대한응급의학회지제 23 권제 6 호 Volume 23, Number 6, December, 2012 원 저 어지럼을주소로응급실에내원한환자에서응급실비디오안진검사의도입의효과 서울대학교의과대학응급의학교실, 분당서울대학교병원응급의학과 1 김태균 신상도 박창배 곽영호 김주영 장지연 홍원표 하소영 강창우 1 Effect of Emergency Department Video-nystagmography for Patients with Dizziness Taegyun Kim, M.D., Sang Do Shin, M.D., Chang Bae Park, M.D., Young Ho Kwak, M.D., Joo Yeong Kim, M.D., Ji Yeon Jang, M.D., Won Pyo Hong, M.D., So Young Ha, M.D., Chang Woo Kang, M.D. 1 책임저자 : 신상도서울특별시종로구대학로 101 서울대학교병원응급의학과 Tel: 02) 2072-0854, Fax: 02) 741-7855 E-mail: sdshin@snu.ac.kr 접수일 : 2012년 10월 3일, 1차교정일 : 2012년 10월 9일게재승인일 : 2012년 11월 9일 799 Purpose: We evaluated the effects of emergency department (ED)-based video-nystagmography (VNG) testing on consultation with other departments and length of ED stay of patients with dizziness. Methods: A before-and-after study was performed at a tertiary ED from May 13, 2011 to May 12, 2012. Adult patients (age 15 years) with dizziness were enrolled, excluding patients with incomplete information. We defined the before- and after-phase according to implanting of the EDbased VNG test. The VNG test was performed by an internship physician supervised by 2nd or 3rd grade emergency medicine residents. Primary outcome was any consultation to other specialty departments and the secondary outcome was the length of stay at the ED. The adjusted odds ratios (ORs) with 95% confidence interval (95% CI) for outcomes by phase were estimated using multivariate logistic regression analysis adjusting for potential co-variates. Results: Of 1,485 eligible patients, 1,449 patients (male: 37.0%, mean age: 59.2±15.5 years) were enrolled (415 in the before-phase and 1,034 in the after-phase). The final diagnosis group was stroke (4.8%), peripheral vestibulopathy (44.9%), other specific disease (29.0%), and non-diagnostic symptom (21.4%). The consultation request was more reduced in the after-phase (38.1%) than the beforephase (52.5%). The LOS was not changed between both phases (7.4±7.5 hours versus 7.4±7.3 hours, p=0.76). The adjusted OR (95% CI) for the consultation of after-phase compared to before-phase was 0.46(0.35, 0.61), while the adjusted OR (95% CI) for LOS was 1.39(0.99, 1.95). Conclusion: Implementation of ED-based VNG test significantly reduced the consultation with other specialty departments, while LOS was not affected. Key Words: Dizziness, Vertigo, Pathologic nystagmus Department of Emergency Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea, Department of Emergency Medicine, Seoul National University Bundang Hospital Seongnam, Korea 1 서 성인의 21% 는일시적으로사물이자신의주위를도는듯한어지럼을경험한다고하며, 현기증및본인이움직이는듯한어지럼까지포함한다면그비율은더증가하게된다 1). 어지럼을이유로응급실을내원하는환자는응급실전체내원환자의 4% 가량을차지하고있으며, 미국에서는매년 260만명의환자가어지럼과관련하여응급실을찾게된다고추정되고있다 2,3). 응급실을방문한어지럼환자들에게제공되는진료과정은흔히일차적인병력청취, 신체검진, 말초성병변이의심될경우안진검사를위한이비인후과의뢰혹은중추성병변이의심될경우뇌컴퓨터단층촬영혹은자기공명영상등의검사와신경과적검진을의뢰하게된다. 매우전형적인말초성어지럼증은다른검사나타과의뢰없이도병력청취와신체소견을통하여진단후치료하기도한다. 이비인후과적검사및의뢰를요청하게될경우환자는이비인후과진찰구역으로이동하여검진및검사를시행하게되며이러한과정은응급실의료진들에게는환자를이송하여 론
