무배당꼭! 필요한장기간병보험주계약보통보험약관
무배당꼭! 필요한장기간병보험 01. 가입자유의사항 02. 주요내용요약서 03. 보험용어해설 04. 주요민원사례
가입자유의사항 계약관련특히유의할사항 1. 계약관련유의사항 법령등의개정에따른계약내용의변경ㅇ 장기요양상태 의판정기준이노인장기요양보험법및관련법령의개정에따라변경된경우에는 장기요양상태 를판정하는시점의법령에따른기준을적용합니다. ㅇ노인장기요양보험법및관련법령의개정에따라 장기요양상태판정기준 이폐지되거나기타금융위원회의명령이있는경우에는회사는객관적이고합리적인범위내에서기존계약내용에상응하는 장기요양상태 와관련된새로운보장내용으로변경하여드리며, 보장내용및보험료등의변경사항을계약자에게안내합니다. ㅇ계약자가계약내용변경을원하지않는경우이보험계약은그때부터효력이없으며, 회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한책임준비금을계약자에게지급합니다. [ 대면채널판매상품 ] 계약전알릴의무위반ㅇ과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. ㅇ과거질병치료사실등을보험설계사등에게말로써알린경우는회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. ㅇ계약전알릴의무위반으로계약이해지되었을때에는해지환급금을드립니다. [ 통신채널판매상품 ] 계약전알릴의무위반ㅇ과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. ㅇ전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는별도의서면질의서없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히신중하여야합니다. ㅇ계약전알릴의무위반으로계약이해지되었을때에는해지환급금을드립니다. 부활ㅇ부활 ( 효력회복 ) 계약의 장기요양상태보장개시일 은부활 ( 효력회복 ) 일부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날로합니다. 다만재해를직접적인원인으로 장기요양상태 로판정받은경우에는부활 ( 효력회복 ) 일을 장기요양상태보장개시일 로합니다.
2. 해지환급금에관한사항 ㅇ계약을중도해지할때해지환급금은이미납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 그이유는납입한보험료중위험보장을위한보험료, 부가보험료및특약보험료를차감한후운용 적립되고, 해지할때에는적립금에서이미지출한부가보험료해당액을차감하는경우가있기때문입니다. 보험금지급관련특히유의할사항 장기요양상태 보장관련ㅇ 장기요양상태보장개시일 은계약일 ( 부활 ( 효력회복 ) 일 ) 부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날입니다. 단, 재해를직접적인원인으로 장기요양상태 로판정받은경우에는계약일 ( 부활 ( 효력회복 ) 일 ) 을 장기요양상태보장개시일 로합니다. ㅇ 장기요양상태보장개시일 이전에 장기요양상태 로판정받은경우에는보험금을지급하지않습니다.
주요내용요약서 1. 자필서명 계약자와피보험자가자필서명을하지않으신경우에는보장을받지못할수도있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있으며, 인터넷을이용한 사이버몰에서는전자서명으로대체할수있습니다. 2. 계약전알릴의무및위반효과 가. 고지의무계약자또는피보험자는청약할때회사가서면으로질문한중요한사항 * 에대하여사실대로기재하고자필서명 ( 전자서명포함 ) 을하셔야합니다. * 중요한사항이라함은회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로인수하는등인수에영향을미칠수있는사항을말합니다. 나. 고지의무위반효과만약고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우, 회사는별도로정한방법에따라계약자또는피보험자의의사와관계없이계약을해지하거나보장을제한할수있으며, 계약전알릴의무위반으로계약이해지되었을때에는해지환급금을드립니다. 3. 계약의무효 다음중한가지에해당되는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 가. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경우에는이를적용하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다.
나. 만15세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계약이유효합니다. 다. 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나, 나 의만15세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 4. 청약철회 가. 계약자는보험증권을받은날부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 다음중한가지에해당되는때에는청약을철회할수없습니다. (1) 진단계약, 보험기간이 1년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약 (2) 청약을한날부터 30일을초과한경우나. 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여 가 의청약철회를신청할수있습니다. 다. 계약자가청약을철회한때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3일이내에납입한보험료를돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대하여는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에는회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 라. 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력은발생하지않습니다. 마. 가 에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 청약철회신청주소 : 서울시용산구한강대로 372 KDB생명타워 KDB생명언더라이팅팀 ( 전화 : 1588-4040) 5. 계약취소 계약을청약할때약관과계약자보관용청약서를전달받지못하였거나약관의중요한내용을설명받지못한때또는청약서에자필서명 ( 전자서명포함 ) 을하지않은때에는계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있으며, 이경우이미납입한보험료를돌려드리며보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 6. 보험료의납입연체및계약의해지에관한사항 계약자가제 2 회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우 에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납
입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ) 으로정하여아래사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 가. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용나. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 ( 이경우계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다 ) 다만, 당사의납입최고 ( 독촉 ) 기간은아래와같이납입기일다음날부터납입기일이속하는달의다음달마지막날까지를납입최고 ( 독촉 ) 기간으로합니다. ( 예시 ) 계약일납입기일 (9/15) 납입최고 ( 독촉 ) 기간 다음달마지막날 (10/31) (11/1) 계약해지 ( 제 2 회이후보험료를연체할때 ) 7. 계약의소멸 가. 피보험자의사망으로인하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 이때사망을보험금지급사유로하지않는경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을계약자에게지급합니다. 나. 제1항의책임준비금지급사유가발생한경우계약자는제9조 ( 보험금의청구 ) 제1항의서류중책임준비금지급과관련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제10조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계약대출이율을연단위복리로계산합니다. 다. 보험기간중피보험자가제5조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한지급사유가모두발생하여이약관에서규정하는지급사유가더이상발생할수없는경우이계약은더이상효력이없습니다. 8. 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 보험료납입연체로계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우포함 ) 계약자는해지된날부터 2년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는계약자또는피보험자의건강상태, 직업, 직종등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다.
보험용어해설 보험약관 생명보험계약에관하여보험계약자와보험회사상호간에이행하여야할권리 와의무를규정한것 보험증권 보험계약의성립과그내용을증명하기위하여보험회사가보험계약자에게교 부하는증서 보험계약자 보험회사와계약을체결하고보험료납입의무를지는사람 피보험자 보험사고발생의대상이되는사람 보험수익자 보험사고발생시보험금청구권을갖는사람 보험료 보험계약에따른보장을받기위하여보험계약자가보험회사에납입하는금액 보험금 피보험자의사망, 장해, 입원, 만기등보험금지급사유가발생하였을때보험 회사가보험수익자에게지급하는금액 보험기간 보험계약에따라보장을받는기간 보장개시일 보험회사의보험금지급의무가시작되는날 보험가입금액 보험금, 보험료및책임준비금등을산정하는기준이되는금액 보험가입금액, 보험료납입기간, 피보험자의나이등을기준으로보험료를산출하지않고보험계약자가보험료를선택하는보험에서는보험료수준에따라보험금, 준비금 ( 적립금 ) 등이결정됨 책임준비금 장래의보험금, 해지환급금등의지급을위하여보험계약자가납입한보험료 중일정액을보험회사가적립해둔금액 해지환급금 계약의효력상실또는해지시보험계약자에게돌려주는금액
주요민원사례 민원사례 1 유형내용유의사항 해지환급금과소관련목돈을마련하고자금융상품을알아보던 A고객은설계사 B씨로부터 저축보험을가입권유받음. 설계사 B씨는 A고객에게 저축보험은매월 만원씩 5년만납입하면 5년뒤에는원금뿐만아니라은행수익률보다훨씬높은이자를수령할수있다고설명을하였고 A고객은청약서에서명함. A고객은청약서서명이후가입설계서및증권, 약관등중요서류를모두수령하였으나설계사 B씨의설명만을믿고서류를자세히살펴보지않았으며, 가입이후자동이체를통하여보험료를매월정상적으로납입함. 5년이경과된시점에서해지시수령가능한금액을확인하던중최초안내받았던내용과는달리원금손실이발생한다는것을알고민원을제기함보험계약은은행의저축과달리납입한보험료중일부는다른계약자에게보험금으로지급되며, 또다른일부는보험회사의운영에필요한경비로사용되어해지환급금이납입한보험료보다적거나없을수도있습니다. 민원사례 2 유형 계약전알릴의무위반관련 내용 A고객은설계사 B씨에게본인이원하는상품에대해상담후 건강보험가입을제안받았고, 가입을하려던중 3~4개월전잠깐혈압이높아져검사등으로 3일정도입원한것이생각나설계사에게확인하였으나, 문제될것이없다고하여청약서에작성하지않고계약을체결함. 얼마후고혈압으로인하여병원에입원하게되어, 퇴원후보험금을청구하였으나, 계약전알릴의무위반이라며보험계약을강제해지당하여민원을제기함. 유의 사항 보험계약성립에있어청약관련서류의작성은본인 ( 계약자, 피보험자 ) 이직접작성하여야하며, 건강사항등의작성도동일합니다. 보험은일반임상의학과는다르게장기적인관점에서발생위험을평가하므로, 경미한이상이라고하더라도가입여부에영향을미칠수있어만약실수, 고의등으로누락할경우보험계약은강제로해지될수있습니다.
