한국영양학회지 (Korean J Nutr) 2009; 42(2): 119 ~ 127 DOI 10.4163/kjn.2009.42.2.119 입원환자의영양불량위험검색도구의개발및평가 한진순 * 이송미 ** 정혜경 ** 안홍석 * 이승민 * 성신여자대학교식품영양학과, * 강남세브란스병원영양팀 ** Development and Evaluation of a Nutritional Risk Screening Tool (NRST) for Hospitalized Patients Han, Jin Soon * Lee, Song Mi ** Chung, Hye Kyung ** Ahn, Hong Seok * Lee, Seung Min * Department of Food and Nutrition, * Sungshin Women s University, Seoul 136-742, Korea Nutrition Team, Gangnam Severance Hospital, ** Seoul 135-720, Korea ABSTRACT Malnutrition of hospitalized patients can adversely affect clinical outcomes and cost. Several nutritional screening tools have been developed to identify patients with malnutrition risk. However, many of those possess practical pitfalls of requiring much time and labor to administer and may not be highly applicable to a Korean population. This study sought to develop and evaluate a Nutrition Risk Screening Tool (NRST) which is simple and quick to administer and widely applicable to Korean hospitalized patients with various diseases. The study was also designed to generate a screening tool predictable of various clinical outcomes and to validate it against the Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002). Electronic medical records of 424 patients hospitalized at a general hospital in Seoul during a 14-month period were abstracted for anthropometric, medical, biochemical, and clinical outcome variables. The study employed a 4-step process consisting of selecting NRST components, searching a scoring scheme, validating against a reference tool, and confirming clinical outcome predictability. NRST components were selected by stepwise multiple regression analysis of each clinical outcome (i.e., hospitalization period, complication, disease progress, and death) on several readily available patient characteristics. Age and serum levels of albumin, hematocrit (Hct), and total lymphocyte count (TLC) remained in the last model for any of 4 dependent variables were decided as NRST components. Odds ratios of malnutrition risk based on NRS 2002 according to levels of the selected components were utilized to frame a scoring scheme of NRST. A NRST score higher than 3.5 was set as a cut-off score for malnutrition risk based on sensitivity and specificity levels against NRS 2002. Lastly differences in clinical outcomes by patients NRST results were examined. The results showed that the NRST can significantly predict the in-hospital clinical outcomes. It is concluded that the NRST can be useful to simply and quickly screen patients at high-nutritional risk in relation to prospective clinical outcomes. (Korean J Nutr 2009; 42(2): 119 ~ 127) KEY WORDS: nutrition screening tool, hospitalized patients, nutritional risk, clinical outcome. 서 입원환자의영양불량여부는환자의향후임상적결과에영향을미치는주요요인으로알려져있다. 