800 / 대한응급의학회지 : 제 23 권제 6 호 2012 야하는자원소요가, 또환자들에게는진단에이르기까지여러과정을거치는번거로움을경험하게한다. 어지럼이비특이적이거나증상및신체소견상전형적인특성을보이지않을경우특히타과에대한의뢰가많아지고진단이어렵게되어응급실체류시간도증가하게된다. 어지럼과연관된증상으로병원을찾은환자대부분 (98%) 이응급실을통하여내원하게되며, 이중 3.2% 가최종적으로뇌졸중혹은일과성허혈발작으로진단이되었으나, 응급의학과의사가뇌졸중혹은일과성허혈발작을진단하지못한비율은 35% 에이르고있다는보고도있을정도로어지럼을유발하는중추신경계진단역시매우어렵다 4). 이러한사실로미루어볼때에어지럼과연관하여응급실에내원한환자에서중추성병변을정확히감별해내는일이중요하다고할수있겠는데, 특히안진은두부충동검사 (head-impulse test), 스큐편위 (skew deviation) 등과함께중추성현훈을감별하는중요한소견중하나로중심외주시 (eccentric gaze) 시방향이변하는안진이나자발적혹은두위에따라유발되는수직안진은중추성병변을강하게시사하는소견이다 5-7). 이처럼비디오안진검사는현훈의평가및중추성과말초성병변의감별에유용한도구이나, 이검사는일반적으로이비인후과혹은신경과에진료를의뢰하여그결과를알수있는데, 이럴경우타과진료의증가와이로인한응급실체류시간의증가가야기될수있다 8,9). 최근응급실비상진료관련법률개정에서도알수있듯이응급의학과의일차적인진료와진료소견에근거한타과의뢰는응급실환자에게적정한진료를제공하기위한필수적인과정이지만응급의학과의사의진료범위를어디까지정할것인지가중요한쟁점이되고있다. 이에본연구에서는어지럼환자를대상으로응급실기반비디오안진검사 (emergency department video nystagmography: ED-VNG를도입하였을때어지럼을진단하기위하여시행되는타과의뢰의요청비율및이로인한응급실체류시간의감소가있는지를알아보고자하였다. 대상과방법 1. 연구대상본연구는비디오안진검사도입전과후를비교하는전후연구의방식으로시행되었으며, 2011년 5월 13일부터 2012년 5월 12일까지 1년동안 1개권역응급의료센터에어지럼을주소로내원한 15세이상의성인환자중 Emergency Severity Index level 2 이하인대상으로하였다. 연구진이자체개발한어지럼 / 현훈기록지에내원시각혹은응급실퇴실시각이미기재된경우는제외하였다. 이응급의료센터는 2011년기준연간 59,411명이내원하는 28병상의권역응급의료센터로서, 24시간뇌자기공명영상촬영및이비인후과 / 신경과 / 내과 / 신경정신과등관련임상과목의 24시간전공의진료가가능하다. 본연구가수행된응급센터는 2008년이후도입된환자중증도분류시스템에의하여진료를제공한다. 내원환자등록후숙련된중증도분류전담간호사가 24시간내내 Emergency Severity Index에근거하여모든환자에대한중증도분류를시행하며, 이에근거하여 level 1/ level 2/ level 3/ level 4/ level 5 등으로환자를분류한다. 본연구에서는어지럼환자중중증도가 level 1으로분류된경우를제외하고본연구에포함되었다. 두통, 마비, 구음장애, 구토, 전신무력감, 심계항진등다른특이증상이있다고하더라도, 어지럼이주증상일경우본연구에포함되었으며, 다른증상이주증상이며어지럼이동반증상인경우는포함되지않았다. 이진료과정은연구전체과정에서동일하게적용되었다. 2. 연구방법 1) 자료수집연구기간동안어지럼 / 현훈기록지가작성되었다. 이기록지는진료를담당하는주치의책임아래수련의들이기록하였다. 어지럼 / 현훈기록지는기존에알려진중추성혹은말초성어지럼 / 현훈과관련된항목을고려하여자체적으로연구진에의하여개발되었다. 어지럼 / 현훈기록지에는응급실방문일시, 증상발생일시, 내원시증상, 과거력, 흡연유무, 음주유무, 활력징후, 신경학적검진소견, 안진여부, 혈중혈색소수치및포도당수치, 심전도소견, 타과의뢰여부, 뇌영상검사종류및시행여부, 최종진단, 응급실치료결과, 응급실퇴실시증상정도, 퇴실일시등이기록되어있다 (Appendix 1). 2) 비디오안진검사의도입전후진료과정대상환자는응급실비디오안진장비 (SLVNG, 에스엘메드, 서울, 대한민국 ) 의도입전후기간을기준으로두개의환자군으로구분되었다. 즉전체연구기간은 2011년 5 월 13일에서 8월 18일약 3개월은비디오안진검사도입전기간 (Before-VNG), 비디오안진검사가도입 2011년 8월 18일부터 2012년 5월 12일까지약 9개월은도입후기간 (After-video-nystagmography) 으로구분하였다. 본연구에서어지럼환자에대한기본적인진료과정은 (1) 응급의학과진료후에타과입원치료가필요한경우, (2) 응급의학과진료후에타과에서보유하고있는장비를이용한검사및진료가필요한경우, (3) 응급의학과진료후에진단을내리지못한상태이거나혹은퇴원을결정하였지만해당진료과의 2차적의견 (secondary opinion)
