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1 대한안과학회지 2015 년제 56 권제 2 호 J Korean Ophthalmol Soc 2015;56(2): ISSN (Print) ISSN (Online) Original Article 굴절교정술후재수술의임상성적 Clinical Outcome of Retreatment after Refractive Surgery 이은정 임동희 유자영 정태영 정의상 Eun Jung Lee, MD, Dong Hui Lim, MD, Ja Young You, MD, Tae Young Chung, MD, PhD, Eui Sang Chung, MD, PhD 삼성서울병원안과 Department of Ophthalmology, Samsung Medical Center, Seoul, Korea Purpose: To evaluate the clinical outcome of retreatment after refractive surgery. Methods: Retrospective analysis of 38 eyes of 24 patients who received retreatment surgery after refractive surgery from August 2008 to May 2013 was performed. Pre-initial surgery characteristics and the reason for retreatment were investigated, and preand post-retreatment uncorrected visual acuity, best corrected visual acuity, safety index, efficacy index, predictability, and postoperative complication were also investigated. Results: Age at initial refractive surgery and retreatment were ± 7.29 years (17-49 years) and ± 6.49 years (21-49 years). Reasons for retreatment were myopic regression in 36 eyes (94.7%) and overcorrection in two eyes (5.3%). Methods of retreatment were laser subepithelial keratomileusis (LASEK) in 31 eyes (81.6%) and laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK) in seven eyes (18.4%). Safety index values for all were above 1.0 and efficacy index values were 0.92, 0.93, and 0.95 in postoperative examination at 1 month, 3 months, and 6 months, respectively. No eye showed a decrease in best corrected visual acuity. One eye had transient hyperopia after retreatment, and two eyes had postoperative corneal opacity, but no eye experienced significant alteration in visual prognosis. Conclusions: Retreatment after refractive surgery was an efficient and safe clinical course in our clinic. No long-term complications were observed, and uncorrected visual acuity and refractive errors significantly improved after retreatment. In particular, LASEK can be considered as a safe and efficient retreatment modality without risk of keratectasia. J Korean Ophthalmol Soc 2015;56(2): Key Words: LASEK, LASIK, Myopic regression, Refractive surgery, Retreatment 근시교정을위하여시행되는레이저각막굴절수술은크게레이저각막절삭가공성형술 ( 라식 ) 과레이저각막상피절삭가공성형술 ( 라섹 ) 이대표적이며두방법모두효과적 Received: Revised: Accepted: Address reprint requests to Eui Sang Chung, MD, PhD Department of Ophthalmology, Samsung Medical Center, #81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: eschung@skku.edu * This study was presented as an e-poster at the 108th Annual Meeting of the Korean Ophthalmological Society 인방법으로인정되고있다. 그러나초기에저교정이되거나경과관찰과정중근시이행이생기는경우, 혹은주관적인불만족의경우재수술을시행한다. 라식후재수술을시행하는비율은 Farah에의하면 %, 그리고 Saeed 에의해서는 20% 까지도보고되었다. 1,2 라식의재수술방법으로가장먼저시도된것은기존각막편을다시거상하는방법과새로운각막편을만드는방법이었다. 3-6 하지만잔여각막의두께가충분하지않은경우각막확장증의발생위험이있고절편주름, 층판각막염, 절편열상등각막편에관련한합병증의위험성때문에최근에는각막표면을가공하는방법이선호된다 이에는굴절교정레이저각막절제술 (PRK) 과라섹이사용되었으나 c2015 The Korean Ophthalmological Society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 180