영양불량의위험에대해조사한연구에서입원환자의약 40% 이상은영양적위험요인을가지고있으며, 그중약 75% 의환자는입원기간중에영양불량이더욱심화되었다고보고한바 론 접수일 :2009 년 1 월 28 일 / 수정일 :2009 년 2 월 20 일채택일 :2009 년 3 월 13 일 To whom correspondence should be addressed. E-mail: sullenelee@gmail.com 있다. 1) 또한입원환자의영양불량과감염률, 합병증발생률, 사망률, 재원기간, 그리고의료비용간의유의한연관성이다수의연구에서보고되었는데, 2-5) 영양적으로양호한환자들보다영양불량이심한환자일수록감염이나합병증의발생증가로인해재원일수가길어지고이에따라의료비용도상승하며사망률또한증가하는것으로알려져있다. 6) 따라서, 입원환자의보다향상된예후를위하여효율적이고신속한방법으로영양상태를평가하는것이필수적이다. 7) 약 20여년전부터입원환자의영양불량위험을진단하기위한영양검색도구들이개발되기시작하였고현재세계적으로여러영양검색도구들이사용되고있다. 최근많이사용되고있는대표적인영양검색도구들에는 PG-SGA 2009 The Korean Nutrition Society
120 / 영양불량위험검색도구 (Patient-Generated Subjective Global Assessment), NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002), SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire), MNA (Mini Nutrition Assessment) 등이있다. 하지만, 이러한기존의영양검색도구들은외국환자들을대상으로개발되어져우리나라의환자에게그대로적용하는데있어적합하지않을가능성이클뿐아니라, 8) 진단에필요한시간및비용적측면에서현실적인제한이따르기도한다. 9) 이에본연구는 1) 영양불량진단을간단하고신속하게실시할수있고 2) 합병증유무, 질병예후, 재원기간, 사망률등의임상적결과를유의하게예측할수있으며, 3) 여러질병의환자들에게폭넓게적용할수있고, 4) 기존의영양검색도구중대표격인 NRS 2002를기준으로평가하였을때그타당도가입증되는영양불량위험진단을위한검색도구 (Nutritional Risk Screening Tool, NRST) 를개발하고자하였다. NRS 2002는입원환자 955명을대상으로한연구에서타도구들에비하여높은타당도와입원기간과의유의한연관성이보고된바있으며, 최근유럽경정맥영양학회에서권장하고있는영양검색도구이다. 10) 이에근거하여본연구의 reference 도구로채택하였다. 연구방법연구대상자 NRST 의구성요소를선정하기위한기초자료는서울소재강남세브란스병원에약 1년 2개월 (2004년 10월 ~2005 년 12월 ) 의기간동안입원한성인환자들을대상으로수집하였다 (N = 424). 대상자들의나이, 성별, 현재체중과신장, 혈중알부민, 백혈구, 헤모글로빈, 헤마토크릿, 총임 파구수, 총콜레스테롤, 진단부서, 입원기간동안의합병증및감염발생여부, 사망여부, 재원기간, 퇴원시환자의전반적상태등을전자의무기록을통해조사하였다. NRST 의기준점설정및 NRS 2002 에기준한타당도를평가하기위한기초자료역시동일한병원의입원환자로부터수집하였다 (N = 142). NRS 2002 평가에필요한자료를수집하기위해서는영양사인력에의한개별면담이요구되므로이에따른시간과비용의현실적제한으로인해 142명의환자에대해서만시행되었다. 자료성별, 나이, 현재체중과신장, 혈중알부민, 백혈구, 헤모글로빈, 헤마토크릿, 총임파구수, 총콜레스테롤, 진단명에더하여 NRS 2002 평가에필수적으로요구되는지난 3개월동안의체중변화율과식사섭취을개별면담을통하여수집하여각대상자의 NRS 2002에따른평가결과를파악하였다. NRS- 2002는크게 3가지요소즉, 영양상태 ( 체중감소정도, 식사섭취감소정도에따라 1~3점 ), 질병중증도 ( 질병진단명에따른중증도에따라 1~3점 ), 나이 (70세이상이면 1점 ) 에대해각각점수를부여하고총합점수가 3점이상이면영양적중재가요구되는영양불량위험환자로, 3점미만이면영양적중재가필요치않은영양불량위험이없는환자로분류하였다 (Fig. 1). 10) 체질량지수 (Body Mass Index, BMI) 및생화학적지표의기준점설정 BMI 와모든생화학적지표는 NRST 개발과정에앞서기준점을설정하여이분화하였다. BMI의경우 18.5 kg/m 2 미만인경우영양불량과함께사망률이증가한다는보고와 11) 대한비만학회의저체중분류기준에따라 18.5 미만을기준점으로정하였다. 나이는 65세초과를기준으로하였고, 혈청알부민이 3.5 mg/dl 미만인경우사망률이증가했다 Nutritional status Score 1: wt loss > 5% in 3 months of food intake 50-70% in preceding week Score 2: wt loss > 5% in 2 months or BMI 18.5-20 + impaired general condition or food intake 25-50% in preceding week Score 3: wt loss > 5% in 1 months or BMI < 18.5 + impaired general condition or food intake 0-25% in prdceding week Severity of disease Score 1: Hip fracture, Chronic patlent with acute complication Score 2: Major abdominal surgery, Stroke, Severe peumonia, hematopoiesis malignancy Score 3: Head injury, Bone marrow transpiantation, APACHE score > 10 NRS 2002 score 3: High risk NRS 2002 score < 3: Low risk Age Score 1: age 70 Fig. 1. NRS 2002.
