소아과 : 제 41 권 제 1 호 1998 1) 소아기 기도이물 환아에 대한 임상적 고찰 및 폐관류주사(Lung Perfusion Scan)의 진단적 의의 원 저 경희대학교 의과대학 소아과학교실 구교당 나영호 배종우 정사준 최용묵 Clinical Study and Diagnostic Value of the Lung Perfusion Scan in Foreign Body Aspiration Gyo-Dang Koo, M.D., Young-Ho Rah, M.D., Chong-Woo Bae, M.D. Sa-Jun Chung, M.D. and Yong-Mook Choi, M.D. Department of Pediatrics, College of M edicine, Kyunghee University, Seoul, Korea Purpose : Early diagnosis of foreign body aspiration and removal of the inhaled material may save the patient from chronic illness and may prevent serious complications. At present the diagnostic problems of bronchial foreign bodies are being solved by using the lung scanning technique. Therefore, we investigated the clinical study and diagnositic value of the lung perfusion scan in foreign body aspiration. Methods : Eighteen cases of airway obstruction due to foreign bodies were treated in the department of pediatrics, Kyung Hee University Hospital. We retrospectively, reviewed patient records to determine the clinical findings, radiologic findings, and findings of the perfusion lung scan. Results : Fifteen cases(83.2%) out of 18 were less than 2 years of age, and the male to female ratio was 1.3:1. Vegetables, especially peanuts were the most common aspirated foreign bodies, and accounted for 72.2% of the cases. Of all foreign body obstructions, 61% were lodged in the main bronchi and there was no significant difference between the right and left main bronchus. In radiologic findings, obstructive emphysema(50%) was most common, followed by atelectasis(33%), mediastinal shifting(23.3%) and pneumonia(22.2%), respectively. There were more severe defects and a higher incidence of abnormalities in cases with prolonged periods after inhalation than that of shorter duration cases. Conclusion : Lung perfusion scanning is useful in the diagnosis of foreign body aspiration which presents a vague history of aspiration, insufficient clinical manifestation and normal chest radiologic findings. Our results show that perfusion scan can be helpful particularly in cases of long duration foreign body obstruction. (J Korean Pediatr Soc 1998;41:74-80) Key W ords : Foreign body aspiration, Children, Lung perfusion scan 접수 : 1997년 4월 14일, 승인 : 1997년 6월 10일 책임저자 : 최용묵 경희대학교 의과대학 소아과학교실 Tel : 958-8295 Fax : 967-1382 * 본 논문의 요지는 1996년도 제 46차 대한소아과학회 추계 학술대회에서 발표하였음. 서 론 기도이물 흡인은 유, 소아기에 흔히 접할 수 있는 매우 심각하며 때로는 생명의 위협을 초래할 수 있는 74
