ePapyrus PDF Document

Transcription

1

2 한눈에보는보건 : 2009 보건지표는 에서아래제목의영어와불어로발간하였습니다. Health at a Glance 2009: INDICATORS Panorama de la santé 2009: Les indicateurs de l OCDE 이보고서원본의저작권은 에있습니다. 본한국어판은파리의 와계약에의해발간되었으며, 저작권은 대한민국정책센터에있습니다. 한국어번역의품질및원본과일치여부는 한국센터의책임하에있습니다.

3

4 는세계화에따른경제, 사회그리고환경문제에대응하기위하여 30개민주국가의정부가공동으로노력하는유일한장이다. 는기업지배구조, 정보경제, 인구고령화와같은새로운변화와문제에대처하는정부를이해하고도움을주는데앞장서고있다. 는각국정부가그들의정책경험을비교하거나, 공통과제에대한해결책을모색하거나, 또는모범사례를확인하거나, 국내외정책을조화시키기위해노력할수있는준거의틀을제공하고있다. 회원국은호주, 오스트리아, 벨기에, 캐나다, 체코, 덴마크, 핀란드, 독일, 그리스, 헝가리, 아이슬란드, 아일랜드, 이탈리아, 일본, 한국, 룩셈부르크, 멕시코, 네덜란드, 뉴질랜드, 노르웨이, 폴란드, 포르투갈, 슬로바키아, 스페인, 스웨덴, 스위스, 터키, 영국, 미국이다. 유럽공동체집행위원회 Commission of the European Communities도 작업에참여하고있다. 출판물은회원국이동의한협약, 지침, 기준뿐만아니라경제, 사회및환경적이슈에관하여수집된통계와연구결과를널리전파한다. Photo credits: Cover Stockbyte/Fotosearch. Chapter 1: Comstock/Jupiterimages. Chapter 2: Comstock/Jupiterimages. Chapter 3: Randy Faris/Corbis. Chapter 4: Vincent Hazat/Photo Alto. Chapter 5: CREATAS/Jupiterimages. Chapter 6: onoky Fotolia.com. Chapter 7: Tetraimages/Inmagine. 이보고서는영어와불어로 에서발간하였으며, 원본의저작권은 에있습니다. 본한국어판은파리의 와계약에의해발간되었으며, 저작권은 대한민국정책센터에있습니다. 이번역에대한총괄감수는연세대학교정형선교수가맡아주었으며, 한국어번역의품질및원본과일치여부는 대한민국정책센터의책임하에있습니다.

5 역자서문 역자서문 O ECD는 2001년부터격년으로회원국의보건핵심지표와주요내용을 'Health at a Glance' 로요약하여출판하고있다. Health at a Glance는우리나라를포함한 회원국의보건의료에 관한정책을수립하고평가하는데중요한자료로인식되고있을뿐만아니라, 연구자등에게도필수적인통계로활용되어왔다. 역자가속한 대한민국정책센터 ( 는대한민국정부와 간에양해각서에따라세워진국제협력기구로서아시아 태평양지역의 비회원국의역량구축을지원할목적으로설립되었다. 이책자는보건복지부로부터요청을받아 의번역승인에따라수행되었으며, 한국어판번역은이번이세번째이다. 이책자의출판을위하여김영숙박사가책임연구원으로수고를해주었고, 연세대학교정형선교수는번역작업전체에대한감수를맡아주셨다. 또한한국보건사회연구원장영식박사와강은정박사, 한국보건산업진흥원임달오박사, 국민건강보험공단김성옥박사께서많은자문과아낌없는조언을해주셨다. 아울러김수영부본부장, 김유강연구원, 고은경연구원, 신수아연구원이많은수고를하여주었다. 그리고출판과관련하여아낌없는지원을하여주신보건복지부신준호정책통계담당관과최원준사무관께커다란감사를드린다. 아무쪼록이책자가 국가의보건의료주요지표에대한이해를돕고, 우리나라보건의료정책수립및발전을위해밤낮없이노력하는정책담당자, 연구자, 보건분야종사자와보건을공부하는학생들에게조금이나마도움되기를바란다 년 3 월 대한민국정책센터사회정책본부본부장윤현덕 Health at a Glance 2009: Indicators 3

6 서문 서문 이 번에출판되는 한눈에보는보건지표 는보건의료제도 health system 성과측정에대해국가적 국제적진행상황을보여준다. 2004년 5월보건장관회의에서보건장관들은 가각국의행 정당국과협력하여 1) Health Data의적시성과정확성을확보하고, 2) 보건의료비 health expenditure와재원조달자료의제공및비교개선을위한보건계정 health accounts 을지속적으로수행하며, 3) 각국전문가와협력하여보건의료의질 quality of care 과건강결과 health outcome 관련지표를개발하여보건의료제도성과비교를위한증거기반 evidence base 을개선하도록위임하였다. 각분야에서중요한진전이있었고, 이는본출판물에서제시된보건의료제도의투입 input, 산출 output, 결과 outcome 에관한보다폭넓은지표에도반영이되어있다. 국가별자료담당자, 보건계정전문가, 보건의료의질지표프로젝트 Health Care Quality Indicators Project 에참여하는전문가의도움이없었다면이책의출판이불가능하였을것이다. 여기에수록된대부분의자료및질정보 qualitative information 를제공한이들의노력에사의를표한다. 또한필요한정보를공유할수있도록허락한국제기구, 특히세계보건기구 World Health Organization 와유럽연합통계청 Eurostat 그리고보건계정과보건의료의질지표개발작업을위해자료지원을해준유럽연합집행위원회 European Commission 에게도감사를드린다. 이보고서는 Gaétan Lafortune과 Michael de Looper가주축이된 보건과 Health Division 의팀에의해준비되었다. 제1장은 Michael de Looper, 제2장은 Dominic Richardson, Franco Sassi, Michele Cecchini, Michael de Looper, 제3장은 Gaétan Lafortune, Rie Fujisawa, Jean-Christophe Dumont, 제4장은 Gaétan Lafortune, Valérie Paris, Gaëlle Balestat, Francis Notzon( 미국국립보건통계센터 National Centre for Health Statistics), 제5장은 Ian Brownwood, Sandra Garcia Armesto, Niek Klazinga, Soeren Mattke( 미국베인 Bain), Saskia Drösler( 독일니더라인응용과학대학 Niederrhein University of Applied Science), 제6장은 Michael de Looper, 제7장은 David Morgan, Roberto Astolfi, Willian Cave에의해준비되었다. Rie Fujisawa와 Lihan Wei가준비한 5장그림과 David Morgan과 Roberto Astolfi가제공한 7장의그림을제외하고모든그림은 Gaëlle Balestat 가준비한것이다. 이보고서를출간하는데 Mark Pearson의논평과제안은큰도움이되었다. 4 한눈에보는 보건지표 2009

7 목차 서론 9 1. 건강상태 평균수명 세연령의기대여명 조기사망 심장질환과뇌졸중에의한사망 암에의한사망 교통사고에의한사망 자살 영아사망 영아보건 : 저체중아출생 어린이치아건강 인지된건강상태 당뇨병유병률과발생률 AIDS 발생률 건강의비의료적결정요인 세의담배및알코올소비 세, 13 세, 15 세의영양 세, 13 세, 15 세의신체활동 아동의과체중과비만 성인의담배소비 성인의알코올소비 성인의과체중과비만 보건의료인력 59 서론 보건및사회부문의고용 활동의사 의과대학졸업생 해외수련의사 68

8 3.5. 의사의보수 ( 일반의및전문의 ) 부인과의사, 산과의사및조산사 정신과의사 활동간호사 간호대학졸업생 간호사보수 치과의사 약사 보건의료활동 87 서론 의사진찰 의료기술 ( 공급과이용 ) 병상 ( 공급과이용 ) 퇴원 평균재원일수 심장시술 ( 관상동맥우회술과혈관성형술 ) 신부전증치료 ( 투석과신장이식 ) 제왕절개 백내장수술 의약품소비 보건의료의질 111 서론 112 만성질환진료 5.1. 피할수있는입원 : 호흡기질환 피할수있는입원 : 당뇨합병증 피할수있는입원 : 울혈성심부전증과고혈압 120 만성질환의급성진료 5.4. 급성심근경색증원내사망률 뇌졸중원내사망률 124 정신질환진료 5.6. 정신질환의계획하지않은재입원 126 암진료 5.7. 자궁경부암검진율, 생존율및사망률 유방암검진율, 생존율및사망률 대장암생존율및사망률 132 전염성질환진료 소아예방접종사업 134

9 5.11. 노인인플루엔자예방접종 진료접근성 139 서론 충족되지않은의료니드 의료보장 본인부담의료비 의사의지리적분포 의사진찰의불평등 치과의사진찰의불평등 암검진의불평등 의료비와재원조달 157 서론 인당의료비 국내총생산 (GDP) 대비의료비 기능별의료비 약제비 질병별, 연령별의료비 의료비재원 의료서비스교역 ( 의료관광 ) 172 참고문헌 175 부록 A. 인구, 경제상황, 보건의료제도의특징, 의료비지출및재원조달에관한추가정보 187 부록 B. Health Data 2009 변수목록 200

10

11 Introduction 서 론 한 눈에보는 보건지표 2009 Health at a Glance 는정책과의연관성 relevance 과자료의제공가능성 availability 및비교가능성 comparability 을기준으로선정된보건및보건의료제도핵심 지표를사용하여독자로하여금보건의료제도와그성과를다각도로비교할수있게한다. 는보건의료제도성과를평가하기위한도구개발과자료수집에있어서오래전부터국제적으로선두역할을해왔다. 가보건통계의비교가능성을높이기위한노력을시작한것은 1980년대로거슬러올라간다. 당시에는의료비가급증하고공공, 민간재원조달의압력이증가하면서의료비자료의비교가능성을증진시키기위한노력이시작되었다 (, 1985). 2000년매뉴얼 보건계정체계 A System of Health Accounts 의발행은 가 WHO와 Eurostat과의긴밀한협조를통해서더많은국가들의의료비자료의비교가능성증진노력의새로운동인이자주요도구가되었다. 의료비에관한비교가능한자료는한국가가보건에할당하는재원의규모를파악하기위해필요하지만, 그것만으로는보건의료제도의성과를평가하기에충분하지않다. 보건통계의비교가능성을증진시키기위한 의노력은확대되어보건의료제도에서의보건의료인력및물적자원의공급과활동을포함하게되었다. 2004년 보건장관회의이후로 는보건의료의질과보건개입의결과를측정하기위한지표를개발하고수집함으로써보건의료제도의성과평가를위한비교가능한자료수집노력을더욱확대하였다. 이와더불어 국가의보건의료제도의주요목표중하나인진료접근성관련지표에대한통계에대한작업이착수되었다. 는회원국전문가, 국제기구와협력하여보건의료제도성과의평가와비교의공백을메우기위한노력을지속적으로경주할것이다. 정책, 경제, 사회적배경 2008년하반기를시작으로 국가들은깊은경기침체국면에접어들었다. 2009년 6 월 의예측에의하면 회원국의 GDP가 2009년약 4% 감소할것이며 2010년말경에는노동력의 10% 정도가실업상태에놓이게될것이다 (, 2009b). 정부예산은자동안정장치 automatic stabilizers 및재량적지출 discretionary spending 및혹은세금감면 tax reduction을통해침체기경제활동의중요한완충역할 cushion 을담당한다. 하지만그결과는정부적자의폭증이다. 많은국가에서경기회복세가확고해지면예산적자를대폭줄여야한다. 정부의지출감소 / 세금인상의정도는경기회복의강도, 적자와누적부채 cumulative debt 의규모에따라달라질것이다. 공공예산중에서의료비가차지하는비중이높고, 증가하는추세에있는것을고려하면, 경기침체중이나후에공공지출규모의통제노력에서의료비예산을지켜내기는어려울것이다. Health at a Glance 2009: Indicators 9

12 서론 보건에관한공공지출은다른우선순위과제에비해보건분야가얼마나더우선순위가주어지느냐에따라달라질것이다. 또한공공의료비지출이국민에게더나은보건결과를가져왔는지가얼마나입증되느냐에따라공공의료비지출규모가달라질것이다. 공공자원의희소성을고려해보면앞으로보건당국과보건의료제공자들에게자원배분과지출방식에서의효율성 ( 비용효율성 ) 을입증하라는압력이점점증대될것이다. 5장에서는국가별로보건의료의질과보건결과를측정해서어떠한진전을이루었는지보여준다. 물론일부측정치들은부분적이고자료의비교가능성을높이는노력이더있어야한다. 보고서의구조 한눈에보는 보건지표 2009 의구조는좀더폭넓은공공보건의관점에서보건의료제도의성과를들여다볼수있도록해준다 ( 그림 0.1). 이개념틀은 보건의료의질지표프로젝트 Health Care Quality Indicators project 에서승인된틀에기반을두고있다 (Kelly and Hurst, 2006; Arah et al., 2006). 그림 0.1 보건의료제도성과측정을위한개념구조. 건강상태 ( 제 1 장 ) 건강의비의료적결정요인 ( 제 2 장 ) 보건의료제도성과보건의료제도가어떻게기능하는가? 보건의료의질과서비스접근성은어떤수준인가? 이러한성과를내기위한비용은얼마인가? 보건의료의질 ( 제 5 장 ) 접근성 ( 제 6 장 ) 보건의료자원과활동 비용 / 지출 ( 제 7 장 ) 보건의료인력 ( 제 3 장 ) 보건의료활동 ( 제 4 장 ) 보건의료제도설계및문맥 ( 부록 A) 출처 : Adaptation of the (2006), Conceptual Framework for the Health Care Quality Indicators Project, Health Working Paper, No.23, Publishing, Paris. 10 한눈에보는 보건지표 2009

13 Introduction 이틀은국민의건강수준을높이는것이의료제도의목표임을강조하고있다. 사람들이사는사회, 경제, 물리적환경과같이보건의료제도외의요인, 개인의생활방식이나행태요인들이인구의건강상태에영향을미친다. 보건의료제도의성과는국민의건강상태에도영향을미친다. 여기서의성과에는진료의접근성과진료의질과같은다차원적인요소가포함된다. 성과를측정하기위해서는이러한접근성과질이라는목표를달성하기위해필요한재원을고려해야한다. 보건의료제도성과는이용가능한서비스를제공하는사람, 훈련, 기술, 장비에따라달라진다. 마지막으로인구, 경제, 사회적배경, 보건의료제도의설계와같은여러요소들이보건의료제도성과에영향을미친다. 한눈에보는건강지표 2009 는이러한틀의각항목별로 국가간의비교분석을제공한다. 구성은다음과같다. 제1장 건강상태 는평균수명과사망률, 기타건강수준지표의국가간의현저한차이에초점을둔다. 제2장 건강의비의료적결정요인 은변경가능한생활양식및행동과관련된몇가지결정요인에초점을맞추었다. 이번보고서에서는지난보고서보다적용범위가더욱확대되어영양습관, 신체활동, 흡연및음주와같은어린이들의위험, 보호요인들을다루고있다. 또한이러한항목과관련된성인위험요인지표도다루고있다. 제3장 보건의료인력 은보건의료제도에서주요행위자인인력을다루고있다. 이장에서는 국가의의사와간호사의공급과보수에대한정보를제공하고의사의국제이주의최근경향을보여준다. 제4장 보건의료활동 은병원내부, 외부의활동을모두다루고있다. 이번장에서는자기공명영상 MRI 장비와컴퓨터단층촬영 CT 스캐너와같은의료기술의공급과이용이국가별로상이하다는점을살펴본다. 또한관상동맥우회술과관상동맥성형술, 제왕절개, 백내장수술과같이건수도많고비용도높은시술의이용이국가별로상이하다는점도다루고있다. 제5장 보건의료의질 은만성질환, 정신질환, 암, 전염성질환의치료의질과관련한특정지표들을비교한다. 측정방법에는특정인구혹은환자집단이의도된결과를극대화하도록권고된진료의과정지표, 그리고심장발작, 뇌졸중, 암이후의생존율과같은주요결과지표가포함된다. 제6장 진료접근성 은새로포함된내용으로, 보건의료제도성과의중요한측면 dimension 을측정함에있어서의공백을메우는것을목표로하고있다. 우선재정적지리적접근성과관련된일부지표들을살펴본다. 우선지표개발과자료수집에진전이이루어지면향후보고서에서는 진료접근성 장을더욱확대할계획이다. 제7장 의료비와재원조달 에서는전체보건재화와서비스에대한의료비지출및보건재화와서비스종류별 국가들의의료비지출정도를비교한다. 또한국가별로이러한보건서비스와재화의비용지불방법이어떻게다른지에대해서도살펴본다 ( 예. 공공재원, 민간건강보험, 환자의본인부담금 ). 부록A는보건의료제도가운영되는인구, 경제적배경에관한추가정보및보건의료시스템의재원과공급의주요특징들을살펴본다. 이는이번보고서의본문에제시된지표들을독자들이해석하는데도움이된다. Health at a Glance 2009: Indicators 11

14 서론 자국의보건관련특징과보건의료제도의성과에관한보고서를정기적으로발행하는 국가들이늘어나고있다. 이러한예로는호주의 보건및노후진료체계에관한성과지표 A Set of Performance Indicators across the Health and Aged Care System (AIHW, 2008e) 와네덜란드의 네덜란드보건의료성과보고서 the Dutch Health Care Performance Report (RIVM, 2008), 스웨덴의 스웨덴보건의료의질과효율성 Quality and Efficiency in Swedish Health Care (Swedish Association of Local Authorities and Regions and National Board of Health and Welfare, 2008) 과미국의 미국보건의료의질보고서 the National Healthcare Quality Report 와 국가보건의료불평등보고서 the National Healthcare Disparities Report(AHRQ, 2008a, 2008b) 가포함된다. 이러한국가보고서는국가내의지역적차이에초점을맞추기도한다. 네덜란드성과보고서는국제적비교를포함시켜서자국의보건의료제도의상대적강점과약점에대한폭넓은시각을제공하고개선의여지가있는분야를찾아낼수있다는예를잘보여주고있다. 지표의제시 이보고서의각장의각각의주제는두쪽으로구성된다. 첫페이지에서는자료가제시하는핵심내용을간략하게설명하고, 지표를정의하고, 자료의비교에영향을줄수있는자료에대한각국의개념상차이에대한정보를제공한다. 맞은편페이지는여러그림으로구성되어있다. 이러한그림은일반적으로지표의현재수준과, 가능한경우시계열적추세도보여준다. 지표와다른변수간의관계를보여주는경우도있다. 평균이포함된그림의경우주석에별도로기재하지않은이상제시된국가들의비가중평균 unweighted average 을나타낸다. 자료의제한 본문 ( 정의와국가간차이 라는상자안에 ) 과그림의각주에서자료비교가능성의제한에대해기재하였다. 특히독자는독일의시계열적추세를고려할때유의해야한다. 1990년까지독일의자료는서독에대한것이며그이후연도에대한자료는통일된독일에관한자료다. 이보고서에제시된자료를추가분석과연구에사용하고자하는독자는 Health Data 2009에포함된정의, 출처, 방법에대한전체문서를참고할것을권한다. 이러한정보는 에서무료로볼수있다. Health Data 2009는 Source( 혹은 의온라인서점 ( 을통해온라인으로주문이가능하다. 제5장 보건의료의질 과관련하여정의, 출처, 방법에대한기초자료는 인구수치 부록A에제시되었고, 1인당비율을계산하기위해사용된인구수치는주로 Labour Force Statistics Database(2009년 4월기준 ) 의자료이고, 연앙추계치 mid-year estimates 이다. 이수치는업데이트를필요로하며, 회원국의통계청에서발표한최근인구수와동일하지않을수있다. 프랑스, 영국, 미국과같이해외식민지, 보호령, 영토등을보유한국가의경우, 이지역의인구는일반적으로통계에서제외하였다. 그러나이들국가의 1인당 GDP와기타 12 한눈에보는 보건지표 2009

15 Introduction 경제측정의산출에사용되는인구수는자료범위에따라여기서사용하는것과다를수있다. 국가코드 (ISO codes) 호주 AUS 한국 KOR 오스트리아 AUT 룩셈부르크 LUX 벨기에 BEL 멕시코 MEX 캐나다 CAN 네덜란드 NLD 체코 CZE 뉴질랜드 NZL 덴마크 DNK 노르웨이 NOR 핀란드 FIN 폴란드 POL 프랑스 FRA 포르투갈 PRT 독일 DEU 슬로바키아 SVK 그리스 GRC 스페인 ESP 헝가리 HUN 스웨덴 SWE 아이슬란드 ISL 스위스 CHE 아일랜드 IRL 터키 TUR 이탈리아 ITA 영국 GBR 일본 JPN 미국 USA 약어목록 AIDS Acquired immunodeficiency syndrome, 후천성면역결핍증 ALOS Average length of stay, 평균재원일수 AMI Acute myocardial infraction, 급성심근경색증 ATC Anatomic-therapeutic classification, 해부치료학적분류 BMI Body Mass Index, 체질량지수 CAD Coronary artery disease, 심장동맥질환 CAT(or CT) Computed axial tomography, 컴퓨터단층촬영 CHF Congestive heart failure, 울혈성심부전증 COPD Chronic obstructive pulmonary disease, 만성폐색성폐질환 DDD Defined daily dose, 1일사용량기준단위 DMFT Decayed, missing or filled permanent teeth, 부식, 상실혹은충전된영구치아 EHR Electronic health record, 전자건강기록 ESRF End-stage renal failure, 말기신부전증 EU-SILC European Union Statistics on Income and Living Conditions survey, 소득및 생활수준조사에관한 EU 통계 GDP Gross domestic product, 국내총생산 GP General practitioner, 일반의 HBSC Health Behavior in School-aged Children survey, 취학연령아동건강행태조사 HCQI Health Care Quality Indicators( Project), 보건의료의질지표 (프로젝트) HIV Human immunodeficiency virus, 인체면역결핍바이러스 ICHA International Classification for Health Accounts, 보건계정의국제분류 IHD Ischemic heart disease, 허혈성심질환 ISIC International Standard Industrial Classification, 국제표준산업분류 MRI Medical resonance imaging, 자기공명영상 PPP Purchasing power parities, 구매력평가지수 PSI Patient safety indicators, 환자안전지표 PYLL Potential years of life lost, 잠재수명손실연수 SHA System of Health Accounts, 보건계정체계 SIDS Sudden infant death syndrome, 영아돌연사증후군 UPI Unique patient identifiers, 개별환자식별자 Health at a Glance 2009: Indicators 13

16 서론 14 한눈에보는 보건지표 2009

17 제 1 장건강상태 1.1. 평균수명 세연령의기대여명 1.3. 조기사망 1.4. 심장질환과뇌졸중에의한사망 1.5. 암에의한사망 1.6. 교통사고에의한사망 1.7. 자살 1.8. 영아사망 1.9. 영아보건 : 저체중아출생 어린이치아건강 인지된건강상태 당뇨병유병률과발생률 AIDS 발생률

18 1. 건강상태 1.1. 평균수명 국가의평균수명 life expectancy at birth 은최근급증하는추세를보였으며, 이는전연령층의사망률의급감을반영한다. 평균수명의증가는양질의의료서비스에대한접근의확대뿐아니라생활수준의향상, 생활방식의개선, 교육의발전을포함하는여러가지요인에의한것이다. 영양상태, 위생, 주택등과같은요인들도특히개발도상국의평균수명신장에영향을주었다 (, 2004a). 국가의전체인구평균수명은 2007년평균 79.1세에달했으며, 이는 1960년과비교했을때 10년이나높은수준이었다 ( 그림 1.1.1). 국가중거의절반정도가 2007년평균수명이 80년이상이었다. 가장높은평균수명을자랑한일본은남녀를통합한평균수명이 82.6년이었다. 그반대로 국가중가장낮은평균수명을보이는국가는터키였고, 그다음이헝가리였다. 그러나헝가리의평균수명은 1960년이후약간증가한반면, 터키에서는급증하여 평균을급속히따라잡고있다 ( and the World Bank, 2008) 년 10년동안한국, 터키, 아일랜드, 포르투갈의평균수명은 3년증가했다. 2007년 국가남녀평균수명차이는평균 5.6년으로각각 76.3년과 81.9년이었다 ( 그림 1.1.2). 성별차이는 년사이에평균 6개월증가했다. 그러나이결과는동기간초기십년과후기십년간의상이한추세를잘보여주지못한다. 남녀평균수명의차이는 1960년대와 1970년대에많은국가에서현저하게증가했지만, 지난 25년간대부분의 국가에서여성보다는남성의평균수명이높아져그차이가줄어들었다. 최근남녀평균수명의차이가좁혀진원인은흡연등위험이높은행위의남녀간차이가줄어들었고심혈관질환으로인한남성사망률이급감한것에일부기인한다. 일반적으로높은국민소득 (1인당 GDP기준 ) 은높은평균수명과연관이있다. 그러나국민소득이높은경우 그연관성은떨어진다 ( 그림 1.1.3). 또한, 1인당국민소득이유사한 국가간에도뚜렷한차이가나기도한다. 일본과스페인은 1인당 GDP만을고려한예측치보다평균수명이높은반면, 미국, 덴마크, 헝가리의평균수명은낮았다. 그림 1.1.4는 국가의평균수명과 1인당의료비의관계를보여준다. 일반적으로일인당높은의료비지출은높은평균수명과연관이있다. 그러나일인당의료비지출이높은국가들사이에서는, 그관계는덜명확해진다. 일본과스페인은의료비지출수준에비해평균수명이높은반면, 미국, 덴마크, 헝가리는평균수명이낮다. 1인당 GDP의차이는평균수명과의료비지출에모두영향을미칠수있다. 국가별평균수명의차이를이해하기위해서는국민소득과국민의료비지출이외에여러가지요소를고려해야한다. 정의와국가간차이평균수명 life expectancy at birth 은주어진일련의연령별사망률 age-specific death rates 에기초하여인간이평균적으로얼마나오래사는가를측정하는것이다. 그러나어느특정출생코호트 birth cohort 의실제연령별사망률은미리알수없다. 만약 ( 지난수십년간 국가들에서나타났듯이 ) 연령별사망률이감소하면실제의수명은현재사망률로계산된기대여명 life expectancy 보다더길것이다. 국가마다다소상이한계산방법으로기대여명을계산한다. 방법상의차이에따라국가의평균수명측정치가몇개월정도차이가생기기때문에보고된평균수명측정치의비교에영향을줄수있다. 전체인구의평균수명은남녀의비가중평균을 사무국에서측정한것이다. 16 한눈에보는 보건지표 2009

19 1. Health Status 1.1. Life expectancy at birth 평균수명, 전체, 1960 년과 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 평균수명, 성별, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 일본스위스호주이탈리아아이슬란드스페인프랑스스웨덴캐나다노르웨이뉴질랜드네덜란드오스트리아독일벨기에아일랜드핀란드영국그리스룩셈부르크한국포르투갈 덴마크미국체코폴란드멕시코슬로바키아헝가리터키 연수 연수 인당 GDP와평균수명, 2007년 ( 혹은가용한최근년도 ) 기대여명 ( 연수 ) 기대여명 ( 연수 ) 인당의료비와평균수명, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 1 인당 GDP(USD PPP) 1 인당의료비 (USD PPP) 출처 : Health Data StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 17

20 1. 건강상태 세연령의기대여명 모든 국가에서 65세연령의기대여명은지난수십년동안남녀모두현저하게증가해왔다. 이러한현상을설명하는여러요인에는의료의발전외에도, 65 세전후의보건의료의접근성확대, 건강한생활양식, 개선된생활환경등이포함된다. 2007년 국가의 65세연령의기대여명은평균적으로여성은 20년이상, 남성은거의 17년이다 ( 그림 1.2.1). 1970년이후여성은평균 5년남성은 4년증가하였다. 이로인하여 1970년과 2007년사이많은국가에서남녀간 65세연령의기대여명차이가약간증가했다. 마찬가지로 국가에서 80세연령의기대여명은평균적으로지난 37년간남성보다여성의기대여명이다소빠르게증가하였다 ( 그림 1.2.2). 2007년 국가에서 80세연령여성의기대여명은평균적으로 9.2년 (1970년 6.5년에서증가 ), 남성은 7.6년 (1970년 5.6년에서증가 ) 이었다. 특히일본은최근수십년간 65세연령의기대여명이괄목할만큼신장되었는데, 1970년부터 2007년까지남성은 6년, 여성은 8년이상증가하였다. 결과적으로 2007년에일본의 65세남녀기대여명은여성 23.6년, 남성 18.6년으로 국가중가장긴기대여명을기록했다. 이러한기대여명의증가는일본의고령자들사이에심장질환 heart disease 과뇌혈관질환 ( 뇌졸중, stroke) 으로인한사망률의현저한감소에기인했다. 다른많은 국가에서도지난수십년간고령자들의심혈관 cardio-vascular 과뇌혈관 cerebro-vascular 질환으로인한사망률이감소하였다 (, 2003a; Moon et al., 2003). 몇몇국가에서는출생시기대여명과 65세연령의기대여명을비교해보았을때다른양상을보였다. 벨기에, 미국, 뉴질랜드의여성들은다른국가들에여성들에비해많이향상되었으며미국, 프랑스, 멕시코의남성들의기대여명도향상되었다. 그러나네덜란드, 스웨덴, 룩셈부르크의남성들의경우에는출생시기대여명보다 65 세연령의기대여명이낮았다. 최근수십년간 국가에서고령인구의수명증가 와출산율이감소함에따라 국가의고령인구비율이지속적으로증가하였다 ( 부록표 A.2, A.3 참조 ). 앞으로수십년간 65세의기대여명은계속증가할것으로예견된다. UN/World Bank 인구자료베이스에근거하여, 2040년 국가의 65세기대여명은여성이 21.6년, 남성은 18.1년에달할것으로예측된다 (, 2007d). 고령인구의늘어난기대여명과더불어좋은건강과신체적기능이수반될것인지는의료제도및장기요양제도에있어서중요한의미를갖는다. 최근 연구를보면일부국가 ( 예 : 미국, 이탈리아, 네덜란드 ) 에서고령인구의중증장애 severe disability 가감소하고있음을알수있지만, 이는모든국가에서나타나는추세는아니다 ( 그림 1.2.3). 다른국가 ( 예 : 호주, 캐나다에서중증장애율의추세는안정적이며, 일부국가 ( 예 : 스웨덴, 일본 ) 의경우, 지난 5-10년동안일상생활동작 (ADL) 의중대제약이증가경향을보였다. 인구고령화와이러한추세를함께고려할때, 앞으로수십년간모든 국가에서장기요양에대한니드가증대될것임을알수있다 (Lafortune et al., 2007). 정의와국가간차이평균수명은현재의연령별사망률에기초하여특정연령의사람이평균적으로얼마나오래살게될것인지를측정한것이다. 그러나특정출생 코호트 birth cohort 의 실제의 연령별사망률은 미리알수없다. 지난수십년간 국가에서나타나듯이만약연령별사망률이감소하면실제수명은현재의사망률을기반으로계산된기대여명보다더길어질것이다. 국가마다다소상이한계산방법으로기대여명을계산한다. 방법상의차이에따라국가의평균수명측정치가몇개월정도차이가생기기때문에보고된기대여명추정치의비교에영향을줄수있다. 18 한눈에보는 보건지표 2009

21 1. Health Status 1.2. Life expectancy at age 세연령의기대여명 ( 성별 ), 1970 년과 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 여성 남성 일본프랑스스위스스페인이탈리아호주캐나다핀란드벨기에노르웨이오스트리아독일뉴질랜드스웨덴아이슬란드한국네덜란드미국룩셈부르크 포르투갈영국아일랜드그리스덴마크폴란드체코멕시코헝가리슬로바키아터키 연수 세와 80 세연령의기대여명추이 ( 성별, 평균 ), 년 연수 65세여성 65세남성 80세여성 80세남성 연수 세이상인구중중증장애추이 ( 일부 국가 ), 년 연령표준화율 캐나다스웨덴 1 미국 출처 : Health Data 스웨덴의경우 세인구자료사용 출처 : Lafortune et al. (2007). StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 19

22 1. 건강상태 1.3. 조기사망 조기사망은 70세이전의잠재수명손실연수 (PYLL) 에의해측정되며인구의젊은연령층의사망에초점을맞춘다. PYLL값은영아사망과아동과청년의질환및상해로인한사망에큰영향을받는다. 65PYLL은 5세에사망하는것을의미한다. 60세에사망하면 10PYLL이다. PYLL의감소는영아사망과심장질환등과관련된의료기술의발달, 예방과통제방법의발달에기인한다. 이를통해시기를놓치거나피할수있었던상해, 전염병으로인한사망을줄일수있는것이다. 이외에도조기사망의감소는일인당 GDP, 직업적지위, 의사수, 술과담배의소비와같은요인과연관성이있다 (Or,2000; Joumard et al., 2008). 모든 국가에서여성보다는남성의조기사망률이높은것으로나타났다. 2006년 국가에서는남성평균 10만명당잠재수명손실연수가 4,853년으로여성평균 2,548년보다두배정도높은수치를보였다. 70세이전의잠재수명손실연수의주원인은남성의경우사고및폭력 (29%) 을포함한외인 external causes, 암 (20%), 순환기계통질환 circulatory diseases, (16%) 에의한것이고, 여성의경우는암 (31%), 외인 (17%), 순환기계통질환 (12%) 이었다. 2006년스웨덴과아이슬란드가남성조기사망률이가장낮았으며일본과이태리가가장낮은여성조기사망률을보였다 ( 그림 1.3.1). 멕시코와헝가리가가장높은남녀합계조기사망률을보였다. 이들국가의조기사망률은 국가중가장낮은국가의조기사망률과비교해봤을때 2배이상높은수치이다. 미국은조기사망률은 평균보다높은데, 남성은 30%, 여성은 43% 나더높다. 남성의경우조기사망률의 3분의 1 ( 여성의경우 5분의 1) 이사고, 자살, 살인등을포함한외인으로인한것이다. 미국의살인으로인한조기사망은 평균보다 5배이상높다. 1970년이후 국가에서조기사망률은평균적으 로절반이상감소하였다 ( 그림 1.3.2). 1970년과 1990년대초반사이에남성보다는여성의조기사망이더욱급격하게감소하였다. 하지만그이후 PYLL 평균은여성과남성이거의비슷한속도로감소세를보였다. 영아사망률의감소추세는어린나이사망률감소의주된원인이었다 ( 지표 1.8. 영아사망 참조 ). 최근심장질환으로인한성인사망률의감소는많은국가의전반적인조기사망감소에기여하였다 ( 지표 1.4. 심장질환과뇌졸중에의한사망 참조 ). 포르투갈과이탈리아는남녀모두조기사망률의급격한하락을기록하였고현재는 1970년과비교했을때 3분의 1도채되지않는다. 멕시코의조기사망률은여전히높은수준이지만급격히감소하고있다. 각각의경우모두영아사망률의급격한감소가상당한기여를했다. 대조적으로헝가리에서는조기사망감소율이보다둔하게이루어졌으며특히남성의경우더둔하게감소하였다. 이는높은순환기계통질환사망률 ( 현재 평균의 2배 ) 과간질환사망률 ( 현재 평균의 3배이상 ) 이주요원인이다. 이는헝가리남성들의알코올및담배소비와관련된건강에해로운생활양식과높은자살률을반영한다. 폴란드와미국도조기사망률의감소가둔하게이루어지고있다. 정의와국가간차이잠재수명손실연수 (PYLL, Potential years of life lost) 는조기사망에대한요약측정치로젊은연령의사망을갈음할수있는명확한방법이다. PYLL은연령별사망을합하여산출하는데, 여기서는 70세로규정된일정연령까지사는데남은연수를계산한다. 즉, 5세에사망한아동의경우 PYLL은 65년이다. 이지표는남녀 100,000명에대한수치로표현된다. 20 한눈에보는 보건지표 2009

23 1. Health Status 1.3. Premature mortality 잠재수명손실연수 (PYLL) ( 성별 ), 2006 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 여성 일본이탈리아그리스스페인스웨덴아이슬란드스위스노르웨이오스트리아핀란드독일한국프랑스호주아일랜드네덜란드룩셈부르크덴마크체코 캐나다영국뉴질랜드포르투갈폴란드슬로바키아미국헝가리멕시코 남성 여성인구 100,000 명당 PYLL 남성인구 100,000 명당 PYLL 인구 100,000 명당 PYLL 잠재수명손실연수 (PYLL) 의감소 ( 남녀전체 ), 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 스웨덴 아이슬란드 일본 이탈리아 스위스 네덜란드 노르웨이 아일랜드 호주 독일 그리스 오스트리아 스페인 룩셈부르크 캐나다 한국 덴마크 프랑스 영국 핀란드 뉴질랜드 체코 포르투갈 미국 슬로바키아 폴란드 헝가리 멕시코 출처 : Health Data. 원사망률자료 raw material data 는 WHO Mortality Database 에서제공되었음. StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 21

24 1. 건강상태 1.4. 심장질환과뇌졸중에의한사망 심혈관질환은 2006년모든사망의 36% 를차지할정도로거의모든 국가에서주요사망원인이다. 심혈관질환은허혈성심질환 (IHD, Ischemic Heart Disease) ( 혹은심장마비 ) 과뇌혈관질환 ( 혹은뇌졸중 ) 을포함한순환기계통과관련된질병을포함한다. 심혈관질환으로인한사망중에서 3분의 2가허혈성심질환과뇌졸중에의한것이었고, 2006년모든 국가의총사망자중 4분의 1이심혈관질환과뇌졸중에의한것이었다. 허혈성심질환은관상동맥내벽에쌓인지방침전물이심장으로의혈류를방해하여발생한다. 2006년 국가들전체사망의 16% 가허혈성심질환에의한것이지만, 국가간에도상당한차이가있다 ( 그림 1.4.1). 중부, 동부유럽국가들은가장높은 IHD 사망률을보인다. 그중에서도슬로바키아는남녀공히가장높은허혈성심질환사망률을보였으며다음으로헝가리와체코순이었다. 핀란드, 폴란드, 미국은허혈성심질환사망률이비교적높아서한국과한국보다몇배더높은수준이다. 허혈성심질환의사망률은지역적으로뚜렷한차이를보이고있다. 가장낮은허혈성심질환사망률을보이는두 아시아국가다음으로남부유럽에위치한프랑스, 스페인, 포르투갈, 이탈리아가낮은수치를보이고있다. 이러한것은국가간허혈성심질환사망률의차이를설명할, 식습관 diet 과같은내재된위험요인이있음을시사한다. 모든국가에서허혈성심질환으로인한사망률은여성보다남성이높은것으로나타났다 ( 그림 1.4.1). 2006년 국가의허혈성심질환사망률은남자가여자보다평균 2배정도높았다. 1980년이후거의대부분 국가에서허혈성심질환사망률이감소하였다. 특히덴마크, 네덜란드, 스웨덴, 노르웨이, 호주에서 3분의 2이상현저하게감소하였다. 담배소비감소와같은여러요인들이허혈성심질환발생을감소시켰으며그결과허혈성심질환사망률이감소하였다. 허혈성심질환치료를위한의료기술의주목할만한개선등이허혈성심질환사망률의감소에기여하였다 (Moïse et al., 2003) ( 지표 4.6. 심장시 술 과지표 5.4 급성심근경색증원내사망률 참조 ). 하지만일부국가들에서는 1980년이후로허혈성심질환사망률이거의줄어들지않았다. 헝가리와폴란드에서는사망률이증가했다. 비록 1980년에그리스에서허혈성심질환사망률이비교적낮은수준이기는했지만그이후로감소세가미미했다. 뇌졸중은 국가사망률의또다른주요원인으로 2006년전체사망의약 9% 를차지했다. 뇌졸중은뇌의혈액공급장애로일어난다. 주요사인이라는점외에, 뇌졸중에의한장애부담도크다 (Moon et al., 2003). 허혈성심질환의경우와마찬가지로뇌졸중사망률은국가간에큰차이가있다 ( 그림 1.4.1). 사망률이가장높은국가는포르투갈, 헝가리, 체코, 그리스였으며, 스위스, 프랑스, 캐나다, 미국에서사망률이가장낮았다. 시간에따른추세를보면, 1980년이후전체 국가에서 ( 폴란드제외 ) 뇌졸중사망률은크게감소하였다. 오스트리아, 일본, 룩셈부르크, 아일랜드, 프랑스와같은국가들에서는사망률이거의 4분의 3이나감소했다. 허혈성심질환과마찬가지로뇌졸중사망의감소는위험요인감소에일부기인한다. 흡연과고혈압은뇌졸중의주요요인이다. 뇌졸중에대한의료기술의발달로생존율이증가하였다 ( 지표 5.5. 뇌졸중원내사망률 참조 ). 정의와국가간차이사망률은 WHO Mortality Database에서제공된특정사인별조사망자수에기초하여추정하였다. Mathers et al. (2005) 는 WHO의최근사망원인자료의적용범위, 완전성과신뢰도에대한전반적인평가를하였다. 사망률은국가간의또는같은국가에서도시점간의연령구조차이로부터발생하는변이를제거하기위해연령을 1980년 인구로표준화하여산출하였다. 22 한눈에보는 보건지표 2009

25 1. Health Status 1.4. Mortality from heart disease and stroke 허혈성심질환에의한사망률, 2006 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 뇌졸중에의한사망률, 2006 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 일본한국프랑스네덜란드스페인포르투갈이탈리아룩셈부르크스위스덴마크노르웨이그리스멕시코호주아이슬란드캐나다 독일스웨덴영국오스트리아아일랜드뉴질랜드미국폴란드핀란드체코헝가리슬로바키아 스위스프랑스캐나다미국아일랜드오스트리아네덜란드호주노르웨이뉴질랜드독일아이슬란드스웨덴멕시코스페인영국이탈리아룩셈부르크덴마크핀란드 일본그리스슬로바키아폴란드한국체코포르투갈헝가리 인구 100,000 명당연령표준화율 허혈성심질환사망률추이, 일부 국가, 년 인구 100,000 명당연령표준화율 덴마크일본 헝가리 인구 100,000 명당연령표준화율 뇌졸중사망률추이, 일부 국가, 년 오스트리아스위스 인구 100,000 명당연령표준화율 포르투갈 출처 : Health Data 원사망자료는 WHO Mortality Database 에서제공되었으며 1980 년 인구자료로연령보정하였음. StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 23

26 1. 건강상태 1.5. 암에의한사망 대부분 국가에서암은 ( 순환기계통의질환에이 은 ) 두번째주요사인으로 2006 년의경우평균적으로 전체사망자수의 27% 를차지했다 년암사망률 은멕시코, 핀란드, 스위스, 일본에서가장낮았다. 반면 암사망률은중부, 동부유럽국가 ( 헝가리, 체코, 슬로바 키아, 폴란드 ) 와덴마크에서가장높았다 ( 그림 1.5.1). 모든 국가의암사망률은여성보다는남성에서 더높았다 ( 그림 1.5.1) 년암사망률의성별차이 는특히한국, 스페인, 슬로바키아, 일본, 프랑스가컸 고, 이들국가의경우남성의사망률이여성보다두배 이상높았다. 암사망률의성별차이는위험요소가주로 남성에게발견되는경향, 남성에게영향을미치는다양 한종류의암검진프로그램 screening programmes 의보급이나 이용의저조로설명할수있다. 이로인하여진단후 생존율이낮은것이다. 모든 국가에서 ( 멕시코와스웨덴제외 ) 폐암 lung cancer 은여전히남성암중가장큰비중을차지하며여성에게도주요암중하나이다. 흡연은폐암의가장주 요한위험요인이다 년남성의폐암사망률은중 부및동부유럽국가 ( 헝가리, 폴란드, 슬로바키아, 체 코 ) 와네덜란드, 그리스, 한국에서가장높았다 ( 그림 1.5.2). 이들국가에서는남성흡연율이상대적으로높 다. 남성폐암사망률이낮은멕시코와스웨덴은남성 흡연율이낮은국가이다 ( 지표 2.5 성인의담배소 비 참조 ). 모든국가에서유방암은여성들에게가장흔히나타나 는암이다 (IARC, 2004). 유방암은여성의암발생중 30% 이상을차지하고암에의한사망의 15-20% 정 도를차지한다. 지난 10 년동안측정된유방암발생률 이증가했지만, 유방암에의한사망률은감소하거나안 정적인수준을유지했다. 이는조기진단 / 개선된치료 덕분에생존율이증가했음을시사하는것이다 (5.8 유 방암검진율, 생존율및사망률 참조 ). 유방암에의한 사망률이가장낮은국가는한국과일본이었고, 가장 높은국가는덴마크, 네덜란드, 아일랜드, 영국이었다 ( 그림 1.5.3). 비록멕시코와스웨덴을제외한모든 국가에서전립선암 prostate cancer 사망률은폐암사망률보다낮지만, 이는많은 국가남성, 특히 65세이상의남성에게가장흔히발병하는암이되고있다. 1990년대와 2000년대에많은국가에서전립선암발생률이상승한것은전립선특이항원 (PSA: prostate-specific antigen) 진단검사이용이증가한데기인한다. 2006년전립선암사망률은낮게는한국과일본남성 10만명당 10명이하이고, 높게는덴마크, 스웨덴, 노르웨이남성 10만명당 30명이상까지다양하다 ( 그림 1.5.4). 전립선암의원인은잘알려져있지않지만환경과식습관요인이전립선암발병에영향을줄수있을것이라는증거가일부있다 (Institute of Cancer Research, 2009). 1985년이후대부분 국가에서여성과남성을막론하고전체암사망률은약간감소하고있다. 하지만그감소정도는심혈관질환에비해서는작은데, 이는왜암이현재사망원인에서차지하는비중이큰지를설명해준다. 예외적으로그리스, 한국, 폴란드, 포르투갈, 슬로바키아, 스페인에서는 1985년과 2006년사이암사망률이변동이없거나혹은상승하였다. 정의와국가간차이사망률은 WHO Mortality Database에서나온특정사인별조사망자수에기초하여추정하였다. Mathers et al. (2005) 는 WHO의최근사망원인자료의적용범위, 완전성과신뢰도에대한전반적인평가를하였다. 암에의한사망률의국제적인비교는의학훈련및관행, 사망인증절차의국가간차이에영향을받는다. 사망률은국가간의또는같은국가안에서도시점간의연령구조차이로부터발생하는변이를제거하기위하여연령을 1980년 인구구조로표준화하여산출하였다. 24 한눈에보는 보건지표 2009

27 1. Health Status 1.5. Mortality from cancer 전체암에의한사망률, 성별, 2006 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 폐암에의한사망률, 성별, 2006 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 멕시코스웨덴아이슬란드핀란드스위스노르웨이미국호주뉴질랜드그리스일본독일오스트리아캐나다룩셈부르크영국포르투갈아일랜드 이탈리아스페인네덜란드프랑스덴마크한국체코폴란드슬로바키아헝가리 멕시코스웨덴아이슬란드포르투갈뉴질랜드스위스호주노르웨이핀란드일본오스트리아아일랜드영국독일 룩셈부르크프랑스캐나다이탈리아미국덴마크스페인한국그리스네덜란드체코슬로바키아폴란드헝가리 인구 100,000 명당연령표준화율 인구 100,000 명당연령표준화율 유방암에의한사망률, 여성, 2006년 ( 혹은가용한최근년도 ) 한국일본멕시코스페인노르웨이룩셈부르크포르투갈폴란드스웨덴핀란드슬로바키아그리스호주 미국이탈리아아이슬란드스위스오스트리아캐나다프랑스독일체코뉴질랜드헝가리영국아일랜드네덜란드덴마크 인구 100,000 명당연령표준화율 전립선암에의한사망률, 남성, 2006년 ( 혹은가용한최근년도 ) 한국일본이탈리아그리스미국멕시코스페인헝가리독일캐나다프랑스룩셈부르크오스트리아폴란드아이슬란드 영국슬로바키아호주스위스포르투갈네덜란드핀란드체코뉴질랜드아일랜드노르웨이스웨덴덴마크 인구 100,000 명당연령표준화율 출처 : Health Data 원사망자료는 WHO Mortality Database 에서제공되었으며 1980 년 인구자료로연령보정하였음. StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 25

28 1. 건강상태 1.6. 교통사고에의한사망 전세계적으로매년약 120만명이교통사고로사망하고 5,000만명이나다치거나장애를입는다 (WHO, 2009c). 2006년 국가의교통사고로인한총사망자수는 12만5천명이상이었다. 교통사고로인한사망은미국 (4만 6천명 ), 멕시코 (1만 7천명 ), 일본 (9000 명 ) 에서가장흔히일어났다. 또한 2006년이탈리아, 폴란드, 독일에서교통사고로인한사망자수가각각 5 천명에서 6천명정도되었다. 많은국가에서교통사고로인한사망은아이들과젊은이들, 특히젊은남성들에게주된사망원인이었다. 비록대부분치명적인교통사고상해는승용차와관련해서발생하지만교통수단중에서치명적위험도가가장높은것은오토바이와모페드 mopeds 이다 (ETSC, 2003; Beck et al., 2007). 교통사고는사회적, 육체적, 심리적으로악영향을미치는것이외에도직간접적으로상당한재정비용을유발한다. 자동차가많은국가에서는이러한재정비용이연간 GDP의 2% 를차지한다는연구도있다 (Peden et al., 2004). 교통사고로인한부상과사망은심각한공공보건의문제로남아있다. 2006년교통사고사망률이가장높았던국가는멕시코와포르투갈이었고그다음은한국과미국이었다. 이들국가에서는인구 10만명당사망하는사람이 15명이상이었다 ( 그림 1.6.1). 반면네덜란드, 노르웨이, 스웨덴은인구 10명당사망하는사람이 5명미만으로가장낮은수치를보였다. 교통사고사망률이가장낮은네덜란드와가장높은멕시코의수치는네배정도의차이를보였다. 모든 국가에서여성보다남성의교통사고사망률이높았고, 아이슬란드에서남성사망률이여성사망률보다 2배정도높은것부터그리스와이탈리아의 4배이상높은것까지, 남녀간차이가국가별로상이했다. 평균적으로교통사고사망률은남성이여성보다 3배정도높다 ( 그림 1.6.2). 대부분의교통사고상해와사망은예방이가능하다. 지 난수십년동안많은국가에서도로안전은도로시스템개선, 교육, 예방캠페인, 새로운법과규제의채택, 더많은교통통제를통한이러한새로운법의집행을통해상당히개선되었다. 그결과 1970년이후 국가의교통사고사망률은평균절반으로감소하였다 ( 그림 1.6.3). 1970년이후유럽국가에서차의주행거리 km 가평균 2.7배나증가하였음에도불구하고네덜란드, 독일, 스위스의사망률은약 80% 감소로가장큰감소율을기록하였다 (/ITF, 2008). 미국에서사망률은보다둔한속도로감소하여아직 평균보다높은수준을유지하고있다. 멕시코와그리스에서는 1970년이후교통사고사망률이현저하게증가하였다 ( 그림 1.6.4). 세계은행 World Bank 은과거추세를기준으로 2000년과 2020년사이고소득국가에서교통사고사망이약 30% 더감소하지만, 도로안전대응책을시행하지않을경우, 중ㆍ저소득국가에서는현저한증가를보게될것이라는전망을내놓았다 (Peden et al., 2004). 정의와국가간차이사망률은 WHO Mortality Database에서제공된특정사인별조사망자수에기초하여추정하였다. Mathers et al. (2005) 는 WHO의최근사망원인자료의적용범위, 완전성과신뢰도에대한전반적인평가를하였다. 사망률은국가간의또는같은국가에서도시점간의연령구조차이로부터발생하는변이를제거하기위하여연령을 1980년 인구로표준화하여산출하였다. 룩셈부르크는자국을통과하는교통량이많고, 그결과룩셈부르크에서교통사고로사망하는비거주자의비율이높기때문에교통사고사망률이실제보다상향편의되었다. 26 한눈에보는 보건지표 2009