한국영양학회지 (Korean J Nutr) 2009; 42(2): 119~127 / 121 는연구결과와 12,13) 입원기간이증가하였다는보고에 14) 따라 3.5 mg/dl 미만을기준으로정하였다. 헤모글로빈은 12 g/ dl 미만, 헤마토크릿은 37% 미만을기준으로수준을나누었으며, 혈중총콜레스테롤은 150 mg/dl 이하인환자군에서사망률이증가하였다는연구결과에기초하여 150 mg/ dl 미만으로정하였다. 15) 총임파구수는 1,800 cell/mm 3 보다낮을경우입원기간이증가하였다는연구결과를 16) 참고하여 1,800 미만을기준점으로정하였다. NRST의개발및평가본연구에서 NRST 의개발및평가는 1) NRST 구성요소의선정, 2) NRST scoring scheme 의탐색, 3) NRST 평가의기준점설정, 4) NRST 의임상결과예측력재확인의 4단계로구분되어진행되었다 (Fig. 2). NRST 구성요소의선정수집된모든신체계측변수와생화학적변수, 연령, 그리고성별을독립변수로설정하고, 합병증유무, 사망여부, 재원기간, 질병예후를각각종속변수로하는 stepwise multiple regression analysis 를실시하여각임상결과변수의예측에영향력을가지는변수들을 NRST 의구성요소로선정하고자하였다. 범주형변수인합병증유무, 사망여부, 질병예후의예측은 stepwise multiple logistic regression analysis 를사용하였고, 연속형변수인재원기간의예측은 stepwise multiple linear regression analysis 를사용하였다. 이때 stepwise multiple regression analysis 의각단계에서독립변수가모형에들어가거나남는조건은모두유의수준 0.15 미만으로설정하였으며, 각종속변수를대상으로실시된 4개의 stepwise multiple regression analysis 중한번이라도최종모형에포함된변수들을 NRST 의구성요소로정하였다. NRST scoring scheme의탐색윗단계에서선정된 NRST 구성요소의수준에따른 NRS 2002 에기초한영양불량위험진단결과의 odds ratio (OR) 를 logistic regression analysis 를실행하여산출하였다. 산출된 OR를이용하여 NRST 구성요소간의 scoring sch- Collection of readily availabel anthropometric, medical, laboratory and clinical outcome variable (N = 424 hospitalized patients) Readily availabel variable Sex, Age, BMI, Wt, Ht. Albumin WBC, Hb, Hct, T-chol, TP, TLC Outcome variable Hospitalization length, Complication, Progress, Mortality Step 1 Selection of NRST component based on clinical outcome predictability Explanatory variable Age, BMI, Wt, Ht, Albumin, WBC, Hb, Hct, T-chol, TLC Statistical approach Stepwise multiple regression analysis (slstay = 0.15 & slentry = 0.15) If a variable stayed in any of 4 models, then selected as a NRST component Step 2 Search for scoring scheme against NRS 2000 (N = 142 hospitalized patients) Statistical approach Logistic regression of NRS 2000 on selected components Step 3 Validation against NRS 2000 (N = 142 hospitalized patients) NRST score vs. NRS 2000 Sensitivy & Specificity Fig. 2. Flow chart of study design. Step 4 Confirmation of clinical outcome predictability of NRST (N = 424) NRST vs. Clinical outcomes Comparison of mean/or of clinical outcomes
122 / 영양불량위험검색도구 eme을설정하였다. NRST 점수는각 NRST 구성요소가기준점미만인경우에는 1을, 기준점이상인경우에는 0점을부여한후이수치와소수둘째자리에서반올림하여단순화한 OR의곱을산출한후이들의합으로표시된다. NRST 평가의기준점설정 NRST 의점수를산출하여각대상자에게 (N = 142) 부여한후, 일련의 NRST 점수기준에따른 NRS 2002 평가결과대비민감도 (sensitivity) 와특이도 (specificity) 를살펴보아민감도와특이도를가장잘만족시키는점수를 NRST 를이용한영양불량위험평가의기준점으로설정하였다. 민감도는기준도구에의하여영양불량위험환자로판정된환자중새로운도구로도위험환자로판정된환자의비율을뜻하며, 특이도는기준도구에의하여영양불량위험환자가아닌것으로판정된환자중새로운도구로도위험환자가아닌것으로판정된환자의비율을뜻한다. 