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형종 담
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1 대한안과학회지 2017 년제 58 권제 8 호 J Korean Ophthalmol Soc 2017;58(8): ISSN (Print) ISSN (Online) Original Article 후방유수정체안내렌즈삽입술과전층난시교정각막절개술의동시수술의단기간임상성적 Short-term Clinical Outcomes of Implantable Collamer Lens Implantation with Simultaneous Full Thickness Astigmatic Keratotomy 김부기 문수정 최현태 정영택 Buki Kim, MD, Sujoung Mun, MD, PhD, Hyuntae Choi, MD, Youngtaek Chung, MD, PhD 온누리스마일안과의원 Onnuri Smile Eye Clinic, Seoul, Korea Purpose: To evaluate the clinical outcomes of implantable collamer lens (ICL) implantation with simultaneous full thickness astigmatic keratotomy (FTAK) for the correction of moderate to high myopic astigmatism. Methods: Thirty-two eyes of 16 patients who had an ICL implantation with simultaneous FTAK were studied. Follow-up visits were at 1 week, 1 month, and 3 months. The outcome measures included the uncorrected distance visual acuity (UDVA), refractive error, efficacy, safety, and predictability. Results: After the surgery, astigmatism was reduced by ± 13.8%. The proportion of eyes with a spherical equivalent of 0.5 D or less was 87.5%, and all eyes had a spherical equivalent of 1.0 D or less at 3 months after the surgery. The proportion of eyes with a UDVA of 20/25 or better was 100%, and 20/20 or better was 81.25%. Reoperation was needed in one case (3.1%) because of undercorrection of the astigmatism, and no complications were observed. Conclusions: This study showed that ICL implantation with simultaneous FTAK is effective and safe for the correction of moderate to high myopic astigmatism. J Korean Ophthalmol Soc 2017;58(8): Keywords: Astigmatic keratotomy, Astigmatism, High astigmatism, Implantable collamer lens, Toric Implantable collamer lens 후방유수정체인공수정체는 Visian Implantable Collamer Lens (ICL, STAAR Surgical, Nidau, Switzerland) 근시교정에있어서여러연구를통해그효과와안전성이입증이되었고, 1-3 각막을절삭하여근시를교정하는레이저각막절 Received: Revised: Accepted: Address reprint requests to Youngtaek Chung, MD, PhD Onnuri Smile Eye Clinic, #Hyobong building 9F, 1 Gangnam-daero 65-gil, Seocho-gu, Seoul 06614, Korea Tel: , Fax: ytchungc@daum.net * Conflicts of Interest: The authors have no conflicts to disclose. 삭성형술 (laser-assisted in-situ keratomileusis, LASIK) 이나굴절교정레이저각막절제술 (photorefractive keratectomy) 등각막굴절수술로교정이불가능한고도근시환자나원추각막등의각막질환을가진환자에서특히유용하다. 4,5 최근에는 Visian spherical ICL의광학부에난시교정이가능하게난시가들어간 Toric ICL이소개되어널리사용되고있고, 이에대한효과및안전성역시여러보고를통해입증되었다. 6,7 그러나 spherical ICL의합병증인백내장, 안압상승, 색소분산증후군, 각막내피세포손상등에더불어 Toric ICL은술후렌즈축위치이동 (axis shift) 으로인한난시교정효과저하가발생하여시력저하가나타나거나재수술을요하는경우가있다. 7,8 c2017 The Korean Ophthalmological Society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 916

