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경화 탄
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1 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 2 호 J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(2): ISSN (Print) ISSN (Online) Original Article 펨토초레이저를이용한백내장수술과고식적백내장수술에서유효초음파시간의비교 Comparison of Effective Phacoemulsification Time between Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery and Conventional Cataract Surgery 안동섭 한상엽 이경헌 Dong Seob Ahn, MD, Sang Youp Han, MD, Kyung Heon Lee, MD 성모안과병원 Sungmo Eye Hospital, Busan, Korea Purpose: To compare the effect of femtosecond laser-assisted cataract surgery with conventional cataract surgery on effective phacoemulsification time (EPT). Methods: This study included 66 patients 100 eyes who underwent femtosecond laser-assisted cataract surgery and 68 patients 100 eyes who underwent conventional cataract surgery. Both groups underwent phacoemulsification using pulsed ultrasound energy and EPT was evaluated. The groups were further analyzed according to preoperative Lens opacities classification system (LOCS) III grading. Patients who had femtosecond laser-assisted cataract surgery underwent lens fragmentation with quadrant, hybrid, or grid pattern and the EPT was respectively evaluated. Results: The mean EPT was 5.85 ± 4.31 seconds in the femtosecond laser-assisted cataract surgery group and ± 6.61 seconds in the conventional group. Overall, EPT was statistically significantly lower in the femtosecond laser-assisted cataract surgery group compared to the conventional group. When the groups were analyzed according to LOCS III grading, this result was consistent for all cataract grades and the reduction in EPT was increased with the higher LOCS III grade. When the groups were analyzed according to lens fragmentation patterns, the mean EPT was lower with 350 μm grid pattern than the quadrant or hybrid pattern. Conclusions: The femtosecond laser-assisted system in cataract surgery can be an efficient cataract surgery using lower EPT compared to the conventional procedure. Additionally, significant differences were observed in the mean EPT of cataract surgery using the femtosecond laser-assisted system among the 3 lens fragmentation pattern groups. J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(2): Keywords: Effective phacoemulsification time, Femtosecond cataract surgery, Fragmentation 펨토초레이저는적외선의초단펄스를사용하여조직을 Received: Revised: Accepted: Address reprint requests to Sang Youp Han, MD Sungmo Eye Hospital, #409 Haeun-daero, Haeundae-gu, Busan 48064, Korea Tel: , Fax: medicalhan@hanmail.net 정교하게분해하며주변조직의손상을최소화할수있는장점을가지고있어주로라식등전안부수술에서다양하게사용되어왔다. 1,2 최근에는이러한펨초토레이저가백내장수술에도도입되어백내장수술과정중각막절개, 각막윤부이완절개술, 수정체낭원형절개 (continuous curvilinear capsulorhexis, CCC) 및수정체핵분할술에사용되고있다. 3-6 백내장수술은초음파에너지를사용하여수정체유화술을시행하며, 기존의고식적백내장수술의경우대부분수 c2016 The Korean Ophthalmological Society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 236

- 안동섭 외 : 펨토초레이저 유효초음파시간 - 정체핵분할술 과정에서부터 초음파 에너지가 필요하게 된 짧은지를 알아보고자 하였다. 수정체 핵경화도는 초음파 다.

9 본 연구에서는 이러한 점에 착안하여 핵경화도별로 내장 수술보다 초음파 에너지를 더 적게 사용할 수 있어 초 유효초음파시간을 비교해 보았다.

펨토초레이저를 이용한 백내장 수술은 2012년도부터 국 내에서도 도입되어 사용되고 있으나 아직까지 그 결과에 대상과 방법 대한 보고는 많지 않은 실정이다.

