Ureaplasma urealyticum 요로감염환자에서광범위항생제치료후증상변화와재배양검사의결과 Symptom Changes and Ureaplasma urealyticum Reculture after Treatment with Broad-spectrum Antibiotics for Patients with Urinary Tract Infection Sang Wook Lee, Kwang Woo Lee, Min Eui Kim From the Department of Urology, College of Medicine, Soonchunhyang University, Bucheon, Korea Purpose: To evaluate urinary tract infections that are caused by Ureaplasma urealyticum (U. urealyticum) in female patients, we compared the positive reculture rate and the improvement of acute lower urinary tract symptoms after treatment with broad-spectrum antibiotics. Materials and Methods: From January 2006 to June 2007, 89 female patients who were experiencing acute lower urinary tract symptoms were culture positive for U. urealyticum culture, but they were negative on routine urine culture. U. urealyticum reculture after a 7 day regimen of broad spectrum antibiotic treatment and evaluation of symptoms were conducted in 74 patients. Results: The symptoms improved in 35 patients (mean age: 44.0 years), but they did not improve in 39 patients (mean age: 44.1 years). A significant difference in the reculture rate of U. urealyticum was evident between the improved symptom group (40%) and the persistent symptom group (87.2%). Of the 39 patients in the latter group, 22 improved after treatment with anti-ureaplasma antibiotics, including azithromycin and doxycycline. Conclusions: The continued presence of U. urealyticum correlates with persistent acute lower urinary tract symptoms after broad-spectrum antibiotic treatment. Culture examination for U. urealyticum should be considered for those female patients with persistent acute lower urinary tract symptoms after treatment with broad-spectrum antibiotics. (Korean J Urol 2008;49:360-365) Key Words: Ureaplasma urealyticum, Urinary tract infections 대한비뇨기과학회지제 49 권제 4 호 2008 순천향대학교의과대학부천병원비뇨기과학교실 이상욱ㆍ이광우ㆍ김민의 접수일자 :2007년 12월 31일채택일자 :2008년 3월 13일 교신저자 : 이광우순천향대학교부천병원비뇨기과경기도부천시원미구중동 1174 420-767 TEL: 032-621-5465 FAX: 032-621-5016 E-mail: urolkw@schbc. ac.kr 서론 Ureaplasma urealyticum (U. urealyticum) 은 1954년 Shepard 1 에의해비임균성요도염환자에서분리보고된이후비임균성요도염, 만성전립선염, 부고환염, 신우신염, 조기진통, 특발성유산및불임등많은비뇨생식기계질환을유발하는원인균으로보고되었다. 2,3 또한 U. urealyticum은지속되는하부요로증상을호소하는환자에서주로발견되어만성적인하부요로증상을가진환자에서원인균으로생각되기도하나, 정상인의비뇨생식기에서도분리되어정 상세균총으로간주하기도한다. 4 대장균은급성단순방광염의가장흔한원인으로 80-90% 에서배양이되지만, 급성하부요로감염증상을호소하는환자에서대장균이나다른세균이배양되지않으면서 U. urealyticum만배양된경우에도이를정상세균총의하나로보아야할것인지, 아니면급성하부요로감염의원인의하나로보아야하는지에대해서는논란이계속되고있다. 본연구에서는급성하부요로감염증상을호소하는여성환자에서일반요배양검사는음성이고 U. urealyticum 배양검사결과양성인경우광범위항생제치료후증상호전여부와재배양검사결과와의상관관계에대하여알아보고자하였다. 360