소아과 : 제 41 권 제 1 호 1998 75 응급질환이다. 기도이물 흡인의 진단은 흡인의 기왕력, 기침, 천 명, 호흡부전 및 환기장애 등의 임상양상의 근거하고 있다. 그러나 흡인의 기왕력은 3-27%로 낮게 보고되 고 있으며 1), 환아의 1/3에서 실제 흡인상황을 목격하 지 못하고 있는 상태로 병력상 진단의 어려움이 있다 2). 더우기 이물흡인 후 초기에는 이학적 검사상 아무 이상소견을 보이지 않는 경우도 있어 진단이 늦어져 합병증을 증가시키고 치료의 어려움을 초래한다. 이에 저자들은 기도이물 흡인 환아의 임상양상을 분석하고, 진단 및 장기 추적관찰에 진단적 가치가 최 근 대두되고 있는 폐관류 주사(lung perfusion scan) 에 대해 경험하였던 증례를 모아 임상적 유용성에 대 한 연구를 시행하였다. 대상 및 방법 1990년 5월부터 1996년 6월까지 6년 1개월간 경희 의대 부속병원 소아과에 기도이물 흡인이 의심되어 입원하였던 15세이하의 환아 18명을 대상으로 하였으 며, 이들의 임상기록을 검토하여 연령분포 및 성별비, 이물흡인 후 입원시까지 경과시간, 이물의 종류 및 기 도내의 위치, 방사선소견 등을 조사하였으며, 이들 18 명중 폐관류 주사를 시행하였던 14명을 대상으로 이 물 흡인후 경과된 시간과 폐관류 주사소견과의 관계 를 비교하였다. 폐관류 주사는 특별한 전처치 없이 99m Tc-MAA (macroaggregate albumin) 1-2mCi을 정맥 주사한 후 흉부의 전면, 전사위 및 후면상을 Toshiba gamma camera로 촬영하였다. Table 2. Duration from Aspiration * to Hospitalization Day 결 1. 연령분포 및 성별비 기도이물 환아 18례 중 15례(83.3%)가 2세 미만, 17례(94.4%)가 4세 미만의 저연령층이었으며, 평균연 령은 2년3개월이었고, 남녀의 비는 1.3:1로 남아에서 과 조금 높은 비율이었다(Table 1). 2. 이물흡인 후 혹은 증상이 나타난 후 진단 까지의 기간 1일 이내가 8례 (44.4%), 1일에서 3일 사이가 5례 (27.8%)로, 약 3/4가량이 3일 이내에 진료를 받았으 나, 30일 이상 지난 경우도 1례가 있었다(Table 2). 3. 이물의 기도내 위치 좌측 기관지에 6례(33.3%), 우측 기관지에 5례(27.7 %)로 좌측과 우측에서 유의한 차이는 없었으며, 기관 및 후두부 이물은 비교적 드문 편이었다(Table 3). 4. 이물의 종류 식물성과 비식물성으로 구분하였을 때, 식물성이 <1 8(44.4) 1-3 5(27.8) 4-7 2(11.1) 8-29 2(11.1) 30 Total 18( 100) * : or onset of symptom Table 1. Age and Sex Distribution of the Patients Age(yr) Male Sex Female <1 3 2 5(27.8) 1-2 6 4 10(55.5) 3-4 0 2 2(11.1) >4 1 0 Total 10 8 18( 100) Male : Female=1.3 : 1 Table 3. Site of Foreign Body in Airway Site Left main bronchus 6(33.3) Right main bronchus 5(27.7) lobar 4(22.2) trachea larynx unknown * Total 18( 100) * : coughed out
76 구교당 외 4인 : 소아기 기도이물 환아에 대한 임상적 고찰 및 폐관류주사(Lung Perfusion Scan)의 진단적 의의 Table 4. Materials of Inhaled Foreign Body Materials Vegetables Peanut Bean Corn Almond Chestnut Walnut Non-vegetables Metal Cookie Unknown 13(72.2) 5(27.7) 3(16.6) 2(11.1) 3(16.7) 2(11.1) 2(11.1) Total 18( 100) Findings Table 5. Radiologic Findings * obstructive emphysema 9(50.0) atelectasis 6(33.3) mediastinal shift 6(33.3) pneumonic infiltration 4(22.2) foreign body shadow 2(11.1) * : more than one of findings are present in some cases 13례(72.2%)로 월등히 많았으며, 그중 땅콩이 5례 (27.7 %)로 가장 흔하였다. 