KoreanJournalofPediatricsVol.50,No.1,2007 원저 : 임상 1) 소아에서전신성홍반성낭창의임상적고찰 연세대학교의과대학소아과학교실 김지태 남영미 이재승 김동수 A clinical study of systemic lupus erythematosus in children Ji Tae Kim, M.D., Young Mee Nam, M.D., Jae Seung Lee, M.D. and Dong Soo Kim, M.D. Department of Pediatrics, Severance Children's Hospital, Yonsei University Medical Center, Seuol, Korea Purpose:Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic multisystemic autoimmune disease with complex clinical manifestations. It probably involves genetic, environmental and immunologic factors. In this study, we investigated the clinical manifestations, laboratory findings and prognosis of pediatric SLE to aid clinical care of pediatric SLE. Methods:The data of 45 patients who were diagnosed as pediatric SLE in Severance Children's Hospital from Jan. 1996 to Dec. 2005 were analysed retrospectively. Results:The mean age at diagnosis was 10.8 (015) years old. And the ratio of male to female patients was 1:4. The initial manifestations were facial edema (51.1 percent), malar rash (44.4 percent), and fever (28.9 percent). The ANA (97.8 percent), antids DNA antibody (82.2 percent), lupus nephritis (71.1 percent), malar rash (71.1 percent), and cytopenia (66.7 percent) were the most common findings among the classification criteria by ACR (American College of Rhematology, 1997). Conclusion:Clinical manifestations and prognosis are various in pediatric SLE. Intensive studies of SLE in children should be continued for more effective treatment. (Korean J Pediatr 2007;50:7478) Key Words:Systemic lupus erythematosus, Children, Adolescent 서 론 이에저자들은소아에서발생한 SLE 환아의전반적인임상 양상, 검사소견및예후등에대해조사하였다. 전신성홍반성낭창 (systemic lupus erythematosus, SLE) 은복합적이고, 여러장기를침범하는자가면역질환으로환경, 호르몬및유전적인요인등이작용하며, 소아에서 SLE 는성인 에서와는약간다른증상, 임상경과및면역학적인결과등을보 인다 1). 면역학적인검사방법의발달로조기에정확한진단을내 리게되었으며, SLE 에대한이해의폭이넓어짐에따라발생빈 도가점차높아지고있다 2). SLE 의임상증상및예후가다양하나, 조기진단하여조기치 료하는것이소아에서 SLE 의예후개선에더욱중요한점으로 생각된다. 최근들어다른자가면역성질환의증가와더불어소 아영역에서의 SLE 도점차증가하는양상을보이고있다. 따라 서 SLE 에대한소아과의사들의관심도증가하여야하겠다. 접수 : 2006 년 10 월 13 일, 승인 : 2006 년 12 월 19 일책임저자 : 김동수, 연세대학교의과대학소아과학교실 Correspondence : Dong Soo Kim, M.D. Tel : 02)22282050 Fax : 02)3939118 Email : dskim6634@yumc.yonsei.ac.kr 대상및방법 1. 대상 1996년 1월부터 2005년 12월까지 10년간신촌세브란스병원소아과에방문및입원치료한 SLE 환자 45례의환아를대상으로의무기록을후향적으로고찰하였다. SLE의진단은 1997년 American College of Rheumatology(ACR) 에서권유한 SLE의진단기준 3) 11가지중에서 4가지이상을만족할때로하였으며루프스신염은요검사상이상소견이있어신생검상조직학적이상소견이발견되었을경우로하였고, 신병리조직소견의분류는 WHO 분류를따랐다 3). 2. 방법 45명환아의의무기록을후향적으로고찰하여성별분포, 진단시의연령분포, 진단시, 치료과정에서의환아의임상증상과검사소견, 루프스신염인환아의신병리조직소견및예 74
