대한안과학회지 2015 년제 56 권제 7 호 J Korean Ophthalmol Soc 2015;56(7):1081-1088 ISSN 0378-6471 (Print) ISSN 2092-9374 (Online) http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2015.56.7.1081 Original Article 근시교정수술후발생한스테로이드유발안압상승의발생률 Incidence of Steroid-Induced Ocular Hypertension Following Myopic Refractive Surgery 김상명 1 배형원 1 강성용 2 홍사민 1 성공제 1 김찬윤 1 Sang Myung Kim, MD 1, Hyoung Won Bae, MD 1, Sung Yong Kang, MD 2, Sa Min Hong, MD, PhD 1, Gong Je Seong, MD, PhD 1, Chan Yun Kim, MD, PhD 1 연세대학교의과대학안과학교실시기능개발연구소 1, 아이리움안과의원 2 The Institute of Vision Research, Department of Ophthalmology, Yonsei University College of Medicine 1, Seoul, Korea Eyereum Eye Clinic 2, Seoul, Korea Purpose: To determine the incidence of steroid-induced ocular hypertension following myopic vision correction. Methods: This study retrospectively reviewed the medical records of 6,087 patients (12,164 eyes) who underwent myopic refractive surgery (laser-assisted in-situ keratomileusis [LASIK]/ photorefractive keratectomy [PRK]/phakic intraocular lens [IOL] implantation) at Eyereum Eye Clinic between July 2011 and February 2013. Ocular hypertension was defined when postoperative intraocular pressure (IOP) was increased more than 30% compared to predicted IOP adjusted according to corneal thickness. All preoperative IOPs were measured using Goldmann applanation tonometer (GAT). Postoperative IOPs were measured using non-contact tonometer first and with GAT when the IOP was suspiciously increased. Results: Steroid-induced ocular hypertension after a myopic refractive surgery occurred in 680 eyes (5.58%) of 404 patients (6.64%). The incidence based on surgery was LASIK (0.06%, 2/3, 514 eyes) followed by PRK (7.63%, 575/7,533 eyes) and phakic IOL implantation (9.2%, 103/1,117 eyes). The average increased IOP level in patients with steroid-induced ocular hypertension was 5.62 ± 3.73 mm Hg after PRK and 9.35 ± 4.95 mm Hg after phakic IOL implantation. A statistically significantly higher change in IOP was observed in the phakic IOL group (p < 0.001). However, the PRK group had a longer treatment period for ocular hypertension and used more antiglaucoma medications than the phakic IOL group (p < 0.05). Most patients with ocular hypertension were successfully treated with cessation of topical steroid or use of antiglaucoma medications. Only 2 eyes required glaucoma surgery because IOP was not controlled. Conclusions: IOP measurements should be initiated no later than 1 week after surgery because steroid-induced ocular hypertension following myopic refractive surgery can occur in approximately 5.58% of patients and most cases of ocular hypertension can be controlled with careful follow-up and use of antiglaucoma medications. J Korean Ophthalmol Soc 2015;56(7):1081-1088 Key Words: Myopic refractive surgery, Steroid induced ocular hypertension Received: 2014. 