대한영상의학회지 2009;60:347-352 자궁선근종의 자궁동맥색전술 후 장기 추적 자기공명영상 소견 1 이신재 김만득 이현석 이미화 2 김희진 조진호 2 차선희 2 목적: 자궁동맥 색전술 후 자궁선근종의 장기추적 자기공명영상(MRI) 소견에 대해 알아보고자 하였다. 대상과 방법: 1998년부터 2000년까지 선근종으로 색전술을 시행한 환자 중 3년 이상 경과한 MRI를 시행 받은 22명의 환자를 대상으로 하였다. 선근종은 국소형이 14예, 미만형이 8예 였 으며 평균 연령은 38세였고 평균 추적기간은 4.9년이었다. 색전술 후 3개월 및 장기추적 MRI 에서 괴사의 유무 및 자궁의 용적 변화에 대해 분석하였다. 결과: 국소형 선근종의 경우, 총 14명의 환자 중 완전 괴사를 보였던 7명 중 5명의 환자에서 장 기 추적 MRI 상 괴사하였던 부위에 조영 증강이 관찰되며 viable tissue로 대체되었으며 2예 에서는 지속적인 괴사와 함께 자궁의 위축이 더 진행되는 소견을 보였다. 괴사를 전혀 보이지 않았던 6예 중 4예에서 자궁 용적의 증가를 볼 수 있었다. 미만형 선근종의 경우 총 8예 중 색 전술 후 완전 혹은 부분 괴사를 보인 4예 모두에서 장기 추적 MRI 에서 조영 증강이 다시 관찰 되었고, 괴사를 보이지 않았던 나머지 4명 중 2명은 자궁용적의 증가를 보였다. 결론: 자궁동맥색전술 후 선근종의 장기 MRI 영상은 지속적인 자궁위축과 괴사, 괴사된 부위 가 다시 조영증강 되는 viable tissue로의 대체 및 자궁용적의 증가로 요약될 수 있었다. 자궁내막선종은 자궁내막 조직이 자궁근 내에 있는 것으로 정의되며 그 빈도는 8.8-31%로 보고되고 있다(1, 2). 자궁선 대상과 방법 근종은 증상이 없을 수도 있으나 30-50%에서 골반통, 월경과 다, 주변 장기 압박으로 말미암은 비특이적 증상을 호소한다 1998년부터 2000년까지 치료 전 자기공명영상에서 자궁근 (3-5). 자궁선근종의 진단에는 일반적으로 질식 초음파가 많 종이 없는 순수 자궁선근종으로 진단받고 자궁동맥색전술을 이 사용되나, 자기공명영상(magnetic resonance image, 이 시행 받은 65명의 환자 중 3년 이상의 장기추적 MRI 영상을 하 MRI)이 더 높은 민감도와 특이도를 보이는 것으로 알려져 가진 22명의 환자를 대상으로 후향적 분석을 하였다. 선근종 있다(6-8). 자궁 선근종의 치료로는 현재까지 자궁적출술이 은 국소형이 14명, 미만형이 8명이었으며 환자의 평균 나이는 가장 확실한 치료법으로 알려져 있다(9). 그러나 최근 자궁동 38세였고 연령 분포는 29-48세였다. 모든 환자에서 자궁동맥 맥색전술을 이용한 자궁선근종의 치료가 하나의 대체 방법으 색전술 전, 색전술 후 단기추적 MRI를 촬영하였다. 평균 단기 로 제시되고 있다(10). 지금까지 보고된 자궁동맥색전술 후 추적 기간은 109일(65-228일) 이었고, 평균 장기추적 기간은 MRI 소견은 자궁근종을 대상으로 한 경우가 대부분이고 자궁 5.3년(3.6-5.6년) 이었다. MR 기종은 1.5-T 초전도형 자기공 선근종의 자궁동맥색전술 후 장기추적 MRI 소견에 대한 보고 명영상기기(Magnetom Vision, Siemens, Medical 는 국내외적으로 매우 적다(11-17). 이에 저자들은 자궁선근 Solutions)였고, 모든 환자는 T2 강조 고속스핀에코 종의 자궁동맥색전술 후 장기추적 MRI 소견에 대하여 알아보 (TR/effective TE,500/99; matrix size, 225 300; field 고자 하였다. of view, 340 340 mm; section thickness, 7 mm) 축상 면, 시상면 영상과 조영증강 T1 강조 시상면 영상을 얻었다. 조영증강 MRI는 10 ml의 gadolinium(gadoterate 1 차의과학대학교 분당차병원 영상의학과 2 dimeglumine, Dotarem, Guerbet)을 정주하고 2분 후에 T1 차의과학대학교 분당차병원 산부인과 이 논문은 2008년 9월 1일 접수하여 2009년 2월 6일에 채택되었음. FLASH(fast low angle shot) (TR/TE, 117.3/4.1; flip 347