Korean J Pediatr : 제 50 권제 1 호 2007 년 후등을조사하였다. Table 1. Age and Sex Distribution in Pediatric SLE, No. of Patients(Male : Female) Age (year) 04 59 1015 Total This study (2006) 3(1:2.0) 11(1:4.5) 31(1:4.2) 45(1:4.0) 결 1. 진단시연령및성별분포 45 례의 SLE 환아에서진단시의연령은 015 세사이로평 균연령은 10.8±3.8 세였다. 이중남아 9 례, 여아 36 례 ( 남녀비 1:4) 로여아에호발하였고 1015 세사이에서가장많이발병 하였다. 04 세사이에서 3 례 (6.7%, 남녀비 1:2), 59 세사이 에서 11 례 (24.4%, 남녀비 1:4.5), 1015 세사이에서 31 례 Kim 18) (1994) 0 2(1:1) 16(1:3) Range of age : 1017.7 years 18(1:2.6) 과 (68.9%, 남녀비 1:4.2) 발병하였다 (Table 1). 2. 진단시초기증상및검사소견 진단시초기증상으로안면부종 23 례 (51.1%) 로가장많았 으며나비모양홍반 18 례 (44.4%), 발열 13 례 (28.9%) 로그 다음순이였으며, 관절통 7 례 (15.6%), 빈혈 6 례 (13.3%), 광과 Park 19) (2002) 1(female) 8(1:7) 31(1:2.4) 40(1:3) Bogdanovic 8) (2004) 0 6 47 53(1:7.8) 민성 5례 (11.1%) 순이였다. 그밖에경부림프절병증, 원반형홍반, 전신쇠약, 피로, 체중감소, 심낭삼출에의한호흡곤란, 복통, 혈뇨, 고혈압, 점출혈, 탈모및입궤양등증상이다양하였다. 4례에서는피부발진으로피부과방문하여피부생검에서루프스로진단되었다. 2례는 SLE 병력이있는엄마의환아에서출생후발병되었는데, 1례는출생후범혈구감소증, 형광항핵항체양성, 류마티스인자양성및항Ro 항체양성소견을보였으며, 추적관찰중에심낭삼출소견을보였고, 1례는나비모양홍반, 빈혈, 형광항핵항체양성, 항ds DNA 항체양성및항Ro/La 항체양성소견을보였고, 외래추적관찰중검사소견은정상화되었다. 3. 임상양상과검사소견외래추적관찰및입원치료중환아의임상양상을조사한결과에서 SLE의 ACR 진단기준중항목별양성률은형광항핵항체 (97.8%), 항ds DNA항체 (82.2%), 루프스신염 (71.1%), 나비형홍반 (71.1%), 혈액학적이상 (66.7%) 의순이였다 (Table 2). 총 45례중에서 44례 (97.8%) 에서형광항핵항체양성이였고, 37례 (82.2%) 에서항ds DNA항체양성, 32례 (71.1%) 에서루프스신염이진단되었으며이중 WHO class IIa 3례 (9.4%), IIb 6례 (18.8%), III 5례 (15.6%), IV 14례 (43.8%), V 4례 (12.5 %) 로관찰되었으며 class IV 루프스신염이가장많았다 (Table 3). 32례 (71.1%) 에서나비형홍반이관찰되었고, 30례 (66.7%) 에서혈액학적이상이관찰되었으며, 이중빈혈 15례, 범혈구감소증 8례, 용혈성빈혈 5례, 백혈구감소증 4례, 혈소판감소증 3례로조사되었다. 18례 (40.0%) 에서관절통이있었으 Table 2. Incidence of Positive Major Criteria in SLE ACR 1997 criteria 3) This study(2006)n=45(%) Kim 18) (1994)N=18(%) Yoo 13) (1987)N=16(%) Tan 32) (1982)N=177(%) Malar rash Discoid rash Photosensitivity Oral ulcer Nonerosive arthritis Nephritis Serositis Pleuritis Pericarditis Encephalopathy Cytopenia Positive immunoserology AntidsDNA Ab(+) Antism Ab(+) Antiphospholipid Ab(+) Anticardiolipin Ab(+) Lupus