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1 대한안과학회지 2018 년제 59 권제 5 호 J Korean Ophthalmol Soc 2018;59(5): ISSN (Print) ISSN (Online) Original Article 펨토초레이저백내장수술도입초기의단기임상경과및고식적백내장수술과의비교 Short-term Clinical Outcomes of Femtosecond Laser-assisted Cataract Surgery: Comparison with Conventional Phacoemulsification 최재환 양찬민 정나연 임동희 정태영 Jae Hwan Choi, MD, Chan Min Yang, MD, Na Yeon Chung, MD, Dong Hui Lim, MD, Tae-Young Chung, MD, PhD 성균관대학교의과대학삼성서울병원안과학교실 Department of Ophthalmology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Purpose: To evaluate the short-term clinical outcome of femtosecond laser-assisted cataract surgery at the initial phase and to compare it with results from conventional phacoemulsification. Methods: This retrospective study was performed on 50 eyes who underwent femtosecond laser-assisted cataract surgery and 50 eyes who underwent conventional phacoemulsification. The short-term outcomes included uncorrected and corrected distance visual acuity and spherical equivalent. The complications of femtosecond laser-assisted cataract surgery were evaluated, and the prevalences of complications between the initial 25 eyes and latter 25 eyes of the cases were compared to evaluate the importance of the learning curve. Results: There were no significant differences in uncorrected (p = 0.78) and corrected (p = 0.89) distance visual acuity between groups 1 month postoperatively. There was no difference in spherical equivalent (p = 0.09). The phacoemulsification time was not different between groups (p = 0.15). However, there was a significant decrease in cumulative dissipated energy in the femtosecond laser-assisted cataract surgery group (p = 0.04). There were complications during femtosecond laser-assisted cataract surgery, such as subconjunctival hemorrhage, miosis, early entry corneal incision, and incomplete corneal incision. The prevalence of complications in the latter 25 eyes was less than that of the first 25 eyes treated with femtosecond laser-assisted cataract surgery; the prevalence of subconjunctival hemorrhage was reduced significantly (p = 0.02). Conclusions: The short-term clinical outcomes of the femtosecond laser-assisted cataract surgery group at the initial phase were not different, and in some cases, better than those of the conventional phacoemulsification group. A learning period is therefore required during the initial phase of femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Korean Ophthalmol Soc 2018;59(5): Keywords: Cataract surgery, Clinical outcomes, Femtosecond laser Received: Revised: Accepted: Address reprint requests to Tae-Young Chung, MD, PhD Department of Ophthalmology, Samsung Medical Center, #81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06351, Korea Tel: , Fax: tychung@skku.edu * Conflicts of Interest: The authors have no conflicts to disclose. 백내장수술은가장많이시행되고있는안과적수술중하나로, 성공적으로수술을할경우뚜렷한시력의호전이있어환자들의수술만족도가높음과동시에, 수술에대한기대치또한높은수술이나, 각막절개, 수정체낭원형절개, 수력분리술, 렌즈분할및수정체초음파유화술, 인공수정체삽입및기질수화의과정중한과정에서라도문제가발생할경우시력예후가좋지않을수있다. c2018 The Korean Ophthalmological Society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 419