2 - 안동섭 외 : 펨토초레이저 유효초음파시간 - 정체핵분할술 과정에서부터 초음파 에너지가 필요하게 된 짧은지를 알아보고자 하였다. 수정체 핵경화도는 초음파 다. 반면 펨토초레이저를 이용하여 술 전에 수정체 핵을 미 세기, 사용 시간과 양의 상관관계를 가지고 있다고 알려져 리 분할한 후 수정체유화술을 시행하면, 기존의 고식적 백 있다.9 본 연구에서는 이러한 점에 착안하여 핵경화도별로 내장 수술보다 초음파 에너지를 더 적게 사용할 수 있어 초 유효초음파시간을 비교해 보았다. 또한 펨토초레이저를 이 음파 에너지에 의한 안내조직손상, 각막내피세포의 감소, 용한 백내장 수술 시, 세 가지의 수정체 핵분할 패턴에 따 7,8 낭포황반부종 등의 위험성을 줄일 수 있다. 라 유효초음파시간의 차이가 있는지 분석해 보았다. 펨토초레이저를 이용한 백내장 수술은 2012년도부터 국 내에서도 도입되어 사용되고 있으나 아직까지 그 결과에 대상과 방법 대한 보고는 많지 않은 실정이다. 이에 본 연구에서는 펨토 초레이저 백내장 수술이 실제로 고식적 백내장 수술보다 유효초음파시간(effective phacoemulsification time, EPT)이 대상 2013년 11월부터 2014년 9월까지 한 명의 술자(HSY)에 A B C Figure 1. Fragmentation pattern during cataract surgery. (A) Quadrant pattern, (B) hybrid pattern, and (C) grid pattern. LenSx real-time imaging showing planned capsulotomy (pink circle) and lens fragmentation (yellow line). N/A = not available; cyl = cylinder; dgr = degree; CCW = counterclockwise. 237

3 - 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 2 호 - Table 1. Demographics of patients Characteristic Femtosecond group Conventional group p-value Number of eyes (patients) 100 (66) 100 (68) Age (years) ± ± Sex (male:female) 38:28 32: NO 3.24 ± ± BCVA (log MAR) 0.78 ± ± Axial length (mm) ± ± Endothelial cell density (cell/mm 2 ) 2, ± , ± Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. NO = nuclear opacity by Lens opacities classification system (LOCS) III classification; BCVA = best corrected visual acuity. 의해펨토초레이저를이용하여백내장수술을받은 66명 100안을실험군으로, 고식적백내장수술을받은 68명 100 안을대조군으로분류하여후향적으로비교분석하였다. 술전병력청취및시력, 안압, 세극등현미경검사, 안저검사를시행하여거짓낙설증후군, 각막혼탁, 이전안수술기왕력, 황반변성등의안질환이있는환자는대상에서제외하였다. 수술방법펨토초군환자에서는 LenSX (Alcon LenSX, Fort Worth, TX, USA) 를이용하였으며 0.5% proparacaine hydrocholoride 점안액으로점안마취를시행후누운상태에서수술장비에부착되어있는 Soft fit 인터페이스 (patient interface) 를통해환자의각막에흡착시켰다. 이후 spectral domain-optical coherence tomography (SD-OCT) 를통한전안부이미지를이용하여수정체전낭의위 200 μm, 아래 400 μm로레이저를조사하여 CCC를시행하였으며, 수정체핵분할술은수정체핵을 2개의선을이용하여 4조각으로나눈교차 (quadrant) 패턴, 3개의선과원형 (cylinder) 을결합하여 12 조각을나눈혼합 (hybrid) 패턴및수정체핵을각각 350 μm 로나눈격자 (grid) 패턴으로분류하여후낭위 750 μm, 전낭 550 μm 아래에서레이저를조사하여시행하였다 (Fig. 1). 투명각막절개창의길이는 2.8 mm, 보조절개창의길이는 1.0 mm로시행하였으며절개부위는 spatula로열어주었다. 반면대조군은술자가직접각막절개, CCC를시행한후 phaco chop 방법을이용하여수정체핵분할술을시행하였다. 두군모두에서수정체유화술과수정체피질의흡인은 Infinity (Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, USA) 를사용하였고인공수정체삽입후전방과수정체낭내점탄물질은모두제거되었다. 수술시전낭의방사상파열이나후낭파열등의합병증은발생하지않았고술후 2달동안항생제, 스테로이드제제, 비스테로이드성항염증제를점안하였다. 마지막으로유효초음파시간은 Infinity (Alcon Laboratories Inc.) 