C-I. 양질의맞춤대장내시경검사를위해 Room C 단국대학교의과대학내과학교실 Colonoscopy in Patients with Chronic Disease or Taking Antiplatelet/Anticoagulation Agents Jeong Eun Shin Department of Internal Medicine, Dankook University College of Medicine, Cheonan, Korea 서론고령인구가증가함에따라심혈관계질환, 당뇨병, 신부전증등만성질환을가진환자의빈도가증가하고있으며, 오랜이환기간으로인해전신상태의악화가동반되어있어아스피린을비롯한다양한약물을복용하는경우가많다. 이들환자들은대장내시경시술의위험도가증가하므로이를평가하고, 내시경시술전복용약물을조절하여환자의안전을고려한시술이이루어져야한다. 최근 1,590,648 건의내시경검사를분석한결과에따르면, 대장내시경검사의부작용은약 0.35% 정도에서발생하였으며, 특히 ASA 등급 III 혹은 IV/V인경우각각 1.66배, 4.93배높은빈도를보여검사전 ASA 등급으로내시경위험도를평가하는것이유용하다고보고하였다. 1 또한연령이증가함에따라대장선종과대장암의빈도와유병률이증가한다. 이러한이유로실제진료현장에서도노인환자에대한대장내시경시술건수가늘어나고있음을인지할수있다. 본고에서는고령, 만성질환이있거나항혈소판제, 항응고제등을복용하는환자에있어서대장내시경검사에서고려해야할사항을알아보고자한다. 본론 1. 만성질환 1) 급성및만성심장질환 (1) 내시경시술에의한심혈관계변화내시경시술중에나타나는심장문제는주로자율신경계의 균형에부조화가생기면서일어나는것으로추정되는데, 부교감신경톤이감소하고, 교감신경톤이증가하여빈맥, 심근허혈과부정맥이발생하게된다. 미국소화기내시경학회의보고에의하면내시경중에발생하는심장및호흡기부작용의약 94% 는내시경술기자체보다는동반되어사용되는 benzodiazepine 계통의진정제나마약성진통제에의한것으로이러한약제들은자율신경계에영향을미치는것으로알려져있다. 2 또한내시경을받기전이나시술중에발생하는긴장과스트레스는교감신경톤을증가시켜서심장부하를높여심근허혈이나부정맥을유발할수있으며, 심장조영술에서관상동맥질환이증명된사람에게는허혈이나부정맥을일으키는정도가훨씬높다. 3 (2) 심근경색심근경색을비롯한심혈관질환환자는치료를위해복용하는항응고제나항혈소판제에의해위장관출혈을경험할수있어응급으로내시경검사를필요로한다. 또한대량위장관출혈환자의약 12% 정도는이차적으로급성심근경색이동반되기도한다. 4 심근경색이후의환자에게내시경시술을하기위해서는내시경자체가심혈관및폐기능을악화시켜서심근경색을진행시킬수있는점과심근경색환자에게필요한항응고제복용을지속하기위해출혈병소를확인하고치료할수있는내시경시술이필요하다는점을고려해야한다. 3 급성심근경색후 30일이내에 100명의환자와대조군을대상으로한연구에서환자군은대조군에비해높은 APACHE II score를보였고, 대장내시경검사로인한합병증의비율도높았으나, 대부분의경우무증상저혈압혹은서맥과같은경한경우로후 128 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
유증없이회복된결과를보여심혈관기능이비교적안정적인환자에서는대장내시경이꼭필요한경우조심스럽게시도할수있다. 5 심근경색환자나협심증환자에게내시경시술을위해서는시술이전에심장및호흡기계의기능에대한평가와자문을거치고, 혈액, 전해질, 산소포화도를교정한상태에서치료내시경술기에익숙하지않은의사보다는숙련된내시경전문의가시행하는것이좋다. 또한관찰과치료결정에소요되는시간을최소화해야한다. 시술중에는산소를공급하고 pulse oxymetry 와 EKG를사용하여감시하는것이바람직하다. 3 (3) Implanted Cardiac Defibrillators (ICD) 심장부정맥환자들에서 ICD가가끔이용되고있다. ICD를장착한환자가내시경을하는자극에의해서나폴립절제술등을할때사용하는 electrocautery 의영향으로오작동을할가능성이있지만실제로위험성은매우낮은것으로보고되었다. 다만환자의병력을미리알고심장전문의와의협진을통해대비를하는것이바람직하다. 6 (4) 예방적항생제치료내시경을시행할때균혈증 (bacteremia) 이일시적으로올수있는데, 대장내시경의경우 0-25%, 평균 4.4% 빈도로보고하고있으며, 시술의침습정도에따라다르다. 7 그러나이러한균혈증은대부분일시적이며칫솔질이나배변시와같은일상적활동에서나타나는정도와크게차이나지않는다. 미국소화기내시경학회 (ASGE) 및미국심장학회가이드라인을보면일상적내시경시술의경우예방적항생제사용은필요하지않으며심장질환이나판막질환이있는경우에도필수적인처치는아닌것으로권고하고있다. 8,9 만성심장질환환자에서인공심장판막치환술을시행하였거나심내막염의과거력이있는경우, 전신-폐혈관단락 (systemic pulmonary shunt), 생체심장판막치환술후 1년이지나지않은경우는감염성심내막염의고위험군으로특히치료대장내시경의경우에감염성심내막염의예방을고려해볼수있다. 