최창민.hwp

국내결핵관리지침에따른군내결핵집단발병관리사례보고 1 국군수도병원내과, 2 결핵연구원지상훈 1, 김희진 2, 최창민 1 Management of Tuberculosis Outbreak in a Small Military Unit Following the Korean National Guideline Sang Hoon Ji, M.D. 1, Hee Jin Kim, M.D. 2, Chang Min Choi, M.D. 1 1 Department of Internal Medicine, Armed Forces Capital Hospital; 2 The Korean Institute of Tuberculosis Background: Korean national guidelines for examining contacts with active pulmonary tuberculosis (TB) are a tuberculin skin test (TST) and chest radiographs. The treatment of a latent TB infection as performed only in those younger than six years of age who test positive for TST. Although there is a high incidence of active TB in young Korean soldiers, the current national guidelines for controlling contacts with active TB in soldiers are insufficient. This study highlights the problems with the Korean guidelines for controlling a TB outbreak in a small military unit. Material and Methods: In December of 2005, there was a tuberculosis outbreak in a military unit with a total of 464 soldiers in Kyung Gi province. The chest radiographs were taken of all the soldiers, and TST were carried out on 408 candidates. Results: In the first screening of the chest radiographs, two active TB patients were detected. By August of 2006, four additional cases were detected, making a total of six cases after the outbreak. All the patients showed active pulmonary TB or TB pleuritis. When the results of TST in the close contacts and non-close contacts were compared, there was a significant difference in the absolute size of the induration(9.70 ± 7.50mm vs. 6.26 ± 7.02mm, p<0.001) as well as the ratio of patients showing an induration > 10mm (50.0% vs. 32.0%, p<0.001) and 15mm (33.2% vs. 20.9%, p= 0.005). Conclusion: Although the national guidelines for managing a TB outbreak in a military unit were followed, there were continuous instances of new active TB cases. This highlights the need for new guidelines to prevent the spread of TB. (Tuberc Respir Dis 2007; 62: 5-10) Key words: Tuberculosis control, Military, Tuberculin skin test, Preventive chemotherapy. 서 2006년국가결핵관리지침에따르면국내에서의집단내결핵유행은동일한중학교, 고등학교, 직장에서 6개월이내에 2명이상의도말양성결핵환자또는 3명이상의활동성결핵환자가발생하거나어린이집, 유치원, 초등학교, 보육시설, 기타수용시설의보육사, 교사, 직원, 영유아, 학생, 피수용자중도말양성결핵환자가 1명이라도발생한경우로정의되고있다 1. 집단내결핵유행시접촉자들에대한검진은결핵 론 Corresponding author: Chang-Min Choi, M.D. Department of Preventive Medicine, Armed Forces Medical Command San 13-4 Yul-dong Bundang-gu Seongnam-si Gyeonggi-do, 463-040, Republic of Korea Tel: 82-31-725-6286 Fax: 82-2-762-9662 E-mail: duckling@chol.com Received: Nov. 29. 