OECD 2013

OECD 2013 번역의 질과 원본과의 일치 여부는 OECD 대한민국 정책센터의 책임사항이며, 원본과 한국어판 사이에 불일치하는 부분이 있을 경우에는 원본이 우선합니다.

본 보고서는 OECD 사무총장의 책임 하에 출판되었습니다. 본 보고서에 언급된 논의가 OECD 또는 OECD 회원국 정부의 공식적인 견해를 반영하고 있는 것이 아님을 밝힙니다. 본 문서와 여기에 포함된 지도는 영토, 도시 또는 지역의 이름, 국경 및 경계, 영토의 주권이나 그 지위에 불이익을 주지 않습니다. 이스라엘 통계자료는 해당 이스라엘 당국이 제공했습니다. OECD가 이스라엘 당국이 제공한 자료를 이용하는 것은 국제법에 따른 골란고원, 동예루살렘, 웨스트뱅크 이스라엘 정착촌의 지위에 영향을 주지 않습니다. 표지: gunnar3000 Fotolia.com. 본 출판물의 원본은 아래와 같은 제목으로 영문으로 발간되었습니다. Health at a Glance 2013: OECD Indicators 본 영문원본의 저작권은 2013년 영문원본을 출판한 OECD에 있습니다. 이 보고서의 한국어판은 OECD와 공식적인 합의 과정을 거쳐 발간한 것으로 그 저작권은 OECD 대한민국 정책센터에 있습니다.

OECD 대한민국 정책센터(www.oecdkorea.org)는 OECD와 대한민국 정부 간에 양해각서(MOU)를 체결하여 설립된 국제기구로서 OECD의 정책경험과 주요 관심사를 아시아 태평양 지역 비회원국과 공유하고 이를 전파하는 역할을 수행하고 있습니다. OECD 대한민국 정책센터에서 보건, 사회복지, 연금 등 사회정책 분야를 담당하고 있는 사회정책본부는 OECD에서 발간하는 주요 자료들을 선별하여 한국어판으로 번역하여 보급하고 있습니다. OECD는 2년마다 Health at a Glance 를 시리즈 형태로 발간하고 있으며, 한 눈에 보는 보건의료 2013 은 OECD가 2013년 12월에 발간한 Health at a Glance: OECD Indicators 를 번역한 것입니다. 본 보고서에는 OECD 회원국 외에 신흥경제국(브라질, 중국, 인도, 인도네시아, 러시아연방, 남아프리카) 의 보건의료 통계가 포함되어 있으며, 건강 불평등, 아동건강 위험요인, 의약품 시장, 보건의료 질과 접근성 같은 새로운 지표들이 수록되어 있습니다. 이번 한국어판 발간을 위하여 사회정책본부 최종희 부본부장, 김현우 연구원이 수고해주었고, 울산의대 이상일 교수님이 감수를 해주셨습니다. OECD 회원국뿐 아니라 일부 신흥경제국의 주요 보건의료 지표를 담고 있는 이 한국어판이 세계 각국의 보건의료 현황을 파악하고 보건의료정책 발전방향을 모색하는 데 많이 활용되기를 기대합니다. 2014 5 OECD OECD 2013 3

눈에 보는 OECD 보건의료 2013 은 OECD 34개국의 주요 보건의료 지표 및 보건의료제도(health system) 에 관한 가장 최근의 비교 가능한 자료를 담고 있다. 자료 수집이 가능한 경우 주요 신흥경제 국가인 브라질, 중국, 인도, 인도네시아, 러시아연방, 남아프리카에 관한 비교 가능한 자료도 수록했다. OECD 34개국의 OECD 보건의료 통계자료 담당자, 보건의료계정 전문가와 보건의료 질 지표 전문가의 도움으로 이 책자를 출판할 수 있었다. 책자에 수록된 대부분의 자료를 제공해주신 점에 대해 사의를 표한다. 또한 필요한 정보를 공유해준 세계보건기구(World Health Organzation) 등 국제기구, 자료개발을 지원해준 유럽연합 집행위원회(European Commission)에도 사의를 표한다. 이 보고서는 기탄 라포춘(Gaétan Lafortune )이 주축이 되어 OECD 보건과(Health Division)가 작성했다. 제1장은 기탄 라포춘(Gaétan Lafortune), 키스 반 굴(Kees van Gool), 넬리 비온디(Nelly Biondi), 제2장은 프랑코 사시(Franco Sassi), 마리온 드보(Marion Devaux), 미셸 세히니(Michele Cecchini), 넬리 비온디 (Nelly Biondi), 제3장은 마이클 쇼엔스텐(Michael Schoenstein), 기탄 라포춘(Gaétan Lafortune), 가엘 바엘스탓(Gaëlle Balestat), 안네 듀란드(Anne Durand), 제4장은 기탄 라포춘(Gaétan Lafortune), 발레리 파리(Valérie Paris), 마리 클레멘스 카나우드(Marie-Clémence Canaud), 제시카 파레브라더(Jessica Farebrother), 제5장은 키스 반 굴(Kees van Gool), 이안 포르데(Ian Forde), 리에 후지사와(Rie Fujisawa), 넬리 비온디(Nelly Biondi), 에비안 반 데 크룩(Evianne van der Kruk), 닉 클라진가(Niek Klazinga), 제6장은 마리온 드보(Marion Devaux), 발레리 파리(Valérie Paris), 기탄 라포춘(Gaétan Lafortune ), 마이클 쇼엔스텐 (Michael Schoenstein), 토모코 오노(Tomoko Ono), 마이클 무엘러(Michael Mueller), 에멜리 휴렛(Emily Hewlett), 알레시아 포티(Alessia Forti), 제7장은 데이비드 모건(David Morgan), 마이클 무엘러(Michael Mueller), 알렌 디에너(Alan Diener), 제8장은 프란체스카 콜롬보(Francesca Colombo), 유키 무라카미 (Yuki Murakami), 마리 클레멘스 카나우드(Marie-Clémence Canaud), 넬리 비온디(Nelly Biondi), 마이클 무엘러(Michael Mueller), 마틴 솔로몬(Martin Salomon )이 준비했다. 마크 피어슨(Mark Pearson )(OECD 보건의료과장)이 이 보고서를 작성하는 데 많은 조언과 의견을 제공했다. 4 OECD 2013

9 13 17 1 23 1.1. 24 1.2., 26 1.3. 28 1.4. 30 1.5. 32 1.6. 34 1.7. 36 1.8. : 38 1.9. 40 1.10. 42 2 45 2.1. 46 2.2. 48 2.3. 50 2.4. 52 2.5. 54 2.6. 56 2.7. 58 2.8. 60 3 63 3.1. 64 3.2., 66 3.3. 68 OECD 2013 5

3.4. 70 3.5. 72 3.6. ( ) 74 3.7. 76 3.8. 78 3.9. 80 4 83 4.1. 84 4.2. 86 4.3. 88 4.4. 90 4.5. 92 4.6. 94 4.7. 96 4.8. 98 4.9. 100 4.10. 102 4.11. 104 5 107 5.1. :, 108 5.2. 110 5.3. (AMI) 112 5.4. 114 5.5. 116 5.6. 118 5.7. 120 5.8. 122 5.9., 124 5.10., 126 5.11. 128 5.12. 130 5.13. 132 5.14. 134 6 OECD 2013

6 137 6.1. 138 6.2. 140 6.3. 142 6.4. 144 6.5. 146 6.6. 148 6.7. 150 7 153 7.1. 1 154 7.2. GDP 156 7.3. 158 7.4. 160 7.5. / 162 7.6. 164 7.7. 166 8 169 8.1. 170 8.2. 65 172 8.3. 65 174 8.4. 176 8.5. 178 8.6. 180 8.7. 182 8.8. 184 8.9. 186 189 A., 209 OECD 2013 7

:,, 계 금융경제 위기가 발생한지 6년이 지난 지금 OECD 국가들이 처한 상황은 각기 다르다. 미국, 캐나다, 일본은 회복 국면에 접어든 반면 많은 유럽국가의 경제전망은 여전히 어둡다. 경기부양책의 일환으로 사회복지 프로그램에 방대한 자원을 투입하던 시기가 지나고 재정 건전성 회복을 위한 노력이 시작되면서 공공투자가 상당히 감소하기도 했다. 다른 정부운영 프로그램과 마찬가지로 여러 OECD 국가에서 보건의료 분야도 지출삭감의 대상이었다. 경제위기로 전 세계 많은 사람들이 상당한 영향을 받았으며 부와 소득이 줄어든 가구가 늘어나면서 사람들의 회복력(resilience)이 시험대에 올랐다. 수백 만 명의 사람들이 실업자가 되었고, 수백 만 명의 사람들이 재정적 압박을 경험하고 있다. 이러한 위기의 여파와 최근 지출 삭감이 보건의료 개혁과 맞물려 사람들의 건강과 복지에 대한 불확실성을 야기하였다. 한 눈에 보는 보건의료 2013 에 실린 가장 최근의 OECD 보건의료 통계는 경제위기가 발생한 기간 동안 보건의료제도의 변화와 향후 도전과제에 대한 전반적인 그림을 제시하고 있다. OECD. 2008년 이후 거의 모든 OECD 국가에서 국민의료비 지출 증가가 눈에 띄게 둔화되었다. OECD 국가 전반적으로 연간 4% 이상 지속적인 증가세를 보였던 국민의료비 지출이 2009-2011년 평균 0.2% 증가에 그쳤다. 2009-2011년 OECD 34개국 중 11개국의 국민의료비 지출이 위기 이전 수준과 비교했을 때 감소했다. 경제위기에 가장 심한 타격을 입은 국가들의 국민의료비 지출이 가장 많이 감소한 사실은 그리 놀랄 일도 아니다. 예를 들어 2009-2011년 1인 당 국민의료비 지출은 그리스와 아일랜드에서 각각 11.1%와 6.6%로 가장 큰 폭으로 감소했다. 캐나다와 미국의 국민의료비 지출 증가도 크게 둔화되었다. 2009년 이후 국민의료비 지출 증가가 가속화된 국가는 이스라엘과 일본뿐이다. 국가들은 약제비 등 의약품 가격 삭감 등을 통해 보건의료의 공적 재원조달 비용을 낮추는 방향으로 공공 국민의료비 지출을 제한하고자 노력했다. 정부는 예산 제한 및 임금 삭감을 통해 병원 부문의 지출을 통제하고자 했다. 위기에 대처하기 위해 그리스, 아일랜드, 아이슬란드, 에스토니아 등 일부 국가는 간호사 및 봉직 일반의의 임금을 삭감했다. 2009년 이래 예방 및 공중보건 지출도 삭감되었다. 또한 여러 OECD 국가에서 환자들의 의료비 부담이 더욱 늘어날 것으로 예상된다. OECD 2013 9

:,. 경제위기가 보건의료에 어떠한 영향을 미쳤을까? 그 결과에는 긍정적 측면과 부정적 측면이 혼재되어 있었다. 예를 들어 경제위기 발생 직후 자살률이 증가했지만 그 이후에는 안정화되었다. 오랫동안 감소했던 그리스의 영아사망률이 경제위기 발생 이후 꾸준히 증가했다. 이 두 가지 모두 좋은 소식은 아니다. 그러나 다른 보건의료 지표들은 다른 모습을 보였다. 예를 들어 교통사고 사망률이 감소했다. 대부분의 OECD 국가에서 교통사고 사망률은 지속적으로 감소했지만 2008년 이후 경기침체의 영향을 많이 받은 일부 국가에서 더욱 크게 감소했다. 경제활동의 감소로 도로주행 차량 수가 감소하여 결과적으로는 사고가 줄어든 것으로 보인다. 경제위기가 보건의료 행태에 긍정적인 변화를 가져오기도 했다. 특히 몇몇 OECD 국가에서 경제위기 발생 직후 주류 및 담배 소비가 감소했다. 이는 대부분의 국가에서 오랫동안 자리잡은 현상이기는 하지만 주류 및 담배 소비는 소득 감소와 구매 및 소비에 대한 엄격한 정책의 영향으로 더욱 감소했다. 경제가 성장하고 가구 소득이 증가해도 이러한 현상이 지속될 지는 아직 판단할 수 없다. 경제위기가 보건의료에 미친 단기적 영향은 부정적인 측면(정신건강)과 긍정적인 측면(사고, 주류)이 모두 존재하기 때문에 위기로 인해 가장 큰 타격을 받은 국가들이 전반적으로 보건의료에 어떠한 영향을 받았는지에 대한 자료를 수집하기 어려운 것은 당연하다. 보건의료 분야에 많은 요소들이 있기 때문에 경제위기와 정책이 보건의료 결과에 어떠한 방식으로 영향을 미치는지 파악하는 것은 복잡하다. 또한 위기로 인해 심한 타격을 입은 국가를 포함해 대부분의 국가들이 일차의료 및 생명을 위협하는 급성기 의료의 질 개선에 진전을 보이고 있다. 예를 들어 위기로 인해 암에 의한 사망률이 증가했다는 징후는 보이지 않으며 대부분의 국가에서 심혈관 질환 생존율이 지속적으로 증가하고 있다. 그러나 일부 국가에서 취한 정책 방향 중 우려되는 부분도 있다. 질병이 발생한 이후 지출을 늘리는 것보다 질병을 예방하는 것이 보건의료 개선에 더욱 비용-효과적인 방법이다. 그러나 2009년 이후 질병 예방에 대한 지출이 감소했다(총 국민의료비 지출의 3-4% 수준이기는 하지만). 그 결과 2010년 이후 그리스의 아테네에서 약물주사 사용자들 중 신규 HIV 발생건수가 급증했다. HIV 집단발병 이후 아편유사제 대체 및 주사바늘 교환 프로그램이 확대되었지만, 초기 대응이 권장하고 있는 접근성 수준에 미치지 못하고 있는데, 이는 매우 비용효과적인 예방프로그램이 충분하게 이행되지 않을 경우 장기적으로 건강 및 지출에 영향을 줄 가능성을 시사하고 있다. 비만, 유해한 주류 소비, 담배 소비 예방 관련 지출 삭감은 작은 것을 아끼려다 큰 것을 잃게 되는 사례에 해당한다. 이와 마찬가지로 보건의료 서비스 감소 및 보건의료 재원조달 방식의 변경 역시 의료 접근성에 영향을 미친다. 포르투갈, 스페인, 아일랜드에서 지속적으로 감소했던 몇몇 수술의 평균 대기시간이 소폭 증가했다. 그리스, 이탈리아 등의 국가에서 가구소득의 감소 또는 본인부담 의료비 증가에 따른 경제적 부담으로 진료를 포기하는 사람이 증가하고 있다는 증거가 있다. 보건의료 수요가 가장 높은 저소득층이 가장 큰 타격을 받으며 이들은 의약품 또는 만성질환에 대한 정기 건강검진과 같은 필수 진료도 포기할 가능성이 있다. 이는 장기적으로 사회에서 가장 취약한 집단의 건강 및 경제에 부정적인 결과를 초래할 수 있다. 공공지출 감소에 대한 압박은 경제회복 국면에서도 계속될 것으로 보인다. 경제위기 동안 발생한 방대한 재정 불균형을 고려하면 2013 OECD 경제전망에서 강조한 바와 같이 향후 몇 년 동안 GDP 대비 부채 비를 10 OECD 2013

