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재연 신
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1 대한화상학회지제 15 권제 1 호 34 Journal of Korean Burn Society Vol. 15, No. 1, 34-38, 2012 부분층피부이식술의공여부치료 : 네가지드레싱재료에따른효과비교 이누가ㆍ정성필ㆍ황태식 1 ㆍ신명하 1 ㆍ전창원 1 ㆍ김태수 1 연세대학교의과대학응급의학교실, 1 베스티안부산병원화상센터 Management of Split Thickness Skin Graft Donor Sites: Comparison of Four Different Dressing Materials Nu Ga Rhee, M.D., Sung Phil Chung, M.D., Tae Sik Hwang, M.D. 1, Myung Ha Shin, M.D. 1, Chang Won Jeon, M.D. 1 and Tae Soo Kim, M.D. 1 Department of Emergency Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, 1 Burn Center, Bestian Busan Hospital, Busan, Korea Purpose: Split thickness skin graft is a frequently used reconstructive technique in burn wound, but the ideal dressing material of the donor site is yet to be developed. The donor sites have been managed with various dressing materials. The aim of this study is to compare four different dressing materials for management of the donor site in a prospective trial. Methods: This study is based on 85 patients who had undergone split thickness skin graft from September 2011 to February The grafts harvested with a same manner and the donor sites were managed with one of the four dressing materials: Aquacel Ag R, Mepitel R, Bactigra R, Op-Site R. We compared post-operative pain scale, the time required epithelialization, ease of application, post-operative infection and number of dressings. Results: Aquacel Ag R was the more painless dressing materials in post-operative day 1, 4, 7, 10 than Mepitel R, Bactigra R, Op-Site R. Number of dressings was more lower for Aquacel Ag R with Mepitel R. Ease of application was more higher for Aquacel Ag R with Mepitel R. But Aquacel Ag R was not earliest epithelialization. The incidence of infection was not low in Aquacel Ag R. Conclusion: Aquacel Ag R dressing is better than other dressing materials for split thickness skin graft donor site in the number of dressings, ease of application, post-operative pain. (J Korean Burn Soc 2012;15:34-38) 책임저자 : 황태식, 부산시북구화명동 베스티안부산병원화상센터 Tel: , Fax: emhwang1@hanmail.net Key Words: Skin transplantation, Transplant donor site, Occlusive dressings 서 광범위한연부조직손상, 화상, 피판등으로치유가힘든경우피부이식술을시행한다. 피부이식술의공여부는진피층을남겨놓아창상면이재상피화되는과정을통해치유된다. 공여부의창상관리는상처치료는촉진시키고, 통증이나감염등은최소화하는것이목표이다 1). 과거에는바세린거즈를이용한건조창상치유방법을이용하였으나폴리우레탄필름드레싱 (polyurethane film dressing) 이소개되면서습윤창상치유방법이시작되었다. 