목차 제1관목적및용어의정의제 1조 ( 목적 )-------------------------------------------- 제 2조 ( 용어의정의 )--------------------------------------- 제 3조 ( 노인장기요양보험등급 및 장기요양상태 의정의 )--------- 제 4조 ( 법령등의개정에따른계약내용의변경 )------------------ Ⅳ - 1 Ⅳ - 1 Ⅳ - 3 Ⅳ - 3 제2관보험금의지급제 5조 ( 보험금의지급사유 )---------------------------------- 제 6조 ( 보험금지급에관한세부규정 )-------------------------- 제 7조 ( 보험금을지급하지않는사유 )-------------------------- 제 8조 ( 보험금지급사유의발생통지 )--------------------------- 제 9조 ( 보험금의청구 )------------------------------------- 제10조 ( 보험금의지급절차 )---------------------------------- 제11조 ( 보험금받는방법의변경 )----------------------------- 제12조 ( 주소변경통지 )-------------------------------------- 제13조 ( 보험수익자의지정 )---------------------------------- 제14조 ( 대표자의지정 )------------------------------------- Ⅳ - 4 Ⅳ - 4 Ⅳ - 8 Ⅳ - 8 Ⅳ - 8 Ⅳ - 8 Ⅳ - 9 Ⅳ - 9 Ⅳ - 10 Ⅳ - 10 제3관지정대리청구에관한사항제15조 ( 적용대상 )----------------------------------------- 제16조 ( 지정대리청구인의지정 )------------------------------- 제17조 ( 지정대리청구인의변경지정 )--------------------------- 제18조 ( 지정대리청구인에의한보험금지급등의절차 )------------- 제19조 ( 지정대리청구인에의한보험금등청구시구비서류 )---------- Ⅳ - 10 Ⅳ - 10 Ⅳ - 10 Ⅳ - 11 Ⅳ - 11 제4관계약자의계약전알릴의무등제20조 ( 계약전알릴의무 )---------------------------------- 제21조 ( 계약전알릴의무위반의효과 )------------------------ 제22조 ( 사기에의한계약 )----------------------------------- Ⅳ - 11 Ⅳ - 11 Ⅳ - 12 제5관보험계약의성립과유지제23조 ( 보험계약의성립 )----------------------------------- 제24조 ( 청약의철회 )--------------------------------------- 제25조 ( 약관교부및설명의무등 )----------------------------- Ⅳ - 12 Ⅳ - 13 Ⅳ - 14
제26조 ( 계약의무효 )--------------------------------------- 제27조 ( 계약내용의변경등 )--------------------------------- 제28조 ( 보험나이등 )--------------------------------------- 제29조 ( 계약의소멸 )--------------------------------------- Ⅳ - 15 Ⅳ - 16 Ⅳ - 17 Ⅳ - 17 제6관보험료의납입제30조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 )----------------------- 제31조 ( 제2회이후보험료의납입 )---------------------------- 제32조 ( 보험료의자동대출납입 )------------------------------ 제33조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 )- 제34조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 ))----- 제35조 ( 강제집행등으로인하여해지된계약의특별부활 ( 효력회복 ))---- Ⅳ - 18 Ⅳ - 19 Ⅳ - 20 Ⅳ - 20 Ⅳ - 21 Ⅳ - 21 제7관계약의해지및해지환급금등제36조 ( 계약자의임의해지 )--------------------------------- 제37조 ( 중대사유로인한해지 )------------------------------- 제38조 ( 회사의파산선고와해지 )------------------------------ 제39조 ( 해지환급금 )--------------------------------------- 제40조 ( 보험계약대출 )-------------------------------------- 제41조 ( 배당금의지급 )------------------------------------- Ⅳ - 22 Ⅳ - 22 Ⅳ - 22 Ⅳ - 22 Ⅳ - 23 Ⅳ - 23 제8관분쟁의조정등제42조 ( 분쟁의조정 )--------------------------------------- 제43조 ( 관할법원 )----------------------------------------- 제44조 ( 소멸시효 )----------------------------------------- 제45조 ( 약관의해석 )--------------------------------------- 제46조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 )------------------ 제47조 ( 회사의손해배상책임 )-------------------------------- 제48조 ( 개인정보보호 )-------------------------------------- 제49조 ( 준거법 )------------------------------------------- 제50조 ( 예금보험에의한지급보장 )---------------------------- Ⅳ - 23 Ⅳ - 23 Ⅳ - 23 Ⅳ - 23 Ⅳ - 24 Ⅳ - 24 Ⅳ - 24 Ⅳ - 24 Ⅳ - 25 ( 부표 1) 보험금지급기준표-------------------------------------- ( 부표 2) 장해분류표-------------------------------------------- ( 부표 3) 재해분류표-------------------------------------------- ( 부표 4) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제10조제2항및제39조제2항관련 )------------------------------------------------- Ⅳ - 26 Ⅳ - 28 Ⅳ - 44 Ⅳ - 46
무배당꼭! 필요한장기간병보험주계약보통보험약관 제 1 관목적및용어의정의 제1조 ( 목적 ) 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제5조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제2조 ( 용어의정의 ) 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 진단계약 : 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약을말합니다. 마. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어가. 장해 : 장해분류표 ( 부표2 참조 ) 에서정한기준에따른장해상태를말합니다. 나. 재해 : 재해분류표 ( 부표3 참조 ) 에서정한재해를말합니다. 다. 의료기관 : 의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관을말합니다. 의료법제3조 ( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중 ( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업 ( 이하 의료업 이라한다 ) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는제2항제1호부 Ⅳ - 1
터제 3 호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있 다. < 향후관련법령이개정된경우개정된내용을적용합니다.> 라. 의사 : 의료법제5조 ( 의사 치과의사및한의사면허 ) 에서규정한의사, 치과의사또는한의사의자격증을가진자를말합니다. 의료법제5조 ( 의사 치과의사및한의사면허 ) 1 의사 치과의사또는한의사가되려는자는다음각호의어느하나에해당하는자격을가진자로서제9조에따른의사 치과의사또는한의사국가시험에합격한후보건복지부장관의면허를받아야한다. 1. 의학 치의학또는한의학을전공하는대학을졸업하고의학사 치의학사또는한의학사학위를받은자 2. 의학 치의학또는한의학을전공하는전문대학원을졸업하고석사학위또는박사학위를받은자 3. 보건복지부장관이인정하는외국의제1호나제2호에해당하는학교를졸업하고외국의의사 치과의사또는한의사면허를받은자로서제9조에따른예비시험에합격한자 2 의학 치의학또는한의학을전공하는대학또는전문대학원을 6개월이내에졸업하고해당학위를받을것으로예정된자는제1항제1호및제2호의자격을가진자로본다. 다만, 그졸업예정시기에졸업하고해당학위를받아야면허를받을수있다. < 향후관련법령이개정된경우개정된내용을적용합니다 > 마. 중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 지급금과이자율관련용어가. 연단위복리 : 회사가지급할금전에이자를줄때 1년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 나. 표준이율 : 회사가최소한적립해야할적립금등을계산하기위해시장금리를고려하여금융감독원장이정하는이율로서, 이계약체결시점의표준이율을말합니다. 표준이율은당사홈페이지 (www.kdblife.co.kr) 를통해확인하실수있습니다. 다. 해지환급금 : 계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 장기요양상태보장개시일 : 제5조 ( 보험금의지급사유 ) 제1호의 간병자금 에대한보장개시일은계약일 ( 부활 ( 효력회복 ) 일 ) 부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날로하며회사는그날부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 다만, 제3조 ( 노인장기요양보험등급 및 장기요양상태 의정의 ) 제4항에서정한 장기요양상태 중재해를직접적인원인으로 장기요양상태 로판정받은경우에는 장기요양상태보장개시일 과보 Ⅳ - 2
장개시일은동일합니다. 다. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일 에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제3조 ( 노인장기요양보험등급 및 장기요양상태 의정의 ) 1 이계약에서 노인장기요양보험 1등급 이라함은 만65세이상노인 또는 노인성질병을가진만65세미만의자 로서거동이현저히불편하여장기요양이필요하다고판단되어노인장기요양보험법에따라등급판정위원회에서장기요양 1등급으로판정받은경우를말합니다. 다만, 노인성질병이란치매 뇌혈관성질환등대통령령으로정하는질병을말합니다. 노인장기요양보험법 고령이나노인성질병등으로일상생활을혼자하기어려운노인들에게신체활동, 가사활동지원등의서비스를제공하여노후생활의안정과그가족의부담을덜어주어국민의삶의질을높여주는노인장기요양보험제도를규정한법 2 이계약에서 노인장기요양보험 2등급 이라함은 만65세이상노인 또는 노인성질병을가진만65세미만의자 로서거동이현저히불편하여장기요양이필요하다고판단되어노인장기요양보험법에따라등급판정위원회에서장기요양 2등급으로판정받은경우를말합니다. 다만, 노인성질병이란치매 뇌혈관성질환등대통령령으로정하는질병을말합니다. 3 이계약에서 노인장기요양보험 3등급 이라함은 만65세이상노인 또는 노인성질병을가진만65세미만의자 로서거동이현저히불편하여장기요양이필요하다고판단되어노인장기요양보험법에따라등급판정위원회에서장기요양 3등급으로판정받은경우를말합니다. 다만, 노인성질병이란치매 뇌혈관성질환등대통령령으로정하는질병을말합니다. 4 이계약에있어서 장기요양상태 라함은제1항내지제3항에서정한 노인장기요양보험 1 등급, 노인장기요양보험 2등급 또는 노인장기요양보험 3등급 으로판정받은경우를말합니다. 제4조 ( 법령등의개정에따른계약내용의변경 ) 1 제3조 ( 노인장기요양보험등급 및 장기요양상태 의정의 ) 제4항에따른 장기요양상태 의판정기준 ( 이하 장기요양상태판정기준 이라합니다 ) 이 노인장기요양보험법 및관련법령 ( 이하 법령 이라합니다 ) 의개정에따라변경된경우에는 장기요양상태 를판정하는시점의법령에따른기준을적용합니다. 2 제1항에도불구하고다음각호중어느한가지에해당되는경우에는회사는객관적이고합리적인범위내에서기존계약내용에상응하는 장기요양상태 와관련된새로운보장내용으로변경하여드리며, 보장내용및보험료등의변경사항을제3항에따라계약자에게안내합니다. 1. 법령의개정에따라장기요양상태판정기준이폐지되는경우 2. 법령의개정에따라장기요양상태판정기준의변경으로제5조 ( 보험금의지급사유 ) 제1호의보험금지급사유에해당하는장기요양등급판정이불가능한경우 Ⅳ - 3
예시 장기요양상태판정기준이현행 1~5등급에서신체장애등급과정신장애등급으로변경되는경우등 3. 제1호및제2호이외의법령의개정에따라보험회사의건전한경영을크게해칠수가있거나계약자에게불리한내용이있는등의사유로금융위원회의명령이있는경우 3 회사는제2항에따라안내할때에는계약내용변경일의 15일이전까지서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹취 ) 또는전자문서등으로보장내용, 보험가입금액변경내역, 보험료수준및계약내용변경절차등을계약자에게 2회이상알립니다. 4 제2항에도불구하고계약자가계약내용변경을원하지않는경우회사는계약자에게이계약의 보험료및책임준비금산출방법서 ( 이하 산출방법서 라합니다 ) 에서정하는바에따라계약내용변경시점의책임준비금을지급하고, 이계약은더이상효력이없습니다. 책임준비금 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 5 제2항따라계약내용을변경하는경우보장내용및보험가입금액등이변경될수있습니다. 6 제2항에따라계약내용을변경하는경우에는납입보험료가변경될수있으며, 계약내용변경시점이후잔여보험기간의보장을위한재원인책임준비금정산으로계약자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 제 2 관보험금의지급 제5조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험기간중피보험자에게다음중어느하나의사유가발생한경우에는보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 부표1 참조 ) 에서약정한보험금을지급합니다. 1. 보험기간중피보험자가 장기요양상태보장개시일 이후에 장기요양상태 로판정받았을때 ( 다만, 최초 1회한 ) : 간병자금 2. 보험기간중피보험자가재해로장해분류표에서정한각장해지급률에해당하는장해상태가되었을때 : 재해장해급여금 3. 보험기간중피보험자가 80세계약해당일에살아있을때 : 건강관리자금 ( 다만, 2종환급형에한함 ) 제6조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험료납입기간중피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상의장해상태가되었을때또는 장기요양상태보장개시일 이후에 장기요양상태 로판정받았을때에는이계약의차회이후의보험료납입을면제합니다. 다만, 장기요양상태보장개시일 전일이전에 장기요양상태 로판정받은경우에는제외합니다. 2 계약자는피보험자가 장기요양상태보장개시일 전에 " 장기요양상태 " 로판정받은경우에는 Ⅳ - 4