29 1. Health Status 1.6. Mortality from road accidents 교통사고사망률, 전체, 2006 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 교통사고사망률, 성별, 2006 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 네덜란드노르웨이스웨덴스위스일본영국덴마크독일핀란드아일랜드프랑스호주아이슬란드 1 오스트리아캐나다 체코이탈리아스페인뉴질랜드룩셈부르크 1 슬로바키아폴란드헝가리그리스미국한국포르투갈멕시코 인구 100,000 명당연령표준화율 1. Three-year average: 3 년평균 인구 100,000 명당연령표준화율 일부 국가의교통사고사망률추이, 년 독일미국 인구 100,000 명당연령표준화율 네덜란드 교통사고사망률변화, 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 네덜란드독일스위스호주덴마크일본오스트리아룩셈부르크핀란드스웨덴프랑스노르웨이캐나다영국이탈리아아일랜드 뉴질랜드미국아이슬란드스페인포르투갈헝가리폴란드그리스멕시코 백분율변화 출처 : Health Data 원사망자료는 WHO Mortality Database 에서제공되었으며 1980 인구자료로연령보정하였음. StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 27

30 1. 건강상태 1.7. 자살 의도적으로자신을죽이는것은개인적인쇠락뿐아니라, 그사람이살아가는사회배경의타락을보여준다. 자살은여러다른요인들의종점 end-point 일수있다. 자살은이혼, 알코올과마약의남용, 실업, 임상적인우울증 clinical depression, 기타정신질환등과관련하여공황상태에있을때발생하기쉽다. 이러한이유로인하여, 자살은한인구집단의정신건강상태를측정하는대리지표 proxy indicator로종종쓰인다. 그러나몇몇국가에서는자살행위에따른낙인문제, 또는보고기준과관련한자료문제때문에자살률은실제보다낮게잡혀있을지도모른다 ( 정의와국가간차이 참조 ). 자살은많은 국가의주요사인으로 2006년 14만명이자살로사망하였다. 2006년남부유럽 ( 그리스, 이탈리아, 스페인 ), 멕시코와영국이가장낮은자살률로인구 10만명당 7명이하였다 ( 그림 1.7.1). 이와는대조적으로한국, 헝가리, 일본, 핀란드의자살률은인구 10만명당 18명이상으로자살률이가장높았다. 가장높은자살률을보이는한국과가장낮은자살률을보이는그리스의수치는 7배이상차이가났다. 1990년이후많은 국가의자살률은감소하였고, 특히덴마크, 룩셈부르크, 헝가리에서 40% 이상감소하였다 ( 그림 1.7.3). 이러한진전에도불구하고헝가리는 국가에서가장높은자살률을보이는국가중의하나이다. 반면, 1990년이후한국, 멕시코, 일본에서자살로인한사망률이가장크게증가하였다. 멕시코의자살로인한사망은여전히낮은수치를보이고있다. 한국과일본의자살로인한사망은현재 평균보다훨씬웃돈다 ( 그림 1.7.4). 한국의남성자살률은 1990년 10만명당 12명에서 2006년 32명으로 3배정도증가했고, 여성자살률은 10만명당 13명으로 중에가장높은국가에속한다. 최근경기침체, 사회통합의약화, 노년층에대한전통적인가족기반의쇠퇴가한국의자살률증가로이어졌다 (Kwon et al., 2009). 대체적으로 국가의자살사망률은남성이여성보다는 3-4배높았으며 ( 그림 1.7.2), 이러한남녀차이는오랫동안지속적으로나타난현상이다. 자살시도수치에서남녀차이가적은것은여성이남성보다치명적 이지않은방법을사용하기때문이다. 또한자살은연령과관련이있어 25세이하의청년과노령인구가특히위험에놓여있다. 지난 20년간노인자살률이일반적으로감소한반면, 청년자살률은거의감소가없었다. 대부분자살은우울증, 알코올및기타약물남용과연관이있기때문에가족, 사회복지사, 의료전문가가사회심리학적인문제를조기에감지하여, 효과적인지원과치료의제공과함께, 자살예방캠페인에동참해야한다. 전세계적으로자살에대한관심이높아지면서, 많은국가들이위험집단에초점을맞추어정신건강을강조하고예방을위한국가전략을내놓고있다 (Hawton and van Heeringen, 2009). 핀란드와아이슬란드의자살예방프로그램은다양한분야의협력증대와네트워킹을촉진하기위한노력에기반을두었다 (NOMESCO, 2007). 정의와국가간차이세계보건기구 World Health Organization 는 자살 을치명적인결과에대해충분히인지하거나예견한상태에서한개인이의도적으로시작하고자행하는행위로정의한다. 사망률은 WHO Mortality Database에서제공된특정사인별조사망자수에기초하여추정하였다. Mathers et al. (2005) 는 WHO의최근사망원인자료의적용범위, 완전성과신뢰도에대한전반적인평가를하였다. 사망률은국가간의또는같은국가에서도시점간의연령구조차이로부터발생하는변이를제거하기위하여연령을 1980년 인구구조로표준화하여산출하였다. 국가간자살관련자료비교는다양한보고기준에의한영향을받는데, 예를들어자신을해치려는의도의확인방법, 사망증명서작성책임자, 법의학조사수행여부, 사인에대한기밀유지관련조항등이여기에포함된다. 이러한이유로국가간차이를해석할때는주의가요구된다. 28 한눈에보는 보건지표 2009

31 1. Health Status 1.7. Suicide 자살사망률, 전체, 2006 년 ( 혹은가용최근년도 ) 자살사망률, 성별, 2006 년 ( 혹은가용최근년도 ) 그리스멕시코이탈리아영국스페인네덜란드포르투갈아일랜드독일호주덴마크미국캐나다아이슬란드 1 룩셈부르크 1 노르웨이슬로바키아 스웨덴체코뉴질랜드오스트리아폴란드스위스프랑스핀란드일본헝가리한국 인구 100,000 명당연령표준화율 1. Three-year average: 3 년평균 인구 100,000 명당연령표준화율 자살사망률변화, 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 덴마크룩셈부르크헝가리오스트리아아이슬란드독일체코핀란드스위스이탈리아슬로바키아노르웨이스웨덴호주 프랑스영국미국캐나다아일랜드뉴질랜드스페인네덜란드그리스폴란드포르투갈일본멕시코한국 일부 국가의자살사망률추이, 년 인구 100,000 명당연령표준화율 헝가리한국 일본 백분율변화 출처 : Health Data 원사망자료는 WHO Mortality Database 에서제공되었으며 1980 년 인구자료로연령보정하였음. StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 29

32 1. 건강상태 1.8. 영아사망 영아사망률은, 1 세미만아기의사망률로, 보건의료제 도의효과성뿐만아니라산모와신생아의건강에영향 을미치는경제, 사회적인수준을반영한다 년 국가의영아사망률은일본, 북유럽국가 ( 덴마크제외 ), 아일랜드, 룩셈부르크의출생 1,000 명 당사망 2-3 명에서멕시코와터키의출생 1,000 명당 각각사망 16 명, 21 명에이르기까지사망률의차이가 상당하다 ( 그림 1.8.1). 미국과일부중부및동부유럽 국가의영아사망률은상대적으로높은수준이다 (1,000 명당 6 명이상 ). 터키와멕시코를제외한 28 개 국의평균영아사망률은 2007 년 3.9 명이었다. 출생이후 1 년이내의사망중 3 분의 2 정도는신생아 사망 neonatal death( 즉출생후 4 주이내사망 ) 이다. 선천 성기형, 조산아, 기타임신기간중발생하는질환등은 선진국신생아사망의주요위험요인이다. 늦은임신과 보조생식술 fertility treatment 에의한다태아의증가로조산 아수는늘어나는추세이다 ( 지표 1.9 영아보건 : 저체 중아출생 참조 ). 이러한이유로여러고소득국가에서 지난몇년사이에영아사망률의감소추세가멈추게되 었다 년미국에서 1950 년대이후처음으 로영아사망률이증가한주원인은저체중출생아의증 가였다. 출생 1 개월이후사망 ( 후기신생아사망 post neonatal mortality) 의원인은다양한데, 가장일반적인것은영아돌연사증후군 (SIDS, Sudden Infant Death Syndrome), 선천 성기형 birth defects, 감염, 사고등이다. 모든 국가는출생 1,000 명당사망 30 명에달했 던 1970 년수준의영아사망률을현저히줄이는성과를 보였다 ( 그림 1.8.3). 이는 1970 년이후 80% 이상의 누적감소에해당된다. 포르투갈은 1970 년이후영아 사망률이연평균 7% 이상감소하여유럽국가중영아 사망률이가장높았던국가에서 2007 년 국가 중가장낮은국가에속하게되었다 ( 그림 1.8.2). 한국 과룩셈부르크에서도영아사망률은크게감소하였다. 반면, 네덜란드와미국에서의영아사망률감소율은둔화되었다. 미국의영아사망률은과거에 평균보다낮았으나 ( 중앙값에해당 ), 현재는 평균보다높다 ( 그림 1.8.3). 수많은연구에서영아사망률을보건의료의결과로간주하여건강에영향을주는다양한의료적, 비의료적요소의효과를검토하는데사용해왔다 ( 예. Joumard et al., 2008). 대다수분석에서영아사망률과의료비는대체로역 (-) 의관계를보인다. 그러나높은수준의의료비를지출하는국가가항상낮은영아사망률을보이는것은아니라는사실을통해, 더좋은결과를얻기위해반드시더많은의료비가요구되는것은아니라는결론에이르게된다 (Retzlaff-Roberts et al., 2004). 관련된연구를보면소득불평등, 사회적환경, 개인의생활습관과태도등과같이의료제도의질및효율성을넘어서는많은요인들이영아사망률에영향을준다는것을알수있다 (Kiely et al., 1995). 정의와국가간차이영아사망률은당해연도출생 1,000명당 1세미만아동의사망수이고, 신생아사망률은출생후 28일미만의사망수이다. 영아와신생아사망률의국가간차이는조산아의등록관행의국가간차이에일부기인할수있다. 대부분의국가들은사망등록을위한재태연령이나몸무게제한이없다. 노르웨이에서는사망등록에관한최소한의기준이있고 ( 태어난후사망한것으로간주되기위해서는재태연령이 12 주를초과해야한다 ), 체코, 프랑스, 네덜란드, 폴란드에서는재태연령최소 22주, 몸무게 500g 의기준이적용된다. 30 한눈에보는 보건지표 2009

33 1. Health Status 1.8. Infant mortality 영아사망률, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 룩셈부르크아이슬란드스웨덴일본핀란드아일랜드노르웨이체코포르투갈그리스오스트리아이탈리아스페인프랑스독일스위스 1 벨기에덴마크한국네덜란드호주뉴질랜드영국캐나다헝가리폴란드슬로바키아미국멕시코터키 영아사망률의감소추이, 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 출생 1,000 명당사망수연평균감소율 (%) 1. 멕시코와터키는영아사망률이높기때문에 평균에서제외되었음 일부 국가영아사망률, 년 출생 1,000 명당사망수 캐나다스웨덴미국 출처 : Health Data StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 31

34 1. 건강상태 1.9. 영아보건 : 저체중아출생 여기서저체중아는 2,500g 미만의체중의신생아로정 의되며, 이는출생시체중이영아이환및영아사망과 연관이있기때문에영아에대한중요보건지표가된 다. 저체중출생아는두부류가있는데, 자궁내태아성 장지연 restricted foetal growth 에의한경우와조산으로출생 한경우이다. 저체중아는사망위험율이높고, 출생후 오랜입원기간이필요하며, 심각한장애를갖게될가 능성이높다 (UNICEF and WHO, 2004). 저체중아출 생의위험요인은청소년기임신, 저체중아출산경험, 흡연 과도한음주 영양부족과같은유해한행위, 저 체질량지수 BMI, 부모의낮은사회경제적지위 소수인 종자녀, 시험관아기시술 in-vitro fertilization treatment 등을포 함한다 (IHE, 2008) 년아이슬란드, 스웨덴, 핀란드를포함한북유럽 국가들은여기에서정의한신생아저체중아비중이 4.5% 미만으로가장낮은수준이다. 이와반대로터키, 일본, 그리스, 미국, 헝가리는신생아중저체중아비율 이 8% 이상으로가장높은수준이었다 ( 그림 1.9.1). 이수치는 전체평균인 6.8% 보다높다 년이후많은 국가에서저체중아출생이 증가하였다 ( 그림 1.9.2). 여기에는여러원인이있다. 첫째, 조산아및저체중아출산의위험증가와함께다 태아가꾸준히증가해왔다. 이는부분적으로체외수정 증가에따른결과이기도하다. 또한산모의연령이높 고유도분만과제왕절개술과같은출산관리기술 delivery management techniques의사용이늘어난것이저체중아증가의원인이될수있다. 전통적으로저체중아비율이낮은국가에속하는일본, 포르투갈, 스페인은지난 25 년간상당한증가추세를보 였다. 그결과, 이들국가의저체중아출산비중은 평균을넘어섰다 ( 그림 1.9.3). 일본의경우, 1970 년대이후젊은여성의흡연율증가와고령화되는 출산등다양한위험요인이저체중아율증가에기여했 다고간주된다 (Ohmi et al., 2001). 저체중아비중의 증가에도불구하고, 신생아에대한일본의의료기술은 영아사망률을줄이는데특히성공적이었다. 그림 는저체중아출생과영아사망률은정 (+) 의 관계가있다는것을보여준다. 일반적으로저체중아출 생이낮은것으로보고되는국가는상대적으로낮은영 아사망률을보였다. 북유럽국가들은이러한관계를잘 보여준다. 하지만일본은예외적으로저체중아출생률 이가장높은반면에가장낮은영아사망률을가진국 가이다. 한국가의상이한인구집단끼리비교해보면저체중아 출생은교육, 소득, 생활환경에의하여영향을받을수 있다는것을알수있다. 미국의경우저체중아출생률 이인구집단간에차이가두드러져서, 흑인영아는백인 영아에비해거의 2 배높은수준이다 (CDC, 2009a). 이와유사하게호주와 (Laws and Hilder, 2008) 멕시 코에서도토착인과비토착인사이에차이가나타나며, 이는산모들의열악한생활환경을반영한다. 정의와국가간차이 WHO 는저체중아를영아의재태연령과는관계없 이출생시 2,500g(5.5 파운드 ) 미만의체중을가 진신생아로정의하고있다. 이는영아사망위험 성증가에대한역학적인관찰에근거하고있으 며, 국가간보건의료관련통계비교에사용된다. 저체중아수는총출생아의백분율로나타낸다. 대부분의자료는출생등록에서온것이지만, 멕 시코의경우자료출처는국민건강면접조사 national health interview survey이다. 몇몇국가들은일부지역혹은병원부문만의자료를제공하였다. 32 한눈에보는 보건지표 2009

35 1. Health Status 1.9. Infant health: low birth weight 저체중아, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 아이슬란드스웨덴핀란드룩셈부르크한국아일랜드노르웨이뉴질랜드폴란드캐나다네덜란드호주스위스덴마크이탈리아 프랑스독일영국오스트리아체코슬로바키아스페인멕시코포르투갈벨기에헝가리미국그리스일본터키 (2003) 저체중아비중의변화, 년 2,500g 미만신생아백분율해당기간동안 % 변화 저체중아의추이, 일부 국가, 년 2,500g 미만신생아백분율 일본스웨덴 스페인 저체중아와영아사망률, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 영아사망률 ( 출생아 1,000 명당사망자수 ) 저체중아 (%) 출처 : Health Data 2009 StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 33

36 1. 건강상태 어린이치아건강 치아문제는대부분충치와잇몸질환의형태로나타나는 데, 선진국의경우일반화되어있어서학생의 60-90%, 그리고성인의대다수가치아문제를가지고 있다 (WHO, 2003). 치아가좋지않은사람은통증과 불편함, 기능손상, 자존심의상실, 외모에대한불만족 등을경험하게된다. 따라서치아질환혹은기타구강 질환은주요한공중보건의문제이다. 치아질환은고당 분식습관 high sugar diet 과같은생활방식요소들과관계 가깊으며, 불화물 fluoride 에대한노출이나구강위생과 같은예방조치가있었는지여부를반영한다. 치아질환 의부담은주로불우하거나사회적으로소외된인구집 단에게발생한다 (WHO, 2003). 그리고어린이들이특 히취약하다. 선진국에서는어린이와청소년에게치아 치료비용을받지않거나혹은보조해주기는하지만, 치 과치료비용은대체적으로높은편이다 ( 지표 6.6. 치 과의사진찰의불평등 참조 ) 년혹은자료확보가가능한최근년도에독일, 영국, 덴마크, 룩셈부르크, 네덜란드, 스위스의 12 세아 동은부식, 상실, 혹은충전된영구치아 (DMFT, decayed, missing or filled permanent tooth) 가평균적으로 1 개미만이었다 ( 그림 ). 대조적으로폴란드, 헝가리는어린이 들의 DMFT 가 3 개이상이었다. 대부분의 국가 에서 12 세아동은 1-2 개의적은수의 DMFT 를가지 고있었다. 지난 25 년간 국가의평균 DMFT 지표는크게 감소하였고장기간기록을유지하는국가들의경우 1980 년 4.7 개에서 1990 년 2.7 개, 2006 년 1.5 개로상 당히감소하였다 ( 그림 ). 같은기간동안한국 가 ( 폴란드 ) 를제외한모든 국가의 DMFT 가 50% 이상감소하였다 ( 그림 ). 이러한것은공중 보건사업의실질적성과이다 년까지 DMFT 개수 3 개이하가되도록한다는 WHO 의목표를거의모든 국가가달성할수있었다 (WHO, 2003). 그러나 호주, 오스트리아, 미국과같은국가들은최근에 DMFT 의감소율이둔화되거나오히려증가하는추세를 보이고있어우려되고있다. 충치및기타치아질환의감소는지역사회상수도불소화와같은다양한공중보건정책과생활환경의변화, 질병관리, 치아위생개선등을통해서이루어졌다. 치과의술과구강건강은점점예방및최소침습적치료의방향으로나아가고있다. 이는국가전략이폭넓은만성질환예방과일반적인건강증진목표에통합이되고있음을의미한다. 각각의위험이서로연관되어있기때문이다 (European Commission, 2008b; Petersen, 2008). 공동위험요인접근법은, 그중점적인목표가고위험군뿐만아니라전체인구의건강을향상시키는데있기때문에, 큰이점이있다. 그림 는아동의 DMFT 수와 1인당치과의사수간에관계가크지않음을보여준다. 1인당치과의사수가같은국가간의 DMFT는상당한차이가있었으며이는치과의사에대한공급수준외에도치아건강에영향을주는요인이많음을보여준다. 정의와국가간차이치아건강의일반적측정지표는 DMFT이다. 이지표는개인의부식 (D), 상실 (M) 혹은충전 (F) 영구치아의개수를계산한것이다. 이세개의수치의합이바로 DMFT 지표이다. 여기서는 12세아동에대한자료를기준으로한다. DMFT가 1.2 미만은 매우낮음, 개는 낮음, 개는 보통, 4.5개이상은 높음 으로판단한다. 노르웨이는부식치아를포함하지않는 MFT 지표를제공한다. 스웨덴은상실된치아를제외한 DFT 자료를제공한다. 뉴질랜드는 8학년을조사한것이기때문에아동의평균연령이 12세를약간넘을수도있다. 벨기에와스위스의자료는국지적인것이다. 34 한눈에보는 보건지표 2009

37 1. Health Status Dental health among children 세아동의평균부식, 상실, 충전영구치아수, 2006 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 독일 ( ) 영국 ( ) 덴마크 (2006) 룩셈부르크 ( ) 네덜란드 ( ) 스위스 ( ) 스웨덴 ( ) 호주 ( ) 벨기에 ( ) 아일랜드 ( ) 핀란드 ( ) 프랑스 (2006) 이탈리아 ( ) 스페인 (2005) 미국 ( ) 오스트리아 ( ) 포르투갈 ( ) 뉴질랜드 ( ) 노르웨이 ( ) 일본 ( ) 터키 (2007) 그리스 (2005) 아이슬란드 ( ) 한국 (2006) 슬로바키아 (2006) 체코 (2006) 헝가리 ( ) 폴란드 ( ) 세아동의평균부식, 상실, 충전영구치아수의감소, 년 부식, 상실, 혹은충전된영구치아 : DMFT 해당기간동안 % 감소 일부 국가에서 12 세아동의평균부식, 상실, 충전영구치아수추이, 년 독일폴란드 부식, 상실, 혹은충전된영구치아 : DMFT 세어린이의평균부식, 상실, 충전영구치아수와인구 1,000 명당치과의사수, 2006 년 부식, 상실, 혹은충전된영구치아 : DMFT 인구 1,000 명당치과의사수 출처 : Health Data StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 35

38 1. 건강상태 인지된건강상태 대부분의 국가는정기적으로건강조사를수행하여응답자가본인의건강에대해다방면의보고를할수있도록하고있다. 일반적인질문은 전반적으로건강이어떻습니까? 와같이개인이인지하는본인의건강상태에대한질문이다. 이질문이주관적임에도불구하고, 인지된건강상태 perceived health status 지표는국민의미래의료서비스의이용과사망률을예측할수있는좋은방법이다 ( 예, Miilunpalo et al., 1997 참조 ). 그러나응답이설문조사지와응답지의구성, 문화적요소등의영향을받을수있기때문에, 국가간비교의목적으로, 인지된건강상태의국가간차이를해석하는데는많은어려움이있다. 이러한제약을염두에두고살펴보면, 30개 국가의절반정도에서성인의 4분의 3 이상은본인의건강이 좋음 good, 매우좋음 very good, 우수 excellent 하다고응답하였다 ( 그림 ). 뉴질랜드, 캐나다, 미국은건강이 좋음 이거나 매우좋음 이라고응답한비율이가장높은세국가로 10명중 9명이건강이 좋다 고응답하였다. 그러나이세국가에서진행된설문조사의응답범주는유럽이나 아시아국가의것과다르며, 이로인하여결과가상향편의되어있다 ( 아래 정의와국가간차이 참조 ). 스페인과핀란드에서성인인구의약 3분의 2가본인의건강이 양호 하거나 매우좋은 상태라고평가했다. 반면에일본, 슬로바키아, 포르투갈, 헝가리, 한국의성인인구의절반미만이건강상태가 양호 또는 매우좋음 이라고응답하였다. 국가내에서나타나는차이를살펴보면, 대부분의국가에서남성은여성보다건강이좋거나더좋다라고평가하였다. 특히헝가리, 한국, 포르투갈, 스페인터키에서이러한경향이두드러졌다 ( 그림 ). 호주, 뉴질랜드핀란드에서만남성보다여성이자신의건강상태를더양호한것으로평가했다. 예상대로건강에대한자신의평가는연령이높아질수록낮아지는경향이있다. 대부분의국가에서 45세이후건강에대한긍정적인평가가현저하게떨어지기시작하여 65세이후에는더많이하락하였다. 모든 국가에서교육수준과소득수준이낮은사람들은높은사람만큼본인의건강상태에대해긍정적인평가를하지않았다. 장기간기록을보유한국가의경우, 비록일본을비롯한몇몇국가는예외지만, 지난 25년간본인의건강상태를 좋음 또는 매우좋음 이라고평가한성인인구의비율은대체로안정적이었다 ( 그림 ). 이는 65세이상의인구의경우도마찬가지이다. 전반적으로인식된건강상태지표가상대적으로안정적이었다는것은측정방법과관련이있다. 인지된건강상태는정해진변수 bounded variable 로평가를해야하는반면 ( 예를들어응답자들은건강을 5점척도로요구받으며, 이는오랫동안변하지않음 ), 반면기대수명은그러한제한을두지않고측정되었다. 또한가지가능한해석은이러한국가국민의수명은길어졌으나과거보다건강한삶을살고있지않다는것이다. 정의와국가간차이인지된건강상태 perceived health status 는신체적이고심리학적인차원을포함하는전반적인건강상태에대한개인의인식을반영한다. 일반적으로응답자들은 전반적으로건강이어떻습니까? 매우좋음, 좋음, 보통, 좋지않음, 매우좋지않음 으로답하시오 라는질문을받는다. Health Data는본인의건강을 좋음 / 매우좋음 이라고평가한국민의통합비율수치를제공한다. 인지된건강상태에대한국가간비교는최소한두가지이유에서주의를기울일필요가있다. 먼저, 본인의건강상태에대한평가는주관적이며문화적배경과국가적인특성을포함한다수의요소에의해영향을받을수있다. 둘째, 서베이별 / 국가별로인지된건강상태를측정하기위해사용되는질문과응답범주가다르다. 특히, 미국, 캐나다, 뉴질랜드, 호주에서사용된응답범주는비대칭적 ( 긍정적인답의선택폭이넓음 ) 이며, 우수, 매우좋음, 좋음, 보통, 좋지않음 과같은식이다. Health Data에보고된자료는 우수 excellent, 매우좋음 very good, 좋음 good 이라고답한응답자수를포함하고있다. 반면, 대부분의다른 국가에서응답범주는대칭적이며 매우좋음, 좋음, 보통, 좋지않음, 매우좋지않음 으로되어있다. 이들국가의자료는앞의두항목 ( 매우좋음 과 좋음 ) 만을가리킨다. 이러한차이로인하여대칭적인척도를사용하는국가의결과보다비대칭적인척도를사용하는국가의결과가상향편의되게된다. 36 한눈에보는 보건지표 2009

39 1. Health Status Perceived health status 양호한건강상태로보고한성인백분율, 전체, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 양호한건강상태로보고한성인의성별백분율차이, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 뉴질랜드 1 캐나다 1 미국 1 스위스호주 1 아일랜드노르웨이덴마크아이슬란드네덜란드벨기에스웨덴프랑스오스트리아영국룩셈부르크그리스독일 핀란드스페인멕시코이탈리아체코폴란드터키한국헝가리포르투갈슬로바키아일본 15 세이상인구백분율 (%) 15 세이상인구백분율 (%) 1. 이들국가들의결과는상향편의되는결과로나타나는설문지의방법론적차이때문에다른국가들의결과와직접비교하기어렵다 양호한건강상태로보고한성인백분율추이, 일부 국가, 세이상인구백분율 (%) 핀란드일본네덜란드미국 출처 : Health Data StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 37

40 1. 건강상태 당뇨병유병률과발생률 당뇨병은만성대사질환으로혈중포도당농도가높은것이특징이다. 당뇨병은췌장에서인슐린분비가되지않아발생하기도하고 (1형당뇨병 type 1 diabetes), 췌장이인슐린을생성하는능력이저하되고몸이그작용에저항하기때문에발생하기도한다 (2형당뇨병 ). 당뇨병을제대로진단하지못하거나관리하지못하면당뇨병환자는심장발작이나뇌졸중과같은심혈관질환을일으킬위험성이더크다. 당뇨병환자들은신경과혈관의손상에따라시력을잃거나다리나팔을절단하거나, 신장투석이나신장이식을요하는신부전증이생길위험성또한커진다. 2007년 국가에서당뇨병은 30만명이상의주요사망원인이었고, 대부분의선진국에서 4대혹은 5대주요사망원인이었다. 하지만당뇨병만으로인해사망하는사람은소수이다. 당뇨병환자중약 50% 는심혈관질환으로사망하고 10-20% 는신부전증으로사망한다 (IDF, 2006). 전세계각지에서당뇨병환자수가급증하고있어현재는유행병으로간주될정도이다. 2010년에는 국가에서 20-79세인구의 6%, 8300만명이당뇨병에걸리게될것으로예측된다. 당뇨병을앓고있는성인의절반정도가 60세미만이다. 아무런조치도취하지않는다면 20년내에 국가의당뇨병환자수는 1억명에달하게될것이다 (IDF, 2006). 국제당뇨병연맹 International Diabetes Federation 에따르면 2010 년아이슬란드, 노르웨이, 영국에서는 20-79세성인의 5% 미만이당뇨병에걸릴것이라고한다. 이는같은연령층의멕시코, 미국인구의 10% 이상이당뇨병에걸릴것이라는통계와는매우대조적인수치이다 ( 그림 ). 대부분 국가에서성인인구의 5-9% 정도가당뇨병을앓고있다. 1형당뇨병은전체당뇨병사례의 10-15% 정도밖에차지하지않는다. 대부분선진국에서주로어린연령층에게 1형당뇨병이압도적으로많이나타난다. 질병등록과최근연구결과를토대로보면북유럽국가들 ( 핀란드, 스웨덴, 노르웨이 ) 에서 15세미만의아동중제 1형당뇨병신규환자수가연간 25명이상으로높은수치를보였다 ( 그림 ). 한국, 멕시코, 일본, 터키는인구 10만명당신규환자수가 5명미만이었다. 놀라운사실은아동들중아동초기에제 1형당뇨병이걸린다는증거가있다는것이다 (IDF, 2006). 당뇨병의경제적파장은상당하다. 2007년 국가에서당뇨병과그합병증의치료와예방에약 2120 억달러정도투입되었다고한다 (IDF, 2006). 미국에서만당뇨병의치료에, 합병증과과잉치료비용을포함하여, 2007년 1160억달러가사용되었다. 호주에서는 년경상의료비의약 2% 정도가당뇨병의직접의료비로사용되었다 (AIHW, 2008d). 지출중 4분의 1은높은혈당치를조절하는데사용되었고, 또다른 4분의 1은장기당뇨병합병증을치료하는데쓰였으며, 나머지는추가적으로일반적인치료에사용되었다 (IDF, 2006). 비용의증가는당뇨병과합병증관리를위한양질의의료를제공할필요성을높이고있다 ( 지표 5.2. 피할수있는입원 : 당뇨합병증 참조 ). 2형당뇨병은대체적으로예방가능하다. 과체중, 비만, 운동부족과같은위험요인은우리가조절할수있는것이며이런것들을잘조절하면당뇨병합병증을줄이는데도움이된다. 하지만대부분의국가에서과체중과비만의유병률이지속적으로증가하고있다 ( 지표 2.7. 성인의과체중과비만 참조 ). 정의와국가간차이국제당뇨병연맹 International Diabetes Federation 이국가의당뇨병유병률을조사하기위해사용한자료출처와방법은 IDF의 Diabetes Atlas, 4판에나와있다 (IDF, 2009). 국가자료는 1980년과 2009년사이에발행된연구결과에서가져왔으며다양한신뢰성요건을충족시키는경우에만그연구결과를포함시켰다. 캐나다, 프랑스, 이탈리아, 네덜란드, 노르웨이, 영국과같은몇몇의 국가의연구는당뇨병에대한자기보고자료만제공하고있다. 진단안된당뇨병까지합산하기위해서, 캐나다와영국의당뇨병유병률은미국에서조사된바와 ( 캐나다 ) 자국의권고사안 ( 영국 ) 에따라서 1.5를곱했고, 다른국가들은다수국가의자료를기반으로 2를곱했다. 국가간비교를용이하게하도록하기위해유병률은세계표준인구 World Standard Population 로보정되었다. 38 한눈에보는 보건지표 2009

41 1.12. Diabetes prevalence and incidence 1. Health Status Health at a Glance 2009: Indicators 세성인의당뇨병유병률, 2010 년아이슬란드노르웨이영국일본아일랜드스웨덴뉴질랜드네덜란드덴마크호주핀란드이탈리아그리스 스페인프랑스폴란드한국터키독일캐나다미국멕시코주석 : 본자료는세계표준인구로연령보정되었음 형당뇨병발생률, 0-14 세아동, 2010 년인구 10 만명당발생건수한국멕시코일본터키이탈리아그리스프랑스폴란드스페인아이슬란드아일랜드 뉴질랜드독일네덜란드미국캐나다덴마크호주영국노르웨이스웨덴핀란드출처 : IDF(2009) StatLink

42 1. 건강상태 AIDS 발생률 후천성면역결핍증 (AIDS, Acquired Immunodeficiency Syndrome) 은 30년전처음으로진단되었다. AIDS는일반적으로인체면역결핍바이러스 (HIV, Human Immunodeficiency Virus) 감염의결과로발생하며, 면역체계가신체를더이상보호할수없는상황이기때문에폐렴이나결핵과같은다양한질환으로나타날수있다. HIV 감염, AIDS 진단, HIV 감염으로인한사망간에시차가있으며사용되는치료방법에따라그시차가수년까지길어질수있다. 전세계적으로이루어지고있는연구에도불구하고현재까지치료방법은발견되지못하고있다. 2006년보고된바에의하면 국가에서약 4만 5 천건의신규환자가발생했으며, 이는비가중평균발생률 incidence rate 이인구백만명당 16.2명임을의미한다 ( 그림 ). 1980년대초에첫 AIDS 사례가보고된이래로그수가급증하여 1990년대초반에는 국가에서평균적으로인구 100만명당신환 45 명이상의수준이되어, 현재의발생률의거의세배수준을기록하며최고절정에달하기도했었다 ( 그림 ). 공공인식캠페인으로인하여 1990년후반에는보고된사례의수가꾸준히감소하게되었다. 또한병의진행을줄이거나감소시키는약인항레트로바이러스제제 antiretroviral drugs 의개발과보급확대는 1996년과 1997년발생률의급감으로이어졌다. 미국은사례보고 case reporting 의정의를 1993년에확대했고, 결과적으로유럽과다른 국가에서사용되는정의와차이가있다는점을감안하더라도, 국가중미국은지속적으로가장높은 AIDS 발생률을보여왔다. 1993년이후 AIDS 사례의급증은정의의변경에따른것이다 ( 그림 ). AIDS 출현이후첫 10 년간유럽국가중스페인이가장높은발생률을보고하였으나, 1994년이후급속히감소하였고, 그결과, 현재포르투갈이유럽국가중가장높은발생률을기록하고있다. 체코, 슬로바키아, 헝가리와같은중앙유럽국가는터키, 한국, 일본과함께 국가중 AIDS 발생률이가장낮은국가들이다. 미국에서는현재백만명이상의사람들이 HIV/ADIS 를갖고있으며, 이중에 AIDS 환자는 45 만명이상이 다 (CDC, 2008) 년신규 AIDS 환자중에 4 분의 3 정도가남성이었으며, 소수인종과민족에서걸리는 비율이계속더높다. 캐나다의경우토착민들이걸리 는비율이더높다. 대부분의 국가에서 HIV 감 염의주요위험요인은남성간의보호되지않은성관계 unprotected sex 이다. 동시에서부및중부유럽국가의이성성교에따른 HIV 감염중약 75% 가이민자사이에서 발생하였다. 최근전반적인 AIDS 사례의감소세가둔화되고있다. 이러한역현상은다수의유럽국가들에서 HIV 전이율 의증가로나타나고있으며, 이는 AIDS 치료의효과성 에대해안일한믿음, 그리고마약, 성관행과관련한대 중의경각심의감소때문이다. AIDS 발생률을더천착 해보면 HIV 감염위험에가장많이노출되어있는사 람에적합하고집중된강도높은 HIV 예방프로그램이 필요하다는것을알수있다 (UNAIDS, 2008). 정의와국가간차이 AIDS 발생률은진단연도의인구백만명당신 규발생건수로산정된다. 국가에따라수년이걸 리기도하는보고의지연으로인하여최근년도에 대한것은잠정적인자료를이용하였다. 미국은 1993 년에 AIDS 감시체계사례정의 AIDS surveillance case definition 를확대하여 T- 임파선 T-lymphocyte 수기준을포함하였다. 정의를확대함 으로써 1993 년에미국에서신규 AIDS 사례의수 가크게증가하였고, 이는미국과다른 국가간상이한 AIDS 발생률수치를일부설명해 주고있다 40 한눈에보는 보건지표 2009

43 1.13. AIDS incidence 1. Health Status Health at a Glance 2009: Indicators AIDS 발생률, 2006 년인구 100 만명당신환수터키슬로바키아체코한국헝가리일본폴란드핀란드뉴질랜드스웨덴오스트리아노르웨이독일벨기에그리스아이슬란드아일랜드덴마크캐나다호주영국 네덜란드프랑스이탈리아스위스룩셈부르크 1 스페인멕시코 (2003) 포르투갈미국 1. 3 년평균 ( 년 ) AIDS 발생률추이, 일부 국가, 년미국포르투갈스페인 인구 100 만명당신환수주석 : 미국은 AIDS 감시체계에서사례정의를 1993 년에확대하였음. 출처 : Health Data 유럽국가자료는 ECDC 와 WHO 유럽지역사무소 (2008), HIV/AIDS surveillance in Europe, 2007) 에서가져옴. StatLink

44 1. 건강상태 AIDS 발생률 42 한눈에보는 보건지표 2009

45 제 2 장건강의비의료적결정요인 세의담배및알코올소비 세, 13 세, 15 세의영양 세, 13 세, 15 세의신체활동 2.4. 아동의과체중과비만 2.5. 성인의담배소비 2.6. 성인의알코올소비 2.7. 성인의과체중과비만

46 2. 건강의비의료적결정요인 세의담배및알코올소비 청소년기의정기적인흡연과과도한음주는건강에즉각적이고장기적인영향을미친다. 청소년기초반에흡연습관을들인아동은심혈관질환, 기관지질환과암이발생할위험이높다. 또한이러한청소년은알코올및기타약물을접할가능성이높다. 알코올의오용은그자체만으로도우울장애, 불안장애, 비만, 사고에의한부상등다양한사회적, 육체적, 정신적건강문제를일으킨다 (Currie et al., 2008). 대부분 국가들에서이루어진국가간협력연구인취학연령아동건강행태조사 (HBSC) 를통해서청소년들의흡연및음주행태를관찰할수있었다. 오늘날일반적으로흡연은소년보다소녀가, 음주는소녀보다소년이더많이하고있음이밝혀졌다. 많은 국가에서 13세에서 15세사이의청소년들은흡연율과음주율이두배로증가했다. 오스트리아, 핀란드, 헝가리, 체코, 이탈리아의아동들은흡연빈도가높았으며소녀와소년의 20% 이상이주 1회이상담배를피웠다 ( 그림 2.1.1). 이와는대조적으로미국, 캐나다, 스웨덴의 15세청소년의 10% 미만이주 1회이상담배를피웠다. 스페인, 오스트리아는다른국가들보다 5% 정도높은수준을보였지만대부분국가에서는소녀들의흡연율이높았다. 그리스, 핀란드, 헝가리, 아이슬란드, 폴란드, 슬로바키아에서만소년들의흡연율이소녀들보다높았다. 덴마크, 영국, 핀란드의 15세청소년들중에서살아오면서적어도두번이상음주를한경험이있다고보고한경우가 40% 이상이었다 ( 그림 2.1.2). 조사대상국전체에걸쳐평균적으로소녀의 29% 와소년의 33% 가두번이상음주경험이있다고답했으며, 미국과그리스, 이탈리아, 포르투갈과같은지중해국가들에서는음주율이이보다훨씬낮았다. 소년들이반복되는음주를보고하는경향이있다. 스위스, 벨기에, 헝가리, 슬로바키아에서는소녀보다소년이과음비율 rates of alcohol abuse 이 5-10% 정도더높아가장큰차이를보였다. 폴란드에서는소년의과음비율이소녀보다 10% 이상더높아가장큰차이를보였다. 노르웨이, 스페인, 캐나다, 영국만이소녀들이반복적인음주를더많이하는것으로나타났으며, 이들국가에서는소녀와소년의반복적인음주율차이가 5% 미만이었다. 그림 2.1.3은최근 15세소년과소녀의흡연과음주율차이를보여준다. 45도선위에있는국가들은소녀의 비율이더높고, 45도선아래의국가들은소년의비율이더높은것을가리킨다. 소년의흡연율이높은국가들은소녀의흡연율도높게나타났으며음주의경우도비슷한양상을보였다. 13세청소년의음주율도알수있다 (Currie et al., 2008). 영국, 핀란드, 캐나다, 슬로바키아의 13세청소년중에 10% 이상이 2번이상의음주경험이있다. 폴란드와헝가리에서는 13세소년들에게서반복적인음주를하는비율이높다는것을알수있다. 노르웨이, 아이슬란드, 스웨덴에서 13세에서 15세사이의음주율이상대적으로가장많이높아졌지만, 이들국가모두여전히 15세의음주율이평균보다. 청소년의위험요인행위 risk-taking behaviours 가줄어들었고, 그결과 15세청소년들사이에서알코올과담배소비가 1990년대수준에비해낮아졌다 ( 그림 2.1.4). 조사대상 국가중에서그리스를제외한모든국가들이소년과소녀의흡연율이줄어들고있다고보고했다. 지난십년동안평균적으로정기적으로흡연하는아동이 5명중한명이하로낮은수준을기록했다. 몇몇국가에서는위험한행동이줄어드는양상이뚜렷하게드러난다. 소녀들의흡연율과소년과소녀모두의음주율이국가간에수렴하는경향을보인다. 정의와국가간차이흡연에관한추산치는자신이일주일에 1회이상흡연을한다고대답한 15세아동의비율을가리킨다. 음주에관한추산치는평생음주경험이두번이상이라고대답한 13-15세아동들의비율을기록한것이다. 24개국에대한자료는 년과 년실시된취학연령아동건강행태조사 (HBSC, Health Behavior in School-aged Children) 에서가져온것이다. 자료는학교기반샘플 school-based sample에서발췌했다. 프랑스, 독일, 영국은특정지역에대한보고치이다. 호주, 일본, 한국, 멕시코, 뉴질랜드에서는 HBSC 조사가실시되지않았다 년조사에서터키도포함되었지만, 아동들에게음주와흡연에관해서질문을하지는않았다. 44 한눈에보는 보건지표 2009

47 2. Non-Medical Determinants Of Health 1. Smoking and alcohol consumption at age 세의흡연, 년 일주일에 1 회이상흡연 세의음주, 년 평생음주경험 2 회이상 오스트리아체코독일핀란드헝가리룩셈부르크프랑스네덜란드이탈리아아일랜드스페인영국 벨기에그리스슬로바키아스위스덴마크폴란드아이슬란드포르투갈노르웨이캐나다스웨덴미국 덴마크영국핀란드오스트리아헝가리캐나다슬로바키아폴란드아일랜드체코아이슬란드스페인 독일벨기에노르웨이스웨덴네덜란드룩셈부르크프랑스스위스포르투갈이탈리아미국그리스 출처 : Currie et al. (2008). % % 15 세소녀 (%) 세의위험행동, 성별, 년 정기적흡연 반복적음주 세의반복적음주와정기적흡연추이, 평균 소녀 % 반복적음주 소년 % 정기적흡연 15 세소년 (%) 출처 : Currie et al. (2008). 출처 : Currie et al. (2000, 2004, 2008); WHO (1996). StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 45

48 2. 건강의비의료적결정요인 세, 13 세, 15 세의영양 영양은아동발달과장기 long-term 적건강에중요하다. 예를들어청소년기에고지방음식, 설탕, 염분이많은음식대신과일을섭취하면비만, 당뇨병, 심장병과같은건강문제로부터보호할수있다. 또한어렸을때과일을먹는습관을들이면성인이되어서도건강한식습관을형성할수있다. 가구소득, 대체식의가격, 준비시간, 부모의과일섭취여부, 국가나지역적인기후와관련되어신선한과일을얻을수있는지등여러가지요소들이청소년기의과일섭취량에영향을준다 (Rasmussen et al., 2006). 대부분 국가에서부유하지못한가정환경과낮은과일섭취량이서로관련이있었다. 대부분의 국가에서과일 ( 채소 ) 소비는건강한식습관을나타내는지표로우선순위과제이다. 최근의취학연령아동건강행태조사 (HBSC) 에따르면, 년 11-15세소년의 3분의 1, 소녀의 5분의 2 정도만이하루에과일한조각이상먹었다 (Currie et al., 2008). 전반적으로이탈리아의소년과영국의소녀들이일일과일섭취량이가장높았다. 핀란드, 아이슬란드, 스웨덴등북유럽국가들청소년의과일섭취량이상대적으로낮았다. 핀란드아동은소녀 4 명중 1명이하, 소년 5명중 1명이하가매일과일섭취를하는것으로조사되어, 아동의일일과일섭취량이가장낮은것으로조사되었다. 노르웨이, 포르투갈, 스위스의소녀들과포르투갈, 미국, 이탈리아의소년들이일일과일섭취량이많은것으로드러났다. 15세의경우이탈리아, 덴마크, 영국의소녀들과이탈리아, 포르투갈, 벨기에소년들의과일섭취량이가장높았다 ( 그림 2.2.1). 거의모든 국가에서 11-15세사이에일일과일섭취량이줄어들었다 ( 그림 2.2). 소녀들의경우 평균이 11세의 46% 에서 13세의 40%, 15세에는 36% 까지감소했다. 소년들의경우는 38% 에서 33% 로감소했고 15세에는 26% 까지감소했다. 오스트리아와아이슬란드에서는 11세에서 15세사이에섭취량이절반까지줄어들었으며헝가리 ( 소녀 ) 의소비량도 크게줄어들었다. 이탈리아 ( 소녀 ) 와벨기에 ( 소년 ) 는아동들이성장하면서건강한식습관을유지할수있도록하는데가장성공한국가이다. 대부분국가에서소년과소녀의과일섭취량차이는 15 세에가장크게나타났다. 프랑스, 이탈리아, 스페인에서는 11세소년과소녀의과일섭취량이거의차이가나지않았다. 11세에노르웨이, 독일, 폴란드는과일섭취량의성별격차가가장컸다. 15세가되면덴마크, 체코, 터키의규칙적인과일섭취량의성별격차는매우커져서소녀 10명당소년 6명이하의비율을보였다. 국가에서평균일일과일섭취량비율은 년에비해 년에더높아졌다. 특히 11세소녀에서증가가더뚜렷했다 ( 그림 2.2.3). 일일권장량을맞추기위해서아동이충분한과일을섭취할수있도록하는효과적인정책이필요하다. 일반적으로아동들은과일섭취에대해긍정적인태도를가지고있고, 집에서도과일을잘먹을수있다고답했지만학교나여가시간에는잘먹을수없다고답했다. 과일에대한접근성향상과교육, 동기부여활동들은과일섭취량을늘리는데도움을줄수있다 (Sandvik et al., 2005). 정의와국가간차이영양은매일혹은하루에한번이상과일을먹는다고대답한아이의비율로측정한다. 건강한영양은과일외의다른종류의음식을통해서도얻게된다. 25개국자료는 , 년에실시된취학연령아동건강행태조사 (HBSC) 조사결과로부터가져온것이다. 자료는학교기반샘플 school-based sample 에서추출했다. 프랑스, 독일, 영국은특정지역에대한보고치이다. 호주, 일본, 한국, 멕시코, 뉴질랜드에서는 HBSC 조사가실시되지않았다. 46 한눈에보는 보건지표 2009

49 2. Non-Medical Determinants Of Health 2.2. Nutrition at ages 11, 13 and 세및 15 세의매일과일섭취율, 년 소녀 소년 노르웨이포르투갈스위스덴마크아이슬란드독일영국룩셈부르크미국오스트리아체코아일랜드이탈리아벨기에캐나다 헝가리네덜란드폴란드터키스웨덴스페인그리스프랑스슬로바키아핀란드 출처 : Currie et al. (2008) 세및 15 세의정기적인과일섭취, 성별, 년 매일과일을먹는다고보고한아동의평균비율, 성별, 년및 년 출처 : Currie et al. (2008). 출처 : Currie et al. (2004, 2008). StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 47

50 2. 건강의비의료적결정요인 세, 13 세, 15 세의신체활동 청소년기의신체활동은건강에도도움이되고, 성인신체활동수준의기준을정해줄수도있다. 따라서성인이된이후의건강에간접적으로영향을준다. 연구결과는청소년기의신체활동이천식, 정신건강, 뼈건강, 비만과같은일련의청소년건강문제를예방하고치료하는데도움이된다는사실을뒷받침한다. 또한청소년기의신체활동이성인기의과체중과비만, 그에관련한질병, 유방암발생률, 뼈건강에직접적인영향이있다는것이밝혀졌다. 청소년의신체활동이건강에미치는영향은신체활동의종류에따라달라진다. 예를들면청소년기의수중신체활동은천식의치료에효과적이고낭포성섬유증의치료에는운동이권장된다 (Hallal et al., 2006; Currie et al., 2008). 청소년들의신체활동수준에영향을미치는몇가지요인들로는운동공간, 운동기구의가용성, 아동의현재건강상태, 학교커리큘럼, 기타여가활동등이있다 년 HBSC 조사에따르면 국가아동 5 명중 1명이적정내지는강도있는운동을규칙적으로하고있었다 ( 그림 2.3.1). 스위스와프랑스의아동들은정기적으로운동하는비율이가장낮았으며, 반면슬로바키아와아일랜드는지난한주동안적어도하루에 60분이상운동했다고대답한비율이 11세아동은 40% 이상, 15세아동은 30% 이상으로돋보이게높았다. 아동의나이에따라보고된국가간순위가달랐다. 특히프랑스는모든연령대에서, 특히여자아이가, 가장운동을하지않는국가로조사되었다. 미국의경우는 11세, 13세, 15세아이들중 3명중한명꼴로운동권장량을잘따르고있었고, 연령별차이도거의없었다. 나라와연령층을막론하고소년들이소녀들보다신체활동이더많았다. 체코, 룩셈부르크, 미국의소년들의경우를제외한모든 국가에서 11세에서 15세사이에신체활동이떨어지는경향을보이는것은우려할만한사항이다 ( 그림 2.3.2). 포르투갈, 노르웨이, 스웨덴, 오스트리아, 핀란드에서운동을하는소년의비율이 11세에서 15세사이에절반이상감소하였다. 소녀들역시 11세에서 15세사이에권장수준의운동을하는비율이줄어들었다. 체코, 룩셈부르크, 벨기에, 스위스에서는 15세에 운동을하는소녀의비율이 11세의 5분의 1 수준으로떨어졌다. 이와마찬가지로아이슬란드, 아일랜드, 핀란드에서소녀들의신체활동비율은 60% 이상떨어졌다 년과 년운동수준을 평균에비교하여보았다 ( 그림 2.3.3) 년수치는적정내지강도있는운동을일주일에 5일을한시간씩한다고응답한아동의비율이지만 년수치는적정내지강도있는운동을일주일에 7회한다고응답한비율을나타낸것이다. 네덜란드, 오스트리아, 영국, 폴란드, 그리스는신체활동을하는소년의비율이 년에는 평균이상이었지만 년에는 평균을밑도는것으로조사되었다. 핀란드, 헝가리, 덴마크는 년조사에서는 평균이하로나왔지만, 년조사에서는평균이상이었다. 소년의경우, 아일랜드, 미국, 캐나다만이두차례조사에서모두 평균이상을기록했다. 소녀의경우, 스페인, 벨기에는 년조사에서는평균이하였지만 년조사에서는평균이상을기록했다. 스웨덴, 폴란드, 영국, 오스트리아에서는소녀들의신체활동비율이 년이후 평균이하로떨어졌다. 정의와국가간차이신체활동자료는 년, 년에 11, 13, 15세아이들이적정내지강도있는신체운동을정기적으로하는지를나타내는것이다. 적정내지강도있는신체운동이란심장박동과호흡을올리는한시간이상의운동 ( 종종아동이숨이찰정도의운동 ) 을일주일에 년조사에서는 5회이상, 년조사에서는 7회이상하는것을의미한다. 지표는취학연령아동건강행태조사 (HBSC) 에서가져왔다. 자료는학교기반샘플 school-based sample 에서추출했으며, 몇몇국가들은일부지역에대한보고치이다. 호주, 일본, 한국, 멕시코, 뉴질랜드에서는조사가실시되지않았다. 48 한눈에보는 보건지표 2009

51 2. Non-Medical Determinants Of Health 2.3. Physical activity at ages 11, 13 and 지난주적정내지강도있는운동을한 세어린이, 년 슬로바키아아일랜드미국핀란드캐나다덴마크체코네덜란드아이슬란드스페인 터키오스트리아헝가리벨기에영국멕시코폴란드독일스웨덴노르웨이그리스룩셈부르크이탈리아포르투갈프랑스스위스 세및 15 세어린이의신체활동의비교, 성별, 년 체코룩셈부르크미국슬로바키아폴란드벨기에캐나다이탈리아스위스헝가리영국 덴마크독일그리스네덜란드스페인프랑스아이슬란드터키아일랜드포르투갈노르웨이스웨덴오스트리아핀란드 % 11 세어린이 = 성별표준화된신체활동비율 ( 평균 =1), 년과 년 소년 소녀 슬로바키아아일랜드미국캐나다핀란드체코헝가리덴마크네덜란드스페인벨기에오스트리아아이슬란드영국터키폴란드포르투갈그리스이탈리아독일프랑스룩셈부르크노르웨이스웨덴스위스 평균 =1 평균 =1 출처 : Currie et al. (2004, 2008). StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 49

