Dementia and Neurocognitive Disorders 2014; 13: ORIGINAL ARTICLE CADASIL 에서고혈압이열공경색과뇌미세출혈의발병위치에미치

Dementia and Neurocognitive Disorders 2014; 13: 112-116 ORIGINAL ARTICLE CADASIL 에서고혈압이열공경색과뇌미세출혈의발병위치에미치는영향 이정석 오정환 송숙근최재철 강사윤 강지훈 제주대학교병원신경과 Received: August 29, 2014 Revision received: November 26, 2014 Accepted: November 26, 2014 Address for correspondence Jung Seok Lee, M.D. Department of Neurology, Jeju National University Hospital, 15 Aran 13-gil, Jeju 690-756, Korea Tel: +82-64-717-8178 Fax: +82-64-717-1630 E-mail: nrlee71@naver.com This research was supported by the 2014 scientific promotion program funded by Jeju National University. Topographical Distribution of Lacunes and Cerebral Microbleeds in CADASIL Affected by Hypertension Jung Seok Lee, M.D., Jung-Hwan Oh, M.D., Sook Keun Song, M.D., Jay Chol Choi, M.D., Sa-Yoon Kang, M.D., Ji-Hoon Kang, M.D. Department of Neurology, Jeju National University Hospital, Jeju, Korea Background: Cerebral autosomal-dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL) is an inherited small vessel disease caused by mutations in the Notch3 gene. Lacunes may reflect occlusive type microangiopathy. However, cerebral microbleeds (CMBs) may reflect bleeding-prone microangiopathy. In the present study, we aimed to determine whether hypertension influence the distribution and severity of lacunes and CMBs in patients with CADASIL. Methods: The study population comprised 85 patients who underwent brain MRI, including T1-weighted image, susceptibility weighted image (SWI), and fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) image. The patients were divided into two groups depending on the presence or absence of hypertension. In the first, demographic factors, and MRI findings were compared between CADASIL patients with and without hypertension. In the second, we undertook a region by region comparison of number of patients with lacunes or CMBs. Results: The hypertensive group showed a higher incidence of CMBs in lobar area (p < 0.001) and basal ganglia (p = 0.014). CMBs tend to be observed more frequently in the thalamus (p = 0.058), brainstem (p = 0.057), and cerebellum (p = 0.052) in the hypertensive group. However, hypertensive group demonstrated a higher incidence of lacunes just in lobar area (p = 0.040). Conclusions: Our findings suggest that CMBs may be a more sensitive neuroimaging marker of hypertensive arteriopathy in patients with CADASIL. Key Words: Cerebral autosomal-dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADA- SIL), Hypertension, Lacunes, Cerebral microbleeds (CMBs) 서론 Cerebral autosomal-dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL) 은주로 Notch3 유전자의변이에의하여발생하는유전성소혈관질환이다 [1]. CADASIL 환자의 MRI 소견은피질하열공경색, 뇌미세출혈, 그리고광범위한피질하백질의변화이다 [2]. 