:, 지속가능한 수준으로 만들기 위하여 재정건전성 회복을 추구할 필요가 있다. 국가별로 주된 건전성 목표가 다르지만, 일반적으로는 보건의료 부문의 지출 삭감을 포함한 비효율적인 공공 지출에 초점을 맞추고 있다. 긴축재정 및 효율성 개선 분위기에서 국가의 경제성장 및 수입증가 역량에 맞게 국민의료비 증가를 조정해야 한다. 경제위기 이전 국민의료비 지출이 경제성장을 앞질렀던 상황과는 다른 상황에 놓인 국가가 많다. 경제위기 발생 후 많은 국가들은 인센티브 또는 가격협상 방식 변경을 목표로 보건의료제도의 구조적 개혁을 수행했다. 그리스가 성과 기반의 병원 자금지원 시스템을 도입한 것이나, 이탈리아가 약품 유통시장에 경쟁을 촉진시킨 것, 포르투갈이 보건의료 성과관리 시스템에 투자한 것, 스페인이 의약품 구매력을 중앙으로 집중화시킨 것이 그 예이다. 이러한 개혁은 보건의료체계의 생산성과 효율성에 장기적으로 중요한 영향을 미칠 수 있다. 정부는 새로운 재정환경에서 보건의료제도를 통해 환자의 복지 개선을 위한 지속적인 노력을 전개해야 한다. 일부 국가에서는 일반의, 전문의, 간호사, 관련 보건의료인의 전통적인 기능을 재조명함으로써 노동 생산성 향상을 모색하고 있다. 비효율성/비효과성을 시사하는 진료양상의 변이에 주목하고 있는 국가도 있다. 예를 들어 제왕절개율이 가장 낮은 아이슬란드 및 네덜란드와 제왕절개율이 가장 높은 멕시코 간에는 제왕절개율에 있어 세 배의 차이가 난다. 이러한 차이 중 일부는 임상적인 필요로 설명할 수 있지만, 이는 여성들이 불필요한 수술을 받거나 또는 반드시 받아야 할 진료를 받지 못하고 있다는 것을 의미할 수도 있다. 근거에 바탕을 둔 진료계획표 (clinical pathway)를 이용하면 보건의료 생산성을 높일 수 있다. 보건의료의 질 문제를 대부분의 보건의료체계에서 다루고 있기는 하지만, 국가가 환자안전에 추가적인 노력을 기울임으로써 위해사건(adverse event)과 관련된 비용 및 건강 측면의 부담을 줄일 수 있다. 복합 질환을 보다 잘 관리할 수 있는 일차의료 시스템 강화를 통해서도 보건의료의 질을 향상시킬 수 있다. 복합 만성질환의 유병률 증가도 인구 고령화에서 나타나는 여러 도전과제 중 하나이며 비용이 많이 드는 합병증을 방지하기 위해 지속적인 관심과 통합적 진료(multidisciplinary care)가 필요할 것이다. 경제위기 발생 이후 실행된 많은 개혁은 공공지출에 즉각적인 영향을 미쳤다. 그 중 업계의 많은 반발과 정치적 압박을 받은, 논란이 된 개혁도 있었고, 접근성, 결과, 형평성 측면에서 바람직하지 못한 결과를 가져온 개혁도 있었다. 예를 들어 본인부담금을 높이면 가장 의학적 필요수준이 높은 계층의 보건의료 이용이 감소되어 장기적으로 불평등과 비효율성이 심화될 수 있다. 새로운 긴축 재정환경에서 보건의료 정책 입안가들의 도전과제는 구속이 없는 성장 개념을 바탕으로 설계되어 있는 현재의 제도를 생산성과 재정적인 지속가능성 향상에 기반을 두는 제도로 탈바꿈 시키면서 전체 인구에게 양질의 보건의료에 대한 보장을 유지하는 것이다. 이러한 도전과제는 새로운 것이 아니다. 지난 수십 년 동안 국가들은 보건의료 분야에서 효율성과 형평성이라는 두 가지 목표 달성을 추구해왔다. 경제위기는 보건의료 정책 입안가들이 보건의료 생산성을 신속하고 분명하게 의제로 채택해야 한다는 것을 의미한다. OECD 고용, 노동, 사회국장 스테파노 스카페타 OECD 2013 11

눈에 보는 보건의료 2013 은 OECD 회원국과 브릭스(BRICS) 국가의 건강상태, 서비스 및 정책과 관련된 동향과 영향을 수록하고 있다. 기대수명, 영아사망률과 같은 지표가 전반적으로 개선되었지만 부, 교육, 기타 사회지표에 대한 불평등은 여전히 건강상태 및 보건의료 서비스 접근성에 상당한 영향을 미치고 있다. 이러한 보건의료 격차는 삶과 근로 여건의 차이뿐만 아니라 이 보고서에 제시된 건강관련 생활양식 자료의 차이로 설명할 수 있다(예: 흡연, 유해한 주류 소비, 운동부족, 비만). 국민의료비 지출은 1인 당 지출, GDP 대비 비율, 최근 동향 측면에서 국가별로 상당한 차이를 보였다. 2000-2009년 평균적으로 OECD 국가의 1인 당 국민의료비 지출은 연간 4.1% 증가했지만, 유럽을 비롯한 여러 국가들이 재정 적자 및 정부 부채를 줄이기 위해 국민의료비를 줄이면서 2009-2010년, 2010-2011년 0.2%로 그 증가율이 둔화됐다. 유럽 이외에 다른 국가들의 경우 지속적으로 국민의료비 지출이 증가했지만 캐나다와 미국을 비롯한 많은 국가에서 증가율은 둔화됐다. 지출 영역별로 각기 다른 영향을 받았다. 2010-2011년 의약품 및 예방관련 지출은 1.7% 감소한 반면 병원비용은 1.0% 증가했다. OECD,. 2011년 OECD 국가의 평균 기대수명은 1970년 이래 10년이 증가하여 80세를 넘어섰다. OECD 회원국 중 스위스, 일본, 이탈리아 인구의 평균 기대수명이 가장 길었다. OECD 국가에서 남성보다 여성의 기대수명이 5.5년 더 길었다. 교육수준이 가장 높은 사람은 교육수준이 가장 낮은 사람보다 기대수명이 6년 더 길었다. 당뇨병 및 치매와 같은 만성질환 유병률이 지속적으로 증가하고 있다. 2011년 OECD 국가 20-79세 인구의 7%인 8,500만 명 이상이 당뇨병 환자였다. OECD 2013 13

1. 2000년 이후 대부분 OECD 국가에서 절대 의사 수 및 1인 당 의사 수가 증가했지만 일부 그렇지 않은 국가도 있었다. 에스토니아, 프랑스에서 1인 당 의사 수가 사실상 증가하지 않았으며 이스라엘에서는 오히려 감소했다. 2011년 OECD 국가 평균적으로 일반의 1명 당 전문의 수는 2명이었다. 일반의의 증가 둔화 또는 감소로 전체 인구의 일차의료(primary care) 접근성이 우려된다.. OECD 국가에서 병원재원일수는 2000년 9.2일에서 2011년 8.0일로 감소했다. 지난 10년 동안 많은 국가에서 제네릭 의약품의 시장 점유율이 상당히 증가했다. 그러나 제네릭 의약품 비율이 75% 정도인 독일, 영국과 비교하면 룩셈부르크, 이탈리아, 아일랜드, 스위스, 일본, 프랑스의 제네릭 의약품 점유율은 25% 이하 정도에 지나지 않는다. 다른 진단 시술 및 수술의 이용률의 차이는 단순히 임상적 필요의 차이로만 설명할 수 없다. 예를 들어 2011년 멕시코와 터키의 제왕절개율은 아일랜드, 네덜란드에 비해 세 배 높은 45% 이상을 보여 제왕 절개술의 남용 가능성을 시사했다.,. 대부분 OECD 국가에 심장마비, 뇌졸중, 암 등 생명을 위협하는 질병에 대한 치료가 개선되어 생존율이 증가하였다. 평균적으로 2001-2011년 심장마비로 인한 병원 입원 후 사망률은 30% 감소했고, 뇌졸중의 경우 거의 25% 감소했다. 자궁경부암, 유방암, 대장암을 비롯한 여러 암의 생존율도 증가했다. 대부분의 국가에서 천식 및 당뇨병 등 만성질환의 피할 수 있는 입원이 감소했듯이 일차의료의 질이 개선되었다. 그러나 모든 국가에서 여전히 이러한 비용이 높은 만성질환 입원을 더 줄일 수 있는 여지가 있다. 14 OECD 2013

OECD. 멕시코와 미국을 제외하고 모든 OECD 국가에서 핵심 보건의료 서비스와 물품에 대한 보편적 보건의료 보장을 달성했다. 멕시코는 2004년 개혁 이후 보험 보장대상 인구 비율은 90%에 달할 정도로 급증했다. 2011년 현재 인구의 15%가 보험에 가입되어 있지 않은 미국에서는 의료개혁법(Affordable Care Act) 을 통해 2014년 1월부터 건강보험 보장을 확대할 예정이다. 본인부담 의료비의 부담으로 보건의료 접근성에 장벽이 생긴 국가도 있다. 평균적으로 환자 본인이 직접 부담하는 본인부담 의료비 비율은 20%였고, 국가별로는 적게는 네덜란드, 프랑스의 10% 미만에서부터 많게는 칠레, 한국의 35% 이상까지 다양하게 나타났다. 2011년 OECD 국가의 본인부담 국민의료비 중 19%는 치과치료, 12%는 안과 및 청력 보조기구, 기타 치료기구에 사용되었다. 저소득층은 고소득층에 비해 의료 및 치과진료 필요의 미충족률이 높은 것으로 나타났으며, 전문의 또는 치과진료를 적게 받는 것으로 나타났다.. 65세 인구의 기대수명이 지속적으로 증가하여 2011년 OECD 국가 여성의 경우 21년, 남성의 경우 18년에 거의 이르렀다. 그러나 65세 이후 만성질환을 앓는 사람들이 많다. 예를 들어 85세 이상 인구의 25% 이상이 치매에 걸린다. OECD 국가에서 50세 인구 중 15% 이상이 도움이 필요한 친척 또는 친구를 돌보고 있었으며, 비공식 요양보호를 제공하는 사람은 대부분 여성이었다. 2005-2011년 OECD 국가의 장기요양보호 공공지출의 증가율은 국민의료비 지출보다 높은 연간 4.8% 였다. OECD 2013 15

눈에 보는 보건의료 2013 은 OECD 34개국 및 신흥경제국(브라질, 중국, 인도네시아, 러시아연방, 남아프리카)의 주요 보건의료 지표 및 보건의료제도를 비교하고 있다. 정책과의 연관성뿐만 아니라 자료의 가용성 및 비교가능성을 기준으로 이번 보고서에 제시된 지표들을 선정했다. 별도로 명시하지 않는 한 이번 보고서에 실린 주된 자료의 출처는 각 국가의 공식적인 통계이다. 한 눈에 보는 OECD 보건의료 2013 의 체계를 좀더 폭넓은 공중보건의 관점에서 보건의료제도의 성과를 평가할 수 있도록 구성하였다(그림 0.1). 이 개념 틀은 OECD 보건의료의 질 지표 프로젝트(OECD Health Care Quality indicator Project)에서 승인한 틀을 기반으로 하고 있다(Kelly and Hurst, 2006, Arah et al., 2006). 이 개념 틀에서는 인구집단의 건강수준을 높이는 것이 의료제도의 목표임을 강조하고 있다. 사람들이 생활하는 물리적 환경, 개인의 생활양식, 행태요인 등 보건의료제도 이외의 많은 요인이 인구집단의 건강상태에 영향을 미친다. 보건의료체계 성과도 분명 인구집단의 건강상태에 영향을 미친다. 이러한 성과에는 의료의 접근성과 제공되는 보건의료의 질 등 다차원적인 요소가 포함된다. 성과측정을 위해 의료의 접근성과 질의 목표 달성에 필요한 재원도 고려해야 한다. 보건의료제도의 성과는 제도가 사용할 수 있는 서비스 제공자, 교육훈련, 기술, 장비에 따라 달라진다. 마지막으로 인구학적 배경, 경제 및 사회 발전 등 인구집단의 건강상태와 보건의료 서비스의 수요 및 공급에 영향을 미치는 다양한 배경 요인들도 고려해야 한다. 한 눈에 보는 보건의료 2013 은 이 체계의 각 구성요소별로 OECD 회원국가들을 비교하고 있다. 이 보고서는 총 8장으로 구성되어 있다. 제1장 건강상태 에서는 기대수명, 사망률, 기타 인구집단의 건강상태 측정치에 있어 국가 간 현저한 차이가 있음을 보여주고 있다. 이번 보고서에서는 기대수명, 본인이 생각하는 건강상태 등의 핵심지표에 교육 및 소득수준에 따른 건강 불평등이라는 새로운 측정치도 추가했다. 제2장 의료 이외의 건강 결정요인 은 흡연, 음주, 운동, 영양, 과체중 및 비만 문제를 포함한 아동과 성인의 건강관련 생활양식과 행동요인을 집중적으로 다루고 있다. 이러한 요인 중 대부분은 공중보건 및 예방 정책을 통해 변화시킬 수 있는 것이다. OECD 2013 17

