경희의학 : 제 32 권제 1 호 원 저 J Kyung Hee Univ Med Cent : Vol. 32, No. 1, 2017 경부후경막외강 C 자형영상증강장치유도하판간접근법시반대측사위상의최적각도 Optimal Angle for Contralateral Oblique View Using the Fluoroscopically Guided Posterior Cervical Epidural Interlaminar Approach 김태연 1, 한경희 1, 이봉재 2, 심재철 1 한양대학교의과대학마취통증의학교실 1, 경희대학교의과대학마취통증의학교실 2 서 통증치료에서경부경막외스테로이드주사 (epidural steroid injections: ESIs) 는접근가능한척수분절에서체성및교감신경계의일시적인블록을유도하므로통증성또는허혈성병변에많이이용되는신경블록수기이다.(1,2) 이러한경부 ESIs는시행수기에따라판간 (interlaminar) 및경추간공 (transforaminal) 접근법으로구분될수있다. 경추간공접근법의경우, 경막외혈종, 전척수동맥증후군 (anterior spinal artery syndrome), 척수경색증 (spinal cord infarction) 등과같은치명적인합병증이보고되었다.(3,4) 판간접근법에의한경부 ESIs 시행시, 삽입된신경블록침이위치하는경부경막외공간이협소하므로신경블록침에의한척수천공, 척수내약제주입등의척수손상의가능성이있다.(5) 따라서 C 자형영상증강장치를이용하여방사선측면상관찰하에, 신경블록침을유도함이이상적이지만방사선측면상에서하부경추를확인하기에는어려움이있다. Corresponding author: Jae Chol Shim, Department of Anesthesiology and Pain Medicine, College of Medicine, Hanyang University, 222-1, Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Seoul 04763, Korea Tel: +82-2-2-2290-8680/9228, Fax: +82-2-2-2299-8692 E-mail: jcshim@hanyang.ac.kr 론 즉복와위에서 C-자형영상증강장치를이용하여판간접근법을시행할경우견관절과하부경추가중첩되므로방사선측면상에서하부경추후방구성요소를확인하기어렵다. 한편 Perper(6) 는하부경추에서측면상을 C 자형영상증강장치관찰하에환자의체위를좌위로함으로써확인할수있음을보고하였다. 이경우환자의어깨를전후방및하방으로이동시킴으로써하부경추후방요소를방사선측면상에서용이하게관찰할수있었다. 그러나이경우시술및약제주입시혈역학적변화, 도관삽입수기시행시의불편한점및감염위험도증가등불리한점이동반된다. 복와위에서판간접근법시행시, 방사선반대측사위상 (contralateral oblique view: CLO view) 을적용할경우, 이러한체위및방사선측면상관찰에의한제한을피할수있다. 방사선전후상에서신경블록침이상하극돌기기시부연결선상에위치할경우, CLO view 에서신경블록침선단의위치에관하여얻을수있는정보는측면상에서얻을수있는정보와동등하다.(7) 따라서신경블록침의삽입깊이차이는 CLO view 와측면상사이에매우적은반면측면상에의하여얻을수있는정보에비해 CLO view 에서더많은유리한정보 ( 신경블록침과골성구조사이의입체적관련성 ) 를얻을수있다. 따라서 - 9 -
경희의학제 32 권제 1 호 2017 경부 ESIs 시행시경부경막외강천자를확인하기위한방법으로 CLO view 적용이추천된다.(7-9) 이러한유리한점에도불구하고, CLO view 하에서신경블록침의최종위치는 CLO 각도의절대적영향을받으므로 CLO 각도설정은매우중요하다. CLO view에서 CLO 각도를최적각도보다적게설정하여신경블록침을삽입할경우, 신경블록침은실제선단의위치보다깊게위치하는것으로보이며, 반대로최적각도보다크게설정하여신경블록침을삽입할경우, 신경블록침은실제선단의위치보다얕게위치하는것으로보인다. Gill(9) 등은 24명의환자를대상으로한연구에서경추판간접근법시행시측면상을관찰함에비해 50 CLO view를적용할경우신경블록침선단및선단주위의해부학적지표를확인하는면에서유리함을보고하였음에도불구하고, 하부경추각레벨에서의적절한 CLO 각도에관한연구결과는아직까지보고된바없다. 추판중심선이추체중심및극돌기중심선의연장선과이루는각, 즉 CLO 각을미리파악하여신경블록침삽입시적용함으로써경부 ESIs 시행시안전성이향상될수있을것으로기대된다. 이에근거하여저자들은 MRI 단층상을통해하부경추각레벨에서의 CLO 각도를관찰하였다. 대상및방법 건강검진이나진단을목적으로경추 MRI를시행받은환자 246명 ( 남자 133명여자 113명 ) 을대상으로하였고연령은평균 47.8세이었다. MRI를이용한각도측정은본원의의료영상저장전송시스템 (picture archiving communication system; PACS) 을통하여경추부 MRI 246 예를대상으로다음과같은방법을적용하였다. MRI의단층상중에서제 4, 5, 6, 7 경추추판과극돌기가가장잘보이는단층상을선택하였다. 