이중열공경색은폐색성뇌소혈관질환을나타내며뇌미세출혈은주로출혈성뇌소혈관질환을나타낸다. 따라서 CADASIL에서보이는뇌소혈관질환은폐색성과출혈성양상을모두보이는복합적뇌소혈관질환양상을나타낸다 [3]. 고혈압은열공경색을일으키는주요요인이며또한뇌미세출혈을유발하는주요인자중하나이다 [4]. CADASIL 환자에서고혈압 이뇌미세출혈을유발하는지에대하여여러논란이있으나일반적인뇌소혈관질환과같이주요원인일수있다는증거들이제시되고있다 [5, 6]. 본저자들은 CADASIL 환자를대상으로하여고혈압의영향으로열공경색과뇌미세출혈이발생하였을때, 호발하는특정부위가있는지에대하여알아보고자하였다. 대상과방법연구대상 2012년 4월부터 2014년 1월까지제주대학교병원신경과를방문하여유전자검사나피부생검을통하여 CADASIL 로확진된환자 86명 2014 Korean Dementia Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 112

Hypertensive Patients with CADASIL 113 을대상으로하였다. 이중 1명은임상자료가불충분하여제외되었다. 따라서최종적으로 85명의 CADASIL 환자가연구대상이되었다. 고혈압은과거력이있거나앉은상태에서 5분간격으로 2회혈압을측정하여평균수축기혈압이 140 mmhg 이상이거나이완기혈압이 90 mmhg 이상인경우로정의하였다. 당뇨는과거력이있거나공복시혈당이 126 mg/dl 이상인경우또는당뇨병의증상이있으면서혈당이 200 mg/dl 이상인경우로정의하였다. 고콜레스테롤혈증은혈중콜레스테롤수치가 240 mg/dl 이상인경우로정의하였다. 허혈성심장병은심근경색또는협심증의과거력이있거나, 표준12 유도심전도검사에서명확한허혈성변화의소견을보이는경우로정의하였다. 연구에참여한 CADASIL 환자모두에게서연구참여동의서를받았고제주대학교병원기관윤리위원회의심의를받았다. 연구방법뇌 MRI는 3.0-T MR system (Achiveva, Philips Health Care, Holland) 을이용하여획득하였다. 3D-T1 강조영상, Susceptibility-Weighted Imaging (SWI), Axial TSE T2 강조영상, 그리고 3D-fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) 영상검사를실시하였다. 3D-T1 강조영상은절편두께 (slice thickness) 1 mm, 절편간격 (interslice gap) 1 mm, Time to Repeat (TR)/ Time to Echo (TE), 8/4 ms, SWI 영상은절편두께 2 mm, TR/TE 15/21 ms, Axial TSE T2 강조영상은 TR/TE 3200/80 ms 그리고 FLAIR 영상은절편두께 1 mm, 절편간격 1 mm, TR/TE 4800/320 ms 로구성하였다. 열공경색은뇌피질을침범하지않는뇌실질의병변으로서, 신호강도는모든영상에서 CSF와동일하고직경은 2 mm 이상으로정했다. 기저핵의꼬리핵과렌즈핵의아래 1/3에존재하는뇌척수액과같은신호강도를보이는 2 mm 미만의병변은정상적으로확장된혈관주위공간으로판단하여제외하였다 [7]. 뇌미세출혈은 SWI 영상에서신호소실을보이는원형병변중직경이 5 mm 이하인것으로정의하였다. 양쪽의기저핵에서대칭으로관찰되는신호소실부위는석회화또는철분침착으로판단하여제외하였다 [8]. 열공경색과뇌미세출혈의개수는숙련된뇌졸중전문의 1인이측정한후, 혈관인지장애를전문으로하는다른신경과전문의 1인이검토를하였고 2인사이에논란이있는병변은또다른신경과 1인의의견을듣고종합적으로판단하였다. CADASIL-고혈압군과 CADASIL-비고혈압군간차이를비교시연속형자료인경우 t검정 (t-test) 또는 Mann-Whitney U test 를사용하였고범주형자료인경우카이제곱검정 (chi-square test) 을사용하였다. 카이제곱검증시각셀 (cell) 의빈도수가 5 미만인경우 Fisher s Exact Test를사용하여분석하였다. 뇌영역을대뇌엽 (lobar), 기저핵 (basal ganglia), 시상 (thalamus), 뇌간 (brainstem), 그리고소뇌 (cerebellum) 로나눈후각영역마다열공경색과뇌미세출혈의발생빈도를 표시하고고혈압군과비고혈압군의차이를비교하였다. 통계프로 그램은 SPSS (version 20.0, SPSS Inc, Chicago, IL, USA) 을사용하였으 며유의수준은 0.05 미만으로하였다. 결과 고혈압의유무에따른인구학적, 뇌영상학적소견은 Table 1 에기 술하였다. 85 명중 49 명 (57.6%) 이남성이었으며평균연령은 62.3 ± 12.4 세 ( 범위 34-86 세 ) 였다. 돌연변이유전형은 R544C (72 명 ), R578C (2 명 ), 그리고 R75P (2 명 ) 였다. 9 명은피부조직검사를통하여확진되 었다. 70 명이증상이있었으며 15 명은무증상이었다. 