진단일부터그날을포함하여 90일이내에계약을취소할수있으며, 이경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드립니다. 3 2종환급형의경우보험료납입이면제된경우보험료납입기간종료일까지보험료가납입된것으로하여제5조 ( 보험금의지급사유 ) 제3호에서정한건강관리자금을계산합니다. 4 제1항및제5조 ( 보험금의지급사유 ) 제2호에서장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 5 제4항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은재해일또는진단확정일부터 2년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 6 제1항및제5조 ( 보험금의지급사유 ) 제2호에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 7 제1항및제5조 ( 보험금의지급사유 ) 제2호에서하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 8 제1항및제5조 ( 보험금의지급사유 ) 제2호에서장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 9 제1항및제5조 ( 보험금의지급사유 ) 제2호에서동일한재해또는재해이외의동일한원인으로 2가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 제9항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의 2가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 11 제1항및제5조 ( 보험금의지급사유 ) 제2호에서다른재해로인하여장해가 2회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는장해지급률을결정합니다. 그러나그장해가이미재해장해급여금을지급받은동일부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는재해장해급여금에서이미지급받은장해급여금을뺀금액을지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 12 제5조 ( 보험금의지급사유 ) 제2호에서그재해전에이미다음중한가지의경우에해당되는장해가있었던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제11항에규정하는장해상태가발생하였을경우에는다음중한가지의경우에해당되는장해에대한재해장해급여금이지급된것으로보고최종장해상태에해당하는재해장해급여금에서이미지급받은것으로간주한재해장해급여금을빼고지급합니다. 1. 이계약의보장개시전의원인에의하거나또는그이전에발생한장해로재해장해급여금의지급사유가되지않았던장해 2. 위1호이외에이보험의규정에따라재해장해급여금의지급사유가되지않았던장해또는재해장해급여금이지급되지않았던장해 Ⅳ - 5
13 동일한재해로인한장해지급률은 100% 를한도로합니다. 14 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여지급액을결정합니다. 15 제5조 ( 보험금의지급사유 ) 제1호의경우 장기요양상태보장개시일 이전에제3조 ( 노인장기요양보험등급 및 장기요양상태 의정의 ) 제4항의 장기요양상태 로판정받은경우에는간병자금을지급하지않으며, 보험료의납입을면제하지않습니다. 16 보험기간중피보험자가 장기요양상태보장개시일 이후에 노인장기요양보험 3등급 으로판정받고그후에 노인장기요양보험 2등급 으로판정받았을때에는, 노인장기요양보험 2 등급 에해당하는간병자금에서 노인장기요양보험 3등급 에해당하는간병자금을뺀차액을추가로지급합니다. 예시 보험가입금액 1,000 만원기준 장기요양상태보장개시일 (2013. 05. 01) 노인장기요양보험 3 등급 판정받았을때 (2015. 05. 10) 노인장기요양보험 2 등급 판정받았을때 (2015. 05. 20) 간병자금 500 만원지급 간병자금 1,000 만원지급 그러나, 노인장기요양보험 2 등급 으로판정되어 노인장기요양보험 2 등급 으로인한간병 자금지급후 노인장기요양보험 3 등급 으로판정되었을때에는간병자금을추가로지급하 지않습니다. 예시 보험가입금액 1,000 만원기준 장기요양상태보장개시일 (2013. 05. 01) 노인장기요양보험 2 등급 판정받았을때 (2015. 05. 10) 노인장기요양보험 3 등급 판정받았을때 (2015. 05. 20) 간병자금 1,500 만원지급 간병자금없음 17 보험기간중피보험자가 장기요양상태보장개시일 이후에 노인장기요양보험 3등급 으로판정받고그후에 노인장기요양보험 1등급 으로판정받았을때에는, 노인장기요양보험 1 등급 에해당하는간병자금에서 노인장기요양보험 3등급 에해당하는간병자금을뺀차액을추가로지급합니다. 예시 보험가입금액 1,000 만원기준 장기요양상태보장개시일 (2013. 05. 01) 노인장기요양보험 3 등급 판정받았을때 (2015. 05. 10) 노인장기요양보험 1 등급 판정받았을때 (2015. 05. 20) 간병자금 500 만원지급 간병자금 2,000 만원지급 그러나, 노인장기요양보험 1 등급 으로판정되어 노인장기요양보험 1 등급 으로인한간병 자금지급후 노인장기요양보험 3 등급 으로판정되었을때에는간병자금을추가로지급하 지않습니다. Ⅳ - 6
예시 보험가입금액 1,000 만원기준 장기요양상태보장개시일 (2013. 05. 01) 노인장기요양보험 1 등급 판정받았을때 (2015. 05. 10) 노인장기요양보험 3 등급 판정받았을때 (2015. 05. 20) 간병자금 2,500 만원지급 간병자금없음 18 보험기간중피보험자가 장기요양상태보장개시일 이후에 노인장기요양보험 2 등급 으로 판정받고그후에 노인장기요양보험 1 등급 으로판정받았을때에는, 노인장기요양보험 1 등급 에해당하는간병자금에서 노인장기요양보험 2 등급 에해당하는간병자금을뺀차액 을추가로지급합니다. 예시 보험가입금액 1,000 만원기준 장기요양상태보장개시일 (2013. 05. 01) 노인장기요양보험 2 등급 판정받았을때 (2015. 05. 10) 노인장기요양보험 1 등급 판정받았을때 (2015. 05. 20) 간병자금 1,500 만원지급 간병자금 1,000 만원지급 그러나, 노인장기요양보험 1 등급 으로판정되어 노인장기요양보험 1 등급 으로인한간병 자금지급후 노인장기요양보험 2 등급 으로판정되었을때에는간병자금을추가로지급하 지않습니다. 예시 보험가입금액 1,000 만원기준 장기요양상태보장개시일 (2013. 05. 01) 노인장기요양보험 1 등급 판정받았을때 (2015. 05. 10) 노인장기요양보험 2 등급 판정받았을때 (2015. 05. 20) 간병자금 2,500 만원지급 간병자금없음 19 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제5조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않으며, 질병과관련한보험료납입을면제하지않습니다. 또한, 재해는보험기간중발생한재해에한합니다. 20 제19항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안그질병으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이약관에따라보장합니다. 21제20항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은제33조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 22제34조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제20항의청약일로하여적용합니다. 23보험수익자와회사가제5조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유 Ⅳ - 7
판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 24계약자와회사가제1항의보험료납입면제에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험료납입면제판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제7조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않거나보험료의납입을면제하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우제5조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유또는제6조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 에서정한보험료납입면제사유가발생한때에는해당보험금을지급하거나보험료의납입을면제합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 제8조 ( 보험금지급사유의발생통지 ) 계약자또는피보험자나보험수익자는제5조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유또는제6조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제1항에서정한보험료납입면제사유의발생을안때에는지체없이이를회사에알려야합니다. 제9조 ( 보험금의청구 ) 1 보험수익자또는계약자는다음의서류를제출하고보험금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 장해진단서, 진단서 ( 병명기입 ), 진료기록부 ( 검사기록지포함 ) 등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자또는계약자가보험금수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 다만, 노인장기요양보험등급인정서는국민건강보험공단에서발급한것이어야합니다. 제10조 ( 보험금의지급절차 ) 1 회사는제9조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면제합니다. 다만, 보험금지급사유또는보험료납입면제 Ⅳ - 8
사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면제합니다. 2 회사는제5조 ( 보험금의지급사유 ) 제3호의건강관리자금 ( 다만, 2종환급형에한함 ) 의지급시기가되면지급시기 7일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자에게알려드리며, 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 부표4 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제9조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제4항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제6조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제23항및제24항에따라보험금지급사유또는보험료납입면제사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 보험금가지급제도 지급기한내에보험금이지급되지못할것으로판단될경우예상되는보험금의일부를먼저지급하는제도 4 제3항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제21조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 와제1항및제 3항의보험금지급사유또는보험료납입면제사유의조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제11조 ( 보험금받는방법의변경 ) 1 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라제5 조 ( 보험금의지급사유 ) 제1호및제2호에따른보험금의전부또는일부에대하여나누어지급받는방법으로변경할수있습니다. 2 회사는제1항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여표준이율을연단위복리로계산한금액을더하며지급합니다. 제 12 조 ( 주소변경통지 ) 1 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경 Ⅳ - 9
된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 제1항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로알린사항은일반적으로도달에필요한시일이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 제13조 ( 보험수익자의지정 ) 이계약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를제5조 ( 보험금의지급사유 ) 제3호의경우에는계약자로하고같은조제1호및제2호의경우에는피보험자로합니다. 또한, 피보험자가사망한경우에는피보험자의법정상속인으로합니다. 제14조 ( 대표자의지정 ) 1 계약자또는보험수익자가 2명이상인경우에는각대표자를 1명지정하여야합니다. 이경우그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 3 계약자가 2명이상인경우에는그책임을연대로합니다. 제 3 관지정대리청구에관한사항 제 15 조 ( 적용대상 ) 이계약의계약자, 피보험자및보험수익자가모두동일한경우에한하여적용됩니다. 제16조 ( 지정대리청구인의지정 ) 1 계약자는계약을체결할때또는계약체결일부터 2년이내에다음각호의 1에해당하는자중 1 인을보험금의대리청구인 ( 이하, 지정대리청구인 이라합니다 ) 으로지정할수있습니다. 또한, 지정대리청구인은제17조 ( 지정대리청구인의변경지정 ) 에의한변경지정또는보험금을청구할때에도다음각호의 1에해당하여야합니다. 1. 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자 2. 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의 3촌이내의친족 2 제1항에도불구하고, 지정대리청구인이지정된이후에제15조 ( 적용대상 ) 의보험수익자가변경되는경우에는이미지정된지정대리청구인의자격은자동적으로상실된것으로봅니다. 제17조 ( 지정대리청구인의변경지정 ) 계약자는계약체결이후다음의서류를제출하고지정대리청구인을변경지정할수있습니다. 이경우회사는변경지정을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 지정대리청구인변경신청서 ( 회사양식 ) 2. 보험증권 Ⅳ - 10