선택된단층상에서경추추판의중심을지나는선과극돌기와추체중심을이분하는연장선사이의각을좌측및우측에서각각측정하였다 (Fig. 1). Fig. 1. One line(a) was drawn along the midline of the lamina. The other line(b) bisected the vertebra and spinous process of the same vertebral segment. The angle(*) between the 2 arms formed represents the contralateral obliquity of the fluoroscope during the cervical posterior epidural interlaminar approach. 좌측및우측측정치의평균값을해당경추레벨에서의 CLO 각도 ( ) 로정의하였으며각각 C4, C5, C6, C7로구분하였다. 남녀별측정치는각각 Cn Male 및 Cn Female로표시된다 (n=4, 5, 6, 7). 55세이상을기준으로각레벨별측정치를구분하였으며 55세이상일경우 Cn Old, 55 세미만일경우 Cn Young 으로표시된다 (n=4, 5, 6, 7). 각레벨간 C4, C5, C6, C7 차이여부는일원분산분석 (ANOVA with bonferroni correction) 으로통계적유의성을비교하였다. Cn Male과 Cn Female 레벨별군간비교는 unpaired 2 group mean comparison t test를적용하였으며, Cn Old, 와 CnYoung 레벨별군간비교에도 unpaired 2 group mean comparison t test를적용하였다. 모든결과는평균 ± 표준편차로표시하였으며 IBM SPSS ver.34 (IBM CO., Armonk, NY, USA) 를이용해통계적분석을행하였다. P 값이 0.05 미만인경우를통계적으로유의한것으로판단하였다. - 10 -
김태연외 3 인 : 사위상최적각도 Fig. 2. Mean values of C4, 5, 6, and 7 are 53.2 ±3.1, 52.1±3.3, 50.4±3.5 and 49.4±3.9, respectively. There were statistically significant differences among each segmental level. C4, 5, 6, and 7 are angles achieved between a line passing by the center of vertebral body and spinous process and a line passing by the center of lamina. P<0.05 in 6 comparison between 4 groups in ANOVA with bonferonni correction Fig. 3. Mean values of C4Male, C4 Female, C5Male, C5 Female, C6Male, C6 Female, C7Male and C7 Female are 53.2± 3.0, 53.5±3.3, 51.5±3.1, 52.7±3.4, 50.3±3.5, 50.6±3.5, 48.8±3.7 and 50.1±3.9 respectively. There were statistically significant differences between male and female in the C5 and C7 (*P< 0.05). 결 과 총 246명 ( 남자 133명, 여자 113명 ) 환자를대상으로하였으며, 대상환자의평균연령은 47.8세 ( 범위 : 19 65세 ) 였다. 전체환자를대상으로연령 55세이상군과미만군으로구분하였다. C4, C5, C6 및 C7은각각 53.2±3.1, 52.1 ±3.3, 50.4±3.5 및 49.4± 3.9 이었으며 C4, C5, C6 및 C7 간에는통계적으로유의한차이가관찰되었다 (P<0.05 in ANOVA with bonferonni correction) (Fig. 2). 또한남녀간의비교에서는 C4Male, C5Male, C6Male 및 C7Male은각각 53.2±3.0, 51.5±3.1, 50.3±3.5 및 48.8±3.7 C4Female, C5Female, C6Female 및 C7Female은각각 53.5±3.3, 52.7±3.4, 50.6±3.5 및 50.1±3.9 이었으며 C5Male, C5Female 과 C7Male, C7Female은각각남녀간에통계적으로유의한차이가관찰되었다 (P<0.05) (Fig. 3). 55세이상을기준으로나눈그룹간의비교에서는 C4Old, C5Old, C6 Old 및 C7Old는각각 53.2±3.1, 52.0±3.2, 50.4±3.7 및 49.4±4.3 이었으며 C4Young, C5Young, C6Young 및 C7Young Fig. 4. Mean values of C4Old, C4Young, C5Old, C5Young, C6Old, C6Young, C7Old and C7Young are 53.2 ± 3.1, 53.2 ± 3.2, 52.0 ±3.2, 52.1 ± 3.3, 50.4 ±3.7, 50.4 ±3.4, 49.4 ± 4.3 and 49.4 ±3.6 respectively. There were no statistically significant differences among age groups in each segmental level. 은각각 53.2±3.2, 52.1±3.3, 50.4±3.4 및 49.4±3.6 이었다. 모든레벨에서그룹간에는통계적으로유의한차이가관찰되지않았다 (Fig. 4). 고 경부 ESIs는현재경추증, 어깨통증, 견관절주위염, 외상성경부증후군, 경견완증후군, 안면신경마 찰 - 11 -