고혈압이 50 명 (58.8%), 당뇨가 12 명, 고콜레스테롤혈증이 21 명, 그리고현재또는과 거흡연력이 34 명이었다. 고혈압군이비고혈압군에비하여연령이 높았고교육수준이낮았으며, 뇌미세출혈과열공경색의빈도가고 혈압군에서유의하게높았다 (Fig. 1). 열공경색은 85 명의 CADASIL 환자중 64 명 (75.3%) 에서관찰되었 고대부분다수의병변을보였으며중위수 3 개 ( 범위 0-22 개 ) 였다. 고 혈압군의열공경색은중위수 4 개 ( 범위 0-22 개 ) 였고비고혈압군의 열공경색은중위수 1 개 ( 범위 0-18 개 ) 소견을보였다. 열공경색은대 뇌엽병변이 50 명 (58.8%), 기저핵병변이 36 명 (42.4%), 시상병변이 22 명 (25.9%), 뇌간병변이 18 명 (21.2%), 그리고소뇌병변이 5 명 (5.9%) 이 었다. 뇌미세출혈은 85 명의 CADASIL 환자중 59 명 (69.4%) 에서관찰 Table 1. Demographics and clinical characteristics of CADASIL patients with or without HTN CADASIL HTN (-) (n = 35) CADASIL HTN (+) (n = 50) p value Demographics Age, year (SD) 57.9±12.7 65.5±11.4 0.009** Male 21 (60.0) 28 (56.0) 0.713 Education, year (SD) 11.0±5.3 8.5±5.4 0.028* Medical history Diabetes Mellitus 3 (8.6) 9 (18.0) 0.344 Hypercholesterolemia 9 (25.7) 12 (24.0) 0.857 Coronary artery disease 3 (6.6) 1 (2.0) 0.301 Ever-smoking 14 (40.0) 20 (40.0) 1.000 MRI characteristics Presence of lacunes 20 (57.1) 44 (88.0) 0.001** Number of lacunes, median 1.0 (0-18) 4.0 (0-22) (range) Presence of CMBs 16 (45.7) 43 (86.0) <0.001*** Number of CMBs, median (range) 0.0 (0-23) 8.0 (0-120) Comparison: independent T test for age and educational level, Chi-square test for the other variables. Data are mean ± SD or n (%) values. *p< 0.05; **p< 0.01; ***p< 0.001. CADASIL, cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy; HTN, hypertension; CMBs, cerebral microbleeds.

114 이정석 오정환 송숙근 외 3인 A B C D Fig. 1. A 63 year-old man who had one stroke (mild left-sided weakness). Susceptibility Weighted Image (SWI) showing multiple CMBs in brain (A, B). 3D-T1 weighted image and Fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) image showing multiple lacunes in brain (C, D). Arrowhead indicates cerebral microbleeds. Arrow points to lacunes. 되었고 대부분 다수의 병변을 보였으며 중위수 3개(범위 0-120개)였 여 높은 양상을 보였고 다른 영역에서는 두 군에서 차이가 없었다 다. 고혈압군의 뇌미세출혈은 중위수 8개(범위 0-120개)였고 비고혈 (Table 2). 압군의 뇌미세출혈은 중위수 0개(범위 0-23개) 소견을 보였다. 뇌미 세출혈은 대뇌엽 병변이 43명(50.6%), 기저핵 병변이 30명(35.3%), 시 고 찰 상 병변이 42명(49.4%), 뇌간 병변이 24명(28.2%), 그리고 소뇌 병변이 16명(18.8%)이었다. 본 연구를 통하여 CADASIL 환자에서 고혈압이 있는 경우 뇌미 고혈압군이 비고혈압군에 비하여 뇌미세출혈의 발생 빈도가 대 세출혈의 발생 빈도가 대뇌엽과 기저핵을 비롯한 뇌의 전 영역에서 뇌엽(p < 0.001)과 기저핵(p = 0.014)에서 유의하게 높았으며 통계적 높은 경향이 있는 것을 알 수 있었다. 이에 반하여 열공경색의 경우 으로 유의한 수준은 아니었지만 시상(p = 0.058), 뇌간(p = 0.057), 그 고혈압군이 비고혈압군에 비하여 대뇌엽 부위에서만 유의하게 발 리고 소뇌(p= 0.052)에서 높은 경항을 보였다. 그러나 열공경색의 발 생 빈도가 높았다. 또한 CADASIL 환자에서 대뇌엽이 열공경색과 생 빈도는 대뇌엽(p = 0.040)에서만 고혈압군이 비고혈압군에 비하 뇌미세출혈의 제일 흔한 호발 부위임을 알 수 있었다.