52 2. 건강의비의료적결정요인 2.4. 아동의과체중과비만 과체중이나비만인아동은청소년이나성인이되어서도건강이나빠질위험이더크다. 과체중인아동은심혈관질환혹은당뇨, 과체중, 그리고그와관련된사회적, 정신적건강문제를겪을위험이높아진다. 아동기의과체중문제는성인이되었을때비만이될확률을높여서, 특정암, 골관절염, 삶의질저하및조기사망의문제를야기한다 (Currie et al., 2008; WHO Europe, 2007). 성인이되어서체중을감량했다하더라도, 비만이었던아동은심혈관질환에걸릴위험이높다는보고가있다. 다이어트가비만을해결하는데도움이되기는하지만, 다이어트를한아동은다이어트기간이후에체중이증가할위험이높다. 식이장애, 스트레스증상, 신체적발육의지연등이다이어트의부작용으로나타날수있다. 국가에서평균 7명중 1명이과체중이거나비만이다 ( 그림 2.4.1) 수치를보면미국은 3명중 1명, 캐나다는 5명중 1명이과체중이나비만으로조사대상 국가중에가장높은수준을기록했다. 포르투갈, 그리스, 이탈리아, 스페인등남부유럽국가들역시체중이많이나가는아동의비율이높았다. 네덜란드, 스위스, 슬로바키아, 덴마크에서는과체중이거나비만아동이 10명당 1명미만이었다. 국가단위 ( 수준 ) 에서체중문제와체중감소행태의연관성이있는지는분명하지않다. 대부분의국가에서과도한체중문제를가지고있는아동수보다체중감량을시도하는아동의숫자가많았다. 일반적으로과체중아동이거의없는국가들이체중감량행태도 평균에근접한양상을보였다. 과체중과비만아동이가장많은 6개국가는다른국가와비슷한수준의체중감량행태를보였으며, 모두 평균인 14% 정도를보였다. 하지만, 과체중문제아동의비율은서로크게달랐다. 초과체중문제를가지고있는아동들은나이에따라중요한차이를보인다. 몇몇국가에서는나이가많은아동이나이적은아동보다초과체중이더많이나타났지만, 그반대양상을보이는국가도있다 ( 그림 2.4.2). 그림에서오른쪽맨위에위치한국가들은소년과소녀모두 평균이상으로이동한국가다. 네덜란드, 노르웨이, 스웨덴, 아이슬란드, 스위스와같은국가들은아동의나이가증가할수록소년이나소녀모두과체중과비만율이늘어났다고보고했다. 8개의국가는소년 과소녀모두에게서평균이하의변화를보인다. 체코는초과체중을가진아동의비율이소년과소녀모두가 11세와비교했을때 15세때현저히낮게나타난유일한국가였다. 국가에서소년과소녀의과체중과비만율은늘어나고있다 ( 그림 2.4.2) 년과 년사이에모든조사대상국은 15세소년의과체중과비만율이늘어났다고보고했다. 미국, 포르투갈, 오스트리아는 4년동안가장큰증가율을보였다. 미국, 포르투갈, 독일은소녀의과체중과비만율이 2배정도증가하여유사한증가를기록했다. 아일랜드와영국만이 년과 년사이에 15세소녀의과체중과비만율이감소했다고보고했다. 하지만키와몸무게의자체보고질문에대한무응답률이높았기때문에자료해석할때주의가요구된다. 정의와국가간차이과체중과비만은아동이스스로보고한키와몸무게를계산한체질량지수 (BMI, Body Mass Index) 를기초로계산한다. 과체중과비만아동이란 BMI가연령별성별한계점이상인아동을일컫는다 (Cole et al., 2000). 체중감량에관한자료는자신이체중감량을위해다이어트를하거나어떤활동을한다고보고한아동을기록하는것이다. 스스로체중이나키를이야기하는경우보고되지않거나오차가있을수있기때문에자료를분석하는데신중해야한다 년캐나다, 영국, 노르웨이에서 11세응답자의기록중 30% 이상이누락되어있다. 영국, 아일랜드, 벨기에의 13세아동의기록과영국, 아일랜드의 15세아동기록도마찬가지이다 년에아일랜드의응답자기록중 30% 이상에서 BMI자료가누락되어있다. 모든지표는 년과 년취학연령아동건강행태조사 HBSC 에서가져온것이다. 각국가의수치는 11세, 13세, 15세아동의과체중과비만율의비표준화비율을나타낸것이다. 몇몇국가는지역의자료만제공했다. 자료는학교기반샘플 school-based sample 에서발췌했고호주, 일본, 한국, 멕시코, 뉴질랜드에서는 HBSC 조사가실시되지않았다. 50 한눈에보는 보건지표 2009

53 2. Non-Medical Determinants Of Health 2.4. Overweight and obesity among children 세과체중혹은비만아동과체중감량중인아동, 년 네덜란드스위스슬로바키아덴마크노르웨이터키벨기에프랑스스웨덴폴란드오스트리아독일영국룩셈부르크 아일랜드아이슬란드체코헝가리핀란드스페인이탈리아그리스포르투갈캐나다미국 과체중혹은비만아동 체중감량중인아동 세비만율차이, 성별, 년 소년비만율 -11 세와 15 세비율차이 (%) 주석 : 빨간선은 평균임. 소녀비만율 - 11 세와 15 세비율차이 (%) 세소년소녀의 년과 년비만율차이 소년 소녀 미국캐나다그리스이탈리아아이슬란드포르투갈스페인핀란드오스트리아 헝가리룩셈부르크독일노르웨이스웨덴아일랜드터키체코프랑스스위스덴마크영국벨기에폴란드슬로바키아네덜란드 출처 : Currie et al., (2004, 2008). StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 51

54 2. 건강의비의료적결정요인 2.5. 성인의담배소비 전세계적으로흡연은심혈관질환다음으로두번째로주요한사망원인이며매년전세계성인사망자 10명중 1명이흡연이직접적인원인이되어사망하고있고, 이는연간 6백만명에근접하는것으로추산된다 (Shafey et al., 2009). 흡연은조기사망의주요원인인순환기계통의질환과여러암의주요위험요인이기도하다. 또한흡연은호흡기계통질환의주요기여요인이며, 임산부가흡연할경우영아의저체중과질병을초래할수있다. 국가에서흡연은예방가능한건강위험요인중가장큰요인이다. 성인인구중매일흡연율은국가간에큰차이를보이며, 인접한국가사이에서도상당한차이가난다 ( 그림 2.5.1). 2007년스웨덴, 미국, 호주, 뉴질랜드, 캐나다, 아이슬란드, 포르투갈은성인인구의매일흡연율이모두 20% 미만으로낮은수준이었다. 1995년이후 국가의흡연율이평균 5% 감소했고여성보다는남성의흡연율이더많이감소했다. 특히감소율이큰국가는터키 (47% 에서 33% 로 ), 룩셈부르크 (33% 에서 21% 로 ), 노르웨이 (33% 에서 22% 로 ), 일본 (37% 에서 26% 로 ), 덴마크 (36% 에서 25% 로 ) 였다. 그리스와터키, 헝가리는성인인구의매일흡연율이 30% 이상으로높은수준을기록했다. 국가중에서남녀모두흡연율이모두증가하는국가는그리스와멕시코뿐이다. 전후기간중 1960년대와 1970년대사이에는대부분의 국가에서남성의흡연율이아주높았다 (50% 이상 ). 반면에 1980년대와 1990년대는담배소비가현저하게줄어들었다. 이러한감소는대부분담배관련질환의증가에대응하여전개된공공인식캠페인, 광고금지, 중과세를통한담배소비감소정책에힘입은것이다 (World Bank, 1999). 이러한정부정책과더불어, 금연운동단체의활동은흡연이건강에미치는영향에대한인식을변화시켜흡연율을감소시키는데상당히효과적이었고, 특히북미에서큰성공을거두었다 (Cutler and Glaeser, 2006). 비록국가별로아직차이가존재하지만, 대부분 국가의흡연율은최근수십년간상당히줄어들었다 ( 그림 2.5.3). 스웨덴과노르웨이를제외한모든 국가에서여성보다는남성의흡연율이높다. 대부분 국가의여성흡연율은지속적으로감소하고있으며몇몇국가의경우 ( 터키, 뉴질랜드, 아이슬란드, 캐나다, 미국, 영국, 아일랜드 ), 남성흡연율보다더빠르게감소하고있다. 오스트리아, 독일, 그리스, 멕시코, 포르투갈의 5개국만이지난 12년동안여성흡연율이증가하는추세를보였다. 하지만이들국가에서여전히남성흡연율이비하면여성흡연율은낮은수준이다 년남녀간의흡연율차이는한국, 일본, 터키에서가장컸으며, 멕시코, 포르투갈, 그리스, 폴란드도, 그보다는작지만, 큰차이를보였다 ( 그림 2.5.2). 여러연구조사에서흡연과사망에사회경제학적인차이가존재한다는증거가제시되고있다 (Mackenbach et al., 2008). 사회의하부계층의사람들은흡연율과흡연강도, 사망률은높고암생존률은낮은것으로나타났다 (Woods et al., 2006). 비흡연인구에서사회계층간에사망률차이는절반정도감소되었다는것은흡연이전반적인건강불평등의결정요인이라는것을보여준다 (Jha et al., 2006). 그림 2.5.4는 국가의담배소비 (1인당그램수로측정 ) 와폐암발생률간의 20년간의시차를둔상관관계를보여준다. 국가중담배소비가많은국가는 10-20년후에폐암으로인한사망률이높게나타나고있다. 정의와국가간차이매일흡연율 proportion of daily smokers 은매일담배를피운다고보고한 15세이상인구의비율로정의한다. 국가간에건강면접조사에서흡연습관을측정하기위한표준이없기때문에국제비교는한계가있다. 질문의구성 wording of question, 응답범주 response category, 조사방법 survey methodologies 에있어서국가마다차이가있다. 예를들면몇몇국가에서는매일흡연을하느냐는질문대신정기적으로흡연을하느냐는질문을했다. 52 한눈에보는 보건지표 2009

55 2. Non-Medical Determinants Of Health 2.5. Tobacco consumption among adults 성인매일흡연율, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 성인매일흡연율, 성별, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 스웨덴미국호주뉴질랜드캐나다아이슬란드포르투갈스위스핀란드룩셈부르크영국벨기에노르웨이이탈리아오스트리아독일 체코덴마크프랑스슬로바키아한국일본폴란드멕시코 (2002) 스페인아일랜드네덜란드헝가리 (2003) 터키그리스 15 세이상인구중비율 % 15 세이상인구중비율 % 성별흡연율변화, 년 ( 가장근접한년도 ) 담배소비량 (1980 년 ) 과폐암발생률 (2002 년 ) 폐암 ( 인구 100,000 명당발생률 ) 터키뉴질랜드아이슬란드캐나다노르웨이호주룩셈부르크덴마크스웨덴스위스미국영국벨기에 일본한국네덜란드핀란드스페인헝가리폴란드이탈리아체코아일랜드프랑스오스트리아독일그리스멕시코포르투갈 해당기간동안백분율변화 담배소비량 (1 인당그램수 (g)) 출처 : Health Data StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 53

56 2. 건강의비의료적결정요인 2.6. 성인의알코올소비 세계적으로이환율과사망률측면에서과도한음주와관련된건강부담은상당하다 (Rehm et al., 2009; WHO, 2004b). 알코올은취한상태, 알코올의존증등건강과사회에악영향을미친다. 과음은심장, 뇌졸중, 혈관질환및강경변증, 특정암의위험을증가시킨다. 태아의알코올노출은선천성기형과정신손상의위험을높인다. 음주는사고와부상, 폭행, 폭력, 살인, 자살에의한사망및장애의원인이되기도한다. 이러한원인으로사망한사람이연간 200만명이상에달하는것으로추산된다. 하지만음주는질병을유발하는위험요소중에피할수있는것이기도하다. 확보가능한최근자료에의하면, 연간판매량으로측정한 국가의알코올소비는평균성인 1인당 9.7리터정도였다. 비거주자의구매가많은룩셈부르크를제외하면아일랜드, 헝가리, 프랑스의알코올소비가가장많아 년에성인 1인당 13.0리터이상을소비하였다. 반대로터키, 멕시코, 일부북유럽국가 ( 노르웨이, 스웨덴 ) 는 1인당 1-7리터정도소비하여알코올소비가상대적으로낮았다 ( 그림 2.6.1). 지난 20년동안많은 국가에서평균알코올소비가점차감소하였지만일부국가에서는증가했다 ( 그림 2.6.2). 국가의음주습관도어느정도수렴현상을보였다. 전통적으로맥주를소비하던국가에서는와인소비가증가하고, 그역의경우도성립되었다. 전통적인와인생산국인이탈리아, 프랑스, 스페인과슬로바키아, 그리스에서는 1980년이후로 1인당알코올소비가상당히감소했다 ( 그림 2.6.2와 2.6.3). 반면아이슬란드, 아일랜드, 멕시코의 1인당알코올소비는 1980년이후로 40% 이상증가하였다. 다만, 아이슬란드와멕시코의경우예전에매우낮은수준이었기때문에지금도상대적으로는낮은수준이다. 국가간의그리고경시적인알코올소비의변이는음주습관의변화뿐만아니라음주를통제하는정책을반영한다. 광고규제, 판매제한, 과세가모두알코올소비를줄이는데효과적이었다 (Bennett, 2003). 판매에대한 엄격한통제와중과세는대부분의북유럽국가에서소 비감소를가져왔지만, 프랑스, 이탈리아, 스페인에서의 소비감소는자발적및법적광고규제와관련이있으며 이는부분적으로는 1989 유럽지침령 European 발효때문이었다. directive 의 성인 1 인당알코올소비가장기적인추세를보는데유 용하기는하지만, 음주패턴상의위험에처한하위인 구집단 sub-population 을밝혀내지는못한다. 특히한번에 과대한양의알코올을소비하는것을일컫는 과음 binge drinking 은위험한소비패턴이라할수있는데 (Institute of Alcohol Studies, 2007), 일부국가와사회집단 ( 특 히젊은남성인구 ) 에서이러한소비패턴이증가하고있 다 ( 지표 세의담배및알코올소비 참조 ). 그림 는 1990 년알코올소비와 2006 년의간경화 증에의한사망률간의관계를나타낸것이다. 일반적으 로알코올소비가높은국가가낮은국가에비해 년후간경화증에의한사망률이높은경향이 있다. 대부분 국가에서지난 20 년동안간경화 사망률이감소하였는데이는전반적인알코올소비감소 에바로뒤이어나타난현상이다. 정의와국가간차이 알코올소비는 15 세이상인구 1 인당리터 litre 로 표시한순수알코올 pure alcohol 의연간판매량으로정의한다. 주류를순수알코올량으로변환하는 방법은국가마다다르다. 이탈리아는 14 세이상인구의알코올소비량을, 스웨덴은 16 세이상, 일본은 20 세이상인구알 코올소비량을보고했다. 일부국가 ( 예 : 룩셈부르 크 ) 는비거주자의구매로인하여국가의판매량 과소비량사이에상당한차이가생기기때문에 국가판매량이거주자의실제소비량을정확히 반영하지못한다. 54 한눈에보는 보건지표 2009

57 2. Non-Medical Determinants Of Health 2.6. Alcohol consumption among adults 세이상알코올소비량, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 터키멕시코노르웨이스웨덴아이슬란드일본한국캐나다이탈리아미국슬로바키아그리스뉴질랜드네덜란드 호주독일폴란드스위스핀란드벨기에영국포르투갈스페인체코덴마크오스트리아프랑스헝가리아일랜드룩셈부르크 인당알코올소비량의변화, 15 세이상인구, 년 인구 1 인당리터 (15 세이상 ) 해당기간동안백분율변화 일부 국가의알코올소비량추이, 년 인구 1 인당리터 (15 세이상 ) 핀란드미국 영국 알코올소비 (1990 년 ) 와간경화증사망률 (2006 년 ) 간경화증 ( 인구 100,000 명당사망자수 ) 알코올소비량 ( 인구 1 인당리터 ) 출처 : Health Data StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 55

58 2. 건강의비의료적결정요인 2.7. 성인의과체중과비만 성인의과체중및비만율의증가는주요한보건문제가되고있다. 비만은고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 심혈관질환, 호흡기계통의질환 ( 천식 ), 근골격계통의질환 ( 관절염 ), 특정암등많은보건문제의위험요인으로알려져있다. 멕시코, 미국, 영국, 호주, 그리스, 뉴질랜드, 룩셈부르크, 헝가리, 체코, 포르투갈, 아일랜드, 스페인, 아이슬란드등적어도 13개 국가에서성인의절반이상이과체중또는비만으로분류되고있다. 이에비해, 과체중과비만의비율이증가하는양상을보이기는하지만 회원국중일본과한국, 그리고몇몇유럽국가 ( 프랑스, 스위스 ) 의비만율은훨씬낮다. ( 과체중보다건강에더욱심각한위험이있는 ) 비만율은일본과한국의최저 3% 에서미국과멕시코의 30% 이상에걸쳐 국가간에도 10배정도차이가난다 ( 그림 2.7.1과 2.7.2). 지난 20년동안미국에서비만율은 2배이상증가했고호주에서는약 3배, 영국에서는 3배이상증가하였다 ( 그림 2.7.3). 영국, 호주, 아이슬란드, 룩셈부르크성인중 20-24% 정도가비만으로 1990년대초미국의비만율수준이다. 지난 10년동안많은서부유럽국가에서도비만율이상당히증가하였다. 많은국가에서비만의증가현상은성, 연령, 인종, 소득, 교육수준과관계없이모든인구집단에영향을미쳤다. 9개국 ( 호주, 오스트리아, 캐나다, 잉글랜드, 프랑스, 이탈리아, 한국, 스페인, 미국 ) 의예에의하면비만은사회경제적으로혜택을덜받은집단, 특히여성사이에서더욱보편적으로나타나는경향이있다 (Sassi et al., 2009b). 또한 4개국 ( 호주, 캐나다, 잉글랜드, 한국 ) 의예에서살펴보면풀타임교육연수와비만사이에대체적인선형관계가성립됨을알수있다. 즉교육을많이받은집단일수록비만율이낮게나타났다. 다시말해서남성보다여성의비만율이더욱높게나타나고있다 (Sassi et al., 2009a). 비만이만성질환의위험을높이므로이는상당한의료비를추가적으로발생시킨다. 추산된바에따르면미국의경우비만에기인한의료비가 1990년대말국민의료비의약 5-7% 에달하고캐나다, 호주, 뉴질랜드와같은국가에서는국민의료비의 3.5% 수준에달하는것 으로조사되었다 (Thompson and Wolf, 2001). 비만과그에연관된건강문제사이에는몇년의시차가있으므로지난 20년간비만이증가했기때문에앞으로의료비가더욱높아질것으로보인다. 최근연구의추산에따르면 2015년잉글랜드의과체중및비만관련총비용이 2007년대비무려 70% 증가할것이며 2025년에는 2.4배높아질것이라고한다 (Foresight, 2007). 식품의실질가격의하락, 신체활동시간의감소등수많은행태적, 환경적요인들이산업국가에서과체중과비만율증가를가중시켰다. 또한과체중과비만은최근수십년간아동사이에서도빠르게확대되고있으며, 대부분의 국가에서아동비만율은두자릿수비율까지높아진상태이다 ( 지표 2.4. 아동의과체중과비만 참조 ). 정의와국가간차이과체중과비만은체지방비율이높아서건강상의위험을초래하는과도한체중으로정의한다. 가장널리사용되는과체중과비만의측정은개인의신장대비체중상태를평가하는단일수치인체질량지수 (BMI, Body Mass Index: 체중 / 신장2, 체중은킬로그램, 신장은미터 ) 를기준으로한다. 현재 WHO 분류기준 (WHO, 2000), 으로 BMI가 25-30인성인을과체중, 30을초과하는성인을비만으로정의한다. 다만이러한분류가모든인종집단에게맞지않을수있는데낮은 BMI 또는높은 BMI 수준에서같은위험이있을수있다. 또한성인의기준은아동의과체중과비만을측정하는데는적합하지않다. 대부분의국가에서과체중과비만율은건강면접조사 health interview surveys 에서자기보고된신장및체중수치에서측정한다. 호주, 체코 (2005), 일본, 룩셈부르크, 뉴질랜드, 슬로바키아 (2007), 영국, 미국은건강검진에서나온수치이다. 이런차이로인해자료비교에제약이따른다. 건강면접조사보다는건강검진결과가일반적으로수치가높고신빙성이더높다. 56 한눈에보는 보건지표 2009

59 2. Non-Medical Determinants Of Health 2.7. Overweight and obesity among adults 성인의비만율, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 여성과남성의비만율, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 일본 1 한국스위스노르웨이이탈리아스웨덴프랑스네덜란드덴마크터키오스트리아폴란드벨기에독일핀란드스페인아일랜드 캐나다포르투갈그리스슬로바키아 1 체코 1 헝가리룩셈부르크 1 아이슬란드호주 1 (1999) 영국 1 뉴질랜드 1 멕시코미국 1 성인인구중비율 (%) 성인인구중비율 (%) 국가의성인인구비만율증가 일본 1 ( ) 한국 ( ) 스위스 ( ) 노르 웨이 ( ) 이탈 리아 ( ) 스웨덴 ( ) 프랑스 ( ) 네덜 란드 ( ) 덴마크 ( ) 오스 ( ) 트 리아 폴란드 ( ) 벨기에 ( ) 독일 ( ) 체코 ( ) 핀란드 ( ) 스페인 ( ) 아일 랜드 ( ) 캐나다 ( ) 포르 투갈 ( ) 룩셈 부르크 1 ( ) 아이 슬란드 ( ) 호주 1 ( ) 영국 1 ( ) 뉴질 랜드 1 ( ) 멕시코 ( ) 미국 1 (1976~ ) 1. 호주, 체코 (2005), 일본, 룩셈부르크, 뉴질랜드, 슬로바키아 (2007), 영국, 미국의수치는건강면접조사 health interview surveys 가아닌건강검진조사 health examination surveys 자료를활용하였음. 출처 : Health Data StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 57

60 2. 건강의비의료적결정요인 2.7. 성인의과체중과비만 58 한눈에보는 보건지표 2009

61 제 3 장보건의료인력 서론 3.1. 보건및사회부문의고용 3.2. 활동의사 3.3. 의과대학졸업생 3.4. 해외수련의사 3.5. 의사의보수 ( 일반의및전문의 ) 3.6. 부인과의사, 산과의사및조산사 3.7. 정신과의사 3.8. 활동간호사 3.9. 간호대학졸업생 간호사보수 치과의사 약사

62 3. 보건의료인력 서론 보건의료의접근성, 질측면에서의보건의료제도성과는보건의료인력의크기, 구성, 분포, 생산성에달려있다. 보건의료인력은보건의료제도의중추이며, 많은 국가들은양질의보건서비스에대한요구에대응하기위하여충분한수의보건의료인력이적절한능력을갖추고올바른곳에서일을할수있도록하기위한인력자원전략을검토하고있다. 3장에서는 국가의보건의료인력의공급에관한최근자료와의료보건인력의크기와구성에영향을줄수있는요소들을소개하고자한다. 우선 국가의보건및사회분야의고용추이를개관하겠다. 이추이를보면거의모든 국가의고용에서이분야의고용비율이늘어나고있다는것을알수있다. 그다음으로는의사와간호사에대해중점적으로다루도록한다. 보건의료인력의수는졸업생의진입, 해외에서훈련된인력의이주에따른유입 inflows 과퇴직, 이민, 일시적혹은영구적인의료활동에서의퇴진등의유출 outflows 에의해영향을받는다 ( 그림 3.1.). 3.1 보건의료인력의공급 : 유입, 저량, 유출 교육 이민유입 보건의료분야로의복귀 보건의료인력 퇴직 국내, 국외에서교육받은인력, 다른국가로의이민 일시적인의료분야에서의퇴진 자료 : (2008e). 정책 : 교육보수근무환경이주퇴직 의사, 간호사, 기타보건의료종사자수를늘리는두가지주된방법은그림 3.1에서도나와있듯이국내에서교육을늘리거나혹은해외에서인력을모집하는것이다. 하지만이두가지방법은긴교육및수련기간 ( 특히의사의경우 ) 때문에그역동성이나효과가서로매우다르다. 해외에서수련된의사들은현재부족한인력을충당할수있는빠른방법인반면에, 신규의사공급을늘리려는정 60 한눈에보는 보건지표 2009

63 3. Health Workforce Introduction 책적결정과그들이공부를마친후실제의료진에투입되기까지는약 10년이걸린다. 3장에서는 국가사이에활동의사및간호사숫자에상당한차이가있다는것을보여준다. 이는또한 국가의현재, 미래의인력공급의주요결정요인으로서의의과대학, 간호대학졸업생수의추이와해외에서공부한의사수의추이를보여준다. 보수수준도보건의료직의매력과직업유지율, 다른국가로의이주가능성에영향을주는요소이다. 보건의료분야종사자의소득수준은주된의료비항목이기때문에보건의료체계의전체비용에직접적인영향을준다. 각기다른분야의의사와간호사의임금을비교할수있는자료를얻는것은어렵지만, 이장에제시된증거들을보면국가간에절대임금수준의면에서혹은평균임금수준에비해서임금의차이가많다는것을알수있다. 의사의경우소득의차이는상이한지불제도 ( 예를들면봉급제, 인두제, 혹은행위별수가제 ) 와그것이활동률 activity rate 에미치는영향에일부기인한다. 하지만지불제도와활동률의차이는보수수준의차이를모두설명하지는못한다. 이는의사의소득이서비스에대한가격 ( 수가혹은봉급 ) 에따라서도영향을받는다는것을의미한다. 본장에서는의사와간호사인력의구성에대한정보도제공한다. 이정보를살펴보면많은 국가에서일반의와전문의사이의불균형이심화되는것을볼수있다. 이러한양상은 1차진료의접근성에대한문제를제기한다. 본장에서는또한산부인과의사, 정신과의사등특정분야의전문의공급에관한정보를제공한다. 이는최근이들전문분야에대한 자료의수집이확대되어가능해졌다. 많은 국가들은특정지역에서일반의와전문의가부족하다고보고했으며, 특히농어촌이나오지에서의료진이부족하다고했다. 진료접근성 에대한내용을다루는 6장에서는국가내의의사불균형분포에대한정보를제공한다. 3장에서는간호사를크게 정규간호사 professional nurse 와 보조간호사 associate professional nurse 의두가지범주로나눈다 ( 국가마다명칭이다를수있다 ). 하지만몇몇국가에서는의료서비스를제공하는인력중상당수를차지하는간호조무사 nursing aids 는간호관련종사자의자료에포함되지않는다. 이러한차이는보건의료종사자에관한정보가제한적일수밖에없다는사실을보여준다. * 2000 년전후의해외수련간호사의수에관한자료는 의국제이주개관 International migration outlook 2007 년판에보고되었음 (PART III, 고급기술이주의광의의맥락에서본 국가의보건의료인력이주자 참조 ) Health at a Glance 2009: Indicators 61

64 3. 보건의료인력 3.1. 보건및사회부문의고용 국가들은보건과사회부문에상당수의인력이고용되어있으며, 이들의수는증가하고있다. 여기보고되는자료들은보건부문에종사하는사람들과사회부문 ( 장기요양, 아동보육, 기타사회활동 ) 에종사하는사람들을모두포함하는것이다. 이는직접서비스를제공하는전문의료진과행정, 지원조직에종사하는사람들을모두포함한자료이다. 2008년 국가들의보건, 사회부문의고용은평균적으로전체고용의약 10% 를차지했다. 이는 1995 년 9% 미만수준에서상승한수치이다. 2008년북유럽국가들과네덜란드의사회보건부문의고용은전체고용의 15% 이상을차지함으로써가장높은수준을보였다. 터키와멕시코는이부문의고용비중이 3% 정도로가장낮았다 ( 그림 3.1.1). 폴란드를제외하고 년사이거의모든 국가에서보건및사회부문의고용비중이증가했다. 폴란드는보건부문의지출증가가둔화되었던 년사이에보건사회부문의고용비중이줄어들었다. 아이슬란드, 스웨덴, 슬로바키아에서는이부문의고용비중이안정적인수준으로유지되었다. 국가에서 년사이에보건및사회부문의인력은평균적으로연간 2.8% 증가했다. 총민간인고용증가가 1.4% 인것에비하면증가율이두배정도빠른성장을보였다 ( 그림 3.1.2). 한국에서는같은기간동안한국의총고용증가율이 1.1% 이었던데비해, 보건및사회부문에종사하는사람수는연평균 8% 이상증가했다. 하지만대부분 국가와견주어보면한국의보건및사회부문의고용비중은여전히낮은수준이다. 최근일본에서도총고용의증가율보다보건및사회부문의증가율이월등히높았다. 대부분의국가에서경제가침체기에접어들면서총민간고용이줄어들기시작한 년사이에도보건및사회부문의고용은지속적으로증가했다. 이러한양상은일본, 스페인, 미국에서도나타났는데, 이는보건및사회부문의고용이경기침체에영향을덜받는다는것을의미한다. 하지만체코, 헝가리, 슬로바키아와같은국가에서는 년사이에보건및사회부문의고용이줄어들었다. 보건부문에종사하는대다수의근로자들은환자에게직접의료서비스를제공하는전문인력이다. 다음지표는여러범주의의사, 간호사, 치과의사, 약사와같은주요전문인력에관한상세정보를보여준다. 정의와국가간차이보건및사회부문의고용이란국제표준산업분류 (ISIC, International Standard Industrial Classification) 3차개정안에따라분류된 851( 인간보건활동 ), 852 ( 수의사활동 ) 과 853( 사회복지활동 ) 에종사하는사람을의미한다. 자료는풀타임직원인지파트타임직원인지구분하지않고, 인원수를계산했다. 비교성을높이기위해서모든국가의자료는노동력조사 Labour Force Surveys 에서가져왔다. 여러국가에서는의료시설과전문의료진에대한조사를자세히실시했으며, 이러한것이보건부문과특정직업의고용에대한정확한자료를제공할수있다. 이러한자료들은다음섹션에서나오는개별의료직종에관해더정확한정보를제공하기위하여사용된다. 62 한눈에보는 보건지표 2009

65 3.1. Employment in the health and social sectors 3. Health Workforce Health at a Glance 2009: Indicators 총민간고용중보건및사회부문의고용비중, 1995 년과 2008 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 터키 ( ) 멕시코한국그리스폴란드 ( ) 포르투갈슬로바키아스페인헝가리체코이탈리아룩셈부르크오스트리아일본 ( ) 뉴질랜드프랑스 호주아일랜드캐나다독일스위스벨기에영국미국 ( ) 아이슬란드핀란드스웨덴 ( ) 네덜란드덴마크노르웨이 다른부문과비교했을때보건및사회부문의고용증가율, 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 총민간고용보건과사회부문연평균증가율 (%) 폴란드 ( ) 헝가리슬로바키아스웨덴 ( ) 체코덴마크프랑스아이슬란드핀란드오스트리아미국 ( ) 영국이탈리아독일캐나다노르웨이스위스터키 ( ) 네덜란드벨기에뉴질랜드호주포르투갈그리스일본 ( ) 멕시코스페인아일랜드룩셈부르크한국출처 : Annual Labour Force Statistics; US Bureau of Labor Statistics. StatLink

66 3. 보건의료인력 3.2. 활동의사 많은 국가들은현재혹은가까운미래에다가올의사수의부족문제를우려하고있다 (, 2008e). 이번섹션에서는 국가의성별, 일반의 전문가별 1인당의사수에대한정보를제공한다. 2007년그리스와벨기에는인구 1,000명당활동의사수가 4명으로가장높았고, 터키와한국은인구 1,000 명당 2명미만으로낮은수치를보였다 ( 그림 3.2.1). 평균은인구 1,000명당 3.1명이었다. 1990년이후거의모든 국가에서인구 1,000 명당활동의사비율은증가했다. 1990년과 2007년사이에 국가에서평균적으로의사밀도는연간 2% 성장률을보였다 ( 그림 3.2.2). 1990년의사밀도가낮았던국가들 ( 터키, 한국, 멕시코 ) 과스페인 (1995년이후 ), 오스트리아는급속한증가율을기록했다. 같은기간동안오스트리아의의료관련교육기관졸업률은 국가평균보다높은수준을유지했으며그결과의사수도많아지고계속증가했다. 반면캐나다와프랑스의 1인당의사수의성장률은둔화되었고, 이탈리아에서는감소했다. 의사수가너무많다는견해에힘입어 1980년대와 1990년대에의과대학의신입생수가줄어들면서이탈리아에서는 2003년부터, 프랑스에서는 2006년부터 1인당의사수가감소하기시작했다. 그리고이러한감소추세는앞으로도지속될전망이다. 2007년 국가의의사중에서여성이차지하는비율이평균 40% 였으며이는 1990년 29% 에서상승한수치이다 ( 그림 3.2.3). 여성의사비율이높은국가는중부및동유럽국가 ( 슬로바키아, 폴란드, 체코, 헝가리 ) 들과핀란드로그비율이 50% 이상이었고, 일본은 20% 미만으로낮은수준을기록했다. 미국에서여성의사비율은 1990년과 2007년사이에 20% 에서 30% 로상승했다. 그리고현재의과대학입학생중에여성이거의절반정도를차지하는것으로미루어보아앞으로여성의사수는계속증가할것으로보인다 (NCHS, 2009). 지난수십년동안일반의와전문의의균형이변화했다. 일반의보다전문의숫자가급격히증가했다. 비록보건정책과보건연구에서는일반의의 1차진료의중요성과비용-효과성을강조하고있지만 (Starfield et al., 2005), 국가에서는평균적으로전문의와일반의의비율이 2대1이다. 이비율이 1990년에는 1.5대 1 이었다. 중부유럽과동부유럽국가들그리고그리스에 서는일반의에비해서전문의숫자가압도적으로많다. 반면몇몇국가에서는의과대학학생대다수가전문의 가되는것을택하고있다. 하지만이들중일부국가 에서는전문의와일반의의숫자가균형을이루고있다 ( 호주, 벨기에, 캐나다, 프랑스, 뉴질랜드, 포르투갈 ). 전체적인경제성장의불확실성, 의사생산성의변화, 의 학기술의발달, 의사대기타의료공급자의역할의변 화로인해서, 미래의사의수요와공급을예측하기란 어려운일이다. 미국의과대학협의회 the Association of American Medical Colleges 는미국의 년사이의사수요는 26% 증가하고공급은 10-12% 정도만증 가하여점점의사수가부족할것이라고예측했다 (AAMC, 2008). 최근프랑스보건부에따르면프랑스 에서는의과대학입학생수가 2006 년 7000 명에서 2011 년부터 2020 년 8000 명으로늘어날가능성이있 다는것을감안하더라도, 년사이의사공 급이거의 10% 줄것이라고예측했다. 이기간에인구 가늘어나는것을생각하면, 프랑스의인구당의사비 율이급격히줄어들어 2020 년에는인구 1,000 명당의 사 2.8 명미만이될것으로추산된다. 이는 2007 년 3.35 명보다무려 15% 이상감소한수치이다 (DREES, 2009). 정의와국가간차이 활동의사는환자에게직접의료서비스를제공하 는의사의수로정의된다. 많은국가에서활동의 사수는인턴과레지던트 ( 수련중인의사 ) 를포 함한다. 또한이수는 2002 년전에전일근무환산 치 full-time equivalents 를보고한노르웨이를제외하고, 이수는머릿수기준이다. 아일랜드, 네덜란드, 뉴질랜드, 포르투갈은진료자격을갖춘의사수 를보고한다 ( 과다추정 ). 스페인의경우치과의사 와구강병리학의사를포함한다 ( 다소과다추정 ). 활동의사를전문의와일반의라는두개의광범위 한카테고리로분류하지못한 국가도있 다. 이는아마도수련중인의사의전문분야에 대한자료가없거나혹은사적으로개업한의사 에대한전문자료가없기때문이다. 64 한눈에보는 보건지표 2009

67 3. Health Workforce 3.2. Practising physicians 인구 1,000 명당활동의사수, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 그리스벨기에네덜란드 1 노르웨이스위스오스트리아아이슬란드이탈리아스페인 2 스웨덴체코포르투갈 1 독일프랑스덴마크 슬로바키아아일랜드 1 핀란드룩셈부르크호주헝가리영국미국뉴질랜드 1 폴란드캐나다일본멕시코한국터키 활동의사밀도성장률, 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 인구 1,000 명당연평균증가율 (%) 1. 아일랜드, 네덜란드, 뉴질랜드, 포르투갈은활동의사수가아니라진료자격이부여된모든의사수자료를제공하였음. 2. 스페인자료는치과의사와구강병리학의사 stomatologist 포함 여성의사의비율, 1990 년과 2007 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 슬로바키아핀란드폴란드체코헝가리포르투갈스페인덴마크스웨덴영국독일 프랑스노르웨이아일랜드오스트리아이탈리아뉴질랜드그리스벨기에캐나다네덜란드스위스호주미국아이슬란드룩셈부르크터키일본 의사의비율 (%) 인구 1,000 명당일반의 (GP) 와전문의수, 2007 년 ( 또는가용한최근년도 ) 벨기에포르투갈프랑스오스트리아독일호주캐나다미국이탈리아 스페인노르웨이룩셈부르크덴마크뉴질랜드핀란드영국체코멕시코헝가리아이슬란드한국스웨덴스위스아일랜드네덜란드터키슬로바키아그리스폴란드 일반의 전문의 인구 1,000 명당 주석 : 일부국가는일반의와전문의의 2 개범주로활동의사수를구분보고할수없었음. 출처 : Health Data StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 65

68 3. 보건의료인력 3.3. 의과대학졸업생 의사수를유지또는증가시키기위해서는새로운의사수련에투자하거나해외에서수련된의사를채용해야한다 ( 지표 3.4. 해외수련의사 참조 ). 의사를수련시키는데 10년이소요된다고할경우, 국내에모든의사가고용된경우, 현재의의사수부족에대응하려면해외에서자격을갖춘의사를채용하는방법밖에없다. 반대로의사의과잉이나수요의감소는특히새로운졸업생들이국내에서일자리를찾는데어려움을겪을수있다는것을의미한다. 사실상모든 국가들은정원제한 numerus clausus 을통해서의과대학입학생수를통제한다. 이러한통제는다양한요인에의해실시된다. 1) 가장능력있는지원자만의과대학에입학할수있도록하기위해. 2) 비용절감의이유로총의사수를통제하고자할때 ( 공급이늘어나면수요상승을초래하기때문에 ), 3) 수련비용자체 ( 미국을포함한모든국가에서의과대학교육의상당비용이공적자금에의해지원된다. 따라서의과대학학생수의증가는공적자금이늘어난다는것을의미한다 ). 정원제한은시기마다상한을변경하는정책수단이다 (, 2008e). 2007년덴마크, 오스트리아, 아일랜드는인구 10만명당의과대학졸업생수가가장많았다. 이들국가는의과대학입학생수와관련해서다른국가들보다는느슨한정책을사용하는경향이있다. 반면프랑스, 일본, 캐나다, 미국에서졸업률은가장낮았다. 국가들의인구 10만명당신규의과대학졸업생수는평균적으로 10명이었다 ( 그림 3.3.1). 기존의사수에대한비율로살펴보면 ( 즉, 대체율에해당 ), 2007년의과대학을막졸업한학생비율이덴마크, 오스트리아, 아일랜드, 한국에서가장높았다 ( 한국은여전히 1인당의사수가상대적으로낮은수준이다 ). 그리고프랑스, 벨기에, 스위스에서는신규의과대학졸업생비율이가장낮았다. 국가평균은 1,000명의활동의사대비 33명의의과대학신규졸업생이다 ( 그림 3.3.2). 여러국가 ( 예. 캐나다, 덴마크, 영국 ) 에서는 2000년이전 15년동안은의과대학졸업생수가안정적인수준이거나줄어드는추세였지만, 2000년이후에그수가급증하기시작했다. 이는더많은의사를수련시키기위한의도적정책변경의결과라고할수있다 ( 그림 3.3.3). 지난 20년동안일본에서는의과대학졸업생수에별로변동이없었다. 이탈리아, 프랑스, 독일에서 는 1980년대중반과 1990년대중반사이에는의과대학졸업생수가뚜렷한감소세를보였다. 그이후프랑스와독일에서는조금둔화된속도로계속감소하였고 (2007년독일에서는추이의역전가능성조짐이있었음 ), 이탈리아의경우에는대체로안정화되었다. 프랑스에서정원제한이 1971년처음으로도입되었을당시에는높은수준이었다 (8000명이상 ). 하지만이는 1970년대후반과 1980년대에급감하여 1992년에는 3,500명정도밖에되지않았다. 2007년까지다시그수가 7,100명까지증가하였으며, 2012년경에는정원을더욱늘리는방향으로협의가진행중이다. 하지만의사를새로수련시키는데드는시간을생각하면, 최근의이러한의과대학입학생증원으로프랑스에서당장 1인당의사수부족문제가해결될것같지는않다. 왜냐하면현재대부분의의사가 50세이상으로향후 10 년간은퇴할것이기때문이다 (Cash and Ulmann, 2008). 국가중에서일본은의사밀도가가장낮은국가중하나로지난몇년간의사수부족에대한문제가논의되었고그원인이의과대학학생수의제한에있음이지적되었다 (Ebihara, 2007). 일본후생노동성의자문위원회는최근신규의사를수련시키는국가역량을 50% 정도증가시켜서현재인구 1,000명당 2명인의사수를 평균으로높일것을권고했다 년이후의과대학입학생수는증가했지만, 이러한목표를맞추기위해서는오랜시간이걸릴것이다. 정의와국가간차이의과대학졸업생은해당연도에의과대학이나유사한기관을졸업한학생수로정의된다. 치과대학, 공중보건및역학졸업생은여기에서제외된다. 체코와영국은해외졸업생수를제외하지만다른국가에서는이들을포함한다 ( 체코에서는총의과대학졸업생중에서해외졸업생이 30% 정도차지한다 ). 덴마크의자료는활동할수있는자격을받은신규의사수를의미한다. 룩셈부르크의대학에서는의사수련과정이없다. 따라서모든의사는해외에서수련한의사들이며, 이들중대부분은벨기에, 프랑스, 독일에서수련받았다. 66 한눈에보는 보건지표 2009

69 3. Health Workforce 3.3. Medical graduates 인구 100,000 명당의대졸업생, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 덴마크오스트리아아일랜드그리스네덜란드독일아이슬란드이탈리아노르웨이영국호주헝가리스웨덴 슬로바키아한국스페인스위스체코포르투갈벨기에핀란드터키뉴질랜드폴란드미국캐나다일본프랑스 인구 10 만명당 활동의사 1,000 명당의대졸업생수, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 덴마크아일랜드오스트리아한국터키영국헝가리슬로바키아독일 호주이탈리아네덜란드아이슬란드폴란드뉴질랜드일본캐나다스웨덴노르웨이그리스미국핀란드스페인포르투갈체코스위스벨기에프랑스 의사 1,000 명당 의대졸업생절대수치, 일부 국가, 년 졸업생수 프랑스 독일 이탈리아 일본 영국 미국 졸업생수 캐나다 덴마크 핀란드 노르웨이 스웨덴 출처 : Health Data StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 67

70 3. 보건의료인력 3.4. 해외수련의사 지난 10년동안의사의국제적이주는정책입안가들의높은관심을끌었다. 2007년해외수련의사의비율은낮게는프랑스의 3%( 단, 이수치는저평가된것 ; 아래 정의와국가간차이 참조 ) 높게는아일랜드의 33.6% 정도였다 ( 그림 3.4.1). 뉴질랜드와영국도의사의 3분의 1 정도가해외수련의사로높은비율을보였다. 호주와미국은그비율이각각 22.8%(2006년 ) 와 25.9% 였다. 국가간의차이는일반적인이주패턴의차이그리고특정의숙련된노동자의이주패턴을크게반영한다. 하지만영국과뉴질랜드는다른패턴을보였다. 이들국가의경우 3차 ( 대학 ) 교육을받은근로자중에서해외에서태어난사람의비중은의사중해외에서태어난사람의비중보다훨씬낮았다 (, 2008e). 많은 국가에서지난몇년동안의사의이주가증가했다. 유입이민정책의변화, 해외자격요건의인증에관한연결프로그램덕분에증가한것으로보인다. 하지만최근국제적으로인력의모집은호스트국가의인력부족때문에이루어진것이다. 최근의사의부족은지난수십년간많은 국가가채택한의료교육에대한엄격한조치때문이다 ( 지표 3.3 참조 ). 최근의사수를늘리려는노력이이러한추세를역전시킬수있겠지만, 아마그효과는몇년후에나나타날것이다. 대부분 국가에서해외수련의사의비율이증가했다. 일부국가의경우는급속한증가율을보였다 ( 그림 3.4.2). 스위스에서는 2000년과 2007년사이거의 2배증가했고, 아일랜드에서는 3배증가했다. 스웨덴과영국에서는 5퍼센트포인트이상증가했다. 캐나다는 2000년이후해외수련의사의비율이감소한몇안되는 국가중하나이다 (Dumont et al., 2008). 미국은주로해외인력을받는국가로 국가에서일하는모든해외수련의사중에 50% 가미국에서일을한다. 미국은 국가를대상으로한유일한순유입국이다. 전반적으로보건분야종사자의국제이주는 국가사이에서상호작용을동반한다. 뉴질랜드에서이주의사중약 60% 가다른 국가에서수련된의사들이다. 영국의경우에는그비율이 27%, 미국은 28%, 캐나다는 42%, 네덜란드는 90% 이다. 출신국가별이주흐름의구성은 1) 이주연결 migratory ties의중요성, 2) 언어, 3) 자격인정과같은요인들에의해결정된다. 그림 3.4.3은두주요유입국가인미국과영국의의사들이어떤국가에서수련받았는지를잘보여준다. 이그림을보면다른 국가의중요성을다시한번확인할수있지만, 인도, 필리핀과같이개도국으로부터의의사유입의중요성또한보여준다. 작은국가에서는의사수의감소가절대치로는적지만, 이는자국의보건의료제도에큰영향을줄수도있다. 하지만지난 조사를보면, 개도국에서보건관련인력의수요는, WHO 추산에서도알수있듯이, 국가에이민온보건의료종사자수보다훨씬크다. 몇몇국가에서는보건인력의이주가문제를심화시키고있기는하지만, 그렇다고해서이것이세계보건인력관련문제의주요원인도아니고, 이를감소시킨다고해서문제가해결되는것도아니다. 보건의료인력의위기가국제적인이슈이고, 개도국과선진국이함께문제를해결해야한다는인식이고조되고있다 ( and WHO, 2009). 정의와국가간차이자료는등록된해외수련의사와관련된것이다. 하지만몇몇국가들의경우외국의사에대한정보만알수있다 ( 그의사가어느국가에서수련받았는지에대한정보는없다 ). 어떤국가의경우완전히등록된의사만보고한반면, 어떤국가들은조건적 / 일시적 / 제한적허가를받은의사들도포함한다. 후자의경우이주의사의수가과다추정되는경향이있기때문에이들의숫자를포함하지않는국가들의경우, 의사수가상당히과소추정될수도있다. 특히프랑스에서이런경향이두드러지고, 아일랜드와핀란드의경우도그보다는덜하지만그러한경향이있다. 대부분국가에서해외수련의사의비율은그수를등록의사수로나누어서계산한다. 하지만, 프랑스, 스위스, 영국은활동의사수에대한비율을계산한다. 68 한눈에보는 보건지표 2009

71 3. Health Workforce 3.4. Foreign-trained physicians 해외수련혹은외국의사비중, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) % 해외수련의사외국의사 프랑스 오스트리아 벨기에 네덜란드 덴마크 핀란드 캐나다 스웨덴 스위스 호주미 국영 국뉴 질 랜 드 출처 : 해외수련의사는 Health Data 2009, 외국의사의경우는 International Migration Outlook 아일랜드 슬로바키아 그리스 이탈리아 독일 포르투갈 노르웨이 해외수련의사의비중추이, 일부 국가, 년 % 캐나다아일랜드뉴질랜드스위스미국 출처 : Health Data 해외수련의사가유입되는주요국가, 미국과영국 미국, 2006 영국, 2007 출처 : ( StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 69

72 3. 보건의료인력 3.5. 의사의보수 ( 일반의및전문의 ) 보수수준은여러의료전문직의매력도에영향을미치 는요인중하나다. 보수수준은의료비에도영향을미 친다. 하지만국가별로비교할만한자료를수집하는 것은어렵다. 왜냐하면포함하는의사의범주가상이한 여러가지자료원으로부터자료가수집되거나혹은모 든수입원을포함하지못하는경우도있기때문이다 ( 아 래 정의와국가간차이 참조 ). 따라서자료를신중 히해석할필요가있다. 의사의보수에관한자료는일반의 GP 와전문의를따로 제시하였고, 의사의보수를그국가의근로자의평균임 금과비교했다. 헝가리에서는일반의의보수가근로자 평균의 1.4 배였고, 영국에서는 4.2 배로높게나타났다 ( 그림 3.5.1; 오른쪽 ). 전문의의상대적보수는봉급전 문의의 salaried specialist 보수가모든근로자평균임금의 1.5 배인헝가리에서부터개업전문의의 self-employed specialist 보수가근로자평균임금의 7.6 배인네덜란드까지다양 하다. 네덜란드에서봉급전문의의보수는평균임금의 3.5 배로낮은수준이었다 ( 그림 3.5.1; 왼쪽 ). 미국에서 개업전문의의상대소득은 2001 년 ( 가용한최근년도 ) 미국근로자평균임금의 5.6 배였고봉급전문의보다는 4.1 배높았다. 모든국가에서일반의의보수가전문의보다낮게나타 났다. 특히호주, 벨기에, 네덜란드에서는일반의의보 수가전문의의절반미만으로격차가가장크게나타났 다. 아이슬란드와영국에서는그격차가크지않다. 지난 5-10 년동안많은국가에서전문의의보수는일 반의보다더욱빠르게증가하여소득격차가벌어졌다 ( 그림 3.5.2). 이러한소득의격차는호주, 핀란드, 프 랑스, 헝가리에서나타났다. 지난 10 년동안영국에서 는일반의와전문의의소득이빠르게증가했는데일반 의소득의증가율이전문의의보수성장률보다더컸 다. 이러한양상은재정적인보상을통해일반의수를 증가시키고 1 차진료의질을향상시키는것이목적인 2004 년일반의 GP 계약의실행때문인것으로보인다. 새로운계약의도입이추가비용을발생시킬것이라는 예상은했지만, 도입이후 3 년동안실제발생비용은 예상보다 9.4% 나많았다. 영국에서는이러한추가비 용의대가로무슨이익이있었는지에대한토론이많이 이루어지고있다 (, 2009d). 일반의와전문의의보수수준이국가별로차이나는것은 국가별로다른보수지불방법 ( 예 : 임금, 행위별수가제, 성과보상제도 ), 수문장 gate-keeper 으로서의일반의의역할, 근무시간의차이, 1 인당의사 ( 특히전문의 ) 수때문인 것으로보인다 (Fujisawa and Lafortune, 2008). 정의와국가간차이 의사의보수는피고용자가납부하는사회보장보 험료및소득세를포함한연평균총소득을말한 다. 보수는통상보너스, 야간근무수당, 당직 on-call 수당, 초과근무수당등과같은모든공식적인특별수당을포함해야하고, 개업의의경우진 료비용을제외해야한다. 여러자료의한계로인해서보수수준이실제보 다낮게보고되고있다. 1) 일부국가의보수관 련자료는초과근무수당이나사회보장보험료가 제외되었다 ( 오스트리아, 아일랜드의전문의, 멕시 코, 네덜란드의봉급전문의, 뉴질랜드, 스웨덴, 스위스의경우 ). 2) 봉직의사의사적인진료로부 터얻은소득이몇몇국가에서는제외되었다. 3) 몇몇국가 ( 그리스, 헝가리, 멕시코 ) 에서는흔히 있는비공식사례는포함되지않았다. 4) 그리스, 헝가리, 멕시코의경우, 자료는민간부문에서활 동하는의사보다는보수가적은공공부문의의사 의소득수준을나타낸것이다. 일부국가의경우 ( 호주, 오스트리아, 벨기에, 룩 셈부르크, 멕시코, 스위스, 영국의전문의, 미국 ) 자료는파트타임근로자에대한보수도포함되어 있지만, 다른국가의경우풀타임근로자만포함 시켰다. 벨기에에서는개업의의진료비용은제외되었기 때문에그들의소득수준이과다추정되었다. 모든국가의의사소득은그나라의풀타임근로 자의평균임금과비교되었지만, 아이슬란드, 멕 시코, 뉴질랜드의경우의사의임금은몇몇특정 산업군의평균임금과비교되었다. 70 한눈에보는 보건지표 2009

