online ML Comm DOI 10.3342/kjorl-hns.2009.52.1.57 진행된하인두암환자의수술적절제후재건시이용된위간치술의유용성 부산대학교의학전문대학원이비인후과학교실 이진우 오세준 이종길 이병주 이진춘 왕수건 The Usefullness of Gastric Pull-Up Reconstruction in Advanced Hypopharyngeal Cancer Surgery Jin Woo Lee, MD, Se Joon Oh, MD, Jong Kil Lee, MD, Byung Joo Lee, MD, Jin Choon Lee, MD and Soo Geun Wang, MD Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea ABSTRACT Background and Objectives:Various methods of reconstruction have been used after resection of hypopharynx. This study is aimed to evaluate the results and usefullness of gastric pull-up reconstruction. Subjects and Method:The clinical data of 12 hypopharyngeal cancer patients, who were treated with gastric pull-up primary surgery (9 patients, 75.0%) or with salvage surgery (3 patients, 25.0%) after radiotherapy with or without chemotherapy, were studiedfrom 1987 to 2002. This study was a retrospective review of 12 patients (8 males and 4 females, mean age 57.3 years). Results:Nine (75.0%) patients were stage IV and 3 (25.0%) patients were stage III. Total pharyngolaryngoesophagectomies were performed and reconstructed by gastric pullup. Five year survival rate was 57.7%. Five patients died of locoregional recurrence or distant metastasis and 3 patients were lost. The mean time forthe initiation of oral feeding was 32.2 days (range 23 to 58 days). Postoperative complications were hemothorax (1), fistula (2), stenosis (1), hypocalcemia (1), and regurgitation (2). There was no flap failure. Conclusion:Although gastric pull-up after resection of advanced hypopharyngeal and cervical esophageal lesions has morbidity and mortality of a combined abdominal, thoracic and cervical operation, flap failure rate is relatively low compared with free flap reconstructions such as jejunal free flap, myocutaneous free flap (radial forearm free flap or anterolateral thigh free flap). Gastric transposition constitutes relatively safe and effective method of restoring the continuity of the upper digestive tract following surgery of extensive carcinoma of the hypopharynx, larynx, and cervical esophagus. (Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2009; 52:57-61) KEY WORDS:Hypopharyngeal cancer Gastric pull-up. 서 론 하인두및경부식도암은절제의유형및범위, 재건의방법과관련해치료가어려운질환중하나이다. 특히하인두암은최근치료법의발전에도불구하고 5년생존율이 25% 이하로보고되고있으며대부분의환자에서진단후 18개월이내에사망하는것으로알려져있다. 1-3) 이와같이예후가불량한이유는환자의 71% 에서 3기또는 4기 논문접수일 :2008 년 7 월 18 일 / 심사완료일 :2008 년 10 월 31 일교신저자 : 이진춘, 602-739 부산광역시서구아미동 1 가 10 부산대학교의학전문대학원이비인후과학교실전화 :(051) 240-7335 전송 :(051) 246-8668 E-mail:ljc0209@hanmail.net 에서발견되고, 24% 에서이미림프절등타부위에전이된상태로내원하기때문이다. 1) 하인두암의치료는지금까지광범위한수술적치료와술후방사선조사의병합요법이치료의중심이되었다. 4) 하지만최근항암화학방사선요법 (chemoradiotherapy) 을통한후두보존 (laryngeal preservation) 의방법이많은종양학자들에서지지받고있어어떤치료방법을선택할것인가에대한논란이많다. 5) 또한수술을선택하더라도후두전절제를하지않을수없는예가많고부분절제를하는경우에도재건의어려움등과술자의기호, 환자의상태등여러인자에의해다양한술식이존재하는실정이다. 하인두의일차적인기능은연하작용이다. 하인두는정교 57