2006 Accepted: Jan. 16. 2007 관리의사의판단에따라투베르쿨린검사 (tuberculin skin test) 를시행하여반응양성자에대하여선별적으로단순흉부촬영을시행하거나또는투베르쿨린검사없이단순흉부촬영을실시하여결핵의심소견이있거나결핵에합당한증상이있으면객담검사를실시하고검진결과에따라치료대상자를선정하여결핵치료나잠복결핵치료를시행하게된다 1. 국내에서의잠복결핵치료대상은국가결핵관리지침에서세계보건기구 (World Health Organization) 권고와 2 같이 6세미만의소아와사람면역결핍바이러스 (human immunodeficiency virus, HIV) 감염자로한정하고있다. 하지만최근국내논문에서상기적응증외에장기이식환자, 면역억제제를장기간사용하는환자등의고위험군을대상으로한투베르쿨린검사에서 10mm 이상의피부경결을보이거나 ( 단 6세미만소아접촉자는 BCG 반흔유무를고려하여 10mm 나 5mm를기준으로함 ) 투베르쿨린검사가음성이지 5

SH Ji et al: Tuberculosis control in young Korean soldiers 만과거결핵치료력없이단순흉부촬영에서석회화된 1차결핵소견이아닌, 명백히과거에결핵을않은흉터가남아있는경우도포함될것이제안되었다 3. 본연구의대상이되는 20대초반의젊은군인집단은결핵발병의고위험군으로분류되지는않았지만국내보고에서다른연령대에비하여비교적결핵이호발한다고알려진집단이며 4, 미국내연구에서는결핵환자와접촉후투베르쿨린검사가양전되면 6세미만소아를제외한다른연령층보다결핵발생위험이가장높다고알려져있다 5. 미국에서는군내결핵집단발병사례가비교적자주보고되고있고 6 자국내지침에따라잠복결핵치료를시행하고있지만 7,8, 국내에서는군내결핵유행에대한보고도많지않은형편이며또한결핵유행이발생할때투베르쿨린검사결과에따라잠복결핵의치료가필요한지여부에대해서는아직국내연구결과와지침이없는실정이다. 본연구는국내의젊은군인집단에서국내결핵관 리지침의유용성및문제점을살펴보기위하여결핵유행이발생한군부대에서국내결핵관리지침에따라접촉자들을대상으로투베르쿨린검사와단순흉부촬영을시행하고활동성결핵발생여부에대하여 6개월간추적관찰한결과이다. 대상및방법젊은성인남자 464명이복무중인경기도한부대에서 2005년 12월결핵균도말양성인첫환자가발견된이후 2006년 2월, 2명의활동성결핵환자가추가로발생하여집단내결핵유행으로간주하고이부대를연구대상으로선정하였다. 국내결핵관리지침에따라대한결핵협회경기도지부와결핵연구원의지원을받아간접단순흉부촬영 (mass miniature chest radiography, MMR) 과투베르쿨린검사를시행하였다. 모든연구대상자는군입대당시신체검사를통해 Table 1. The result of tuberculin skin test as their position. Position Cutoff 10mm Cutoff 15mm Total Company Platoon Number % Number % A 1 26 9 34.6% 7 26.9% 2 23 7 30.4% 5 21.7% 3 19 10 52.6% 5 26.3% 4 11 4 36.4% 3 27.3% 5 26 4 15.4% 3 11.5% Subtotal 100 33 33.0% 23 23.0% B 1 25 7 28.0% 5 20.0% 2 25 11 44.0% 5 20.0% 3 25 6 24.0% 6 24.0% 4 12 6 50.0% 3 25.0% 5 13 2 15.4% 1 7.7% Subtotal 106 33 31.1% 20 18.9% C 1* 18 12 66.7% 8 44.4% 2 26 12 46.2% 9 34.6% 3 24 4 16.7% 3 12.5% 4* 11 7 63.6% 5 45.5% 5 18 5 27.8% 4 22.2% Subtotal 98 41 41.8% 29 29.6% D 1* 10 6 60.0% 6 60.0% 2 27 13 48.1% 8 29.6% 3* 32 24 75.0% 17 53.1% 4 10 6 60.0% 2 20.0% 5* 25 11 44.0% 5 20.0% Subtotal 104 60 57.7% 38 36.5% Total 408 167 40.9% 110 27.0% * The close contacts group of active pulmonary tuberculosis. 6

Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 62. No.1, Jan. 2007 Table 2. Demographic features of patients. case date age Sex Position AFB Company Platoon Smear Type of TB 1 2005.12 23 Male D 1 + PTB 2 2006.02 23 Male C 4 Unknown PTB 3 2006.02 22 Male D 5 + PTB 4 2006.02 23 Male C 1 + PTB 5 2006.02 21 Male D 1 - PTB 6 2006.04 33 Male D 3 + PTB 7 2006.07 22 Male D 1 + TB pleurisy 8 2006.08 21 Male C 4 - PTB 9 2006.08 21 Male D 2 - TB pleurisy Abbreviation. TB; tuberculosis, +; positive, PTB; pulmonary TB, Table 3. Comparison of tuberculin skin test reactivity with the degree of contact in healthy young soldiers. Close contacts Casual contacts p-value Odds Ratio (95% CI) Number 202 206 History of previous TB 3 (1.5%) 2 (1.0%) 0.068 History of contact with TB patients 2 (1.0%) 4 (2.0%) 0.45 BCG vaccination scar 157 (80.9%) 171 (83.4%) 0.516 TST size (mm±sd) 9.70 ± 7.50 6.26 ± 7.02 <0.001 TST cutoff 10mm 101 (50.0%) 62 (32.0%) <0.001 1.470 (1.184-1.824) TST cutoff 15mm 67 (33.2%) 43 (20.9%) 0.005 1.399 (1.084-1.806) Abbreviation. TST; Tuberculin skin test 단순흉부촬영에서정상으로판정받아폐결핵이없는상태로군복무를시작하였다. 이번연구에서간접단순흉부촬영 (MMR) 은사병 464명전원에대하여실시하여 2명의판독위원이활동성여부를판정하였고투베르쿨린검사는 56명을제외한 408명을대상으로 2TU의 RT-23로 Mantoux 법을시행하여 48시간에서 72시간사이에숙련된내과전문의가피부경결의크기를측정하였다. 투베르쿨린검사는환자당 1회실시하였고간접단순흉부촬영과투베르쿨린검사가음성이라도결핵에합당한증상이있으면직접단순흉부촬영과객담도말검사를시행하였다. 결핵유행이발생한해당부대에같이근무하는간부들은군에서시행하는정기신체검사기간인 2006 년 4월민간병원에서직접흉부엑스선촬영을시행하였다. 통계분석에는 SPSS 12.0이사용되었고변수의종류에따라 T-test 와 χ 2 test 방법을이용하여집단 간비교를시행하였다. 결과 464명이시행한간접단순흉부촬영에서는총 5명이의사결핵판정을받았으며이중 2명이객담도말검사및직접단순흉부촬영에서활동성결핵으로진단받아치료를시작하였다. 2006년 6월해당부대의잠복결핵에대한평가를위하여 408명에게투베르쿨린검사를실시하였으며이결과는 Table 1에소속에따라기술되어있다. 투베르쿨린검사의진단기준을 10mm로하면 167명 (40.9%) 이양성이었으며 15mm인경우 110명 (27.0%) 이양성이었다. 2006년 2월간접단순흉부촬영시행후 2006년 4월에또다른활동성결핵환자 1명이발생하였고투베르쿨린검사후 2006년 8월까지 3명의환자가추가로발생하여 2005년 12월부터 8개월동안총 9명의환자 7

SH Ji et al: Tuberculosis control in young Korean soldiers 가발병하였으며이들은활동성폐결핵이나결핵성흉막염형태를보였다 (Table 2). 결핵으로발병한환자모두가 C, D 중대에속하여투베르쿨린검사를시행한 408명중환자가발생한 C, D 중대 202명을밀접접촉자로설정하고환자가발생하지않은 A, B 중대 206명을기타접촉자로설정하여두집단사이의투베르쿨린검사결과를비교하였다 (Table 3). 결핵의과거력과가족력, BCG 접종력은두군간유의한차이를보이지않았으나투베르쿨린검사에서경결의크기는유의한차이를보였으며 (9.70 ± 7.50mm vs. 6.26 ± 7.02mm, p<0.001) 투베르쿨린검사의양성진단기준을각각 10mm (50.0% vs. 32.0%, p<0.001), 15mm (33.2% vs. 20.9%, p= 0.005) 이상으로했을때도두집단간에유의한차이를보였다. 고찰 2006년 WHO 보고에의하면북미, 대부분의서유럽, 호주등선진국가에서의연간결핵발생률은인구 10만명당 20명이내이나전세계적으로대부분의결핵환자가발생하는아시아와아프리카의개발도상국가에서는연간환자발생률이인구 10만명당 100명이상인나라들이많으며 500명을넘는국가들도드물지않다 9. 이처럼각나라별결핵역학상황이다르기때문에나라별로국가결핵관리전략에도차이가있어선진국에서는결핵의완전퇴치를위하여감염된환자의조기발견과발병고위험군에대하여잠복결핵치료를시행하는발병예방정책에중점을두고있고개발도상국에서는활동성환자의조기발견과치료에중점을두는감염예방전략에모든자원을투자하고있다. 한국은연간환자발생률이약 97.3명 /10만명으로 4 중간적인위치에처해있고따라서결핵관리전략도중간적인방법을택하고있다. 즉전염성환자의조기진단및치료를통한감염예방전략에중점을두고있으며여기에신생아에대한생후 4주내 BCG 접종으로보조적인발병예방전략도같이시행하고있다 3. 하지만 BCG 접종이소아에서치명적인결핵성뇌 수막염과속립성결핵예방에는상당한효과가있다고알려져있으나성인에서의감염예방효과는연구마다상이한결과를보이고있고역학적관점에서볼때접종자체가결핵전염예방에큰의미가없다는보고들이있어실제로성인에서발병예방에큰도움이될지는의문이다 10. 