김태균외 : 어지럼을주소로응급실에내원한환자에서응급실비디오안진검사의도입의효과 / 801 이요청될때등세가지기준을적용하고있다. 이기준은기본적인원칙으로모든타과의뢰에적용되지만, 주치의가꼭필요하다고판단된일부경우, 다른과전문의의사전요청, 혹은다른과전문의와특수관계 ( 가족 ) 등예외가있을수있다. 비디오안진검사도입전타과의뢰프로토콜은다음과같다. (1) 먼저응급의학과의사는기본적인문진과신체검진으로뇌신경증상과징후동반여부를확인한다. 즉뇌신경학적소견이양성일경우기본적인검사시행, computed tomography (CT) 혹은 magneic resonance imaging (MRI) 검사추가시행, 그리고진단확인후신경과혹은신경외과자문의뢰를시행한다. (2) 문진및신체검진소견에서뇌신경학적증상및징후가명확하지않을경우혈액검사 ( 혈액검사, 화학검사 ), 흉부방사선촬영그리고심전도검사를시행하여내과적원인즉빈혈, 전해질이상, 간기능이상, 신장기능이상, 저혈당, 부정맥, 감염, 기타내과적질환을감별한다, 여기서내과적질환이의심될경우내과입원치료가필요한질환의경우내과에의뢰한다. (3) 신경학적및내과적의심질환이없이말초성어지럼증이의심될경우이비인후과진료를의뢰한다. (4) 마지막으로신경과적, 내과적, 이비인후과적의뢰에도불구하고진단이애매할경우즉의학적으로잘설명되지않는비특이적신체증상 (medically unexplained physical symptom, MUPS) 의경우, 우울 / 불안선별검사도구를이용하여정신과적문제를파악하고만약이선별도구에서양성일경우정신과에의뢰한다. 이러한프로토콜은이 2008년이후운영되던이미확 립되어진료에적용되고있던프로토콜이다. 따라서비디오안진검사전에는이프로토콜이적용되었다. 비디오안진검사도입후에는 (1) (2) (4) 과정의프로토콜은동일하였으나, 이비인후과적의뢰전에말초성어지럼이의심될때, 응급실비디오안진검사를먼저수행하고여기서전형적인안진이확인되어치료에도입한경우이비인후과의뢰를요청하지않도록하였다. 다만응급실비디오안진검사에도불구하고전형적인안진이발견되지않을경우, 혹은안진에대한주치의의해석이불명료하여추가적인이비인후과의견이필요한경우, 마지막으로말초성현훈이명백하여 Epley나 Barbecue 방법으로치료하였으나증상이지속될경우이비인후과에의뢰하도록하였다. 한편안진검사시행중중추성안진이의심되는소견이나타날경우에는 MRI 영상촬영및뇌졸중확인후에신경과협진을의뢰하도록하였다. 비디오안진검사는일차적으로수련의가시행하였으며환자정보및검사결과를어지럼 / 현훈기록지에기록하였다 (Fig. 1). 비디오안진검사는검사가시행되는동안안구의운동을직접실시간으로모니터에확대하여보여주고, 이를통하여미세한안진이크게관찰될수있다. 특히피검사자가빛을차단하는보안경을착용하기때문에안구가외부환경으로부터자극이차단되어체위변경에따른순수한안진만을관찰할수있게된다. 동시에안구운동은동시에비디오로연동된컴퓨터에자동으로저장되게되어있다. 안진결과는자동판독되는것은아니며, 다만안진의진폭, 주기그리고빈도등이기록되고있어객관적으로 A B C Fig. 1. Video-nystagmography. (A) SLVNG (SLMED company, Seoul, Korea), (B) Performing video-nystagmography, (C) Typical spontaneous horizontal nystagmus recorded on SLVNG.
802 / 대한응급의학회지 : 제 23 권제 6 호 2012 그리고반복적으로다른평가자에의하여평가할수있다. 즉보다세밀하게관찰가능한안구의실시간동영상과안진운동그래프가저장되어보다객관적인진단과분석이용이하다. 안진의구별및감별진단을위한훈련은안진에대한일반적인지식, 안진종류에따른중추성및말초성어지럼에대한감별진단능력이있으면가능하다. 본응급센터전공의들은장비사용방법과해석에대한대략 1시간정도의기본적인교육을통하여사용법을쉽게익힐수있었다. 검사시행시에는주치의를담당하고있는응급의학과전공의가저장된소견을판독하거나저장된검사내용이부실하여판독이어려울경우재실시하였으며, 다음날연구책임교수의회진시간에몇개의비디오증례를검토하여피드백을제공함으로써응급의학과수련의및전공의들의비디오안진검사판독능력의유지및향상을위한지속적인질관리를수행하였다. 3) 주요결과변수및이차결과변수본연구의주요결과변수는이비인후과, 신경과, 신경정신과, 내과등에대한타과진료의뢰요청의빈도로하였다. 타과의뢰는위에서기술한진료과정에의거하여응급의학과의사가해당진료과에전자의무기록상타과의뢰양식에의거하여의뢰가요청되고해당과전공의혹은전문의가실제협진을수행한경우로하였으며, 증상호전에따른협진취소, 환자의거부, 자의퇴원등실제협진이의뢰되지않은경우는협진의뢰경우에서제외되었다. 이차결과변수는응급실퇴실시간에서응급실등록시간을뺀응급실체류시간으로하였다. 응급실진료후퇴원기준은진단에따라다를수있다. 즉 (1) 뇌신경학적증상을동반하였으나전형적인뇌졸중인경우입원, (2) stroke이아닌일과성허혈성뇌졸중 (transient ischemic stroke) 인경우위험도분류도구인 ABCD2 점수를산출하여 3점까지는외래로추적관찰, 4점이후는입원, (3) 내과적질환인경우입원치료가필요한경우입원, 그외퇴원, (4) 양성돌발성말초성현훈증 (benign paroxismal peripheral vertigo) 인경우이석의추정되는위치에따라 Epley 혹은 Barbecue 등정복술시행후퇴원, vestibular neuronitis( 전정심경염 ) 이나 Meniere s disease ( 메니에르병 ) 이의심될경우증상치료후퇴원, (5) 정신과적질환이의심되지만입원치료가필요하지않은경우퇴원하도록되어있다. 