10 그러므로내시경시술전환자의과거력을잘파악하고대비하는것이중요하며, 다양한원인을갖는만성심장질환환자에서현증상의여부, 심한정도, 심혈관기능평가를시행하고내시경시술의침습성, 감염에대한위험정도를함께판단하여예방적항생제투여여부를신중히고려해야한다 2) 호흡기질환만성호흡부전을야기하는호흡기질환으로는만성폐색성폐질환 (COPD), 폐기종, 간질성폐질환등이있다. resting dyspnea 가없고산소포화도가 90 mmhg 이상유지되며 Cor-pulmonale 등심한장애가동반되어있지않다면일반적 진단내시경을시행하는데는장애가되지않는다. 호흡기질환으로 24-48시간이내에사망이예측되거나심한호흡부전을보이는환자는내시경시술을회피한다. 11 3) 만성신부전투석을받고요독증을안정적으로치료받고있는만성신부전환자에서내시경의특별한금기증은없는것으로생각한다. 급성신부전에서는호흡장애, 체액및전해질장애가있을수있으므로상태를호전시킨후시행한다. 만성신부전환자의경우시술전환자의투석적절도, 전해질분석, 심폐기능의평가등이선행되어야한다. 시술전심전도, 혈액검사, 생화학검사, 단순흉부 X-ray 등은반드시확인한다. 응급내시경을시행해야할경우는자세한설명후 informed consent 를꼭받는것을원칙으로한다. 11 2. 항혈소판제 / 항응고제복용중인환자 최근심혈관계질환을예방하거나치료하기위해아스피린을비롯한항혈소판제, 항응고제를복용하는환자가증가하면서내시경검사전후로이들약제복용여부를결정해야할필요성이늘고있다. 이를위해서는약제의특성을이해하고환자색전증발생위험도와병변의출혈위험도를비교평가하는것이필요하다. 아스피린은비가역적으로혈소판의 cyclooxygenase (COX) 를억제한다. 아스피린의반감기는혈장에서 15-20분정도로매우짧지만비가역적으로혈소판의 COX를억제하므로혈소판의생명이다할때까지혈소판의응집능력을저해하게된다. 그러므로 30 mg의저용량을투여하더라도하루한번투여로 7-10일후면혈소판의응집능력은완전히억제된다. 클로피도그렐은투여 3-5일후에혈소판응집억제효과가나타난다. 출혈시간의지연은약 3-7일까지지속되어항혈소판효과는약 7-10일정도까지지속되는것으로보고되었다. 투약중지 3-5일후에혈소판의기능이회복된다. 와파린은 vitamin K 전환주기를막기때문에항응고효과를보인다. 와파린은경구복용후 90분이지나서최고혈중농도에이르며반감기는 36-42시간으로길다. 항혈전작용은복용후 6일이지나서나타나며항응고효과는 2일이지나야나타나게된다. 치료범위이상으로 INR이증가되어있을경우신선동결혈장을투여하여 INR을감소시키는게좋다. Vitamin K는작용시간이길기때문에항응고작용을반전시키기위해투약할경우내시경시술후에치료범위내로 INR을끌어올리는데시간이오래걸리므로가능하면투약하지않는게좋다. 12 대장내시경검사와관련된병변의출혈위험도는조직검사여부와관계없이진단목적의대장내시경검사의경우는출혈위험이낮고, 대장폴립절제술, 점막하박리술, 내시경지혈술, 내시경확장술, 내시 제 48 회대한소화기내시경학회세미나 129
경초음파세침등은출혈위험이높은경우로구분된다. 혈전색전위험정도는표 1과같다. 13,14 2012년국내에서권고한대장폴립절제술가이드라인에따르면, 대장폴립절제술전혈전색전증발생고위험군에서는아스피린복용을계속해야하고, 혈전색전증발생저위험군에서는환자및폴립의특성에따라아스피린을계속복용할수있지만폴립의크기가 10 mm 이상인경우엔 5-7일간중단을고려해볼수있으며, 혈전발생위험이없는군에서는가능하면아스피린을중단하는것이권고된다. 또한중단과관련된결정은아스피린을처방한임상의와협의를하는것이필요하다. 13 최근심혈관질환의증가로클로피도그렐, 티클로피딘혹은와파린등의항혈소판혹은항응고제와아스피린의병합복용이늘어나고있다. 하지만이들약제가폴립절제술에미치는영향에대해서는아직연구결과가부족하여평가하기어렵다. 클로피도그렐복용은대장폴립절제 Table 1. Risk Stratification for Thromboembolism 13,17 High risk condition Prosthetic heart valve in mitral position Prosthetic heart valve and atrial fibrillation Prosthetic heart valve and prior thromboembolic event Cononary stents (especially drug-eluting placed < 1 year before) Acute coronary syndrome Low risk condition Prosthetic heart valve in aortic position Deep vein thrombosis Atrial fibrillation without valvular heart disease Bioprosthetic heart valve 술후약 1% 미만에서지연출혈을유발하였고, 이러한빈도는복용력이없는군과차이가없었으며 15 다른연구에서는즉시출혈의빈도는차이가없었으나, 지연출혈빈도는클로피도그렐복용군에서높게나타났는데, 클로피도그렐복용자체가지연출혈의위험인자는아니며, 아스피린혹은다른비스테로이드진통소염제를함께복용한경우와다발성폴립의경우가독립적인지연출혈의위험요소였다. 