2 - 이은정외 : 굴절교정술후재수술의임상성적 - PRK는심각한각막혼탁을초래할수있어점차사용이감소하고있다. 13,14 이에비해라섹은각막절편을제작하지않고알코올을이용하여각막상피를제거하는방법을사용하기때문에절편관련합병증의발생우려가없으며, 동시에얇은각막에서도시술하기에상대적으로안전하다. 15 이러한장점들에기반하여라섹이최근재수술방법으로선호되고있으며성공적인결과가보고되었다. 2,16,17 굴절교정수술후재수술의임상성적에대해서는아직까지국내보고가많지않다. 본연구에서는초기굴절교정수술로라식과라섹을포함한다양한환자군에서재수술을시행하였고재수술방법으로라식과라섹을모두포함하였다. 후향적분석을통하여그임상결과에대해알아보고자하였으며적합한재수술방법에대해고찰하였다. 대상과방법 본연구에서는 2008년 8월부터 2013년 5월까지총 58개월간본원안과에서굴절교정수술후재수술받은환자들을대상으로후향적으로의무기록을분석하였다. 기간동안본원에서시행된굴절교정수술은총 2,377안으로, 이중재수술시행된안은 65안이었다. 불충분한수술전자료로인하여외부에서최초수술을시행한 11명 16안을제외하였고, 그결과본원에서최초수술시행후재수술한환자는 33명 49안으로나타났다. 최종분석에는이중자료불충분으로 2명 3안을배제하였고, 또한단안시부적응으로재수술한노안라식 5명 6안, 노안라섹 1명 2안, Kamra 1명 1안의총 7명 9안을다시제외하여최종적으로 24명 38안을대상으로하였다. 재수술시행의주된기준은 1D 이상의저교정, 근시재발혹은과교정으로하였으며환자의주관적인불만족도주요한인자로고려되었다. 17,18 재수술시행방법은각환자별로술자의판단에따라결정하였다. 라식수술은 0.5% proparacaine (Alcaine, Alcon Laboratories, TX, USA) 으로점안마취후, VisuMax 펨토초레이저를이용하여각막절편을만들고 CRS-Master 소프트웨어를이용하여계산된결과를토대로엑시머레이저 MEL80을이용하여각막을절삭하여근시를교정하는방법으로시행하였다. 수술후당일부터 0.5% moxifloxacin ( 비가목스, Alcon, Laboratories, TX, USA) 과 1% prednisolone acetate (Pred-forte, Allergan, USA) 를 6시간마다점안하도록하였고 4일째부터 7일째까지는 1% prednisolone acetate는하루 6회점안하게하였다. 각막혼탁및퇴행을억제하기위해 1% prednisolone acetate는수술후 8일째부터 1달까지하루 4회점안토록하였다. 모든라섹환자는동일한기계와소프트웨어로수술을시행하였다. 0.5% proparacaine (Alcaine, Alcon Laboratories, TX, USA) 으로점안마취후, 8.5 mm 직경의알코올용액용기를각막위에놓고증류수로희석시킨 20% 알코올을용기안에가득채우고기다린후평형염액 (balanced salt solution; BSS, Alcon Laboratories, TX, USA) 으로충분히세척하였다. 이후상피미세괭이 (epithelial microhoe) 를이용하여각막상피를주변부부터부드럽게벗겨내고제거하였다. 그리고 MEL80 엑시머레이저로각막기질을조사하였다. 환자에따라서는레이저조사후 0.02% MMC에담가둔스폰지를각막기질위에올려놓고 초간기다렸다가제거한후각막기질을평형염액으로 10 cc 이상충분히세척하였다. 레이저조사후치료용콘택트렌즈를덮었다. 수술후당일부터 0.5% moxifloxacin과 0.1% fluorometholone ( 플루메토론, Santen, Seoul, Korea) 을 6시간마다점안하도록하였고수술후 4일째부터 2주째까지는 0.1% fluorometholone을하루 6회점안하도록하였다. 이후로는수술후 3개월까지하루 3회점안하게하였다. 수술후 1주째에상피재생이확인되면치료용콘택트렌즈를제거하고, 수술후 2주째에 0.5% moxifloxacin은중단하였다. 자료수집은의무기록을후향적으로분석하였으며환자들은매내원시마다나안시력, 최대교정시력, 현성굴절검사, 세극등현미경검사를시행하였다. 시력은한천석시시력표 (3M용) 를이용하여측정하였고, 현성굴절검사는숙련된검사자및안과의사가시행하였다. 자료분석시에는대상군의성별, 나이, 최초굴절교정수술당시의나이와함께최초수술당시, 재수술전, 재수술후 1개월, 3개월, 6개월, 12개월째, 그리고마지막내원시의나안시력, 최대교정시력, 구면렌즈대응치를조사하였다. 최초및재수술의종류와재수술시행이유를부족교정, 과교정, 근시재발및기타로분류하고재수술시행까지의기간을조사하였다. 부족교정은구면렌즈대응치가수술후 1 주일째에 -1.0D 이상인경우로정의하였고과교정은구면렌즈대응치가수술후 1주일째에 +1.0D 이상인경우로, 근시재발은구면렌즈대응치 -0.50D 이상의근시혹은추적관찰기간동안 0.25D 이상의근시이행 (shift) 을보이는경우로정의하였다. 8 최종적으로재수술의안전성, 효율성, 예측성을도출하였으며술후합병증유무를조사하였다. 안전성지표는재수술후최대교정시력 / 재수술전최대교정시력으로정의하였고효율성지표는재수술후나안시력 / 최대교정시력으로정의하였다. 15 모든안에서정시를목표로하여수술하였고, 예측성은 ±0.5D와 ±1D 이내의굴절력을보이는비율을통해알아보았으며, 목표교정량과실제교정량의상관성을 181

3 - 대한안과학회지 2015 년제 56 권제 2 호 - 분석하였다. 통계분석은모든재수술안의술전과술후시기별구면렌즈대응치를 paired t-test (SPSS statistic version 19.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 를사용하여분석하였고, 최초수술로라식을시행한군과라섹을시행한군으로나누어술전구면렌즈대응치와재수술시의목표교정량을 independent t-test를통하여비교하였다. 동시에두군에서의재수술시행비율을교차분석 (Chi-square test) 하였고, 아울러목표교정량과실제교정량과의관련성을상관분석 (Pearson correlation test) 을통해알아보았다. p값이 0.05 미만일경우통계적으로유의하다고판단하였다. 결과 본연구는총 24명 38안을대상으로하였고남자가 6명, 여자가 18명으로남녀비는 1:3으로나타났다. 최초및재수술시나이는 ± 7.29세 (17-49세), ± 6.49세 (21-49 세 ) 로각각조사되었다. 재수술군의최초수술전나안시력, 최대교정시력과구면렌즈대응치는각각 0.11 ± 0.17 ( ), 0.96 ± 0.08 ( ), -6.4 ± 2.1D (-10.0~-2.4) 였다. 38안에대해서술전구면렌즈대응치를 -5.0D, -8.0D를기준으로 3그룹으로분류하였고 -5.0D 이하 13안, -5.0D에서 -8.0D에서 12안, 그리고 -8.0D 이상인경우가 13안이었다. 