11. 8. Revised: 2015. 1. 22. Accepted: 2015. 5. 20. Address reprint requests to Chan Yun Kim, MD, PhD Department of Ophthalmology, Severance Hospital, #50-1 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul 120-752, Korea Tel: 82-2-2228-3570, Fax: 82-2-312-0541 E-mail: kcyeye@yuhs.ac 근시를교정하기위해라식, 굴절교정레이저각막절제술 (photorefractive keratectomy, PRK), 유수정체용인공수정체삽입수술등이많이시행되고있다. 라식의경우절편과기질사이의염증을예방하기위해, 1,2 PRK는각막혼탁과근시퇴행을예방하고치료하기위해, 3,4 유수정체용인공수정체삽입술은수술후안구내염증치료를위해스테로이드점안약을수술후사용한다. 이러한스테로이드점안약의 c2015 The Korean Ophthalmological Society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 1081
- 대한안과학회지 2015 년제 56 권제 7 호 - 사용은대부분의경우에서는문제가되지않지만종종스테로이드에반응하여안압상승이발생하는경우가있다. 스테로이드유발안압상승의위험인자로원발성개방각녹내장, 제1형당뇨, 고도근시, 결체조직질환등이있다. 5,6 대부분의경우스테로이드점안약을끊으면 10일이내에원래안압으로돌아오고, 3주이내에 98% 에서안압이정상화되며점안안압하강약물에반응이좋다. 7 하지만드물게최대약물치료에도불구하고반응이없는경우레이저섬유주성형술이나녹내장여과술을시행해야하는경우가있다. 굴절수술후발생하는스테로이드유발안압상승의경우기존근시의위험인자와더불어안압상승의원인인스테로이드안약을바로끊을수없다는문제점이있다. 또한각막의두께가변하는굴절교정수술의경우각막두께가얇아지므로술후안압상승이가려질염려가있다. 기존연구들에의하면엑시머레이저수술후안압상승에대해 8% 에서 32% 까지다양하게보고하고있다. 8-11 하지만우리나라환자들을대상으로라식, PRK, 유수정체용인공수정체삽입술후스테로이드유발안압상승의발생률에대한연구는부족한상황이다. 이에저자들은굴절교정수술후발생하는스테로이드유발안압상승의발생률을대규모환자군을대상으로연구하고자하였다. 대상과방법 2011년 7월부터 2013년 2월까지 2명의술자에의해근시교정수술을시행받은 6,087명, 12,164안을대상으로후향적으로연구하였다. 근시교정수술은펨토초라식 (Femtosecond laser-assisted in-situ keratomileusis [LASIK], Laser in situ keratomileusis), PRK, 유수정체용인공수정체삽입술 (Phakic intraocular lens implantation) 을하였다. 유수정체용인공수정체는 ICL (Implantable contact lens, STAAR Surgical Company, Monrovia, CA, USA), Veriflex (AMO, Santa Ana, CA, USA), Artiflex (Ophtec B.V., Groningen, Netherlands), Toric Artiflex (Ophtec B.V.), Artisan (Ophtec B.V.) 을사용하였다. 각막질환, 백내장, 녹내장, 망막질환, 약시등의안과적질환이있거나안과수술기왕력이있는환자, 원시로수술받은경우는연구에서제외하였다. 본연구는 World Medical Association Declaration of Helsinki를준수하며진행되었다. 수술전검사로병력문진, 나안및교정시력, 조절마비및현성굴절검사, 세극등검사및안저검사, 각막지형도검사및중심각막두께측정 (Orb scan Ⅱ, Nidek, Gamagori, Japan) 을시행하였다. 안압은수술전모든환자를대상으로골드만압평안압계 (Goldmann applanation tonometer, Figure 1. Management of the steroid induced ocular hypertension after myopic refractive surgery. IOP = intraocular pressure. Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) 로측정하였고, 수술후안압은모든환자를대상으로비접촉안압계 (NT-510; Nidek, Gamagori, Japan) 로측정한후안압상승이의심되는환자를대상으로골드만압평안압계로안압을다시측정하였다. 또한수술후모든환자를대상으로중심각막두께 (Orb scan Ⅱ, Nidek) 를측정하여수술후중심각막두께변화량을측정하였다. 수술후얇아진각막때문에발생하는안압측정의오차를교정하기위해각막절제량 10 μm당안압이 0.5 mmhg만큼실제보다낮게측정된다고보고수술전안압을기준으로수술후예측안압값을계산하였다. 12-14 수술후측정된안압이예측안압보다 30% 이상증가한경우를스테로이드유발안압상승으로정의하였다. 유수정체용인공수정체삽입술의경우수술직후발생하는안압상승은동공차단, 안구내남아있는점탄물질, 안구내수술후발생한염증반응에의한이차성안압상승일가능성이있어배제하였다. 