2 - 김부기외 : ICL 삽입술과난시교정각막절개술 - 난시교정각막절개술은난시를교정하는간편하고, 안전하고, 효과적인방법으로서, 최근에저자들은고도난시환자를대상으로전층난시교정각막절개술을먼저시행하여난시를줄여준뒤스마일수술이나 LASIK 수술을시행하거나, spherical ICL 삽입술또는백내장수술후남은난시를전층난시교정각막절개술로교정하여좋은결과를보고하였다 이같은단계적수술법은수술의예측도를높여주는장점이있는반면두수술사이에 1 2개월의시간을기다려야하는단점이있다. 이에저자들은 ICL 삽입술과정에서절개창너비를조절하거나새로운절개창을추가로만드는방법으로 ICL 삽입술과전층난시교정각막절개술을동시에시행하여이같은단점을극복하고자하였다. 본연구에서는고도근시또는얇은각막으로인해각막굴절수술이불가능했던환자중 2.0디옵터 (diopter, D) 이상의난시를가지고있는환자를대상으로 ICL 삽입술과전층난시교정각막절개술을동시에시행하였다. 수술후경과관찰을하며난시도수, 나안시력, 최대교정시력등을측정하여술전과비교하였고, 수술중, 수술후합병증발생여부를관찰하여 ICL 삽입술과전층난시교정각막절개술의동시수술의효과및안전성을알아보고자하였다. 대상과방법 2016년 7월부터 2016년 11월까지온누리스마일안과의원에서한명의술자에의해 ICL 삽입술과전층난시교정각막절개술을동시에시행받은환자중 3개월이상추적관찰이가능하였던 16명, 32안을후향적으로조사하였다. 대상환자포함기준으로는만 18세이상, 근시도수 6.0D 이상, 난시도수 2.0D 이상, 전방깊이 3.0 mm 이상, 안압 mmhg, 각막내피세포수 2,000 cells/mm 2 이상으로하였고약시, 망막질환, 백내장, 녹내장등의안과적질환이나당뇨, 결체조직질환과같은전신질환이있는경우는연구에서제외하였다. 본연구는보건복지부지정공용기관생명윤리위원회 (institutional review board, IRB) 의승인을받았다 ( 승인번호 : P ). 수술전검사로는나안시력, 최대교정시력, 세극등현미경검사, 현성굴절검사, 조절마비굴절검사, 안압검사, 안저검사, 자동굴절검사기 (Topcon KR-8900, Topcon Corp., Tokyo, Japan), 각막내피세포검사 (noncom Robo-ca, Konan Medical Inc., Tokyo, Japan), 이중샤임플러그전안부분석기 (Galiei, Ziemer Ophthalmic System, Port, Switzerland), 전안부빛간섭단층촬영계 (Visante, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA, USA) 등을시행하였다. ICL은중심부에구멍이있는 ICL (Hole ICL; KS-AP, STAAR Surgical, Nidau, Switzerland) 을사용하였고, ICL 의도수계산은제조회사 (STAAR, Surgical AG, Nidan, Switzerland) 에서제공하는프로그램을이용하였으며, 현성굴절검사값과각막곡률반경, 각막지형도검사에의한 White to white, 각막두께, 전방깊이등의측정치를입력하여 ICL 크기를선택하였고, 난시교정의기준인난시의도수와축은자동굴절검사기의값을기준으로하였다. 수술시누운자세에서 0.5% proparacaine HCL (Alcaine, Alcon, Fort Worth, TX, USA) 로점안마취를하고마킹펜을이용하여가파른축을표시하였는데이때칼리스토아이 (CALLISTO eye, Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany) 를이용하였다. Ring marker with cross wires를이용하여동공중심을기준으로직경 7.5 mm 원을표시하였다. 가파른축을표시한뒤그부위에 2.8 mm 절개도를이용하여표시된원에서난시도수에따라 0, 0.5, 1.0, 또는 1.5 mm 뒤쪽으로전층각막절개를시행하였는데 (Table 1), 경사절개방식으로절개의길이를길게하였다. 점탄물질을전방에채운뒤 ICL 렌즈삽입장치 (STAAR ICL injector system, Nidau, Switzerland) 를이용하여후방에 ICL을삽입하였다. 난시도수에따라서넓은직경의절개도를이용하여절개너비를넓혔고 (Table 1), 교정하고자하는난시가주절개로부족하리라판단될때반대쪽 (counter part) 에추가적으로절개를하였다. 연구에포함되었던모든경우에서난시의축이 180 에가까운직난시였기때문에모든수술은상측으로주절개가이루어졌고, 주절개의최대너비는 5.7 mm, 반대쪽절개의최대너비는 4.1 mm로하였으며동공의직경이 7.5 mm 이상인경우는기준선에서 1.0 mm 이상떨어져서절개하였다. 반대쪽절개방법은 2.8 mm 절개도로전층절개를하고필요시넓히는방식으로처음절개와동일하게하였고, 예상난시교정량은노모그램에서의합으로계산하였다. 주절개와반대쪽절개의길이를다르게할때는윗눈꺼풀에가려질수있는주절개의길이를더길게 Table 1. Nomogram of the beveled, full-thickness astigmatic keratotomy Distance from corneal marking (mm) Incision width (mm) Corrected astigmatism (D)

- 대한안과학회지 2017 년제 58 권제 8 호 - A B C D E Figure 1.