Hypertensive Patients with CADASIL 115 Table 2. Topographical distribution of lacunes and CMBs of CADASIL patients depending on HTN Location CADASIL 환자에서고혈압이있는경우열공경색과뇌미세출혈 의개수가많다는것은약간의논란이있지만 [9, 10] 일반적인사실 로받아들여지고있다 [11-13]. 그러나고혈압이있는경우뇌영역중 어느부위에더많이열공경색과뇌미세출혈이발생하는지에대한 연구는없었다. 일반적으로고혈압이있는경우기저핵과뇌간부 위가잘이환되며반면에, 아밀로이드뇌혈관병 (cerebral amyloid angiopathy, CAA) 이있는경우뇌피질하부위 (subcortical cortical area) 가이환된다 [14, 15]. CADASIL 환자에서고혈압이발생하면기존의 CADASIL 뇌병변에고혈압성뇌병변이동반되는경우에해당하므 로일반적인경우와다르다. CADASIL HTN (-) (n = 35) CADASIL HTN (+) (n = 50) p value Location of lacunes Lobar 16 (45.7) 34 (68.0) 0.040* Basal ganglia 11 (31.4) 25 (50.0) 0.088 Thalamus 9 (25.7) 13 (26.0) 0.976 Brainstem 6 (17.1) 12 (24.0) 0.446 Cerebellum 2 (5.7) 3 (6.0) 1.000 Location of CMBs Lobar 9 (25.7) 34 (68.0) <0.001*** Basal ganglia 7 (20.0) 23 (46.0) 0.014* Thalamus 13 (37.1) 29 (58.0) 0.058 Brainstem 6 (17.1) 18 (36.0) 0.057 Cerebellum 3 (8.6) 13 (26.0) 0.052 Comparison: Chi-square test for association between two categorical variables n (%) values. *p< 0.05; **p< 0.01; ***p< 0.001. HTN, hypertension; CMBs, cerebral microbleeds. 본연구에서는고혈압이있는경우뇌미세출혈의발생빈도가대 뇌엽 (p < 0.001) 과기저핵 (p = 0.014) 에서통계적으로유의하게높았 으며시상 (p = 0.058), 뇌간 (p = 0.052), 그리고소뇌 (p = 0.052) 부위에 서도고혈압이없는경우보다발생빈도가증가하는경향을보였다. 고혈압군의평균연령이비고혈압군보다높으므로연령에의한영 향이뇌미세출혈의위치에따라있을수있을것으로사료되지만 본연구에참여한 CADASIL 환자를대상으로하였을때연령은미 세출혈의발생에통계적으로유의한영향을주지못하였다 ( 본연 구에서제시하지않음 ). CADASIL 환자에서연령이뇌미세출혈의 개수를증가시킨다는보고도있으나 [9, 10] 혈압이정상인경우연 령이뇌미세출혈의개수에영향을준다는보고도있고 [11], 연령은 뇌미세출혈과통계적연관성이나오지않은경우도 [12] 있는등다 양한양상을보인다. 열공경색의발생은고혈압군에서비고혈압군 에비하여대뇌엽에서유의하게많았으며 (p = 0.040), 기저핵부위에 서많은경향 (p = 0.088) 을보였으나다른뇌영역에서는차이가없 었다. 또한열공경색의경우 CADASIL- 비고혈압군에서중위수가 1 개이고 CADASIL- 고혈압군에서중위수가 4개인반면, 뇌미세출혈의경우 CADASIL- 비고혈압군에서중위수가 0개이고 CADASIL- 고혈압군에서중위수가 8개였다. 따라서고혈압유무에따른발생빈도의차이는뇌미세출혈에서더욱뚜렷하였다. 고혈압이있는일반환자 129명을대상으로하여국내에서시행된연구결과는피질-피질하부위 (38%), 기저핵 (35%), 시상 (34%), 뇌간 (28%), 그리고소뇌 (9%) 순서로뇌미세출혈의발생빈도를보였다. 반면에 50명의 CADASIL-고혈압군을대상으로한본연구에서는대뇌엽 (68%), 시상 (58%), 기저핵 (46%), 뇌간 (36%), 그리고소뇌 (26%) 순서로뇌미세출혈의발생빈도를보였다. 129명을대상으로시행된연구는 1.5T, GRE 영상, 그리고절편두께 5 mm를사용하였고본연구는 3.0T, SWI 영상, 절편두께 2 mm를이용하여뇌미세출혈의발견에있어서영상학적차이로직접적인비교는힘들다고사료되나 CADASIL 고혈압군에서일반고혈압군보다뇌미세출혈의발생빈도가높고호발부위에서도차이가있을가능성이높다. 고혈압성뇌질환의영향을뚜렷이받는기저핵, 뇌간보다는대뇌엽과소뇌에서뇌미세출혈의발생빈도가 CADASIL-고혈압군에서높은경향을보였다. SWI 영상이 GRE 영상보다뇌미세출혈의발견율이상대적으로높고특히대뇌엽에있는뇌미세출혈의발견율이뚜렷이높다는점은결과해석상제한점으로고려되어야한다 [17, 18]. 또한일반고혈압군은피질-피질하부위로분류하였지만본연구에서는대뇌엽으로분류한점이다르다. 그러나, 일반고혈압군에대한연구에서도피질-피질하부위와백질부위의구별이없는점으로보아본연구와실질적인분류방법은유사할것으로사료된다 [16]. 