의누적소비에너지 (cumulative dissipated energy, CDE) Table 2. Preoperative slit-lamp microscopy evaluation of nuclear opacity by LOCS III LOCS III Eyes (n) Femtosecond group Conventional group NO NO NO4/ NO = nuclear opacity by LOCS III classification; LOCS III = Lens opacities classification system. 값을기록하였으며, CDE는평균초음파출력과초음파사용시간을곱한값과, 회전진동크기 (torsional amplitude) 와회전진동시간 (torsional time) 을곱하고 0.4의계수를곱한값을더하여계산되었다 (average phacoemulsification power phacoemulsification time + torsional amplitude torsional time 0.4). 통계자료의분석은 SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 통계프로그램을이용하였다. 펨토초군과대조군의유효초음파시간의비교를위해 Student s t-test를시행하였다. 또한펨토초레이저를이용한백내장수술에서수정체핵분할패턴에따른유효초음파시간차이를알아보기위해 Kruskal- Wallis test를시행하였고, Mann-Whitney test로사후검정을하였다. p-value가 0.05 미만인경우에통계적으로유의한차이를보이는것으로판단하였다. 결 과 펨토초레이저로백내장수술을받은 66명 100안 ( 펨토초군 ) 과고식적백내장수술을받은 68명 100안 ( 대조군 ) 을대상으로평가하였다. 펨토초군은남자 38명, 여자 28명이었으며평균나이는 ± 12.86세였다. 대조군은남자 32 명, 여자 36명이었으며평균나이는 ± 13.37세였다. 핵경화도의평균값은펨토초군에서 3.24 ± 0.94, 대조군에 238

4 - 안동섭외 : 펨토초레이저유효초음파시간 - 서 3.17 ± 0.90이었으며두군간의유의한차이는없었다. 술전최대교정시력, 중심각막두께, 안축장, 각막내피세포밀도또한두군간의유의한차이가없었다 (Table 1). 펨토초 Figure 2. Effective phacoemulsification time comparison between femtosecond laser-assisted cataract surgery (femtosecond) group and conventional cataract surgery group. Student s t-test was used to examine statistical difference. 레이저를이용하거나고식적인방법으로백내장수술을받은대상안들을 LOCS III 분류방식에따라 nuclear opacity (NO) 2, NO3, NO4 이상으로분류하였다 (Table 2). 술후평균유효초음파시간은펨토초군에서 5.85 ± 4.31 초, 대조군에서 ± 6.61초로, 펨토초군이대조군보다유의하게짧게나타났다 (p=0.000, Fig. 2). 환자군을핵경화도에따라 NO2, NO3, NO4 이상으로나누어평균유효초음파시간을비교하였을때에도 NO2에서펨토초군 2.21 ± 1.82초, 대조군 5.03 ± 3.18초, NO3에서펨토초군 6.15 ± 3.87초, 대조군 ± 4.34초, NO4 이상에서펨토초군 7.85 ± 4.33초, 대조군 ± 6.55초로모든군에서펨토초군의유효초음파시간이유의하게짧았다 (p=0.000, p=0.019, p=0.043) (Table 2, Fig. 3). 펨토초군의 11안은초음파에너지를사용하지않고도백내장수술이가능하였다. 펨토초레이저를이용한수정체핵분할술은교차패턴및혼합패턴으로각각 35안, 격자패턴으로 30안에서시행되었다. 각패턴에서평균유효초음파시간은교차패턴 5.54 ± 3.52초, 혼합패턴 5.49 ± 3.14초, 격자패턴 1.82 ± 2.73 초로나타났다 (Table 3). 세군을비교하였을때격자패턴 Figure 3. Effective phacoemulsification time in the femtosecond group and conventional group in regard to the nuclear opacity (LOCS III). Student s t-test was used to examine statistical difference. NO = nuclear opacity by LOCS III classification. Figure 4. Effective Phacoemulsification Time comparison of different lens fragmentation in the femtosecond group. Kruskal- Wallis test was used to examine statistical difference. * Significant difference between groups. Table 3. Effective phacoemulsification time in the femtosecond group and conventional group in regard to the nuclear opacity by LOCS III LOCS III Effective phacoemulsification time (s) Femtosecond group Conventional group p-value * NO ± ± NO ± ± NO4/ ± ± Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. LOCS III = Lens opacities classification system; NO = nuclear opacity by LOCS III classification. * Tested by Student s t-test (p < 0.05: statistically significant p-value). 239