이신재 외: 자궁선근종의 자궁동맥색전술 후 장기 추적 자기공명영상 소견 angle, 80 ; matrix size, 140 256; section thickness, 5 mm) 기법을 이용하여 영상을 얻었다. MRI에서 자궁선근종의 진단은 T2 강조 영상에서 자궁근층 내에 고신호강도의 반점을 포함하는 경계가 불분명한 저신호 강도의 병변이 있거나, 자궁 접합층의 두께가 12 mm 이상일 때로 정의하였다(18). 자궁선근종의 유형을 구형 혹은 난원형 의 저신호강도 종괴처럼 보이는 국소형 자궁선근종과 자궁 접 합층이 자궁 전체적으로 두꺼워져 있는 미만형 자궁선근종으 로 분류하였다(19). 괴사는 조영 증강 T1 강조 영상에서 조영 증강 되지 않는 부위로 정의하였으며 선근종 조직이 조영 증강 이 전혀 되지 않았을 때를 완전 괴사, 일부에서만이 조영 증강 이 되지 않았을 때를 부분 괴사로 정의하였다. 자궁의 부피는 길이 폭 높이 0.5233의 공식을 이용하여 계산하였다(20). 임상증상에 대하여는 장기추적 MRI 검사를 시행할 때 면담 을 통하여, 치료 전 환자의 주증상과 비교하여 장기추적 검사 상 증상의 재발의 유무를 조사하였다. 자궁동맥색전술은 우측 총대퇴동맥을 천자하여 돼지꼬리 카 테터로 비선택적 골반조영술을 시행하고, 5 French 카테터로 양측 내장골동맥을 선택하고 나서 자궁동맥을 3 French 미세 도관(Tracker-18 Infusion Catheter, Boston Scientific, Fremont, U.S.A.)를 이용하여 선택하였고, 자궁 동맥 조영 술을 얻었다. 색전물질은 250-710 μm 크기의 polyvinyl alcohol(pva)(contuour, Boston Scientific Corp., Natick, MA, U.S.A.)입자를 사용하였으며 색전 입자 크기의 선택은 시술자의 결정에 의존하였다. 자궁동맥의 상행분절에 미세도관을 두고 10번의 심장박동 동안 조영제의 정체가 보일 때를 색전술의 종료점(end point)으로 하여 양측 자궁동맥을 PVA 입자로 색전하였다. Table 1. Short-term Follow-up MR Findings after Uterine Artery Embolization for Symptomatic Adenomyosis Focal Adenomyosis Diffuse Adenomyosis Total necrosis 07 1 Partial necrosis 01 3 No necrosis 06 4 14 8 결 과 색전술 후 단기 추적 MRI 소견을 Table 1에, 장기 추적 MRI 소견을 Table 2에 정리하였다. 시술 전 자기공명영상에 서 국소형 자궁선근종은 14명이었고, 미만형 자궁선근종은 8 명이었다. 국소형 자궁 선근종 국소형 자궁 선근종의 경우, 단기추적 MRI 에서 환자 14예 중 7예 (50%)에서 자궁선근종 조직의 완전 괴사를 보였으며 이 중 5/7예 에서 괴사하였던 부위가 장기추적 MRI에서 조영 증강이 관찰되었고 나머지 2/7예 에서는 지속적인 선근종 조 직의 완전 괴사와 함께 자궁의 위축이 더 진행된 소견을 보였 다(Fig. 1). 완전 괴사하였던 부위의 조영증강이 있었던 5예중 1예에서 임상적으로 재발하였다. 괴사한 부위가 여전히 조영 증강 되지 않고 위축을 보였던 2예에서는 재발하지 않았다. 단 기추적 MRI 에서 부분 괴사를 보였던 1명은 장기추적 MRI에 서 괴사되었던 부위에서 조영 증강과 함께 전체적인 자궁 용적 의 증가를 관찰하였으며 재발 증상을 호소하진 않았다. 이처럼 단기 추적 MRI에서 색전술 후 완전 혹은 부분 괴사 되었던 부위가 조영 증강이 관찰된 6예 중, 병변 부위는 T2 강 조 영상에서 모두 저음영 신호를 보여 MRI 소견만으로는 선 근종 조직의 재발 우려가 있으나 조직 병리학적으로 확진된 경 우는 없었으며 이 중 임상적으로 증상이 재발한 경우는 오직 1 예로 영상 소견과 임상 소견이 일치하지는 않았다. 단기 추적 MRI에서 6명의 환자에서는 선근종 조직의 괴사 를 관찰할 수 없었지만, 이 중 2명은 자궁용적의 위축이 더 진 행되어 임상적으로 재발 되지 않았으나 나머지 4명에서는 자 궁 용적의 증가를 보였으며(Fig. 2) 이 중 2명에서 재발 증상 을 호소하였다. 따라서 국소형 선근종의 경우, 색전술로 완전 혹은 부분적인 괴사를 얻었던 8명의 환자 중 1명 만이 재발한 것에 비하여 괴 사를 관찰할 수 없었던 6명 중 4명에서 자궁 용적의 증가를, 이 중 2명이 재발을 보여 색전술 후 단기 추적 MRI 에서 선근 종의 괴사가 있었던 환자에서 그렇지 않았던 환자보다 자궁 용 적이 커지지 않고 재발률도 적었다. Table 2. Long-term Follow-up MR Findings after Uterine Artery Embolization for Symptomatic Adenomyosis Focal Adenomyosis (n=14) Diffuse Adenomyosis (n=8) TN (n=7) PN (n=1) NN (n=6) TN (n=1) PN (n=3) NN (n=4) 1) Persistent necrosis 2 0 with atrophy 2) Atrophy of the uterus 2 2 3) Replaced by viable tissue in necrotized area 5 0 1 2 4) Global enlargements of the uterus 0 0 4 0 2 5) 3) + 4) 1 1 TN : Total Necrosis, PN : Partial Necrosis, NN : No Necrosis 348