4) 통계적분석연구대상을응급실비디오안진검사도입전후의두군으로나누었으며전체환자군과세부환자군 ( 응급실퇴실환자군, 말초성전정병증군, MRI를촬영하지않은전정병증군 ) 에대하여각각비교분석하였다. 세부군은응급실비디오안전검사도입으로인하여타과의뢰및응급실 체류에대한효과가가장클것으로생각되는환자군을대상으로시행하였다. 숫자형변수는평균값 ± 표준편차로표현하였고, 범주형변수는절대값및백분율로표현하였다. 변수의비교에는변수의종류에따라카이제곱검정혹은대응표본 t-검정이이용되었다. 타과진료의뢰요청및응급실체류시간에대한응급실비디오안진검사도입의영향을확인하기위해다변량로지스틱회귀분석을시행하였고, 각각의교차비와 95% 신뢰구간을구하였다. 통계적유의성은 p<0.05인경우로정의하였다. 응급실체류시간은 6시간이내체류군과이후체류군으로재범주화하여다변량로지스틱회귀분석을수행하였다. 응급실체류시간을 6시간으로한것은현재응급실환자에대한보험적용기준이 6시간미만인경우외래로, 그이상인경우입원으로간주하고있는행정제도적인측면을고려하였다. 모든통계적분석에는 SAS 9.3 (SAS Institute Inc., North Carolina, USA) 을사용하였다. 결과 1. 연구대상의통계적특성연구기간중전체응급실내원환자는 61,423명이었으며, 이중소아 (15세미만 ) 와어지럼증이없는환자를제외한, 연구참여자격이환자는 1,485명이었다. 기록지의자료가불충분한 36명을제외한 1,449명이연구에참여하였으며, 이중비디오안진검사도입전에내원한환자는 415명, 후에내원한환자는 1,034명이었다 (Fig. 2). 연구대상의성별, 나이, 내원한요일, 내원한시간대, 내원경로, 활력징후, 혈색소수치와혈당수치, 응급실진료결과에서는응급실비디오안진검사도입전후의두군사이에통계적으로유의한차이가관찰되지않았다. 응급실비디오안진검사도입후에내원한환자군에서고혈압과귀질환의빈도가높게관찰되었으며, 최종진단의빈도는두군에서통계적으로유의한차이가있었다 (p<0.01). 가장빈도가높은진단은말초성전정병증으로두군에서각각 167명 (40.2%), 483명 (46.7%) 이었으며, 뇌졸중으로진단된환자는각군에서 52명 (5.0%), 17명 (4.1%) 이었다 (Table 1). 2. 주요결과및이차결과전체타과의뢰요청횟수는두군에서각각 218명 (52.5%), 394명 (38.1%) 이었으며, 응급실비디오안진검사도입후전체타과의뢰요청횟수가통계적으로유의하게감소하였다 (p<0.01). 특히이비인후과의뢰와신경정신과의뢰가각각 99명 (23.9%) 에서 140명 (13.5%) 으로
김태균외 : 어지럼을주소로응급실에내원한환자에서응급실비디오안진검사의도입의효과 / 803 (p<0.01), 38명 (9.2%) 에서 52명 (5.0%) 으로 (p<0.01) 통계적으로유의한감소를보였다 (Table 2). 응급실체류시간의평균값은두군사이에서차이가없었으나 (7.4±7.5 대 7.5±7.3시간 ), 응급실비디오안진검사도입후 6시간이상응급실에체류하는빈도가증가하는경향이관찰되었다 (38.6% 대 44.2%, p<0.01)(table 2). 3. 다변량로지스틱회귀분석관련위험요인을보정한상태에서응급실비디오안진검사도입전에비해, 응급실비디오안진검사도입후의타과의뢰요청에대한교차비 (95% 신뢰구간 ) 는 0.46(0.35, 0.61) 이었다 (Table 3). 응급실에서퇴원한환자, 말초성전정병증, 그리고 MRI를촬영하지않은말초성전정병증으로진단된환자들에대해서하부집단분석을시행하였을때에, 각각의응급실비디오안진검사도입후의타과의뢰요청에대한교차비 (95% 신뢰구간 ) 는 0.44(0.33, 0.59), 0.33(0.21, 0.50), 0.36(0.22, 0.59) 이었다. 단변량분석에서유의한차이를보였던응급실비디오안진검사도입에따른 6시간이상응급실체류에대한두군사이의교차비는위험요인을보정한다변량분석에서는전체환자, 퇴원환자군, 말초성전정병증환자, 그리고 MRI를촬영하지않는전정병증환자군등모든세부군에서도유의한차이가관찰되지않았다 (Table 3). 고찰서론에서언급한바와같이, 응급실에방문한어지럼환자에서중추성질환을감별하는일은매우중요하지만쉽지않은일이며, 안진의관찰은이러한중추성질환의감별진단에중요한요소이다 5-7). 비디오안진검사는이러한안진의관찰에매우유용한데, Baba 등 10) 에따르면자발성안진의관찰에있어비디오안진검사의민감도는프렌젤안경과전기안진검사의조합보다 3배가량높았으며, Guidetti 등 9) 의연구에서는말초성전정기능저하환자들에있어비디오안진검사의민감도, 특이도가각각 84.2%, 91.6% 로맨눈으로 (88.7%, 35.6%) 혹은프렌젤안경을통하여 (43.7%, 88.7%) 안진을관찰했을때보다높은특이도를보였다. 본연구에서응급실비디오안진검사도입후이비인후과진료의뢰의빈도가유의하게낮아지게된것은이러한사실들이바탕이된결과로생각된다. 그러나이비인후과진료의뢰를포함한타과진료의뢰의빈도가유의하게낮아졌음에도불구하고응급실체류시간에는유의한변화가발생하지않았는데, 비디오안진검사도입전에도말초성전정병증환자가전체어지럼환자의 40% 이상을차지하였지만실제이비인후과진료의뢰는그절반을조금넘는 24% 가량밖에되지않았던것이하나의원인이었을것이다. 또한응급의학과의사에의한비디오안진 VNG: video-nystagmography Fig. 2. Study flow and study participants.