2 - 대한안과학회지 2018 년제 59 권제 5 호 - 백내장수술의안정성및시력예후를개선하기위한노력으로, 초음파유화술장비의발달이지속적으로이루어지고있으며, 수술기구의소형화및접힘인공수정체의개발로각막절개창을최소화하여무봉합수술이가능하게되었다. 1 하지만기구의발전에도불구하고모든과정에서수술자의숙련도를요하며, 같은술자가수술을하더라도매수술마다각막절개, 수정체낭원형절개, 렌즈분할에서차이가발생하게된다. 이러한단점을보완하기위하여펨토초레이저를이용한백내장수술 (femtosecond laser assisted cataract surgery, FLACS) 이도입되었으며, 각막절개, 수정체낭원형절개및렌즈분할을정확하고일정하게시행하여수술의정확도및안정성을향상시킬수있게되었다. 2,3 펨토초레이저를이용한백내장수술의임상결과및안정성이최근보고되고있으며, 해외에서는펨토초레이저를이용한백내장수술을시행할때어느정도의학습기간이필요함을보고하였다. 4 국내에서도펨토초레이저를이용한백내장수술이도입되어시행되고있는상황으로, 저자들은펨토초레이저의초기도입시백내장수술을시행받은군과고식적백내장수술을받은군의단기적인수술결과를비교하여, 펨토초레이저를이용한백내장수술의초기단계에서의안정성및임상경과를분석하였다. 또한펨토초레이저장비의도입직후수술을받은 25안과그이후펨토초레이저를이용한백내장수술을받은 25안의수술중안정성및단기임상경과를비교하여도입초기학습기간의영향을분석하였다. 대상과방법 2016년 1월부터 2017년 1월까지삼성서울병원안과에서펨토초레이저장비의도입초기펨토초레이저백내장수술 (FLACS) 을받은 50안및같은시기에고식적백내장수술을시행받은 50안을대상으로의무기록을후향적으로분석하였다. 수술은한명의술자 (TY Chung) 에의해시행되었다. 수술전검사로최대교정시력, 안압, 현성굴절검사를시행하였으며, 산동상태에서시행한전안부사진촬영 (anterior segment photograph) 자료를이용하여백내장정도를평가하였다. 핵경화 (nucleosclerosis) 는 Lens Opacities Classification System III 분류 5 에의해 0에서 6 단계로나누었으며, 전낭하백내장 (anterior subcapsular cataract), 겉질백내장 (cortical cataract) 및후낭하백내장 (posterior subcapsular cataract) 은존재유무를평가하였다. 안저검사및빛간섭단층촬영 (Spectralis, Heidelber Engineering GmbH, Heidelberg, Germany) 을시행하여황반변성, 당뇨망막병증, 망막전막과같이백내장외시력저하를일으킬수있는질환을가진환자는제외하였다. 인공수정체도수분석을위하여 IOL master (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA) 를이용하였으며, A-scan (OTI-Scan 3000, OPKO instrumentation, Miami, FL, USA) 및 manual keratometry (OM-4, Topcon, Tokyo, Japan) 를시행하여 IOL master (Carl Zeiss Meditec) 의검사결과와비교검증하였다. 인공수정체도수는 Haigis 공식을이용하여결정하였다. 비접촉현미경 (NSP-9900, Konan Medical Inc., Hyogo, Japan) 을이용하여수술전및수술한달뒤의각막내피세포밀도 (endothelial cell density) 를측정하여수술전후의각막내피세포밀도변화를비교하였으며, 각막지형도검사는 Orbscan (Bausch and Lomb, Rochester, NY, USA), Pentacam (Oculus, Wetzlar, Germany) 을이용하였으며, 수술전각막난시, 각막고위수차를평가하였다. 펨토초레이저는 LenSX (Alcon, Fort Worth, TX, USA) 를이용하여시행하였으며, 각막절개창형성, 보조절개창형성, 수정체낭원형절개및수정체사분할의단계에서사용되었다. 각막절개창의크기및수정체낭원형절개의직경및펨토초레이저설정은 Table 1과같이시행하였다. 펨토초레이저의시행후각막절개창및보조절개창의위치및절개가완전히이루어졌는지를확인하였으며, 낭집게를이용하여수정체낭원형절개가완전히시행되었는지를평가하고전낭을제거하였다. 고식적백내장수술에서도각막절개창의크기, 보조절개창의길이를펨토초레이저군과동일하게하였으며, 수정체낭원형절개또한동일하게 4.9 mm 를목표로시행하였다. 펨토초레이저수술시수술장비의인터페이스를환자의각막과접촉시키는데까지걸리는도킹시간 (docking time), 도킹후레이저조사를마칠때까지인터페이스와각막의접촉유지를위해음압이걸리는흡인시간 (suction time), Table 1. Treatment parameters for femtosecond laser Primary incision Side-port incision Anterior capsulotomy Nuclear fragmentation Energy (μj) Configuration 3 plane reverse trapezoid Single plane 4.9 mm diameter 5.6 mm diameter Spot/layer 4/4 4/4 5/4 10/10 Length (mm) Delta value (μm) (anterior) 400 (posterior) 500 (anterior) 800 (posterior) 420

