REVIEW ARTICLE pissn 1976-3573 eissn 2284-0941 THE KOREAN JOURNAL OF PANCREAS AND BILIARY TRACT 이태훈 1, 한정호 2, 박상흠 1 1 순천향대학교의과대학천안병원내과, 2 충북대학교의과대학내과 Clinical Practice Guideline for Acute Pancreatitis: Initial Management of Acute Pancreatitis Tae Hoon Lee 1, Joung-Ho Han 2, Sang-Heum Park 1 1 Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Soon Chun Hyang University School of Medicine, Cheonan Hospital, Cheonan, Republic of Korea 2 Chungbuk National University College of Medicine, Cheongju, Republic of Korea Initial intensive management of acute pancreatitis is important in reducing the mortality and complications associated with this condition. Nevertheless, the current domestic standard guidelines do not include protocols for the initial management of acute pancreatitis. We used the guidelines currently enacted in Europe, America, and Japan to prepare guidelines for initial management of acute pancreatitis. We recommend an initial treatment that consists of conservative management including fasting and fluid therapy, hyperalimentation, the use of prophylactic antibiotics, and inhibition of pancreatic enzymes including protease inhibitors. Key words: acute pancreatitis, initial management 서론 1) 급성췌장염은정확한진단과함께중증도를예측하여초기집중치료를요하는환자군을선별하여적절한치료를시행하는것이췌장염에의한합병증발생및사망률을감소시키는데중요하다. 그러나아직국내에서는이러한치료지침에대한구체적인기준이마련되어있지않은실정이다. 현재까지발표된영국, 이태리등의유럽가이드라인과미국, 일본의가이드라인을근간으로급성췌장염의초기치료에대한지 Correspongding author. 이태훈순천향대학교의과대학천안병원소화기내과학교실충남천안시동남구순천향 6길 31 (330-721) Tel: 041-570-3662 Fax: 041-574-5762 E-mail: thlee9@lycos.co.kr/ thlee9@schmc.ac.kr 침을살펴보면 1) 금식및적절한수액치료, 2) 기타진통제를포함한보존적치료, 3) 경장관영양법, 4) 합병증을줄이기위한항생제및 protease inhibitor 등의사용으로분류해볼수있다. 1-6 따라서, 이를근간으로급성췌장염의초기치료로서보존적치료를포함한수액치료, 경장관영양법및방법, 예방적항생제의사용, protease inhibitor 를포함한췌장효소억제재의사용순서로나누어근거중심으로알아보고이에대한초기치료의을정리하고자한다. 본론 1. 수액요법을포함한초기보존적치료급성췌장염자체를호전시키는방법은아직제시된바없으며주로보존적치료와합병증에대한처치가치료의 24