본연구는 20대초반남성집단에서일어난집단내결핵유행에대하여국내결핵관리지침에따라단순흉부방사선과투베르쿨린검사를시행하여활동성결핵환자를찾아내고나머지밀접접촉자에대하여추적관찰을시행하였다. 6개월간추적관찰하는동안초기검사에서는정상이었던 4명의활동성결핵환자가발생하였고그중 2명은도말양성환자로밝혀져좀더효과적인결핵전염방지수단이필요할것으로생각된다. 보고된역학적연구에따르면밀접접촉자중약 30% 에결핵감염이일어나며 1-3% 는현증결핵환자로진행하고특별한예방적조치가없으면감염자중 5% 정도가 2년내활동성결핵으로발병하게된다고하여 10 본연구의대상이된 202명의밀접접촉자중집단유행이발견된이후 6명 (2.97%) 의환자가발생했다고할때추후남은감염자 60여명 (30%) 중 12명 (5%) 정도가향후 2년내발병할것을추정할수있다. 따라서투베르쿨린검사양성자들중발병위험이높은경우인최근에음성에서양성으로전환한경우를구분할수있으면이들에대하여추적검사를좀더자주시행하거나잠복결핵치료를고려해볼수있겠지만아직까지의검사방법으로는이를구별해내기는힘들다. 또한신생아기에시행한 BCG 접종은 5세이후에 10mm 이상의투베르쿨린반응이드물다고하나초등학생정도의나이에접종하게되면접종자들중 15-25% 정도가 20-25년동안투베르쿨린검사에양성반응을보일수있어 11, 국내에서 1997년까지시행된초등학교 5-6학년때의 BCG 추가접종으로인하여투베르쿨린검사만으로는국내 20대초반집단에서실제잠복결핵환자와위양성군을구별하기힘들다. 실제로이전에 778명의젊은군인을대상으로시행한연구에의하면 BCG 반흔이있는경우가반흔이없는 8

Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 62. No.1, Jan. 2007 경우보다유의하게투베르쿨린양성율이높게나왔다. (28.5% vs. 18.8%, p=0.017) 12 최근개발된 QuantiFERON -TB Gold나 T SPOT-TB등의방법을사용하면 BCG 접종이나비결핵항산균감염을배제할수있다하나 13 아직국내에서널리사용되지못하고비용적인문제때문에집단검진에사용하기에는부적절해보인다. 군내에서의생활은 10-20명의사병이같은내무실을사용하고한개의중대규모정도가같은식당, 화장실등의공통된생활공간을사용하고있어교도소, 기타수용시설을제외하고는결핵환자발생시구성원간에폭로정도가가장커결핵의발생이높은집단이다 14. 지금까지의국내결핵관리지침은학교와군과같이특수한집단에서결핵집단유행이발생하였을경우효과적으로추가적인결핵환자를진단하지못하고잠복결핵치료에대한지침이없는것이문제이다. 국내 20세에서 24세까지의 BCG 반흔이없는젊은성인을대상으로투베르쿨린검사를시행한결과를보면 1065년 77.3% 에서점차감소하여 1995년 59.3% 로보고되고있다 15. 또한최근연구에서는 BCG 반흔이없는경우에젊은성인남자군인집단에서투베르쿨린양성진단기준을 10mm했을때 18.8% 가양성이었으며 BCG 반흔유무와상관없이 28% 가양성으로보고되어과거보다양성율이낮게보고되었다 12. 이전에시행된활동성결핵환자와밀접접촉한대상자에대한연구에서통계적으로유의하게투베르쿨린양성률이높지않았지만 (odds ratio 1.70, 95%CI 1.06-2.70) 12 집단발병한본연구에서는밀접접촉자가기타접촉자에비해서유의하게양성률이높으므로 (odds ratio 1.47, 95%CI 1.18-2.82) 군입대직후모든장병을대상으로투베르쿨린검사를시행하고이때음성인장병이결핵환자에노출된경우투베르쿨린검사를재시행하여양성으로전환된대상에대해서는새로이감염된환자로진단하여활동성결핵을배제후잠복결핵치료를시작하는것을고려해볼필요가있다고사료된다. 본연구에서는젊은연령층이단체생활을하며오랜시간공통된생활공간을사용하는특수한집단에 서결핵이집단발병하여국내결핵관리지침에의해결핵관리를하였으나추가환자가계속발생되고있어국가결핵관리지침의보완이필요할것으로생각된다. 요약배경 : 국내결핵관리지침은결핵집단발병시접촉자에대하여투베르쿨린검사와흉부단순촬영을이용하여활동성결핵을찾아내고나머지접촉자중 HIV 양성자와투베르쿨린검사양성인 6세미만의소아에한하여잠복결핵치료를시행하도록되어있다. 국내외연구에서 20대초반의젊은연령층은다른연령대에비하여결핵발병률과잠복결핵으로진행시추후활동성결핵발병률이높다고알려져있어이집단에서의결핵집단발병시현재의지침이적절한지는의문이다. 본연구는한부대에서일어난결핵유행에대하여국내결핵관리지침에따라대응하고잠복결핵이포함된나머지접촉자들을 6개월간추적관찰한결과이다. 방법 : 2005년 12월총원 464명인경기도한부대에서결핵유행이발생하여연구대상으로선정하였다. 간접흉부엑스레이촬영은전인원에대하여실시하여활동성여부를판정하였고투베르쿨린검사는 408명에시행하여 48-72시간사이에판독하였다. 투베르쿨린검사는환자당 1회실시하였고간접흉부엑스레이촬영이나투베르쿨린검사가음성이라도결핵에합당한증상이있으면직접흉부엑스선촬영과객담도말검사를시행하였다. 결과 : 간접흉부엑스레이촬영을통하여 2명의활동성결핵환자를발견하여치료를시작하였으나 2006 년 4월에신환 1명이발생하고이후 2006년 8월까지 3명의환자가추가로발생하여 2005년 12월부터 8개월동안총 9명의환자가발병하였으며이들은모두활동성폐결핵이나결핵성흉막염형태를보였다. 밀접접촉자와기타접촉자사이의투베르쿨린검사결과를비교할때경결의절대적인크기와 (9.70 ± 7.50mm vs. 6.26 ± 7.02mm, p= <0.001) 각각 10mm(50.0% vs. 32.0%, p= <0.001), 15mm(33.2% vs. 9