인두식도절제술후재건술로서의위간치술의유용성 한감각신경으로구성되어연하할때이를인식하고운동신경을통해삼키는데필요한복잡한수축과정을가진다. 6) 진행된하인두암에서수술로제거할경우기도흡인 (aspiration) 되지않도록하는감각과근육의복잡한조화가무너지게된다. 따라서인두후두식도전절제술 (total pharyngolaryngoesophagectomy) 을시행하면결손부위의인두 -식도재건이필요하며이러한재건술의일차적인목적은연하작용을복구하고환자가스스로먹고, 구강분비물을처리할수있도록하는것이다. 7) 이러한목적이이루어진다면환자의삶의질은향상될수있다고생각한다. 따라서이상적인재건의방법은낮은합병증과짧은입원기간, 원활한언어소통, 절제와동시에이식조직을채취할수있고, 연하기능을빨리회복시킬수있는시술이어야한다. 초기재건술에서는피부피판을사용하였으나많은단점으로인해 70년대에는근육피판으로대체되었다. 그럼에도불구하고 Shah 등 8) 은 1990년피판과관련된부작용이 63% 이며재수술이 25% 에서필요하였다고보고하였다. 결국어떠한피판도절제된인두및식도의긴구역을대체할수없어서위장관계가이러한구역을재건하는데사용되었다. 최근에는위간치술및유리공장이식술, 근막피판술등이널리이용되고있지만아직까지일치된최선의재건방법에대해서는논란의여지가있다. 영국에서 363 명의이비인후과의사에게시행한설문조사에의하면위간치술이가장선호되고있는재건술이라는보고도있다. 하지만이환율 (morbidity) 및사망률 (mortality) 에있어서는유리공장이식술이더좋은결과를보여점차사용이증가하고있다고하였다. 9) 본연구에서는하인두암으로재건을위해위간치술을이용하였던환자들을후향적으로분석하여수술적절제후재건방법으로의유용성등을평가하고향후하인두암수술적치료후재건에도움을주고자한다. 대상및방법 1987년 1월부터 2002년 2월사이의기간동안본원에서하인두또는경부식도암으로진단받고치료한환자 12명 ( 남자 8명, 여자 4명 ) 을대상으로하였고 9명 (75.0%) 에서는초치료로광범위한수술후재건술로써, 3명 (25.0%) 은항암화학요법및방사선치료를통한초치료후재발한환자의구제수술로위간치술을이용하였다. 술후방사선치료를시행받은환자는 9명 (75.0%) 이었다. 수술당시연령분포는 45세부터 65세까지였으며평균 57.3 세였다. 의무기록지및조직병리검사결과지를토대로연령, 성 58 별, 원발병변의위치, TNM 병기, 임상, 병리적인림프절침범, 술후부작용, 술후구강섭취까지의시간, 입원기간, 생존율등을후향적으로분석하였으며, 원발부위와경부림프절의병기는미국암합동위원회 (American Joint Committee on Cancer, 2002) 의분류에따라판정하였다. 결과 진단할때 AJCC TNM 병기는 4병기가 9명 (75.0%) 으로가장흔하였고, 3병기 3명 (25.0%) 이었다. 종양의발생부위는이상와가 6명 (50.0%) 으로가장많았으며, 다음으로윤상연골후부및경부식도로각각 2명 (16.7%) 이었다. 9명에서경부청소술을함께시행하였는데, 5명에서는편측, 4명에서양측경부청소술을시행하였다. 술후부작용은 7예에서발생하였으며누공이 2예였고, 혈흉, 기흉, 협착, 술후섬망, 저칼슘혈증등이각각 1예였다. 누공이발생한환자중 1명은수술 1주일째튜브영양후수술부위에서흘러나오는양상이있어응급수술을시행하여인두절개연과의상부문합부위에서누공이발생한것을확인하였고, 인두피부누공을만들어 10일후치료가되었다. 다른 1예에서는술후 4일째피부의배액관이혼탁해지는양상이있어인두피부누공을만들고 12일후호전되었다. 협착이발생한환자는술후방사선치료를시행받은환자로 5개월째연하곤란을호소하여식도조영술을실시하여위인두경계부위에서의협착이발견되었으며식도풍선확장술을시행하여호전되었고그후에도다시협착되는소견을보여식도풍선확장술을 2회더시행하였다. 입원중사망한환자는 2명이며사인은각각폐렴, 혈흉에의한과다출혈등이었다. 원발부위의국소재발은 1명, 경부림프절의재발은 3명에서발생하였으며, 원격전이는 3명으로각각간, 폐, 뼈에서발생하였고, 폐전이가있는환자는경부림프절전이를가지고있어총전이가발생한환자는 5명이었다. 입원기간은 5일에서 219일까지였으며평균입원기간은 71.8 일이었다. 구강섭취까지의기간은 23일에서 58일까지였고, 평균 32.2 일이었다. 술후수술실패율은 0% 였고, 5년생존율은 57.7% 였으며, 3명에서외래경과관찰이중단되었고, 5명이사망하였다 (Table 1, Fig. 1). 고찰 진행된하인두암은두경부영역의편평세포암중에서가