0.1. 출처: Adapted from Kelley, E. and J. Hurst(2006), Health Care Quality Indicators Project: Conceptual Framework, OECD HealthWorking Paper, No. 23, OECD Publishing, http://dx.doi.org/10.1787/440134737301. 제3장 보건의료 인력 에서는 OECD 국가의 의사와 간호사 공급과 보수에 대한 정보를 제공하고 있다. 또한 미래 보건의료 인력 공급의 핵심적 결정요인인 의학계열 및 간호계열 졸업생 수의 경향도 제시하고 있다. 제4장 보건의료 활동 은 OECD 국가의 보건의료 서비스 제공의 주요 차이점을 다루고 있다. 우선 의사 진료와 MRI, CT 등 진단기술의 공급에 대해 살펴보고 있다. OECD 국가의 국민의료비 지출 중 병원 부문이 지속적으로 높은 비율을 차지해왔기 때문에 병원 병상의 가용성 및 이용률, 병원퇴원 수, 병원 평균재원일수를 중점적으로 살펴보고 있다. 또한 제왕절개, 심장수술, 엉덩이관절 및 무릎관절 치환술 등 건수가 많고 비용도 높은 시술의 시행에 국가별로 차이가 있음을 보여주고 있다. 이 장의 마지막 부분에서는 여러 국가들의 의약품 시장을 살펴보고, 특정 의약품의 사용 및 제네릭 의약품 시장의 비율을 비교하고 있다. 제5장에서는 보건의료의 질 또는 보건의료가 사전에 설정한 표준에 따라 제공되고 건강결과를 개선하는 정도를 살펴보고 있다. 이 장에서는 만성질환 진료 및 의약품 처방, 생명을 위협하는 질환에 대한 급성기 진료, 환자안전, 정신질환 진료, 암 진료, 전염성 질환 예방의 질을 비교하고 있고 처음으로 환자 경험에 대해서도 다루고 있다. 제6장 진료 접근성 에서는 OECD 국가가 개인의 의학적 필요를 기반으로 필수 보건의료 서비스에 대한 충분한 접근성 확보라는 정책적 목표를 달성하고 있는지 평가하는 데 사용할 수 있는 일련의 지표를 제시하고 있다. 우선 공공 및 민간의료보험의 보장을 받는 인구 비율과 가계소비에서 본인부담 의료비의 비율을 제시하고 18 OECD 2013

있다. 또한 한 국가 내에서도 지역에 따라 의사의 밀도 에 차이가 난다는 점에 초점을 두고 보건의료의 지역적 접근성에 대해 살펴보고 있다. 보건의료 접근성을 측정할 수 있는 또 다른 방법은 보건의료서비스의 이용에 있어 다른 사회경제적 집단들 사이의 불평등을 살펴보는 것이다. 소득집단 또는 교육수준에 따른 의사 이용률, 치과의사 이용률, 암 검진율 지표를 살펴보고 있다. 마지막 지표는 진료의 적시 접근성에 관련된 것으로, 적시 접근성이 중요한 문제인 몇몇 OECD 국가들에서의 예정 수술 대기시간을 국가별로 비교하고 있다. 제7장 국민의료비와 재원조달 에서는 OECD 국가의 보건의료 지출방법을 1인 당 의료비 지출과 GDP 대비 비율로 비교하고 있다. 또한 이 장에서는 OECD 국가에서 사용하는 보건의료 관련 재화와 서비스 종류를 분석하고 특히 약제비 지출에 관해서는 별도로 다루고 있다. 의료비 지출과 더불어 보건의료 재화와 서비스의 가격지불 방법의 국가별 차이도 살펴보고 있다(즉 공적 재원조달, 만약 존재한다면 민간의료보험, 그리고 환자의 본인부담의 구성). 마지막으로 의료관광의 증가와 보건서비스의 국제교역 현황 및 경향을 살펴보고 있다. 제8장은 모든 OECD 국가에서의 인구학적 추이와 65세 및 80세 이상 인구 비율의 증가에 대한 검토를 시작으로 고령화와 장기요양보호 를 중점적으로 다루고 있다. 이 장은 현재 및 향후 장기요양보호 수요에 중요한 영향을 미치는 65세 기대여명과 건강수명, 자가보고 건강 및 장애 상태에 대한 최근 자료를 제시하고 있다. 이어서 가정이나 기관에서 장기요양보호 서비스를 받고 있는 노인에 대한 지표, 서비스 제공자(공식, 비공식 포함), 국가별 기관 장기요양보호 서비스 제공 역량에 대한 지표를 제시하고 있다. 마지막 지표로는 지난 10년 간 장기요양보호 지출 수준과 경향을 검토하고 있다. 부록 A는 보건의료제도 및 장기요양보호제도가 운영되는 인구학적 및 경제적 배경에 대한 추가 정보를 제공하고 있다. 이 보고서의 각 장에서는 두 쪽으로 각 주제를 구성하고 있다. 첫 페이지에서는 자료가 제시하는 핵심내용을 강조하여 간략하게 설명을 하며, 지표를 정의하고, 지표의 정의가 국가별로 차이가 있어 자료 비교에 영향을 줄 수 있는 경우가 있다면, 이에 대하여 주의할 점을 제시하고 있다. 맞은편 페이지는 그림으로 구성하고 있다. 이러한 그림은 일반적으로 지표의 현재 수준을 보여주고 가능한 경우 시계열적 추세도 제시하고 있다. OECD 평균이 포함된 그림의 경우, 주석에 별도로 기재하지 않는 한 제시된 OECD 국가들의 비가중 평균이다. 자료의 비교 가능성에 제한점이 있는 경우 이를 본문( 정의 및 비교가능성 )과 그림의 각주에 명시하고 있다. 이 책자에 제시된 자료를 추가 분석 및 연구에 사용하고자 하는 독자는 OECD.Stat(http://stats.oecd.org/ index.aspx에서 Health 를 선택)의 OECD Health Database 에 포함된 정의, 출처 및 방법에 대한 상세한 문서를 참고하기 바란다. OECD Health Database에 대한 더 많은 정보는 http://stats.oecd.org/index.aspx 에서 얻을 수 있다. OECD 비회원국의 자료 출처에 대한 정보는 www.oecd.org/health/healthataglance에서 구할 수 있다. OECD 2013 19

부록 A에 제시한 인구 수와 1인 당 비율을 계산하기 위해 사용한 인구 수는 OECD Historical Population Data and Projection 의 자료(2013년 5월)이며 연앙 인구 추계치이다. 이 수치는 업데이트가 필요하며, OECD 회원국의 통계청에서 발표한 최근 인구 수와 동일하지 않을 수도 있다. 프랑스, 영국, 미국과 같이 해외 식민지, 보호령 또는 영토를 보유한 국가의 경우, 이러한 지역의 인구는 일반적으로 통계에서 제외했다. 그러나 자료 범위에 따라 이들 국가의 1인 당 GDP와 기타 경제 측정치 산출에 사용되는 인구 수는 이 책자에서 사용된 것과 다를 수 있다. OECD ISO AUS JPN AUT KOR BEL LUX CAN MEX CHL NLD CZE NZL DNK NOR EST POL FIN PRT FRA SVK DEU SVN GRC ESP HUN SWE ISL CHE IRL TUR ISR GBR ITA USA ISO BRA IDN CHN RUS IND ZAF 20 OECD 2013

1 1.1. 1.2., 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. : 1.9. 1.10.. OECD,,. OECD 2013 23

1. 1.1. 지난 수십 년 동안 모든 OECD 국가 및 주요 신흥경제국에서 기대 수명이 상당히 증가했다. 이러한 기대수명 증가를 설명할 수 있는 주요 요인으로는 생활여건의 개선, 특정 위험요인(예: 흡연율)의 감소, 보건의료 개선이 있다. 2011년 OECD 국가 평균 기대수명이 사상 처음으로 80세를 넘었다. 이는 1970년 이래 10년이 증가한 수치이다(그림 1.1.1). 스위스, 일본, 이탈리아 등 OECD 국가의 3분의 2 이상의 기대수명이 현재 80세 이상이다. 이외 미국, 칠레, 일부 중부 유럽 및 동유럽 국가의 기대수명은 75세에서 80세 사이이다. OECD 국가 중 기대수명이 가장 낮은 국가는 멕시코와 터키였다. 터키의 기대수명은 지난 40년 동안 급증하거나 꾸준히 증가했지만 멕시코의 경우 2000년 이후 기대수명의 증가가 크게 둔화되었다. 지난 수십 년 동안 브라질, 중국, 인도네시아, 인도와 같은 주요 신흥 경제국의 기대수명도 크게 증가하여 이들 국가의 기대수명이 빠른 속도로 OECD 평균치에 근접하고 있다. 남아프리카(주로 HIV/에이 즈에 의해)와 러시아연방(주로 1990년대 경제체제 전환의 영향과 남성들의 위험행동 증가에 의해)은 기대수명 증가에 대한 진전이 다른 국가들에 비해 더뎠다. 1970년 이후 미국의 기대수명 증가는 OECD 대부분의 회원국에 비해 크지 않았다. 미국의 기대수명은 1970년 OECD 국가 평균보다 1년 높았지만 현재는 1년 낮은 수치를 보이고 있다. 다른 국가에 비해 미국의 기대수명이 크게 증가하지 않은 것에 대해서는 여러 가지로 설명을 할 수 있다. 첫째, 미국의 보건의료제도가 분절화되어 있으며, 공중보건과 일차의료에 할당되는 자원이 상대적으로 적고, 인구 중 상당수가 보험가입이 되어 있지 않다. 둘째, 건강관련행태 측면에서 1인 당 칼로리 섭취량, 비만율, 처방약 및 불법약물의 소비율, 교통 사고 사망률, 살인율이 높다. 셋째, 미국 인구 중 좋지 않은 사회경제적 여건에 처한 사람들이 많아, 대부분의 OECD 국가보다 빈곤율이 높고 소득 불평등이 심하다(National Research Council and Institute of Medicine, 2013). 보통 높은 국민소득(1인 당 GDP로 측정)과 높은 기대수명이 관련이 있지만 국가 소득이 높아질수록 그 상관관계는 약해진다(그림 1.1.2). 1인 당 국민소득이 유사한 국가 사이에서도 기대수명에 상당한 차이가 있다. 예를 들어 일본과 이탈리아는 1인 당 GDP로 예측할 수 있는 수치보다 기대수명이 긴 반면, 미국과 러시아연방의 기대수명은 1인 당 GDP로 예측할 수 있는 수치보다 짧았다. 그림 1.1.3은 OECD 회원국 및 신흥경제국의 기대수명과 1인 당 국민의료비 간 상관관계를 보여주고 있다. 1인 당 국민의료비가 가장 높은 국가들의 경우 그 상관관계가 미약해지기는 하지만 보통 1인 당 국민의료비가 클수록 기대수명이 긴 것으로 나타났다. 일본, 이탈리아, 스페인은 국민의료비에 비해 상대적으로 기대수명이 길었고 미국과 러시아연방은 상대적으로 짧았다. 국민소득 및 총 국민의료비 이외의 여러 요인들이 국가별 기대수명에 영향을 미친다. 기대수명은 주어진 연령별 사망률을 기반으로 사람이 평균적 으로 얼마나 오래 살 것인지를 측정하는 것이다. 그러나 특정 출생 코호트(birth cohort)의 실제 연령별 사망률을 미리 알 수는 없다. 연령별 사망률이 감소하면(지난 수십 년 동안 감소 했듯이) 실제 수명은 현재 사망률로 계산한 기대수명보다 길어지게 된다. 국가별로 기대수명을 계산하는 방법에는 약간의 차이가 있다. 이러한 방법론의 차이로 국가의 추정치에 조금 차이가 날 수도 있다. OECD 사무국은 남성과 여성의 비가중 평균 기대수명을 이용 하여 모든 OECD 회원국 전체 인구의 기대수명을 계산하고 있다. 24 OECD 2013

1. 1.1. 1.1.1., 1970 2011( ) : OECD Health Statistics 2013(http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en, OECD World Bank. 1.1.2. 1 GDP, 2011( ) http://dx.doi.org/10.1787/888932916002 1.1.3. 1, 2011( ) : OECD Health Statistics 2013(http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en). http://dx.doi.org/10.1787/888932916021 : OECD Health Statistics 2013(http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en, OECD World Bank. StatLink http://dx.doi.org/10.1787/888932916040 OECD 2013 25

