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새론 선
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1 = 증례보고 = 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 2 호 J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(2): DOI : /jkos 투명각막절개를통한백내장수술후발생한각막상피내생의치료 강희영 신민철 한림대학교의과대학춘천성심병원안과학교실 목적 : 투명각막절개를통한백내장수술후발생한각막상피내생환자에서외과적절제와 5- 플루오로우라실 (5-fluorouracil, 5-FU) 의전방내주입술을시행하여좋은결과를얻었기에이를보고하고자한다. 증례요약 : 70 세여자환자가 2 년전투명각막절개법으로백내장수술을시행받은후내원 3 개월전발생한좌안안구통증및각막부종으로진료의뢰되었다. 내원시각막실질부종과함께미만성의종이모양막이투명각막절개창부위의각막후면에서부터동공주변홍채까지관찰되었다. 저자들은증식된각막상피내생조직의외과적절제와 5- 플루오로우라실 (5-fluorouracil, 5-FU) 의전방내주입술로치료하였고, 그후 2 개월동안재발되지않는상태로잘유지되었다. < 대한안과학회지 2009;50(2): > 각막상피내생은안구를관통하는외상이나, 안구내수술적처지후발생할수있는좋지않은시력예후를보이는합병증중의하나이다 최근에는수술기구와수기, 봉합술및현미경의발달로인하여미세수술이점차보편화되면서안조직손상의감소와수술시간의단축으로안구내수술후각막상피내생뿐아니라다른합병증의발생빈도도감소되었다. 1,8,9,11,16 백내장수술또한투명각막절개창을통한무봉합백내장초음파유화수술법이도입되면서이전의낭외, 낭내적출방법에비하여그안과적합병증이줄었으며, 각막상피내생의발생빈도또한감소하였다. 21 각막상피내생은그임상양상이나세극등검사소견만으로는확진할수없고, 조직학적검사가필요하며, 항대사제의전방내주입이나전방내로자란상피조직과침범된홍체및모양체의절제로호전된것이보고되었으나, 병변의상태에따라그치료법을결정하여야한다. 1,5,8,9,11 국내에서는아직백내장수술후발생한각막상피내생이보고된바없으며, 라식수술과관통성외상후에발생한경우만보고되어있다 그리고, 증식된막의절제와동시에항대사제의전방내주입을시행하여치료한경우는보고되어있지않다. 이에저자들은투명각막절개를통한초음파유화술후발생한각막상피내생에대한조직학적진단과각막상피내생조직의최대절제와동시에 5-플루오로우라실 (5-fluorouracil, 5-FU) 의전방내주입을통한 접수일 : 2008 년 10 월 20 일 심사통과일 : 2009 년 2 월 5 일 통신저자 : 신민철강원도춘천시교동 153 한림대학교춘천성심병원안과 Tel: , Fax: mcshin@hallym.ac.kr 치료후양호한경과를보여문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례보고 70세여자환자로 3개월전부터시작된좌안의흐리게보임과안구통증을주소로내원하였다. 환자는 2년전양안에투명각막절개창을이용한초음파유화술을시행받았으며합병증은없는상태였다. 기저질환은당뇨이외에는없었으며, 내원당시시력은우안 0.7, 좌안 0.02였고, 골드만안압계로측정한안압은우안 12 mmhg, 좌안 56 mmhg였다. 내원시시행한세극등검사상좌안각막실질부종이관찰되었고, 미만성의종이모양막이투명각막절개창부위의각막후면에서부터동공주변홍채까지관찰되었다 (Fig. 1). 또한, 동공연의홍채외반 (Fig. 1) 및아래쪽홍채의신생혈관도볼수있었다 (Fig. 1). 고삼투압제제의전신투여와국소베타차단제의점안을통해좌안안압이 12 mmhg 정도까지조절되었고각막부종소견도호전되었다. 입원 3일째투명각막절개창부위에전방천자후절개통로의증식된막을홍채주걱 (iris spatula) 과초퍼 (chopper) 를사용하여최대한제거하였으며, 각막후면에서동공연까지홍채위에서증식되어있는막은유리체절제기와초퍼 (chopper) 로최대한절제및제거하였다. 동시에항대사제인 5-플루오로우라실 (5-fluorouracil, 5-FU) 0.5 mg를완충용액 (alanced Salt Solution, SS) 0.1 ml 에섞은후 0.1 ml를전방내주사하였다. 수술중제거한미만성종이모양막에대한조직검사에서검은색의홍채실질을둘러싸고있는중증편평상피세포와결막기원의 313