anticoagulant(+) VDRL(+) ANA positive 32(71.1) 5(11.1) 6(13.3) 4( 8.9) 18(40.0) 32(71.1) 4( 8.9) 5(11.1) 6(13.3) 30(66.7) 37(82.2) 11(24.4) 2( 4.4) 3( 6.7) 3( 6.7) 1( 2.2) 44(97.8) 13(72.2) 2(11.1) 3(16.7) 7(38.9) 7(38.9) 13(72.2) 2(11.1) 5(27.8) 1( 5.6) 10(55.6) 12(66.7) 3(18.2) 16(89.9) 10( 63) 2( 13) 6( 38) 6( 38) 2( 13) 14( 88) 5( 31) 8( 50) 3( 19) 15( 94) 16(100) 1/2 3( 21) 16(100) 101(57) 32(18) 76(43) 48(27) 152(86) 90(51) 106(60) 34(19) 23(13) 166(94) 119(67) 175(99) ACR(American College of Rheumatology, 1997), not done or no data, 1 patient was positive among tested 2 patients 75
김지태외 3 인 : 소아에서전신성홍반성낭창의임상적고찰 Table 3. Results of Renal Biopsy Pathology in Lupus Nephritis WHO class This study(2006)n=32(%) Yoo 13) (1987)N=13(%) Park 19) (2002)N=40(%) Bogdanovic 8) (2004)N=53(%) I IIa IIb III IV V 3( 9.4) 6(18.8) 5(15.6) 14(43.8) 4(12.5) 3(23.1) 1( 7.7) 6(46.2) 3(23.1) 7(17.5) 27(67.5) 4( 7.5) 11(20.8) 1( 1.9) 34(64.1) 3( 5.7) WHO class Ib, IIa+IIb(no separate data of IIa and IIb) 며, 9례 (20%) 에서장막염 (serositis) 이있었으며, 이중심낭삼출 5례, 늑막삼출 4례로조사되었다. 6례 (13.3%) 에서중추신경계이상이있었고, 5례 (11.1%) 에서원반형발진이, 6례 (13.3%) 에서광과민성이, 4례 (8.9%) 에서입궤양이관찰되었다. 11례 (24.4%) 에서항sm 항체양성, 2례 (4.4%) 에서항인지질항체양성, 3례 (6.7%) 에서항카디오리핀항체와루프스항응고인자양성, 1례 (2.2%) 에서 VDRL 양성이였다. 이밖에 8례 (17.8%) 에서류마치스인자양성, 2례 (4.4%) 에서 LE 세포가관찰되었고 9례 (20.2%) 에서항Ro 항체양성, 5례 (11.1%) 에서항La 항체양성이관찰되었다. 1례 (2.2%) 에서포도막염, 망막박리를관찰할수있었다. 4. 예후처음진단당시루프스신염이동반되었던경우는 45례중 23례 (51.1%) 였으며 9례는질병의경과도중루프스신염이발생하여 (4개월1 년 6개월 ) 모두 32례 (71.1%) 가루프스신염으로조사되었다. 2례는완치되었으며, 2례모두신생아루프스였다. 사망은 3례에서있었는데 1례는남아로 13세에 SLE 및루프스신염 (class V) 을진단받고치료중 5년만에사망하였고사망당시사인은만성신부전, 요로감염, 폐렴, 심낭삼출, 늑막삼출이었다. 다른 1례는여아로 8세에 SLE 진단받고입원치료중 20일만에범혈구감소증, 폐렴, 호흡곤란증후군으로사망하였고, 다른 1례는여아로 10세에 SLE 및루프스신염 (class III) 을진단받고치료중만성신부전으로진행되어복막투석을시행받던환아로치료 5년만에패혈증, 파종성혈관내응고증, 중추신경계루프스, 폐렴으로사망하였다. 고찰전신성홍반성낭창은여러장기를침범하는자가면역질환으로, 성인에서발병한경우진행이느리며여러장기의침범이적지만소아에서는갑작스럽게발병하며, 경과가빠르게악화되며여러장기를동시에침범한다 1,4). 소아에서의 SLE 환아는전체 SLE 환자의 1520% 정도차지하며 5, 6), 남녀비는 1:2.3에서 1:9로보고되었고 712), 5세이전에발병하는예는드물며, 10세이후의청소년기에호발하며, 사춘기이전에는여아에서 3 배정도호발하며사춘기이후에는 더욱여아에서호발하여전연령군으로볼때남녀비가 1:810 로보고되었다 4, 1316). 본연구에서조사했던 10 년간 45 례의 소아 SLE 환아에서남녀비는 1:4.0, 평균연령은 10.8±3.8 세, 13, 1719) 이중 31례 (68.9%) 가 1015 세에발병하여다른보고 와도일치하였다 (Table 1). 이질환의원인과병인은정확히알려져있지는않다. 