경희의학 : 제 31 권제 1 호 원 저 J Kyung Hee Univ Med Cent : Vol. 31, No. 1, 2016 경막외척수병용마취에서 Needle Through Needle 방법과 Double Segmental 방법의비교 A Comparison Between Needle through Needle and Double Segmental Techniques for Combined Spinal and Epidural Anesthesia 권혜미 1 이원호 1 박선아 1 정미애 1 이봉재 2 전종헌 1 한양대학교의과대학마취통증의학교실 1, 경희대학교의과대학마취통증의학교실 2 서 척수마취와경막외마취를동시에실시하는척수경막외병용마취는단독으로척수마취혹은경막외마취를시행하였을때보다성공률이높아매우효과적이며감각신경과운동신경모두를깊게차단할수있다. 또한경막외카테터를거치하여수술시간에따라마취를연장시킬수있으며수술후통증조절이가능한장점이있다.(1,2) 척수경막외병용마취는처음에각각같거나다른척추분절에서척수마취와경막외마취를하는방법 (double segmental technique, DST) 과새로운바늘이개발되어같은척추분절에서경막외마취바늘을경막외강에거치한상태에서그안으로가는척수마취바늘을넣어국소마취제를주입하고척수마취를한후척수마취바늘을제거하고경막외마취바늘이거치된상태에서경막외카테터를삽입하는방법 (needle through needle technique, NTN) 등이있다.(3-7) 이두방법은모두서로장점과단점이있어이를비교하는여러논문이발표되었으나상이한결과를보이고있다. Corresponding author: Jong Hun Jun, Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Hanyang University School of Medicine Seoul, Korea Tel: +82-2-2290-8680, Fax: +82-2-2299-8692 E-mail: jhjun@hanyang.ac.kr 론 이에저자들은척수경막외병용마취의두방법인 DST와 NTN의수행시간, 성공률, 척수마취효과, 부작용등을조사하고두방법을전향적무작위대조연구로비교하여보았다. 대상및방법 척수경막외병용마취로선택수술이예정된한쪽슬관절전치환술을받는 30-80세의미국마취과학회신체등급 1-3 그룹환자 88명을무작위로 NTN군과 DST군으로나누었으며 NTN군에서한명이부위마취에실패하여전신마취로진행되어제외하고최종적으로 NTN군 43명과 DST군 44명으로배정되었다. 마취시술자는무작위로배정하였다. 환자가수술실에도착하면비침습적환자감시혈압계, 심전도, 맥박산소계측기를거치한후모니터링을시작하고하트만용액 500 ml를 15분동안에정맥투여하였다. 그후환자를예정된수술부위가아래쪽이되도록측와위로눕혔다. 그다음 L3,4 혹은 L4,5 척추사이틈을확인하여바늘주입부위를결정하고환자의요추부위를헥시타놀 R (2% chlorhexidine gluconate/75% alcohol, 성광제약, 대한민국 ) 로소독하였다. NTN군은척수경막외병용마취키트 Espocan R (B - 9 -
경희의학제 31 권제 1 호 2016 Braun, Germany) 를사용하였다. 경막외마취바늘 (Tuohy needle, G18) 을삽입할때발생하는바늘통증을경감시키기위해국소마취제 2% lidocaine 2 ml를피부하부위에침윤하고경막외마취바늘을공기저항소실법을통해바늘끝을경막외강에위치한후척수마취바늘 (Pencil point spinal needle, G27) 을경막외마취바늘안으로삽입하여이바늘을통해척수액이자유롭게유출되는것을확인하고 0.5% Marcaine Heavy R (bupivacaine hydrochloride, Astrazeneca, U.S.A.) 2-3 ml를신장을근거로용량을결정하여주입하였다. 그후척수마취바늘을제거하고경막외마취바늘을통해경막외카테터를피부에서 10-12 cm 안쪽으로넣어거치하고카테터를통해혈액이역류되지않는것을확인하고카테터를고정하였다. DST군은경막외마취키트인경막외카테터리제이션셋 (Arrow, U.S.A.) 를사용하여 NTN군과같은방법으로경막외강에 Tuohy 바늘 (G17) 을위치하고경막외카테터를거치하여고정한후같은척추분절혹은하나아래척추분절에척수마취바늘 (G22 혹은 G23) 을삽입하여척수강내에위치한것을확인하고 0.5% Marcaine Heavy R 2-3 ml를주입하였다. 두군모두 5분간격으로마취레벨이더이상오르지않을때까지마취레벨을측정하였다. NTN군에서피부하국소마취제침윤부터경막외카테터거치까지걸린시술시간, DST군에서는피부하국소마취제침윤부터척수강내국소마취제를주입할때까지걸린시간을측정하였다. 그외경막외강천자 (epidural puncture) 시도횟수, 경막외카테터거치시도횟수, 척수강천자 (spinal puncture) 시도횟수, 시술중시술자의바뀜횟수등을측정하였고또한척수마취성공척도를적절한마취높이 (T8 이상 ), 마취높이부족, 마취실패, 척수강천자실패등으로나누어측정하였다. 