콩 및 옥수수가 그다음으 로 흔하였으며, 그외에 아몬드, 호두, 밤 등의 순이었 다. 비식물성 이물은 3례(16.7%)로서 금속 및 과자 종류이었고, 이물의 종류를 확인할 수 없었던 경우가 2례이었다(Table 4). 5. 방사선학적 소견 입원시의 흉부 방사선소견을 보면, 폐쇄성 폐기종 소견이 9례(50%)로 가장 흔한 소견이었고, 그외에 무 기폐, 종격동 이동, 폐렴 및 방사선 불투과 이물의 순 서로 나타났다. 그리고 두가지 이상의 방사선학적 소견 이 함께 나타나는 경우도 발견할 수 있었다(Table 5). 6. 이물흡인 경과시간에 따른 폐관류 주사 소견 폐관류 주사를 시행한 14례 중 정상소견을 보인 경 우가 2례, 이상소견을 보인 경우가 12례이었다. 비정 상소견은 폐관류 주사상 결손상의 정도의 따라, 경한 Table 6. Findings of Perfusion Lung Scan according to Duration of Foreign Body Findings Duration(days) <3 3-6 7-30 30 Total Normal 1 1 2 Minimal defect 3 3 Marked defect 1 2 2 1 6 Total absence 1 2 3 Total 5 4 4 1 14 Treatment Table 7. Method of Removal Bronchoscopy 13( 72.2) Bronchoscopy & Bronchial washing 3( 16.6) Snare wire(fluoroscopy guide) Spontaneous removal Total 18(100.0) 결손상(minimal defect), 현저한 결손상(marked defect), 완전 결손상(total defect)으로 세분하였는데, 비정상소견을 보인 12례 중 9례(75%)에서 현저한 결 손상 또는 완전 결손상을 나타내었다. 결손상의 정도 와 이물흡인 경과 시간과의 관계를 살펴보면, 경한 결 손상을 나타낸 3례 모두가 이물흡인 경과 시간이 3일 이내이었으나, 3일 이상 경과된 9례 중 8례가 현저한 결손상 또는 완전 결손상을 나타내었다. 따라서 이물 흡인 경과 시간이 오래될 수록 이상소견을 나타내는 빈도가 높아졌고 또한 그 결손상의 정도도 심하게 나 타나는 것을 관찰할 수 있었다(Table 6). 14개월과 23개월 환아에서 기관지 이물이 있어 기 관지경 검사상 이물제거 전후의 흉부 방사선소견의 변화와 폐관류 주사소견의 변화의 대표적 예는 Fig. 1 과 같다. 고 기도이물 흡인사고는 유아기와 학동전기에 걸쳐 가 장 많이 발생되는데, 이시기는 폐의 급속한 발달이 이 루어지는 시기이어서 어떠한 장애요인이 발생하면 폐 에 불가역적인 손상을 야기하며, 적절한 의료의 도움 이 이루어지지 않으면 때때로 생명의 위협을 초래할 수 있는 질환이다 3). 발생율은 미국의 예를 보면 소아 10만명당 6명의 찰
소아과 : 제 41 권 제 1 호 1998 77 Fig. 1. Pre- and post-bronchoscopic findings of chest X-ray and Lung perfusion scan in two cases with foreign body aspiration(14 months old in case 1, and 23 months old in case 2). In case 1, chest X-ray shows air trapping on Rt. lung field and lung scan shows total perfusion defect in Rt. lung. In case 2, chest X-ray shows air trapping on Lt. lung and mediastinal shifting to Rt. side. Lung scan shows marked defect of perfusion in Lt. lung.
78 구교당 외 4인 : 소아기 기도이물 환아에 대한 임상적 고찰 및 폐관류주사(Lung Perfusion Scan)의 진단적 의의 비율로, 1년의 약 150명 가량이 기도이물 흡인으로 사망하는 것으로 알려져 있다 4). 이러한 통계 조사는 최근 약 10년간 40% 가량의 치사율 감소를 보여주고 있는데, 이것은 소아 내시경술 및 소아 마취과학의 진 보, 항생제의 발달 및 방사선 영상술의 발전 등에 기 인하는 것으로 생각하고 있다. 특히 미국소아과학회의 의학교육 프로그램이나 대중매체를 통한 예방 캠페인 등과 아동용품 제조회사에 대한 소비자 보호연맹의 적극적인 감시가 특히 중요한 역할을 한 것으로 보고 있다 5). 