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1 대한안과학회지 2015 년제 56 권제 6 호 J Korean Ophthalmol Soc 2015;56(6): ISSN (Print) ISSN (Online) Original Article 덧댐굴절력이같은회절성과굴절성다초점인공수정체의임상결과비교 Comparison of Clinical Outcomes between Diffractive and Refractive Multifocal Intraocular Lens with Same Near Added 김지현 김은주 김용일 이광자 이규원 박영정 Jee Hyun Kim, MD, Eun Joo Kim, MD, Yong Il Kim, MD, Gwang Ja Lee, MD, Kyoo Won Lee, MD, PhD, Young Jeung Park, MD, PhD 제일안과병원 Cheil Eye Hospital, Daegu, Korea Purpose: To compare the clinical outcomes between refractive-type multifocal intraocular lenses (IOL) (Lentis Mplus LS 313, Oculentis GmbH., Berlin, Germany) and diffractive-type multifocal IOL (Acrysof Restor ; SN6AD1, Alcon Lab., Fort Worth, TX, USA) with same near added. Methods: We evaluated 30 eyes implanted with Lentis Mplus IOL and 33 eyes implanted with Acrysof Restor IOL after phacoemulsification. The distant, intermediate, and near uncorrected visual acuities of the 2 groups were evaluated at 2 weeks and 1, 3, and 6 months postoperatively. Optical quality obtained using the Optical Quality Analysis System II (OQAS II, Visiometrics, Castelldefels, Barcelona, Spain), higher-order aberrations (HOAs), and patient satisfaction questionnaire of the 2 groups were evaluated at 3 months postoperatively. Results: The visual acuity of intermediate 100 cm was statistically better in the Lentis Mplus group (p < 0.05). There were no significant differences between the 2 groups with distant, intermediate 63 cm, and near vision. At the 3-month postoperative follow-up, objective scatter index, modulation transfer function (MTF) cutoff value, and pseudo-accommodation range measured by OQAS II showed no differences between the 2 groups, but Strhel ratio was higher in the Acrysof Restor group. HOAs of 5 mm and 6 mm increased significantly in the Lentis Mplus group. No significant differences were found in the patient satisfaction questionnaire. Conclusions: Both refractive and diffractive-type multifocal IOL implantation in patients with cataracts and presbyopia offered good and comparable visual acuity at distance and near. However, the Lentis Mplus IOL provided better intermediate vision than the Acrysof Restor IOL. J Korean Ophthalmol Soc 2015;56(6): Key Words: Cataract, Diffractive, Multifocal intraocular lens, Presbyopia, Refractive Received: Revised: Accepted: Address reprint requests to Young Jeung Park, MD, PhD Cheil Eye Hospital, #1 Ayang-ro, Dong-gu, Daegu , Korea Tel: , Fax: eyepark9@naver.com 최근백내장수술은수술술기의발전, 정확한인공수정체도수계산법의개발및다양한인공수정체의개발로백내장제거뿐만아니라기존굴절력의교정과조절력을회복할수있는백내장굴절교정수술로발전하고있다. 특히다초점인공수정체의개발은대비감도의감소, 야간시력장애그리고신경적응등의부작용이단초점인공수정체보다많다고알려져있지만백내장수술후근거리가잘보이 c2015 The Korean Ophthalmological Society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 875