3. 지정대리청구인의주민등록등본, 가족관계등록부 ( 기본증명서등 ) 4. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의 인감증명서포함 ) 제18조 ( 지정대리청구인에의한보험금지급등의절차 ) 1 지정대리청구인은제19조 ( 지정대리청구인에의한보험금등청구시구비서류 ) 에정한구비서류를제출하고회사의승낙을얻어제15조 ( 적용대상 ) 의보험수익자의대리인으로서보험금 ( 사망보험금제외 ) 을청구하고수령할수있습니다. 2 회사가보험금을지정대리청구인에게지급한경우에는그이후보험금청구를받더라도회사는이를지급하지않습니다. 제19조 ( 지정대리청구인에의한보험금등청구시구비서류 ) 1 지정대리청구인은회사가정하는방법에따라다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 장해진단서, 진단서 ( 병명기입 ), 진료기록부 ( 검사기록지포함 ) 등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증 ) 4. 피보험자의인감증명서 5. 피보험자및지정대리청구인의가족관계등록부 ( 가족관계증명서 ) 및주민등록등본 6. 기타지정대리청구인이보험금등의수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 다만, 노인장기요양보험등급인정서는국민건강보험공단에서발급한것이어야합니다. 제 4 관계약자의계약전알릴의무등 제20조 ( 계약전알릴의무 ) 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라하며, 상법상 고지의무 와같습니다 ) 합니다. 다만, 진단계약에서의료법제3조 ( 의료기관 ) 의규정에따른종합병원과병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 제21조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 1 회사는계약자또는피보험자가제20조 ( 계약전알릴의무 ) 에도불구하고고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정하는방법에따라계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 그러나다음중한가지에해당되는때에는계약을해지하거나보장을제한할수없습니다. 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는보장개시일부터보험금지급사유 Ⅳ - 11
가발생하지않고 2년 ( 진단계약의경우질병에대하여는 1년 ) 이지났을때 3. 계약을체결한날부터 3년이지났을때 4. 회사가이계약을청약할때피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때 ( 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지하거나보장을제한할수있습니다 ) 5. 보험설계사등이계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았거나계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해한경우, 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실한고지를권유했을때다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실한고지를했다고인정되는경우에는계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 2 회사는제1항에따라계약을해지하거나보장을제한할경우에는계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유및계약의처리결과를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게서면등으로알려드립니다. 반대증거 소송법상입증책임이없는당사자가상대방에서입증하는사실을부정할목적으로반대되는사실을증명하기위해제출하는증거 3 제1항에따라계약을해지하였을때에는제39조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을드리며, 보장을제한하였을때에는보험료, 보험가입금액등이조정될수있습니다. 4 제20조 ( 계약전알릴의무 ) 의계약전알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미쳤음을회사가증명하지못한경우에는제1항에도불구하고계약의해지또는보장을제한하기이전까지발생한해당보험금을지급합니다. 5 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 제22조 ( 사기에의한계약 ) 계약자또는피보험자가대리진단, 약물사용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위 변조또는청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등의뚜렷한사기의사에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는보장개시일부터 5년이내 ( 사기사실을안날부터는 1개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제 5 관보험계약의성립과유지 제 23 조 ( 보험계약의성립 ) 1 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금 Ⅳ - 12
액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을붙여승낙할수있습니다. 보험가입금액제한 피보험자가가입을할수있는최대보험가입금액을제한하는방법을말합니다. 일부보장제외 ( 부담보 ) 일반적인경우보다위험이높은피보험자가가입하기위한방법의하나로, 특정질병또는특정신체부위를보장에서제외하는방법을말합니다. 보험금삭감 일반적인경우보다위험이높은피보험자가가입하기위한방법의하나로, 보험가입후기간이경과함에따라위험의크기및정도가점차감소하는위험에대해적용하여보험가입후일정기간내에보험사고가발생할경우미리정해진비율로보험금을감액하여지급하는방법을말합니다. 보험료할증 일반적인경우보다위험이높은피보험자가가입하기위한방법의하나로, 보험가입후기간이경과함에따라위험의크기및정도가점차증가하는위험또는기간의경과에상관없이일정한상태를유지하는위험에적용하는방법으로위험정도에따라주계약보험료이외에특별보험료를부가하는방법을말합니다. 3 회사는계약의청약을받고, 제1회보험료를받은경우에건강진단을받지않은계약은청약일, 진단계약은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일 ) 부터 30일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는보험증권을드립니다. 그러나 30일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 4 회사가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여표준이율 +1% 를연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 회사는계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 설명 승낙을거절한경우 제 1 회보험료납입 거절통지와함께제 1 회보험료및이자지급 제24조 ( 청약의철회 ) 1 계약자는보험증권을받은날부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 다음중한가지에해당되는때에는청약을철회할수없습니다. 1. 진단계약, 보험기간이 1년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약 청약의철회 계약자가보험계약을청약한이후단순히마음이변하거나청약한보험상품이마음에들지않아청약을취소하는것을말합니다. Ⅳ - 13
전문보험계약자 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행 할능력이있는자로서보험업법제 2 조 ( 정의 ), 보험업법시행령제 6 조의 2( 전문보험계 약자의범위등 ) 또는보험업감독규정제 1-4 조의 2( 전문보험계약자의범위 ) 에서정 한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단 체보험계약자등의전문보험계약자를말합니다. 2. 청약을한날부터 30 일을초과한경우 예시 1 청약철회기간 ( 보험증권을받은날부터 15 일이내 ) 2015.7.1 청약일 2015.7.5 보험증권을받은날 2015.7.20 예시 2 청약철회기간 ( 청약후 30 일이되는날까지 ) 2015.7.1 청약일 2015.7.20 보험증권을받은날 2015.7.31 2 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제1항의청약철회를신청할수있습니다. 3 계약자가청약을철회한때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3일이내에납입한보험료를돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대하여는이계약의보험계약대출이율 ( 이하 보험계약대출이율 이라합니다 ) 을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에는회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 4 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력은발생하지않습니다. 5 제1항에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 제25조 ( 약관교부및설명의무등 ) 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를얻어다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. Ⅳ - 14
통신판매계약 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을알수있도록설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에당해약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문또는설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 2 회사가제1항에따라제공될약관및계약자보관용청약서를청약할때계약자에게전달하지않거나약관의중요한내용을설명하지않은때또는계약을체결할때계약자가청약서에자필서명 ( 날인 ( 도장을찍음 ) 및전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3호에따른공인전자서명을포함합니다 ) 을하지않은때에는계약자는청약일부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 다만, 단체 ( 취급 ) 계약은계약이성립한날부터 1개월이내에계약을취소할수있습니다. 전자서명법제2조제2호및제3호 2. " 전자서명 " 이라함은서명자를확인하고서명자가당해전자문서에서명을하였음을나타내는데이용하기위하여당해전자문서에첨부되거나논리적으로결합된전자적형태의정보를말한다. 3. " 공인전자서명 " 이라함은다음각목의요건을갖추고공인인증서에기초한전자서명을말한다. 가. 전자서명생성정보가가입자에게유일하게속할것나. 서명당시가입자가전자서명생성정보를지배 관리하고있을것다. 전자서명이있은후에당해전자서명에대한변경여부를확인할수있을것라. 전자서명이있은후에당해전자문서의변경여부를확인할수있을것 < 향후관련법령이개정된경우개정된내용을적용합니다 > 3 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우다음의각호의어느하나를충족하는때에는자필서명을생략할수있으며, 위제1항의규정에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법적상속인인계약일경우 4 제2항에따라계약이취소된경우에는회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 제26조 ( 계약의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립 Ⅳ - 15
니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경우에는이를적용하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다. 2. 만15세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계약이유효합니다. 심신상실자, 심신박약자 심신상실자 ( 心神喪失者 ) 또는심신박약자 ( 心神薄弱者 ) 라함은정신병, 정신박약, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변별능력또는의사결정능력이없거나부족한자를말합니다. 3. 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나, 제2호의만15세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 제 27 조 ( 계약내용의변경등 ) 1 계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리 거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 보험기간 2. 보험료의납입방법및보험료납입기간 3. 보험가입금액 4. 계약자 5. 기타계약의내용 2 계약자는보험수익자를변경할수있으며이경우에는회사의승낙이필요하지않습니다. 다 만, 변경된보험수익자가회사에권리를대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었 음을회사에통지하여야합니다. 설명 보험수익자가변경되었음을계약자가회사에통지하기전에보험금지급사유가발생한 경우회사는변경전보험수익자에게보험금을지급할수있습니다. 회사가변경전보 험수익자에게보험금을지급한경우변경된보험수익자에게별도로보험금을지급하지 않습니다. 3 회사는계약자가제 1 항제 3 호에따라보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분 은해지된것으로보며, 이로써회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 39 조 ( 해 지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 보험가입금액의감액 가입할때선택한보험가입금액을낮추는것을감액이라고하며, 계약자는보험가입금 액의감액을신청할수있습니다. 보험가입금액의감액후에는감액한비율만큼보장 Ⅳ - 16