모든안은근시교정을목적으로최초굴절교정술을시행하였고, 최초굴절교정술의목표도수는정시였다. 재수술원인은근시재발이 36안으로가장많았으며 94.7% 를차지하였고, 이외과교정이 2안 (5.3%) 있었다. 근시재발까지의기간을분석할때에는추적관찰도중내원하 지않은기간이길어재발시기가명확하지않은 3명 5안을제외하였고, 그결과 7.70 ± 11.08개월 (1-47개월) 로나타났다 (Table 1). 과교정으로인해재수술을시행한경우는 2안이었다. 그중 1안은 49세여자환자로정시를목표로라식을시행하였으나술후 +2.0D의과교정을보여 2 개월간경과관찰후라식으로재수술을시행하였다. 다른환자는 21세여자환자로라섹을시행하였으며술후 +2.0D의원시및 -1.75D의난시를보여술후 3개월째라섹으로재수술을시행하였다. 두경우모두재수술후추적관찰기간동안정시를보였으며최대교정시력은 1.0을유지하였다. 최초수술및재수술의시행방법을살펴보았을때, 최초수술은라섹이 19건으로가장많았으며, 이후로라식 18건, 그리고 PRK 1건이었다. 기존수술방법으로라식을시행한환자들중라식으로재수술한경우는 7안으로라식재수술 18안중 38.9% 에해당하였고라섹으로재수술한경우는 11 안으로 61.1% 였다. 라섹후재수술한경우는 19안으로모두라섹으로강화요법시행하였고 PRK로최초수술한 1안도라섹으로재수술하였다. 전체재수술방법중라섹이 31 안으로 81.6% 를차지하였고라식 7안으로 18.4% 였다 (Table 2). 재수술시행비율분석시에는조사기간중에본원에서최초수술과재수술을모두시행한경우만을포함하여조사를시작하기전에본원에서최초수술을받은 1명 1안을배제하였다. 결과적으로기간중본원에서시행된전체굴절교정수술 2,312안중재수술이시행된안은 48안이었으며재수술비율은 2.08% 로나타났다. 최초수술방법에따라분석해보았을때에최초수술로라식을시행한 901안 Table 1. Patient s characteristics of pre-initial surgery in retreatment group Contents Values F:M (eyes) 6:18 Age at initial refractive surgery (years) ± 7.29 (17-49) Age at retreatment surgery (years) ± 6.49 (21-49) Refractive data at pre-initial surgery UCVA 0.11 ± 0.17 ( ) BCVA 0.96 ± 0.08 ( ) Spherical equivalent (D, n = 38) -6.4 ± 2.1 (-10.0~-2.4) 0~-5.0 D N = ~-8.0 D N = D~ N = 13 Reason of retreatment (n = 38) (%) Myopic regression (n = 36) 94.7 Overcorrection (n = 2) 5.3 Interval to onset of myopic regression (months) * 7.70 ± (1-47) Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. UCVA = uncorrected visual acuity; BCVA = best corrected visual acuity; D = diopter; N = number of eyes. * 5 eyes were excluded due to incomplete follow up records. 182

4 - 이은정외 : 굴절교정술후재수술의임상성적 - Table 2. Types of initial and retreatment surgery Type of initial surgery Type of retreatment N Percentage (%) LASIK LASIK LASEK LASEK LASEK PRK LASEK Total N = number of eyes; LASIK = laser in situ keratomileusis; LASEK = laser epithelial keratomileusis; PRK = photorefractive keratectomy. Table 3. Patient characteristics between LASIK and LASEK group as initial refractive surgery Type of initial surgery LASIK LASEK p-value Pre-initial surgery SE (D) (after exclusion of 2 eyes) -7.0 ± 2.14 (-8.9~-2.4) -5.9 ± 2.07 (-10.1~-2.4) * -5.4 ± 1.58 (-7.8~-2.4) * Retreatment percentage (%) Correction amount of retreatment (D) ± 0.92 (-2.2~2.1) ± 0.93 (-2.5~1.88) * Analysis of cases with myopic regression (n = 36) Pre-initial surgery SE (D) (after exclusion of 2 eyes) ± 2.05 (-8.9~-2.4) 6.1 ± 1.92 (-10.1~-3.1) * ± 1.58 (-7.8~-2.4) * Retreatment percentage (%) Correction amount of retreatment (D) ± 0.55 (-2.2~-0.45) ± 0.64 (-2.5~-0.2) * Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. LASIK = laser in situ keratomileusis; LASEK = laser epithelial keratomileusis; SE = spherical equivalent; D = diopter; N = number of eyes. * p-value by independent t-test; p-value by Chi-square test; Data from 2 eyes of same patient were excluded as choice for initial refractive surgical modality had been made upon patient s personal preference against our decision. 