- 대한안과학회지 2009년 제 50 권 제 2 호 - Figure 1. nterior segment photograph shows diffuse sheet-like epithelial membrane covers from clear cornea incision site to around the pupil margin.

ll red arrows indicate the diffuse sheet-like membrane (). 견이 보이지 않고 호전되었다(Fig. 4). 시력은 0.02 (한천 석 3 m 시력 검사용) 정도로 수술 전, 후의 차이는 없었으 나, 각막 부종이 호전되고, 안압 역시 9 mmhg 정도로 잘 유지되고 있다.

2 - 대한안과학회지 2009년 제 50 권 제 2 호 - Figure 1. nterior segment photograph shows diffuse sheet-like epithelial membrane covers from clear cornea incision site to around the pupil margin. Red star is the old clear corneal incision site and vascularization of the incision site (blue arrow head) (). Everted iris is shown (red arrow head) and diffuse corneal edema. ll red arrows indicate the diffuse sheet-like membrane (). 견이 보이지 않고 호전되었다(Fig. 4). 시력은 0.02 (한천 석 3 m 시력 검사용) 정도로 수술 전, 후의 차이는 없었으 나, 각막 부종이 호전되고, 안압 역시 9 mmhg 정도로 잘 유지되고 있다. 고 찰 각막 윤부의 줄기 세포나 결막의 상피세포가 관통성 안 외상이나 백내장, 녹내장 여과 수술 및 각막 이식 수술 등 의 안구 내 수술 후, 또한 상처 부위에서 발생된 샛길이나 불완전한 창상의 치유 및 봉합 부위의 유출 등에 의하여 전 방내로 이동하여, 각막 후면에서 홍채 전방 및 앞쪽 유리체 1,8-17 쪽으로 증식하는 것을 각막상피내생이라고 한다. 각막 상피내생이 발생한 후 늦게 진단 되거나 수술적 치료 없이 약물 치료만 시행한 경우에는 안구 적출이 필요한 경우가 11 있을 만큼 예후가 좋지 않다. 주로 시력 감소나 충혈, 통 증과 눈물 흘림을 호소하며, 세극등 검사상 각막부종이나 띠각막병증, 각막후면의 증식된 막, 전방각의 폐쇄, 홍채 뒤 집힘 등을 관찰 할 수 있으며, 절개창의 누출 검사를 위한 Figure 2. Microscopic examination of the excised tissue shows that black pigmented lesion is a stroma of the iris (red star) is surrounded by stratified epithelium (red arrow head) contains conjunctival origin goblet cells (red arrows). (H&E staining 40, 100 ) 자이델 검사(Seidel test)와 경면 현미경 검사가 각막상피 1-11 내생의 진단에 도움을 줄 수 있다. 본 증례의 경우 백내 장 수술 후 시력감소와 안구 통증을 호소하였고, 각막절개 창 부분에서 전방내의 동공주변까지 판상의(sheet like) 증 식된 막이 관찰 되었으며, 각막의 부종 및 홍채 뒤집힘 그 술잔세포가 관찰 되는 소견을 보여 각막상피내생으로 확진 리고 안압의 상승을 보여 각막상피내생을 의심할 수 있었 할 수 있었다(Fig. 2). 각막상피내생 조직의 최대한 절제 다. 전방각에서 부분적으로 증식된 막과 얕은 전방에 의해 (Fig. 3)와 5-FU의 전방 내 주입 후 2개월 간 재발 의심소 안압이 상승된 것으로 판단되나, 지속적인 만성섬모체염 또 314

- 강희영외 : 백내장수술후발생한각막상피내생 - Figure 3. nterior segment photographs at one day after removal of the whole membrane in the anterior chamber. Clear corneal incisioned site was closed with nylon ().

nterior segment photograph at two months after the total excision of the ingrown epithelium and intracameral 5-FU injection ().