대한영상의학회지 2009;60:347-352 전체적으로 보면, 국소형 선근종의 경우 총 14명의 환자 중 3명(21.4%)이 재발하였다. 시술 전 평균 자궁 용적은 282.7 mm 3 (± 71.8 SD), 색전술 후 단기추적 검사상 평균 자궁용 적은 191.9 mm 3 (± 18.1 SD)으로 평균 자궁용적의 감소는 32.1%였다. 장기추적 에서 평균 자궁용적은 207.7 mm 3 (± 16.2 SD) 였고, 시술 전과 비교하여 26.6%의 자궁 용적의 감 소를 보였다. 미만형 자궁선근종 미만형 자궁선근종의 경우 8예 중 색전술 후 단기 추적 MRI 에서 1예에서 완전 괴사를, 3예에서 부분 괴사를 보였다. 완전 혹은 부분 괴사를 보인 4예 모두에서 장기 추적 MRI에서 조영 증강이 다시 관찰되었고(Fig. 3), 이 중 3예에서는 자궁 용적 의 차이가 없었으나 부분 괴사를 보였던 1예 에서는 자궁용적 의 증가와 함께 증상의 재발을 호소하였다. 괴사를 보이지 않았던 나머지 4명 중 2명은 자궁의 위축이 더 진행되었으나 나머지 2예는 전체적인 자궁용적의 증가를 보였으며이중1명이증상의재발이있었다. 국소형과는 달리 미만형 자궁 선근종의 경우 괴사가 있었던 경우와 괴사가 없었던 경우 재발하는 데는 큰 차이를 보이지는 않았다. 전체적으로 보면, 미만형 자궁 선근종의 경우 전체 8 명 중 2명(25%)에서 재발하였다, 시술 전 평균 자궁 용적은 258.9 mm 3 (± 48.8 SD), 색전술 후 단기추적 검사상 평균 자궁용적은 192.5 mm 3 (± 14.3 SD)으로 평균 자궁용적의 감소는 25.6%였다. 장기추적 에서 평균 자궁용적은 198.9 mm 3 (± 45.4 SD) 였고, 시술 전과 비교하여 23.2%의 자궁 A B C D E Fig. 1. 41-year-old woman with persistent necrosis of focal adenomyosis at long-term follow-up MRI. A. Sagittal T2 -weighted MR images reveals ill defined low signal intensity mass on anterior wall of the uterus, consistent with focal adenomyosis B. Gadolinium-enhanced T1-weighted MR image 3 months after uterine artery embolization demonstrates complete necrosis of adenomyotic tissue(arrows). C. Sagittal T2 -weighted MR image corresponding b. D. Gadolinium-enhanced T1-weighted MR image obtained 4 years after uterine artery embolization shows persistent necrosis of adenomyosis(arrow). E. Sagittal T2 -weighted MR images corresponding d. 349
이신재 외: 자궁선근종의 자궁동맥색전술 후 장기 추적 자기공명영상 소견 용적의 감소를 보였다. 고 찰 자궁동맥색전술은 1995년 처음 보고된 이후로 자궁근종의 일차 치료로써 많이 사용되고 있다. 자궁선근종의 치료에서 자 궁동맥색전술은 그 효과 면에 있어 논란의 여지가 있어왔으나, 최근 몇몇 연구에서는 자궁 동맥 색전술이 자궁 선근종의 치료 에 자궁적출술을 피하고 일차적인 치료법으로 고려해 볼 수 있 다는 주장이 보고 되었다(10). 이는 연구대상자의 크기 A B C Fig. 2. 39-year-old woman with global enlargement of the uterus and recurrence of adenomyosis. A. Sagittal T2 -weighted MR images reveals ill defined low signal intensity mass on anterior wall of the uterus, consistent with focal adenomyosis B. Sagittal T2 -weighted MR images 3 months after uterine artery embolization demonstrates slightly decreased volume of the uterus. C. Sagittal T2 -weighted MR images obtained 4 years after uterine artery embolization shows global enlargement of the uterus. A B C Fig. 3. 