3 - 최재환외 : 펨토초레이저백내장수술의임상경과 - 그리고펨토초레이저가조사된펨토초레이저조사시간 (laser time) 을측정하였다. 펨토초레이저조사시간은술자의숙련도보다장비의설정과관련이있으므로, 흡인시간중펨토초레이저가조사되지않은시간 (suction time laser time) 을측정하여초기 25안과후기 25안간의차이를분석하였다. 펨토초레이저수술중불완전한각막절개창형성및수정체낭원형절개, 축동, 결막하출혈, 부정확한각막절개창위치등이발생하였다는보고가있어, 4,6 펨토초레이저수술중발생한합병증을관찰하였으며, 수술결과에대한영향또한분석하였다. 불완전한각막절개창형성 (incomplete corneal incision) 은각막절개창의불완전형성으로각막절개도혹은 super-sharp blade 로추가절개를한경우로정의하였고, 불완전한수정체낭원형절개 (incomplete continuous curvilinear capsulorrhexis) 는레이저수정체낭원형절개가완전히일어나지않아낭집게를이용하여추가절개를이용한경우, 축동 (miosis) 은펨토초레이저후홍채가수정체낭원형절개변연부를가릴정도로축동이일어난경우및수술중산동을위하여전방내 epinephrine을주입한경우로정의하였다. 각막절개창의위치이상 (early entry corneal incision) 은레이저각막절개창형성위치가계획된위치보다훨씬각막중심에가깝게발생한경우로정의하였다. 모든수술에서초음파유화기는 Centurion (Alcon, Fort Worth, TX, USA) 을사용하여수정체유화술및피질제거술을시행하였다. Target intraocular pressure (IOP) 는 44 mmhg, 최대진공읍압은 550 mmhg, 최대흡입유속은 45 ml/min 으로설정하였으며, 회전진동방식으로최대초음파출력 (torsional amplitude) 은 100% 로설정하여초음파유화술을시행하였다. 고식적백내장수술에서렌즈사분할은 phaco chop technique으로시행하였다. 수술중점탄물질로전방을유지하였으며, 수술말미에는점탄물질을흡인한후각막절개창및보조절개창에기질수화를시행하여가능한창상봉합을시행하지않았으며, 모든수술에서절개창을통한누출이없음을확인하고수술을종료하였다. 수술시초음파시간 (phacoemulsification time, PT) 및누적분사에너지 (cumulative dissipated energy, CDE) 를측정하여두군간을비교하였다. 모든환자들은술후다음날비접촉안압계 (CT-80, Topcon, Tokyo, Japan) 및세극등현미경검사를시행하여수술직후발생할수있는합병증이없음을확인하였으며, 수술 1주및 1개월후원거리나안시력 (uncorrected distance visual acuity, UDVA) 및현성굴절검사를통해구면대응치 (spherical equivalent) 및원거리최대교정시력 (corrected distance visual acuity, CDVA) 을측정하여비교하였다. 또한수술전예측한굴절력과실제굴절력의차이의절대값을절대오차 (absolute error) 로 Table 2. Preoperative characteristics of patients with FLACS, and conventional cataract surgery group Characteristics FLACS group Conventional group p-value Number of eyes (n) Number of patient (n) Mean age (SD) (10.45) (11.01) 0.18 Gender (n, %) 0.32 * Male 20 (57.1) 16 (48.5) Female 15 (42.9) 17 (51.5) Cataract grade (n, %) ASC 12 (24.0) 4 (8.0) 0.03 * NS 0.87 * Grade 0 1 (2.0) 1 (2.0) Grade 1 3 (6.0) 5 (10.0) Grade 2 21 (42.0) 17 (34.0) Grade 3 15 (30.0) 18 (36.0) Grade 4 9 (18.0) 6 (12.0) Grade 5 1 (2.0) 2 (4.0) Grade 6 0 (0.0) 0 (0.0) Mean grade (SD) 2.62 (0.98) 2.59 (1.03) CC 31 (62.0) 32 (64.0) 0.90 * PSC 23 (46.0) 23 (46.0) 0.91 * IOP (mmhg) (SD) (2.76) (2.68) 0.11 Values are presented as n (%) unless otherwise indicated. FLACS = femtosecond laser assisted cataract surgery; SD = standard deviation; ASC = anterior subcapsular cataract; NS = nucleosclerosis; CC = cortical cataract; PSC = posterior subcapsular cataract; IOP = intraocular pressure. * Chi-square test; Student t-test. 421

4 - 대한안과학회지 2018 년제 59 권제 5 호 - 정의하여두군간의절대오차를비교분석하였다. 자료의분석은 SPSS ver 23.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 을이용하여시행하였으며, 두군간의측정치의비교는연속변수의경우 student T test를이용하였고, 빈도변수는카이제곱검정및 Fisher s exact test를시행하였으며, 통계적유의성은 p<0.05로하였다. 결과 총 100안 (68명) 을대상으로하였다. 펨토초레이저를이용한수술을시행받은군은 50안 (35명) 이었으며, 고식적백내장수술을시행받은군은 50안 (33명) 이었다. 펨토초레이저를시행받은군에서평균연령은 ± 10.45세였으며, 남자 20명 (28안), 여자 15명 (22안) 이었다. 고식적백내장수술을시행받은환자의평균연령은 ± 11.01세였으며, 남자 16명 (20안), 여자 17명 (30안) 이었다. 수술전백내장정도를평가하였으며, 전낭하백내장 (p=0.03, chi-square test) 외에는두군간의유의한차이가없었다 (Table 2). 인공수정체 (intraocular Lens, IOL) 는펨토초레이저를이용한군의경우다초점인공수정체가 37안 (74.0%) 으로가장많이삽입되었으며, 그다음으로다초점토릭인공수정체가 8안 (16.0%) 에서삽입되었다. 