1 건강도 권리 인가 건강 도 인간의 권리, 즉 인권의 측면에서 바라보자는 것입니다. "도달 가능한 최고 수준의 건강을 누리는 것은 모든 인간이 인종, 종 건강하게 오래 사는 것은 모든 사람의 꿈입니다. 그래서 술 담배를 멀리해 야 한다, 욕심을 버려야 한다, 스트레스를 풀어야 한다 등등 수많은 충고들 이 언론과 지인들의 입에서 쏟아져 나옵니다. 지금까지 건강 은 자기가 책 임을 지고 열심히 가꾸어야 할 대상으로 취급되어 왔습니다. 교, 정치적 신념, 경제적 사회적 조건 등에 따른 구별 없이 가지는 기본적 권리이다" (세계보건기구 헌장) 시민들은 건강하게 살 권리를 원합니다. 그렇다면 무엇을 해야 하나요. 병 원에 갔을 때 의사가 잘 치료해 주기만을 바라지 말고, 자신이 주장할 수 있 는 권리가 무엇이고 감내해야 할 의무가 무엇인지를 따져 보아야 합니다. 그런데 여기서 더 나아가 건강 을 권리 측면으로 보면 어떨까요. 아무리 자 신이 매일 땀 흘려 운동하고 신선한 음식만을 골라서 먹는다고 해도 평생 병원에 가지 않을 수 없습니다. 질병이 아니라면 사고로 병원에 갈 수도 있 습니다. 건강 도 병원과 의료제도, 사회구조와 떼려야 뗄 수 없는 밀접한 관 내가 이용하는 건강의료보험 체제가 어떻게 운영되고 있고 어떤 부분이 바 뀌어야 하는지, 시민들의 건강의료서비스에 대한 접근권에 대해서도 관심 을 가질 필요가 있습니다. 국민건강보험과 의료급여를 잘 만들어서 가난해 도 비용 때문에 치료를 포기하는 일도 없애야 합니다. 련이 있습니다. 특히 고령화가 가속화되는 추세 속에서 건강문제는 갈수록 사회적 위험으로 부각되고 있고 복지국가를 달성하기 위한 중요한 과제로 평가받고 있습니다. 세계보건기구(World Health Organization, WHO)는 헌장에서 도달 가능한 최고 수준의 건강을 누리는 것은 모든 인간이 인종, 종교, 정치적 신념, 경 제적 사회적 조건 등에 따른 구별 없이 가지는 기본적 권리 라고 선언하고 있습니다(The enjoyment of the highest attainable standard of health is one of the fundamental rights of every human being without dustinction of race, political belief, economic or social condition). 건강권은 바로 이것입니다. 008 009

2 법에서는 건강권 을 어떻게 정하고 있나요 면 시민들이 먼저 스스로 움직일 수밖에 없는데, 이 책에서는 과연 현실이 어 떤지를 살펴보려고 합니다. 우선 2장에서 시민들의 생활에 밀접한 국민건강 보험과 관련하여 알아두면 좋은 지식들을 살펴본 후, 3장에서 실제로 병원을 헌법에서는 건강권 이라는 용어를 직접 쓰지는 않고, 모든 국민은 건강하고 이용할 때 환자가 가지는 권리와 의무가 무엇인지를, 4장에서 저소득층을 쾌적한 환경에서 생활할 권리를 가진다(제35조 ①항) 라거나 모든 국민은 위한 의료급여 제도를 차례로 소개하려고 합니다. 이 책을 통해 시민들이 자 보건에 관하여 국가의 보호를 받는다(제35조 ③항) 는 조항으로 표현하고 있 신의 건강을 위한 권리 를 주장하는데 작은 도움이 되었으면 합니다. 습니다. 모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며, 행복을 추구할 권 리를 가진다(제10조) 는 조항도 간접적인 건강권 의 근거 규정으로 설명하고 있습니다. 헌법에 따라 법률을 만드는데, 건강권 에 대한 가장 기본이 되는 법은 보건 의료기본법 입니다. 보건의료기본법 에는 좋은 말들이 많습니다. 국가와 지 방자치단체는 국민건강의 보호 증진을 위하여 필요한 법적 제도적 장치를 마련하고 이에 필요한 재원(財源)을 확보하도록 노력하여야 하고(제4조), 보 건의료인은 자신의 학식과 경험, 양심에 따라 환자에게 양질의 적정한 보건 의료서비스를 제공하기 위하여 노력하여야 합니다(제5조). 모든 환자는 자신 의 건강보호와 증진을 위하여 적절한 보건의료서비스를 받을 권리를 가지고 (제6조), 모든 국민은 자신과 가족의 건강에 관하여 국가의 보호를 받을 권리 를 가지며, 성별, 나이, 종교, 사회적 신분 또는 경제적 사정 등을 이유로 자 신과 가족의 건강에 관한 권리를 침해받지 않습니다(제10조). 문제는 법에서 그렇게 하여야 한다 고 규정하고 있는데 과연 현실에서 그 렇게 하고 있냐 입니다. 남들이 밥상을 다 차려주면 좋겠지만, 상황이 안된다 010 011

1 건강보험이란 무엇인가요? 국민건강보험제도의 운영 국민건강보험제도는 우리나라 전 국민을 대상으로 하는 보편적인 복지제도입 니다. 건강보험은 개인에게 일시에 발생하는 의료비를 사회가 공동으로 해결 함으로써 국민의 건강과 가계를 보호해 주는 사회보험입니다. 전 국민이 누구 에게도 닥쳐올 수 있는 질병, 노화, 산업재해, 실업 등의 사회적 위험들 중 질 병 이라는 사회적 위험에 공동으로 대처하기 위하여 만들어진 제도입니다. 국민건강보험제도는 정부, 건강보험 가입자인 국민, 의료서비스를 제공하는 의료기관으로 구성되어 있습니다. 정부측을 살펴보면 보건복지부는 건강보험 을 관장하며 건강보험 관련 정책을 결정하고 건강보험 업무를 총괄하고 있습 니다. 국민건강보험공단은 관련 정책을 결정하고 건강보험 업무를 총괄하면서 가입자 자격관리, 보험료의 부과, 징수 및 보험급여비용 지급 등의 업무는 물 론 의료기관에 지불하는 건강보험 급여 수가를 계약하는 역할을 하고 있습니 다. 건강보험심사평가원은 의료기관이 청구한 급여비용을 심사하고 적정한 의 료서비스를 제공하고 있는지를 평가하고 있습니다. 우리 국민들은 의료급여 수급자를 제외하고는 대부분 건강보험 가입자입니다. 건강보험 가입자는 소득 수준 등 경제적 능력에 따라 보험료를 차등 부담하고 있지만 의료를 이용할 때는 보험료 부담액과 상관없이 누구나 평등한 수준으 로 의료비를 보장받고 있습니다. 그러나 환자가 의료기관을 이용할 때 불편한 일이 한 두 가지가 아닙니다. 의료기관을 이용할 때 어디를 어떻게 이용하는 것이 현명한 방법인지 판단 을 하기 어렵고 이에 대해 상담을 하거나 도움을 청할 방법이 거의 없습니 다. 본인이 내야하는 의료비가 너무 많아 가계가 휘청이거나 파탄나는 경우 가 많지만 의료비에 대해 궁금한 점을 문의하거나 알아볼 길도 막연하기만 합니다. 모든 국민이 건강보험 가입자로서 보험료를 납부하는 의무를 다하고 있는 만큼, 정부는 국민이 의료기관을 이용할 때 불편과 부담을 줄여 국민의 권 리를 보장하는데 더욱 노력을 기울여야 할 것입니다. 014 015

2 건강보험 가입자는 병의원을 어떻게 이용할까요? (1) 1단계를 거쳐 2단계로 이용하기 우리나라는 의료기관을 보건기관, 의원, 병원, 종합병원, 종합전문요양기관 으로 분류하고 있습니다. 보건기관은 지역보건법에 의하여 지역주민의 건강 증진을 위해 설치된 보건소, 보건진료소, 보건지소 등이 해당됩니다. 의원은 주로 외래환자에 대하여 의료를 행하는 소형 의료기관이고, 병원은 입원환 자 30인 이상의 병상을 갖춘 중형급 의료기관입니다. 종합병원은 입원환자 100인 이상의 병상을 갖춘 중형급 의료기관입니다. 종합전문요양기관은 종 합병원 중 시설, 장비, 인력 등을 고려하여 정부가 별도로 지정하며 주로 대 학 부속병원이 해당됩니다. 이외에 보건복지부나 시도지사가 지정하는 응급 의료센터가 응급의료를 제공하고 있습니다. 현재 제도상으로는 1단계를 거치지 않고 2단계를 이용하면 보험 적용을 하지 않고 있습니다. 이러한 단계는 경증과 중증질환자를 전담하는 병원 기능을 구분함으로써 모든 국민이 의료기관을 효율적으로 이용하도록 하는 절차입 니다. 그러나 환자들이 대형병원에 쏠리는 현상에서 알 수 있듯이 2단계 의 료이용은 형식적인 절차일 뿐 많은 환자들이 대형병원으로 몰리고 있습니다. 1단계 의원, 병원, 종합병원 2단계 종합전문요양기관 (응급환자, 분만, 치과, 가정의학과 예외) 국민이 앓는 질병의 90%는 의원급에서 치료할 수 있는 경증질환이고, 10% 정도만이 대형병원에서 치료를 요하는 중증질환입니다. 따라서 의료기관 이 용 절차는 1단계로 의원, 병원, 종합병원을 이용하고, 1단계에서 진료가 곤란 한 질환이나 복합적인 중증질환의 경우 2단계로 종합전문요양기관을 이용 하도록 하고 있습니다. 종합전문요양기관을 이용하려면 1단계를 거쳐야 하 지만, 응급환자, 분만, 치과진료, 가정의학과를 진료받을 경우는 예외로 직 접 종합전문요양기관을 이용할 수 있습니다. (2) 대학병원과 동네 병의원의 진료비 차등 국민건강보험제도는 병원 규모가 클수록 진료비를 가산하는 종별가산율을 적용하고 있습니다. 종별가산율이란 의료기관 종류에 따라 시설, 인력, 장 비, 서비스 수준이 다르다고 보고 처치와 검사 등 모든 의료수가를 의료기관 종류별로 더해주는 것입니다. 현행 종별가산율은 의원 15%, 병원 20%, 종 합병원 25%, 종합전문요양기관 30%이며, 응급의료서비스에 대해서는 50% 의 가산율이 적용됩니다. 흔히들 대학병원에 가면 동네 병원을 갈 때보다 진찰료가 더 많이 나왔다고 하는데, 그 이유가 바로 종별가산율 과 다음에 016 017

살펴볼 본인부담 진료비 때문입니다. 따라서 환자 입장에서는 대형병원일수 록 환자 진료비가 증가하므로 질병의 경중에 따라 적정한 의료기관을 이용 하는 것이 합리적입니다. 요 약 대형병원일수록 환자 진료비가 증가하므로 질병의 경중에 따라 적정한 의료 기관을 이용하자! 의료기관 종류와 의료기관 종별가산율 구 분 내 용 가산율 보건복지부 지정(전국44개), 종합전문요양기관 30% 대부분 대학 부속병원 종합병원 병 원 의 원 보건기관 응급의료센터 100병상 이상 병원 30병상 이상 100병상 미만 병원 30병상 미만, 외래 환자 중심 보건소, 보건지료소, 보건지소 보건복지부, 지방자치단체 지정 응급의료서비스 제공 25% 20% 15% 없음 50% ( 진찰료가 10,000원이라면 의원은 11,500원 병원은 12,000원, 종합병원은 12,500원. 종합전문요양기관은 13,000원, 응급실 진찰료는 15,000원임 ) (3) 야간이나 휴일에 병원 이용하기 야간이나 휴일에 환자가 발생하는 경우가 많아지고 있는데 야간진료(평일 18시~다음날 오전 9시까지)나 휴일에 의료기관을 이용할 경우에는 주간이 나 평일에 비해 진료비에 가산율이 약 30% 추가됩니다. 야간 가산율은 의 료기관 뿐만 아니라 약국에도 적용됩니다. 평일에는 시간이 안 돼서 토요일 오전에 병원에 가는 경우가 많습니다. 그 런데 2014년 10월 4일부터는 토요일 오전에도 토요일 오후와 마찬가지로 환자에게 진료비를 더 물리도록 하는 토요 전일 가산제가 시행되었습니다. 다만 진료비가 갑자기 늘어나면 환자 부담이 증가한다는 이유로 2015년 9 월말까지는 인상액의 절반만 환자 본인이 부담하고, 2015년 10월 1일부터 는 인상액 전액을 환자가 부담하게 됩니다. 앞으로는 평일 야간 진료와 토 요일 오전 진료를 이용할 때는 진료비를 더 내야 한다고 알고 계시는 것이 좋습니다. 요 약 평일 야간 진료와 토요일 진료를 이용할 때는 진료비를 더 낼 수 있다! 의료기관이 문을 닫는 심야시간이나 휴일에는 정부가 지정한 응급의료센터 (기관)를 이용할 때가 많은데, 이 때 진료비는 추가 부담이 발생합니다. 첫 번째 부담은 응급의학관리료(지역응급의료센터 16,000원, 권역응급의료센 터 33,000원 가량)입니다. 이것은 응급실을 이용하는 추가비용이라 할 수 있는데, 의사가 환자를 진찰하여 법에서 정한 응급증상 40여가지에 해당될 경우에만 건강보험을 적용하고, 이에 해당하지 않을 경우에는 보험 적용하 지 않고 응급의학관리료 전액을 환자에게 부담하게 됩니다. 두 번째 부담은 응급의료센터에서 진료 받으면 모든 서비스에 대해 부과하 는 50%의 응급가산율 적용입니다. 그래서 응급센터를 이용할 때 환자 부담 이 평소의 두세 배 이상 큰 것이 현실입니다. 018 019