1948 년 Hargraves 등 20) 이처음 LE 세포에대해연구한이후 LE 세포의형성기전을조사함으로써자가면역에의한질환으로 추정되고있다. 만성바이러스감염, 호르몬불균형, 면역복합 체, 환경요인등이 SLE 발현과관련이있다 2123). 엡스타인바 바이러스가 SLE 의자가면역적반응을특이적으로유발시키고, SLE 소아와성인환자에서항엡스타인바바이러스단백의역 가가높았음을밝혔던보고가있었고 2426), 일란성쌍둥이의 SLE 발병의일치율이 20% 이상으로이란성쌍둥이나형제에서 의일치율 (25%) 보다높았다 27, 28). 보체계의결합중에서, C3, C4 는소아기의 SLE 발병과관련이있으며 29), C1 복합체나 C4 의결핍이 SLE 발현과질환의중증도와관계가있었다 25, 30). 본연구에서진단시초기증상으로안면부종, 나비모양홍반, 발열, 관절통, 빈혈, 광과민성순이였으며이밖에경부림프절 병증, 원반형홍반, 전신쇠약, 피로, 체중감소, 심낭삼출에의한 호흡곤란, 복통, 혈뇨, 고혈압, 점출혈, 탈모, 입궤양등증상이 다양하여외국의보고 1, 7, 10, 24) 와비교하여초기증상으로발열 과관절통의빈도는본연구에서적었으나다른증상의빈도는 비슷하였고국내의보고 2, 13, 1719) 와는유사하였다. 본연구에서 SLE 환아의임상양상을조사한결과와국내외 다른연구들 1, 2, 5, 9, 10, 13, 1719, 24) 과비교하였다 (Table 2). SLE 의 ACR 진단기준중항목별양성률은형광항핵항체 (97.8%), 항 ds DNA 항체 (82.2%), 나비형홍반 (71.1%), 루프스신염 (71.1%), 혈액학적이상 (66.7%) 의순 (Table 2) 으로다른보 고들과유사하였고광과민성, 입궤양, 관절통은본연구에서빈 도가낮았다. 이는질환의발병에환경, 호르몬및유전등여 러요인들이작용하며인종적인차이등이임상양상의차이에 영향을미치는것으로생각된다. 이에대한연구가지속적으로 이루어져야하겠고우리나라소아과의사들이 SLE 를진단하 는데있어서임상양상의차이를고려할필요가있겠다. 76
Korean J Pediatr : 제 50 권제 1 호 2007 년 SLE의피부발진은그양상이매우다양한데나비형홍반은다른보고에서 74% 까지보고되었고본연구에서도 71.1% 로조사되었다. 그외피부증상으로원반형홍반, 탈모증, 피하결절, 담마진및자반증등을볼수있었다. 입궤양은통증없이경구개에많이생기며비중격천공도생길수있으며, 다른보고에서 2650% 로보고되었는데본연구에서는 8.9% 로다소낮은빈도를보였다. 광과민성은피부증상뿐아니라전신질환이악화될수있으며, 다른보고에서 1650% 를차지하였고, 본연구에서는 13.3% 로조사되었다. 근골격계증상으로관절통이 75% 이상으로보고되었고, 주로손의작은관절, 팔목, 팔꿈치, 어깨, 무릎, 발목등을침범하며심하면관절의변형까지생길수있는데본연구에서는 40.0% 로다소적은빈도로조사되었다. 루프스신염은 71.1% 에서관찰되었고신생검상 WHO class IV 병변인미만성증식성사구체신염 (43.8%) 이가장많아그빈도는국내외연구와유사하였다 (Table 3). SLE 환아에서루프스신염은질환의중증도및예후에중요한요인으로알려져있다 19, 31). 루프스신염의발병기전에대해서는명확히알려져있지는않지만자가항체에대한면역복합체가사구체에침착되어생기는것으로생각되며 B 세포의이상조절이나 HLA와의연관성에관한가설이있다. 폐를침범하는경우에는늑막염이흔한것으로보고되었는데본연구에서는장막염 (serositis) 9례 (20%) 중 5례는심낭삼출, 4례는늑막삼출로외국의보고보다적었다. 심장을침범하는경우부정맥, 심부전이생길수있고심근경색증도보고되었다. SLE 산모에서태어난신생아에서선천성심블록이잘생기는것으로되어있으나다행히도본연구의 2례에서는관찰되지않았다. 신경계질환은뇌혈관염, 맥락총의면역복합체침착, 항신경세포항체와관련이있으며두통, 경련, 신경증, 의식변화, 성격이나감정변화등이나타날수있으며본연구에서는 13.3% 에서두통, 경련, 의식변화가관찰되었다. 혈전으로인한심근경색이나뇌경색이생길수있으며혈전의병력이있을경우항인지질항체검사가도움이된다. 본연구에서는 4.4% 에서항인지질항체양성소견을보였으나혈전으로인한경색은관찰되지않았다. 혈액학적질환은거의모든 SLE 환아에서발견되는것으로보고되었으며자가항체와관련이있다. 본연구에서는 66.7% 에서관찰되었으며빈혈이가장많았고범혈구감소증, 용혈성빈혈, 백혈구감소증, 혈소판감소증이관찰되어다른보고들과유사하였다. 면역혈청학적검사에서항ds DNA항체는 SLE에서더특이하며병의활동성을반영하는데본연구에서항ds DNA항체는 82.2% 가양성으로높게조사되었다. 항sm 항체양성은 24,4 %, 항인지질항체양성은 4.4% 로관찰되었다. 