16 특히폴립이 10 mm 미만으로작고클로피도그렐을단독으로복용하고있는경우에는시술전투약을반드시중단할필요는없다고제안하였다. 미국 ASGE와유럽 ESGE 가이드라인을종합해보면, 14,17-19 출혈의위험도가낮은시술즉, 진단대장내시경검사는아스피린, 클로피도그렐, 와파린모두환자의색전증위험도와관계없이약물조정이필요없다. 단, 와파린은 INR이치료범위이상일경우 ( 2.5) 에는내시경시술을피하고신선냉동혈장을투여하여 INR을 1.5-2.5 로낮춘후내시경을시행한다. 출혈의위험도가높은시술의경우아스피린은지속복용해도출혈을증가시키지않는것으로보고하고있으나, 색전증위험이낮은환자에서출혈의위험이높은폴립이거나점막하박리술이필요한경우는 7일간중단을고려해볼수있다. 클로피도그렐은시술 7-10일전 (ESGE 5-7 days) 에약을끊는다. 약효과는늦게나타나므로약은시술다음날투여하는것이권고된다. 색전위험이높은환자는가능한시술을연기하거나연기할수없는경우는복용하던아스피린은지속사용하면서클로피도그렐은시술 7-10일전 (ESGE 5-7 days) 중단하고아스피린을복용하지않던환자는아스피린을복용하도록한다. 와파린은색전증 Fig. 1. Proposed algorithm for management of antithrombotic agents in the periendoscopic period for highrisk procedures. 14 INR, international normalized ratio; PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy; TE, thromboembolism; TPD, thienopyridines; UFH, unfractionated heparin; low risk vs. high risk of TE. 130 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
위험이낮은환자일경우시술 3-5일전에끊는다. 고위험환자일경우는와파린을시술 3-5일전에끊고 INR이치료범위이하로감소하면헤파린을정맥주사한다. 헤파린은시술 4-6시간전에끊고시술이종료된후 2-6시간후에다시투여한다. 와파린은시술이종료되고저녁때부터다시투여한다. 헤파린과와파린은 4-5일간함께투여하거나 INR이적절한치료범위를유지하도록 2-3일간함께투여한다. 항혈소판제및항응고제사용지침은그림에정리하였다. 14 시술전후이러한약제의복용은환자의색전증발생위험도와제거될병변의출혈위험도를비교평가하여결정하는것이적절하며이들약제를처방한임상의와의견조율이필요할것이다. 3. 고령노화는심혈관계의예비능 (reserve) 의감소, 혈관긴장도조절의변화, 칼슘과부하에대한심근세포의대처능이감소등으로인해심박수조절 / 심근수축능의반응을떨어뜨린다또한흉곽의경직도증가, 호흡근력의약화등으로환기-관류불균형이일어나며, 과탄산혈증및저산소혈증에대한환기반응의저하가야기될수있다. 그러나고령에서는이러한변화에서서히적응하여신체적활동도감소된상태로내시경시행등과같이신체적요구도가증가하는스트레스상황이발생하지않는한사전에감지하기가어렵다. 또한고령에서는약물흡수가지연되고약물대사및배설능이저하되어약물농도가증가되고회복시간이지연될위험이있으므로전처치제혹은진정약물을주의해서투여해야한다. 20 대장정결전식이조절과정결액으로인한설사로탈수증상이나타나저혈압이나허혈성변화를초래하여심근경색증이나뇌졸증을유발하기도하며, 대장검사전처치로인하여허혈성장염이발생한증례는 이미잘알려져있기때문에고령의환자에게는시술전후탈수증상여부에주의를기울여야한다. 고령에서대장내시경시술적응증과금기증은일반인과크게다르지않으며감시검사도연령의증가로인해조절할필요없다. 하지만노화에따른심혈관및호흡기계기능저하가동반되어있고심혈관, 호흡기질환을앓는경우가많으므로시술에따르는이익및위험도평가에신중을기해야한다. 특히초고령환자군에서검진목적의대장내시경검사가필요한지를고민하게된다. 85세이상남성과 90세이상여성에있어서대장암선별검사는아무런이득이없으며, 21 2008년 U.S. Preventive Services Task Force의연구에따르면, 76-85세까지연령에대해서통용되는대장암선별검사를권고하지않으며, 85세이후에는모든종류의대장암선별검사를시행하지않을것을권고하고있다. 22 또한고령의경우동반질환은기대수명에영향을주고질병의진단및치료에있어부작용의위험을증가시킨다. 그러므로고령에서검진대장내시경시행결정여부는단순히연령뿐만아니라증상, 전신상태, 동반질환의중증도평가, 기대수명등에의해종합적으로판단해야한다. 연령이증가함에따라대장내시경검사로인한천공, 출혈, 심혈관계및호흡기합병증이증가하는경향을보이며, 23 예상치못한심혈관계합병증은고령, ASA가높은경우, 입원환자의경우, 전임의가시술에참여하는경우, 산소공급을한경우등에서높은빈도를보이므로주의를요한다. 24 고령의환자들은대부분환기-관류불균형을가지고있기때문에저산소증이나고탄산혈증에대한보상기전이둔화되어있어저산소증이쉽게나타난다. 고령의환자는심혈관계나호흡기질환을가진경우만성고탄산혈증이있기때문에빨리산소를투여하게되면오히려저산소증에대한호흡구동이억제될수있어주의를요한다. 