아직 정확한 통계가 이루어지지 않고 있는 국 내에서도 소아과 의사 및 부모들이 많은 관심과 주의 를 가져 조기진단 및 치료뿐만 아니라 예방적 측면의 중점을 두는 것이 중요하리라 생각된다. 기도이물 흡인은 어느 연령층에서나 발생 가능하나 특히 유, 소아기에 많은데, 그빈도는 Blazer 등 6), Kim 등 7) 의 의하면 1-2세에서 가장 높고, 3세이하가 65-82% 로 대부분을 차지하며 활동성이 적은 6개월 이하에서는 발생율이 적은 것으로 보고하고 있다. 저 자들의 보고에서도 1-2세에서 가장 높은 빈도를 보여 주고 있었으며 전체의 55%을 차지하고 있었다. 상기 연령층의 호발하는 이유로서 Daniilidis 8) 는 치 아발달 및 후두기능 미숙으로 음식물의 저작 능력이 약하고, 활동이 증가함과 동시에 손에 잡히는 것은 무 엇이든 입으로 가져가려는 경향과, 먹는 도중 울거나 소리치는 경우 등으로 기도이물 흡인이 호발하는 것 으로 보고 있다. 성별빈도는 대부분의 보고에서 여아에서보다 남아 에서 높게 나타났는데 이러한 이유에 대해 Blazer 등 6) 은 남아가 여아보다 활동성이 크고, 모험심이 강한 것으로 설명하고 있다. 기도이물의 증상은 이물의 위치장소에 따라 다를 수 있는데, 후두나 기관내이물인 경우 급성 기도폐쇄 증상으로 질식, 호흡곤란 및 기침, 청색증 등이 보일 수 있으며 기관지이물일 경우 기침 및 호흡음의 감소, 천명 등의 증상이 나타날 수 있다 9). 그러나 이러한 급성반응 증상은 시간이 지나면서 이물이 한 장소에 서 계속 기도벽을 눌러, 기도의 표재감각 수용체가 마 비되면 기침반사가 없어져 증상이 소실되는 경우가 있어 진단이 늦어지거나 후에 폐렴 등의 합병증을 동 반하여 늦게 병원을 방문하게 된다 10). 저자들의 보고 의 경우 일주일 이상 경과된 후 진단된 경우가 11% 이었으며, 한달 이상 경과된 경우도 1례에서 발견되었 다. 이물의 개재부위는 전통적으로 성인에서는 기관지 의 해부학적 위치 때문에 우측 기관지에 호발하는 것 6, 7, 11) 으로 알려져 있으나 소아에서 여러 보고에 의하 면 우측과 좌측의 유의한 차이가 없거나 오히려 좌측 기관지에 많이 발생하는 것으로 알려져 있다 8, 12, 13). 이러한 이유에 대해 Cleveland 13) 는 소아에서는 아직 좌측 기관지와 우측기관지 직경이 비슷하며, 좌측 기 관지가 성인에서와 같이 예각을 이루지 않기 때문으 로 보고 있으며, Daniilidis 8) 는 어린이가 보통 누운 상 태에서 이물을 우측 손에 들고 있을 때 흡인하는 경 우가 많은데 이러한 자세에서 기관과 좌측 기관지의 각도가 거의 일직선이 되기 때문이라고 설명하고 있 다. 기도이물 흡인의 진단은 전형적인 임상증세, 흉부 방사선소견, 명백한 과거력 등이 뒷받침될때는 쉽게 내려지지만 흡인되었던 당시에 심한 임상증세가 없거 나 보호자들에 의해 흡인 후 질식상태를 목격하지 못 하는 경우 천식이나 폐렴 등으로 오인되어 진단이 지 연되는 경우도 있다 14). 최근 기도이물 환아의 진단과 함께 장기 추적관찰 에 폐관류 주사의 유용성에 대한 보고가 있어 이에 대한 관심이 증가하고 있는 추세이다 15-17). 1955년 Kinpping 18) 이 폐내로 관류 및 환기시킨 동위원소를 외부에서 측정시키는 방법을 처음 발전시킨 이후 다 양한 종류의 동위원소 제재들이 이용되어 왔다 19). 폐 관류 주사(lung perfusion scan)는 방사선 동위원소 를 macroaggregate albumin이나 human serum albumin 같은 입자에 부착시킨 후 정맥주사하여 이들 이 폐의 세동맥 모세혈관상에 걸려 scintillation camera에 의해 영상화되는 원리를 이용한 것으로 만약 폐 의 한지역으로 관류가 감소되면 그지역으로 입자의 공 급이 감소되어 국소 관류 결손의 양상이 나타난다 20, 21). 폐환기 주사(lung ventilation scan)는 133 Xe, 13 N m, 81 Kr m 등의 가스 제재가 사용되고 있으나 방사선 조 사량이 많고, 반감기가 짧으며, 특히 시행상 많은 협 조를 요하기 때문에 호발연령이 1-3세인 환아에서는 시행하기가 현실적으로 어렵다 19). 기관지 폐쇄시 관류 주사상에 변화가 나타나는 기 전은 1971년 Isawa 등 22) 이 동물실험을 통해 밝혔는 데, 개의 정상적인 주기관지를 완전 폐쇄하였더니 1-2 분내 관류결손이 즉시 초래되었는데 이것은 폐의 국