2 - 대한안과학회지 2015 년제 56 권제 6 호 - 지않는것을개선하여원거리와근거리에서안경을벗고도일상생활을가능하게하였고환자들의만족도를높였다는국내외연구결과가발표되어왔다. 1-7 현재사용되는대부분의다초점인공수정체는회절성이나굴절성원리를바탕으로만들어지고이들은일상생활에필요한충분한원거리와근거리시력을제공하고있다고발표되고있다. 또한이러한다초점인공수정체간의술후시기능과시력에대한비교연구도많이발표되었다 하지만다초점인공수정체의광학적원리, 인공수정체의디자인그리고덧댐굴절력의차이에따라서시기능이나시력의차이가있을수있어서이러한연구가객관적비교자료로는충분하지않을수있다. 특히다초점인공수정체간의거리에따른시력비교에서고려할가장중요한사항은덧댐굴절력이같은조건에서, 같은거리에서시력비교가중요하다. 하지만지금까지동일한덧댐굴절력을가진다초점인공수정체간의시력과시기능에대한비교연구는적었다. 따라서저자들은덧댐굴절력이 +3.0 D로동일하면서렌즈의디자인이차이가있는회절성다초점인공수정체인 Acrysof Restor SN6AD1 (Alcon Lab., Fort Worth, TX, USA) 과굴절성다초점인공수정체인 Lentis Mplus LS-313 (Oculentis GmbH., Berlin, Germany) 을삽입한환자를대상으로다초점인공수정체의렌즈디자인의차이에의한원 중 근거리시력, 다양한광학적시기능그리고술후만족도를비교해보고자한다. 대상과방법 중합병증이생긴경우도제외하였다. 수술받을환자는수술전다초점인공수정체의장단점및발생가능한합병증에대해서충분한설명을듣고동의를하였다. 모든대상환자는백내장수술전에세극등검사, 나안원거리시력, 안압측정, 자동굴절각막곡률계, 안저검사, 스펙트럼빛간섭단층촬영을시행하였고각막지형도 (Orbscan II, Bausch & Lomb, Rochester, NY, USA) 를시행하여불규칙난시를제외하였다. 인공수정체도수는 IOL Master (Carl Zeiss Meditiec AG, Jena, Germany) 와 A-scan (ECHOSCAN US-3000, NIDEK, Gamagori, Japan) 을이용하여측정한안축장을사용하였고 SRK/T 공식에서정시안 (0.0 D) 에가까운도수로결정하였다. 다초점인공수정체 Lentis Mplus LS-313은양면볼록렌즈 (biconvex) 로, single piece, 후면비구면렌즈로광학부크기가 6.0 mm이고전체길이는 11.0 mm로 plate 지지부디자인으로인공수정체의위쪽은원거리시력, 아래쪽부분에근거리시력을위해서 3.0 D의덧댐굴절력을가진회전비축대칭 (rotational asymmetric) 굴절형다초점인공수정체이다. Acrysof Restor SN6AD1은대칭형양면볼록렌즈로, single piece, 전면비구면인공수정체로 6.0 mm 광학부크기에전체길이가 13.0 mm의 C-loop 형지지부디자인으로중심부 3.6 mm에 9개의아포다이즈드회절 (apodized diffractive) 로 +3.0 D의덧댐굴절력을가지는회절성다초점인공수정체이다 (Fig. 1). 대상환자본병원에서한명의술자 (YJ Park) 에의해백내장초음파유화술시행후 Acrysof Restor 를삽입한군과 Lentis Mplus 를삽입한군에서의무기록을후향적으로조사하여술후굴절력차이에의한시기능과시력차이를최소화하기위해서술후 3개월째현성굴절검사상구면렌즈대응치가 ±0.25 D 이내로정확하게굴절이상이교정되었으며술후굴절난시가 0.5 D 이하로나안원거리시력이 0.1 logmar 이상인경우를대상으로하였다. 고도근시나원시를제외하기위해서인공수정체도수도 16.0 D-25.0 D 이내로하였다. 수술전대상환자는전면각막난시가 0.75 D 사이이면서각막지형도검사상규칙난시를가지고스펙트럼빛간섭단층촬영상시신경유두와황반부에질환이없고일상생활에서안경을벗고자하는의지가있는환자들을대상으로하였으며각막지형도상불규칙각막난시, 술후시력에영향을줄수있는각막질환이나망막질환, 녹내장, 외상력, 염증이있는환자는대상에서제외하였고또한술 수술수술은침공마취 (Pinpoint anesthesia) 를이용하였고이측 A B Figure 1. (A) Lentis Mplus LS-313 intraocular lenses (IOL) and (B) Acrysof Restor SN6AD1 IOL. 876

3 - 김지현외 : 같은덧댐굴절력다초점인공수정체비교 - 에 2.8 mm의미세투명각막절개후전낭원형절개의크기는 5.0 mm 내외로하여 Infinity Vision System (Alcon Laboratories Inc., Irvine, CA, USA) 을이용하여초음파유화술을시행한후인공수정체를후낭에삽입하였다. 관류및흡인을시행하여남은점탐물질을제거하였다. Acrysof Restor 군은전낭원형절개안에위치에상관없이삽입하였으나 Lentis Mplus 군은인공수정체를회전시켜인공수정체의근거리가볼수있게덧댐굴절력이되어있는부분이아래쪽으로향하도록수술전세극등현미경을이용해서표시해둔 0 o 와 180 o 의각막윤부의수평기준표시방향에맞추고수술을마무리하였다. 모든대상환자는수술중전낭원형절개의합병증, 후낭파열및수정체중심이탈등의합병증은발생하지않았다. 술후검사두군에서술후 2주, 1 3 6개월에나안원거리시력, 나안중간거리 63 cm 및 100 cm 시력, 나안근거리 40 cm 시력, 최대교정원거리시력을명소시 (photopic condition, 100 cd/m 2 ) 상태에서측정하였다. 원거리시력은 5 m 한천석시력표를이용하여측정하였고, 근거리시력은 40 cm에서측정하게만들어진 Logarithmic Visual Acuity Chart-ETDRS 2000 Series Chart 2 (precision Vision, La Salle, IL, USA) 를이용하여측정하였으며, 중간거리시력은 63 cm 및 100 cm에서측정할수있게만들어진 Colenbrander Mixed Contrast Card Set (precision Vision) 를이용하여측정하였다. 자동굴절검사기로굴절값과현성굴절값을측정하고술전목표굴절력과현성굴절력의차이를구하여술후굴절력의안정성을평가하였다. 술후 3개월에시력의질을평가하기위해서 Optical Quality Analysis System II (OQAS II, Visiometrics, Castelldefels, Barcelona, Spain) 를이용하여 objective scatter index (OSI), modulation transfer function (MTF) cutoff value, Strehl ratio를측정하였고또한위조절력 (pseudo-accommodation range) 을측정하였다. 고위수차는산동제 (Mydrin-P, Santen, Osaka, Japan) 를점안후산 동하여동공크기 5 mm와 6 mm에웨이브프론트수차계 (Zywave II, Bausch & Lomb, New York, NY, USA) 를이용하여전체고위수차, 3차, 4차, 5차각각의고위수차를측정하여절대값을기록하였다. 또한수술에대한주관적만족도조사는술후 3개월째 Kim et al 6 이 Restor 다초점인공수정체의수술후이용한만족도설문지를변형하여조사하였다 (Appendix). 