따라서 응급환자 발생시에 무조건 가까운 거리에 있는 큰 병원으로 달려가 기보다는 차분히 대응하는 것도 필요합니다. 우선 응급의료정보센터 1339에 전화하여 의료상담을 받을 수 있습니다. 의사가 지시하는 응급처치 요령에 따라 처치하면서 야간을 지나 아침에 진 료를 받을 수 있습니다. 증상이 계속되거나 위중하면 1339로부터 병원 정보 를 제공받아 적절한 응급의료센터를 이용할 수 있습니다. 물론 상황이 심각 하면 돈이 문제가 아니라 바로 병원으로 가야겠지만요. 요 약 응급환자 발생시 - 응급의료정보센터 1339에 전화하여 의료상담 - 1339로부터 병원 정보를 제공받아 적절한 응급의료센터를 이용하기 (4) 응급의료센터 이용하기 환자가 응급실을 이용하는 경우는 두 가지입니다. 한 가지 경우는 중증질환 이 발생하여 응급실을 이용하는 경우, 또 다른 한 가지는 불시에 발생한 사 고와 손상에 의해 응급실로 이송하여야 할 경우입니다. 이 경우 우리나라는 응급환자 신고와 현장에서 응급처치하는 단계, 구급차 가 출동하여 환자를 병원으로 이송하는 단계, 병원에서 응급환자 진료하는 단계로 연결하는 응급의료체계를 운영하고 있습니다. 병원단계 응급의료는 전국 433개 의료기관이 제공하고 있고 최중증 응급환 자를 진료하는 권역응급의료센터, 중증 응급환자를 진료하는 지역응급의료 센터, 그리고 응급환자의 초기안정화와 경증환자를 담당하는 지역응급의료 기관으로 구성되어 있습니다. 이외에도 특정질환(외상, 화상, 독극물 등)을 다루는 전문응급의료센터가 있습니다. 응급의료서비스 제공 기관 종 류 기 능 지정 권한 권역응급의료센터(16개) 최중증응급환자 진료 보건복지부 지정 지역응급센터(98개) 중증응급환자 진료 시, 도 지정 지역응급의료기관(325개) 경증 환자 진료, 초기 안정화 시, 군, 구 지정 전문응급의료센터(4개) 외상, 회상, 독극물 등 특정 질환 담당 보건복지부장관 지정 응급의료센터는 일반 의료기관보다 지역별 편차가 더욱 커서 도시지역은 응급의료센터가 필요보다 과다 지정되어 있고 농어촌지역에는 오히려 부족 한 상황입니다. 보건복지부는 전국을 50개 응급진료권으로 구분하여 지역 적으로 응급의료체계를 구축하기 위해 응급의료기금을 활용하여 지원하고 있고, 응급의료비 미수급 대불제도를 시행하여 응급환자가 응급의료 진료 비를 병원에 납부하지 못할 경우 국가가 진료비를 병원이나 이송기관에 대 신 납부하고 추후 환자에게 진료비를 환수하는 제도를 시행하고 있습니다. 이는 생명이 위중한 응급환자가 어떠한 경우라도 진료 거부당하지 않고 차 별 없이 진료받을 수 있도록 하기 위한 것입니다. 대불제도 신청은 의료기관이나 이송기관이 할 수 있고, 대불비용은 응급실 에서 환자가 응급증상일 때 진료한 모든 진료비를 신청할 수 있으며 비급여 비용까지 모두 포함됩니다. 이때 응급환자는 의료급여 수급자는 물론, 건강 보험환자, 이주노동자 등 모두 해당됩니다. 020 021

3 자신이 이용한 의료비 전체를 알아보세요. (1) 진료비 구성 환자의 전체 진료비는 크게 건강보험 급여 부분과 비급여 부분으로 나누어 집니다. 건강보험 급여(A+B) 부분이 급여 부분이고, 이중 (A)는 건강보험 공단에서 부담하는 비용이고,(B)부분이 건강보험 급여 중에서 환자가 부담 하도록 법에 규정된 부분입니다. 전체 진료비 중에서 환자가 부담하는 의료 비는 법정본인부담금과 비급여(B+C) 입니다. 의료기관별 본인부담 진료비 건강보험이 적용되더라도 의료기관별 본인부담 진료비에 차이가 있습니다. 입원환자의 경우에는 의료기관 종류별이나 지역별 차이가 없이 총진료비의 20%를 환자가 부담합니다. 반면 외래환자의 경우에는 동네 병의원을 이용 하는 경우 대학병원을 이용하는 경우보다 본인부담이 적어집니다. 의료기관 구분 본인부담진료비 입원 동 일 진료비 총액의 20% 의 원 요양급여비용 총액의 30% 건강보험 급여(A) 법정 본인 부담금(B) 진료비 구성 비급여(C) 외래 병 원 요양급여비용 총액의 40% 종합병원 요양급여이용 총액의 50% 종합전문요양병원 진찰료 총액 + 나머지 요양급여비용 총액의 60% 법정본인부담금(B)는 외래, 입원, 약국 등에 따라 다르게 적용되며, 비급여 서비스(C)는 건강보험 적용이 안 되는 서비스로 이 비용은 병원이 정하는 비용으로 100% 환자가 부담해야 합니다. 비급여 서비스의 대표적인 항목 미용 목적의 성형수술 등 신체기능상 문제가 없거나 일상생활에 지장이 없는 수술 선택진료비(특진료), 상급병실료(건강보험적용 병실 외에 병실을 사용한 경우) 건강보험에서 제공하지 않는 건강검진의 비용 초음파, MRI, CT를 적절하지 않은 환자에게 촬영할 경우의 비용 의학적 타당성, 효과성, 안전성 등이 입증되지 않은 의료기기, 의약품, 치료재료의 사용 등 ( 의원 이용시 65세 이상 노인의 진료비 15,000원이하 : 1,500원 정액 ) (2) 진료비 영수증 보는 방법 병원에 진료비를 내고 받아 보는 진료비 영수증은 복잡해서 누구라도 알아 보기가 쉽지 않습니다. 진료비를 내면 반드시 영수증을 받고, 내가 낸 진료비 가 제대로 된 것인지 꼼꼼히 따져 보아야 합니다. 먼저, 진료비 구성에서 분류한 대로 보험적용과 비급여를 구분하여 읽을 수 있습니다. 보험적용 (1+2)은 보험자부담금 (2)과 본인부담금 (1)으로 구분 되고 비급여 (3)는 따로 확인할 수 있습니다. 따라서 진료비 총액은 (1+2+ 3)이고 이 중 환자부담총액은 (1+3)이 됩니다. 이 금액이 클수록 건강보험 보장성이 낮은 것이며 아파도 병원에 가기 어려운 사람이 늘어나게 됩니다. 022 023

입원(퇴원)진료비 내역서 및 청구서 1 입원료 환자등록번호 환자명 진료기간 야간(공휴일) 진료 입원료에서 비급여가 나왔다면 건강보험이 적용되는 병실이 아닌 상급병실 을 이용한 금액입니다. 급여가 되는 병실을 기준병실이라고 하는데 병원 총 1234**** 홍길동 12.1부터 12.10까지(10일간) 야간 공휴일 병실의 50%이상은 기준병상이어야 합니다. 환자는 입원한 병실이 기준병실 인지를 꼭 확인하고 상급병실이라고 한다면 기준병실로 옮겨줄 것을 요구할 진료과목 질병군 병실 환자구분 영수증번호 수 있습니다. ( 2014년 기준으로 4인실부터 보험이 적용되는 기준병실입니다.) 소화기내과 항목 보험적용(1+2) 비급여3 금액산정내역 2 식대 진찰료 진료비총액4 (1+2+3) 식대는 건강보험 급여적용 항목입니다. 건강보험 입원 환자의 경우 전체 급 여비에 본인부담금 20%만 지불하면 되지만 식대는 50%를 지불해야 합니다. 입원료 1) 환자부담총액5 (1+3) 5,000원짜리 밥인 경우 2,500원이 본인부담금이 되는 것입니다. 필수 항목 식대 2) 투약 및 조제료 주사료 마취료 전액본인부담 3) CT 진단료 4) 3 전액본인부담금 전액본인부담이란 건강보험이 적용되는 비용의 전액을 본인이 부담하는 것 을 말합니다. 건강보험이 적용되는데 본인이 비용을 전액 부담한다는 것이 이상할 수 있습니다. 예를 들어 진료의뢰서 없이 대학병원을 간다거나 응급 상황도 아닌데 응급실을 이용한 경우가 이에 해당됩니다. 그것 말고 전액 본인부담금을 확인해야 할 경우가 있는데, 바로 약재나 치료 선택 항목 MRI 진단료 4) 선택진료료 5) 기타 원 재료 등에서 전액 본인부담 항목이 발생하는 경우입니다. 예를 들면 똑같은 시술에도 은실로 꿰매나 금실로 꿰매나 효과는 같지만 금실로 꿰매면 보기 좋게 되는 경우 은실만 급여항목으로 지정될 수 있습니다. 이 경우 병원에서 은실 대신 금실을 사용할 수 있는데, 이러면 금실을 사용한 비용을 전액 본 본인부담금 1 원 원 의료기관 정보란 인부담금 명목으로 환자에게 전부 부담시킬 수 있습니다. 따라서 만약 전액 보험자부담금 2 원 원 본인부담이 나온 경우에는 무슨 치료인지 확인하고 환자 본인에게 치료 방 < 양 식 례 > 법을 선택하게 했는지 확인하는 것이 좋습니다. 024 025

4 CT나 MRI CT와 MRI와 같은 특수 고가의료 검사장비는 값비싼 의료비의 주범으로 불 리우는 영역입니다. CT(컴퓨터단층 촬영)는 엑스레이와 마찬가지로 방사선 을 이용하는 것인데, 방사선을 360 로 인체에 투사해 처음 쏜 방사선량과 인체를 투과한 방사선량 차이를 영상으로 보여주는 검사 방법입니다. 뼈와 혈관, 신체 연부조직을 엑스선보다 자세히 볼 수 있다는 장점이 있습니다. MRI(자기공명영상 촬영)는 인체에 고주파를 쏘아 돌아오는 신호를 영상으로 기록하는 검사 방법입니다. 인체를 단면으로 보여 준다는 것에서 CT와 비 슷하지만, MRI는 자기장을 이용한다는 점에서 차이가 있습니다. 근육, 연골, 인대, 혈관, 신경 등 연부조직에 대해서는 CT보다 정확한 진단을 할 수 있기 때문에 뇌신경계와 근골격계 검사에 주로 쓰입니다. CT와 MRI비용도 2006년부터 건강보험 급여가 적용되었지만 전부 적용되 지는 않습니다. 정부가 급여적용이 되는 기준을 정해 놓고 그 기준을 충족한 경우 건강보험 급여가 적용되고 그렇지 않으면 비급여가 됩니다. 보통 CT 검사의 급여 적용 범위가 넓으면, MRI는 급여 적용범위가 더 좁아지는 경향 입니다. 그런데 급여가 되는 검사임에도 비급여로 청구하는 병원이 많아서 아직까지 계속 사회적으로 문제되고 있습니다. 그래서 CT나 MRI 검사가 비 급여 항목으로 비용이 청구되었다면 건강보험 적용이 되는지 안 되는지를 병원에 꼭 물어보는 것이 좋습니다. 진료비 영수증 사례 병실차액 2인실 사용으로 발생. 식대 2006년 6월부터 건강보험 이 적용되면서 환자부담이 경감됨. 투약 및 조제료 소화제를 비롯한 일부 약에 대해 법정비급여로 분류돼 건강보험이 적용이 안됨. 검사료 질병진단이 꼭 필요한데도 일부 검사항목에 대해 건강 보험이 적용되지 않아 환자 개인부담으로 돌아감. 선택진료료 환자 부담의 상당부분을 차 지함. 진찰, 처치, 수술, 마 취, 검사 등 전 항목에 걸쳐 적용되는 법정비급여임. 선택진료는 환자가 특정한 의사를 선택하여 진료받는 제도로, 선택진료를 받을 경 우 보건복지부령이 정하는 범위의 추가비용을 환자가 모두 부담해야 됨. 그러나 대다수 환자가 의사 선택의 기본 정보를 갖추지 못한 상황임을 고려 할때 일방적 인 환자부담으로 전가되는 경우도 많음. 전액본인부담 환자에게 전액 부담되는 비용. 소위 100/100 급여라고 함. (주사항목 중 알부틴의 경우도 기준 수치를 충족하 면 보험 적용, 그렇지 않을 경우 비급여가 됨. 수치 와 기준에 벗어나면 100% 환자부담이 되기 때문 에 환자의 중환상태에 따라 유동적으로 적용) CT 진단료 2006년부터 건강보험이 적용되면서 환자 부담 경감. 초음파 진단료 초음파는 환자 치료에 필수적인 검사임에 불구 하고 보험적용이 되지 않음. 보험적용 원리에 부합되지만 재정상 건강보험에서 적용하지 않 는 한시적인 비급여로 분류됨. < 출처 : 서울대의대 이진석 > 026 027

5 선택진료비 선택진료비는 환자가 선택한 의사에게 진료를 받았다고 해서 청구되는 금액 입니다. 예전에는 어느 항목에서 선택진료비가 청구되었는지 알 수 있도록 항목별로 선택진료비가 청구되었는데 지금은 아예 그것조차도 알 수 없게 비급여의 한 항목으로 전체를 청구하고 있습니다. 이렇게 되면 환자가 선택 하지 않은 항목에도 선택진료비가 청구될 수 있습니다. 선택진료비가 너무 많이 나왔거나 선택진료 신청서를 작성하지 않았는데도 선택진료비가 나왔 다면 병원에 꼭 문의하고 진료비확인신청을 해보아야 합니다. (더 자세한 것은 ->(4) 선택진료비의 진실 참고) 3) 진료비 확인 신청 방법은 가능한가요? 두 가지 방법이 가능합니다. 1 건강보험심사평가원 홈페이지 (www.hira.or.kr) 에 접속한다. 홈페이지 상단 민원 클릭 요청서 작성 클릭 영수증 파일을 팩스로 발송 2 건강보험심사평가원에 신청서와 진료비 영수증을 팩스나 우편으로 발송한다 건강보험심사평가원 대표민원전화 1644-2000 (3) 진료비가 많이 나왔다고 생각되면 이렇게 해보세요. 병원을 이용하였는데 진료비가 많이 나온 것 같다거나 비급여 비용이 많다 고 생각한다면, 해결할 방법이 있습니다. 바로 진료비 확인 요청제도 를 이 용하여 진료비도 확인하고 잘못된 진료비를 되돌려 받을 수도 있습니다. 1) 누가 진료비 확인 요청을 신청할 수 있나요? 신청자는 1 진료 받은 사람(환자) 본인 및 배우자 2 진료 받은 사람(환자) 의 직계 존비속 및 형제자매 3 진료 받은 사람과 동일 건강보험(의료급여) 관계가 있는 가입자 및 그 피부양자입니다. 2) 진료비 확인 신청에 필요한 서류는 무엇인가요? 진료비 확인 신청서와 진료비 영수증이 필수입니다. 만약 진료비 영수증이 없다면 병원에서 영수증을 재발급 받을 수 있습니다. 영수증 재발급이 어렵 다면 진료비 세부내역서와 진료비납입 증명서를 받으면 가능합니다. 4) 진료비 확인 신청 이후 어떻게 되나요? 진료비확인요청서를 접수하면, 건강보험심사평가원은 병원에 해당 자료를 제출하라고 요구한다. 해당자료를 분석하여 불법, 허위청구, 진료비 등을 심사한다. 신청자에게 결과를 서면으로 통보하고, 심사결과 불법청구가 발견되면 국민건 강보험공단으로 심사결과를 발송한다. 심사결과를 받은 국민건강보험공단은 병원에게 해당금액을 환자의 계좌로 송 금을 하도록 명령한다. 병원이 환자에게 송금한다. 만약 병원이 명령을 거부하면 국민건강보험공단이 환자에게 송금한 후에 병원에 지급할 건강보험 진료비에서 감한다. (처리기간은 3개월 ~6개월) 028 029