소아과 : 제 41 권 제 1 호 1998 79 소적인 환기장애가 폐허혈을 야기하고 이것이 직접 폐세동맥의 평활근에 작용하여 혈관 수축을 초래하기 때문이며, 저산소증외에 과탄산혈증에 의해서도 혈관 수축을 초래하는데 이것은 과탄산혈증에 의해 ph의 변화를 일으켜서 발생하는 것으로 알려져 있다. 이후 에 1973년 Rudavsky 등 23) 은 동물실험과 함께 2명의 기도이물 환아에 대한 폐관류 주사를 실시하였는데 관류장애는 세동맥과 모세혈관 부위에서 발생하며, 기 관지의 부분적 폐쇄시 Isawa 등 22) 의 보고와는 달리 24시간이 지난 후에야 관류결손이 관찰되었다. 이러한 사실은 경한 환기장애시 혈관 수축반사가 천천히 일 어나는 것을 의미하며 따라서 시간이 오래 경과된 기 도이물에서 폐관류 주사의 진단적 가치가 더 높다고 볼 수있다. 이물 제거후 관류장애가 정상으로 회복되 는데까지 걸리는 시간은 보고자마다 차이는 있으나, 대체로 최초 기도 폐쇄시간과 직접적인 관련이 있는 것으로 알려져 있다 24-26). 이상의 고찰에서 볼 때 기도이물 환아는 환기장애 에 속하기 때문에 폐 환기주사를 시행하는 것이 보다 정확한 방법이나 현실적으로 유, 소아에서는 협조가 어렵기 때문에, 기도이물 흡인이 의심되는 환아 특히 임상적으로 기침, 천명, 호흡곤란 등이 있으면서 일반 치료에 반응이 없는 경우에 폐 관류주사를 시행하면 진단 및 치료에 도움이 될 것으로 사료된다. 후 경과된 시간과 폐관류 주사 소견과의 관계 등을 조사하였다. 결 과 : 1) 대상 환아중 4세 미만이 17례(94.4%)로 대부분 이었고, 남녀비는 1.3:1이었다. 2) 이물의 종류는 18례 중 13례(72.2%)가 식물성 이었고, 그 중 땅콩이 가장 많았다. 3) 이물의 위치는 폐의 좌측과 우측에서 유의한 차 이는 없었다. 4) 흉부 방사선사진 촬영소견은 폐기종, 무기폐, 종 격동의 이동, 폐렴 등의 순서였다. 5) 폐관류 주사는 총 14례에서 시행하였고, 그 중 2례에서 정상소견을 보였으며, 이상소견을 보였던 12 례중 9례(75%)에서 현저한 결손상 또는 완전 결손상 을 나타냈다. 6) 폐관류 주사상 결손상의 정도와 이물흡인 경과 시간과의 관계는 시간이 오래 경과될수록 이상소견을 나타내는 빈도가 높아졌고, 또한 그 결손상도 심하게 나타났다. 결 론 : 소아기 기도이물 환아의 임상적 고찰과 더 불어, 기도이물 환아의 진단에서 폐관류 주사는 시행 이 용이하며 안전하고, 특히 시간이 오래 경과된 환아 에서 더 큰 진단적 가치를 지니고 있음을 관찰할 수 있어 이의 임상적 이용의 유용성이 인정되었다. 요 약 참 고 문 헌 목 적 : 소아기 기도이물은 가정내 우발사고의 가장 흔한 원인중 하나로서, 기도내에 심각한 합병증을 유 발하여 급성 호흡부전, 만성 호흡기감염, 무기폐 등을 일으킬 수 있으며, 경우에 따라 사망에 이를 수도 있 어 조속한 진단및 처치가 필요하다. 그러나 소아에서 이물흡인의 기왕력을 파악할 수 없는 경우나 임상 증 세및 방사선 소견상 특이소견이 없는 경우에는 진단 이 지연되어 치료의 어려움이 많다. 이에 저자들은 기 도이물 환아에 대한 임상적 고찰과 함께 소아 기도이 물 진단에 있어서 폐관류 주사(lung perfusion scan) 의 진단적 의의에 관한 연구를 시행하였다. 방 법 : 1990년 5월부터 1996년 6월까지 경희의대 부속병원 소아과에 기도이물 흡인이 의심되어 입원하 였던 환아 18명을 대상으로 연령 분포및 성별비, 방사 선 소견, 이물의 종류 및 기도내의 위치, 이물 흡인 1) Mu L, Sun D, He P. Radiological diagnosis of aspirated foreign bodies in children: review of 343 cases. J Laryngol Otol 1990;104:778-82. 2) Cohen SR, Herbert WI, Lewis GH. Foreign bodies in the airway: 5-year retrospective study with special reference to management. Ann Otol Rhinol Laryngol 1980;89:437-42. 3) Davies H, Gordon I, Matthew DJ, Helms P, Kenney IJ, Lutkin JE, et al. Long term follow up after inhalation of foreign bodies. Arch Dis Child 1990;65:619-21. 4) Reilly JS, Cook SP, Daniel S, Rider G. Prevention and management of aerodigetive foreign body injuries in childhood. Pediatr Clin North Am 1996;43:1403-11. 5) Rimell FL, Thome AJ, Stool S, Reilly JS, Rider G. Characteristics of objects that cause chocking in children. JAMA 1995;274:1763-6.