이두지표는도구의타당도를판별하는중요한요소이며, 정의에의하여한지표가상승하면다른지표는하강하는특성을지니므로이두지표를적절한수준이상으로가지는도구가상대적으로타당도가양호한것으로이해된다. NRST의임상결과예측력재확인 NRS 2002 평가결과에기초하여설정된 NRST 의 scoring scheme 과기준점에대한재평가의일환으로 NRST 진단결과가임상결과들과유의한연관성을가지는지살펴보았다. 합병증유무, 사망여부, 질병예후와의연관성여부는 logistic regression analysis 를통하여, NRST 진단결과에따른재원기간의유의한차이에대한검증은 t-test를이용하여확인하였다. 모든자료의통계분석은 SAS software program version 9.1 (SAS Inc., Cary, NC, USA) 을이용하였다. 결과연구대상자의특성 연구대상자의 (N = 424) 일반적특성을 Table 1에제시하였다. 성별분포는남자가 227명 (53.5%), 여자가 197명 (46.5%) 이었으며연령은 40~59세그룹과 (158명, 37.3%) 60~79세그룹이 (165명, 38.9%) 전체의약 3/4를차지하였다. BMI가 18.5 미만인환자는 6명 (1.4%) 밖에되지않았다. 혈중알부민이 3.5 mg/dl 미만인환자는 64명 (15.1 %), 헤모글로빈이 12 g/dl 미만인환자는 118 명 (27.8%) 이었다. 헤마토크릿이 37% 미만인환자는 149명 (35.%), 총콜레스테롤이 150 mg/dl 미만인환자는 164명 (38.7 Table 1. Basic characteristics of subjects (n = 424) Variables N (%) Sex Male 227 (53.5) Female 197 (46.5) Age (years) 20-39 067 (15.8) 40-59 158 (37.3) 60-79 165 (38.9) 80 034 (08.0) BMI (kg/m 2 ) < 18.5 006 (01.4) 18.5-22.9 048 (11.3) 23-24.9 056 (13.2) 25 314 (74.1) Albumin (mg/dl) < 3.5 064 (15.1) Hb (g/dl) < 12 118 (27.8) Hct (%) < 37 149 (35.1) T.chol (mg/dl) < 150 164 (38.7) TLC (cell/mm 3 ) < 1800 206 (48.6) Diagnosis department Cardiology 087 (20.5) Gastrointestinal 079 (18.6) Pulmonology 048 (11.3) Neurosurgery 030 (07.1) General surgery 029 (06.8) Rehabitational medicine 028(06.6) Neuro psychiatry 017 (04.0) Hemato-oncology 016 (03.8) Family medicine 015 (03.5) Psychiatry 015 (03.5) Endocrinology 014 (03.3) Ortho surgery 012 (02.8) Etc. 034 (08.0) %) 이었다. 총임파구수가 1,800 cell/mm 3 보다낮은환자는 206명 (48.6%) 으로가장빈도가높았다. 연구대상자의입원시진단부서는심장내과가 20.5% 로가장많았으며, 소화기내과 (18.6%), 호흡기내과 (11.3%), 신경과 (7.1%), 외과 (6.8%), 재활의학과 (6.6%) 가그뒤를이었다, 이외에도신경내과, 종양내과, 가정의학과, 정신과, 내분비과, 정형외과, 흉부외과, 신장내과, 성형외과, 안과, 산부인과, 감염내과, 피부과, 마취통증의학과, 혈액내과, 류마티스내과, 비교기과등의다양한진단부서의환자들로구성되었다. NRS 2002를적용하여영양불량위험여부를진단한환자들 (142 명 ) 의특성은 BMI 분포를제외한성별분포, 연령, 혈중알부민, 백혈구, 헤모글로빈, 헤마토크릿, 총콜레스테롤, 총임파구수등이 Table 1과비슷한수준을보였다 (data not shown). NRST의구성요소선정 Table 2에 NRST 의구성요소를선정하기위하여실시
한국영양학회지 (Korean J Nutr) 2009; 42(2): 119~127 / 123 된 stepwise multiple logistic regression analysis 와 stepwise multiple linear regression analysis의결과를요약하였다. 재원기간을종속변수로하는 stepwise multiple linear regression 의최종모형에는알부민, 총임파구수, 헤마토크릿이남았으며, 합병증에대한 stepwise multiple logistic regression 에서는알부민이유일하게최종적으로모형에남았다. 질병의예후를예측하는변수로는알부민, 연령, 헤마토크릿, 총임파구수가, 사망을예측하는변수로는알부민, 연령, 총임파구수항목이선택되었다. 따라서, 각종속변수에대하여실시된회귀분석결과한번이라도선택된변수인알부민, 연령, 헤마토크릿, 총임파구수의총 4가지변수가 NRST 의구성요소로선정되었다. NRST 의 scoring scheme 및기준점설정 NRST 구성요소로선정된네변수의수준에따른 NRS 2002 진단결과의 OR를 Table 3에제시하였다. 산출된 OR 를소수둘째자리에서반올림하여단순화한뒤이에기초하여 NRST 구성요소간의 scoring scheme 을설정하였다 (Table 4). 