(4) 선택진료비의 진실 권리가 있습니다. 1) 선택진료비란 무엇인가요? 환자가 특정의사를 선택하여 진료를 받을 경우, 진료비 이외에 추가적인 비 용을 부담하는 제도입니다. 선택진료가 성립되기 위해서는 환자가 희망하 는 선택진료 의사를 선택하여 신청서를 작성하고, 선택한 의사로부터 직접 진료 를 받은 경우에만 그에 따른 추가비용을 부담하게 되어있습니다. 2) 어느 병원, 어떤 의사들이 하나요? 4) 선택진료비는 어느 정도 내야 하나요? 현행 선택진료비는 다음과 같은 8개 항목에 부과하도록 되어 있습니다. 진 료지원과 관련된 서비스 (검사, 영상진단, 마취, 정신요법 등)는 별도의 선택 진료 의사를 신청하지 않은 경우 선택진료의 추가비용을 지불하지 않아도 됩니다. 선택진료비 항목과 산정기준 선택진료는 병원, 치과병원, 한방병원, 종합병원, 대학병원 등의 의료기관에 해당합니다. 선택진료제를 시행하는 병원이라고 하더라도 모든 의사들이 선택진료를 하는 것은 아닙니다. 진료를 하는 의사 중에서 다음과 같은 의 사들에 한해 80%의 의사로 한정하고 있습니다. - 면허취득 후 15년이 경과한 치과의사 및 한의사 - 전문의 자격인증을 받은 후 10년이 경과한 의사 - 대학병원 또는 대학부속 한방병원의 조교수 이상 3) 병원의 의무는 무엇인가요? 선택진료를 실시하는 병원은 다음 사항을 환자 또는 보호자가 쉽게 볼 수 있도록 의무적으로 게시해야 합니다. - 선택진료 담당의사와 일반의사의 명단 - 선택진료의사의 경력 및 세부 전문분야 - 선택진료 항목 및 추가비용 진료항목 진찰료 의학관리료 검사료 영상진단 및 방사선 치료료 마취료 정신요법료 처치, 수술료 수가기준액의 55% 산정기준 수가중 입원료의 20% 수가중 기준액의 50% 수가중 기준액의 25% 이하 (방사선치료 50%, 방사선혈관촬영료 100%이하) 수가중 기준액의 100% 이하 수가중 기준액의 50% 이하 수가중 기준액의 100% 이하 그리고 환자나 보호자는 언제든지 선택진료를 변경하거나 해지할 수 있는 030 031

5) 환자들의 불만은 어떤가요? 환자와 보호자들의 가장 큰 불만은 선택진료 신청서를 작성하지 않았는데 선 택진료비를 부과하거나 환자가 선택하지 않은 의사에게도 선택진료비를 부담 하게 하는 등의 문제입니다. 이러한 문제로 2009년 3월부터 선택진료제도 규 칙이 변경되었지만 변경된 선택진료 양식은 오히려 환자의 선택권을 침해하 고 있다는 불만이 커지고 있습니다. 즉 주진료과 의사에게 다른 진료지원과 (방사선과, 마취과, 검사과 등) 의사를 선택할 수 있도록 포괄 위임하여 그 결과 환자가 한번 서명만 하면 모든 선택 진료의 선택권을 의사에게 넘겨주는 것과 다름이 없게 되었기 때문입니다. 시민단체와 환자단체들은 선택진료제는 전 세계 어느 나라에도 없는 우리나 라에서만 유일하게 운영되는 불합리한 제도이며, 따라서 선택진료제도는 폐 지되어야 한다고 주장하고 있습니다. (5) 기준병실료와 상급병실료 병실료는 현재 건강보험 적용이 되는 기본병실과 그 외의 병실을 이용할 때 상급병실료 차액을 전액 환자가 부담하게 되어있습니다. 그런데 기본병실이 4 인실로 정해져 있는 것은 아닙니다. 즉 기본병실에 대한 기준은 없으며, 건강 보험이 적용되는 병실을 전체 병상의 50% 이상을 운영하면 그 외의 병실에 대해서는 비급여로 상급병실료 차액을 환자가 전액 부담하게 하고 있습니다. 2014년 9월부터 건강보험이 적용되는 일반병상이 6인실에서 4인실까지로 확 대되었습니다. 다만, 집중치료, 신생아입원, 무균치료, 격리치료, 강내치료, 방 사선옥소치료를 위한 입원실은 상급병실에서 제외됩니다. 현재 제도는 기본병실이 없어서 불가피하게 상급병실을 이용하는 경우에도 추 가비용을 환자가 전액 부담하도록 되어 있습니다. 환자가 몰리는 수도권 지역 의 대형병원들은 대부분 기본병실을 최소한으로 운영하고 처음 입원하는 환자 들을 상급병실로 입원하고 있어 환자의 입원비 부담이 클 수밖에 없습니다. < 선택진료 양식 > 032 033

4 환자를 위한 의료 정보 탐색 (2) 좋은 의료기관 찾아보기 (의료기관 진료 평가 결과 공개) (1) 환자보관용 처방전 받기 (처방전 2장 발행의 의무) 2000년에 시행된 의약분업에 따라 환자들은 의료기관에서 약 처방을 받고 약국에서 약을 조제받고 있습니다. 이 때 의료기관은 의무적으로 처방전을 2장 발행하도록 법에 명시되어 있습니다. 한 장은 약국제출용이며 한 장은 환자보관용입니다. 우리나라는 감기와 같은 경증 질환은 물론 중증질환에 대해서도 진단과 처 방, 수술 등에 대한 표준적인 진료지침이 마련되어 있지 않습니다. 따라서 병원이나 의사마다 진료 양태가 다르고 수준이 균일하지 않아 진료량과 진 료 결과의 격차가 많이 나고 있습니다. 이에 대해 보건복지부는 건강보험심 사평가원으로 하여금 의료의 적정성(의료의 질)을 평가하여 홈페이지에 공 개하고 있습니다. 환자보관용 처방전은 시민단체들과 전문가들이 요구한 사항인데, 약을 복 용하는 환자가 스스로 자신이 먹는 약이 무엇인지 알 수 있도록 환자의 알 권리를 보장하기 위한 것입니다. 그런데 환자들이 병원에서는 대부분 처방 전 2장 받을 수 있으나 의원에서는 대부분 1장을 받고 있습니다. 당시에 대 한의사협회가 처방전 1장 발행하고 환자가 원할 시에만 2장 발행하기로 정 한 이후로 관행이 되어버렸습니다. 그러나 처방전 2장 발행은 법에 명시된 사항이며, 건강보험에서는 처방전 2장 발행에 따른 비용을 지금까지 의료기 관에 지급해오고 있습니다. 보건복지부는 환자의 권리를 보장하기 위해 불 법적인 관행을 관리 감독해야 하며, 환자 스스로도 환자보관용 처방전을 요 구하여 받아내는 권리의식이 필요합니다. 환자보관용 처방전이 있으면 환자 자신이 어떤 약을 먹는지, 약의 부작용은 무엇인지, 몇 가지를 동시에 먹으면 문제가 되는 약은 아닌지 등 약에 대한 정보와 안전 문제를 파악할 수 있게 해줄 것입니다. 또한 만약에 발생할지 모르는 의료 사고에 대비하여 보관해 두는 것도 필요합니다. < 동네 의료기관 평가화면 > 감기는 경증 질환에 속하지만 우리나라 의사들이 감기환자에게 처방하는 약은 외국에 비해 3배 정도 많은 양을 처방하고 있으며, 대부분의 감기에는 필요없는 항생제와 주사제를 과다 처방하고 있습니다. 환자들은 자신이 이 용하는 의료기관이 감기에 대해 항생제 처방이나 주사제 처방을 많이 하는 정도와 처방 약품목수가 많은지 적절한지를 건강보험심사평가원 홈페이지 에서 알아 보고 비교해 볼 수 있습니다. 034 035

< 항생제 처방 등 처방 약품의 적정성을 확인하는 화면 > 또한 산모와 가족들은 자신이 거주하는 지역의 산부인과 병의원에서 어느 정도 제왕절개분만을 시술하고 있는지를 건강보험심사평가원 홈페이지에 서 비교해 보고 선택할 수 있습니다. 자연분만 출산 방법이 산모와 신생아 모두에게 좋은 출산방법이고 자연분만 출산 방법이 어려운 일부 산모에게 만 제왕절개 분만을 하는 것이 적절함에도 불구하고 외국에 비해 우리나라 산부인과 제왕절개 분만율이 월등히 높습니다. < 산부인과의 제왕절개 분만율을 확인하는 화면 > 이외에도 급성심근경색증과 뇌졸중에 대해서 병원별로 적절한 진료량을 평 가하여 공개하고 있습니다. 이와 같이 보건복지부는 의료기관의 서비스 질 개선을 유도하고 국민의 알 권리를 보장하고 병원 선택을 돕기 위해 의료 정보 공개를 더욱 확대하고, 환자들도 자신에게 필요한 정보를 잘 활용할 필요가 있습니다. 036 037

(3) 약품 정보와 약제비 알아보기 환자가 복용하는 의약품에 대해 알고 싶다면 건강보험심사평가원 홈페이지 를 이용할 수 있습니다. 의약품 정보 알아보기 항목에서 약품이름을 검색 하면 약품의 효능과 효과, 부작용 등을 상세히 알 수 있습니다. 의약품 안전사용 정보 알아보기 항목에서는 의약품을 처방할 때, 조제할 때 금지하는 내용의 의약품 정보를 환자도 누구나 알 수 있도록 공개하고 있습니다. 두 가지 이상 동시에 사용하지 말라고 정해 놓은 병용금기, 연령 에 따라 특히 소아 등에 의약품을 금지하고 있는 연령금기, 임산부에게 복 용을 금지하는 임부금기 등을 알아 볼 수 있습니다. 또한, 약제비 계산 항목에서는 내가 받은 처방전에 기록된 내용을 입력하 면 약제비를 계산 해주는 서비스를 제공하고 있어 이를 이용하면 정확한 약 제비를 확인할 수도 있습니다. 알아보기 어렵고 복잡하게 되어 있습니다. 보건복지부는 모든 의료기관이 비용을 공개하도록 지도 감독하고, 공개 내용과 방법을 통일시켜 병원간 비 교가 가능하게 하는 등 환자의 알 권리와 선택권 보장을 위해 더욱 노력을 기울여야 할 것입니다. (5) 병원 진료비 알아보기 각종 수술 종류에 따라 병원별 진료비와 입원일 수 정보를 알아 볼 수 있습 니다. 건강보험심사평가원은 매년 건강보험 환자 진료건을 기준으로 병원별 진료비와 입원일 수를 산출하여 공개하고 있습니다. 다만 진료비 중 선택진 료비, 특실료 등 비급여 대상과 환자 본인이 전액 부담하는 항목은 계산에 서 제외되기 때문에 실제 환자의 총 진료비는 대부분 그보다 많을 것이지 만, 병원간 진료비 비교가 가능하다는 점에서 참고하여 활용할 수 있습니다. (4) 비급여 서비스 비용 알아보기 병원을 이용할 때 환자는 비급여서비스 비용이 얼마인지 알 길이 없었지만 2010년 5월 1일부터 개선되어 보건복지부가 모든 의료기관에서 제공하는 비급여서비스의 비용을 인터넷 홈페이지에 공개하거나 문서로 비치하도록 의무화하였습니다. 환자가 부담하는 진료비 중 가장 큰 비용이 비급여서비스 비용이기 때문에 환자가 각 병원의 비급여서비스 비용을 미리 알아볼 수 있고 의료기관을 선 택하는데 고려할 수 있게 되었다는 점에서 환자에게 꼭 필요한 조치라고 할 수 있습니다. 그러나 안타깝게도 홈페이지 공개가 선택사항 대상인 의원들은 거의 공개 를 하지 않고 있고, 홈페이지에 공개한 병원들의 경우에도 대부분 환자가 038 039

5 건강보험료 체납자 안내 (2) 건강보험료 체납자 의료실태 (1) 건강보험료 체납자에 대한 보험혜택 중단 건강보험료를 6회 체납하면 건강보험 자격이 중단되어 건강보험 혜택을 받 을 수 없습니다. 6회는 연속 6회 뿐만 아니라 가끔씩 체납했더라도 모두 합하여 6회 체납되면 건강보험을 이용할 수 있는 자격이 중단됩니다. 건강 보험 자격이 중단되어 건강보험 이용을 못하게 되면, 병원에서 발생하는 의 료비 전액을 환자가 부담하게 됩니다. 지역가입자의 경우, 건강보험료가 6회 체납되면 세대주 뿐만 아니라 세대 원 전체가 건강보험을 이용할 수 없게 됩니다. 심지어 소득활동을 하지 않 는 18세 미만의 아동 및 청소년, 임산부, 6개월 이상의 치료를 하고 있거나 의약품을 복용해야하는 환자, 장애인, 응급환자, 소득과 재산이 없는 65세 이상 노인 등 당장 의료서비스가 필요한 계층에게도 이런 불이익을 주고 있 습니다. 직장가입자의 경우, 보험료를 납부해야 하는 의무는 근로자가 아니라 사용 주에게 있기 때문에 직장에서 건강보험료를 체납하게 될 경우 사용주는 건 강보험 자격이 중단되어 건강보험을 이용할 수 없습니다. 그러나 근로자들 은 건강보험 자격이 중단되지 않고 피부양자로 등재된 가족들도 건강보험 자격이 중단되지는 않습니다. 건강보험료를 체납하더라도 병원 이용은 할 수 있습니다. 건강보험료를 체 납하였다고 병원이나 약국에서 진료를 받지 못하는 것은 아닙니다. 2014년 7월부터 건강보험 자격이 중단된 사람은 의료기관에서 진료를 받을 때 진 료비를 전액 본인이 부담해야만 합니다. 그러나 국민건강보험공단의 자료 에 의하면 건강보험료를 체납한 지역가입자의 80% 이상은 생계가 어려워 보험료를 체납한 사람들입니다. 물론, 건강보험료 체납자 중에서 경제적 능 력이 있으면서 고의적으로 보험료를 납부하지 않는 사람들도 있지만, 대부 분은 저소득층으로 보험료를 납부하기가 어려운 사람들입니다. 이들은 체 납된 건강보험료를 내거나 그렇지 않으면 건강보험 혜택을 이용하지 못하 는 심각한 상황에 처하게 됩니다. 건강보험료 체납자에 대한 불이익은 무엇인가요? 건강보험료를 6회 이상 체납하면 건강보험 혜택을 받지 못하게 될 뿐만 아니 라, 체납된 보험료에 대한 가산금이 부과됩니다. 이때 가산금은 3개월이 지나 면 5%가 추가되고, 다시 3개월이 지나면 5%가 추가 됩니다. 또한 계속해서 보험료를 납부하지 않으면 재산에 대한 가압류를 실시하며, 차 후 압류와 공매 등을 통해 보험료를 강제 징수를 합니다. 시민단체들은 이처럼 2중, 3중으로 불이익을 받게 되는 것에 대하여 지나친 것 이라고 비판하며 시정을 요구하고 있습니다. 특히 건강보험 체납자들이 발생하 지 않도록 예방조치를 확대하기 보다는 불이익 을 줌으로써 보험료를 납부하 게 만드는 부정적 방식으로 접근하는 것은 저소득층의 건강권을 침해하는 조 치라고 지적하고 있습니다. 040 041

(3) 체납건강보험료 해결방법 1 체납보험료 분할 납부 신청하기 체납된 보험료는 분할하여 나누어 낼 수 있습니다. 건강보험공단 지사 사무 실을 방문하여 상담을 받고 분할납부신청을 하면 됩니다. 분할 납부를 시작 하면 곧바로 건강보험 자격이 회복되어 병원 이용시 건강보험을 이용할 수 있게 됩니다. 분할납부는 최대 24개월까지 가능하나, 분할납부 회수는 건강보험공단지사 에서 상담을 받고 난 후 결정하게 됩니다. 다만 체납 보험료는 분할 납부하 면서 동시에 매월 부과되는 보험료는 그대로 내야 하기 때문에 납부자가 감 당하기 어려운 경우가 많습니다. 이와 같은 체납보험료 결손처분은 분기별로 즉 1년에 4회 처리하며, 건강 보험의 상황에 따라 결손처분 기준과 대상이 달라지는데, 지난 2005년과 2008년에는 대규모 결손처분을 시행하였습니다. 즉, 정부가 의지만 있으면 체납보험료를 결손처분 할 수 있다는 것입니다. 2 건강보험료 인하 신청하기 체납된 보험료에 대해 분할납부를 신청함과 동시에 건강보험료를 낮출 수 있는 방안을 찾아볼 수 있습니다. 건강보험공단 지사를 방문하여 본인의 건 강보험료 부과 내역을 확인해보고 복지단체나 시민단체에 상담을 해서 보험 료를 낮출 수 있는지 방법을 찾아보는 게 필요합니다. 3 체납보험료 결손처분 신청하기 건강보험에서는 소득과 재산을 확인하여 체납된 보험료를 받을 수 없다고 판단되는 사람들에 대해서는 결손처분 을 통해 체납된 보험료를 탕감하는 제도를 운영하고 있습니다. 생활이 어려워 체납된 보험료를 납부하기 어려 운 경우 건강보험공단 지사를 방문하여 체납보험료 결손처분 신청을 할 수 있습니다. 결손처분을 하게 되면, 건강보험을 다시 이용할 수 있도록 자격이 복원됩니다. 042 043