25 이러 Table 2. General Principles Guiding Endoscopy in Pregnancy 26 Every endoscopic procedure requires a preoperative consultation with an obstetrician, regardless of fetal gestational age Always have a strong indication, particularly in high-risk pregnancies. Defer endoscopy to second trimester whenever possible Use lowest effective dose of sedative medications Use category B drugs whenever possible Minimize procedure time. Position patient in left pelvic tilt or left lateral position to avoid vena cava or aortic compression. The decision to monitor fetal heart rate should be individualized and will depend on gestational age of the fetus and available resources. Before 24 weeks of fetal gestation, it is sufficient to confirm the presence of the fetal heart rate by Doppler before sedation is begun and after the endoscopic procedure. After 24 weeks of fetal gestation, simultaneous electronic fetal heart and uterine contraction monitoring should be performed before and after the procedure. Ideally, procedures should be done at an institution with neonatal and pediatric services. If possible, the fetal heart rate and uterine contractions should be monitored before, during, and after the procedure by a qualified individual, with obstetric support readily available in case of fetal distress or a pregnancy-related complication. Endoscopy is contraindicated in placental abruption, imminent delivery, ruptured membranes, or uncontrolled eclampsia. 제 48 회대한소화기내시경학회세미나 131
한사항을숙지하고산소포화도와심전도감시, 산소공급등을적절하게시행한다면안전한내시경을시행할수있을뿐만아니라합병증에도신속하게대처할수있을것이다. 4. 임산부및수유부 임산부에대한대장내시경검사의안정성과효과는잘알려져있지않다. 태아가산모의저산소증과저혈압에특히민감하기때문에내시경검사는산모에게위험한검사이다. 그러나임산부의치료에있어내시경검사는방사선혹은외과적수술에비해상대적으로안전한방법으로고려될수있다. 26 대부분의연구는임신 2기에국한되어이루어졌으며이론적으로내시경동안투여되는약물과내시경기기에의해임신 1기에는기형을유발하기쉽고, 임신말기에는조기분만과태아손상을초래할수있으므로대장내시경검사는가능한임신 2기에꼭필요한경우에만검사의위험도와잇점을충분히고려하여행해져야한다. 임산부에게대장내시경검사가필요한경우는대장암이강력히의심되거나, 대장종물혹은협착원인이불분명하거나, 조절되지않는심한대장출혈이있거나, 다른검사에서이상소견을발견할수없는심한설사가있거나, 수술적감압이요구되는대장가성장폐색에서의대체방법등이다. 그외응급을요하지않는대장내시경검사는출산후시행해야한다. 27 임신중내시경검사에있어숙지해야할사항은표 2 에정리하였으며, 특히임산부는대정맥혹은대동맥압박이자궁혈류량감소를초래할수있으므로이를피하기위해 left lateral position이나 left pelvit tilt 자세를취하도록해야한다. 26 양수는태아에게전류를전달할수있으므로, 전기소작이필요한경우는 electrical catheter 와 pad 사이에자궁이위치하지않도록해야하며, 태아로흐를수있는 stray 전류위험을최소화할수있는 bipolar electrocautery 를사용해야한다. 지혈목적으로사용되는전기소작은상대적으로안전하지만, 폴립절제술은출산후로연기해야한다. 수유부는모유를통해약물이나대사물질이유아에게전달될수있으므로주의해야한다. Midazolam 투여후최소 4시간안에수유하지않도록권고하고있으며, meperidine 는투여 24시간후에도모유에서검출되므로가능한사용을피하고, fentanyl 과 propofol 은수유를중단할필요가없다고권고하고있다. 