이단계에서알부민, 연령, 헤마토크릿, 총임파구수의네변수는전단계에서 NRST 의구성요소로확정되었고또한다음단계에서 NRS 2002에기준한타당도를다시한번점검하는단계가있음을감안하여, 산출된 OR의 NRS 2002 결과예측에대한유의성여부는 Table 2. Stepwise multiple regression analysis of clinical outcomes on readily available patients characteristics (n = 424) Dependent variable Order entered in the model Independent variable Period 1 Albumin*** 2 TLC 3 Hct Complication 1 Albumin** Progress 1 Albumin*** 2 Age 3 Hct 4 TLC Death 1 Albumin*** **: p < 0.01, ***: p < 0.001 2 Age** 3 TLC Table 3. Result of logistic regression of NRS 2002 on selected NRST components (n = 142) Variable OR (95% CI) Score Albumin < 3.5 (mg/dl) 1.160 (0.387-3.478) 1.5 Age > 65 (years) 2.437 (0.963-6.170) 2.5 Hct < 37 (%) 1.387 (0.502-3.836) 1.5 TLC < 1800 (cell/mm 3 ) 2.223 (0.783-6.312) 2.5 NRST 점수화구조설정에고려하지않았다. NRST 점수는각 NRST 구성요소가기준점미만인경우에는 1을, 기준점이상인경우에는 0점을부여한후이수치와보정된 OR의곱을산출한후이들의합으로표시된다. 설정된 NRST 점수화구조에따라각대상자 (N = 142) 에게 NRST 점수를부여한후일련의 NRST 점수에따른 NRS 2002 평가결과대비민감도 (sensitivity) 와특이도 (specificity) 를살펴보았다 (Table 5). 이에따라약 73% 의민감도와 54% 의특이도를가지는 3.5점이상을 NRST 에따른영양불량위험진단의기준으로정하였다. 민감도와특이도의총합을극대화하고특이도에보다비중을둔다면 4.5를기준점으로채택할수도있겠으나, 3.5점과 4.5 점간의민감도와특이도의총합이매우미미한차이이며영양불량위험의높은환자를구별하지못하는문제가영양불량위험이낮은환자를높다고판정하는문제보다환자의임상결과에큰영향을미치리라는판단하에 NRST 점수 3.5점이상을기준점으로정하였다. NRST 의임상결과예측력재확인 Table 6은 NRST 결과에따라재원일수, 합병증여부, 사망여부, 질병예후를비교한결과이다. 재원일수의경우 NR- Table 4. Nutrition risk screening tool Component Level Score Albumin (mg/dl) < 3.5 3.5 1 0 Age (years) > 65 65 2.5 0 Hct (%) < 37 37 1.5 0 TLC (cell/mm 3 ) < 1800 1800 2 0 NRST score Albumin score + age score + Hct score + TLC score Table 5. Sensitivity and specificity according to NRST score against NRS 2002 (n = 142) NRST score Sensitivity (%) Specificity (%) 0 100 00.0 1 92.3 20.0 1.5 92.3 22.0 2 88.5 34.0 2.5 84.6 45.0 3 73.1 52.0 3.5 73.1 54.0 4 50.0 73.0 4.5 50.0 78.0 5.5 30.8 87.0 6 30.8 88.0 7 07.7 97.0
124 / 영양불량위험검색도구 Table 6. Association between clinical outcomes and NRST result (n = 142) Not at nutritional risk by NRST (n = 163) ST 적용결과영양불량의위험이있다고판단된환자군이 17.6 ± 25.2 일, 영양불량의위험이없다고판단된환자군이 11.2 ± 21.2 일로유의적인차이를보였다 (p < 0.0143). 질병의비호전율 (OR = 2.32, p = 0.0265, 사망률도 (OR = 5.00, p = 0.0061) 영양불량의위험에있다고진단된환자군이그렇지않은환자군에비하여유의하게높았다. 합병증발생율 (OR = 3.78, p = 0.0565) 은두군간의차이가통계적인유의성에미치지못하였으나, NRST 에의하여영양불량의위험이있다고판단된환자군에서높은경향을나타내었다. 고 Mean ± SD 영양불량은재원일수의연장, 17,18) 의료비용의증가, 19,20) 사망률및합병증증가 21,22) 와관련이있어많은의료인들에게관심의대상이되고있다. 선행연구들에의하면입원환자의영양불량위험률은사용된영양검색도구와대상자의특성에따라다르지만대체로 40~60% 로보고되어왔으며, 3,23) 그중 78% 는입원기간동안그위험률이더높아지는것으로보고된바있다. 3) 이러한이유로입원초기에입원환자들의영양상태평가및영양관리의중요성이강조되어 20여년전부터입원환자의영양불량위험을진단하기위한영양검색도구들이개발되기시작하였고현재세계적으로여러영양검색도구들이개발되어병원에서사용되고있다. 