73 3. Health Workforce 3.5. Remuneration of doctors(general practitioners and specialists) 의사의보수, 평균임금에대한비율, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 전문의 일반의 GP 봉직전문의개업전문의봉직일반의개업일반의 호주 (2006) 오스트리아 (2005) 벨기에 (2006) 1 캐나다 (2006) 체코 (2006) 덴마크 (2005) 핀란드프랑스 (2006) 독일 (2006) 그리스 2,3 헝가리 2 아이슬란드아일랜드룩셈부르크 (2006) 멕시코 2 네덜란드 (2006) 뉴질랜드스웨덴 (2002) 스위스 (2005) 영국 4 미국 (2001) 각국의평균임금에대한비 각국의평균임금대비비 1. 진료비가포함되어과다추정을초래. 2. 봉직의사에관한자료는민간부문에고용된의사보다적은임금을받는경향이있는공공부문의사만을포함 3. 봉직전문의보수는 2005자료, 개업전문의소득은 2004년자료. 4. 봉직일반의보수는 2006년, 봉직전문의소득은 2007년자료 일반의와전문의보수의증가 연평균증가율 (%, 실질 ) 일반의 전문의 호주 ( ) 오스트리아 ( ) 벨기에 ( ) 캐나다 ( ) 1. 개업일반의의보수자료는 년자료, 봉직전문의의경우 년자료 핀란드 ( ) 프랑스 ( ) 헝가리 ( ) 멕시코 ( ) 스위스 ( ) 영국 1 출처 : 의사의보수자료는 Health Data 2009, 근로자의평균임금은 Employment Outlook 2009 와 Taxing Wages StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 71

74 3. 보건의료인력 3.6. 부인과의사, 산과의사및조산사 부인과전문의는여성특이적기능과질병, 특히생식 reproductive 체계에영향을줄수있는것을다루는의사이다. 반면산과전문의는임신과출산을다루는의사이다. 의사한명이산과와부인과를모두전문으로하는경우가종종있다. 이곳의자료는산과와부인과전문의를구분하지않았다. 조산사는합병증이없는임신, 진통, 분만과정이나출산후에임산부를보살피고조언을해주는사람이다. 조산사는독립적으로혹은의사및간호사와협력하여분만을돕는다. 임신에대해의료적인접근법을취하는국가에서는산과전문의가대부분의의료를담당한다. 의료적인접근법을덜취하는국가에서는훈련된조산사가주된전문가가되며, 종종일반의와같은다른의료전문가들과협력하여작업한다. 하지만합병증이생기는경우는산과의사를부르게된다. 국가마다의료를제공하는사람의구성이다르지만, 그에상관없이지난몇십년동안출산전조언및임신기간중검사기술에서진전이있었으며산과에서합병증이수반되는출산문제를다루는데도진전이있었기때문에모든 국가의출산전후사망률이크게낮아질수있었다. 여성 10만명당산과및부인과전문의의수는그리스, 체코, 슬로바키아, 독일, 오스트리아에서가장높게나타났다 ( 그림 3.6.1). 이들국가들은산과의사가출산전, 출산관리에서주요한역할을하는국가이다. 산과및부인과전문의수가가장낮은나라는아일랜드, 네덜란드, 뉴질랜드, 캐나다이다. 1995년이후로여성 1인당산과및부인과전문의수는대부분국가에서증가하여그기간에연평균 1% 이상증가율을보였다. 여성 1인당산과및부인과전문의수는캐나다, 프랑스, 아일랜드, 미국에서상대적으로안정적인수준으로유지되었으며, 일본과헝가리에서는감소하였다 ( 그림 3.6.2). 여성인구 10만명당조산사의수는호주, 아일랜드, 스웨덴에서가장높았다 ( 그림 3.6.3). 이두북유럽국가 ( 아일랜드와스웨덴 ) 는많은수의조산사가출산전, 분만시에 1차적책임을지고활동한다 (Johanson, 2002). 반면여성 1인당조산사수는미국, 캐나다, 한 국에서가장낮게나타났다. 캐나다와미국에서는 1995년이후조산사의수가빠르게증가했지만다른 국가와비교했을때여전히낮은수준이다 ( 그림 3.6.4). 헝가리에서여성인구 1인당조산사의수는줄어들었고, 특히의료개혁의차원에서산부인과병동의병상수가 1/3 이상줄어들면서 2006과 2007년에대부분감소하였다. 체코에서는비록감소의원인이 2004년새로도입된법에따라조산사보고방법이변화한것도일부이유가되기는하지만, 여성인구 1인당조산사수가줄어들었다. 서비스제공자의상대적인구성은출산전과출산서비스비용에직간접적인영향을미친다. 조산사가서비스를제공하는경우비용이낮은경향이있다. 이는산부인과의사에비해서조산사는훈련기간이짧고그에따라보수도적기때문인것으로보인다. 이와더불어산과전문의는의료적인서비스를제공하려는경향이있다. 9개의유럽국가를조사한결과산과전문의보다는조산사나간호사를더많이고용하는병원과국가가분만비용이낮은것으로나타났다 (Bellanger and Or, 2008). 조산사에의존하는비율이높은체계가덜효과적이라는증거는없다. 몇몇연구결과를보면합병증이수반되는경우산과전문의의지원을받아야하지만, 일반적인임신인경우출산전관리와조언을제공하는데있어서조산사도산과의사만큼이나효과적이라는것을알수있다 (Di Mario et al., 2005). 신생아사망률측면에서조산사가참석한출산의경우더좋은성과를보인다는증거가미국에서제시된바있다 (Miller, 2006). 정의와국가간차이산과및부인과의사수는산과전문의와부인과전문의수를합산한것이다. 산과전문의, 부인과전문의, 조산사수치는머릿수로계산한것이며, 그들중풀타임근로자와파트타임근로자를따로구분하여계산하지는않았다. 72 한눈에보는 보건지표 2009

75 3. Health Workforce 3.6. Gynaecologists and obstetricians, and midwives 여성인구 100,000 명당산과및부인과의사, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 그리스체코슬로바키아독일오스트리아스위스멕시코룩셈부르크폴란드미국스웨덴포르투갈벨기에헝가리 프랑스아이슬란드노르웨이스페인핀란드한국영국터키호주덴마크일본캐나다뉴질랜드네덜란드아일랜드 여성 1 인당산과및부인과의사수의변화, 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 여성인구 100,000 명당연평균증가율 (%) 여성 100,000 명당조산사, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 호주아이슬란드스웨덴터키뉴질랜드폴란드영국노르웨이벨기에체코 핀란드룩셈부르크프랑스덴마크오스트리아그리스독일일본스페인헝가리네덜란드한국캐나다미국 여성 1 인당조산사수변화, ( 혹은최근년도 ) 여성인구 100,000 명당연평균증가율 (%) 출처 : Health Data StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 73

76 3. 보건의료인력 3.7. 정신과의사 성인인구의약 10% 정도가정신혹은행동장애를보고하게될것이다 (WHO, 2001). 정신건강에문제가있는사람들은일반의, 정신과의사, 심리학자, 심리치료사, 사회복지사, 전문간호사등다양한전문가에게도움을받을수있다. 유럽에서 년실시된인구기반조사에따르면 EU 국가들에서평균적으로인구의 13% 가지난 1년간심리적, 감정적인문제로전문가의도움을찾았다고보고했다 (Eurobarometer, 2006). 전문가의도움을요청한사람중 3분의 2(67%) 는일반의와상담을했으며 15% 는정신과의사를찾았고, 15% 는심리학자의도움을받았다 ( 그림 3.7.3). 이번섹션에서는심리학자와같은다른전문가에대한비교자료를얻는것이제한적이기때문에정신과의사에초점을맞추어자료를제공하고자한다. 정신과의사는우울증, 학습장애, 알코올중독, 마약중독, 식이장애, 편집증과같은인격장애등다양한정신건강문제의진단및치료를담당한다. 대부분 국가의정신과의사수는인구 10만명당 10-20명사이다. 스위스, 몇몇북유럽국가 ( 아이슬란드와노르웨이 ), 프랑스에서는 10만명당정신과의사비율이가장높다. 터키, 한국, 폴란드, 헝가리, 스페인에서는수가가장낮다 ( 그림 3.7.1). 자료수집이가능한 대부분의국가에서 1인당정신과의사수는 1995년이후로증가한것으로나타났다. 특히룩셈부르크, 스위스, 독일, 오스트리아에서는이러한증가세가두드러졌다. 반면, 프랑스, 헝가리, 포르투갈, 미국에서는 1995년이후로 1인당정신과의사수가증가하지않았다 ( 그림 3.7.2). 프랑스에서정신과의사수의증가는대부분 1970년대에있었다. 다른전문의와마찬가지로정신과의사는한국가내에서도불균등하게분포되어있었다. 어떤지역의경우에 는정신과의사수가부족했다. 예를들면호주의 1인당정신과의사수를보면주요도시와농어촌지역을비교하면 7배나차이가났다 (AIHW, 2008b). 국가마다정신과의사의역할은상이하다. 스페인과같은국가들은정신과의사가일반의 (GP) 와긴밀한협조를하는것이특이장려된다. 따라서비록정신과의사수는상대적으로적지만정신질환을앓고있는사람들이정신과의사를찾는비율은정신과의사수가많은국가들보다더높다. 왜냐하면일반의가정신과의사를소개해주는비율이높기때문이다 (Kovess-Masfety, 2007). 심리학자를비롯한다른정신건강제공자들의역할도국가별로상이하다. 예를들면, 네덜란드에서는의료보험제도에서보장하는서비스를활발하게제공하는심리학자들이많다. 프랑스와같은국가에서는심리학자수는적고, 그들이제공하는서비스는공공의료보험의보장을받지못한다 (Kovess-Masfety, 2007). 정의와국가간차이정신과의사는정신질환의예방, 진단, 치료를배운전문의다. 정신과의사는졸업후정신병학에대한수련을받고신경정신병학과아동정신병학과같이특정분야에대해추가로수련받는경우도있다. 정신과의사는대부분의국가에서심리학자가할수없는의약품처방을할수있다. 수치는정신과의사, 신경정신병학전문의, 아동정신병학전문의수를포함하며심리학자는제외되었다. 수치는풀타임, 파트타임에상관없이정신과의사의머리수로표현된것이다. 74 한눈에보는 보건지표 2009

77 3. Health Workforce 3.7. Psychiatrists 인구 100,000 명당정신과의사, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 스위스아이슬란드노르웨이프랑스벨기에오스트리아독일스웨덴영국 호주캐나다그리스룩셈부르크네덜란드뉴질랜드체코덴마크미국슬로바키아일본포르투갈아일랜드헝가리스페인폴란드한국터키 인구 10 만명당정신과의사수의변화, 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 인구 100,000 명당연평균증가율 (%) 출처 : Health Data 정신질환상담의제공자유형, 일부 EU 국가, 년 % 일반의정신과의사심리학자 아일랜드 영국 오스트리아 독일 슬로바키아 룩셈부르크 덴마크 포르투갈 평균 벨기에 이탈리아 프랑스 폴란드 체코 헝가리 스웨덴 스페인 그리스 핀란드 터키 네덜란드 주석 : 인터뷰중에제시한질문은 지난 12 개월동안정신적혹은감정적문제로전문가를찾은적이있습니까?, 있다면다음중누구인지표시하시오. 뒷부분의응답에서는복수선택이가능했다. 출처 : Eurobarometer, 2005 년 12 월 년 1 월 StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 75

78 3. 보건의료인력 3.8. 활동간호사 국가에서간호사는보통보건의료전문인력중가장수가많고의사수보다월등하다. 간호사는병원과장기요양기관같은전통적인조직형태에서의료제공의중요한역할을할뿐만아니라 1차진료 ( 특히만성질환환자를돌보는일 ) 와재가진료조직형태에서도그역할이더욱중요해지고있다. 하지만많은국가에서간호사수의부족에대한우려가있고, 앞으로간호사에대한수요가지속적으로증가하고베이비붐세대의고령화로많은간호사가퇴직을하면앞으로도이러한우려는더욱심각해질것이다. 그래서많은국가들은신규간호사의훈련을늘리고이와더불어현직간호사들을보다확실히붙잡아두기위한노력을기울이고있다 (, 2008e). 이번섹션에서는활동간호사수에대한자료를제공하며, 가능한경우 전문간호사 professional nurses 와 부전문간호사 associate professional nurses 를구분하도록한다 ( 국가마다두부류에대한명칭이다르기는하다 ). 2007년노르웨이는인구 1,000명당간호사수가 30명이상으로가장높았고, 그뒤를 15명이상의아일랜드가이었으며, 터키와멕시코는 2명정도로낮은수준이었다 ( 그림 3.8.1). 평균은인구 1,000명당간호사 9.6명이다. 노르웨이에서는간호사의절반이상이고등학교교육만이수하고주로사회서비스 social service 를제공하는 부전문간호사 이다. 반면영국이나미국과같은국가에서는간호사의대다수가전문간호사이다. 프랑스, 포르투갈, 폴란드와같은국가는, 전문간호사를보조하지만간호사로정식으로인정받지못한간호사보조인력이있기는하지만, 부전문간호사 라는부류는없다. 국가에서 년사이에인구 1,000명당간호사수는연평균 1.4% 증가했다 ( 그림 3.8.2). 호주, 네덜란드, 슬로바키아에서는 1인당간호사수가 2000년이후로실제감소했다 ( 네덜란드의경우 2004 년이후로감소했음 ). 캐나다는 1990년대에 1인당간호사수가감소했지만간호사훈련에노력을배가하면서지난몇년동안간호사수가다시증가했다 ( 지표 3.9 간호대학졸업생 참조 ). 미국은 전문간호사 약 300만명, 부전문간호사 70만명이상으로 국가중에서간호사인력이가장많은국가지만여전히수요가증가하고있다 (Aiken and Cheung, 2008). 간호사를양성하기위한노력이따르지않는다면 2020년경에는미국에서전문간호사가 100만명부족할것으로예측된바있다 (HRSA, 2004). 간호대학졸업생수를늘리기위한몇가지조치가이미취해졌다 ( 지표 3.9 참조 ). 2007년의사대비간호사의비율은노르웨이와아일랜드에서는의사 1명당간호사 5명이상, 그리스에서는의사 1명당간호사 1명미만으로나타났다 ( 그림 3.8.3). 의사 1인당간호사수는남부유럽국가들의경우상대적으로낮았다 ( 포르투갈, 이탈리아, 스페인 ). 의사 1인당간호사수의 평균은의사 1명당간호사 3명을갓넘으며, 대부분 국가들은의사 1명당간호사수를 2-4명이라고보고했다. 그리스와이탈리아에서는의사는과잉공급, 간호사는공급부족의증거가나타나고있는데이는자원의비효율적인배분을보여주는것이다 (, 2009c; Chaloff, 2008). 정의와국가간차이활동간호사 practicing nurses 는자영간호사를포함하여모든공공및민간조직형태에고용되어직접환자에게서비스를제공하는사람을말한다. 대부분국가의자료는고등교육을받고고급의일을담당하는 전문간호사 professional nurses 와낮은수준의교육을받았지만간호사로인정받고등록된 부전문간호사 associate professional nurses 를포함한다. 조산사와보통간호사로인정받지못하는간호사보조인력, 행정및리서치담당간호사들은제외되어야한다. 그러나 국가절반정도가조산사를, 전문간호사로인정된다는이유로, 수치에포함시키고있으며, 다수의국가가행정및리서치에종사하는비활동간호사를포함시켰다 ( 결과적으로과다추정 ). 오스트리아는병원에서일하는간호사수만을보고하여서결과가과소추정되었다. 독일의자료는 3년간교육을받고노인들을위해서비스를제공하는 25만명의간호사를포함시키지않았다 ( 이들을합하면간호사수가 30% 정도추가된다 ). 76 한눈에보는 보건지표 2009

79 3. Health Workforce 3.8. Practising nurses 인구 1,000 명당활동간호사, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 부전문간호사 전문간호사 노르웨이아일랜드스위스벨기에덴마크아이슬란드룩셈부르크스웨덴미국핀란드영국독일뉴질랜드호주 일본 ( ) 캐나다 ( ) 네덜란드 ( ) 체코프랑스스페인오스트리아 1 이탈리아 ( ) 슬로바키아 ( ) 헝가리폴란드포르투갈한국그리스멕시코터키 인구 1,000 명당활동간호사수의변화, 년 인구 1,000 명당연평균증가율 (%) 1. 오스트리아는병원에고용된간호사만보고함 활동의사대비활동간호사비율, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 노르웨이 아일랜드 덴마크 일본 미국 뉴질랜드 캐나다 영국 출처 : Health Data 룩셈부르크 스위스 아이슬란드 벨기에 호주 핀란드 스웨덴 독일 한국 폴란드 프랑스 체코 네덜란드 헝가리 스페인 슬로바키아 오스트리아 이탈리아 포르투갈 터키 멕시코 그리스 StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 77

80 3. 보건의료인력 3.9. 간호대학졸업생 최근많은 국가들은현재의혹은앞으로의간호사수부족에대비하여간호대학학생수를늘리려는조치를취했다. 많은국가에서간호인력이노령화되고간호사중베이비붐세대가곧은퇴함에따라간호교육에투자를늘리는것이중요하다. 2007년 국가인구 10만명당간호대학신규졸업생수는평균 36명이다 ( 그림 3.9.1). 슬로바키아, 노르웨이, 스위스의졸업생수가가장많았다. 슬로바키아에서 2007년간호대학졸업률은이전년도에비해훨씬높았으며, 이는간호사수를늘리기위한최근노력을보여주는것이다. 노르웨이와스위스는 1980년대중반이후로간호대학졸업률이지속적으로 평균이상이었다. 이러한현상은왜이들국가가 1인당간호사수가가장많은지를설명해준다 ( 지표 3.8 참조 ). 반면터키, 그리스, 이탈리아는전통적으로간호대학졸업률이낮았다. 이들국가는 1인당간호사수도상대적으로낮았다. 룩셈부르크에서간호대학졸업률은낮았지만간호사중상당수가해외에서훈련을받은사람이었다. 간호교육에관한제도도 국가마다차이를보였다. 몇몇국가에서는간호교육과정을들을수있는학생수의제한이없었다. 벨기에, 네덜란드, 노르웨이, 뉴질랜드, 미국이바로제한이없는국가들이다. 이들국가의경우간호교육에대한공적자금투입이간호대학학생수용수준에직접적인영향을미친다. 그러나대부분국가들은간호대학입학생정원을규제하고있다 (, 2008e). 2007년현재의간호사수와비교해보면, 국가에서는평균적으로활동간호사 1,000명당졸업생수가 42명이었다 ( 그림 3.9.2). 하지만한국과포르투갈은상대적으로간호사수가적은데일부이유가있다. 슬로바키아, 한국, 포르투갈의활동간호사당신규졸업생수는높았다. 활동간호사당신규졸업생수는룩셈부르크에서가장낮았다. 이는다른국가에서훈련받은간호사를들여옴으로써보충하고있다. 아일랜드에서도간호대학졸업률이낮기때문에수요를충족하기위해서이민을온간호사에의존하고있다 (, 2007a). 이탈리아에서도현재그리고미래의간호사부족에대비하여최근간호대학입학생수를크게증가시켜 2002년에 6,000명미만이었던간호대학신규졸업생 수가 2007년에는 10,000명이상으로늘어났다. 하지만매년간호사를그만두는사람이 13,000명에서 17,000명정도가되기때문에이를고려하면간호대학졸업생수가증가했지만현재와미래수요를충족시키기에충분하지못할수도있다 (Chaloff, 2008). 많은 국가에서는 2000년이후간호과정졸업생수가증가했다 ( 그림 3.9.3). 프랑스, 노르웨이, 스위스, 미국에서이런양상을보였다. 미국에서는간호사수를늘리기위해서간호학교의정원증가를위해회계연도 2010년에연방예산을추가로투입하기로했다 (Office of Management and Budget, 2009). 덴마크에서는 년간호대학졸업생수가비교적안정적이었지만, 간호사부족에대응하여 2007년부터간호대학의정원을 10% 늘렸다 (, 2008b). 일본에서는 년사이간호대학졸업생수가감소했다. 이는간호대학수와학생수가줄어들었다는것을보여준다. 그러나간호사훈련역량의감소추세는 2006년이후로역전되었기때문에앞으로졸업생수는증가할것이다 (Japanese Nursing Association, 2009). 정의와국가간차이간호대학졸업생수란면허또는등록간호사가되기위해요구되는인정자격을취득한학생수로정의된다. 중복계산을방지하기위해서추가적자격을얻기위해간호학석사나박사과정을졸업한학생은제외한다. 캐나다, 아이슬란드, 뉴질랜드, 스페인, 미국에서보고한수치는낮은수준의간호프로그램 lower-level nursing programmes을마친졸업생은포함되지않은것이고, 독일자료의경우 3년제노인간호교육과정을졸업한간호사는포함하지않았기때문에, 이들국가의경우 1인당졸업률이과소추정되는결과를가져왔다. 하지만활동간호사당졸업율의계산에서는과소추정을피하기위해분모와분자에같은범주의간호사를포함하여계산했다. 영국은해외에서졸업한간호사를제외했다. 78 한눈에보는 보건지표 2009

81 3. Health Workforce 3.9. Nursing graduates 인구 100,000 명당간호대학졸업생, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 슬로바키아노르웨이스위스스웨덴핀란드체코덴마크호주벨기에헝가리네덜란드 프랑스영국일본오스트리아아이슬란드 1 아일랜드포르투갈한국뉴질랜드 1 캐나다 1 폴란드독일미국 1 스페인 1 이탈리아그리스룩셈부르크터키 간호사 1,000 명당간호대학졸업생, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 슬로바키아한국포르투갈헝가리체코오스트리아그리스폴란드스웨덴핀란드프랑스스페인스위스터키 네덜란드캐나다일본아이슬란드영국뉴질랜드호주독일미국덴마크이탈리아벨기에노르웨이아일랜드룩셈부르크 인구 100,000 명당 간호사 1,000 명당 1. 캐나다, 아이슬란드, 뉴질랜드, 스페인, 미국의졸업생수치는낮은수준의간호교육프로그램 lower level nursing programmes 을졸업한수는포함하지않는다. 따라서다른국가들과비교해봤을때 1 인당졸업률이과소추정되었다 ( 그림 3.9.1). 그러나활동간호사당졸업률계산시 ( 그림 3.9.2) 에서는과소추정을피하기위해활동간호사에전문간호사 ( 고급간호사 ) 를포함시켰다 간호대학졸업생절대수치, 일부 국가, 년 프랑스일본 독일미국 덴마크노르웨이 핀란드스위스 졸업생수 졸업생수 출처 : Health Data StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 79

82 3. 보건의료인력 간호사보수 간호사의보수수준은직업만족도와직업매력도에영향을주는요인중하나이다. 보건의료제도에서임금은주요지출원이기때문에간호사의보수는비용에직접적인영향을미친다. 국가마다다른체계를사용하여보수에관한자료를모으고또다른범주에있는간호사를기준으로자료를수집하기때문에국가간비교할만한자료를수집하는것은어렵다. 이번섹션에서나온자료는일반적으로병원에서근무하는간호사의보수에초점을맞추고있지만, 몇몇국가들의경우자료가포괄하는범주가다르다 ( 정의와국가간차이 참조 ). 따라서자료를해석할때는신중함이요구된다. 간호사보수에관한자료는두가지방법으로제시되었다. 우선간호사보수를각국의평균임금과비교했다. 이는다른직업에대한간호사직업의상대적인금전적매력도를보여주는것이다. 두번째로각국가의간호사보수수준을구매력평가지수로조정한미달러화로환산하여다른국가의간호사와비교한각국간호사의상대적인경제적안녕을보여준다. 대부분국가에서평균임금보다간호사의임금이높은것으로나타났다 ( 그림 ). 특히멕시코는평균임금보다간호사임금이두배나높았다. 포르투갈에서는다른직종보다간호사임금이 70% 높았다. 반면헝가리, 슬로바키아, 체코, 핀란드에서는간호사의임금이평균임금보다낮았다. 핀란드에서는 년사이평균임금성장률보다간호사임금이둔화된성장률을보였지만, 2008년에는간호사임금이상당부분상승하여이러한격차가줄어들게될것이다. 공동화폐로환산했을때룩셈부르크의간호사보수는헝가리, 슬로바키아, 체코보다 4-6배정도높았다 ( 그림 ). 미국의간호사들역시다른국가의간호사와비교해봤을때높은임금을받았다. 이는미국이다른나라로부터간호사를많이끌어들일수있는이유를보여준다 (, 2007a; Aiken and Cheung, 2008). 멕시코에서는다른직종과비교해보았을때간호사임금이높은수준이지만, 미국등다른국가와비교해보았을때는낮은수준이다. 멕시코를제외한모든 국가에서지난 5-10년사이간호사실질보수 ( 인플레이션고려 ) 는증가했다. 멕시코의간호사보수는 년사이감소했다 ( 그림 ). 슬로바키아, 체코에서는특히크게증가하여다른유럽국가간호사보수와의차이를어느정도좁혔다. 영국은간호사의실질임금이지난 10년사이평균 3% 증가했고영국의평균임금증가보다 2배이상빨리증가했다. 적은임금때문에간호사들이그만둔다는증거도있다 (Hasselhorn et al., 2005). 하지만다른연구조사에서보면임금과간호사인력공급사이의연관성은미약했다 (Shield, 2004; Chiha and Link, 2003; Antonazzo et al., 2003). 탄력적인근무제도, 커리어개발기회와같은정책들이간호사를끌어들이고직업을유지하는데도움이될것이다 (, 2008e). 정의와국가간차이간호사의보수란사회보장보험료및소득세를포함한연평균총소득을말한다. 보수는통상보너스, 야간근무수당, 초과근무수당등과같은모든공식적인수당을포함한다. 뉴질랜드, 미국은병원에서근무하는간호사이외의간호사들에대한자료를포함하는것이지만, 대부분의국가들은병원에서일하는간호사만을대상으로한다. 호주, 덴마크노르웨이에서는등록된 전문간호사 만을포함하기때문에낮은수준의간호사 ( 부전문간호사 ) 를포함한국가보다과다추정의결과를낳을수있다. 파트타임간호사를포함한 ( 이로서과소추정의결과를가져옴 ) 벨기에를제외하고모든자료는풀타임으로일하는간호사에대한자료이다. 일부국가의경우초과근무수당을포함하지않고있다 ( 예 : 아일랜드와멕시코 ). 몇몇국가에서는비공식적인사례비가전체수입의상당부분을차지하지만, 비공식적인사례비에대한자료를제공한국가는없었다. 아이슬란드, 멕시코, 뉴질랜드를제외한모든국가에서간호사와다른직종의풀타임근로자평균임금을비교했다. 상기세개국가의경우일부산업군의평균임금과비교했다. 80 한눈에보는 보건지표 2009

83 3. Health Workforce Remuneration of nurses 병원간호사의보수, 평균임금대비비율, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 멕시코 포르투갈 (2005) 뉴질랜드 룩셈부르크 아이슬란드 그리스 (2004) 미국 호주 (2006) 1 독일 (2006) 벨기에 (2005) 덴마크 (2005) 1 영국 노르웨이 1 일본 (2006) 아일랜드 체코 핀란드 슬로바키아 헝가리 병원간호사의보수, USD PPP( 미국달러화환산구매력평가지수 ), 2007 년 ( 또는가용한최근년도 ) 룩셈부르크 미국 호주 (2006) 1 영국 아일랜드 노르웨이 1 벨기에 (2005) 아이슬란드 덴마크 (2005) 1 독일 (2006) 뉴질랜드 포르투갈 (2005) 일본 (2006) 그리스 (2004) 핀란드 멕시코 체코 헝가리 슬로바키아 각국의평균임금대비비율 1. 호주, 덴마크, 노르웨이는등록된 ( 전문 ) 간호사자료임. USD PPP, 천 병원간호사보수의증가 연평균증가율 (%, 실질 ) 병원간호사의보수 근로자의평균임금 멕시코 ( ) 벨기에 ( ) 노르웨이 ( ) 일본 ( ) 덴마크 ( ) 헝가리 ( ) 호주 ( ) 핀란드 ( ) 미국 ( ) 포르투갈 ( ) 뉴질랜드 ( ) 영국 ( ) 체코 ( ) 슬로바키아 ( ) 출처 : 간호사의보수는 Health Data 2009, 근로자평균임금자료는 Employment Outlook 2009 와 Taxing Wages StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 81

84 3. 보건의료인력 치과의사 치과의사는치과의료의주된제공자이다. 하지만일부의서비스는치위생사, 치과보조사, 치아보철물기공사 dental prosthetist가제공하기도한다. 대부분 국가의치과의사들은개인사무소를내거나그룹을지어의사몇명이개업한형태로일을한다 dental clinic. 그리고병원과기타의료기관에서일하는의사들도소수있다. 대부분 국가에서는인구 10만명당활동치과의사수는 50-80명사이이다 ( 그림 ). 1인당치과의사수가가장높은국가는그리스이고아이슬란드, 노르웨이, 스웨덴, 벨기에, 룩셈부르크가인구 10만명당치과의사 80명이상으로그뒤를이었다. 멕시코에서는 1990년이후치과의사수가상당히증가하기는했지만, 1인당치과의사수는가장낮은수준이다 년사이 1인당치과의사수는거의모든 국가에서증가했지만, 핀란드, 스웨덴, 덴마크는예외였다. 이들국가는원래치과의사수가높은수준이었고, 지금도 평균을웃돌고있다. 1인당치과의사수는특히포르투갈 (1990년대이후로치과의사의절대수가 3배이상증가했다 ), 스페인과한국 ( 절대수치가두배이상증가했다 ) 에서급증했다. 하지만여전히한국의치과의사수는 평균에비해상당히낮은수준에머물러있다 ( 그림 ). 프랑스, 네덜란드, 미국과같은국가에서는인구증가와비슷한속도로치과의사수도증가했다. 이로써 1990 년과 2007년사이에 1인당치과의사수는안정적인수준으로유지되었다. 1인당치과의사수가많다는것은치과의사의진찰건수가많다는것과연관이있다 ( 그림 ). 하지만 1 인당치과의사수에비추어볼때치과의사진찰의평균수치는큰차이가있다. 예를들면, 일본은독일, 핀란드, 덴마크보다 1인당치과의사수가적지만, 치과의사진찰건수의평균은이들국가보다 2-3배높다. 치과의사 1인당평균진찰건수는치과의사진료에관한정보를이용하여추산할수있다. 이를치과의사의생산성을측정하는지표로해석하는데는주의가요구된다. 왜냐하면같은진찰 ( 치료도포함할수있다 ) 이라고해도진찰마다복잡성, 기간, 효율성이매우다르기때문이다. 하지만그림 에서는치과의사 1인당진찰건수가 국가내에서그차이가 4배에달할정도로달랐다. 이는일부는평균근무시간의차이때문일것이고, 일부는보조인력, 스태프의가용성의차이로의사가하루에볼수있는환자수가다른것때문일것이다. 멕시코에서는 1990년이후 1인당치과의사수가급증했고동시에의사의활동률은떨어졌다. 이는치과치료에있어서수요의증가보다공급의증가가더컸음을의미한다. 이와는대조적으로한국은 1990년이후치과의사공급의증가와함께치과의사의활동률도높아졌다. 다른보건전문인력의경우와마찬가지로, 농어촌지역보다는대도시에치과의사가많이분포했다. 예를들어, 2006년프랑스의경우지방보다는파리의 1인당치과의사수가 4배많았다 (DREES, 2007). 농어촌지역의치과의사공급이낮은것은치과치료니드를충족하지못하는결과를가져올수도있다 ( 지표 6.1. 충족되지않은의료니드 참조 ). 정의와국가간차이치과의사수는고용치과의사와개업치과의사를모두포함한것이다. 대부분국가의자료는직접고객 / 환자에게직접서비스를제공하는치과의사만포함한다. 하지만캐나다, 아일랜드, 포르투갈, 스페인은비활동의사를포함한모든면허치과의사수를포함한다. 82 한눈에보는 보건지표 2009

85 3. Health Workforce Dentists 인구 100,000 명당치과의사, 2007 년 ( 또는가용한최근년도 ) 그리스아이슬란드노르웨이스웨덴벨기에룩셈부르크핀란드덴마크독일일본체코프랑스포르투갈 1 미국캐나다 1 아일랜드 1 이탈리아스페인 1 오스트리아슬로바키아스위스네덜란드호주뉴질랜드헝가리영국한국폴란드터키멕시코 인구 100,000 명당치과의사수의변화, 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 인구 100,000 명당연평균증가율 (%) 1. 캐나다, 아일랜드, 포르투갈, 스페인은활동치과의사만집계한것이아니라면허를취득한모든치과의사수를집계했다 인당치과의사수와치과진찰수, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 1 인당연간치과진찰 치과의사 1 인당진찰건수추정치, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 일본네덜란드한국호주체코스페인벨기에프랑스 스위스폴란드슬로바키아오스트리아헝가리독일미국영국핀란드이탈리아덴마크멕시코 치과의사 1 인당 인구 100,000 명당치과의사 출처 : Health Data StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 83

86 3. 보건의료인력 약사 약사는사람들이의약품을구입하고이러한약품을안전하고올바르게사용할수있도록도움을주는사람이다. 대부분국가에서약사들은대학에서약학을공부하고당국이주관하는면허시험에통과한사람들이다. 대부분 국가에서는인구 10만명당약사수가 명사이이다. 일본, 프랑스, 벨기에는 1인당약사수가가장많으며인구 10만명당 115명이상을기록하고있다 ( 그림 ). 이러한높은수치는지역약국 community pharmacies 의수가많다는것과도연관성이있다 ( 그림 ). 반면, 1인당약사수가가장적은국가는덴마크와네덜란드로이들국가가 1인당지역약국의수가가장적다는사실과도연관성이있다. 네덜란드는지역약국의수가상대적으로적은데이는처방을해주는의사로부터처방약을직접구매할수있는것으로설명된다 (Vogler et al., 2008) 년덴마크와벨기에를제외하고 1인당약사수는거의모든 국가에서증가했다. 하지만벨기에의약사수는높은수준이다. 스페인, 일본, 아일랜드, 포르투갈, 헝가리에서약사수는급증했다 ( 그림 ). 일본에서의약사수의급증은의사의처방과약사의조제를분리 ( 소위 Bungyo system) 하려는정부의노력에상당부분기인한다. 전통적으로일본에서대다수의처방약은의사들이직접조제했다. 하지만최근에일본정부는의약품처방과조제의분리를권장하기위한몇가지조치를취했다. 1997년의료법이개정되어보건전문인력으로서의약사의역할을인정했다. 2006년개정의료법은지역약국을의료재화와서비스를제공하는시설로인정했다. 이렇게의료법이개정된이후에약사가처방약을조제하는비율이 1997년모든처방의 26% 에서 2007년 57% 로증가했다. 그리고지역약국수도같은기간동안 42,412개에서 52,539개로증가 했다 (Japanese Pharmaceutical Association, 2008). 약사들은대부분지역약국에서근무한다. 캐나다의경우모든활동약사의 75% 가지역약국에서근무하는반면 15-20% 정도는병원이나기타의료기관에서일한다. 그리고나머지 5-10% 정도는산업분야및기타에서일을한다 (CIHI, 2008b). 2006년일본약사의 50% 는지역약국에서근무했다. 이는 1990년 3분의 1 수준에서증가한수치이다 (Japanese Pharmaceutical Association, 2008). 정의와국가간차이활동약사는면허를취득하고직접고객 / 환자에게서비스를제공하는약사의수로정의된다. 고용약사, 개업약사를모두포함하며지역약국, 병원, 기타시설에서일하는약사를포함한다. 보조약사와약국에서일하는기타직원은보통제외된다. 네덜란드자료에서는병원 / 치료실에서일하는약사가제외되었다 ( 과소추정의결과 ). 룩셈부르크자료에서는병원에서월급을받는약사는제외되지만약국에서일하는직원과행정을담당하는약사는포함된다. 아일랜드자료는아일랜드약학회 Pharmaceutical Society of Ireland에등록된사람을모두포함하기때문에현재활동하지않는약사가포함되었을가능성도있다. 또한아일랜드는보조약사, 약학보조원, 약을조제하는의사 (2007년약 140명 ) 를모두포함시켰기때문에다른국가에비해과다추정되었다. 아이슬란드의경우도보조약사수가포함되었다. 84 한눈에보는 보건지표 2009

87 3. Health Workforce Pharmacists 인구 10 만당약사, 2007 년 ( 또는가용한최근년도 ) 일본프랑스벨기에아이슬란드스페인핀란드아일랜드포르투갈이탈리아그리스호주캐나다미국 스웨덴룩셈부르크뉴질랜드영국한국폴란드오스트리아독일체코헝가리슬로바키아노르웨이터키덴마크네덜란드 인구 100,000 명당약사수의변화, 년 ( 또는가장근접한년도 ) 인구 100,000 명당연평균증가율 (%) 출처 : Health Data 인구 100,000 명당약국및기타처방약조제실, 일부 국가, 2007 년 인구 100,000 명당 그리스 벨기에 일본 아일랜드 프랑스 터키 폴란드 출처 : Vogler et al. (2008), Japanese Pharmaceutical Association(2008). 이탈리아 슬로바키아 헝가리 오스트리아 독일 포르투갈 체코영 국핀 란 드 네덜란드 노르웨이 스웨덴 덴마크 StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 85

88

89 제 4 장보건의료활동 서론 4.1. 의사진찰 4.2. 의료기술 ( 공급과이용 ) 4.3. 병상 ( 공급과이용 ) 4.4. 퇴원 4.5. 평균재원일수 4.6. 심장시술 ( 관상동맥우회술과혈관성형술 ) 4.7. 신부전증치료 ( 투석과신장이식 ) 4.8. 제왕절개 4.9. 백내장수술 의약품소비

90 4. 보건의료활동 서론 4 장에서는 국가들의여러유형의보건서비스및재화의공급과이용에대한비교를하고자한다. 7장에설명된의료비중에서보건의료서비스의제공과의약품과같은재화의구입이상당부분을차지한다. 1차진료부문과병원에서제공되는서비스를포함한일련의주요보건서비스에대한지표가제공되었다. 우선의사진찰수의수준과추세에대해살펴보기로한다. 의사진찰은환자가받는가장일반적인서비스이다. 현대의료기술의확산은 국가에서보건비용증가의주요동인으로여겨진다. 그다음섹션에서는두개의특정진단기술, 즉자기공명영상 MRI 장치와컴퓨터단층촬영 CT 스캐너의공급과사용에대해서알아보고자한다. 그리고 국가의보건예산중가장많은비중을차지하는부문인병원활동에대해논의하도록한다. 많은 국가에서이부문은전체지출의 35-40% 정도를차지한다. 병원서비스를우선가용병상수로살펴보고그이용률에대해서살펴본다. 그리고퇴원수와평균재원일수를살펴보고자한다. 5장 보건의료의질 에서는만성질환에대한 1차진료의개선등을통해피할수있는입원의일부원인을살펴봄으로써이를보충한다. 이장에서그다음지표에서다빈도, 고비용시술에대해자세히살펴보도록한다. 이러한시술에는허혈성심장질환환자를위한관상동맥우회술과, 혈관성형술, 신부전증말기환자를위한투석과신장이식, 제왕절개, 백내장수술이있다. 조사결과를보면이러한시술의이용에는국가간에원인을설명할수없는큰차이가있다. 지난 20년동안미국과기타 에서나온연구결과를보면특정내과적혹은외과적시술이과도하게사용되거나적절하지못하게사용되었다는것을알수있다. 즉, 과학적증거면에서시술의위험성이예상되는이득보다더큰데도시술이이루어지는경우가그러한예가된다 (, 2004a). 반면특정환자에게의학적으로권장되는서비스가제대로제공되지못하는경우도있을수있다. 5 장 보건의료의질 에서는아동및기타인구집단에대한전염병예방접종과같이권장되는서비스가제대로제공되지못하는예를볼수있다. 진료접근성 을다룬 6장에서는한국가내에서사회경제적집단에따른특정보건서비스이용의불균형에관한정보를추가로제공할것이다. 많은국가에서, 내과적외과적시술률의지역간변이에초점을맞춘연구들이이루어지고있다. 이는국가별로특정시술이과도하게사용되거나저조하게사용되었다는것을보여준다. 미국에서주마다무릎인공관절수술, 심장수술과같은일반적인수술의제공에있어서차이가나는데이러한변이를필요의차이로단순하게설명할수는없다 (Dartmouth Atlas of Health Care, 2005). 또한입원과의사방문과같은수술외적인서비스에도지역적인변이가존재했다. 이러한결과를보면국가내에서도치료관행의변이중에는설명이안되는부분이존재한다는것을알수있으며, 그렇기때문에국가간의차이를해석할때이러한점을염두에두어야한다. 이장의마지막부분에서는당뇨, 우울증치료제, 콜레스테롤약, 항생제등의사용에특별히초점을 88 한눈에보는 보건지표 2009

91 4. Health Care Activities Introduction 두고의약품의소비량을살펴보고자한다. 보건서비스와마찬가지로, 다양한질환의환자들은약품을과도하게사용할수도, 덜사용할수도있다. 이장에서제공된총계치는이러한의약품의부적절한사용여부에관해단정적인결론을내릴수있는자료는아니지만국가별로처방수준의차이를보여줄수있는자료이다. 본장에서는중요한보건서비스를여러개다루고있기는하지만, 장기요양서비스나완화의료 ( 임종관리 ) 는다루고있지않다. 치과의사진찰에관한정보는 3장 보건의료인력 에서치과의사수와그수가국가사이의치과의사진료에어떠한영향을미치는지에대한논의의일환으로포함되어있다. 특정예방접종률, 암검진율등공공보건서비스에대한정보는 5장 보건의료의질 에제시된다. 이들은전염병이나암에대한치료의질에관한지표라고생각되기때문이다. Health at a Glance 2009: Indicators 89

92 4. 보건의료활동 4.1. 의사진찰 의사진찰은의사진료실 ( 의원 ), 병원의외래부문, 혹은경우에따라서환자의집에서이루어질수있다. 많은유럽국가 ( 예 : 덴마크, 이탈리아, 네덜란드, 노르웨이, 포르투갈, 슬로바키아, 스페인, 영국 ) 는환자에게모든질환의새로운증상발현에대해소위 문지기 gatekeeper 인일반의 GP 의진찰을받도록요구하거나또는인센티브를제공한다. 필요한경우일반의는환자를전문의에게넘긴다. 다른국가 ( 예 : 오스트리아, 체코, 아이슬란드, 일본, 한국, 스웨덴 ) 에서환자들은직접전문의를방문할수있다. 1인당의사진찰건수는일본, 한국, 체코와슬로바키아의 11건이상에서멕시코, 스웨덴의 3명이하까지다양하게나타났다 ( 그림 4.1.1). 국가평균은연 7 건에가까운수준이다. 국가별로차이가나는데는문화적인요인도작용하는듯보인다. 일본과체코는가장높은진찰률을기록하는국가지만, 이들국가의보건수준과의사밀도는굉장히상이하다. 하지만보건의료제도의특성이이러한차이를설명할수도있을것이다. 의사에대해행위별수가방식으로지불하는국가들의경우평균이상의진찰률을기록하는것으로나타났다 ( 예 : 일본과한국 ). 반면월급을주는국가의의사들의경우평균보다낮은진찰률을보였다 ( 예 : 멕시코, 스웨덴 ). 하지만행위별수가로의사에게지불하지만진찰률도평균이하인스위스와미국과같은국가도있다. 이는다른요인들도작용한다는것을암시한다 ( 각국의사의보수체계에대한상세정보는부록 A의표 A.7 참조 ). 스웨덴의경우의사진찰수가낮은이유는부분적으로는 1차진료에서간호사가중요한역할을담당하기때문인것으로설명할수있다. 스웨덴에서는환자들이우선간호사와접촉을한다. 이와비슷하게핀란드에서도간호사와기타보건전문가가보건센터에서환자들에게 1차진료를제공하는데주요역할을담당한다. 이는의사진찰의필요를낮추어준다 (Bourgueil et al., 2006). 1990년이후로대부분국가에서의사진찰수가평균적으로증가했다. 특히 1990년의사진찰이매우낮은수준이었던멕시코에서는증가세가뚜렷하게나타났다. 이는같은기간동안멕시코에서의사밀도가가파르게증가한것에일부기인한다 ( 지표 3.2 참조 ). 스웨덴의의사진찰수는변하지않았으며캐나다와영국에서는 년사이에약 1% 감소했다 ( 그림 4.1.2). 캐나다의경우, 이러한감소가행위별수가제에따라지불되는진찰비율이감소한데기인하는것으로볼수도있다. 캐나다의경우유일하게이것이확인되어여기에보고된다. 진찰에대한정보는 국가의의사 1인당연간진찰건수를측정하는데사용할수있다. 그러나부분적으로는각진찰의길이와효과가다를수있고, 또부분적으로는의사들이입원환자, 행정, 연구에관해하는일을제외하기때문에이자료가의사생산성의척도로간주되어서는안된다. 또한이자료는아래 정의와국가간차이 에기재된바와같이국가별비교를하는데에제한이있다. 이러한한계점을인식하면서보아야하지만, 이는 국가간에 9배의차이가난다 ( 그림 4.1.3). 두아시아 국가와중부및동부유럽국가들이표의상위를차지하는것을고려할때, 여기에도역시문화적인요인들이작용하고있다는것을알수있다. 6장 진료의접근 에서는소득집단별의사진찰건수의불균형에관한추가정보를제공한다 ( 지표 6.5). 정의와국가간차이의사진찰은의사 ( 일반의와전문의모두 ) 에대한의사방문 contact 의수를의미한다. 진찰의범위는국가별로상이하며특히병원외래부문의진찰의범위에는차이가있다. 자료는대부분국가의경우행정자료로부터얻어진것이고, 일부국가에서는 ( 이탈리아, 네덜란드, 스페인, 스위스, 영국의일반의진찰, 뉴질랜드의전문의진찰 ) 건강면접조사에의해자료를얻었다. 행정자료로부터얻은추정치는부정확한기억과무응답률이생기는면접조사의추정치보다높게나타나는경향이있다. 네덜란드의추정치는모성과아동의료를위한의사방문을포함하지않는다. 포르투갈, 터키의자료는민간개업의 private practitioners 방문을제외하며영국의경우전문의의사적인진찰 private consultation 을제외한다. 90 한눈에보는 보건지표 2009

93 4. Health Care Activities 4.1. Consultations with doctors 인당의사진찰건수, 2007 년 ( 또는가용한최근년도 ) 일본체코한국슬로바키아헝가리스페인벨기에덴마크독일이탈리아 폴란드오스트리아아이슬란드호주프랑스룩셈부르크캐나다네덜란드터키영국뉴질랜드핀란드포르투갈스위스미국스웨덴멕시코 인당의사진찰건수의변화, 년 1 인당년간진찰건수연평균증가율 (%) 의사당 의사 1 인당진찰건수, 2007 년 ( 또는가용한최근년도 ) 한국 일본 헝가리 슬로바키아 터키 체코 캐나다 1 폴란드 덴마크 스페인 호주 1. 진찰자료의일관성을위해캐나다의경우행위별수가제에의해봉급을받는의사수만포함함. 2. 프랑스의경우정확성을위해병원외래부문의진찰도포함함. 독일 룩셈부르크 뉴질랜드 영국 프랑스 2 벨기에 이탈리아 오스트리아 아이슬란드 미국 멕시코 핀란드 네덜란드 포르투갈 스위스 스웨덴 출처 : Health Data StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 91

94 4. 보건의료활동 4.2. 의료기술 ( 공급과이용 ) 현대의료기술의확산은 국가의의료비증가의 주요요인중하나이다. 이번섹션에서는진단기술두 가지, 즉 CT 스캐너 computed tomography scanner 와 MRI 장비 magnetic resonance imaging units 의가용성과사용강도에관한 자료를제공한다. CT( 또는 CAT, computed axial tomography) 스캐너와 MRI 장 비는스캔되는신체내부의단면도를보여줌으로써의 사가일련의질환에대한진단을할수있도록도와준 다. 전통적인방사선술과 CT 스캐닝과는달리 MRI 장비 에사용되는새로운이미징기술은환자를전리방사선 ionising radiation 에노출시키지않는다. 국가의크기와인구밀도는수요에대응하기위해필요한장비수에영향을 미치는요인의하나다. 지난 15 년동안 대부분의국가에서 CT 스캐너와 MRI 장비의가용성이급속히증가했다. 일본은 1 인당 MRI 및 CT 스캐너수가가장높은국가이며, 그다음 으로 MRI 장비는미국이, CT 스캐너는호주가잇고있 다 ( 그림 과 4.2.2). 일부분석가들은일본에서 MRI 장비의급증은부분적으로는구매결정의효과성이 나효율성에대한공식적인평가절차가부재하는것에 일부기인한다고보았다 (Hisashige, 1992). 반면이 장비의높은비용을고려했을때그리놀라운것도아 니지만, 멕시코, 헝가리에서 MRI 장비와 CT 스캐너수가 가장낮았다. MRI 와 CT 스캐너의사용에관한정보는일부국가에서 만얻을수있었다. 이러한점을감안하고살펴보면, 미 국에서는인구 1,000 명당 CT 검사가무려 228 건이었 고룩셈부르크가 177 건으로뒤를이었다. 비록프랑스 와호주에서는공공병원의 CT 촬영을포함하지않아 과소추정되기는했지만프랑스에서는인구 1,000 명당 스캔건수가 45 건으로낮았다. 미국은 1 인당 MRI 촬영 수도가장높았다 ( 그림 과 4.2.4). 미국에서는 CT 와 MRI 촬영의남용의위험이높다는 증거가나왔다 년사이에미국에서촬영 건수는급증했지만질병의발생은안정적인수준을유 지했다 (Smiyh-Bindman et al., 2008). 이와더불어 장비에의한촬영에서이익이남는지불제도의유인구 조가있는한남용의가능성또한높아진다. 많은연구 에서미국의 CT 와 MRI 촬영의급증에따른가시적인 의학적편익을측정하려고했지만이러한편익에대한결정적인증거는찾지못했다 (Baker et al., 2008). 장비의사용강도면에서보면, 예상대로장비의가용성과그사용강도사이에는역의관계가성립하는경향이있다. 헝가리, 벨기에와적게는체코, 캐나다에서는 MRI 장비와 CT스캐너가적다는것이각장비의강도높은사용과연계되어있다. 반대로, 미국과아이슬란드에서는 MRI장비와 CT스캐너의높은가용성이각장비의낮은사용강도와관련성을가진다. 국가간의비교에서나타나는가용성과사용강도의역의상관관계는각국의신규장비설치수와그이용률의추세에서는덜분명하다. 예를들어캐나다의경우 MRI 장비와 CT스캐너의가용성과사용강도모두가최근에전체적으로증가했다. 이는총촬영건수가상당히증가했음을나타내는것이다. 캐나다에서가용성과사용강도가동시에증가한것은, 기존의장비에대한사용강도의증가와더불어, 이전에는이러한장비를이용할수없었던지역에새로운장비가설치된것때문이다 (CIHI, 2008a). 정의와국가간차이 MRI장비와 CT스캐너는인구 100만명당의장비수로표시된다. MRI와 CT 촬영건수는인구혹은장비수로나눈촬영건수로표시된다. 자료는병원과통원시설모두를포함한다. 그러나몇몇국가의수치는과소추정되었다. CT 스캐너와 MRI장비에대한자료는몇몇국가에서 ( 스페인, 독일 ) 는병원외의것들은포함하지않으며, 어떤국가 ( 프랑스 ) 는일부만포함한다. 영국의자료는공공부문의스캐너만포함시킨것이다. 호주의경우 MRI장비수는 (1999부터) 보편적인공공의료체계인메디케어 Medicare 에서상환되는장비만을포함한다. 1999년 MRI장비중 60% 가메디케어의보상대상이었다. 또한, 호주와프랑스의 CT 및 MRI 촬영자료는외래환자와민간병원입원환자가이용한것만을나타낸것이다 ( 공공병원의입원환자가이용한것은제외 ). 92 한눈에보는 보건지표 2009

