disk to fingerpads of volunteers after an exposure time of 3-10 minutes. A quaternary ammonium product (7.05% quaternary ammonium compound diluted 1:128 in tapwater) and tapwater allowed transfer of virus. CDC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities 한국에서사용불가능하거나독성물질로분류되는소독제는제외 5. 삽입기구관련감염및수술부위감염예방지침 가. 감염관리실무자 / 전문가회의결과반영 권고안자문의견 % 반영결과 삽입기구관련감염및수술부위감염에대해감시를수행한다. 단, 의료기관의특성과해당 실무자 찬성 100.0% 기관내에서위중요도에따라감시할감염의종류나대상을선택할수있다. (IB) 반대 0.0% 추가의견 감염감시결과는해당의료진과경영진에게피드백한다. (IB) 실무자 찬성 100.0% 반대 0.0% 추가의견 감염감시는표준화된감염감시기준 ( 예, 전국중환자실감염감시체계감염감시기준등 ) 에따라 실무자 찬성 92.3% 시행한다. (IB) 반대 7.7% 추가의견 의료기관은삽입기구관련감염및수술부위감염에대한근거기반의감염예방관리지침및 실무자 찬성 84.6% 교육을제공하고, 해당의료진은이에대한교육을받는다. (IB) 반대 15.4% 추가의견 삽입기구관련감염및수술부위감염을예방하기위해해당의료기관은인력및행정적지원을 실무자 찬성 76.0% 제공한다. (IB) 반대 24.0% 추가의견

314 웹부록 2 21 권고안자문의견 % 반영결과 금기가아니라면, 매일환자에게투여중인진정제를중단하여자발적으로각성 (spontaneous awakening) 하는지를매일확인하고자발호흡을시도하여기도삽관제거가능성을평가한다. (IB) 72 시간이상기계환기가필요할것으로예측되는환자에게성문하부에축적된기도분비물을지속적으로배출될수있는기관내관 (continuous aspiration of subglottic secretions) 을사용한다. (IB) 인공호흡기관련폐렴예방을위해다회사용폐쇄형흡인카테터와일회사용개방형흡인카테터중선호되는것에대한권고사항은없다. 폐쇄형흡인카테터는 1) 분비물양이많아서흡인시의료진과주변환경이노출될위험이높은경우 2) 다제내성균이나전파예방이필요한병원체감염에서그사용을고려해볼수있다. (II) 개방형흡인시스템을사용하는환자에서매회흡인시멸균된일회용흡인카테터와멸균수를사용한다. (IB) 실무자 찬성 36.4% 반대 63.6% 추가의견 환자진료에해당하는것으로주치의임시결정, 실무자가 결정하기어려움 참고한가이드라인에서대부분강한권고를하고있으며, 환자를직접진료하는대한중환자의학회에서이견이없었기에이권고안유지. 권고등급유지. 실무자 찬성 33.3% 반대 66.7% 추가의견 보험적용이안되기때문에 IB로정한다고하더라도따르기 어려움 전문가 찬성 43.5% 반대 56.5% 추가의견 보험적용이안되므로제한적임 실무자 / 전문가모두반대의의견을주었음. IB에서 II로권고등급하향조정시찬성 75%, 반대 25% 였기에권고등급하향조절함. 실무자 찬성 79.2% 반대 20.8% 추가의견 실무자 찬성 70.4% 반대 29.6% 추가의견 석션통및통에연결된수집용튜브는환자마다교환한다. 하지만, 환자가단기간머무는치료실 ( 예, 수술후회복실, 응급실등 ) 에서적절한교체주기에대한충분한근거는아직없다. (II) 스트레스성궤양예방시위장관출혈의위험은감소하나, 인공호흡기관련폐렴발생이나그로인한사망률에는영향을미치지않는다. 위장관출혈위험이낮은경우에스트레스성궤양예방시인공호흡기관련페렴발생이증가될수있다. 스트레스성궤양예방은인공호흡기관련폐렴을예방하는측면이라기보다는위장관출혈의위험이높은환자에서위장관출혈을예방하는목적으로투여할수있다. Sucralfate, H2-antagonists, antacids 투여시모두비슷한폐렴발생위험이있으므로인공호흡기관련폐렴예방측면에서는선호되는약제에대한권고는없다. (II) 중심정맥관삽입시도횟수를줄이고물리적합병증을감소시키기위해중심정맥관을삽입할때초음파장비를이용할수있다. (II) 이때시술은반드시잘훈련된의료진이해야한다. (II) 실무자 찬성 76.9% 반대 23.1% 추가의견전문가 찬성 89.5% 반대 10.5% 추가의견 전문가찬성 73.9% 추가의견 반대 26.1% 가이드를줄수없는권고안은권고의무의미한것이므로이러한권고안은삭제하라는소수요청 실무자 찬성 72.4% 반대 27.6% 추가의견전문가 찬성 70.0% 반대 30.0% 추가의견 스트레스성궤양예방이 IHI Ventilator bundle 에포함되어있으나, 인공호흡기관련폐렴예방을목적으로한권고안이아님을설명하는것이필요하다는취지에서권고안유지.