수술후최소 5일이후에동공차단소견없이발생하는안압상승인경우만을스테로이드유발안압상승으로보았다. 스테로이드유발안압상승환자의치료는 Fig. 1과같이진행하였다. 굴절교정수술후스테로이드안약을바로끊는것이가능했던시기인경우스테로이드안약을끊고안압이정상화되는경우도있었지만, 안압이 10일이지나도정상화되지않는경우안압약을사용하였다. 그리고안압이증가하였지만굴절수술후각막혼탁, 근시퇴행등의이유로불가피하게스테로이드안약을끊을수없었던경우스테로이드안약을최소한으로유지하면서안압약을단계적으로추가하며안압을조절하였다. 만약안압약으로도조절이되지않는경우섬유주절제술, 아메드밸브삽입술등의녹내장수술을진행하였다. 안압약은안압조절정도에따라 timolol (Timotic XE, MSD, Whitehouse Station, NJ, USA), dorsolamide/timolol 복합제 (Cosopt, MSD), brimonidine 1082
- 김상명외 : 근시교정술후안압상승의발생률 - (Alphagan-P, Allergan, Irvine, CA, USA), latanoprost (Xalatan, Pfizer Inc., New York, NY, USA) 를단계별로추가하였다. 각수술별수술방법및수술후사용한스테로이드안약종류, 점안횟수, 사용기간은다음과같다. 펨토초라식수술은점안마취하에펨토초레이저를이용하여예상되는잔여각막두께에따라 110, 120, 130 μm로각막절편을만들고, 절편을 spatula로들어올린후엑시머레이저 (VISX Star S4, AMO, IL, USA) 를사용하여 6.5 mm의광학부에조사하여각막실질부를절삭한후평형염류용액 (Balanced salt solution [BSS], Alcon, Fort Worth, TX, USA) 으로세척하고각막절편을다시원위치로놓고 3분간건조시켜마무리하였다. 수술후 0.1% fluorometholone (Fumeron, Hanlim Pharm., Seoul, Korea) 을하루 2시간간격으로 2일간점안하였고그뒤그횟수를점차줄여 5일동안은하루 4번, 1주동안은 2번으로줄여총수술후 2주간사용하였다. Levofloxacin (Cravit, Santen Pharm., Osaka, Japan) 점안액은수술후 2주간하루 4번점안하였다. PRK 수술은점안마취후상피제거회전솔 (Amoils epithelial scrubber, Innovative Excimer Solutions Inc., Toronto, Canada) 로상피를신속히제거하고, 노출된각막표면의물기를깨끗이닦은후, 술자가연마중심을지정한후웨이브프런트엑시머레이저 (VISX STAR S4, AMO, IL, USA) 장비를이용하여치료범위 6 mm에중심부에서주변부로레이저를조사하였다. 그후 levofloxacin (Cravit, Santen Pharm.) 을점안하고치료용콘택트렌즈를착용하였다. 수술후 4일째에렌즈를제거하였고, 수술후 1주일간은 0.1% fluorometholone (Fumeron, Hanlim Pharm.) 을하루 2시간간격으로점안하였고, 그후 2-6개월에걸쳐점안횟수를서서히경감하였다. Fumeron 을쓰는기간동안 levofloxacin (Cravit, Santen Pharm.) 을하루 4번같이점안하였다. 유수정체용인공수정체삽입술은수술후동공차단녹내장을예방하기위하여수술약 1주전에아르곤레이저및 Yttrium aluminium garnet laser (YAG) 레이저를이용하여주변부홍채절개술을각눈의 12시방향에하나씩시행하였다. 먼저 ICL 삽입수술은점안마취하동공을최대로산동시킨후 diamond knife로이측에 3.2 mm의투명각막절개창을만든다음 12시및 6시에 microsurgery knife로전방천자를시행하고 1.5% sodium hyaluronate의점탄물질로전방을채웠다. 렌즈의표시점을확인하고삽입장치 (STAAR ICL injector, Monrovia, CA, USA) 에렌즈를장착한후전방에주입후, 렌즈가펴진다음홍채뒤쪽으로조심스럽게밀어넣었다. 평형염액을전방에주사하여점탄 물질을제거하였고각막절개부위의봉합은하지않고수술을마쳤다. 홍채고정안내렌즈삽입술은점안마취하 0.1% pilocarpine (Ocucarpine, Samil, Seoul, Korea) 을점안하여축동을유도한후 3.5 mm의투명각막절개를만들고 10시와 2시에 enclavation 부위를향해약 1.0 mm 정도크기의각막절개창을만들었다. 절개창을통해서 1.5% sodium hyaluronate를전방에주입하고, 홍채고정안내렌즈를수직방향으로삽입한후조작기구 (manipulator) 를이용해렌즈를수평방향으로돌린후광학부를동공중심에맞추었다. 고정부 (haptic) 에홍채실질약 1.5 mm 정도가틈에끼도록 enclavation 바늘과고정집게 (fixation forceps) 를이용하여 3 시, 9시방향의주변부홍채에홍채고정안내렌즈를고정하였다. 평형염액을주사하여안구내점탄물질을제거후절개창은봉합하지않고수술을마쳤다. 사용한홍채고정안내렌즈의종류에따라수술방법에는다소간의차이가있었는데, Artisan 렌즈의경우각막절개창의크기가커봉합이필요하였고 Toric Artiflex의경우난시축에맞춰수술을시행하였다. 유수정체용안내렌즈삽입수술후사용한안약은수술후 2일째까지 0.5% moxifloxacine (Vigamox, Alcon) 및 1% rimexolone (Vexol, Alcon) 을하루 2시간간격으로점안하도록한뒤, 수술후 2주째까지하루 4번씩점안하였고, 그후 1달에걸쳐감량하였다. 결과분석은 Stata/SE 12.1 software (StataCorp. College station, TX, USA) 통계프로그램을사용하였다. 