이감소합니다. 보험가입금액을감액하면해지환급금이없거나최초가입할때안내한해지환급금보다적어질수있습니다. 4 계약자가제3항에따라보험가입금액을감액할때해지환급금이없거나최초가입할때안내한해지환급금보다적어질수있습니다. 5 계약자가제2항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 6 회사는제1항제4호에따라계약자를변경한경우, 변경된계약자에게보험증권및약관을교부하고변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 제28조 ( 보험나이등 ) 1 이약관에서의피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 다만, 제26조 ( 계약의무효 ) 제2 호의경우에는실제만나이를적용합니다. 보험나이 계약자또는피보험자의출생일부터계약일까지의기간을따진나이로보험료산정의기준이됨 2 제1항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6개월미만의끝수는버리고 6개월이상의끝수는 1년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 3 피보험자의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다. 보험나이계산예시 생년월일 : 1988년 10월 2일 예1) 2015년 4월 13일에가입할경우 예2) 2015년 3월 13일에가입할경우 2015년 4월 13일 2015년 3월 13일 - 1988년 10월 2일 - 1988년 10월 2일 만 26년 6월 11일 만 26년 5월 11일 보험나이 27세 보험나이 26세 제29조 ( 계약의소멸 ) 1 피보험자의사망으로인하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 이때사망을보험금지급사유로하지않는경우에는 산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을계약자에게지급합니다. 2 제1항의책임준비금지급사유가발생한경우계약자는제9조 ( 보험금의청구 ) 제1항의서류중책임준비금지급과관련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제10조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계약대출이율을연단위복리로계산합니다. 3 보험기간중피보험자가제5조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한지급사유가모두발생하여이 Ⅳ - 17
약관에서규정하는지급사유가더이상발생할수없는경우이계약은더이상효력이없습니다. 4 제1항의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 실종선고 어떤사람의생사불명의상태가일정기간이상계속될때일정절차에따라법원이사 망한것으로인정하는제도 제 6 관보험료의납입 제30조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 1 회사는계약의청약을승낙하고제1회보험료를받은때부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제1회보험료를받은후승낙한경우에도제1회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제1회보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 2 회사가청약과함께제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 보장개시일 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제1회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제1회보험료를받은경우에는제1회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 청약한후에회사가승낙하고그이후에제 1 회보험료를받은경우 보장개시일 청약승낙제 1 회보험료납입 청약과동시에제 1 회보험료를납입하고그이후에회사가승낙한경우 보장개시일 청약 제 1 회보험료납입 승낙 Ⅳ - 18
청약한후에제 1 회보험료를납입하고그후에회사가승낙한경우 보장개시일 청약제 1 회보험료납입승낙 3 회사는제2항에도불구하고다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다. 1. 제20조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제21조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계약에서보험금지급사유가발생할때까지진단을받지않은경우. 다만, 진단계약에서진단을받지않은경우라도재해로보험금지급사유가발생하는경우에는보장을해드립니다. 4 청약서에피보험자의직업또는직종별로보험가입금액의한도액이명시되어있음에도그한도액을초과하여청약을하고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생한경우에는그초과청약액에대하여는보장을하지않습니다. 다만, 회사는그한도액을초과하여청약된부분에대한보험료는계약자에게돌려드리며, 보험료를받은기간에대한이자는제23조 ( 보험계약의성립 ) 제4항을준용합니다. 5 제1항및제2항의규정에도불구하고제5조 ( 보험금의지급사유 ) 의 간병자금 의보장개시일은계약일부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날로하며, 회사는그날부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 다만, 장기요양상태 중재해를직접적인원인으로 장기요양상태 가발생한경우에는제1항및제2항에서정한보장개시일을 장기요양상태보장개시일 로합니다. 보장개시일, 장기요양상태보장개시일 예 ) 2014년 1월 1일에최초계약의제1회보험료를납입한경우보장개시일 : 2014년 1월 1일장기요양상태보장개시일 : 2014년 4월 1일 (2014년 1월 1일 + 90일 = 2014년 4월 1일 ) 제31조 ( 제2회이후보험료의납입 ) 1 계약자는제2회이후의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 회사는계약자가보험료를납입한경우에는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국포함 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사발행증빙서류를영수증으로대신합니다. 납입기일 계약자가제2회이후의보험료를납입하기로한날을말합니다. Ⅳ - 19
2 계약자가보험료를선납할경우선납보험료는보험료납입기간이내에 3 개월분이상의보험 료를선납할때에한하여, 표준이율로할인한금액을납입하여야합니다. 3 제 2 항의선납보험료는표준이율로적립하여당해보험료납입해당일에대체합니다. 제32조 ( 보험료의자동대출납입 ) 1 계약자는제33조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따른보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간이지나기전까지회사가정한방법에따라보험료의자동대출납입을신청할수있으며, 이경우제40조 ( 보험계약대출 ) 제1항에따른보험계약대출금으로보험료가자동으로납입되어계약은유효하게지속됩니다. 다만, 계약자가서면이외에인터넷또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로자동대출납입을신청할경우회사는자동대출납입신청내역을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로계약자에게알려드립니다. 2 제1항에도불구하고보험계약대출금과보험계약대출이자를더한금액이해지환급금 ( 해당보험료가납입된것으로계산한금액을말합니다 ) 을초과하는때에는보험료의자동대출납입을더는할수없습니다. 3 제1항및제2항에따른보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 1년을한도로하며그이후의기간에대한보험료의자동대출납입을위해서는제1항에따라재신청을하여야합니다. 4 보험료의자동대출납입이행하여진경우에도자동대출납입전납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날부터 1개월이내에계약자가계약의해지를청구한때에는회사는보험료의자동대출납입이없었던것으로하여제39조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을지급합니다. 5 회사는자동대출납입이종료된날부터 15일이내에자동대출납입이종료되었음을서면, 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서 (SMS 포함 ) 등으로계약자에게안내하여드립니다. 제33조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 1 계약자가제2회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14일 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ) 으로정하며아래사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 ( 이경우계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다 ) 납입최고( 독촉 ) 약정된기일까지보험료가납입되지않을경우, 회사가계약자에게납입을재촉하는일 2 회사가제1항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게 Ⅳ - 20
서면, 전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제1항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 3 제1항에따라계약이해지된경우에는제39조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제34조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 1 제33조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 2년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한때에계약자는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에표준이율 + 1% 범위내에서각상품별로회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 부활( 효력회복 ) 보험료납입을연체하여계약이해지되고계약자가해지환급금을받지않은경우에회사가정하는소정의절차에따라해지된계약을다시되살리는일 2 제1항에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제20조 ( 계약전알릴의무 ), 제21조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ), 제22조 ( 사기에의한계약 ), 제23조 ( 보험계약의성립 ) 제2항및제3항및제30조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 를준용합니다. 다만, 부활 ( 효력회복 ) 의경우제1회보험료는부활 ( 효력회복 ) 할때의보험료를의미합니다. 3 제1항에따라해지계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우라도계약자또는피보험자가최초계약을청약할때제20조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반한경우에는제21조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 가적용됩니다. 제35조 ( 강제집행등으로인하여해지된계약의특별부활 ( 효력회복 )) 1 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를얻어계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에지급하고제27조 ( 계약내용의변경등 ) 제1항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 2 회사는제1항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을승낙합니다. 3 회사는제1항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자로지정된경우에는제1항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는제1항의통지를계약이해지된날부터 7일이내에하여야합니다. 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제3항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15일이내에제1항의절차를이행할수있습니다. Ⅳ - 21