315 웹부록 2 22 권고안자문의견 % 반영결과 중심정맥관을삽입할때그리고가이드와이어교체시모자, 마스크, 멸균가운, 멸균장갑및전신을덮을수있는멸균방포를사용하는최대멸균차단 (maximum barrier precaution) 을한다. (IB) 실무자 찬성 77.8% 반대 22.2% 추가의견 의료기관은중심정맥관관련된감염을감소시키기위하여의료진이준수해야할삽입및 실무자 찬성 100.0% 유지관리프로토콜을마련해야하고, 의료진의권고안에대한수행률을향상시기키위한계획을수립하여수행한다. (IB) 반대 0.0% 추가의견 유치도뇨관적용이유, 삽입및제거날짜, 수행한사람에대해기록한다. (IB) 실무자 찬성 89.7% 반대 10.3% 추가의견전문가 찬성 73.7% 반대 26.3% 추가의견 유치도뇨관유지의필요성과이유를매일평가한다. (IB) 실무자 찬성 50.0% 반대 50.0% 추가의견 감염관리실무의입장에서는이해가되나, 실제환자를 진료하는간호사의경우이것을매일평가하는것은어렵다. 도뇨관은멸균물품을이용하여무균적으로삽입한다. 멸균장갑, 멸균포, 멸균수및 1 회용윤활제를사용하고요도구부위의소독을위한적절한피부소독제를사용한다. (IB) 유치도뇨관관련감염을예방하는데중요한요인으로유치도뇨관을일찍제거하는것이므로제거가가능한지확인하는과정이필요함. 매일수행하는것은어려울것으로판단되어, 자주 평가하는것으로평가의주기를의료기관의역량에맞게결정할수있도록권고안변경함. 전문가 찬성 76.2% 반대 23.8% 추가의견 실무자 찬성 57.1% 반대 42.9% 추가의견 1회용윤활제사용이보험이되지않아서어려울수있겠다. 현재보험적용이안되더라도, 참고한모든지침에서모두공통적으로권고하고있으며, 고비용물품이아니라서감염예방을위한차원에서권고안유지함. 또한, 이러한일회용 물품에대한보험적용이필요함. 전문가 찬성 68.2% 반대 31.8% 추가의견 피부소독제뿐아니라멸균식염수로소독도동일한효과를 요도구부위의소독을위한적절한피부소독제또는멸균생리식염수를사용할수있다 로 보이므로이에대해기술요청 변경

316 웹부록 2 23 권고안 자문 찬반 % 반영결과 수술전일반비누혹은항균비누를이용하여목욕이나샤워를한다. (IB) 실무자 찬성 67.9% 반대 32.1% 추가의견 일부정형외과및심혈관수술을포함한고위험수술환자중황색포도알균이비강에집락된경우수술전뮤피로신연고를도포한다. (IB) 수술에방해가되지않는다면가능한한제모를하지않는다. 제모시에는수술실입실전클리퍼를이용하여시행한다. (IA) 금기가아니라면, 수술전환자피부소독을위해알코올이함유된클로르헥시딘을사용한다. (IB) 클로르헥시딘을사용할수없는경우알코올이함유된포비돈아이오다인을사용할수있다. (II) 전신마취하수술을받는성인환자에게수술동안, 그리고가능하다면수술후 2~6 시간동안충분한산소를공급한다. (IA) 실무자 찬성 76.0% 반대 24.0% 추가의견전문가 찬성 85.0% 반대 15.0% 추가의견 perioperative 이므로수술전 수술전후 수술전후로변경 실무자 찬성 84.0% 반대 16.0% 추가의견전문가 찬성 80.0% 반대 20.0% 추가의견 실무자 찬성 96.3% 반대 3.7% 추가의견 알코올을사용할수없는수술도있으며알코올사용시 적절하게 dryup 되지않으면화제의위험이있다. 알코올함유된 에대한부정적견해 전문가 찬성 72.0% 반대 28.0% 추가의견 * 국내에서는알코올이함유된포비돈아이오다인이사용되지 않는다. 그러므로실제로사용불가능하다. * NEJM 에나온 RCT 결과로 CHG 를권고하나, 모든수술에서 통용되게사용될수없다. * 국내에서시행할수있는내용을권고안으로요청 * CHG 와 Povidine-iodine 이모두동일한권고등급으로해 줄것을요청 실무자 찬성 82.1% 반대 17.9% 추가의견전문가 찬성 54.2% 반대 45.8% 추가의견 수술후 수술직후로변경요청 수술직후로변경 권고안에알코올함유제품에대한주의사항기술 알코올 - 클로르헥시딘권고등급유지 (IB) 포비딘 - 아이오다인사용권고안에추가하되약한권고 (II)