25 근간으로환자를금식시키고적절한수액공급을조기에실시하는것이가장중요하다. 1) 수액요법급성췌장염환자에서수액량의부족을교정하고기본적인수액필요량을유지하기위해서는적절한정맥내수액공급이즉각적으로이루어져야한다. 초기수액공급의기준은심혈관및신기능유지를목적으로평균혈압 65 mmhg 이상, 소변량 > 0.5~1 ml/kg/hr 를유지할것을권고한다. 1-6 그러나, 모든췌장염환자에서 4 L 이상의과도한수액공급이필요하지는않다. 급성췌장염에서는혈관투과성의증가와 colloid 삼투압의감소로인해췌장주위, 후복막강뿐아니라복강, 흉강등으로세포외액의누출이발생해상당한순환혈장량의손실이유발된다. 저혈량증 (hypovolemia) 은췌장의미세순환 (microcirculation) 을감소시켜괴사성췌장염발생의주요원인이된다. 따라서, 심혈관장애를안정화하고췌장의미세순환을증가시키기위해손실된수액에대한즉각적인공급이필요하다. 또한, 적절한수액공급의지표로활력징후, 소변량및헤마토크릿의감소정도 ( 입원후첫 12시간, 24시간 ) 를적어도매 4~6시간간격으로측정해야한다. 일본지침의경우첫 24시간내에소변량등을지표로 60~160 ml/kg/day 를초기에공급하고이중 1/2~1/3 을첫 6시간이내에투여할것을권고하기도한다. 일반적으로중심정맥압측정은필요하지않으나중증의췌장염에서는적절한 volume 상태파악을위해필요하고, 폐동맥쐐기압 (pulmonary wedge pressure), 동맥가스혈분석, 전해질검사등을시행해야한다. 1-6 대부분의시험적연구에서초기의적극적인수액공급및산소공급은췌장괴사를최소화하고생존율을증가시킨다고보고하고있다. 7-9 그러나최근몇몇연구결과에서는초기 24시간이내에 4 L 이상의과도한수액공급이모든환자에서필요하지는않으며초기에과도한수액공급으로인한혈액희석 (hemodilution) 으로호흡기합병증이증가하거나패혈증및사망률빈도가높아진다는보고도있다. 10-12 이러한연구결과들은합병증의수가너무적어신뢰도가떨어지고경증의환자에서상대적으로적은수액공급에도좋은결과를보여주는선택적오류가있어향후좀더세분화한광범위전향적비교연구가필요하다. 지속적인저산소혈증이나저혈압, 신부전등의장기부전이발생하였거나초기수액치료에반응이없는경우, 혹은중증의기저심폐질환이있는고령환자에서는즉시중환자실에서모니터링하면서집중적인치료를시행해야한다. 그리고 BMI > 30, 시간당소변량 < 50 ml, 분당심박수 > 120회, 뇌증, 극심한통증으로마약성진통제의필요증가등의경우역시당장중환자실로전실하지않더라도경과에주의하며이에준한집중치료가필요하다. 1-6 2) 산소공급산소공급은첫 24~48 시간동안투여를권고하는데, 특히통증등으로마약성진통제 (narcotic agent) 를사용하는경우에는초기에침상에서산소포화도모니터링을하면서공급한다. 산소농도는적어도 95% 이상유지되어야하며 95% 이하인경우동맥가스혈분석을시행한다. 1-6 3) 통증조절급성췌장염과연관된통증은지속적이고심해불안감을야기하고임상경과에악영향을미칠수있으므로마약성진통제등을이용한복통의완화는치료초기에매우중요하다. 현재까지는어떤특정한형태의투약에대한명확한이점이보고된바없으나일부연구에서 non-narcotic analgesic buprenorphine이 procaine보다우수하여오디괄약근수축과같은악영향을미치지않고 pethidine(meperidine hydrochloride; Demerol) 과비슷한진통효과가있다고한다. 13-15 진통제투약의빈도나양은경험있는의사에의해모니터링되어야하며동시에침상에서산소포화도모니터링을시행해야한다. 또한복통이심할경우환자주도통증조절 (patient-controlled analgesia) 을시행해볼수있다. 4) 경비위배액경비위배액 (nasogastric drainage) 은경증의급성췌장염에서는필요하지않으나마비성장폐쇄 (paralytic ileus) 나잦은구토등이있는경우필요할수있다. 그러나급성췌장염환자에서경비위배액이췌장의안정화에유용하다는뚜렷한연구결과는없다. 경증및중등도췌장염의 RCT 연구에서위배액은통증경감이나입원기간단축등의임상경과에의미있는영향을주지못했다. 오히려통증이나구역감을증가시킨다는보고들도있다. 따라서, 모든췌장염에서경비배액관삽입은권고되지않으며췌장염으로인한마비성장폐쇄나잦은구토가있는경우삽입을고려해야한다. 1-6