중 24안에서재수술이시행되었고, 최초수술로라섹을시행한 1,411안중에서는 24안에서재수술이시행되어재수술비율은각각라식 2.66% 그리고라섹 1.70% 로조사되었다. 두군간의재수술시행비율을비교분석한결과두군간의유의한차이는없었다 (p=0.077). 최초수술전구면렌즈대응치는라식군에서 -7.0 ± 2.14D (-8.9~-2.4D), 그리고라섹군에서 -5.9 ± 2.07D (-10.0~-2.4D) 으로라식군에서근시도수가더높았으나유의한차이는없었다 (p=0.126). 하지만최초수술로라섹을시행했던 1명 2안의경우술전구면렌즈대응치가우안 D, 좌안 -9.0D으로술자들은라식이라섹보다적합하다고판단하였으나환자의주관적인선호도로인하여라섹을시행하였기에이를분석에서제외하고술전굴절력을다시비교하였다. 그결과라식군과라섹군의술전굴절력은각각 -7.0 ± 2.14D (-8.9~-2.4D), -5.4 ± 1.58D (-7.8~-2.4D) 로나타나라식군에서유의하게근시의정도가높았다 (p=0.018). 재수술시의교정량은두군간유사하였다 (p=0.933). 아울러근시재발로인해재수술을시행한경우만을분류하여추가로위와동일한방법으로분석을시행하였다. 이경우재수술시행비율은라식군에서 901안중 18안 (2.00%), 라섹군에서 1411안중 18안 (1.28%) 이었으나두군간의유의한차이는없었고 (p=0.173), 최초수술전굴절력또한라식군에서 ± 2.05D (-8.9~-2.4D), 그리고라섹군에서 -6.1 ± 1.92D (-10.1~-3.1D) 로유사하였다 (p=0.132). 하지만마찬가지로상기언급한 1명 2안을제외하는경우유의하게라식군에서술전근시의정도가더높았다 (p=0.016). 교정량은라식군에서 ± 0.55D (-2.2~ -0.45D), 라섹군에서 ± 0.64D (-2.5~-0.2D) 로유의한차이를보이지않았다 (p=0.900) (Table 3). 재수술후의자료를분석할때는재수술후 1개월, 3개월, 6개월, 12개월째내원시의자료와마지막방문시의자료를함께이용하였다. 그러나 12개월째의자료는 13안에불과하여수술전후의굴절력을비교하는데에는마지막방문시의자료를사용하였으나예측도를분석하는데에는장기적인결과를살펴보기위하여포함하였고그결과모두좋은굴절력을유지함을알수있었다. 마지막방문까지의기간은 9.14 ± 8.09개월 (5일-187개월) 이었다. 최초수술전과재수술전, 재수술후 1개월, 3개월, 6개월, 그리고마지막방문시의나안시력, 최대교정시력, 현성굴절력검사상의굴절력과구면렌즈대응치는표와같다 (Table 4). 재수술후나안시력은마지막방문시의값을비교하였을때모든환자에서 20/20 이상을유지하였다. 최대교정시력은자료불충분으로 4안을배제하고 30안에대해서최초수술전과재수술후마지막방문시를기준으로비교하였고그결과시력의감소를보인군은없었으며 2줄증가를보인경우가 6안 (20%), 1줄증가를보인경우가 1안 (3%), 183

5 - 대한안과학회지 2015 년제 56 권제 2 호 - Table 4. Refraction data in retreatment patients Pre-initial surgery Pre-retreatment Post-retreatment 1 month 3 months 6 months Last visit N (eyes) UCVA 0.11 ± 0.17 ( ) 0.63 ± 0.3 ( ) 0.91 ± 0.21 ( ) 0.93 ± 0.15 ( ) 0.94 ± 0.13 ( ) 0.95 ± 0.12 ( ) BCVA 0.96 ± 0.08 (0.8-1) 0.98 ± 0.06 ( ) 1.00 ± 0.02 ( ) 1.00 ± 0.00 (1.0) 1.00 ± 0.00 (1.0) 1.0 ± 0.00 (1.0) Sph (D) -5.8 ± 2.11 (-9.25~-1.25) -0.9 ± 0.83 (-2.0~2.0) 0.19 ± 0.41 (-1.0~1.25) 0.12 ± 0.30 (-0.25~1.0) -0.1 ± 0.61 (-2.0~+0.5) 0.05 ± 0.17 (-0.25~0.75) Cyl (D) -1.3 ± 1.27 (-4.5~1.0) -0.3 ± 0.46 (-1.25~0.75) 0.01 ± 0.13 (-0.5~0.5) 0.08 ± 0.19 ( ) ± 0.33 (-1.0~0.75) 0.02 ± 0.18 (-0.5~0.5) SE (D) -6.4 ± 2.1 (-10.0~-2.4) -1.0 ± 0.93 (-2.5~2.13) 0.19 ± 0.43 (-1~1.25) 0.16 ± 0.39 (-0.25~1.38) ± 0.67 (-2.38~0.38) 0.06 ± 0.21 (-0.38~0.75) Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. N = number of eyes; UCVA = uncorrected visual acuity; BCVA = best corrected visual acuity; Sph = spherical manifested refraction; Cyl = cylindrical manifested refraction; SE = spherical equivalent; D = diopter. Table 5. Predictability of mean manifest spherical equivalent Time Refraction data Within (%) N mean SE ± SD (range) (D) ±1.0 D ±0.5 D Pre-initial surgery ± 2.1 (-10.0~-2.4) - - Pre-retreatment ± 0.93 (-2.5~2.13) Post-retreatment period 1 month ± 0.43 (-1~1.25) months ± 0.39 (-0.25~1.38) months ± 0.67 (-2.38~0.38) months ± 0.21 (-0.38~0.75) N = number of eyes; SE = spherical equivalent; SD = standard deviation; D = diopter. Figure 1. Change in BCVA from pre-initial surgery and the last visit. BCVA = best-corrected visual acuity. 변화없었던경우가 23안 (77%) 였다 (Fig. 1). 