고식적백내장수술군에서는단초점인공수정체가 30안 (60.0%) 으로가장많이삽입되었다. 술전최대교정시력은펨토초레이저를시행받은군의경우 logmar 시력 0.36 ± 0.45였으며, 고식적백내장수술 을받은군은 0.37 ± 0.41이었다. 수술 1주및 1개월뒤의최대교정시력을측정하였으며, 각군에서수술 1주뒤최대교정시력은 0.05 ± 0.09 및 0.02 ± 0.04, 수술 1개월뒤의최대교정시력은 0.05 ± 0.13 및 0.05 ± 0.16으로, 펨토초레이저를시행받은군및고식적백내장수술을받은군에서백내장수술후최대교정시력의호전을보였으며수술 1주및 1개월뒤의최대교정시력의유의한차이는없었다. 술전및수술한달후의평균각막내피세포밀도또한두군간의유의한차이는없었다 (Table 3). 술전구면대응치 (spherical equivalent) 는펨토초레이저를시행받은군의경우 ± 3.59디옵터, 고식적백내장수술을받은군은 ± 1.44디옵터였으며, 수술 1개월뒤에는각각 ± 0.42디옵터, ± 0.60디옵터였다. 절대오차 (absolute error) 는펨토초레이저를시행받은군에서 0.35 ± 0.24디옵터였으며, 고식적백내장수술을받은군은 0.37 ± 0.26디옵터로통계적으로유의한차이는없었다 (Table 3). 초음파시간 (PT) 은펨토초레이저군에서 ± 12.32초였으며, 고식적백내장수술군에서 ± 19.88초로, 펨토초레이저를시행받은군에서 27.07% 감소하였으나, 통계적으로유의한차이를보이지는않았다 (p=0.15). 누적분사에너지 (CDE) 의경우, 펨토초레이저를시행받은군은평균 2.72 ± 3.62였으며, 고식적백내장수술을시행받은군은 4.74 ± 5.56로펨토초레이저를시행받은군에서 42.62% 감소하였으며, 통계적으로유의한차이가있었다 (p=0.04) (Fig. 1). 수술중사용한평형염액 (balanced salt solution, Table 3. Pre and postoperative visual outcomes, endothelial cell density in FLACS and conventional cataract surgery group Outcomes FLACS group Conventional group p-value * UDVA (logmar) Preoperative 0.76 ± ± week postoperative 0.09 ± ± month postoperative 0.07 ± ± CDVA (logmar) Preoperative 0.36 ± ± week postoperative 0.05 ± ± month postoperative 0.05 ± ± Spherical equivalent (D) Preoperative ± ± week postoperative ± ± month postoperative ± ± Absolute error (D) 0.35 ± ± ECD (cells/mm 2 ) Preoperative 2, ± , ± month postoperative 2, ± , ± Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. FLACS = femtosecond laser assisted cataract surgery; UDVA = uncorrected distance visual acuity; CDVA = corrected distance visual acuity; D = diopter; ECD = endothelial cell density. * Student t-test. 422

- 최재환 외 : 펨토초레이저 백내장수술의 임상 경과 - BSS)의 양은 펨토초레이저를 시행받은 군에서 41.86 ± 펨토초레이저 백내장수술의 시행 중 결막하 출혈(sub- 10.60 ml, 고식적 백내장수술을 시행받은 군에서 45.96 ± conjunctival hemorrhage)은 총 16안(32.0%)에서 나타났으 13.

2안(4.0%)에서 수정체낭 원형 절개가 불완전하게 나타나 낭집게를 이용하여 추가적으로 절개를 시행 후 수술을 진행하였다(Fig. 2). 각막 절개창의 불완전 형성(incomplete incision)은 총 10안(20.0%)에서 발 생하였으며, 상측 절개를 시행한 17안에서 9안(52.9%)이 발생하였고, 이측 절개를 시행한 33안에서 1안(3.

5 - 최재환 외 : 펨토초레이저 백내장수술의 임상 경과 - BSS)의 양은 펨토초레이저를 시행받은 군에서 ± 펨토초레이저 백내장수술의 시행 중 결막하 출혈(sub ml, 고식적 백내장수술을 시행받은 군에서 ± conjunctival hemorrhage)은 총 16안(32.0%)에서 나타났으 ml로, 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p=0.11). 며, 펨토초레이저 장비와의 접촉면을 따라 나타났다. 결막 하 출혈은 모든 환자에서 일주일 추적 관찰 시 호전되었다. 펨토초레이저 시행 후 동공 수축(pupil constriction)이 4안 (8.0%)에서 발생하였으며, 2안은 수술 중 전방 내 epinephrine 주입을 시행하였다. 2안(4.0%)에서 수정체낭 원형 절개가 불완전하게 나타나 낭집게를 이용하여 추가적으로 절개를 시행 후 수술을 진행하였다(Fig. 2). 각막 절개창의 불완전 형성(incomplete incision)은 총 10안(20.0%)에서 발 생하였으며, 상측 절개를 시행한 17안에서 9안(52.9%)이 발생하였고, 이측 절개를 시행한 33안에서 1안(3.0%)이 발 생하였다. 해당 안에 대해서는 각막 절개도(keratome), 혹 은 super-sharp blade를 이용하여 각막 절개창을 완전히 형 성한 후 수술을 진행하였다. 각막 절개창의 위치 이상(early entry corneal incision)은 총 3안(6.0%)에서 발생하였다. 