3 - 강희영외 : 백내장수술후발생한각막상피내생 - Figure 3. nterior segment photographs at one day after removal of the whole membrane in the anterior chamber. Clear corneal incisioned site was closed with nylon (). lthough there was a corneal edema and everted iris,all the sheet-like membranes were excised successfully (). Figure 4. nterior segment photograph at two months after the total excision of the ingrown epithelium and intracameral 5-FU injection (). There are no recurrence of epithelial membrane from the clear corneal incision site to the pupil margin on the iris (). 한안압상승요인으로작용하였을것으로판단되었다. 1 고삼투압제의정맥주사와국소베타차단제의점안으로상승된안압은외과적처치전조절되었으며, 외과적절제후증식된막의조직학적검사를통해결막혹은각막의비각질중층편평상피를확인할수있다. 이처럼결막혹은각막의상피세포가전방내에서자라는합병증은전방내에서의증식된양상에따라상피진주종 (epithelial pearl tumor), 낭성상피 (epithelial cyst) 그리고각막상피내생 (epithelial downgrowth, epithelial ingrowth) 로세분되며, 그분류에따라치료법및예후도다르다. 9 Figure 3에서결막기원의술잔세포가포함된중층편평상피세포가관찰되는것으로본증례의환자를각막상피내생으로진단할수있었으며, 백내장수술시투명각막절개창을만드는과정에서결막 상피세포가직접적으로파종되었거나, 수술후절개창의불완전한치유로인한결막상피세포의이동이원인일것으로생각된다. 저자들은기존의백내장수술시만들어진투명각막절개창부위의절제와긁어냄술이후 10번나일론으로봉합하였으며, 새로운절개창을통해유리체절제기와초퍼 (chopper) 로증식되어진각막상피조직을최대한제거후봉합하였다. 그후, 항대사물질인 5-플루오로우라실 (5-FU) 0.5 mg을 0.1 ml 평형염액에희석하여 0.1 ml를전방내에주입하였다. 수술약 2개월후각막부종이호전되었으며, 각막상피내생의재발이나절개부위의누출및이차성녹내장에의한안압의상승등은보이지않았다. 그러나고안압의상태가내원전 7일정도지속되었고, 내원 3개월전부터안압상승에의한시신경의손상으로시력호 315