317 웹부록 2 24 나. 외부학회의견반영 1) 대한중환자의학회의견 검토요청권고안 : 인공호흡기관련폐렴표준예방지침안, 중심정맥관관련감염표준예방지침안, 유치도뇨관관련감염표준예방지침안 의견회신 : 대한중환자의학회전경만 의견요청서발신 : 2017 년 3월 17일 의견회신일 : 2017 년 3월 22일 기존안변경안 / 의견제시한관련근거반영결과 72 시간이상기계환기가필요할것으로예측되는환자에게성문하부에축적된기도분비물을지속적으로배출될수있는기관내관 (continuous aspiration of subglottic secretions; CASS) 을사용한다. 인공호흡기치료를받는환자에게클로르헥시딘으로구강위생을수행한다. 72 시간이상기계환기가필요할것으로예측되는환자에게성문하부에축적된기도분비물을지속적으로배출하는기능 (continuous aspiration of subglottic secretions; CASS) 이포함된기관내관또는기관절개관 (tracheostomy tube) 을사용한다. 권고등급상향조정 endotracheal tube 외에 tracheostomy tube 도 CASS 기능이포함되어있으며, 이는 endotracheal tube 가보험적용을받지못하지만, tracheostomy tube 는보험적용이된다. 따라서, tracheostomy 를통한기계환기를받는환자들에게는 CASS 기능이포함된 tracheostomy tube 를사용할것을권고하는것이좋다. 또한, CASS 는다른예방요법과비교적높은근거수준을보이므로보험적용등의국내현실을반영하여권고수준을내리기보다는 PHAC 와 SHEA 처럼강하게권고해야한다. Crit Care Med Apr44(4): 여러메타분석을통해근거수준은높다고생각들어권고등급을 IA 로상향해야한다고생각한다. 또한, Institute for healthcare improvement 의 ventilator bundle 에 2010 년 5 월부터포함되어있다. BJMP 20125(1):a512 How-to Guide: Prevent Ventilator-Associated Pneumonia.Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement (Available at 성인환자에서중심정맥관을가능한한대퇴정맥에삽입하지않는다. 권고등급하향조정 관련 RCT 및메타분석이적고, RCT 및메타분석결과도상충된결과를보이고있어권고등급을 IA로주기에는무리가있어보인다. 특히, hemodialysis 용 catheter 나 1주일이내로사용하는 CVC 는 femoral cath 가의미있게감염을증가시키지않는다고보고되고있다. N Engl J Med Sep373(13): Crit Care Med May40(5): Crit Care Med Aug40(8): 변경안의견반영하여수정함 2. CASS 사용에대한권고등급은 13 개 RCT 자료와 VAP 감소효과가있어개발연구진들도초기에 2014 SHEA/IDSA 권고안 IB 로제시하였으나연구결과에서 VAP 감소에따른임상경과의유의한효과는없었으며, 국내보험미적용에따른사용제한으로감염관리실무자, 외부자문가회의를통해 II 로권고등급을낮춘바있음. CASS 사용확대측면에서의권고등급상향에대한대한중환자학회의의견도 CASS 사용에대한어느정도의효용성이기대되므로수용할수도있으나, 대한중환자학회에서언급해주신관련문헌 2016 Crit Care Med : 에서도이전연구자료와비슷한결과가 (VAP 감소효과는있으나 VAP 감소에따른임상경과의변화, 인공호흡기적용기간, ICU/ 전체입원기간, 사망률, 항생제사용감소등은유의하지않았음 ) 도출되어임상적효용성에대한강한근거로는이전자료와큰차이가없음. 이번지침에서 CASS 에대한권고등급은실무자, 전문가자문회의의의견인 II 로최종적으로수용하였음. 3. 개발되는지침서에 감염관리실무자및외부전문가자문회의에서국내에서는 CASS 사용이의료보험적용을받지못하여사용이제한적이므로국내의료기관에서의적용성은매우낮은것으로평가되었다. 이를바탕으로권고등급을약한권고 (category II) 로하향조정하였다. 국내에서도의료보험적용이가능하게되어 CASS 의원활한사용이가능하다면, 권고등급상향조정에대한논의가필요할것이다. 라고추가수용에대한의견을개진함 IHI VAP bundle 에클로르헥시딘구강세척이포함되어있으나, 2014 SHEA/IDSA 권장안에서클로르헥시딘구강세척의 VAP 감소효과는주로심장수술환자대상연구에서관찰되었으며, VAP 감소효과가있지만인공호흡기적용기간, ICU 입원기간, 사망률변화에미치는영향이분명하지않아서근거의질을중등도 (moderate) 로제시한바있음. 감염관리실무자, 외부전문가자문회의의의견대로 IB 로유지하는것으로결정함. 제시한근거에서모두 subclavian vein 에삽입한경우 internal jugular vein 이나 femoral vein 으로삽입한경우감염의위험은감소하였으나, internal jugular vein 과 femoral vein 을비교하였을때에는차이를보이지않았음. Conflict 한 effect 를보이고있고, 대한중환자의학회의견을수용하여, 근거강도를하향조정하여최종권고등급 IA 에서 IB 로변경함.