대표적으로사용되는영양검색도구들에는 PG-SGA (Patient-Generated Subjective Global Assessment), NRS 찰 At nutritional risk by NRST (n = 261) Period (days)* 11.21 ± 21.23 17.66 ± 25.17 OR (95% CI) of nutritional risk by NRST Complication Yes 3.78 (0.96-14.83) No 1.00 Progress* Relapse 2.32 (1.10-4.87)0 Recovery 1.00 Death** Yes 5.00 (1.58-15.78) No 1.00 *: p <0.05, **: p <0.01 2002 (Nutritional Risk Screening 2002), SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire), MNA (Mini Nutrition Assessment) 등이있다. PG-SGA는 24,25) 암에걸린환자들에주안을두어개발되었다. 이도구는환자의신체계측, 생화학적검사결과뿐만아니라질환및환자의연령, 대사적스트레스등을반영하여영양불량의초기단계부터영양적위험을평가할수있도록개발되었으며, 수집되는변수로는체중변화, 음식섭취정도, 증상, 신체적활동과기능, 질병여부, 대사적요구, 신체계측등이있다. 총 PG-SGA 점수 (0~9 점 ) 를 4단계로구분하여환자에게맞는영양중재를실시할수있도록구성되어있다. 본연구의타당성평가를위해사용된 NRS 2002는 10,26) 환자가현재영양상태로부터악화되는것을예방하거나영양적위험정도를측정하기위해개발되었다. 체중변화, 식사섭취, 그리고 BMI로부터파악된영양상태, 진단명에의한질병중증도, 그리고나이변수를이용하여고위험군과저위험군으로구분하고그에맞는영양중재를할수있도록비교적간단하게설계되었기때문에사용하기에쉽고적용할수있는환자의범위가넓은것이장점이다. NRS 2002 의타당도는 randomized controlled trials 를이용해영양적보충을해주거나자발적으로음식을섭취했을때와영양보충을하지않았을때의효과를비교함으로써타당도가검증된바있다. 10) SNAQ 는 27) 최근에의도하지않게발생된체중감소를중점으로하 는가장간단한영양검색도구로서 3가지변수만을사용하도록구성되어있다. BMI에기준하여이도구의타당성을검증한결과 sensitivity 86%, specificity 89% 로측정되었다. 마지막으로 MNA는 8,16,23,28) 노인들을대상으로개발된영양검색도구로체중, 키, 신체둘레에관한 4개의질문이포함된인체계측평가와생활방식, 약물치료, 운동에관한 6개의질문이포함된포괄적인평가, 그리고식사횟수, 고형식품과유동식품의섭취, 자발적인음식섭취가고려된식이측정에관한질문 6개, 마지막으로건강과영양의인식에관한질문 2개가포함된개인평가를포함하여총 18개의변수에대해측정한다. 하지만, 기존의입원환자를위한영양검색도구들을국내병원에서활용하는데있어서는제한점이존재한다. 이는영양검색도구들이조사자가직접환자의개별면담을통해영양문제를평가해야하도록설계되어많은시간이소요되고숙련된인력이필요하거나, 9,10,25-26) 많은변수를필요로하여현실적인제약이따르기도하며, 8,16) 단순히 BMI를이용한타당성이검증되었을뿐임상적결과를얼마나잘예 측하는지는알려져있지않은경우도있다. 27) 아울러외국환자들을대상으로개발된영양검색도구들은우리나라의환
한국영양학회지 (Korean J Nutr) 2009; 42(2): 119~127 / 125 자에게그대로적용하는것이적합하지않을가능성도크다. 이러한한계점을극복하고자최근 Kim & Kim 29) 은우리나라입원환자들을대상으로는최초로영양불량위험진단을위한간단한영양검색지표 (Nutrition Screening Index, NSI) 를개발하는의미있는연구를수행하였다. NSI 는 PG-SGA 의결과를예측하는변수를이분형로지스틱회귀분석후진 wald 법을이용하여선정하였다. 나이, 체질량지수, 알부민, 총임파구수, 콜레스테롤, 체중감소의총 6가지항목을모형에포함시켜최종적으로연령, 체질량지수, 알부민, 총임파구수의 4가지항목이 NSI의구성요소로분류되었다. NSI는 PG-SGA를기준으로타당도를검토하였는데, 영양검색의최종적인목표는질병예후를비롯한임상결과의향상에있다는점을되새겨볼때임상결과예측정도에대한연구를추후의흥미로운과제로남겼다고사료된다. 따라서, 이연구는입원환자의영양불량위험정도를간단하고신속하게진단하며임상적결과를유의하게예측하는영양검색도구를개발하고자하였다. 또한대표적인영양검색도구인 NRS 2002로평가했을때그타당도가일정정도이상인정되는도구를개발하고자하였으며, 적용의범위가넓은도구를얻고자다양한병명의환자들이포함되도록대상자의진단부서를제한하지않았다. 이연구의 NRST 개발및평가과정은총 4단계로구성되었는데, 첫단계에서는 NRST 의구성요소를통계적인접근법을이용하여선정하였다. 대상자들의전자의무기록에공통적으로존재하는신체계측및생화학적변수들을독립변수로, 그리고재원일수, 합병증유무, 질병예후, 원내사망여부등 4가지임상결과를각각종속변수로선정하여 stepwise multiple regression analysis 를실행하였다. 영양검색도구의구성변수선정또는구성변수들간의점수화구조를찾기위한과정에통계적접근법이활용된연구들이비교적최근에소개된바있다. Kim 등 29) 은영양검색지표개발을위해 PG-SGA 의결과를예측하는 binary backward logistic regression analysis 를실행하였으며, Brugler 등 30) 의연구에서도 latent class analysis 를이용해영양부족과관련있는합병증의발생을잘예측할수있는항목으로 13 개의변수중에서 6개의변수를선정하였다. 