(A) Corneal marking at the steepest axis with marking pen using CALLISTO eye system

(B) Ring marking using a ring marker with cross wires (7.5 mm).

8 mm blade. (D) Implantable collamer lens implantation through the incision.

3 - 대한안과학회지 2017 년제 58 권제 8 호 - A B C D E Figure 1. Implantable collamer lens implantation with full thickness astigmatic keratotomy. (A) Corneal marking at the steepest axis with marking pen using CALLISTO eye system (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany). (B) Ring marking using a ring marker with cross wires (7.5 mm). (C) Beveled, full thickness corneal incision at the steepest axis with a 2.8 mm blade. (D) Implantable collamer lens implantation through the incision. (E) Extension of the corneal incision with a wider blade. 하였으며, 5.7 mm 절개는양쪽 4.1 mm 절개로교정이되지않을때시행하였다. Weckcel 스펀지를이용하여방수누출여부를확인한뒤세파졸린주 (Cefazolin Injection, Kukje pharm., Seoul, Korea), 한올솔루다코르틴주 (Hanall Soludacortin Injection, Hanallbiopama Inc., Seoul, Korea), 2% Lidocaine을 2:1:1로혼합하여결막하주사한뒤수술을마쳤고, 봉합은시행하지않았다 (Fig. 1). 술후 1개월때잔여난시가 2.0D 이상이거나잔여난시로인해나안시력에 918

4 - 김부기외 : ICL 삽입술과난시교정각막절개술 - 만족하지못하였을때는각막절개창의너비를넓히거나반대편에추가절개를하는방식으로전층난시교정각막절개술을추가로시행하였다. 술후환자는점안항생제 0.5% moxifloxacin (Vigamox, Alcon, Fort Worth, TX, USA) 과점안스테로이드 0.1% fluorometholone (Opti-V, Reyon Pharm, Seoul, Korea) 을하루 4번점안하도록하였고, 0.1% sodium hyaluronate (Hyalein Mini 0.1%, Santen Inc., Osaka, Japan) 를수시로점안하도록하였다. 환자는술후 1일, 1주, 1개월, 3개월에내원하여서나안시력, 최대교정시력, 굴절력, 술후합병증유무등을검사하였다. 그리고전안부빛간섭단층촬영계를이용하여 ICL 광학부중심에서수정체와의천장높이 (Vaulting) 를측정하였다. 시력은용이한분석을위해 logarithm of the minimum angle of resolution (logmar) 으로환산하였고, 통계학적분석은 SPSS 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 을사용하였으며, paired t-test를이용하여술전과경과관찰시측정된시력및굴절력을비교하였다. 유의수준은 p-value 0.05 미만으로하였다. 수술전환자와수술의세부사항및 Table 2. Demographics of the patients Characteristics Data Eyes (n) 32 Sex (male/female) 10/22 Age (years) 24.0 ± 4.76 (18~32) UDVA (logmar) 1.52 ± 0.23 (1.0~1.7) CDVA (logmar) ± 0.06 (-0.1~0.1) IOP (mmhg) ± 3.82 (9.0~17) Sphere (diopter) ± 2.20 (-14.25~-6.0) Cylinder (diopter) ± 1.1 (-6.75~-2.0) Spherical equivalence (diopter) ± 2.54 (-15.75~-7.0) WTW (mm) ± 0.34 (10.71~11.75) ACD (mm) 3.24 ± 0.16 (3.01~3.57) Endothelium (cells/mm 2 ) 2, ± (2,747~3,295) Values are presented as mean ± SD (range) unless otherwise indicated. UDVA = uncorrected distance visual acuity; logmar = logarithm of the minimum angle of resolution; CDVA = corrected distance visual acuity; IOP = intraocular pressure; WTW = white to white; ACD = anterior chamber depth. 