804 / 대한응급의학회지 : 제 23 권제 6 호 2012 Table 1. Demographic findings of study populations Variables Before-VNG After-VNG Total p-value Total, n (%) 0415 (100.0) 1034 (100.0) 1449 (100.0) Sex, n (%) <0.86 Female 263 (63.4) 650 (62.9) 913 (63.0) Male 152 (36.6) 384 (37.1) 536 (37.0) Weekday of visit, n (%) <0.45 Sunday 037 (08.9) 127 (12.3) 164 (11.3) Monday 072 (17.3) 167 (16.2) 239 (16.5) Tuesday 070 (16.9) 157 (15.2) 227 (15.7) Wednesday 066 (15.9) 150 (14.5) 216 (14.9) Thursday 066 (15.9) 172 (16.6) 238 (16.4) Friday 067 (16.1) 150 (14.5) 217 (15.0) Saturday 037 (08.9) 111 (10.7) 148 (10.2) Time of visit, n (%) <0.68 Night (18:00~06:00) 110 (26.5) 285 (27.6) 395 (27.3) Day (06:00~18:00) 305 (73.5) 749 (72.4) 1054 (72.7)0 Ambulance, n (%) <0.31 Prehospital ambulance 100 (24.1) 243 (23.5) 343 (23.7) Interhospital ambulance 016 (03.9) 025 (02.4) 041 (02.8) Ambulatory 299 (72.0) 766 (74.1) 1065 (73.5)0 Co-morbidity, n (%) Diabetes mellitus <0.30 No 342 (82.4) 875 (84.6) 1217 (84.0)0 Yes 073 (17.6) 159 (15.4) 232 (16.0) Hypertension <0.04 No 223 (53.7) 617 (59.7) 840 (58.0) Yes 192 (46.3) 417 (40.3) 609 (42.0) Lipid abnormality <0.11 No 328 (79.0) 854 (82.6) 1182 (81.6)0 Yes 087 (21.0) 180 (17.4) 267 (18.4) Heart disease <0.71 No 359 (86.5) 902 (87.2) 1261 (87.0)0 Yes 056 (13.5) 132 (12.8) 188 (13.0) Neurologic disorder <0.22 No 333 (80.2) 858 (83.0) 1191 (82.2)0 Yes 082 (19.8) 176 (17.0) 258 (17.8) Mental disorder <0.69 No 390 (94.0) 966 (93.4) 1356 (93.6)0 Yes 025 (06.0) 068 (06.6) 093 (06.4) Ear disease <0.01 No 361 (87.0) 959 (92.7) 1320 (91.1)0 Yes 054 (13.0) 075 (07.3) 129 (08.9) Other disorder <0.09 No 274 (66.0) 730 (70.6) 1004 (69.3) Yes 141 (34.0) 304 (29.4) 0445 (30.7) Age, year, mean±sd 58.2±15.9 59.6±15.3 59.2±15.5 <0.13 Vital signs, mean±sd Systolic blood pressure, mmhg 146.7±28.60 146.6±28.70 146.6±28.60 <0.95 Heart rate, beat per min. 75.6±14.0 76.8±14.1 76.5±14.1 <0.14 Respiratory rate per min. 18.4±1.80 18.2±1.50 18.3±1.60 <0.14 Body temperature, C 36.3±0.40 36.2±1.10 36.3±1.00 <0.29 (continue)
김태균외 : 어지럼을주소로응급실에내원한환자에서응급실비디오안진검사의도입의효과 / 805 Table 1. Demographic findings of study populations Variables Before-VNG After-VNG Total p-value Laboratory test, mean±sd Hemoglobin (mg/dl) 13.3±1.6 13.6±4.6 13.5±4.0 <0.29 Glucose (mg/dl) 128.8±47.8 128.2±38.3 128.4±41.2 <0.81 Reposition maneuver, n (%) Any maneuver <0.35 Yes 092 (22.2) 253 (24.5) 0345 (23.8) No 323 (77.8) 781 (75.5) 1104 (76.2) Epley <0.26 Yes 078 (18.8) 169 (16.3) 0247 (17.0) No 337 (81.2) 865 (83.7) 1202 (83.0) Barbecue <0.01 Yes 016 (03.9) 093 (09.0) 0109 (07.5) No 399 (96.1) 941 (91.0) 1340 (92.5) Diagnosis, n (%) <0.01 Stroke Total 017 (04.1) 052 (05.0) 0069 (04.8) Ant. circulation stroke 002 (00.5) 012 (01.2) 0014 (01.0) Post. circulation stroke 012 (02.9) 028 (02.7) 0040 (02.8) TIA 003 (00.7) 012 (01.2) 0015 (01.0) Peripheral vestibulopathy Total 167 (40.2) 483 (46.7) 0650 (44.9) BPPV 131 (31.6) 366 (35.4) 0497 (34.3) Vestibular neuronitis 022 (05.3) 098 (09.5) 0120 (08.3) Meniere s disease 014 (03.4) 019 (01.8) 0033 (02.3) Others Total 162 (39.0) 258 (25.0) 0420 (29.0) Migraineous vertigo 010 (02.4) 008 (00.8) 0018 (01.2) Anxiety/Mood disorder 031 (07.5) 049 (04.7) 0080 (05.5) Others 121 (29.2) 201 (19.4) 0322 (22.2) Non-diagnostic 069 (16.6) 241 (23.3) 0310 (21.4) Disposition, n (%) <0.43 Discharge 381 (91.8) 944 (91.3) 1325 (91.4) Admission 031 (07.5) 087 (08.4) 0118 (08.1) Transfer to other hospital 003 (00.7) 003 (00.3) 0006 (00.4) VNG: video-nystagmography, SD: standard deviation. TIA: transient ischemic attack. BPPV: benign peripheral positional vertigo. 검사의해석이얼마나정확한지에대해서도아직까지알려진바가없으며, Kerber 등 11) 에따르면응급의학과의사가기록한안진에대한기술이최종진단과대치되는경우가일반적으로, 이러한진단의불확실성역시본연구의결과에영향을미쳤을것으로보인다. 응급실비디오안진검사의도입은타과의뢰를줄이게되면진료를위하여환자의동선을줄이고신속하게검사를수행할수있다는점때문에응급실재실시간을단축할수있을것으로가설을세웠다. 그러나실제결과는검사도입전후에유의한차이가없었다. 특히퇴원환자, 말초성전정병증, MRI를촬영하지않은말초성전정병증환자에서도그유의한차이가나 타나지않았다. 이는응급실비디오안진검사에소요되는시간이대략 3~5분이면충분하지만증상을완화하기위한정복술의반복적인시행, 약물투여를통한진정, 다른질환을감별하기위한일반혈액및화학검사시행등에들어가는시간이훨신길기때문에새로운진단법의도입만으로응급실체류시간이줄어들지않았던것으로판단된다. 특히새로운장비를도입하였다고하더라도 MRI 촬영등에대하여전체연구기간의프로토콜이동일하였기때문에 MRI를촬영하지않은말초성전정병증세부환자군에서의결과역시유의한차이를보이지않았던것으로판단된다.