수술후마취합병증과관련하여양군모두수술후 1일과 2일에경막외카테터끝의위치이동 (migration, 척수강 =0, 경막하 =1, 좌우로치우침 =2), 두통, 천자부위의요통, 수술후오심과구토 ( 없다 =0, 약간있다 =1, 심하다 =2), 우발적경막천자여부등을조사하였다. Table 1. Patient characteristics NTN DST P value Age (years) 66.9±7.0 63.9±8.0 0.11 Sex (M:F) 2:41 4:40 0.42 Height 154.8±6.0 156.3±7.3 0.08 Weight 62.0±10.1 60.6±9.5 0.52 BMI 26.5±3.8 24.8±3.4 0.12 NTN=needle through needle technique DST=double segmental technique 경막외카테터를통해국소마취제의 top-up 투여는마취높이가 T10이하로떨어지거나척수마취가불완전하였을때하였으며수술중비침습적혈압과심전도, 맥박산소포화도는 5분간격으로모니터하였으며적절한수액투여를하였으나수축기혈압이수술전보다 30% 감소하면저혈압으로간주하고혈압상승제 ephedrine 10-20 mg를정맥투여하였다. 표본크기는시술시간에서양군간의차이를평균 150 초, 표준편차 240 초, 검정력 0.8, 유의수준 0.05 로하여결정하였다. 독립변수가정규성을따르는모수인경우는 Independent t-test로비교하였으며비모수이거나모수라도정규성을따르지않는경우는 Mann-Whitney rank sum test로비교하였다. 범주형변수들간의연관성을검증하는경우 Chi-square test 를실시하였으며유의수준이 0.05 이하인경우의미있는차이가있다고간주하였다. 결 전신마취로전환된 1 명을제외하고 87명의환자가이연구에등록되었으며연령, 성별, 신장, 체중, 체질량지수 (body mass index, BMI) 등의환자특성에있어서는 NTN군과 DST군사이에의미있는차이는없었다 (Table 1). 척수경막외병용마취의기술적문제에있어서척수마취바늘에의한척수강천자시도횟수는 NTN군 (1.4±0.9) 에서 DST군 (1.8±1.4) 에비해의미있게적었으나그외시술시간, 경막외강천자시도횟수, 경막카테터거치시도횟수, 시술자의바뀜횟수등에 과 - 10 -
권혜미외 5 인 : 경막외척수병용마취에서 Needle Through Needle 방법과 Double Segmental 방법의비교 Table 2. Technical problems related to the combined spinal-epidural anesthesia NTN DST Procedure duration (sec) 485±249.7 409±218 Number of attempted epidural 1.5±0.6 1.9±1.9 punctures Number of attempted epidural 1.1±0.2 1.1±0.3 catheterizations Number of attempted spinal punctures 1.1±0.9 1.8±1.4 Number of changes of operators 1.1±0.2 1.0±0.2 NTN=needle through needle technique DST=double segmental technique Table 3. Success rate of spinal block Complete Incomplete No block No spinal puncture NTN 39 1 2 1 DST 44 0 0 0 P value is not significant between NTN vs DST NTN=needle though needle technique DST=double segmental techniques 서는의미있는차이는없었다 (Table 2). DST군에서는경막외마취와척수마취가모든환자에서이루어졌으나 NTN군에서경막외마취는모두이루어졌으나척수마취에서마취높이가낮은불완전이 1예, 척수마취의실패가 3예있었으며그중 1 예는척수강천자도실패하였으나두군간의의미있는차이는없었다 (Table 3). 수술후척수경막외병용마취의부작용인카테터의위치이동, 두통, 천자부위의요통, 수술후오심과구토, 우발적경막천자등에서 NTN군과 DST군간의의미있는차이는없었다 (Table 4). 고 기도확보가어려운환자에서반드시부위마취를성공해야하는경우에도완전한마취에대한성공률이척수마취나경막외마취단독으로하는것보다척수경막외병용마취가높다.(8,9) NTN은척수경막외병용마취에서가장흔히사용하는방법으로경막외강을먼저확인하고척수마취바늘을경막외마취바늘 찰 Table 4. Complications of the combined spinal NTN DST P value Number of migrations of epidural 0 1 0.32 catheter tip Headache 2 2 0.98 Lumbar backache 5 8 0.84 Postoperative nausea & vomiting 6 9 0.17 Inadvertent dura puncture 1 0 0.31 NTN=needle through needle technique DST=Double segmental technique 안으로넣어그끝을통과시켜경막을뚫고지주막하강에위치하는방법이다.(10) 그후지주막하강에국소마취제를주입하고척수마취바늘을제거한다음경막외카테터를경막외마취바늘을통해경막외강에거치한다. 이연구에서사용된척수경막외병용마취키트 Espocan R 는경막외마취바늘끝에휘어진부분에 back-eye 라는구멍이있어경막외마취바늘안으로삽입한척수마취바늘이이구멍을통과하여경막을뚫고지주막하강에위치하게된다. 이는척수마취바늘이피부를뚫고나서휘지않고곧바로척수강내까지전진시킬수있어보다쉽게척수강천자를할수있게한다. 또한 NTN은 DST에서처럼경막외마취바늘과척수마취바늘을따로피부에서삽입하는것이아니라한곳에서만바늘을삽입하는것이고이미거치해놓은경막외마취바늘안쪽을통해척수마취바늘을삽입하는것이기때문에 DST에비해술기에소요되는시간을줄일수있다.(11) 그러나 Puolakka 등 (12) 에의한연구에서는양시술이소요되는시간의의미있는차이가없었다고하였다. 또다른연구에서는이러한 NTN의성공률이 DTS보다더높았다고하였다.(13) 우리는이연구에서척수경막외병용마취를하는두가지방법인 NTN와 DST의장점과단점을살펴보고술기에필요한시간을비교해보고자하였다. 양술기는모두성공적으로시행되었다. 모든조사항목에서양군의차이는없었으나척수강천자의시도횟수에서만의미있게 NTN군이짧았다. 이는 NTN군에서먼저경막외강천자를하여경막외마취바늘끝이경막외강에거 - 11 -