경희의학제 32 권제 1 호 2017 비, 근수축성두통, 혈행장애, 대상포진, 복합부위통증증후군등의질환의치료에다양하게적용되고있다.(10-12) 경부에서경막외강의저항소실 (loss of resistance; LOR) 은요부에서와같이뚜렷하지않으며그원인은다음과같다. 첫째, 경막외공간을확인하는수단이되는 LOR 발생의주된해부학적요소역할을하는황색인대의경우, 좌우양측의황색인대가중심선에서융합됨으로써온전한경막외강을구성하게된다. 이러한황색인대의융합은요부와달리경부및상흉부에서는불완전융합이흔하다 (C5-6: 58%, C6-7: 64%, C7-T1: 51%).(13) 따라서불완전융합된황색인대틈을통하여 LOR 감지없이삽입된신경블록침에의한경막천자가능성을배제할수없다. 둘째, 황색인대는경부에서매우얇으므로 LOR을관찰하기어렵다. 셋째, 해부학적으로경막외강은협소하다 (C5/6 레벨에서 1.5-2 mm, C7T1 레벨에서 2.5-3 mm). 또한경막외강은중심선으로부터척추관의측면으로갈수록존재하지않게된다. 더욱이척추관주변부에서는경막외강이존재하지않으므로 LOR은경막외강중심부에접근하는경우에만더욱현저하다. 이러한배경에서 LOR 관찰만에의한경부경막외강접근보다는 C-자형영상증강장치유도하에신경블록침의깊이를확인함으로써수기적안정성과합병증발생위험성에대한안전성이증가된다.(13) 더구체적으로는 C 자형영상유도장치감시하에신경블록침선단이전판간연결선 (ventral interlaminar line: VILL) 에해당하는깊이에서경막외강중심선에위치할수있도록신경블록침의방향을유도함으로써안전하게경부후경막외강판간접근법에의한 ESIs 를행할수있다. 신경블록침이경막외강에서중심선에가깝게위치하지않을경우, 경막천자및이와관련된척수손상의가능성이높아진다. 이러한배경에서경부 ESIs 시행시신경블록침선단위치확인을가능하게하는 CLO view를관찰한다. 이경우 C 자형영상증강장치의각도를본연구의결과인각레벨별평균 CLO 각도로설정한후 CLO view 관찰하에신경블록침을삽입한다면 VILL 접근안정성의증가및경막천자등의합병증을최소화할수있을것으로기대된다. 경추간공경막외블록에서의신경블록침최적삽입각도에관한연구결과 (14) 가보고된바있다. 최적 CLO 각도측정방법에대한기술적표현은차이가있지만, 경추간공경막외블록에서의신경블록침최적삽입각도측정방법은본연구에서의 CLO 각도측정방법과기하학적서술면에서동일하다. 즉경추간공및판간접근법의경우측정각도는추체를이분하는종단선과추판중심종단선과이루는각이라는면에서이론적으로동일할수밖에없다. 따라서경추간공연구에서의각도를판간접근법의각도와비교하여결과의유사여부를판단함은연구결과의신뢰성을뒷받침하는의미가있다. 경추간공경막외블록을위한신경블록침의최적삽입각도는 C3/4, C4/5, C5/6, C6/7, C7/T1에서각각 47.9, 48.6, 49.4, 49.3, 47.9 로 C5/6 이후점차감소되는경향이관찰되었다.(14) 본연구결과 C4, C5, C6 및 C7 은각각 53.2±3.1, 52.1±3.3, 50.4±3.5 및 49.4±3.9 로두연구모두에서하부경추일수록각도가감소되는경향이관찰되었다. 두연구결과간에는유사한경향이있으며, 두연구모두에서하부경추일수록 CLO 각도감소경향이관찰됨은주목할만하다. 본연구에서는해당척추분절이경추에국한되었으나흉추에서의관찰이있었다면경부및흉추부에서의각도변이경향을관찰할수도있을것으로기대한다. 연령군간차이는관찰되지않았으며이에근거하여연령에따른척추체, 추간판, 척추후관절의퇴행성변화에도불구하고추체를이분하는종단선과추판중심종단선과이루는각은일정하게유지되는것으로유추된다. 비록 LOR처럼경막외강내진입을확인하는역할은없지만 CLO view는견관절중첩에의한측면상의문제점을해소시킬수있는유용한방법이며적절하게시행될경우, 경부판간접근법시행시삽입된신경블록침의깊이를보여주는절대적으로유 - 12 -
김태연외 3 인 : 사위상최적각도 리한점이있다. Gill 등은 (7) 황색인대비후등의환자별해부학적변이성을고려하여시술전에 MRI 단층상에서미리 CLO 각도를측정후판간접근법시행시 CLO view 관찰을위한각도설정에이용할것을제안하였다. 그러나최적 CLO view를관찰하는것외에도여러인자를고려해서판간접근법을시행해야한다. 이처럼미리측정된 CLO 각도를절대적기준치로적용하지못하는이유는판간접근법시행시환자자세변화, C 자형영상증강장치와환자의거리, C 자형영상증강장치자체의기계적오류등에의한영향을고려해야하기때문이다. CLO 각도에대한의견일치는없으며 30-60 정도로다양하다. CLO 각도를절대적기준치로적용하지못하거나경막외강내진입을확인하는직접적방법이될수없는제한점에도불구하고, 하부경추에서각레벨별 CLO 각도를관찰한점에서본연구의의미가있다. 본연구에서의제한점은다음과같다. 첫째, MRI 단층상을이용하여 CLO 각도를측정하였다. 그러나 MRI 단층상이직접적으로 C 자형양상증강장치로관찰되는사위상과연관된다할수없다. 측정을위해사용한 MRI 단층상은 2 차원영상으로 3 차원인인체구조물을반영한것자체에오류가있을수있다. MRI 단층면에따라해당구조의적당한단층상을항상얻을수있는것은아니기때문이다. 이러한면에서 MRI 시행시각단층면간격을적게할필요가있다. 둘째, 본연구에서 CLO 각도측정이연구자한사람에의하여진행되고결과가수집되었으므로측정오류발생가능성을제거할수없는단점이있었다. 