위험성, 기대되는이익, 수술중및수술후발생가능한합병증등에대한충분한상담을거쳤고, 사전동의를받았다. 결과 수술환자는 16명 32안이었고, 남자가 5명 (10안), 여자가 11명 (22안) 이었다. 평균나이는 24.0 ± 4.76세, 수술전평균나안시력 (logmar) 은 1.52 ± 0.23, 평균구면렌즈대응치는 ± 2.54D, 평균난시도수는 ± 1.1D, 평균각막내피세포수는 2, ± cells/mm 2 였다 (Table 2). 수술전난시가 D인경우는 18안 (56.2%), D 인경우는 7안 (21.9%), D인경우는 5안 (15.6%), 5.0D 이상인경우는 2안 (6.3%) 이었다. 20안 (62.5%) 에서는하나의절개만시행하여난시를교정하였고, 12안 (37.5%) 에서는주절개에서 180 떨어진반대쪽에추가로절개를시행하였는데, 절개의평균너비는한개의절개를한군에서 3.97 ± 0.40 mm였고, 두개의절개를한군에서주절개는 4.23 ± 0.46 mm, 반대쪽절개는 3.23 ± 0.64 mm였다. 술전난시는하나의절개를한군에서 2.42 ± 0.45D, 두개의절개를한군에서 3.89 ± 1.26D로통계적으로유의하게두개의절개를한군에서높았고 (p=0.030), 난시의교정량은하나의절개를한군에서 71.6 ± 14.8%, 두개의절개를한군에서 80.3 ± 10.3% 로통계적으로유의하지는않지만두개의절개를한군에서높았다 (p=0.053). 나안시력은술후 1주일째 ± 0.09로술전에비해유의하게상승해서 (p<0.001), 술후 3개월 ± 0.07로안정적으로유지되었다 (Table 3). 술후 3개월째나안시력이 20/25 이상인비율이 100%, 20/20 이상인비율은 81.25% 였다. 효용성지수 (efficacy index=mean postoperative uncorrected distance visual acuity [UDVA]/mean preoperative corrected distance visual acuity [CDVA]) 는 1.07이었다. 난시도수는술전 ± 1.1D에서술후 1주째 ± 0.51D로유의하게감소하였고 (p<0.001), 3개월째 ± Table 3. Pre- and post-operative clinical data comparison in patients who underwent implantable collamer lens implantation with simultaneous astigmatic keratotomy Measurement Preoperative POD 3 months p-value Sphere (diopter) ± ± 0.30 <0.001 Cylinder (diopter) ± ± 0.38 <0.001 Spherical equivalence (diopter) ± ± 0.29 <0.001 UDVA (logmar) 1.52 ± ± 0.07 <0.001 CDVA (logmar) ± ± Values are presented as mean ± SD. POD = postoperative day; UDVA = uncorrected distance visual acuity; logmar = logarithm of the minimum angle of resolution; CDVA = corrected distance visual acuity. 919

5 - 대한안과학회지 2017 년제 58 권제 8 호 - Figure 2. Vector analysis of astigmatism. This polar plot shows the reduction in astigmatism after implantable collamer lens implantation with simultaneous astigmatic keratotomy. Gray dots (postoperative) are closer to the center compared to black dots (preoperative). Pre-op = preoperation; Post-op = postoperation. Figure 4. Predictability of the implantable collamer lens implantation with simultaneous