스테로이드반응군과비반응군의명목변수비교는 Chi-square test를이용하였고, 연속변수비교는 Independent t-test를이용하였다. p값이 0.05 이하인경우통계학적으로유의한것으로분석하였다. 결과 2011년 7월부터 2013년 2월까지, 19개월간근시교정수술을받은총환자수는 6,087명, 12,164안이었다. 이중펨토초라식은 3,514안, PRK는 7,533안, 유수정체용인공수정체삽입술은 1,117안에서시행되었다. 이기간동안스테로이드유발안압상승이발생한스테로이드반응군과비반응군의특성을 Table 1에나타내었으며, 나이, 성별, 수술전중심각막두께, 각막곡률반경의차이는없었고, 수술전구면렌즈대응치 (spherical equivalent, SE) 에서는통계학적으로유의한차이가있었다. 스테로이드반응군은 -9.12 ± 2.12디옵터, 비반응군은 -4.98 ± 2.40디옵터로스테로이드반응군이수술전근시정도가더심하였다 (p<0.001, Table 1). 스테로이드유발안압상승발생률은 Fig. 2에그래프로 1083
- 대한안과학회지 2015 년제 56 권제 7 호 - Table 1. Baseline characteristics in non-steroid responder vs. steroid responder after myopic refractive surgery Total (n = 12,164) Non responder (n = 11,485) Responder (n = 680) p-value Age (years) 26.43 ± 4.79 27.88 ± 4.91 0.713 * Gender (female, %) 6,202 (54.0) 316 (46.5) 0.641 SE (diopter) -4.98 ± 2.40-9.12 ± 2.12 <0.001 * Sim K1 (diopter) 43.01 ± 1.74 42.87 ± 1.80 0.825 * Sim K2 (diopter) 44.21 ± 1.50 44.19 ± 1.76 0.863 * CCT (μm) 542.67 ± 29 541.76 ± 32 0.742 * Values are presented as mean ± SD or n (%). SE = spherical equivalent; Sim K = simulated keratometry; CCT = central corneal thickness. * Independent t-test; Pearson s chi-square test. Table 2. Baseline characteristics in non-steroid responder vs. steroid responder after photorefractive keratectomy or phakic intraocular lens implantation PRK (n = 7,533) Phakic IOL (n = 1,117) Non responder Responder p-value Non responder Responder p-value No. of eyes 6,958 575 1,014 103 Age (years) 26.25 ± 4.73 26.87 ± 4.97 0.832 * 27.72 ± 5.11 27.88 ± 5.69 0.741 * Gender (female, %) 3,068 (44.1) 259 (45.0) 0.662 766 (75.5) 57 (55.3) <0.001 SE (diopter) -4.40 ± 3.40-4.88 ± 2.12 0.622 * -8.06 ± 4.12-9.12 ± 5.40 0.036 * CCT (μm) 545.67 ± 29 537.76 ± 32 0.742 * 521.30 ± 39 522.44 ± 36 0.981 * Values are presented as mean ± SD or n (%). PRK = photorefractive keratectomy; Phakic IOL = phakic intraocular lens, including ICL, Artiflex, Toric Artiflex, Veriflex, and Artisan ; No.= number; SE= spherical equivalent; CCT= central corneal thickness. * Independent t-test; Pearson s chi-square test. 나타내었다. 19개월간근시교정수술후발생한스테로이드유발안압상승은총 680안 (5.58%), 404명 (6.64%) 에서발생하였다. 각수술별발생률은, 펨토초라식은 0.06% (2/3, 514 eyes), PRK는 7.63% (575/7,533 eyes), 유수정체용인공수정체삽입술 (ICL, Artiflex, Toric Artiflex, Veriflex, Artisan ) 은 9.2% (103/1,117 eyes) 였다. PRK 수술및유수정체용인공수정체삽입술군에서각각스테로이드반응군과비반응군의특성을 Table 2에나타내었다. PRK 수술군에서는스테로이드반응군과비반응군의나이, 성별, 수술전구면렌즈대응치, 각막곡률, 중심각막두께에통계학적으로유의한차이가없었지만유수정체용인공수정체삽입술군에서는통계학적으로유의하게스테로이드반응군이비반응군에비해남성의비율이높았다 (p<0.001, Table 2). PRK 및유수정체용인공수정체삽입술후발생한스테로이드유발안압상승환자의평균치료기간및사용한안압약의개수, 수술전과비교하여수술후상승한안압변화량을 Table 3에나타내었다. PRK 수술후발생한안압상승환자에서통계학적으로유의하게안압치료기간이 70.40 ± 49.06일, 사용한안압약수 1.90 ± 0.81개로, 유수정체용인공수정체삽입술후발생한안압상승안에비해치료기간이길었고사용한약제의수도많았다 (p<0.05, Table 3). 