2012년 8월부터 의료법 시행규칙이 개정되어 모든 의료기관은 접수창구나 대기실 등 환자 또는 환자의 보호자가 쉽게 볼 수 있는 장소에 환자의 권리 와 의무가 게재된 게시물을 게시하는 것을 의무화하였습니다. 법에서 강제 한 게시물의 내용은 아래와 같은데, 본 장에서는 여기에 더해서 환자의 권 리와 의무를 보다 구체적으로 살펴보겠습니다. 환자의 권리와 의무 1. 환자의 권리 2. 환자의 의무 가. 의료인에 대한 신뢰ㆍ존중 의무 환자는 자신의 건강 관련 정보를 의료인에게 정확히 알리고, 의 료인의 치료계획을 신뢰하고 존중하여야 한다. 나. 부정한 방법으로 진료를 받지 않을 의무 환자는 진료 전에 본인의 신분을 밝혀야 하고, 다른 사람의 명의로 진료를 받는 등 거짓이나 부정한 방법으로 진료를 받지 아니한다. 가. 진료받을 권리 환자는 자신의 건강보호와 증진을 위하여 적절한 보건의료서비 스를 받을 권리를 갖고, 성별ㆍ나이ㆍ종교ㆍ신분 및 경제적 사정 등을 이유로 건강에 관한 권리를 침해받지 아니하며, 의료인은 정당한 사유 없이 진료를 거부하지 못한다. 나. 알 권리 및 자기결정권 환자는 담당 의사ㆍ간호사 등으로부터 질병 상태, 치료 방법, 의 학적 연구 대상 여부, 장기이식 여부, 부작용 등 예상 결과 및 진 료 비용에 관하여 충분한 설명을 듣고 자세히 물어볼 수 있으며, 이에 관한 동의 여부를 결정할 권리를 가진다. 다. 비밀을 보호받을 권리 환자는 진료와 관련된 신체상ㆍ건강상의 비밀과 사생활의 비밀 을 침해받지 아니하며, 의료인과 의료기관은 환자의 동의를 받거 나 범죄 수사 등 법률에서 정한 경우 외에는 비밀을 누설ㆍ발표 하지 못한다. 라. 상담ㆍ조정을 신청할 권리 환자는 의료서비스 관련 분쟁이 발생한 경우, 한국의료분쟁조정 중재원 등에 상담 및 조정 신청을 할 수 있다. 046 047

1 진료 요구시 진료받을 수 있는 권리 잠/깐/상/식 의료인은 진료 또는 조산의 요구를 받은 때에는 정당한 이유 없이 이를 거부하지 못한다(의료법 제16조 제1항). 음식점에서 음식을 먹으려고 하는데, 음식점 주인이 손님 인상이 마음에 들 지 않는다고 음식을 안 팔겠다고 거부할 수 있을까요. 한바탕 말다툼이 있 은 후 악평이 나겠지만 음식을 팔지 말지는 음식점 주인 마음입니다. 그러 나 의사는 다릅니다. 환자가 진료를 요구하면 환자 인상이 마음에 들지 않 는다고 진료를 거부할 수 없습니다. 의료법에서 의사의 진료거부금지의무 를 규정한 취지는 의사의 진료업무에 공적 의무를 부과함으로써 진료 거부 에 따른 환자의 신체상, 건강상 위험을 제거하기 위해서입니다. 문제는 진료를 거부할 수 있는 정당한 이유 의 범위입니다. 정당한 이유 란 의사가 신병으로 인하여 진료가 불가능하는 등 진료를 할 수 없었다고 일반적으로 인정될 수 있는 객관적 사정이 있음을 뜻하는데, 결국 구체적인 사정에 따라 합목적적으로 판단할 수밖에 없습니다. 예를 들어 병원에서 연대보증인을 세우지 않으면 입원할 수 없다고 할 수 있을까요. 안 됩니다. 2014년 7월 공정거래위원회는 입원약정 때 연대보증 인을 필수적으로 요구하고, 응하지 않으면 진료를 거부하는 행위는 의료법 에 위배된다는 취지로 병원 표준약관을 개정했습니다. 반면 이러한 진료거부금지의무에 대하여 의료계에서는 의사의 지시를 따르 지 않거나 진료실에서 폭력이나 폭언을 일삼는 환자에 대한 의사의 진료거 부권을 법에 구체적으로 명시할 것을 요구하고 있습니다. 진료 현장에서 의 사를 괴롭히면서 협박하는 예가 적지 않기 때문입니다. 2006년에 TV인기드라마 소문난 칠공주 에서 법적 보호자는 아니지만 산 모 가족이 있는 상황에서 보호자의 동의가 없다고 의료인이 수술을 하지 않 은 장면이 논란이 되었다. 이에 대해 보건복지부가 의료법 위반에 해당될 수 있다는 해석을 내렸다. 보건복지부에 따르면 수술동의서는 수술 전에 환자 와 보호자에게 시행할 수술, 마취 필요성, 위험 가능성, 합병증, 후유증에 대 한 설명을 하기 위한 것이며, 수술동의서나 보증인을 내세우는 것은 의료기 관이 자체적으로 시행하는 것으로 의료법상 규정하고 있는 서식이 아니고 보호자의 동의 필요여부 등에 대한 규정도 없다는 설명이다. 의사의 진료거부금지조항이 중요한 것은 건강보험 가입 환자를 의무적으로 진료하도록 정한 국민건강보험법 42조 1항과 관련되어 있기 때문입니다. 건 강보험 당연지정제는 우리나라 현행 보건의료체제의 근간입니다. 만일 의 료기관에서 건강보험 가입 환자가 돈이 안된다는 이유로 진료를 거부할 수 있다면 우리나라 의료보장체계가 무너질 수 있습니다. 건강보험 당연지정 제에 대해서는 두 차례 헌법소원이 제기 되었으나, 헌법재판소에서는 의료 보장체계의 기능 확보와 국민의 의료보험 수급권 보장이라는 정당한 입법 목적을 달성하기 위한 적정한 수단이어서 헌법에 위반되지 않는다 고 결정 하였습니다. 이와 같이 의사는 환자가 진료를 요구할 때 정당한 이유 없이 이를 거부하지 못하고, 나아가 건강보험 가입환자라는 이유로 진료를 거부 할 수도 없습니다. 048 049

잠/깐/판/결 잠/깐/판/결 [안락사 판결] 2 최선의 의료서비스를 받을 수 있는 권리 환자나 환자 보호자가 요청하는 경우에는 의사가 환자에 대한 진료를 거부 할 수 있을까. 이른 바 안락사(무의미한연명치료장치제거)에 대한 논란이다. 얼마 전에도 악성 뇌종양을 앓고 있는 29살 미국인 여성이 말기암으로 6개 월 시한부 를 선고받자 고통스런 연명 대신 약을 먹고 편안히 눈감는 존엄 사 를 결정하고, 그 심경을 인터넷에 동영상으로 올려 많은 이들의 가슴을 아프게 하였다. 우리나라에서는 안락사를 법에서 정식으로 인정하지는 않고 최근 일부 판결 에서 엄격한 요건에 따라 인정하는 정도이다. 안락사를 인정한 최초의 판결 은 2008년 2월 폐암조직검사를 받다가 과다출혈로 식물인간이 된 김할머니 의 자녀들이 인공호흡기를 제거하는 연명치료 중단을 요구하는 소송을 제기 한 사건이다. 이 사건에서 대법원은 이미 의식의 회복가능성을 상실하여 더 이상 인격체로서의 활동을 기대할 수 없고 자연적으로는 이미 죽음의 과정 이 시작되었다고 볼 수 있는 회복 불가능한 사망의 단계에 이른 후에는, 의 학적으로 무의미한 신체 침해행위에 해당하는 연명치료를 환자에게 강요하 는 것이 오히려 인간의 존엄과 가치를 해하게 되므로, 이와 같은 예외적인 상황에서 죽음을 맞이하려는 환자의 의사결정을 존중하여 환자의 인간으로 서의 존엄과 가치 및 행복추구권을 보호하는 것이 사회상규에 부합되고 헌 법정신에도 어긋나지 아니한다. 그러므로 회복 불가능한 사망의 단계에 이 른 후에 환자가 인간으로서의 존엄과 가치 및 행복추구권에 기초하여 자기 결정권을 행사하는 것으로 인정되는 경우에는 특별한 사정이 없는 한 연명 치료의 중단이 허용될 수 있다 라고 하여 자녀들의 소송을 인용하였다. 의사는 진찰 치료 등의 의료행위를 함에 있어서는 사람의 생명 신체 건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자 의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취하여야 할 주의의무가 있다 이것이 과연 최선 입니까. 드라마가 아니라 일반적으로 말하는 의료소송에 서 가장 많이 나오는 말입니다. 법원은 인간의 생명과 건강을 담당하는 의 사에게는 그 업무의 성질에 비추어 보아 위험방지를 위하여 필요한 최선의 주의의무가 요구된다 는 기본 입장을 명확히 밝히고 있습니다. 문제는 최 선 이 뭐냐는 것입니다. 왜냐하면 최선을 다하겠다는 말처럼 모호한 말이 없기 때문입니다. 이것이 바로 의료소송에서 의사의 과실을 어디까지 볼 것 인가의 문제입니다. (대법원 2011. 11. 10. 선고 2009다45146 판결 등). 의사가 모든 질병을 완벽하게 치료할 수 없는 것은 당연합니다. 그래서 법 원은 일단 진료 당시의 이른바 임상의학의 실천에 의한 의료수준 이라고 하나의 기준을 제시합니다. 의사는 진료를 행함에 있어 환자의 상황과 당시 의 의료수준 그리고 자기의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방 법을 선택할 상당한 범위의 재량을 가지고, 그렇지만 그것이 합리적인 범위 를 벗어난 경우에 의사의 과실을 인정한다는 것입니다. 그렇지만 법원이 제시한 진료 당시의 이른바 임상의학의 실천에 의한 의 료수준 이라는 기준은 추상적이어서 결국 구체적 사정을 종합적으로 고려 하여 판단할 수밖에 없습니다. 지금까지 의사의 과실을 인정한 대표적인 사 례들을 살펴보면 아래와 같습니다. 050 051

외 과 일반외과 전문의가 후복막 전체에 형성된 혈종을 발견한지 14일이 지나도록 CT 등 후복막 내 장기 손상이나 농양 형성 여부를 확인하지 않은 것은 진단 및 치료상의 주의의무를 다하지 않은 것이다 (대법원 1996. 9. 24. 선고 95도245 판결) 내 과 간질환으로 치료받던 피해자에게 진균증 감염 사실이 발견되어 항진균제인 니조랄을 투약한 후 반복적인 흉통, 발작, 일시적인 혼수상태 등의 현상이 있었으나, 그것이 니조랄과 관련된 것인지 여부를 판단하여 투약을 중단시 키거나 심장계통 등의 이상을 의심하여 이에 적절히 대처하는 등의 조치를 취하지 아니하고 방치한 경우 의사의 과실을 인정. (대법원 1999. 2. 12. 선고 98다10472 판결) 산부인과 라도 심장 이상의 의문을 품을만한 사정이 발견된 때에는 심초음파 검사 등 을 통하여 심장 이상의 유무를 확인할 주의의무가 있다. (대법원 2001. 3. 23. 선고 99다48221 판결) 이비인후과 갑상선비대증이나 심장병환자에 대하여는 편도선 절제수술이 금기사항으로 되어 있으므로 의사로서는 환자를 진찰한 결과 환자의 갑상선과 심장이 보 통 사람의 그것에 비하여 많이 비대해져 있음을 발견하였으면 마땅히 정밀 검사를 통하여 그 발병원인을 밝혀 보고 나아가 그 질환의 정도가 편도선 절 제수술을 감내할 수 있는지의 여부를 확인한 연후에 편도선 절제수술을 시 행하였어야 함에도 불구하고, 사전에 이에 대한 정밀검사를 실시하지 아니 한 과실로 환자가 갑상선수양암 및 관상동맥경화증 환자임을 알지 못한 채 동인의 편도선절제수술을 감행함으로써 동인으로 하여금 수술을 마친 후 약 40분 후에 심장마비로 사망케 하였다면 업무상 과실치사의 책임이 있다. (대법원 1986. 10. 14. 선고 85도1789 판결) 제왕절개술 후 마취에서 깨어나지 못하고 16시간 동안 혼수상태에 있다가 심부정맥혈전증 및 폐색전증으로 사망에 이른 경우. (대법원 2000. 1. 21. 선고 98다50586 판결) 마취과 환자가 전신마취 시술 도중에 갑작스런 기관지 경련을 일으키고 이로 인한 심정지로 뇌손상이 발생하여 사망한 경우, 전신마취 시술에 부수되는 중대한 부작용의 결과를 감안한다면, 심전도 검사나 기타 사전 검사과정에서 조금이 052 053

신경외과 甲 병원 의료진이 과거 상복부 수술을 시행받은 적이 있는 환자 乙 에게 복 강경 담낭절제술을 시행하던 중 장기 및 조직의 심한 유착을 발견하고도 개 복술로 전환하지 않고 복강경을 통해 유착된 조직을 박리하다가 원인과 부 위를 알 수 없는 출혈이 발생하자 비로소 개복술로 전환한 후 신장 부근 정 맥 혈관 손상을 발견하고 신장을 절제한 사안에서, 乙 의 장기 및 조직의 유 착상태가 해부학적 구조를 알기 어려울 정도로 심하였다면 상대적으로 더 섬세한 조작이 가능한 개복술로 전환해야 함에도 복강경에 의한 수술을 계 속한 과실로, 반대로 유착상태가 해부학적 구조를 알기 어려울 정도가 아니 어서 복강경에 의한 수술이 가능한 상태였다면 의료진이 복강경 수술기구를 과도하게 조작하는 등 과실로, 乙 에게 신정맥 손상 및 신장 절제 상태가 발 생하였다고 추정하는 것이 타당하다. (대법원 2012. 5. 9. 선고 2010다57787 판결) 초조기수술을 할 것인지를 선택할 수 있으므로, 甲 병원 의료진의 진료행위 가 진료방법 선택에 관한 합리적 범위를 벗어난 것으로 볼 수 없고, 乙 의 뇌 동맥류 상태에 비추어 높은 사망률을 수반하는 중대뇌동맥 폐색술 대신 뇌혈 관우회술이 가능한 상태였다고 단정할 수 없는데도, 甲 병원 의료진에게 가 능한 한 빨리 응급 개두술을 통하여 혈종제거와 뇌혈관우회술을 실시하지 않 은 과실이 있다고 본 원심판결에 의료과실에 관한 법리오해의 위법이 있다. (대법원 2012. 6. 14. 선고 2010다95635 판결) 잠/깐/상/식 [수술에 앞서 한 의사에 대한 면책서약의 의미] 의사의 과실을 부정한 사례 甲 병원 의료진이 좌측 중대뇌동맥에 있는 거대뇌동맥류 파열로 뇌출혈이 발생하여 응급실로 내원한 환자 乙 에게 3차에 걸친 뇌 CT 촬영, 뇌혈관조영 술, 뇌실외배액술 등을 시행한 다음, 출혈 추정 시점으로부터 약 7시간, 응급 실 내원 시점으로부터 약 5시간이 지난 후 개두술로 혈종제거와 중대뇌동맥 폐색술을 시행하였으나 乙 이 사망한 사안에서, 제반 사정에 비추어 내원 당 시 乙 상태가 이미 뇌지주막하출혈 환자에 대한 대표적 평가 방법인 헌트 앤 헤스 등급(hunt & hess grade) 분류상 iv 등급이었던 것으로 보이고, 이 경 우 의료진은 乙 의 임상상태, 뇌동맥류 및 뇌출혈 특성, 수술 난이도 등을 고 려하여 보존적 치료를 하다가 지연수술을 할 것인지, 조기수술을 할 것인지, 수술을 경험해 본 사람은 수술 전에 병원에서 이 수술로 인하여 발생하는 어떠한 결과에 대하여도 하등의 이의를 제기치 아니한다 라는 서약서를 요 구하는 것을 본 적이 있을 것이다. 서약서를 작성하면 나중에 의사의 과실 이 있어도 영원히 책임을 묻지 못하는것일까. 아니다. 법원은 이 서약은 신 의칙이나 형평의 원칙상 집도의사의 위법행위를 유서하고 그로 인한 청구권 을 미리 포기한 취지라고 해석되지 않는다 라고 판시한다. 실무상 이러한 서 약서는 의사의 책임을 묻지 않겠다라는 의미보다 의사로부터 충분한 설명을 들었다는 의미가 강하다. 054 055