astigmatic keratotomy. Scatterplot of the attempted spherical equivalent refractive change plotted against the achieved spherical equivalent change at 3 months. Figure 3. Stability of the implantable collamer lens implantation with simultaneous astigmatic keratotomy. Spherical equivalent refraction of combined procedure is stable for 3 months. Preop = preoperation. 0.38D로안정적으로유지되었다 (Table 3). 술전과비교하여술후 3개월째교정된난시의양은 ± 13.8% 였다. Fig. 2는난시를극좌표에표시한것으로술전난시에비해술후난시가 0에가깝게분포된것을볼수있다. 술후 3개월째잔여난시가 96.9% 에서 1.5D 이하, 78.1% 에서 1.0D 이하였다. 구면렌즈대응치는술전 ± 2.54D에서술후 1주째 0.40 ± 0.45D, 1개월째 0.25 ± 0.19D, 3개월째 0.18 ± 0.29D로안정적으로유지되었고 (Fig. 3), 술후 3 개월째 100% 에서 ±1.0D 이하였으며, 84.4% 에서 ±0.5D 이하였다. 예측성 (predictability) 면에서수술후 3개월째에구면렌 Figure 5. Safety of the implantable collamer lens implantation with simultaneous astigmatic keratotomy. The percentage of eyes in which there was a gain/loss of Snellen visual acuity lines (CDVA). CDVA = corrected distance visual acuity. 즈대응치가 ±0.5D 이내인경우는 87.5% 였고, 100% 에서 ±1.0D 이내로교정되었으며, 교정하고자했던구면렌즈대응치와교정된구면렌즈대응치는높은연관성을보였다 (R 2 =0.987, Fig. 4). 안전성 (Safety) 면에서, 최대교정시력 (logmar) 이술전 ± 0.06에서술후 3개월째 ± 0.05로증가하였지만유의한차이를보이지않았다 (p=0.133, Table 3). 술전과비교해서최대교정시력이 1줄감소한경우는 15.63%, 변화가없었던경우는 59.38%, 1줄증가한경우는 21.88%, 2줄증가한경우는 3.13% 였다 (Fig. 5). 안전성지수 (safety index=mean postoperative CDVA/mean preoperative CDVA) 는 1.27이었다. 재수술은 1안 (3.1%) 에서시행되었는데술전난시가 6.75D에서술후 1주째난시가 3.0D로저교정되었다. 재교 920

6 - 김부기외 : ICL 삽입술과난시교정각막절개술 - 정은반대쪽에추가절개를시행하였고, 난시가 1.5D로줄었고환자가나안시력에만족하여서그이상의추가교정은시행하지않았다. 그외수술중과수술후 3개월간의경과관찰에서창상누출, 전방출혈, 백내장, 녹내장등의수술과관련된합병증은관찰되지않았다. 각막내피세포수는술전 2, ± cells/mm 2 에서술후 3개월째 2, ± cells/mm 2 로통계적으로유의한차이를보이지않았다 (p=0.068). 술후 3개월째천장높이는 0.60 ± 0.18 mm였다. 고찰 고도난시를가지고있는환자에게굴절교정수술을시행할때는여러가지제한점들이있다. 고도난시를라식이나라섹과같은각막굴절수술로교정을하면저교정되는경향이있고, 특히고도난시가고도근시와동반된경우는각막절삭량의증가로수술후각막확장증의위험성이높아진다. 12,13 최근 Toric ICL에대한여러연구에서좋은임상결과를보고하고있어서고도근시와난시가동반된경우널리사용되고있으나이역시제한점들이존재한다. Toric ICL 수술후중요한제한점중하나는수술후난시축의회전인데, Bhandari et al 14 은 10.6% 에서 30 이상의축의회전이발생하여서축을바로잡아주는재수술을시행하였다고보고하였고, Kamiya et al 7 은 Toric ICL 삽입술을받고 3년간경과관찰하였을때 12% 에서수술후 10 이상의축의회전때문에재수술을하였다고보고하였다. 이중 66.7% 에서자연적으로축의회전이발생하였고, 33.3% 에서는외상후축의회전이발생하였다고하였으며, 자연적으로축의회전이발생하였던경우중 75% 는수술하루후에발생, 25% 는수술 2년후에발생하였다. 15 이상의축회전이있을경우난시교정효과가 50% 이상감소하고난시축의변화가발생하는데이때문에시력저하, 시력질의저하가나타날수있다. 