습윤창상치유방법은통증을감소시키고치료기간을단축시키는장점들이있어현재는대부분창상치료시습윤환경을유지하려고하고있다 2,3). 최근에개발되어사용되고있는습윤창상치유방법의드레싱재료는여러가지가있다. Hydrocolloid 계열로는 Duoderm R CGF (ConvaTec, US), Comfeel R (Smith & Nephew, Hull, UK) 등이있다 1,4). Polyurethane film 계열은 Op-Site R (Smith & Nephew, Hull, UK) 와 Tegaderm R (3M Healthcare, St. Paul, MN, US) 등이있으며 5,6), Foam 형태로는 Alleryn R (Smith & Nephew, Hull, UK), Mediafoam R (Il Dong & Biopol, Seoul, Korea) 과 Polymem R (Ferris MFG Corp., Burr Ridge, IL, US) 등이주로사용된다 1,7,8). 그외에 Hydrofiber에 silver nanocrystalline을첨가한 Aquacel Ag R (ConvaTec, London, UK), Mepitel R (Moelnlycke Healthcare, Goeteborg, Sweden), Bactigra R (Smith & Nephew, Hull, UK) 등이사용되고있다 9). Aquacel Ag R 은 sodium carboxy-methylcellulose hydrofiber에 nanocrystalline Ag를첨가하여상처의삼출액흡수력이높고, 습윤환경을제공하며다양한균주에향균효과가있다. 특히항균효과는수일동안지속되어드레싱의교환없이공여부에사용할수있고, 은 (Ag) 에의한전신적부작용적어환자의통증이적고빠른재상피화가가능하 론

2 이누가등 : 부분층피부이식술의공여부치료 : 네가지드레싱재료에따른효과비교 35 다고알려져있다 10). Mepitel R 은 silicone based wound contact dressing으로 1.2 mm 직경의구멍 (pore) 이 14 pores/cm 2 으로분포한다. 실리콘의특성으로인해상처표면에접착되지않고삼출액배출이쉽다는장점이있다. 14 일정도상처에적용하고필요한경우이차드레싱으로교환하면상처바닥의손상없이상처를치료할수있다고알려져있다 11,12). Bactigras R 는 paraffin tulle에 chlorhexidine이첨가된드레싱재료로, 삼출액의통과가쉽지만상처표면에붙어서통증을유발할수있다 13). Op-Site R 는친수성을가지고있어산소나기타습윤성물질들이잘통과할수있고, 세균의침투를억제하는장점이있다 14). 최근에사용되고있는 hydrofiber, hydrocolloid, foam, polyurethane film 등의경우많은논문에서장, 단점이보고되고있지만대상환자가적고, 두가지드레싱재료를서로비교한연구가대부분이다. 본연구에서는부분층피부이식술을시행한후발생한공여부를드레싱할때네가지종류의재료를사용하면서환자의통증정도, 시행자의적용편의성, 감염발생빈도, 재상피화되는데소요된시간등을비교하였다. 대상및방법 1. 대상환자및수술방법 2011년 9월부터 2012년 2월까지총 6개월동안베스티안부산병원으로내원한화상환자중부분층자가피부이식술을시행받은 85명의성인환자를대상으로전향적으로연구하였다. 공여부크기가 cm 2 정도인환자들을대상으로하였다. 하지만 16세미만의소아환자와체표면적의 20% 이상환자, 당뇨병, 만성신부전증, 스테로이드장기복용환자등의기저질환이있거나인식능력에제한이있는환자들은제외하였다. 부분층피부이식술은모든환자에서같은방법으로시행하였다. 두명의외과전문의가시행하였고, 피부채취기는 Zimmer R (Zimmer, Inc., Dover, Ohio, US) dermatome을이용하였다. 이식편은 10/1000±2 inch 두께로대퇴부에서채취하였다. 수술후공여부창상에 1:100,000 에피네프린과생리식염수로적신거즈를이용하여 10 15분정도지혈하였고, 지혈이확인된후공여부에대한드레싱을시행하였다. 2. 드레싱재료및수술후드레싱방법일차드레싱은 Aquacel Ag R, Mepitel R, Bactigras R, Op-Site R 네가지를교대로사용하였다. Op-Site R 는삼출액을잘배출시키기위해 1 cm 간격으로구멍을내어사용하 였다. 이차드레싱은거즈 200장, 탭거즈 2장으로하고, 탄력붕대로마무리하였다. Aquacel Ag R 를제외하고다른세가지재료를사용할때는거즈대기전에예방적항생제연고 Bacterocin R (Mupirocin, KD Pharma, Seoul, Korea) 을 1 2 mm 두께로도포하였다. 공여부드레싱은특별한문제가없으면수술후 3일째시행하였다. 삼출물이탄력붕대밖으로스미는경우수술후 1일째라도이차드레싱을교환하였다. 심출물이많아드레싱재료가공여부에서떨어지는경우동일한드레싱재료로교환하고, 동일한재료의이차드레싱을시행하였다. 삼출물이많아하루두차례이상의드레싱이필요한경우동일한방법으로시행하였다. 드레싱재료를교체할때공여부표면에대한드레싱은시행하지않고, 공여부밖으로스며나온삼출액만거즈를이용하여제거하였다. 수술후 3일째부터는매일매일드레싱을시행하였다. 