불 완전한 렌즈 사분할(lens fragmentation failure)은 전낭하 백 Figure 1. The phacoemulsification time (PT) and cumulative dissipated energy (CDE) between femtosecond laser assisted cataract surgery (FLACS) group and conventional cataract surgery group. The CDE and PT of the FLACS group were significantly lower than those of the Conventional group (p = * 0.04, 0.01, respectively). Student t-test. A 내장이 있는 1안(2.0%)에서 발생하였고, 흡착부 분리(suction break)는 1안(2.0%)에서 발생하였다. 후낭 파열은 1안 (2.0%)에서 발생하였으며, 수정체낭 원형절개 후 발생한 전 낭 태그(anterior capsular tag)가 후낭(posterior capsule)으 로 연장되어 발생하였다. B C Figure 2. Intraoperative complications. (A) Subconjunctival hemorrhage occurred as ring-shaped, corresponded with the place suction take place. (B) M iosis occurred after femtosecond laser. (C) Irregular continuous curvilinear capsulorrhexis margin also observed. CDE = cumulative dissipated energy. 423

6 - 대한안과학회지 2018 년제 59 권제 5 호 - Table 4. The comparison between first 25 eyes taken FLACS and later 25 eyes taken FLACS Characteristics First 25 eyes Later 25 eyes p-value Docking time (s) ± ± Suction time (s) ± ± Laser time (s) ± ± Suction time Laser time (s) ± ± CDE 3.15 ± ± PT (s) ± ± Subconjunctival hemorrhage (n, %) 12 (48.0) 4 (12.0) 0.02 * Incomplete corneal incision (n, %) 6 (24.0) 4 (16.0) 0.48 * Miosis (n, %) 6 (24.0) 3 (12.0) 0.46 * Early entry corneal incision (n, %) 3 (12.0) 0 (0.0) NA Incomplete CCC (n, %) 2 (8.0) 0 (0.0) NA Suction break (n, %) 1 (4.0) 0 (0.0) NA Lens fragmentation failure (n, %) 1 (4.0) 0 (0.0) NA PCR (n, %) 1 (4.0) 0 (0.0) NA Values are presented as mean ± SD or n (%) unless otherwise indicated. FLACS = femtosecond laser assisted cataract surgery; CDE = cumulative dissipated energy; PT = phacoemulsification time; CCC = continuous curvilinear capsulorrhexis; PCR = posterior capsular rupture; NA = non-available. * Fisher s exact test; Student t-test. 펨토초레이저백내장수술을받은군을시행받은순서에따라초기 25안및후기 25안으로나누어수술후원거리최대교정시력 (CDVA), 초음파시간 (PT), 누적분사에너지 (CDE) 및수술중합병증의발생빈도를비교하였다. 수술일주일및한달뒤원거리최대교정시력의차이는없었으며, 초음파시간은초기 25안에서 ± 11.99초및후기 25안에서 ± 12.48초로감소하였으나통계적으로유의하지는않았고 (p=0.21), 누적분사에너지는후기 25안에서 35.2% 감소하였으나, 통계적으로유의하지는않았다 (p=0.30). 수술중합병증은후기 25안에서전체적으로감소하였으며, 결막하출혈은후기 25안에서통계적으로유의하게감소하였다 (p=0.02). 각막절개창위치이상은초기 25안에서 3건 (6.0%) 발생하였으나, 후기 25안에서는발생하지않았고, 흡착부분리, 불완전한렌즈사분할및후낭파열은초기 25안에서각 1건씩발생하였으나, 후기 25안에서는발생하지않았다 (Table 4). 펨토초레이저백내장수술을시행받은군의도킹시간 (docking time), 흡인시간 (suction time), 펨토초레이저조사시간 (laser time) 을분석하였으며, 도킹시간은평균 ± 10.11초, 흡인시간은 ± 26.21초, 펨토초레이저조사시간은 ± 8.21초였다. 초기 25안및후기 25안을비교하였을때, 도킹시간은유의한차이가없었으나, 흡인시간은후기 25안에서 16.72% (p=0.04) 감소하였으며, 흡인시간중펨토초레이저조사시간을제외한흡인시간 (suction time laser time) 은 15.92% (p=0.04) 감소하였다 (Table 4). 고찰 백내장수술은수술의여러과정에서수술의편의성및안정성, 그리고합병증을최소화하기위해수술장비의지속적인발전및개선이이루어지고있으며, 펨토초레이저를이용한백내장수술은기존의고식적백내장수술에서수술자에의해직접이루어지는각막절개창형성, 수정체낭원형절개, 렌즈분할과정을자동화하여보다정교하고안전하게수술을시행할수있는것으로알려져있다. 본연구에서는펨토초레이저백내장수술의도입직후수술을시행받은초기 50안의임상결과를고식적백내장수술을받은군과비교하고, 펨토초레이저백내장수술시발생한합병증을분석하여, 펨토초레이저백내장수술의도입초기의임상결과및안정성을분석해보았다. 모든군에서백내장외에안과적과거력및안과적질환은없었으며, 수술전백내장의정도는전낭하백내장 (anterior subcapsular cataract) 을제외하면두군간의통계적으로유의한차이가없었다. 수술전최대교정시력, 안압, 각막내피세포밀도및나이, 성별에도통계적으로유의한차이는없었다. 수술일주일및한달뒤의최대교정시력은두군간의유의한차이가없었으며, 구면대응치 (spherical equivalent) 및 target diopter 간의차이인절대오차 (absolute error) 또한두군간에유의한차이가없었다. 기존의논문들에서도펨토초레이저를시행받은군과고식적백내장수술을받은군에서최대교정시력의유의한차이가없거나, 7,8 일부논문에서는펨토초레이저를시행받은군에서최대교정시력이조금더개선되는것으로나타났다