45-year -old woman with contrast enhancement in necrotized area of diffuse asymmetric adenomyosis at long-term MRI. A. Sagittal T2 -weighted MR images reveals diffuse,asymmetric junctional zone thickening of the uterus B. Gadolinium-enhanced T1-weighted MR image 3 months after uterine artery embolization demonstrates complete necrosis of adenomyotic tissue (arrows). C. Gadolinium-enhanced T1-weighted MR image obtained 5 years after uterine artery embolization shows that necrotic area is replaced by viable enhancing tissue. 350
대한영상의학회지 2009;60:347-352 (sample size)나 색전물질의 종류, 입자의 크기, 색전 종료점 의 기준에 따라 결과에 차이가 있는 것으로 보인다. 지금까지 보고된 자궁동맥색전술 후 장기추적 자기공명영상 소견은 자궁근종에 대한 것이 대부분이다(11-13). 일부 자궁 선근종의 단기추적 소견에 대한 보고가 있었으나 자궁근종과 동반된 자궁선근종에 대한 보고이고, 자궁선근종만 있는 환자 에서의 장기추적 자기공명영상 소견에 대하여는 국내를 비롯 하여 그 보고가 매우 드물다. 은 3가지 형태로 관찰되었다. 첫째, 지속적인 자궁의 위축과 선근종 조직의 괴사를 보인 경우 둘째, 색전술 후 선근종 조직 의 괴사가 있었던 부위에 새로이 조영증강 되는 viable tissue 로 나타나는 경우, 그리고 마지막으로 자궁선근종의 재발로 자 궁용적이 증가하는 경우이다. 이러한 MRI 소견을 미리 이해함으로써 앞으로 자궁 선근종 에 대한 색전술 후 MRI를 판단하는 데 도움이 될 것으로 생각 한다. Siskin 등(15)은 자궁선근종 환자의 6개월 단기추적 MRI 검사에서 자궁용적이 유의하게 감소 (42%)하였고, 평균 자궁 접합층 두께가 감소하였다고 보고하였다. 그리고 Jha 등(16) 참 고 문 헌 은 30명의 자궁선근종 환자를 대상으로 하여 자궁동맥색전술 1. Benson RC, Sneeden VD. Adenomyosis: a reappraisal of symptomatology. Am J Obstet Gynecol 1958;76:1044-1061 후 1년 단기추적 MRI 소견에 대한 보고에서, 특히 국소형 자 2. Owolabi TO, Strickler RC. Adenomyosis: a neglected diagnosis. 궁선근종 환자 중 자궁접합층의 두께가 20 mm 이상으로 두꺼 Obstet Gynecol 1977;50:424-427 운 환자에서 혈류결손이 잘 관찰된다고 보고하였다. 또한 Kitamura 등(17)의 보고에서는 4개월 단기추적 MRI상 평균 자궁용적이 25.1% 감소하고 자궁접합층이 유의하게 감소한다 고 하였다. 국소형 선근종의 경우, 완전 혹은 부분적인 괴사를 얻었던 8 3. Azziz R. Adenomyosis: current perspectives. Obstet Gynecol Clin North Am 1989;16:221-235 4. Molitor JJ. Adenomyosis: a clinical and pathologic appraisal. Am J Obstet Gynecol 1971;110:275-284 5. Israel SL, Woutertz TB. Adenomyosis: a neglected diagnosis. Obstet Gynecol 1959;14:168-173 6. Ascher SM, Arnold LL, Patt RH, Schruefer JJ, Bagley AS, Semelka 명의 환자 중 1명 만이 재발한 것에 비하여 괴사를 관찰할 수 RC, et al. Adenomyosis: prospective comparison of MRI and transvaginal sonography. Radiology 1994;190:803-806 없었던 6명 중 4명은 자궁용적의 증가를 보였고 이 중 2명은 재발하여 색전술 후 단기 추적 MRI 에서 선근종의 괴사가 재 발하는 요소와 관련되어 있을 것으로 가능성이 크다고 볼 수 7. Togashi K, Ozasa H, Konishi I, Itoh H, Nishimura K, Fujisawa I, et al. Enlarged uterus: differentiation between adenomyosis and leiomyoma with MRI. Radiology 1989;171:531-534 있었다. 8. Togashi K, Nishimura K, Itoh K, Fujisawa I, Noma S, Kanaoka M, 미만형 선근종의 경우는 완전 괴사를 보인 경우는 한 예 et al. Adenomyosis: diagnosis with MRI. Radiology 1988;166:111- (12.5%)만 관찰되어 그만큼 미만형 선근종의 경우는 완전 괴 사를 얻기가 어렵다는 것을 반증하는 것일 수도 있겠다. 