1. 1.2., 모든 OECD 국가에서 기대수명의 남녀 간 격차가 여전히 크다. OECD 국가 평균 여성의 기대수명은 2011년 82.8세였던 반면 남성은 이보다 5.5세 낮은 77.3세였다(그림 1.2.1). 1970년대와 1980년대 초반까지 여러 OECD 국가들에서 기대수명의 성별 격차가 크게 증가하여 1980년대 초반에 최고치인 7년을 기록 했지만, 지난 25년 동안 기대수명의 성별 격차가 줄어들었다. 이는 여성보다 남성의 기대수명이 더 많이 증가했음을 반영하는 것이다. 기대수명의 성별 격차 감소는 흡연과 같은 위험증가 행동의 성별 격차 감소, 남성의 심혈관질환 사망률 감소와 관련이 있다. 2011년 OECD 국가 여성의 기대수명은 낮게는 터키와 멕시코의 77세부터 높게는 일본과 프랑스의 86세까지 다양하게 나타났다. 남성의 기대수명은 에스토니아, 헝가리, 멕시코의 71세부터 높게는 아이슬란드, 스위스, 이탈리아의 80세 이상까지 다양하게 나타났다. HIV/에이즈로 인해 남아프리카의 여성 및 남성 기대수명(2011년 각각 53세, 52세)이 다른 국가에 비해 훨씬 짧게 나타났다. 미국의 여성 및 남성 기대수명은 OECD 국가 평균치를 약간 밑도는 수준이지만, 선진국가와의 격차는 계속 벌어지고 있다. 2011년 미국 남성의 기대수명은 스위스보다 4.2년 짧았고(1970년 격차가 3년 미만이었던 것에 비해 증가) 미국 여성의 경우 일본보다 4.8년 짧았다 (1970년에는 격차가 없었음). 미국 기대수명 증가의 더딘 진전에 대한 가능한 설명은 지표 1.1에 나타나 있다. OECD 회원국 중 아이슬란드, 이스라엘, 뉴질랜드, 네덜란드, 스웨덴 (4년 미만의 격차)의 기대수명 성별 격차가 상대적으로 적었지만 에스토니아(10년 이상), 헝가리, 슬로바키아공화국, 폴란드(7.5년 이상), 프랑스(7년)에서 성별 격차가 크게 나타났다. 러시아연방의 경우 기대수명의 성별 격차가 2011년에는 거의 12년이었다. 러시아 남성과 여성의 기대수명 성별 격차가 크게 나타나는 이유는 상당부분 높은 흡연율, 높은 주류 소비, 교통사고와 살인 및 자살에 의한 높은 사망률로 설명할 수 있다(OECD, 2012c). OECD 회원국의 기대수명은 성별뿐만 아니라 교육수준과 같은 사회경제적 지위에 의해서도 차이가 난다(그림 1.2.2). 교육수준이 높으면 사람들이 생활하고 일하는 사회경제적 여건을 개선할 수 있기도 하지만 건강한 생활방식을 채택하고 적절한 보건의료에 접근 할 수 있게 된다. 자료 이용이 가능한 OECD 14개국에서 평균적으로 30세에 교육수준이 가장 높은 사람들의 기대수명이 교육수준이 가장 낮은 사람들의 기대수명보다 6년 길었다(53년, 47년). 이러한 교육수준에 의한 기대수명의 차이는 평균적으로 8세의 차이를 보이는 남성의 경우 더욱 두드러지게 나타났다. 중부 유럽 및 동유럽(체코, 에스토니아, 헝가리, 폴란드, 슬로베니아)에서는 교육수준에 따른 남성의 기대수명 격차가 10년 이상이었다. 포르투갈, 스웨덴, 스위스, 이탈리아의 경우 위의 국가들보다 그 격차는 작지만 무시할만한 수준은 아니다. 기대수명은 주어진 연령별 사망률을 기반으로 사람이 평균적 으로 얼마나 오래 살 것인지를 측정하는 것이다. 그러나 특정 출생 코호트(birth cohort)의 실제 연령별 사망률을 미리 알 수는 없다. 연령별 사망률이 감소하면(지난 수십 년 동안 감소 했듯이) 실제 수명은 현재 사망률로 계산한 기대수명보다 길어 지게 된다. 국가별로 기대수명을 계산하는 방법에는 약간의 차이가 있다. 이러한 방법론의 차이로 국가의 추정치에 조금 차이가 날 수도 있다. 교육수준별 기대수명을 계산하기 위해 성별, 연령별, 교육 수준별 사망에 대한 세부적인 통계가 필요하다. 그러나 모든 국가가 사망 통계에 교육수준 정보를 포함하고 있지는 않다. 교육에 대한 정보를 포함한 다른 자료원(예: 인구조사)과의 자료 연계가 필요할 수도 있다(Corsini, 2010). 26 OECD 2013

1. 1.2., 1.2.1., 2011( ) : OECD Health Statistics 2013(http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en, OECD World Bank. 1.2.2. 30,, 2010( ) http://dx.doi.org/10.1787/888932916059 : () ( ) 30. :,, (Eurostat). http://dx.doi.org/10.1787/888932916078 OECD 2013 27

1. 1.3. 대부분 OECD 국가에서 심혈관 질환은 주요 사망원인이며 2011년 모든 사망의 33%를 차지하고 있다. 심혈관 질환은 허혈성 심장질환 (종종 심장마비로 지칭됨)과 뇌졸중과 같은 뇌혈관 질환 등 순환기 계통 관련 질환을 포함한다. 허혈성 심장질환(IHD)은 관상동맥 내벽에 쌓인 지방침전물이 심장으로의 혈류를 방해하여 발생한다. 2011년 OECD 국가에서 허혈성 심장질환은 모든 사망의 12%를 차지했다. 그러나 허혈성 심장질환에 의한 사망률은 국가별로 큰 차이를 보인다(그림 1.3.1). 중부 및 동유럽 국가들의 경우 가장 높은 허혈성 심장질환 사망률을 보고한 반면 일본, 한국, 프랑스는 허혈성 심장질환 사망률이 가장 낮은 국가이다. 2011년 OECD 국가에서 허혈성 심장질환에 의한 사망률이 여성보다 남성에서 90% 높았다. 거의 모든 OECD 회원국에서 허혈성 심장질환에 의한 사망률은 1990년 이후 평균 40% 감소했다. 특히 덴마크, 네덜란드, 노르 웨이에서는 사망률이 3분의 2 이상 감소했다. 담배 소비 감소가 허혈성 심장질환 발병 감소에 상당히 기여했고 그 결과 허혈성 심장질환에 의한 사망률이 감소했다. 진료의 개선도 사망률 감소에 기여했다(지표 4.6 심장수술 과 5.3 급성심근경색증 사망률 참조). 슬로바키아공화국, 멕시코, 한국에서는 허혈성 심장질환에 의한 사망률이 증가했다. 특히 한국에서 허혈성 심장질환에 의한 사망률이 크게 증가했지만 여전히 낮은 수준이며, 2006년 최고치를 기록한 이후 감소세를 보이고 있다. 초기 사망률 증가는 생활양식과 식생활 패턴의 변화뿐만 아니라 1940년과 1950년 사이에 출생한 사람들이 출생시 상대위험도가 더 높은 환경적 요인에 노출된 것에서 기인한다 (OECD, 2012b; Juhn et al., 2011, Lee et al., 2012). 2011년 OECD 국가에서 모든 사망의 원사인(underlying cause) 중 약 8%가 뇌혈관 질환이었다. 뇌혈관 질환은 뇌로 연결되는 혈관과 관련된 질병을 일컫는다. 뇌혈관 질환의 대표적인 종류로는 뇌에 피 공급이 차단되거나 방해받는 경우 발생하는 허혈성 뇌졸중과 혈관에서 피가 뇌의 표면으로 새나올 때 발생하는 출혈성 뇌졸중이 있다. 뇌졸중을 비롯한 기타 뇌혈관 질환은 사망의 주요 원인이기도 하지만 이로 인한 장애 부담도 상당히 크다(Murray et al., 2013). 국가별로 심혈관 질환에 의한 사망률에 상당한 차이가 있다(그림 1.3.2). 헝가리와 슬로바키아공화국은 스위스와 프랑스보다 심혈관 질환에 의한 사망률이 3배 이상 높았다. 체코 및 에스토니아를 포함한 다수 중부 및 동유럽 국가들은 허혈성 심장질환이나 뇌혈관 질환에서 모두 높은 사망률을 보였다. 두 질환의 공통 위험요인(예: 흡연 및 고혈압)의 높은 보유율로 이러한 결과를 일부 설명할 수 있다. 1990년 이래 폴란드와 슬로바키아공화국의 사망률 감소가 미미 했지만, 모든 OECD 국가에서 심혈관 질환에 의한 사망률이 감소 했다. OECD 회원국에서 심혈관 질환에 의한 사망부담은 평균 절반 으로 감소했다. 에스토니아, 룩셈부르크, 포르투갈 및 스페인에서 심혈관 질환에 의한 사망률은 최소 3분의 2 감소했다. 허혈성 심장 질환의 경우와 마찬가지로 위험요인의 감소와 진료의 개선이 심혈관 질환에 의한 사망률 감소에 기여했다(지표 5.4 뇌졸중 사망률 참조). 사망률은 1년 동안 한 국가에서 등록된 사망자 수를 해당 국가의 인구 크기로 나누어 추정하였다. 사망률은 국가 간, 시점 간 연령구조 차이로 발생하는 변이를 제거하기 위해 2010년 OECD 인구로 연령표준화 하였다. 자료원은 WHO Mortality Database이다. 허혈성 심장질환에 의한 사망은 ICD-10 코드에서 I20-I25 로, 뇌혈관 질환은 I60-I69로 분류된다. Mathers 등(2005) 이 사망 원인에 대한 자료의 범위, 완전성 및 신뢰도에 대해 전반적으로 평가했다. 28 OECD 2013

1. 1.3. 1.3.1., 2011, 1990-2011( ) : OECD Health Statistics 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en. http:// dx.doi.org/10.1787/888932916097 1.3.2., 2011, 1990-2011( ) : OECD Health Statistics 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en. http:// dx.doi.org/10.1787/888932916116 OECD 2013 29

1. 1.4. OECD 국가에서 암은 전체 사망의 4분의 1 이상을 차지하며 순환기 계통 질환에 이어 두 번째로 많은 주요 사망원인이다. 암으로 인한 사망의 비율은 시간이 지날수록 증가하여 캐나다, 덴마크, 프랑스, 일본, 네덜란드와 같은 국가에서는 제1의 사망원인이 되었다. 이러 한 증가는 순환기 질환 등 기타 요인에 의한 사망률이 암에 의한 사망률보다 더 빠른 속도로 감소했음을 의미한다. 암의 종류는 100가지가 넘으며 보통은 암이 처음 발병한 장기의 이름을 붙인다. 암은 비정상 세포가 계속 분열할 때 발병하며 다른 조직으로 침범할 수 있다. 연령 증가에 따라 암의 발병 위험도 높아진다. 유전도 위험요인 중 하나지만, 모든 암의 약 5-10% 정도만 유전에 의한 것이다. 흡연, 비만, 운동, 과도한 햇볕노출 등 조절할 수 있는 위험요인(modifiable risk factor)과 환경적 노출이 모든 암 원인의 90-95% 정도를 차지하는 것으로 볼 수 있다(Anand et al., 2008). 예방, 조기진단 및 치료가 암 부담을 줄이기 위한 노력에서 가장 중요한 위치를 차지하고 있다. 2011년 OECD 회원국의 암에 의한 평균 사망률은 인구 10만 명 당 211명이었다. 멕시코, 브라질, 핀란드의 경우 그 사망률이 인구 10만 명 당 180명 미만으로 가장 낮았다. 헝가리, 슬로베니아, 슬로바키아공화국, 덴마크 등 중부 및 동유럽 국가들은 그 사망률이 인구 10만 명 당 240명 이상으로 암 부담이 가장 컸다(그림 1.4.1). 모든 국가에서 지속적으로 암에 의한 사망률이 여성보다는 남성에게 높게 나타났다(그림 1.4.1). 특히 남성의 사망률이 여성보다 2배 이상 높은 한국, 스페인, 에스토니아, 슬로바키아공화국, 일본, 프랑스에서 암에 의한 사망률 성별 격차가 컸다. 이러한 성별 격차의 원인 중 하나는 흡연율 등 남성들에서 위험요인 보유율이 높기 때문이다. 남성의 경우 폐암에 의한 사망률이 모든 암 관련 사망의 23% 를 차지할 정도로 높다. 벨기에와 그리스의 경우 폐암에 의한 사망 비율이 30% 이상이다. 여성의 경우 모든 암에 의한 사망 중 폐암이 차지하는 비율은 16%이다. 지난 20년 동안 많은 국가에서 남성의 폐암에 의한 사망률이 감소한 반면 여성의 경우 증가했다. 이러한 상충되는 경향이 나타나는 이유는 남성보다 여성이 흡연을 시작한 시기가 수십 년 늦기 때문이다(Ahmedin et al., 2011). 제5장에서 자궁경부암, 유방암 및 대장암의 사망률, 생존율 및 검진율에 대해 보다 상세하게 다루고 있다. 1990년 이후 대부분 OECD 국가에서 암 관련 사망률이 감소했다. 1990-2011년 암에 의한 사망률은 평균적으로 거의 15% 정도 감소했다(그림 1.4.2). 여성의 위암, 대장암, 유방암, 자궁경부암과 남성의 전립선암, 폐암에 의한 사망률 감소가 전체적인 암에 의한 사망률 감소에 기여했다. 그러나 남성과 여성의 췌장암 및 간암, 여성의 폐암에 의한 사망률은 오히려 증가했다. 그러나 같은 기간 브라질, 한국, 남아프리카, 슬로베니아의 경우 암과 관련된 사망률이 증가했다(그림 1.4.2). 이들 국가를 제외한 모든 국가의 사망률이 감소했지만, 감소 정도는 국가별로 큰 차이를 보였다. 그리스, 슬로바키아공화국, 에스토니아의 사망률은 2-5% 정도 감소했지만, 스위스, 룩셈부르크, 체코의 경우 25% 이상 큰 폭으로 감소했다. 사망률은 1년 동안 한 국가에서 등록된 사망자 수를 해당 국가의 인구 크기로 나누어 추정하였다. 사망률은 국가 간, 시점 간 연령구조 차이로 발생하는 변이를 제거하기 위해 2010년 OECD 인구로 연령표준화 하였다. 자료원은 WHO Mortality Database이다. 모든 암에 의한 사망은 ICD-10 코드에서 C00-C97로 분류 된다. Mathers 등(2005)이 사망 원인에 대한 자료의 범위, 완전성 및 신뢰도에 대해 전반적으로 평가했다. 30 OECD 2013

1. 1.4. 1.4.1.,, 2011( ) : OECD Health Statistics 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en. 1.4.2., 1990-2011( ) http://dx.doi.org/10.1787/888932916135 OECD 2013 : OECD Health Statistics 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en. http:// dx.doi.org/10.1787/888932916154 31