7 - 최재환외 : 펨토초레이저백내장수술의임상경과 - 수술시누적분사에너지 (cumulative dissipated energy) 는펨토초레이저를시행받은군에서고식적백내장수술과비교하여 42.62% 감소하였다. 이는동물실험에서의비교 10 및사람을대상으로한여러논문에서의결과 11,12 와일치하며, 본논문에서는펨토초레이저를이용하여렌즈를사분할하였지만, 수정체를격자형태로잘게분할하게되면누적분사에너지를더감소시킬수있는것으로나타났다. 13 초음파시간 (phacoemulsification time) 은펨토초레이저를이용한군에서 27.07% 감소하였으나, 통계적으로유의한차이를보이지는않았다. 기존연구에서펨토초레이저를이용한백내장수술시초음파시간이유의하게감소함이보고되었고, 14 본연구에서도초음파시간이감소하는경향을보였으나, 통계적으로는유의한차이가없었다. 수술중사용한평형염액 (BSS) 의양은펨토초레이저를이용한군에서 8.92% 적었으나, 통계적으로유의한차이가있지는않았다. 백내장수술후발생하는각막내피세포손상은수정체유화술시발생하는초음파에너지에의한손상및열손상에의해발생하는것으로알려져있으며, 15 펨토초레이저를이용한백내장수술에서는초음파에너지를감소시켜각막내피세포손상을최소화할수있을것으로생각되나, 본연구에서는고식적백내장수술군및펨토초레이저백내장수술군에서수술전후의각막내피세포밀도의유의한차이는없었다. 펨토초레이저수술전후의각막내피세포밀도변화를분석한다른여러연구에서도수술한달뒤의각막내피세포밀도의변화는고식적백내장수술군과비교하여유의한차이가없었다. 16 펨토초레이저백내장수술시가장많이발생한합병증은결막하출혈 (subconjunctival hemorrhage) 이었으며 (32.0%), 그다음으로각막절개창의불완전한형성 (20.0%) 이었다. 결막하출혈은펨토초레이저조사중결막에가해지는흡인 (suction) 과연관되어있는것으로보이며, 실제로흡인시간 (suction time) 이감소한후기 25안에서는발생률이현저히감소하였다. 결막하출혈은수술일주일뒤모든환자에서호전되었으며, 수술후시력에영향을미치지않았다. 각막절개창의불완전한형성은 1안을제외하면상측절개시에발생하였으며, 이는각막상측부의노인환혹은각막주변부신생혈관에의해절개창이형성되기에충분한에너지가전달되지않았던것으로보인다. 각막절개창의불완전한형성을예방하기위해수술전검사에서노인환및각막주변부신생혈관정도를평가하고, 이경우절개창의위치를조금더중심쪽으로조절하여각막절개창의불완전한형성을예방할수있을것으로보이며, 본연구에서도통계적으로유의한차이를보이지않았으나, 후기 25안에서각막절개창의불완전한형성이줄어든것으로보아, 펨 토초레이저백내장수술의경험이쌓이면발생을줄일수있을것으로보인다. 각막절개창위치이상은펨토초레이저시행시환자의안구가완전히수평으로놓여져있지않아계획된위치보다중심부로레이저가조사되어발생한것으로보이며, 펨토초레이저의조사전안구가완전히수평으로위치하고있는것을확인하고진행해야할것으로보인다. 흡착부분리 (suction break) 는 1안 (2.0%) 에서나타났으며, 펨토초레이저조사중환자가머리를움직여발생한경우로, 펨토초레이저시행시환자가움직이지않도록충분히교육을해야할것으로보인다. 펨토초레이저시행후동공수축 (miosis) 및불완전한수정체낭원형절개 (incomplete continuous curvilinear capsulorrhexis) 는각 9안 (18.0%) 및 2안 (4.0%) 에서나타났으며, 동공수축은레이저조사중안내조직 ( 수정체피질, 수정체핵, 홍채, 각막 ) 에서전방내로프로스타글란딘E 2 (prostaglandin E 2) 가방출되어발생하는것으로보고되어있다. 17 이는총레이저조사시간, 연령, 수정체낭원형절개부- 동공변연부간거리에비례하여위험도가증가하는것으로보고되어있으며, 비스테로이드성항염증제점안액 (topical nonsteroidal anti-inflammatory drug) 을수술전점안할경우발생률을낮출수있을것으로보인다. 18 Nagy et al 4 은펨토초레이저도입초기 100안에대한분석에서불완전한레이저수정체낭원형절개및흡착부분리, 각막내피세포의손상이나타날수있으나, 상기부작용들은펨토초레이저자체의문제보다는, 도입초기숙련도의문제로보고하였다. 후낭파열은펨토초레이저수술을받은총 50안중 1안 (2.0%) 에서발생하였고, 레이저수정체낭원형절개후전낭태그 (anterior capsular tag) 가후낭으로연장되어발생하였다. 따라서레이저수정체낭원형절개후전낭태그의발생유무를확인해야할것으로보인다. Abell et at 14 과 Grewal et at 19 은펨토초레이저를이용한백내장수술의학습곡선 (learning curve) 을분석하기위해펨토초레이저백내장수술도입초기수술을받은군과그이후수술을받은군을비교하였으며, 도입초기수술을받은군보다후기에수술을받은군에서유효초음파시간및총수술시간이단축되었음을보고하였다. 또한 Bali et al 6 은펨토초레이저백내장수술의경험이늘어날수록도킹시도횟수, 레이저시행후축동의발생이유의하게감소하였으며, 수정체낭원형절개가더완전하게일어남을보고하였다. 본연구에서도펨토초레이저백내장수술의경험이늘어날수록누적분사에너지의감소를보였으며, 도킹시간, 흡인시간및펨토초레이저조사시간의감소를보였다. 펨토초레이저조사시간은술자의숙련도가아닌레이저설 425