806 / 대한응급의학회지 : 제 23 권제 6 호 2012 뇌자기공명영상은급성뇌졸중의진단에중요한검사중하나인데, 급성뇌졸중에대한민감도는 83% 로알려져있다 12). 어지럼과관련하여응급실에내원한환자중이러한뇌영상검사를받게되는환자의비율과이러한환자들의응급실재원시간은매년증가하고있지만, 이중뇌혈관질환등의중추신경계질환의진단비율은뚜렷한증가를보이지않고있고, 뇌영상검사를시행한환자중약 5.4% 만이 7일내에뇌졸중으로진단되며최종적으로말초성현훈으로진단된환자에서뇌자기공명영상의시행비율역시 39.4% 에이르고있어불필요한검사가다수시행되고있음을알수있다 13-15). 이렇게불필요한검사의시행비율을감소시키는데에응급실비디오안진검사를포함한적절한병상검진 (bedside examination) 이도움이될것이다. 물론비디오안진검사와신경학적검진만으로중추신경계질환을모두감별할수는없으며, 실제로본연구에서도비디오안진검사에서안진이관찰되지않고신경학적검진에서이상소견이발견되지않은환자중 4명 (1.1%) 이최종적으로뇌졸중이나일과성허혈발작등중추신경계질환으로진단되었다. 따라서중추신경계질환의감별에전적으로비디오안진검사및신경학적검진소견에의지할수 는없겠으며, 필요에따라뇌자기공명영상등의검사를시행하여상호의단점을보완해야할것이다. 본연구의한계로는, 첫째전후연구방식이가지는한계를꼽을수있다. 본연구의연구기간은 1년으로이기간동안의료진의구성, 과별정책의변화, 의료장비의사용특성등이변화하였을수있어서도입후시기의결과가전적으로응급실비디오안진검사시행의결과라고말하기에는무리가있다. 두번째는단일기관연구로서본연구가수행된기관의특성에의하여영향을받았을가능성이있다. 따라서일반화하기에어려움이존재한다. 또한단일기관연구로이루어졌기때문에대상군의다양성이결여되고, 결과를다른집단에적용하기어렵다는점도본연구의한계이다. 세번째는비디오안진검사를시행한의료진의판독능력에대한신뢰도타당도평가가수행되지못하여실제로이비인후과에서수행한검사와비교하여적절한판독능력을가지고있다고단정하기어렵다는점이다. 그러나이연구에서활용된검사도구는장비자체적으로주기와진폭을계산하여그림과값으로제시되어있어기본적인교육을받은의료진이라면어렵지않게판독할수있다는장점이있다. 마지막으로응급실에서수행한비디오안 Table 2. Consultation and length of stay at emergency department between before- and after-vng implementation Variables Before-VNG After-VNG Total p-value Total, n (%) 0415 (100.0) 1034 (100.0) 1449 (100.0) Consultation, n (%) Any consultation <0.01 Yes 218 (52.5) 394 (38.1) 612 (42.2) No 197 (47.5) 640 (61.9) 837 (57.8) Consult to ENT <0.01 Yes 099 (23.9) 140 (13.5) 239 (16.5) No 316 (76.1) 894 (86.5) 1210 (83.5)0 Consult to NR <0.40 Yes 080 (19.3) 180 (17.4) 260 (17.9) No 335 (80.7) 854 (82.6) 1189 (82.1)0 Consult to NP <0.01 Yes 038 (09.2) 052 (05.0) 090 (06.2) No 377 (90.8) 982 (95.0) 1359 (93.8)0 Consult to IM <0.43 Yes 010 (02.4) 033 (03.2) 043 (03.0) No 405 (97.6) 1001 (96.8)0 1406 (97.0)0 Consult to other department <0.55 Yes 015 (03.6) 031 (03.0) 046 (03.2) No 400 (96.4) 1003 (97.0)0 1403 (96.8)0 Length of stay at ED, n (%) More than 6 hours 160 (38.6) 457 (44.2) 617 (42.6) <0.01 Less than 6 hours 255 (61.4) 577 (55.8) 832 (57.4) <0.30 Length of stay, hour, mean±sd 7.4±7.5 7.5±7.3 7.5±7.3 <0.76 VNG: video-nystagmography, ENT: otorhinolaryngology, NR: neurology, NP: neuropsychiatry, IM: internal medicine, ED: emergency department, SD: standard deviation.