8 알티산렌즈 (Artisan, Ophtec BV, Groningen, Netherlands) 와같은홍재고정안내렌즈가홍채에지지부를단단히고정하는것에비해 ICL은모양체고랑에지지부를지지하는방식이기때문에수술후에렌즈가회전할수있다. Park et al 15 은 Toric ICL 삽입술후축의회전이구면렌즈대응치가높을수록잘발생한다고하였는데그이유는도수가높을수록렌즈가두꺼워지고광학부가작아져서구조적인안정성이떨어지기때문일것이라고하였고, Mori et al 16 은난시축이 180 에서멀어질수록술후회전이많이발생한다고하였는데수평모양체고랑간거리 (sulcus-to-sulcus diameter) 에비해수직모양체고랑간거리가넓기때문이라고하 였다. 그리고 Kamiya et al 7 은 ICL의지지부가모양체고랑에위치하지않고모양체에위치하는경우술후동공의수축이완운동이나외상에의해축의회전이있을것이라고하였다. 그러나연구마다축의회전정도나회전의위험인자에대해다른결과를보이기때문에이를예상하거나예방하기힘들다. 8,14-16 일반적으로재수술은원래의축으로회전시켜주면되고큰어려움없이진행되나술자와환자의재수술에대한부담감, 내피세포감소나안내감염등에대한우려가있을수있고, 회전이재발하여여러번재수술을하거나렌즈를교환하는경우도있다. 7,14,17 이외에도 ICL 삽입술시시행하는각막절개창이난시를유발할수있는데 Kamiya et al 18 은 3.0 mm 길이의투명각막절개를통해 ICL 삽입술을시행하였을때각막곡률계로 0.45D, 각막지형도검사로 0.49D의수술유발난시가발생하였다고보고하였다. 이는비교적적은양의난시유발이지만굴절교정수술에서무시할수없는양이라생각된다. 또한 Toric ICL은 spherical ICL에비해가격이비싸기때문에환자의경제적부담이있을수있고, 도수에따라서렌즈를주문을한뒤수주동안기다려야하는시간적단점이존재한다. 11 난시교정각막절개술은가파른축의주변부각막에절개를하여서그부위를평편하게만들어주는방식으로난시를교정하는방법으로서간편하고효과적으로난시를교정할수있다. 19 각막절제를하지않기때문에각막확장증의위험성이적고, 시축에서떨어진주변부각막에서수술이이루어지기때문에각막중심에반흔조직을형성하거나불규칙난시를유발할가능성이낮은장점이있으나, 수술예측도가비교적부정확하고많은양의난시는한번의수술로교정되지않은단점이있으며절개깊이, 위치, 방법등의수술방법과노모그램이술자에따라다양하기때문에최근에는널리시행되고있지않다 저자들은기존난시교정각막절개술의단점을보안하기위해각막의주변부에경사절개법을이용한전층각막절개난시교정술을이용하여 ICL 삽입술후난시교정각막절개술, 백내장수술후난시교정각막절개술, 그리고난시교정각막절개술단독으로시행한환자군세군으로나누어서임상결과를보고하였고전체적으로, 그리고각군에서좋은결과를보였다. 특히 ICL 삽입술후전층난시교정각막절개술을한군에서난시가 ± 20.76% 감소하였는데이는기존의연구 Hoffart et al 22 의 55%, Buzzonetti et al 23 의 47%, Kumar et al 24 의 36% 보다좋은난시교정효과를보였다. 이는기존의수술이수직절개를이용하고 75 90% 의깊이의부분층절개를사용하였던것에비해경사절개, 전층절개를사용하였기때문이라생각된다. 그리고이번연구에서는난시교정효 921

7 - 대한안과학회지 2017 년제 58 권제 8 호 - 과가 ± 13.8% 로기존의두단계수술에비해효과가더좋았는데그이유는기존연구에서는전층난시교정각막절개술을한쪽만시행하고저교정되었을때만반대편에재수술로전층난시교정각막절개를추가로시행하였던것에비해이번연구에서는난시가상대적으로높은 37.5% 에서처음수술을하면서전층난시교정각막절개술을 180 간격으로두개를시행하였기때문으로생각된다. 그리고저자들의기존연구에비해난시교정효과가좋았던이유는, 기존연구가라식또는스마일수술전에전층난시교정각막절개술을시행하여술전 4-5D 이상의높은난시를 2D 이내로줄여줘서이차수술의정확도를높이거나굴절이상이교정범위를넘어가서수술이불가능한경우난시를줄여주는목적으로수술이시행되었던반면에, 본연구에서는난시를최대한줄여서나안시력을좋게하기위해더욱정확히난시를교정하고자했기때문으로생각된다. 그리고기존의연구에서 ICL 삽입술과전층난시교정각막절개술, 전층난시교정각막절개술과라식또는스마일수술간의시간적간격을 2개월이상두었던것에비해이번연구에서는두수술을동시에시행하였기때문에시간적, 경제적인장점이있고, ICL 삽입술시시행한절개창을넓혀서수술을진행하기때문에따로절개를하는것에비해술후감염위험성측면에서에도도움이되리라생각된다. 본연구에서난시도수가술후 1주째 ± 0.51D에서 3개월째 ± 0.38D로안정적으로유지되었다. 저자들이시행한기존의연구에서도술후 6개월의경과관찰에서유의한증가를보이지않았었는데, 11 이는기존의부분층절개를이용한난시교정각막절개술이시간이지남에따라절개부위가치유되면서난시교정효과가감소한것에비해, 20 본연구에서시행한경사절개법과전층각막절개법을이용한난시교정각막절개술은가파른축의각막이절개부위를따라 sliding 되어위치가이동하고절개부위가치유된뒤에도난시퇴행의정도가적으리라사료된다. 