또한술후 3개월째와 6개월째산동상태에서세극등검사로인공수정체의낭내이탈이나후발성백내장유무를조사하였다. 통계통계학적분석은 PAWS 18.0 version (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을이용하였으며독립표본 t-test 검정을이용하여두군간의차이를비교하였고 p<0.05인경우통계적으로유의한것으로간주하였다. 결과 Acrysof Restor 삽입군은 28명 (33안) 이고 Lentis Mplus 삽입군은 24명 (30안) 으로두군의평균나이와술전평균나안시력은각각 ± 5.06세, 0.53 ± 0.37 (logmar) 와 ± 7.21세, 0.42 ± 0.28 (logmar) 였다. 사용된인공수정체도수는 Restor 삽입군과 Lentis Mplus 삽입군에서각각평균 ± 1.42 D와 ± 1.64 D였다 (Table 1). 술후 2주, 1개월, 3개월, 6개월째측정한평균나안원거리 5 m 시력, 평균나안근거리 40 cm 시력, 평균나안중간거리 63 cm 시력은두군에서차이가없었다. 하지만평균나안중간거리 100 cm 시력은 Acrysof Restor 삽입군에비해 Lentis Mplus 삽입군에서각각경과관찰시기에서통계적으로의미있게높게측정되었다 (p<0.05). 술후 6개월째나안원거리시력, 근거리시력, 중간거리 63 cm 시력, 중간거리 100 cm 시력은 Acrysof Restor 삽입군 /Lentis Mplus 삽입군에서각각 0.03 ± 0.05/0.04 ± 0.05, 0.04 ± 0.06/0.08 ± 0.10, 0.16 ± 0.15/0.16 ± 0.09, 0.28 ± 0.17/0.12 Table 1. Demographics of the study group Restor Lentis Mplus p-value * No. of eyes (patients) 33 (28) 30 (24) Male:female (eyes) 16:17 18:12 Mean age (years) ± ± Preoperative S.E. (D) ± ± IOL power (D) (range) ± 1.42 ( ) ± 1.64 ( ) Axial length (mm) ± ± Preoperative UCVA (log MAR) 0.53 ± ± Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. S.E. = spherical equivalent; IOL = intraocular lenses; UCVA = uncorrected distance visual acuity. * Independent sample t-test. 877

4 - 대한안과학회지 2015 년제 56 권제 6 호 - Table 2. Postoperative visual acuity outcomes over time (log MAR) UCDVA UNVA UIVA 63 cm UIVA 100 cm* Restor Postoperative 2 weeks 0.03 ± ± ± ± 0.16 Lentis Mplus 0.04 ± ± ± ± 0.12 Restor Postoperative 1 month 0.03 ± ± ± ± 0.16 Lentis Mplus 0.04 ± ± ± ± 0.10 Restor Postoperative 3 months 0.03 ± ± ± ± 0.17 Lentis Mplus 0.04 ± ± ± ± 0.10 Restor Postoperative 6 months 0.03 ± ± ± ± 0.17 Lentis Mplus 0.04 ± ± ± ± 0.11 Values are presented as mean ± SD. UCDVA = uncorrected distance visual acuity; UNVA = uncorrected near visual acuity at 40 cm distance; UIVA 63 cm = uncorrected intermediate visual acuity at 63 cm distance; UIVA 100 cm = uncorrected intermediate visual acuity at 100 cm distance. * p-value < Table 3. Postoperative refractive outcomes over time Postoperative Postoperative Postoperative Postoperative 2 weeks 1 month 3 months 6 months p-value * S.E. (MR) Restor ± ± ± ± Lentis Mplus ± ± ± ± 0.28 S.E. (AR) Restor ± ± ± ± 0.25 <0.001 Lentis Mplus ± ± ± ± 0.42 S.E. (MR) and target Restor 0.29 ± ± ± ± ref. difference Lentis Mplus 0.23 ± ± ± ± 0.21 Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. S.E. = spherical equivalent; MR = manifest refraction; AR = auto-refraction; ref. = refraction. * Data of postoperative 6 months, Independent sample t-test. Table 4. Optical quality parameters measured by OQASⅡ at postoperative 3 months Restor Lentis Mplus p-value OSI 1.07 ± ± MTF-cut off ± ± Strhel ratio 0.25 ± ± * Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. OSI = objective scatter index; MTF = modulation transfer function. * p-value < ± 0.11 (logmar) 이었다 (Table 2). 술후 2주, 1개월, 3개월, 6개월째현성굴절검사에서평균구면렌즈대응치는 Acrysof Restor 삽입군과 Lentis Mplus 삽입군에서각각경과관찰시기에따라큰변화없이안정적인굴절력을유지하였다. 