이상욱외 :Ureaplasma urealyticum 요로감염환자에서광범위항생제치료후증상변화와재배양검사의결과 361 Fig. 1. The symptom improvement rate after broad spectrum antibiotics treatment in the patients with acute lower urinary tract symptoms. LUTS: lower urinary tract symptom, U.U: Ureaplasma urealyticum. 대상및방법 2006년 1월부터 2007년 6월까지최근 1주일이내에발생한빈뇨, 절박뇨, 배뇨통등급성하부요로감염증상을호소하는여성환자에게자세한문진과신체검사, 요검사, 일반요배양검사, U. urealyticum 배양검사를시행하였고 1주일간경구용퀴놀론또는 3세대세팔로스포린제제인광범위항생제를복용하게하였다. 1주일후외래추적관찰에서처음내원시시행한검사결과일반요배양검사결과는음성이었고 U. urealyticum 배양검사만양성으로나온 89명을대상으로 U. urealyticum 재배양검사를권유하였고이에동의하여추적검사가가능했던환자는 74명이었다. 이 74명의환자를대상으로증상호전을보인군을 1군, 증상이지속된군을 2군으로분류하여 U. urealyticum 재배양검사결과양성률과의상관관계를조사하였다. 증상의호전은환자의주관적인판단으로더이상의치료가필요치않을정도로증상이사라진경우로하였다. 광범위항생제치료후증상이호전된 1군은 35명 ( 평균 44.0±10.7세 ) 이었으며, 증상이지속된 2군은 39명 ( 평균 44.1±9.0세 ) 이었다 (Fig. 1). 대상환자중에서당뇨, 요로결석, 신경인성방광등의환자들은제외하였다. U. urealyticum의배양검사로는 MYCOFAST R Evolution 2 (International Microbio, France) 를이용하여병원균에대한진단과항생제감수성검사를동시에시행하였다. U. urealyticum 재배양검사양성이었고증상이지속된환자에서는항생제감수성검사결과에준하여감수성이높은항생제로치료하였다. 통계분석으로치료후증상호전을보인군과증상이지속된군에서 U. urealyticum 재배양검사결과양성률을비교하기위하여교차분석을시행하였으며, p값이 0.05 미만인 Fig. 2. The result of reculture for Ureaplasma urealyticum after broad spectrum antibiotics treatment. Group I: symptom improvement after broad spectrum antibiotics treatment, Group II: symptom persistent after broad spectrum antibiotic treatment, U.U: Ureaplasma urealyticum. 경우통계적유의성의지표로삼았다. 결 일반요배양검사에서음성이었고 U. urealyticum 배양검사에서양성이었던 74명의환자에서광범위항생제로치료후시행한 U. urealyticum 재배양검사결과 48명 (64.9%) 은다시양성으로나왔고 26명 (35.1%) 은음성으로전환되었다. 증상이호전된 1군 35명중재배양검사에서도양성이었던경우는 14명 (40.0%), 증상이지속된 2군은 39명중양성은 34명 (87.2%) 으로증상이호전되지않았던경우 U. urealyticum의지속률이유의하게높았다 (p=0.011) (Fig. 2). 광범위항생제로퀴놀론제제는 1군에서 14명 (40.0%), 2군에서 13명 (33.3%) 투여하였고, 세팔로스포린제제는 1군에 과
362 대한비뇨기과학회지 : 제 49 권제 4 호 2008 Table 1. The results of antibiotic sensitivity tests for Ureaplsama urealyticum Anti-ureaplasma drug Sensitivity Azithromycin 84.4% Ciprofloxacin 66.6% Clarithromycin 81.0% Doxycycline 82.0% Erythromycin 67.2% Ofloxacin 53.8% Tetracyclin 69.4% Fig. 3. The symptom improvement rate after anti-ureaplasma drug treatment in patients with persistent lower urinary tract symptoms. 서 21명 (60.0%), 2군에서 26명 (66.7%) 투여받았으며양군사이에통계학적차이는없었다 (p>0.05). U. urealyticum에대한항생제감수성검사결과 azithromycin은 84.4%, doxycycline은 82.0% 의감수성을보여가장내성률이낮은항생제였고, ofloxacin은 53.8% 로감수성이가장낮았다 (Table 1). 증상이지속되면서 U. urealyticum가재배양된 39명의환자에서항생제감수성결과에따라주로 azithromycin과 doxycline으로치료를하였으며이중 22명 (56.4%) 은증상이호전되었고 7명 (17.9%) 은증상이지속되었으며, 10명 (25.6%) 에서추적관찰에실패하였다 (Fig. 3). 고찰 U. urealyticum은사람의비뇨생식기점막이나호흡기점막에주로분포하며, 세포벽이없이단위막으로되어있고균체의형태가다양하고요소를유일한에너지원으로이용한다. 