제 7 관계약의해지및해지환급금등 제 36 조 ( 계약자의임의해지 ) 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 이경우회사는제 39 조 ( 해지환 급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 37 조 ( 중대사유로인한해지 ) 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1 개월이내에계약을해지 할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가고의로보험금지급사유를발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것 을기재하였거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사 유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. 예시 입원을보장하는보험상품에가입한피보험자가 10 일간입원하였음에도불구하고 입원확인서를변조하여입원일수 30 일에해당하는보험금을청구한경우, 회사는 그사실을안날부터 1 개월이내에계약을해지할수있습니다. 다만, 이경우에도 입원일수 10 일을기준으로계산한보험금을지급합니다. 2 회사가제 1 항에따라계약을해지한경우회사는그취지를계약자에게통지하고제 39 조 ( 해 지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을지급합니다. 다만, 제 1 항제 1 호에서보험수익자가보 험금의일부보험수익자인경우에는지급하지않은보험금에해당하는해지환급금을계약자 에게지급합니다. 제38조 ( 회사의파산선고와해지 ) 1 회사가파산의선고를받은때에는계약자는계약을해지할수있습니다. 2 제1항의규정에따라해지하지않은계약은파산선고후 3개월이지난때에는그효력을잃습니다. 3 제1항의규정에따라계약이해지되거나제2항의규정에따라계약이효력을잃는경우에회사는제39조 ( 해지환급금 ) 제1항에의한해지환급금을계약자에게드립니다. 제39조 ( 해지환급금 ) 1 이약관에따른해지환급금은 산출방법서 에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 부표4 참조 ) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 40 조 ( 보험계약대출 ) Ⅳ - 22
1 계약자는이계약의해지환급금 ( 다만, 보험계약대출의원금과이자를차감한금액 ) 범위내에서회사가정한방법에따라대출 ( 이하 보험계약대출 이라합니다 ) 을받을수있습니다. 그러나순수보장성보험등보험상품의종류에따라보험계약대출이제한될수도있습니다. 2 계약자는제1항에따른보험계약대출금과보험계약대출이자를언제든지상환할수있으며상환하지않은때에는회사는보험금, 해지환급금등의지급사유가발생한날에지급금에서보험계약대출의원금과이자를차감할수있습니다. 3 회사는제33조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출의원금과이자를차감합니다. 4 회사는보험수익자에게보험계약대출사실을통지할수있습니다. 제 41 조 ( 배당금의지급 ) 이계약은무배당보험이므로계약자배당금이없습니다. 제 8 관분쟁의조정등 제 42 조 ( 분쟁의조정 ) 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조 정을신청할수있습니다. 제 43 조 ( 관할법원 ) 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원으로합니다. 다만, 회사와계 약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 제44조 ( 소멸시효 ) 보험금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권, 책임준비금반환청구권은 3년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 소멸시효 제5조 ( 보험금의지급사유 ) 에따른보험금지급사유가 2015년 1월 1일에발생하였음에도 2017년 12월 31일까지보험금을청구하지않는경우시효가완성되어보험금등을지급받지못할수있습니다. 제45조 ( 약관의해석 ) 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해석하지않습니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보험금을지급하지않는사유등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다. 제 46 조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) Ⅳ - 23
보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위해 만든자료등을말합니다 ) 내용이이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으 로계약이성립된것으로봅니다. 제47조 ( 회사의손해배상책임 ) 1 회사는계약과관련하여임 직원, 보험설계사및대리점의책임있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게발생된손해에대하여관계법령등에따라손해배상의책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소를제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를가한경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게공정을잃은합의로보험수익자에게손해를가한경우에도회사는제2항에따라손해를배상할책임을집니다. 제48조 ( 개인정보보호 ) 1 회사는이계약과관련된개인정보를이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법, 신용정보의이용및보호에관한법률 등관계법령에정한경우를제외하고계약자, 피보험자또는보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여위관계법령에따라계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에개인정보를제공할수있습니다. 개인정보보호법 개인정보의처리및보호에관한사항을정함으로써개인의자유와권리를보호하고, 나아가개인의존엄과가치를구현하기위해제정된법률을말합니다. 신용정보의이용및보호에관한법률 신용정보업을건전하게육성하고신용정보의효율적이용과체계적관리를도모하며신용정보의오용 남용으로부터사생활의비밀등을적절히보호함으로써건전한신용질서의확립에이바지하기위해제정된법률을말합니다. 2 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 제 49 조 ( 준거법 ) 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에서정하지않은사항은상법, 민법등관계 법령을따릅니다. 제 50 조 ( 예금보험에의한지급보장 ) 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금자보호법에서정하는바에따 라그지급을보장합니다. Ⅳ - 24
예금자보호법 금융기관이파산등의사유로예금등을지급할수없는상황에대처하기위하여예금보험제도등을효율적으로운영함으로써예금자등을보호하고금융제도의안정성을유지하는데이바지하기위해제정된법률을말합니다. Ⅳ - 25
( 부표 1) 보험금지급기준표 1 종순수형 ( 기준 : 보험가입금액 1,000 만원 ) 급부명칭지급사유지급금액 보험기간중피보험자가 장기요양 노인장기요양보험 1등급 판정 2,500 만원 간병자금 ( 제 5 조제 1 호 ) 상태보장개시일 이후 장기요양상태 로판정받았을때 노인장기요양보험 2등급 판정 1,500 만원 ( 다만, 최초 1 회한 ) 노인장기요양보험 3등급 판정 500 만원 재해장해급여금 ( 제 5 조제 2 호 ) 보험기간중피보험자가재해로인하여장해분류표에서정한각장해지급률에해당하는장해상태가되었을때 500 만원 x 해당장해지급률 2 종환급형 ( 기준 : 보험가입금액 1,000 만원 ) 급부명칭지급사유지급금액 보험기간중피보험자가 장기요양 노인장기요양보험 1등급 판정 2,500 만원 간병자금 ( 제 5 조제 1 호 ) 상태보장개시일 이후 장기요양상태 로판정받았을때 노인장기요양보험 2등급 판정 1,500 만원 ( 다만, 최초 1 회한 ) 노인장기요양보험 3등급 판정 500 만원 재해장해급여금 ( 제 5 조제 2 호 ) 보험기간중피보험자가재해로인하여장해분류표에서정한각장해지급률에해당하는장해상태가되었을때 500 만원 x 해당장해지급률 건강관리자금 ( 제 5 조제 3 호 ) 보험기간중피보험자가 80 세계약 해당일에살아있을때 이미납입한보험료의 100% Ⅳ - 26
주 ) 1. 보험료납입기간중피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상의장해상태가되었을때또는 장기요양상태보장개시일 이후에 장기요양상태 로판정받았을때에는이계약의차회이후의보험료납입을면제합니다. 다만, 장기요양상태보장개시일 전일이전에 장기요양상태 로판정받은경우에는제외합니다. 2. 이보험의 장기요양상태보장개시일 은계약일 ( 부활 ( 효력회복 ) 일 ) 부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날로합니다. 다만, 재해를직접적인원인으로 장기요양상태 가발생한경우는제외합니다. 3. 장기요양상태 라함은 노인장기요양보험 1등급, 노인장기요양보험 2등급 또는 노인장기요양보험 3등급 으로판정받은경우를말합니다. 4. 제4호의 노인장기요양보험 1등급, 노인장기요양보험 2등급 또는 노인장기요양보험 3등급 이라함은 만65세이상노인 또는 노인성질병을가진만65세미만의자 로서거동이현저히불편하여장기요양이필요하다고판단되어노인장기요양보험법에따라등급판정위원회에서장기요양 1등급, 2등급또는 3등급으로판정받은경우를말합니다. 다만, 노인성질병이란치매 뇌혈관성질환등대통령령으로정하는질병을말합니다. 5. 보험기간중피보험자가사망하였을경우에는 산출방법서 에서정하는바에때라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급하고, 이계약은더이상효력이없습니다. 또한, 제5조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한지급사유가모두발생하여이약관에서규정하는지급사유가더이상발생할수없는경우이계약은더이상효력이없습니다. 6. 보험기간중피보험자가 장기요양상태보장개시일 이후에 노인장기요양보험 3등급 으로판정받고그후에 노인장기요양보험 2등급 으로판정받았을때에는, 노인장기요양보험 2등급 에해당하는간병자금에서 노인장기요양보험 3등급 에해당하는간병자금을뺀차액을추가로지급합니다. 그러나, 노인장기요양보험 2등급 으로판정되어 노인장기요양보험 2등급 으로인한간병자금지급후 노인장기요양보험 3등급 으로판정되었을때에는간병자금을추가로지급하지않습니다. 7. 보험기간중피보험자가 장기요양상태보장개시일 이후에 노인장기요양보험 3등급 으로판정받고그후에 노인장기요양보험 1등급 으로판정받았을때에는, 노인장기요양보험 1등급 에해당하는간병자금에서 노인장기요양보험 3등급 에해당하는간병자금을뺀차액을추가로지급합니다. 그러나, 노인장기요양보험 1등급 으로판정되어 노인장기요양보험 1등급 으로인한간병자금지급후 노인장기요양보험 3등급 으로판정되었을때에는간병자금을추가로지급하지않습니다. 8. 보험기간중피보험자가 장기요양상태보장개시일 이후에 노인장기요양보험 2등급 으로판정받고그후에 노인장기요양보험 1등급 으로판정받았을때에는, 노인장기요양보험 1등급 에해당하는간병자금에서 노인장기요양보험 2등급 에해당하는간병자금을뺀차액을추가로지급합니다. 그러나, 노인장기요양보험 1등급 으로판정되어 노인장기요양보험 1등급 으로인한간병자금지급후 노인장기요양보험 2등급 으로판정되었을때에는간병자금을추가로지급하지않습니다. 9. 2종환급형의경우보험료납입이면제된경우보험료납입기간종료일까지보험료가납입된것으로하여제5조 ( 보험금의지급사유 ) 제3호에서정한건강관리자금을계산합니다. Ⅳ - 27
( 부표 2) 장해분류표 총칙 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유하는때장래회복할가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) 치유된후 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정한다. 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추 ( 등뼈 ) 7 체간골 8 팔 9 다리 10 손가락 11 발가락 12 흉 복부장기및비뇨생식기 13 신경계 정신행동의 13개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌 우의눈, 귀, 팔, 다리는각각다른신체부위로본다. 3. 기타 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은지급률만을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은지급률을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따른다. 3) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 4) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도3 사고와의인과관계및사고의관여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계 정신행동장해의경우 1 개호 ( 장해로혼자서활동이어려운사람을곁에서돌보는것 ) 여부 2 객관적이유및개호의내용을추가로기재하여야한다. Ⅳ - 28
장해분류별판정기준 1. 눈의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두눈이멀었을때 2) 한눈이멀었을때 3) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 4) 한눈의교정시력이 0.06 이하로된때 5) 한눈의교정시력이 0.1 이하로된때 6) 한눈의교정시력이 0.2 이하로된때 7) 한눈의안구에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈의시야가좁아지거나반맹증, 시야협착, 암점을남긴때 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 지급률 100 50 35 25 15 5 10 5 10 5 나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경 ( 콘택트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단 ) 으로교정한시력을말한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은눈동자의적출은물론명암을가리지못하거나 ( 광각무 ) 겨우가릴수있는경우 ( 광각 ) 를말한다. 4) 안구운동장해의판정은외상후 1년이상이지난뒤그장해정도를평가한다. 5) 안구의뚜렷한운동장해 라함은안구의주시야 ( 머리를움직이지않고눈만을움직여서볼수있는범위 ) 의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우나정면양안시 ( 두눈으로하나의사물을보는것 ) 에서복시 ( 물체가둘로보이거나겹쳐보임 ) 를남긴때를말한다. 6) 안구의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 45세이상의경우에는제외한다. 7) 시야가좁아진때 라함은시야각도의합계가정상시야의 60% 이하로제한된경우를말한다. 8) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로눈을감았을때각막 ( 검은자위 ) 이완전히덮이지않는경우를말한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 10) 외상이나화상등으로눈동자의적출이불가피한경우에는외모의추상 ( 추한모습 ) 이가산된다. 이경우눈동자가적출되어눈자위의조직요몰 ( 凹沒 ) 등으로의안마저끼워넣을수없는상태이면 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 으로, 의안을끼워넣을수있는상태 Ⅳ - 29