하지만 Lentis Mplus 삽입군에서술후 2주, 1개월, 3개월, 6개월째현성굴절검사 / 자동굴절검사에서구면렌즈대응치는각각 ± 0.27/-1.19 ± 0.32, ± 0.23/-1.16 ± 0.40, ± 0.29/-1.03 ± 0.46, 0.02 ± 0.28/-1.01 ± 0.42 D로측정되어자동굴절검사의값이 -1.0 D 이상의근시로측정되어실제현성굴절검사값과차이가있었다. 현성굴절검사값과술전목표굴절값의차이는두군에서차이가없었다 (Table 3). 술후 3개월째 OQAS II 를이용하여측정한시기능검사상 OSI, MTF cutoff value는두군에서차이가없었지만 Sterhl ratio는 Acrysof Restor 삽입군이 Lentis Mplus 군에비해의미있게우수한시력의질을보였다 (p<0.05) (Table 4). 또한술후 3개월째 OQAS II 를이용하여측정한위조절력 (Pseudo-accommodation) 은 Acrysof Restor 삽입군과 Lentis Mplus 삽입군에서각각평균 3.17 ± 0.45 D와 3.10 ± 0.31 D로충분히근거리시력을볼수있는위조절력을보였다. Acrysof Restor 삽입군은 0.0 D와 3.0 D에서높은시력의질을보여서원거리와근거리에시력이우수한것을알수있었다. 하지만 Lentis Mplus 삽입군은 D 까지원거리, 중간거리, 근거리모두에서시력이우수한것을확인할수있었다 (Fig. 2). 술후 3개월째산동하여 Zywave II 로시행한수차검사에서측정된고위수차는 high order aberration (HOA) 5 mm, HOA 6 mm에서 Acrysof Restor 삽입군에비해 Lentis 878

5 - 김지현외 : 같은덧댐굴절력다초점인공수정체비교 - Mplus 삽입군에서의미있게증가하였다 (p<0.05). 특히 Vertical coma가가장의미있게증가하였고그리고구면수차, Horizontal coma가증가하였다 (Table 5) (p<0.05). 술후 3개월째시행한술후만족도설문지조사에서 Acrysof Restor 삽입군과 Lentis Mplus 삽입군에서각각 4.15와 4.05로전반적으로높은만족도를보였다. 시력에 A 대한원거리, 중간거리, 근거리의만족도는두군에차이가없었으나중간거리에서 Lentis Mplus 삽입군에서만족도가높은경향이있었다. 안경의존도역시두군에서차이가없었다. 술후빛번짐, 달무리등야간시력장애는두군의렌즈의차이에따른모양의차이는있었지만느끼는정도의차이는없었다. 수술에대한추천도두군에서차이가없었다 (Fig. 3). 술후 3개월째와 6개월째산동검사하여인공수정체의위치를확인한결과대상안모두에서인공수정체는낭내에잘고정되어있었고술후 6개월째 Lentis Mplus 삽입군 1안에서후발성백내장이발생하여시력이저하되어 Nd: YAG 레이저후낭절개술로치료하였다. B 고 찰 AcrySof Restor SN6AD1 은전면은중심에 3.6 mm 의광 Figure 2. An example of a image quality with pseudo-accommodation measured by Optical quality analysis system II at post-operation 3 months of (A) Restor and (B) Lentis Mplus. (A) Graph A shows good optical quality at distant (0.0 D) and near (3.0 D). (B) Graph B shows good optical quality at distant (0.0 D) and intermediate distance (1.5 D). At the 3-month postoperative visit, the mean pseudo-accommodation range of total enrolled patients was 3.17 ± 0.45 D for Restor and 3.10 ± 0.31 D for Lentis Mplus. Figure 3. Satisfaction questionnaire of the patients at postoperative 3 months. There was no statistically significant difference in satisfaction between the two groups. * Student's t-test. Table 5. Ocular aberrometry analysis (μm) measured by Zywave II at postoperative 3 months Restor Lentis Mplus p-value HOA 5 mm 0.29 ± ± * HOA 6 mm 0.50 ± ± * Vertical trefoil 0.21 ± ± Horizontal trefoil 0.16 ± ± Vertical coma 0.15 ± ± * Horizontal coma 0.11 ± ± * 4th order spherical aberration 0.28 ± ± * Quadrafoil 0.07 ± ± nd astigmatism 0.05 ± ± Pentafoil 0.04 ± ± nd vertical trefoil 0.02 ± ± nd horizontal trefoil 0.03 ± ± nd vertical coma 0.03 ± ± nd horizontal coma 0.02 ± ± Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. HOA = high order aberration. * p-value <

6 - 대한안과학회지 2015 년제 56 권제 6 호 - 학부분을가지고중심에서바깥쪽으로갈수록점차낮아지는 9개의동심원모양의아포다이즈드회절영역에 +3.0 D 의덧댐굴절력을가지고있고이부위를통하여빛이회절되면서근거리와원거리에초점이맞추어지는다초점인공수정체로안정성과그효과에대해서가장많이연구된다초점인공수정체이다 Lentis Mplus LS-313은최근에국내에사용된비구면굴절성다초점인공수정체로아래쪽근거리광학부에 +3.0 D의덧댐굴절력을가지며, 원거리영역과근거리영역이방사상비대칭으로되어있으며, 근거리영역을제외한나머지영역의인공수정체는단초점인공수정체와같은역할을하고, 근거리와원거리영역간에영상의건너뜀 (image jump) 이없어다초점인공수정체의가장큰문제점중의하나인빛의손실을최소하였다. 따라서눈부심및빛번짐의감소, 시기능의향상을기대할수있다. 이와같은 surface-embedded sector segment의구조는동공크기와상관없는시력및근거리와원거리모두에서최적의시력구현을가능하게한다. 