결론 본연구에서는 C 자형영상증강장치유도하에경부후경막외강판간접근법시행시 CLO 각도를측정하였다. 대상환자 246명의 MRI 단층상에서후경막외강판간접근법시행시최적평균 CLO 각도는하부경추레벨별로 37.4 ~61.5 범위이다. 추후 레벨별평균 CLO 각도로 CLO view 관찰하에 VILL 에서후경막외강도달여부를판정하는추가적연구에의하여본연구의유용함이증명될것으로기대한다. 또한본연구에서관찰된 CLO 각도적용하여판간접근함으로써경부 ESIs 시행에따른위험성의감소및수기적안정성이향상될것으로기대한다. ABSTRACT Optimal Angle for Contralateral Oblique View Using the Fluoroscopically Guided Posterior Cervical Epidural Interlaminar Approach Tae Yeon Kim 1, Kyoung Hee Han 1, Bong Jae Lee 2, Jae Chol Shim 1 1 Department of Anesthesiology and Pain Medicine, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, 2 Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea The contralateral oblique (CLO) view is superior to the lateral view in visualizing the needle tip and may improve overall safety when performing cervical interventions via the posterior epidural space. The aim of this study was to investigate an optimal CLO angle for cervical epidural steroid injection using the fluoroscopically guided interlaminar approach. The CLO angle for optimal entry into the epidural space was measured at C4, C5, C6, and C7 segmental levels using crosssectional cervical spine magnetic resonance imaging scans. A total of 246 MRI scans were analyzed, including 133 men and 113 women, with ages ranging from 19 to 65 years old. The axial images of MRI scan were used to measure the optimal CLO angle. The angles were taken bilaterally at levels of C4, C5, C6, and C7. The average angle between the patient s left and right side was calculated. In both men and women, the mean CLO angle (in - 13 -
경희의학제 32 권제 1 호 2017 degrees) with standard deviation measured in the 300 MRI scans at C4, C5, C6, and C7 were 53.2±3.1, 52.1±3.3, 50.4±3.5 and 49.4±3.9 respectively. There were statistically significant differences among each segmental level (P<0.05 in 6 comparison between 4 groups in ANOVA with bonferonni correction). Also, there were statistically significant differences between male and female in the C5 and C7. However, There were no statistically significant differences between age groups. This is the first study investigating the CLO angle for performing cervical ESIs using the fluoroscopically guided interlaminar approach. Based on the patient population of 246, the mean optimal CLO angle using the posterior interlaminar approach appears to be between the range of 37.4 to 61.5 degrees with an average of slightly more than 50 degrees. Further research with initial fluoroscopic alignment of approximately 50 degrees in posterior epidural interlaminar approach is warranted to confirm the usefulness of these findings. Key Words: Cervical epidural injection, Contralateral oblique view 참고문헌 1. Diwan S, Manchikanti L, Benyamin RM, Bryce DA, Geffert S, Hameed H, et al. Effectiveness of cervical epidural injections in the management of chronic neck and upper extremity pain. Pain Physician 2012;15:E405-34. 