4 - 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 2 호 - 전은보이지않은것으로판단된다. 본증례의치료법과는달리초음파유화술로백내장수술을시행받은후전방내에발생한낭성상피 (epithelial cyst) 가발생된경우, 낭 (cyst) 에대한내시경적광응고를시행함으로써성공적으로치료하였다는보고도있고, 본증례와동일한조건인투명각막절개창을통한초음파유화술로백내장수술시행후창상부위누출에의해발생한각막상피내생에대하여증식막에대한수술적제거없이여러차례 5-플루오로우라실 (5-FU) 의전방내주입후실패한보고도있다. 10,15 이미위에서언급한바와같이본증례의경우는미만성의판모양각막상피내생 (diffuse sheet like epithelial ingrowth) 으로최대한외과적절제의시행과항대사제전방내주입술을시행하였고, 2개월까지재발없이잘유지되어오고있다. 투명각막절개창을통한백내장수술후각막상피내생의합병증이발생시임상양상및조직검사를통한정확하고빠른진단과수술적완전절제후항대사제사용을통한치료가효과적인방법이될수있다고본다. 참고문헌 1) Vargas LG, Vroman DT, Solomon KD, et al. Epithelial Downgrowth after Clear Corena Phacoemulsification: report of two cases and review of the literature. Ophthalmology 2002;109: ) Sullivan GL. Epithelization of the anterior chamber following cataract extraction: a new approach to treatment. Trans m cd Ophthalmol 1958;56: ) Long JC, Tyner GS. Three cases of epithelial invasion of the anterior chamber treated surgically. rch Ophthalmol 1957;58: ) rown SI. Treatment of advanced epithelial downgrowth. Trans m cd Ophthalmol 1973;77: ) Friedman H. Radical anterior segment surgery for epithelial invasion of the anterior chamber: report of three cases. Trans m cd Ophthalmol 1977;83: ) Stark WJ, Michels RG, Maumenee E, Cupples H. Surgical management of epithelial ingrowth. m J Ophthalmol 1978; 85: ) Maumenee E, Paton D, Morse PH, utner R. Review of 40 histologically proven cases of epithelial downgrowth following cataract extraction and suggested surgical management. m J Ophthalmol 1970;69: ) Knauf HP, Rowsey JJ, Margo CE. Cystic epithelial downgrowth clear-corneal cataract extraction. rch Ophthalmol 1997;22: ) Chen SH, Pineda R 2nd. Epithelial and fibrous downgrowth: mechanism of disease. Ophthalmol Clin North m 2008;15: ) Jadav DS, Rhlander NR, Vold SD, et al. Endoscopic photocoagulation in the management of epithelial downgrowth. Cornea 2008;27: ) Weiner MJ, Trentacoste J, Pon DM, lbert DM. Epithelial downgrowth: a 30-year clinicopathological review. r J Ophthalmol 1989;73: ) Kim SK, Ibarra MS, Syed N, et al. Development of epithelilal downgrowth several decades after intraocular surgery. Cornea 2005;24: ) Cho JS, Ko MK, Shin JC. Epithelial ingrowth of anterior chamber and anterior surface of vitreous. Korean J Ophthalmol 1998;12: ) Lai MM, Haller J. Resolution of epithelial ingrowth in a patient treated with 5-fluorouracil. m J Ophthalmol 2002; 133: ) Tomlins PJ, Savant V, Quinlan M. Failure of intracameral fluorouracil to resolve an epithelial ingrowth following clear corneal cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2007;33: ) Lee L, Gaton DD, Weinreb RN. Epithelial downgrowth following phacoemulsification through a clear cornea. rch Ophthalmol 1999;117: ) Shikh, Damji KF, Mintsioulis G, et al. ilateral epithelial downgrowth managed in one eye with intraocular 5-fluorouracil. rch Ophthalmol 2008;120: ) Srinivasan S, Jones DH, Jay JL, Roberts F. Epithelial downgrowth following clear cornea phacoemulsification in a buphthalmic eye. r J Ophthalmol 2004;88: ) Kim SW, yun YJ, Kim EK, Kim TI. Treatment of epithelial ingrowth after laser in situ keratomilusis using amniotic membrane patch. J Korean Ophthalmol Soc 2007;48: ) Lim TH, Kim MJ, Kim TI, Tchah HW. Lamellar keratoplasty and restoration of traumatic dislocation of LSIK flap using human fibrin adhesive. J Korean Ophthalmol Soc 2005;46: ) Hunyor P, Davis elcher III. SC. Epithelial and Fibrous Invasion of the Eye. In: Steinert RF, Fine IH, Gimbel HV, et al, eds. Cataract Surgery: Technique, Complications, Management, 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2004; chap

5 - 강희영외 : 백내장수술후발생한각막상피내생 - =STRCT= The Treatment of Epithelial Ingrowth fter Phacoemlusification Through Clear Cornea Incision Hee Young Kang, MD, Min Chul Shin, MD Department of Ophthalmology, Chuncheon Sacred Heart Hospital, Hallym University, School of Medicine, Chuncheon, Korea Purpose: To report a case of epithelial ingrowth treatment by surgical excision of epithelial tissues and intracameral 5-fluorouracil injection. Case summary: 70-year-old female patient who underwent phacoemulsification through clear cornea incision in both eyes 2 years before, was referred for her left ocular pain and corneal edema of 3 months' duration. Diffuse sheet-like epithelium grew from the clear cornea incision site to the pupil margin lesion of the iris. The epithelial tissues were excised and 5-fluorouracil was injected intracamerally. There were no recurrences for 2 months. J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(2): Key Words: Epithelial ingrowth, Excision, Phacoemulsification, 5-Fluorouracil ddress reprint requests to Min Chul Shin, MD Department of Ophthalmology, College of Medicine, Hallym University #153 Gyo dong, Chunchon si, Gangwon do , Korea Tel: , Fax: , E-mai; mcshin@hallym.ac.kr 317

139~144 ¿À°ø¾àÄ§

139~144 ¿À°ø¾àÄ§ 2 139 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.139 2 Received : 10. 04. 08 Revised : 10. 04. 26 Two Case Report on Wrist Ganglion Treated with Scolopendrid Pharmacopuncture Accepted : 10. 05. 04 Key Words: Wrist Ganglion,