147명의서양인 CADASIL 환자를대상으로한연구 [9] 에서도대뇌엽을제외하면열공경색의경우기저핵이 40% 로가장높은이환율을보였고, 뇌미세출혈의경우시상이 60% 정도로가장흔한호발부위였다. 이연구는프랑스와독일인을대상으로한점, 평균연령 51.8세, 그리고고혈압유병률이 18.3% 로평균연령 62.3세, 고혈압유병률이 58.8% 인본연구와는인구학적요인에서많이차이가있었다. 그러나대뇌소혈관질환의지표인열공경색과뇌미세출혈의호발부위는인종과상관없이비슷한양상을보였다. 본연구의제한점은첫째, 코호트연구가아닌횡단면연구라는점, 둘째, 대조군이없어서 CADASIL 고혈압군과일반고혈압군의직접적인비교가불가능했다는점이다. 일반고혈압군이있었더라면 CADASIL 과고혈압의상호작용 (interaction) 에대한정보를얻을수있었을것이다. 그러나제주도를제외한타지역에서는 CADA- SIL 진단율이매우떨어지고제주도내에서도 CADASIL 진단율이병원과의사에따라큰차이를보여일반고혈압군의설정이쉽지않다 [19]. 본연구는뇌영역구분없이, 열공경색과뇌미세출혈의총합, 그리고백질변성정도등 MRI 지표와임상소견의연관성을찾았던

116 이정석 오정환 송숙근외 3 인 연구 [20-22] 와는달리 CADASIL 환자에서특정뇌영역의이환과임상적의미에대하여구체화했다는점에서의의가있다. 또한, CA- DASIL 환자에서고혈압에이환되는경우, 열공경색보다는뇌미세출혈이더광범위하고뚜렷한변화를보일가능성을제시하였다. 참고문헌 1. Joutel A, Corpechot C, Ducros A, Vahedi K, Chabriat H, Mouton P, et al. Notch 3 mutations in CADASIL, a hereditary adult-onset condition causing stroke and dementia. Nature 1996; 383: 707-10. 2. Chabriat H, Joutel A, Dichgans M, Tournier-Lasserve E, Bousser MG. CADASIL. Lancet Neurol 2009; 8: 643-53. 3. Lee JS, Choi JC, Kang SY, Song SK, Kang JH, Song JK, et al. Clinical and MRI profiles predicting clinical overt stroke in patients with CADASIL. J Korea Neuro Assoc 2012; 30: 93-9. 4. Lee SH, Kwon SJ, Kim KS, Yoon BW, Roh JK. Cerebral microbleeds in patients with hypertensive stroke: topographical distribution in the supratentorial area. J Neurol 2004; 251: 1183-9. 5. Viswanathan A, Guichard JP, Gschwendtner A, Buffon F, Cumurcuic R, Boutron C, et al. Blood pressure and haemoglobin A1c are associated with microhaemorrhage in CADASIL: a two-centre cohort study. Brain 2006; 129: 2375-83. 6. Choi JC, Song SK, Lee JS, Kang SY, Kang JH. Diversity of stroke presentation in CADASIL: study from patients harboring the predominant NOTCH3 mutation R544C. J Stroke Cerebrovasc Dis 2013; 22: 126-31. 7. Bokura H, Kobayashi S, Yamaguchi S. Distinguishing silent lacunar infarction form enlarged Virchow-Robin spaces: a magnetic resonance imaging and pathological study. J Neurol 1998; 245: 116-22. 8. Koennecke HC. Cerebral microbleeds on MRI: prevalence, associations, and potential clinical implications. Neurology 2006; 66: 165-71. 9. Lesnik Oberstein SA, van den Boom R, van Buchem MA, van Houwellingen HC, Bakker E, Vollebregt E, et al. Cerebral microbleeds in CA- DASIL. Neurology 2001; 57: 1066-70. 