8 - 대한안과학회지 2018 년제 59 권제 5 호 - 정과연관이있는지표로, 펨토초레이저조사시간을뺀흡인시간을추가로비교하였으며, 흡인시간 펨토초레이저조사시간또한후기 25안에서유의하게감소하였음을알수있었다. 수술중합병증은결막하출혈 (subconjunctival hemorrhage) 만후기 25안에서통계적으로유의하게감소하였으나, 다른합병증또한후기 25안에서발생빈도가감소하였다. 이는발생한증례의수가많지않아통계적검정을정확하게시행하지못한것으로, 추후증례가추가되면이에대한추가적인분석이요할것으로보인다. 결론적으로, 펨토초레이저는백내장수술의여러단계중각막절개창형성, 수정체낭원형절개및렌즈분할을정확하고일정하게시행하여수술의안정성을향상시키며, 레이저를통한렌즈분할을통해수술중각막및주변안구조직에가해지는초음파에너지를감소시켜백내장수술후발생할수있는각막부종및황반부종의위험성을감소시킬수있을것으로보이나, 본연구는후향적연구로서초음파에너지감소에따른수술후각막두께의차이및황반부종의발병률, 그리고수술후의수정체낭원형절개의크기를비교하지는못하여추후이에대한추가연구가필요할것으로보인다. 펨토초레이저백내장수술을시행받은군과고식적백내장수술을시행받은군의백내장정도는전낭하백내장 (anterior subcapsular cataract) 을제외하면차이가없었으며, 환자의연령및각막내피세포밀도의차이도없었으나, 펨토초레이저백내장수술을시행받은환자의 45안 (90.0%) 은다초점혹은다초점토릭인공수정체를삽입한반면, 고식적백내장수술을받은군은 13안 (26.0%) 만다초점혹은다초점토릭인공수정체를삽입하였으며, 30안 (60.0%) 에서단초점인공수정체를삽입하여인공수정체종류가두군간에큰차이를보였다. 추후증례를추가로확보하여삽입한인공수정체종류에따른비교분석이필요할것으로보인다. 펨토초레이저백내장수술의도입초기의단기적인임상결과는고식적백내장수술과비교하여최대교정시력에는차이가없었으며, 레이저를이용한렌즈분할을통해수술중안구에가해지는초음파에너지는감소하였다. 레이저를이용한각막절개창형성, 수정체낭원형절개, 수정체분할및이로인한초음파에너지의감소는과숙백내장 (hypermature cataract), 얕은전방 (shallow anterior chamber), 섬모체소대해리 (zonular dialysis) 등을동반한백내장에서수술의안정성을향상시킬것으로생각되며, 추후이러한환자에서펨토초레이저백내장수술과고식적백내장수술의임상결과를비교분석해볼필요가있을것으로보인다. 펨토초레이저백내장수술시행중결막하출혈, 각막절개창의불완전한형성등의합병증이나타날수있으며, 이는펨토초레이저백내장수술의안정적인시행에는어느정도의경험이필요함을보여주나, 고식적백내장수술과비교하여단기적인임상결과에는차이가없어수술의결과에는영향을크게미치지않으며, 후기 25안에서합병증의발생이감소한것으로볼때학습에필요한기간이길지는않은것으로보인다. 본연구에서는고식적백내장수술에숙련된술자에의해백내장수술이진행되었으며, 숙련된술자에의해수술이시행된경우및펨토초레이저백내장수술이시행된경우최대교정시력에는차이가없었으나, 수술중가해지는초음파에너지가감소하였고, 펨토초레이저백내장수술의학습기간도짧은것으로나타났다. 고식적백내장수술에익숙하지않은초심자들의경우각막절개창형성, 수정체낭원형절개, 수정체분할과같이숙련이필요한주요과정을펨토초레이저를이용하여안전하게시행할수있을것으로보여, 추후백내장수술의경험이적은술자를대상으로펨토초레이저백내장수술과고식적백내장수술의임상결과를비교해볼필요가있을것으로보인다. REFERENCES 1) Fine IH. Architecture and construction of a self-sealing incision for cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1991;17 Suppl: ) Alio JL, Soria F, Abdou AA. Femtosecond laser assisted cataract surgery followed by coaxial phacoemulsification or microincisional cataract surgery: differences and advantages. Curr Opin Ophthalmol 2014;25: ) Friedman NJ, Palanker DV, Schuele G, et al. Femtosecond laser capsulotomy. J Cataract Refract Surg 2011;37: ) Nagy ZZ, Takacs AI, Filkorn T, et al. Complications of femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2014;40: ) Chylack LT Jr, Wolfe JK, Singer DM, et al. The Lens Opacities Classification System III. The Longitudinal Study of Cataract Study Group. Arch Ophthalmol 1993;111: ) Bali SJ, Hodge C, Lawless M, et al. Early experience with the femtosecond laser for cataract surgery. Ophthalmology 2012;119: ) Lee WS, Han SY, Lee KH. Comparison of laser refractive cataract surgery with a femtosecond laser versus conventional phacoemulsification. J Korean Ophthalmol Soc 2013;54: ) Mastropasqua L, Toto L, Mastropasqua A, et al. Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery. J Refract Surg 2014;30: ) Uy HS, Edwards K, Curtis N. Femtosecond phacoemulsification: the business and the medicine. Curr Opin Ophthalmol 2012; 23: ) Nagy Z, Takacs A, Filkorn T, Sarayba M. Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery. J Refract 426