3 의사로부터 설명을 듣고 스스로 결정할 수 있는 권리 모든 국민은 보건의료인으로부터 자신의 질병에 대한 치 료 방법, 의학적 연구 대상 여부, 장기이식 여부 등에 관하 여 충분한 설명을 들은 후 이에 관한 동의 여부를 결정할 권리를 가진다 (보건의료기본법 제12조). 의사의 의료행위는 매우 전문적인 내용입니다. 따라서 의사가 환자에게 앞 으로 할 의료행위에 관하여 자세하게 설명하지 않는다면 환자로서는 영문 도 모른 채 의사에 의해 계약의 내용이 일방적으로 결정되게 됩니다. 그래 서 환자는 담당 의사 간호사 등으로부터 질병의 증상, 치료(시술, 수술, 투 약 등) 방법의 내용 및 필요성, 부작용, 합병증, 예후 등에 대해 충분한 설명 을 듣고 또 자세히 물어볼 수 있으며, 치료방법에 대해 동의여부를 결정할 권리를 가지고 의사는 이를 설명할 의무를 갖습니다. 그렇다면 의사는 어느 범위까지 설명해야 할까요. 전문적인 내용을 A부터 Z 까지 다 설명할 수 없기 때문입니다. 법원에서 제시한 기준은 질병의 증상, 치료방법의 내용 및 필요성, 발생이 예상되는 위험 등에 관하여 당시의 의 료수준에 비추어 상당하다고 생각되는 사항을 설명하여 당해 환자가 그 필 요성이나 위험성을 충분히 비교해 보고 그 의료행위를 받을 것인가의 여부 를 선택할 수 있을 정도 입니다. 그래서 의료행위로 인하여 예상되는 위험 이 아니거나 당시의 의료수준에 비추어 예견할 수 없는 위험에 대한 설명의 무까지 부담하지는 않습니다. 또한 의사가 설명을 할 때에는 원칙적으로 환자가 자신이 신뢰하는 사람과 의논하고 충분히 숙고한 후 결정할 시간이 주어져야 합니다. 법원은 사망 가능성이 비교적 큰 두개골 절개에 의한 종양제거수술을 하면서 수술 전날 21:00경에야 비로소 수술의 내용 및 위험성 등에 관한 구체적인 설명을 한 것은 수술의 필요성 및 위험성을 비교해 보고 치료행위에 대한 선택 여부를 판단하고 나쁜 결과에 대하여 대비하는 데 필요한 충분한 시간을 주지 않은 것이므로 설명의무를 위반하여 손해배상 책임이 있다 고 판결하였습니다(서 울동부지방법원 2008. 9. 25. 선고 2006가합15982 판결). 의료진의 설명은 의학지식의 미비 등을 보완하여 실질적인 자기결정권을 보 장하기 위한 것이므로, 환자가 이미 알고 있거나 상식적인 내용까지 설명할 필요는 없고, 환자가 위험성을 알면서도 스스로의 결정에 따라 진료를 거부 한 경우에는 특별한 사정이 없는 한 이러한 설명을 하지 아니한 데 대하여 의료진의 책임을 물을 수는 없습니다. 만일 의사가 이러한 설명을 하지 않아서 환자가 의료행위를 받을 것인지 여 부를 선택할 기회를 상실한 경우에는 그에 따른 위자료의 손해배상책임을 청구할 수 있습니다. 의사의 설명의무가 문제되는 경우, 설명을 하였다는 사 실은 의사가 입증할 책임이 있습니다. 실무상 의료소송에서 의사의 치료상 과실을 입증하기가 쉽지 않습니다. 그 렇기 때문에 법원은 의사의 치료상 과실을 인정하는 것에는 소극적이지만, 상대적으로 위반여부를 판단하기 쉬운 의사의 설명의무 위반에 대해서는 넓 게 인정합니다. 대신 의사의 치료상 과실이 인정될 때에는 의료과실로 인한 모든 피해액을 배상받을 수 있지만, 의사가 설명의무 위반만을 인정할 때의 손해액은 실무상 위자료 명목의 작은 금액 정도만 인정되고 있습니다. 056 057

잠/깐/판/례 [ 설명의무 위반을 인정한 판례 ] A(24,여)씨는 2008년 5월 서울 강남의 한 성형외과에 찾아가 상담을 받았다. 당 시 A씨는 의사에게 눈과 눈썹이 좁아서 화난 인상으로 느껴진다. 눈매교정을 통해 눈은 커지되 쌍꺼풀 라인을 좁게 줄여 달라 고 요청했다. 의사는 소위 눈 썹거상(올림)술과 추가적인 시술로 지방제거술인 슬림리프트 레이저 시술에 관 해 설명했고, A씨가 동의해 이후 수술을 받았다. A씨는 수술비로 690만원을 지 급했다. 그런데 흉터가 남게 되자 A씨는 의사는 눈썹거상술에 대한 후유증으로 흉터가 생긴다는 점에 대해 설명 없이 오히려 흉터가 생기지 않는다고 거짓말을 함으로써 설명의무를 위반했다 며 시술비와 위자료 등을 청구하는 소송을 냈다. <판결> 미용성형술은 외모상의 개인적인 심미적 만족감을 얻거나 증대할 목 적에서 이루어지는 것으로서 질병 치료 목적의 다른 의료행위에 비하여 긴급 성이나 불가피성이 매우 약한 특성이 있으므로 이에 관한 시술 등을 의뢰받 은 의사로서는 의뢰인 자신의 외모에 대한 불만감과 의뢰인이 원하는 구체적 결과에 관하여 충분히 경청한 다음 전문적 지식에 입각하여 의뢰인이 원하는 구체적 결과를 실현시킬 수 있는 시술법 등을 신중히 선택하여 권유하여야 하고, 당해 시술의 필요성, 난이도, 시술 방법, 당해 시술에 의하여 환자의 외 모가 어느 정도 변화하는지, 발생이 예상되는 위험, 부작용 등에 관하여 의뢰 인의 성별, 연령, 직업, 미용성형 시술의 경험 여부 등을 참조하여 의뢰인이 충분히 이해할 수 있도록 상세한 설명을 함으로써 의뢰인이 필요성이나 위험 성을충분히 비교해 보고 시술을 받을 것인지를 선택할 수 있도록 할 의무가 있다. 특히 의사로서는 시술하고자 하는 미용성형 수술이 의뢰인이 원하는 구체적 결과를 모두 구현할 수 있는 것이 아니고 일부만을 구현할 수 있는 것 이라면 그와 같은 내용 등을 상세히 설명하여 의뢰인에게 성형술을 시술받을 것인지를 선택할 수 있도록 할 의무가 있다. 그런데 눈썹거상술은 눈꼬리가 올라가 있는 것을 개선하는 수술법은 아니고 쌍꺼풀 라인을 좁게 줄이는 데에는 효과가 없는 수술법이어서 눈썹거상술이 원고가 원하는 결과를 구현할 수 있는 시술법은 아니라고 볼 여지가 충분하 므로, 피고는 이 점에 관해 원고에게 설명했어야 했으나, 원고에게 눈썹거상 술을 시행하면 눈이 커지는 효과가 있다는 설명만 했으므로, 원고에게 설명 의무를 다했다고 할 수 없다. (대법원 2013. 6. 13. 선고 2012다94865 판결) [ 설명의무 위반을 인정하지 않은 판례 ] 안과수술 후 갑자기 나타난 예측 불가능한 시신경염으로 환자의 시력이 상실 된 경우, 수술 전에 그 수술의 필요성, 방법, 합병증에 대하여 자세히 설명하 였고 수술 전후에 걸쳐 환자의 기왕병력인 신경섬유 종의 변화 유무를 관찰 하였으나 아무런 변화가 없었으며, 수술 부위가 시신경과는 무관한 안검 부 위로서 시신경염으로 인한 시력상실은 통상적으로 예견되는 후유증이 아니 라는 점에 비추어 볼 때 그에 대한 의사의 설명의무 및 의료과실을 부정함. (대법원 1999. 9. 3. 선고 99다10479 판결) 058 059

잠/깐/판/결 [ 산모가 의료진이 아닌 제3자에게 자신의 분만과정을 공개할 것인지 에 관한 선택권을 갖는지 ] 여성에게 있어서 출산은 새로운 생명을 탄생시키는 고귀한 행위인 반면에 극 심한 진통과 분만을 위하여 분비되는 호르몬의 영향으로 인하여 정신적, 육체 적으로 쉽게 통제할 수 없는 상태에 놓이게 되고, 신체의 중요 부위를 타인에게 노출하게 될 뿐만 아니라 분만과정에서 수반되는 배변 등의 생리적 현상을 조 절할 수 없게 된다는 점에서, 분만과정에 보호자나 제3자가 입회하는 경우 산모 의 수치심을 자극하여 정신적 침해가 발생할 수 있다. 따라서 산모는 자기결정 권에 따라 실습 중인 학생들을 비롯한 제3자에게 자신의 분만과정을 공개할 것 인지에 대한 선택권을 가지고, 분만과정에 의료진이 아닌 제3자를 참관하게 하 려는 의료진은 산모나 가족들에게서 타인의 참관에 대한 동의를 얻어야 하며, 그 전제로서 사전에 산모 등에게 참관하는 사람의 지위, 참관의 목적 및 내용 등에 대하여 설명하여 참관을 허용할 것인지 선택할 수 있도록 할 의무가 있다. 다만 대학병원은 환자를 치료하는 의료기관이자 의사를 양성하는 교육기관으 로서 학생들의 임상실습 및 참관이 교육과정의 일부로 정해져 있고 환자의 입 장에서도 이를 당연히 예상할 수 있으므로, 대학병원의 경우에는 참관에 대한 산모의 명시적인 동의가 없더라도 묵시적인 동의가 있는 것으로 보아 산모의 반대의사가 명시적으로 표명되지 않는 한 학생들의 참관이 허용된다. 그러나 대학병원이 아닌 일반병원의 경우에는 일반원칙에 따라 산모의 명시적 인 동의가 있는 경우에 한하여 학생들의 참관이 허용된다. 또한 이 경우 산모의 동의는 일반적인 치료행위와는 다른 출산과정의 특수성을 감안하여 극심한 진 통이 시작되기 이전에 산모의 의사가 분명한 상태에서 참관의 내용 등에 대하 여 충분히 설명하고 명시적으로 그 의사를 확인하는 방법에 의하여 얻어진 것 이어야 한다. (전주지방법원 2012. 8. 29. 선고 2012나2821 판결) 060 061

4 의사로부터 요양방법을 지도받을 수 있는 권리 의료인은 환자나 환자의 보호자에게 요양방법이나 그 밖에 건강관리에 필요한 사항을 지도하여야 한다(의료법 제24조). 는 김씨에게 안내서를 교부하였는데 안내서에는 항응고제의 부작용, 위험성, 항응고제의 약효에 영향을 미치는 음식, 복용시 유의사항, 즉시 의사를 찾아 야 하는 경우 등에 관한 자세한 내용이 포함되어 있으나, 김씨에게 구두로 그 내용을 설명해 주지는 않았다. 1주일 후 19:00경 김씨는 호흡 곤란 등의 통증을 느꼈음에도 의사 A씨가 수술 후 가슴통증이 올 수 있다고 했다면서 의사는 수술 등 의료행위를 잘 마쳤다고 할 일을 다 한 것이 아닙니다. 만일 의료행위 이후 요양과정에서 후유 질환이 발생할 가능성이 있으면, 비록 그 가능성이 크지 않다고 하더라도 이를 억제하기 위한 요양의 방법이나 일단 발생한 후유 질환으로 인해 중대한 결과가 초래되는 것을 막기 위하여 필요 한 조치가 무엇인지를 환자 스스로 판단 대처할 수 있도록 그와 같은 요양 방법(후유 질환의 증상과 그 악화 방지나 치료를 위한 대처방법 등)을 구체 적인 정보의 제공과 함께 설명 지도할 의무가 있습니다. 그리고 환자는 환 자의 연령, 교육 정도, 심신상태 등의 사정에 맞추어 의사로부터 그와 같은 요양방법을 지도 받을 권리가 있습니다. 괜찮아질 것이라고 말하며 심각하게 생각하지 않아 즉시 병원을 찾아가지 않았다. 몇 시간 후인 21:30경 김씨는 호흡 곤란이 심해지고 전기가 튀듯 두 근거린다고 하며 비로소 아내에게 119 구급대를 불러 달라고 하였는데 위 구 급대를 기다리던 중 의식을 잃었고, 그 후 119 구급대의 도움으로 다른 병원 응급실로 갔으나 이미 소생이 불가능하게 되었다. <판결> 피고는 망인에게 항응고제의 효과, inr 수치를 일정하게 유지해야 하 는 이유, 항응고제 부작용 및 그 위험성 등을 명확하게 설명해 줌으로써 망인 으로 하여금 가슴 통증 등 안내서에 기재된 일정한 상황이 발생한 경우 그 위 잠/깐/판/결 [ 퇴원환자에게 안내서만 교부하고 주의사항을 구두로 충분히 말하 지 않는 경우 ] 의사 A씨는 김철수씨가 퇴원할 무렵 김씨에게 수술 후 몇 개월 동안 상처 가 아플 수 있는데, 그 통증은 3개월 정도 지속될 수 있다. 처음에 많이 아 프다가 좀 좋아지다가 또 아플 수도 있다 는 설명만 하였을 뿐, 수술 부위의 통증과 심장의 통증을 구분하여 주의사항을 말하여 주지 않았다. 의사 A씨 험성 및 심각성을 정확하게 인식하고 즉시 응급실에 내원하는 조치를 취할 수 있도록 구체적인 정보의 제공과 함께 이를 지도 설명할 의무가 있고, 이 러한 지도 설명의무는 단순하게 안내서의 교부만으로 대체할 수는 없다. 그 런데 피고는 위와 같은 설명 지도의무를 전혀 이행하지 않았고, 그로 인하 여 망인이 가슴 통증의 심각성을 제대로 인식하지 못함으로써 통증을 느끼고 도 약 2시간 30분이나 지체한 관계로 적절한 응급처치 등을 받지 못하여 사 망에 이르렀는바, 결국 피고들의 지도 설명의무 위반과 이 사건 사고 사이 에는 상당인과관계가 인정되어 이에 대한 책임이 있다. (대법원 2010. 7. 22. 선고 2007다70445 판결) 062 063