10. Kim Y, Choi EJ, Choi CG, Kim G, Choi JH, Yoo HW, et al. Characteristics of CADASIL in Korea: a novel cysteine-sparing Notch3 mutation. Neurology 2006; 66: 1511-6. 11. Viswanathan A, Guichard JP, Gschwendtner A, Buffon F, Cumurcuic R, Boutron C, et al. Blood pressure and haemoglobin A1c are associated with microhaemorrhage in CADASIL: a two-centre cohort study. Brain 2006; 129: 2375-83. 12. Lee JS, Chio JC, Kang SY, Na HR, Kang JH. Vascular risk factors in CA- DASIL patients with Notch R544C mutation. Dementia and Neurocognitive Disease 2009; 8: 98-103. 13. Lee JS, Park SW, Song SK, Choi JC, Kang SY, Kang JH. The association between hypertension and cerebral microbleeds in patients with CADA- SIL. J Korea Neuro Assoc 2014; 32: 82-7. 14. Pantoni L. Cerebral small vessel disease: from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges. Lancet Neurol 2010; 9: 689 701. 15. Greenberg SM, Vernooij MW, Cordonnier C, Viswanathan A, Al-Shahi Salman R, Warach S, et al. Cerebral microbleeds: a guide to detection and interpretation. Lancet Neurol 2009; 8: 165-74. 16. Lee SH, Bae HJ, Ko SB, Kim H, Yoon BW, Roh JK. Comparative analysis of the spatial distribution and severity of cerebral microbleeds and old lacunes. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004; 75: 423-7. 17. Nandigam RN, Viswanathan A, Delgado P, Skehan ME, Smith EE, Rosand J, et al. MR imaging detection of cerebral microbleeds: effect of susceptibility-weighted imaging, section thickness, and field strength. Am J Neuroradiol. 2009; 30: 338-43. 18. Ayaz M, Boikov AS, Haacke EM, Kido DK, Kirsch WM. Imaging cerebral microbleeds using susceptibility weighted imaging: one step toward detecting vascular dementia. J Magn Reson Imaging. 2010; 31: 142-8. 19. Razvi SS, Davidson R, Bone I, Muir KW. The prevalence of cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL) in the west of Scotland. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 739-41. 20. Lee JS, Choi JC, Kang SY, Kang JH, Lee SH, Kim JH, et al. Olfactory identification deficits in cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy. Eur Neurol 2010; 64: 280-5. 21. Lee JS, Choi JC, Kang SY, Kang JH, Na HR, Park JK. Effects of lacunar infarctions on cognitive impairment in patients with cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy. J Clin Neurol 2011; 7: 210-4. 22. Song JK, Noh YO, Lee JS. Cognitive profile of CADASIL patients with R544C mutation. Eur Neurol 2014; 71: 217-22.