이태훈외 2 명 26 5) 제산제및기타일반적으로 H2-blocker 나 PPI (proton pump inhibitor) 는급성췌장염환자에서급성위점막병변 (acute gastric mucosal lesion) 이나출혈성궤양을동반한경우를제외하고는필요하지않다. 1-6 PPI 사용효과에대한무작위비교연구는아직없고이에대한지침역시아직보고된바없으나스트레스성궤양이나급성위점막병변이발생한급성췌장염의경우사용을고려한다. 한문헌고찰에서는 cimetidine 이급성췌장염과연관된합병증의빈도를증가시키는경향이있고통증기간을증가시킬수도있다고보고하고있다. 16 그렇지만현재까지 cimetidine 이나 H2-blocker, PPI 등이급성췌장염의임상경과를호전혹은악화시킬수있다는임상적근거는부족하다. 1. 급성췌장염치료의근간은금식과적절한수액공급으로초기에수액양의부족을교정하고기본적인수액필요량을유지하기위해적절한정맥내수액공급을즉각적으로시행해야한다. 초기수액공급양은심혈관및신기능유지를목적으로평균혈압 65 mmhg 이상, 소변량 > 0.5~1 ml/kg/hr 을유지할수있도록공급해야한다 (60~160 ml/kg/day). - 권고등급 : A - 동의수준 : 전적으로동의함 (72%), 대체로동의함 (27%), 일부동의함 (0%), 전적으로동의하지않음 (1%) 2. 급성췌장염과연관된통증은지속적이고심해통증조절은급성췌장염치료에매우중요하다. - 권고등급 : A - 동의수준 : 전적으로동의함 (73%), 대체로동의함 (25%), 일부동의함 (1%), 전적으로동의하지않음 (1%) 3. 경비위배액은경증의급성췌장염에서는필요하지않으나마비성장폐쇄나잦은구토등이있을때필요하다. - 동의수준 : 전적으로동의함 (39%), 대체로동의함 (49%), 일부동의함 (11%), 전적으로동의하지않음 (1%) 4. 급성췌장염에서 H2-blocker 나 PPI는급성위점막병변이나출혈성궤양을동반한경우투여할수있다. - 권고등급 : C - 동의수준 : 전적으로동의함 (24%), 대체로동의함 (66%), 일부동의함 (10%), 전적으로동의하지않음 (0%) 2. 영양지원경증의급성췌장염에서자연적인식이진행은대부분 3~7일내가능하므로비경구영양법이나경장관영양법 (enteral nutrition) 이필요하지는않다. 일반적으로경증의췌장염에서환자는통증이없어지면짧은기간금식후경구식이가가능하고통증이없으면가능한빨리경구식이를진행하는것이좋다. 따라서, 경증의췌장염에서는환자가 5~7일이후정상식이를섭취할수있다면경장관영양등은일반적으로필요하지않다. 1-6 경장관영양법은중증의급성췌장염초기에장마비등이없다면조기에시작하는것이경정맥영양법 (intravenous hyperalimentation) 보다우수하다. 17-24 경장관영양법은염증성반응을제거하고감염빈도나수술빈도를낮추고입원기간을단축해비용도절감할수있다고보고되었다. 그러나, 사망률이나감염외다른합병증의발생빈도에는별다른차이가없었다. 영양공급은대부분경장관영양만으로가능하나충분한칼로리공급이어렵다면경정맥영양이추가로필요할수있다. 경장관영양법이보다우수하다고판단되는근거는중증의급성췌장염에서장관의장벽기능 (barrier function) 이저하되면박테리아나 endotoxin 의장벽투과성을증가시켜장기부전을일으킬수있는 nitric oxide나 cytokine의생성을촉진시킬수있고, 또한패혈성합병증을일으킬수있는강력한병적장내세균의위내군체형성 (colonization) 빈도를증가시킬수있기때문이다. 경장관영양법은이러한장벽기능을안정화시켜적절한영양공급뿐아니라전신합병증을예방하고이환율및사망률을감소시킬수있다. 또한경정맥영양과관련된감염, 패혈증같은합병증역시피할수있다. 그러나, 최근의메타분석결과를보면경장관영양이우수하다는결과와함께안정성이나효과에서경장관영양법이더우수하다고보기에는자료가충분치않다는의견도있다. 18,25 영양공급로는경비공장배액관 (nasojejunal tube) 이일반적으로추천된다. 일반적으로췌장외분비기능의자극을피하기위해가능한 Treitz ligament 이하로공장배액관 (jejunal tube) 을삽입해영양공급하는것을추천한다. 1-6 그러나, 최근의문헌고찰에따르면경비위배액관을이용한영양공급이공장배액관을이용하는것과비교해안전성이나사망률등에차이가없었다. 26 또한경비위배액관은삽입이비교적쉽고관을유치하기도용이하