재수술후 1개월, 3개월그리고마지막방문시에안전성과효율성지표를분석한결과안전성지표는세시기모두 1.04로, 효율성지표는각각 0.92, 0.93, 그리고 0.95로나타났다 (Fig. 2). Figure 2. Safety index and efficacy index at post-retreatment 1 month, 3 months, and at last visit (values are based on 33, 23, and 34 eyes, respectively). SI = safety index, defined as post-retreatment best-corrected visual acuity/pre-retreatment best-corrected visual acuity; EI = efficacy index, defined as post-retreatment uncorrected visual acuity/best-corrected visual acuity. 예측성을분석하기위해최초수술전, 재수술전, 재수술후 1개월, 3개월, 6개월, 그리고마지막내원시기를기준으로구면렌즈대응치를조사하였다. 12개월째추적관찰 184

6 - 이은정외 : 굴절교정술후재수술의임상성적 - Table 6. Characteristics of LASEK retreatment group and intraoperative data Type of initial surgery Number of eyes Percentage (%) LASEK LASIK PRK Total Intraoperative characteristics Use of MMC (n) Yes 20 No 11 Duration of MMC application (s) * ± 6.82 (20-40) Alcohol ablation time (s) ± 4.08 (28-45) Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. LASEK = laser epithelial keratomileusis; LASIK = laser in situ keratomileusis; PRK = photorefractive keratectomy; MMC = mitomycin C; N = number of eyes; S = seconds. * Intraoperative data were available for the analysis in 22 eyes; Intraoperative data were available for the analysis in 20 eyes. Figure 3. Predictability of post-retreatment spherical equivalent (values are based on 36, 38, 33, 23, and 13 eyes, respectively). D = diopter. 이가능했던환자는 13안에불과하여마지막내원시의자료를대신분석에이용하였다. 모든안에서정시를목표로교정시행하였기에 ±1.0D와 ±0.5D 이내의값을보이는환자의비율을조사하였다. 각시기별분석에사용할수있었던안수는 38, 38, 33, 23, 22, 그리고 34안이었다 (Table 5). 재수술후 1개월, 3개월, 6개월째와마지막내원시에 ± 1.0D 이내의굴절력을보이는환자는각각 94, 96, 92, 100% 였으며, ± 0.5D 이내의굴절력을보이는환자는각각 79, 61, 63, 97% 였다. 수술후 6개월째에근시를보였던 1 명 2안의경우에는각각우안 -2.38D, 좌안 -2.25D의굴절력을보였고각막혼탁이함께있어스테로이드제를지속적으로처방하여사용하도록하였다. 각막혼탁으로인해환자는수술후 10개월째에다시내원하였고당시나안시력은양안 1.0이었다. 따라서이를포함하여마지막내원시의구면렌즈대응치를분석할경우에도그값은 0.06 ± 0.21D (-0.38~0.75D) 로차이가없었다. 또한시기별구면렌즈대응치는재수술전에비하여 1개월, 3개월, 6개월째에모두 p<0.05로유의한차이를보였다 ( 각각 p<0.01, 0.001, , Fig. 3). 재수술후 1개월, 3개월, 6개월째목표교정량과실제교정량을구면렌즈대응치에기준하여 Pearson correlation analysis를통하여상관성을분석하였을때계수는각각 0.888, 0.954, 0.773으로나타났으며각각의 p-value는모두 0.05 미만으로유의하였다 (Fig. 4). 재수술방법으로라섹을시행한군에서최초수술의방법과재수술시의기법에대해알아보았다. 라섹으로재수술한 31안중, 라섹으로최초수술을시행한경우가 19안 (61.29%), 라식 11안 (35.48%), PRK 1안 (3.23%) 이었다. 수술중기법으로 0.02% 마이토마이신 C (Mitomycin C; MMC) 를사용한경우가 20안, 사용하지않은경우가 11안이었으며 MMC 적용시간은 ± 6.82초 (20-40초) 였다. 알코올적용시간은 ± 4.08초 (28-45초) 였다 (Table 6). 고찰 본연구에서는근시교정을위해시행된최초굴절교정수술이후발생한합병증을교정하기위하여본원에서재수술을시행한 38안에대하여결과를분석하였으며그결과굴절교정수술후재수술을시행하는것이효과적이며동시에안전하다는것을보였다. 최초굴절교정수술방법으로는라식, 라섹그리고 PRK가모두포함되었고재수술방법으로는라식과라섹을사용하였다. 재수술시행이유는대부분근시재발이었고이외과교정이 2안으로조사되었다. 가장심한근시재발의정도는 -2.5D였으며평균치는 ± 0.66D였다. 재수술후 1개월째부터굴절력이 ±1.0D 이내의값을보이는경우는 94% 이었고추적관찰기간동안지속적으로 90% 이상을유지하였다. 또한, 1년까지추적관찰이가능했던 13안에대해서는 100% 에서 ±0.5D 이내의굴절력을보여재수술이매우효 185