9 ICL 삽입술과관련된합병증인안압상승, 백내장, 녹내장, 각막대상부전등의합병증은관찰되지않았고, 각막내피세포수또한술전 2, ± cells/mm 2 에서술후 3개월째 2, ± cells/mm 2 로통계적으로유의한차이를보이지않았다 (p=0.068). 그리고본연구에서 ICL 삽입후절개부위를넓혀주거나추가절개를시행하기때문에안내염이나망막박리등의우려가 ICL 삽입술만시행했을때보다있을수있다. 그러나본연구에서단 1예에서도관찰되지않았는데, 그이유는절개창을만들고넓히는과정에서경사절개를사용하여절개길이를길게하여절개창을안정되게하려고노력했고, 이때문에최대 5.7 mm 의넓은절개에도불구하고감염이나전방유지에대하여 안전하리라사료된다. 이는저자들의기존연구에서난시교정각막절개술과관련된합병증에대한결과와일치하는결과였고, 9-11 수술방법은차이가있지만백내장수술시절개창의반대편에난시교정각막절개술을추가로시행하였던 Mendicute et al 25 의연구에서도추가각막절개에의한합병증은발생하지않았다고보고하였다. 그리고재교정은 1안 (3.1%) 에서시행되었는데술전난시가 6.75D로높았기때문에처음수술할때노모그램대로두개의절개가필요로하였으나 12시방향 5.7 mm 절개후환자의협조불량때문에반대쪽절개를추가로시행하지못했다. 술후검사에서나안시력 20/40, 난시 3.0D였기때문에 1개월뒤반대쪽에 4.1 mm 절개를추가로시행하였고, 재교정후나안시력 20/30, 난시 1.5D로만족할만한결과를보였다. 이와같이환자의협조불량이나전방의불안정또는노모그램에서애매함이있을때우선수술을마치고추후에추가적인난시교정각막절개술을시행하는것도좋은방법이라고생각된다. 결론적으로비록짧은경과관찰기간이지만 ICL 삽입술과전층난시교정각막절개술의동시수술은중등도이상의난시를효과적으로교정할수있는안전한수술로사료된다. 그리고 Toric ICL 삽입술과비교해서술후축회전에대한우려가없고, 환자의경제적부담을덜어줄수있다. 다만전층난시교정각막절개술이손으로이루어지고, 난시가높은경우에각막절개의크기가큰경우가많기때문에신중히수술에임하는자세가필요하다. 또한보다긴경과관찰을한연구가향후필요하며, 절개를한쪽만한경우와두개를한경우에대한비교연구, 그리고본연구에서는모두난시의축이 180 에가까운직난시였는데, 직난시와도난시의난시교정효과등의추가적연구가필요하리라생각된다. REFERENCES 1) Kamiya K, Shimizu K, Igarashi A, et al. Four-year follow-up of posterior chamber phakic intraocular lens implantation for moderate to high myopia. Arch Ophthalmol 2009;127: ) Alfonso JF, Baamonde B, Fernández-Vega L, et al. Posterior chamber collagen copolymer phakic intraocular lenses to correct myopia: five-year follow-up. J Cataract Refract Surg 2011;37: ) Igarashi A, Shimizu K, Kamiya K. Eight-year follow-up of posterior chamber phakic intraocular lens implantation for moderate to high myopia. Am J Ophthalmol 2014;157:532-9.e1. 4) Zaldivar R, Davidorf JM, Oscherow S. Posterior chamber phakic intraocular lens for myopia of-8 to- 19 diopters. J Refract Surg 1998;14: ) Alfonso JF, Palacios A, Montés-Micó R. Myopic phakic STAAR collamer posterior chamber intraocular lenses for keratoconus. J 922

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<30332D30322D323328C1A4BFB5C5C32DB1E8C0E7B7C E687770> 대한안과학회지 2014 년제 55 권제 7 호 J Korean Ophthalmol Soc 2014;55(7):963-968 pissn: 0378-6471 eissn: 2092-9374 http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2014.55.7.963 Original Article 경도및중등도근시환자와고도근시환자에서의스마일수술임상성적비교 Outcomes