9 - 최재환외 : 펨토초레이저백내장수술의임상경과 - Surg 2009;25: ) Chang JS, Chen IN, Chan WM, et al. Initial evaluation of a femtosecond laser system in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2014;40: ) Yesilirmak N, Diakonis VF, Sise A, et al. Differences in energy expenditure for conventional and femtosecond-assisted cataract surgery using 2 different phacoemulsification systems. J Cataract Refract Surg 2017;43: ) Conrad-Hengerer I, Hengerer FH, Schultz T, Dick HB. Effect of femtosecond laser fragmentation of the nucleus with different softening grid sizes on effective phaco time in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2012;38: ) Abell RG, Darian-Smith E, Kan JB, et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery versus standard phacoemulsification cataract surgery: outcomes and safety in more than 4000 cases at a single center. J Cataract Refract Surg 2015;41: ) Walkow T, Anders N, Klebe S. Endothelial cell loss after phacoemulsification: relation to preoperative and intraoperative parameters. J Cataract Refract Surg 2000;26: ) Chen X, Xiao W, Ye S, et al. Efficacy and safety of femtosecond laser-assisted cataract surgery versus conventional phacoemulsification for cataract: a meta-analysis of randomized controlled trials. Sci Rep 2015;5: ) Schultz T, Joachim SC, Kuehn M, Dick HB. Changes in prostaglandin levels in patients undergoing femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Refract Surg 2013;29: ) Jun JH, Hwang KY, Chang SD, Joo CK. Pupil-size alterations induced by photodisruption during femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2015;41: ) Grewal DS, Dalal RR, Jun S, et al. Impact of the learning curve on intraoperative surgical time in femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Refract Surg 2016;32: = 국문초록 = 펨토초레이저백내장수술도입초기의단기임상경과및고식적백내장수술과의비교 목적 : 펨토초레이저를이용한백내장수술도입초기의단기적인임상경과를고식적백내장수술과비교하고, 안정성에대해알아보고자하였다. 대상과방법 : 2016 년 1 월부터 2017 년 1 월까지삼성서울병원안과에서펨토초레이저장비의도입초기펨토초레이저백내장수술을받은 50 안및같은시기에고식적백내장수술을시행받은 50 안을대상으로의무기록을후향적으로분석하였다. 펨토초레이저백내장수술을받은군의수술전후의시력, 구면대응치를포함한단기임상경과를고식적백내장수술을받은군과비교하였으며, 펨토초레이저백내장수술중발생한합병증을분석하고, 도입직후수술을받은 25 안과, 그이후수술을받은 25 안의합병증발생을비교분석하여펨토초레이저수술초기학습의영향을분석하였다. 결과 : 펨토초레이저백내장수술을받은군과고식적백내장수술을받은군의수술 1 개월후나안시력 (p=0.78) 및교정시력 (p=0.89) 의차이는없었으며, 구면대응치의차이도없었다 (p=0.09). 초음파시간에는유의한차이가없었으나 (p=0.15), 누적분사에너지는펨토초레이저백내장수술군에서유의하게작았다 (p=0.04). 펨토초레이저백내장수술중결막충혈, 축동, 부정확한각막절개창위치및불완전한각막절개창형성등의문제를경험하였으며, 초기 25 안과비교하여후기 25 안에서그비율이전체적으로감소하는경향을보였고, 결막하출혈은통계적으로유의한감소를보였다 (p=0.02). 결론 : 펨토초레이저백내장수술의도입초기의단기적인임상결과는고식적백내장수술과비교하여수술후최대교정시력의차이는없었으며, 안구에가해지는초음파에너지는감소하였다. 또한펨토초레이저백내장수술의도입초기학습기간이필요하지만, 학습에걸리는시기는비교적길지않았다. < 대한안과학회지 2018;59(5): > 427

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<31312D30362D323828C7D1BBF3BFB12DBEC8B5BFBCB E687770> 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 2 호 J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(2):236-242 ISSN 0378-6471 (Print) ISSN 2092-9374 (Online) http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2016.57.2.236 Original Article 펨토초레이저를이용한백내장수술과고식적백내장수술에서유효초음파시간의비교