김태균외 : 어지럼을주소로응급실에내원한환자에서응급실비디오안진검사의도입의효과 / 807 진검사및이에따른정복술에따른등증상완화가이비인후과에서수행했을때와비교하여차이가없는지도임상적으로중요할것이다. 다만본연구에서는이에대한자료수집을수행하지못하여임상적완화효과에대하여알기는어렵다. 비디오안진검사와안진의관찰사이의관계에대한선행연구들은몇차례있었지만, 응급실을기반으로응급의학과의사가시행한안진검사를통한진료과정의도입효과에대한연구는찾기어려웠다. 따라서응급의학과의사의안진 검사능력의함양및질향상이유지된다면응급실어지럼환자진료과정개선에크게도움을줄것으로기대한다 8-10). 결론일개권역응급의료센터에서수행된응급실비디오안진검사의도입전후비교연구에서어지럼환자진료에서수행되던타과진료의뢰요청이유의하게감소하였음을확 Table 3. Multivariate logistic regression analysis for consultation to specialty departments and for length of stay at emergency department more than six hours in total patients and subgroups Outcomes Group Phase Total, n Yes, n (%) Unadjusted OR (95% CI) Adjusted OR (95% CI) Consultation Total* Before 415 218-52.5 Reference Reference After 1034 394-38.1 0.56 (0.44, 0.70)0 0.46 (0.35, 0.61) Discharged patients Before 0381 188-49.3 Reference Reference After 0944 309-32.7 0.5 (0.39, 0.64) 0.44 (0.33, 0.59) Peripheral vestibulopathy Before 0167 095-56.9 Reference Reference After 0483 161-33.3 0.38 (0.26, 0.54)0 0.33 (0.21, 0.50) Peripheral vestibulopathy Before 0142 074-52.1 Reference Reference without MRI After 0366 094-25.7 32 (0.21, 048) 0.36 (0.22, 0.59) LOS at ED Total* Before 0415 160-38.6 Reference Reference more than After 1034 457-44.2 1.26 (1.00, 1.59)0 1.39 (0.99, 1.95) six hours Discharged patients Before 0381 135-35.4 Reference Reference After 0944 382-40.5 1.24 (0.97, 1.59)0 01.4 (0.98, 2.01) Peripheral vestibulopathy Before 0167 046-27.5 Reference Reference After 0483 153-31.7 1.22 (0.83, 1.80)0 0.88 (0.51, 1.53) Peripheral vestibulopathy Before 0142 024-16.9 Reference Reference without MRI After 0366 052-14.2 0.81 (0.48-1.38)0 1.06 (0.57, 1.97) LOS: length of stay, ED: emergency department, OR: odd ratio, 95% CI: 95% confidence interval, MRI: magnetic resonance image. * Adjusted for gender, CT, MRI, Epley or barbecue maenuver, past medical history such as diabetes, hypertension, lipid disorder, cardiac disease, central nervous disease, psychologic disorder, ear disease, other disease, final diagnosis group such as stroke, peripheral vestibulopathy, other medical disorder, non-diagnostic disorder, disposition such as discharge, admission, and transfer, mode of visit such as prehospital ambulance, interhospital ambulance, and ambulatory, weekday of event, time of event such as daytime or nighttime, age, vital sign such as systolic blood pressure, heart rate, respiratory rate, body temperature, laboratory test such as serum hemoglobin or glucose. Adjusted for gender, CT, MRI, Epley or barbecue maenuver, past medical history such as diabetes, hypertension, lipid disorder, cardiac disease, central nervous disease, psychologic disorder, ear disease, other disease, final diagnosis group such as stroke, peripheral vestibulopathy, other medical disorder, non-diagnostic disorder, mode of visit such as prehospital ambulance, interhospital ambulance, and ambulatory, weekday of event, time of event such as daytime or nighttime, age, vital sign such as systolic blood pressure, heart rate, respiratory rate, body temperature, laboratory test such as serum hemoglobin or glucose. Adjusted for gender, CT, MRI, Epley or barbecue maenuver, past medical history such as diabetes, hypertension, lipid disorder, cardiac disease, central nervous disease, psychologic disorder, ear disease, other disease, disposition such as discharge, admission, and transfer, mode of visit such as prehospital ambulance, interhospital ambulance, and ambulatory, weekday of event, time of event such as daytime or nighttime, age, vital sign such as systolic blood pressure, heart rate, respiratory rate, body temperature, laboratory test such as serum hemoglobin or glucose. Adjusted for gender, CT, Epley or barbecue maenuver, past medical history such as diabetes, hypertension, lipid disorder, cardiac disease, central nervous disease, psychologic disorder, ear disease, other disease, disposition such as discharge, admission, and transfer, mode of visit such as prehospital ambulance, interhospital ambulance, and ambulatory, weekday of event, time of event such as daytime or nighttime, age, vital sign such as systolic blood pressure, heart rate, respiratory rate, body temperature, laboratory test such as serum hemoglobin or glucose.