5 - 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 2 호 - Table 4. EPT comparison of different lens fragmentation in the femtosecond group Quadrant Hybrid Grid p-value * EPT (s) 5.54 ± ± ± Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. EPT = effective phacoemulsification time. * Tested by Kruskal-Wallis test (p < 0.05: statistically significant p-value). 의평균유효초음파시간이교차패턴및혼합패턴보다유의하게짧았으며 (p=0.000, p=0.000), 교차패턴과혼합패턴사이의유의한차이는나타나지않았다 (p=0.850) (Fig. 4, Table 4). 고찰 펨토초레이저는라식수술시각막절편을만들기위해처음사용되었으며이후백내장수술에도적용되었고, 국내에서도 2012년부터도입되어사용되고있다. 백내장수술단계중각막절개, CCC, 수정체핵분할술및각막윤부이완절개술에펨토초레이저를이용하고있으며, 그수술결과에대한연구들이활발히이루어지고있다. 3-6 초음파를이용한수정체유화술은핵의분할및제거에는유리하나초음파첨단부의진동으로인한열손상및전방관류용액의기포형성으로인한기계적손상등으로각막내피에손상을줄가능성이많다 수정체유화술을시행하기전에수정체핵분할술을미리시행하면수정체유화술시사용되는초음파에너지를감소시킬수있고, 결과적으로초음파에너지에의한합병증을줄일수있을것이다. 돼지눈을대상으로한연구에서펨토초레이저를이용한백내장수술이고식적백내장수술에비해유효초음파시간은 51%, 평균초음파세기는 43% 까지감소되었다고보고하였고, 13 이후사람을대상으로한연구에서도펨토초군이대조군보다유효초음파시간이짧았다고하였다 반면, Lee et al 17 의연구에서는비슷한핵경화도를가진군별로펨토초레이저를이용한백내장수술과고식적백내장수술의유효초음파시간을비교하였을때유의한차이를보이지않았다. 상기연구는표본수가 61안으로적어, 핵경화도별로나누어유효초음파시간을비교하는것은통계적검정력이떨어질것으로생각된다. 또한펨토초레이저를이용하여백내장수술을받은군은수정체핵을 4조각으로나눈교차패턴으로레이저를조사하여수정체핵분할술을시행하였으나, 수술시수정체가완전히분할되지않아다시한번수정체핵분할술을시행한경우가존재하였으므로유효초음파시간증가에영향을주었을것으로판단된다. 본연구에서도펨토초레이저를이용한백내장수술의유 효초음파시간을고식적백내장수술의유효초음파시간과비교하고자하였으며, 펨토초군의평균유효초음파시간이대조군보다 4.49초짧게나타남을확인하였다. 이는펨토초레이저를이용한수정체핵분할술후수정체유화술을시행하였을때, 요구되는초음파에너지량이현저하게감소함을의미한다. 핵경화도에따라 NO2, NO3, NO4 이상인군으로분류하여결과를분석하였을때, 모든군에서펨토초군의평균유효초음파시간이감소하였다. 펨토초군과대조군의유효초음파시간차이는 NO2에서 2.82초, NO3에서 4.23초, NO4 이상에서 6.24초로핵경화도가높을수록펨토초레이저를이용한백내장수술과고식적백내장수술에서두군간유효초음파시간의차이가증가하는것을확인할수있었다. 따라서환자의핵경화도가높을수록펨토초레이저를이용한백내장수술이높은효용성을가질것으로생각된다. 펨토초레이저를이용한수정체핵분할술시다양한분할패턴을사용할수있으며패턴형태에따라수정체유화술에요구되는초음파에너지의차이가나타날수있다. Conrad-Hengerer et al 18 은펨토초레이저를이용한백내장수술시수정체핵분할패턴에따른유효초음파시간을비교한연구에서, 350 μm 격자패턴으로수정체핵분할을했을때 500 μm 격자패턴보다유효초음파시간이유의하게짧게나타났다고보고하였다. 본연구에서도수정체핵분할술을격자패턴으로하였을때단순패턴및혼합패턴보다평균유효초음파시간이유의하게짧게나타남을확인하였다. 이는수정체핵을작게분할할수록수정체유화기첨단부로쉽게흡입할수있어더적은초음파에너지가요구되기때문으로생각된다. 한편, 수정체핵을작게분할할수록펨토초레이저시술시간이증가하여낭폐쇄증후군을일으킬수있는 photodisruption bubble 생성의가능성도증가하므로주의가요구된다. 19 백내장수술시유효초음파시간이짧아지면수정체유화술시눈으로전달되는초음파에너지가감소하여안내조직손상, 각막부종, 각막내피세포소실등의합병증을최소화시킬수있다 이러한장점은특히각막내피세포기능이상이있는환자의백내장수술에서더욱유용할것으로생각된다. Kim et al 23 은중등도이상의핵백내장을가진환자에서초음파백내장쪼개기 (phaco chop) 방법과, 초음 240