또한, 114 9. Matalliotakis IM, Kourtis AI, Panidis DK. Adenomyosis. Obstet Gynecol Clin North Am 2003;30:63-82 미만성 선근종 조직의 괴사가 있는 경우와 없는 경우에 따른 10. Levgur M. Therapeutic options for adenomyosis: a review. Arch 각각의 재발률에도 차이가 없었는데 이는 본 연구 대상자의 크 Gynecol Obstet 2007;276:1-15 기가 너무 작아 두 그룹을 비교하기에는 무리가 있으며 앞으로 좀 더 많은 환자를 대상으로 한 연구가 필요하다 할 수 있겠다. 전체적인 재발률은 국소형 선근종의 경우 21.4%였고 미만 형 선근종의 경우는 25%로 선근종의 형태에 따른 재발률의 차이는 없었다. 11. Jha RC, Ascher SM, Imaoka I, Spies JB. Symptomatic fibroleiomyomata: MR imaging of the uterus before and after uterine arterial embolization. Radiology 2000;217:228-235 12. Pelage JP, Guaou NG, Jha RC, Ascher SM, Spies JB. Uterine fibroid tumors: long-term MR imaging outcome after embolization. Radiology 2004;230:803-809 13. Lohle PN, De Vries J, Klazen CA, Boekkooi PF, Vervest HA, 장기추적 MRI 소견에서 흥미로운 소견은 자궁 근종의 경우 Smeets AJ, et al. Uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis with or without uterine leiomyomas with the use of cali- 일단 완전 괴사한 근종은 장기 추적 MRI에서도 그 괴사가 유 지되는 것이 일반적인데 선근종의 경우는 많은 경우 다시 조영 증강이 되어 viable tissue로 바뀐다는 것이다. 또한, 조영증 brated tris-acryl gelatin microspheres: midterm clinical and MR imaging follow-up. J Vasc Interv Radiol 2007;18:835-841 14. Kim MD, Won JW, Lee DY, Ahn CS. Uterine artery embolization 강 되는 부위는 T2 강조 영상에서 저신호 음영을 보여 임상 증 for adenomyosis without fibroids. Clin Radiol 2004;59:520-526 상과는 맞지 않지만 선근종 조직의 재발인지 아니면 다른 조직 15. Siskin GP, Tublin ME, Stainken BF, Dowling K, Dolen EG. 병리학적인 소견인지는 확인할 수는 없었다. 본 연구의 제한점으로는 첫째, 이미 언급한 바와 같이 연구 대상자가 적다는 점과 둘째로 조영증강이 다시 나타나서 viable tissue로 바뀐 경우 이 부위에 대한 조직병리학적인 확 인이 되지 않았다는 점을들수있겠다. Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis: clinical response and evaluation with MRI. AJR Am J Roentgenol 2001;177:297-302 16. Jha RC, Takahama J, Imaoka I, Korangy SJ, Spies JB, Cooper C, et al. Adenomyosis: MRI of the uterus treated with uterine artery embolization. AJR Am J Roentgenol 2003;181:851-856 17. Kitamura Y, Allison SJ, Jha RC, Spies JB, Flick PA, Ascher SM. 하지만, 자궁 선근종에 대한 색전술 후 MRI 소견에 대한 보 MRI of adenomyosis: changes with uterine artery embolization. 고가 매우 부족하다는 점을 감안할 때 국내에서의 첫 보고라는 AJR Am J Roentgenol 2006;186:855-864 점에서의미가있다고할수있다. 결론적으로 자궁동맥색전술 후 장기추적 자기공명영상 소견 18. Reinhold C, Tafazoli F, Mehio A, Wang L, Atri M, Siegelman ES, et al. Uterine adenomyosis: endovaginal US and MRI features with 351