기존의연구들과비교하였을때이연구의특징중한가지는단일임상결과가아닌다수의임상결과를종속변수로채택한것이라할수있다. 이는임상적결과들의중요도에특정순위가존재한다고보지않았으며, 보다총체적인임상적결과에초점을맞추는것이실제적이라는판단에근거한다. 따라서이연구에서는각종속변수를대상으로실시된 4개의회귀분석 결과중한번이라도최종모형에포함된변수들을 NRST 의구성요소로정하였다. 다음으로 NRST 의 scoring scheme 을탐색하고 NRST 점수를이용하여영양불량의위험을진단하기위한기준점설정과정을실시하였는데, 이두단계에서는 NRS 2002 를참고치로활용하여기존의도구와비교하여도일정수준이상의타당도를갖춘틀을얻고자하였다. 구체적으로 logistic regression analysis를사용하여앞서선정된 NRST 구성요소의수준에따른 NRS 2002 에기초한영양불량위험진단결과의 OR를산출하였다. 각구성요소의 OR값은알부민 1.16, 연령 2.44, 헤마토크릿 1.39, 총임파구수 2.22 로나타났으며, NRST 점수산정의단순화를위하여소수둘째자리에서반올림하여 NRST 점수에반영하였다. 즉본연구에서는 NRS 2002 결과와의연관정도에기초하여각 NRST 구성요소들에상대적중요도를부여하고자하였다. 이어 NRST 의점수를산출하여각대상자에게부여한후, 일련의 NRST 점수기준에따른 NRS 2002 평가결과대비민감도 (sensitivity) 와특이도 (specificity) 를살펴보아민감도약 73%, 특이도 54% 를나타내는 3.5점을 NRST 진단결과의기준점으로정하였다. 다소낮게나타난특이도가본연구결과의제한점으로대두되는데, 아마도 NRS 2002 에서는중요한요소중하나인 BMI가 NRST 의구성요소가아닌것에서비롯되지않았나생각되며, 이는본연구의대상자중대부분의환자가정상이상의 BMI를가지는것으로나타난점에기인하는것으로판단된다. NRS 2002가절대적인가치를가지지않을수있다는유연한관점에서바라본다면, 저체중의비율이특별히높지않은다양한병명의국내입원환자집단에서 BMI를주요구성요소로하는 NRS 2002 가최선의선택이아닐수있다고볼수있으므로이연구에서나타난 NRST 의다소낮은특이도에대한우려가적을수도있다하겠다. 마지막으로 NRST 진단결과의다양한임상적결과에대한예측정도를재확인하기위한과정을거쳤는데, 대체로유의한예측력을가지는것으로나타나이연구가우선적으로목적하였던바를달성한것으로나타났다. 따라서이연구를통하여개발된 NRST 는입원환자들의영양적위험정도를신속히파악하여적절한영양치료가효율적으로진행되도록하는데유용하리라사료되며, 이는조속한질병회복을도와재원일수단축및의료비절감의효과를낳으리라기대된다. NRST 진단결과와장기적인임상결과에대한연관성에대한추후연구가흥미로운과제이며, 또한실제적인적용을위하여병원내전자의무기록시스템내에영양적위험진단및진단후영양관리절차를반영하는시스템확
126 / 영양불량위험검색도구 립이요구된다. 요 이연구는다양한병명을가진입원환자의영양불량위험의진단을간단하고신속하게실시할수있고재원기간내의임상결과를유의하게예측하며 NRS 2002와비교하여평가하였을때일정수준이상의타당도를가지는영양불량위험검색도구를 (Nutritional Risk Screening Tool, NRST) 개발하고자하였다. NRST 의개발및평가는서울소재일개종합병원에 1년여의기간동안입원한성인환자를대상으로수집된자료를이용하여 NRST 구성요소의선정, NR- ST scoring scheme 의탐색, NRST 평가의기준점설정, NRST 의임상결과예측력재확인등의총 4단계의과정을통하여실시되었다. 아래에본연구의결과및결론을요약하였다. 1) 재원일수, 사망여부, 합병증유무, 질병예후를각각종속변수로하는 stepwise multiple regression 을시행한결과나이와혈청내 albumin, TLC, Hct 농도가 NRST 의구성요소로선정되었다. 2) 선정된각 NRST 구성요소의수준에따른 NRS 2002 의 OR에기준하여 NRST 의 scoring scheme 을아래와같이설정하였다. NRST = Albumin 1 + Age 2.5 + Hct 1.5 + TLC 2* *Coding: Albumin < 3.5:1, 3.5:0. Age > 65:1, 65:0. Hct < 37:1, 37:0. TLC < 1800:1, 1800:0. 3) NRST의점수변화에따른 NRS 2000에대한민감도와특이도를바탕으로 NRST 에의한영양불량위험의진단기준점수를 3.5 이상으로정하였다. 4) NRST 결과에따른재원일수, 합병증여부, 질병예후, 사망여부등의차이를검토한결과개발된 NRST 가만족할만한수준의임상결과예측력을가지는것으로나타났다. 5) NRST 는다양한진단명을가진입원환자의영양불량위험여부를향후의임상결과와관련하여신속하게진단하는데유용하리라사료된다. 약 Literature cited 1) McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994; 380: 945-958 2) Allison SP. Malnutrition, disease, and outcome. Nutrition 2000; 16: 590-593 3) Chima CS, Barco K, Dewitt ML, Maeda M, Teran JC, Mullen KD. Relationship of nutritional status to length of stay, hospital costs, and discharge status of patients hospitalized in the medicine service. J Am Diet Assoc 1997; 97(9): 