또한 embedded sector segment의 transition area에오는빛은광학축에서반사되어빛의회절이나간섭을방지하여대비감도의향상을가져올수있고중간거리시력도향상된다고보고하고있다 지금까지다초점인공수정체간의비교연구들은같은원리디자인의인공수정체라도덧댐굴절력이제조회사마다차이가있어서정확한거리에서시력비교가어려운점이있었다. 그래서저자들은덧댐굴절력이 +3.0 D로동일하지만디자인이다른두종류의다초점인공수정체를삽입한대상에서 6개월까지의거리에따른시력과시기능을비교하였다. 저자들의대상안은모두술후 3개월째현성굴절검사상구면렌즈대응치가 ±0.25 D 이내로정확하게굴절이상이교정되었으며굴절난시가 0.5 D 이하인경우를대상으로하였고 6개월간경과관찰한환자를대상으로하였다. 그래서대상환자간에술후굴절력에의한시력차이를최소화하여다초점인공수정체자체의특징에따른시기능의차이를알아보고자하였다. Alfonso et al 10 은 Restor 삽입군과 Lentis Mplus 삽입군에서술후원거리및근거리 40 cm 시력에서나안과교정모두에서차이가없었다고발표하였는데저자들의경우도술후 2주에서 6개월째까지원거리나안시력은차이가없었으며술후 6개월째 Restor 삽입군과 Lentis Mplus 삽입군에서각각 0.03 ± 0.05, 0.04 ± 0.05 (logmar) 로우수한시력을보였다. 근거리 40 cm에서측정한나안시력은술후 6개월째 Restor 삽입군과 Lentis Mplus 삽입군에서각각 0.04 ± 0.06, 0.08 ± 0.10 (logmar) 로경과관찰기간동안두군에서통계적으로의미있는차이는없었지만 Restor 삽입군이 Lentis Mplus 삽입군에비하여우수한경향을보였다. 최근에는다초점인공수정체가중간거리시력이떨어지는것이문제로생각되고있는데본연구에서는두군간의중간거리 63 cm 나안시력은두군에서의미있는차이가없이비슷하였다. 하지만중간거리 100 cm 시력은 Restor 삽입군에비해서 Lentis Mplus 삽입군이의미있게우수하게나타났다. 술후 6개월째 100 cm 중간거리시력은 Restor 삽입군과 Lentis Mplus 삽입군에서각각 0.28 ± 0.17, 0.12 ± 0.11 (logmar) 이었다. Alio et al 18 은 Lentis Mplus LS-312와 Acri Lisa 366D (Zeiss, Oberkochen, Germany) 를비교한초점심도 (Defocus curve) 에서회절성다초점인공수정체인 Acri Lisa 366D는원거리 (0.0 D) 와근거리 (2.5 D) 에서우수한시력을보이고 Lentis Mplus 는 0.0 D에서 3.5 D까지넓게시력이우수함을보였는데특히중간거리시력인 D에서회절성다초점인공수정체보다의미있게우수한시력을보임을보고하였다. Chung et al 19 은 Lentis Mplus LS-313와 Acri Lisa 366D의비교에서두군에서근거리와원거리시력은차이가없었지만중간거리 70 cm에서 Lentis Mplus 군이의미있게시력이우수하고초점심도에서도중간거리시력인 D 부위에서 Acri Lisa 366D보다우수한시력을보였다. 하지만위두연구의경우에사용된 Acri Lisa 366D는덧뎀굴절력이 D로 Lentis Mplus 의 +3.0 D보다높은다초점인공수정체라는것을고려해서시력과초점심도를이해해야할것이다. 저자들의경우에 OQAS II 로측정한위조절력은 Restor 삽입군과 Lentis Mplus 삽입군에서각각 3.17 ± 0.45 D, 3.10 ± 0.31 D로근거리를보기에충분한시력을보여주었다. 또한 Fig. 2에서 OQAS II 로측정한위조절력그래프예를보면 Restor 삽입군은원거리 (0.0 D) 와근거리 (3.0 D) 에서우수한시력을보였지만 Lentis Mplus 삽입군은 0.0 D에서 2.0 D까지넓게시력이우수하고특히중간거리인 D에우수한시력의질을보여저자들이측정한중간거리시력 100 cm에서 Restor 삽입군에비해 Lentis Mplus 삽입군이우수한시력을보인결과와일치하는소견을보였다. 저자들의경우중간거리시력 68 cm에서 Lentis Mplus 군이다소우수하였으나두군에서차이가없었고 100 cm에서차이가있었는데이것은저자들이술후잔여굴절난시가적고구면대응치차이가적은군을대상으로하였기때문에다른연구에비교하여중간거리시력이더우수하였다고생각한다. 이는다초점인공수정체에서근거리나중간거리시력은술후잔여굴절난시에영향을많이받는다는논문의지적과도일치하는소견으로생각된다. 20 대부분다른종류의다초점인공수정체가중간거리시력이부족한것에비해 Lentis Mplus 는중간거리 880

7 - 김지현외 : 같은덧댐굴절력다초점인공수정체비교 - 시력이우수함을보였다. 이처럼 Lentis Mplus LS-313이회절성다초점인공수정체와달리중간거리시력이좀더우수할것으로생각되는이유는첫째, 회절성다초점인공수정체는원거리와근거리의명확한초점구분이있어서중간거리에초점이정확히맞춰지지않지만 Lentis Mplus 는원거리와근거리영역이명확한경계가없어서점진적인한개의이행부를형성하고이곳으로들어오는빛은광학축에서반사되어나감으로써빛의간섭이나회절현상을줄여중간거리시력이좋을것으로생각된다. 둘째, Nanavaty et al 21 과 Nishi et al 22 의연구에따르면인공수정체삽입후수직의 coma-like aberration이있는경우초점의깊이를증가시고조절력을증가시킨다고발표하였는데 Lentis Mplus 도렌즈의디자인특성상특정고위수차의약간의증가가초점심도의깊이를넓혀줄것으로생각된다. Lentis Mplus 군에서수술후굴절검사결과가자동굴절검사와현성굴절검사의차이가크고근시쪽으로많이측정되었다. 본연구에서는두군에서안축장길이나인공수정체의도수가차이가없는군을설정해서비교하여이러한차이에의한영향은배제할수있으나두군간의동공크기에의한차이나조절에의한차이는조사하지못한한계를가지고있다. 하지만이러한자동굴절검사와현성굴절검사의차이의주원인은 Lentis Mplus 렌즈특성상윗쪽의원용부위의굴절력과아래쪽 +3.0 D의부채꼴덧댐굴절력을가진부분에서동시에자동굴절검기로값이측정된것이원인으로생각된다. 그래서다른연구에서도지적하였듯이 Lentis Mplus 는술후자동굴절검사값에의존하지말고반드시현성굴절검사를하여정확한굴절값을확인해야할것으로생각된다. 19 저자들은최근에개발된 OQASⅡ 를이용하여술후 3 개월째시력의질을평가하였다. OQASⅡ는다이오드레이저의근적외선 (near-infrared light; 780 nm) 을이용한 double-pass system으로망막상의질을평가하는장비로, 망막에광원이투사되어맺힌상뿐만아니라망막으로부터반사되어안구전체의매체를거쳐서나온파장을이용한 second pass 과정을거쳐, 객관적산란지수 (Objective scatter index), 변조전달기능 (Modulation transfer function), 그리고 Strehl ratio를측정하여시력의질을평가할수있다. 