1. 1.5. 전 세계적으로 매년 약 130만 명이 교통사고로 사망하며 이 중 대부분이 도로 교통사고이다. 15-45세 여성의 사망 중 도로 교통 사고로 인한 사망이 0.5%를 차지하지만 동일 연령층의 남성의 경우 그 비율이 10% 이상이었다(Lozano et al., 2012). 2011년 OECD 회원국에서 교통사고로 10만 7천 명이 목숨을 잃었다. 이 중 74%가 남성이었다. 도로 교통사고로 인한 사망위험이 가장 높은 연령층은 15-24세의 젊은 연령층이었다(Walls et al., 2012, OECD/ITF, 2013). 2011년 OECD 회원국의 평균 교통사고에 의한 사망률은 인구 10만 명 당 7.7명이었다(그림 1.5.1). 인구 10만 명 당 사망자 수가 스웨덴보다 멕시코에서 5배 이상 높게 나타나는 등 국가 간 차이도 크다. 멕시코와 칠레의 경우 인구 10만 명 당 사망자 수는 14명 이상이었고 브라질 및 러시아연방 등 주요 신흥경제국에서는 이보다 더 높은 수치를 보였다. 스웨덴, 영국, 덴마크는 인구 10만 명 당 사망자 수가 4명 미만으로 사망률이 가장 낮았다. 다른 도로 이용자들도 상당한 위험에 직면하기는 하지만 치명적인 교통사고 상해는 대부분 차량 탑승자에서 발생한다. 한국, 이스라엘, 일본에서 모든 도로 이용자 사망 중 3분의 1 이상이 보행자이다. 그리스, 이탈리아, 프랑스에서 도로 교통사고 사망의 25% 이상이 오토바이 운전자였다(OECD/ITF, 2013). 지난 수십 년 동안 거의 모든 국가에서 교통사고에 의한 사망자가 감소했다. 1990년 이래 OECD 국가 평균 교통사고로 인한 사망률이 절반 이상 감소했다(그림 1.5.2). 스페인, 에스토니아, 아이슬란드에서 지난 20년 동안 교통사고에 의한 사망률이 75% 이상 감소했다. 같은 기간 동안 자동차 총 이동거리(vehicle kilometers travelled)가 증가한 것을 고려하면 놀라운 성과이다(OECD/ITF, 2013). 칠레는 교통사고에 의한 사망률이 증가한 유일한 국가이며 현재 사망률은 한국, 미국, 그리스와 비슷한 수준이다. 1990년대 초에 칠레의 교통사고에 의한 사망률이 상대적으로 낮았고 도로 교통사고에 의한 사망자 증가는 같은 기간 급속한 경제성장과 연관성이 있는 것으로 보인다(Nghiem et al., 2013). 많은 국가에서 지난 수십 년 동안 도로시스템의 개선, 교육 및 예방 캠페인, 차량 설계 등을 통해 자동차 탑승자의 도로 안전이 상당히 개선되었다. 또한 속도 제한, 안전벨트 사용 및 음주운전 규칙의 준수 개선을 위한 법과 규제를 도입하고 집행한 것이 도로 교통사고의 부담을 줄이는 데 상당한 영향을 미쳤다. 국가가 안전벨트 사용을 더욱 개선할 수 있다면 그 부담을 더 줄일 수 있을 것이다(OECD/ ITF, 2013). 보행자, 자전거 이용자 및 오토바이 운전자 등 취약한 도로 이용자의 사망률 감소분은 자동차 탑승자의 사망률 감소분에 비해 매우 작 았다. 2000년에서 2010년 사이 OECD 회원국에서 오토바이 운전 자의 사망률이 14% 정도 감소했지만, 미국, 폴란드, 핀란드와 같은 국가들에서는 오토바이 운전자의 사망률이 크게 증가했다(2010년 이후 핀란드에서 오토바이 사고에 의한 사망이 감소한 것으로 보고 되었다). 경기침체의 타격을 많이 받은 일부 국가에서는 2008년 이후 그 감소율이 더욱 가속화되는 경향을 보였다. 2009년과 2012년 사이 그리스와 아일랜드의 감소율이 이 국가들의 장기 평균치보다 더 높다는 잠정적인 자료가 있다. 경제위기로 오토바이 의존도가 감소한 것도 원인 중 하나이다. 그러나 이러한 효과는 단기적인 것이고 장기적으로는 효과적인 도로안전 정책이 사망률 감소의 주요한 기여요인이 될 것이다(OECD/ITF, 2011). 사망률은 1년 동안 한 국가에서 등록된 사망자 수를 해당 국가의 인구 크기로 나누어 추정하였다. 사망률은 국가 간, 시점간 연령구조 차이로 발생하는 변이를 제거하기 위해 2010년 OECD 인구로 연령표준화 하였다. 자료원은 WHO Mortality Database이다. 모든 교통사고에 의한 사망은 ICD-10 코드에서 V01-V89로 분류된다. Mathers 등(2005)이 사망 원인에 대한 자료의 범위, 완전성 및 신뢰도에 대해 전반적으로 평가했다. 32 OECD 2013

1. 1.5. 1.5.1., 2011( ) : OECD Health Statistics 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en,. 1.5.2. OECD, 1990-2011 http://dx.doi.org/10.1787/888932916173 : OECD Health Statistics 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en. http://dx.doi.org/10.1787/888932916192 OECD 2013 33

1. 1.6. 많은 OECD 국가에서 자살은 주요 사망원인으로 2011년 15만 명 이상이 자살로 사망했다. 사람들이 자살 시도를 하거나 자살하는 이유 는 복잡하며 자살 성향을 갖도록 하는 다양한 위험요인이 존재한다. 자살 시도를 하거나 자살했던 사람 중 90% 이상은 극심한 우울증, 조울증, 조현병 등 정신질환 진단을 받은 적이 있었다(Nock et al., 2008). 개인이 살아가는 사회적인 배경도 매우 중요하다. 저소득, 주류 및 약물남용, 실업, 미혼상태가 모두 높은 자살률과 관련이 있다 (Qin et al., 2003; Crump et al., 2013). 그림 1.6.1은 그리스, 터키, 멕시코, 브라질, 이탈리아에서 인구 10만 명 당 자살로 인한 사망자가 6명 미만으로 자살에 의한 사망률이 가장 낮음을 보여준다. 반면 한국, 헝가리, 러시아연방, 일본의 경우 자살에 의한 사망률이 인구 10만 명 당 20명 이상이었다. 자살에 의한 사망률이 가장 높은 국가인 한국과 가장 낮은 국가인 그리스의 격차는 10배였다. 그러나 일부 국가에서 자살행위에 대한 낙인 또는 보고기준과 관련된 자료 문제로 인해 실제보다 축소 보고했을 가능성도 있다( 정의 및 비교가능성 참조). OECD 국가에서 자살에 의한 사망률은 여성보다 남성에게 4배 높게 나타나고 있다. 그리스와 폴란드에서 남성이 자살할 확률이 여성보다 최소 7배 높았다. 이들 국가의 성별 격차는 최근 더 심해졌다. 룩셈 부르크와 네덜란드에서는 성별 격차가 이보다 적었지만 여성보다 남성의 자살에 의한 사망률이 2배 높았다. OECD 국가에서 1990년 이래 자살률은 20% 이상 감소했고 특히 헝가리에서는 40% 이상 감소했다(그림 1.6.2). 에스토니아에서 자살률은 지난 20년 동안 거의 50% 감소했지만 1990년대 중반 이후 급증하기 시작했다. 자살에 의한 사망률은 한국, 일본 등의 국가에서 증가했다. 일본의 경우 1990년대 중반에서 후반까지 아시아 금융위기와 맞물려 자살에 의한 사망률이 증가했지만 그 이후 다시 안정세를 보이고 있다. 같은 시기에 한국의 자살률도 증가했지만 일본과는 다르게 한국에서는 자살률이 계속 증가하고 있다. 한국에서 자살은 4번째로 높은 사망원인이 되었다(Jeon, 2011). 한국의 경우 정신건강 서비스가 주로 시설에 집중되어 있고 지역사회에 남아있고자 하는 사람들을 위한 지원이 부족하거나 효과적이지 못해, 정신건강 서비스가 분절화되고 다른 국가들에 비해 뒤쳐져 있다. 정신과 진료에 대한 낙인을 없애기 위한 노력이 추가적으로 필요하다 (OECD, forthcoming). 좋지 않은 경제상황과 높은 자살률 간에 강력한 연관관계가 있음을 보여주는 연구가 많다(Ceccherini-Nelli et al., 2011; Classen and Dunn, 2012; Zivin et al., 2011). 그림 1.6.2는 최근 경제위기 영향을 많이 받은 일부 국가의 자살률을 보여준다. 아일랜드 등의 국가에서 자살률은 경제위기 발생 초기에 소폭 증가했지만 최근 자료는 이러한 동향이 지속되지 않음을 보여주고 있다. 2009년과 2010년 그리스의 경우 경제상황이 악화되었지만 전체 자살률은 안정세를 보였다. 국가가 실업자와 정신질환을 앓고 있는 고위험군의 지속적인 모니터링 등을 통해 상황을 예의주시하여 조속히 그 상황에 대응할 수 있도록 해야 한다(세부적인 정보는 지표 5.8 참조). 세계보건기구(WHO)는 자살을 행위의 결과가 치명적이라는 점에 대해 충분히 인지하거나 예견한 상태에서 한 개인이 의도적으로 시작 및 수행한 행위로 정의하고 있다. 국가 간 자료의 비교가능성은 자살 의도 확인 방법, 사망증명서 작성 책임자, 법의학 조사 여부, 사인에 대한 기밀유지 조항 등 여러 가지 보고 기준에 의해 영향을 받는다. 따라서 국가 간 차이를 신중히 해석해야 한다. 사망률은 1년 동안 한 국가에서 등록된 사망자 수를 해당 국가의 인구 크기로 나누어 추정하였다. 사망률은 국가 간, 시점간 연령구조 차이로 발생하는 변이를 제거하기 위해 2010년 OECD 인구로 연령표준화 하였다. 자료원은 WHO Mortality Database이다. 자살에 의한 사망은 ICD-10 코드 에서 X60-X84로 분류된다. Mathers 등(2005)이 사망 원인 에 대한 자료의 범위, 완전성 및 신뢰도에 대해 전반적으로 평가했다. 34 OECD 2013

1. 1.6. 1.6.1., 2011( ) : OECD Health Statistics 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en. 1.6.2. OECD, 1990-2011 http://dx.doi.org/10.1787/888932916211 : OECD Health Statistics 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en. http://dx.doi.org/10.1787/888932916230 OECD 2013 35

1. 1.7. 영아사망률은 1세 미만 아기의 사망률로, 산모와 신생아의 건강에 영향을 미치는 경제 및 사회적인 여건, 사회적 환경, 개인의 생활양식 및 보건의료제도의 특징과 효과를 반영하고 있다. 대부분 OECD 국가에서 영아사망률은 낮은 수준이며 국가별로 큰 차이를 보이지 않는다(그림 1.7.1). 2011년 OECD 회원국의 평균 영아사망률은 출생아 1,000명 당 4명 정도로 북유럽 국가(아이 슬란드, 스웨덴, 핀란드, 노르웨이), 일본, 에스토니아에서 사망률이 가장 낮았다. OECD 국가 중 일부 국가(멕시코, 터키, 칠레)의 경우 최근 수십 년 동안 영아사망률이 급격히 감소했지만 상대적으로 영아사망률이 높은 수준이다(그림 1.7.2). OECD 회원국은 아니지만 큰 국가(인도, 남아프리카, 인도네시아)의 경우 영아사망률은 출생아 1,000명 당 20명 이상이다. 인도에서 지난 수십 년 동안 영아사망률이 상당히 감소하기는 했지만 20명 중 1명이 생후 1년 이내에 사망한다. 인도네시아의 영아사망률 역시 상당히 감소했다. OECD 회원국에서 출생 1년 이내 사망 중 3분의 2 정도는 신생아 사망(즉, 생후 4주 이내의 사망)이다. 선진국에서 선천성 기형, 조산아 및 임신기간 중 발생하는 기타 질환이 신생아 사망의 주요 원인이다. 임신을 미루는 여성이 증가하고 불임치료(fertility treatment)로 인한 다태아 증가로 조산아 수가 늘어나는 추세이다(지표 1.8 영아 건강: 저체중 출생아 참조). 이러한 이유로 지난 몇 년 사이에 여러 고소득 국가에서 영아사망률 감소 추세가 완만하게 되었다. 생후 1개월 이후 사망(후기신생아 사망)의 원인은 다양한데 가장 일반적인 것은 영아돌연사증후군(sudden infant death syndrome), 선천성 기형, 감염 및 사고 등이다. 모든 OECD 회원국은 영아사망률이 출생아 1,000명 당 30명에 달했던 1970년 이후 상당한 진전을 이루어 현재는 평균 출생아 1,000명 당 4명 정도를 기록하고 있다. OECD 평균치에 빠른 속도로 근접하고 있는 멕시코, 칠레, 터키를 제외하고(그림 1.7.2), 한국과 포르투갈의 영아사망률은 1970년 OECD 평균치를 크게 웃돌았지만 2011년 OECD 평균치보다 훨씬 낮은 수준으로 감소했다. 반면 대부분 OECD 회원국에 비해 미국의 영아사망률은 그 감소율이 낮았다. 1970년 미국의 영아사망률은 OECD 평균치에 비해 크게 낮았었지만 현재는 OECD 평균치보다 높은 수준이다(그림 1.7.1). 미국에서 영아사망률이 상대적으로 높게 나타나는 이유 중 하나는 다른 국가에 비해 조산아 또는 저체중 출생아를 좀더 철저하게 기록하기 때문이다( 정의 및 비교가능성 참조). 그러나 이는 미국 의 후기신생아사망률(생후 1개월 이후 사망)이 다른 OECD 회원국 에 비해 높은 이유를 설명해주지 못한다. 미국에서는 흑인(또는 아프리카계 미국인) 여성이 백인 여성에 비해 저체중 출생아를 출산 할 확률이 높고 영아사망률도 2배 높게 나타나는(2010년 흑인 여성 11.6명, 백인 여성 5.2명) 등 인종 간 영아사망률 격차가 크다 (NCHS, 2013). 많은 연구에서 어떤 의료 및 기타 결정요인이 건강에 영향을 미치는지 분석하기 위해 영아사망률을 사용하고 있다(OECD, 2010a). 대부분 분석에서 국민의료비가 높을수록 영아사망률이 낮아진다는 결과가 나왔지만 국민의료비가 높지만 영아사망률이 낮지 않은 국가도 있기 때문에 꼭 높은 국민의료비가 더 나은 결과를 얻기 위한 필수조건이 아님을 알 수 있다(Retzlaff-Roberts et al., 2004). 소득 불균형, 사회경제적 환경과 개인의 생활양식 등 보건의료제도의 질과 효율성 이외에 많은 요인이 영아사망률에 영향을 준다고 보고한 연구가 다수 있다(Kiely et al., 1995). 영아사망률은 당해 연도 출생아 1,000명 당 1세 미만의 아동 사망자 수이고 신생아사망은 생후 4주 이내의 사망이다. 후기신생아사망률은 생후 2-12개월 사이 발생한 사망을 말한다. 영아 및 신생아 사망률이 국가별로 차이가 나는 이유 중 하나는 조산아 등록이 국가 간 차이가 나기 때문이다. 미국과 캐나다는 생존 가능성이 희박한 500g 미만의 저체중 출생아 등록 비율이 훨씬 높기 때문에 결과적으로 영아사망률이 높게 보고되고 있다(Joseph et al., 2012). 다수의 유럽 국가에서는 출생아 등록 기준으로 재태연령 22주 이상(또는 몸무게 500g 미만)을 적용하고 있다(Euro-Peristat, 2013). 36 OECD 2013