이면 약간의추상 ( 추한모습 ) 으로지급률을가산한다. 11) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상 ( 추한모습 ) 장해를포함하여장해를평가한것으로보고추상 ( 추한모습 ) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상 ( 추한모습 ) 은두가지장해평가방법중피보험자에게유리한것을적용한다. 2. 귀의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 지급률 80 45 25 15 5 10 나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 (db : decibel) 로서표시하고 3회이상청력검사를실시한후순음평균역치에따라적용한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB 이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB 이상인경우에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB 이상인경우에해당되어, 50cm 이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스청력검사, 뇌간유발반응청력검사 (ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2 이상결손된경우를말하며, 귓바퀴의결손이 1/2 미만이고기능에문제가없으면외모의추상 ( 추한모습 ) 장해로평가한다. 3. 코의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 코의기능을완전히잃었을때 15 Ⅳ - 30
나. 장해판정기준 1) " 코의기능을완전히잃었을때 " 라함은양쪽코의호흡곤란또는양쪽코의후각기능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 2) 코의추상 ( 추한모습 ) 장해를수반한때에는기능장해와각각합산하여지급한다. 4. 씹어먹거나말하는장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 2) 씹어먹는기능또는말하는기능에심한장해를남긴때 3) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 4) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 5) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 6) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 7) 치아에 14개이상의결손이생긴때 8) 치아에 7개이상의결손이생긴때 9) 치아에 5개이상의결손이생긴때 지급률 100 80 40 20 10 5 20 10 5 나. 장해의평가기준 1) 씹어먹는기능의장해는윗니와아랫니의맞물림 ( 교합 ), 배열상태및아래턱의개폐운동, 연하 ( 삼킴 ) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은미음또는이에준하는정도의음식물 ( 죽등 ) 외는섭취하지못하는경우를말한다. 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은어느정도의고형식 ( 밥, 빵등 ) 은섭취할수있으나이를씹어잘게부수는기능에제한이뚜렷한경우를말한다. 5) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은다음 4종의어음중 3종이상의발음을할수없게된경우를말한다. 1 양순음 / 입술소리 ( ㅁ, ㅂ, ㅍ ) 2 치조음 / 잇몸소리 ( ㄴ, ㄷ, ㄹ ) 3 구개음 / 입천장소리 ( ㄱ, ㅈ, ㅊ ) 4 후두음 / 목구멍소리 ( ㅇ, ㅎ ) 6) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은위 5) 의 4종의어음중 2종이상의발음을할수없는경우를말한다. 7) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은위 5) 의 4종의어음중 1종의발음을할수없는경우를말한다. 8) 뇌의언어중추손상에따른실어증도말하는기능의장해로평가한다. 9) 치아의결손 이란치아의상실또는치아의신경이죽었거나 1/3 이상이파절 ( 깨짐, 부 Ⅳ - 31
러짐 ) 된경우를말한다. 10) 유상의치또는가교의치등을보철한경우의지대관또는구의장착치와포스트, 인레인만을한치아는결손된치아로인정하지않는다. 11) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문제로사고와관계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라지급률을결정한다. 12) 어린이의유치와같이새로자라서갈수있는치아는장해의대상이되지않는다. 13) 신체의일부에붙였다떼었다할수있는의치의결손은장해의대상이되지않는다. 5. 외모의추상 ( 추한모습 ) 장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 외모에뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 2) 외모에약간의추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 지급률 15 5 나. 장해판정기준 1) 외모 란얼굴 ( 눈, 코, 귀, 입포함 ), 머리, 목을말한다. 2) 추상 ( 추한모습 ) 장해 라함은성형수술후에도영구히남게되는상태의추상 ( 추한모습 ) 을말하며, 재건수술로흉터를줄일수있는경우는제외한다. 3) 추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 라함은상처의흔적, 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직 ( 뼈, 피부등 ) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상 ( 추한모습 ) 이없어지지않는경우를말한다. 다. 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 2 길이 10cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 3 지름 5cm 이상의조직함몰 4 코의 1/2 이상결손 2) 머리 1 손바닥크기이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손 2 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기이상의추상 ( 추한모습 ) 라. 약간의추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/4 이상의추상 ( 추한모습 ) 2 길이 5cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) Ⅳ - 32
3 지름 2cm 이상의조직함몰 4 코의 1/4 이상결손 2) 머리 1 손바닥 1/2 크기이상의반흔 ( 흉터 ), 모발결손 2 머리뼈의손바닥 1/2 크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 마. 손바닥크기 손바닥크기 라함은해당환자의손가락을제외한손바닥의크기를말하며, 12세이상의성인에서는 8 10cm (1/2 크기는 40cm2, 1/4 크기는 20cm2 ), 6~11세의경우는 6 8cm (1/2 크기는 24cm2, 1/4 크기는 12cm2 ), 6세미만의경우는 4 6cm (1/2 크기는 12cm2, 1/4 크기는 6cm2 ) 로간주한다. 6. 척추 ( 등뼈 ) 의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 척추 ( 등뼈 ) 에심한운동장해를남긴때 2) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한운동장해를남긴때 3) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의운동장해를남긴때 4) 척추 ( 등뼈 ) 에심한기형을남긴때 5) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한기형을남긴때 6) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의기형을남긴때 7) 심한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 8) 뚜렷한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 9) 약간의추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 지급률 40 30 10 50 30 15 20 15 10 나. 장해판정기준 1) 척추 ( 등뼈 ) 는경추 ( 목뼈 ) 이하를모두동일한부위로한다. 2) 척추 ( 등뼈 ) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉이사고와의관여도를산정하여평가한다. 3) 심한운동장해척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 4개이상의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 4) 뚜렷한운동장해 1 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 3개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 2 머리뼈와상위경추 ( 상위목뼈 : 제1,2목뼈 ) 사이에뚜렷한이상전위가있을때 Ⅳ - 33
5) 약간의운동장해척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 2개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 6) 심한기형척추의골절또는탈구등으로 35 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 20 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 7) 뚜렷한기형척추의골절또는탈구등으로 15 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 10 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 8) 약간의기형 1개이상의척추의골절또는탈구로경도 ( 가벼운정도 ) 의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 9) 심한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 으로추간판을 2마디이상수술하거나하나의추간판이라도 2 회이상수술하고마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 10) 뚜렷한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 추간판 1마디를수술하여신경증상이뚜렷하고특수보조검사에서이상이있으며, 척추신경근의불완전마비가인정되는경우 11) 약간의추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 특수검사 ( 뇌전산화단층촬영 (CT), 자기공명영상 (MRI) 등 ) 에서추간판병변이확인되고의학적으로인정할만한하지방사통 ( 주변부위로뻗치는증상 ) 또는감각이상이있는경우 12) 추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 으로진단된경우에는수술여부에관계없이운동장해및기형장해로평가하지않는다. 7. 체간골의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 어깨뼈나골반뼈에뚜렷한기형을남긴때 2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에뚜렷한기형을남긴때 지급률 15 10 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를말하며, 이를모두동일한부위로한다. 2) " 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래와같다. 1 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.5cm 이상분리된 Ⅳ - 34
부정유합상태또는여자에게정상분만에지장을줄정도로골반의변형이남은상태 2 알몸이되었을때변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도를말하며, 방사선검사로측정한각변형이 20 이상인경우 3) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈또는어깨뼈에뚜렷한기형이남은때 라함은알몸이되었을때변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도를말하며, 방사선검사로측정한각변형이 20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈의기형은그개수와정도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해로취급한다. 8. 팔의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두팔의손목이상을잃었을때 2) 한팔의손목이상을잃었을때 3) 한팔의 3대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 4) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 5) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 7) 한팔에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한팔에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 지급률 100 60 30 20 10 5 20 10 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를판정한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해 ( 예컨대석고붕대 (cast) 로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가생긴경우 ) 와일시적인장해는장해보상을하지않는다. 3) 팔 이라함은어깨관절 ( 肩關節 ) 부터손목관절까지를말한다. 4) 팔의 3대관절 이라함은어깨관절, 팔꿈치관절및손목관절을말한다. 5) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절부터심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 팔꿈치관절상부에서절단된경우도포함된다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3대관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은미국의사협회 (A.M.A.) 영구적신체장해평가지침 의정상각도및측정방법등을따르며, 관절기능장해를표시할경우에는장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 가 ) 기능을완전히잃었을때 라함은 1 완전강직 ( 관절굳음 ) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우 Ⅳ - 35