반면수술전에비해수술후상승한안압변화량은유 Figure 2. The incidence of the steroid-induced ocular hypertension in each group after myopic refractive surgery between July 2011 and February 2013. LASIK = laser-assisted in-situ keratomileusis; PRK = photorefractive keratectomy; IOL = intraocular lens. 수정체용인공수정체삽입술군이 9.35 ± 4.95 mmhg로, PRK군 5.62 ± 3.73 mmhg 보다통계학적으로유의하게높았다 (p<0.001). 스테로이드유발안압상승의발생시기는최소수술 5일후, 최대 420일이후발생하였고평균발생시기는 PRK는 57.20 ± 41.10일, 유수정체용인공수정체수 1084
- 김상명외 : 근시교정술후안압상승의발생률 - Table 3. Duration and number of medications required for IOP control and average IOP rise in steroid responders for each surgical groups PRK (n = 575) Phakic IOL (n = 103) p-value Duration of glaucoma medications (days) 70.40 ± 49.06 31.35 ± 21.11 <0.001 * No. of glaucoma medications 1.90 ± 0.81 1.70 ± 0.73 0.020 * Average IOP rise (mm Hg) 5.62 ± 3.73 9.35 ± 4.95 <0.001 * Values are presented as mean ± SD or n (%). IOP = intraocular pressure; PRK = photorefractive keratectomy; Phakic IOL = phakic intraocular lens, including ICL, Artiflex, Toric Artiflex, Veriflex, and Artisan ; No. = number. * Independent t-test. Table 4. Characteristics of patient with steroid induced ocular hypertension undergoing femtosecond LASIK Pt Gender Eyes Preop SE (D) Preop CCT (μm) Postop CCT (μm) IOP change * (mm Hg) Meds (n) Duration of Meds (days) 1 female OD -4.12 563 410 7.46 1 25 OS -4.19 571 442 8.03 1 25 LASIK = laser-assisted in-situ keratomileusis; Pt = patient; Preop = preoperation; SE = spherical equivalent; D = diopter; CCT = central corneal thickness; Postop = postoperation; IOP = intraocular pressure; Meds = anti-glaucoma medications; OD = oculus dexter; OS = oculus sinister. * Post-operative IOP-predicted postoperative baseline IOP. 술은 26.81 ± 56.53일이었다. 수술전평균안압은 PRK는 16.10 ± 2.60 mmhg, 유수정체용인공수정체수술은 15.36 ± 2.70 mmhg 였다. 펨토초라식후발생한스테로이드유발안압상승환자는 1명, 2안이었는데수술전구면렌즈대응치값이각각 -4.12디옵터, -4.19디옵터였고수술전후각막두께변화량은 153 μm, 129 μm였으며, 수술후교정한안압상승률은수술전예측안압에비해 311%, 223% 상승하였다. 치료는스테로이드점안약을끊고안압약을 1개사용하였고 25일간치료후호전되었다 (Table 4). 스테로이드안약을끊거나안압약사용후대부분의환자에서안압이정상화되었으나 PRK 수술을받은 1명의환자 (2 eyes) 에서만안압이조절되지않아레이저섬유주성형술, 아메드밸브삽입술의녹내장수술을시행하였다. 고찰 스테로이드유발안압상승과녹내장은방수유출로의저항증가로발생한다고알려져있다. 스테로이드유발녹내장환자의섬유주조직에대한조직학적연구및사람의섬유주세포를배양하여실험한연구에의하면, 세포외기질물질 (extracellular matrix material) 의축적및침전, 단백분해효소와간질용해활동의저하, 섬유주세포골격 (cytoskeleton) 의재구성, DNA와핵크기의증가, 포식능력의저하, 특정단백질생성의변화때문에발생한다고보고했다. 15 Laminin 의축적또한스테로이드유발녹내장및원발성개방각녹내장에서방수유출능력을떨어뜨리는데영향을끼친다 고보고하였다. 16 또한스테로이드로치료한섬유주세포에서 myocilin 단백질이과발현된다는보고가있다. 17 이 myocilin (MYOC) 유전자는원발성개방각녹내장과도연관된다고알려진것으로 18 최근에는 myocilin이다양한인종에서고도근시와도연관을보이는것으로알려져있다. 