95 4. Health Care Activities 4.2. Medical technologies(supply and use) 인구 100 만명당 MRI 장비수, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 일본미국아이슬란드이탈리아오스트리아한국핀란드스위스그리스 룩셈부르크덴마크스페인 1 포르투갈뉴질랜드아일랜드영국독일 1 벨기에캐나다네덜란드 2 슬로바키아프랑스 1 터키호주 3 체코헝가리폴란드멕시코 인구 100 만명당장비수 인구 100 만명당 CT 스캐너수, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 일본 (2002) 호주벨기에한국미국아이슬란드이탈리아오스트리아룩셈부르크포르투갈그리스 스위스덴마크핀란드독일 1 스페인 1 아일랜드슬로바키아체코캐나다뉴질랜드프랑스 1 폴란드네덜란드 2 터키영국헝가리멕시코 인구 100 만명당장비수 1. 병원의장비수만포함 ( 프랑스의경우병원외부에있는장비도소수포함 ) 2. 장비 1 대이상보유하고있는병원수만포함함. 3. 메디케어에따른보상에적합한 MRI 장비만포함 인구 100 명당 MRI 촬영건수, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 미국 아이슬란드 룩셈부르크 벨기에 11 스페인 캐나다 영국 헝가리 체코 프랑스 1 호주 인구 1,000 명당 CT 촬영건수, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 미국 룩셈부르크 벨기에 아이슬란드 11 캐나다 호주 1 체코 스페인 영국 헝가리 프랑스 1 인구 1,000 명당촬영건수 1. 외래환자와민간병원의입원환자만을포함 ( 공공병원의입원환자는제외 ). 인구 1,000 명당촬영건수 출처 : Health Data StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 93

96 4. 보건의료활동 4.3. 병상 ( 공급과이용 ) 병상수는병원입원환자에게서비스를제공하는데가용한자원을측정할수있도록해준다. 하지만, 병상수가당일응급서비스나선택적중재시술을제공할수있는병원의역량을보여주지는못한다. 또한이번섹션에서는급성환자치료를위해할당된병상수에초점을맞추었지, 정신과치료나장기요양관련병상수를포함하지는않는다. 1인당급성환자치료를위한병상수는 2007년일본과한국이인구 1,000명당 7대이상으로가장높은수준을보였다 ( 그림 4.3.1). 일본과한국은모두 사회적입원 social admission 문제를지니고있다. 이는 급성환자치료 를위한병상이장기요양용으로사용될수있다는것을의미한다 (Hurst, 2007). 오스트리아와독일에서도급성기병상수가 평균을훨씬넘었다. 병상수는멕시코에서가장낮았으며, 스웨덴과스페인이그뒤를이었다. 병원의급성기병상수는대부분 국가에서감소했다. 평균적으로 1995년인구 1,000명당 4.7대에서 2007년 3.8대로줄어들었다. 1995년에서 2007년사이한국과터키만이급성환자치료용병상수가증가하였다. 한국에서이렇게병상수가급증한것은, 급성기병상이장기요양치료에쓰이고, 병상규모에대한기획이이루어지지않고, 민간영리병원에투자인센티브가있기때문인것으로설명될수있다 (, 2003b). 대부분국가에서급성기병상수의감소는부분적으로는의료기술의발전덕분이다. 의료기술의발전으로당일수술이가능해졌고입원필요성이줄어들었기때문이다. 또한비용절감정책이거의모든 국가에서의료비중에가장많은비용을차지하는병원부문을목표로삼았기때문이다 ( 지표 7.3 기능별의료비 참조 ). 많은국가에서병상가용성의감소는병원입원의감소와평균재원일수의감소를동반한다 ( 지표 4.5. 평균재원일수 참조 ). 여러국가에서급성기치료용병상수의감소는병상점유율의증가로이어졌다. 2007년 평균급성기병상의점유율은 75% 로 1995년수준보다약간높은수준이었다 ( 그림 4.3.2). 캐나다, 노르웨이, 아일랜드, 스위스, 영국은 2007년가장높은점유율을기록했다. 이들국가들은다른 국가보다급성기병상수가적었다. 반면멕시코와네덜란드는 2007년점유율이 65% 미만으로가장낮은수준이었다. 네덜란드에서점유율은 1995년이후로급감했고급성기용병상수도줄어들었다. 정의와국가간차이급성기병상이란보통 보건계정체계 A System of Health Account 매뉴얼 (, 2000) 에서정의한 치료서비스 curative care 를위해가용한병상수를포함한다. 그러나 급성기치료 에포함되거나제외되는기능이국가마다, 시기마다다르다. 예를들면, 장기요양치료, 재활치료, 완화치료에사용되는병상이어느정도제외되는지에따라자료의비교에제약이생긴다. 많은국가들 ( 예 : 호주, 오스트리아, 캐나다, 독일, 아일랜드, 룩셈부르크, 네덜란드, 폴란드, 포르투갈, 스페인, 스위스, 터키, 미국 ) 은보고한급성기병상수에 종합병원 혹은 급성기 병원에있는모든병상을포함시켰다. 또한급성치료를위한병상이장기요양치료와같은목적으로사용될수도있다 ( 예 : 일본, 한국 ). 네덜란드에서는점유율의계산할때가용병상수보다는허가병상수를기반으로하기때문에약간과소추정의결과가나왔다 ( 가용병상보다허가병상수가 2-10% 더많을수있다 ). 헝가리와아일랜드의경우민간부문의병상수가포함되지않거나일부만포함되었다. 핀란드의자료는급성환자치료를위한실제의병상수에기초한것이아니라급성기치료를위한입원일을당해연도일수 (365 일 ) 로나누어서구한다. 실제의점유율은이와같이가정된 100% 보다낮으므로이는과소추정의결과를가져온다. 급성기병상의점유율은급성기치료를위한병상일수 bed-days 를가용급성기병상수로나누어계산한다 ( 그리고이값에일수인 365를곱한다 ). 94 한눈에보는 보건지표 2009

97 4.3. Hospital beds(supply and use) 4. Health Care Activities Health at a Glance 2009: Indicators 인구 1,000 명당급성환자치료용병상수, 1995 년과 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 일본한국오스트리아독일체코슬로바키아폴란드룩셈부르크벨기에헝가리그리스 핀란드프랑스호주스위스이탈리아네덜란드덴마크노르웨이포르투갈캐나다아일랜드터키미국영국스페인스웨덴멕시코 급성환자치료를위한병상점유율, 1995 년과 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 캐나다노르웨이아일랜드스위스영국오스트리아이탈리아스페인일본독일 벨기에프랑스호주그리스포르투갈체코룩셈부르크헝가리슬로바키아미국터키네덜란드멕시코출처 : Health Data StatLink

98 4. 보건의료활동 4.4. 퇴원 퇴원율 discharge rate 은매년병원에서하룻밤이상을보내야하는사람수를측정하는척도이다. 이는평균재원일수와함께병원활동 hospital activity 의중요한척도이다. 하지만전체퇴원율은환자구성 ( case-mix, 입원을요하는증상의구성 ) 의차이를고려하지않은것이다. 퇴원율은오스트리아와프랑스에서가장높다. 물론프랑스에서퇴원율이높은이유는부분적으로당일퇴원이포함되었기때문이다 ( 그림 4.4.1). 독일, 체코, 폴란드, 슬로바키아의퇴원율도높다. 멕시코와캐나다의퇴원율은가장낮은수준이다. 일반적으로병상수가많은국가들이높은퇴원율을보이고, 역으로높은퇴원율을가진국가가병상이많다 ( 지표 4.3. 병상 참조 ). 지난 10년동안몇몇국가에서는퇴원율이증가하였는데, 특히원래상대적으로퇴원율이낮은수준이던한국과터키에서는증가양상이두드러지게나타났다. 퇴원율은호주, 스페인, 미국과같은국가에서는같은수준으로유지되었으며, 캐나다, 이탈리아, 아이슬란드에서는급격히감소했다. 캐나다에서입원이급격히감소하면서병원내부, 외부에서당일수술이급증하였다 (GIHI, 2007). 모든국가에서전체퇴원노인인구가차지하는비중이아주높았다. 미국에서는 2006년모든퇴원의 24% 가 75세이상으로, 1990년 16% 에서높아진것이다. 그러나입원율의변화에대한설명에서인구고령화보다는의료기술진보와관련된치료관행의진화가더중요한요인일것이다. 예를들면 1990년과 2006년사이에 75에서 84세인구중에서혈관재생시술 ( 관상동맥성형술또는관상동맥우회로이식술 ) 을위해 1회이상병원에입원한비율이미국에서두배로증가했다 (NCHS, 2009). 국가에서평균적으로볼때 2007년의주요입원질환은허혈성심장질환, 뇌졸중등순환계질환 ( 모든퇴원의 13%), 임신과출산 (11%), 소화기질환 (10%), 부상및외부요인 (9%), 그리고암 (9%) 이었다. 순환계질환환자퇴원율이가장높은국가는오스트리아이고, 독일, 헝가리, 폴란드가그뒤를이었다 ( 그림 4.4.2). 헝가리의높은수치는헝가리의순환계질환에 의한사망률이높은것과관련이있다. 여기에서는사 망율이순환계질환발병률의대리지표로사용되기때 문일것이다 ( 지표 1.4. 심장질환과뇌졸중에의한사 망 참조 ). 하지만퇴원율이높은다른세개국가의 경우는조금다르다. 독일은허혈성심장질환의높은 퇴원율이가장높은혈관재생시술률과관계가있다 ( 지 표 4.6. 심장시술 참조 ) 오스트리아, 헝가리, 독일, 폴란드역시암퇴원율이가 장높았다 ( 그림 4.4.3). 헝가리와폴란드의높은퇴원 율은높은암사망률과연관이있으며이는암의발병 률을나타내는대리지표로사용될수있다 ( 지표 1.5. 암에의한사망 참조 ). 그러나오스트리아와독일의 경우는그렇지않다. 오스트리아의높은퇴원율은암 환자의심층진단및치료를위한높은재입원율과관 계가있다 (European Commission, 2008a). 정의와국가간차이 퇴원이란적어도하룻밤을병원에서지낸환자가 나가는것으로정의된다. 입원치료후에병원에 서사망한환자도포함된다. 당일퇴원 same-day separation은보통제외되었지만, 캐나다, 프랑스, 미국은예외적으로당일퇴원을포함한다. 많은국가에서 ( 예 : 호주, 캐나다, 핀란드, 그리 스, 아일랜드, 일본, 한국, 룩셈부르크, 멕시코, 노르웨이, 스웨덴, 터키 ) 퇴원율산출시건강한 아이의퇴원은완전히 ( 혹은거의완전히 ) 제외한 다. 아일랜드역시임신과출산, 출산전후의특 정증상에의해입원한환자의퇴원을제외한다. 모든병원을포함하지못한국가도있다. 예를 들면덴마크, 아일랜드, 멕시코, 폴란드, 영국의 자료는공공병원, 공공자금지원병원의자료만 포함하였다. 포르투갈자료는본토의병원만포 함한다 (Azores 와 Madeira 섬은제외 ). 96 한눈에보는 보건지표 2009

99 4. Health Care Activities 4.4. Hospital discharges 인구 1,000 명당병원퇴원, 2007 년 ( 또는가용한최근년도 ) 인구 1,000 명당 오스트리아 프랑스 1 독일 1. 당일퇴원포함. 체코 폴란드 슬로바키아 핀란드 2. 건강양호신생아퇴원제외. 2 헝가리 그리스 2 벨기에 노르웨이 2 덴마크 스위스 룩셈부르크 2 스웨덴 2 호주 2 아이슬란드 이탈리아 아일랜드 2 뉴질랜드 한국 2 미국 1 영국 네덜란드 포르투갈 스페인 2 일본 2 터키 2 캐나다 1,2 멕시코 인구 1,000 명당순환기계통질환병원퇴원율, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 오스트리아독일헝가리폴란드핀란드체코슬로바키아그리스스웨덴노르웨이핀란드이탈리아룩셈부르크벨기에덴마크 미국스위스호주네덜란드아이슬란드뉴질랜드일본스페인포르투갈영국아일랜드터키한국캐나다멕시코 인구 1,000 명당암환자퇴원율, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 오스트리아헝가리독일폴란드일본프랑스그리스핀란드노르웨이체코슬로바키아룩셈부르크스웨덴 덴마크이탈리아한국벨기에아일랜드호주스위스네덜란드영국포르투갈스페인아일랜드뉴질랜드터키캐나다미국멕시코 출처 : Health Data 인구 1,000 명당 인구 1,000 명당 StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 97

100 4. 보건의료활동 4.5. 평균재원일수 평균재원일수 (ALOS, Average length of stay in hospitals) 는일 반적으로효율성의지표로간주되어왔다. 모든조건이 동일할경우, 재원일수가짧으면퇴원당비용을줄이 고입원치료에서보다저렴한후급성기시설 postacute settings 로의료서비스를이동시킬수있다. 그러나재원 일수가짧아지면서비스가더욱집중되고 1 일비용이 높아지는경향이있다. 그러나재원일수가지나치게단 축된다면건강결과 health outcomes 혹은환자의안락과회 복에역효과가있을수있다. 만약이로인하여재입원 율이증가한다면, 건강진료비는거의하락하지않거나 심지어증가할가능성도있다 년모든질환을포함할경우급성기의료를위한 평균재원일수는북유럽국가 ( 덴마크, 핀란드, 스웨덴 ), 멕시코, 터키에서가장낮게나타났으며 (5 일미만 ), 일 본이가장높은수준이었고 (19 일 ), 독일과스위스가그 뒤를이었다 ( 약 8 일 ). 국가의평균재원일수는 6.5 일이었다 ( 그림 4.5.1). 이러한국가간차이를설명 할수있는요인에는여러가지가있다. 핀란드의짧은 재원일수는보건센터 health center 의회복기환자 convalescent patient 용병상과일부연관성이있다 (, 2005b). 반대로일본의충분한병상공급과병원지불체계는환 자들을더장기간입원시키는인센티브를제공한다 ( 지 표 4.3. 병상 참조 ). 또한병원의지불방법과관련된 재정적인인센티브는다른국가에서도재원일수에영향 을줄수있다. 예를들어스위스에서주로사용되고 있는병원일수보상방식 bed-day payments 은재원일수가길 어지는결과를가져왔다 ( and WHO 2006). 거의모든 국가에서급성기의료를위한평균재 원일수가 1995 년 8.7 일에서 2007 년 6.5 일로감소하였 다 ( 그림 4.5.1). 평균재원일수는특히 1995 년에비교 적높은수준이었던국가에서는빠르게감소하였다 ( 일 본, 독일, 네덜란드, 스위스, 체코, 슬로바키아, 헝가리, 폴란드 ). 이러한감소를여러가지요인으로설명할수 있다. 덜침습적인외과처치술 less invasive surgical procedures 의사용, 병원보상방식에있어서사전가격설정제도 prospective pricing systems로의변화, 집에서추후관리 follow-up care를받을수있도록환자를조기퇴원시키는프로그램의확산등이그것이다. 특정한질환이나조건들의평균재원일수에초점을맞춘 다면국가간에존재하는급성기질환들의상이한구성 이나중증도차이에의한이질성을어느정도제거할 수있다. 그림 은정상분만후평균재원일수가멕 시코, 터키, 영국, 캐나다의 2 일이하에서슬로바키아, 헝가리, 스위스, 체코의 5 일이상까지다양함을보여준 다. 정상분만후평균재원일수는지난 10 년동안모든 국가에서단축되어 국가평균이 1995 년 4.3 일에 서 2007 년 3.2 일로하락하였다. 지난 10 년동안급성심근경색 (AMI, Acute Myocardial Infarction 혹은심장발작 ) 에따른재원일수역시감소하였다 년급성심근경색의평균재원일수는터키, 몇몇 북유럽국가 ( 노르웨이, 스웨덴, 덴마크 ) 와미국 (6 일미 만 ) 이가장낮았다. 핀란드와독일의경우는 11 일이상 이었다 ( 그림 4.5.2). 그러나국가간비교시주의가요 구된다. 예를들면핀란드의평균재원일수는원래는 AMI 로입원하였지만더이상급성기의료를받지않 아, 사실장기요양환자로간주되어야할환자를포함한 다 (Moïse et al., 2003). 정의와국가간차이 급성기의료를위한평균재원일수 (ALOS, Average Length of Stay) 는환자가병원에서보내는평균일수를말한다. 일반적으로한해동안병원의급 성기시설에서모든환자가체류한총일수를입 원혹은퇴원수로나눔으로써측정된다. 급성기의료 acute care 의정의는보건계정체계매 뉴얼 (, 2000a) 에서정의된바의 치료적 치료 curative care 의범주에속한의료의모든기능 을포함한다. 그러나 급성기의료 에포함 / 제외 되는의료의기능에는국가간차이가있어서자 료의비교에는제한이있다 ( 예 : 재활, 완화치료 pallative care, 장기요양을위한병상의포함여부 ). 또한평균재원일수측정과관련하여, 일부국가 에서는병원에서태어난건강한신생아의재원일 수와퇴원은제외하거나부분적으로만포함시켰 다. 건강한신생아를포함시킨다면이들국가의 평균재원일수가감소할것이다 ( 예. 캐나다의경 우 0.5 일정도 ). 98 한눈에보는 보건지표 2009

101 4. Health Care Activities 4.5. Average length of stay in hospitals 급성기의료의평균재원일수, 1995 년과 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 일본 독일 스위스 체코 캐나다 룩셈부르크 벨기에 영국 슬로바키아 포르투갈 이탈리아 스페인 네덜란드 헝가리 호주 아일랜드 뉴질랜드 폴란드 오스트리아 그리스 미국 아이슬란드 프랑스 노르웨이 핀란드 스웨덴 터키 멕시코 덴마크 급성심근경색 (AMI) 의평균재원일수, 2007년 ( 혹은가용한최근년도 ) 핀란드독일한국아일랜드영국포르투갈오스트리아스페인벨기에이탈리아스위스뉴질랜드 체코멕시코네덜란드그리스헝가리아이슬란드폴란드캐나다슬로바키아룩셈부르크프랑스호주미국덴마크스웨덴노르웨이터키 정산분만의평균재원일수, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 슬로바키아헝가리스위스체코폴란드벨기에프랑스오스트리아룩셈부르크그리스이탈리아핀란드독일 노르웨이덴마크한국포르투갈스페인호주스웨덴아일랜드네덜란드아이슬란드뉴질랜드캐나다영국멕시코터키 출처 : Health Data 일수 일수 StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 99

102 4. 보건의료활동 4.6. 심장시술 ( 관상동맥우회술과혈관성형술 ) 심장질환 heart disease 은 국가에서입원과사망의주요원인이다 ( 지표 1.4 참조 ). 최근수십년동안관상동맥우회술 (CABG, Coronary Artery Bypass Graft) 과경피적혈관성형술 angioplasty 의두가지맥관재생시술 revascularisation procedure 은허혈성심장질환치료를혁명적으로개선시켰다. 관상동맥우회술과혈관성형술의이용률은국가간에상당한차이가있다 ( 그림 4.6.1). 2007년독일, 미국, 벨기에는혈관성형술의비율이가장높았다. 이들국가는관상동맥우회술의이용률도가장높게나타났다. 개별환자차원에서보면혈관성형술이관상동맥우회술을대체할수있기는하지만전체적인관점에서보면한국가의혈관성형술률이높다고해서반드시관상동맥우회술률이낮은것은아니다. 한가지의맥관재생시술률이높은국가는다른시술률도높은것으로나타났다. 벨기에는혈관성형술과관상동맥우회술모두높은비율을보이고있는데, 이는부분적으로는벨기에병원에서이러한시술을받는비거주자가많기때문이다. 2006년벨기에의입원시설에서혈관성형술을받은환자의 2.5% 가비거주자였다. 그리고관상동맥우회술을받은비거주자비율은무려 4% 였다 (European Commission, 2008a). 대부분 국가에서 1990년대이후로혈관성형술이급증하면서 1990년대중반경에는과거선호되는맥관재생방법이었던우회술을능가하게되었다. 대체로이무렵에관상동맥스텐트기술 coronary stenting 의효능에대한임상실험이처음으로보고되기시작했다 (Moïse, 2003). 이러한추세는대부분의 국가에서의약품유출스텐트 drug-eluting stent 의도입과관상동맥우회술사용감소로최근몇년사이에가속화되기시작했다. 대부분국가에서현재혈관성형술은전체맥관재생시술중 65-80% 사이를차지한다 ( 그림 4.6.2). 혈관성형술이대체로관상동맥우회술을대체하기는하지만, 다발성혈관폐쇄 multiple-vessel obstructions, 당뇨, 기타질환을앓고있는사람들에게는여전히관상동맥우회술이선호되는방법이다 (Tarrart, 2009). 맥관재생시술의이용률이국가마다다른것은다음과같은여러가지이유로설명이가능하다. 1) 허혈성심장질환의발병률과이환률의차이, 2) 이러한시술을실행하고지불할수있는능력의차이, 3) 치료가이드라인과관행상의차이, 4) 코드화와보고관행의차이. 시술률의국가별차이는허혈성심장질환의발생률과밀접한연관성이없다 ( 그림 4.6.3). 독일의허혈성심장질환사망률은 국가평균보다약간높은수준이지만, 맥관재생시술의이용률은가장높다. 반면헝가리와핀란드의허혈성심장질환사망률은 평균이상이지만, 맥관재생시술의이용률은 평균보다낮은수준이다. 어떤국가는맥관재생시술을잘이용하지못하고있는반면어떤국가들은적은편익에비해비용이많이들어가는시술을너무많이시행하고있다. 정의와국가간차이관상동맥우회술은폐색된관상동맥을우회하기위한정맥혹은동맥의이식술이다. 한개의관상동맥의장애만을우회하는것도있지만복수의관상동맥우회 multiple coronary artery bypasses 가가장일반적이다. 혈관성형술은끝에풍선을부착시킨카테터 catheter 를동맥계로밀어넣는것인데, 보통다리의대퇴동맥에서시작하여환부인관상동맥에투입한다. 풍선은폐쇄지점의관상동맥을팽창시키도록부풀려진다. 대부분의혈관성형술에서동맥을열려진상태로유지하기위해스텐트 stent가사용된다. 의약품유출스텐트 drug-eluting stent( 의약품을점차적으로유출하는스텐트 ) 는스텐트주변의흉터같은조직의성장을막기위해점점더많이사용되고있다. 입원시술에관한자료는보통모든시술을다계산한다. 그러나국가별로분류체계나등록관행이다르기때문에같은처치라하더라도다르게보고될수있다 ( 예 : 스텐트를사용한혈관성형술이 1개의시술혹은두개의시술로기록될수있다 ). 어떤국가들은주요시술만보고한다 ( 혹은하나또는그이상의시술을받은환자의수를보고한다 ). 이런경우총숫자에비해과소추정의결과를가져온다. 네덜란드, 스페인, 미국 ( 관상동맥우회술 ) 의경우가그러하다. 아일랜드의자료는공적자금이투입되는병원활동만포함했다 ( 아일랜드에서모든의료활동의 10% 이상이민간병원에서이루어지는것으로추산된다 ). 모든국가의자료는통원시설에서시행된혈관성형술을포함하지않는다. 허혈성심장질환사망률로측정해봤을때, 맥관재생법 100 한눈에보는 보건지표 2009

103 4. Health Care Activities 4.6. Cardiac procedures(coronary bypass and angioplasty) 인구 100,000 명당맥관재생시술건수, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 인구 100,000 명당 혈관성형술 관상동맥우회술 멕시코 아일랜드 영국 포르투갈 스위스 뉴질랜드 헝가리 핀란드 네덜란드 룩셈부르크 캐나다 프랑스 스웨덴 호주 덴마크 아이슬란드 스페인 폴란드 체코 노르웨이 이탈리아 미국 벨기에 독일 주석 : 국가별차이는구분체계와기록관행의차이에기인함 맥관재생시술중혈관성형술의비율, 년 맥관재생시술총건수중비율 (%) 호주 프랑스 이탈리아 미국 허혈성심장질환사망률과맥관재생시술, 2006 년 허혈성심장질환, 연령표준사망률, 인구 100,000 명당 맥관재생시술, 인구 100,000 명당 출처 : Health Data StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 101

104 4. 보건의료활동 4.7. 신부전증치료 ( 투석과신장이식 ) 말기신부전증 (ESRF, End-stage renal failure) 은신장이영구적으로손상되어더이상정상적인기능을할수없는상태를말한다. 말기신부전증의주요위험요인에는당뇨병과고혈압이포함되는데, 이두질환은 국가에서일반적으로점점확산되고있다. 미국의경우모든말기신부전증환자의 1차진단중 60% 이상이당뇨병과고혈압이었다 ( 당뇨 37%, 고혈압 24%) (USRDS, 2008). 말기신부전증환자는투석이나신장이식을통한치료를받아야한다. 투석치료는비용이높을뿐만아니라투석을정기적으로받아야하기때문에성공적인신장이식에비해환자의삶의질을저해한다. 두종류의치료를함께생각해보면지난 20년동안 국가에서치료를받는말기신부전증환자의비중이연평균 6% 씩증가했다 ( 그림 4.7.2). 이는 1985 년에비해 2007년치료를받는말기신부전증환자의비중이 3-4배이상증가했다는것을의미한다 년에일본과미국은인구 10만명당말기신부전증환자 160명이상으로가장높은비율을기록했다 ( 그림 4.7.1). 1985년이후가장높은증가율을보인포르투갈이그뒤를이었다. 이국가들이높은말기신부전증치료율을보이는이유는명확하지않으나다른 국가에비해당뇨병비율이특별히높지않은점을볼때높은당뇨병비율이말기신부전증의유일한또는주된요인이라고할수는없는것같다 ( 지표 당뇨병유병률과발생률 참조 ). 대부분의 국가에서대다수의말기신부전증환자들은신장이식보다는투석치료를받고있다. 이는많은국가에서말기신부전증환자가현저히증가했으나제한된수의신장기부자들로인해신장이식이제한적으로이루어지고있기때문이다. 핀란드, 아이슬란드, 네덜란드는말기신부전증환자의수준이전반적으로낮아예외이다. 신장투석을받고있는사람의비율이일본에서높으며미국도다른국가에비해서높은수준이다 ( 그림 4.7.3). 일본은신장이식률이매우낮은국가중하나로이는거의모든일본말기신부전증환자는투석을통해치료를받고있다는것을의미한다. 지난 20년동 안모든국가에서투석치료를받는환자수는크게증가했다. 공급의부족을고려하여, 일반적으로말기신부전증환자들은길고고된투석치료를받지않고는살지못하는단계에이르러서야신장이식을받는다. 성공적인신장이식은환자가엄격한식생활과활동의제한을받지않는거의정상에가까운생활을할수있도록한다. 수술기법의발전과거부반응을예방하는신약의개발로 20년전에비해더많은신장이식이가능해지고성공률이향상되었다. 자료확보가능한모든국가에서 1985년부터기능하는신장이식 functioning kidney transplant 을가지고사는사람의비중이꾸준히증가했다. 국가평균은 년사이에인구 10만명당기능하는신장이식을가지고사는사람의수가 8명에서 34명으로증가하였다 ( 그림 4.7.4). 2007년미국, 포르투갈, 오스트리아는인구 10만명당기능하는신장을가지고사는사람이 45명이상으로가장높은비율을기록했다. 반면일본은가장낮은신장이식률을기록했고그뒤를한국과슬로바키아가이었다. 신장이식에대한수요가공급을훨씬넘어서면서많은국가에서신장이식을받고자하는대기자수가증가하였다. 또한신장이식률은문화적인요인과전통에의해영향을받는다. 일본과같은국가에서는신장이식이아직덜수용되는것같다. 정의와국가간차이말기신부전증 end-stage renal failure 치료를받는환자의수는연말기준으로다음과같은다양한종류의신장대체치료법 renal replacement therapy 을받는환자수를의미한다 : 혈액투석 haemodialysis, 혈액여과 haemoinfiltration, 간헐적복막투석 intermittent peritoneal dialysis, 지속적외래복막투석 continuous ambulatory peritoneal dialysis, 지속적정기복막투석 continuous cyclical peritoneal kidney transplant 등 dialysis 또는기능하는신장이식 functioning 102 한눈에보는 보건지표 2009

105 4. Health Care Activities 4.7. Treatment of renal failure(dialysis and kidney transplants) 치료유형별말기신부전증치료환자수, 2007 년 ( 가용한최근년도 ) 투석 기능하는신장이식 말기신부전증환자비율의증가, 일본 (2003) 미국포르투갈독일벨기에캐나다그리스 프랑스오스트리아스페인한국덴마크호주뉴질랜드네덜란드핀란드영국슬로바키아아이슬란드 인구 100,000 명당환자수연평균증가율 (%) 투석받는환자의비율, 1985 년과 2007 년 ( 또는가장근접한년도 ) 기능하는신장이식을받은환자비율, 1985 년과 2007 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 일본 (2003) 미국포르투갈그리스독일이탈리아한국터키 캐나다벨기에체코헝가리프랑스슬로바키아덴마크룩셈부르크스페인뉴질랜드오스트리아호주멕시코영국네덜란드아일랜드핀란드아이슬란드 미국포르투갈오스트리아핀란드벨기에프랑스스페인캐나다네덜란드영국 덴마크호주아이슬란드독일뉴질랜드그리스슬로바키아한국일본 (2003) 출처 : Health Data 인구 100,000 명당환자수 인구 100,000 명당환자수 StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 103

106 4. 보건의료활동 4.8. 제왕절개 최근수십년동안모든 국가에서제왕절개 caesarean delivery 율 ( 생존출생에대한비율 ) 이증가했다. 이 는제왕절개에대한위험의감소, 의료과오책임문제의 감소, 의사와환자모두에게스케줄관리의편의성, 의 사 - 환자관계의변화때문인것으로보인다. 그럼에도 불구하고제왕절개는지속적으로산모의사망률증가, 산모와영아의이환율의증가, 출산이후에합병증증 가의문제를가져오기도한다 (Minoff and Chervenak, 2003; Bewley and Cockburn 2003; Villar et al., 2006). 이러한우려와높은비용문제가결합하여제왕 절개로인한편익보다제왕절개로인한비용이더큰 것은아닌지에대한의문이제기되고있다 년 국가의제왕절개율은상당한차이가있 다 ( 그림 4.8.1). 낮게는네덜란드의 14% 에서높게는 이탈리아와멕시코의 40% 까지다양하게나타났다. 호 주, 헝가리, 한국, 포르투갈, 스위스, 터키미국도제왕 절개율이높았다 (30% 이상 ). 평균은 26% 였다. 위험이낮은임신의경우보통집에서출산하는것을 택하는네덜란드에서는 2004 년출산중 30% 가집에서 이루어졌다 (Euro-Peristat, 2008). 반복제왕절개를줄이기위해이루어진분만시도를포 함한산과관행의변화 ( 예 : 제왕절개경험여성이정상 분만을시도하는것 ) 의결과로몇몇 국가에서는 1990 년대에제왕절개율증가추세가둔화되거나오히 려역전되기도했다 (Lagrew and Adashek, 1998). 그 러나곧분만시도과정에서합병증이보고되고, 환자 의선호도가지속적으로변화함에따라제왕절개율은 다시증가추세로돌아섰다 (Sachs et al., 1999). 산모 의첫아이출산연령이높아지고, 보조생식 assisted reproduction에의한쌍둥이출산이증가하는경향도전세계적으로제왕절개율을높이는데기여했다 년이후대부분 국가에서제왕절개율은빠 르게증가했다 ( 그림 와 4.8.3). 12 개국의 연평균증가율은 4% 이상으로오스트리아, 슬로바키아, 룩셈부르크, 덴마크, 아일랜드, 체코에서가장높은수 준을기록했다 년에서 2007 년사이 국가 의연평균제왕절개율증가율은 3.9% 였다. 핀란드와 아일랜드의증가율은가장낮은수준이었으며 2007 년 에가장낮은제왕절개율을기록했다. 이러한모든제왕절개술이의료적이유 medical indication 에 근거한것은아닐수있다. 미국의제왕절개에관한한 연구는 위험이없는 제왕절개비율이 1996 년모든 출생의 3.7% 에서 2001 년 5.5% 로증가했다고밝혔다 (Declercq et al., 2005). 프랑스병원연합 the French Hospital Federation 의 2008 년연구에따르면, 프랑스의공공시설에서좀더복잡한임신을다루도록되어있음에 도불구하고공공시설보다민간영리시설의제왕절개 비율이더높은것으로드러났다 (FHF, 2008). 라틴아 메리카국가들의제왕절개에관한 1990 년대후반의연 구를보면공공또는사회보장병원보다민간병원에서 제왕절개율이높은것으로나타났다 (Belizan et al., 1999). 정상적이고합병증이없는임신의경우제왕절개와정 상분만 vaginal delivery 의상대적편익에대한논란이계속 되고있다. 캐나다와같은국가들의산부인과연합에서 는제왕절개와같은의료적개입없는정상분만을장려 하고있다 (Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada et al., 2008). 정의와국가간차이 제왕절개율은생존출생 100 명당제왕절개의수이다. 포르투갈에서는분모가본토의국립보건서비스 병원에서이루어진생존출생수이다 ( 따라서제왕 절개율이과소추정되었다 ). 멕시코는제왕절개수 술수가공공병원의보고와국립보건조사 National Health Survey 에서얻은자료를기초로하고있다. 따 라서민간부문의제왕절개가과소보고되는것 을감안해서추정치를교정할필요가있다. 총제 왕절개수를국가인구위원회 National Population Council 에서추산한생존출생수로나누어계산한다. 104 한눈에보는 보건지표 2009

107 4. Health Care Activities 4.8. Caesarean sections 생존출생 100 명당제왕절개, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 멕시코이탈리아터키한국포르투갈미국헝가리호주스위스룩셈부르크독일캐나다스페인영국 아일랜드오스트리아슬로바키아뉴질랜드덴마크프랑스폴란드체코벨기에아이슬란드핀란드노르웨이네덜란드 생존출생 100 명당제왕절개의증가, 년 ( 혹은가장근접한년도 ) % 연평균성장률 (%) 생존출생 100 명당제왕절개, 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 멕시코 이탈리아 포르투갈 미국호 주스 위 스 룩셈부르크 독일 캐나다 스페인 영국 아일랜드 오스트리아 슬로바키아 뉴질랜드 덴마크 프랑스 폴란드 체코 벨기에 아이슬란드 핀란드 노르웨이 네덜란드 출처 : Health Data StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 105

108 4. 보건의료활동 4.9. 백내장수술 지난 20년동안 국가에서주간치료 day care 로이루어진수술의수가지속적으로증가했다. 의료기술의발전, 특히덜침습적인외과적처치의보급과마취제의개선으로이러한발전이가능했다. 이러한혁신은수술의효과를향상시켰으며환자의안전을높였다. 또한재원일수를단축시켜그러한조치의단가를줄여주었다. 그러나전반적인보건의료비에대한영향은급성기치료후관리 post acute care 와지역보건의료서비스 community health services에서의비용을고려하고서도, 단위비용의감소가이들시술의다량이용에따른비용을얼마나상쇄할지에따라달라질것이다. 백내장 (cataract) 수술은대부분 국가에서주로주간치료로행해지는다빈도수술의좋은예가된다. 현재대부분 국가에서백내장수술은가장흔한수술이되어있다. 백내장수술은낮게는멕시코에서인구 10만명당 59 명, 높게는벨기에의인구 10만명당 1722명으로다양하다 ( 그림 4.9.1). 수요요인 ( 인구구조의고령화등 ) 과공급요인 ( 병원및병원외에서수술을할수있는역량 ) 으로이러한국가의차이를설명할수있다. 그러나기록방식이다르기때문에국가간자료의비교에는제약이있다. 어떤국가에서는특히병원외부에서이루어지는당일수술이등록되지않을수도있다. 아일랜드와폴란드가낮은수술률을기록하는것도이때문이다. 벨기에와같이높은수술률을기록하는국가들은아마도수술한건에하나이상의처치가이루어진것으로기록된것에일부기인한것으로보인다. 백내장수술건수는대부분 국가에서최근 10년동안증가했다. 인구고령화도이러한증가추세의한요인이기는하지만, 백내장수술의입증된성공률, 안전, 비용효과성이주요요인이었을것이다 (Fedorowicz et al., 2004). 거의모든 국가에서백내장수술은주간치료로수행된다. 자료확보가가능한국가의모든백내장수술의 90% 이상이주간수술 day-surgery 로이루어졌다 ( 그림 4.9.2). 그러나폴란드와헝가리와같은국가에서는주간수술의보급이상대적으로낮은수준이다. 이는아마도입원체류에대한유리한보상, 정부규제, 의사와 마취전문의사의진료방식변화에대한장애, 그리고자료범위의제약성따른결과일수있다 (Castoro et al., 2007). 프랑스에서는당일수술에기반한백내장수술의비율이 1997년의 19% 에서 2007년 63% 로증가했다. 하지만여전히다른 국가에비해낮은수준이다. 여러 국가에서하루안에수행되는백내장수술의비율이증가할여지가있다. 스웨덴에서는 5-10년전과비교해봤을때시각질환의상태가덜심각한경우도백내장수술이행해지고있다는증거가있다. 이는다른환자들과비교해서증세가덜심각한환자를얼마나우선적으로치료해야하는가의의문을남긴다 (Swedish Association of Local Authorities and Regions and National Board of Health and Welfare, 2008). 정의와국가간차이백내장수술은 ( 안구를부분적으로또는완전히뿌옇게만드는백내장때문에 ) 안구를제거하고인공렌즈로대체하는방식으로이루어진다. 백내장수술은당일치료로이루어질수도있고, 입원 ( 병원에서묵는경우 ) 상태에서이루어질수도있다. 당일수술은병원이나클리닉에서이루어진다. 그러나대부분국가의자료에는병원에서이루어진수술만을포함한다. 그렇기때문에몇몇국가에서는당일수술이모두포함되지않게되고따라서국가간비교를할때는주의가요구된다. 덴마크는통원시설과민간병원에서이루어진수술을제외하고공공병원에서이루어진백내장수술만을포함한다. 아일랜드역시공공병원에서이루어진수술만을포함한다 ( 아일랜드에서모든병원활동의 10% 이상이민간병원에서이루어지는것으로추정된다 ). 스페인의자료는민간병원의활동중일부만을포함한다. 국가별로분류체계와등록관행도다르다. 예를들면두단계로이루어진수술 ( 렌즈의제거와인공렌즈의삽입 ) 을하나로계산하는경우도있고, 두개의수술로간주하는경우도있다. 106 한눈에보는 보건지표 2009

109 4.9. Cataract surgeries 4. Health Care Activities Health at a Glance 2009: Indicators 백내장수술건수, 입원및당일치료건, 인구 100,000 명당, 1997 과 2007 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 2007 년당일치료건 2007 년입원건 1997 년입원및당일치료건인구 10 만명당벨기에이탈리아스페인캐나다프랑스호주룩셈부르크네덜란드스웨덴체코포르투갈핀란드 헝가리영국덴마크아이슬란드노르웨이스위스폴란드뉴질랜드아일랜드멕시코주석 : 국가간의차이는분류체계및등록관행이다른데기인한것임 주간치료에의한백내장수술비율, 1997 년과 2007 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 캐나다핀란드네덜란드스웨덴덴마크영국뉴질랜드노르웨이호주스페인벨기에아이슬란드이탈리아스위스 포르투갈멕시코프랑스아일랜드체코룩셈부르크헝가리폴란드출처 : Health Data StatLink

110 4. 보건의료활동 의약품소비 의약품소비는모든 국가에서지출 ( 지표 7.4. 약제비 참조 ) 측면에서뿐아니라소비되는의약품의 양적측면에서도증가하고있다. 의약품소비증가에 기여하는요인중하나는인구고령화이며, 이는다양 한노인질환을치료하거나조절이라도하기위해필요 한의약품에대한수요의증가를가져오고있다. 그러 나의약품소비의증가는인구고령화속도가빠르게 일어나지않는국가에서도나타나고있으며, 이는의사 의처방습관, 환자와의비용부담정도와같이다른요 인도동시에작용하고있음을보여준다. 여기서는의약품범주중 4 개의범주, 즉당뇨병치료제 antidiabetics, 항우울제 antidepressants, 콜레스테롤저하제 anticholesterols 와항생제 antibiotics 의현재소비량및증가율에대한정보를제공한다. 이러한약품의소비량은 WHO 의약품통계협동센터 Collaborating Center for Drug Statistics 에서 권고한 1 일사용량기준단위 (DDD, defined daily dose) 로 측정되었다 ( 아래 정의와국가간차이참조 ) 국가별로당뇨병치료제소비량에는상당한차이가있 다. 아일랜드의소비량은핀란드, 독일, 그리스에비해 3 배정도낮은수준이다 ( 그림 ). 이러한차이는 당뇨병유병률과도부분적으로연관이있다. 당뇨병발 생률은아일랜드에서는낮은수준이고독일에서는높은 수준이다 ( 지표 참조 ). 그러나당뇨병치료제를 가장많이소비하는국가가당뇨병유병률이가장높은 국가는아니다 년과 2007 년사이모든국가의 당뇨병치료제소비량은증가했다. 특히슬로바키아 ( 낮 은수준에서시작했지만 ), 영국, 덴마크, 핀란드, 아이슬 란드에서소비증가율이높았다. 소비량의증가는당뇨 병환자의증가, 치료를받는비율의증가, 치료의평균 복용량의증가에따른것이다 (Melander et al., 2006). 아이슬란드는항우울제소비량이가장많은국가였고 그뒤를호주와북유럽국가가이었다 ( 그림 ). 슬로바키아, 헝가리, 체코는지난 7 년간항우울제소비 량이빠르게증가하기는하였으나, 가장낮은소비수준 을기록하고있다. 독일은예외적으로항우울제소비량 이적고증가율도낮은국가이다. 콜레스테롤저하제의소비는가장높은소비국인호주의 206DDD/1,000 명 /1 일에서가장낮은소비국인독일의 49DDD/1,000 명 /1 일까지다양하다 ( 그림 410.3). 이는 인구의 높은악성콜레스테롤 high bad cholesterol 수준 의 유병률이국가별로다르기때문이기도하지만, 악성콜 레스테롤관리를위한임상지침이다르기때문이기도 하다. 예를들면호주의지침은유럽국가보다훨씬낮 은콜레스테롤수치를목표로하고있으며유럽국가사 이에도목표수준이저마다다르다 (National Heart Foundation of Australia et al., 2005; Hockley and Gemmill, 2007). 자료확보가가능했던모든 국가에서최근몇년사이에나타난콜레스테롤저하제 소비의빠른증가현상은역학적인배경 ( 예 : 비만의증 가 ) 과검진과치료의증가현상을통해설명이된다. 항생제의소비는낮게는스위스의 9DDD/1,000 명 /1 일 부터높게는그리스의 32DDD/1,000 명 /1 일까지다양하 다 ( 그림 ). 항생제의과소비는박테리아의내성 을증가시키는것으로인식되었기때문에, 많은국가는 최근항생제소비를줄이기위하여의사 / 혹은환자를 대상으로한정보제공캠페인을시작했다. 결과적으로 많은국가에서소비량이안정되었고, 몇몇국가에서는 감소하기도했다 ( 프랑스, 포르투갈, 슬로바키아 ). 대조 적으로처음에는소비량이평균미만이었던국가들은 년사이에소비의증가를보이기도했다 ( 덴마크, 아일랜드 ). 정의와국가간차이 1 일사용량기준단위 (DDD, defined daily dose) 는 성 인의주적응증에사용되는어떤의약품에있어 서그것이효과를유지하기위해필요한일일추 정평균용량 으로정의된다. DDD 는국제전문 가들의합의에의해치료군 therapeutic class 의개별주성분 active ingredients 에부여된다. 예를들어구강 아스피린 oral aspirin 의 DDD 는 3 그램이고, 이는성 인의통증을치료하기위해필요한추정효과유 지일일복용량 assumed maintenance daily dose 이다. DDD 는해부치료학적분류 Anatomic-Therapeutic Classification(ATC) 의다양한치료군내에서그리고치료군사이에합산할수있다. 보다상세한정 보는 www. whocc.no/atcddd 를참조. 자료는일반적으로외래환자의소비를가리킨다. 체코, 핀란드, 헝가리, 스웨덴의자료는예외적으 로병원의의약품소비를포함하고있다. 그리스 의수치는병행수출 parallel exports 를포함한다. 108 한눈에보는 보건지표 2009

111 4. Health Care Activities Pharmaceutical consumption 당뇨병치료제소비량, DDD * /1,000 명 /1 일, 2000 년과 2007 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 우울증치료제소비량, DDD * /1,000 명 /1 일, 2000 년과 2007 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 아이슬란드덴마크슬로바키아노르웨이벨기에호주프랑스 1 스웨덴영국포르투갈 룩셈부르크헝가리체코스페인네덜란드그리스독일핀란드 슬로바키아헝가리독일체코그리스네덜란드룩셈부르크프랑스 스페인영국노르웨이포르투갈벨기에핀란드덴마크스웨덴호주아이슬란드 1. 소비량의 88% 만대표함. 1,000 명 /1 일 1,000 명 /1 일 콜레스테롤저하제소비량, DDD * /1,000 명 /1 일, 2000 년과 2007 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 항생제소비량, DDD * /1,000 명 /1 일, 2000 년과 2007 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 독일슬로바키아헝가리스페인스웨덴포르투갈아이슬란드체코룩셈부르크 프랑스핀란드네덜란드덴마크벨기에노르웨이영국호주 스위스네덜란드독일오스트리아노르웨이영국스웨덴덴마크체코헝가리핀란드폴란드 스페인아이슬란드포르투갈아일랜드호주슬로바키아벨기에룩셈부르크이탈리아프랑스그리스 * Defined Daily Dose: 1 일사용량기준 출처 : Health Data ,000 명 /1 일 1,000 명 /1 일 StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 109

112 4. 보건의료활동 의약품소비 110 한눈에보는 보건지표 2009

113 제 5 장보건의료의질 서론만성질환진료 5.1. 피할수있는입원 : 호흡기질환 5.2. 피할수있는입원 : 당뇨합병증 5.3. 피할수있는입원 : 울혈성심부전증과고혈압만성질환의급성진료 5.4. 급성심근경색증원내사망률 5.5. 뇌졸중원내사망률정신질환진료 5.6. 정신질환의계획하지않은재입원암진료 5.7. 자궁경부암검진율, 생존율및사망률 5.8. 유방암검진율, 생존율및사망률 5.9. 대장암생존율및사망률전염성질환진료 소아예방접종사업 노인인플루엔자예방접종

114 5. 보건의료의질 서론 의료제도의어떤분야에 돈의가치 value-for-money 가있으며, 성과개선의기회가있는가? 보건계정체계 Systems of Health Accounts 와같은국가적, 국제적노력을통해서의료비에대한정보가제공되고있기는하지만, 보건의료서비스가만들어내는가치에관한정보는여전히제한적이다. 보건의료의질, 즉확립된기준과최적의결과에맞게의료가제공되는정도는가치측정의핵심요소이다. 여러 국가들이국가차원에서보건의료의질에대한보고를하지만, 어떤국가들은이러한정보를수집하기에는아직자료인프라가부족한실정이다. 보건의료의질에관해국제적으로비교할수있는자료는국가들이의료의조직과재원조달을구성하는요인을살펴볼수있도록해준다. 보건의료의질지표 (HCQI, Health Care Quality Indicators) 프로젝트는보건의료시스템수준에서보건의료의질지표를개발하고있다 (Mattke et al., 2006; Garcia Armesto et al., 2007). HCQI 프로젝트는다른국가와국제기구와의보완및협력을통해문제에접근하고있다. 다른이티셔티브와함께이러한노력은정책입안가들과기타이해당사자들에게국가간에서로배움을장려하는도구를제공할것이다. 30개국과 비회원인유럽연합 5개국, 싱가포르가이번프로젝트에참여하고있다. 이러한도구를만드는데는세가지기초가필요하다. 파악해야할영역 dimension 을규정할개념틀이필요하고, 이러한영역들의성과를반영할수있는과학적으로건실한지표가필요하며, 선택된지표를만들어내기위한자료가필요하다. HCQI 프로젝트는, 2003년시작된이후로, 앞에서언급한세가지중에서앞의두가지를달성하는데상당한성과를거두었다. 본출판물의서두에서논의된것처럼, 의료제도의주요성과영역 dimension 에대해국가간에이루어진합의를반영한개념틀이만들어졌다 (Kelley and Hurst, 2006). 본프로젝트에서우선적으로의료의기술적인질 ( 예 : 의료효과성 ) 에초점을맞추자는데합의가이루어졌다. 심장질환, 당뇨, 정신질환과같은분야의보건의료질에관해적합한지표를찾아내기위해많은연구가완성되고출판되었다. 그러나보건의료질에관한지표를구성하는자료, 특히국제적인수준의자료를얻는데제약이있다. 전자건강기록 (EHR, electronic health records) 을채택하는데제약이있게됨에따라많은지표에서필요한상세한임상정보를종종얻을수없고, 쉽게얻을수는있지만정보로서의가치가떨어지는행 정자료로부터정보를얻을수밖에없게된다. 몇몇국가에서개별환자식별기 (UPI, Unique Identifier) 를제대로사용하지않아서여러치료기관에걸쳐환자를추적하는데제한이따르고, 그로인해장기적으로치료를추적할수있는기회가제한된다. 마지막으로, 코드체계와자료수집기준이다르기때문에지표의국제간비교에어려움이있다. 이러한제약에도불구하고상당한진전이이루어졌다. 총 40개의지표가채택되었고그중 23개가이번 한눈에보는보건지표 Health at a Glance 에실렸다. 이지표는주요보건의료의니드, 주요보건서비스, 주요질병들을다루고있다. 지난호와비교해서이번호에새로실린내용은 1차진료에서의만성질환치료와정신질환진료이다. 여전히환자안전, 환자경험과같은적용범위에차이가 Patient 112 한눈에보는 보건지표 2009

115 5. Quality Of Care Introduction 존재하고국제적으로비교하기위해서는지표의개선이필요하지만, 이지표들을통해정책입안가와기타이해관계자가주요영역에서의료제도의상대적성과를비교해볼수있게되었다. 이번장에서는만성질환의치료, 만성질환의급격한악화, 정신질환, 암, 전염성질환에관한정책적문제를탐구하기위한 HCQI 지표의이용을다루고자한다. 이보고서에제시된지표는다양한증상의진료에관한과정 process 과결과 outcomes 모두를다루고있다. HCQI웹사이트 ( 에서는기초자료의출처와방법에관한정보를볼수있다. 5.1 현재지표에서다루고있는영역 만성질환진료만성질환의급성악화진료정신질환진료암진료전염성질환진료 프로세스측정 자궁경부암검진율유방암검진율소아백일해접종률소아홍역접종률소아 B형간염접종률노인인플루엔자접종률 결과측정피할수있는천식입원율피할수있는만성폐쇄성폐질환입원율피할수있는급성당뇨합병증입원율피할수있는당뇨병하지절단율피할수있는울혈성심부전증 (CHF) 입원율피할수있는고혈압입원율급성심근경색 (AMI) 30일사례치명률뇌줄증 30일사례치명률계획하지않은정신분열증재입원율계획하지않은조울증재입원율자궁경부암생존율자궁경부암사망률유방암생존율유방암사망률대장암생존율대장암사망률 B형간염발생률 자료의해석과이용 본장에서제시된지표는, 국가간비교와범위가제한되어있기때문에, 보건의료의질과관련한보건의료제도성과를완전하게보여주지는못한다. 2007년한눈에보는 보건지표발간이후로국가별로비교가능한자료를수집하기위한노력이계속되었다. 연령, 성별조정을위한표준절차및분명한자료의질표준의도입과같은성과가이루어졌다. 지표값사이의통계적으로유의한차이를밝혀내기위해신뢰구간을계산했다. 그럼에도불구하고 Health Data의다른지표들과마찬가지로정의, 출처, 방법의차이가존재하고, 이러한차이는본문에명시되었다. 특히비교성을높이고환자위험프로파일차이를조정하는데추가적인노력이필요하다. 지표가증거에기반하고국가내의연구와분석에사용되기는하였지만, 아직국가간차이가나타나는이유에대해서는완전히이해하지못한상태이다. 의료제도의성과를건실히벤치마킹하기위해서는의료의질을포괄적으로보여주는지표의개발이필요하다. 본장에서제시된자료는결정적인해답을제시하거나혹은일반적으로판단하는데이용하기보다는나라마다의의료의질에관한차이에대한문제를제기하는차원에서살펴보아야한다. 물론각 Health at a Glance 2009: Indicators 113