808 / 대한응급의학회지 : 제 23 권제 6 호 2012 인하였다. 그러나이환자에서응급실체류시간의변화가없었다. 이러한결론을바탕으로, 향후비디오안진검사의도입이환자의임상적결과에미치는영향에대한추가적인대규모전향적연구가필요하겠다. 참고문헌 01. Hannaford PC, Simpson JA, Bisset AF, Davis A, McKerrow W, Mills R. The prevalence of ear, nose and throat problems in the community: results from a national cross-sectional postal survey in Scotland. Fam Pract 2005; 22:227-33. 02. Newman-Toker DE, Cannon LM, Stofferahn ME, Rothman RE, Hsieh YH, Zee DS. Imprecision in patient reports of dizziness symptom quality: a cross-sectional study conducted in an acute care setting. Mayo Clin Proc 2007;82:1329-40. 03. Newman-Toker DE, Hsieh YH, Camargo CA, Jr., Pelletier AJ, Butchy GT, Edlow JA. Spectrum of dizziness visits to US emergency departments: cross-sectional analysis from a nationally representative sample. Mayo Clin Proc 2008; 83:765-75. 04. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke 2006;37:2484-7. 05. Edlow JA, Newman-Toker DE, Savitz SI. Diagnosis and initial management of cerebellar infarction. Lancet Neurol 2008;7:951-64. 06. Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh YH, Newman-Toker DE. Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ 2011;183:E571-92. 07. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman- Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009;40:3504-10. 08. Pietkiewicz P, Pepas R, Sulkowski WJ, Zielinska- Blizniewska H, Olszewski J. Electronystagmography versus videonystagmography in diagnosis of vertigo. Int J Occup Med Environ Health 2012;25:59-65. 09. Guidetti G, Monzani D, Rovatti V. Clinical examination of labyrinthine-defective patients out of the vertigo attack: sensitivity and specificity of three low-cost methods. Acta Otorhinolaryngol Ital 2006;26:96-101. 10. Baba S, Fukumoto A, Aoyagi M, Koizumi Y, Ikezono T, Yagi T. A comparative study on the observation of spontaneous nystagmus with Frenzel glasses and an infrared CCD camera. J Nihon Med Sch 2004;71:25-9. 11. Kerber KA, Morgenstern LB, Meurer WJ, McLaughlin T, Hall PA, Forman J, et al. Nystagmus assessments documented by emergency physicians in acute dizziness presentations: a target for decision support? Acad Emerg Med 2011;18:619-26. 12. Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, Luby M, Butman JA, Demchuk AM, et al. Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison. Lancet 2007;369:293-8. 13. Kerber KA, Meurer WJ, West BT, Fendrick AM. Dizziness presentations in U.S. emergency departments, 1995-2004. Acad Emerg Med 2008;15:744-50. 14. Kim AS, Sidney S, Klingman JG, Johnston SC. Practice variation in neuroimaging to evaluate dizziness in the ED. Am J Emerg Med 2012;30:665-72. 15. Polensek SH, Tusa R. Unnecessary diagnostic tests often obtained for benign paroxysmal positional vertigo. Med Sci Monit 2009;15:MT89-94.
김태균외 : 어지럼을주소로응급실에내원한환자에서응급실비디오안진검사의도입의효과 / 809 Appendix 1. Dizziness Registry Dizziness/Vertigo Registry 병록번호성별 남 여나이 : 만세 응급실방문일시 년 월 일 시 분 ( 간호정보조사지 ) 증상발생일시 년 월 일 시 분 ( 간호정보조사지 ) 내원시증상 ( 복수선택 ) non-whirling type dizziness whirling type dizziness Headache Nausea or Vomiting Tinnitus or Ear fullness or Hearing disturbance Current URI Hx within 2 weeks 내원시 NRS* 점 (0: 어지럼증없음 1~3: 경도 4~6: 중등도 7~10: 중증 ) 과거력 당뇨병 치료중 치료안함 들은적없다 모르겠다 과거력 고혈압 치료중 치료안함 들은적없다 모르겠다 과거력 고지혈증 치료중 치료안함 들은적없다 모르겠다 과거력 심혈관질환 치료중 ( 병명 : ) 치료안함 들은적없다 모르겠다 과거력 중추신경계질환 치료중 ( 병명 : ) 치료안함 들은적없다 모르겠다 과거력 신경정신과질환 치료중 ( 병명 : ) 치료안함 들은적없다 모르겠다 과거력 귀질환 치료중 ( 병명 : ) 치료안함 들은적없다 모르겠다 과거력 기타질환 치료중 ( 병명 : ) 치료안함 들은적없다 모르겠다 흡연 피운다 피운적없다 끊은지한달이상 끊은지 1년이상 음주 마신다 ( 일 / 주 ) 마시다끊었다 마신적없다 활력징후 SBP DBP HR RR BT 신경학적검진 Facial palsy Facial sensory deficit Dysarthria Diplopia ( 복수선택 ) Side weakness Sensory deficit Gait disturbance Cerebellar function abnormality (RAM or FTN or HTS) 이상없음 Nystagmus ED VNG (8월 13일시작 ) without VNG ENT VNG 3,6,7: 머리방향 1. Spontaneous Rt Lt 없음 못함 Rt Lt 없음 못함 1,2,4,5: 안진방향 2. Gaze Evoked Nystagmus Rt Lt 없음 못함 Rt Lt 없음 못함 3. Head thrust test Rt Lt 없음 못함 Rt Lt 없음 못함 4. Head shaking Rt Lt 없음 못함 Rt Lt 없음 못함 5. Head bowing & leaning Rt Lt 없음 못함 Rt Lt 없음 못함 6. Head turning Rt Lt 없음 못함 Rt Lt 없음 못함 7. Dix-Hallpike Rt Lt 없음 못함 Rt Lt 없음 못함
810 / 대한응급의학회지 : 제 23 권제 6 호 2012 Lab finding Hemoglobin g/dl Glucose mg/dl ECG Normal sinus rhythm Any arrhythmia ( 진단 : ) 타과의뢰 이비인후과 신경과 신경정신과 내과 기타 ( 과 ) 뇌영상검사 CT MRI 시행안함 최종진단 Ant. circulation Stroke Post. circulation Stroke TIA BPPV Vestibular neuronitis Meniere s Ds Migrainous vertigo Anxiety/Mood disorder Others ( 진단 : ) Non-diagnosed 응급실치료 퇴원 입원 전원 기타 Symptomatic Tx Metoclopropamide IV IV Diazepam Repositioning Epley ( 총회 ) Barbecue maneuver ( 총회 ) Stroke care Psychiatric counseling Others ( ) 퇴원시 NRS** 점 (0: 어지럼증없음 1~3: 경도 4~6: 중등도 7~10: 중증 ) 퇴실일시 년 월 일 시 분 ( 간호정보조사지 ) 작성자담당인턴 ( ) 내원시 ( 어지럼 ) NRS/ ** ( 퇴원시 ) 어지럼 NRS 는응급의학과 / 타과에서수행한정복술의효과를파악하기위한 2 차 연구에사용되기위하여추가된변수임.