19,20 이러한결과는고도근시와스테로이드유발녹내장간의상관관계에대해관심을갖게한다. 근시를교정하기위해시행한굴절교정수술후일정기간스테로이드점안약의사용은불가피하다. 본연구에서스테로이드점안약을사용한기간은펨토초라식의경우 0.1% fluorometholone을 2주, PRK는 0.1% fluorometholone을 2 달에서 6개월, 유수정체용인공수정체삽입술은 1% rimexolone을 1달간사용하였다. Seiler et al 8 과 Machat and Tayfour 21 은스테로이드유발안압상승이 PRK 수술후 8-32% 에서발생했다고보고하였다. Gartry et al 22 은 PRK 수술후 18개월간경과관찰했을때 12% 에서스테로이드유발안압상승이있었고, Shimizu et al 14 은 PRK 수술을한 97안을 1년간경과관찰했을때안압이 21 mmhg 이상상승한경우가 8.9% 에서있었다고보고하였다. Javadi et al 23 은 PRK 후스테로이드유발고안압증발생률이 7.9% 였다고보고하였다. 이는본연구에서 PRK 수술후안압상승이 7.63% 에서있었다는결과와유사한결과이다. 홍채고정인공수정체삽입술후스테로이드유발안압상승은 14% 로보고된적이있다. 본연구에서는 9.22% 로이러한차이는인공수정체종류의차이때문에발생했을것으로생각된다. 펨토초라식후에는다른굴절교정수술보다적은 0.06% 에서발생하였다. 평균안압상승시기는 PRK는 1085
- 대한안과학회지 2015 년제 56 권제 7 호 - 57.20 ± 41.10일, 유수정체용인공수정체수술은 26.81 ± 56.53일로수술후 4주에서 6주사이에발생했다는 Nagy et al 3 의보고와유사한결과를보였다. 수술별스테로이드유발안압상승의차이는수술방법, 대상환자군, 스테로이드안약의종류및사용횟수, 사용기간의차이때문에발생했을것으로생각된다. 유수정체용인공수정체삽입술의경우스테로이드안약을사용한기간이 1달로, 비교적짧았음에도불구하고스테로이드반응군의안압상승정도가 9.35 ± 4.95 mmhg 로통계학적으로유의하게높았다. 이는전방또는후방인공수정체를삽입함에따라동공차단및안구내염증으로인한이차성안압상승의위험이동반되어있고, PRK나라식보다훨씬심한고도근시환자를대상으로하였기때문으로생각된다. 또한펨토초라식이나 PRK의경우모두술후에 0.1% fluorometholone을사용하였으나유수정체용인공수정체삽입술후에는 1% rimexolone을사용한것이안압상승에영향을끼쳤을가능성이있다. 일반적으로안압상승효과가 1% rimexolone과 0.1% fluorometholone 사이에큰차이가없다고알려져있다. 하지만 Fan et al 24 의연구에따르면어린아이들에게서는 1% rimexolone이 0.1% fluorometholone보다안압을상승시킬위험이더크다고했는데근시교정술을받은환자들이대부분젊은나이라는것을고려할때이러한점도유수정체용인공수정체삽입술을받은환자군에서다른수술군에비해안압상승이높았던원인으로작용했을가능성도있을것이라고추측된다. PRK의경우두번째로스테로이드유발안압상승이많이발생하였고, 유수정체용인공수정체삽입술환자들에비해안압상승치료를위해많은안압약의사용및더긴치료기간이필요하였는데이는스테로이드안약을다른종류의수술을받은환자군에비해 2-6배정도더긴기간동안사용했던것과관련이있을것이라생각된다. 펨토초라식을받은환자군에서스테로이드유발안압상승발생이가장적었던이유는비교적안압상승부작용이적은 0.1% fluorometholone을세가지수술법중가장짧은 2주간의기간동안만사용했기때문으로생각된다. 전체굴절교정수술환자중스테로이드비반응군에비해반응군이근시가통계학적으로유의하게심한결과를보였다 (Table 1). 이는근시가스테로이드안압상승의위험인자이기때문일수도있지만, 전체스테로이드반응군 (680 eyes) 중에서주로고도근시환자들을대상으로시행하는수술인유수정체용인공수정체삽입술군 (103 eyes) 이차지하는비율이스테로이드비반응군 (11,485 eyes) 에서유수정체용인공수정체삽입술군 (1,014 eyes) 의비율보다커서생긴왜곡된결과로생각된다. 따라서스테로이드안압 상승과근시정도의상관관계에대해서본연구결과를통해판단할수는없으며이에대한추가적인연구가필요할것으로생각된다. 대부분의스테로이드유발고안압증의경우스테로이드점안약을끊으면 10일이내에원래안압으로돌아오고, 3주이내에 98% 에서안압이정상화되며점안안압하강약물에반응이좋다. 7 본연구에서도대부분의환자에서잘치료되었는데 LASIK (1명, 2안 ) 의경우안압약을사용한지 25일후정상화되었고, PRK는평균 70.40 ± 49.06일, 유수정체용인공수정체삽입술은평균 31.35 ± 21.11일동안안압약사용후정상화되었다. 하지만 PRK 수술을받은단 1 명의환자 (2안) 에서녹내장수술이필요하였다. 이환자의경우수술전검사상녹내장소견은보이지않았으나어머니가원발성개방각녹내장으로치료받고있던가족력이있었다. 이러한고위험군의경우수술후발생할수있는안압상승에대한사전설명이꼭필요할것으로생각된다. 본연구의제한점중하나는근시교정수술후안압측정을골드만압평안압계로측정했다는점이다. 근시교정수술후납작해지고얇아진중심각막에대해골드만압평안압계는실제안압보다안압을낮게측정한다. Kohlhaas et al 25 은정상각막을 520 μm로보았을때각막굴절교정수술후 10 μm 얇아질때마다 0.4 mmhg 낮게측정된다고보고하였다. 반면 Ehlers et al 13 은 10 μm당 0.7 mmhg 낮게측정된다고보고하였다. 본연구에서는수술후얇아진중심각막두께를고려한예측안압을계산하여이러한한계점을보완하려하였지만여전히안압측정의부정확성가능성은남아있다. 또한유수정체용인공수정체삽입술후스테로이드유발안압상승의경우다른이차성원인에의한안압상승의가능성을완전히배제할수없다. 펨토초라식이나 PRK와다르게유수정체용인공수정체삽입술은안구내수술이기때문에안구내염증반응및남아있는점탄물질로인한이차성안압상승의가능성이존재하고인공수정체로인한동공차단의위험이있다. 이러한가능성을최대한배제하기위해동공차단소견이보이지않으면서수술후최소 5일이지난환자를대상으로연구하였다. 본연구는후향적개입분석이라는한계점이있지만대규모환자들을대상으로근시교정수술후스테로이드유발안압상승의발생률을조사하였다는점에서의의가있다. 또한스테로이드안약을오래사용한수술에서스테로이드유발안압상승의발생이많은경향을보였고더긴치료기간이필요함을확인할수있었다. 스테로이드유발안압상승은적절한시기에치료를시작하는경우대부분잘조절될수있으므로수술후최소 1주이내부터안압을정기적으로측정할것을제안한다. 추후근시교정수술후 1086