5 약사로부터 복약지도를 받을 수 있는 권리 잠/깐/상/식 약사는 의약품을 조제하면 환자 또는 환자보호자에게 필요 한 복약지도를 구두 또복약지도서(복약지도에 관한 내용을 환자가 읽기 쉽고 이해하기 쉬운 용어로 설명한 서면 또는 전자문서를 말한다)로 하여야 한다 (약사법 제24조 제4항). 약국으로부터 약을 받아먹을 때 대부분은 약사가 주는 대로 약을 먹지만, 간혹 내가 왜 이약을 먹지? 하고 궁금해 할 경우가 있습니다. 의약분업은 치료는 의사에게 맡기면서, 약은 약의 전문가인 약사에게 맡기 는 제도입니다. 의약분업의 성공을 위해서는 약의 전문가인 약사가 약을 복 용하는 환자에게 충분한 복약지도와 복약안내가 이루어져야 합니다. 그래 서 약사법에서는 약사의 복약지도의무를 명시적으로 규정하고 있고, 2014 년 7월부터는 약사가 복약지도를 하지 않을 경우 30만원의 과태료를 내도 록 강제하고 있습니다. [ 휴일지킴이 약국(www.pharm114.or.kr) ] 밤, 공휴일에 갑자기 약국을 찾아갈 일이 생길 수 있다. 이 때는 대한약사회 에서 운영하는 당번 약국 조회 사이트(pharm114.or.kr)에서 휴일지킴이 약국 을 조회하면 편하다. 날짜, 지역, 시간을 선택하면 특정 시간대에 이용할 수 있는 휴일지킴이 약국들의 리스트를 쉽게 볼 수 있고, 이용자들 입장에서 불 필요한 발걸음을 줄일 수 있다. 구두 또는 서면으로 된 복약지도서에는 의약품의 명칭과 효능 효과, 용법 과 용량, 부작용, 보관방법 중에서 환자에게 필요한 정보를 담거나 기재하 여야 합니다. 환자에게 필요한 정보 의 범위는 구체적인 상황에 따라 다릅 니다. 현장에서 많이 보게 되는 식후 30분, 하루 3번 복용 의 복약지도가 일률적으로 법위반이라고 볼 수 없지만 특정 질환에 대해서는 법 위반이 될 수 있습니다. 064 065

6 진료기록을 열람할 수 있는 권리 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 환자의 배우자, 환자의 직계존비속 또는 배우자의 직계존속 등이 환자에 대한 기록 열람이나 사본 교부 등 내용 확인을 요구하는 경우 환자의 치료를 위해 불가피한 경우가 아니면 확인할 수 있게 해야 한다 (의료법 21조). 환자 본인 성 명 주민등록번호 (외국인등록번호) 주 소 성 명 연락처 환자와의 관계 지금은 병원 접수 창구에서 당연한 절차로 안내문구가 걸려있지만, 환자의 진료기록열람권이 법적으로 인정된 것은 2000년 7월 의료법이 개정되면서 부터입니다. 환자의 진료기록열람권은 환자 및 보호자의 알권리를 충족시 킬 뿐만 아니라 의료 분쟁시 의료과실여부 판단에 용이하게 사용할 수 있는 유용한 권리입니다. 환자의 친족이 청구할 때는 요청하는 자의 신분증, 가족관계증명서, 주민등 록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류, 환자가 자필서명한 동의 서, 환자의 신분증 사본을 제출하여야 합니다. 환자의 친족 이외의 대리인 이 청구할 때는 요청하는 자의 신분증, 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류, 환자가 자필서명한 동의서와 위임 장, 환자의 신분증 사본을 제출하여야 합니다. 반대로 병의원에서는 이렇게 의료법에서 정한 환자의 동의 절차를 거치지 않았는데도 제3자에게 환자의 진료기록을 누설하면 처벌을 받습니다. 신청인 열람 및 사본 발급 범위 주민등록번호 (외국인등록번호) 주 소 열람하고자하는 내용 및 사유 사본발급 받고자 하는 내용 및 사유 본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( 연락처 )이 의료법 제21 조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명) 066 067

환자의 진료기록은 성명, 주소, 주민등록번호, 병력, 가족력 등 신상정보와 치료내용, 소견 등 진료이력이 포함되며, 의료법에서 정한 보존기간 동안 의료기관에서 보유하여야 합니다. 7 처방전을 교부받을 권리 진료기록의 보존기간 의사나 치과의사는 환자에게 처방전 2부를 발급하여야 한다 (의료법 시행규칙 12조). 1. 환자 명부 : 5년 3. 처방전 : 2년 5. 검사소견기록 : 5년 7. 간호기록부 : 5년 2. 진료기록부 : 10년 4. 수술기록 : 10년 6. 방사선사진 및 그 소견서 : 5년 8. 조산기록부 : 5년 법에서는 의사가 처방전을 발행할 때 약국제출용 처방전과 환자보관용 처 방전, 총 2부를 발행하도록 규정하고 있습니다. 이 조항은 2000년 7월 의 약분업이 실시되면서 환자의 알권리 보장을 위해 실시되었습니다. 무슨 약 인지도 잘 모른 채 의료기관에서 주던 약을 받아먹던 환자에게 의사의 처방 전을 공개토록 한 것입니다. 처방전이 환자에게 공개 보관된다는 사실만 으로도 의사는 처방에 더욱 신경을 쓰게 되고, 환자는 자신이 복용하는 약 에 대해 더욱 잘 알 수 있게 됩니다. 잠/깐/판/결 [ 병원비를 미납했다는 이유만으로 환자의 진료기록 요구를 거부한 경우 ] 병원비 8만원을 미납했다는 이유만으로 환자의 진료기록 요구를 거부한 의 사의 자격정지 처분은 정당하다는 판결이 나왔다. 서울행정법원은 의료법 위반으로 15일간 면허가 정지된 의사 A씨가 보건복지부장관을 상대로 낸 자 격정지 처분취소소송에서 원고의 청구를 기각했다. 재판부는 판결문에서 치료목적상 불가피한 경우 외에는 환자 및 가족들의 알권리 보호를 위해 의사는 진료기록 요구에 응해야 한다고 의료법이 규정하고 있다 며 원고가 진료비 미납을 이유로 기록 공개를 거부한 행위는 의료법 취지를 위반한 것 이다 라고 하였다. (2005. 11. 4.자 머니투데이) 그러나 안타깝게도 현실은 그렇지 않습니다. 종합병원 등과 같은 큰 병원에 서는 환자보관용 처방전을 발급하고 있지만, 대부분의 사람들이 찾는 동네 의원에서는 환자보관용 처방전을 발급하는 경우가 드뭅니다. 법과 현실이 다른 현 상황에서 처방전을 2부 발급하지 않을 경우 벌칙조항을 두자는 주 장이 계속되고 있습니다. 068 069

8 진료의사를 선택할 수 있는 권리 환자나 환자의 보호자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 종합병원 병원 치과병원 한방병원 또는 요양병원의 특정 한 의사 치과의사 또는 한의사를 선택하여 진료(이하 "선택 진료")를 요청할 수 있다. 이 경우 의료기관의 장은 특별한 사 유가 없으면 환자나 환자의 보호자가 요청한 의사 치과의사 또는 한의사가 진료하도록 하여야 한다 (의료법 제46조 제1항). CT 진단료에 선택 진료비가 청구된 사례가 있습니다. 2013년에만 병원이 잘못 청구한 선택 진료비에 대해 진료비 확인을 통해 환자들이 돌려받은 환 급액만 2억 원이 넘는다고 하니 진료비 계산서를 꼼꼼히 살펴볼 필요가 있 습니다. 의료법에서는 당초에는 환자 및 그 보호자의 의사선택권을 보장함으로써 실질적인 진료와 그에 따른 심리적인 안정을 도모하려고 하였습니다. 그러 나 이 제도는 당초 취지와 달리 의료기관에게 추가 수익을 보장하는 제도로 활용된 것이 현실입니다. 즉 선택진료에 관한 규칙에서는 병원급 의료기관에서 10년 이상의 경력이 있는 전문의들에게 진료를 받으면 건강보험 진료비의 20 100%를 추가 로 부담하도록 예외를 두고 있습니다. 그런데 국내 대학병원의 경우 교수의 80%가 선택진료 의사이어서 환자들로서는 선택진료의사가 아닌 일반의사 를 찾기가 어렵게 되어 결과적으로 과도한 선택진료비 부담을 떠안고 병원 으로서는 합법적인 수익 수단으로 활용하였습니다. 이것이 과거에 특진, 지 정진료제로 불리던 것이고, 현재는 선택진료제로 불립니다. 이에 대한 환자들의 불만이 높기 때문에 보건복지부는 선택진료비의 단계 적 폐지 방침을 세워 선택진료의사 인원을 3분의 1 가량 줄이고 진료비 가 산율도 줄이는 방향으로 조정할 계획이라고 밝히고 있습니다. 그때까지는 의료소비자들이 선택진료제가 악용되지 않도록 스스로 주의하는 수밖에 없 습니다. 대표적으로 응급치료만 받은 뒤 곧바로 퇴원하여 해당 특진 의사로 부터 선택진료를 받지 않았음에도 불구하고, 진료비 계산서에는 검사료와 070 071

9 비밀을 보호받을 권리 잠/깐/판/결 의료인과 의료기관은 환자의 동의를 받지 않거나 범죄 수사 등 법률이 정한 경우 외에는 환자의 비밀을 누설 발표하지 못한다 (의료법 제19조). 의사의 환자 비밀보호 의무는 의사의 직업윤리상 당연히 요구되는 의무입 니다. 의사들이 맹세하는 히포크라테스 선서 에도 나는 환자가 나에게 알 려준 모든 것에 대하여 비밀을 지키겠노라 라는 구절이 있습니다. 의사가 성폭행 피해자를 진찰한 결과 알게 된 '처녀막이 파열되지 않았고 정 충이 발견되지 않았다'는 내용을 가해자측에게 알려준 경우, 이는 피해자가 의학적 소견으로 보아 건강하며 별 이상이 없다는 취지여서 그 사실이 다른 사람에게 알려지더라도 피해자측의 사회적 또는 인격적 이익이 침해된다고 볼 수 없어 의료상 비밀에 해당하지 않는다. (서울동부지방법원 2004. 5. 13. 선고 2003고단2941 판결) 환자의 비밀이란, 의사가 환자의 신뢰를 바탕으로 하여 진료 과정에서 알게 된 사실로서, 객관적으로 보아 환자에게 이익이 되거나 또는 환자가 특별히 누설을 금하여 실질적으로 그것을 비밀로서 보호할 가치가 있다고 인정되 는 사실을 말합니다. 법원은 의사가 법원에 제출한 사실조회서에 기재한 내 용을 보충 설명하는 취지의 진술서를 작성하여 제3자에게 교부한 경우, 그 진술서의 내용상 단순한 용어설명의 정도를 넘어서 환자의 신뢰를 토대로 직접 진료한 의사가 아니면 덧붙여 밝힐 수 없는 구체적이고도 상세한 내용 과 그에 대한 의학적 소견 등 새로운 사항들을 담고 있다면, 이는 의료상 비 밀을 누설하는 행위에 해당한다고 판결하였습니다. 환자의 시술 또는 수술 전 후 사진을 게재하여 인터넷 등에서 광고를 하 는 경우가 많은데, 이것은 환자의 프라이버시를 침해하는 것이어서 반드시 해당 환자로부터 동의를 받아야 합니다. 만일 환자의 허락을 받지 않고 진 료과정에서 성형 전 후의 사진을 자신의 병원 영업활동에 이용할 목적으 로 광고를 한 경우에는, 초상권을 침해하는 불법행위로 보아 피해자는 위자 료 명목으로 손해배상을 청구할 수 있습니다. 위자료 액수는 광고기간, 표 현방법, 모자이크 처리 여부, 피해자의 나이 등을 종합적으로 고려하는데, 3,000만원을 지급하라는 판결(서울중앙지법 2011가단181241판결), 1,500만 원을 지급하라는 판결( 2011가단247776 판결) 등이 있습니다. 072 073

잠/깐/상/식 10 자기 정보를 통제할 수 있는 권리 [ 태아의 성별을 미리 알려줄 수 있나요 ] 많은 부모들이 자신의 아이의 성별을 미리 알고 싶어 한다. 그러나 남아선호 사상이 뿌리 깊은 한국사회에서 태아의 성을 알게 되면 여아를 낙태시키는 사회문제로 이어질 수 있다는 우려가 있었고, 실제로 과거 아이를 한 두 명 만 낳는 것이 보편화되면서 여아 낙태 건수가 늘어 성비불균형이라는 심각 한 사회문제가 대두되기도 했다. 그래서 한때 의료법을 개정하여 태아의 성 별을 알려주는 행위를 전면 금지시키기도 했지만, 2008년 7월 이 조항은 헌 법재판소로부터 헌법불합치 결정을 받았다. 이후 다시 의료법이 개정되어 현재는 의료인은 임신 32주 이전에 태아나 임부를 진찰하거나 검사하면서 알게 된 태아의 성( 性 )을 임부, 임부의 가족, 그 밖의 다른 사람이 알게 하여서는 아니 된다 로 개정되었다. 임신 8개월 이후부터는 낙태 위험성이 없기 때문에 태아의 성별을 알려줘도 문제가 없 지 않느냐는 절충안을 반영하여 임신 32주 이후에는 태아의 성별을 알려줘 도 무방한 것으로 바뀐 것이다. 그러나 많은 산부인과에서 00 옷을 준비하 세요 와 같은 말로 태아의 성을 암시하는 말을 해 주고 있는 것이 현실이다. 2011년 9월 30일부터 개인정보보호법이 시행되면서 개인정보보호에 대한 각종 조치가 강화되었습니다. 처음에는 개인정보보호법과 의료법의 조항 중에서 충돌되는 부분이 있어서 해석상 논란이 되다가, 2012년 9월 보건복 지부와 (구)행정안전부가 공동으로 [의료기관 개인정보보호 가이드라인]를 마련하였습니다. 우선 의료기관이 의료법령에 따라 진료 목적으로 수집하는 개인정보는 환 자의 동의 없이 수집 이용할 수 있지만, 홍보나 홈페이지 관리 등을 위해 개인정보를 수집하는 경우에는 반드시 정보주체의 동의가 필요합니다. 의 료법에 따라 진료목적으로 수집한 진료정보를 병원홍보 등 다른 목적으로 사용할 수 없습니다. 수집한 개인정보도 진료목적외의 목적으로 개인정보 를 사용하기 위해서는 수집목적, 항목, 거부할 권한이 있다는 사실 등을 환 자에게 정확히 안내하고 별도로 동의를 받아야 합니다. 잠/깐/상/식 [ 네트워크 병원의 경우 A라는 지점에서 진료를 받고 같은 명칭을 사용하는 네트워크 소속 병 의원들에서 재진료를 받기 위해 진료 기록 및 개인정보를 A로부터 공유받아 수집 보관할 수 있는지? ] 환자나 환자보호자의 동의 없이 일률적으로 타 의료기관의 진료기록 등을 공 유하는 것은 의료법에 저촉됩니다. 개인정보보호법 제6조에 따라 개인정보 보호에 관하여는 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우에는 해당 법률을 따르 074 075