1. 1.7. 1.7.1., 2011( ) : OECD Health Statistics 2013(http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en, OECD World Bank. 1.7.2. OECD, 1970-2011 http://dx.doi.org/10.1787/888932916249 : OECD Health Statistics 2013(http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en. http://dx.doi.org/10.1787/888932916268 OECD 2013 37

1. 1.8. : 2,500g 미만 체중의 신생아를 저체중 출생아로 정의하며 출생 시 체중이 영아의 이환 및 사망과 긴밀한 관련이 있기 때문에 저체중 출생아는 영아에 대한 중요 보건의료 지표이다. 저체중 출생아는 자궁내 태아성장 지연(restricted foetal growth)에 의한 경우와 조산으로 출생한 경우로 나눌 수 있다. 저체중 출생아는 건강상 이상 또는 사망 확률이 높고, 출생 후 더 오랜 입원기간이 필요하며, 심각한 장애를 갖게 될 가능성이 높다(UNICEF and WHO, 2004). 저체중아 출생의 위험요인에는 흡연, 과도한 음주, 영양부족, 저체질량지수, 낮은 사회경제적 지위, 시험관아기 시술 경험, 다태출산 등이 있다. 2011년 OECD 국가에서 출생한 아기 15명 중 1명, 즉 모든 출생의 6.8%가 출생 시 몸무게 2,500g 미만의 저체중 출생아였다 (그림 1.8.1). 북유럽 국가(덴마크를 제외한 아이슬란드, 핀란드, 스웨덴, 노르웨이), 에스토니아는 출생아 중 저체중 출생아 비율이 5% 미만으로 가장 낮은 수준이다. 몇몇 주요 신흥경제국(인도, 남아프리카, 인도네시아), 터키, 그리스, 일본은 OECD 회원국 중 저체중 출생아 비율이 9% 이상으로 가장 높은 수준이다. 이렇게 국가 간 차이가 나는 이유 중 하나는 크기의 인구집단 간 생리적 차이 때문이다(Euro-Peristat, 2013). 일부 주요 신흥경제국에서 저체중 출생아 비율이 높은 것은 임신 전 및 임신 중 임신부의 영양실조, 좋지 않은 건강상태, 임신 중 적절한 보건의료로의 접근 제약과 연관성이 있다. 지난 20년 동안 거의 모든 OECD 국가에서 저체중 출생아의 비율이 증가했다(그림 1.8.1, 그림 1.8.2). 저체중 출생아 비율 증가에는 여러 원인이 있다. 불임치료가 증가하면서 조산아 및 저체중아 출산 위험이 높은 다태아 출산이 꾸준히 증가했다. 또한 산모의 연령이 높아지고 유도분만과 제왕절개술과 같은 분만기술의 적용 증가가 저체중 출생아 증가의 원인이 될 수 있다. 이러한 분만기술로 저체중 출생아의 생존율이 증가되었다. 지난 20년 동안 한국, 스페인, 그리스, 일본, 포르투갈의 저체중 출생아가 크게 증가했다. 일본의 경우 이는 제왕절개술 증가 등의 분만 방식의 변화, 산모의 사회인구학적 및 행태적 요인 변화로 설명할 수 있다(Yorifuji et al., 2012). 이와는 대조적으로 폴란드와 헝가리의 경우, 1990년대 초반에는 저체중 출생아가 크게 감소하였지만 그 이후에는 큰 변동이 없었다. 국가 내에서 인구집단 간 비교를 통해 저체중 출생아의 비율이 학력, 소득수준, 이와 관련된 생활환경에도 영향을 받는다는 점을 알 수 있었다. 미국에서 흑인 저체중 출생아의 비율이 백인보다 2배 정도 높은 것으로 나타나(흑인 13.2%, 백인 7.1%, 2010년) 인종 간 저체중 출생아 비율이 큰 차이를 보인다(NCHS, 2013). 오스트레일리아, 멕시코, 뉴질랜드에서는 토착민과 비토착민 사이에도 차이가 나타 나며 이는 비토착민 산모의 열악한 생활환경을 반영하고 있다. 비흡연 여성에 비해 흡연 여성의 저체중 출생아 출산 비율이 훨씬 높았다. 2010년 미국에서 흡연 여성의 저체중 출생아 출산 비율은 12.0%였던 것에 반해 비흡연 여성의 경우 그 비율이 7.4%였다 (NCHS, 2013). 세계보건기구(WHO)는 저체중 출생아를 영아의 재태연령과 관계없이 출생 시 체중이 2,500g(5.5파운드) 미만의 신생아로 정의한다. 이러한 기준은 영아사망 위험성 증가에 대한 역학적 관찰에 근거하고 있으며 국가 간 보건의료 관련 통계 비교에 사용되고 있다. 저체중 출생아 수는 총 출생아를 기준으로 한 백분율로 나타낸다. 38 OECD 2013

1. 1.8. : 1.8.1., 2011, 1990-2011( ) : OECD Health Statistics 2013(http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en, World Bank. http://dx.doi.org/10.1787/888932916287 1.8.2. OECD, 1990-2011 : OECD Health Statistics 2013(http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en. http://dx.doi.org/10.1787/888932916306 OECD 2013 39

1. 1.9. 대부분의 OECD 회원국은 정기적으로 건강설문을 실시하여 응답자가 본인 건강의 다양한 측면에 대해 응답할 수 있도록 하고 있다. 일반적인 질문은 전반적인 건강상태가 어떻습니까? 와 같이 본인이 생각하는 건강상태에 대한 질문이다. 이러한 질문이 주관적이기는 하지만 본인이 생각하는 건강상태 지표는 미래 국민의 의료서비스 이용과 사망률을 예상할 수 있는 좋은 예측변수이다(DeSalvo et al., 2005; Bond et al., 2006). 그러나 응답이 설문의 질문과 응답지의 구성, 사회문화적 요소에 영향을 받을 수 있기 때문에 국가 간 비교 목적으로 본인이 생각하는 건강상태의 국가 간 차이를 해석하는 데 어려움이 있다. 이러한 설문은 응답자의 주관적인 견해의 영향을 받기 때문에 본인이 생각하는 건강상태에는 문화적 성향 또는 기타 영향 요인이 반영될 수 있다. 거의 모든 OECD 국가에서 성인 인구 중 다수가 본인의 건강상태를 좋음 또는 매우 좋음 으로 생각한다고 응답했다(그림 1.9.1 왼쪽). 미국, 뉴질랜드, 캐나다는 건강하다고 응답한 사람의 비율이 가장 높은 국가로 10명 중 9명은 건강하다고 답했다. 그러나 이 세 국가에서 진행된 설문조사의 응답 범주가 유럽이나 아시아 지역 OECD 회원국가의 응답 범주와는 다르기 때문에 설문 결과가 좋은 쪽으로 치우치는 결과가 나왔다( 정의 및 비교가능성 참조). 반면 일본, 한국, 포르투갈에서 본인이 건강상태를 좋음 또는 매우 좋음 으로 생각한다고 답한 응답자의 비율은 성인 인구의 50% 미만이었다. 에스토니아, 헝가리, 폴란드, 칠레, 체코도 성인 인구 중 자신의 건강상태가 좋다고 응답한 사람의 비율이 60% 미만으로 다른 국가에 비해 상대적으로 낮았다. 대부분의 국가에서 지난 수십 년 동안 본인이 생각하는 건강상태가 좋음 또는 매우 좋음 이라고 응답한 성인의 비율은 거의 변화하지 않았지만, 일본의 경우 그 비율이 1990년대 중반 이후 줄어들었다. 모든 OECD 회원국에서 남성이 여성보다 건강이 좋다고 평가하는 경향이 있었으며, 오스트레일리아는 예외적으로 건강이 좋다고 평가 한 비율이 남녀 비슷하게 나타났다. 건강이 좋다고 평가한 비율의 남녀 격차가 큰 국가는 칠레, 포르투갈, 터키(그림 1.9.1 오른쪽)이다. 소득수준 등 사회경제 집단별로도 본인이 생각하는 건강상태에 큰 차이를 보였다. 그림 1.9.2는 모든 국가에서 저소득층 사람들이 고소득층에 비해 건강상태가 좋지 않다고 응답하는 경향이 있음을 보여주고 있다. OECD 회원국 평균 고소득층의 80% 정도는 본인이 건강상태가 좋다고 응답한 반면 저소득층의 경우 그 비율이 60%를 조금 웃도는 수준이었다. 이러한 차이는 생활 및 근무 여건의 차이 및 건강관련 생활양식(예: 흡연, 유해한 음주, 신체활동 부족, 비만문제) 에 의한 것일 수도 있다. 또한 저소득가구는 재정적 또는 비재정적인 이유로 특정 보건 서비스로의 접근성이 제한될 수도 있다(제6장 진료 접근성 참조). 애초에 건강상태가 좋지 못하여 고용이 저조하거나 저소득층이 되는 경우처럼 이러한 연관성은 인과관계를 반대로 해석할 수도 있다. 사회적으로 혜택받지 못한 계층을 대상으로 한 공공보건 및 질병 예방에 대한 강조, 보건서비스에 대한 접근성 개선을 통하여 인구 집단의 건강상태 개선과 건강 불평등을 감소시킬 수 있다. 본인이 생각하는 건강상태는 신체적 정신적 건강을 모두 포함하여 개인이 인지하는 전반적인 건강상태를 반영하고 있다. 보통 건강 면접 조사를 통해 응답자들에게 전반적인 건강상태가 어떻습니까? 라는 질문에 매우 좋음, 좋음, 보통, 좋지 않음, 매우 좋지 않음 으로 답하라는 질문을 한다. OECD Health Statistics가 본인의 건강상태가 좋음 또는 매우 좋음 으로 평가한 사람들의 비율에 관한 통계를 제공하고 있다. 본인이 생각하는 건강상태에 대해 국가 간 비교를 할 때 주의를 기울여야 하는 이유가 두 가지 있다. 첫째, 본인이 생각하는 건강상태는 주관적이며 문화적 배경과 국가 특성을 포함한 다수의 요인에 의해 영향을 받을 수 있다. 둘째, 설문별/국가별로 본인이 생각하는 건강상태를 측정하기 위해 사용하는 질문과 응답 범주가 상이하다. 특히 미국, 캐나다, 뉴질랜드, 오스트레일리아에서 사용하는 응답 범주는 탁월함, 매우 좋음, 좋음, 보통, 좋지 않음 과 같이 비대칭적 (긍정적인 답의 선택폭이 넓음)이다. OECD Health Statistics 에 보고된 통계는 탁월함, 매우 좋음, 좋음 이라고 답한 응답자 수를 말한다. 반면 대부분의 OECD 회원국의 응답범주 는 매우 좋음, 좋음, 보통, 좋지 않음, 매우 좋지 않음 과 같이 대칭적이다. 이들 국가의 자료에서는 매우 좋음 과 좋음 이라고 응답한 사람만 포함되어 있다. 이러한 차이로 인해 대칭적 척도를 사용하는 국가보다 비대칭적 척도를 사용하는 국가들의 결과가 5-8% 정도 높게 나타난다. 소득 하위 20%와 상위 20%의 소득수준별 본인이 생각하는 건강상태에 대한 결과도 보고되었다. 설문에 따라 개인 소득을 기준으로 하는 경우도 있었고 가구 소득을 기준으로 하는 경우도 있었다(가구 소득을 기준으로 하는 경우 가구원 수를 고려하여 소득을 조정하고 있다). 40 OECD 2013

1. 1.9. 1.9.1., 2011( ) : OECD Health Statistics 2013( EU-SILC), http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en. http://dx.doi.org/10.1787/888932916325 1.9.2., 2011( ) OECD 2013 :. : OECD Health Statistics 2013( EU-SILC), http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en. http://dx.doi.org/10.1787/888932916344 41