318 웹부록 2 25 기존안변경안 / 의견제시한관련근거반영결과 중심정맥관삽입전그리고드레싱교환전에알코올이함유된 0.5% 초과농도의클로르헥시딘으로피부소속을한다. 참고문헌추가 Lancet (10008):2069. 추가함. 유치도뇨관관련감염의표준예방지침 의견없음 2) 대한요로생식기감염학회의견 검토요청권고안 : 유치도뇨관관련감염표준예방지침안 의견회신 : 대한요로생식기감염학회이승주 의견요청서발신 : 2017 년 3월 17일 의견회신일 : 2017 년 3월 17일기존안 변경안 / 의견 제시한관련근거 반영결과 침습적요로시술이있는경우가아니라면무증상세균뇨의치료는불필요하다. (IA) 임신부나침습적요로시술이있는경우가아니라면무증상세균뇨의치료는불필요하다. (IA) Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, Saint S, Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE; Infectious Diseases Society of America. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50(5): 의견수용함. 3) 대한외과감염학회 검토요청권고안 : 수술부위감염표준예방지침안 의견회신 : 대한외과감염학회 의견요청서발신 : 2017 년 3월 17일 의견회신일 : 2017 년 3월 21일 기존안변경안 / 의견제시한관련근거반영결과 1. 예방지침에대한각국의지침을요약정리한것으로이미개발되어있는진료지침을수용개발하는방법 (Adaptation process) 을사용함 2. 선택된치료지침들이어떠한평가를거쳐선정되었는지불분명하고서로다른내용을포함하고있었을때어떤기준으로한쪽을선택하였는지도불분명함. Modified Delphi technique 으로패널을선정하고그결과를표시해야하는데누락되어있음. level of agreement(voting%) 로표기 일반적인지침안에포함되어야할개발과정및방법에대한서술이누락되어있음. 본지침은총괄지침의일부분으로수술부위감염지침이포함된것으로개발과정과지침서선정에대한내용은공통내용에이미포함되어있었음. 합의를위한패널을선정하는데있어서다양한방법이사용될수있고, modified Delphi technique 은그방법중에하나임. 본지침은감염관리실무자모집에는중소병원감염관리네트워크를통해모집하고, 병원협회및중소병원협회, 병원간호사회에참여요청으로모집하였고, 전문가는감염관리 / 감염전문학회에추천을받아패널을선정한것임. 감염관리뿐아니라개별관련학회에추가의견을수집하는방법을이용하여지침서권고안합의를진행함. 본지침은총괄지침의일부분으로수술부위감염지침이포함된것으로개발과정과지침서선정에대한내용은공통내용에이미포함되어있었음. 또한외과감염학회에의견수렴은합의과정중하나의과정으로지침서의완성본에해당되는것은아님.