7 - 대한안과학회지 2015 년제 56 권제 2 호 - Figure 4. Predictability of post-retreatment spherical equivalent over time (at post-retreatment 1 month, 3 months, and 6 months). SE = spherical equivalent; D = diopter. 과적임을확인할수있었다. 아울러본연구에서 6개월까지추적관찰이가능했던경우는 22안으로약 57.9% 에해당하 여재수술의효과에대하여장기적인평가도가능했다. 굴절교정수술후시행되는재치료의기준은술자마다다르게보고되었으며통상 0.5D부터 1D까지의범위를기준으로하였기에, 18 본연구에서사용한 1.0D 범위의기준은이러한경향에비추어합당한것으로생각한다. 그리고환자의주관적인불만족을함께중요한기준으로고려하였다. 17,18 재수술시행방법은최초수술방법, 최초수술전굴절력, 잔여각막두께, 그리고기타환자의특성에따라술자가결정하였다. 초기굴절교정수술의방법으로라식과라섹이각각 18안, 19안으로비슷한수를차지한것에비하여재수술의경우라섹이 31안, 라식이 7안으로라섹이더많았다. 라식과라섹을이용한재수술군사이에최초수술전및재수술전의특성에서유의한차이는없었다. 라섹을주된재수술방법으로선택한것은크게앞에서언급한바와같이라식절삭편의재거상혹은새로운절삭편의제작이갖는몇가지단점에기인한다. 라식으로재수술하는경우잔여각막의두께가감소하면서각막확장증의발생확률이증가하며 10 상피내생및절편주름의발생도최초수술에비해서크다. 7,8,9,11,12 이외에도새로운절삭편을만드는경우상피내생, 절편열상, 절편분절, 최대교정시력의감소, 부정난시가유발될수있으며 4,6,11,12,19 각막편을재거상하는경우에는층판각막염, 절편열상, 미세주름형성이발생할수있다. 4,11,12 이에비해 PRK와라섹을포함하는표면가공법은상대적으로각막절삭편에관련한합병증의발생우려가없으며, 잔여각막의두께가얇을경우에각막확장증의위험을낮출수있는좋은대안으로여겨진다. 20 하지만 PRK 후에심각한각막혼탁이보고되어최근에는잘사용되지않기때문에라섹이현재로서는가장적합한재수술방법으로인정받고있다. 17 본연구는이러한추세를적극적으로반영하였기에더욱의미를가진다고본다. 굴절교정수술후의재수술결과에대한국내보고는 1998 년에처음이루어졌다. 라식을시행받은 8안에서근시재발및부족교정에대하여라식으로재수술을시행하였고안전하고효과적인결과를보고하였다. 21 이후에보다많은수의환자들을대상으로라식을이용한재수술법의안전성과효과에대한연구가잇달아시행되었으며, 주로기존각막편을다시들어올리는방법을사용하였다. 2006년에는기존의방법과라섹및 PRK를이용한방법을모두시행하여그결과를비교하였으며세방법모두효과적이라고보고하였다. 26 그러나라섹으로최초수술을시행한경우의재수술에대해서보고한바는본연구가처음이며, 결과적으로라섹과라식모두효과적이며안전한재수술방법으로고려할수있었다. 최근에는각막의생역학적특성및수술방법, 환자의연 186

8 - 이은정외 : 굴절교정술후재수술의임상성적 - 령등여러가지인자를자동적으로반영하는기능이포함된아마리스레이저가국내에도입되면서, 재수술이필요했던증례들에대해분석한결과가보고되었다. 27 이연구에서는여러가지인자에의해달라지는조사량을미리감안하여노모그램을정하는것이좋은임상결과를획득하기위해필수적이라고하였다. 향후발전된기능을갖춘새로운장비들이점차도입될것을고려할때환자의특성에따른다각적인접근이이루어져야할것으로생각한다. 최초굴절수술방법으로라식과라섹을시행한경우를비교하였을때두군간의재수술시행비율은유의한차이를보이지않았다. 하지만현재까지근시재발은술전근시의정도가높아교정량이클수록더잘발생한다고알려졌으며, 8,28,29,30 라식보다라섹에서다소높게보고되었다. 9,16,29,30,31 본연구에서최초수술전의굴절력은 -10.0D부터 -2.4D까지고른분포를보였지만최초수술방법에따라나누었을때에는라식군에서라섹군보다근시의정도가유의하게높았다. 이에따라라식군에서의교정량이더많았을것으로예상할수있기에라식군과라섹군에서의재수술시행비율이큰차이를보이지않았을가능성을감안해야할것이다. 근시재발은각막상처치유반응의결과이며정상적으로술후 1개월부터시작하여술전저, 중등도근시의경우 3 개월, 고도근시의경우에 6개월이내에일어나며, 2년까지도진행할수있다고하였다. 8,30,31 본연구에서도근시재발까지의기간은 7.70 ± 11.08개월 (1-47개월) 로나타나기존연구결과에합당하다고생각할수있었다. 분석대상이었던모든안에서수술후나안시력 20/20 이상을유지하였고, 최대교정시력은감소한경우없이 1줄이상의증가를보인경우가 23% 에달하여근시재발및과교정의정도에관계없이효과적인결과를보여주었다. 재수술의예측성을분석하기위하여재수술시행후나안시력과굴절력을교정목표치와비교하였다. 수술후의굴절력은의도했던목표치를크게벗어나지않았으며나안시력과굴절력모두효과적으로개선되었다. 동시에최대교정시력의감소를보인예는없었기에본연구에서의재수술은효과적이면서도안정적이었다고생각한다. 이러한고무적인결과에도불구하고재수술시에라섹수술후각막혼탁이발생할수있다는것을항상염두에두어야한다. 특히라섹을두번시행하는경우에는초기시술부위에서각막간질세포들이활성화된상태이기때문에상피재생과정에서혼탁이더욱잘발생할수있다 수술중점안제로사용하는마이토마이신은빠르게증식하는세포들에주로작용하여특히섬유아세포의증식을억제하면서상처치유과정에관여하여각막혼탁을감소시켜각막혼탁의치료및예방에효과적임이밝혀져있다 이 에라섹으로재수술하는경우에마이토마이신을사용하는것을권장하기도한다. 17 상기증례에서각막혼탁은점안스테로이드제치료후에호전되었고시력의회복을확인할수있었다. 결론적으로본원에서시행한굴절교정수술후재수술은성공적인임상경과를보였으며유의한합병증은없었다. 재수술후안내염, 각막염, 혹은절삭편에관련한합병증은없었으며각막혼탁을보인예가 1명있으나현재까지안정적인경과를취하고있다. 수술후나안시력의유의한호전을보였고최대교정시력의소실은없었기에본연구는효과적이며안전하였고, 안정적인예측도를보였다. 특히, 본원에서재수술을시행한주된방법이라섹이었고, 라식의단점을고려하였을때충분한잔여각막확보및절편관련부작용을줄이기위한재치료전략으로라섹을선택하는경우만족스러운결과를얻을수있고합병증도낮을것으로기대된다. 이에대한국내보고는아직까지이루어진바가많지않아본연구가그의미를가질것으로생각하며향후장기적인연구가시행되어야할것으로생각한다. REFERENCES 1) Farah SG, Azar DT, Gurdal C, Wong J. Laser in situ keratomileusis: literature review of a developing technique. J Cataract Refract Surg 1998;24: ) Saeed A, O'Doherty M, O'Doherty J, O'Keefe M. Analysis of the visual and refractive outcome following laser in situ keratomileusis (LASIK) retreatment over a four-year follow-up period. Int Ophthalmol 2007;27: ) Jin GJ, Merkley KH. Retreatment after wavefront-guided and standard myopic LASIK. Ophthalmology 2006;113: ) Netto MV, Wilson SE. Flap lift for LASIK retreatment in eyes with myopia. Ophthalmology 