975-978 4) Reinhardt GF, Myscofski JW, Wilkens DB, Dobrin PB, Mangan JE Jr, Stannard RT. Incidence and mortality of hypoalbuminemic patients in hospitalized veterans. JPEN 1980; 4(4): 357-359 5) Robinson G, Goldstein M, Levine GM. Impact of nutritional status on DRG length of stay. JPEN 1987; 11(1): 49-51 6) Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003; 22(3): 235-239 7) Kyle UG, Kossovsky MP, Karsegard VL, Pichard C. Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission: a population study. Clin Nutr 2006; 25(3): 409-417 8) Ruiz-Lopez MD, Artacho R, Oliva P, Moreno-Torres R, Bolanos J, de Teresa C, Lopez MC. Nutritional risk in institutionalized older women determined by the Mini Nutritional Assessment test: What are the main factors? Nutrition 2003; 19(9): 767-771 9) Bauer J, Capra S, Ferguson M. Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer. Eur J Clin Nutr 2002; 56 (8): 779-785 10) Kondrup J, Rasmussen HH Hamberg O, Stanga Z; Ad Hoc ES- PEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003; 22(3): 321-336 11) Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Health CW Jr. Body-mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. N Engl J Med 7 1999; 341(15): 1079-1105 12) Corti MC, Guralnik JM, Salive ME, Srkin JD. Disability as predictors of mortality in order persons. JAMA 1994; 272(13): 1036-1042 13) Akpele L, Bailey JL. Nutrition counseling impacts serum albumin level. J Ren Nutr 2004; 14(3): 143-148 14) Dzieniszewski J, Jarosz M, Szczygiel B, Dlugosz J, Marlicz K, Linke K, Lachowicz A, Ryzko-Skiba M, Orzeszko M. Nutritional status of patients hospitalized in Poland. Eur J Clin Nutr 2005; 59(4): 552-556 15) Delgado-Rodriguez M, Medina-Cuadros M, Gomez-Ortega A, Martinez-Galleo G, Mariscal-Ortiz M, Martinez-Gonzalez MA, Sillero-Arenas M. Cholesterol and serum albumin levels as predictors of cross infection, death, and length of hospital stay. Arch Surg 2002; 137(7): 805-812 16) Ferquson M, Capra S, Bauer J, Banks M. Development of a valid and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital patients. Nutrition 1999; 15(6): 458-464 17) Messner RL, Stephens N, Wheeler WE, Hawes MC. Effect of admission nutritional status on length of hospital stay. Gastroenterol Nurs 1991; 13(2): 202-205 18) Wunderlich SM, Tobias A. Relationship between nutritional status indicators and length of hospital stay for patients with diverticular disease. J Am Diet Assoc 1992; 92(4): 429-433 19) Robinson G, Goldstein M, Levine GM. Impact of nutritional status on DRG length of stay. JPEN 1987; 11(1): 49-51
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