319 웹부록 2 26 기존안변경안 / 의견제시한관련근거반영결과 지침안의각항목에대한의견 : 전체적으로너무단순화하여오해의소지가있음. 상황이단순하지않으므로자세하게언급할필요가있으나모두생략됨. 아래는일부예임. 미국외과학회와미국외과감염학회가공통으로발간한수술부위감염에관한지침에보면 SSI 가 HAI 중에서가장많다고되어있고, 미국 CDC 의데이터에도, 본지침 ( 안 ) 에서인용한 WHO 지침에서도많은유럽에서 SSI 가 HAI 중가장많은감염으로언급되어있음국내의체계적문헌고찰보고도있으나인용되어있지않음 ' 항목은논란이많음, 샤워를함 이라고명시적으로얘기하기어렵고일반비누대신대개는 chlorhexidine 을사용한다. 권고안에대한의견을수렴받는과정으로외과감염학회에권고안에대한의견을요청한것임. 추가 background information 에대해서는이미 full version 에포함되었음. 또한, 임상진료지침과는감염예방지침은다르게평가하는것이필요함. 개발자의합의및한글문맥과영문문맥에따라전달하는목적이달라지는경우등을제외하고, 등급에따라강한권고는대부분의권고안에서 ~ 한다 / 권고한다 / 해야한다 로, 약한권고에서는 ~ 할수있다 / 고려한다 / 고려할수있다 로말미를맞추는것을위원회에서결정한바있음. 수술부위감염예방관리에포함된내용들은대부분이강한권고에해당되는내용을포함하였음. 1. American college of surgeons and surgical infection society 에서발간한수술부위감염지침은 2017 년발간된것으로, 본지침의검색날짜이후에발간되었기때문에지침을포함하지못함. 이지침에서는근거강도와권고등급을제시하지않았기에권고등급을제시한다른지침 (WHO, NICE, CDC/HICPAC) 이우선적으로고려됨 2. ACS/SIS 지침에서언급된 SSI 의빈도에대한원논문 (N Engl J Med : ) 을확인한결과 SSI 는 pneumonia 와동일한발생빈도를보였고, WHO 에서는저소득 / 중간소득국가에서는가장흔한의료관련감염이라고는언급하였지만, 고소득국가에서는두번째로흔한의료관련감염으로보고있음이러한이유로 WHO 에서언급된내용을개요에포함함 3. 의견을수용하여국내문헌에추가함 수술전목욕 / 샤워가수술부위감염을감소시킨다는연구결과는많지는않으나, WHO 와 NICE 에서는피부를가능한한청결하게유지하고수술부위피부의세균수를감소시키기위한목적으로수술전목욕이나샤워를권고함. 그외에도다른지침에서권고하는사항임. 하지만, 수술전목욕이나샤워시클로르헥시딘을함유한비누의수술부위감염발생감소효과에대한여러연구에서클로르헥시딘이포함된비누사용을권고할만한충분한근거를제시하지못함. 총 9 개의연구 (7 개의무작위배정실험연구와 2 개의관찰연구, 총 17,087 명 ) 를체계적고찰과메타분석을하였을때클로르헥시딘비누사용시일반비누를사용하는군에비해수술부위감염발생은큰차이가없었다 (OR: % CI: 0.80~1.04). 관찰연구 3 개에서는어느정도수술부위감염발생에효과적인것으로보고되었지만, 연구의질이낮아신뢰할만한근거가되지못함. 지금까지의연구결과를바탕으로 WHO, NICE, SHEA/IDSA 지침에서수술전목욕이나샤워시클로르헥시딘비누를일반비누보다우선하여사용할것에대한권고를결정하지않고있음. WHO 나 NICE 지침과동일하게본지침에서도클로르헥시딘이포함된항균비누사용을일반비누에우선하여권고하지않음. 문구에대한수정요청에대해서는 ~ 한다를 ~ 권고한다로변경함

320 웹부록 2 27 기존안변경안 / 의견제시한관련근거반영결과 황색포도알균전체가아니라 MRSA 만이 mupirocin 도포적응증. MRSA 는중요한항목이므로 MRSA bundle 에대해언급할필요가있음. 그리고지침은증거에근거해야지수행이어렵기때문에권고등급을하향조절할수는없음 소독제종류등을열거하고설명할필요가있음 금연에대한내용이없음의견을수용하여반영함. 척추수술에는 vancomycin 의사용이 SSI 를줄인다는메타분석이있음 실무자 / 전문가자문회의에서이항목에대하여우려하는의견이있었지만, 본지침에서는이항목에대해서권고등급을변경하지않았음. 가장우려되었던것은이지침의 end user 가될수술자가얼마나이지침을따를지에대한우려였으나, 대한외과감염학회에서권고등급유지를강하게요청하고있어서, 권고등급은그대로 IB로유지함. Mupirocin 은이에대한내성이없는한 MSSA/MRSA 모두효과가있으며, 여러지침에서 MRSA 뿐아니라 MRSA 를포함한 S. aureus decolonization 에포함하고있어, 본지침에서는전반적인 S. aureus decolonization 을포함함. 국내에서는수술용손위생제품에대한기준이아직없으며, 지침에서소독제종류에대해언급하는것은지침이상업적으로오용될위험이있음. WHO 에서도마찬가지로수술용손위생제품의적정기준을제시하고있어서, 본지침에서도적정기준을같이제시함. Vancomycin 의 intrawound instillation 에대한연구는아직일반적인권고로포함하기는어려움. 본지침은수술부위감염예방을위한일반적인권고안을포함한것으로, 특정부위에특정수술에대한권고를하기는어려움. 본지침에서는이권고안에대해서 미결정이슈 로정하고지침에포함하는것을보류함. 이러한권고안은외과세부분야에서따로마련하는것이바람직할것임. 4) 대한고관절학회 / 대한정형통증학회 의견서제출일 : 2017 년 4월대한고관절학회기존안 변경안 / 의견 제시한관련근거 반영결과 수술부위감염예방을목적으로절개부위플라스틱접착드레이프를사용하지않는다. 기존안권고철회 NICE guideline 에서는 iodophor-impregnated drape 의사용은권장하고있다. 또한정형외과수술은수술도중관절부위의동작이많아일반적인 drap 으로는그부착부위가쉽게떨어지고, contamination 의우려가많다. 따라서정형외과수술에획일적으로적용하는것은환자의안전에위해를가할수있다. NICE guideline(2008) 에서는 non-iodophor impgrenated incise drape 의일상적인사용은하지말라 ( 수술부위감염이증가하는경향을보임 ) 고하고, 만약 incise drape 을사용해야한다면, iodophorimpregnated drape 을사용할수있다고권고하고있음. 그후시행된메타분석 (WHO, 2016) 에서는 iodophorimpgrenated incise drape 이 neither benefit nor harm 으로, 비용효과면에서권고되지않고있음. 고관절학회의의견처럼수술부위에따라차이는있을것으로판단되고, 국내적용의장벽이높아미결정으로권고결정보류함.