1. 1.10. 당뇨병은 만성질환으로 혈중 포도당 농도가 높은 것이 특징이다. 당뇨병은 췌장에서 인슐린 분비가 되지 않아 발생하기도 하고(제1형 당뇨병) 췌장의 인슐린 생성 능력이 저하되어 발생하기도 한다(제2 형 당뇨병). 당뇨병 환자의 경우 심장마비와 뇌졸중 등 심혈관 질환이 발병할 위험이 더 크다. 신경과 혈관 손상에 따라 시력을 잃거나, 다리 또는 팔을 절단하거나, 신장투석이나 신장이식을 필요로 하는 신부전증이 생길 위험성도 커진다. 2011년 OECD 회원국에서 8천 5백만 명이 당뇨병 환자인 것으로 추정된다. 이는 20-79세 인구의 6.9% 정도로 볼 수 있다(그림 1.10.1). 멕시코의 경우 성인 중 15% 이상이 당뇨병 환자이다. 이와는 대조적으로 벨기에, 아이슬란드, 룩셈부르크, 노르웨이, 스웨덴의 경우 성인의 5% 미만이 당뇨병 환자이다(IDF, 2011). 당뇨병은 여성보다는 남성에게 흔히 발병하며 연령에 따라 유병률도 증가한다. 한 스페인 연구에 따르면 45세 미만에 당뇨병 진단을 받는 인구 비율은 1% 정도이지만 76세 이상 인구에서 당뇨병 유병률은 20% 이상이었다(Soriguer et al., 2012). 이 연구에서는 표본 환자의 50% 정도가 자신이 당뇨병 환자임을 알지 못했다고 밝혀 다른 국가에서 인구의 상당 수가 당뇨병 환자임에도 당뇨병 진단을 받지 않았다는 내용을 확인하였다(예: Gardete-Correia et al., 2011). 국제당뇨병연맹(IDF)은 OECD 회원국에서 당뇨병 환자이지만 진단을 받지 못한 인구를 약 3천 1백만 명으로 추정하고 있다. 당뇨병은 사회경제적 지위가 낮은 집단과 특정 문화적 배경을 가진 인구에 더 많은 영향을 미친다. Guize 등(2008)은 사회경제적 지위가 낮은 노인이 부유한 계층의 노인보다 당뇨병에 걸릴 확률이 2-3배 높다고 밝혔다. 오스트레일리아에서는 토착민들이 다른 오스 트레일리아인들에 비해 당뇨병에 걸릴 확률이 3배 높았다(AIHW, 2011). 대체적으로 제2형 당뇨병은 규칙적인 운동과 체중 관리를 통해 예방 (지연) 가능하다. 하지만 대부분의 국가에서 비만 유병률과 운동부족이 지속적으로 증가하고 있다(지표 2.7 성인의 과체중과 비만 참조). 이렇게 위험요인이 증가하면서 전 세계 곳곳에서 당뇨병이 급속도로 증가하고 있다. 현재 추이를 보면 OECD 회원국에서 당뇨병 환자 수는 2030년경 1억 8백만 명에 달할 것으로 예상된다(IDF, 2011). 2011년 OECD 회원국 평균 제1형 당뇨병은 15세 미만 아동 10 만 명 당 17건이 넘는 정도로 파악되었다(그림 1.10.2). 북유럽국가 (핀란드, 스웨덴, 노르웨이)에서 15세 미만 아동 10만 명 당 신규 발생 건수가 25건 이상으로 당뇨병 발생률이 특히 높았다. 멕시코와 한국은 15세 이하 아동 10만 명 당 신규 발생건수가 5건 미만이었다. 현재 제1형 당뇨병이 모든 당뇨병의 10-15% 정도를 차지하고 있지만 몇몇 국가에서는 제1형 당뇨병 발생률이 급속도로 증가하고 있다. 2005-2020년 사이 5세 미만의 제1형 당뇨병 신규발생 건수는 두 배가 될 것으로 보이며 15세 미만의 유병률은 유럽에서 70% 정도 증가할 것으로 예상된다(Patterson et al., 2009). 발생률의 급속한 증가의 원인에 대해 분명하게 일치된 의견은 없지만 환경의 변화와 영아 및 산모의 식생활이 모두가 원인으로 생각되고 있다(Myers and Zimmet, 2008). 제1형 당뇨병과 제2형 당뇨병 모두 지역사회의 건강에 큰 부담을 안겨준다. 2011년 OECD 국가에서 당뇨병과 관련한 사망자 수가 거의 66만 명이었고 2010년 세계 질병부담(Global Burden of Disease) 연구에 따르면 당뇨병이 9번째 주요 사망원인이었다(IDF, 2011; Lozano et al., 2012). 2011년 당뇨병 관련 국민의료비는 미국만 해도 미화 1,760억 달러, OECD 회원국의 경우 미화 3,900억 달러로 추산된다(ADA, 2013; IDF, 2011). 이러한 부담은 당뇨병과 그 합병증의 예방조치 및 효과적인 관리의 필요성을 일깨워준다(지표 5.1 피할 수 있는 병원입원 참조). 국제당뇨병연맹(International Diabetes Federation)이 국가의 당뇨병 유병률과 발생률을 조사하기 위해 사용한 자료 출처와 방법은 국제당뇨병연맹의 Diabetes Atlas 제5판에 나와있다 (IDF, 2011). 국가자료는 1980년과 2011년 사이에 발행된 연구 결과에서 가져왔으며 여러 신뢰성 요건을 충족시키는 경우에만 연구 결과를 자료에 포함시켰다. 세계보건기구가 제공한 인구 분포를 기준으로 세계인구를 이용하여 유병률을 연령표준화율로 보정하였다. 사용된 방법론과 관련한 상세 정보는 Guariguata 등(2011)을 참조하기 바란다. 42 OECD 2013

1. 1.10. 1.10.1. 20-79, 2011 : 1, 2.. : International Diabetes Federation(2011). 1.10.2. 0-14 1, 2011 http://dx.doi.org.10.1787/888932916363 : International Diabetes Federation(2011). OECD 2013 http://dx.doi.org.10.1787/888932916382 43

2 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8.. OECD,,. OECD 2013 45

2. 2.1. 청소년의 정기적 흡연과 과도한 음주는 건강에 장단기적으로 영향을 미친다. 이른 청소년기에 흡연 습관을 가진 아동의 경우 심혈관 질환, 호흡기 질환 및 암 발병 위험이 높다. 이러한 아동은 주류 및 기타 약물을 경험할 확률도 높은 것으로 나타났다. 주류 오용은 우울증, 불안, 비만, 사고로 인한 상해 등 사회적, 신체적, 정신적 건강 문제와 연관성이 있다(Currie et al., 2012). 학령기 아동의 보건행동 설문조사(HBSC) 결과와 전 세계 몇몇 국가에서 실시한 국가 간 협력 연구를 통해 청소년의 흡연 및 음주 행동을 모니터링할 수 있다. 오스트리아, 체코, 헝가리의 경우 15세 아동 중 일주일에 적어도 한 번 이상 흡연을 한다고 응답한 비율이 25% 이상으로 흡연율이 가장 높았다(그림 2.1.1). 이와는 대조적으로 캐나다, 아이슬란드, 노르웨이, 미국의 15세 아동 중 일주일에 한 번 이상 담배를 피는 비율은 10% 미만이었다. 평균적으로 일주일에 한 번 이상 흡연을 하는 비율은 남아와 여아가 비슷했다(16%). 그러나 같은 국가 내에서도 성별 격차가 존재했다. 에스토니아와 그리스에서는 여아보다 남아가 흡연을 훨씬 많이 한 반면 체코와 스페인의 경우 일주일에 적어도 한 번 흡연을 한다고 응답한 비율이 여아가 훨씬 높았다. 체코, 덴마크, 에스토니아, 핀란드, 헝가리, 슬로베니아, 영국에서 15세 아동의 40% 이상이 적어도 취기 경험이 2회 이상이라고 보고했다(그림 2.1.2). 아이슬란드, 이탈리아, 룩셈부르크, 네덜란드, 미국의 경우 그 비율이 훨씬 낮았다(20% 미만). 모든 조사 대상 OECD 회원국에서 남아가 여아보다 반복적 취기가 더 많은 것으로 나타났다(32%와 28%). 프랑스, 헝가리, 슬로베니아에서는 남아가 여아에 비해 알코올 남용률이 9% 이상 높다. 프랑스, 스페인, 스웨덴, 영국에서는 남아보다 여아가 반복적 취기가 더 많은 것으로 보고되었다(5-7% 포인트). 많은 국가에서 남아와 여아의 규칙적인 흡연 및 남아의 취기율이 1990년대보다 줄어든 것처럼 청소년들의 위험추구 행위가 감소했다 (그림 2.1.3과 2.1.4). 남아와 여아의 흡연은 지난 10년 동안 낮은 수준으로 유지되어 규칙적으로 흡연하는 아동은 평균적으로 남아와 여아 5명 중 1명 미만이었다. 그러나 체코, 에스토니아, 헝가리, 폴란드, 슬로바키아공화국, 스페인의 청소년 흡연 및 음주율 증가는 우려할 만한 현상이다. 흡연율은 일주일에 최소 1회 이상 흡연한다고 자가보고한 15세 이상 아동의 비율을 말한다. 취기는 평생 술에 취한 경험이 2회 이상이라고 한 15세 이상 아동의 비율로 측정한다. OECD 26개국과 러시아연방을 대상으로 1993-1994년과 2009-2010년 사이 4년마다 한 번씩 학령기 아동의 보건행동 설문조사(HBSC)를 실시했다. 대부분의 국가에서 통계는 각 연령집단별(11-13세, 15세)로 1,500명의 학생 표본에서 가져온 것이다. 2009-2010년 학령기 아동의 보건행동 설문 조사에 터키가 포함되었지만 터키 아동들에게 음주와 흡연에 대한 질문을 하지는 않았다. 46 OECD 2013

2. 2.1. 2.1.1. 15, 2009-2010 2.1.2.15, 2009-2010 : Currie et al.(2012). http://dx.doi.org/10.1787/888932916401 : Currie et al.(2012). http://dx.doi.org/10.1787/888932916420 2.1.3. 15, OECD 19 2.1.4. 15, OECD 19 : Currie et al.(2000); Currie et al.(2004); Currie et al.(2008); Currie et al.(2012); WHO(1996). http://dx.doi.org/10.1787/888932916439 : Currie et al.(2000); Currie et al.(2004); Currie et al.(2008); Currie et al.(2012); WHO(1996). http://dx.doi.org/10.1787/888932916458 OECD 2013 47

2. 2.2. 과체중이나 비만인 아동은 청소년기는 물론 성인이 되어서도 건강이 나빠질 위험이 더 높다. 젊은 사람들은 과체중으로 인해 정형외과적 문제나 낮은 자존감, 우울증, 삶의 질 저하 등의 심리적 문제를 겪을 수도 있다. 아동기 과체중 문제는 성인 비만 위험 증가와 관련이 있으며 성인 비만의 경우 심혈관 질환, 당뇨병, 암, 퇴행성 관절염, 삶의 질 저하, 조기사망으로 이어질 수 있다(Lobstein, 2010; Currie et al., 2012). 비만율과 과체중률은 측정 또는 자가보고를 통해 수집한 개인의 신장과 체중 자료를 바탕으로 하고 있다. 몇몇 국가에서는 학령기 아동의 보건행동 설문조사(HBSC)를 통해 4년마다 한 번씩 15 세 아동의 체중 통계를 지속적으로 수집하고 있다(Currie et al., 2004, 2008, 2012). 그러나 자가보고를 통해 수집한 자료는 비만과 과체중을 과소추정하는 경향이 있다. 측정한 신장과 체중을 바탕으로 한 과체중률(비만 포함)은 OECD 국가 평균 남아의 경우 23%, 여아의 경우 21%로 나타났지만 국가 별로 비만율을 측정한 연령집단이 다르다(그림 2.2.1 왼쪽). 남아는 여아보다 과체중인 경우가 많았으며, 남녀 격차가 가장 큰 국가는 슬로베니아, 중국, 아이슬란드였다. 이와는 대조적으로 터키와 남아프리카는 여아의 과체중률이 남아보다 높았다. 그리스, 이탈리아, 뉴질랜드, 미국의 경우 남아와 여아의 30% 이상이 과체중이었으며 슬로베니아의 경우 남아의 30% 이상이 과체중이었다. 측정한 자료를 바탕으로 통계를 추산한 대상 국가와 다른 국가들이지만, OECD 회원국 평균적으로 15세 아동의 자가보고 과체중률(비만률 포함)은 남아의 경우 18%, 여아의 경우 11%였다(그림 2.2.1 오른쪽). 미국, 오스트리아, 스웨덴, 체코, 노르웨이, 터키의 경우 연령 차이 때문에 측정 자료보다 자가보고 자료를 기반으로 한 과체중률이 더 낮았다. 측정 자료를 기반으로 한 과체중률과 마찬가지로 자가보고 자료를 기반으로 한 과체중률도 여아보다 남아가 높았다. 자가보고 자료를 기준으로 했을 때 그리스, 이탈리아, 슬로베니아, 미국, 캐나다 남아의 20% 이상, 미국 여아의 20% 이상이 과체중이다. 과체중인 젊은 사람은 아침을 거르고, 신체활동이 부족하며, TV를 더 많이 시청하는 경우가 많았다(Currie et al., 2012). 대부분 OECD 국가에서 지난 10년 동안 자가보고를 기반으로 한 과체중률이 다소 증가했다(그림 2.2.2). OECD 회원국의 15세 아동 의 평균 과체중률(비만 포함)이 2001-2002년과 2009-2010년 사이 13%에서 15%로 증가했다. 8년 동안 과체중률이 가장 많이 증가한 국가는 체코, 에스토니아, 폴란드, 슬로베니아로 모두 5% 이상 증가 했다. 2001-2002년과 2009-2010년 사이 덴마크, 영국에서 15세 아동의 과체중 또는 비만 비율이 상당히 감소했지만 이를 해석하는 데 있어 자가보고 신장 및 체중관련 질문에 대한 무응답률도 고려해야 한다. 아동기는 건강한 행동을 형성하는 데 중요한 시기이며, 국가 및 국제적으로 비만에 대한 관심이 증가하면서 최근 OECD 회원국에서 지역사회 기반의 여러 사업들이 시행되고 있다. 연구 결과 12세 이하 아동을 대상으로 한 지역 차원의 집중적 개입이 행동을 변화시키는 데 효과적인 것으로 나타났다. 학교는 아동들이 영양과 신체활동의 중요성을 인식하고 이를 통해 혜택을 볼 수 있는 기회를 제공하고 있다. 선생님과 보건 전문가들이 보건 및 영양 교육에 참여하기도 하고, 대다수의 지역사회 사업에서 전문가 교육훈련, 사회적 또는 물리적 환경, 부모들의 행위를 집중적으로 다루고 있다(Bemelmans et al., 2011). 과체중과 비만 측정은 측정 또는 자가보고 신장과 체중을 이용한 체질량 지수(BMI) 계산에 바탕을 두고 있다. 과체중과 비만 아동은 BMI가 연령 및 성별 기준점(cut-off points) 이상인 경우를 말한다(Cole et al., 2000). 이 보고서에 포함된 자료는 국제비만특별조사위원회(IOTF)의 BMI 기준점을 사용했다. 국제비만연구협회(IASO)가 여러 국가의 측정 자료를 수집하고 있다. 이 추정치는 다양한 연령층 아동의 신장과 체중을 측정 하는 국가 조사를 바탕으로 하고 있다. 따라서 국가 간 비만율 비교에 주의를 기울여야 한다. 가능한 국제비만연구협회 의 BMI 기준점을 사용하기는 했지만 국가별로 아동의 과체중 및 비만 정의가 다른 경우도 있다. 자가보고의 자료원은 2001-2002년과 2009-2010년 사이에 실시된 학령기 아동의 보건행동 설문조사(HBSC)이다. 대부분 의 국가에서 자료는 각 연령집단별(11-13세, 15세)로 1,500 명의 학생 표본에서 가져온 것이다. 자가보고한 신장 및 체중은 과소 보고, 결측 자료 및 오류의 가능성이 있기 때문에 해석에 주의를 기울여야 한다. 48 OECD 2013

2. 2.2. 2.2.1. ( ), 2010( ) :. : International Association for the Study of Obesity, 2013, Bös et al.(2004), KNHANES() Currie et al.(2012)( ). http://dx.doi.org/10/1787/888932916477 2.2.2. 15, 2001-2002, 2005-2006, 2009-2010 : Currie et al.(2004); Currie et al.(2008); Currie et al.(2012). http://dx.doi.org/10.1787/888932916496 OECD 2013 49