116 5. 보건의료의질 서론 지표의중요성과과학적건전성을독자에게알려주기위해정보가제공되었지만, 제공된결과와자료는의료의질의차이를더잘이해하고국가별경험을심층분석하기위한출발점으로삼아야한다. HCQI 프로젝트의지속적인작업을통해비교가능성을높이고적용범위를넓혀서, 미래에성과의차이를보다견실히파악할수있게될것이다. 향후우선분야 기존의개념틀 (Kelley and Hurst, 2006; Arah et al., 2006) 에맞추어, HCQI 프로젝트는환자안전, 대응성 / 환자경험의영역에서보건의료의질지표를개선하고확대하는데노력할것이다. 보건의료의안전성에대한모니터링과개선에대한관심이높아지면서 (WHO, 2008a; Council of the European Union, 2009), 는일상적인병원행정자료를이용해서환자안전을국제적으로비교할수있는가능성을탐색하고있다 (, 2007c). 2007년 7개국은기존에미국의료연구및질관리기구 (AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality) 가발행한 12개의지표를계산할수있는지조사하기위한초기연구를진행했다. 초기연구의고무적인성과 (Drösler et al., 2009a) 를감안하여 2008년 16개국과 15개의환자안전성지표의자료수집으로확대되었다 ( 표 5.2 참조 ) 년연구한환자안전지표리스트. 분야 지표이름 병원감염욕창 (PSI 3) 도관관련혈류감염 (PSI 7) 수술및수술후합병증마취합병증 (PSI 1) 의원성기흉 (PSI 6) 수술후고관절골절 (PSI 8) 수술후호흡부전 (PSI 11) 수술후폐색전증 (PE) 혹은심정맥혈전증 (PSI 12) 패혈증 (PSI 13) 우발적천자또는열상 (PSI 15) 감시사례수술중남겨진이물질 (PSI 5) 수혈반응 (PSI 16) 산과출생외상 - 신생아의부상 (PSI 17) 산과적외상 - 기구를이용한정상분만 (PSI 18) 산과적외상 - 기구를이용하지않은정상분만 (PSI 19) 산과적외상 - 제왕절개 (PSI 20) 주석 : 괄호안에있는숫자는미국의료연구및질관리기구 (AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality) 환자안전지표를의미한다. 비교가능성을높이기위해이러한지표들의기술적세분화와계산방법이개발되었다 (Drösler, 2008). 그리고이것이향후연령과성별분포, 재원일수, 내외과적치료에미치는국가적영향에대한분석을했다. 이것을기반으로 는 2009년지표 7개를수집할수있었다. 그지표는도관관련혈류감염, 수술후패색전증혹은심정맥혈전증, 수술후패혈증, 우발적천자또는열상, 수술중남겨진이물질, 기구의이용 / 비이용을통한정상분만의산과적외상이다. 2009년초 3번째자료수집에총 18 개국이참여했다. 하지만기초자료의완전성과비교가능성에대한문제가제기되고, 해석을하는데주 114 한눈에보는 보건지표 2009

117 5. Quality Of Care Introduction 의가요구되어서현재로서는이러한지표를본간행물에제시할수없다고판단되었다 자료수집과현재 환자안정성지표관련개발현황에대한전문적인자료는 이보고서는미래에환자안전에대한의미있는비교를하기위해우리가해결해야할도전과제를확인하고, 자료문제를해결하고국가정보인프라를강화하도록하는 의계속되는과제를예견하고있다. 특히 국가의일상적인행정자료베이스의개선필요성이강조되었다. 2차진단코드화를강화하고, 입원시점상태코드방식 condition present-at-admission codes을확립하고, 치료과정코드의표준화, 개별환자식별기의이용증대를통해서안전성지표에관한국제적비교성은더욱향상될것이다. 환자안전성외에 는보건의료에대한환자의경험을국제적으로측정하기위한역량강화를추구하고있다. 국내전문가및국제적기구와협력하여이루어진최근의연구에서는인구기반조사제도의개발과적용에초점을맞추고있다. 이두가지영역에대한의미있는지표의수립은, 기존의영역 ( 예 : 건강증진, 예방및 1차진료 ) 안에서지표를가다듬고발전시키는것과함께, 미래에 국가의의료제도를통해제공되는보건의료의질을보다정확하게측정할수있게할것이다. Health at a Glance 2009: Indicators 115

118 5. 보건의료의질만성질환진료 5.1. 피할수있는입원 : 호흡기질환 천식은기관지의과도한반응과만성염증을특징으로한다. 천식은아동기에가장흔한만성질환으로최근수십년사이에크게확산되었다. 미국에서아동의천식유병률은 1980년이후로두배급증하여 9% 를기록했다 (Moorman et al., 2007.) 천식아동의 25% 이상은성인이되어서도천식을앓는다 (Sears et al., 2003). 유럽지역에서약 3000만명의인구가천식을앓고있다 (Masoli et al., 2004). 만성기관지염으로도알려져있는만성폐쇄성폐질환 (COPD, chronic obstructive pulmonary disease) 은현재세계에서 4대사망원인이다 (WHO, 2006). 가장중요한위험요인은 COPD 사례의 80-90% 를차지하는흡연이다. 흡연자는비흡연자에비해 COPD로인한사망률이 10배나높았다 (HHS, 2004). 1120만명의미국인들은확실히 COPD 환자이며 2400만명은 COPD의초기단계인폐기능손상의증거를가지고있다 (ALA, 2009). 천식은 1차적치료에서소염제와기관지확장제를사용하면악화를막을수있다. 증상이악화되더라도입원없이충분히증상을완화할수있다. 따라서천식환자의높은입원율은보건의료의질이열악하다는것을의미한다. 천식환자의입원율은예를들어, 영국의 NHS 와미국국가보건의질보고서에서보건의료의질을평가하는데사용된다 (AHRQ, 2008b). COPD의치료는불가능하지만잘관리를하면환자를안정시켜입원의필요를줄인다 (Jadwiga et al., 2007). 영국에서시작된 가정에서의병원 Hospital at Home 과같은혁신적인접근방법은입원율과비용을상당히줄여주었다 (Ram et al., 2004). COPD를관리하는책임의대부분은 1차진료를제공하는사람들과관련이있기때문에입원율은 1차의료의질을평가하는척도이다 (AHRQ, 2007b). 그림 5.1.1과 5.1.2는 국가별로천식과 COPD 에의한연령, 성별표준화된병원입원율이상이함을보여준다. 당해연도에천식으로입원한사람이성인인구 10만명당평균 51명이었던반면미국은 2배가넘 는수치를보고했다 (120명). 이웃국가인캐나다는 18 명이하의낮은수치를보였다. COPD의경우도비슷한차이를보였다. 평균적으로 국가는성인인구 10 만명당입원환자가 201명이었지만, 아일랜드는 384명으로높은수치를기록했고, 일본은 33명으로매우낮았다. 오스트리아는이웃국가인스위스에비해 3배나높은수치를발표했다. 그림 5.1.1은평균적으로여성이남성보다천식에의해입원하는비율이약 70% 높다는것을보여주고있다. 미국에서는여성이남성보다입원율이두배이상높았다. 이는여성에게서천식발생률이높은것과일부관련있다. 그림 5.1.3은 COPD에의한입원율이어느정도는 COPD 유병률과상관관계가있음을보여준다. 이러한분석은예상보다 COPD 입원율이높은국가의차이가능성을보고된높은유병률에의거해서해석하는데초점을맞추고있다. 천식유병률과입원율에관해서이와비슷한상관관계는발견되지않았다. 정의와국가간차이피할수있는천식과 COPD 입원율은연간인구 10만명당 15세이상의인구중에서병원에입원한환자수를의미한다. 국가별로천식과 COPD 사이의진단과코드화의차이가있다는증거가있기때문에정확한질병률을알수는없다. 한눈에보는보건지표 2007년판과 2009 년판을비교할때에는신중함이요구된다. 왜냐하면 2009년판에나온지표는국가마다연령, 성별구조의차이를반영했고, 연령그룹도 18세에서 15세이상으로조정되었기때문이다. COPD 유병률은각국이자체보고한것이며이수치의타당성과비교가능성에대해서는완전히평가되지않았다. 116 한눈에보는 보건지표 2009

119 Care for chronic conditions 5. Quality Of Care 5.1. Avoidable admissions: respiratory diseases 천식입원율, 15 세이상인구, 2007 년 미국 1 (2006) 한국핀란드영국뉴질랜드폴란드 2 (2006) 일본 (2005) 오스트리아 (2006) 아일랜드벨기에 (2006) 스페인프랑스덴마크노르웨이아이슬란드스위스 (2006) 네덜란드 (2005) 스웨덴독일캐나다이탈리아 (2006) 인구 100,000 명당연령 - 성별표준화율 1. 당일건수를완전히제외하지못함 2. 다른병원에서이송된환자도포함됨에따라근소하게과다추정됨. 인구 100,000 명당연령 - 성별표준화율 COPD 입원율, 15 세이상인구, 2007 년 아일랜드오스트리아 (2006) 덴마크뉴질랜드폴란드 1 (2006) 노르웨이아이슬란드영국한국미국 2 (2006) 스웨덴캐나다벨기에 (2006) 독일핀란드네덜란드 (2005) 이탈리아 (2006) 스페인스위스 (2006) 포르투갈프랑스일본 (2005) COPD 입원율과유병률, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 인구 10 만명당입원 인구 10 만명당연령 - 성별표준화율 1. 다른병원에서이송된건수포함됨에따라다소과다추정됨. 2. 당일건수를완전히제외하지못함. COPD 유병률 (%) 출처 : Health Care Quality Indicators Data 비율은 2005 인구에연령 - 성별표준화된것을사용. 95% 신뢰구간은 l-l 로표시됨. StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 117

120 5. 보건의료의질만성질환진료 5.2. 피할수있는입원 : 당뇨합병증 비만율이증가하면서당뇨병은 21 세기공공보건의가 장중요한도전과제가되었다. 세계적으로 1 억 5 천만 명이상의성인이당뇨병을앓고있으며향후 25 년내 에이수치는두배로증가할것으로예측된다 (King et al., 1998; IDF, 2006). 국가에서는당뇨병유 병률이 2010 년에는 세인구의 6% 이상일것으 로보이며아이슬란드와노르웨이, 영국은 5% 이하로 낮은수준, 멕시코, 미국은 10% 이상으로높은수준을 기록할것으로보인다 ( 지표 당뇨병유병률과 발생률 참조 ). 선진국에서당뇨병은실명의주요원인 이며미국, 유럽, 일본에서는말기신부전증의가장흔한 원인이다. 2 형당뇨병환자는심혈관질환에걸릴확률 이 2-4 배정도높다 (Haffner, 2000). 체중감량과신체활동의증가와같은생활방식의변화가 고위험군에있는사람들사이의당뇨병발생을예방할 수있다는증거가있다 (Tuomilehto et al., 2001). 당 을잘관리하면시간이지날수록장기손상을줄이고 혈관합병증을줄일수있다 (Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1996). 그러 나경험적자료를살펴보면이러한관행이아직잘이 용되지못하고있음을알수있다 (McGlynn et al., 2003). 하지절단 ( 혹은사지절단 ) 을위한입원은장기당뇨병관 리의질을보여주는것이다. 비외상절단 non-traumatic amputation 은일반인에비해당뇨병환자에게서 15 배높게나타나며 WHO 추산에따르면절단의 80% 는예방가 능한것이라고한다 (Ollendorf et al., 1998; WHO, 2005). 적절한식단, 운동, 약물과병행하여발관리를 잘하면하지절단의위험을줄일수있다. 대부분당뇨 병관련서비스가 1 차진료제공자에의해제공되고처 방되기때문에당뇨합병증과하지절단을위한입원은 1 차진료의질을판단하는데적합한자료이다. 그림 는많은국가들이당뇨병관련하지절단율이 인구 10 만명당 15 건의 평균에근접하다는것 을보여준다. 그러나미국은 36 건으로두배높은비율 을보이고있다. 반면한국과오스트리아는평균입원 율의절반수준이다. 당뇨병이여성에게더나타나는질병이지만절단을위 한입원율은남성에게서더높게나타난다. 그림 은당뇨병에걸린남성이하지절단을위해입원한비율이여성보다 3배나높음을보여준다. 이는남성이당뇨병외의혈관위험요인이높은것을반영하는것일수있다 (AHRQ, 2009). 그림 5.2.2는미국에서인구 10만명당급성당뇨합병증으로인한입원이 60건으로가장높은입원율을보여준다. 이는 평균 21건에비해세배에달하는수치이다. 뉴질랜드와네덜란드는 10건이하로낮은수치를보여주었다. 몇몇국가들은 1차진료차원에서당뇨병치료를개선시키겠다는명백한목표를가지고있다. 예를들면뉴질랜드는무료건강검진에참여하고만족할만한당뇨병관리를받은사람의숫자를늘리려는목표를세웠다 (Ministry of Health, 2007). 그림 5.2.3은절단율과당뇨병유병률사이에큰상관관계가없음을보여준다. 당뇨병유병률이절단율의차이를설명해주지못한다. 이러한사실은급성당뇨합병증과절단에서나타나는차이와더불어진료체계에대한추가조사가필요하다는것을의미한다. 정의와국가간차이피할수있는급성당뇨합병증과하지절단입원율은 1년에 15세이상의인구 10만명당입원한환자수를의미한다. 1차진단, 2차진단과관련한코드화관행이국가마다달라서지표에영향을줄수있다. 지표는각국의연령성별차이를고려해서산출되었다. 하지절단지표는발목위, 무릎, 하반신절단과같은주요절단과발, 발가락의절단을모두포함한다. 발가락과발의가벼운절단은보건의료의질이나쁨을의미하는것은아니다. 왜냐하면이러한절단은더큰절단을예방하기위해행해지는것이기때문이다. 또한, 1차적의료에서경미한절단시술을행하는것을고려해보면, 치료관행의차이도동지표에영향을줄수있다. 정의가특정처치코드에의존하고있기때문에, 국가마다분류체계가다르다는것은지표의비교에영향을줄수도있음을뜻한다. 118 한눈에보는 보건지표 2009

121 Care for chronic conditions 5. Quality Of Care 5.2. Avoidable admissions: diabetes complications 당뇨병하지절단율, 15 세이상인구, 2007 년 미국 1 (2006) 스페인포르투갈벨기에 (2006) 덴마크스위스 (2006) 프랑스스웨덴뉴질랜드네덜란드 (2005) 캐나다핀란드노르웨이폴란드 2 (2006) 이탈리아 (2006) 아일랜드영국한국오스트리아 (2006) 인구 100,000 명당연령 - 성별표준화율 1. 당일건수를완전히제외하지못함. 2. 다른병원에서이송된건수가포함됨에따라다소과다추정됨. 인구 100,000 명당연령 - 성별표준화율 급성당뇨합병증입원율, 15 세이상인구, 2007 년 미국 1 (2006) 아일랜드영국핀란드폴란드 2 (2006) 캐나다벨기에 (2006) 오스트리아 (2006) 노르웨이덴마크스웨덴스페인한국독일스위스 (2006) 이탈리아 (2006) 아이슬란드네덜란드 (2005) 뉴질랜드 당뇨병하지절단율과당뇨병유병률, 2007 년 인구 10 만명당입원 1. 당일건수를완전히제외하지못함. 인구 10 만명당연령 - 성별표준화율 2. 다른병원에서이송된건수가포함됨에따라다소과다추정됨. 당뇨병유병률 (%) 출처 : Health Care Quality Indicators Data 인구에연령 - 성별표준화된비율. 당뇨병유병률 (20-79 세 ) 자료는 International Diabetes Federation(2006) 에서가져옴. 95% 신뢰구간은 l-l 로표시됨. StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 119

122 5. 보건의료의질만성질환진료 5.3. 피할수있는입원 : 울혈성심부전증과고혈압 순환을위한충분한혈액을공급하지못해생기는울혈성심부전증 (CHF, Congestive heart failure) 은포르투갈과덴마크에서유병률 5%, 영국에서 3% 를차지하는심각한질병이다 (Ceia et al., 2002; Raymond et al., 2003; Davies et al., 2001). 연령이높아질수록그리고심혈관질환의출현이많을수록심부전증의위험이높아지기때문에, 앞으로울혈성심부전증의유병률은상당히증가할것으로보인다. 외래환자를혈관확장제와베타차단제, 체액관리및제한된운동으로관리하면심부전증의생존율을높일수있는것으로나타났다 (SOLVD Investigators, 1991; CIBIS-II, 1999). 울혈성심부전증으로입원한환자에관한유럽심장질환조사II Euro Heart Survey II 의자료를보면증거에기반한치료가잘지켜지지않고있음을알수있다. 이는울혈성심부전증환자의외래관리에개선의여지가있음을보여준다 (Komajda et al., 2003). 같은조사프로그램의자료를보면 CHF 환자중 4분의 1(24%) 이퇴원후 12주이내에재입원하고나 14% 가입원후 12주내에사망하는것으로밝혀졌다 (Cleland et al., 2003). 재입원율이높다는점을감안하면, 치료에작은개선만있어도비용과환자의삶에질에상당한영향을줄수있을것이다 (Lee et al., 2004). 고혈압은성인인구에게흔히나타나는만성질병이다. 2000년세계고혈압유병률이 26% 이상으로추산되었다 (Kearney et al., 2005). 고혈압은그자체로는증상이거의없지만, 뇌졸중, 심부전증, 신부전증과같은다양한심혈관질환의위험요인이다. 고혈압은또한당뇨병이나고콜레스테롤혈증과같은심혈관위험요인과연관성이있다. 1차적으로고혈압진단을받고입원하는것은고혈압위기가있다는것을의미한다. 고혈압위기의증상은높은혈압과심부전증혹은출혈성뇌졸중과같은급성합병증의위험이높은것이다. 하지만고혈압에의한 입원은상당부분피할수있으며, 그만큼 1차진료의질을측정하는지표가된다 (Tisdalea et al., 2004). 그림 5.3.1는폴란드와미국이인구 10만명당 CHF 입원환자 440명으로가장높은기록을보이고있으며이는 평균인 234건보다두배높은수치라는것을보여준다. 반면영국과한국은가장높은입원율의 4분의 1 수준이다. 아이슬란드, 덴마크, 스웨덴의북유럽국가에서는남성의입원율이여성의입원율보다 2 배가량높아가장큰성별격차를보였다. 반면평균적으로 국가의입원율은여성보다남성이단지 50% 더높았다. 평균적으로 국가에서인구 10만명당고혈압관련입원은 80건이상이었다 ( 그림 5.3.2). 그러나오스트리아와폴란드는평균보다각각 4배, 3배높은수치를보였다. 대조적으로영국과스페인은평균보다훨씬적은수치를기록했다. 전체입원환자치료의이용과고혈압입원율과밀접한관계가있음을보였다 ( 그림 5.3.3). 고혈압관련입원의차이중 3분의 2는다른원인으로인한입원율의차이와연관성이있다. 오스트리아와같은국가들은다른원인에의한입원과고혈압에의한입원율이모두평균이상을기록했다. 반면캐나다와스페인은두가지비율이모두낮은수준이었다. 정의와국가간차이피할수있는 CHF와고혈압입원율은 1년에인구 15세이상인구 10만명당입원한환자수로정의된다. 비율은각국의연령, 성별구성의차이를감안했다. 이러한자료들의기술적정의가상이한처치코드를반영한다는것을생각할때, 국가간의분류체계의차이가국가간자료비교에영향을줄수있을것이다. 120 한눈에보는 보건지표 2009

123 Care for chronic conditions 5. Quality Of Care 5.3. Avoidable admissions: congestive heart failure, hypertension CHF 입원율, 15 세이상인구, 2007 년 폴란드 1 (2006) 미국 2 (2006) 독일오스트리아 (2006) 이탈리아 (2006) 핀란드스웨덴프랑스 스페인뉴질랜드아이슬란드아일랜드노르웨이포르투갈네덜란드 3 (2005) 벨기에 (2006) 덴마크스위스 (2006) 캐나다일본 (2005) 영국한국 인구 100,000 명당연령 - 성별표준화율 1. 다른병원으로부터이송된환자수가포함됨에따라다소과다추정됨. 2. 당일건완전히제외하지못함. 3. 추가적인진단코드입원도포함됨에따라다소과다추정됨. 인구 100,000 명당연령 - 성별표준화율 고혈압입원율, 15 세이상인구, 2007 년 오스트리아 (2006) 폴란드 1 (2006) 독일한국핀란드덴마크 노르웨이스웨덴이탈리아 (2006) 스위스 (2006) 일본 (2005) 미국 2 (2006) 아일랜드벨기에 (2006) 네덜란드 (2005) 포르투갈뉴질랜드아이슬란드캐나다스페인영국 고혈압입원율및총입원율, 2007 년 ( 혹은최근가용년도 ) 15 세이상인구 10 만명당고혈압인원율 ( 표준화율 ) 1. 다른병원으로부터이송된환자수가포함됨에따라다소과다추정됨. 2. 당일건완전히제외하지못함. 인구 10 만명당연령 - 성별표준화율인구 10 만명당총입원 ( 조율 ) 출처 : Health Care Quality Indicators Data 인구에연령 - 성별표준화된비율. 95% 신뢰구간은 l-l 로표시됨. StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 121

124 5. 보건의료의질만성질환의급성진료 5.4. 급성심근경색증원내사망률 심장동맥질환 (CAD, coronary artery disease) 은현재선진국 의주요사망원인이지만 1970 년대이후 CAD 사망률 은감소하고있다 ( 지표 1.4. 심장질환과뇌졸중에의 한사망 참조 ). 사망률의감소는대부분급성단계에 서치료를더잘할수있게되면서급성심근경색증 (AMI, acute myocardial infarction) 의사망률이감소한데따 른것이다 년대에처음심장동맥집중치료실 coronary care unit 이설치되고 (Khush 등, 2005) 1980 년대에심 장동맥의혈류를빠르게복원시키는치료법이발전하는 등지난수십년동안 AMI 치료에극적인변화가있었 다 (Gil et al., 1999). 자료에따르면이기간동안 AMI 발생률이감소하지않았기때문에사망률의성공 적감소는더욱주목할만하다 (Goldberg et al., 1999; Parikh et al., 2009). 그러나 AMI 환자의상당수가 근거에기반한치료를제대로받지못했다 (Eagle et al., 2005). CAD 사망원인의절반이 AMI 이며 CAD 진료비가선진국의총보건의료비의 10% 나차지하고 있다 (, 2003a). 혈전용해 thrombolysis 와아스피린 aspirin 및베타차단제 beta-blockers 를이용한조기치료와같은 AMI 치료과정이생존율증가와관련이있다는증거가있다. 이는 AMI 의사망률이보건의료의질을측정하는데적합한척도 라는것을의미한다 (Davies et al., 2001). AMI 치료 를제공하기위해다양한서비스와시스템장치가필요 한점을고려하면, AMI 사망률은급성질환의료의질 의결과측정치로서적합한것으로간주된다. 현재미국 의료연구및질관리기구 Agency for Healthcare Research and Quality, 영국의국가보건서비스 National Health Service 가 AMI 환자사망률을병원벤치마킹에사용하고있다 (Davies et al., 2001). 또한 고령화관련질환프로젝트 Aging-Related Disease Project(, 2003a) 와 WHO 모니카프로젝트 WHO Monica Project 에서국제비교를위해 이지표를이용한바있다 (Tunstall-Pedoe, 2003). 그림 은 AMI 치료를위한입원후 30 일이내원 내사망률을조율과연령 - 성별표준화율로나타낸것 이다. 평균표준화율은 5% 바로안쪽으로한국이가장 높은수치를보였고 (8.1%) 아이슬란드 (2.1%), 스웨덴 (2.9%) 이가장낮았다. 다른북유럽국가들 ( 핀란드, 노 르웨이, 덴마크 ) 도평균미만의수치를기록했다. 병원 이송, 평균재원일수, 응급처치시간의차이가보고된수 치에영향을줄수도있다. 고도로전문화된응급서비 스를갖춘국가들에서는, 응급실에산상태로오지만입원후몇시간내에안정되지못하고사망하는경우가많았다. 다른국가들은불안정한심장병환자들은보통 3차의료기관으로이송이되기때문에이송건수를살아있는환자의퇴원으로간주하는경우사망률이실제보다낮게보고될가능성이있다. AMI 여성환자의사망률은보통남성보다높지만국가마다차이는크게나타나지않는다. 이는심장동맥질환이남성에게더흔히나타나는질병이지만여성의경우증상이더심각할수있다는것을보여준다. 그림 5.4.2는 의보고국가에서모두 AMI 사망률이시간이지날수록줄어들고있음을보여준다. 대다수국가에서 년사이에통계적으로유의한감소를기록했다. 캐나다를비롯한여러국가에서 AMI 사망률이감소한것은심장마비시에손상된심장근육으로의혈류를회복시키는재관류요법의이용량과적시성이높아지는등치료기술의발전때문이다 (Fox et al., 2007 and Tu et al., 2009). 정의와국가간차이 AMI 원내사망률은 AMI로입원 ( 당일입원도포함 ) 한환자중입원 30일이내에사망한사람수로정의된다. 개인환자에기반을두고통계를내는것이이상적이지만, 모든국가가입원, 외래환자를추적할수있는것은아니고, 개별환자식별기를현재사용하지않는국가들은병원간에, 심지어는같은병원에입퇴원하는환자들에대해서도추적하기어렵다. 따라서지표는개인병원입원에기반한것으로같은병원내의사망에국한되어있다. 퇴원과환자이송에관한관행이다른것도지표에영향을미친다. 조율과연령-성별표준화율로나타내었다. 표준화율은연령의차이 (45세이상 ) 와성별차이를조정한것이며이를통해국제간의비교를더욱의미있게하고자했다. 조율은개별국가의내부고려요인에유용하며, 2007 한눈에보는 보건지표에나온조율과직접비교가가능하다. 122 한눈에보는 보건지표 2009

125 Acute care for chronic conditions 5. Quality Of Care 5.4.In-hospital mortality following acute myocardial infarction AMI 입원환자입원 30 일이내의원내사망률, 2007 년 연령-성별표준화율조율여성남성한국슬로바키아룩셈부르크 (2006) 네덜란드 (2005) 영국스페인체코미국 (2006) 아일랜드 핀란드폴란드오스트리아 (2006) 캐나다이탈리아 (2006) 뉴질랜드노르웨이덴마크스웨덴아이슬란드 환자 100 명당비율 인구 100,000 명당연령표준화율 AMI 입원환자입원 30 일이내의원내사망률의감소, 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 한국 룩셈부르크 네덜란드 스페인 아일랜드 핀란드 12 폴란드 오스트리아 캐나다 뉴질랜드 노르웨이 스웨덴 덴마크 출처 : Health Care Quality Indicators Data 비율은 2005 인구 (45+) 에연령 - 성별표준화되었음. 95% 신뢰구간은 l-l 로표시됨. StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 123

126 5. 보건의료의질만성질환의급성진료 5.5. 뇌졸중원내사망률 뇌졸중 stroke 은선진국에서사망및장애의세번째주요원인이다 (WHO, 2002). 추정치에따르면뇌졸중은보건의료비의 2-4% 를차지하고장애후유증으로보건의료제도외부에서도상당한비용지출의원인이되고있다 (, 2003a). 뇌졸중의약 85% 를차지하는허혈성뇌졸중 ischemic stroke 은뇌의한부분에혈액공급이중단되어해당부분이괴사되는질환이다. 출혈성뇌졸중 hemorrhagic stroke 은혈관이파열되어뇌로피가흘러들어가게되는것으로, 보통허혈성뇌졸중보다손상이더크다. 허혈성뇌졸중의치료는지난십년간극적으로변했다. 1990년대까지뇌손상은되돌릴수없는현상으로간주되어합병증예방과재활치료에초점을맞추었다. 그러나조기혈전용해 early thrombolysis 를통해급성심근경색증 (AMI) 생존율이놀랄만큼높아졌고, 임상실험 (1990년대초반일본에서시작 ) 에서허혈성뇌졸중에혈전용해요법이효과적이라는사실이입증되었다 (Mori et al., 1992). 특히북유럽국가를비롯한여러국가에서, 성공적인심장집중치료실을모델로한뇌졸중전용실이도입되어뇌졸중환자들을적기에공격적으로진단하고치료했다. 최근 18개의연구결과를보면뇌졸중전용실에서는일반병실보다뇌졸중생존율이 20% 높은것으로나타났다 (Seenan et al., 2007). 미국 ( 예 : NINDS, 1995) 과유럽 ( 예 : Hacke et al., 1995) 에서진행된대규모무작위임상실험의결과를보면모두혈전용해치료법이허혈성뇌졸중의생존과장애에영향을준다는사실이입증되었다. 그러나혈전용해요법의채택은보건서비스기관과관련된여러요인들에의해장애에부딪혔다 (Wardlaw et al., 2003; Wahlgren et al., 2007). 뇌졸중에의한사망률은국가내또는국가간의병원벤치마킹자료로사용되고있다 (, 2003; Sarti et al., 2003). 허혈성뇌졸중의평균표준화사망률은 5% 로, 가장높은영국 (9%) 과가장낮은아이슬란드 (2.3%) 및한국 (2.4%) 사이에는무려 4배의차이가있었다 ( 그림 5.5.1). 그림 5.5.2는출혈성뇌졸중의연령-성별표준화율과조율을보여주고있다. 평균 19.8% 의사망률을보이고있으며허혈성뇌졸중환자의사망률보다무려 4배나높다. 이는두개내출혈 intracranial bleeding 이더심각 한영향을준다는것을의미한다. 룩셈부르크 (30.3%) 와슬로바키아 (29.3%), 그리고핀란드 (9.5%) 사이에는 3배이상의차이가났다. 그림 5.5.3은허혈성뇌졸중과출혈성뇌졸중의사망률의상관성을보여준다. 즉어떤종류의뇌졸중생존율이높은국가는다른종류의뇌졸중생존율도높다. 뇌졸중환자의초반치료단계가비슷하다는점을고려하면국가마다차이가나는것이시스템에기반한요인때문이라는것을알수있다. 예를들면북유럽국가들 ( 핀란드, 스웨덴, 노르웨이, 덴마크, 아이슬란드 ) 은허혈성뇌졸중과출혈성뇌졸중모두 평균미만을기록했다. 이들국가는병원내에뇌졸중전용병동을설치하는것에앞장선국가들이다. 그림 5.5.4는 년사이 국가에서출혈성, 허혈성뇌졸중의사망률이약 15% 감소함을보여주고있다. 모든국가들은이두가지종류뇌졸중의감소를기록했다. 이는보건의료의질이널리개선되었음을의미한다. 정의와국가간차이허혈성뇌졸중과출혈성뇌졸중에따른원내사망률은입원 ( 당일입원포함 ) 후 30일이내에사망한사람수로정의한다. 개인환자에기반을두고통계를내는것이이상적이지만, 모든국가가입원, 외래환자를추적할수있는것은아니고, 개별환자식별기를현재사용하지않는국가들은병원간에심지어는같은병원에입퇴원하는환자들에대해서도추적하기어렵다. 따라서지표는개인병원입원에기반한것으로같은병원내의사망에국한되어있다. 퇴원과환자이송에관한관행이다른것도지표에영향을미친다. 조율과연령-성별표준화율로나타내었다. 표준화율은연령의차이 (45+ 년 ) 와성별차이를조정한것이며이를통해국제간의비교를더욱의미있게하고자했다. 조율은개별국가의내부고려요인에유용하며, 2007 한눈에보는건강지표에나온조율과직접비교가가능하다. 124 한눈에보는 보건지표 2009

127 Acute care for chronic conditions 5. Quality Of Care 5.5. In-hospital mortality following stroke 허혈성뇌졸중입원환자의입원 30 일이내의원내사망률, 2007 년 영국 캐나다 슬로바키아 아일랜드 스페인 뉴질랜드 체코 네덜란드 (2005) 룩셈부르크 (2006) 미국 (2006) 스웨덴 독일 오스트리아 (2006) 이탈리아 (2006) 노르웨이 핀란드 덴마크 한국 아이슬란드 출혈성뇌졸중입원환자의입원 30 일이내의원내사망률, 2007 년 연령 - 성별표준화율조율연령 - 성별표준화율조율 룩셈부르크 (2006) 슬로바키아 영국 미국 (2006) 네덜란드 (2005) 스페인 체코 뉴질랜드 캐나다 아이슬란드 아일랜드 이탈리아 (2006) 덴마크 독일 노르웨이 스웨덴 한국 오스트리아 (2006) 핀란드 환자 100 명당비율 환자 100 명당비율 허혈성뇌졸중환자와출혈성뇌졸중입원 30 일이내의원내사망률, 2007 년 뇌졸중입원 30 일이내의원내사망률의감소, 년 출혈성뇌졸중의인구 - 성별사망표준화율 (%) 허혈성뇌졸중출혈성뇌졸중 룩셈부르크 1 뉴질랜드 덴마크캐나다 2 스페인 아일랜드 13 스웨덴 핀란드독일 2 네덜란드 2 한국 2 오스트리아 노르웨이 허혈성뇌졸중의인구 - 성별사망표준화율 (%) 시간경과에따른감소율 (%, 표준화율 ) 에서 2006 년까지를기반으로함 년기간자료를기반으로함. 출처 : Health Care Quality Indicators Data 비율은 2005 인구 (45+) 에연령 - 성별표준화되었음. 95% 신뢰구간은 l-l 로표시. StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 125

128 5. 보건의료의질정신질환진료 5.6. 정신질환의계획하지않은재입원 정신질환의부담은상당하다. 정신분열증과조울증은 세계적으로장애에의한손실년수를유발하는 10 대요 인에포함되어있다 (WHO, 2001). 많은 국가에서정신건강은정책우선순위에있 으며, 이와동시에정신건강서비스의제공방식에상당 한변화가나타났다. 특히정신분열증과조울증과같은 중증장애의경우에상당한변화가나타났다 년대 탈시설화 de-institutionalization 를시작으로정신과진료는대 규모정신과병원에서지역기반의진료로옮겨가고있 다. 역설적이게도이러한변화로인해인구차원에서 정신건강진료상태를추적하기가더어렵게되었다. 왜냐하면다양한시설을가로질러환자들을추적하기 위한보건정보인프라를갖추고있는국가가거의없 기때문이다. 정신질환의계획하지않은병원재입원율은정신질환으 로입원했던환자에대한치료의조율이잘이루어지지 못한지표로사용된다. 재원일수의연장, 적절한퇴원계 획, 퇴원이후후속방문은재입원율을낮추는데기여 한다. 이는재입원율은병원의료의질보다는정신건강 서비스의전반적인기능을보여주는수치라고할수있 다 (Lien, 2002). 30 일병원재입원율은, 영국의진료 의질위원회 Care Quality Commission 와미국의국가정신건 강성과모니터링시스템 National Mental Health Performance Monitoring System과같이, 많은국가의정신건강성과모니터링시스템에포함되어있다. 그림 은정신분열증의계획하지않은재입원율이 국가별로차이가있음을보여준다. 재입원율이가장높 은국가는북유럽국가들이고슬로바키아, 영국, 스페 인, 이탈리아가낮은수치를기록했다. 조울증의재입원 율패턴 ( 그림 5.6.2) 도북유럽국가들이평균이상의 높은수치를기록하며비슷한양상을보였다. 많은국 가에서남성과여성이비슷한비율을기록했지만이탈 리아에서는남성정신분열증환자의재입원율이높았 고, 캐나다, 덴마크의여성환자의재입원율이높았다. 조울증과관련해서는핀란드, 스웨덴, 아일랜드, 캐나다, 벨기에의여성이높은재입원율을기록했다. 이러한수 치는병원을찾는사람들의행태, 환자의성별과관련 된관리의차이를보여주는것일수도있다. 요인, 그리고입원시설의상황 ( 정신병원, 일반급성진료병원, 거주시설의입원진료의비율 ) 으로는재입원율의차이가설명이되지않는다. 정신분열증이나조울증환자의평균재원일수는재입원율의차이와는관련이없는것으로보인다. 일화적증거에따르면위기관리에대한접근법의차이가어느정도역할을하는것을알수있다. 예를들면재입원율이낮은영국, 스페인, 이탈리아와같은국가들은지역에기반한 위기관리팀 crisis teams 을이용해서외래환자를안정시킨다. 재입원율이높은핀란드, 덴마크와같은국가들은구간진료계획 interval care protocol을이용해서단기간동안불안정한환자를병원에서돌보는방식을취하고있다. 병원치료보다는지역에기반한시설에서의치료를더선호하는경향이나타나고있지만어떤국가에서는병원진료가지역에기반한시설을대체해가고있는경향이다. 국가별로결과를비교할수있는척도가부재하기때문에이러한대안이어떠한효과를가져오는지는측정하기어렵다. 정보비교를용이하게하기위해서는정신건강관련정보시스템의강화가필요하다. 정의와국가간차이동지표는 1년에정신분열증과조울증진단을받은환자 100명당계획하지않은재입원수로정의된다. 분모는정신분열증과조울증으로당해연도에한번이상입원한모든환자수이다. 계획하지않은재입원이란정신질환으로입원했던환자가퇴원 30일이내에같은증상으로같은병원에다시입원한경우를말한다. 당일 (24시간이내 ) 입원은제외한다. 많은국가에서개별환자식별기가부재하기때문에시설별로환자를추적하는것은불가능하다. 따라서다른시설에재입원한환자가제외되었기때문에지표가다소과소평가되었을가능성이있다. 그러나같은병원혹은다른병원으로의재입원율을산출할수있었던 8개국통계를보면두지표간의상관성이높고순위가비슷했다. 같은병원의재입원율을사용해도전체재입원율을유효하게유추할수있음을알수있다. 병상가용성 ( 정신과병상및총병상수 ) 과같은공급 126 한눈에보는 보건지표 2009

129 Care for mental disorders 5. Quality Of Care 5.6. Unplanned hospital re-admissions for mental disorders 정신분열증환자의계획하지않은같은병원재입원율, 2007 년 핀란드스웨덴덴마크노르웨이아일랜드 12 벨기에 (2006) 뉴질랜드캐나다 (2005) 이탈리아 (2006) 스페인영국슬로바키아 (2006) 환자 100 명당연령 - 성별표준화율 환자 100 명당연령 - 성별표준화율 조울증환자의계획하지않은같은병원재입원율, 2007 년 핀란드스웨덴아일랜드덴마크노르웨이뉴질랜드 12 캐나다 (2005) 벨기에 (2006) 스페인이탈리아 (2006) 영국슬로바키아 (2006) 환자 100 명당연령 - 성별표준화율 환자 100 명당연령 - 성별표준화율 출처 : Health Care Quality Indicators Data 비율은 2005 인구에연령 - 성별표준화되었음. 95% 신뢰구간은 l-l 로표시됨. StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 127

130 5. 보건의료의질암진료 5.7. 자궁경부암검진율, 생존율및사망률 자궁경부암 cervical cancer 은대체적으로예방할수있다. 정기적인부인과진찰과세포진검사 pap smears 를이용한검진을통하여전암성병변을발견하여암이발병하기전에효과적으로치료할수있다. 정기적인검진은암의조기진단가능성을높여생존율을높일수있다 (Gatta et al., 1998). 유럽연합의위원회 Council 와유럽 집행위원회 European Commission 는회원국에서인구에기반 한암검진프로그램을장려하고있다 (European Union, 2003; European Commission, 2008c). 국가들이검진프로그램을만들어운영하고있으나국가마다주기와목표집단이다르다. 뿐만아니라자궁경부암이특정유형의인체유두종바이러스 Human Papilloma Virus의성적감염에의해발병된다는사실이발견되어암예방백신을개발하게되었다 (Harper et al., 2006). 이백신의안전성과효과성은잘입증되었지만, 몇몇국가에서는성병에걸린십대를위한백신프로그램의비용효과성과영향에대한논의가지속되고있다 (Huang, 2008). 국가간의자궁경부암진료의다양성을반영하기위해 20-69세여성의자궁경부암검진율, 5년상대생존율 5-year relative survival rates, 사망률의세가지지표가제시된다. 상대생존율은일반적으로시간의경과에따른질병치료의진전을추적하기위해사용된다. 상대생존율은암을얼마나조기에발견했는지, 제공받은치료가얼마나효과적이었는지를나타낸다. 현재사망률은과거의암치료의효과와발생률의변화를나타낸것이기때문에사망률만가지고는보건의료의질을시의적절하게추론할수없다. 자궁경부암생존율은 EUROCARE 연구에서유럽국가들을비교할때, 유럽국가들과미국을비교할때 (Gatta et al., 2000), 그리고많은국가들에서국내보고시이용되고있다. 국가들의검진율도상당한차이가있는데, 미국과영국은목표인구의 80% 라는높은수치를달성했다 ( 그림 5.7.1). 일본과헝가리와같은낮은검진율을기록한국가들은통일된국가검진프로그램이없었다. 낮은검진율에는지역프로그램이나부정기검진을반영한다. 몇몇국가에서 년사이검진율은다소감소하였다 년사이거의모든국가들이 5년상대생존율 60% 이상을기록하였다. 높게는한국의 76.5% 낮게는폴란드의 50.1% 로나타났다 ( 그림 5.7.2) 년과 년사이대부분국가의 5 년 상대생존율이향상되었다. 하지만이러한증가가통계 적으로유의한수준은아니다. 그림 은 년사이대부분 국가 의자궁경부암사망률이감소했음을보여준다. 초기에 사망률이높았던멕시코, 중부 동부유럽국가들에서 상당한감소세를기록했다. 정의와국가간차이 자궁경부암의검진율은검진대상환자중에실 제로검진을받은사람의비율을말한다. 검진 주기와관련한정책이국가마다다르기때문에 그비율은각국의특정정책을기반으로산출한 것이다. 몇몇국가들은설문조사에기반하여수 치를산출하였고, 어떤국가들은실제자료를기 반으로산출하였기때문에결과에차이가있을 수있다는점을주의해야한다. 어떤국가가조 직된검진프로그램을가지고있지만여성이그 프로그램을이용하지않고다른방법으로검진을 받았다면, 그여성의경우는포함되지않았을수 도있다. 조사에기반한결과는회상편향 recall bias 로인해과소추정될수있다. 암의상대생존율은특정종류의암환자가질병 이없는환자에비해특정기간 ( 보통 5 년 ) 이후 에도살아있는비율을의미한다. 상대생존율은 질환 ( 암 ) 에기인한초과사망을나타낸다. 상대 생존율이 80% 라는것은 5 년이후에암환자의 80% 가살아있다는것을의미하는것이아니라, 환자의진단당시나이를고려해 5 년이후에도 살아있을것으로기대되는환자의 80% 가실제 로살아있다는것을의미한다. 제시된모든생존 율은국제암생존표준 International Cancer Survival Standard 인구를이용해연령표준화된수치이다. 한눈 에보는보건지표 2007 에보고된수치는연령 표준화가되지않은것이기때문에이번보고서 에제시된수치와직접비교가불가능하다. 생존 율은진단당시의종양단계 ( 병기 ) 를조정하지 않았기때문에조기진단과좋은치료의상대적 효과를측정하는데한계가있다. 암사망률의정의출처, 방법론에관한정보는 지표 1.5. 암에의한사망 참조. 128 한눈에보는 보건지표 2009

131 Cancer care 5. Quality Of Care 5.7. Screening, survival and mortality for cervical cancer 세여성의자궁경부암검진율, 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 자궁경부암 5 년상대생존율, 년과 년 ( 혹은가장근접한기간 ) 미국 1 영국 1 스웨덴 1 노르웨이 1 캐나다 2 프랑스 2 아이슬란드 1 뉴질랜드 1 핀란드 1 네덜란드 1 덴마크 2 벨기에 1 아일랜드 1 호주 1 룩셈부르크 1 이탈리아 1 헝가리 1 일본 2 한국캐나다아이슬란드일본핀란드네덜란드뉴질랜드프랑스미국노르웨이스웨덴 14 아일랜드체코덴마크영국폴란드 1. 프로그램 2. 조사 검진여성비율연령표준화율 (%) 자궁경부암사망, 여성, ( 혹은가장근접한년도 ) 멕시코 폴란드 슬로바키아 헝가리 체코 한국 덴마크 아일랜드 오스트리아 포르투갈 독일 일본 영국 노르웨이 출처 : Health Care Quality Indicators Data 생존율은국제암생존표준 International Cancer Survival Standards 인구에연령보정되었음. Health Data 2009( 암검진, 사망률정보는 WHO Mortality Database 에서가져온것이며 1980 년 인구에연령보정되었음 ). 95% 신뢰구간은관련지표에서 l-l 로표현되었음. 네덜란드 뉴질랜드 미국 스웨덴 캐나다 스페인 프랑스 호주 스위스 핀란드 룩셈부르크 그리스 이탈리아 아이슬란드 StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 129

132 5. 보건의료의질암진료 5.8. 유방암검진율, 생존율및사망률 유방암은여성에있어가장흔하게발견되는암이며미 국에서평생발생률 lifetime incidence 이약 11%, 평생사망 률 lifetime mortality 이약 3% 이다 (Feuer et al., 2003). 유 방암은여성 9 명중 1 명에게발병하고 30 명중 1 명이 이질환으로사망한다. 유방암진료의총비용은보통 전체의료비의 % 를차지한다 (, 2003a). 유방암은공중보건사업과발전된의료기술로인하여 생존율이크게개선된암이다. 이질환에대한인식의 증대, 자가진찰 self-examination 및유방촬영술검진 screening mammography 의촉진으로유방암이조기에발견되었다 (European Union, 2003; European Commission, 2006). 방사선요법과일상적인보조적화학요법에유 방보존수술을결합하는방식을도입하는등의기술발 전으로생존율뿐만아니라생존자의삶의질이크게향 상되었다 (Mauri et al., 2008). 국가간의유방암치료의차이를반영하기위해 서 세여성의유방촬영술검진율, 상대생존율, 사망률이라는세가지지표가제시된다. 임상연구결 과는보면유방암검진과생존율을높이기위한치료의 효과성을보여준다. 최적의검진주기와목표연령층에 대한논의는아직진행중이지만대부분의국가들이검 진프로그램을채택하였다. 예를들면 EU 지침에서는 (European Commission, 2006) 유럽국가의대상여 성중 75% 이상이검진을받는것을목표로세웠다. 국가별로유방암치료를위한자원및진료양 상이다르기때문에생존율과사망률을비교하는데대 한관심이생기게되었다 (, 2003a). 유방암생존 율은 EUROCARE 연구 (Sant et al., 2009) 와 CONCORD 연구 (Coleman et al., 2008) 등에서국가 간비교에사용되었다. 네덜란드와핀란드에서는 세여성의 90% 가까 이가매년검진을받았지만, 슬로바키아와일본의검진 율은 20% 정도로낮은수준이었다 ( 그림 5.8.1). 일본 처럼검진율이낮은국가들은국가검진프로그램을가 지고있지않은국가이다. 따라서낮은검진율은부정 기적혹은지역프로그램을포함한다 년낮은검 진율을기록했던체코, 슬로바키아와같은국가들은 2006 년경에상당한증가세를보였고, 반면높은검진율 을기록했던미국, 핀란드, 노르웨이는감소세를보였다. 많은 국가들이 80% 이상의생존율을기록했고, 미국에서는생존율이무려 90% 나되었다 ( 그림 5.8.2). 미국은 2002년진단을받은여성의생존율이가장높은국가였고, 같은해검진율도 국가에서가장높은수준을기록했다. 검진을통한조기발견의효과를알기위해서는몇년의시간이필요하기때문에미국의 년유방촬영술검진의감소가미치는영향은앞으로생존율이나오기전까지는알수없다. 그림 5.8.2는 년과 년사이에유방암의 5년상대생존율이거의모든국가에서증가했음을보여준다. 하지만증가추세는통계적으로유의한수준까지는되지않은경우가많았다. 그러나유럽국가들로부터얻은오랜기간동안의자료를보면유방암의 5년생존율은최근에증가했으며, 특히원래낮은생존율을기록했던동부유럽국가에서개선되었음을확인할수있다 (Verdecchia et al., 2007). 그림 5.8.3은 국가에서유방암의사망률의감소를보여준다. 한국과일본은예외적으로증가했지만큰증가는아니었고사망률은여전히 국가에서가장낮은수준이었다. 대조적으로 1995년에높은사망률을기록했던네덜란드, 영국, 아일랜드, 덴마크와같은국가들에서는사망률이상당히감소했다. 정의와국가간차이유방촬영술검진율은검진대상여성중에실제로검진을받은여성의비율을나타낸다. 목표연령그룹과검진주기에대한정책이국가별로다르기때문에그비율은국가의특정정책을기반으로한다. 몇몇국가들은설문조사에기반하여수치를산출하였고, 어떤국가들은실제자료를기반으로산출하였기때문에결과에차이가있을수있다. 어떤국가가조직된검진프로그램을가지고있지만여성이그프로그램을이용하지않고다른방법으로검진을받았다면, 그여성의경우는포함되지않았을수도있다. 조사에기반한결과는회상편향 recall bias 에의해과소추정되었을수도있다. 생존율과사망률에관한정의는지표 5.7. 자궁경부암검진율, 생존율및사망율 참조. 130 한눈에보는 보건지표 2009

133 Cancer care 5. Quality Of Care 5.8. Screening, survival and mortality for breast cancer 세여성의유방촬영술검진율, 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 유방암 5 년상대생존율, 년과 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 네덜란드 2 핀란드 1 아일랜드 1 노르웨이 1 미국 2 영국 1 캐나다 2 룩셈부르크 1 아이슬란드 1 헝가리 1 뉴질랜드 1 이탈리아 1 벨기에 1 호주 1 프랑스 1 체코 1 일본 2 슬로바키아 1 미국아이슬란드캐나다스웨덴일본핀란드네덜란드프랑스덴마크뉴질랜드노르웨이 14 영국아일랜드한국체코폴란드 1. 프로그램 2. 조사 검진받은여성비율연령표준화율 (%) 유방암사망률, 여성, 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 덴마크 아일랜드 네덜란드 영국 헝가리 뉴질랜드 체코 독일 프랑스 오스트리아 캐나다 1. 아이슬란드와룩셈부르크지표는 3 년평균임. 스위스 아이슬란드 1 이탈리아 미국 호주 스웨덴 그리스 슬로바키아 노르웨이 룩셈부르크 1 핀란드 폴란드 포르투갈 스페인 멕시코 일본 한국 출처 : Health Care Quality Indicators Data 생존율은국제암생존표준 International Cancer Survival Standards 인구에연령보정되었음. Health Data 2009( 암검진, 사망률정보는 WHO Mortality Database 에서가져온것이며 1980 년 인구에연령보정되었음 ). 95% 신뢰구간은관련지표에서 l-l 로표현되었음. StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 131