드레싱재료가공여부표면에서떨어지지않으면이차드레싱만교체하였다. 명백한감염을의심할만한소견 ( 전신발열, 정맥염, 심한냄새, 화농성분비물등 ) 이관찰되지않으면일차드레싱은재상피화가이루어질때까지교체하지않는것을원칙으로하였고, 감염이의심되는경우 cotton swab 방법의균배양검사를진행하였고, 도포연고로바꾸어거즈드레싱을시행하였다. 네가지드레싱재료를사용하면서다음항목에대해비교하였다. 수술후 1, 4, 7, 10일째통증정도와드레싱재료를사용할때의사용자편의성정도를시각상사척도 (visual analogue scale, VAS) 를이용하여측정하였다. 통증이없는경우인 VAS 0점에서통증이가장심한경우는 VAS 10점까지로측정하였고, 사용자편의성은적용하기가장불편한경우 VAS 0점에서가장편했던경우는 10점으로평가하였다. 사용자편의성은드레싱을시행한시행자의사 2명, 상처치료간호사 2명등총 4명이드레싱을교환할때마다평가하였다. 치료기간내에통증의 VAS의총합, 재상피화까지소요되는시간, 감염발생여부, 이차드레싱횟수등도같이비교하였다. 100% 재상피화가이루어져더이상의드레싱이필요하지않아상처를개방하는시점을기준으로재상피화까지소요되는시간으로정의하였다. 3. 분석방법수집한자료는범주형변수는건 (%) 으로, 연속형변수는평균 ± 표준편차의형태로제시하였다. 범주형변수는카이제곱검정과 Fisher의직접확률계산법을시행하였다. 연속형변수는네가지의드레싱재료를비교하기위해일원배치분산분석 (one-way ANOVA) 을시행하였다. 수술후통증 VAS는한환자에게반복측정된자료로선형혼합모델

3 36 대한화상학회지 Vol. 15, No. 1, 2012 (linear mixed model) 을이용하여분석을시행하였다. 통계분석은 SPSS 18 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 를이용하였으며 P값이 0.05 미만일때통계적으로유의하다고해석하였다. 결과연구기간동안부분층피부이식술을시행받은환자는총 85명이었다. 나이는평균 45.2±16.2세였으며, 남자가 51 명 (60%) 이었다. 84명의환자에서대퇴부에서부분층피부를채취하였으며 1명은둔부에서채취하였다. 공여부의크기는평균 302.4±126.3 cm 2 였다. Aquacel Ag R 은 23명, Mepitel R 은 26명, Bactigras R 은 18명, Op-Site R 은 18명에서사용하였다. 각드레싱재료군에서나이, 성별, 공여부의크기는통계적으로유의하지않았다 (Table 1). 선형혼합모델에서는네가지드레싱재료에따라서통 증 VAS가감소하는것은일정한규칙성을보이지않았지만, 수술후 1일, 4일, 7일, 10일각각의시점에서통증 VAS 는유의한차이를보이는드레싱재료들이있었다. 수술후 1일통증 VAS는 Aquacel Ag R 와 Bactigras R, Aquacel Ag R 와 Op-Site R 에서차이를보였다 (mean difference 1.182, 95% CI: ; P=0.002), (mean difference 1.135, 95% CI: ; P=0.008). 수술후 4일통증 VAS는 Aquacel Ag R 와 Bactigras R, Aquacel Ag R 와 Op-Site R 에서차이를보였다 (mean difference 1.176, 95% CI: ; P=0.008), (mean difference 1.577, 95% CI: ; P=0.008). 수술후 7일통증 VAS는 Aquacel Ag R 와 Mepitel R, Aquacel Ag R 와 Op-Site R 에서차이를보였다 (mean difference 1.570, 95% CI: ; P=0.006), (mean difference 1.681, 95% CI: ; P=0.003). 수술후 10일통증 VAS는 Aquacel Ag R 와 Mepitel R, Aquacel Ag R 와 Op-Site R 에서차이를보였다 (mean difference 1.471, 95% CI: ; Table 1. Demographic Data Aquacel Ag R Mepitel R Bactigras R Op-Site R P value Patient number Age, y (mean, SD) 43.7± ± ± ± Sex (M:F) 15:8 11:7 15:11 10: SD = standard deviation Table 2. Comparison of Pain, Number of Dressings, Epithelization Day, Ease of Application by Dressing Materials Aquacel Ag R (n=23) Mepitel R (n=26) Bactigras R (n=18) Op-Site R (n=18) P value* Pain, VAS POD #1 (mean, SD) 7.1± ± ± ± a a, b b b POD #4 (mean, SD) 5.5± ± ± ± a a, b b b POD #7 (mean, SD) 3.7± ± ± ± a b a,b b POD #10 (mean, SD) 1.7± ± ± ± a