27 다. 26,27 따라서, 경비관삽입은환자상태등에따라선택적으로결정될수있으며향후경비위배액관삽입에대한비교연구가더진행되야한다. 비경구영양법은인체에서췌장의분비기능을유의하게자극하지않고췌장기능에도특별한부작용을일으키지는않는다. 비경구영양법의적응증은비교적단순해지속적인장마비나 complex pancreatic fistulae, abdominal compartment syndrome 등으로인해경장관영양이불가능한경우, 즉경장관영양으로목적한만큼의영양섭취가어려운경우이다. 1-6 경구식이는탄수화물과단백질이충분하고지방이전체에너지섭취의 30% 미만의저지방식이가추천된다. 17 1. 경증의급성췌장염에서자연적인식이진행은대부분 3~7일내가능하므로비경구영양법이나경장관영양법이모든환자에서필요하지는않다. - 동의수준 : 전적으로동의함 (43%), 대체로동의함 (51%), 일부동의함 (6%), 전적으로동의하지않음 (0%) 2. 중증의급성췌장염초기에경장관영양법은장마비가없다면조기에시작하는것이경정맥영양법보다우수하고, 경로는일반적으로경비공장배액관을추천한다. - 동의수준 : 전적으로동의함 (21%), 대체로동의함 (59%), 일부동의함 (18%), 전적으로동의하지않음 (2%) 3. 경구식이는탄수화물과단백질이충분하고지방이전체에너지섭취의 30% 미만의저지방식이를추천한다. - 권고등급 : C - 동의수준 : 전적으로동의함 (19%), 대체로동의함 (69%), 일부동의함 (11%), 전적으로동의하지않음 (1%) 3. 예방적항생제투여감염성췌장괴사나패혈증환자에서의사망률은매우높기때문에중증의급성췌장염에서감염성합병증을예방하기위해항생제사용이추천되었다. 일반적으로괴사성췌장염에서발열, 백혈구증가증이나장기부전이동반된경우배양검사나복부 CT 유도하흡입검사등을시행하는동안에예방적으로항생제를사용하는것이합당하다. 이는임상증상이없는괴사성췌장염에서예방적항생제 사용이내성균이나진균감염의기회를제공할수있다는데근거한다. 최근의 RCT 연구결과를보면췌장침투율이좋은 ciprofloxacin, ofloxacin, imipenem, pefloxacine (pefloxacin) 같은항생제를예방적투여시췌장내충분한조직농도를유지할수있어감염성합병증의빈도를낮추고일부연구에서는사망률을감소시킨다는보고가있다. 그렇지만, 사망률이나합병증감소에차이가없었다는보고들도있다. 메타분석에서도췌장침투율이좋은광범위항생제의예방적사용은감염성합병증이나사망률을감소시킨다고보고하였으나역시차이가없다는보고들도있다. 28-33 따라서, 향후이에대한명확한진단기준에따른광범위한대단위비교연구가필요하다. 또한, 예방적광범위항생제의사용시중증의급성췌장염에서감염성합병증이나사망률을감소시킨다하더라도내성균이나진균감염의위험을증가시키고이로인한사망률을증가시킬수있다는것을고려해야한다. 34-39 임상연구에서는예방적으로췌장조직침투율이좋은 fluconazole 의사용이중증의급성췌장염에서진균감염의빈도를감소시킨다고보고한바있으나이에대한대조연구는아직보고된바없다. 38,39 결과적으로중증의췌장염에서감염과연관된합병증빈도감소를목적으로조직침투가좋은광범위항생제의예방적투여를해볼수있을것으로보이나, 사망률을감소시키거나 CT로증명된괴사성췌장염에서의생존률을증가시키지는않는것같다. 1. 중증의췌장염에서감염과연관된합병증빈도감소를목적으로조직침투가좋은광범위항생제를예방적으로투여해볼수있다. - 동의수준 : 전적으로동의함 (16%), 대체로동의함 (61%), 일부동의함 (21%), 전적으로동의하지않음 (2%) 4. Protease inhibitor 외췌장효소억제재 Protease inhibitor나 anti-secretory, anti-inflammatory agent 등의효과는확실하지않으나, 다량의 protease inhibitor 정맥주입은중증췌장염의초기에합병증빈도를감소시키고사망률을감소시킬수도있다고보고하고있다. 지금까지의초기연구에서 protease inhibitor 나 anti-secretory agent(octreotide), anti-inflammatory