6 - 안동섭외 : 펨토초레이저유효초음파시간 - 파에너지를거의사용하지않는작은백내장쪼개기 (mini chop) 방법으로백내장수술을시행하였을때, 작은백내장쪼개기방법이초음파백내장쪼개기방법에비해유효초음파시간이짧았으며, 술후더높은각막내피세포밀도를보고하였다. Abell et al 24 은펨토초레이저를이용하여백내장수술을받은 150안과고식적백내장수술을받은 50안에대한연구에서술전과술후각막내피세포밀도를측정하여비교하였을때, 펨토초레이저를이용하여백내장수술을받은군에서각막내피세포소실이유의하게감소하는것을보고하였다. 본연구는펨토초레이저를이용한백내장수술에서유효초음파시간이감소하는것을확인하였으나술후각막부종의정도나각막내피세포밀도의변화는분석하지않았기에향후유효초음파시간감소가실제임상결과에미치는영향에대한연구도필요할것으로생각된다. REFERENCES 1) Sugar A. Ultrafast (femtosecond) laser refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol 2002;13: ) Juhasz T, Loesel FH, Kurtz RM, et al. Corneal refractive surgery with femtosecond lasers. IEEE Journal of Selected Topics in Quantum Electronics 1999;5: ) Kohnen T, Klaproth OK, Derhartunian V, Kook D. Results of 308 consecutive femtosecond laser cuts for LASIK. Ophthalmologe 2010;107: ) Chang JS, Chen IN, Chan WM, et al. Initial evaluation of a femtosecond laser system in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2014;40: ) Park JH, Lee KH, Lee DJ. Comparison of continuous curvilinear capsulorhexis parameters between femtosecond laser and conventional cataract surgery. J Korean Ophthalmol Soc 2014;55: ) Masket S, Sarayba M, Ignacio T, Fram N. Femtosecond laser-assisted cataract incisions: architectural stability and reproducibility. J Cataract Refract Surg 2010;36: ) Mayer WJ, Klaproth OK, Hengerer FH, Kohnen T. Impact of crystalline lens opacification on effective phacoemulsification time in femtosecond laser-assisted cataract surgery. Am J Ophthalmol 2014;157: e1. 8) Nagy ZZ, Ecsedy M, Kovács I, et al. Macular morphology assessed by optical coherence tomography image segmentation after femtosecond laser-assisted and standard cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2012;38: ) Bencić G, Zorić-Geber M, Sarić D, et al. Clinical importance of the lens opacities classification system III (LOCS III) in phacoemulsification. Coll Antropol 2005;29 Suppl 1: ) Richard J, Hoffart L, Chavane F, et al. Corneal endothelial cell loss after cataract extraction by using ultrasound phacoemulsification versus a fluid-based system. Cornea 2008;27: ) Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, Hayashi F. Risk factors for corneal endothelial injury during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1996;22: ) Werblin TP. Long-term endothelial cell loss following phacoemulsification: model for evaluating endothelial damage after intraocular surgery. Refract Corneal Surg 1993;9: ) Nagy Z, Takacs A, Filkorn T, Sarayba M. Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery. J Refract Surg 2009;25: ) Palanker DV, Blumenkranz MS, Andersen D, et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery with integrated optical coherence tomography. Sci Transl Med 2010;2:58ra85. 