도록 규정하고 있습니다. 의료법 제21조 제3항에 따라 의료인은 다른 의료인 으로부터 진료기록의 내용 확인이나 환자의 진료경과에 대한 소견 등을 송부 할 것을 요청받은 경우에는 해당 환자나 환자 보호자의 동의를 받아 송부하여 야 하므로 A지점에서는 환자나 환자 보호자의 동의를 받은 경우에만 다른 지 점에 진료정보를 제공할 수 있습니다. (의료기관 개인정보보호 가이드라인 中 ) 최근에 병의원에서 자기 정보와 관련하여 문제되는 것은 CCTV설치 문제 입니다. 법에서는 공개된 장소와 비공개된 장소를 나누어 규정하고 있습니 다. 우선 개인이 접근하거나 통행하는 데에 제한을 받지 아니하고 자유롭 게 출입할 수 있는 공개된 장소(병원 내 대기실, 접수대, 휴게실, 주차장 등) 의 경우에는 정보주체가 알아보기 쉬운 장소에 설치 목적 및 장소, 촬영 범 위 및 시간, 관리책임자의 성명(직책) 및 연락처를 기재한 안내판을 설치하 여야 합니다. 그러나 비공개된 장소, 예컨대 진료를 목적으로 하여 특정인 만 출입이 가능한 진료실, 수술실, 처치실, 상담실, 입원실 등에 CCTV를 설 치하여 환자들의 영상정보를 수집하려면, 촬영대상 정보주체(환자 및 보호 자 등)의 동의를 받아야 합니다. CCTV를 설치할 수 있더라도, CCTV를 통한 녹음은 금지됩니다. 만약, 진료 실이나 수술실 등 비공개 장소에서 녹음이 필요한 경우라면 환자의 동의를 받은 경우에 한하여 환자와 의료진의 대화 내용을 녹음기 등을 통해 녹음할 수 있습니다. 11 피해를 구제받을 권리 의료사고 분쟁이 발생할 경우 병원 측으로부터 각종 검사나 영상 등의 진료 기록을 신속히 입수하는 것이 제일 먼저 해야 할 일입니다. 그러나 설사 진 료 기록을 다 입수하더라도 의료사고 분쟁은 복잡하고 전문적이어서 일반 인들이 피해를 쉽게 구제받기가 힘든 것이 사실입니다. 법원에서 입증책임 을 완화하고는 있지만 아직까지 병원 측의 과실을 환자가 직접 입증해야 하 는 것이 원칙이어서 고도의 전문성을 요구하는 의료 분야에서 환자가 의사 를 상대로 한 소송에서 이기기란 쉽지 않습니다. 신해철씨 사고로 다시 의 료분쟁에 대한 합리적 방안이 논의 되고 있지만 방안이 쉽지 않습니다. 그럼 어떻게 해야 할까요. 의료사고가 중하지 않으면 일단은 한국의료분쟁 조정중재원(의료중재원)을 이용하는 것이 비용이 거의 들지 않기 때문에 현 재로서는 제일 쉽게 접근할 수 있는 구제 방안입니다. 한국의료분쟁조정중 재원(의료중재원)은 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 에 따라 2012년 4월 8일 보건복지부 산하로 문을 연 기관입니다. 그러나 피해자가 조정을 신청해도 병원이 거부하면 조정 자체에 들어갈 수 없는 등 운영상 한계가 있어서 이에 대한 법 개정이 계속 논의되고 있습니다. 이 밖에 의료분쟁 발생시 피해구제기관으로 한국소비자원(1372, www.kca. go.kr)이 있습니다. 소비자 보호법이 개정되어 업무 대상에 분쟁 의료 부분 이 포함되면서 1999년부터 한국소비자원도 의료행위와 관련된 분쟁을 접수 하여 처리하고 있습니다. 076 077

의료분쟁 발생시 피해구제기관 한국의료분쟁조정중재원 1670-2545 / www.k-medi.or.kr 한국소비자원 1372 / www.kca.go.kr 한편 2014년 10월 공정거래위원회는 병원 표준약관을 개정하면서 의료분쟁 이 발생했을 경우 환자가 피해구제와 분쟁조정 등을 신청할 수 있는 대상기 관으로 한국의료분쟁조정중재원과 한국소비자원을 규정했습니다. 만일 이들 기관에서 조정이 되지 않을 경우 피해자는 개별적으로 민사소송 을 제기하거나 형사고소를 할 수 밖에 없습니다. 의료사고 손해배상 소송은 2010년 876건에서 2013년 1,100여건으로 계속 증가하는 추세인데, 소송과 정에서 진료기록부 분석 등 전문적인영역이 많아서 가급적 이를 감당할 능 력을 갖춘 전문 변호사의 도움을 받으시는 것이 좋습니다. 잠/깐/판/결 [ '여호와의 증인'인 무수혈 요구 환자가 수술 중에 사망한 경우 ] 무수혈 수술은 수술과정에서 남의 피를 받지 않는 수술이다. 종전에는 여호 와의증인 등 일부 신도들이 종교 신념에 따라 고집하는 수술 방식으로 여겨 졌는데, 최근에는 수혈의 부작용과 위험을 고려하여 요구하기도 한다. A씨는 여호와의 증인 신도로 평소 타인의 피를 수혈하는 타가수혈을 받지 않겠다는 종교적 신념을 갖고 있었다. A씨는 오른쪽 고관절을 인공관절로 대체하는 수술을 받기 위해 3곳의 대학병원에 무수혈 수술을 받을 수 있는 지 문의했다. 하지만 "출혈량이 많아 수혈이 불가피하고, 수술 방법이 어렵 다"는 이유로 거부당했다. 하지만 A씨를 진료한 J대학교 정형외과 의사 이모 씨는 같은 병원 혈액종양내과에 무수혈 수술이 가능한지 문의한 끝에 가능 하다는 답변을 받고 수술을 하기로 마음먹었다. A씨는 수술 전 수혈을 원하 지 않고, 모든 피해에 대해서는 병원과 담당 의료진에게 민 형사상 책임을 묻지 않겠다'는 책임면제각서를 병원에 제출했다. 그러나 수술과정에서 많은 양의 출혈이 있었고, 지혈이 되지 않아 A씨는 결국 사망했다. 이 사건에서 대법원은 환자의 나이, 지적 능력, 가족관계, 수혈 거부라는 자 기결정권을 행사하게 된 배경과 경위 및 목적, 수혈 거부 의사가 일시적인 것인지 아니면 상당한 기간 동안 지속되어온 확고한 종교적 또는 양심적 신 념에 기초한 것인지, 환자가 수혈을 거부하는 것이 실질적으로 자살을 목적 으로 하는 것으로 평가될 수 있는지 및 수혈을 거부하는 것이 다른 제3자의 이익을 침해할 여지는 없는 것인지 등 제반 사정을 종합적으로 고려하여 환자가 정상적으로 자기결정권을 행사하였다면 A씨의 의사를 존중해 수혈 을 하지 않은 것은 정당하다고 판결하였다. 078 079

12 응급의료를 받을 수 있는 권리 잠/깐/판/례 모든 국민은 성별, 나이, 민족, 종교, 사회적 신분 또는 경 제적 사정 등을 이유로 차별받지 아니하고 응급의료를 받을 권리를 가진다. 국내에 체류하고 있는 외국인도 또한 같다 (응급의료에 관한 법률 제3조). 우선 응급의료종사자는 업무 중에 응급의료를 요청받거나 응급환자를 발견 하면 즉시 응급의료를 하여야 하며 정당한 사유 없이 이를 거부하거나 기피 하지 못합니다(제6조 제2항). 기본적으로 의료법에서 의료인은 정당한 이유 없이 진료를 거부하지 못한다고 정하고 있는데 만일 이 조항을 위반하는 경 우에는 의료법보다 더 강하게 처벌하고 있습니다. 왜냐하면 응급환자의 경 우에는 생명 신체에 중대한 위험이 발생할 가능성이 높기 때문입니다. 응급의료거부죄의 주체는 모든 의료인은 아니고 업무 중에 있는 응급의료 종사자 에 국한됩니다. 쟁점은 응급의료를 거부할 수 있는 정당한 사유 의 범위인데 구체적 사정에 따라 다릅니다. [ 응급의료를 거부할 수 있는 정당한 사유 에 해당한다는 사례 ] 의사가 타병원에서 응급조치 받은 후 이송되어 온 뇌손상환자에 대하여 수술 후 에 집중 치료할 중환자실의 병상이 없다는 이유로 타 병원으로의 전원을 권유한 경우 정당한 이유 없이 진료를 거부하였거나 구급환자에 대한 응급처치를 시행 하지 아니하였다고 볼 수 없다. (서울고법 1992. 5. 12. 선고 90구7601 판결) [ 응급의료를 거부할 수 있는 정당한 사유 에 해당하지 않는다는 사례 ] 동맥이 절단되어 피를 흘리는 구급환자에 대하여 동맥접합수술이나 저혈성 쇼 크에 대비하여 헤모글로빈 수치 측정 등의 검사를 한 후 수혈을 하는 등 필요한 조치를 취하지 아니한 채 다른 병원으로 돌려보낸 경우 정당한 이유가 없다. (대법원 1994. 10. 11. 선고 94도1669 판결) 080 081

반대로 응급의료종사자의 응급의료 과정도 보호하고 있습니다. 법에서는 누구든지 응급의료종사자의 응급환자에 대한 구조 이송 응급처치 또는 진료를 폭행, 협박, 위계, 위력, 그 밖의 방법으로 방해하거나 의료기관 등 의 응급의료를 위한 의료용 시설 기재 의약품 또는 그 밖의 기물을 파 괴 손상하거나 점거하여서는 아니 된다 라고 정하고, 이를 위반할 경우 단 순 폭행죄보다 강하게 처벌하고 있습니다. 이용방법은 응급실 창구 직원에게 환자의 신분을 확인시킨 후 응급의료비 대불제도 이용 의사를 밝히고 '응급의료비 미납확인서'를 작성하면 됩니다. 이후 병원에서는 건강보험심사평가원에 진료비를 청구하고, 건강보험심사 평가원은 환자 주소지로 진료비 상환 청구서를 발송하게 됩니다. 이용자는 퇴원 후 건강보험심사평가원으로부터 진료비 상환 청구서를 받고 환자본인 또는 직계 혈족 등이 은행이나 지정된 계좌로 납부하면 됩니다. 국가 및 지방자치단체에 대하여도 책임을 부과합니다. 법에서는 국가 및 지방자치단체는 응급환자의 보호, 응급의료기관 등의 지원 및 설치 운영, 응급의료종사자의 양성, 응급이송수단의 확보 등 응급의료를 제공하기 위 한 시책을 마련하고 시행하여야 한다(제13조) 고 정하고 있습니다. 다만 이 제도를 안내해야 할 병원측은 응급의료비 대불제를 꺼리는 편입니다. 왜냐하면 이 제도를 이용하면 진료비가 입금되는 데 최소 두 달 이상이 걸리 기 때문입니다. 그렇지만 알아두면 급할 때 유용하게 사용할 수 있습니다. 대표적인 제도가 응급의료비 대불제 입니다. 이 제도는 갑자기 몸이 아파 병원 응급실을 찾았다가 병원비가 없을 경우 국가에서 응급 진료비를 대신 지불하고 1년 내에 환자에게 상환 받는 제도입니다. 대불제도를 이용할 수 있는 응급증상에는 신경계통 급성의식장애, 급성신 경학적 이상, 심혈관계통의 심폐소생술이 필요한 증상, 급성호흡곤란, 급성 흉통, 중독 및 급성대사장애(간부전 신부전 당뇨병 등)일 경우입니다. 외 과의 경우에는 개복수술이 필요한 급성복통, 광범위한 화상, 다발성 외상 등이, 안과는 화학물질에 의한 눈 손상, 급성 시력손실 등이, 소아청소년과 는 소아경련성 장애일 경우에 이용이 가능하며 자신이나 남을 해칠 우려가 있는 정신장애가 발생한 경우에도 이용할 수 있습니다. 응급의료비 기준은 의료관의 응급실 등에서 진료를 받기 시작한 날부터 그 증상이 완화되어 응급의료가 종료될 때까지 발생된 진료비입니다. 대납된 비용은 최장 12개월까지 분할 납부가 가능하며, 만약 환자 본인이 지불 능 력이 없을 경우 배우자나 부모, 자녀 등 상환의무자가 납부하면 됩니다. 082 083

13 이용자의 의무 (1) 진료협력의무 의료인과 환자측 사이에는 질병의 치료를 목적으로 하는 의료계약이 성립하는 경 우, 의료인은 환자에 대하여 자신이 가진 모든 의료지식과 의료기술을 동원하여 환 자를 진료할 의무 등을 부담하고 환자 또한 전문가인 의사의 의견을 존중하여 정 밀검사의 실시, 약제의 복용 등과 같이 의사가 진료상 행하는 지시를 충실히 따라야 하는 협력의무를 집니다. 만일 환자측이 협력의무를 위반한 경우 의료인에게 그 책 임을 물을 수 없거나 배상액 산정에서 과실 상계되어 감액될 수 있으므로 감안하셔 야 합니다. 분쟁 사건이 있습니다. 할머니에 대해서 존엄사 절차가 진행된 이후 병원과 유족들 간에 누가 진료비를 부담하느냐를 둘러싸고 소송이 붙은 것이죠. 법원은 연명치료 중단판결이 송달된 때까지 발생한 진료비 약 500만원은 정당한 의료계약에 따른 진 료행위이므로 환자측이 진료비를 지급할 의무가 있지만, 환자측이 치료중단의사를 밝힌 이후부터는 진료계약이 해지된 것이므로 유족들이 나머지 진료비 약 8,000만 원을 지급할 의무가 없다고 판시하였습니다(서울서부지법 2014. 3. 26. 선고 2011가 단62048 판결). (2) 고지의무 환자측은 의사에게 자기의 질병, 증세, 병력, 체질 등 당해 진료에 필요한 사항을 숨 김없이 사실대로 알려야 하는 고지의무를 부담합니다. 만일 환자측이 고지의무를 위반한 경우 의료인에게 그 책임을 물을 수 없거나 배상액 산정에서 과실 상계되어 감액될 수 있습니다. (3) 부정한 방법으로 진료를 받지 않을 의무 환자는 진료 전에 본인의 신분을 밝혀야 하고, 타인의 명의로 진료를 받는 등 거짓 이나 부정한 방법으로 진료를 받아서는 안됩니다. (4) 진료비 지불 의무 환자는 자신이 받은 진료에 대한 비용을 지불할 의무가 있습니다. 진료를 받았으니 진료비를 내는 것은 당연한 말 같은데 간혹 진료비와 관련한 법적 분쟁이 발생하기 도 합니다. 대표적인 경우가 의료기관에서 환자측의 의사를 무시하고 무리하게 또 는 부당하게 진료를 계속한 경우입니다. 최근의 흥미로운 사건으로는 이른바 세브란스 김할머니 존엄사 사건에서의 진료비 잠/깐/판/결 [ 의사의 환자에 대한 진료비 채권도 소멸시효가 있을까요? ] 의사의 환자에 대한 진료비 채권도 소멸시효가 적용되고, 소멸시효기간은 민법 제163조에 따라 3년입니다. 그렇다면 3년의 소멸시효는 언제부터 시작 될까요? 법원은 특약이 없는 한 그 개개의 진료가 종료될 때마다 각각의 당해 진료 에 필요한 비용의 이행기가 도래하여 그에 대한 소멸시효가 진행되고, 장기 간 입원 치료를 받는 경우라 하더라도 다른 특약이 없는 한 입원 치료 중에 환자에 대하여 치료비를 청구함에 아무런 장애가 없으므로 퇴원시부터 소멸 시효가 진행된다고 볼 수는 없다 고 판결하고 있습니다. (대법원 1998. 2. 13. 선고 97다47675 판결) 084 085