321 웹부록 2 28 기존안변경안 / 의견제시한관련근거반영결과 수술부위감염을예방하기위한목적으로수술이종료된후예방적항생제를더연장해서주지않는다. 기존안권고철회 Guideline 에서근거로하고있는수술은심장수술, 혈관수술및악안면수술로서, 정형외과수술같이금속삽입물이삽입되는수술에도동일한적용을하는것은매우위험할것으로사료된다. 더구나항생제사용을짧게해도좋다는논문을보면, 감염률이너무낮아서군간차이가없었기에그통계적유의성이크지못하다는한계가명확히있다. 인공관절치환술을위시하여사지절단술, 심장수술, 혈관수술, 산부인과수술에서항생제를짧게썼더니감염률이높아졌다는상반된결과를보고하는논문도쉽게찾아볼수있는상황이다 ( 근거 Gatell. J Bone Joint Surg-Am 1987:691189, Sadat. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007, Maher. Ann Thorac Surg 2002:741195, Hall. Am J Surg 1998:17587, D'Angelo. Obstet Gynecol 1980:55583). 결국, 얼마의기간동안항생제를사용하는것이적절한지에대해서는향후대단위연구로충분한검토가이루어진후에야결론을내릴수있는매우민감하고도중요한사안이다. 감염예방을위한하드웨어적인지원과시설, 장비가충분히동원되도록하는제도적뒷받침이없는우리나라의의료현실에서는수술후감염예방의최후보루일수있는예방적항생제의사용법에대해서는매우신중한접근이필요하다. 정형외과수술을대상으로연구가부족한상황에서일부수술결과를일반화하는것은인공관절수술후감염률을높이고, 환자의안전에위해를가하며, 나아가국민보건비용의증가를가져올수있다. 총 69 개의 RCT 를포함 (21,243 명의환자 ) 한체계적고찰에서수술후항생제를연장해서투여하는것이수술부위감염을낮추는데도움이되지않음을보여주었음 (WHO SSI guidelines, 2016) 장기사용시의비용, 이상반응등을비교하여대개의경우수술후예방적항생제의추가투여는불필요하며 24 시간이내로투여할것을권고하고있음. 장기적인항생제사용시발생할수있는 Clostridium difficile 감염증및항생제의여러부작용이나항생제내성증가의우려가커지고있기에 WHO 를포함한여러지침에서수술이종료된후에는예방적항생제를연장투여하지않도록권고하고있음 International consensus on periprothetic joint infection 에서도예방적항생제는수술후 24 시간이내투여하고중단할것을권고하고있음. 몇몇수술 ( 심혈관수술, 악관절수술 ) 의경우수술후 48 시간까지투여하였을때감염위험이감소한다는보고도있고, 주관절학회에서제시하는의견과같이인공관절삽입후항생제사용에대한 국내 연구는없는바, 수술종료후 24 시간이내투여및일부수술에서는 48 시간까지투여를고려할수있음을추가적으로제시함. 이와같이예방적항생제사용에대한국내연구는미미하여국내연구를토대로권고를내리기에는한계가있다. 추후예방적항생제사용에대한국내연구가진행되어국내의의료환경을반영한근거중심의권고를할수있기를바람. 일차봉합수술상처에일반드레싱이아닌특수드레싱의사용은권고되지않는다. 기존안권고철회 특수드레싱은수술후감염예방목적뿐만아니라상처치유촉진과환자의용이한창상관리를위함이다. 수술후감염예방효과근거의부족을바탕으로특수드레싱사용을제한함은그사용목적을무시하는권고안이다 년메타분석결과에따르면특수드레싱을한다고하여수술부위감염이감소되는것은아니며, neither harm nor benefit 이므로비용효과면에서권고되는 practice 는아님. 하지만, 외과계열의의견처럼, 다른목적으로도사용될수있으므로미결정으로권고등급결정보류. 대한정형통증의학회 기존안변경안 / 의견제시한관련근거반영결과 상처에배액관이있다고하더라도수술후에는예방적항생제를지속투여하지않는다. 상처에배액관이있다고하더라도수술후에는반드시예방적항생제를지속투여할필요는없다. 감염여부에대한결정이확실하지않은경우 ( 균배양검사는음성이나임상적으로는감염이의심되는경우 ), 배액관사용이필요할수있음. 본권고는배액관을삽입하지말라는지침이아니고, 또한배액관을빨리제거하라는지침도아님. 