5 Dienes와 Edsall 6 이사람에서 Mycoplasma를 Bartholin's abscess에서최초로분리한후 Shepard 1 가요도분비물로부터종래의 Mycoplasma 균주와구별되는다른미세한균주인 T-strain mycoplasma를분리했으며, 요소를가수분해하는능력에의해 U. urealyticum이라재명명하였다. U. urealyticum은비교적병원성이약하고발병에는숙주의요인이나환경적요인이작용하며, 바이러스나다른세균과공존하거나이차적인침입에의해질병을일으키는경우가많다. 감염된환자로부터분리율이높지만건강인에서도분리되고있으므로병원성에관해서는불분명한점이많으며발병성의발현에는아직다양한여러가지요인이관여될수있을것으로생각한다. 이균주들은연관성이입증된비임균성요도염, 만성전립선염, 불임뿐만아니라여성에서조기양막파수, 조산, 자궁내막염등의부인과질환과의연관성도보고되고있다. 7 U. urealyticum과 Mycoplasma hominis (M. hominis) 는영아에서도균집락이가능한데대부분태어날때산도에서감염이되며, 만 2세가지나면균집락 이사라진후성장하면서성접촉에의해감염된다. 8 Mc Cormack 등 9 은성적접촉경험이없는사람에서는 U. urealyticum이분리되지않았으나, 성적접촉후균의분리율이 18.8% 로증가되었고, 성교횟수와비례해서균집락이증가하였다고하였으며, Chang 등 10 은남성보다는여성에서, 성적인경험이많을수록배양률이높고또한이환이더잘된다고보고하였다. U. urealyticum에의한감염증의진단법으로는배양법, 미세면역형광법, 중합효소연쇄반응 (polymerase chain reaction; PCR) 법그리고 Mycofast법등이있다. 이중배양법은일반세균에오염되기쉽고성장속도가느린특성때문에배양결과가최소 4-5일이상요구되며, 미세면역형광법은 M. pneumonia와혈청학적교차반응을하는문제점이있고, 11 중합효소연쇄반응법은방법자체가복잡하고검사비용이비싸다는단점이있다. 하지만새로운진단방법인 Mycofast법은신속하게병원균에대한진단이가능하며, 항생제감수성검사를동시에시행할수있는장점이있다. Park 등 12 은전통적인배양법과 Mycofast법을비교한연구에서 Mycofast법의민감도와특이도는각각 95% 와 98% 로다른검사법에비해낮지않다고보고하였고, Bae 등 13 도 90 명의환자를대상으로중합효소연쇄반응법과비교한 Mycofast법의 M. hominis와 U. urealyticum에대한민감도와특이도는각각 100%, 97.7% 와 86.4%, 87.2% 로높다고보고하였다. 본연구에서도병원균의신속한진단과항생제감수성검사의시행을위하여 Mycofast법을사용하였다. 비뇨기과영역에서 U. urealyticum은비임균성요도염의원인균으로서주로관심을받아왔으며최근만성적인하부요로증상을일으킬수있는원인균의하나로보기도하는데, Potts 등 14 은만성적인하부요로증상을가진환자의 48% 에서 U. urealyticum 또는 M. hominis의감염이있었으며 Mycoplama에감수성이있는항생제치료후환자의약 91% 에서하부요로증상호전을보였고치료받은모든환자에서 U. urealyticum과 M. hominis 배양검사가음성이되었음을
이상욱외 :Ureaplasma urealyticum 요로감염환자에서광범위항생제치료후증상변화와재배양검사의결과 363 보고한바있다. 일반적으로여성에서빈뇨, 절박뇨, 배뇨통등의급성하부요로증상으로외래에내원하여급성단순방광염으로진단할수있는경우요배양검사를배제한채적절한용량과기간의광범위항생제로치료하는것이추천된다. 15,16 그러나이는요배양검사의비용이비싼미국과같은나라에서주로제시되는지침으로국내에서는임상적으로광범위항생제로치료하기전에미리요검사와요배양검사를시행하여농뇨나세균뇨등을확인함으로써객관적인지표로삼는경우도많다. 그러나 U. urealyticum에대한검사는하부요로감염증상이있는환자에서적극추천되지는않는검사로그이유로는 U. urealyticum과 M. hominis는건강한성인의비뇨생식기에도흔하게존재하기때문이다. 이중 U. urealyticum은하부요로감염증상이없는정상여성의 10-50% 에서도검출되어병원균보다는정상세균총으로주장하는경우가많다. 17,18 특히여성의경우남성과비교하여 8배이상으로균집락을가지는것으로알려져있다. 19 따라서 U. urealyticum이만성또는급성하부요로감염증상을일으키는원인인지에대한논란은계속되고있으며, 본저자들은 U. urealyticum이급성하부요로감염증상을일으키는환자에서갖는의미를알고자하였다. 본연구결과 1년 6개월간급성하부요로감염증상으로비뇨기과외래를방문한환자중 89명에서일반요배양검사는음성이면서 U. urealyticum만양성이었고, U. urealyticum 양성환자의 57.2% 에서광범위항생제투여후에도증상이지속되었다. 또한광범위항생제치료후에도증상이지속되는환자들이증상이호전된환자들에비하여 U. urealyticum의재배양양성률이더높았던점과증상이지속되고 U. urealyticum도지속적으로양성이었던환자 39명중추적관찰이가능했던 29명에서 azithromycin이나 doxycyline으로치료후 75.8% 에서증상이호전되었는데, 이러한결과는 U. urealyticum이광범위항생제로는제거되지않는경우가많으며만성적인 U. urealyticum이만성적인하부요로증상을초래할수있는가능성을시사하는것으로 Potts 등 14 의결과를뒷받침하는것이다. 