이장비의검사값은재현성이우수하다고알려져있고임상에서는백내장정도의객관적평가, 백내장술후, 굴절수술후그리고눈물막의변화에따른시력의질평가등다양한부분에적용되고있다 Saad et al 27 은 OQAS로측정한정상인에서 30대미만은 OSI가 0.47 ± 0.11, MTF cutoff ± 3.93 cpd, Strehl ratio 0.23 ± 0.02이고 40대이상은 OSI가 1.73 ± 0.26, MTF cutoff ± 3.89 cpd, Strehl ratio 0.15 ± 0.002로보고하면서연령이증가할수록시력의질이떨어짐을보고하였다. 저자들의연구에서술후 3개월째 OQAS II 검사상 Restor 삽입군과 Lentis Mplus 삽입군에서각각평균 OSI는 1.07 ± 0.40, 0.88 ± 0.39, MTF cutoff는 ± 8.07 cpd, ± 8.66 cpd, Strehl ratio는 0.25 ± 0.07, 0.18 ± 0.05로두군모두에서 Saad et al 27 이보고한 40대이상의정상인보다우수한시력의질을보였고 Castillo-Gómez et al 28 이회절성다초점인공수정체를삽입한후 3개월째 OQAS로측정한값이 Acri LISA 366D의경우 OSI는 1.83, MTF cut-off cpd, Strehl ratio 0.2, Tecnis ZM900의경우 OSI는 2.00, MTF cut-off cpd, Strehl ratio 0.18로보고한것과비슷한결과를보였다. 다초점인공수정체삽입후고위수차에대한분석도다양하게보고되고있지만검사기기의차이와인공수정체의디자인차이로직접적으로비교하기는힘들다. 본연구에서 Zywave II 로측정한고위수차는 Restor 삽입군과 Lentis Mplus 삽입군에서동공 5 mm/6 mm에서각각 0.29 ± 0.08/0.50 ± 0.13, 0.59 ± 0.17/1.07 ± 0.22로 Lentis Mplus 삽입군에서고위수차가의미있게증가하였고특히 Vertical coma가가장의미있게증가하였으며, 구면수차, Horizontal coma가증가하였다. 저자들과고위수차측정장비는다르지만 Alio et al 18 은 Lentis Mpluse LS-312와 Acri LISA 366D 삽입후술후 3개월째고위수차가 0.83과 0.48 로 Lentis Mplus군이 Acri LISA군보다고위수차가증가하였는데특히 coma와구면수차가많이증가하였다고보고하였으며, 이는저자들과일치하는결과이다. Lentis Mplus 의경우인공수정체의광학적특성상근거리를위한덧댐굴절력을가진아래광학부의분절로인해고위수차가더증가하고특히 coma-like aberration이생기는데수술받은환자들은야간에전조등불빛이회절성다초점인공수정체경우는여러개의회절링이생기는모양이지만 Lentis Mplus 를수술받은환자는아래쪽에달무리지는현상으로야간시력장애를호소하고있는데이는이인공수정체의광학적특성에서유래한것으로생각된다. 하지만 Lentis Mplus 의경우이러한수차의증가는있지만다른연구 10,18,19 에서시력이나대비감도에서회절성다초점인공수정체와차이가없다고발표하고있고저자들도 OQAS II 로측정한주요시력의질은정상범위에있어서이러한수차의증가가환자의시력의질에어떤영향을주는지에대해서는추가적으로연구가필요할것으로생각된다. 국내외의다초점인공수정체삽입술후만족도의조사는대상환자들의특징과조사방법의다양성으로직접적인비교는어려울것으로여겨지나, 전반적인만족도와타인추 881

8 - 대한안과학회지 2015 년제 56 권제 6 호 - 천은 70-90% 로보고하고있다. 저자들의연구에서도 Restor 삽입군과 Lentis Mplus 삽입군에서만족도와추천은두군에서차이가없었고다른연구와비슷하게조사되었다. 시력에서는 Lentis Mplus 삽입군에서중간거리가다소만족도가우수한경향이있었지만두군모두에서거리에따른시력에대한만족도는차이가없었다. 또한두군의렌즈디자인차이가있어서야간시력장애를다른형태로호소하였지만느끼는정도에서는차이가없었고대부분이보통정도의장애는있는것으로조사되었다. 그래서아직도다초점인공수정체는디자인의차이에관계없이야간시력장애가있을수있고이것이술후만족도나추천에영향을주는요소로작용할것으로생각된다. 본연구의제한점은대상안이적고, 술후시력이우수한환자만을대상으로하여두렌즈의비교결과를모든환자의결과로해석하기는어렵고, 시력을제외한다른시기능의평가는 OQAS II 와수차분석기에측정된값의비교로서단지측정기기의측정하는기능과렌즈디자인에서오는차이일수있어서향후실제환자의동공크기나조도등에따라차이가있을가능성을고려하여두인공수정체의실제시력의질에대한추가적연구가필요하다는점이다. 하지만본연구는아직국내에보고가드문덧댐굴절력이같고술후굴절력이같은다른디자인의다초점인공수정체의임상결과및시기능평가에대한비교로두가지다초점인공수정체의특성을살펴보는자료로의의가있고향후여러종류의다초점인공수정체간의특성을파악하는자료로활용될수있을것으로생각된다. 결론적으로 +3.0 D의덧댐굴절력을가진 Acylsof Restor 와 Lentis Mplus LS-313 다초점인공수정체는술후 6개월까지안정적인굴절력을유지하였고만족스러운근거리, 원거리시력을보여주었으며만족도에도차이가없었다. 하지만 Lentis Mplus 삽입군은 Acylsof Restor 삽입군에비해중간거리시력은더우수하여중간거리시력을필요로하는환자에서유용하게사용될수있으리라생각된다. REFERENCES 1) Alfonso JF, Fernández-Vega L, Baamonde MB, Montés-Micó R. Prospective visual evaluation of apodized diffractive intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2007;33: ) Lee HS, Park SH, Kim MS. Clinical results and some problems of multifocal apodized diffractive intraocular lens implantation. J Korean Ophthalmol Soc 2008;49: ) de Vries NE, Webers CA, Montés-Micó R, et al. Long-term follow-up of a multifocal apodized diffractive intraocular lens