134 5. 보건의료의질암진료 5.9. 대장암생존율및사망률 대장암은여성 ( 유방암과폐암다음으로 ) 과남성 ( 전립선암과폐암다음으로 ) 모두세번째로흔한암이다. 미국에서매년대장암치료에약 84억달러가지출되고있다 (Brown et al., 2002). 진단및치료의발전으로지난수십년동안생존율이증가했다. 주기적인대장내시경검사와분면잠혈검사를이용한검진 (USPSTF, 2008) 과, 암환자에대한외과수술 (Govindarajan et al., 2006) 및화학요법 (CCCG, 2000) 등의다양한치료방식이진행기의암환자에게도임상적편익이있다는증거자료가나오고있다. 또한이러한연구들은이러한검진과치료가충분히활용되지못하고있음을시사하고있다. 그러나여러 국가에서잘조직된검진프로그램을도입하기는했지만대장암에관한검진율자료는아직국제적인수준에서수집이되어있지못하다. 대장암환자의결과의차이는 5년상대생존율과사망률을보면알수있다. 대장암생존율은 EUROCARE 연구 (Sant et al., 2009) 에서유럽국가를비교하기위해, CONCORD 연구 (Coleman et al., 2008) 에서는세계국가들을비교하기위해그리고국가의보고활동에사용되었다. 그림 5.9.1은최근대장암환자의 5년상대생존율을보여주고있다. 일본은상대생존율이 67% 로가장높은수준을기록하였으며, 그뒤를아이슬란드와미국이이어 65% 이상의상대생존율을보였다. 폴란드는 38% 로가장낮은수준을기록하였으며체코, 영국, 아일랜드, 덴마크도상대생존율이낮았다. 모든국가에서생존율이증가하는양상을보였다 ( 그림 5.9.2). 하지만대부분통계적으로유의하지않은수준이다. 미국은 1997년진단받은환자의생존율이 62.5% 로가장높은수준을기록하였으며, 2000년진단받은환자의생존율은 65.5% 로증가하였다. 체코는 년과 년사이에생존율이 41% 에서 47% 로증가했다. 프랑스의과거자료에따르면 1976년과 1988년사이에 5년생존율이 33% 에서 55% 로증가하였는데, 이는종양절제비율의증가와수술후사망률의감소, 조기진단, 화학요법의사용증가로인한것이다 (Faivre-Finn et al., 2002). 이러한결과는다른유럽국가 (Sant et al., 2009) 와미국 (SEER, 2009) 의결과에서도일관되게나타난다. EUROCARE 프로젝트의최근자료는대장암생존율이유럽특히동부유럽에서상당히증가함을보여준다 (Verdecchia et al., 2007). 그림 5.9.3은 년사이대장암사망률추이를나타낸것이다. 대부분의국가들은 10년간대장암사망률의감소를기록했다. 한국의사망률은현저히증가했지만, 여전히 국가중최저수준이다. 한국에서대장암사망률이급증한것은서구적식생활의도입으로설명할수있다. 그림 5.9.2에서보듯이, 한국은최근상대생존율의상당한증가를기록했다. 이는보건의료시스템이새로운도전과제를해결하고있다는것을의미한다. 중부, 동부유럽국가들은다른국가들보다사망률이높은경향이있다. 여타 국가에서는지역적패턴이분명치않다. 높은상대생존율을가진일본과미국과같은국가들은사망률도 평균이하를기록했다. 이는상대생존율의차이는훌륭한암의치료와연관이있다는가정을뒷받침해준다. 정의와국가간차이생존율과사망률의정의는지표 5.7. 자궁경부암검진율, 생존율및사망률 참조. 한눈에보는보건지표 2007 에서사용된 ICD 10 대장암정의와달리항문암도포함하고있다. 132 한눈에보는 보건지표 2009

135 Cancer care 5. Quality Of Care 5.9. Survival and mortality for colorectal cancer 대장암, 5 년상대생존율, 전체, 여성 / 남성, 최근기간 일본 ( ) 아이슬란드 ( ) 미국 ( ) 핀란드 ( ) 뉴질랜드 ( 캐나다 ( ) 스웨덴 ( ) 한국 ( ) 네덜란드 ( ) 노르웨이 ( ) 프랑스 ( ) 덴마크 ( ) 아일랜드 ( ) 영국 ( ) 체코 ( ) 폴란드 ( ) 연령표준화율 (%) 연령표준화율 (%) 대장암, 5 년상대생존율, 년과 년 ( 혹은가장근접한기간 ) 대장암사망률, 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 미국핀란드뉴질랜드캐나다스웨덴한국네덜란드노르웨이 12 덴마크아일랜드영국체코 헝가리체코슬로바키아뉴질랜드덴마크노르웨이아일랜드폴란드네덜란드벨기에독일포르투갈스페인 오스트리아룩셈부르크캐나다영국일본프랑스이탈리아스웨덴호주한국아이슬란드미국스위스핀란드그리스멕시코 연령표준화율 (%) 인구 10 만명당연령표준화율 출처 : Health Care Quality Indicators Data 생존율은국제암생존표준 International Cancer Survival Standards 인구에연령보정되었음. Health Data 2009( 사망률정보는 WHO Mortality Database 에서가져온것이며 1980 년 인구에연령보정되었음 ). 95% 신뢰구간은관련지표에서 l-l 로표현되었음. StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 133

136 5. 보건의료의질전염성질환진료 소아예방접종사업 소아예방접종은여전히가장비용-효과적인보건정책적개입에해당한다. 모든 국가들혹은어떤경우에는하부행정구역에서각백신의위험과편익에대한해석을기반으로예방접종프로그램을만들었다. 백일해 ( 종종디프테리아와파상풍예방접종과함께투여하는 ) 와홍역예방접종은거의모든예방접종사업에포함되어있다. 그리고이러한질환에대한백신의효능을지지하는연구의결론에따르면각백신은안전하고매우효과적이라고한다. 유럽의홍역백신접종이늘어나고있는데이는 1990년대초반이후홍역에걸리는비율이 10배줄어들었음을의미한다. 1982년부터 B형간염백신도이용가능하게되면서간경화나간암과같은만성적인결과와감염을예방하는데 95% 효과적인것으로간주되고있다. 추산에따르면 2004년전세계적으로 3억 5천만명이 B형간염에만성적으로감염되었으며심각한질병이나죽음의위험에놓여있다고한다 (WHO, 2009a). 2007년 170개이상의국가들이 WHO의권고에따라국가영아예방접종프로그램에 B형간염예방접종을포함시키기시작했다. WHO는 B형간염비율이낮은국가 ( 예. 호주, 뉴질랜드, 북유럽, 서유럽국가, 북미 ) 에서일상적 B형간염예방접종이우선시되어야한다고한다. 만성감염의상당수가아동초기에발병하기때문이다 (WHO, 2004a). 그림 과 는홍역과백일해 ( 디프테리아와파상풍포함 ) 의소아예방접종이 국가에서높게나타남을보여준다. 평균적으로 2세아기의 90% 이상이권고된홍역과백일해예방접종을하였으며모든국가의접종비율이 75% 를상회했다. 그림 은 2세아동이국가프로그램에의해서 B 형간염접종을받은비율이 95% 이상임을보여준다. 몇몇국가들은 B형간염접종을 2세에하는것을권고하지않거나혹은일반프로그램에포함시키지않아서이러한국가들의접종비율은낮은편이다. 예를들면덴마크와스웨덴의경우 B형간염접종은백신프로그램에서의무사항이아니다. 그래서특정위험군에게만접종을권유한다. 캐나다는청소년을위한보편적인 B 형간염백신프로그램을마련하였지만, 모든지역에서초기단계의영아에게접종을제공하고있지는않다 (Public Health Agency of Canada, 2009; Mackie et al., 2009). 프랑스의경우부작용의가능성때문에 B형간염접종은아직논란중이다. 그림 는대부분 국가에서 B형간염발생률이인구 10만명당 2명미만으로낮다는것을보여준다. 오스트리아, 터키, 아이슬란드는인구 10만명당 2.5명인 평균을훌쩍상회하여 WHO 기준으로보면발병률이높은범주에속한다 (WHO, 2004a). 정의와국가간차이예방접종률은 1세혹은 2세아동이권고한시기안에예방접종을받은비율을의미한다. 소아예방접종정책은국가별로다르다. 따라서지표는해당국가의실제의정책을반영한다. 몇몇국가들은통합백신을투여하고 ( 예 : 디프테리아, 파상풍, 백일해에 DTP 투여 ) 어떤국가들은따로백신을투여한다. 백일해대신파상풍접종비율을보고한국가들의지표에는 0.5% 정도의차이가있을수있다. 어떤국가들은조사에기반을해서지표를제시했고어떤국가들은실제의자료에기반해제시했기때문에결과에영향을줄수있다. 134 한눈에보는 보건지표 2009

137 Care for communicable diseases 5. Quality Of Care Childhood vaccination programmes 백일해예방접종률, 2 세아동, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 헝가리체코슬로바키아스웨덴폴란드벨기에멕시코프랑스핀란드아이슬란드이탈리아포르투갈룩셈부르크스페인터키스위스영국네덜란드 노르웨이아일랜드호주한국일본그리스 (2004) 뉴질랜드오스트리아미국캐나다덴마크 홍역예방접종률, 2 세아동, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 헝가리슬로바키아폴란드체코핀란드스페인룩셈부르크터키스웨덴멕시코네덜란드포르투갈아이슬란드호주캐나다미국 한국벨기에이탈리아덴마크일본아일랜드그리스 (2004) 스위스프랑스영국노르웨이뉴질랜드오스트리아 예방접종받은어린이비율 (%) 예방접종받은어린이비율 (%) B 형간염예방접종률, 2 세아동, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 폴란드슬로바키아멕시코체코포르투갈이탈리아스페인호주터키 룩셈부르크벨기에미국뉴질랜드오스트리아프랑스 (2004) 캐나다스웨덴덴마크 필수 / 일상적인접종선택 /2 세경일상적으로제공되지않는접종 예방접종받은어린이비율 (%) 주석 : 평균은정기 / 일상적인접종만포함함 B 형간염발생률, 전체인구, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 아이슬란드 1 터키오스트리아프랑스체코룩셈부르크노르웨이 스페인영국스웨덴캐나다슬로바키아폴란드뉴질랜드미국스위스네덜란드벨기에호주이탈리아아일랜드헝가리그리스멕시코핀란드포르투갈덴마크일본 1. 3 년평균에기반함. 인구 100,000 명당신규발생건수 출처 : Health Data StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 135

138 5. 보건의료의질전염성질환진료 노인인플루엔자예방접종 인플루엔자 influenza 는전세계적으로흔한전염병으로모든연령층에게영향을미친다. 예를들면평균적으로미국인구의 5-20% 정도가매년인플루엔자에감염된다 (CDC, 2009b). 인플루엔자에걸린사람들은대부분빨리회복하지만노인이나만성질환을앓고있는환자의경우합병증의위험이높으며, 심지어사망할수있다 년사이매년미국에서인플루엔자로인해평균 20만명이상이입원했고 36000명이사망했다 (CDC, 2009b). 대부분인플루엔자이환및사망은노인과만성질환자에게서나타나지만, 고용인구에대한인플루엔자의영향도상당히크다 (Keech et al., 1998). 유럽에서인플루엔자는아파서결근하는것의 10% 를차지하며프랑스와독일에서생산성하락에따른비용이연간 93억달러에서 141억달러정도되는것으로추산된다 (Szucs, 2004). 노인의계절성인플루엔자 ( 혹은플루 ) 예방접종은지난 10년간 국가에서크게증가하였다. 노인인구와만성질환자에대한인플루엔자예방접종은유럽, 미국을포함한여러국가에서강력하게권고하고있다 (Nicholson et al., 1995). 그림 은 2007년 65세이상인구중인플루엔자예방접종을받은비율이 56% 라는것을보여준다. 하지만예방접종률은낮게는체코의 24% 에서높게는호주의 78% 까지큰격차를보인다. 그림 는 국가의평균접종률이 1998년과 2003년사이현저히증가했지만 2003년과 2007년사이에는상대적으로안정된추세를보인다는것을보여준다. 2003년부터몇몇국가들은접종률의근소한증가를보였지만, 어떤국가들은감소했다. 특히슬로바키아나헝가리처럼원래 평균미만이었던국가에서감소하였다. 환자와의료진들의예방적인보건의료서비스의보다폭넓은수용, 이러한백신에대한공공보험급여의확대, 의사이외의보건의료제공자들에의한폭넓은서비스제공등여러가지요인으로인해 국가의현재의인플루엔자접종률이이루어지게가지게되었다. (Singleton et a;., 2000). 현재수준보다접종률을 높이기위해서는몇몇국가에서여러가지장애물을제거할필요가있다. 예를들어, 오스트리아의경우, 상대적으로낮은접종률은공공인식의부족, 관련비용에대한불충분한보험급여, 오스트리아의료계에서의예방접종의중요성에대한합의부재등에기인한다 (Kunze et al., 2007). 특히 H5N1 조류인플루엔자이형과유사한바이러스의독성이강한균주는계절적인플루엔자보다훨씬광범위한영향을미치는큰유행을일으킬수있다. 인플루엔자가사람의건강뿐만아니라경제활동에도영향을미친다는것이 H1N1 유행사례 ( 돼지독감 이라고도불림 ) 에서도입증되었다. H1N1 유행의경제적인영향이완전히분석되지는않았지만세계은행은 2008년심각한플루유행병이세계총생산의최고 4.8% 에이를것으로추산했다 (Burns et al., 2008). WHO는인플루엔자유행과대유행기간동안예방접종이사람들을보호할수있는가장가치있는방법중의하나라고보고했다. 항생제와기타약물, 사회적격리, 개인위생도사용될수있다. 계절성예방접종프로그램에대한기존의국가인프라와프로세스는인플루엔자발생에대응하기위한준비가잘되었음을보여주지만, 가장과학적인증거에따르면 국가에서일상적으로제공하는계절성인플루엔자백신이인플루엔자 A(H1N1) 를막아주지못한것으로보인다. 효과적인백신의개발과배포는 6개월이상이걸린다 (WHO, 2009b). 정의와국가간차이인플루엔자예방접종률은연간인플루엔자예방접종을받는 65세이상인구수를 65세인구수로나눈것이다. 여러유형의오류와바이어스가나타날수있는, 서베이든프로그램이든, 서로다른자료원들을이용하기때문에자료의비교가능성에한계가있다. 예를들면, 인구조사로부터얻은자료는회상편향 recall bias 이나행정의불규칙성때문에차이가날수있다. 136 한눈에보는 보건지표 2009

139 5.11. Influenza vaccination for elderly people 5. Quality Of Care Care for communicable diseases Health at a Glance 2009: Indicators 인플루엔자예방접종률, 65 세이상인구, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 호주 (2006) 한국 (2005) 네덜란드영국캐나다 (2005) 미국벨기에 (2004) 이탈리아뉴질랜드스페인아일랜드스웨덴독일 1 스위스 룩셈부르크덴마크 (2006) 포르투갈 (2006) 핀란드일본 (2006) 오스트리아 (2006) 1 헝가리슬로바키아멕시코 (2003) 1 체코 세이상인구 인플루엔자예방접종률, 65 세이상인구, 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 호주네덜란드영국캐나다미국벨기에이탈리아뉴질랜드스페인아일랜드독일 1 스위스 룩셈부르크덴마크포르투갈핀란드일본오스트리아 1 헝가리슬로바키아체코 세이상인구출처 : Health Data StatLink

140 5. 보건의료의질전염성질환진료 노인인플루엔자예방접종 138 한눈에보는 보건지표 2009

141 제 6 장진료접근성 서론 6.1. 충족되지않은의료니드 6.2. 의료보장 6.3. 본인부담의료비 6.4. 의사의지리적분포 6.5. 의사진찰의불평등 6.6. 치과의사진찰의불평등 6.7. 암검진의불평등

142 6. 진료접근성 서론 한눈에보는보건지표 2009는의료접근성분야의 최근연구 (de Looper and Lafortune, 2009) 를바탕으로하여이에관한장을추가하였다. 필수의료서비스에대한접근성을개인의니드에맞게보장하는것은모든 국가의중요한정책목표이다. 따라서의료접근성을모니터링하는것은보건의료제도의성과를평가하는데중요하다. 의료접근성이란개인이적절한의료서비스를받을수있는능력으로정의된다 (Academy Health, 2004). 접근성에장애가될수있는요인으로는재정적장애 ( 진료비용을감당할수없는것 ), 지리적장애 ( 특정지역에의료제공자가충분하지않거나, 먼곳으로이동해야만진료를받을수있는것 ), 인종 문화 정보의장애 ( 언어문제포함 ), 시의성의장애 ( 과도한대기시간 ) 가있다. 이번장에서는재정적, 지리적장애에관한지표만제시했다. 대부분의경우, 모든국가의정보를포함시키지는못했으며몇몇지표들은더최근자료를요하는것도있다. 향후보고서에서좀더완벽하고최근자료를제공하기위해서는좀더많은조사가필요하며, 이는국가전문가와통계담당자들과의협력을통해완성할수있을것이다. 다양한서비스에대한대기시간정보는포함되지않았다. 는일련의선별적인 ( 비응급성 ) 수술에관해기존에보고된대기시간자료 (Sicilliani and Hurst, 2003) 를업데이트할계획을가지고있다. 또한기타보건의료서비스의대기시간을측정하기위한자료수집노력을더욱확대할것이다. 이러한노력은향후발간될 한눈에보는보건지표 의의료접근성을다루는장에서더욱풍부한자료를제공할수있는밑거름이될것이다. 의료의재정적장애에관한본지표는소득집단간의불평등에초점을맞추고있다. 그러나몇몇지표의경우, 비교가능자료의가용성은제한적이다. 예를들면, 소득집단별본인부담의료비비중에관한자료가제공되는국가는소수에불과했다 ( 지표 6.3). 이번장에서는의과및치과진료에관한접근성을살펴보았다. 우선, 개인이자체보고한의과, 치과진료의충족되지않은니드 unmet need 에대한이용가능한자료를검토하는것에서출발했다 ( 지표 6.1). 이니드는접근성수준에대한개략적인측정치가될것이다. 이는자기의니드와그것이충족된정도에대한본인의의견을반영하기때문에주관적일수있다. 충족되지않은니드에대한개인의응답은최근의정책변화, 문화적요인에의해영향을받을수있다. 따라서자체보고한충족되지않은니드에대한결과는이와더불어공공, 민간의료보험의보장정도 ( 지표 6.2), 본인부담금 ( 지표 6.3) 을함께살펴서의료접근성에대한총체적인평가를할필요가있다. 진료의지리적접근성은국가내의서로다른지역의의사 밀도 에의해측정된다 ( 지표6.4). 많은 국가에서흔히생기는문제는의사가도심지역에집중하는경향이있기때문에농어촌지역과멀리떨어진지역에사는사람들에게접근성문제를유발할수있다는것이다. 그러나몇몇국가에서도시지역과농어촌지역에서활동하는의사수에관한상세한자료를수집할수는있지만, 도시지역과농어촌지역에대한정의가이들국가사이에도차이가있다. 140 한눈에보는 보건지표 2009

143 6. Access To Care Introduction 접근성의불평등을측정하기위한한가지방법은인구집단사이에보건서비스의실제이용의불평등이어떠한지를측정하는것이다. 이장의마지막세지표는의사와치과의사의이용, 사회경제적지위 ( 주로소득집단 ) 별권고된암검진에관한것이다. 지표는과거 연구에서발행되었던자료 (van Doorslaer et al., 2004) 와 WHO의수집자료 (WHO, 2008b) 에서가져온것이다. 그러나이용률에관한정보는약간시간이지난연구물에서가져온것이많다. 그럼에도몇몇국가들에대한최근자료수집노력을통해이전자료의신뢰성을확인할수있었다. 일반적으로, 지표로쓰인자료는 Health Data, 기타관련국가의그리고국가간의자료조사및수집결과에서가져온것이다. Health at a Glance 2009: Indicators 141

144 6. 진료접근성 6.1. 충족되지않은의료니드 대부분 국가들은국민의동일한의료니드에대한동일한접근성을제공하는것을목표로한다. 의료서비스접근의형평성을가늠하는한가지방법은어떤이유에서건충족되지못한니드의보고를측정하는것이다. 환자가아프거나부상을당했을때진료를받는데문제가있다는것은진료에상당한장애가있음을의미한다. 사람들의의료니드가충족되지않은일반적인이유로는과도한치료비용, 긴대기시간, 근무나육아등으로시간을낼수없음, 혹은진료를받기위한장거리이동등이있다. 자체보고된충족되지않은의료니드의수준이국가별로차이가나는것은조사질문의차이, 사회-문화적이유, 그리고현재진행되는국가의료에관한논의에대한반응때문이다. 그러나한국가내에서인구집단별로충족되지않은의료니드의차이가나타나는것은이러한요인들이크게작용하지않는다. 따라서자체보고한충족되지않은의료니드에관한지표와더불어의료보험보장정도와본인부담과같은의료접근의잠재적장애에관한지표들도함께살펴보는것이중요하다 ( 지표 6.2. 와 6.3). 대부분 국가에서인구의대다수는충족되지않은의료니드는없다고보고했다. 그러나 2007년실시된유럽조사 European survey 에서는몇몇국가의인구상당수가전년도에충족되지못한의료니드가있었다고보고했다. 일반적으로남성보다는여성이, 고소득집단보다는저소득집단이자신이필요한진료를받지못했다고보고하는비율이높았다. 그림 6.1.1은접근성문제를야기할수있는세가지이유를나타낸것이다. 대부분국가에서충족되지않은의료가발생하는가장보편적인이유는치료비용이었다. 이러한경향은특히포르투갈, 폴란드, 이탈리아, 그리스에서두드러지게나타났으며, 최하위 5분위소득층사람들이가장큰영향을받았다. 이탈리아, 폴란드, 스웨덴, 영국응답자들에게는대기시간이문제였으며, 이는고소득집단과저소득집단사람들모두에게영향을미쳤다. 진료를받기위해이동해야하는거리는주된문제는아니었다. 예외적으로노르웨이에서는자신의의료수요가충족되지못한적이있다고응답한사람중에서 3분의 1이그이유로진료를받기위한이동거리를들었다. 의과진료니드보다치과진료니드가충족되지못했다고보고하는비율이더많았다. 폴란드 (7.5%), 이탈리아 (6.7%), 아이슬란드 (6.5%) 가 2007년가장높은비율을기록했다 ( 그림 6.1.2). 아이슬란드, 그리스, 포르투갈, 덴마크, 벨기에에서충족되지않은치과진료니드가 고소득과저소득집단간에상당한격차를보였다. 그 러나벨기에의경우는충족되지않은치과진료수준이 평균적으로낮다. 또다른여러국가를대상으로한조사결과를보면, 자 체보고한충족되지않은의과, 치과진료의니드불균형 이유럽이외의국가에서도극명하게나타났다 ( 그림 과 6.1.4). 여기서도비용때문에여러가지의진 료를받지못하는경우가저소득층에서더많은것으로 나타났다. 이러한불균형의정도는국가별로큰차이를 보였다. 네덜란드와영국의불균형의정도는미국보다 훨씬낮았다 년미국에서는평균이하임금을받 는성인인구의절반이상이비용때문에의료수요가충 족되지못한경험을한것으로보고했다 (Commonwealth Fund, 2008). 평균이하의임금을 받는성인중에서건강보험에가입한사람이그렇지않 은사람보다비용에따른접근성문제를훨씬덜겪었 다 (Blendon et al., 2002). 정의와국가간차이 충족되지않은의료니드에관한질문은 EU 소 득및생활수준조사 (EU-SILC, European Union Statistics on Income and Living Conditions survey) 와 Commonwealth Fund 가실시한국제보건정책조사를포함한많 은국내및국제건강면접조사에서등장하는질 문이다. 전체 국가를대상으로한충족되 지않은의료니드에관한조사나연구는한건 도없다. 충족되지않은의료를정의하기위해전형적으로 개인들에게질문되는것은지난 12 개월동안의 료서비스가필요하다고느꼈지만, 제공받지못한 적이있는지하는것이고, 그다음으로의료수요 가충족되지못한이유를파악하기위한질문이 이어진다. 의료수요가충족되지않은일반적인 이유는비싼진료비용, 진료를받기위한장거리 이동, 긴대기자명단등이었다. 충족되지않은의료와사회경제적지위에관한 정보는동일한조사에서가져온것이지만조사별 국가별로상세한질문지와응답지, 조사대상연령 집단, 사회 - 경제적지위를등급화하는방법은다 양하다. 문화적요인이나국가의료제도의변화 는충족되지않은의료에대한태도에영향을줄 수있다. 따라서국가별불평등의정도를비교하 는경우주의해야한다. 142 한눈에보는 보건지표 2009

145 6. Access To Care 6.1. Unmet health care needs 소득 5분위별충족되지않은검진니드, 유럽국가, 2007년가장가장높은소득낮은소득 (Quintile1) (Qunitile5) 오스트리아 벨기에체코 덴마크핀란드프랑스 그리스헝가리 아이슬란드아일랜드이탈리아 룩셈부르크네덜란드 노르웨이폴란드 포르투갈슬로바키아스페인 스웨덴영국 비용의문제대기시간이동거리 소득 5 분위별충족되지않은치과검진니드, 유럽국가, 2007 년고소득평균저소득 폴란드이탈리아아이슬란드스웨덴노르웨이그리스헝가리포르투갈프랑스영국스페인덴마크아일랜드슬로바키아핀란드오스트리아벨기에네덜란드체코룩셈부르크 출처 : EU-SILC 개국의비용때문에충족되지않은의료니드 1, 소득집단별, 2007 년 개국의충족되지않은치과검진니드, 소득집단별, 2004 년 % 평균이상소득평균이하소득 % 평균이상소득평균이하소득 네덜란드 영국 캐나다 독일 뉴질랜드 호주 미국 1. 의료진료를받지못하거나검사, 치료혹은후속조치를받지못하거나, 처방약을조제받지못하거나, 약을복용하지못한경우. 영국 캐나다 뉴질랜드 호주 미국 출처 : Commonwealth Fund(2008). 출처 : Davis et al. (2007) StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 143

146 6. 진료접근성 6.2. 의료보장 의료보장은의료재화및서비스의접근성을높임으로써, 예상치못한혹은중대한질병에걸렸거나중대질병에걸리더라도재정적보장을제공하고, 치료와서비스의접근성을향상시키는것이다 ( 2004c). 그러나인구보장률은 ( 공공과민간모두 ) 접근성을완벽하게나타낼수없는지표이다. 왜냐하면접근성은의료보장에포함된서비스항목과이러한서비스에적용되는법정본인분담정도에따라달라지기때문이다. 2007년에이르러서는대부분의 국가들이일련의 핵심 서비스의의료비에대해전국민을혹은거의모든국민을보장한다는목표를달성했다 ( 그림 6.2.1). 일반적으로치과진료와같은서비스와의약품은부분적으로보장되지만, 이런서비스를별도로구입해야하는국가도몇몇있었다 ( 부록표 A.5 참조 ). 국가중세국가가전국민의료보험을달성하지못했다. 2002년멕시코에서는공공의료보험의보장을받고있는사람이인구의절반밖에되지않았다. 2004년가난하고보장을받지못하는사람들을보장해주기위해 Segruro Popular 라는임의의료보험제도가도입되었고, 이제도는빠르게성장하여 2007년경에는인구의 80% 이상이보장을받게되었다. 멕시코정부는 2011년까지전국민의료보험제도달성을목표로하고있다. 2003년터키의인구 3분의 2 정도만이공공의료보장을받을수있었다. 하지만최근에전국민의료보험에관한법이도입된바있다 ( and World Bank, 2008). 미국에서는주로민간의료보험을통해보장이제공되며, 2007년전체인구의 58% 가민간의료보험에가입되어있었다. 공공재원조달보장을받는사람은전체인구의 27%( 노년층, 저소득층, 장애인 ) 이며, 나머지 15%(65세이하 4500만명 ) 는보장을받지못하고있었다. 이들중절반은보장을받지못하는이유가보험료때문이라고말했다 (NCHS, 2009). 최근보험에가입하지않은사람의비율이증가한것은고용주, 특히작은회사의고용주가직원들에게보험을제공하기를꺼려하고보험료가증가하고있기때문이다 (, 2008c). 지속적인무보험문제는진료를받는데, 그리고넓게는인구집단간의건강불균형을해소하는데걸림돌이된다 (AHRQ, 2008a; HHS Office of Health Reform, 2009). 공공또는민간보험에서제공하는기본적인 1차의료보장은규정된급여 바스켓 basket 을보장하는것이일반적이며, 많은경우, 법정본인분담방식을취한다. 몇몇국가에서는민간보험을통해추가적으로보장을구 입할수있다 년 의 26 개국가중에서 7 개 국 ( 네덜란드, 프랑스, 벨기에, 캐나다, 미국, 룩셈부르 크, 아일랜드 ) 은인구의절반이상이민간보험의보장 을받는다고보고했다 ( 그림 6.2.2) 년네덜란드 정부는의무적전국민의료보장제도를시행했고, 민간보 험업자들의규제된경쟁을통해기본적인인구보장에 대해서는공공보험과민간보험의구분을없앴다. 민간보험은사회보장제도내의법정본인부담을커버하 기위해프랑스인구의 88% 에게보충보험 complementary insurance 을제공한다. 네덜란드는가장큰비급여보충적시장 supplementary market( 인구의 92%) 을가지고있으며, 캐나다가 (67%) 그뒤를잇는다. 이경우, 공공보험에 서부담하지않는처방약과치과진료비용을민간보험 이지불한다. 오스트리아및스위스도인구의 3 분의 1 정도가비급여보충적건강보험 supplementary health insurance 을 가진다. 공공제도에서는대기시간이있는경우에민간 부문에서더욱빠른의료서비스의접근을제공하는중 복시장 duplicate markets 은아일랜드 (51%), 호주 (44%), 뉴 질랜드 (33%) 에서가장컸다. 민간의료보험이보장하는 인구와민간의료보험이국민의료비에서차지하는비중 사이에는정의상관관계가성립한다 ( 그림 6.2.3). 민간의료보험의중요성은한국가의경제발전과연관성 이없다. 공공재원조달서비스에대한접근성의차이, 민간의의료제공자들에대한재원조달방법, 민간의료 보험시장을겨냥한정부의개입, 역사적발전등의다 른요소들이시장의발전 market development 을더욱잘설명 해줄수있다 (, 2004b). 정의와국가간차이 인구보장률 population coverage 이란공공프로그램과민 간의료보험하에서일련의규정된의료재화와 서비스를받는인구의비율을의미한다. 여기에 는본인이름으로보장받는사람과그들의피부 양자가포함된다. 공공보장은주로세금에의해 재원이조달되는정부프로그램과주로급여소득 세로재원이조달되는사회의료보험을모두가리 킨다. 민간의료보험가입은자발적인가입이보 통이지만, 법에의해의무화하거나근로조건으 로근로자들이강제적으로가입해야하는경우도 있다. 민간보장의구입은정부가보조해줄수는 있지만보험료는보통비소득비례적 non-income -related 이다. 144 한눈에보는 보건지표 2009

147 6. Access To Care 6.2. Coverage for health care 일련의핵심서비스에대한의료보험보장, 2007 년 터키 (2003) 멕시코미국슬로바키아룩셈부르크폴란드네덜란드오스트리아벨기에스페인 (2006) 독일프랑스영국스위스스웨덴포르투갈노르웨이뉴질랜드한국일본이탈리아아일랜드아이슬란드헝가리그리스핀란드덴마크체코캐나다호주 총공공의료보장 1 차적민간의료보장 총인구대비비율 네덜란드프랑스 (2006) 벨기에캐나다미국룩셈부르크아일랜드호주오스트리아뉴질랜드스위스독일포르투갈그리스 (2002) 덴마크스페인 (2006) 핀란드 (2006) 영국 (2006) 멕시코터키 (2006) 아이슬란드체코헝가리노르웨이폴란드슬로바키아 유형별민간의료보험보장, 2007 년 1차적 법정본인부담보충적 비급여보충적 중복 총인구대비비율 주석 : 호주의경우민간의료보험은호주에서중복적 duplicate 및비급여보충적 supplementary 보험을모두의미할수있음. 덴마크에서는법정본인부담보충적 complementary, 비급여보충적 supplementary 보험모두를의미할수있음. 출처 : Health Data 2009, Survey of Health System Characteristics 민간의료보험, 보장인구및국민의료비에서의비중, 2007 년 국민의료비에서민간의료보험이차지하는비중 출처 : Health Data 민간의료보험의보장을받는인구의비중 (%) StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 145

148 6. 진료접근성 6.3. 본인부담의료비 공공또는민간의료보험을통한재정적인보호는개인이직접지불하는의료비를상당부분감소시켜주지만, 여전히몇몇국가에서는본인부담의료비가의료의접근과이용에장애가된다. 형성한다. 의료비를지불하는데어려움이있는가정은필요한의료서비스를미루거나포기한다 (Hoffman et al., 2005; May and Cunningham, in Banthin et al., 2008). 국가에서는평균적으로의료비의 18% 를환자가직접지불한다 ( 지표 7.6. 의료비재원 참조 ) 공공재원조달진료와는대조적으로본인부담금은지불능력에의존한다. 의료서비스의재원조달이본인부담금에더많이의존하게된다면, 이론적으로그부담은의료서비스를더많이이용하는사람들에게전가된다. 고소득자보다의료니드가더높은저소득자에게더많이전가될가능성이있다. 그러나실질적으로는많은국가에서저소득집단에게본인부담금을면제해주거나상한선을두어그들의의료접근성을보호한다. 예를들어스위스의경우본인부담금비중이높지만, 대규모가족, 사회부조금수급자등에게는법정본인부담을면제해준다. 일정액공제 deductible 와정률부담 co-insurance 에는연간상한선이있다 ( and WHO, 2006). 본인부담의료비의부담은가구총소득에서의비중또는가구총소비에서의비중으로측정할수있다 년 국가의평균의료비비중은국가별로상당한차이가있었다. 네덜란드, 프랑스에서는본인부담의료비가가구총소비의 2% 미만으로낮았지만스위스와그리스에서는거의 6% 에달했다 ( 그림 6.3.1). 본인부담의료비가총소비의거의 3% 를차지하고있는미국은 평균에근접한수치를보였다. 2007년미국성인의 30% 는전년도에본인부담의료비로미화 1,000 달러이상을지출한반면이와비슷한액수를본인부담의료비로지출한영국성인은 4% 밖에되지않았다 ( 그림 6.3.2). 몇몇중부와동부유럽국가의비공식적인보충적지불 supplementary payments 관행은본인부담금수준이과소추정될수도있다는것을의미한다. 비록자료가있는국가가얼마안되긴하지만, 인구집단별지출분포는다양하게나타났다. 미국의료비패널조사 US Medical Expenditure Panel Survey 에의하면 2004년미국저소득층 ( 가구소득이연방빈곤수준이하로정의됨 ) 의 28% 가세후가구소득의 10% 이상을의료서비 스와의료보험료로지출했고, 반면에고소득층의경우 10% 가그러한지출을했다 (Banthin et al., 2008). 마찬가지로 1997년벨기에최하위 10분위소득가구의 5% 는총소득의 10% 이상을본인부담금으로지출한반면최상위 10분위가구는 1% 미만이그러한지출을했다 (De Graeve and Van Ourti, 2003). 2004년네덜란드의최하위 4분위소득가구는가처분소득의 3.4% 를본인부담으로지출한반면최상위 4분위소득가구의지출비율은 2% 였다 (Westert et al., 2008). 국가중에서매년중증이나심각한부상때문에 재난적 catastrophic 의료비에직면한가구의비중은적다. 재난적인의료비는흔히 보건의료지출이생존비용을제외한가처분소득의 40% 이상을차지하는것 으로정의된다 (Xu et al., 2007). 본인부담의료비의의존율이높은국가들은재난적의료비를부담하는가구의비율도높은것으로나타났다 ( 그림 6.3). 포르투갈, 스페인, 스위스, 미국에서재난적지출의비율이인구 1,000명당 5명이상이었다 (Xu et al., 2007). 멕시코에서는본인부담지출이높아서 2003년재난적인의료비에직면한가구비율이 3.4% 였고보험에가입되지않은사람들에서는그비율이 5.1% 였다 (, 2005c). 몇몇국가에서이용료 user fee 의부과는저소득가구가의료서비스를모두포기하고, 이때문에재난적인의료비를유발할정도로충분히서비스를이용하지못한다는것을의미한다. 정의와국가간차이본인부담은의료재화또는서비스의비용을보험이완전히보장해주지못하여환자가직접부담하는지출이다. 본인부담에는법정본인분담, 자가치료및가구가직접지불하는기타비용이포함된다. 몇몇국가에서는의료제공자에게비공식적으로지불하는비용을포함하기도한다. 재난적인의료비란일반적으로 의료비가생존욕구충족후의가처분소득의 40% 이상을차지하는것 으로정의된다. 몇몇 국가에서가계지출조사를통해서본인부담지출에관한정보가수집되었다. 146 한눈에보는 보건지표 2009

149 6. Access To Care 6.3. Burden of out-of-pocket health expenditure 최종가구소비에서차지하는본인부담금의비중, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 최종가구소비대비비율 (%) 스그한위리국멕슬벨포헝시로기르가 스 스 코 바키아 에 투갈 리 출처 : Health Data 노르웨이 스웨덴 핀란드 스페인 오스트리아 이탈리아 호주 덴마크 캐나다 미국 아이슬란드 폴란드 독일 뉴질랜드 일본체 코아 일 랜 드 터키영 국룩 셈부르크 프랑스 네덜란드 개국의전년도본인부담비용, 2007 년 1,000 달러이상본인부담금 0 원 재난적인의료비및본인부담금, 1990 년대후반 재난적인의료비를부담한가구비율 % 호주 캐나다 독일 네덜란드 뉴질랜드 영국 미국 성인의비중 출처 : 2007 Commonwealth Fund International Health Policy Survey 국민의료비중본인부담금의비율 출처 : Xu et al. (2007); Health Data StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 147

150 6. 진료접근성 6.4. 의사의지리적분포 의료진료에대한접근성을확보하려면국가전역에적절한수의의사가적절히분포되어있어야한다. 특정지역에서의사가부족하면환자는치료를받기위해더많은시간이동해야하고의사들은진료부하가걸려진료를받기위한대기시간이길어지는결과를초래할수있다. 한국가내에서여러지역의의사 밀도 불균형을측정함으로써의사서비스접근을알수있게된다. 그러나한지역에서도도시인구와농어촌인구가섞여있을수있기때문에한지역의의사밀도가높다고하더라도그지역에서멀리떨어진곳에사는사람은여전히의료서비스를제공받기위해장거리를이동해야하는경우도있다. 또한일반의에대한것이든전문의에대한것이든의사가제공하는서비스는니드에부합해야한다. 국가에서인구 1,000명당활동의사수수준은국가별로상이하다. 터키, 한국, 멕시코는 2명이하로낮은수준이며, 벨기에, 그리스는 4명이상으로높은수준이다 ( 지표 3.2 활동의사 그림 참조 ). 많은국가에서다른지역보다는수도에 1인당의사수가많았다 ( 그림 6.4.1). 예를들어체코의경우프라하의의사밀도는체코전국평균의두배에달했다. 일본과폴란드에서는의사가상당히고르게분포되어있었다 (, 2009e). 멕시코, 슬로바키아, 터키등몇몇국가에서는전문의의수도권밀집현상이극명하게나타났다 ( 그림 6.4.2). 외과수술서비스및전문의가대도시에집중되어있기때문에도시인구가많은지역에서의사밀도가높게나타났다. 2006년캐나다에서는인구의 24% 가살고있는농어촌지역과소도시에 가족의사 ( 대부분일반의 ) 의 16% 미만과전문의의 2% 정도가분포되어있었다 (Dumont et al., 2008). 2004년미국인구 17% 는대도시가아닌지역에거주하고있었지만, 환자를돌보는활동의사의 9% 만이그지역에분포되어있었다. 또한도시외곽으로갈수록전문의의수가적은경향이있다. 2004년미국카운티의거의 50% 정도에환자에게직접의료를제공해줄수있는산부인과의사가 1명도없었다 (NCHS, 2007). 프랑스의경우도비슷하다. 인구의 36% 가거주하고있는인구 10,000명이하의마을에서활동하고있는의사가일반의는 22%, 전문의는 4% 정도였다 (DREES, 2008). 호주에서 1차진료를담당하는의사 ( 대부분일반의 ) 는상당히고르게분포되어서, 2005년인구 10만명당 100명의풀타임상당의의사들이주요도시에, 88명이내륙지역에, 84명이외부지역에, 92명이멀리떨어진오지에위치했다. 그러나전문의는주요도시에는 122 명이었고, 내륙지방에는 56명, 외부지방에는 38명, 멀리떨어진오지에서는 16명이었다 (AIHW, 2008c). 의사의분포에여러가지요인들이영향을미치는것으로보인다. 그러한요인들에는인구크기, 지역의경제발전, 지역의전문가풍토및지역의생활편의성이포함된다 (Huber et al., 2008c). 경험적으로살펴보면의사의불균등분포문제를해결하기위해서는정책의혼합이필요하다 (Simoens and Hurst, 2006). 예를들어 2006년캐나다의경우농어촌오지지역의인력중해외에서수련받은의사가평균적으로 30% 였다. 농어촌출신이거나농어촌에노출된경험이있는보건전문인력을양성하기위한인센티브도개발되었다 (Dumont et al., 2008). 터키에서는최근상당수의신규보건인력은의사밀도가낮은지역으로배정되었다. 하지만니드가높은지역에인력을맞추어충당해야하는과제가남아있기는하다 ( and World Bank, 2008). 정의와국가간차이활동의사는활발하게의료활동을하는일반의와전문의를포함한다. 더자세한정보는지표 3.2. 활동의사 참조. 지리를구분하는데있어서국가들이다양한기준을사용하기때문에 는각회원국의지역을두개로구분했다. 높은차원의지역 ( 지역레벨 2 Territorial Level 2) 은 30 회원국내에있는 335개의대규모지역이다. 이러한지역은대부분국가의행정구역과일치한다. 의사의지리적분포를좀더확실하게알기위해서는하부지역에대한추가적인분석이필요할것이다. 몇몇국가들은표준은아니지만자체적으로인구를도시-농촌범주로구분하려는계획을만들었는데, 이는국가간비교를어렵게만든다. 148 한눈에보는 보건지표 2009

151 6. Access To Care 6.4. Geographic distribution of doctors 의사밀집도, 지역레벨 2 지역별, 2005 년 호주오스트리아벨기에캐나다체코프랑스독일그리스헝가리아이슬란드 (2002) 이탈리아일본 (2004) 멕시코네덜란드 (2004) 뉴질랜드노르웨이폴란드포르투갈 (2003) 슬로바키아스페인스웨덴스위스 (2002) 터키 (2003) 영국 (2000) 미국 전문의밀집도, 지역레벨 2 지역별, 일부 국가, 2004 년 호주 (2003) 캐나다 프랑스 그리스 (2003) 헝가리 멕시코 (2000) 폴란드 포르투갈 슬로바키아 스페인 (2001) 터키 (2002) 출처 : Regions at a Glance 인구 1,000 명당 국가평균대비비율 농어촌, 도시지역의의사밀집도, 4 개국, 2005 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 인구 10 만명당 농어촌 / 오지 도시 호주 캐나다 프랑스 미국 주석 : 농어촌과도시지역의구분은국가별로상이함. 출처 : AIHW(2008c); CIHI(2005); DREES(2008); NCHS(2007). StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 149

152 6. 진료접근성 6.5. 의사진찰의불평등 의사진찰과같은의료이용률을측정하는것은특정인구가접근성의문제를안고있는지여부를식별하는방법중하나이다. 과도한비용, 긴대기시간및이동시간, 지식또는동기의부족때문에의사진찰에어려움을겪는다는것은이용률의저하로이어질수있고, 열악한건강상태와건강불평등의심화로이어질수있다. 국가별로 1인당평균진찰건수는매우상이하다 ( 지표 4.1. 의사진찰 참조 ). 그러나국가내의인구집단별로도상당한차이가난다. 이러한차이를살펴보기위해사용되는한가지방법이임금, 교육, 직업에의해결정되는사회경제적지위를살펴보는것이다. Van Doorslaer et al. (2004) 연구에서는 2000년경몇몇 국가를대상으로소득관련의사진찰불평등을살펴보았다. 의료서비스의니드차이를감안후조정해서살펴보니 ( 사회-경제적지위가낮은집단의사람들에게서보건문제가더빈번하고심각하게발생하기때문 ) 21개국중에서 9개국 ( 캐나다, 핀란드, 이탈리아, 멕시코, 네덜란드, 노르웨이, 포르투갈, 스웨덴, 미국 ) 에서사회-경제적지위가높은집단의사람들의병원방문이더많았다. 그러나불평등의정도는적은수준이었다. 나머지 12개국의경우에는, 니드가같다는전제하에볼때, 소득이높은사람들이소득이낮은사람들에비해병원을더많이방문하는경향이나타났다. 1998년자료를이용한비슷한연구에서는한국에서의사방문에관한소득관련형평성을발견했다 (Lu et al., 2007). 연구대상국가중대다수에서일반의와전문의방문에관한자료를모두얻을수있었다. 대부분국가에서일반의방문은고르게분포되어있었고, 상당한차이가나타나는경우소득이낮은사람들이일반의를방문하는횟수가현저히많은것으로나타났다 ( 그림 6.5.1). 그러나전문의의경우상황이달랐다. 거의모든국가에서소득이높은사람들이소득이낮은사람에비해전문의방문이많았고 ( 그림 6.5.2), 대부분의국가에서전문의방문이빈번한것으로나타났다 (van Doorslaer et al., 2004; 2008). 유럽에서는전문의서비스의접근성에있어서민간보험과직접민간지불이중요한역할을담당하는포르투갈, 핀란드, 아일랜드, 이탈리아에서특히이러한양상이두드러졌다. 핀란드의경우전문의방문에있어서사회-경제적차이의원인은환자본인부담금규모, 직장서비스의고소득우호적 pro-high income 배분으로전문의진료를촉진하는것, 방대한민간통원진료부문등이다 (NOMESCO, 2004;, 2005b). 이러한발견과일치하는연구결과로, 유럽 13 개국의 조사에따르면, 의료니드를통제해서볼때, 여러국가 ( 프랑스, 포르투갈, 헝가리포함 ) 에서교육수준이높은 사람들이전문의와일반의를더많이찾는다고한다 (Or et al., 2008) 이연구에서는의료서비스이용의 사회적격차를줄이는데, 직접의료비이외에도, 일반 의와 1 차의료기관의역할등의료제도의기타특징들 도중요하다는것을보여준다. 전문의이용에대한사 회적불평등은 NHS 국가와일반의가문지기 gatekeepers 역할을하는국가에서는상대적으로격차가덜했다. 1 차의료네트워크를잘갖춘국가들은소외된인구의 의료니드를만족시키는것을더욱강조할것이다. 그 리고문지기방식은사회 - 경제적지위가낮은사람들 에게더쉬운접근성과더나은가이드를제공한다 (Or et al., 2008) 년캐나다의최근연구조사는소득이높은사람 이불공평하게일반의와전문의진찰률이높다는것이 확인했다 (Alllin, 2006). 반면 2005 년네덜란드에서는 교육수준이높은사람과낮은사이에일반의와전문의 이용률에있어서커다란차이를보이지않았다 (Westert et al., 2008). 정의와국가간차이 의사진료는의사와의통원접촉횟수를의미한 다 ( 일반의와전문의모두 ). 더자세한정보는지 표 4.1. 의사진찰 참조. Van Doorslaer et al. (2004) 의연구와 Or et al. (2008) 의연구는모두 2000 년건강면접조사 혹은가구조사에서나온것이며자체보고에의 존하였다. 사람의소득및교육수준의관점에서 의사진찰에대한불평등이평가되었다. 의사진출 건수는건강상태에대한자체보고를기반으로니 드에따라조정되었다. 조사질문과대답범주가다르기때문에국가간 비교를하는데영향이있을수있다. 조사대상 집단은연령범위도다르고소득과교육수준의 등급을매기는척도도상이할수있다. 따라서 국가별로보건의료이용의불평등을해석할때는 주의가요구된다. 150 한눈에보는 보건지표 2009

153 6.5. Inequalities in doctor consultations 6. Access To Care Health at a Glance 2009: Indicators 개국의일반의방문확률의수평적불평등지표 ( 신뢰구간 95%), 2000 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 그리스스페인독일오스트리아벨기에덴마크영국헝가리이탈리아네덜란드아일랜드프랑스노르웨이스위스캐나다포르투갈핀란드 개국의전문의방문확률의수평적불평등지표 ( 신뢰구간 95%), 2000 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 영국네덜란드독일오스트리아덴마크헝가리캐나다프랑스스위스그리스벨기에노르웨이스페인이탈리아아일랜드핀란드포르투갈주석 : 일반의혹은전문의방문의확률은수평적불평등지표가 0 에서멀어질수록불평등한것임. 0 이하이면저소득집단에우호적인것이고 0 이상이면고소득집단에더우호적인것임. 지표는니드에따라조정되었음. 출처 : Van Doorslaer et al. (2004). StatLink

154 6. 진료접근성 6.6. 치과의사진찰의불평등 충치, 치주 ( 잇몸 ) 질환, 치아손실은 국가의거의모든성인, 취학아동의 60-90% 에서흔히나타나는질환이다 ( 지표 어린이치아건강 참조 ). 상당한진전이있기는했지만이러한질환은주로소외되거나저소득계층에게흔히나타나는문제를가지고있다. 예를들어, 미국의경우 년도에 20-64세저소득인구의거의 50% 가치료하지않은충치를가지고있었다. 반면에고소득층은 20% 에불과했다 (NCHS, 2009). 핀란드에서는교육수준이낮은성인중 4분의 1이 6개이상의상실치아를가지고있는반면교육수준이높은성인들이 6개이상의상실치아를가진비율은 10% 미만이었다 (Kaikkonen, 2007). 소외되거나혹은서비스를잘이용하지못하는인구의치과진료접근성을높이기위한전략에는재정적, 비재정적장벽을없애는것, 수요에대응하기위한치과진료인력을모든지역에충분히공급하는것이포함된다. 대부분 국가의공중보건당국은 1년에 1회치과방문을권고하고있다. 2007년 1인당치과의사의진찰을받는횟수는국가별로다양했는데, 일본은 3회이상, 벨기에는 2회이상이었고터키는 0.2회 (2002), 멕시코는 0.1회였다. 국가의평균은 1.3회이다 ( 그림 6.6.1). 이러한차이는치과의사의가용성의차이로어느정도설명될수있다. 일반적으로치과의사수가증가하면 1인당치과의사진료횟수도늘어난다 ( 지표 치과의사 참조 ). Van Doorslaer et al., (2004) 는자료수집이가능한모든 국가에서소득수준이높은사람들이직전 12개월동안치과의사를더방문하는경향이있다는것을밝혔다 ( 그림 6.6.2). 공공과민간의치과치료보장범위와상환액이차이가있음에도불구하고나온결과이다. 그러나국가별로상당한차이가있었다. 이연구가이루어진시점에서스웨덴과네덜란드와같이치과의사방문확률이높은국가의불평등은낮은수준이었으며포르투갈, 미국, 핀란드, 캐나다에서는불평등이심했다. 스웨덴은치과의사방문의확률에있어서가장평등한국가였다. 국가치과보험제도에서대부분의치과치료가보장이된다. 어린이와 19세까지의청소년은모두치과치료가무료이며인공보철과같은몇몇치료서비스는노년층에게 100% 지원된다. 2008년 7월개혁을통해서 20세이상의사람들에게바우처를도입하고고비용보호계획 high-cost protection scheme 을도입하여보장의폭 을더욱넓혔다. 2006년스웨덴은공공의료비의 3.4% 를치과치료에사용했는데, 이는 평균 2.5% 수준보다훨씬높다. 미국에서최근자료를보면치과의사방문확률이소득집단별로차이가크다는것을알수있다. 2006년빈곤한사람과빈곤에가까운사람들중에서 50% 미만이치과를방문했고, 중간소득또는고소득자에서는그비율은 70% 였다. 지난 10년동안이러한격차는계속유지되었다 ( 그림 6.6.3). 다른여러국가와마찬가지로미국에서도소수의사람만이치과보험을가지고있기때문에재정적으로치과진료가의과진료에비해접근하기훨씬어려웠다. 2001년미국성인의 86% 가일반의료보험을가지고있었지만, 치과보험을가지고있는사람은 61% 뿐이었다. 2003년평균적으로전체치과진료비의절반이본인부담으로지불되었다 (NCHS, 2007). 또한비용때문에필요한치과진료를받지못한다고대답한성인들이의과진료의경우보다많았다. ( 지표 6.1. 충족되지않은의료니드 참조 ). 구강건강검진서비스는보통민간치과의사가제공한다. 이러한치료는 2006년평균적으로 국민의료비의 6% 를차지할정도로비싸다 ( 민간의료비의 16%). 호주, 캐나다, 뉴질랜드와같은국가에서는공공의료보험에포함되어있는기본서비스패키지에성인의치과진료는포함되어있지않다. 다른국가에서는예방과치료는보장이되지만, 환자가부담해야하는비율은다양하고저소득계층에게는접근성문제를야기한다 ( 그림 6.6.4). 북유럽국가들과영국과같은국가는특히아동과소외계층에게공공치과진료서비스를제공한다. 정의와국가간차이치과의사진찰은의사의접촉가능성과접촉건수를의미한다. 몇몇국가들은행정자료를제공하기도했지만, 통계는주로건강면접조사혹은가구조사에서나온것이며자체보고에의존하였다. 치과의사진료에대한불평등은사람의소득수준의관점에서평가되었다. 조사질문과대답범주가다르기때문에국가간비교를하는데영향이있을수있다. 조사대상집단은연령범위도다르고소득수준의등급을매기는척도도상이할수있다. 따라서국가별로불평등을해석할때는주의가요구된다. 152 한눈에보는 보건지표 2009