이진우외 Table 1. Clinical data from 12 patients with hypopharyngeal or esophageal cancer TNM Pt. A/S Primary site Operation method T stage N stage stage Primary Tx Postoperative Tx Flap Complication survival Days to admission Days to oral intake Recurrence Status 01 52/M Glottis PLE /c GPU rt3 N0 III RTx CTx - Good 035 21 Local Loss 44M 02 57/F Cervical PLE /c GPU rt3 N0 III RTx CTx, RTx Postoperative Good 034 29 Regional Loss 8M esophagus delirium 03 50/F Pyriform sinus PLE /c GPU /c Rt. MRND T4 N1 IV - CTx, RTx - Good 054 58 Distant (lung), Loss 6M regional 04 58/M Post. PLE /c GPU /c Bilat. RND T4 N2b IV - CTx, RTx Fistula Good 219 - Distant DOD 10M pharyngea (bone) wall 05 52/M Post-cricoid PLE /c GPU /c Bilat. MRND T4 N2a IV - RTx - Good 064 32 - NED 49M 06 63/M Pyriform sinus PLE /c GPU /c Bilat. RND T3 N2c IV - - Pneumothorax, Good 031 - - DOD 1M pneumonia 07 64/M Pyriform sinus PLE /c GPU /c Rt. T4 N0 IV - RTx Stenosis Good 095 26 - NED 105M MRND /c mediastinal ND 08 60/F Post-cricoid PLE /c GPU /c Bilat. MRND T3 N1 IV - RTx - Good 097 30 - NED 11M 09 56/M Pyriform sinus PLE /c GPU /c Rt. RND T3 N1 IV - RTx Fistula Good 030 29 - NED 72M 10 65/F Pyriform sinus PLE /c GPU rt2 N1 III CTx, RTx - Hemothorax Good 005 - - DOD 5D 11 45/M Pyriform sinus PLE /c reversed GPU /c Rt. T4 N2b IV - RTx Hypocalcemia Good 098 39 Regional DOD 9M RND /c total thyroidectomy 12 66/M Cervical PLE /c GPU /c Rt. RND T4 N0 IV - CTx, RTx - Good 027 26 - DOD 4M esophagus PLE:pharyngolaryngoesophagectomy, GPU:gastric pull up, DOD:die of diesease, NED:no evidence of disease, MRND:modified radical neck dissection, RND:radical neck dissection 59
인두식도절제술후재건술로서의위간치술의유용성 Disease-specific survival Fig. 1. Disease-specific survival rates of hypopharyngeal cancer surgery. 장예후가불량한종양중하나이다. 이상적인치료방법에대해서는여전히논란이있지만, 원발부위의광범위한절제를시행할경우결손부위에대해서는재건술이필요하다. 현재술후어떤재건법이더효과적인지에대한일반적인합의점은없는실정이다. 하지만이상적인재건은 1차수술로끝낼수있어야하고, 삼키고말할수있는능력을보존해야하며, 술후방사선치료를견딜수있으며, 방사선을이전에조사받은부위라면성공적인재건이가능해야할뿐아니라기증부위에서도유병률이최소화되어야한다. 하인두재건술은여러가지방법이보고되어있으며그예로고식적인피판, 근육피판, 근막피판 ( 요골전완부유리피판, 전외측대퇴유리피판 ), 유리공장피판, 위간치술등이여러문헌에서기술되고있다. 각각장단점이있으나 Ayshford 등 9) 에의하면이비인후과의사들중위간치술을 50.8% 에서가장선호하였다고보고하였다. 유리공장이식술은 1958 년처음도입되었지만최근미세혈관기구및기술의향상으로많은발전을이루었다. 창자및경부문합이필요하고흉곽아래로확장하는큰결손의재건에서는어려움이있는단점이있지만종양의크기가 3 cm 이하의하인두에국한된경우에서는빠른섭취기간, 짧은입원기간등으로인해많이선택되고있다. 10) 하지만 Triboulet 등 11) 은하인두암수술 209예를분석하여술후누공형성이 31%, 괴사율이 7% 로위간치술에비해통계학적으로의미있게높았다고보고하였다. 대장치환술은이전의위수술력이나혈류공급이불충분한상황들로인해위간치술이여의치않을경우에시행할 60 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 20 40 60 80 100 120 Months 수있다. 좌측대장이길이가충분하며술후결과가좋아선호되고있다. 하지만위간치술이나유리공장이식술에비해서높은괴사율이나사망률을보이고있는데복부와경부등에세군데의문합부위가발생하며흉부와복부접근이필요하기때문이다. 근막피판술은요골전완부유리피판술및전외측대퇴유리피판술이주로이용되고있는데요골전완부유리피판은필요한연부조직이많거나, 피부결손이크다면사용하기가힘들게되고미용학적으로공여부의흉터가생기는단점이있다. 또한국내에서보고된바에따르면 7예에서피판의실패는없었으나누공형성이 3예 (42.8%) 에서발생하여비교적합병증이높은편이었다. 