after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2008;34: ) Woodward MA, Randleman JB, Stulting RD. Dissatisfaction after multifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2009;35: ) Cheon MH, Lee JE, Kim JH, et al. One-year outcome of monocular implant of aspheric multifocal IOL. J Korean Ophthalmol Soc 2010;51: ) Kim SM, Kim CH, Chung ES, Chung TY. Visual outcome and patient satisfaction after implantation of multifocal IOLs: threemonth follow-up results. J Korean Ophthalmol Soc 2012;53: ) de Vries NE, Nuijts RM. Multifocal intraocular lenses in cataract surgery: literature review of benefits and side effects. J Cataract Refract Surg 2013;39: ) Alfonso JF, Puchades C, Fernández-Vega L, et al. Contrast sensitivity comparison between AcrySof ReSTOR and Acri.LISA aspheric intraocular lenses. J Refract Surg 2010;26: ) Castillo-Gómez A, Carmona-González D, Martínez-de-la-Casa JM, et al. Evaluation of image quality after implantation of 2 diffractive multifocal intraocular lens models. J Cataract Refract Surg 2009; 35: ) Alfonso JF, Fernández-Vega L, Blázquez JI, Montés-Micó R. Visual function comparison of 2 aspheric multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2012;38: ) Blaylock JF, Si Z, Vickers C. Visual and refractive status at different focal distances after implantation of the ReSTOR multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2006;32: ) Kohnen T, Allen D, Boureau C, et al. European multicenter study of the AcrySof ReSTOR apodized diffractive intraocular lens. Ophthalmology 2006;113: e1. 13) Nochez Y, Majzoub S, Pisella PJ. Effect of interaction of macroaberrations and scattered light on objective quality of vision in pseudophakic eyes with aspheric monofocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2012;38: ) McAlinden C, Moore JE. Multifocal intraocular lens with a surface-embedded near section: short-term clinical outcomes. J Cataract Refract Surg 2011;37: ) Alió JL, Plaza-Puche AB, Piñero DP, et al. Comparative analysis of the clinical outcomes with 2 multifocal intraocular lens models with rotational asymmetry. J Cataract Refract Surg 2011;37: ) Muñoz G, Albarrán-Diego C, Ferrer-Blasco T, et al. Visual function after bilateral implantation of a new zonal refractive aspheric multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2011;37: ) Alió JL, Plaza-Puche AB, Montalban R, Javaloy J. Visual outcomes with a single-optic accommodating intraocular lens and a low-addition-power rotational asymmetric multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2012;38: ) Alio JL, Plaza-Puche AB, Javaloy J, et al. Comparison of a new refractive multifocal intraocular lens with an inferior segmental near add and a diffractive multifocal intraocular lens. Ophthalmology 2012;119: ) Chung YK, Park CW, Hwang JH, Joo CK. Clinical outcomes of M-plus intraocular lenses. J Korean Ophthalmol Soc 2014;55: ) Hayashi K, Manabe S, Yoshida M, Hayashi H. Effect of astigmatism on visual acuity in eyes with a diffractive multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2010;36: ) Nanavaty MA, Spalton DJ, Marshall J. Effect of intraocular lens asphericity on vertical coma aberration. J Cataract Refract Surg 2010;36: ) Nishi T, Nawa Y, Ueda T, et al. Effect of total higher-order aberrations on accommodation in pseudophakic eyes. J Cataract Refract 882