그러나본연구와 Potts 등 14 의연구와다른점은 Potts 등 14 의연구는만성적인증상을가진환자들을대상으로하였지만본연구는급성증상을가진환자를대상으로하였다는점이며저자들은 U. urealyticum의만성적인감염상태가만성적인하부요로증상을초래할수도있지만환자들의면역상태에따라무증상으로있다가급성하부요로증상을초래할수도있는것으로생각한다. 본연구에대한몇가지논란과문제점이있을수있다. 먼저환자의증상호전에대한객관화의문제를들수있다. 아직까지급성하부요로증상을근거로하여객관적인요로감염을진단할수없고, 주관적인환자의증상호전정도를 객관화할수있는체계화된설문지도없기때문에치료후임상적으로증상이완전히소실된경우, 증상이조금호전된경우, 증상이많이호전되었으나남아있는경우등이있을수있는데어느정도까지를호전된것으로보아야하는가에따라결과에영향을줄수있다. 본연구에서는증상이완전히소실된경우에만호전이라하였고, 증상이남아있거나지속되는경우를호전되지않은것으로보았다. 이러한점을보완하기위해서는급성하부요로증상에있어서도이를여러증상별로그정도에따라점수화하여호전정도를객관화하는설문지를도입하는것이좋을것으로생각한다. 둘째로 1군 35명중에서광범위항생제로치료후 14 명은증상이호전되었지만 U. urealyticum은여전히배양되었고, 2군 39명중 5명은증상은지속되었지만 U. urealyticum은배양되지않았는데현재의결과만으로이러한환자들을설명할수없다는것이다. 또한 7명의환자는 U. urealyticum에감수성이높았던 azithromycin이나 doxycycline으로치료후에도증상이호전되지않았다는점이다. U. urealyticum의치료는감수성검사를통해약제투여를결정하는것이원칙인데일반적으로 tetracycline이 U. urealyticum 치료에잘반응하는것으로알려져있었지만 Taylor- Robinson과 Furr 20 는 U. urealyticum의약 10% 가 tetracycline 에내성을가지며이균주들이치료에반응하지않는지속성비임균성요도염의원인이라고보고하였다. Doxycycline, ofloxaxin, erythromycin, streptomycin 등의투여도가능한데, 21 Braun 등 22 은약제감수성검사에서 erythromycin과 streptomycin이가장감수성이강한것으로보고하였다. 본논문의경우약제감수성검사에서 tetracycline 69.4%, erythromycin 67.2% 로낮은감수성을보였고, azithromycin와 doxycycline는각각 84.4%, 82.0% 로감수성이가장높았으며이두약물투여후환자의 56.4% 에서증상의호전을보였다. 셋째로본연구에서는환자가처음방문시에 U. urealyticum에대한배양검사를시행하였고재방문시에도시행하였는데, 하부요로증상을가진환자에서 U. urealyticum 배양검사에대한필요성과시기에대한논란이있을수있다. 이러한검사를일반화하여지침으로만들기위해서는광범위한유병률조사와함께비용적인측면도고려해야만하고향후유병률조사에서는하부요로증상을급성과만성으로나누어각각의연구가필요하며항생제저항성에대한연구결과도포함되어야할것이다. 급성단순방광염을광범위항생제로치료한경우환자의 90% 이상에서치료가되기때문에많은국가에서급성단순방광염에서환자가처음방문시요배양검사를시행하지않는것을지침으로삼고있고, 이러한환자에서 U. urealyticum의정확한유병률도밝혀져있지않은상태에서 U. urealyticum을환자
364 대한비뇨기과학회지 : 제 49 권제 4 호 2008 의처음내원시부터시행하는것은환자에게비용을증가시키는만큼이상의이로운점이밝혀져있지않기때문에아직까지는추천되기어렵다고생각한다. 그러나본연구결과 U. urealyticum은만성하부요로감염뿐만아니라급성하부요로증상을일으키는하나의원인균으로작용할수있다고생각하며만성하부요로감염증상을호소하거나, 급성하부요로증상을광범위항생제로치료하였으나증상의호전이이루어지지않은경우에서는 U. urealyticum 배양검사를시행하는것은좋을것으로생각한다. 넷째로같은맥락에서 U. urealyticum이진단되었고이를치료하였음에도불구하고증상이호전되지않을경우다시배양검사를시행하는것에대해서도논란이있을수있다. 아직까지이러한점에대한지침이없기때문에향후이에대한연구도필요할것이다. 다섯째로 U. urealyticum 검사에대한검사방법이다양하고검사시행후결과를확인할때까지수일이걸리는데임상적으로는결과를확인할수있기전에환자의증상을호전시키기위해서는광범위항생제를사용할수밖에없는데임상적으로사용되는광범위항생제의종류가많고광범위항생제에대한내성검사가모두이루어지는것이아니기때문에미리사용한광범위항생제가 U. urealyticum을완전히치료했는지알기어렵다는것이며이에 U. urealyticum의재배양검사보다는환자의증상호전여부가임상적으로는더중요할수있다는점이다. 이러한점에서급성단순방광염에서도광범위항생제를사용한후증상호전이이루어지지않았고, U. urealyticum 등에대한검사를하기어려운경우효과적인항생제사용에대한지침도향후마련되어야할것으로생각한다. 결론급성하부요로감염증상을호소하며배양검사결과 U. urealyticum만양성으로확인된여성환자들에서광범위항생제치료후에도증상이지속되는환자들이증상이호전된환자들에비하여 U. urealyticum의재배양결과양성률이더높았다. 본연구결과로 U. urealyticum은비뇨생식기계에정상세균총으로존재할수있으나급성하부요로증상을일으킬수도있는원인균으로작용할수있다고생각한다. 또한광범위항생제로치료에반응하지않는경우도많아만성하부요로감염증상의원인이될수도있을것으로생각한다. 