이밖에류마치스인자양성 17.8%, 항Ro 항체양성 20.2%, 항La 항체양성 11.1 %, %, LE세포 4.4%, VDRL 2.2% 로관찰되어면역 혈청학적인검사방법이진단에도움이되었다. ANA 양성은활동기때거의모든환아에서관찰되며본연구에서는 45례중 44례 (97.8%) 로관찰되어진단기준중빈도가가장높았다. ANA 음성이였던 1례는피부생검상진단받은환아였다. 불량예후인자들로남자, 어린나이에발생한신염, WHO class IV형미만성증식성사구체신염, 초기의신부전등으로 Lim 등 18, 19, 31) 이보고하였다. 본연구에서사망은 45례중 3 례가있었는데 2례는루프스신염이후만성신부전치료중사망하였고, 1례는범혈구감소증으로인한감염으로사망하였다. 본연구에서 5년생존율은 93.0% 였으며박등 19) 의보고 (86.4 %) 보다는높았고 Miettunen 등 8) 의보고 (100%) 보다낮았다. 우리나라소아에서전신성홍반성낭창은외국에비하여발열, 광과민성, 입궤양, 관절통, 늑막염은적게관찰되는양상을보여, 우리나라소아과의사들이소아 SLE를진단하는데있어서이러한점을고려할필요가있겠다. 그리고, 조기진단및적극적인치료등에의하여소아 SLE의예후를향상시킬수있을것으로생각된다. 요약목적 : 전신성홍반성낭창 (systemic lupus erythematosus, SLE) 은장기간에걸쳐다양한임상경과를나타내며여러장기를침범하는자가면역성질환으로유전적, 환경적, 면역학적요인등에의한면역조절계의이상으로생각되고있다. 소아에서는갑작스럽게발병하며, 경과가빠르게악화되며여러장기를동시에침범한다. 따라서소아에서조기진단하여조기치료하는것이 SLE의예후개선에더욱중요한점으로생각된다. 이에저자들은소아에서발생한 SLE 환아의임상양상, 검사소견, 예후에대해전반적으로고찰하여질환의진단및예후의향상을기대하고자한다. 방법 :1996 년 1월부터 2005년 12월까지 10년간신촌세브란스병원소아과에서전신성홍반성낭창으로진단받은 45 례의환아를대상으로의무기록을후향적으로고찰하였다. 결과 : 진단당시평균발병연령은 10.8±3.8(015) 세였으며 1015 세사이에서호발 (68.9%) 했으며환아의남녀비는 1:4였다. 진단시초기증상으로안면부종 (51.1%), 나비모양홍반 (44.4%), 발열 (28.9%), 관절통 (15.6%), 빈혈 (13.3%) 및광과민성 (11.1%) 순이였다. SLE의 ARA 진단기준중항목별양성률은형광항핵항체 (97.8%), 항ds DNA항체 (82.2%), 루프스신염 (71.1%), 나비형홍반 (71.1%) 및혈액학적이상 (66.7%) 의순이었다. 진단당시루프스신염이동반되었던경우는 45례중 23례 (51.1%) 였으며치료중 8례가루프스신염으로새로진단되어그빈도가 71.1% 로조사되었고신생검상 WHO class IV 병변인미만성증식성사구체신염 (43.8%) 이가장많았다. 2례는완치되었으며, 2례모두신생아루프스였다. 우리나라아동에서외국에비하여발열, 광과민성, 입궤양, 77
김지태외 3 인 : 소아에서전신성홍반성낭창의임상적고찰 관절통, 늑막염은적게관찰되는양상을보였다. 결론 : 소아에서전신성홍반성낭창의임상양상과예후는 다양하다. 장기적인추적관찰이필요하며예후의향상을위해 조기진단과적극적인치료가중요하며, 향후이질환에대한 심도있는연구가지속되어야할것이다. References 1) Font J, Cervera R, Espinosa G, Pallares L, RamosCasals M, Jimenez S, et al. Systemic lupus erythematosus(sle) in childhood : Analysis of clinical and immunological findings in 34 patients and comparison with SLE characteristics in adults. Ann Rheum Dis. 1998;57:4569. 2) Kim CH, Lee SY, Kye YC, Moon KC, Kim SN. A clinical observation on systemic lupus erythematosus. Kor J Dermatol 1994;32:25870. 3) Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheumatol 1997;40:1725. 4) Emery H. Clinical aspects of SLE. Pediatr Clin North Am 1986;33:117790. 5) Tucker LB, Menon S, Schaller JG, Isenberg DA. Adult and childhoodonset systemic lupus erythematosus: A comparison of onset, clinical features, serology, and outcome. 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