2004;111: ) Davis EA, Hardten DR, Lindstrom M, et al. Lasik enhancements: a comparison of lifting to recutting the flap. Ophthalmology 2002; 109: ; discussion ) Domniz Y, Comaish IF, Lawless MA, et al. Recutting the cornea versus lifting the flap: comparison of two enhancement techniques following laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 2001;17: ) Randleman JB, Russell B, Ward MA, et al. Risk factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK. Ophthalmology 2003;110: ) Lyle WA, Jin GJ. Retreatment after initial laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2000;26: ) Pérez-Santonja JJ, Ayala MJ, Sakla HF, et al. Retreatment after laser in situ keratomileusis. Ophthalmology 1999;106: ) Rani A, Murthy BR, Sharma N, et al. Posterior corneal topographic changes after retreatment LASIK. Ophthalmology 2002;109: ) Durrie DS, Aziz AA. Lift-flap retreatment after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 1999;15: ) Mulhern MG, Condon PI, O'Keefe M. Myopic and hyperopic laser 187

9 - 대한안과학회지 2015 년제 56 권제 2 호 - in situ keratomileusis retreatments: indications, techniques, limitations, and results. J Cataract Refract Surg 2001;27: ) Carones F, Vigo L, Carones AV, Brancato R. Evaluation of photorefractive keratectomy retreatments after regressed myopic laser in situ keratomileusis. Ophthalmology 2001;108: ) Ambrósio R Jr, Wilson S. LASIK vs LASEK vs PRK: advantages and indications. Semin Ophthalmol 2003;18: ) Taneri S, Feit R, Azar DT. Safety, efficacy, and stability indices of LASEK correction in moderate myopia and astigmatism. J Cataract Refract Surg 2004;30: ) Gabler B, Winkler von Mohrenfels C, Herrmann W, et al. Laser-assisted subepithelial keratectomy enhancement of residual myopia after primary myopic LASEK: six-month results in 10 eyes. J Cataract Refract Surg 2003;29: ) Cagil N, Aydin B, Ozturk S, Hasiripi H. Effectiveness of laser-assisted subepithelial keratectomy to treat residual refractive errors after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2007; 33: ) Kashani S, Rajan M, Gartry D. Wavefront-guided retreatment after primary wavefront-guided laser in situ keratomileusis in myopes and hyperopes: long-term follow-up. Am J Ophthalmol 2009; 147: e2. 19) Rubinfeld RS, Hardten DR, Donnenfeld ED, et al. To lift or recut: changing trends in LASIK enhancement. J Cataract Refract Surg 2003;29: ) Beerthuizen JJ, Siebelt E. Surface ablation after laser in situ keratomileusis: retreatment on the flap. J Cataract Refract Surg 2007;33: ) Kim SJ, Tchan HW. LASIK retreatment. J Korean Ophthalmol Soc 1998;39: ) Kim KS, Cho HT. The results of LASIK enhancement after LASIK using scanning beam mode. J Korean Ophthalmol Soc 1999;40: ) Bae SH, Kim KS. The effect of reablation on the undercorrected eye after LASIK. J Korean Ophthalmol Soc 2000;41: ) Kim JH, Lee HY, Joo CK. Clinical result of myopic LASIK enhancement. J Korean Ophthalmol Soc 2002;43: ) Choi SH, Lee SB, Yang KM. Clinical results of LASIK enhancement. J Korean Ophthalmol Soc 2003;44: ) Choi JY, Kim HC, Seo KY, et al. Refraction and visual