따라서급성하부요로감염증상을호소하는여성환자에서광범위항생제치료에반응을보이지않는경우 U. urealyticum에대한검사와치료를고려해보는것이좋으며향후아직논란이되고있는여러문제들에대한추가적인연구가필요할것으로생각한다. REFERENCES 1. Shepard MC. The recovery of pleuropneumonia-like organisms from Negro men with and without nongonococcal urethritis. Am J Syph Gonorrhea Vener Dis 1954;38:113-24 2. Lee YT, Lee MS. A study of the isolation of Ureaplasma Urealyticum in nongonococcal urethritis. Korean J Urol 1982; 23:1067-74 3. Taylor-Robinson D. Genital Mycoplasma infections. Clin Lab Med 1989;9:501-23 4. Ingham HR, MacFarlane WW, Hale JH, Selkon JB, Codd AA. Controlled study of the prevalence of T-strain mycoplasmata in males with non-gonococcal urethritis. Br J Vener Dis 1966; 42:269-71 5. Chang JH, Choi JG, Rhew HY. Isolation of Ureaplasma urealyticum from patient with genitourinary tract infection attending urologic clinic. Korean J Urol 1991;32:744-9 6. Dienes L, Edsall G. Observation on the L-organism of Klineberger. Proc Soc Exp Biol Med 1937;36:740-4 7. Risi GF Jr, Sanders CV. The genital mycoplasmas. Obstet Gynecol Clin North Am 1989;16:611-26 8. Cassell GH, Waites KB, Watson HL, Crouse DT, Harasawa R. Ureaplasma urealyticum intrauterine infection: role in prematurity and disease in newborns. Clin Microbiol Rev 1993; 6:69-87 9. McCormack WM, Lee YH, Zinner SH. Sexual experience and urethral colonization with genital mycoplasmas. A study in normal men. Ann Intern Med 1973;78:696-8 10. Chang MW, Choi TK, Yoshii Z, Matsuo Y. Isolation of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis from patients with genitourinary tract infection. Hiroshima J Med Sci 1984;33:53-6 11. Furr PM, Taylor-Robinson D. Microimmunofluorescence technique for detection of antibody to Mycoplasma genitalium. J Clin Pathol 1984;37:1072-4 12. Park HR, Kim YH, Lee HJ, Oh JS, Kim HJ. Usefulness of the mycofast test (MYCOFAST R Evolution 2) for the diagnosis of nongonococcal genitourinary infection. Korean J Urol 2006;47:1117-23 13. Bae HG, Heo WB, Lee NY, Lee WK, Koo TB. Detection of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in pregnant women using MYCOFAST R evolution 2 and PCR. Korean J Clin Microbiol 2003;6:74-80 14. Potts JM, Ward AM, Rackley RR. Association of chronic urinary symptoms in women and Ureaplasma urealyticum. Urology 2000;55:486-9 15. Komaroff AL. Urinalysis and urine culture in women with dysuria. Ann Intern Med 1986;104:212-8 16. Carlson KJ, Mulley AG. Management of acute dysuria. A decision-analysis model of alternative strategies. Ann Intern Med 1985;102:244-9
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