9 - 김지현외 : 같은덧댐굴절력다초점인공수정체비교 - Surg 2006;32: ) Nochez Y, Majzoub S, Pisella PJ. Effect of interaction of macroaberrations and scattered light on objective quality of vision in pseudophakic eyes with aspheric monofocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2012;38: ) Diaz-Valle D, Arriola-Villalobos P, García-Vidal SE, et al. Effect of lubricating eyedrops on ocular light scattering as a measure of vision quality in patients with dry eye. J Cataract Refract Surg 2012;38: ) Cabot F, Saad A, McAlinden C, et al. Objective assessment of crystalline lens opacity level by measuring ocular light scattering with a double-pass system. Am J Ophthalmol 2013;155:629-35, 635.e ) Lee K, Ahn JM, Kim EK, Kim TI. Comparison of optical quality parameters and ocular aberrations after wavefront-guided laser in-situ keratomileusis versus wavefront-guided laser epithelial keratomileusis for myopia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013;251: ) Saad A, Saab M, Gatinel D. Repeatability of measurements with a double-pass system. J Cataract Refract Surg 2010;36: ) Castillo-Gómez A, Carmona-González D, Martínez-de-la-Casa JM, et al. Evaluation of image quality after implantation of 2 diffractive multifocal intraocular lens models. J Cataract Refract Surg 2009;35: Appendix. Questionnaires of satisfaction after cataract surgery with the multifocal intraocular lenses (IOL). 다초점인공수정체삽입술후만족도에관한설문지입니다. A. 수술후결과에대한전반적으로얼마나만족하십니까? 1. 매우불만족 2. 불만족 3. 보통 4. 만족 5. 매우만족 B. 다른사람에게이수술을추천하시겠습니까? 1. 절대추천하지않는다. 2. 별로추천하고싶지않다. 3. 보통이다. 4. 추천하고싶다. 5. 강력히추천하고싶다 C. 원거리시력은얼마나만족하십니까? ( 운전등 ) 1. 매우불만족 2. 불만족 3. 보통 4. 만족 5. 매우만족 D. 중간거리시력은얼마나만족하십니까? ( 컴퓨터, TV) 1. 매우불만족 2. 불만족 3. 보통 4. 만족 5. 매우만족 E. 근거리시력은얼마나만족하십니까? ( 스마트폰, 신문보기, 독서, 글쓰기등 ) 1. 매우불만족 2. 불만족 3. 보통 4. 만족 5. 매우만족 F. 수술후안경이필요하나요? 1. 항상필요함 2. 가끔필요함 3. 항상불필요함 G. 수술후야간빛번짐또는달무리가있어야간운전장애가있습니까? 1. 매우심하다. 2. 심한편이다. 3. 보통이다. 4. 거의없다. 5. 전혀없다. 883

10 - 대한안과학회지 2015 년제 56 권제 6 호 - = 국문초록 = 덧댐굴절력이같은회절성과굴절성다초점인공수정체의임상결과비교 목적 : 덧댐굴절력이같은굴절성다초점인공수정체 (Lentis Mplus, Oculentis GmbH., Berlin, Germany) 와회절성다초점인공수정체 (Acrysof Restor ; SND1, Alcon Lab., Fort Worth, TX, USA) 의임상결과를비교하고자하였다. 대상과방법 : 백내장수술후 Lentis Mplus 를삽입한군 (30 안 ) 과 Acrysof Restor 를삽입한군 (33 안 ) 을대상으로술후 2 주, 1, 3, 6 개월에원거리나안시력, 중간거리시력, 근거리시력을측정하여비교하였다. 술후 3 개월째 Optical Quality Analysis System Ⅱ (OQAS II, Visiometrics, Castelldefels, Barcelona, Spain) 를이용한시기능검사와수차분석기를이용한수차분석을하였고술후만족도를조사하여비교하였다. 결과 : 술후원거리나안, 중간거리 63 cm, 근거리시력은두군에차이가없었다. 중간거리 100 cm 에서는 Lentis Mplus 군이의미있게좋았다. 술후 3 개월째 OQAS II 로측정한값중 objective scatter index (OSI), modulation transfer function (MTF) cutoff value, 위조절력은두군에차이가없었으나 Strhel ratio 는 Acrysof Restor 군이의미있게우수하였다. 수차분석상 Lentis Mplus 군이 5 mm 와 6 mm 에고위수차가의미있게증가하였다. 만족도조사에서는두군에서의미있는차이가없었다. 결론 : 백내장과노안을같이교정할때덧댐굴절력이 +3.0 D 인굴절성과회절성다초점인공수정체는만족스러운원거리근거리시력결과를보였다. 하지만 Lentis Mplus 는 Acrysof Restor 와비교하여중간거리시력이더우수하였다. < 대한안과학회지 2015;56(6): > 884