155 6. Access To Care 6.6. Inequalities in dentist consultations 일본벨기에체코네덜란드프랑스호주스페인독일한국핀란드 오스트리아슬로바키아스위스미국덴마크이탈리아헝가리폴란드영국룩셈부르크터키멕시코 인당평균치과의사진찰건수, 2007 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 소득집단별직전 12 개월동안의사방문확률, 18 개국, 2000 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 덴마크 네덜란드 스위스 스웨덴 오스트리아 영국 캐나다 벨기에 핀란드 호주 미국 이탈리아 프랑스 아일랜드 헝가리 포르투갈 스페인 그리스 저소득평균고소득 1 인당연간진찰 % 출처 : Health Data 출처 : Van Doorslaer et al. (2004) 전년도에치과의사를방문한성인비율, 소득계층별, 미국, 년 % 출처 : NCHS(2009). 중간 - 고소득빈곤에근접한집단빈곤 일본독일프랑스체코벨기에캐나다핀란드오스트리아 스웨덴호주덴마크폴란드노르웨이아이슬란드헝가리한국스위스스페인 본인부담치과치료비용, 2006 년 ( 혹은가용한최근년도 ) 총치과치료비중비율 (%) 출처 : Health Data StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 153

156 6. 진료접근성 6.7. 암검진의불평등 국가에서암은두번째로흔한사망원인이며 2006 년사망의 27% 가암때문이었다. 여성들에게는 유방암이매년신규발병건수의 30% 이상을차지하는 가장흔한암이고, 2006 년암사망의 16% 를차지했 다. 자궁경부암은신규발병건수의 5% 를차지하며여 성암사망의 3% 를차지했다 ( 지표 1.5. 암에의한 사망 참조 ). 검진프로그램을통한유방암과자궁경부암의조기발 견은생존율을높이고사망률을낮추는데크게기여했 으며, 많은국가들은검진프로그램이보다폭넓게이 용될수있도록추진해가고있다. 대부분국가에서검 진을위한목표연령층여성의절반이상이최근유방 촬영술 mammogram 과부인과진찰 pelvic exam 또는세포진검사 Pap smear 를받았다 ( 지표 5.7. 자궁경부암검진율, 생존율및사망률참조 지표 5.8. 유방암검진율, 생존율 및사망률 참조 ). 국가의사회 - 경제집단에따라검진율도상이 했다 ( 그림 과 6.7.2) 미국의저소득층여성, 무보 험또는 Medicaid( 빈곤층, 장애인, 빈곤노년층을위한 의료보험 ) 대상여성, 혹은교육수준이낮은여성들의 유방 X 선촬영율및세포진검사율이낮았다 (NCHS, 2009). 검진이매우보편화된국가에서도소득 5 분위 중가장소득이낮은층의여성들은일반적으로검진율 이낮았다 (Gakidou et al., 2008; WHO, 2008b). 그 러나룩셈부르크와네덜란드와같이저소득계층의여 성의검진율과고소득계층의검진율이큰차이가나지 않는예외적인국가도있었다. 체코, 이탈리아, 영국에 서도자궁경부암검진율이소득집단별로차이가나지 않았다. 참여율도지역별로상이했다 ( 그림 6.7.3). 노던테리토 리 ( 호주 ) 와런던 ( 영국 ) 은국가내의다른지역보다검 진율이낮았다 (AIHW, 2008a; NHSBSP, 2008). 이러 한차이가나타나는이유도다양했다. 지리적으로고립 된지역에서는이동거리와이용가능한검진시설의 수가요인이된다. 도심지역에서는빈곤층여성, 소수인 종여성에게는검진프로그램, 증상, 위험에대한인식 이저조한것이문제이다. 소득, 인종, 어린나이, 높은수준의교육, 고용상태, 거 주지역, 결혼여부, 건강보험유무, 건강상태, 진료자원의 유무, 기타예방서비스의이용과같은사회 - 경제적특 징은검진의참여를예측할수있는주요변수이다. 멕시코에서는얼마전부터자궁경부암검진프로그램이실시되었지만, 여전히소외계층의접근성과보장의문제가남아있으며 50세이상의여성의절반정도가지난 2년동안세포진검사를받지않았다 (Couture et al., 2008). 그러나대부분 국가에서유방촬영술이나세포진검사는무료로제공되거나의사진찰비용만지불하면이용할수있으므로접근성을제한하는장애요인은아니다. 국가간에검진관행이다양하고접근장애물도다르기때문에보장률을높이기위한단일전략만으로는더크고평등한보장에대한니드를모두충족시킬수없다 (Gakidou et al., 2008). 충분한보건의료제도의역량이있는국가에서는서비스를무료화하고, 필요한곳에서검진을받을수있도록함으로써검진율을높일수있다. 불평등을극복하기위해서는정책과개입의목표를더욱잘설정해야한다. 검진프로그램을유지하기어려운, 자원부족의상황에서는보충적인수단으로, 새로운암예방백신의가능성은중요한의미를가진다. 정의와국가간차이유방암과자궁경부암검진참여율은특정연령의여성중최근에유방촬영술, 세포진검사혹은부인과검진을받은비율을의미한다. 일반적으로자료는건강조사에서또는검진프로그램의행정자료에서가져온것이다. 이번지표에서자산 5분위별수준에따른검진율은조사 survey 이전에 3년동안검진받은적이있다고보고한 25-64세여성 ( 자궁경부암 ) 및 50-69세여성 ( 유방암 ) 을대상으로한조사에서가져온것이다. 자체보고건강조사에기반한검진율자료는응답자가바람직한행동을과대평가하는경향이있기때문에해석할때주의가요망된다. 지역에관한자료는국가검진프로그램에참여한목표연령집단의여성을포함한다. 목표연령집단과검진주기는국가마다다를수있다. 154 한눈에보는 보건지표 2009

157 6. Access To Care 6.7. Inequalities in cancer screening 일부 국가의자궁경부암검진, 자산 5분위별, 년 일부 국가의유방암검진, 자산 5분위별, 년 저소득 고소득 저소득 고소득 룩셈부르크오스트리아독일벨기에프랑스호주헝가리핀란드스페인포르투갈멕시코체코덴마크이탈리아스웨덴네덜란드영국아일랜드 프랑스핀란드스웨덴룩셈부르크네덜란드영국독일이탈리아스페인슬로바키아헝가리체코오스트리아벨기에그리스포르투갈아일랜드 목표연령집단의여성비율 (%) 목표연령집단의여성비율 (%) 주석 : 몇몇국가의자료출처는 5 장의유방암및자궁경부암검진보고에서사용된자료출처와다를수있다. 이연구가수행된이후, 아일랜드등몇몇국가들은인구기반국가검진을도입하였다. 출처 : Gakidou et al. (2008) 출처 : WHO(2008b). 호주 ( ) 유방암검진프로그램참여, 일부 국가의지역 벨기에 ( ) 캐나다 (2005) 이탈리아 (2006) 뉴질랜드 (2007) 영국 ( ) 목표연령집단의여성비율 (%) 출처 : AIHW(2008a); IMA-AIM(2009); PHAC(2008); ONS(2008); Taylor et al. (2008); NHSBSP(2008). StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 155

158

159 제 7 장의료비와재원조달 서론 인당의료비 7.2. 국내총생산 (GDP) 대비의료비 7.3. 기능별의료비 7.4. 약제비 7.5. 질병별, 연령별의료비 7.6. 의료비재원 7.7. 의료서비스교역 ( 의료관광 )

160 7. 의료비와재원조달 서론 이번장에서는 국가의의료비와재원조달관련주요지표와특징을개관한다. 우선적으로 1인당의료비용을통해그리고 GDP와같은거시경제변수와의관련속에서전체의료비를비교한다. 현재의지출수준과최근몇년간의의료비의추이를경기둔화가미래의료비에미치는영향을고려하면서제시했다. 전체지출규모에대한지표와더불어, 이번장에서는 국가가소비하는의료서비스와재화의유형들에대한분석을제공하고최근에의료비증가의주요동인이었던약제비에초점을맞추어서살펴보겠다. 한눈에보는보건지표 2009 에는환자의특징좀더정확히말하면질병상태와연령별의료비가주요영역으로추가되었다. 이러한분석은보건정책입안가에게의료제도에있어서의경상적자원의배분을보여주기위한핵심에해당한다. 제공된정보는변화하는인구와질병패턴, 미래의료비용의모델링을논의하는데중요한역할을할것이다. 이번장에서는의료비의배분과더불어 의료비는어디서조달되는가? 라는문제를다룬다. 예를들면의료서비스와재화에대한지불부담은누가지는지에대한질문을다룬다. 마지막으로의료관광의증가와의료서비스의국제교역과관련하여, 자료의수집가능성과영역을높여서, 정책적니드를충족시키는노력의일환으로, 현재의수준과추이에대해서논의하고자한다. 국가별의료비와재원조달의비교 대부분의국가들은현재 의매뉴얼인보건계정체계 A system of Health Accounts(, 2000) 에제시된범위와정의에따라의료비자료를산출하고있다. 의료비자료의기능적분류의비교가능성은최근에상당히개선되었다. 그러나몇몇국가들은아직 SHA 분류와정의를이행하지않아한계가있다. SHA에따라자료를제출한국가들도자료의비교가능성이최적화되어있지는않다. 예를들면입원지출에서캐나다, 미국의자료에서는입원환자에대한독립적인의사의보수 fees 는포함되어있지않다. 의료비사회지출에장기요양비용을포함하는관행도다르기때문에자료비교에어려움이있다. 의료비의기능적분류에관해서도이번보고서에실렸다. 외래지출은병원과외래부문에서의외래를모두포함한다. 자세한정보는 Health Data 2009의 Note on General Comparability of Health Expenditure and Finance Data 참조 158 한눈에보는 보건지표 2009

161 7. Health Expenditure And Financing Introduction 의료비의정의 국민의료비는의료재화와서비스에대한최종소비에의료인프라에대한자본투자를더한것이다. 여기에는의료서비스와재화에대한공공및민간재원 ( 가계포함 ), 공중보건및예방프로그램그리고행정에대한지출을포함한다. 다음표는 Health Data 2009에서사용된 ICHA에따라주요지출을구분한것이다. ICHA Code 명칭 HC.1;HC.2 치료와재활의료서비스 ( 입원, 외래와재가의료 ) HC.3 장기요양간호서비스 ( 입원환자와재가의료 ) HC.4 보건의료의보조서비스 HC.1-HC.4 의료서비스 HC.5 외래환자에필요한의료재화 HC.1-HC.5 총개인의료비 HC.6 예방과공중보건에대한서비스 HC.7 보건행정및건강보험 HC.6+HC.7 국민집단의료비 HC.1-HC.7 국민경상의료비 HC.R.1 의료에대한투자 ( 총자본형성 ) HC.1-HC.7+HC.R.1 국민의료비 국가통화차이조정 국가통화단위에기반한의료비는 GDP 대비의료비비율, 시간추이에따른의료비증가율과같은지표를비교하는데사용될수있다. 그러나특정기간에국가별의료비를비교하기위해서는자료를자국화폐에서미달러화와같은공통화폐로바꿀필요성이있다. 또한각국의통화의구매력의차이를고려하는것이유용하다. 한국가의통화를미달러구매력평가지수 (PPP) 로환산하려면같은, 일정한바스켓의물건과서비스를국가화폐로가치를매긴다음미달러화로바꾸는것이다. 예를들어동일한상품과서비스가캐나다에서 140 캐나다달러, 그리고미국에서 100 미달러의가치를지니고있다면, PPP 환산율은캐나다달러 1.4 대미화 1달러이다. 경제전반 (GDP) PPP는가장이용이쉽고믿을만한환산율로사용된다. 이것은모든경제활동을대표할수있는방대한상품과서비스바스켓을기반으로하고있다. 경제전반의 PPP를사용하게되면의료비의국가간의차이가의료서비스의물량의크기의차이뿐만아니라, 의료서비스의가격과여타경제부문의상대가격의차이도함께반영하게된다. 의료상품과서비스의수입과수출과관련한자료는시장환율기준으로달러화로환산된수치이다. 물가상승에따른자료수정 시간추이에따른실질성장률을비교하기위해서는, 적절한가격지표를이용해서명목의료비를 평가절하 ( 인플레이션의제거 ) 하고그것을인구수로나누어 1 인당실제지출을구한다. 믿을만한의료 가격지수를구하기가어렵기때문에이번호에서는경제전반의물가지표가사용되었다. Health at a Glance 2009: Indicators 159

162 7. 의료비와재원조달 인당의료비 1인당의료비수준의차이는각국의다양한시장및사회요인, 의료제도의다양한재원조달및조직구조에기인한다. 미국은 국가중의료비가단연높다. 2007년 1 인당의료비가 7,290달러까지상승했다 ( 그림 7.1.1). 이는 평균의 2.5배정도되는수준이다. 노르웨이, 스위스는미국 1인당의료비의 3분의 2 밖에되지않았지만, 여전히 평균보다 50% 높은수준이었다. 대부분북유럽, 서유럽국가와캐나다, 호주는 3,000-4,000 미달러 PPP를지출했으며이는 평균의 % 에해당한다. 멕시코와터키그리고남부동부유럽국가와한국은 평균보다덜지출하는국가에속한다. 일본역시, 1인당소득이평균이상임에도불구하고, 지출은평균미만이었다. 그림 은 1인당의료비를공공부문과민간부문으로나눈것이다 ( 지표 7.6 참조 ). 공공의료비수준의차이는국민의료비의경우와유사하다. 일반적으로 1인당공공의료비순위는총지출의순위와비교가능하다. 미국의민간부문은재원조달에있어계속압도적인역할을하고있지만, 공공부문의 1인당지출도대부분의 국가보다는높은수준이다 ( 노르웨이와룩셈부르크제외 ). 왜냐하면의료의전반적인지출이다른국가보다높기때문이다. 스위스는의료비재원의상당부문이민간부문에서나오며, 공공부문의의료비지출은 GDP 대비비율로봤을때다른국가보다낮은수준이다. 하지만전반적인지출은높은편이다. 대부분의의료비가공공부문에서조달되는덴마크에서는반대현상이나타난다 년 1인당실질의료비지출은증가하여대부분의 국가에서연평균 4.1% 의증가율을보였다 ( 그림 7.1.2, 표 A.10). 많은국가에서 년사이에증가율이최고조를이루었으며최근에는증가율이둔화되었다. 같은기간동안평균경제성장률은 2.6% 였고, 이는대부분국가에서경제에서차지하는의료비의비중이늘어나는결과를가져왔다 ( 그림 7.1.3; 지표 7.2 참조 ). 같은기간동안 1인당의료비지출증가율이높았던국가들은일반적으로초기에는비율이낮았던국가들이 다. 예를들어한국과터키의경우의료비는지난 10년동안 평균보다 2배나많이증가했다. 아일랜드와영국과같은국가들은보건부문의공공지출을늘리려는특정정책목표를추구했다. 이는전반적인의료비지출이경제성장률보다더컸음을의미한다 (Department of Health and Children, 2001; Secretary of State for Health, 2002). 독일에서도 1인당실질의료비지출이늘어났지만연평균 1.7% 정도의증가율밖에보이지못했다. 이는고용주와근로자가내는보험료율을안정시키려는비용절감정책의효과때문이었다. 이러한조치에는부문별혹은개별서비스제공자별예산또는지출상한선, 약제에대한참고가격도입, 제네릭 generic 및합리적처방을높이기위한교육적접근법, 병상수감축, 값비싼의료장비의제한, 특정서비스에대한본인부담의도입또는인상등이있다 (Busse and Riesberg, 2004). 정의와국가간차이국민의료비는의료재화와의료서비스의최종소비 ( 예 : 경상의료비 ) 와보건의료의인프라에대한자본투자를합한것이다. 이것은의료서비스및의료재화, 공중보건및예방프로그램, 그리고행정에대한공공재원및민간재원 ( 가계포함 ) 지출을포함한다. 지출수준을국가간에비교하기위해서의료비를공통의화폐단위 ( 미국달러 ) 로환산하고각국통화의구매력차이를고려하여조정한다. 가장이용가능하고신뢰성있는환산율로서경제전체 (GDP) 의 PPP가사용된다. 그림 7.1.2와 7.1.3에제시된증가율은보건계정체계를적용함에따라발생한시계열단절을고려하여조정한것이다. 이러한시계열단절을제거하기위하여시계열단절이생긴년도의실질성장률은그전년도와다음년도의증가율의평균과같은것으로가정하였다. 160 한눈에보는 보건지표 2009

163 7. Health Expenditure And Financing 7.1. Health expenditure per capita 인당국민의료비, 공공과민간, 2007 년 USD PPP 공공의료비 민간의료비 미국 노르웨이 스위스 룩셈부르크 (2006) 1 캐나다 네덜란드 오스트리아 프랑스 1. 의료비는거주자전체가아닌보험가입인구에대한것임. 2. 경상의료비 벨기에 독일 덴마크 아일랜드 스웨덴 아이슬란드 호주 (2006/07) 영국 핀란드 그리스 이탈리아 스페인 일본 (2006) 뉴질랜드 2 포르투갈 (2006) 한국 체코 슬로바키아 헝가리 폴란드 멕시코 터키 (2005) 인당의료비의연평균실질증가율, 년 한국터키 1 ( ) 아일랜드그리스 1 슬로바키아 1 폴란드 1 룩셈부르크 1 ( ) 영국뉴질랜드아이슬란드 1 멕시코 1 핀란드캐나다헝가리 1 스웨덴 1 벨기에 1 네덜란드 1 호주 1 미국체코 1 덴마크 1 포르투갈 1 ( ) 스페인 1 오스트리아일본 ( ) 프랑스이탈리아노르웨이스위스독일 인당의료비와 GDP 의연평균실질증가율, 년 1 인당의료비의연평균증가 (%)) 연평균증가율 (%) 1. 보정증가율. 정의와국가간차이 란참조. 출처 : Health Data 인당 GDP 의연평균증가 (%) StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 161

164 7. 의료비와재원조달 7.2. 국내총생산 (GDP) 대비의료비 2007년 국가에서 GDP 대비의료비비율은 8.9% 였다 ( 그림 7.2.1). GDP 대비의료비의추이는 GDP와의료비양자의추이의결과이다. 몇몇국가 ( 헝가리, 체코 ) 를제외하고지난 10년동안의료비는 GDP 성장률보다더빠르게증가했다 ( 이전지표의그림 참조 ). 이는 GDP 대비의료비비중이증가했음을뜻한다 ( 그림 7.2.3). GDP 대비의료비비중은 2008년시작되어 2009년확산된경기침체이후에더욱증가할것으로보인다. 2007년 GDP 대비의료비비중은터키와멕시코의 6% 미만에서미국의 16% 까지다양하게나타났다 ( 그림 7.2.1과표A.12). 미국다음으로프랑스 (11.0%), 스위스 (10.8%), 독일 (10.4%) 이뒤를이었다. GDP 대비공공의료비의비중도높게는프랑스의 8.7% 에서낮게는한국 3.7%, 멕시코 2.7% 로다양하게나타났다. 한국과멕시코의경우의료비는공공부문과민간부문에서거의비슷하게재원조달을하고있다. 의료비를포괄적으로평가하기위해서는 1인당의료비 와함께 GDP 대비의료비비중 을고려해야한다 ( 지표 인당의료비 참조 ). 비교적 GDP 대비의료비비중이높은국가들은 1인당의료비가상대적으로낮은경향을보였고, 이와반대의경향도나타났다. 예를들어오스트리아와포르투갈의경우 GDP의약 10% 정도를의료비로지출했다. 그러나 1인당지출은 (USD PPP로보정 ) 오스트리아가거의 70% 높았다 ( 그림 7.1.1). 그림 7.2.4는 국가에서 1인당 GDP와 1인당의료비사이의정 (+) 의관계를보여준다. 한편 GDP가높은국가는전반적으로의료비가높은경향을보였지만 GDP가국민의료비규모에영향을주는유일한요인은아니기때문에국가별로큰편차가있다. 1인당 GDP와 1인당의료비의관련성은소득이높은국가보다소득이낮은국가에서더욱강했다. 1인당 GDP 수준이유사한국가들사이에일정 GDP 수준에서의의료비수준에현저한차이가있다. 예를들어, 일본과독일의 1인당 GDP는동일한수준이지만 1인당의료비는크게달라서일본의의료비는독일의 75% 가안되는수준이다. 경기침체에의한 GDP 의감소는단기적으로는 GDP 대 비의료비비중의증가를가져올것이다. GDP 변화가 단기적으로의료비수준에영향을미친다는증거는거 의없다. 그러나지난 20 년간심한경기침체를겪었던 몇몇 국가들은그이후에의료비를줄인경험도 있었다. GDP 대비의료비는한개인이소비하는의료재화와 서비스의상대적소비정도를정확하게측정하지못한 다. 우선, 국민의료비에는보건의료제공자의투자가포 함되어있고, GDP 에는순수출도포함되어있기때문 이다. 의료비의상대적중요성에대한좀더정확한측 정치는비용지불자가누구이든상관없이, 그국가의 개인이소비하는 총재화및서비스 중 의료재화 및서비스 의비중이다. 모든 국가에서 GDP 대비국민의료비보다이비율이더높게나타났다 ( 그림 7.2.2). 국가에서의료부문에할당된실질소비 는거의 13% 였고, 대부분의 국가들이 10% 이 상의비중을의료소비에할당하고있었다 년 5 개 국 ( 미국, 스위스, 룩셈부르크, 노르웨이, 오스트리아 ) 은 총소비의 15% 이상을보건의료에지출하고있었다. 정의와국가간차이 국내총생산 (GDP, Gross Domestic Product)= 최종소비 final consumption+ 총자본형성 gross capital formation+ 순수출 net exports 이다. 실제의가계총소비는개인의필 요를충족시키기위해가계와사회가사용한재 화와서비스를포함한다. 최종소비지출은가계, 일반정부, 그리고가계에봉사하는비영리단체의 최종소비지출로구성되어있다. GDP 대비국민의료비에의한국가들의상대적 위치와실제의최종소비지출대비경상의료비에 의한국가들의상대적위치의차이는투자수준의 차이 ( 전체경제그리고보건분야에서 ) 와국제무 역수지의차이, 해외에서들어오는순수입의차 이에서생기게된다. 이러한보정은룩셈부르크, 아일랜드, 노르웨이와같은국가들에게는상당히 중요하다. 162 한눈에보는 보건지표 2009

165 7. Health Expenditure And Financing 7.2. Health expenditure in relation to GDP GDP 대비국민의료비비중, 2007 년 가계소비중경상의료비비중, 2007 년 공공 민간 미국프랑스스위스 1 독일벨기에 3 캐나다오스트리아포르투갈 (2006) 네덜란드 3 덴마크그리스아이슬란드 1 뉴질랜드 2 스웨덴노르웨이 이탈리아호주 ( ) 스페인영국 1 핀란드일본 (2006) 슬로바키아아일랜드헝가리룩셈부르크 (2006) 4 한국체코폴란드멕시코터키 (2005) GDP 중비율 (%) 실제최종소비중비율 (%) 1. 두그림모두국민의료비 2. 두그림모두경상의료비 3. 공공민간부문의지출은모두경상지출 ( 투자제외 ) 4. 의료비는거주자전체에대한것이아니라보험가입인구에국한됨 GDP 대비국민의료비비중, 년 GDP 중비율 (%) 일부 국가 캐나다일본스위스 독일미국 인당의료비와 1 인당 GDP, 2007 년 인구 1 인당의료비 (USD PPP) 인구 1 인당 GDP(USD PPP) 출처 : Health Data StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 163

166 7. 의료비와재원조달 7.3. 기능별의료비 의료서비스별, 재화별의료비점유율은 국가마다상당히다르며병상, 의사, 신기술의접근성과같은자원의가용성, 보건의료제공의재정적, 제도적장치와같은다양한요인, 그리고국가임상지침과국가내의질병부담의영향을받는다. 2007년 국가에서입원치료 ( 당일치료포함 ) 혹은외래치료로제공된치료-재활진료는평균적으로경상의료비의 60% 를차지했다 ( 그림 7.3.1). 의료비의입원-외래환자의지출비율은보건의료의제공제도에따라다르다. 오스트리아와프랑스의경우입원환자의의료비비중이높은것으로보고되며 ( 전체의료비의 3 분의 1 이상차지 ), 이는병원활동이높다는것과관련이있다 ( 지표 4.4 참조 ). 반대로포르투갈과스페인과같은국가는병원활동이낮아서, 입원환자진료에자원의 4분의 1 미만을할당하였다. 장기요양지출도국가간에차이가상당했다. 노인환자를돌보는공식적인체계가이미갖추어진스위스, 노르웨이, 덴마크와같은국가들은전체의료비의 4분의 1 정도를장기요양진료에지출했다. 노년층에대한진료가주로가족단위에서비공식적으로제공되는한국과포르투갈의경우장기요양지출이전체지출에서자치하는비중이적었다 (, 2005a). 의료비에서또다른주요구성요소는, 주로의약품이대부분인, 의료재화이다 ( 지표 7.4 참조 ). 평균적으로의료재화가차지하는비중은 20% 이상이지만, 룩셈부르크, 스위스, 노르웨이, 덴마크에서는 11-13% 로낮은비중을차지했고, 헝가리와슬로바키아에서는 36-38% 로높은비중을차지했다. 치료-재활진료는입원을요하는의료서비스뿐만아니라당일진료혹은병원의외래, 재가의료서비스도포함한다. 의료관행의변화, 신규기술, 자원의효율적인배분등이여러가지진료사이의균형에영향을줄수있다. 당일 ( 외래 ) 수술은최근에많은 국가에서확대되고있는영역이다. 백내장제거혹은탈장복구등의시술에있어서의당일수술의이용 ( 지표 4.9 참조 ) 은처리량의증가와단가의감소로이어질수있다. 많은국가에서당일진료는최근에전체치료적지출에서차지하는비중이늘어 나고있다 ( 그림 7.3.2). 그러나지출규모에상당한차이가있는데, 이는부분적으로자료의한계때문이기도하지만, 국가의정책이나규제의차이때문이기도하다. 프랑스에서당일진료에관한지출은치료적지출의약 11% 를차지한다. 이와는대조적으로 1990년대후반까지공공병원에서당일수술이금지되었던독일은 (Castoro et al., 2007) 치료적지출의 2% 정도만이당일진료에사용되고있었다. 그림 7.3.3은공중보건과예방활동을위한의료비의비중을보여준다. 국가는평균적으로의료비의 3% 를예방접종과 알코올남용및흡연등에관한공중보건캠페인 과같은다양한활동에지출한다. 이러한큰차이는예방캠페인을위한국가적조직화의정도를광범위하게반영한다. 스페인과같이이러한이니셔티브가 1차의료수준에서이루어지는경우, 예방기능이구분되지않고치료적지출에포함되는것이일반적이다. 공중보건및예방캠페인에대해보다집중된접근방식을채택하는국가에서는이러한프로그램에지출된비용을보다명확하게파악할수있다. 정의와국가간차이보건계정체계 SHA, System of Health Accounts 의기능적접근방식에서의료제도의범위가정해진다. 국민의료비는경상의료비와투자로구성된다. 경상의료비는개인의료 ( 치료적진료, 재활진료, 장기요양, 보조서비스및의료재화 ) 와집단의료서비스 ( 공중보건및보건행정 ) 로구성된다. 치료, 재활, 장기요양서비스는생산양식 mode of production 에따라분류할수도있다 ( 입원, 당일, 외래, 재가의료 ). 국제비교에있어서의가장큰제약은장기요양지출의측정이다. 병원의료비는외래, 보조서비스, 어떤경우에는약조제서비스비용까지포함하고있음에도불구하고, 병원의료비가입원서비스의대리변수로사용되는경우도있다 (Orosz and Morgan, 2004). 164 한눈에보는 보건지표 2009

167 7. Health Expenditure And Financing 7.3. Health expenditure by function 기능별경상의료비, 2007 년 경상의료비에서차지하는입원치료비의비중순으로나열함. % 입원 1 외래 2 장기요양의료재화집단적서비스 오스트리아 프랑스 폴란드 아이슬란드 체코 노르웨이 핀란드 룩셈부르크 (2006) 덴마크 스웨덴 독일 헝가리 스위스 벨기에 뉴질랜드 한국 포르투갈 (2006) 스페인 일본 (2006) 슬로바키아 1. 입원혹은당일치료환경에서의치료 - 재활진료를말함. 2. 재가치료와부속서비스포함 전체치료적지출에서차지하는당일치료의비중, 2003 년과 2007 년 아이슬란드 프랑스 노르웨이 캐나다 포르투갈 (2006) 스페인 핀란드 폴란드 스웨덴 체코 룩셈부르크 (2006) 헝가리 독일 일본 (2006) 벨기에 오스트리아 조직화된공중보건및예방프로그램에대한지출, 2007 년 캐나다핀란드네덜란드슬로바키아뉴질랜드헝가리벨기에독일스웨덴미국 멕시코스페인폴란드일본 (2006) 스위스체코노르웨이한국프랑스포르투갈 (2006) 오스트리아호주 (2006/07) 아이슬란드덴마크룩셈부르크 (2006) 이탈리아 출처 : Health Data 치료적진료지출비율 (%) 경상보건지출에서의비중 (%) StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 165

168 7. 의료비와재원조달 7.4. 약제비 약제비는대부분의 국가에서국민의료비의상당부분을차지한다. 신약의확산및인구고령화로인한의약품소비의증가 ( 지표 의약품소비 참조 ) 는약제비, 더나아가국민의료비를상승시키는주요인이었다 (, 2008d). 그러나약제비와국민의료비의관계는복잡하다. 왜냐하면질병을퇴치하기위한약제비의증가는현재나미래의값비싼입원과처치에대한필요를줄여줄수있기때문이다. 2007년 국가의총약제비는 6,500억 US달러에이르러, 국민의료비의 15% 정도를차지했다. 지난 10 년간, 1인당약제비평균은실질가치로거의 50% 증가했다. 그러나볼륨, 소비의구조, 약가정책의차이를반영하여, 약제비에는상당한차이가존재했다 ( 그림 7.4.1). 미국은 2007년 1인당약제비를가장많이지출하여, 평균인 461 US달러보다훨씬높은 878 US달러를기록했다. 미국다음으로약제비지출이높은국가는캐나다와그리스였다. 반면멕시코는 1인당약제비지출이 USD PPP 200으로미국의 4분의 1 도채안되는수준이었다. 뉴질랜드와폴란드도 평균의절반을갓넘어약제비지출이가장낮은국가에속했다. 뉴질랜드의낮은약제비지출은제네릭 generic 의사용과단일공급업자의약가인하입찰의사용을장려하는규제체계때문인것으로설명할수있다 (, 2008d). 약제비중공공재원이보장하는비율은 60% 정도로의사나병원서비스에비하면보장비율이많이낮은편이다. 이는공보험제도에서약제에대한높은본인부담률혹은처방약혹은비처방약에대한일부국가에서의급여제한때문이다 ( 일부의료서비스와재화에대한 1 차적기본보험의보장범위에대한정보는부록 A 표 A.5 참조 ). 2007년약제에대한공공지출비중은멕시코가 21% 로가장낮았다. 하지만멕시코는과거 5년동안공공지출비중이늘어왔다. 미국과캐나다에서공공지출비중은 40% 미만인데, 그이유는민간건강보험이약제비의상당부분을부담하기때문이다. 2006년 미국에서노년층과장애인을위한새로운메디케어의 약품프로그램을도입했기때문에처방약에대한공공 지출이늘어났다. 약제비에대한공공지출의비중은 2005 년 24% 에서 2007 년 31% 까지올랐지만, 여전히 국가들중에는그비중이 2 번째로낮다. 반면 유럽국가들중에서국민의료비중민간재원의비중이 가장높은그리스는약제비의 80% 정도를공공재원에 서부담하기때문에환자가내는부담금은적다. 국가에서는평균적으로약제비가 GDP 의 1.5% 를차지했다. 낮게는노르웨이, 덴마크, 뉴질랜드의 1% 미만, 높게는포르투갈, 그리스, 슬로바키아, 헝가리의 2% 이상에걸쳐있다 ( 그림 7.4.2). 국가에서그리고시기별로패턴이다르게나타 나기는하지만, 지난 10 년동안전체의료비가증가하 면서그에따라약제비도증가했다 년에서 2001 년사이많은국가에서약제비증가가최고조에달했 다. 약제비지출이많은미국과캐나다는, 최근에상승 세가둔화되기는했지만, 약제비증가가 평균을 훨씬상회해왔다 ( 그림 7.4.3). 몇몇국가들은약제비의 지속적인성장을막고자노력했다. 프랑스의경우는약 제비의상승을줄이기위해제네릭처방을장려했고 (Fénina et al., 2008), 체코의경우본인부담을도입 했다 (, 2008a). 정의와국가간차이 약제비는처방약 prescription medicines 및자기투약 selfmedication( 보통 over-the-counter product(otc) 로지칭됨 ) 그리고의료소모품 medical non-durable goods에대한지출을포함한다. 약사에대한지불보상부분이의약품가격과분리되어있는경우 이것도약제비에포함된다. 병원에서소비되는 의약품은제외한다. 의약품에대한최종소비지출 은도소매마진및부가가치세를포함한다. 166 한눈에보는 보건지표 2009

169 7. Health Expenditure And Financing 7.3. Pharmaceutical expenditure 인당약제비, 2007 년 GDP 중약제비비중, 2007 년 공공 민간 미국캐나다그리스프랑스벨기에스페인독일이탈리아일본 (2006) 오스트리아아일랜드포르투갈 (2006) 스위스아이슬란드스웨덴슬로바키아헝가리호주 (2006/07) 네덜란드한국핀란드노르웨이체코룩셈부르크 1 덴마크폴란드뉴질랜드멕시코 USD PPP 1. 처방약만해당. % GDP 약제비연간증가율, 년 % 캐나다프랑스미국 출처 : Health Data StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 167

170 7. 의료비와재원조달 7.5. 질병별, 연령별의료비 보건정책입안가들이의료제도의자원배분을분석하기위해서는, 질병별, 연령별로의료비를구분하는것이중요하다. 이러한정보가제공되면인구고령화와질병패턴의변화가지출에미치는영향을측정하는데큰도움이될수있다. 이러한정보는또한미래의보건의료비용을모델링하는데있어서중요하다 (Heijink et al., 2006). 이와더불어질병별의료비를적절한산출물 output( 예 : 질병별퇴원 ) 과성과 outcome( 예 : 심장발작혹은암이후생존율 ) 에연계함으로써질병차원에서의료제도의성과를모니터링하는데도움이될수있을것이다 (AIHW, 2005). 질병별지출의비교자료를만들기위해서는보건의료지출의일관성있는 기능적으로정의된 범주와지출구분을위한합의된방법론이필요하다. 여기서제시된자료는우선적으로몇몇 국가에서시험적으로진행된연구에서가져온것이며, 비슷한방법론을사용한국가의자료를추가했다. 질병별, 연령별, 성별범주에따라의료비를구분함에있어서상당한자료의제약이있었다. 특히가계지출과외래부문에서그렇다. 국가간비교가능성을극대화하기위해서병원의입원진료는세분화한수치를제시했다. 병원의입원진료에대한행정기록에는일반적으로필요한진단및환자정보가기재되어있다. 그림 7.5.1은 6개의주요진단범주에따른병원입원의료비의분포를나타낸것이다. 국가마다순환기계통질환, 암, 정신및행동질환이총병원입원의료비의 40% 가까이를차지하는비슷한패턴을보였다. 국가간의차이는인구구조, 질병패턴, 제도, 여러질병치료의임상지침등다양한요인의영향을받는다. 헝가리는병원입원의료비의 4분의 1 정도를순환기계통치료에할당한다. 헝가리가 국가중에서허혈성심장질환과뇌졸중에의한사망률이가장높다는사실을보면이해가된다 ( 지표 1.4. 심장질환과뇌졸중에의한사망 참조 ). 호주, 프랑스와같이순환기계통질환에적은자원을할당한국가들은그러한질병의사망률이낮은국가였다. 인구요인에따라비용패턴이차이가난다는점도발견 되었다. 그림 7.5.2는크게 3개의연령집단별병원의료비의상대적구성을보여준것이다. 특정연령집단에할당된병원의료비는그연령층인구크기에대한비율로제시된것이다. 예상대로, 15-64세의인구보다 65 세인구에병원의료비가훨씬높았다. 호주와한국은병원의료비의노인점유율이가장높았다. 특히노년인구를위해서의료제공자를어떻게조직화하고있는지가연령집단간에할당되는병원의료비의수준과규모를결정하는중요한요소였다. 예를들어한국의높은비율은장기요양치료를위해급성기병상을사용하는것으로설명할수있다 (Hurst, 2007). 그림 7.5.3은병원입원의료비의가장높은비중을차지하는두질환인, 순환기계통질환과암의퇴원환자 1인당의료비를보여준다. 프랑스, 독일, 스웨덴은순환기계통질환의퇴원당비용이가장높은것으로조사되었고, 스웨덴과호주는암치료의비용이가장높았다. 정의와국가간차이질병별, 연령별지출은환자의특성에따라경상의료비를구분하는것이다. 현재개발중인가이드라인에서는 IDC-10(ICD-9와맵핑 ) 에따른질병범주를제안한다. 의료비는또한 SHA 기능 (HC), 공급자 (HP) 와재원 (HF) 의 SHA차원중하나또는그이상으로연계할수있다. 국가간의비교성도높이기위해서하향식 top-down, 주진단배분방식을우선으로하는공통의방법론이제안되었다. 비구분지출및비질병지출을어떻게처리하는가하는것이비교가능성의주된쟁점이다. 전자는자료의한계에기인하고 ( 종종외래환자와약제비 ), 후자는예방및행정지출과관련한것들이다. 더의미있는비교를위해서는행정기록이보다잘구축된입원과같은하위부문의지출이이용될수있을것이다. 168 한눈에보는 보건지표 2009

171 7. Health Expenditure And Financing 7.5. Expenditure by disease and age 주요진단범주별입원의료비의점유율, 2006 년 % 순환기계암정신, 행동질환상해, 중독, 외인근골격계와연결조직소화기계 호주 (2004/05) 체코 독일 프랑스 (2002) 헝가리 한국 네덜란드 (2005) 스웨덴 주 : 병원의료비의구성을나타냄. 체코 : 건강보험기금만포함, 독일 : 총병원의료비, 프랑스 : 병원에서의치료적의료비, 헝가리 : 건강보험및일부지방정부및중앙정부, 네덜란드 : 일반병원및전문병원의치료적의료비 연령집단별상대적병원입원의료비 호주 체코 독일 헝가리 한국 네덜란드 스웨덴 개주요질병별퇴원환자 1 인당지출 순환기계통질환암스웨덴 65 세이상 한국 헝가리 세 독일 프랑스 (2002) 0-14 세 체코 호주 (2004/05) 인구점유율대비비율 USD PPP 출처 : 호주, 독일, 헝가리, 한국, 스웨덴 : (2008), Estimating Expenditure by Disease, Age and Gender under System of Health Accounts(SHA) Framework ; 체코 : 체코통계청의비간행자료, 2009 년 5 월 ; 프랑스 : Fénina et al. (2006); 네덜란드 : Poos et al. (2008). StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 169

172 7. 의료비와재원조달 7.6. 의료비재원 모든 국가는공공재원과민간재원을혼합해서사용하지만혼합의정도는국가마다다르다. 중앙 / 지방정부가의료서비스의재원조달을주로책임진국가 ( 예 : 스페인, 노르웨이 ) 에서, 공공재원은정부수입에국한된다. 사회보험재원조달방식을가진국가 ( 예 : 프랑스, 독일 ) 에서, 공공재원은일반정부수입과사회보험료를합한것이된다. 반면민간재원은가구의본인부담 ( 비급여직접지불또는법정본인부담 ), 다양한민간보험에의한제3자지불방식, 직업보건의료 occupational health care 와같이고용주가직접제공하는보건의료서비스, 기타자선단체등에서직접제공하는급여 benefits 로구성된다. 그림 7.6.1은 2007년 국가의공공의료비비중을보여준다. 멕시코, 미국을제외한모든 국가에서보건의료의주요재원은공공부문이었다. 2007년 국가의국민의료비에서차지하는공공재원의비중은 1990년부터변함없이 73% 였다. 룩셈부르크, 체코, 많은북유럽국가 ( 핀란드제외 ), 영국, 일본, 아일랜드, 뉴질랜드에서국민의료비의 80% 이상이공공부문에서조달되었다. 일반적으로최근몇십년사이 국가사이에국민의료비대비공공의료비비중이수렴되고있다. 폴란드, 헝가리와같이 1990년대초공공의료비가비교적높았던국가들은비중을낮추어온반면, 전통적으로그수준이비교적낮았던국가들 ( 포르투갈, 터키 ) 은높여왔다. 이는의료제도의개혁과공공의료보장의확대를반영한다. 대부분의국가에서전체의료제도의일차적재원이공공부문이라고해서, 실제로공공부문이모든보건의료분야에서지배적역할을한다는것은아니다. 그림 7.6.2는공공의료비를의료서비스와의료재화로구분한것이다. 대부분의국가에서의료서비스에대한주된재원은공공부문이다 ( 평균 78% 급여 ). 다만보다하위부문까지분석할경우, 민간재원의역할이외래서비스부문에서점점더중요해짐을알수있다 (Orosz and Morgan, 2004). 특히민간재원에서 3분의 2를충당하는치과치료에서는민간부문의역할이더욱증대되고있다. 의료재화의재원조달에서는민간재원의역할이중요하며, 이러한양상은멕시코, 캐나다, 미국, 폴란드에서두드러졌다. 전체의료서비스및재화에대한민간재원의규모와구성은국가들사이에상당한차이가있다. 평균적으로민간재원의 3분의 2이상이환자부담이었다 ( 모든형태 의본인분담포함 )(Colombo and Morgan, 2006). 일 부중부및동부유럽국가의경우, 비공식적추가지불 관행을고려하면본인부담수준이과소추정되었을가능 성이있다. 민간의료보험재원은평균적으로 국 가국민의료비의 5-6% 를차지한다 ( 그림 7.6.3). 일부 국가에서는민간의료보험이의료비재원의주된역할을 담당하고있다. 독일에서는특정인구집단에대한 1 차 적인급여를민간의료보험이제공한다. 미국에서는비 노인인구에대한의료서비스의많은부분이민간부문 에서조달되었고, 그결과민간의료보험재원이국민의 료비의 35% 를차지하고있다. 프랑스, 캐나다모두민 간의료보험재원이국민의료비의 13% 를차지한다, 하 지만프랑스의민간의료보험은전국민의료보장제도에 대한법정본인부담을급여하는보충적 complementary 역할 을하고캐나다의민간의료보험은비급여본인부담을급 여하는보충적 supplementary 역할을한다 ( 지표 6.2 참조 ) 년네덜란드, 프랑스등몇몇국가에서전체가계 소비의 2% 미만이본인부담으로지출된반면, 스위스 에서는 6% 이상이본인부담으로지출되었다. 한국과 멕시코는 4-5% 였고, 미국은소비의 3% 정도가본인 부담금으로사용되어 평균과근접한수치를기 록했다. 정의와국가간차이 의료의재원조달에는세개의중요한요소, 즉 재원 source of funding( 가구, 고용주, 국가 ), 재원조달 제도 ( 예. 강제보험 compulsory 또는임의보험 voluntary insurance 등 ), 재원대리인 financing agents( 재원조달제도를관리하는기관 ) 이있다. 본문에서 재원조달 financing 은보건계정체계 SHA 에서정의된바와같이 재원조달제도 의의미로사용된다. 공공재 원은일반정부수입과사회보장기금으로구성된 다. 민간재원은가계직접부담, 민간의료보험및 기타민간자금 ( 비정부기구및민간기업 ) 으로구 성된다. 본인부담 out-of-pocket 은환자가직접부담하는지 출이다. 이는법정본인분담 cost-sharing, 그리고, 일 부국가에서는, 의료공급자에대한비공식적지 불 informal payments 의추산액을포함한다. 170 한눈에보는 보건지표 2009

173 7. Health Expenditure And Financing 7.6. Financing of health care 국민의료비중공공의료비의비중, 2007 년 국민의료비 (%) 사회보험 일반정부 룩셈부르크 (2006) 체코 덴마크 노르웨이 1. 경상의료비의비중 아이슬란드 스웨덴 영국 일본 (2006) 아일랜드 뉴질랜드 (2006) 프랑스 독일 이탈리아 오스트리아 네덜란드 1 핀란드 벨기에 1 스페인 포르투갈 (2006) 터키 (2005) 폴란드 헝가리 캐나다 호주 ( ) 슬로바키아 그리스 스위스 한국 미국 멕시코 의료서비스와의약품에대한지출중공공재원의비중, 2007 년 본인부담과민간의료보험지출, 2007 년 체코룩셈부르크 (2006) 스웨덴덴마크아이슬란드노르웨이 (2006) 네덜란드일본 (2006) 프랑스이탈리아뉴질랜드 (2006) 폴란드핀란드오스트리아독일캐나다 헝가리포르투갈 (2006) 벨기에슬로바키아호주 (2006/07) 스페인스위스한국미국멕시코 개인의료서비스의약품본인부담민간의료보험멕시코미국한국스위스그리스 1 캐나다포르투갈 (2006) 스페인슬로바키아헝가리호주 (2006/07) 폴란드 벨기에 2 독일이탈리아핀란드프랑스오스트리아터키 (2005) 뉴질랜드 (2006) 아일랜드일본 2 (2006) 스웨덴아이슬란드덴마크노르웨이체코영국네덜란드 2 룩셈부르크 3 (2006) 기능별총지출 (%) 국민의료비 (%) 출처 : Health Data 총민간의료비 2. 경상의료비 3. 법정본인부담 cost-sharing 만포함. StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 171

174 7. 의료비와재원조달 7.7. 의료서비스교역 ( 의료관광 ) 의료서비스의국제적교역과그주요구성요소인의료관광은보건의료분석가, 의료계전문가, 공공보건정책입안가, 무역및관광진흥청의이목을더욱집중시키고있다. 그러한교역의기회와위협에대한논의는비교적거의자료가제공되지않은상태에서진행되었다. 의료서비스의교역을비교할수있고널리보고된방법이국제수지의 의료관련여행 Health-related travel 항목이다. 이항목은 의료의목적으로해외로여행하는여행자들이얻는재화와서비스 로정의되어있다. 이정의는의료관광의개념에부합한다. 이는의료이외의목적으로여행하는사람들의의료지출과, 해외에있을때갑자기의료서비스를받은경우는포함되어있지않기때문에약간의제약이따른다. 또한여기에는원격의료나의료실험실서비스와같은국가간서비스, 혹은잠시해외에나간의료인력이제공한의료서비스는포함되지않고있다. 무역용어로, 보고국가 reporting ecomomy로부터의건강-관련여행의수출 export 은국내의료서비스공급자가의료적인목적으로그국가로여행을온비거주자에게의료서비스를제공했을때발생한다. 이와마찬가지로보고국가의거주자가해외에서비거주공급자로부터의료서비스를제공받는경우, 이것은의료서비스의수입 import 이된다. 2007년도 국가약절반에서얻은자료를보면, 의료관련여행의수출과수입이각각약 50억달러에달한것으로보고되었다. 이러한수치는정의문제와측정문제로인해상당히과소평가된것이다. 그럼에도, 보건분야전체의규모와비교했을때의료관광은대부분의국가에서미미하다. 하지만점점커지고있다. 독일의경우보고된의료관련여행의수입 import 이독일의경상의료비의 0.5% 를차지했다. 그러나 2004년부터 2007년까지이비중은연평균 13% 성장한것이다. 미국은 2007년수출규모가 23억달러정도를기록하며단연최대수출국이다 ( 그림 7.7.1). 체코, 터키, 벨기에, 멕시코는모두 3억달러이상수출했다고보고했다. 21개국은의료서비스수입으로총 46억달러를보고했는데, 국제수지상의의료관련여행자료를보고한것이대부분의국가였고, SHA 자료수집에서폭넓은의미로정의한의료의수입을보고한것은일부국가에불과했다 ( 그림 7.2.2). 이들국가중독일은 2007년수입이 15억달러를기록하여월등한최대수입국이되었다. 미국과네덜란드는수입규모로 6억달 러이상을기록한반면캐나다와벨기에는 3 억달러를 기록했다. 국가들의의료관련여행의수입증가 율은수출증가율보다훨씬높았는데, 이는 비 회원국이수출하는의료서비스의중요성이증가하는것 을의미한다 ( 그림 과 7.7.4). 미국주민들이치료를위해해외로나가는수가증가하 고있기는하지만여전히미국은의료서비스의순수출 국이다. 순수출규모로 2007 년 17 억달러를기록했다. 이수출에는주로중동, 남미, 캐나다에서명시적인치 료목적으로방문하는외국인에대한서비스뿐아니라 미국방문중에갑자기아픈사람들을위한서비스 ( 다 른국가에서사용되는것보다넓은개념 ) 를포함한다. 의료관광을위해미국을찾는사람들의동기는다양하 다. 예를들면, 몇몇의료기관들은개도국의부유한소 비자들에게미국으로와서특별한고급진료를받거나 혹은그들의자국에서받을수없는서비스를받도록 적극적으로마케팅을한다. 의료관광을하는사람들 중일부는자국에서긴대기시간을피해오는경우도 있다. 또한특별한의료수요와더불어비즈니스혹은 관광을결합해서미국으로오는소비자도있다. 흥미로 운사실은 2007 년미국의의료수출증가가둔화되었 는데, 이는미국의료기관이해외에세운상업병원의 수가증가한데일부기인한다는것이다 (USITC, 2009). 정의와국가간차이 서비스의국제교역통계매뉴얼 Manual on Statistics of International Trade in Services 에따르면 의료관련여행 이란 의료의목적으로외국을나간여행객 이획득한재화와서비스 로정의된다. 국제수 지에서, 교역이란경제의거주자와비거주자사 이의재화와용역의거래이다. 보건계정체계는 최종소비를위한의료재화및 의료서비스의수입 으로정의되는수입 import 도 경상의료비에포함한다. 이러한의료재화와의료 서비스의구입중에서, 거주자 ( 자국민 ) 환자가해 외에있는동안구입한것이가장규모가크다. SHA 에따라보건계정을보고한국가들중많은 국가에서교역을제대로보고하지못했다. 172 한눈에보는 보건지표 2009

175 7. Health Expenditure And Financing 7.7. Trade in health services(medical tourism) 의료관련여행의수출, 2004 년과 2007 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 의료관련여행의수입, 2004 년과 2007 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 미국 1 체코터키벨기에멕시코이탈리아헝가리폴란드영국캐나다한국그리스룩셈부르크오스트리아뉴질랜드 독일미국 1 네덜란드 2 캐나다벨기에오스트리아터키영국한국이탈리아룩셈부르크체코폴란드멕시코덴마크 2 포르투갈 2 헝가리그리스아이슬란드아일랜드 Million USD ( 백만달러 ) Million USD ( 백만달러 ) 1. 치료를위한해외에서의환자의지출 (BEA). 2. SHA 의수입개념 의료여행수출연평균증가율, 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 체코 터키 폴란드 이탈리아 룩셈부르크 멕시코 미국 캐나다 오스트리아 영국 한국 뉴질랜드 헝가리 그리스 벨기에 의료여행수입연평균증가율, 년 ( 혹은가장근접한년도 ) 터키폴란드체코영국오스트리아덴마크미국독일한국룩셈부르크이탈리아아이슬란드캐나다헝가리아일랜드포르투갈네덜란드벨기에그리스멕시코노르웨이 주석 : 의료관련여행의수출은의료적인목적으로방문한비거주자에게자국의공급자가의료서비스를제공하는것임. 출처 : Statistics on International Trade in Services, IMF Balance of Payments Statistics, System of Health Account. StatLink Health at a Glance 2009: Indicators 173