이태훈외 2 명 28 agent(lexipafant) 등의유용성이제기되었으나비교연구에서우수한결과를보여주지는못했다. 40-42 특히급성췌장염에서 protease inhibitor 의유용성은대부분의초기연구에서는실망스런결과를보여주었고일련의 RCT (6 trials of gabexate mesilate and 4 trials of aprotinin) 연구의메타분석에따르면급성췌장염에서 protease inhibitor 의사용이합병증을감소시키나수술적중재술의빈도나사망률을감소시키지는않는다고보고하였다. 43 그러나, 중등도이상의급성췌장염에서는사망률이유의하게감소하였다. 또한, 고용량 gabexate mesilate(2400 mg/day) 의지속정맥주입이장기부전을동반한중증췌장염에서합병증과사망률을감소시켰다는보고도있다. 44 췌장효소분비를억제하는작용이있는 somatostatin 이나이와유사한 octreotide 역시급성췌장염초기에사용하면췌장염에의한합병증이나사망률을감소시킬수있다는연구보고도있지만상반된보고도있다. 이러한연구에대한메타분석에서는 somatostatin 이나 octreotide 같은약물이급성췌장염에서사망률을감소시킬수있다고하였다. 45 일본이나이탈리아가이드라인에서는중등도이상의췌장염초기에췌장효소억제재나 protease inhibitor 의정맥주입치료를권고하고있고, 특히일본의경우 gabexate mesilate, nafamostat mesilate, ulinastatin 등의제재에대해중등도에따른구체적인사용지침을제시하고있다. 2,4,46 그러나여전히영국, 미국등의가이드라인에서는그효과에대한의문을제기하고있고현재치료지침으로인정하고있지않다. 5,6 따라서, 향후지역, 인종및중등도에따른국내외대단위비교연구가필요할것으로생각된다. 1. 중증의췌장염환자에서초기합병증빈도나사망률감소를목적으로다량의 protease inhibitor나 somatostatin, octreotide 를투여해볼수있다. - 권고등급 : C - 동의수준 : 전적으로동의함 (7%), 대체로동의함 (39%), 일부동의함 (48%), 전적으로동의하지않음 (7%) 결론 급성췌장염의초기치료에대한을요약하면 다음과같다. 먼저금식하면서초기에적절한수액치료가적극적으로이루어져야하며통증조절역시초기에적극적으로시행한다. 경장관영양법은중증의급성췌장염에서조기에시작할것을추천하나일반적으로 3~7일내식이가가능한경증췌장염에서는필요하지않다. 예방적항생제투여나 protease inhibitor 및췌장효소억제재는중증췌장염에서합병증이나사망률감소목적으로투여해볼수있을것으로생각된다. 그러나, 지역및인종에따른차이가있고연구결과마다일치하지않으므로향후국내실정에맞는전향적인대규모연구가필요하다. 국문초록 급성췌장염에서초기집중치료는췌장염에의한합병증발생및사망률을감소시키는데중요하다. 그러나아직국내에서는이러한초기치료지침에대한기준이마련되어있지않아현재까지발표된영국, 이태리등의유럽가이드라인과미국및일본등의가이드라인을근간으로급성췌장염초기치료에대한권고안을마련하고자한다. 급성췌장염의초기치료의기본은금식등보존적치료를포함한수액치료, 경장관영양법, 예방적항생제의사용, protease inhibitor 를포함한췌장효소억제재의사용으로권고한다. 색인단어 : 급성췌장염, 초기치료 참고문헌 1. Uomo G, Pezzilli R, Cavallini G. Management of acute pancreatitis in clinical practice. ProInf AISP Study Group: Progetto Informatizzato Pancreatite Acuta-Associazione Italianna Studio Pancreas. Ital J Gastroenterol Hepatol 1993;31:635-642. 2. Pezzilli R, Zerbi A, Di Carlo V, et al. Working Group of the Italian Association for the Study of the Pancreas on Acute Pancreatitis. Pancreatology 2010;10:523-535. 3. Banks PA. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1997;92:377 386. 4. Hirota M, Takada T, Kitamura N, et al. Fundamental and intensive care of acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2010;17:45 52. 5. Banks PA, Freeman ML, and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.
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