경희의학제 31 권제 1 호 2016 치된것을확인하고경막외바늘을통해척수마취바늘을삽입하였기때문에훨씬경막과가까운곳에서바늘의전진이시작되고그거리도짧았기때문이라고생각한다. 그러나양술기의소요시간에서큰차이가없었던것은 NTN군이척수마취바늘을척수강까지전진시키는데걸리는시간이짧은데반해척수강에거치된척수바늘을통해척수액이역류되는것을확인하는데이때 NTN군에서사용하는 G27 척수바늘이 DST군에서사용하는 G22 혹은 23의척수바늘에비해훨씬가늘어서척수액이유출되는데시간이더걸려서전체적인시간은 DST군과차이가없었던것으로보인다. 본연구의결과에서는술기에소요된시간은의미있는차이가없었으나척수바늘에의한척수강천자시도횟수는의미있게적었다. 이러한우리의결과는실지전체적인시술을하는데있어서소요되는시간에서 NTN군이 DST군에비해의미있게감소하고반면에척수바늘천자의시도횟수에서는의미있는차이가없었던 Slovkovic 등 (11) 의연구와는반대결과였다. 척수경막외병용마취는한분절혹은두분절에서널리시행되는부위마취방법으로 NTN과 DST양쪽모두장점을가지고있으나두방법을직접비교하는연구는많지않다. 한연구에서척수경막외병용마취에서 NTN이 DST에비해시간도덜걸리고환자의만족도에서도좋았다. 수행과정도어렵지않았고성공률도 DST와유사하였다.(14,15) 또한이전연구에서 NTN에서우발적경막천자가최고 15% 까지발생한다고하였다.(16,17) Casati 등 (14) 에의하면경막천자가 NTN군에서 5%, DST군에서 1.6% 였었다. 우리의연구에서경막천자는 NTN군에서 2예, DST군에서는없었다. 그러나모두통계학적으로의미있는차이는없었기때문에좀더큰표본크기로연구한다면무시할수있을것이다. 경막외마취바늘끝에서나오는척수마취바늘의길이가척수경막외병용마취에서척수마취의성공률을감소시키는데매우중요한데 NTN인경우척수마취바늘은 Tuohy 바늘끝에서 15 mm 나오며이정도의길이로도척수강천자를성공시키는데충분 하다고한다.(17,18) 우리연구의결과에서척수강천자의시도횟수가 NTN군이더적었었기때문에척수마취바늘의길이는충분했다고생각된다. 또한 NTN의장점은경막외마취바늘이더단단해서삽입시굴절될가능성이적으며, 휘기쉬운척수마취바늘의긴유도자 (introducer) 로사용되어바늘끝을정확한위치에놓는데유리하다. 또한보다가는척수마취바늘을사용함으로써경막천자후두통과같은척수마취바늘에의한합병증을감소시킨다. 본연구에서 NTN군에서척수마취가불완전한예가 1예, 실패가 3예있었으나 DST군과의통계학적으로의미있는차이는없었다. 이는시술자가전공의라서가는척수마취바늘의사용이아직익숙하지않았던시술자가있었기때문이라생각한다. 우리는 NTN 방법이피부에한곳에천자로이루어지기때문에 DTS 방법보다유리한것이많으리라생각했으나조사한대부분에서의미있는차이가없었던것으로보아어느한가지만추천하는것보다시술자의기술적익숙함에따라선택하는것이좋다고생각한다. 그러나심하게뚱뚱한산모에서는단독으로하는척수마취보다 NTN 방법의척수경막외병용마취가시술의소요되는시간이평균 30초가짧았고전체적인시도횟수도의미있게적었다고하였다.(19) 우리의연구결과에의하면척수경막외병용마취에서 NTN 방법과 SST 방법은척수강천자시도횟수에서 NTN 방법이더적었다는것이외에서의미있는차이를볼수없었다. 그러므로일반적인환자에서척수경막외병용마취를시행할경우시술자의기술적익숙함에따라한방법을선택하는것이좋다고생각한다. ABSTRACT A Comparison Between Needle through Needle and Double Segmental Techniques for Combined Spinal and Epidural Anesthesia - 12 -
권혜미외 5 인 : 경막외척수병용마취에서 Needle Through Needle 방법과 Double Segmental 방법의비교 Hye Mi Kwon 1, Wonho Lee 1, Sunah Park 1, Mi Ae Jeong 1, Bong Jae Lee 2, Jong Hun Jun 1 1 Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, 2 Kyung Hee University Hospital at Gangdong, College of Medicine, Kyung Hee Univeristy, Seoul, Korea Background: The combination of spinal and epidural anesthesia provides an efficient and profound anesthesia for surgery. There are needle through needle technique (NTN) and double segmental technique (DST) for combined spinal and epidural anesthesia (CSE). Some reports have differences about both techniques. We compared both techniques. Method: 87 patients were randomized to receive CSE by NTN (n=43) or DST (n=44). We