- 김상명외 : 근시교정술후안압상승의발생률 - 스테로이드유발안압상승발생에대한전향적연구가필요할것이다. REFERENCES 1) Smith RJ, Maloney RK. Diffuse lamellar keratitis. A new syndrome in lamellar refractive surgery. Ophthalmology 1998;105: 1721-6. 2) Peters NT, Lingua RW, Kim CH. Topical intrastromal steroid during laser in situ keratomileusis to retard interface keratitis. J Cataract Refract Surg 1999;25:1437-40. 3) Nagy ZZ, Szabó A, Krueger RR, Süveges I. Treatment of intraocular pressure elevation after photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg 2001;27:1018-24. 4) Tengroth B, Epstein D, Fagerholm P, et al. Excimer laser photorefractive keratectomy for myopia: clinical results in sighted eyes. Ophthalmology 1993;100:739-45. 5) McPherson R, Hanna K, Agro A, et al. Cerivastatin versus branded pravastatin in the treatment of primary hypercholesterolemia in primary care practice in Canada: a one-year, open-label, randomized, comparative study of efficacy, safety, and cost-effectiveness. Clin Ther 2001;23:1492-507. 6) Gaston H, Absolon MJ, Thurtle OA, Sattar MA. Steroid responsiveness in connective tissue diseases. Br J Ophthalmol 1983;67:487-90. 7) Munjal VP, Dhir SP, Jain IS. Steroid induced glaucoma. Indian J Ophthalmol 1982;30:379-82. 8) Seiler T, Holschbach A, Derse M, et al. Complications of myopic photorefractive keratectomy with the excimer laser. Ophthalmology 1994;101:153-60. 9) Vetrugno M, Maino A, Quaranta G, Cardia L. A randomized, comparative open-label study on the efficacy of latanoprost and timolol in steroid induced ocular hypertension after photorefractive keratectomy. Eur J Ophthalmol 2000;10:205-11. 10) Leibowitz HM, Ryan WJ Jr, Kupferman A. Comparative anti-inflammatory efficacy of topical corticosteroids with low glaucoma-inducing potential. Arch Ophthalmol 1992;110:118-20. 11) Sher NA, Chen V, Bowers RA, et al. The use of the 193-nm excimer laser for myopic photorefractive keratectomy in sighted eyes: a multicenter study. Arch Ophthal 1991;109:1525-30. 12) Johnson M, Kass MA, Moses RA, Grodzki WJ. Increased corneal thickness simulating elevated intraocular pressure. Arch Ophthalmol 1978;96:664-5. 13) Ehlers N, Bramsen T, Sperling S. Applanation tonometry and central corneal thickness. Acta Ophthalmol (Copenh) 1975;53:34-43. 14) Shimizu K, Amano S, Tanaka S. Photorefractive keratectomy for myopia: one-year follow-up in 97 eyes. J Refract Corneal Surg 1994;10(2 Suppl):S178-87. 