b a, b b Total (mean, SD) 51.2± ± ± ± a b a, b b Number of dressings, n (mean, SD) 8.7± ± ± ± a b a, b a, b Days for epithelialization (mean, SD) 14.9± ± ± ± a, b a b a, b Ease of application, VAS (mean, SD) 78.9± ± ± ± a b a, b a, b Wound infection (n, %) 0 (0%) 1 (3.8%) 2 (11.1%) 1 (5.5%) *Statistical significance were tested by Oneway analysis of variances among dressing materials. Statistical significance was tested by Fisher s exact test among dressing materials. a, b: The same letters indicate non-significant difference between dressing materials based on Tukey multiple comparison test. SD = standard deviation, VAS = visual analogue scale, POD = post-operative day

4 이누가등 : 부분층피부이식술의공여부치료 : 네가지드레싱재료에따른효과비교 37 P=0.040), (mean difference 1.693, 95% CI: ; P=0.013). 즉, 수술후 1일, 4일통증 VAS는다른드레싱재료들에서는유의한차이는없었으나 Aquacel Ag R 가 Bactigras R, Op-Site R 보다통증 VAS가낮았다. 수술후 7 일, 10일통증 VAS는다른드레싱재료들에서는유의한차이가없었으나 Aquacel Ag R 가 Mepitel R, Op-Site R 보다낮았다 (Table 2). 통증 VAS의총합은 Aquacel Ag R 와 Mepitel R, Aquacel Ag R 와 Op-Site R 에서차이를보였다 (mean difference 5.185, 95% CI: ; P=0.026), (mean difference 5.185, 95% CI: ; P=0.007). 즉, 통증 VAS의총합은다른드레싱재료들에서는유의한차이가없었으나 Aquacel Ag R 가 Mepitel R, Op-Site R 보다낮았다 (Table 2). 분산분석에서는통증 VAS의총합, 재상피화되는데걸리는시간, 사용자의편의성, 이차드레싱횟수에서네가지드레싱재료중에차이를보이는것이있었다. 분산분석사후검정에서는이차드레싱횟수는다른드레싱재료에서는유의한차이를보이지않았으나 Aquacel Ag R 가 Mepitel R 보다적게시행하였다 (mean difference 2.694, 95% CI: ; P=0.025). 재상피화기간은다른드레싱재료에서는유의한차이를보이지않았으나 Bactigras R 가 Mepitel R 보다짧았다 (mean difference 3.350, 95% CI: ; P=0.006). 사용자적용편의성은다른드레싱재료에서는유의한차이가없었으나 Aquacel Ag R 가 Mepitel R 보다사용자편의성 VAS가높았다 (mean difference 2.694, 95% CI: ; P=0.025) (Table 2). 수술후감염은 Bactigras R 에서 2명, Mepitel R 에서 1명, Op-Site R 에서 1명발생하였으나 Aquacel Ag R 에서는한명도발생하지않았다. 하지만이는통계학적으로유의하지않았다 (Table 2). 고찰부분층피부이식술은창상을재건하는방법중많이사용되고있는방법이다 15). 하지만공여부에새로운피부결손을동반한창상이생기는데, 상처치유에적절한환경이제공되지않는다면조직이건조해지고, 상처치유가지연되며, 세균감염의위험성이높아질수있다. 건조창상치유방법은거즈를통해삼출물을흡수하고, 외부의열원에의해흡수된삼출물을증발시켜상처를건조시킨다. 이로인해거즈교환시창상의출혈과통증이있고, 새로생성된상피조직들을탈락시켜치료가지연되면서흉터를남기는문제들이있다 1). 하지만습윤창상치유방법을사용하면서위의단점을보완할수있게되었다 2,3). 드레싱재료들은화학적, 생리적특성에따라여러가지특징들을가지고있다. 일반적으로폐쇄성 (occlusive), 반폐쇄성 (semi-occlusive), 개방성 (non-occlusive) 으로구별하는데, 그중에서도폐쇄성, 반폐쇄성드레싱이습윤환경을잘유지하여개방성드레싱과비교하여재상피화가빠르다고보고되고있다 16,17). 따라서부분층피부이식술이후발생한공여부창상치료는감염등의합병증만없다면폐쇄성, 반폐쇄성드레싱을사용하는것이효과적이다. 폐쇄성드레싱도개방성, 반폐쇄성드레싱과비교하면적지만통증을유발할수있다. 피부의통증은진피층에있는말초신경을통해중추신경계로전달된다. 부분층피부이식술후진피층의말초신경이손상되면외부자극에쉽게노출되어, 통증을과다하게느낄수있다. 이로인해피부이식수혜부보다공여부의통증이심해질수있다. 