measured procedure time, the numbers of attempted epidural punctures, epidural catheterizations, spinal punctures, and changes of operators. And we investigated success of spinal block and complications (the number of migrations of epidural catheter tip, headache, lumbar backache, postoperative nausea and vomiting and inadvertant dura puncture) of both techniques. Results: The number of attempted spinal punctures in NTN group is 1.4±0.9, which is smaller than 1.8±1.4 in DST group, The others are no difference significantly in NTN and DST groups. Conclusion: We find NTN and DST for CSE are no differences significantly in the technical problems and complications. We suggest the choice of NTN or DST for CSE is dependent on the skillfullness by operator. Key Words: Anesthesia techniques, Combined spinal epidural, Regional anesthesia 참고문헌 1. Felsby S, Juelsgaard P. Combined spinal and epidural anesthesia. Anesth Analg 1995;80:821-6. 2. Carrie LE. Extradural, spinal or combined block for obstetric surgical anaesthesia. Br J Anaesth 1990; 65:225-33. 3. Kumar CM. Combined subarachnoid and epidural block for caesarean section. Can J Anaesth 1987; 34(3(Pt 1)):329-30. 4. Rawal N, Schollin J, Wesstrom G. Epidural versus combined spinal epidural block for cesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 1988;32:61-6. 5. Brownridge P, Jefferson J. Central neural blockade and caesarian section II: patient assessment of the procedure. Anaesth Intensive Care 1979;7:163-8. 6. Brownridge P. Epidural and subarachnoid analgesia for elective caesarean section. Anaesthesia 1981; 36:70. 7. Curelaru I. Long duration subarachnoid anaesthesia with continuous epidural block. Prakt Anaesth 1979;14:71-8. 8. Shibli KU, Russell IF. A survey of anaesthetic techniques used for caesarean section in the UK in 1997. Int J Obstet Anesth 2000;9:160-7. 9. Pan PH, Bogard TD. Owen MD. Incidence and characteristics of failures in obstetric neuraxial analgesia and anesthesia: a retrospective analysis of 19,259 deliveries. Int J Obstet Anesth 2004;13: 227-33. 10. Cook TM. Combined spinal-epidural techniques. Anaesthesia 2000;55:42-64. 11. Slavkovic Z, Stamenkovic D, Gerić V, Veljovic M, Ivanović N, Todorović S, Marić P, Karanikolas M. Combined spinal-epidural technique: single-space vs double distant space technique. Vojnosanit Pregl 2013;70:953-8. 12. Puolakka R, Pitkanen MT, Rosenberg PH. Comparison of technical and block characteristics of different combined spinal and epidural anesthesia techniques. Reg Anesth Pain Med 2001;26:17-23. 13. Backe SK, Sheikh Z, Wilson R, Lyons GR. Com- - 13 -
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