본권고의목적은수술후배액관이있다는이유만으로예방적항생제를지속적으로사용할필요가없다는것을의미함. 대한정형통증의학회의견을보니, 권고안의언어표현 ( 단어선택 ) 에오해가있을가능성이있어, 의견을반영하여수정함. 나. 공청회의견정리및반영결과 권고안의견반영결과 수술부위감염예방을목적으로절개부위플라스틱접착드레이프를사용하지않는다. (II) 수술부위감염을예방하기위한목적으로항생제를이용한절개부위세척은시행하지않는다. (II) ( 대한정형외과학회 ) ( 외과감염학회 ): 슬관절, 고관절수술은움직이면서수술하기때문에 adhesive dressing 이필요하다. 동적으로하는수술의경우필요하니인정요청 ( 대한정형외과학회 ): intrawound 를세척하는것이지, 절개부위를세척하는경우는없을것이다. 수술의기본을모르는사람들이정한지침을위한지침이다. 이지침은 WHO 에서체계적고찰을통하여도출된권고임. 하지만, 수술의종류에따라다를가능성도있으며, 국내적용의장벽이매우높은것으로판단되어, 미결정으로권고결정보류함. 이지침은본학회에서작성한지침이아니라, 다양한외과의사들이포함된 WHO 개발위원회에서체계적고찰을통하여도출된권고임. 하지만, 국내적용의장벽이매우높은것으로판단되어, 미결정으로권고결정보류함

322 웹부록 2 29 권고안의견반영결과 수술부위감염을예방하기위한목적으로수술이종료된후예방적항생제를더연장해서주지않는다. (IA) 수술부위감염을예방하기위한목적으로일차봉합수술상처에일반드레싱이아닌특수드레싱의사용은권고되지않는다. (II) 7. 수술에방해가되지않는다면가능한한제모를하지않는다. 제모시에는수술실입실전클리퍼를이용하여시행한다. (IA) 인공관절수술환자에서수술부위감염위험을감소시키기위한목적으로층판류 (laminar airflow) 환기시스템사용을권고하지않는다. (II) ( 대한정형외과학회 ): device 를가지고있는경우는다르다. 그리고과거연구만이포함되었다. ( 대한외과감염학회 ): 국내데이터가없이외국의사례를따라할수없다. ( 대한외과감염학회 ): 참고한자료가 1990 년대연구결과인데, 현재국내의상황을반영하지않는다. ( 대한정형외과학회 ): 골절등으로인해 soft tissue injury 가심한경우는단순상처가아니라다르게평가해야한다. ( 대한정형외과학회, 대한외과감염학회 ): 수술후드레싱이감염예방목적인지다른목적인지구분이어렵기때문에지침을위한지침이다. ( 일산국민건강보험공단직원 ): 수가조정중으로문구조정요청 ( 일산국민건강보험공단직원 ): 지금심평원수가조정중이므로제모를하지않는다는것을먼저기록하면, 수가인정이불가능할수있으므로제모시클리퍼를사용한다는것을먼저기록하고, 가능한한제모를하지않는다는나중에기록해달라고요청 ( 대한외과감염학회 ): low velocity laminar flow 사용은문제가없고 laminar flow 사용권고를하지않는다는것을권고안에넣는것은근거가없음 여러가이드라인에서인공관절삽입과 cardiovascular surgery 인경우는 24~48 시간까지연장하는경우도있지만, 24 시간이상연장하지않을것을거의대부분권고함. 연구가 sample size 가적어서 heterogenous result 를보이는것이사실이기는하나, 예방적목적으로사용하는항생제인경우 24 시간연장하지않는것이대부분의권고임. 현실적용성의어려움과실제지침을사용할외과계열의의견을고려하여권고수정및자세한부연설명을추가함. 외과계열의의견을수렴하여미결정으로권고등급결정보류 가능한한제모를하지않는것이우선된권고이고, 반드시제모를해야하는경우라면클리퍼를사용하는것이차선의권고임. 제모가필요한지여부는의사의판단에결정해야하는것임. 지금까지도클리퍼를인정해준것과클리퍼를이용해제모를하였다고해서심평원에서삭감하는행위가문제가있는것이지, 심평원인정을위해권고안을변경할수는없음. WHO 연구및최근 Lancet infectious disease 에 meta-analysis 에따르면 laminar flow 는수술부위감염을감소시키는데도움이되지않는다는결과가나왔음 (nor harm nor benefit). 