80 구교당 외 4인 : 소아기 기도이물 환아에 대한 임상적 고찰 및 폐관류주사(Lung Perfusion Scan)의 진단적 의의 6) Blazer S, Naven Y, Friedman A. Foreign body in the airway: a review of 200 cases. Am J Dis Child 1980;134:68-71. 7) Kim IG, Brummitt WM, Humphry A, Siomra SW, Wallace WB. Foreign body in the airway: a review of 202 cases. Laryngoscope 1973;83:347-54. 8) Daniilidis J. Foreign body in the airways: a review of 90 cases. Arch Otol 1979;103:570-3. 9) Esclamado RM, Richardson MA. Laryngotracheal foreign bodies in children : A comparison with bronchial foreign bodies. Am J Dis Child 1987; 141:259-62. 10) Banerjee A, Rao S, Khanna SK, Narayama PS, Gupta BK, Sekar JC, et al. Laryngotracheal foreign bodies in children. J Laryngol Otol 1988; 102:1029-32. 11) Black RE, Johnson DG, Matlak ME. Bronchoscopic removal of aspirated foreign bodies in children. J Pediatr Surg 1994;29:682-4. 12) Mantor PC, Tuggle DW, Tunell WP. An appropriate negative bronchoscopy rate in suspected foreign body aspiration. Am J Surg 1989;158: 622-4. 13) Cleveland RH. Symmetry of bronchial angles in children. Radiology 1979;133:89-93. 14) Mu L, He P, Sun D. The causes and complications of late diagnosis of foreign body aspiration in children: report of 210 cases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:876-9. 15) 박기홍, 배종우, 조병수, 정사준, 최용묵, 안창일. 기 도이물 환아에서의 폐관류 주사(lung perfusion scan)의 진단적 의의. 소아과 1988;31:1301-7. 16) 이기영, 김규언. 소아 기도이물에 대한 폐관류스캔의 진단적 가치. 소아과 1988;31:715-21. 17) 박재형, 김찬영. 소아 기도이물의 비교분석 및 장기 추적 조사. 소아과 1993;36:169-77. 18) Knipping HW, Bolt W, Venrath H, Velentin H, Endler P. Eine neue methode zur Prufung der Herz-und Lungenfunktion. Deutsche Med Wochenschrift 1955;80:1146-7. 19) Gordon I, Helm P, Fazio F. Clinical applications of radionuclide lung scanning in infant and children. Br J Radiol 1981;54:576-85. 20) Leonidas JC, Staber JL, Rudavsky AZ, Abramson AL. Radionuclide lung scanning in the diagnosis of endobronchial foreign bodies in children. J Pediatr 1973;83:628-31. 21) Holland NJ, Trumbell HR. Chronic foreign body aspiration diagnosed by lung scan. Clin Pediatr 1979;18:497-500. 22) Isawa T, Benfield JR, Johnson DE, Taplin GV. Pulmonary perfusion changes after experimental unilateral bronchial occlusion and their clinical implications. Radiology 1971;99:355-60. 23) Rudavsky AZ, Leonidas JC, Abramson AL. Lung scanning for the detection of endobronchial foreign bodies in infant and children. Radiology 1973;108:629-33. 24) Piepsz A. Late sequelae of foreign body inhalation. a multicentric scintigraphic study. Eur J Nucl Med 1988;13:578-81. 25) Chiorazzi N, Weiss HS, Margouleff D, Farber S, Guoltta SJ. Long-term pulmonary blood flow alterations following relief of partial bronchial obstruction. Am J Med 1974;56:559-64. 26) Cotton E, Yasuda K. Foreign body aspiration. Pediatr Clin North Am 1984;31:937-41.