이신재 외: 자궁선근종의 자궁동맥색전술 후 장기 추적 자기공명영상 소견 histopathologic correlation. Radiographics 1999;19:S147-S160 19. Byun JY, Kim SE, Choi BG, Ko GY, Jung SE, Choi KH. Diffuse and focal adenomyosis: MRI findings. Radiographics 1999;19: S161-S170 20. Orsini LF, Salardi S, Pilu G, Bovicelli L, Cacciari E. Pelvic organs in premenarcheal girls: real-time sonography. Radiology 1984;153: 113-116 J Korean Soc Radiol 2009;60:347-352 Long-term MR Imaging after Uterine Artery Embolization for Symptomatic Adenomyosis 1 Shin Jae Lee, M.D., Man Deuk Kim, M.D., Hyun Seok Lee, M.D., Mee Hwa Lee, M.D. 2, Hee Jin Kim, M.D., Jin Ho Cho, M.D. 2, Sun Hee Cha, M.D. 2 1 Department of Radiology, Bundang CHA General Hospital, CHA University 2 Department of Obstetrics & Gynecology, Bundang CHA General Hospital, CHA University Purpose: We wanted to assess the long-term follow-up MR (LTFU-MR) imaging of adenomyosis that was treated with uterine artery embolization (UAE). Materials and Methods: From 1998 to 2000, 22 patients who underwent UAE for symptomatic adenomyosis were enrolled. The pattern of adenomyosis was divided into two categories: focal (n=14) and diffuse type (n=8). All the patients underwent contrast-enhanced MR imaging 3 months before embolization and over 3 years after embolization. The MR findings for the volume change and the existence and alteration of necrosis were analyzed. Results: In the focal adenomyosis, LTFU-MR revealed contrast enhancement in the completely necrotized area before in five out of seven patients and persistent necrosis with atrophy in the remaining two cases. In the six cases without necrosis, four showed global enlargement of the uterus. In the eight patients with diffuse adenomyosis, LTFU-MR revealed contrast enhancement in the necrotized area in four of the patients. Of the remaining four patients who had no necrosis, two showed global enlargement of the uterus. Conclusion: LTFU-MR revealed three common patterns: persistent necrosis or atrophy, viable tissue replacement in the previously necrotized area and global enlargements of the uterus. Index words : Endometriosis Uterine artery embolization Magnetic resonance (MR) Address reprint requests to : Man Deuk Kim, M.D., Department of Radiology Bundang CHA General Hospital, CHA University 351 Yatap-dong, Bundang-gu, Sungnam-si, Kyonggi-do 463-712, Korea. Tel. 82-31-780-5382 Fax. 82-31-780-5381 E-mail: mdkim@cha.ac.kr 352