SH Ji et al: Tuberculosis control in young Korean soldiers 20.9%, p= 0.005) 이상인환자비율에서의미있는차이를보였다. 결론 : 20대젊은연령층이집단으로생활하는공간에서결핵유행이발생하여이를국가결핵관리지침에따라대응하였지만계속되는환자발생이인지되어현재의국내지침외에추가적인대책이필요하리라생각된다. 참고문헌 1. Guidelines for the control of tuberculosis, 2006. Korea Centers for Disease Control and Prevention 2006. 2. WHO, International Standards for Tuberculosis Care. World Health Organization2006. 3. Shim TS, Koh WJ, Yim JJ, Lew WJ. Diagnosis and treatment of latent tuberculosis infection in korea. Tuberc Respir Dis 2004;57:101-8. 4. Annual report on the notified tuberculosis patients in Korea. Korea Center for Disease Control and Prevention/Korean Institute of Tuberculosis/ Korean National Tuberculosis Association 2006. 5. Horsburgh CR Jr. Priorities for the treatment of latent tuberculosis infection in the United States. N Engl J Med 2004;350:2060-7. 6. DiStasio AJ 2nd, Trump DH. The investigation of a tuberculosis outbreak in the closed environment of a U.S. Navy ship, 1987. Mil Med 1990;155:347-51. 7. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:S221-47. 8. Jasmer RM, Nahid P, Hopewell PC. Latent tuberculosis infecion. N Engl J Med 2002;347:1860-6. 9. WHO report: global tuberculosis control surveillance, planning, financing. World Health Organization 2006. 10. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, Infectious Diseases Society of America. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: controlling tuberculosis in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1169-227. 11. Toman's tuberculosis: case detection, treatment, and monitoring. 2nd ed. World Health Organization 2004. 12. Choi CM, Kang CI, Kim DH, Kim CH, Kim HJ, Lee CH, et al. The role of the TST in the diagnosis of latent tuberculosis infection among military personnel in South Korea. Int J Tuberc Lung Dis 2006;10: 1342-6. 13. Lee JY, Shim TS. Diagnosis of mycobacterium tuberculosis infection using ex-vivo interferon-gamma assay. Tuberc Respir Dis 2006;60:497-509. 14. Kang CI, Choi CM, Kim DH, Kim CH, Lee DJ, Kim HB, et al. Pulmonary tuberculosis in young Korean soldiers: incidence, drug resistance and treatment outcomes. Int J Tuberc Lung Dis 2006;10:970 4. 15. Hong YP, Kim SJ, Lew WJ, Lee EK, Han YC. The seventh nationwide tuberculosis prevalence survey in Korea, 1995. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2:27-36. 10