12) 전외측대퇴유리피판은공여부가외부에노출되지않기때문에미용학적으로우수하고또한피부날개판의폭이 10 cm을넘지않는다면 1차봉합이가능해최근더욱많이이용되고있다. Baek 등 13) 은 12명의환자를재건하여 1명을제외한모든환자에서정상적인삼킴이가능하였고기관식도구를만들어발성이가능하였다고보고하였다. 여러문헌에서전외측대퇴유리피판술의피판실패율은 5.4% 였으며타액유출이 12% 에서발생하였고인두유착은 2.3% 에서발생하여재수술이필요하였다. 14) 재건술로서위간치술의장점은문합부위가한곳이면서수술이한번으로끝낼수있다는점이다. 또한절제면을충분히확보할수있고방사선치료를받은환자에서도시행이가능하며누공및협착형성이낮다. 뿐만아니라기관식도누공술을통한발성이가능하며, 위점막의보호기능과위의풍부한혈관분포로인해재건된부분의괴사가거의오지않는다는것이유리피판이식술과비교해우수한점이라고할수있다. 본연구의 12명의환자에서피판실패율은 0% 로, 다른재건술에비해안전성이좋다고할수있다. 위간치술이앞서기술한바와같이재건술로서많이이용되고있지만흉, 복부, 경부를포함하는세곳의내장기관을포함하므로기술적인어려움이높고, 결과적으로이환율및사망률이상대적으로높은것은사실이다. 특히저자들또한방사선치료후재발한 1예에서경험하였지만술후홀정맥 (azygous vein) 의파열로인한혈흉이발생할경우사망률이높아질수있고, 흉막손상으로인한기흉이나폐렴의가능성이증가한다. 식도위조임근의부재로 2명 (16.7%) 에서음식섭취후숙이거나누웠을때역류하는증상을보였다. 하지만, 모든사람이영구적인기관절개술과후두전절제술을시행받기때문에위내용물의흡인은일어나지않았다. 대부분의환자들은술전에심각하게체중감소및영양결핍을보였고필요하면수술준비를위해총정맥영양법 (TPN) 또는튜브공급을
이진우외 받았다. 그리고대부분수술몇개월후체중을다시회복하였고보통정상체중또는정상에가까운체중을보였다. 위간치술에서의문합부위협착률은여러문헌에따르면 6~7% 로보고되고있으며본연구에서와유사한결과 (1 명, 8.3%) 를보였다. 15,16) 누공은이전의보고에서는 2~ 21% 로다양하게보고되고있으며, 이전의방사선치료, 창상감염, 과도한문합부위의긴장및술기의부족함등이누공을증가시킬수있다. 17,18) 본연구에서는 2명 (16.7%) 으로다른결과들과유사했다. Clark 등 19) 에따르면유리피판술, 근육피판술, 위간치술을총 153 예시행하여각각의장단점을비교하였는데, 위간치술에서감염, 누공, 저칼슘혈증, 피판관련합병증등의조기합병증은 86%, 협착, 연하불능등의후기합병증은 48% 였으며유리피판술에서 78% 와 27% 그리고근육피판술에서 60% 와 20% 에비해각각높았지만, 인후두병변이식도를침범된경우에제거시결손이크기때문에위간치술을시행하여야한다고보고하였다. 하인두암수술에서재건시발생할수있는합병증은재건방법과도관련이있지만치료방법 ( 초치료또는구제술 ), 결손의범위에따라다양하다. 결국여러문헌에서유리공장이식술, 근막피판술, 근육피판술등의합병증이위간치술에비해낮은것으로보고되었지만, 이는각각의병변크기및치료방법등을함께분석할수없었기때문에정확한비교는힘들것으로사료된다. 본연구에서 5년생존율은 57.7% 로다른문헌들과비교해유사한결과를나타내었다. 11,20) 하지만피판실패율이 0% 로다른재건술에비해우수하였고, 25.0%(3/12) 에서항암및방사선치료후시행된구제수술이었으며, 다른연구결과와유사하다고생각된다. 결론 진행된하인두암의수술적치료후재건술은각각의장단점이있으므로술자의기호및환자의선택에따라선택될수있다. 위간치술은기술적으로까다롭고합병증및사망률이높다는단점이있다. 하지만원위측절제가없고, 괴사가적으며, 봉합부위가한곳밖에없어협착혹은문합부의누공이거의없는장점이있고무엇보다피판실패율이근막피판술또는유리공장이식술및대장치환술에비해드물다는점이가장큰장점이라할수있다. 따라서인두식도절제술후재건술로위간치술은안전하고효과적인방법이라고생각한다. 중심단어 : 하인두암 위간치술. 본연구는 2008 년도부산대학교병원임상연구비지원으로이루어졌음. REFERENCES 1) Pinqree TF, Davis RK, Reichman O, Derrick L. Treatment of hypopharyngeal carcinoma: A 10-year review of 1362 cases. Laryngoscope 1987;97(8 pt 1):901-4. 2) Spaulding MB, Kahn A, Sundquist N, Lore JM Jr. Preoperative chemotherapy for hypopharyngeal carcinoma. Laryngoscope 1983;93 (3): 346-9. 3) Persky MS, Daly JF. Combined therapy vs curative radiation in the treatement of pyriform sinus carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 1981;89(1):87-91. 4) Hoffman HT, Karnell LH, Shah JP, Ariyan S, Brown GS, Fee WE, et al. Hypopharyngeal cancer patient care evaluation. Laryngoscope 1997;107(8):1005-17. 5) Tsou YA, Hua JH, Lin MH, Tsai MH. Analysis of prognostic factors of chemoradiation therapy for advanced hypopharyngeal cancer-does tumor volume correlate with central necrosis and tumor pathology? ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2006;68(4):206-12. 6) McConnel FM. Analysis of pressure generation andbolus transit during pharyngeal swallowing. Laryngoscope 1988;98(1):71-8. 7) Anthony JP, Singer MI, Mathes SJ. Pharyngoesophageal reconstruction using the tubed free radial forearm flap. Clin Plast Surg 1994; 21(1):137-47. 8) Shah JP, Haribhhti V, Loree TR, Sutaria P. Complications of the pectoralis major myocutaneous flap in head and neck reconstruction. Am J Surg 1990;160(4):352-5. 9) Ayshford CA, Walsh RM, Watkinson JC. Reconstructive techniques currently used following resection of hypopharyngeal carcinoma. J Laryngol Otol 1999;113(2):145-8. 10) Kamei S, Takeichi Y, Oyama S, Baba S. Reconstruction using a free jejunal graft for surgery of the hypopharynx and the cervical esophagus in patients with a history of previous upper gastro-intestinal surgey. Acta Otolaryngol Suppl 1996;525:35-9. 11) Triboulet JP, Mariette C, Chevalier D, Amrouni H. Surgical management of carcinoma of the hypopharynx and cervical esophagus: Analysis of 209 cases. Arch Surg 2001;136(10):1164-70. 12) Kim YH, Choi EC, Hong WP, Kim KM, Lee HK, Lee HB. Reconstruction with radial forearm free flap in hypopharyngeal cancer. Korean J Otolaryngol 1995;38(6):939-46. 13) Baek CH, Kim BS, Son YI, Ha B. Pharyngoesophageal reconstruction with lateral thigh free flap. Head Neck 2002;24(11):975-81. 14) Hayden RE, Descher DG. Lateral thigh free flap for head and neck reconstruction. Laryngoscope 1999;109(9):1490-4. 15) Cahow CE, Sasaki CT. Gastric pull-up reconstruction for pharyngolaryngo-esophagectomy. Arch Surg 1994;129(4):425-30. 16) Sasaki CT, Salzer SJ, Cahow E, Son Y, Ward B. Laryngopharyngoesophagectomy for advanced hypopharyngeal and esophageal squamous cell carcinoma: The yale experience. Laryngoscope 1995;105: 160-3. 17) Harrison DF, Thompson AE. Pharyngolaryngoesophagectomy with pharyngogastric anastomosis for carcinoma of the hypopharynx. Review of 101 operations. Head Neck Surg 1986;8(6):418-28. 18) Goldberg M, Freeman J, Gullane PJ, Patterson GA, Todd TR, Mcshane D. Transhiatal esophagectomy with gastric transposition for pharyngolaryngeal malignant disease. J Thorac Cardiovas Surg 1989; 97(3):327-33. 19) Clark JR, Gilbert R, Irish J, Brown D, Neligan P, Gullane PJ. Morbidity after flap reconstruction of hypopharyngeal defects. Laryngoscope 2006;116(2):173-81. 20) Peracchia A, Bardini R, Rulo A, Segalin A, Castoro C, Asolati M, et al. Surgical management of carcinoma of the hypopharynx and cervical esophagus. Hepatogastroenterology 1990;37(4):371-5. 61