15) Conrad-Hengerer I, Hengerer FH, Schultz T, Dick HB. Effect of femtosecond laser fragmentation on effective phacoemulsification time in cataract surgery. J Refract Surg 2012;28: ) Abell RG, Kerr NM, Vote BJ. Femtosecond laser-assisted cataract surgery compared with conventional cataract surgery. Clin Experiment Ophthalmol 2013;41: ) Lee WS, Han SY, Lee KH. Comparison of laser refractive cataract surgery with a femtosecond laser versus conventional phacoemulsification. J Korean Ophthalmol Soc 2013;54: ) Conrad-Hengerer I, Hengerer FH, Schultz T, Dick HB. Effect of femtosecond laser fragmentation of the nucleus with different softening grid sizes on effective phaco time in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2012;38: ) Roberts TV, Sutton G, Lawless MA, et al. Capsular block syndrome associated with femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2011;37: ) Murano N, Ishizaki M, Sato S, et al. Corneal endothelial cell damage by free radicals associated with ultrasound oscillation. Arch Ophthalmol 2008;126: ) Shin YJ, Nishi Y, Engler C, et al. The effect of phacoemulsification energy on the redox state of cultured human corneal endothelial cells. Arch Ophthalmol 2009;127: ) Kohnen T. Compromised corneal endothelium and cataract: how should we decide? J Cataract Refract Surg 2011;37: ) Kim DS, Kim MJ, Kim JY, Tchah HW. Comparison of the phaco chop and the mini chop methods in cataract surgery. J Korean Ophthalmol Soc 2005;46: ) Abell RG, Kerr NM, Vote BJ. Toward zero effective phacoemulsification time using femtosecond laser pretreatment. Ophthalmology 2013;120:

7 - 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 2 호 - = 국문초록 = 펨토초레이저를이용한백내장수술과고식적백내장수술에서유효초음파시간의비교 목적 : 펨토초레이저를이용한백내장수술의유효초음파시간 (effective phacoemulsification time, EPT) 을고식적백내장수술과비교하고자하였다. 대상과방법 : 펨토초레이저를이용하여백내장수술을시행받은군 66 명 100 안과고식적백내장수술을시행받은군 68 명 100 안을대상으로두군간의평균 EPT 를비교하였으며, Lens opacities classification system (LOCS) III 분류에따라핵경화정도 (nuclear opacity, NO) 를 NO2, NO3 및 NO4 이상으로나누어각그룹내에서두군간의 EPT 를비교하였다. 또한펨토초레이저를이용한백내장수술시, 수정체핵분할패턴에따른 EPT 를비교하였다. 결과 : 전체평균 EPT 는펨토초군이 5.85 ± 4.31 초, 대조군은 ± 6.61 초로, 펨토초군에서 EPT 가유의하게짧았다. 핵경화도별로 EPT 를비교하였을때도모든군에서펨토초군의 EPT 가대조군보다유의하게짧았으며, 핵경화도가높을수록그차이가증가하였다. 한편, 수정체핵분할패턴에따라세군으로나누어 EPT 를비교하였을때 350 μm 격자형패턴으로시행받은군의 EPT 가단순패턴및혼합패턴군보다유의하게짧게나타났다. 결론 : 펨토초레이저를이용한백내장수술은고식적백내장수술보다더적은초음파에너지를사용할수있었으며, 펨토초레이저를이용한백내장수술에서수정체핵분할패턴에따른 EPT 의차이를보였다. < 대한안과학회지 2016;57(2): > 242

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<31322D31322D313028C7D1BBF3BFB12DC0CCBFECBCAE E687770> = 증례보고 = 펨토초레이저를이용한백내장수술과고식적백내장수술비교 대한안과학회지 2013 년제 54 권제 8 호 J Korean Ophthalmol Soc 2013;54(8):1227-1235 pissn: 0378-6471 eissn: 2092-9374 http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2013.54.8.1227 이우석 한상엽 이경헌 성모안과병원