과거부터도그효과에대한지속적인논란이있었고, 비용효과를고려하였을때 laminar flow 사용에대하여권고하는것을제외하는것은어려우며, 이에대해서는권고안 - 환경관리 - 에포함함. Laminar flow 는낮은속도 (0.3~0.5 μm/sec) 의등속도록한방향으로흐르는공기흐름임. 6. 의료기관의다제내성균감염예방지침가. 전문가회의의견정리및반영결과 권고안자문찬반 % 반영결과 - 과거입원 (3 개월이내 ) 당시균이분리되었던사실이확인된경우에는가능한한격리조치를취하고선별검사를실시한다. 과거입원기간 ; 기간구체적표시여부 - 과거입원 (3 개월이내 ) 당시균이분리되었던사실이확인된경우에는가능한한격리조치를취하고선별검사를실시한다. 적용범위다제내성균전체 - 유행이인지된즉시감염관리담당자주관하에환자와접촉한의료인 ( 해당진료과의사및해당병동간호사등 ) 을대상으로능동감시를실시한다. 직원감시, 근무제한삭제 전문가 찬성 13.3% 과거입원당시균이분리되었던사실이확인된경우위험요인에따라가능한한선제격리를 반대 86.7% 취하고선별검사를실시한다. 수정 추가의견 전문가찬성 0.0% VRE 포함여부추가 voting 결과 추가의견 반대 100.0% 의료기관에서행정적으로힘들기는하겠지만, VRE 도매우중요한내성균이며국가차원의감염관리에서 VRE 관리를뺀다는것은문제가있다. 보험에서도적용이되는데왜제외하려고하는가? ; 찬성 52.0% vs 반대 48.0% 과거입원당시균이분리되었던사실이확인된경우위험요인에따라가능한한선제격리를취하고선별검사를실시한다. 반코마이신내성 ( 중등도내성 ) 황색포도알균 (VRSA/VISA), 카바페넴내성장내세균 (CRE), 반코마이신내성장구균 (VRE) 의경우는위의사항을시행하며이외다제내성균은의료기관의상황 ( 예. 다제내성균분리현황, 자원등 ) 에따라시행을고려한다. 전문가 찬성 100.0% 유행의확산이의료인과연관된다고의심되는경우환자와접촉한의료진 ( 해당진료과의사및 반대 0.0% 해당병동간호사등 ) 을대상으로감시를고려할수있다. < 추가의견반영 > 추가의견 의료인코호트는그의미를풀어서기술하는것이필요함. 국내에서는코호트라는의미가같은병을갖는사람을묶어놓는다는의미로사용되므로의료인을코호트한다고기술하는경우잘못해석할가능성이있음. 다제내성균으로인한유행발생시해당환자전담의료진및직원배정을고려할수있다.

323 웹부록 2 30 나. 공청회의견정리및반영결과 권고안의견반영결과 격리실이제한된경우, 격리실의우선순위는균의종류와환자의상태에따라위험평가 (Risk assessment) 를하여감염관리실무자가결정한다. 단, 카바페넴내성장내세균이분리되는경우에는가장우선적으로가능한한 1 인격리실을배정한다. 고농도과산화수소증기소독 (Hydrogen peroxide vapour) 은비어있는격리실혹은공간의소독을위하여부가적인방법으로고려할수있다. 의정부성모병원감염내과 : 카바페넴내성장내세균분리환자의 1 인실우선배정은현실적으로어려우므로카바페넴분해효소생성장내세균 (CPE) 으로제한하는것으로의견제시 세브란스병원감염관리실 : 고농도과산화수소증기소독의효과가소독제의유행성과비용적인측면을모두고려했을때효과가입증된부분이불충분하므로내용삭제로의견제시 권고안유지 개발팀논의결과카바페넴분해효소생성장내세균 (CPE) 으로만제한할근거가부족함. 권고안삭제 개발팀논의결과삭제하기로함.

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VI. 감염관리의일반적지침 : 격리, 표준주의 감염구성요소 : 미생물, 민감한숙주, 미생물의전파 용어정의 - 격리 isolation : 질병의전파를막기위해사용되는방법 - 주의 precaution : 감염자나보균자, 감염이의심되는환자로부터다른환자나직원이감염되거나미생물이전

VI. 감염관리의일반적지침 : 격리, 표준주의 감염구성요소 : 미생물, 민감한숙주, 미생물의전파 용어정의 - 격리 isolation : 질병의전파를막기위해사용되는방법 - 주의 precaution : 감염자나보균자, 감염이의심되는환자로부터다른환자나직원이감염되거나미생물이전파되는것을예방하여환자, 보호자, 직원, 방문객및환경을보호하기위한모든방법 격리주의 Isolation