2. 2.3. 아동의 발달과 장기적 건강에 있어 영양이 중요하다. 예를 들어 청소년기에 지방, 설탕, 소금이 다량 함유된 음식 대신 과일을 섭취 하면 비만, 당뇨병, 심혈관 질환 등의 건강문제를 예방할 수 있다. 또한 어린 시절 과일 및 채소를 섭취하는 습관은 성인이 되어서도 건강한 식습관으로 이어진다. 가구소득, 대체제의 가격, 준비 시간, 부모의 과일 섭취 여부, 국가 또는 지역의 풍토와 관련이 있는 신선한 과일의 가용성 등 다양한 요인들이 청소년의 과일섭취량에 영향을 준다(Rasmussen et al., 2006). 대부분 OECD 국가에서 과일 및 채소 섭취는 건강한 식사의 지표로서 우선순위가 높다. 전반적으로 캐나다, 덴마크, 포르투갈의 남아와 덴마크, 노르웨이, 캐나다의 여아가 1일 과일 섭취율이 가장 높은 것으로 나타난 반면 폴란드, 스웨덴, 에스토니아, 핀란드의 경우 여아 4명 중 1명, 남아 5명 중 1명 미만이 과일 섭취를 하는 것으로 나타나 상대적으로 과일 섭취율이 낮았다(그림 2.3.1). 모든 국가에서 남아보다 여아가 매일 과일을 섭취하는 경향이 있는 것으로 나타났다. 매일 과일을 먹는다고 보고한 여아가 56%, 남아가 34%인 덴마크에서 여아와 남아 간 과일 섭취율의 격차가 가장 크게 나타났다. 노르웨이와 독일 역시 과일 섭취에서 남녀 격차가 크게 나타났다. 2009-2010년 OECD 회원국 평균 여아 3명 중 1명, 남아 4명 중 1명이 매일 채소 섭취를 하는 것으로 보고되었다(그림 2.3.2). 여아의 경우 매일 채소를 먹는 비율이 가장 높은 국가는 벨기에(60%)였고 그 다음으로 덴마크, 프랑스, 캐나다, 스위스 순이었다(45-50%). 남아의 경우도 비율이 가장 높은 국가가 벨기에(46%)였으며 프랑스, 캐나다, 아일랜드의 경우 그 비율이 40%에 가까웠다. 오스트리아, 에스토니아, 스페인, 헝가리(여아), 핀란드(남아)의 경우 매일 채소를 섭취하는 비율이 낮은 편이었다. OECD 국가에서 평균적으로 2001-2002년과 2009-2010년 사이 남아와 여아의 매일 채소 섭취율이 증가한 것으로 보고되었다(그림 2.3.3). 이는 덴마크와 그리스(남아, 여아 모두)(10% 이상), 노르 웨이와 스페인(여아)에서 가장 많이 증가했다. 남아와 여아의 과일 섭취가 지난 10년 동안 평균적으로 조금 증가했다. 캐나다, 덴마크, 노르웨이, 영국, 미국에서는 과일 섭취가 10% 이상 증가한 반면, 폴란드와 독일(남아)의 경우 오히려 감소했다. 아동이 국가 영양섭취 지침의 권장량만큼 과일 및 채소 섭취를 충분히 하도록 하기 위해 효과적이고 집중적인 전략이 필요하다. 한 유럽 연구에 따르면 학령기 아동은 일반적으로 과일 섭취에 대해 긍정적인 태도를 가지고 가정에서 쉽게 과일을 먹을 수 있다고 보고했지만, 학교나 여가시간에는 과일을 쉽게 먹을 수 없다고 보고했다. 과일 및 채소에 대한 접근성 개선과 교육 및 동기부여 활동이 과일 및 채소 섭취 증가에 도움이 될 수 있다(Sandvik et al., 2005). 이 보고서에서 하루에 적어도 1회 이상 과일 및 채소를 섭취 한다고 보고한 아동의 비율로 식사 습관을 측정하고 있다. 건강한 영양에는 과일 및 채소 이외에 다른 종류의 음식도 포함되어 있다. 자료원은 학령기 아동의 보건행동 설문조사(HBSC)이다. 대부분의 국가의 자료는 각 연령집단별(11-13세, 15세)로 1,500명의 학생 표본에서 가져온 것이다. 50 OECD 2013

2. 2.3. 2.3.1. 15, 2009-2010 2.3.2.15, 2009-2010 : Currie, C. et al.(2012). : Currie, C. et al.(2012). http://dx.doi.org/10.1787/888932916515 http://dx.doi.org/10.1787/888932916534 2.3.3. 15, OECD 27, 2001-2002 2009-2010 : Currie et al.(2004); Currie et al.(2008); Currie et al.(2012). http://dx.doi.org/10.1787/888932916553 OECD 2013 51

2. 2.4. 청소년기 신체활동은 건강에 유익하며, 성인이 되었을 때 신체활동 수준의 기준을 설정하여 이후 건강 결과에 영향을 미친다. 연구 결과에 따르면 신체활동은 아동 및 청소년 발달, 학습, 웰빙, 천식, 정신 건강, 뼈 건강 등 다양한 청소년 건강문제의 예방 및 치료에 영향을 미친다. 청소년기 신체활동은 성인기의 과체중 및 비만관련 질병, 유방암 발생률, 뼈 건강과 직접적인 관계가 있다. 청소년기 신체활동이 건강에 미치는 영향은 신체활동 종류에 따라 달라지기도 한다. 예를 들어 청소년기 수중 신체활동은 천식 치료에 효과적이고, 낭포성 섬유증 치료에 운동을 권장하고 있다(Hallal et al., 2006; Currie et al., 2012). 대규모 연구에서는 매일 중간 이상 강도의 운동을 적어도 60분 이상 할 것을 권장하고 있지만, 많은 아동이 이러한 지침을 따르지 못하고 있다(Strong et al., 2005; Borraccino et al., 2009; Hallal et al., 2012). 청소년의 신체활동 수준에 영향을 미치는 요인으로는 공간 및 장비의 가용성과 아동의 현재 건강상태, 학교 교과과정 및 다른 경쟁적인 취미활동이 있다. 2009-2010년 학령기 아동의 보건행동 설문조사 결과에 따르면 OECD 회원국에서 아동 4명 중 1명 미만이 규칙적으로 중간 이상 강도의 운동을 한다고 보고했다(그림 2.4.1). 오스트리아, 아일랜드, 스페인, 핀란드의 경우 11세 아동 중 지난 한 주 동안 매일 60분 이상 운동을 했다고 보고한 비율이 30% 이상으로 가장 컸다. 15세 아동의 경우 가장 신체활동이 활발한 국가는 미국이었고, 그 뒤를 아일랜드, 체코, 슬로바키아공화국, 캐나다가 이었다. 덴마크, 프랑스, 이탈리아, 스위스는 규칙적으로 운동을 한다고 보고한 아동의 비율이 가장 낮았다. 이탈리아는 규칙적인 신체활동을 하는 11세와 15세 남아와 여아의 비율이 가장 낮았다. 남아들이 여아들에 비하여 운동 강도에 상관없이 모든 국가, 전 연령층에서 신체활동을 하는 비율이 훨씬 높다고 보고되었다(그림 2.4.1). 이탈리아와 미국의 남아를 제외하고 거의 모든 OECD 국가에서 11세에서 15세 사이에 신체활동이 감소하는 경향이 있었다. 오스 트리아, 핀란드, 노르웨이, 독일에서 권장량의 운동을 하는 남아의 비율이 11세에서 15세 사이에서 절반으로 감소했다. 여아의 경우에도 많은 국가에서 비슷한 양상을 보였다. 오스트리아, 아일랜드, 스페인, 핀란드에서 신체활동을 하는 여아의 비율이 해당 연령층에서 60% 이상 감소했다. 11세에서 15세 사이 신체활동 정도의 변화는 아동기에는 자유로운 신체활동이 주를 이루다가 이후에는 학교 또는 스포츠 클럽에서 구조화된 신체활동이 주를 이루는 것을 반영하는 것일 수도 있다. 모든 국가에서 여아보다 남아들이 신체적으로 더욱 활발한 경향이 있었는데 이는 신체활동을 할 기회에 있어 성적 차별이 있을 가능성도 시사한다(Currie et al., 2012). 그림 2.4.2에서 나타나듯이 남아와 여아의 중간 강도 이상 신체활동은 2005-2006년과 2009-2010년 사이 모든 연령층에서 감소했다. 신체활동 자료는 2005-2006년과 2009-2010년 사이 11세, 13세, 15세 아동이 보고한 중간 이상 강도의 신체활동의 규칙 성을 고려했다. 중간 이상 강도의 신체활동이란 심박수가 증가 하며 아동들이 가끔씩 숨을 헐떡거리는 정도의 운동을 매일 1시간 이상 하는 것을 의미한다. OECD 회원국의 자료원은 학령기 아동의 보건행동 설문조사 (HBSC)이다. 대부분의 국가에서 자료는 각 연령집단별(11-13세, 15세)로 1,500명의 학교기반 표본에서 가져온 것이다 52 OECD 2013

2. 2.4. 2.4.1., 11 15, 2009-2010 : Currie et al.(2012). http://dx.doi.org/10.1787/888932916572 2.4.2. OECD 27, 2005-2006 2009-2010 : Currie et al.(2008); Currie et al.(2012). http://dx.doi.org/10.1787/888932916591 OECD 2013 53

2. 2.5. 담배로 매년 거의 600만 명이 목숨을 잃고 있는데, 이 중 500만 명 이상은 흡연자들이고 60만 명 이상은 간접흡연에 노출된 비흡연자들이다 (WHO, 2013). 흡연은 조기사망의 주요 원인인 순환계 질환과 암의 주요 위험요인이며, 심장마비, 뇌졸중, 폐암, 후두암과 구강암, 췌장암의 위험을 높인다. 또한 흡연은 말초혈관질환과 고혈압을 유발한다. 흡연은 만성폐쇄성 폐질환(COPD)과 같은 호흡기질환의 주요 기여 요인이다. 임신 중 흡연은 저체중 출생아 출산 및 영아기 질병으로 이어질 수 있다. OECD 회원국에서 흡연은 가장 큰 회피가능 건강 위험요인이다. 가까운 국가라고 해도 국가별로 성인인구의 매일 흡연자 비율은 국가별로 큰 차이를 보인다(그림 2.5.1). 2011년 OECD 34개국의 성인 인구 중 매일 흡연자의 비율은 20% 미만이었다. 스웨덴, 아이슬란드, 미국이 매일 흡연자의 비율이 가장 낮았다(15% 미만). 인도, 남아프리카, 브라질의 경우도 매일 흡연자의 비율이 15% 미만이었다. 국가별로 큰 차이가 있기는 하지만 대부분 OECD 회원국의 흡연율이 상당히 감소했다. 지난 10년 동안 흡연율이 평균 20% 정도 감소했으며 특히 여성보다 남성의 흡연율이 더 많이 감소했다. 2000년 이후 노르웨이(32%에서 17%로), 아이슬란드 (22%에서 14%로), 네덜란드(32%에서 21%로), 덴마크(31%에서 20%로), 뉴질랜드(25%에서 17%로)에서 흡연율이 상당히 감소했다. OECD 회원국 중 그리스는 성인 인구 중 흡연자 비율이 32% 정도로 흡연율이 가장 높았으며 칠레와 아일랜드도 흡연율이 30% 정도로 높다. 아일랜드의 경우 최근 가용 자료가 2007년 통계이다. 러시아연방의 흡연율은 이보다 더 높은 수준이다. 전후 1960년대와 1970년대에 대부분의 OECD 회원국에서 남성의 흡연율이 매우 높게(50% 이상) 나타난 반면 1980년대와 1990 년대의 특징은 담배 소비가 눈에 띄게 줄어들었다는 점이다. 담배 소비 감소의 주된 원인은 담배관련 질병 증가에 대응하여 대중 인식 캠페인, 광고 제한, 증세를 통한 담배 소비 제한 정책이다. 정부 정책과 함께 북미 등지에서 흡연의 건강상 영향에 대한 인식을 변화시킨 흡연반대 이익집단의 활동이 매우 효과적이었다(Cutler and Glaeser, 2006). 덴마크, 아이슬란드, 영국의 경우 남녀 흡연율이 비슷했지만 노르 웨이를 제외한 모든 OECD 회원국에서 여성보다 남성의 흡연율이 높았다(그림 2.5.2). 대부분 OECD 회원국에서 여성의 흡연율이 지속적으로 감소하고 있으며 일부 국가의 경우(아일랜드, 터키, 뉴질 랜드) 남성보다 더 빠른 속도로 감소하고 있다. 그러나 세 국가(체코, 포르투갈, 한국)에서 지난 10년 동안 여성의 흡연율이 증가했지만, 이들 국가에서도 여전히 여성보다 남성의 흡연율이 높다. 2011년 한국, 일본, 멕시코, 터키, 러시아연방, 인도, 인도네시아, 중국에서 흡연율의 성별 격차가 특히 크게 나타났다(그림 2.5.2). 흡연율과 사망률에 사회경제적 차이가 존재한다는 증거를 제시한 연구가 다수 있다(Mackenbach et al., 2008). 덜 부유한 사회집단에 속한 사람들의 흡연율이 더 높고, 흡연량이 더 많으며, 모든 원인에 의한 사망률이 높고 암 생존율도 낮았다(Woods et al., 2006). 전반적인 건강 불평등의 결정요인으로서 흡연이 영향을 미치기 때문 에, 전체 인구가 비흡연자라면 사회집단 간 사망률 격차가 절반으로 줄어들 것이다(Jha et al., 2006). 15세 이상 인구 중 매일 흡연하는 사람의 백분율로 매일 흡연자의 비율을 정의하고 있다. OECD 회원국들의 건강 면접조사에서 흡연습관 측정이 표준화되어 있지 않기 때문에 국제적인 비교가능성이 제한되어 있다. 조사대상 연령, 질문에 사용하는 단어, 응답 분류, 조사 방법론에 차이가 있다(예: 몇몇 국가에서 응답자들에게 매일 흡연하는지 질문하는 대신 규칙적으로 흡연하는지에 대한 질문을 하는 경우도 있다). 54 OECD 2013