26 결론 심혈관계질환을비롯한만성질환은고령인구가증가하면서그빈도가늘고있으며, 이들환자들은대장내시경시술의위험도가증가하므로이를적절히평가하고, 내시경시술전 복용약물을조절하여환자의안전을고려한시술이이루어져야한다. 또한항혈소판제제및항응고제를복용하는환자에서는혈전, 색전증의위험과내시경시술로인한출혈의위험성및환자의상태를잘파악하고신경과, 순환기내과등타과와연계하여협진을통해시술전후환자관리를결정하는것이필요하다. 내시경시행전에철저한문진을통해기저질환과약물복용력을파악하고복용하는약물에대한파악이어려운경우는출혈유발약물사진을담은설명서를배부하여확인하는것이도움이된다. 고령환자에서대장암검진을위한대장내시경검사는환자의전신상태와이환된질환을고려하여실시해야한다. 특히만성질환자나고령에서는대장정결액으로인한탈수및전해질불균형에주의해야하며, 능동적이고철저한감시를실시하여우발적인합병증을최소화하는것이필요하다. 참고문헌 1. Enestvedt BK, Eisen GM, Holub J, Lieberman DA. Is the American Society of Anesthesiologists classification useful in risk stratification for endoscopic procedures? Gastrointest Endosc 2013;77:464-471. 2. Arrowsmith JB, Gerstman BB, Fleischer DE, Benjamin SB. Results from the American Society for Gastrointestinal Endoscopy/ U.S. Food and Drug Administration collaborative study on complication rates and drug use during gastrointestinal endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 1991;37:421-427. 3. 이상길. 고위험환자에서의내시경검사. Korean J Gastrointest Endosc 2008;38(Suppl 1):15-20. 4. Capell MS. Gastrointestinal endoscopy in high risk patients. Dig Dis 1996;14:228-244. 5. Cappell MS. Safety and efficacy of colonoscopy after myocardial infarction: an analysis of 100 study patients and 100 control patients at two tertiary cardiac referral hospitals. Gastrointest Endosc 2004;60:901-909. 6. Travis AC, Pievsky D, Saltzman JR. Endoscopy in the elderly. Am J Gastroenterol 2012;107:1495-1501. 7. Nelson DB. Infectious disease complications of GI endoscopy: part I, endogenous infection. Gastrointest Endosc 2003;57:546-556. 8. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2008;67:791-798. 9. Wilson W, Taubert KA, Gewitz, M, et al. Prevention of infective endocarditis. Guideline from the American Heart Association. A guide from the American Heart Association rheumatic fever, endocarditis, and Kawasaki disease Committee, council on cardiovascular disease in the young, and the council on clinical cardiology, council on cardiovascular surgery and anesthesia, and the quality of care and outcomes research interdisciplinary working group. Circulation 2007;116:1736-1754. 10. Guideline for antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:475-482. 132 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
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