15) Ishibashi T, Takagi Y, Mori K, et al. cdna microarray analysis of gene expression changes induced by dexamethasone in cultured human trabecular meshwork cells. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;43:3691-7. 16) Dickerson JE Jr, Steely HT Jr, English-Wright SL, Clark AF. The effect of dexamethasone on integrin and laminin expression in cultured human trabecular meshwork cells. Exp Eye Res 1998;66: 731-8. 17) Alward WL. The genetics of open-angle glaucoma: the story of GLC1A and myocilin. Eye (Lond) 2000;14(Pt 3B):429-36. 18) Alward WL, Fingert JH, Coote MA, et al. Clinical features associated with mutations in the chromosome 1 open-angle glaucoma gene (GLC1A). N Engl J Med 1998;338:1022-7. 19) Tang WC, Yip SP, Lo KK, et al. Linkage and association of myocilin (MYOC) polymorphisms with high myopia in a Chinese population. Mol Vis 2007;13:534-44. 20) Zayats T, Yanovitch T, Creer RC, et al. Myocilin polymorphisms and high myopia in subjects of European origin. Mol Vis 2009; 15:213-22. 21) Machat JJ, Tayfour F. Photorefractive keratectomy for myopia: preliminary results in 147 eyes. Refract Corneal Surg 1993;9(2 Suppl):S16-9. 22) Gartry DS, Kerr Muir MG, Marshall J. Excimer laser photorefractive keratectomy. 18-month follow-up. Ophthalmology 1992;99:1209-19. 23) Javadi MA, Mirbabaei-Ghafghazi F, Mirzade M, et al. Steroid induced ocular hypertension following myopic photorefractive keratectomy. J Ophthalmic Vis Res 2008;3:42-6. 24) Fan DS, Yu CB, Chiu TY, et al. Ocular-hypertensive and anti-inflammatory response to rimexolone therapy in children. Arch Ophthalmol 2003;121:1716-21. 25) Kohlhaas M, Boehm AG, Spoerl E, et al. Effect of central corneal thickness, corneal curvature, and axial length on applanation tonometry. Arch Ophthalmol 2006;124:471-6. 1087
- 대한안과학회지 2015 년제 56 권제 7 호 - = 국문초록 = 근시교정수술후발생한스테로이드유발안압상승의발생률 목적 : 근시교정수술후스테로이드유발안압상승환자의발생률을알아보고자하였다. 대상과방법 : 2011 년 7 월부터 2013 년 2 월까지아이리움안과에서근시교정수술 ( 펨토초라식 / 굴절교정레이저각막절제술 [photorefractive keratectomy, PRK]/ 유수정체용인공수정체삽입술 ) 을받은 6,087 명, 12,164 안을대상으로안압이수술전예측안압보다 30% 이상상승한스테로이드유발안압상승환자의발생률을조사하였다. 안압은수술전모든환자에서골드만압평안압계로측정하였고, 예측안압은각막두께변화량을고려하여계산하였다. 수술후모든환자에서비접촉성안압계로안압측정후, 안압상승이의심되는환자에서골드만압평안압계로측정하였다. 결과 : 근시교정수술후스테로이드유발안압상승은총 680 안 (5.58%), 404 명 (6.64%) 에서발생하였다. 수술별발생률은펨토초라식은 0.06% (2/3, 514 eyes), PRK 는 7.63% (575/7,533 eyes), 유수정체용인공수정체삽입술 (ICL, Artiflex, Toric Artiflex, Veriflex, Artisan ) 은 9.2% (103/1,117 eyes) 였다. 스테로이드점안약을끊거나안압하강제사용으로대부분잘치료되었지만 2 안에서안압조절이되지않아수술이필요하였다. 결론 : 근시교정수술후발생하는스테로이드유발안압상승은약 5.58% 에서발생하고안압하강제사용으로대부분잘치료될수있으므로수술후 1 주이내에주기적인안압측정을시작하는것이필요하다. < 대한안과학회지 2015;56(7):1081-1088> 1088