outcome between the enhancement methods on regressed or undercorrected myopia after LASIK. J Korean Ophthalmol Soc 2006;47: ) Kim WK, Yang H, Cho EY, et al. Analysis of enhancement rate according to age after refractive surgery with schwind amaris. J Korean Ophthalmol Soc 2013;54: ) Pérez-Santonja JJ, Bellot J, Claramonte P, et al. Laser in situ keratomileusis to correct high myopia. J Cataract Refract Surg 1997; 23: ) Patel NP, Clinch TE, Weis JR, et al. Comparison of visual results in initial and re-treatment laser in situ keratomileusis procedures for myopia and astigmatism. Am J Ophthalmol 2000;130: ) Zadok D, Maskaleris G, Garcia V, et al. Outcomes of retreatment after laser in situ keratomileusis. Ophthalmology 1999;106: ) Haw WW, Manche EE. Excimer laser retreatment of residual myopia following photoastigmatic refractive keratectomy for compound myopic astigmatism. J Cataract Refract Surg 2000;26: ) McAlinden C, Moore J. Laser-assisted subepithelial keratectomy retreatment surgery. J Cataract Refract Surg 2011;37: ) Rozsíval P, Feuermannová A. Retreatment after photorefractive keratectomy for low myopia. Ophthalmology 1998;105: ; discussion ) Condon PI, Mulhern M, Fulcher T, et al. Laser intrastromal keratomileusis for high myopia and myopic astigmatism. Br J Ophthalmol 1997;81: ) Lucio Buratto, Stephen Brint. Enhancement and LASIK in special cases. In: Lucio Buratto, Stephen Brint, eds. Custom Lasik: Surgical techniques and complications, revised ed. Thorofare, NJ: Slack, 2000; chap ) Schipper I, Suppelt C, Gebbers JO. Mitomycin C reduces scar formation after excimer laser (193 nm) photorefractive keratectomy in rabbits. Eye (Lond) 1997;11 (Pt 5): ) Majmudar PA, Forstot SL, Dennis RF, et al. Topical mitomycin-c for subepithelial fibrosis after refractive corneal surgery. Ophthalmology 2000;107: ) Raviv T, Majmudar PA, Dennis RF, Epstein RJ. Mytomycin-C for post-prk corneal haze. J Cataract Refract Surg 2000;26: ) Carones F, Vigo L, Scandola E, Vacchini L. Evaluation of the prophylactic use of mitomycin-c to inhibit haze formation after photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg 2002;28: ) Gambato C, Ghirlando A, Moretto E, et al. Mitomycin C modulation of corneal wound healing after photorefractive keratectomy in highly myopic eyes. Ophthalmology 2005;112:208-18; discussion

10 - 이은정외 : 굴절교정술후재수술의임상성적 - = 국문초록 = 굴절교정술후재수술의임상성적 목적 : 굴절교정술후재수술을시행한경우의임상결과를알아보고자하였다. 대상과방법 : 2008 년 8 월부터 2013 년 5 월까지본원에서펨토초레이져및 MEL80 엑시머레이저를이용한굴절교정술후재수술받은 24 명 38 안을대상으로후향적분석을하였다. 재수술군의최초수술전특성과재수술시행원인에대해알아보고재수술전후의나안시력, 최대교정시력, 구면렌즈대응치, 안전성, 효율성, 예측성, 수술후합병증유무를조사하였다. 결과 : 초기수술과재수술시행시의나이는 ± 7.29 세 (17 49 세 ), ± 6.49 세 (21 49 세 ) 였다. 재수술시행원인으로는근시재발이 36 안 (94.7%), 그리고과교정이 2 안 (5.3%) 이었다. 재수술방법으로는라섹이 31 안 (81.6%) 이고라식 7 안 (18.4%) 이었다. 재수술후 1 개월, 3 개월그리고마지막방문시안전성지표는모두 1.0 이상이었고, 효율성지표는각각 0.92, 0.93, 그리고 0.95 이었다. 최대교정시력의감소를보인안은없었다. 재수술후일시적인원시를보인 1 안과각막혼탁이발생한 1 명 2 안이있었으나시력예후에영향을끼치지는않았다. 결론 : 본원에서시행한굴절교정수술후재수술은효과적이고안전한임상경과를나타내었다. 장기적으로호전되지않은합병증은없었으며재수술전에비하여나안시력과굴절력이유의하게호전되었다. 특히라섹의경우각막확장증의위험없이효과적이고안전한재수술방법으로고려할수있다. < 대한안과학회지 2015;56(2): > 189