실손의료보험(실손보험)에 가입할 경우 주의할 점 많은 분들이 각종 질병, 상해에 대한 의료비를 보장해 준다는 이유로 실손보 험에 가입하고 있습니다. 하지만 실손보험도 가입할 때 주의할 점이 있습니다. (1) 보험상품인 만큼 보장 내역을 꼼꼼히 살펴야 합니다. 실손의료보 험이 모든 비급여 항목을 보장하는 것은 아니기 때문인데요. 병원 치료 후 보험금 청구가 거절되는 사례도 상당히 많습니다. 대표적으로 대부분의 보험사들은 한방의 비급여 진료행위와 처방은 치료목 적 여부를 판단하기가 쉽지 않다는 이유로 보장해 주지 않고 있습니다. 그 밖에 쌍꺼풀수술, 코성형수술, 유방확대 축소술, 지방흡입술, 주름살제거 술, 안경, 콘텍트렌즈를 대체하기 위한 시력교정술 등은 외모개선 목적의 수 술이라는 이유로 보장대상에서 제외하는 상품이 많습니다. 그리고 자해 등 본인이 고의로 피해를 발생시킨 경우나 암벽등반, 스쿠버다이빙 등 위험한 스포츠를 하다가 발생한 상해, 비만이나 요실금, 선천성 뇌질환, 임신 및 출 산 등과 관련된 의료비도 보장하지 않습니다. 따라서 가입 전 실손의료보험 의 '비보장 대상'을 따져 보고 각 상품들을 비교해 보는 것이 좋습니다. (2) 실손보험에 가입할 때 보험사별 실손보험 보험료를 비교해서 결정하는 것이 좋습니다. 생명보험협회 공시실(pub.insure.or.kr)>상품비교공시>실손상품 또는 손 해보험협회 공시실(kpub.knia.or.kr)>상품비교공시>실손의료보험 에 가입 하시어 나이, 성별, 가입유형 등을 입력하면 보험사별로 실손보험 보험료를 비교할 수 있습니다. (3) 실손보험은 계속 갱신되면서 보험료가 증가하기 때문에 나이가 들면 보험료가 엄청난 금액이 되는 구조라는 점을 항상 염두에 두셔야 합니다. 그래서 40세 전후에는 1~2만원에 불과하여 우습게 보이던 실손보험료가 갱 신시마다 보험료가 계속 증가하여 노후에는 감당이 안되는 상당한 금액이 되게 됩니다. 이런 문제점 때문에 정부는 노후실손의료보험 출시를 허용하 였지만, 가입기준이 높아 가입이 안 되는 경우가 많고 설사 가입이 되어도 적용범위도 좁기 때문에 한계가 있습니다. 만일 보험료가 많이 올랐다면 동 일한 상품을 갱신하지 않고 다른 상품으로 바꾸는 것도 하나의 방법입니다. 그러나 장기적으로는 일부 상위층을 제외하면 노후의료비를 실손보험으로 해결한다는 것이 쉽지 않기 때문에, 결국은 국민건강보험의 강화로 이 문제 를 해결하는 것이 제일 좋은 방법입니다. (4) 특약 끼워팔기 를 조심하셔야 합니다. 대부분의 실손보험 가입자들은 실손보험료로 매우 비싼 보험료를 부담하 고 있습니다. 금융위원회의 발표에 의하면 실손보험가입자들은 월보험료로 7~10만원 정도를 부담하고 있다고 합니다. 사실 7~10만원이 모두 실손의 료보험료는 아닙니다. 실손의료보험으로 가입하지만 실제로는 온갖 특약상 품이 끼워져 있기 때문인데요. 문제는 주보험료보다 특약보험료에 거품이 낀 경우가 많은 반면, 막상 특약상품의 혜택을 보는 경우가 그리 많지 않다는 점 입니다. 따라서 실손보험을 가입할 때 주계약이 무엇이고 특약이 무엇인지를 구분하신 후, 불필요하게 각종 특약이 끼워져 있는 상품인지를 따져보시는 것이 좋습니다. 특약이 들어가게 되면, 보험료부담도 늘어날 뿐 아니라, 만일 의 경우 보험을 정리해야할 경우 난감해집니다. 왜냐하면 나중에 특약만 선 별적으로 해약하고 싶어도 불가능한 경우가 많기 때문입니다. 굳이 필요하다 면 단독형 실손의료보험에 가입하는 것을 알아 보는 것이 좋습니다. 086 087

(5) 실손보험은 중복보상이 되지 않습니다. (7) 보험계약은 보험설계사와 하는 것이 아니라 보험사와 계약한다는 점을 명심해야 합니다. 그래서 실손보험은 한사람이 여러 보험에 중복 가입하더라도 실제 입은 손 해액 이상은 보상되지 않습니다. 예를 들어 만일 실손의료보험에 중복으로 가입후 100만원의 실손의료보험을 청구하게 되면, 두 실손의료보험이 각각 100만원을 지급하는 것이 아니라, 두 보험이 절반씩 즉, 각각 50만원씩만 보 상을 해 줍니다. 이것은 정액형 보험과는 다른 실손보험의 특성인데, 실손보 험이 실비보상을 목적으로 하기에 그렇습니다. 실손보험료가 적은 금액이어서 간혹 자신이 실손보험에 가입했던 것을 잊어 버리거나 단체로 실손의료보험에 단체가입한 경우에 중복 가입이 문제가 됩 니다. 2009년 9월부터 실손의료보험 가입시 중복가입 여부 확인을 의무화하 였지만, 본인 스스로가 보험협회 홈페이지를 통해 자신의 실손보험 가입여부 를 확인하는 것이 좋습니다. 보험가입자들이 보험에 가진 가장 큰 불만은 애초에는 모두 다 보장해준다 고 설명을 들었는데 실제로는 이런저런 이유로 보장이 안되는 것이 너무 많 다는 것입니다. 그럴 수밖에 없는 것이 보험설계사들은 보험보장내용을 자 세히 설명하지 않고, 다 보장해주는 것처럼 설명합니다. 일반적으로 보험설 계사들도 약관의 구체적인 내용을 제대로 숙지하고 있는 경우가 드뭅니다. 단지 보험사에서 교육받은 대로 설명을 해줄 뿐입니다. 따라서, 보험사 광고 나 보험설계사의 내용은 약관보다는 실제로 과장되어 있다는 점을 명심할 필요가 있습니다. 그래서 약관의 내용을 자세히 설명해 줄 것을 요구하고 보 험설계사의 설명을 녹취해 두는 것이 나중에 분쟁발생시 도움이 됩니다. (6) 질병의 기왕력이 있는데도 가입해준다고 좋은 보험은 아니고, 부담보 조치 가 있는지를 살펴보아야 합니다. 부담보 조치란 기왕력이 있어 보험가입을 승인하더라도, 해당 기왕력 및 관 련 합병증에 대해서는 보험금 지급 범위에서 제외시키는 것을 말합니다. 예 로 고혈압이 있을 경우, 실손보험에 가입시 고혈압을 부담보조치 후에 가입 시키는 경우가 많습니다. 이때 고혈압을 부담보조치한다는 것은 고혈압 뿐 아니라, 고혈압과 관련된 합병증(뇌혈관질환, 심장질환 등)으로 의료이용을 하더라도 보장을 해주지 않는 것을 말합니다. 따라서 고혈압환자가 보험에 가입하는 이유의 핵심이 고혈압으로 인한 의료비 걱정일텐데 이를 부담보해 버리면, 그런 보험은 가입하나 마나 되는 셈입니다. 기왕력 질환에 대한 부 담보 여부는 보험사마다 각각 차이가 있으니 이를 자세히 살펴보고 가입을 결정하여야 합니다. 088 089

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1 의료급여란 무엇인가요? 2 의료급여 수급권자 신청부터 받기까지 우리나라의 의료보장은 국민건강보험 과 의료급여 의 2개 층으로 되어 있 습니다. 국민건강보험은 국민들이 낸 보험료를 중심으로 운영되는 제도인 반면, 의료급여는 저소득층의 의료이용을 보장하기 위하여 국가와 지방자 치단체가 국민의 세금으로 운영하는 제도입니다. 모든 국민은 건강을 누리고 필요할 경우 의료서비스를 이용할 권리가 있습 니다. 반면 국가는 모든 국민에게 이를 보장해야 할 의무가 있습니다. 의료 급여제도는 이와 같은 취지에서 만들어진 제도입니다. 즉, 의료급여는 국민 의 권리를 보장하기 위한 제도입니다. (1) 의료급여 수급자는 어떤 사람인가요? 의료급여 수급자는 국민기초생활보장법 에서 정하는 소득인정액이 최저생 계비 이하이고, 가족의 부양을 받을 수 없거나 부양의무자(1촌 이내의 직계 혈족 및 그 배우자)가 있어도 부양을 받을 수 없는 사람입니다. 행려환자(일정한 거소가 없는 사람으로서 경찰관서에 무연고자로 확인된 사람)와 그 외 보건복지부 장관이 정한 사람입니다. 그 외에 이런 사람들도 의료급여 수급자입니다 의료급여제도의 경우 수급자 자격은 시ㆍ군ㆍ구와 같은 지방자치단체에서 담당합니다. 그러나 의료급여 재정 관리와 병의원에 의료비를 지급하는 업 무는 국민건강보험공단이 맡고 있으며 심사는 건강보험심사평가원에서 맡 고 있습니다. 노숙인 ( 노숙인지원법 ) 이재민 ( 재해구호법 ) 의상자 및 의사자의 유족 ( 의사상자 예우에 관한 법률 ) 국내에 입양된 18세 미만의 입양아동 ( 입양촉진 및 절차에 관한 특례법 ) 국가유공자 및 그 가족 ( 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률, 독립유공자 예우에 관한 법률 ) 중요무형문화재 보유자 및 그 가족 ( 문화재 보호법 ) 탈북주민(새터민)와 그 가족 ( 북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률 ) 5ㆍ18 민주화운동 관련자 및 그 유족 ( 5ㆍ18 민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률 ) 092 093

(2) 의료급여는 어떻게 신청하나요? 의료급여수급권은 대상자가 신청을 해야만 지원받을 수 있는 제도입니다. 자격 요건에 해당되어도 신청하지 않으면 받을 수 없습니다. 근처 동사무소에 가서 신청하시면 되고, 대부분 14일 이내 지원여부를 통보 받습니다. 그러나 대상에 따라 길게는 1개월 정도 소요됩니다. ( 부양의무자 등 확인 심사에 걸리는 시간에 따라 소요시간이 달라집니다) 의료급여 수급권 신청 시, 신청양식 서류가 별도로 마련되어 있지 않습니다. 기초생활보장수급권 신청양식 서류로 신청을 하면 됩니다. 의료급여 신청 시 필요한 서류는 무엇인가요? 급여신청은 본인이 직접 거주지 읍ㆍ면 동사무소에 신청하시거나 친족 및 기 타 관계인이 신청할 수 있습니다. 또한 사회복지 전담공무원(민간 사회복지사 등)이 직권신청 가능합니다. 대리 신청 시, 위임장 등의 서류가 따로 필요하지는 않지만, 미비 서류가 없도 록 갖추어야 할 서류를 꼼꼼히 챙기셔야 합니다. 제출 서류 부양의무자조사표, 소득확인서, 임대차계약서(전ㆍ월세 계약서 및 무료임대 확인서 등 재산확인), 금융거래정보제공동의서, 진단서 등. 3 의료급여는 1종과 2종으로 나눠지고 혜택에 차이가 있어요. (1) 1종 의료급여 수급권자 국민기초생활 보장법 에 의한 수급권자 중에서 아래에 해당하는 자를 말합니다. 18세 미만, 65세 이상, 중증장애인으로만 세대가 구성된 경우 세대 구성원 질병 및 부상( 보건복지부 장관이 정한 질병과 부상에 한함) 또는 후유증으로 인해 3개월 이상의 치료가 필요한 자만으로 구성된 세대의 구성원 ( 회복하여 근로능력이 있으면 2종 전환) 임신중에 있거나 분만 후 6월 미만인 임산부로만 구성된 경우 근로능력이 없거나 근로가 곤란하다고 인정하여 보건복지부 장관이 정하는 사람 - 20세 미만의 중ㆍ고교 재학생(재학증명서 첨부) - 장애인복지법상 4급 이내 장애인 - 미취학자녀를 양육하는 수급권자 거동이 곤란한 가구원 등으로 인하여 6월 이상의 보호가 필요한 세대원을 간병 또는 보호하는 수급권자 (2) 2종 의료급여 수급권자 - 국민기초생활보장 수급권자 중에서 투약 등 건강관리가 가능한 만성질환자 - 국민기초생활보장 수급권자 중에서 장애등록이 가능한 질환으로 진단서를 제출한 자 ( 1~4급 장애인 경우나 근로능력이 없을 경우 1종) 094 095

- 의료급여 특례자 ( 6개월 이상 치료가 필요한 환자가 속한 세대인 경우 의료비를 공제하면 수급자가 되지만 수급자 선정 이후에 줄어든 의료비를 감안할 경우 소득 인정액이 최저생계비를 넘는 경우) - 의료급여 수급자가 자활 근로, 자활 공동체, 자활 인턴 등 자활사업에 참가하여 발생한 소득으로 인하여 소득 인정액이 최저생계비를 초과한 경우 2008년 4월 1일 이후 그동안 1종 수급자였던 희귀난치질환자 그리고 2009 년 4월 1일부터는 그동안 2종 수급자였던 차상위층 만성질환자와 18세 미 만 아동 및 청소년은 모두 건강보험으로 자격이 전환되었습니다. 이들은 건강보험으로 자격이 변동되어도 건강보험료를 국가가 대납하며 본 인부담금도 의료급여 수급자와 동일한 수준으로 부담할 수 있도록 본인부 담금 일부를 국가가 지원합니다. 그러나 그동안 국가가 부담하던 대부분의 치료비는 건강보험 재정에서 부담하도록 바뀌었습니다. 국가가 국민들에게 재정부담을 떠넘긴 결과입니다. 차상위계층은 의료급여 수급권자가 될 수 없나요? 2009년 4월 1일 이후 차상위계층은 의료급여 수급권자가 될 수 없습니다. 그 이전에는 차상위계층 중에서 일부 사람들에 대하여 의료급여 2종 수급권을 주었으나 이제는 그마저도 없어졌습니다. 차상위계층 의료급여 수급권 변동 적용 시기 2004. 1. 1. 2005. 1. 1. 2006. 2. 2. 2008. 4. 1. 2009. 4. 1. 차상위계층 의료급여 수급권 변동 사항 희귀난치질환자, 만성질환자에게 의료급여 수급권 확대 12세 미만 아동 의료급여 수급권 확대 18세 미만 의료급여 수급권 확대 희귀난치질환자 의료급여 수급권 박탈, 건강보험으로 전환 만성질환자, 18세 미만 아동 수급권 박탈, 건강보험으로 전환 사실 상 차상위 의료급여 수급권 폐지 096 097