2. Manchikanti L, Cash KA, Pampati V, Wargo BW, Malla Y. A randomized, double-blind, active control trial of fluoroscopic cervical interlaminar epidural injections in chronic pain of cervical disc herniation: results of a 2-year follow-up. Pain Physician 2013;16:465-8. 3. Williams KN, Jackowski A, Evans PJD. Epidural haematoma requiring surgical decompression following repeated cervical epidural steroid injections for chronic pain. Pain 1990;42:197-9. 4. Brouwers PJ, Kottink EJ, Simon MA, Prevo RL. A cervical anterior spinal artery syndrome after diagnostic blockade of the right C6-nerve root. Pain 2001;91:397-9. 5. Bogduk N, Dreyfuss P, Baker R, Yin W, Landers M, Hammer M, et al. Complications of spinal diagnostic and treatment procedures. Pain Medicine 2008;9:S11-S34. 6. Perper Y. On the geometry of fluoroscopy views for cervical interlaminar epidural injections. Pain Med 2012;13:1520-1. 7. Gill J, Aner M, Simopoulos T. Intricacies of the contralateral oblique view for interlaminar epidural access. Pain Med 2013;14:1265-8. 8. Park SY, Leem JG, Jung SH, Kim YK, Koh WU. An alternative approach to needle placement in cervicothoracic epidural injections. Korean J Pain 2012;25:183-7. 9. Gill JS, Aner M, Jyotsna N, Keel JC, Simopoulos TT. Contralateral oblique view is superior to lateral view for interlaminar cervical and cervicothoracic epidural access. Pain Med 2014;15:1438. 10. Stav A, Ovadia L, Sternberg A, Kaadan M, Weksler N. Cervical epidural steroid injection for cervicobrachialgia. Acta Anaesthesiologica Scxandinavica 1993;37:562-6. 11. Weinstein SM, Herring SA, Derby R. Contemporary concepts in spine care: Epidural steroid injections. Spine 1995;20:1842-6. 12. Martelletti P, Di Sabato F, Granata M, Alampi D, Apponi F, Borgonuovo P, et al. Epidural corticosteroid blockade in cervicogenic headache. Eur Rev Med Pharmacol Sci 1998;2:31-6. 13. Lirk P, Kolbitsch C, Putz G, Colvin J, Colvin HP, - 14 -
김태연외 3 인 : 사위상최적각도 Lorenz I, et al. Cervical and high thoracic ligamentum flavum frequently fails to fuse in the midline. Anesthesiology 2003;99:1387-90. 14. Chen B, Rispoli L, Stitik TP, Foye PM, Georgy JS. Optimal needle entry angle for cervical transforaminal epidural injections. Pain Physician 2014;17:139-44. - 15 -