2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0등급(Zero) 인경우나 ) 심한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우 2 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1등급(Trace)" 인경우다 ) 뚜렷한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우라 ) 약간의장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우 7) 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는요골과척골의 2개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 8) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은요골과척골중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 9) 뼈에기형을남긴때 라함은상완골또는요골과척골에변형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 다. 지급률의결정 1) 1상지 ( 팔과손가락 ) 의장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 2) 한팔의 3대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 9. 다리의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두다리의발목이상을잃었을때 2) 한다리의발목이상을잃었을때 3) 한다리의 3대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 4) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 5) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한다리에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 10) 한다리가 5cm 이상짧아진때 11) 한다리가 3cm 이상짧아진때 12) 한다리가 1cm 이상짧아진때 지급률 100 60 30 20 10 5 20 10 5 30 15 5 Ⅳ - 36
나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를판정한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해 ( 예컨대석고붕대 (cast) 로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가생긴경우 ) 와일시적인장해는장해보상을하지않는다. 3) 다리 라함은엉덩이관절 股關節 부터발목관절까지를말한다. 4) 다리의 3대관절 이라함은고관절, 무릎관절및발목관절을말한다. 5) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절부터심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎관절의상부에서절단된경우도포함된다. 6) 다리의관절기능장해평가는하지의 3대관절의관절운동범위제한및동요성유무등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은미국의사협회 (A.M.A.) 영구적신체장해평가지침 의정상각도및측정방법등을따르며, 관절기능장해를표시할경우에는장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 가 ) 기능을완전히잃었을때 라함은 1 완전강직 ( 관절굳음 ) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우 2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0등급(Zero)" 인경우나 ) 심한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우 2 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 15mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우 3 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1등급(Trace)" 인경우 다 ) 뚜렷한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우 2 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 10mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우라 ) 약간의장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우 2 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 5mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우 7) " 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 " 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는경골과종아리뼈의 2개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 8) " 가관절이남아약간의장해를남긴때 " 라함은경골과종아리뼈중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 9) " 뼈에기형을남긴때 " 라함은대퇴골또는경골에기형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 10) 다리의단축은상전장골극에서부터경골내측과하단까지의길이를측정하여정상인쪽다리의길이와비교하여단축된길이를산출한다. 다리길이의측정에이용하는골표적 (bony landmark) 이명확하지않은경우나다리의단축장해판단이애매한경우에는스캐노그램 (scanogram) 으로다리의단축정도를측정한다. Ⅳ - 37
다. 지급률의결정 1) 1하지 ( 다리와발가락 ) 의장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 2) 한다리의 3대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 10. 손가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 한손의 5개손가락을모두잃었을때 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때 ( 손가락하나마다 ) 4) 한손의 5개손가락모두의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 5) 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한손의첫째손가락이외의손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 손가락하나마다 ) 지급률 55 15 10 30 10 5 나. 장해판정기준 1) 손가락에는첫째손가락에 2개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 지관절이라한다. 2) 다른네손가락에는 3개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 제1지관절 ( 근위지관절 ) 및제2지관절 ( 원위지관절 ) 이라부른다. 3) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에서는지관절부터심장에서가까운쪽에서, 다른네손가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서가까운쪽으로손가락을잃었을때를말한다. 4) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로손가락뼈를잃었거나뼛조각이떨어져있는것이엑스선사진으로명백한경우를말한다. 5) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은손가락의생리적운동영역이정상운동가능영역의 1/2 이하가되었을때이며이경우손가락관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동가능영역으로측정한다. 첫째손가락이외의다른네손가락에서는제1, 제2지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역을합산하여정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 6) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. Ⅳ - 38
11. 발가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 한발의리스프랑관절이상을잃었을때 2) 한발의 5개발가락을모두잃었을때 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때 ( 발가락하나마다 ) 5) 한발의 5개발가락모두의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 발가락하나마다 ) 지급률 40 30 10 5 20 8 3 나. 장해판정기준 1) 발가락을잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절부터심장에가까운쪽을, 나머지네발가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서가까운쪽을잃었을때를말한다. 2) 리스프랑관절이상에서잃은때라함은족근-중족골간관절이상에서절단된경우를말한다. 3) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절, 다른네발가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽에서발가락뼈를잃었을때를말하고단순히살점이떨어진것만으로는대상이되지않는다. 4) 발가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은발가락의생리적운동영역이정상운동가능영역의 1/2 이하가되었을때를말하며, 이경우발가락의주된기능인발가락관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 기능을측정하여결정한다. 5) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 12. 흉 복부장기및비뇨생식기의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 지급률 75 50 20 Ⅳ - 39
나. 장해의판정기준 1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 라함은 1 심장, 폐, 신장, 또는간장의장기이식을한경우 2 장기이식을하지않고서는생명유지가불가능하여혈액투석등의료처치를평생토록받아야할때 3 방광의기능이완전히없어진때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은 1 위, 대장또는췌장의전부를잘라내었을때 2 소장또는간장의 3/4이상을잘라내었을때 3 양쪽고환또는양쪽난소를모두잃었을때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 라함은 1 비장또는한쪽의신장이나한쪽의폐를잘라내었을때 2 장루, 요도루, 방광누공, 요관장문합이남았을때 3 방광의용량이 50cc 이하로위축되었거나요도협착으로인공요도가필요한때 4 음경의 1/2이상이결손되었거나질구협착등으로성생활이불가능한때 5 항문괄약근의기능장해로인공항문을설치한경우 ( 치료과정에서일시적으로발생하는경우는제외 ) 4) 흉복부장기또는비뇨생식기의장해로일상생활기본동작에제한이있는경우 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 에따라장해를평가하고둘중높은지급률을적용한다. 5) 장기간의간병이필요한만성질환 ( 만성간질환, 만성폐쇄성폐질환등 ) 은장해의평가대상으로인정하지않는다. 13. 신경계 정신행동장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 신경계에장해가남아일상생활기본동작에제한을남긴때 2) 정신행동에극심한장해가남아타인의지속적인감시또는감금상태에서생활해야할때 3) 정신행동에심한장해가남아감금상태에서생활할정도는아니나자해나가해의위험성이지속적으로있어서부분적인감시를요할때 4) 정신행동에뚜렷한장해가남아대중교통을이용한이동, 장보기등의기본적사회활동을혼자서할수없는상태 5) 극심한치매 : CDR 척도 5점 6) 심한치매 : CDR 척도 4점 7) 뚜렷한치매 : CDR 척도 3점 8) 약간의치매 : CDR 척도 2점 9) 심한간질발작이남았을때 10) 뚜렷한간질발작이남았을때 11) 약간의간질발작이남았을때 지급률 10~100 100 70 40 100 80 60 40 70 40 10 Ⅳ - 40