또한폐쇄성드레싱은산소농도를떨어뜨려아라키돈산 (arachidonic acid) 의대사물질이감소되어통증에더민감해질수있다 9). Aquacel Ag R 은상처와접촉하면삼출액을즉시흡수하여겔형태로바뀌어폐쇄성환경을유지해주고드레싱교환시상처에손상이적고, 신경말단의노출이줄어들어통증도상대적으로적다 18). 또한부목효과가있어환자가좀더편하게느낄수있도록만들어준다 9). 본연구에서는 Aquacel Ag R 가수술후 4일까지는 Bactigras R, Op-Site R 보다통증이적었고, 수술후 7일, 10일에는 Mepitel R, Op-Site R 보다통증이적었다. Demirates 등은 Aquacel Ag R 이창상에섬유소층을즉시형성하여성장촉진인자와사이토카인을창상내에계속유지할수있기때문에 Comfeel R plus Transparent, Adaptic R, Bactigras R with Melolin R 에비해서재상피화가빠르다고보고하였다 9). 하지만재상피화기간은 Aquacel Ag R 이다른드레싱재료들보다짧지않았으며, Bactigras R 가 Mepitel R 보다짧았다. 이전연구에서는 Aquacel Ag R 에서감염의발생이다른드레싱재료보다높지않았다. 본연구에서는세균감염은각각의드레싱재료들에서차이를보이지않았으나 Aquacel Ag R 에서는한건도발생하지않았다. Mepitel R 은 silicone based wound contact dressing으로상처에달라붙지않는장점이있지만공여부에서의삼출액이많은경우위치변동이생기게되고, 변동된위치를교정할때통증이많이유발되는단점이있었다. 공여부에적용하는단계에서 Mepitel R 을고정하는방법을사용한다면이를보완할수있을것으로기대된다. 삼출액이감소하면서는 Mepitel R 에만들어져있는 pore를통해삼출액이이차드레싱으로배출되기때문에드레싱교환시나드레싱후환자가느끼는통증은많이개선되었다. Op-Site R 는투명

5 38 대한화상학회지 Vol. 15, No. 1, 2012 하기에상처바닥을관찰할수있는장점이있지만삼출액을흡수하는능력이없기때문에창상초기에사용하는데제한점이많지만, 인위적으로 pore를만들어이차드레싱으로삼출액이배출되는환경을만들었기에위치고정에도용이함이있었고, 상처바닥을관찰할수있는장점을활용할수있었다. Bactigras R 는단독으로일차드레싱재료로사용되는경우는드물고, 피부이식술이나냉동보존배양상피세포 (cryopreserved cultured keratinocyte) 를사용한이식술시행후이차고정용으로주로사용하는데, pore size가크기때문에삼출액이다른드레싱재료에비해이차드레싱으로용이하게배출되는장점이있다. 하지만공여부에서는재상피화가진행되면서상처표면에달라붙는단점이있었다. Aquacel Ag R 을제외하고 Mepitel R, Bactigras R, Op-Site R 등의드레싱재료를사용할때 Bacterocin R (Mupirocin, KD Pharma, Seoul, Korea) 을 1 2 mm 두께로도포하였는데, 예방적항생제사용의의미도있었고, 삼출액이감소하면서는각각의드레싱재료에있는 pore 부위에이차드레싱이달라붙는문제도일부해결하기위한목적이있었다. 본연구의제한점은첫째, 공여부창상에대한장기적인추적관찰이되지못한점이다. 둘째는비용대비효과에대한분석이없는점이다. 셋째, 수술후감염발생은유의하지않았으나환자가적어적절한비교가되지못하였다. 넷째, 환자에게드레싱재료를선택할때무작위로하지못하였다. 추후좀더많은환자를대상으로연구를시행할필요가있을것으로생각된다. 결 Aquacel Ag R 은다른드레싱재료보다수술후통증이적고적용하기쉽고이차드레싱의횟수가상대적으로적어부분층피부이식술후공여부창상관리에환자와의료진에게도움이될것으로기대된다. 론 REFERENCES 1) Kim YJ, Park MS, Kim H, Nam SH, Choi YW. Efficacy of Duoderm(R) CGF in split-thickness skin graft donor site management. J Korean Burn Soc. 2011;14: ) Dornseifer U, Fichter AM, Herter F, Sturtz G, Ninkovic M. The ideal split-thickness skin graft donor site dressing: rediscovery of polyurethane film. Ann Plast Surg. 2009;63: ) Hierner R, Degreef H, Vranckx JJ, Garmyn M, Massage P, van Brussel M. Skin grafting and wound healing-the "dermato- plastic team approach". Clin Dermatol. 2005;23: ) Weber RS, Hankins P, Limitone E, Callender D, Frankenthaler RM, Wolf P, et al. Split-thickness skin graft donor site management. A randomized prospective trial comparing a hydrophilic polyurethane absorbent foam dressing with a petrolatum gauze dressing. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;121: ) Terrill PJ, Goh RC, Bailey MJ. Split-thickness skin graft donor sites: a comparative study of two absorbent dressings. J Wound Care. 2007;16: ) Innes ME, Umraw N, Fish JS, Gomez M, Cartotto RC. The use of silver coated dressings on donor site wounds: a prospective, controlled matched pair study. Burns. 2001;27: ) Kim SH, Lee JH, Lee DE. Dressing materials in the STSG donor site management: a comparative study. J Korean Soc Plast Reconstr Surg. 2004;31: ) Argirova M, Hadjiski O, Victorova A. Acticoat versus Allevyn as a split-thickness skin graft donor-site dressing: a prospective comparative study. Ann Plast Surg. 2007;59: ) Demirtas Y, Yagmur C, Soylemez F, Ozturk N, Demir A. Management of split-thickness skin graft donor site: a prospective clinical trial for comparison of five different dressing materials. Burns. 2010;36: ) Blome-Eberwein S, Johnson RM, Miller SF, Caruso DM, Jordan MH, Milner S, et al. Hydrofiber dressing with silver for the management of split-thickness donor sites: a randomized evaluation of two protocols of care. Burns. 2010;36: ) Kennedy-Evans KL. An innovative solution for skin tears: a case study. Ostomy Wound Manage. 2004;50: ) White R, Morris C. Mepitel: a non-adherent wound dressing with Safetac technology. Br J Nurs. 2009;18: ) Muangman P, Nitimonton S, Aramwit P. Comparative clinical study of bactigras and telfa AMD for skin graft donor-site dressing. Int J Mol Sci. 2011;12: ) Foster AV, Eaton C, McConville DO, Edmonds ME. Application of OpSite film: a new and effective treatment of painful diabetic neuropathy. Diabet Med. 1994;11: ) Wiechula R. The use of moist wound-healing dressings in the management of split-thickness skin graft donor sites: a systematic review. Int J Nurs Pract. 2003;9:S ) Paddle-Ledinek JE, Nasa Z, Cleland HJ. Effect of different wound dressings on cell viability and proliferation. Plast Reconstr Surg. 2006;117:110S-118S; discussion 119S-120S. 17) Kilinc H, Sensoz O, Ozdemir R, Unlu RE, Baran C. Which dressing for split-thickness skin graft donor sites? Ann Plast Surg. 2001;46: ) Lee EJ, Kim JO, Hwang TS, Shin Mh, Jeon Cw. Management of split thickness skin graft donor sites: comparison of different dressing materials. J Korean Burn Soc. 2011;14:

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar